Regras de Reembolso Doenças Respiratórias Rede

ANS nº 32436-1
DeFatos
Informativo do Grupo Caberj Número 83 Agosto 2016
Sua opinião faz
a diferença
Saiba como a sua opinião nas Pesquisas de
Satisfação realizadas pelo Grupo Caberj têm
melhorado cada vez mais os nossos serviços.
Páginas 4 e 5
Regras de
Reembolso
Confira o passo a
passo para solicitar
o recurso
Página 11
Rede
Credenciada
Atualização contínua
garante uma rede adequada
ao perfil da carteira.
Página 10
Doenças
Respiratórias
Confira os cuidados básicos
que você deve ter para evitar o
problema.
Página 6
CABERJ DeFatos
Número 83 Agosto 2016
EDITORIAL
EXPEDIENTE
Grupo
Os impasses da caberj
assistência à saúde
C
resce a insatisfação com o atendimento médico, segundo apontam
pesquisas e a mídia em geral. Até
mesmo o atendimento em consultório
segue a prática da consulta rápida e solicitação de diversos exames para qualquer
diagnóstico.
Neste contexto, é sintomática a falta
de interesse acadêmico pela formação em
clínica geral e pediatria, por exemplo, e
crescente por dermatologia e ortopedia.
Com isso, temos a total descaracterização da boa prática médica, que tem na
figura do clínico geral o passo inicial de
um bom atendimento. São fatores que
geram aumento dos custos, impactando
as operadoras e, consequentemente, os
planos de saúde, que se tornam cada vez
mais incompatíveis com a realidade da
renda da grande maioria dos brasileiros.
Com este diagnóstico, a Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
empreende esforços no sentido de corrigir
esse quadro, estimulando uma prática médica com ênfase em cuidados preventivos
com a saúde. Os resultados obtidos até
agora são modestos diante da gravidade
do problema.
O Grupo Caberj procurou se posicionar de forma diferenciada no mercado,
adotando um modelo de assistência que
valoriza ações preventivas de saúde. Essa
prática está materializada nos diversos
programas implementados, concebidos
para uma carteira com forte concentração
nas faixas superiores de idade. Programas
como o AED, o ADU e o Maturidade, que
atendem a um número crescente de assistidos, com excelentes resultados.
Além da melhoria da qualidade de
vida e da saúde dessas pessoas, evidente
em estudos comparativos, esse modelo
do Gupo Caberj gera impacto positivo
nos cus tos da assis tência p or re du zir
internações e exames desnecessários.
Isto contribui para a viabilidade do nosso
plano de saúde e gera produtos de grande
valor comercial para a conquista de novos
clientes, com beneficiários que equilibrem
a composição de nossa carteira.
Realizar esse projeto, competindo com
as grandes operadoras, exige do Grupo
Caberj alto conhecimento do mercado,
capacidade de gestão e muita determinação. Sempre com foco no nosso maior
valor: a saúde dos nossos associados.
A Caberj procurou
se posicionar
de forma diferenciada
no mercado,
adotando um modelo
de assistência que
valoriza ações
preventivas de saúde
anos
CONSELHO DELIBERATIVO
Presidente
Roberto Alves Torres Homem
Vice-presidente
Leonardo Teti
Conselheiros
Fredemar de Andrade
Juarez José de Azevedo Calbo
Rosângela de Araújo Costa
Sergio Vinicius de Paula e Silva
Waldyr Monteiro Garcia Filho
CONSELHO FISCAL
Presidente
Ronald Santos Barata
Conselheiros
Alfredo Lucio Durante Gonçalves
Oswaldo Cascardi da Silva
DIRETORIA EXECUTIVA
Dir. Executivo Geral
Dr. Haroldo Aquino Filho
Diretor Técnico
Dr. José Paulo Macedo
Dir. Adm/Financeiro Paulo Roberto Fraga Vasques
Gerente de Comunicação e Marketing
Hedilberto Gomes
Conselho editorial
Alírio Ramos
Armando Gentil
Haroldo Aquino (médico)
Hedilberto Gomes
José Paulo Macedo (médico)
Juarez Calbo (conselheiro)
Letícia Nóbrega
Conselho revisor técnico
Alírio Ramos
Hedilberto Gomes
José Paulo Macedo
Jornalista responsável
Beatriz Cardoso MTPS 13390
Redação ([email protected])
Letícia Nóbrega
Nathalia Tourinho
Projeto Gráfico e Diagramação
Linha direta: telefones úteis Caberj
Fale com a Caberj
3233 8855
2
Urgência domiciliar e
Orientação médica
0300 117 2888
Trama Criações
Programa
Maturidade Caberj
2277 9961
CABERJ DE FATOS é uma publicação da Caixa de
Assistência à Saúde – CABERJ.
Rua do Ouvidor, 91 – 2º ao 5º andar – Centro – Rio de
Janeiro – RJ – Cep: 20040-031
Telefone: 21 3233-8855
www.caberj.com.br – [email protected]
Número 83 Agosto 2016
CABERJ DeFatos
MERCADO
Judicialização não é o melhor caminho
Muitos usuários de planos de saúde, sem antes dialogar com a operadora,
recorrem à Justiça para obter algum benefício que não é concedido
R
ecorrer à justiça é um direito indiscutível, mas instrumento desnecessário
enquanto é possível entendimento
prévio. “A judicialização não é o melhor
caminho, a não ser que se esgote o diálogo,
jamais negado pela Caberj. Nesse aspecto,
é preciso deixar claro que estamos nos
referindo a algum atendimento pleiteado
pelo associado e que não está previsto
pelo regulamento da instituição. A Caberj
concede tudo o que a lei estabelece através
da Agência Nacional de Saúde (ANS), tem
em seu programa assistencial muitos outros
benefícios que nenhuma outra operadora
possui", esclarece o Diretor Geral da Caberj,
Dr. Haroldo Aquino Filho.
Foi observado um crescimento exponencial
nas demandas, especialmente nos últimos
tempos. “Acreditamos que isso ocorra no
mercado dos planos de saúde em geral.
Mas, não deveria acontecer em relação aos
assistidos da Caberj, seja pelo caráter associativo, seja pelo dedicado atendimento com
canais permanentes de comunicação, que são
acessíveis a todos”, pontua o advogado José
Maquieira, do escritório Maquieira e Maquieira
Advogados Associados, do Rio de Janeiro.
Eventos ocorridos sinalizam que muitas
vezes o beneficiário do plano recorre a uma
ação judicial, incentivado por pessoas que
estão envolvidas em operações irregulares
e até fraudes.
Há casos ainda em que o usuário recorre
à judicialização para solicitar benefícios que
sequer estão no contrato do seu plano de
saúde. “Ressalvado sempre o direito do associado, algumas vezes esse direito é utilizado
como meio impróprio para proveitos indevidos”, observa o advogado. Ele salienta que
a grande maioria dos associados da Caberj
sente-se bem atendida pelo contrato, mas
houve casos em que pessoas foram induzidas a procurar a Justiça mediante orientação
imprópria, pedindo indenizações. “É nesses
casos que se recusam a aceitar o caminho
do diálogo”, complementa Maquieira.
"O diálogo sempre é a melhor escolha", afirma José Maquieira
José Maquieira cita a reportagem recente
sobre a denominada “máfia das próteses”,
que acabou por envolver uma instituição
de renome, exemplo do nível a que podem
chegar “os abusos perpetrados ao abrigo da
Justiça e que exigem uma reação firme por
parte de todos, inclusive das operadoras,
para desmascarar essas práticas delituosas”.
Maquieira pondera que o excesso de ações
abre ensejo a custeios e indenizações muitas
vezes sem cabimento. “É difícil nominar exemplos específicos, dado o caráter reservado
da informação, mas, sem dúvida, o ganho
de alguns implica no prejuízo dos demais
beneficiários do plano de saúde”, afirma. Mais
ainda no caso de uma instituição sem fins
lucrativos, como a Caberj. “Seu regime quase
se assemelha ao da mutualidade, ou seja, ao
esforço comum dos seus componentes. Esse
é, portanto, um problema que não pode
ganhar corpo. Cabe a todos a conscientização no sentido de que seja evitado o uso
do Judiciário objetivando ganhos pessoais
repassando o ônus aos demais integrantes
do plano”, conclui o advogado.
Assim, para preservar seu plano e a instituição da qual todos fazem parte, é fundamental que o associado entenda que o
melhor caminho é sempre o do diálogo. Até
mesmo para esclarecer pontos que podem
estar mascarando práticas ilegais daqueles
que os incentivam pleitear benefícios na
justiça. E o benefício nem sempre é para
o associado.
Ressalvado sempre
o direito do associado,
algumas vezes
esse direito é
utilizado como meio
impróprio para
proveitos indevidos
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CABERJ DeFatos
Número 83 Agosto 2016
PESQUISA
Sua opinião contribui p
Mais do que um instrumento para medir o grau de
de opinião são essenciais para que possamos atend
ADU
100
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80
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+ 1%
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2015
1º Trimestre
Serviço de Atendimento Domiciliar de Urgência (ADU)
2016
1º Trimestre
INTERNISTAS
100
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+ 3%
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30
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0
Internistas auxiliam no tratamento em hospitais parceiros
A
envolvidos no atendimento dentro do Grupo
Caberj. Conhecendo a percepção dos beneficiários, temos possibilidades de sanar falhas, fazer
ajustes e aprimorar os nossos serviços.
Mais ainda: é crucial saber ouvir o que ele
tem a dizer a respeito do serviço que recebe e
compartilhar essas informações com todos os
Essa tem sido uma prática do Grupo Caberj
desde sua criação, por meio de distintos mecanismos, entre os quais o da pesquisa de satisfação,
realizada periodicamente com os associados.
Em cada levantamento, a nossa equipe ouve,
saúde e o bem-estar são o valor maior de
uma operadora de saúde suplementar. E
para cuidar bem desse valor é fundamental oferecer um alto padrão de atendimento na
rede própria e uma rede credenciada adequada
ao perfil da carteira de beneficiários.
4
2015
1º Trimestre
2016
1º Trimestre
no mínimo uma centena de pessoas, que fez
uso recente de algum tipo de serviço (inclusive
da rede credenciada) ou benefício, para aferir o
seu grau de satisfação.
Ouvindo o usuário
Essa pesquisa pode se aplicar ao atendimento
telefônico ou pessoal na sede da Caberj; ao serviço de locomoção do Atendimento Domiciliar
de Urgência (ADU), para o qual temos há frota
Número 83 Agosto 2016
CABERJ DeFatos
ara gerar melhorias
satisfação dos nossos associados, as pesquisas
ê-los cada vez melhor
AED
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+ 4%
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2015
1º Trimestre
2016
1º Trimestre
MÉDIA TOTAL
100
90
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96,3
99
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+ 2,7%
60
50
40
30
20
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0
2015
1º Trimestre
2016
1º Trimestre
Serviço de Atendimento Eletivo Domiciliar (AED)
exclusiva de ambulâncias, contratada junto
ao Grupo BEM; ou ao tratamento dispensado
pelos internistas nos hospitais parceiros ou pela
equipe do Atendimento Eletivo Domiciliar (AED),
entre outros.
As informações levantadas em cada pesquisa, elaborada pela gerência de Marketing e
Comunicação do Grupo Caberj, são compartilhadas com a direção executiva e os gestores de
cada área. Com esses subsídios, os responsáveis
podem desenvolver e implementar as medidas
necessárias para melhorar os serviços, assim como
reconhecer e premiar as equipes que realizam
um bom trabalho.
Pesquisa integrada
A troca de informações e a maior interação
entre as várias áreas são uma ferramenta estratégica de gestão na empresa.
As pesquisas são elaboradas a partir de
dados apurados em levantamentos diários,
assim como nas manifestações feitas por
outros canais, como a Ouvidoria e as redes
sociais.
Juntos, todos trabalham para fazer o Grupo
Caberj cada vez melhor para o associado. Os
resultados obtidos nas pesquisas do primeiro
trimestre deste ano refletem esse esforço.
5
CABERJ DeFatos
Número 83 Agosto 2016
PREVENÇÃO
Doenças respiratórias: é bom prevenir
Cuidados básicos no dia a dia, como beber bastante água, lavar as mãos
constantemente, ajudam a manter-se sem gripe ou resfriado
N
o frio, a baixa umidade do
ar, as mudanças bruscas de
temperatura e o aumento da
poluição são os principais motivos de
preocupação para aqueles que têm
doenças respiratórias, principalmente
entre crianças e idosos.
É gripe ou resfriado?
Você saber qual é a diferença entre gripe e resfriado? Ela está na intensidade dos sintomas.
Esse conjunto de fatores também
contribui para a queda da imunidade,
tornando as pessoas mais predispostas
a desencadearem ou até desenvolverem
algum problema respiratório, que pode
começar com uma gripe.
O contato com ácaros (micro-organismos), presentes em roupas que ficaram
muito tempo guardadas, como os agasalhos, também estimula o aparecimento
dessas doenças. Sem falar no ar viciado
de ambientes fechados ou que tenha
ventilação reduzida.
Tudo isso facilita a transmissão de
agentes como o vírus, que fica suspenso
no ar até 24 horas (os bacilos permanecem até 48 horas). Se o ambiente
for úmido, a proliferação de fungos é
ainda maior.
Por isso, previna-se!
• Deixe sempre o ambiente ventilado.
• Lave as mãos frequentemente
durante todo o dia, inclusive ao
voltar da rua.
• Beba bastante água, mesmo sem
sentir sede.
• Use lenço de papel ao tossir ou
espirrar.
• Evite o contato de crianças sadias com pessoas com infecção
respiratória.
• Evite o acúmulo de poeira em casa.
• Lave e seque ao sol mantas, cobertores e blusas de lã guardadas
por muito tempo.
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Gripe
Transmissão
A gripe é uma doença respiratória aguda
causada por agentes virais chamados vírus
influenza. Ela se caracteriza por febre alta, dor
de cabeça, mal-estar, mialgia (dor muscular),
calafrios e sintomas respiratórios, principalmente
tosse seca, dor de garganta e coriza. Nos quadros
não complicados, a cura pode ocorrer em sete
dias, enquanto a tosse pode persistir por até
duas semanas. Nas crianças, são comuns ainda
febre, diarreia, vômitos e dor abdominal. Uma
gripe sem tratamento adequado, no entanto,
pode resultar em sinusite e até pneumonia.
Os responsáveis pelas infecções respiratórias agudas são os vírus (mais de 90% dos
casos) e as bactérias. As reações alérgicas
(rinite, por exemplo) são causadas, em sua
grande maioria, pelos ácaros – micro-organismos encontrados na poeira. A transmissão ocorre de pessoa a pessoa através de
grandes partículas eliminadas através da
tosse ou espirro.
Resfriado
O resfriado é uma doença viral, que tem os
mesmos sintomas da gripe de forma mais branda.
É um quadro agudo mais leve e autolimitado,
com sintomas mais localizados no trato respiratório superior. A diferença entre gripe e resfriado
é a intensidade dos sintomas, lembrando que
na gripe a sintomatologia sistêmica (febre, dor
muscular, cansaço, etc.) é marcante.
Idosos e crianças
Essas doenças infecciosas respiratórias
requerem cuidados maiores nos idosos
devido à imunidade mais baixa (fator idade,
doenças crônicas) e, também, entre as crianças menores pela facilidade de transmissão
(contato direto, falta de conhecimento sobre
higiene).
Nos dois casos o potencial de agravamento
clínico é maior, podendo desencadear infecções mais graves. Portanto, muita atenção!
Número 83 Agosto 2016
CABERJ DeFatos
RESPONSABILIDADE SOCIAL
No pódio da inclusão social
Grupo Caberj avança no programa de inclusão de pessoas com deficiência,
que visa também a qualificação desses profissionais
C
iente da importância de dar oportunidade às pessoas com deficiência
que buscam inserção no mercado
de trabalho, o Grupo Caberj vem adotando
uma série de medidas para incorporar
esses profissionais ao seu quadro de colaboradores..
Além da inclusão, a proposta da empresa é qualificar esses profissionais, de
acordo com a formação e potencial de
cada um, nas distintas áreas.
Segundo levantamento do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)
em parceria com o Ministério da Saúde,
divulgado em 2015, dos mais de 200 milhões de brasileiros, 6,2% têm algum tipo
de deficiência, seja auditiva, visual, física
ou intelectual.
Nas últimas décadas, houve uma mudança significativa nas formas de interação e
inclusão de pessoas com deficiência (PCD)
na sociedade. Um exemplo são os Jogos
Paralímpicos, criados em 1960: o Brasil
conquistou 164 medalhas em 14 eventos.
“É preciso avançar também no mercado
de trabalho: muitas pessoas com deficiência estão capacitadas para desenvolver
atividades profissionais compatíveis com
suas necessidades. Um desafio que o Grupo
Caberj decidiu assumir”, afirma Haroldo
Aquino Filho, diretor geral.
Inserção garantida
Alinhado com a Lei 8.213/91, que estabelece cotas para deficientes e a garantia
de emprego, o Grupo Caberj continua
a incorporar profissionais PCD nos seus
quadros. Pela legislação, as empresas que
têm de 201 a 500 empregados, grupo no
qual a Caberj está inserida, devem preencher 3% de seus cargos com pessoas
portadoras de deficiência.
Além dos índices estabelecidos, o que
a Caberj vem fazendo é agregar novos ta-
lentos. “Buscamos adequar as necessidades
apresentadas pelos candidatos às vagas
disponíveis, tratando esses profissionais
da mesma forma que os demais, no que
diz respeito às competências exigidas
para o cargo”, explica Fatima Carrilho, de
Recursos Humanos do Grupo Caberj.
Além do processo seletivo cuidadoso,
para que os profissionais PCDs possam
exercer funções adequadas às suas necessidades, é preciso fazer adaptações
no ambiente de trabalho, implementando
todas as medidas possíveis para garantir
a segurança, mobilidade e conforto dos
colaboradores.
“A inclusão
é uma urgência
no mundo
moderno
e o Grupo Caberj
se empenha
para acompanhar
esse desafio
colocado às
empresas atuais”
Esse processo de inserção contribui
para que os PCDs possam desenvolver
suas habilidades, atuando lado a lado
com os demais colaboradores do Grupo
Caberj. Ação reforçada pelos canais de
comunicação e treinamentos internos,
que buscam conscientizar a força de trabalho para dar um acolhimento integral
aos novos companheiros.
Quem já faz parte
desse time
Lúcia de Fátima Rabiço, atendente do call
center
Aparecida Fátima de Souza, assistente
administrativa
Leandro Lessa Mattos, contínuo do setor
administrativo
Darie de Favari, contínuo do setor de contas médicas
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CABERJ DeFatos
Número 83 Agosto 2016
GESTÃO DE RH
Processo seletivo: segredo
A seleção criteriosa é um dos fatores que garante p
O
capital humano é um dos pilares para
o bom desempenho e o segredo do
sucesso de qualquer organização.
Razão pela qual a Caberj vem aprimorando
continuamente os programas de retenção
de talentos e os mecanismos de seleção,
implementando novas metodologias.
Ciente da importância em ter quadros com
experiência de mercado, mas que devem estar
alinhados com a filosofia e missão da empresa,
a Caberj tem um processo seletivo criterioso
para a escolha do profissional que vai ocupar
cada vaga que disponibiliza. Quando se trata
de um cargo de gestão, essa preocupação é
ainda maior.
A nova metodologia para avaliação do candidato, implementada na Caberj, tratase de
‘banca examinadora’, integrada por superintendentes e até diretores, que faz uma análise
conjunta do candidato no nível de gestão. Os
examinadores, baseados em suas próprias
experiências e atividades, apresentam ao
profissional situações inerentes à área para
a qual está se candidatando, para que ele
proponha a melhor solução.
Atuação integrada
“Como o gerente é o maestro da sua área,
é importante ouvir os superintendentes
de outros setores e até da diretoria na
hora de escolher um novo profissional”,
pontua Fátima Carrilho, coordenadora de
Recursos Humanos da Caberj, destacando
a importância dessa interação.
“Ninguém atua isoladamente, mas sim de
forma sistêmica, interagindo com todas
as áreas. Portanto, nada melhor que haja
essa integração desde o início da entrada de um novo quadro”, complementa,
assegurando que esse método tem dado
bons resultados.
Mesmo a palavra final sendo do superintendente da área, a opinião de todos é levada
8
" Achei o processo bem interessante, porque você passa pela avaliação de todas as áreas",
conta Maria do Carmo, gestora de atendimento
em consideração na escolha. “A Caberj se
empenha em trazer bons profissionais, atualizados com as práticas de mercado. Isso é
fundamental para que a empresa alcance os
patamares que deseja, especialmente num
setor de concorrência acirrada, como o de
saúde suplementar”, reforça o diretor geral
da Caberj, dr. Haroldo Aquino Filho.
Seleção mais segura
Selecionada a partir desse novo processo, a gestora de atendimento, Maria do
Carmo da Silva Neves, 44 anos, elogiou a
metodologia. “Achei o processo bem interessante, porque você passa pela avaliação
de todas as áreas. Especialmente na área
de atendimento, essa metodologia é muito
apropriada. A seleção acaba sendo mais
assertiva”, considera.
"Conhecer todos
os lados do serviço
que prestamos
é fundamental para
oferecermos bom
atendimento ao
cliente"
Maria do Carmo
da Silva Neves, Gestora
de atendimento
Número 83 Agosto 2016
CABERJ DeFatos
para formar o melhor time
ro fissionais adequados para cada função na Caberj
Co m 20 an os d e e x p er i ên cia na área
de atendimento, os últimos 15 especificamente na área da saúde, Maria do
Carmo é formada em Gestão de Recursos
Humanos, com especialização em Gestão
Empresarial e MBA em Gestão de Saúde.
Além de ter trabalhado nove anos na
Semeg Saúde, ela atuou também na área
administrativa hospitalar e em empresas
de medicina ocupacional. “Conhecer todos os lados do ser viço que prestamos
é fundamental para oferecermos bom
atendimento ao cliente”, afirma.
Maria do Carmo encara os desafios na
Caberj com entusiasmo. “Eu sou apaixonada pelo que faço e vibro com cada
elogio do cliente, por isso fica mais fácil
atendê-lo. O segredo de qualquer bom
atendimento é se colocar no lugar do
cliente, tratando-o como você gostaria de
ser tratado e dando sempre um retorno”,
pondera. “Meu objetivo é aprimorar ainda mais o serviço que temos e dar uma
guinada ainda maior no atendimento da
Caberj”, revela.
TI é estratégico
Outro exemplo do perfil no qual a Caberj
ap os t a p ar a um c argo es tr até gico da
empresa é o da gestora de Tecnologia da
Informação, a sul-mato-grossense Elina
Cabr al, 4 4 anos . For mada em Ciência
d a Co m p u t a ç ã o e co m p a i x ã o n e s s a
área desde a adolescência, ela trouxe
na bagagem experiências em projetos
de por te, como gestão de TI na Light,
consultoria de projetos na Embratel, ou
ainda, na gestão de equipe de tecnologia
em usinas de açúcar e álcool no interior
de São Paulo".
Com menos de 30 anos, já acumulava
e x p e r i ê n cia na li d e r an ç a d e g r an d e s
equipes. Foi isso o que a atraiu na Caberj.
“Eu estava atuando na gestão de projetos,
" A empresa tem um plano ousado de crescimento", afirma Elina, gestora de T.I.
mas sentia falta de liderar uma equipe
de TI”, conta Elina que também passou
pela Caixa de Previdência e Assistência
dos Servidores da Fundação Nacional de
Saúde (Capesesp), operadora que tem
trajetória da autogestão passando para
medicina de grupo, que é parecida com
a da Caberj.
Para ela, o método de seleção adotado é
exemplo de como a Caberj busca inovar em
prol da profissionalização. “A empresa está
se mostrando muito aberta às mudanças
e tem um plano ousado de crescimento.
Nossa missão é contribuir na reformulação
de algumas bases estruturais relacionadas
à TI para sustentar esses saltos e, assim,
fazer com que a empresa ganhe nível de
maturidade ainda maior”, conclui.
"Nossa missão é
contribuir na
reformulação de
algumas bases
estruturais
relacionadas à TI para
sustentar esses saltos"
Elina Cabral,
gestora de Tecnologia
da Informação
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CABERJ DeFatos
Número 83 Agosto 2016
SERVIÇO
Rede credenciada sempre atualizada
P
ara oferecer uma assistência à saúde de
qualidade, a Caberj busca oferecer uma
rede credenciada que esteja alinhada
com o perfil de sua carteira de associados.
Por isso mesmo, há um processo criterioso
na escolha e na atualização dos profissionais
e instituições que integram essa rede. Saiba
um pouco mais sobre esse processo.
Quantos credenciados
possui a Caberj hoje?
A Caberj possui hoje mais de 4.500 profissionais credenciados em atividade.
Como é montada a rede
credenciada?
A composição da rede de credenciados
obedece a regras determinadas pela Agência
Nacional de Saúde, que levam em consideração a população de associados por área
geográfica para determinar a quantidade de
especialistas por região. Essa oferta deve ser
equilibrada para que, tanto o usuário possa ter opções satisfatórias, como também
para que o profissional possa ter demanda
suficiente para a manutenção do serviço.
Quais as razões para o
descredenciamento?
A maior parte dos descredenciamentos
acontece por pedido do próprio prestador.
Os contratos são anuais e podem ou não
ser renovados pelo profissional ou operadora. Caso não seja renovado, ele prevê o
atendimento do associado Caberj por ainda
um mês após o desligamento, até para que
sejam processados e concluídos os últimos
faturamentos.
Como eu posso consultar
a rede credenciada?
A forma mais rápida de fazer a consulta à rede é pelo site www.caberj.com.
br, clicando na opção Orientador Médico,
ou pelo aplicativo Caberj, no botão Rede
Credenciada. Selecione plano, local, especialidade e, se preferir, nome do prestador
(o campo palavra-chave pode ser deixado
em branco). No caso do aplicativo, suas
informações já ficam salvas para a próxima
consulta. O livro impresso é mais uma opção,
mas ao contrário dos meios virtuais, que
10
Hospitais são credenciados de acordo com o perfil dos associados
são atualizados de forma automática, ele
acaba se defasando mais rápido devido ao
próprio processo de produção.
Problemas com algum credenciado: como proceder?
Em situações que gerem motivo de insatisfação, a Caberj orienta ao associado que
procure os canais formais de atendimento
– telefone, e-mail, ou carta – para que o
problema seja resolvido de forma mais rápida
e satisfatória. Se o caso for em relação ao
atendimento na rede credenciada, o associado
deve entrar em contato pelo telefone 3233
8855 (opção 1, central médica, e 2, indicação de rede) para fornecer as informações
necessárias, como o plano a que pertence, o
prestador de serviço e a data do atendimento
em questão, além de fornecer um contato de
telefone fixo e de celular para retorno. Será
pedido também que ele relate o fato ocorrido
de forma detalhada. Assim a gerência de rede
poderá atuar junto ao credenciado e obter
uma resposta sobre o ocorrido.
10
Número 83 Agosto 2016
CABERJ DeFatos
REEMBOLSO
Tire dúvidas sobre pedido de reembolso
U
m dos principais fluxos da área médica, o reembolso é responsável por grande parte do atendimento ao associado, que tem um setor
específico para o serviço. Para tornar o processo de pagamento do reembolso ainda mais ágil, a Caberj investe cada vez mais no aperfeiçoamento operacional, mas isso só é possível com a colaboração do associado especialmente na entrega de documentação. Preparamos
matéria especial mostrando todos os passos que são precisos para dar entrada no pedido de reembolso.
QUANDO PEDIR O REEMBOLSO?
Em casos de atendimento de Urgência e
Emergência, devidamente caracterizados
como tal.
REEMBOLSO OU RESSARCIMENTO.
QUAL A DIFERENÇA?
O ressarcimento se refere ao serviço de anestesista, cujo valor é pago diretamente pelo
usuário, que depois é ressarcido. O reembolso é o valor que é previsto em contrato com
base numa tabela pré-fixada.
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Deverá ser apresentado relatório médico e discriminação de todos
os procedimentos realizados. O reembolso dependerá também da
avaliação do atendimento e comprovação da condição de urgência em local não credenciado.
ANESTESISTA
No recibo ou nota fiscal devem constar a descrição detalhada do
procedimento e seu código, conforme tabela TUSS. O valor do
ressarcimento segue uma tabela médica pré-fixada pela Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos
(CBHPM).
QUE DOCUMENTOS APRESENTAR?
ONDE APRESENTAR?
A entrada com o pedido de reembolso pode ser
feita em qualquer agência da Caberj: Bangu,
Niterói, Tijuca, Copacabana e na sede da empresa, localizada na Rua do Ouvidor, 91, Centro.
POSSO SABER PREVIAMENTE QUANTO
CUSTARÁ O SERVIÇO DO ANESTESISTA?
É possível se informar com antecedência sobre o valor
dos honorários do anestesista.
Entre em contato com 30 dias de antecedência pelo
3233 8855 (opção 1 e, em seguida, 2). Deverão ser
enviados à Caberj o laudo médico contendo indicação clínica, procedimento e código de Terminologia
Unificada da Saúde Suplementar (TUSS).
QUANDO RECEBEREI O PAGAMENTO?
Caso toda a documentação esteja correta, o
associado deverá receber o pagamento num
período médio de 20 dias.
Recibo original (pessoa física) ou nota fiscal (jurídica) com nome do assistido, valor, local e data de
realização, além de CPF e carimbo do profissional
(com a inscrição no Conselho).
Laudo detalhado dos procedimentos realizados e
respectivos códigos.
Contato (telefone e e-mail).
Dados bancários para depósito do valor a reembolsar (não são aceitos como documento cartões
de conta poupança ou salário, mas apenas de
conta corrente para conferência das informações). Em caso de conta conjunta, todos os
dados, inclusive CPF, devem ser do titular.
E OS TRATAMENTOS SERIADOS?
Haverá reembolso apenas em casos previamente
autorizados onde não haja profissional credenciado
na localidade. O recibo deverá conter o número de
sessões e as datas específicas de cada atendimento.
Peça ao profissional para escrever o código do
evento conforme tabela TUSS.
DÚVIDAS?
Se as dúvidas persistirem, ligue
para 3233 8855 (opção 1 e, em
seguida, 2).
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CABERJ DeFatos
Número 83 Agosto 2016
MINHA HISTÓRIA COM A CABERJ
Sempre ao seu lado
Jorge Jordão, 86 anos, afirma que confia no suporte total que a Caberj oferece
T
rabalho, boa alimentação, não fumar e
não beber, respeitar os limites do corpo.
Descansar e viajar. Segundo Jorge Jordão,
86 anos, esse é o segredo para uma vida longa
e saudável.
Funcionário do Banerj desde o tempo do
antigo BEG (Banco do Estado da Guanabara),
ele começou como escriturário e chegou à
diretoria executiva. Entre suas realizações está
a concentração do pagamento do salário de
todos os, aproximadamente, 140 mil funcionários
no banco do estado, de todas as categorias, no
mesmo dia.
Para ele, que acompanhou, ‘com entusiasmo’,
o nascimento da Caberj, há mais de 43 anos, a
operadora está sob uma excelente gestão. “O
projeto foi muito bem-nascido e conduzido.
Para nossa sorte, o plano de saúde tem uma
história muito bonita. Nós, ex-funcionários do
banco, somos os grandes beneficiados”, afirma,
explicando que a intenção era dar mais segurança
e tranquilidade aos funcionários.
Jordão afiança que a Caberj sempre esteve
presente em sua vida, amparando os seus filhos
desde que nasceram, e principalmente sua
esposa, no momento mais difícil. “Ela teve um
câncer ósseo muito agressivo e faleceu em 1968.
A Caberj fez tudo o que era possível, acompanhou
já baixou o aplicativo
da caberj?
é rápido, fácil
e gratuito.
Com o suporte da Caberj, Jorge afirma que o segredo é saber respeitar os limites do corpo
todo o processo, deu todo o apoio durante os
quatro anos de tratamento. Ela me deixou dois
filhos lindos e muito bons”, diz emocionado.
o Dr. Carlos Augusto em uma palestra realizada
no local. Além de médico, é um grande amigo”,
conta Jordão.
Para ele, a Caberj representa tranquilidade
e segurança. “O maior problema que nos aflige
no fim da vida é a saúde, é manter a vida. A vida
sem saúde perde o sentido. Se Deus quiser continuará a funcionar bem”, comenta. Para manter
a saúde em dia, ele frequenta o Centro Médico
da Caberj, em Niterói. “Encontro um atendimento
simples, sem burocracia. Conheci meu médico,
O ex-bancário, que acompanha a trajetória
da Caberj, faz questão de elogiar a criação
do Integral Saúde que, segundo ele, tornou
a entidade mais segura e firme no mercado.
“O público que criou a Caberj envelheceu. A
Integral Saúde deu um sangue novo para a
instituição que está bem no mercado e é muito
bem-conceituada”, conclui.
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