docNovas aplicações em Hematologia Roteiro Evolução da Hematologia
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Novas aplicações em Hematologia Roteiro Evolução da Hematologia
Roteiro Evolução da Automação em Hematologia Histórico Prefeitura Municipal de Brusque Tecnologia Novas aplicações Novas aplicações em Hematologia Cenários Impacto da tecnologia na solução de problemas Validação da rotina 1º Simpósio Dr. Verner Willrich de Medicina Laboratorial Brusque, 23 de agosto de 2008 Principais causas de problemas nos resultados automatizados Otimização de processos Estudo de casos clínicos Conclusão Histórico Evolução da Hematologia Zacharias Jansen – 1595 – 2 “lentes” num tubo – aumento 3 – 9 x Antonie van Leeuwenhoek (1632 -1723) - lente feita à mão, ajustável - aumento 70 - 266 x Câmara de Burker Histórico Evolução da Automação em Hematologia Determinação precisa do diâmetro do eritrócito humano Jurin - 1718 Pro ced i me nto sm anu ais Diferenciação dos leucócitos Paul Ehrlich – Características estruturais – Células granulares e agranulares – Características químicas – Células granulares » Basofílicas » Acidofílicas » Neutrofílicas um núcleo polimorfonuclear Paul Ehrlich 1845-1915 Até 1960 Linha do tempo 1 Valores calculados … até 1960 Procedimentos manuais Contagem de leucócitos, eritrócitos, dosagem de hemoglobina e determinação do hematócrito Hgb x 3 = Hcto RBC x 3 = Hgb RBC x 9 = Hct Cálculo dos índíces hematimétricos Contagem diferencial de 100 células no microscópio Contagem de Plaquetas pelo método de Fonio Evolução da Automação em Hematologia Décadas de 60 - 70 Início da semi-automação da contagem de células Princípio da Impedância 2 parâmetros em 10 minutos Até 1960 Determinação elétrica das Con aut tador o m es s ati zad emi os Pro ced ime nto sm anu ais elétrica células sangüíneas Aprimoramento dos TOA CCCC-1001 equipamentos Resultados mais rápidos, Linha do tempo Anos 70 menos trabalhosos, mais CC-800 7 parâmetros em 90 seg. confiáveis Impedância Parâmetros determinados por impedância Curva de distribuiç distribuição das hemá hemácias Eritrócitos Curva de distribuiç distribuição das plaquetas Plaquetas Lei de Ohm: V = R x I Baseado na obstrução da passagem da corrente elétrica O pulso gerado é diretamente proporcional ao tamanho da partícula Curva de distribuiç distribuição leucocitá leucocitária Leucócitos 2 Eritrócitos e Plaquetas Eritrócitos e Plaquetas Discriminadores flutuantes Histograma de plaquetas 100% 20% PL PU Histograma de eritrócitos 100% RBC PLT 20% 12-30 fl 25-75 fl 2-6 fl Histograma de eritrócitos Histograma de plaquetas RU RL PL PU RBC PLT 2-6 fl 200-250 fl RU RL 12-30 fl Eritrócitos e Plaquetas RBC PLT 200-250 fl 25-75 fl Eritrócitos e Plaquetas Discriminadores flutuantes Histograma de eritrócitos Histograma de plaquetas 100% 20% PL PU Histograma de plaquetas 100% RBC PLT 2-6 fl RU RL 12-30 fl RBC 20% PLT 25-75 fl 200-250 fl Histograma de plaquetas e eritrócitos Os histogramas propiciam análise visual das populações de células PL PU PLT 2-6 fl Histograma de eritrócitos RU RL RBC 12-30 fl 25-75 fl 200-250 fl Alterações na distribuição Dupla população eritrocitária VCM: tamanho dos eritrócitos Microcitose 3 Automação da contagem diferencial Evolução da Automação em Hematologia Contagem diferencial de 3 partes Até 1960 Linfócitos C on ta g em de 3 difer -pa enci rtes al Con aut tador o m es s ati zad emi os Pro ced ime nto sm anu ais Impedância Anos 70 Neutrófilos Mistas – Eosinófilos – Monócitos Linha do tempo Anos 80 Exemplos Contagem diferencial de 3 partes Princípio de Impedância elétrica Reativo lisante Neutrofilia Linfocitose Histograma WBC Histograma WBC Resultados WBC LYM% MXD% NEUT% Antes da reação: um único leucócito e três eritrócitos KX-21N – Basófilos Depois da reação: o leucócito se contrai e os três eritrócitos são completamente lisados Diferencial + 23.8 x 109/L 8.1% 7.9% 84.0% Diagnóstico clínico: Neutrofilia Resultados 8% 77 % 7% 7% 1% 0% Band Seg Lymph Mono Eo Baso (x 400) 50 100 150 200 250 Diferencial 7.9 x 109/L + 64.7% 15.8% – 19.5% Band Seg Lymph Mono Eo Baso Aty-Lym Diagnóstico clínico: Linfocitose Pico proeminente e distribuição mais larga (NEUT%) na região dos grandes leucócitos. Nos casos de linfopenia, ocorrerá uma curva similar 0 WBC LYM% MXD% NEUT% 4 20 64 4 5 0 3 % % % % % % % (x 1000) Pico agudo na região de linfócitos (LYM%). Nos casos de neutropenia, ocorrerá uma curva similar 300 Exemplos Monocitose Avançando no processo de automação... Eosinofilia Histograma WBC Histograma WBC Hematócrito WBC LYM% MXD% NEUT% Resultados Diferencial Resultados F1 * F2 * 7.7 x 109/L 13.2% 37.7% 49.1% Stab Seg Lymph Mono Eo Baso Met Aty-Lym Diagnóstico clínico: Monocitose 8% 37 % 17 % 35 % 1% 0% 1% 1% (x 1000) Monócitos, os maiores leucócitos do sangue normal, ficam menores que os neutrófilos devido ao reativo lisante. No histograma, eles se posicionam na região das células de tamanho médio (MXD%). WBC LYM% MXD% NEUT% Diferencial 4.3 x 109/L 18,3% + 62,2% – 19.5% Stab Seg Lymph Mono Eo Baso My Met Aty-Lym Diagnóstico clínico: Eosinofilia 1 19 20 9 47 1 1 1 1 % % % % % % % % % (x 1000) Detecção da altura de pulsos cumulativos O hematócrito é medido somando o volume de cada célula que passa pela abertura Volume constante volume constante = Pulso gerado de eritró eritrócitos Eosinófilos e basófilos, são granulócitos como os neutrófilos, mas ficam menores devido a sua contração na presença do reativo lisante. No histograma, eles se posicionam na região das células de tamanho médio, junto com os monócitos. Portanto, eosinofilia ou monocitose devem ser diferenciados manualmente. 4 Avançando no processo de automação... Avançando no processo de automação... RDW Curva de distribuição de eritrócitos Dosagem de hemoglobina Método SLS-HGB Reativo livre de cianeto Atóxico Ecologicamente correto Minimiza os interferentes RDW-CV Homem: 11,9 - 12,9% Mulher: 11,6 - 14,7% RDW-SD Homem: 39,9 - 46,3 fL Mulher: 36,9 - 50,2 fL em amostras: – Com lipemia – Com leucocitose – Com proteínas elevadas Cálculo dos índices hematimétricos Evolução da Automação em Hematologia Analisadores hematológicos com diferencial de 5-partes Até 1960 Anos 70 Anos 80 Con ta g em d de 5-p iferen art es cial Co n t ag em de 3 difer -pa enci rtes al Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média CHCM (g/dL) = HGB (g/dL)__ HCT (%) Co n au tador tom es ati sem zad i os Hemoglobina Corpuscular Média HCM (pg) = HGB (g/dL)__ RBC (x 106/uL) Pro ced i me nto sm anu ais Volume Corpuscular Médio HCT (%)___ VCM (fL) = RBC (x 106/uL) Anos 90 Linha do tempo Citometria de Fluxo Fluorescente Sistema óptico de detecção Diversas combinações de tecnologias Foto Multiplicador (Fluorescência) Citometria de fluxo Impedância Condutividade Citoquímica Laser Espelho Dicró Dicróico Foto Multiplicador (Luz desviada lateralmente) Laser Semicondutor (λ = 633 nm) nm) Célula de Fluxo Foto Diodo (Luz desviada frontalmente) 5 Citometria de fluxo fluorescente Citometria de Fluxo Fluorescente Análise celular Eosinófilo Neutrófilo Eosinófilo Basófilo Basófilo Monócito Linfócito Monócito Linfócito 2 átomos de nitrogênio endocíclicos produzem sinais de luz "brilhantes" Amplificação da fluorescência da ligação com os ácidos nucléicos Excitação e emissão do comprimento do onda com o uso de laser semicondutor Citometria de Fluxo Fluorescente Fluorescência: corante Polimetina Sem corar Neutrófilo XE-2100 Plus/D e XT-1800/2000 Corante fluorescente Canal WBC/Baso Luz dispersa frontal Volume celular údo de RNA/DNA) (conteú Fluorescência (conte Canal DIFF Luz dispersa lateral Complexidade interna Luz dispersa lateral (estrutura interna celular) Canal WBC – DIFF Populações anormais XS-1000i CBC + DIFF + Citometria de fluxo fluorescente Gráfico de dispersão do Canal WBC – DIFF Posicionamento celular para uma população normal + Monócitos Linfócitos Neutrófilos Eosinófilos Fantasmas RBC Basófilos 6 Limitações da contagem diferencial manual Reprodutibilidade das contagens diferenciais Quantas células Estatística Com o que se está comparando Como está o esfregaço Onde está se realizando a contagem Qual é o padrão Realidade Esfregaço sangüíneo Neutrófilos e Monócitos Distribuição irregular das células Qualidade da coloração Limitações da contagem manual Rumke C.L. The statistical expected variability in differential leucocyte counting en Kopke JA Differential Leucocyte Counting CAP 1978 Bacus JW. The observer error in peripheral blood leucocyte classification Am J Clin Path 1973, 59, 223-230 Talstad I, Problems in microscopic and automatic differentiation of blood and cell suspensions Scand J Haematol, 1981, 26, 398406 Bentley S.A. Quality control and the differential leucocyte count. Clin Lab Haemat, 1990, 12 Suppl 1, 101-109 Kopke JA, Dotson MA, Shifman MA, A critical evaluation of the manual/visual differential leucocyte counting method Blood Cells, 1985, 11, 173- 186 Goossens W, Van Hove L, Verwilghen RL, Monocyte counting, discrepancies in results obtained with differential automated instruments , J Clin Pathol, 1991, 44, 224-227 Citometria de fluxo fluorescente Canal RET Canal RET Reticulócitos Plaquetas ópticas Canal NRBC Canal DIFF 7 Citometria de fluxo fluorescente Contagem de Eritroblastos Canal de contagem de eritroblastos Corrige automaticamente as contagens de leucócitos e linfócitos Estes parâmetros ficam marcados com símbolo “&” Citometria de fluxo fluorescente Contagem de Plaquetas Ópticas Canal de Reticulócitos e Plaquetas Ópticas Canal RET Reticulócitos Volume celular Luz dispersa frontal Fluorescência - Conteúdo de DNA/ RNA Canal RET Plaquetas ópticas Além disso tudo... Canal IMI Além disso tudo... Canal IMI Corrente Direta e Radiofrequência Corrente Direta e Radiofrequência Radio frecuencia Fa nt as m as Granulocitos inmaturos Blastos Corriente directa celular Volume Densidade celular Radio frecuencia Bandas Fa nt as m as Densidade celular Plaquetas agregadas Plaquetas agregadas Bandas Granulocitos inmaturos Blastos Corriente directa Volume celular 8 Evolução da Automação em Hematologia O que são “novos” parâmetros? Parâmetros adicionais ao Hemograma Até 1960 Anos 70 Anos 80 No vo Aut s parâ m om açã etro o to s e tal Con ta g em d de 5-p iferen art c es ial Con t ag em de 3 difer -pa enci rtes al Con aut tador o m es s ati zad emi os Pro ce d ime nto sm anu ais Aprovados pelo FDA (Food and Drug Administration) Anos 90 Anos 2000 até hoje Realizados por um analisador hematológico Sem reagente adicional Aplicação laboratorial ou clínica Linha do tempo Expansão para novos parâmetros Contagem automatizada de granulócitos imaturos IG % e # Parâmetros: Contagem automatizada de Granulócitos Imaturos - IG Contagem de Plaquetas Reticuladas – IPF Conteúdo de Hemoglobina dos Reticulócitos – RET- He Plataforma tecnológica única Tecnologia de Citometria de Fluxo Fluorescente Softwares específicos Contagem automatizada de granulócitos imaturos Contagem de granulócitos imaturos - IG Software IG Master Canal DIFF Quantifica células imaturas da linhagem mielóide Mielócitos Promielócitos Fluorescência Conteú údo de RNA/DNA Conte Metamielócitos Luz dispersa lateral Complexidade interna celular 9 Contagem diferencial de 6-partes Contagem de granulócitos imaturos 4 6 1 2 3 5 Laboratorio clínico central do hospital da Universidade de Kyoto Aplicação laboratorial Aplicação clínica Impacto direto na rotina A presença de granulócitos imaturos no sangue é um indicador para o diagnóstico precoce de sepse Diminuição de contagens manuais Aumento da quantidade de amostras liberadas automaticamente Diminuição da digitação de resultados Menor quantidade de erros LABORATORY BOTTLENECK Diminuição do tempo para liberação de resultados • “Immature Myeloid Cell Detection (IMI, IG) as a Predictive Marker in Adult Sepsis”- Axel Nierhaus • “Immature Granulocyte Measurement Using the Sysmex XE-2100. Relationship to Infection and Sepsis” – M. Ali AnsariLari, MD, PhD, thomas S. Kickler, MD, and Michael J. Borowitz, MD, PhD Referências bibliográficas “Evaluation of the diagnostic performance of the Sysmex XT-2000i automated hematology analyser in the detection of immature granulocytes” - CENCI A M(Ospedale S. Agostino, Modena, Ita), MACONI Contagem de plaquetas reticuladas IPF % e # M(Azienda Ospedaliera Arcispedale Santa Maria Nuova,Reggio Emilia, Ita), CASOLARI B(Ospedale S. Agostino, Modena, Ita) “Inmature granulocytes, inmature myeloid cells and outcome in adult severe sepsis and septic shock” Evaluation of the Automated Immature Granulocyte Count (IG) on Sysmex XE-2100 Automated Haematology Analyser vs. Visual Microscopy (NCCLS H20-A) - Th WEILAND, H.K., ALKMAN and H H EIHN (Central Laboratory, Barmbek General Hospital, R-benkamp 148, D-22291, Hamburg, Germany, Institute for Laboratory Medicine, Medical Microbiology and Hospital Hygiene, LBK Hamburg, Stiegkamp 3, 22763 Hamburg, Germany and Sysmex Europe GmbH, Norderstedt, Germany “ Flow Cytometric Method for Enumeration and Classification of Reactive Immature Granulocyte Populations” - FUJIMOTO H(Sysmex Corp., Kobe, Jpn) SAKATA T(Sysmex Corp., Kobe, Jpn) HAMAGUCHI Y(Sysmex Corp., Kobe, Jpn) SHIGA S(Kyoto Univ., Kyoto, Jpn) TOHYAMA K(Kyoto Univ., Kyoto, Jpn) ICHIYAMA S(Kyoto Univ., Kyoto, Jpn) WANG F-S(Loma Linda Univ. School Of Medicine, California) HOUWEN B(Loma Linda Univ. School Of Medicine, California) 10 Plaquetas reticuladas Plaquetas Reticuladas Medula Óssea Análogas aos reticulócitos da série eritrocítica Sangue Periférico Ingraham e Coopersmith (1969): estudos em cães Plaquetas jovens, recentemente liberadas pela medula óssea, com conteúdo de RNA citoplasmático RNA Megacariócito Imaturas Maduras New Methilene Blue + microscopia óptica Determinação da Fração das Plaquetas Imaturas - IPF Plaquetas reticuladas São mais densas e reativas que as plaquetas maduras * Canal de reticulócitos Contribuem na avaliação da supressão e consumo plaquetário ** O conteúdo de RNA nas plaquetas está correlacionado com a atividade megacariocítica Presentes em diferentes patologias Volume celular Refletem a velocidade de trombopoiese IPF * McCabe e col., 2004; Mohan e col., 2006 Fluorescència ** Saxon e col., 1998 Exemplos de casos Normal Exemplos de casos ITP/PREG Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI) Platelet count 9 227 (x10 /L) IPF 3.4% Platelet count IPF 53.8% IPF IPF Platelets Anemia Aplástica (AA) 9 74 (x10 /L) Platelets Abe e col., 2006 11 Contagem de plaquetas reticuladas Aplicaç Aplicação Clí Clínica Diferenciar as causas de trombocitopenia Falha da medula óssea – Plaquetas reticuladas(%) baixas Aumento da produção devido ao consumo ou destruição – Plaquetas reticuladas(%) altas Artigos sobre aplicações das Plaquetas Reticuladas Aumento de Plaquetas Reticuladas - PR(%) - em pacientes submetidos à diálise (Himmelfarb e col., 1997) Aumento de Plaquetas Reticuladas - PR(%) - em pacientes com Insuficiência Renal Crônica tratados com rHUEPO (Tàssie e col., 1998) Aumento de Plaquetas Reticuladas - PR(%) - nos acidentes vasculares cardioembólicos (Nakamura e col., 2002) Diminuição de Plaquetas Reticuladas - PR(%) - em pacientes com LMA, AA e trombocitopenia induzida quimioterapia(Watanabe e col, 1997) Aumento de Plaquetas Reticuladas - PR(%) - trombocitemia essencial (Harrison e col., 1998) Aumento de Plaquetas Reticuladas - PRs (%) - em pacientes com hipertiroidismo (Stiegler e col., 1998) Aumento significativo das Plaquetas Reticuladas - PR(#) - na crise vaso oclusiva (CVO) nas Síndromes Falciformes (Noronha e col., 2007) “A Clinical Evaluation of High Fluorescent Platelet Fraction Percentage in Thrombocytopenia” Thomas S. Kickler, MD, Sinichiro Oguni, and Michael J. Borowitz, MD, PhD Conteúdo de hemoglobina nos reticulócitos RET-He Conteúdo de Hemoglobina dos Reticulócitos RET- He (pg) Diagnóstico da deficiência funcional de ferro Estoques de ferro estão completos, mas o ferro não está disponível para ser usado na síntese de hemoglobina Anemia de doença crônica “Reticulocyte hemoglobin equivalent (ret He) and assessment of iron-deficient states” C. Brugnara, B. Schiller, J. Moran Reticulócitos no sangue periférico Conteúdo de Hemoglobina nos Reticulócitos RET-He Aplicaç Aplicação Clí Clínica Estágio 1 (0,1%) Estágio 2 (7%) Estágio 3 (32%) Estágio 4 (61%) Reticulócitos são precursores dos eritrócitos A presença de reticulócitos no sangue demonstra a atividade eritropoiética da medula óssea Reticulócitos com conteúdo de hemoglobina < 28 pg são chamados de reticuló reticulócitos hipocrômicos A presença de reticuló reticulócitos hipocrômicos no sangue demonstra a deficiência na síntese de hemoglobina na medula óssea A diminuição do conteúdo de hemoglobina nos reticulócitos está relacionada com a deficiência de ferro Boa correlação com a coloração de Azul da Prússia da medula óssea Quantidade real de ferro para a síntese de hemoglobina na medula óssea Detecção precoce do nível da deficiência de ferro, quando os marcadores bioquímicos podem sofrer interferência pelos quadros de infecção, inflamação ou gravidez Monitora a terapia com eritropoetina nos pacientes com anemia crônica Usado em testes anti-dopping nas olimpíadas de Atenas 12 Referências na literatura Análise automatizada da eritropoese Thomas C, Thomas L: Biochemical markers and hematologic indices in the diagnosis of funcional iron deficiency - Clin. Chem. 2002,48:1066 Franck S, Linssen J, Messinger M, Thomas L: Potential utility of RET-Y in the diagnosis of ironrestricted erythropoesis - Clin. Chem. 2004,50:1240 Primeira dimensão – RBC maduros RBC/ HCT/ VCM/ HCM/ CHCM RBC3 Segunda dimensão – Informaç Informação da produç produção de RBC RET# Fração imatura dos reticulócitos-IRF Terceira dimensão – Informaç Informação funcional de RBC Hinzmann R: Iron metabolism, iron deficiency and RET-He anaemia – from diagnosis to treatment and monitoring – Sysmex Journ. Intern. 2003, 13:65 Contagem automatizada de leucócitos e eritrócitos em líquidos corporais E ainda tem mais... Líquor - LCR Fluídos corporais Peritonial Pleural Sinovial – pré-tratado con hialuronidase Automação da preparação de lâminas SP-1000i …Temos que fazer contagem diferencial e análise morfológica manual!! Opções de identificação Serviço remoto Micro amostras SP-1000i Fácil Operação Confecção de lâminas otimizada Pré-fix extra 13 Automação da confecção e coloração do esfregaço Hematologia em constante evolução... IM LV VO N SE DE TO EN LÓ O CN E T IC G O … e laboratórios com grande volume para laboratórios com pequeno volume… Sistematização: linhas de automação HST Automação da microscopia Morfologia Digital Automatizada CellaVision DM96/DM8 Evolução da Automação: além da tecnologia, depende também de como ela é utilizada… Cenários 14 Anos 80 Procedimentos manuais ou semiautomatizados Laboratórios convivendo Pouca disponibilidade de equipamentos Predomínio de pacientes Grande quantidade de colaboradores Pouca pressão em custos Bons tempos!!! em relativa tranquilidade particulares Anos 90 Expansão da automação em Hematologia Código de barras/ interfaciamento Fomos à luta!!! Aumento da quantidade de clientes assistidos por planos de saúde Pressão por diminuição de Aprimoramento das tecnologias custos Liberação automática de resultados Aumento da produtividade Aumento da competitividade Associação de laboratórios Investimento em treinamento Cenário atual Sistematização Portfolio abrangente Novas tecnologias e parâmetros Aumento da produtividade Educação Bons tempos!!! Que não voltam mais... Necessidade de diminuição de custos Fusões e aquisições de laboratórios Disposição geográfica variada Mercado dinâmico e altamente competitivo 15 Revisão dos paradigmas Existem soluções!!! melhores que essa... “Qualidade a qualquer custo” “Qualidade a um custo adequado” “Qualidade ao menor custo possível” Empresas competentes Inovar Diminuir custos Empresas competentes Laboratórios Qualidade Foco no cliente Tecnologia Conhecimento Processos otimizados Validação da rotina Impacto da utilização da tecnologia na solução de problemas Implementação adequada Calibrado corretamente Protocolo de testes baseado em protocolos de orgãos normatizadores como o CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) - NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards), CLIA (FDA), entre outros www.nccls.org www.clsi.org www.fda.gov/cdrh/clia/ 16 Validação da rotina Controle de qualidade Validação da rotina Controle de qualidade Monitorização da rotina Controle comercial: alto, baixo e normal Colaboradores capacitados e treinados Gráficos Levey-Jennings Avaliação dos resultados Controle Comercial Programa de controle de qualidade Sysmex-Streck – KX-21N Programa inter-laboratorial para os controles comerciais de referência Os laboratórios recebem relatórios mensais com comparações entre os resultados do laboratório e um grupo de usuários do mesmo tipo de equipamento e do mesmo lote de controles – Relatório de fácil interpretação – Dados estatísticos – Gráficos de Levey-Jennings Sysmex Insight™ Validação da rotina Insight™ Programa interlaboratorial de avaliação da qualidade(CQ) – em tempo real – disponível 24 horas por dia Relatório mensal do comportamento do analisador Controle de qualidade Monitorização da rotina Médias dos normais: XM Reprodutibilidade – Relatórios completos e fáceis de interpretar – Gráficos – Reportes numéricos 17 Reprodutibilidade Validação da rotina Controle de qualidade Monitorização da rotina Colaboradores capacitados e treinados Educação Treinamento Fornecimento de conhecimentos, métodos ou técnicas com objetivos isolados em busca de resultados breves Lembrar que... Um conhecimento dura por volta de 3 meses Uma reciclagem vale 2 anos Diferenciação Educação Pessoas Visa o desenvolvimento, aperfeiçoamento do homem para o seu crescimento, tanto pessoal como profissional EDUCAÇÃO Validação da rotina Avaliação dos resultados Conhecimento do equipamento Controle de qualidade Análise dos histogramas e dos Monitorização da rotina gráficos de populações leucocitárias Sensibilidade dos alarmes Colaboradores capacitados e treinados Avaliação dos resultados Sensibilidade = Liberação automática 18 Avaliação dos resultados A tecnologia pode auxiliar na solução dos problemas? Conhecimento do equipamento Análise dos histogramas e dos gráficos de populações leucocitárias Sensibilidade dos alarmes Microscopia Monitora a qualidade do resultado automatizado Controle de Qualidade Principais causas de problemas dos resultados automatizados Problemas de coleta e armazenamento Principais causas de problemas dos resultados automatizados coagulação parcial Problemas de coleta e armazenamento amostra diluída (cateter) Contagens de plaquetas excesso de anticoagulante EDTA hemólise acentuada agregação plaquetária induzida pelo EDTA aquecimento ou congelamento da amostra sangue coletado há mais de 48 horas ou em condições inadequadas de armazenamento transporte Agregados plaquetários Principais causas de problemas dos resultados automatizados Problemas de coleta e armazenamento Interferem na contagem de plaquetas Vortex Contagens de plaquetas agregação plaquetária induzida pelo EDTA satelitismo plaquetário Coletar a amostra em anticoagulante citrato Aquecer a 37ºC 19 Satelitismo plaquetário Interfere na contagem de plaquetas Vortex Coletar a amostra em anticoagulante citrato Interferem na contagem global de leucócitos e de plaquetas Avaliar quantidade e impacto no resultado Interferências na Contagem de Plaquetas por Impedância Fragmentos de RBC Micrócitos Problemas de coleta e armazenamento Contagens de plaquetas agregação plaquetária induzida pelo EDTA satelitismo plaquetário filamentos de fibrinas ou microcoágulos Aquecer a 37ºC Filamentos de fibrina ou microcoágulos Falsamente aumentadas Principais causas de problemas dos resultados automatizados Principais causas de problemas dos resultados automatizados Problemas de coleta e armazenamento Contagens de plaquetas agregação plaquetária induzida pelo EDTA satelitismo plaquetário filamentos de fibrinas ou microcoágulos interferência de micrócitos, esquizócitos, plaquetas gigantes e grumos de plaquetas Contagem de Plaquetas Ópticas Falsamente diminuídas Plaquetas Gigantes Agregados Plaquetários 20 Contagem de Plaquetas por Impedância x Plaquetas Ópticas obtidas por Fluorescência Macrotrombócitos – VPM = 15 PLT-I = 68 Manual = 130 PLT-O =135 Referência “Optical fluorescent platelet counting has reduced manual review rate of flagged impedance platelet counts from 29 % to less than 8%” Johns Hopkins Hospital Micrócitos – VCM = 52 PLT-I = 166 Manual = 252 PLT-O = 267 Esquizócitos – VCM 71 PLT-I = 146 Manual = 41 PLT-O = 31 Principais causas de problemas dos resultados automatizados Trombocitose acentuada Pode ultrapassar a Problemas de coleta e armazenamento Contagens de plaquetas Contagens muito elevadas de plaquetas e leucócitos linearidade da contagem de plaquetas Diluir a amostra com diluente do equipamento, calculando diluição para valor intermediário dentro da linearidade do equipamento Linearidade de plaquetas: 0 até 5.000.000/mm³ Leucocitose acentuada Pode ultrapassar a linearidade da contagem global de leucócitos Interfere na dosagem de hemoglobina, devido à turbidez do plasma Linearidade de leucócitos: de 0 até 440.000/mm³ Diluir a amostra com diluente do equipamento, calculando diluição para valor aproximado de 100.000 leucócitos (ex: 500.000: diluir 1:5) Principais causas de problemas dos resultados automatizados Problemas de coleta e armazenamento Contagens de plaquetas Contagens muito elevadas de plaquetas e leucócitos Aglutinação de eritrócitos por crioaglutininas 21 Crioaglutininas Interferem na contagem global de eritrócitos e nos índices hematimétricos Aquecer por 15min. a 37ºC Principais causas de problemas dos resultados automatizados Problemas de coleta e armazenamento Contagens de plaquetas Contagens muito elevadas de plaquetas e leucócitos Aglutinação de eritrócitos por crioaglutininas Lipemia Repassar a amostra aquecida no equipamento Após aquecimento Lipemia Interfere no resultado de hemoglobina e nos índices hematimétricos Substituir o plasma cuidadosamente pelo diluente do equipamento ou por solução fisiológica Principais causas de problemas dos resultados automatizados Problemas de coleta e armazenamento Contagens de plaquetas Contagens muito elevadas de plaquetas e leucócitos Aglutinação de eritrócitos por crioaglutininas Lipemia Presença de eritroblastos circulantes Eritroblastos - NRBC Eritroblastos (NRBC) Histograma WBC Interfere na contagem global de leucócitos e na diferencial de linfócitos Resultados WBC LYM% MXD% NEUT% WL* WL* WL 56.1 x 109/L 42.7% -.---.--- (x 1000) Caso: Eritroblastos Ortocromáticos NRBC = 1352/100 WBC Esta é uma amostra com eritroblastose. O vale entre a região dos células lisadas (eritrócitos) e a dos leucócitos pequenos invadiram os limites, o que gerou o alarme WL. A maioria dos NRBC são contadas como leucócitos. A contagem global de leucócitos deve ser corrigida: Contagem de WBC corrigida = contagem de WBC x 100 (100 + contagem de NRBC *) * Contagem de NRBC: quantidade de NRBC em 100 leucócitos 22 Contagem de eritroblastos no XE-2100 Otimização de processos Canal NRBC Correção da contagem de leucócitos e linfócitos Corrige automaticamente as contagens de leucócitos e linfócitos Estes parâmetros ficam marcados com símbolo “&” Drain Processos Passos envolvidos Waste Barrel Advia #1 Advia #2 Waste Barrel Advia Parts & Tools Revisão de processo QC & QW Exceptions STA Reagents Avaliar fluxo de trabalho Advia #3 Waste Barrel Trash Advia Reagents DI H20 Drain Hematology Processing Special Flow Heme Trash Trash Heme Samples Hct Fuge Diff Ves-Matic 20 Setup Manuals UA Cups Cyto Fuge Supplies Body Fluid Prep Daily Purple Tubes Trash Microscopy Shred Trash Trash Trash Sakura Atlas Blood Trash Gases Drain Drain ID ID Avaliar fluxo de trabalho Procurar alternativas IPU ID Revisão de processo Diagrama Proposto Cella Vision MOLIS WAM Pós-melhoria IPU XE-2100 IPU XE-2100 DI H20 QC & QW Exceptions ID Processos XE-2100 SP-100 TS-1000 Sysmex HST-Expert Line Sysmex Reagents Drain Hematology Processing Special Flow Heme Trash Trash Heme Samples Hct Fuge Diff Ves-Matic 20 Setup Manuals UA Cups Cyto Fuge Supplies Body Fluid Prep Trash Microscopy Shred Trash Trash Trash UF-100 Sakura Blood Trash Gases 23 Processos Revisão de processo Avaliar fluxo de trabalho Procurar alternativas Avaliar continuamente possibilidades de melhoria Processos Processos Revisão de processo Avaliar fluxo de trabalho Procurar alternativas Avaliar continuamente possibilidades de melhoria Avaliar os passos de maior impacto Retirar os passos desnecessários Casos clínicos Revisão de processo Avaliar fluxo de trabalho Procurar alternativas Avaliar continuamente possibilidades de melhoria Avaliar os passos de maior impacto Retirar os passos desnecessários Visão global Caso 1: Adulto, 61 anos, sexo masculino Caso 1: Adulto, 61 anos, sexo masculino Paciente com diagnóstico de LMC – Ph+ (Leucemia mielóide crônica com cromossomo Philadelphia positivo) 24 Microscopia Durante o acompanhamento... Presença de escalonamento da linhagem granulocítica Aumento da contagem de basófilos Leucemia mielóide aguda LMA-M2 Microscopia 30% de blastos Blastos grandes Basofilia citoplasmática Cromatina frouxa Nucléolos aparentes Caso 2: Adulto, 32 anos, sexo masculino Caso 2: Adulto, 32 anos, sexo masculino Paciente com febre persistente, calafrios, dor muscular, náusea e vômito Ao exame clínico apresentava hepatoesplenomegalia 25 Microscopia Plasmodium falciparum Eritrócitos intensamente parasitados Caso 3: Adolescente, 16 anos, sexo feminino Caso 3: Adolescente, 16 anos, sexo feminino Paciente com sintomas de febre baixa, fadiga, dor de garganta, gânglios infartados Microscopia Mononucleose infecciosa 26 Canal DIFF Parâmetro de investigação - “Other” Contagem diferencial de 7- partes Alarme: linfócitos atípicos Conteú údo de RNA/DNA Conte Fluorescência Por que automatizar? Conclusão Exame complexo Hemograma • Grande quantidade de parâmetros • Informações quantitativas e qualitativas • Diferentes metodologias: - Contagens globais, contagens diferencial e absoluta de leucócitos, dosagem, medição de volume do eritrócito, índices e análise ao microscópio Outros grandes motivos Qualidade Melhora a precisão e exatidão Aumenta confiabilidade dos resultados Reduz o erro humano Melhora a documentação Produtividade Reduz o T.A.T. 27 Outros grandes motivos Mensagem final Eficiência Reduz necessidade de recursos Reduz repetições Segurança Reduz contato com material biológico L.E.R. “Nunca ande pelo caminho traçado, pois ele conduz somente até onde os outros foram” Alexander Graham Bell Aperfeiçoamento Atualização profissional Muito Obrigada [email protected] 28
