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SCOOBY-DOO
&
O ENIGMA DO CONE
Wanuzia Miranda
MARGENS COMPROMETIDAS:
DOENÇA RESIDUAL?
“A recorrência não depende da remoção
completa
mas de um contexto
entre hospedeiroMARGENS
LIVRES
:
vírus ,o qual nos permite prever esta possibilidade
AUSÊNCIA
DE
RECIDIVA?
“
Maluf PJ,Adad
PJ,Adad SJ,Murta EF(2004)
O mistério :
“A recidiva não depende da remoção
completa, mas de um contexto vírushospedeiro que
permite prevê esta possibilidade”
Maluf PJ,Adad SJ,Murta EF(2004)
RECIDIVAS
...
SUSPEITOS...
O risco de
recidiva entre
dasincompletas
excisões incompletas
*30-40%
das 30-40%
excisões
Paraskevaidis E,Kitchener
G etGalet(1994)
Paraskevaidis
E,KitchenerH,Adonakis
H,Adonakis
al (2004)
Depende : aspectos do paciente
aspectos da lesão
técnica cirúrgica
HPV
Paciente
Lesão
HPV
Técnica
cirúrgica
PACIENTE
Status imune:
imune
56% de recidiva em HIV positivo
fumantes: reduz anticorpos, LT e a qualidade da
resposta imune.
Arcavi,Benowitz (2004)
Idade:
Idade
Senescência imune
Baixa dos esteróides sexuais
Abbas (2005)
Parceiros sexuais
Agentes mutagênicos
Predisposição genética
LESÃO
Extensão
Extensão
Margens
Margens ecto e endocervicais =52% recidiva
Reich O,Lahousen
O,Lahousen M,Pickel
M,Pickel H et al (2002)
(2002
Ocupação
Ocupação glandular da lesão
Demopdous RJ,Horouvitz
RJ,Horouvitz LF,Vamvakos
LF,Vamvakos EC (1991)
TÉCNICA CIRÚRGICA
Comprometimento
Comprometimento das margens ocorre
entre 4.1 a 43.5% , independente da técnica
usada: alça diatérmica, bisturi à frio ou laser
Chang DY,Cheng
DY,Cheng WF,Torng
WF,Torng PL et al(1996)
al(1996)
Escolha
Escolha da alça incompatível com
morfologia do colo e topografia da lesão
Monsonego J.(2010)
Falha
Falha no tratamento?
HPV
Ação multifocal
Carga
Carga viral: Valor preditivo de recidiva
melhor que a citologia
Verguts J,Bronselaer
J,Bronselaer B,Donders
B,Donders G et al(2006)
al(2006)
Imunossupressão ILIL-10
Abbas (2005)
Persistência
Persistência viral: marcador de doença
residual
Alonso I,Torne A,Puig
A,PuigPuig-Tintore LM et al (2006)
Tipo
Tipo viral:” por si, não é causa de alarme”
Ho GY et al (1995)
Barreira Epitelial
Adsorção HPV
CoCo-carcinogenos Hospedeiro
BUSCANDO PISTAS...
90 pós cone,retornar para citologia e posterior
colposcopia
Citologia : dentro da normalidade
Colposcopia:
Colposcopia: satisfatória,
satisfatória, sem achados anormais:
rastreio semestral com citologia e colposcopia por
dois anos
MS,INCA(2011)
BUSCANDO PISTAS...?
Citologia:
Citologia: dentro da normalidade
Colposcopia:
Colposcopia: achado anormal, topografia preocupante
Múltiplas biópsias da lesão: baixo grau?
Retorno em 3 meses
Alto grau? Novo cone MSMS-INCA (2011)
menos morbidade que a histerectomia
Kalogirou D,Antoniou G,Karaktsos P et al (1997)
BUSCANDO PISTAS...?
Citologia : Lesão intraepitelial de baixo grau
Colposcopia:
Colposcopia: satisfatória,
satisfatória, sem achado anormal
Observar vagina!
*Considerar alterações reativas e reparativas
Nova citologia após 6 meses
Colposcopia : insatisfatória
Repetir citologia após 90 dias
MSMS-INCA (2011)
BUSCANDO PISTAS...?
Citologia:
Citologia: lesão intraepitelial de alto grau
Colposcopia :satisfatória ,sem achado anormal
Olhar vagina!
*Considerar alterações reativas, reparo células
metaplásicas,
metaplásicas, endocervicais,
endocervicais, endometriais.
Nova citologia após 90 dias.
Colposcopia :insatisfatória:
insatisfatória: nova citologia após 90
dias. MSINCA(2011)
BUSCANDO PISTAS...?
Citologia:
Citologia: lesão intraepitelial de alto grau
Colposcopia:
Colposcopia:
satisfatória,
satisfatória, com achado anormal, adentrando até 1,5
cm do canal –ablação da lesão (leetz)
insatisfatória,
insatisfatória, com achado anormal:
anormal novo cone
MSMS-INCA(2011)
O MONSTRO DAS VERRUGAS
TESTE PARA HPV:
HPV Não recomendado formalmente
Observar persistência, carga e clearance viral (risco de recidiva) Costa
S,de Simone P,Venturoli S et al(2003)
POSITIVO:
POSITIVO Não indica lesão vigente.VPP de 95%
Mannos MM,Kinney WK,Hurley LB et al (1999).
NEGATIVO:
NEGATIVO VPN de 99%
99
Halfon P,Trepo E,Antoniotti G et al (2007)
JEC,, ONDE ESTÁ VOCÊ ???
Estenose pós cone: OCE inferior a 2.5mm, por fibrose pós dano
irreversivel à célula germinativa epitelial.
Baldauf JJ,Dreyfus M,Wertz JP et al (1997)
Estrogenoterapia?
Afastadores?
Dilatadores?
Microcolpohisteroscopia?
RECIDIVAS...
SCOOBY-DOOBY-DOO !
O risco de recidiva entre 30-40% das excisões incompletas
Paraskevaidis E,Kitchener H,Adonakis G et al (1994)
IMUNODEFICIENTES
Depende : aspectos do paciente
aspectos da lesão
técnica cirúrgica
HPV
Cito e Colpo trimestrais
Ablação de todas as lesões intraepiteliais
Rastreio anual por toda vida
Fruchter RG,Mainman
RG,Mainman M,Sedlis
M,Sedlis A et al (1996)
Nas recidivas o grau da lesão se mantém?
maior risco de recidiva?
A termocoagulação ajuda na destruição de
lesões residuais? Evita recidivas?
Quantas conizações podem ser realizadas?
Quando há
CADA MISTÉRIO,
UM MISTÉRIO...
Estenoses : laser = 10.3%; alça = 3%
Baldalf JJ,Dreyfus M,Wertz JP et al (1997)
Aplanamento do colo
Encurtamento do canal endocervical
Kyrgiou M,Koliopoulos G,Martin-Hirsch (2006)
Incontinência cervical –redução do tecido muscular
Hagen B,Skjeldestad FE (1993)
Todo aquele que o Pai me
dá virá a mim e de modo
algum rejeitarei quem vem
a mim.
mim.
João 22:37