Segurança do paciente.

Transcrição

III Congresso Brasileiro dos Serviços de
Saúde do Poder Judiciário
Segurança do Paciente e Cultura Institucional
Rosane Oliveira Simões
Consultora de Qualidade e Segurança
2011
Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein 2011
1
Grandes Acidentes Industriais na Década de 80
Acidente na plataforma
Piper Alpha
Mar do Norte, 1988
167 mortes
Union Carbide em Bhopal, Índia – 1984
Vazamento tóxico – 8.000 mortes
Relatório Cullen sobre o acidente:
► Os
riscos devem ser avaliados nas fases
iniciais de desenho
► As
avaliações
contínuas
de
riscos
devem
ser
► Os
funcionários devem ser treinados em
segurança, por exemplo, com permissões
para atividades de maior risco
►A
qualidade do sistema de gerenciamento
de segurança é crítica
Exxon Valdez – Alasca – 1989
Derramou 41 milhões de litros de petróleo
► A auditoria é vital
► As causas são quase sempre sistêmicas
2
Um dos primeiros trabalhos publicados sobre a segurança do paciente
foi o de Schimmel em 1964 - The Hazards of Hospitalization (1964).
Neste artigo, ele relatou que 20% dos pacientes admitidos para
tratamento médico no hospital universitário em estudo, sofreram um
ou mais episódios de complicações decorrentes do cuidado, sendo
que 19% destes danos foram classificados como sérios ou fatais.
Como recomendação, apontou a necessidade de que seja ponderado
o provável benefício de cada exame ou tratamento contra o possível
risco, escolhendo somente os que se justificam, e estando preparado
para alterar o procedimento diante de um dano real ou potencial.
Schimmel EM. The Hazards of Hospitalization Ann Intern Med 1964; 60:100-10.
Este assunto também já era mencionado na área da saúde...
3
No setor de saúde a mudança iniciou-se no final
da década de 1990, por meio de publicações
sucessivas, dentre elas o livro
“ TO ERR IS HUMAN: BUILDING A SAFER HEALTH
SYSTEM”.
elaborado
pelo
Comitê
para
a
Qualidade do Cuidado à Saúde na América
(Committee on Quality of Health Care in
América) do IOM, concluído em 1999 e
publicado em 2000.
IOM Institute of Medicine. Committee on Quality of Health Care in America. To Err is
Human. Washington DC: National Academy Press; 2000.
4
Todavia, só teve repercussão internacional com a
publicação feita pelo IOM
To Err is Human1
Hospital de ensino brasileiro2
 98.000 pacientes morrem a cada ano por
erros na assistência.
 1,3 milhões sofrem algum dano como
conseqüência durante hospitalização
 CDC estima que dois milhões ao ano
adquirem infecção relacionada a assistência
 5 milhões admitidos durante um ano em CTIs,
vão experimentar ao menos 1 EA prevenível
 Colorado e Utah em 1992 - 2,9% EA e destes
6,6% óbitos.
 Nova York em 1984 - 3,7% EA e destes
13,6% óbitos.
Extrapolando para o total de internações
553 prontuários avaliados
385 prontuários elegíveis (100%)
 Colorado e Utah: 44.000 mortes/ano.
 New York: 98.000 mortes/ano.
 Londres – 1014 prontuários – 10,8% EA,
sendo 1/3 seqüelas graves ou óbitos.
 5a. causa de morte
 mais da metade dos EA poderiam ser
prevenidos
 167 (43%) possível EA relatado
 39 (10%) EA confirmado
 26 (69%) EA evitável
Origem dos EA:
 Procedimentos médicos 30,8% (sondagem
vesical, IOT, CVC, etc)
 Procedimentos cirúrgicos 26,9%
 Diagnóstico 17,3%
 Obstétrico 13,5%
 Medicamentosos 5,8%
44% foram EA decorrentes de omissão
56% foram EA decorrentes de ação
Em um estudo conduzido pela Society of Actuaries (SOA) verificou que eventos
adversos preveníveis custaram ao sistema de saúde americano $19,5 bilhões em 2008
1 - TO ERR IS HUMAN BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM . Committee on Quality of Health Care in America, IOM. 1999.
2 - Mendes, W. et al – Revisão dos estudos de avaliação da ocorrência de eventos adversos em hospitais. Ver. Bras. Epidemiol.2005; 8(4): 393-406
5
... Erros em saúde matam ou deixam seqüelas
•




•
•
Campanha das 100.000 Vidas (2004) –
Intervenções
Rapid Response Team (RRT)
ADE - Reconciliação medicamentosa
IAM – “Perfect Care”
Infecção Sítio Cirúrgico
Infecção cateter central
Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica
Pacote de medidas (“bundles”)
… é um grupo de intervenções dirigidas aos pacientes com
cateteres vasculares e/ou ventilação mecânica que, ao serem
implementadas, todas juntas resultam em melhor resultado que
ao serem implementadas individualmente
Cerca de 3000 hospitais americanos aderiram (representando 78% dos leitos dos EUA)
estima-se que 122300 vidas foram salvas em 18 meses
6
Institute for Healthcare Improvement
As seis intervenções do 5M Lives Campaign (2007):
 Prevenção Ulcera por Pressão… guidelines baseados em evidência para prevenção
 Reduzir Infecção por MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus) … práticas de




controle de infecção
Prevenção de Dano por Medicamentos de Alta Vigilância… foco inicial anticoagulantes,
sedativos, narcoticos, e insulina
Redução de Complicações Cirúrgicas… implementadas recomendações do Surgical Care
Improvement Project (SCIP)
Tratar Insuficiência Cardíaca Congestiva com guidelines baseados em evidências… para
reduzir as re-admissões
Get Boards on Board… disseminando os processos implementados e resultados para o Board
para que eles possam acelerar os processos institucionais essenciais para a segurança da
assistência.
7
Em dezembro 2006 o IHI lançou o desafio da campanha de
5 milhões de vida salvas
8
 Implementação da
cultura de
tolerância zero
Mudança de paradigmas...
9
Lancamento OMS – 25/06/08
Objetivo: melhorar a segurança do paciente
cirúrgico
Reduzir mortes e complicações durante a cirurgia
16.000 pessoas morrem/dia e centenas com sequelas permanentes
ISC – 14% dos eventos adversos;
ISC:
EUA – 3%
Bolivia – 12%
Tanzania – 19%
Desafio: Safe surgery save lives – Campanha de cirurgia segura
1. Paciente certo, local certo (lateralidade)
2. Anestesia segura
3. Reconhecer e atuar em caso de PCR
4. Reconhecer e atuar em caso de sangramento
5. Evitar induzir reações alérgicas ou eventos adversos a
drogas (conhecimento)
6. Prevenir/minimizar ISC
7. Prevenir retenção de instrumentais/compressas/gazes
8. Identificar peças anatômicas
9. Comunicação efetiva – problemas
10. Vigilância epidemiológica
10
Objetivos da cirurgia segura
11
Metas internacionais de Segurança do Paciente
12
•
Checar pelo menos duas identificações do paciente (nenhum
devendo ser o número do quarto do paciente) antes de iniciar um
procedimento ou tratamento, coleta de amostras de sangue,
administração de medicamentos, administração de sangue e
hemocomponentes.
2. Melhorar a efetividade da comunicação entre profissionais.
•
•
•
Para ordens verbais ou telefônicas ou para comunicar resultados
críticos de exames, verificar a ordem completa ou resultado de
exame tendo a pessoa que recebeu a ordem ou resultado de
exame, “escrevendo e lendo de volta” a ordem completa ou
resultado de exame informado.
Padronizar as medicações que não poderão ser feitas sob ordem
verbal e/ou telefônica.
Mensure, avalie e, se apropriado, implemente ações para a melhoria
do tempo de comunicação dos resultados de exames e valores
críticos.
1. Identificar pacientes corretamente
3. Melhorar a segurança do uso de medicações de alto risco (highalert).
•
Remover eletrólitos concentrados (incluindo, porém não limitado
a, cloreto de potássio, fosfato de potássio, cloreto de sódio >
0,9%) das unidades de internação de pacientes.
4. Eliminar cirurgias do lado-errado, paciente-errado, procedimentoerrado.
• Realizar a marcação do sítio cirúrgico (envolver paciente)
• Implementar um processo para assinalar o local da cirurgia no
corpo do paciente e envolver o paciente no processo de
marcação.
• Criar e utilizar o TIME-OUT - processo de verificação préoperatória, como um checklist, para confirmar que os
documentos apropriados (prontuário; exames) e equipamentos
necessários estão disponíveis, corretos e funcionando, antes de
iniciar o procedimento.
13
14
• Adotar diretrizes reconhecidas e atualizadas para higiene das
mãos (CDC ou órgão similar no país).
• Implementar programa efetivo de higiene das mãos.
•
Gerenciar como evento sentinela todos os casos identificados
de morte inesperada ou perda permanente de função
associados com infecção adquirida na assistência à saúde.
6. Reduzir o risco de dano/lesão ao paciente vítima de Queda
•
Avaliar e reavaliar periodicamente cada paciente quanto ao
risco de queda, incluindo o risco potencial associado ao uso de
medicamentos (prescrição);
• Adotar ações
identificado.
para
reduzir
ou
eliminar
qualquer
risco
5. Reduzir o risco de Infecção Hospitalar
Como nos organizamos...
15
1. Decisão e interesse do nível mais estratégico
2. Responsabilidade da supervisão
3. Refletida como prioridade
a. no cotidiano, nas reuniões e discussões
b. nas políticas e procedimentos, que refletem padrões de
qualidade e excelência
4. Metas e resultados mensurados
5. Eventos adversos notificados, analisados e recomendações
retro - alimentadas
6. Comunicação aberta e frequente
7. Auditoria para verificar a adesão
8. Bons resultados comemorados, incentivados e premiados
9. Suporte qualificado
10. Treinamento permanente
Decálogo de Segurança
16
17
Segurança deve ser o primeiro objetivo de uma organização de Saúde!
Balanced
Scorecard
2011
Dados Acumulados até Junho
Índice de Segurança do Paciente 2011
Meta
Peso
2009
2010
Redução
%
80% 100% 120%
Taxa de infecção em Cirurgia Limpa
11%
0,20
0,25
0,22 0,20 0,18
-19%
Infecção de corrente sangüínea assoc. à Cateter Venoso Central
12%
1,34
1,39
1,22 1,18 1,14
-15%
Utilização de Alcool Gel (quanto falta para 100ml/paciente-dia)
10%
16,1
35,6
30,5 29,2 27,9
-18%
Taxa de Erro de Medicação
11%
0,78
0,42
0,38 0,36 0,34
-15%
Quedas com Dano Grave e Moderado (SBIBAE - incluíndo transeuntes)
11%
19
32
22
19
16
-41%
Taxa de Glicemia < 60 mg/dl
10%
11,4
9,5
8,7
8,5
8,3
-10%
Broncoaspiração em Endoscopia e Colonoscopia
11%
14
7
7
5
3
-29%
Não Adesão do Corpo Clínico a Profilaxia de TEV
12%
56,2
34,8
EAGs Catastróficos
12%
23
19
-
16,2
15,5
Indicadores - 2011
Índice de processos internos
29,4 28,0 26,6
18
16
14
13,0 11,9 10,8
-20%
-16%
-20%
18
Gerenciamento dos Eventos Adversos
Contexto
19
1
MUITO
GRAVE
 Fatalidades
 Derrames de grandes proporções
 Doença incapacitante permanente
30
ACIDENTES COM
CONSEQÜÊNCIAS
MODERADAS
 Lesões com perda de tempo
 Doença incapacitante temporária
 Contaminação ambiental de médio porte
300
ACIDENTES COM
CONSEQÜÊNCIAS LEVES
3.000
ACIDENTES SEM CONSEQÜÊNCIAS
30.000
PRÁTICAS INSEGURAS
 Primeiros socorros
 Aconteceu, mas ninguém foi atingido
 A diferença é o fator sorte
 Atos + condições inseguros
 Exposição a agentes agressivos
20
Práticas Inseguras X Conseqüências
Riscos mais comuns inerentes
ao processo assistencial
Falta de visibilidade (Exemplos: nomes de
pacientes semelhantes, drogas semelhantes.)
Responsabilidades não claras
Várias equipes cuidando de um mesmo paciente.
Falha na comunicação entre as equipes e
profissionais
Pacientes internados em qualquer unidade,
independente da patologia
Falta constante de vagas
Familiares e acompanhantes sem informação
Processos não integrados – Alta não organizada
por todos os envolvidos; resultado de exames em
andamento na hora de visita médica
Desperdício, entre outros
O que buscamos?
21
Sistema de Gerenciamento de Segurança
22
Fluxo de Gerenciamento de Eventos23
Identificação/
Notificação do EA
1.
2.
Cultura da Segurança
• Compromisso Liderança
• Ambiente Não-punitivo
Sistema Notificação:
• Eletrônico
Ferramentas Qualidade:
Investigação
Análise das Causas
•DEPOSE
•Brainstorming
•Regra dos Porquês
•Ishikawa/Espinha Peixe
•Pareto
•Matriz Causa Efeito
•Matriz Esforço Impacto
•Pokayoke
•5W2H
•ACR (VA, JCI, TRIPOD)
Plano Ações e
Acompanhamento
1.
Comunicação
2.
Disclosure
Recursos tecnológicos:
• Circuito interno de TV
• Registros no prontuário
• Laudos de exames
• Pareceres de “especialistas”
e laudos técnicos (equipamentos)
• Controles farmácia
(dispensação/pyxes, farmácia clínica)
Corporativa
• Boletim
• Reuniões Lideres
• Treinamentos (case, cenário)
Local (Áreas)
• Mural
• Reuniões
•
Envolve paciente/família
e médico titular
Fluxo de gerenciamento dos eventos adversos
Anônimo e de caráter
não punitivo!
Sistema de Notificação 24
25
Evento Adverso: Requer Atitude e Trabalho em Time
Escolha de método de análise de causas
Revisão do processo assistencial do transplante de órgãos com
criação de barreiras para garantia da correta identificação do paciente em
consonância com o doador, com o objetivo de evitar a realização de cirurgia em
local e paciente errado;
Padronização de extensor fotossensível para uso na UTI neonatal
simplificando o processo, com o objetivo de minimizar erros de medicação
relacionados a este tipo de medicação e risco de infecção na corrente
sanguínea;
Revisão da infra-estrutura necessária para realização de paracentese,
visto que este é um procedimento de risco (saiu do HVM e passou a acontecer
somente no Morumbi - suporte de banco de sangue e UTI).
Entre outras...
Exemplos de ação forte:
26
Comitê de Qualidade e Assistência (Board): apresentação semestral dos resultados
para monitoramento.
Comitê Executivo de Segurança: reunião mensal com todas as lideranças - fatores
causais, ações (responsáveis e prazos), acompanhamento de tendências;
Comitês Locais de Segurança: times de trabalho; reuniões periódicas com liderança
local e especialistas;
27
Segurança deve ser refletida como prioridade
Considerações finais
 Segurança é uma demanda sobre todos os setores da Sociedade;
 É um tema estratégico para organização; um direito do paciente;
 A abordagem exige compromisso, engajamento e metodologia adequada;
 Os resultados são tangíveis em todos os níveis.
A escolha do caminho a ser percorrido,
depende apenas
de onde se quer chegar...
28

Segurança do paciente.

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