Lesão Coronária Intermediária em Paciente Vulnerável: Início de

Rev Bras Cardiol Invas 2006; 14(3): 324-329.
Pimentel Filho WA, et al. Lesão Coronária Intermediária em Paciente Vulnerável: Início de um Novo Paradigma de Conduta? Rev
Bras Cardiol Invas 2006; 14(3): 324-329.
Relato de Caso
Lesão Coronária Intermediária em Paciente Vulnerável:
Início de um Novo Paradigma de Conduta?
Wilson A. Pimentel Filho1, Milton Macedo Soares Neto2, Raphael A. Freire1, Walter B. Fiorotto1,
Márcio R. Santos1, Wellington B. Custodio1, Stoessel F. Assis1, Jorge R. Büchler1, Egas Armelin1
RESUMO
SUMMARY
Paciente de 78 anos, do sexo feminino, portadora de hipertensão e dislipidemia, foi atendida com mal-estar torácico
opressivo e isquemia subepicárdica anterior extensa no
eletrocardiograma. A coronariografia mostrou estenose moderada (± 50%) no terço proximal da artéria coronária descendente anterior, ao nível do segundo ramo diagonal, o qual
também exibia estenose discreta (± 30%) em seu óstio.
Após estabilização do quadro clínico, foram investigadas
as lesões coronárias por testes não-invasivos e intracoronários,
para avaliar não apenas a resposta isquêmica, como também
as características hemodinâmicas e anatômicas dessas lesões.
Finalmente, frente aos resultados, foi realizada angioplastia
com implante de stent eluído com fármaco.
Intermediate Coronary Lesion in Vulnerable Patient:
A New Approach Paradigm?
A 78 year-old female hypertension patient with hyperlipidemia reported oppressive thoracic symptom associated with
anterior subepicardial ischemia seen in the electrocardiogram.
Coronariography showed moderate (± 50%) lesion in proximal
left anterior descending coronary artery around second diagonal branch, as well as a mild (± 30%) ostial lesion. After
clinical stabilization, the lesions were submitted to investigation
through non-invasive, intracoronary procedures to assess not
only ischemic response but both haemodinamic and anatomic
characteristics as well. Finally, considering results obtained,
drug eluting stent angioplasty was carried out.
DESCRITORES: Angioplastia transluminal percutânea coronária. Contenedores. Coronariopatia, terapia. Arteriosclerose
coronária, prevenção & controle. Avanço da doença.
DESCRIPTORS: Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary. Stents. Coronary disease, therapy. Coronary arteriosclerosis, prevention & control. Disease progression.
A
No entanto, é importante lembrar que naqueles
com síndromes isquêmicas agudas (SIA) e troponina
negativa, há baixa probabilidade de eventos cardíacos
maiores, na evolução clínica de seis meses, quando
são submetidos ao tratamento clínico convencional,
principalmente quando controlados adequadamente
os sinais e os sintomas da isquemia miocárdica, não
havendo, portanto, evidência do benefício da estratégia invasiva neste subgrupo de pacientes4. Entretanto,
em recente meta-análise5 de sete estudos randomizados:
Fragmin and fast revascularization during instability in
coronary disease (FRISC-II), Treatment of refractory unstable angina in geographically isolated areas without
cardiac surgery (TRUCS), Treat angina with aggrastat
and determine the cost of therapy with an invasive or
conservative strategy-thrombolysis in myocardial infarction (TIMI-18), Value of first day coronary angiography/
angioplasty in evolving non-ST-segment elevation myocardial infarction (VINO), Randomized intervention trial
of unstable angina (RITA-3), Intracoronary stenting with
antithrombotic regimen cooling off (ISAR-COOL) e Invasive versus conservative treatment in unstable coronary
syndromes investigators (ICTUS), agregando 8.375 pa-
intervenção coronária percutânea com o implante de stents é amplamente utilizada no tratamento dos pacientes coronariopatas portadores de
lesões graves (≥70%), principalmente quando sintomáticos ou com testes provocativos de isquemia positivos1. Em pacientes portadores de lesões intermediárias
(obstruções de grau entre 30% e <70%), no entanto,
há discussão quanto à indicação do tratamento intervencionista. Na maioria das vezes, dá-se preferência
ao tratamento clínico, quando do achado ocasional
na angiografia coronária, em paciente assintomático.
Quando há sintoma típico de angina do peito ou com
procedimentos não-invasivos provocadores de isquemia
positivos, em geral, dá-se preferência ao tratamento
intervencionista, principalmente em pacientes portadores
de lesões coronárias com estenoses próximas de 70%2,3.
1
Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, SP.
Instituto de Cardiologia de São Paulo, SP.
Correspondência: Wilson A. Pimentel Filho. R. Inhambu, 917 - Apto. 91
- Moema - São Paulo - SP - CEP 04520-013. E-mail: [email protected]
Recebido em: 06/08/2006 • Aceito em: 22/09/2006
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cientes portadores de SIA sem elevação do segmento
ST, de um modo geral, a despeito das diferenças terapêuticas entre esses estudos, foi evidenciado o benefício da estratégia invasiva precoce versus a conservadora,
representado pelo maior período de sobrevivência livre
de novos eventos cardíacos adversos maiores.
Por outro lado, atualmente, é de conhecimento
dos cardiologistas que os eventos coronários agudos
de maior gravidade ocorrem em portadores de placas
ateroscleróticas intermediárias, mesmo sendo esses pacientes previamente assintomáticos, principalmente naqueles em que esses ateromas se apresentam com
grandes lagos lipídicos, cobertos por uma capa fibrosa
delgada (principalmente nas suas extremidades ou
ombros), com ulceração e/ou calcificação, e que, na
presença de sinais laboratoriais de inflamação sistêmica,
caracterizam ambos, o ateroma e o paciente, como
vulneráveis para um evento cardiovascular grave6,7.
A introdução dos stents eluídos com fármacos, a
despeito da conduta terapêutica atual, pode representar um desafio na mudança do paradigma de conduta
nesses pacientes.
O nosso relato refere-se a uma paciente septuagenária, portadora de duas lesões coronárias intermediárias, respectivamente no terço proximal da artéria coronária descendente anterior (DA) e óstio do segundo
ramo diagonal (DG), associadas a marcador sistêmico
de inflamação, e com aspectos anatômicos de placa
vulnerável. Essa paciente, duas semanas após a coronariografia diagnóstica, já estável do ponto de vista
clínico, foi submetida a três procedimentos não-invasivos: eco-stress, cintilografia miocárdica e tomografia
coronária multislice e a três procedimentos invasivos
intracoronários seqüenciais na sala de cateterismo cardíaco: medida do fluxo fracionado da reserva do miocárdio (FFR), utilizando-se os sistemas de pressurewire, ultra-som intracoronário e implante de stent coronário eluído com fármaco (paclitaxel).
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 78 anos, em regular
estado geral, assintomática até um mês, em repouso
apresentou desconforto torácico opressivo, com duração
de 15-20 minutos, irradiado para a região do pescoço.
Nessa ocasião, apresentava-se pálida, com sudorese,
levemente dispnéica e, no exame físico, havia estertores
crepitantes leves limitados a ambas as bases pulmonares. Antecedentes pessoais: hipertensão arterial sistêmica
e dislipidemia. Antecedentes familiares: tio materno
falecido de infarto do miocárdio aos 69 anos. Nos
exames de laboratório, as taxas de CK-MB, troponina,
glicemia e colesterol estavam dentro da faixa da normalidade. A proteína C reativa encontrava-se com valor
bastante elevado de 5,2mg/L. O eletrocardiograma (ECG),
realizado na ocasião, evidenciava ritmo sinusal, presença
de extra-sístoles ventriculares isoladas, inversão de onda
T de V3-V6 e discreto supradesnivelamento do segmento ST (1mm), com amputação de onda R em V1-V2.
Foi indicada a coronariografia em caráter emergencial e esse exame evidenciou: estenose intermediária (50%) na junção do 1/3 proximal e médio DA, ao
nível do segundo DG, o qual também exibia estenose
de 30% em sua origem. As artérias coronárias direita
e circunflexa apresentavam apenas discretas irregularidades em suas paredes internas, com ventrículo esquerdo exibindo hipocontratilidade discreta, localizada em
sua região apical (Figura 1).
A paciente foi, então, submetida a tratamento médico
rigoroso por duas semanas, com a reversão das alterações do ECG e melhora do estado clínico geral, havendo, inclusive, ausência de sintomas anginosos. Posteriormente, já em condição clínica estável e em uso de
mononitrato de isosorbitol 20mg 3xdia, clopidogrel
75mg/dia, associado a aspirina 200mg/dia, sinvastatina
40mg/dia, entre outros medicamentos, foi submetida a
diversos procedimentos não-invasivos, com a finalidade
de definir a conduta. Primeiro, o eco-stress com dobutamina 20mcg/kg/min e atropina 3 amp. Em seqüência,
no dia seguinte, foi realizada cintilografia miocárdica
com dobutamina, utilizando-se o mesmo protocolo
farmacológico do eco-stress. Ambos os testes (ecostress e cintilografia) foram negativos para a isquemia
miocárdica. Nessa circunstância, foi realizada a angiotomografia multislice com 64 detectores, utilizando-se
a técnica helicoidal, antes e durante a infusão endovenosa periférica de 110ml de contraste iodado hidrossolúvel não-iônico, com reconstruções multiplanares
e tridimensionais das imagens. Os seguintes aspectos
foram observados: as artérias coronária direita e circunflexa apresentavam calibres normais e irregularidades
parietais discretas em todas as suas extensões, sem
calcificação significativa; o tronco da artéria coronária
esquerda, curto, exibia lesão ateromatosa calcificada
no seu óstio, excêntrica, promovendo remodelamento
positivo, sem sinais de estenose; a DA apresentava,
em seu segmento proximal, lesão ateromatosa excêntrica, calcificada, que promovia diminuição moderada
do calibre do vaso nessa topografia. Foi visualizada,
também, no limite distal do ateroma, uma ectasia sugerindo remodelação positiva do vaso. Essa lesão da DA
atingia a origem do seu segundo ramo DG, promovendo discreta redução do seu calibre (Figura 2). O escore
de cálcio foi de 168 unidades Agatston (abaixo do
percentil 75 para a média populacional, da mesma
idade e sexo) e concentrava-se na DA.
Diante desses resultados e do quadro clínico inicial,
resolvemos pesquisar mais detalhadamente as lesões
dessas artérias coronárias por estudos invasivos, no
laboratório de cateterismo cardíaco. Inicialmente, a
medida do FFR pressure-wire, SMART® evidenciou, antes
e após infusão intracoronária de adenosina (200 mcg),
valor igual a um, ou seja, caracterizando placa nãoobstrutiva. O ultra-som intravascular, por sua vez, mostrou lesão obstrutiva grave na DA, ao nível do segun325
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Figura 1 - Coronariografia evidenciando as alterações descritas no texto: A: artéria coronária direita; B e C: artéria coronária esquerda; D:
ventrículo esquerdo; E: destaque da artéria coronária descendente anterior (DA) e segundo ramo diagonal (DG-2), com suas respectivas estenoses.
de 3,4mm². O segundo ramo DG não apresentava
lesão significativa em seu óstio e emergia em sentido
contrário ao ateroma excêntrico da DA (Figura 3).
Desse modo, implantamos um stent eluído com
fármaco (paclitaxel)-CoStar® 3,0-15 mm, utilizando a
técnica de implante direto e protegendo o segundo
ramo DG, pelo posicionamento de uma corda-guia
adicional de 0,014’’ nesse ramo lateral. Ocorreu aprisionamento do óstio desse segundo ramo DG (pela presença do stent), sendo necessária a sua liberação pela
dilatação adicional através das hastes da endoprótese.
O procedimento foi bem tolerado pela paciente e o
estudo contrastado final mostrou aspecto angiográfico
bastante satisfatório, corroborado pela avaliação do
ultra-som intracoronário (Figura 4).
A alta hospitalar aconteceu 48 horas após, estando a paciente assintomática, com fração de ejeção de
65%, pela avaliação ecocardiográfica de controle.
Figura 2 - Angiotomografia multislice com 64 detectores, demonstrando
os detalhes anatômicos da artéria coronária esquerda (A) e, em
destaque (B), a artéria coronária descendente anterior e segundo
ramo diagonal. DA= artéria coronária descendente anterior; DG-2=
segundo ramo diagonal.
do ramo DG, de distribuição excêntrica, com grande
lago lipídico, pontos de calcificação e úlcera. A área
luminal mínima (ALM), no local de maior estenose, foi
Foi orientada para usar fármacos, tanto para obtenção de uma antiagregação plaquetária prolongada (no
mínimo, um ano de clopidogrel e aspirina, indefinidamente), como para a prevenção secundária da doença
aterosclerótica, incluindo o uso da estatina. No seguimento de sessenta dias, em contato telefônico com seu
médico assistente, fomos informados de que a paciente
se encontrava assintomática e com ambos, ECG e taxa
de proteína C reativa, normais. Finalmente, foi programada uma coronariografia de revisão, no período entre
seis e doze meses após a data do procedimento.
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principalmente associado ao tratamento medicamentoso
rigoroso, em destaque ao uso da estatina, possa ocorrer também a pacificação global do paciente6,7.
Figura 3 - Correlação da angiografia coronária (A) com o ultra-som
intracoronário: B: segmento proximal da artéria coronária descendente
anterior (DA), antes das estenoses localizadas nas artérias coronárias
DA e segundo ramo diagonal; C: imagem do ultra-som ao nível das
estenoses; D: segmento da DA, após as estenoses.
Figura 4 - Resultado angiográfico pós-implante do stent na artéria
coronária descendente anterior (A) e imagem do ultra-som intracoronário
no local do implante (B).
DISCUSSÃO
O caso relatado é de relevância clínica, já que
representa uma grande controvérsia médica, considerando-se a conduta atual nos pacientes portadores de
lesões intermediárias. Por um lado, os fármacos modernos e o controle rigoroso dos fatores de risco coronários
proporcionam uma atuação terapêutica extremamente
efetiva e, por outro lado, os dispositivos atuais de
intervenção coronária percutânea, em destaque os stents
eluídos com fármacos, apresentam um expressivo poder
de pacificar “localmente” a doença. Quiçá, naqueles
com sinais laboratoriais sistêmicos de inflamação, quando são submetidos ao implante do stent eluído com
fármaco ao lado de um cuidado clínico “sem tréguas”,
Em nosso caso, por ocasião da internação e da
coronariografia diagnóstica em caráter emergencial,
apesar da presença de lesões intermediárias na DA e
no segundo ramo DG, observadas na angiografia coronária diagnóstica, a paciente apresentava sintoma de
desconforto precordial em repouso e seu ECG exibia
sinais de isquemia subepicárdica em parede anterior.
Os exames laboratoriais mostravam acentuada elevação
da proteína C reativa e valores normais nos seus demais
itens, incluindo as taxas enzimáticas, caracterizando
assim um quadro coronário instável em uma paciente
vulnerável, considerando as devidas limitações dos métodos diagnósticos utilizados. A paciente respondeu bem
ao tratamento clínico e foi discutida com a equipe a
conduta a ser seguida. De tal modo, foi submetida aos
dois procedimentos não-invasivos provocadores de
isquemia (eco-stress e cintilografia), após a estabilização do quadro clínico e normalização do ECG, não
sendo demonstrado sinal de isquemia miocárdica (caráter
não-obstrutivo das lesões). No entanto, apesar de a
angiotomografia multislice confirmar os mesmos aspectos da angiografia coronária relacionada ao grau da
estenose, esse procedimento acrescentou dados sugestivos de vulnerabilidade da placa localizada na DA.
Esse procedimento não-invasivo, aliado ao quadro clínico
pregresso da paciente, nos norteou para prosseguir a
investigação no laboratório de cateterismo cardíaco.
Foi, então, realizado o FFR, seguindo-se o ultra-som
intravascular. O FFR mostrou o ateroma da DA, sem
estenose obstrutiva pelo resultado hemodinâmico (FFR
= 1) e o ultra-som intracoronário exibiu obstrução grave pelo aspecto anatômico (ALM = 3,4 mm²) e sinais de
placa vulnerável. Não sabemos a razão dessa discrepância, já que, na maioria das vezes, há concordância
entre esses dois métodos, quando da avaliação da gravidade da placa aterosclerótica, principalmente quando
se utiliza a medição da reserva do fluxo coronário8. No
entanto, Fernandes et al.9 relataram que, nos pacientes
com síndromes coronárias agudas, a ALM no ultra-som
intravascular foi menos marcante do que naqueles estáveis, sugerindo haver outros componentes da placa
aterosclerótica, nem sempre obstrutivos, que eventualmente também seriam provocadores da isquemia miocárdica instável.
Como se sabe, portadores de lesão(s) intermediária(s),
principalmente os uniarteriais, representam um subgrupo
de pacientes com relativo baixo risco para ocorrência
de eventos cardíacos adversos maiores, sendo direcionados exclusivamente para o tratamento clínico, principalmente aqueles assintomáticos ou com angina estável,
portadores de FFR ≥ 75 no estudo com o pressurewire10 e/ou ALM >4,0mm² ao ultra-som intracoronário11.
Assim sendo, em nosso caso, o quadro clínico
pregresso, o comportamento do ECG, a taxa sangüínea
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da proteína C reativa elevada e os achados discrepantes dos procedimentos não-invasivos e dos invasivos
justificaram, a nosso ver, ao lado do tratamento clínico rigoroso, o implante do stent eluído. Não interviemos no segundo ramo DG pelas imagens obtidas na
angiotomografia e no ultra-som intracoronário. No
entanto, apesar de sua proteção com a corda-guia
0,014’’, houve a necessidade de recruzar o stent com
a corda-guia e dilatar o óstio desse ramo lateral com
balão de pequeno diâmetro, devido ao aprisionamento gerado pela presença da endoprótese.
A escolha do stent CoStar®, o qual contém o paclitaxel, seguiu a nova tendência de usar stents com
fármacos eluídos em polímeros biodegradáveis, que
até o momento não apresentaram o fenômeno da oclusão aguda, nem subaguda, nem tardia12.
Recentemente, Moses et al.13, avaliando retrospectivamente a evolução clínica de 167 pacientes com
lesões intermediárias em uma população de 2.478
pacientes provenientes dos estudos Sirolimus-coated
Bx velocity balloon expandable stent in the treatment
of patients with de novo coronary artery lesions (SIRIUS),
TAXUS-IV, e The first and second first use to underscore
restenosis reduction with everolimus (FUTURE-I and II) , concluíram que os pacientes que utilizaram os
stents eluídos com fármacos (sirolimus e paclitaxel)
obtiveram melhor evolução clínica do que aqueles
que utilizaram os convencionais (grupo controle desses
estudos), mesmo quando comparados aos estudos históricos de pacientes que foram selecionados para o
tratamento clínico pelos dados provenientes do FFR
(≥ 75) e do ultra-som intracoronário (ALM >4,0mm²).
Desse modo, reforçados pelos estudos acima citados e pela investigação profunda e minuciosa do caso
de nossa paciente, acreditamos ter contribuído para a
pacificação de ambos, da placa com o implante do
stent eluído e do paciente pelo tratamento clínico rigoroso. Aliás, fugindo da regra, em nossa paciente, foi
utilizada a estratégia invasiva precoce (coronariografia),
no entanto, a angioplastia coronária com implante do
stent foi realizada duas semanas após, pelas razões
clínicas e anatômicas já discutidas.
Finalmente, ressaltamos que, infelizmente, não possuímos em nosso laboratório de cateterismo cardíaco
todos os métodos aqui descritos, tais como o pressurewire e o ultra-som intracoronário, tendo sido utilizados
nessa paciente por ocasião do I Simpósio dos ExResidentes em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital Beneficência Portuguesa de São
Paulo, realizado em 3/6/2006.
CONCLUSÕES
É essencial, nos dias atuais, além da investigação
clínica rigorosa, a utilização de todos os recursos disponíveis para a avaliação e conduta do paciente portador de lesão coronária intermediária14-17.
No entanto, não podemos, com apenas um caso,
estimular ou abalizar a adoção da conduta utilizada
em situações clínicas e anatômicas semelhantes, pois
não há, até o momento, evidências concretas dos benefícios da utilização do tratamento percutâneo, quando
comparado a outras condutas médicas.
Assim sendo, as observações de Moses et al.13
podem ser um marco para o início de um novo paradigma de conduta do paciente portador de lesão coronária
intermediária. Conseqüentemente, em futuro próximo,
após estudos multicêntricos robustos e, principalmente,
randomizados, que proporcionem evidências científicas
mais rigorosas, ao lado do aperfeiçoamento dos stents
eluídos com fármacos, poderá ocorrer (ou não) mudança
nas diretrizes das diversas sociedades mundiais especializadas, incluindo esses pacientes com lesões intermediárias para serem preferencialmente submetidos
ao tratamento intervencionista coronário percutâneo.
Portanto, o nosso relato, dentro de nosso conhecimento, constitui um caso complexo e controverso,
principalmente na atitude da conduta médica atual,
com pouca descrição prévia na literatura, daí ser objeto
de interesse científico a investigação realizada.
AGRADECIMENTO
Ao Dr. Rodolfo Staico, pela realização do ultra-som
intracoronário.
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