Marlborough Public Schools
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Marlborough Public Schools 17 Washington Street, Marlborough, MA 01752 Phone (508) 460-3574 • Fax (508) 485-1142 District Education Center At registration, parents/guardians MUST supply the following. Original Birth Certificate Copy of latest physical examination & record of immunizations Three (3) Proof of Residency – one from each column Column A Copy of most recent mortgage payment Copy of current Purchase & Sale Agreement Copy of Lease (including HUD leases) and record of most recent rent payment Notarized legal affidavit from landlord affirming tenancy and record of most recent rent payment Section 8 Agreement Column B Gas Bill Oil Bill Electric Bill Telephone Bill Mobile Bill Cable Bill Cable or Internet work order Water Bill Column C Valid MA Driver’s License with Marlborough Address Current MA Vehicle Registration with Marlborough Address Valid MA Photo Identification Card with Marlborough address Current W2 Form Current Excise (vehicle) Tax Bill Current Property Tax Bill Letter from approved government agency Payroll Stub Bank Statement Credit Card Statement Na matrícula, os pais/guardiões DEVEM fornecer o seguinte. Copias serão feitas e os originais serão devolvidos para você. Certificado de Nascimento Original Copia do último exame físico & relatório de imunização Três (3) Provas de Residencia – uma de cada coluna Coluna A Coluna B Coluna C Copia mais recente da hipoteca Conta de Gás Carta de Motorista válida com endereço de Marlborough Copia da Compra & Venda Conta de Oleo Registro do Carro de MA com endereço de Marlborough Copia do Aluguel (incluindo aluguel HUD) e o pagamento Conta de Eletricidade Identificação Valida de MA com Foto com endereço de Marlborough mais recente Carta Notarizada do proprietario afirmando a moradia Conta de Telefone Formulário Atual do W2 marcando o pagamento mais recente Concordancia da Seção 8 Conta do Carro Imposto do Veículo Atual Extrato do Banco Conta de TV a Cabo Imposto da Casa Atual Extrato do Cartão de Credito Ordem da TV a Cabo ou Internet Carta aprovada da agencia do governo Conta de Água Folha de Pagamento En la registración, todos los padres/guardianes DEBEN presentar lo siguiente. Se harán copias de los documentos y los originales les serán devueltos Certificado Original de Nacimiento Copia del ultimo examen físico y record de vacunas Tres (3) pruebas de residencia – una por cada columna Columna A Columna B Columna C Copia del pago de hipoteca mas reciente Cuenta del Gas Licencia Válida de Manejo, con la dirección de Marlborough Copia del Acuerdo actual de Compra-Venta Cuenta del Aceite Registración actual de su vehículo, con la dirección de Marlborough Copia de Arriendo (incluyendo la renta HUD) y el record del Cuenta de Electricidad Identificación Válida de MA, con foto y con la dirección de Marlborough pago mas reciente Declaración Notarizada del dueño, afirmando que usted renta Cuenta de Teléfono Forma W-2 Actual de record su pago mas reciente Acuerdo de Sección 8 Cuenta del Celular Cuenta Actual del Impuesto de Rodamiento (del vehículo) Cuenta del Cable Cuanta Actual del Impuesto de Propiedad Extracto Bancario Orden de trabajo del cable o la Carta de una Agencia Aprobada por el Gobierno Internet Cuenta de Agua Contraseña de pago del trabajo Extracto de la Tarjeta de CrCrédito It is the policy of the Marlborough Public Schools not to discriminate on the basis of race, gender, religion, national origin, color, homelessness, sexual orientation, age or disability in its education programs, services, activities, or employment practices. Marlborough Public Schools • 17 Washington Street • Marlborough, MA 01752 • www.mps-edu.org Marlborough Public Schools PreK-12 Student Registration and Data REQUIRED REGISTRATION DOCUMENTS: Current Physical, Immunizations, Birth Certificate, 3 Proofs of Residency, Transcripts/Grades, Discipline Record, Copy of I.E.P. for Special Education Student and State Transfer Form. PRECISA-SE DESTES DOCUMENTOS PARA A MATRICULA: Atual Físico, Cartão de vacinas, Certidão de Nascimento, 3 Comprovantes de Residência, Histórico Escolar/Series, Notas das Disciplinas, Copia do I.E.P para Alunos da Educação Especial e Formulário de Transferência de Estado. DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA MATRICULA: Actual Físico, Vacunas, Certificado de Nacimiento, 3 Pruebas de Residencia/Dirección, Transcripciones/Calificaciones, Record de Disciplina, Copia de I.E.P. para Estudiantes de Educación Especial, y Formulario de Transfer Estatal. Student Name: Male ( (Masculino) First (Primeiro)(Nombre) ) Female ( ) (Feminino)(Femenino) Middle(Meio)(Segundo Nombre Last (Sobrenome)(Apellido) Home Phone # (Telefone Residencial)(Detelefono de la Casa) Home Address: Apt. # (Endereco de Residencial)(Direccion de la Casa) PO Box # City of Residence of Student: (Cidade Residencial do Aluno)(Ciudad donde Reside/Vive el estudiante) Student Date of Birth: Month Day Year (Data de Nascimento do Aluno)(Fecha de Nacimento del Estudiante) Place of Birth: City (Local de nascimento)(Lugar de Nacimiento) Last Grade Completed: State (Cidade)(Ciudad (Estado) Country Current Grade (if enrolling during school year): (Ultima Serie Completada)(Ultimo grado/ano complete) (Pais) Grade Placement: (SerieAtual)(Grado/Ano actual) ((Serie Colocada)(Colocacion de Grado) Race: (Choose One or More) □ White □ Hawaiian Native or Pacific Islander □ Black □ Asian □ American Indian or □ Alaskan Native Hispanic or Latino (Cuban, Mexican, Puerto Rican, South or Central American, or other Spanish culture or origin, regardless of race.) (Raça: (Escolha uma ou mais) □ Branco □ Nativo do Havaí ou Ilhas do Pacifico □ Preto □ Asiático □ Índio Americano ou Nativo do Alasca □ Espano ou Latino (Cuba, México, Porto Rico, America do Sul ou Central, ou outra cultura Espana ou origem, não dependendo de raça.)) (Raza: (Escoja una o más) □ Blanco □ Nativo de Hawaii o Islas Pacificas □ Negro □ Asiático □ Indio Americano Indio o Nativo de Alaska □ Hispano o Latino (Cubano, Mexicano, Puertorriqueño, Suramericano o Centroamericano, o otra cultura o origen hispano, (sin importar la raza.)) □ Yes Sim)(Si) □ No (Nao) (Este Aluno já Estudou em Alguma Escola em Massachusetts?)( Ha asistido este estudiante anteriormente a una escuela en Massachusetts?) Has this Student Previously Attended a Massachusetts School? Last School: School Address: (Ultima Escola)(Ultima Escuela) (Endereco da Escola)(Direccion de la Escuela) Has this Student Previously Attended a Marlborough School? □ □ Yes Sim)(Si) No (Nao) (Este Aluno ja Estudou em Alguma Escola de Marlborough?)( Ha asistido este estudiante anteriormente a una escuela en Marlborough?) If Yes, Name of School (Se sim, Nome da Escola)(Si la respuesta es que si, Nombre de la Escuela) Has your child received any support services? Please check: □ Special Education Services □ Speech Therapy □ OT/PT □ Early Intervention □ ELL Support Services (Seu Filho (a) recebeu qualquer apoio dos serviços? Por favor, marque: □ Serviços de Educação Especial □ Title I □ Early Intervention □ Serviços de Apoio ELL) (Ha recibido su hijo(a) cualquier tipo de servicios de apoyo? Por favor marcar: □ Servicios de Educación Especial □ Titulo I □ Intervención Temprana □ Servicios de apoyo ELL) □ Title I □ Fonoaudióloga □ Terapia de Habla □ OT/PT □ OT/PT OFFICE USE ONLY LASID YOG SASID Homeroom School ID ____________________ Bus Date of Entry □ Original Birth Certif. □ Immunizations □ I.E.P. □ Transcripts/Grades □ Discipline Record □ Transfer Form Verification of Marlborough Residency (Three) □ Column A □Column B □Column C □ Other 1 PARENT and FAMILY INFORMATION Guardian Name (If not mother or father): (Nome do Responsável (Se não for o pai ou a mãe)( Nombre de Guardián (Si no es la mamá o papá) Mother’s Name: Father’s Name: Address: Address: Cell Phone#: Cell Phone#: Email: Email: Place of Employment: Place of Employment: Work Telephone # Work Telephone Number: Emergency Contact: Emergency Contact: Day Telephone: Day Telephone: (Nome da Mãe)( Nombre de la mamá) (Nome do Pai)( Nombre del papá) (Local de Trabalho)( Lugar de trabajo) (Local de Trabalho)( Lugar de trabajo) (Numero do Trabalho)( Numero de teléfono del trabajo) (Numero do Trabalho)( Numero de teléfono del trabajo) (Contato de Emergência)( Contacto en caso de emergencia) (Contato de Emergência)( Contacto en caso de emergencia) (Telefone do Dia)( Teléfono de día) (Telefone do Dia)( Teléfono de día) Cell #: Cell #: Relationship to Child Relationship to Child List Siblings Enrolled in the Marlborough Public Schools & Grade: (Liste o Nome dos Irmãos que Estudam na Escola Publica de Marlborough e suas Series)( Hermanos(as) Matriculados en Las Escuelas Publicas de Marlborough y Grado) Student lives with, please check one: □ Both Parents □ Mother Only □ Father Only □ Relative/Other Aluno que moram, por favor marque um: □ Pais □ Somente a mãe □ Somente o pai □ Parente/Outro Estudiante vive con, por favor marque uno: □Ambos Padres □Solo con mamá □Solo con papá □Pariente/Otro If a Relative/Other Print Name: ____________________ (Se Parente/Outro, escreva o nome) (Si con pariente/Otro, Nombre) Relationship to Student: __________________________ (Parentesco com o Aluno)( Relación con el estudiante) If other, please explain _________________________________________________________________________ (Se for outro, por favor, explique)( Si otro, por favor explicar) For your child’s safety, is there legal paperwork that the school should have copies of? □ Yes □ No (Pela segurança de seu filho(a), a escola deve ter uma copia algum documento legal)( Para la seguridad de su hijo(a), hay papeleo legal del cual la escuela deba tener copias?) Custody: □ Lives with Both Parents □ Joint Custody □ Mother Sole Custody □ Father Sole Custody □ DCF Custody Name of Worker ________________________________ DCF Office ___________________ Do you require separate mailing? □ No □ Yes Who? (mother, father, DCF, DYS)_______________ Custodia: □ Mora com os dois Pais □ Custodia Conjunta □ Somente a Mae tem a Custodia □Somente o Pai tem a Custodia □ DCF Custodia Nome do Empregado DCF Office Voce requer correspondencia separada? □ Nao □ Sim Quem? (mae, pai, DCF, DYS) Custodia: □ Vive con ambos padres □ Custodia compartida □ Mama tiene custodia □ Papa tiene custodia □ Custodia de DCF Nombre de trabajador(a) Oficina de DCF Requiere usted correo por separado? □ No □ Yes Quien? (mama, papa, DCF, DYS) 2 SCHOOL YEAR TRANSPORTATION Name School 12-13 Grade Home Address Home Phone Cell Phone Email Address Requires Morning Transportation _____Yes _____No Requires Afternoon Transportation ____Yes _____No All students will be assigned to the bus stop closest to his/her home address. If your child will be picked-up or dropped off at an alternate address (within your school district), please complete the following information: Morning Daycare* Name Daycare Address (within school district) Day(s) circle all that apply & Phone # Mon Tues Wed Thurs Fri Mon Tues Wed Thurs Fri Afternoon Daycare* Name Daycare Address (within school district) Mon Tues Wed Thurs Fri & Phone # Mon Tues Wed Thurs Fri Everyday Everyday Everyday Everyday *The term “daycare” refers to all types of after school care, including daycare centers, home daycares, grandparents, aunts, uncles, cousins, friends If your child is eligible for a bus, but will not be taking the bus, please indicate how he/she will be getting TO SCHOOL Parent Transports Walking Other (please indicate) FROM SCHOOL Parent Transports Walking Other (please indicate) IT IS THE PARENT’S RESPONSIBILITY TO NOTIFIY THE SCHOOL, IN WRITING, OF ANY CHANGES TO THIS INFORMATION. Nome Escola 12-13 Grade Endereço Telefone de Casa Cellular Endereço do Email Transporte de Manhã de casa Sim Não Transported da Tarde para casa Sim Não Todos os estudantes serão colocados na parade do onibus mais perto do endereço de sua casa. Se você for pegar ou ser deixar seu filho em um endereço alternative, por favor complete as seguintes informações a seguir: Nome do Daycare* da Manhã Endereço do Daycare (dentro do distrito escolar & # de telefone Dia(s) circule todos que precisa Segun Terç Quar Quint Sext Todos os Dias Segun Terç Quar Quint Sext Todos os Dias Nome do Daycare* da Tarde Endereço do Daycare (dentro do distrito escolar & # de telefone Dia(s) circule todos que precisa Segun Terc Quar Quint Sext Todos os Dias Segun Terc Quar Quint Sext Todos os Dias *O termo “Daycare” refere a todos os tipos de cuidalos de antes e depois da escola, incluindo centro de daycare, babá em lares, avós, tias, tios, primos e amigos. Se o seu filho ė elegivel para o onibus, mas não pegará onibus, por favor indique como ele/ela irá ir para a escola: Transporte pelos Pais Andando Outro IR PARA CASA: Transporte pelos Pais Andando Outro Ě A RESPONSABILIDADE DO PAIS NOTIFICAR A ESCOLA, POR ESCRITO, SE TIVER ALGUMA MUDANCA NESSA INFORMAĆÃO Nombre Escuela 12-13 Grado Dirección de la Casa Teléfono de la Casa Celular Dirección Electrónica Transporte en la mañana desde casa Si No Transporte en la tarde hacia la casa Si No A todos los estudiantes se les asignara una parada de bus cerca de su casa Si su hijo(a) es recogido o dejado en una dirección alterna, por favor complete la siguiente información: Nombre del Cuidador* en la Mañana Dirección del Cuidador (dentro del distrito escolar) & Dia(s) Marque todas las que aplican Teléfono# Lunes, Martes, Miércoles, Jueves, Viernes. Cada dia. Lunes, Martes, Miércoles, Jueves, Viernes. Cada dia. Nombre del Cuidador* en la Tarde Dirección del Cuidador (dentro del distrito escolar) & Dia(s) Marque todas las que aplican Teléfono# Lunes, Martes, Miércoles, Jueves, Viernes. Cada dia. Lunes, Martes, Miércoles, Jueves, Viernes. Cada dia. *El termino “Cuidador” se refiere a todos los tipos de cuidadores antes y después de la escuela, jardin infantil, abuelos, tias, tios, primos y amigos. SI SU HIJO(A) ES ELEGIBLE PARA EL BUS, PERO NO LOS ESTARA TOMANDO, POR FAVOR INDIQUE COMO ESTARA EL/ELLA LLEGANDO A LA ESCUELA: Transporte con los padres Caminando Otro DE LA ESCUELA: Transporte con los padres Caminando Otro ES LA RESPONSABILIDAD DE LOS PADRES EL NOTIFICAR LA ESCUELA, POR ESCRITO, SI ALGO CAMBIA DE ESTA INFORMACION 3 Marlborough Public Schools Home Language Assessment Survey Pesquisa da Linguagem Falada em Casa Encuesta del Idioma del Hogar Student Information Informacoes do Estudante Información del Estudiante F Gender M First Name Last Name Date of Birth Primeiro Nome Nombre Sobrenome Apellido Data de nascimento Fecha de nacimiento Country of Birth Date of Entry in U.S. Date first enrolled in any U.S. school Pais de nascimento Pais de nacimiento Data de entrada nos Estados Unidos Fecha de entrada a Estados Unidos Data da primeira matricula em qualquer escola nos Estados Unidos Fecha de primera matricula en cualquier escuela de Estado Unidos Sexo School Information Current School Escola Atual Escuela Actual Enrollment Date Current Grade Data de matricula Fecha de matricula Serie Atual Grado Actual ELL Resource Specialist Reviewing Survey Questions for Parents/Guardians Response Perguntas para os Pais/Responsaveis Preguntas para los Padres/Guardianes Respostas Respuestas What is the native language of each parent/guardian? Qual e a lingua(s) priincipal dos pais/responsaveis? Cual es el idioma principal de cada padre/guardián? What language(s) are spoken in your home? Qual e a lingua falada em sua casa? Que idioma(s) se habla(n) en el hogar? Which language did your child learn first? Que lingua seu filho (a) aprendeu primeiro? Que idioma aprendió a hablar su hijo(a) primero? Which language do you most frequently speak to your child? Em que lingua vocêmais fala para seu filho(a)? En que idioma le habla con más frecuencia usted a su hijo(a)? What other languages does your child know? Que outras linguas seu filho(a) sabe? Que otros idiomas sabe su hijo(a)? In what language would you like to receive notices from school? Em cue lingua você gostaria de receber as noticias de sua escola? En que idioma le gustaria recibir a usted notificaciones de la escuela? Copy to ELL Specialist 4 MPS STUDENT HEALTH QUESTIONNAIRE School:____________ Current Grade:____ Questionário de Saúde/Questionario de Salud Teacher/Liaison:______________________ Escola/Escuela Série atual/Classe actual Professor Name:__________________________________________________ Birthdate:_______________________________________ Name of Doctor:__________________________________________ Name of Dentist:__________________________________ Nome/Nombre Data de Nascimento/Fecha de Nacimiento Doctor/Médico Date of last appointment (with Doctor):______________________ Dentista (with Dentist):____________________________________ Data da última consulta (com Médico)/Fecha de la última cita (com Doctor) com Dentista/con Dentista Does your child have Health Insurance? No ______Yes ____Company name:__________________ A sua criança tem seguro de saúde? ¿Tiene su hijo(a) seguro de salud? Não/No Does your child have Mass Health? A sua criança tem Mass Health? ¿Tiene su hijo(a) Mass Health? If you do not have health insurance, Massachusetts has health insurance plans that will provide uninsured children with affordable health care (restrictions may apply). Please contact the School Nurse for information about these programs. All communication will be confidential. Sím/Sí Companhia/Companía No ______Yes ____ Number:______________________ Sím/Sí Número_______ Não/No Se você não tem seguro de saúde, o estado de Massachusetts tem planos de seguro de saúde que proverão para crianças sem seguro, cuidado médico de maneira econômica (resticões podem ser aplicadas). Favor contatar a Enfermeira da Escola para informação. Todos os contatos serão confidencias. Si usted no tiene seguros de salud. Massachusetts tiene un plan de seguros de salud al alcance de su presupuesto, para niños sin seguro de salud (se aplicancan restricciones). Por favor llame a la Enfermera de la Escuela para información acerca del programa. Toda la comunicación sera confidencial. Check () all that apply to your child. Assinalar ( ) tudo o que se aplica a sua criança/Marque ( ) las que apliquen a su hijo(a) Allergies: ______(food, environment, insect, medications –please specify):_______________________ _______________________________ ____________________________ ___________________________________ ___________________________ _____________________ Alergias (de alimentos, de ambiente, insetos, medicações – especificar)/ Alergías (alimentos, medio ambiente, insectos, medicinas – especifique) ADD/ADHD___________ Hiperatividade/Desordende Atención Heart Condition_________ Problemas no coração/Condición Cardiaca Asthma___________ Autism_________ Asma Migraines_________ Enxaqueca/Migrañas Depression___________ Diabetes ____ Autismo Depressão/Depresión Diabete/Diabetes OCD___________ Seizure Disorder_______ Other:________ Compulsiva Obcessiva Convulção/Convulsiones Outro/otro Please specify problems with: Favor especificar problemas com: Por favor especifique si tiene problemas con: Vision___________ Right _________ Visão/Ojos Direito/Derecho Hearing___________ Right_________ Audição/Oídos Direito/Derecho Left _________ Glasses___________ Contacts_________________ Esquerdo/Izquierdo Left________ Esquerdo/Izquierdo Óculos/Gafas Lentes de contato/Lentes de contacto Hearing Aid________ Bone or joints________________________Dental__________________________ Osso ou junta/Huesos o coyunturas Dentário/Dentales Does your child have any physical limitation? A sua criança tem alguma limitação física? Tubes______________ Aparelho de audição/Tiene audífono Tubos/Entubado ¿Tiene su hijo(a)limitaciones físicas? Yes (Sim/Sí) ______ Explain (Explique):___________________ No (Não/No)_______ Does your child need any special equipment? (walker,wheelchair, etc.) Sua criança precisa de algum equipamento especial? (andador, cadeira de rodas, etc.) ¿Necesita su hijo(a) de equipo especial? (caminador, silla de ruedas, etc.) Other__________________________ Outros/Otros Yes (Sim/Sí) ______ Explain (Explique):___________________ No (Não/No)______ Please list all medications your child is taking:____________________________________________________________________ Favor, listar todos os remédios que sua criança esta tomando. Por favor anote las medicinas que su hijo(a) toma. Has your child been hospitalized during the last year? Yes (Sim/Sí) ______ Explain (Explique):__________________ No (Não/No)______ A sua criança foi hospitalizado durante o ano passado?¿Ha sido su hijo(a) hospitalizado durante el último año? List any immunizations your child had during the last year:____________________________________________________________________ Liste alguma vacina que sua criança tomou durante o ano passado. Anote las vacunas su hijo(a) tuvo el último año. I give the school nurse permission to share this information with appropriate school personnel. I give the school permission to exchange information with my child’s primary care physician for the purposes of referral, diagnosis and treatment. Eu autorizo a enfermeira da escola a divulgar estas informações com os funcionários apropriados da escola. Também autorizo a troca de informações com o médico de minha criança com a finalidade de encaminhamento, diagnóstico e tratamento. Doy mi permiso para que la enfemera escolar comparta esta información con el personal escolar apropriado. Doy mi permiso para intercambiar información con el medico de cabecera, con el propósito de remitir, diagnosticar e por tratamiento. Parent/Guardian Signature:___________________________________________ Date:___________________________________ Assinatura do Pai ou Responsável/Firma del Padre o Guardián Copy to School Nurse Data/Fecha 5 Marlborough Public Schools Residency Affidavit Landlord/Shared Tenancies Instructions: Any applicant for the Marlborough Public Schools who cannot produce a property deed or lease must ask the owner or lessee of the property where the applicant lives to complete and sign this legal affidavit. It is the responsibility of the applicant (not the person who completes this affidavit) to attach a record of recent rent payment, unless this affidavit affirms in #3 below that the tenancy does not require payment of rent. My name is __________________________________, and I hereby depose and certify as follows: (Please complete all three items and sign below) 1. I am the owner/lessee of property located at ___________________________ in the City of Marlborough. 2. ___________________________, who is the parent or legal guardian of __________________________, who leases or subleases this property as their principle residence from me, without a written lease and is a tenant at will. 3. Check One: _____ I have received within the last thirty (30) days rental payment for the lease or sublease of these premises. OR _____ I hereby state that the party named above resides with me at the address above with no payment of rent. Signed under the pains and penalties of perjury this _____ day of ______, _____. Signature: ___________________________________ Print Name: __________________________________ Print Address: ________________________________ Print Telephone Number: ________________________ This document must be notarized. Commonwealth of Massachusetts ______________ss (County) On this _____ day of ____________, 20__, before me, the undersigned notary public, personally appeared ___________________________(name of document signer), proved to me through satisfactory evidence of identification, which were ________________________, to be the person whose name is signed on the preceding or attached document, and who swore or affirmed to me that the contents of the document are truthful and accurate to the best of (his) (her) knowledge and belief. __________________ (official signature and seal of notary) My commission expires ___________________________ It is the policy of the Marlborough Public Schools not to discriminate on the basis of race, gender, religion, national origin, color, homelessness, sexual orientation, age or disability in its education programs, services, activities, or employment practices. Marlborough Public Schools Residency Affidavit Landlord/Shared Tenancies Instruções: Qualquer aplicante para as Escolas Publicas de Marlborough que não tem escritura de uma propriedade ou contrato de aluguel precisa pedir ao dono da propriedade que complete e assine esse depoimento residencial. É responsabilidade do aplicante (não da pessoa que completar esse depoimento) anexar um histórico dos mais recentes pagamentos de aluguel, a menos que esse depoimento afirme no N0. 3 abaixo que o inquilino não paga aluguel. Meu nome é __________________________________, e Eu aqui deponho e certifico o seguinte: (Por favor, complete os três itens e assine abaixo) 1. Eu sou o dono/locatário desta propriedade localizada na ___________________________ na Cidade de Marlborough. 2. ___________________________, que e o pai ou responsável legal de __________________________, que mora ou aluga essa propriedade como residência principal, sem um contrato escrito e é um inquilino voluntario. 3. Marque um: _____ Eu tenho recebido dentro dos últimos trinta (30) dias o pagamento do alugueldesse imóvel. OU _____ Eu aqui afirmo que a parte acima mencionada mora comigo no endereço mencionado e sem pagamento de aluguel. Assinado com conhecimento do sofrimento e penalidades de perjúrio aos _____ dias do mês de ______, _____. Assinatura: ___________________________________ Nome: __________________________________ Obrigatório o reconhecimento desse document Endereço: ________________________________ Numero Telefônico ________________________ INSTRUCCIONES: Cualquier aspirante a las Escuelas Públicas de Marlborough que no pueda presentar un contracto de arrendamiento o una escritura de propiedad de residencia debe pedirle al dueňo de la propiedad/residencia donde reside que complete y firme esta declaración jurada. Es la responsabilidad del aspirante (no de la persona que completa esta declaración jurada) de adjuntar una constancia del pago de renta más reciente, a no ser que la declaración jurada afirme en el punto # 3 indicado abajo que el inquilinato o arrendamiento no requiere pago alguno. Mi nombre es____________________________________ y por medio de la presente confirmo y certifico lo siguiente (Por favor complete los 3 puntos indicados abajo y firme) 1. Yo soy el dueňo/inquilino de la propiedad localizada en____________________________ _________________________________________________ de la ciudad de Marlborough. 2. __________________________________________quién es el padre/madre ó guardian legal de__________________________________, arrienda ó sub-arrienda mi propiedad como residencia/vivienda principal sin ningún contracto de arrendamiento, y es inquilino voluntario. 3. MARQUE UNO DE LOS SIGUIENTES PUNTOS: _________ Yo he recibido en los últimos treinta (30) días pago por renta del contracto de arrendamiento ó sub-arrendamiento de esta propiedad/residencia. Ó __________ por medio de la presente yo declaro que la persona mencionada arriba reside/vive conmigo en la dirección mencionada arriba sin pagar renta alguna. Firmado bajo las cláusulas penales de perjurio el día _________de _________ de ________: FIRMA: ____________________________________________________________ NOMBRE EN LETRA IMPRENTA:________________________________________ DIRECCIÓN EN LETRA IMPRENTA: _____________________________________ NUMERO DE TELEFONO: Este documento tiene que ser notarizado. Marlborough Public Schools, Marlborough, MA 01752 Release of Information Permiso Para Seder Información/Autorização Para Liberação De Informações I, Name of Parent/Guardian Nombre de Padre/Guardian Nome dos Pais ou Responsável I hereby give my formal written consent, in accordance with paragraph 7.3 of the regulations governing student records in Massachusetts. Yo autorizo a dar mi consentimiento formal y escrito, de acuerdo con el párrafo 7.3 de las regulaciones reglamentadas par los registros de los estudiantes en Massachusetts. De acordo com o paragrafo 7.3 da lei que regulamenta os relatorios estudantins em Massachusetts, dou permissão, por meio deste documento escrito, para a escola a seguir. Previous School Nombre de Escuela Anterior / Actual Street Address/Dirección/Seu Endereço City/Ciudad/Cidade Escola Anterior / Actuar State/Estado/Estado Zip Code/Código Postal/ Codigo Postal Phone Number/ Número de teléfono / Telefone Fax Number/Número de Fax I hereby authorize the release of all health, discipline, academic, (including transcripts, grades, standardized testing, MCAS results, Special Education Assessments and I.E.P., L.E.P and Title I infomation ) attendance and other pertinent information concerning my child: yo autorizo dar toda la información de salud,disciplina, académica (incluyendo transcripción de calificaciones, pruebas estandarizadas, evaluaciones de necesidades especiales P.E.I., L.E.P e información de Title 1) asistencia y otra información pertinente y referente a mi hijo(a) /Todos os relatorios cumulativos psicológicos, de educação especial e médica no nome do estudante abaixo: Name of Student/Nombre de Estudiate/Nome do aluno Date of Birth/Fecha de Nacimiento/ Data de Nascimento Signature of Parent/Guardian /Firma del Padre/Guardian Assinatura dos Pais ou Responsável Date / Fecha / Data Please send to/ Por favor envie para/ Por favor, envíe a: Early Childhood Center Richer School K-4 Jaworek School K-4 Kane School K-4 Whitcomb School 5-8 Marlborough High School, 9-12 Rebecca Zieminski, Director Maria Silletti, Principal Cheryl Piccirelli, Principal Kirk Gibbons, Principal Mary Murphy, Principal Steve Bishop, Guidance Coordinator 17 Washington St. 80 Foley Rd. 444 Hosmer St. 520 Farm Road 25 Union St. 431 Bolton St. Tel: 508-460-3503 Fax: 508-485-1142 Tel: 508-460-3504 Fax: 508-460-3586 Tel:508-460-3506 Fax: 508-460-3709 Tel: 508-460-3507 Fax: 508-460-3588 Tel: 508-460-3502 Fax: 508-460-3547 Tel: 508-460-3500 Fax: 508-460-3501 Updated 11/2011
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