2012 SIVIERO, Franciele Regina Galdino

Transcrição

FRANCIELE REGINA GALDINO SIVIERO
AS INFLUÊNCIAS DOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO NO
TRATAMENTO DO TABAGISMO
Campo Grande- MS
2012
FRANCIELE REGINA GALDINO SIVIERO
AS INFLUÊNCIAS DOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO NO
TRATAMENTO DO TABAGISMO
Monografia apresentada a Escola de
Saúde
Nasser"
Pública "Dr. Jorge
(ESP/SES/MS),
David
como
requisito para elaboração do trabalho
de conclusão de Pós-Graduação em
Saúde
Mental
e
Atendimento
Psicossocial com a orientação da
Professora Mestre Ana FIávia Wies
Serpa.
Campo Grande- MS
2012
FOLHA DE APROVAÇÃO
A monografia intitulada AS INFLUÊNCIAS DOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE E
DEPRESSÃO NO TRATAMENTO DO TABAGISMO, apresentada por FRANCIELE
REGINA GALDINO SIVIERO, como exigência para obtenção do grau de Pós
Graduado em Saúde Mental e Atenção Psicossocial, à banca examinadora, na
Escola de Saúde Pública "Dr. Jorge David Nasser", em convênio com a Escola
Nacional de Saúde Pública/FIOCRüZ, em Campo Grande - MS obteve
conceito
.
BANCA EXAMINADORA
Campo Grande,
NOTA/CONCEITO
de
de 2012.
Dedico este trabalho a todas as pessoas do grupo
de tabagismo, que me permitiram acompanhar suas
lutas, dividindo as angústias desse difícil momento
separação do cigarro.
Agradecimentos
Agradece primeiramente a Deus, por seu amor incondicional e por sua proteção
continua.
Aos gestores da Secretaria de Saúde de Pedro Gomes-MS que autorizaram minha
participação no curso de pós-graduação, compreendendo minhas ausências
mensais.
Aos meus pacientes sempre compreensíveis com minhas ausências necessárias
durante o curso.
Aos meus pais, pelo amor e dedicação nesses vinte oito anos, vivendo comigo os
meus sonhos e muitas vezes não me deixando desistir.
Aos meus colegas, do curso pela generosidade em compartilhar vivências e
conhecimentos que fizeram multiplicar meu amor e admiração pela saúde mental.
A minha queria orientadora Ana FIávia Weis Serpa, que muito gentilmente contribuiu
imensamente para realização deste trabalho, Ana muito obrigada!
Meus sinceros agradecimentos!
Resumo
A presente pesquisa foi desenvolvida com dez participantes dependentes de nicotina
que estavam cadastrados no programa de combate ao tabagismo na unidade
básica de saúde de Pedro Gomes-MS. O objetivo desde estudo foi verificar e avaliar
a presença de transtornos psiquiátricos de ansiedade e depressão no processo de
cessação do tabagismo. Foram realizadas entrevistas semi-estruturadas, com
questionamentos sobre o padrão de consumo de cigarros e a presença de sintomas
de transtornos de ansiedade e depressão. Para verificar o grau de dependência a
nicotina foi utilizado o teste de Fagerstrom e as Escalas Beck de ansiedade e
depressão para verificar a existência de sintomas dos transtornos. Os dados obtidos
nas entrevistas foram analisados qualitativamente e verificou-se que todos os
participantes haviam feito tentativas para deixar de fumar mal sucedidas, apesar e
conhecerem as conseqüências negativas do hábito de fumar para saúde, s
participantes relatam o fracasso das tentativas à falta de motivação ® y""®®
participantes relatavam estados emocionais tais como nervosismo, ansiedade e
humor deprimido como obstáculos para se manter sem fumar. Todos participan es
apresentaram alterações emocionais durante a participação no Programa e
Combate ao Tabagismo. Os transtornos psiquiátricos como ansiedade e depressão,
muitas vezes, por não serem identificados ou serem negligenciados pelos proprios
dependentes de nicotina interferem no sucesso das tentativas de deixar de fumar.
Esses aspectos emocionais são maximizados no decorrer da evolução do processo
de parar de fumar.
Palavras Chaves: Tratamento de Tabagismo, Ansiedade e Depressão.
Abstract
This research was developed with ten participants, smokers who were registered to
participate in the program to combat smoking In basio health unit of Pedro GomesMs. Goal since study was to verify and assess the presence of psychiatric disorders
of anxiety and depression In the process of smoking cessation. Seml-structured
interviews were carried out, with questions about the pattern of consumption of
cigarettes and the presence of symptoms related to anxiety disorders and depression
related to nicotine consumptIon.To verify the degree of nicotine dependency test was
used and the Beck Scales fargestron of anxiety and depression to check for the
presence of symptoms and degree of Intensity expressed. The data obtained were
analyzed qualitatively and verified that ali participants in the majority were female and
oniy one member was male, ali had made attempts to quit smoking badiy.
Keywords: treatment of smoking, anxiety and depression.
Lista de Abreviações
Anvisa- Agência Nacional de Saúde
CID- Código Internacional de Doenças
DSM- Manual Diagnósticos e Estatísticos de Transtornos Mentais.
ESF- Estratégia Saúde da Família
GP- Grande Prêmio
INCA- Instituto Nacional de Câncer
OMS- Organização Mundial de Saúde
PACS- Programa Agente Comunitário de Saúde
PL- Projeto de Lei
PNCT- Programa Nacional de Controle do Tabagismo
PSF- Programa Saúde da Família
SUS- Sistema Único de Saúde
TCC- Terapia Cognitivo-Comportamental
Sumário
Introdução
1.
Erro! indicador não definido.
Um Breve Relato sobre a Reforma Psiquiátrica Brasileira
Erro!
Indicador não definido.
1.1 Atenção Básica em Saúde ; Estratégia Saúde Família
15
1.2 Saúde Mental na Atenção Básica
17
2. Tabagismo
21
2.1 História do Tabaco
21
2.2 Controle do Tabagismo no Brasil
Erro!
2.3 A Dependência a Nicotina
28
2.4 O Programa de Nacional de Combate ao Tabagismo
Erro!
3. Tabagismo e comorbidades psiquiátricas
34
3.1. Considerações sobre os Transtornos de Ansiedade
Erro!
3.2. Considerações sobre Transtorno Depressivo
4,
Objetivos
39
41
4.1.
Objetivo Geral
Erro! Indicador não definido.
4.2.
Objetivos Específicos
5.
Método
5.1 Local
5.2 Participantes
5.3 Instrumentos
5.4 Procedimentos
45
5.4.1 Procedimentos de coleta
5.4.2 Procedimento de Análise
6. Resultados e Discussão
50
Considerações Finais
56
Referênias
Apêndece
Apêndice A Entrevista Semi- estruturada
62
63
Apêndice B Teste de Fergestron
64
Apêndice O Escala Beck de Ansiedade
65
Apêndice C Escala Beck de Depressão
67
Introdução
O tabagismo é considerado atualmente pela Organização Mundial de Saúde
como uma pandemia e fator de risco para cerca de cinqüenta doenças, sendo a
maior causa isolada evitável de mortes precoces em todo mundo. Também
considera a nicotina uma droga psicoativa que causa dependência. A nicotina age
no sistema nervoso central como a cocaína, com uma diferença; chega em torno de
9 segundos ao cérebro. Por isso, o tabagismo é classificado como doença estando
inserido no Código Internacional de Doenças (CID-10) no grupo de transtornos
mentais e de comportamento devido ao uso de substância psicoativa (GIGLIOTTI et
al,1999).
Podendo considerar o tabagismo como uma doença crônica transmissível
através da propaganda e publicidade, as estatísticas demonstram que uma grande
parcela da população mundial enfrenta problemas de dependência a nicotina,
tornando-se assim o tabagismo um problema de saúde pública.(BRASIL, 2001).
É importante ressaltar que os estudos alertando sobre os prejuízos
ocasionados pelo hábito de fumar são relativamente recentes, sendo que os
primeiros estudos tiveram notoriedade no Brasil na década de 60. Antes disso, nada
era alertado sobre as conseqüências a saúde que o ato de fumar acarreta. A
preocupação sobre as conseqüências do tabagismo ganhou notoriedade Juntamente
com o desenvolvimento da saúde pública no país (TEIXEIRA; JAQUES,2011).
Atualmente mediante os esforços do Ministério da Saúde em conscientizar a
população dos malefícios e impactos na saúde que o hábito de fumar resulta,
prevalece constantes queixas por parte da população tabagista pautando
dificuldades existentes em abandonar o uso da nicotina, dentre elas estão presentes
como causadores de obstáculos os sintomas de ansiedade e depressão.
Sendo assim se faz necessário aprimorar os estudos que relacionam esses
transtornos mentais como comorbidades para dependência a nicotina.
Entendendo melhor a dinâmica ansiedade/ depressão e dependência a nicotina
poderemos auxiliar de maneira mais efetiva aos indivíduos que desejam deixar a
condição de tabagistas, reestabelecendo uma boa saúde física e mental.
11
o interesse por esse tema iniciou junto com minha atuação profissional,
quando recém- formada fui trabalhar como psicóloga em uma unidade básica de
saúde e logo fui apresentada ao programa de combate ao tabagismo que ali estava
sendo implantado. Durante alguns meses acompanhando a luta de pessoas
tentando parar de fumar, observei muitas vezes a existência de comorbidades
psiquiátricas como Transtornos de Ansiedade e Depressão como mantenedoras do
hábito de fumar. Essas comorbidades eram muitas vezes desconhecidas pelos
sujeitos, ora por falta de diagnósticos ora por não querer aceitar o estado de
alteração emocional, na tentativa de renegar a "doença".
Este trabalho busca esclarecer a necessidade de se diagnosticar a existência
de comorbidades psiquiátricas em paciente que estão no processo de parar de
fumar. Além disso, pretende avaliar a presença de comorbidades psiquiátricas junto
à dependência a nicótica e as conseqüências dos fatores emocionais no processo
de cessação do consumo de tabago, principalmente na forma de cigarros.
12
1.Um Breve Relato sobre a Reforma Psiquiátrica Brasileira.
Durante a segunda metade da década de 70, o cenário poUtico nacional se
tornou um solo fértil para as manifestações sociais, como a luta pela
redemocratização do pais, e o processo de questionamento da forma estrutural de
como o governo administrava e financiava os gastos públicos em saúde (YASUI,
2010).
De acordo com Yasul (2010) foi dentro desde contexto de manifestações
sociais contra o estado autoritário, que se Iniciou o movimento da Reforma Sanitária
em prol da transformação das condições de saúde da população. "A Reforma
Sanitária se colocava, assim, fundamentalmente como um processo político,
entendido como possibilidade emancipatória na construção da polis, da esfera
pública, dos bens comuns"(YASUI, 2010, p.30).
Para Tenório (2002), dentro desta atmosfera de movimento social,
redemocratização, reforma sanitária e com o surgimento de denúncias de violência,
maus tratos e abandono que eram submetidos os pacientes psiquiátricos, e
concomitantemente Influenciado pela experiência Italiana de cuidado a saúde
mental, pautada na desinstituclonallzação, teve Inicio o processo de reforma
psiquiátrica brasileira.
É lembrado por Yasul (2010) que neste amplo processo de reforma
psiquiátrica, houve a participação ativa dos trabalhadores de saúde, que se
mobilizaram no cotidiano de suas práticas Institucionais, trilhando as mudanças da
saúde mental.
A Reforma Psiquiátrica de acordo o Ministério da saúde (BRASIL, 2005)é um
amplo processo político e social, formado por vários segmentos, transcendendo
todas as esferas dos governos. Iniciou-se assim uma mudança no paradigma saúde
- doença com ênfase na doença, sob Influências dos novos conceitos da Saúde
Pública, pautando o resgate do "doente mental" para o convívio em sociedade e no
resgaste da cidadania.
Observa-se historicamente que o movimento da reforma psiquiátrica ganhou
grande Impulso a partir da década de 80. Em 1987 foi realizado o II Congresso
Nacional do MTSM em Bauru, SP, com o lema "Por uma sociedade sem
13
manicômios", neste mesmo ano foi realizada a I Conferência Nacional de Saúde
Mental no Rio de Janeiro (BRASIL, 2005).
É importante lembrar que com a constituição de 1988, é criado o SUS. Em
1989, da entrada o Projeto de Lei do Deputado Paulo Delgado (PT/MG) que vem
com intuito de regulamentar os direitos das pessoas com transtornos mentais e a
extinção progressiva dos manicômios no país (BRASIL, 2005).
Em 1989, outro acontecimento histórico marcou a trajetória da luta
antimanicomial, a atmosfera política do município de Santos propiciou a interdição
realizada pela prefeitura da Casa de Saúde Anchieta, um hospital psiquiátrico
privado, popularmente conhecido como hospício que contava com mais de 500
internos. Possibilitada pelo processo de municipalização do sistema de saúde, a
intervenção deu início ao fechamento do hospício a partir da ação "desmontagem do
manicômio" e um processo exemplar de ressocialização dos pacientes psiquiátricos,
com a implantação de uma rede de atenção a saúde mental(AMARANTE, 1995).
Em 1990, o Brasil torna-se signatário da Declaração de Caracas a qual
propõe a reestruturação da assistência psiquiátrica, e, em 2001, é aprovada a Lei
Federal 10.216 que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de
transtornos mentais. Redireciona-se o modelo assistencial em saúde mental que
resultou na realização da II Conferência Nacional de Saúde Mental, onde passam a
entrar em vigor no Brasil as primeiras normas federais regulamentando a
implantação de serviços de atenção diária, fundadas na experiência dos primeiros
CAPS(BRASIL, 2004).
A partir de então, norteada por essa legislação organiza-se a Política de
Saúde Mental, viabilizando os anseios daqueles que constituíram a Reforma
Psiquiátrica brasileira, e lutaram para garantir que o cuidado em saúde mental não
fosse realizado e oferecido restritamente em hospitais psiquiátricos e manicômios,
oferecendo cuidado ao paciente com transtorno mental em serviços substitutivos,
superando assim a lógica das internações de longas permanências(BRASIL, 2004)
14
1.1 Atenção Básica em Saúde: Estratégia Saúde da Família
Apenas a partir da promulgação da Constituição Federai em 1988, é que
foram
definidas
como
diretrizes
do
Sistema
Único
de
Saúde (SUS) a
universalização, a equidade, a integralidade, a descentralização, a hierarquização e
o Controle Social. Ao ser desenvolvido sobre esses princípios, o processo de
construção do SUS busca estreitar as barreiras existentes entre os direitos sociais
garantidos pela constituição nacional e as ações e serviços públicos de saúde à
população brasileira (BRASIL, 2004).
Para atingir todo território nacional a expansão e a qualificação da atenção
básica foram organizadas pela estratégia Saúde da Família, sendo parte do conjunto
de prioridades políticas apresentadas pelo Ministério da Saúde e aprovadas pelo
Conselho Nacional de Saúde. Esta nova concepção para cuidado em saúde supera
a antiga proposição exclusivamente centrado na doença, desenvolvendo-se por
meio de trabalho em equipes, dirigidos às populações de territórios delimitados,
pelos quais assumem responsabilidade.
A Estratégia Saúde da Família nos últimos anos marcou uma evolução
grandiosa na política do SUS. Atendendo ao comprometimento da integralidade da
atenção à saúde, a Estratégia Saúde da família (ESF), foi criada na década de 90 a
partir de uma reunião ocorrida nos dias 27 e 28 de dezembro de 1993. Desde então
vem investindo na prevenção de doenças e na promoção da saúde da população,
alcançando resultados importantes para a saúde coletiva (BRASIL,2005).
Atualmente, a ESF é a estratégia de reorganização da atenção primária e não
prevê um tempo para finalizar esta reorganização. No Brasil a origem do programa
Estratégia Saúde da Família remonta a criação do Programa Agente Comunitários
de Saúde (PACS)em 1991, como parte do processo de reforma do setor da saúde,
fortalecido a partir da Constituição Brasileira de 1988, que estabelece o direito à
saúde enquanto uma condição de cidadania, demandando, portanto, que se
ampliasse a acessibilidade ao sistema de saúde e se incrementassem as ações de
prevenção, promoção e tratamento em saúde oferecidos pelo sistema em recente
implantação, o SUS.
Em 1994, o Ministério da Saúde lançou o PSF como política nacional de
atenção básica, com caráter organizativo e substitutivo ao modelo tradicional de
15
assistência primária baseada em unidades de atendimento nos moldes da
assistência ambulatória! individualizada, conforme agendamento de consultas com
especialistas ou prontos atendimentos(BRASIL, 2001).
A Estratégia Saúde da Família possui, portanto, muitos e complexos desafios
a serem superados para consolidar sua efetividade na realização de uma mudança
significativa no modelo assistência!. No âmbito da reorganização dos serviços de
saúde, a estratégia saúde da família vai ao encontro dos debates e análises
referentes ao processo de mudança do paradigma, que orienta o modelo de atenção
à saúde vigente e que vem sendo enfrentado, desde a década de 1970, pelo
conjunto de atores e sujeitos sociais comprometidos com um novo modelo que
valorize as ações de promoção e proteção da saúde, prevenção das doenças e
atenção integral às pessoas(BRASIL, 2001).
Estes pressupostos, tidos como capazes de produzir um impacto positivo na
orientação do novo modelo e na superação do anterior têm como desafio a
superação da supervalorização das práticas da medicina curativa, especializada e
hospitalar, que induz ao excesso de procedimentos tecnológicos e medicamentosos
e à fragmentação do cuidado. Trata-se de temas de destaque nos debates
promovidos pelo movimento da reforma sanitária brasileira, que almeja o
compromisso coletivo envolvendo diferentes atores sociais(gestores e trabalhadores
da saúde, usuários e representantes dos poderes executivo e legislativo) com um
"novo modo de fazer saúde"(BRASIL, 2004).
Percebendo a expansão da Estratégia Saúde da Família que se consolidou
como estratégia prioritária para a reorganização da Atenção Básica no Brasil, o
governo emitiu a Portaria N° 648, de 28 de Março de 2006, onde fica estabelecido
que:
A ESF é a estratégia prioritária do Ministério da Saúde para organizar
e Atenção Básica que tem como um dos seus fundamentos,
possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de
qualidade, reafirmando os princípios básicos do SUS:
universalização, descentralização, integralidade e participação da
comunidade, mediante o cadastramento e a vinculação dos usuários.
(BRASIL. 2006).
16
Como conseqüência de um processo de humanização do Sistema Único de
Saúde, o programa tem como ponto positivo à valorização dos aspectos que
influenciam positiva ou negativamente a saúde das pessoas em seus contextos de
vida.
A Estratégia Saúde da Família nos mostra que há hipótese de adesão e
motivação das forças sociais e políticas em busca de um mesmo objetivo. Isto torna
possível a organização e incorporação das ações de saúde em território definido. O
programa tem como objetivo propiciar o enfrentamento e a resolução de problemas
identificados, pela articulação de saberes e práticas com vários graus de
complexidade tecnológica, unindo diferentes áreas do conhecimento e aprimorando
habilidades e mudanças de atitudes dos profissionais envolvidos (PEDROSA;
TELES, 2001).
A área que cada Equipe de Atenção Básica vai intervir é sempre composta
pelas famílias, amigos e sua relação com a comunidade e com o meio ambiente. O
cotidiano dessas equipes vem demonstrando que os problemas de saúde mental
fazem parte de sua realidade. Cada equipe da Estratégia Saúde da Família (médico,
enfermeiro, auxiliar de enfermagem, agente comunitário de saúde)esta encarregado
da cobertura de ate 1.000 familiares, ou cerca de 3.400 pessoas de um município ou
bairro (BRASIL, 2005).
1.2 Saúde Mental na Atenção Básica
O SUS é resultado de um enorme movimento e mobilização social, vivida
durante o processo histórico de retomada do processo democrático brasileiro, que
culminou com o fim da ditadura militar no final da década de 80. Desde então tem
sido gradativamente implantado assegurando a população o acesso à assistência à
saúde com qualidade (BRASIL, 2003).
Pautado os princípios norteadores da universalidade, equidade, integralidade,
hierarquização, descentralização a controle social e mesmo com todas as
dificuldades e problemáticas este modelo de assistência à saúde tem sido aplicado
17
no território nacional, comprovando que é possível oferecer uma assistência pública
de qualidade (BRASIL, 2003).
A Atenção Básica tem a Estratégia Saúde da Família como a porta de entrada
mais importante do Sistema Único de Saúde, sendo o elo das unidades de
assistência à saúde e a comunidade (BREDA; AUGUSTO,2001).
Para Bezerra (1997), o SUS tem como proposta central proporcionar aos
usuários do serviço respostas e alternativas as necessidades de saúde da
população, fundamentada pela política de atenção territorizada e comprometido com
a demanda existente em sua área de abrangência.
É salientado por Bezerra (2000) que uma política de saúde progressista,
comprometida com o atendimento de exigências de saúde de uma população
deveria procurar tornar mais acessíveis as várias camadas desta sociedade,
principalmente aos marginalizados socialmente, o maior número de procedimento,
técnicas para assegurar a manutenção ou recuperação da saúde.
Com este contexto histórico e político de redemocratização, criação de um
sistema igualitário de saúde universal e tendo o movimento da reforma psiquiátrica
como estimulador, criou se uma atmosfera que propiciou o surgimento de
experiências inovadoras e muito bem sucedidas nascidas da articulação entre a
saúde mental e a atenção básica (SILVEIRA; VIEIRA, 2009).
Silveira e Viera (2009) salienta que para a organização da rede de atenção
psicossocial recomendam o destaque da oferta de tratamento oferecido na atenção
primária e que se execute organização de ações em saúde mental na rede de
atenção primária, contexto comunitário, pautado no atendimento matricial.
De acordo com Silveira e Viera (2009) a importância da formulação de
políticas para atenção básica que englobem o cuidado em saúde mental esta
amplamente justificada no direito do usuário encontrar em sua unidade de saúde de
referencia uma estratégia de acolhimento articulada com os demais dispositivos
assistenciais presentes na rede de atenção à saúde.
O relatório final da IV Conferência de Saúde Mental destaca que o cuidado
em saúde mental deve ser oferecido na atenção básica através de parcerias
Intersetoriais, ou seja, as pessoas com algum transtorno psiquiátrico e usuários de
álcool e outras drogas, sendo esses cidadãos em sofrimento que interferem
diretamente na qualidade de vida das comunidades devem ser assistidos também
18
pelas equipes de Estratégias Saúde da Família do seu território de referência
(BRASIL, 2011).
Para Bezerra (2000, p.146), "É possível compreender a ampliação da rede
ambulatorial em saúde mental como uma resposta adequada que o sistema de
saúde dá ao inevitável aumento das necessidades de saúde da população." Sendo
assim, as equipes de atenção básica precisam possuir profissionais qualificados e
sensibilizados com as questões de cuidado em saúde mental. Pois o olhar
diferenciado desses profissionais sobre os cuidados em saúde mental, baseado na
política de saúde permitira a efetivação de novas formas de cuidado e intervenção
frente ao usuário em sofrimento psíquico que buscam o atendimento na atenção
básica.
Um elemento importante para o desenvolvimento da assistência a saúde
mental na atenção básica está diretamente ligado ao desenvolvimento de ações
preventivas em saúde, sendo este o eixo principal da atenção básica para melhorar
a qualidade de vida da população (BRASIL, 2001).
Ter o domicílio como espaço terapêutico e a assistência humanizada como
instrumento que facilita a criação de vínculos e aproximação dos profissionais com o
cotidiano das famílias, vez com que o ESF se tornar a melhor e certeira estratégia
para atender o paciente na área de Saúde Mental, visto que o atendimento está
dentro no convívio social do paciente(SOUZA etal., 2007).
As equipes da Atenção Básica, pela proximidade que possuem com a
comunidade de seu território, se apresentam como um recurso estratégico para o
enfrentamento de grandes problemas de saúde publica como agravos ligados ao
uso abusivo de álcool, drogas e diversas outras formas de sofrimento psíquico.
(BRASIL, 2003).
Neste contexto, o SUS e a assistência e o cuidado em saúde mental na
integralização no cotidiano da atenção
básica encontram-se em
pleno
desenvolvimento e expansão, se consolidando com o passar do tempo notamos isso
ao observar e avaliar os avanços conquistados aos longos dos anos dentro da
história da luta pela modificação do modelo de assistência e cuidado em saúde
mental juntamente com o SUS após sua implementação (BRASIL, 2003).
Contudo torna de relevância inegável a necessidade de se incluir a saúde
mental como área estratégica da atenção primária, integrando as ações de saúde
19
mental em todos os níveis de atenção, baseado na lógica da intersetorialidade por
meio do matriciamento das ações para promoção da saúde mental e prevenção de
agravos(BRASIL, 2003).
Desenvolver ações que possibilitam a promoção da saúde mental e ações na
área de álcool e outras drogas na atenção básica vai de encontro com a atual
política considerando a lógica da reforma psiquiátrica, pautada nas diferentes formas
de intervenção para atender a demanda de saúde mental(BRASIL, 2003).
Para a efetivação da saúde mental na atenção básica, o relatório final da IV
Conferência de Saúde Mental atenta para a necessidade de se inserir estratégias de
saúde em todos os programas e grupos já existentes nas unidades básicas de
saúde, incentivar a implantação e implementação de grupos terapêuticos,
desenvolver ações que possibilitam a promoção à saúde mental e ações na área de
álcool e drogas(BRASIL, 2001).
Um dos serviços oferecidos no cuidado à saúde mental na rede de atenção
básica é o tratamento do tabagismo. O tabagismo apesar de ser socialmente aceito
e legalizado não se exclui do rol das psicodependências que além de trazer agravos
em saúde para quem consome, prejudica também a qualidade de vida das pessoas
próximas.(BRASIL,2001).
20
2. O Tabagismo
2.1 História do Tabaco
Conforme levantamento histórico do Ministério da Saúde (BRASIL,2001) a
planta de tabaco tem sua origem nativa na América. É de tempos remotos o seu
consumo pelos índios que a usavam em cerimônias religiosas nas quais seus
caciques, pajés e sacerdotes aspiravam ao fumo para entrarem em transe. Este era
um costume em todo o território das Américas, mesmo sem a existentência de
comunicação entre as inúmeras e diferentes tribos.
Após a descoberta da América por seus desbravadores, o tabaco se espalhou
pelo Europa, inicialmente foi lhe atribuída propriedades curativas, por acreditar-se
que era uma erva dotada de propriedades medicinais, capaz de promover a cura de
diversas doenças como a bronquite crônica, asma, doenças do fígado, dos
intestinos, reumatismo e outras, assim o consumo do tabaco, nas mais variadas
formas e embora com controvérsias sobre seu poder de cura progressivamente foi
ganhando destaque. E cinqüenta anos depois de sua chegada em território europeu
já era usado em cachimbos, por nobres, plebeus, marinheiro e militares
(ROSEMBERG, 1987).
Para os nobres foram criadas as tabacarias em que homens e mulheres se
reuniam para fumarem longos cachimbos. Assim a cultura de se consumir tabaco
pelo meio do uso de cachimbo foi se difundindo rapidamente, popularizando para
todo o mundo civilizado(ROSEMBERG. 1987).
O cigarro de tabaco surgiu nos meados do século XIX na Espanha, porém
muito antes já era consumido enrolado em papel denominado "papelete . No ano de
1860 o cigarro já havia chego à França e Estados Unidos, então deu início a
industrialização em grandes escalas, por meio de máquinas que produziam milhões
de cigarros por dia(ROSEMBERG,1987).
Por ser mais econômico e prático que os cachimbos e charutos o cigarro logo
popularizou seu consumo, alterando imediatamente o contexto da economia e
política dos países, tornando-se rapidamente uma grandiosa fonte de renda para os
cofres públicos(ROSEMBERG, 1987).
21
Com o contexto sociocultural da Primeira Guerra Mundial, o cigarro teve sua
expansão mundial, sendo utilizado prioritariamente por homens. A difusão do cigarro
entre as mulheres só acorreu após a Segunda Guerra Mundial. (ROSEMBERG,
1987)
Observa-se então que já no final do século XIX e predominantemente na
primeira metade do século XX, a explosão do uso do tabaco estabeleceu a
consolidação Industrial do cigarro, aquecendo a economia na época graças a uma
campanha agressiva de marketing, principal fator para estabelecer o comportamento
de fumar como uma representação social positiva, relacionando o consumo do
tabaco a um ideal de autoimagem(ROSEMBERG,2005).
De acordo com Gigliotti, Carneiro e Ferreira (2001) o tabagismo passou a ser
um comportamento socialmente aceito durante muitas décadas, sendo que o ato de
fumar foi facilmente associado a charme, riqueza, poder e afirmação da virilidade em
homens.
Nota-se assim que ao longo do tempo, o comportamento de fumar foi se
tornando familiar e o cigarro tornou o objeto de desejo de milhares de pessoas.
Tendo um alto parâmetro de consumo o tabaco passou a ser a droga mais
comumente disseminada no mundo atual e que em geral causa as mais graves
conseqüências para a saúde pública levando o tabagismo ser considerado pela
Organização Mundial Saúde a principsl causa de morte evitável em todo o mundo.
Nessas doenças estão relacionadas, entre outras, o câncer de boca, faringe e
laringe, câncer de esôfago, câncer de pulmão, câncer de pâncreas, câncer de
bexiga, cardiopatia isquêmica, hipertensão arterial, degeneração miocárdica, doença
cardiopulmonar, aneurisma da aorta, doença vascular periférica, aterosclerose,
bronquite crônica e enfisemas, tuberculose pulmonar, asma, pneumonia, úlcera
péptica e outras doenças respiratórias(BRASIL, 2002).
Em virtude de tantos agravos desencadeados pelo uso de cigarro e os
estudos sobre as dependências físicas e psicológicas que ele acarreta o tabagismo
passou a ser amplamente reconhecido como uma doença resultante da
dependência de nicotina e provoca alterações físicas, emocionais e
comportamentais na pessoa que fuma. Assim, de acordo com a Classificação
Internacional de Doenças, o tabagismo foi catalogado como "uma desordem mental
22
e de comportamento, decorrente da síndrome de abstinência à nicotina" (CID10
F.17.2) sendo considerado um problema de saúde mental.
2.2 Controle do Tabagismo no Brasil
O Cigarro é um produto legai, mais letal, mundialmente consumido e
responsável por vários problemas de saúde tanto para o fumante ativo quanto ao
passivo, trazendo assim conseqüências sobre a saúde da população.
Para Teixeira e Jaques (2011), dentro desta lógica dos problemas de saúde
tais como adoecimentos, mortes e sofrimento, a dependência do tabaco tornou-se
uma preocupação para os médicos pneumologistas e de outros representantes
sociais preocupados com a qualidade de vida da população. Assim se teve iniciou a
política de saúde antitabagista brasileira.
A primeira publicação a respeito dos malefícios do consumo de tabaco foi
dada no ano 1964, elaborada pela Comissão de Consultiva sobre o fumo e saúde
dos Estados Unidos da América. Impulsionados pelas pesquisas internacionais,
divulgadas na década de 60 que alertavam a comunidade médica sobre os
maléficos resultantes do hábito de fumar as primeiras iniciativas antitabagistas
brasileiras(GIKOVATE, 2008).
Neste contexto, em 1964, o deputado Eurico de Oliveira, encaminhou o
primeiro Projeto de Lei (PL) ao Congresso Nacional, na qual propunha a proibição
da propaganda de produtos derivados de tabaco nos meios de comunicação, PL
está que não foi aprovada (TEIXEIRA: JAQUES, 2011).
Já no ano de 1965, o deputado Pedro Mourão encaminhou também um
Projeto de Lei (PL) ao Congresso Nacional, sugerindo a impressão de advertências
sobre os riscos à saúde do hábito de fumar nos maços de cigarro e um segundo PL
que visava proibir a venda de cigerros aos menores de 18 anos. Ao final da década
de 60, mais outros cinco Projetos de leis relacionados ao consumo de tabaco foram
enviados ao Congresso Nacional e todos foram arquivados (TEIXEIRA ; JAQUES,
2011).
23
Na década de 70, o alto consumo de cigarros, teve como conseqüência o
aumento da produção nacional. Em uma época em que o pais estava sob o regime
ditatorial de caráter liberal que buscava estimular a indústria nacional, o Brasil era
também um dos maiores exportadores mundial de tabaco.
Segundo Teixeira e Jaques (2011), neste plano de fundo, na década de 70 o
Congresso Nacional foi invadido por projetos de leis relacionados ao controle do
consumo de produtos derivados do tabaco, ao todo foram 79 Projetos de Leis.
Destes, 35 previam a regulação da propaganda de cigarros e brindes oferecidos
pelas empresas do setor, 11 solicitando a proibição da venda dos produtos a
menores de 18 anos e a regulamentação do seu consumo em locais públicos, 6
exigiam controle sanitário sobre os produtos produzidos no país, 3 solicitavam a
inserção de propagandas divulgando os malefícios dos produtos a saúde, 4
sugeriam aumento das taxas sobre os produtos derivados de tabaco
a serem
destinados a saúde pública , 2 propunham a inserção no currículo escolar do tema
Tabagismo e seus males para saúde e por fim um Projeto sugeria a criação do Dia
Nacional de Combate ao tabagismo, vale ressaltar que nenhum desses projetos de
leis foi aprovados(TEIXEIRA ; JAQUES,2011)
Mesmo assim o consumo de cigarros crescia no país e a indústria investia em
propagandas nas quais era sugerido que o hábito de fumar estava ligado ao
sucesso, charme, elegância, virilidade e bem estar. Paradoxalmente as investidas
pioneiras de se criar legislações para o controle do consumo do Tabaco, o Brasil era
um dos maiores exportadores de tabaco.
E foi apenas após a mudança politica do país com o fim da ditadura militar e o
início do processo de redemocratização do país que culminou com fortalecimento do
movimento da Reforma Sanitária que resultou na criação do Sistema Único de
Saúde, que o novo cenário politico nacional promoveu modificações em relação ao
consumo do tabaco no país.
Na publicação do Ministério da Saúde (BRASIL, 2001) sobre a Abordagem e
tratamento de fumantes são relatados, no fim da década de oitenta, dados
alarmantes referente às doenças relacionadas ao consumo de tabacos e sua
propagação na sociedade. Neste contexto, passou-se a compreender o tabagismo
como um sério problema de saúde pública. O Ministério da Saúde, por intermédio do
Instituto Nacional de Câncer (INCA), desenvolveu uma série de medidas de
24
prevenção e combate a prática tabagista por meio do Programa Nacional de
Controle do Tabagismo (PNCT).
Em 1980, o então deputado ítalo Conti encaminha ao Congresso a PL na qual
proponha que no dia 29 de agosto fosse comemorado o dia nacional de combate ao
fumo, vindo ter aprovação no ano de 1986 e posteriormente sancionada como Lei
federal de n° 7.488/86, sendo a primeira legislação em âmbito federal de
regulamentação ao tabagismo no Brasil(TEIXEIRA; JAQUES,2011).
Já em 1985, o Ministério da Saúde cria o Grupo Assessor para o Controle do
Tabagismo, composto por médicos, juristas, parlamentares e representantes de
diversas instâncias sociais preocupadas com a questão do controle do tabagismo. O
GACT funcionou até o fim da década de 80 e foi responsável por várias campanhas
e simpósios com a temática do combate ao tabagismo.
Em 1988, ocorre um marco decisivo na saúde pública nacional, com
mudanças que transformam radicalmente a saúde brasileira com a criação do
Sistema Único de Saúde. Este novo modelo, tinha por característica pensar a saúde
como um direito de cidadania e dever do estado. Assim começaram a se efetivar
ações no poder público em relação ao controle do tabagismo (TEIXEIRA; JAQUES,
2011).
As novas publicações internacionais apresentaram dados alarmantes sobre a
necessidade de ambientes livres da poluição do cigarro e esclarecimentos sobre o
efeito nocivo da fumaça tanto aos fumantes ativos quanto os passivos. Motivados
por esses novos dados, foram publicadas portarias que impediam o consumo de
cigarros no interior dos prédios do Ministério da Saúde, a Portaria n° 428/GM, que
serviu de inspiração para a então Portaria Interministerial n° 3.257 de 1988, a qual
trazia medidas restritivas ao fumo nos locais de trabalho e ofertava as empresas que
destacavam a campanha o certificado de honra ao mérito (TEIXEIRA; JAQUES,
2011).
O artigo 220 da nova Constituição deu legalidade em esfera federal ao ato de
impor restrições nas propagandas de cigarros, bebidas e medicações e de incluir
advertências sobre os malefícios de seu uso quando necessário. Neste mesmo ano
o Ministério da Saúde elaborou a Portaria n° 490, que obrigava as campanhas
publicitárias de cigarros estamparem a advertência "O Ministério da Saúde Adverte:
Fumar é Prejudicial à Saúde"(TEIXEIRA ; JAQUES,2011).
25
Foi no ano de 1996, que esta portaria foi transformada em lei de n° 9.294/96.
Em 1999 uma medida provisória de n® 1.814 permitiu ao Ministério da Saúde definir
novas advertências para tornar as frases preventivas mais diretas e enfáticas. No
que diz respeito ao campo Institucional, após a Reforma Sanitária a competência do
Ministério da Saúde em relação ás ações ao controle do tabaco foram transferidas
ao Instituto Nacional de Combate ao Câncer (INCA) que passou a abrigar o
Programa Nacional de Combate ao Tabagismo(TEIXEIRA ; JAQUES,2011).
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2001), o PNCT foi construído
com apoio de alianças e parcerias e envolvendo dois grandes grupos de ações: a
primeira voltada para prevenção da iniciação ao tabagismo, tendo como público
alvo, crianças e adolescentes: o segundo envolvendo ações para estimular os
fumantes a deixarem de fumar.
Em 1996, foi publicado o livro "Ajudando seu paciente a Deixar de Fumar",
para auxiliar os profissionais da área da saúde, a ver o tabagismo como uma doença
crônica que denota necessidade de atenção como os demais tipos de doenças.
Em agosto de 2000, foi realizado o I Encontro de Consenso Sobre
Abordagem e Tratamento do Fumante, como partes das ações do PNCT. Neste
encontro
foram
elaborados
os
documentos
"Bases
Teóricas
para
as
Recomendações dos Métodos na Cessação de Fumar e Orientações Básicas para
Abordagem do Fumante na Prática Clinica", que objetiva transmitir aos profissionais
de saúde as bases teóricas para se trabalhar com ações de combate ao tabagismo
(BRASIL, 2002).
O PNCT nasceu com amplos objetivos focados nas questões relacionadas ao
combate ao tabagismo. Entre suas ambições estavam reduzir o número de fumantes
e por conseqüência a diminuição da mortalidade relacionada ao consumo do tabaco
e derivados, buscava também diminuir a inicialização do hábito de fumar por jovens
e pretendia induzir a cessação do fumo ao maior número de pessoas amortizando
assim a poluição causada pela fumaça do cigarro nos ambientes.
Para tanto articulou campanhas, congressos e lançou as campanhas de 31 de
maio Dia Mundial de Combate ao Fumo, criado em 1986 e instituído no ano seguinte
pela Organização Mundial de Saúde. O PNCT também articulou ações educativas,
estimulou a criação dos ambientes livres de cigarro nos locais de trabalho, escolas e
unidades de saúde e patrocinou o Programa de Cessação de fumar, que para atingir
26
todo território fez uso do mesmo modelo do SUS, baseada na descentralização das
ações(TEIXEIRA; JAQUES, 2011).
Essas ações citadas foram as principais atividades do PNCT, levando o INCA
a ocupar lugar de destaque e de referência no processo de regularização do
tabagismo no Brasil, com a elaboração de materiais técnicos que serviram de base
para a criação das políticas no âmbito legislativo (TEIXEIRA; JAQUES,2011).
A lei n° 10.167, de dezembro de 2000 orientava que as propagandas de
produtos de derivados de tabaco estavam restritas apenas para a parte interna dos
estabelecimentos de venda. Não podendo também ser vinculadas propagandas nas
formas de mídias existentes e não as fazer relacionadas a atividades esportivas e
também não podendo conter a participação de crianças e adolescentes e vetava a
distribuição de brindes pela indústria tabagista. Esta mesma lei, restringiu o comércio
em ambientes escolares e de serviços de saúde e também vetou o consumo nos
transportes coletivos e públicos(TEIXEIRA; JAQUES, 2011).
Foi em março de 2001, que entrou em vigor uma resolução da Agência
Nacional de Saúde (ANVISA), estabelecendo os níveis máximos das substâncias
(alcatrão, nicotina e monóxido de carbono) que são usadas nos cigarros produzidos
no Brasil, também proibiu o uso de expressões que levassem o consumidor
acreditarem na diminuição da adição dessas substâncias, como os termos light,
baixos teores e suaves(TEIXEIRA; JAQUES,2011).
Em maio do mesmo ano, outra norma da Anvisa também entra em vigor, a
qual regulamentava o uso de imagens ilustrativas para complementar as
advertências já existentes nas embalagens dos cigarros e juntamente passou a
disponibilizar o número do Disque Pare de Fumar, um serviço de orientação do
Ministério da Saúde para quem deseja parar de fumar(TEIXEIRA; JAQUES,2011).
O ano de 2003 foi fixado pela lei n° 10.167 para inicio da proibição do
patrocínio de atividades culturais e esportivas internacionais pelas companhias de
tabaco. No entanto, a data de vigor desta proibição foi alterada para 2005, como
uma manobra em prol dos interesses econômicos relacionados com o GP Brasil de
Fórmula 1, realizado em 2003 patrocinado por uma notória marca de cigarros e
transmitido pela mídia internacional(TEIXEIRA; JAQUES,2011).
Atualmente, o Brasil ocupa lugar de destaque mundial com ações legislativas
que controlam o consumo de derivados de tabaco e os maiores desafios no setor de
27
saúde é fazer com que a busca de uma vida mais saudável seja incorporada no
cotidiano de todos. Promoção à saúde é procurar aumentar os fatores de proteção e
reduzir os riscos que certos estilos de vida como o tabagismo impõem (TEIXEIRA;
JAQUES,2011).
É relatado por Cavalcante (2005) que recentemente a Política Nacional de
Promoção Saúde (PNPS) definiu como prioridade ações educativas e de
implementação de ambientes públicos livres de tabaco. Através dessa iniciativa o
Ministério da Saúde intensificou as ações do Programa Nacional de Controle do
Tabagismo, sendo uma das suas principais meta em parceria com as Secretarias
Municipais de Saúde, a implantação do PNCT nas Unidades Básicas de Saúde do
país.
2.3A Dependência de Nicotina
Cerca de 30% da população brasileira adulta é viciada em nicotina. Além de
prejudicar o orçamento doméstico, o consumo de tabaco leva ao surgimento de
vários males e, consequentemente, à diminuição da expectativa de vida da
população. A nicotina é uma substância química capaz de nos fazer encher o
pulmão de fumaça, botando a nossa própria vida em risco, conscientemente
(BRASIL, 2001).
Estima-se que mais de 200 mil pessoas no Brasil morram por ano devido a
complicações de saúde derivada do consumo de tabaco e derivados, mesmo sendo
conhecidos desde a década de 60 os riscos de saúde relacionados ao cigarro.
Atualmente as evidências são inúmeras e não deixam dúvidas com relação ao uso
do fumo e a uma maior mortalidade(BRASIL, 2001).
Por muitos anos foi discutido se o uso do tabaco era ou não uma dependência
química, grande parte dos profissionais de saúde e principalmente a indústria do
fumo relutou em aceitar a classificação da nicotina como droga causadora de
dependência. Hoje sabemos que a dependência do tabaco é um processo complexo
e determinado por processos biológicos, comportamentais, psicológicos e
socioculturais. E apesar da fumaça produzida pelo cigarro conter mais de quatro mil
28
substâncias, sendo sessenta delas cancerígenas o indivíduo
dependente busca
especificamente apenas uma, a nicotina (GIGLIOTT! et ai,1999).
Em 1992, a OMS passou a considerar a dependência de nicotina como um
problema de saúde mental. Segundo os especialistas, a dependência de alguma
substância que causa alteração no funcionamento do Sistema Nervoso Central é
também considerada um transtorno psiquiátrico. A medicina enxerga claramente que
o tabagismo é uma doença mental e o vício está classificado dessa forma na
listagem mundial de doenças(GIGLIOTTI et al,1999).
É alertado por Gigliotti et al (1999) o fato da dependência a nicotina ser a
menos estuda em relação à dependência de álcool e outras drogas, mesmo tendo
sido apontada pela OMS como um problema de saúde pública notório e maior causa
de morbidade e mortalidade.
O pioneiro nos estudos da nicotina, Rosemberg (1987), esclarece seu
impacto no organismo. Adverte que a nicotina é uma das substâncias químicas
derivada dos alcalóides encontrada nas folhas de tabaco e de maneira condensada
nos cigarros e a responsável pela dependência tendo seus principais efeitos no
sistema nervoso e circulatório.
Por ser uma substância tóxica, nem todos a toleram no início. Muitas pessoas
ao primeiro contato sentem palpitações, náuseas e tonturas, no entanto vão
adquirindo tolerância com o passar do tempo.
É esclarecido por Figlie, Bordin e Laranjeira (2004) que o mecanismo da
droga encontrada nos cigarros é extremamente rápido, pois a substância química
principal, a nicotina atinge o cérebro nove segundos após a fumaça ser ingerida. E
ao ser identificado pelos neurônios, o cérebro é estimulado a liberar hormônios
psicoativos, que por sua vez altera o funcionamento harmonioso do organismo.
Por atingir o cérebro tão rápido, está comprovado cientificamente que a
dependência a nicotina se desenvolve mais rapidamente que o álcool e certas outras
drogas. A ação da nicotina no sistema parassimpático © simpático em doses
pequenas é excitante e em maiores são depressoras (FIGLIE, BORDIN;
LARANJEIRA, 2004).
Segundo Figlie, Bordin e Laranjeira (2004), a ação aguda da nicotina no
sistema nervoso central envolve vários neurotransmissores, sendo eles; liberação de
dopamina gerando euforia, a de noradrenalina que resulta melhora da atenção,
29
náuseas e palpitações, liberação da serotonina que procede a ansiedade e da
acetilcolina que acarreta melhoria da memória.
Os efeitos da nicotina que favorecem a dependência estão diretamente
relacionados ao pequeno aumento do estado de alerta, melhora da atenção,
concentração e memória, por isso fumar cigarro de tabaco produz um efeito
estimulante rápido. As sensações de relaxamento e calma descritas por alguns
tabagistas são relacionadas à inibição dos sintomas desagradáveis da ausência da
nicotina no organismo e também podemos mencionar a diminuição do apetite
(FIGLIE; BORDIN; LARANJEIRA. 2004).
Estudos recentes relatados por Gigliotti et al (1999) mostraram que quando
retirada a nicotina dos cigarros, os fumantes param de fumar. Desta forma mudou a
maneira de ver a dependência do cigarro, passou de um vício psicológico para uma
dependência física que deve ser tratada como uma doença clínica, pois o que mais
reforça o consumo de cigarro é a busca pela nicotina.
Os tabagistas que decidem parar o consumo do cigarro são prontamente
acometidos pelos sintomas característicos da Síndrome de Abstinência, causada
pela carência da nicotina no organismo. Os sintomas começam a manifestar nos
indivíduos quando são reduzidos ao menos cinqüenta por cento do consumo usual
de cigarros e quanto mais elevado for o padrão de consumo maior é a gravidade da
Síndrome de Abstinência que pode persistir por meses(GIGLIOTTI et al,1999).
A síndrome de Abstinência é mediada pelo neurotransmissor noradrenalina e
tem seu início oito horas após o último cigarro e atinge seu auge no terceiro dia em
tabagistas que interrompem o consumo por inteiro (GIGLIOTTI et al,1999).
A dependência á nicotina é o principal fator mantenedor do hábito de fumar,
porém existem outros fatores que surgem no organismo na ausência da nicotina e
influenciam para o individuo que está tentando parar o consumo persista na ingestão
de tabaco. Alguns desses fatores psicológicos são^ humor disfórico ou deprimido,
insônia e sonolência diurna, irritabilidade, frustração e raiva, ansiedade, dificuldades
de manter a atenção, inquietação e "fissura" (FIGLIE; BORDIN; LARANJEIRA,
2004).
Os fatores biológicos são descritos como freqüência cardíaca diminuída,
pressão arterial diminuída, aumento do apetite, ganho de peso alteração na
coordenação motora e tremores. Outro fator que influencia o consumo do cigarro são
30
os estímulos ambientais, que sao independentes da necessidade fisiológica. Isso
explica o fato de pessoas que pararam de fumar a muito tempo, voltem a ter um forte
desejo de fumar (FIGLIE; BORDIN; LARANJEIRA, 2004).
2.4 O Programa de Nacional de Combate ao Tabagismo.
Atualmente o tabagismo é classificado internacionalmente no grupo dos
transtornos mentais e de comportamentos decorrentes do uso de substância
psicoativas. por ser conhecido como uma dependência química que expõe as
pessoas a várias substâncias tóxicas e por conseqüência os tabagistas sâo as
principais vitimas de doenças letais evitáveis, sendo então este um dos principais
problemas de saúde pública.
De acordo com Cavalcante (2005), mediante tal situação o Ministério da
Saúde, por meio do Instituto Necional de Câncer (INCA), no ano de 1989 cria o
Programa Nacional de Controle do Tabagismo objetivando a prevenção do inicio do
consumo por crianças e jovens e investindo no tratamento para o abandono do fumo
entre os já dependentes.
Como resultados dos esforços mais recentes nessa temática, foi realizado no
ano de 2000 o I Encontro de Consenso sobre Abordagens e Tratamento do
Fumante, onde várias coordenações de ações de combate ao tabagismo se
reuniram junto à sociedade cientifica para criar novas parcerias e debater os mais
modernos métodos para parar de fumar a fim de oferecer a população um serviço
eficaz e de qualidade(BRASIL, 2001).
Embasado pelas discussões deste evento, foram elaborados os documentos
Bases Teóricas para as Recomendações dos Métodos na Cessação de Fumar e
Orientações Básicas para Abordagem do Fumante na Prática Clinica, com o objetivo
de transmitir aos profissionais de saúde as bases teóricas para se trabalhar com
ações de combate ao tabagismo (BRASIL, 2002).
Um dos maiores desafios atuais no setor de saúde no Brasil é fazer com que
a busca de uma vida mais saudável seja incorporada no cotidiano de todos.
31
Promoção à saúde é procurar aumentar os fatores de proteção e reduzir os riscos
que certos estilos de vida como o tabagismo impõem.
É relatado por Cavalcante (2005) que recentemente à Política Nacional de
Promoção a Saúde (PNPS) definiu como prioridade ações educativas e de
implementação de ambientes públicos livres de tabaco. Mediantes as ações o
Ministério da Saúde intensificou as atividades do Programa Nacional de Controle do
Tabagismo; sendo uma das suas metas principais a parceria com as Secretarias
Municipais de Saúde a implantação do PNCT nas Unidades Básicas de Saúde do
país.
De acordo com pesquisas realizadas pelo PNCT, uma das prováveis causas
das baixas porcentagens de fumantes que conseguem parar de fumar é o fato das
informações atuais sobre como aconselhar, orientar e apoiar os indivíduos no
processo de parada do hábito de fumar serem
relativamente recentes.
Consequentemente essas novas abordagens de orientação para a cessação do
tabagismo ainda não são conhecidas pela maioria dos profissionais de saúde. No
entanto o aumento da procura por apoio para parar de fumar nas unidades de saúde
tem estimulado os profissionais a se apropriarem destes novos conhecimentos para
atenderem tal demanda (BRASIL. 2001)
Neste contexto, o Ministério da Saúde por meio do INCA e do PNCT e em
parcerias com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, vem unindo esforços
e realizando parcerias para o treinamento dos profissionais para que possam
oferecer nas rotinas de serviços abordagens para cessação do tabagismo.
Para atingir tal objetivo a meta principal do PNCT é implantar em todas as
unidades básicas de saúde do país o Programa de Controle ao Tabagismo, tornando
essas unidades um ambiente favorável e de apoio à cessação de fumar. Para tanto
foi necessário à implementação de uma política de restrição ao consumo de tabaco
e seus derivados em unidades de saúde(BRASIL, 2001).
Juntamente a essas ações foi desenvolvido o Programa Ajudando seu
Paciente a deixar de Fumar, pois já se sabia que apenas incentivar o abandono do
tabagismo não era o bastante. Fazia-se necessário um acompanhamento
sistemático dessas pessoas pelos profissionais de saúde para que eles fossem
acompanhados e preparados durante todo esse processo de parar de fumar, com
32
estratégias e materiais didáticos que permitiam aumentar a eficácia das tentativas de
parar de fumar.
A primeira publicação foi realizada no ano de 1996, o manual técnico
Ajudando seu Paciente a Parar de fumar e a partir de então, deu início ao processo
de sensibilização dos profissionais da área da saúde pública para verem o
tabagismo como uma doença crônica (BRASIL, 2001).
Neste processo, o INCA proporcionou treinamentos para os profissionais das
Secretarias Estaduais de Saúde para serem multiplicadores da estratégia de
controle do tabagismo em seus estados por meio de treinamentos oferecidos as
equipes das secretarias municipais, nesse processo de descentralização até o ano
de 2001 já haviam sido treinados mais de cinco mil profissionais de saúde (BRASIL,
2001).
Através desses treinamentos , buscou-se amplamente divulgar entre os
profissionais de saúde a abordagem cognitiva-comportamental envolvida no método
"Pergunte, Aconselhe, Prepare e Acompanhe" e a estimular a sua inclusão nas
rotinas das unidades básicas de saúde.
Também se discutiu a necessidade dos profissionais de saúde de conhecer e
identificar as mudanças comportamentais envolvidas no processo de parar de fumar,
a necessidade de estarem instruídos sobre como lidar com as expectativas dos
dependentes em nicotina em relação às medicações usadas como apoio no
processo de parar de fumar, pois devido à eficácia tem despertado além do interesse
idéias fantasiosas de que são uma fórmula mágica para se parar de fumar.
De acordo com o INCA, o PNCT pretende desta forma, em médio prazo,
contar com um contingente suficiente de profissionais na rede pública de saúde
capaz de realizar a abordagem cognitivo-comportamental visando motivar e preparar
os fumantes para a cessação do hábito de fumar, por meio do atendimento em
grupo ou individual e preparados para usar de forma consciente e adequada o apoio
farmacológico (BRASIL, 2001).
33
S.Tabagismo e Comorbidades Psiquiátricas.
O Tabagismo é considerado um comportamento aprendido e que é reforçado
pela ação da nicotina, o principal componente adictivo entre as várias substâncias
encontradas no cigarro. A partir desde entendimento da neurobiologia do uso da
dependência de nicotina, podemos considerar a presença de alguns Transtornos
Mentais comuns encontrados entre os tabagistas(LEMOS; GIGLIOTTI, 2007).
Para Lemos e Gigliotti (2007), alguns indivíduos são mais propensos à
dependência a drogas, em geral são mais impulsivos e por isso controlam-se menos,
facilitando o desenvolvimento das dependências químicas, como por exemplo, o
tabagismo.
Esses
indivíduos
com
maior
propensão
em
desenvolver
psicodependências são comumente diagnosticados com transtomos de déficit de
atenção, hiperatividade, transtornos de humor entre outros. Isso é justificado, pois
indivíduos com algum transtorno mental são apontados a serem mais suscetíveis a
adicção de drogas psicoativas, como por exemplo, a nicotina por ser uma substância
que tem grande influência positiva sobre as condições de humor e da cognição,
estabelecendo a instalação de comorbidades psiquiátricas nestes indivíduos.
De acordo com a definição de Lemos e Gigliotti (2006), a comorbidade é a
existência de duas condições mórbidas no mesmo individuo, não sendo relevante
saber qual veio primeiro. Entendemos então, que se tivermos a associação da
condição A com a B existentes no mesmo individuo, chamamos de comorbidade.
Lemos e Gigliotti (2007) consideram que pelo ponto de vista temporal a
associação entre o tabagismo e comorbidades podem vir acontecer de três
maneiras: a)a comorbidade precede no tempo o início do tabagismo; b) o tabagismo
precede os problemas psiquiátricos; c) ambos os transtornos ocorrem na mesma
época na vida do indivíduo.
De acordo com Rondina, Gorayeb e Botelho (2007) observa-se um interesse
crescente nos estudos das co-morbidades entre o tabagismo e os transtornos
mentais, a
nicotina
interfere no funcionamento dos neurotransmissores e
desencadeia várias ações neuroendócrinas entre outros fatos que podem influenciar
rio quadro psicopatológico e na resposta do paciente ao tratamento.
34
awoTiacâiiaAsmiAfe
©r» SérQío w^roucA
É relatado por Zaieskl et al(2006) que alguns pacientes com determinados
transtornos psiquiátricos usam a nicotina como uma medicação e por esse motivo
lamentam mais de sua falta durante a abstinência, levando assim ao aparecimento
da patologia de base, que estava sendo mascarada pela droga.
É levantada por Munaretti e Terra (2008) a discussão sobre dependência de
tabaco e suas comorbidades terem importância no contexto atual em que as
políticas públicas de saúde estimulam e orientam a população a necessidade da
cessação
do tabagismo, e a existência
de
uma
comorbidade
ainda
não
diagnosticada pode dificultar e até mesmo desestimular o indivíduo a tentar parar de
fumar.
Alguns autores como Malbergier e Oliveira (2005) apontam que entre as
comorbidades mais freqüentes entre a população destaque-se os Transtornos de
Ansiedade e Depressão.
Alguns autores como Lemos e Gigliotti (2007) alertam para o fato da
dependência a nicotina também causar transtornos mentais. É o caso dos indivíduos
que apresentam no período de abstinência um episódio depressivo mesmo que não
tenha uma doença depressiva, sendo seu curso benigno e finalizando com a
remissão do período de abstinência que dura cerca de seis semanas.
Outro exemplo de como o tabagismo interfere na condição de saúde mental
da população tabaco-dependente, são os indivíduos com transtornos de ansiedade
generalizada que possuem o nível de ansiedade aumentado pelo consumo da
nicotina, que por ser uma droga estimulante é muito mais ansiogênica que ansiolítica
dependendo da quantidade inserida (ZALESKI et al., 2006).
Para Calheiros, Oliveira e Andretta (2006) é notável que os indivíduos
dependentes de tabaco que apresentam ansiedade podem estar fazendo uma
tentativa de alívio dos sintomas desse transtorno psiquiátrico, isto é, buscando
emenizar sua ansiedade através dos efeitos estimulantes da nicotina, visto que são
qualitativamente semelhantes aos da cocaína e da anfetamina, com o aumento do
estado de alerta, bem estar, sensação de aumento de concentração e de energia,
modulação do humor e diminuição do apetite.
Para Zaieski et al. (2006), em alguns indivíduos dependentes de nicotina a
abstinência da substância evidencia transtornos mentais transitórios e em outros
casos desmascara transtornos de base. Por tanto os sintomas da abstinência podem
35
ser classificados em dois tipos: sintomas temporários, que são típicos da síndrome
de abstinência e vão diminuindo progressivamente junto com a desintoxicação do
organismo, e sintomas compensatórios que são os sintomas do transtorno de base
primária, anteriormente mascarada pelo uso da nicotina, aparecem logo quando é
diminuído ou cessado o consumo da nicotina e ficam presentes mais tempo, sendo
responsáveis por fazer com que os indivíduos acabem por voltar a fumar para
amenizar o sofrimento.
Além disso, Rondina, Botelho e Gorayeb (2002)salientam que pesquisas vêm
sendo efetuadas em vários países, no sentido de investigar as diferenças individuais
na responsividade à nicotina, como função de traços de ansiedade ou histórico de
desordens de ansiedade. Parte-se do pressuposto que, se o indivíduo fuma com o
objetivo de automedicar a ansiedade, ansiolíticos facilitariam o abandono do
tabagismo e atenuariam os sintomas no período subsequente à cessação.
Freqüentemente
encontramos
indivíduos
dependentes
de
nicotina
apresentando sintomas de transtorno depressivo e embora conscientes do risco que
o hábito de fumar implica a saúde, em seus relatos descrevem o consumo do cigarro
como uma fonte de prazer e satisfação. E esse é o fator principal que desmotiva
esse grupo de indivíduos a seguir em frente na decisão de parar de fumar(LEMOS;
GIGLIOTTI, 2006).
Já a associação entre tabagismo e depressão é explicada através de
diferentes ângulos de interpretação por diversos estudiosos. Eles sugerem que a
diminuição de afetos ou sentimentos negativos é um processo reforçador e que,
portanto, a redução nos afetos depressivos associados ao uso de tabaco seriam
reforçadores para o indivíduo. Partindo do pressuposto que afetos negativos
ocorrem mais freqüentemente e intensamente em indivíduos predispostos à
depressão, tais indivíduos aprenderiam rapidamente que fumar alivia os sintomas.
Além disso, os sintomas depressivos podem disparar o desejo de fumar, porque
esses indivíduos teriam sido anteriormente aliviados pela nicotina (RONDINA;
BOTELHO; GORAYEB,2002).
É observado por Lemos e Gigliotti (2006) que nessa população as crises de
abstinências também são mais severas que nos demais dependentes a nicotina, o
que reforça ainda mais a sensação de alívio apresentada quando se utiliza da
nicotina, reforçando assim o tabagismo.
36
Alguns autores, como Zaieski et ai (2006), afirmar que o tabagismo nesse
grupo pode aumentar os efeitos colaterais das medicações, interferindo assim nos
tratamentos farmacológicos, levando os especialistas a acreditarem que o
tratamento do tabagismo nessa população é menos eficaz, mesmo com a
combinação de abordagens farmacológicas e de terapias comportamentais.
Recaídas de quadros psiquiátricos podem facilitar também lapsos no
tratamento de cessação do hábito de fumar. Podemos entender que indivíduos com
transtorno depressivo tem mais tendência a voltar a fumar quando novos episódios
depressivos se estabelecem (LEMOS; GIGLIOTTI, 2006).
De acordo com Rondina. Gorayeb e Botelho (2007) é comprovado que a
probabilidade de abandono do tabagismo é reduzida em pacientes com transtornos
de depressão. Sabe-se que fumantes com histórico de depressão correm mais risco
de recaídas durante o período de abstinência, em comparação aos fumantes sem o
mesmo histórico. Nos fumantes com histórico de transtorno depressivo, a cessação
do tabagismo é fator de risco para a manutenção do quadro clínico ou o
desenvolvimento de novo surto depressivo.
Segundo Lemos e Gigliotti (2007), estudos recentes evidenciam que o
tabagismo na adolescência parece ser um marcante fator de risco para o
desenvolvimento de psicopatologias futuras, pois esta fase da via é o período de
maior vulnerabilidade neural para os efeitos da nicotina sobre as funções sináptica e
desenvolvimento cerebral.
Diante disso. Castro et a 1(2008) afirma ser necessário o profissional de saúde
estar atento as características psicológicas do paciente durante o tratamento da
dependência. Antes do inicio do tratamento é fundamental avaliar se existem
sintomas de quadro depressivo, de modo a se proporcionar um acompanhamento
adequado ao paciente, o auxiliando a lidar com o transtorno concomitantemente ao
processo de parar de fumar. Para alguns autores uma série de variáveis como
fatores genéticos e psicossociais contribuem para a expressão do tabagismo e
depressão.
37
3.1. Considerações sobre os Transtornos de Ansiedade
A ansiedade é descrita como sentimento vago e desagradável de medo,
apreensão, caracterizado por tensão ou desconforto derivado de antecipação de
perigo, de algo desconhecido ou estranho. É um sentimento que todas as pessoas
vivenciam em variadas intensidades, sendo definida como um conjunto de reações
fisiológicas tais como taquicardia, sudorese, tremores entre outros que em geral são
sentidos pelos indivíduos quando se deparam com situações de perigo potencial.
Tais reações foram desenvolvidas durante processo evolutivo com objetivo de
preservar as espécies, preparando os organismos para enfrentar os perigos da
forma mais adequada, ou seja, lutando ou fugindo(RANGÉ,2007).
No entanto, em situações nas quais não existe perigo real e a ameaça não é
física, mais sim ao bem estar emocional de forma geral, reações de ansiedade
manifestadas acabam sendo disfuncionais, visto que a maneira de lidar com essas
ameaças não envolvem reações de luta e fuga e sim de habilidades sociais que
podem ser atrapalhada pelos sintomas da ansiedade(RANGÉ,2007).
Desta maneira, a presença da ansiedade pode ser prejudicial à vida dos
indivíduos, quando manifestada em situações inapropriadas ou de forma
disfuncional, como é o caso dos transtornos de ansiedade. Entre os quais se
destaca o Transtorno de Ansiedade Generalizada que constitui um dos principais
problemas de saúde dos brasileiros. O sofrimento e a incapacitação provocam altos
custos e sobrecargas nos serviços de atenção primária de saúde. Esse transtorno
tem bons prognósticos quando tratado adequadamente, com grandes chances de
recuperação para os pacientes(NETO; ITO, 1998).
Mesmo os transtornos de Ansiedade sendo considerados como transtornos
psiquiátricos mais comuns na população, menos de 30%dos indivíduos que sofrem
dessa patologia procuram tratamentos específicos. Os estudos indicam que uma
entre quatro pessoas em algum momento da vida apresentaram quadro de
transtorno de ansiedade de acordo com os critérios do DSM-IV (MUNARETTI;
TERRA, 2007).
38
Ainda de acordo com o DSM-IV, os principais componentes sintomáticos dos
quadros
de
Ansiedade
Generalizada
são
as
preocupações
excessivas
e
incontroláveis acompanhadas por manifestações físicas relacionadas a tensões
sendo necessário estarem presentes todos os dias por um período mínimo de seis
meses(NETO; ITO 1998).
Os Transtornos de Ansiedade Generalizada são comumente acompanhados
de uma elevada taxa de comorbidade, geralmente são diagnosticados transtornos
de humor juntamente com os Transtornos de Ansiedade. Em alguns casos, quando
não há intervenção terapêutica adequada os transtornos de ansiedade podem
evoluir para um quadro mais severo denominado Transtorno de Pânico
(POSSENDORO,2007).
Estudos atuais alertam para mais um tipo comum de comorbidade ligada ao
transtorno de ansiedade, a dependência de nicotica aparece estreitamente
relacionada a casos de tabagistas que procuram programas de tratamento para
abandonar o hábito de fumar. Essa discussão tem grande relevância, pois se tornou
evidente que o consumo de nicotina interfere de modo complexo no humor e a fase
de abstinência altera temporariamente a cognição, ansiedade e
humor
(POSSENDORO.2007).
3.2. Considerações sobre Transtorno Depressivo
Para Grevet e Cordioli (2005), o termo Depressão vem sendo usado para
descrever alterações normais de humor diante de perdas, conflitos nas relações
interpessoais ou outros problemas de natureza emocional. Sentimentos de tristeza
ou infelicidade são comuns em situações de separações, insucessos, crises
financeiras e fazem parte da experiência do cotidiano e caracteriza um estado
normal, não patológico.
No entanto quando tais sentimentos não desaparecem espontaneamente ou
são desproporcionais aos eventos desencadeantes e o sofrimento emocional passa
a comprometer a rotina diária e as relações interpessoais, provavelmente o indivíduo
39
está evidenciando a presença de um quadro de Transtorno Depressivo (GREVET;
CORDIOLI. 2005).
A Depressão é um problema de saúde comum que acomete cerca de 20% da
população adulta, especialmente as mulheres, sendo responsável por um enorme
impacto em termos sociais. Outro dado alarmante refere-se ao fato da depressão
começar a deixar de ser exclusivamente da população idosa e feminina e começa a
aparecer com grandes incidências na população jovem e no sexo masculino
(WAINER; PERGHER; PICCOLOTO,2003).
Ao
mencionarmos
a
depressão,
estamos
fazendo
referência
mais
especificamente à classificação de depressão maior. Essa categorização provém do
Manual de Diagnósticos e Estatísticos de Transtornos Mentais DSM IV sendo
importante delimitar devido ao fato da sintomatologia depressiva ser agregada a
outros diversos quadros psicopatológicos sem, no entanto ser o foco central do
distúrbio. Sendo importante ressaltar que entre os transtornos de humor o que tem
maior prevalência em toda a população é a Depressão Maior (SCHESTATSKY,
2002).
Segundo o DSM-IV, para o diagnóstico de transtorno depressivo maior, é
necessária a presença de pelo menos um episódio de depressão maior que é
definido pelos seguintes critérios: pelo menos cinco ou mais sintomas presentes no
período de duas semanas (humor deprimido na maior parte do dia, diminuição do
prazer nas atividades rotineiras, perda ou ganho significativo de peso, alterações do
sono, alteração psicomotora, fadiga ou perda de energia, sentimentos de inutilidade,
dificuldades de concentração, pensamentos mórbidos e ideação suicida), sendo que
esses sintomas não devem ser explicados por processos de luto (WAINER;
PERGHER; PICCOLOTO, 2003).
O curso do Transtorno de Depressão Maior na maioria dos casos tende a ser
crônico e recorrente provocando sofrimentos e prejuízos funcionais aos indivíduos
acometidos por esse quadro psiquiátrico. É comparável ou superior à maioria das
doenças clínicas, se tornando responsável por uma incapacitação social maior do
que qualquer outro transtorno mental e do que a maioria das doenças médicas
(SCHESTATSKY, 2002).
De acordo com Schestatsky (2002) apesar do grande impacto social, a
maioria dos episódios depressivos não é diagnosticada, portanto não são tratados,
40
ainda que um grande número de indivíduos deprimidos procurem regularmente os
serviços primários de saúde devido a queixas físicas que por sua vez não são vistas
como indícios de depressão. A falha em estabelecer o diagnóstico correto acarreta
além da intensificação do sofrimento emocional dos indivíduos deprimidos a sua
submissão a investigações clínicas e a tratamentos muitas vezes desnecessários
com base nas freqüências de queixas somáticas gerando custos a saúde pública.
Portanto, nos últimos anos. houve um crescente interesse na investigação
dos aspectos psicológicos dos transtornos depressivos, um dos percursores desses
estudos foi Aron T. Beck, pioneiro na compreensão moderna da depressão.
Demonstrou com seus estudos que a depressão é caracterizada por padrões de
pensamentos que de fato mantém o humor deprimido. Ele também observou que
quando os indivíduos estão deprimidos passam a ter pensamentos negativos a
respeito de si (autocrítica), do mundo (negativídade generalizada) e do futuro
(desesperança)(GREENBERGER; PADESKY, 1999).
Segundo Neto e Ito (1998), a depressão pode resultar da interação de quatro
variáveis: eventos vitais negativos, problemas atuais, manejo de estratégias para
solução de problemas e sintomatologia depressiva. Compreende-se que as
experiências cotidianas as quais os indivíduos estão expostos podem resultar em
conseqüências negativas que podem tomar as pessoas mais vulneráveis a
episódios depressivos. E essas conseqüências negativas resultam em uma
diminuição do reforço positivo ou aumento de estímulos aversivos é provável que o
humor do indivíduo torna-se disfórico, ou seja, a pessoa passa a se sentir mais triste.
Dentro desta perspectiva, para esses autores, tais sentimentos levam o
indivíduo a ter uma percepção de um futuro sem esperança, deixando um efeito
negativo potencial sobre a capacidade de o sujeito lidar com as situações até
mesmo rotineiras. Essas reações disfóricas iniciais frente a uma situação
estressante passam a influenciar a eficácia no desempenho de tarefas para a
solução de problemas, buscar alternativas e tomar decisões.
Ou seja, a depressão distorce, exagera e intensifica um processo presente
em todos os indivíduos, a cognição, e, por sua vez, a cognição distorcida é um dos
aspectos responsáveis pela manutenção da depressão, pois tais distorções servem
para manter a visão negativa acerca de si mesmo, do mundo e do futuro (NETO;
ITO, 1998)
41
Os pacientes com depressão tendem a notar e a observar os aspectos mais
negativos de suas experiências com mais facilidade do que os aspectos positivos ou
neutros e também estão mais propensas a interpretar suas vidas com uma tendência
negativa enquanto pessoas não deprimidas interpretam os acontecimentos com
tendência positiva (GREENBERGER;PADESKY, 1999).
Os quadros depressivos
podem
ser causados
por fatores externos
(psicossociais) como conflitos, luto e estresse, chamadas de depressões exógenas
ou reativas, porque o individuo está supostamente reagindo a uma determinada
situação problema. No entanto, há casos em que as alterações internas
(fisiológicas), sendo então manifestações de alterações neuroquímicas cerebrais em
pessoas geneticamente predispostas, denominada neste caso de depressão
endógena. Quando diagnosticados, estes casos possuem uma boa resposta ao
tratamento farmacológico com antidepressivos(GREVET; CORDIOLI, 2005).
Os autores Grevet e Cordioli (2005) ainda alertam para a possível ocorrência
da combinação das duas variáveis de estados deprimidos; endógenas e exógenas
nos mesmos indivíduos. Sendo importante em termos de tratamento fazer a
distinção do diagnóstico, pois é provável que pessoas com depressões do tipo
exógenas respondam melhor a psicoterapia que pacientes com depressão
endógenas.
Atualmente, já se sabe que o transtorno depressivo está freqüentemente
associado a outros transtornos, tendo como comorbidades principais os transtornos
de ansiedades e os aditivos (Transtornos de Dependências Químicas), e não é uma
relação casual, pois eles refletem estruturas e processos cognitivos bem
semelhantes. No caso da comorbidade aditiva ,as substâncias psicoativas são
consumidas com os intuito de funcionar como um paliativo para o elevado nível de
sofrimento emocional que esses indivíduos vivenciam (WAINER; PERGHER;
PICCOLOTO,2003).
Assim, ern situações de dificuldades, tais indivíduos fazem o uso de regras
de cunho desadaptativos, que pautam fundamentalmente sobre a necessidade de
consumo de substâncias para amortizar os sintomas, uma vez que respostas mais
efetivas de enfrentamento são bastante limitadas, representando um fator de
vulnerabilidade para perpetuação do transtorno depressivo e o desenvolvimento de
dependência química (WAINER; PERGHER; PICCOLOTO, 2003).
42
4. Objetivos
4.1.
Objetivo Geral
Avaliar as influências dos Transtornos Mentais como Ansiedade e Depressão
em pessoas que estão no processo de parar de fumar.
4.2.
Objetivos Específicos
Investigar a presença de Transtornos de Ansiedade e Depressão como
comorbidades na dependência a nicotina.
Observar quais fatores psicossociais os participantes do grupo relacionam ao
desenvolvimento e manutenção da sua dependência à nicotina.
43
5. Método
Foi realizado um estudo de natureza quali-quantitativa dado à peculiaridade
da pesquisa em investigar as influências dos transtornos de ansiedade e depressão
em um grupo de dependentes em nicotina em processo de cessação do consumo de
cigarros através do Programa de Combate ao Tabagismo. Para Trivinos (1992),
"toda pesquisa pode ser, ao mesmo tempo, quantitativa e qualitativa" (p.118).
Ancorado nessa perspectiva, foram descritos os aspectos que justificassem essa
característica.
Segundo André (1995), o que diferencia a pesquisa qualitativa da
quantitativa, é a forma da coleta dos dados, ou até mesmo a diferenciação do tipo de
dado obtido.
As pesquisas qualitativas "não costumam se servir de instrumentos de coleta
de informações que utilizam valores numéricos ou que tomem apoio neles para
proceder à análise e interpretação das informações recolhidas"(TRIVII^OS, 1992, p.
162).
No estudo qualitativo o pesquisador coleta dados e informações por meio de
descrições narrativas que podem ser obtidas através de entrevistas com os
participantes.(MINAYO, 2004).
Já no caso da pesquisa quantitativa, Trivinos (1999) determinam que não se
"deve fazer Juízo de valor, mas deixar que os dados e a lógica levem à solução real,
verdadeira" (p.20).
A pesquisa foi desenvolvida nos meses de novembro de dezembro de 2011.
5.1 Local
A pesquisa foi realizada na Unidade Básica de Saúde do município de Pedro
Gomes-MS. O Programa de Combate ao Tabagismo é desenvolvido pela equipe
multiprofissional desta unidade, estruturado pelo INCA e Ministério da Saúde tendo o
44
intuído de auxiliar fumantes no processo de cessação do consumo de tabaco e seus
derivados.
5.2 Participantes
O grupo acompanhado por esta pesquisa é composto por 10 pessoas
escolhidas seguindo criteriosamente a ordem da lista de espera do Programa de
Prevenção Tabagismo oferecidas pela Unidade Básica de Saúde. Os participantes
receberam esclarecimentos quanto à pesquisa a ser realizada e sua participação e
sobre a liberdade em consentir ou não em participar da pesquisa. Caso o
participante não aceitasse participar seria realizado seu remanejamento para outro
grupo do mesmo programa. A identidade dos participantes foi resguardada.
5.3 Instrumentos
Foi utilizado um questionário semi-estruturado elaborado pela pesquisadora,
com o intuito de se conhecer de maneira mais clara a relação do indivíduo com
consumo do cigarro e avaliar a motivação para o processo de abandono do hábito
de fumar.
Também se empregou as Escalas Beck para avaliação de ansiedade e
depressão, para verificar a presença e os níveis de tais transtornos nos
participantes. Estas consistem de quatro escalas que mensuram sintomas de
ansiedade, depressão, desesperança e ideação suicida (nesta pesquisa não se
trabalhou com as escalas de desesperança e ideação suicida). Cabe destacar que o
instrumento apresenta evidências de validade para a população adulta brasileira.
O inventário de ansiedade Beck é composto por 21 itens, com alternativas de
respostas variando de nada á um pouco, moderadamente e gravemente. A
classificação recomendada para o nível de ansiedade é ansiedade mínima (0-7),
ansiedade leve (8-15), ansiedade moderada (16-25)e ansiedade grave (26-63).
45
o inventário de depressão Beck é composto por 21 itens, cada qual com
quatro categorias de respostas. A classificação da intensidade da depressão varia
entre Depressão mínima (0-9), depressão leve (10-16), depressão moderada (17-29)
e depressão severa (30-63).
Neste primeiro momento também foi utilizado o Teste de Fagerstrom
{Fagerstrõm Test for Nicotine Dependence), para avaliação do nível da dependência
de nicotina entre fumantes. Este possui uma escala de seis itens e pontuação de O a
10. Os escores para dependência de nicotina permitem a sua classificação em cinco
níveis: muito baixo (0-2 pontos); baixo (3-4 pontos); moderado (5 pontos); alto (6-7
pontos); e muito alto (8-10 pontos). Uma soma acima de 6 pontos indica que,
provavelmente, o paciente terá um desconforto significativo (síndrome de
abstinência) ao deixar de fumar.
5.4 Procedimentos
O funcionamento do programa de controle do tabagismo é composto pelas
seguintes etapas. As pessoas da comunidade são esclarecidas pelos seus agentes
comunitários de saúde sobre os malefícios do hábito de fumar e orientadas a
procurar a unidade básica de saúde para maiores esclarecimentos sobre o
programa Os indivíduos dependentes de nicotina que manifestam o interesse em
participar do programa tem o nome inserido em um cadastro de controle para
organização dos grupos terapêuticos.
Cada grupo é composto por dez participantes que passam pelo processo de
entrevista psicológica, para se identificar o grau de motivação e as suas razoes de
parar de fumar e pela avaliação clínica médica para verificar as atuais condições de
saúde e a liberação para usar as terapias farmacológicas disponíveis.
Após essas avaliações iniciais os participantes do grupo são orientados a
participar de quatro encontros grupais. Estes encontros são estruturados na
Abordagem da Psicologia Cognitivo-Comportamental para auxiliar os participantes a
deixarem de fumar. O grupo terapêutico é coordenado por uma psicóloga e uma
agente comunitária de saúde que participaram da formação técnica oferecida pela
46
Secretaria de Saúde do Estado para a implantação do Programa de Combate ao
Tabagismo.
Após o término dos quatro encontros os participantes passam a participar das
sessões de manutenção, que acontecem quinzenalmente nos primeiros sessenta
dias, depois mensalmente e por fim semestralmente, para estimular a motivação dos
participantes em sustentar a decisão de se manterem sem consumir cigarros.
5.4.1 Procedimentos de coleta
Primeiramente o projeto foi submetido ao Comitê de ética da Universidade
Federal do Mato Grosso do Sul, após aprovação pelo Comitê foi enviado a
Secretaria Municipal de saúde e ao Coordenador da Unidade de Saúde para
solicitação de autorização para a realização da pesquisa na Unidade Básica de
Saúde, explicando os objetivos deste estudo.
Após as confirmações positivas do Comitê de Ética e da Secretaria Municipal
de Saúde de Pedro Gomes,foram convidados dez sujeitos com os nomes na lista de
espera para participar do Programa de Combate ao tabagismo a participar da
pesquisa.
As entrevistas e aplicações das escalas aconteceram no mês de novembro de
2011, na sala de atendimento psicológico. Durante a entrevista, inicialmente, era lido
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foi explicado com linguagem
acessível ao participante o conteúdo do termo e esclarecido que a recusa em
participar não acarretaria em nenhum tipo de penalidade. Após a aceitação do
participante a entrevista tinha início.
Nesta pesquisa, os participantes que se dispuseram a participar foram
avaliados com o teste e as escalas antes do início da primeira sessão. Na quarta e
última sessão do grupo foram reaplicadas as Escalas Beck para monitorar a
variações dos níveis de ansiedade e depressão nos participantes, já que nessa
etapa do programa era esperado que os participantes reduzissem, se não por
completo, ao menos a metade do consumo de cigarros.
As entrevistas foram gravadas em mídia digital com a autorização prévia dos
participantes e posteriormente transcritas para melhor análise dos resultados.
47
5.4.2 Procedimento de Análise
As respostas obtidas na entrevista foram analisadas de acordo com o método
qualitativo de pesquisa e posteriormente foram submetidas à análise de conteúdo. É
relatado por Minayo (2004), que o termo análise de conteúdo tem sido a expressão
usada com mais freqüência para representar o tratamento dos dados em pesquisas
qualitativas. Essa técnica busca descrever de modo qualitativo os conteúdos
manifestados das comunicações para depois interpretá-las. A presente pesquisa
trabalhou a análise dos conteúdos das falas dos participantes sobre suas
considerações pessoais frente ao complexo processo que é parar de fumar.
Os Pesquisadores que buscam a compreensão dos significados no
contexto da fala, em geral, negam e criticam a análise de freqüência
das falas e palavras como critério de objetividade e cientificidade e
tentam ultrapassar o alcance meramente descritivo da mensagem,
para atingir, mediante inferência, uma interpretação mais profunda
(MINAYO. 2004, p.307)
Mergulhar na análise das falas dos participantes possibilitou o aparecimento
de indicadores que permitiram, em um movimento interpretativo/construtivo,
compreender as determinações e os aspectos que produziram os sentidos que eles
atribuem ao ato de fumar.
A palavra é o modo mais puro e sensível de relação social. [...] Existe
uma parte muito importante da comunicação ideológica que não
pode ser vinculada a uma esfera ideológica particular: trata-se da
comunicação da vida cotidiana. O material privilegiado de
comunicação na vida cotidiana é a palavra(MINAYO, 2004, p. 109).
Foi realizada a análise da transcrição das falas dos participantes, com
objetivo de identificar os sentidos dos conteúdos presente nas falas dos
participantes. As respostas mais freqüentes foram agrupadas em categorias para
melhor identificação dos sentidos a serem trabalhados.
Os resultados do Teste de Fergestron e das Escalas Beck de Ansiedade e
Depressão foram agrupados de acordo com seus níveis de classificação e tratados
de maneira quantitativa e transversal e submetidos a analise exploratória, por se
tratar de dados mensuráveis que buscavam avaliar os níveis de dependência de
48
nicotina, ansiedade e depressão nos participantes. Especificamente os resultados
das Escalas Beck foram essenciais para observar o aumento de sintomas de
ansiedade e depressão nos participantes durante a evolução do Programa de
Combate ao Tabagismo.
49
6. Resultados e Discussão
Os resultados dessa pesquisa envolvem alguns aspectos psicossociais e a
relação dos participantes com o cigarro no processo de parar de fumar. Inicialmente
iremos discutir as questões abordadas no questionário e logo após, os dados
encontrados na aplicação do teste e das escalas. Para organização, cada
participante será identificado com a letra P acompanhada por um número.
É interessante ressaltar que dos dez participantes apenas um é do gênero
masculino, sendo então a maioria mulheres. O grupo está na faixa etária entre 28 a
56 anos de idade e todos ao menos uma vez já fizeram uma tentativa de parar de
fumar, sem sucesso. Nenhuma das participantes do gênero feminino que passaram
por período gestacional, deixaram de fumar mesmo estando grávidas, mesmo com
as orientações médicas a respeito dos malefícios do cigarro para os bebês.
Os participantes relatam o inicio da história tabagista ainda na adolescência,
aprendendo a fumar acendendo os cigarros para os mais velhos ou como uma
maneira de quebrar as regras impostas pelos adultos, uma forma de rebeldia. É
relatado por Bordim, Figlie e Laranjeira (2004) que as evidências sugerem que fumar
é um hábito que começa na adolescência, não pelos efeitos psicoativos da nicotina
que inicialmente são desagradáveis, mas devido a uma série de fatores
socioculturais como curiosidade, influência de amigos, busca de independência. No
entanto à medida que a freqüência do uso se intensifica e torna-se diário esses
fatores socioculturais passam a ser menos importante e a motivação para consumir
cigarros passa ser uma necessidade orgânica, ou seja, a dependência da nicotina.
"Comecei a fumar com uns 12 ou 13 anos, via meu padrinho
flamando , achava bonito então pegava as bitucas de cigarros que
ele deixava no chão pra fumar também. Foi assim que aprendi a
fumar e nunca mais parei, nem nas minhas gravidezes eu parava de
fumar". P9, 40 anos
"Comecei com 12 anos, meu vô fumava muito sabe e me pedia pra
acender os cigarros pra ele, ela aqueles de fumo de corda sabe.
Assim que aprendi, e nunca mais consegui larga isso nem quando
fiquei grávida, acho que aí que fumei mais". P4,45 anos.
"Eu lembro que achava bonito ver gente fumando, elas ficavam com
um ar de poder (risos), aos 12 anos na escola com amigos, vaidade
50
de moleque querer se aparecer porque só adulto podia, foi assim que
começou meu vício, para me engrandecer pros amigo". P6, 53 anos
Quando questionados pelos motivos que os levaram a fracassar nas
tentativas anteriores a cessação do tabagismo quatro participantes relataram não
suportar os estados emocionais de nervosismo e estresse. Alguns autores como
Gigliotti, Carneiro e Ferreira (2001) alertam para o fato de que fumar é um
comportamento incrivelmente reforçador devido ao efeito da nicotina no sistema
nervoso central, por isso muitos dependentes de nicotina relatam consumir mais
cigarros principalmente em situações de tensões emocionais. Por motivos ainda não
bem compreendidos, essas situações podem desencadear a vontade de consumir
cigarros quando o uso é interrompido. Estes dados também foram destacados pelos
participantes desta pesquisa:
"o meu maior problema é a tristeza, uma tristeza tão grande que me
dá quando eu paro de fumar (pausa).Choro muito , uma sensação de
angústia sabe , assim sem razão de ser. Não agüento isso , volto a
fumar, foi assim todas a vezes que parei , tô até com medo dessa
vez , de vir todo isso de novo" PS,56 anos
"Foi nervosismo mesmo, sou muito nervosa.
Nervosa demais na
verdade, não consegui ficar sem fumar sabe, porque quando eu fico
nervosa eu dano a fumar" P9,40 anos.
"Nervosismo, estresse. O cigarro me acalma, se estou nervosa vou
ali e dou uma fumada e pronto já me acalmo." P3, 39 anos.
" acho que é nervosismo e o estresse, acho que ele( o cigarro) me
relaxa". P2,30 anos.
Um participante relaciona o insucesso em parar de fumar por vivenciar uma
situação de luto. Os autores Rondina et al( 2007) alertam para o fato do consumo
de nicotina ser utilizado como automedicação para sentimentos de tristeza ou humor
negativo, pois níveis de depressão podem influenciar em uma relação de
causalidade direta do consumo de tabaco, até mesmo em indivíduos em abstinência.
"bem na época que eu consegui parar de fuma meu pai faleceu,
fiquei muito triste, sentia muita falta do meu pai acabei ficando sem
forças para resistir a vontade do cigarro, nessa voltei a fumar tudo de
novo" P10, 51 anos
51
Os outros participantes não souberam explicar ou identificar os fatores que
fizeram não conseguir ficar sem fumar, apenas relatam que ficaram alguns dias, até
mesmo meses sem consumir o cigarro. Afirmaram serem acometidos por um
impulso que os leva a recaírem no hábito.
"foi uma bobeira, eu estava determinada. Fui numa festa, bebi
como sempre fazia, mais dai quando senti o cheiro do cigarro
não me agüentei , pedi um trago, depois disso acho que ativou
meu vicio tudo de novo, nunca mais consegui nem tentar de
novo" P1, 52anos.
Esse relato reforça o que alguns autores como Bordim, Figlie e Laranjeira
(2004) já afirmaram sobre a questão de se manter motivado e não fumar, mesmo
algum tempo sem consumir a nicotina, pois as questões sociais influenciam na
manutenção do hábito de fumar. E o fato de se ter tentativas mal sucedidas fazem
os tabagistas desistirem de tentar deixar de fumar.
Quando questionados sobre por que queriam tentar parar de fumar
novamente, as dez respostas continham as mesmas razões, relacionadas aos
prejuízos do consumo de nicotina ao organismo. Podemos avaliar isso como uma
resposta aos anos de campanhas realizadas em mídia nacional esclarecendo o
impacto do cigarro para a qualidade da saúde das pessoas, tantos os fumantes
ativos quando aos passivos. Também nota-se o fato de fumar não ser mais um ato
socialmente bem visto, tendo restrições para o consumo em determinadas
localidades.
"Quero parar de fumar porque não gosto do cheiro que fica na
minha roupa, gosto de fumar sim mais não gosto do cheiro que
fica (risos). Agora também fumar se tornou um Incômodo, se
quero fumar tenho que sair dos lugares. Ir lá fora. P1, 52 anos.
" Tive um câncer a 2 anos, todo munda fala que fumar da
câncer , certeza que é por Isso que eu tive né. Eu fumo desde
menina moça. Agora eu me curei, tá terminando a químio, por
isso eu preciso parar com isso. Deus me livre ter essa coisa
ruim de novo" P10, 51 anos.
"Pela minha saúde principalmente né e pelas queixas da minha
família, eu sou a única que fuma ai as pessoas ficam me
criticando" P3, 30 anos.
"o cigarro da me prejudicando, a saúde não tá tão boa mais
(silêncio) tenho que me esforçar e largar isso." P9,40 anos.
52
Pelo fato de ser sempre relatado pelos participantes que geralmente fumam
por estarem
chateados, nervosos, ou com
estados de humor negativos, foi
questionado se já haviam feito o uso de medicações controladas como calmantes,
antidepressivos e medicação para dormir. Sete participantes relataram o uso de
mediação desde tipo em algum momento nos últimos dois anos, no entanto nunca
procuraram atendimento psicoterápico para as queixas.
" Já usei sim , ainda uso esses remédios não seu de falar os
nomes, mais é por causa dessa minha agitação dos nervos"
P6, 53 anos.
"vixi. Já usei sim. Várias vezes, na verdade foram tantas que
nem sei te falar direito" P10, 51 anos.
Além das entrevistas realizadas, para melhor conhecer o padrão de consumo
de cigarros e avaliar o grau de dependência de nicotina de cada participante, utilizou
o Teste de Fagerstrom e para verificar o perfil emocional dos participantes foram
aplica as Escalas Beck de Ansiedade e Depressão.
Ao aplicar o Teste de Fagerstrom, usado para avaliar o nível de dependência
a nicotina obteve os seguintes resultados: seis participantes classificados como
dependência leve e quatro com dependência grave. É de conhecimento dos
profissionais que trabalham no tratamento do tabagismo e de acordo com publicação
do INCA (BRASIL, 2001), que quanto maior o nível de dependência da nicotina,
mais complexo se torna o processo de cessação do tabagismo, pois o organismo
reage prontamente mesmo as menores diminuições do consumo.
A utilização do Teste de Fagerstrom se torna um instrumento útil para
conhecer além do nível de dependência de nicotina o padrão de consumo do
participante, para avaliar a necessidade da utilização de medicação de apoio e
compreender melhor a maneira como se relaciona com o vício. Isso contribui para
posteriormente desenvolver estratégias para auxiliar no processo de cessação do
Consumo de cigarros.
Ao realizar aplicação das Escalas Beck de Ansiedade e Depressão para
avaliar a presença e os níveis de tais transtornos nos participantes antes do início
das sessões obtivemos os seguintes resultados:
Escala Depressão
Escala Ansiedade
53
03 níveis mínimos
02 níveis mínimos
04 níveis leves
02 níveis leves
02 níveis moderados
04 níveis moderados
01 nível grave
02 níveis graves
É importante ressaltar que 03 participantes apresentaram simultaneamente
valores altos, considerados níveis graves nos escores das escalas, sendo 01 apenas
para Escala de ansiedade e 02 para a escala de depressão. E apenas 03
participantes não apresentaram níveis considerados alarmantes para a presença de
Ansiedade e 2 participantes para Depressão. Os demais foram classificados entre
leves e moderados sendo 06 para ansiedade e 06 para depressão antes de se
iniciar o tratamento. Lembrando que as escalas verificam os estados de humor e
manifestações físicas da última semana do paciente.
Após o encerramento da quarta e última sessão do grupo terapêutico
verificou-se que apenas dois participantes já haviam parado de fumar. Os demais
integrantes do grupo ainda mantinham-se consumindo cigarros, mesmo que em
menor escala. Foram unanimes por parte dos participantes queixas acerca da
presença dos sintomas característicos da síndrome de abstinência. Também foi
relatado pelos participantes a insegurança em relação ao progresso do tratamento,
sem os encontros semanais do grupo.
Nessa ocasião foram reaplicadas as Escalas Beck, para verificar os níveis de
ansiedade e depressão dos participantes. E obtemos os seguintes resultados:
Escala Ansiedade
Escala Depressão
0 níveis mininos
0 níveis mínimos
3 níveis leves
1
níveis leves
4 níveis moderados
5 níveis moderados
3 nível grave
4 níveis graves
Podemos observar que houve mudanças significativas nos estados de humor
e sintomas físicos apresentados pelos participantes, possivelmente ligado ao fato da
diminuição do consumo de nicotina e ao esforço para manter essa redução. Dos dez
54
participantes, 07 passaram a apresentar níveis alarmantes para verificação de
sintomas de ansiedade, podendo esses níveis ser considerados indicadores para a
presença de patologia. Já os níveis de depressão classificados entre moderado e
grave foram apresentados por 09 dos participantes. Esses resultados evidenciaram
que a tentativa de parar de fumar traz o agravo dos sintomas dos transtornos de
ansiedade e depressão.
Os participantes com alteração moderadas e graves nos seus níveis de
ansiedade e depressão foram convidados a participar de psicoterapia individual e
encaminhados para avaliação médica.
55
Considerações Finais.
O tabagismo se tornou
um
problema de saúde
pública, devido
às
conseqüências que causa a saúde da população onerando os gastos em saúde
pública com cuidados paliativos aos dependentes de nicotina. A decisão de parar de
fumar é um importante passo para melhorar a qualidade de vida dos indivíduos
dependentes de nicotina, no entanto, alguns fatores precisam ser avaliados para que
a tentativa seja bem sucedida.
Os dependentes de nicotina vinculam o ato de fumar com sensações de
relaxamento e prazer, usando muitas vezes a nicotina como uma medicação contra
os sintomas de ansiedade e depressão experimentados por eles, confirmando dados
de pesquisas de natureza biológicas Já existentes e podendo ser considerado um
dos fatores para perpetuar o hábito de fumar visto que os indivíduos ignoram suas
condições emocionais como constituinte da saúde mental.
Apesar da ampla divulgação existente atualmente sobre a saúde mental
através da rede de atenção básica de saúde, a sociedade ainda nota as questões de
saúde mental como um tabu e apresenta resistência em procurar atendimento
especializado, muitas vezes se mantendo prisioneiro de problemas de cunho
emocionais. Quando isso ocorre na população dependente de nicotina ocasiona
mais um aprisionamento o uso de nicotina para amortizar tais sintomas.
Os transtornos psiquiátricos, como ansiedade e depressão, muitas vezes, por
não serem identificados ou serem negligenciados pelos próprios dependentes de
nicotina, interferem no sucesso das tentativas de deixar de fumar. Esses aspectos
emocionais são maximizados no decorrer da evolução do processo de parar de
fumar. Por estes fatos, o período de abstinência se torna também o período
vulnerável para desistência do processo de parar de fumar, pois há o aumento dos
sintomas dos transtornos devido à ausência de nicotina no organismo, o que dificulta
mais o controle do fumo.
Para o sucesso do trabalho de auxiliar as pessoas a abandonar o consumo de
tabaco, se torna necessário que os profissionais de saúde se atentem à presença de
quadros de ansiedade e depressão nos dependentes de nicotina e sejam
56
capacitados para trabalhá-los, pois uma abordagem adequada dos sintomas poderá
melhorar o sucesso das tentativas dessas pessoas de parar de fumar.
57
BA MÚDÍ
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61
Apêndice
62
Apêndice A
Entrevista Iniciai semi- estruturada
Iniciais.
Idade:
Sexo:
Fale um pouco sobre sua história e como começou a fumar?
Qual a importância que o cigarro tem na sua vida?
Alguma vez já tentou parar de fumar? Conseguiu ficar sem fumar quanto
tempo?
Consegue explicar os motivos que levaram a não parar de fumar?
Atualmente consome quantos cigarros por dia?
Quais os períodos do dia que fuma com mais intensidade?
Levanta a noite para fumar?
Já fez uso de medicação para dormir ou acalmar? (Mesmo sem indicação
médica)
Apresenta algum sintoma tais como irritabilidade, nervosismo, alteração do
sono alteração do apetite, oscilação de humor, mãos suando, taquicardia,
melancolia persistente?
Porque deseja parar de fumar?
63
Apêndice B
Teste de Fagerstrom
Quanto tempo depois de acordar você fuma o primeiro cigarro?
Após 60 minutos O pontos
Entre 31 e 60 minutos 1 pontos
Entre 6 e 30 minutos 2 pontos
Nos primeiros 5 minutos 3 pontos
Você encontra dificuldades em evitar de fumar em locais proibidos, como por
exemplo: igreja, local de trabalho, cinemas, shoppings , ônibus etc?
( ) não O pontos
( )sim 1 pontos
Qual o cigarro mais difícil de largar de fumar ?
( )qualquer um O pontos
( )o primeiro da manhã 1 pontos
Quantos cigarros você fuma por dia?
( )Menos de 10 cigarros O pontos
( )entre 11 e 20 cigarros 1 pontos
( )entre 21 e 30 ciagrros 2 pontos
( )mais que 30 cigarros 3 pontos
Você fuma mais freqüentemente nas primeiras horas do dia do que durante o resto
do dia?
( )sim O pontos
( )não 1 pontos
Você mesmo quando estando doente, aponto de ficar acamado ou de repouso na
niaior parte do dia?
( )não o pontos ( )sim 1 pontos
Pontuação.O a 4 - dependência leve; 5 a7 - dependência moderada e 8 a 10 dependência grave
II Consenso Brasileiro de DPOC 2004{ modificado de Fagestrom K 1989.
64
Apêndice C
ESCALA BECK DE ANSIEDADE
Nome:
Data:
Abaixo está uma lista de sintomas comuns de ansiedade. Por favor, leia cuidadosamente cada item da
lista. Indique o quanto você foi incomodado por cada sintoma durante a ÚLTIMA SEMANA, INCLUSIVE
HOJE colocando um X no espaço correspondente da coluna próxima a cada sintoma.
Não
nada
me
incomodou
muito
Dormência
ou
formigamento
Calores
Pernas bambas
Incapaz de relaxar
Medo do pior acontecer
Tonteira ou cabeça leve
Coração batendo forte ou
acelerado
Inquietoía)
Aterrorizado(a)
Nervoso(a)
0
Sensação de sufocamento
1
Mãos tremendo
2
Trêmulo(a)
3
Medo
4
de
perder
Muito forte
Moderadamente
Fraco
o
controle
Dificuldade de respirar
5
65
Foi muito desagradável Eu quase não consegui
mas consegui agüentar
agüentar
Medo de morrer
6
Assustado(a)
7
Indigestão ou desconforto
8
no abdômen
Desmaio
9
Face ruborizada
0
Suores (não
1
devido
a
calor)
AVALIAÇÃO
Pontuação média:
Pacientes ansiosos: 25,76(DP = 11,42)
Sujeitos normais:
15,88(DP = 11,81)
66
Apêndice D
ESCALA BECK DE DEPRESSÃO
Nome:
Data:
/
/
Terapeuta:
Semana:
Este questionário consiste de 21 grupos de afirmações. Depois de ler cuidadosamente cada grupo, faça
um circulo em torno do número(O, 1,2 ou 3)da afirmação, em cada grupo, que melhor descreva a maneira como
você se sentiu na ultima semana, incluindo hoie. Se várias afirmações num grupo parecerem se aplicar
igualmente bem, circule cada uma. Tenha o cuidado de ler todas as afirmações em cada grupo antes de fazer sua
escolha.
3
Eu me odeio
0
1
2
Não me sinto de qualquer modo pior do que os outros
Sou critico em relação a mim devido a minhas fraquezas
Culpo-me sempre por minhas falhas
3
Culpo-me por tudo de mal que acontece
0
Não tenho quaisquer de me matar
1
Tenho idéias de me matar, mas não as colocaria em prática
Não me sinto triste
Sinto-me triste
Estou sempre triste e nüo consigo sair disso
Estou tão triste ou infeliz que não consigo suportar
Não estou especialmente desanimado em relação ao futuro
Sinto-me desanimado quanto ao futuro
2
Gostaria de me matar
3
Eu me mataria se tivesse oportunidade
0
1
2
Não choro mais do que o habitual
Choro mais agora do que costumava
Agora,choro o tempo todo
3
Costumava ser capaz de chorar, mas agora não consigo mesmo que
Acho que nada tenho a esperar
i Acho que o futuro c sem esperança e tenho a
impressão que as coisas não podem melhorar
Não me sinto um fracasso
queira
Acho que iiacassei mais que uma pessoa comum
Quando olho para trás, na minha vida,tudo o que
posso ver é uma porção de fracassos
0
Não sou mais irritado agora do que já fiii
1
Fico aborrecido ou irritado mais facilmente do que costumava
Acho que,como pessoa, sou um completo
2
Atualmente, sinto-me irritado o tempo todo
fiacasso
3
Absolutamente não me irrito as coisas que costumavam me irritar
Não perdi o interesse nas outras pessoas
Interesso-me menos do que eostiunava nas pessoas
Tenho tanto prazer em tudo como antes
Não sinto mais prazer nas coisas como antes
Não encontro prazer real em mais nada
Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas
Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo
Perdi todo o meu interesse nas pessoas
Não me sinto especialmente culpado
Sinto-me culpado na maior parte do tempo
2
Tomo decisões mais ou menos tão bem quanto sempre tomei
Adio as minhas decisões mais do que costumava
Tenho maior dificuldade em tomar decisões do que antes
Sinto-me como se estivesse bem ruim e sem valor
3
Não consigo mais tomar decisões
0
Não sinto que minha aparência esteja pior do que costumava ser
Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos
Sinto que há mudanças permanentes em minha aparência que me
Sinto-me culpado às vezes
Não acho que esteja sendo punido
Acho que posso ser punido
Creio que vou ser punido
Acho que estou sendo punido
1
2
fazem parecer sem atrativos
Considero-me feio
Não me sinto decepeionado comigo mesmo
Estou decepcionado comigo mesmo
0
Posso trabalhar mais ou menos tão bem como antes
Estou enojado de mim
1
Preciso de um esforço extra para começar qualquer coisa
67
Apêndice D
ESCALA BECK DE DEPRESSÃO
Nome:
Data:
/
/
Terapeuta:
Semana:
Este questionário consiste de 21 grupos de afirmações. Depois de ler cuidadosamente cada grupo, faça
um circulo em torno do número(0,1,2 ou 3)da afirmação, eni cada grupo, que melhor descreva a maneira como
você se sentiu na última semana, incluindo hoie. Se várias afirmações num grupo parecerem se aplicar
igualmente bem, circule cada uma. Tenha o cuidado de ler todas as afirmações em cada grupo antes de fazer sua
escolha.
3
Eu me odeio
0
1
2
Não me sinto de qualquer modo pior do que os outros
Sou critico em relação a mim devido a minhas fraquezas
Não me sinto triste
0
1
Sinto-me triste
2
Estou sempre triste e não consigo sair disso
3
Estou tdo triste ou infeliz que não consigo suportar
0
Não estou especialmente desanimado em relação ao futuro
1
2
3
3
Culpo-me sempre por minhas falhas
Culpo-me por tudo de mal que acontece
0
Não tenho quaisquer de me matar
1
Tenho idéias de me matar, mas não as colocaria em prática
Smto-me desanimado quanto ao futuro
2
Gostaria de me matar
Acho que nada tenho a esperar
Acho qiie o futuro é sem esperança e tenho a
3
Eu me mataria se tivesse oportunidade
0
Não choro mais do que o habitual
impressão que as coisas não podem melhorar
Não me sinto um fracasso
1
Choro mais agora do que costumava
2
Agora, choro o tempo todo
3
Costumava ser capaz de chorar, mas agora não consigo mesmo que
queira
Acho que fracassei mais que uma pessoa comum
Quando olho para trás, na minha vida, tudo o que
posso ver é uma porção de fracassos
0
1
2
3
0
1
0
Não sou mais irritado agora do que já ftii
1
Fico aborrecido ou irritado mais facilmente do que costumava
Acho que,como pessoa, sou um completo
2
Atualmente, sinto-me irritado o ternpo todo
fracasso
3
Absolutamente não me irrito as coisas que costumavam me irritar
Tenho tanto p^razcr em tudo como antes
0
Não perdi o interesse nas outras pessoas
1
Interesso-me menos do que costtunava nas pessoas
2
Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas
3
Perdi todo o meu interesse nas pessoas
0
1
Tomo decisões mais ou menos tão bem quanto sempre tomei
Adio as minhas decisões mais do que costumava
2
Tenho maior dificuldade em tomar decisões do que antes
3
Não consigo mais tomar decisões
0
1
2
Não sinto que minha aparência esteja pior do que costumava ser
Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos
Sinto que há mudanças permanentes em minha aparência que me
Não sinto mais prazer nas coisas como antes
ão encontro prazer real em mais nada
® ou insatisfeito ou aborrecido com tudo
Não me sinto especialmente culpado
2
Smto-me culpado
Smto-me
culpado às
na vezes
maior parte do tempo
3
Sinto-me como se estivesse bem ruim e sem valor
0. Não acho que esteja sendo punido
1. Acho que posso ser punido
2- Creio que vou ser punido
3. Acho que estou sendo punido
0
Não me sinto decepcionado comigo mesmo
1
2
Estou decepcionado comigo mesmo
Estou enojado de mim
fazem parecer sem atrativos
3
Considero-me feio
0
Posso trabalhar mais ou menos tão bem como antes
1
Preciso de um esforço extra para começar qualquer coisa
67
2
Tenho de me esforçar muito até fazer qualquer coisa
3
Nüo consigo fazer nenhum trabalho
0
1
2
Durmo tão bem quanto de hábito
Não durmo tão bem quanto costumava
Acordo 1 -2 horas mais cedo do que de hábito e tenho dificuldade para
voltar a doimir
3
Acordo várias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade
cm voltar a donnir
0
Não fico mais cansado do que de hábito
1
Fico cansado com mais facilidade do que costumava
2
Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa
3
Estou cansado demais paro fazer qualquer coisa
0
1
2
Meu apetite nüo está pior do que de hábito
Meu apetite não está tão bom quanto costumava ser
Meu apetite está muito pior agora
3
Nüo tenho mais nenhum apetite
0
Não perdi muito peso,se é que perdi algum, ultimamente
1
2
3
Perdi mais de 2,5 kg
Estou deliberadamentc tentando perder peso, comendo
menos: SIM( )
NÀO( )
0
1
Nüo me preocupo mais do que o de hábito com minha saiíde
Preocupo-me com problemas físicos como dores e aflições ou
2
Estou muito preocupado com problemas físicos e é difícil pensar em
outra coisa que não isso
3
Estou tão preocupado com meus problemas físicos que não consigo
perturbações no estômago ou prisão de ventre
pensar em outra coisa
0
1
Não tenho notado qualquer mudança recente no meu interesse sexual
Estou menos interessado em sexo do que costumava
2
Estou bem menos interessado em sexo atualmente
3
Perdi completamente o interesse por sexo
AVALIAÇÃO
Somar os valores de cada item assinalado e
comparar com a tabela abaixo;
TABELA PARA AVALIAÇÃO DO BDI
Nível de Depressão
Escore
I - 10
Oscilações consideradas normais
II - 16
Leve transtorno do humor
17-20*
Limite para depressão clínica*
21-30
Depressão moderada
31-40
Depressão severa
Acima de 40
Depressão extrema
(*)acima deste nível já pode requerer atendimento
com profissional
68

2012 SIVIERO, Franciele Regina Galdino

Transcrição

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