Colagem Indireta Adriano Trevisi Zanelato

Colagem Indireta
Fase Laboratorial e Clínica
Autore
Adriano César Trevisi Zanelato
Introdução
Em 1972, com o surgimento do aparelho ortodôntico Straight-Wire
de Andrews1 e dos braquetes programados, a responsabilidade de exercer boa
colagem de braquetes passou a ser fundamental no tratamento ortodôntico.
Andrews1, além de um novo sistema de braquetes, introduziu um novo sistema
de colagem, enfatizando o centro da coroa clínica como referencia vertical para
o posicionamento de braquetes.
De acordo com as conclusões de Andrews2, para o
desenvolvimento do sistema de aparelhos pré-ajustados o olho humano seria
capaz de definir com segurança e exatidão o centro da coroa clínica de todos
os dentes, dispensando o uso de posicionadores verticais de colagem
utilizados na técnica Edgewise. Desta maneira, os referenciais de colagem
passaram a ser o eixo vestibular da coroa clínica (EVCC) e o centro da coroa
clínica (EV). Estes referenciais de colagem são utilizados para exercer o
posicionamento vertical, horizontal e axial do braquete. Segundo Andrews2, as
aletas dos braquetes dos aparelhos pré-ajustados, quando bem posicionadas,
deveriam estar paralelas ao EVCC, e o ponto médio do braquete coincidente
com o ponto médio da coroa clínica, ou seja, com o ponto EV. Este novo
sistema de colagem transferiu uma responsabilidade muito grande para a fase
clínica, depositando o sucesso da colagem na visualização clínica, ou seja, no
“olho clínico do profissional”. Tal procedimento tornou-se um grande problema
a profissionais menos experientes.
Sendo assim, ficou evidente que tornava-se necessário mudar o
método de visualização utilizado na colagem de braquetes. Desta maneira, por
intermédio de experiências clínicas de McLaughlin, Bennett e Trevisi5,
desenvolveu-se uma tabela de posicionamento de altura e posicionadores de
braquetes que auxiliariam a colocação dos mesmos.
Fig.2
Fig.1
No entanto, este novo sistema de colagem não pode ser aplicado
à primeira geração dos aparelhos pré-ajustados (Andrews), que utiliza
braquetes quadrados com angulação inserida na diferença de altura das
canaletas. O uso de posicionadores nos braquetes de Andrews, alteraria a
angulação pré determinada do braquete. Nos braquetes de terceira geração, o
que torna possível a utilização de posicionadores de braquetes é o design
rombóide apresentado pelo braquete (transferência da angulação da canaleta
para o corpo do braquete).
Fig.3
Fig.4
Erros no posicionamento dos braquetes
Erros didáticos de posicionamento de braquetes classificados por
McLaughlin e Bennett3:
-
Erros horizontais
Erros verticais
Erros axiais
Erros rotacionais
Erros horizontais
São erros que ocorrem se os braquetes são colocados à mesial
ou à distal do longo eixo da coroa clínica, podendo causar rotação indevida do
dente. Estes erros podem ser evitados por intermédio da visualização direta do
longo eixo vertical da coroa da superfície vestibular.
Erros verticais
São erros causados pelo não posicionamento dos braquetes no
ponto médio vertical do longo eixo da coroa clínica, ou seja, no ponto EV. Em
determinados dentes, é difícil achar o ponto médio vertical. Andrews2,
sabiamente, afirmou que o olho humano é bem preciso para achar o centro de
um objeto. No entanto, na prática, esta precisão parece não ocorrer.
Erros axiais
Erros que ocorrerão se as aletas dos braquetes não estiverem
posicionadas paralelamente ao longo eixo da coroa clínica (EVCC). Estes erros
causam angulação incorreta da coroa.
Erros rotacionais
Erros que podem ocorrer se houver excesso de resina sob as
partes do braquete ou se o contorno do dente não for o mesmo que o contorno
da base. Estes erros podem provocar rotações ou alterar o torque do dente.
Revisão da literatura
No início da década de 1960, Newman6, utilizando os conceitos
de condicionamento ácido do esmalte dental, introduziu a colagem direta na
prática ortodôntica. A partir de então, este método de posicionamento de
braquetes e os materiais utilizados nesta técnica vêm sendo constantemente
modificados e aprimorados.
Um outro método de colagem de braquetes é a técnica indireta,
sendo descrita por Silverman7 et al. Este método apresenta duas etapas: a
primeira, que é desenvolvida em laboratório, sendo os braquetes colados nos
modelos de gesso com resina composta; e a segunda, que é a fase clínica,
referindo-se à transferência dos braquetes colados no modelo `a boca do
paciente por intermédio de moldeiras individuais, sendo estes braquetes
colados na superfície do esmalte.
O trabalho desenvolvido por Zachrisson e Brobakken9 compara as
vantagens e desvantagens das técnicas de colagem direta e indireta,
considerando-se o posicionamento de braquetes, a resistência da colagem, o
grau de deficiência e o tempo clínico e laboratorial envolvido no procedimento.
Com relação à resistência, a colagem direta é mais resistente e mais higiênica
que a colagem indireta, não havendo diferenças significativas entre ambas as
técnicas, considerando-se a retenção de placa bacteriana e a condição
gengival. Verificou-se que o posicionamento vertical do braquete não
apresentou diferença significativa. Quanto ao posicionamento angular,
verificou-se diferenças significativas nos caninos superiores e inferiores,
mostrando-se mais precisa a colagem direta. O resultado de resistência da
colagem indicou grande variabilidade de um paciente ao outro. O grau de
deficiência (taxa de soltura de braquete) documentado três meses após a
instalação do aparelho era de 4,5 na técnica indireta e 5,3 na técnica direta.
Verificou-se, também, que o tempo necessário para completar a colagem
indireta, incluindo o tempo laboratorial, é significativamente maior que o
procedimento da colagem direta. Mas, quando apenas o tempo clínico é
considerado, verifica-se que o procedimento indireto consome menos tempo
que o procedimento de colagem direta. O tempo médio para o término do
processo da técnica direta foi de 42,18 minutos. A técnica indireta, incluindo o
trabalho laboratorial, levou 53,73 minutos, dos nos quais 23,91 minutos
representaram, na verdade, o tempo clínico.
Em um trabalho realizado na Associação Paulista de Cirurgiões
Dentistas (APCD), regional de Presidente Prudente (SP), sendo pré-requisito
para finalização do curso de especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial,
Fraga e Alves4 compararam o índice de descolagem de braquetes na técnica
direta e indireta. Colaram-se 2080 braquetes, dos quais 1510 braquetes foram
colados utilizando-se `a técnica direta e 570 braquetes a técnica indireta.
Observou-se que 119 braquetes da técnica direta e 44 braquetes da técnica
indireta descolaram, ou seja, 7,88 dos braquetes da colagem direta e 7,54
dos braquetes da colagem indireta não apresentaram aderência adequada.
Procedimentos para a Colagem Indireta
A colagem indireta é realizada em 2 etapas:
1) Fase laboratorial
2) Fase clínica
A técnica de colagem indireta descrita por Sondhi8 utiliza moldeira
plástica transparente para exercer o processo de colagem. O método que
iremos descrever utiliza silicone de impressão reforçado com uma placa a
vácuo.
Fase laboratorial
1) Moldagem do paciente
Com a finalidade de que a moldagem seja a mais perfeita possível,
deve-se fazer a profilaxia antes de moldar o paciente. Para que a cópia não
apresente alteração, deve-se ter muito cuidado evitando que os dentes
encostem na parte interna e inferior da moldeira.
2) Modelo de estudo
O modelo deve ser vazado em gesso pedra, obedecendo às
informações do fabricante. Não deve haver bolhas no modelo, portanto, temos
de contar com boa vibração. O modelo deve ser recortado em um recortador de
gesso para facilitar o manuseio.
3) Desidratação do modelo
Deve-se desidratar o modelo em estufa a 40C ou, naturalmente,
para evitar que haja contaminação com a resina composta que será usada para
a adesão dos braquetes no modelo.
4) Isolamento do modelo de gesso
Deve-se aplicar uma fina camada de isolante na superfície da
face vestibular de todos os dentes para que não haja contaminação durante a
colagem dos braquetes, pois não pode haver contato direto entre o gesso e a
resina composta. Durante a remoção posterior da moldeira individual, a resina
composta deve permanecer na base do braquete. Tal procedimento é obtido
com a realização de perfeito isolamento.
Fig.5
5) Posicionamento dos braquetes
O posicionamento de braquetes deve seguir os comentários
descritos anteriormente, sabendo que a principal vantagem da colagem indireta
é a precisão no posicionamento de braquetes. O posicionamento de braquetes
no modelo deve ser feito com resina composta, removendo-se todo o excesso
de resina e aplicando-se luz fotopolimerizadora por 30 segundos em cada
braquete.
6) Aplicação do silicone para a confecção da moldeira individual
As duas pastas de silicone deverão ser corretamente aglutinadas
conforme indicação do fabricante. A confecção da moldeira deve sempre ser
iniciada pela face vestibular, recobrindo todos os braquetes. Deve-se cobrir, por
completo, as coroas clínicas dos dentes, tendo o cuidado de realizar bom
término na região gengival para evitar que haja dificuldades durante a remoção
da moldeira da boca do paciente.
7) Imersão na água
Após o recorte da moldeira plástica, deve-se imergir o conjunto
em água por 20 minutos para facilitar a remoção da moldeira individual do
modelo de gesso.
8) Secagem e polimerização da resina
A secagem deve ser realizada com ar quente (secador de
cabelo), aplicando-se, em seguida, luz de polimerização em cada um dos
braquetes por outros 30 segundos, tendo como finalidade completar a
polimerização na parte inferior dos braquetes.
9) Acabamento da moldeira individual
Com brocas de baixa rotação, faz-se o acabamento em toda a
borda da moldeira individual, evitando-se, assim, desconforto ao paciente
durante a execução clínica da colagem indireta.
10) Aplicação do microjato de óxido de alumínio
Esta fase tem como finalidade promover microporos na superfície
da resina, aumentando a capacidade de retenção e eliminando impurezas da
base da resina composta. Não se deve utilizar o microjato por longo tempo,
pois sua ação prolongada poderá remover a resina da base do braquete.
11) Limpeza da moldeira individual
A limpeza deve ser realizada em aparelho ultra-som por 20
minutos. Para profissionais não muito experientes com este procedimento,
recomenda-se separar a moldeira individual do meio, realizando a colagem por
hemiarcada. O acondicionamento da moldeira individual deve ficar armazenado
em água destilada por, no máximo, 24 horas, até chegar-se à fase clínica.
Fase Clínica
1) Condicionamento e secagem dos dentes
Antes de exercer o condicionamento ácido, deve-se realizar boa
profilaxia dos dentes utilizando pedra pomes. A secagem dos dentes e
braquetes na moldeira individual deve ser realizada com ar quente (secador de
cabelo).
2) Aplicação da resina liquida Sondhi Rapid-Set
Nesta etapa, recomenda-se aplicar o adesivo de colagem Sondhi
Rapid-Set (3M Unitek) na resina da base do braquete previamente preparada
com o microjato de óxido de alumínio. O adesivo, subsequente, deve ser
aplicado na superfície do esmalte previamente condicionado
Fig.7
3) Colocação da moldeira na boca do paciente
Após a aplicação da resina líquida Sondhi Rapid-Set no dente e
base do braquete, posicionar a moldeira na boca do paciente pressionando-a
levemente no sentido vestibulo-lingual por 1 minuto. Após 3 minutos, iniciar a
remoção da moldeira individual.
4) Remoção da moldeira individual
Fig.7
Fig.8
Após 4 minutos, proceder à remoção da moldeira individual,
iniciando-se pela remoção da moldeira dura (PVC) utilizando-se instrumental
tipo Hollemback. O segundo passo é a remoção do silicone. Recomenda-se
cortar o silicone pela face oclusal utilizando-se um bisturi. Com a finalidade de
facilitar a remoção do silicone, divida o silicone em duas partes (vestibular e
lingual).
5) Finalização
Nesta fase, inclui-se a profilaxia do paciente, utilizando-se
instrumental para remover os excessos da resina líquida e fio dental para
remover o excesso de resina das faces proximais. Para completar a profilaxia,
o paciente deve escovar os dentes. Concluída a profilaxia, o paciente está
pronto para receber o primeiro arco de alinhamento (.014” Nitinol ou .016”
termo-ativado).
Fig.9
Legenda das figuras
Fig. 1 – Tabela de posicionamento dos braquetes
Fig. 2 – Posicionadores de braquetes
Fig. 3 – Braquete quadrado (1 geração)
Fig. 4 – Braquete rombóide (3 geração)
Fig. 5 – Isolamento do moldelo de gesso deficiente
Fig. 6 – Molde de silicone com acabamento no término gengival
Fig. 7 – Resina líquida Sondhi Rapid-Set
Fig. 8 – Remoção da moldeira individual
Fig. 9 - Finalização
Referências Bibliográficas
01. Andrews, L. F. The six keys to normal occlusion. Am. J. Orthod. 1972; v. 62,
p.296-309.
02. Andrews, L. F. Straight Wire – The Concept and Appliance. San Diego: L.A.
Wells, 1989.
03. Bennett J. C. & McLaughlin R. P. O tratamento ortodôntico da dentição com
o aparelho pré ajustado. São Paulo: Artes Médicas, 1998.
04. Fraga & Alves, Vantagens e Desvantagens da Utilização das Técnicas de
Colagem Direta e Indireta na Montagem do Aparelho Ortodôntico. APCD –
Presidente Prudente (SP) 2001.
05. McLaughlin R. P., Bennett J. C., Trevisi H. J., Mecânica Sistematizada do
Tratamento Ortodôntico, São Paulo: Artes Médicas, 2001.
06. Newman G. V. Epoxy adhesives for orthodontics attachments. Am. J. Orthod
1965; v. 51, p. 901-1012.
07. Silverman E., Cohen M., Gianelly A A & Dietz V. Z. , A universal direct
bonding system for both metal and plastic brackets. Am. J. Orthod. 1972; v.
62. p. 236-344.
08. Sondhi A Efficient and effective indirect bonding. Am J. Orthod. Dentofacial
Orthop 1999, v. 115, p. 352 – 359.
09. Zachrisson B. V. Brobakken B. O Clinical comparison of direct versus indirect
bonding with a different brackett types and adhesives. Am J. Orthod. 1978;
v. 74, p. 64-78.