Via Aérea Cirúrgica
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Via Aérea Cirúrgica
CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA 11/05/2012 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS 1 Revisão: ventilação invasiva e não-invasiva CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Estação de Habilidades 2 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Paciente internado apresentou dificuldade respiratória: qual a conduta médica? 3 VIA AÉREA EM EMERGÊNCIA Introdução “O manejo da via aérea é a habilidade mais importante do médico emergencista, bem como uma das habilidades definidoras da especialidade de Medicina de Emergência.” Ron M. Walls Para garantir a patência de suas vias aéreas da sala de emergência até a Radiologia, você sugere…? 11/05/2012 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM Paciente Lázaro, de 23 anos, politraumatizado acaba de ser trazido pelo SAMU, sendo prontamente avaliado e atendido seguindo o clássico ABCDE dos protocolos de ATLS; após feita toda a estabilização inicial, detectou-se que o mesmo apresentava disfunção neurológica, pois não verbalizava, abria os olhos com estímulo verbal e chegava a localizar estímulo doloroso, conferindo-lhe um GLASGOW de_____; portanto foi indicado TC Crânio sem contraste e parecer do neurocirurgião. 5 6 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 7 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Anatomia 8 Alguma sugestão? 11/05/2012 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM Ahh... Esqueci de citar um detalhe: o paciente tinha uma lesão corto-contusa que acometia a cavidade oral, dificultando demais a aposição da Canula Orofaríngea de Guedel; a esta altura ele já melhorou parcialmente seu status neurológico, flutuando seu Glasgow entre 10-11., saturando bem, mais ainda teme-se que ele não seja capaz de proteger sua via aérea enquanto aguarda e realiza a TC... 9 10 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 11 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Anatomia 12 E agora, doutor? 11/05/2012 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM Você está de plantão num hospital de médio porte, quando foi chamado pra atender uma intercorrência de enfermaria. Tratase do Sr. Delano, internado por fratura da mão esquerda, conforme diagnóstico do prontuário, com quadro súbito de agitação psicomotora, comportamento inquieto e por vezes agressivo; após avaliá-lo, soube que o paciente já tinha história de tratamento psiquiátrico no passado, o que lhe fez optar sabiamente por medicá-lo com Haldol 5mg, EV e tendo excelente resposta terapêutica. Passados menos que 5 minutos, a acompanhante lhe pede ajuda, alegando que o paciente esta “sem folego” e “ficando “roxo”… 13 14 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Abertura de Vias Aéreas 15 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Abertura de Vias Aéreas 16 E agora, doutor? 11/05/2012 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM Acabou de dar entrada no seu plantão de PA um paciente, chamado Gerardo Soares, com dor torácica retroesternal em opressão, que se irradia pra mandíbula e dorso, surgida ha 25 minutos, após refeicão copiosa; ele tem 59 anos e e hipertenso, sedentário, tem dislipidemia, bem como e tabagista ha 20 anos, em media 10cig/dia, etilista aos fins de semana. Tem andado meio estressado e deprimido ultimamente, após a morte de seu pai por infarto, há 4 meses. Ele está consciente e orientado, pele fria, PA:140x90, FC:96bpm, SatO2=98% ao ar ambiente. 17 18 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 1l/min- 21 a 24% 2l/min- 25 a 28% 3l/min- 29 a 32% 4l/min- 33 a 36% 5l/min- 37 a 40% 6l/min- 41 a 44% 11/05/2012 Cateter de Oxigênio 19 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Cateter de Oxigênio 20 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Cateter de Oxigênio 21 11/05/2012 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM Dona Elba, 42 anos, história de cirurgia de válvula cardíaca há 10 anos, sendo acompanhada rotineiramente por cardiologista. Acabou de dar entrada na emergência por queixa de “inxaço e falta de ar”; apesar de um pouco ofegante, ela conta que há duas semanas piorou do seu quadro, o que atribui ao fato de não estar tomando os comprimidos que chama de “LASIC”, e agora não aguenta se deitar pra dormir. Alem destes, ela usa rotineiramente Carvedilol, Aldactone, Enalapril, conforme exibido na receita que sua filha mostra. Ele está dispnéica, mas orientada, pele fria, com FR:24ipm, PA:100x60, FC:122bpm e irregular; SatO2=88% ao ar ambiente. Edema importante de mmii e AP com estertores em 2/3 inferiores de amobs os hemitórax. Nesse momento, a filha lhe pergunta: “Dr, será que minha mãe vai ter que ir pro balão?” Calmamente, você olha pra auxiliar e pede… (????) 22 11/05/2012 • 6l a 10l/min – 60% CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM Máscara de Oxigênio 23 Que suporte ventilatório ofertar? 11/05/2012 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM O paciente Ricardo, tem 35 anos, procurou a emergência do hospital por dizer-se portador de bronquite. Segundo conta seu acompanhante, ele passa quase um ano sem ter qualquer crise, mas quando estas “crises de bronquite” vem, elas são muito fortes, que sempre o levam a procurar o hospital, muitas vezes precisando ficar internado por alguma horas. Não apresenta outras patologias em sua HPP. Ofegante, gemente, ansioso, verbaliza palavras incompletas, Taquidispnéico, PA:150x90, FC:130, FR:32, SatO2=86% AP: sibilância difusa, associada a roncos; uso da musculatura ventilatória acessoria vista a inspecão. 24 11/05/2012 9l a 15l/min – 90 a 100% CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM Máscara com reservatório 25 Que suporte ventilatorio ofertar? 11/05/2012 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM Sr Ernani, 60 anos, trabalha de auxiliar de laboratório. Fuma desde os seus 16 anos; nos últimos anos, não menos que 40 cig/dia. Há tempos vem percebendo que ao caminhar ao lado de pessoas de sua idade, ele fica bem mais cansado que os demais, afora tosse e expectoracao mucóide mais intensos pelas manhãs, que atribui a “gripe mal curada”. Há cerca de 2 semanas, diz ter pego um novo resfriado, que tem lhe provocado piora do cansaço, mudança no padrão da secreção matinal costumeira, que agora tournou-se mais volumosa e amarelada. Veio a emergência porque seu vizinho recomendou-lhe tomar um aerosol Estável, orientado, PA:110x80, FC:82, FR:20, SatO2=91% 26 27 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Mácara de Venturi 28 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Ventilação Não invasiva 29 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Ventilação Não invasiva 30 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Ventilação Não invasiva 31 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Ventilação não invasiva 32 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Ventilação Não invasiva 33 •Exacerbacao de DPOC; •Edema Pulmonar Cardiogenico; •Exacerbacao de Asma; •Pacientes Imunossuprimidos: pos-transplantes, pneumocistoses… CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM PRINCIPAIS INDICACOES: 11/05/2012 Ventilação Não invasiva 34 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM •Diminuição da consciência, sonolência, agitação, confusão ou recusa do paciente; •Instabilidade hemodinâmica com necessidade de medicamento vasopressor, choque (PAS< 90 mmHg), arritmias complexas; •Obstrução de via aérea superior ou trauma de face; •Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição; •Distensão abdominal, náuseas ou vômitos; •Sangramento digestivo alto ; •Infarto agudo do miocárdio; •Pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea superior ou esôfago; •Uso de VNI é controverso: pós-operatório de cirurgia gástrica, gravidez. 11/05/2012 VNI: contra-indicações 35 Há incapacidade para manter ou proteger a via aérea? CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM Indicações para Intubação 11/05/2012 INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA 36 Há incapacidade de ventilar ou oxigenar? CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM Indicações para Intubação 11/05/2012 INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA 37 Qual o curso clínico esperado? CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM Indicações para Intubação 11/05/2012 INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA 38 INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA Indicações para Intubação Regras do Paul L. Marino: “1- A indicação de intubação e ventilação mecânica é pensar nela; 2-A intubação não é um ato de fraqueza pessoal; 3-O início da ventilação mecânica não é o beijo da morte.” INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA Técnica: Os Sete P’s da ISR 1. Preparação 2. Pré-Oxigenação 3. Pré- tratamento 4. Paralisia com Indução 5. Posicionamento 6. Prova (confirmar a intubação) 7. Pós-intubação INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA Pré-oxigenação INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA ABC do Pré- tratamento LIDOCAÍNA ASMA AMBOS BRAIN (SNC) FENTANIL CARDIOVASCULAR CATEGORIA DE RISCO DAS DROGAS NA GRAVIDEZ (FDA) Risco A – Não há evidência de risco em mulheres; Risco B – Não há estudos adequados em mulheres. Em experiência em animais não foram encontrados riscos; Risco C – Não há estudos adequados em mulheres. Em experiências animais ocorreram alguns efeitos colaterais no feto, mas o benefício do produto pode justificar o risco potencial; Risco D – Há evidências de risco em fetos humanos. Só usar se o benefício justificar o risco potencial, situação de risco de vida; Risco X – Os riscos durante a gravidez são superiores aos potenciais benefícios. Não usar em hipótese alguma durante a gravidez. INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA Tiopental Início rápido e duração curta, de 5 a 10 minutos; Barbitúrico: importante efeito anti-convulsivante; Efeito cérebro-protetor: ↓PIC, ↓consumo cerebral de O²; Risco C para gestantes; Não é analgésico; Libera histamina: relativa contra-indicação em hiperreatividade de vias aéreas; Hipotensão e depressão miocárdica; precipita crises de Porfiria; dor na injeção. INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA Tiopental1 frasco= 1g em pó •Dose: 3mg/kg •Início de Ação: <30seg •Duração: 5-10min •Uso na Gravidez: C 1amp +40ml AD = solução 25mg/ml INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA Midazolam Início de ação em 90seg, com duração longa, 15 a 30 minutos; Efeito anti-convulsivante; Risco D para gestantes; Não é analgésico, mas causa hipnose, amnésia, ansiólise e relaxamento muscular; Hipotensão e depressão respiratória são relativamente comuns; Reverte com flumazenil. INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA Midazolamampola de 3ml (5mg/ml) •Dose:0,2 a 0,3mg/kg •Início de Ação: 60-90seg •Duração: 15-30min •Uso na Gravidez: D 1 amp + 12ml AD= solução 15mg/15ml INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA Etomidato Início em até 45seg, dura de 3 a 12minutos; Não estimula liberação de histamina; ↓PIC, ↓consumo cerebral de O² (boa escolha para HIC); Pode dar mioclonias, duram até 12 minutos; Relatos de supressão adrenal, maior risco no choque séptico, embora controverso; Estabilidade hemodinâmica: não provoca hipotensão; Risco C em gestantes. INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA Etomidatoamp 10ml (2mg/ml) •Dose: 0,3mg/kg •Início de Ação: 15-45seg •Duração: 3-12min •Uso na Gravidez: C 1 amp + 10ml AD: solução de 20mg/20ml INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA Quetamina Pico 1 minuto, duração de 10 a 20minutos; Efeito hipnótico, amnésico e analgésico; Libera catecolaminas, ↑PA, ↑FC, broncodilatação; Risco em IAM, dissecção de aorta, convulsões; Risco em gestantes desconhecido; Dextro-cetamina: menos secreções, disforia; Alucinação e psicose pós-uso; porém efeito não será perceptível no paciente que permanecerá intubado. INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA Quetaminaamp de 10ml (50mg/ml) •Dose: 1,5mg/kg •Início de Ação: 45-60seg •Duração: 10-20min •Uso na Gravidez: D 2ml + 8ml AD= 100mg/10ml de sol. INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA Propofol Pico rápido (15-45seg), dura 5 a 10minutos; Não libera histamina e ainda diminui resistência de vias aéreas; Risco B em gestantes; Não é analgésico; Efeito rápido e fugaz; Hipotensão e depressão miocárdica e respiratória. INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA Propofol 1 amp de 20ml (10mg/ml) •Dose: 1,5mg/kg •Início de Ação: 15-45seg •Duração: 5-10min •Uso na Gravidez: B INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA Drogas sedativas (-) (+/-) (+) ETOMIDATO CETAMINA PROPOFOL TIOPENTAL BENZODIAZEPINICOS INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR Despolarizante • SUCCINILCOLINA Rápido e fugaz; pode provocar hipertermia maligna (raro); Contra-indicado em hipercalemia, rabdomiólise, grande queimado, tétano, doenças neuromusculares crônicas, IRC Adespolarizante • • ROCURÔNIO RAPACURÔNIO Reversão parcial com Neostigmina; bloqueio dura até 1hora INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA Bloqueador Neuromuscular: SUCCINILCOLINA •Dose: 1,5mg/kg •Início de Ação: 45seg •Duração: 6-10min •Uso na Gravidez: C 1 frasco= 100mg (pó) 1 amp + 10ml AD= solução com100mg/10ml INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA Prova (posição com comprovação) • Aposição do tubo • Retirar fio-guia, quando usado/ insuflar balonete; • Confirmação da correta posição do tubo: -visualização direta da passagem; -expansibilidade adequada e simétrica; -ausculta dos 5 pontos; -névoa do interior do tubo; -detector esofágico; -capnômetro/ capnografia contínua; -observar oximetria; INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA Prova (posição com comprovação) INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA Prova (posição com comprovação) INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA Prova (posição com comprovação) Inserção até quantos cm? Diferente entre os gêneros? INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA Prova (posição com comprovação) INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA Prova (posição com comprovação) 5 4 3 1 2 INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA Pós-intubação Fixação do tubo; Efeitos hemodinâmicos da indução; Radiografia do tórax; Sedação e analgesia; Parâmetros da ventilação mecânica, desmame... INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA Pós-intubação INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA Pós-intubação INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA Paciente de 40a, sem doença prévia, 80kg -10 min Preparação -5 min Pré-oxigenação O² 100%, 5min - 3 min Pré-tratamento: 2ml fentanil EV bolus Zero Paralisia com indução: Dormonid 16-24mg + Kelicin 120mg + 20 a +30 seg posicione o paciente para uma laringoscopia ideal, Sellick (opcional) feita neste momento; + 45 seg Posição com comprovação: realize a intubação e confirme com capnômetro +exame físico; +1 min Pós-intubação: manejo da VM INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA Lembra daquele asmático, o Ricardo, no começo da apresentação? Pois é, piorou muito, tentamos VNI, mas ele evoluiu sem melhora, evoluindo com rebaixamento do sensório e sinais de fadiga muscular. E olha que a gente fez repetidas inalações com altas doses de beta2-adrenergicos, associado a atropina, corticóide na vêia e ressuscitamos o uso da velha aminofilina, já que era uma caso de crise refratária...no peak flow, seu fluxo deu 30% do padrão pra sua idade e peso! Até sulfato de magnésio foi usado! Não tem jeito, teve que intubar mesmo! Ainda bem que ele não parece ter uma via aérea dificil... Alguem sugere como fazer a ISR, que drogas usar??? INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA EM PACIENTES ASMÁTICOS PREPARAÇÃO PRÉ-OXIGENAÇÃO NEBULIZAÇÃO COM BRONCODILATADORES 100% OXIGÊNIO POR CINCO MINUTOS PRÉ-TRATAMENTO LIDOCAINA 1,5mg/Kg PARALISIA COM INDUÇÃO CETAMINA 1,5mg/Kg SUCCINILCOLINA 1,5mg/Kg MANOBRA DE SELLICK LARINGOSCOPIA E INTUBAÇÃO CONFIRMAÇÃO PÓS- INTUBAÇÃO Ffixação do Tubo VENTILAÇÃO MECÂNICA INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA E a Dona Elba, que cuidamos com aquele quadro de congestão pulmonar cardiogênica (aquela com ICC, valvulopata, PA baixa, anasarcada...) Tambem piorou, não conseguimos fazer a VNI, porque a probrezinha era claustrofóbica! Tome TOT nela! Que drogas usar na sua ISR??? INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA EM PACIENTES CARDÍACOS, CHOCADOS… PREPARAÇÃO PRÉ-OXIGENAÇÃO NEBULIZAÇÃO COM BRONCODILATADORES 100% OXIGÊNIO POR CINCO MINUTOS PRÉ-TRATAMENTO FENTANIL 1 A 1,5μ/kg PARALISIA COM INDUÇÃO ETOMIDATO 0,3mg/Kg SUCCINILCOLINA 1,5mg/Kg MANOBRA DE SELLICK LARINGOSCOPIA E INTUBAÇÃO CONFIRMAÇÃO PÓS- INTUBAÇÃO Ffixação do Tubo VENTILAÇÃO MECÂNICA 71 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 72 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Anatomia 73 74 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Tubos 75 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Laringoscópio e lâminas 76 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Material 77 78 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Posicionamento 79 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Posicionamento da cabeça 80 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Posicionamento 81 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 M A L L A M P A T I 82 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Mallampati 83 84 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Abrir canto da boca 85 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Laringoscópio na mão esquerda 86 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Evitar alavanca 87 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Visualização das Cordas Vocais 88 89 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 90 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 91 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 92 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 93 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Passagem do tubo 94 2- Pela elevação e queda do tórax bilateralmente 3- Pela auculta dos cinco pontos: epigástrio, tórax anterior direito e esquerdo, linha axilar media direita e esquerda CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 1- Visualização direta da passagem do TOT pelas cordas vocais 11/05/2012 Confirmação da Intubação 95 96 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Pós-Intubação • Alternativamente, fixar com fita adesiva ou cadarço • Fora do ambiente hospitalar, considerar imobilizar a coluna cervical • Confirmação radiográfica da posição do tudo • Oxigenar, ventilar CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Fixar o TT com equipamentos comercial especialmente desenhado para esse fim (preferível ) 11/05/2012 • 97 98 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 99 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 - Intubação - Intubação 11/05/2012 ESOFÁGICA SELETIVA CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM Complicações 100 CONCEITOS IMPORTANTES Via Aérea Difícil -É aquela na qual um exame prévio identificou condições desfavoráveis, as quais podem tornar mais difíceis a laringoscopia, a intubação, a ventilação com BVM, o uso de um dispositivo extra-glótico ou até o manejo cirúrgico da via aérea; - Estimativa de incidência em emergência em torno de 20%. CONCEITOS IMPORTANTES Via Aérea Falha -Ocorre quando um profissional escolheu certo tipo de manejo (p.e., uma ISR) e identificou que a intubação por aquele método não terá sucesso, exigindo o imediato início de uma sequência de resgate. Em retrospecto, certamente seria chamada de “difícil”; - Estimativa de incidência em emergência: menor que 1%. VIA AÉREA FALHA • Falência em manter uma oxigenação/ventilação adequada através da bolsa-valva-máscara durante ou após uma ou mais tentativas de laringoscopia sem sucesso (NINO); • Após três tentativas de intubação orotraqueal por um profissional experiente sem sucesso. VIA AÉREA EM EMERGÊNCIA “A via aérea difícil é algo que se prevê; a via aérea falha é algo que se experimenta...” REGRAS MNEMÔNICAS EM VIA AÉREA DE EMERGÊNCIA DIFICULDADE NA VENTILAÇÃO COM BMV: MOANS DIFICULDADE NA LARINGOSCOPIA E INTUBAÇÃO: LEMON QUATRO DIMENSÕES DE DIFICULDADE DIFICULDADE COM DISPOSITIVO EXTRAGLÓTICO: RODS DIFICULDADE NA CRICOTIREOTOMIA: SHORT REGRAS MNEMÔNICAS EM VIA AÉREA DE EMERGÊNCIA DIFICULDADE NA VENTILAÇÃO COM BMV: MOANS M: mask seal O: obesity/obstruction A: age N: no teeth S: stiff DIFICULDADE NA LARINGOSCOPIA E INTUBAÇÃO: LEMON L: look externally E: evaluate the 3-3-2 rule M: mallampati O: obesity/obstruction N: neck mobility DIFICULDADE COM DISPOSITIVO EXTRAGLÓTICO: RODS R: restricted mouth opening O: obstruction D: disrupted ou distorted airway S: stiff lungs or cervical spine DIFICULDADE NA CRICOTIREOTOMIA: SHORT S: surgery H: hematoma (inclui infecções/ abcessos) O: obesity R: radiation distorcion T: tumor MALLAMPATI x CORMAK & LEHANE QUATRO DIMENSÕES DE DIFICULDADE VIA AÉREA DIFÍCIL EM EMERGÊNCIA DIFICULDADE NA VENTILAÇÃO COM BMV: MOANS M: mask seal O: obesity/obstruction A: age N: no teeth S: stiff (rigidez da via aérea) VIA AÉREA DIFÍCIL EM EMERGÊNCIA DIFICULDADE NA LARINGOSCOPIA E INTUBAÇÃO: LEMON L: look externally E: evaluate the 3-3-2 rule M: mallampati O: obesity/obstruction N: neck mobility Look externally Evaluate the 3-3-2 rule REGRAS MNEMÔNICAS EM VIA AÉREA DE EMERGÊNCIA DIFICULDADE NA LARINGOSCOPIA E INTUBAÇÃO: LEMON Mallampati score Obstruction/obesity Neck mobility VIA AÉREA DIFÍCIL EM EMERGÊNCIA DIFICULDADE COM DISPOSITIVO EXTRAGLÓTICO: RODS R: restricted mouth opening O: obstruction D: disrupted ou distorted airway S: stiff lungs or cervical spine VIA AÉREA DIFÍCIL EM EMERGÊNCIA DIFICULDADE NA CRICOTIREOTOMIA: SHORT S: surgery H: hematoma (inclui infecções/ abcessos) O: obesity R: radiation distorcion T: tumor ALGORITMO PRINCIPAL PARA A VIA AÉREA DE EMERGÊNCIA •QUESTÃO PRINCIPAL 1: esta é uma via aérea imediata? •QUESTÃO PRINCIPAL 2: esta é uma via aérea dificil? •AÇÃO CRÍTICA: realizar a ISR. •QUESTÃO PRINCIPAL 3: a intubação foi bem sucedida? •QUESTÃO PRINCIPAL 4: a oxigenação pode ser mantida? •QUESTÃO PRINCIPAL 5: foram realizadas três tentativas de intubação por um profssional experiente? Irresponsivo ou quase morto (agônico)? SIM NÃO Previsão de via aérea difícil? SIM VIA AÉREA IMEDIATA VIA AÉREA DIFÍCIL NÃO Intubação de Seqüência Rápida MANEJO PÓSINTUBAÇÃO Tentativa de intubação Bem sucedida? NÃO Falha em manter a oxigenação? NÃO >3 tentativas de IOT por intubador experiente? SIM SIM SIM VIA AÉREA FALHA Dispositivos Extraglóticos • Máscara Laríngea • CobraPLA (Perilaryngeal Airway) • Cânula de Duplo Lúmen (Combitube) • Tubo Laríngeo 121 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 122 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 123 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Máscara Laríngea Dispositivos de Via Aérea Dispositivos de Via Aérea Máscara Laríngea para Intubação (Fastrach) Máscara Laríngea para Intubação (Fastrach) Máscara Laríngea para Intubação (Fastrach) CobraPLA Dispositivos de Via Aérea Cânula Duplo Lúmen (Combitube) 133 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 11/05/2012 Cânula Duplo Lúmen (Combitube) Dispositivos de Via Aérea Estilete Luminoso Dispositivos de Via Aérea Estilete Fibroscópico Dispositivos de Via Aérea Estilete Fibroscópico Fibroscópio Flexível Dispositivos de Via Aérea Videolaringoscopia Dispositivos de Via Aérea CRICOTIROIDEOSTOMIA Via Aérea Cirúrgica CRICOTIROIDEOSTOMIA Via Aérea Cirúrgica CRICOTIROIDEOSTOMIA POR PUNÇÃO Via Aérea Cirúrgica CRICOTIROIDEOSTOMIA POR PUNÇÃO Via Aérea Cirúrgica CRICOTIROIDEOSTOMIA POR PUNÇÃO Via Aérea Cirúrgica Cricotireoidostomia Cricotireoidostomia Via Aérea Cirúrgica Cricotireoidostomia Cricotireoidostomia ALGORITMOS DE VIA AÉREA E VIA AÉREA DIFÍCIL Bibliografia www.abramede.com.br OBRIGADO! 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