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Transcrição

V.28 (1) janeiro-março 2014
1
Revista Paraense de Medicina - V.28 (1) janeiro-março 2014
2
REVISTA PARAENSE DE MEDICINA
PARÁ MEDICAL JOURNAL
Órgão Oficial da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
Vol. 28(1) janeiro-março 2014
ISSN 01015907
GOVERNO SIMÃO JATENE
Presidente- Ana Conceição Matos Pessoa
Diretoria administrativa-financeira- Sandra Rosemary Pereira de Souza Nery
Diretoria assistencial- Mary Lucy Ferraz Maia Fiúza de Melo
Diretoria de Ensino e Pesquisa- Lizomar de Jesus Pereira Móia
Diretoria Técnica- Cinthya Francinete Pereira Pires
Editor responsável- Alípio Augusto Barbosa Bordalo Editor adjunto- Nara Macedo Botelho
Conselho Editorial
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SCMRS
RS
Andy Petroianu
UFMG
MG
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UFAM
AM
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UFPA
PA
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PA
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UFPA
PA
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UFPA
PA
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UEPA
PA
Habib Fraiha Neto IEC
PA
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Ivanete Abraçado Amaral
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UFGO
GO
José Thiers Carneiro Jr
UFPA
PA
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Luciana Lamarão Damous
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Luciano Lobo Gatti FEMA
SP
Lusmar Veras Rodrigues
UFCE
CE
Manoel de Almeida Moreira
UEPA
PA
Manoel do Carmo Soares
IEC
PA
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UEPA
PA
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PA
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PA
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PE
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UFPA
PA
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UFPE
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Assessoria de língua inglesa
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Bibliotecárias-indexadoras
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Regina Célia Coimbra
Membros honorários
Manuel Ayres, Camilo Martins Viana e Manoel Barbosa Rezende
Menção honrosa - in memoriam
Clóvis de Bastos Meira, Leônidas Braga Dias, Clodoaldo Ribeiro Beckmann, José Monteiro Leite e
Guaraciaba Quaresma da Gama
International Standard Serial Number ISNN 01015907
Indexada na Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde LILACS/BIREME/OPAS
QUALIS B4 Medicina III, Odontologia e Psicologia; QUALIS B5 Medicina I, II - CAPES/MEC
Associação Brasileira
de Editores Científicos
Filiada à
A Revista Paraense de Medicina é o periódico biomédico da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará com
registro n° 22, Livro B do 2º Ofício de Títulos, Documentos e Registro Civil das Pessoas Jurídicas, do Cartório Valle
Chermont, de 10 de março de 1997, Belém PA
Diagramação e composição: Elias Teles dos Santos
Operador de CTP: Hélio Alcântara Oliveira
Produção gráfica: Gráfica Sagrada Família
Publicação trimestral e distribuição gratuita
Tiragem: 1000
Endereço: Rua Oliveira Bello, 395 - Umarizal
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Dados de catalogação na fonte:
Revista Paraense de Medicina / Fundação Santa Casa de
Misericórdia do Pará. – Belém: FSCMP, vol. 28(1) 2014.
Irregular 1958-1995; semestral 1995-1998; trimestral 1998.
ISSN 01015907
1. Medicina-Periódico I. Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará.
CDD 610.5
SUMÁRIO / CONTENTS
EDITORIAL ................................................................................................................................................................................... 7
Alípio Augusto BORDALO
ARTIGOS ORIGINAIS
SEROPREVALENCE OF RAPID TESTS IN LEPROSY CASES AND HOUSEHOLD CONTACTS IN ENDEMIC MUNICIPALITIES OF PARÁ STATE ....................................................................................................................................................... 9
SOROPREVALÊNCIA DE TESTES RÁPIDOS EM CASOS DE HANSENÍASE E CONTATOS INTRADOMICILIARES
EM MUNICÍPIOS ENDÊMICOS DO ESTADO DO PARÁ
Marcos Fabiano de Almeida QUEIROZ, Milene Carvalho GONÇALVES, Luísa Carício MARTINS, Jackson Nogueira
UCHOA, Francisca Regina Oliveira CARNEIRO e Marília Brasil XAVIER
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE PACIENTES COM DOENÇA RENAL CRÔNICA E HEPATITE C SUBMETIDOS
A HEMODIÁLISE EM BELÉM (PA) .............................................................................................................................................15
EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE AND HEPATITIS C INFECTION
ON HEMODIALYSIS IN BELÉM (PA)
Lizomar de
de Jesus
Jesus Maués
Maués Pereira
Pereira MÓIA,
MÓIA, Ivanete
do Socorro
Abraçado
Manoel
do Carmo Pereira SOARES,
Lizomar
Cássia Souza
Farias
do VALEAMARAL,
e André Varela
GUIMARÃES
Cássia Souza Farias do VALE e André Varela GUIMARÃES
AVALIAÇÃO DE PACIENTES QUANTO À INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO, EM UM HOSPITAL PÚBLICO DE
BELÉM-PA ......................................................................................................................................................................................23
EVALUATION OF PATIENTS AS A SURGICAL SITE INFECTION IN A PUBLIC HOSPITAL OF BELÉM, PA.
André Luiz de S. RODRIGUES, Ariney Costa de MIRANDA, Carlos José Cardoso DOURADO, Daniel Pereira Rezende de
ALMEIDA, Nathalya Botelho BRITO e Rafael Silva de ARAÚJO
PERFIL DE USO DE ANTIMICROBIANOS EM PROCEDIMENTOS DE OTORRINOLARINGOLOGIA ............................31
EVALUATION OF THE USE OF ANTIMICROBIAL PROFILE IN OTORHINOLARYNGOLOGY PROCEDURES
Gabrielle Cadete Brito PEREIRA, Leonardo Silva LIMA, Priscila de Nazaré Quaresma PINHEIRO e Maria Fani DOLABELA
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NO NORTE DO BRASIL ...................41
ACUTE KIDNEY INJURY IN A NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT IN NORTHERN BRAZIL
Cássia de Barros LOPES, Anna Raphaella Lemos e Silva MARTINS e Elidia Cristina Moraes Das CHAGAS
MOTIVAÇÕES E EXPECTATIVAS DOS CALOUROS DE MEDICINA ....................................................................................49
MOTIVATIONS AND EXPECTATIONS OF FIRST-YEAR STUDENTS OF MEDICINE
Marcos Antonio Neves NORONHA, Ana Emília Vita CARVALHO e Cezar Augusto Muniz CALDAS
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES COM CÂNCER DE PULMÃO EM HOSPITAL PÚBLICO DE REFERÊNCIA ONCOLÓGICA DO ESTADO DO PARÁ .......................................................................................................................55
EPIDEMIOLOGIC PROFILE OF PATIENTS WITH LUNG CANCER IN PUBLIC HOSPITAL OF ONCOLOGIC REFERENCE OF STATE OF PARÁ
Christiane Borges dos Santos CARMO, Rosilene Dias SILVA e Renato da Costa TEIXEIRA
A UTILIZAÇÃO DE PLANTAS MEDICINAIS PELA COMUNIDADE DO CANAL DA VISCONDE ....................................63
THE USE OF MEDICINAL PLANTS BY CANAL DA VISCONDE COMMUNITY.
Nara Macedo BOTELHO, Nathalya Botelho BRITO e Natasha Mourão da SILVA
ESTILO DE VIDA DE TRABALHADORES EM UNIDADES DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO (UAN) HOSPITALAR ..................................................................................................................................................................................................71
LIFESTYLEOF WORKERSOFUNITS OFFOOD AND NUTRITIONIN AHOSPITAL
Taiana Monteiro TEIXEIRA, Aline Duarte LAVÔR, Pilar de Oliveira MORAES, Elenilma Barros da SILVA e Renilde Teixeira
ALVES
ATUALIZAÇÃO/ REVISÃO
RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO ......................................75
ALVEOLAR RECRUITMENT IN ACUTE RESPIRATORY SYNDROME OF DESCONFORT
Paulo Eduardo Santos AVILA e Adriana Medeiros RIBEIRO
RELATO DE CASO
METALOBEZOAR INTESTINAL: RELATO DE CASO .............................................................................................................83
METALOBEZOAR BOWEL: CASE REPORT
Márcia Lorena Ferreira de ANDRADE, Prisco de Paiva Bezerra SEGUNDO, Thiago Afonso Carvalho Celestino
TEIXEIRA e Rosemary Ferreira de ANDRADE
IMAGEM EM DESTAQUE
BOLA FÚNGICA ............................................................................................................................................................................87
FUNGUS BALL
Marco Antônio Franco TAVARES, Romero Carvalho PEREIRA, Roseana Silva de SOUZA, Marisa Rafaela Damasceno LIMA e
Pedro Ruan Chaves FERREIRA
ARTIGO ESPECIAL
DESCRITORES E SUA UTILIDADE NAS CIÊNCIAS DA SAÚDE ...........................................................................................89
Nara Macedo Botelho, Ana Luisa Mendes dos Reis, Jonathan Leitão Miranda e Luana Pereira Margalho
NORMAS DE PUBLICAÇÃO .....................................................................................................................................................91
EDITORIAL
EDITORIAL
VULTOS NOTÁVEIS DA MEDICINA NO PARÁ
Alípio Augusto Bordalo TCBC*
Decerto, o Hospital da Caridade Senhor Bom Jesus dos Pobres da Irmandade
da Santa Casa de Misericórdia do Pará, reunia os médicos paraenses durante os séculos
XVIII e XIX. São vultos históricos que muito se destacaram na Medicina e cultura em
geral, alguns deles, também com atividade política.
No séc. XIX, Joaquim Frutuoso Pereira Guimarães, Francisco da Silva Castro,
José da Gama Malcher, José Ferreira Cantão e Américo Santa Rosa são vultos históricos
da Medicina na, então, Província do Grão Pará. Esses nomes muito se destacaram, pois
foram os pioneiros do exercício da Medicina, no Pará .
A cidade de Belém homenageia Gama Malcher com um belo monumento na Pça.
Barão do Rio Branco (Largo das Mercês), bairro do comércio. Frutuoso Guimarães,
Silva Castro, Ferreira Cantão, Dr. Freitas e Américo Santa Rosa são nomes de ruas em
diversos bairros.
O Museu/Arquivo Histórico da Santa Casa, há muito, preserva os belos bustos
em mármore de Frutuoso Guimarães, Silva Castro e Corrêa de Freitas.
O ilustre e saudoso mestre, Clóvis de Bastos Meira, escritor e biógrafo paraense,
nos legou importante obra, sob título – A Lira na minha terra, Belém 1993 – reverenciando
a memória dos médicos de outrora no Pará – . Decerto, é um marco da historiografia da
Medicina no Pará.
O autor destas linhas no opúsculo - A Misericórdia paraense, ontem e hoje, Belém
2000 - também preserva os referidos nomes históricos da Medicina no Pará.
Aqueles que amaram e contribuíram a terra natal, merecem nossa eterna admiração.
Belém, março de 2014.
*Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Capítulo do Pará. Da Sociedade Brasileira de Médicos
Escritores SOBRAMES. Da Associação Brasileira de Editores Científicos ABEC
7
ARTIGO ORIGINAL
SEROPREVALENCE OF RAPID TESTS IN LEPROSY CASES AND HOUSEHOLD CONTACTS IN
ENDEMIC MUNICIPALITIES OF PARÁ STATE1
SOROPREVALÊNCIA DE TESTES RÁPIDOS EM CASOS DE HANSENÍASE E CONTATOS INTRADOMICILIARES EM
MUNICÍPIOS ENDÊMICOS DO ESTADO DO PARÁ
Marcos Fabiano de Almeida QUEIROZ2, Milene Carvalho GONÇALVES 3, Luísa Carício MARTINS 4 , Jackson Nogueira
UCHOA 5, Francisca Regina Oliveira CARNEIRO 6 e Marília Brasil XAVIER 7
SUMMARY
Objective: this is a transversal study of series of cases in endemic areas for leprosy in the Sate of Pará, estimating the
seroprevalence of antiPGL-1, through ML-Flow rapid test in leprosy cases and their household contacts. Method: from
april 2011 to october 2012, 73 new leprosy cases and 165 household contacts were recruited in the reference units for
treatment of leprosy in the municipalities of Marituba, Belém, Igarapé-Açú and Santarém. Results: seropositivity was
observed in 53.42% of index cases; of them were MB cases and among 12.1% household contacts. Conclusions: the
results indicate that the introduction of the rapid test, as auxiliary instrument, serves for classification of index cases
and household contacts of cases involved in this study, allowing to conclude that leprosy cases and their contacts are
important elements in the epidemiology of the disease.
KEYWORD: leprosy, rapid tests, ML-Flow
INTRODUCTION
ML Flow test is a serological test, immunocromatographic, to detection of Immunoglobuline M (IgM)
against the phenolic glycolipid I (PGL-I) of the bacillus
(Mycobacterium leprae), which results are obtained in
5 or 10 minutes, using total blood or serum, it can be
used directly by the health professionals to classify the
leprosy cases and identify the treatment patients contacts
with greater risk of diseasing1. Studies indicate that
serology is more sensible than bacilloscopy, it may be
used in classification of the leprosy cases in pauci and
multibacillary, as well it may identify among contacts, ones
of greater risk to develop leprosy6,4,12. This study had as
purpose, to estimate the seroprevalence of antiPGL-1 by
rapid test ML Flow in cases of leprosy and its household
contacts from endemic municipalities of Pará State.
METHODS
Type of study and patients
The population was composed of 73 cases leprosy
index and 165 household contacts of these cases, older
_________________________
Trabalho realizado no Laboratório de Patologia Clínica do Núcleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Pará.
Mestre em Doenças Tropicais do Núcleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Pará, UFPA, Belém, Pará, Brasil.
3
Mestre em Biologia Parasitária da Amazônia pela Universidade do Estado do Pará, UEPA, Belém, Pará, Brasil.
4
Doutora em Genética e Biologia Molecular do Núcleo de Medicina Tropical da UFPA. Responsável pelo Laboratório de Patologia
Clínica.
5
Graduando em Medicina pela Universidade do Estado do Pará – Campus de Santarém, Pará, Brasil.
6
Área de Medicina Tropical, Disciplina de Dermatologia da Universidade do Estado do Pará.
7
Núcleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Pará, Disciplina de Dermatologia da Universidade do Estado do Pará.
1
2
9
than 12 years old and selected from april, 2011 to october
2012, in municipalities of Marituba, Belém, Igarapé-Açú
and Santarém. The current work was approved by Federal
Pará University Ethics Committee (nº 032/2009 – CEP/
NMT/UFPA of September 9th, 2009), according to the
Resolution 196/96 of Health National Council.
baciloscopy were interpreted as positive and negative.
Data Collection and Performed Procedures
RESULTS
The Madrid classification was based in the
dermatologists criteria of the health units of the quoted
municipalities. Indeterminated form (I) and tuberculoid
(T) were classified as paucibacillary and forms Borderline
(D) and lepromatous (V) as multibacillary. The scar
number BCG was obtained by the protocol records
applied to each patient. The test results ML Flow and the
The municipality of Marituba presents with a great
number of registered cases, classifieds according to the
treatment as multibacillary (MB) and positive baciloscopy.
Madrid classification more representative is the Borderline
(D) (54.79%), and as for ML Flow test result, 53.42% of
confirmed case presented positive seropositivity for the
test (Table 1).
Statistical analysis
The data tabling and statistic analysis was carried
out by Microsoft Office Excel 2007 and BIOESTAT version
5.0 programs.
TABLE 1 - General characteristic of the 73 leprosy new cases, Pará, Brazil, year 2011 - 2012.
Variables
Origin
Marituba
Belém
Igarapé-Açú
Santarem
Gender
Male
Female
Operational Classification
Multibacillary (MB)
Paucibacillary (PB)
Baciloscopy
Positive
Negative
Unrealized
Madrid Classification
Borderline (D)
Tuberculoid (T)
Lepromatous (V)
Indeterminate (I)
Unknown
ML Flow test
Positive
Negative
nº
%
38
12
8
15
52.05
16.44
10.96
20.55
48
25
65.75
34.25
58
15
79.45
20.55
34
31
8
46.57
42.47
10.96
40
10
12
5
6
54.79
13.70
16.44
6.85
8.22
39
34
53.42
46.58
p-value*
< 0.0001
< 0.0001
< 0.0001
< 0.0001
< 0.0001
Note: * Chi-Square of Adherence
Source: Field Research (2011/2012)
10
As for household contacts, gender distribution was
represented by 66.06% of cases and young adult population
(42.42%). Considering the scar number BCG, a ratio of
56.97% of interviewed contacts, presented at least one scar
vaccine in childhood or when adults (data obtained of the
protocol records), with 70.0% of the presented contacts
positive ML Flow. The seropositivity of the household
contacts population test was 12.1% (Table 2).
TABLE 2 - General characteristics of the 165 household contacts. Pará, Brazil, year 2011 - 2012.
Variables
Gender
Male
Female
Age Group (years)
Until 20
21-40
41-60
> 60
BCG scar
None
One scar
Two scars
ML Flow test
Positive
Negative
Total
(nº 165)
%
Positive ML Flow
%
p-value*
< 0.0001
33.94
66.06
< 0.0001
22.43
42.42
27.88
7.27
13.33
56.97
29.70
5.0
70.0
25.0
20 (12.1)
145 (87.9)
Note: * Adherence Chi-Square Test
Source: Field Research (2011/2012).
DISCUSSION
In the index cases population, the male sex was
more predominant, demonstrating similarity to the studies
carried out in a reference Center in State of Minas Gerais,
Brazil, which presented a discreet leprosy prevalence in
male sex3,9. The bacilloscopy positivity presents with a
number relatively high, diverging of the studies carried by
researchers and very closer to the reached in a reference
Center in Minas Gerais, Brazil10,3. In relation to Madrid
classification, dimorphic (D) type presents as the more
frequent among all other shapes, confirming to results and
corroborating study carried out in a Health Center at São
Luis city, Maranhão, which found out a greater ratio of the
clinic shape Dimorphic in his studies8.
The seropositivity of the ML Flow test observed
in Table 1 was equal to the studies carried out by in a
reference center in Minas Gerais, Brazil, therefore those
studies demonstrate that antibodies levels specific to
the phenolic glycolipid antigens of the Mycobacterium
leprae correlationed to the bacterial load of the leprosy
infected people10. According to employees, the most of
11
the classified patients as MB has high levels of antibodies
type IgM antiPGL-1, in opposit of the classified as PB, that
generally have negative serology, and the level of these
antibodies has correlation with the quantity of M. leprae
in the patients, reducing during treatment5.
Regarding to the population of household contacts
(Table.2) included in the research, the female gender, of
young adult population, has shown more important, the
same found out by the frequency found by researchers
studying the population of household contacts, as well
as that found in another study with 273 individuals with
leprosy in Minas Gerais7,11.
According employees, the population of household
contacts presents with a risk to develop leprosy greater than
those ones that live with the sick person before he initiates
the treatment, just factors like intensity of contaging and
physical distance from the leprosy patients seem to be
related13,14.
It has verified that more than half of contacts
showed BCG scar, meaning that they had been vaccinated
with one dose, in childhood or as adults (data from the
protocol applied research) and 70.0% of those obtained
positive results to the ML Flow (Table 2). A series of
study has demonstrated a BCG efficiency as leprosy
protector agent among household contacts, affirming
that the BCG purpose against leprosy is not involved
primarily with infection avoidance, but it is associated
to an immune answer potentialization of the infected
individual, avoiding its progression until the disease
clinical study4. The seropositivity of the ML Flow test
in household contacts is a great indirect indicator of
the infection dissemination by M. leprae in the general
population.
The seropositivity of the ML Flow test in household
contacts is a strong indirect indicator the dissemination of
infection by Mycobacterium leprae the general population.
The ratio of seropositivity observed among the household
and peridomiciliary contacts and 28.6% when involved 42
household contacts2,1.
CONCLUSIONS
The results indicate that the introduction of the
rapid test, as auxiliary, serves for classification of index
cases and household contacts of cases involved in this
study, allowing to conclude that leprosy cases and their
contacts are important elements in the epidemiology of
the disease.
ACKNOWLEDGEMENTS
To the Health Department for the project financing,
to the friends of the Tropical Medicine Nucleus Ambulatory
leprosy group; the team Tropical Pathology Institute and
Public Health, PhD Samira Bührer-Sékula, PhD Mariane
Martins de Araújo Stefani and master in Tropical Medicine
Rodrigo Scaliante de Moura, the preparation and delivery
of tests; to the Santarem team, to the involved patients
in the study and to the municipalities reference center
directors.
RESUMO
SOROPREVALÊNCIA DE TESTES RÁPIDOS EM CASOS DE HANSENÍASE E CONTATOS INTRADOMICILIARES EM
MUNICÍPIOS ENDÊMICOS DO ESTADO DO PARÁ
Marcos Fabiano de Almeida QUEIROZ, Milene Carvalho GONÇALVES , Luísa Carício MARTINS, Jackson Nogueira UCHOA
, Francisca Regina Oliveira CARNEIRO e Marília Brasil XAVIER
Objetivo: trata-se de um estudo transversal, do tipo série de casos em áreas endêmicas para hanseníase no estado do
Pará, estimando a soroprevalência de anticorpos antiPGL-1 através do teste rápido ML-Flow em casos de hanseníase
e seus contactos intradomiciliares. Método: de abril de 2011 a outubro de 2012, 73 novos casos de hanseníase e 165
contactos intradomiciliares foram recrutados nas unidades de referência para tratamento da hanseníase nos municípios de
Marituba, Belém, Igarapé-Açú e Santarém. Resultados: a soropositividade foi observada em 53,42% dos casos índices;
deles eram casos MB e 12,1% entre os contactos intradomiciliares. Conclusões: os resultados indicam que a introdução
do teste rápido, como instrumento auxiliar, serve para a classificação dos casos índices e contactos intradomiciliares
dos casos envolvidos no estudo, o que permite concluir que os casos de hanseníase e seus contactos são elementos
importantes na epidemiologia da doença.
DESCRITORES: Hanseníase; Teste Rápido; ML-Flow
REFERENCES
1
Bührer-Sékula et al. (2003). Simple and fast lateral Flow Test for classification of leprosy patients and identification of
contacts with high risk of developing leprosy. J Clin Microbiol, v.41, n.5, p. 1991-1995, 2003.
2
Calado KLS, Sékula SB, Vieira AG, Oliveira MLW, Durães S. Positividade Sorológica anti-PGL-I em contatos domiciliares
e peridomiciliares de hanseníase em área urbana. Anais Bras Dermatol, vol. 80, supl. 3, p.301-6, 2005.
12
3
Castorina-Silva R. Efeitos adversos mais frequentes das drogas em uso para tratamento da hanseníase e suas implicações
no controle da endemia. 2003. Dissertação (Mestrado em Medicina Tropical) – Faculdade de Medicina, Universidade
Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2008.
4
Fine PE. Leprosy: what is being “eliminated”? Bulletin of the World Health Organization, 2007. v. 85, n. 1, p. 1 - 2.
5
Gallo, MEN, Ramos Jr LAN, Albuquerque ECA, Nery JAC, Sales AM. Alocação do paciente hansniano na poliquimioterapia:
correlação da classificação baseada no número de lesões cutâneas com os exames baciloscópicos. Anais Bras Dermatol
78: 415-424, 2003.
6
Jopling WH, McDougall AC. Manual de hanseníase. 4. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1991.
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Lana FCF, et al.. Situação epidemiológica da hanseníase no município de Belo Horizonte/MG - Período 92/97. Hans. Int.,
v. 25, n. 2, p. 121-132, 2000.
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Lima HMN, et al. Perfil epidemiológico dos pacientes com hanseníase atendidos em Centro de Saúde em São Luís, MA.
Rev Bras Clin Med, 2010, v.8, n.4, p.323-327.
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Lyon S. Estudo comparativo da carga bacilar em casos novos de hanseníase e o resultado do teste ML Flow. 2005. Tese
(Doutorado em Ciências da Saúde) – Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2005.
10
Lyon S, et al. (2008). A comparison of ML Flow serology and slit skin smears to assess the bacterial load in newly diagnosed
leprosy patients in Brazil. Leprosy Review 79: 1-9.
11
Moreira FL, et al. Hanseníase em Alfenas: aspectos epidemiológicos e clínicos na região sul do estado de Minas Gerais.
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Moura RS, Calado KL, Oliveira MLR, Bührer-Sékula S. Sorologia da hanseníase utilizando PGL-I: revisão sistemática.
Rev Bras Med Trop. 2008, v. 41, p. 11-18.
13
Moet FJ, Pahan D, Schuring RP, Oskam L, Richardus JH. Physical distance, genetic relationship, age, and leprosy
classification are independent risk factors for leprosy in contacts of patients with leprosy. J.Infect.Dis., v. 193, n. 3, p.
346-353, 2006.
14
Vieira CSCA et. al.. Avaliação e controle de contatos faltosos de doentes com Hanseníase. Rev Bras Enferm, 2008, v.61,
n. esp, p. 682-688.
Correspondência:
MsC. Marcos Fabiano de Almeida Queiroz
Universidade Federal do Pará/ Núcleo de Medicina Tropical
Laboratório de Pesquisas em Dermatologia Tropical e Doenças Endêmicas
Av. Generalíssimo Deodoro, nº 92- Bairro: Umarizal – CEP 66055-240
Belém – Pará Fones: (091) 32016870/81338280
e-mail: [email protected]
Recebido em 18.10.2013 – Aprovado em 22.01.2014
13
14
ARTIGO ORIGINAL
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE PACIENTES COM DOENÇA RENAL CRÔNICA E HEPATITE C
SUBMETIDOS A HEMODIÁLISE EM BELÉM (PA)1
EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE AND HEPATITIS C INFECTION ON
HEMODIALYSIS IN BELÉM (PA).
Lizomar de Jesus Maués Pereira MÓIA2, Ivanete do Socorro Abraçado AMARAL3, Manoel do Carmo Pereira SOARES4, Cássia
Souza Farias do VALE5 e André Varela GUIMARÃES6
RESUMO
Objetivo: avaliar o perfil epidemiológico de pacientes com doença renal crônica e hepatite C submetidos a hemodiálise
em Belém (PA). Método: estudo transversal realizado através de protocolos auto-aplicáveis em 46 pacientes matriculados em 5 unidades de Hemodiálise de Belém (PA), nos meses de agosto e setembro de 2010. Resultados: a maioria
dos pacientes era do sexo masculino, sendo a nefropatia diabética a principal doença de base (43,5%). A incidência
de Hepatite C após início de tratamento dialítico foi de 67,4%, a idade média de infecção foi menor nos pacientes que
tiveram diagnóstico durante a hemodiálise, o tempo de hemodiálise maior que 5 anos e realizar diálise em diferentes
serviços demonstraram maior risco de infecção, além disso, houve alteração dos níveis de alanina aminotrasferase
(ALT) de 11 pacientes antes, durante e após a soroconversão. Conclusão: pacientes submetidos a hemodiálise tem
risco maior de infecção pelo Vírus da Hepatite C (VHC) do que na população em geral, sendo necessária permanente
vigilância e controle nos fatores de risco associados.
DESCRITORES: epidemiologia; hepatite c; doença renal crônica; hemodiálise; alanina aminotransferase (ALT).
INTRODUÇÃO
A hepatite C é uma doença infecto-contagiosa
de importante impacto mundial1. Estima-se que mais
de 200 milhões de pessoas estejam cronicamente infectadas com o vírus da hepatite C (VHC), surgindo,
aproximadamente, 150.000 novos casos por ano nos Estados Unidos da América (EUA) e no Leste Europeu3.
Sabe-se que elevado número de portadores crônicos
apresenta-se assintomático, sendo fonte de transmissão
constante a população em geral4.
A prevalência e a incidência mundiais da hepatite
C variam entre os continentes, entretanto acredita-se que os
dados epidemiológicos estejam subestimados. Na Europa,
estima-se que existam de 2 a 5 milhões de pessoas VHC
positivas, principalmente no leste europeu e nos países do
Mediterrâneo2.
No Brasil, os dados são variáveis. Em pesquisa
realizada no ano de 1991, em cinco unidades de hemodiá-
Trabalho apresentado na XIII Jornada de Conclusão de Curso em Medicina, da Universidade do Estado do Pará (novembro de
2010). Realizado nas Unidades de Diálise do Hospital Ophir Loyola, Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, Hospital Beneficente
Portuguesa do Pará, Nefroclínica e Clínica do Rim. Belém, Pará, Brasil.
2
Médica Gastroenterologista e Hepatologista do Grupo do Fígado da Fundação Santa Casa do Para. Profa Dra Adjunta da Universidade
do Estado do Pará e da Universidade Federal do Pará. Belém, Pará, Brasil.
3
Médica. Profª de Clínica Médica da Universidade do Estado do Pará- UEPA. Mestra em doenças infecciosas e parasitárias.
Hepatologista do ambulatório do fígado- Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará- FSCMPa.
4
Médico do Ministério da Saúde/ Fundação Nacional de Saúde. Especialista em Genética Médica pela Universidade Federal do
Pará- UFPA. Especialista em Medicina Tropical pela Universidade Federal do Pará- UFPA.
5
Médica graduada pela Universidade do Estado do Pará. Médica Residente de Terapia Intensiva do Hospital de Clínicas Gaspar
Vianna. Residência em Clínica Médica na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Belém, Pará, Brasil.
6
Médico graduado pela Universidade do Estado do Pará. Médico Residente em Anestesiologia no Hospital Ophir Loyola. Belém,
Pará, Brasil.
1
15
lise, no Rio de Janeiro (RJ), a prevalência foi de 64,7% 5.
Na cidade de Salvador (BA), em 2002, nos 125 pacientes
pesquisados, a soroprevalência foi de 10,5% 6.
A ausência de sintomas marcantes na infecção
aguda da hepatite C é um dos fatores limitantes na investigação epidemiológica. Menos de 25% dos casos agudos
têm manifestações clínicas aparentes3.
A infecção pelo VHC tem importantes implicações
na saúde pública devido seu caráter crônico e infectividade, bem como do tratamento de alto custo da hepatite C e
suas complicações. A prevalência da infecção pelo VHC
é maior em pacientes submetidos a hemodiálise que na
população em geral1.
Portanto, diante do impacto causado pelo vírus da
hepatite C na saúde pública, esta pesquisa visa caracterizar
os aspectos epidemiológicos da hepatite C em pacientes
renais crônicos submetidos a hemodiálise em Belém (PA).
dos), alcoolismo, doença de base que justifique a diálise,
tipos de diálise já realizados, tempo de hemodiálise (se
em diferentes serviços, especificar o período). Estes dados
foram organizados em banco de dados Microsoft Excell e
analisados no Biostat 8.0.
O comportamento dos níveis sericos da alanina
aminotransferase (ALT) foi analisado em 11 pacientes, os
quais eram os únicos que possuíam valores de ALT 9 meses
antes e 6 meses após soroconversão. Destes foi feita análise
pareada das médias de ALT nos 9, 6, e 3 meses antes da
soroconversão; no momento da soroconversão; com 3 e 6
meses após a soroconversão.
RESULTADOS
TABELA 1 - Distribuição quanto a doença de base
de pacientes VHC positivos com doença renal crônica
submetidos à Hemodiálise em Belém (PA).
DOENÇA RENAL DE BASE
N
%
OBJETIVO
Nefrosclerose Hipertensiva (NSH)
8
17.4
Avaliar os aspectos epidemiológicos de pacientes
com doença renal crônica e hepatite C submetidos a hemodiálise, determinando a incidência da infecção após início
de tratamento dialítico e seus fatores de risco associados,
além de avaliar o comportamento dos níveis sericos da
alanina aminotransferase (ALT) nesta população.
Nefropatia Diabética* (ND)
20
43.5
Glomerulonefrite crônica (GC)
3
6.5
Nefropatia intersticial obstrutiva (NIO)
3
6.5
Rins policísticos (RP)
5
10.9
IRC indeterminada (IRCI)
7
15.2
TOTAL
46
100
MÉTODO
Estudo transversal. Após aprovação pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado do Pará,
a pesquisa foi realizada no município de Belém (PA) em
05 unidades de diálise com total de 46 pacientes, a partir
de dados colhidos de prontuários e entrevista de pacientes
com diagnostico de Hepatite C e doença renal crônica
dialitica, segundo protocolo previamente estabelecido.
Nos prontuários foram coletados dados desde o ano de
início do tratamento dialítico e a entrevista foi realizada
nas próprias unidades de diálise nos meses de agosto e
setembro de 2010.
Nesta pesquisa, foram excluídos os pacientes que
apresentaram infecção pelo vírus da hepatite B (VHB),
vírus da imunodeficiência humana (HIV); pacientes em
diálise peritoneal (DP) e acesso venoso por cateter de
duplo lúmen.
No protocolo de pesquisa foram colhidas informações dos prontuários e diretamente dos pacientes durante a
entrevista, tais como: exposição a fatores de risco (contato
íntimo e prolongado com portadores de hepatite C, número
e período das transfusões sanguíneas ou de hemoderivaRevista Paraense de Medicina - V.28 (1) janeiro-março 2014
Fonte: Protocolo de pesquisa
* p < 0.0001 (Teste Qui-quadrado)
TABELA 2 – Incidência de soroconversão Hepatite C antes e
após início de HD em pacientes com doença renal crônica em
tratamento dialítico em Belém (PA).
SOROCONVERSÃO HEPATITE C
N
%
Antes da hemodiálise
15
32.6
Durante a hemodiálise*
31
67.4
TOTAL
46
100
* p < 0.0001 (Teste do Qui-Quadrado)
TABELA 3 - Relação entre número de unidades de hemodiálise
com soroconversão Hepatite C em pacientes com doença renal
crônica em tratamento dialítico em Belém (PA).
NÚMERO DE UNIDADES DE
SOROCONVERSÃO HEMODIÁLISE
HEPATITE C
Uma (%)
≥ Duas** (%) TOTAL
Antes da hemodiálise
11 (73.3)
4 (26.7)
15 (100)
Durante a hemodiálise*
11 (35.5)
20 (64.5)
31 (100)
TOTAL
22 (47.8)
24 (52.2)
46 (100)
*p < 0.0001 (Teste do Qui-Quadrado)
16
da metade dos pacientes em HD são do sexo masculino e
mais de dois quintos estavam acima dos 40 anos de idade.
Segundo dados do DATASUS16, ano de 2005, a
incidência de casos confirmados de hepatite C em Belém
(PA) foi de vinte e quatro, com metade dos casos pertencentes a faixa etária dos 40 aos 59 anos.
FIGURA 3 - Relação entre número de unidades de hemodiálise
com soroconversão HCV+ em pacientes com doença renal
crônica em tratamento dialítico em Belém (PA).
TABELA 4 - Comportamento da média de alanina aminotranferase
(ALT) de pacientes HCV+ meses antes, no momento e meses
após soroconversão.
TEMPO EM MESES
9m
antes
MÉDIA
DE
22
ALT
6m
antes
3m
antes
1m
antes*
HCV+
1m
após*
3m
após
6m
após
20.7
21.8
31.8
44.9
30.7
26.4
22.9
*p = 0.04 (teste ANOVA entre as médias dos níveis de ALT em relação
a media da ALT na soroconversão)
A doença renal de base mais prevalente foi a nefropatia diabética, seguida de nefrosclerose hipertensiva e
glomerulonefrite crônica. Estes achados corroboram com
a epidemiologia de países desenvolvidos, nos quais o Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2) é a principal causa de doença
renal dialítica8. Penido (2006)10 em estudo epidemiológico
em Unidades de Diálise (UD) do Estado de Minas Gerais
encontrou prevalência da nefrosclerose hipertensiva, seguida da glomerulonefrite crônica e nefropatia diabética.
De acordo com Censo Brasileiro de Diálise de
2008 , a incidência da nefropatia diabética é crescente e
significativa, porém a nefrosclerose hipertensiva ainda é
a doença de base mais prevalente nas UD`s do país desde
censo de 2000.
11
Sabe-se que a hepatite C é a principal doença
hepática nos pacientes com doença renal crônica terminal
em programa de HD. A infecção pelo vírus da hepatite C
(VHC) em UD é notadamente maior do que na população em geral, ressaltando o elevado risco nosocomial12.
Estima-se que o risco anual de infecção é de 10% na UD,
mesmo na ausência de outros fatores de risco individuais
para hepatite C13.
Nesta pesquisa, aproximadamente dois terços
dos pacientes iniciaram tratamento hemodialítico com
sorologia negativa (anti-HCV negativo), apresentando
posteriormente marcadores positivos após início da HD,
confirmando-se com PCR quantitativo RNA-HCV. Apesar
das políticas epidemiológicas preconizadas, no Brasil,
desde 1996, a infecção nosocomial da hepatite C ainda é
o fator de risco mais importante na HD.
FIGURA 4 – Média da Alanina Aminotransferase (ALT) antes,
durante e após soroconversão
DISCUSSÃO
Constatou-se elevada prevalência do sexo masculino em terapia renal substitutiva (TRS), modalidade
hemodiálise (HD), representando dois terços dos pacientes
entrevistados, com idade prevalente maior que 50 anos.
Estes achados corroboram com a última publicação do
Censo Brasileiro de Diálise7, realizado anualmente pela
Sociedade Brasileira de Nefrologia, segundo o qual mais
17
Segundo resolução RDC nº 154/04, da ANVISA14,
não é necessário a segregação física (salas específicas) para
hemodiálise de pacientes com Hepatite C, entretanto estudos prospectivos e multicêntricos europeus comprovam a
menor incidência da infeccao em UD que oferecem salas
separadas, com máquinas e funcionários exclusivos15. O
reprocessamento (ou resuso) dos dialisadores capilares em
salas proprias, obrigatório desde 1996, não foi significativo
na incidência local.
Nesta pesquisa, a idade média (em anos) de soronconversão após início da HD foi de 44,3, enquanto que a
média para o grupo antes da HD foi de 58,2. Constatando-se com relevância estatística que a HD foi um fator
influente para exposição e infecção precoce pelo VHC.
Observou-se também maior percentual de soroconversão nos pacientes que hemodialisaram em dois ou mais
serviços. Conforme estudo realizado em centro de nefrologia na Índia, a diálise realizada em diferentes serviços
foi fator de risco em um terço da população estudada, bem
como o tempo dialítico maior que 1,5 ano17. Em Goiânia
(GO), tratamento em dois ou mais UD representou um risco
2,8 vezes maior para exposição ao VHC no ano de 1996.
Atribui-se esses achados a maior exposição a
outros indivíduos infectados, aos diferentes cuidados de
prevenção em cada UD (presença ou não de sala segregada;
hemodiálise no último turno; em máquinas exclusivas;
cuidados com lavagem das mãos e de equipamentos; uso
de luvas). Além disso, pacientes que dialisam temporariamente em um serviço limitam as ações preventivas e
diagnósticas das UD.
Com os avanços na detecção de anticorpos e de
partículas do VHC, a instituição métodos sorológicos mais
sensíveis e específicos, como ELISA 3ª e 4ª gerações, nos
hemocentros brasileiros, bem como o uso rotineiro da
eritropoetina humana recombinante nas UD desde o ano
de 2000, a incidência e a prevalência de hepatite C póstransfusional foi reduzida drasticamente18.
Contudo, a transfusão sanguínea ainda é considerada um fator de risco relevante, correlacionando-se diretamente com o número de transfusões recebidas. Isto pode ser
justificado pela janela imunológica para hepatite C de até
doze semanas, a presença de variantes virais ou soroconversão atípica19 e, no Brasil, destaca-se a variabilidade na
especificidade dos testes utilizados em diferentes centrais
sorológicas, tornando passível que doações falso-negativas
sejam liberadas20. Esta estatística seria reduzida durante o
acompanhamento sorológico em diferentes amostras do
mesmo doador, porém grande parte dos brasileiros não
doam sangue com frequencia21.
Neste estudo, não houve significância estatística
nos indivíduos que receberam transfusão sanguínea antes
de 1993, isto é, em período anterior a Portaria nº 1.376/93,
da ANVISA22, que tornava obrigatória a triagem sorológica
com ELISA-3 nos hemocentros brasileiros.
Este achado pode ser justificado, em primeiro
lugar, pela pequena amostra de pacientes com hepatite C
em hemodiálise que utilizam UD oferecidas pelo Sistema
Único de Saúde (SUS), em Belém (PA). Em segundo lugar,
infere-se a possível variabilidade nos testes sorológicos,
favorecendo falso-negativos20.
E em terceiro lugar, pela provável rota epidemiológica do VHC no Brasil. Segundo dados do DATASUS16
somente a partir de 1996 constam registros de casos confirmados de hepatite C, com casuística total de 602 pacientes,
distribuídas nas regiões Sul (Paraná-PR, Santa Catarina-SC
e Rio Grande do Sul-RS), Centro-Oeste (Mato Grosso-MT,
Goiás-GO e Distrito Federal-DF) e em Pernambuco, com
maior prevalência no RS com mais da metade dos casos.
Ainda nesta pesquisa, houve significância estatística nos indivíduos que receberam mais de cinco transfusões
sanguíneas após o ano 1993. Este achado corrobora com
dados de Yábar e Zevallos (2009)9 que encontraram em
seu estudo um risco 2,6 maior em pacientes que receberam,
no mínimo, uma transfusão.
Mais da metade dos pacientes pesquisados relatou
como comportamento sexual de risco: múltiplos parceiros
e sexo sem preservativo. A transmissão sexual do vírus
C não é freqüente, estudos nos EUA e Europa Ocidental
mostram que a prevalência entre indivíduos que mantêm
contato sexual com portadores é baixa, não ultrapassando
3%23. Apesar de baixa possibilidade de transmissão, o comportamento sexual de risco pode ser atribuído como via de
infecção, principalmente em pacientes que não possuem
outros fatores associados24.
Apesar da relevância estatística neste estudo, a
cirurgia atualmente é um fator de risco pouco alarmante
para hepatite C, considerando-se que sejam respeitadas
as normas de desinfecção e esterilização. Entretanto, em
quatro indivíduos deste estudo a importância da cirurgia
como risco foi a realização do procedimento na década de
80, quando as medidas de controle de infecção hospitalar
eram diferentes das atuais e desconhecia-se o VHC.
Outros quatro pacientes relataram contato com material potencialmente contaminado, dentre as vias citadas
destaca-se o compartilhamento de agulhas e/ou seringas
para uso de drogas ilícitas ou medicações endovenosas,
compartilhamento de materiais de manicure/pedicure e
tatuagem.
Atualmente, o uso de drogas endovenosas funciona como o principal modo de transmissão de hepatite
C, estudos referem que 50 a 80% dos usuários de drogas
endovenosas tornam-se soropositivos após o primeiro ano
de uso23. Um estudo recente realizado em São Paulo com
manicures/pedicures que informaram compartilhar alicates
e outros instrumentos para retirada de cutículas de mãos e
pés encontrou anti-HCV positivo em 2% das pesquisada12.
Outro achado nesta pesquisa foi a realização de HD
de urgência. Três pacientes relataram esse tipo de diálise
realizado respectivamente nos hospitais em que estavam
internados. Esta possibilidade já foi citada por Yábar e
Zevallos 9 como um fator de risco relevante em UD com
18
elevada incidência do VHC.
não encontrou relevância no seu estudo prospectivo.
Segundo os pacientes, não tiveram conhecimento
de testes de rastreio para hepatites virais e HIV devido
a própria urgência do quadro. Poucos meses após, esse
pacientes soroconverteram para hepatite C. Levanta-se a
questão desses pacientes terem sido contaminados no momento HD de urgência ou se já estavam infectados pelo
VHC, porém não apresentavam anticorpos suficientes
para detecção do anti-HCV, tornando-se inclusive fonte
de contaminação para serviço de diálise desses hospitais.
Acredita-se que valores de ALT entre 15 a 20UI/L
devam ser considerados valores de referências normais
em pacientes portadores de DRCT em HD, sendo que,
na prática, valores de ALT acima de 20UI/L deveriam
ser considerados aumentados, necessitando investigar as
causas da elevação nesses pacientes27.
Além de medidas adotadas para controle de infecção nosocomial, diversos autores buscam possíveis fatores preditores que auxiliem no diagnóstico precoce da
infecção aguda pelo VHC. Sabe-se que os níveis basais
de alanina aminotranferase (ALT) em pacientes em HD
são mais baixos que a população geral25.
Têm-se observado cerca de 50% dos pacientes
com hepatite C crônica apresentam níveis normais ou
flutuantes de ALT e AST, bem como elevação da fosfatase alcalina sem relação com a GGT, sugerindo que essa
elevação seja decorrente da doença óssea pela uremia26.
Porém, nas fases agudas e crônicas a ALT costuma ser
mais elevada que a AST, sugerindo, portanto, a maior
sensibilidade e especificidade desta enzima na suspeita
de hepatopatia em pacientes em tratamento dialítico.
Neste estudo, encontrou-se significância estatística no mês anterior e posterior a soroconversão de onze
pacientes, demonstrando que em até três meses antes a
soroconversao os níveis de ALT mantinham valores menores que 25UI/L.
Engel (2006)25, em sua pesquisa no sudeste do Paraná, observou com relevância estatística o aumento de
1,5 vezes do limite superior da normalidade da ALT em
pacientes na HD. Enquanto que Oliveira et al (2009)12,
Apesar desse achados, a ALT não tem boa sensibilidade e especificidade para predizer a infecção aguda
pelo VHC devido aos baixos níveis de ALT e AST em
pacientes renais crônicos. Esses baixos níveis têm sido
atribuídos a deficiência de piridoxina (vitamina B6),
uma co-enzima que participa das reações enzimáticas
que ocorrem nos hepatócitos. A deficiência de piridoxina pode, portanto, inibir a síntese ou a liberação de aminotransferases pelos hepatócitos. Além disso, elevações
esporádicas nos níveis de ALT nesses pacientes podem
ocorrer por outras razões, como, por exemplo, co-morbidades ou uso de medicamentos.
CONCLUSÃO
Nosso estudo permite concluir que o os pacientes renais crônicos submetidos a hemodiálise que estejam
infectados com VHC são predominantemente: sexo masculino, idade maior que 50 anos, doença de base principal
é a nefropatia diabética. A incidência de anti-HCV positivo após início de tratamento dialítico sugerindo infecção
nos centros de diálise continua alta mesmo após diversas
medidas de profilaxia. O tempo de hemodiálise maior
que 5 anos e a hemodiálise em múltiplos serviços foram
comprovados como importantes fatores de risco para soroconversão após hemodiálise. As médias dos valores de
ALT de estiveram aumentadas antes, durante e após soroconversão.
SUMMARY
EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE AND HEPATITIS C INFECTION ON
HEMODIALYSIS IN BELÉM (PA)
Lizomar de Jesus Maués Pereira MÓIA, Ivanete do Socorro Abraçado AMARAL, Manoel do Carmo Pereira SOARES,
Cássia Souza Farias do VALE e André Varela GUIMARÃES
Objective: the purpose of this study was to evaluate epidemiological aspects of patients with chronic kidney disease
and hepatitis C infection on hemodialysis in Belem (PA). Methods: transversal, retrospective and prospective study
was conducted through analysis of self-applicable protocols of 46 patients during August and September of 2010. Results: the prevalence of male witch diabetic nephropathy was the first cause of chronic kidney disease (43,5%), 67,4% were
anti-HCV positive after starting dialysis treatment, the average age was lower in patients diagnosed during hemodialysis,
19
time of dialysis longer than 5 years and hemodialysis in different services have an increased risk for HCV infection,
ALT average of 11 patients were significant a month before seroconversion, in month with anti-HCV positive and a
month after seroconversion. Final Considerations: Patients in hemodialysis have important risk factors for Hepatitis
C infection requiring permanent surveillance.
KEY WORDS:Epidemiology;Hepatitis C; Chronic Kidney Disease;Hemodialysis;Alanine Aminotransferase
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Endereço para correspondência
Cássia Souza Farias do Vale
Avenida Pedro Miranda, 572 Casa 01. Pedreira. Belem (PA). CEP: 66.080-000
Telefone: (91) 8301 – 3700
E-mail: [email protected]
21
22
ARTIGO ORIGINAL
AVALIAÇÃO DE PACIENTES QUANTO À INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO, EM UM HOSPITAL
PÚBLICO DE BELÉM-PA.1
André Luiz de S. RODRIGUES2, Ariney Costa de MIRANDA3, Carlos José Cardoso DOURADO2, Daniel Pereira Rezende de
ALMEIDA2, Nathalya Botelho BRITO4 e Rafael Silva de ARAÚJO4
RESUMO
Objetivo: descrever o perfil clínico-epidemiológico dos pacientes diagnosticados com ISC; identificar eventuais fatores de
risco; e avaliar sua relação com o escore de risco NNIS. Método: trata-se de um estudo descritivo e retrospectivo, que
avaliou dados de 241 pacientes submetidos a procedimentos em cirurgia geral, em um hospital terciário, no período de
janeiro a dezembro de 2012. Resultados: a taxa de incidência global de ISC foi de 8,7% (IC95%: 5,2 a 12,3%). Somente
38,1% dos diagnósticos se deram na internação hospitalar. A faixa etária com maior incidência foi a de 61 a 75 anos
(17,7%). O sexo masculino apresentou maior taxa de ISC, ‘10,4% contra 7,4%. As comorbidades mais prevalentes foram:
a hipertensão arterial sistêmica (22%); o tabagismo (15,8%), obesidade (14,1%) e o diabetes (6,6%). Conclusão: das
variáveis estudadas, comportaram-se como fator de risco: o tabagismo, a imunossupressão, o índice ASA e o potencial
de contaminação do procedimento cirúrgico. E como fator protetor: a ausência de comorbidades. Por fim, o estudo
demonstra que o diagnóstico pós- alta hospitalar é bastante representativo sobre a taxa global de ISC, e que existe uma
real associação entre a ocorrência da ISC e o aumento da classificação do escore de risco NNIS.
DESCRITORES: Cirurgia, Infecção hospitalar, Infecção pós-operatória, Epidemiologia.
INTRODUÇÃO
As Infecções de Sítio Cirúrgico (ISC) representam
a infecção mais comum em pacientes submetidos a
procedimentos operatórios e, em média, 15% de todas
das infecções hospitalares1, podendo chegar facilmente a
níveis superiores a 20%, quando analisados procedimentos
específicos2. No Brasil, especificamente, o estudo de maior
relevância, realizado pelo Ministério da Saúde, no ano
de 1999, encontrou uma taxa de ISC de 11% do total de
procedimentos cirúrgicos analisados3.
As infecções relacionadas a procedimentos
cirúrgicos contribuem significativamente para o aumento
da morbidade e mortalidade cirúrgica, além de demandarem
aumento da necessidade de recursos da saúde4.
Esse tipo de infecção encarece bastante a
assistência, por ser responsável pelo aumento do período
de internação, por requerer uso de terapia antibiótica,
testes adicionais de diagnóstico, e até mesmo novos
procedimentos cirúrgicos5.
A Fundação Pública Estadual Hospital de
Clínicas Gaspar Vianna (FHCGV) no estado do Pará,
Pesquisa realizada no Hospital de Clínicas Gaspar Vianna de Belém-PA.
Graduandos de Medicina do Centro Universitário do Pará- CESUPA.
3
Médico; Professor Coordenador de Pesquisa e Extensão, no Centro Universitário do Pará- CESUPA, graduado pela Universidade
Federal do Pará- UFPA.
4
Graduandos de Medicina da Universidade do Estado do Pará- UEPA.
1
2
23
recém certificado como Hospital de Ensino, referência
em Nefrologia, Cardiologia e Psiquiatria, oferece
internações em clínica cirúrgica, clínica médica, clínica
pediátrica e clínica ginecológica e obstétrica, dispondo
de 245 leitos, dos quais 36 reservados à clínica cirúrgica.
Realizam-se em média, anualmente, 3.014 procedimentos
cirúrgicos, dos quais 29,40% são eletivos e 70,60% são de
urgência. O serviço de cirurgia geral é o responsável por
aproximadamente 58% dos procedimentos eletivos.
A população atendida por esse serviço corresponde
a usuários do SUS, em sua maioria procedentes da capital
do estado (59,90%), que são referenciados pela central
de regulação de leitos, após atendimentos nas unidades
básicas de saúde, unidades de referência especializadas, e
até mesmo outros hospitais.
Por meio da avaliação do comportamento da ISC,
com ênfase na epidemiologia e eventuais fatores de risco,
em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos, na
FHCGV, o trabalho justifica-se por fornecer elementos
que possam ser analisados, focando a diminuição da
morbimortalidade dos procedimentos cirúrgicos realizados
pelo serviço da cirurgia geral, como também estimulando
o pensamento de racionalização dos custos do Sistema de
Saúde, com o objetivo de avaliar os pacientes admitidos
no serviço de cirurgia geral do hospital FHCGV, quanto
ao comportamento da infecção de sítio cirúrgico.
MÉTODO
Todos os agentes da presente pesquisa foram
estudados segundo os preceitos da Declaração de
Helsinque e do Código de Nuremberg, respeitadas às
Normas de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos do
Conselho Nacional de Saúde (Resolução do CNS 196/96),
após aprovação do Pré-projeto pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do CESUPA - Centro Universitário do Estado
do Pará e autorização do desenvolvimento da pesquisa
pelo Serviço de Graduação, Pós-graduação e Pesquisa da
FHCGV.
Trata-se de um estudo descritivo, transversal e
retrospectivo, que foi desenvolvido na Fundação Pública
Estadual Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (FHCGV),
no período de janeiro 2012 a dezembro de 2012. Os dados
da pesquisa foram coletados no setor de arquivo médico e
estatístico (SAME), e na comissão de controle de infecção
hospitalar (CCIH).
Participaram do trabalho os pacientes com
idade maior ou igual a 19 anos, que foram submetidos a
procedimentos cirúrgicos, na FHCGV, no setor de cirurgia
geral, considerados passíveis de vigilância epidemiológica
de rotina e que realizaram consulta de retorno póscirúrgico, em um período de 30 dias após o procedimento,
excluindo-se procedimentos de desbridamento cirúrgico,
drenagem, episiotomia e biópsias que não envolviam
vísceras ou cavidades.
Não participaram do estudo, pacientes menores
de 19 anos completos até a realização do procedimento
cirúrgico; pacientes submetidos a procedimentos em caráter
de urgência – não eletivos; mais de um procedimento
cirúrgico; que receberam alta com menos de 24 horas de sua
admissão, que realizaram procedimento cirúrgico em outras
especialidades; submetidos a procedimentos fora do período
alvo deste estudo; com registro médico insuficiente para a
realização do estudo; que não compareceram à consulta de
retorno pós-operatório no período de 30 dias a contar do
procedimento ou diagnosticados com infecção comunitária.
Foram definidas como ISC, as infecções que
ocorrem em qualquer localização de sítio cirúrgico, após o
procedimento operatório, desde que o diagnóstico tivesse
sido realizado durante o período de internação hospitalar,
pós-cirúrgico, ou na consulta de retorno pós-operatório,
até o 30º dia pós-procedimento.
As infecções foram classificadas como: incisional
superficial, incisional profunda e relacionada a órgão ou
espaço. Os critérios de definição foram os definidos pela
Agência Nacional de Vigilância Sanitária3.
Para a composição do escore NNIS foram
considerados três aspectos: a condição clínica do paciente,
o potencial de contaminação e a duração do procedimento
cirúrgico. Os pacientes receberam pontuação de 0 a 3.
Para a avaliação da condição clínica do paciente,
utilizou-se a classificação ASA. Nesse quesito, recebia um
ponto os pacientes com ASA maior ou igual a três. Os
demais, não pontuavam.
Os procedimentos cirúrgicos foram classificados
quanto ao grau de contaminação: em limpa, limpacontaminada, contaminada e suja/infectada6. Receberam
um ponto, os pacientes submetidos a procedimentos
contaminados ou infectados. Pontuaram, também, os
pacientes com a duração da cirurgia maior que o percentil
75º do estudo NNIS.
A taxa de incidência de ISC foi calculada da
seguinte forma: como numerador, foram inclusas todas
as infecções diagnosticadas nos procedimentos sob
avaliação. As infecções foram computadas na data em
que o procedimento correspondente foi realizado. Como
denominador foram inclusos todos os procedimentos sob
análise realizados no período, a razão foi multiplicada por
100 (cem) e expressa sob a forma percentual3.
24
Para a avaliação dos fatores que influenciam a
incidência do ISC e a relação com o NNIS, foram aplicados
métodos estatísticos descritivos e inferenciais. As variáveis
quantitativas foram apresentadas por medidas de tendência
central e de variação. As variáveis qualitativas foram
apresentadas por distribuições proporcionais. A distribuição das
variáveis qualitativas foi avaliada pelo teste do Qui-quadrado,
entretanto, quando não foi possível aplicá-lo, devido à
restrição npq,5, foi, então, aplicado o teste Exato de Fisher7.
Tabela III- Incidência de Infecção de Sítio Cirúrgico
conforme a ocorrência de comorbidades em n=241
pacientes admitidos no serviço de cirurgia geral do hospital
FHCGV, em Belém, no período de janeiro a dezembro de
2012.
As diferenças entre as variáveis quantitativas foram
avaliadas pelo teste de Mann-Whitney. Foi previamente
fixado o nível alfa = 0.05 (Margem de erro alfa) para
rejeição da hipótese nula. Por fim, todo o processamento
estatístico foi realizado no programa BioEstat versão 5.3.
RESULTADOS
Tabela I - Incidência de Infecção de Sítio crúrgico, em n=241
FHCGV, em Belém, no período de janeiro a dezembro de 2012
*Qui-quadrado de independência
Fonte: protocolo de pesquisa
Tabela II - Incidência de Infecção de Sítio Cirúrgico conforme
sexo e idade de n=241 pacientes admitidos no serviço de cirurgia
geral do hospital FHCGV, em Belém, no período de janeiro a
dezembro de 2012
Tabela IV - Incidência de Infecção de Sítio Cirúrgico
conforme o tempo de hospitalização pré-cirúrgico, em
n=241 pacientes admitidos no serviço de cirurgia geral
do hospital FHCGV, em Belém, no período de janeiro a
dezembro de 2012.
25
Tabela V - Incidência de Infecção de Sítio Cirúrgico
conforme os itens que compões o NNIS em n=241
FHCGV, em Belém, no período de janeiro a dezembro de
2012.
realizado o seguimento dos pacientes, pós-alta hospitalar,
a incidência de ISC seria de 3,32%. Esse dado guarda
semelhança com estudos que não realizaram o seguimento
pós-alta hospitalar ou que tenham relatado, separadamente,
suas incidências no intra-hospitalar e no seguimento pósalta.
Petrosillo et al9, ao analisar 4.665 pacientes,
encontraram uma taxa de ISC de 5,2%. Destes, 61% foram
diagnosticados no hospital. Caso não fosse realizado o
diagnóstico pós-alta hospitalar a taxa global seria de 3,17%,
o que resultaria em uma subnotificação da incidência.
Santos et al10 demonstraram a importância da
vigilância pós-alta, ao destacar que 80,9% das ISC
diagnosticadas em sua amostra, ocorreram após a alta
hospitalar. Diversos autores também enfatizam em seus
estudos a importância da vigilância pós-alta hospitalar11,12.
Em relação à idade, os pacientes foram divididos
em 5 faixas etárias. Em que pese a relação com a ISC não
se demonstrar significante (p-valor =0,1543), observamos
um crescimento da incidência de ISC, na medida em que a
idade aumentou. O mesmo foi relatado, por Kaye et al13,
ao analisarem dados de 144.485 pacientes. Estes afirmaram
que a idade se comporta como um fator de risco para a ISC
significante. Sendo que o risco aumenta 1,1% ao ano dos
17 até os 65 anos, quando então passa a decrescer 1,2%
ao ano.
DISCUSSÃO
As ISC são entidades que merecem bastante
relevância por representarem a complicação mais comum
dos procedimentos cirúrgicos e por corresponderem, em
média, a 15% de todas as infecções hospitalares1.
Nos Estados Unidos, um estudo realizado com
dados obtidos do NHSN, entre os anos de 2006 e 2008,
evidenciou taxas de incidência de ISC, que variaram de
zero a 26,67% dependendo do procedimento cirúrgico
avaliado 8. No Brasil, o estudo de maior relevância,
realizado pelo Ministério da Saúde, em 1999, faz referência
a uma taxa de ISC de 11%, sobre o total de procedimentos
realizado3.
No presente estudo, a taxa de incidência global de
ISC foi de 8,7%. É importante ressaltar que se não fosse
No entanto, Kasatipbal et al14 observaram dados
de 2.139 pacientes, e divulgaram não ter encontrado
associação significativa da idade com a incidência de ISC.
Tal resultado foi relatado também por Mawalla et al15.
Quanto ao gênero, 106 pacientes (44 %) foram do
sexo masculino e 135 (56%) do feminino. A incidência de
ISC foi de 10.4% no sexo masculino e 7,4% no feminino.
(p-valor = 0,5903 ). A variável sexo, portanto, não se
apresentou significante. Rosenthal et al16 referem, em seu
estudo, que a variável sexo não influencia na ISC. Essa
afirmação é feita também por Petrosillo et al9.
Por outro lado, Edwards et al 8, ao avaliarem
os dados do NHSN, puderam perceber que o gênero se
comporta como fator de risco em alguns procedimentos
específicos, como, por exemplo, as cirurgias que envolvem
o colón.
As comorbidades mais prevalentes no estudo
foram: a HAS, o tabagismo, a obesidade e o diabetes.
A taxa de incidência de ISC nos hipertensos foi de
5,7%, não sendo a HAS considerada capaz de influenciar
a ISC. (p-valor = 0.5375). Essa incidência foi descrita
também por outros autores17,18.
Os diabéticos apresentaram taxa de incidência
26
de ISC de 18,8%. Essa comorbidade não se mostrou
significante para influenciar a ISC (p-valor = 0,3104). De
Senne et al18, também relataram achados semelhantes.
Por outro lado, ATA et al19, ao avaliar 129.909 pacientes
submetidos à cirurgia geral tipo colorretal e tipo não
colorretal, concluíram que o diabetes se comporta como
um fator de risco para a manifestação da ISC.
Estudos apontam a obesidade como um fator de
risco para a ISC16,20,21. Os portadores dessa comorbidade
apresentaram uma taxa de ISC de 17,6%, quase 2 vezes
a incidência global (8,7%). Todavia, neste estudo, a
obesidade não foi considerada significante estatisticamente
para influenciar a incidência de ISC, (p-valor = 0.0960).
O tabagismo, com uma incidência de 23,7% para a
ISC, mostrou-se um fator de risco para esse tipo de infecção
(p-valor = 0,0011). Vários trabalhos concordam com esse
achado22,23,24,25.
A imunossupressão se comportou como um fator
de risco para a ISC (p-valor 0,0073). Neumayer et aj26,
relataram que essa variável representaria um fator de risco.
Discordaram dessa afirmação, no entanto, Rosenthal et al16.
Foi observado ainda, que a ausência de
comorbidades contribui significativamente para a redução
da ISC (p-valor = 0,0001). Mawalla et al24 também
demonstram taxas de ISC mais baixas em pacientes sadios.
Ao analisarmos a taxa de incidência de ISC de
acordo com o tempo de permanência hospitalar précirúrgico, pudemos observar uma elevação crescente da
taxa de ISC de acordo com o tempo da permanência. Mesmo
diante desse fato, a variável tempo de hospitalização précirúrgico não se mostrou significante, no corrente estudo
(p-valor = 0,1420). Vários autores fazem referência a essa
variável como capaz de alterar a incidência de ISC9,12,27.
Por outro lado, Sienne et al28 e Oliveira e Ciosak 11 não
encontraram significância em seus estudos.
O escore de risco NNIS é o indicador de risco para
ISC mais utilizado e estudado nos dias atuais. Ele inclui
fatores adicionais que têm uma relação independente com
a ISC. Fazem parte das variáveis que o compõem: o índice
ASA, o potencial (risco) de contaminação do procedimento
cirúrgico e a duração da cirurgia29.
O índice de risco anestésico da ASA avalia
a condição clínica do paciente, quanto maior, mais
comorbidades são apresentadas. Assim sendo, a taxa
incidência de ISC aumentou à medida que o índice ASA
aumentou. A taxa de ISC para pacientes ASA I foi de
6,3%; para os ASA II foi de 10,5% e para os ASA III foi
de 100% (p-valor<0,0001), o que torna o índice ASA
significativamente capaz de influenciar a ISC.
27
Diversos autores ratificam a significância do
índice ASA13,19,24. Dois estudos, todavia, não encontraram
significância nesse índice11,18.
O potencial de contaminação, ou risco de
contaminação de um procedimento cirúrgico tenta estimar
a microbiota normalmente encontrada em determinado sítio
cirúrgico. A significância dessa variável é citada em vários
estudos como um fator capaz de aumentar a incidência de
ISC11,15,16.
Neste estudo, a incidência não ocorreu de forma
crescente. A taxa para ISC em procedimentos classificados
como limpa foi de 10,4%, como limpa-contaminada 3,9%,
contaminada 31,6%. (p-valor = 0,0002). Essa incidência
confirma o que muitos autores abordam em seus estudos. O
procedimento classificado como contaminado é um fator de
risco significante sobre a ISC. Por, outro lado, o subgrupo
classificado como limpa-contaminada não apresentou uma
taxa maior que o subgrupo limpa.
A incidência de ISC aumentou consideravelmente
nos procedimentos que ultrapassaram o percentil 75,
todavia, isso não se mostrou significativamente como um
fator de risco (p-valor = 0,0856).
P or outro lado, ao se avaliar as variáveis
quantitativas dos tempos dos procedimentos cirúrgicos,
pôde-se observar que os procedimentos que tiveram
duração menor que 2 horas, apresentaram menor risco
de desenvolver ISC. (p-pvalor = 0,0203). Outros autores
fizeram a mesma observação18,19,22,24.
Após a análise dos componentes do escore de risco
NNIS, obtêm-se a classificação, de um provável risco para
desenvolver a ISC. A grande maioria dos estudos demonstra
que a taxa de incidência de ISC aumenta juntamente com
essa classificação, o chamado índice do escore NISS8,9.
No presente estudo, podemos observar a mesma
tendência. Os pacientes classificados nos níveis 0, I, II
apresentaram, respectivamente, as seguintes taxas de
ISC: 3,9%, 9,2% e 50%. Nenhum paciente recebeu a
classificação nível III. Patel et al30, encontraram índices
parecidos em seus estudos: 0%, para o nível 0 (zero),
15,7%, para o nível 1 e 52,5% para os níveis 2 e 3
aglutinados.
Por fim, quando o escore de risco NNIS foi
avaliado em todos os seus níveis de classificação, pelo
teste Qui-quadrado, foi obtido um p-valor altamente
significativo, o que indica uma real associação entre o risco
de um paciente desenvolver ISC e o aumento do nível de
classificação do escore de risco NNIS.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A taxa de incidência de ISC encontrada neste estudo
foi de 8,7%. A maioria dos casos (61,9%) foi diagnosticada
após a alta hospitalar, o que sugere a importância de um
serviço de vigilância pós-alta especializado.
A média de idade da população estudada foi de 49 anos
e 11 meses. A faixa etária que apresentou a taxa de ISC
mais elevada ficou ente 61 a 75 anos (13,7%). Neste estudo,
em que pese, a taxa de ISC crescer conforme o aumento
da idade, essa variável não resultou em um fator de risco
estatisticamente significante.
Os pacientes do sexo masculino apresentaram taxa
de incidência para ISC maior (10,4) que o sexo feminino
(7,4%). Todavia o gênero não se mostrou significante
estatisticamente.
As comorbidades mais prevalentes foram: a HAS, o
diabetes, a obesidade e o tabagismo. Somente o tabagismo
e a imunossupressão se mostraram significantes como fator
de risco. A ausência de comorbidades se mostrou um fator
protetor para a ISC.
Quanto ao tempo de hospitalização pré-cirúrgico, o
grupo que apresentou a maior taxa foi o com 4 ou mais
dias de hospitalização (16,7%). Mesmo a ISC crescendo
com o aumento da estadia, esta variável não se mostrou
significante.
Em relação às variáveis que compõem o escore NNIS,
somente o índice ASA e o potencial de contaminação
dos procedimentos se mostraram, individualmente,
significantes quanto à incidência da ISC.
Por fim, ao serem avaliados todos os níveis de classificação
do escore de risco NNIS, foi obtido um p-valor altamente
significativo o que indica uma real associação entre
ocorrência da ISC e o aumento da classificação no escore
de risco NNIS.
SUMMARY
André Luiz de S. RODRIGUES, Ariney Costa de MIRANDA, Carlos José Cardoso DOURAD, Daniel Pereira Resende de
ALMEIDA, Nathalya Botelho BRITO e Rafael Silva de ARAÚJO
Objective: describe the clinical and epidemiological opment of patients diagnosed with SSI; identify possible risk factors
and to evaluate its relationship with the NNIS risk score. Method: was a descriptive and retrospective study that evaluated
data from 241 patients undergoing general surgery in a tertiary hospital from January to December 2012. Results: the
overall incidence rate of SSI was 8.7% (95% CI: 5.2 to 12.3%). Only 38.1% of diagnoses were given in the hospital.
The age group with the highest incidence was 61-75 years (17.7%). Males had higher rates of SSI, 10.4% versus 7.4%.
The most prevalent comorbidities were hypertension (22%), smoking (15.8%), obesity (14.1%) and diabetes (6.6%).
Conclusion: of the variables studied, behaved as risk factors: smoking, immunosuppression, the ASA index and the
potential contamination of the surgical procedure. And as a protective factor: the absence of comorbidities. Finally, the
study demonstrated that the post-hospital discharge diagnosis is fairly representative of the overall rate of SSI, and that
there is a real association between the occurrence of SSI and increased risk score classification of NNIS.
KEY WORDS: Surgery, Hospital infection, Post-operative infection, Epidemiology.
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Endereço para correspondência:
Carlos José Cardoso Dourado
163 aptº 305-B, Avenida Governador José Malcher.
Nazaré – Belém-PA
CEP: 66040-281
Telefone: (55 091) 81188116
30
ARTIGO ORIGINAL
PERFIL DE USO DE ANTIMICROBIANOS EM PROCEDIMENTOS DE OTORRINOLARINGOLOGIA1
EVALUATION OF THE USE OF ANTIMICROBIAL PROFILE IN OTORHINOLARYNGOLOGY PROCEDURES
Gabrielle Cadete Brito PEREIRA2, Leonardo Silva LIMA2, Priscila de Nazaré Quaresma PINHEIRO3 e Maria Fani
DOLABELA4
RESUMO
Objetivo: Avaliar o perfil de utilização dos antimicrobianos prescritos naAla cirúrgica do serviço de otorrinolaringologia
de um Hospital Universitário. Método: Consisteem um estudoobservacional, transversal e retrospectivo de prescrições
de antimicrobianos aos pacientes atendidos em um Hospital Universitário de Belém/PA, realizado em 2012. Resultados:
As classes da cefalosporinas foram as mais prescritas, tendo como as mais representativas as cefalotinas (77,54%) e
ceftriaxona (4,32%). A mastoidectomia foi o procedimento que mais utilizou diferentes classes de antibióticos em formas
farmacêuticas das mais variadas (colírio, suspensão, solução otológica e comprimido revestido). Destaca-se que apenas
0,91% dos prontuários tinham solicitação de cultura. A grande maioria (99,09%) dos prontuários não havia registro de
exames microbiológicos, caracterizando que o tratamento foi realizado de maneira empírica. Conclusão:A utilização de
antibioticoterapia profilática em cirurgias otorrinolaringológicas continua sendo realizada de forma empírica, em especial
com uso de cefalosporina de primeira e terceira geração não preconizados na literatura, podendo ocorrer resistência.
DESCRITORES: Antimicrobianos, Antibioticoprofilaxia, Uso Racional de Medicamentos.
INTRODUÇÃO
As infecções hospitalares representam a quarta
causa de mortalidade no Brasil, uma das mais frequentes
e graves complicações que acometem pacientes hospitalizados provocando graves repercussões econômicas e
sociais, constituindo em importante causa de morte durante a hospitalização1. Mediante a alta incidência desta
infecção, os antibióticos vêm sendo utilizados de modo
indiscriminado causando reverses à comunidade2,3, como
a crescente resistência bacteriana.
No âmbito hospitalar, onde a terapia antimicrobiana é rotineira, esta acaba selecionando cepas multirre-
sistente que facilmente são propagadas. Além do impacto
sobre as taxas de morbidade e mortalidade, a resistência
bacteriana elevam o tempo de internação e aumentar os
custos assistenciais1,2,3,4,5. A identificação dos micro-organismos e seu padrão de sensibilidade são importantes para
auxiliar na escolha do antibiótico adequado, elevando a
eficácia do tratamento clinico com o possível declínio de
sua gravidade4,6.
Algumas estratégias podem ser utilizadas visando
à redução das taxas de resistência bacteriana. Para controlar o uso de antimicrobianos em um Hospital torna-se
necessário que se implante um programa de racionalização,
Trabalho realizado no Hospital Universitário da Universidade Federal do Pará (UFPA), Belém, Pará, Brasil
Graduandos do curso de Farmácia pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da UFPA;
3
MSc. em Patologia das Doenças Tropicais pelo Núcleo de Medicina Tropical da UFPA e Professora da Universidade da Amazônia
(UNAMA), Belém, Pará, Brasil.
4
Drª. em Ciências Farmacêuticas pela Universidade Federal de Minas Gerais, Professora adjunta da Faculdade de Ciências
Farmacêuticas e do Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas (UFPA)
1
2
31
tendo como objetivos específicos evitar a seleção de bactérias resistentes, reduzir riscos de reação adversa e tornar
menores os custos com a assistência4.
O combate à resistência bacteriana pode se fundamentar em dois processos: as medidas de controle para
limitar a disseminação dos micro-organismos resistentes
e o desenvolvimento de uma política para o uso racional
de antimicrobianos7. No Brasil, conforme prevê a Portaria
nº 2616, de 12 de maio de 1998, do Ministério da saúde,
foi criada a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
(CCIH), a qual compete a tarefa de elaborar, implementar,
manter e avaliar o uso de antimicrobianos, além de definir
em cooperação com a Comissão de Farmácia e Terapêutica
a política de antimicrobianos no Hospital8.
Um exemplo de atuação bem sucedida pode ser
observado em estudo realizado em um hospital público
universitário de Minas Gerais, onde se observou a redução
dos índices de infecção do sítio cirúrgico por dois anos
consecutivos após uma alteração de procedimento introduzido no hospital chegando em até 50% de redução em
alguns serviços9.
Quando se fala em racionalidade de uso dos antibióticos em hospitais, deve-se ressaltar que estes são utilizados
com objetivos profiláticos (antibioticoprofilaxia, quando se
deseja prevenir a instalação de uma infecção por um agente
conhecido ou fortemente suspeito, em um individuo em
risco de vir adquiri-la) e com propósitos curativos (antibioticoterapia, quando já existe uma doença causada por
um micro-organismo sensível aos antibióticos)4. A decisão
de usar antibioticoterapia profilática, no entanto, deve ser
baseada no peso da evidência de possível benefício em relação ao peso da evidência de possíveis eventos adversos10.
A utilização inadequada do antibiótico profilático eleva o
índice de infecção e implica um custo desnecessário10.
O uso de antibióticos em cirurgias otorrinolaringológicas é uma prática rotineira para a maioria dos procedimentos
cirúrgicos11. Apesar desta existência em protocolos clínicos,
encontram-se poucos estudos na literatura que determinem
este perfil de uso, em especial na região Norte do Brasil.
OBJETIVO
Avaliar o perfil de utilização dos antimicrobianos
prescritos na ala cirúrgica do serviço de otorrinolaringologia (ORL) de um Hospital Universitário de Belém, diagnosticando a situação do hospital e propondo melhorias.
MÉTODO
Trata-se de um estudo observacional, transversal e
retrospectivo de prescrições de antimicrobianos encontrados
nos prontuários dos pacientes atendidos na ala cirúrgica do
serviço de otorrinolaringologia em um Hospital Universitário
(HU) de Belém-Pará, realizado no período de janeiro a
dezembro de 2012. A pesquisa foi aprovada no Comitê de
Ética em Pesquisa (CEP) do Instituto de Ciências e da
Saúde (ICS-UFPA) sob o número 13727613.9.0000.0018,
com o consentimento da Coordenadoria Acadêmica de
Ensino e Pesquisa daquela instituição.
O HU é um hospital dia vinculado à Universidade
Federal do Pará (UFPA) considerado de pequeno porte,
com 18 leitos. Os usuários do HU contam com serviços de
procedimentosespecializados nas áreas de Oftalmologia,
Otorrinolaringologia e Crescimento e Desenvolvimento
Infantil tornando-se referência na região Norte nestas áreas.
A coleta de dados foi realizada através de
prontuários de pacientes de ambos os sexos, sem
restrição na faixa etária, que contivessem prescrição de
antimicrobianos. Deste modo a análise foi direcionada
aos prontuários de pacientes da ala cirúrgica do Hospital
Dia do serviço de otorrinolaringologia. Desta forma foram
analisados prontuários de pacientes que realizaram os
seguintes procedimentos: timpanoplastia, septoplastia,
sinusotomia transmaxilar, rinoplastia, mastoidectomia,
ressecção de sinéquias, implante coclear, dentre outros.
Como critério de inclusão, foram incluídos no
estudo prontuários de pacientes matriculados no período
de janeiro a dezembro de 2012 que foram encaminhados
para realizar cirurgia otorrinolaringológica e cujos
procedimentos utilizavam antimicrobianos para uso
profilático ou terapêutico, fazendo ou não parte da lista
padrão do hospital. Como critério de exclusão, foram
considerados os prontuários cujos procedimentos não
estavam inclusos nos critérios acima descritos, os que não
continham antimicrobianos prescritos e ainda os que foram
realizadas fora do período do estudo.
Os prontuários foram escolhidos de maneira
aleatória dentre os 235 selecionados. Ao final da análise
totalizou-se 110 prontuários que estavam dentro dos critérios de inclusão e exclusão. Na coleta de dados foram
consideradas as seguintes variáveis inseridas em formulários padrão semiestruturados: a) quanto ao paciente: idade,
sexo, código internacional de doença (CID), co-morbidades, solicitação de exames, dentre outros; b) quanto ao
antimicrobiano: antimicrobiano utilizado, dose, posologia,
tempo de tratamento, via de administração, denominação
do antimicrobiano, prescrição por residentes e indícios
clínicos para utilização de terapia antimicrobiana. Todos
os dados obtidos foram tabulados em planilha do Microsoft
Excel 2013.
32
Para a avaliação do uso racional de antimicrobianos, foram analisados os indicadores propostos pelo
Consenso Sobre o Uso Racional de Antimicrobianos12
e pela Organização Mundial de Saúde (OMS), a saber:
determinação do agente causal e da susceptibilidade aos
antimicrobianos, percentual de terapia empírica em relação
à terapia específica, tempo de antibioticoterapia, frequência
de associação entre antimicrobianos e número de princípios
ativos prescritos por paciente, número de antimicrobianos
prescritos pelo nome genérico e frequência de antimicrobianos prescritos que estão incluídos na Relação Nacional
de Medicamentos Essenciais (RENAME).
RESULTADOS
No período do estudo, foram matriculados 641
pacientes no setor de ORL, porém somente 235 usuários
foram submetidos a procedimentos que utilizavam antimi-
crobianos (36,66%) e destes 110 foram selecionados. No
perfil dos usuários, houve pequena predominância do sexo
feminino (54,55%) em relação ao masculino (45,45%). A
idade dos pacientes variou de 3 a 72 anos, havendo a predominância de pacientes adultos. A maioria dos pacientes
(61,82%) residia na região metropolitana de Belém; 2,73%
vieram de outro estado (Macapá) e 6,63% não foram encontrados registro de localidade no prontuário.
Em relação à presença de co-morbidades, 10%
alegaram ter alguma doença de base, sendo a hipertensão
(37,71%) a doença mais prevalente. Quanto ao CID dos
usuários, observou-se a predominância do desvio do septo
nasal (25,45%). As alergias foram relatadas em 19 prontuários (17,27%), com destaque para alérgicos à dipirona
(47,37%). Do total das alergias, 5,26% foi relatada alergia desencadeada por administração de dipirona e outros
5,26% em administração de cefalosporina. (Tabela I).
Tabela I: Frequência de eventos registrados nos prontuários dos pacientes internados na Otorrinolaringologia do HU
no período de janeiro a dezembro de 2012, de acordo com comorbidade, CID e alergia.
Características
Co-morbidade
Hipertensão
Diabetes
Asma
Hipotireoidismo
Carcinoma papiligeiro
Epilepsia
Rinite
Suspeita de Tuberculose
TOTAL
CID
Desvio do septo nasal
Mastoidite Crônica
Perfuração Central da Membrana do Tímpano
Perfuração não especificada da membrana do tímpano
Perda não especificada da audição
Sinusite Maxilar Crônica
Pólipo da cavidade nasal
Hipertrofia dos cornetos nasais
Orelhas Proeminentes
Outros
TOTAL
Alergia
Medicamentosa
• Dipirona
• Anti-inflamatório não esteroide (AINE)
• Betalactâmico
• Sulfonamida
• Corticosteroides
Inespecífica
Mofo e poeira
TOTAL
33
nº
%
5
2
2
1
1
1
1
1
14
35,71%
14,28%
14,28%
7,14%
7,14%
7,14%
7,14%
7,14%
100%
28
24
17
8
6
4
4
3
3
13
110
25,45%
21,82%
15,45%
7,27%
5,45%
3,64%
3,64%
2,73%
2,73%
11,82%
100%
16
9
3
2
1
1
2
1
19
84,21%
47,37%
15,79%
10,53%
5,26%
5,26%
10,53%
5,26%
100%
Os antimicrobianos mais prescritos foram do grupo
dos betalactâmicos (cefalosporinas) para uso profilático,
seguidas das quinolonas e penicilinas, além de outras classes para uso terapêutico conforme se observa na Figura 1.
Figura 1 - Frequência dos antimicrobianos por classe prescritos aos pacientes da Otorrinolaringologia do HU no período de janeiro
a dezembro de 2012.
As classes das cefalosporinas foram as mais
prescritas, tendo como as mais representativas a cefalotina (75,71%) e ceftriaxona (5,00%) conforme mostra a
Tabela II. A totalidade das cefalotinas foi de uso exclusivo
da antibioticoprofilaxia, porém alguns pacientes (2,86%)
fizeram o uso de ceftriaxona como primeira escolha na
profilaxia. O ciprofloxacino (quinolona) e amoxicilina +
clavulanato (penicilina) foram os mais empregados entre
a antibioticoterapia. Com relação às formas farmacêuticas
mais dispensadas, as injetáveis foram a mais prescrita.
.Tabela II – Antimicrobianos prescritos aos pacientes internados na Otorrinolaringologia do HU no período de janeiro a dezembro
de 2012 e sua finalidade de uso.
Uso profilático
Cefalotina
Ceftriaxona
n
106
4
Antimicrobiano
Uso Terapêutico
n
Total
%
Ceftriaxona
3
106
7
75,71%
5,00%
-
Amoxicilina
+ clavulanato
6
6
4,29%
-
Ciprofloxacino
6
6
4,29%
-
Amoxicilina
3
3
2,14%
-
Cefalexina
3
3
2,14%
-
Azitromicina
1
1
0,71%
-
Cefepime
1
1
0,71%
-
Ceflacor
1
1
0,71%
-
Clindamicina
1
1
0,71%
-
Levofloxacino
1
1
0,71%
-
Miconazol
1
1
0,71%
-
Moxifloxacine
1
1
0,71%
-
Ofloxacina
Sulfametoxazol +
Trimetropima
1
1
0,71%
1
1
0,71%
140
100,%
-
A mastoidectomia foi o procedimento que mais utilizou
diferentes classes de antibioticoterapia (Tabela III) e formas
farmacêuticas das mais variadas (colírio, suspensão, solução otoRevista Paraense de Medicina - V.28 (1) janeiro-março 2014
lógica e comprimido revestido). Em 4 casos de implante coclear
utilizaram ceftriaxona como primeira escolha na profilaxia cirúrgica sendo que desse resultado 50% foi realizado em crianças.
34
Tabela III: Procedimento cirúrgico realizados nos pacientes internados na Otorrinolaringologia do HU no período de janeiro a
dezembro de 2012 e a antibioticoterapia mais utilizados em cada procedimento.
Procedimento
Timpanoplastia
Mastoidectomia
Septoplastia + Turbinectomia
Sinusotomia Transmaxilar
Cirurgia Múltipla
n
27
23
17
10
8
%
24,55%
20,91%
15,45%
9,09%
7,27%
Implante Coclear
Rinoplastia
Septoplastia
Micro Cirurgia Otológica
Outros Procedimentos
Total
7
5
5
4
4
110
6,36%
4,55%
4,55%
3,64%
3,64%
100%
Antibioticoterapia mais utilizada (N)
Ciprofloxacino
ciprofloxacino (4) , amoxicilina + clavulanato (4)
amoxicilina e amoxicilina-clavulanato
amoxicilina e cefepime
micozanol, amoxicilina, azitromicina, cefalexina, moxifloxacino
cefalexina e amoxicilina+clavulanato
Cefalexina
ciprofloxacino e ceftriaxona
Frequência (%)
1 (0,71%)
14 (10,0%)
2 (1,43%)
2 (1,43%)
5 (3,57%)
3 (2,14%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
1 (0,71%)
2 (1,43%)
30 (21,43%)
(N): numero de antimicrobianos
No uso profilático, a cefalotina teve seu tempo variando de 1 a 4 dias de acordo com o período de internação
do paciente. O tempo de antibioticoterapia variou entre 1 a 14 dias sendo que em 13,77% não havia especificação
sobre a duração do tratamento, estando incluídos nesse caso basicamente antimicrobianos de uso terapêutico (Tabela
IV). No período do estudo observou-se que houve apenas 6 associações de antibióticos, porém 5,45% dos internados
no HU obtiveram mudanças na terapia antimicrobiana, sendo que em 4 casos tiveram mudanças em 2 antibióticos;
1 caso com 3 e outro de 5 antibióticos diferentes.
Tabela IV – Tempo de tratamento nos pacientes internados na Otorrinolaringologia do HU no período de janeiro a dezembro de 2012.
Antimicrobiano
1
2
3
4
Cefalotina
80
22
1
1
ceftriaxona
2
2
1
10
amoxicilina + clavulanato
ciprofloxacino
1
amoxicilina
cefalexina
Dias de uso
14
S.I.
Total
2
106
2
7
3
3
6
1
4
6
3
3
1
2
3
azitromicina
1
1
Cefepime
1
1
Ceflacor
1
1
Clindamicina
1
1
Levofloxacino
1
1
Miconazol
1
1
Moxifloxacino
1
1
Ofloxacina
1
1
sulfametoxazol + Trimetoprima
1
1
20
(14,29%)
140
(100%)
Total
85
(60,61%)
24
(17,14%)
2
(1,43%)
1
(0,71%)
3
(2,14%)
5
(3,57%)
S.I.: Sem Informação
35
O ajuste da dose padrão ocorreu em 3 prescrições
de pacientes da faixa etária pediátrica para doses menores, não foram observados ajustes posológicos em outras
faixas etárias. Em apenas 1 caso (0,91%) houve uma solicitação de “cultura da exusão”, observando deste modo
a predominância de quase 100% de terapia empírica em
relação à terapia especifica. No que se refere ao número de
antimicrobianos prescritos pelo nome genérico, constatouse que em 94,29% dos prontuários havia prescrição pela
denominação genérica e apenas em 5,71% das prescrições
foram usados na especialidade farmacêutica de referencia.
Entre as 15 especialidades diferentes de antimicrobianos
prescritos, 6 (37,5%) não contam na Relação Nacional de
Medicamentos Essenciais (RENAME, 2010), sendo eles
das classes das cefalosporinas (segunda e quarta geração)
e das quinolonas (segunda e terceira geração).
tico profilático, 64% eram em cirurgias limpas14. Por ter
um percentual de infecção inferior a 5%, o uso profilático
desse medicamento não se justifica16. Guilarde et al (2009)
afirma que o custo adicional estimado das prescrições não
indicadas e com duração excessiva seria equivalente a
R$1.635,0015
DISCUSSÃO
As cefalosporinas foram os fármacos mais utilizados durante o estudo. Esse perfil de utilização é esperado
por tratar-se de classes antimicrobianas de baixa toxicidade
e ótima segurança4,5,12,16. Dentre as cefalosporinas, observou-se o predomínio do uso da cefalotina na profilaxia
cirúrgica. De acordo com o Consenso sobre o Uso Racional
de Antimicrobianos, as cefalosporinas de primeira geração
são fármacos de escolha para a maioria das especialidades
cirúrgica13. Contudo a cefazolina apresenta vantagens sobre
a cefalotina4,6,12,16.
Ao se avaliar o risco de uma infecção, deve-se avaliar o perfil dos usuários que serão submetidos à cirurgia,
considerando fatores predisponentes ou favorecedores da
infecção. Há poucos estudos na literatura sobre a influência
no aparecimento das patologias com relação à faixa etária,
sexo e a localidade do paciente que irá realizar as cirurgias otorrinolaringológicas. Sabe-se, porém, que a grande
maioria das patologias cirúrgicas em ORL não apresenta
diferença de distribuição quanto ao sexo13. Um estudo que
analisou o perfil dos procedimentos cirúrgicos relacionados
à otorrinolaringologia no Brasil no ano de 2003 mostra que
a distribuição destes procedimentos é bastante desigual
entre as 5 regiões13
As reações alérgicas aos beta-lactâmicos constituem a causa mais frequente de reações a fármacos
mediadas por mecanismo imunológico específico14, sendo
obsevado tal fato em dois sujeitos incluídos neste estudo
(Tabela I). No primeiro caso, o usuário apresentou prurido
e formigamento após administração de cefalotina, em outro
caso foi relatado um quadro de síndrome alérgico no qual
foi revertido.
As cirurgias otorrinolaringológicas, em grande
parte, são consideradas cirurgias contaminadas. Em principio, o risco de infecção nestas cirurgias é elevado, de 10%
a 20%, estando indicada a profilaxia antibiótica16. No entanto, as cirurgias de ouvido, quando não há secreção, tais
como na estapedectomia, miringoplastias e timpanoplastia
exploratórias, são consideradas cirurgias limpas, não havendo indicação para uso profilático de antibióticos15. Um
estudo avaliou a utilização de antibioticoprofilaxia em um
Hospital Universitário de Goiânia, sendo observado que
dos 203 procedimentos cirúrgicos que utilizavam antibióRevista Paraense de Medicina - V.28 (1) janeiro-março 2014
A prática de uso profilático encontra-se bastante
difundindo, estando presente em 90% dos procedimentos
cirúrgicos5. A monoterapia foi utilizada em todos os casos
do tratamento profilático. Não houve casos de uso simultâneo de antibióticos na profilaxia, onde é recomendado
em situações especificas, a fim de aumentar o espectro
antimicrobiano5. Porem, quando empregados de maneira
inadequados, associa-se a um risco de toxicidade, seleção
de patógenos resistentes, alem de aumentar os custos
institucionais5.
A cefazolina é equivalente à cefalotina na atividade
antibacteriana contra os cocos gram-positivos, mas cefazolina é mais ativa contra E. coli e Klebsiellapnemoniae
do que a cefalotina6. A Cefazolina sódio difere em muitos
aspectos da cefalotina no que diz respeito às propriedades
farmacocinéticas. A meia-vida de cefazolina é 1.4 (por via
intravenosa) a 1,8 (intramuscular) horas, a meia-vida de
cefalotina é de cerca de 0,4 a 0,5 horas4,6,13,15. A depuração
renal de cefazolina é inferior a da cefalotina mas, 96% de
cefazolina não metabolizado é excretada na urina versus
cerca de 2/3 da cefalotina de um metabolito menos ativo,
que também é excretado na urina4,6.
Em alguns casos foi utilizado ceftriaxona como
primeira escolha na profilaxia. Um estudo caso-controle
em um hospital americano descobriu que as infecções
enterobacter resistente à cefalosporina de terceira geração
foram associadas com aumento da mortalidade, aumento
no tempo de internação hospitalar e um custo atribuível de
US$29.37916. O uso de cefalosporinas de 3ª e 4ª gerações
deve ser utilizado apenas nos casos de infecção grave
estabelecendo controle permanente da prescrição de antimicrobianos no hospital13
Quanto ao uso de antibióticos em procedimentos
36
da otorrinolaringologia, a literatura demonstra não haver
consenso sobre o uso de profilaxia em Rino e Septoplastia17 embora grande parte dos protocolos hospitalares
preconize o uso de cefalozima18,19,20. Ceftriaxona também
foi o antibiótico mais utilizado para implante coclear em
estudos de hospitais de referência embora seu uso contínuo possa incidir resistência microbiana17. No estudo
feito por Caniello et al (2005), concluíram que não há a
necessidade de antibiótico em septoplastia por possuir
um baixo risco de infecção pós-operatório11. Este mesmo
estudo ainda revela que os mais frequentes motivos para
utilização de esquemas profiláticos são: prevenir infecção
pós-operatória, evitar a síndrome do choque tóxico e aspectos médico-legais11.
Os procedimentos como timpanoplastia e mastoidectomia foram os mais aplicados sendo bem distribuído
nas faixas etárias entre adultos (19 a 59), o que já era
esperado já que a maioria das patologias cirúrgicas do
ouvido advém de processos inflamatórios crônicos de
evolução lenta21.
Um fator importante destaca que apenas um prontuário tinha solicitação de exame de cultura. Na grande
maioria dos portuários não havia registro de exames microbiológicos, ou seja, não ocorreram isolamento e identificação do microrganismo, consequentemente, o tratamento
foi realizado de maneira empírica. A falta de confirmação
microbiológica laboratorial também corrobora com outros autores2,5, os quais correlacionam esse fato à escolha
incorreta do antimicrobiano empiricamente. Destaca-se a
relevância das culturas, pois favorecem a elaboração de
prevalências locais/setoriais e de protocolos de esquemas
iniciais, com menor espectro de ação e maior resolutividade.Na ausência destes exames, a bacterioscopia pode
sugerir o microrganismo infectante, pois evidencia predomínio de cocos ou bacilos, Gram positivos ou negativos,
orientando dessa forma o uso empírico do antimicrobiano2.
O tempo de antibioticoprofilaxia variou de 1 a 4
dias. De acordo com a literatura médica, o fármaco deve
ser usado por via endovenosa, classicamente no momento
da indução cirúrgica, para atingir níveis séricos elevados
no momento em que os tecidos forem incisados, pois é
a partir desse momento que ocorre a contaminação da
ferida cirúrgica, devendo ser repetido, de acordo com
a meia-vida do fármaco e o tempo de cirurgia, até que
seja feita a síntese dos tecidos e fechamento da pele, que
constitui uma proteção importante contra infecções22. O
espectro do antibiótico deve estar de acordo com a flora
ou sensibilidade bacteriológica23. A droga deve ter baixa
toxicidade e a duração não deve exceder 48 horas. A
37
profilaxia com antibióticos por longos períodos, além do
tempo cirúrgico, não previne infecção, levando à seleção
de cepas e consequente aumento da resistência bacteriana
aos antibióticos22. Devem ser lembradas que a resistência
bacteriana, as superinfecções, o desequilíbrio biológico,
favorecem o crescimento de germens oportunistas e a
alergia que pode levar ao choque15.
Outro dado negativo da pesquisa refere-se à mudança terapêutica e o numero de antibióticos prescrito
nessa mudança. Em um caso, houve mudança terapêutica
com 5 antibióticos diferentes, e nos prontuários não havia
justificativa para essa mudança. Falha terapêutica deve ser
definida pela ausência de melhora ou pelo agravamento dos
sintomas, com necessidade de modificação da terapêutica
após a cirurgia23. Conclui-se que as falhas terapêuticas podem ter ocorrido por haver resistência. A antibioticoterapia
é indicada quando há diagnóstico inequívoco de infecção
e, se possível, de acordo com cultura e antibiograma. A
principal falha em terapêutica com antimicrobianos é por
erro em identificar e tratar o foco da infecção23.
Na avaliação dos indicadores de uso racional de
medicamentos foi observado que a maioria dos antibióticos
foi prescrita em apresentação genérica. Também foi observado que um percentual considerado dos antimicrobianos
não fazia parte do RENAME, instrumento racionalizador
das ações no âmbito da assistência farmacêutica para
a seleção de medicamentos no SUS e que expressa um
compromisso com a disponibilização de medicamentos
selecionados nos preceitos técnicos científicos e de acordo
com as prioridades de saúde dos usuários25.
CONCLUSÃO
Os resultados demonstraram que há falhas em
relação ao perfil de uso de antimicrobianos. A utilização
de antibioticoterapia profilática em cirurgias otorrinolaringológicas continua sendo realizadas de forma empírica, em
especial com uso de cefalosporina de primeira e terceira
geração não preconizados na literatura. O estudo evidencia
a necessidade e a importância de programas de controle na
prescrição, através de medidas restritivas e na consolidação
de um trabalho em conjunto entre a equipe cirúrgica e a
CCIH para adotar as recomendações já estabelecidas na
literatura. É de extrema importância à implantação de uma
CCIH atuante para padronizar a utilização desses fármacos,
assim como incentivar a confirmação laboratorial da infecção. Alem disso, é importante que os gestores incentivem
a implantação de medidas de educação continuada dos
profissionais do hospital.
SUMMARY
EVALUATION OF THE USE OF ANTIMICROBIAL PROFILE IN OTORHINOLARYNGOLOGY PROCEDURES IN A UNIVERSITY HOSPITAL OF BELÉM-PA
Gabrielle Cadete Brito PEREIRA, Leonardo Silva LIMA, Priscila de Nazaré Quaresma PINHEIRO e Maria Fani DOLABELA
Objective: this study aims to evaluate the profile of use of antimicrobials prescribed in the surgical wing of otorhinolaryngology of a University Hospital. Method: consists of an observational, cross-sectional and retrospective study
of antimicrobial prescriptions for patients seen at the University Hospital, carried out in 2012 Results: classes of
cephalosporins were the most prescribed and as the most representative cefalotinas (75.71%) and ceftriaxone (5.00%).
a mastoidectomy was the procedure that most used classes of antibiotics and dosage forms of various (eye drops,
suspension, ear solution and tablet). An important factor stressed that only 0.91% of the records request had culture.
The vast majority (99.09%) of the port there was no record of microbiological tests, characterizing the treatment was
carried out empirically. Conclusion: in summary, the use of antibiotic prophylaxis in otorhinolaryngology surgeries
still performed empirically, in particular with the use of cephalosporin first and third generation not recommended in
the literature, resistance may occur.
KEY WORDS: antimicrobial, prophylaxis, rational use of drugs
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Endereço para Correspondência
Maria Fani Dolabela
Faculdade de Ciências Farmacêuticas, UFPA.
Endereço: Rua Augusto Corrêa, 01
Bairro: Guamá CEP: 66075-01 Belém-Pa
Fone: +55 (91) 32018828
Email: [email protected]
Leonardo Silva Lima
Av. Tavares Bastos, 836 – Ed. Arte Cristal, apto 1604
Bairro: Marambaia. CEP 66615-005 Belém-Pa
Celular: +55 (91) 9358-4408
[email protected]
ecebido em 12.12.2013 – Aprovado em 02.04.2014
39
40
ARTIGO ORIGINAL
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NO NORTE DO
BRASIL1
Cássia de Barros LOPES2, Anna Raphaella Lemos e Silva MARTINS3 e Elidia Cristina Moraes Das CHAGAS4
RESUMO
Objetivo: identificar o perfil clínico-epidemiológico da Insuficiência renal aguda IRA, condições associadas a ela e taxa
de mortalidade entre os neonatos. Método: estudo retrospectivo, descritivo e analítico de 15 prontuários de neonatos
diagnosticados com IRA na UTI Neonatal da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA), entre junho de
2009 a junho de 2012. Resultados. A IRA neonatal na UTI neonatal da FSCMPA esteve em 3,76% dos pacientes. Dos
pacientes estudados, 8 (53,3%) eram do sexo feminino e 7 (46,7%) do sexo masculino. Neonatos com até 07 dias de
vida que desenvolveram IRA representaram 13 (86,7%) casos. A assistência pré-natal foi observada em 12 (80%) casos.
Quanto ao diagnóstico, em 53% dos casos foram realizados em até 7 dias e em 47% após 7 dias. Condições associadas:
elevada prematuridade (80%) e baixo peso (53,3%) neonatos, com mortalidade em 87,5%. Oligúria esteve presente
em 13 (86,7%) pacientes, síndrome do desconforto respiratório em 40%, asfixia neonatal em 26,7%, sepse em 40% e
nefropatia em 13,3%. A indicação de Nutrição Parenteral Prolongada ocorreu em 86,7% e a de diálise em 66,7% dos
neonatos. A mortalidade observada foi em torno de 73%, sendo os prematuros os mais acometidos (82%). Conclusão:
A IRA é causa frequente de morbidades em neonatos e os resultados obtidos em um curto período são semelhantes a
outros estudos.
DESCRITORES: Insuficiência Renal Aguda, Neonatos, Unidade de terapia intensiva neonatal.
INTRODUÇÃO
A Insuficiência Renal Aguda (IRA) ainda é uma
doença de difícil definição. Devido às várias causas
e diferentes mecanismos de lesão renal envolvendo
velocidade de progressão e prognóstico ainda mais
variáveis, esta doença, que determina em torno de 30% das
internações em unidades de terapia intensiva, representa
um importante problema de saúde pública1.
O número reduzido de néfrons em recémnascidos prematuros pode predispor estes pacientes ao
desenvolvimento de insuficiência renal, pois o número
de néfrons e a taxa de filtração glomerular de cada néfron
determinarão a taxa de filtração glomerular total, que está
reduzida em prematuros. Por este motivo, a compensação
dessa deficiência tem como consequência a hipertrofia,
submetendo os glomérulos a um aumento da pressão nos
capilares, que, ao longo do tempo causa dano às paredes
dos capilares. Todo este processo propicia hipertensão,
proteinúria, glomeruloesclerose progressiva e insuficiência
renal crônica2.
Alguns problemas relacionados ao uso da
creatinina sérica como medida de lesão renal aguda em
Trabalho realizado na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA). Belém, Pará, Brasil.
Médica Graduada pela Universidade Federal do Pará – UFPA. Docente da Faculdade de Medicina no Instituto de Ciências da Saúde
da Universidade Federal do Pará – UFPA. Belém, Pará, Brasil
3
Discente da Faculdade de Medicina no Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Pará – UFPA. Belém, Pará, Brasil
4
Discente da Faculdade de Medicina no Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Pará – UFPA. Belém, Pará, Brasil
1
2
41
neonatos envolvem a própria maturidade do organismo, no
caso da nefrogênese que se inicia na 8ª semana e continua
até 34 semanas de gestação, logo, ependendo do grau de
prematuridade do recém-nascido, a quantidade de néfrons
formados será insuficiente para manter a homeostase do
organismo. Além deste fator, a creatinina sérica colhida nos
primeiros dias de vida do recém-nascido reflete a função
renal da mãe e não do bebê, o que pode mostrar uma falsa
queda da filtração glomerular2.
Estudos epidemiológicos fazem-se necessários
para aumentar o entendimento acerca da fisiopatologia
e identificação dos fatores de risco, a fim de ajustar
definições e sistemas de classificação da Insuficiência
Renal Aguda IRA em neonatos, melhor entendimento da
exata incidência e resultados a curto e longo prazo nesta
população, objetivando melhorar a qualidade de assistência
e realizar intervenções precoces3.
OBJETIVO
Conhecer o perfil clínico-epidemiológico dos
neonatos diagnosticados com insuficiência renal aguda,
internados na UTI-neonatal da Fundação Santa Casa de
Misericórdia do Pará, período de junho de 2009 a junho
de 2012.
MATERIAL E MÉTODOS
Estudo transversal, descritivo e analítico de recémnascidos internados em UTI neonatal, diagnosticados com
Insuficiência Renal Aguda (IRA), em Belém, na Unidade
de Terapia Intensiva Neonatal da Fundação Santa Casa
de Misericórdia do Pará FSCMP. A população de estudo
foi constituída por pacientes com idade menor igual a
28 dias, admitidos na UTI neonatal da FSCMP , com o
diagnóstico de IRA. Os dados são referentes ao período
compreendido entre junho de 2009 e junho de 2012. A
coleta deu-se através da revisão dos prontuários e aplicação
de um protocolo de pesquisa estruturado.
Critérios de inclusão: pacientes internados na UTI
neonatal da FSCMPA, com IRA, no período de junho de
2009 a junho de 2012, com prontuários disponíveis para
acesso. Critérios de exclusão: pacientes internados fora
do período de junho de 2009 a junho de 2012; pacientes
não internados na UTI neonatal da FSCMPA; pacientes
internados na UTI neonatal que não tiveram diagnóstico
com IRA; pacientes sem prontuários disponíveis ou com
ausência de dados para descrição completa do mesmo.
As variáveis estudadas foram: sexo; idade
gestacional; tipo de parto; pré-natal; peso ao nascimento;
débito urinário; NPP (nutrição parenteral prolongada); uso
de antibiótico (ATB); necessidade de diálise; diagnóstico
de sepse e óbito.
Os resultados obtidos foram organizados em
planilhas do Microsoft Excel® 2007 e foram analisadas nos
programas Epi Info versão 3.5.2., com análise descritiva
dos dados, apresentando-se a frequência absoluta,
frequência relativa e medidas de tendência central (média
aritmética, mediana, moda, mínimo e máximo) e medidas
de dispersão (desvio-padrão).
Realizou-se análise estatística inferencial para uma
amostra através do teste do qui-quadrado de aderência para
uma amostra com proporções esperadas iguais e para duas
amostras, utilizou-se o teste Exato de Fisher. Fixou-se
como nível alfa de significância valores iguais ou menores
a 0,05 (5%) para rejeição da hipótese de nulidade. O projeto
foi autorizado e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa
(CEP) da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará,
seguindo as diretrizes e normas regulamentadoras contidas
na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Número de protocolo 099/11-CEP.
RESULTADOS
Figura 1 – Distribuição quanto ao gênero dos 15 pacientes neonatos com ira na FSCMPA, período de junho de 2009
a junho de 2012.
Feminino
53,3% (8/15)
Masculino
46,7% (7/15)
Fonte: Protocolo de pesquisa, 2012.
42
Tabela 1 – Idade gestacional x Peso ao nascimento dos 15 pacientes neonatos com ira na FSCMPA, período de junho de 2009 a
junho de 2012.
Idade gestacional
Variável
Termo
Total
P
Pré-termo n(%)
n (%)
Peso
0,077*
<1500g
8 (66,7)
8 (53,3)
1500-3999g
4 (33,3)
3 (100,0)
7 (46,7)
Notas: *Teste Exato de Fisher.
TABELA II – Neonatos de muito baixo peso diagnosticados com ira, na FCMPA, período de junho de 2009 a junho
de 2012.
Variável
Mãe realizou Pré-natal
Idade Gestacional < 37 semanas
Sexo masculino
Pequeno para idade gestacional
IRA < 07 dias
Óbito
Peso ≤ 750 gramas
N
05
08
03
04
08
07
04
%
62,5
100
37,5
50
100
87,5
50
TABELA III – Realização de Pré-Natal e tipo de parto dos 15 pacientes nenonatos com ira na FCMPA, período de junho de
2009 a junho de 2012.
Tipo de parto
Cirúrgico
Vaginal
N
5
10
N
12
3
15
Pré-natal
Sim
Não
Total
Fonte: Protocolo de pesquisa.
%
33,3
66,7
%
80,0
20,0
100,0
Figura 2 – Distribuição quanto ao diagnóstico de admissão na UTI neonatal da FCMPA, período de junho de 2009
a junho de 2012.
Diagnóstico de admissão
na UTI
15
12
9
6
3
0
SDR
Asfixia Prematuridade
neonatal
Sepse
Baixo Peso Nefropatia
IRA
Fonte: Protocolo de pesquisa, 2012. Cabe ressaltar que cada neonato obteve mais de 1 diagnóstico à admissão na UTI.
43
Figura 3 – Uso de antibioticoterapia dos 15 pacientes neonatos diagnosticados com ira na UTI da FSCMPA. Período
de junho de 2009 a junho de 2012.
100
100
80
Ampicilina
67,1
53,3
60
Amicacina
46,6
Vancomicina/Gentamicina
40
Anfotericina B
/Cefepime/Meropenem
20
0
TABELA IV – Necessidade de diálise peritoneal e
presença de sepse nos 15 pacientes neonatos dignosticados
com ira na UTI da FSCMPA. Período de junho de 2009 a
junho de 2012
DIÁLISE
N
%
Sim
Não
10
5
66,7
33,3
FIGURA 4 – Incidência de óbito entre os 15 pacientes nenonatos diagnosticados com ira, submetidos à terapia renal substituitiva,
na UTI da FSCMPA, período de junho de 2009 a junho de 2012.
S im ; 70
N ã o ; 30
Fonte: Protocolo de pesquisa, 2012
DISCUSSÃO
Na UTI neonatal da FSCMPA no período estudado,
foram encontrados 19 casos de neonatos com IRA e, destes,
04 tiveram que ser excluídos. A prevalência de IRA neonatal
na UTI neonatal esteve em 3,76%, semelhante a alguns
estudos4,5, os quais tiveram a prevalência de IRA em 2,7%
e 10%, respectivamente. Subramaniam, et al6 descreve a
IRA como uma afecção frequente em UTI neonatal e afeta,
aproximadamente, 1-24% dos neonatos em UTI.
Dos 15 pacientes estudados 53,3% eram do gênero
feminino e 46,7% masculino. Sendo que Ferraz e Deus5
relatam em seu trabalho cerca de 57,8% do sexo feminino
acometido e 42,1% do sexo masculino. Já em outro estudo4,
o sexo masculino foi predominante (66,2%) em relação ao
sexo feminino (33,8%). O tempo de diagnostico menor ou
igual a 07 dias foi de 53,3%, semelhante com um estudo
feito na Tailândia7, no qual foi de 65%.
Entre os fatores associados, podemos citar a
prematuridade como fator relevante em nossos dados
44
(80%), semelhante ao verificado por Tonelotto, et al.8,
que em seu estudo foi de 81%; e ao verificado por
Vachvanichsanong7, o qual foi de 61,4%. Esse achado
vai contra o citado por um estudo iraniano4, no qual os
neonatos de pré-termos representaram 25,5% e os de termo
representaram 70,2% (diferentemente do nosso estudo, em
que os neonatos de termo representaram apenas 20% dos
casos).
É possível comparar as variáveis de neonatos de
muito baixo peso (MBP) que desenvolveram IRA, com a
literatura descrita por Koralkar, et al.9, o qual observou,
em seu trabalho, que 100% dos recém-nascidos (RNs)
eram pré-termos, em concordância com nosso estudo.
Dentre estes, os neonatos filhos de mães as quais não
realizaram pré-natal, representaram 32% dos casos (em
nosso estudo observou-se 37,5%), o sexo masculino
representou 42% (em nosso estudo 37,5%), ainda serem os
RNs pequenos para a idade gestacional (PIG) em 37% dos
casos (observamos em 50% dos casos), terem os neonatos
peso menor ou igual a 750g em 70% (observamos em
50%). Ainda, a IRA desenvolveu-se em menos de 07 dias
de vida em 80,5% dos neonatos sendo, em nosso estudo,
observada em 100% dos casos. A mortalidade em nosso
estudo (87,5%) foi o dobro da observada por Koralkar, et
al.9, a qual representou 42% entre os neonatos de MBP que
desenvolveram IRA.
Estudos 4 ainda descrevem, dentre os outros
fatores associados, a Síndrome do desconforto respiratório
(25,2%) e a Asfixia neonatal (29,8%), sendo que ambos
estiveram presentes em nosso estudo em 40% e 26,7%
dos casos, respectivamente, sendo ainda a asfixia neonatal
descrita por Vachvanichsanong7 ser de 11,5%. Ainda nesse
mesmo estudo tailandês, o baixo peso (56,5%) foi descrito
como fator associado, assim como observado em nossos
pacientes (53,3%).
A nefropatia esteve presente em 13,3% dos casos,
sendo descrita por um estudo4 em torno de 17,2%, por
Tonelotto, et. al 8 em torno de 26% e por Vachvanichsanong7
em torno de 12,2%. Ainda, a insuficiência renal aguda
esteve presente já ao diagnóstico de entrada na UTI
neonatal da FSCMPA em 6,6%, sendo descrita por Ferraz
e Deus5 em torno de 10,54%.
A presença de oligoanúria (93,3%) foi superior
à descrita por estudo brasileiro10, o qual observou uma
incidência de 40%. A oligúria foi um achado de 86,7%,
em concordância com Mortazavi, Sakha e Nejati4, sendo
de 72,2%. De acordo com estudos 6,11, a IRA oligoanúrica
é associada à maior mortalidade entre 25-78%, o que
45
se ratifica em nossa pesquisa, cujo óbito foi de 73,3%.
Ainda, antibioticoterapia foi utilizada em 100% dos casos,
sendo necessário, em sua maioria, o uso de mais de três
antibióticos (73,3%). Entre os antibióticos, observado na
figura 3, os mais utilizados entre os 15 pacientes neonatos,
foram ampicilina (em 100% dos casos), amicacina (em
66,6%), vancomicina e gentamicina (em 53,3%).
A evolução para o óbito durante a internação
mostrou-se relevante, representada por 11 óbitos (73,3%),
sendo de 81,1% em pré-termos e 25% em termos, com o
já referenciado por Tonelotto, et al.8 (2003), que diz ser o
óbito variar entre 75-85% em prematuros e 30% em termos.
Ainda, há concordância com os dados de Tavares10, que
obteve como resultado 73,9% de óbitos entre os neonatos
de sua pesquisa, sendo que o início da diálise nesta faixa
etária foi associado ao maior risco de evolução para o óbito,
assim como verificado em nossa pesquisa, na qual o óbito
nos pacientes submetidos à diálise foi de 70%.
O presente estudo, embora realizado com um
número reduzido de indivíduos, demonstrou ser a IRA
um processo patológico comum em recém-nascidos
internados em UTI neonatal. Os resultados sugerem que
há multifatores relacionados à evolução de pacientes em
estado crítico para a IRA, como a presença de oligoanúria,
nefropatia, sepse, baixo peso, prematuridade, asfixia
neonatal e síndrome do desconforto respiratório.
CONCLUSÃO
De acordo com os dados obtidos pode-se concluir
que a prevalência de IRA na UTI neonatal da FSCMPA
no período de junho 2009 a junho de 2012 foi de 3,76%.
Sendo 46,7% pacientes do sexo masculino e 53,3% do sexo
feminino. A IRA foi identificada em 86,7% dos neonatos
com até sete dias de vida, sendo que 53% dos diagnósticos
de IRA foram dados em até 07 dias e 47% após 07 dias
de internação.
Encontramos a prematuridade (80%), baixo peso
(53,3%), sendo a mortalidade dentre eles de 87,5%, oligúria
(86,7%), síndrome do desconforto respiratório em 40%,
asfixia neonatal em 26,7%, sepse em 40%, nefropatia
em 13,3%, nos nenonatos que desenvolveram IRA. A
indicação de NPP foi observada em 86,7% dos neonatos. A
terapia dialítica (DP) foi indicada em mais da metade dos
casos de IRA (66,7%), sendo associada à maior mortalidade
nos pacientes que necessitaram de diálise (70%), do que
naqueles não dialisados. A mortalidade foi observada em
73% dos casos, sendo os prematuros os mais acometidos
(82%).
SUMMARY
Cássia de Barros LOPES, Anna Raphaella Lemos e Silva MARTINS e Elidia Cristina Moraes Das CHAGAS
Acute Kidney Injury (AKI) is a common clinical pathology in neonatal intensive care units (ICU) often associated with
conditions that contribute for AKI, such as sepsis, perinatal asphyxia and neonates preterms. Objective. Identify the
clinical epidemiologic profile of AKI, its associated contributing conditions and the mortality rate among newborns
Methods. Retrospective, descriptive and analytical study from among 15 promptuaries of neonates with AKI admitted
to ICU of Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA) from June 2009 to June 2012.Results. AKI was
shown in 3,76%of the patients in FSCMPA neonatal ICU. Of the 15 neonates, 8 females and 7 males were reviewed
in the study. Neonates with AKI aged until 7 days were 13 (86,7%) cases. Prenatal care was performed in 12 (80%)
cases. Regarding the diagnosis, 53% were performed within 7 days and 47% were over 7 days. Associated contributing
conditions: preterms were 80%, low birth weight was 53,3%, of whom 87,5% died. Oliguria was observed in 86,7%,
respiratory distress syndrome, in 40%, perinatal asphyxia, in 26,7%, sepsis in 40% and nephropatologies, in 13,3% of
the newborns. Prolonged Parenteral Nutrition was done in 86,7% and dialysis in 66,7% of the neonates. Mortality rate
was significantly higher (73%), most of whom were preterms (82%). Conclusion. AKI is a common cause of diseases
in neonates and short-term outcomes in our institution are similar with other studies.
Keywords: Acute Kidney Injury, newborns, neonatal intensive care unit
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Elidia Cristina Moraes das Chagas
Travessa 9 de Janeiro, 1734, São Brás. CEP:66063-260
Telefone (91) 32696572
Email: [email protected]
47
48
ARTIGO ORIGINAL
MOTIVAÇÕES E EXPECTATIVAS DOS CALOUROS DE MEDICINA1
Marcos Antonio Neves NORONHA2, Ana Emília Vita CARVALHO3 e Cezar Augusto Muniz CALDAS4
RESUMO
Objetivo: descrever os fatores envolvidos na escolha dos calouros de Medicina da Universidade Federal do Pará
(UFPA) pelo curso e as suas expectativas. Método: realizado um estudo descritivo e transversal, através da aplicação de
questionário a 107 calouros de 2013. Resultados: foi verificado o predomínio do sexo feminino (52,8%), com a média
de idade de 19,6±0,2 anos, sendo que um percentual expressivo apresentava renda menor do que 5 salários-mínimos
(40,1%). Dentre os fatores que motivaram os calouros a escolher o curso de Medicina, os mais citados foram o desejo
de “Cuidar do próximo” (89,7%) e a “Admiração pela profissão” (86%). Sobre as expectativas dos calouros quanto ao
curso, a maioria declarou querer se tornar um profissional competente (89,7%), capaz de tratar enfermidades (89,7%) e
ajudar os necessitados (83,2%).Conclusão: fatores de ordem ética, solidária e humanitária correspondem a um percentual
importante dentre os motivos aos quais os alunos atribuem seu ingresso no curso de Medicina da UFPA, porém, vários
outros fatores foram, também, identificados entre as expectativas dos calouros, sejam de caráter financeiro, capacitação
técnica ou mesmo, reconhecimento social.
DESCRITORES: educação médica, estudantes de Medicina, escolha da profissão
INTRODUÇÃO
Mesmo com as profundas mudanças no mercado de
trabalho, a Medicina ainda continua exercendo fascínio
entre as pessoas, motivando o interesse dos alunos do
ensino médio a manter o curso de Medicina como um dos
mais concorridos nas universidades.
Porém, frente ao mundo atual, com a concorrência
no mercado de trabalho cada vez mais acirrada, sentimentos altruístas e o desejo de cuidar do próximo ainda são os
grandes motivadores para ingresso na formação médica.
As Diretrizes Curriculares Nacionais de 20011, ao
enfatizar a necessidade de formação de médicos generalistas, atentosas necessidades básicas da população, valorizando a Medicina ambulatorial, propõe transformações
no ensino que podem conflitar com a vivência prévia dos
alunos e suas expectativas com relação ao curso de Medicina. Como destacado por Ferreira et al2, as propostas
de transformação de ensino, para alcançar profundidade,
devem dar atenção aos (pré) conceitos e as aspirações do
estudante, e a bagagem de que ele é portador.
Compreendendo que tais fatores podem interferir no
desenvolvimento dos alunos durante o curso e, inclusive,
influenciar na escolha das futuras especialidades3, conhecer
Trabalho realizado na Universidade Federal do Pará-UFPA. Belém, Pará, Brasil.Apoio: CNPq – Programas Jovens Talentos para a
Ciência.
2
Discente de Medicina da Universidade Federal do Pará-UFPA, Belém-PA. Belém, Pará, Brasil.
3
Psicóloga; Doutora em Psicologia; Professora do Curso de Medicina do Centro Universitário do Estado do Pará-CESUPA. Belém,
Pará, Brasil.
4
Médico; Doutor em Ciências Médicas; Professor da Universidade Federal do Pará-UFPA e Professor do Centro Universitário do
Estado do Pará-CESUPA. Belém, Pará, Brasil.
1
49
o significado da Medicina para os calouros do curso pode
trazer informações importantes para as instituições de ensino, oferecendo a oportunidade de intervenção durante os
anos de academia, a fim de valorizar características éticas e
humanísticas, além de nortear os alunos frente a realidade
da profissão.Sendo assim, este estudo foi realizado com o
objetivo de caracterizar os fatores envolvidos na escolha
dos calouros de Medicina da Universidade Federal do Pará
(UFPA) pelo curso e as suas expectativas.
MÉTODO
Foi realizado um estudo descritivo e transversal,
através da aplicação de questionário aos 150 calouros do
curso de Medicina de 2013, durante o período de matrícula
na UFPA. Foram respondidos 107 questionários, os quais
compõem a casuísticas deste estudo. Todos os participantes
foram orientados sobre os objetivos do estudo e assinaram
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo
foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Ciências da Saúde da UFPA, sob o parecer número
230.894 de 26/03/2013.
Foi aplicado um questionário de perguntas fechadas
visando caracterizar o perfil socioeconômico dos calouros
através de questões sobre sexo, idade, renda familiar e naturalidade, além de identificar os fatores que despertaram
interesse pela Medicina e quais as expectativas para com
o curso.
Os dados recolhidos foram organizados e analisados
através de planilhas do Microsoft Excel 2007. As variáveis
categóricas foram expressas em valores absolutos e percentuais, e as variáveis contínuas como média ± desvio-padrão.
RESULTADOS
Dentre os 107 calouros que participaram deste estudo,verificou-se o predomínio do sexo feminino (52,8%), com a
média de idade de 19,6±0,2 anos. A maioria dos entrevistados
apresentava renda familiar maior do que 5 salários mínimos
(59,9%), porém, um percentual expressivo apresentava
renda menor do que 5 salários-mínimos (40,1%) (Tabela I).
Quanto à naturalidade dos calouros, a maioria era de
estudantes paraenses (85 / 79,4%), enquanto que, apenas
22 (20,6%) eram de outros estados brasileiros.
Dentre os fatores que motivaram os calouros a escolher
o curso de Medicina, os mais citados foram o desejo de “Cuidar
do próximo” e a “Admiração pela profissão”, correspondendo a 89,7% e 86% das respostas, respectivamente (Tabela II).
Sobre as expectativas dos calouros quanto ao curso
de Medicina, a maioria declarou querer tornar-se um profissional competente (89,7%), capaz de tratar enfermidades (89,7%) e ajudar os necessitados (83,2%) (Tabela III).
Tabela I – Perfil socioeconômico dos calouros de Medicina da UFPA em 2013.
N
%
Feminino
Masculino
Renda Familiar (salário mínimo)
57
50
52,8
47,2
Até 1
Mais de 1 a 2
Mais de 2 a 5
Mais de 5 a 10
Mais de 10 a 20
Mais de 20
1
18
24
25
32
7
0,9
16,8
22,4
23,4
29,9
6,6
Sexo
Tabela II. Fatores que despertaram o interesse dos calouros pela Medicina em 2013.
Cuidar do próximo
Admiração pela profissão
Expectativa de retorno financeiro
Mercado de trabalho
Status social
Influência dos pais
Outros motivos ou não sabem
50
N
%
96
92
69
65
26
9
2
89,7
86
64,5
60,7
24,3
8,4
1,8
Tabela III. Expectativas dos calouros quanto ao curso de Medicina da UFPA em 2013.
Tornar-se um profissional competente
Poder ter a capacidade de tratar enfermidades
Poder ajudar os necessitados
Tornar-se um profissional reconhecido
Poder ter um retorno financeiro para fins pessoais
Poder ter um retorno financeiro para fins familiares
Participar de atividades extracurriculares
Adquirir novos amigos
Ter conhecimento sobre determinada área
Poder ter um retorno financeiro para outros fins
Outros
Não sei
DISCUSSÃO
Este estudo revelou o predomínio de calouros do
sexo feminino, com um percentual significativo de alunos
pertencentes às famílias de renda mais modesta, sendo
marcante a presença de motivadores de caráter humanístico, porém, da mesma forma, existem expectativas de
ordem, iminentemente, técnica e de reconhecimento social
e financeiro pela profissão escolhida.
Acompanhando a tendência de predomínio feminino
nos cursos de Medicina4,5, este estudo revelou 52,8% de
calouros do sexo feminino na UFPA em 2013. Tal fato
tem relevância ao correlacioná-lo com os motivadores
para a escolha do curso, onde, em primeiro lugar, foi destacado o desejo de “Cuidar do próximo”. Estudos prévios
demonstraram que estudantes do sexo feminino são mais
motivadas por razões humanistas e altruístas, inclusive
estando mais propensas a escolher especialidades médicas
de maior envolvimento com o paciente6-10.
Nota-se que um percentual significativo de alunos
pertence a famílias de renda de até 5 salários mínimos (SM)
(40,1%) e apenas 6,6% tem renda maior do que 20 SM.
Estes dados se contrapõem a um estudo recente no mesmo
Estado em uma instituição particular, na qual, o percentual
de alunos com renda familiar acima de 20 SMvariou de
20,3% a 70,2%11. Na Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG), em 1997, mais de 40% dos alunos declararam
renda familiar acima de 30 SM2.
Este perfil de alunos da UFPA pode ser justificado
pelo sistema de cotas, pelo qual, através da Resolução
3.361/2005,50% das vagas da UFPA são destinadas a
alunos da rede pública. Estes dados diferem daqueles de
Costa-Macêdo et al4, que, em 2003, destacava que o aluno
N
%
96
96
89
57
54
50
37
35
35
28
3
1
89,7
89,7
83,2
53,3
54,5
46,7
34,6
32,7
32,7
26,2
2,7
0,9
de baixo poder aquisitivo não estava chegando a universidade pública e gratuita.
Sabe-se que o curso de Medicina é caro, necessitando de investimento em material didático, transporte e
alimentação, e que, sendo um curso de tempo integral,a
maioria dos alunos deverá ser sustentada pelos pais. No
estudo realizado por Costa-Macêdo et al4 entre estudantes
de Medicina da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, um alto percentual de alunos, de 85,7% a 100%, era
sustentado pelos pais. Frente a esse fato, ciente de que o
desemprego na classe médica não é uma realidade, isto
talvez justifique porque 64,5% dos calouros revelaram ter
escolhido o curso pela possibilidade de retorno financeiro
e, além disso, esperam ter retorno financeiro para fins
pessoais (54,5%) e familiares (46,7%).
Greenhalgh et al12, ao analisar a influência socioeconômica como fator motivador para o ingresso em escolas
médicas, identificou que, mais importante do que sexo ou
etnia, indivíduos de nível socioeconômico mais elevado
desejavam a carreira médica para satisfação pessoal ou
inspirados por experiências positivas próprias ou de familiares. Por outro lado, indivíduos de classe socioeconômica
mais baixa referiram com maior frequência motivação pelo
retorno financeiro12.
A instituição deve estar alerta para oferecer a devida
orientação a estes alunos, visando reforçar as características
humanistas e solidárias necessárias ao médico, evitando
enfoque excessivo no caráter financeiro da profissão. Tratase de uma preocupação relevante, visto que, ao analisar os
dados de Da Silva11, no qual a renda financeira foi o fator
motivador para a escolha da especialidade entre 15,8% e
23,5% dos alunos, dentre as especialidades médicas mais
51
desejadas destacaram-se a Cirurgia Plástica, Oftalmologia,
Radiologia e Diagnóstico por Imagem e Otorrinolaringologia, em detrimento de especialidades de caráter mais
generalista, como a Medicina de Família e Comunidade
e a Geriatria.
alunos. Como destacado por Gonçalves14, há a necessidade de aprender a mobilizar todos os recursos disponíveis
para, honestamente, reconhecer a limitação da Medicina
e, amparado por preceitos éticos e humanitários, moldar
as expectativas do aluno num ambiente real.
É importante ressaltar que 89,7% dos calouros
destacaram o desejo de “Cuidar do próximo” como
motivador para a escolha pela profissão. Vieira et al13
destaca a necessidade de reforçar sentimentos de solidariedade, respeito humano e ideais altruístas desde o início
do curso e que, experiências no decorrer da formação
podem sensibilizar o aluno e desenvolvê-lo com base em
princípios éticos e humanísticos necessários para o bom
exercício da Medicina.
Para muitos alunos o interesse pelo conhecimento
em determinadas áreas pode ser mais importante do que o
próprio mercado de trabalho ou interesses humanísticos.
O avanço tecnológico na área das Ciências da Saúde,
certamente, é capaz de despertar o interesse dos jovens,
sendo este fato já relatado por Garcia15, onde 55% dos seus
entrevistados motivaram-se ao estudo da Medicina devido
o interesse por Biologia e num estudo da UFMG2, onde
14,7% a 17,6% dos alunoscitaram a “Busca do conhecimento” como motivador.
Trindade et al5discute sobre a admiração pela profissão e pelo corpo humano como fator motivador, além
do status social, conferido, muitas vezes, unicamente pela
aprovação no curso, mas também pela possibilidade de ascensão profissional e independência financeira. No presente
estudo,a admiração pela profissão e o status social que pode
ser atribuída a carreira médica motivaram 86% e 4,3% dos
calouros a buscar acesso ao curso. No estudo de Ferreira
et all2 o percentual de respostas para a identificação com
a profissão, como fator motivador para estudar Medicina,
também obteve índices elevados, acima de 50%; porém,
os índices relacionados a altruísmo foram relativamente
baixos, de 18,1% a 26,7%.
A influência dos pais na motivação pela Medicina
foi da ordem de 8,4%, um pouco mais elevada do que em
um relato anterior, cujo mesmo fator variou na importância
de 2,6% a 3,4%2.
Com relação as expectativas dos alunos quanto ao
curso, interesses de caráter humanístico estão em destaque,
constatados pela escolha de 83,2% a opção “poder ajudar
os necessitados”, porém, grande destaque também pode ser
atribuído ao desejo de tornar-se um profissional competente, capaz de tratar enfermidades e reconhecido pelos seus
pares e pela sociedade. Embora a capacitação técnica seja
foco das instituições e o consequente reconhecimento desta
qualificação, há necessidade de atenção nestes aspectos,
visto que, por mais capacitado que o profissional possa ser,
o confronto com situações irreversíveis como a morte ou
pacientes com doenças incuráveis, pode representar forte
fator estressor e até mesmo, resultar em frustração para os
52
Há de se considerar que, frente as mais diversas
situações estressoras que podem ser vivenciadas pelos
alunos, como o primeiro contato com pacientes, a quantidade de conhecimentos a ser adquirido e o confronto com
a morte, aproximadamente um terço dos calouros da UFPA
espera participar de atividades extracurriculares e fazer
novos amigos. Vieira et al13 aborda a necessária atenção a
sobrecarga dos alunos, devendo-se incluir “áreas verdes”
(tempo livre) nos currículos médicos, não apenas com
a intenção de promover o descanso, mas, também, para
possibilitar que o aluno possa dedicar-se a outros interesses, seja no campo da Medicina ou mesmo, em outras
atividades paralelas, que possam proporcionar bem estar
físico e mental.
CONCLUSÃO
Fatores de ordem ética, solidária e humanitária, felizmente, ainda correspondem a um percentual importante
dentre os motivos aos quais os alunos atribuem seu ingresso
no curso de Medicina da UFPA, porém, outros fatores
foram identificados entre as expectativas dos calouros,
sejam de caráter financeiro, capacitação técnica ou mesmo,
reconhecimento social. Compreender essa pluralidade de
interesses e os fatores envolvidos nas diferentes escolhas
dos alunos representa uma importante função da instituição, a fim de proporcionar o devido reforço aos aspectos
positivos necessários à formação médica e auxiliar na
comprensão e amenizar os fatores negativos e estressores
presentes nessa trajetória.
SUMMARY
Marcos Antonio Neves Noronha, Ana Emília Vita Carvalho and Cezar Augusto Muniz Caldas
Objective: this study describes the reasons why first-year students of the Federal University of Pará Medical School
chose that course and their expectations. Methods: a descriptive and transversal study was conducted through the application of a questionnaire to the 107 first-year medical school students of 2013.Results: there was a predominance
of female students (52.8%), with an average age of 19.6±0.2 years. A significant number of students had a household
income lower than five minimum wages (40.1%). The reasons that led these students to choose medical school were
mostly the “desire to care for others” (89.7%) and “admiration for the profession” (86%) Most of them declared that
they expect to become competent professionals (89.7%), who are able to treat illnesses (89.7%) and care for the needy
(83.2%). Conclusion: ethical and humanitarian reasons represent a significant percentage of the motives students attribute to their choice of course; however, several other factors were identified among their expectations, including
financial compensation, technical skills and social standing.
Key-words: medical training, medical students, career choice.
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nº4 de 7 de novembro de 2001. Institui diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação em Medicina. Diário Oficial da União. Brasília, 9 nov. 2001; Seção 1, p.38.
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53
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15. Garcia JC. La educaciónmédica em América Latina. Washington: OMS/OPAS,1972.
Os autores declaram a inexistência de conflito de interesse.
Cezar Augusto Muniz Caldas
Avenida Tavares Bastos, n. 1485, bloco 02, apartamento 304-Marambaia, Belém - PA - Brasil - 66050-060.
Telefone/Fax: +5591-32016858
54
ARTIGO ORIGINAL
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES COM CÂNCER DE PULMÃO EM HOSPITAL
PÚBLICO DE REFERÊNCIA ONCOLÓGICA DO ESTADO DO PARÁ1
EPIDEMIOLOGIC PROFILE OF PATIENTS WITH LUNG CANCER IN
PUBLIC HOSPITAL OF ONCOLOGIC REFERENCE OF STATE OF PARÁ
Christiane Borges dos Santos CARMO2, Rosilene Dias SILVA2 e Renato da Costa TEIXEIRA3
RESUMO
Objetivo: traçar o perfil epidemiológico dos pacientes com diagnóstico de câncer de pulmão tratados no Hospital Ophir
Loyola, na cidade de Belém-Pará. Método: estudo do tipo transversal, exploratório e descritivo, com coleta de dados
em prontuários, tendo como critérios de inclusão o diagnóstico de câncer de pulmão, pacientes de ambos os sexos, sem
limite de idade, atendidos de janeiro de 2010 a dezembro de 2011 e critérios de exclusão os pacientes não residentes ou
não procedentes do Estado do Pará e prontuários com dados incompletos. A coleta de dados foi desenvolvida através
de ficha de protocolo pré-elaborada pelos pesquisadores. A pesquisa foi realizada na Divisão de Arquivo Médico e
Estatístico (DAME) do Hospital Ophir Loyola, sendo os dados analisados através de estatística descritiva. Resultados:
observou-se que a maioria dos pacientes era do sexo masculino (72, 22%), sendo a maior procedência do interior do
Estado (58%). A faixa etária de maior frequência de câncer de pulmão foi entre 61 a 70 anos de idade (35,56%). O
subtipo histológico de maior frequência foi o carcinoma escamoso (37,22%), seguido do adenocarcinoma (31,67%).
Da amostra total 94,44% dos carcinomas pulmonares eram do tipo primário. Em relação a sobrevida e mortalidade no
período da pesquisa houve sobrevida de 52,78% e mortalidade de 47,22%. Conclusão: os dados obtidos permitiram
caracterizar o perfil epidemiológico do câncer de pulmão na região estudada, servindo como base de dados para estudos
epidemiológicos futuros e como subsídio para a implementação de políticas públicas preventivas na região norte do país.
DESCRITORES: Perfil epidemiológico, câncer, pulmão
INTRODUÇÃO
mulheres2,3.
Ao longo do século XX, as neoplasias configuraramse como um dos mais importantes problemas de saúde no
mundo. Estimou-se para 2008, 12 milhões de casos novos
de câncer e 7 milhões de óbitos por câncer no mundo1.
Para os próximos anos a expectativa é de aumento na
incidência das neoplasias, chegando ao surgimento de 16
milhões de novos casos em 20201.
No Brasil, constitui a segunda causa de morte,
representando 17% dos óbitos por causas conhecidas. No
ano de 2009 o número de mortes por câncer de pulmão
foi de 21.069, sendo 13.293 para homens e 7.776 para
O câncer de pulmão é o mais comum de todos os
tumores malignos, apresentando aumento de 2% por ano na
sua incidência mundial. Em 90% dos casos diagnosticados,
o câncer de pulmão está associado ao consumo de
derivados do tabaco. Altamente letal a sobrevida média
Trabalho realizado na Divisão de Arquivo Médico e Estatístico - DAME do Hospital Ophir Loyola. Belém, Pará, Brasil.
Graduanda para obtenção de título de especialista em fisioterapia hospitalar pelo Centro Universitário do Estado do Pará –
CESUPA. Belém, Pará, Brasil.
3
Doutor em Educação pela Pontifícia Universidade Católica - PUC do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, Brasil; Docente da
Universidade do Estado do Pará. Belém, Pará, Brasil; Fisioterapeuta da UTI do Hospital Universitário João de Barros Barreto –
HUJBB da Universidade Federal do Pará – UFPA. Belém, Pará, Brasil.
1
2
55
cumulativa total em cinco anos varia entre 13 e 21%
em países desenvolvidos e entre 7 e 10% nos países em
desenvolvimento3.
houve um avanço das iniciativas filantrópicas, ocasionando
abertura para o surgimento das primeiras ligas, associações
e redes de combate ao câncer2.
No fim do século XX, o câncer de pulmão se tornou
uma das principais causas de morte evitáveis. Segundo
estimativas para o ano de 2012, o câncer de pulmão em
homens era o segundo mais frequente nas regiões Sul
(37/100 mil) e Centro-Oeste (17/100 mil). Nas regiões
Sudeste (20/100 mil), Nordeste (8/100 mil) e Norte (8/100
mil), ocupando a terceira posição. Para as mulheres era
o terceiro mais frequente na região Sul (19/100 mil), o
quarto na região Centro-Oeste (9/100 mil) e o quinto nas
regiões Sudeste (11/100 mil), Nordeste (6/100 mil) e Norte
(5/100 mil)4.
Segundo Bittencourt, Scaletzky e Boehl (2004),
estudos epidemiológicos têm sido fundamentais para o
conhecimento de várias enfermidades incluindo o câncer,
sendo que no Brasil existe uma carência de registros e
dados epidemiológicos sobre a incidência de câncer8.
Atualmente, é a principal causa de morte, por neoplasia,
entre homens e mulheres, em todo o mundo. Desde o
século passado é considerado, pela Organização Mundial
de Saúde (OMS), como uma epidemia mundial. Apesar de
mais frequente entre indivíduos do sexo masculino, sua
incidência no homem se estabilizou ou diminuiu, enquanto
nas mulheres vem aumentando drasticamente nas últimas
décadas5,6.
Apenas 20% dos casos são diagnosticados em fases
iniciais. Na maioria das vezes o diagnóstico é tardio,
quando a doença já se encontra em fase avançada, o que
impede o tratamento curativo6.
Diversos esquemas de classificação para as neoplasias
pulmonares têm sido postulados. A mais amplamente
aceita é a da World Health Organization (WHO/OMS)
publicada em 1999. Segundo esta classificação existem
quatro principais tipos histológicos de carcinoma
pulmonar: Adenocarcinoma, Carcinoma de células
escamosas, Carcinoma de células pequenas e Carcinoma
de células grandes. Essas quatro variantes constituem 95%
de todos os carcinomas pulmonares. Os tipos restantes
(tumor carcinóide, carcinoma adenoescamoso, carcinoma
pleomórfico) são incomuns7.
Clinicamente, os carcinomas de pulmão são classificados
em carcinomas de pequenas células (correspondem de 25 a
20%) e carcinoma de não pequenas células (correspondem
de 75 a 80% de todos os casos). Este último compreende
o carcinoma de células escamosas ou carcinoma
espinocelular, adenocarcinoma e carcinoma indiferenciado
de grandes células6.
No Brasil, os primeiros incentivos à epidemiologia do
câncer começaram na década de 1920, com o Departamento
Nacional de Saúde Pública, mas a necessidade de ampliar
as ações de controle do câncer levou à criação do Sistema
Nacional do Câncer, nos anos de 1940, momento em que
O risco de câncer de pulmão deve ser entendido como
o resultado de uma interação entre a exposição ao agente
e a suscetibilidade individual para o desenvolvimento da
doença. Vários agentes são apontados como determinantes
de maior risco para câncer de pulmão. Acredita-se que a
contribuição proporcional de cada um seja a seguinte:
tabagismo (90%), exposição ocupacional a carcinógenos
(9% a 15%), gás radônio (10%) e poluição ambiental (1%
a 2%)9.
Segundo Rodrigues e Ferreira (2010) é imprescindível
que haja estímulo a busca de informações precisas e de
qualidade sobre a incidência e prevalência da doença
nas populações, propiciando a implantação de políticas
públicas que levem à realização de ações efetivas de
prevenção e detecção precoce, visando à redução de danos,
às taxas de mortalidade e às despesas públicas2.
Nesse sentido, este estudo tem relevância, pois,
segundo Boing e Rossi (2007) as regiões norte e nordeste
apresentam maiores deficiências no sistema de registros,
relacionados ao câncer. Portanto, pesquisas deste cunho
são importantes em saúde pública, tornando-se linha de
base para o planejamento em saúde1.
MÉTODOS
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em
Pesquisa em seres humanos do Centro Universitário do
Pará (CESUPA), e o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido foi utilizado apenas caso fosse necessário o
acesso a algum paciente ou responsável.
O estudo é do tipo transversal, exploratório e descritivo,
a partir da análise dos prontuários de pacientes com
diagnóstico de Câncer de Pulmão, acompanhados no
Hospital Ophir Loyola, de referência oncológica no Pará,
no período de janeiro de 2010 a dezembro de 2011, tendo
como objetivo traçar o perfil epidemiológico dos pacientes
com diagnóstico de câncer de pulmão tratados no Hospital
Ophir Loyola na cidade de Belém do Pará.
A pesquisa foi realizada na Divisão de Arquivo Médico e
Estatística (DAME), sendo a coleta de dados desenvolvida
através de uma ficha de protocolo pré-elaborada pelos
56
pesquisadores, na qual foram analisados sexo, faixa etária,
procedência, presença de tabagismo entre os sujeitos,
subtipo histológico, tipo de tumor pulmonar (primário ou
secundário), sobrevida e mortalidade no período.
A amostra foi composta por 196 prontuários e teve como
critérios de inclusão os diagnósticos compatíveis com
carcinoma pulmonar de caráter primário e secundário no
período de janeiro de 2010 a dezembro de 2011, pacientes
de ambos os sexos e sem limite de idade. Foram excluídos
do estudo os pacientes não residentes ou não procedentes
do Estado do Pará e prontuários com dados incompletos,
com mais de duas variáveis ausentes, totalizando 16
prontuários excluídos.
*Outros: Carcinoma indiferenciado (1); Carcinoma pouco
diferenciado (5); Carcinoma pouco diferenciado pleomórfico
(2); Leiomiosarcoma pulmonar (1); Linfoma de Hodgkin
(1); Melanoma metastático (1); Neoplasia epitelial atípica
com estrutura glandular com metástase pulmonar (1);
Rabdomiossarcoma alveolar (1); Sarcoma de Weing (1);
Tecido fibroconjuntivo com infiltração por carcinoma (1);
Tumor carcinóide atípico pulmonar (1); Tumor de células
claras (1); Tumor de pulmão fibroso solitário (1)
Os dados dos prontuários foram analisados em planilha
Microsoft Office Excel 2010, e a análise estatística foi
descritiva através da exposição de gráficos e tabelas feitos
no Excel 2013.
RESULTADOS
Tabela I - Frequência da Faixa Etária de pacientes
atendidos no Hospital Ophir Loyola, Belém-PA, de janeiro
de 2010 a dezembro 2011
Classes
10 – 20
21 – 30
31 – 40
41 – 50
51 – 60
61 – 70
71 – 80
81 – 90
91 – 100
TOTAL
N
3
1
6
15
39
64
46
5
1
180
Percentual
1,67%
0,56%
3,33%
8,33%
21,67%
35,56%
25,56%
2,78%
0,56%
100.00%
Fonte: Pesquisa de campo
Figura 1 – Predominância no sexo dos pacientes atendidos no
Hospital Ophir Loyola em Belém – PA, no período de janeiro
de 2010 a dezembro de 2011
Figura 2 - Resultado em relação a procedência dos pacientes
atendidos no Hospital Ophir Loyola em Belém – PA, no período
de janeiro de 2010 a dezembro de 2011
Tabela II - Frequência do subtipo histológico em pacientes
atendidos no Hospital Ophir Loyola, Belém-PA, de janeiro
Fator
Carcinoma de pequenas células
Carcinoma de não pequenas células
Carcinoma de células escamosas
ou espinocelular
Adenocarcinoma
Carcinoma de grandes células
Outros*
Não consta
Total
Fonte: Pesquisa de campo
57
n
18
1
67
Percentual
10%
0,56%
37,22%
57
0
18
19
180
31,67%
0%
10%
10,56%
100%
Figura 3 – Presença de tabagismo entre os sujeitos atendidos no
ultrapassa o de mulheres, dado a relativamente baixa
porcentagem de mulheres em países pobres que fumam. No
entanto o tabaco é responsável por seis por cento de mortes
do sexo feminino, e a taxa de consumo de tabaco entre
as mulheres jovens em países de baixa renda aumentou
nos últimos anos, sugerindo que esta percentagem tende
somente a aumentar10.
Figura 4 - Tipo de tumor de maior frequência nos pacientes
atendidos no Hospital Ophir Loyola em Belém – PA, no período
de janeiro de 2010 a dezembro de 2011
As taxas de mortalidade feminina vem aumentando
nas últimas décadas, enquanto o contrário ocorre com a
masculina, refletindo as diferenças históricas no consumo
de tabaco entre ambos os sexos11.
Na Tabela I está descrito a frequência da faixa etária,
sendo encontrada a de maior frequência de 61 a 70 anos
(35,56%), seguido da faixa etária de 71 a 80 anos (25,56%).
Em estudo realizado em São Vicente, Rio Grande do
Sul, sobre câncer de pulmão de não pequenas células,
observou-se que a faixa etária de maior frequência foi
de 61 a 70 anos, semelhante ao resultado encontrado em
nosso estudo12.
Outros estudos demonstram a média de idade de 62
anos, para a ocorrência de câncer de pulmão, condizente
com a faixa etária encontrada nesta pesquisa13, 14.
Figura 5 - Sobrevida e mortalidade dos pacientes atendidos no
DISCUSSÃO
De janeiro de 2010 a dezembro de 2011, foram coletados
dados de 180 prontuários de pacientes com diagnóstico de
câncer de pulmão. De acordo com o gráfico 1, observamos
na pesquisa a maior frequência do câncer de pulmão no
sexo masculino, na porcentagem de 72,22% e 27,78%
para o sexo feminino, com uma relação homem/mulher
de 2,6:1, concordando com a literatura que mostra um
aumento gradativo da frequência nas mulheres em relação
aos homens. Esta relação, em meados do século passado
era de 10:1, portanto, acredita-se que este incremento esteja
relacionado ao hábito de fumar, que vem tornando-se cada
vez mais comum entre mulheres6.
Inicialmente o carcinoma broncogênico, comprometia
quase que apenas homens, uma vez que o hábito do
tabagismo era praticamente exclusivo da população
masculina9.
Atualmente, o hábito do tabagismo entre a população
feminina começou a crescer e, em consequência disso as
taxas de incidência e de mortalidade por câncer de pulmão
aumentaram9.
Em todo o mundo, o número de homens fumantes
O risco de morte por câncer aumenta continuamente
com a idade tanto para homens quanto para mulheres,
tendo sido observado um importante aumento do câncer
de pulmão, principalmente entre os homens15.
A mortalidade por neoplasia apresenta-se maior para o
sexo masculino, bem como para a faixa etária acima de 60
anos, provavelmente devido a maior exposição aos fatores
de risco, dentre eles o fumo. O envelhecimento, por si só, é
fator de risco para as neoplasias, pois deixa os indivíduos
mais susceptíveis às transformações malignas16.
No gráfico 2 encontra-se o perfil sóciodemográfico em
relação a procedência dos pacientes com câncer de pulmão,
onde 58% dos pacientes são procedentes da capital, Belém,
e 42% deslocam-se do interior do Estado do Pará em busca
da terapia oncológica
O gráfico 3 demonstra a presença de tabagismo entre os
sujeitos da pesquisa, ou seja, a associação entre tabagismo
e o desenvolvimento do câncer de pulmão. Constatou-se
que 80% dos sujeitos apresentavam história tabágica,
14,44% eram não fumantes, ou seja, que nunca fumaram
e em 5,56% não constava nenhuma informação de história
de tabagismo nos prontuários.
Na pesquisa de Jaguszewski (2005), houve
predominância importante dos casos que apresentavam
história tabágica (65,67%) em relação aos não fumantes
(3,73%), condizente ao encontrado nesta pesquisa12.
Em pesquisa realizada em Curitiba, Paraná, foi
encontrada história tabágica em 90% dos pacientes
analisados, com câncer de pulmão17.
58
Outra pesquisa também corrobora nosso estudo,
encontrando em sua amostra história de tabagismo em
89,4% dos casos avaliados de pacientes com câncer de
pulmão6.
Estudo demonstrou a importância do tabagismo como
principal causa do câncer de pulmão, tendo uma amostra
de 95% que referiu ser ou ter sido tabagista18.
O fumo continua a ser uma das mais importantes causas
de morte evitáveis nos Estados Unidos e em todo o mundo.
Depois da hipertensão arterial, o uso de tabaco causa cerca
de 5,1 milhões de mortes por ano, representando 8,7%
de todas as mortes globais. Mundialmente estima-se que
fumar seja a causa de 71% dos carcinomas de pulmão10.
O tabagismo constitui o fator etiológico mais importante
na gênese do câncer de pulmão, sendo este 10 vezes mais
frequente nos fumantes que nos não fumantes, e 15 a 30
vezes mais comum nos fumantes de maior carga tabágica
(40 maços/ano), demonstrando, claramente, a relação dose/
efeito: 90% dos casos de câncer de pulmão no homem e
79% na mulher podem ser atribuídos ao tabagismo19.
Parar de fumar reduz o risco de câncer de pulmão,
caindo continuamente até 25 anos. No entanto, o risco
permanece significativamente elevado quando comparado
àqueles que nunca fumaram, mesmo após esse lapso de
tempo20.
A ocorrência dessa neoplasia é determinada por um
passado de grande exposição ao tabagismo. Na maioria
das populações os casos de câncer de pulmão tabacorelacionados representam 80% ou mais dos casos desse
câncer. Comparados com os não fumantes, os tabagistas
tem cerca de 20 a 30 vezes mais risco de desenvolver
câncer de pulmão. Em geral, as taxas de incidência em
um determinado país refletem o consumo de cigarros
nesse país4.
Na Tabela II foi relatada a frequência do subtipo
histológico, sendo encontrado como o mais frequente
o carcinoma de células escamosas ou espinocelular
(37,22%), seguido do adenocarcinoma (31,67%) e
nenhuma ocorrência do subtipo carcinoma de grandes
células (0%).
Estudo encontrou como subtipo histológico mais
frequente o carcinoma espinocelular com frequência de
49%, o adenocarcinoma com 25% e baixa incidência de
carcinoma de grandes células com 4%17.
A maior frequência do subtipo histológico carcinoma
espinocelular (37,5%), seguido pelo adenocarcinoma
(30,0%) e baixa incidência do carcinoma de grandes células
(06,6%) foi relatado em estudo6, resultado semelhante ao
encontrado em nossa pesquisa.
Outra pesquisa corrobora nosso estudo, onde o
carcinoma de células escamosas contribuiu com 62,8%
da amostra, seguido pelo adenocarcinoma (24,7%) e baixa
59
incidência de carcinoma de grandes células (3,4%)14.
Conforme mostra a literatura, o carcinoma de células
escamosas exibe a maior correlação observada com o
tabagismo e no passado constituía o tipo histológico mais
comum14, 5.
O carcinoma de células escamosas era o tipo histológico
mais encontrado, entretanto, na década passada foi
ultrapassado por valores maiores de adenocarcinomas,
mais comuns entre não fumantes do que em fumantes, em
ambos os sexos17.
De acordo com a literatura, os carcinomas de células
escamosas respondem por cerca de 25% a 30% dos
carcinomas pulmonares, originando-se, em sua maioria,
nos brônquios lobares, segmentares ou subsegmentares
proximais. Tendem a crescer para dentro das vias aéreas
sob a forma de tumores polipóides ou papilares e por isso
estão em geral associados a sintomas de obstrução das vias
aéreas no pulmão distal7.
O adenocarcinoma, atualmente, é o tipo de carcinoma
pulmonar mais comum, representando aproximadamente
40% dos casos e com formas de apresentação muito
variáveis. Origina-se das glândulas mucosas e, tipicamente,
localiza-se perifericamente. Inicialmente, pode surgir como
um nódulo pulmonar periférico ou como uma massa central
irregular7, 21, 22.
O gráfico 4 demonstra o tipo de tumor de maior
frequência, sendo o primário encontrado em 94,44% dos
casos e o secundário em 5,56%.
A doença metastática denuncia a presença de um
câncer avançado e traz um sinal de mau prognóstico.
Sabidamente, os pulmões são os locais mais acometidos
por metástases porque qualquer célula tumoral liberada
de uma neoplasia primária para dentro da circulação
sanguínea ou linfática, frequentemente, será filtrada
pelos pulmões. As metástases pulmonares ocorrem
aproximadamente em 30% dos casos de doença maligna,
e em 50% desses casos elas estão restritas aos pulmões. Os
tumores mais comumente envolvidos com metástases nos
pulmões são os carcinomas de estômago, mama, pulmão,
próstata, cólon, fígado, tireóide, pâncreas, seminomas do
testículo, coriocarcinomas, osteossarcomas, melanomas,
nefroblastomas e neuroblastomas da adrenal e gânglio
simpático23.
A doença pulmonar metastática pode manifestar-se sob
a forma de nódulos ou massas como doença endobrônquica
ou traqueal, ou sob a forma de infiltrados pulmonares
difusos, caracterizando o que denominamos de linfangite23.
No gráfico 5 foi descrita a sobrevida e mortalidade
no período da pesquisa, que foi de janeiro de 2010 a
dezembro de 2011, sendo encontrada sobrevida de 52,78%
e mortalidade de 47,22%.
Em relação a estudo realizado no período de janeiro
de 2000 a dezembro 2004, onde a sobrevida foi de 72%
e óbitos 28%, em nosso estudo a taxa de mortalidade
mostrou-se elevada (47,22%), considerando-se ainda
as possíveis informações de óbitos não repassadas ao
hospital12.
porém a frequência vem aumentando no sexo feminino,
sendo demonstrado na relação homem/mulher, como
mostra a literatura. Quanto a procedência dos pacientes
foi observado que a maioria era procedente do interior, ou
seja, buscavam tratamento oncológico na capital.
Além de altas taxas de frequência e mortalidade, o
câncer de pulmão apresenta elevada letalidade. A taxa de
sobrevida de 5 anos de pacientes com câncer de pulmão
é relativamente pobre, com médias inferiores as taxas de
sobrevida de outras neoplasias, como câncer de cólon, de
mama e de próstata1.
Em relação ao tipo histológico mais predominante
foi o carcinoma escamoso, que segundo a literatura tem
maior correlação com o tabagismo, apesar de estudos
comprovarem o aumento do adenocarcinoma. Dentre o
tipo do câncer a maioria era de origem primária, ou seja,
onde o local de origem da neoplasia era o pulmão, sendo a
maior frequência na faixa etária de 61 a 70 anos de idade.
Como relata a literatura, a sobrevida de 5 anos ainda é
baixa, com 13% nos países desenvolvidos e 9% nos países
em desenvolvimento, estabelecendo uma média mundial
de 11%, apesar da combinação das várias modalidades de
tratamento. Quando não se realiza nenhum tratamento a
média de sobrevida é de 4 meses, sendo que apenas 12 a
15% estão vivos no final de 1 ano24.
Os altos índices de mortalidade e a pequena sobrevida
em 5 anos se devem, principalmente, ao fato de o câncer de
pulmão se apresentar nas suas formas mais avançadas no
momento do diagnóstico e a pouca eficácia do tratamento
disponível atualmente, com respostas aceitáveis apenas
em um número reduzido de pacientes23.
Os dados numéricos disponibilizados mostram o
perfil dos pacientes atendidos em unidade de referência
oncológica no Estado do Pará, podendo servir como
subsídio para o estabelecimento de novas diretrizes no
planejamento de políticas públicas e ações preventivas,
no controle e tratamento do câncer de pulmão, a fim de
modificar o perfil de morbi-mortalidade desta neoplasia.
CONCLUSÃO Nesta pesquisa observou-se o perfil epidemiológico
de pacientes com câncer de pulmão no Hospital Ophir
Loyola, de referência oncológica no Estado do Pará,
localizado à cidade de Belém, onde o sexo masculino teve
a maior incidência na ocorrência de câncer de pulmão,
A ocorrência de história tabágica na amostra analisada
mostrou-se como importante causa de câncer de pulmão,
sendo este um fator prevenível, mediante políticas públicas
de combate ao tabagismo, no entanto devido aos hábitos
da população estudada, a sobrevida e mortalidade no
período apresentou maior sobrevida, porém com uma alta
taxa de mortalidade no período de 2 anos da pesquisa,
comprovando a alta letalidade deste tipo de câncer.
Observou-se, também, que alguns prontuários
apresentavam informações incompletas em relação ao
tabagismo e ao subtipo histológico, sendo estes importantes
dados na gênese, na classificação e tratamento do câncer
de pulmão.
Diante da tendência ascendente da mortalidade por
câncer de pulmão e da elevada magnitude atual dos óbitos
por essa neoplasia, ressalta-se esse agravo como um
relevante problema de saúde pública no Brasil. Enfim,
que este estudo possa servir de subsídio para estudos
epidemiológicos futuros, principalmente em relação a
dados referentes à região norte do país, onde os registros
em relação ao câncer ainda são deficientes.
E ainda, dado o elevado risco do tabaco para a doença,
campanhas educativas que visem minimizar o tabagismo no
país são absolutamente necessárias e maior investimento para
o tratamento oncológico, principalmente no interior do Estado
de onde provém a maior frequência da população deste estudo.
SUMMARY
EPIDEMIOLOGIC PROFILE OF PATIENTS WITH LUNG CANCER IN A PUBLIC HOSPITAL OF ONCOLOGIC
REFERENCE IN THE STATE OF PARÁ
Christiane Borges dos Santos CARMO, Rosilene Dias SILVA e Renato da Costa TEIXEIRA
Objective: trace the epidemiological profile of the patients with lung cancer diagnosis treated in the hospital Ophir
Loyola, in the city of Belém-Pará. Methods: performs cross-sectional, exploratory and descriptive study, through data
gathering of medical records of 180 patients, having as inclusion criterion the lung cancer diagnosis, patients of both
60
genders, without age limit, treated during the period of January of 2010 to December of 2011 and as exclusion criterion
the patients that don’t live or aren’t from the Pará State and incomplete medical records data, with more than two missing
variables. The data gathering was developed through protocol record pre-prepared by the researchers. The Research was
realized in the Division of statistical and Medical files (DSMF) of the Hospital Ophir Loyola, with data being analyzed
by descriptive statistics. Results: was observed that most part of the patients were males (72,22%), being the highest
origin from the State interior (58%). The age group with the highest lung cancer incidence was around 61 to 70 years
old (35,56%). The histological subtype with the highest incidence was the squamous cell carcinoma (37,22%), followed
by the adenocarcinoma (31,67%). Of the total sample 94,44% of the lung carcinomas belonged to the primary type.
Relative to the survival and mortality during the period of the research there was survival of 52,78% and mortality of
47,22%. Conclusion: the obtained data allowed to characterize the epidemiological profile of lung cancer in the studied
region, serving as data base for future epidemiological studies and as subsidy for the implementation of preventive
public politics in the northern region of the Country.
KEY WORDS: Epidemiologic profile, cancer, lung.
AGRADECIMENTOS
À equipe da Divisão de Arquivo Médico e Estatístico (DAME) do hospital Ophir Loyola, pelo trabalho de campo realizado.
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Perfeito, JAJ; Schor, N. Guias de medicina Ambulatorial e hospitalar da UNIFESP/ Guia de pneumologia. 1ª ed. Barueri
(SP): Ed. Manole; 2006; 495-509
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Renato da Costa Teixeira
Travessa Lomas Valentinas, nº 1354, apto. 501, Pedreira.
CEP: 66087451
Telefone: (91) 32773407 e (91) 88973407
62
ARTIGO ORIGINAL
A UTILIZAÇÃO DE PLANTAS MEDICINAIS PELA COMUNIDADE DO CANAL DA VISCONDE¹
THE USE OF MEDICINAL PLANTS BY CANAL DA VISCONDE COMMUNITY.
Nara Macedo BOTELHO², Nathalya Botelho BRITO³ e Natasha Mourão da SILVA4
RESUMO
Objetivo: Conhecer o uso e preparo de medicamentos naturais pela comunidade assistida pela USF canal da Visconde.
Método: estudo transversal, com 100 pacientes assistidos pela unidade de saúde Canal da Visconde, durante o período
de maio a novembro de 2010. Realizada a entrevista com protocolos padronizados. Uso do teste Qui-quadrado, com
intervalo de confiança de 95% e p <0,05. Resultados: Observou-se que 91utilizam plantas medicinais, enquanto que 9
não fazem uso dessas substâncias. A maioria 70 entrevistados obtêm as ervas através da compra em mercados próximo a
sua localidade. Em comparação com os remédios, 52 acreditam na associação entre o medicamento natural e o alopático.
As plantas usadas foram diversas: erva doce, 34 ; boldo,58 ; barbatimão 19; canela , 19; erva cidreira, 35 ; alecrim ,8;
pariri 12; noni ,13 ; babosa,9 entre outras com predominância dessas. Dos entrevistados 68 nunca pesquisaram sobre os
efeitos das plantas medicinais enquanto que 22 já investigaram sobre essa as ervas.Conclusão: A comunidade do Canal
da Visconde faz uso de várias substâncias, porém muitas dessas pessoas desconhecem os reais efeitos , a dose indicada
a ser ingerida e seus possíveis efeitos adversos. Embora o uso popular seja satisfatório para algumas enfermidades, o
uso inadequado pode gerar conseqüências.
DESCRITORES: plantas medicinais, comunidade, fitoterapia.
INTRODUÇÃO
A fitoterapia constitui uma forma de terapia medicinal que atualmente está crescendo e manipula cerca de 22
bilhões de dólares por ano, portanto o Brasil deveria estar
em uma posição privilegiada neste mercado, justamente
pele acesso a uma bioflora diversificada como a deste país,
além disso, o uso de fitofarmacos reduz gastos com remédios que ainda não são produzidos em território nacional¹.
A manipulação de ervas é relatada desde as primeiras civilizações. A observação do homem proporcionou a
descoberta de combinações de plantas tóxicas, assim como
de ervas com caráter curativo. Todas essas descobertas
foram transmitidas oralmente. Posteriormente, com o
aparecimento da escrita, passou-se a compilar tais dados².
O homem sempre manipulou o reino vegetal, ora para
captação de alimentos, ora para cura de doenças através
de medicamentos naturais. Acredita-se que em 2.600 a.C.
se tem o primeiro relato sobre o uso de plantas medicinais.
Entre os preparados estão o óleo de Cedrussp. (cedro),
Glycyrrhiza glabra(alcaçuz) e Papaversomnferum
(papoula) utilizados, nos dias de hoje, para o tratamento
de resfriado, infecção parasitária e inflamação. Observa-se,
Trabalho realizado com pacientes da Unidade de Saúde da Família Canal da Visconde. Belém, Pará, Brasil.
² Prof.Adjunta de Departamento de Saúde Especializada da Universidade do Estado do Pará- UEPA. Doutora em Ginecologia e
Obstetrícia pela Universidade de São Paulo- Escola Paulista de Medicina
³ Graduada em Medicina pela Universidade do estado do Pará- UEPA
4
Graduanda de medicina do Centro Universitário do Pará- CESUPA
1
63
então, a importância desses relatos sobre as ervas mesmo
transcorrido milhares de anos³.
A medicina Ayurvédica (medicina tradicional
indiana) é provavelmente a mais antiga das tradições a
utilizar medicamentos naturais. Nela importantes estudiosos ganham destaque na manipulação de medicamentos
como o Dioscórides. Além da medicina indiana, a medicina
chinesa eo conhecimento de vários outros povos também
fizeram grandes contribuições para o desenvolvimento
dessa ciência³.
Na idade média os monastérios mantiveram viva
a bibliografia sobre o uso de plantas medicinais. Muitos
monges exerciam a pratica medica e elaboravam medicamentos a partir de ervas medicinais. No renascimento,
com a expansão europeia proporcionada pelas grandes
navegações, ocorreu a descobertas de novos territórios e
com estes um arsenal de plantas novas. Não só a escassez
de medicamentos nas colônias, mas também o desconhecimento de doenças típicas da colônia, fez com que os europeus usufruíssem dos remédios indígenas, rapidamente.4
Foi no iluminismo, com a descoberta do isolamento de produtos naturais provenientes de extratos vegetais, a
mudança do enfoque da medicina. Assim, os extratos brutos
e as plantas perderam gradativamente sua importância. Já
no século XIX e início do século XX, a busca pelo principio ativo das plantas foi impulsionada, pois os químicos
orgânicos estabeleceram a relação entre os compostos e a
cura das doenças5.
A produção de fármacos pela via sintética, o
grande ganho econômico com esses produtos pelas industrias farmacêuticas e a ausência de comprovação cientifica sobre a eficácia de vários produtos de origem vegetal,
aliada às dificuldades encontradas no controle químico,
físico-químico,farmacológico e toxológico dos extratos
vegetais utilizados , impulsionaram a substituição desses
produtos por fármacos de origem sintética7.
O desenvolvimento de fármacos é marcado por
desenganos, por exemplo, a talidomida com efeito sedativo,
porem quando utilizados em grávidas transpassava a barreira placentária e causava má formação, conhecida como
focomelia, encurtamento dos membros e outras anomalias8.
Além disso,o alto custo deprodução aliado ao surgimento
de doenças iatrogênicas (decorrente do uso de fármacos)
tornou a fitoterapia novamente uma opção de tratamento3.
No Brasil, os fitoterápicos são medicamentos
obtidos a partir de plantas medicinais. Eles são obtidos
empregando-se exclusivamente derivados de droga vegetal
(ANVISA). A extensa biodiversidade do país é ainda pouco
manipulada, atualmente que o país começou a incentivar
projetos voltados a fitoterapia segundo a Portaria do Ministério da Saúdenº 971, de 03 de maio de 2006. Essa portaria
aumenta o acesso a medicamentos fitoterápicos pelo SUS9.
No Pará, varias pesquisas estão sendo realizadas. O objetivo destas é descobrir sobre o uso de plantas
medicinais. Em uma pesquisa realizada na Santa Casa de
Misericórdia do Pará com 200 mulheres descobriu-se que
80 % delas já utilizaram plantas medicinais para algum
fim, seja para tratar doenças ou para aliviar a dor. Isto
deixa clara a difusão dos conhecimentos populares sobre
a utilização de plantas medicinais6.
OBJETIVO
Conhecer o uso e preparo de medicamentos naturais pela comunidade assistida pela USF canal da visconde.
MÉTODO
O consentimento voluntário do ser humano é
absolutamente essencial. Isso significa que as pessoas
que foram submetidas ao experimento eram legalmente
capazes de dar consentimento ; essas pessoas exerceram
o livre direito de escolha sem qualquer restrição. (CÓDIGO DE NUREMBERG, 1947). Todos os entrevistados da
pesquisa foram estudados segundo preceitos da declaração
de Helsinque e do Código de Nuremberg, respeitadas as
normas de pesquisas envolvendo seres humanos e que foi
aprovada pelo conselho nacional de saúde sob a Resolução
196 de outubro de 1996.
A pesquisa foi efetuada após aprovação no comitê
de ética do Centro Universitário do Pará do anteprojeto
(0002.0.0323.000-10). Posteriormente, o questionário
foi aplicado após aprovação dos pacientes. Esta garante a
privacidade do entrevistado e respeito aos valores sociais,
religiosos, culturais e éticos. Os participantes foram informados individualmente, em linguagem clara e acessível,
sobre risco, benefícios da pesquisa e da não obrigatoriedade
de participar da mesma, haja vista que esta possui caráter
voluntário. Além disso, estavam cientes que a qualquer
momento poderiam retirar suas informações da pesquisa
se assim desejassem.
A entrevista foi previamente marcada pelos agentes comunitários de saúde da unidade de saúde da família
canal da visconde para se evitar possíveis desencontros ou
mesmo desconforto de horário para o pesquisador e para
o pesquisado. Todos os dados da pesquisa são de responsabilidade do pesquisador. Qualquer instrumento somente
foi utilizado pelo pesquisador sob autorização devida do
entrevistado,desde que isto não fosse de nenhuma forma
um constrangimento para o entrevistado.
64
Toda a pesquisa foi pautada em perguntas referentes as ervas naturais que foram utilizadas pela comunidade.
Por isso, existe o risco de que os pesquisados sintam-se
constrangidos em ter de revelar para que enfermidade esta
erva é utilizada. Para se evitar qualquer constrangimento
foi, sempre que necessário seria relembrado ao entrevistado
que ele ou ela não eram obrigados a responder a todas as
perguntas, se assim for melhor.
Além da dificuldade em se declarar uma doença,
existe a possibilidade de dadosreferentes aos entrevistados
fossem divulgados , por isso que todas as informações
coletadas eram sempre protegidas pelo pesquisador, pois
nenhum dado é divulgado com informações como nome,
idade, sexo ou qualquer informação que degrade a moral
do cidadão que as cedeu para a realização desse trabalho.
Os procedimentos metodológicos adotados neste
trabalho são do tipo exploratório/descritivo, com delineamento transversal e encontram-se estruturados a partir de
uma pesquisa quantitativa.
Tabela II- Plantas medicinais utilizadas pela população atendida
pela USF do Canal do Visconde, 2010
Nome popular
Nome cientifico
Erva doce
Foeniculumvulgare Mill
Oral
34
Boldo
Plectranthusneochillus
Oral
58*
Barbatimão
Stryphnodendronadstringens
Tópico
19
Canela
CinnamomumzeylanicumBlume.
Oral/topico
19
Oral
35
Melissa sp
Erva cidreira
Alecrim
Uso
RosmarinusofficinalisL.
Valor absoluto
Oral
12
Arrabidaea
Oral
8
Noni
Morindacitrifolia
Oral
13
Babosa
Aloe spp.
Tópico
Outros
-
Pariri
chica
9
Diversas
69
Total
CONTEXTO DA PESQUISA
Fonte: protocolo de pesquisa.
A pesquisa foi realizada na avenida visconde de
Inhaúmano bairro da Pedreira em Belém do Pará. Onde
os moradores atendidos pela unidade de saúde da família
Canal da Visconde foram entrevistados, no período de
agosto a novembro de 2010.
p <0.0001 (Teste Qui Quadrado)
foram entrevistados apenas aquelas pessoas que
possuíam vinculo com a unidade de saúde de família canal
da Visconde.
A coleta de dados se deu a partir de um questionário. Assim, foi possível facilitar o acesso a essas informações. foram entrevistadas 100 pessoas assistidas pela
USF do canal da Visconde.
De acordo com a natureza das variáveis, foi aplicada análise estatística comparativa, e utilizados os testes
binomial, Qui-quadrado, e KolmogorovSmirnov.
Em todos os testes, foi fixado em 0,05 ou 5% (p ≤ 5%), o
ÍNDICE de rejeição da hipótese de nulidade sendo assinalados com um asterisco (*) os resultados significantes.
RESULTADOS:
Tabela I-Uso de plantas medicinais pela população atendida na
USF Canal da Visconde,2010.
Utilizam plantas medicinais
Sim
91*
Não
9
p < 0.0001 (Teste Binomial)
65
Para se entender a tabela II deve-se lembrar que no
questionário aplicado existia a possibilidade de mais de uma
resposta. Haja vista ser a única pergunta aberta do mesmo,
ou seja, sem respostas pre definidas pelo pesquisador.
Tabela III - Comparação entre os efeitos das ervas e dos remédios alopáticos pela população atendida na USF Canal da
Visconde, 2010
Comparação entre o efeito das ervas e dos remédios alopáticos
Ervas
34
Alopáticos
5
Ambos
52
Fonte: protocolo de pesquisa.
p < 0.01 (KolmogorovSmirnov)
Tabela IV: vias de administração das ervas medicinaispela
população atendida na USF Canal da Visconde,2010
Formas de uso do medicamentos
Tópico
28
Oral
Retal
85*
6
p< 0.01 (Teste de KolmogorovSmirnov)
Tabela V: Melhora dos sintomas com o uso de plantas medicinais pela população atendida na USF Canal da Visconde, 2010
Melhora dos sintomas
Sempre
77*
As vezes
12
Nunca
2
p< 0.01 (Teste de KolmogorovSmirnov)
Tabela VI: Indicação de plantas medicinais pela população
atendida na USF Canal da Visconde, 2010
Indicação das ervasmedicinais
Familiares
26
Vizinhos
51
Profissionais de saúde
5
p < 0.01 (KolmogorovSmirnov)
DISCUSSÃO
Os Fitoterápicos são complexos de uma ou mais
plantas que podem ser utilizadas com fins terapêuticos 10.
O uso das plantas é acessível, por isso ao longo dos anos
o homem vem desenvolvendo estratégias em busca de
melhor qualidade de vida. Entre essas está o uso de plantas
para tratamento ou mesmo prevenção de enfermidades11.
Na pesquisa verificou-se um grande uso da erva
doce(Foeniculumvulgare). A erva doce tem ação digestiva,
diurética, carminativa e expectorante(tabela II). O infuso
das sementes facilitaadigestão, alivia a flatulência e cólicas
intestinais12. Muitas plantas são indicadas no tratamento
da cólica infantil, porém a erva doce é mais eficaz nesse
tratamento13. O uso inadequado dessa erva pode ocasionar
confusão mental, sonolência, transtornos respiratórios,
convulsões e coma. Além disso, essa planta apresenta como
componente o bergapteno, substancia carcinogênica14.
O boldo (Plectranthusneochillus) devido a presença do alcalóideboldina possui efeitos hepatoprotetores
e coletéricos15. O boldo é muito utilizado para o combate
de males do sistema gastro-intestinais, porem é desaconselhável seu uso durante a gestação por possuir efeito
teratogênico16. Além disso, possui efeito narcótico e não
deve ser usado por criançasabaixo de 6 anos14. (tabela II)
O barbatimao (Stryphnodendro nadstringens) é
muito utilizado pela população devido a sua propriedade
adstringente, cicatrizante e anti-inflamátoria, elas estão
relacionados aos elevados teores de tanino presente no
caule e na casca17. (tabela II)
A canela possui constituição distinta em suas
diversas partes. A casca é rica em aldeído cinâmico e a folha
éfonte de eugenol, inibidor do crescimento microbiano,
portanto possui efeito farmacêutico importante como um
antimicrobiano18,19. (tabela II)
A erva cidreira (Melissa sp.) apresenta atividades
analgésicas, calmante e acões antiespamodicas15. Possui
baixa toxicicidade20.
O alecrim possui em sua composição os terpenos, especialmente α-pinemo e canfemo, sendo a ação
antimicrobiana verificada frente a linhagens bacterianas
e também sobre linhagens de leveduras21. Além disso, o
alecrim possui propriedades antiinflamatórias, diminui
a produção de leucotrienos, inibindo a ação do sistema
complemento. Por isso, esta planta possui um potencial
terapêutico para o tratamento de asma, ulcera péptica,
desordens inflamatórias, hepatotoxicidade, aterosclerose
, câncer e baixa motilidade do esperma22.
O pariri é utilizado pela população no combate a
anemia ferropriva23. Pesquisas recentes avaliaram o extrato
aquoso do pariri e garantiram que esta erva é uma fonte
suplementar de ferro, portanto eficaz no combate à anemia24. A Arrabidaea chica é também um antiinflamatório,
inibem os efeitos dos venenos de serpentes Bothropsatrox e
Crotalusdurissus ruruima25. As folhas da espécie são utilizadas popularmente na forma de chás para o tratamento de
cólicas intestinais, diarréias, anemias, inflamações uterinas,
hemorragias, leucemia, icterícia, albuminúria, impingens,
micoses e lavagem de ferimentos na pele26. Além disso, o
potencial antimicrobiano dessa erva é pesquisado e comprovado em estudos recentes27. (tabela II)
O noni possui propriedades antioxidantes e antiinflamatória. Acredita-se que a proteção garantida pelo
noni acontece devido a limpeza dos radicais de aniônicos
de superoxido e da neutralização dos lipídios peroxidase28.
A ação antiinflamatória esta relacionada a presença de
flavanoides, esteróides e triterpenos29. (tabela II)
A babosa é utilizada desde o antigo Egito como humectante, antibacteriano, antifúngica , antiviral e antioxidante30.
O acesso as plantas é através de compra . O que
esta de acordo com o trabalho de TAUFNER, FERRAÇO
E RIBEIRO (2006).O conhecimento do uso das plantas
medicinais é passado dos pais para os filhos o que também
foi encontrado de frança ET AL 2007 e Tomazzoni MI,
Negrelle RRB, Centa ML.
CONCLUSÃO
A população se utiliza dos recursos naturais para
a formulação de substancias de caráter curativo, visando
66
obter efeitos de alivio de doenças, sem no entanto prejudicar seu orçamento familiar. É por esse motivo, os medicamentos naturais foram, são e serão uma opção viável.
A comunidade do Canal da Visconde faz uso de varias
substâncias, porém muitas dessas pessoas desconhecem os
reais efeitos , a dose indicada a ser ingerida e seus possíveis
efeitos adversos. Embora o uso popular seja satisfatório
para algumas enfermidades, o uso inadequado pode gerar
consequências sérias.
Assim incentivar o uso racional em fitoterapia promoverá um desfecho adequado para a
população, sem prejuízos da saúde dos integrantes
da comunidade.
Observa-se a partir dessa pesquisa que a população assistida pela unidade de saúde do canal da visconde
faz uso de diversas ervas com intuito curativo(tabela II).
Dentre estas, destacam-se o boldo e a erva cidreira. Administradas pela via oral, muitas vezes, em chá, com melhora
dos sintomas (tabela V).
Uma das principais causas de registro de efeitos
adversos na utilização de fitoterápicos está diretamente
relacionada com a má qualidade das matérias primas
vegetal. A inocuidade e a qualidade das matérias primas
vegetais e os produtos acabados (fitoterápico) depende
de fatores intrínsecos (genéticos) e extrínsecos (local de
procedência, método de coleta, cultivo, transporte e métodos de armazenamento)31. Portanto, a procedência deve
ser um dos fatores a ser considerado pelos profissionais
da saúde no que se refere ao aconselhamento do uso de
plantas medicinais para população16.
SUMMARY
THE USE OF MEDICINAL PLANTS BY CANAL DA VISCONDE COMMUNITY
Nara Macedo BOTELHO, Nathalya Botelho BRITO e Natasha Mourão da SILVA
Objective: to understand the preparation and use of natural medicines by the community assisted by USF channel viscount. Method: cross sectional study with 100pacientes assisted by the health unit Viscount Channel during the period
from May to November 2010. Conducted interviews with standardized protocols. Using the chi-square, with an interval
of 95% and p <0.05. Results: we found that 91% use medicinal plants, while 9% did not use these substances. Most
herbs 69.2% gain by buying in markets close to your location. Compared with the drugs, 55% believe the association
between natural and allopathic medicine. The plants used were diverse: anise, 23%; Boldo, 15%; barbatimão 13% cinnamon, 10%, lemon grass, 7%, rosemary, 7% 7% calve, noni, 6%, aloe, 5% among other predominantly those. 75%
of respondents have never researched the effects of medicinal plants while 25% have investigated this on the herbs.
Conclusion: the community of the Channel Viscount makes use of several substances, but many of these people know
the real effects, the dose given to be ingested and its possible adverse effects. While popular usage is satisfactory to
some diseases, improper use can lead to consequences.
KEY WORDS: medicinal plants, community, phytotherapy.
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68
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Bulletin of the World Health Organization: Regulatory situation of herbal medicine- A worldwide review. Geneva, 1998.
Dra: Nara Macedo Botelho
Telefones : (91)32760829/88548896
e-mail: [email protected]
Recebido em 25.02.2014- Aprovado em 02.04.2014
69
70
ARTIGO ORIGINAL
ESTILO DE VIDA DE TRABALHADORES EM UNIDADES DE ALIMENTAÇÃO E
NUTRIÇÃO (UAN) HOSPITALAR1
Taiana Monteiro TEIXEIRA2, Aline Duarte LAVÔR2, Pilar de Oliveira MORAES3,Elenilma Barros da SILVA4 e
Renilde Teixeira ALVES5
RESUMO
Objetivo: Analisar o estilo de vida de 78 trabalhadores de uma UAN Hospitalar em Belém do Pará.O modo de vida de
trabalhadores tem sido influenciada pelo acelerado processo de globalização dos alimentos, bem como a elevada jornada
de trabalho em Unidades de Alimentação e Nutrição - UAN hospitalar. Método:Na avaliação foi utilizado um questionário com dados pessoais e sociais.Resultados:A idade variou de 22 a 65 anos, havendo predomínio da faixa etária de
35 a 50 anos. A distribuição do sexo apresentou predomínio do sexo feminino (69,2%). No que se refere à escolaridade
houve predomínio do ensino médio (53,8%). Considerações Finais: No presente estudo foi possível observar que o
estilo de vida representa risco para desenvolver doenças cardiovasculares. Sugerindo a necessidade de minimização
destes riscos através de programa de assistência à saúde do trabalhador.
DESCRITORES: Estilo de Vida; Doenças Cardiovasculares; Trabalhadores.
INTRODUÇÃO
De acordo com Nahas, 2009 o estilo de vida representa um dos principais fatores direta ou indiretamente
associados ao aparecimento das chamadas “doenças da
civilização”, principalmente as doenças cardiovasculares.
Isso decorre, principalmente, das novas rotinas adotadas
pela maioria das pessoas, fruto da acelerada industrialização, urbanização e globalização do mercado de alimentos,
no mundo inteiro as pessoas estão consumindo mais alimentos de grande densidade energética, com altos teores de
gorduras saturadas e açúcares, e também muito salgados.
Esse padrão alimentar, ao lado deum quadro de
inatividade física crescente, têm levado países ricos e em
desenvolvimento a enfrentar o crescimento sem precedentes da obesidade e do diabetes, até mesmo entre os mais
jovens (NAHAS,2009)1. O presenteestudo visa avaliar
o estilo de vida de trabalhadores de UAN hospitalar de
Belém-PA.
MÉTODO
O Estudo foi aprovado pelo Comité de Ética em
Pesquisa-CEP da Fundação Santa Casa de Misericórdia
Trabalho realizado na Fundação Santa Casa de Misericórdia de Belém – PA (FSCAMPA).
Nutricionistas graduadas pela Universidade da Amazônia- UNAMA.
3
Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Pará- UFPA. Prof. Msc. daUniversidade da Amazônia- UNAMA.
4
Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Pará- UFPA. Prof. Msc. Da Universidade da Amazônia- UNAMA.
5
Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Pará- UFPA. Nutricionista da FSCMPA e Docente da Universidade da
Amazônia.
1
2
71
de Belém – PA (FSCAMPA), Contendo o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, em Novembro de 2011.
RESULTADO
A pesquisa foi realizada com uma amostra de 78
trabalhadores de uma UAN hospitalar, no período de Março a Novembro de 2012, através do cálculo de Barbetta
(2002)2, considerando uma margem de erro de 5.
O estudo mostrou que o uso de bebida alcoólica
(57,7%) no geral não apresentou real diferença (p-valor =
0.1021) entre os grupos, pois o p-valor 0.1021 não é significante. Os trabalhadores foram classificados de acordo
com o estado nutricional em: GE (grupo dos eutróficos),
GS (grupo dos sobrepostos) e GO (grupo dos obesos).
Os trabalhadores foram divididos em 3 grupos,
grupo eutrófico (GE), grupo sobrepeso (GS), grupo obeso (GO), de acordo com o resultado do índice de massa
corpórea (IMC).
Referente ao tabagismo houve predomínio
(p-valor <0.0001*)dos que nunca fumaram (80,8%).
Esses que nunca fumaram ocorreram em maior proporção no GS (47,6%) com p-valor =0.0408 o qual é
estatisticamente significante.
A atividade física apresentou predomínio (pvalor <0.0001*,altamente significante) dos sedentários (82,1%), sem reais diferenças de proporção entre
os grupos.
Na avaliação foi utilizado um questionário com
dados pessoais e sociais e avaliação de peso e altura para
o cálculo do IMC.A avaliação das variáveis qualitativas
foi realizada pelo teste do Qui-quadrado. Foi previamente
fixado o nível de significância alfa = 0.05 para rejeição da
hipótese de nulidade (AYRES et al. 2007)3. O processamento
estatístico foi realizado no software BioEstat versão 5.3.
Tabela 1 – Aspectos de estilo de vida de trabalhadores de uma Unidade de alimentação e nutrição hospitalares classificados conforme
o estado nutricional: GE - Grupo Eutrófico, GS - Grupo Sobrepeso e GO - Grupo Obeso. Belém/PA, ano 2012.
GE
GS
GO
Geral
ExSxO
Tendência
n
%
n
%
n
%
n
%
p-valor
p-valor
Bebida alcoólica
0.1021
0.2129
Sim
8
17.8
23
51.1
14
31.1
45
57.7
Não
13
39.4
13
39.4
7
21.2
33
42.3
Tabagismo
0.0408*
<0.0001*
Fumante
0
0.0
2
28.6
5
71.4
7
9.0
Ex-fumante
1
12.5
4
50.0
3
37.5
8
10.3
Nunca fumou
20
31.7
30
47.6
13
20.6
63
80.8
Atividade física
0.6345
<0.0001*
Ativo
5
35.7
5
35.7
4
28.6
14
17.9
Sedentário
16
25.0
31
48.4
17
26.6
64
82.1
*Qui-quadrado
** UAN: Unidade de Alimentação e Nutrição
Fonte: Base de dados coletados na UAN de um hospital de Belém-PA, 2012
DISCUSSÃO
A Tabela 1 ilustra o consumo de bebida alcoólica
sendo relacionada com o diagnóstico nutricional. Entre os
que consomem bebida alcoólica verificou-se um percentual maior de sobrepeso (51,1%), seguido de obesidade
(31,1%)e eutrofia (17,8%). Já entre os que não consomem
bebida alcoólica, o diagnóstico de eutrofia e sobrepeso
equivalem (39,4%)e são maiores que o diagnostico de
obesidade (21,2%).
72
A maioria dos entrevistados (57,7%) são consumidores de bebida alcoólica. No estudo realizado por Rocha
e Garcia (2012)4, no que se refere ao etilismo 53,1% de
indivíduos ingerem álcool e já no estudo de Oliveira et
al., (2009)5, foi demonstrado uma prevalência de 80,4%
desse hábito.
Foi observado que há prevalência do alcoolismo
quanto ao estado nutricional de sobrepeso, pois de acordo
com Kachani; Brasiliano; Hochgraf, (2008)6, o álcool pos-
sui alto valor energético, ele tem a habilidade de suprir as
necessidades calóricas diárias de um individuo e/ou levá-lo
ao sobrepeso, dependendo da quantidade, frequência e
modo de consumo.
A tabela 1 demonstra a prática de atividade física.
Na qual foi possível observar que o sedentarismo apresentou maior percentual (82,1%). Obtendo maior relevância
no diagnóstico de sobrepeso com 48,4%, obesidade
(26,6%) e eutrofia (25%). Assim como no estudo realizado com colaboradores de uma Unidade de Alimentação
e Nutrição – UAN, por 7Nickelet al. (2011), o percentual
de sedentarismo obteve resultado semelhante de 80%. Já
no estudo de Campos et al. (2009)também realizado em
uma UAN identificou-se 33,3% de sedentarismo entre os
trabalhadores.
O sedentarismo encontrado pode estar relacionado
à organização do tempo dos trabalhadores, uma vez que
a jornada de trabalho em UAN hospitalar é intensa. Assim a qualidade de vida desses trabalhadores pode estar
comprometida.
VIGITEL (2011)8 analisou atividade física, onde
mostrou que na população de Belém do Pará no sexo masculino o percentual foi de 43% e no sexo feminino 27%.
O estudo mostrou que o estado nutricional de
sobrepeso pode estar diretamente relacionado com o sedentarismo. Uma vez que a qualidade de vida e a saúde são
motivos importantes que estão relacionadas diretamente
com o melhor desempenho profissional, dentre inúmeros
outros fatores, o bem estar físico depende de uma dieta
balanceada aliada a prática regular de exercícios físicos o
que garante um corpo saudável e um bom funcionamento
do organismo de acordo comChinarelliVeronezzi;Bennemann,(2010)9.
A tabela demonstrou que a maioria dos entrevistados encontram-se na classificação dos que nunca fumaram
(80,8%). Dentre esses há um maior percentual de sobrepeso
(47,6%), seguido de eutrofia (31,7%) e obesidade (20,6%).
O estudo de Agnol e Borges (2012)10, no que diz respeito
ao tabagismo apresentou percentual semelhante ao presente
estudo, sendo 81,1% os que nunca fumaram. Já no estudo
de Nickelet al. (2011) o percentual de entrevistados que
nunca fumaram foi de 50%.
Dados do VIGITEL, 2011 referente aos ex-fumantes apresentaram 26 % na população do Belém do Pará.
Na categoria fumante foi identificado que o diagnóstico de obesidade foi mais relevante com 71,4%. Nesse
caso o diagnóstico de obesidade não está diretamente
relacionado com o tabagismo, pois no estudo feito por
Tamborindeguy e Morais (2009)11, é evidenciado que ouso
da nicotina produz perda de peso (ou redução do ganho
de peso), podendo estar associado a outros fatores como
alimentação irregular, uso de medicamentos, complicações
metabólicas.
Assim comoo abandono do uso da droga leva a
um período agudo de ganho de peso no que corresponde
à categoria dos ex-fumantes que prevalece o diagnóstico
de sobrepeso (50%), seguido de obesidade (37,5%) e
eutrofia (12,5%).
CONCLUSÃO
Os hábitos de vida como etilismo, tabagismo
e atividade físicasão fatores de risco para desenvolver
doenças cardiovasculares, sendo similares a outros estudos
com trabalhadores de Unidades de alimentação e nutrição,
reafirmando a necessidade de cuidados na promoção e proteção na assistênciaà saúde deste grupo de trabalhadores.
Esse resultado foi apresentado para os trabalhadores e gestor da área que puderam fazer reflexões e proposições de ações para minimização dos riscos de forma
individual, porem a necessidade de se pensar em uma
estratégia de cuidado coletivo no ambiente de trabalho,
tendo em vista que o mesmo disponibiliza de profissionais
que são cuidadores da saúde.
SUMMARY
Taiana Monteiro TEIXEIRA, Aline Duarte LAVÔR, Pilar de Oliveira MORAES, Elenilma Barros da SILVA e Renilde Teixeira ALVES
Objective: To analyze the lifestyle of 78 workers from a UAN Hospital in Belém do Pará The way of life of workers
has been influenced by rapid globalization of food as well as the high workload in Units Food and Nutrition - UAN
hospital. Methods: The evaluation was performed using a questionnaire with personal and social. Results: The age
73
ranged from 22 to 65 years, with a predominance of the age group 35-50 years. The gender distribution showed a predominance of females (69.2%). With regard to education school predominated (53.8%). Conclusions: In this study we
observed that the lifestyle is risk for developing cardiovascular disease. Suggesting the need to minimize these risks
through a program of health care worker.
Key Words: Lifestyle, Cardiovascular Diseases; Workers.
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Endereço para Correspondência
Taiana Monteiro Teixeira
Tv. Curuzú, nº 92, Pedreira,
CEP: 66085 – 110 - Belém-PA
74
ATUALIZAÇÃO/REVISÃO
RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO 1
Paulo Eduardo Santos AVILA2 e Adriana Medeiros RIBEIRO3
RESUMO
Objetivo: revisar conceitos atuais relacionados às técnicas fisioterapêuticas utilizadas para recrutar alvéolos colapsados na Síndrome do desconforto respiratório agudo, identificando seus possíveis benefícios, riscos e cuidados a
serem tomados na aplicação da manobra de recrutamento alveolar Método: realizado levantamento bibliográfico nas
seguintes bases de pesquisa: PubMed, Google Acadêmico e SciELO nos últimos 10 anos (2003-2013). Foram incluídos
artigos publicados em língua portuguesa e inglesa. Considerações finais: a manobra de recrutamento alveolar ideal
será aquela que garantir menores efeitos hemodinâmicos e fisiológicos melhorando o prognóstico de pacientes com
síndrome do desconforto respiratório agudo.
DESCRITORES: recrutamento alveolar, síndrome do desconforto respiratório agudo e ventilação mecânica.
INTRODUÇÃO
A ventilação mecânica é a principal modalidade terapêutica na síndrome do desconforto respiratório agudo
(SDRA), sendo atualmente considerada não mais apenas
uma medida de suporte, mas sim, uma terapia capaz de
alterar o curso da nosologia, 1 aumentando a sobrevida
em diversas situações clínicas, 2 promovendo adequada
troca gasosa, ao mesmo tempo em que evitam a lesão
pulmonar associada à ventilação mecânica e o comprometimento hemodinâmico decorrente do aumento das
pressões intratorácicas. 3
Neste contexto a aplicação de manobras de recrutamento alveolar tem sido proposta com o objetivo de abrir
as unidades alveolares colapsadas e melhorar a oxigenação na síndrome do desconforto respiratório agudo. 2,4,5
Contudo, um grande desafio é aplicar pressão suficiente
para manter o pulmão totalmente recrutado sem aumentar
a tensão aplicada ao tecido, pois uma distensão pulmonar
excessiva pode resultar em dano pulmonar. Para isso, diversas técnicas têm sido utilizadas numa tentativa de se
conseguir esses difíceis objetivos, cada uma reconhecendo que o recrutamento depende não só da magnitude da
pressão transpulmonar, mas também da duração de sua
aplicação. 6
OBJETIVO
Revisar os conceitos atuais relacionados às técnicas
fisioterapêuticas utilizadas para recrutar alvéolos colapsados na síndrome do desconforto respiratório agudo,
identificando seus possíveis benefícios, riscos e cuidados
a serem tomados na aplicação da manobra de recrutamento alveolar.
____________________________________
Artigo elaborado para a Especialização de Fisioterapia em Terapia Intensiva da Universidade da Amazônia- UNAMA. Belém, Pará,
Brasil.
2
Fisioterapeuta. Professor Mestre da Universidade da Amazônia/UNAMA
3
Fisioterapeuta graduada pela Universidade da Amazônia/UNAMA
1
75
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
AGUDO (SDRA)
A SDRA é a tradução fisiopatológica de alterações
pulmonares causadas por lesão pulmonar difusa aguda,
caracterizada por edema pulmonar devido ao aumento da
permeabilidade da microvasculatura pulmonar e que acomete em geral indivíduos previamente sadios. Os critérios para diagnosticar SDRA são: razão PaO2 /FiO2 <200
mmHg, independentemente da PEEP utilizada, raio X de
tórax em antero-posterior com infiltrado intersticial bilateral, pressão de capilar pulmonar <18 cm H2O quando
for possível sua medida ou nenhuma evidência clínica de
hipertensão atrial esquerda. 1,7,8.
Suas causas podem ser de origem pulmonar, como infecção pulmonar difusa, aspiração de conteúdo gástrico,
ou de origem extrapulmonar, como síndrome séptica, politransfusões, entre outras. 9
A magnitude do dano alveolar na SDRA resulta de um desequilíbrio entre a resposta pró-inflamatória
e antiinflamatória diante de um insulto inicial. Tanto as
agressões diretas (pulmonares) quanto indiretas (extrapulmonares) induzem a liberação de mediadores inflamatórios humorais e celulares. 10
Deve-se ressaltar, ainda, que o tratamento da SDRA
tem sido motivo de importantes controvérsias na terapia
intensiva, 11 sendo que a mortalidade de pacientes é alta,
estimada entre 34% e 60% 12 e a única terapia comprovada de forma consistente para a redução da mortalidade é
uma estratégia de ventilação protetora destinada a prevenir o estiramento e lesão de cisalhamento. 11
Estudos de campos experimentais e clínicos mostraram que a ventilação mecânica, se realizada sem cautela,
irá prejudicar ainda mais os pulmões devido à hiperinsuflação, barotrauma, o fechamento e abertura cíclica dos
alvéolos. Esse fenômeno tem sido chamado lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (LPIV). 8
quando necessário. Recomenda-se o recrutamento na fase
precoce da SDRA, a partir de 24 horas após a instituição
da ventilação mecânica, até 72 horas. Podendo ser repetida na deterioração da oxigenação, desconexão do ventilador e/ou após a aspiração do tubo traqueal para assegurar
o efeito de “pulmão aberto”. 15
BENEFÍCIOS DO RECRUTAMENTO ALVEOLAR
É uma opinião generalizada entre os intensivistas que
o recrutamento alveolar em curso, com o objetivo de evitar atelectasia e atelectrauma, é benéfico em pacientes
com SDRA. 16
A presença de regiões pulmonares colapsadas tem sido
associada ao aumento do risco de infecções respiratórias,
bem como à hipoxemia por aumento do shunt. A sua reexpansão torna-se necessária para melhorar a oxigenação
e reduzir o risco de pneumonia, viabilizando o desmame
da ventilação mecânica e a extubação. 14
A MRA é utilizada também para prevenir o colapso
alveolar durante a ventilação mecânica realizada com
baixos volumes correntes. O seu objetivo mais importante, no entanto, é proteger os pulmões da lesão induzida
pela ventilação mecânica, onde a PEEP desempenha papel fundamental na manutenção da eficácia da manobra
impedindo desrecrutamento. 15,16,17
O uso da MRA está indicado em situações de atelectasia ou de hipoventilação alveolar, nos estágios iniciais de
lesão pulmonar e da síndrome do desconforto respiratório
agudo e em pacientes com instabilidade alveolar. 18
MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR
A manobra de recrutamento alveolar (MRA) consiste
na reexpansão de áreas pulmonares previamente colapsadas mediante um incremento breve e controlado da pressão transpulmonar, aumentando a área pulmonar disponível para a troca gasosa e, consequentemente, a oxigenação arterial. 2,5,9,13 As manobras de recrutamento alveolar
são procedimentos rotineiros em casos de SDRA. 14
Tal manobra pode ser utilizada várias vezes ao dia ou
76
RISCOS DO RECRUTAMENTO ALVEOLAR
Os pacientes com SDRA são mais suscetíveis a hiperdistensão alveolar, principalmente, quando submetidos à
ventilação mecânica convencional com volume total alto
(10 a 15 ml/Kg), já que o numero de unidades alveolares
disponíveis para serem ventiladas é reduzido em função
do acúmulo de liquido, consolidação e atelectasia. 19
A ventilação com pressão positiva pode induzir ao
atelectrauma, lesão decorrente da abertura e fechamento
cíclicos dos alvéolos na presença de PEEP insuficiente
para manter a permeabilidade alveolar. Estas tensões mecânicas podem ter uma série de efeitos, incluindo dano
epitelial e endotelial, lesão inflamatória celular e a libertação de citocinas que conduz a uma resposta inflamatória sistêmica. 20
Todavia tanto a superdistensão dos alvéolos normais
como a abertura e fechamento de alvéolos colapsados
contribuem para o componente de uma lesão pulmonar
progressiva que não se origina apenas no processo doença, mas também do impacto dos padrões do ventilador
aplicado durante o curso da doença. 6
Algumas complicações podem ocorrer como resultado
da aplicação de altas pressões inspiratórias, sendo mais
comuns as alterações hemodinâmicas e o barotrauma. A
aplicação de pressão sustentada na via aérea causa repercussões hemodinâmicas (diminuição do retorno venoso
e aumento da pós-carga do ventrículo direito durante o
período da aplicação) e expõe o pulmão ao maior risco
de barotrauma. Há ocorrência de hipotensão, com rápida
melhora após a interrupção da manobra, que é mais frequente em pacientes hipovolêmicos. 13
Entre as principais contra-indicações para a utilização
da manobra de recrutamento alveolar está a presença de
instabilidade hemodinâmica, como hipotensão, agitação
psicomotora, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença pulmonar unilateral, pneumectomia prévia, fistulas
broncopleurais, hemoptise, pneumotórax não drenado,
hipertensão intracraniana e ventilação mecânica prolongada. 15
TECNICAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR
Diferentes métodos são propostos para a realização do
recrutamento alveolar: insuflação sustentada com alto nível de pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP),
aumento simultâneo da pressão expiratória final positiva
(PEEP) e do volume corrente (VC), aumento progressivo
da PEEP com um valor fixo da pressão inspiratório (PI) e
elevação simultânea da pressão inspiratória e da PEEP no
modo ventilatório pressão controlada. 21
A manobra de recrutamento visa estabilizar a permeabilidade alveolar que então deve ser mantida com níveis
adequados de PEEP, ou seja, com pressões menores que
aquelas necessárias para o recrutamento. Quando bem sucedida, o beneficio de cada manobra tende a desaparecer
com o tempo, a menos que um nível suficiente de PEEP
seja aplicado, para evitar o desrecrutamento alveolar. 13
A MRA pode ser monitorizada por meio de marcadores de oxigenação, sendo os mais utilizados a pressão
parcial de oxigênio (PaO2), a relação PaO2 /fração inspiratória de oxigênio (FiO2), o índice de oxigenação e saturação periférica de oxigênio (SpO2). Estes marcadores
associados à tomografia computadorizada (TC) pode esclarecer, quantificar e avaliar a eficácia do recrutamento
pulmonar. 21
Por meio da TC do tórax, é possível avaliar durante a
manobra de recrutamento zonas de parênquima pulmonar
com aeração preservada, principalmente, nas áreas não
dependentes, assim como áreas consolidadas, preenchidas por liquido ou por tecidos atelectasiados, principalmente nas zonas dependentes, e áreas de transição, na
qual ocorre atelectasia na expiração e abertura na inspiração. 12
INSUFLAÇÃO SUSTENTADA
De acordo com a literatura, o método mais utilizado
entre os autores é o uso da pressão sustentada na via aérea pelo método CPAP (pressão positiva continua nas vias
aéreas), com níveis de pressão que varia de 30 a 40 cm
H2O durante 30 a 90 segundos em pacientes com SDRA.
2,21
Essa manobra tem mostrado melhora na oxigenação
e da mecânica pulmonar, sendo associada à redução de
atelectasias na SDRA. 5
Duff et al. realizaram estudos prospectivos em 32
crianças com insuflação sustentada de 30 a 40 cm H2O
por 15 a 20 segundos, sempre que ocorresse a desconexão do aparelho, aspiração traqueal, presença de hipóxia
ou rotineiramente a cada 12 horas. Durante as manobras
não houve alteração da pressão arterial, frequência cardíaca ou saturação de oxigênio e foi acompanhada de uma
significativa redução da FiO2, nas seis horas seguintes ao
procedimento. 22 A vantagem da menor duração da manobra de recrutamento é a menor incidência dos efeitos
colaterais como diminuição do debito cardíaco e da pressão arterial. 2
Amato et al., apud Trindade, com uma estratégia de
proteção pulmonar observaram uma redução da mortalidade aos 28 dias de evolução continua nas vias aéreas
(CPAP) de 35-40 cm H2O por 40 segundos , PEEP acima
do ponto de inflexão inferior, volume corrente menor que
6 ml/Kg, sendo encontrado taxa de sobrevida de 65 %
utilizando esta estratégia. 13
Oczenski et al. em um ensaio clínico randomizado de
30 pacientes com LPA/SDRA ventilados com baixos volumes e PEEP elevada (15 cm H2O), na realização de uma
manobra de recrutamento (insuflação sustentada de 50
cm H2O mantida por 30 segundos), resultou em melhora
da oxigenação (PaO2/FiO2 ) e do shunt aos 3 minutos após
a manobra, porém com retorno aos valores basais após 30
minutos. 23
Por outro lado, Borges et al. utilizaram recursos para
aumentar a estabilidade alveolar após a manobra de recrutamento (uso da posição prona ou elevação da PEEP),
77
onde os efeitos da manobra de recrutamento puderam ser
mantidos. 24
As evidências indicam que a manobra de recrutamento, mesmo que tenha sucesso em abrir o pulmão, não
mantém seu efeito se não for seguida de manobras para
melhorar a estabilidade alveolar, por exemplo, o uso de
uma PEEP mais elevada, suficiente para estabilizar as regiões pulmonares recém-recrutadas. 3
INSUFLAÇÃO GRADUAL
O objetivo da MRA é a obtenção do melhor efeito fisiológico (mecânica pulmonar e oxigenação periférica),
conjugado a melhor influência na hemodinâmica (redução do debito cardíaco), assim como na redução de efeito
biológicos. Nesse contexto acredita-se que uma manobra
que promova a insuflação gradual resulte em uma ventilação mais homogênea do parênquima pulmonar, sem induzir efeitos adversos. 3,4 A técnica é realizada com pressão
controlada, na qual a pressão inspiratória é mantida em
15 ou 20 cm H2O, a frequência respiratória fixada em 10
irpm e o tempo inspiratório fixo em 3 segundos. O procedimento consiste no aumento da PEEP partindo de pelo
menos 10 cm H2O, avançado, gradativamente, de 5 em
5 cm H2O por até 2 minutos, podendo atingir uma PEEP
final de até 35 cm H2O com consequente aumento do pico
de pressão de até 50 cm H2O 15,21 ou a elevação gradativa
combinada da PI e da PEEP, até atingir o pico de pressão
e PEEP de 40 e 20 cm H2O, respectivamente, por até 2 a
3 minutos. 21
Bugedo et al. realizou seus experimentos em 5 pacientes com SDRA em ventilação mecânica, a volume controlado com PEEP inicial de 10 a 14 cm H2O em 5 pacientes ventilados a pressão controlada, com PEEP inicial
de 10 cm H2O. No primeiro caso, a PEEP era reduzida a
zero e a FiO2 aumentada para manter a saturação a cima
de 90%. Em seguida, a PEEP era aumentada em etapas
de 5 cm H2O até 30-40 cm H2O. Já no segundo caso,
a PEEP foi alterada para 20 e depois 30 cm H2O. Com
o auxílio de tomografia computadorizada (TC) ele pôde
observar as alterações e ver o resultado no primeiro grupo de aumento do volume pulmonar e queda significativa
da saturação com PEEP em zero. No segundo grupo foi
constatado um aumento do volume pulmonar, da PaO2/
FiO2 e da pressão média na via aérea quando aumentada
a PEEP de 20 para 30 cm H2O. 25
Riva et al. em estudo comparativo demonstram que as
manobras de recrutamento com aumento gradual da pressão das vias aéreas proporcionam um melhor resultado do
78
que a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP),
melhora na mecânica pulmonar, redução da expressão de
mediadores inflamatórios e fibrogênicos e apoptose de
células pulmonares, assim como redução de eventos negativos relacionados à hemodinâmica com a aplicação da
manobra de recrutamento com insuflação gradual. 26
SUSPIRO
O suspiro consiste na aplicação de elevada pressão na
via aérea por um período curto em uma determinada frequência, diferindo, portanto, da aplicação da insuflação
sustentada. Sabe-se do efeito benéfico do suspiro na oxigenação e mecânica pulmonar, entretanto, esse parece ser
pouco duradouro. 9
A técnica de suspiros intermitentes, utilizada em pacientes com SDRA consiste na aplicação de 3 inspirações
sucessivas por 1 minuto à pressão de platô de 45 cm H2O,
ou apenas 1 suspiro com um nível alto de PEEP. 17
Recentemente, Steimback et al. demonstrou em estudo experimental de LPA/SDRA, melhora da oxigenação
e da elastância pulmonar, associada à redução do colapso
alveolar. No entanto, o efeito benéfico do suspiro parece
depender da frequência em que essa manobra é aplicada,
visto que, em alta frequência (três suspiros/min.) e pressão elevada (40 cm H2O), gerou aumento da expressão de
RNA mensageiro (RNAm) para pró-colágeno tipo III e
comprometimento de órgãos periféricos. 27
Já a redução da frequência do suspiro para 10 suspiros/hora apresentou efeitos benéficos sem causar aumento da expressão de RNAm para pró-colágeno tipo III e
apoptose celular, demonstrando ser uma estratégia eficaz
em otimizar a troca gasosa e a mecânica pulmonar. 4
POSIÇAO PRONA
A posição prona (PP) tem se tornado um método estabelecido de recrutamento pulmonar e aumento da PaO2
em muitos pacientes com SDRA, 9 com uma melhora da
oxigenação em mais de 70% dos casos, além da melhora da heterogeneidade parenquimatosa, da complacência
pulmonar, da relação ventilação perfusão (V/Q), diminuição do shunt intrapulmonar, melhora da vasoconstrição
pulmonar, do recrutamento alveolar de áreas anteriormente dependentes da gravidade e redução da lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica. 28
A posição prona pode permitir a utilização de baixas
concentrações de oxigênio inalado e pressões de vias aéRevista Paraense de Medicina - V.28 (1) janeiro-março 2014
reas inferiores. Além disso, a insuflação do pulmão é mais
homogênea em PP, contribuindo para a redução dos riscos
de lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica. 29
nos que o paciente seja de alto risco para consequências
adversas da mudança de postura ou esteja melhorando
rapidamente. 9
Deve-se ressaltar que ela é uma manobra utilizada
para minimizar a hipoxemia no paciente com SDRA por
meio da melhora da oxigenação. Porém, seu mecanismo
fisiológico ainda não está completamente esclarecido. 30
CONCLUSÃO
Essa manobra também é descrita por diversos autores
como estratégia para evitar o desrecrutamento e sustentar
os efeitos da MRA, se realizada sob as devidas condições
e indicações. A posição prona é indicada para paciente
que necessitem de elevados valores de pressão positiva
fina expiratória (PEEP) e FiO2, para manter adequada saturação de oxigênio SaO2 ou paciente com SDRA , a me-
A eficácia da MRA está relacionada à aquisição de
ventilação homogênea, com menor expressão de mediadores inflamatórios e fibrinogênio. Além disso, seu efeito deve estar associado à aplicação de adequada pressão
expiratória positiva final (PEEP). Portanto, a manobra de
recrutamento ideal será aquela que garantir menores efeitos hemodinâmicos e fisiológicos e que melhore o prognóstico de pacientes com SDRA.
SUMMARY
Paulo Eduardo Santos AVILA e Adriana Medeiros RIBEIRO
Objective: to review current concepts related ace physical therapy techniques used to recruit collapsed alveoli in acute
respiratory distress syndrome, identifying its potential benefits, risks and precautions to be taken in the application of
recruitment maneuvers. Method: performed bibliographic research on the following bases: PubMed, Google Scholar
and SciELO the last 10 years (2003-2013). We included articles published in English and Portuguese. Conclusion:
the recruitment maneuver ideal one that will ensure lower hemodynamic and physiologic improving the prognosis of
patients with acute respiratory distress syndrome.
KEYWORDS: alveolar recruitment, acute respiratory distress syndrome and mechanical ventilation.
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80
Adriana Medeiros Ribeiro
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Belém-PA. CEP: 66077-070
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RELATO DE CASO
METALOBEZOAR INTESTINAL: RELATO DE CASO1
Márcia Lorena Ferreira de ANDRADE2, Prisco de Paiva Bezerra SEGUNDO3, Thiago Afonso Carvalho Celestino TEIXEIRA4 e
Rosemary Ferreira de ANDRADE5
RESUMO
Objetivo: relatar um caso de metalobezoar intestinal. Relato de caso: paciente de 18 anos atendido no Serviço de
Cirurgia Geral do Hospital de Emergências de Macapá-AP, com quadro de dor abdominal, vômitos e febre. Radiografia
simples de abdome apresentando imagem radiopaca em quadrante inferior direito. Considerações Finais: confirmado
diagnóstico de metalobezoar após abordagem cirúrgica por laparotomia exploratória, salientando a necessidade de, diante
de um abdome agudo inflamatório, sempre ter em mente as causas comuns de sua ocorrência, mas também orientar a
propedêutica e o diagnóstico diferencial para causas incomuns.
DESCRITORES: bezoar, abdome agudo, metalobezoar.
INTRODUÇÃO
Antes da era Cristã, os bezoares eram considerados
antídotos e talismãs que curavam ou protegiam quem os
possuía.1 Atualmente sabe-se que são formados devido a
ingestão de substâncias não digeríveis, ficando acumuladas
no estômago e/ou intestino delgado, podendo evoluir
para complicações.2 Os fitobezoares (formados por fibras
ou sementes vegetais) e os tricobezoares (compostos de
cabelos ou pêlos) são os tipos mais comuns. No entanto,
outras substâncias também podem ser encontradas como
fibras de tapete, lã, plástico, areia, pedras e metais,
conhecidos como metalobezoares.3
As descrições na literatura de bezoares formados
exclusivamente por objetos metálicos são raras.4 O
quadro clínico dos casos são geralmente inespecíficos
e podem evoluir para complicações antes mesmo de
diagnosticados, aumentando a morbidade. Por serem
raras as descrições de metalobezoares, objetiva-se neste
artigo atentar clínicos e cirurgiões para esta suspeita
diagnostica, por vezes pouco lembrada no cotidiano.
OBJETIVO
Relatar um caso de metalobezoar intestinal.
MÉTODO
Os dados contidos no caso clínico foram obtidos
através de entrevista, registro fotográfico e revisão do
prontuário, após autorização prévia do paciente.
RELATO DE CASO
Anamnese
Paciente do gênero masculino, 18anos, procedente
de Macapá (AP) procurou o pronto atendimento do
Hospital de Emergência com queixa de dor abdominal
em região epigástrica, vômitos, febre, eliminação de fezes
presentes. Refere que a dor abdominal iniciou há 3dias e
____________________________________
CeTrabalho realizado no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital de Emergência em Macapá-AP.
Residente de Cirurgia Geral da Universidade Federal do Amapá (Unifap).
3
Cirurgião Geral e preceptor da Residência Médica de Cirurgia Geral no Hospital de Emergências Macapá-AP.
4
Professor do Curso de Medicina na Unifap e médico preceptor da Residência Médica de Cirurgia Geral da Unifap.
5
Doutora em Ciências da área de Desenvolvimento Socio-ambiental e Professora do Curso de Enfermagem da Unifap.
1
2
83
melhorava após episódios de vômitos e uso de analgésicos,
porém evoluiu com aumento da intensidade da dor há
24horas e iniciou episódios de febre, não aferida. Paciente
estava no 5º pós-operatório de apendicectomia, realizada
no mesmo Serviço, por apendicite grau I, e havia recebido
alta 2 dias após a cirurgia.
Quando questionado sobre o tempo de evolução
da dor abdominal, referiu que vinha apresentando dores
menos intensas a aproximadamente quatro meses sem
outras queixas associadas. Nega doenças crônicas, uso
de medicamentos contínuos e antecedentes de doenças
psiquiátricas.
Tratamento e evolução
Paciente encaminhado ao bloco cirúrgico oito
horas após sua entrada no hospital, realizando laparotomia
com incisão mediana supratransinfraumbilical. Após
localização de corpo estranho em intestino delgado a
aproximadamente 10 cm da válvula ileocecal realizado
enterotomia para retirada de corpo estranho e posterior
enterorrafia, procedimento cirúrgico realizado sem
intercorrências. Após limpeza e separação dos objetos
metálicos notou-se presença de 50 parafusos com diversos
tamanhos, 1 bateria, 3 imãs e 11 pequenos pedaços de
material metálico.
Realizado entrevista com familiar que referiu que
após separação dos pais, há 4anos, o paciente apresentou
alteração comportamental, iniciando uso de álcool e
drogas ilícitas (maconha) em grande quantidade e atitudes
violentas, se envolvendo há 1 ano e meio em assalto a mão
armada, ficando preso por 9 dias.
De acordo com relato, o paciente parou o uso de
drogas e álcool há cinco meses e começou a trabalhar
como técnico de informática em uma loja de conserto
desses aparelhos neste mesmo período. Paciente negou
ingestão de objetos estranhos mesmo após diagnóstico,
confirmando posteriormente após insistência. Durante
coleta da anamnese paciente de difícil manejo, notavelmente
ocultando informações de sua história pregressa.
Exame físico e laboratorial
Na admissão abdome flácido, normotenso,
doloroso a palpação profunda em fossa ilíaca direita e
flanco direito. Sem sinais de irritação peritoneal. Ferida
operatória limpa, seca, sem sinais flogisticos. Hemograma
apresentando leucocitose (13mil).
Exame radiológico
Radiografia simples de abdome evidenciando
imagem radiopaca em quadrante inferior a direita.
Figura 1 – Radiografia simples de abdome mostrando objeto
radiopaco, em maior aumento à direita.
84
Figura 2 – Metalobezoar após individualização das peças
Após procedimento cirúrgico paciente evoluiu
bem clinicamente recebendo alta hospitalar após 5 dias,
em bom estado geral, funções de eliminação presentes,
aceitando bem a dieta oferecida e sem queixas. Familiares
foram orientados sobre necessidade de acompanhamento
psicológico do caso para evitar recidiva.
DISCUSSÃO
O termo bezoar tem origem árabe “bad- zehr”
ou persa “pad- zehr” e significa antídoto, sendo descrito
desde o século 12 a.C. Possuíam valor inestimável,
estando listados na farmacopeia de Londres, até meados
do século 18, como remédio para curar todos os males
e pragas. Com o desenvolvimento da Medicina esses
mitos foram sendo abolidos gradativamente, atualmente
apresentando, além do seu aspecto bizarro, significado
apenas para a clínica cirúrgica.3
Essa baixa incidência é ainda mais acentuada pela
pequena soma de registros na literatura e ainda pelos casos
não diagnosticados devido ao quadro clínico inespecífico e
muitas vezes de resolução espontânea. No entanto, podem
evoluir para complicações e doenças digestivas como
obstruções, intussuscepções, sangramentos, perfurações,
enteropatias, pancreatites, apendicites, icterícia obstrutiva
entre outras.5 Mostrando a importância de cogitar este
diagnostico diferencial devido as complicações que
produzem, que podem ser acarretadas, principalmente,
em decorrência de um diagnóstico tardio, aumentando a
morbidade dos casos.1
somente a radiografia simples do abdome foi utilizada ,
evidenciando imagem radiopaca compatível com objeto
de grande densidade, sugerindo diagnóstico de corpo
estranho que somente foi confirmado como metalobezoar
após intervenção cirúrgica.
O quadro clínico é geralmente inespecífico,
insidioso e gradual, às vezes intermitente e com estreita
relação sintomática com a localização.3 Muitas vezes são
assintomáticos, no entanto a grande maioria dos pacientes
portadores de bezoar relatam vago desconforto epigástrico
(80%).6 Podendo evoluir para vômitos,anorexia, perda
de peso. Obstrução intestinal, hemorragia digestiva e
perfuração de víscera oca são formas mais raras de
apresentação.4
O caso apresentado é curioso pela quantidade e
variedade de objetos metálicos contidos no bezoar, apenas
possível pela recorrente ingestão compulsiva adota pelo
paciente e que apresentou uma formação singular devido
à ingestão de imãs que foram responsáveis por agrupar
todos os pequenos objetos metálicos em um só, dificultando
o diagnóstico, no entanto, possivelmente, protegendo o
paciente de complicações maiores como perfurações, já
que os diversos objetos pontiagudos foram condensados
em uma grande massa metálica romba.
No caso em questão o paciente apresentava dor
epigástrica e em fossa ilíaca a direita, somado a leucocitose,
o que poderia confundir o diagnóstico na primeira
internação, sendo considerado um quadro de apendicite
e ter sido tratado como tal. No entanto o paciente mesmo
após a cirurgia manteve o quadro de queixas álgicas após
a alta, retornando ao pronto atendimento no quinto dia pós
operatório. Como o diagnóstico principal na faixa etária já
havia sido excluido, paciente apendicectomizado, optouse por realizar rotina radiológica que não foi solicitada na
primeira internação visto que o quadro clínico e o exame
físico apresentado eram altamente sugestivos de apendicite.
Se a radiografia abdominal tivesse sido realizada seria
evidenciado o corpo estranho. No entanto, a hipótese
mais provável no caso foi a apendicite como complicação
do metalobezoar, visto que no intraoperatório o apêndice
estava hiperemiado e edemaciado.
Pequenos objetos e arredondados, tais como
moedas,botões, podem após ingeridos passar sem
complicações pelo trato digestivo sendo eliminados
espontaneamente. No entanto, a suspeita de ingestão
de discos de baterias ou baterias alcalinas deve ser
cuidadosamente avaliada, já que estes objetos podem
causar intoxicação por metal pesado após sua corrosão no
tubo digestivo.7 No caso, mesmo o paciente tendo ingerido
uma bateria, a mesma ainda não apresentava sinais de
corrosão.
Suspeita ou relato de ingestão de objetos longos,
finos e/ou pontiagudos como espinha de peixe, osso de
galinha, grampo de cabelo, palito de dente e pregos também
merecem atenção especial, pois podem impactar no tubo
digestivo ou mesmo perfurá-lo.7
O exame ultrassonográfico do abdome e o raio X
contrastado do abdome podem ser úteis no diagnóstico
dos diferentes tipos de bezoares.3 No caso em questão,
Figura 3 – Metalobezoar na forma em que foi encontrado no
intestino, após limpeza da peça
Ainda são discutíveis se existe ou não a associação
entre bezoares e desordens psíquicas, diagnosticadas em
apenas 10% dos casos. Apesar desses dados, a avaliação
e apoio psicológicos são os objetivos finais do tratamento,
pois são essenciais para propiciar melhor qualidade de vida
ao paciente e prevenir as complicações e as recidivas.5
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Como conclusão cabe salientar a necessidade de,
diante de um abdome agudo inflamatório, sempre ter em
mente as causas comuns de sua ocorrência, mas também
orientar a propedêutica e o diagnóstico diferencial para
causas incomuns sejam de forma isolada ou até mesmo em
associação com outras patologias. No trabalho em questão
o diagnóstico precoce foi prejudicado, pois o paciente
ocultou da equipe médica a compulsão que gerou o quadro.
85
SUMMARY
Márcia Lorena Ferreira de ANDRADE, Prisco de Paiva Bezerra SEGUNDO, Thiago Afonso Carvalho Celestino TEIXEIRA e
Rosemary Ferreira de ANDRADE
Objective: to report a case of intestinal metalobezoar. Case report: 18 year old patient attended at the General Surgery
Service of the Emergency Hospital in Macapa-AP, with abdominal pain, vomiting and fever. Plain abdominal radiograph
showing radiopaque image in the lower right quadrant. Final considerations: Confirmed diagnosis of metalobezoar
after surgical exploratory laparotomy approach, stressing the need for, in a case of inflammatory acute abdomen, to
always keep in mind the common causes of their occurrence, but also guide the propaedeutics and differential diagnosis
for unusual causes.
KEYWORDS: bezoar, acute abdome, metalobezoar
REFERÊNCIAS:
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16 (2): 74-76.
Marcia Lorena Ferreira de Andrade
Tv.Castelo Branco 1150 São Brás
Belém-PA
(091) 32292935
[email protected]
86
IMAGEM EM DESTAQUE
BOLA FÚNGICA1
FUNGUS BALL
Marco Antônio Franco TAVARES2, Romero Carvalho PEREIRA3, Roseana Silva de SOUZA3, Marisa Rafaela Damasceno
LIMA4 e Pedro Ruan Chaves FERREIRA4
Mulher de 39 anos de idade, com história de seis episódios de hemoptise em três meses, com volume médio
estimado entre 200 e 300 mililitros, acompanhado de dispneia durante as crises, além de perda ponderal não aferida;
negou a ocorrência de febre. Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, consciente, hipocorada, afebril,
sem edemas, desnutrida severa em grau III. Ausculta pulmonar revelou diminuição dos murmúrios vesiculares em terço
superior do hemitórax direito, e em terços inferiores bilateralmente. Exames laboratoriais revelaram hemograma com
discreta leucocitose, sorologia negativa para o HIV, além de negatividade na pesquisa de BAAR em três amostras de
secreção das vias aéreas inferiores. História pregressa de tuberculose pulmonar com tratamento incompleto. A Tomografia
Computadorizada do tórax colocou em evidência a presença de escavação no lobo superior direito, massa arredondada
com densidade de partes moles, “sinal do crescente aéreo” e espessamento pleural adjacente, caracterizando bola fúngica
(Figura 1). Submeteu-se à lobectomia superior direita, com retirada de uma lesão pulmonar medindo 11 x 7 cm, revestida
por pleura vinhosa, notando-se aos cortes uma cavidade com 4,5 cm de diâmetro preenchida por material grumoso, cor
castanho-amarelado (Figura 2). A microscopia revelou aspergilose pulmonar colonizada em cavidade bronquiectásica.
A paciente teve boa evolução, e após completar antibioticoterapia de amplo espectro em Unidade de Terapia Intensiva
e cuidados em enfermaria, encontrava-se em bom estado geral, com exames laboratoriais e radiológicos satisfatórios,
recebendo alta hospitalar no 22° dia do pós-operatório, livre de sintomas.
Figura 1: TC de tórax mostrando massa arredondada com espessamento pleural adjacente, em lobo superior do pulmão direito
Figura 2: Peça cirúrgica de lobectomia superior direita. Bola
fúngica
Trabalho realizado no Hospital Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará – FSCMPA. Belém. Pará.
Médico graduado pela Universidade Federal do Pará – UFPA. Cirurgião Torácico da FSCMPA. Mestrando em Oncologia e Ciências Médicas na UFPA. Belém. Pará.
3
Médicos graduados pela Universidade Federal do Pará - UFPA. Residentes de Cirurgia Geral pela FSCMPA. Belém. Pará.
4
Graduandos do curso de Medicina da Universidade Federal do Pará - UFPA. Belém. Pará.
1
2
87
A aspergilose pulmonar compreende uma das formas de infecção por fungos filamentosos do gênero Aspergillus,
com diversos modos de apresentação clínica dependendo da imunidade e comorbidades do indivíduo. Quando há
lesões cavitárias preexistentes, o crescimento saprofítico do fungo acarreta os aspergilomas. De forma dependente da
imunidade do indivíduo tem-se que, nos pacientes com nenhum ou leve defeito imune às formas de infecção pulmonar
por Aspergillus, tem curso clínico benigno e se manifestam com o desenvolvimento de lesões cavitárias progressivas,
sintomas sistêmicos e mínima ou nenhuma evidência de invasão cavitária. Este germe é de distribuição universal na
natureza, cuja fonte de contágio mais comum é a via aérea, e que emergiu como causa de infecção grave com risco de
vida em pacientes imunocomprometidos.
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spectrum of Aspergillus infections of the lung. Radiology, 140:313-321, 1981.
Romero Carvalho Pereira
Rua Municipalidade, 1757, Apolo – 802- Umarizal.
CEP: 66050-350 - Belém-PA. Brasil
Contato: (91) 8228 3210
88
ARTIGO ESPECIAL
DESCRITORES E SUA UTILIDADE NAS CIÊNCIAS DA SAÚDE
Nara Macedo Botelho1, Ana Luisa Mendes dos Reis2, Jonathan Leitão Miranda2 e Luana Pereira Margalho2
Atualmente, existe uma quantidade considerável
de informação médico-científica disponível e, para se ter
acesso a tanto conhecimento, é comum recorrermos às
bases de dados contendo artigos publicados. Para facilitar essa busca e para que tal pesquisa seja realizada com
maior especificidade, a fim de que encontremos o que de
fato precisamos, esses artigos necessitam ser catalogados
através dos descritores. Desse modo, é imprescindível que
esses descritores não sejam negligenciados pelo autor do
artigo científico, uma vez que funcionam como “mapas
que guiam os pesquisadores até a informação” 1.
O vocabulário DeCS – Descritores em Ciências da
Saúde, elaborado pela Biblioteca Regional de Medicina
(BIREME), constitui uma ferramenta estruturada e trilíngue, que serve como uma linguagem única na indexação de
artigos de revistas científicas, livros, anais de congressos,
relatórios técnicos, e outros tipos de materiais, proporcionando um meio consistente e único para a recuperação da
informação, independente do idioma2.
Sendo assim, os descritores atendem a uma das maiores preocupações da ciência, que é o estabelecimento de
uma linguagem universal no campo científico, com o intuito de possibilitar a compreensão e a comunicação entre os
povos de diversas culturas ao redor do mundo. Padronizar
e universalizar o conhecimento permite que pesquisadores
de diferentes nações comparem e reproduzam os resultados
de seus estudos científicos, o que também torna viável a
troca de informação sobre assuntos específicos3.
É através dos descritores, além do resumo, é claro, que
o leitor identifica qual é o tema central do artigo, assumindo
grande importância na acessibilidade aos grandes bancos
de dados na realização de pesquisas bibliográficas4, afinal,
1
2
os descritores têm por objetivo classificar as informações
na literatura científica, facilitando a sua procura.
Em uma pesquisa realizada a partir da análise de 24
artigos a respeito do trabalho em equipe na área de enfermagem, de um total de 52 termos utilizados, somente
18 (34,61%) eram Descritores em Ciências da Saúde da
Biblioteca Virtual em Saúde. Revelando, portanto, a necessidade de maior atenção por parte dos pesquisadores
no que concerne ao correto emprego dos descritores, pois
seu uso inadequado leva à perda de artigos em bases de
dados, comprometendo sua divulgação e prejudicando o
desenvolvimento de novas pesquisas5.
Por outro lado, Texeira e Botelho (2011)6 analisaram
todos os unitermos de 168 artigos pertencentes a duas
revistas nacionais de cirurgia e verificaram que a maioria
(94,64%) apresentava todos os unitermos presentes no
DeCs. Esse achado reflete uma maior preocupação de
vários autores em utilizar palavras-chaves indexadas para
que seus artigos sejam publicados nas revistas científicas;
e também uma maior conscientização desses autores de
que a utilização correta dos unitermos aumenta significativamente o número de leitores dos seus artigos e de
citações recebidas7,8.
Dessa forma, a escolha adequada dos descritores é
decisiva para uma busca correta na literatura, pois evita
uma quantidade excessiva de artigos que não interessam,
permitindo, portanto, o encontro preciso das informações
científicas. Afinal, essas informações disponíveis na literatura podem se tornar desgastantes ou mesmo confusas na
ausência de uma compreensão básica de como o conhecimento é organizado ou indexado.
Professora Doutora do Curso de medicina da Universidade do Estado do Pará (UEPA)
Graduando do Curso de medicina da Universidade do Estado do Pará (UEPA)
89
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[email protected]
90
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
INFORMAÇÕES GERAIS
passando a ser propriedade da Revista Paraense de Medicina.
A REVISTA PARAENSE DE MEDICINA (RPM) é o
periódico bio-médico tri-mestral, editado pelo Núcleo Cultural
da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMP).
Registro oficial nº22, livro B do 2º Ofício de Títulos, Documentos
e Registro Civil de Pessoas Jurídicas, do Cartório Vale Chermont,
em Belém-Pa, 1997. A RPM da FSCMP é indexada nas Bases
de Dados LILACS-BIREME-OPAS e classificada: estrato B
Medicina I, II e III, B Odontologia e C Ciências Biológicas III
pela CAPES/MEC (classificação 2009). Filiada à Associação
Brasileira de Editores Científicos ABEC, sediada em Botucatu
SP.
Todo trabalho com investigação humana deve
ser acompanhado da aprovação prévia do Comitê de Ética
em Pesquisa em Seres Humanos da instituição, onde se
realizou o trabalho e relatar no texto a utilização do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme recomenda
a Declaração de Helsinki (de 1975 e revisada em 1983) e a
Resolução n° 196/96, do Conselho Nacional de Saúde-Ministério
da Saúde. A pesquisa realizada em animal de experimentação,
deverá ser acompanhada da aprovação do Comitê de Ética em
Pesquisa Animal, seguindo as Normas Internacionais de Proteção
aos Animais.
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A RPM tem o propósito de publicar contribuições
originais, sob temas científico-culturais da área interdisciplinar
de saúde, sob formas de: Artigo original (pesquisa) ;
Atualização/Revisão; Relato de caso; Iniciação científica;
Imagem em destaque; Nota prévia; Artigos especiais;
Questões de linguagem médica e Carta ao editor.
O artigo enviado para análise não poderá ter sido
submetido, simultaneamente, para publicação em outras revistas
e nem publicado anteriormente. Na seleção do manuscrito para
publicação, avalia-se a originalidade, a relevância do tema, a
metodologia utilizada, além da adequação às normas editoriais
adotadas pela revista.
Os manuscritos aceitos, condicionalmente, são
revisados pelos pares e serão devolvidos aos autores para serem
efetuadas as modificações devidas e que tomem conhecimento
das alterações a serem introduzidas, a fim de que o trabalho
possa ser publicado.
A Revista cumpre a resolução do CFM nº 1596/2000,
que veda artigos, mensagens e matérias promocionais de
produtos ou equipamentos de uso na área médica.
Os autores são responsáveis pelos conceitos emitidos e
devem atentar à seriedade e qualidade dos trabalhos, cujos dados
devem receber tratamento estatístico, sempre que indicados,
assim como, a tradução do SUMÁRIO para SUMMARY.
Encaminhar aos editores da RPM, os artigos com
2(duas) vias de carta de encaminhamento padrão anexas,
assinadas por todos os autores, na qual deve ficar explícita a
concordância com as Normas editoriais, o processo de revisão
e com a transferência dos diretos de publicação para revista,
91
FORMA E ESTILO
Os artigos devem ser envidados em CD-RW Rewritable
1X-12X 700 MB, dois textos originais impressos em papel A4,
digitados no Windows 98 e Microsoft Word versão 2007 XP,
espaço simples, fonte TNR-11 e duas colunas; no rodapé citar
o lacal onde foi elaborado o estudo, identificação dos autores e
seus respectivos vínculos acadêmicos, TNR 10. O SUMMARY,
fonte 11 e referências fonte 10, em uma coluna.
As tabelas incluídas no texto, devem possuir legenda
na parte superior, fonte TNR 10 , identificados com números
romanos, indicando o que, onde e quando do tema; os dados da
tabela em TNR10; nota de rodapé TNR 9, indicando o nível
de significância (p) e entre parênteses o método estatístico
aplicado, quando necessário. Os gráficos, fotos, esquemas,
etc. são considerados como figuras, legenda inferior TNR 10,
seqüencial único em algarismo arábico .
Fotografias deverão ser enviadas em tamanho
9x13cm, preto e branco com boa qualidade e com as estruturas
identificadas. As figuras de anatomia, histopatologia e endoscopia
poderão ser coloridas.
FORMATAÇÃO DOS ARTIGOS
Editorial
É o artigo inicial de um periódico. Comenta assunto
atual de interesse à área de saúde, editoração, metodologia
científica ou temas afins.
Artigo original
Aborda temas de pesquisa observacional, analítica,
experimental, transversal (incidência ou prevalência),
horizontal ou longitudinal (retrospectiva ou prospectiva), estudo
randomizado ou duplo cego, máximo de 6 a 10 laudas. A pesquisa
bibliográfica acompanha todo trabalho bio-médico.
1) Título e subtítulo (se houver), em português, TNR fonte
11, negrito e tradução para o inglês, fonte 10, não negrito,
centralizados e em caixa alta.
org), em ordem numérica conforme a citação no texto,
máximo de 30 citações.
2) Nomes completos dos autores, máximo de 6, com sobrenome
em letras maiúsculas, TNR 10, também, centralizados.
Evitar citações de difícil acesso como resumo de
trabalhos apresentados em congresso ou publicações de
circulação restrita.
3) No rodapé da 1ª página, citar a instituição, cidade e país
onde foi realizado o trabalho, titulação, graduação e local
de graduação dos autores (local de graduação, atividade
atual, cidade, estado e país), TNR 10, numerada conforme a
seqüência dos autores, fontes de financiamento, sem conflito
de interesses.
4) Resumo deve ter no máximo 250 palavras, escrito em
parágrafo único, TNR 11, espaço simples, contendo:
objetivo, método (casuística e procedimento), resultados
(somente os significantes) e conclusão ou considerações
finais.
5) Descritores: citar no mínimo 3 e no máximo 5, em
ordem de importância para o trabalho, devendo constar
do DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) criado pela
LILACS/BIREME e disponível em http://decs.bvs.br. O
desenvolvimento do texto é TNR 11, espaço simples.
6) Introdução: mostra a hipótese formulada, atualiza o leitor na
relevância do tema sem divagação e termina com o objetivo
do trabalho.
Nas referências citar todos os autores até o sexto. Caso
haja mais de seis autores acrescentar a expressão et al.
Exemplificando Artigos:
Teixeira JRM. Efeitos analgésicos da Maytenus guianensis:
estudo experimental. Rev. Par. Med. 2000;15(1): 17-21
Livro e monografia:
Couser WG. Distúrbios glomerulares. In:CECIL – Tratado
de Medicina Interna, 19 ed. Rio de Janeiro : Ed. Guanabara,
477-560, 1993
Internet:
Mokaddem A (e colaboradores). Pacemaker infections, 2002.
Disponível em http:/www.pubmed.com.br – Acessado em ..
As qualidades básicas da redação científica são:
concisão, coerência, objetividade, linguagem correta e
clareza.
Atualização/revisão-
7) Método: citar nº do protocolo de aprovação pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da instituição com aplicação do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; descrever a
casuística, amostra ou material e procedimentos utilizados
para o trabalho. Descrever, também, os métodos estatísticos
empregados e as comparações empregadas em cada teste,
assim como, o nível de significância.
15) conflito de interesse: declarar se ocorre, ou não, conflito de
interesse
8) Resultados: constituído por, no máximo, 6 tabelas
numeradas, com legenda superior (TNR 10) e fonte de
informação abaixo (TNR 9), acompanhadas ou não de
gráficos. Não fazer comentários, reservando-os para o item
Discussão.
Deve ter relevância científica, conciso, máximo de 3 laudas,
esquemático e didático; o método é o próprio relato do caso,
seguindo os itens: anamnese, exame físico, exames subsidiários,
diagnóstico, conduta e prognóstico; dispensa resultados.
Referências bibliográficas devem atender o mesmo padrão dos
artigos originais.
.
9) Discussão: comenta e compara os resultados da pesquisa
com os da literatura referenciada, de maneira clara e sucinta.
10) Conclusões ou considerações finais sobre os resultados da
pesquisa ou estudo, de forma concisa e coerente com o tema.
11)Summary: versão do resumo do trabalho para a língua
inglesa, TNR 11. Devem constar o título, nomes dos autores
e os respectivos itens.
12) Key words: segundo o DECS e na língua inglesa.
13)Agradecimentos: devem ser feito às pessoas que tenham
colaborado, intelectualmente, mas cuja contribuição não
justifique co-autoria, ou para os que tenham dado apoio
material.
14)Referências: devem ser, predominantemente, de trabalhos
publicados nos últimos 10 anos, TNR 10, obedecendo
os requisitos uniformes recomendados pelo Comitê
Internacional de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.
16) Endereço para correspondência: nome, endereço, e-mail de
um dos autores.
Relato de caso-
Nota préviaDescrição de pesquisa inédita ou de inovação técnica,
de maneira sucinta e objetiva, máximo de 2 laudas.
Iniciação científica
São resumos contendo os seguintes itens: introdução,
objetivo, método, resultados, conclusão, descritores e referências
bibliográficas. Não devem ultrapassar mais de uma lauda, TNR
11, espaço simples. No rodapé, citar o local onde foi elaborado
o estudo e identificação dos autores com os respectivos vínculos
acadêmicos
Imagens em Destaque
Deve conter o título, nomes dos autores como no
92
formato dos demais artigos. Fazer uma descrição prévia do caso
clínico, seguido das fotos denominadas de figuras com número
arábico e referências bibliográficas. No rodapé, citar o local
onde foi elaborado o estudo e a identificação dos autores com
os respectivos vínculos acadêmicos. Máximo de 2 laudas.
Solicitamos aos autores e colaboradores da RPM que
sigam as normas referidas e encaminhem os artigos após
revisão e correção gramatical, inclusive o CD-RW.
Ao final de cada artigo, anotar o endereço completo com
CEP, telefone para contato e endereço eletrônico (e-mail), do
autor principal. TNR 10.
Toda matéria é passível de correções referentes ao conteúdo
científico, metodologia e
redação.
Os autores são responsáveis pelo conteúdo da matéria.
REVISTA PARAENSE DE MEDICINA
Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
Rua Oliveira Bello, 395 – Umarizal
CEP: 66.050-380 Belém – Pará
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