FICHA DE ANAMNESE
Transcrição
FICHA DE ANAMNESE
FICHA DE ANAMNESE 1°) Dados gerais do paciente: Nome:__________________________________________________________________________ Idade:_______Sexo______ Data de Nasc:___/___/___ Etnia_______________________________ Estado Civil:_____________________Filhos:( )_______________________Idade____________ End: ___________________________________________________________________________ Tel:________________________________e-mail:_______________________________________ Profissão:___________________________Indicação:____________________________________ 2º ) Em caso de Emergência avisar: Nome:___________________________________________Telefone:________________________ Médico:__________________________________________Telefone________________________ Convênio Médico:_____________________Cart:__________________Hospital:_______________ Queixa Principal:__________________________________________________________________ 2°) Avaliação do paciente: Sinais Vitais: PA:_________ FC:________ T:_______ Peso:_______ Alt:______ IMC:_______ Diabetes:( ) Hipertensão Arterial ( ) Tabagismo ( ) Epilepsia:( ) Hipotensão Arterial ( ) Próteses Dentarias:( ) Varizes ( ) Lesões( ) Cirurgias:( )______________________________________________ Data__________________ Tratamento estéticos anteriores: ( ) S ( ) N É gestante: ( )S ( )N Exercícios Físicos: Faz algum tratamento médico: ( )S ( )N Frequência: _____________________________ Usa ou já usou acido? ( )S ( )N Ingere liquido com frequência: ( ) S ( ) N Cuidados diários? ( )S ( )N Alimentação Balanceada: ( )S ( )N Usa anticoncepcional? ( )S ( )N Ingere Álcool ( )S ( )N Ciclo menstrual regular? ( )S ( )N ( )S ( )N Tipo:__________________________________ Esquimose (sangue acum”roxo”): ( ) S ( ) N Ingere Chás Presença de Metais: ( )S ( )N ( )S ( )N Tipo:__________________________________ Tem algum problema Ortopédico: ( ) S ( ) N Antecedentes Alérgicos: ( )S ( )N Portador de marca passo? ( )S ( )N Costuma ficar muito T sentado? ( )S ( )N Antecedentes Oncológicos: ( )S ( )N Sensibilidade à dor: ( )S ( )N FICHA DE ANAMNESE 3°) Distúrbios: Digestão( ) Cãibras( ) Respiratório( ) Convulsões( ) Fibromialgia( ) Ansiedade( ) Depressão( ) Ciclo menstrual( ) Outros:__________________________________________________________________________ 4°) Avaliação Postural Cifose( ) Lordose( ) Escoliose( ) Joelho: Valgo( ) Varo( ) Pé:Cavo( ) Plano( ) Normal( ) Observações: _____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 5°) Observações Gerais:____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 6°) Objetivo Principal: _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 7°) Conduta: _____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Nome: _________________________________________________ RG: _____________________ Responsabilizo-me por quaisquer danos estéticos causados, sob minha ação ou omissão; Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas. Declaro de livre e espontânea vontade ter compreendido e estar de acordo com todos os itens deste termo de responsabilidade. As declarações acima são expressão de verdade não cabendo ao profissional responsabilidade por fatos omitidos ou falsos. ____________________ Assinatura do Cliente _______________________ Assinatura do Profissional Bauru – SP Data:___/___/___ FICHA DE ANAMNESE Jolie1,75 Alt 98Bus 64Cin 89Qu FICHA DE ANAMNESE AVALIAÇÃO CORPORAL DADOS Data INICIO MEIO FIM _____/_____/_____ _____/_____/_____ _____/_____/_____ Peso Busto Braço Esquerdo/Direito Abdômen sup./med./inf. Panturrilha Glúteos TRATAMENTO Sessões Conduta Evolução Assinatura 1º_____/_____/_____ 2º_____/_____/_____ 3º_____/_____/_____ 4º_____/_____/_____ 5º_____/_____/_____ 6º_____/_____/_____ 7º_____/_____/_____ 8º_____/_____/_____ 9º_____/_____/_____ 10º_____/_____/_____ 11º_____/_____/_____ 12º_____/_____/_____ 13º_____/_____/_____ 14º_____/_____/_____ 15º_____/_____/_____ 16º_____/_____/_____ 17º_____/_____/_____ 18º_____/_____/_____ 19º_____/_____/_____ 20º_____/_____/_____ Massoterapeuta:____________________________________________________