associação dos empregados do sesi do

FICHA DE ADESÃO AO BENEFÍCIO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA
Dados Cadastrais
(Preencher em letra de forma todos os campos sem rasuras e de forma legível)
Nome do Titular (Sem Abreviações) : ___________________________________________________________________________ NIF: _________________________
CPF do Titular: ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ - ___ ___
RG:_____________________ CAT (Lotação) : ______________________________________
Nome da Mãe do Titular: ___________________________________________________ Data de Nascimento: ____ / ____/ ____ Data de Admissão: ____ / ____ / ___
Endereço Residencial: _____________________________________________Nº ________ Complemento: _____________ Bairro: ____________________________
CEP: _____________ - _____ Cidade: _____________________________________ Estado: ______ Tel: ( ___ ) _______________ Cel: ( ___ ) _________________
Email: _______________________________________________________________ (Nota: Para se associar a UNIMED o titular deve ser sócio da AESSP e a Ficha de Cadastro tem que ter sido encaminhada para a Secretaria)
TIPOS DE PARENTESCO
● DEPENDENTES E AGREGADOS: (Cônjuges e/ou Companheiros, Pai, Mãe, Sogros, Filhos, Enteados, Tutelados até 24 anos, Irmãos até 18 anos)
Nome do Dependente a ser incluído: (Sem abreviações)
Estado Civil
Tipo de Parentesco
Data de Nascimento
/
Nome da Mãe do Dependente:
Local de Atendimento
Nome do Dependente a ser incluído: (Sem abreviações)
Estado Civil
CPF
Tipo de Parentesco
Data de Nascimento
/
Nome da Mãe do Dependente:
Local de Atendimento
Nome do Dependente a ser incluído: (Sem abreviações)
Estado Civil
CPF
Tipo de Parentesco
Local de Atendimento
Nome do Dependente a ser incluído: (Sem abreviações)
Estado Civil
Data de Nascimento
CPF
Tipo de Parentesco
Local de Atendimento
Nome do Dependente a ser incluído : (Sem abreviações)
Estado Civil
Data de Nascimento
CPF
Tipo de Parentesco
Padrão
Local de Atendimento
Quantidade de Dependentes (
Enfermaria
(
)
Apartamento
(
)
)
/
do dependente
Data de Nascimento
/
Nome da Mãe do Dependente:
/
do dependente
/
Nome da Mãe do Dependente:
/
do dependente
/
Nome da Mãe do Dependente:
/
do dependente
CPF
/
do dependente
Adesão no Plano de Saúde
□ Somente Funcionário □ Somente Dependentes □ Funcionários e Dependentes
Para desconto em folha e/ou Boleto Bancário
...........................................................................................................................................................................................................................
AUTORIZAÇÃO PARA DESCONTO / COBRANÇA EM FOLHA
Nome Completo: ____________________________________________________ NIF: ___________________ CPF: ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ - ___ ___
TOTAL GERAL R$ ________________
ESTE VALOR REFERE-SE AO TOTAL GERAL DE TODOS OS INSCRITOS NO PLANO (DEPENDENTES E
FUNCIONÁRIOS, CASO ESTE ÚLTIMO TAMBÉM QUEIRA FAZER PARTE DO PLANO).
FUNCIONÁRIOS ATIVOS DO SESI
Autorizo o desconto do valor referente ao Plano por mim optado
em minha Folha de Pagamento, de acordo com o número de
dependentes e agregados. Estou ciente que a exclusão somente
ocorrerá após a permanência mínima de 12 meses. A
inadimplência superior a 30 dias implicará em exclusão imediata
do plano.
APOSENTADOS, PENSIONISTAS, EX-DEPENDENTES, EX EMPREGADOS
Estou ciente que a exclusão somente ocorrerá após permanência mínima de 12
meses. A inadimplência superior a 30 dias implicará em exclusão imediata do
plano.
□ Autorizo a AESSP efetuar o débito em minha Conta Corrente do Banco do
Brasil no valor por mim optado.
Agência: _____________ Dígito: __________
Conta Corrente: _____________ Dígito: __________
□ Me comprometo a efetuar os Pagamentos das mensalidades mediante Boleto
Bancário respeitando a data de vencimento do mesmo.
_________________, ___________ de ___________________ de 20 _____
__________________________________________
(Assinatura do Titular)
Impresso – AESSP / SESI – Ficha de Adesão ao Benefício Médico Centro Oeste Paulista
CENTRO OESTE PAULISTA
PLANO UNIMED PARA OS ASSOCIADOS DA AESSP.
Caro (a) Associado (a):
A AESSP está em tratativas com a UNIMED para oferecer Plano de Saúde aos Associados. O valor mensal por pessoa inscrita
para manter este Benefício Médico será de:
Faixa Etária
0 - 18 anos
19 - 23 anos
24 - 28 anos
29 - 33 anos
34 - 38 anos
Padrão Enfermaria
R$ 98,38
R$ 142,22
R$ 179,93
R$ 184,50
R$ 191,42
Padrão Apartamento
R$ 129,68
R$ 188,48
R$ 236,36
R$ 242,52
R$ 251,58
39 - 43 anos
44 - 48 anos
49 - 53 anos
54 - 58 anos
59 em diante
R$ 202,39
R$ 243,79
R$ 263,05
R$ 369,32
R$ 571,89
R$ 264,42
R$ 318,75
R$ 343,23
R$ 481,78
R$ 747,49
Neste valor já está incluso as despesas administrativas e de risco.
Informamos que:
● O início está previsto para 01/02/2011, sendo o 1º desconto em 31/01/2011;
● A UNIMED nos comunica que esse valor poderá ser menor, se conseguirmos um grande número de adesões.
● Sua Adesão até 31/12/2010 será sem carência;
● O Plano de Saúde é de acordo com a Lei 9656/98.
O Plano de Saúde oferecido pela UNIMED é de abrangência na Federação Intrafederativa do CENTRO OESTE PAULISTA cujos
municípios contemplados são:
Adamantina - Assis - Avaré - Bauru - Botucatu - Dracena - Jaú - Lençóis Paulista - Lins - Marília - Ourinhos
- Presidente Prudente - Tupã - Cândido Mota - Paraguaçu Paulista - Platina - Quatá - Águas de Sta. Bárbara
- Iaras - Itaí - Agudos - Duartina - Gália - Pederneiras - Pirajuí - Bofete - São Manuel - Brotas - Barra Bonita Igaraçu do Tietê - Lençóis Paulista - Garça - Pompéia - Vera Cruz - Presidente Epitácio - Presidente
Venceslau - Sto.Anastácio e Regente Feijó.
No caso de EMERGÊNCIAS, o atendimento pode ocorrer em qualquer município a Nível Nacional.
Caso queira Plano de outra Federação, entre no site da AESSP (www.aessp.org.br) e imprima o Formulário Correspondente.
Se você, Associado da AESSP, tiver real interesse em aderir ao Plano de Saúde, preencha e assine o formulário no
verso, devolvendo-o para o Representante da AESSP de sua unidade até o dia 30/11/2010.
Atenciosamente,
AESSP – Associação dos Empregados do SESI do Estado de São Paulo)
Presidência - Diretoria de Saúde e Qualidade de Vida
Impresso – AESSP / SESI – Ficha de Adesão ao Benefício Médico Centro Oeste Paulista