Relatório Clínico de Pediatria - Sara Rosado

Actividade 2
Relatório Clínico
Sara Rosado Nº 1905
Módulo 11| Raciocionio clínico nas Disfunções Pediátricas
Unidade Curricular | Estudos de Caso I
Responsável do Módulo | Prof. Aldina Lucena
Índice:
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................... 3
AVALIAÇÃO .............................................................................................................................................. 3
PRINCIPAIS PROBLEMAS ...................................................................................................................... 10
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL ................................................................................................................... 10
PROGNÓSTICO ........................................................................................................................................ 11
OBJECTIVOS DA INTERVENÇÃO .......................................................................................................... 11
INTERVENÇÃO ......................................................................................................................................... 11
REAVALIAÇÕES ...................................................................................................................................... 14
CRITÉRIOS DE ALTA................................................................................................................................ 14
CONCLUSÃO ............................................................................................................................................ 14
BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................................................... 15
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Introdução
No âmbito da Unidade Curricular Estudos de Caso I foi-nos solicitada a elaboração de um relatório sobre
a condição Clínica do Silvino, com diagnóstico médico de queimadura profunda nas palmas das mãos e
sequelas de queimaduras anteriores, quadro clínico agravado por infecção respiratória.
Exame Subjectivo
O Silvino, de 4 anos, encontra-se internado por queimadura da região palmar das mãos, ocorrida há dois
meses por contacto com a porta do forno. Este acidente ocorreu na presença da irmã mais velha, 12 anos
de idade, sendo que, a mãe se encontrava ausente de casa. O utente foi observado 3 dias após o
acidente no Posto Médico, tendo sido feita desinfecção com betadine (SIC). Teve alta, sem penso e sem
indicação para reavaliação médica (SIC). Segundo a avaliação da fisioterapeuta, o Silvino é pouco
sorridente e reage mal ao toque, resiste a sair do colo da mãe, embora seja possível estabelecer uma
boa relação com a criança por ser colaborante.
Analisando o desenvolvimento segundo Erikson, entre os 3 e os 5 anos, a criança situa-se no estágio do
controlo locomotor e, neste estágio a criança já se exprime com à-vontade, mostrando que adquiriu
confiança e autonomia, pois corre e brinca, orgulha-se de enfrentar problemas, mostrando um sentido de
iniciativa (Santos e Monteiro, 2003).
De acordo com a descrição feita pela fisioterapeuta, o Silvino não demonstra estas características, não é
possível rever o utente neste estágio, importa perceber quais são os factores que o fazem agir desta
forma e afastar-se do padrão estabelecido.
Normalmente, quando a criança se encontra nesta faixa etária e se dá conta que existem situações que
estão acima das suas capacidades, vai realizando um tipo de treino que na verdade é um teste de
personalidade que aplica em si mesma, utilizando jogos, testando a sua capacidade mental, e
dramatizações, testando as várias personalidades nela mesma. Tudo isso é o que vai fazer a conexão
saudável entre o mundo interno e externo da criança. (Rabello e Passos, s.d.).
Fazendo uma relação entre as capacidades do Silvino e o estadio de desenvolvimento em que este se
deveria integrar, podemos perceber que entre os 3 e os 5 anos é esperado que a criança se exprima de
forma natural, ganhando autonomia e confiança que lhe são úteis para desenvolver um espírito de
iniciativa, estas características são fundamentais para a exploração da personalidade através do recurso
a vários instrumentos. O Silvino, tendo queimadura em ambas as mãos, fica com o potencial físico, a
capacidade para aprender novas habilidades e reaprender habilidades antigas afectada (Cabral, 2006),
como tal, por questões físicas, ser-lhe-á dificultada esta descoberta da personalidade para a sua relação
com o mundo. No entanto, não é apenas a dificuldade a nível físico que limita esta descoberta, a
queimadura é uma situação traumática e umas das lesões pediátricas mais dolorosas, é acompanhada
de um grande sofrimento, colocando em risco o bem-estar físico e psicológico da criança (Dise-Lewis,
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2001; Bicho e Pires, 2002, citados por Silva & Santos, 2011). Existem, portanto, uma série de alterações
que não se restringem à limitação física mas que podem ser consequência dela. A nível social, a
queimadura está associada, muitas vezes, a dificuldades em lidar com o comportamento dos outros e
com o seu próprio comportamento, resultando em inibição social (Corry, Pruzinsky, Rumsey, 2009).
Seria pertinente questionar a mãe relativamente ao seu comportamento de uma forma geral, dado que,
sendo a queimadura uma experiência traumática e tendo este passado por outra experência há 2 anos,
esta postura apática poderá advir da experiência anterior negativa ou então pelo facto de, neste
momento, estar deslocado do seu ambiente natural, estando num país diferente e num contexto diferente
(casa da tia). Como tal, é importante salientar que o espírito de iniciativa caracerístico das crianças desta
idade pode ser afectado pela queimadura e os seus efeitos psicossociais, isso juntamente com a
incapacidade física, especialmente nas mãos, originam uma dificuldade em usufruir dos instrumentos
necessários para começar a sua relação com o mundo exterior.
A criança que sofre de queimadura, pode mesmo regredir a estágios de desenvolvimento anteriores,
adoptando comportamentos imaturos para a sua idade (Silva & Santos, 2011) como tal, a pessoa que
mais próxima se encontra da criança, no caso do Silvino, a sua mãe, será o nosso guia, ajudando-nos a
perceber alguns factos que não podem não ser tão perceptíveis.
Por outro lado, a situação familiar é um factor que contribui em grande parte para o bem-estar da criança,
principalmente numa condição como a do Silvino. A adaptação da criança à queimadura é um processo
complexo, que inclui diferentes desafios, como o desconforto físico, a ausência de recursos para perceber
o que se passa, incapacidade para brincar e, principalmente, as alterações físicas (Silva & Santos, 2011).
As figuras parentais desempenham um papel importante no desenrolar deste processo, se a criança
desenvolve um modelo de funcionamento inseguro nas relações, apresenta uma maior probabilidade de
desenvolver um modelo de funcionamento de Sefl negativo, desvalorizado e sem amor (Bretherton, 1990)
Assim sendo, apesar das crianças que sofrem queimaduras poderem apresentar um modelo interno de
Self negativo e, consequentemente, uma baixa na auto-estima, factores como a qualidade da vinculação
podem minimizar este facto (Silva & Santos, 2011). É necessário perceber a dinâmica desta família para
conseguir apurar os factores que podem afectar negativamente o Silvino. A única informação disponível
relativamente à figura do pai é o facto de ser desconhecido, não são esclarecidas as circunstâncias da
não existência da figura paternal.
A família é numerosa e a mãe do Silvino teve o seu primeiro filho aos 17 anos de idade, oriundos de
África, encontram-se em Portugal por preocupação relativamente à situação do utente, com vista à
obtenção de melhores cuidados médicos.
Sabendo o impacto que as figuras de vinculação têm numa criança queimada, será importante estar
atento à informação que se pode apreender relativamente a este parâmetro.
Enquadrando esta família num contexto, partindo da informação básica que temos, através da literatura,
podemos concluir que 90% dos acidentes no mundo ocorrem em países com um salário médio e baixo
(Atiyeh, Costagliola & Hayek, 2009), sendo África um país em desenvolvimento e com um nível de
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pobreza elevado, esta família poderá enquadrar-se neste padrão. Nos países em desenvolvimento, a
maioria das lesões em casa estão associadas à cozinha, ao uso de fogões que são colocados no chão,
bem como a tendência do uso de roupas largas feitas com materiais altamente inflamáveis (Ahuja &
Bhattacharys, 2004; Hyder et al, 2009)
Em suma, os factores socioeconómicos que aumentam o risco de queimaduras nas crianças são: baixo
grau de literacia na família; viver em habitações com muitas pessoas; falha na supervisão das crianças;
história de queimaduras em irmãos; e a ausência de leis e regulamentos de construção, detectores de
fumos e roupas inflamáveis. (Direcção Geral de Saúde (DGS), 2004)
Mesmo com pouca informação relativa à dinâmica familiar, podemos enquadrar o Silvino em alguns
destes parâmetros. Como tal, é importante durante a relação com esta família, estar atento relativamente
a alguns aspectos que podem influenciar a condição do utente e sobre os quais pudemos actuar.
Por último, outro factor importante poderá esta a influenciar a condição actual do Silvino é o trauma
causado pela queimadura anterior, perante a queimadura, a criança é confrontada com inúmeros factores
de stress, o traumatismo da lesão, a hospitalização, os procedimentos médicos, a reabilitação e a
reintegração (N. Kaslow, K. Koon- Scott, & A Dingle, 1994). O Silvino já passou por todo este processo e,
não conhecendo a experiência anterior podemos considerar que é natural a ansiedade da criança perante
a antecipação e expectativa da ocorrência dos mesmos. (B.Carter, D. Bennett,& J. Urey, 1994; D.
Chedekel, L. Rizzonev & A Antoon, 1998)
Exame Objectivo: As complicações físicas mais comuns na sequência de uma queimadura são, as
contraturas que causam diminuição da amplitude articular e deformidades articulares. Estas contraturas
são causadas pela imobilização, ossificação heterotopica na articulação do cotovelo e cicatrizes
hipertróficas. (Esselman, 2009)
Para a realização de um exame objectivo é necessário ter estes factores em consideração.
Observação
• Queimadura da palma das mãos: Dado que se trata de uma queimadura, é necessário em primeiro lugar
observar o estado da pele. Neste utente, isso torna-se muito importante, no sentido em que, é necessário
estar atento a sinais de cicatriz hipertrófica, dado que, os individuos com a pele escura e as crianças
estão mais predispostos ao desenvolvimento de uma cicatriz hipertrófica. (Juckett & Hartman-Adams,
2009). O Silvino reúne ambas as características, como tal é importante estar atento a sinais como a cor
da cicatriz, a sua espessura e rigidez. Uma cicatriz hipertrófica caracteriza-se por ser encarnada, rígida e
espessa. (Esselman, 2009) É de extrema importância salientar que se a cicatrização ocorre depois dos
21 dias, a incidência de hipertrofia da cicatriz aumenta para 78%. (Tecklin, 2002)
O Silvino apresenta-se com uma ferida aberta e penso nas mãos e a queimadura tem 2 meses, a pele
que sofre de queimadura profunda demora cerca de 21 dias a cicatrizar (Campbell, 2000), o não
cumprimento deste prazo estabelecido pode-nos indicar infecção, e esta poderá estar relacionada com
procedimentos não correctos na fase emergente, como por exemplo, o facto de o utente ter tido alta sem
penso e sem indicação para reavaliação médica. Numa fase emergente, todas as feridas devem ser
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envoltas com compressas estéreis para prevenir a infecção (Kliegman; Behrman; Jenson, & Stanton,
2009).
Quando há uma infecção no processo cicatricial, converte-se em queimadura de 3º grau. (Kliegman;
Behrman; Jenson, & Stanton, 2009), como tal, é necessário estar atento a este facto.
Através da observação, podemos perceber um padrão marcado pela flexão em ambas as mãos, esta
será a sua posição de conforto, o que pode levar à contractura, devido à formação de novas fibras de
colagénio na ferida. (Campbell, 2000)
• Queimadura da região anterior abdominal: Atravéz da observação realizada nos serviços de urgência do
hospital ao qual temos acesso, podemos concluir que esta cicatriz se apresenta com bom aspecto. Esta
análise permite-nos despitar a presença de cicatriz hipertrófica ou quelóide. No entanto, torna-se
igualmente importante perceber a mobilidade e textura da cicatriz (Campbell, 2000) para perceber de que
forma poderá estar a afectar a expansão torácica e outras actividades da vida diária.
• Queimadura da região anterior da anca: De acordo com o exame objectivo realizado pela fisioterapeuta,
existe uma brida na região antero-lateral esquerda que confere um padrão marcado pelo flexo da anca.
As bridas são mais frequentes em indivíduos de cor negra, extendem-se para além dos limites da ferida,
aparecem aos 3 meses da queimadura ou mais tarde, não regridem expontaneamente e são dolorosas,
resultam de uma deposição excessiva e desorganizada de colagénio. (Juckett. & Hartman-Adams, 2009).
Estas alterações provocam diminuição da amplitude de movimento por retracção e também por dor, como
referido. Como tal, a brida será o factor que origina o flexo da anca esquerda.
• Queimadura da região anterior do antebraço: Nesta região, segundo os dados disponibilizados, também
existe brida anterior que, pelos motivos acima descritos, causa uma limitação marcada pela incapacidade
de realizar a extensão completa do cotovelo.
• Postura: Segundo os dados disponíveis, o utente apresenta um encurtamento do tronco do lado
esquerdo, esta alteração postural poderá estar associada ao flexo da anca. Ao existir um padrão flexão
ao nível coxo-femural, o utente terá tendência a compensar flectindo o tronco para o mesmo lado. Ao
flectirmos a coxo-femural esqueda, deslocamos o centro de massa para o lado direito, sendo que, dentro
da base de sustentação o centro estará mais deslocado para a direita. Para compensar este
deslocamento, o utente inclina o tronco para o lado esquerdo, o suficiente para haver um retorno do
centro de massa ao centro da base de sustentação. Concluindo, o encurtamento do tronco do lado
esquerdo será devido ao flexo da anca esquerda, como forma de compensação.
• Marcha: A análise da marcha é um dos pontos que faz parte da avaliação objectiva da criança
queimada, quando as queimaduras se localizam em sítios que possam comprometer um padrão de
marcha normal. (Tecklin, 1999)
Tendo em conta que existe um flexo da anca esquerda, é esperado que este apresente um padrão de
marcha atípico, adpatado às limitações de amplitude que apresenta. Uma das componentes para que
exista movimento normal é a liberdade de amplitude (Shumway-Cook, & Woollacott, 2003). , o Silvino,
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por todos os motivos já referidos, não cumpre este requisito, como tal, não é esperado que apresente um
padrão de marcha normal.
Amplitude articular:
No exame inicial da queimadura aguda, a atenção cuidadosa deve ser dada a examinar a amplitude
articular das articulações afectadas e não afectadas. (Tecklin, 1999)
• Punho e Mãos: As mãos representam a localização mais comum de perda de amplitude articular em
pacientes com queimaduras (Kowalske, 2009). No entanto, o utente encontra-se numa fase aguda e é
necessário respeitar os limites da dor. Alguns dos procedimentos aplicados pelo terapeuta provocam a
dor, e esta quando mal controlada, juntamente com a ansiedade sentida pela criança tem efeitos
psicológicos e fisiológicos adversos, como o stress pós-traumático (Tecklin, 2002).
A informação a que temos acesso relativamente ao exame objectivo, remetem-nos para um padrão de
flexão do punho e das metacarpo-falangicas, da mão direita e esquerda, o que nos sugere uma retracção
cicatricial em flexão. Esta é uma das complicações das queimaduras nas mãos (BENDLIN; LINHARES;
BENAIN, 1993).
• Cotovelo: A avaliação da amplitude articular é pertinente e fornece resultados objectivos e mensuráveis.
Assim sendo, encontra-se disponibilizada a amplitude articular no movimento de extensão no cotovelo
esquerdo (-15º). Segundo a literatura, contracturas que resultam numa diminuição entre 11º- 49º de
extensão na articulação do cotovelo são classificados como leves. (Schwarz, 2007)
• Tronco: Dada a queimadura na região anterior do abdomén é necessário medir a amplitude articular ao
nível do tronco, principalmente no movimento de extensão, para perceber de que forma a queimadura
está a limitar a capacidade de distensibilidade dos tecidos.
• Anca esquerda e joelho esquerdo: A anca esquerda apresenta um padrão marcado pela flexão, pelos
motivos já mencionados anteriormente, sendo assim, é espectável que a extensão esteja limitada,
portanto este seria um movimento a ser medido. A abdução seria, igualmente, um movimento alvo de
avaliação, dado que, está associado à flexão e coloca em tensão a região da cicatriz, como tal, seria
necessário avaliar a liberdade deste movimento.
A necessidade de avaliar o joelho esquerdo surge devido ao facto da flexão do joelho estar muito
associada à flexão da anca. Se o Silvino apresenta um flexo na anca esquerda, provavelmente irá optar
por uma posição do joelho também em flexão, este padrão poderá comprometer a capacidade do joelho
em realizar extensão (aspecto que poderá ser visível na análise da marcha).
• Força muscular: A força é um aspecto essencial a avaliar neste utente de forma a conseguirmos
compreender melhor quais as suas limitações. Sabe-se que as condições as sequelas de queimaduras
conduzem à imobilização, e que esta, por sua vez, leva à diminuição da força muscular (Campbell, 2000).
Para avaliar este parâmetro, irei utilizar os testes musculares (Petty, 2007). Sendo assim, seria importante
avaliar a força muscular dos grupos musculares envolvidos nas sequelas das queimaduras, tasi como,
grupos musculares que actuam ao nível de ambas as mãos e punho esquerdo, bem como os que actuam
ao nível do tronco, cotovelo e anca esquerda, e que poderão estar afectados pelas alterações posturais.
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Logo, iria avaliar os flexores, abdutores e adutores dos dedos; flexores, extensores e músculos que
efectuam desvio radial e cúbital do punho; flexores, extensores, supinadores e pronadores do cotovelo;
flexores, extensores e abdutores da anca. Durante a avaliação, a dor é um dos principais parâmetros a
ter em conta, como tal só se aplica o teste forte quando este é tolerado pela criança.
• Desenvolvimento motor/ Funcionalidade: Tendo em conta todas as repercussões que as queimaduras
têm a nível das AVD’s, seria importante avaliar a funcionalidade adpatada à sua idade, pois a informação
é restrita dizendo-nos apenas que o Silvino tem dificuldade em manusear objectos pequenos, tais como
os lápis-de-cor para pintar. Por conseguinte, este parâmetro deve ser tido em especial atenção, pois uma
das actividades que o Silvino mais gosta de realizar é pintar animais e flores (sic). Por outro lado,
associado à funcionalidade está a avaliação do desenvolvimento motor. Este parâmetro é essencial, visto
que as sequelas provocadas pelas queimaduras podem comprometer a aquisição das competências de
desenvolvimento motor normal esperadas para a idade da criança, como por exemplo correr (Tecklin,
2002). Logo, para avaliar estes dois parâmetros optei pela Peabody Developmental Motor Scales-2
(PDMS-2), uma vez que esta avalia tanto a mmotricidade grossa como a fina, o que é importante para
percepcionar as habilidades posturais e de locomoção, bem como a manipulação fina (Fernandes, 2011),
que se encontram comprometidas devido à condição actual da criança.
Avaliação respiratória:
Observação: • Sinais Vitais: Os sinais vitais que seria relevante avaliar no Silvino são a temperatura
corporal, a dor e a frequência respiratória (FR). Neste caso, seria importante avaliar a temperatura
corporal, uma vez que esta está associada a infecção (Palminha & Carrilho, 2003; Rafla & Tredget, 2011).
Logo, esta seria um indicador bastante fiável acerca da existência de infecção a nível respiratório,
apresentando o utente um historial de infecções respiratórias de repetição, bem como infecção ao nível
das queimaduras nas mãos, já que as crianças são bastante propícias à criação de infecção se os
cuidados primários prestados à queimadura e as noções de assépsia em contexto domiciliário e de
ambulatório não forem cumpridas (Rafla & Tredget, 2011).
Os 37,5º de temperatura corporal que o Silvino apresenta, desviam-se dos valores padrão de
temperatura: 36,5º-37,5º (Pryor & Webber, 2001) Esta poderá ser uma consequência da queimadura,
dado que, a febre é uma reacção comum do estado hipermetabólico de uma criança seguido a uma lesão
por queimadura (Women´s and Children´s Hospital, 2010) podendo não estar directamente relacionada
com a infecção respiratória.
Por conseguinte, a avaliação da dor é extremamente importante, pois associada a queimadura térmica é
uma dor contínua e extremamente intensa (Kliegman et al.,2009), pode não ser proveniente não só da
queimadura em si, como também de procedimentos e actividades realizados no quotidiano da criança
(Tecklin, 1999), o que justifica o facto da criança choramingar com dor sempre que se mexe ou se pedem
movimentos dos punhos e mãos, bem como a presença de dor ao contacto. Para avaliar a dor iria utilizar
a “Wong Baker Faces Pain Scale”, pois esta pode ser aplicada a crianças a partir dos 3 anos e permite à
criança associar as expressões faciais à dor que sente no momento (Antunes et al, 2007). Por fim, seria
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essencial perceber se o Silvino compensa a diminuição da capacidade de expansão torácica com o
aumento da frequência respiratória, logo seria essencial avaliar este parâmetro, com o intuito de
averiguar se esta se encontra dentro dos valores expectáveis para a idade da criança, 20-30
respirações/minuto (Lissauer & Clayden, 2009)
• Mobilidade torácica: A expansão torácica aparece como um parâmetro a avaliar dado que, embora a
cicatriz da queimadura da região anterior abdominal esteja com bom aspecto, a retracção cicatricial é um
processo recorrente em qualquer queimadura, como já foi referido anteriormente. Assim sendo, esta
retracção poderá estar a comprometer a expansão do tórax durante a inspiração. Partindo do príncipio
que a expansão torácica faz variar o diâmetro antero-posterior, vertical e transversal e que para isso é
necessário que a pele tenha as suas propriedades viscoelásticas conservadas, ao existir um
comprometimento dessas características devido a retracção cicatricial originada pela queimadura, a
expansão fica comprometida.
O encurtamento do tronco do lado esquerdo, já mencionado anteriormente, poderá também levar à
dificuldade de expansão do tórax. Biomecanicamente, se o tronco se encontra inclinado lateralmente as
costelas do lado contralateral afastam-se, ao contrário das costelas do mesmo lado do encurtamento que
se aproximam. O alinhamento fica comprometido e consequentemente, a expansão do tórax também.
Com o alinhamento e viscoelasticidade comprometidos, o trabalho do diafragma sofre também
alterações, este fica em desvantagem mecânica e o seu trabalho não é suficiente para suprir as
necessidades do utente com infecção respiratória.
• Auscultação: A auscultação constitui a base da exploração específica do fisioterapeuta (Postiaux, 2000)
Ela fornece-nos informação relativamente aos ruídos respiratórios e adventícios e permite-nos localizar as
secreções. Neste caso, dado que o utente apresenta uma tosse produtiva, podemos supor que as
secreções se localizam numa região proximal. O facto de apresentar rinorreia permite-nos prever,
igualmente, que as secreções estão lovalizadas proximalmente, visto que, este sintoma está, de forma
genérica relacionado com uma infecção das vias aéreas superiores. (Palminha, & Carrilho, 2003). Esta
rinorreia pode ser classificada como mucopurulenta pelo seu aspecto amarelado. (Palminha, & Carrilho,
2003).
• Eficácia da tosse: A eficácia da tosse pode estar comprometida por diferentes factores, como por
exemplo, não conseguir, pelos motivos já mencionados, recrutar 60 a 80% da capacidade pulmonar total
durante a inspiração (Bach e Saporito, 1996)., associado à desvantagem mecânica do diafragma e
também poderá estar afectada pela perda da relação comprimento/tensão muscular devido ao
encurtamento do lado direito, o que sugere um comprometimento na capacidade de gerar força (Petty,
2007) aquando da contracção necessária para a tosse.
A eficácia da tosse é medida pelo Peak Cough Flow e é eficaz quando se encontra dentro de valores
iguais ou superiores a 160 l/min, sendo que o valor ideal será 270 l/min. (Bach e Saporito, 1996).
• Sinais de dificuldade respiratória: A cianose representa um sinal físico observacional que sugere
hipoxémia (Dean & Frownfelter, 2006), segundo a informação que nos é fornecida no caso, o Silvino
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apresenta a pele e as mucosas hidratadas e coradas o que sugere que este não apresenta hipoxémia e
consequentemente não está em insuficiência respiratória.
Outro dos sinais que nos indica dificuldade respiratória é a tiragem supra-costal (Dean & Frownfelter,
2006), de acordo com a informação referente à avaliação objectiva da fisioterapeuta, é notável uma
discreta tiragem supra costal o que nos indica dificuldade respiratória com necessidade à recorrência de
músculos acessórios. Esta tiragem pode ser resultado da fraca mobilidade torácica, associada a uma
desvantagem mecânica do diafragma que origina uma recorrência aos músculos acessórios para ventilar.
As costelas superiores, durante a inspiração aumentam, essencialmente o diâmetro antero-posterior do
tórax, auxiliadas pelos músculos acessórios (Terry et al, 2006). Como tal, por efeito da queimadura o
tórax inferior terá maior dificuldade em expandir, logo o padrão ventilatório será marcado pelo aumento do
diâmetro antero-superior.
Principais problemas: (1) Dificuldade em manusear objectos pequenos, o que origina dificuldade na
utilização de lápis de cor e poderá comprometer outras actividades como comer e brincar devido a dor,
diminuição da mobilidade das mãos e punho esquerdo, com um padrão marcado pela flexão e diminuição
da amplitude articular de extensão do cotovelo esquerdo (-15º) devido a brida/ quelóide retráctil na região
anterior e diminuição da força muscular ao nível dos músculos flexores, abductores e adutores dos
dedos, flexores e extensores do punho e músculos responsáveis pelo desvio cubital e radial e pronosupinadores do cotovelo. (2) Alteração da postura e do padrão de marcha devido a diminuição do
ROM nos movimentos globais provenientes de: sequelas de queimadura da parede abdominal e brida/
quelóide retráctil na região anterior da coxa esquerda, que origina um encurtamento do tronco do lado
direito como forma de compensação e diminuição da força muscular nos músculos flexores e extensores
da anca. (3) Dificuldade em manter as vias aéreas limpas e permeáveis por desvantagem mecânica
do diafragma, redução da moblidade torácica, que poderão originar uma diminuição da eficácia da tosse.
Todos estes problemas são influênciados pelo contexto familiar, sendo esta uma famílas destruturada e
numerosa, bem como pelas condições habitacionais e restrição social por parte do Silvino.
Diagnóstico Funcional: O silvino, de 4 anos, apresenta dificuldade em manusear objectos pequenos
como os lápis de cor, o que compromete actividades como comer e brincar; alteração da postura e do
padrão de marcha e dificuldade em manter as vias aéres limpas e permeáveis, devido a dor, diminuição
das amplitudes articulares nas mãos, punho, cotovelo e ancas esquerdas; brida/ quelóide na região da
anterior coxa e cotovelo esquerdos, encurtamento do tronco do lado esquerdo, desvantagem mecânica
do diafragma, redução da mobilidade torácica e diminuição da eficácia da tosse.
Factores contribuintes: Tendo em conta os principais problemas do Silvino, é necessário perceber que
há factores que contribuem para a manutenção e agravamento dos mesmos. Estes são influenciados
pelo contexto familiar destrutorado e pela existência de uma família numerosa, bem como pelas
condições habitacionais, restrição social da parte do Silvino, falta de educação da mãe sobre a prevenção
de acidentes, pelo facto da irmã possuir episódios de IRR, que vai contribuir para a ocorrência de
contágios sucessivos; manutenção das mesmas rotinas e práticas quotidianas que induziram às
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situações de queimaduras; o pouco tempo de intervenção, apenas num mês, uma vez que este é o
tempo eectável pela mãe para voltar para junto da família.
Objectivos de intervenção: (1)Transmissão de informação à mãe e irmãos mais velhos relativamente a
cuidados a ter na condição do Silvino, prevenção de acidentes domésticos e técnicas de intervenção a
fazer em casa; (2) Diminuir a dor nas mãos esquerda e direita, punho e cotovelo esquerdos de forma a
que este consiga realizar as suas AVD’s e as tarefas esperadas para o seu estadio de desenvolvimento;
(3) Prevenir encurtamentos, formação de contraturas e cicatrizes hipertróficas ao nível nas mãos, de
modo a promover a mobilidade normal, motricidade fina e capacidade de preensão adequada; (4)
Promover o aumento da amplitude articular nas articulações metacarpo-falângicas e inter-falângicas das
mãos esquerda e direita para ganhos na motricidade fina; no punho e cotovelo esquerdos com vista ao
manuseamento dos lápis de cor; anca esquerda e tronco para tornar o padrão de marcha e a postura
mais próximos do normal. (5) Aumento da força muscular nos flexores, abdutores e adutores dos dedos;
flexores, extensores e músculos que efectuam desvio radial e cúbital do punho; flexores, extensores,
supinadores e pronadores do cotovelo; flexores, extensores e abdutores da anca por forma a obter
ganhos na motricidade e padrões de movimento mais próximos do normal; (6) Aumento da mobilidade
torácica; (7) Desobstrução das vias aéres (8) Melhorar a postura e o padrão de marcha; (9) Incentivar a
um padrão respiratório diafragmático, (10) Promover a autonomia nas actividades comprometidas, como
comer e manusear lápis de cor;
Prognóstico: Como factores negativos de prognóstico temos a profundidade da queimadura (Tecklin,
2002), existência de bridas/ quelóide na anca esquerda e cotovelo, que têm pior prognóstico que a
cicatriz hipertrófica (Juckett, & Hartman-Adams, 2009), as infecção respiratorias, o atendimento na fase
emergente que não foi o indicado, um bom procedimento contribui para uma melhor e mais rápida
cicatrização (Campbell, 2000), possível infecção da cicatriz, a idade, visto que, crianças com uma idade
inferior a 12 anos têm pior prognóstico (Tecklin, 2002), as sequelas das lesões anteriores, a forte
probabilidade de desenvolver cicatriz hipertrófica, como referido anteriormente, falta de suporte familiar,
factor essencial na minimização de consequências a nível psicossocial (Corry; Pruzinsky; Rumsey,
2009), as fracas condições socio-económicas que estão associadas a acidentes por queimadura (DGS,
2004), o início retardado da fisioterapia, esta deve ser iniciada o mais rápido possível (Tecklin, 2002).
Como factores positivos de prognóstico são: o bom aspecto da cicatriz na região anterior do abdomén,
pele e mucosas hidratas e coradas que são um sinal de que não há insuficiencia respiratoria e o facto da
criança se mostrar colaborante.
Através da análise dos factores de prognóstico negativo e positivo, podemos concluir que o Silvino
apresenta um prgnóstico negativo.
Intervenção: “Crianças com queimaduras moderadas e graves requerem 1 a 5 horas de tratamento
diário, incluindo períodos de descanso. À medida que a criança demonstra aumento da independência e
atinge objectivos, as sessões são reduzidas para 2 a 3 vezes por semana e eventualmente a avaliações
semanais” (Campbell, 2000)
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O sucesso da reabilitação pode ser influenciado pela habilidade com que a equipa melhora a angústia
psicológica dos familiares (Rossi, 2001). Assim, é importante iniciar a intervenção pela transmissão de
informação à mãe e irmãos mais velhos, dado que passam muito tempo com o Silvino. Para a
transmissão de informação, o fisioterapeuta tem que ter em conta que a queimadura afecta não só as
crianças em sim mas também os pais, sendo assim as pessoas podem apresentar dificuldades em
concentrar-se, relembrar ou até realizar alguns tipos de tarefas. Os profissionais de saúde têm que estar
preparados para repetir as informações transmitidas as vezes necessárias e partilhar informação escrita
(caso não seja analfabeta) e as pessoas devem sentir-se livre para colocar as suas questões quando for
necessário (Women´s and Children´s Hospital, 2010). No caso desta mãe, sabemos que se apresenta
ansiosa pelo facto de estar fora do seu país e ter expectativas de regressar a Cabo-Verde dentro de 1
mês. Os factos relativos à cultura, referidos no exame subjectivo, devem ser tidos em conta na
transmissão de informação, no sentido em que, conhecer a cultura de um grupo é importante não para
apontar as diferenças, mas para compreender e aprender a lidar com elas (Rossi, 2001). Assim, a
transmissão de informação deve ser direccionada para esta família em específico, tendo em conta
factores como as condições habitacionais e rotinas diárias. A mãe deve ser informada da importância do
suporte familiar nestes episódios, da condição geral do Silvino, dos cuidados a ter, principalmente em
casa, técnicas de intervenção que podem realizadas em casa e estratégias de prevenção de acidentes
domésticos, focacionando este último ponto para as condições habitacionais da família. Sempre que se
ensinam técnicas de intervenção para fazer em casa, a mãe deve praticar o cuidado sob observação do
profissional de saúde (CAMPBELL, 2000).
A dor é, sem dúvida, um dos factores mais marcantes nos episódios de queimadura e os procedimentos
durante a intervenção podem ser dolorosos e comprometer assim o decorrer natural do processo e a
colaboração da criança e, muitas vezes, a familiaridade que temos com os procedimentos podem levarnos a subestimar o quão assustador este processo pode ser para as crianças e famílias (Women´s and
Children´s Hospital, 2010).
. Assim sendo, é importante definir estratégias para minimizar a dor durante os procedimentos. Sabemos
que, a atenção humana é limitada a uma quantidade finita de processamento de informações em
qualquer momento e que ao desviarmos a atenção para um estímulo não doloroso a intensidade da dor
percebida é menor (Askay et al, 2009).
Como estratégia de minimização de dor durante a intervenção temos a distracção que envolve o aumento
da estimulação dada pelo ambiente com música, jogos, canções para as crianças e visionamento de
desenhos animados (Bonham, 1996; Landolt, Marti, Widmer & Mallot, 1984; Miller, Hickman, Lemasters,
& Lemasters, 1992, citados por, Askay et al, 2009) e o relaxamento, usado para diminuir a ansiedade,
(Schaile, 2005, citado por Askay et al, 2009). Uma estratégia de relaxamento passa pela respiração
diafragmática, que envolve o relaxar da tensão nas vias aéreas superiores porque é feita utilizando
maioritariamente o diafragma. Este tipo de respiração pode ser assistida colocando uma mão sobre o
estômago e outra no peito e usando o feedback do movimento para orientar a respiração, sendo que, a
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mão sobre o estômago deve mover e a mão sobre o peito não deve (Askay, 2009). Para além de técnica
de relaxamento com o objectivo de minimizar a dor, este procedimento pode ser utilizado para atingir o
objectivo de alteração do padrão ventilatório.
O objectivo associado ao uso de talas prende-se com a manutenção ou aumento das amplitudes de
movimento, contrapondo-se às forças de contracções do tecido. A órtotese pode ser aplicada com
coberturas de banda elástica durante a fase aguda, a menos que persista um edema significativo
(Procter, 2010), no caso não é referido que o Silvino apresente edema.
O material ideal é o plastico termoactivo de baixa temperatura, porque é leve, e pode voltar a moldar-se
quando é necessário ajustá-lo e permite uma boa definição dos contornos
“Cardboard”- este material também é bom para utilizar numa fase aguda, sendo particularmente
bom/indicado para posicionamento e alongamento nas crianças com queimaduras nas mãos. É leve e
tem custos mínimos, pode ser utilizado algo para “prender” a tala na região dorsal da mão e entre
osdedos para promover o alongamento e segurar a tala, no entanto nao pode ser demasiado apertado.
(Procter, 2010)
A tala inibe padrões indesejados, restringindo selectivamente os movimento, no entanto, não promove a
função quando utilizada ao nível das mãos. Como tal, o uso de talas seria recomendado para o período
nocturno, sendo que, durante o dia a criança seria incentivada pela mãe, que depois da transmissão de
informação estaria informada acerca da condição clínica, e irmãos para a realização de movimentos
activos pelo menos 2 vezes ao dia (Care of Burns in Scotland Managed Clinical Network (COBIS), 2009).
A realização de movimentos que promovam a amplitude de movimento deve ser feita no primeiro dia
após a admissão (COBIS, 2009), ou seja, o mais precocemente possível. A mobilização deve ser feita
activamente, percorrendo a amplitude de movimento que a criança consegue realizar, caso a amplitude
disponível não seja completamente explorada, o fisioterapeuta deverá mobilizar passivamente (COBIS,
2009). Este procedimento, embora necessário, pode sempre causar dor e poderá ser necessário recorrer
à distracção, como referido anteriormente ou a profissionais de saúde com competências vocacionadas
para a analgesia.
Os movimentos astivos-assistidos são importantes porque promovem um feedback sensorial, aumentam
a circulação, mantêm a função muscular e preservam a motricidade grossa e fina na mão. (Tecklin, 1999)
Relativamente ao uso de factos compressivos, nas mãos não será o sítio indicado, dado que, como
referido em cima, ao não cumprimento do tempo de cicatrização normal para uma queimadura de 2º grau
profunda, à cicatrização aberta, à recorrência aos serviços 3 dias depois do episódio de queimadura
poderá estar associada uma infecção. Em caso de infecção não é aconselhável o uso de fatos
compressivos (Women´s and Children´s Hospital, 2010).
O Silvino apresenta brida/quelóide ao nível do cotovelo esquerdo e anca esquerda, para o tratamento
deste tipo de complicações são sugeridas as folhas de silicone, é um tratamento não invasivo que
provoca o aumento da temperatura, hidratação e possivelmente tensão do oxigénio da cicatriz fechada,
tornando-a mais macias e com menos relevo (Juckett, & Hartman-Adams, 2009). Para ser efectivo deve
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ser aplicado 12 a 24 horas por dia, durante 2 a 3 meses (Juckett, & Hartman-Adams, 2009). Faz sentido
recorrer à terapia com folhas de silicone dado que, embora tenham passado 2 anos após a queimadura e
a fase activa (hipermetabolismo) da cicatriz diminua gradualmente e seja concluído 1,5 a 2 anos após a
lesão (Campbell, 2002), é possível supor, avaliando pela experiência actual, que a experiência das
queimaduras anteriores não terá sido muito favorável ao processo cicatricial. A mãe mesmo com
experiência anteriores de queimaduras em outros filhos, demorou 3 dias a levá-lo ao posto médico e no
posto médico teve alta, sem penso e sem indicação para reavaliação médica, como tal, é possível supor
que nas queimaduras anteriores o procedimento não tenha sido, igualmente, o mais indicado. Sendo
assim, o processo de cicatrização poderá ter sofrido, igualmente, um atraso o que nos poderá indicar que
as quelóides que o Silvino apresente ainda estejam activas, sendo relvante aplicar as folhas de silicone.
Esta terapia não será aplicável às mãos porque não é aconselhável em feridas abertas. (Juckett, &
Hartman-Adams, 2009).
A alteração postural que o Silvino apresenta é devida ao flexo da anca, que origina um encurtamento do
tronco. Este encurtamento pode ser minimizado se durante a intervenção houver um enfoque em
actividades da vida diária que promovam um alongamento da região lateral do tronco. Uma das
actividades esperadas para a idade é o conseguir vestir/despir sozinho. A realização desta actividade
durante a intervenção vai promover o alongamento das estruturas encurtadas, contribuindo assim para
diminuir a alteração postural.
Ao nível das mãos, para além da mobilização activa-assistida, já referida, também é necessário dar um
enfoque às actividades da vida diária que, para além de aumentarem a amplitude e a força muscular,
promovem a funcionalidade. Lavar os dentes, pintar e trabalhar no computador, que para além de uma
actividade funcional enquadra-se numa técnica para minimizar a dor durante a intervenção. Outras
actividades poderão ser, pentear o cabelo da mãe com o membro superior esquerdo, de forma a
promover a mobilidade do cotovelo esquerdo e para estabelecer uma relação mais próxima com esta,
envolvendo-a na intervenção, agarrar objectos de diferentes formas e tamanhos, que podem ser
colocados em posições estratégias por fim a obtermos, por exemplo, a extensão do cotovelo esquerdo.
O treino de marcha será outra estratégia a ser utilizada, tentando, através das Técnicas do NeuroDesenvolvimento, tornar aquele padrão o mais funcional e próximo do normal possível, contribuindo para
a manutenção da amplitude articular da anca esquerda e joelho esquerdos, aumento da força nos grupos
musculares que afectam estas articulações e diminuição da alteração postural associada ao
encurtamento do tronco.
As Técnicas de Neuro- Desenvolvimento fornecem resultados baseados numa visão holística para
resolver o objectivo de aumento de amplitude, estabilidade postural e mobilidade (Campbell, 2000).
Sendo assim, actividades como o rolar, em que o eixo permanece alongado durante todo o movimento,
sendo que o eixo seria o lado esquerdo; a passagem de sentado para decúbito ventral, em que é
necessário o controlo excêntrico e o alongamento do lado do eixo, seriam importantes de forma a
influenciar os factores que contribuem para as alterações posturais e da marcha.
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Também com principal enfoque durante as actividades funcionais e AVD’s, seriam realizados exercícios
de coordenação, pois estes são essenciais para a criação de padrões postural e de movimento menos
atípicos (Campbell, 2002).
Intervenção Cardio-Respiratória: De acorco com os dados do exame objectivo que nos permitem
apenas chegar à conclusão e que as sercreções se encontram nas vias aéreas superiores, as técnicas
usadas para estas obstruções são as de expiração forçada. Estas técnicas realizam-se na sequência das
expirações lentas quando as secreções alcançam os troncos bronquiais principais e estão associadas à
depuração das vias aéreas proximais. A Tosse dirigida é uma das técnicas utilizadas, requere a
colaboração da criança, necessita de ajuda manual por parte do fisioterapeuta, realizada por meio de
uma pressão manual de contenção que faça com que o efeito de expulsão seja óptimo. (Postiaux, 2001)
Com idades inferiores a 8 anos, esta técnica deve ser aplicada na posição de decúbito dorsal (Postiaux,
2001). Exercícios de ventilação dirigida abdominodiafragmática contribuem para a limpeza dos
brônquios. (Postiaux, 2001)
Podemos aconselhar a mãe a elevar a cabeceira da cama onde a criança dorme sempre que surgam
episódios de infecção respiratória, para potenciar a posição do pulmão, a expansão do tórax e promover
a permeabilidade das vias aéreas (Tecklin, 2002).
Critérios de Alta: A definição de critérios de alta para o Silvino baseiam-se na obtenção dos seguintes
resultados no processo de intervenção: (1) diminuição da dor ao nível das mãos, (2) aumento das
amplitudes articulares ao nível das mãos e manutenção das restantes amplitudes articulares; (3) aumento
da força muscular ao nível de ambas as mãos, punho, cotovelo e anca esquerdos, bem como ao nível do
tronco; (4) aumento da flexibilidade e diminuição dos encurtamentos ao nível das estruturas encurtadas
no membro superior e inferior esquerdos e tronco, que tem como objectivo obter um melhor alinhamento
postural, um padrão de marcha mais funcional, bem adquiris capacidade para realizar as tarefas
esperadas para o seu estadio de desenvolvimento motor (vestir/despir, comer sozinho) e o seu principal
hobbie, pintar com lápis-de-cor. A nível da infecção respiratória, é espectável que no final do processo de
intervenção a criança se apresente com: (5) ausência de rinorreia e (6) redução da tiragem supra-costal.
No entanto, também é importante considerar, o conhecimento da mãe acerca da informação dada pelo
fisioterapeuta, a capacidade para tomar decisões de acordo com os objectivos funcionais pretendidos
para a criança,
Reavaliações: A reavaliação da dor deve ser feita todos os dias, através da aplicação da escala
FACES; a avaliação das amplitudes articulares através da goniometria nas articulações do punho
esquerdo, cotovelo esquerdo, anca esquerda e ambas a mãos e dedos, deve ser feita de semana a
semana, bem como a medição da força nos grupos musculares que, segundo a avaliação que seria
efectuada no exame objectivo estariam comprometidos. A escala de Desenvolvimento Motor seria
aplicada no fim da intervenção (sensivelmente 1 mês), a mudança de resultados nesta escala é esperada
em períodos de tempo superiores às alterações da intensidade da dor, amplitude articular e força. A
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reavaliação dos sinais vitais, mobilidade torácica, eficácia da tosse e auscultação também seriam
efectuados no fim do período de intervenção.
Conclusão: A realização deste relatório permitiu-me compreender melhor as condições clínicas
associadas à queimadura em crianças e suas consequências bem como a possível intervenção que se
deve realizar .
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