The Doctor Is IN Aos 88 anos, Aaron Beck agora é

OUTONO DE 2009
The Doctor Is IN
Aos 88 anos, Aaron Beck agora é reverenciado por uma
abordagem de psicoterapia que a análise freudiana deixou de lado.
Por Daniel B. Smith
No porão da casa de Aaron Beck, nove quilômetros a noroeste do
centro da Filadélfia, em uma sala mal iluminada dedicada a seus
arquivos, poeirenta, com paredes de concreto. Lá está uma caixa de
plástico rosa com notas sobre pacientes, de 40 anos de casos da
psicoterapia. Beck, um professor emérito de psiquiatria da
Universidade da Pensilvânia, tem cabelos curtos brancos, olhos azuis
penetrantes e, aos 88 anos, um confuso e curvado andar. Ele tem
sido psiquiatra por 59 anos. Entre os milhares de pacientes que Beck
tem tratado durante este tempo, este caso se classifica como
persistente, mas não complicado. O paciente estava com seus 40
anos e tinha uma boa carreira, uma esposa amorosa, quatro filhos
lindos e um grupo de amigos próximos. Entretanto ele lutava
intimamente contra uma aguda tendência para a autocrítica. Ele era
do tipo que não havia remédio exceto interpretar acontecimentos
neutros como críticas severas sobre o seu valor pessoal. Ele estava
sempre à procura de aprovação, e sempre antecipando reprovações.
Quando o tratamento do paciente começou, as primeiras notas
datam de meados da década de 1960, a abordagem psicoterápica
dominante nos Estados Unidos era a psicanálise. Sigmund Freud fez
sua primeira e única visita a este país em 1909, e no meio século que
se seguiu a sua abordagem ao sofrimento mental teve segura
influência sobre a psiquiatria americana, dividindo-se em uma
multiplicidade de campos, mas sempre mantendo um foco sobre a
mente inconsciente, a característica central da análise freudiana.
Beck foi treinado nesta tradição. Ele era um graduado do Instituto
Psicanalítico da Filadélfia, e entre 1950 e 1952 trabalhou no Austen
Riggs Center, um mundialmente renomado hospital psicanalítico em
Stockbridge, Massachusetts. Beck foi um estudante ansioso.
“Cheguei à conclusão”, escreveu ele a um colega em 1958, “que existe
um sistema conceitual que é particularmente adequado para as
necessidades do estudante de medicina e futuro médico:
Psicanálise”.
Menos de 10 anos depois, as notas dos casos de Beck jamais traíram
seu confiante entusiasmo e nem as dicas que ele aplicou no seus
tratamentos com seus pacientes. No tratamento, nada analítico
sobreviveu. Considerando que a psicanálise revela impulsos
profundamente escondidos, Beck está interessado naqueles
pensamentos que estão mal escondidos abaixo da parte consciente
da consciência. Considerando que a psicanálise revela os motivos
históricos por detrás dos distúrbios emocionais, Beck investiga a
lógica do tempo presente das emoções do paciente. E visto que a
psicanálise é, em última análise, pessimista, vendo decepção como o
preço para a existência, a abordagem de Beck é otimista,
transmitindo uma sensação de que, com trabalho duro e uma
racionalidade decidida, pode-se aprender não só tolerar, mas acabar
com tendências neuróticas.
O paciente não é outro senão o próprio Beck. As notas e o registro de
sua autoterapia datam de um período de sua vida quando ele estava
trabalhando, com o desdém dos seus colegas analíticos e a
indiferença da maioria dos demais, para desenvolver o sistema de
psicoterapia com o qual ele é agora reverenciado no campo da saúde
mental. Beck é o inventor da terapia cognitivo-comportamental
(TCC), cujo princípio orientador é que as forças motrizes da
disfunção mental são habituais, irrealistas, idéias autodestrutivas,
"pensamentos automáticos", no jargão clínico - que, como as lentes
coloridas, colorem as percepções e, portanto, as reações ao mundo
externo. Hoje TCC é a psicoterapia mais bem financiada,
profundamente pesquisada, popular, e em rápido crescimento no
presente. É ensinada em quase todo o programa de residência em
psiquiatria a psicologia clínica na América, e é a pedra angular de
um novo programa de 117 milhões dólares, implementado pelo
Exército dos EUA para promover a resiliência mental em soldados.
Beck, por sua vez, é hoje provavelmente o mais conhecido
psicoterapeuta vivo. Sua aparência pessoal e estilo de tom de voz
aguda e as vogais abertas de New Ingland (ele nasceu e foi criado em
Providence) e sua característica gravata borboleta são
eminentemente reconhecíveis para os da profissão como o charuto e
a barba freudianos. Em 2006 Beck ganhou o Prêmio Lasker, o
prêmio de maior prestígio científico nos Estados Unidos, muitas
vezes referido como o “Nobel Americano" Em 2007, ele foi préselecionado para o Prêmio Nobel real, em fisiologia ou medicina,
mas ao contrário de todos os laureados em 105 anos de história do
prêmio, ele nunca levou a cabo uma pesquisa biológica ou inventou
um instrumento fisiológico ou biológico.
O enorme sucesso de Beck deriva em grande parte do pragmatismo e
eficiência da TCC, que se adapta tão bem à era da neurociência como
a obra de Freud estava bem adaptada à idade do modernismo. Em
contraste com a passividade e morosidade da análise, que
tradicionalmente se desenrola ao longo de anos, o terapeuta
cognitivo-comportamental opera através de uma espécie de
racionalidade guiada a laser. Ele começa por identificar os
pensamentos responsáveis pela angústia de um paciente em
situações específicas, e prossegue por questionar esses pensamentos
para descobrir o cerne dos conceitos que existem por baixo. Se um
paciente relata que sentiu uma ponta de ansiedade quando sua
esposa não conseguiu beijá-lo quando saía casa, por exemplo, o
terapeuta pode questionar o paciente até que ele descobre um
pensamento de precipitação, "Talvez ela não me ame mais". Se o
paciente pode ser levado a questionar a evidência a favor ou contra
este pensamento, e talvez identificar uma explicação mais lógica
para o beijo perdido “Ela estava apenas atrasada”, a ansiedade deve
diminuir. Um padrão de tais pensamentos de ansiedade poderiam
descobrir a idéia central, "Eu não sou digno de amor", que, da
mesma forma, se descartado com a lógica, deve fazer o paciente se
sentir melhor de forma duradoura. Muitas vezes, isso acontece
muito rapidamente. Nos casos ordinários de depressão e ansiedade,
das queixas para as quais a maioria das pessoas procuram a terapia,
os pacientes geralmente relatam uma diminuição de seus sintomas
após somente 12 a 16 sessões.
O poder desta abordagem a levou a ser adotada, de uma forma ou de
outra, por um grande número de profissionais de saúde mental. "A
maioria dos psicoterapeutas, consciente ou inconscientemente, está
fazendo um monte de coisas que Beck instigou", diz o Prêmio Nobel,
o neurocientista Eric Kandel. "Eles estão mais diretamente
envolvidos. Eles estão dando mais sugestões. Estão apontando os
processos de pensamento. Se eles chamam isto de Beckiano ou não,
ou se estão fazendo outras coisas também, eles estão aplicando os
conceitos de Beck. "No entanto, como Kandel e outros prontamente
apontaram, o impacto revolucionário de Beck não emana de seu
desenvolvimento da TCC, mas da maneira metódica com que ele a
desenvolveu. "O ponto crucial é, Beck escolheu uma forma de
psicoterapia e ele fez uma série sistemática de estudos empíricos que
mostraram que ela é mais eficaz que o placebo, e que é tão eficaz
quanto antidepressivos na depressão leve e moderada", disse
Kandel. "E ele escreveu um manual para a terapia, um livro de
receitas, de modo que outros poderiam fazer estudos também". Sua
abordagem psicoterápica rigorosa, científica orientada a dados
representou, Kandel afirma "um maior avanço” para a profissão.
Para entender por que a introdução de padrões científicos no campo
da psicoterapia foi inovadora, é necessário saber o cenário antes da
chegada de Beck. "Desde o início dos anos 1900 até os anos 1950, as
pessoas não sabiam o que funcionava em psicoterapia e o que não
funcionava”, diz Donald Freedheim, professor emérito de psicologia
da Universidade Case Western Reserve e editor da A History of
Psychotherapy. "Havia uma regra de ouro: cerca de um terço dos
pacientes melhoravam e aproximadamente um terço ficava pior, e
cerca de um terço permanecia o mesmo." Sem um indicador fiável
da eficácia, a notoriedade terapêutica era conferida aos médicos que,
por pura força da personalidade e da capacidade de persuasão da
retórica, foram capazes de atrair a maioria dos acólitos, adeptos e
pacientes. Este modelo de "guru" foi precisamente o que Beck
achava inaceitável, e que ele se dedicou a desmantelar. Ele não foi a
única pessoa a insistir que a psicoterapia repousava sobre uma base
de dados questionável. Ele nem sequer foi o primeiro, mas tem
assumido a posição do defensor mais obstinado, visível, sofisticado e
influente.
Como conseqüência, a psicoterapia evoluiu firmemente a partir de
um modelo que era "baseado em eminências", o que é triste dizer,
para aquele que é "baseada em evidências"- uma poderosa palavra
de ordem neste campo. Ao longo dos últimos anos, órgãos federais e
estaduais dos Estados Unidos e os sistemas governamentais de
saúde no estrangeiro tem gasto centenas de milhões de dólares para
divulgar as psicoterapias para as quais há um núcleo sólido de
evidências científicas. Enquanto as empresas de seguros têm
incentivado os clínicos dentro de seus sistemas para a prática de
"terapias suportadas empiricamente" (TSE) em detrimento de
outras. Em suma, cada vez mais, o mundo de Freud de caminhos
ocultos está se tornando o mundo de Beck da responsabilidade
científica.
Os líderes da psicoterapia sempre tendiam para o excêntrico e
extravagante. Carl Jung, nas palavras da Psychotherapy Networker,
“Soltou seus peidos nos acampamentos, dançou com os povos tribais
na África, e instalou sua amante na sua casa (quebrando o coração
de sua esposa)”; Irvin D. Yalom, um pioneiro da psicoterapia de
grupo, que se simpatiza com as golas olímpicas dos fedoras e
beatnik, publicou um romance best-seller exibindo Nietzsche e
Albert Ellis, o assim chamado "Lenny Bruce da psicoterapia"
rotineiramente gritava com seus pacientes e foi expulso de seu
próprio instituto.
Comparado a essas figuras - comparado com quase todos - Beck é
modesto, meticuloso e professoral. "Diferente de sua gravata
borboleta, Tim não é extravagante," Robert DeRubeis, o cadeira de
psicologia da Universidade da Pennsylvania, disse-me. Amigos (O
amigo de Beck o chama de Tim, um diminutivo de Temkin, o seu
nome do meio). "Ele não é maior que a vida como um monte de
outros líderes de psicoterapia parecem." Quando Beck faz discursos,
eles são geralmente compostos de informações científicas e
proposições teóricas, como se ele estivesse ensaiando o rascunho de
um artigo de jornal prestes a ser publicado, o qual muitas vezes o é.
Na conversa, ele exibe a habilidade de um terapeuta especialista
para ouvir os pacientes - de cabeça inclinada - a testa franzida, olhar
fixo e dedicado - e, quando ele fala, ele faz tão meticulosamente,
qualificando as declarações em geral, apoiando suas alegações com
provas, e evitando a especulação. Em janeiro, durante uma longa
entrevista em sua casa ensolarada, cheia de livros, eu perguntei se
ele tinha ativamente evitado assumir o papel de. . . "O Buda?" Ele me
interrompeu. "Eu definitivamente não quero esse papel. E eu ainda
estou pesquisando as coisas, tenho ainda bolsas de pesquisas. Tudo
o que eu digo é sempre baseada em estudo empírico”.
Por muitos motivos, o desejo de Beck pela precisão está
profundamente enraizado em sua personalidade, de modo que o
grande mistério de sua biografia pareceria ser porque ele sempre
perseguiu a psicanálise, a qual, por toda a riqueza de suas idéias
nunca oferecia muito no modo como apoiar os dados. Após a
graduação na Yale Medical School, em 1946, Beck especializou-se
em neurologia, uma disciplina cujos procedimentos ele achou
precisamente atraentes. Mas no hospital onde foi atribuído havia
uma escassez de residentes de psiquiatria, e seus superiores o
instruíram a fazer uma escala de seis meses nesse campo. Foi uma
adaptação terrível. Para Beck, a ênfase da psicanálise nas forças
psíquicas invisíveis parecia simplista e esotérico, mais uma fé do que
uma disciplina médica. No entanto, este preciso atributo também
emprestou ao campo um poder sedutor. "A mística da psicanálise
era impressionante", ele me disse. "Era um pouco parecido com o
movimento evangélico." Para onde se virava, havia mentes
brilhantes jorrando sonoras e brilhantes teorias. Os psicanalistas
com os quais ele começou a fazer amizade, “tinham teorias para
tudo. Eles poderiam compreender a psicose, esquizofrenia,
neuroses. Para cada situação singular que aparecia, eles poderiam
obter uma boa, sólida – aparentemente sólida - interpretação
psicanalítica.” Quando Beck questionava se essas interpretações
tinham provas para apoiá-las, seus amigos sugeriram que suas
resistências inconscientes o estavam impedindo de perceber a
verdade. Sendo minoria e arrastado pela potência intelectual de seus
colegas, ele cedeu.
A transformação de Beck foi completa, mas peculiar. Ele leu
profundamente a literatura psicanalítica, incentivou seus amigos
para irem ao divã, e submeteu-se a um absorvente e agradável
treinamento em análise por dois anos. ("Como você poderia ir mal
deitado em um sofá por cinco horas semanais e falando sobre si
mesmo?") A forma dominante que sua paixão tomou, porém, foi um
desejo de evidências, evidências que iriam provar para aqueles que
ainda não tinham visto a luz de que a psicanálise era válida. Que ele
não tinha treinamento em pesquisas e que nenhum estudo científico
rigoroso de psicanálise tinha sido conduzido antes não parece ter
assustado ele. Ele simplesmente rastreou cientistas acadêmicos na
Universidade da Pensilvânia, onde ele foi contratado em 1956, e que
poderiam ensinar-lhe sobre bons projetos experimentais, e foi à
procura de uma teoria para verificar.
Entrou em depressão, o que a psicanálise atribui a um processo
conhecido como "hostilidade retrofletida." Em suma, a raiva de uma
pessoa por um ente querido é considerada inaceitável pela mente
inconsciente, e assim é bloqueada por um mecanismo de defesa de
vir a ser consciente, e redirecionada para dentro. (Resumindo:
deprimidos sofrem porque têm a necessidade de sofrer.) Beck
teorizou que essa hostilidade tabu poderia ser encontrada, e que a
teoria sobre ela comprovada examinando o conteúdo dos sonhos dos
pacientes – de Freud “Royal road to the unconscious (estrada real
para o inconsciente)”. Seu estudo era rudimentar. Ele comparou os
sonhos dos pacientes que estavam deprimidos com os sonhos dos
pacientes que não estavam.
Primeiro estudo, a primeira falha. Os sonhos dos pacientes
deprimidos não se caracterizavam pela hostilidade - na verdade, eles
eram menos cheios de ódio que os sonhos dos não deprimidos - mas
pela privação, decepção, desesperança: exatamente o que sentiam na
vida real. Em termos analíticos, essa foi uma constatação
desconcertante, até invalidando completamente. Mas sua fé foi
forte, e ele imaginou uma maneira de inclinar os resultados para
suas convicções. A hostilidade teorizada, ele raciocinou, deve
simplesmente estar mais profundamente enraizada do que alguém
pudesse pensar. Deve manifestar-se obliquamente, em forma de
sonhos desagradáveis, pensamentos suicidas e auto depreciação: um
masoquismo sistêmico.
Beck poderia ter parado aqui, e se tornar um dos muito inovadores,
mas fundamentalmente tradicionais analistas que a profissão gerou
em todo o seu apogeu. Mas os cientistas a quem ele se voltou para a
sua educação experimental o estimularam, observando que tudo o
que ele provou até agora é que os depressivos sofriam – uma
monumental descoberta mundana - não que eles tinham uma
necessidade de sofrer. Desafiado, Beck elaborou um conjunto de
experiências mais empíricas, baseados na premissa de que os
depressivos iriam ativamente atrair experiências desagradáveis. Em
um estudo, um pesquisador sutilmente expressava aprovação e
reprovação com base nos tipos de palavras que um paciente escolhia
a partir de um questionário de múltipla escolha. Beck teve
dificuldades para acomodar os resultados dessas experiências em
suas convicções. Ao invés de procurar falha, o paciente procurou o
incentivo. Eles pareciam ter fome de melhoria. Era, disse-me ele, "a
primeira rachadura no escudo."
A segunda rachadura, quando aconteceu, fendeu tudo amplamente
aberto. Durante anos, Beck havia detectado, nos monólogos de livre
associação de seus analisados, uma corrente de pensamento que
parecia cada vez mais consequente. Ele normalmente descreve essa
descoberta, contando sobre uma jovem mulher promíscua a quem
ele vinha tratando há mais de um ano na clínica da Universidade da
Pensilvânia, e cujo hábito era passar suas sessões descrevendo seus
terríveis encontros sexuais em grande detalhe, enquanto Beck
sentava impassível em uma cadeira atrás dela, tomando notas. No
final de uma sessão típica, numa tarde, Beck perguntou à sua
paciente, em estilo analítico clássico, "Como você se sente?"
"Muito ansiosa, doutor, respondeu ela.
Claro, Beck respondeu. Isso era porque ela estava sendo forçada a
enfrentar seus mais profundos impulsos sexuais. Quando esses
impulsos ressurgiam à sua consciência, quebrando os sistemas de
defesa de seu ego, eles causavam ansiedade.
"Você está certo", disse ela. "Isto é brilhante." Mas ela parecia
hesitante. Beck disse isso a ela.
"Na verdade", disse ela, "eu estava receosa de estar aborrecendo
você."
Beck ficou surpreendido. Medo de aborrecer seu analista não é
incomum, mas esta paciente nunca tinha mencionado isto antes. Ele
perguntou a ela o quão freqüente ela se achava aborrecedora.
"Oh, o tempo todo", disse ela. "Eu penso isto quando estou aqui com
você ou quando estou com todo mundo."
Isto foi nada menos do que revelador. Tão cativantes quanto os
monólogos de seus pacientes poderiam ser, e tanto mais ênfase
quanto a doutrina analítica se aplicava neles, eram seus mundanos,
reflexivos e quase esquecidos pensamentos que agora pareciam ter o
verdadeiro poder explicativo. Nesta paciente, por exemplo, a crença
traiçoeira "Sou aborrecedora", explicou por que ela ia para a cama
com muitos (com medo de que ela tivesse nada mais para oferecer,
ela ia para a cama), por que ela inventava histórias dramáticas nas
sessões (qualquer outra coisa poderia parecer enfadonha), e por que
ela estava ansiosa. Uma vez que Beck percebeu isso, começou a
descobrir pensamentos semelhantes em todos os seus pacientes,
bem como em seus amigos, sua família e em si mesmo. Nossa vida
diária, concluiu ele, desenrola-se com o acompanhamento de uma
silenciosa, mas constante conversa interna, através da qual todos os
acontecimentos externos são filtrados.
Quando Beck reuniu suas descobertas experimentais e clínicas, no
início dos anos 1960, ele tirou duas conclusões sobre a psicanálise. A
primeira é que ela era cruelmente glacial. Psicanálise leva anos, ao
final dos quais o analisando normalmente se sente mais consciente
das raízes de sua miséria, mas não menos miserável. Prestando
atenção nos pensamentos autodestrutivos de seus pacientes, Beck
descobriu que poderia aliviar os sintomas em apenas 10 sessões. E o
progresso estancou. A segunda conclusão que ele tirou foi de que a
psicanálise era uma teoria construída sobre a areia. Beck havia sido
enganado. "Concluí que a psicanálise era uma terapia baseada na fé",
ele disse, "e se eu for praticar ou ensinar a terapia, ela deverá ser
empiricamente orientada".
A virada de Beck contra a psicanálise não foi agressiva, ele nunca
teve muito gosto por combates profissionais. Ainda, seus ataques
dentro do campo das pesquisas clínicas dificilmente agradariam seus
colegas. Mesmo antes de deixar o rebanho, o poderoso Instituto
Americano de Psicanálise indeferiu o seu pedido de adesão,
alegando que seu mero desejo de realizar estudos científicos
assinalou que ele tinha sido impropriamente analisado. (A decisão
ainda teve a capacidade de deixá-lo irado: "Foi apenas o cúmulo da
estupidez... Total manipulação mental.") E seus colegas psiquiatras,
depois que ele saiu, o trataram com um ar de condescendência
piedosa. "Eu era considerada um dos desvios", diz ele. "As pessoas
costumavam dizer: Pobre Tim. Ele é um cara bom, ele só precisa de
mais tempo no sofá.”
Beck ainda não foi intelectualmente desabrigado. Até o início dos
anos 1960, os psicólogos acadêmicos já tinham aceitado a idéia de
que a ciência básica poderia produzir percepções clínicas,
especificamente, aqueles estudos de como os ratos aprenderam e
desaprenderam a ter medo poderiam ser usados para tratar
ansiedade e pânico em seres humanos. Esses pensadores abraçaram
Beck como um aliado. Ainda mais, eles o abraçaram como um ativo.
Grande parte das pessoas concebia terapia de comportamento como
o tratamento que cresceu a partir da teoria de aprendizagem animal
é chamado, tão fria quanto e insensível, uma fria manipulação de
estímulo e resposta. Com a sua experiência analítica e o interesse em
saber como a mente humana processa informação, Beck trouxe calor
e matizes tão necessários ao movimento. Ele também trouxe acesso
médico para grandes populações clínicas e um talento incomum
para alimentar os dados brutos e desorganizados sobre o sofrimento
psíquico e transformá-los num mecanismo de esclarecimento de
pesquisa médica. Em 1972, Beck foi convidado a falar em uma
conferência nacional de terapeutas comportamentais; acostumado à
indiferença, ele trouxe 30 cópias de um folheto. Centenas de pessoas
lotaram a sala. Em pouco tempo, a terapia comportamental
transformou-se em terapia cognitivo-comportamental, a ordem
léxica refletindo uma hierarquia de influência que ainda hoje reina.
A aliança de Beck com os behavioristas provou a ambos um
benefício clínico e científico. Deles ele emprestou a idéia de que um
terapeuta deve cuidadosamente estruturar as sessões e avaliar o
progresso do paciente enquanto progride; em direção ao segundo
desses objetivos, ele desenvolveu vários questionários aos pacientes
para medir o aumento e diminuição dos sintomas durante o curso da
terapia. Enquanto isso, jovens pesquisadores altamente qualificados
reuniram-se à sugestivamente intitulada Clínica de Humor de Beck,
um avariado e decrépito conjunto de escritórios com cadeiras
rasgadas no então extinto Hospital Geral de Philadelphia. ("Você
pode fazer terapia em um celeiro" é um dos característicos e
pragmáticos ditos de Beck'). Em apenas poucos anos, a organização
resultou em um estudo que levantou notadamente os padrões de
pesquisa em psicoterapia, e fez mais para fixar o nome de Beck neste
campo do que qualquer evento anterior.
Neste tempo os psicoterapeutas foram assediados pelo surgimento
das drogas psicotrópicas, cujos fabricantes tinham vastos recursos
necessários para realizar estudos clínicos em larga escala. A
audaciosa artimanha de Beck foi de assumir esse equilíbrio de poder
diretamente, usando o que ainda é o padrão de ouro da pesquisa
biomédica, o ensaio clínico controlado aleatório em que dois ou mais
tratamentos são rigorosamente confrontados. O estudo, que foi
publicado em 1977, atribuiu a 41 pacientes deprimidos a 12 semanas
de tratamento com TCC ou imipramina, o melhor antidepressivo da
época. No final, os pacientes que haviam recebido TCC foram menos
sintomáticos, menos passíveis de abandonar o tratamento e,
mediante acompanhamento, menos prováveis de cair novamente em
depressão. Foi a primeira vez na história que a psicoterapia tinha se
mostrado mais eficaz do que drogas.
"Foi necessário um ato de coragem, penso eu, para submeter suas
idéias ao escrutínio empírico," Ruth Greenberg, um dos primeiros
funcionários de Beck, me disse. "Eu sei que foi preciso coragem, e
que ele estava com medo. Mas ele o fez. "Ela acrescentou:" Ele é
realmente um tipo de empirista implacável. "Naturalmente, o
problema com o empirismo implacável, ao contrário do ufanismo
carismático, é que se você vive de dados, você pode morrer pelos
dados. Ao estudar os efeitos da psicoterapia na depressão as
variáveis são, afinal, muitíssimas, mesmo infindáveis, e as menores
alterações no projeto do estudo ou erros na entrega podem alterar
radicalmente o resultado.
Beck aprendeu bem esta lição em 1985, quando os primeiros
resultados de uma experimentação realizada em múltiplos locais e
de muitos milhões de dólares sobre TCC para depressão, organizado
e financiado pelo National Institute of Mental Health (Instituto
Nacional de Saúde Mental), começaram a aparecer. Que o NIMH
estava mesmo interessado em tal estudo foi uma prova da
importância crescente das idéias de Beck. Mas ele foi cético. Ele
sentiu que não havia terapeutas experientes suficientes para
executar uma experiência tão grande, e ele retirou o seu apoio. "Isto
me fez lembrar a canção das Valkírias", ele me disse. "Você pode
ouvir as batidas dos tambores, você sabe que será um desastre”.
Quando os números foram processados, a TCC mostrou-se não ser
melhor do que os medicamentos para a depressão leve, pior do que
os medicamentos para a depressão severa, e sem nenhum real e
duradouro efeito.
Os resultados mais condenáveis do NIMH foram publicados em
1989. E, no entanto, desde então, a TCC só tem aumentado em
popularidade e influência. Há três razões principais para isso.
Em primeiro lugar, um compromisso com os padrões científicos de
validade exige que os resultados positivos bem como negativos,
sejam considerados contingentes, apenas mais uma gota no oceano
empírico, e uma legião sempre crescente de estagiários de Beck
foram habilitados como peritos num ato de reconsideração
científica. Em 1990, um artigo publicado no Journal of Clinical and
Consulting Psychology apresentou evidências de uma relação clara
entre a competência dos psicoterapeutas que participaram no estudo
do NIMH e seu sucesso no tratamento de pacientes, confirmando as
suspeitas iniciais de Beck. Em 1999, DeRubeis, o psicólogo da
Universidade da Pensilvânia, compararam os resultados do NIMH
com três outros estudos de TCC versus medicação para depressão
grave e constatou que, no total, a TCC saiu por cima. E em 2005, em
um par de artigos amplamente divulgados no Archives of General
Psychiatry, DeRubeis e Steve Hollon, um psicólogo da Universidade
de Vanderbilt, publicou os resultados de um grande ensaio clínico
que comparou a TCC com um placebo e o popular antidepressivo
Paxil em pacientes com depressão. Em curto prazo, a TCC mostrou
ser tão eficaz quanto o medicamento e, presumivelmente porque
serviu como uma espécie de inoculação psicológica, ela preveniu-se
contra recaídas 69 por cento do tempo, ao contrário de 24 por cento
para os medicamentos.
Segundo, o estudo do NIMH só levantou questões sobre a TCC para
depressão, e mesmo antes que os resultados fossem publicados Beck
estava ampliando seu modelo para outras áreas da psicopatologia.
Freud lançou a psicanálise para o mundo, dirigindo-se das neuroses
para a religião, humor, e as restrições da civilização. Exceto por um
ambicioso livro de 1999, Prisoners of Hate (Prisioneiros do Ódio),
com o qual tentou, sem muito impacto, aplicar a TCC para os
conflitos étnicos e genocídios, Beck tem aberto caminho para o
plano patológico da prática. Seu método foi assumidamente linear:
escolher um novo distúrbio ou problema, descobrir como os
pensamentos e crenças influenciam o seu desenvolvimento e
perpetuação e adequar a terapia a ser aplicada no novo problema,
escrever um manual de tratamento detalhado, fazer pesquisas,
publicar um livro. Atualmente há estudos que mostram a eficácia da
TCC no tratamento da ansiedade, transtornos de estresse póstraumático, distúrbio obsessivo-compulsivo, fobias, transtorno de
personalidade limítrofe, transtorno bipolar, anorexia, bulimia, e
esquizofrenia, bem como dores nas costas, colite, hipertensão
síndrome de fadiga crônica, dificuldades conjugais, raiva e
descontrole alimentar. Beck admitiu, "Eu me sinto como um
vendedor de óleo de cobra, por vezes, quando as pessoas dizem: 'O
que ele pode curar? ' E eu respondo: ’ O que ele não pode ajudar? ’ "
Terceiro este acréscimo de dados tem estimulado uma insistência
entre os estabelecimentos de saúde mental para que as decisões de
tratamento devam ser baseadas em evidências científicas sólidas, e
isto, por sua vez, consolidou a reputação da TCC como a psicoterapia
mais direcionada a pesquisas da atualidade. Na verdade, a primeira
expressão formal do movimento das “terapias empiricamente
suportadas” - um relatório de 1993 da força-tarefa de uma divisão da
American Psychological Association ( Associação Americana de
Psicologia) - nasceu de uma frustração que, apesar do grande
número de estudos úteis realizados, pouca informação resultante se
passava para os psicoterapeutas em campo. Em reparação, a forçatarefa começou a desenvolver uma lista concisa de terapias que a
ciência mostrou ser eficaz para transtornos específicos. Em espírito,
pelo menos, o projeto foi ecumênico: os membros da força-tarefa
vieram com um conjunto de conhecimentos teóricos, incluindo a
psicanálise, e a única lealdade que o relatório declarava era um
"compromisso com o empirismo." Mas desde que a esmagadora
maioria dos sofisticados experimentos clínicos na literatura
estudavam a TCC, este ecumenismo foi retórico. Na lista final, 14 das
18 terapias às quais foram dadas o selo de ouro "bem estabelecida"
eram cognitivo comportamentais. Terapias cognitivocomportamentais e "terapias empiricamente suportadas" eram
essencialmente sinônimas.
Não surpreendentemente, os psicoterapeutas que não se
reconheciam no campo cognitivo-comportamental não ficaram
satisfeitos. Novamente indignados e sob a influência da
administração da assistência médica, eles alegaram que o relatório
foi uma tentativa desonesta de convencer companhias de seguro
para financiar apenas os tratamentos de curto prazo, como os de
Beck. Outros protestaram, mais generosamente, dizendo que só
filisteus pensariam em alterações psicoterapêuticas como algo que
pudesse ser medido, como se estivéssemos estudando fetos ou
rochas, e não a mente infinita do homem. (Um observador
indignado proclamou que um terapeuta é "um artista disciplinado e
improvisado, não um técnico conduzido por manuais"). Ainda
outros apontaram para suas próprias análises científicas que
sugeriam que, para todos os dados recolhidos sobre terapias
específicas, não havia diferenças significativas entre os tipos de
tratamento. Em suas visões, os verdadeiros mecanismos da
recuperação são "fatores indeterminados", particularmente o vínculo
formado entre o terapeuta e o paciente.
A contenda provocada pelo relatório quase que não morreu nestes
anos desde que foi publicado. Mas, então, não se fizeram esforços
para implementar as descobertas do relatório e atualizações para
estas descobertas. Nos últimos oito anos, dezenas de estados
iniciaram programas de formação de profissionais de saúde mental
em psicoterapias empiricamente apoiadas. Em 2001, o Congresso
criou o National Child Trauma Stress Network (Rede Nacional de
Traumas por Estresse em Crianças), financiada em mais de US $ 30
milhões por ano, para divulgar as terapias empiricamente apoiadas
para crianças traumatizadas e suas famílias. Desde 2005, a
Administração dos Veteranos, até agora a coisa mais próxima na
América de um sistema de saúde nacionalizada, tem destinado mais
de US $ 250 milhões por ano para treinar terapeutas em TSE, em
um esforço para lidar com o influxo de veteranos traumatizados
retornando do Iraque e do Afeganistão. Todos estes programas
destacam TCC. Enquanto isso, o novo programa de resiliência do
exército vai treinar mais de um milhão de soldados da ativa,
reservistas, integrantes da Guarda Nacional, funcionários civis, e
membros das famílias de militares em métodos inspirados por Beck.
Na Inglaterra, o movimento das terapias empiricamente suportadas
agora se beneficia do completo apoio governamental. Em 2007, o
governo britânico anunciou que seriam gastos cerca de US $ 300
milhões para formar e contratar 3.600 psicoterapeutas adicionais,
principalmente na TCC. Este endosso oficial tem se revelado um
poderoso incentivo para que os terapeutas não historicamente
predispostos a pesquisa empírica para provar que o que eles fazem é
válido. Peter Fonagy, um dos psicanalistas líderes da Inglaterra e
chefe executivo do Anna Freud Centre, pediu a seus colegas para
terminar seu "esplêndido isolamento" da corrente predominante e
de adotar "uma atitude científica, que celebra o valor da replicação
das observações ao invés de suas singularidades ".
Beck mantém observação cuidadosa sobre estes desenvolvimentos,
como ele tem feito durante a maior parte de sua carreira, a partir de
casa, uma colônia de tabua brilhante rodeada por uma pálida cerca
de madeira. Ele opera a partir de lá, como sempre tem feito, como
um general no centro de comando, enviando instruções aos seus
subordinados no campo, mantendo teleconferências com aliados
estrangeiros, elaborando planos arrojados para novos projetos e
novos transtornos para conquistar. Suas excursões da base ocorrem
com menos frequência do que antes, mas um compromisso que ele
sempre mantém é uma reunião quase regular não muito longe de
sua casa em um instituto de formação que leva o seu nome, onde
realiza uma sessão completa, transmitida em circuito fechado de
televisão, com um caso difícil ou esclarecedor. Certa tarde no final de
fevereiro, eu fui autorizado a participar.
O cliente em pauta foi uma mulher de meia idade que morava
sozinha com seu filho. Quando criança, ela tinha sido violentada; ela
teve uma série de relacionamentos fracassados, a sua carreira tinha
estancado; e, em novembro do ano anterior, sua família a forçou a ir
para o hospital em reação a um acesso de agressividade e insônia.
"Ela ainda tinha receio de que, baseado em uma fantasia, que
poderiam submetê-la à consideração de um comitê e levar seu
filho", dizia um sumário entregue aos estagiários reunidos.
A sessão foi transmitida em uma cortina branca, a imagem pequena
e distorcida nas bordas; a paciente estava igualmente ansiosa (
"Você é grande no campo da psicologia, por isso estou um pouco
nervosa", ela disse a Beck) e transbordando de excitação. Quando
Beck perguntou o que ela queria falar, ela respondeu: "Deus. E como
Deus se encaixa em psicologia”. Delicadamente Beck a persuadiu
para um grupo mais modesto de tópicos de discussão. Juntos, eles
criaram uma lista de cinco: seu relacionamento com seu filho, seu
relacionamento com sua família, seus relacionamentos com homens,
sua insatisfação com a sua carreira, e sua insônia.
Foi uma lousa ambiciosa para tentar resolver em 50 minutos, mas
então aquilo foi mais uma aula de especialistas do que uma palestra
focalizada, e eles passaram pelos tópicos em passos firmes
utilizando a abordagem tridentada de Beck. Com cada tópico ele
extraiu os pensamentos perturbadores da paciente com perguntas
gentis, mas agudas, reformulou as respostas muitas vezes confusas
em declarações concisas, e abriu as afirmações para um exame
racional. Beck chama esse processo de "empirismo colaborativo",
mas, naturalmente, tem um precedente mais antigo do que o
formalmente científico. Um primo meu, um residente de psiquiatria
da Universidade da Pensilvânia, recentemente me disse: "Beck é a
coisa mais próxima de Sócrates que eu já conheci". O que ele quis
dizer com isso era algo que muitas pessoas têm observado: a paixão
de Beck é por desentocar apenas aquelas verdades que a
investigação lógica pode suportar, nada mais.
Poucas pessoas têm observado o que segue naturalmente a partir
desta comparação: uma dedicação à lógica poderia ser a semente de
seu próprio fim. A ciência é progressiva, e já há evidências que
sugerem que pode haver formas mais eficazes para tratar a doença
mental do que examinando os pensamentos. Há interesse crescente,
por exemplo, em como a psicopatologia podem ser mitigada visando
à experiência de emoção, um ramo de abordagem “caminho
inferior", da pesquisa em neurociência básica, que contrasta com o
“caminho superior” cognitivo de Beck. E em 2006, os resultados de
uma experiência controlada aleatória sugeriram que na TCC não é a
avaliação dos pensamentos, mas a mudança de comportamento que
está fazendo o verdadeiro trabalho terapêutico.
Beck provavelmente não viverá para ver o dia em que estes desafios
suplantarão o seu trabalho. Uma montanha de provas terá de ser
recolhida antes que altitude da empírica TCC possa ser atingida.
Mas até mesmo os seus adversários acreditam que se ele vivesse
para ver este dia, ele não iria contestar. David Barlow, um
proeminente pesquisador de ansiedade na Universidade de Boston,
diz de Beck: "Ele seria a primeira pessoa a divulgar sua teoria e
incentivar a sua adoção, mas ele sempre aceitou as tentativas de
outras pessoas para inovar. Se, de fato, eles pudessem apoiar as suas
idéias com os dados ".
Uma coisa que ficou evidente na palestra do caso de fevereiro foi
como Beck tem procurado infatigavelmente incutir esse ideal não só
no seu campo, mas nas mentes de seus pacientes. Após a sessão
concluída, ele se moveu para o quarto para uma ampla discussão. "O
que você deve ter notado", disse ele com sua voz metálica e aguda, "é
que a abordagem que escolhi durante a sessão foi para elaborar uma
hipótese, coletar dados por meio de experiências, ver se os dados
confirmam a hipótese, e se necessário formar novas conclusões". Fez
uma pausa e olhou ao redor da sala. "De certa forma, é realmente
muito científico".
Daniel B. Smith é o autor de Muses, Madmen and Prophets:
Hearing Voices and the Borders of Sanity. Seu trabalho foi
publicado nas revista The Atlantic, Granta e The New York
Times.