UNIVERSIDADE DA CIDADE DE SÃO PAULO – UNICID

UNIVERSIDADE DA CIDADE DE SÃO PAULO – UNICID
MESTRADO EM FISIOTERAPIA
CAMILA THAIS PINTO CAMARA
INFLUÊNCIA DA ALTURA DA BENGALA SOBRE O
CONTROLE POSTURAL DE IDOSOS QUE VIVEM NA
COMUNIDADE: ESTUDO EXPERIMENTAL EXPLORATÓRIO
SÃO PAULO
2014
CAMILA THAIS PINTO CAMARA
INFLUÊNCIA DA ALTURA DA BENGALA SOBRE O
CONTROLE POSTURAL DE IDODOS QUE VIVEM NA
COMUNIDADE: ESTUDO EXPERIMENTAL EXPLORATÓRIO
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado
em Fisioterapia, da Universidade Cidade de São
Paulo, como requisito para obtenção do título de
Mestre
sob
orientação
da
Profa.Dra.Monica
Rodrigues Perracini e co-orientação do Prof. Dr.
César Amorim e da Profa. Dra. Sandra Maria S.
Freitas.
SÃO PAULO
2014
CAMILA THAIS PINTO CAMARA
INFLUÊNCIA DA ALTURA DA BENGALA SOBRE O CONTROLE
POSTURAL DE IDOSOS QUE VIVEM NA COMUNIDADE: ESTUDO
EXPERIMENTAL EXPLORATÓRIO
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado
em Fisioterapia, da Universidade Cidade de São
Paulo, como requisito para obtenção do título de
Mestre
sob
orientação
da
Profa.Dra.Monica
Rodrigues Perracini e co-orientação do Prof. Dr.
César Amorim e da Profa. Dra. Sandra Maria S.
Freitas.
Área de concentração: Geriatria e Gerontologia
Data da defesa: 28/03/2014
Resultado: aprovado_________________________
Banca examinadora:
Prof Dr José Angelo Barela
Universidade Cruzeiro do Sul
Prof Dr Rosimeire Simprini Padula
Universidade Cidade de São Paulo
Prof Dr Monica Rodrigues Perracini
Universidade Cidade de São Paulo
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Sueli e Muniz, que sempre apóiam minhas decisões e
escolhas, que me estimulam nos momentos mais difíceis, não só com palavras de
carinho mas com exemplo de dedicação e superação. Meu muito obrigada, nem a
minha vida inteira serei capaz de devolver metade do que vocês me proporcionaram,
amo vocês incondicionalmente.
Ao meu namorado, Caio que sempre esteve ao meu lado, que me acalmou
nos momentos de desespero, me estimulou quando foi necessário, e que foi muito
compreensivo nos momentos de ausência, que não foram poucos. Muito obrigada
meu amor!
Aos meus irmãos, Sérgio e Renata, pelo amor, carinho e atenção, e
principalmente por me darem sobrinhos tão lindos e carinhosos, crianças que
inocentemente nos trazem calma e paz nos momentos difíceis, nos fazem esquecer
os problemas e as dificuldades momentaneamente.
Aos primos que sempre apoiaram e ajudaram efetivamente para que esse
trabalho ficasse mais "bonito", e ao restante da família Fernandes muito obrigada por
me escutarem pacientemente, estimularem e me fazerem dar altas risadas. Vocês
são muito especiais na minha vida.
A família, bem mais preciosos que possuo. Tenho muito orgulho de todos
vocês.
Aos amigos,
que além de me
escutarem, me aconselharem, me
proporcionaram momentos de descontração, essencial para aliviar a pressão e
manter a determinação para caminhar adiante.
E aos pacientes que acreditam no meu trabalho, que compreenderam alguns
momentos de ausência para que pudesse concluir essa etapa da minha vida. E que
em parte são motivadores para que busque sempre me aprimorar.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente quero agradecer à minha querida orientadora, Monica
Perracini, por dedicar com carinho e competência sua função de educadora, afinal
além de excelente pesquisadora você é uma grande educadora. Agradecer por
compartilhar seu vasto conhecimento e experiência comigo, por ter tido paciência,
por ter me estimulado nos momentos difíceis, por ter se dedicado efetivamente para
que esse trabalho fosse concluído. Te admiro muito, você é exemplo de dedicação,
superação e humildade. Você sempre estará na minha vida e na minha lembrança,
muito obrigada.
Aos meus co-orientadores, à querida Sandra Freitas, por sua dedicação em
me ensinar com toda a paciência do mundo, sem medir esforços para que eu
pudesse aprender. E ao querido César Amorin, que dedicou seu tempo viabilizando
uma parcela da parte operacional desse estudo.
À querida companheira Waléria, que foi fundamental para que esse estudo
fosse realizado, obrigada por me auxiliar nas coletas de dados, por escutar os meus
desabafos e por ir tão longe para me ajudar.
À querida Camila, que me ajudou muito com as coletas de dados, mas que
também foi companheira nos momentos difíceis, e que também me fez dar muitas
risadas para descontrair.
À Turma da Monica, todos direta ou indiretamente ajudaram para que esse
trabalho fosse concluído. Esse grupo é muito bom.
Aos participantes desse estudo, pois, sem a disponibilidade deles este
trabalho não se faria presente.
À todos os professores do programa de Mestrado em Fisioterapia, os quais
transmitiram seus conhecimentos e que de certa forma me tornaram uma pessoa
mais crítica.
À todos os colegas do mestrado e às secretárias do programa, Cláudia e
Sheila, por me atenderem sempre com cordialidade esclarecendo todas as duvidas
que surgiram durante esses anos.
RESUMO
INTRODUÇÃO: O uso de bengala é frequente em idosos com problemas de
mobilidade. Estudos apontam que parte dos idosos passam a utilizar bengala sem a
adequada avaliação e prescrição, o que poderia aumentar o risco de queda.
Contudo não há estudos sobre a confiabilidade das medidas utilizadas para
prescrição da altura da bengala e se diferentes alturas influenciam o controle
postural. Foram realizados dois estudos, sendo que o primeiro investigou a
confiabilidade intra-avaliador e inter-avalidores das medidas antropométricas
utilizadas para estabelecer a altura ideal na prescrição da bengala, definir o erro da
medida e a diferença minimamente detectável. O segundo teve como objetivo
analisar a influência da altura da bengala de único apoio sobre controle postural.
MÉTODO: O primeiro estudo, de delineamento transversal e exploratório, foi
realizado com 117 idosos de ambos os sexos, com 60 anos ou mais, que vivem na
comunidade. Foram analisadas as medidas distância punho-solo (PS), distância
trocânter maior do fêmur até o solo (TM) e flexão do cotovelo ao segurar a bengala,
por dois avaliadores independentes e pelo mesmo avaliador em um intervalo de 1545 dias. O segundo estudo, de caráter experimental, foi realizado com 18 idosos, do
gênero feminino, com 60 anos ou mais que usavam bengala de apoio único há pelo
menos 6 meses. Foram conduzidas análises da oscilação corporal e da força vertical
aplicada sobre a bengala na posição de pés paralelos e pés um a frente do outro
(sobre passo) e em três alturas da bengala (PS, PS +7,5cm e PS +10cm). As
variáveis de oscilação postural das participantes foram obtidas através de registro de
forças e momentos aplicados numa plataforma de força e a força vertical aplicada na
bengala foi captada por uma célula de carga. RESULTADOS: No primeiro estudo,
79% dos participantes eram do gênero feminino e a idade média foi de 73,2±7,0
anos. A confiabilidade inter- avaliadores ICC2,1 e intra- avaliadores ICC3,1 foi alta
para ambas as medidas, sendo de 0,94 para a medida TM e de 0,97 para PS. A
flexão de cotovelo esteve dentro do recomendado (20 a 30° ±10°) em 0,9%
utilizando-se a medida TM e em 29% dos casos para medida PS. O erro padrão da
medida foi de 0,71 cm e a diferença mínima detectável foi de 2,2 cm. No segundo
estudo, a idade média foi de 77,9±9,0 anos e o tempo médio de uso da bengala foi
de 63,0±49,6 meses. Não houve influência da altura da bengala sobre as variáveis
de oscilação postural e sobre a força aplicada na bengala, na condição de pés
paralelos. Foram observadas diferenças significativas na condição de posição de
pés em sobre passo para a variável amplitude média de deslocamento (p= 0,014) e
para a variável velocidade de deslocamento do centro de pressão (p = 0,004) ambas
no sentido médio-lateral. CONCLUSÃO: No primeiro estudo concluímos que a
medida PS é a mais adequada para determinar a altura da bengala de único apoio e
que a diferença na altura que pode ser detectada corresponde aproximadamente um
ajuste na bengala. No segundo concluímos que a altura da bengala pode influenciar
o controle postural de idosas na posição de sobre passo.
Palavras-chave: idosos, bengala, reprodutibilidade de testes, controle
postura, equilíbrio postural.
ABSTRACT
INTRODUCTION: The use of the canes is common in older people with mobility
problems. Studies show that part of the elderly use the walking sticks without proper
evaluation and injunction, what could increase the risk of falling. However, there were
no studies on the reliability of the measures used for prescribing the height of the
canes and whether or not different heights influence on postural control. Two studies
were conducted. The first one investigated the reliability intra-observer and interobserver of the biomechanical measures used to establish the ideal length in the
prescription of the canes, set the error of measurement and the minimal detectable
difference. The second one examined the influence of the ne-point cane heigth on
postural control. METHOD: The first study, with an exploratory cross-sectional
design, was conducted with 117 elderly from both sexes, aged 60 or more, living in
the community. The measures analyzed were the distance from wrist the crease to
the floor, the distance from the top the greater trochanter of the femur to the floor and
the ground and elbow flexion while holding the cane, by two independent observers
and by the same observers at an interval of 15-45 days. The second study, with an
experimental basis, was conducted with 18 female elderly, aged 60 years and over
who used the one-point canes for at least 6 months. It was conducted analysis
concernig the body sway and the vertical force applied to the cane in the position of
side-by-side feet and semi-tandem, and in three different cane height (WF, WF+7.5
and WF+10 cm). The postural sway variables of the participants were acquired
through registration of forces and moments applied on a force platform and the
vertical force applied on the cane was recorded by a load cell. RESULTS: In the first
study, 79% of participants were female and the average age was 73.2 ± 7.0 years.
The reliability inter-observer ICC²'¹ and intra-observer ICC¹'³ was high for both
measures, with 0.94 for the TF measure and 0.97 for the WF measure. The elbow
flexion was within the recommended levels (20 to 30° ±10°) in 0.9% of the cases
using the TF measure and in 29% of cases for WF measure. The standard error of
the measure was 0.71 cm and the minimum detectable difference was 2.2 cm. In the
second study, the average age was 77.9±9,0 years and the average time of use of
the walking stick was 63.0±49.6 months. There was no influence of the cane height
on variables of postural sway and on the applied force on the walking stick, in the
condition of side-by-side feet. Significant differences were observed in the condition
of one semi-tandem feet for the body sway amplitude (p= 0,014) and mean sway
velocity of the center of pressure (p = 0,004), both variables mediolateral direction.
CONCLUSION: The first study concluded that even though both measures are
reliable, cane length determined by WF distance is more appropriate to keep the
elbow flexion angle within the standard recommendation. The minimal detectable
change corresponds to approximately a hole in the cane adjustment . The second one
concluded that cane may can influence the postural control of female elder people in
the semi-tandem position.
Keywords: elderly, canes, reproducibility of tests, postural control, balance,
somatosensory.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Fluxograma para tomada de decisão clínica sobre o tipo de dispositivo de
auxílio à marcha........................................................................................................ 20
Figura 2. Foto demonstrando procedimento para realização das medidas TM........26
Figura 3. Foto demonstrando procedimento para realização das medidas PS.........26
Figura 4. Foto demonstrando a medida da flexão do cotovelo formada ao segurar a
bengala de único apoio à 15 cm da borda lateral do pé............................................27
Figura 5. Fluxograma da seleção dos participantes do estudo 1..............................30
Figura 6. Representação esquemática do aumento da BS durante a posição
ortostática e na marcha..............................................................................................41
Figura 7. Foto demonstrando a posição adotada pela participante durante as tarefas
experimentais na condição dos pés em sobre passo.................................................49
Figura 8. Fluxograma da seleção dos participantes do estudo 2..............................52
Figura 9. Gráficos representando valores médios da amplitude média do CP (em A),
velocidade do CP (em B) nas direções ap e ml e área do CP (em C) para as alturas
da bengala: A1, em PS; A2, em PS+7,5cm e A3, em PS+10cm para a condição dos
pés paralelos..............................................................................................................55
Figura 10. Gráficos representando valores médios da amplitude média do CP (em
A), velocidade do CP (em B) nas direções ap e ml e área do CP (em C) para as
alturas da bengala: A1, em PS; A2, em PS+7,5cm e A3, em PS+10cm para a
condição dos pés em sobre passo.............................................................................56
LISTA DE TABELAS
Tabela1. Caracterização dos participantes do Estudo 1...................................31
Tabela 2. Índices de confiabilidade intra avaliador ICC3,1 e inter avaliadores ICC2,1
para a média das medidas TM e PS e para a medida da bengala a partir das
medidas TM e PS........................................................................................32
Tabela 3. Valores do erro padrão da medida e da diferença mínima detectável da
altura da bengala a partir da medida PS......................................................33
Tabela 4. Caracterização dos participantes do Estudo 2..................................53
Tabela 5. Valores médios e DP da força aplicada sobre a bengala em diferentes
posições de pés e alturas.................................................................57
Lista de Abreviaturas
ADM: Amplitude de movimento
ap: ântero-posterior
AVE: Acidente vascular encefálico
BS: Base de suporte
CIF: Classificação Internacional de Funcionalidade
COG: Centro de gravidade
CP: Centro de pressão
DP: Desvio padrão
FES-I: Falls Efficacy Scale – International
HA: Hipertensão arterial
IC: Intervalo de confiança
ICC: Coeficiente de correlação intraclasse
IPGG: Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia
MDC: Minimal Detectable Change
ml: médio-lateral
MMII: Membros inferiores
MMSE: Mini Mental State Examination
MMSS: Membros superiores
OA: Osteoatrite
PS: Distância do processo estilóide da ulna até o solo
SEM: Standard Error of the Measurement
SNC: Sistema nervoso central
SPPB: Short Physical Performance Battery
TM: Distância do trocanter maior do fêmur até o solo
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 16
ESTUDO 1:CONFIABILIDADE INTRA-AVALIADOR E INTER-AVALIADORES DA
ALTURA DA BENGALA DE ÚNICO APOIO EM IDOSOS RESIDENTES DA
COMUNIDADE .......................................................................................................... 18
CONTEXTUALIZAÇÃO ............................................................................................ 18
OBJETIVOS .............................................................................................................. 23
MÉTODO................................................................................................................... 24
Delineamento ..............................................................................................................................................24
Contexto .......................................................................................................................................................24
Participantes................................................................................................................................................24
Instrumentos e procedimentos ................................................................................................................24
Parâmetros biomecânicos e antropométricos ............................................................................................ 25
Análise estatística ......................................................................................................................................28
RESULTADOS .......................................................................................................... 30
Amostra ........................................................................................................................................................30
Confiabilidade Intra e Inter avaliadores ..................................................................................................32
DISCUSSÃO ............................................................................................................. 34
CONCLUSÃO ........................................................................................................... 37
ESTUDO 2 – A INFLUÊNCIA DA ALTURA DA BENGALA SOBRE A OSCILAÇÃO
CORPORAL .............................................................................................................. 38
CONTEXTUALIZAÇÃO ............................................................................................ 38
OBJETIVOS .............................................................................................................. 43
Hipóteses: ....................................................................................................................................................43
MÉTODO................................................................................................................... 44
Delineamento ..............................................................................................................................................44
Contexto .......................................................................................................................................................44
Participantes................................................................................................................................................44
Instrumentos ...............................................................................................................................................45
Procedimentos ............................................................................................................................................47
Análise dos dados ......................................................................................................................................49
Cálculo do Tamanho da Amostra ............................................................................................................50
Análise estatística ......................................................................................................................................50
RESULTADOS .......................................................................................................... 52
Amostra ........................................................................................................................................................52
Variáveis da oscilação postural e da força da bengala .......................................................................54
DISCUSSÃO ............................................................................................................. 58
CONCLUSÃO ........................................................................................................... 61
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 62
ANEXO I
ANEXO II
ANEXO III
INTRODUÇÃO
A mobilidade, que envolve a capacidade de andar de forma independente e
segura, é importante para manutenção da independência funcional e da qualidade
de vida na velhice(1). A mobilidade pode ser definida como "capacidade de se mover
de modo independente e seguro de um lugar para o outro".(1) Incorporando assim
alguns tipos de tarefas como a capacidade de ficar em pé, andar, correr, fazer
transferências, subir e descer escadas. Em pessoas idosas a limitação da
mobilidade global é preditora de limitação no desempenho em atividades básicas e
instrumentais do dia a dia.(1)
Há um comprometimento progressivo da mobilidade com o avançar da idade.
Mais de um quarto da população idosa na faixa etária entre 65 e 74 anos e cerca de
70% dos idosos com 85 anos ou mais apresentam limitações para deambular.(2)
Cerca de 10% dos idosos utilizam bengala diariamente para melhorar a
mobilidade e permitir a deambulação.(3) Essa melhora é garantida devido ao alivio da
dor e da sobrecarga nas articulações, especialmente quadril e joelho, do aumento da
estabilidade corporal e melhora da função neuromuscular de membros inferiores
(MMII).(4) Dentre os benefícios do uso da bengala destacam-se o aumento da base
de sustentação, o auxílio na aceleração e na frenagem da locomoção, a redução da
carga nos MMII, diminuição da energia despendida no deslocamento do centro de
gravidade durante a locomoção.(4) Outro benefício seria o uso do toque suave, o que
poderia melhorar a estabilidade corporal.(5, 6)
No entanto, uma bengala inadequada pode gerar desconforto, dor e
incapacidade funcional decorrentes de problemas como tendinites, osteoartrite (OA)
e síndrome do túnel do carpo o que pode contribuir para o abandono da bengala,
fato que ocorre entre 30% a 50% das pessoas.(7) Além disso, estudos têm apontado
que o uso de dispositivo de auxilio à marcha pode ser um fator de risco para quedas
em idosos(8,
9)
e que a altura incorreta da bengala, dentre outros fatores poderia
explicar este maior risco.(3) Apesar disso, é comum encontrar na prática clínica
idosos usando bengalas com altura fora dos padrões antropométricos e
biomecânicos
estabelecidos.(10-12) Quando
isso
ocorre,
os profissionais de
reabilitação enfrentam o dilema de adequar a bengala ou manter o comprimento tal
17
como utilizado pelo paciente, já que se pressupõe que este estaria adaptado aquela
altura.
No entanto, se desconhece a influencia de diferentes alturas da bengala
sobre o controle postural. O que se sabe é que o toque suave e o toque aumentado
diminuem a oscilação corporal, porém esta redução é ainda maior para a condição
de toque aumentado, sugerindo que o suporte mecânico, por exemplo aquele
proporcionado por uma bengala, poderia contribuir para esta maior redução.(13)
O objetivo principal deste estudo é analisar a influência da altura da bengala
no controle postural. Inicialmente, procuramos na literatura estudos que pudessem
fundamentar qual a medida antropométrica seria mais adequada para determinar
altura da bengala de único apoio na população idosa. Foram encontrados um livro
texto na área de Fisioterapia(12)e poucos artigos(11, 14), nos quais são sugeridas duas
medidas para determinar a altura da bengala: a distância do trocânter maior do
fêmur até o solo (TM) e a distância do punho até o solo (PS). Nenhuma destas
referencias, no entanto traz considerações específicas para população idosa. Além
disso, apenas um artigo se baseou em estudo de natureza observacional com o
intuito de comparar as duas medidas.(15) Os demais replicam uma informação
advinda de um manuscrito opinativo que não tem nenhum referencial teórico, datado
do ano de 1967.(10) Apesar destas medidas serem universalmente aceitas, estas não
foram testadas quanto a reprodutibilidade e a adequação para população idosa.
Tendo em vista a ausência de estudos que pudessem subsidiar os
procedimentos experimentais quanto a determinação da altura adequada da
bengala, decidimos realizar primeiramente um estudo (Estudo 1) para avaliar a
confiabilidade intra-avaliador e inter-avaliadores das medidas TM e PS, o erro
padrão da medida e, especialmente, a diferença mínima detectável, que serviriam de
base metodológica para o delineamento experimental do estudo principal (Estudo 2),
que se propôs a identificar a influência da altura da bengala sobre o controle
postural.
18
ESTUDO 1:Comparação de dois métodos que estimam a altura da
bengala de único apoio em idosos residentes da comunidade
CONTEXTUALIZAÇÃO
Os dispositivos auxiliares à marcha, de acordo com a proposta da
Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) têm por objetivo maximizar a
funcionalidade, proporcionando um aumento da estabilidade postural, maior
independência nas atividades e menor restrição na participação em pacientes com
diversas condições crônicas de saúde.(16) Estes dispositivos permitiriam uma
mobilidade mais eficiente e segura.(16, 17)
O tratamento de distúrbios de marcha muitas vezes inclui o uso de
dispositivos como bengalas, muletas e andadores, que devem ser prescritos para
pessoas que apresentam instabilidade postural, para aqueles com dificuldade em
andar por fraqueza, dor ou lesão nos MMII. Muitos idosos recorrem ao uso de
dispositivos de auxílio à marcha para alivio da dor e sobrecarga, especialmente no
quadril e joelho, o que pode contribuir para a diminuição da ocorrência de quedas.(4)
É recomendável que o dispositivo seja prescrito por um profissional de saúde
pois, a escolha aleatória pode causar alguns danos à saúde do idoso, tais como,
alterações indesejáveis do padrão de marcha, aumento do gasto energético e
aumento do risco de quedas.(14)
Para a tomada de decisão sobre o uso do dispositivo o profissional deve levar
em consideração as características físico-funcionais e psico-sociais do usuário, as
condições do ambiente no qual o dispositivo será utilizado e as atividades que o
paciente realiza com maior frequência. A interação entre as condições das
atividades, do ambiente e os déficits funcionais serão usadas pelo profissional para
a tomada de decisão clínica quanto ao dispositivo mais adequado. (18) A gravidade da
deficiência pode restringir o uso seguro do dispositivo.(11, 14)
O dispositivo de auxílio à marcha se faz necessário nas seguintes situações:
instabilidade postural e ou desequilíbrio, fraqueza muscular, dor ou lesão articular
nos MMII.(4) Uma vez estabelecida a necessidade de deambulação com a ajuda de
dispositivos auxiliares, o profissional de saúde deve levar em consideração os
fatores do próprio indivíduo que impossibilitariam ou limitariam o seu uso, tais como
19
alterações cognitivas, sensoriais, neuromusculares e osteoarticulares. Nas pessoas
idosas, particularmente o declínio na função cognitiva que acompanha algumas
síndromes demenciais compromete a atenção que restringe a percepção de riscos
do ambiente e o aprendizado de novas estratégias motoras, o que pode restringir o
uso seguro do dispositivo.(19)
As limitações na função neuromuscular incluem incoordenação motora,
fraqueza de membros superiores (MMSS) e baixa resistência muscular. Estudo
recente observou que em pacientes com OA de joelho unilateral o uso da bengala
aumenta o gasto energético,(20) podendo provocar fadiga.
Além das características individuais, fatores ambientais e socioeconômicos
também devem ser levados em consideração para prescrição de dispositivos
auxiliares à deambulação. O uso destes dispositivos para atividades fora de casa,
como rua e parques pode restringir a indicação de andadores, por exemplo, que são
pouco funcionais uma vez que se tornam instáveis em terrenos mais irregulares. (14)
Os dispositivos usados com maior frequência pelos idosos são as bengalas e
os andadores e o seu uso é maior a partir dos 65 anos. Cerca de 14% a 18% da
população idosa usa diariamente auxiliares à marcha sendo as bengalas as
utilizadas com maior freqüência, cerca de 10%.(3)
A bengala simples de único apoio é tradicionalmente prescrita com a
finalidade de melhorar o equilíbrio proporcionando um aumento da base de
suporte(21).
Além
disso,
a
bengala
também
fornece
informação
tátil
(somatossensorial) o que auxilia no controle postural. (4) As bengalas simples de
único apoio podem ser de madeira ou de alumínio. As de madeira são de baixo
custo. Já as de alumínio são um pouco mais caras porém, são mais leves e sua
altura é facilmente ajustável, facilitando o manuseio.(14)
Existem outros modelos de bengala, como a bengala offset e a bengala de
quatro apoios. O modelo offset geralmente é de alumínio e facilmente ajustável, a
diferença é que ela permite maior descarga de peso do que a bengala simples de
único apoio. Com isso, ela deve ser prescrita para pessoas que necessitem de maior
descarga de peso, como no caso das OA de joelho e quadril, impedindo que forças
reativas durante o apoio sejam totalmente transferidas para o segmento do membro
20
superior, especialmente a região do punho.(14) A bengala de quatro apoios também é
de alumínio o que facilita o ajuste e também suporta maiores descarga de peso, no
entanto sua maior vantagem é esta oferece uma maior base de suporte e o membro
superior fica livre para execução de tarefas manuais, uma vez que a bengala não
precisa ser apoiada.(22) No entanto, seu uso deve ser visto com cautela quando o
paciente deambula em terrenos irregulares.
A tomada de decisão entre o uso de bengalas ou andadores é feita a partir da
necessidade de uso do dispositivo para alívio de carga sobre a coluna vertebral e
MMII e do tamanho da base de suporte necessária para manutenção da estabilidade
corporal (Figura 1).
Figura 1. Fluxograma para tomada de decisão clínica sobre o tipo de
dispositivo de auxílio à marcha. Fonte: Traduzido Geriatric Assistive Devices, Sara
M. Bradley e Cameron R. Hernandez.(23)
Uma vez decidido o tipo de dispositivo há necessidade da prescrição da
altura.
Estudos
mostram
que
existe
controvérsia
sobre
qual
parâmetro
antropométrico deve ser levado em consideração para que a altura da bengala seja
adequadamente prescrita para a população idosa. Jebsen em 1967(10) relatou que a
altura ideal da bengala seria equivalente a medida TM e que o ângulo de flexão do
cotovelo formado ao segurar o dispositivo a uma distância de 6 polegadas (15 cm)
da borda lateral do pé deveria ser entre 20o e 30o(12) . Porém, o mesmo autor sugere
21
que o ângulo do cotovelo, medido por meio de um goniômetro, enquanto o individuo
segura a bengala, não seria um método prático a ser utilizado no ambiente clínico (10).
Outra forma de medir a altura da bengala
(10, 11)
é medida PS, no entanto, não
há comprovação de que este método proporcionaria a flexão de cotovelo
considerada adequada, ou seja, entre 20° e 30°. Com isso, em 1995, Kumar et al(15)
realizaram um estudo com 52 voluntários entre 22 e 78 anos e mensuraram a flexão
do cotovelo ao segurar uma bengala em duas alturas diferentes, as quais foram
estipuladas a partir das medidas TM e PS. A partir da análise destas duas medidas
os autores identificaram que quando utilizada a distancia TM apenas 7,7% dos
indivíduos apresentavam a flexão de cotovelo desejada e quando utilizada a
distância PS, 94,3% dos indivíduos apresentavam a flexão do cotovelo desejada.
Dessa forma os autores sugeriram que a melhor medida para determinar a altura da
bengala deve ser a distância PS.
Para a determinação da altura da bengala o individuo deve utilizar o seu
calçado habitual.(14) Para a realização da medida TM o examinador faz a localização
do trocânter maior do fêmur através da palpação e afere a distância do solo até o
ponto do trocânter maior. Para a medida PS o examinador localiza o processo
estilóide da ulna através da inspeção e afere a distância do solo até este ponto.
Não é incomum, no entanto, que a bengala seja adquirida diretamente em
fornecedores pelos próprios idosos ou familiares ou ainda cedida por conhecidos.
Em um estudo conduzido por Sainsbury et al(24) no qual foram avaliados 60
pacientes com idade média de 77 anos, os participantes foram questionados sobre
quem indicou a bengala, se foi realizada alguma medida, e se caíram utilizando o
dispositivo. Do total de participantes, 75% apresentavam bengala com comprimento
inadequado, destes a maioria com comprimento maior do que o ideal. Dos 60
idosos, 24 caíram utilizando a bengala e destes 18 tinham bengala com
comprimento inadequado.(24)
Além dos parâmetros antropométricos adequados, relacionados à altura da
bengala outros fatores parecem ter impacto na mobilidade ao se utilizar a bengala
como, por exemplo, qual membro superior irá segurar e carregar esse dispositivo.
No caso da bengala de único apoio, ela deve ser manuseada durante a marcha pelo
membro superior contralateral ao membro inferior acometido e no caso de distúrbios
22
do equilíbrio sem que haja um acometimento dos MMII, deve ser utilizada pelo
membro superior dominante.(14)
Embora os fisioterapeutas, frequentemente tomem decisões envolvendo a
determinação da altura da bengala, poucos estudos analisaram qual a melhor
medida para essa determinação e ainda nenhum estudo analisou a confiabilidade e
a adequação dessas medidas. Nenhum estudo foi realizado apenas com pessoas
idosas. Com o aumento da expectativa de vida e do número de pessoas idosas na
população, espera-se que um número cada vez maior de idosos precise usar
bengala, como resultado de problemas de mobilidade. Certamente, estas pessoas
se beneficiariam de um processo de prescrição mais preciso e adequado.
OBJETIVOS
O objetivo geral deste estudo foi determinar qual a medida antropométrica é
melhor para prescrever a altura da bengala de único apoio para população idosa,
medida TM ou medida PS.
Os objetivos específicos deste estudo são:
1. Investigar a confiabilidade intra-avaliador e inter-avaliadores da altura
da bengala a partir das distancias TM e PS.
2. Investigar a adequação do ângulo de flexão do cotovelo a partir da
altura da bengala definida pelas medidas TM e PS.
3. Definir o erro da medida e a diferença mínima detectável da altura da
bengala a partir das medidas TM e PS.
MÉTODO
Delineamento
Trata-se de um estudo transversal exploratório no qual foram recrutados 117
idosos, de ambos os sexos com 60 anos ou mais.
Contexto
Os idosos foram recrutados no IPGG – Instituto Paulista de Geriatria e
Gerontologia (Centro de Referência do Idoso da Zona Leste) e na clínica de
fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), no período de
Julho/2012 a Fevereiro/2013.
Participantes
Foram incluídos idosos que tinham idade igual ou superior a 60 anos, do
gênero masculino ou feminino, que eram capazes de adotar e permanecer na
posição ortostática. Foram excluídos idosos que apresentaram distúrbio de
linguagem que impedia a comunicação e compreensão do procedimento
experimental e aqueles que participaram de apenas uma avaliação das três
avaliações propostas nesse estudo.
Todos
os
indivíduos
receberam
informações
sobre
os
objetivos
e
procedimentos do estudo e foram convidados a participar. Assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo I). Este estudo foi submetido e aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo ( número
do protocolo 04400112.9.0000.0064 - Anexo II).
Instrumentos e procedimentos
Foi utilizado um questionário para caracterização da amostra contendo dados
sociodemográficos, doenças referidas e a dominância a partir do Inventário de
Edinburgh(25), que é composto por dez itens relacionados com a mão que os
indivíduos usam para realizar tarefas.
25
Foi utilizado um estadiômetro portátil para mensuração da estatura dos
participantes, uma trena antropométrica e um eletrogoniometro (EMG system do
Brasil®) para a aferição dos parâmetros biomecânicos e antropométricos estudados.
Parâmetros biomecânicos e antropométricos
Estatura
A estatura dos participantes foi aferida na posição ortostática por meio do
estadiômetro (WISO®) fixado em uma parede plana a 2 metros do solo. Os idosos
foram instruídos a encostarem o dorso e os pés rentes à parede e permanecerem
com a cabeça em posição neutra, mantendo o olhar no horizonte. O examinador
posicionou o braço do estadiômetro e fez a leitura da estatura em centímetros, com
uma casa decimal.
Medida do trocânter maior do fêmur até o solo
A medida TM foi aferida no mesmo lado do membro superior dominante e
com o individuo calçado. O avaliador fez a localização do trocânter maior do fêmur
na posição ortostática através da palpação, essa estrutura óssea foi localizada da
seguinte maneira: o avaliador posicionava o polegar sobre a crista ilíaca antero
superior e com o terceiro dedo alcançava a parte lateral da coxa. Em seguida
solicitava que o idoso fizesse o deslocamento latero-lateral do peso (transferência de
peso). Se ainda assim não fosse possível localizar o trocânter maior, o avalaidor
requisitava o apoio unipodal contralateral e a rotação interna e externa do membro
avaliado. Esta proeminência óssea foi demarcada com fita adesiva no sentido
horizontal. O idoso foi alertado para ficar na posição ortostática em base de
sustentação confortável, utilizando seu calçado habitual. O avaliador fixou a trena no
solo e mediu a distância do solo até a fita adesiva. (Figura 2) Esse procedimento foi
realizado três vezes consecutivas, e se computou a média.
26
Figura 2. Foto demonstrando a realização da medida TM
Medida do punho até o solo
A medida PS seguiu os mesmos critérios com relação ao posicionamento do
individuo. O avaliador localizou o processo estilóide da ulna através da inspeção e
demarcou com fita adesiva. Foi fixada a trena no solo e a medida solo até a fita
adesiva foi anotada. (Figura 3) Após isso, o avaliador retirou a fita adesiva e
procedeu mais duas medidas consecutivas, e computou a média.
27
Figura 3 .Foto demonstrando a realização da medida PS
Altura da bengala
Para a determinação da altura da bengala foi usada uma bengala de alumínio
ajustável de apoio único, com ajustes à uma distância de 2,5cm entre eles. A altura
da bengala foi determinada pelo examinador a partir do ajuste mais próximo da
média das medidas PS e TM.
Flexão de cotovelo
As medidas de flexão de cotovelo foram realizadas a partir das alturas TM e
PS. O eletrogoniômetro (EMG System do Brasil®) foi utilizado para mensuração do
ângulo de flexão do cotovelo ao segurar o dispositivo de auxilio à marcha, neste
caso o fulcro do eletrogoniômetro foi posicionado sobre o epicôndilo lateral do
úmero, a haste fixa foi alinhada com o úmero no sentido da cabeça umeral, e a
haste móvel com o rádio no sentido do processo estilóide. Após o posicionamento
do eletrogoniômetro o examinador solicitava ao idoso que segurasse a bengala à 15
cm da borda lateral do pé, e registrava o valor em graus da flexão de cotovelo.
Figura 4. Foto demonstrando a medida da flexão do cotovelo formada ao
segurar a bengala de único apoio à 15 cm da borda lateral do pé
28
As medidas TM e PS, a altura da bengala e o ângulo de flexão do cotovelo
foram realizados por dois avaliadores no mesmo dia de forma independente e cega
e pelo mesmo avaliador em um intervalo de tempo de 15-45 dias. Os avaliadores
eram fisioterapeutas, com 6 e 4 anos de experiência profissional e foram treinados
quanto aos procedimentos do estudo.
Análise estatística
Inicialmente foram realizados os testes de aderência à normalidade em todos
os dados analisados, utilizando as curvas de distribuição normal e o teste de
Kolmogorov Smirnov. Em seguida foi feita a análise descritiva para caracterização
da amostra, utilizando média e desvio padrão para as variáveis numéricas e
frequência para as variáveis categóricas.
A confiabilidade intra e inter avaliadores foi calculada por meio do coeficiente
de correlação intraclasse, ICC3,1 e ICC2,1 respectivamente, com índice de
confiabilidade de 95% (α = 0,05). Foi considerada uma confiabilidade alta ou
excelente valores de ICC>0,75, moderada ou boa entre 0,40 e 0,75 e baixa ou ruim
com valores de ICC< 0,40.(26)
Para identificar a adequação do ângulo do cotovelo, inicialmente foi
determinado o desvio-padrão (DP) da medida de flexão do cotovelo ao segurar a
bengala, que foi calculado utilizando-se a diferença entre as medidas de flexão do
cotovelo aferida pelos dois avaliadores a partir das medidas em que a altura da
bengala era idêntica para ambos. Foi encontrando um DP de ±10°. A adequação do
ângulo da flexão do cotovelo foi estabelecida a partir da porcentagem dos casos em
que o ângulo de flexão do cotovelo estava entre 20º e 30º ± 10° a partir das alturas
PS e TM.
A análise da concordância entre o avaliador 1 e o avaliador 2, foi realizada
através da análise de concordância pelo Coeficiente de Kappa. Valor de kappa foi
considerado pobre, entre 0,01 e 0,20 como fraco, entre 0,21 e 0,40 como leve, entre
0,41 e 0,60 como moderado, entre 0,61 e 0,80 como substancial e entre 0,81 e
1como quase perfeito.(27, 28)
29
O erro padrão da medida, Standard Error of the Measurement (SEM) reflete a
maneira como medidas repetidas de uma pessoa sobre o mesmo instrumento
tendem a ser distribuídas em torno do seu verdadeiro escore, e foi calculado a partir
da fórmula abaixo(29), na qual S é o desvio padrão da medida inicial e o ICC é o valor
dos coeficientes intraclasse intra e inter avaliadores:
A diferença mínima detectável ou Minimal Detectable Change (MDC)(30)
refere-se à quantidade mínima de mudança que não se deve ao erro padrão
(variação da medida), que foi calculada pela fórmula(29)
Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa SPSS
13.0.
RESULTADOS
Amostra
Foram incluídos 117 idosos, destes 112 foram avaliados pelos dois
avaliadores e 93 foram avaliados em dois momentos diferentes, com um intervalo de
no mínimo 15 dias e no máximo 45 dias entre as duas avaliações, como mostra o
fluxograma do estudo (Figura 5).
Figura 5. Fluxograma da seleção dos participantes do estudo 1.
Dos 113 indivíduos, 24 (21%) eram do gênero masculino e 89 (79%) eram do
gênero feminino. Nesta amostra 11% (13) utilizavam bengala e 88% (100) não
utilizavam e a maioria com dominância à direita (95%). A idade média foi de 73,2±7
anos, variando de 60 a 94 anos. A estatura média foi de 157,4±8,6cm e o número de
doenças variou de zero a 12 com uma média de doenças de 3,6±1,9, as mais
prevalentes foram hipertensão arterial (HA) e OA, sendo relatadas por 72% e 48%
dos participantes, respectivamente.(Tabela 1).
31
Tabela1. Caracterização da amostra (n=113).
Variável
Valores
Gênero
Masculino
24 (21%)
Feminino
89 (79%)
Membro superior dominante
Direito
Esquerdo
107 (95%)
6 (5%)
Usam bengala
Sim
13 (12%)
Não
100 (88%)
Idade em anos, média ± DP
73,2±7,0
Número de doenças, média ± DP
3,62±1,93
Osteoartrite, n (%)
55 (48%)
Hipertensão Arterial, n (%)
82 (72%)
Osteoporose, n (%)
37 (32%)
AVE, n (%)
13 (11%)
Doença de Parkinson, n (%)
4 (3%)
Tontura, n (%)
6 (5%)
Estatura em cm, média ± DP
157,4±8,6
Distância TM em cm, média ± DP
87,0 ± 5,1
Distância PS em cm, média ± DP
77,7 ± 4,8
Altura da bengala TM em cm ± DP
86,8 ± 5
Altura da bengala PS em cm ± DP
78,3 ± 3,9
Flexão do cotovelo TM (°) ± DP
59,9 ± 10
Flexão do cotovelo PS (°) ± DP
36,4 ± 9,5
32
Confiabilidade Intra e Inter avaliadores
Foi observada alta confiabilidade inter avaliadores e intra avaliadores tanto
para as medidas TM e PS. A tabela 2 apresenta os valores de ICC com seus
respectivos intervalos de confiança a 95% para a média das três medidas da
distância TM e da distância PS e para a medida da bengala regulada a partir da
distância TM e PS.
A altura da bengala a partir da distância TM e PS também apresentou
confiabilidade alta, tanto inter avaliadores (ICC2,1= 0,91 e 0,96, respectivamente)
quanto intra avaliadores (ICC3,1= 0,93 e 0,96, respectivamente). Já a confiabilidade
inter avaliadores e intra avaliadores para a medida do ângulo de flexão de cotovelo
foi moderada para a altura da bengala a partir da distância TM (ICC2,1= 0,72; ICC3,1
= 0,72) e para distância PS (ICC2,1= 0,56; ICC3,1 = 0,56)
Tabela 2. Índices de confiabilidade intra avaliador ICC3,1 e inter avaliadores ICC2,1
para a média das medidas TM e PS e para a medida da bengala a partir das
medidas TM e PS.
Medidas
Confiabilidade
ICC, (IC 95%)
Inter avaliadores (ICC 2,1)
(Avaliador1 vs Avaliador2)
Média das três medidas
Medida da bengala
TM
0,94 (0,91 a 0,96)
0,91 (0,86 a 0,94)
PS
0,97 (0,96 a 0,98)
0,96 (0,95 a 0,97)
TM
0,94 (0,89 a 0,96)
0,93 (0,88 a 0,96)
PS
0,97 (0,96 a 0,98)
0,96 (0,93 a 0,97)
Intra avaliador (ICC 3,1)
(Avaliador 1 vs Avaliador 1
na segunda avaliação)
ICC= Coeficiente de correlação intraclasse, IC= Intervalo de confiança
33
A flexão de cotovelo avaliada a partir da TM se encontrou dentro do
recomendado (20 a 30° já computando um erro de ±10°) em apenas 0,9% dos
casos, enquanto que em 29% dos casos avaliados pela medida PS a flexão do
cotovelo se encontrou dentro do parâmetro recomendado. O grau de concordância
entre o avaliador 1 e 2 (avaliado pelo Coeficiente Kappa) quanto a recomendação da
flexão do cotovelo a partir da medida da bengala feita pela distância TM e PS foi
respectivamente de 0,49 (p<0,001) e 0,12 (p=0,179).
A medida da bengala pela distância PS foi utilizada para calcular o erro
padrão da medida e a diferença clinicamente detectável por ter sido identificada
como a medida mais confiável inter avaliadores e intra-avaliador. A Tabela 3
apresenta o erro padrão da medida e diferença minimamente detectável.
Tabela 3. Valores do erro padrão da medida e da diferença mínima detectável
da altura da bengala a partir da medida PS
Análise
SEM
MDC
Avaliador 1 e 2
0,71
2,2 cm
Avaliador 1 e
segunda avaliação
0,78
2,1 cm
SEM = Standard Error of the Measurement (erro padrão da medida); MDC = Minimal
Detectable Change (diferença mínima detectável)
DISCUSSÃO
Este estudo teve como um de seus objetivos investigar a confiabilidade intraexaminador e inter-examinador das medidas antropométricas utilizadas para
estabelecer os parâmetros adequados para a prescrição da bengala de único apoio.
Primeiramente observamos que a medida que teve maior concordância entre
diferentes avaliadores e entre o mesmo avaliador ao longo do tempo foi a medida
PS quando comparada com a TM, apesar da alta confiabilidade para ambas as
medidas. Não encontramos nenhum estudo de confiabilidade para as medidas
antropométricas PS e TM e nem para o angulo de flexão do cotovelo utilizadas na
determinação da altura da bengala. Em um único estudo foi relatado (24) que 1/3 dos
pacientes avaliados apresentavam bengala com altura 5 cm acima do ideal
considerando a medida a partir da distância PS e da mesma forma 1/3 dos pacientes
avaliados apresentavam altura da bengala 10 cm ou mais acima do ideal. Além
disso, foi observado que em 33% dos pacientes havia uma diferença entre as
medidas PS e TM de mais de 4 cm, sendo a medida TM maior do que a PS
No entanto, apesar da alta confiabilidade das medidas PS e TM, apenas a
medida da bengala a partir da distância PS possibilita que em cerca de 30% dos
casos o cotovelo assuma uma flexão entre 20°-30º±10°. A porcentagem de idosos
que assumem uma flexão do cotovelo adequada a partir da medida TM é
substancialmente pequena (cerca de 1%). E ainda a concordância pelo coeficiente
de Kappa entre os avaliadores com relação a flexão de cotovelo é fraca e leve para
as medidas PS e TM respectivamente.
As medidas TM e PS apresentam alta confiabilidade já a flexão de cotovelo
realizada através dessas medidas se aproximam muito pouco da desejada, ainda
que a flexão do cotovelo seja mensurada com um eletrogoniômetro. A determinação
do ângulo de flexão do cotovelo depende da identificação de mais pontos
anatômicos quando comparada a medida da distância TM e PS, tais como o fulcro
que deve estar posicionado sobre o epicôndilo lateral do úmero, a haste fixa
alinhada com o úmero no sentido da cabeça umeral, e a haste móvel com o rádio no
sentido do processo estilóide. Além disso, outros fatores dificultam a utilização do
eletrogoniômetro, tais como a circunferência do braço, a existência de limitação na
amplitude de movimento (ADM) na articulação do cotovelo, devido as restrições
35
provocadas por alterações nos tecidos não contráteis, gerando uma flexão
estruturada de cotovelo, mais comuns em pessoas idosas. Todos esses fatores
podem gerar maior variabilidade nesta medida. Já a mensuração do comprimento
TM ou PS é realizada mais facilmente, pois estas medidas dependem apenas de
uma estrutura óssea de mais fácil visualização e localização.
No entanto, possíveis erros durante a aferição da flexão do cotovelo não
explicam a razão pelo qual uma parcela substancial dos participantes estejam fora
dos padrões estabelecidos como adequados. Uma explicação possível é a
diminuição da estatura do individuo com o envelhecimento, que ocorre em maior
proporção no tronco e menor nos MMII. Na população idosa encontramos um
aumento
da
cifose
torácica,
associada
a fraqueza
muscular
e
doenças
degenerativas dos discos intervertebrais.(31) Da infância até a terceira década de
vida o ângulo da cifose varia de 20° a 29°(32), ao fim dos 40 anos a cifose começa
aumentar e em mulheres entre 76 a 80 anos a cifose pode atingir em média 52°(31)
Outro fator que pode contribuir para a baixa concordância quanto a flexão do
cotovelo é que os avaliadores podem ter optado por ajustes diferentes na bengala.
Na bengala de alumínio ajustável em nosso estudo, os ajustes estão a 2,5cm de
distância. Embora, as medidas TM e PS sejam próximas das proporcionadas pelos
furos, diferentes avaliadores podem optar por diferentes furos, proporcionando
alturas diferentes da bengala e conseqüentemente diferentes ângulos de flexão de
cotovelo ao se segurar a bengala.
Nossos achados foram similares aos de Kumar et al(15) que concluíram que o
comprimento da bengala deve ser determinado a partir da medida PS para
proporcionar o ângulo de flexão desejado.(15) No estudo de Jones et al(20), realizado
com indivíduos que apresentavam OA de joelho unilateral e uma média de idade de
62,5±5, observou uma diferença significativa entre a flexão de cotovelo formada a
partir da medida TM (média 37,6°) e PS (média 28,3°), ou seja, a medida PS nesse
caso também possibilitou em média uma melhor adequação da flexão do
cotovelo.(20)
O outro objetivo era determinar o erro padrão da medida e a diferença
minimamente detectável que foi utilizada como parâmetro para o Estudo 2. Os
nossos dados mostram que o SEM a partir da medida PS na análise entre os dois
36
avaliadores foi de 0,71cm, o que reflete a maneira como medidas repetidas de uma
pessoa sobre o mesmo instrumento tendem a ser distribuídas em torno do seu
verdadeiro escore(29), já a MDC foi de 2,2cm, que é o comprimento mínimo de
mudança que não se deve a variação da medida (29), o que corresponde
aproximadamente a distância entre um ajuste e outro da bengala de alumínio
utilizada nesse estudo.
A altura inadequada da bengala pode ser um fator de risco para quedas em
idosos.(8,
9)
Liu et al(3) sugeriu que a prescrição inadequada, a altura incorreta da
bengala, a utilização da bengala no membro superior errado, a incapacidade de
manter a alternância adequada durante a marcha e a postura inadequada durante
deambulação são igualmente fatores que explicam o risco aumentado de quedas em
idosos que utilizam bengala. Sainsbury et al (24) avaliaram 60 pacientes, dos quais 24
caíram utilizando a bengala e destes 18 tinham bengala com comprimento
inadequado.
Nossos resultados sugerem que ao se prescrever uma bengala para a
população idosa o comprimento deve ser determinado a partir da medida PS, pois
além de reprodutível, apresentou melhor adequação da flexão do cotovelo. É
importante considerar outros fatores ao prescrever a bengala para a população
idosa, como alterações posturais que proporcionem flexões ou desvios laterais de
coluna exacerbados, o que dificultaria seu manuseio. Além disso, nossos achados
apontam que se um idoso estiver com a bengala na altura inadequada, devemos
lembrar que se esta diferença for de cerca de 1cm pode se tratar apenas do erro da
medida e a diferença detectável é de 2,2 cm, o que em uma bengala ajustável
comum trata-se da diferença entre um furo e outro. No entanto, ainda é
desconhecido se esta diferença tem algum impacto sobre a funcionalidade ou o risco
de queda dos idosos.
CONCLUSÃO
Podemos concluir que a melhor medida antropométrica para determinar a
altura da bengala de único apoio para a população idosa é a distância aferida do
solo ao processo estilóide da ulna. A diferença mínima detectável é de 2,2cm, o que
corresponde aproximadamente a diferença de furação utilizadas nas bengalas de
alumínio com alturas ajustáveis.
ESTUDO 2 – A influência da altura da bengala sobre a oscilação
corporal
CONTEXTUALIZAÇÃO
O controle postural é fundamental para a realização eficiente de todas as
atividades de vida diária, pois, para executar um movimento de forma controlada, ou
simplesmente se manter parado na postura ereta é necessário que os músculos
sejam ativados tanto para realizar o movimento quanto para manter a orientação
postural. Desta forma, o controle postural é responsável por dois principais objetivos:
manutenção da estabilidade corporal e orientação postural.(33)
O estabilidade corporal é definida como a capacidade de manter a postura
estável, permitindo que o corpo se mantenha em uma posição desejada ou que se
mova de maneira controlada.(33) Por exemplo, em ortostatismo a manutenção da
estabilidade corporal se deve a manutenção e/ou recuperação da projeção vertical
do centro de gravidade (COG) dentro dos limites da base de suporte (BS). A BS se
refere a área envolvida pelas bordas externas dos pés em contato com uma
superfície externa. Já os limites da estabilidade se refere à área em que a projeção
vertical do COG pode ser movida de forma segura, sem a necessidade de alterar a
BS, logo os limites da estabilidade se altera de acordo com a tarefa, as
características do indivíduo e as características do ambiente.(34)
Já a orientação postural pode ser definida como a capacidade de manter uma
relação efetiva entre os segmentos corporais, entre corpo e o ambiente para
realização de determinada tarefa(1).
O mecanismo de controle postural envolve uma complexa integração entre os
sistemas sensorial e motor, utilizando as múltiplas informações sensoriais a fim de
coordenar e controlar a ação motora desejada. De uma maneira simplificada, os
estímulos provenientes dos sistemas sensoriais sobre a relação entre a posição dos
segmentos corporais entre si e entre o corpo todo em relação ao ambiente são
integradas pelo sistema nervoso central (SNC) que, por sua vez, envia impulsos
nervosos aos músculos que geram respostas motoras adequadas.(33, 35)
Os
estímulos
sensoriais
necessários
para
o
controle
postural
são
provenientes principalmente de três sistemas sensoriais: visual, vestibular e
39
somatossensorial, cada um deles fornece ao SNC estímulos específicos sobre a
posição e os movimentos do corpo.(35)
O sistema visual é uma importante fonte de informação para o manutenção do
controle postural pois, identifica imagens do ambiente e do próprio corpo através da
reflexão da luz. Esse sistema fornece informações do ambiente e da direção e
velocidade dos movimentos corporais em relação ao ambiente.(36)
Já o sistema vestibular fornece informações sobre a orientação da cabeça em
relação à atuação da força da gravidade. Os movimentos da cabeça ou mudanças
de sua posição devido acelerações ou desacelerações são capazes de estimular tal
sistema, o que se faz necessário para a manutenção da postura e do equilíbrio. (36)
E por fim, o sistema somatossensorial apresenta receptores distribuídos no
corpo, os quais respondem a estímulos de toque, dor, temperatura, sentido de
posição e cinestesia(33,
37)
. Esses receptores são: os exteroceptores e os
proprioceptores que são localizados respectivamente na pele e, no músculo,
tendões e articulações(34).
Os exteroceptores são sensíveis às deformações da pele o que pode ser
causado pelo toque, pressão ou vibração. Ao tocar uma superfície externa,
diferentes exteroceptores podem ser estimulados e cada um responde de forma
diferente, dependendo das características do estímulo aplicado, tal como vibração e
pressão. Eles estão presentes ao longo do corpo, porém sua maior densidade está
nas mãos, em particular nas pontas dos dedos(38).
Já os proprioceptores, são estimulados a partir de alterações no comprimento
e tensão muscular, isso ocorre com o movimento articular, identificando a posição do
corpo no espaço, a direção do movimento, a intensidade, aceleração e
desaceleração do movimento. Então, as informações oriundas dos exteroceptores e
dos proprioceptores são importantes para os ajustes posturais, para manutenção do
equilíbrio e para o reconhecimento da forma dos objetos(34).
Como mencionado anteriormente, o SNC recebe as informações oriundas de
cada sistema sensorial, de forma dinâmica e continua, seleciona as mais
importantes dentro de um determinado contexto, as integra e envia impulsos
nervosos aos músculos, os quais geram respostas motoras adequadas. Ou seja, o
40
sistema motor seria o responsável pela realização de respostas motoras oriundas do
SNC.(33, 34)
Uma alteração em qualquer um ou mais de um desses sistemas sensoriais
leva a instabilidade postural que, por sua vez, aumenta o risco de quedas. Esse
aumento não esta associado ao envelhecimento desse sistema diretamente mais
sim ao aumento da probabilidade de disfunções nos canais sensoriais(33). As causas
da diminuição no desempenho do controle postural em idosos estão relacionadas às
alterações estruturais e funcionais nos sistemas sensoriais e motores e a problemas
na integração das informações sensoriais(39)
No estudo de Toledo e Barela(40), o desempenho do sistema sensorial e motor
de jovens e idosos foi comparado e os autores concluíram que nos testes sensoriais
e motores os idosos tinham um desempenho inferior aos jovens, e ainda
apresentavam maior oscilação corporal na direção antêro-posterior e que foi
explicada pela redução da percepção do movimento passivo, principal componente
que prejudica o controle postural em idosos.
Além das alterações sensoriais, o envelhecimento também causa mudanças
estruturais e funcionais no sistema neuromuscular. Tais mudanças provocam
diminuição de força, aumento no tempo para a produção de força máxima e redução
na capacidade elástica do músculo, o que pode levar os idosos a apresentar menor
grau de flexibilidade e, conseqüentemente, menor amplitude de movimento articular
e menor torque muscular(41, 42).
Ocorre ainda com o envelhecimento alterações no sistema nervoso, como: a
diminuição na velocidade de transmissão do impulso nervoso nos neurônios
sensoriais e motores(43), a perda significativa de neurônios, de dendritos e redução
no número de ramificações nervosas que prejudicam a comunicação entre as
células nervosas; a diminuição do metabolismo cerebral, a redução da perfusão
cerebral e alteração no metabolismo dos neurotransmissores, que podem interferir
no desempenho do sistema de controle postural. A diminuição na velocidade de
transmissão do impulso nervoso pode afetar o controle postural em situações de
perturbação, onde o tempo necessário para desencadear uma resposta postural é
imprescindível para o sucesso da recuperação do equilíbrio. Outro problema seria o
41
aumento no tempo necessário para o processamento da informação e para o início
da resposta motora.(39, 43)
Tendo em vista essas alterações sensórias e neuromusculares a bengala
pode ser utilizada para facilitar a marcha dando maior estabilidade biomecânica
durante a execução do movimento permitindo uma mobilidade eficiente e segura. A
função deste dispositivo é aumentar a BS permitindo que o usuário mantenha o
COG dentro dos limites desta base aumentada durante os ciclos da marcha,
maximizando a funcionalidade da marcha em idosos com incapacidade funcional(4).
Na figura 6 podemos observar o aumento da BS que ocorre com uso da bengala
durante as fases da marcha, como no quadro 2 (fase de duplo apoio) e 3 (fase de
apoio simples).
Figura 6. Representação esquemática do aumento da BS durante a posição
ortostática e na marcha. Fonte: Bateni H, Maki BE. Assistive devices for balance and
mobility: benefits, demands, and adverse consequences. Arch Phys Med Rehabil
2005; 86 (1):134-45.
O estudo conduzido por Chun-Liang Lu et al(44) realizado com pacientes do
sexo masculino que sofreram AVE e tinham em média 59 anos, concluiu que a área
e velocidade de deslocamento do CP, principalmente na direção médio lateral,
diminuíram significativamente com o individuo em pé utilizando a bengala. E ainda a
oscilação máxima do CP nas direções anteroposterior e médio lateral também
diminui com uso da bengala.
O dispositivo de auxilio ainda permite que as forças de reação para
estabilização sejam geradas também pelos MMSS reduzindo a força vertical de
42
reação exercida sobre a perna de apoio numa situação estática. Tal benefício é
importante para indivíduos com fraqueza muscular ou dor nos MMII podendo ainda
evitar a instabilidade ou auxiliar a recuperação do equilíbrio caso a instabilidade
ocorra.(4, 45)
Estudos apontam que informações adicionais provenientes do sistema
somatossensorial favorecem a manutenção do equilíbrio corporal quando o individuo
se mantém em pé(5,
33)
. Baldan(46) verificou diferentes condições do uso do toque
sobre o oscilação postural em indivíduos pós AVE, utilizando o toque suave e o
toque aumentado no segundo dedo e concluiu que independente do tipo de toque, a
amplitude, velocidade e área de deslocamento do CP foram menores quando
comparado com a condição sem toque.
Idosos são capazes de diminuir a oscilação postural quando recebem
estimulo somatossensorial adicional, permitindo sugerir que o dispositivo de auxilio à
marcha pode não ser apenas um suporte mecânico, mas também um estímulo
somatossensorial emitido nas mãos e seria capaz de diminuir a oscilação
corporal.(13, 47) Baccini et al(13) observaram que há uma redução maior na oscilação
corporal de idosos quando é oferecido um toque suave na ponta do dedo sobre o
controle postural quando comparado a adultos jovens. De qualquer forma, os
autores sugerem que o toque aumentado (acima de 4N) produz uma maior
estabilização do que o toque suave(13).
No entanto, a influência da altura da bengala sobre o controle postural é ainda
desconhecida.
Trata-se
se
uma
lacuna
importante
no
conhecimento.
O
fisioterapeuta, ao prescrever uma bengala, leva em consideração as medidas
antropométricas mas, pode buscar um posicionamento melhor do tronco (melhor
endireitamento) e sugerir uma bengala mais alta, evitando uma postura fletida. Além
disso, é comum que idosos usem bengalas sem prescrição e cheguem para um
tratamento fisioterápico já com uma bengala mais alta. Alguns estudos apontam que
é mais frequente que os idosos utilizem bengalas mais altas (de 5 a 10cm) do que a
altura determinada pelos parâmetros antropométricos.(10-12)
43
OBJETIVOS
Analisar a influência da altura da bengala de único apoio sobre a oscilação
corporal de idosos da comunidade que fazem uso do dispositivo há pelo menos seis
meses.
Hipóteses:
- ao mudar a altura da bengala a amplitude da oscilação corporal também
sofrerá mudanças, e quanto mais alta estiver a bengala maior será a área de
oscilação corporal e a velocidade de deslocamento.
- quanto mais alta for a bengala menor será a força aplicada sobre a bengala,
ou seja, a amplitude média será menor.
44
MÉTODO
Delineamento
Trata-se de um estudo exploratório observacional com 18 idosos que fazem
uso de bengala de apoio único há pelo menos 6 meses e, nos quais foram coletados
os dados sobre a influência da altura da bengala sobre a oscilação corporal.
Contexto
Os idosos foram recrutados no IPGG e na clínica de fisioterapia da Unicid no
período de Outubro/2013 a Janeiro/2014.
Participantes
Os critérios de inclusão foram: ter idade igual ou superior a 60 anos; ser do
gênero masculino ou feminino e usar uma bengala de único apoio há pelo menos 6
(seis) meses em pelo menos um ambiente (dentro e ou fora de casa).
Foram excluídos os idosos que apresentavam:

Dificuldade em compreender os comandos necessários para executar os
testes fisico-funcionais e o procedimento experimental, avaliado por meio do
Mini Mental State Examination – MMSE ajustado pela escolaridade, de
acordo com a pontuação proposta por Bruki e colaboradores de 17 para
analfabetos, 24 para baixa e média escolaridade e 26 para alta
escolaridade(48);

Incapacidade permanente ou temporária para ficar em pé e andar, mesmo
com uso de bengala;

Amputação em MMSS e MMII mesmo que o individuo faça uso de prótese,
substituindo a ausência do membro;

Limitação grave na audição ou visão, impedindo a comunicação e/ou a
execução dos testes e do procedimento experimental;

Ter sofrido AVE e ter diagnóstico médico da doença de Parkinson;
45

Dor incapacitante no lado de uso da bengala.
Os participantes receberam informações sobre os objetivos e procedimentos
do estudo e foram convidados a participar do estudo mediante assinatura do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo I). Este estudo foi submetido e
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo
(protocolo: 04400112.9.0000.0064 - Anexo II).
Instrumentos
Para realização do procedimento experimental foi utilizada uma plataforma de
força modelo OR6-7, AMTI com dimensões 46,4 × 50,8 × 8,25 cm e uma bengala de
alumínio instrumentada com uma célula de carga Modelo TRF_AP na sua
extremidade superior (abaixo da empunhadura) da EMG System do Brasil para
registro da força executada durante o apoio no solo. A aquisição dos sinais da
plataforma de força sincronizado ao sinal da bengala instrumentada (transdutor de
força de apoio-TRF-AP) foi realizada pelo Software LabView, os dados foram
registrados e armazenados em um disco rígido de um computador no Laboratório de
Análise de Movimento I (LAMI) da UNICID.
Para
caracterização
dos
participantes
foi
utilizado
um
questionário
multidimensional (Anexo III) contendo:
Dados sociodemograficos – idade, gênero, anos de escolaridade (0; 1 a 4
anos, 5 a 8 anos, 9 ou mais anos);
Dados Clínicos – número de doenças, número de medicamentos, uso de
medicamentos
psicotrópicos,
presença
de
hipotensão
ortostática,
doenças
diagnosticadas pelo médico no último ano (doença do coração, hipertensão,
diabetes, artrite ou reumatismo, incontinência urinária, osteoporose), história prévia
de quedas no último ano, história de fratura de quadril, uso de prótese de quadril ou
joelho, dominância a partir do Inventário de Edinburgh composto por dez itens
relacionados com a mão que os indivíduos usam para realizar dez tarefas.
46
Dados fisico-funcionais – Desempenho em atividades de vida diária e prática
avaliadas pelo BOMFAQ e capacidade funcional mensurada por meio do Short
Physical Performance Battery – SPPB.
O BOMFAQ(49) é um questionário composto de 15 atividades de vida diária e
de vida prática no qual o próprio idoso ou responsável pelos cuidados dele responde
ao questionário informando o grau de dificuldade e a necessidade de ajuda para
realização das atividades de auto cuidado com levantar da cama, comer, pentear o
cabelo, vestir-se, tomar banho, andar no plano, subir um lance de escada e cortar as
unhas dos pés. E ainda as atividades de vida prática como ir ao banheiro em tempo,
preparar refeições, medicar-se na hora, fazer compras, andar perto de casa, fazer
limpeza e tomar condução. Avaliando assim o desempenho em executar atividades
de vida diária e prática nesta população idosa.
A Short Physical Performance Battery – SPPB(50) é um instrumento objetivo,
padronizado, multidimensional e eficaz para avaliar o desempenho físico dos
membros inferiores da população idosa além disso pode ser utilizado para rastrear
idosos com risco de desenvolver incapacidades futuras e mudanças na
funcionalidade com o decorrer dos anos. O instrumento é composto por três testes
que avaliam: equilíbrio estático em pé, velocidade de marcha em passo habitual, e
indiretamente, força muscular dos MMII.
Para avaliar o equilíbrio estático em pé o indivíduo deve conseguir se manter
na posições side-by-side, semi-tandem e tandem por 10 segundos. O escore é zero
para o idoso incapaz de manter-se em equilíbrio na primeira posição por 10 s. Caso
o idoso permaneça na primeira posição por 10 s, mas incapaz de manter a segunda
posição, por 10 s, o escore é um ponto. Atribui-se escore dois ao participante que
consegue permanecer na segunda posição, por 10 s, e não o consegue na terceira
posição, por mais de 3 s. Atribui-se escore três para permanecer na terceira posição
por 3 a 9 segundos e atribui-se o escore máximo de quatro pontos se ele conseguir
ficar na terceira posição, por 10s.
Para avaliar a velocidade de marcha habitual foi utilizada a distância de 4
metros, onde o participante deverá caminhar em um percurso de ida e volta
calmamente como realiza habitualmente. A pontuação é realizada da seguinte
maneira: pontua zero o participante incapaz de completar o teste; pontua 1 para
47
velocidade menor ou igual a 0,46 metros por segundo (m/s) ou para tempo maior
que 8,70 s; pontua 2, para velocidade entre 0,47 a 0,64 m/s ou tempo entre 6,21 a
8,70 s; pontua 3, para velocidade entre 0,65 a 0,82 m/s ou tempo entre 4,82 a 6,20 s
e pontua o máximo de 4 pontos, para velocidade maior que 0,83 m/s ou tempo
menor que 4,82 s para realização do teste.
Para avaliar a força muscular do MMII de maneira indireta, o participante deve
levantar e sentar da cadeira por cinco vezes consecutivas e sem o auxílio dos
MMSS; o participante pontua zero, quando não completa o teste; pontua um, para
tempo de levantar-se da cadeira, nas cinco vezes consecutivas, maior que 16,7 s;
pontua dois, para o tempo entre 13,7 a 16,6 s; pontua três, para o tempo entre 11,2
a 13,6 s e pontua quatro pontos, para o tempo menor que 11,1 s. O escore total da
SPPB é obtido pela soma das pontuações dos três testes, variando de zero (pior
desempenho) a 12 pontos (melhor desempenho).
Para avaliar o medo de cair foi utilizada da FES-I Falls Efficacy Scale –
International(51)que é uma versão modificada da FES- Falls Efficacy Scale que foi a
primeira escala para avaliação de auto eficácia relacionada à quedas, porém a FES-I
apresenta seis itens a mais que avalia atividades externas e participação social. Esta
é uma escala que apresenta questões sobre a preocupação de cair durante a
execução de 16 atividades, com escores de 1 a 4 para cada atividade, sendo 1
ausência de preocupação e 4 preocupação extrema, chegando a um escore total 64
pontos.
Dados de uso do dispositivo: tempo de uso da bengala, quem fez indicação,
por qual motivo usa a bengala, qual membro superior que segura o dispositivo,
altura da bengala em centímetros, medida PS e a medida da angulação do cotovelo
ao segurar o dispositivo em contato com o solo.
Procedimentos
Os idosos foram avaliados em uma plataforma de força com a bengala em
três alturas diferentes: a altura ideal determinada pela distância PS, a altura ideal
acrescida de 3x o valor que foi determinado pela MDC no estudo 1 e a altura PS
mais o valor correspondente a 4x o valor determinado pela MDC. Tais alturas foram
48
aleatorizadas. As avaliações foram realizadas ainda com duas posições diferentes
de pés sendo elas: pés em paralelos estando afastados o mais confortável possível,
sem ultrapassar a largura do quadril, e pés em sobre passo, no qual o pé adiante
seria o esquerdo, o pé direito era posicionado próximo a porção medial do outro pé,
e ambos os pés o mais próximo possível para cada participante. A condição posição
dos pés não foi aleatorizada, foram coletadas na seguinte ordem, primeiramente pés
paralelos e em seguida pés em sobre passo.
Para todas as tarefas experimentais o participante permanecia calçado na
posição ereta e a posição dos pés adotada na plataforma de força durante a primeira
tentativa era demarcada com giz para que pudesse ser reproduzida nas demais
tentativas. A bengala era posicionada à 15 cm da borda lateral do pé direito e
também demarcada sua posição com giz. Para cada tentativa o participante foi
instruído a se manter o mais parado possível na postura adotada, manter o olhar fixo
em um alvo ajustado na altura do olhar a 1 metro de distância e ainda utilizar a
bengala de acordo com suas necessidades (sem restrição de descarga de peso)
durante 40 segundos. Os dados foram coletados a uma frequência de 100Hz em
três tentativas válidas. Foram consideradas tentativas válidas aquela em que os
participantes permanecerem com os pés sem se deslocar da posição inicial e o mais
parado possível durante os 40 segundos.
Os participantes realizaram seis condições experimentais, que foram 3 com
os pés em paralelo e 3 com os pés em sobre passo:
Pés paralelos:
1. Com a bengala na altura PS (A1)
2. Com a bengala na altura PS+7,5cm (A2)
3. Com a bengala na altura PS+10cm (A3)
Pés em sobre passo
4. Com a bengala na altura PS (A1)
5. Com a bengala na altura PS+7,5cm (A2)
6. Com a bengala na altura PS+10cm (A3)
49
A Figura 7 abaixo demonstra uma das tarefas do procedimento experimental.
Figura 7. Posição adotada pela participante durante as tarefas experimentais na
condição dos pés em sobre passo, com altura da bengala PS + 10cm.
Análise dos dados
Os dados da plataforma de força foram utilizados para calcular a posição do
CP nas direções ântero-posterior (ap) e médio-lateral (ml). As séries temporais do
CP e da força aplicada na bengala foram filtradas utilizando um filtro passa-baixa de
Butterworth de 10Hz. Os primeiros 2,5s e os 2,5s finais foram excluídos da análise
por serem considerados um período de adaptação à tarefa e expectativa de término
da mesma, respectivamente.
A técnica utilizada nesse estudo para avaliar oscilação corporal foi a
posturografia, e a medida utilizada na avaliação do controle postural foi o CP, que é
50
o ponto de aplicação das resultantes das forças verticais atuando sobre a plataforma
de força, o que irá definir a oscilação corporal. As variáveis de oscilação corporal a
analisadas foram área de deslocamento do CP, amplitude média de oscilação e
velocidade de oscilação do CP ap e ml calculadas separadamente, que foi calculada
como a somatória das diferenças entre cada par de quadros da série temporal do
CP dividida pelo tempo total da tentativa que foi de 35s. A amplitude média da
oscilação foi calculada pelo desvio padrão dos dados do CP em cada uma das
direções ap e ml. A área de oscilação foi definida pela área de uma elipse
englobando 85% dos dados do CP nas direções ap e ml. A força aplicada sobre a
bengala foi definida pelo valor da força média registrada durante os 35 s. A média
entre as tentativas para cada variável foi utilizada para análise estatística.
Cálculo do Tamanho da Amostra
Para o cálculo amostral foi utilizada a fórmula n=16x σ2/d2 onde σ é a
variância dos dados e d é o tamanho do efeito ou da diferença esperada,
pressupondo um valor de α de 5% e de β de 80%. Para isto utilizou-se os resultados
do estudo de Baccini et al(13) que indica um tamanho de amostra de 18 indivíduos,
assumindo a diferença entre o uso do toque suave e do toque aumentado.
Análise estatística
Inicialmente foram realizados os testes de aderência à normalidade em todos
os dados analisados utilizando o teste de Shapiro Wilk. Em seguida foi feita a
análise descritiva para caracterização dessa amostra, utilizando média e DP para as
variáveis numéricas e frequência para as variáveis categóricas.
As análises da oscilação do CP e da força da bengala foram realizadas
separadamente para cada posição dos pés. Para verificar o efeito da altura da
bengala sobre as variáveis amplitude média do CP nas direções ml e ap e
velocidade de deslocamento do CP também nas direções ap e ml foram utilizadas
análises de multivariância (MANOVA) sendo a altura da bengala tratada como um
fator de medidas repetidas. Para verificação do efeito da altura da bengala sobre as
variáveis área de deslocamento do CP e força aplicada sobre a bengala foram
51
realizadas duas análises de variância (ANOVA). Testes pos hoc com ajuste de
Bonferroni foram utilizados quando necessário e o valor de significância foi mantido
em 0,05. Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa
SPSS 21.0.
RESULTADOS
Amostra
Foram incluídos 29 idosos, destes 11 foram excluídos pois, 3 haviam sofrido
AVE, 2 apresentavam diagnóstico de doença de Parkinson, 1 apresentava tremor
essencial, 1 foi excluído por apresentar dificuldade em compreender os comandos
necessários para executar os testes físico-funcionais e 4 não compareceram para a
avaliação. Com isso, foram avaliados 18 idosos como representa o fluxograma na
Figura 8.
Figura 8. Fluxograma da seleção dos participantes do estudo 2.
Dos 18 idosos, 100% eram do gênero feminino, com idade média de 77,9±9,0
anos variando de 61 a 92 anos, estatura de 150,6±8,4 cm e massa corporal de 73,1±
13,9 Kg. Do total de mulheres 2 eram analfabetas, 9 tinham baixa escolaridade (14anos), 3 tinham média escolaridade (5-8anos) e apenas 4 tinham alta escolaridade
(9 ou mais anos). A pontuação média no MMSE foi de 26,0±2,5 pontos.
As participantes apresentaram em média 4,8±1,5 doenças sendo as mais
prevalentes artrose/artrite (94,4%) e hipertensão arterial (88,8%) e as menos
prevalentes foram diabetes e incontinência urinária (27,7%). As idosas relataram
fazer uso de 5,3±2,5 remédios por dia em média, destas apenas 16,6% faziam uso
53
de medicamentos psicotrópicos. O relato de ao menos uma queda nos últimos 12
meses foi feito em 44,4% das idosas e 1 idosa relatou fratura decorrente de queda.
Do total das participantes 27,2% usam prótese de quadril ou de joelho. Nenhuma
delas apresentou hipotensão ortostática.
Com relação as AVD e AIVD aproximadamente metade (55,6%) das idosas
apresentaram dificuldade em 7 ou mais tarefas, e ainda 38,9% das participantes
apresentavam dificuldade em 4 a 6 tarefas. A pontuação do SPPB foi em média
6,7±2,4. A pontuação da FESI foi de 34±7,7. (Tabela 4)
Tabela 4. Caracterização dos participantes do estudo 2.
Variável
Valores
Gênero Feminino
18(100%)
Idade em anos, média±DP
77,9±9,03
Estatura em cm, média ±DP
150,6±8,4
Massa corporal em Kg, média ±DP
73,18±13,93
Número de doenças, média±DP
4,8±1,5
Osteoartrite, n (%)
17 (94,4%)
Hipertensão arterial, n (%)
16 (88,8%)
Diabetes mellitus, n (%)
5 (27,7%)
Incontinência urinária, n (%)
5 (27,7%)
Número de medicamentos, média±DP 5,3±2,5
Quedas
8 (44,4%)
Prótese de quadril ou joelho
5 (27,7%)
Dominância à direita
18 (100%)
BOMFAQ
1 ou 2 atividades com dificuldade
1 (5,6%)
4 a 6 atividades com dificuldade
7 (38,9%)
7 ou mais atividades com dificuldade
10 (55,6%)
SPPB, média±DP
6,7±2,4
FESI, média±DP
34±7,7
54
Essa população usa a bengala de único apoio em média há 63±49,6 meses, a
maioria (14) recebeu orientação médica para iniciar o uso da bengala, porém, sem
orientação quanto aos parâmetros adequados, com isso 83,3% (15) apresentavam a
bengala maior do que a altura PS, a medida PS foi em média 74,4cm e a média das
alturas das bengalas usadas pelos sujeitos eram de 81,3cm, a flexão do cotovelo
formada a partir da bengala na altura determinada pela distância PS foi em média de
37,5±9,7graus.
A diferença média entre a altura ideal (preconizada pela medida PS) e altura
que o participante usa a bengala foi de 6,9±4,4, e seu respectivo intervalo de
confiança foi de 4,7 a 9,1(IC 95%).
Variáveis da oscilação postural e da força da bengala
Pés paralelos
Os resultados das trajetórias do CP nas direções ap e ml e da força aplicada
sobre a bengala quando o sujeito realizava as tarefas com os pés posicionados lado
a lado parecem não sofrerem influência da altura da bengala. Os valores médios e
erro padrão das variáveis analisadas referentes a oscilação postural na posição de
pés paralelos são apresentados na figura 9.
55
Figura 9: Valores médios da amplitude média do CP (em A), velocidade do
CP (em B) nas direções ap (barras cinzas) e ml (barras pretas) e área do CP (em C)
para as alturas da bengala: A1, em PS; A2, em PS+7,5cm e A3, em PS+10cm para
a condição PP. As barras de erro representam o erro padrão.
Para a variável amplitude média de oscilação do CP, os efeitos não foram
estatisticamente significantes da altura da bengala [Wilks Lambda= 0,786; F(4,66)=
2,108; p= 0,090]. MANOVA também não indicou efeito da altura da bengala sobre a
variável velocidade [Wilks Lambda= 0,700; F(4,66)= 3,225; p= 0,18].
A ANOVA não revelou efeito na variável área de oscilação do CP para as
diferentes alturas da bengala [F(2,34)= 5,473, p = 0,062], nem para força aplicada
sobre a bengala [F(2,34)= 1,644, p = 0,208].
Pés na posição sobre passo
Os valores médios e erro padrão das variáveis analisadas referentes a
oscilação postural na posição de pés em sobre passo são apresentados na figura
10.
56
Figura 10: Valores médios da amplitude média do CP (em A), velocidade do
CP (em B) nas direções ap (barras cinzas) e ml (barras pretas) e área do CP (em C)
para as alturas da bengala: A1, em PS; A2, em PS+7,5cm e A3, em PS+10cm para
a condição dos pés sobre passo (PSP). As barras de erro representam o erro
padrão.
Amplitude média de oscilação do CP (Figura 10. em A)
Para a variável amplitude média de oscilação do CP, efeitos estatisticamente
significantes da altura da bengala [Wilks Lambda= 0,688; F(4,66)= 3,391; p= 0,014]
foram revelados pela MANOVA. A análise de univariância indicou efeito apenas na
direção ml [F(2,34)= 6,181, p = 0,005]. A amplitude média de oscilação foi maior na
direção ml quanto mais alta era a bengala, como observado nas comparações entre
as alturas da bengala A1xA3 e ainda A2xA3.
Velocidade média de oscilação do CP (Figura 10. em B)
MANOVA indicou efeito da altura da bengala sobre a variável velocidade
[Wilks Lambda= 0,677; F(4,66)= 3,553; p= 0,011]. A análise de univariância assim
como na variável amplitude média indicou efeito apenas na direção ml [F(2,34)=
57
6,450, p = 0,004]. Neste caso a velocidade de oscilação foi maior quanto mais alta
era a bengala, revelando diferença significativa quando comparações foram feitas
entre A1xA2 e ainda A1xA3.
Área de oscilação do CP (Figura 10. em C)
A ANOVA não revelou efeito na variável área de oscilação do CP para as
diferentes alturas da bengala [F(2,16)= 2,477, p = 0,116].
Força da bengala
Os valores médios e desvio padrão da variável força aplicada sobre a bengala
durante as tarefas experimentais estão apresentadas na tabela 5.
Tabela 5. Valores médios e DP da força aplicada sobre a bengala em
diferentes posições de pés e alturas.
Altura
Força aplicada (N)
Pés Paralelos
Pés sobre passo
A1 (PS)
17,6 ± 11,0
28,5 ± 15,3
A2 (PS + 7,5cm)
19,5 ± 12,2
23,8 ± 10,7
A3 (PS + 10cm)
15,8 ± 9,9
21,0 ± 9,9*
* ANOVA; p < 0,05
ANOVA revelou efeito da altura da bengala sobre a força aplicada sobre a
mesma na condição de pés em sobre passo [F(2,34)= 5,786, p = 0,007]. A diferença
entre as alturas na força aplicada foi significativa na comparação entre A1xA3.
DISCUSSÃO
Este estudo teve como objetivos investigar qual é a influencia da altura da
bengala de único apoio sobre a oscilação corporal em diferentes posições dos pés
(pés paralelos e pés em sobre passo) e também observar a influência da altura da
bengala sobre a força aplicada verticalmente na mesma.
Observamos que na posição de pés paralelos a altura da bengala não
influencia as variáveis de oscilação postural. Podemos supor que as mudanças da
altura da bengala não interferem no controle postural pois, nesta posição de pés a
maior oscilação seria na direção ap e é provável que a localização da bengala tenha
favorecido a diminuição da oscilação nesta direção. Este achado foi observado no
estudo de Rabin et al
(52)
que investigou o efeito do toque suave em uma barra de
toque posicionada paralelamente ou perpendicularmente à direção de maior
instabilidade do corpo, e observaram que o posicionamento da barra de toque
paralelamente a direção de maior instabilidade interfere significativamente no
controle postural. Tal efeito também foi encontrado em outros estudos.(53, 54)
Alguns estudos identificam que existe efeito do toque suave na oscilação
postural. No entanto, esses estudos não identificam se existe diferença no efeito do
toque para diferentes posições de pés. Apenas Clap e Wing (55) sugeriram que o
efeito do toque suave sobre a oscilação corporal foi menor em seu estudo, no qual
adotavam a postura de pés paralelos quando compararam com o estudo do Jeka e
Lackner(56) que investigou o efeito do toque leve na oscilação corporal na posição de
tandem.
Na posição de pés paralelos as idosas escolheram uma base confortável,
com pés alinhados aproximadamente ao quadril, o que pode ter contribuído para a
ausência de efeito, uma vez que a tarefa não aumentou a demanda sobre o controle
postural, visto que não houve diferença significativa na força aplicada sobre a
bengala em diferentes alturas. É sabido que a redução da oscilação corporal está
diretamente relacionada com a força aplicada verticalmente, ou seja, quanto maior a
força aplicada menor é a oscilação postural.(13, 46)
Na condição de sobre passo observamos que a altura da bengala interfere na
oscilação corporal, quanto mais alta for a bengala maior é a oscilação corporal para
as variáveis, velocidade de deslocamento do CP e amplitude média de
59
deslocamento do CP ambas na direção ml. Podemos sugerir que para a condição de
pés em sobre passo quanto mais alta for a bengala menor força é aplicada na sua
extremidade o que resulta em maior oscilação corporal.
Nossos resultados podem ser explicados, em parte, pelo estudo de Baccini et
al(13), no qual observou-se uma diminuição da oscilação corporal também com os
pés em semi-tandem, tanto para o toque suave quanto para o toque aumentado.
Porém, o toque suave foi menos eficaz para essa redução, tanto na população
jovem quanto na população idosa. Os autores acreditam que o toque aumentado
estabiliza fisicamente o corpo.
Em indivíduos sadios, jovens, o mesmo efeito foi observado por Holden et
al(57) que manipularam a informação somatossensorial, analisando a oscilação
corporal em indivíduos sadios sem toque, com toque suave e com toque forte, e
observaram que ocorre uma redução significativa na oscilação postural, tanto no
toque suave quanto no toque aumentado. Porém, no toque aumentado a redução da
oscilação é maior e os autores sugerem que isto ocorra em virtude do suporte
mecânico.
Nessa condição de pés, as idosas aplicaram menos força na bengala mais
alta. Com isto, podemos supor que a bengala mais alta dificulta biomecanicamente a
descarga de peso executada pelo membro superior que manipula o dispositivo. É
possível que uma flexão do cotovelo acima de 20°a 30° não permita a ativação
adequada dos extensores de cotovelo e flexores do punho, restringindo assim uma
maior descarga de peso.
Esses achados podem auxiliar na tomada de decisão do profissional de saúde
entre adequar ou não a bengala de único apoio em idosos que estiverem utilizando
sua bengala mais alta do que a distância PS pois, se sabe que sujeitos que
apresentam maior oscilação postural na direção médio lateral apresentam maior
chance de cai,(58, 59) e como observado neste estudo quanto mais alta for a bengala
em uma condição de maior instabilidade (pés em sobre passo) maior será a
oscilação na direção ml. Além disso, no momento da prescrição o profissional deve
levar em conta também esta informação, para tomar a decisão sobre a altura
adequada da bengala.
60
É importante a realização de outros estudos para investigar se durante a
marcha a altura da bengala interfere na biomecânica e na mobilidade de idosos e se
ainda se diferentes alturas de bengala aumenta o risco de quedas na população
idosa.
61
CONCLUSÃO
Podemos concluir que a altura da bengala influencia a oscilação corporal de
idosas na posição de pés em sobre passo, e que quanto maior for a bengala menor
será a descarga de peso vertical na mesma e maior será a oscilação corporal.
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ANEXO I
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
O Sr.(a) _________________________________________________________
RG n.o _____________________________, nascido em __________________,
do sexo ___________________, residente em (a)________________________
________________________________________________________________
na cidade de São Paulo, está sendo convidado a participar do estudo HÁ INFLUENCIA DA
ALTURA DA BENGALA SOBRE O CONTROLE POSTURAL E MOBILIDADE DE IDOSOS?
Esse estudo será dividido em duas fases. Na primeira fase o objetivo será investigar se as
medidas utilizadas para indicar a altura adequada de uma bengala de único apoio são
confiáveis em idosos que vivem na comunidade. Para tal faremos a medida da sua altura,
do tamanho da perna e do ângulo de flexão do cotovelo ao segurar uma bengala fornecida
pelo pesquisador. Na segunda fase os idosos que usam bengala há pelo menos seis meses
serão convidados a realizar uma avaliação em uma plataforma de força em pé segurando
uma bengala com diferentes alturas que será oferecida pelo pesquisador e a fazer alguns
testes físicos com o objetivo de analisar a influência da altura da bengala sobre o equilíbrio e
mobilidade em idosos.
Neste estudo os riscos são mínimos, já que o Sr(a). só irá ficar em pé e parado, caminhar,
sentar e levantar da cadeira e responder a algumas perguntas sobre suas atividades diárias
e medo de cair. Então, os riscos são os mesmos que o Sr(a). corre durante o seu dia-dia. O
Sr(a). poderá sentir-se cansado porém será permitido uma pausa caso haja necessidade.
Há um risco mínimo de queda que será amenizado pela presença constante do
pesquisador, caso uma queda ocorra um médico do Instituto Paulista de Geriatria e
Gerontologia (CRI Leste) fará um pronto-atendimento e encaminhará a outro serviço de
saúde se houver necessidade.
Qualquer dúvida ou esclarecimento poderá ser dado pelo pesquisador responsável, Monica
Rodrigues Perracini e Camila Thaís Pinto Camara, que podem ser encontrado Rua Cesário
Galeno, 448 ou através dos telefones 21781564/ 92636891.
O Sr. (a) _________________________________________________________ tem
garantia de sigilo de todas as informações coletadas e pode retirar seu consentimento a
qualquer momento, sem nenhum prejuízo ou perda de benefício.
69
Declaro ter sido informado e estar devidamente esclarecido sobre os objetivos deste estudo,
sobre as técnicas e procedimentos a que estarei sendo submetido e sobre os riscos e
desconfortos que poderão ocorrer. Recebi garantias de total sigilo e de obter novos
esclarecimentos sempre que desejar. Assim, concordo em participar voluntariamente deste
estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem nenhum
prejuízo ou perda de qualquer benefício (caso o sujeito de pesquisa esteja matriculado na
Instituição onde a pesquisa está sendo realizada).
Data: __ /_ / __
_____________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa ou representante legal
_____________________________________________
Pesquisador responsável / orientador
Eu, _____________________________________________________________,
responsável pela pesquisa HÁ INFLUENCIA DA ALTURA DA BENGALA SOBRE O
CONTROLE POSTURAL E MOBILIDADE DE IDOSOS? declaro que obtive
espontaneamente o consentimento deste sujeito de pesquisa para realizar este estudo.
Data: __/__/___
__________________________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável
ANEXO II
ANEXO III
Questionário Multidimensional
Nome: ______________________________________ Idade: ___________
Gênero: (1) M (2) F
Escolaridade: ( ) Analfabeto ( ) 1 a 4 anos
( ) 5 a 8 anos
( ) 9 ou mais anos
Mini Exame do Estado Mental - MMSE
Que dia é hoje?
Certo ( ) Errado ( )
Em que mês estamos?
Certo ( ) Errado ( )
Em que ano estamos?
Certo ( ) Errado ( )
Em que dia da semana estamos?
Certo ( ) Errado ( )
Qual a hora aproximada?
Certo ( ) Errado ( )
Em que local nós estamos (consultório, sala, apontando para o chão)
Certo ( ) Errado ( )
Que local/instituição é este (a) aqui?
Certo ( ) Errado ( )
Em que bairro nós estamos?
Certo ( ) Errado ( )
Em que cidade nós estamos?
Certo ( ) Errado ( )
Em que estado nós estamos?
Certo ( ) Errado ( )
Vou dizer 3 palavras, e o senhor irá repeti-las a seguir:CARRO, VASO, TIJOLO (caso não Carro ( )
consiga, repita no máximo 3 vezes para aprendizado. Pontue a 1ª tentativa)
Vaso ( )
Tijolo ( )
Gostaria que o senhor dissesse quanto é 100 – 7 e do resultado vá subtraindo o 7? (Se 93 ( ) 86 ( ) 79 ( )
houver erro corrija-o e prossiga)
72 ( ) 65 ( )
93 86 79 72 65 Alternativa: Soletre "MUNDO" de trás para frente: O – D – N – U -M
O( ) D( ) N( )
U( )M( )
O senhor consegue se lembrar das 3 palavras que lhe pedi que repetisse agora há pouco?
Carro ( )
Vaso ( )
Tijolo ( )
Mostre um RELÓGIO e CANETA peça ao entrevistado que diga os nomes
Relógio ( )
Caneta ( )
Preste atenção: vou lhe dizer uma frase e quero que repita depois de mim
NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ (Considere somente se a repetição for perfeita)
Certo ( ) Errado ( )
Agora pegue este papel com a mão direita. Dobre-o ao meio e coloque-o no chão.
“Pegue a folha com a mão correta” ( ) “Dobra corretamente ( ) “Coloca no chão” ( )
Vou lhe mostrar uma folha onde está escrita uma frase. Gostaria que fizesse o que está Certo ( ) Errado ( )
escrito. (FECHE OS OLHOS)
Gostaria que o senhor escrevesse uma frase de sua escolha, qualquer uma, não precisa ser Certo ( ) Errado ( )
grande. (Se não compreender, ajuda com: alguma frase que tenha começo, meio e fim;
alguma coisa que aconteceu hoje; alguma coisa que queira dizer). Não são considerados e
erros gramaticais ou ortográficos
Vou lhe mostrar um desenho, gostaria que você copiasse tentando fazer o melhor possível.
(Considere apenas se houver 2 pentágonos interseccionados, 10 ângulos, formando uma
figura de 4 lados ou com 2 ângulos)
TOTAL:
Certo ( ) Errado ( )
H.D.:

Quais diagnosticadas pelo médico no último ano:
( ) doença do coração; ( ) hipertensão; ( ) diabetes; ( ) artrite ou reumatismo; ( ) incontinência
urinária; ( ) OP
Medicamentos em uso:

Quantos?:

Faz
uso
de
psicotrópicos:
(
Se
sim,
quais
e
qual
dosagem)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_
Quedas

Ocorreu queda no último ano? Se sim, quantas? ___________________

Sofreu alguma fratura? Se sim, onde? ___________________________

Faz uso de prótese de joelho e/ou quadril? _______________________
Dados de uso do dispositivo
Tempo de uso da bengala ________________
Quem fez indicação _____________________
Por qual motivo usa a bengala
Qual membro superior que segura o dispositivo
Altura da bengala em centímetros
Distância TM
Distancia PS
Medida da angulação do cotovelo ao segurar o dispositivo em contato com o solo
I.
nventário de Edinburgh
Assinale (+)=realiza na maioria das vezes; (++)=sempre realiza
Esquerda
Direita
Escrever
Desenhar
Arremessar
Usar a tesoura
Escovar os dentes
Uso de faca (sem garfo)
Uso a colher
Uso de vassoura (mão superior)
Ascender um fósforo (mão do fósforo)
Abrir uma caixa (mão da tampa)
II.
Hipotensão Ortostática: O diagnóstico de hipotensão ortostática será definido logo após
a aferição da pressão arterial (sistólica e diastólica), com o sujeito de pé por três
minutos.
Braço direito sentado
Braço direito em pé
(1) Hipotensão Ortostática presente se PAD tiver diminuição igual ou maior do que 20 mmHg e/ou se
houver diminuição igual ou maior do que 10 mmHg na PAS.
(2) Ausência de Hipotensão Ortostática.
I.
Brazilian OARS Multidimensional Functional Assessment Questionnaire – BOMFAQ
Agora eu gostaria de perguntar sobre algumas atividades e tarefas do seu dia a dia. Estamos
interessados em saber se o (a) sr (a) consegue fazer estas atividades sem nenhuma necessidade de
auxílio ou se precisa de alguma ajuda, ou se não consegue fazer tais atividades de forma nenhuma.
SEM
COM DIF.
Não Sabe
Não
Respondeu
DIF.
POUCA
MUITA
8.1 Deitar/Levantar – cama
(1)
(2)
(3)
(9)
(0)
8.2 Comer
(1)
(2)
(3)
(9)
(0)
8.3 Pentear cabelo
(1)
(2)
(3)
(9)
(0)
8.4 Andar no plano
(1)
(2)
(3)
(9)
(0)
8.5 Tomar banho
(1)
(2)
(3)
(9)
(0)
8.6 Vestir-se
(1)
(2)
(3)
(9)
(0)
8.7 Ir ao banheiro em tempo
(1)
(2)
(3)
(9)
(0)
8.8 Subir escada (1 lance)
(1)
(2)
(3)
(9)
(0)
8.9 Medicar-se na hora
(1)
(2)
(3)
(9)
(0)
8.10 Andar perto de casa
(1)
(2)
(3)
(9)
(0)
8.11 Fazer compras
(1)
(2)
(3)
(9)
(0)
8.12 Preparar refeições
(1)
(2)
(3)
(9)
(0)
8.13 Cortar unhas dos pés
(1)
(2)
(3)
(9)
(0)
8.14 Sair de condução
(1)
(2)
(3)
(9)
(0)
8.15 Fazer limpeza de casa
(1)
(2)
(3)
(9)
(0)
TOTAL
III.
Short Physical Performance Battery – SPPB
Tempo da 1a velocidade (ida)______________
Tempo da 2a velocidade (volta) _______________
76
Para pontuar utilize o menor tempo.
( ) > 8,7” – 1 ponto
( ) 4,82” – 4 pontos
( ) 6,21≥ e ≤ 8,70” – 2 pontos
( ) 4,82≥ e ≤ 6,20” – 3 pontos
( ) Incapaz – 0 ponto.
O idoso deve levantar e sentar de uma cadeira com encosto reto e sem apoio lateral com
aproximadamente 45 cm de altura, cinco vezes consecutiva o mais rápido possível com os membros
superiores cruzados sobre o peito.
Tempo: ______________
Caso o participante use os MMSS ou não consiga completar as 5 repetições ou ainda demore mais
que 1 minuto para completar, finalize o teste e pontue zero.
( ) > 16,7” – 1 ponto
( ) 11,19” – 4 pontos
( ) 13,7” ≥ e ≤ 16,69” – 2 pontos
( ) 11,19” ≥ e ≤ 13,69” – 3 pontos
( ) Incapaz ou tempo ≥ 60” – 0 ponto
IV.
Falls Efficacy Scale International (FESIBrasil)