Pancreatite felina aspectos diferenciais

Vets
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Pancreatite felina:
aspectos diferenciais
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pancreatitis. Veterinary Compendium, Oct. p.766-775, 2005.
Prof. Msc. Alexandre G. T. Daniel
Universidade Metodista de São Paulo
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N°8 • Agosto/2011
17 - GERHARDT, A.; STEINER, J.M.; WILLIAMS, D.A.; KRAMER, S.; FUCHS, C.;
JANTHUR, M.; HEWICKER-TRAUTWEIN, M.; NOLTE, I. Comparsion of the sensitivity of
different diagnostic tests for pancreatitis in cats. Journal of Veterinary Internal Medicine,
v.15, p.329-333, 2001.
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BAKER, T.W.; KASS, P.H.; STEINER, J.M.; WILLIAMS, D.A. Evaluation of serum feline
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11 – WEISS, D.J.; GAGNE, J.M.; ARMSTRONG, P.J. Relationship
between inflammatory hepatic disease and inflammatory bowel
disease, pancreatitis and nephritis in cats. Journal of Veterinary
Medical Association, v.42, p.2036-2048, 1996.
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4
Os gatos possuem um diferente
desenvolvimento embriológico e
anatômico do pâncreas quando
comparado a outras espécies,
incluindo os cães1. O ducto pancreático
acessório adentra o duodeno através
da papila duodenal menor e o ducto
pancreático principal, através da
papila duodenal maior. Em gatos, esse
é o principal e frequentemente único
ducto pancreático aberto para a luz
duodenal, em contigüidade com o
ducto biliar1-3. A proximidade destes
sítios predispõe o paciente felino com
um sistema acometido ao
desenvolvimento de enfermidades
associadas aos demais sítios,
caracterizando por vezes,
acometimento pancreático, hepatobiliar e intestinal associados,
caracterizando assim, a tríade felina.
Existe uma crescente evidência de que a pancreatite ocorra muito mais
que o estimado, porque mesmo com o diagnóstico clínico sendo pouco
realizado, o diagnóstico post mortem é frequente, mostrando a deficiência
de diagnóstico definitivo desta enfermidade2,4-7.
Nenhuma predisposição etária ou sexual foi encontrada em gatos com
1,4,5,8
pancreatite
. A idade encontrada varia de cinco semanas de vida até 20
9
anos .
A real etiologia da pancreatite felina, em 90% dos casos, permanece
incerta, sendo assim considerada idiopática1,9,10. Afecções no trato biliar
que se localizem distalmente ao ducto biliar comum (inflamação, infecção,
cálculos) podem predispor à pancreatite aguda em virtude da relação
funcional entre o ducto biliar comum e o ducto pancreático no felino10.
WEISS “e colaboradores” referiram a presença significativa de
pancreatite e concomitantemente doença inflamatória intestinal (DII) em
gatos portadores de colangiohepatite.
Traumas como quedas de grandes alturas ou atropelamentos também
são reconhecidos como causa de pancreatite em felinos, assim como o
trauma9.
Os achados hematológicos verificados na pancreatite felina são
inespecíficos. Esses achados podem incluir discreta anemia (não
regenerativa), aumento do hematócrito (em virtude da desidratação),
leucopenia ou leucocitose, não necessariamente com neutrofilia. Desvio a
esquerda pode ocorrer em casos onde os animais estejam em choque
12
séptico secundário . A contagem plaquetária não costuma mostrar
alterações, embora os tempos de protrombina e tromboplastina parcial
4
estejam significativamente aumentados em cerca de 20% dos animais .
Achados bioquímicos incluem aumento nos valores de bilirrubina,
colesterol, alanino aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase
(AST), fosfatase alcalina (FA), uréia, creatinina e hipoalbuminemia12.
Embora a amilase e a lipase tenham sido usadas por muito tempo como
indicadores diagnósticos de pancreatite, seus valores não têm
especificidade ou sensibilidade no diagnóstico da doença em gatos. Os
níveis podem estar aumentados em doenças renais, corticoideterapia
(podendo estar aumentada mais que cinco vezes os valores de referência),
12,13
doença gastrintestinal, peritonite e desidratação . A amilase e a lipase
derivam não somente do pâncreas felino, mas também de outros órgãos
do próprio trato gastrintestinal, por exemplo13.
A hipercolesterolemia foi encontrada em 64% dos gatos com pancreatite
aguda, podendo ser correlacionada com doenças associadas à
pancreatite, como a lipidose hepática e endocrinopatias4.
As anormalidades eletrolíticas mais comumente encontradas são a
1
Vets TODAY
Vets TODAY
13
hipocalemia e a hipocalcemia . A hipocalcemia é um achado associado a
14
um mau prognóstico . Cerca de 66% dos gatos com pancreatite aguda
são hipocalêmicos, mesmo na ausência de manifestações
gastrintestinais4.
Técnicas de radioimunoensaios espécie-específicas foram
desenvolvidas recentemente para a mensuração da imunorreatividade
de anticorpos anti-tripsina e anti-tripsinogênio em gatos (fTLI). Esse teste
visa detectar os níveis de anticorpos contra a tripsina e tripsinogênio
séricos que, em teoria, aumentariam significativamente em casos de
inflamação pancreática e conseqüente extravasamento da enzima para
o espaço extra-vascular. Da compilação experimental de diversos
autores, este exame tem sensibilidade entre 33% e 86% em animais
com alterações pancreáticas (macroscópicas e microscópicas)
confirmadas por histologia15 – 17.
O desenvolvimento e a validação analítica de radioimunoensaio
específico para a mensuração da concentração da lipase pancreática
felina específica (fPLI) foi realizado por STEINER18. Baseados nesta
validação, realizou-se a comparação da sensibilidade e especificidade da
19
fTLI frente à fPLI, em estudo realizado com 10 gatos . A sensibilidade da
fTLI foi de 80% para
animais com
p a n c r e a t i t e
moderada a severa, e
especificidade de
75% para animais
s a d i o s , n a
dependência do valor
de corte utilizado
(com a redução do
valor de corte, os
valores percentuais
diminuíam); a
sensibilidade e
Foto: arquivo pessoal do autor.
especificidade da fPLI
FIGURA 1: Aspecto macroscópico de animal com
foi de cerca de 100%
pancreatite aguda e lipidose hepática, submetido a
para ambos. Embora
laparotomia exploratória para classificação histológica e
lavagem de cavidade. Observar órgão aumentado de
este tenha sido o
tamanho, áreas com petéquias e pontos hemorrágicos.
primeiro e único
trabalho avaliando a
e f i c á c i a d a
determinação da fPLI em gatos com pancreatite, e o número de gatos
tenha sido reduzido, este teste mostrou-se muito superior aos demais,
merecendo maiores estudos e testes com um maior número de animais.
Mesmo com todos esses estudos, o exame ainda considerado “gold
standard” no diagnóstico da enfermidade continua sendo a biópsia
pancreática, com realização posterior de exame histopatológico7,20.
O exame ultra-sonográfico vem se mostrando, cada vez mais, uma
ferramenta útil no diagnóstico da pancreatite felina21. Tendo o
examinador o conhecimento da topografia, ecogenicidade e relação
anatômica das estruturas, além de um aparelho com um transdutor de
alta resolução, o exame ganha acurácia e aumento na sua
22
sensibilidade .
Diversas alterações de ecogenicidade pancreática são relatadas em
gatos com pancreatite, incluindo um pâncreas ultra-sonograficamente
normal; órgão hipoecóico em virtude de necrose; órgão hiperecóico em
decorrência de fibrose e massas; mesentério hiperecóico por
esteatonecrose; hipoecogenicidade ao redor do pâncreas, por
inflamação e edema, e efeito de massa (abscesso pancreático,
2
pseudocistos); mudanças nas
estruturas biliares (ducto biliar
comum dilatado, espessamento da
b ile na v esícu la b iliar, d u cto
pancreático dilatado); dilatação do
ducto pancreático por edema do
órgão, com conseqüente obstrução
ductal1,13,21.
A manifestação mais comum em
gatos com pancreatite é a anorexia
(100%), seguido por letargia (97%) e
4,14
desidratação (92%) ; no entanto,
estes não são patognomônicos de
pancreatite, sendo comuns à maioria
das enfermidades que acometem os
felinos. Outros achados de exame
físico são taquipnéia (74%),
hipotermia (68%), icterícia (64%),
taquicardia (48%), dor abdominal
(25%), presença de massa em região
epi/mesogástrica (23%), dispnéia
4,5,14
(20%), ataxia (15%) e febre (7%) .
Uma importante diferença entre gatos
e cães com pancreatite, é a menor
ocorrência de vômito e dor abdominal.
Entretanto, a avaliação da presença de
dor abdominal na espécie felina pode
ser difícil, podendo tornar
subestimado este parâmetro na
13
maioria dos trabalhos .
22
FERRERI e colaboradores afirmam
que a pancreatite aguda e a crônica
não podem ser distinguidas entre si
somente pela história clínica,
sintomatologia, tempo de
aparecimento, achados do exame
físico, exames laboratoriais,
radiográficos e ultrassonográficos.
São necessários exames específicos e
o histopatológico.
O tratamento da pancreatite felina é
complexo e envolve atenção frente às
muitas facetas da doença. De maneira
geral, recomenda-se a reposição de
fluidos e correção do desequilíbrio
ácido-base, manejo nutricional,
controle do vômito e tratamento
analgésico13. Se a causa de base é
encontrada, também deve ser
tratada/removida.
Os mais importantes indicadores
clínicos da gravidade da pancreatite
são as múltiplas anormalidades
sistêmicas, especialmente a
13
hipoalbuminemia e a hipocalcemia .
A recomendação de NPO (“nil per os”,
ou nada por via oral) é bastante
utilizada em cães, para promover a
menor ativação pancreática possível, com
redução na estimulação e produção de
enzimas pancreáticas 20. Porém, o jejum
prolongado gera imunossupressão,
Foto: arquivo pessoal do autor.
FIGURA 2: Realização de biópsia pancreática
redução da cicatrização de feridas,
aumento da translocação bacteriana,
atrofia de vilosidades intestinais, sepse e
redução da expectativa de vida12. Gatos
não devem ser privados de alimentação,
pois não existe nenhum benefício
comprovado do jejum frente à pancreatite
felina, além de poder ocorrer a
11,12
exacerbação da lipidose hepática .
Se o animal é incapaz de se alimentar ou
ingerir água por mais de 2 a 3 dias, vias
alternativas de suporte nutricional devem
ser consideradas, para prevenir o
aparecimento a instalação da lipidose
hepática, má nutrição, atrofia de
vilosidades e translocação
12,13,20
bacteriana
. Alternativas para esta
indicação são a sonda nasoesofágica
(período máximo de cerca de quatro a seis
dias), tubo de esofagostomia ou tubo de
gastrostomia. Os tubos de esofagostomia
e gastrostomia têm boa aplicabilidade e
aceitação, com fácil manuseio e
entendimento frente ao proprietário;
podem ficar fixados por um longo período
de tempo. Embora para a maioria dos
cães se recomende o jejum como parte do
tratamento da pancreatite, gatos têm
exigências nutricionais e metabólicas
únicas e o jejum/anorexia por mais de
três dias é inaceitável13.
É importante entender e ressaltar que,
mesmo com pancreatite, os gatos podem
e devem ser alimentados. Se o gato está
com crises eméticas de difícil controle ou
incoercíveis, a jejunostomia ou nutrição
parenteral como a nutrição parenteral
parcial (NPP) ou nutrição parenteral total (NPT) devem ser utilizados13.
O controle da dor é crucial no sucesso do tratamento da pancreatite. A
principal opção nesses casos são os opiódes, tendo como únicos efeitos
colaterais a disforia e constipação12,13. Opióides de eleição são o fentanil (24 ìg/kg em bolus, e após, 1-4 ìg/kg/hora em infusão constante),
buprenorfina (0,01-0,02 mg/kg a cada 4-8 horas IV/IM), meperidina (1-2
mg/kg a cada 2-4 horas IM), tramadol ( 2mg/kg a cada 12 horas, IM). A
morfina (0,1-0,2 mg/kg a cada 8-12 horas) também exerce um ótimo
efeito analgésico, porém como pode produzir náusea, além de causar
espasmo do ducto pancreático, deve ser evitada23.
Anti-inflamatórios não esteroidais não são recomendados, devido aos seus
efeitos colaterais gastrintestinais e renais, especialmente em animais
13,23
hipovolêmicos .
Embora bactérias não tenham reconhecidamente um papel primário no
desenvolvimento da pancreatite, a necrose pancreática ocorre em muitos
gatos acometidos, ocorrendo a translocação bacteriana e tornando este
ambiente ideal para o crescimento bacteriano. Os antibióticos de escolha
para gatos com alterações ultra-sonográficas sugestivas de abscessos
pancreáticos, ou em animais com manifestações sistêmicas de sepse
(leucocitose com desvio a esquerda, neutrófilos tóxicos, hipoglicemia,
febre) devem ser de amplo espectro e com boa penetração em tecido
pancreático. Opções indicadas são a amoxicilina com ácido clavulânico,
13,23
ampicilina e a clindamicina .
Outro importante ponto no controle da pancreatite em gatos é a terapia
medicamentosa no controle da náusea e vômito.
A metoclopramida possui ação pró-cinética, útil em animais com redução
da velocidade de esvaziamento gástrico ou íleo paralítico13. É um fármaco
de grande valia, porém, não é o mais potente dos inibidores do vômito13.
Os inibidores da serotonina devem ser os fármacos de primeira escolha,
seguidos pela metoclopramida. Os inibidores da serotonina de comum
utilização são a ondansetrona (0,5 a 1 mg/kg a cada 12-24 horas PO ou
IV) ou o dolansetron (0,3 a 0,5 mg/kg a cada 12-24 horas, SC ou IV). A
associação dos inibidores da serotonina com a metoclopramida também é
indicada (0,2-0,5 mg/kg a cada 8 horas, SC; ou em infusão contínua na
dose de 1 a 2 mg/kg/dia ou 0,1 a 0,3ìg/kg/min)10,13,23.
Alguns animais que não respondem a terapêutica medicamentosa, e
apresentam evolução desfavorável do quadro clínico, podem se beneficiar
da intervenção cirúrgica para, além de realização de exame
histopatológico, efetuar a lavagem da cavidade, reduzindo com isso a ação
degradante das enzimas no peritônio e suas consequências sistêmicas.
Foto: arquivo pessoal do autor.
FIGURA 3: Animal com pancreatite crônica
agudizada – notar nódulos esbranquiçados
entremeados por pontos hemorrágicos.
3