2006 KOHATSU, Emiliana Akiko
Transcrição
2006 KOHATSU, Emiliana Akiko
EMILIANA AKIKO KOHATSU ANÁLISE DA COBERTURA DE MAMOGRAFIAS EM MATO UMA DISCUSSÃO DA PROGRAMAÇÃO PACTUADA E INTEGRADA Oaiw.„jS31-L9. JLá£L2^ iiíj^ 11 I iiiM I I n PrOC^.Mi ^.1 — K$ CAMPO GRANDE 2006 EMILIANA AKIKO KOHATSU ANÁLISE DA COBERTURA DE MAMOGRAFIAS EM MATO GROSSO DO SUL: UMA DISCUSSÃO DA PROGRAMAÇÃO PACTUADA E INTEGRADA Monografia aprasentada como exigência para obtenção do título de Especialista em Políticas Públicas e Gestão Estratégica em Saúde da Escola de Saúde Pública "Dr. Jorge David Nasser" e UFMS sob orientação da ProP Dra. Ana Rita Barbieri. CAMPO GRANDE 2006 2)r. Sérgio Mouca A monografia intitulada ANÁLISE DA COBERTURA DE MAMOGRAFIAS EM MATO GROSSO DO SUL: UMA DISCUSSÃO DA PROGRAMAÇÃO PACTUADA E INTEGRADA, apresentada por EMILIANA AKIKO KOHATSU, como exigência para obtenção do título de Especialista em Políticas Públicas e Gestão Estratégica em Saúde, à banca examinadora, na Escola de Saúde Pública "Dr. Jorge David Nasser^ e da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, obteve conceito A. BANCA EXAMINADORA PROF^.DR®. Ana Rita Barbieri - Presidente da Banca Examinadora - Orientadora Prof®. Msc LuIza Helena Oliveira Cazola - UFMS- Convidada 1 Prof®. Msc Maria Auxiliadora de S. Gerk - UFMS- Convidada 2 AGRADECIMENTOS Este trabalho não seria possível sem a contribuição de pessoas que, às vezes até de forma involuntária, agregaram valor e qualidade às minhas idéias. A elas sou eternamente grata. Primeiramente, agradeço a Deus por ter me dado à oportunidade de estar no mundo. Aos meus pais e à minha família, agradeço todo o amor, carinho, compreensão e respeito. À professora doutora Ana Rita Barbieri pela valiosa orientação com dedicação, paciência, incentivo e constante apoio na realização deste trabalho. A toda a Coordenação e Professores do Curso de pós-graduação Políticas Públicas de Gestão Estratégica em Saúde pela oportunidade, pelo apoio e pela amizade. A todos os colegas do curso de especialização, pela saudável convivência e amizade. A todos os colegas do Serviço Estadual de Controle, Avaliação e Auditoria e em especial a Giselle Silva Lima Moreira, Eloni Basso Rohde, Eduardo Santos Rodrigues, Cássio Luiz Honório Guimarães Cunha, Evanir Serra Rodrigues, Wagner Aparecido da Silva, João Francisco Santos da Silva, Aparecida Bueno Nogueira e Naildo Alonso Faustino pela amizade, incentivo, apoio e contribuições. Ao Orlando Malheiros, Danilo Coelho, Irene Franco Ferreira, Elaine Rucaglia Rizzo, Hilda Guimarães de Freitas, Maria Isabel Peres Barbosa, Luzia Severino da Silva Alencar, Edelma Lene Peixoto Tiburcio, Maria Anizia Franchi Nunes, Rosevete Arruda de Souza pela colaboração em disponibilizar informações que vieram compor o cenário desse trabalho. A todos que colaboraram direta ou indiretamente para a concretização deste trabalho. RESUMO O câncer de mama é a maior causa de óbitos por câncer na população feminina e o exame de mamografia está incluído como exame de média complexidade, de nível III, pelo Ministério da Saúde. Com o desenvolvimento da PPi da Assistência (Programação Pactuada e Integrada) e do PDR (Plano Diretor de Regionalização) no Estado, foram criados Termos de Garantia de Acesso conio mecanismo de assegurar o acesso da população a todos os serviços necessários, independentemente de serem oferecidos no município de residência da população. Ao mesmo tempo, compete ao Serviço Estadual de Controle, Avaliação e Auditoria da Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul controlar, auditar e avaliar os sistemas de saúde existentes no Estado e zelar pela atendo aos princípios do aspecto atual da política de saúde e tem como objetivo analisar a ^ SUS. Nesse sentido, esta pesquisa configura-se como analítica, por estudar exame de mamografia e a adequação dos encaminhamentos no Estado de Mato Grosso do Sul no ano de 2004, mediante as recomendações do Programa Nacional de Controle do Câncer do Útero e da Mama - Programa Viva Mulher - por região de saúde. Este estudo compreendeu, de forma indireta, todos os 77 municípios do Estado em 2004, inclusive Campo Grande, Dourados, Três Lagoas e Aquidauana (que são referências) e Coxim e Corumbá, que também oferecem o serviço de mamografia. Grosso modo, os resultados apontaram que: (1) a oferta de exames e inferior ao necessário em todo o Estado, se observado o documento de C^senso para Câncer de Mama; (2) a distribuição da oferta é desigual para as diferentes regiões; (3) o acesso ao serviço é melhor onde existe a oferta de exames, lai constatações contribuem para a análise e reorganização dos serviçc^ no Esta o visando ao cumprimento dos princípios do SUS, especialmente no que diz respei eqüidade, fundamento primordial para a garantia dos direitos de cidadania, e no qu diz respeito ao direito universal do acesso aos serviços de saúde. Palavras-chave: Eqüidade de acesso, Mamografia. ABSTRACT Breast câncer is the greatest cause of câncer deaths in the female populatíon and, according to the Ministry of Health, mammography screening is considered a médium complexity exam, levei III. With the development of PPI - Agreed and Integrated Programme (Programação Pactuada e Integrada) and PDR - Chief Plan of Regionalization (Plano Diretor de Regionalização) in the State, some Access Guarantee Terms were created as a mechanism to ensure the access of the populatíon to ali necessary services, whether or not they are offered in the populatíon place of residence. At the same time, the State Service of Control, Evaluatíon and Auditing (Serviço Estadual de Controle, Avaliação e Auditoria) of State Health Secretary of Mato Grosso do Sul is responsible for the control, the auditing and the assessment of the health systems in the State and aiso for the compliarice with SUS (Unique Health System).This piece of research is considered analytícal, since it studies a current aspect of health policy and aims at analysing the mammography screening coverage and the suitability of the referrals in Mato Grosso do Sul in 2004, according to the recommendatíons of the Natíonal Programme of Breast and Uterus Câncer Control - Viva Mulher Programme - in each health region.This study comprised, in an indirect way, ali the 77 municipalitíes of the state in 2004, including Campo Grande, Dourados, Três Lagoas and Aquidauana (places of reférence) and Coxim and Corumbá, which aIso offer mammography screening services. Roughly, the resuits pointed out that: 1) the exam offer is inferior to the needs State, if the Breast Câncer Consensus document is observed; 2)the offer distnbution is unequal for the different regions; 3)the service access is better where the ©xanj.'S offered. Such conclusions contribute to the analysis and re-organization o e services in the State, aiming at meeting SUS principies, especially as to eqwty, a primordial principie to guarantee the citizenship rights, and as to the universal rignt o access to health services Key words: access equity, mammography screening. LISTA DE SIGLAS CNS Conselho Nacional de Saúde CONASS Conselho Nacional de Secretários de Saúde DATASUS Departamento de Informação e Informática do SUS EPM I, II e III Elenco de Procedimentos de Média Complexidade -1, II e III GM/MS Gabinete do Ministro / Ministério da Saúde HRMS Hospital Regional de Mato Grosso do Sul IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística INCA Instituto Nacional de Câncer NOAS Norma Operacional de Assistência à Saúde NOB Norma Operacional Básica POR Plano Diretor de Regionalização PPI Programação Pactuada e Integrada SAS Secretaria de Atenção à Saúde SIA/SUS Sistema de Informações Ambulatoriais / Sistema Único de Saúde SUS Sistema Único de Saúde SUMÁRIO INTRODUÇÃO 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 CONCEITOS DO SUS QUE ORIENTAM O PROCESSO DE REGIONALIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA "•^ 2.1.2 Cobertura 2.1.3 Eqüidade 2.2 CONTROLE 2.2.1 Controle Interno 2.2.2 Controle no SUS 2.2.3 Regulação no Sistema de Saúde 2.3 PROGRAMAÇÃO PACTUADA E INTEGADA -PPI 26 2.3.1 PDR E PPI EM MATO GROSSO DO SUL 2.4 PROGRAMAS E PROTOCOLOS EXISTENTES PARA CÂNCER DE 30 MAMA 2.4.1 Programa Nacional de Controle do Câncer do Ütero e da Mama — 32 Programa Viva Mulher oo 2.4.2 Consenso para controle do câncer de mama 2.4.3 Sociedade Brasileira de Mastologia 2.4.4 Plano de ação para o controle dos cânceres do colo do útero e da ^ mama 2005-2007 3OBJETIVO 4 METODOLOGIA OQ 4.1 Tipo de pesquisa 4.2 Local e período de pesquisa 4.3 Sujeito da pesquisa 4.4 Procedimentos e instrumentos para coleta de dados 4.5 Instrumentos para coleta de dados 4.6 Análise dos resultados 4.7 Dificuldades e limites para coleta e organização das informações 40 41 41 42 4.8 Aspectos éticos da pesquisa 44 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO 45 5.1 O acesso à mamografia nas microrregiões 47 5.1.1 MIcroiTegião de Aquidauana 5.1.2 Microrregião de Campo Grande 47 49 5.1.3 Microrregião de Corumbá 5.1.4 Microrregião de Coxim 5.1.5 Microrregião de Guia Lopes da Laguna 5.1.6 Microrregião de Dourados 51 52 53 55 5.1.7 Microrregião de Naviraí 56 5.1.8 Microrregião de Nova Andradina 5.1.9 Microrregião de Ponta Porã 5.1.10 Microrregião de Paranaíba 5.1.11 Microrregião de Três Lagoas 5.2 Análise da cobertura por regiões de saúde 5.3 A quantidade de exame de mamografia conforme parâmetros e pactos. 52 65 6 CONCLUSÃO 7 RECOMENDAÇÕES 7.1 Ao nível Federal 7.2 Ao nível Estadual REFERÊNCIAS APÊNDICE A ANEXO A - CARTA DE APROVAÇÃO CEP/UFMS 77 1 INTRODUÇÃO Este trabalho analisa um dos objetivos do processo da Programação Pactuada e Integrada (PPI) da Assistência à eqüidade de acesso às ações e serviços de saúde, no nível de média complexidade III, por meio da verificação do acesso da população ao exame de mamografia, tendo em vista que a detecção precoce é a principal estratégia para o controle de câncer de mama, e o Programa Nacional de Controle do Câncer do Útero e da Mama — Viva Mulher preconiza de acordo com as recomendações do Consenso para Controle de Câncer de Mama, o rastreamento do câncer de mama em mulheres assintomáticas, por meio de Exame Clínico das Mamas e a Mamografia (BRASIL, 2002a; BRASIL, 2004). No Brasil, o câncer de mama é a maior causa de óbitos por câncer na população feminina, e ocorre principalmente na faixa etária entre 40 e 69 anos. A taxa bruta de mortalidade por câncer de mama apresentou uma variação percentual de 76% nas últimas décadas, passando de 5,77 em 1979, para 10,15 mortes por 100.000 mulheres em 2002. As Estimativas de Incidência e Mortalidade, referentes ao ano de 2003, indicaram a ocorrência de 41.610 casos novos e de 9.335 óbitos por câncer de mama no País(BRASIL, 2005a). Um dos fatores que dificulta o tratamento é o diagnóstico em estádios avançados (III e IV) dos casos de câncer de mama, diminuindo as chances de sobrevida das pacientes e comprometendo os resultados do tratamento (Brasil, 2005a). Com o intuito de detectar as lesões malignas da mama, o Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama - Viva Mulher preconiza, de acordo com as recomendações do Consenso para Controle do Câncer de Mama, a 10 realização do exame clínico das mamas para mulheres de todas as faixas etárias, como parte do atendimento integral à mulher. Para mulheres acima de 40 anos de idade, esse exame deve ser realizado anualmente e, para aquelas na faixa etária de 50 a 69 anos recomenda-se a realização de uma mamografla, pelo menos, a cada dois anos. As mulheres devem ter acesso garantido aos procedimentos de investigação diagnóstica e de tratamento quando necessário. Ao mesmo tempo, o procedimento está incluído como exame de média complexidade, de nível III pelo Ministério da Saúde. Com o desenvolvimento da PPI e do PDR no Estado, foram desenvolvidos Termos de Garantia de Acesso como mecanismo de assegurar o acesso da população a todos os serviços necessários, independente de ser oferecido no município de residência da população. Esta pesquisa é de alta relevância porque investiga a eqüidade na oferta do exame de mamografla em Mato Grosso do Sul. Parte do pressuposto que as mulheres residentes em Mato Grosso do Sul estão tendo acesso desigual ao exame de mamografla nas diferentes Regiões. Os resultados da sistematização das informações serão utilizados pelo Serviço Estadual de Controle, Avaliação e Auditoria da SES, à medida que desvendarão a adequação do Plano Diretor de Regionalização mediante as recomendações dos Parâmetros. O trabalho foi desenvolvido em três partes, sendo duas de pesquisa bibliográfica e uma de pesquisa empírica. A primeira, por meio de uma revisão de literatura, discute conceitos de cobertura e eqüidade além da noção de controle na administração pública e no SUS por entender que os serviços de saúde de atenção secundária e terciária devem ser assegurados a toda a população, independentemente de não serem oferecidos em todos os municípios. A partir de 11 tais discussões, a segunda parte da pesquisa se centra no debate da Programação Pactuada e Integrada — PPI, e do Programa Nacional de Controle do Câncer do Útero e da Mama - Viva Mulher e algumas das principais recomendações para a realização da mamografia. A terceira procura conhecer a realidade acerca da cobertura da mamografia no Estado de Mato Grosso do Sul, mediante as recomendações do Programa Nacional de Controle do Câncer do Útero e da Mama - Viva Mulher e comparar a quantidade de exames necessários com os produzidos e referenciados(BRASIL, 2004). 12 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Conceitos do SUS que orientam o processo de regionalização da assistência A organização do SUS está baseada em alguns princípios orientadores da assistência citados na Constituição Federal. Nesta pesquisa, os conceitos de cobertura e eqüidade são fundamentais para a compreensão dos mecanismos de regionalização da assistência. 2.1.2 Cobertura Segundo Rezende e Peixoto (2003) a cobertura é o resultado de uma oferta eficaz e sistematizada de ações básicas de saúde, que atendam às necessidades de toda a população, de forma contínua, em locais acessíveis, de modo aceitável e que garantam o acesso aos diferentes níveis de atenção do sistema de saúde. Uma outra definição é a cobertura como o fator que articula a capacidade potencial de produção de serviços de uma rede e a utilização efetiva dos serviços e ações produzidos. Neste conceito combinam-se dois aspectos: o acesso aos serviços e a sua utilização(REZENDE e PEIXOTO, 2003). A avaliação da cobertura, segundo os mesmos autores, deverá conjugar os dois aspectos: a acessibilidade e a utilização de serviços. É considerada uma alta cobertura quando os serviços forem acessíveis com uma utilização adequada deles. Com esta base, é possível identificar áreas de baixa cobertura, por meio de 13 comparação entre a acessibilidade e a utilização dos serviços de diferentes regiões. Geralmente os problemas de cobertura decorrem ou da falta de recursos ou da não utilização dos recursos disponíveis devido às dificuldades de acesso. 2.1.3 Eqüidade O conceito de eqüidade recebeu maior atenção na década de 80, e um dos marcos dessa discussão no campo da saúde foi a estratégia formulada pela OMS — "Saúde Para Todos no Ano 2000", com a proposta de promoção de ações de saúde baseadas na noção de necessidade, destinadas a atingir a todos, independente de raça, gênero, condições sociais, entre outras diferenças (VIANA, FAUSTO e LIMA, 2003). O princípio da eqüidade reconhece que os indivíduos são diferentes entre si e, portanto, merecem tratamento diferenciado de maneira a eliminar ou reduzir a desigualdade. Por exemplo, os indivíduos pobres, necessitam de mais recursos públicos que os indivíduos ricos. Rawls apud Medeiros (1999), desenvolve um critério de justiça na desigualdade que é o assumido pela eqüidade: o tratamento desigual é justo quando é benéfico ao indivíduo mais carente(MEDEIROS, 1999). Vale ressaltar que as desigualdades em saúde refletem desigualdades sociais, e que a igualdade no acesso e uso dos serviços de saúde não é suficiente para diminuir as desigualdades no adoecer e morrer existentes entre grupos sociais. Essa distinção é importante no desenho de políticas públicas para que se possa trabalhar com a noção de necessidades diferentes entre distintos grupos sociais, determinadas tanto pela diversidade (sexo, idade, raça) como pela injustiça social (renda, acesso a bens e serviços) ou mesmo por características culturais e 14 subjetivas de grupos e Indivíduos (VIANNA et al. apud PELEGRINI, CASTRO E DRACHLER, 2005). Segundo Whitehead (2000), a eqüidade na saúde implica que idealmente todos devem ter uma justa oportunidade ao potencial pleno da saúde ao seu alcance; e que ninguém seja prejudicado ao conseguir este potencial, se Isso puder ser evitado. Ainda segundo Whitehead (2000), a eqüidade no cuidado de saúde é definida como: a) acesso igual ao cuidado disponível para a necessidade igual; b) utilização igual para a necessidade igual; e c) igual qualidade de atenção para todos (LEENAN apud WHITEHEAD, 2000). Segundo Travassos (1997), é importante distinguir eqüidade em saúde de eqüidade no uso ou no consumo de serviços de saúde, uma vez que os determinantes das desigualdades no adoecer e no morrer diferem daqueles das desigualdades no consumo de serviços de saúde. As desigualdades em saúde refletem as desigualdades sociais e, em função da relativa efetividade das ações de saúde, a igualdade no uso de serviços de saúde é condição importante, mas não suficiente, para diminuir as desigualdades existentes entre grupos sociais no adoecer e morrer(TRAVASSOS, 1997). A Lei 8080/90 (BRASIL, 1990) utiliza a noção de "igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie", para assegurar a eqüidade na utilização dos serviços de saúde. Segundo Duarte (2000) para afirmar a eqüidade como um princípio norteador do SUS, é fundamental saber até que ponto a legislação e as normas que o conformam propiciam melhorias nessas condições. E lembra, também, que as míÊÊmm 15 opções conceituais, inerentes aos desenhos de sistema de saúde, orientam a seleção de critérios para avaliar o grau de eqüidade e a interpretação dos resultados em relação à efetividade do sistema(DUARTE,2000). Turner apud Duarte (2000) diferencia quatro tipos diferentes de eqüidade: ontológica, de oportunidade, de condições e resultados. (1) A Eqüidade Ontológica implica na igualdade fundamental entre as pessoas. Este conceito está mais inserido no campo dos sistemas morais e religiosos. (2) A Eqüidade de Oportunidade diz respeito a alcançar os objetivos almejados. É uma característica da doutrina do liberalismo clássico, que se baseia na teoria social da meritocracia, e considera ser possível uma mobilidade social perfeita, a partir da igualdade de oportunidades. (3) A Eqüidade de Condição não separa eqüidade de oportunidade. Para ter oportunidades iguais a todos os membros da sociedade, a eqüidade precisa ser observada pelo "ponto de partida", ou seja, para que as pessoas possam vir a ser consideradas "em igualdade" de condição para competir com base em habilidades e méritos individuais, devem ser submetidas às mesmas condições de vida. (4) A Eqüidade dos Efeitos ou Resultados dá-se quando a legislação e outras medidas políticas procuram compensar os efeitos das desigualdades das condições sociais. Em geral, a noção de eqüidade que orienta as políticas desenvolvidas no sistema de saúde brasileiro é a última, ou seja, a eqüidade de resultados uma vez que nos serviços, principalmente os dirigidos à atenção primária, privilegiam ações voltadas à redução das desigualdades. Para esta pesquisa, a compreensão de eqüidade é a garantia de acesso de todos os cidadãos brasileiros aos serviços de saúde de maneira igual, com oferta intensiva de atenção primária à população mais pobre. Segundo o CNS (BRASIL, 2002d), a construção da eqüidade na área da 16 saúde consiste, primeiramente, em investir na oferta de serviços para grupos populacionais com acesso e utilização insuficientes, sem reprimir a demanda de serviços necessários a segmentos e grupos que já têm o acesso garantido. Este desafio tem prioridade sobre os demais, por se constituir no princípio e no objetivo estratégico central, que perpassa os demais desafios, tornando-se estratégia para a universalidade e aumento da eficácia do sistema (BRASIL, 2002d). Segundo Tobar (2003), os esforços nacionais para diminuir as iniqüidades em saúde vêm sendo desenvolvidos em três dimensões básicas: 1. eqüidade na dotação de recursos financeiros: toda população deve receber os recursos adequados para dar resposta às suas necessidades (fazendo- se aqui toda a diferenciação entre o que é igualitário e o que é justo): 2. eqüidade no acesso a serviços: todas as pessoas devem receber atenção integral em todo e qualquer episódio de doença ou risco; 3. eqüidade nos resultados: todos os setores da sociedade, independente de suas condições sociais e econômicas, devem alcançar resultados lineares em indicadores de saúde, medidos por indicadores clássicos, como esperança de vida ao nascer e taxas de morbi-mortalidade. As políticas de regionalização foram desenvolvidas após o início do processo de municipalizaçâo da assistência. Em toda a década de 90, as políticas públicas visaram transferir a responsabilidade da assistência aos municípios. Nesse processo, as secretarias estaduais entraram em crise quanto ao seu papel. Somente mais tarde, com a edição da NOAS 2001 (BRASIL, 2001b), logo substituída pela NOAS 2002(BRASIL, 2002b), a regionalização da assistência saiu do discurso para entrar na pauta das políticas de saúde e o papel das secretarias estaduais ficou definido, tendo como principal eixo orientador das atividades a regionalização e organização 17 da oferta de serviços de média e alta complexidade visando assegurar a cobertura e a eqüidade do acesso à assistência em todos os níveis de complexidade. 2.2 CONTROLE A palavra controle tem origem no latim roulum, em francês role, designando o rol dos contribuintes pelo qual se verificava a operação do arrecadador. No direito brasileiro, o termo foi introduzido por Seabra Fagundes em sua obra O Controle dos Atos Administrativos pelo Poder Judiciário(NASCIMENTO, 2005). O controle é uma das funções administrativas mais antigas, previsto no paradigma da administração científica que fundamenta a Escola Clássica iniciada por Fayol e Taylor(SILVA, 2001). Segundo o professor Hely Lopes Meirelles apud Nascimento (2005), controle é "a faculdade de vigilância, orientação e correção que um Poder, órgão ou autoridade exerce sobre a conduta de outro.". Para Melo e Caldas [2004?], o controle da Administração Pública é uma atividade abrangente, desdobrando-se em várias modalidades. Conforme a classificação adotada pela maioria dos autores que tratam do tema, o controle é interno, quando exercido por órgãos da própria Administração e externo, quando exercido por órgãos estranhos à Administração, ou pelo administrado (controle externo popular). É, ainda, preventivo, concomitante ou posterior, conforme o momento de atuação do órgão controlador; é, também, de legalidade, quando se trata da conformação do ato ao arcabouço legal, ou de mérito, quando diz respeito à conveniência e oportunidade do ato. Quanto aos órgãos que exercem o controle pode ser classificado como administrativo, legislativo ou judicial. 18 No entanto, controle administrativo é decorrente do poder de autotulela, hierárquico e disciplinar, que é exercido pelo próprio Poder Executivo, com a finalidade de fiscalizar e retificar sua atuação, alcançando os aspectos de legalidade e de mérito. Este controle, de natureza interna, atinge todos os órgãos da Administração Direta e as pessoas jurídicas que integram a Administração Indireta (MELO E CALDAS.[2004?]). O governo federal brasileiro, desde 1994, sinalizou a intenção de redefinir o papel do Estado, com ênfase na administração pública gerencial, voltada para o controle dos resultados e descentralizada, para poder atender ao cidadão. Com isto o Estado deixa de ser o responsável direto pelo desenvolvimento econômico e social, pela via da produção de bens e serviços, para fortalecer-se na função de promotor e regulador desse desenvolvimento(MAGALHÃES,[2001?]). O primeiro momento da reforma é conceituar a administração pública gerencial, diferenciando-a da administração pública burocrática. A administração pública burocrática foi inaugurada no Brasil por Getúlio Vargas como forma de combater a corrupção e o nepotismo patrimonialista. Os controles administrativos visando a este fim tendem a ser a priori, rigorosos em relação aos processos, como por exemplo, na admissão de pessoal e nas compras(CAVALCANTI, 2006). Ainda, segundo Magalhães ([2001?]), a administração pública gerencial está calcada na necessidade de diminuir custos e aumentar a qualidade dos serviços, tendo o cidadão como beneficiário. A principal diferença entre o modelo burocrático e o gerencial está na forma de controle, que deixa de se basear nos processos para se concentrar nos resultados e na rigorosa profissionalização da administração pública. O desempenho do controle na administração pública deve estar 19 fundamentado nos princípios constitucionais enumerados no artigo 37, com a nova redação dada pela Emenda Constitucional n® 19, de 1998: legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência. Sendo assim, os atos administrativos do governo devem estar imbuídos destes princípios e voltados para o interesse público(MAGALHÃES,[2001?]). 2.2.1 Controle Intemo O Controle Interno, também compreendido como controle administrativo, foi definido por Hely Lopes Meirelles apud Santos(1998) como: [....} todo aquele que o Executivo e os órgãos de administração dos demais Poderes exercem sobre suas próprias atividades, visando mantê-las dentro da lei, segundo as necessidades do serviço e as exigências técnicas e econômicas de sua realização, pelo que é um controle da legalidade e de mérito. Sob ambos esses aspectos pode e deve operar-se com legitimidade e eficiência, atingindo a sua finalidade plena, que é a s^isfaçâo das necessidades coletivas e atendimento dos direitos individuais dos administrados(HELY LOPES MEIRELES apud SANTOS, 1998, p.62) Segundo Rocha apud Barbosa (2002) o controle Interno ou controle administrativo direto é todo aquele realizado pela entidade ou órgão responsável pela atividade controlada, no âmbito da própria Administração. Assim, qualquer controle efetivado pelo Executivo sobre seus serviços ou agentes é considerado intemo, como intemo será também o controle do Legislativo ou Judiciário, por seus órgãos de administração, sobre o seu pessoal e os atos administrativos que pratiquem(ROCHA apud BARBOSA,2002, p. 35). Segundo Medauar apud Nascimento (2003), o Controle Interno da Administração Pública é a fiscalização que a mesma desempenha sobre os atos e atividades de seus órgãos e das entidades descentralizadas que lhe estão vinculados. Com diversas finalidades entre as quais o controle de legalidade, o controle de mérito, o controle de rentabilidade e o controle de eficácia. Para Vieira apud Nascimento (2003), Controle Interno são todos os 20 Instrumentos da organização destinados à vigilância, fiscalização e verificação administrativa que permitam prever, observar, conduzir ou governar os acontecimentos que se processam dentro da empresa e que produzam reflexos em seu patrimônio. Reis apud Nascimento (2003), afirma que o Sistema de Controle Interno abrange o plano de organização e todos os métodos e medidas adotados pela administração para proteger seus ativos, desenvolver a eficiência nas operações, estimular o cumprimento das políticas administrativas prescritas e verificar a exatidão e a fidelidade dos dados da contabilidade. Pela definição do Controle Interno exposta, observa-se a amplitude de seu significado que Inclui uma série de procedimentos bem definidos que, conjugados de forma adequada, asseguram a fiuidez e a organização para a obtenção de algo palpável(NASCIMENTO, 2003). A função controle é necessária para acompanhar a execução de programas; apontar falhas e desvios; zelar pela boa utilização, manutenção e guarda dos bens patrimoniais; constatar a veracidade das operações realizadas e a aplicação dos princípios contábeis geralmente aceitos na produção de subsídios para o controle e avaliação de desempenho(NASCIMENTO, 2003). A Constituição Federal (BRASIL, 1988) define as finalidades de controle, e sua atuação deve ser efetuada sob uma visão sistêmica: Art. 74. Os Poderes Legislativo, Executivo e Judiciário manterão, de forma integrada, sistema de controle interno com a finalidade de: I - avaliar o cumprimento das metas previstas no plano plurianual, a execução dos programas de governo e dos orçamentos da União; II - comprovar a legalidade e avaliar os resultados, quanto à eficácia e eficiência, da gestão orçamentária, financeira e patrimonial nos órgãos e entidades da administração federal, bem como da aplicação de recursos públicos por entidades de direito privado; III - exercer o controle das operações de crédito, avais e garantias, bem como dos direitos e haveres da União; IV - apoiar o controle externo no exercício de sua missão institucional (BRASIL, 1988, p. 66) 21 O Controle Interno, como uma responsabilidade do administrador, deriva do dever-poder que a Administração detém sobre seus próprios atos e agentes, contemplando todas as áreas. Em todos os procedimentos administrativos de uma Entidade deve existir o controle exercido sobre todos os atos administrativos e de acordo com normas legais e técnicas previamente estabelecidas(BARBOSA,2002). 2.2.2 Controle no SUS O Sistema Único de Saúde, definido na Constituição Federal de 1988 e nas Leis Orgânicas da Saúde - 8080/90 e 8142, tem como uma das principais diretrizes a descentralização político-administrativa com direção única em cada esfera de governo, com ênfase na descentralização das ações e dos serviços de saúde para os municípios, alterando o papel historicamente desempenhado pelos estados e pela União (BRASIL, 2002c). A existência de mecanismos como um sistema de planejamento, controle, regulação, avaliação e auditoria integradas tanto entre os três níveis de governo quanto em cada um dos níveis, são fundamentais para que a descentralização ocorra de forma satisfatória. Contudo, a implementação dessas atividades no SUS tem gerado questionamentos, considerando os tipos, alcances e a divisão dessas tarefas entre as estruturas organizacionais de cada gestor e entre as três esferas governamentais e demais instituições envolvidas(BRASIL, 2002c). Nos últimos anos, o Ministério da Saúde (MS) transferiu às Secretarias Estaduais de Saúde (SES) e às Secretarias Municipais de Saúde (SMS), a quase totalidade de seus hospitais e unidades ambulatoriais. A maior parte das SES transferiu às SMS grande parcela de suas unidades assistenciais, principalmente as 22 de atenção básica e de média complexidade. A execução das ações e serviços de saúde, bem como a contratação, o controle, a avaliação e auditoria dos serviços foram descentralizadas para as SES e destas, progressivamente, para as SMS (BRASIL, 2002c). As práticas, estruturas e instrumentos de controle, regulação e avaliação das ações de saúde predominantes no país, e as esparsas experiências de regulação do acesso à assistência ainda refletem a forma e ações consubstanciadas ao longo deste século, seja no que tange ao seu elevado grau de centralização, verticalização das ações, decisões e normatização centrais e pela dualidade advinda de distintas culturas institucionais e de comando que caracterizaram a fragmentação da ação do Estado no sentido de promover a saúde da população(BRASIL, 2002c). Essa condição é, em geral, confirmada de um lado, pelos métodos utilizados de planejamento normativo, de administração paramétrica e de controle e avaliação contábil-financeira; e, de outro lado, pelos métodos de organização dos serviços e de avaliação a partir de programas verticais de saúde pública (BRASIL, 2002c). Segundo a NOAS 01/2002 (BRASIL, 2002b), as funções de controle, regulação e avaliação devem ser coerentes com os processos de planejamento, programação e alocação de recursos em saúde tendo em vista sua importância para a revisão de prioridades e contribuir para a consecução de melhores resultados em termos de impacto na saúde da população. Ainda, segundo a NOAS 01/2002 (BRASIL, 2002b), o fortalecimento das funções de controle e avaliação dos gestores do SUS, deve se dar principalmente em quatro dimensões: a)avaliação da organização do sistema e modelo de gestão; b) relação com os prestadores de serviços; o)qualidade da assistência e satisfação dos usuários; d) resultados e impacto sobre a saúde da população(BRASIL, 2002b, p. 15). 23 Devem ser consideradas as etapas que precedem às ações de controle, regulação e avaliação, pelas áreas respectivas dos gestores do SUS: o conhecimento das Agendas, nacional, estadual e municipal de Saúde, bem como dos Planos de Saúde aprovados pelos Conselhos de Saúde; o Plano Diretor de Regionalização e de Investimentos; a Programação Pactuada e Integrada; os Pactos da Atenção Básica; os Termos de Garantia de Acesso e de Compromisso entre os Entes Públicos existentes no território e outros. Estes são instrumentos norteadores das ações do gestor e base para o acompanhamento e fiscalização da implementação das políticas do setor pelo Conselho de Saúde e instâncias formais de controle, regulação e avaliação(BRASIL, 2002c). Algumas das ações atribuídas ao controle assistencial, segundo Brasil (2002c) referem-se ao controle e acompanhamento da relação entre programação / produção / faturamento, onde o gestor público deve ser dotado de instrumentos que lhe permitam acompanhar os prestadores na execução dos recursos programados e o controle do acesso assistencial. Segundo a NOAS 01/2002 (BRASIL, 2002b), o controle e a avaliação dos prestadores de serviços, a ser exercido pelo gestor do SUS responsável de acordo com a condição de habilitação e modelo de gestão adotado, compreende o conhecimento global dos estabelecimentos de saúde localizados em seu tenitório, o cadastramento de serviços, a condução de processos de compra e contratualizaçâo de serviços de acordo com as necessidades identificadas e legislação específica, o acompanhamento do faturamento, quantidade e qualidade dos serviços prestados, entre outras atribuições.(BRASIL, 2002b, p. 16-16). 2.2.3 Regulação no Sistema de Saúde A regulação é uma categoria que surgiu com o Estado contemporâneo e que, a despeito dos mecanismos de funcionamento do mercado, surge, para assegurar 24 "os meios de seu estabelecimento, de sua manutenção e de seu desenvolvimento em função de circunstâncias sempre novas" (CROZIER 1989 apud BARBIERI e HORTALE, 2002, p. 186). Segundo Barbieri e Hortale (2002) A despeito dos diversos Interesses, marcos teóricos e períodos, há uma concordância quanto à capacidade da regulação em estabelecer condutas a serem adotadas de modo a atender interesses mais gerais em detrimento das particularidades. O foco da regulação, sempre dirigido do público para o privado, ou de Instituições públicas para outras também públicas, atende ao princípio da Independência, porém cria a impressão de que o autocontrole não é um aspecto da regulação.(BARBIERI e HORTALE,2002, p. 188) No campo da saúde, a regulação teve um avanço significativo. Da década de 1980 até o presente momento, o processo de descentralização aconteceu graças a políticas regulatórias que explicitam leis, normas e regras que, por sua vez, conferem autonomia (em diferentes graus) aos sistemas municipais, de forma a responsabilizar, cada vez mais, o poder local pelo acesso à assistência à saúde e por sua qualidade. São exemplos as regulações postas na Constituição Federal, nas leis orgânicas n®s 8.080 e 8.142, nas normas operacionais básicas com ênfase na editada em 1996, nas instruções normativas e no Sistema Nacional de Auditoria (BARBIERI e HORTALE, 2002). Ainda, segundo as autoras, nesse campo, o principal objeto de regulação é o sistema de saúde como um todo, ou seja, a saúde é considerada um bem essencial e de relevância pública e, por Isso, a formulação de políticas e seu controle são de responsabilidade governamental. Guardando-se as particularidades dos setores público e privado, o controle, no primeiro, tem um sentido mais forte, com atribuições de domínio no que diz respeito à direção, limitação e fiscalização, e, no segundo, o termo representa uma função pública predominantemente fiscallzadora. (BARBIERI e HORTALE, 2002, p. 188-189). A Portaria 423/SAS (BRASIL, 2002c) define as atribuições da Regulação Assistência!, como uma das funções de fortalecimento da capacidade de gestão, institui ao poder público o desenvolvimento de sua capacidade sistemática em 25 responder às demandas de saúde em seus diversos níveis e etapas do processo de assistência, de forma a integrá-las às necessidades sociais e coletivas. Sendo assim, o processo regulatório — ao atuar no sentido de intervir positivamente sobre o acesso dos cidadãos aos serviços — atua também sobre a oferta dos mesmos, exercendo o controle sobre os prestadores de serviços, seja para dilatar ou remanejar a oferta programada, para que seja cumprida a sua função(BRASIL, 2002c). A regulação da assistência, conforme a Portaria 423/SAS (BRASIL, 2002c) tem como objetivo principal promover a eqüidade do acesso, garantindo a integralidade da assistência e permitindo ajustar a oferta assistencial disponível às necessidades imediatas do cidadão, de forma equãnime, ordenada, oportuna e racional. Pressupõe: a) a realização prévia, pelo gestor, de um processo de avaliação das necessidades de saúde e de planejamento/programação, e análise dos aspectos epidemiológicos, os recursos assistenciais disponíveis e condições de acesso às unidades de referência; b) a definição da estratégia de regionalização que especifique a inserção das diversas unidades na rede assistencial e responsabilização dos vários municípios, na rede regionalizada e hierarquizada; c) a definição das interfaces da estratégia da regulação assistencial com o processo de planejamento, programação e outros instrumentos de controle e avaliação; d) a delegação, pelo gestor competente, de autoridade sanitária ao médico regulador, quando se fizer necessário, para cumprir a responsabilidade sobre a regulação da assistência, instrumentalizada por protocolos clínicos. 26 2.3 PROGRAMAÇÃO PACTUADA E INTEGRADA - PPI Uma das diretrizes do SUS é a descentralização de ações e serviços de saúde, conforme a Lei n° 8.080/90 (BRASIL, 1990). A gestão descentralizada tem sido um desafio aos gestores das três esferas de governo, que precisam definir a configuração de uma rede de ações e serviços de saúde capaz de garantir o acesso, a circulação e o acompanhamento dos pacientes entre os diversos níveis de atenção, orientados por um sistema de referência e contra-referência municipal e intermunicipal.(CONASS, 2003). O art. 36 da Lei 8080/90, estabelece que o processo de planejamento e orçamento do Sistema Único de Saúde (SUS)seja ascendente, do nível local até o federal. Também afirma que tal processo ocorra depois de ouvidos seus órgãos deliberativos, e que seja compatível com as necessidades da política de saúde e com a disponibilidade de recursos em planos de saúde dos Municípios, dos Estados, do Distrito Federal e da União(BRASIL, 1990). A programação, como um dos momentos do processo geral de planejamento em saúde, deve estar orientada pela busca de solução dos principais problemas de saúde da população, bem como pelos princípios, diretrizes e estratégias definidos para o setor. Portanto, o processo de programação deve conter a análise situacional, desenho e definição estratégica do modelo assistencial e de gestão, dentre outros (BRASIL, 2001a). Segundo o CONASS (2003), a Programação Pactuada e Integrada - PPI compõe o processo geral de planejamento em saúde de cada Estado e município, de forma ascendente, coerente com os respectivos Planos Estadual e Municipais de Saúde, Agenda de Saúde e Quadro de Metas e Plano Diretor de Regionalização, 27 para o ano correspondente. Segundo a NOB 01/96 (BRASIL, 1997, p. 18), a Programação Pactuada e Integrada — PPÍ. envolve as atividades de assistência ambulatória! e hospitalar, de vigilância sanitária e de epidemiologia e controle de doenças, constituindo um instrumento essencial de reorganização do modelo de atenção e da gestão do SUS, de alocação dos recursos e de explicitação do pacto estabelecido entre as três esferas de governo. Essa Programação traduz as responsabilidades de cada município com a garantia de acesso da população aos serviços de saúde, quer pela oferta existente no próprio município, quer pelo encaminhamento a outros municípios, sempre por intermédio de relações entre gestores municipais, mediadas pelo gestor estadual. Conforme a Portaria n° 1020/GM, de 31 de maio de 2002(BRASIL, 2002a) no seu artigo 1°, a Programação Pactuada e Integrada — PPI/2002 da Assistência é um processo instituído no âmbito do Sistema Único de Saúde — SUS para a alocação dos recursos da assistência à saúde nos estedos e municípios brasileiros, resultante da definição, negociação e formalização dos pactos entre os gestores, das prioridades, metas, critérios, métodos e instrunrientos, no sentido de definir de forma transparente os fluxos assistenciais no interior das redes regionalizadas e hierarquizadas de serviços bem como os limites financeiros destinados para cada município, explicitando a parcela destinada à assistência da própria população e das referências recebidas de outros municípios.(BRASIL, 2002a, p. 1). Ainda, segundo a NOB 01/96, a PPI observa os princípios da integralidade das ações de saúde e da direção única em cada nível de governo, demonstrando todo o conjunto de atividades relacionadas à uma população específica e desenvolvidas num território determinado, independente da vinculação institucional do órgão responsável pela execução destas atividades(BRASIL, 1997). Um dos principais objetivos do processo de PPI, segundo a Portaria n® 1.020/02/GM (BRASIL, 2002a) é o de buscar a eqüidade de acesso da população brasileira às ações e serviços de saúde em todos os níveis de complexidade. Para a elaboração da Programação, conforme a NOB 01/96, deve-se observar critérios e parâmetros definidos pelas Comissões Intergestores e m 28 aprovados pelos respectivos Conselhos (BRASIL. 1997). Sua elaboração deve se dar num processo ascendente, partindo da base municipal. No entanto, há predomínio do papel do Estado como o principal articulador do processo conforme o texto da NOAS 01/2002: coordenado pelo gestor estadual representa o principal instrumento para garantia de acesso da população aos serviços de média complexidade não disponíveis em seu município de residência, devendo orientar a alocado de recursos e definição de limites financeiros para todos os municípios do estado, independente de sua condição de gestão.(BRASIL, 2002b, p. 8 e 9). E para a programação das ações ambulatorlals de média complexidade, segundo a NOAS 01/2002, é necessária a: identificação das necessidades de saúde de sua população, definição de prioridades, aplicação de parâmetros físicos e financeiros definidos nos estados para os diferentes grupos de ações assistenciais - respeitados os limites financeiros estaduais - e estabelecimento de fluxos de referências entre municípios (BRASIL, 2002b, p. 9). A atenção de Média Complexidade (MC) abrange um conjunto de ações e serviços ambulatorlals e hospitalares com o propósito de atender aos principais problemas de saúde da população, cuja prática clínica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico, que não justifique a sua oferta em todos os municípios do país(BRASIL, 2002b). O bloco de procedimentos de média complexidade do SIA/SUS é composto por grande quantidade de procedimentos, bastante heterogêneos, de complexidade e custos variados, cuja dispersão territorial da oferta entre os municípios obedece a lógicas distintas. Por ser de difícil organização e controle, foi subdividido em três grandes elencos de complexidade para poder subsidiar o desenho de uma rede assistenclal crescentemente resolutiva, admitindo a Incorporação tecnológica diferenciada e gradativa entre serviços e os diferentes municípios que compõem 29 uma dada microrregiâo ou região nos Estados(BRASIL, 2001a). Os procedimentos de Média Complexidade (MG)foram subdivididos em três níveis de complexidade: nível I (EPM-I), nível II (EPMII)e nível III (EPM-III)(BRASIL, 2001a). O nível I EPM I (EPM-1)é composto por ações do primeiro nível de referência da MC para a atenção básica, de abrangência municipal ou microrregional dependendo do porte populacional dos municípios, de sua capacidade de oferta e das estratégias de regionalização adotadas em cada Estado (BRASIL, 2001a). Por exemplo: 0701101-6 — Atendimento Médico com observação até 24 horas, 11043202 — Hemograma completo. O nível II EPM II (EPM-2), é compreendido por ações consideradas de grande relevância e de menor complexidade e custo e que devem ser comuns a todos os sistemas de abrangência microrregional ou regional, conforme as características dos municípios que o compõem e a definição do Plano Diretor de Regionalização de cada Estado, podendo, a critério do Estado, o segundo nível de referência intermunicipal da MC (BRASIL, 2001a). Exemplos: 0701104-0 Atendimento médico especializado em urgência/emergência; 703102-5 - Administração de medicamentos por paciente. O nível III EPM III (EPM-3) — composto pelos procedimentos de MC de maior complexidade e custo em relação ao Ml e M2, cuja oferta, em certos casos, só é possível em nível regional e/ou estadual, entendido, como o terceiro nível de referência da MC. Como, por exemplo, 1105501-4 17 Alfa Hidroxi progesterona, 1309202-2 Mamografia bilateral (BRASIL, 2001a). Para estes elencos de procedimentos (EPM-2 e EPM-3) as referências (por grupo, subgrupos ou procedimentos) deverão ser estabelecidas em um fluxo ■ 30 contínuo, dos municípios de menor complexidade, dirigido ao de maior complexidade. A programação de referências deve ser calculada computando-se, no município de referência as parcelas físicas e financeiras correspondentes ao atendimento da população dos municípios de origem (BRASIL, 2001a). Segundo a NOAS 01/2002, a garantia do acesso da população aos serviços não disponíveis em seu município de residência é de responsabilidade do gestor estadual, de forma solidária com os municípios de referência, tendo como objeto um Termo de Compromisso de Garantia de Acesso assinado entre o gestor do município sede ou pólo e o gestor estadual (BRASIL, 2002b). 2.3.1 PDR E PPI EM MATO GROSSO DO SUL O Plano Diretor de Regionalização — PDR em Mato Grosso do Sul tem como objetivo criar os sistemas funcionais de saúde onde todos os cidadãos tenham acesso garantido a todas as ações e serviços para o atendimento de suas necessidades, o mais próximo possível do seu local de moradia para ações de menor complexidade ou cuja produção requeresse uma menor tecnologia ou concentração cognitivo/tecnológica e em quaisquer outros níveis dentro e fora do estado para ações de complexidade e custo maiores. (MATO GROSSO DO SUL,2004, p. 10). O PDR em Mato Grosso do Sul está distribuído em 03 regiões, 11 microrregiões e 23 módulos assistenciais.(MATO GROSSO DO SUL, 2004). A Programação Pactuada e Integrada da Assistência do Estado de Mato Grosso do Sul em vigor é de 2002, que foi aprovada na Comissão Intergestores Bipartite em reunião extraordinária no dia 12 de agosto de 2002(MATO GROSSO DO SUL, 2002). Para o processo de pactuação algumas diretrizes foram estabelecidas, como: 31 a) para a elaboração da programação os municípios deveriam adotar como parâmetro, o cálculo das necessidades assistenciais obtidos a partir da Consulta Pública do Ministério da Saúde, a adoção do parâmetro estaria subordinada à capacidade de resposta ao impacto financeiro decorrente de sua aplicação; b) as diferenças de valores financeiros resultantes da comparação entre o cálculo das necessidades e os valores constantes do sistema SISPPI, uma vez caracterizadas como lacunas assistenciais, deveriam nortear as futuras alocações de recursos extraordinários; c) após a aprovação de criação de fóruns intergestores bipartites nos módulos assistenciais e nas microrregiões teriam como incumbência o acompanhamento do processo de planejamento e programação de assistência, promovendo a cada quadrimestre a revisão da PPI (MATO GROSSO DO SUL. 2004). A PPI da Assistência 2002 não se concretizou com relação ao acompanhamento e a regulação da assistência. Algumas das diretrizes que estavam previstas para organizar mecanismos e instrumentos para regulação da assistência à saúde não foram implantadas, como: o acompanhamento do cumprimento dos Termos de Garantia de Acesso; o subsídio aos gestores municipais para regulação do fluxo de pacientes em conseqüência dos compromissos firmados; a formação de quadros de recursos humanos da Secretaria de Estado de Saúde e dos municípios para implantação e manutenção das ações de regulação da assistência à saúde; a criação de um sistema de informações que articule os dados sobre capacidade instalada, a produção de serviços, as necessidades e a programação assistenciais, a distribuição espacial dos serviços no 32 Estado para embasar a contratação de novos serviços e a revisão da programação da assistência(MATO GROSSO DO SUL, 2004). A revisão da PPI da Assistência ocorreu em 2005 por solicitação do Ministério Público Estadual e Federal e Conselho dos Secretários Municipais de Saúde de Mato Grosso do Sul — COSEMS. A SES/MS criou Grupo de Trabalho por meio da Resolução "P" 72/SES/MS de 09/05/2005, para discussão e reformulação da PPI da Assistência (MATO GROSSO DO SUL, 2005). A programação pelos municípios foi realizada em 2005, utilizando o Sistema SISPPI, em reunião por Região de saúde, com a participação dos secretários e técnicos dos municípios, do Grupo de Trabalho da SES e dos auditores da SES/MS dos Núcleos Regionais de Saúde e da Sede. Não há previsão para a finalização da PPI da Assistência 2005, faltando ainda, a assinatura do Termo de Compromisso para Garantia de Acesso e a definição do Sistema de Regulação Estadual. 2.4 PROGRAMAS E PROTOCOLOS EXISTENTES PARA CÂNCER DE MAMA 2.4.1 Programa Nacional de Controle do Câncer do Útero e da Mama — Programa Viva Mulher Segundo o Instituto Nacional do Câncer (BRASIL, 2005a), o Programa Viva Mulher tem por objetivos o desenvolvimento e a prática de estratégias que reduzam 33 a mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais do câncer do colo do útero e de mama. Por meio de uma ação conjunta entre o Ministério da Saúde e todos os 26 Estados brasileiros, além do Distrito Federal, foram oferecidos serviços de prevenção e detecção precoce de estádios iniciais da doença, assim como tratamento e reabilitação em todo o território nacional. 2.4.2 Consenso para controle do câncer de mama Com a finalidade de detecção precoce do câncer de mama, o documento Consenso para Controle do Câncer de Mama recomenda: a) Rastreamento por meio do exame clínico da mama, para as todas as mulheres a partir de 40 anos de idade, realizado anualmente. Este procedimento é ainda compreendido como parte do atendimento integral à saúde da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clínicas, independente da faixa etária; b) Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com o máximo de dois anos entre os exames; c) Exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama; d) Garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alterações nos exames realizados(BRASIL, 2004, p. 7). A mamografia é um exame radiológico executado em um aparelho de alta resolução que permite visualizar imagens tumorais e calcificações. Consiste em colocar a mama entre duas placas e emitir um raio-X. A radiação recebida pela paciente é pequena, não sendo prejudicial à saúde. A mamografia permite identificar lesões não-palpáveis e descobrir o câncer de mama quando o tumor ainda é bem pequeno(BRASIL, 2006b). No documento Consenso para Controle do Câncer de Mama, foram feitas recomendações para o SUS,em relação ao exame de mamografia: a) Implantar o rastreamento mamográfico no país, com garantia do diagnóstico, tratamento em tempo hábil e seguimento das mulheres com alterações mamárias. 34 b) Elaborar e implantar normas técnico-operacionals para a estruturação da rede de saúde e a definição dos fluxos assistenciais visando subsidiar os gestores municipais e estaduais, o) Implantar sistema de informação nos serviços de mamografia credenciados pelo SUS. d) Criar os indicadores e parâmetros assistenciais para cálculo da necessidade de oferta de serviços em todos os níveis de atenção ao câncer de mama. e) Revisar normas técnicas para o credenciamento, o controle e a avaliação dos serviços de mamografia no SUS. f) Criar mecanismos de garantia de qualidade, como parte dos criténos para o credenciamento e monitoramento de serviços de mamografia no SUS. ^ . g) Exigir habilitação em mamografia para os médicos responsáveis pela emissão de laudos mamográficos(BRASIL, 2004, p. 20). O Ministério da Saúde, conforme já citado, definiu o exame de mamografia como média complexidade nível lil. Em associação, no documento de Consenso ficou estabelecido um protocolo com claras indicações do uso quanto à idade, periodicidade e obrigatoriedade de oferta/acesso das mulheres ao exame. 2.4.3 Sociedade Brasileira de Mastologia A Associação Médica Brasileira, o Conselho Federal de Medicina e a Sociedade Brasileira de Mastologia, com o objetivo de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico, realizaram um trabalho conjunto para elaboração de Diretrizes Médicas baseadas em evidências científicas. As diretrizes foram elaboradas com a divisão de assuntos entre os autores, que desenvolveram o texto a partir de sua experiência pessoal e complementada por revisão não sistematizada da literatura pertinente. Para a prevenção do câncer de mama por meio de rastreamento populacional e diagnóstico precoce foi elaborada a diretriz "Câncer de Mama - Prevenção Secundária". O câncer de mama é definido como precoce quando diagnosticado nos estádios clínicos I e II da União Internacional Contra o Câncer (UICC) podendo ser tratado com a conservação da mama e permitindo resultados de cura em tomo de 75%, m 35 quando nâo há envolvimento metastático dos linfonodos axilares (KEMP et al.. 2002. p. 3). Os métodos que fazem parte da detecção precoce como o auto-exame das mamas, o exame clínico das mamas e o rastreamento mamográfico, são exames que se complementam, pois isoladamente nenhum deles é capaz de identificar as mulheres portadoras do câncer de mama(KEMP et al., 2002). A revisão de evidências induz a apoiar vigorosamente a triagem mamográfica em mulheres entre 50 e 69 anos com intervalo nunca superior a dois anos, quando adotado na maioria dos ensaios clínicos representou um impacto real sobre a mortalidade por câncer de mama. É razoável realizar a triagem em mulheres acima de 70 anos que tenham expectativa de vida favorável, condições clínicas que permitam a adequada realização do exame,já que a incidência do câncer de mama aumenta com idade, indo de 130 casos para cada 100.000 mulheres/ano na faixa dos 40 a 49 anos, para cerca de 400 casos em 100.000 mulheres/ano para idade superior a 70 anos(KEMP et al., 2002). Segundo Kemp et al. (2002) a recomendação é de se fazer a triagem mamográfica anualmente a partir de 40 anos, a cada dois anos entre os 50 e os 69 anos e, de acordo com a expectativa de vida, após os 70 anos. Contudo não existem evidências suficientes que apóiem a recomendação generalizada de triagem em mulheres entre 40 e 49 anos. 2.4.4 Plano de ação para o controle dos cânceres do colo do útero e da mama 2005 — 2007 De forma a construir novos meios que permitissem alcançar os objetivos preconizados como a redução da taxa de incidência para o câncer de colo de útero e 36 das taxas de mortalidade por câncer de colo de útero e mama, foi feita a revisão da estrutura e das estratégias do Programa Viva Mulher e construído um Plano de ação para o controle do câncer de mama e do colo do útero no Brasil 2005 - 2007 (BRASIL, 2005b). As estratégias de prevenção e controle do câncer do colo do útero e da mama objetiva reduzir a ocorrência (incidência e mortalidade) de câncer de colo de útero, a mortalidade por câncer de mama e as repercussões físicas, psíquicas e sociais causadas por esse tipo de câncer, por meio de ações de prevenção, oferta de serviços para detecção em estádios iniciais da doença e para o tratamento e reabilitação das mulheres(BRASIL, 2005b). No Plano de Ação foram definidas seis diretrizes estratégicas: Aumento da Cobertura da População-Alvo; Garantia da Qualidade; Fortalecimento do Sistema de Informação; Desenvolvimento de Capacitações; Desenvolvimento de Pesquisas; Mobilização Social, compostas por ações a serem desenvolvidas, a partir do ano de 2005, nos distintos níveis de atenção à saúde(BRASIL, 2005b). Para o câncer da mama a meta é a diminuição da mortalidade em 30% após oito anos de oferta do rastreamento populacional dentro das Recomendações do Consenso para o Controle do Câncer de Mama (BRASIL, 2005b). A diretriz "Aumento da Cobertura da População-Alvo" na média complexidade onde se realizam os exames necessários ao esclarecimento diagnóstico (mamografia, colposcopia e exame cito e histopatológico), além de procedimentos para tratamento das lesões benignas de mama e das lesões precursoras de colo do útero, as ações estratégicas estarão voltadas para o aumento da oferta dos procedimentos de diagnóstico e tratamento com melhoria da qualidade (BRASIL, 2005b). 37 Para a oferta de exames de mamografla, é importante analisar as necessidades com base em critérios epidemiológicos e a relação entre a capacidade instalada e a respectiva capacidade de produção dos equipamentos disponíveis (BRASIL, 2005b). Segundo Brasil (2005b) nas Recomendações para o Controle do Câncer de Mama, a necessidade de exames de mamografla para a população de 40-49 anos seria de aproximadamente 10% e de 50% para a população de 50-69 (mamografla bianual em mulheres assintomáticas nesta faixa etária). Cabem aos Estados e municípios adequarem a sua capacidade de oferta à demanda prevista para alcançarem o rastreamento populacional proposto. Para a implementação da diretriz "Sistema de Informação" está previsto o desenvolvimento do Sistema de Informações do Câncer da Mama (SISMAMA) que permitirá monitorar o processo de rastreamento, diagnóstico, tratamento e qualidade dos exames realizados na rede SUS(BRASIL, 2005b). Segundo Brasil (2005b) uma das ações para o "Desenvolvimento de Pesquisas" é o desenvolvimento de parâmetros assistenciais para o planejamento e organização da rede assistencial hierarquizada do rastreamento dos cânceres de colo uterino e da mama. Tendo como referencial a estruturação do SUS em serviços que atuam na atenção básica à saúde, em média e em alta complexidade. Nesse sentido, consideramos tal procedimento como um bom "marcador" para conhecer e analisar a operacionalização do Plano Diretor de Regionalização e os respectivos Termos de Garantia de Acesso no Estado, bem como analisar e discutir os papéis dos municípios e do Estado na organização da assistência à saúde em Mato Grosso do Sul. 38 3 OBJETIVO Analisar a cobertura do exame de mamografia e a adequação dos encaminhamentos no Estado de Mato Grosso do Sul mediante as recomendações do Programa Nacional de Controle do Câncer do Útero e da Mama — Programa Viva Mulher por região de saúde. 2)iro Sérgio 39 4 METODOLOGIA 4.1 Tipo de Pesquisa Esta pesquisa configura-se como analítica por estudar um aspecto atual da política de saúde, procurando entender uma política pública de saúde (ANDRADE, 2005). O estudo é do tipo quantitativo porque analisou a distribuição de exames no Estado de Mato Grosso do Sul. A abordagem quantitativa é a melhor indicada porque se trata de um estudo exploratório que neste caso mensurou a quantidade e adequação dos exames de mamografia no Estado(ANDRADE, 2005). 4.2 Local e período da pesquisa Indiretamente foram estudados todos os 77 municípios do Estado de Mato Grosso do Sul existentes em 2004. No entanto a coleta das informações e análise obedeceu à seguinte classificação:(1) municípios que encaminham (referenciam) as mulheres para o exame; (2) municípios que realizam (serviços de referência) os exames. Os municípios que servem de referência em Mato Grosso do Sul são: Campo Grande, Dourados, Três Lagoas e Aquidauana. Também foram analisadas as informações sobre a produção de mamografias em Coxim e Corumbá. 40 4.3 Sujeito da pesquisa Esta pesquisa estudou o universo das mulheres sul-matogrossenses de 40 a 69 anos, conforme recomendações da Sociedade Brasileira de Mastologia. Apesar de não haver um claro consenso quanto à freqüência do exame de mamografia, os diversos autores pesquisados não têm dúvidas quanto à incidência do câncer de mama a partir desta faixa etária. As informações da população por faixa etária foram extraídas do DATASUS, com base nas estimativas do IBGE, para o ano de 2004. Os dados de produção dos municípios de referência para o exame de mamografia foram referentes ao ano de 2004. 4.4 Procedimentos e instrumento para coleta de dados Os dados secundários trabalhados são referentes ao período de Janeiro a dezembro/2004. Foram utilizados como fontes os seguintes documentos: Termo de Garantia de Acesso assinado pelos gestores na PPI da Assistência; Sistema de Informações Ambulatoriais — SIA/SUS referente à produção pelas unidades de saúde do exame de mamografia; Projetos Diretrizes "Câncer de Mama — Prevenção Secundária" da Sociedade Brasileira de Mastologia e Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia; documento de Consenso para Câncer de Mama; dados coletados junto às secretarias municipais de saúde de Campo Grande. Aquidauana, Coxim, Dourados e Três Lagoas que são referências para os exames de mamografia e Corumbá que não é referência, mas realizou exames em 2004. 41 4.5 Instrumentos para coleta de dados Para agrupar e analisar as informações, foi desenvolvido um instrumento que pode ser visualizado no apêndice. A coleta das informações ocorreu por meio do uso de um instrumento específico para orientar a captação dos dados(Apêndice A). 4.6 Análise dos resultados Foram analisados os dados coletados com relação ao pactuado na PPI e ao que foi produzido no período de 2004. Há diversos indicadores e parâmetros que podem ser utilizados para esta pesquisa como: Consenso para o Controle do Câncer de Mama; Projeto Diretrizes "Câncer de Mama - Prevenção Secundária" da Sociedade Brasileira de Mastologia e Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (BRASIL, 2004; KEMPetal., 2002). Em decorrência da falta de unanimidade para a indicação do exame mamográfico, esta pesquisa adotará para a análise das informações os critérios do documento de Consenso para o Controle de Câncer de Mama da seguinte forma. 10% para mulheres de 40 a 49 anos e bianual para mulheres de 50 — 69 anos. Com base no documento de Consenso os cálculos foram organizados da seguinte forma: 10% do total de mulheres entre 40-49 anos residentes no município + total de mulheres de 50-69 anos-s- 2. Desta forma, foi possível fazer as seguintes análises: (1) cobertura do exame em todo o território estadual; (2) análise do acesso das mulheres à mamografia por microrregiões do Estado. 42 4.7 Dificuldades e limites para coleta e organização das informações Os dados do SIA/SUS não contêm informações como: faixa etária, município de referência, grupo de atendimento, pois na tabela de procedimentos do SIA, para exame de mamografia não são exigidas essas informações no Boletim de Produção Ambulatorial, conforme Figura 1. 1309202-2 MAMOGRAHA BILATERAL Valor íoral vigenre: O.CO Referencia: 3d.10 Xivel Hierárquico: 05 04 06 07 03 Amidade: 40 .Semco Cla&í>ificacao: 016 071 016 072 016 073 016 143 Tipo de Preitador: 20 22 30 40 50 60 61 Tipo de Arendiuieiito: 00 Gnipo de ATendmie:iTo: 00 Faixa Etaria: 00 Con^lexidade: MEDIA COMPLEXIDADE 3 Fiiianciameiito: TETO LIVRE FIGURA 1 - Procedimento Mamografia bilateral da Tabela de procedimentos do Sistema de Informações Ambulatoriais, 2005. FONTE: Tabela de Procedimentos do SIA/SUS - versão abril de 2005. Ao dispensar tais informações, essenciais para a verificação da oferta e do acesso das mulheres ao exame, município como Aquidauana, ficam incompletos, sem informações sobre a faixa etária, com a justificativa de que não são exigidos pelo SIA/SUS. Com relação à Campo Grande há duas fontes de informações. Uma que é da própria Secretaria Municipal de Saúde (SESAU) que em gestão plena autoriza os exames, outra que é o Hospital Regional que nem sempre tem autorização da SESAU. A produção do exame no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - HRMS, ocorre com a realização dos exames de mamografia de pacientes atendidas no seu ambulatório sem agendamento e autorização na SESAU bem como os mutirões que 43 sâo solicitados por meio de ofício ao Diretor do Hospital, de outros municípios. Os dois tipos de atendimentos realizados pelo Hospital Regional de Mato Grosso do Sul não constam no registro de produção do SIA/SUS, pois os mesmos não foram autorizados pela SESAU. Também, os dados coletados no HRMS não contêm informações por faixa etária, pois o controle é feito em livro tipo ata, com registro somente do nome da paciente e em alguns casos a origem, quando advindos de mutirão. Os encaminhamentos do ambulatório do HRMS para realização do exame de mamografia não contêm a origem da paciente e entraram nesta pesquisa como "residência indefinida". Para esta pesquisa será considerado o total produzido independente da faixa etária, pois não há registro dessas informações da Secretaria Municipal de Saúde e Saneamento de Aquidauana e no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul. Serão consideradas as informações de Três Lagoas somente por município, pois, as faixas etárias estão diferentes das que foram solicitadas e também, não constam dados de Água Clara. As diferenças de informações ocorreram pela dificuldade encontrada na coleta dos dados, pois não havia um controle e padronização dos registros no livro tipo ata. Foi acrescentada a produção do município de Coxim, que não constava na PPI 2002 como referência para o exame de mamografia, mas que em 2004 realizou 99 exames. Foram incluídas as informações da produção de Corumbá que não estão registradas no SIA/SUS, a Secretaria Municipal de Saúde de Corumbá compra serviços de mamografia de um estabelecimento privado Med Imagem Centro de Diagnóstico Médico. Os registros dos exames de mamografia são feitos no livro tipo ata pela assistente social da Secretaria Municipal de Saúde de Corumbá,e não há informações da idade das pacientes. 44 A produção fornecida do município de Dourados refere-se aos que foram agendados de outros municípios e encaminhados a Clínica Santa Maria e Centro de Atendimento da Mulher — CAM, e para a população própria a procura é diretamente no CAM sendo o registro no livro tipo ata. Para os dados da população residente de Dourados foram subtraídos do total informado no SIA/SUS pela quantidade de encaminhamentos recebidos, tendo em vista a dificuldade em coletar os dados das cópias do livro tipo ata quanto à origem da paciente e não constarem atendimentos realizados nos meses de outubro, novembro e dezembro/2004. Quanto ao setor responsável pelo Programa Saúde da Mulher da SES/MS verificou-se que não há sistema de informações que possibilite o acompanhamento e controle dos números de mulheres que realizam o exame, a faixa etária e os resultados. Os dados do SIA/SUS não coincidem com as informações repassadas pela Secretaria Municipal de Saúde Pública de Campo Grande e Secretaria Municipal de Saúde de Três Lagoas. Devido à falta de registro, grande parte das informações acerca da PPI em Mato Grosso do Sul foram extraídas das experiências e vivência no Serviço Estadual de Controle, Avaliação e Auditoria. 4.8 Aspectos éticos da pesquisa A coleta de informações foi predominantemente, por meio de dados secundários. Foi encaminhada às Secretarias Municipais de Saúde de Campo Grande, Dourados, Aquidauana, Três Lagoas e Coxim a folha de rosto autorizando a busca de informações em seus respectivos arquivos. 45 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO O PDR de Mato Grosso do Sul dividiu em instâncias assistenciais três regiões. A região de Campo Grande é composta de cinco microrregiões, nove módulos assistenciais e trinta e três municípios, é a maior região do Estado ocupando 65,8% da sua área total na porção central, setentrional e ocidental (MATO GROSSO DO SUL, 2004). A região de Dourados ocupa uma área 18,35% do território estadual, é composta de quatro microrregiões, nove módulos assistenciais e trinta e quatro municípios e está localizada na porção meridional do Estado (MATO GROSSO DO SUL, 2004). A região de Três Lagoas localizada no extremo oriental é composta de duas microrregiões, cinco módulos assistenciais e dez municípios e ocupa 15,8% da área do Estado(MATO GROSSO DO SUL, 2004). No ano de 2004, os estabelecimentos de saúde que realizaram exame de mamografia pelo SUS,segundo dados do SIA/SUS, estão listados na Tabela 1: TABELA 1 — Produção SIA/SUS dos exames de mamografia em Mato Grosso do Sul, por estabelecimento de saúde, no ano de 2004. Nome do Estabelecimento de Saúde Hospital da Cidade (Aquídauana) Hospital Regional de Mato Grosso do Sul(Campo Grande) AAMI — Assoc. de Amparo a Maternidade e a Infância(Campo Grande) Hospital do Câncer Prof Dr Alfredo Abrâo(Campo Grande) Centro Radiológico por Imagem (Campo Grande) CEM - Centro Especializado Municipal(Campo Grande) Policifnica Lourdes Fontoura (Coxim) Clinica Santa Maria Ltda.(Dourados) Centro de Atendimento a Mulher(Dourados) Centro de Especialidades Médicas(Três Lagoas) Total FONTE: Sistema de Informações Ambulatoriais — SIA/SUS, DATASUS,2004. Número 755 1.849 6.703 4.022 2.773 2.014 99 871 2.439 1.723 23.248 'vn 46 No geral, para o Estado de Mato Grosso do Sul que em 2004 tinha a população feminina na faixa etária de 40 -69 anos de 249.708. seriam necessários 74.712 exames de mamografia (BRASIL, 2006a). Na época havia 10 unidades credenciadas para realização do exame dispondo de 10 mamógrafos com comando simples, sendo 2 doados pelo INGA (Coxim e Aquidauana), 4 repassados pela SES (2 Campo Grande. 1 Três Lagoas e 1 Dourados) e 4 contratados pelo SUS (3 Campo Grande e 1 Dourados), conforme demonstrado na Figura 2 a distribuição dos mamógrafos por região de saúde. muogmomo «oaA* Corumbá ■OLfMA Tris Lagoas MCPMJLO ^ Mamógrafo credenciada Mamógrafo não credenciado Região de Campo Grande Região de Dourados I I Região de Três Lagoas FIGURA 2 — Distribuição de mamógrafos segundo regiões de saúde, Mato Grosso do Sul. 2004. FONTE: SIA/SUS, 2004. 47 No município de Aquidauana está credenciada para realização do exame de mamografia a Associação Aquidauanense de Assistência Hospitalar, dispondo de 01 mamógrafo. No município de Campo Grande, há 05 aparelhos credenciados. Hospital Regional de Mato Grosso do Sul. Associação de Amparo a Maternidade e a Infância, Centro Radiológico por Imagem, CEM Centro Especializado Municipal Pres. Jânio Quadros e Hospital do Câncer Prof. Dr Alfredo Abrão. No município de Dourados há dois credenciados. Um no Centro de Atendimento a Mulher e outro na Clinica Santa Maria Ltda. No município de Coxim a unidade credenciada é a Policlínica Lourdes Fontoura e em Três Lagoas o Centro de Especialidades Médicas. Em todo o Estado o acesso para as referências ocorre por meio de solicitação do município de origem da paciente, com exceção da SESAU Campo Grande que não agenda paciente com requisição de outros municípios, sendo necessário realizar consulta em unidades de saúde em Campo Grande. A SESAU de Campo Grande apesar de não agendar pacientes de outros municípios atendeu 319 pessoas de outros municípios, provavelmente porque realizaram consulta em alguma unidade de saúde de Campo Grande. 5.1 O acesso à mamografia nas microrregiões 5.1.1 Microrregião de Aquidauana A microrregião de Aquidauana pertence á Região de Campo Grande e é composta de um módulo assistencial Aquidauana, com sete municípios: Anastácio, 48 Ac|uíd3U3na, Bodoc|u©na, Dois Irmãos do Buriti, Miranda © Nioaqu© (MATO GROSSO DO SUL, 2004). Na microrr©gião d© Aquidauana, a cob©rtura do ©xam© atingiu 19,30%. O município s©d© d© Aquidauana ficou com cobertura ©m 20,61%, inferior a Dois Irmãos do Buriti qu© atingiu 48,20%. A menor cobertura foi no município d© Nioaqu© com 8,48%, conforme Tabela 2. TABELA 2 — Distribuição d© exames d© mamografias na microrregião d© Aquidauana, ano 2004. Município % Realizado X necessário Diferença Exames realizados exames necessários cobertura exames 15,87 20,61 19,64 Anastácio 130 819 Aquidauana Bodoquena 343 1.664 44 224 180 Dois Irmãos do Buriti 134 278 144 Miranda 110 701 591 48,20 15,69 421 8,48 Nioaque 39 689 1.321 460 19,30 FONTE: Secretaria Municipal de Saúde e Saneamento de Aquidauana, Secretaria Municipal de TOTAL 800 3.346 4.146 Saúde Pública de Campo Grande, Hospital Regional de Mato Grosso do Sul, DATASUS. Do total d© exames realizados em mulheres residentes em Dois Irmãos do Buriti 84,33% ocorreram em Aquidauana, 14,13% no HRMS e 1,49% na SESAU de Campo Grande. O município de Bodoquena é o mais distante de Aquidauana (aproximadamente 130 km) e teve maior percentual (19,64%) do que Nioaqu© com 8,48% que está aproximadamente 85 km. Do total de 800 exames realizados da microrregião, 92,75% foram no município de Aquidauana e 7,25% em Campo Grande. O acesso das mulheres dos outros municípios para Aquidauana ocorreu por meio de solicitação, via telefone, da SMS de origem para o Setor de Controle e 49 Avaliação, responsável pela autorização. O município de origem, após o preenchimento de um formulário, onde consta o nome do responsável pela autorização, encaminha a paciente para realização do exame na Associação Aquidauanense de Assistência Hospitalar. Para a população feminina residente em Aquidauana o acesso é diretamente na Unidade. 5.1.2 Microrregião de Campo Grande Segundo PDR (MATO GROSSO DO SUL, 2004) a microrregião de Campo Grande pertence à Região de Campo Grande e é constituída de três módulos assistenciais: Campo Grande, Maracaju e São Gabriel do Oeste que são referencias para 14 municípios. Fazem parte do módulo assistenciai de Campo Grande: Bandeirantes, Campo Grande, Corguinho, Jaraguari, Ribas do Rio Pardo, Rochedo, Sidroiândia e Terenos. O município de Maracaju é sede de si mesmo no seu módulo assistenciai e nao possui outro município adscrito. Compõem o módulo de São Gabriel do Oeste os municípios de Camapuâ, Chapadão do Sul, Costa Rica, Rio Negro e São Gabnel do Oeste(MATO GROSSO DO SUL, 2004). A distância entre os municípios da microrregião com Campo Grande, pólo de referência microrregionai é de no mínimo 23 km (Terenos) e no máximo 388 km (Costa Rica). Na microrregião de Campo Grande os dados coletados referem-se ao que foi produzido e autorizado pela SESAU de Campo Grande e os do HRMS. O município de Campo Grande é referência, segundo a PPI da Assistência 50 2002 para os exames de mamografia, contando com cinco unidades credenciadas. A referência ocorreu somente no HRMS, por meio de mutirão, quando solicitado pela secretaria municipal de saúde de municípios de todo o Estado. Conforme observado, o agendamento feito pela SESAU é para atender a população residente em Campo Grande. O total de 15.195 exames de mamografia realizados pela SESAU, 99,16% foi para a população de Campo Grande e 0,84% de outros municípios da microrregião de Campo Grande. No HRMS, retirando 1.061 de residência indefinida, 95,96% das mamografias realizadas atenderam outros municípios da microrregião de Campo Grande e 4,04% ao município de Campo Grande. Conforme Tabela 3, Campo Grande destaca-se com o maior percentual 56,75% de cobertura em todo Estado, seguido de Corguinho 45,13% e Ribas do Rio Pardo 27,63%. TABELA 3 — Distribuição de exames de mamografias na microrregião de Campo Grande, ano 2004. Município Diferença Exames realizados Realizado X necessário exames necessários cobertura exames Bandeirantes 39 227 188 Camapuâ 23 541 518 14.903 26.261 11.358 63 276 213 51 113 62 502 499 Campo Grande Chapadâo do Sul Corguinho Costa Rica Jaraguari Maracaju 3 17,17 4,26 56,75 22,83 45,13 0,60 21,50 46 214 168 63 776 713 8,12 113 409 296 27,63 Rio Negro 22 208 186 Rochedo 28 163 135 496 10,58 17,18 6,77 24,11 26,72 50,00 Ribas do Rio Pardo Sâo Gabriel do Oeste 36 532 Sidroiândia 176 730 554 Terenos 105 393 288 15.671 31.345 15.674 TOTAL FONTE: Secretaria Municipal de Saúde Pública de Campo Grande, Hospital Regional de Mato Grosso do Sul, DATASUS. 51 Do total de 51 exames realizados em Corguinho. 90,20% foi no HRMS por demanda espontânea e 9,80% pela SESAU. Os municípios do módulo assistencial de São Gabriel do Oeste apresentaram índices com menor cobertura. Costa Rica é o de menor com apenas 0,60% seguido de Camapuâ (4,26%), São Gabriel do Oeste (6,77%) e Rio Negro (10,58%). O município de Chapadão do Sul com cobertura de 22,83% foi o de maior índice do módulo assistencial de São Gabriel do Oeste, sendo que 100% dos exames foram realizados no HRMS. o município de Maracaju que está a aproximadamente 157 km de Campo Grande obteve um índice baixo de 8,12%. 5.1.3 Microrregiâo de Corumbá A microrregiâo de Corumbá pertence à Região de Campo Grande que possui um módulo assistencial que é Corumbá e contém dois municípios: Corumbá e Ladário(MATO GROSSO DO SUL, 2004). Conforme a Tabela 4, a microrregiâo de Corumbá apresentou o segundo menor índice de cobertura da região de Campo Grande. Os dois municípios estão a aproximadamente 415 km de Campo Grande que é referência para o exame de mamografia. Corumbá teve uma cobertura de 7,31% (98,36% realizados em Corumbá e 1,64% pela SESAU)e Ladário com 0,20% foi o menor índice do Estado. Os exames realizados em Corumbá não estão registrados no SIA/SUS, pois o município compra serviço de uma unidade privada e o registro é feito no livro tipo ata. 52 TABELA 4 — Distribuição de exames de mamografias na microrregião de Corumbá, ano 2004. Município N** exames necessários Exames realizados Diférença cobertura exames Corumbá Ladário 243 1 TOTAL 244 % Realizado X necessário 3.325 3.082 510 509 7,31 0,20 3.835 3.591 6,36 FONTE; Secretaria Municipal de Saúde Pública de Campo Grande, Hospital Regional de Mato Grosso do Sul, DATASUS. 5.1.4 Microrregião de Coxim A microrregião de Coxim pertence à Região de Campo Grande, formada pelos municípios de Alcinópolis, Coxim, Pedro Gomes, Rio Verde do Mato Grosso e Sonora e possui um módulo assistencial cuja sede é Coxim.(MATO GROSSO DO SUL, 2004). Na PPI 2002 o município de Coxim não era referência para o exame de mamografia, porém em 2004 o município foi credenciado para realização do exame. A produção dos exames de mamografia em Coxim não foi registrada de forma regular. Conforme SIA/SUS, houve lançamento somente nos meses de janeiro, março, setembro, outubro e novembro de 2004, concentrando a maior quantidade nos meses de setembro e outubro. Essas falhas ocorreram devido ao erro no registro do exame de mamografia que foi lançado como ultra-sonografia, sendo corrigido após cobrança do Ministério da Saúde, por meio de ofício, informando que o aparelho de mamografia teria que ser devolvido, pela não utilização do mesmo. Conforme demonstra a Tabela 5, com percentual de 7,04% a microrregião de Coxim é o terceiro menor índice de cobertura. Do total de 162 exames realizados 61,11% foram realizados em Coxim, 30,25% no HRMS e 8,64% pela SESAU de Campo Grande. 53 TABELA 5 — Distribuição de exames de mamografias na microrregião de Coxim, ano 2004. Município N"exames necessários Exames realizados % Realizado Diferença cobertura X exames Alcinópolis Coxim 1 104 Pedro Gomes Rio Verde de Mato Grosso Sonora 73 necessário 72 1.051 947 284 1 285 50 646 596 6 246 240 1.37 9,90 0,35 7,74 2,44 TOTAL 162 2.301 2.139 7,04 FONTE; Secretaria Municipal de Saúde Pública de Campo Grande, Hospital Regional de Mato Grosso do Sul, Secretaria Municipal de Saúde Pública de Coxim, DATASUS. O menor índice de cobertura foi do município de Pedro Gomes com 0,35%, seguido de Alcinópolis com 1,37%, que teve 100% dos exames realizados pela SESAU de Campo Grande. Coxim apresentou o maior índice da microrregião com 9,90% (92,31% realizado em Coxim e 7,69% SESAU de Campo Grande), seguido de Rio Verde de Mato Grosso com 7,74% (92,00% realizado no HRMS, 6% pela SESAU de Campo Grande e 2,00% em Coxim) e Sonora com 2,44% (50,00% realizado no HRMS, 33,33% em Coxim e 16,67% SESAU de Campo Grande). O município de Coxim realizou um alto número de exames em pacientes na faixa etária de 62 a 70 anos, sendo 26,26% nas mulheres com 66 anos. 5.1.5 Microrregião de Guia Lopes da Laguna A microrregião de Guia Lopes da Laguna pertence à Região de Campo Grande, possui três módulos assistenciais Bela Vista, Guia Lopes da Laguna e Jardim, sendo que Jardim não possui município adscrito, Bela Vista e Caracol formam o módulo de Bela Vista, e o módulo de Guia Lopes da Laguna é composto 54 por Bonito, Guia Lopes da Laguna e Porto Murtinho (MATO GROSSO DO SUL, 2004). A referência para o exame de mamografia é o município de Campo Grande, porém as mulheres residentes em Bonito realizaram 65% dos exames em Aquidauana, 15% no HRMS e 20% pela SESAU. Verifica-se que o município de Guia Lopes da Laguna a 233 km de Campo Grande obteve o menor índice com cobertura de somente 0,23% realizado pela SESAU, conforme consta na Tabela 6. TABELA 6- Distribuição de exames de mamografias na microrregião de Guia Lopes da Laguna, ano 2004. Município Exames realizados N° exames necessários Diférença cobertura % Realizado X exames necessano Caracol 5 160 155 Guia Lopes da Laguna 1 441 440 27 850 823 9 383 374 5,30 4,11 3,13 0,23 3,18 2,35 102 3.076 2.974 3,32 Bela Vista 40 755 715 Bonito 20 487 467 Jardim Porto Murtinho TOTAL FONTE; Secretaria Municipal de Saúde e Saneamento de Aquidauana, Secretaria Municipal de Saúde Pública de Campo Grande, Hospital Regional de Mato Grosso do Sul, DATASUS. O município de Bela Vista (322 km de Campo Grande) com 5,30% é que obteve o maior índice dessa microrregião, sendo que 92,50% foram realizados no HRMS e 7,50% pela SESAU, o segundo foi o município de Bonito com 4,11%. O município de Jardim com 3,18% (81,48% realizado no HRMS e 18,52% pela SESAU de Campo Grande) foi o terceiro melhor índice, seguido de Caracol com 3,13%(80% realizado no HRMS e 20% pela SESAU de Campo Grande). O município de Porto Murtinho (443 km de Campo Grande) com segundo índice mais baixo 2,35%, sendo 88,89% realizado no HRMS e 11,11% pela SESAU. 55 5.1.6 Microrregião de Dourados A microrregião de Dourados pertence à Região de Dourados, formada por três módulos assistenciais: Dourados, Fátima do Sul e Rio Brilhante. Os municípios de Caarapó, Dourados, Douradina, Itaporã e Laguna Carapã compõem o Módulo de Dourados. O módulo de Rio Brilhante é formado por Nova Alvorada do Sul e Rio Brilhante. O módulo de Fátima do Sul é composto por Deodápolis, Fátima do Sul, Glória de Dourados, Jatei e Vicentina(MATO GROSSO DO SUL, 2004). O município de Dourados é a referência para o exame de mamografia dispondo de duas unidades credenciadas. Do total dos exames realizados na microrregião 98,06% foram em Dourados, 1,03% pela SESAU e 0,91% no HRMS. A distância entre os municípios e a sede da microrregião é de no mínimo 19 km (Itaporã) e o máximo 104 km (Nova Alvorada do Sul). TABELA 7- Distribuição de exames de mamografias na microrregião de Dourados, ano 2004. Município Exames realizados N° exames necessários Diferença Realizado cobertura X necessário exames Caarapó Deodápolis Douradina Dourados 45 656 611 54 407 353 14 178 164 1.866 5.940 4.074 143 767 624 Glória de Dourados 70 418 348 534 Fátima do Sul Itaporã 82 616 Jatei 55 121 66 Laguna Carapã 37 164 127 Nova Alvorada do Sul Rio Brilhante Vicentina 22 268 246 180 668 488 56 230 174 6,86 13,27 7,86 31,41 18,64 16,75 13,31 45,45 22,56 8,21 26,95 24,35 25,15 FONTE: Secretaria Municipal de Saúde Pública de Dourados, Secretaria Municipal de Saúde Pública TOTAL 2.624 10.433 de Campo Grande, Hospital Regional de Mato Grosso do Sul, DATASUS. 7.809 56 Conforme Tabela 7, o município de Jatei(75 km de Dourados) foi o de maior índice 45,45%, seguido por Dourados 31,41% e 26,95% Rio Brilhante. Os municípios adscritos ao módulo assistencial de Dourados, com exceção da sede e Laguna Carapâ (63km) com 22,56%, obtiveram os menores índices, município de Caarapó (55 km de Dourados) com 6,86%, Douradina (35 km) com 7,86%, Itaporâ (19 km)13,31% sendo 100% realizado em Dourados. No módulo assistencial de Rio Brilhante o menor índice foi de Nova Alvorada do Sul (104 km) com 8,21%, sendo que 100% dos exames realizados foram em Campo Grande (63,64% pela SESAU e 36,36% no HRMS). O município de Rio Brilhante com 26,95% sendo 92,78% em Dourados, 6,11% no HRMS e 1,11% pela SESAU. No módulo assistencial de Fátima do Sul o menor índice foi de Deodápolis(85 km de Dourados) com 13,27% seguido de Glória de Dourados (80km) com 16,75%, Fátima do Sul (44 km) com 18,64%. O maior índice foi Jatei com 45,45% (98,18% em Dourados e 1,82% pela SESAU) seguido de Vicentina (55 km) com 24,35% (100% realizado em Dourados). 5.1.7 Microrregiâo de Naviraí A microrregiâo de Naviraí pertence à Região de Dourados, composto de dois módulos assistenciais e 7 municípios. O módulo de Mundo Novo é formado por Eldorado, Iguatemi, Japorã e Mundo Novo e o módulo de Naviraí de Itaquiraí, Juti e Naviraí(MATO GROSSO DO SUL, 2004). Dourados é referência para os exames de mamografia para os municípios da microrregiâo de Naviraí. 57 A distância máxima entre os municípios da microrregião de Naviraí com Dourados é de 199 km (Mundo Novo)e a menor 74 km (Juti). TABELA 8 - Distribuição de exames de mamografias na microrregião de Naviraí. ano 2004. Município N"exames necessários Exames realizados Diferença cobertura exames Eldorado 78 380 302 IguatemI Itaquiraí Japorâ 28 411 383 79 453 374 2 173 171 42 168 126 281 588 307 Juti Mundo Novo Naviraí 169 1.210 % Realizado X necessário 1.051 20,53 6,81 17,44 1,16 25,00 47,79 13,14 19,78 FONTE: Secretaria Municipal de Saúde Pública de Dourados, Secretaria Municipal de Saúde Pública de Campo Grande, Hospital Regional de Mato Grosso do Sul, DATASUS. TOTAL 669 3.383 2.714 O município de Japorã (470 km de Campo Grande) obteve o menor índice com 1,16% sendo 100% dos exames realizados em Campo Grande. O maior índice foi de Mundo Novo com 47,79% sendo que 70,82% realizado no HRMS por meio de mutirão (458 km de Campo Grande), 28,83% em Dourados (199 km de Dourados)e 0,36% pela SESAU de Campo Grande. O município de Naviraí com índice de 13,14%, realizou 47,17% dos exames em Dourados, 35,85% pela SESAU de Campo Grande e 16,98% no HRMS. O município de Juti com 25% realizou 100% dos exames em Dourados. 5.1.8 Microrregião de Nova Andradina A microrregião de Nova Andradina pertence à Região de Dourados, com dois módulos assistenciais (Ivinhema e Nova Andradina) e sete municípios (MATO 58 GROSSO DO SUL, 2004). O módulo assistência! de Ivinhema é formado por três municípios, Angélica, Ivinhema e Novo Horizonte do Sul. O módulo de Nova Andradina é formado por Anaurilândia, Bataiporã, Nova Andradina e Taquarussu (MATO GROSSO DO SUL, 2004). O município de Dourados é referência para o exame de mamografia, porém 59,32% dos exames realizados foram em Campo Grande e 40,68% em Dourados. Conforme Tabela 9, o município com maior índice 32,69% foi Novo Horizonte do Sul, sendo 100% realizado em Dourados. Em segundo foi Anaurilândia com 24,14% sendo 98,41% em Dourados e 1,59% pela SESAU de Campo Grande. TABELA 9 - Distribuição de exames de mamografias na microrregiâo de Nova Andradina, ano 2004. Município N° exames Exames realizados necessários Diferença cobertura exames necessário Anaurilândia 63 261 198 Angélica Bataiporã 27 280 253 11 383 372 Ivinhema 42 791 749 174 1.268 1.094 Novo Horizonte do Sul 51 156 105 Taquarussu 13 116 Nova Andradina % Realizado X 103 24,14 9,64 2,87 5,31 13,72 32,69 11,21 11,71 FONTE; Secretaria Municipal de Saúde Pública de Dourados, Secretaria Municipal de Saúde Pública de Campo Grande, Hospital Regional de Mato Grosso do Sul, DATASUS. TOTAL 381 3.255 2.874 Nova Andradina com 13,72% realizou 95,40% no HRMS, 4,02% pela SESAU e 0,57% em Dourados. O município com menor índice foi Bataiporã com 2,87% (100% realizado em Dourados) seguido de Ivinhema com 5,31% (54,76% realizado em Dourados e 45,24% no HRMS)e Angélica com 9,64%(74,07% realizado no HRMS e 25,93% em Dourados). 59 5.1.9 Microrregião de Ponta Porã A microrregião de Ponta Porã pertence à Região de Dourados composto por dois módulos assistenciais (Amambai e Ponta Porã) e oito municípios (MATO GROSSO DO SUL, 2004). O módulo assistencial de Amambai é formado por Amambai, Coronel Sapucaia, Paranhos, Sete Quedas e Tacuru e compõem o módulo de Ponta Porã os municípios de Antônio João, Arai Moreira e Ponta Porã (MATO GROSSO DO SUL, 2004). O município de Dourados é referência para o exame de mamografia. A microrregião de Ponta Porã é o de menor índice de cobertura da Região de Dourados com 7,23%, conforme consta na Tabela 10. TABELA 10 - Distribuição de exames de mamografias na microrregião de Ponta Porã, ano 2004. Município N<* exames necessários Exames realizados Diferença cobertura exames Amambai 80 952 872 Antônio João 10 250 240 Arai Moreira 18 208 190 Coronel Sapucaia 10 335 325 Paranhos Ponta Porã 9 255 246 123 1.977 1.854 314 Sete Quedas 16 330 Tacuru 63 243 180 % Realizado X necessário 8,40 4,00 8,65 2,99 3,53 6,22 4,85 25,93 7,23 FONTE; Secretaria Municipal de Saúde Pública de Dourados, Secretaria Municipal de Saúde Pública TOTAL 329 4.550 4.221 de Campo Grande, Hospital Regional de Mato Grosso do Sul, DATASUS. Do total de exames realizados. Dourados atendeu 65,65%, HRMS 27,96% e SESAU de Campo Grande 6,38%. 60 O município de Coronel Sapucaia apresenta o menor índice 2,99% sendo que os exames foram realizados em Dourados (30%), SESAU (10%) e HRMS (60%), seguido de Paranhos (452 km de Campo Grande) com índice de 3,53%, sendo 77,78% realizado no HRMS e 22.22% em Dourados. Com 100% de exames realizados no HRMS, Antônio João (301 km de Campo Grande)é o terceiro com menor índice, 4%. Ponta Porá sede da microrregião obteve 6,22% de cobertura, com 91,06% dos exames realizados em Dourados, 8,13% pel3 SESAU de Campo Grande e 0,81% HRMS. Arai Moreira foi o segundo com maior índice 8,65% (94,44% realizado em Dourados e 5,56% pela SESAU de Campo Grande), seguido de Amambai com 8,40%(53,75% realizado em Dourados,40% no HRMS e 6,25% pela SESAU). Tacuru com 25,93% foi o município com maior índice, sendo que 57,14% foram realizados no HRMS, 38,18% em Dourados e 4,76% pela SESAU de Campo Grande. 5.1.10 Microrregião de Paranaíba A microrregião de Paranaíba pertence à Região de Três Lagoas com três módulos assistenciais e quatro municípios(MATO GROSSO DO SUL, 2004). Os módulos de Aparecida do Taboado e Cassilândia não possuem município adscrito. O módulo de Paranaíba é composto por Inocência e Paranaíba (MATO GROSSO DO SUL, 2004). O município de Três Lagoas é referência para o exame de mamografia. No geral os percentuais estão próximos com destaque para Inocência com 27,89% foi o de maior índice, seguido de Paranaíba com 20,37%, Cassilândia 61 19,15% e Aparecida do Taboado com 16,91%, conforme Tabelai 1. Os municípios de Inocência, Cassilândia e Aparecida do Taboado realizaram 100% dos exames em Três Lagoas. Do total de exames realizados 99,71% foram no município de Três Lagoas, 0,14% no HRMS e 0,14% pela SESAU. TABELA 11 - Distribuição de exames de mamografias na microrregião de Paranaíba, ano 2004. Município Exames realizados N** exames necessários Diferença cobertura exames % Realizado X necessário Aparecida do Taboado 139 822 683 Cassilândia 171 893 722 70 251 181 Paranaíba 317 1.556 1.239 16,91 19,15 27,89 20,37 TOTAL 697 3.522 2.825 19,79 Inocência FONTE: Secretaria Municipal de Saúde de Três Lagoas, Secretaria Municipal de Saúde Pública de Campo Grande, Hospital Regional de Mato Grosso do Sul. DATASUS. 5.1.11 Microrregião de Três Lagoas A microrregião de Três Lagoas pertence à Região de Três Lagoas é formado por dois módulos assistenciais e seis municípios(MATO GROSSO DO SUL, 2004). Os municípios de Bataguassu e Santa Rita do Pardo formam o módulo assistencial de Bataguassu e o módulo de Três Lagoas é composto por Agua Clara, Brasilândia, Selvíria e Três Lagoas(MATO GROSSO DO SUL, 2004). O município de Três Lagoas é referência para o exame de mamografia. Do total de exames realizados, 98,99% foram em Três Lagoas, 0,67% no HRMS e 0,34% pela SESAU Campo Grande. Conforme Tabela 12 o município de Agua Clara (138 km de Três Lagoas)foi o de maior índice de cobertura da microrregião, com 43,57%. 62 TABELA 12 - Distribuição de exames de mamografias na microrregião de Três Lagoas, ano 2004. Município Exames realizados N** exames necessários Diférença cobertura exames Água Clara 105 241 241 Bataguassu 143 540 397 Brasilândia % Realizado X necessário 114 344 230 Santa Rita do Pardo 55 192 137 Selvíria 54 209 155 826 3.340 2.514 43,57 26,48 33,14 28,65 25,84 21,59 1.192 4.866 2.543 24,50 Três Lagoas TOTAL FONTE: Secretaria Municipal de Saúde de Três Lagoas, Secretaria Municipal de Saúde Pública de Campo Grande, Hospital Regionai de Mato Grosso do Sul, DATASUS. Brasilândia foi o segundo com 33,14%, sendo que realizou 93,86% em Três Lagoas e 6,14% no HRMS, seguido de Santa Rita do Pardo com 28,65% (98,18% realizado em Três Lagoas e 1,82% no HRMS), Bataguassu com 26,48% (97,90% realizado em Três Lagoas e 2,10% pela SESAU Campo Grande) e Selvíria com 25,84%(100% em Três Lagoas). O município de Três Lagoas ficou com o menor índice 21,59% apesar de ser referência para o exame. 5.2 Análise da cobertura por regiões de saúde Conforme demonstram os resultados a microrregião de Campo Grande apresentou maior índice de cobertura com 50%, seguido de Dourados com 25,15%, Três Lagoas com 24,50%, Paranaíba 19,79%, Naviraí 19,78%, Aquidauana 19,30% e Nova Andradina 11,31%. Os menores índices foram Guia Lopes da Laguna com 3,32%, Corumbá 6,36%, Coxim 7,04% e Ponta Porã 7,23%. Conforme Figura 3, verifica-se que em todas as microrregiões os números de exames realizados estão abaixo de exames necessários. 63 35.000 31345 30.000 25.000 20.000 15.000 •D.433 10.000 3.383 3-835 5.000 % 3076 4.550 4.866 V\ Q. % X Exames realizados BN** exames necessários FIGURA 3 - Demonstrativo de exames de mamografias realizados e o necessário, por microrregião de saúde de Mato Grosso do Sul, 2004. FONTE: Secretaria Municipal de Saúde de Três Lagoas, Secretaria Municipal de Saúde Pública de Campo Grande, Secretaria Municipal de Saúde Pública de Dourados, Hospital Regional de Mato Grosso do Sul, Secretaria Municipal de Saúde e Saneamento de Aquidauana, Secretaria Municipal de Saúde Pública de Coxim, Secretaria Municipal de Corumbá, DATASUS. O índice baixo de Coxim justifica-se pelo equívoco burocrático. No entanto, se verificado comportamento em 2005, que a produção foi de 515 exames, é provável que a cobertura em 2004 tenha sido discretamente maior. Conforme Figura 4 a região de saúde de Campo Grande, com uma necessidade de 44.703 para a população feminina na faixa etária de 40-69 anos e realizado no total de 16.979 exames de mamografia, ficou com a maior cobertura de 37,98%. Porém, se analisada a distribuição por microrregiões, os menores índices de cobertura estão na região de Campo Grande, que são Gula Lopes da Laguna (3,32%), Corumbá (6,36%)e Coxim (7,04%). 64 •44r703 45.000 40.000 35.000 30.000 21.621 25.000 20.000 15.000 8:388 10.000 5.000 Região de Campo Região de Grande Dourados Bcames reaBzados ■ Região de Três Lagoas exames necessários FIGURA 4 - Demonstrativo de exames de mamografias realizados e o necessário, por região de saúde do Mato Grosso do Sul, 2004. fonte: Secretaria Municipal de Saúde de Três Lagoas, Secretaria Municipal de Saúde Pública de Campo Grande, Secretaria Municipal de Saúde Pública de Dourados, Hospital Regional de Mato Grosso do Sul, Secretaria Municipal de Saúde e Saneamento de Aquidauana, Secretaria Municipal de Saúde Pública de Coxim, Secretaria Municipal de Corumbá, DATASUS. Na região de Campo Grande 88,73% do total de exames realizados foram executados pela SESAU, 4,82% no HRMS, 4,45% em Aquidauana, 1,41% em Corumbá e 0,58% em Coxim. Na região de Três Lagoas 99,26% em Três Lagoas, 0,48% no HRMS e 0,26% na SESAU. A região de Dourados realizou 4.003 exames, para uma necessidade de 21.621. O percentual de cobertura ficou em 18,51%. Dos exames realizados na Região, 82,69% em Dourados, 14,21% no HRMS e 3,10% na SESAU Campo Grande. E a região de Três Lagoas com percentual de 22,52%, com 1.889 exames realizados, bem abaixo dos 8.388 necessários. Se fosse realizado um cálculo elementar, que levasse em consideração apenas a capacidade de produção do equipamento, o número de mamógrafos no Estado é mais do que suficiente para realizar os exames necessários às mulheres 65 sul mato-grossenses previstos pelo Consenso (74.712 exames). Na totalidade dos aparelhos existentes, poderiam ser realizados em tomo de 89 mil exames ao ano. A Portaria 1101/GM, de 12/06/2002, tem como parâmetro para a instalação de mamógrafo de 1/240 mil habitantes (BRASIL, 2002d). Considerando a população de Mato Grosso do Sul em 2004 de 2.198.640 o número de aparelhos necessários seria de aproximadamente nove, compatível com o número de aparelhos existentes à época. A cobertura no Estado de Mato Grosso do Sul em 2004 foi de 32,03% com a adição dos dados da "residência indefinida" que foram realizados no HRMS. 5.3 A quantidade de exames de mamografia conforme parâmetros e pactos Conforme registros, a programação da PPI da Assistência 2002 foi com base principalmente na série histórica de 2000 e nos parâmetros da Consulta Pública 8AS/MS N® 01, de 08 de dezembro de 2000 e em 12 de junho de 2002 transformouse na Portaria n.° 1101/GM (MATO GROSSO DO SUL, 2004a). Se considerada a série histórica, em 2000 foram produzidos 7.675 e, se observados os parâmetros da atual Portaria 1.101 a produção para os exames de radiodiagnóstico I e II (a mamografia está no subgrupo Outros exames de radiodiagnóstico II) deveria ser entre 10.180 e 24.431 exames. Em 2000 nove unidades apresentaram produção do exame de mamografia, uma em Três Lagoas, uma em Corumbá, duas em Dourados e cinco em Campo Grande. Em 2004 dez unidades apresentaram produção sendo cinco em Campo Grande, duas em Dourados, uma em Aquidauana, uma em Coxim e uma em Três Lagoas. 66 Na Figura 5 verifica-se a evolução da produção de exames de mamografia nos ano de 2000 a 2004 em Mato Grosso do Sul. 25.000 ?? 777 20.000 23.248 20.675 15.000 13.153 10.000 7.675 5.000 2000 2001 2002 2003 2004 FIGURA 5 - Produção de exames de mamografias realizados no Mato Grosso do Sul, nos anos de 2000 a 2004. FONTE: SIA/SUS - DATASUS A PPl da Assistência de 2002 utilizou como parâmetros a série histórica e a da Consulta Pública SAS/MS N® 01, de 08 de dezembro de 2000 (Portaria n.° 1101/GM), porém verificou-se que a produção dos exames de mamografia nos anos seguintes não refletiu na programação pactuada. O número de exame de mamografia produzido em 2000 foi de 7.675 e na PPl da Assistência 2002 foram programados 9.343 exames de mamografia, sendo 4.362 dos municípios de referência dos exames Aquidauana, Campo Grande, Dourados e Três Lagoas e 4.981 dos municípios que encaminham. Verifica-se que a partir de 2001 o número de exames de mamografia realizados foram superiores aos 9.343 programados e pactuados. 67 A Figura 6 representa o comparativo do que foi programado, o realizado e a necessidade de exame de mamografia para população feminina na faixa etária de 40 a 69 anos. Os exames de mamografia realizados em 2004 foram coletados juntos às Secretarias Municipais de Saúde de Campo Grande, Dourados, Aquidauana, Três Lagoas, Coxim e Corumbá e também do Hospital Regional de Mato Grosso do Sul, o de número de exames necessários foram calculados conforme descrito na metodologia utilizando-se a população feminina em 2004 na feixa etária de 40-69 anos, disponível no site do DATASUS e o programado na PPI da Assistência 2002 foi retirado do Relatório do sistema SISPPI. Conforme Figura 6, o número de exames necessários para a faixa etária de 40-69 anos é superior a quantidade programada na PPI da Assistência 2002. 35.000 30.000 25.000 l'6lí'íí'E2iJ2-í 20.000 15.000 N^erames necessários tJ.OOO 1>J 5.000 Exames reaizados Programado PPI2002 FIGURA 6 - Demonstrativo entre os números de exames de mamografias necessários para a faixa etária 40-69 anos em 2004 x o programado na PPI da Assistência 2002 x exames realizados em 2004, no Mato Grosso do Sul. 68 Os exames realizados em 2004 também são superiores ao total programado, mas quando se analisa por microrregião verifica-se que Coxim, Corumbá, Guia Lopes da Laguna, Nova Andradina e Ponta Porã não conseguiram atingir a programação. Mesmo assim, tanto o que foi programado quanto o que é recomendado nos parâmetros não alcança o número de exames necessários preconizados pelo Documento de Consenso. As diferenças observadas em relação ao que foi programado, o realizado e os necessários deduzem que para realizar a programação deve-se observar a série histórica e ajustes nos parâmetros, que devem ser construídos a partir das áreas prioritárias do Ministério da Saúde e também os protocolos e consensos existentes, como é o caso da mamografia. 69 6 CONCLUSÃO Se observada a diferença na cobertura nas diversas microrregiões, constata- se que a Programação Pactuada e Integrada e PDR não conseguiram garantir a eqüidade de acesso da população feminina ao exame de mamografia, muito provavelmente em decorrência da não implantação dos mecanismos de regulação e efetivação na íntegra quanto aos pactos estabelecidos para garantia do acesso. Nas microrregiões que não dispõem de unidade credenciada para realizar o exame de mamografia o índice de cobertura foi baixo, talvez um dos fatores seja à distância entre os municípios de referência e município de residência da mesma. A concentração de mamógrafos ocorre na região de Campo Grande, precisamente em Campo Grande com cinco unidades credenciadas. As microrregiões de Corumbá, Coxim e Guia Lopes da Laguna ficaram com os menores índices de coberturas, sendo que Coxim dispõe de uma unidade credenciada para realizar o exame de mamografia, mas devido a erro de lançamento e um controle no registro do exame a produção ficou inferior ao produzido. A falta de um controle e acompanhamento sistematizado por parte do Programa da Mulher da SES e dos municípios, impede a análise do cumprimento das metas e os resultados obtidos, dificultando aos gestores visibilidade dos problemas gerenciais e assistenciais. Dr.Sérgio ^ouca 70 7 RECOMENDAÇÕES Com a publicação da Portaria 399/GM, de 22/02/2006, que divulga o Pacto pela Saúde 2006 - Consolidando o SUS e tem como Diretrizes Operacionais três componentes: Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão. Uma das prioridades do Pacto pela Vida é o Controle do Câncer de Colo de Útero e de Mama 0 uma das metas do Controle do Câncer de mama é ampliar para 60% a cobertura de mamografia, conforme protocolo (BRASIL, 2006b). E com a revogação da Portaria 1020/GM, de 31/05/2002 pela Portaria 1097/GM, de 22/05/2006, sendo a principal modificação a definição dos eixos orientadores do processo da PPI da assistência que são: Centralidade da Atenção Básica, Conformação das Aberturas Programáticas, Parâmetros para Programação de Ações de Saúde, Integração das Programações, Composição das Fontes de Recursos Financeiros a serem Programados e Processo de Programação e Relação Intergestores (BRASIL, 2006c). As programações da atenção básica e de média complexidade ambulatorial devem partir de áreas estratégicas e os parâmetros serão a partir de concentração e cobertura populacional, a serem publicadas em portaria específica do Ministério da Saúde (BRASIL, 2006c). Com a definição de metas para o Controle do Câncer de mama para o ano 2006, os eixos orientadores da PPI da Assistência em Saúde e com base na discussão e resultados apresentados na pesquisa, serão necessários alguns ajustes para que as metas estipuladas possam ser cumpridas e acompanhadas, recomenda-se: 71 7.1 Ao nível Federal 1. Modificar a tabela do SIA/SUS e acrescentar de forma obrigatória o preenchimento dos itens grupo de atendimento e faixa etária. 2. Criar um sistema de informação que permita o monitoramento e a avaliação, oferecendo subsídios a técnicos e gestores para o planejamento e a oferta do serviço de mamografia. 7.2 Ao nível Estadual 1. Avaliar e reorganizar a distribuição de mamógrafos para as microrregiões de saúde. 2. Garantir e reorganizar o fluxo / oferta do exame de mamografia à população feminina o mais próximo do seu município de residência. 3. Melhorar o acompanhamento e monitoramento por parte dos setores responsáveis pela Saúde da Mulher da SES e SMS, com objetivo de realizar a detecção precoce do câncer de mama, conforme Documento de Consenso para Controle do Câncer de Mama. 72 REFERÊNCIAS ANDRADE, S.M.O. A pesquisa científica passo a passo. Campo Grande, 2005. BARBIERl, A. R.; HORTALE, V A Relações entre regulação e controle na reforma administrativa e suas implicações no sistema de saúde brasileiro. RAP, Rio de Janeiro, v. 36, n. 2, p. 181-193, mai/abr. 2002. BARBOSA, E. L. Controle interno da administração pública: instrumento de controle e de gerenciamento. Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2002. BRASIL. Lei n.® 8080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. Diário Oficial [da] União, Brasília, DF, 20 de set. 1990. Disponível em: <https://www.planalto.gov.br/>. Acesso em: 17 fev. 2005. . Constituição da República Federativa do Brasil. Diário Oficial [da] União, Brasília, DF, 05 out. 1988. Disponível em: <https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Gonstituicao/Constituiçao.htm>. Acesso em: 10 nov. 2005. . MINISTÉRIO DA SAÚDE, Secretaria de Assistência à Saúde, Departamento de Descentralização da Gestão da Assistência. Organização e programação da assistência: subsídios para a programação da assistência ambulatorial e hospitalar Versão Preliminar, Brasília, 2001a. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria 95/GM, de 26 de janeiro de 2001. Que aprova a Norma Operacional da Assistência à Saúde- NOAS-SUS 01/2001. Brasília, 2001b. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria n® 1020/GM de 31 de maio de 2002. Que define que a Programação Pactuada e Integrada - PPI/2002 da Assistência é um processo instituído no âmbito do Sistema Único de Saúde -SUS. Brasília, 2002a. . MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria n® 373/GM, de 27 de fevereiro de 2002. Que aprova a Norma Operacional da Assistência à Saúde - NOAS-SUS 01/2002. Brasília, 2002b. 73 . MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria 423/SAS, de 09 de julho de 2002. Que aprova o detalhamento das atribuições básicas inerentes a cada nível do Govemo no controle, regulação e avaliação da Assistência à Saúde no SUS. Brasília, 2002c. . MINISTÉRIO DA SAÚDE, CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE. O desenvolvimento do Sistema Único de Saúde: avanços, desafios e reafirmação dos seus princípios e diretrizes. Brasília, 2002d.(Série B). . MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria 1101/GM, de 12 de junho de 2002. Que estabelece os parâmetros de cobertura assistencial no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Brasília, 2002d. . MINISTÉRIO DA SAÚDE. Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde/NOB-SUS 96. Brasília: Ministério da Saúde, 1997. Disponível em: <httD://dtr2001.saude.aov.br/dad/leqislacao/Proc Norm/NOB%2096%20VERSAO %20ATUALIZADA.pdf.>. Acesso em: 20 set. 2005. MINISTÉRIO DA SAÚDE. INCA. Controle do câncer de mama: Documento de Consenso. Rio de Janeiro, 2004. MINISTÉRIO DA SAÚDE. INCA. Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Ütero e de Mama - Viva Mulher, 2005a. Disponível em: <http://www.inca.aov.br/conteudo view.asp?id=140.>. Acesso em:29 set. 2005. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Plano de ação para o controle dos cânceres do colo do útero e da mama 2005- 2007. Brasília, 2005b. MINISTÉRIO Demográficas e DA SAÚDE. DATASUS. Informações em Socioeconômicas. Brasília, 2006a. saúde: Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe7ibge/cnv/popms.htm>. Acesso em: 7 mar. 2006. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Saúde 2006 - Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. Brasília, 2006b. . MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria 1097/GM, de 22 de maio de 2006. Define o processo da Programação Pactuada e Integrada da Assistência em Saúde seja um processo instituído no âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília, 2006c. 74 CAVALCANTI. B. S. O gerente equalizador: estratégias de gestão no setor público. Rio de Janeiro: Ed. FGV,2005. CONASS. Para entender a gestão do SUS. Brasília. CONASS. 2003. r,, ^ D cníiidade na legislação: um princípio do sistema de saúde ei"» Jan.1,0. V,5, n. 2, p. «3^.2000. k"c^ilD n oi râncer de Mama - Prevenção Secundária, In: ASSOCIAÇÃO SISA^^BíSsiLEÍSf câNSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Projeto Díratnz^. onno Disponível SSp://www.sbmastologia.com.br/site/conheca/projeto_dlretriz/projeto_d.retnz.asp>. Acesso em: 23jan. 2006. SS?o''n^eí?m:<ht!Í://S«^Sa^ 20 out. 2005. MATr> opo<?c;n no SUL MATO GROSSO DU t>uL. PDR/Plano Diretor de Regionalização da Assistênciaemà Disponível Saúde: versão preliminar. /ono -rir» Acesso Acesso em. em* 07 <http://www.saude.ms.gov.br/extemo/downloads/PDR.zip>. 07 nov nov. 2005. MATO GROSSO DO SUL. gÍ^^SÍ « g^ d. c^^asâo Bp»«. Estadual. MATO GROSSO DO SUL. Resolução "P" 72/SES/MS de^ Oficial [do] Estado de Mato 17 de maio de 2005. ° para desenvolver as ações da Programação Pactu de 2^05..Diário compor o Grljpo de Trabalho ^Srada da Assistência/MS. y MEDEIROS, M. Princípios de justiça na alocação de recursos em saúde. Rio de Janeiro: IPEA,1999.(Texto para Discussão). MELO L L B CALDAS, R. F. O princípio da autotuteia como forma de Ssíó [2004?]. Disponível em: <http://www.cadireito.com.br/artigos/art60.ntm. . AC contrcile da administração pública, CAD - em: 21 out. 2005. 75 NASCIMENTO, M. A. Controle Interno Governamental: uma visão de qualidade e serviço na administração pública estadual. Belo Horizonte: Fundação João Pinheiro, 2003. NASCIMENTO, M. G. O controle da administração pública no Estado de Direito. DireitoNet, São Paulo, 06 mai. 2005. <http;//www.dlreltonet.com.br/artigos/x/20/23/2023/>. Acesso em. PELEGRINI, M. L. M.; CASTRO, J. D ; DRACHLER, M. L dn^Suí^alsIL recursos para a saúde: a experiência do Estado do Rio . Ciência ai saúde coietiva. Porto Alegre, v. 10, n. 2, p. 275-288, abr.7jun. 2005. REZENDE, O. A. P.; PEIXOTO, M. P. gestão de sistemas e redes de serviços de sauae 2003. R<»vista do Tribunal de Contas SANTOS, H. O controle da administração publica. Revis da União, Brasília, v. 29 , n. 75, p. 81-70, jan/mar. SILVA, F. O. O. Controle social: reformando a ^ sociedade. <X//www.cgu.gotS^deias/ideias/monoteu.zip.>. Acesso em:20 out. 2005. . ^-etrihiición de recursos sanitários. TOSAR, F. et al. IModeios de equitativos 2003. Disponível em: <http.7/www.opas.org.b jco/arquiv^ Acesso em: 24 out. 2005. i'i • Ao 9aúde" uma contribuição para TRAVASSOS, O. Eqüidade e o Sistema UniOT ae o ^ debate. Cadernos de Saúde Pública. Rio de Janeiro, 325-330, abr./jun. 1997. . r. Drtiítica de saúde e eqüidade. São VIANA, A. L.; FAUSTO, M. C. R.; LIMA, L. D. o jgn./mar. 2003. Paulo em Perspectiva. São Paulo, v. 17, n. 1. P- WHITEHEAD, M. The concepts and 'nies of equity and health. fo,Europe, 2000. Copentiagen: Worid Health Organization Regional otnce roí 76 APENDtCE A N® ordem: 1.Identificação Município: Região: N® de mamógrafos cadastrados pelo SUS: N® de profissionais cadastrados (Radiologista) no município: Horas semanais por profissional: N® de Unidades cadastradas pelo SUS no município para realizar mamografia: Tipo de prestador: Tipo de Unidade : 2. Programação: População abrangida: População feminina na faixa etária: Região: Quant. Microregião: Quant. Módulo assistencial: Quant. Municípios satélites: N® de exames programados da população do município (PDR): N® de exames programados da população referenciada (PDR): Quantidade de mamografias realizadas: Município de N® Orioem Exames Necessários N° Exames Programados N° Exames Executados Total de Exames Realizados 2. Análise da Produção Geral do Município Procedimentos Mamnqrafia bilateral(13092022) Mamografia associada a punçáo e marcação pré-cirúrgica orientada para estereotaxia, US ou CT bilateral (13092014) Quantidade Produzida Quantidade Aprovada Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Comitê de Ética em Pesquisa /CEP/ÜFMS \'t* ■ Carta de Jíprovaçao minãa assinatura neste documento, atesta que o protocoío n° 682 da Pesquisadora PmíGana %pfiatsu intitulado "^nâCise da coôertura de mamografias em Mato Çrosso do Suü uma discussão da <PPI",foi revisado por este comitê e aprovado em reunião Ordinária no dia 21 defevereiro de 2006, encontrando-se de acordo com as resoluções normativas do Ministério da Saúde. Coorden 'omite de Ptica em Pesquisa da iJPMS Campo Çrande, 22 defevereiro de 2006 Comitê de Ética da Universidade Federai de Mato Grosso do Sul http://www propo.tffms br/hioetica/rep^ bioetí[email protected] fone 0XX67 345-7187