protocolos 190606 final gr.fica.pmd - ESP-MG

Transcrição

Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais
Águeda Amorim Corrêa Loureiro de Souza
Divisão de Ensino e Desenvolvimento – ESP/MG
9 7 8 8 5 8 9 2 3 9 2 3 3
ESPES
ESP-MG
P-MG
MG
ESP-MG
E S C O L A D E S A Ú DE P Ú B L I C A D E
MINAS GERAIS
MINAS GERAIS
I S BN 8 5 - 8 9 2 3 9 2 3 - 3
Protocolos clínicos para unidades básicas de saúde
A Escola de Saúde Pública de Minas Gerais, em seus 60 anos
de existência, vem cumprindo sua missão institucional com relevante contribuição para a formação de recursos humanos
para o Sistema de Saúde.
Com a possibilidade da implementação desse projeto –
PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE
SAÚDE – apostamos que diversos setores sociais poderão se
apropriar desse instrumento organizado de forma clara e
acessível, retrato de nossas ações sempre construídas com o
olhar da pratica em saúde.
Esperamos que os protocolos aqui sugeridos se agreguem
ao nosso cotidiano, de forma reflexiva e crítica, contribuindo
para o fortalecimento dos princípios e diretrizes do sistema
único de saúde.
Protocolos clínicos para
unidades básicas de saúde
Organizadores:
Abílio José Ribeiro de Castro
Maria Emi Shimazaki
Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais
Águeda Amorim Corrêa Loureiro de Souza
Divisão de Ensino e Desenvolvimento – ESP/MG
9 7 8 8 5 8 9 2 3 9 2 3 3
ESPES
ESP-MG
P-MG
MG
ESP-MG
MINAS GERAIS
MINAS GERAIS
I S BN 8 5 - 8 9 2 3 9 2 3 - 3
Protocolos clínicos para unidades básicas de saúde
A Escola de Saúde Pública de Minas Gerais, em seus 60 anos
de existência, vem cumprindo sua missão institucional com relevante contribuição para a formação de recursos humanos
para o Sistema de Saúde.
Com a possibilidade da implementação desse projeto –
PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE
SAÚDE – apostamos que diversos setores sociais poderão se
apropriar desse instrumento organizado de forma clara e
acessível, retrato de nossas ações sempre construídas com o
olhar da pratica em saúde.
Esperamos que os protocolos aqui sugeridos se agreguem
ao nosso cotidiano, de forma reflexiva e crítica, contribuindo
para o fortalecimento dos princípios e diretrizes do sistema
único de saúde.
Organizadores:
Maria Emi Shimazaki
ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DE MINAS GERAIS
Maria Emi Shimazaki
[Organizadores]
Belo Horizonte, 2006
Copyright © 2006 by Abílio José Ribeiro de Castro,
Maria Emi Shimazaki
Projeto gráfico, editoração eletrônica e produção gráfica
Editora Gutenberg
Revisão
Vera Lúcia De Simoni Castro
2006
Todos os direitos reservados à Escola de Saúde.
Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida,
seja por meios mecânicos, eletrônico, seja via cópia xerográfica
sem a autorização prévia da Escola de Saúde de Minas Gerais.
Escola de Saúde Pública de Minas Gerais
Avenida Augusto de Lima, 2.061 – Barro Preto
30190-001 – Belo Horizonte – MG
Tel. (31) 3295-5896
Castro, Abílio José Ribeiro de
C355p
Protocolos clínicos para unidades básicas de saúde /
organizado por Abílio José Ribeiro de Castro e Maria
Emi Shimazaki . — Belo Horizonte : Escola de Saúde
Pública, 2006.
240 p.
ISBN 85-7526-203-3
1.Saúde pública-Brasil. I. Título.
CDU 614(81)
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO.................................................................................................. 07
INTRODUÇÃO.....................................................................................................
09
ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE
O problema central: a dificuldade de acesso
dos usuários aos serviços de saúde..................................................................
11
Conceituando o acolhimento.............................................................................. 12
Pactuando os princípios do acolhimento........................................................ 12
Formulando o acolhimento.................................................................................
13
Organizando o atendimento............................................................................... 14
O trabalho da equipe de saúde........................................................................... 22
A avaliação do estado de saúde........................................................................
32
O gerenciamento da queixa................................................................................. 34
OS PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO
Alcoolismo................................................................................................................. 97
Cefaléia...................................................................................................................... 102
Depressão................................................................................................................. 110
Diarréia...................................................................................................................... 115
Dispepsia.................................................................................................................. 123
Disúria....................................................................................................................... 126
Doenças de pele........................................................................................................ 129
Doenças infecciosas............................................................................................... 142
Doenças sexualmente transmissíveis..................................................................... 156
Hanseníase..................................................................................................................... 168
Hepatite........................................................................................................................... 171
Leptospirose................................................................................................................... 176
Parasitoses intestinais................................................................................................ 180
Tuberculose.................................................................................................................... 190
Lombalgia................................................................................................................. 199
Obstipação intestinal............................................................................................. 201
Prostatismo.............................................................................................................. 207
Sangramento digestivo.......................................................................................... 212
Tabagismo.................................................................................................................. 217
Transtornos ansiosos.............................................................................................. 222
PROTOCOLOS
CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE
Referências.............................................................................................................. 231
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APRESENTAÇÃO
Quando a Escola de Saúde Pública de Minas Gerais foi procurada pelo
Dr. Antônio Jorge, do Consórcio Intermunicipal de Saúde Pé da Serra, e
fiquei responsável pela coordenação do Projeto de desenvolvimento dos
Protocolos da Atenção Básica, deparei-me com um grande impasse e, por
que não dizer, com certo preconceito com os “tais” protocolos.
Como médico e psiquiatra, com marcadas influências na formação de
saberes oriundos do campo das ciências humanas, é compreensível e
natural, uma grande resistência aos procedimentos padronizados, e o receio
de sua interferência na liberdade para o exercício da clínica, tanto no
diagnóstico, quanto nas escolhas terapêuticas.
Por outro lado, como profissional atuante no campo da tecnologia de
informação e da gestão em saúde, é bastante clara e fundamental a
necessidade de padronização de procedimentos e conseqüentemente dos
dados a serem passados para os sistemas. Caso isto não ocorra, teremos
invariavelmente uma vasta coleção de dados, que nunca se transformam em
informação.
Como acredito serem estes, pensamentos comuns a respeito de
protocolos, pretendo a título de introdução, apresentar um argumento, que
foi se tornando claro no decorrer do trabalho, e que acabou por me convencer
definitivamente da necessidade dos protocolos, enquanto estabelecedor de
um fator de segurança, quer seja na prática clínica diária, ou na gestão.
Imaginemos um cenário comum nos serviços de saúde, quer sejam de
serviços eletivos ou urgência:
Uma sala de espera cheia, atendimentos acontecendo nos consultórios,
e com certeza, na espera cheia, uma ou mais pessoas, entendendo que o seu
caso é o mais urgente ou prioritário sobre os demais.
Uma situação potencialmente explosiva, por vários elementos, vejamos:
– O tumulto no entorno do atendimento, gerando tensão e ambiente de
trabalho estressante;
7
– O atendimento pela ordem de marcação ou chegada, pode não
corresponder ao caso que realmente necessita de uma resposta mais imediata,
o médico e ou a gestão podem ser responsabilizados nos casos de alguma
fatalidade;
– A pressão de demanda, forçando o atendimento rápido, propiciando
maior chance de ocorrência de erros no atendimento ou no seu entorno. A
pressão explica o erro, mas pode não justificá-lo, por exemplo frente à justiça
na apuração de responsabilidades.
Em outros tempos os atos de saúde e a própria figura do médico eram
intocáveis, mas hoje, e cada vez mais, o fato é que os primeiros a serem
questionados como responsáveis por qualquer fatalidade nas práticas de
saúde serão o medico e o gestor de saúde, nesta ordem geralmente.
Vejamos pois, como um protocolo pode auxiliar no cenário descrito.
Um requisito que um sistema baseado em protocolos deve atender, em
especial nos serviços de saúde, é que os mesmos cubram um conjunto
significativo de práticas do serviço, ou seja o acolhimento e os procedimentos
de maior incidência e prevalência na prática diária.
Conseqüentemente o conjunto de protocolos serve como um organizador
da demanda, triando os casos que chegam, distribuindo-os em uma escala
de prioridades, definindo seus encaminhamentos, funcionando como um
organizador (pacificador) da espera.
PROTOCOLOS
Uma outra exigência que um protocolo, antes de ir a prática passe por
um processo de validação, ou seja, que suas práticas sejam reconhecidas
como corretas pelas sociedades profissionais e a comunidade acadêmica.
8
Conseqüentemente as práticas realizadas no serviço, enquanto
baseadas em protocolos, têm como pressuposto ser uma adequada opção
clínica e estará respaldada pelas instituições que a legitimam. No caso de
um insucesso terapêutico, uma possibilidade sempre possível, temos as
mesmas tanto na justificativa das decisões como no compartilhamento das
responsabilidades.
Esperamos que este livro possa ser de alguma ajuda na implantação e
utilização de protocolos clínicos, quer seja para o gestor como para o
profissional na ponta do atendimento.
Médico Psiquiatra, especialista em Psiquiatria Social
INTRODUÇÃO
Este texto é conseqüência de um trabalho desenvolvido pela Escola de
Saúde Pública para o Consórcio Intermunicipal de Saúde Pé da Serra, da
Zona da Mata em Minas Gerais. O objetivo inicial do consórcio era a padronização de um conjunto de rotinas para os quadros clínicos de maior ocorrência nos serviços de atenção básica à saúde.
Mais uma característica da demanda do consórcio era a de que essas
rotinas se apresentassem como fluxos de decisão para que pudessem integrar um sistema informatizado a ser desenvolvido.
Nessa mesma ocasião, a Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais vinha trabalhando no desenvolvimento de linhas-guias, estruturadas
por ciclo de vida – saúde da criança, do adolescente, do adulto e do idoso –
abordando aspectos relacionados à promoção da saúde, à prevenção de
doenças/agravos, ao manejo clínico das principais doenças, além da coordenação da atenção e do sistema de informação gerencial.
Por esse motivo, o Protocolo está estruturado em duas partes, a primeira – acolhimento: solidariedade e eqüidade – diz respeito ao acolhimento
ACOLHIMENTO:
O Protocolo Clínico para Unidades Básicas de Saúde é uma resposta à
demanda dos profissionais e gestores de saúde dos municípios do consórcio
que relacionaram os principais problemas enfrentados pelas equipes de saúde. Os problemas listados diziam respeito a patologias e também a questões
relacionadas à organização do processo de trabalho das equipes de saúde,
em especial ao enfrentamento da fila nas Unidades Básicas de Saúde.
SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE
O protocolo clínico é um instrumento de gestão da clínica que, sob a
forma de uma documentação sistematizada ou de algoritmos, normaliza o
padrão de atendimento à saúde em um ponto de atenção. Provê ainda o
respaldo institucional, fornecendo aos profissionais de saúde maior segurança, além do suporte para a educação permanente da equipe de saúde e
de comunicação com os usuários dos serviços de saúde.
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dos usuários pelas equipes de saúde e a organização do processo de trabalho, tendo como princípios à viabilização do acesso com eqüidade e solidariedade. A segunda parte – As patologias mais comuns no ambulatório –
aborda as patologias mais freqüentes ou de relevância no ambulatório das
Unidades Básicas de Saúde, destacando de forma sumária os pontos relacionados: à epidemiologia, ao quadro clínico, ao exame físico, ao diagnóstico,
ao tratamento das doenças e ao encaminhamento, quando necessário, a
outros pontos de atenção.
Espero que este documento possa contribuir com o trabalho das equipes de saúde, impactando positivamente na melhoria de qualidade e resolubilidade clínica dos serviços prestados.
Maria Emi Shimazaki
PROTOCOLOS
Médica, Pediatra, especialista em Saúde Pública e
Gestão e Marketing de Serviços de Saúde
10
ACOLHIMENTO:
O problema central: a dificuldade
de acesso dos usuários aos serviços de saúde
As filas nos pronto-socorros, pronto-atendimentos e nas unidades de
saúde, lamentavelmente, são cenas comuns em nosso cotidiano. E as histórias se repetem: pessoas exaltadas reclamando pelos longos períodos de
espera, e os diretores dos pronto-socorros e pronto-atendimentos dizendo
que a maioria dos casos que lá se encontram deveriam ser atendidos nas
unidades básicas de saúde, já que não se caracterizam como emergência.
No entanto, ao ouvir os gerentes e os profissionais das unidades básicas
de saúde, têm-se como justificativa: a escassez e a inadequação dos recursos –
humanos, materiais, administrativos e financeiros – para atender à demanda.
Ao analisar mais atentamente o atendimento nas unidades básicas de
saúde, também se observam: os cartazes nas portas das unidades, informando o número limitado de consultas médicas; a distribuição de senhas, por
ordem de chegada, sem ofertar outras alternativas, sem avaliar a gravidade e
o risco; as agendas restritivas e as respostas lacônicas: “Não tem consulta”,
“não tem agenda”, “o doutor não pode atender”, enfim, a cultura do “não”.
As conseqüências para os usuários são perversas: imensas filas, salas e
corredores abarrotados, longos períodos de espera, por vezes sem resposta.
As filas nos pronto-socorros resultam da incapacidade das unidades
de saúde em garantir o acesso e em se viabilizar como a porta de entrada dos
usuários ao sistema de serviços de saúde.
Apesar da expansão de unidades básicas de saúde e das equipes de
saúde da família nos municípios, não se consegue assegurar o acesso com
eficácia e atender às necessidades dos cidadãos. Entretanto, constatar o
problema não é suficiente para imprimir as mudanças necessárias. É preciso empenhar-se na construção de estratégias que promovam as mudanças
no cotidiano dos serviços.
11
Faz-se necessário, portanto, a adoção de novas práticas, com o desenvolvimento de habilidades, capacidades e competências gerenciais, técnicas e de relacionamento, exigindo ampla mobilização dos profissionais de
saúde, dos gestores e da sociedade civil para viabilizar o acesso, com eqüidade e solidariedade, através do acolhimento dos cidadãos.
Conceituando o acolhimento
O acolhimento tem como propósito identificar a população residente e o
território de abrangência da unidade básica de saúde, reconhecer os problemas de saúde, organizar a porta de entrada e viabilizar o primeiro contato
através da equipe de saúde, humanizando o atendimento e alcançando a
satisfação do usuário.
Tem como objetivo receber, escutar e oferecer atenção oportuna, eficaz,
segura e ética aos cidadãos.
A prática do acolhimento fundamenta-se no trabalho integrado, no comprometimento de toda a equipe de saúde, e não apenas de um grupo de
profissionais, numa parte do processo de trabalho.
O acolhimento não deve ser entendido como um procedimento isolado
realizado pela enfermagem ou por parte da equipe, como um mecanismo de
triagem, ou como um trabalho na sala de espera da unidade básica de saúde.
PROTOCOLOS
O acolhimento modifica a lógica do atendimento, por ordem de chegada, na fila de espera da unidade de saúde, por um processo de identificação
da clientela em situação de emergência ou de maior risco, priorizando-a
para atendimento imediato, procurando, assim, diminuir a possibilidade
de agravamento. Viabiliza também o atendimento das demais pessoas de
forma organizada e racional, através da atenção agendada e programada.
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Pactuando os princípios do acolhimento
Acolher não é tarefa fácil, uma vez que implica a mudança da cultura
organizacional, resultando na quebra das barreiras ao acesso, na agilização
do atendimento e na responsabilização por parte das equipes, pela atenção
primária da população adscrita às unidades básicas de saúde.
Mas, para que a equipe de saúde possa reorganizar a sua prática assistencial e estabelecer novo processo de trabalho, faz-se necessário o desenvolvimento de novas tecnologias em saúde. Entre elas, encontram-se as tecnologias da gestão da clínica – as linhas-guias, os protocolos clínicos, a
gestão de patologias, a gestão de casos, o prontuário da família e o sistema de
informação gerencial – com o intuito de instrumentalizar os profissionais,
estabelecendo um conjunto de atividades, desempenhos e fluxos, para a
reorganização dos processos de trabalho nas unidades de saúde.
Propõe-se também uma mobilização e o estabelecimento de um pacto
em prol do acolhimento entre as equipes de saúde, o gestor e o Conselho
Local de Saúde, além de outras representações da sociedade civil, com vistas à consolidação de um serviço que prime pelos princípios de solidariedade, eqüidade e ética social.
Formulando o acolhimento
Se o acolhimento pudesse ser expresso em uma fórmula, seria:
Ac = (A cs + A t)H
em que:
Ac = Acolhimento
Acs = Acessibilidade
At = Atendimento
H = Humanização
Portanto, ao discutir a humanização nos serviços de saúde, há que se
analisar os aspectos relacionados à acessibilidade aos serviços e ao atendimento realizado pelos profissionais e pelas equipes de saúde. A humanização deve resultar na quebra ou na minimização das barreiras geográficas,
físicas e organizacionais, transformando os ambientes em locais mais acolhedores, racionalizando e otimizando os processos de trabalho, melhorando a comunicação, com vistas à efetivação do vínculo entre o profissional, a
equipe, o usuário e a comunidade.
ACOLHIMENTO:
O atendimento é o elemento processual do acolhimento e implica responsabilidade; reconhecimento do problema pelos profissionais; identificação
e proteção ao cidadão/família em risco; comunicação entre profissional/
equipe e usuário; continuidade pessoal; qualidade da atenção clínica e registros adequados do atendimento (prontuário).
A acessibilidade é o elemento estrutural do acolhimento e diz respeito à
disponibilidade, à comodidade, ao custo e à aceitabilidade do serviço pelo
usuário/comunidade. Exemplificando: o serviço está disponível no horário
em que o usuário precisa de atendimento? Existe barreira ou física que dificulte/impossibilite o acesso ao serviço? O custo do transporte coletivo é um
impeditivo para acessar o serviço? O serviço é aceito pela comunidade?
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Organizando o atendimento
ORGANIZANDO AS
FORMAS DE ACESSO E O FLUXO DO USUÁRIO
O acolhimento inicia-se com o reconhecimento das pessoas/famílias
adscritas à unidade básica de saúde (UBS), num processo de territorialização, identificando os problemas de saúde. Valendo-se das diretrizes estabelecidas nas Linhas-Guias, propõe-se o dimensionamento dos serviços e a
organização dos processos de trabalho na UBS.
Com o objetivo de organizar as formas de acesso do usuário na UBS,
propõe-se didaticamente a classificação em:
Atenção à demanda espontânea;
Atenção programada.
Em qualquer horário, todas as situações de emergência deverão ser
atendidas de imediato pela equipe de saúde. As situações que não se caracterizam como emergência deverão ter a queixa avaliada pelo profissional que poderá atendê-lo de imediato, ou agendar uma consulta, ou encaminhá-lo para outro ponto de atenção, dependendo da sua necessidade e
também da disponibilidade do serviço.
Na atenção programada, procurar-se-á respeitar o critério de adscrição
da clientela em relação à equipe do PSF, ou seja, o usuário deverá, preferencialmente, ser atendido pelo médico ou pelo enfermeiro de sua área de moradia.
Atenção à demanda espontânea:
PROTOCOLOS
Tem como objetivo identificar e atender o evento agudo, que exija
intervenção imediata.
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Ao iniciar o atendimento na unidade básica de saúde, um membro da
equipe deve fazer uma rápida explanação sobre a organização do
serviço, apresentando os diversos serviços oferecidos pela unidade.
No segundo momento, passa-se a identificar os usuários, sendo
solicitado a cada um que explicite qual o motivo de sua procura ao
serviço. A identificação deve priorizar inicialmente as gestantes, as
crianças e os idosos.
Os usuários que têm retornos de consultas/atendimentos agendados, vacinas, curativos, exames, entre outros, devem ser encaminhados para os setores correspondentes.
Os usuários que vêem para consulta, por DEMANDA ESPONTÂNEA, devem ser abordados por um profissional para a identificação
rápida das queixas e a detecção de SINAIS DE ALERTA.
Os SINAIS DE ALERTA sinalizam os casos que apresentem maior
gravidade, dentro do pressuposto de que a ausência do atendimento
possa acarretar o agravamento do quadro clínico, impondo dessa
forma a necessidade imediata da consulta.
Portanto, a presença de um ou mais SINAIS DE ALERTA aponta
para a necessidade de consulta imediata.
Na ausência de SINAIS DE ALERTA, o profissional deve analisar a
necessidade do usuário e oferecer um atendimento ou consulta agendada, compatibilizando a disponibilidade do usuário e do serviço.
A partir do atendimento, o usuário poderá receber um tratamento
sintomático, ou ter a continuidade do tratamento ambulatorial, ou
ficar em regime de observação, ou ser internado para tratamento
hospitalar ou ainda ser transferido para tratamento em outro serviço de maior complexidade.
O atendimento à demanda espontânea deverá ocupar as primeiras
horas de atendimento do profissional, devendo ser estabelecido o
número máximo de consultas para cada profissional.
O atendimento à criança:
Avaliar a criança conforme a faixa etária: até 1 mês e 29 dias, 2 meses
– 11 meses e 29 dias, 1 ano – 1 ano, 11meses e 29 dias, 2 anos – 5 anos.
É importante lembrar que, na criança doente, quanto menor a faixa
etária, maior poderá ser o risco de vida.
Sinais gerais de perigo: não ingesta de alimentos ou líquidos; vômitos incoercíveis; convulsões; letargia e inconsciência.
Queixas respiratórias: taquipnéia; tiragem subcostal; estridor em repouso; batimentos das asas do nariz.
Diarréia: letargia ou inconsciência; olhos fundos; sinal da prega (retorna muito lentamente); sangue nas fezes ou diarréia há 14 dias ou mais;
Febre: febre ou hipotermia (<35,5o C) em crianças menores de 2 meses
de idade; rigidez de nuca; petéquias; abaulamento de fontanela.
ACOLHIMENTO:
Sinais de alerta nas crianças de até 5 anos de idade:
Diante da queixa apresentada pela mãe e da avaliação do profissional de saúde, pode-se identificar os SINAIS DE ALERTA nas crianças de até 5 anos:
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Ouvido: tumefação dolorosa ao toque da orelha; secreção purulenta
no ouvido independentemente do tempo.
Nutrição: emagrecimento acentuado; edema de pés; palidez palmar
grave; não conseguir se alimenta.
Outras: pústulas grandes ou extensas e dor à manipulação.
Em crianças menores de 2 meses de idade: umbigo eritematoso e/ou
secreção purulenta; pústulas na pele; problemas de alimentação ou
peso baixo.
O ATENDIMENTO À CRIANÇA POR DEMANDA ESPONTÂNEA:
Aos menores de 2 meses mesmo sem queixa e sem problemas identificados pelo profissional será sempre garantido o atendimento.
As crianças de até 5 anos de idade que apresentarem um ou mais
SINAIS DE ALERTA deverão ter sua consulta imediata assegurada.
Para as crianças que não apresentarem SINAIS DE ALERTA: se houver disponibilidade de consultas de enfermagem ou médicas, podese atendê-las no mesmo turno, ou então agendar as consultas na
puericultura pelo médico ou pela enfermeira da família.
Se a consulta for agendada, é necessário que o profissional oriente a
família que, em presença de SINAIS DE ALERTA e/ou piora do
quadro, deve procurar o serviço imediatamente.
PROTOCOLOS
As crianças acima de 5 anos deverão ser avaliadas com base nas
queixas apresentadas e no estado clínico geral. Na presença de SINAIS DE ALERTA, as crianças devem ser atendidas de imediato e,
na ausência desses, devem ter o atendimento agendado com o médico ou o enfermeiro da família.
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O atendimento à gestante:
A gestante que apresentar qualquer intercorrência (ex. sangramento,
contrações uterinas, pico hipertensivo, ausência de movimentos fetais, hiperêmese, ITU, pneumonia, etc) e/ou SINAIS DE ALERTA
deverá ter atendimento imediato.
Toda a gestante deverá ter sua consulta agendada e acompanhada no
pré-natal da unidade básica de saúde, conforme as diretrizes estabelecidas na linha-guia Viva a Vida: Pré-Natal, Parto e Puerpério.
O atendimento ao adolescente, ao adulto e ao idoso:
Da mesma forma que as crianças, o atendimento por demanda espontânea para os adolescentes, os adultos e os idosos deverá ser
pautado pela avaliação da queixa apresentada e o estado clínico geral. Uma vez, apresentando um ou mais SINAIS DE ALERTA, devem
ser atendidos de imediato, e, se apresentarem baixo risco, devem ter o
atendimento agendado com o médico ou o enfermeiro da família.
FLUXOGRAMA 1
ACOLHIMENTO:
ATENÇÃO À DEMANDA ESPONTÂNEA
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A Atenção Programada:
Com o acolhimento, procura-se organizar o serviço através da demanda programada, pautando-se não mais pelos eventos agudos, mas pela
abordagem dos problemas crônicos e/ou condições crônicas.
A Atenção Programada abrange todos os ciclos de vida dos indivíduos/famílias – desde o nascimento à velhice – estruturados pelas
das Linhas-Guias e operacionalizados por redes integradas de atenção, com o objetivo de promover a saúde, identificar precocemente e controlar as patologias de relevância, prestar assistência de
forma integrada e resolutiva.
Para a Atenção Programada, serão destinados atendimentos e consultas agendadas, em cada turno de atendimento, estabelecendo-se
o limite máximo de consultas por turno.
Os quantitativos de consultas e atendimentos programados deverão
ser calculados valendo-se dos parâmetros estabelecidos na Planilha de Programação das Linhas-Guias da SESA de Minas Gerais.
O horário destinado para as consultas agendadas será aquele imediatamente após as consultas de demanda espontânea.
Os usuários devem ser avisados do seu horário em cartão de aprazamento, evitando o acúmulo de todas as pessoas nos mesmos horários e os longos períodos de espera.
As diretrizes para a Atenção Programada estão contidas nas LINHAS-GUIAS DA SESA DE MINAS GERAIS.
PROTOCOLOS
A organização do atendimento dar-se-á de acordo com os ciclos de
vida: SAÚDE DA CRIANÇA, DO ADOLESCENTE, DA GESTANTE, DO ADULTO E DO IDOSO.
18
Dar-se-á também por patologias de maior relevância: HIPERTENSÃO, DIABETES, TUBERCULOSE, HANSENÍASE, CÂNCER,
TRANSTORNOS MENTAIS, DST/Aids.
Além da SAÚDE BUCAL E MENTAL.
ACOLHIMENTO:
ATENÇÃO PROGRAMADA
FLUXOGRAMA 2
19
A atenção fora do ambiente da unidade básica de saúde:
Encaminhando a outro serviço:
Durante o atendimento, pode-se constatar a necessidade de encaminhamento para outro ponto de atenção. Ex. interconsulta, referenciamento, internamento.
Nos casos de emergência, o encaminhamento dar-se-á de forma a
salvaguardar a vida do usuário, com ética, segurança e a maior agilidade possível.
Vale lembrar que 90% dos casos que procuram uma unidade básica
de saúde podem ser resolvidos pela atenção primária. Portanto, devese ter todo o cuidado de não transformar a unidade básica de saúde
num balcão de encaminhamento para consultas especializadas.
Na INTERCONSULTA, o profissional da unidade básica de saúde é
responsável pelo cuidado e pode solicitar uma consulta com o profissional especialista, por exemplo, para confirmar o diagnóstico,
solicitar uma segunda opinião, solicitar exames especializados, entre outros casos.
Na INTERCONSULTA, após a consulta com o especialista, o usuário retorna para a unidade básica de saúde, com um plano de cuidado, para a continuidade do cuidado com o profissional da Atenção
Primária à Saúde.
PROTOCOLOS
No REFERENCIAMENTO, o profissional especialista é responsável
pelo cuidado do usuário por um período de tempo, e o profissional
da unidade básica tem papel auxiliar.
20
Após o controle da patologia/condição, o especialista deve retornar
o usuário para a unidade básica de saúde, com um plano de cuidado, para a continuidade com o profissional da Atenção Primária à
Saúde, assinalando o aprazamento, caso haja a necessidade de retorno para o atendimento especializado.
FLUXOGRAMA 3
ACOLHIMENTO:
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO ESPECIALIZADO
21
AS VISITAS, OS ATENDIMENTOS DOMICILIARES E A EDUCAÇÃO EM SAÚDE:
O Programa Saúde da Família pressupõe uma assistência centrada
na saúde, e não apenas voltada para a doença e, portanto, visa intervir diretamente nas condições de vida das famílias/comunidade.
Desta forma, as visitas e os atendimentos domiciliares são instrumentos importantes na mudança dessa prática, na medida em que
possibilita uma ação pró-ativa na identificação dos problemas e,
portanto, na promoção da saúde e na prevenção de doenças.
O acolhimento deve iniciar com o processo de identificação e cadastramento das famílias no domicílio, pela equipe de saúde, em especial pelo Agente Comunitário de Saúde (ACS).
A identificação e a captação do usuário/família portadora de patologia/condição, pelos profissionais de saúde, deve ser pró-ativa e
pode se dar com base na aplicação dos instrumentos como Genograma, FIRO, PRACTICE, Lista de Problemas do Prontuário da Família,
entre outros.
As atividades de educação em saúde devem ser estruturadas e direcionadas à clientela-alvo, para que, gradativamente se tenha uma
comunidade mais consciente da responsabilidade para com a saúde e de seus direitos.
As atividades de educação em saúde têm como objetivo a mudança
positiva e a incorporação de hábitos saudáveis de vida pelos indivíduos/famílias/comunidade.
PROTOCOLOS
O trabalho da equipe de saúde
22
Este capítulo é constituído por quadros que identificam as atividades e o
desempenho dos profissionais de saúde nas Unidades Básica de Saúde (UBS).
Entende-se por atividade, o conjunto de operações que constitui uma
parcela da atribuição, responsabilidade e dever compatível com a função e
desempenho profissional.
Objetivou-se nortear as atividades realizadas pela equipe de saúde,
bem como fornecer instrumento para o acompanhamento e a avaliação do
desempenho das atividades descritas.
As atividades realizadas na UBS englobam: pré-recepção, recepção,
consulta, programas, procedimentos, pós-consulta, visitas domiciliares,
atuação nos conselhos locais, na comissão de saúde, nos grupos comunitários e nos demais segmentos da sociedade, organização do processo de trabalho, treinamento em serviço e supervisão dos agentes comunitários.
ATIVIDADES E DESEMPENHOS DOS PROFISSIONAIS
NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE
QUADRO 1
ACOLHIMENTO:
ATIVIDADE E DESEMPENHO DOS
PROFISSIONAIS NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE
23
24
PROTOCOLOS
25
ACOLHIMENTO:
26
PROTOCOLOS
27
ACOLHIMENTO:
28
PROTOCOLOS
29
ACOLHIMENTO:
30
PROTOCOLOS
31
ACOLHIMENTO:
A avaliação do estado de saúde
Neste capítulo, procurou-se estabelecer um roteiro para avaliação do
estado e das condições de saúde do cidadão, no ambulatório, além de apresentar um glossário, que continha os principais sinais e sintomas, respeitando a Classificação Internacional das Práticas de Enfermagem do Conselho Internacional de Enfermeiros.
O roteiro tem como finalidade fornecer subsídio para a realização do
Atendimento de Enfermagem, apontando para os principais sinais e sintomas, dando elementos para a identificação da gravidade da patologia ou
agravo, direcionando para a resolubilidade do atendimento.
ROTEIRO PARA AVALIAÇÃO INICIAL
DOS CIDADÃOS NAS UNIDADES DE SAÚDE
Preparo do ambiente:
Lavar as mãos antes e após cada procedimento;
Utilizar equipamento de proteção individual de acordo com a área
ou o procedimento a ser realizado;
Preparar o material necessário para a realização do atendimento/
procedimento;
Manter as técnicas de assepsia para prevenir infecção cruzada;
Verificar se a área física, o material e os equipamentos encontram-se
em condições para realização do procedimento/atendimento;
PROTOCOLOS
Ao término do procedimento/atendimento, cuidar da limpeza e ordem do material, dos equipamentos, deixando o ambiente devidamente organizado.
32
Humanização no trato com o cidadão:
Apresentar-se ao cidadão, se pertinente;
Cumprimentá-lo;
Chamá-lo pelo nome;
Manter a privacidade, durante a atividade;
Orientar o cidadão quanto aos procedimentos a ser realizados;
No atendimento pediátrico, verificar os dados com a mãe ou o acompanhante: orientar quanto ao objetivo, às técnicas e ao procedimento bem como favorecer a participação nas ações desenvolvidas
com a criança;
Registrar as informações por segmentos, destacando os dados de
relevância para a avaliação;
Procurar estabelecer uma relação cordial;
Manter a motivação, a disponibilidade e a atenção para ouvir;
Desenvolver o hábito de observar e manter uma atitude de empatia e
de apoio perante as dificuldades apresentadas pelo cidadão.
História de saúde:
Ter motivação para ouvir;
Evitar interrupções e distrações;
Dispor de tempo para ouvir;
Não desvalorizar precocemente informações;
Não demonstrar sentimentos desfavoráveis (impaciência, irritação, desprezo, tristeza);
Não opinar sobre assuntos estranhos à moléstia (religião, política,
negócios, profissão, sentimentos, moral, comportamento);
Saber interagir com o cidadão;
Observar o comportamento do cidadão, captar as mensagens nãoverbais.
Desenvolver o hábito de obter a História de Saúde completa e
correta;
Reconhecer que existem situações nas quais não é recomendável
obter a história de saúde completa (dor, dispnéia ou instabilidade
grave, etc.);
Perceber sintomas sugestivos de depressão ou moléstia psicossomática;
Estabelecer afinidade e empatia;
Organizar e registrar de modo que seja compreensível para todos
os integrantes da equipe que manuseiam o prontuário.
Avaliação física:
Dados antropométricos:
Nos adultos, observar o peso;
Nas crianças, verificar peso, altura e perímetro cefálico, conforme
a normativa do SISVAN.
ACOLHIMENTO:
Princípios básicos para obtenção da História de Saúde do Cidadão:
33
Sinais vitais:
Temperatura – realizar tomada em região axilar no mínimo por
três minutos;
Respiração – observar o tórax e a freqüência respiratória;
Pulso – realizar tomada de pulso radial ou carotídeo, observando
a freqüência e a amplitude;
Pressão arterial – utilizar a técnica de tomada de pressão arterial
preconizada no manual de hipertensão arterial;
Realizar o exame dos segmentos: cabeça, pescoço, tórax, abdome,
membros, genitais;
Observar:
Condições de pele e mucosas, buscando sinais de cianose, palidez,
secreções, lesões, dor e outros sinais de alerta.
Pesquisar nas crianças, reflexos conforme quadro do Cartão da
Criança.
Estar apto a conseguir a cooperação do cidadão;
Realizar a avaliação de saúde, preocupando-se com o conforto, a
privacidade e a sensibilidade do paciente;
Estar apto a modificar os procedimentos de avaliação física, de modo
a adaptá-los à situação.
Análise dos dados obtidos:
Preencher os gráficos e interpretá-los;
Avaliar o esquema vacinal;
PROTOCOLOS
Detectar os problemas de saúde;
34
Relacionar o problema de saúde/queixa do cidadão ao ciclo de vida
da família, às condições do ambiente de trabalho;
Ser capaz de expressar e explicar para o cidadão e/ou acompanhante os problemas identificados.
Realizar orientações ou conduta de enfermagem;
Encaminhar para consulta médica ou do enfermeiro conforme fluxograma estabelecido.
O gerenciamento da queixa
Este item aborda as patologias, através das principais queixas, estabelecendo os fluxogramas e as operações pertinentes a cada queixa. Para o
entendimento deste capítulo, conceituar-se-ão as terminologias utilizadas:
Fluxograma: é o gráfico que representa a seqüência ou a rotina de uma
atividade, de forma analítica. A representação dá-se através de símbolos:
Início: o fluxograma tem início com a queixa apresentada pelo paciente na Unidade de Saúde.
Operação: é o conjunto sincronizado e integrado de movimentos que
devem ser realizados de forma contínua e interdependente, obedecendo a
uma seqüência lógica.
Avaliação inicial: é uma operação realizada preferencialmente pela
enfermagem, na qual se analisa a queixa do paciente, processa uma avaliação sumária, procurando identificar a presença de sinais de alerta e/ou os
principais sinais e sintomas relacionados à queixa.
Sinal de alerta: é o conjunto de informações que mostra a gravidade ou
grau de risco de determinada patologia ou agravo.
Consulta médica:
Na presença de pelo menos um dos sinais de alerta, deve-se priorizar a consulta médica imediata;
Na ausência de sinais de alerta, mas que requeiram atendimento
médico, deve-se proceder ao agendamento de consulta médica de
acordo com a necessidade do caso.
Conduta de enfermagem: conjunto de ações e atitudes realizadas pela
enfermagem em resposta aos fatores que influenciam o estado de saúde e as
condições físicas do paciente. Para esta atividade, preconiza-se a utilização
do roteiro de avaliação do estado de saúde e a definição dos termos dos
principais sinais e sintomas, referidos no capítulo.
ACOLHIMENTO:
Orientações de enfermagem: é a transmissão verbal e não verbal, harmoniosa e útil, dos cuidados pertinentes a cada caso.
35
PROTOCOLOS
FLUXOGRAMA 4
ALTERAÇÃO DA MENSTRUAÇÃO
36
Alteração da menstruação: aumento ou diminuição do sangramento
uterino fisiológico, ou modificação no intervalo de ciclo, durante o período
reprodutivo da mulher.
Avaliação inicial:
Identificar mulheres com queixas de alteração menstrual;
Observar o estado geral e as condições de saúde;
Pesquisar os sinais de alerta.
Sinais de alerta:
Fluxo abundante com coágulo/sangramento escuro e fétido;
Sangramento de escape;
Pré-menopausa.
Pesquisar:
Uso de método anticoncepcional;
Analisar se o uso do método está adequado.
Encaminhar para consulta médica:
Imediata – se apresentar sinais de alerta;
Agendada – se não estiver utilizando método anticoncepcional.
Conduta do enfermeiro:
Avaliar idade da paciente, freqüência, qualidade, aspecto e cheiro
do fluxo menstrual;
Orientar prevenção DST/Aids, câncer de colo uterino e mama;
Solicitar retorno.
Orientações de enfermagem:
Prevenção DST/Aids, câncer de colo uterino e mama.
Paciente na menopausa com retorno da menstruação suspeitar de
carcinoma de endométrio e encaminhar para o médico com urgência.
ACOLHIMENTO:
Queixa de sangramento vaginal após atraso menstrual, com dor
forte tipo cólica em baixo ventre, suspeitar de ameaça de aborto;
Observação:
37
PROTOCOLOS
FLUXOGRAMA 5
AMAMENTAÇÃO – PROBLEMAS
38
Problemas com a amamentação:
Processo de amamentação insatisfatório caracterizado por produção
de leite maior ou menor que a requerida pela lactente, dor na amamentação, ingurgitamento, infecção, sinais de ingestão pela criança, fissuras mamilares.
Identificar pessoas com queixas relacionadas à amamentação;
Sinais de alerta:
Febre, sinais inflamatórios em mamas, prostração.
Encaminhar para consulta médica:
Imediata – na presença de sinais de alerta;
Agendada – se não apresentar melhora no retorno, após a conduta
do enfermeiro.
Conduta de enfermagem:
Avaliar a técnica de amamentação – horário, posição alternância,
sucção;
Ver quadros em anexo.
Reforçar as vantagens de aleitamento materno, orientar a técnica
correta de amamentação, a importância do acompanhamento do
crescimento e o desenvolvimento da criança alimentada ao peito.
Observação:
A mastite é uma infecção, geralmente unilateral, caracterizada por
febre, dor e prostração;
O abscesso mamário em geral deve-se drenar cirurgicamente.
QUADRO 2
ACOLHIMENTO:
CONDUTA DE ENFERMAGEM NOS PROBLEMAS
MAIS FREQÜENTES DA AMAMENTAÇÃO
39
Ingurgitamento:
Orientar o uso de sutiã que sustente as mamas adequadamente;
Esgotar as mamas com ordenha manual delicada, da base para o
mamilo. O bebê somente deve sugar após ter-se conseguido profusão suficiente do mamilo;
Reduzir a ingestão de líquidos até que o bebê consiga esgotar as
mamas suficientemente.
Orientar higiene adequada, a fim de evitar mastite.
PROTOCOLOS
TÉCNICA DE AMAMENTAÇÃO
40
ACOLHIMENTO:
FLUXOGRAMA 6
ATRASO MENSTRUAL
41
Atraso menstrual: ausência de menstruação no período reprodutivo.
Sangramento de escape: pequeno sangramento tipo “borra de café”
no meio do ciclo menstrual;
Menopausa: ausência de fluxo menstrual há mais de 1 ano;
Pesquisar data da última menstruação/ciclo menstrual/uso de método contraceptivo, aumento do volume das mamas e abdome;
Verificar – PA, peso, palpar abdome;
Agendar consulta com enfermeiro, se atraso menstrual.
Consulta de enfermagem:
Confirmar distúrbio menstrual;
Solicitar teste de gravidez.
Encaminhar:
Consulta médica agendada, se apresentar risco reprodutivo.
Inscrição no pré-natal:
Vide rotina na Linha-Guia de Pré-Natal da SESA de Minas Gerais.
Risco reprodutivo:
Vide quadro anexo.
Uso correto do método contraceptivo, se pertinente;
Prevenção de DST/Aids, Câncer de Colo Uterino e Mama, e Toxoplasmose.
PROTOCOLOS
Observações:
42
Atraso menstrual, com ciclo menstrual regular, vida sexual ativa e
uso inadequado ou não-uso de métodos anticoncepcionais, suspeitar de gravidez;
Atraso menstrual, queixa de dor intensa em baixo ventre, sangramento vaginal, suspeitar de gravidez ectópica ou ameaça de abortamento. Encaminhar para consulta médica com urgência.
QUADRO 3
FATORES ASSOCIADOS AO RISCO REPRODUTIVO
Idade:
Acima de 35 anos
Abaixo de 16 anos
Grau de escolaridade:
Baixa escolaridade da mulher que não tenha completado até a 4ª série do
ensino fundamental.
Antecedentes obstétricos desfavoráveis:
Abortos
Mortes fetais e neonatais
Baixo peso ao nascer (<2.500gr)
Pré-eclâmpsia
Malformações congênitas
Grandes multíparas
Cerclagem anterior
Amniorrexe prematura
Trabalho de parto prematuro
Doenças crônicas – risco reprodutivo severo:
Hipertensão arterial sistêmica
Diabetes mellitus
Doença renal
Cardiopatia
Colagenoses (LES)
Infecção HIV/Aids
Benzodiazepínicos
Anticonvulsivantes
Outros drogas não ilícitas
Estado nutricional
Obesidade
Desnutrição
ACOLHIMENTO:
Tabagismo – alcoolismo – dependência química:
Outros
43
PROTOCOLOS
FLUXOGRAMA 7
AZIA
44
Azia:
É uma sensação de calor ou queimação, de localização retro-esternal, de curta duração.
Identificar pessoas com queixas de azia;
Observar estado geral e condição de saúde;
Pesquisar tempo de evolução, hábito alimentar, estado emocional,
tabagismo, episódio único ou repetitivo, uso de medicamentos;
Hábito alimentar: pesquisar ingesta de bebida alcoólica, café, chá
mate;
Medicamentos: pesquisar uso de analgésico, antiinflamatório, etc.
Pesquisa refluxo gastro-esofágico.
Sinais de alerta:
Episódios repetitivos, duração mais de 10 dias.
Encaminhar:
Consulta médica agendada se apresentar sinais de alerta.
Conduta de enfermagem:
Orientar: decúbito elevado, dieta fracionada, correção de hábito alimentar, evitar alimento próximo ao horário de dormir.
Alimentos a serem evitados: café, chimarrão, chás, chocolates, álcool, condimentos picantes e temperos ácidos.
ACOLHIMENTO:
Reforçar as orientações prestadas na conduta de enfermagem;
45
PROTOCOLOS
FLUXOGRAMA 8
CONJUNTIVITE
46
Conjuntivite:
É a inflamação dos olhos. Pode ser provocada por bactérias, vírus ou
agentes externos.
Identificar pessoas com queixas de conjuntivite;
Sinais de alerta:
Secreção purulenta, vermelhidão, trauma, visão turva.
Encaminhar:
Para consulta médica imediata na presença de sinais de alerta.
Avaliar presença de secreção, visão turva, dor, edema, trauma, prurido, aspecto da conjuntiva, pupila e córnea;
Orientar a limpeza dos olhos com soro fisiológico, aplicar compressas frias.
Evitar coçar os olhos, compartilhar lenços, toalhas, objetos contaminados por secreção ocular.
Observação:
ACOLHIMENTO:
As conjuntivites virais e bacterianas se transmitem por contato direto.
47
PROTOCOLOS
FLUXOGRAMA 9
CONSTIPAÇÃO
48
Constipação:
É o aumento da consistência fecal pela diminuição do conteúdo
hídrico das fezes, de difícil evacuação.
Identificação de pessoas com queixas de constipação;
Observar estado geral e condições de saúde;
Pesquisar tempo de evolução, hábitos alimentares, aspecto das fezes, hábito intestinal, queixas associadas: dor, distensão abdominal
e flatulência, moradia anterior em zona endêmica para Doenças de
Chagas.
Sinal de alerta:
Duração maior que 5 dias com queixas associadas (dor, distensão
abdominal, flatulência, moradia anterior em zona endêmica para
doença de Chagas).
Encaminhar:
Consulta médica imediata – na presença de sinais de alerta.
Aumentar a ingesta hídrica, correção alimentar, com alimentos ricos
em fibras;
Estimular exercícios físicos, sugerir banho de assento após defecação;
Causas psicogênicas em crianças – treinamento de toalete: crianças
mais de dois anos deverão, preferencialmente, após uma refeição
mais volumosa, ser estimuladas a defecar no vaso sanitário, sendo
mantidas sem a supervisão ansiosa dos pais.
Observação:
Alimentos ricos em fibras e “laxantes”: folhas, feijão, milho cozido,
aveia, brócolis, couve-flor, vagem, quiabo, ervilha, abacate, mamão,
laranja com bagaço, melancia e azeite.
ACOLHIMENTO:
Repetir a conduta do enfermeiro.
49
PROTOCOLOS
FLUXOGRAMA 10
CORRIMENTO
50
Corrimento:
É a secreção vaginal anormal decorrente de vulvoginite, que é o processo inflamatório localizado na vulva e/ou vagina.
Identificar pessoas com queixa de corrimento;
Pesquisar os sinais de alerta
Sinais de alerta:
Coceira intensa na vagina ou vulva;
Lesões na vulva, corrimento amarelado, branco, esverdeado ou bolhoso, odor fétido, adenomegalia inguinal (íngua).
Avaliar características do corrimento: quantidade, odor, cor, prurido, sangramento;
Lesões de vulva;
Data do último exame preventivo – colher citopatológico e ou bacterioscopia/cultura.
Encaminhar:
Consulta médica imediata – se apresentar sinais de alerta;
Consulta médica agendada – se citopatológico positivo.
Orientação de enfermagem:
Medidas de prevenção;
Esclarecer que, em presença de sinais de alerta, a cidadã deverá
retornar para consulta médica;
Agendar retorno para o próximo exame preventivo.
Resultado
Encaminhamento
AGUS
ASCUS
HPV
Agendar referência
NIC I
(colposcopia/CAF)
NIC II
NIC III
CA invasor
ACOLHIMENTO:
O RESULTADO DO CITOPATOLÓGICO E O ENCAMINHAMENTO
QUADRO 4
51
Observações:
Medidas de prevenção: usar roupa íntima folgada e de algodão;
manter o peso corporal sob controle; fazer higiene íntima após as
relações sexuais; uso de preservativo.
AGUS: atipia de células glandulares de significado indeterminado.
PROTOCOLOS
ASCUS: atipia de células escamosas de significado indeterminado.
52
ACOLHIMENTO:
FLUXOGRAMA 11
DIABETES
53
Diabetes:
Caracteriza-se pelo aumento da glicose sangüínea por deficiência de
insulina ou por resistência periférica à ação da insulina.
Identificar pessoas com suspeita (pessoas com história familiar de
diabetes) ou queixa de diabetes;
Sinais de alerta:
Aumento do volume urinário, sede excessiva, dor abdominal, rubor
facial, hálito cetônico, náuseas, vômitos, sonolência, hiperventilação;
Encaminhar:
Avaliar início do quadro, dados vitais, executar e avaliar glicemia
casual, conforme Protocolo de Saúde do Adulto: Diabetes;
Orientar sobre alimentação saudável, atividade física regular e controle do peso corpóreo;
Inclusão em grupos para acompanhamento.
Sinais e sintomas sugestivos de Diabetes:
PROTOCOLOS
Fadiga, fraqueza, perda repentina de peso, cicatrização lenta, prurido, vulvovaginite, dormência, dor ou formigamento nas mãos ou
nos pés, alteração da visão.
54
Inscrição no Programa de Diabetes:
Vide Protocolo de Saúde do Adulto: Diabetes.
Não interromper a ingestão de líquidos e alimentos;
Reforçar orientação alimentar saudável, atividade física regular e
controle do peso corpóreo.
ACOLHIMENTO:
FLUXOGRAMA 12
DIARRÉIA
55
Diarréia:
É o aumento da freqüência e do volume das fezes, com redução da
consistência.
Identifica pessoas com queixas de diarréia;
Pesquisar idade, número de evacuações, volume, cor, aspecto das
fezes (líquida, presença de muco e/ou sangue), odor (fétido, “azedo”); micção (normal, diminuída ou ausente); queixas associadas:
vômito, dores abdominais.
Exame físico: peso, temperatura e sinais de desidratação.
Sinais de alerta:
Temperatura maior ou igual a 38ºC, número de evacuações > 6 vezes/dia, fezes com presença de pus e/ou estrias de sangue, sinais
de desidratação.
Observar se a criança encontra-se letárgica, inconsciente, inquieta
ou irritada;
Observar se os olhos estão fundos;
Verificar presença de sinal da prega;
Oferecer líquidos à criança e observar como ela bebe;
Orientar mãe quanto: a reconhecer os sinais de desidratação; ao
preparo e à administração da TRO; aos sinais de complicações.
PROTOCOLOS
Orientação de enfermagem:
56
Orientações higiênicas: lavar bem os utensílios (pratos, talheres e
copos), mamadeiras, bicos e chupetas, alimentos e as mãos antes das
refeições, proteger os alimentos das moscas e ratos; manter a casa
limpa; destino adequado dos dejetos (lixo orgânico, reciclável, fezes e
urina); o uso de calçados para evitar penetração de larvas; ferver ou
filtrar água para consumo; ingerir apenas carne bem cozida.
Observação:
Recém-nascidos e lactentes são mais suscetíveis à desidratação, pois
a água representa de 75% a 80% do peso corporal, enquanto no
adulto, representa de 55% a 60%.
QUADRO 5
CLASSIFICAÇÃO DA DESIDRATAÇÃO – SINAIS E CONDUTA
Classificação Desidratação Grave
Para caracterização
da desidratação grave, faz-se necessária
a presença de 2 ou
mais sinais abaixo
listados:
Desidratação
Sem Desidratação
Para caracterização Não há sinais de
da desidratação, faz- desidratação.
se necessária a presença de 2 ou mais
sinais abaixo listados:
Letargia ou in- Inquieta, irritada.
consciência.
Olhos fundos.
Olhos fundos.
Bebe avidamente,
SINAIS
Não consegue be- com sede.
ber líquido ou Sinal de prega.
bebe muito mal.
Sinal de prega - a
pele volta ao estado anterior muito
lentamente, em
mais de 2 segundos.
Caso contrário, refira a criança com
a mãe oferecendo
goles freqüentes
de soro oral durante o trajeto.
Administrar o reidratante oral e permanecer com a amamentação - PLANO ª
Orientar a mãe
que, em caso de piora, retornar imediatamente,
Caso permaneça
inalterado ou sem
melhora, retornar
em 5 dias.
Obs: Se a diarréia acometer o número de ≥2 pessoas que ingeriram alimentos no
mesmo local e no mesmo dia, comunicar e notificar imediatamente a Vigilância Sanitária e ou Vigilância Epidemiológica sobre a hipótese de surto de
doença transmitida por alimentos (VE-DTA)
Utilizar terapia endovenosa para deCONDUTA
sidratação grave PLANO C, no próprio serviço de
saúde, se esse tiver condições.
Oferecer reidratante oral, líquidos e
continuar amamentando - PLANO B.
ACOLHIMENTO:
Se a criança não estiver com outra classificação de gravidade associada:
57
Plano c:
Começar a administrar líquidos imediatamente por via IV. Se a criança consegue beber, dar SRO por via oral enquanto o gotejador estiver
sendo montado. Dar 100ml/Kg de solução em partes iguais de Soro
Glicosado a 5 % e Soro Fisiológico para infusão em 2 horas;
Se, ao final de 2 horas, ainda houver sinais de desidratação, administrar mais 25 a 50 ml/kg nas próximas 2 horas;
Reavaliar a criança de meia em meia hora. Se ela estiver bem, passar para a fase de manutenção do estado de hidratação, que deve
ser sempre no nível hospitalar e terá uma duração de 24 horas. A
solução recomendada é de 4 partes de Soro Glicosado a 5% para 1
parte de Soro Fisiológico a 0,9%. A quantidade depende do peso da
criança:
- Peso < de 10 kg —————100ml/kg
- Peso entre 10 e 20 kg———1000ml + 50ml/Kg para cada kg de
peso acima de 10kg
- Peso acima de 20kg———1000ml +20ml/kg para cada kg de peso
acima de 20kg
Deve-se acrescentar KCL a 10% na quantidade de 2ml para cada
100ml de líquidos infundidos.
Plano b:
ADMINISTRAR REIDRATANTE ORAL POR
4 HORAS NA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE
Idade
Peso - Kg
Reidratante Oral - ml
<6
200 - 400
4 - 11 meses
6 - < 10
400 - 700
12 meses - 2 anos
10 - < 12
700 - 900
PROTOCOLOS
> 4 meses
58
2 anos - 5 anos
12 - 19
900 - 1.400
Após 4 horas, reavaliar e, se possível, iniciar a alimentação;
Orientar a mãe para continuar com o reidratante oral em casa;
Orientar para que, em caso de piora, retornar imediatamente,
Caso permaneça inalterado ou sem melhora, retornar em 5 dias;
Se a criança estiver também com uma classificação de gravidade
associada: referir URGENTEMENTE ao hospital com a mãe administrando o reidratante oral e amamentando;
Plano a:
Orientar a mãe para continuar com o reidratante oral em casa;
Orientar para que em caso de piora retornar imediatamente,
Caso permaneça inalterado ou sem melhora, retornar em 5 dias;
QUADRO 6
CLASSIFICAÇÃO DAS DIARRÉIAS – SINAIS E CONDUTA
Classificação
SINAIS
Diarréia
Persistente Grave
Diarréia
Persistente
Disenteria
Diarréia há mais Diarréia há mais de Sangue nas fezes
14 dias
de 14 dias
Desidratação
Sem desidratação
Fazer o PLANO B Orientação alimen- Administrar antitar.
e, após melhora,
biótico recomenCONDUTA
referir ao hospital, Multivitaminas e
dado para Shigella
com a mãe admi(ácido nalidíxico ou
sais minerais.
nistrando o reisulfa+trimetropim)
Agendar retorno
dratante oral e
Reidratante oral
em 5 dias.
amamentando.
Orientação alimentar
ACOLHIMENTO:
Agendar retorno
em 2 dias
59
PROTOCOLOS
FLUXOGRAMA 13
DOR ABDOMINAL
60
Dor abdominal:
É a experiência subjetiva de sofrimento e desconforto intenso na região abdominal.
Identificar pessoas com queixa de dor abdominal; observar o estado
geral e as condições de saúde; pesquisar os sinais de alerta.
Sinais de alerta:
Quadro agudo; mal-estar geral; mais de 6 horas de duração; com
doenças anteriores*; febre, palidez, sudorese, FC elevada, confusão
mental, agitação, gemência, hipotensão postural, não-eliminação das
fezes ou gases, abdome rígido.
Realizar anamnese: ILIIDAS, tipo de dor, quadro crônico ou agudo;
Doenças anteriores*: infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, diabetes, presença de hérnia;
Hábito intestinal: características das evacuações, pesquisar se há
eliminação em jato, flatulência (gases);
Exame físico: dados vitais, palpação de abdome, avaliação do estado
geral;
Solicitar retorno em 24 horas.
Encaminhar:
Consulta médica imediata – na presença de sinais de alerta;
Consulta médica agendada – se, na avaliação de enfermagem, observam-se doenças anteriores e/ou exame físico alterado.
Observações:
ILIIDAS: início, localização, intensidade, irradia, alívio e piora, sinais e sintomas associados.
Hábito intestinal: orientar como é o funcionamento do intestino e
observar se houve mudança desse hábito.
Avaliar a PA sentado e deitado.
ACOLHIMENTO:
Orientar dieta líquida, com pouco tempero, evitar fumo, álcool e medicamentos antiinflamatórios.
61
PROTOCOLOS
FLUXOGRAMA 14
DOR DE CABEÇA
62
Dor de cabeça ou cefaléia:
É a experiência subjetiva do sofrimento e desconforto intenso na
região craniana, nuca ou face.
Identificar pessoas com queixas de dor de cabeça;
Observar o estado geral e a condição de saúde;
Pesquisar os sinais de alerta e verificar a pressão arterial;
Sinais de alerta:
Início repentino, dor forte e intensa, quadro isolado, febre, vômitos
em jato, alterações da consciência e/ou confusão mental, mal-estar
geral comprometido, dor matinal após levantar-se, dor repetitiva do
mesmo lado, história de traumatismo recente;
Pressão arterial elevada;
Encaminhar:
Avaliar o início do quadro, características da dor (ILIIDAS), história
de acidente, dados vitais, nível de consciência e orientação, presença de lesões em couro cabeludo.
Orientar repouso, atividades de relaxamento, ambiente silencioso e
com pouca luz.
Falar sobre a importância da alimentação equilibrada, da atividade
física periódica e do lazer.
ILIIDAS – início, localização, intensidade, irradiação, duração, alívio
e piora, sinais associados (rigidez de nuca).
ACOLHIMENTO:
Prestar orientações específicas de acordo com o diagnóstico clínico.
Orientar a aplicação de compressas mornas na cabeça e na nuca, e
sobre descanso e relaxamento;
63
PROTOCOLOS
FLUXOGRAMA 15
DOR DE GARGANTA
64
Dor de garganta:
É a experiência subjetiva de sofrimento e desconforto intenso na
região cervical.
Identificar pessoas com queixas de dor de garganta;
Sinais de alerta:
Febre alta, secreção purulenta, presença de placas purulentas em
amígdalas, quadros de repetição.
Encaminhar:
Pesquisar: febre, mal-estar geral, secreções, sinais e sintomas associados: dor nas articulações, dor de ouvido e tosse;
Orientar a procurar a U.S., se surgirem sinais de alerta;
Prestar orientações de enfermagem.
Baixar a febre por meios físicos, dieta líquida e orientar a escovação
dos dentes e gengivas, evitar contato com o público e cigarros.
Observação:
ACOLHIMENTO:
Quadro de repetição: é importante alertar para a prevenção de febre
reumática.
65
PROTOCOLOS
FLUXOGRAMA 16
DOR DE OUVIDO
66
Dor de ouvido ou otalgia:
É a experiência subjetiva de sofrimento e desconforto intenso na
região do conduto auditivo.
Identificar pessoas com queixas de dor de ouvido;
Sinais de alerta:
Febre, secreção, perda de audição, irritabilidade, vômito, recusa alimentar.
Encaminhar:
Avaliar presença de edema, prurido, sensação de pressão, diminuição da capacidade auditiva, febre, obstrução nasal, vermelhidão no
conduto auditivo;
Orientar compressas quentes sobre os ouvidos, instilação nasal de
solução fisiológica.
Limpeza externa do conduto auditivo, com pano ou toalha macia,
evitando cotonetes, grampos, etc;
Evitar natação no período.
Observação:
ACOLHIMENTO:
Em lactentes, a dor de ouvido pode ser causada por infecção no
ouvido ou obstrução na Trompa de Eustáquio, que ocorre geralmente pela obstrução nasal.
67
PROTOCOLOS
FLUXOGRAMA 17
DOR EM BAIXO VENTRE
68
Dor em baixo ventre:
É a experiência subjetiva de sofrimento e desconforto intenso em
baixo ventre.
Identificar pessoas com queixas de dor no baixo ventre;
Observar estado geral de saúde;
Avaliar a idade, data da última menstruação, uso de método anticoncepcional, corrimento (quantidade, cor, odor), dor para urinar,
alteração da cor e do volume urinário, febre, alteração do hábito
intestinal e sangramento;
Sinais de alerta:
Febre, dor intensa, renitência – abdome rígido, distendido e doloroso.
Encaminhar:
Consulta médica imediata – na presença de sinais de alerta;
Consulta médica agendada.
Prevenção de câncer de colo uterino e mama, DST e Aids.
Observação:
ACOLHIMENTO:
A presença de sinais de alerta pode sugerir: gravidez ectópica, abortamento, ruptura de cisto ovariano, doença inflamatória, infecção
urinária.
69
PROTOCOLOS
FLUXOGRAMA 18
FALTA DE APETITE
70
Falta de apetite:
É a diminuição do desejo de se alimentar.
Identificar pessoas com queixas de falta de apetite;
Observar o estado geral e condições de saúde;
Sinais de alerta:
Febre, lesões da boca, perda de peso, palidez.
Orientações sobre crescimento e desenvolvimento da criança normal e fases naturais da falta de apetite (fase da desaceleração);
Diminuir a ansiedade materna baseada nos dados de anamnese e
exame físico;
Orientar quanto às medidas preventivas para verminoses, formas
de transmissão e re-infestação.
Encaminhar:
Consulta médica imediata – na presença de sinais de alerta.
Eliminar “manobras” que forcem a alimentação dos filhos como
prêmios ou castigos;
Proporcionar a autodemanda, ou seja, oferecer alimentos que a
criança aceite bem e deixá-la comer em quantidade que desejar;
O posicionamento dos pais deve ser indiferente quanto ao fato de a
criança comer ou não;
ACOLHIMENTO:
Tratar fatores psicogênicos quando presentes, como: insegurança
afetiva, atmosfera turbulenta, entre outros.
71
PROTOCOLOS
FLUXOGRAMA 19
FEBRE
72
Febre:
É a elevação da temperatura corporal causada por doença, alteração
hormonal, ou ingestão de substâncias pirogênicas.
Identificar pessoas com febre, aferindo a temperatura axilar;
Pesquisar sinais de alerta.
Sinais de alerta:
Temperatura maior ou igual a 38ºC, dor pelo corpo, dor retro orbital,
comprometimento do estado geral, convulsão, cefaléia, vômito em jato.
Encaminhar:
Consulta médica imediata na presença de sinais de alerta.
Avaliar o tempo de evolução e os sintomas associados;
Orientar que, em presença de sinais de alerta, se deve procurar imediatamente o serviço de saúde;
Orientar banho de imersão com água morna, compressas frias nas
regiões axilar, abdominal e frontal, aumentar ingesta líquida, vestimentas leves.
Reforçar as orientações prestadas na conduta do enfermeiro.
Observação:
Sintomas associados: cefaléia, vômito, mialgia, convulsão, dor de
garganta;
ACOLHIMENTO:
Em presença de febre, dor retro orbital, prostração, dor pelo corpo,
suspeitar de Dengue.
Tríade de meningite: febre, cefaléia e vômito em jato;
73
PROTOCOLOS
FLUXOGRAMA 20
HIPERTENSÃO ARTERIAL
74
Hipertensão arterial:
É o aumento da pressão arterial a valores pressóricos acima de 140/
90mmHg.
Identificar pessoas com suspeita (pessoas com história familiar de
hipertensão) ou queixa de pressão alta;
Realizar a verificação da pressão arterial, no mínimo, duas vezes,
com intervalo de um a dois minutos. Essas devem ser obtidas em
ambos os braços. Em caso de diferença, utilizar sempre o braço de
maior pressão.
Sinais de alerta:
Resultados maior ou igual a 140/90 mmHg.
Encaminhar:
Avaliar início do quadro, dados vitais, reavaliar a pressão arterial,
conforme protocolo do Ministério da Saúde;
Orientar sobre alimentação saudável, atividade física regular e controle do peso corpóreo;
Inclusão em grupos para acompanhamento.
Inscrição no Programa de Hipertenso:
Vide Protocolo de Saúde do Adulto: Hipertensão Arterial.
ACOLHIMENTO:
Reforçar orientação alimentar saudável, atividade física regular, controle do peso corpóreo, medidas antiestresse e antitabagismo;
75
QUADRO 7
CLASSIFICAÇÃO DIAGNÓSTICA DA
HIPERTENSÃO ARTERIAL EM MAIORES DE 18 ANOS (MS, 2001)
Sistólica
Diastólica
ÓTIMO
< 120
< 80
NORMAL *
< 130
< 85
LIMÍTROFE
130 - 139
85 -89
ESTÁGIO 1 – Hipertensão leve
140 – 159
90 - 99
ESTÁGIO 2 – Hipertensão moderada
160 – 179
100 - 109
ESTÁGIO 3 – Hipertensão grave
³ 180
³ 110
HIPERTENSÃO SISTÓLICA ISOLADA
³ 180
³ 90
Catergoria
HIPERTENSÃO **
* Sem medicação anti – hipertensiva e sem doenças graves
** Fundamentados na média de duas tomadas feitas a cada duas ou mais visitas
após avaliação inicial
PROTOCOLOS
A tabela usada para classificar o estágio de um indivíduo hipertenso
não estratifica o risco. Portanto, um hipertenso classificado no estágio 1, se
também for diabético, pode ser estratificado como grau de risco muito alto.
76
ACOLHIMENTO:
FLUXOGRAMA 21
INTOXICAÇÕES
77
Intoxicação:
É a ingestão, voluntária ou não, de produtos químicos ou vegetais
que possam causar dano à saúde.
Identificar pessoas que sofreram intoxicação;
Sinais de alerta:
Alteração do nível de consciência, alteração psiquiátrica, insuficiência respiratória aguda, choque.
Encaminhar:
Pesquisar qual o produto ingerido, quanto ingeriu e quando;
Observar o nível de consciência, presença de vômito, P.A., pulso,
freqüência respiratória;
Solicitar orientação ao Centro de Informações Toxicológicas (CIT).
Realizar conduta conforme orientação do CIT, avaliar dados vitais,
posicionar o cidadão em decúbito lateral junto à borda da cama
clínica.
PROTOCOLOS
Observação:
78
As três maiores causas de envenenamento doméstico são: medicamentos, produtos caseiros (limpeza, cosméticos, desinfetantes) e
plantas.
Buscar na anamnese dados que sugiram alteração psiquiátrica: tentativa de suicídio, depressão, nervosismo, ansiedade, entre outras.
ACOLHIMENTO:
FLUXOGRAMA 22
LESÕES DE PELE
79
Lesões de pele
pele:
É o fenômeno que afeta a integridade da cobertura natural do corpo.
Avaliação inicial
inicial:
Identificar pessoas com lesões em pele;
Sinais de alerta
alerta:
Febre, dor, prurido intenso, lesões disseminadas, alteração da coloração da lesão, alteração da sensibilidade na área da lesão.
Encaminhar
Encaminhar:
Conduta do enfermeiro
enfermeiro:
Avaliar os dados referentes à lesão: localização, coloração, simetria,
tipo de borda, diâmetro e conteúdo;
Pesquisar sinais inflamatórios: calor, rubor e edema;
Sinais e sintomas associados: febre, prurido, comprometimento do
estado geral, dor e sensibilidade da área da lesão.
Orientações de enfermagem
enfermagem:
Manter unhas curtas e limpas, banho diário, lavar lesões duas a três
vezes ao dia com sabão neutro, usar roupas limpas;
Evitar exposição ao sol das 10 às 15 horas e recomendar o uso de
protetor solar durante os períodos de exposição ao sol.
PROTOCOLOS
Observação
Observação:
80
Manchas esbranquiçadas ou avermelhadas, lesões em placa, infiltrações e nódulos e com alteração de sensibilidade, suspeitar de
Hanseníase. Consultar o Manual do Ministério da Saúde, para o
manejo da Hanseníase.
Em mulheres, adolescentes e crianças com escoriações, equimoses,
hematomas de repetição ou com história não compatível com o quadro, suspeitar de violência intrafamiliar. Lembrar que, no caso de
violência contra crianças e adolescentes, a notificação ao Conselho
Tutelar é obrigatória.
QUADRO 8
CONDUTA DE ENFERMAGEM NAS
LESÕES DE PELE MAIS FREQÜENTES
Lesões
Características
Localização
Orientações
Alergia à
picada de
inseto
Bolhas e/ou pápulas Pernas, mãos, rosto Pomada com óxido
e tronco
de zinco, 2 a 3 vezes
Prurido
ao dia
Dermatite
Seborréica
Vermelhidão e
descamação
Transição entre pele Óleo de cozinha para
da face e couro ca- remoção das crostas;
beludo
Sobrancelhas
Asa do nariz
Fontanela anterior,
nos lactentes (crosta
láctea)
Intertrigo
Infecção da pele nas Região submamária Lavar com PVPI
degermante
dobras
Dobra do abdome e
dobras
e áreas inter Secreção com odor
face interna da
digitais
desagradável
coxa
Região interdigital Exposição ao sol no
início da manhã e
dos pés
ao final da tarde
Uso de Clotrimazol
Escabiose
(sarna)
Doença contagiosa
Pequenas pápulas
Prurido intenso e
mais acentuado à
noite
Axila, virilha, regiões Benzoato de Benzisubmamárias, abdo- la: diluir meio a
meio e aplicar sobre
me, face interna da
as lesões, 3 noites
coxa
seguidas, após o
banho;
Evitar contato da
medicação com
olhos e mucosas;
Repetir o tratamento após 1 semana;
Pediculose
(piolhos)
Transmissão pessoa Couro cabeludo (1) Benzoato de Benzila: diluir meio a
a pessoa ou através Região genital
meio e aplicar no
de roupas
couro cabeludo,
Intenso prurido
deixar por uma
hora e enxaguar
ACOLHIMENTO:
Lavar as roupas de
uso pessoal e de
cama, secá-las ao
sol e passar com
ferro quente.
Manter as unhas
limpas e curtas;
81
Lesões
Características
Localização
Orientações
Cuidados com a
roupa de cama,
colchão.
Evitar o contato da
medicação com
olhos e mucosas
Lêndeas devem ser
retiradas com pente
fino. (1) Pode-se umedecer os cabelos com
uma solução de vinagre e água morna, diluída meio a meio;
Todas as pessoas
que convivem devem ser examinadas
e tratadas, se estiverem contaminadas.
Impetigo
(piodermite)
Impetigo
(piodermite)
PROTOCOLOS
Tungíase
(bicho de pé)
82
Ferida com secreção Em qualquer parte do Pressionar as pústulas com gaze, rompurulenta e presença corpo
pendo-as
de crostas
AGE (Ac. Linoleico)
2 a 3x ao dia.
Pústulas e presença Em qualquer parte do AGE
de crostas
corpo
Se as lesões forem
disseminadas
ou
persistirem, encaminhar para consulta
médica.
Prurido
Embaixo das unhas
Pápula amarelada das mãos e dos pés e
planta dos pés
(início do estágio)
Usar luva para a
realização do procedimento;
Pápula com ponto
escuro no centro
Lavar o local com
água e sabão;
Passar anti-séptico e
retirar pulga com
agulha esterilizada;
Realizar curativo
Seguir orientação de
profilaxia do tétano.
Dermatofitose Micose provocada Mãos e/ou pés
interdigital
por fungos
Rebordas
Fissuras, descama- periungueais
ção e prurido
Lavar com PVPI degermante 2x ao dia
Mãos – aplicar Nistatina creme, à noite
e durante o dia (2x)
Pés – Clotrimazol
creme até desapare-
Lesões
Características
Localização
Orientações
cerem as lesões à noite e durante dia (2x)
Bálano
Postite
Granuloma
Umbilical
É a inflamação do Prepúcio e glande
prepúcio e a glande
Lesão granulomato- Umbigo
sa de cor avermelhada, podendo apresentar secreção
AGE (Ac. Linoleico)
Higiene local
Usar luvas para a
realização do procedimento;
Limpar a lesão com
soro fisiológico
Isolar a lesão com vaselina;
Cauterizar com bastão de Nitrato de
Prata: 2 vezes ao dia
por 3 dias, durante 1
minuto.
Orientar para deixar
sempre seco.
Hérnia
Umbilical
Falta de fechamento Umbigo
completo da camada
Mais comum em
muscular da parede
crianças do sexo
abdominal, permitinfeminino
do a protusão do intestino pela cicatriz
umbilical
Orientar que a hérnia poderá desaparecer até os 2 anos de
idade;
Evitar o uso de faixas, esparadrapos,
moedas, etc.
Eritema, dor, edema,
calor no membro afetado
Febre e adenite na região comprometida
(ínguas)
ACOLHIMENTO:
Erisipeia
Uso de antibiótico terapia sistêmica
Curativo com soro fisiológico e Neomicina,
Não fazer expressão
vigorosa
Higiene pessoal, separar roupas de
cama e uso pessoal
Membros inferiores Lavar com água e sabão
Áreas de obstrução
Romper bolhas
da rede linfática
Uso
de AGE (Ac. Li(por
noleico) 2x ao dia nas
ex:mastectomia ralesões
dical)
Drenagem linfática
regional
Repouso com elevação do membro infectado
Antibiótico com terapia sistêmica
Curativo oclusivo,
não aderente
Aparecem inicialmen- Regiões do corpo
Furúnculo e
te como foliculite
com pilificação,
antraz
Infecção do folículo
transpiração, fric(conjunto de
piloso e glândula seção e maceração
furúnculo)
bácea
Nódulo hiperemiado
e quente
Em 4 dias tornam-se
flutuante e drenam
83
PROTOCOLOS
FLUXOGRAMA 23
QUEDA
84
Queda:
É a resultante da perda de equilíbrio, causando traumatismo. A queda pode ser de mesmo nível (tropeço) ou de desnível (cama, escada,
andaime, etc.).
Identificar pessoas que sofreram queda;
Sinais de alerta:
Alteração do estado de consciência, limitação de movimentos, edema no local do traumatismo, dor intensa, vômitos, cefaléia.
Encaminhar:
Pesquisar quando e como aconteceu a queda;
Identificar presença de vômitos, limitação de movimentos, edema,
hematoma, solução de continuidade, calor, rubor, dor;
Realizar curativo, na presença de lesões e escoriações;
Realizar e orientar compressas de gelo nas primeiras 24 horas, se
houver hematoma;
Orientar que, em presença de sinais de alerta, procure o serviço de
saúde;
Orientar quanto à prevenção de acidentes e riscos comuns, de acordo com a faixa etária;
Tríade do TCE (traumatismo crânio-encefálico) – alteração de consciência, cefaléia intensa e vômito em jato.
Alteração da consciência: desorientação no tempo e espaço, tonturas, sonolência, desmaio.
Em mulheres, adolescentes e crianças com fratura ou lesões de repetição ou com história não compatível com o quadro, suspeitar de violência intrafamiliar. Lembrar que, no caso de violência contra crianças e adolescentes, a notificação ao Conselho Tutelar é obrigatória.
ACOLHIMENTO:
Observação:
Marcar retorno, de acordo com a necessidade detectada na avaliação.
85
PROTOCOLOS
FLUXOGRAMA 24
QUEIMADURA
86
Queimaduras:
São lesões dos tecidos corporais produzidas por agentes químicos
ou físicos.
Identificar pessoas com queimadura;
Sinais de alerta:
Quanto à profundidade: queimaduras de 2o e 3o graus;
Quanto à extensão: >15% do corpo em adultos e >10% em crianças
e presença de dor intensa.
Encaminhar:
Avaliar à profundidade, extensão e gravidade das lesões;
Realizar hidratação local com S.F. 0,9%;
Lavar com água corrente ou S.F. 0,9% e sabão neutro;
Realizar curativo e profilaxia contra o tétano.
Orientar para não usar creme dental e outros produtos.
Observação:
ACOLHIMENTO:
Em adolescentes e crianças com lesões de repetição ou com história
não compatível com o quadro, suspeitar de violência intrafamiliar.
Lembrar que, no caso de violência contra crianças e adolescentes, a
notificação ao Conselho Tutelar é obrigatória.
Em queimaduras químicas à lavagem deverá ser de aproximadamente 10 a 20 minutos, para remoção do produto químico residual
em contato com a superfície da pele.
87
QUADRO 9
CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS QUANTO À PROFUNDIDADE
Profundidade
Grau
Sinais/Sintomas
1º grau
Compromete exclusiva- Dor, eritema local.
mente a epiderme.
2º grau
Epiderme e aproximada- Lesões rosáceas, dolorosas,
mente 1/3 superficial da flictenas.
derme.
2º grau profundo
Epiderme e 2/3 da derme. Dor, flictenas, edema local, lesões pálidas.
Epiderme, toda a derme, Tecido queimado esbranpode haver comprometi- quiçado, inelástico e indomento do tecido celular lor.
subcutâneo e estruturas Tecido ao redor doloroso.
mais profundas.
Com o passar dos dias, há
escurecimento da lesão.
3º grau
QUADRO 10
CLASSIFICAÇÃO QUANTO À EXTENSÃO DA QUEIMADURA
PROTOCOLOS
Localização
88
% da superfície
corporal comprometida
Cabeça
9
Porção anterior do tronco
18
Porção posterior do tronco
18
Membro superior direito
9
Membro superior esquerdo
9
Genitais
1
Membro inferior direito
18
Membro inferior esquerdo
18
Total
100
ACOLHIMENTO:
FLUXOGRAMA 25
TOSSE E CORIZA
89
Tosse e coriza (nariz escorrendo)
Observar estado geral e condição de saúde;
Sinais de alerta:
Palidez, cianose, gemência, batimentos de asa do nariz, estridor respiratório, taquipnéia, tiragem intercostal, dificuldade para engolir,
salivação abundante, agitação, febre persistente > 39ºC, sibilância
(chio de peito);
Sintomáticos respiratórios – suspeita de Tuberculose – pessoas
maiores de 15 anos que procuram os serviços de saúde por qualquer
motivo e apresentam queixas de tosse e expectoração por três semanas ou mais.
Encaminhar:
Pesquisar início do quadro, questionar se os quadros são repetitivos;
Pesquisar outras queixas e presença de outras doenças;
Exame físico: cor da pele e mucosas, dados vitais, contar a freqüência respiratória em 1 minuto, observar se há tiragem intercostal e/ou
ruídos respiratórios, verificar e auscultar se há estridor e/ou sibilância.
PROTOCOLOS
Sintomas associados:
90
Dor de garganta, rouquidão, expectoração purulenta, dor no peito
como pontada ao inspirar.
Orientar a procurar a U.S. se surgirem sinais de alerta ou se, após a
alta, persistirem sintomas por mais de 10 dias do início do quadro;
Estimular o aleitamento materno;
Avaliar imunização;
Orientar repouso com cabeça elevada, ingesta de líquidos, alimentação fracionada, ambiente arejado, solução salina na congestão nasal, banho morno e pouco agasalho na febre.
QUADRO 11
DUTA
CLASSIFICAÇÃO – PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS – SINAIS E CONDUTA
Pneumonia grave
ou pneumopatia
grave
Classificação
Pneumonia
Gripe ou
resfriado
Presença de sinais de Presença de sinais de Tosse sem respiração
alerta
rápida ou sinais de
alerta
Tiragem subcostal
Taquipnéia (respira- alerta
ção rápida):
Estridor em repouso
De 2 meses a 1 ano
– 50 respirações
por minuto ou
mais
SINAIS
De 1 ano a 5 anos –
40 respirações por
minuto ou mais
CONDUTA
Consulta médica Consulta médica Conduta do enferimediata:
imediata::
meiro:
Administrar a 1ª Administrar o an- Oferecer bastante lítibiótico recomendose do antibiótico
quidos;
dado por 7 dias Aliviar a tosse com
recomendado (Peni(Amoxicilina, Ericilina Procaína ou
um remédio inócuo;
tromicina)
Cloranfenicol)
Dar um antitérmi Referir URGENTE- Orientar à mãe para
co, se nescessário;
retornar imediataMENTE para o hos Informar à mãe
mente se houver
pital
para retornar imepiora
diatamente, se hou Se tiver sibilância
ver piora;
tratar com broncodilatador oral por 3
a 5 dias
Agendar retorno em
2 dias
Como essas doenças podem apresentar retração intercostal, subcostal e aumento da freqüência respiratória, sendo comum confundir o diagnóstico, recomenda-se tratar da sibilância, antes de tentar
classificar a patologia.
Sibilância sem presença de sinais de perigo
Realizar nebulização até 3 vezes e depois reavaliar a criança para
então classificá-la quanto ao sintoma tosse;
ACOLHIMENTO:
A sibilância é uma queixa comum e pode estar presente na asma
brônquica, bronquiolite e pneumonia;
Sibilância
91
Asma:
Tosse noturna;
Tosse, cansaço e/ou chiado após exercício físico;
Tosse ao rir ou chorar;
Sibilância recorrente;
História pessoal ou familiar de atopia.
Encaminhar:
Para consulta médica imediata na suspeita de asma.
QUADRO 12
PARÂMETROS CLÍNICOS PARA CLASSIFICAÇÃO DA CRISE ASMÁTICA
Pontuação
Parâmetros clínicos
0
1
Freqüência Cardíaca - FC
Normal
Aumentada
para a idade
Freqüência Respiratória - FR
Normal
Aumentada para
a idade
Uso de musculatura acessória
Ausente
Baixa
Não
Sim
Nível de consciência
Normal
Alterado
Tratamento prévio
Nenhum
Beta-2 ou
Adrenalina
Cianose
Internação prévia
Não
Sim
Duração da crise
> 24 h
12 - 24 h
2
Baixa e Alta
< 12 h
Valores de referência:
PROTOCOLOS
FC: 2 a 12 meses: < 160/min; 1 a 2 anos: < 120/min; 2 a 8 anos: < 110/
min
92
FR: 2 a 12 meses: < 50/min; 1 a 5 anos: < 40/min; 6 a 8 anos: < 30/min
QUADRO 13
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE DA CRISE ASMÁTICA POR ESCORE
Gravidade
Leve
Moderada
Grave
Escore
Menor ou igual a 5
Entre 6 a 8
9 ou mais
Conduta:
Broncodilatador por via inalatória: repetir 3 vezes
Fenoterol 0,5% – 0,1 mg/kg/dose que equivale a 1 gota/3kg – máximo de 10 gotas – diluído em 3 ml de S. F. 0,9%;
Reavaliação em 1 hora:
QUADRO 14
CONDUTA NAS CRISES DE ASMA
Crise leve
Crise
Crise moderada ou grave
Broncodilatador oral:
CONDUTA
Repetir inalação com FenoSalbutamol - 0,15 mg/ terol;
kg/dose de 6/6 h por 7 Considerar o uso de cortidias.
cóide;
Controle ambiental, atra- Reavaliar após 1 hora:
vés da eliminação de fa- SE MELHORA - escore leve
tores desencadeantes e - tratamento domiciliar com
agravantes:
Salbutamol;
Alérgenos - ácaros - pó SE A RESPOSTA FOR INdomiciliar, mofo, ani- COMPLETA - não atingir
mais domésticos, pólen. escore leve - referir para in Fumaça de cigarro - ativa e passiva.
ternação;
Poluição - fumaça de
veículos, queima de
lixo, plástico ou borracha, fogões a lenha.
Exercícios físicos e respiratórios.
Indicação para o uso do Corticóide
Crise aguda grave;
Crise anterior recente com uso de corticóide sistêmico;
Atendimento anterior há menos de 24 h;
Internação anterior por crise nos últimos 12 meses;
Em uso contínuo de medicação broncodilatadora;
Na presença de vômitos – Dexametasona, IM, 0,15 a 0,3 mg/kg;
Regra geral: < 20 kg = 2 mg, > 20 kg = 4 mg;
Tuberculose:
Para identificação do caso suspeito: baciloscopia direta do escarro
no momento da consulta e solicitação de outra amostra, a ser colhida no dia seguinte, assim que o paciente despertar, independentemente do resultado do primeiro exame.
ACOLHIMENTO:
Prednisona – 5 ou 20 mg via oral, na dose de 1 a 2 mg/kg/dose única
Dosagem do Corticóide
93
PROTOCOLOS
FLUXOGRAMA 26
VÔMITO
94
Vômito:
Consiste na expulsão forçada do conteúdo gástrico pela boca.
Identificar pessoas com vômito ou queixa de vômito;
Avaliar idade, peso, temperatura, tempo de evolução: quadro agudo
ou crônico, número de vezes, aspecto, associação com diarréia ou
pós-traumatismo craniano, relação com alimentação, pesquisar: diabetes, alcoolismo, gravidez (1ºtrimestre), dor abdominal.
Sinais de alerta:
Perda de peso, temperatura maior ou igual a 38°C; sinais de desidratação II; vômito em jato; conteúdo gástrico sanguinolento, bilioso ou
borra de café; distensão abdominal.
Encaminhar:
Consulta médica imediata se apresentar sinais de alerta.
Orientar o fracionamento da dieta, aumentar a ingestão de líquidos
e terapia de reidratação oral;
ACOLHIMENTO:
Orientar que, na presença de sinais de alerta, deve procurar serviço
de saúde.
95
OS
PROBLEMAS DE SAÚDE
MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO
Alcoolismo
EPIDEMIOLOGIA
O consumo de substâncias psicoativas é importante problema de
saúde pública em todo o mundo, sendo o álcool a mais utilizada.
Em função da alta freqüência do uso do álcool e dos inúmeros riscos
à saúde advindos desse consumo, uma compreensão adequada do
quadro clínico e do tratamento do alcoolismo se faz necessária.
Estima-se que cerca de 10% a 14% da população seja dependente do
álcool. Existe nítido predomínio do alcoolismo em homens.
O álcool etílico é um produto da fermentação de carboidratos presentes em vegetais.
Suas atividades intoxicantes e euforizantes são conhecidas desde
tempos pré-históricos.
Farmacologicamente, o álcool é um depressor do sistema nervoso
central, provocando desorganização geral dos impulsos nervosos.
A primeira experiência com o álcool costuma ocorrer na adolescência, e a tolerância aos seus efeitos é muito marcante.
QUADRO
CLÍNICO
O consumo recente e excessivo de álcool:
Pode causar desde euforia, diminuição da atenção, prejuízo do julgamento, irritabilidade, depressão, labilidade emocional, lentificação psicomotora, sonolência, redução do nível da consciência e, eventualmente, coma. A esse quadro dá-se o nome de intoxicação por
álcool. sd
97
O abuso de álcool:
É caracterizado por um padrão mal-adaptativo de uso do álcool, levando a sério prejuízo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por
um ou mais dos seguintes critérios, dentro de um período de 12 meses:
Uso recorrente do álcool, resultando em fracasso em cumprir obrigações importantes relativas a seu papel no trabalho, na escola ou
em casa;
Uso recorrente do álcool em situações onde há perigo físico;
Problemas legais relacionados ao uso do álcool;
Uso do álcool, apesar dos problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos efeitos do
álcool;
Os critérios nunca satisfizeram os critérios de síndrome de dependência ao álcool.
A síndrome de dependência ao álcool:
É diagnosticado com base em um padrão mal-adaptativo de uso do
álcool, levando a sérios prejuízos ou sofrimento clinicamente significativos,
manifestado por pelo menos três dos seguintes fatores:
Evidência de tolerância (necessidade de doses cada vez maiores da
droga para obter os mesmos efeitos das doses iniciais);
Síndrome de abstinência (sintomas psicológicos e físicos advindos
da parada ou redução abrupta do consumo do álcool);
PROTOCOLOS
O álcool é usado em maiores quantidades ou por um período mais
longo do que o desejado;
98
Existe um desejo persistente ou esforço mal sucedido no sentido de
reduzir ou controlar o uso do álcool;
Muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção da
substância, na sua utilização ou na recuperação dos seus efeitos;
Importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas são abandonadas em função do uso do álcool;
Uso do álcool continua, apesar da consciência de ter um problema
físico ou psicológico persistente ou recorrente.
As complicações:
Várias são as complicações clínicas e psiquiátricas surgidas em
função do uso do álcool, sendo raro o órgão humano que não seja
afetado por essa substância.
Complicações clínicas:
Gastrites; lesão da parede do esôfago; dificuldades na absorção de
nutrientes; hepatite alcoólica; cirrose hepática; insuficiência hepática; pancreatite; alteração do funcionamento cardíaco; arritmias
cardíacas; neuropatia periférica (dor e parestesia em membros);
lesões no sistema nervoso central com conseqüentes disfunções
motoras; sensitivas e cognitivas; dores musculares; osteoporose
precoce; anemias.
Em mulheres grávidas:
O álcool atravessa a “barreira placentária” e pode provocar desde
abortamentos espontâneos, natimortos e crianças com baixo peso
ao nascer, até a temida síndrome do alcoolismo fetal (deficiência do
crescimento pondero-estatural da criança, danos ao sistema nervoso central, danos faciais, alterações cardíacas, alterações em outras
regiões como articulações, genitais e pele).
Complicações psiquiátricas:
A intoxicação alcoólica idiossincrática: caracterizada por um comportamento desadaptativo e atípico após a ingestão de pequena
quantidade de álcool, freqüentemente seguido por amnésia para o
período de intoxicação;
O transtorno amnéstico: caracterizado por episódios transitórios de
amnésia que a
companham variados gr*aus de intoxicação ao
álcool. O nível de consciência do indivíduo parece normal para terceiros no momento da intoxicação.
DIAGNÓSTICO
A ação do álcool no organismo propicia uma variedade de apresentações clínicas cujos diagnósticos variam de caso a caso.
OS
Delirium tremens: confusão mental, hiperatividade autonômica, alucinações vívidas, delírios, tremor, agitação, febre, convulsões, que
ocorrem após interrupção ou redução abrupta do uso crônico e intenso do álcool (em pacientes clinicamente comprometidos). É quadro de emergência clínica;
PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO
A alucinose alcoólica: presença de alucinações vívidas e persistentes - principalmente, visuais e auditivas - sem alterações do nível da
consciência, após a cessação ou redução do consumo do álcool, podendo ser acompanhadas por idéias delirantes;
99
A forma mais fácil de confirmar o uso crônico de álcool é pela história própria ou relatada por familiares.
Há sinais indiretos de alcoolismo que podem ser observados no
hemograma: volume corpular médio elevado
Nas enzimas hepáticas elevadas: gama-glutamil transferase e transaminase oxalo-acética.
TRATAMENTO
Intoxicação alcoólica:
Tratamento é apenas de suporte clínico.
Podem ser administradas nutrientes como tiamina (vitamina B1),
vitamina B12 e folato.
Os casos leves ou moderados resolvem-se em 3 a 12 horas após o
término do consumo do álcool.
Pode haver necessidade de observação para detecção de complicações, por exemplo, agressividade, coma, trauma craniano e quedas.
Não há eficácia comprovada na administração de glicose em pacientes intoxicados.
Abuso e dependência de álcool:
PROTOCOLOS
Há várias formas de tratamento da dependência do álcool; as principais são psicoterapia, tratamento em regime de ambulatório, em regime de internação, grupos de mútua ajuda (como os Alcoólicos
Anônimos - AA) e tratamento farmacológico.
100
Tratamentos psicoterápicos:
Para dependência vão desde a psicanálise tradicional até técnicas
cognitivo-comportamentais.
A internação, seja em hospital geral seja em hospital psiquiátrico,
seja em unidades especializadas, é uma forma de tratamento clássico que se baseia na expectativa de impossibilitar o acesso à droga.
Também há intervenções que não se limitam ao dependente, mas
envolvem seus parceiros e familiares, como terapia de casal e de
família e grupos de mútua ajuda.
O tratamento medicamentoso com ansiolíticos, antidepressivos,
medicações dopaminérgicas e dissulfiram têm, em geral, resultados
negativos.
O uso de acamprosato, naltrexone e dissulfiram, sob supervisão direta do médico, parece ter resultados promissores e positivos.
Medicamentos:
Ansiolíticos:
O uso de ansiolíticos benzodiazepínicos, como o diazepam, tem-se
restringido ao tratamento da síndrome de abstinência do álcool, com
retirada rápida.
O tratamento crônico com ansiolíticos não é recomendado, em função do enorme potencial de dependência induzido pelos benzodiazepínicos.
Antidepressivos:
Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (por exemplo, a
fluoxetina, a sertralina, o citalopram) não reduzem a taxa de recaída; porém, podem ser usados para tratar comorbidades, como depressão e ansiedade.
Agentes dopaminérgicos:
Há algumas evidências, em estudos experimentais, de que a função
dopaminérgica está alterada em alcoolistas
O uso de bromocriptina ou outro agente agonista dopaminérgico
tem-se mostrado ineficaz no tratamento da dependência ao álcool.
O uso do dissulfiram na dose de 250 mg/dia em pacientes dependentes pode ser eficaz, desde que haja estreito acompanhamento
médico.
Naltrexone (Revia):
Na dose de 50 mg/dia, pode ser eficaz para reduzir o desejo de
consumir o álcool e reduzir as propriedades de reforço positivo induzidas pelo álcool.
A naltrexone é benéfico em paciente com fissura importante, distúrbio orgânico associado e pobre funcionamento cognitivo.
OS
Esta droga é inibidora da enzima aldeído desidrogenase, o que provoca vários efeitos desagradáveis quando tomada na vigência do
uso do álcool.
Dissulfiram (antietanol):
101
Os efeitos colaterais mais comuns são: cefaléia, náuseas, vômitos,
ansiedade e fadiga.
Acamprosato (Campral):
Na dose de 2 a 3 g/dia, em três tomadas diárias: a medicação reduz
o desejo de beber e suprime a hiperatividade orgânica que ocorre
após a retirada do álcool.
Parece que esta droga reduz a toxicidade cerebral induzida por substâncias cerebrais, cuja produção está aumentada em virtude do consumo excessivo do álcool.
Os efeitos colaterais mais comuns são: cefaléia, diarréia e lesões de
pele.
Síndrome de abstinência ao álcool:
Em pacientes com história de uso crônico de álcool, com sinais clínicos de síndrome de abstinência, há urgência clínica de tratamento,
que deve ser feito em unidades especializadas de terapia intensiva.
Alucinose alcoólica:
Deve-se utilizar algum neuroléptico de alta potência em baixas doses, por exemplo, o haloperidol 2-4 mg/dia.
ENCAMINHAMENTO
Dependerá do quadro clínico e da evolução da história natural da
doença.
PROTOCOLOS
Quadros de alucinose e de abstinência devem ser encaminhados.
102
Os demais necessitarão sempre de avaliações periódicas com equipe
de saúde mental.
Cefaléia
Cefaléia ou dor de cabeça é um sintoma freqüente nos pacientes que
procuram atendimento ambulatorial ou de urgência.
No Brasil, encontrou-se uma prevalência de cefaléia de 82,9% (72,8%
de cefaléia do tipo tensional e 9,9% de enxaqueca).
São mais freqüentes nas mulheres e nos jovens.
A maioria dos pacientes que procura atendimento por cefaléia é
portador de cefaléia primária, ou seja, cefaléia que cursa com uma
história rica e exames físico e neurológico normais.
Somente uma pequena porcentagem dos pacientes apresenta alterações como tumores ou hemorragias. Nesses casos, a doença se manifesta por sinais neurológicos focais, como comprometimento de alguns pares cranianos, além da cefaléia, fato que indica a necessidade
de uma investigação diagnóstica mais abrangente.
FLUXOGRAMA 27
OS
INVESTIGAÇÃO DA CEFALÉIA
103
ENXAQUECA
Quadro clínico
Perguntas fundamentais a ser feitas a um paciente com enxaqueca e
a resposta esperada:
Respostas esperadas
Perguntas
1. Duração da dor
Entre 4 e 72 horas
2. Tipo de dor
Latejante
3. Intensidade da dor
Moderada a grave*
4. Piora ao subir escadas ou abaixar a
cabeça
Sim
5. Intolerância à luz
Sim
6. Intolerância a ruídos
Sim
7. Náuseas e vômitos
Sim
*a intensidade da dor pode ser inferida pelo fato de atrapalhar (moderada) ou
impedir (grave) as atividades diárias de rotina.
As enxaquecas podem ser com aura e sem aura.
PROTOCOLOS
A aura pode incluir alterações visuais (estrela brilhante ou escotomas) bilaterais, acometendo campos visuais homônimos; alterações
sensoriais – formigamentos e parestesias em lábios, membros superiores e, raramente, membros inferiores, unilaterais; e alterações
motoras – tontura, discreta, afasia e sonolência, durando de 5 a 20
minutos antes do quadro doloroso.
104
Achados de exame físico:
Pode-se encontrar dor à palpação dos globos oculares e dos ramos
do trigêmeo.
Também pode ocorrer dor na palpação do trajeto das carótidas e das
artérias do sistema da carótida externa envolvidas no processo.
Diagnóstico:
Diagnóstico diferencial
O grande problema do diagnóstico diferencial acontece nos casos de
enxaqueca sem aura em relação à cefaléia do tipo tensional.
É importante lembrar que alguns pacientes apresentarão quadros
mistos com componentes vasculares e tensionais que deverão ser
reconhecidos e tratados de forma adequada.
Investigação e exames subsidiários:
O principal recurso para o diagnóstico de uma hemicrânia consiste
na anamnese e no exame físico.
Não existe exame laboratorial que confirme o diagnóstico.
Nos casos pouco típicos, de instalação recente, ou sem antecedentes
familiares, o acompanhamento continuado do paciente poderá ser a
melhor ferramenta diagnóstica.
Só estará indicado investigar quando não for possível o diagnóstico
diferencial com outras doenças neurológicas e, principalmente, nos
casos de enxaqueca complicada.
O exame indicado nesses casos será uma tomografia computadorizada de crânio com contraste.
Outros exames, como o eletroencefalograma e a radiografia simples
de crânio, são de pouca utilidade, sendo raramente necessários.
A punção liquórica só estará indicada quando se suspeitar de uma
meningite.
Tratamento:
O tratamento caracteriza-se por três momentos clínicos:
Nos casos mais graves, com a seguinte prescrição por via endovenosa aplicada lentamente: Soro glicosado a 5%, 20 ml + Dipirona, 2
ampolas de 500 mg + Metoclopramida, 1 ampola de 10 mg + Dexametasona, 1 ampola de 10 mg.
Outra opção é o Sumatriptan, medicamento moderno e caro indicado nas crises agudas. Iniciar com 6 mg por via subcutânea. Novos
derivados foram lançados no mercado, mas são de alto custo, embora tenham alta eficácia no tratamento sintomático. A absorção
por via oral é baixa. Contra-indicado em pacientes com angina do
peito ou pós-infartados por causa do efeito vasoconstritor da droga.
OS
O paciente que chega com dor já instalada deve ser tratado com
analgésicos por via oral.
Crise aguda instalada:
105
Fase de aura ou início do quadro doloroso (a dor ainda não está instalada):
Nesta fase, estão indicados os alcalóides da ergotamina.
Começar com 2 comprimidos de 1 mg de Tartarato de Ergotamina por
via oral e, em seguida, tomar 1 comprimido de 1 mg a cada meia hora
até a dor cessar ou até completar a dose máxima diária de 6 mg.
Alguns remédios no mercado usam o mesilato de dihidroergotamina, que não é tão bem absorvido por via oral e deve ser evitado.
O mucato de isometepteno também é um vasoconstrictor relacionado à ergotamina que pode ser usada no tratamento da enxaqueca.
A maioria dos derivados da ergotamina no mercado está associada à cafeína que potencializaria a sua ação e, às vezes, a analgésicos
e antiespasmódicos.
É melhor evitar as associações de muitas drogas.
Fase de profilaxia:
Principais drogas utilizadas na profilaxia da enxaqueca:
Propranolol: começar com 10 mg 3 vezes por dia, aumentando a
cada duas semanas.
Amitriptilina: começar com 25 mg à noite por 1 semana e depois
aumentar para 50 mg. Ajustar a dose a cada 2 semanas.
Flunarizina: começar com 5 mg por dia e aumentar até 10 mg por dia.
Ácido Valpróico: 250mg, 2 vezes por dia, até 500mg, 2 vezes por dia.
AAS: 250 mg por dia em associação com as drogas acima.
PROTOCOLOS
Os principais efeitos colaterais são:
106
Boca seca, obstipação, retenção urinária, sonolência pela manhã,
sudorese excessiva e diminuição da libido.
Os pacientes devem ser tratados por, no mínimo, 6 meses e, em seguida, a dose pode ser diminuída lentamente.
O ácido valpróico exige acompanhamento de enzimas hepáticas
(transaminases).
As recidivas deverão ser encaminhadas ao neurologista.
CEFALÉIA
DO TIPO TENSIONAL
Quadro clínico:
Perguntas a ser feitas a um paciente com cefaléia do tipo tensional e
a resposta esperada:
Respostas esperadas
Perguntas
1. Tipo de dor
Em peso ou pontada
2. Intensidade da dor
Leve (não atrapalha atividades de rotina)
4. Piora ao subir escadas ou abaixar
a cabeça
Não
5. Presença de intolerância à luz ou
ruídos
Presença de um ou outro, mas nunca
os dois.
6. Presença de náuseas e vômitos
Não
As cefaléias do tipo tensional podem ser divididas em:
Episódicas: duram menos de 15 dias por mês ou menos de 180
dias por ano;
Crônicas: duram mais de 15 dias por mês ou mais de 180 dias por
ano.
Os pacientes com cefaléia do tipo tensional episódica tendem a
conviver com a doença e raramente procuram auxílio médico, levando a grande quantidade de automedicações que somam ao componente original da cefaléia um componente de abuso de analgésicos simples.
O abuso de medicamentos pode ser interpretado pelo sistema nervoso como ausência crônica de aferências dolorosas, levando a alterações do mecanismo central, com inibição da dor e conseqüente evolução para a cronicidade.
Em aproximadamente 50% dos casos, encontrar-se-á aumento da
tensão muscular nos trapézios.
Diagnóstico:
Diagnóstico diferencial:
Cefaléias hemicrânias sem aura.
É importante lembrar que muitos pacientes podem apresentar quadros mistos, muitas vezes somando um componente associado ao
abuso de medicação analgésica e de drogas que induzem à dependência.
OS
Achados do exame físico:
O uso de analgésicos associados à cafeína também pode levar a
cronificação do quadro.
107
Investigação e exames subsidiários:
O diagnóstico de cefaléia do tipo tensional deve ser obtido valendose de dados de história e exame físico.
Alguns pacientes tendem a supervalorizar o número de dias de dor
e outros têm dificuldade em se lembrar dos quadros menos intensos.
Tratamento:
Analgésicos simples dos três principais grupos disponíveis em nosso meio: aspirina, acetaminofen e dipirona.
Antiinflamatórios são mais caros e apresentam mais efeitos colaterais, como dispepsia, sangramentos e piora da função renal.
Evitar misturas analgésicas (associando mais de uma droga analgésica) e outras drogas, como cafeína, que podem levar à cronificação
do quadro.
Não devem ser usadas drogas vasoconstritores que não têm efeito
sobre a cefaléia do tipo tensional episódica.
Posologia dos principais analgésicos e antiinflamatórios:
QUADRO 15
POSOLOGIA DOS PRINCIPAIS ANALGÉSICOS
E ANTIINFLAMATÓRIOS NAS CEFALÉIAS:
PROTOCOLOS
Droga
108
Doses
Aspirina
500 mg de 6/6 horas
Acetaminofen
500 mg de 6/6 horas (dose máxima
de 3 a 4g).
Dipirona
500 mg (1 comprimido ou 30 gotas) de
6/6 horas
Ibuprofen
300 a 600 mg de 8/8 horas
Diclofenaco
50 mg de 8/8 horas
Encaminhamento:
Cefaléia do tipo tensional crônica:
Nos pacientes com cefaléia do tipo tensional crônica, deve-se suspender a medicação analgésica utilizada de forma crônica, que,
muitas vezes, é um dos fatores que dificultam o tratamento.
E devem ser introduzidas medicações que cortem o ciclo de dor,
como os antidepressivos tricíclicos.
Os tricíclicos mais utilizados são a amitriptilina e a nortriptilina.
Deve-se começar com uma dose pequena de 12,5 mg (meio comprimido) toda noite, aumentando-se a cada 15 dias, dependendo do número de efeitos colaterais que o paciente apresentar.
Deve-se tratar o paciente por um período mínimo de 6 meses e, em
seguida, baixar lentamente a medicação. Os casos que não melhorarem após 6 meses de tratamento deverão ser encaminhados ao neurologista.
Cefaléia associada a uma lesão que ocupa espaço e à hipertensão intracraniana:
A presença de sinais localizatórios ao exame neurológico ou de um
quadro demencial de instalação súbita alerta para o diagnóstico de
um tumor intracraniano.
O aparecimento de cefaléia intensa de início recente em um paciente
idoso também é um sinal que pode alertar o médico.
De maneira geral, algumas orientações são básicas para auxiliar na
decisão de quais cefaléias investigar:
Cefaléias de intensidade forte que rapidamente deixam de responder a analgésicos
Nenhum desses sintomas ou sinais é específico, podendo aparecer
em vários outros tipos de cefaléia.
O único sinal que levaria a uma investigação inicial obrigatória seria
a associação com sinais localizatórios ao exame neurológico.
À exceção desses sinais, todos os pacientes acompanhados por quadro de cefaléia podem ser inicialmente avaliados e submetidos a um
OS
Tosse, espirro e outras manobras que aumentam a pressão
intracraniana podem piorar a cefaléia associada ao tumor;
isso também pode ser identificado através da manobra de
Valsalva, com compressão das veias jugulares, quando se
observa aumento da dor, se a origem da cefaléia for intracraniana, e ausência de alteração, quando a causa da dor estiver associada a alterações extracranianas; pode vir acompanhada de anorexia, náuseas e vômitos, mas os vômitos em
jato são raros.
A cefaléia acorda o paciente durante a noite, ou começa mais
intensa no período da manhã e vai melhorando durante o decorrer do dia;
109
teste terapêutico, sendo feito o encaminhamento ao neurologista quando da não-melhora do quadro inicial.
Depressão
EPIDEMIOLOGIA
A depressão é um problema freqüente. Um estudo epidemiológico
realizado no Brasil indicou prevalência de depressão ao longo da
vida de 16,6%.
A depressão é cerca de duas vezes mais comum entre as mulheres.
Aparece mais freqüentemente entre 30 e 40 anos de idade, mas pode
se iniciar em qualquer faixa etária, desde a infância até a velhice.
Nas crianças e nos adolescentes, é mais freqüente o achado de humor
irritável. Nos idosos, o quadro pode se confundir com demências.
Definição
É diferente da tristeza, que pode aparecer em resposta a algumas situações de vida, e da reação de luto após a perda de pessoas queridas.
Caracteriza-se pelo humor depressivo, pela perda de interesse e prazer nas atividades habituais, pela diminuição da energia, com sensação de cansaço, que leva a uma diminuição das atividades.
PROTOCOLOS
Podem estar presentes outros sintomas, como falta de concentração
e atenção, baixa auto-estima, sentimentos de culpa ou inutilidade,
pessimismo, alterações de apetite e do peso corporal, alterações no
padrão de sono; as idéias e os atos suicidas não são raros.
110
O diagnóstico da depressão é feito quando os sintomas típicos estiverem presentes durante a maior parte do dia, por no mínimo duas
semanas.
QUADRO
CLÍNICO
A depressão pode ser considerada leve, moderada ou grave.
Na depressão leve, o indivíduo se sente incomodado pelos sintomas,
porém geralmente continua trabalhando e mantendo suas atividades.
Na depressão moderada, o comprometimento nas esferas social, familiar
e profissional é mais evidente, uma vez que, com freqüência, o indivíduo apresenta dificuldades em manter o mesmo padrão de atividades.
Na depressão grave, os sintomas são intensos e impossibilitam a
manutenção das atividades habituais; o indivíduo interrompe suas
atividades ou as reduz. A internação pode ser necessária em função
do alto risco de suicídio.
DIAGNÓSTICO
Episódios depressivos podem acontecer em diversos contextos.
Podem ser parte do transtorno bipolar (antiga psicose maníacodepressiva), quando se alternam com episódios de euforia (ou mania) e hipomania (uma forma mais breve e branda de mania), a chamada “depressão bipolar”.
Os episódios de mania são caracterizados pelo humor expansivo ou
irritável, pelo aumento da energia e da atividade psicomotora. O interesse sexual está, em geral, aumentado, há diminuição da necessidade
de sono, aumento da auto-estima e da autoconfiança. São freqüentes os
planos grandiosos, o aparecimento de novos interesses, os gastos excessivos e o envolvimento com dívidas. O pensamento se torna acelerado e o discurso fica, às vezes, incompreensível. Sintomas psicóticos, como
delírios (falsas crenças de ser alguém muito importante, de ter poderes
especiais) e alucinações (ouvir vozes, ter visões), são freqüentes.
Q UADRO 16
Depressão
Mania ou euforia
Humor
Energia, atividades
Prazer
Depressivo ou irritável
Reduzidos
Diminuído
Atenção,
concentração
Diminuídas
Pensamento
Conteúdo do
pensamento
Lentificado
Idéias de ruína financeira
ou física, de culpa,
de inutilidade,
“a vida não vale a pena”,
idéias suicidas
Pessimismo, descrença
Reduzidas
Expansivo ou irritável
Aumentados
Maior envolvimento com
atividades prazerosas
Atenção voluntária
diminuída e espontânea
aumentada; concentração
diminuída
Acelerado
Idéias grandiosas, de
poderes especiais,
planos questionáveis,
delírios de grandeza
Visão de futuro
Auto-estima,
autoconfiança
Apetite
Sono
Libido
Reduzido ou aumentado
Diminuída
Otimismo exagerado
Aumentadas
Diminuição da
necessidade de sono
Aumentada
OS
Sintoma
SINTOMAS NO TRANSTORNO BIPOLAR
111
Os episódios depressivos podem também acontecer no período pósparto (depressão puerperal).
Alguns indivíduos apresentam episódios depressivos sempre na
mesma época do ano (por exemplo, no outono/inverno), na chamada depressão sazonal.
Na depressão psicótica, estão presentes alucinações e/ou delírios
(crenças falsas de ter uma doença incurável, de estar falido ou de
estar morto).
A depressão pode também acontecer no contexto de uma doença
física ou ser causada por medicamentos. Por exemplo, o uso de
medicamentos como reserpina, alfa-metildopa, propanolol, clonidina, levodopa, carbidopa, amantadina, corticosteróides, cimetidina e
indometacina estão associados à depressão.
Da mesma forma que o uso de substâncias como álcool (uso ou
interrupção); anfetaminas (uso ou interrupção) e cocaína (interrupção), de alterações hormonais como as decorrentes do funcionamento deficiente ou excessivo da tireóide, paratiróide, hipófise e
adrenal e, principalmente, do diabetes.
Outras doenças, como as encefalites, a anemia perniciosa, o Parkinson, a esclerose múltipla podem também levar à depressão.
PROTOCOLOS
Distimia: uma forma mais leve e crônica de depressão que se caracteriza pela menor intensidade dos sintomas, que, em geral, não interferem com o funcionamento estável do indivíduo. A alteração do
humor tem longa duração, superior a dois anos. O curso pode ser
intermitente, mas predominam as queixas de cansaço, depressão e
insatisfação na maior parte do tempo.
112
Recorrência: cerca de 50% a 60% dos indivíduos que apresentam um
primeiro episódio depressivo sofrem recorrências no futuro. Quanto
maior o número de episódios depressivos prévios, maior será a chance de recorrências. A chance de recorrências a partir do terceiro episódio aumenta para 70% a 80%. A permanência de sintomas depressivos, apesar do tratamento (“resíduo depressivo”) está também
associado ao maior risco de recorrências. Esse é um aspecto importante da evolução e do prognóstico da depressão, já que a melhora
dos sintomas depressivos é, muitas vezes, confundida com a remissão. A remissão, porém, só é atingida quando o indivíduo deixa de
apresentar sintomas depressivos, e não quando a intensidade desses diminui com o tratamento.
Os indivíduos bipolares podem apresentar vários episódios depressivos, antes de um episódio maníaco.
Diante de um indivíduo com depressão, deve-se sempre interrogar a
existência de um episódio maníaco ou hipomaníaco no passado.
Deprimidos com familiares bipolares apresentam maior risco para o
transtorno bipolar do que aqueles sem história familiar. O transtorno bipolar é altamente recorrente (80% a 90% dos casos).
TRATAMENTO
O tratamento da depressão pode ser dividido em três fases: a fase
aguda, a fase de continuação e a fase de manutenção.
São utilizados os diferentes compostos antidepressivos e, quando
necessário, outros medicamentos associados (indutores de sono no
caso de insônias graves, antipsicóticos no caso da depressão psicótica, por exemplo).
Os antidepressivos disponíveis no mercado brasileiro se dividem
em quatro classes:
QUADRO 17
Substância
Faixa terapêutica
Antidepressivos tricíclicos
(ADTs)
imipramina
clomipramina
amitriptilina
nortriptilina
150 - 300 mg/dia
150 - 300 mg/dia
150 - 300 mg/dia
50 -150 mg/dia
Antidepressivos inibidores
da monoamino-oxidase
(IMAOs)
tranilcipromina
moclobemida
40 - 80 mg/dia
450 - 600 mg/dia
Antidepressivos
inibidores
seletivos da
recaptação de
serotonina (ISRSs)
fluoxetina
paroxetina
sertralina
fluvoxamina
citalopram
20 - 60 mg/dia
20 - 60 mg/dia
50 - 200 mg/dia
50 - 300 mg/dia
20 - 60 mg/dia
venlafaxina
mirtazapina
reboxetina
bupropiona
tianeptina
trazodona
nefazodona
75 - 225 mg/dia
15 - 45 mg/dia
8 - 10 mg/dia
150 - 300 mg/dia
12,5 - 50 mg/dia
150 - 300 mg/dia
200 - 600 mg/dia
Novos antidepressivos
OS
Classe
AS CLASSES DE ANTIDEPRESSIVOS
DISPONÍVEIS NO MERCADO BRASILEIRO
113
Para o manejo dos episódios depressivos, é importante conhecer
mais profundamente as características farmacocinéticas, farmacodinâmicas, os efeitos adversos mais comuns, bem como as principais interações medicamentosas de apenas um composto de cada
classe dos antidepressivos (por exemplo, imipramina, tranilcipromina, sertralina e venlafaxina).
O tratamento da fase aguda tem como objetivo a remissão do episódio depressivo. Sugere-se iniciar com as doses mínimas descritas,
aumentando gradativamente até a obtenção do efeito terapêutico.
Caso não se obtenha a melhora em 6 a 8 semanas com as doses
máximas sugeridas, o tratamento deve ser revisto, com a troca por
um antidepressivo de outra classe. Sugere-se avaliar a presença de
condições clínicas associadas e a ingestão correta da medicação.
A fase de continuação corresponde ao período seguinte à melhora e
tem o objetivo de evitar recaídas. Preconiza-se manter a dose do
antidepressivo que levou à remissão dos sintomas por um período
de 4 a 6 meses. Quando a medicação é retirada precocemente, observam-se recaídas em 50% dos casos.
A fase de manutenção visa evitar o aparecimento de novos episódios
depressivos (recorrências). O tratamento de manutenção por um período ilimitado deve ser considerado para pacientes que apresentaram mais de 3 episódios (ou um a dois episódios graves, com tentativas de suicídio), pacientes com primeiro episódio após 50 anos de
idade ou pacientes que recaem ainda durante a fase de continuação.
PROTOCOLOS
É sempre importante observar se o paciente apresenta ciclagem para
a mania ou hipomania durante o tratamento com antidepressivos.
114
Pacientes bipolares devem ser sempre tratados com estabilizadores
do humor (lítio, ácido valpróico, carbamazepina) para prevenir recorrências, independentemente da necessidade de antidepressivos
(episódio depressivo bipolar) ou de antipsicóticos (episódio maníaco ou hipomaníaco).
QUADRO 18
O TRATAMENTO COM ESTABILIZADORES
DE HUMORES: DOSAGEM E NÍVEIS PLASMÁTICOS
Estabilizadores do humor
Doses iniciais
Níveis plasmáticos
lítio
600 mg/dia
0,8 a 1,2 mEq/l
ácido valpróico
500 mg/dia
50 a 150 mcg/ml
carbamazepina
200 mg/dia
8 a 12 mcg/ml
ENCAMINHAMENTO
A depressão acarreta diversas conseqüências aos indivíduos acometidos.
É passível de tratamento com antidepressivos de diferentes classes
farmacológicas, e o tratamento em médio prazo visa à remissão dos
sintomas e a prevenção de recaídas e recorrências.
Cerca de 30% dos episódios depressivos, porém, não respondem
satisfatoriamente aos tratamentos iniciais e, nesses casos, o paciente deve ser encaminhado para um especialista.
Diarréia
EPIDEMIOLOGIA
No Brasil, as infecções intestinais têm impacto muito grande na qualidade de vida e são responsáveis pela mortalidade superior a quatro milhões de crianças pré-escolares por ano.
A diarréia aguda é adquirida, na maioria das vezes, por meio da
ingestão de água e alimentos contaminados por microrganismos
ou suas toxinas presentes em fezes humanas ou de animais e pela
autocontaminação, que ocorre pelo toque das mãos em material
contaminado.
As formas de contaminação na diarréia aguda são:
Fecal-oral;
Alimentos manuseados por portadores assintomáticos de microorganismos patógenos, como a Salmonella sp;
Contaminação pela água de piscina (por exemplo, giardíase).
Quando existe contaminação oral com patógenos que causam diarréia, nem sempre a doença ocorre, uma vez que a manifestação clínica depende das interações do patógeno com os mecanismos de defesa do hospedeiro, tais como secreção ácida gástrica, motilidade e
sistema imunológico intestinal.
A secreção ácida age pelo seu pH letal aos microrganismos; a motilidade, impedindo a aderência e o sistema imunológico, por meio das
defesas humorais e celular específica contra os patógenos.
OS
Frutos do mar não cozidos, colhidos de reservatórios de água
poluídos, como ostras, que geralmente albergam bactérias e outros patógenos ao agirem como filtrantes no seu habitat;
Alimentos não cozidos, contaminados por água ou pelo solo de
cultivo que entrou em contato com fezes;
115
Pacientes que são imunodeprimidos por doença ou desnutrição, ou
que fazem uso de inibidores da secreção ácida (por exemplo, omeprazol, ranitidina) e também os idosos, por diminuição da secreção
ácida e da defesa imunológica, estão entre os mais predispostos às
infecções intestinais.
QUADRO
CLÍNICO
Diarréia é definida como uma alteração do hábito intestinal normal,
em que uma evacuação por dia ou três vezes por semana é substituída
por freqüentes e inúmera dejeção líquida.
Diarréia aguda:
Duração menor que 04 semanas.
Em adulto é causada principalmente por infecções, efeitos colaterais
de drogas e isquemia.
A infecção é a causa mais freqüente, podendo ser viral, bacteriana e
parasitária (por exemplo, protozoários).
As diarréias agudas podem ser divididas, dependendo do agente
infectante, em dois tipos: a) diarréia inflamatória ou sanguinolenta
e b) não-inflamatória ou aquosa, não-sanguinolenta. Os diagnósticos diferencial e etiológico são facilitados por esta classificação.
As diarréias inflamatórias provocam os quadros mais graves e podem requerer tratamento mais intensivo além de avaliação mais acu-
PROTOCOLOS
rada.
116
As diarréias não-inflamatórias, freqüentemente, provocam alterações menores, porém, ocasionalmente, podem levar a situações graves, com desidratação.
As diarréias inflamatórias são, em geral, causadas por bactérias e
suas toxinas invadem e lesam as células que recobrem a mucosa,
provocando perda de sangue, fluido sérico e leucócitos dentro do
lúmen (disenteria).
Os quadros a seguir apresentam as principais diferenças entre a
diarréia inflamatória, a não-inflamatória e o tipo de diarréia (aquosa versus disenteria) presente em relação aos vários enteropatógenos.
QUADRO 19
AS DIARRÉIAS: INFLAMATÓRIAS E NÃO-INFLAMATÓRIAS
Características
Diarréias
inflamatórias
Diarréias
não-inflamatórias
Leucócitos fecais
Positivos
Negativos
Apresentação clínica
Sangue, muco, pus,
tenesmo, diarréia de
pequeno volume; cólicas
abdominais no quadrante
esquerdo inferior; pode
haver febre e toxemia
Diarréia aquosa de
grande volume; pode
haver náuseas,
vômitos e cólicas
Principais causas
Viroses, Vibrio, Giardia,
Shigella, Salmonella,
Campylobacter, Yersinia, Escherichia coli enterotoxiEscherichia coli invasiva, gênica, enterotoxinas proClostridium difficile
duzidas por bactérias, intoxicação alimentar
Local acometido
Cólon
Intestino delgado
Avaliação diagnóstica
Indicada
Só em pacientes
graves (desidratados
ou toxemiados)
QUADRO 20
AS DIARRÉIAS: INFLAMATÓRIAS E NÃO-INFLAMATÓRIAS
Enteropatógeno
Diarréia aquosa
Disenteria
+
+
+
-
+
+
+
+
-
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
OS
Rotavírus
Adenovírus
Vírus de estrutura
circular pequena
Citomegalovírus
Bactérias
V. cholerae
Escherichia coli
enterotoxigênica
Escherichia coli
enteropatogênica
Escherichia coli
enteroinvasiva
Escherichia coli
enterohemorrágica
Shigella sp
Salmonella sp
Viroses
117
QUADRO 20
AS DIARRÉIAS: INFLAMATÓRIAS E
NÃO-INFLAMATÓRIAS (CONTINUAÇÃO)
Enteropatógeno
Campylobacter sp
Yersinia enterocolitica
Protozoários
Giardia intestinalis
Criptosporydium parvum
Microsporydia
Isospora belli
Ciclospora caietanensis
Entamoeba histolytica
Diarréia aquosa
Disenteria
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Diarréia crônica
crônica:
Duração maior que 4 semanas. Várias doenças causam má absorção
(por exemplo, doença celíaca), além de doenças inflamatórias intestinais (por exemplo, retocolite, doença de Crohn) e neoplásicas.
DIAGNÓSTICO
PROTOCOLOS
Achados laboratoriais (exceto a pesquisa de leucócitos nas fezes, de
fundamental importância para diferenciar diarréia inflamatória da
não-inflamatória) são de pouca importância para detectar o agente
etiológico e para distinguir entre os dois tipos de diarréia.
118
A rotina hematológica e bioquímica sangüínea, na vigência de desidratação, pode evidenciar aumento da hemoglobina, dos glóbulos
vermelhos e também da uréia.
Quando ocorre maior depleção hídrica, observamos queda do bicarbonato no sangue venoso e do pH, ou seja, acidose metabólica, que
pode ser evidenciada na gasometria arterial.
O teste de pesquisa de leucócitos ou qualquer dos testes de pesquisa de sangue oculta são positivos em pacientes com diarréia
inflamatória.
Na amebíase intestinal, pode-se encontrar um menor número de
leucócitos fecais.
A cultura de fezes deve ser realizada quando o paciente apresentar:
diarréia grave, com febre acima de 38,5 ° C, sangue nas fezes, leucócitos nas fezes ou qualquer marcador de sangue oculto nas fezes,
diarréia persistente que não tenha sido tratada com antibiótico anteriormente.
Outro exame que deve ser realizado de rotina é a pesquisa de ovos e
parasitas nas fezes, principalmente se a diarréia perdurar por mais
de uma semana, e o paciente não tiver sido tratado empiricamente
com antiparasitários.
Exames endoscópicos deverão ser utilizados em casos especiais,
quando os exames de fezes e cultura não forem conclusivos.
Os exames utilizados são retossigmoidoscopia, colonoscopia e endoscopia digestiva alta com aspirado de duodeno e biópsia.
OS
A Figura a seguir apresenta um algoritmo para orientar na conduta
diante de um paciente com diarréia aguda.
119
PROTOCOLOS
INVESTIGAÇÃO DA DIARRÉIA AGUDA
FLUXOGRAMA 28
120
TRATAMENTO
Os pacientes com diarréia aguda que necessitam ou procuram atendimento médico devem ser orientados para a reposição de água e
eletrólitos além da alteração da dieta, mesmo porque a maioria dos
pacientes com diarréia aguda só necessita dessa conduta.
Se o paciente não estiver desidratado, qualquer solução hidratante
poderá ser utilizada.
Os pacientes com desidratação por diarréia secretora (por exemplo,
cólera), paciente idoso e imunodeprimido devem receber uma terapia a base de solução que contenha sódio entre 45 e 75 mEq/l.
A formulação ideal de solução oral deve incluir: sódio 60-90 mEq/l,
potássio 20mEq/l, cloreto 80mEq/l, citrato 30mEq/l e glicose 20g/l.
A versão caseira dessa formulação de solução para reidratação
oral nos casos de diarréia mais grave corresponde à preparação
de dois frascos separados que serão consumidos alternadamente. O primeiro com 230ml de suco de laranja ou outro suco de
fruta (suprimento de potássio), ½ colher de chá de mel de abelha
ou xarope de milho (Karo) e uma pitada de sal; o segundo frasco
com 230ml de água fervida e resfriada mais 1/4 colher de chá de
bicarbonato de sódio.
Quanto ao uso de leite e derivados, existe muita controvérsia se haveria ou não intolerância ao leite durante os episódios de diarréia
aguda.
A intolerância clínica à lactose é alta, razão para a exclusão do seu
uso na dieta.
O tratamento sintomático da diarréia aguda (vide tabela): não deve
ser usada quando ocorrer disenteria (leucócitos e sangue nas fezes),
pois pode alterar a motilidade e, com isso, provocar maior proliferação dos agentes bacterianos (por exemplo, Shigella).
O uso de antimicrobianos está indicado nos seguintes casos: (1)
pacientes com temperatura > 38.5º C e/ou com leucócitos e sangue
OS
O aporte calórico é importante, inclusive na reparação do enterócito.
Durante os episódios de diarréia aguda, a dieta deve ser estabelecida
em duas etapas. A primeira, em que as fezes ainda apresentam-se
líquidas, é constituída de dieta baseada em legumes cozidos, amidos/cereais com algum sal, bananas e sopas. Na segunda etapa,
quando as fezes já estão mais formadas, pode haver um retorno à
dieta normal, se não houver intolerância.
121
nas fezes; (2) pacientes imunodeprimidos por outra doença (por exemplo, HIV); (3) pacientes em uso de imunossupressores; (4) pacientes
com aneurisma da aorta, prótese de válvula cardíaca, enxerto vascular, prótese ortopédica; (5) pacientes com insuficiência renal e transplantado renal; (6) pacientes com tumores.
QUADRO 21
TERAPÊUTICA ANTIMICROBIANA PARA DIARRÉIA INFECCIOSA
Bactérias
Shigella sp
1ª conduta
2
Ciprofloxacina, 500mg, 2x/
dia, 5 dias
2ª conduta
1
Cefalosporina, 400mg/dia,
5-7 dias ou
Ácido Nalidíxico, 1g, 4x/dia,
5-7 dias
Salmonella sp
2
dia, 10-14 dias
EIEC
Como Shigella sp
EHEC
Como Shigella sp
C. jejuni
Eritromicina, 250-500mg,
4x/dia, 7 dias
Y. enterocolytica
Tetraciclina, 250mg, 4x/dia,
7-10 dias
2
2
dia, 5-7 dias
dia, 7-10 dias
SMZ+TMP, (800+160 mg),
2x/dia, 7-10 dias
C. difficile
PROTOCOLOS
Giardia lamblia
122
Metronidazol, 400mg, 3x/ Vancomicina, 125mg, 4x/
dia, 7-10 dias
dia, 7-10 dias
Metronidazol, 400mg, 3x/ Metronidazol, 500mg, 3x/
dia, 5 dias
dia, 7 dias
Paramomicina, 25-30mg, Formas resistentes ao Metronidazol:
3x/dia, 7 dias
Tinidazol, 2g, dose única Furazolidona, 100mg, 4x/
(para formas resistentes e dia, 7-10 dias
não-resistentes ao Metroni- Albendazol, 400mg/dia, 5 dia
dazol)
Tetraciclina 500mg, 4x/dia, Doxiciclina 100mg, 3x/dia, 3
3 dias
dias
Doxiciclina 300mg, dose única
SMZ+TMP (400+80 mg), 2x/ Ciprofloxacina, 500mg, 2x/
dia, 3 dias
dia, 3 dias
Norfloxacina, 400mg, 2x/
dia, 3 dias
Ciprofloxacina, 1000mg,
dose única
3
V. colerae
QUADRO 21
TERAPÊUTICA ANTIMICROBIANA
PARA DIARRÉIA INFECCIOSA (CONTINUAÇÃO)
Bactérias
1ª conduta
2ª conduta
Protozoários
E. histolytica
Balantidium coli
Metronidazol, 400mg, 3x/
dia, 5 dias
3
3
Paramomicina, 25-35mg/
Kg, 3x/dia, 10 dias
Fuorato Diloxanide, 500mg, Metronidazol, 400mg, 3x/
3x/dia, 10 dias
dia, 10 dias
Tetraciclina, 250mg, 4x/dia,
10 dias
3
Paramomicina, 25-35mg/
Kg, 3x/dia, 10 dias
1
= e outras cefalosporinas de terceira geração;
2
= e outras fluorquinolonas como ofloxacina, norfloxacina e 3cinonaxina;
3
= não disponíveis no mercado interno; EIEC = E. coli enteroinvasiva;
EHEC = E. coli enterohemorrágica;
SMZ+TMP= Sulfametoxazol + Trimetoprima.
ENCAMINHAMENTO
Pacientes com diarréia aguda devem ser tratados e acompanhados
por médico clínico geral.
O encaminhamento se justifica nos casos de desidratação grave que
necessita de internação.
Dispepsia
QUADRO
CLÍNICO
Dispepsia é definida como dor ou desconforto na região epigástrica, o
que inclui:
Saciedade precoce, que é a sensação de estômago repleto logo após o
início da alimentação, impedindo o término da refeição;
Má digestão ou sensação de persistência do alimento no estômago;
Sensação de estufamento;
Náusea.
OS
A dispepsia é sintoma comum na população geral, variando se pirose retroesternal é acrescentada à investigação, com prevalência oscilando entre 20% e 40%. Cerca de um quarto dos pacientes com dispepsia procura atendimento médico.
EPIDEMIOLOGIA
123
A dispepsia funcional abrange pacientes com os seguintes sintomas,
durante pelo menos 12 semanas (não necessariamente consecutivas), nos
últimos 12 meses:
Dispepsia persistente ou recorrente;
Ausência de doença com substrato anátomo-patológico (ex., úlcera
péptica, doença do refluxo gastroesofágico, neoplasia, doença pancreatobiliar e consumo de medicamentos lesivos à mucosa gastroduodenal, como os antiinflamatórios não-esteróides) que explique a
sintomatologia;
Sem alívio dos sintomas com a defecação e sem associação com alteração no hábito intestinal, o que implicaria o diagnóstico da síndrome do intestino irritável.
Pelo atual conceito, não se caracterizam como dispepsia funcional:
A terminologia dispepsia não-ulcerosa foi substituída por dispepsia
funcional, pois úlcera péptica não é o único diagnóstico de exclusão
na dispepsia em geral;
Pacientes com sintomas típicos de doença do refluxo gastroesofágico
(por exemplo, pirose e dor retroesternal) não devem ser incluídos no
contexto da dispepsia funcional, já que, quando testados com pHmetria de 24 horas, têm, na sua maioria, refluxo ácido patológico;
PROTOCOLOS
Se os sintomas dispépticos melhorarem nitidamente com a defecação,
e se houver, associadamente, alteração no padrão habitual de evacuação, o diagnóstico de síndrome do intestino irritável substituirá
o de dispepsia funcional;
124
No entanto, a coexistência de dispepsia funcional e Síndrome do
Intestino Irritável - SII é possível num mesmo paciente, desde que a
dispepsia não se relacione com a evacuação e que existam indícios
da SII.
A classificação “Roma II” estabeleceu a seguinte padronização para a
dispepsia funcional:
Pacientes com dispepsia funcional, em que o sintoma predominante
e que mais incomoda é a dor epigástrica são classificados como
portadores de dispepsia tipo úlcera.
Aqueles em que predomina o desconforto epigástrico, como definido
anteriormente, apresentam dispepsia do tipo dismotilidade.
Finalmente, pacientes que não preenchem um ou outro critério são
tidos como portadores de dispepsia inespecífica.
Essa divisão da dispepsia funcional, conquanto não contribua para
o diagnóstico de doença orgânica (por exemplo, pacientes com dispepsia tipo úlcera não necessariamente têm mais úlcera péptica que
os com dismotilidade), pode ter implicações terapêuticas.
Assim, paciente com dispepsia tipo úlcera tende a responder melhor
aos agentes anti-secretores (por exemplo, bloqueadores H2, inibidores da bomba de próton).
Por outro lado, na dispepsia do tipo dismotilidade, os pró-cinéticos
(ex., domperidona, metoclopramida) são a primeira escolha.
DIAGNÓSTICO
Diante de um paciente com dispepsia, o primeiro passo é excluir, com
o auxílio da história clínica e, eventualmente, exames complementares (por
exemplo, endoscopia, ultra-som, tomografia, pHmetria e eletromanometria):
A doença do refluxo gastroesofágico;
Dor de origem pancreatobiliar;
Síndrome do Intestino Irritável;
Aerofagia;
Vômitos funcionais (psicogênicos);
Consumo de medicamentos (por exemplo, antiinflamatórios nãoesteróides, narcóticos e opiáceos).
Uso crônico de antiinflamatório hormonal não-esteróide, um reconhecido fator ulcerogênico;
Idade acima de 45 anos pelo risco de câncer gástrico, idade esta que
pode mudar a depender da experiência local (entre 35 e 55 anos).
Considerando a disponibilidade da endoscopia digestiva alta e a dificuldade de acesso aos exames não-invasivos para H. pylori (por exemplo,
testes respiratórios), a realização da esofagogastroduodenoscopia de imediato nos pacientes dispépticos com os critérios anteriormente discriminados para se afastar doença orgânica é a mais apropriada.
OS
Sinais de alarme: disfagia, odinofagia, vômitos recorrentes, emagrecimento, febre, dor abdominal intratável, icterícia, massa abdominal, linfadenopatia, anemia, anorexia, evidência de sangramento
digestivo, história de câncer familiar;
Caso haja recursos disponíveis, a endoscopia digestiva alta é indicada
se o paciente apresentar:
125
TRATAMENTO
A relação entre dispepsia funcional e H. pylori é controvertida, não
havendo ainda sresposta definitiva para o assunto.
A erradicação do H. pylori em pacientes com dispepsia funcional,
numa recente revisão, não se mostrou eficaz na resolução dos sintomas no acompanhamento em longo prazo.
Por enquanto, persistem as indicações para tratamento de erradicação da bactéria em pacientes H. pylori-positivos com úlcera péptica
gastroduodenal, duodenite erosiva, linfoma gástrico MALT de baixo grau e gastrectomizados por câncer com estômago residual.
ENCAMINHAMENTO
Os pacientes deverão ser seguidos em unidade básica de saúde;
Encaminhados para realização de endoscopia, quando dentro dos
critérios;
E somente quando os sintomas forem incoercíveis com a medicação
de apoio é que de deverão ser encaminhados para o especialista.
Disúria
QUADRO
CLÍNICO
PROTOCOLOS
O termo disúria caracteriza dor durante as micções e é, muitas vezes,
referido por pacientes como ardor ou sensação de queimação na
uretra, podendo apresentar irradiação suprapúbica ou ser localizado em meato uretral.
126
Aproximadamente um terço das disúrias permanecem sem diagnóstico clínico definido (síndrome funcional da bexiga ou uretrotrigonite), podendo estar incluídas causas hormonais (deficiência de hormônios femininos na amamentação e na menopausa) e outras
causas pouco conhecidas.
A disúria pode ser uma das queixas presentes na calculose ureteral
distal.
Em homens, alterações prostáticas, como as prostatites, podem cursar com disúria e outras queixas vagas.
A investigação do paciente deve começar com a caracterização da
disúria na anamnese de acordo com a fase do jato urinário.
Disúria inicial: freqüente em doenças uretrais
Disúria terminal: associa-se mais a doenças da bexiga.
A queixa de disúria é normalmente acompanhada por urgência miccional, polaciúria e aumento da freqüência, devendo ser sempre pesquisada a presença de descarga uretral, hematúria, febre, antecedente de litíase, infecções urinárias prévias, nictúria e
enfraquecimento do jato urinário.
EXAME
FÍSICO
Observar se há queda do estado geral, presença de febre, taquicardia
e taquipnéia (buscando sinais precoces de sepse), dor lombar a punho percussão, presença de globo vesical palpável, dor à palpação
suprapúbica, presença de secreção uretral, sinais de irritação cutânea em glande, dor à palpação e/ou sinal flogístico em testículos e
epidídimos.
Em mulheres, observar genitália externa, verificando a ocorrência de
vulvovaginites.
Nos homens deve-se completar o exame com o toque retal, verificando o tamanho prostático e se a próstata está dolorosa e/ou com
sinais flogísticos (aumento de temperatura e flutuações), sugerindo
diagnóstico de prostatite, abscesso ou hiperplasia benigna de próstata.
DIAGNÓSTICO
A investigação laboratorial deve ser iniciada com exame de sedimento e cultura de urina.
Em homens, deve ser coletada a urina do jato médio e, em mulheres,
após assepsia local.
Em determinadas situações, no sexo masculino, pode-se coletar urina inicial, média e após massagem prostática, principalmente quando
a hipótese diagnóstica de prostatite ou uretrite for forte.
Na última amostra, pode ser útil a realização de exame bacterioscópico (coloração de Gram) da secreção uretral.
OS
Descartada a hipótese de infecção no trato urinário, deve-se prosseguir à investigação de doenças freqüentes: hiperplasia prostática
benigna, litíase vesical, bexiga neurogênica, neoplasia vesical e prostática.
O objetivo principal é identificar a presença de processo infeccioso
(cistite, prostatite, pielonefrite, orquite, uretrite) causador do sintoma.
127
A ultra-sonografia de vias urinárias e próstata (em homens) deve ser
solicitada com critério, geralmente após tratamento com antibiótico
sem melhora ou com recidiva precoce, ou quando o quadro for acompanhado por febre persistente.
Nos casos de não-resposta à terapêutica: encaminhar para o urologista para investigação diagnóstica.
TRATAMENTO
O tratamento das infecções do trato urinário não complicadas deve
ser realizado em unidade básica de saúde, encaminhando para avaliação do especialista quando houver dúvida diagnóstica ou a presença de doença de maior complexidade.
Nas mulheres, é comum o aparecimento de várias infecções urinárias por ano, principalmente naquelas com vida sexual ativa.
Só se recomenda investigação quando há mais de três infecções urinárias por ano.
A bactéria causadora geralmente é a Escherichia coli.
Em homens, o aparecimento de infecções urinárias é sempre sugestivo de processo obstrutivo, como aumento prostático ou litíase renal.
Esses casos, assim como nos de mulheres com mais de três infecções
por ano, devem ser encaminhados para investigação.
O tratamento das infecções urinárias será abordado em capítulo
específico.
PROTOCOLOS
Além das infecções de trato urinário baixo, as uretrites específicas e
não-específicas podem cursar com quadro de disúria.
128
Nas uretrites específicas (gonocócica), a secreção uretral purulenta
faz o diagnóstico clínico, que pode ser confirmado pelo exame bacterioscópico da secreção, mostrando diplococos Gram-negativos.
As uretrites inespecíficas (clamídeas) podem causar leucocitúria,
mas, muitas vezes, é mais simples tratar empiricamente e observar a
evolução dos sintomas.
ENCAMINHAMENTO
O atendimento inicial, a identificação das principais causas e o tratamento específico devem ser realizados nas unidades básicas de
saúde.
Somente casos complicados devem ser encaminhados a urologista,
como infecções de repetição.
Doenças de pele
DERMATITE
SEBORRÉICA
Quadro clínico:
É afecção crônica, freqüente, recorrente, não-contagiosa, que ocorre
em regiões como sulco nasogeneano, sobrancelhas, região retroauricular, couro cabeludo e em áreas intertriginosas.
A causa não é conhecida.
Os andrógenos podem ser fator predisponente, explicando a dermatite seborréica do lactente, influenciada pelos andrógenos maternos
que desaparecem após alguns meses.
A infecção por bactérias e leveduras (principalmente a Malassezia
furfur) tem sido lembrada na patogênese da doença, mas podendo
ser apenas fator agravante.
Ocorre associação com quadros neurológicos (siringomielia, poliomielite, lesões do trigêmeo, doença de Parkinson) e síndrome da
imunodeficiência adquirida.
QUADRO 22
O QUADRO CLÍNICO DA DERMATITE
SEBORRÉICA NO LACTENTE E NO ADULTO
Aparecimento nos primeiros meses de vida.
Lesões eritêmato-escamosas em face, tronco, áreas de dobras.
Adulto
Prurido leve ou ausente.
Lesões eritêmato-escamosas no couro cabeludo, sulco nasogeneano, glabela, região retroauricular porcões medianas do tórax e
regiões intertriginosas.
Blefarite e eczema do conduto auditivo podem estar presentes.
Diagnóstico:
O diagnóstico é essencialmente clínico.
Tratamento:
Presença de escamas gordurosas e aderentes no couro cabeludo
(crosta láctea),
OS
Lactente
129
QUADRO 23
TRATAMENTO DA DERMATITE SEBORRÉICA
NO LACTENTE E NO ADULTO
Óleo mineral morno para remoção de crostas do couro cabeludo
Lactente
Hidrocortisona a 1% em creme.
Nas áreas intertriginosas, excluir associação de candidose.
Adulto
Hidrocortisona 1% em creme associado ou alternado com cetoconazol 1% em creme.
No couro cabeludo, usar xampu de enxofre e ácido salicílico a 3%
ou zinco-piridione 1-2% ou coaltar 1-3% e depois aplicar loção
capilar de betametasona.
DERMATOFITOSES
Quadro clínico:
Também conhecida como tinha, é produzida por fungos dermatófitos
(que utilizam a queratina com fonte de subsistência).
Existem dermatófitos antropofílicos, zoofílicos e geofílicos.
QUADRO 24
O QUADRO CLÍNICO DAS DERMATOFITOSES
Tinha do couro
cabeludo
Comum nas crianças e rara nos adultos.
Placas de cabelos tonsurados (cabelos cortados) com
descamação, única ou múltipla.
PROTOCOLOS
A forma aguda é uma placa com inflamação e presença de pústulas, chamada quérium.
130
Tinha corporis
Placas eritêmato-descamativas de crescimento centrífugo, podendo apresentar a borda com vesículas e
crostas e formas diversas.
Tinhas do pé e da mão
Lesões eritêmato-descamativas com presença ou não
de vesículas, podendo ser maceradas nos interdígitos dos pés.
Onicomicose (Tinha da
unha)
Acometimento de início na porção distal e/ou lateral subungueal ou subungueal proximal superficial
da lâmina ungueal.
Destruição e/ou hiperqueratose da unha.
Diagnóstico:
Exame micológico direto clarificado pelo hidróxido de potássio a 10
% e cultura de fungos, principalmente nos casos de onicomicose de
difícil diagnóstico pelo exame micológico direto.
Tratamento:
Tinha capitis: griseofulvina15-20mg/kg/dia, via oral, 2 a 3 meses.
Tinha corporis, pedis e da mão: antifúngico tópico e/ou sistêmico.
Onicomicose: antifúngico sistêmico.
ECZEMA
ATÓPICO OU DERMATITE ATÓPICA
Quadro clínico:
É também conhecido como eczema infantil, eczema constitucional
ou neurodermite disseminada.
Cerca de 30% dos casos são associados à asma e/ou rinite alérgica e
15% têm urticária.
Quando os pais são atópicos, 79% das crianças desenvolvem manifestações atópicas, se um dos pais é atópico, essa incidência cai para 58%.
Manifesta-se normalmente a partir do 3º mês de vida ou mais tardiamente na adolescência e em adultos.
O paciente atópico deve ser compreendido como um indivíduo cujo
limiar de reatividade é anômalo, motivo pelo qual reage anormalmente a estímulos: contactantes, ingestantes, inalantes e injectantes.
A etiologia parece ser multifatorial, com influência ambiental e psicossocial.
QUADRO CLÍNICO DO ECZEMA ATÓPICO
Tipos de lesões
Localização
Infantil (a partir do
3º mês de vida)
Agudas e subagudas
Região malar, couro cabeludo, nuca e dobras antecubitais e poplíteas, podendo generalizar-se.
Pré-puberal
Crônicas
Nas dobras flexoras, face,
dorso dos pés e mãos com fases de agudização.
Adulto
Crônicas
Nas dobras flexoras ou disseminadas chamada de neurodermite.
OS
QUADRO 25
Muitos pacientes têm aumento de níveis séricos de imunoglobulina
E (IgE), principalmente nos casos de associação com quadro respiratório.
131
Diagnóstico:
O diagnóstico é essencialmente clínico.
Tratamento:
Cuidados gerais:
Banho rápido, morno com pouco sabonete.
Usar emolientes após o banho, como vaselina líquida ou cold cream.
Usar roupas de algodão.
Evitar tecidos de lã e fibras sintéticas.
O quarto deve ser arejado sem cortinas, tapetes ou brinquedos de
pelúcia.
Corticosteróides:
São os medicamentos mais úteis no tratamento da dermatite atópica.
Procure usar sempre a menor potência necessária e nunca retirar
subitamente, diminuindo a potência ou freqüência da aplicação gradualmente.
Evite usar corticosteróides de média, alta e muito alta potência na
face, regiões de dobras e escroto, pelos efeitos colaterais serem maiores nessas áreas.
QUADRO 26
PROTOCOLOS
A POTÊNCIA DO CORTICOSTERÓIDE
MAIS INDICADA PARA CADA FAIXA ETÁRIA
132
Baixa
potência
Média
potência
Crianças até
2 anos
Hidrocortisona
0,5-1%
Crianças maiores 2 anos
Hidrocortisona
1-2%
Mometasona,
desonida
Adolescentes e
adultos
Hidrocortisona
1-2%
Mometasona,
desonida
Alta e muito
alta potência
Betametasona,
triancinolona,
difluocortolona,
clobetasol
Corticóide sistêmico:
Deve ser evitado pela necessidade de uso prolongado e pelo risco de
rebote após a retirada da medicação.
Antibióticos:
Havendo infecção secundária localizada, associar mupirocina 2%
ou a gentamicina 0,1% em creme.
Antibiótico sistêmico:
Nos caso de lesões exudativas ou de difícil controle, utiliza-se antibiótico sistêmico: estearato de eritromicina ou cefalexina na dose de
50mg/kg/dia na criança e 2g/dia no adulto, divididos em 4 doses
diárias, durante 10 dias.
Antissépticos:
Nas formas agudas, fazer compressas de permanganato de potássio
na diluição de 1:40. 000 ou água boricada a 2-3%.
Anti-histamínico:
Os sedantes como: hidroxizina 0,5-2mg/kg/dia, cetirizina, clorfeniramina, que devem ser dados à noite.
Encaminhamento:
Para hospitalização: nos casos graves e resistentes.
ECZEMAS
DE CONTATO
Quadro clínico:
Existem vários tipos de eczema; os mais comuns são: eczema de
contato (exógeno) e eczema atópico (endógeno).
Os tipos de Eczema de Contato:
Pode ser de 2 tipos: dermatite de contato irritativa e dermatite de
contato alérgica.
A dermatite irritativa acontece em qualquer pessoa exposta a uma
substância em concentração irritante.
Na dermatite de contato alérgica, há o envolvimento do sistema imunológico celular.
OS
Divididas em 3 fases evolutivas: aguda (eritema, edema e vesiculação) subaguda (escamas e crostas) e crônica (liquenificação).
É uma doença inflamatória da pele caracterizada por eritema, edema, vesículas, escamas, crostas e liquenificação, associada a prurido e causada por fatores exógenos ou endógenos.
133
QUADRO 27
O QUADRO CLÍNICO DO ECZEMA DE CONTATO
Dermatite
de contato
Início
Causas
Teste de
contato
(Patch test)
Exemplos
Irritativa
Pode aparecer Sabão em pó,
na primeira ex- d e t e r g e n t e s ,
soda cáustica.
posição.
Negativo
Dermatite das
mãos de lavadeira, dermatite das fraldas.
Alérgica
Necessita de Níquel, cimenexposição pré- to, couro, borvia para que racha, esmalte.
ocorra a sensibilização.
Positivo
Dermatite dos
brincos, dos
sapatos.
Diagnóstico:
É essencialmente clínico.
O teste de contato pode auxiliar na identificação dos alérgenos no
caso de dermatite de contato alérgica.
Tratamento:
Depende da fase evolutiva e da extensão do quadro clínico.
QUADRO 28
O TRATAMENTO DO ECZEMA DE CONTATO
Tópico
PROTOCOLOS
Aguda
134
Sistêmico
Compressas de permagana- Prednisona 0,5 m/kg/ dia
to de potássio 1:40.000 e
Creme de corticóide
Subaguda
Creme de corticóide
Idem
Crônica
Pomada de corticóide
Idem
No caso da dermatite de contato na área das fraldas, deve ser sempre
descartada a associação com candidíase.
Nos casos de difícil controle, encaminhar para o dermatologista para
tratamento e, se necessário, teste de contato.
ESCABIOSE (SARNA)
Quadro clínico:
É causada pelo ácaro Sarcoptes scabiei variação hominis.
É transmitida pelo contato pessoal, sem preferência por idade, sexo
ou raça.
O parasita completa todo o seu ciclo biológico no homem, morrendo
fora do hospedeiro em menos de uma semana.
O macho não invade a pele e morre após a cópula.
A fêmea fecundada penetra na camada córnea e escava um túnel,
depositando 2-3 ovos por dia, no total de 10 a 25 ovos, e depois
morre.
Em alguns dias, surgem larvas hexápodes, que se transformam em
ninfas octópodes na superfície da pele e se tornam adultos; esse
ciclo dura 2 semanas.
O principal sintoma é o prurido noturno.
A lesão característica é a presença do sulco com uma vesícula na
extremidade, mas que, muitas vezes, está ausente.
Também podem ser encontradas pápulas urticarianas, escoriações,
pústulas, vesículas e nódulos.
Nas crianças, as pústulas e as vesículas são encontradas nas regiões
palmoplantares.
Nos adultos, as lesões são localizadas, preferencialmente, na axila, na
regiões inframamárias, interdigitais, periumbilical e genitais, sendo os
nódulos encontrados na região genital, principalmente nos homens.
Diagnóstico:
QUADRO 29
O TRATAMENTO DA ESCABIOSE NA CRIANÇA,
NO ADULTO E NA GESTANTE
Tópico
Tópico
Tópico
Criança
Enxofre 5% em
vaselina por 3
a 5 noites e repetir após 7
dias
Monossulfiram diluído
em água 3 vezes e aplicar 3
noites, parar 7
noites e repetir 3 noites (em
crianças acima
de 1 ano)
Sistêmico
Ivermectina
200mcg/kg
dose única em
crianças acima
de 5 anos
OS
Tratamento:
O quadro clínico sugestivo e a confirmação ocorrem quando se encontra o parasita no exame direto.
135
QUADRO 29
O TRATAMENTO DA ESCABIOSE NA CRIANÇA,
NO ADULTO E NA GESTANTE (CONTINUAÇÃO)
Tópico
Sistêmico
Tópico
Tópico
Adulto
Permetrina 5%
creme durante
2-3 noites e repetir após 7
dias
Gestante
Enxofre 5% vaselina por 3 a 5
noites e repetir após 7 dias
Lindano 1%
durante 2 noites e repetir
após 7 dias
M o n o s s u l f i - Ivermectina
ram diluído 2 0 0 m c g / k g
em água 2 ve- dose única
zes e aplicado
3 noites; parar
7 noites e repetir 3 noites
(proibir o uso
de álcool pelo
efeito antiabuse).
FURÚNCULO
Quadro clínico:
É um abscesso estafilocócico perifolicular, circunscrito, arredondado, doloroso e agudo que geralmente termina em supuração central.
O antraz é um conjunto de furúnculos.
O quadro é comum nos adolescentes e nos adultos.
PROTOCOLOS
Diagnóstico:
136
É feito pelo quadro clínico, mas, em caso de não haver resposta ao
tratamento, deve-se realizar o exame bateriológico e o antibiograma
para reorientar o tratamento.
Tratamento:
Os cuidados higiênicos são muito importantes, podendo ser usados
sabonetes com anti-séptico.
Usar antibióticos sistêmicos.
Se a lesão estiver flutuando, pode ser feita drenagem.
IMPETIGO
Quadro clínico:
É uma dermatose contagiosa causada por estafilococos plasmo-coagulase-positivos.
O mais comum é o Staphylococcus aureus e nos pacientes imunossuprimidos, é o S. epidermidis.
Doença freqüente nas crianças.
A lesão inicial é mácula eritematosa que logo se transforma em vésico-pápula ou mesmo bolha purulenta, bastante superficial com formação de crosta melicérica.
Pode ocorrer linfadenopatia regional.
Diagnóstico:
É geralmente clínico.
Pode ser feito bacterioscópico e cultura para a identificação do agente etiológico, nos casos de resposta insatisfatória ao tratamento.
Tratamento:
Limpeza com a remoção das crostas com água e sabão.
Nos casos localizados, usar antibióticos tópicos, como a neomicina,
gentamicina, mupirocina e ácido fusídico.
Nos casos disseminados, deve ser dado antibiótico sistêmico como
penicilina, eritromicina ou cefalexina.
LARVA MIGRANS
Quadro clínico:
É causada pela penetração de larvas do Ancylostoma braziliensis e,
eventualmente, pelo Ancylostoma canis.
Estes se encontram no solo, nos locais onde houve defecação dos
ovos do parasita pelo cão e/ou gato e, na natureza, transforma-se
em larva infectante.
A larva penetra a pele nos locais de contato com o solo, causando
lesões pruriginosas de trajeto linear e sinuoso ligeiramente urticada, podendo ser vesiculosa.
Tratamento:
OS
Acomete, geralmente, os adolescente e os adultos.
Afecção freqüente, também denominada dermatite linear serpiginosa, bicho geográfico ou bicho de praia.
137
QUADRO 30
O TRATAMENTO DA LARVA MIGRANS
Lesões
Localizadas
Disseminadas
Tópico
Sistêmico
Tiabendazol 5% pomada oclusiva por até 2 semanas
Pode ou não associar o trata- -Albendazol 400mg dose
única
mento tópico
-Tiabendazol 25mg/kg 2x/
dia por 3 dias consecutivos
-Ivermectina
dose única.
MOLUSCO
200mcg/kg
CONTAGIOSO
Quadro clínico:
A doença é causada por um poxvírus que atinge, exclusivamente, a
pele e, excepcionalmente, as mucosas.
É de distribuição universal, comum em crianças.
Na área genital, ocorre mais nos adultos, e a transmissão é, geralmente, sexual.
As lesões são mais abundantes nos imunodeprimidos.
Pápula da cor da pele ou rósea, semi-esférica, séssil, geralmente
umbilicada e assintomática.
Mas pode ocorrer infecção bacteriana secundária, tornando-se eritematosa e dolorosa.
PROTOCOLOS
Diagnóstico:
138
É feito pelo quadro clínico, mas, no caso de dúvida, o exame histopatológico é extremamente característico, mostrando as inclusões virais citoplasmáticas eosinofílicas.
Tratamento:
Curetagem das lesões e aplicação de tintura de iodo, após anestesia
tópica com lidocaína e prilocaína.
PEDICULOSES
Quadro clínico:
São ectoparsitoses causadas por insetos que parasitam o couro cabeludo, o corpo e o púbis.
Os mais conhecidos agentes etiológicos são Pediculus humanus
capitis (piolho da cabeça), Pediculus humanus corporis (piolho do
corpo) e Phitirus pubis, responsável pela pediculose pubiana ou
ftiríase.
Couro cabeludo:
Prurido intenso – nas regiões afetadas: occipital e parietais – sendo
freqüente a infecção secundária levando ao aumento de linfonodos
cervicais.
Corpo:
Pápulas acompanhadas de prurido intenso.
Observam-se escoriações paralelas e hiperpigmentação, principalmente no dorso.
É comum ocorrer infecção secundária.
Púbis ou ftiríase:
Tem como habitat os pêlos pubianos, mas pode ser encontrado também nos pêlos do abdome, do tórax, das coxas e das axilas.
Raramente podem acometer os cílios, supercílios, barba e os cabelos
da margem do couro cabeludo. O sintoma principal é o prurido,
podendo levar a infecção secundária.
Diagnóstico:
QUADRO 31
O TRATAMENTO DA PEDICULOSE
Couro
cabeludo
Corpo
Púbis
Xampu de lindano
1%, deixando agir por
5 a 10 minutos e enxaguar. Usar por 2-4
dias consecutivos
Higiene e a lavagem
da roupa são suficientes para a cura
Loção de lindano 1%
por 3-4 noites consecutivas
Ou xampu de permetrina 1% ou xampu
de deltametrina +butóxido de piperonila
Remoção das lêndeas
com pente-fino após
passar vinagre diluído
em 50% com água
morna
Ou loção de perme- Ou loção de deltametrina + butóxido de pitrina 5%
peronila
OS
Tratamento:
Presença das lêndeas (ovos) aderidas na haste do pêlo e/ou o encontro do parasita.
139
Em todos casos de pediculose, é imprescindível examinar e tratar os
contactantes.
URTICÁRIA
Quadro clínico:
É uma erupção caracterizada pelo súbito aparecimento de urticárias
(pápulas eritêmato-edematosas) de duração efêmera e pruriginosa.
Os fatores patogênicos não-imunulógicos são capazes de liberar histamina e outros mediadores por ação direta sobre os mastócitos, sem
mecanismo imune.
Destacam-se os liberadores químicos de histamina como os medicamentos (ácido acetilsalicílico, morfina, codeína, polimixina, tiamina, papaverina e contrastes radiológicos); polímeros biológicos (crustáceos, toxinas bacterianas, venenos de cobra, produtos de Ascaris,
pepetonas, dextrans ) e os efeitos diretos de agentes físicos sobre os
mastócitos, como frio, pressão, calor e luz .
Lesões urticárias são de tamanho variável, podendo formar placas
gigantes.
A duração da lesão é fugaz.
Há uma forma de urticária acompanhada de angioedema das pálpebras, lábios, língua e laringe, podendo levar ao edema de glote e à
morte se o paciente não for socorrido a tempo em Pronto-Socorro.
PROTOCOLOS
O quadro pode ser agudo desaparecendo rapidamente ou se tornar
crônico (mais de 6 semanas).
140
O quadro clínico é bastante característico, mas a descoberta do agente causal pode ser bastante difícil.
Diagnóstico:
É essencialmente clínico.
Os testes alérgicos cutâneos de escarificação não contribuem muito
para a descoberta da causa, sendo o melhor método a técnica de
exclusão de substâncias, drogas ou alimentos suspeitos.
Tratamento:
Tentativa de afastar o agente causal.
Anti-histamínicos H: sedantes e não-sedantes (não se aderem a receptores H1 do sistema nervoso central).
QUADRO 32
O TRATAMENTO DA URTICÁRIA
Sedantes
Não-sedantes
Hidroxizina
0,5-2,0mg/kg/dia
Clorfeniramina
6-18mg/dia
Meclastina
1-6mg/dia
Astemizol dose
única 10mg/dia
Loratadina
10mg/dia
Cetirizina
10mg/dia
Os sedantes são os mais indicados para as crianças.
Na urticária aguda e angioedema, associar corticóide sistêmico, tipo
prednisona 0,5mg/kg/dia.
Nos casos de angioedema com hipotensão e risco de edema de glote,
é indicada a adrenalina 1:1000 (1mg/ml), injetando-se, via subcutânea, 0,5 -1,0 ml a cada 2 horas até a melhora dos sintomas.
Na urticária crônica, o tratamento é feito principalmente com antihistamínicos.
VERRUGA
Quadro clínico:
Os vírus causadores das verrugas.
São DNA vírus denominados, genericamente, por HPV (papilomavírus humano, ou, como no inglês, human papiloma virus).
Eles podem infectar tanto a pele como as mucosas.
QUADRO 33
São pápulas hiperqueratósicas e, na superfície, observam-se
pontos escuros enegrecidos que correspondem a capilares
trombosados.
São encontradas em qualquer parte do corpo, mas com maior
freqüência, no dorso das mãos e dedos.
Verruga
filiforme
São geralmente pápulas únicas, corneficadas e espiculadas
que surgem perpendicularmente à superfície cutânea.
Localizam-se, de preferência, na face, no pescoço e nas comissuras da boca.
Verruga plantar Em razão da pressão exercida pelo corpo, são pouco salientes.
O aspecto é de uma área central anfractuosa com hiperqueratose ao redor, dando um aspecto de “olho de peixe”, como
são conhecidas popularmente.
São dolorosas à deambulação e confundidas, muitas vezes,
com calosidades.
OS
Verruga vulgar
O QUADRO CLÍNICO DA VERRUGA
141
QUADRO 33
O QUADRO CLÍNICO DA VERRUGA
Verruga plana
(CONTINUAÇÃO)
São múltiplas pápulas planas de 1-5mm de diâmetro, discretamente hiperqueratósicas e pouco salientes.
Acometem principalmente crianças e adolescentes.
Localizam-se, de preferência, na face, no dorso das mãos e
nos antebraços.
Condiloma
acuminado
As verrugas genitais são pápulas vegetantes róseas, ocorrendo na mucosa da glande, vulva, ânus e vagina, podendo
assumir aspecto em couve-flor.
Em crianças, deve ser investigada a possibilidade de abuso
sexual.
Diagnóstico:
Verrugas e carcinoma:
Vários tipos de HPV têm potencial oncogênico.
Logo, devem ser biopsiados para exame anatomopatológico os casos de verruga resistente ao tratamento e de mulheres com verrugas genitais e de cérvix, por causa da freqüente associação de verruga e carcinoma de cérvix.
Tratamento:
PROTOCOLOS
É feito, topicamente, com diversas substâncias químicas cáusticas,
tais como: colódio tópico com ácido salicílico 16,5% e ácido lático
14,5%.
142
Em alguns casos, a conduta é o uso de ácido nítrico fumegante,
crioterapia com nitrogênio líquido e eletrocoagulação, que devem
ser feitos no consultório do dermatologista.
É proibido o tratamento com exérese e sutura das lesões, graças às
recidivas freqüentes na borda da ferida cirúrgica.
Doenças infecciosas
AIDS
Epidemiologia:
Embora reconhecida desde 1981, com base em critérios clínicos e epidemiológicos, a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids) somente
teve sua etiologia esclarecida em 1983.
Nessa ocasião, isolou-se, de amostras biológicas de pacientes com Aids,
um retrovírus, que recebeu a denominação de vírus da imunodeficiência
humana (HIV).
No entanto, verificou-se que esse mesmo agente viral podia também ser
encontrado em pacientes com sintomas clínicos inespecíficos, comumente
observados numa fase que antecedia o aparecimento da Aids.
Tornou-se assim claro que a Aids representava, na verdade, uma manifestação clínica tardia da infecção pelo HIV.
Hoje se sabe que existem duas variantes de HIV (HIV-1 e HIV-2) e que
a infecção por qualquer desses agentes pode evoluir para Aids.
Com base em testes sorológicos, que detectam a presença de anticorpos
específicos voltados contra diferentes constituintes da partícula viral, é possível identificar um indivíduo como infectado pelo HIV.
A epidemiologia da Aids deve ser considerada no contexto mais amplo da infecção pelo HIV. Pode-se assim afirmar que, nos dias atuais, essa
infecção assumiu proporções de uma epidemia de caráter mundial, ou seja,
trata-se de uma pandemia.
Até dezembro de 2000, o Ministério da Saúde brasileiro havia registrado a ocorrência de 203.353 casos de Aids, sendo essa doença de notificação
compulsória em nosso País.
Quando se consideram apenas as infecções adquiridas no último ano,
a importância dos países em desenvolvimento aparece de forma ainda mais
destacada: 73,2% das novas infecções estão ocorrendo na África, 17,1% no
Sudeste Asiático e 4% na América Latina e no Caribe.
Nessas regiões, alguns grupos populacionais têm sido identificados
como os de maior vulnerabilidade à infecção: as mulheres e os adolescentes,
particularmente os de baixa renda e de menor escolaridade.
OS
A América Latina apresentava, na mesma ocasião, um número estimado de 1,4 milhões de infectados, sendo o Brasil o país com maior número de
casos já notificados de Aids nessa região.
O Programa das Nações Unidas para HIV/Aids (UNAIDS) estimava,
em dezembro do ano 2000, a existência de 36,1 milhões de adultos e crianças vivendo com HIV em todo o mundo, com um total acumulado de 58
milhões de indivíduos infectados desde o início da epidemia. Mais de 90%
dos infectados vivem atualmente nos países em desenvolvimento, com especial destaque para o continente africano, onde residem 72% dos portadores de HIV.
143
A compreensão das causas dessa maior vulnerabilidade depende, por
um lado, do correto entendimento das formas de transmissão inter-humana
do HIV. Sabe-se que esse agente viral pode ser transmitido de pessoa a pessoa por:
Contato sexual (homossexual ou heterossexual), desde que haja contato das mucosas (genital, oral ou retal) com secreções genitais contaminadas (esperma e secreções cérvico-vaginais).
Via sangüínea quer seja pelo compartilhamento de objetos pérfurocortantes contaminados, como é o caso de agulhas e seringas utilizadas por usuários de drogas injetáveis, quer seja mais raramente,
pela transfusão de sangue ou hemocomponentes contaminados.
Via vertical, da mãe infectada para seu filho, incluindo-se a transmissão transplacentária (intra-uterina), a relacionada ao momento
do parto e aquela dependente do aleitamento materno.
Entretanto, fatores de natureza socioeconômica são extremamente importantes para justificar a maior vulnerabilidade dos segmentos populacionais de menor renda e escolaridade.
Menor grau de informação e, conseqüentemente, dificuldade na percepção de risco, bem como menor acesso a medidas de prevenção, ou
mesmo menor possibilidade de fazer uso adequado dessas estratégias
profiláticas, podem contribuir para elevar a vulnerabilidade à infecção
pelo HIV.
PROTOCOLOS
Quadro clínico:
144
A Aids, fase mais avançada da infecção pelo HIV, apresenta-se clinicamente por meio de uma multiplicidade de sinais e sintomas.
As manifestações são habitualmente relacionadas à falência do sistema imune do hospedeiro acometido e às conseqüentes complicações infecciosas e/ou neoplásicas, de caráter oportunista, que surgem ao longo do tempo.
Deve-se identificar a infecção pelo HIV precocemente tanto do ponto
de vista clínico como laboratorial.
O paciente infectado pelo HIV, mesmo estando assintomático, deve
ser considerado como portador de uma infecção viral ativa, que, na
maior parte dos indivíduos, irá progressivamente evoluir para uma
disfunção imunológica grave, potencialmente fatal, se não reconhecida e tratada adequadamente.
As manifestações clínicas que podem ser observadas ao longo da história natural costumam-se caracterizar os diferentes estágios evolutivos da
infecção pelo HIV como:
Infecção aguda:
Inclui as manifestações iniciais da infecção viral, geralmente, observada após um período de 1 a 6 semanas (em média, 3 semanas) após
sua aquisição.
Clinicamente, caracteriza-se como um quadro febril agudo, de evolução autolimitada, após 1 a 2 semanas, que pode ser acompanhada de mal-estar, mialgias, diarréia, cefáleia, com ou sem sinais
meníngeos concomitantes e de exantema maculopapular ou urticariforme.
Mais raramente observam-se outras complicações neurológicas, tais
como encefalite, neurites periféricas ou a polirradiculoneurite (síndrome de Guillan-Barré).
Ao exame físico, nota-se adenomegalia generalizada e, ocasionalmente, hepatoesplenomegalia.
Deve-se ressaltar, entretanto, que a infecção aguda pode ser assintomática em até metade dos indivíduos infectados.
Caracteriza-se clinicamente pelo achado de enfartamento de linfonodos, em duas ou mais cadeias ganglionares, excetuando-se as
inguinais, por período superior a 3 meses, na ausência de outra
causa que justifique tal condição.
As cadeias ganglionares mais freqüentemente acometidas incluem
as cervicais (anteriores ou posteriores), submandibulares, occipitais
e axilares, e os linfonodos habitualmente apresentam de 0,5 a 2 cm
de diâmetro, com consistência firme, sendo móveis e indolores à
palpação.
O exame histopatológico dos linfonodos revela habitualmente sinais de hiperplasia folicular, sem evidência de agentes infecciosos.
OS
Linfoadenopatia generalizada persistente:
Do ponto de vista clínico, as manifestações da infecção aguda por
HIV podem ser confundidas com diversas doenças febris agudas,
tais como a mononucleose infecciosa, a infecção aguda pelo citomegalovírus, a rubéola, a sífilis secundária, além das manifestações
prodrômicas das hepatites virais.
145
É importante destacar que o enfartamento ganglionar dessa afecção
deve ser diferenciado de manifestações decorrentes de doenças oportunistas, como as micobacterioses (particularmente a tuberculose), o
sarcoma de Kaposi, ou mesmo linfomas.
Por vezes, a linfadenopatia generalizada persistente se acompanha
de sintomas gerais, como fadiga, febre baixa por períodos prolongados, diarréia intermitente, ou mesmo dermatite seborréica.
Freqüentemente, ainda, observam-se nessa fase manifestações de
infecções oportunistas, como a candidíase oral ou o exantema vesicular com distribuição restrita a um dermátomo, característico do
herpes zoster.
Aids propriamente dita:
Refere-se às diversas manifestações associadas a infecções e/ou
neoplasias oportunistas, que podem acometer diferentes órgãos e
sistemas.
De acordo com sua localização e apresentação clínica, irão compor
as diferentes síndromes clínicas, que caracterizam a Aids, como:
As pneumopatias, acompanhadas ou não de síndrome de insuficiência respiratória (pneumonia por Pneumocystis carinii,
tuberculose, pneumonias bacterianas recorrentes, criptococose pulmonar, pneumonites virais, sarcoma de Kaposi, entre
outras);
PROTOCOLOS
As esofagites (por Candida sp ou citomegalovírus, por exemplo);
146
As síndromes diarréicas ou disentéricas (citomegalovirose, salmoneloses, shigeloses, tuberculose e outras micobacterioses, candidíase, histoplasmose, isosporíase, criptosporidíase, microsporidíase, amebíase, giardíase);
Manifestações neurológicas de meningoencefalites (neurotuberculose, neurocriptococose, toxoplasmose cerebral, encefalite por
citomegalovírus), síndromes demenciais ou mesmo linfomas primários do sistema nervoso central;
Síndromes oculares, como as retinites por citomegalovírus ou pelo
vírus do herpes simples;
Manifestações cutâneas de infecções ou tumores oportunistas (sarcoma de Kaposi, por exemplo);
Síndromes febris prolongadas, acompanhadas de hepatoesplenomegalia (micobacterioses, bacteriemias prolongadas por Salmonella sp ou doenças linfoproliferativas, por exemplo).
Na criança:
Na faixa etária pediátrica, embora apresente manifestações comuns
às descritas nos adultos, a infecção pelo HIV costuma exibir certas
peculiaridades clínicas, que devem ser reconhecidas pelo médico de
família.
Tais achados, que podem ocorrer tanto em crianças que adquiriram
a infecção a partir de mães infectadas (transmissão materno-infantil) como naquelas infectadas por outras vias, incluem o retardo no
desenvolvimento pondo-estatural e neuropsicomotor, as parotidites, as miocardites, a pneumonite intersticial linfocítica, além de freqüentes infecções bacterianas recorrentes.
Diagnóstico:
Teste sorológico:
O diagnóstico da infecção pelo HIV baseia-se na detecção de anticorpos específicos, por meio dos testes sorológicos.
O diagnóstico inclui inicialmente a realização de um teste sorológico
de triagem, habitualmente um ensaio imunoenzimático (ELISA).
Em pacientes adultos, quando a reação de Western blot é positiva,
pode-se afirmar seguramente que se trata de infecção atual pelo HIV.
Os testes sorológicos de última geração, atualmente disponíveis, são
de alta sensibilidade e especificidade (superiores a 99%) e já se apresentam positivos cerca de 3 a 5 semanas após a infecção aguda.
No entanto, para correta interpretação dos resultados, deve-se considerar a situação na qual o teste sorológico é efetuado.
Quando o teste de ELISA anti-HIV é solicitado para um paciente com
manifestações clínicas sugestivas de infecção pelo HIV e a história
OS
O teste confirmatório mais freqüentemente empregado é a reação de
Western blot, capaz de detectar anticorpos específicos voltados a
diferentes proteínas virais.
A amostra reagente ao ELISA deve necessariamente ser submetido ao
teste sorológico confirmatório, para correta elucidação diagnóstica.
147
epidemiológica é compatível com a de exposição, o teste sorológico
de triagem habitualmente apresenta alto valor preditivo positivo, ou
seja, muito freqüentemente tem seu resultado confirmado pelo método de Western blot.
Ao contrário, quando o ensaio imunoenzimático é aplicado em situações de rastreamento, por exemplo, na triagem sorológica compulsória para seleção de candidatos a doador de sangue, ou ainda durante o acompanhamento pré-natal, observa-se que o valor preditivo
positivo do teste tende a ser mais baixo, ou seja, há elevada freqüência de resultados falso-positivos.
Aconselhamento:
O médico de família deve estar atento para as condições de realização de um teste sorológico anti-HIV, se desejar oferecer a seus pacientes um aconselhamento preciso.
Tendo em vista as profundas implicações que cercam um resultado
de sorologia para HIV, a solicitação do exame deve sempre ser precedida de esclarecimentos detalhados sobre o significado do resultado positivo ou negativo.
O profissional de saúde deve garantir o apoio necessário ao paciente, até que o resultado do teste venha a ser conhecido.
PROTOCOLOS
Transmissão vertical:
148
Em caso de suspeita de transmissão materno-infantil, o encontro de
anticorpos anti-HIV no recém-nascido não necessariamente significa que houve infecção da criança, uma vez que a sorologia positiva
pode ser devida apenas à presença de anticorpos maternos, passivamente transferidos através da placenta.
Nessas situações, a confirmação diagnóstica exige o acompanhamento sorológico evolutivo da criança.
Espera-se observar a negativação dos testes sorológicos em duas
amostras colhidas entre o 6o e o 18o mês de vida, ou ainda se pode
pesquisar a presença de ácido nucléico viral no sangue da criança,
caso os testes diagnósticos por métodos de biologia molecular sejam
disponíveis.
No caso da infecção aguda, dado que os testes sorológicos ainda
podem resultar negativos, o diagnóstico dependerá da identificação
do RNA viral no sangue periférico, através dos métodos de amplificação molecular (PCR ou NASBA).
Parâmetros laboratoriais evolutivos:
Após a confirmação diagnóstica de infecção por HIV, em adultos ou
crianças, deve-se proceder à determinação de parâmetros laboratoriais evolutivos, que permitam avaliar o grau de comprometimento
imunológico já ocorrido e estabelecer o prognóstico em relação ao
risco de desenvolvimento da Aids.
Com esse propósito, são recomendados os testes para determinação
quantitativa da carga viral plasmática (PCR ou NASBA) e a pesquisa do número de linfócitos CD4+ no sangue periférico.
Quanto maior a carga viral plasmática e menor o número de células CD4+, maior será o risco de evolução para Aids.
Tais testes são ainda importantes para orientação quanto à necessidade de introdução de esquemas terapêuticos específicos, baseados em
associações de drogas anti-retrovirais, bem como no acompanhamento
evolutivo dos pacientes submetidos ao tratamento antiviral.
Ao lado dos exames laboratoriais relacionados ao diagnóstico da
infecção pelo HIV e a sua avaliação prognóstica, o paciente infectado poderá ainda, à medida do necessário, ser submetido a diferentes
exames laboratoriais para investigação diagnóstica complementar
de doenças oportunistas, de acordo com as manifestações clínicas
existentes.
Vale a pena destacar que a linfopenia absoluta (<1000 linfócitos
periféricos/mm3) ao hemograma, na ausência de outra justificativa
para tal, deve levantar a suspeita de infecção pelo HIV.
Atualmente, encontram-se disponíveis os medicamentos com atividade inibitória sobre a enzima transcriptase reversa viral (zidovudina ou AZT, zalcitabina ou ddC, didanosina ou ddI, lamivudina
ou 3TC, estavudina ou d4T, abacavir, delavirdina, nevirapina, efavirenz) e drogas inibidoras da enzima protease viral (saquinavir,
indinavir, ritonavir, nelfinavir e amprenavir).
A prescrição das drogas anti-retrovirais pressupõe conhecimentos
detalhados acerca da farmacodinâmica e toxicidade desses fármacos,
bem como de seu potencial de interação com outros medicamentos.
OS
O tratamento específico da infecção pelo HIV é realizado utilizando
as associações de duas ou três drogas que atuam em diferentes pontos do ciclo replicativo viral.
Tratamento:
149
As drogas anti-HIV são distribuídas gratuitamente aos pacientes
infectados, cadastrados no Programa Nacional de Anti-Retrovirais
do Ministério da Saúde e acompanhados nas unidades especializadas de assistência a pacientes com HIV/Aids, distribuídas por todo
o território nacional.
A monitoração da resposta terapêutica depende do acompanhamento clínico dos pacientes e também da pesquisa periódica dos
marcadores laboratoriais evolutivos (carga viral e número de células CD4+).
A aderência dos pacientes deve ser rigorosamente avaliada, para
impedir que sub dosagens dos medicamentos possam induzir o desenvolvimento de resistência medicamentosa por parte do vírus.
Além da terapêutica anti-retroviral, o paciente com Aids poderá ainda receber outras drogas para tratamento e/ou profilaxia de infecções oportunistas, quando necessário.
Profilaxia da transmissão materno-infantil:
As drogas anti-retrovirais são também importantes na profilaxia da
transmissão materno-infantil do HIV, com sensível redução no risco
de transmissão do vírus para o recém-nascido.
Deve-se prescrever às gestantes soropositivas zidovudina oral a partir da 14ª semana de gestação.
PROTOCOLOS
Recomenda-se a infusão endovenosa de zidovudina no momento do
parto e a prescrição de solução oral desse medicamento ao recémnascido até a 6a semana de vida.
150
Encaminhamento:
Papel do médico de família e indicações de encaminhamento:
O médico de família pode exercer papel importante na prevenção e
no diagnóstico da infecção pelo HIV.
Por estar em contato próximo com o núcleo familiar e sempre atento
à sua dinâmica, esse profissional de saúde deve procurar atuar identificando situações de vulnerabilidade à infecção.
Nessas situações deverá intervir profilaticamente, orientando seus
pacientes sobre a importância da aderência às práticas de sexo seguro e às medidas de redução de danos, no caso de usuários de
drogas injetáveis.
Mais ainda, na presença de evidências de exposição a retrovírus ou
mesmo de sinais e sintomas clínicos compatíveis com disfunção
imunitária em adultos ou crianças, o profissional deve esclarecer o
paciente da necessidade de realizar o teste sorológico para esclarecimento diagnóstico.
O diagnóstico precoce e o tratamento específico poderão alterar sobremaneira o curso natural da infecção, reduzindo o risco de progressão para Aids e sua conseqüente morbi-mortalidade.
Em caso de confirmação diagnóstica, o médico de família deverá
orientar e encaminhar o paciente para um centro de atendimento
especializado, para ter acesso aos medicamentos anti-retrovirais
fornecidos pelo Ministério da Saúde e prosseguir ao acompanhamento clínico ambulatorial.
DENGUE E FEBRE AMARELA
Quadro clínico e epidemiologia:
Os vírus da dengue e da febre amarela pertencem à mesma família
(Flaviviridae) e têm também vetor urbano comum, motivo pelo qual são abordados conjuntamente.
Dengue:
Não existem estatísticas confiáveis quanto ao número de casos de
dengue no Brasil, pois o diagnóstico em situações epidêmicas é clínico, não havendo notificação dos casos; porém, as epidemias acompanham a colonização do Aedes, sendo notórias no Rio de Janeiro,
em Belo Horizonte, em Vitória, na maior parte das cidades nordestinas, em Manaus e cidades do interior de São Paulo.
Dengue clássico:
Doença infecciosa aguda, caracterizada por quadro febril bifásico,
cefaléia, dor em diferentes partes do corpo, prostração, exantema,
linfadenopatia e leucopenia.
OS
Surpreendentemente, a febre amarela não voltou a incidir nas cidades, apesar da intensa colonização do Aedes e circulação do vírus.
O dengue aparece a partir do retorno do Aedes, após a década de
1980, vindo rapidamente a ocorrer na maior parte dos centros urbanos brasileiros com dezenas de milhares de casos acontecendo
anualmente.
151
Existem quatro tipos distintos do vírus do dengue (1, 2, 3 e 4), com
numerosas cepas pelo mundo.
O dengue clássico é principalmente uma doença de crianças mais
velhas e de adultos.
Após período de incubação de 3 a 14 dias (usualmente de quatro a
sete dias), a doença inicia-se abruptamente com febre (39 a 41º C),
acompanhada por cefaléia frontal, dor retroorbital, dores pelo
corpo; rubor de face e exantema máculo-papular que desaparece
sob pressão podem ser encontrados durante os dois primeiros
dias de febre.
O paciente torna-se anorético, apresenta náuseas e/ou vômitos, hiperalgia cutânea, dores musculares artralgias. Linfadenopatia generalizada é infreqüente. A febre geralmente persiste por até seis
dias (período de viremia), terminando repentinamente.
Em áreas onde o dengue é endêmico, a doença é freqüentemente
inespecífica, especialmente em crianças.
O dengue hemorrágico é indistinguível do dengue clássico, em fase
inicial, sendo seguido por rápida deterioração do estado geral.
Dengue hemorrágico:
PROTOCOLOS
Na forma hemorrágica: é doença febril grave caracterizada por anormalidades da hemostasia e aumento da permeabilidade vascular,
resultando esporadicamente em choque hipovolêmico, caracterizando a síndrome de choque do dengue.
152
Esta segunda fase inicia-se com a defervescência; encontram-se petéquias, equimoses, sufusões hemorrágicas, hemorragia de gengiva,
nasal, gastrointestinal e genital.
Eventualmente observa-se hepatomegalia.
A Organização Mundial da Saúde classifica o dengue hemorrágico
em quatro graus:
I) febre acompanhada por sintomas inespecíficos e prova do laço
positiva;
II) manifestações hemorrágicas espontâneas;
III) falência circulatória manifestada por pulso rápido, fraco, com
estreitamento da pressão (menor que 20 mmHg) ou hipotensão, e
IV) choque profundo com pulso e pressão arterial indetectáveis. A
hemorragia, quando não acompanhada de hemoconcentração e
plaquetopenia, não preenche os pré-requisitos de dengue hemorrágico, sendo esses fatores que o diferenciam do dengue clássico com hemorragia. Choque é o critério que diferencia os graus
I e II de III e IV.
A ocorrência do dengue em sua forma hemorrágica está relacionada,
na maioria das vezes, a infecção em indivíduo que já teve dengue
por outro sorotipo; no entanto, têm sido descritos casos de dengue
hemorrágico no primeiro contato com vírus do dengue.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com doenças sistêmicas de
manifestações inespecíficas ou mesmo com doenças comuns com
sintomas diversos, como a gripe.
Febre amarela:
Doença febril aguda de manifestações que vão desde sintomas
inespecíficos até doença ictérica hemorrágica fatal.
Transmissão epidêmica da arbovirose está relacionada à presença
do Aedes aegypti, vetor que coloniza centros urbanos, procriando-se
em coleções de água no domicílio ou peridomicílio, sendo, por isso,
responsável por grandes explosões epidêmicas, a despeito de não
ter havido transmissão urbana da febre amarela (FA) nessas últimas
seis décadas.
Após período de incubação, que varia de três a seis dias, iniciam-se
as manifestações clínicas da FA, que podem variar de formas assintomáticas ou oligossintomáticas até a de outras febres hemorrágicas, sendo então caracterizada fundamentalmente por grave acometimento hepático.
A descrição clássica da FA grave compreende três períodos clínicos
distintos: infecção, remissão e intoxicação.
O período de infecção: inicia-se repentinamente com febre, cefaléia,
mal-estar e fraqueza, dor lombosacra, dores musculares generalizadas, náuseas e vômitos; essa fase dura em torno de três dias, durante
OS
A febre amarela, que foi grande pesadelo até o início do século, foi
eliminada dos centros urbanos pela presumida erradicação do Aedes aegypti do País, mantendo apenas transmissão residual e, por
vezes, em pequenas epidemias sempre ligadas a regiões de matas.
A febre amarela pode manter ainda transmissão silvestre por outro
tipo de vetor (Haemagogus) que mantém o ciclo com macacos e, eventualmente, pode infectar o homem.
153
os quais o vírus está presente no sangue em altos títulos; ao exame
clínico, encontra-se bradicardia.
No período de remissão, a febre e os outros sintomas podem desaparecer por período de até 24 horas, quando então reaparecem com
intensidade maior.
O período de intoxicação é caracterizado por icterícia, albuminúria,
oligúria, instabilidade cardiovascular e manifestações hemorrágicas com ênfase na hematêmese (borra de café); durante essa fase, o
vírus não é mais encontrado no sangue; os sinais de envolvimento
do sistema nervoso central incluem delírio, convulsão, estupor e
coma em fase pré-terminal; A morte geralmente advém entre o 7º e o
10º dia de doença.
Em pacientes que sobrevivem à fase tóxica aguda, podem predominar sinais de insuficiência renal.
Aqueles que se recuperam têm convalescença prolongada com fraqueza e fadiga por até mais que três meses.
A letalidade nos pacientes com FA grave é em torno de 50%.
No diagnóstico diferencial, devemos lembrar de doenças com manifestações inespecíficas na fase inicial e de doenças ictéricas com ou
sem manifestações hemorrágicas na fase de intoxicação, como hepatites, malária, sepse, leptospirose.
Diagnóstico:
PROTOCOLOS
Dengue:
154
Entre os exames inespecíficos, quando do dengue clássico, o hemograma pode apresentar-se com neutropenia e linfocitose (encontro
de linfócitos atípicos), as enzimas hepáticas estão discretamente elevadas.
O dengue hemorrágico caracteriza-se por levar a hemoconcentração
e plaquetopenia (vasculite com extravasamento de plasma) entre o
terceiro e o oitavo dia de doença.
O diagnóstico definitivo depende do isolamento do vírus, detecção
de antígenos virais ou RNA (ácido ribonucléico) em soro ou tecido
(difícil realização), ou ainda pela detecção de anticorpos específicos
no soro do paciente (inibição da hemaglutinação e ELISA).
Para o teste de hemaglutinação, é necessária a coleta de duas amostras de soro com intervalo de duas semanas, enquanto o teste MAC-
ELISA determina a presença de anticorpos de fase aguda (imunoglobina M), sendo mais prático.
Febre amarela:
Os exames inespecíficos são importantes para monitorizar a evolução da doença na identificação de órgãos e sistemas envolvidos e na
formulação de estratégias terapêuticas.
Os testes mais utilizados são aqueles relacionados à função hepática e renal, distúrbios metabólicos e defeitos de coagulação, como:
testes de função hepática: aminotransferases séricas, níveis de bilirrubinas, fosfatase alcalina; testes de função renal: albuminúria,
creatinina sérica, níveis de uréia sangüínea e fração de excreção de
sódio; equilíbrio ácido-básico e eletrolítico: pH, gasimetria arterial,
eletrólitos séricos; glicemia; testes de coagulação, como tempo de
protrombina, tempo de tromboplastina tecidual ativada, produtos
de degradação do fibrinogênio e plaquetas.
Entre os exames específicos, estão as detecções de antígeno virais (de
difícil realização); medida de anticorpos IgM – a técnica mais empregada é de captura de anticorpos IgM por ELISA, MAC ELISA é o
de maior emprego) – e o diagnóstico histopatológico.
Tratamento:
Nenhuma das duas doenças tem tratamento específico.
O tratamento do dengue hemorrágico deve visar primordialmente à
reposição das perdas de eletrólitos e de plasma (soro), procurando
manter o hematócrito em níveis normais.
Em fase inicial, a hidratação deve ser por via oral; quando o paciente
apresentar vômitos, ou quando o hematócrito continuar subindo a
despeito da hidratação oral, devemos iniciar hidratação parenteral
com solução fisiológica e solução glicosada a 5%, meio a meio, e
adicionar bicarbonato de sódio quando houver acidose metabólica.
Em caso de hemorragia, é necessário repor o sangue perdido.
Monitorizar a taxa de hematócrito e manter atento para a possibilidade de hiper-hidratação, que pode ocorrer com a rápida interrupção do
OS
O tratamento paliativo com analgésicos (evitar salicilatos) é a única
medida aconselhada.
Dengue:
155
processo patogenético e a reabsorção do líquido do extra para o
intravascular.
Febre amarela:
A febre amarela, quando evolui em sua forma completa, precisa de
abordagem diferenciada em unidade de terapia intensiva, onde pode
haver a necessidade de diálise, monitorização hemodinâmica e cuidados com as diversas alterações decorrentes do processo patogenético.
PREVENÇÃO:
É importante enfatizar que há vacina eficaz contra a FA, que, em
dose única, mantém imunidade por pelo menos 10 anos.
A vacina está indicada para todos que viajam para regiões CentroOeste ou Norte do Brasil, continente africano, ou mesmo para aqueles que vão para regiões onde estiverem ocorrendo epidemias da
doença.
A vacina deve ser aplicada pelo menos oito dias antes da viagem.
Encaminhamento:
O dengue na forma hemorrágica e a febre amarela necessitam de
encaminhamento urgente, assim que se fizer a suspeita diagnóstica,
devido ao potencial risco para a vida do paciente.
Em ambos os casos, o paciente, ao ser encaminhado, deve estar recebendo reposição das perdas (líquido, eletrólitos, sangue, etc.).
PROTOCOLOS
Doenças sexualmente transmissíveis
156
Doenças sexualmente transmissíveis (DST) são doenças infecciosas
adquiridas por contato sexual.
São inúmeros os patógenos reconhecidos como passíveis de transmissão por contato sexual.
A sífilis, o cancróide, a gonorréia, as uretrites não-gonocócicas, o
condiloma e o herpes genital são as doenças mais comuns.
QUADRO
CLÍNICO E EPIDEMIOLOGIA:
Sífilis:
A sífilis ou lues é causada pelo Treponema pallidum.
Com o advento da penicilina, houve declínio de sua incidência, entretanto, vem recrudescendo a partir da década de 60, com a liberdade sexual e, a partir dos anos 80, com o surgimento da Aids.
Origina lesões cutâneas variadas.
Não raramente acomete outros órgãos além da pele.
Na sífilis adquirida, o contágio se dá quase exclusivamente através
do contato anogenital, com surgimento do cancro de inoculação.
Na sífilis congênita, a transmissão se faz por via transplacentária,
habitualmente a partir do 4o mês de gestação, período em que a placenta permite a passagem da espiroqueta.
QUADRO 34
A CLASSIFICAÇÃO DA SÍFILIS ADQUIRIDA
Sífilis adquirida recentemente:
até um ano de evolução pós-contágio.
Sífilis adquirida tardiamente:
após o primeiro ano de evolução,
nos casos não tratados ou
tratados indevidamente.
Sífilis primária
Sífilis tardia latente
Sífilis secundária
Sífilis terciária (cutânea, óssea,
cardiovascular, nervosa e outras)
Sífilis recente latente
—
Sífilis adquirida recentemente:
Após uma a duas semanas, surge adenite satélite não-inflamatória,
pouco dolorosa.
O cancro pode desaparecer espontaneamente em quatro semanas,
sem deixar cicatriz.
O secundarismo corresponde à disseminação hematogênica dos treponemas, com manifestações clínicas que surgem cerca de quatro a
oito semanas após o aparecimento do cancro duro.
Podem ocorrer sintomas constitucionais, semelhantes a estado gripal, com mal-estar, febre, anorexia, cefaléia, mialgias e artralgias.
OS
Caracteriza-se como pápula erodida ou ulcerada, com borda infiltrada, endurecida e de fundo limpo.
O protossifiloma ou cancro duro surge, habitualmente, na genitália
externa como lesão única, medindo 0,5 a 2 cm de diâmetro, cerca de
uma a duas semanas após o contágio.
157
A erupção cutânea pode ser maculosa (roséola sifilítica), máculopapulosa, papulosa.
Habitualmente é simétrica e não-pruriginosa.
A presença de colarete descamativo na periferia das lesões (colarete
de Biette) é sugestiva de lesão sifilítica.
Observam-se, com freqüência, lesões papulosas palmo-plantares,
lesões mucosas, placas vegetantes perianais (condilomas planos),
alopecia em clareira e adenopatia generalizada.
Como as lesões são ricas em treponemas, torna-se importante ressaltar a contagiosidade dessa fase.
Normalmente ocorre regressão espontânea após duas a dez semanas.
Sífilis adquirida tardiamente:
Não apresenta sinais clínicos e tampouco sintomas.
O diagnóstico é feito pelas reações sorológicas positivas e pela
história.
Como nem sempre é possível o diagnóstico de sífilis tardia latente,
rotulam-se muitos casos como sífilis latente indeterminada.
Sífilis congênita:
A passagem do T. pallidum através da placenta normalmente ocorre
após o 4o mês de gestação.
PROTOCOLOS
Dependendo da ocasião e da quantidade de espiroquetas que atravessa a barreira placentária, poderão ocorrer abortos, natimortos ou
recém-nascidos com sífilis.
158
A maioria das crianças é assintomática.
QUADRO 35
Classificação da sífilis congênita
Sífilis congênita recente
Até dois anos após o nascimento
Sífilis congênita tardia
Após dois anos do nascimento
Sem sinais clínicos
Sem sinais clínicos
Com sinais clínicos
Com sinais clínicos
Sífilis congênita recente:
Baixo peso, hepatoesplenomegalia, anemia, icterícia, irritabilidade,
choro débil e rinorréia sanguinolenta são os sinais mais freqüentes.
As lesões cutâneas são placas mucosas orais e anogenitais (condilomas planos), pápulo-vesículas palmo-plantares e fissuras periorais.
Ocorrem osteocondrites, com a característica de pseudoparalisia de
Parrot, imobilização espontânea do membro afetado por dor intensa
e choro ao toque.
Sífilis congênita tardia:
Aparecimento da tríade de Hutchinson (queratite parenquimatosa,
surdez labiríntica e dentes com entalhes nas bordas cortantes dos
incisivos centrais superiores), das ranhuras de Parrot (cicatrizes lineares radiadas perilabiais e perianais), osteítes e periostites com
tíbia em lâmina de sabre, nariz em sela e fronte olímpica.
Pode haver comprometimento de estruturas nervosas com desenvolvimento de tabes e paralisia geral.
Sífilis e infecção pelo HIV/ Aids:
Nesses doentes, as lesões podem ser mais numerosas e extensas,
com tempo mais prolongado para a cura em relação aos não coinfectados.
Os títulos sorológicos são, em média, mais elevados, e a queda dos
títulos pode não ocorrer.
Cancro mole:
Causado pelo bacilo gram negativo Haemophilus ducreyi, é transmitido por contato sexual.
Após a inoculação do bacilo, surge rapidamente uma pápulo-pústula que se ulcera.
Portanto, a lesão bem estabelecida é uma úlcera de bordas solapadas
(descoladas da base) e cortadas a pique, com fundo purulento.
Tem base mole, dado semiótico importante no diagnóstico diferencial
do cancro sifilítico.
A localização é preferencialmente anogenital.
Com freqüência, ocorrem múltiplas lesões.
Em cerca de 25% dos casos, surge adenopatia inflamatória que se
liqüefaz e fistuliza rapidamente.
OS
É provável que as mulheres possam se tornar portadoras assintomáticas.
Sua incidência é muito maior nos homens.
159
Gonorréia:
É infecção da mucosa genital pela Neisseria gonorrhoeae.
Eventualmente acomete a mucosa anal, orofaringe e olhos.
É mais comum nos homens entre 15 e 25 anos.
Após coito infectante, o quadro clínico se desenvolve, em geral, em 2
a 3 dias.
Após sintomas de ardor e prurido uretral, surge edema e hiperemia
de meato com secreção purulenta abundante, principalmente pela
manhã.
Podem ocorrer disúria e polaciúria, sensação de mal-estar, febre e
mais raramente adenomegalia.
Embora a infecção acometa a uretra anterior, quando não tratada ou
inadequadamente tratada, pode envolver as glândulas parauretrais,
próstata, epidídimo e testículos.
Cerca de 10% dos homens infectados desenvolvem infecção assintomática, constituindo importante fator na disseminação da doença.
Na mulher a doença uretral é rara.
Comumente não há sintomatologia.
Cerca de 60% das endocervicites gonocócicas são assintomáticas.
Podem surgir sintomas não específicos com secreção vaginal,
disúria, sangramentos e bartolinites.
PROTOCOLOS
Na progressão da doença, ocorrem endometrite e salpingite, constituindo quadro de doença inflamatória pélvica da qual o gonococo é
uma das causas freqüentes.
160
Infecção gonocócica disseminada é rara, sendo mais comum no sexo
feminino durante o período menstrual, culminando com lesões cutâneas purpúricas e necróticas, em geral nas extremidades, febre e
tenossinovite. Pode ocorrer artrite séptica.
Uretrites não-gonocócicas:
São as infecções uretrais mais comuns.
São pouco sintomáticas, com secreção mucóide clara e escassa.
É mais visível quando se comprime a uretra pela manhã.
Na metade dos casos, é causada pela Chlamydia trachomatis.
No homem, pode evoluir para prostatite e epididimite, e, na mulher,
para doença inflamatória pélvica.
Outros agentes causais são Ureaplasma urealyticum (micoplasma T),
Trichomonas vaginalis, Corynebacterium genitalium, Candida albicans,
vírus do Herpes simples e vírus citomegálico.
Herpes genital:
Infecção causada pelo Herpesvirus hominis (HSV) tipo 2, e esporadicamente pelo tipo 1.
Hospedeiros suscetíveis (sem anticorpos específicos contra o HSV),
entrando em contato direto com as lesões ativas de herpes simples,
infectam-se com o HSV e desenvolvem, em mais de 90% das vezes,
infecção subclínica, assintomática, tornando-se portadores sãos.
Menos de 1% dos indivíduos infectados manifestam clinicamente a
doença na ocasião do contágio.
Ante a estímulos diversos, poderão desenvolver o herpes recidivante.
Vesículas agrupadas sobre base eritematosa, que evoluem para pústulas que se rompem, estendem-se perifericamente, cobre-se de crostas para, então, cicatrizarem completamente em torno de 15 dias.
A primoinfecção genitourinária, além de dor leva, por vezes, à disúria e a dificuldade miccional importante.
Freqüentemente, há adenopatia satélite.
O herpes recidivante é clinicamente menos importante e cicatriza em
7-10 dias.
As lesões herpéticas nos imunossuprimidos, principalmente pela
Aids, costumam evoluir com úlceras extensas e tórpidas que não se
curam espontaneamente.
As lesões, inicialmente, são pruriginosas, surgindo subseqüentemente, ardor e dor.
Condiloma acuminado:
Doença causada por papiloma vírus humano (HPV), mais comumente HPV 6 e 11.
Adquirido sexualmente, o condiloma é mais comum em homens e
mulheres na segunda e terceira décadas da vida.
OS
Nas mucosas, as vesículas se rompem precocemente dando lugar a
lesões erodidas, aftóides.
Pode ser desencadeado por fatores, tais como: febre, trauma local,
estresse emocional ou físico e menstruação, além de outros.
161
Apresenta-se como pápulas moles vegetantes de superfícies avermelhadas ou brancacentas, maceradas.
Localizam-se, nos homens, mais comumente na glande e folheto
interno do prepúcio.
Nas mulheres, podem atingir toda a vulva até o intróito e a vagina.
Diagnóstico:
Sífilis:
PESQUISA DIRETA EM CAMPO ESCURO:
O encontro de microrganismos espiralados, com características do
T. pallidum, confirma o diagnóstico de cancro duro.
REAÇÕES SOROLÓGICAS INESPECÍFICAS ANTILIPÍDICAS:
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma
Reagin) são de fácil execução, porém inespecíficas.
Podem ser positivas em outras doenças (síndrome antifosfolipídica,
lúpus eritematoso sistêmico, colagenoses, hepatite crônica, infecções, vacinações, medicamentos e transfusões).
Necessitam de confirmação através das provas específicas antitreponêmicas.
Entretanto, títulos altos costumam dever-se à sífilis.
PROTOCOLOS
Torna-se positiva em torno da segunda a quarta semana do aparecimento do cancro.
162
São indispensáveis no seguimento sorológico dos doentes, uam vez
que são quantificáveis.
Cura ou recaída e re-infecção evidenciam-se através da queda ou
elevação dos títulos.
REAÇÕES ANTITREPONÊMICAS:
FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption), TPHA
(Treponema pallidum haemaglutination) e ELISA (teste imunoenzimático) são reações específicas que detectam anticorpos da classe IgG
(imunoglobulina G).
Positiva-se a partir da terceira semana do aparecimento do cancro.
As reações específicas com anticorpos anti-IgM são úteis no diagnóstico da sífilis congênita.
A positividade com IgM permite fazer o diagnóstico de infecção aguda no recém-nascido, e não simples transferência passiva transplacentária de anticorpos maternos; porém, a sensibilidade do teste
não é boa o suficiente, podendo resultar em elevado percentual de
falso-positivo ou falso-negativo.
LÍQUOR:
Na sífilis recente, primária e secundária, pode ocorrer, em cerca de
40% dos doentes, pleiocitose e alteração das proteínas liquóricas e,
em 25% dos doentes, o VDRL ou o FTA-Abs tornam-se positivos.
Positividade para o VDRL indica neurosífilis associado ou não à
elevação das proteínas e/ou celularidade liquórica.
Cancro mole:
BACTERIOSCOPIA:
O encontro de bacilos gram-negativos, intra ou extracelular, aos pares ou formando cadeias em esfregaço da ulceração, confirma o
diagnóstico.
Gonorréia:
O diagnóstico é confirmado pelo encontro de diplococos gram-negativos, nos núcleos dos leucócitos polimorfonucleares, em esfregaço
da secreção purulenta corado pelo gram.
A confirmação da infecção por clamídia se dá pelo achado, em esfregaços, de pequeno número de células inflamatórias e ausência de
gonococos e outros microorganismos.
Trichomonas e cândida são evidenciadas pelo exame direto.
Candida e micoplasma crescem em culturas com meios adequados.
Os vírus do herpes e citomegálico são considerados como agentes
etiológicos em face dos exames negativos e outros comemorativos,
como, história prévia de infecção pelo HSV.
Herpes genital:
O diagnóstico é clínico.
OS
Pode-se confirmar o diagnóstico pela cultura em meio de ThayerMartin, com crescimento do gonococo em 2 - 5 dias.
163
O exame citológico de esfregaços de lesão, corados habitualmente
pelo Leishman ou Giemsa (método de Tzanck), pode elucidar casos
difíceis, demonstrando-se células gigantes multinucleadas características do efeito citopático desse grupo de vírus.
A demonstração do vírus através de microscopia eletrônica e cultura, raramente, faz-se necessária.
Estudos sorológicos estão indicados nos casos suspeitos de primoinfecção e em inquéritos epidemiológicos.
O diagnóstico é clínico.
Por vezes, pode ser necessário o exame histopatológico para confirmação diagnóstica.
Tratamento:
Sífilis:
Sífilis primária (cancro duro)::
Penicilina G benzatina, 2.400.000 UI, intramuscular, dose única.
Sífilis secundária e latente recente:
Penicilina G benzatina, 2.400.000 UI, intramuscular, dose única,
repetindo a mesma dose uma semana depois, sendo a dose total
igual a 4.800.000 UI.
PROTOCOLOS
Sífilis terciária ou tardia latente ou com duração ignorada:
164
Penicilina G benzatina, 2.400.000 UI, intramuscular, três doses com
intervalo de uma semana, sendo a dose total igual a 7.200.000 UI.
Sífilis congênita (consultar orientação da Linha-Guia Viva da Vida:
Pré-Natal, Parto e Puerpério – Minas Gerais, 2004).
DOENTES ALÉRGICOS À PENICILINA:
O medicamento de primeira escolha para o tratamento de todas as
formas de sífilis é a penicilina.
O relato de alergia deve ser muito bem avaliado, para se evitar o uso
de medicamentos menos eficazes ou com maiores possibilidades de
efeitos adversos.
Tetraciclina ou eritromicina (estearato ou etilsuccinato): para a sífilis recente, 500 mg 6/6 horas, via oral (VO), por 15 dias; para a sífilis
tardia, 500 mg 6/6 horas, VO, por 30 dias.
Doxiciclina: 100 mg, 12/12 horas; pode substituir a tetraciclina.
Crianças abaixo de 12 anos, usar eritromicina ajustada para a idade.
Gestantes com história comprovada de alergia a penicilina (ver Manual de Alergia a Penicilina. CN DST/Aids, MS, Brasília, 1999) devem ser dessenbilizadas imediatamente tratadas com penicilina.
Na impossibilidade, podem ser tratadas com estearato de eritromicina 500 mg via oral a cada 6 horas por um período de quinze dias
(sífilis recente) e trinta dias (sífilis tardia).
Entretanto, essa gestante não será considerada tratada para fins de
transmissão fetal, uma vez que não houve tratamento do feto – até o
momento se reconhece apenas à penicilina como passível de transferência por via placentária – sendo obrigatório o tratamento da
criança após o nascimento.
REAÇÃO AO TRATAMENTO:
Reação de Jarisch-Herxheimer é síndrome clínica com exacerbação
das lesões cutâneas, mal-estar geral e febre, que pode ocorrer após
algumas horas da administração da primeira dose de tratamento.
Trata-se com ácido acetilsalicílico (AAS).
SEGUIMENTO PÓS-TRATAMENTO:
Reações sorológicas a cada três meses por dois anos.
Na sífilis recente, a negativação sorológica é realizada habitualmente em seis a nove meses, e, na sífilis tardia, em torno do segundo ano.
As reações sorológicas lipídicas ou inespecíficas (VDRL / RPR) são
as primeiras a apresentar quedas dos títulos e a negativar.
Pacientes com persistência de anticorpos em títulos baixos após dois
anos e exame de líquido cefaloraquidiano normal são considerados
curados, representando cicatriz sorológica.
OS
É importante frisar que a ocorrência dessa reação não se deve a
alergia medicamentosa e que não contra-indica ou implica suspensão do tratamento.
Pode ser prevenida ou diminuída com administração de corticóide –
uma a 12 horas antes do tratamento antimicrobiano.
165
Elevação de quatro vezes ou mais em relação ao último exame significa reinfecção, indicando necessidade de tratamento.
Cancro mole:
Sulfametoxazol-trimetoprima: 800mg-160mg, VO, 12/12 horas por
10 dias.
Tetraciclina: 500 mg, VO, 6/6 horas, por 15 dias, contra-indicada
para gestantes e nutrizes.
Eritromicina (estearato): 500 mg, VO, 6/6 horas, por 7 dias.
Tianfenicol; 500 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias ou 5,0 g, VO, dose
única.
Azitromicina; 1000 mg, VO, dose única.
A limpeza local da(s) lesão (ões) é recomendada, podendo-se fazer
uso de creme com antibiótico.
A drenagem da adenite é contra-indicada.
Se necessário, esvaziá-la por punção.
É importante afastar sífilis e co-infecção pelo HIV.
Gonorréia:
Tetraciclina; 500mg, VO, 6/6 horas por 7 - 10 dias.
Doxiciclina; 100 mg, VO, 12/12 horas por 7 - 10 dias.
Eritromicina; 500 mg, VO, 6/6 horas, por 7 - 10 dias.
Tianfenicol 2,5 g, VO, dose única.
PROTOCOLOS
Ceftriaxone; 250 mg, IM, dose única.
166
Ciprofloxacina ou ofloxacina; 500 mg, via oral (VO), dose única.
Clamídia: tetraciclina, doxiciclina e oxofloxacina - idem para gonorréia.
Azitromicina: 1g via oral (VO), dose única.
Ureaplasma: tetraciclina, doxiciclina e eritromicina - idem para gonorréia.
Azitromicina - idem para clamídia.
Em caso de recidiva ou persistência do corrimento, tratar com Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por sete dias mais metronidazole 2,0 g, VO, dose única.
Herpes genital:
Primoinfecção Herpética Importante: aciclovir, 200 - 400 mg, VO, com
intervalos de 4 horas, omitindo-se tomadas noturnas, por 7 - 10 dias.
Herpes dos Imunossuprimidos: aciclovir, 400 mg, VO, com intervalos de 4 horas, omitindo-se tomadas noturnas, por 7 - 10 dias.
Ou,
Ciclovir, 5 mg/Kg, endovenosa (EV), cada 8 horas, por 7 - 10 dias.
Herpes Genital Recorrente: aciclovir a 5% em creme, uso tópico, 5
vezes ao dia, 7 dias.
Aciclovir: 200 mg, VO, 05 vezes ao dia, 5 dias.
Famciclovir: 125 mg, VO, 12/12 horas, 5 dias.
Valaciclovir: 500 mg, VO, 12/ 12 horas, 5 dias.
É feito na dependência do tipo clínico, número de lesões e local
acometido.
Abstinência sexual durante o período de tratamento.
Podofilotoxina a 0,5% em solução ou gel: aplicar 2 vezes ao dia por 3
dias seguidos, semanalmente. Total de 4 a 6 ciclos.
Imiquimod: aplicar ao deitar, retirando pela manhã; 3 vezes por
semana, no máximo por 16 semanas.
Ácido tricloroacético 90%: usado apenas em consultório por profissional experiente.
Eletrocoagulação, fulguração ou crioterapia: usados apenas em consultório por profissional experimentado.
Excisão cirúrgica com sutura: não está indicada pela possibilidade
de implantação de novas verrugas nos pontos de sutura.
Encaminhamento:
Sífilis:
Sífilis congênita é doença de notificação compulsória.
OS
Podofilina 10% - 25% em tintura de benjoin: usado apenas em consultório por profissional experiente.
5-fluorouracil 5% em creme: aplicar 1 vez ao dia, retirar após 4 - 10
horas, conforme a tolerância, 3 vezes por semana, por várias semanas.
167
Os pacientes de sífilis terciária devem ser encaminhados aos respectivos especialistas.
Notifique os casos de sífilis adquirida ao serviço de vigilância epidemiológica do município/Estado, porque, somente com a informação adequada, podem-se planejar as ações adequadas.
Gonorréia:
Casos com possíveis complicações associadas à gonorréia devem
ser encaminhados ao urologista ou ginecologista.
O diagnóstico de uretrite não-gonocócica e sua etiologia são difíceis
na maioria dos casos, sendo, com freqüência, necessário o encaminhamento ao urologista.
Para realização de peniscopia, com ou sem biópsia, de casos suspeitos.
Hanseníase
QUADRO
Hanseníase é uma doença infecto-contagiosa causada pelo Mycobacterium leprae, bacilo que atinge a pele e os nervos, levando a incapacidades físicas e sociais, quanto mais tardios forem o diagnóstico e o
tratamento.
PROTOCOLOS
O Brasil ocupa o segundo lugar no mundo em número absoluto de
casos de hanseníase e o primeiro nas Américas.
168
A doença é endêmica em todo o território nacional, embora com
distribuição irregular.
As regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste são as que apresentam as
maiores taxas de detecção e prevalência da doença.
A principal fonte de infecção é o homem através das formas contagiantes da doença (virchowiana e dimorfa).
O bacilo tem como provável porta de entrada as vias aéreas superiores.
O período de incubação é de 2 a 7 anos.
O diagnóstico da hanseníase é baseado em uma ou mais das seguintes características: lesão(ões) de pele com alteração de sensibilidade;
acometimento de nervo(s), com espessamento neural e baciloscopia
positiva.
A classificação operacional, visando ao tratamento é baseada no
número de lesões, de acordo com o seguinte critério:
Paucibacilares quando apresentam até cinco lesões de pele ou
apenas um tronco nervoso acometido;
Multibacilares quando há mais de cinco lesões de pele e ou mais
de um tronco acometido.
Estados reacionais:
A hanseníase tem uma evolução crônica, podendo cursar com fenômenos agudos chamados surtos reacionais, os quais guardam relação direta com a imunologia específica do indivíduo.
As reações do tipo I são mediadas por células (imunidade celular) e
ocorrem nos doentes tuberculóides e dimorfos.
Essas reações se caracterizam por eritema e edema de lesões preexistentes e em áreas sãs.
O estado geral não é comprometido, e os nervos são afetados em
graus variáveis.
As reações de tipo II ou eritema nodoso hansênico se caracterizam
por apresentar nódulos vermelhos e dolorosos, febre, adenomegalia
e dores articulares. Ocorrem nos casos multibacilares, às vezes coexistindo os dois tipos de reação ao mesmo tempo ou em episódio
diferente.
Lesões graves dos nervos aparecem em todas as formas, menos na
indeterminada, levando a complicações e seqüelas que impedem os
doentes de ter uma vida normal.
Entre elas: neurites, anestesias, paralisias, mãos em garras, amiotrofias, marcha escarvante, mal perfurante plantar e lagoftalmias.
DIAGNÓSTICO:
As manifestações cutâneas associadas ao comprometimento neurológico são fatores essenciais no diagnóstico clínico precoce da doença.
OS
O Mycobacterium leprae tem especial tropismo para as terminações
nervosas, comprometendo fibras sensitivas, motoras e o sistema nervoso autônomo.
Manifestações neurológicas:
169
Existem técnicas de fácil aplicação que permitem pesquisar a sensibilidade nas áreas supostamente acometidas ou que meçam indiretamente a integridade dos ramúsculos nervosos periféricos.
Sensibilidade térmica:
É pesquisada utilizando-se dois tubos de ensaio que contenham
água fria e quente ou chumaços de algodão seco e embebido no éter.
Os tubos e os chumaços são encostados na pele sã. Alternadamente,
para testar a hipoestesia.
Sensibilidade dolorosa:
Utiliza-se uma caneta esferográfica de ponta grossa, tocando levemente o ponto a ser testado com a ponta da caneta, perpendicularmente à pele.
Sensibilidade tátil:
Escorrega-se levemente uma mecha fina de algodão, caminhando da
pele sã para a pele lesada, solicitando ao paciente que responda
quando sentir diferença no tato.
Obs: lembrar que a primeira a se alterar é a sensibilidade térmica,
seguida da dolorosa e da tátil.
Prova da histamina:
PROTOCOLOS
Baseia-se na dilatação dos capilares induzida pela histamina quando há integridade nervosa.
170
Depositam-se gotas de solução milesimal de histamina na área suspeita e na pele normal e faz-se uma puntura com agulha.
Nos testes completos, ocorrerá na pele a tríplice reação de Lewis
(eritema primário, secundário e pápula); nos incompletos, a segunda fase (eritema secundário) está ausente.
TRATAMENTO:
A duração e o esquema de tratamento de poliquimioterapia são recomendados pela Organização Mundial de Saúde.
QUADRO 36
A POLIQUIMIOTERAPIA NA HANSENÍASE
Forma
Idade
Rifampicina
DDS
Clofazimina
Duração
Adultos 600mg/mês-S 100mg/dia-A
Paucibacilar
de até 5
25mg/dia-A
150anos
300mg/mês-S
6
meses
50-100mg/
3006 - 14 anos 450mg/mês-S
dia-A
Adultos
Multibacilar
600mg/mês-S 100mg/dia-A 300mg/mês-S
50mg/sem-A
de até 5
25mg/dia-A 100mg/mês-S 12 meses
150anos
100mg/sem-A
300mg/mês-S
50-100mg/
3006 - 14 anos 450mg/mês-S
dia-A
150-200mg/
mês-S
150mg/sem-A
Estados reacionais:
Reação do tipo I - prednisona 1mg/Kg/dia (VO) até melhora clínica.
Reação do tipo II - Talidomida 100 - 400mg/dia (VO) até remissão do
quadro (proibido por lei em gestantes e mulheres em idade fértil).
Na impossibilidade de seu uso, quando coexistir comprometimento
neural grave, orquite ou acometimento renal, preconiza-se a prednisona 1mg/Kg/dia (VO).
Os contatantes dos doentes devem receber imunoterapia profilática
com duas doses de BCG intradérmico, em intervalo de 6 meses cada.
Casos suspeitos devem ser diagnosticados e tratados nas unidades
básicas de saúde.
Hepatite
EPIDEMIOLOGIA
E QUADRO CLÍNICO:
No Brasil e em muitos países ocidentais, as hepatites virais representam um problema de saúde pública e a principal causa de transplante de fígado.
Até alguns anos atrás, os vírus A e B eram os únicos agentes conhecidos.
OS
A hanseníase é doença de notificação compulsória.
ENCAMINHAMENTO
171
Os demais casos, hoje atribuídos aos vírus C, D, E e G, eram simplesmente agrupados como hepatites não-A não-B.
Os vírus B, C e D são transmitidos por via parenteral, enquanto os
vírus A e E são adquiridos por via enteral.
O vírus D está sempre associado ao vírus B.
Os vírus G e TT estão freqüentemente presentes no soro de pacientes
com hepatopatia crônica, porém o seu papel patogênico não está
completamente esclarecido.
No entanto, apesar do considerável avanço na determinação da
etiologia, um número expressivo de casos permanece ainda sem
causa definida.
Outros vírus, particularmente o citomegalovírus, o vírus EpsteinBarr, os vírus tipos 1 e 2 do herpes humano, os vírus Coxsackie B, do
sarampo, da varicela e o adenovírus, podem acometer o fígado em
situações especiais, particularmente quando há imunodepressão ou
no contexto do envolvimento de outros órgãos.
Outros vírus raros, como os agentes das febres hemorrágicas também podem levar à doença hepática grave, com alta mortalidade.
Esses agentes não serão abordados neste texto nem os vírus G e TT,
cujo papel como causa de hepatite ainda não está bem definido.
PROTOCOLOS
As diversas formas de hepatite viral aguda apresentam características clínicas em comum.
172
Os quadros podem ser leves, praticamente assintomáticos ou com
sintomas semelhantes a uma síndrome gripal, porém, sempre com a
característica elevação acentuada das aminotransferases (ou transaminases). As hepatites podem se apresentar com graus variados
de gravidade, desde formas ictéricas, envolvimento extra-hepático,
até insuficiência hepática aguda grave (hepatite fulminante).
A forma ictérica é geralmente precedida por um período prodrômico,
de alguns dias.
Nessa fase, podem surgir manifestações como anorexia, náuseas,
desconforto ou dor no hipocôndrio direito, cefaléia e febre baixa.
Segue-se a presença de colúria, acolia fecal e icterícia. Transitoriamente, pode haver prurido.
No entanto, os sintomas tendem a diminuir quando a icterícia se
instala. Na maior parte dos pacientes, o fígado torna-se facilmente
palpável.
Em cerca de 20% dos casos, detecta-se esplenomegalia.
Aranhas vasculares podem estar presentes, porém logo desaparecem.
Habitualmente, o período ictérico varia de uma a quatro semanas;
contudo, a recuperação total, clínica e bioquímica, pode demorar até
seis meses.
Com exceção das hepatites A e E, as demais formas podem cronificar.
O paciente com hepatite crônica pode ser assintomático ou não apresentar sintomas típicos.
Muitas vezes, as queixas são de fadiga e anorexia.
Pode haver icterícia.
O diagnóstico geralmente é suspeitado quando se detectam elevações das enzimas hepáticas.
Os sinais e sintomas de hipertensão portal e de insuficiência hepática, como sangramento digestivo, ascite, presença de aranhas vasculares, ginecomastia e atrofia testicular, geralmente estão presentes
em uma fase mais tardia, indicando evolução para a cirrose.
TRATAMENTO:
Nas hepatites, o conhecimento do tratamento específico com medicamentos antivirais deve ser superado pela capacidade em prescrever e aplicar a imunização.
Imunização passiva - a imunoglobulina humana deve ser administrada na dose de 0,02 ml/kg de peso por via intramuscular até 02
semanas após a exposição ao vírus. Os candidatos a receber a vacina são as pessoas que tiveram contato íntimo ou sexual com portadores de hepatite A. É uma proteção eficaz (cerca de 85% dos casos),
embora o benefício persista por 3 a 6 meses.
Vacinação - É administrada em 2 doses. Há vários esquemas, que
diferem pelo intervalo entre as doses (2; 4 ou 8 semanas). É recomendada para usuários de drogas injetáveis e para homens homossexuais, em caso de surtos em grupos de pessoas com esse
OS
Imunização contra o VHA:
Medidas específicas para prevenção estão disponíveis contra os vírus A e B. Para as demais formas de hepatites virais, a recomendação é respeitar as precauções universais para evitar contato com
sangue e secreções corporais.
173
comportamento. Portadores de hepatopatias crônicas apresentam
risco aumentado de insuficiência hepática aguda grave se forem
infectados pelo VHA, indicando-se também a vacinação. Embora a
vacina tenha sido licenciada para uso em crianças acima de 02 anos
de idade, a vacinação rotineira é recomendada somente em comunidades com surtos freqüentes da doença.
Imunização contra o VHB:
Imunização passiva:
A gamaglobulina hiperimune contra o AgHBs é recomendada em
situações de alto risco de adquirir a hepatite B como quando o sangue contaminado é inoculado ou atinge mucosas ou conjuntiva.
É usada também na profilaxia, preferencialmente nas primeiras 12
horas de vida, em recém-nascidos cujas mães são portadoras de
hepatite B.
As doses efetivas são de 250 a 500 UI (200 UI para o recém-nascido)
por via intramuscular.
Se a dose ultrapassar 5 ml, deve-se fracionar a aplicação em 02 áreas
diferentes.
A globulina deve ser administrada até 48 horas após a exposição e
repetida após um mês.
Imunização ativa:
PROTOCOLOS
A vacina recombinante atualmente comercializada é altamente eficaz e segura.
174
A aplicação é realizada por via intramuscular, no deltóide, na dose
de 1 ml (20 microgramas) para adultos e 0,5 ml para crianças abaixo
de 12 anos.
O intervalo entre as doses geralmente é de zero, um e seis meses.
Outros esquemas de vacinação com intervalos e doses menores por
via intradérmica foram descritos, porém são menos utilizados.
A vacinação de rotina é recomendada em áreas com alta prevalência
da hepatite B e nas seguintes situações de risco aumentado: pessoal
da área de saúde envolvido no cuidado de portadores do VHB, pacientes em hemodiálise, contatos de pacientes com VHB (por exemplo,
cônjuge), usuários de drogas injetáveis, recém-nascidos de mães
com VHB (juntamente com a globulina hiperimune), pacientes que
necessitam receber hemoderivados (hemofílicos, por exemplo) e
após exposição a sangue contaminado (juntamente com a globulina hiperimune).
A resposta é considerada adequada quando se detectam títulos do
anti-HBs acima de 10 mUI/ml pelo teste de Elisa.
Tratamento das hepatites agudas:
O tratamento das hepatites agudas é de suporte e pode ser realizado
ambulatorialmente ou no domicílio do paciente.
Não são necessárias dietas especiais ou repouso absoluto.
Os pacientes e seus familiares devem ser instruídos em relação às
formas de contágio e às medidas de higiene necessárias.
Deve-se ainda fornecer orientação quanto à proibição do uso de álcool
e de drogas potencialmente hepatotóxicas.
Os pacientes com vômitos freqüentes e desidratação podem necessitar de hospitalização.
Quando há sinais e sintomas de insuficiência hepática, é mais seguro internar o paciente.
Tratamento das hepatites crônicas:
O tratamento envolve a administração de drogas antivirais.
Na hepatite B e D, o interferon recombinante alfa é o medicamento
mais utilizado.
Todos os casos devem ser encaminhados para ambulatório específico.
ENCAMINHAMENTO
Se houver piora da função hepática, recomenda-se fortemente o encaminhamento para um centro de referência.
Todos os casos de hepatite fulminante devem ser internados imediatamente e transferidos com urgência para avaliação quanto à
possibilidade de transplante hepático, uma vez que a recuperação
espontânea ocorre na menor parte dos pacientes, e a mortalidade é
elevada.
OS
Na hepatite C, o tratamento inicial recomendado é a associação do
interferon com a ribavirina.
Casos selecionados de hepatite B poderão ser tratados com lamivudina.
175
Os casos de hepatite crônica, pela complexidade do seu tratamento,
devem ser encaminhados eletivamente para avaliação e tratamento
em serviços médicos especializados.
Leptospirose
A leptospirose é uma doença infecciosa sistêmica causada por espiroquetas patogênicos do gênero Leptospira.
É uma antropozoonose, transmitida ao homem principalmente através do contato com coleções de água contaminada com urina de
ratos infectados.
Pode determinar síndromes clínicas variadas, desde a infecção subclínica até a forma grave, ictero-hemorrágica, conhecida com síndrome de Weil.
A leptospirose é um agravo de notificação compulsória.
EPIDEMIOLOGIA:
A leptospirose tem distribuição universal, podendo afetar animais
domésticos e silvestres.
O principal reservatório da leptospirose é o rato, que pode permanecer eliminando o microrganismo na urina por longo período.
No Brasil, segundo a Fundação Nacional de Saúde, durante o período de 1985 a 1997, foram notificados 35.403 casos de leptospirose, o
maior número deles no ano de 1996 (5.555 casos).
PROTOCOLOS
Nesse período, ocorreram 3.821 óbitos.
176
A letalidade anual da doença variou de 6,5% em 1996, a 20,7% em
1987, com uma média de 12,5%.
No Brasil, a maioria dos casos ocorre no período das chuvas, nos
meses de dezembro a março.
QUADRO
CLÍNICO:
A leptospirose pode apresentar-se na forma subclínica, com manifestações clínicas inespecíficas semelhantes à influenza (gripe), e
algumas vezes como uma meningite linfomonocitária.
As formas anictéricas e benignas correspondem a cerca de 85%-90%
dos casos.
A forma ictérica e grave, conhecida como síndrome de Weil, é responsável pelo restante dos casos.
O período de incubação pode variar de 1 a 24 dias, sendo usualmente de 7 a 14 dias.
A doença tem início súbito caracterizado por febre, cefaléia e dores
musculares.
A primeira semana da doença corresponde à fase leptospirêmica,
com disseminação de leptospiras para órgãos como fígado, rins,
musculatura esquelética e cardíaca.
A forma grave da doença é caracterizada por disfunção hepática,
renal e por capilaropatia difusa, com significantes taxas de mortalidade.
A doença tem início súbito caracterizado por febre, cefaléia e dores
musculares, generalizadas, algumas vezes bastante acentuadas,
principalmente em panturrilhas.
Entre o terceiro e sétimo dias, surge a icterícia, a qual muitas vezes
determina uma coloração amarelo-avermelhada da pele (rubínica)
causada pela somatória da pigmentação pela bilirrubina, acrescida
do tom vermelho, determinado pela capilaropatia difusa.
Há aumento discreto das transaminases, e os níveis de creatinofosfoquinase (CPK) podem estar aumentados em razão da presença
de rabdomiólise.
Nesse período, pode surgir uremia, que pode evoluir com níveis
bastante elevados de uréia.
Pode ocorrer insuficiência respiratória secundária à pneumonite por
sangramento pulmonar.
Os casos mais graves podem evoluir com hipotensão e choque, comportando-se como um choque séptico.
DIAGNÓSTICO:
Diagnóstico laboratorial:
O diagnóstico definitivo é feito por meio do isolamento da leptospira do sangue, líquor ou urina em meio de cultura apropriado, como
os meios de Fletcher, Stuart, EMJH ou por sorologia positiva em
paciente com quadro clínico compatível. Para confirmação sorológica
OS
O sangramento digestivo também pode ocorrer na forma de melena
ou enterorragia.
A plaquetopenia, em graus variados, é muito comum na forma grave
que ocorre em nosso meio.
177
é preciso um aumento 34 vezes nos títulos de anticorpos entre a fase
de doença aguda e a fase de convalescença (após duas semanas)
quando utilizada a reação de microaglutinação microscópica.
No Brasil, tem-se empregado a reação soroaglutinação macroscópica como teste de triagem e a soroaglutinação microscópica para confirmação e determinação do sorogrupo envolvido, de acordo com as
recomendações do Ministério da Saúde, porém essa reação é de positividade tardia e raramente dá resultado positivo antes do final da
segunda semana de doença.
A revisão do Guia de Vigilância Epidemiológica do ano de 2000
preconiza a reação de macroaglutinação reagente como teste confirmatório, desde que o paciente se enquadre na definição de “caso
suspeito”, de acordo com as normas da vigilância epidemiológica
da leptospirose.
Quando disponível, pode ser utilizada a reação de ELISA com pesquisa de anticorpos da classe IgM e IgG.
Tal reação é bastante sensível e permite o diagnóstico mais precoce.
Outros exames laboratoriais auxiliam no diagnóstico da doença.
O hemograma pode mostrar anemia, plaquetopenia e leucocitose,
freqüentemente com neutrofilia e desvio para esquerda.
As transaminases elevam-se pouco (geralmente os valores estão abaixo de 100 UI), e os valores de bilirrubinas podem chegar a níveis
bastante elevados, principalmente à custa da bilirrubina direta.
PROTOCOLOS
Os níveis de uréia e creatinina podem estar bastante elevados e tipicamente, ao contrário de outras causas de insuficiência renal aguda, pode ocorrer hipocalemia.
178
O exame de urina pode mostrar leucocitúria, hematúria, proteinúria
e cilindrúria.
Diagnóstico diferencial:
Na forma anictérica, a leptospirose pode ser confundida com a gripe,
dengue e outras doenças virais, geralmente benignas e autolimitadas, que cursam com cefaléia, febre e dores musculares.
O comprometimento meníngeo pode se expressar de forma clínica e
laboratorial bastante parecida com as meningites linfomonocitárias
benígnas.
Na forma grave ou síndrome de Weil, o diagnóstico diferencial deve
ser feito principalmente com a septicemia por bacilo Gram-negativo,
hepatite alcoólica, infecção bacteriana aguda em hepatopatas crônicos, forma ictérica da febre tifóide, malária por P. falciparum, febre
amarela, hepatites virais graves, colangites e colecistites e com o
dengue hemorrágica.
Vale lembrar que têm sido relatados alguns casos com comprometimento pulmonar com pneumonite hemorrágica, sem icterícia e com
evolução para insuficiência respiratória grave, muito similares à
síndrome hemorrágica pelo Hantavirus.
TRATAMENTO:
Para casos leves, o tratamento pode ser feito com doxiciclina, 100 mg,
de 12/12 horas ou amoxicilina, 500 mg, de 8/8 horas, via oral, por
cinco a sete dias.
Nos casos moderados ou graves, o antibiótico recomendado é a penicilina G - 1 a 2 milhões de unidades, de 4/4 horas, por via endovenosa, por 7 a 10 dias.
A terapia de suporte é fundamental para os casos graves.
Hidratação, transfusão de sangue e/ou plaquetas, diálise e ventilação mecânica podem ser necessários.
Deve-se orientar a população para que utilize medidas protetoras
nos períodos de enchentes, ao entrar em contato com coleções de
água, procurando usar botas e luvas de borracha.
Recomenda-se também orientar a população para evitar atividades
recreacionais em locais com possibilidade de contaminação, tais
como natação em lagos e pequenos rios e, para que utilizem calçados adequados.
Para os pacientes que estiveram em situações de risco de infecção,
pode-se utilizar antibiótico profilático.
A doxiciclina é o antibiótico mais recomendado, já que tem se mostrado eficaz na proteção de indivíduos expostos.
OS
A prevenção da leptospirose é dificultada pela impossibilidade de
se eliminar os roedores urbanos; porém medidas gerais de saneamento básico, como a implementação de boas condições de habitação, canalização de córregos, coleta e destino adequado do lixo e
campanhas educacionais para esclarecimento da população sobre
o modo de contágio e as manifestações clínicas da doença, podem
diminuir a ocorrência de casos humanos.
Prevenção e controle:
179
Recomenda-se a dose de 100 mg, por via oral, duas vezes ao dia,
durante sete dias, e a dose de 200 mg, via oral, uma vez por semana,
para aqueles que estão sob risco de infecção, durante todo o período
de exposição.
As vacinas disponíveis são utilizadas para imunização animal.
A imunidade na leptospirose é soro específico.
A vacinação de animais domésticos é uma medida viável, adequada
e eficiente de proteção a eles.
Não existe, em nosso meio, vacina disponível para aplicação em
humanos.
ENCAMINHAMENTO:
A maioria dos casos de leptospirose de forma anictérica pode ser
acompanhada no ambulatório.
Todos os casos da forma ictérica ou insuficiência renal (creatinina
elevada) devem ser encaminhados para hospital de referência para
internação, e, sempre que necessário, em unidade de terapia intensiva.
Parasitoses intestinais
PROTOCOLOS
No Brasil, observam-se, em alguns bolsões de pobreza, taxas de infecção em torno dos 30%, quando se considera a ocorrência de pelo
menos uma espécie de parasita.
180
Em oposição, no município houve queda na prevalência das
enteroparasitoses no final dos anos 90 em relação ao início dos
anos 80.
De forma paralela à redução da infestação por parasitas clássicos,
assiste-se à emergência de parasitoses consideradas raras, ou até
mesmo desconhecidas e que passaram a ser diagnosticadas com
freqüência crescente, sobretudo em indivíduos imunodeprimidos,
como as infecções intestinais causadas por Microsporídeos, Isospora
belli, Cryptosporidium parvum e Cyclospora cayetanensis.
Em algumas ocasiões, têm sido detectados verdadeiros surtos
diarréicos provocados por protozooses como ciclosporíase, envolvendo também número considerável de indivíduos imunocompetentes.
GIARDÍASE (GIARDIA
LAMBLIA)
Trata-se de protozoose intestinal ainda bastante prevalente, mesmo
em áreas urbanas dotadas de infra-estrutura sanitária adequada,
acometendo tanto crianças como adultos.
É, no entanto, mais freqüentemente sintomática em crianças.
Os cistos de Giardia lamblia são veiculados por via hídrica.
Dessa forma, a infecção ocorre por ingestão de água contaminada
com cistos ou por alimentos e objetos que estiveram em contato com
essa.
O parasitismo é exercido preferencialmente no duodeno e jejuno,
decorrendo desse fato diarréia volumosa, sem muco ou sangue nas
fezes.
Dores abdominais difusas e náuseas e vômitos são presentes em
alguns casos.
Em situações de parasitismo muito intenso, pode ocorrer síndrome
de má absorção, resultando em desnutrição.
Pacientes com deficiência de IgA secretora no nível da mucosa intestinal podem apresentar quadros indolentes e de difícil resolução,
mesmo com a adoção de medidas terapêuticas adequadas.
Diagnóstico:
Tratamento:
O tratamento não oferece dificuldade na maioria dos casos, podendo
ser realizado segundo um dos seguintes esquemas:
Tinidazol, nimorazol, ornidazol ou secnidazol: adultos: 2,0 g, dose
única; crianças: 50 mg/kg, dose única.
Metronidazol: adultos: 250 mg, três vezes ao dia, durante sete dias;
crianças: 15 mg/kg/dia, divididos em três tomadas, sete dias.
OS
Como a eliminação das formas do parasita é intermitente, deve-se ter
o cuidado de executar o exame em três amostras fecais, colhidas em
intervalos semanais.
O diagnóstico é facilmente realizado pelo encontro de cistos e/ou
trofozoítos através do exame parasitológico de fezes.
181
ISOSPÓRIASE (ISOSPORA
BELLI):
É protozoose que causa quadros diarréicos importantes, sobretudo
em imunodeprimidos (Aids); ocasionalmente acomete imunocompetentes em cursos de diarréia autolimitada.
Diagnóstico:
Encontro de oocistos nas fezes.
Tratamento:
Cotrimoxazol (sulfametoxazol - 50 mg/kg/dia + trimetoprima - 10
mg/kg/dia), durante 4 semanas.
Doses de manutenção são indicadas por período semelhante, utilizando-se metade das dosagens referidas inicialmente.
CRIPTOSPORIDÍASE (CRIPTOSPORIDIUM
PARVUM):
Protozoose manifesta por quadros diarréicos muito graves em pacientes imunodeprimidos, sobretudo por Aids.
Diagnóstico:
PROTOCOLOS
Pesquisa de oocistos nas fezes, através de coloração especial
(Kinyoun).
182
Tratamento:
A terapêutica é precária, conferindo, na maioria das vezes, melhora
clínica sem cura parasitológica.
Espiramicina na dose de 3,0 g/dia ou roxitromicina na dose de 300
mg, duas vezes ao dia, são drogas recomendadas.
CICLOSPORÍASE:
Trata-se de protozoose que pode acometer imunocompetentes, muitas vezes causando surtos de doença diarréica, bem como imunocomprometidos.
Diagnóstico:
Idêntico ao da criptosporidíase, detectando oocistos de dimensões
mais avantajadas.
Tratamento:
Cotrimoxazol (sulfametoxazol 800 mg + trimetoprima 160 mg), duas
vezes ao dia por sete dias (imunocompetentes); idem, quatro vezes
ao dia, dez dias (imunodeprimidos).
MICROSPORDÍASE:
Os microsporídeos são causa de doença diarréica em imunodeprimidos, principalmente em decorrência da Aids.
Diagnóstico:
Trata-se de protozoose de diagnóstico difícil, exigindo exame histopatológico do intestino delgado ou técnicas de biologia molecular.
Tratamento:
O tratamento é pouco eficiente e, empiricamente, a utilização de albendazol tem resultado com benefícios parciais em alguns casos.
AMEBÍASE (ENTAMOEBA
HYSTOLITICA):
Quadros disentéricos intermitentes caracterizam a forma invasiva da
colite amebiana: há períodos de diarréia com eliminação de fezes contendo muco e/ou sangue, acompanhados por dores em cólica, puxos
e tenesmo, entremeados por períodos assintomáticos irregulares.
Há ainda que se mencionar as formas extra-intestinais, sobretudo os
abscessos amebianos do fígado.
Diagnóstico:
Exame de fezes com pesquisa de cistos (nas fezes formadas) ou trofozoítos (nas fezes diarreicas).
OS
As infecções assintomáticas, diagnosticadas pelo encontro casual
de cistos do parasita nas fezes, são as mais comuns.
A infecção por Entamoeba hystolitica é, nos dias atuais, bem menos
freqüente entre nós, embora não constitua ocorrência rara.
183
Tratamento:
Depende da forma clínica.
Na amebíase assintomática: dicloracetamidas: etofamida, 500 mg,
duas vezes ao dia, três dias ou teclosan, 100 mg, três vezes ao dia,
cinco dias.
Nas formas sintomáticas, deve-se dar preferência aos nitroimidazólicos: metronidazol, 500 a 750 mg, três vezes ao dia, dez dias (adultos) e 20 a 40 mg/kg/dia, dez dias (crianças). Alternativamente,
tinidazol, secnidazol, nimorazol ou ornidazol, 2,0 g por dia, dois a
cinco dias (adultos) e 50 mg/kg/dia, dois dias (crianças).
BALANTIDÍASE (BALANTIDIUM
COLI):
Esta protozoose pode ser considerada rara nos dias atuais.
Convém, no entanto, lembrar que pode ser causa de síndrome disentérica grave, sobretudo em crianças.
Diagnóstico:
Pesquisa de cistos ou trofozoítos nas fezes.
Não oferece dificuldade, pois a morfologia dos parasitas é bastante
característica.
Tratamento:
PROTOCOLOS
Tetraciclina: 30 a 50 mg/kg.dia, por dez dias.
184
Alternativamente e em crianças, metronidazol, 20 mg/kg/dia, por
sete dias.
BLASTOCISTOSE:
Durante muito tempo, essa infecção foi considerada sem importância.
Atualmente, porém, atribui-se a esse protozoário, papel patogênico,
sobretudo quando encontrado em grande quantidade em exames de
fezes.
Diagnóstico:
O reconhecimento do parasita é fácil.
Tratamento:
Recomenda-se tratar os infectados com metronidazol, em esquema
idêntico ao indicado no tratamento da amebíase.
Nas formas sintomáticas, devem ser preferidos os nitroimidazólicos:
metronidazol, 500 a 750 mg, três vezes ao dia, dez dias (adultos) e 20
a 40 mg/kg/dia, dez dias (crianças).
Alternativamente, tinidazol, secnidazol, nimorazol ou ornidazol,
2,0 g por dia, dois a cinco dias (adultos) e 50 mg/kg/dia, dois dias
(crianças).
ANCILOSTOMIASE (ANCYLOSTOMA DUODENALE;
NECATOR AMERICANUS; ANCYLOSTOMA CEYLANICUM):
Adquirida por penetração ativa de larvas filarióides pela pele, a
principal manifestação clínica dessa helmintíase é a anemia, microcítica e hipocrômica, presente, sobretudo, em situações de parasitismo elevado.
Os sintomas relacionados ao tubo digestivo são de pequena repercussão.
Diagnóstico:
Exame parasitológico das fezes, com pesquisa de ovos leves.
Tratamento:
Albendazol: 400 mg, dose única, repetida após sete dias.
ESTRONGILOIDÍASE (STRONGILOIDES
STERCORALIS):
Trata-se de helmintíase potencialmente grave, sobretudo em pacientes imunodeprimidos.
É adquirida por aquisição ativa de larvas através da pele, e o local
preferencial do parasitismo é o duodeno.
Quando a carga parasitária é elevada, pode haver parasita no jejuno, íleo, cólon e até mesmo no estômago.
OS
Como há espoliação de ferro, no caso de anemia decorrente da helmintíase, recomenda-se a administração de sulfato ferroso.
Alternativa: mebendazol: 100 mg, duas vezes ao dia, três dias.
185
As manifestações clínicas são variadas, mas freqüentemente simulam doença péptica (úlcera duodenal), podendo haver diarréia importante, às vezes resultando em síndrome de má absorção.
Pacientes com alterações funcionais (acloridria) e/ou anatômicas
(divertículos, síndrome da alça cega) do tubo digestivo são predispostos às formas de hiperinfecção; os imunodeprimidos, principalmente pelo uso de corticoterapia imunossupressora, bem como os
diabéticos descompensados, são predispostos à ocorrência de larvemias, com a localização dessas formas do parasita em vários órgãos (SNC, pulmões, fígado), freqüentemente acompanhadas por
septicemia por enterobactérias.
Diagnóstico:
Pesquisa de larvas nas fezes.
Tratamento:
Ancilostomíase (1) infecção habitual (restrita ao tubo digestivo): cambendazol, 5 mg/kg, dose única ou tiabendazol, 25 mg/kg, duas vezes ao dia, dois dias, repetindo-se o esquema após sete a dez dias.
(2) Hiperinfecção: cambendazol, 5 mg/kg, semanalmente, período
indeterminado ou tiabendazol, 25 mg/ kg, duas vezes ao dia, sete
dias ou 500 mg/dia por 30 dias.
PROTOCOLOS
Importante: dada a possibilidade de hiper-infecção por S. stercoralis
em imunodeprimidos por uso de drogas imunossupressoras, é obrigatório afastar-se o diagnóstico de estrongiloidíase através de exames de fezes, antes do início da imunossupressão.
186
ASCARIDÍASE (ASCARIS
LUMBRICOIDES):
Helmintíase intestinal freqüentemente diagnosticada em nosso meio.
A sintomatologia é dominada por distúrbios digestivos, com náuseas,
vômitos e diarréia, associados muitas vezes a sinais de irritabilidade excessiva em crianças.
Em função do tamanho dos vermes e da sua grande mobilidade, são
vistas complicações de ordem obstrutiva, seja pela formação de novelos com vários exemplares do parasita, seja pela sua intromissão
na papila duodenal (obstrução biliar) ou no apêndice.
A ascaridíase é adquirida passivamente pela ingesta de ovos, presentes em alimentos ou objetos.
Diagnóstico:
Exame de fezes, com pesquisa de ovos pesados.
Tratamento:
Ascaridíase (1) formas habituais: levamisol: adultos, 150 mg, dose
única e crianças 80 mg, dose única.
Alternativas: albendazol, 400 mg, dose única ou mebendazol, 100
mg, duas vezes ao dia, três dias;
(2) Formas com oclusão ou suboclusão intestinal: paciente em jejum
e com sonda nasogástrica; administrar hexahidrato de piperazina,
50 mg/kg, via SNG, seguidos de 50 ml de óleo mineral (tipo Nujol®);
o tratamento cirúrgico deve ser considerado se esse procedimento
não for bem-sucedido.
TENÍASES (TAENIA
SAGINATA;
TAENIA
SOLIUM):
Diagnóstico:
Encontro de proglotes, em grupos de cinco ou seis, nas fezes, após
tamização (peneiragem sob jato d’água).
Tratamento:
Praziquantel, 10 mg/kg, dose única.
Alternativa: clorossalicilamida: adultos, 2,0 g, dose única; crianças,
metade da dose citada.
Controle de cura: pesquisa de proglotes por tamização das fezes, três
meses após o tratamento.
OS
Sintomas digestivos vagos ou distúrbios sistêmicos como cefaléia e
irritabilidade, sobretudo em crianças.
Assintomática ou oligossintomática na maioria das vezes, a teníase é diagnosticada pelo encontro, referido pelo próprio paciente, de grupos de ploglotes (anéis) nas fezes, ou mesmo pela eliminação desses mesmos do ato de evacuação (nas infecções por T.
saginata).
187
HIMENÓLEPIASES (HIMEMOLEPIS
NANA;
HIMENOLEPIS
DIMINUTA):
São helmintíases pouco freqüentes, mas que ocorrem sob a forma de
surtos em populações confinadas (creches, quartéis, presídios, hospitais psiquiátricos).
Assim sendo, ao diagnóstico de um caso, deve ser procedida investigação ativa em busca de casos adicionais.
O quadro clínico constitui-se de diarréia intermitente.
Diagnóstico:
Encontro de ovos no exame de fezes.
Tratamento:
Praziquantel, 25 mg/kg, dose única, repetida após dez dias.
TRICURÍASE (TRICHURIS
TRICHIURA):
Trata-se de helmintíase intestinal das mais comuns, freqüentemente
assintomática em adultos.
Em crianças de baixa idade, com cargas parasitárias elevadas, pode
ocorrer prolapso retal.
Diagnóstico:
PROTOCOLOS
Observação de ovos característicos nas fezes.
188
Tratamento:
Pamoato de oxipirantel, 6 a 8 mg/kg, dose única; albendazol,
400mg, dose única; mebendazol, 100 mg, duas vezes ao dia por
três dias.
ENTEROBÍASE (ENTEROBIUS
VERMICULARIS):
A infecção por esse parasita encontra-se entre as mais comuns, sendo o prurido anal sua manifestação clínica típica.
Em geral, acomete vários ocupantes de um mesmo domicílio, dada a
facilidade de disseminação dos ovos no intradomicílio.
Diagnóstico:
Observação dos ovos por meio da fita adesiva (aposição de fita adesiva transparente na região perineal e observação direta ao microscópio).
A procura de ovos no exame de fezes tem positividade baixa.
Tratamento:
Mebendazol, 100 mg, dose única; albendazol, 400 mg, dose única.
A erradicação da parasitose em determinado domicílio poderá exigir a repetição do tratamento mensalmente durante seis meses, bem
como a administração da droga a todos os ocupantes desse domícilio.
Diagnóstico:
Deve-se sempre proceder ao diagnóstico etiológico da parasitose,
evitando a utilização de anti-helmínticos de forma empírica, visto
que os procedimentos diagnósticos são simples e baratos e que não
há fármaco que promova a cura de todas as enteroparasitoses.
Importante: o encontro, no exame parasitológico de fezes, de protozoários, como Entamoeba coli, Endolimax nana, Iodamoeba butschlii, Chilomastix mesnilli, Trichomonas hominis não indica diagnóstico de infecção com potencial patogênico, não merecendo,
portanto, abordagem terapêutica.
Tratamento:
De acordo com recomendação da Organização Mundial da Saúde,
tal procedimento deve ser evitado no primeiro trimestre de gravidez,
período de maior risco de teratogênese por drogas antiparasitárias.
Tal conduta deve ser estendida para todo o período de gestação, a
menos que a parasitose constitua risco ao desenvolvimento do feto
ou para a saúde materna.
Exceção a essa regra pode ser representada pela infecção por T. solium, quando, em função da hiperêmese gravídica, proglotes poderão ser regurgitados para o estômago da gestante, aumentando o
risco da ocorrência de cisticercose.
OS
É discutível a indicação de tratamento dessas infecções durante a
gestação.
Tratamento de enteroparasitoses durante a gestação:
189
Tratamento de parasitoses associadas:
Utilizar, quando possível, anti-helmínticos polivalentes, observando que a eficácia desses fármacos não é homogênea para os vários
parasitas. Nesse caso, impõe-se a execução do controle de cura.
Encaminhamento:
O diagnóstico e o tratamento de todas as parasitoses podem ser
realizados em unidades básicas de saúde.
O encaminhamento para serviço especializado deve ocorrer somente nos casos de pacientes aidéticos, com dificuldade de erradicação
de enteroparasita que esteja provocando sintomas.
Tuberculose
QUADRO
Segundo a Organização Mundial de Saúde, ocorrem no mundo de 8
a 10 milhões de casos novos e 3 milhões de mortes a cada ano.
Os coeficientes de incidência por 100.000 habitantes são mais elevados nas Filipinas (400), Índia (220) e na África (entre 100 e 220),
mais baixo nos países desenvolvidos (entre 6 e 10) e intermediários,
no Brasil, no período 1990-97 de 55 /100.000/ano, cerca de 80 a
90% dos casos novos por ano (Info SUS, 1998).
PROTOCOLOS
Embora sem grandes variações na incidência, no ano de 1995, 5.000
óbitos relacionados à tuberculose foram notificados, um indicador
precoce de deterioração do controle da doença no Brasil.
190
Em 1996, a Organização Mundial da Saúde estimou em cerca de 6
milhões o número total de indivíduos co-infectados pelo HIV/Mycobacterium tuberculosis - associação de dois agentes, em todo o mundo.
A incidência da tuberculose em pacientes portadores de HIV/Aids é
cerca de 170 vezes maior do que na população geral.
O aparecimento de cepas de M. tuberculosis resistentes aos quimioterápicos de primeira linha também contribuiu para a maior magnitude da doença.
Tuberculose pulmonar:
O bacilo da tuberculose, M. tuberculosis, é transmitido através de
núcleos de perdigotos produzidos durante a tosse, o espirro ou a fala.
O pulmão é a porta de entrada natural do bacilo.
As pequenas gotículas espalhadas no ar atmosférico são suficientes
para alcançar os alvéolos pulmonares onde o germe inicia a sua
multiplicação após a fagocitose pelos macrófagos alveolares e onde
as manifestações clínicas são mais freqüentes e de maior importância epidemiológica.
Após a infecção primária, a maioria dos indivíduos bloqueará a
multiplicação dos bacilos com o desenvolvimento de uma resposta
imune específica, representada pelo granuloma e sua posterior calcificação.
Antes do desenvolvimento dessa resposta, o bacilo poderá disseminar-se pelos diversos órgãos e sistemas através das vias linfáticas e
hematogênica, sendo também contidos nesses locais com o desenvolvimento da resposta específica.
Uma pequena parte desses indivíduos recém-infectados poderá progredir para uma forma grave da doença representada por acometimento sistêmico, incluindo principalmente o sistema nervoso central, pulmões e órgãos linfáticos.
Quando a disseminação hematogênica e linfática é ampla e maciça,
produzindo comprometimento sistêmico generalizado, a condição
é chamada tuberculose disseminada ou miliar.
Tosse prolongada, por mais de 3 semanas, febre, sudorese noturna,
emagrecimento e escarros hemoptóicos são as manifestações mais
comuns nessas situações (sintomático respiratório).
A reinfecção (exógena) representa nova exposição em um indivíduo
cuja infecção primária já ocorreu.
Essas situações têm sido descritas entre indivíduos hígidos e naqueles com outras morbidades como doenças e terapias imunossupressoras.
OS
Nos dois anos subseqüentes ao contato primário, no entanto, cerca
de 3% a 5% desses indivíduos desenvolverão doença ativa, e o risco
de desenvolvimento da doença após esse período é de 5% a 7% por
toda a vida (reativação endógena); nessas situações, o indivíduo
contaminado pelo bacilo desenvolverá a tuberculose secundária ou
a forma do adulto, sendo o pulmão o principal órgão acometido.
São fatores predisponentes para essa progressão a baixa idade, a
senilidade e situações imunossupressoras.
191
Tuberculose extrapulmonar:
Todos os órgãos e sistemas podem ser acometidos pela tuberculose
de maneira isolada ou em mais de um órgão.
Os mais comumente envolvidos são os linfonodos, o sistema urogenital, os ossos e as articulações, o fígado e o baço, o sistema nervoso
central e a pele.
Os sinais e sintomas associados a cada uma dessas localizações são
variados e dependentes do órgão acometido e do estado imunológico do indivíduo.
Nessas situações, os pacientes deverão ser encaminhados para
centros especializados e, após o diagnóstico e a estabilização clínica com os tratamentos, acompanhados nas unidades básicas de
saúde.
DIAGNÓSTICO:
O diagnóstico da tuberculose deverá ser fundamentado nos seguintes métodos:
Exame específico (baciloscopia e cultura);
Radiografia;
Prova tuberculínica;
Anátomo-patológico (histológico e citológico), sorológico, bioquímico e de biologia molecular.
PROTOCOLOS
Baciloscopia:
192
Direta do escarro é o método prioritário, porque permite descobrir a
fonte mais importante de infecção, que é o doente bacilífero.
Por ser um método simples e seguro, deve ser praticado em todos os
serviços de saúde que disponham de laboratório.
A baciloscopia direta deverá ser indicada para todos os sintomáticos respiratórios (indivíduo com tosse e expectoração por quatro
semanas e mais).
Também é utilizada para acompanhar, mensalmente, a evolução
bacteriológica do paciente durante o tratamento.
Recomenda-se para o diagnóstico a coleta de duas amostras de escarro: uma por ocasião da primeira consulta e a segunda na manhã
do dia seguinte, ao despertar.
Cultura do Bacilo de Koch:
É indicada para suspeitos de tuberculose pulmonar persistentemente negativos ao exame direto, e para o diagnóstico de formas extrapulmonares, como meníngea, renal, pleural, óssea e ganglionar.
Também está indicada a solicitação desse exame nos casos de suspeita de resistência bacteriana às drogas acompanhada do teste de
sensibilidade.
Nos casos de outras micobactérias que não tuberculose, além da
cultura, deverá ser solicitada a tipificação do bacilo.
Radiografia de tórax:
Está indicado nas seguintes situações:
Sintomáticos respiratórios negativos à baciloscopia direta;
Comunicantes de todas as idades sem sintomatologia respiratória;
Suspeitos de tuberculose extrapulmonar;
Portadores de HIV ou pacientes com Aids.
O exame radiográfico desses grupos permite a seleção de portadores
de imagens suspeitas de tuberculose, sendo indispensável o exame
bacteriológico para o diagnóstico correto.
Tem importante papel na diferenciação das formas de tuberculose
de apresentação atípica e no diagnóstico de outras pneumopatias
entre os pacientes com Aids.
Indicada como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose em
pessoas não vacinadas com BCG.
A prova tuberculínica positiva, isoladamente, indica apenas infecção, e não necessariamente tuberculose doença.
Nas pessoas vacinadas com BCG, pode-se ter dificuldade na sua
interpretação, uma vez que a vacina pode torná-la positiva.
A tuberculina usada no Brasil é o PPD-Rt23: aplicada por via intradérmica, na dose de 0,1 ml, equivalente a 2UT (unidade tuberculínica), na parte anterior do antebraço esquerdo, com seringa tipo tuberculina, de 1 ml.
OS
Prova tuberculínica:
A abreugrafia indiscriminada em pessoas aparentemente sadias não
está indicada por ter baixo rendimento, até por expor a população à
radiação desnecessária.
193
Deve-se evitar a aplicação quando houver lesões da pele no local de
aplicação.
A leitura deverá ser realizada de 72 a 96 horas após a aplicação, com
régua milimetrada padronizada.
O resultado, expresso em milímetros, é interpretado da seguinte fórmula:
0-4 mm - não reator (não infectados ou analérgicos)
5-9 mm - reator fraco (infectados pelo BK, por micobactérias atípicas ou vacinados com BCG)
10 mm e mais - reator forte (infectados pelo BK, doentes ou não, ou
vacinados com BCG).
Todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos à
prova tuberculínica.
Nesses casos, considera-se reator aquele que apresenta induração
maior ou igual a 5 mm e, não reator, aquele com induração de 0 a 4 mm.
Exame anátomo-patológico (histológico e citológico):
Sempre que possível, nas formas extrapulmonares, deve-se realizar
a biópsia.
No material colhido, serão feitos: o exame direto, a cultura e o exame
anátomo-patológico para identificar o M. tuberculosis ou o processo
inflamatório granulomatoso compatível com a tuberculose.
Tratamento:
PROTOCOLOS
O tratamento da tuberculose deve ser feito necessariamente nas unidades de saúde.
194
É uma das doenças de notificação compulsória.
O tratamento é feito com pelo menos três drogas para evitar a seleção
de cepas mutantes resistentes a um ou mais dos quimioterápicos
utilizados no esquema.
Os esquemas são padronizados pelo Ministério da Saúde.
Encaminhamento:
O seguimento dos pacientes com tuberculose deve respeitar de forma rígida às instruções do Ministério e das Secretarias estaduais e
municipais.
No entanto, todo clínico geral deve diagnosticar e entender os principais problemas relacionados ao tratamento.
O atendimento de casos simples pode e deve ocorrer em unidades
básicas, e o encaminhamento deve seguir a realidade de cada local.
Hematúria
QUADRO
CLÍNICO E EPIDEMIOLOGIA
A hematúria é definida como a eliminação de eritrócitos pela urina
em quantidade anormal.
Apesar do aparato disponível nos dias de hoje, 10% a 15% das hematúrias não têm causa detectável.
Podem ser classificadas como macroscópicas, ou “visível a olho nu”,
ou microscópicas, quando forem detectáveis apenas em exames laboratoriais.
A hematúria macroscópica apresenta-se, em geral, com mais de 106
hemácias por ml de urina ou acima de 10 hemácias por campo microscópico (com aumento de 40 vezes), com cor variável de marrom
escuro a vermelho.
Para a detecção de hematúria, podem ser utilizadas fitas reagentes,
quando, em geral, são detectadas quantidades maiores que 3 hemácias por campo.
Vale a pena ressaltar, porém, que a reação decorre tanto do contato
com hemoglobina quanto de mioglobina.
Desta maneira, a sensibilidade das fitas reagentes supera 90%, mas
com especificidade mais baixa.
Além disso, ingestão elevada de vitamina C pode produzir resultados falsos negativos, enquanto que coleta após exercício físico ou
urinas hipotônicas não-examinadas logo após a coleta podem gerar
resultados falsos positivos.
OS
Já a hematúria microscópica, detectável apenas no exame de urina,
tem a sua definição e valor anormal variável para cada laboratório,
sendo consideradas alteradas as amostras de urina com mais de
104 hemácias por ml de urina ou 3 a 5 hemácias por campo, em pelo
menos duas amostras.
Macroscopicamente, o aspecto de urina hematúrica deve ser diferenciado da pigmentúria (após a ingestão de alimentos ricos em caroteno, anilina e de algumas medicações); hemoglobinúria (presença de
hemoglobina livre na urina, decorrente de hemólise); mioglobinúria
(decorrente de destruição muscular).
195
É importante que não haja contaminação durante a coleta da urina,
o que também pode afetar os resultados.
Para a diferenciação na hematúria entre hemoglobinúria e mioglobinúria, pode ser utilizado o exame microscópico da urina após centrifugação.
A presença de grande número de eritrócitos na urina comprova o
diagnóstico de hematúria; porém, para a diferenciação entre hemoglobinúria e mioglobinúria, deve ser coletada amostra de sangue,
que é submetida à centrifugação. Se o sobrenadante for rosa, há hemoglobina livre no soro, enquanto que, se for claro, é feito o diagnóstico de mioglobinúria.
DIAGNÓSTICO
Na avaliação de hematúria, por esta ser de origem multifatorial, é
importante a história e exame físico minuciosos.
Na anamnese, deve-se determinar se a hematúria é isolada, permanente ou recorrente em relação à sua freqüência de episódios.
Deve-se determinar, com relação à micção, se a hematúria é inicial
(geralmente de origem uretral), terminal (proveniente da bexiga ou
ureter distal) ou total (indicativa de sangramento renal, ureteral ou
de causa sistêmica).
PROTOCOLOS
Pela anamnese, pode-se suspeitar de causas sistêmicas, traumáticas, hereditárias, neoplásicas ou relacionadas à litíase.
196
No exame físico, deve-se observar sinais sugestivos de doença glomerular (edema, hipertensão arterial), outros sangramentos (sugestivos de distúrbios de coagulação), ou massas palpáveis (tumores,
hidronefrose ou doença renal policística).
Na prática clínica, a hematúria deve ser distinguida, de acordo com
a sua origem, como renal ou extra-renal.
Entre as causas de hematúria de origem renal, devemos ainda separar as de origem glomerular ou não-glomerular.
Para a distinção entre hematúria de origem glomerular ou não-glomerular, é importante a avaliação do dismorfismo eritrocitário no
sedimento urinário, que está relacionado ao sangramento glomerular, que, quando associado à proteinúria e a cilindros hemáticos,
fortalece a hipótese de lesão glomerular.
O sangramento de origem túbulo-intersticial ou originário nas vias urinárias está relacionado com a ausência de dismorfismo eritrocitário.
A presença de proteinúria, por sua vez, está relacionada a doenças
renais e não às das vias urinárias.
Para o diagnóstico da causa da hematúria, já foi destacada a importância da anamnese e do exame físico, bem como do exame microscópico da urina e do sedimento urinário.
Quanto a exames de imagem, a urografia excretora, ultra-sonografia
e tomografia computadorizada são os principais exames radiológicos que auxiliam o diagnóstico da causa da hematúria.
A ressonância magnética vem ganhando importância atualmente
neste sentido.
Outros exames, como a cistoscopia (para determinar qual dos rins
causou a hematúria) e arteriogafia, são reservados para casos especiais.
Encaminhamento
Cabe ao médico no atendimento primário distinguir hematúria de
outras alterações urinárias e, depois de confirmada a hematúria,
verificar a origem topográfica do sangramento.
Caso seja possível, confirmar, por exemplo, um caso de litíase renal
ou de glomerulonefrite difusa aguda, deve-se adotar a conduta indicada a cada caso.
OS
A presença de hematúria persistente indica o encaminhamento para
serviço de urologia.
197
PROTOCOLOS
INVESTIGAÇÃO DA HEMATÚRIA
FLUXOGRAMA 6
198
Lombalgia
QUADRO
A dor lombar é a principal causa de afastamentos do trabalho entre
os segurados do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) no
Brasil, merecendo, portanto, estudo mais aprofundado dos profissionais interessados nessa área.
A coluna vertebral dura e resistente contém, no seu interior, a medula espinhal e a protege.
É dividida em cervical, dorsal e lombar, é a lombar que recebe a maior
carga de peso corporal.
Tem grande amplitude de movimentos em todos os sentidos e, por
essa razão, está sujeita a muitas doenças decorrentes destas suas
características mecânicas; essas doenças se fazem mais presentes
quando, na coluna, existem alterações genéticas ou adquiridas, como
a espondilolistese (escorregamento vertebral), as mega apófises, a
escoliose, as seqüelas de fraturas ou a osteoporose.
Também os desequilíbrios musculares gerados pelas mais diversas
causas, entre as quais a mais comum de todas, a gravidez, pode
determinar alterações mecânicas e dor lombar.
DIAGNÓSTICO
Muitas vezes, a dor lombar precede uma ciática por um período de
dias ou até de semanas.
Nesses casos, a dor se faz no membro inferior e é acompanhada de
sensação parestésica em territórios correspondentes às zonas de
inervação radicular.
Essa é a dor provocada pela compressão intra-raquidiana da raiz
nervosa em nível, geralmente provocada por hérnias discais, que
acometem pacientes entre 35 e 45 anos de idade.
A dor lombar, chamada também de lombalgia, vem acompanhada
de espasmo muscular paravertebral, que acarreta escoliose antálgica.
OS
A dor é localizada na região lombar e se exacerba a pequenos movimentos.
As doenças da coluna lombar se apresentam com dor, que pode ser
súbita, relacionada a certos tipos de movimento e quase sempre a
partir de um esforço, ou dor de início insidioso, com piora gradativa.
199
Na avaliação da lombalgia, é importante detalhar, na história clínica, o início dos sintomas.
Assim, quando ela se inicia após um esforço bem definido, deve-se
pensar em compressão discal, e, quando ela aparece após o repouso
noturno e melhora com movimentos suaves, a hipótese mais provável é o da osteoartrose.
O exame clínico deve-se iniciar pela inspeção do paciente em pé,
quando se nota claramente a escoliose antálgica caracterizada pela
retificação da lordose lombar e a alteração do centro de gravidade
do corpo humano, o que dá o aspecto de que o paciente está “torto”.
Em seguida, pede-se ao paciente que se incline para a frente, fletindo
à coluna, movimento esse muito doloroso ou até impossível de ser
feito.
Os movimentos de extensão e os laterais também são dolorosos.
A contraprova, nesse momento do exame, é a flexão dos quadris, que
se faz pedindo que o paciente se agache como se fosse pegar do chão
um objeto caído, o que é perfeitamente possível e sem dor.
A palpação mostra pontos dolorosos e o próprio espasmo muscular.
Parte importante do exame clínico é a pesquisa da irritação radicular, que se faz determinando, no membro inferior, as zonas da dor e
das alterações de sensibilidade.
PROTOCOLOS
Elas correspondem às raízes afetadas.
200
Os sinais neurológicos - como o sinal de Lasègue - que é positivo em
98% das hérnias discais, e as manobras voluntárias de Valsalva,
que pioram o quadro doloroso, além de outros sinais, caracterizam o
comprometimento radicular.
A pesquisa da motricidade muscular é parte do exame neurológico.
Mais de 90% das herniações discais estão localizadas nos espaços
L4/L5 e L5/S1 e, nesses casos, provocam perda de força de dorso
flexão hálux e do pé.
Nas lombalgias rebeldes, a radiografia deve ser feita e, nos casos de
suspeita de hérnia distal, a ressonância magnética ou a tomografia
computadorizada.
TRATAMENTO
O tratamento da lombalgia comum sem comprometimento radicular
se baseia nos antiinflamatórios, analgésicos e em repouso.
Quando existe alteração radicular, o repouso é fundamental.
Fisioterapia é recomendada na maioria dos casos, e a necessidade de
tratamento cirúrgico, hoje em dia, vem diminuindo cada vez mais.
ENCAMINHAMENTO
A maioria dos casos que afeta o ombro pode ser atendida em unidades básicas de saúde, porém a interconsulta com serviço de ortopedia de forma harmônica deve ser uma constante.
Obstipação intestinal
QUADRO
A obstipação intestinal (ou constipação, ou “prisão de ventre”) é um
sintoma comum na população, com freqüência estimada ao redor de
20%.
A freqüência da obstipação pode variar, sendo mais elevada em
idosos, mulheres e em indivíduos com vida sedentária.
Em 1999, um consenso realizado em Roma estabeleceu os critérios
diagnósticos para a obstipação intestinal (critérios Roma II): presença, em pelo menos 12 semanas (não necessariamente consecutivas),
nos últimos 12 meses, de 2 ou mais das seguintes características:
(1) força excessiva para evacuar em mais de 25% das evacuações;
(2) fezes fragmentadas ou endurecidas em mais de 25% das evacuações;
(5) auxílio manual para facilitar a defecação em mais de 25% das
evacuações;
(6) menos de 3 evacuações/semana.
A obstipação intestinal pode ser classificada em cinco grupos, relacionados a seguir.
Obstipação intestinal simples ou funcional:
Relacionada com hábitos de vida do paciente, tais como: redução
da ingestão de fibras na dieta, diminuição ou até perda do reflexo
evacuatório por restrições de tempo, vida sedentária, conseqüente
OS
(4) sensação de obstrução anorretal em mais de 25% das evacuações;
(3) sensação de evacuação incompleta em mais de 25% das evacuações;
201
obesidade (enfraquecimento da musculatura abdominal) e a pouca
disponibilidade de sanitários higiênicos e adequados.
A síndrome do intestino irritável, com predomínio de obstipação,
também é considerada funcional.
Entretanto, sua etiopatogenia é bem mais complexa, envolvendo
mecanismos motores de origem neuroendócrina.
Doenças que envolvem o cólon:
Estreitamentos do lúmen intestinal quer luminais (por exemplo, tumores, endometriose, processos inflamatórios, como diverticulite,
linfogranuloma venéreo, sífilis, tuberculose, doença de Crohn, colite
isquêmica, colite actínica), quer extraluminais (por exemplo, cistos
ou tumores de ovário, miomas, tumores de próstata), podem provocar obstrução ao fluxo normal de fezes, levando à obstipação.
Doenças que afetam a musculatura e/ou inervação intestinal são
causas de obstipação: dolicocólon, miopatia visceral familiar ou
adquirida, doença diverticular, colagenoses, amiloidose.
Lesões do segmento reto-anal podem também provocar obstipação,
como tumores, retocele, abscessos e fissuras anais, estenoses cicatriciais pós-cirurgia.
Doenças do sistema nervoso:
A doença de Chagas, ainda prevalente em algumas áreas do Brasil,
é a principal causa de obstipação nesse grupo de enfermidades.
A lesão leva à atonia da região comprometida e dilatação (megacólon chagásico).
PROTOCOLOS
Há a destruição dos plexos nervosos da musculatura lisa intestinal,
particularmente na região sigmoideana.
As lesões do sistema nervoso central (por exemplo, doença de Parkinson, esclerose múltipla, tumores, e acidente vascular cerebral)
ou medular (por exemplo, trauma medular, tumor de cauda eqüina
202
A obstipação costuma ser grave, e a formação de fecaloma não é rara.
A doença de Hirschsprung, mais comum em crianças, é uma afecção
congênita em que há redução ou mesmo ausência de plexos neuronais em certos segmentos intestinais.
O segmento comprometido, em geral curto, torna-se espástico, provocando dilatação acima da área estreitada.
e meningocele) podem provocar obstipação intestinal por acometimento da via neuromotora intestinal.
Doenças endócrinas e metabólicas:
Obstipação intestinal freqüentemente acompanha certas endocrinopatias como hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, feocromocitoma, glucagonoma e diabetes.
Alterações metabólicas (por exemplo, desidratação, hipopotassemia,
hipo ou hipercalcemia, uremia, porfiria e acidose) são assinaladas
também como causas de obstipação intestinal.
Medicamentos:
Podem provocar obstipação intestinal, incluindo-se o uso prolongado e exagerado de laxativos.
Os principais fármacos envolvidos são os analgésicos, opiáceos,
antiácidos a base de cálcio e alumínio, anticolinérgicos, antidepressivos, antiarrítmicos, anti-hipertensivos, bloqueadores ganglionares, antiparkinsonianos, bismuto, anticonvulsivantes, inibidores da
monoaminooxidase (MAO), bloqueadores de canais de cálcio, sais
de ferro e diuréticos.
DIAGNÓSTICO
Exames endoscópicos (retossigmoidoscopia e colonoscopia) e radiológicos (enema opaco) são úteis para se afastar doença inflamatória
intestinal ou câncer.
A defecografia tradicional por radioscopia (mais recentemente, a
videodefecografia) permite o estudo da dinâmica da evacuação, do
comportamento da musculatura pélvica e o diagnóstico do prolapso retal e da reação paradoxal esfincteriana.
A determinação do tempo de trânsito colônico (por cintilografia ou
com marcador radiopaco) é valiosa no diagnóstico da inércia colônica.
OS
O exame físico inclui avaliação da região anal (por exemplo, presença de fissuras, fístulas e retocele) e toque retal (por exemplo, tumores
retais e de colo uterino).
Os exames complementares para elucidação da causa da obstipação
intestinal devem ser solicitados de acordo com o direcionamento da
história clínica.
203
A manometria ano-retal é especialmente útil na suspeita de Hirschsprung.
Finalmente, a eletromiografia do cólon ou do esfíncter anal avalia a
integridade neuromuscular intestinal.
TRATAMENTO
Nos casos orgânicos, o tratamento será individualizado de acordo
com o diagnóstico.
Medidas gerais:
A escolha de um horário para evacuar, preferencialmente após uma
refeição, para se aproveitar a ação do reflexo gastrocólico, favorece a
reeducação do reflexo da evacuação.
Ingestão adequada de líquidos e de fibras por vezes são suficientes
para coibir a obstipação.
A adoção de um novo estilo de vida, evitando-se o sedentarismo e a
obesidade, é crucial na abordagem da terapêutica da obstipação.
Agentes formadores de massa:
Aumentam o bolo fecal, facilitando seu percurso pelo intestino.
São incluídos: psyllium, sementes de plantago, ágar, farelo de trigo e
metilcelulose.
São os mais indicados para tratamento em longo prazo por agirem
de forma fisiológica.
PROTOCOLOS
Em idosos, em que há muita hipotonicidade intestinal, seu uso excessivo pode provocar fecaloma.
204
Emolientes ou surfactantes:
Facilitam a mistura de água e gordura na massa fecal, amolecendo-a.
Também estimulam a secreção colônica de água, sódio e cloro.
O principal representante desse grupo é o docusato de sódio, cálcio
ou potássio.
O docusato tem a propriedade de aumentar a absorção de medicamentos usados concomitantemente, através da interferência na permeabilidade intestinal.
Laxativos osmóticos:
Atraem água para a luz intestinal por serem osmoticamente ativos.
Devem ser administrados com cautela, especialmente em idosos,
pelo risco de desequilíbrio hidroeletrolítico. Incluímos sais de magnésio (por exemplo, hidróxido de magnésio), de sódio, lactulose e
glicerina.
Os sais de magnésio e os de sódio devem ser evitados em pacientes
com insuficiência renal e cardiopatia, respectivamente.
A lactulose é metabolizada por bactérias no cólon, com geração de
ácidos graxos de cadeia curta, que têm ação laxativa, e de gases, que
podem aumentar o meteorismo e produzir cólicas abdominais.
Lubrificantes:
São laxativos que facilitam a movimentação do bolo fecal por lubrificarem a parede intestinal e diminuírem a absorção de água.
O exemplo típico desse tipo de laxativo é o óleo mineral.
Não é uma boa opção em longo prazo por produzir irritação do canal
anal e inibir a absorção das vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K).
Também, se aspirado, pode provocar a chamada “pneumonia lipóide ou lipídica”, razão pela qual deve ser usado com cautela em
idosos e está contra-indicado em pacientes com distúrbios motores
do esôfago que favoreçam a aspiração.
Agentes estimulantes e irritantes:
Dois grupos químicos são incluídos: os derivados difenilmetânicos e
os antraquinônicos. Ambos inibem a absorção de água e eletrólitos.
O bisacodil estimula o plexo nervoso da mucosa do cólon causando
contrações.
Entre os derivados antraquinônicos, temos a cáscara sagrada e a sene.
Após ingestão, sofrem ação bacteriana no cólon e, após absorção,
retornam ao intestino, pela bile sob a forma do seu metabólito ativo
(hidroxiantraquinona), que age estimulando as terminações nervosas do plexo de Auerbach.
OS
A fenolftaleína pode provocar uma série de efeitos indesejáveis, como
hipocalemia, hiperaldosteronismo, enteropatia perdedora de proteína, osteomalácia, reações alérgicas e “lupus-like”, Síndrome de Stevens-Johnson e lesões hepáticas. Seu uso contínuo, portanto, está
contra-indicado.
Entre os derivados difenilmetânicos, estão a fenolftaleína, o bisacodil e o picossulfato sódico.
205
Seu uso indiscriminado e prolongado leva ao aparecimento da melanose colônica e, ao diminuir a motilidade por lesão nervosa, acaba
por provocar o chamado “cólon catártico”.
Pró-cinéticos:
São medicamentos que aumentam a atividade da musculatura lisa
intestinal.
A cisaprida, principal representante deste grupo, tem tido seu uso
limitado em virtude de relatos de efeitos cardiocirculatórios graves.
Assim, ausência de cardiopatia e um eletrocardiograma normal (sem
prolongamento do segmento QT) são hoje pré-requisitos para introdução da droga. Outros agonistas da 5-hidroxitriptamina, que não
a cisaprida, tais como o prucalopride e o tegaserode em breve estarão no mercado.
QUADRO 37
PRINCIPAIS MEDICAMENTOS LAXATIVOS E
SEUS RESPECTIVOS NOMES COMERCIAIS
Medicamento
1. Psyllium
Nome comercial
Metamucil, Mucilium
PROTOCOLOS
2. Semente de plantago Agiolax (assoc.), Plantax (assoc.)
206
3. Ágar-ágar
Agar-agar
4. Docusato sódico
Humectol-D (assoc.)
5. Hidróxido de
magnésio
Leite de Magnésia
6. Lactulose
Lactulona, Farlac
7. Glicerina
Glicerina (supositório/enema)
8. Óleo mineral
Óleo Mineral, Purol, Agarol (assoc.)
9. Fenolftaleína
“Homeopatia 46”, Agarol (assoc.), Lactopurga
(assoc.), Purgoleite (assoc.)
10. Bisacodil
Dulcolax, Humectol D (assoc.)
11. Picossulfato sódico
Guttalax
12. Cáscara-sagrada
Cáscara sagrada, Ventre Livre (assoc.), Purgoleite
(assoc.)
13. Sena
Agiolax (assoc.), Plantax (assoc.), Florlax (assoc.), Tamarine (assoc.), Tamaril (assoc.), Tamarix (assoc.),
Frutalax (assoc.), Laxarine (assoc.), Laxtam (assoc.),
Novolax (assoc.)
Assoc. = outros agentes laxativos associados.
ENCAMINHAMENTO
A maioria dos pacientes que apresentam obstipação intestinal deve
ser acompanhada em unidades básicas de saúde.
Somente quando houver suspeita de câncer, doença inflamatória ou
afecção ano-retal é que o paciente deve ser encaminhado a serviço
de gastroenterologia.
Prostatismo
QUADRO
As glândulas sexuais acessórias incluem a próstata, vesículas seminais e glândulas bulbo-uretrais.
A zona interna da próstata é de origem mesodérmica, e a zona periférica é de origem endodérmica.
A hiperplasia prostática benigna ocorre na zona interna, e o câncer
prostático se origina na zona periférica.
A próstata pode ser dividida em zona periférica, zona central, tecido
periprostático e zona de transição (local de origem da hiperplasia
prostática benigna).
Hiperplasia Prostática Benigna:
A hiperplasia prostática benigna é uma das doenças mais comuns
que afetam o homem com o aumento da idade.
A doença não é observada em homens abaixo dos 20 anos ou em
homens castrados antes da puberdade.
Adenocarcinoma:
O tumor prostático mais comum é o adenocarcinoma da próstata.
Essa neoplasia tem origem na zona periférica prostática, e apenas
15% aparecem em outra região da glândula.
A neoplasia apresenta história variável e pouco previsível, podendo
permanecer latente ou progredir atingindo tecidos adjacentes, principalmente vesículas seminais e os linfáticos regionais.
OS
Como fatores de risco, são descritos os valores elevados de andrógenos.
Os sintomas podem decorrer do efeito de massa, aumentando a resistência uretral e também por uma disfunção detrusora decorrente
da idade.
207
A disseminação linfática leva ao comprometimento dos linfonodos
obturadores e ilíacos, enquanto as metástases ósseas são de origem
hematogênica.
Os ossos mais atingidos nessa fase são da coluna lombar, bacia,
fêmur, costelas e crânio.
Embora os fatores de risco conhecidos para hiperplasia prostática
benigna e câncer de próstata sejam semelhantes (presença do hormônio masculino – testosterona e idade), a hiperplasia prostática
benigna ocorre na zona de transição, enquanto o adenocarcinoma
da próstata ocorre na zona periférica.
SINTOMATOLOGIA:
Os sintomas decorrentes da hiperplasia prostática benigna são obstrutivos (diminuição de volume e força do jato urinário, interrupção
do fluxo, gotejamento terminal, hesitação) e irritativos (noctúria, freqüência diurna, urgência, disúria, sensação de esvaziamento vesical incompleto).
Os primeiros são decorrentes do aumento volumétrico da glândula
enquanto que os sintomas irritativos são relacionados com a obstrução funcional decorrente do aumento do tônus das fibras musculares presentes na próstata, especialmente na cápsula.
Com o objetivo de uniformizar a avaliação dos sintomas desses pacientes, têm-se criado diversos escores de sintomas.
PROTOCOLOS
Desses, o mais amplamente aceito é o “International Prostate Symptom Score” (I-PSS) adotado pela Organização Mundial da Saúde.
208
Por meio dessa escala, obtêm-se valores de 0 a 35. Valores até 7 são
considerados sintomatologia leve, de 8 a 19, sintomas moderados e,
acima de 20, sintomas graves.
Além da utilização dos escores de sintomas, tem-se utilizado, na
orientação e escolha do tipo de tratamento, o quanto o sintoma interfere na qualidade de vida, avaliando-se cada paciente de maneira
particularizada.
QUADRO 38
INTERNATIONAL PROSTATE SYMPTOM SCORE (I-PSS)
ADOTADO PELA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. ATÉ 7,
SINTOMATOLOGIA LEVE, DE 8 A 19, MODERADA,
E ACIMA DE 20, SINTOMATOLOGIA GRAVE
Quantas vezes
urinou novamente
menos de duas
horas após ter
urinado
0
1
2
3
4
5
Quantas vezes
observou que, ao
urinar, parou e
recomeçou
diversas vezes
0
1
2
3
4
5
Quantas vezes teve
a sensação de não
esvaziar
completamente a
bexiga após ter
urinado
0
1
2
3
4
5
Quantas vezes
observou que foi
difícil conter a
urina
0
1
2
3
4
5
Quantas vezes
observou que o
jato urinário estava
fraco
0
1
2
3
4
5
Quantas vezes teve
que acordar a noite
para urinar
0
1
2
3
4
5
Quantas vezes teve
que fazer força
para começar a
urinar
0
1
2
3
4
DIAGNÓSTICO
Deve-se substituir o termo prostatismo por “sintomas do trato urinário inferior” para frisar que são caracterís-ticas comuns a diversas
doenças, como a hiperplasia prostática benigna, as prostatites, o
Nenhuma Menos Menos de Metade Mais de Quase
de 1 vez metade das vezes metade sempre
das vezes
das vezes
OS
No
último mês
209
câncer prostático, a esclerose do colo vesical, a estenose de uretra, as
cistites e as disfunções neurogênicas da bexiga.
A avaliação dos sintomas deve incluir:
1. História clínica: presença de sintomas obstrutivos ou irritativos, e
sua natureza e duração, antecedentes de cirurgias, uso de medicações, avaliação do histórico sexual;
2. Toque retal: características prostáticas (volume, consistência, irregularidades, limites, sensibilidade, mobilidade), tônus esfincteriano, reflexo bulbo cavernoso;
3. Exames de urina, dosagem de creatinina e do antígeno prostático
específico (prostatic-specific antigen, ou PSA em inglês).
O PSA é marcador da presença de tecido prostático, sendo que 25%
dos pacientes com Hiperplasia prostática benigna apresentam
PSA>4ng/ml. Por outro lado, pelo menos 20% dos pacientes com
câncer prostático apresentam PSA dentro do limite da normalidade
(entre 0 e 4ng/ml). Quando o PSA se localiza entre 4 e 10ng/ml,
apesar de existirem várias opções para sensibilizá-lo, como densidade, velocidade, estratificação do PSA por idade, tem-se dado ênfase à relação PSA livre/total.
Quando essa relação for menor que 0,18, há maior chance de se
identificar câncer de próstata.
PROTOCOLOS
Na suspeita de câncer prostático, quer pelo toque retal suspeito, quer
pelo PSA suspeito (maior que 4ng/ml), pode estar indicada biopsia
transretal de próstata para esclarecimento diagnóstico.
210
TRATAMENTO
As conseqüências da hiperplasia prostática benigna não tratada
incluem sintomas urinários baixos, disfunção detrusora, esvaziamento vesical incompleto, retenção urinária, insuficiência renal, infecções urinárias recorrentes, litíase vesical e hematúria.
O tratamento visa diminuir obstrução infravesical, providenciar alívio sintomático, melhorar esvaziamento vesical, reverter insuficiência renal e prevenir futuros episódios de hematúria, infecção, litíase
vesical e retenção urinária.
O tratamento medicamentoso da hiperplasia prostática benigna inclui alfabloqueadores, supressão androgênica, inibidores da aromatase e extrato de plantas (fitoterapia).
O entusiasmo pelo tratamento medicamentoso deve-se, em parte,
pelas limitações da prostatectomia, que incluem morbidade, falência do resultado, necessidade de nova operação.
Os resultados do tratamento medicamentoso são clinicamente significativos e resultam em efeitos colaterais menores, além de representar alternativa terapêutica para pacientes sem condições
cirúrgicas.
Alfa-bloqueador:
A hiperplasia prostática benigna ocorreria em parte por obstrução
causada por tônus muscular prostático.
Esse tônus é mediado por receptores alfa-adrenérgicos.
São medicações seguras e relativamente eficazes para o tratamento
da hiperplasia prostática benigna, sendo a resposta clínica rápida e
dose-dependente.
Estudos clínicos de longo prazo mostram uma resposta durável acima de 42 meses.
Os principais alfa-bloqueadores são: prazozina (1-5 mg. 2 vezes ao
dia), terazozina(2-10 mg/2 vezes ao dia), alfluzosina (3-4 mg/ 2
vezes ao dia), doxazozina (4-8 mg/ uma vez ao dia), tamsulodina
(0,4 mg/ uma vez ao dia).
Hipotensão postural é o principal efeito colateral dos alfa-bloqueadores.
A finasterida é um inibidor competitivo da enzima 5 alfa-redutase,
reduzindo o nível sérico do PSA em aproximadamente 50%.
A finasterida pode causar disfunção sexual.
Fitoterapia:
É o uso de extrato de plantas para uso medicinal.
É difícil saber a verdadeira eficácia dessas medicações comparadas
ao placebo.
Alguns estudos relatam que a Serreno a aspens pode bloquear a 5 alfaredutase, sem alterar o valor do PSA.
OS
A hiperplasia prostática benigna é conseqüência da ação da dihidrotestosterona.
Supressão androgênica:
211
Tratamento cirúrgico:
O tratamento cirúrgico da hiperplasia prostática benigna é a ressecção transuretral, embora tenham surgido outras formas de terapêutica minimamente invasivas.
Para as próstatas de maior dimensão, realiza-se a prostatectomia via
transvesical ou retropúbica.
No caso do câncer de próstata, o tratamento dependerá do seu estadiamento.
ENCAMINHAMENTO
O atendimento a sintomas urinários baixos no homem pode e deve
ser realizado em unidades básicas de saúde.
A referência a um serviço de urologia deve ocorrer sempre que possível, porém com hipótese diagnóstica prévia bem determinada, baseada em história e exame físico.
Sangramento digestivo
QUADRO
CLÍNICO E EPIEMIOLOGIA
A exteriorização de sangue pela boca ou pelo ânus, senso lato, indica sangramento importante no tubo digestivo.
Perdas pequenas podem ser imperceptíveis, mas de grande importância se de longa duração.
Os sintomas da hemorragia volumosa aguda instalam-se rapidamente.
PROTOCOLOS
O paciente torna-se pálido, sudorético; queixa-se de tonturas.
212
A pressão arterial cai, o pulso eleva-se.
Se não houver reposição das perdas com transfusões ou soluções
salinas, a pressão arterial pode cair progressivamente instalandose o choque hipovolêmico.
Se esse estado perdurar, a perfusão de sangue para coração e cérebro
diminui, levando à morte.
Os sintomas da perda crônica de sangue na luz do tubo digestório
são menos dramáticos, mas o paciente pode se apresentar ao profissional de saúde, com sério comprometimento do estado geral.
Apresenta palidez cutâneo-mucosa, queixa-se de fraqueza geral,
adinamia e, freqüentemente, exibe grande emagrecimento.
IDENTIFICAÇÃO
DO LOCAL DE SANGRAMENTO:
A hematêmese acompanha-se de náuseas e vômitos e provém, quase
sempre, do estômago ou do duodeno.
Se o sangramento for alto (boca, faringe, esôfago), não há náuseas e
vômitos.
Na hematêmese, o sangue é vermelho vivo, com restos alimentares e
coágulos, indicando hemorragia recente ou grande volume.
Se o paciente expelir sangue escuro, sem coágulos, pode-se pensar
em sangramento mais antigo, e o aspecto sugere digestão parcial
pelo suco gástrico e exteriorização tardia.
Varizes do esôfago, úlceras pépticas, gastrites agudas e cânceres
(esôfago/estômago) podem ser a causa.
Pacientes que tomam aspirina ou outros antiinflamatórios não-hormonais apresentam risco maior de sangramento.
Se o sangue expelido pela boca for rutilante, espumoso, precedido de
tosse, provavelmente, vem do pulmão e trata-se de uma hemoptise,
cuja causa, freqüentemente, é a tuberculose pulmonar.
O sangue que sai pelas fossas nasais sem outros sinais de alerta é a
epistaxe, não devendo ser confundido com a hemorragia digestiva.
Parte do sangue da epistaxe é ingerida, acumulando no estômago,
causando vômitos com características de hematêmese.
Geralmente, o paciente não apresenta hematêmese.
O sangue transitou pelo tubo digestório, foi digerido e é eliminado
pelo ânus como fezes negras, semilíqüidas ou pastosas, malcheirosas e diarréicas, conhecida como melena.
As úlceras pépticas podem ser a causa.
O sangramento vermelho pelo ânus, a enterorragia, indica que a
fonte está próxima, no cólon esquerdo, no reto ou no próprio ânus.
O sangue não está digerido.
A expulsão de sangue pelo reto após o esforço evacuatório pode
decorrer de hemorróidas ou de outras lesões como o câncer.
OS
As perdas de sangue pelo reto e ânus podem provir de fontes distantes, como esôfago, estômago, duodeno e jejuno proximal.
A epistaxe, comum na gripe e resfriado, não está relacionada com a
hipertensão arterial.
213
Quase 80% delas estão no reto e, portanto, ao alcance da palpação
digital, que se pode fazer com o toque retal.
Acima dos 50 anos, recomenda-se anualmente a pesquisa rotineira
de sangue oculto nas fezes pelo teste do guaiacol (3 amostras), não
sendo necessária nenhuma dieta específica antes da coleta do material para diagnóstico precoce do câncer de cólon e reto.
As inflamações da mucosa do intestino delgado e grosso podem ser
causadas por bactérias e parasitas.
A diarréia acompanhada de sangue diluído (disenteria), tem causas
bacterianas, entre as quais uma específica é a amebíase intestinal.
A ancilostomíase e outras verminoses podem se manifestar pela anemia.
A eliminação de muco com sangue e fezes indica inflamação da
mucosa colônica (retocolite inespecífica).
Episódios graves de enterorragia podem acontecer em portadores da
doença diverticular dos cólons associada ou não a angiodisplasia
dos cólons.
São responsáveis por sangramento crônico, podendo ser causa de
enterorragias profusas e persistentes, especialmente em idosos.
Sangramentos de pequeno volume, aparentes no papel higiênico,
chamam a atenção para as doenças orificiais, como as hemorróidas
e as fissuras anais.
PROTOCOLOS
No entanto, pequenas perdas sangüíneas exteriorizadas com estrias
ou placas sobre fezes formadas podem ser a primeira manifestação
de doenças graves, como o câncer do reto ou do ânus.
214
DIAGNÓSTICO
Quando próximas da boca ou do ânus, as fontes de hemorragia
podem ser mais facilmente identificadas.
Os métodos que mais se prestam a essa tarefa são os endoscópicos.
A endocopia digestiva alta pode, com grande precisão, diagnosticar
as patologias sangrantes do esôfago, estômago e duodeno.
É o exame complementar de primeira escolha.
O exame proctológico, além da palpação digital, inclui a retoscopia
e a sigmoidoscopia, que podem ser feitas no ambulatório.
A colonoscopia, mais invasiva, permite o exame de todo o colo e, às
vezes, do íleo terminal.
A grande vantagem dos métodos endoscópicos é a possilidade do
diagnóstico histopatológico, que facilita o planejamento terapêutico.
As radiografias contrastadas do tubo proximal e distal perderam espaço nos episódios agudos, porém têm papel complementar no diagnóstico visando ao planejamento do tratamento fora da urgência.
Outras abordagens diagnósticas, quando a endoscopia falha, incluem a monitorização angiográfica ou cintilográfica do sangramento por meio de contrastes radiopacos e radiofármacos, injetados sistemicamente, só disponíveis em grandes centros.
Os pacientes que necessitarem de investigação complementar deverão ser encaminhados a ambulatório especializado que tenha os
recursos e se esse não resolver, a centros terciários.
TRATAMENTO
Hemostasia:
O objetivo primário do tratamento é a hemostasia.
O secundário é a eliminação da fonte de sangramento.
No entanto, nos casos de hemorragia digestiva alta ou de graves
enterorragias, a primeira providência é a restauração da volemia
por meio da infusão rápida de soluções ressuscitadoras ou de sangue, por meio de cateterização venosa, que deve ser instalada sem
demora à entrada, no atendimento de emergência.
Devem ser rapidamente encaminhados a grandes centros para investigação.
Compete ao médico de família repor a volemia e providenciar transferência.
Nas varizes de esôfago, a endoscopia pode, se acompanhar da injeção de substâncias esclerosantes visando à hemostasia.
As úlceras pépticas hemorrágicas param espontaneamente de sangrar em 80% das vezes, apenas com medidas de suporte.
A hemostasia endoscópica para os casos em que o sangramento
persiste ativo ou intermitente é eficiente, e apenas poucos pacientes
serão levados à mesa de cirurgia para cirurgias de emergência.
OS
Pode-se assumir que metade desses pacientes terá complicações graves e 1/5 a 3/4 desta metade falecerão.
São fatores preditores de mau prognóstico: choque hipovolêmico à
entrada, mais de 65 anos e necessidade de transfusões repetidas.
215
A hemostasia obtida por via endoscópica segue o tratamento da
úlcera e a erradicação da bactéria Helicobacter pylori, o que impedirá
o reaparecimento da úlcera.
Eliminação da fonte de sangramento:
Os cânceres gástricos raramente sangram copiosamente. A cirurgia
é o melhor tratamento. Se a extirpação cirúrgica não for indicada em
razão da disseminação da doença, o tratamento radioterápico é medida que pode ser aplicada com bastante eficiência hemostática.
As perdas hemáticas no jejuno são mais raras e de diagnóstico e
tratamento mais complicado, implicando encaminhamento do paciente para centros terciários.
A maioria das disenterias, das parasitoses e das colites específicas
resolve-se com tratamento medicamentoso.
As colites inespecíficas são de curso crônico, incluindo seguimento
em longo prazo, com os métodos endoscópicos para detecção de
lesões associadas (câncer). Esses pacientes devem fazer acompanhamento em hospitais terciários.
As lesões neoplásicas do intestino grosso têm indicação cirúrgica.
A enterorragia proveniente da doença diverticular dos cólons e da
angiodisplasia pode ser tratada com medidas de suporte.
PROTOCOLOS
No sangramento incontrolável, é imperiosa a localização da área do
sangramento para a indicação de cirurgia.
216
Entre as poucas patologias orificiais que provocam sangramento
expressivo, a mais comum é a doença hemorroidária, que é facilmente tratada por procedimentos que incluem a ablação por métodos físicos, como a fulguração, a crioterapia e a ligadura elástica,
químicos, como a injeção de agentes esclerosantes e cirúrgicos, em
que se ressecam os mamilos hemorridários.
De qualquer modo, antes de aplicar esses métodos, é fundamental
identificar que o sangramento pregresso originou-se dessa condição, já que coincidentemente com as hemorroídas, o sangramento
retal pode provir de uma lesão do reto ou do cólon de origem neoplásica.
Antes da indicação de qualquer tratamento local da hemorróida, é
fundamental orientar o paciente sobre mudanças do hábito dietético, com aumento da ingestão de verduras, frutas e cereais fibrosos,
com o objetivo de evitar a obstipação intestinal.
ENCAMINHAMENTO
Algumas das causas de hemorragia digestiva cabem ao médico de
família tratar.
Em outras causas cabe a ele atender em emergência, com reposição
volêmica e encaminhar para centros terciários que disponham de
métodos diagnósticos.
Alguns pacientes com doenças mais complexas precisarão de seguimento em ambulatório especializado.
Cabe ao médico tratar hemorróidas, verminoses que causem sangramento crônico e úlceras com erradicação do H. pylori.
Também cabe a ele identificar os pacientes de risco, encaminhando
para investigação antes que se instale uma situação de emergência
(paciente com varizes de esôfago pode fazer tratamento escleroterápico sem que haja sangramento).
Tabagismo
EPIDEMIOLOGIA
E QUADRO CLÍNICO
30% dos brasileiros maiores de dezesseis anos fumam, que representa trinta milhões de pessoas.
Metade dos fumantes morre de doenças diretamente causadas pelo
tabaco.
Úlceras pépticas e osteoporose também são mais freqüentes entre
tabagistas.
A maioria dos tabagistas começa a fumar antes dos 18 anos.
90% dos fumantes têm dificuldade de fumar menos do que 12 cigarros por dia.
A droga que causa a dependência do tabaco é a nicotina, que é absorvida através dos pulmões e atinge o cérebro em oito segundos.
O efeito estimulante da nicotina reforça o seu uso, e o desenvolvimento de tolerância ocorre rapidamente, levando ao aumento da
dose e ao estabelecimento do uso regular.
OS
Os principais riscos à saúde dos fumantes são as doenças cardiovasculares, os cânceres de pulmão, outras doenças pulmonares,
como a bronquite e o enfisema, e outros tipos de câncer ( boca, faringe, laringe, esôfago, pâncreas, rins, bexiga e colo de útero).
A diminuição da expectativa de vida é de 8 a 10 anos, mas um quarto
dos fumantes perde 23 anos de vida, em média.
217
Mais da metade dos fumantes apresenta sintomas de abstinência.
Esta síndrome se instala nas primeiras horas sem cigarros, aumentando nos primeiros dias e regride lentamente em algumas semanas.
É caracterizada por inquietação, irritabilidade, ansiedade, sintomas
depressivos, dificuldade de manter o alerta e a concentração, sonolência diurna, insônia, aumento de apetite e do peso.
Fumar mais de um maço por dia e fumar o primeiro cigarro menos de
trinta minutos depois de acordar indicam risco de síndrome de abstinência intensa.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico do tabagismo é simples e inicia-se com a investigação do
consumo de tabaco:
Você fuma?
Quanto?
Já tentou parar de fumar?
Que aconteceu?
Está interessado em parar de fumar?
Recomende parar, ressaltando informações relevantes para cada paciente.
TRATAMENTO
PROTOCOLOS
Todo fumante deve ser identificado e abordado sobre o interesse em
parar de fumar em cada consulta.
218
Mesmo a intervenção curta, três minutos em cada consulta, podem ser
eficientes. Quanto mais intenso, porém mais efetivo o tratamento.
Os principais componentes são: suporte social, treinamento de habilidades, reposição de nicotina e uso de bupropiona. A associação
entre estes dois medicamentos não é habitual.
Etapas no aconselhamento:
Ajude o paciente a se preparar para largar o cigarro;
Marque uma data, de preferência dentro de duas semanas;
Aconselhe a retirada do cigarro de casa, do local de trabalho, do
carro;
Oriente-o a evitar fumar nesses lugares;
Reveja tentativas anteriores, o que ajudou e o que contribuiu para a
recaída;
Antecipe dificuldades e ajude-o a preparar-se para elas.
As recaídas do tabagismo ocorrem principalmente
nas seguintes situações:
Emoções negativas, como ansiedade, tristeza, irritação, tédio;
Pressão para trabalhar rápido;
Presença de outros fumantes;
Uso de álcool.
Oriente o paciente de que mesmo uma tragada eventual, o uso de
álcool ou a presença de outros fumantes em casa facilitam a recaída.
ACOMPANHAMENTO
Continue acompanhando o paciente.
Marque um retorno na primeira semana depois do abandono do
cigarro e outro ainda no primeiro mês de abstinência.
Congratule o paciente pelo sucesso.
Se ocorrer algum lapso, encare-o como uma oportunidade de aprendizado. Investigue o que houve e sugira meios de enfrentar a situação.
Recomende abstinência completa novamente.
Discuta problemas como ganho de peso, depressão ou falta de apoio.
Com isso, os sintomas de abstinência são atenuados e a adaptação à
retirada do tabaco torna-se mais fácil.
A probabilidade de sucesso dobra.
Apesar da pouca informação sobre sua efetividade em fumantes que
consomem menos do que 10 -15 cigarros/dia, recomenda-se que
seja oferecida a todo aquele que cogite parar de fumar e não apresente contra-indicações ao seu uso.
Existem duas formas de reposição de nicotina no Brasil: gomas de
mascar e sistemas transdérmicos.
Ambos apresentam efetividade semelhante.
OS
Visa permitir a diminuição gradual da concentração sérica de nicotina após o abandono do cigarro.
Reposição de nicotina:
219
Os insucessos com reposição de nicotina devem-se ao seu uso incorreto. Por isso, os pacientes devem ser cuidadosamente instruídos.
Nicotina – goma de mascar:
Cada unidade contém 2 mg de nicotina.
De preferência, deve ser usada a intervalos regulares, e não apenas
quando houver vontade de fumar.
A dose normalmente se situa entre 10 e 12 unidades por dia, consumidas a cada uma ou duas horas.
A dose diária total não deve exceder 24 unidades de 2 mg.
As principais instruções para os pacientes usando a goma de mascar são:
Não fumar enquanto estiverem usando a goma;
Técnica de mascar: mascar a goma lentamente, até notar um sabor
picante. Então, “estacioná-la” entre a bochecha e a gengiva para
facilitar a absorção de nicotina através da mucosa oral. Continuar a
mascar e estacionar a goma lenta e intermitentemente por cerca de
30 minutos;
Absorção: bebidas ácidas (café, sucos, refrigerantes) interferem com
a absorção bucal de nicotina. Evitar comer ou beber qualquer coisa
por quinze minutos antes e também durante o uso da goma;
PROTOCOLOS
Adequação da dose: Freqüentemente, os pacientes não usam goma
suficiente para obter o máximo benefício: mascam poucas unidades
por dia, e não usam a goma por tempo suficiente. O uso de uma dose
fixa (pelo menos uma unidade a cada 1-2 horas) por pelos menos 3
meses pode trazer benefícios maiores do que o uso ad libitum.
220
Depois desse período, a dose normalmente pode ser reduzida gradualmente. Por exemplo, pode-se diminuir uma unidade da dose
diária a cada semana.
Sistemas transdérmicos:
Discos que liberam 21, 14 e 7 mg de nicotina em 24 horas.
Tipicamente, a primeira aplicação é feita logo pela manhã do primeiro dia sem cigarro. O produto deve ser aplicado no tronco ou na
região superior do braço, sobre uma área de pele saudável e relativamente sem pêlos.
O paciente deve desengordurar o sítio de aplicação, cuidar para que
não se forme uma bolha de ar entre o adesivo e a pele e comprimir o
adesivo com a palma da mão por cerca de 30 segundos depois de
colocá-lo. O sítio de aplicação é trocado a cada dia, para evitar a
irritação da pele.
A dose é diminuída a cada três ou quatro semanas pelo uso de adesivos progressivamente menores.
Os discos não devem ser cortados. Períodos de 6 a 8 semanas podem
ser eficientes, não havendo evidências de que tratamentos mais longos sejam mais vantajosos.
No caso de pacientes mais intensamente dependentes - principalmente aqueles que fumam mais de 20 cigarros por dia -, pode ser
conveniente empregar-se doses mais altas do que 21mg de nicotina
por dia.
As contra-indicações à reposição de nicotina:
As principais contra-indicações à reposição de nicotina são: a presença de gravidez e de certas doenças cardiovasculares, como arritmias graves, angina instável e infarto do miocárdio há menos de 4
semanas.
Nesses casos, o paciente deve ser aconselhado a tentar parar de
fumar sem reposição de nicotina.
Efeitos colaterais:
Os principais efeitos colaterais da reposição da nicotina são relacionados à forma de uso.
Caso isso não melhore com um rodízio mais longo desses locais,
pode-se recorrer a um corticoesteróide de ação tópica (por exemplo,
creme de hidrocortisona a 5%).
A interrupção do tratamento é necessária em apenas 5% dos casos.
Bupropiona:
Desenvolvida para o tratamento da depressão, a bupropiona aumenta a disponibilidade sináptica de dopamina e de noradrenalina.
Quando comparada a placebo, praticamente duplica as chances de
sucesso no tratamento do tabagismo.
OS
Com os sistemas transdérmicos, 30% a 50% dos pacientes apresentam irritação da pele no sítio de aplicação.
Com a goma, são comuns sintomas como irritação da mucosa oral,
dor da articulação têmporo-mandibular, dispepsia e soluços.
221
A bupropiona é formulada em comprimidos de liberação lenta com
150 mg.
Seu uso é iniciado de uma a duas semanas antes do abandono dos
cigarros: um comprimido pela manhã, nos primeiros quatro dias.
No quinto dia, acrescenta-se outro comprimido, oito horas depois do
primeiro.
O uso de bupropiona pode ser vantajoso para pacientes preocupados
com a possibilidade de ganhar peso ou portadores de depressão.
Os efeitos colaterais são geralmente leves e transitórios. Os mais
comuns são inquietação, insônia, boca seca e náusea.
Na dose de 300 mg empregada no tratamento do tabagismo, o risco
de convulsões é menor do que 0,5%.
A bupropiona está contra-indicada para os portadores de epilepsia,
de condições que aumentem o risco de convulsões (como antecedente de traumatismo cranioencefálico grave ou retirada recente do álcool), de portadores de bulimia ou anorexia nervosa em associação
a inibidores da monoaminooxidase.
ENCAMINHAMENTO
Fumantes com depressão, dependência do álcool ou que não consigam parar de fumar por outros motivos podem requerer tratamento
especializado.
Transtornos ansiosos
PROTOCOLOS
QUADRO
222
Ansiedade é experiência normal do ser humano, útil para sua sobrevivência e melhor desempenho.
Torna-se patológica se suas manifestações são desproporcionais ao
esperado em intensidade, duração, interferência ou freqüência, sendo então uma experiência desagradável e, em geral, acompanhada
de alterações somáticas.
No estudo de morbidade psiquiátrica da população adulta, realizado em Brasília, São Paulo e Porto Alegre: os transtornos ansiosos
apresentaram prevalência entre 9,6% e 17,6%. Em São Paulo, dados
preliminares mostram que 8,8% dos participantes de um estudo
populacional apresentam transtorno fóbico e 5%, transtornos ansiosos (transtorno de pânico e ansiedade generalizada).
A ansiedade é a que mais apresenta demanda potencial para os
serviços de saúde.
A prevalência dos transtornos ansiosos em serviços primários de
saúde está entre 26,7% e 39,6% do total dos pacientes atendidos.
Ansiedade patológica:
Apresenta sintomas somáticos, psíquicos e comportamentais.
Os somáticos podem ser autonômicos (taquicardia, palidez, rubor,
suor, urgência de urinar ou defecar, taquipnéia, arrepios, midríase),
musculares (dores, contraturas, tremores), cinestésicos (parestesias,
calafrios, adormecimentos) e respiratórios (sensação de afogamento
ou sufocação).
Os sintomas psíquicos são tensão, nervosismo, apreensão, mal-estar
indefinido, insegurança, dificuldade de concentração e memória,
sensação de estranheza, despersonalização e desrealização.
O comportamento da pessoa ansiosa é caracterizado por inquietação, sobressaltos e hipervigilância.
Transtornos ansiosos:
São estados emocionais repetitivos ou persistentes nos quais a ansiedade patológica é a característica principal.
As classificações atuais consideram os quadros nosológicos como
transtornos ansiosos.
Ataques de pânico:
São crises súbitas com hiperatividade autonômica e mal-estar, atingindo seu máximo em até cerca de 10 minutos.
A pessoa sente falta de ar, tremor, tontura, ondas de calor ou frio e
sudorese, sensação de morte iminente, acha que está enlouquecendo ou que vai desmaiar.
As mãos gelam e ficam úmidas, o coração acelera e bate forte, formigam as extremidades, e a boca adormece.
OS
É uma síndrome caracterizada pela presença de repetidos ataques
de pânico, que podem ou não estar acompanhados de ansiedade
antecipatória e esquiva fóbica.
Transtorno de pânico:
223
A crise, geralmente, passa em 20 a 40 minutos e é seguida de sensação de cansaço, fraqueza e pernas bambas.
É freqüente a procura de ajuda médica.
Os ataques de pânico podem ocorrer em qualquer local, contexto, ou
hora, até durante o sono.
Na tentativa de controlar essas crises, as pessoas podem desenvolver esquivas fóbicas de situações em que elas ocorreram ou em que
acham que podem ocorrer, ou nas quais ter uma crise de pânico
possa ser perigoso ou inconveniente.
Podem, também, apresentar sintomas depressivos e desmoralização.
Fobias:
São medos persistentes e irracionais de um objeto específico, atividade, ou situação considerada sem perigo, que resultam em necessidade incontrolável de evitar esse estímulo.
Se isso não é possível, o confronto é precedido por ansiedade antecipatória e realizado com grande sofrimento e comprometimento do
desempenho.
Podem ser classificadas em: agorafobia, fobia social, dismorfofobia,
fobias variadas, fobias específicas, ansiedade generalizada e estado
misto ansioso e depressivo.
PROTOCOLOS
Agorafobia:
224
Designa medo e esquiva de diversas situações, como: sair ou ficar
desacompanhado, entrar em lojas, mercados, ou lugares públicos
abertos ou fechados, transporte coletivo, elevador, carros, andar em
vias expressas e congestionamentos.
Nos casos mais graves, o paciente não consegue sair de casa, ou só
pode fazê-lo acompanhado, até certa distância, com grande comprometimento de sua vida pessoal e familiar.
Uma avaliação mais fina mostra que ele não teme as situações, mas
tem medo de, nelas, sentir sensações corporais de ansiedade ou crises de pânico.
Esse “medo do medo” é a característica fundamental da agorafobia.
Denomina-se “Síndrome do Pânico” ao conjunto de manifestações
englobadas pelos conceitos de transtorno de pânico e agorafobia.
Fobia social:
É o medo excessivo e o evitar situações onde a pessoa possa ser
observada ou avaliada pelos outros, pelo temor de se comportar de
modo embaraçoso ou humilhante.
Se for impossível evitar a situação, o paciente apresenta ansiedade
patológica, podendo chegar a um ataque de pânico.
As situações mais comumente descritas são: participar de festas ou
reuniões, ser apresentado a alguém, iniciar ou manter conversas,
falar com pessoas em posição de autoridade, receber visitas em casa,
ser observado durante alguma atividade (comer, beber, falar, escrever, votar, usar o telefone), ser objeto de brincadeiras ou gozação e
usar banheiro público.
Outros temores são o de poder vir a vomitar, tremer, suar ou enrubescer na frente de outros.
As queixas somáticas são as mesmas, mas predominam o enrubescer,
o suor e o tremor.
Algumas pessoas que evitam contacto social apresentam, na verdade, dismorfofobia.
Síndrome da dismorfofobia:
Ela adquire, às vezes, a dimensão de um delírio ou pode fazer parte
da constelação de sintomas da esquizofrenia ou outras psicoses.
Com muita freqüência, os pacientes procuram cirurgiões plásticos e
dermatologistas.
Fobias específicas:
Caracteriza-se por comportamentos de esquiva em relação a estímulos e situações determinados, como certos animais, altura, trovão,
escuridão, avião, espaços fechados, alimentos, tratamento dentário,
visão de sangue ou ferimentos, etc. As fobias descritas a seguir são
as mais importantes para o clínico.
OS
As queixas mais comuns são problemas na face (cicatrizes, pintas,
pêlos), deformidades, defeitos no pênis ou seios, odores nas axilas,
nos genitais ou no ânus e mau hálito.
Há queixa persistente de um defeito corporal específico, que não é
notado por outros. Os portadores escondem-se atrás de roupas, óculos escuros e outros artifícios.
225
Fobias de animais: envolvem, geralmente, aves, insetos (besouros,
abelhas, aranhas), cobras, gatos ou cachorros;
Fobias de sangue e ferimentos: algum desconforto à visão de sangue, ferimentos ou grandes deformidades físicas é normal.
Quando chega a níveis fóbicos, o paciente apresenta prejuízos pessoais e sofrimento importante.
Recusa procedimentos médicos e odontológicos, não consegue fazer
exames subsidiários.
Abandona carreiras como medicina ou enfermagem, ou evita a gravidez com medo dos procedimentos associados ao parto.
Essa fobia apresenta características próprias: tendência a perder a
consciência diante do estímulo fóbico, caráter familiar e não-predominância em mulheres.
Em relação à perda de consciência, esses pacientes apresentam uma
resposta bifásica de freqüência cardíaca e pressão arterial (PA), caracterizada por uma fase inicial com aumento de freqüência cardíaca e pressão arterial, seguida por queda importante de pulso e pressão, acompanhada de sudorese, palidez, náuseas e, freqüentemente,
síncope. Mais raramente pode haver até períodos de assistolia e
convulsões;
PROTOCOLOS
Fobias de doenças: a hipocondria, caracterizada por uma percepção
ameaçadora de doença física, é um quadro relativamente comum e
heterogêneo.
226
Quando o temor de doenças refere-se a múltiplos sistemas orgânicos, falamos em hipocondria e, se é mais específico, em fobia de
doença.
Muitos pacientes com essa fobia apresentam comportamentos de
esquiva em relação a reportagens, conversas, hospitais ou qualquer
outra situação que o confronte com a doença temida.
As doenças mais classicamente temidas são as estigmatizadas pela
sociedade, como a sífilis, o câncer ou a Aids.
Na ansiedade generalizada, a pessoa apresenta-se com ansiedade
patológica excessiva e preocupações a maior parte do tempo, acerca
de diversos eventos ou atividades (trabalho, escola, finanças, relacionamentos, etc.).
A preocupação é desagradável, desproporcional ao motivo e muito
difícil de afastar através da distração.
A pessoa sofre e tem seu desempenho comprometido.
O estado misto ansioso e depressivo é um dos diagnósticos mais
freqüentes na população geral.
Sintomas de ansiedade e depressão estão presentes, sem características suficientes para um diagnóstico de episódio depressivo ou
transtorno ansioso.
Transtorno obsessivo-compulsivo é caracterizado pela presença de
pensamentos obsessivos e atos compulsivos.
Pensamentos obsessivos são idéias, imagens ou impulsos espontâneos que se repetem na mente de forma estereotipada.
Interferem com o fluxo normal do pensamento ou atividade do momento.
Causam sofrimento ou repugnância porque se referem a temas como
dúvida, contaminação, violência ou obscenidade, ou porque são
percebidos como irracionais, sem sentido e contrários à vontade.
A pessoa luta inutilmente para evitá-los.
Compulsões: são comportamentos repetitivos e intencionais executados numa ordem preestabelecida.
Procuram prevenir a ocorrência de determinado evento ou situação,
neutralizando as obsessões (por exemplo, lavar mãos para evitar
contaminação).
Isso pode ocorrer em assaltos, estupro, inundações, incêndios, acidentes, etc.
A pessoa pode apresentar ausência de resposta emocional, “desrealização”, despersonalização, imagens, pensamentos, pesadelos recorrentes, sintomas acentuados de ansiedade e esquiva de estímulos que, de alguma forma, evoquem a experiência.
DIAGNÓSTICO
Sempre lembrar que as síndromes ansiosas podem estar relacionadas a outros transtornos médicos e uso de substâncias.
OS
Estresse pós-traumático: infelizmente, entre nós, é cada vez mais
freqüente a exposição a eventos traumáticos nos quais a pessoa enfrenta a possibilidade da morte ou ferimento grave de si próprio ou
de pessoas próximas.
A pessoa tem consciência de que tais atos são irracionais, não tem
prazer na sua execução, apesar de o ritual diminuir sua ansiedade.
227
Daí a necessidade de boa anamnese, exame físico e de se lembrar de
disfunções cardiológicas, pulmonares, endócrinas e neurológicas.
Abuso e dependência de álcool são grandes geradores de ansiedade
patológica.
TRATAMENTO
O tratamento dos sintomas agudos da síndrome do pânico, da ansiedade generalizada e do estado misto ansioso e depressivo deve ser
feito com antidepressivos tricíclicos, ou inibidores da recaptação de
serotonina e psicoterapia comportamental cognitiva ou interpessoal.
A abordagem psicoeducacional é importante; para um bom vínculo
terapêutico, tranqüilizar o paciente e facilitar o encaminhamento ao
especialista, quando necessário.
Orientações iniciais:
Educação sobre as síndromes ansiosas, a reação de luta e fuga, visando ao entendimento de que os sintomas são desconfortáveis, mas
não trarão as conseqüências catastróficas que a pessoa imagina.
Ensinar técnica de relaxamento ou meditação e, principalmente, a
prática de respiração diafragmática.
No caso de sintomas e sinais de alcalose respiratória por hiperventilação, ensinar a respirar o próprio ar num saco de supermercado.
Tratamento farmacológico:
PROTOCOLOS
Iniciar com clomipramina 10 mg ou imipramina 25 mg e aumentar a
dose a cada 5 - 7 dias, até obter remissão dos ataques de pânico.
228
Benzodiazepínicos podem ser temporariamente associados no caso
de “piora inicial” ou para alívio mais imediato dos sintomas.
Sertralina (25 a 200 mg), fluoxetina (10 a 80 mg) também podem ser
utilizados.
O tratamento das fobias é feito por meio de técnicas de exposição.
Através delas ocorre diminuição dos sintomas ansiosos e habituação à situação fóbica.
QUADRO 39
ALGUNS DOS PRINCIPAIS MEDICAMENTOS UTILIZADOS
PARA TRATAR OS TRANSTORNOS ANSIOSOS
Medicamento
Dose
Efeitos colaterais e contra-indicações
imipramina
25 a 300 mg
Obstipação, boca seca, visão turva, hipotensão
postural, ganho de peso, sedação, convulsão, sudorese. Bloqueio átrio-ventricular, bloqueio de
ramo direito.
clomipramina
25 a 250 mg
Obstipação, boca seca, visão turva, hipotensão
postural, ganho de peso, ansiedade inicial, retardo da ejaculação, convulsão, sudorese. Bloqueio
átrio-ventricular, bloqueio de ramo direito.
fluoxetina
10 a 80 mg
Náusea, ansiedade inicial, cefaléia, diminuição da
libido, insônia, tremor, sedação, fadiga, sintomas
extrapiramidais, ganho de peso.
sertralina
25 a 200 mg
Insônia, sonolência, tremor, tontura.
paroxetina
10 a 80 mg
Sonolência, tontura, insônia, tremor, diminuição
da libido, ansiedade, parestesias, ganho de peso.
citalopram
10 a 60 mg
Insônia, sonolência, sudorese, cefaléia, agitação.
fluvoxamina
50 a 300 mg
Agitação, sonolência, anorexia, tremor, hipocinesia, tontura.
QUADRO 40
MEDICAMENTOS QUE DIMINUEM O NÍVEL SÉRICO DOS TRICÍCLICOS:
barbitúricos, etanol, contraceptivos orais, fenitoína.
MEDICAMENTOS QUE POTENCIALIZAM EFEITO HIPOTENSIVO:
bloqueadores alfa-adrenérgicos.
MEDICAMENTOS QUE PODEM AUMENTAR PRESSÃO ARTERIAL:
simpatomiméticos por via parenteral
OS
MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM O NÍVEL SÉRICO DOS TRICÍCLICOS:
cimetidina, disulfiram, haloperidol, metilfenidato, fenotiazinas, propafenona,
fluoxetina.
PRINCIPAIS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
COM TRICÍCLICOS (IMIPRAMINA E CLOMIPRAMINA
229
QUADRO 41
PRINCIPAIS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS COM OS INIBIDORES
SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (FLUOXETINA,
SERTRALINA, PAROXETINA, FLUVOXAMINA, CITALOPRAM):
IRS
Efeitos farmacocinéticos em alguns medicamentos
selecionados pode aumentar o nível sérico de:
fluoxetina
alprazolam, carbamazepina, clozapina, flufenazina, pimozide,
tricíclicos, astemisole, cisaprida, terfenadina
fluvoxamina
propranolol, teofilina, tricíclicos
paroxetina
tricíclicos
citalopram
astemisole, cisaprida, terfenadina, alprazolam
sertralina
diazepam, tolbutamida, desmetildiazepam, astemisole, cisaprida, terfenadina, alprazolam
ENCAMINHAMENTO
Devem ser encaminhadas para o especialista as pessoas com:
Síndrome do pânico e ansiedade generalizada que não responderam à medicação;
Com fobias que não responderam à exposição;
Com fobia social;
PROTOCOLOS
Transtorno obsessivo-compulsivo ou outros quadros que apresentem também depressão, abuso de substâncias ou grande comprometimento do desempenho.
230
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