2. abordagem fisioterapêutica na tendinopatia patelar crônica
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2. abordagem fisioterapêutica na tendinopatia patelar crônica
1 ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA TENDINOPATIA PATELAR CRÔNICA: EVIDÊNCIAS DA LITERATURA Caroline Pereira de Rezende Jaqueline Lomônaco Lemos Luís Henrique Sales Oliveira1 RESUMO Os tendões conseguem resistir a uma deformação até um determinado ponto, mas quando a qualidade das tensões excedem os limites dessas deformações as respectivas estruturas se rompem. O presente estudo teve como objetivo analisar os resultados obtidos, através de uma revisão literária, dos tratamentos fisioterapêuticos realizados na tendinopatia patelar crônica. Foram encontrados 70 artigos. 41 eram de língua portuguesa, 25 de língua inglesa e 4 de língua espanhola. Desses artigos 58 foram excluídos, pois não abordavam em seu conteúdo tratamento fisioterapêutico. O principal método conservador, considerado como válido, foi o programa de exercícios excêntricos em uma placa de declínio em 25°. Se faz necessária a utilização de pesquisas mais rigorosas para que se possa criar um apoio científico de maior valor. Palavras - chave: Tendinopatia. Fisioterapia. Reabilitação. INTRODUÇÃO Todos os tendões têm as características físicas básicas de alta resistência à tensão, superfície lisa, podendo variar em espessura, comprimento e forma (BUTLER, 1985; SMITH e WEBBON, 1996). São esbranquiçados e brilhantes, muito resistentes e praticamente inextensíveis, constituídos por tecido conjuntivo denso (DANGELO e FATTINI, 2007). Eles transmitem energia da contração muscular ao esqueleto para produzir movimento e são indispensáveis no cotidiano de um indivíduo. Os tendões são constituídos principalmente por colágeno tipo I sendo que o colágeno tipo III está presente no começo da fase de cicatrização onde sua função principal é dar força mecânica a uma matrix recém-formada. As fibras do tendão possuem uma disposição paralela o que permite a ele resistir forças em uma só direção e transmitir está força à inserção óssea local onde as fibras formam uma aponeurose fibrocartilagínea (CULAV et al., 1999). O tendão patelar ou também chamado de ligamento patelar é formado por tecido conectivo composto por células e pela matriz extracelular. Esta última, por sua vez, é 1 Caroline Pereira de Rezende – Graduanda em Fisioterapia pelo Centro Universitário de Itajubá FEPI; - [email protected] Jaqueline Lomônaco Lemos - Graduanda em Fisioterapia pelo Centro Universitário de Itajubá FEPI; [email protected] Luís Henrique Sales Oliveira; [email protected], Fisioterapeuta, Doutor em Ciências da Saúde – Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, Docente do curso de Fisioterapia do Centro Universitário de Itajubá – FEPI. 2 formada por densas camadas de fibras de colágeno e pela substância fundamental. (KRIKENDALL e GARRETT, 1997; KHAN et al., 1999; GROSS, 1992). Macroscopicamente o tendão patelar constitui a inserção distal do músculo quadríceps,tem origem ao nível do polo inferior da patela e insere-se na metade superior da tuberosidade da tíbia. O seu tamanho pode variar entre os 6 e 8 centímetros (BASSO, JOHNSON e AMIS, 2001). Os tendões conseguem resistir a uma deformação até um determinado ponto, mas quando a qualidade e a quantidade das tensões excedem os limites dessas deformações as respectivas estruturas entram em ruptura. (GROSS, 1992; KHAN et al., 1999; O`BRIEN, 1992). Essa ruptura é chamada de tendinopatia patelar, que vem de uma degeneração crônica do tendão patelar e ocorre por sobrecarga excessiva sobre o tendão. Esse tipo de lesão é vem acometendo desde atletas até a população em geral. O termo tendinite patelar, muito utilizado no passado, vem caindo em desuso. Tem sido sugerido o termo tendinopatia patelar para descrever as lesões por sobre uso do tendão patelar (KHAN et al., 2002). A tendinose é uma tendinopatia crônica caracterizada por degeneração intratendínea, com desorganização das fibras de colágeno e morte celular focal. Macroscopicamente, se apresenta como uma degeneração mucoide, ou seja, tecidos frágeis, desorganizados e de cor acastanhada. Microscopicamente, confirma-se que esta estrutura aparenta ter os feixes de colágeno amorfos, desorganizados e descontínuos, devido ao aumento da matriz celular e extracelular, sendo que esse aumento se deve a proliferação de fi broblastos e miofibroblastos junto à área lesada (COOK et al., 2001). Com essas considerações, pode-se dizer que as tendinoses são processos degenerativos causados por repetitivos mecanismos de sobrecarga, que resultam em desgastes das fibras de colágeno e morte celular com ausência de células inflamatórias. Wren e Carter (2000) relataram que “o exercício pode aumentar o tamanho, força e rigidez do tendão e do ligamento mediante a melhora no alinhamento das fibras, aumento do conteúdo, espessura e entrelaçamento entre as fibras de colágeno”. Assim, podemos presumir que os tratamentos e exercícios fisioterapêuticos podem agir positivamente na melhora das tendinopatias. A Fisioterapia é uma modalidade terapêutica que visa reabilitar estruturas, trazendo de volta a funcionalidade normal do corpo humano. Através de técnicas manuais, o tratamento conservador consiste em: Crioterapia, Eletrotermofototerapia, correção biomecânica de fatores predisponentes, Cinesioterapia e Pompages. Muitas intervenções têm sido usadas para o tratamento da tendinopatia patelar crônica. Alguns citam sobre o repouso e estilos de vida, outros sobre medicamentos e cirurgias, e outros ainda sobre redução de peso, exercícios físicos e Fisioterapia. A fisioterapia e os exercícios físicos são recomendados como forma de diminuir a dor e melhorar a função. Os exercícios terapêuticos têm sua eficácia comprovada através de revisões sistemáticas (WASIELEWSKI e KOTSKO, 2007). 3 O tratamento preconizado é o conservador, visando eliminar encurtamento de isquiotibiais, gastrocnêmio e quadríceps femoral que levam ao aumento da pressão femoropatelar, através de alongamento dos mesmos, por melhorar a dinâmica do aparelho extensor e consecutivamente melhorar também a dor quando associada a recursos eletrotermofototerapêuticos (GREVE e AMATUZZI, 1999). O repouso é indispensável na reabilitação do paciente. Como já foi citado a tendinopatia é causada por esforços repetitivos no tendão patelar, e o tratamento fisioterapêutico só terá sucesso se o paciente seguir as instruções do fisioterapeuta. O processo terapêutico poderá ser longo ou curto, dependendo assim de cada paciente e de cada grau de degeneração do tendão. O sobrepeso é um fator indispensável na piora do quadro, sendo assim, além do tratamento fisioterapêutico, o apoio nutricional é indispensável nestes casos. O tratamento fisioterapêutico pode ser usado tanto para prevenção ou reabilitação pós-cirúrgicas. A prevenção tem como objetivo impedir o aparecimento de novas lesões e auxiliar na melhora do quadro. O presente estudo tem como objetivo revisar literatura atual sobre as principais intervenções fisioterapêuticas realizadas na tendinopatia patelar crônica. MÉTODOS Para este estudo de evidências da literatura, foram realizados levantamentos bibliográficos nas bases de dados Medline, Lilacs, Scielo e Pubmed, no período de 01/01/2003 à 01/01/2013. Foram escolhidos artigos com os descritores tendinopatia, tendinose, fisioterapia e tendão patelar. Foram considerados documentos válidos para este estudo, artigos publicados em periódicos nacionais e internacionais com classificação A ou B no Qualis/CAPES/BRASIL até o ano de 2013. Foram separados os artigos de acordo como referido nos textos com assuntos de reabilitação e fisioterapia sendo subdivididos em cinesioterapia e cinesioterapia + eletroterapia como modalidades de abordagem fisioterapêutica para recuperação funcional das lesões do tendão patelar. Após esta divisão realizamos uma síntese de cada artigo e descrevemos como resultado e discussão do estudo, frente ao posicionamento científico de cada referência selecionada para este estudo. RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram encontrados 70 artigos que relacionavam em seu título uma das palavras chaves designadas na busca, 41 eram de língua portuguesa, 25 de língua inglesa e 4 de língua espanhola. Desses artigos 58 foram excluídos, pois não abordavam em seu conteúdo tratamento conservador, fisioterapêutico. Dos 12 artigos avaliados, podemos citar, em ordem anual, as seguintes intervenções fisioterapêuticas: 1) CINESIOTERAPIA Panni et. al., (2000) associou anti-inflamatórios não esteróides e fisioterapia, que foi baseada em contrações isométricas e alongamentos dos músculos quadríceps, e 4 isquiostibiais, estendendo-se aos adutores e abdutores do quadril, e exercícios excêntricos dos músculos do quadríceps. Depois de 6 meses, os pacientes apresentaram melhora dos sintomas e foram capazes de retornar as suas atividades normais, sugerindo que o tratamento não-cirúrgico adequado deve ser tentado antes de submeter a cirurgia, pois a combinação de fisioterapia com antiinflamatórios foi satisfatória. Segundo Purdam et. al., (2004) o exercício excêntrico realizado em posição padrão (pé chato) não obteve resultados satisfatórios. Para torná-lo eficaz é necessário realizar o treinamento sobre uma placa em declínio de 25°. Visnes et. al., (2007) realizaram um estudo de revisão bibliográfica e sugeriu que o treinamento excêntrico pode ter um efeito positivo. Os estudos disponíveis indicam que o programa de tratamento deve incluir uma placa de declínio e deve ser realizada com algum nível de desconforto, e que atletas devem ser retirados da atividade esportiva. No entanto, estes aspectos precisam ser melhores estudados. Leme e fujita (2009) através de uma revisão bibliográfica demonstrou a efetividade que um programa de exercícios excêntricos do quadríceps tem no tratamento das tendinopatias patelares. Foi sugerido que o treinamento excêntrico pode ter um efeito positivo no tratamento, especialmente se estiverem em uma prancha de declínio e causando algum nível de desconforto durante pelo menos 12 semanas. Lara et. al., (2009) 19 utilizou o método Pilates® na reabilitação da tendinite patelar através de exercícios específicos como: Body up and down, Body Extension, Stretches Back, Stretches frout, House, Situ p, Spine relax 2, Spine stretche, Side arm sit, Tower, Tower variação, Stomach massage séries, Front splits, Side splits, Leg series: one leg, Footwork double leg pumps (heels), Pump one leg frout, Pump one leg side e Achilles stretch e verificou que após a aplicação do método, a dor diminuiu e proporcionou maior flexibilidade, além de ajudar na perda do peso corporal. Laporace et. al., (2010) em um estudo, objetivaram analisar a atividade mioelétrica entre o agachamento unilateral inclinado e o agachamento unilateral em superfície plana. Fora treinados 8 sujeitos recreacionalmente sem sinais e sintomas nas extremidades inferiores. Em dias distintos, eles realizaram dois tipos de agachamento unilateral na fase descendente, diferenciados em sustentação, sendo uma horizontal e outra inclinada a 25°, com o peso do próprio corpo e com sobrecarga representativa de 15 repetições máximas. Os resultados confirmaram maior ativação do quadríceps quando em agachamento inclinado, sugerindo que esse exercício pode constituir uma alternativa para reabilitação de pacientes com tendinopatia patelar. Ferreira e Pereira (2011) realizaram um estudo de revisão bibliográfica sobre a eficácia do exercício excêntrico sobre as tendinopatias patelares. Foram incluídos 7 estudos randomizados controlados e um estudo piloto não randomizado, totalizando 201 indivíduos. O exercício excêntrico (EE) mostrou mais eficaz na redução dos sintomas do que o exercício concêntrico (EC). O EE deve ser realizado com dor moderada e até 60° de flexão e com inclinação de 25°. 5 Cunha et. al., (2012) realizaram um programa de exercício excêntrico usando agachamento em plano inclinado que foi eficaz na melhora da dor e da função em atletas com tendinopatia patelar. Kaux et. al., (2013) comparam os efeitos de dois métodos de treinamento (excêntrico e concêntrico) em ratos sedentários, que foram treinados em um período de 5 semanas. O tendão patelar foi removido para ser analisado histologicamente. Este estudo demonstrou que as propriedades biomecânicas dos tendões em ratos saudáveis melhoram após treinamento específico e que um programa de treinamento excêntrico é mais benéfico do que um programa de treinamento concêntrico. 2) CINESIOTERAPIA E ELETROTERAPIA Barbosa et. al., (2008) verificou a influência da mobilização articular por meio dos movimentos acessório na tendinopatia dos músculos supra-espinhal e bíceps braquial em 14 pacientes. Utilizou-se ultrassom terapêutico na área do tendão afetado e treinamento excêntrico na musculatura envolvida, acompanhado ou não de mobilizações articulares. Nos pacientes que foram administrados os três tipos de exercícios (mobilização articular, ultrassom e exercício excêntrico) obtiveram em média melhores escores para os questionários que foram aplicados para avaliação. Campos et. al., (2010) avaliou a evolução do tratamento fisioterapêutico através de recursos de terapia manual e eletrotermofototerapêuticos em uma paciente com diagnóstico de instabilidade femoropatelar associada à hipotrofia de quadríceps bilateral e tendinite da pata de ganso. As terapias manuais incluíam: Alongamento do quadríceps, isquiostibiais, adutores, abdutores, tríceps sural e glúteo máximo; bandagem compressiva em 3’ para 1’, sendo realizada perimetria pré e pós; tapping em joelho para contenção da patela; tapping no pé, em dorsiflexão e eversão do pé. Quanto à eletrotermoterapia utilizou-se: Laser, 830nm (GaAlAs), 75Hz, 3J, em 10 pontos na região da interlinha articular posterior, no tempo de 12 segundos em cada ponto totalizando 2 minutos; corrente russa, com frequência de 70Hz, tempo subida 2 segundos, tempo on 10 segundos e tempo descida 3 segundos e tempo off 5 segundos totalizando 20 minutos de aplicação, utilizando 5 canais, sendo 4 no membro inferior esquerdo (nos músculos vasto medial oblíquo, isquiostibiais, adutores e fibular curto) e 1 canal na perna direita (fibular curto), foi utilizado modo sincronizado com isometria com Theraband que fixava o membro do paciente na maca. Concluíram que o tratamento fisioterapêutico demonstrou eficiência na reabilitação do paciente, proporcionando melhor qualidade de vida e funcionalidade à mesma. Rossi (2011) avaliou o processo de reparação e reorganização tecidual em tendões de Aquiles submetidos à tendinopatia por injeção de colagenase, tratados com laserterapia de baixa intensidade e antiinflamatório esteroidal e não-esteroidal. Foi analisado através de dados histológicos do tecido em questão comparando os diferentes tratamentos. A energia do laser utilizado era de 3J , com comprimento de onda de 830nm (infravermelho), modo contínuo por 30 segundos em cada ponto. Os antiinflamatórios utilizados foram diclofenaco potássico e dexametasona. Entre as opções de tratamento avaliadas a aplicação intramuscular de dexametasona foi a 6 que apresentou o resultado menos satisfatório. Portanto, concluiu-se que a terapia com laser de baixa potencia e a aplicação de diclofenaco potássico apresentaram resultados positivos sobre a lesão em tendão de Aquiles de ratos. Estes dois recursos modularam o quadro inflamatório agudo desencadeando pela colagenase. Nos casos que não respondem ao tratamento clínico, o cirúrgico é opção, e várias técnicas são descritas na literatura, demonstrando índices variados de bons resultados. CONCLUSÃO A recomendação de um protocolo específico é limitada e se faz necessária a utilização de pesquisas mais rigorosas para que se possa criar um apoio científico de maior valor. A Cinesioterapia com exercícios excêntricos com tábua de declínio em 25º parece ser a técnica mais utilizada e citada pelos artigos referenciados. PHYSICAL THERAPY APPROACH TO CHRONIC PATELLAR TENDINOPATHY: EVIDENCE OF LITERATURE ABSTRACT The tendons can withstand a deformation to a certain extent , but when the quality of the voltages exceed the limits of these deformations their structures are broken . The present study aimed to analyze the results obtained , through a literary review, physiotherapy treatments performed in chronic patellar tendinopathy . 70 articles were found . 41 were English-speaking , 25 English and four in Spanish. Of these 58 articles were excluded because they did not address in its content physiotherapy . The main conservative method considered valid , was the program of eccentric exercises in a sign of decline at 25 ° . Is needed using more rigorous research so that you can create a scientific support of greater value. Keywords: Tendinopathy. Physiotherapy. Rehabilitation. REFERÊNCIAS ANDREWS, J. R.; HARRELSON, G. L.; WILK, K. E. Reabilitação física das lesões desportivas. 2. ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, cap. 10, p. 191, 2000. BARBOSA, R. I.; GOES, R.; MAZZER, N.; FONSECA, M.C.R. A influência da mobilização articular nas tendinopatias dos músculos bíceps braquial e supraespinal. Revista Brasileira de Fisioterapia; 12(4):298-303, 2008. BASSO O., JOHNSON D., AMIS A. - The anatomyofthepatellartendon. KneeSurg. nº 9, pp 2-5, 2001. 7 BUTLER H.C., Surgery of tendinous injuries and muscle injuries. In: Newton CD, 1985. CAMPOS, L.M.R.M.C; SILVA, J.. 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