TEP suspeita: tratar ou não tratar?
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TEP suspeita: tratar ou não tratar?
AngioTCMD negativa exclui o diagnóstico de TEP ? Dalen JE. Chest 2002;122:1440-56 TEP suspeita: tratar ou não tratar? TEP ausente TEP presente • • Tratamento: - Reduz a mortalidade ( 1 a 3% ) -Risco de sangramento • Sem tratamento: ( Falso neg ) – Mortalidade alta (30%?) • Tratamento: ( Falso pos ) – Exposição desnecessária aos anticoagulantes (2% de sangramento maior/ano sendo 10% fatais) • Sem tratamento: – Ideal Objetivos dos algoritmos: minimizar falso negativos e falso positivos Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal. 2008;29:2276. Pergunta: AngioTCMD negativa exclui o diagnóstico de TEP ? A - Sim B - Não Estudos : ACURÁCIA vs DESFECHOS ACURÁCIA: DESFECHOS: • Desenho: comparação da ATCMD com um critério diagnóstico de referência ( padrão ouro). • Desenho: decisão clínica (anticoagulante ou não) baseada no teste (ATCMD). • Resultados: risco de TEV durante três meses em pacientes sem tratamento baseado na ATC negativa. • Resultados: sensibilidade, especificidade, valores preditivos. - referência: risco de 1 a 3% em pacientes não tratados com base na arteriografia pulmonar negativa.(Clin Radiol 2001;56:838.) NEJM - 2005;352:1760. Estudo prospectivo, multicêntrico(França e Suíça), realizado de 08/2002 a 11/2003, incluindo 756 pacientes. Objetivo : avaliar se uma estratégia utilizando a dosagem do dímero D e a ATC com multidetectores e sem investigação de MIs pode excluir com segurança o diagnóstico de TEP em pacientes admitidos no PS com suspeita clínica de tromboembolia pulmonar. Todos os pacientes foram acompanhados por três meses (DESFECHOS) . n = 756 pacientes (194 TEP) Avaliacão clínica inicial usando Escore de Geneve ELISA Vidas ATC : 4 detect (468) , 16 detec (56) Desfechos após três meses de acompanhamento clínico TEP = 3 TVP = 0 TEP fatal = 2 Eventos = 7 ( 1,7%) Probabilidade clínica baixa ou intermediária Van Belle A. JAMA 2006;295:172 The Christopher Study Estudo prospectivo realizado na Holanda entre 11/2002 e 09/2004. Objetivo : avaliar a eficácia clínica de um algoritmo para diagnóstico ou exclusão de TEP utilizando uma regra preditiva + dosagem do Dímero D de alta sensibilidade + AngioTC ( 1939 multiD e 260 singD). Todos os pacientes foram acompanhados por três meses (DESFECHOS) . n = 3306 Wells ≤4 Wells >4 2199 ATC REALIZADAS 1 939 MD e 260 SD Conduta a cargo do médico assistente Desfechos após três meses de acompanhamento clínico 4 TEP 3 TEP 3 TEP 2 TEP - Cint VQ + 3 TEP - Cint VQ + 1 TVP 8TVP 6 TVP 18 seguidos : 2 TVP – SD 0 TEP fatal 7 TEP fatal 11 TEP fatal 1 TEP 45 seguidos : Eventos = 5 (0,5%) Eventos =18 (1,3%) Eventos = 20 (3%) 1 TEP fatal 1 TVP ATC – estudos de DESFECHOS: • Pacientes com AngioTCMD negativa e sem tratamento avaliados após três meses: • Eventos : NEJM 1,7% (Probabilidade Baixa ou Intermediária) JAMA 1,3% (Probabilidade Baixa, Intermed ou Alta) Pergunta: AngioTCMD negativa exclui o diagnóstico de TEP ? A - Sim B - Não PIOPED II PIOPED II - objetivos: 1- Determinar se ATC com multidetector pode definitivamente diagnosticar ou excluir TEP (S, E, VPP, VPN). ACURÁCIA 2- Estudo avaliando a da ATC em relação a um padrão diagnóstico de referência. 3- Investigar se a adição de regra preditiva validada – Escore de Wells – aumenta a possibilidade de diagnosticar ou excluir TEP. Delineamento: Estudo prospectivo , multicêntrico realizado entre 09/2001 e 07/2003. ATC e VTC utilizando tomógrafos com 4, 8 ou 16 multidetectores. Padrão diagnóstico de referência - Digital-subtraction angiography PIOPED II : resultados N Engl J Med 2006;354:2317-27 TEP+ TEP - Total CT positiva 150 25 175 VPP = 86% CT negativa 31 567 598 VPN = 95% Total 181 592 773 Sens=83% Esp = 96% FNeg = 5% ( 31 em 598 ) dos patientes com uma ATC negativa não tratados Mortalidade dos pacientes não tratados = 30% (5% x 30% = 1.5% de risco). Prevalência X Valores preditivos TEP+ TEP - Total CT positiva 150 25 175 VPP =86% CT negativa 31 567 598 VPN = 95% Total 181 592 773 Sens= 83% Esp = 96% TEP+ TEP - Total CT positiva 150 4 154 VPP =97% CT negativa 31 95 126 VPN = 75% Total 181 99 280 Sens= 83% Esp = 96% Prevalência : 181 : 773 = 24% Prevalência : 181 : 280 = 64% Os valores preditivos de um método diagnóstico variam amplamente dependendo da proporção de indivíduos verdadeiramente doentes (PREVALÊNCIA). Prevalência baixa : VPN alto. Prevalência alta : VPN baixo. ABORDAGEM EMPÍRICA Dados de oito estudos reunindo 4576 pacientes com suspeita clínica de TEP – Kelly J. J Thromb Haemost 2003;1:1888 2842 ambulatoriais e 1734 hospitalizados. 50 45 40 35 30 25 20 10% 32% 73% prevalência TEP de TEP (%) 15 10 5 32% 49% 19% 0 Baixa Intermed Alta Prevalência baixa : VPN alto. Prevalência alta : VPN baixo. Avaliação da Regra Preditiva de WELLS Dados retirados de quatro estudos com 2840 pacientes internados ou ambulatoriais. 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 6% 23% 54% 47% 47% 6% Moderada Alta Baixa prevalência TEP de TEP (%) Prevalência baixa : VPN alto. Prevalência alta : VPN baixo. PIOPED II : resultados N Engl J Med 2006;354:2317-27 Prevalência de TEP, n/valores preditivos Probabilidade Clínica CT positiva CT negativa Baixa 22/38 (58%) 156/164 (96%) Intermediária 93/101 (92%) 121/136 (89%) Alta 22/23 (96%) 9/15 (60%) VPP da TC é baixo em baixa probabilidade clínica : 58%. VPN da TC é baixo em alta probabilidade clínica: 60% Prevalência baixa : VPN alto. Prevalência alta : VPN baixo. Pergunta: AngioTCMD negativa exclui o diagnóstico de TEP ? A - Sim B - Não Diagnostic Pathways in Acute Pulmonary Embolism: Recommendations of the PIOPED II Investigators Stein P D et al. Radiology 2007;242:15. Eur Respir Rev. 2009;18:137. 4≤ Wells >4 Obrigado por sua atenção ! Renato Maciel
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