Protocolo: Segurança nas terapias orais e enterais

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BLOCO CIRÚRGICO/ UTI ADULTO/
UNIDADE DE INTERNAÇÃO/
PRONTO ATENDIMENTO
PROTOCOLO: SEGURANÇA NAS
TERAPIAS ORAIS E ENTERAIS
Revisão
Data
Nº
Páginas
00
22/08/11
36
01
16/10/12
36
02
03/02/14
42
CONTROLE HISTÓRICO
Histórico da
Elaboração
alteração
Cláudia M. Marques
Emissão Inicial
Marcela M. Pereira
Cláudia M. Marques
Revisão
Marcela M. Pereira
Cláudia M. Marques
Revisão
Marcela M. Pereira
Protocolo N° 02
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Verificação
Aprovação
Luciana Soares
Luciana Soares
Luciana Soares
Luciana Soares
Fernanda
Albuquerque
Luciana Soares
1- INTRODUÇÃO
Sabe-se que a ocorrência da desnutrição hospitalar é frequente na população
brasileira sendo responsável por um grande aumento da morbimortalidade. Um estudo
realizado pelo Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI) em
1996, encontrou uma prevalência de desnutrição hospitalar de 50%. Diante disso, a
avaliação nutricional é necessária para detectar a sua ocorrência visando manter e/ou
melhorar o estado nutricional contribuindo na redução do tempo de internação
hospitalar e a morbimortalidade.
O Hospital Evangélico possui aproximadamente 158 leitos, principalmente
ocupados pelas clínicas: nefrologia, cardiologia clínica e cirúrgica, ortopedia,
neurocirurgia, clínica médica, urologia e cirurgia geral. Aproximadamente 40 % dos
pacientes internados na instituição, encontram-se com risco nutricional. Desses
pacientes, cerca de 70% apresentam um quadro de desnutrição, 15% eutrofia, 8%
sobrepeso e 8% obesidade.
1.1- Consequências da desnutrição
Aumento da morbimortalidade:
Nutridos → 4,6%
Desnutridos → 10,2%
Aumento do tempo de internação;
Aumento do risco de infecções hospitalares em 2 a 3 vezes;
Dificuldade de cicatrização:
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Carimbo da Qualidade
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Feridas cicatrizadas em 86% nos pacientes nutridos e 18% nos desnutridos;
Aumento de custo hospitalar
A Terapia Nutricional Enteral (TNE) são regulamentadas pela Resolução RDC
Nº 63/2000 da Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA) e pela Portaria SVS/MS Nº
272/1998 do Ministério da Saúde.
Neste protocolo são descritos todos os procedimentos adotados pela Equipe
Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) para realizar avaliação do estado
nutricional, cálculo das necessidades nutricionais, indicação da terapia nutricional
(TN), seleção da via de administração da Nutrição Enteral (NE), acesso para a terapia
nutricional, prescrição dietoterápica, evolução do aporte calórico, administração da
Terapia Nutricional e manejo das complicações gastrointestinais.
2- Objetivos
Estabelecer diretrizes para a realização da administração correta de Dietas
enterais, proporcionando mais qualidade e segurança aos pacientes submetidos a
este tipo de nutrição.
2.1 Objetivos Específicos
Avaliar as necessidades nutricionais do paciente e providenciar que elas sejam
corrigidas, sejam elas por via oral ou enteral.
Ter conhecimento técnico/científico para cuidar do paciente em uso de Sonda
Nasoenteral.
3- Classificação
•
Leve;
•
Moderada;
•
Grave.
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4- Lista de Siglas
ANVISA: Agência de Vigilância Sanitária;
BPPNE: Boas práticas de preparação de nutrição enteral;
BPANE: Boas práticas de administração da nutrição enteral;
CTI: Centro de Terapia Intensiva;
CTL: Total de linfócitos;
EMTN: Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional;
GET: Gasto energético total;
HE: Hospital Evangélico;
IBRANUTRI: Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar;
IMC: Índice de massa corporal;
NE: Nutrição Enteral;
TGI: Trato gastrointestinal;
TN: Terapia Nutricional;
TNE: Terapia Nutricional Enteral;
SNE/SNG: Sonda nasoentérica/nasogástrica;
VM: Ventilação mecânica.
5- Avaliação Nutricional / Diagnóstico
A triagem Nutricional é realizada em todos os pacientes internados na
instituição em até 72 horas da admissão para identificar se o paciente encontra-se
com ou sem risco de desnutrição. Em caso de risco de desnutrição os pacientes
entrarão em suporte nutricional, quer seja, Oral, Enteral. (Anexo 01)
A avaliação Nutricional tem como objetivo identificar o diagnóstico Nutricional e
possibilitar a intervenção adequada. No Hospital Evangélico a avaliação nutricional do
paciente pode ser realizada através de métodos subjetivos e objetivos, conforme os
impressos no anexo 02 Avaliação Oral e anexo 03 Avaliação Enteral. Os pacientes
serão avaliados em até 72 horas quando classificados risco nutricional. Os pacientes
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em Nutrição Enteral ou Parenteral deverão ser avaliados em até 72 horas após o início
da terapia e reavaliados a cada 15 dias.
A avaliação Dietética é realizada para o conhecimento dos hábitos e
preferências alimentares, com o intuito de elaborar uma dieta individualizada,
conforme as necessidades do paciente, conforme formulário em anexo 04.
A avaliação Bioquímica é realizada através da verificação de exames
laboratoriais (albumina, hemograma, uréia, creatinina, entre outros).
O exame Físico trata-se da avaliação física do paciente da cabeça aos pés para
verificar sinais clínicos de deficiência nutricional.
Na avaliação Imunológica, a desnutrição protéico-calórica está associada a uma
queda da imunidade humoral e celular, o que auxilia na detecção de pacientes em
risco de sepse e de morte associada à infecção. Uma das formas de avaliar a
imunidade do indivíduo é através da Contagem Total de Linfócitos (CTL).
CTL = % LINFÓCITOS x LEUCÓCITOS
100
A avaliação Antropométrica é realizada através da aferição de medidas de
peso, altura, cálculo do índice de massa corporal (IMC) e das necessidades
nutricionais do paciente.
Estimativa de Peso:
Peso atual: é obtido em uma balança calibrada de plataforma ou eletrônica; o
indivíduo deve posicionar-se em pé no centro da base da balança, descalço e com
roupas leves.
Peso usual: é utilizado como referência nas mudanças recentes de peso ou quando
não há possibilidade de se medir o peso atual.
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Peso ideal ou desejável: é utilizado para calcular as necessidades calórico-protéicas
quando o paciente está restrito ao leito e não se dispõe de cama balança para a
obtenção da altura e do peso atual, e o paciente ou familiar não informam a altura e o
peso usual.
Para o cálculo do peso ideal, calcular, primeiramente, a altura do indivíduo através da
fórmula da altura do joelho, preconizada por CHUMLEA:
Fórmula da altura do joelho para obtenção da altura estimada:
Homem: (2,02 x altura do joelho) – (0,04 x idade (anos) + 64,19
Mulher: (1,83 x altura do joelho) – (0,24 x idade (anos)) + 84,88
Adequação do peso: a porcentagem de adequação do peso atual em relação
ao peso ideal ou desejável é calculada a partir da fórmula:
Adequação do peso (%) = peso atual x 100
peso ideal
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Classificação do estado nutricional de acordo com a adequação do
peso:
Adequação do peso (%)
Estado nutricional
70
Desnutrição grave
70,1 – 80
Desnutrição moderada
80,1 – 90
Desnutrição leve
90,1 – 110
Eutrofia
110,1 – 120
Sobrepeso
> 120
Obesidade
Peso ajustado: é o peso ideal corrigido para a determinação da necessidade
energética e de nutrientes quando a adequação do peso atual for inferior a 95% ou
superior a 115% do peso ideal. É obtida por meio da equação:
Peso ajustado = (peso ideal – peso atual) x 0,25 + peso atual
Alteração de peso: A perda de peso involuntária constitui-se num dado
importante para a avaliação do estado nutricional. A fórmula abaixo fornece a
determinação da variação de peso corporal.
Perda de peso (%) = (peso usual – peso atual) x 100
peso usual 100
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Cálculo do IMC:
Classificação Nutricional de acordo com o IMC para adultos:
IMC
<16
16 – 16,9
17 – 18,4
18,5 – 24,9
Classificação
Baixo peso grau III
Baixo peso grau II
Baixo peso grau I
Eutrofia
IMC
25 – 29,9
30 – 34,9
35 – 39,9
>40
Classificação
Sobrepeso
Obesidade grau I
Obesidade grau II
Obesidade grau III
Fonte: OMS, 1997.
Classificação Nutricional de acordo com o IMC para idosos
IMC
< 22
22 – 27
28 – 30
> 30
Classificação
Baixo Peso
Peso Normal
Sobrepeso
Obesidade
Fonte: OMS, 1997.
Correção do peso em situações especiais:
Estimativa de acréscimo de peso nos casos de edema:
Edema
+
++
+++
++++
Localização
Tornozelo
Joelho
Asa da coxa
Anasarca
Acréscimo de peso
1 Kg
3 – 4 Kg
5 – 6 Kg
10 – 12 Kg
Fonte: DUARTE, 2002.
Estimativa de acréscimo de peso de acordo com o grau de ascite:
Grau de ascite
Peso
Edema
Leve
Moderada
Grave
ascítico
2,2 Kg
6,0 Kg
14 Kg
periférico
1,0 Kg
5,0 Kg
10,0 Kg
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Contribuição percentual de acordo com a região amputada:
Região amputada
Perna inteira
Perna acima do joelho
Perna abaixo do joelho
Pé
Braço até o ombro
Antebraço
Mão
Proporção de peso
18,6%
11,0%
7,0%
1,7%
6,6%
2,3%
0,8%
4.2.5.3- Estimativa de estatura para pacientes acamados:
Homens: [64,19 – (0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho em
cm)]
Mulheres: [84,88 – (0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho em
cm)]
Fonte: Chumlea, 1985.
Cálculo das necessidades nutricionais
Cálculo das necessidades nutricionais em paciente adultos
Cálculo das necessidades calóricas em pacientes adultos:
Fase
Crítica/Inicial
Manutenção
Ganho de peso
Pacientes obesos (ASPEN,
Kcal/Kg de peso ideal/dia
20 a 25
25 a 30
> 30
20 a 25
2009)*
*O cálculo da necessidade calórica do paciente obeso, com informação de peso atual,
deverá ser 14 a 19 Kcal/Kg. Fonte: ASPEN, 2009
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Cálculo das necessidades proteicas em pacientes adultos:
Um aporte proteico adequado é necessário para a síntese de proteínas visando
defesa, recuperação celular, manutenção de massa corporal magra e redução do
catabolismo proteico endógeno que ocorre na neoglicogênese.
Condição Metabólica
Proteína g/kg peso
Pacientes sem estresse metabólico
Pacientes com estresse metabólico
Insuficiência renal aguda ou crônica em diálise
Insuficiência renal aguda ou crônica em tratamento
ideal/dia
0,8 -1,0
1,2 – 2,0
1,0 – 1,8
0,6 – 1,0
conservador
Pacientes em UTI
1,2 – 1,5*
*Aumentando oferta proteica conforme tolerância, monitorando a função
renal.
Fonte: (ASPEN, 2009; Weisen P
et. al, 2011; Weijs P, 2012;)
Cálculo das necessidades hídricas em pacientes adultos
Idade/ Recomendação
18 a 54 anos
55 a 65 anos
>65 anos
Quantidade de líquidos ml/Kg
30 a 35 ml/ Kg
30 ml/ Kg
25 ml/ Kg
Acompanhamento Nutricional → Os pacientes que forem classificados sem
risco Nutricional serão triados a cada 7 dias. Ao realizar a 3 a triagem nutricional e o
paciente permanecer sem risco, receberá alta da nutrição.
Os pacientes classificados com risco Nutricional serão acompanhados semanalmente
e reavaliados a cada 15 dias após a 1a avaliação.
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Os pacientes em TNE deverão receber acompanhamento semanal pela
nutricionista e visita diária do médico, para monitoramento da tolerância e oferta
nutricional estimada.
6- Critério de Inclusão
Pacientes impossibilitados de ingerir alimentos pela via oral, seja por patologias
do trato gastrointestinal alto, por intubação orotraqueal, por distúrbios neurológicos
com comprometimento de nível de consciência ou dos movimentos mastigatórios e
para pacientes com ingestão por via oral inferior a 60% do gasto energético total
(GET) ou com previsão de jejum de 03 a 05 dias, pacientes em risco de desnutrição ou
desnutridos com pouca perspectiva de alimentação plena por via oral. Vantagens da
Nutrição Enteral:
•
Menor risco de complicações em relação à nutrição parenteral;
•
Menor incidência de complicações infecciosas;
•
Manutenção do estado morfológico e funcional do trato gastrointestinal (TGI):
•
Redução de translocação bacteriana
•
Prevenção de atrofia de mucosa TGI;
•
Possível redução na incidência de hemorragias digestivas;
•
Melhor custo/benefício.
7- Critérios de Exclusão
•
Obstrução intestinal total;
•
Íleo paralítico ou hipomotilidade intestinal;
•
Instabilidade hemodinâmica;
•
Fístulas entero-cutâneas de alto débito (>500ml/dia);
•
Diarreias intratáveis;
•
Inflamação ou hemorragia grave do trato gastrointestinal.
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9- Tratamento
Seleção das vias de administração da nutrição enteral
•
A via de administração da nutrição enteral é estabelecida pela EMTN, podendo
ser:
•
Via Oral;
•
Sondas naso-entéricas, naso-gástrica, oro-gástrica ou oro-entérica;
•
Estômias (Gastrostomia e Jejunostomia).
Acesso para terapia nutricional
•
Acesso manual (sonda nasogástrica e orogástrica): procedimento realizado
pela enfermeira da unidade, conforme protocolo estabelecido pela enfermagem. Após
o acesso, realiza-se a ausculta para confirmar o posicionamento e, caso houver
dúvidas, solicitar radiografia para confirmação.
•
A sonda nasoentérica (posicionamento pós-pilórico), deverá ser realizada por
via endoscópica, pelo médico endoscopista e cuidados específicos deverão garantir a
manutenção da sonda em posição adequada devido o difícil posicionamento
(endoscopia, fluoroscopia, passagens as cegas com técnica própria).
•
Acesso cirúrgico (gastrostomia e jejunostomia): procedimento realizado pelo
médico cirurgião e endoscopista.
A prescrição médica da terapia nutricional deve ser feita diariamente pelo
médico do Suporte Nutricional.
Prescrever Dieta Enteral com as seguintes especificações:
•
Tipo de dieta: (Conforme a padronização das dietas enterais disponíveis no
hospital);
•
•
Tipo de infusão: Contínua → administração de volume sem pausa
Iniciar a dieta a 30 ml / hora e progredir 15 ml a 20 ml por vez.
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Observação: para atingir o objetivo nutricional calculado, a progressão da dieta em
qualquer tipo de infusão deve estar condicionada à tolerância do paciente.
Prescrição dietoterápica
A prescrição dietética deve contemplar o tipo e a quantidade dos nutrientes
requeridos pelo paciente, considerando seu estado clínico, nutricional, condições do
trato digestivo e necessidades nutricionais (Resolução Nº 063/00, parágrafos 5.2.2 e
5.2.3).
Formulações de nutrição enteral utilizadas no Hospital Evangélico
As
formulações
de
NE
utilizadas
no
Hospital
Evangélico
(HE)
são
industrializadas e em sistema fechado, de acordo com a patologia, necessidade
calórica e de nutrientes; de conformidade com a prescrição da nutricionista e/ou
médico. As características das fórmulas enterais utilizadas encontram-se em anexo.
Forma de Infusão e Progressão
A evolução do aporte calórico-protéico ocorre conforme a tolerância e
necessidade do paciente, de acordo com a seguinte padronização:
Unidades de Internação:
•
Infusão contínua em bomba exclusiva, as dietas são paralisadas para banho e
procedimentos às 8hs e religada ao 12hs, já os pacientes diabéticos a paralisação
será de 8hs às 11:00hs;
•
Iniciar a dieta a 30 ml/hora;
•
Progredir 15-20 ml a cada 24 horas, conforme tolerância do paciente até atingir
o objetivo calórico estimado pelo nutricionista.
CTI:
•
Infusão contínua em bomba exclusiva; as dietas serão paralisadas somente
durante procedimentos e banho;
•
Iniciar a dieta a 30 ml/hora;
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•
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Iniciar progressão a partir do segundo dia, sendo 15 ml a cada 6 horas,
conforme tolerância do paciente até atingir o objetivo calórico estimado pelo
nutricionista
•
Em pacientes graves a progressão poderá ser mais lenta (a cada 24 horas)
conforme os critérios clínicos.
Obs: Acompanhar diariamente a tolerância do paciente. Em caso de intercorrências,
seguir protocolos específicos para definição da conduta.
Essa progressão deverá ser mais lenta, conforme critérios clínicos (uso de
aminas, parâmetros altos de ventilação mecânica (VM), distensão abdominal,
síndrome desabsortivas, dentre outros).
A meta do EMTN do Hospital Evangélico é atingir 80% do GET do paciente nas
primeiras 72 horas do início da TNE. Para o cálculo do volume a ser administrado
deve-se considerar que a dieta será infundida em 20 horas nas unidades de
internação, devido à interrupção da infusão por 4 horas no período da manhã para
banho ou outros procedimentos. Já no Centro de Terapia Intensiva (CTI) a dieta
deverá ser infundida em 22 horas, paralisando apenas nos horários do banho e outros
procedimentos;
como
traqueostomia,
intubação,
abordagem
da
fisioterapia
respiratória, se necessário. Ao término dos procedimentos, a dieta deverá ser
reiniciada imediatamente.
Administração da Terapia Nutricional Enteral
A administração da NE por sonda no HE é realizada de forma contínua, durante
20 horas nas Unidades de Internação e 22 horas no CTI (interrupção da infusão por 4
e 2 horas para o banho e/ou procedimentos respectivamente), em bomba de infusão,
ou seja, administração controlada da fórmula a uma taxa constante.
O enfermeiro é o responsável pela conservação e administração da dieta
enteral, conforme prescrição.
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A TNO será fornecida de 1 a 2x/dia, conforme necessidade do paciente (no
turno diurno e/ou noturno).
Acompanhamento clínico da terapia nutricional
O acompanhamento é realizado pela EMTN, de acordo com as atribuições
específicas de cada membro da equipe, que vai da triagem nutricional, avaliação
nutricional, acesso, indicação, prescrição médica, prescrição dietética, administração
da nutrição, monitoramento diário, avaliação dos resultados e orientação para alta
hospitalar.
Parâmetro
Triagem Nutricional
Peso
Estatura
Função
gastrintestinal,
Inicial
X
X
X
X
balanço hídrico
Albumina e proteínas totais
Glicemia periférica
X
X
Diário
Quinzenal
X
X
X
X
NE e
Dados
sobre
a
NP: 8/8h
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
administração (velocidade,
horário, tipo de dieta, etc.)
Adequação
calóricoprotéica
da
Terapia
Nutricional
Presença de complicações
Fixação da sonda
Posicionamento da sonda
Irrigação da sonda
Estase gástrica
Observações:
A equipe de enfermagem, responsável pelos últimos quatro parâmetros, deverá
estar atenta às seguintes particularidades:
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Na fixação da sonda deve-se constar data e assinatura do profissional que
•
executou o procedimento;
•
A sonda deve estar posicionada em aproximadamente 40 cm na altura da narina.
Verificar diariamente o posicionamento e havendo alteração comunicar o enfermeiro
responsável;
A irrigação da sonda deve ser realizada com a seringa, injetando
•
rapidamente de 20 a 40 ml de água.
10- Monitorização
10.1 Monitoramento das complicações em Terapia Nutricional Enteral por sonda
Principais Intercorrências em Terapia Nutricional:
O monitoramento diário da TNE é realizado pela EMTN, através de registro
em protocolos específicos, com o objetivo de controlar a eficácia do tratamento, bem
como os efeitos adversos e as alterações clínicas que possam indicar modificações na
TNE.
Gastrointestinais (constipação, distensão abdominal, vômitos, estase,
▪
diarreia);
▪
Mecânicas (obstrução da sonda, erosão e/ou necrose da aba narina, auto-
retirada da sonda, infusão inadvertida no pulmão, aspiração pulmonar);
▪
Metabólicas (desidratação e hipernatremia, hiperglicemia, hipercapnia e
síndrome de hiperalimentação);
▪
Infecciosas (Pneumonia de aspiração, sinusite e otite média).
10.2 Manejo da EMTN nas principais intercorrências relacionadas à Sonda
nasoentérica/nasogástrica (SNE/SNG):
Estase gástrica:
Estase gástrica é qualquer volume mensurado através da SNE/SNG. A sua
verificação reduz o risco de intercorrências gastrointestinais (vômitos, regurgitação,
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aspiração, dor abdominal e distensão abdominal). A sua avaliação deverá ocorrer de
6/6h e seguir os seguintes passos:
•
Interromper a dieta;
•
Verificar o posicionamento da sonda;
•
Aspirar a SNE com seringa de 20 ml
•
A enfermagem deve registrar o volume de estase;
Se: < que 300 ml, manter a nutrição enteral e reiniciar a dieta imediatamente,
conforme prescrição médica;
Se: > que 300 ml, interromper a dieta por um período de 6 horas.
Se: < que 300 ml, reiniciar a infusão com 50% da velocidade anterior (volume mínimo:
30 ml/h).
Se a estase persistir com um volume > que 300 ml, rever situações clínicas
(Sedação, Analgesia, Piora clínica), avaliar o uso de procinéticos e uso de sonda póspilórica com o médico assistente e/ou suporte nutricional.
Diarreia
Diarreia é a presença de três ou mais evacuações líquidas ou semilíquidas em
24 horas por dois dias consecutivos ou 3 evacuações de fezes líquidas volumosas em
12 horas (Lebak KJ, 2003).
A dieta enteral não é a causa mais comum de diarreia. Lembrar de antibióticos
e outros medicamentos (laxantes, sais de magnésio, xarope com sorbitol, dentre
outros), condições clínicas que predispõe a diarreia (uremia, doenças do trato
gastrointestinal, dentre outras), posicionamento da SNE (intestinal: aumenta o risco de
diarreia), infecciosa (clostridium), reavaliação do tipo da dieta enteral.
Vômitos
•
Manter decúbito elevado 30-45o
•
Suspender dieta enteral durante 6 horas,
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•
Verificar estase conforme protocolo,
•
Se ausência de vômito/estase reiniciar dieta a 30 ml/h e progredir
gradativamente conforme tolerância e protocolo de progressão da dieta enteral,
•
Se necessário, considerar o uso de drogas procinéticas e/ou reposicionamento
da SNE em posição alternativa (duodeno/jejuno).
Distensão Abdominal
•
Avaliar o grau de distensão abdominal com o médico assistente/suporte
Nutricional,
•
Se distensão abdominal importante, suspender dieta enteral,
•
Medir estase conforme protocolo,
•
Se necessário, considerar o uso de drogas procinéticas e antigases,
•
Reiniciar dieta enteral a 30 ml/h após avaliação do médico assistente/suporte
nutricional,
Progredir a dieta enteral conforme protocolo de progressão.
Desmame da TNE:
•
Aguardar a avaliação do serviço de fonoaudiologia, liberação da via oral e
definição da consistência da dieta oral;
•
Aguardar prescrição médica para liberação da dieta oral;
•
Iniciar infusão de dieta enteral cíclica noturna por 12 horas (18:00 h às 6:00 H),
ofertando, 60% das necessidades nutricionais estimadas;
PRONTO ATENDIMENTO
•
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Quantificar a aceitação da dieta oral por 72 horas através do registro alimentar
e reduzir o volume da dieta enteral de 15 a 20 ml conforme o aumento da ingestão
calórica, conforme formulário em anexo 01;
•
Após atingir 60% a 75% das necessidades nutricionais estimadas por via oral
durante 3 dias consecutivos, suspender a dieta enteral e iniciar suplementação oral.
Indicadores para acompanhamento dos resultados:
Indicadores de Eficácia:
•
_Pacientes acompanhados__ X100
Pacientes Internados
___Constipação Intestinal____ X 100
Número de paciente em TNE
______Estase Gástrica_____ X 100
____
Vômito_________X 100
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_____Distensão Abdominal __X 100
Diarréia_________ X 100
Número de pacientes em TNE
10.4 Indicadores de Eficiência:
Pacientes que mantiveram o estado Nutricional X100
Pacientes Reavaliados
Pacientes que melhoraram o estado Nutricional X100
Pacientes que pioraram o estado Nutricional X100
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10.5 Fórmulas Enterais:
TIPO DE DIETA
INDICAÇÃO
KCAL
CHO (g)
PT
LIP (g)
N
(g)
Indicado para pacientes:
Isosource Standard
(Nestlé)
Necessidades calóricas normais;
Sistema fechado 1L
Transição de Terapia;
Normocalórica
Parenteral/Dieta Oligomérica para Terapia
Normoprotéica,
Enteral Polimérica;
Normolipídica
Hipossódica, isenta de
sacarose, lactose e
glúten.
1,2 kcal/ml
sem restrição de volume;
17,0g/100
4,4g/
4,0g/100
ml
100
ml
ml
56%
30%
14%
Sensibilidade a dietas
hiperosmolares, restrição de sódio e
pacientes idosos.
Sódio ------- 120mg/100 ml
Potássio------ 164mg/100 ml
Osmolalidade ------ 360mOsm/Kg de água
FiberSource
Função anormal do intestino e
Normocalórica
inatividade prolongada.
Normoprotéica,
Sódio ------- 95mg/100 ml
Normolipídica
1,2 kcal/ml
16,0g/100
4,3g/
4,6g/100
ml
100
ml
ml
Potássio------ 140mg/100 ml
52%
34%
14%
sacarose, lactose e
glúten.
4,7g/100
Isosource HN PLUS
(Nestlé)
Sistema fechado 1L
Normocalórica
Pacientes graves na UTI;
Politraumatizados;
14,0g/100
6,5g/
ml
100
ml
Pré e Pós operatórios;
Sepse e grandes queimados.
Hiperprotéica,
Sódio ------- 120mg/100ml
Normolipídica
Potássio----- 164mg/100ml
1,2Kcal/ml
ml
34%
45%
21%
sacarose, lactose e
glúten.
PRONTO ATENDIMENTO
Protocolo N° 02
Página: 21/42
ndicado para pacientes:
Novasouurce GC
(Nestlé)
Diabetes tipo 1 e 2;
1,12kcal/
9,5 g/100
4,9
6,0 g/100
ml
ml
g/1
ml. Dos
00
quais:
ml
Gorduras
Situações de hiperglicemia.
Sistema fechado 1L
Normocalórica
Hipoglicídica
Normoproteica
Hiperlipídica
48%
Sódio ------ 150mg/100 ml
totais:
Potássio ----- 140mg/100 ml
18
%
Fibras solúveis
saturadas
sacarose, lactose,
: 0,4
glúten e gordura trans.
g/100ml
4,5g/100
Novasouurce GC HP
(Nestlé)
Normocalórica
Hipoglicídica
ml. Dos
quais:
Diabetes tipo 1 e 2;
Gorduras
Situações de hiperglicemia.
Hiperprotéica
1,14kcal/
Hiperlipídica
12g/100
6,4
totais:
ml
g/1
4,5g/100
00
ml
ml
Fibras solúveis (80%)
Sódio ------ 130mg/100 ml
sacarose, lactose,
g/100ml
Gorduras
Sistema fechado 1L
6,0
42%
ml
Gorduras
saturadas
Osmolalidade ------320mOsm/Kg de água
glúten e gordura trans.
22
:
%
0,6g/100
ml
36%
Isosource 1.5 Cal
Sistema fechado 1L
Hipercalórica
Necessidades calóricas e
Restrição hídrica;
Normolipídica
Intolerância a grandes volumes.
sacarose, lactose e
glúten.
Peptamen com
Prebio
15g/100
6,3g/
6,7
mL
100
g/100mL
proteicas elevadas;
Hiperproteica
1,5
Kcal/mL
mL
41%
42%
17%
Sódio ------ 100 mg/100 mL
Potássio ------ 160mg/100mL
Osmalalidade ----- 320 mOsm/Kg de água
Osmolaridade ------ 330mOsm/L
Terapia Nutricional precoce em
(Nestlé)
pacientes críticos, com retardo de
Sistema fechado
esvaziamento gástrico e risco de
1,0kcal/
12g/100
4g/
3,9g/100
ml
ml
100
ml
ml
PRONTO ATENDIMENTO
ultraPack 1L
Dieta oligomérica
broncoaspiração;
proteína intacta associada a desconfortos
normoglicídica
gastrointestinais;
Hiperprotéica
4,0g/L fibras; sendo
fibra solúvel (70%)
Página: 22/42
30%
51%
Dificuldade na absorção de
Normocalórica
Normolipídica
Protocolo N° 02
16
%
Necessidade moderada de
prebióticos;
Pacientes em desmame de
nutrição parenteral.
fibra insolúvel (30%).
Isento de lactose e
glúten.
Sódio ------ 56mg/100 ml
Osmolalidade ------300 mOsm/Kg de água
Peptamem 1.5
(Nestlé)
Terapia Nutricional precoce em
Sistema fechado
pacientes críticos, com retardo de
ultraPack 1L
esvaziamento gástrico e risco de
Dieta oligomérica
Hipercalórica
1,5kcal/
19g/100
6,8
5,6g/100
ml
ml
g/1
ml
broncoaspiração;
00
49%
ml
Hiperproteica
proteína intacta associada a desconfortos
18
Normolipídica
gastrointestinais;
%
sacarose, lactose e
glúten.
33%
Dificuldade na absorção de
Pacientes com necessidades
calórico-proteica elevada;
Pacientes em desmame de
nutrição parenteral.
Sódio ------ 103mg/100 ml
Osmolalidade ------550 mOsm/Kg de água
PRONTO ATENDIMENTO
Protocolo N° 02
Página: 23/42
10.6 Suplementos Orais utilizados nos pacientes em TNE
TIPO DE DIETA
INDICAÇÃO
KCA
CHO
PTN
L
(g)
(g)
Pré e pós-operatório,
1,5k
22g/10
5,6g/
4,8g/10
Risco nutricional e desnutrição
cal/
0ml
100ml
0ml
Manutenção e recuperação do estado
ml
Nutren 1,5Kcal/ml
(Nestlé)
Hipercalórica
Normoprotéica
Normolipídica
LIP(g)
nutricional.
Isento de lactose
Sódio -------- 132mg/100ml
Potássio ------ 192mg/100ml
Novasource GC
Osmolalidade------- 870mOsm/ Kg de água
1,5k
37g/20
12g/2
12g/20
(Nestlé)
Pré e pós – operatório
cal/
0ml
00ml
0ml
Risco nutricional desnutrição
ml
Tetra Slim 200 mL
Normocalórica
Hipoglicídica
Manutenção e recuperação do estado
nutricional.
Hiperprotéica
Hiperlipídica
Fibras solúveis (60%)
e insolúveis (40%)
Sódio ------- 85mg/100ml
Potássio--------164mg/200ml
Osmolalidade ---------- 400mOsm/Kg de água
Isento de lactose e
glúten.
PRONTO ATENDIMENTO
Protocolo N° 02
Página: 24/42
11- Descrição de Atividades
Compete ao coordenador clínico:
•
Coordenar os protocolos de avaliação nutricional, indicação, prescrição e
acompanhamento da Terapia Nutricional Enteral (TNE).
•
Zelar pelo cumprimento das diretrizes de qualidade estabelecidas nas (Boas
práticas de preparação de nutrição enteral) BPPNE e boas práticas de administração
da nutrição enteral (BPANE).
•
Assegurar a atualização dos conhecimentos técnicos e científicos relacionados
com a TNE e a sua aplicação.
•
Garantir que a qualidade dos procedimentos de TNE, prevaleçam sobre
quaisquer outros aspectos.
•
•
Compete ao médico:
•
Indicar e prescrever a TNE.
•
Assegurar o acesso ao trato gastrointestinal para a TNE e estabelecer a melhor
via, incluindo estômias de nutrição por via cirúrgica, laparoscópica e endoscópica.
•
Orientar os pacientes e os familiares ou o responsável legal, quanto aos riscos
e benefícios do procedimento.
•
Participar do desenvolvimento técnico e científico relacionado ao procedimento
•
Garantir os registros da evolução e dos procedimentos médicos
•
•
Compete ao nutricionista:
•
Realizar a avaliação do estado nutricional do paciente, utilizando indicadores
nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo preestabelecido, de forma a
identificar o risco ou a deficiência nutricional.
•
Elaborar a prescrição dietética com base nas diretrizes estabelecidas na
prescrição médica.
PRONTO ATENDIMENTO
•
Protocolo N° 02
Página: 25/42
Formular a NE estabelecendo a sua composição qualitativa e quantitativa, seu
fracionamento segundo horários e formas de apresentação.
•
Acompanhar a evolução nutricional do paciente em TNE, independente da via
de administração, até alta nutricional estabelecida pela EMTN.
•
Adequar a prescrição dietética, em consenso com o médico, com base na
evolução nutricional e tolerância digestiva apresentadas pelo paciente.
•
Garantir o registro claro e preciso de todas as informações relacionadas à
evolução nutricional do paciente.
•
Orientar o paciente, a família ou o responsável legal, quanto à preparação e à
utilização da NE prescrita para o período após a alta hospitalar.
•
Selecionar, adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, os insumos
necessários ao preparo da NE, bem como a NE industrializada.
•
Qualificar fornecedores e assegurar que a entrega dos insumos e NE
industrializada seja acompanhada do certificado de análise emitido pelo fabricante.
•
Participar, promover e registrar as atividades de treinamento operacional e de
educação continuada.
Compete ao enfermeiro:
•
Orientar o paciente, a família ou o responsável legal quanto à utilização e
controle da TNE.
•
Preparar o paciente, o material e o local para o acesso enteral.
•
Prescrever os cuidados de enfermagem na TNE, em nível hospitalar,
ambulatorial e domiciliar.
•
Proceder ou assegurar a colocação da sonda oro/nasogástrica ou transpilórica.
•
Assegurar a manutenção da via de administração.
•
Receber a NE e assegurar a sua conservação até a completa administração.
•
Proceder à inspeção visual da NE antes de sua administração.
PRONTO ATENDIMENTO
•
Protocolo N° 02
Página: 26/42
Avaliar e assegurar a administração da NE observando as informações contidas
no rótulo, confrontando-as com a prescrição médica.
•
Avaliar e assegurar a administração da NE, observando os princípios de
assepsia.
•
Detectar, registrar e comunicar à EMTN e ou o médico responsável pelo
paciente, as intercorrências de qualquer ordem técnica e ou administrativa.
•
Garantir o registro claro e preciso de informações relacionadas à administração
e à evolução do paciente quanto ao: peso, sinais vitais, tolerância digestiva e outros
que se fizerem necessários.
•
Garantir a troca do curativo e ou fixação da sonda enteral, com base em
procedimentos preestabelecidos.
•
Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação
continuada, garantindo a atualização de seus colaboradores.
•
Elaborar e padronizar os procedimentos de enfermagem relacionadas à TNE.
•
O enfermeiro deve participar do processo de seleção, padronização, licitação e
aquisição de equipamentos e materiais utilizados na administração e controle da TNE.
•
Zelar pelo perfeito funcionamento das bombas de infusão.
•
Assegurar que qualquer outra droga e ou nutriente prescritos, sejam
administrados na mesma via de administração da NE, conforme procedimentos
preestabelecidos.
•
Preencher ou delegar o acadêmico o preenchimento do Impresso de Check List
de Ocorrências na Administração de Nutrição Enteral para coleta de dados e
confecção de Indicadores.
PRONTO ATENDIMENTO
Protocolo N° 02
Página: 27/42
Compete ao farmacêutico:
•
De acordo com os critérios estabelecidos pela EMTN, adquirir, armazenar e
distribuir, criteriosamente, a NE industrializada.
•
Participar da qualificação de fornecedores e assegurar que a entrega da NE
industrializada seja acompanhada de certificado de análise emitido pelo fabricante.
•
Participar das atividades do sistema de garantia da qualidade, respeitando suas
atribuições profissionais legais.
•
Participar de estudos para o desenvolvimento de novas formulações para NE.
•
Avaliar a formulação das prescrições médicas e dietéticas quanto à
compatibilidade físico-química droga-nutriente e nutriente-nutriente.
•
Participar de estudos de farmacovigilância com base em análise de reações
adversas e interações droga-nutriente e nutriente-nutriente, a partir do perfil
farmacoterapêutico registrado.
•
Organizar e operacionalizar as áreas e atividades da farmácia.
Compete ao Fonoaudiólogo
•
Realizar avaliação dos órgãos fonoarticulatórios envolvidos no processo de
alimentação e avaliação funcional da deglutição;
•
Detectar as dificuldades e causas da disfagia, orientando e estabelecendo o
tipo de tratamento fonaoudiológico;
•
Estabelecer a consistência mais adequada dos alimentos para os pacientes
com disfagia;
•
Determinar procedimentos, posturas e manobras que possam tornar a
deglutição mais eficiente e segura;
•
Orientar o paciente, a família ou responsável sobre os cuidados e
procedimentos durante a alimentação;
•
Determinar o momento adequado para a transição da dieta por sonda para a via
oral, em conjunto com o nutricionista e o enfermeiro.
PRONTO ATENDIMENTO
Protocolo N° 02
Página: 28/42
12- Referências Bibliográficas:
•
Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J, Lyman
B, Metheny NA, Mueller C, Robbins S, Wessel J; A.S.P.E.N. Board of Directors.
Enteral nutrition practice recommendations.JPEN J Parenter Enteral Nutrition. MarApr;33(2):122-67, 2009.
•
Lebak KJ, Bliss DZ, Kay Savik and Kathleen M. Patten-Marsh. What's New on
Defining Diarrhea in Tube-Feeding Studies? Clin Nurs Res.12: 174. 2003.
•
Weijs PJ, Stapel SN, de Groot SD, Driessen RH, de Jong, Girbes AR, Strack
van Schijndel RJ, Beishuizen A. Optimal protein and energy nutrition decreases
mortality in mechanically ventilated, critically ill patients: a prospective observational
cohort study. JPEN J Parenteral Enteral Nutrition. Jan;36(1):60-8, 2012.
•
Wiesen P, Van Overmeire L, Delanaye P, Dubois B and Preiser JC. Nutrition
disorders during acute renal failure and renal replacement therapy. JPEN J Parenteral
Enteral Nutrition,Mar;35(2):217-22, 2011.
PRONTO ATENDIMENTO
Protocolo N° 02
Página: 29/42
14- Fluxogramas
14.1 Fluxograma de Progressão da dieta Enteral:
PRONTO ATENDIMENTO
Protocolo N° 02
Página: 30/42
14.2 Fluxograma do Manejo da Estase Gástrica:
PRONTO ATENDIMENTO
Protocolo N° 02
Página: 31/42
14.3 Fluxograma de Manejo da Diarréia:
PRONTO ATENDIMENTO
Protocolo N° 02
Página: 32/42
14.4 Fluxograma de Manejo dos Vômitos:
PRONTO ATENDIMENTO
Protocolo N° 02
Página: 33/42
14.5 Fluxograma do Manejo da Distensão Abdominal:
PRONTO ATENDIMENTO
Protocolo N° 02
Página: 34/42
14.6 Fluxograma do Manejo da Constipação Intestinal:
PRONTO ATENDIMENTO
Protocolo N° 02
Página: 35/42
14.7 Fluxograma de Desmame da TNE:
PRONTO ATENDIMENTO
Protocolo N° 02
Página: 36/42
Anexo 01- Impresso de Triagem Nutricional:
PRONTO ATENDIMENTO
Protocolo N° 02
Página: 37/42
Anexo 02 – Impresso de Avaliação Nutricional em pacientes que se alimentam por
via oral:
PRONTO ATENDIMENTO
Protocolo N° 02
Página: 38/42
Anexo 03 – Impresso de Avaliação Nutricional de Pacientes que se Alimentam por
Via Enteral
PRONTO ATENDIMENTO
Protocolo N° 02
Página: 39/42
Anexo 04 – Formulário de Quantificação da Ingesta Oral:
PRONTO ATENDIMENTO
Protocolo N° 02
Página: 40/42
Anexo 05 – Impresso de Check List de Ocorrências na Administração de Nutrição
Enteral:
PRONTO ATENDIMENTO
•
•
Protocolo N° 02
Página: 41/42
DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO
Formatação do Protocolo e impressos nos padrões da Qualidade;
Confecção do fluxograma;
PRONTO ATENDIMENTO
Protocolo N° 02
Página: 42/42
ELABORAÇÃO
Nutricionista – Cláudia Maria Marques
Nutricionista – Marcela de Marchi Pereira
Dra. Jeruza Aurora Q. Roesberg
Dra. Jeissy Conceição Andrade de Paula
Enf. Fernanda Albuquerque
APROVAÇÃO
Diretora Administrativa
Diretor Técnico
Diretor Clínico
Gerente de Enfermagem/Qualidade

Protocolo: Segurança nas terapias orais e enterais

Transcrição

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