Guia para o Manuseio de Resistência Antirretroviral Saiba mais

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Ricardo Sobhie Diaz
AUTOR:
Guia para o manuseio de resistência antirretroviral
10080268 out/11
para o manuseio
manusei
de resistência
antirretroviral
AUTOR:
Ricardo Sobhie Diaz
Apoio
PERMANYER BRASIL
PUBLICAÇÕES
www.permanyer.com
para o manuseio
manusei
de resistência
antirretroviral
AUTOR:
Ricardo Sobhie Diaz
Professor Associado e Livre Docente da Disciplina de Infectologia
Chefe do Laboratório de Retrovirologia, Escola Paulista de Medicina,
Universidade Federal de São Paulo
Diretor Médico do Laboratório Centro de Genomas, São Paulo, SP
COLABORADORAS:
Graziela Tescarollo
Siemens, São Paulo, SP
Maria Cecilia de Araripe Sucupira
Laboratório de Retrovirologia, Universidade Federal de São Paulo
PERMANYER BRASIL
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www.permanyer.com
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CEP 04571-011 São Paulo, Brasil.
Celular: 55 11 6171-3597 - [email protected]
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ISBN: 978-84-9926-310-6
Ref.: 808AR111
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num suporte recuperável ou transmissível nenhuma parte desta publicação,
seja de forma eletrônica, mecânica, fotocopiada, gravada ou por qualquer
outro método. Todos os comentários e opiniões publicados são da responsabilidade exclusiva dos seus autores.
3TC
ABC
APV
ARV
ATC
ATV
BCO
CCO1
CCO2
CCO
CRF
CV
d4T
DRV
DTG
EFV
ES
ETR
EVT
FAPV
FC
HAART
HIV
IC
IDV IP
IP/r
ITR
ITRN ITRNN
ITT
LC LIPA LPV
MDR
lamivudina
abacavir
amprenavir
antirretroviral
apricitabina
atazanavir
cut off biológico
CCO inferior
CCO superior
cut off clínico
formas recombinantes circulantes
carga viral
estavudina
darunavir
dolutegravir
efavirenz
específico
etravirina
elvitegravir
fosamprenavir
fold-change
terapêutica antirretroviral altamente efetiva
vírus da imunodeficiência humana
concentração inibitória utilizada em testes de fenotipagem
indinavir
inibidor de protease
inibidores de protease com incremento do ritonavir
inibidores da transcriptase reversa
inibidor da transcriptase reversa análogo de nucleosídeos
inibidor da transcriptase reversa não análogo de nucleosídeos
análise por intenção de tratamento
limite de confiança
teste de hibridização usando sondas dispostas em linha
lopinavir
resistência a múltiplos fármacos
Guía para o manuseio de resistência antirretroviral
Abreviaturas
3
mL
MRG
MVC
NAN
ND
NFV
NVP
PCR
PRAM
PR
PS
qPCR
RAL
RENAGENO
RNA
RTV
SD SPL SQV T-20
TAM TDF
TDR
TER
TPV
TR
URF VPN
VPP
ZAPS
ZDV
4
mililitro
médico referência em genotipagem
maraviroc
mutações associadas aos nucleosídeos
não disponível
nelfinavir
nevirapina
reação em cadeia pela polimerase
mutações associadas aos IPs
protease
pirosequenciamento
PCR em tempo real
raltegravir
Rede Nacional de Genotipagem
ácido ribonucleico
ritonavir
desvio padrão
sequenciamento por ligação
saquinavir
enfuvirtida
mutações dos análogos a timidina (ZDV e d4T)
tenofovir
resistência transmitida
códon de terminação
tipranavir
transcriptase reversa
formas recombinantes únicas
valor preditivo negativo
valor preditivo positivo
zona de alta pressão seletiva
zidovudina
7
Prefácio da terceira edição
8
Introdução
Capítulo 1
10
Conceitos e definições
Capítulo 2
Índice
21
Aspectos teóricos
Capítulo 3
101
Farmacocinética dos ARVs e resistência
Capítulo 4
106
“Vias mutacionais” para seleção de resistência
Capítulo 6
109
Potência dos ARVs
Capítulo 7
113
Barreira genética para resistência aos ARVs
Capítulo 8
123
Relação entre adesão e resistência
Capítulo 9
125
Resistência cruzada, resistência a múltiplos fármacos e
hipersuscetibilidade aos ARVs
5
Capítulo 10
131
Fitness viral
Capítulo 11
137
Atividade residual dos ARVs
Capítulo 12
142
Frequência de resistência genotípica na falha terapêutica
Capítulo 13
146
Como funcionam os testes para resistência aos ARVs?
Capítulo 14
173
Evidências dos benefícios clínicos do uso dos testes genotípicos
Capítulo 15
181
Indicações para testes de resistência do HIV-1 aos ARVs
Capítulo 16
183
Testes de resistência e subtipos genéticos do HIV-1
Capítulo 17
188
Manipulação do paciente com vírus multirresistente
Capítulo 18
192
Genética do hospedeiro e infecção pelo HIV
Capítulo 19
196
Considerações práticas e conclusões
Tabelas de interesse
6
199
Após 30 anos de descoberta da aids e após quinze anos da introdução
da terapêutica antirretroviral altamente efetiva (HAART), a resistência aos
antirretrovirais (ARVs) continua sendo um problema na prática clínica.
Talvez um problema de menor impacto ao que enfrentávamos há alguns
anos, mas ainda um problema. Os pacientes que iniciam tratamento ARV
hoje tem uma possibilidade menor de desenvolverem falha virológica ao
tratamento, e, graças aos IP/r, têm menor possibilidade de desenvolvimento
de resistência extensa aos ARVs. Mesmo assim, vírus com elevado grau de
resistência estão presentes em pacientes que iniciaram o tratamento há
muitos anos, e a transmissão de vírus resistentes e seu impacto na resposta aos medicamentos é reconhecidamente uma realidade. Cabe a todos nós
entender um pouco mais da resistência aos ARVs e da interpretação dos
testes utilizados para sua detecção. Medicamentos novos têm sido desenvolvidos, bem como novas metodologias para detecção da resistência aos
antigos e novos medicamentos. Espero que a versão deste manual ajude
no entendimento dos mecanismos de resistência e na interpretação dos
testes diagnósticos, bem como repercuta no motivo mais especial de todo
o nosso trabalho profissional: o paciente.
Prefácio da terceira edição
The war against infectious diseases has been won*
Dr. Willians Stuart, U.S. Surgeon General, 1969
*Frase proferida pelo equivalente ao ministro da saúde norte-americano em comemoração ao desenvolvimento de novos antibióticos. Essa frase provou-se errônea ao
longo do tempo. Motivo: emergência de micro-organismos resistentes.
7
Introdução
Capítulo 1
O grande avanço no combate à infecção pelo HIV-1 tem sido resultado
da inter-relação entre a aquisição de nossos conhecimentos na patogênese da
doença, da disponibilização de fármacos ARV potentes e do desenvolvimento
e aplicação de testes mais precisos para monitoramento do tratamento.
Isso ficou bastante evidente em meados dos anos 90, quando o entendimento da dinâmica de replicação do HIV-1 ocorreu em paralelo e em decorrência da disponibilização dos IPs e de testes que pudessem quantificar de
forma precisa o RNA do HIV-1 no plasma dos indivíduos infectados. De
forma efetiva, a terapia ARV é capaz de proporcionar a redução da replicação viral a níveis inferiores aos dos limites de detecção dos testes mais
sensíveis e, com isso, propiciar uma enorme redução na progressão da
doença e na mortalidade. Entretanto, a falha na supressão efetiva da replicação viral pode proporcionar a seleção de variantes do HIV (cepas)
mutantes e resistentes a um ou mais medicamentos em uso naquele momento. A resistência aos antimicrobianos é um fenômeno microbiológico já
descrito com todos os tipos de tratamentos com antimicrobianos. Toda vez
que se expõe algum micro-organismo à pressão seletiva de antimicrobianos,
a chance é de que micro-organismos resistentes apareçam. Apesar de serem muitos os fatores que possam contribuir para a falha terapêutica no
tratamento específico do HIV-1, a emergência de cepas resistentes aos
medicamentos claramente tem papel fundamental em limitar o sucesso
virológico em longo prazo desse tratamento. Em tal contexto, estratégias
para diminuir a emergência de cepas resistentes aos ARVs e testes de
monitoramento de resistência assumiram um papel relevante no manuseio
dos pacientes em tratamento. Na verdade, vários estudos retrospectivos e
prospectivos têm demonstrado uma enorme correlação entre o número de
medicamentos ativos em um esquema terapêutico e a resposta virológica
a esse esquema. Em tempo, medicamento ativo é aquele no qual o vírus do
paciente seja inteiramente sensível de acordo com o resultado de testes de
resistência. Também, alguns estudos prospectivos confirmam que o uso dos
testes de resistência no auxílio a decisões terapêuticas auxilia na obtenção
de um melhor desempenho na resposta virológica.
Embora existam críticas com relação ao desenho de estudos avaliando
o desempenho dos testes de resistência, apesar da ausência de seguimento de longo tempo desses estudos e da inexistência de estudos validando
a eficácia dos testes de resistência antes do inicio de tratamento (resistência transmitida), o uso de testes de resistência faz sentido biológico, e
seu valor é reconhecido pela maioria dos clínicos em todo o planeta. Além
8
disso, testes de resistência têm sido utilizados também em todos os estudos
clínicos avaliando o desempenho de ARVs. Por essas razões, os testes de
resistência se tornaram populares e são geralmente aceitos como um instrumento de utilidade pela maioria dos clínicos que tratam pacientes infectados pelo HIV. Assim sendo, o objetivo principal deste manual é fornecer
aos clínicos e virologistas um guia prático, preciso e atualizado que sirva
para o manuseio dos pacientes com resistência aos ARVs e auxilie na interpretação dos testes de resistência. Fundamentalmente poderia servir
também para que se entendessem os conceitos e as estratégias relacionados à complexa interação entre os medicamentos, o HIV e o hospedeiro
humano. Pelo aspecto dinâmico da aquisição de conhecimento nesta área
e pela necessidade constante de atualização de conhecimento e revisão de
conceitos, gostaria de manter-me acessível a críticas, correções e sugestões,
podendo ser contatado via e-mail ([email protected]) para
discussão sobre o assunto. Alguns termos deste manual foram mantidos
na língua inglesa, tendo seu significado explicado, no entendimento de que
o sentido poderia ficar comprometido pela tradução, ou simplesmente pelo
fato de que esses termos já estão consagrados pelo seu uso.
9
Conceitos e definições
Capítulo 2
Resistência aos medicamentos – Diminuição da susceptibilidade do
HIV aos medicamentos.
Sequenciamento genômico – Reação laboratorial que determina a
composição genética (sequência de nucleotídeos) de determinado genoma.
Nucleotídeo – Base nitrogenada que forma o conteúdo genético de um
ser vivo. São adenosina (a), citosina (c) timidina (t) e guanosina (g).
Mutação – Alteração na composição genética do vírus onde existe alteração de nucleotídeos em comparação ao que seria esperado em uma
determinada posição do genoma.
Mutação neutra – Aquela que não causa impacto na capacidade replicativa de um organismo, no caso o HIV (fitness viral, veja definição abaixo).
Mutação deletéria – Mutações que fazem com que o vírus tenha uma
pior capacidade replicativa (diminuição do fitness).
Códon – Grupos de 3 nucleotídeos que codificam um aminoácido.
Mutação principal ou primária – Aquela que produz significativa perda de suscetibilidade ao ARV que a selecionou. Normalmente é a primeira
mutação que emerge decorrente do uso do ARV em questão. O termo principal é preferível ao primária neste contexto específico.
Mutação acessória ou secundária – Mutação que emerge normalmente
para recuperar o fitness perdido pelo aparecimento da mutação principal.
Propicia uma perda modesta de suscetibilidade ao ARV que a selecionou.
O termo acessória é preferível ao secundária nesse contexto específico.
Vírus do tipo selvagem – Cepa viral com constituição genética considerada normal, não apresentando mutações de resistência aos ARVs.
Vírus mutante – Cepa viral com alterações genéticas distintas das
encontradas no vírus do tipo selvagem.
Virion – Vírus cujo ácido nucleico é o RNA. Essa forma viral é liberada na corrente sanguínea, fruto da replicação viral, e encontra-se livre nos
diversos fluidos corporais. É a forma viral quantificada pelos testes de CV
e identificada nos testes de genotipagem convencionais.
Provírus – Vírus cujo ácido nucleico é o DNA. Encontra-se integrado no
genoma do hospedeiro no núcleo celular.
Quasispecie – Variantes virais distintas, porém geneticamente relacionadas, dentro de uma população de vírus que infectam uma pessoa.
Essas cepas evoluíram ao longo do tempo a partir de uma cepa viral homogênea que estava presente no inóculo que infectou o indivíduo. Uma
pessoa infectada pelo HIV apresenta uma única quasispecie viral, a não
ser que essa pessoa tenha se infectado pelo HIV proveniente de mais de
10
uma fonte (indivíduo), o que ocorreria nos casos de infecção dupla (coinfecção ou superinfecção).
Polimorfismos virais – Mutações genéticas que podem estar presentes
nos vírus na ausência de pressão seletiva dos ARVs e podem ser frutos da
evolução natural do vírus. Muitas vezes são “assinaturas” de vírus que
caracterizam subtipos diferentes do HIV-1.
Genótipo – Sequências específicas de nucleotídeos que determinam o
perfil genético do HIV-1.
Fenótipos – “Comportamento” ou características do vírus. Podem estar
relacionados com a capacidade replicativa ou a citopatogenicidade do vírus
in vivo ou in vitro (cultura).
Resistência cruzada – Resistência selecionada por um medicamento
que levará a resistência a outro medicamento que ainda não foi utilizado.
Hipersuscetibilidade – Aumento da sensibilidade de uma cepa viral a
um determinado ARV, quando comparado ao vírus do tipo selvagem.
Resistência genotípica – Presença de mutações genéticas relacionadas à redução de suscetibilidade a um ou mais ARVs.
Resistência fenotípica – Redução da atividade antirretroviral in
vitro, evidenciada pelo aumento da replicação viral na presença do
medicamento.
Correceptores do HIV – São os receptores das quimiocinas utilizados
pelo HIV para sua entrada na célula. Esses correceptores são o CCR5, o
CXCR4 e o CCR2. O uso de correceptores específicos por uma determinada
variante do HIV-1 define o que tem sido chamado de tropismo do HIV.
Tropismo do HIV – Afinidade específica do vírus pelo CCR5 e pelo
CXCR4 no mecanismo de entrada do HIV na célula.
CCR5 – Receptor de quimiocina (MIP1-α, MIP1-β e RANTES) encontrado na superfície de algumas linhagens celulares. É utilizado como correceptor para a entrada do HIV nas células.
CXCR4 – Receptor de quimiocina (SDF-1, PBSF) encontrado na superfície de algumas linhagens celulares. É utilizado como correceptor para a
entrada do HIV nas células.
R5 – Variante viral do HIV que utiliza o correceptor CCR5 para entrada
na célula.
X4 – Variante viral do HIV que utiliza o correceptor CXCR4 para entrada
na célula.
Tropismo duplo – Variante viral do HIV capaz de utilizar tanto o correceptor CCR5 quanto o CXCR4 para entrada na célula.
DM – Presença de variantes virais com tropismo duplo e/ou mistura de
variantes virais R5 e X4 na quasispecie viral que infecta um determinado
hospedeiro, identificada pelos testes fenotípicos para determinação de
tropismo viral.
Vírus indutor de sincício – Terminologia antiga para definir o que
chamamos hoje de variante viral X4. Esses vírus proporcionam o aparecimento de estruturas multinucleadas gigantes em cultura (sincícios), o que
tem sido considerado como um sinal de citopatogenicidade viral. No passado, essa cepa viral também era denominada rapid/high pela replicação
em grandes quantidades em culturas celulares.
11
Vírus não indutor de sincício – Equivale ao que atualmente chamamos de cepas R5. Equivale também às variantes virais denominadas como
slow/low pela replicação mais lenta e em menor quantidade em culturas
celulares quando comparadas aos vírus X4.
Reação em cadeia pela polimerase (PCR) – Reação química na qual
uma sequência de DNA (genoma) é “amplificada” (multiplicada) para ser
detectada com maior facilidade ou usada como produto para outras reações, como o sequenciamento genômico.
Testes de resistência genotípica (genotipagem) – Testes laboratoriais
que determinam a presença de mutações genéticas no HIV-1 relacionadas
à diminuição de suscetibilidade aos diversos medicamentos ARVs.
Testes de Resistência fenotípica (fenotipagem) – Testes usados para
determinar em cultura a suscetibilidade do vírus aos ARVs.
Fold change – Valor numérico que reflete a perda de suscetibilidade
do vírus de um paciente a um determinado ARV em um teste de fenotipagem. Esse valor é produzido em comparação à suscetibilidade do vírus do
tipo selvagem, sendo que, quanto mais elevado o fold change, maior a
perda de suscetibilidade do vírus do paciente.
Cut-off – A concentração de medicamento em um teste de fenotipagem
abaixo da qual um vírus é considerado suscetível a um ARV e acima da
qual o vírus é considerado resistente.
Cut-off técnico – Baseado na medida de suscetibilidade repetida de
uma única cepa viral de referência. Esses cut-offs foram, historicamente,
os primeiros a serem utilizados em testes de fenotipagem, sendo, subsequentemente, substituídos pelos cut-offs biológicos e cut-offs clínicos.
Cut-off biológico – Baseado na variação de susceptibilidade de uma
grande quantidade de cepas provenientes de amostras clínicas de diferentes indivíduos virgens de tratamento. Classicamente feitos com vírus do
subtipo B. Em um segundo momento, substituíram os cut-offs técnicos nos
testes de fenotipagem.
Cut-off clínico – Baseado na resposta virológica a um ARV em estudos
clínicos. Normalmente apresentam valores que refletem uma variação de
resposta virológica, como resposta total, parcial ou sem resposta. Estão paulatinamente substituindo os cut-offs biológicos nos testes de fenotipagem.
Fenotipagem virtual – Teste de genotipagem cujo resultado é submetido a bancos de dados que contêm pares de amostras com testes de geno
e fenotipagem. O sistema de informática procura no banco de dados a
sequência mais semelhante à sequência genômica do paciente testado.
Como cada sequência do banco de dados possui um resultado de fenotipagem equivalente, o resultado de resistência fenotípica do banco de dados
é atribuído ao paciente testado. Obtém-se, portanto, o resultado de resistência do vírus do paciente testado no formato de um resultado de fenotipagem.
Teste de tropismo – Teste laboratorial que define o tropismo do HIV
pelos receptores CCR5 ou CXCR4. Teste fundamental para determinar a
suscetibilidade aos antagonistas de CCR5.
Teste de fenotropismo – Teste de fenotipagem que define o tropismo
do HIV. Expressa seus resultados determinando a presença de variantes R5
12
ou X4 ou DM (veja definição acima). Com relação a essa última, o teste é
incapaz de determinar se existem misturas de variantes R5 e X4 ou se
existe a presença de vírus com tropismo duplo.
Teste de genotropismo – Teste de genotipagem que define o tropismo
do HIV. Expressa seus resultados determinando a presença de variantes R5
ou variantes que utilizam o receptor CXCR4 (não é capaz de discriminar
variantes X4 de variantes com tropismo duplo).
Resistência primária – Resistência aos ARVs, detectada em vírus de
pacientes virgens de tratamento antirretroviral. Prefere-se atualmente a
terminologia “resistência transmitida”.
Resistência secundária – Resistência aos ARVs decorrentes da emergência de vírus resistentes propiciados pela pressão seletiva exercida pelos
ARVs.
Resistência a múltiplos fármacos (MDR) – Mutações que normalmente conferem resistência a todos os medicamentos de uma mesma classe de
ARVs.
Mutações pontuais – Alterações genéticas resultantes de mutações em
um único nucleotídeo.
Mutações sinônimas ou silenciosas – Mutações nucleotídeas que não
levam à alteração do aminoácido em um determinado códon.
Mutação não sinônima – Mutações nucleotídeas que levam à alteração
do aminoácido em determinado códon.
Inserções – Adição de nucleotídeos, geralmente múltiplos de 3, que
levam ao acréscimo no número de aminoácidos na sequência viral. Ex.:
cccagttagttg → cccagttagtacttg (o triplete em destaque representa uma
inserção na sequência de nucleotídeos, que não existia na sequência
original).
Deleções – Perda de fragmento genético nucleotídico, geralmente
múltiplo de 3, que leva a uma diminuição no número de aminoácidos da
sequência.
Recombinação – Formação de um vírus geneticamente híbrido a
partir de dois vírus distintos que infectaram a mesma célula.
Vírus recombinantes – Vírus “híbridos” frutos da recombinação
que apresentam material genético de dois vírus parentais. Para que
surjam vírus recombinantes entre diferentes subtipos, é necessária a
infecção dupla (ou mais) por vírus diferentes, por vezes vírus de subtipos diferentes.
“Vias mutacionais” para resistência aos ARVs – Grupo de mutações
específicas selecionadas por um mesmo medicamento. Um determinado
ARV pode selecionar mutações por várias vias mutacionais distintas em
pacientes diferentes, sendo que normalmente somente uma via ocorrerá em
um mesmo paciente.
Fitness – Capacidade adaptativa de um vírus em determinado meio
ambiente. Um dos aspectos do fitness é sua capacidade replicativa, que se
correlaciona indiretamente com a CV. Quanto maior o fitness, maior a capacidade replicativa do vírus e, consequentemente, maior a CV no paciente.
Mutações de resistência normalmente produzem uma diminuição da capacidade replicativa dos vírus, levando à perda do fitness e proporcionando o
13
Tabela 1. Testes de fenotipagem comerciais (c) ou desenvolvidos em laboratórios
de pesquisa (d)
AntivirogramTM*
Vírus recombinantes
Virco (c)
PhenosenseTM
Monogram (c)
PhenoScriptTM
Viralliance (c)
ESTATM†
Monogram (c)
Phenosense Entry AssayTM‡
Monogram (c)
Phenosense Integrase AssayTM
Monogram (c)
Cultura vírus recombinantes
Desenvolvimento próprio (d)
*Disponível atualmente somente para estudos clínicos da indústria farmacêutica.
†
Enhanced Sensitivity Trofile Assay. Teste de fenotropismo de segunda geração que sucedeu o TROFILETM
‡
Teste de susceptibilidade fenotípica aos antagonistas de CCR5 e inibidores de fusão
aparecimento de um “vírus aleijado”. As mutações adicionais de resistência podem recuperar o fitness perdido pelo vírus, especialmente se essas
mutações ocorrerem na protease (PR) viral. Entretanto, o vírus com melhor
fitness na presença de ARVs é o vírus resistente.
Barreira genética para resistência aos ARVs – “Proximidade” genética para aquisição de resistência completa aos antirretrovirais. Pode
estar relacionada ao número de mutações necessárias para emergência
de resistência ou à facilidade na seleção de determinada mutação de
resistência. Um medicamento que necessita de várias mutações para resistência apresenta uma grande barreira genética. Se algumas mutações
já existirem, haverá, no caso, uma diminuição da barreira genética para
a resistência ao ARV em questão. A barreira genética pode também estar
relacionada à facilidade com que uma mutação emerge frente a um determinado medicamento.
Testes de Resistência
–
–
–
Testes de fenotipagem comerciais (c) ou desenvolvidos em laboratórios de pesquisa (d) (Tabela 1).
Testes de genotipagem comerciais (c) ou desenvolvidos em laboratórios de pesquisa (d) (Tabela 2).
Especificações e detalhes dos testes de fenotipagem comerciais
(Tabela 3).
Passos laboratoriais do teste de genotipagem
1. Purificação do RNA ou DNA do HIV-1 presente na amostra de
sangue do paciente.
2. Transcrição reversa (transformação de RNA viral em cDNA; somente nos casos em que o RNA foi purificado).
3. Amplificação da região da transcriptase reversa (TR) e da PR pela
metodologia da PCR.
14
Metodologia
Hibridização por sondas
Sequenciamento DNA
Sequenciamento DNA
Sequenciamento DNA
Sequenciamento DNA
Hibridização por sondas
(silica chip-based resequencing method)
Sequenciamento DNA
Mutação pontual
Mutação pontual
Sequenciamento DNA
Nome do teste
Versant TM HIV (LIPA)
Viro Seq
True GeneHIV Genotyping kit
Virco Gen
GeneSeq HIV
GeneChip HIV PRT 440
Sequenciamento direto
PCR seletivo
PCR com detecção por sondas
Genotropismo
Variável
Variável
Variável
Variável
PR (1-99)
RT (1-242)
PR (1-99)
RT (1-305)
PR (1-99)
RT (1-400)
PR ( 1 ou 10-99)
RT (41-247)
PR (1-99)
RT (1-325)
PR (1-99)
RT (1-335)
Região amplificada
Tabela 2. Testes de genotipagem comerciais (c) ou desenvolvidos em laboratórios de pesquisa (d)
Variável
Variável
Variável
Variável
Não descrito
500
Affymetrix (c)
Virologic Inc (c)
Virco-Tibotec (c)
Siemens (c)
1.000
1.000
Applied Biosystems (c)
Bayer (c)
Empresa
2.000
2.000
CV mínima
15
16
Antivirogram™
Plasma em tubo EDTA,
sem heparina
> 1.000
Estocar a –80 ºC e
transportar em gelo seco
PR/RT/+ fragmento do gag
~20-24 dias
ITRNs /ITRNNs /IPs
Tecnologia
Amostra recomendada
Mínimo de CV necessário
(HIV-1 RNA cópias/mL)
Recomendação transporte
de amostra
Região do genoma alvo
Tempo para os resultados
Drogas avaliadas
ITRNs /ITRNNs /IPs/
inibidores de fusão
~14 dias
PR/RT/+ fragmento
do gag/env
Estocar abaixo de –20 ºC e
> 500
Plasma em tubo EDTA
ou tubo ppt
PhenoSense™
Tabela 3. Especificações e detalhes dos testes de fenotipagem comerciais
> 500
Plasma
PhenosenseTM Entry-RUO
ITRNs /ITRNNs /IPs/
inibidores de fusão
7-14 dias
gag/PR/RT/env
Inibidores de fusão e
antagonistas de CCR5
~20-24 dias
gp160
transportar em gelo seco*
> 500
Plasma
PhenoScript™
Inibidores da integrase
~20-24 dias
TR e integrase
> 500
Plasma
PhenosenseTM
Integrase-RUO
Passos laboratoriais do teste de fenotipagem
1. Purificação do RNA HIV-1 presente na amostra de plasma sanguíneo
do paciente. Note que amostras de DNA não são possíveis nesse
caso.
2. Transcrição reversa (transformação de RNA viral em cDNA).
3. Amplificação da região da TR e da PR pela metodologia da PCR.
4. Clonagem do produto de PCR dentro de um plasmídeo bacteriano
(plasmídeo, em sua forma circular, carrega o conteúdo genético
do HIV em seu interior).
5. Transfecção de células utilizadas para cultura com auxílio de clones
infecciosos. Clone infeccioso consiste no fragmento de DNA do HIV-1
com exceção do fragmento da PR e da transcriptase dentro de um
plasmídeo bacteriano. O clone infeccioso apresenta o DNA “padrão”
de um HIV de laboratório. A PR e a TR do vírus do paciente virão a
partir do plasmídeo bacteriano gerado na etapa (3) acima. Introduzse o clone infeccioso e o fragmento da TR e PR do paciente no interior da célula por metodologia conhecida como eletroporação.
6. Produção em cultura de um vírus recombinante que possui as
regiões da PR e da TR do vírus do paciente e o restante do genoma de um vírus de laboratório (clone infeccioso).
7. Cultura do vírus recombinante na presença de cada um dos ARVs.
8. Quantificação da perda de suscetibilidade do vírus testado comparado ao vírus do tipo selvagem. Replicação do vírus na presença do medicamento significa perda de susceptibilidade a este.
9. Interpretação, onde se correlaciona a perda de susceptibilidade in
vitro com limitações na atividade dos medicamentos, na dependência do corte (cut-off) definido para cada um dos medicamentos.
4. Sequenciamento do genoma do HIV no fragmento amplificado pela
PCR.
5. Produção de uma lista de mutações dos códons relacionados com
resistência aos ARVs.
6. Interpretação, onde se correlaciona as mutações presentes com a
possível diminuição de suscetibilidade de cada um dos medicamentos ou em alguns casos, com associações de medicamentos
(ex.: ATV/r, TDF/3TC).
Passos laboratoriais do teste de fenotipagem
virtual
Para maiores detalhes veja “Testes de resistência aos antirretrovirais”
no capítulo “Aspectos teóricos”.
1. Realização de um teste de genotipagem.
2. Comparação da sequência de nucleotídeos do paciente com
sequências referência do tipo selvagem.
17
Tabela 4. Testes de genotipagem convencionais
Vantagens
Desvantagens
Mais simples de serem realizados
Pouca sensibilidade a variantes minoritárias
(sensibilidade superior a 25%)
Mais rápidos (1 a 2 semanas) e baratos
Determinação “indireta” da resistência cuja
interpretação requer conhecimento prévio
dos determinantes genéticos relacionados
à resistência
Amplamente disponíveis
Interações entre diversas mutações ainda
não são bem conhecidas
Mais sensíveis; podem detectar
mutações emergentes (misturas) antes
que elas tenham repercussão fenotípica,
o que pode promover um sinal de
alerta para o desenvolvimento da
resistência
Informações disponíveis são limitadas para
(i) novos medicamentos, (ii) novas
combinações de medicamentos e (iii)
subtipos de vírus que não sejam B
3. Determinação do perfil de mutações da genotipagem do vírus do
paciente.
4. Procura em banco de dados próprio, sequências com perfil semelhante de mutações às determinadas em (3).
5. Encontradas no banco de dados as genotipagens semelhantes a
do paciente testado, o sistema identifica resultados de fenotipagem correlacionados as estas genotipagens (cada resultado de
genotipagem do banco de dados tem um resultado de fenotipagem
realizado na mesma amostra).
6. Produz laudo de fenotipagem virtual idêntico ao laudo de fenotipagem, apresentando valores de fold change e cut-offs clínicos).
Comparação entre os diferentes testes
de resistência (Tabelas 4-6)
–
–
–
Testes de genotipagem convencionais Tabela 4).
Testes de fenotipagem (Tabela 5).
Testes de fenotipagem virtual (Tabela 6).
Ajuda potencial dos testes de resistência
na prática clínica (Tabela 7)
1. Evita trocas desnecessárias de ARVs.
2. Levanta suspeita com relação à falta de adesão (falha virológica
com vírus sem mutações).
3. Propicia trocas direcionadas em vez de trocas empíricas de ARVs.
4. Propicia o uso de medicamentos ativos por períodos mais prolongados.
18
Vantagens
Desvantagens
Medida direta da resistência, mensurando a Cut-offs ainda não estabelecidos para boa
parte dos medicamentos, o que é
replicação do vírus frente a concentrações
importante para determinação da
diferentes de antirretrovirais
resistência, especialmente com relação
aos cut-offs clínicos
Resultado quantitativo, dando um valor para
a perda de suscetibilidade aos
medicamentos testados (fold chage)
Tecnicamente mais complexos
Formato mais familiar ao clínico
Mais caros e demorados (3 a 4 semanas)
Menor dependência do acúmulo de
conhecimento para interpretação, o que
tem especial valor para medicamentos
novos
Necessita de laboratórios muito mais
especializados e equipados
Praticamente não necessitando de
interpretação externa
Tende a subestimar a resistência na vigência
de misturas entre vírus resistentes e
sensíveis
Avalia melhor os efeitos da
hipersusceptibilidade proporcionada pela
complexa combinação de muitas
mutações selecionadas pelos
antirretrovirais
Tabela 5. Testes de fenotipagem
Tabela 6. Testes de fenotipagem virtual
Vantagens
Desvantagens
Mais simples de serem realizados, pois se
trata de um teste de genotipagem
Quantifica a perda de suscetibilidade aos
fármacos testados
Quantidade limitada de informações a
medicamentos novos e subtipos não B
Formato mais familiar ao clínico
Mais rápidos (1 a 2 semanas) e mais baratos
que uma fenotipagem
Mais caros que uma genotipagem habitual e
um pouco mais demorados
Considera as “misturas” entre vírus
selvagens e resistentes como vírus
resistentes
Também se trata de uma medida indireta da
suscetibilidade fenotípica
Avalia melhor os efeitos da
hipersusceptibilidade proporcionada pela
complexa combinação de muitas
mutações selecionadas pelos
antirretrovirais
5. Economiza custos relacionados a trocas de medicamentos.
6. Evita toxicidade desnecessária de medicamentos com pouca ou
nenhuma atividade.
7. Fornece uma perspectiva mais realista do desempenho futuro do
tratamento, especialmente nos casos de resistência muito extensa.
19
Tabela 7. Considerações importantes para interpretação dos testes
Considerações
Observações
Testes de resistência devem ser realizados
com CV detectável
Alguns laboratórios podem acessar o DNA
proviral ao invés de RNA plasmático,
possibilitando o teste mesmo com CV
indetectável (utilidade potencial na
necessidade de troca de medicamentos
por toxicidade, p. ex.)
Sangue deve ser coletado na vigência do
uso da medicação
As mutações devem persistir até duas
semanas após a interrupção, mas algumas
mutações como a do códon 184 da TR
podem desaparecer rapidamente na
ausência de medicação
Falha virológica deve ser confirmada por
dois testes com intervalo superior a 3
semanas
A transativação heteróloga, secundária a
infecções transitórias e vacinação, pode
aumentar a CV por períodos curtos de
tempo sem que haja repercussões
relacionadas à falha virológica
Falha virológica pode ser decorrente de
Outros fatores como adesão ou interações
fatores não relacionados à resistência viral
medicamentosas devem ser investigados
antes da solicitação do teste. A
resistência celular pode também ser a
causa da falha
A interpretação dos testes pode ser
complexa e necessitar da interação entre
os clínicos assistentes e os virologistas
clínicos
20
Os testes apresentam valor preditivo
positivo alto
Uma vez detectadas as mutações ou uma
diminuição da susceptibilidade de um
fármaco in vitro, é muito provável que
esse não apresente ação desejada in vivo
Os testes apresentam valor preditivo
negativo baixo
A ausência da detecção da resistência não
significa necessariamente que esta não
exista
Manipulação antirretroviral prévia e
resultado de testes anteriores devem ser
considerados na interpretação dos
padrões de resistência apontados nos
testes atuais
Mutações selecionadas no passado podem
desaparecer na ausência do medicamento
que a selecionou. Essas mutações
reemergem rapidamente quando o
medicamento é reintroduzido (falsa
reversão de mutações na ausência dos
fármacos)
Causas e frequências de falha virológica
Frequência da falha virológica
A duração de um tratamento antirretroviral está diretamente relacionada
a fatores que incluem (i) potência do esquema de tratamento antirretroviral,
(ii) tolerabilidade ao mesmo, incluindo níveis de toxicidade e (iii) emergência
de cepas virais resistentes do HIV-1. Aparentemente, todos esses fatores
melhoraram em anos recentes. Consequentemente, a falha virológica tem sido
de menor monta em anos recentes. É interessante observar o modelo brasileiro como visto na figura 1. Analisamos os resultados de 2.483.055 testes
de CV, entre os anos de 2001 a 2009, somente de pacientes em tratamento
antirretroviral seguidos no sistema público de saúde. A prevalência de CV
indetectável na vigência de tratamento aumenta de forma linear de 32% em
2001 a 65% em 2009¹. É demonstrado, portanto, uma nítida diminuição das
frequências de falha virológica ao longo do tempo; porém, com frequências
ainda altas. Esses resultados também significam que, extrapolados para o
dia de hoje e, portanto, considerando cerca de 200.000 pacientes em tratamento, 70.000 pessoas estariam experimentando falha virológica com a possibilidade de presença de vírus resistentes. De fato, quase a totalidade dos
pacientes cujas amostras são submetidas à genotipagem pela RENAGENO
apresentará algumas mutações principais de resistência aos ARVs².
Quero crer, entretanto, que, para quem inicia o tratamento hoje, a resistência não deverá ser um problema sério. O que se espera, em termos
virológicos do tratamento antirretroviral iniciado hoje, é que ele seja potencialmente eficaz para sempre. Normalmente a escolha recai na associação
de dois ITRN e de um ITRNN. Eventualmente, e principalmente, pode ocorrer
resistência relacionada à interrupção mais prolongada dos esquemas contendo dois ITRNs e um ITRNN. Nesses casos, ocorrerá a resistência ao ITRNN
e, eventualmente (cerca de metade dos casos com resistência aos ITRNNs),
resistência ao 3TC ou FTC pela emergência da mutação M184V3,4. Nesse
caso, o próximo passo será o resgate cujo esquema deve conter IP/r. Como
explorado a seguir, espera-se que, nesse caso, mesmo na falha virológica,
a classe dos IPs esteja preservada. Na América do Norte, esses benefícios
levaram à diminuição dramática no número de pacientes que necessitam
de um terceiro resgate ao longo do tempo, como visto na figura 25. Entretanto, não devemos negligenciar a existência de um grande número de
pacientes que foram submetidos à terapia sequencial e desenvolveram
resistência aos ARVs, por vezes resistência muito extensa.
Aspectos teóricos
Capítulo 3
21
Porcentagem de pacientes com carga viral < 400 cópias/mL
70
60
50
47
40
42
37
30
52
65
61
58
56
32
20
10
0
1
2
3
5
6
4
Tempo em anos
7
8
9
113,19 124,76 139,86 156,66 164,54 174,27 180,64 191,24 186,20 Número de pacientes
em tratamento
1
2
7
9
6
0
0
4
6
Figura 1. Porcentagem de pacientes em tratamento antirretroviral com CV
plasmática inferior a 400 cópias/mL ao longo do tempo de 2001 a 2009.
Incidência por 100 pessoas/ano
aRR = 1,46
120
113,6
N ~30.000
REF
90
70,7
aRR = 0,82
60
41,5
aRR = 0,51
30
17,9
aRR = 0,54
15,1
0
1996-97
1998-99
2000-01
2002-03
2004-05
Figura 2. Proporção de pacientes com falhas virológicas a ≥ 2 esquemas
antirretrovirais distintos ao longo do tempo5.
Determinantes da falha virológica
Inúmeros fatores odem contribuir para falha terapêutica aos ARVs. Uma
das causas mais frequentes é a baixa aderência ao tratamento, dada a
complexidade da posologia e a gama de efeitos colaterais dos esquemas
terapêuticos. É especialmente difícil convencer pacientes assintomáticos a
utilizarem a medicação de modo ideal, em um tratamento que deveria ser
para toda a vida do paciente e cuja interrupção não programada pode levar
22
a resistência a um ou mais medicamentos do esquema utilizado. As causas
farmacológicas também têm papel na falha virológica. Dentre essas, poderíamos citar a absorção deficiente do fármaco, eliminação acelerada da
medicação, penetração deficiente em alguns santuários e interações com
outros medicamentos. Um estudo analisando 130 pacientes com CV indetectável (< 75 cópias/mL) por longos períodos de tempo demonstrou que
80% desses pacientes ainda apresentavam viremia residual quando testes
mais sensíveis, que detectam até 1 cópia/mL, foram utilizados, sendo que
a replicação viral residual média revelou CV de 3,1 cópias/mL6. Outro estudo demonstrou que nos casos de supressão viral adequada em plasma
sanguíneo, a produção de RNA viral pode estar presente em biópsia de
tecido retal em 65% dos casos7, sendo o trato gastrintestinal um santuário
importante pela distribuição deficitária de medicamentos nesses tecidos e,
eventualmente, contribuindo para a replicação viral residual. Com relação
à interação negativa dos ARVs com outros medicamentos, nota-se que alguns pacientes usam uma quantidade grande de outros medicamentos,
sendo que algumas das interações são conhecidas e outras ainda não.
Algumas características relacionadas ao perfil farmacocinético dos medicamentos podem favorecer a seleção de mutações de resistência. Existe
atualmente a discussão sobre a chamada área de alta pressão seletiva
para resistência aos ARVs. Após o pico sérico de uma única dose de ARV,
haverá a diminuição progressiva dos níveis séricos desse medicamento
ao longo do tempo. A diminuição dos níveis séricos leva à concentração
do medicamento por uma área conhecida como zona de alta pressão seletiva, sendo, hipoteticamente, esse o momento em que haveria maior chance de seleção de vírus resistentes. Dessa forma, quanto maior o tempo de
permanência do medicamento na zona de alta pressão seletiva, maior a
chance de emergência de vírus resistentes (Fig. 3). Sabe-se, por exemplo,
que a duração do LPV/r nesta zona é de 3,8 h enquanto que a duração do
NFV é de 7,5 h8. É possível também que existam fatores virais ou relacionados ao sistema imune do hospedeiro que possam influenciar a resposta
ao tratamento. Há evidências de que pacientes infectados com cepas virais
do subtipo F do HIV-1 apresentem pior resposta virológica ao tratamento
(Fig. 4)9. Da mesma forma, indivíduos heterozigotos para o gene que codifica o correceptor CCR5 apresentam melhor resposta terapêutica imunológica, mensurada pelo incremento de células CD4 (Fig. 5)9.
Por fim, a resistência aos ARVs é de sobremaneira importante, como
causa primária da falha terapêutica ou como consequência dela. A frequente
associação entre presença de resistência e falha terapêutica será mais bem
explorada a seguir.
Tipos de resistência aos ARVs
A resistência aos ARVs pode ser viral ou celular. A resistência viral está
subdividida em genotípica e fenotípica e será discutida adiante. A resistência celular pode interferir na penetração ou na ativação do fármaco 10-13.
A partir de um mecanismo semelhante ao que proporciona a resistência das
23
Concentração do medicamento (µg/mL)
mt IC50
APS
wt IC50
0
12
24
Tempo (h)
Figura 3. Fatores afetando a incidência de cepas de HIV-1 resistentes in vivo.
Após uma única dose de antirretrovirais, os níveis mínimos passam por uma zona
de alta pressão seletiva (APS), e a duração do tempo em que os níveis séricos
permanecem nessa zona está diretamente relacionada à incidência de mutações
de resistência. mt IC50 = concentração inibitória para inibição de cepas com
mutações de resistência e wt IC50 = concentração inibitória para inibição de
cepas do tipo selvagem8.
Carga viral em log10
6
5
4
Subtipo B
Subtipo F
3
2
1
0
Semana
0
p < 0,16
4
p < 0,12
24
p < 0,13
32
p < 0,06
48
p < 0,02
Figura 4. Comparação da resposta antirretroviral entre pacientes infectados por
HIV-1 do subtipo B (diamantes) ou F (quadrados). O eixo Y apresenta a CV em
log10 após introdução de ZDV/3TC/IDV, e no eixo X a duração do tratamento em
semanas. Observa-se que a queda da CV é mais pronunciada em pacientes
infectados por HIV-1 do subtipo B9.
24
CD4 (céls/mm3)
0
4
p < 0,6
WT
24
p < 0,3
32
p < 0,6
48
p < 0,03
∆32
Figura 5. Comparação da resposta imunológica (incremento de CD4, eixo Y)
ao tratamento antirretroviral entre pacientes heterozigotos para a deleção
de 32 nucleotídeos no gene que codifica o correceptor CCR5 (quadrados) e os
pacientes homozigotos para o gene do tipo selvagem (WT, diamantes). Nota-se
que a resposta ao tratamento é melhor nos pacientes portadores do ∆329.
160
140
120
100
80
60
40
20
0
–20
–40
Semana
células neoplásicas aos quimioterápicos, pode haver alteração na concentração intracelular dos IPs, por ação da glicoproteína p. A glicoproteína p
se expressa na superfície celular e, em alguns casos, seria responsável pela
extrusão dos IPs após sua absorção, tanto no trato gastrointestinal como
nos linfócitos. Teoricamente, poderia haver um aumento na expressão da
glicoproteína p na superfície celular proporcional à duração do uso do IP,
levando a uma consequente queda na concentração intracelular do fármaco.
Ainda em patamar teórico, as estratégias para inibir a expressão da glicoproteína p seriam: a) o uso concomitante ou alternado de outro IP, pela
especificidade da glicoproteína p por um determinado medicamento, b) uso
de ciclosporina A, c) verapamil ou d) PSC-833.
Com relação aos ITRNs, a resistência celular estaria relacionada à
ativação do medicamento, mais especificamente à fosforilação. Todos os
ITRNs necessitam da ativação em sua forma trifosfato, que seria, na
verdade, a forma que interrompe a transcrição reversa. Mecanismos enzimáticos celulares poderiam também ser modulados para progressivamente reduzir a fosforilação intracelular de nucleosídeos. Estratégias
teóricas propostas para melhorar a fosforilação seriam: a) o uso concomitante de hidroxiureia, que, teoricamente, aumentaria a fosforilação do
ddI, b) uso intermitente de diferentes ITRNs e c) substituição temporária
dos ITRNs. Ao exemplo do que ocorre em relação à glicoproteína‑p e aos
IPs, alguns receptores celulares também podem assumir o papel de extrusão celular dos ITRNs, como o BCRP/ABCG2, que é responsável também
pela resistência aos quimioterápicos dirigidos ao câncer de mama14.
Deve‑se suspeitar de resistência celular sempre que há falha virológica
sem a presença de resistência genotípica em paciente com boa adesão
ao tratamento.
25
Normalmente, a ativação dos mecanismos de extrusão, principalmente
os relacionados à glicoproteína‑p, começam a ter ação logo que a pessoa
começa a ingerir a medicação e, depois, essa ativação se estabiliza em um
nível baixo, que não comprometerá a atividade antirretroviral. Essa estabilização ocorre cerca de 2 a 3 semanas após o início de tratamento, e é
plausível que, durante as primeiras semanas de tratamento, o indivíduo
sinta mais os efeitos colaterais da medicação porque os níveis séricos dos
fármacos estarão mais elevados. Portanto, após esse período inicial de duas
a três semanas, os efeitos adversos são mais bem tolerados. Algumas
proteínas relacionadas à extrusão de medicamentos, como a conhecida
como ABCG2, podem ajustar e diminuir os níveis de EFV, sendo menos
conhecido o papel dessa proteína na resistência celular do EFV15. Entretanto,
é importante notar que o ajuste dos níveis séricos do EFV a níveis estáveis
ocorre paulatinamente até a terceira semana de tratamento. Desse modo,
é também esperado que a neurotoxicidade proporcionada por esse medicamento seja mais intensa nos períodos iniciais, sendo importante o entendimento do paciente de que, passado esse período, a tolerabilidade ao EFV
deverá ser melhor.
Resistência primária (transmitida)
e secundária aos ARVs
A resistência viral aos ARVs pode ser primária ou secundária, sendo
que o termo resistência transmitida tem sido utilizado com maior propriedade
atualmente. Resistência secundária é aquela que emerge em decorrência
da pressão de seleção exercida pela medicação antirretroviral. A resistência
transmitida é aquela já presente mesmo antes do uso da medicação pelo
indivíduo infectado. Atualmente, é claro que a presença de HIV com mutações de resistência em pessoas virgens de tratamento antirretroviral é exclusivamente relacionada à transmissão de cepas resistentes e não da
emergência natural desses vírus, como foi especulado há algum tempo. A
transmissão de HIV resistente significa que, em algum momento da cadeia
de transmissão do vírus, algum paciente sabidamente infectado e portador de
vírus resistentes aos ARVs não adotou as medidas preconizadas para impedir a transmissão do HIV. De fato, um estudo realizado entre 2000 e 2002,
que analisou 395 pacientes com vírus resistentes, identificou que 23% dos
pacientes tiveram sexo desprotegido nos últimos 3 meses, resultando em
1.126 eventos de sexo desprotegido com 191 parceiros16. Parece bem claro,
portanto, que pacientes portadores de HIV resistentes seriam os que mais
colocariam em risco os parceiros sexuais através do sexo desprotegido. Em
outras palavras, o mesmo grupo de pessoas que possivelmente não aderiu
ao tratamento antirretroviral, tendo como consequência o desenvolvimento de
HIV resistente, é o grupo de pessoas que também apresenta dificuldades em
aderir às recomendações de uso de preservativo e prevenção da transmissão.
Dessa forma, atenção especial com relação a medidas de contenção da
transmissão do HIV deve ser dada a esse grupo específico de pessoas.
26
Casos de transmissão de vírus resistentes têm sido relatados desde o
início da década de 9017‑24. Como o primeiro ARV a ser utilizado foi a ZDV,
os primeiros relatos de transmissão de vírus com mutação de resistência
relacionavam‑se a mutações a esse fármaco25. Com a disponibilização de
outros ARVs, iniciaram‑se, também, os relatos de transmissão de vírus com
mutações relacionados aos outros ARVs18,26,27.
A OMS define como baixa a prevalência de resistência transmitida
quando essa é inferior a 5%; intermediária quando está entre 5 e 15% e
elevada quando é superior a 15%. A determinação da prevalência de resistência primária em diferentes localidades do mundo (Tabela 8) é de extrema
importância para o monitoramento da epidemiologia molecular do HIV‑1,
podendo, teoricamente, orientar terapêutica empírica inicial dos pacientes
de determinada área geográfica. Há que se ressaltar, por exemplo, a alta
prevalência de resistência primária aos ITRNNs em indivíduos com infecção
recente no sul da Califórnia ‑ EUA, que é de 16%28. A partir dos anos 90,
ficou evidente que a tendência mundial é de aumento específico da resistência aos ITRNNs ao longo do tempo. Outro dado intuitivo, porém alarmante,
relaciona‑se ao aumento ao longo do tempo da prevalência de resistência
primária nos EUA entre indivíduos com infecção primária/recente, de 3,5%
entre 1995‑8 a 14% nos anos de 1999‑200029‑31. Em um estudo brasileiro,
foram realizadas análises genotípicas de todas as amostras obtidas em
2001, originadas de indivíduos com teste positivo para o HIV em 13 Centros
de Testagem e Aconselhamento distribuídos no Brasil. Foi detectada, inicialmente, em casuística de 535 amostras de plasma, a prevalência global no
Brasil de 6,5% de resistência transmitida, curiosamente com o predomínio
de resistência aos análogos aos nucleosídeos e sem prevalência de resistência a múltiplas classes de ARVs32. Uma análise subsequente, utilizando
a mesma estratégia em amostras coletadas em 2007‑2008, mostrou que a
incidência global de resistência transmitida no Brasil aumentou para 8,1%,
sendo que, dessa vez, ao modelo que se observa entre países desenvolvidos,
a prevalência de resistência foi superior aos ITRNNs33.
De fato, a prevalência de resistência transmitida tem sido considerada
como intermediária no Brasil, mas com variações regionalizadas. Prevalência muito elevada de resistência transmitida entre as pessoas com infecção
recente foi detectada na cidade de Santos, São Paulo (36%) 34, sendo
também considerada alta na cidade de Salvador, Bahia (18,9%)35.
Dessa forma, é importante salientar que a resistência primária está
intimamente relacionada à localidade pesquisada e às peculiaridades dessa localidade quanto à manipulação antirretroviral, sendo difícil fazer generalizações muito amplas.
Transmissão de vírus resistentes
Entendendo a tendência da resistência primária
A análise mais intuitiva da tendência da resistência primária seria a de
se esperar que essa aumentasse ao longo do tempo, de acordo com o tempo
27
28
USA
USA
Suíça
USA (Militar)
Canadá (Vancouver)
Japão
USA (Militar)
Canadá
Espanha
Espanha (Madri)
Little; 199969
Boden; 199970
Yerly; 199971
Brodrine; 199972
Alexander; 199973
Sugiura; 199974
Wegner; 200075
Salomón; 200076
Puig; 200077
Briones; 200178
País
Espanha
Gómez-Cano;
199868
Referência
30
52 TR
126 PRO
81
95 G
91 F
21
57
31
82
80
141
75 em 1993
75 em 1997
n
Tabela 8. Resistência primária no mundo
Recente
1997-1999
Crônica
Recente
1997-1999
Recente
1997-1999
Crônica
Recente
12/96-10/98
Recente
2/97-2/98
Recente
1/96-7/98
Recente
7/98-4/99
Recente
1989-1998
Crônica
Crônica
Estágio da infecção
ITRN
23,3% MP
17,3% MP
18% MP
1% RG; 3% IG
1% RF; 3% IP
0% MP
0% MP
6,5% MP
9,8% MP
12,5% MP
8,8% MS
1% (> 10-vezes RF)
2% (4-10-vezes RF)
13% MP
12% MP
3,3% MP
NA
5% MP
6% RG; 10% IG
8% RF; 19% IP
NA
0% MP
13% MP
92,4% MP
7,5% MP
1% (> 10-vezes RF)
17% (4-10-vezes RF)
ND
ITRNN
IP
6,7% MP
5,63% MP
15% MP
1% RG; 8% IG
1% RF; 0% IP
1% MP
0% MP
16% MP
4,3% MP
19-25% polimorfismos
2,5% MP
78,8% polimorfismos
1% (> 10-vezes RF)
10% (4-10-vezes RF)
ND
6,7% > 2 classes de ARV
2,1% MP
10% MP
3% > 2 classes de ARV
0% MP
0% MP
6,5% MP
3,8% MP4
2% (> 10-vezes RF)
ND
MDR
26,6% MP
11,9 MP
22% MP
22% G
30% F
1% MP
0% MP
26% MP
11% MP
16,3% MP
(continua)
2% (> 10-vezes RF)
26% (4-10-vezes RF)
ND
Total
País
Alemanha (Berlin)
88
535
Total
Crônica
1998
Crônica + recente
Crônica 1999
Recente 1985-1991
Recente:
1995-1998
1999-2001
2,36%
14% MP
10,9% MP
11,8% RG; 8.3% RF
14,5% RG; 3% RF
2,3% (> 10-vezes RF)
8,5% MP
6,2% (> 10-vezes RF)
15,9% MP
0,8% MP
3% MS
14% MP e MS
2,06%
5% MP
0% MP
2,6% RG; 5% RF
6,6% RG; 81% RF
1,9% (> 10-vezes RF)
1,7% MP
7,1% (> 10-vezes RF)
7,3% MP
0,8% MP
16% MP e MS
2,24% MP
3% MP
0% MP
1,3% RG; 1,7% RF
5,1% RG; 5,4% RF
0,4% (> 10-vezes RF)
0,9% MP
8% (> 10-vezes RF)
9,1% MP
1,9% MP
49,2% MS
3% apenas MP
–
2% MP
0% MP
2.6% RG; 2.6% RF
3.8% RG; 3.8% RF
1,1% (> 10-vezes RF)
3,8% MP
76,2% (> 10-vezes RF)
10,2% MP
0,28% MP para 3 classes
de fármacos
1% (> 10-vezes RF)
11,4% (4-10-vezes RF)
–
18% MP
1,9% MP
(continua)
13.2% RG; 10.0% RF
19.7% RG; 10.8% RF
3,4% (> 10-vezes RF)
8% MP
12,4% (> 10-vezes RF)
22,7% MP
3,7% MP
50,3% MS
6% (> 10-vezes RF)
35% (4-10-vezes RF)
26,6% MP
26,6% MP
31,5% MP
4,4% MP
4 MP
2,7% MP
4,4% MP
8% MP
9,9% MP
17,6% MP
13,3% MP
16,5% MP
15,5% MP
14,7% MP
10,8% MP
Crônica 1995
Crônica 1997
Crônica 1998
Recente + crônica
08/98-01/99
14% MP
13% (> 4-vezes RF)
1,4% MP
Recente 1999-2000
Brasil*
MDR
1,6% (> 4-vezes RF)
para ITRN + ITRNN
4,3% MP
213
76
78
IP
1,6% (> 4-vezes RF)
13% MP
Recente 1995-1998
USA (Boston)
USA (Nova Iorque)
Simon; 200285
ITRNN
4,7% (> 4-vezes RF)
Recente9
06/94-08/00
ITRN
7,8% (> 4-vezes RF)
Recente
1996-1999
264
Brindeiro; 200388
USA/Canadá
Little; 200284
404
Hanna; 200387
França
Descamps; 200183
192
45
75
11
69
104
USA
Verbiest; 200182
n
64
Easterbrookt; 200286 Reino Unido (Norte
de Londres)
Bélgica
Van Vaerenbergh;
200181
UK Collabor. Group; Reino Unido
200180
Duwe; 200179
Referência
Tabela 8. Resistência primária no mundo (continuação)
29
30
USA
Suíça
Brasil, Rio de
Janeiro (RJ)
Europa
Europa e Canadá
Eslovênia
Canadá
Brasil, Recife (PE)
Brasil, São Paulo
(SP)
USA
Weinstock; 200490
Yerly; 200491
Pires; 200492
Wensing; 200593
Masquelier; 200594
Babic; 200695
Jayaraman; 200696
Medeiros; 200697
Barreto; 200698
Viani; 200699
País
Alemanha
Oette; 200489
Referência
55
5
12,7
84
715
77
438
2.208
56
220
1.082
184
n
Recente
Crônica
Recente (doadores
de sangue)
Crônica
Recente + crônica
2000-2001
Recente + crônica
2000-2004
Recente 1987-2003
Novos diagnósticos:
recente + crônica
(1996-2002)
Crônica + recente
Recente 1999-2001
Crônica 1997-2001
Crônica
01/2001-08/2002
ITRN
4% RG, 4% RP
57,1%
3,6%
4,1% RG
3,9% RG
5,75% RG
7,6% RG
14%
8,6% MP
6,4% MP
10,5% MP
ITRNN
15% RG, 18% RP
14,3%
0
1,4% RG
0% RG
3,4% RG
2,9% RG
–
0,9% MP
1,7% MP
2,8% MP
IP
4% MP, 5.5% RP
19%
0
1,5% MP
0% MP
3% MP
2,5% MP
0% MP
85,7% MS
2,3% MP
1,9% MP
2,1% MP
MDR
2% RG, 2% RP
–
0
1% RG
0% RG
1,2% RG
1,8% RG
–
1,4% MP
1,9% MP
2,1% MP
Total
(continua)
18% RG, 22% RP
–
–
8,1% RG (12,2% em
recente e 6,1% em
crônica)
3,9% RG
10,3% RG
10,4% RG
13,5% recente
8,7 crônica
–
10.5% MP
8.3% MP
14% MP
Portugal
Japão
Reino Unido
Brasil, Rio de
Janeiro (RJ)
Brasil, Salvador (BA)
Brasil
Brasil
Reino Unido
Europa
Sul da Coréia
Honduras
Palma; 2007101
Gatanaga; 2007102
Fox; 2007103
Varella; 2007104
Pedroso; 2007105
Gonsalez; 2007106
Sucupira; 2007107
Payne; 2008108
Bannister; 2008109
Choi; 2008110
Lloyd; 2008111
País
Londres
Booth; 2007100
Referência
336
300
525
392
90
123
130
26
20
51
140
149
575
180
239
n
Crônica 2002-2003
Crônica 1999-2005
Crônica 1994-2007
Novos diagnósticos:
recente + crônica
2005-2007
Crônica + recente
Recente
Crônica
TV
Recente
Crônica
Recente
Crônica
Crônica + recente
2003-2004
Recente + crônica
2003
Recente + crônica
2004-2006
ITRN
7,7% RG
2,7% RG
11,4% RG
0,5% RG
22,7% RG
21% RG
1,6% RG
9,8%
1,4%
0,7% RG
2,7% RG
2,8% RG
5,6% RG
4,2% RG
ITRNN
7,1% RG
1,3% RG
9,3% RG
1,8% RG
0% RG
3,5% RG
0,8% RG
11,4%
0
3,6% RG
4% RG
0,7% RG
1,7% RG
1,7% RG
IP
2,7% RG
0,3% RG
1% RG
1% MP
13,6% RG
6,4% RG
1,6% RG
5%
0
0,7% RG
0,7% RG
0,7% MP
0% MP
1,7% MP
MDR
ND
0% RG
3% RG
0% RG
36,8% RG
25% RG
2,4%
0
0
1,4% RG
0,7% RG
0,2% RG
2,2% RG
0,4% RG
Total
4,3% RG
1,7% RG
3,3% RG
ND
ND
–
–
6% RG
9% RG
4% RG
7,7% MP
(continua)
7,1% RG (8,2% em recente
e 6,5% em crônica)
31
32
Brasil, Santa
Catarina
Espanha
Quênia, Nigéria,
África do Sul,
Uganda, Zâmbia
e Zimbabwe
Brasil
México
Gräff; 2011114
García; 2011115
Hamers; 2011116
Soares; 2011117
Avila-Rios, 2011118
n
1.655
251
2.590
683
82
387
81
Crônica
Crônica
Recente
Crônica 2007-2009
Crônica + recente
2004-2008
Crônica + recente
Crônica + recente
2007
Recente
4,2% MP
7,6% MP
2,5% RG
4,4% MP
5% MP
1,3%
8,9%
ITRN
11,9% MP
4,4% MP
3,3% RG
4% MP
3,6% MP
4,4%
1,78%
ITRNN
IP
1,8% MP
4,0% MP
1,3% RG
2,2% MP
2,4% MP
20,7% MS
1%
1,8% MP
17,9% MS
–
–
–
–
–
–
–
MDR
–
–
–
–
–
–
–
Total
*São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Mato Grosso do Sul, Pará, Ceará, Bahia, Rio Grande do Sul, Paraná.
†Ribeirão Preto, Santo André, Santos, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Curitiba, Florianópolis, Salvador, Brasília, Campinas, Porto Alegre, São Paulo.
MP: mutação primária; MS: mutação secundária; ARV: antirretroviral; RG: resistente genotipicamente ou mutações primárias; IG: intermediária genotipicamente, mutações secundárias ou polimorfismos; RF: resistente
fenotipicamente; PR: protease; MDR: resistência a múltiplos fármacos; ND: não disponível; TR: transcriptase reversa; G: genotipagens; F: fenotipagens.
Brasil†
Sprinz; 2009113
País
Itália
Biagetti; 2009112
Referência
de uso de ARVs. Não é necessariamente o que tem ocorrido em alguns lugares
do mundo. Estudos americanos longitudinais entre pacientes com infecção
primária demonstraram que, após um aumento crescente da prevalência de
resistência primária de 1996 a 200030, houve uma redução de 12,4% para
6,7% de 2000 a 2002. O mesmo foi demonstrado na coorte suíça, em que
a resistência genotípica foi de 8,6% em 1996, 14,6% em 1997, 8,8% em
1988 e 5,0% em 199936. Na Europa, de uma forma geral, o mesmo tem
ocorrido37,38. Na realidade, essas análises são de difícil interpretação, visto que os estudos têm dificuldade de analisar os fatores de risco para
aquisição do HIV nas populações estudadas, e sabe‑se que a prevalência
de resistência é menor entre os que adquiriram o vírus pela via heterossexual, seguidos dos homossexuais masculinos, sendo mais alta a prevalência de resistência entre os usuários de drogas. Nos estudos europeus, a
queda de resistência primária pode ter influência do crescente número de
pessoas infectadas por vírus que sejam de outro subtipo que não o B,
posto que os pacientes fonte de vírus não B normalmente são originários
de países africanos, onde o uso de ARVs é bastante restrito. Outro fenômeno que pode estar ocorrendo e que pode ser o responsável pelas recentes
quedas nas prevalências de resistência primária é o uso de esquemas com
fármacos cada vez mais efetivos. Dessa forma, pacientes tratados com
esquemas mais potentes terão uma chance menor de transmissão do HIV,
posto que a tendência da viremia desses pacientes é a de que seja muito
reduzida, ficando, dessa maneira, diminuída a transmissão.
Outro fenômeno comum relaciona‑se ao fato de que a prevalência de
resistência primária é maior em pessoas com infecção recente, quando
comparadas a pessoas infectadas há mais tempo. A explicação mais razoável para esse fenômeno reside no fato de que as pessoas que não têm
infecção recente foram infectadas em uma época em que a “manipulação”
antirretroviral era muito restrita e, desse modo, a transmissão de vírus
resistentes foi menos provável. Outra explicação na qual se acreditava até
recentemente sobre a menor prevalência de vírus resistentes em amostras
de pessoas infectadas há mais tempo era a reversão das mutações na
ausência da pressão seletiva dos ARVs. Esperava‑se que ocorresse, entre
as pessoas que adquiriram vírus resistentes, o mesmo que ocorre quando
se suspende a medicação antirretroviral de um paciente em falha de tratamento e com vírus resistentes, que é de o vírus do tipo selvagem sobrepujar o crescimento dos vírus resistentes por apresentar melhor fitness
(veja capítulo 10). Não é o que parece acontecer. Inúmeros estudos apontam
que as mutações de resistência primária persistem por longos períodos de
tempo mesmo na ausência de tratamento39‑43. A explicação para esse fenômeno reside no fato de que, no momento em que uma pessoa se infecta,
ela se infecta com uma população viral muito homogênea, e não por uma
mistura de cepas virais, em um fenômeno conhecido como transmissão
seletiva (conhecido no inglês como bottleneck). Dessa forma, não haveria
uma população de vírus selvagens preexistentes que pudesse emergir.
Mesmo com o aparecimento diário e ao acaso de cepas sensíveis no paciente com resistência primária, essas cepas não se fixariam pela grande
quantidade de cepas mutantes produzidas diariamente nessa pessoa. A
33
repercussão prática desse fato está em que se poderia detectar com sensibilidade a resistência primária em qualquer momento em que se faça um
teste de resistência, já que as cepas com mutações persistiriam. A única
restrição ao mencionado acima consiste no fato de que, especificamente,
a mutação do códon 184 da TR pode, em alguns casos, reverter ao perfil
selvagem, o que explicaria a discrepância que existe na prevalência dessa
mutação em casuísticas de resistência primária (baixa) e secundária
(alta)44.
Outra tendência que se observou mundialmente com relação à resistência primária é a do aumento proporcional da resistência aos ITRNNs 29,45,46.
Esse fenômeno decorre da manipulação preferencial dos pacientes tratados
por ITRNN, pelo menos em um momento inicial e na persistência maior das
mutações aos ITRNNs mesmo na ausência de pressão seletiva dos ARVs, já
que as mutações relacionadas à resistência a essa classe de fármacos não
proporciona uma perda significativa da capacidade replicativa do vírus
(veja capítulo 10, Fig. 29).
Pelo aspecto pouco previsível e regionalizado da resistência primária,
é, no entanto, difícil predizer com segurança as tendências na prevalência
da resistência primária. Especula‑se que, em alguns países menos desenvolvidos, ela ocorra em ritmo crescente.
Impacto da resistência primária no tratamento
A pergunta mais fundamental relacionada à resistência primária é de
que se ela afeta o desempenho da terapia antirretroviral. Alguns casos
anedóticos mostram que a eficácia do tratamento fica comprometida em
pacientes infectados com vírus resistentes28. Não existem, entretanto, muitos estudos de grande porte avaliando a influência da resistência antirretroviral no desempenho do tratamento. A análise retrospectiva de um estudo clínico com 571 pacientes tratados com FTC, ddI e EFV comparados aos
tratados com d4T ddI e EFV encontrou 16% de resistência primária aos ITRN
ou ITRNNs, e a falha foi significativamente maior no grupo de pessoas com
resistência primária47. Para contribuirmos com o entendimento dessa
questão, desenhamos um estudo caso controle entre pacientes recebendo
o seu primeiro tratamento antirretroviral na cidade de Santos, SP, que,
como mencionado anteriormente, apresenta altíssima prevalência de resistência transmitida. Nesse estudo, foram analisados dois grupos de
pacientes que apresentavam sucesso ou falha virológica após 1 ano do
primeiro tratamento antirretroviral, e a amostra pré‑tratamento foi avaliada de forma retrospectiva. A única variável, entre todas as demográficas
e virológicas/imunológicas, que se associou a falha virológica foi a da
presença de mutações de resistência transmitida48. Adicionalmente, o estudo demonstrou que as mutações de resistência são detectadas nos pacientes que necessitaram de tratamento e, portanto, em um momento
temporalmente distante da infecção primária, posto que, de acordo com as
diretrizes nacionais, os pacientes se intitulam ao tratamento quando a
doença progride e o CD4 está reduzido (www.aids.gov.br).
34
Testes de resistência antes do início do tratamento
Outra repercussão imediata da resistência primária reside na necessidade de que se faça um teste de resistência pré‑início de tratamento.
Alguns estudos apontam que, se a prevalência de resistência primária for
superior a 5%50, ou mesmo 1%51, será, de fato, custo efetivo a realização
do teste. Deve observar‑se, entretanto, que as prevalências de resistência
primária têm sido relatadas a partir de estudos que envolvem indivíduos
com infecção primária ou infecção recente. Os indivíduos que estão se
infectando neste momento podem demorar em média 10 anos para precisar de tratamento, de acordo com as diretrizes mais conservadoras, e, da
mesma forma, as pessoas que devem iniciar o tratamento agora podem
ter sido infectadas há cerca de 10 anos. É provável que, há 10 anos, a
transmissão de vírus resistentes fosse muito baixa e que a prevalência de
resistência primária nos pacientes que necessitam iniciar tratamento hoje
seja muito baixa ou inexistente. Um estudo para detecção de resistência
transmitida entre pacientes cujo tratamento antirretroviral é indicado foi
recentemente conduzido no Brasil em cidades representativas das 4 macrorregiões brasileiras: Manaus, Brasília, Salvador, Rio de Janeiro, Santos,
Porto Alegre e Itajaí. Foram analisadas 251 amostras de pacientes imediatamente antes do início de tratamento antirretroviral. A média de CD4
foi de 206,6 céls/mm3, e a média de CV foi de 5,1 log10. A prevalência
geral de resistência transmitida foi de 12,3%, 7,6% aos ITRN, 4,4% aos
ITRNNs e 4% aos IPs. Deve ressaltar‑se que 3,6% das pessoas apresentavam vírus com resistência a duas classes de ARVs. As prevalências de
resistência transmitida encontradas nesse estudo foram de 8,5% na região
norte, 10,6% na região centro‑oeste, 19,1% na região nordeste, 12,8% na
região sudeste e 9% na região sul52. Pode‑se concluir desse estudo que a
resistência transmitida aos ARVs varia entre as regiões em níveis intermediários a elevados.
A partir dos resultados expostos acima, pode considerar‑se que a
realização de testes de resistência antes do inicio do tratamento antirretroviral tem papel fundamental. Levando‑se em consideração a maior
fragilidade em termos de desenvolvimento de resistência do tratamento
Foi também descrita uma repercussão dramática relacionada à resistência primária, que foi a da transmissão do HIV conhecido como supervírus 49.
Nesse caso, ocorrido em Nova Iorque, houve a quebra de vários paradigmas
com a transmissão de um vírus resistente a todos os ITRNs, ITRNNs e IPs,
tanto genotipicamente como fenotipicamente, e, além disso, tal vírus era
um vírus indutor de sincício ou vírus X4, que se relaciona com progressão
rápida à aids. Ainda, esse vírus apresentava um alto índice replicativo
(fitness). Os paradigmas quebrados foram, portanto, a transmissão de vírus
multirresistente, com alto fitness e alta capacidade citopática; esses três
fatores podendo ser considerados anedóticos em uma infecção primária. De
fato, a progressão da doença foi rápida, e a resposta ao tratamento antirretroviral da época foi limitada.
35
inicial composto de dois ITRNs e um ITRNN, a resistência a qualquer um
desses medicamentos, que ocorreria em média em 12,3% dos casos, refletiria potencial dano a uma parcela considerável da população iniciando o
tratamento. De qualquer forma, alguns especialistas apontam que, em
qualquer situação, possa ser custo efetivo a realização do teste de resistência antes do início do tratamento, visto que o paciente normalmente
espera cerca de um mês pelo resultado do teste de resistência e a economia
financeira feita durante esse mês, em que não se utilizou o remédio, seria
mais do que suficiente para custear uma genotipagem. A tabela 9 a seguir
resume as principais diretrizes com relação à indicação dos testes de resistência antes do inicio do tratamento.
Na impossibilidade da realização de testes de resistência antes do
tratamento antirretroviral, deveria ser considerada a possibilidade do início
de tratamento com esquemas iniciais contendo IP/r, posto que (i) a resistência transmitida mais frequente tem sido a resistência aos ITRNNs e (ii)
pela eficácia dos IP/r mesmo na ausência de atividade completa dos ITRNs,
como discutido anteriormente.
Impacto da superinfecção
na aquisição de resistência
Sabe‑se que os seres humanos podem adquirir infecção dupla pelo
HIV, com vírus provenientes de diferentes pacientes fonte 53. A prova disso
é a grande quantidade de pacientes com vírus recombinantes entre subtipos diferentes. A recombinação genômica entre vírus significa que, em
algum momento da cadeia de transmissão do vírus recombinante, uma
pessoa se infectou com vírus proveniente de duas pessoas diferentes, e
foi produzido um terceiro vírus que seria um mosaico dos vírus parentais,
apresentando algumas regiões do genoma de um dos vírus parentais e
outras do outro vírus parental53,54. As infecções duplas podem ocorrer de
duas formas: na forma de coinfecção, em que os dois tipos de vírus provenientes de pacientes fonte distintos infectam a pessoa ao mesmo tempo,
ou na forma de superinfecção, em que os vírus infectam a pessoa de forma
subsequente. Assume‑se que a coinfecção possa ocorrer de forma relativamente frequente entre indivíduos engajados em atividades com alta exposição ao HIV. Já a superinfecção é menos intuitiva, posto que uma pessoa
infectada produz e elimina cerca de 10 bilhões de cepas virais por dia, e
um inóculo proveniente de uma outra pessoa infectada seria insuficiente
para semear a infecção em um linfócito suscetível; quase como achar uma
agulha no palheiro. Estudos avaliando pessoas infectadas pelo HIV sem
tratamento antirretroviral que se expuseram de forma sistemática pela via
parenteral (transfusões e usos de drogas ilícitas) a sangue de pessoas
também infectadas pelo HIV não demonstraram superinfecção pelos novos
vírus, levando a crer que, de forma natural, a superinfecção seria um
evento raro55. Dessa forma, é concebível que a maior fonte de produção de
vírus recombinantes seja de fato a coinfecção e não a superinfecção.
Existem, entretanto, poucos casos documentados de superinfecção pelo HIV,
36
*Por exemplo, se a pessoa foi infectada por outra que estava recebendo medicamentos.
†
Se o teste de genotipagem não for realizado, estocar a amostra de plasma mais recente para testar mais tarde.
Recomendado
Usar amostra disponível
mais próxima à
soroconversão
Recomendado
mais próxima à
soroconversão
Tempo de infecção
desconhecido em
pacientes virgens
para antirretroviral
Não recomendado
Não recomendado
Recomendado
Usar a amostra
disponível mais
próxima à
soroconversão
Considerar
Especialmente se
houver alta suspeita
de transmissão de
vírus resistente*
Ensaios disponíveis
podem não detectar
espécies minoritárias
resistentes às drogas
Recomendado
Postergar a terapia até os
resultados de teste de
genotipagem estarem
disponíveis
Ensaios disponíveis podem
não detectar espécies
minoritárias resistentes
aos fármacos
Infecção crônica
(1-2 anos ou mais) em
pacientes virgens
Recomendado/Considerar
Testar a amostra mais recente se
houver elevada taxa de
transmissão na área ou grupo
de risco (> 10%) ou alta
suspeita de transmissão de
vírus resistente*
British HIV Association
Não recomendado
EuroGuidelines Group
Recomendado
mais próxima à
soroconversão
DHHS
Recomendado†
Testar a amostra mais recente
disponível. Não atrasar
tratamento por resultados do
teste de genotipagem
IAS-USA
Recomendado
Recomendado
Tratamento independente Se a decisão a ser
tomada é para o
de resultado do teste de
início da terapia
genotipagem
Quadro
Infecção aguda e
infecção recente em
pacientes virgens
Tabela 9. Recomendações para teste de resistência genotípica antes do início da terapia em pacientes sem tratamento
RENAGENO
37
e quase a totalidade desses tem uma característica comum: o indivíduo
que adquire a superinfecção estava em tratamento antirretroviral, com a
CV indetectável, e a superinfecção ocorreu a partir de um paciente portador
de vírus resistente aos ARVs que o paciente que se superinfectou estava
utilizando. Desse modo, a superinfecção pelo HIV é uma via plausível e
perigosa de aquisição de cepas resistentes aos ARVs56‑60. Em suma, se o
paciente não estiver em tratamento, a superinfecção provavelmente não
ocorrerá porque o inóculo ao qual esse paciente é exposto é bem inferior à
sua própria “produção” viral; se o paciente estiver em tratamento e com
CV indetectável e se expuser a um vírus sensível aos ARVs, a superinfecção
também não deverá ocorrer, já que os vírus do inóculo também serão eliminados pelos ARVs em uso pelo paciente. Entretanto, se o paciente com
CV indetectável se expuser a vírus resistentes, o risco definitivamente
existirá.
Determinação de mutações
de resistência aos ARVs
A resistência aos ARVs pode ser determinada por estudos in vitro ou in
vivo. Os estudos in vitro normalmente são os primeiros a serem realizados.
Normalmente cultiva‑se o vírus do tipo selvagem na presença de quantidades subinibitórias do medicamento em questão (quantidades pequenas de
medicamento que levam a supressão parcial da replicação viral). Monitora‑se a cultura com a ajuda da dosagem de antígeno p24 para quantificação do número de partículas virais liberadas. Procede‑se com um número
sucessivo de passagens, significando que se utiliza o sobrenadante da
cultura que contém os vírus que estão saindo das células para serem
transferidos para novas culturas. Após um determinado número de passagens (10 a 15), a quantidade de antígeno p24 aumenta consideravelmente
no sobrenadante de cultura, sugerindo que o vírus desenvolveu resistência
ao ARV que está sendo testado. Nesse momento, procede‑se o sequenciamento
do genoma do HIV que se tornou resistente e se observa(m) a(s) mutação(ões)
que emergiram. Para confirmação da importância dessas mutações na
redução de suscetibilidade do medicamento testado, lança‑se mão da mutagênese reversa, uma metodologia laboratorial que reverte a(s) mutação(ões)
que surgiram ao perfil selvagem e confirma‑se que, após essa reversão,
houve uma ressensibilização do vírus ao medicamento testado. Um dos
problemas da determinação da resistência in vitro reside no fato de que,
algumas vezes, as mutações detectadas dessa forma emergem muito raramente in vivo. Como exemplo desse fato, têm‑se as mutações no códon
74 para o ddI e 75 para o d4T, que aparecem com bastante frequência in
vitro e em 1% dos casos in vivo.
Os testes para determinação de resistência in vivo observam a emergência de mutações relacionadas à falha virológica em pacientes virgens
de tratamento ou pacientes que já utilizaram ARVs e houve falha no tratamento. Após o escape da CV nesses pacientes, avaliam‑se as mutações
que apareceram coincidentes ao aumento de CV, e aqui também se usa o
38
Mecanismo de resistência aos ARVs
A resistência aos ARVs é um mecanismo de seleção natural; Darwiniano,
portanto. Isso significa que, com a pressão seletiva do meio ambiente em
que o vírus vive, cepas virais mais adaptadas a esse meio ambiente serão
selecionadas e prevalecerão na presença de ARVs. No caso do HIV, essa
seleção acontece muito rapidamente em função do ciclo de vida dinâmico
do vírus. As mudanças nos vírus acontecem em função das mutações genéticas que emergem no HIV.
Quando se leva em consideração (i) o índice de erros naturais da enzima que polimeriza o vírus, que é a transcriptase reversa (TR) (4 x 104),
(ii) o altíssimo índice de replicação do vírus, em que uma pessoa cronicamente infectada e sem tratamento produz e elimina 10 bilhões de vírus
diariamente e (iii) o tamanho do genoma do vírus, que é de 10 kB (10 mil
pares de base), percebe‑se que todas as mutações possíveis são geradas
diariamente ao longo do genoma do HIV‑1. Essa diversidade genética é a
grande chave para o sucesso do vírus, que, por mudar tanto, se torna capaz
de evadir da vigilância do sistema imune ou da atividade dos ARVs, no
último caso, através da resistência.
Entretanto, as mutações que têm relação com a resistência aos ARVs
e que emergem diariamente de forma espontânea não são, normalmente,
capazes de se fixarem. Fixar‑se significaria que a cepa viral com a mutação
de resistência deveria infectar um linfócito T CD4+ suscetível e produzir
progenes. Isso, provavelmente, não ocorrerá, posto que a cepa esteja competindo com outros 10 bilhões de vírus do tipo selvagem que, naquele
momento, estão sendo liberados na corrente sanguínea da pessoa infectada.
Entretanto, quando se utiliza qualquer ARV em monoterapia, há a eliminação de todos os vírus sensíveis e a consequente seleção do vírus com
mutações de resistência.
Assim, a cepa viral é capaz de infectar o “próximo” linfócito suscetível,
e haverá a expansão do vírus com a mutação de resistência, pois, de cada
célula infectada, saem de 5 a 10 mil vírus com a mutação de resistência
selecionada (Fig. 6). Isso é o que fundamenta a terapia antirretroviral
combinada, na qual, havendo a seleção de um vírus com mutação de resistência, a cepa ainda continua suscetível aos outros ARVs presentes no
esquema de tratamento.
recurso da mutagênese reversa para confirmação do impacto fenotípico das
mutações que surgiram.
Outra forma de determinar e classificar as mutações de resistência
usa a testagem fenotípica de painéis com vírus multirresistentes coletados
in vivo a partir de pacientes com falha virológica. Nesses casos,
basicamente, detecta‑se a resistência cruzada, posto que as mutações não
foram selecionadas pelo medicamento que está sendo testado. A partir do
momento que se detecta(m) mutação(ões) relacionadas à diminuição de
suscetibilidade ao medicamento testado, também poderia ser usada a
mutagênese reversa para confirmação do seu efeito.
39
A
B
3TC
C
D
3TC
3TC
F
E
3TC
AZT
EFV
Tipo selvagem
3TC
AZT
EFV
M184V
Figura 6. A: uma célula infectada pelo HIV produz entre 5 a 10 mil virions e
eventualmente algum com mutação de resistência (M184V), B: e havendo a
pressão seletiva de um antirretroviral (3TC), C: este virion será selecionado
podendo infectar uma célula suscetível e (D) assim se fixar e se expandir. A
terapia antirretroviral combinada (E) eliminaria todos os vírus, inclusive o vírus
mutante (F).
40
Figura 7. Estrutura cristalográfica da PR. O orifício do centro representa o sítio
onde as poliproteínas virais serão clivadas em fragmentos menores. É também o
local que será ocupado pelos IPs.
Desse modo, é fácil o entendimento de que a monoterapia leva ao
risco de seleção de mutações de resistência (exceção feita aos fármacos
com alta barreira genética, como alguns inibidores de IP/r).
Mecanismo de resistência aos IPs
Um dos exemplos relacionados ao grande avanço na área farmacológica e médica das últimas décadas foi o desenvolvimento dos IPs do HIV‑1.
Especificamente, não se pesquisam mais extratos ou princípio ativos naturais, mas se desenham moléculas com o auxílio da sofisticação da informática. A partir do momento em que se conseguiu esmiuçar as etapas do
ciclo replicativo do HIV‑1 e se obteve a conformação gráfica tridimensional
da PR, projetou‑se uma molécula capaz de interagir com o sítio ativo da
PR e de ocupá‑lo, impedindo, assim, sua ação fundamental. A PR apresenta‑se na forma de um dímero (Fig. 7) e é responsável pela clivagem de
grandes poliproteínas virais antes do encapsulamento do vírus. Os IPs foram desenhados para, de forma competitiva, ocupar o sítio ativo da PR.
Isto significa que aleatoriamente o sítio ativo da PR pode ser ocupado
tanto pelo seu substrato natural, as poliproteínas virais a serem clivadas,
quanto pelas moléculas produzidas artificialmente, os IPs. É o excesso de
IPs dentro da célula, em comparação à quantidade do substrato natural do
HIV, que faz com que haja inibição da replicação do vírus. É interessante
41
notar que, sob a ação dos IPs, o vírus continua sendo encapsulado e liberado da célula por mais um ciclo replicativo. Entretanto, por possuir poliproteínas não clivadas em seu interior, essas partículas virais que sofreram
ação dos IPs, não serão infectantes e, portanto, o ciclo de vida do HIV é aí
interrompido. A CV, portanto, não diminui imediatamente e, às vezes, até
sofre um pequeno aumento por ocasião da introdução dos IPs, em um período de até 24 horas.
As mutações de resistência selecionadas pelos IPs levam a uma alteração na conformação tridimensional da PR. A consequência disso é (i)
a diminuição do tempo de ligação dos IPs à PR e (ii) a diminuição do
tempo que a PR levaria para clivar seu substrato natural, o que corresponde a uma diminuição do fitness viral (discutido em detalhes adiante).
Com a diminuição do tempo de ligação entre a PR e seus inibidores,
haverá uma vantagem a favor do substrato natural, as poliproteínas virais, na competição pelo sítio ativo da PR. A diminuição do tempo de ligação entre os IPs e a PR está relacionada ao tipo e à quantidade de
mutações presentes na PR. As mutações do genoma do HIV selecionadas
pelos IPs são definidas como mutações principais (também chamadas de
primárias) ou acessórias (secundárias). Normalmente as mutações no
genoma do HIV‑1 selecionadas mais precocemente na PR são as mutações
principais, e essas diminuem sobremaneira a suscetibilidade ao ARV que
está sendo utilizado. As mutações acessórias da PR têm pequeno impacto na diminuição da suscetibilidade ao ARV em questão, tendo uma
função maior na recuperação do fitness viral, que fica enormemente
comprometido pelo surgimento das mutações principais. Além disso, raramente um vírus será viável com uma única mutação principal, necessitando de um grupo de mutações para que possa equilibrar o seu fitness
e replicar.
A resistência aos IPs decorre das mutações no gene que codifica a PR,
levando a uma alteração na estrutura proteica da enzima que, como consequência, leva à diminuição no tempo de ligação dos IPs à PR. Tal ocorrência poderia efetivamente ser vencida pelo aumento na disponibilidade
do fármaco. Essa disponibilidade aumentada pode ser obtida pelo uso
combinado de alguns IP/r. O RTV inibe o citocromo CY p450, diminuindo a
metabolização dos outros IPs usados concomitantemente. A administração
de um IP propicia um determinado pico sérico e um nível basal na corrente sanguínea do indivíduo tratado (Fig. 8). Especificamente para os IPs, o
pico sérico (concentração máxima ou Cmáx) está bastante relacionado aos
efeitos adversos, enquanto que os níveis basais (imediatamente antes da
próxima dose que é a concentração mínima ou Cmín) estão associados à
potência e à efetividade do efeito do ARV, principalmente no contexto da
presença de mutações de resistência. Os esquemas contendo IP/r aumentam os níveis basais desses IPs, sem alteração significativa no pico sérico
do medicamento (Fig. 9). Essa estratégia nos levaria a um aumento na
barreira genética para resistência aos ARVs. A barreira genética representa a “proximidade” genética para aquisição de resistência completa aos
ARVs. No caso dos IPs, está relacionada ao número de mutações necessárias para perda de efetividade do medicamento. Um medicamento que
42
IDV 800 mg cada 8 h
Níveis plasmáticos (µg/mL)
10
1
0,1
Cmín/EC50
{
EC50 (IDV)
0,01
0
4
8
12
16
20
24
Horas após ingestão da dose
IQ = Cmín/EC50(90/95)
Figura 8. Dinâmica dos níveis séricos de um IP (indinavir [IDV]). IQ representa
o quociente inibitório, Cmín representa os níveis mínimos plasmáticos do fármaco
e EC50(90/95) representa a quantidade de fármaco necessária para inibir 50, 90
ou 95% dos vírus testados. A linha tracejada representa o EC do vírus do tipo
selvagem e a atividade do IP será maior quanto mais distante o Cmín estiver
do EC.
Com RTV
10
10
1
1
(µg/mL)
(µg/mL)
Sem RTV
0,1
0,01
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Horas
0,1
0,01
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Horas
Saquinavir
Nelfinavir
Indinavir
Amprenavir
Figura 9. Dinâmica sérica dos níveis de vários IPs incrementados ou não com
pequenas doses de RTV.
43
necessita de várias mutações para resistência apresenta uma grande
barreira genética. Se algumas mutações já existirem, haverá, no caso, uma
diminuição da barreira genética para resistência ao ARV em questão. Especula‑se que os esquemas incrementados com o RTV aumentem a barreira genética do HIV para desenvolvimento de resistência (veja capítulo 7,
Fig. 22). Quando a barreira genética é mais baixa, como no caso dos IPs
sem RTV, o “efeito qualitativo” das mutações tem mais relevância. Ou seja,
as mutações principais (primárias) têm um peso preponderante na resistência, o que caracteriza o efeito qualitativo das mutações. Com a barreira genética aumentada pelo efeito do RTV, o número de mutações (“efeito
quantitativo”) é que deverá ser levado em consideração. Esse aumento na
barreira genética à custa de baixas doses de RTV propiciaria um melhor
desempenho no resgate terapêutico em pacientes albergando vírus com
mutações de resistência, posto que houvesse uma necessidade de um
número maior de mutações para que o IP perdesse sua eficácia. Os níveis
basais elevados de IP nos esquemas incrementados pelo RTV também
propiciariam uma melhor eficácia e menor seleção de mutações de resistência em pacientes virgens de tratamento, como visto no estudo que
comparou os esquemas contendo d4T, 3TC e LPV/r com NFV 61. Os pacientes
tratados com NFV tiveram maior índice de falha virológica após 60 semanas de tratamento, especialmente nos subgrupos onde a CV era elevada
(superior a 100 mil cópias/mL) ou o CD4 era baixo (inferior a 50 células
T CD4+/mL). Nesse estudo também foi evidenciada a resistência ao NFV,
enquanto resistência ao LPV/r aparentemente não emergiu. A barreira genética de um IP/r é tão elevada que a emergência de resistência é extremamente rara em pacientes virgens de tratamento, e isto será mais bem
discutido a seguir.
Entendemos que idealmente devemos interpretar a resistência a cada
um dos IPs com e sem o incremento do RTV (Tabela 10). As mutações no
gene da PR do HIV‑1 que conferem resistência aos IPs podem ser vistas na
tabela 11.
Mecanismo de resistência aos ITRNs
Os ITRNs são medicamentos estruturalmente muito semelhantes aos
nucleosídeos verdadeiros: adenosina (a), guanosina (g), citosina (c) e timidina (t). Os nucleosídeos formam a base do conteúdo genético que vai
codificar os aminoácidos que são, por sua vez, a base da formação das
estruturas proteicas (Tabela 19). Durante o processo da TR, os ITRNs substituirão, de forma competitiva, os nucleosídeos verdadeiros. A ZDV e o d4T
são análogos à timidina; o 3TC e o FTC são análogos à citosina; o ddI e o
TDF são análogo à adenosina, e o ABC é análogo à guanosina. Desse modo,
durante a polimerização do vírus, a TR pode, em vez de usar o nucleotídeo
verdadeiro, colocar um falso nucleotídeo no final da cadeia (ZDV no lugar
da timidina, por exemplo) e, assim, interromper essa etapa do ciclo replicativo do HIV. Os ITRNs necessitam ser trifosforilados, ou seja, necessitam
incorporar três moléculas de fósforos para estarem ativos. Existe o grupo
44
ddI
– 3 ou 4 de (41L, 67N/E/G, 69D, 70R/G/N, 210W, 215Y/F/D,
219Q/E/N/R)
– 184V/I + 5 ou 6 de (41L, 67N/E/G, 70R/G/N, 210W/S,
215Y/F/D, 219Q/E/N/R)
– 75T ou 184V/I, 70E
– 1 de (65R/N, 69A/D/S/N/G/I, 74V/I)
– 3 ou 4 de (41L/I, 67N/E/G, 69A/D/S/N/G/I 70R/G/N, 210W/S,
215Y/F/D, 219Q/E/N/R)
– Ins 69 ou 151M/L ou del 67
– 65R/N
– 4 ou + (41L/I, 67N/E/G, 70R/G/N, 210W/S, 215Y/F/D,
219Q/E/N/R)
– 50T ou 75M/S/A/T
– 5 ou 6 de (41L/I, 67N/E/G, 69D/G, 70R/G/N, 210W/S,
215Y/F/D, 219Q/E/N/R)
– 44A/D ou 118I ou 65R/N
– 184V/I ou 157S ou (44A/D + 118I)
3TC ou FTC
– Ins 69 ou 151 M/L ou del 67
– De 1 a 3 de (40F, 41L/I, 67N/E/G, 70R/G/N, 210W/S,
215C/D/S/I/E/N/V/Y/F, 219Q/E/N/R).
– Ins 69 ou del 67 ou 151M/L
– 4 ou + (41L, 67N/E/G, 70R/G/N, 210W, 219Q/E/N/R e
215F/Y)
ZDV
d4T
Resistência parcial
Medicamento Resistência completa
Reversão da resistência
(continua)
Tabela 10. Algoritmo de interpretação de resistência aos ARVs de acordo com a presença de mutações. A reversão da resistência (terceira coluna) significa o
resultado da hipersuscetibilidade a um ou mais medicamentos do esquema causada por alguma mutação. Ins significa inserção e del deleção
45
46
– 184V/I + 210W/S
– 4 ou + de (41L/I, 67N/E/G, 70R/G/E/N, 219Q/E/N/R) sem o
184V/I
ZDV + 3TC
TDF
TDF + 3TC
– Pelo menos 1 de (65R/N,74V/I 115F)
– 184 V/I
– Ins 69 ou 151M/L ou del 67 ou 74V/I
– 184V/I + pelo menos uma (65R/N, 74V/I, 115F)
– 184V mais pelo menos 5/6 de (41L/I, 67N/E/G, 70R/G/N,
210W/S, 215Y/F/D, 219Q/E/N/R)
– (184V + 74VI)
ABC
– 184V/I + (41L ou 210) + (67N, 70R, 215Y/F/D, 219Q)
somando 4 com o 184V/I
– 74V
– 151M/L + 65R/N + 184V/I
– 65 R + 184 V/I*
– (41L ou 210W) + 1 de (67N/E/G, K70R/G/E/N, 215Y/F/D,
219Q/E/N)*
– (41L ou 210W) mais pelo menos 3 de (67N/E/G, 70R/G/E/N,
215Y/F/D, 219Q/E/N)
– Ins 69
– 1 de (65R ou 70E) ou 151M/L ou del 67 sem 184V/I
– (41L/I ou 210W/S) mais (67N, 70R, 215Y/F/D, 219Q) desde
que some 3 e não tenha o 184V/I
– 151 M/L + 184 V/I*
– L74I/V
– 1 de (65R ou 70E)
(continua)
– 215F/Y/D + 184V/I isoladamente
– 184V/I ou + 2 de (41L/I, 44A/D, 67N/E/G, 70R/G/E/N, 118I,
157S, 210W/S, 215F/Y/D, 219Q/E/N/R) desde que não seja
184 + 210 + 215
– Até 3 de de (41L/I, 67N/E/G, 70R/G/E/N, 219Q/E/N/R) sem
184V/I
– 184V mais pelo menos 2 de (41L/I, 67N/E/G, 70R/G/N, 210W,
215Y/F/D, 219Q/E/N/R)
– 5 ou 6 de (41L, 67N/E/G, 70R/G/N, 210W/S, 215Y/F/D,
219Q/E/N/R)
Tabela 10. Algoritmo de interpretação de resistência aos ARVs de acordo com a presença de mutações. A reversão da resistência (terceira coluna) significa
o resultado da hipersuscetibilidade a um ou mais medicamentos do esquema causada por alguma mutação. Ins significa inserção e del deleção
(continuação)
– 1 ou mais de (L100I, K101E/P/Q, K103N/A/S/T/Q/H,
V106A/M, Y181C/I/V, Y188L/H/C, G190A/S/E/Q/C/T/V,
P225H, M230L)
– 2 ou mais de (L100I, K101P, Y181I/C/V, M230L)
– 1 de (L100I, K101P, Y181I/C/V, M230L) + 1 de (90I, 98G, 100I,
101E/H, 106I, 138A, 179F/T/D, 190A/S)
– 3 ou + de (90I, 98G, 100I, 101E/H, 106I, 138A, 179F/T/D,
190A/S)
– 46I/L ou 82A/F/I/S/T/M ou 84V/A/C + 1 de (10I/V/R/F,
– 2 de (46I/L, 82A/F/I/S/T/M, 84V/A/C)
20M/R/T/I, 24I, 32I, 36I/L/V, 48V, 54L/T/V, 57K, 58E,
– (46I/L ou 82A/F/I/S/T/M ou 84V/A/C) + 2 ou mais de
63A/I/P/Q/V/Y/T, 71T/V/I, 73S/T/C/A, 76V, 77I, 88D/S, 90M,
(10I/V/R/F, 20M/R/T/I, 24I, 32I, 36I/L/V, 48V, 54L/T/V, 57K, 58E,
93L)
63A/I/P/Q/V/Y/T, 71T/V/I, 73S/T/C/A, 76V, 77I, 88D/S, 90M,
– 3 de (10I/V/R/F, 20M/R/T/I, 24I, 32I, 36I/L/V, 48V, 54L/T/V, 57K,
93L)
58E, 63A/I/P/Q/V/Y/T, 71T/V/I, 73S/T/C/A, 76V, 77I, 88D/S,
– 4 ou + de (10I/V/R/F, 20M/R/T/I, 24I, 32I, 36I/L/V, 48V,
90M, 93L)
54L/T/V, 57K, 58E, 63A/I/P/Q/V/Y/T, 71T/V/I, 73S/T/C/A, 76V,
77I, 88D/S, 90M, 93L)
EFV
ETR
IDV
– 1 ou mais de (A98G, L100I, K101E/P/Q/H, K103N/A/S/T/Q/H,
V106A/M, V108I, V179D/E/F, Y181C/I/V, Y188L/H/C,
G190A/S/E/Q/C/T/V, F227L/C, M230L)
NVP
(continua)
– 2 de (90I, 98G, 100I, 101E/H, 106I,
138A, 179F/T/D, 190A/S)
– 1 de (L100I, K101P, Y181C/V, M230L)
(continuação)
47
48
– 6 e 7 de (10I/V/R/F, 20M/R/T/I, 24I, 32I, 36I/L/V, 48V, 54L/T/V,
57K, 58E, 63A/I/P/Q/V/Y/T, 71T/V/I, 73S/T/C/A, 76V, 77I,
82A/F/I/S/T/M, 84V/A/C, 88D/S, 90M, 93L)
– 8 ou + de (10I/V/R/F, 20M/R/T/I, 24I, 32I, 36I/L/V, 46I/L, 48V,
77I, 82A/F/I/S/T/M, 84V/A/C, 88D/S, 90M, 93L)
– 82A/F/I/S/T/M e 84V/A/C
– 82A/F/I/S/T ou 84V/A/C + pelo menos 2 (10I/R/V/F, 16E,
20M/R/T/I, 24I, 32I, 33F, 36I/L/V, 46I/L, 48V, 53L, 54M/V/L,
57K, 58E, 60N/E, 62V, 63P/A/I/Q/V/Y/T, 71V/T, 73S/T/C/A,
90M)
– 4 ou + de (10I/R/V/F, 16E, 20M/R/T/I, 24I, 32I, 33F, 36I/L/V,
46I/L, 48V, 53L, 54M/V/L, 57K, 58E, 60N/E, 62V,
63P/A/I/Q/V/Y/T, 71V/T, 73S/T/C/A, 90M)
– 2 de (48V, 84V/A/C ou 90M)
– 1 de (48V, 84V/A/C ou 90M) + 2 de (10I/R/V/F, 20M/R/T/I,
24I, 36I/L/V, 46I/L, 53L, 54L/M/V/T, 57K, 58E, 60N/E, 62V,
63A/I/Q/V/Y/T/P, 71V/T/I, 73S/T/C/A, 74A/S, 82A/F/I/S/T/M,
88D/S)
– 4 ou + de (10I/R/V/F, 20M/R/T/I, 24I, 36I/L/V, 46I/L, 53L,
54L/M/V/T, 57K, 58E, 60N/E, 62V, 63A/I/Q/V/Y/T/P, 71V/T/I,
73S/T/C/A, 74A/S, 82A/F/I/S/T/M, 88D/S)
IDV/R
RTV
SQV
63A/I/Q/V/Y/T/P, 71V/T/I, 73S/T/C/A, 74A/S, 82A/F/I/S/T,
88D/S)
– 3 de (10I/R/V/F, 20M/R/T/I, 24I, 36I/L/V, 46I/L, 53L, 54L/M/V/T,
57K, 58E, 60N/E, 62V, 63A/I/Q/V/Y/T/P, 71V/T/I, 73S/T/C/A,
74A/S, 82A/F/I/S/T/M, 88D/S)
– 82A/F/I/S/T/M ou 84V/A/C + pelo menos 1 (10I/R/V/F, 16E,
90M)
– 3 de (10I/R/V/F, 16E, 20M/R/T/I, 24I, 32I, 33F, 36I/L/V, 46I/L,
48V, 53L, 54M/V/L, 57K, 58E, 60N/E, 62V, 63P/A/I/Q/V/Y/T,
71V/T, 73S/T/C/A, 90M)
(continua)
(continuação)
– 6 e 7 de (10I/R/V/F, 20M/R/T/I, 24I, 36I/L/V, 46I/L, 53L,
73S/T/C/A, 74A/S, 82A/F/I/S/T/M, 88D/S)
73S/T/C/A, 74A/S, 82A/F/I/S/T/M, 88D/S)
– 50V + 84V/A/C
– 50V ou 84V/A/C + 2 de (10I/V/F/R, 11I, 20M/R/T/I, 24I, 32I,
33F, 35D, 41K, 43R, 46I/L, 47V, 48M, 54L/V/M/A/T/S, 58E,
63A/I/P/Q/V/Y/T, 71V/T, 73S/T/C/A, 76V, 82A/F/I/T/S/M,
89V/T, 90M)
– 4 ou + de (10I/V/F/R, 11I, 20M/R/T/I, 24I, 32I, 33F, 35D, 41K,
43R, 46I/L, 47V, 48M, 54L/V/M/A/T/S, 58E, 63A/I/P/Q/V/Y/T,
71V/T, 73S/T/C/A, 76V, 82A/F/I/T/S/M, 89V/T, 90M)
43R, 46I/L, 47V, 48M, 50V, 54L/V/M/A/T/S, 58E,
89V/T, 90M)
– 8 ou mais de (10I/R/V/F, 16A/E, 20 I/M/R/T, 24I/V, 32I, 33F,
34Q, 36I/V, 43T, 46I/L, 47 A/V, 48V, 50V, 53L, 54A/M//L/S/T/V,
58E, 63 A/I/P/Q/V/Y/T, 71T/V/I, 73S/T/C/A/P, 74S,
82A/F/I/S/T/M, 84A/C/V, 89M/V, 90M, 91S)
SQV/R
FOS-APV
FOS-APV/R
LPV
– 6-7 de (10I/R/V/F, 16A/E, 20 I/M/R/T, 24I/V, 32I, 33F, 34Q,
36I/V, 43T, 46I/L, 47 A/V, 48V, 50V, 53L, 54A/M//L/S/T/V, 58E,
63 A/I/P/Q/V/Y/T, 71T/V/I, 73S/T/C/A/P, 74S, 82A/F/I/S/T/M,
84A/C/V, 89M/V, 90M, 91S)
– 6 e 7 de (10I/V/F/R, 11I, 20M/R/T/I, 24I, 32I, 33F, 35D, 41K,
43R, 46I/L, 47V, 48M, 50V, 54L/V/M/A/T/S, 58E,
84V/A/C, 89V/T, 90M)
89V/T, 90M)
– 3 de (10I/V/F/R, 11I, 20M/R/T/I, 24I, 32I, 33F, 35D, 41K, 43R,
46I/L, 47V, 48M, 54L/V/M/A/T/S, 58E, 63A/I/P/Q/V/Y/T, 71V/T,
73S/T/C/A, 76V, 82A/F/I/T/S/M, 89V/T, 90M)
(continua)
(continuação)
49
50
– 8 ou + de 10V/F/I, 13V, 20M/R/V, 32I, 33F, 35G, 36I, 43T, 45I,
46L, 47V, 54A/M/V, 58E, 71V, 74P, 82L/T, 83D, 84V
– 8 ou mais de 11L/I, 32I, 33F, 34V, 35G/N, 41I/T, 46I/L, 47F/V,
50V, 54L/M/A/S/T/V, 70E, 73S/T/A/C, 74E/P, 76V,
82A/T/F/S/L/M, 84V/A/C, 85V, 89V, 90M
– 5 ou + de (11I, 32I, 33F, 46I/L, 47F/V, 50V, 54L/M, 74P, 76V,
82A/T, 84V, 89V)
TPV/R
DAR/R
– 6-7 de (11L/I, 15V, 32I, 33F, 34V, 35G/N, 41I/T, 46I/L, 47F/V,
50V, 54L/M/A/S/T, 70E, 73S/T/A/C, 74E/P, 76V, 82A/T/F/S/L/M,
84V/A/C, 85V, 89V, 90M)
– 3 ou 4 de (11I, 32I, 33F, 46I/L, 47F/V, 50V, 54L/M, 74P, 76V,
82A/T, 84V, 89V)
– 6 de 10V/F/I, 13V, 20M/R/V, 32I, 33F, 35G, 36I, 43T, 45I, 46L,
47V, 54A/M/V, 58E, 69K, 71V, 74P, 82L/T, 83D, 84V
– 6 e 7 de (10I/V/F, 20R/M/I/T, 24I, 32I, 33F, 36I/L/N, 45R, 46I/L,
48V, 54L/M/V, 63P/A/I/Q/V/Y/T, 71V/T, 73C/S/T/A,
82A/F/I/S/T/M, 88D/S, 89M, 90M)
* A reversão da resistência proporcionada pela presença da mutação M184 V/I só terá efeito com a manutenção do 3TC no esquema terapêutico
– I50L
– 8 ou + de (10I/V/F, 20R/M/I/T, 24I, 32I, 33F, 36I/L/N, 45R,
46I/L, 48V, 53L, 54L/M/V, 63P/A/I/Q/V/Y/T, 71V/T, 73C/S/T/A,
82A/F/I/S/T/M, 84V/A/C, 88D/S, 89M, 90M)
– 4 de (10I/V/F/R, 20R/M/I/T, 24I, 32I, 33F, 36I/L/V, 45R, 46I/L,
– 1 de I50L, 84V/A/C, N88S
48V, 53L, 54L/M/V, 63P/A/I/Q/V/Y/T, 71V/T/I, 73C/S/T/A,
– 5 ou + de (10I/V/F/R, 20R/M/I/T, 24I, 32I, 33F, 36I/L/V, 45R,
82A/F/I/S/T/M, 88D/S/T, 89M, 90M)
46I/L, 48V, 53L, 54L/M/V, 63P/A/I/Q/V/Y/T, 71V/T/I, 73C/S/T/A,
82A/F/I/S/T/M, 88D/S/T, 89M, 90M)
ATZ/R
ATZ
(continuação)
A. Códons de resistência na TR relacionados à resistência aos ITRNs. Ins significa
inserção e del deleção. MDR: resistência a múltiplos fármacos
Medicamento
Códons principais
ZDV
M41L, D67N/E/G, K70R/G/N, L210W, T215Y/F/C/D/S/I/E/N/V,
K219Q/E/N/R
Códons acessórios
3TC
M184V/I,
E44A/D, V118I, P157S
d4T
I50T, V75M/S/A/T
M41L, D67N/E/G, K70R, M184V/I, L210W,
T215Y/F, K219Q/E/N/R
ddI
K65R, T69A/D/S/N/G,
L74V/I
M41L, D67N/E/G, K70R/G/E/N, M184V/I,
L210W, T215Y/F, K219Q/E/N/R
ABV
Y115F, K65R, L74I/V
M184I/V, M41L, D67N/E/G, K70R/,
M184V/I, L210W, T215Y/F, K219Q/E/N/R
TDF
K65R, K70E, L74I/V
M41L, D67N/E/G, K70R, L210W,
K219Q/E/N/R
MDR
Ins 69, Q151L/M*,
del 67
*A62V, 75M/S/A/T, F77L, F116Y
*Códons acessórios relacionados ao códon Q151L/M
Tabela 11. Descrição dos códons principais e dos acessórios relacionados à
resistência aos medicamentos antirretrovirais
B. Códons de resistência na TR relacionados à resistência aos ITRNNs
Medicamento
Códons
NVP
A98G, L100I, K101E/P, K103N/A/S/T/Q, V106A/M, V108I, V179D/E,
Y181C/I/V, Y188L/H/C, G190A/E/Q, F227L/C, M230L
EFV
L100I, K101E/P, K103N/A/S/T/Q, V106A/M, Y181C/I/V, Y188L/H/C,
G190A/E/Q, P225H, M230L
ETR
V90I, A98G, Y181I/C/V, G190A/S, L100I, K101E/H/P, V106I, E138A,
V179F/T/D, M230L
C. Códons de resistência na PR relacionados à resistência aos IPs
Medicamento
Códons principais
Códons acessórios
IDV
M46I/L, V82A/F/I/S/T,
I84V/A/C
L10I/R/F/V, K20M/R/T/I, L24I, V32I, E35D,
M36I/L/V, G48V, I54L/T/V, R57K, Q58E,
L63A/I/P/Q/V/Y/T, A71T/V, G73S/T/C/A,
L76V, V77I, N88D/S, L89M/V, L90M, I93L
RTV
V82A/F/I/S/T, I84V/A/C
L10I/R/F/V, G16E, K20M/R/T/I, L24I, V32I,
L33I/F/V, E34K, M36I/L/V, G48V, F53L,
I54L/T/V, Q58E, D60N, I62V,
L63A/I/P/Q/V/Y/T, A71T/V, L90M
SQV
G48V, I84V/A/C, L90M
L10I/R/F/V, T12I, K20M/R/T/I, D30N, V32I,
M36I/L/V, M46I/L, F53L, I54L/T/V, R57K,
Q58E, D60N, I62V, L63A/I/P/Q/V/Y/T,
A71T/V, G73S/T/C/A, T74S, L76M,
V82A/F/I/S/T, N88D/S
NFV
D30N, L90M
L10I/R/F/V, I13V, K20M/R/T/I, M36I/L/V,
M46I/L, G48V, I54L/T/V, Q58E, D60N,
I62V, L63A/I/P/Q/V/Y/T, V77I,
V82A/F/I/S/T, I84V/A/C, N88D/S, I93L
(continua)
51
resistência aos medicamentos antirretrovirais (continuação)
Medicamento
Códons principais
Códons acessórios
FAPV
I50V, I84V/A/C
L10I/R/F/V, L11I, 2K0M/R/T/I, 24I, V32I,
L33I/F/V, R41K, K43R, M46I/L, I47A/V,
G48M, I54L/T/V, 58E, L63A/I/P/Q/V/Y/T,
71V/T, G73S/T/C/A, L76V, V82A/F/I/S/T,
L89V/T, L90M
LPV
L10I/R/F/V, G16E, K20M/R/T/I, L24I, V32I, L33I/F/V, E34Q, M36I/L/V,
K43T, M46I/L, I47A/V, G48V, I50V, F53L, I54L/T/V, Q58E,
T74S, V82A/F/I/S/T, I84V/A/C, L89M/V, L90M, T91S
ATV
I50L, N88S, I84V/A/C
TPV
L10I/R/F/V, 13V, I15V, K20M/R/T/I, 32I, L33I/F/V, E35D, M36I/L/V, N37D,
R41K, K43T, K45I, M46L, I47A/V, I54L/T/V, 58E, D60N, A71T/V, 74P,
V82T, 83D, I84V/A/C
DRV
L11L, I15V, V32I, L33F, E34V, 35G/N, 41I/T, I47F, I50V, I5454L/M/A/S/T/V,
K70E, G73S, T74E/P, L76V, V82A/T/F/S/L/M, 84V/A/C, I85V, L89V,
L90M
L10I/R/F/V, K20M/R/T/I,
L24I, V32I, L33I/F/V, M36I/L/V, 45V,
M46I/L, G48V, 53L, I54L/T/V,
V82A/F/I/S/T, L88D/S/T, L89M/V,
L90M
D. Códons de resistência na integrase relacionados à resistência aos inibidores
da integrase
Medicamento
Códons principais
Códons acessórios
RAL
Y143R/C/H, Q148H/R/K,
N155H
N17S, H51Y, V54I, T66A/L/K, V72I,
L74M/A/I, E82Q, E92Q, Q95K, T97A,
H114Y, F121Y, T124A, T125K, A128T,
G136R, E138A/K, G140A/S/C, Y143H,
P145S, Q146K/P, S147G, V151I,
S153A/Y, A154I, N155S, E157Q, K160D,
G163R/K, V165I, V201I, I203M, I204T,
T215K, S230R/N, D232N,
R263K
EVT
E92Q,Q148H/R/K, N155H
H51Y, T66A/I/K, L68I/V, V72A, V77I,
E92V/Q, Q95K, H114Y, F121Y,
T124A, T125K, A128T, G140A/S,
P145S, Q146L/K, S147G, S153Y,
A154I, N155S, K160D, V165I, V201I,
R263K
DTG
T66K, E92Q, L101I, G118R,
T124A, E138A/K,
Q148H/R/K, V151L,
S153YLF, G193E,
S230R
(continua)
52
E. Códons de resistência na GP41 relacionados à resistência a T-20
Medicamento
Códons
T-20
G36A/D/E/S/V, I37M/V/T, V38A/E/K/M/G,
Q40H/K/P/T, N42D/T, N43D/H/K/S, L44M,
L45Q/M
de medicamentos denominados inibidores da transcriptase reversa (ITRs)
análogos aos nucleotídeos, que tem como representantes o ADV (não utilizado
em terapia anti‑HIV) e o TDF. A diferença entre os análogos aos nucleotídeos
e os análogos aos nucleosídeos consiste no fato de que os primeiros já vêm
pré‑fosforilados, necessitando de uma etapa a menos de fosforilação que
os últimos.
As bases genéticas para a resistência dos ITRNs estão muito bem determinadas, mas o mecanismo e as alterações bioquímicas que ocorrem na
TR, responsáveis pelas alterações fenotípicas relacionadas a essas mutações,
têm sido elucidados recentemente. Os mecanismos pelos quais as mutações
na TR causam resistência aos ITRNs têm sido categorizados em dois grupos:
(i) aquele no qual as mutações propiciam um aumento na habilidade da TR
do HIV‑1 em discriminar entre o ITRN e o substrato natural, levando a uma
incorporação preferencial do último e (ii) mutações que aumentam a habilidade da enzima em eliminar o ITRN que se encontra ligado ao final da
cadeia com a função de impedir seu alongamento. Em outras palavras, no
primeiro mecanismo, a enzima passa, por exemplo, a incorporar preferencialmente a citosina ao invés do 3TC a partir da presença da mutação de
resistência presente em sua estrutura. No segundo, a ZDV, que se encontraria ligada no final da cadeia de nucleotídeos impedindo a continuação
da TR seria arrancada, possibilitando a incorporação da timidina. Para
ilustrar melhor esse último, na TR com mutações de resistência à ZDV,
haveria uma incorporação de ZDV no final da cadeia sendo polimerizada de
forma quase tão eficiente como na presença da TR sem mutações de resistência. Entretanto, as mutações de resistência aumentariam a habilidade
da TR em retirar a molécula de ZDV presente no final dessa cadeia. Tal
retirada é catalisada por uma pirofosfatase que retira o fósforo da ZDV,
proporcionando o desprendimento da ZDV em um mecanismo denominado
“excisão”. Mutações relacionadas à resistência à ZDV provavelmente aumentam a afinidade dessas pirofosfatases com a enzima mutante. Essa
capacidade aumentada de excisão da enzima mutante não é específica para
a ZDV, o que ajuda a explicar a enorme resistência cruzada entre a ZDV e
outros ITRNs.
Como ilustração do primeiro mecanismo descrito, no qual as mutações
de resistência levam a uma diminuição da incorporação do falso nucleotídeo, temos a mutação M184V, que leva resistência ao 3TC e FTC. A valina
na posição 184 da TR altera o posicionamento tridimensional da enzima,
resultando em um mau posicionamento do 3TC e em uma marcada redução
na sua incorporação. As mutações dos análogos da timidina (TAM), por sua
vez, aumentam a excisão da ZDV, e é interessante notar que as mutações
53
CV cópias/mL x 103
50
40
30
20
10
0
0
5
10
15
20
25
30
Dia de tratamento com NVP
Figura 10. CV sequencial em amostra de paciente submetido à monoterapia
com NVP por curto período de tempo. Após 30 dias de tratamento, a CV
retorna aos níveis compatíveis com os valores basais. A linha preta representa os
vírus do tipo selvagem, enquanto a tracejada representa os vírus com mutações
de resistência à NVP.
65R, 74V, 184V diminuem a excisão da ZDV provocada pelas TAM, revertendo,
assim, a resistência adquirida.
A tabela 11 A apresenta os códons do gene da TR que, quando mutados,
se correlacionam com a resistência genotípica a essa classe de ARV. Em
contraste com o que se pensava há algum tempo e corroborados pelos
resultados de estudos in vitro, cada uma das TAM repercute de forma
semelhante com relação a resistências a maior parte dos ITRNs, incluindo
os análogos da timidina62. Desse modo, é o acúmulo de TAM que leva a
um aumento proporcional da resistência e não uma mutação específica. A
resistência aos ITRs em alguns casos pode ocorrer muito rapidamente, em
cerca de 4 a 6 semanas, como no caso da monoterapia com NVP, como
visto na figura 10. Algumas vezes, a mutação pode acontecer passo a
passo, como visto na figura 11, que mostra a seleção de mutantes de
resistência ao 3TC, onde, no mesmo códon 184, ocorre a mudança da
metionina pela isoleucina e, posteriormente, da isoleucina pela valina. A
isoleucina no local da metionina (M184I) leva a um aumento fenomenal
de resistência do vírus ao 3TC. Entretanto, esse vírus tem muito pouco
fitness (veja conceito sobre fitness a seguir) e desaparece rapidamente,
sendo substituído pelo vírus que apresenta a M184V. Esse, por sua vez,
também proporciona alto grau de resistência, que é inferior ao vírus com
M184I, mas apresenta melhor fitness e é capaz de sobreviver e replicar
melhor.
54
Porcentagem de mudança
75
50
25
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Semanas de monoterapia com 3TC
Selvagem
M184V
M184I
Figura 11. Porcentagens de cepas do tipo selvagem e com mutações de
resistência ao 3TC ao longo do tempo em paciente submetido à monoterapia com
esse fármaco. Os vírus do tipo selvagem (linha preta) são rapidamente substituídos
pelos vírus mutantes, sendo que o que aparece mais precocemente é o vírus
com a mutação M184I (linha cinza), a seguir, esses vírus são substituídos pelos que
apresentam a mutação M184V. Os vírus com a mutação M184I apresentam maior
índice de resistência ao 3TC que os com M184V, mas menor fitness que os últimos.
100
Mecanismos de resistência aos ITRNNs
O mecanismo de resistência relacionado aos ITRNNs é distinto. Esses
medicamentos se ligam em sítios específicos da TR localizados próximo
ao sitio ativo dessa. Essa ligação impede a ação da enzima, e as mutações
de resistência promovem uma alteração na conformação estrutural da
enzima, impedindo a ligação dos ITRNNs. Especula‑se que as conformações estruturais da TR de vírus de outros subtipos poderiam propiciar uma
perda natural da susceptibilidade desses vírus aos ITRNNs. Definitivamente, o que se sabe é que esse fato ocorre com o HIV‑2, em que a ação dos
ITRNNs é praticamente nula63. Em relação aos ITRNNs de primeira geração
(Tabela 11 B), consideramos que não haja códons principais ou acessórios,
posto que a mutação em um único códon relacionado à resistência leva a
uma enorme diminuição de suscetibilidade ao fármaco. Outra peculiaridade dos ITRNNs é a grande quantidade de códons de resistência que são
comuns a vários fármacos dessa classe. Desse modo, quando ocorre uma
mutação em códons relacionados à diminuição de suscetibilidade aos
ITRNNs, normalmente se comprometem os ITRNNs de primeira geração: EFV,
NVP e delavirdina.
A ETR é um novo ITRNN que quebra vários paradigmas construídos
baseados nos ITRNNs de primeira geração, pois apresenta barreira genética
55
Figura 12. Desenho esquemático das estruturas moleculares dos ITRNNs de 1a
(NVP e EFV) e 2a geração (ETR).
maior, atividade residual e menor resistência cruzada dentro da classe. De
fato, a ETR foi concebida com a vocação principal de resgate a falha com
resistência dos ITRNN de primeira geração. Por se tratar de molécula mais
flexível, a ETR pode ligar‑se em posições distintas próximas do sítio ativo
da TR (veja estruturas moleculares na figura 12). Dessa forma, esse medicamento quebra o paradigma próprio da classe dos ITRNNs, que é o de
ausência de atividade residual e resistência cruzada ampla.
Mecanismos de resistência aos inibidores da integrase
A integrase é uma enzima fundamental para a replicação tanto do
HIV‑1 quanto do HIV‑2. Após a TR com a produção de fita dupla de RNA do
HIV, a integrase tem a função de incorporar o genoma transcrito do HIV no
genoma celular do hospedeiro. Em seu mecanismo de ação, a enzima integrase se liga às extremidades do DNA do HIV, que são a região 5´, a porção
proximal, e região 3´, que é a porção final do DNA. Desse modo, o DNA do
HIV fica em uma forma circular com as suas duas extremidades ligadas à
integrase. A integrase leva o DNA do HIV ao interior do núcleo celular,
promove a catálise (ruptura) do DNA humano em uma determinada posição
e introduz o genoma do HIV dentro do genoma do hospedeiro (integração).
Os inibidores da integrase RAL (MK‑0518) e EVT (GS‑9137) se ligam a uma
alça da integrase entre os resíduos proteicos que correspondem aos aminoácidos 140 e 149. Essa é justamente a região da enzima conhecida como
domínio catalítico, que faz com que exista uma “quebra“ no genoma do
hospedeiro para “introdução” do genoma do HIV. Além disso, a interação
mais potente desses inibidores se dá com os resíduos Y143, Q148, N155
ou E92, alguns dentro e outros fora dessa alça64. A ligação dos inibidores
nessa alça diminui a flexibilidade da enzima integrase e impede a ligação
da região terminal do genoma do HIV (região conhecida como 3´) à região
do genoma humano. Essa alça, onde se ligam os inibidores, também perde
a flexibilidade quando mutações de resistência são selecionadas, sendo que
essa flexibilidade é condição necessária para catalisar a integração. Essas
mutações de resistência selecionadas na integrase ainda permitem a integração do HIV, mas com uma dinâmica menor, repercutindo na perda do
fitness do vírus mutante. Ainda não está claro o mecanismo de ação e de
56
Mecanismos de resistência aos inibidores
de entrada do HIV‑1
Inibidores de entrada do HIV‑1 são moléculas que se ligam na superfície celular ou na superfície viral impedindo a ligação entre o vírus e os
receptores celulares. Dessa forma, o ciclo replicativo do HIV‑1 é inibido em
sua fase mais precoce. Por se tratarem de medicamentos de classes diferentes da dos medicamentos mais frequentemente utilizados, não haverá
resistência cruzada entre esses e os ITRs ou IPs. As mutações relacionadas
à resistência a esses medicamentos serão encontradas na região do gene
que codifica o envelope viral. No mecanismo de entrada do HIV‑1, a região
conservada 4 da gp120 (C4) se une à molécula de CD4 celular, a região
hipervariável 3 da gp120 (V3) se liga ao correceptor CCR5 ou CxCR4 celular e a gp41 se liga ao receptor conhecido como domínio de fusão, que é
um glicosaminoglicano presente na superfície celular.
resistência do novo inibidor de integrase DTG (S/GSK‑1349572), nem
mesmo a sua surpreendente ação a despeito da resistência aos inibidores
de primeira geração RAL e EVT.
Mecanismos de resistência aos inibidores de fusão
Os inibidores de fusão são moléculas que se ligam à região transmembrana da gp160 do HIV‑1, que é a gp41, exercendo sua atividade antirretroviral pelo bloqueio da fusão entre vírus e célula. O inibidor de fusão aprovado para uso atualmente é a molécula conhecida como T‑20 ou enfuvirtida,
sendo que outra molécula conhecida como T‑1249 encontra‑se ainda em fase
de testes. O T‑20 se liga à região da gp41 conhecida como HR1, enquanto
o T‑1249 se liga à região HR2. São moléculas grandes e complexas, o que,
em um primeiro momento, dificultou a sua produção em larga escala e
continua mantendo o seu custo extremamente elevado. As mutações selecionadas na gp41 do HIV‑1 que estão relacionadas à diminuição da suscetibilidade ao T‑20 estão localizadas entre os aminoácidos 36 a 45, sendo as
mais frequentes as mutações G36D/S, I37V, V38A/M, Q39R, N42T e N43D
(veja a frequência das substituições emergentes após 24 semanas de tratamento com falha ao T‑20 nos estudos TORO 1 e TORO 2 na figura 13). É
justamente nessa região entre os aminoácidos 36 a 45 que se liga o T‑20,
e o mecanismo mais comum de resistência é o mecanismo conhecido como
direto, em que as mutações de resistência impedem a ligação do medicamento com a gp41. Existe outro mecanismo de resistência conhecido como
indireto, cuja resistência não está atribuída a alterações do sítio de ligação
do T‑20 per se, mas a outras alterações estruturais na gp120, levando à
diminuição da suscetibilidade ao medicamento através de um mecanismo
mais complexo. De fato, polimorfismos na gp120 levam a uma variação da
intensidade da resposta ao T‑20 e, interessantemente, os vírus X4 são 6 vezes
mais sensíveis ao T‑20 do que os vírus R565.
57
Substituições (%)
60
40
20
0
36
G
37
I
38
V
39
Q
40
Q
41
Q
42
N
43
N
44
L
45
L
n = 206 do TORO 1 & 2
Figura 13. Porcentagem e localização das substituições que emergiram após
24 semanas de tratamento com T-20 em 206 pacientes do protocolo de pesquisa
TORO 1 e TORO 2. Na abscissa encontra-se a sequência original de aminoácidos
dos códons 36 a 45 da gp41.
O outro inibidor de fusão conhecido é o T‑1249, que, apesar de um perfil
favorável para resgate de pacientes com resistência ao T‑20, tem seu desenvolvimento suspenso no presente momento. É um polipeptídio de 39 resíduos
derivados de uma região altamente conservada da gp41 do HIV‑1, e, como
mencionado anteriormente, as mutações selecionadas na região HR1 pelo
T‑20 terão mínimo ou nenhum efeito na suscetibilidade desse fármaco.
Mecanismo de resistência aos antagonistas de CCR5
Recentemente, têm sido desenvolvidas moléculas, conhecidas como
CCR5, que são capazes de interagirem com os receptores das quimiocinas
e são fundamentais para a entrada dos vírus nas células. A luz sobre o
potencial da inibição do CCR5 como potencial mecanismo antirretroviral
vem do fato de 1% das pessoas brancas (caucasianas) não apresentarem
esse receptor na superfície celular e, em consequência disso, serem resistentes à infecção pelo HIV in vivo, sendo as células dessas pessoas
resistentes à infecção pelo vírus in vitro.
Sabe‑se que existem dois tipos de cepas virais de HIV‑1: as cepas
conhecidas como R5, que utilizam o CCR5 como receptor, e as cepas conhecidas como X4, que utilizam um receptor equivalente conhecido como
CXCR4. Algumas variantes do HIV têm o chamado tropismo duplo, significando que podem utilizar ambos os receptores. Os inibidores de CCR5 teriam ação somente contra os vírus R5, que são a maioria nos períodos mais
iniciais da infecção pela HIV‑1. Os vírus X4 emergiriam em algumas pessoas
ao longo da infecção pelo HIV e são vírus considerados mais citopáticos. O
único antagonista de CCR5 liberado atualmente é o maraviroque, sendo que
58
já foram testados também o aplaviroc e vicriviroc. Os antagonistas de CCR5
quebram um paradigma do tratamento anti‑infeccioso por se tratarem de
moléculas que combatem a infecção pela interação com o hospedeiro e não
com o patógeno.
Outra quebra de paradigma consiste no fato de que os antagonistas
de CCR5 necessitam de um teste de suscetibilidade antes de serem utilizados, ensaios esses conhecidos como testes para determinação do tropismo
do HIV ou simplesmente testes de tropismo. Esses testes visam determinar
que a maioria das variantes virais presentes na população de vírus infectando um determinado hospedeiro são variantes que utilizam o receptor a
ser antagonizado: o CCR5. Sabe‑se que, alternativamente, o HIV pode passar a utilizar o receptor CXCR4 por ocasião do fenômeno conhecido como
mudança de tropismo (veja principais mutações relacionadas na figura 14).
Dessa forma, um novo teste de tropismo deve ser realizado no momento da
falha virológica em esquemas contendo maraviroque. Especula‑se que o
maraviroque tenha uma barreira genética elevada, posto que somente a
minoria, cerca de 1/3 dos pacientes em falha virológica, apresenta vírus
com a mudança do tropismo para o uso do receptor CXCR4. Nesses casos,
pode‑se dizer que o medicamento ainda tem atividade e que o maraviroque
não é o responsável pela falha virológica em questão. Em alguns casos
mais raros, um vírus com uma pequena diminuição de suscetibilidade ao
maraviroque pode emergir sem a respectiva mudança de tropismo. Essas
variantes virais podem apresentar mutações na alça V3 da GP120 como
A316T ou I323V66. Um teste de genotropismo pode também identificar esses
casos em que houve a perda de ação do medicamento.
Mecanismos de resistência aos inibidores de CD4
Existem ainda estudos de fase dois com anticorpos monoclonais humanizados que se ligam ao CD4 (TNX‑355 da empresa Tanox). Os estudos
mostram a eficácia em 24 semanas da medicação frente aos vírus R5 ou
X4 (www.tanox.com). Mecanismos de resistência ainda não estão completamente entendidos, mas aparentemente não existe diminuição da ligação
do TNX‑355 ao receptor CD4 nos casos em que existe uma ineficácia desse
fármaco. Uma das hipóteses seria a de que o vírus com diminuição de
suscetibilidade a esse medicamento interagiria de forma diferenciada com
o receptor CD4. De fato, estudos recentes demonstraram que os vírus resistentes apresentavam um aumento na ligação com o CD4 solúvel in vitro.
Em outras palavras, o TNX‑355 seleciona por vírus que apresentam um
aumento na afinidade pelo CD4 solúvel in vitro67.
A tabela 12 descreve as mutações de resistência que foram relacionadas
à diminuição de suscetibilidade aos ARVs.
59
60
I
E E L
E L A E
Protease
30
Transcriptase reversa
30
65
208
210
L
69
70
74
75
77
219
S
306
I P
230
I A E
G S
P G
190
T E
320
I G D
I
R K A H C
I Q K Q G Q G Q W T Y Q I
333
238
R G T K A L
236
188
I N N E T
V Q
41
E M
L T
93
G R
L H P D K W T V
184
S
T Q D F W E
35
89
I G R N L
88
L V E I C T
I
36
E E M S L P
84
V I Y Q Y M D D L Y V
I N M G P G R A Y F A T G D I
V3 gp 120
K E P V H G V Y Y D P S K D L
318
227
181
K V R Q L C K L L
225
179
T P D K K H Q K E P P F L W M G Y E
K I L E P F R K Q N P D I
118
F S V P L D E D F R K Y T A F T
67
L N W A S Q I Y P G I
C T R P G N N T R K
N R E I
V G K
214 215
R W G L T
211
S P A I F Q S S M T
R Q H L L
157
33
K A
82
K K K D S T K W R K L V D F R E L N K R
20
73
I C G H K A I G T V L V G P T P V N
71
G G Q L K E A L L D T G A D D T V L
20
46
P L
I V
T Q E P
V I
Q P
D L E I
145
F K
T E
L P
G Q
I R Y Q Y N
L G I P H P
44
E K E G K I
Q I G C T L
43
93
W K P K M I
Figura 14. Sequência de aminoácidos das regiões da protease, TR (ambas pol) e V3 (envelope). A numeração dos códons cujas mutações relacionam-se com
resistência está assinalada acima das sequências da PR e da TR. As posições 306 e 320 da gp120 (também denominadas 11 e 25 da V3) estão assinaladas na
sequência da região V3. Alterações nessas posições relacionam-se à mudança no tropismo do vírus e à resistência aos antagonistas de CCR5.
L
301
62
F A I
V T V L D V G D A Y
108
S W T V N D I Q K L
251
K
201
Q G W K G
151
K K K K S
103
Y N T P V
60
10
I E
K I
15
E T V P V K L K P G M D G P K V K Q W P L T E E K I
106
S P I
101
I
63
V T I
13
V R Q Y D Q I L
G P E N P
51
P
1
G G F I K
54
60
53
51
P Q V T L W Q R P L
10
1
Aminoácido
substituído
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In vitro
Mutações silenciosas juntamente com análogos timidinicos.
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Tabela 12 A. Mutações nos aminoácidos da TR que conferem resistência aos
ARVs específicos. X significa a presença de qualquer aminoácido na inserção do
códon 69. Muitos dos resultados aqui apresentados não foram incluídos em
nosso algoritmo pela falta de confirmação ou reprodutibilidade (continuação)
(continua)
61
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
∆67
In vivo
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In vitro
Foscarnet: Quan, et al., J. Mol. Biol. 1998;277:237‑247.
Newstein MC and Desrosiers RC. J Infect Dis. 2001 Nov
15;184(10):1262‑7
E89K
In vitro
Foscarnet: Meyer, et al., J Virol. 2003 Mar;77 (6):3871‑7
L92I
In vitro
Foscarnet: Meyer, et al., J Virol. 2003 Jun;77 (11):6127‑37
A98G
In vivo
In vitro
NVP, DLV, EFV: Bacheler, et al., Antimicrob Agents
Chemother. 2000;44:2475‑84. Byrnes, et al., Antimicrob
Agents Chemother. 1993;37:1576‑79. Cane, et al. AID
2007;21:447‑55
A98I
In vitro
NVP, EFV: Loemba, et al. Antimicrob Agents Chemother.
2002;46:2087‑94
A98S
In vivo
In vitro
ITRNN: McCreedy, et al., 3rd International Workshop on Drug
Resistance & Treatment Strategies 1999, San Diego, CA,
USA, Poster 34. Kleim, et al., J Infect Dis. 1999;179:709‑13.
Grossman Z, et al., AIDS. 2001 Aug 17;15(12):1453‑60
A98V
In vitro
ddI, d4T: Bossi P, et al., Res Virol. 1998 Nov‑Dec;149(6):355‑61
L100I
In vivo
In vitro
EFV, Loviride: Bacheler, et al., Antimicrob Agents Chemother.
2000;44:2475‑84. Staszewski, et al., Antivir Ther.
1996;1:42‑50
L100V
In vivo
In vitro
EFV, ABC: Shulman, et al. J Acquir Immune Defic Syndr.
2000;23:221‑6. Balzarini, et al. AIDS Res Hum Retroviruses.
2000;16:517‑28
(continua)
64
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
A101P
In vitro
HIV‑2: Auwerx, et al. J Virol. 2004;78:7427‑37
K101A
In vitro
NVP: Maass, et al., Antimicrob Agents Chemother.
1993;37:2612‑7
K101E
In vivo
In vitro
ITRNN: Kleim, et al., J Infect Dis. 1999;179:709‑13. Byrnes, et
al., Antimicrob Agents and Chemother. 1993;37:1576‑9.
Staszewski, et al., Antivir Ther. 1996;1:42‑50. Schweighardt
B, et al., AIDS. 2002 Nov 22;16(17):2342‑4. Cane, et al.
AIDS. 2007;21:447‑55
K101I
In vitro
Loviride: Balzarini, et al., Proc Natl Acad Sci USA.
1995;92:5470‑4. Kleim, et al., J Infect Dis. 1999;179:709‑13
K101Q
In vitro
EFV, Emivirine: McCreedy, et al., 3rd International Workshop
on Drug Resistance & Treatment Strategies. 1999, San
Diego, CA, USA. Poster 13.J Infect Dis. 1999;179:709‑13.
Bacheler LT, et al., Antimicrob Agents Chemother. 2000
Sep;44(9):2475‑84
K101T
In vivo
In vitro
Loviride: Kleim, et al., J Infect Dis. 1999;179:709‑13
K102Q
In vivo
Emevirina: McCreedy, et al., 3rd International Workshop on
Drug Resistance & Treatment Strategies 1999, San Diego,
CA, USA. Poster 13
INS posições
102 e 103
Ìn vivo
In vitro
ITRNN: Winters, et al. Antivir Ther 2005;10:363‑366. Amiel, et
al. AIDS. 2005;19:1922‑4
K103E
In vivo
Atevirdina: Demeter, et al., j Acquir Immune Defic Syndr
Retrovirol. 1998;19:135‑44
K103G
In vitro
Atevirdina
K103H
In vivo
NVP, DLV, EFV: Demeter, et al., Antimicrob Agents
Chemother. 2000;44:794‑7. Baldanti F, et al., AIDS. 2003 Jul
4;17(10):1568‑70
K103N
In vivo
In vitro
Atevirdina, DLV, NVP, EFV, Loviride: Richman, et al., J Virol.
1994;68:1660‑6. Staszewski, et al., Antivir Ther. 1996;1:42‑50.
Demeter, et al., J Acq Immun Def Syndr Human Retrovir.
1997;14:136‑44. Miller, et al., Antimicrob Agents
Chemother. 1998;42:3123‑3129. Kleim, et al., J Infect Dis
1999;179:709‑13. Demeter, et al., Antimicrob Agents
4;17(10):1568‑70
K103Q
In vivo
In vitro
L‑697661, DLV: Saag, et al., N Engl J Med.
Chemother. 2000;44:794‑7
K103R
In vivo
NVP, DLV, EFV: Juethner S N, et al., J Acquir Immune Defic
Syndr. 2003 Feb 1;32(2):153‑6. Parkin, et al. Antimicrob
Agents Chemoter. 2006;50:351‑4
K103S
In vivo
NVP, DLV, EFV: Kleim, et al., J Infect Dis. 1999;179:709‑13
(continua)
65
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
K103T
In vivo
In vitro
NVP, DLV, EFV: Demeter, et al., J Acq Immune Def Syndr
Human Retrovir. 1995;10(S3):23. Balzarini, et al., Mol
Pharmacol. 1996;49:882‑90. Loemba H, et al., Antiviral Res.
2002 nov;56(2):129‑42
V106A
In vivo
In vitro
DLV, NVP, EFV: Larder, et al Antimicrob Agents Chemother.
1992;36:2664‑9. Richman, et al., J Virol. 1994;68:1660‑6.
Kleim, et al., J Infect Dis. 1999;179:709‑13. Bacheler, et al.,
Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2475‑84
V106I
In vitro
NVP: Bacheler L, et al., J Virol. 2001 Jun;75(11):4999‑5008.
Zhang, et al. Antimicrob Agents Chemoter. 2007;51:429‑37
V106M
In vivo
In vitro
NVP, DLV, EFV: Breener, et al. AIDS. 2002; 17(1):F1‑5. Morris,
et al., AIDS. 2003;17:1698‑700
V108I
In vivo
In vitro
NVP, DLV, EFV: Byrnes, et al., Antimicrob Agents Chemother.
Tachedjian, et al., Antimicrob Agents Chemother.
1998;42:3038‑43. Monno, et al., J Infect Dis.
1999;180:568‑70. Simonetti SR, et al., Mem Inst Oswaldo
Cruz. 2003 Sep;98(6):831‑7
V111G
In vitro
Jochmans, et al. Antivir Ther. 2007;12:S25
V111I
In vitro
HIV‑2: Damond, et al. Antivir Ther. 2005;10:861‑5. Bennett, et
al. Antivir Ther. 2007;12:S120
V112E
In vitro
D113E
D113G
In vitro
Foscarnet: Larder, et al., Proc Natl Acad Sci USA.
1989;86:4803‑7
A114G
In vitro
ZDV: Larder, et al., Proc Natl Acad Sci USA. 1989;86:4803‑7
A114T
In vivo
ZDV: Nijhuis, et al., J Infect Dis. 1997;176:398‑405
A114S
In vitro
1989;86:4803‑7. Arion, et al J Biol Chem. 2000;275:9251‑5
Y115F
In vivo
In vitro
ABC, TDF: Miller, et al., AIDS. 2000;14:163‑71. Ray AS, et al.,
J Biol Chem. 2002 Oct 25;277(43):40479‑90
Y115H
Y115N
In vitro
ZDV, Foscarnet: Larder, et al., Proc Natl Acad Sci USA.
1989;86:4803‑7. Martin‑Hernandez, et al Nucleic Acids Res.
1997;25:1383‑9
F116Y
In vivo
In vitro
Múltiplos ITRN: Shirasaka, et al., Proc Natl Acad Sci USA.
Qari SH, et al., Antivir Ther. 2002 Jun;7(2):131‑9
S117T
In vitro
Foscarnet: Hammond, et al., 7th Conference on Retroviruses
and Opportunistic Infections. 2000, San Francisco, USA,
Abstract 736. Meyer PR, et al., J Virol. 2003
Jun;77(11):6127‑37
(continua)
66
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
V118I
In vivo
In vitro
ZDV, 3TC: Shafer, et al., J Infect Dis 1995;172:70‑8. Shafer, et
al., Ann Int Medic. 1998;128:906‑11. Re MC, et al., Int J
Antimicrob Agents. 2003 Oct;22(4):388‑94. Marcelin AG, et
al., J Med Virol. 2004 Jan;72 (1):162‑5
P119S
In vitro
Lodenosina: Tanaka, et al., Antimicrob Agents Chemother.
1997;41:1313‑8
K122E
In vivo
Análagos timidínicos: Cane, et al. 2007;21:447‑55
I135A
I135K
I135L
I135M
I135R
I135R
I135V
In vivo
In vitro
EFV, NVP, DLV: Ceccherini‑Silberstein, et al. Antivir Ther.
2007;81:11507‑19. Bacheler, et al. Antimicrob Agents
Chemoter. 2000;44:2475‑84. Fleury, et al. AIDS Res Hum
Retroviruses. 2006;22:357‑66
E138A
E138Q
In vitro
In vivo
Emivirine e ITRN: McCreedy, et al Antivir Ther. 1999;4 suppl
1:9‑10. Van Laethem, et al. AIDS Res Hum Retroviruses.
2000;16:825‑33. Vingershoets, et al. Antivir Ther. 2008;13
suppl 3:A26
E138D
E138F
E138G
E138Y
In vitro
NVP, TSAO, Emirivine, ITRN: McCreedy, et al Antivir Ther.
1999;4 suppl 1:9‑10
E138K
In vitro
In vivo
TSAO, NVP, DLV: Balzarini, et al Proc Natl Acad Sci USA.
1995;92:5470‑4. Jonckheere, et al J Biol Chem.
1994;25255‑8. Miralles, et al. Antivir Ther. 2000;5 suppl
3:103‑4
E138R
In vitro
TSAO: Balzarini, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1995;92:5470‑4
T139I
In vitro
Calanolide A: Buckheit, Virology. 1995, 210:186‑93
G141E
In vitro
NVP, DLV: Balzarini J, et al., Proc Natl Acad Sci USA.
1995;92:5470‑4
Y144F
In vitro
Emivirine: Balzarini, et al., AIDS Res Hum retroviruses.
2000;16:517‑28
Q145L
Q145M
In vivo
In vitro
ITRNN, ITRN: Varghese, et al., Antimicrob Agents Chemoter.
2009;53:2196‑8
Q151H
In vitro
1989;86:4803‑7
Q151L
In vivo
In vitro
3TC. ddC, ddI, ZDV: Garcia‑Lerma, et al. J Virol.
2000;74:9339‑46. Matsumi S, et al. AIDS. 2003 May
23;17(8):1127‑37. Kulkarni, et al. Antivir Ther 2009;14:A20
(continua)
67
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
Q151M
In vivo
In vitro
Múltiplos ITRN: Shirasaka, et al. Proc Natl Acad Sci USA.
Van Rompay, et al., Antimicrob Agents Chemother.
Jan;72 (1):162‑5
Q154L
In vivo
ITR e II: Ceccherini‑Silberstein, et al. Antivir Ther.
2007;81:11507‑19
S156A
In vitro
Foscarnet: Tachedjian G, et al., AIDS Res Hum Retroviruses.
1998 Aug 10;14(12):1059‑64
P157S
In vitro
3TC: Smith, et al., J Virol;1998:2335‑2340. Klarmann GJ, et al.,
J Biol Chem. 2000 Jan 7;275 (1):359‑66
Q161L
In vivo
In vitro
1995;39:1087‑92. Meyer PR, et al., J Virol. 2003
Jun;77(11):6127‑37
A162Y
C162W
S162H
In vivo
Múltiplos ITRN, DLV: Kavlick, et al., J Infect Dis.
1998;98:1506‑13. Precious, et al., 7th Conference on
Retroviruses and Opportunistic Infections. 2000, San
Francisco [abstract 565]
S162A
In vitro
Restabelece capacidade de replicação com M41L: Huigen, et
S163N
In vitro
Restabelece capacidade de replicação com ZDV mutações:
Jeeninga, et al. Virology. 2001;283:294‑305
M164I
In vitro
PFA: Hammond, et al. Antimicrob agents Chemoter.
2001;45:1621‑8
T165A
Nitanda, et al. Antimicrob Agents Chemoter. 2005;49:3355‑60
T165I
Kodama, et al. 9 Conf. On Retroviruses and oportunistics
Infec. 2002. Seattle, USA. 388T
T165R
K166R
In vivo
ZDV, Foscarnet: Tachedjian G, et al., Antimicrob Agents
Chemother. 1998 Nov;42(11):3038‑43
R172K
In vitro
Foscarnet: Nakano, et al., AIDS Res Human Retrovir.
1997;13:563‑73
Q174K
In vivo
Frequente no subtipo C. Doualla‑Bell, et al. Antivir Chem
Chemoter. 2004;15:189‑200
I178L
In vivo
ddI, d4T: Coakley, et al. AIDS. 2000;14:F9‑F15
I178M
In vivo
d4T: Coakley, et al., AIDS. 2000;14:F9‑F15. Garcia‑Lerma JG,
et al., J Virol. 2000 Oct;74(20):9339‑46
V179D
In vivo
In vitro
EFV: Vandamme, et al., AIDS Res Human Retrovir.
1994;10:39‑46. Byrnes, et al., Antimicrob Agents
Chemother. 1993;37:1576‑9. Loemba H, et al., Antiviral Res.
2002 Nov;56(2):129‑42
(continua)
68
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
V179F
In vitro
ETV: Vingershoets, et al. Antivir Ther. 2008;13 suppl 3:A26
V179I
In vivo
In vitro
ETV: Pillay, et al., Antivir Ther. 2000;5 suppl 3:128. Cane, et al.
AIDS. 2007;21:447‑55
V179E
In vivo
In vitro
L‑697661: Byrnes, et al., Antimicrob Agents Chemother.
Chemother. 1993;37:1576‑9
V179T
In vivo
Y181C
In vivo
In vitro
Atevirdina, DLV, NVP, EFV: Byrnes, et al., Antimicrob Agents
Chemother. 1993;37:1576‑9. Saag, et al. N Engl J Med.
1993;329:1065‑72. Richman, et al., J Virol.1994;68:1660‑6.
Havlir, et al., J Virol. 1996;70:7894‑9. Demeter, et al., J Acq
Immun Def Syndr Hum Retrovir. 1997;14:136‑44. Kleim, et
al., J Infect Dis. 1999;179:709‑13. Demeter, et al.,
Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:794‑7. Staszewski,
et al., Antivir Ther. 1996;1:42‑50. Re MC, et al., Int J
Antimicrob Agents. 2003 Oct;22(4):388‑94
Y181I
In vivo
In vitro
NVP: Shaw, et al., 3rd International Workshop on HIV Drug
Resistance, Kauai, HI, USA. Balzarini et a.l Mol Pharmacol.
1996;49:882‑90. FEBS Lett 1995;370:59‑62. Baldanti F, et al.,
AIDS. 2003 Jul 4;17(10):1568‑70
Y181H
Y181S
Y181W
Y181L
In vivo
In vitro
NVP: Richman, et al., J Virol. 1994;68:1660‑6. Sardana, et al.,J
Biol Chem. 1992;267:17526‑30
Y181V
In vitro
NVP: Shih, et al., Proc Natl Acad Sci USA. 1991;88:9878‑82.
Tambuyzer, et al. Antivir Ther. 2009;14:103‑9
M184I
In vivo
In vitro
3TC: Schuurman, et al., J Infect Dis. 1995;171:1411‑9. Balzarini
et a.,l Mol Pharmacol. 1996;49:882‑90. Back, et al., EMBO
J. 1996;15:4040‑9. Nijhuis, et al., J Infect Dis.
1997;176:398‑405. Wolf K, et al., Antimicrob Agents
Chemother. 2003 Nov;47(11):3478‑84
M184T
In vitro
3TC: Keulen, et al., J Virol. 1997;71:3346‑50
M184V
In vivo
In vitro
3TC, ABC, ddC, ddI: Gu, et al., J Virol. 1992;66:7128‑35.
Winters, et al. Antimicrob Agents Chemother.
1997;41:757‑62. Schuurman, et al., J Infect Dis.
1995;171:1411‑9. Wainberg, et al., AIDS. 1995;9:351‑7.
Miller, et al., J Infect Dis. 1999;179:92‑100. Miller, et al.,
AIDS. 2000;14:163‑71. Harrigan, et al., J Infect Dis.
2000;181:912‑920. Ray AS, et al., J Biol Chem. 2002 Oct
25;277(43):40479‑90. Yerly S, et al., Antivir Ther. 2003
Oct;8(5):411‑5. Diallo, et al. Antimicrob Agents Chemoter
2003;47:3377‑83
(continua)
69
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
Y188C
In vivo
In vitro
NVP: Richman, Antimicrob Agents Chemother.
1996;1:42‑50. Bacheler LT, et al., Antimicrob Agents
Chemother. 2000 Sep;44(9):2475‑84. Re MC, et al., Int J
Y188D
In vivo
In vitro
NVP: Richman, et al., J Virol. 1994;68:1660‑6. Balzarini, et al.;
AIDS Res Hum Retroviruses. 2000;16:517‑28
Y188H
In vivo
In vitro
ZDV, Atevirdina, EFV: Demeter, et al., 3rd Workshop on Viral
Resistance. 1993, Gaithesburg, MD, USA. Richman, et al., J
Virol. 1994;68:1660‑6. Kleim, et al., J Infect Dis.
1999;179:709‑13. Bacheler, et al., J Virol. 2001
Jun;75(11):4999‑5008
Y188L
In vivo
In vitro
DLV, EFV: Richman, et al., J Virol. 1994;68:1660‑6. Bacheler, et
al Antimicrob Agents Chemoter. 200;44:2475‑84.
Vandamme, et al., AIDS Res Human Retrovir. 1994;10:39‑46.
Shih, et al., Proc Natl Acad Sci USA. 1991;88:9878‑82.
Delaugerre C, et al., J Med Virol. 2001 Nov;65(3):445‑8
Y189I
In vivo
In vitro
DLV, NVP: Balzarini, et al., J Infect Dis. 1997;176:1392‑7.
Kleim, et al., J Infect Dis. 1999;179:709‑13. Fujiwara, et al.,
Antivir Chem Chemother. 1999;10:315‑20
G190A
In vivo
In vitro
EFV, NVP: Richman, et al., J Virol. 1994;68:1660‑6. Staszewski,
et al., Antivir Ther 1996;1:42‑50. Kleim, et al., Virology.
1994;200:696‑701. Vidal C, et al., Antivir Ther. 2002
Dec;7(4):283‑7. Re MC, et al., Int J Antimicrob Agents. 2003
Oct;22(4):388‑94
G190E
In vivo
EFV: Bacheler LT, et al., Antimicrob Agents Chemother. 2000
Sep;44(9):2475‑84. Re MC, et al., Int J Antimicrob Agents.
2003 Oct;22(4):388‑94
G190S
In vivo
In vitro
EFV: Richman, et al., J Virol. 1994;68:1660‑6. Bacheler LT, et
al., Antimicrob Agents Chemother. 2000 Sep;44(9):2475‑84.
Juethner SN, et al., J Acquir Immune Defic Syndr. 2003 Feb
1;32(2):153‑6
G190C
G190D
G190F
G190H
G190L
G190P
G190Q
G190R
G190T
G190V
In vitro
In vivo
In vitro
NVP, DLV: Richman, et al., J Virol. 1994;68:1660‑6. Kleim, et
al., Virology. 1994;200:696‑701
G196E
In vivo
ZDV, Foscarnet: Tachedjian, et al., Antimicrob Agents
Chemother. 1998;42:3038‑43. Cane, et al. AIDS.
2007;21:447‑55
(continua)
70
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
G196R
In vitro
NVP: Taylor, et al., Antivir Chem Chemother. 1996;7:253‑60.
T200A
In vitro
De Luca, et al. Antivir Ther. 2006;11:S157
I202V
In vivo
Múltiplos ITRN: Söderbärg, et al., Antivir Ther. 1999;4:80,
poster 117. Precious, et al., AIDS. 2000;14:31‑36
E203D
E203K
In vivo
ZDV: Cane, et al. AIDS. 2007;21:447‑55. Desshpande, et al.
Q207D
Q207E
In vivo
In vitro
ZDV/3TC: Stoeckli, et al. Antimicrob Agents Chemoter.
2002;46:4000‑3. Lu, et al. J Acquir Immune Defic Synd.
2005;40:20‑3
H208Y
In vivo
In vitro
Foscarnet, ZDV/3TC: Mellors, et al., Antimicrob Agents
Chemother. 1995;39;1087‑92. Kemp, et al., J Virol.
1998;72:5093‑8. Cane, et al. AIDS. 2007;21:447‑455. Clark,
et al. AIDS. 2006;20:981‑4
L210W
In vivo
In vitro
ZDV, TDF: Gurusinghe, et al., J Med Virol. 1995;46:238‑43.
Hooker, et al., J Virol. 1996;8010‑8.Winters, et al.,
Antimicrob Agents Chemother. 1997;41:757‑62. Fumero E
and Podzamczer D. Clin Microbiol Infect. 2003
Nov;9(11):1077‑84.Re MC, et al., Int J Antimicrob Agents.
2003 Oct;22(4):388‑94. Fumero, et al, Clin Microbiol Infect.
2003 Nov;9(11):1077‑84. Ceccherini‑Silberstein, et al. Antivir
Ther. 2007;81:11507‑19. Caride, et al. Virology.
2000;275:107‑15
R211A
R211D
R211G
R211S
In vivo
In vitro
ddI, ZDV: Marcelin et.al. Antivir Ther. 2006;11:693‑9.
R211K
In vivo
In vitro
ZDV/3TC: Kemp, et al., J Virol. 1998;72:5093‑8. Torti C, et al.,
J Acquir Immune Defic Syndr. 2001 Apr 15;26(5):514‑5.
Brindeiro PA, et al., J Clin Microbiol. 2002
Dec;40(12):4512‑9. Handema, et al. AIDS Res Hum
L214F
In vivo
In vitro
Sturmer M, et al., Antimicrob Agents Chemother. 2003
Jan;47(1):54‑61. Gashnikova N, et al., Nucleosides
Nucleotides Nucleic Acids. 2003 May‑Aug;22(5‑8):991‑4.
Marcelin et.al. Antivir Ther 2006;11:693‑699.
Ceccherini‑Silberstein, et al. Antivir Ther. 2007;81:11507‑19
T215C
In vivo
ZDV, ddC: Slade, et al., 2nd HIV Drug Resistance Workshop.
1993, Noordwijk, The Netherlands. Perno CF, et al., AIDS.
2002 Mar 8;16(4):619‑24
(continua)
71
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
T215D
T215S
In vivo
ZDV: Goudsmit, et al., J Virol. 1996;70:5662‑4. Goudsmit, et
al., J Virol. 1996;71:4479‑84. Yerly, et al., J Virol.
1998;72:3520‑3. Uckun FM, et al. Antimicrob Agents
Chemother. 2002 Nov;46(11):3428‑36. Re MC, et al. Int J
T215I
In vivo
d4T: Coakley, et al. AIDS. 2000;14:F9‑F15
T215F
In vivo
In vitro
ZDV: Larder, et al, Science. 1989;246:1155‑8. Kellam, et al.
Proc Natl Acad Sci USA. 1992;89:1934‑8. Coakley, et al.
AIDS;2000;14:F9‑F15
T215Y
In vivo
In vitro
ZDV: Larder, et al. Science. 1989;246:1155‑8. Kellam, et al.
AIDS;2000;14:F9‑F15
T215N
In vivo
ZDV: De Baar, et al. AIDS. Res Hum Retroviruses.
2000;16:1385‑94
T215V
In vitro
Resistência d4T
D218E
In vivo
Análogos timidínicos: Cane, et al. 2007;21:447‑55
E219D
In vivo
In vitro
HIV‑2: Brandin, et al. AIDS Res Hum Retroviruses.
2003;19:543‑50.
K219Q
In vivo
In vitro
ZDV: Larder, et al. Science. 1989;246:1155‑8 Kellam, et al.
Proc Natl Acad Sci USA. 1992;89:1934‑8
K219R
In vivo
ZDV, Foscarnet: Tachedjian, et al. Antimicrob Agents
Chemother. 1998;42:3038‑43
K219W
In vivo
ddC, d4T: Lawrence, et al. JID. 1999;179:1356‑64
H221Y
In vivo
In vitro
ITRNN: Ceccherini‑Silberstein, et al. Antivir Ther.
2007;81:11507‑19. Cane, et al. AIDS, 2007;21:447‑55.
Meteer, et al. Antivir ther. 2008;13:A5
K223E
K223Q
In vivo
Análagos timidínicos: Ceccherini‑Silberstein, et al. Antivir
Ther. 2007;81:11507‑19. Cane, et al. AIDS. 2007;21:447‑55
P225H
In vitro
EFV: Bacheler LT, et al. Antimicrob Agents Chemothe.
2000;44:2475‑84
F227L
In vitro
NVP, EFV: Fujiwara, et al. Ant Ag Chem. 1998;42:1340‑5
F227C
In vitro
NVP: Vingershoets, et al. 11th Conference on Retroviruses
and Opportunistic Infections. 2004; São Francisco, USA.
Abstract 621
L228R
L228H
L228M
In vivo
ZDV: Kavlick, et al. J Infect Dis. 1998;98:1506‑13. Shafer, et al.
J Infect Dis. 1995;172:70‑8. Tachedjian, et al. Antimicrob
Agents Chemother. 1998;42:3038‑43. Ceccherini‑Silberstein,
et al. Antivir Ther. 2007;81:11507‑19. Cane, et al. AIDS.
2007;21:447‑55
W229Y
In vitro
Emevirine: Pelemans, et al. Virol. 2001;287(1):143‑50
M230I
In vivo
In vitro
HBY 097: Kleim, et al. J Infect Dis. 1999;179:709‑13
(continua)
72
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
M230L
In vivo
In vitro
ITRNN: Huang, et al. Antivir ther. 2000;5:24‑5
V233E
In vivo
ZDV, ATV: Demeter. J AIDS. 1998;19:135‑44
L234I
In vitro
AG1549: Fujiwara, et al. Antimicrob Agents Chemother.
1998;42:1340‑5
P236L
In vivo
In vitro
Atevirdina, DLV: Demeter, et al. J Acq Immun Def Syndr
Human Retrovir. 1997;14:136‑44. Demeter, et al., Antimicrob
Agents Chemother. 2000;44:794‑7
P236A
P236H
P236R
P236T
In vitro
DLV: Fan, et al., FEBS Lett. 1995;359:233‑8
D237E
In vitro
Juntamente com M184V. Fabrycki, et al. Antivir Ther. 2003;8:
S8
K238S
In vitro
NVP: Hachiya, et al. Virology. 2004;327:215‑24
K238T
In vivo
ZDV, ATV: Demeter, et al., 3rd Workshop on Viral Resistance.
1993. Gathersburg, MD, USA. Demeter, et al., J Acquir
Imune Defic Syndr Hum Retrovirol., 1998;19:135‑44
T240I
In vitro
M245T
In vivo
M245V
In vivo
Relacionado à ausência do Alelo B*5701 que está associado
com sensibilidade ao ABC. Chui., et al. Clin Infect Dis.
2007;44:1503‑8. Mallal, et al. Lancet. 2002;359:727‑32
T253S
In vivo
ZDV/3TC: Nijhuis, et al., J Infect Dis. 1997;176:398‑405
I257A
Q258A
L260A
G262A
K263A
N265A
W266A
In vitro
ZDV: Beard, et al., J Biol Chem. 1994;269:28091‑7
N265D
In vitro
ITRNN susceptibilidade: Eshleman, et al. AIDS Res Hum
L283I
In vivo
NVP: Leigh Brown, et al. J Virol. 2000;74:10269‑73
R284K
In vivo
Análagos timidínicos: Waters, et al. Antivir ther.
2009;14:231‑9. Cane, et al. AIDS. 2007;21:447‑55
Y318F
In vitro
NVP, DLV: Harrigan PR, J Virol. 2002 Jul;76(13):6836‑40.
Vingershoets, et al. J Virol. 2005;79:12773‑82
Y318W
In vitro
NVP: Pelemans H, J Biol Chem. 1998;18;273(51):34234‑9
S322T
In vivo
Análagos timidínicos: Cane, et al. AIDS. 2007;21:447‑55
(continua)
73
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
G333D
G333E
In vivo
In vitro
ZDV/ 3TC, ABC: Kemp, et al., J Virol. 1998;72:5093‑8.
Coakley, et al. AIDS. 2000;14:F9‑F15. Caride, et al.,
Virology. 2000;275:107‑15
G335C
G335D
In vitro
ZDV: Nikolenko, et al. Proc Natl Acad Sci USA.
2007;104:317‑22
T369I
In vivo
ZDV: Magierowska‑Jung, et al., J Med Virol. 1997;51:48‑55
N348I
In vivo
In vitro
ZDV, ddI: Walters, et al. Antivir Ther. 2009;14:231‑9. Hachiya,
et al. J Virol. 2008;82:3261‑70
R356K
In vivo
Cane, et al. AIDS. 2007;21:447‑55
G359S
In vivo
A360I
A360T
A360V
In vivo
In vitro
Análagos timidínicos: Cane, et al. AIDS. 2007;21:447‑55.
Nikolenko, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2007;104:317‑22
V365I
In vitro
2007;104:317‑22
T369I
In vivo
In vitro
ZDV, NVP, EFV, ETV: Magierowska‑Jung, et al. J Med Virol.
19997;51:48‑55. Gupta, et al. Antivir ther. 2009;14:A140
A371V
In vitro
A376S
In vitro
In vivo
NVP: Nikolenko, et al. Proc Natl Acad Sci USA.
2007;104:317‑22. Hachiya, et al. Antiviral Res.
2009;82:115‑21
T376A
In vivo
Chemother. 1998;42:3038‑43
T377L
In vivo
d4T, ddC: Torti, et al. J Acquir Immune Synd
2004;36:1104‑1107.
T386I
In vivo
ZDV/3TC: Caride, et al. Virology. 2000;275:107‑15. Torti, et al.
J Acquir Immune Synd. 2004;36:1104‑7
K390R
In vivo
ZDV: Santos, et al. PLoS ONE. 2008;3:e781
E399D
In vitro
ZDV, NVP< EFV: Gupta, et al. Antivir Ther. 2006;11: s143.
Poveda, et al. AIDS. 2008;22:2395‑98
A400T
In vivo
Acessória análogos timidínicos: Santos, et al. PLoS ONE
2008;3:e781
K451R
In vivo
Pacientes experimentados: Waters, et al. Antivir Ther.
2009;14:231‑9
L469T
L469I
L469M
L469H
In vivo
ITRN: Roquebert, et al. J Med Virol. 2007;79:207‑2011.
K470P
K470S
K470E
K470K
In vivo
ITRN: Roquebert, et al. J Med Virol. 2007;79:207‑2011
(continua)
74
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
Q509L
In vitro
ZDV: Brehm, et al. J Virol. 2007;81:7852‑9
A554T
A554L
A554K
In vivo
K558R
K558G
K558E
In vivo
(continua)
75
Tabela 12 B. Mutações nos aminoácidos da PR que conferem resistência aos
ARVs específicos. Muitos dos resultados aqui apresentados não foram incluídos
em nosso algoritmo pela falta de confirmação ou reprodutibilidade (continuação)
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
W6R
In vitro
IDV: Melnick, et al. Antimicrob Agents Chemother.
1998;42:3256‑65. Rose, et al. J Biol Chem. 1993;268:11939‑45
R8K
In vitro
NFV: Ho, et al. J Virol. 1994;68:2016‑20
R8Q
In vitro
RTV, IDV, SQV: Gulnik, et al. Biochemistry. 1995;34:9282‑7
L10F
In vitro
In vivo
IDV, NFV, LPV, SQV, RTV, APV: Molla, et al., Antivir Ther.
2000;5(suppl 3)30 (poster 39). Kempf, et al., J Infect Dis.
2004;189:51‑60. Marcelin, et al., Antimicrob Agents
Chemother. 2003;47:594‑600. Vora , et al. AIDS.
2006;20:35‑40
L10I
In vivo
In vitro
SQV, RTV, IDV, NFV, LPV, TPV: Dulioust, et al. J Virol.
1999;73:850‑4. Eastman, et al. J Virol. 1998;72:5154‑64.
Zhang, et al. J Virol. 1997;71:6662‑70. Markowitz, et al. J
Infect Dis. 1998;177:1533‑40. Leigh Brown, et al. AIDS Res
Human Retrovir. 1999;15:247‑53. Colonno, et al. Antimicrob
Agents Chemother. 2003;47(4):1324‑33. Parkin, et al. AIDS.
2003;17:955‑61. Vora , et al. AIDS 2006;20:35‑40. Naeger &
Struble. AIDS. 2007;21:179‑85.
L10R
In vivo
In vitro
IDV, SQV: Condra, et al. J Virol. 1996;70:8270‑6
L10S
In vivo
TPV: Naeger & Struble. AIDS. 2007;21:179‑85
L10V
In vivo
IDV, SQV, RTV, APV: Condra, et al. J Virol. 1996;70:8270‑6.
Ives, et al. J Antimicrob Chemother. 1997;39:771‑9. Zhang,
et al. J Virol. 1997;71:6662‑70. Dulioust, et al. J Virol.
Chemother. 2003;47:594‑600. Vora , et al.
AIDS. 2006;20:35‑40.
I11V
In vitro
SQV: Smidt, et al. Antimicrob Agents Chemother.
1997;41:515‑22
T12A
In vivo
IPs: Svicher , et al. Antimicrob Agents Chemoter. 2005;49:2015
T12I
In vitro
SQV: Jacobsen, et al. Virology. 1995;206:527‑34
I13A
In vivo
IPs, subtipo G: Vitorino , et al. 4th European HIV drug
resistance Workshop. 2006, Monaco, abstract 89
I13V
In vivo
NFV: Markowitz, et al. J Infect Dis. 1998;177:1533‑40. Shafer, et
al. J Virol. 1999;73:6197‑202. Naeger & Struble. AIDS.
2007;21:179‑85
I15A
I15V
In vivo
SQV: Marcelin , et al. Antivir Ther. 2007;12:247‑52
V15A
In vivo
IPs: De Baar , et al. AIDS Res Hum Retroviruses.
2000;16:1385‑94
G16A
In vivo
LPV: Molla , et al. Antivir Ther. 2000; suppl 3:30, poster 39
G16E
In vitro
In vitro
LPV, ATV: Vora , et al. AIDS. 2006;20:35‑40
D17N
(G17N)
In vitro
LPV: Masse , et al. Antimicrob Agents Chemoter.
2007;51:3075‑80
(continua)
76
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
G17GR
In vitro
IDV, SQV, NFV: Kim , et al. J Virol. 2001;75:11227‑33
Q18HL
Q18QL
Q18QI
In vivo
In vitro
IDV: Brann , et al. J Virol. 2006;80:6136‑45
K20I
In vivo
In vitro
LPV: Turner , et al. Antimicrob Agents Chemoter.
2004;48:2993‑98. Parkin , et al. AIDS. 2003;17:955‑61
K20M
In vivo
In vitro
IDV, LPV, RTV, APV: Condra, et al. J Virol. 1996;70:8270‑6.
Zhang, et al. J Virol. 1997;71:6662‑70. Marcelin, et al.,
Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:594‑600. Masquelier,
K20R
In vivo
In vitro
RTV, IDV, NFV, LPV, SQV: Condra, et al. J Virol.
1996;70:8270‑6; Molla, et al Nature Medicine. 1996;2:760‑6.
Kemp, et al., J Virol. 2001;75:7462‑9. Marcelin, et al.,
Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:594‑600.Masquelier,
Bessong. Trop Med Int Health. 2008;13:144‑51
K20T
In vivo
In vitro
NFV: Schiver , et al. Antimicrob Agents Chemoter.
2005;49:2015
A22AV
In vivo
Kim , et al. J Virol. 2001;75:11227‑33
L23V
In vitro
IDV: Vaca, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1994;91:4096‑100
L24I
In vivo
In vitro
IDV, RTV, LPV: Condra, et al. J Virol. 1996;70:8270‑6. Zhang, et
al. J Virol. 1997;71:6662‑70. Molla, et al., Antivir Ther.
2000;5(suppl 3)30 (poster 39)
L24M
In vivo
TPV: Hall , et al. Antivir Ther. 2009;14:A53
D25DH
In vivo
Kim , et al. J Virol. 2001;75:11227‑33
A28S
In vitro
Yoshimura , et al. J Virol. 2002;76:1349‑58
D30N
In vivo
In vitro
NFV, SQV: Patick, et al. Antimicrob Agents Chemother.
1998;42:2637‑44. Markowitz, et al. J Infect Dis.
1998;177:1533‑40. Zolopa, et al. Ann Intern Med.
1999;131:813‑21. Dronda , et al. AIDS Res Hum Retroviruses.
2001;17:211‑215. Gonzalez, et al. Antimicrob Agents
Chemoter. 2004;48:3552‑5
L31LL
In vivo
Tramuto , et al. AIDS Res Hum Retroviruses. 2005;21:420‑3
V32I
In vivo
In vitro
IDV, APV: Condra , et al. Nature. 1995;374:569‑71. Maguire, et
al., Antivir Ther. 1999;5(suppl 1)30 (poster 43). Dealaugerre,
et al. AIDS. 2007;21:1210‑2
L33F
In vivo
RTV, ATV, TPV, DRV: Molla, et al. Nature Medicine.
1996;2:760‑6. Shafer, et al. J Virol. 1999;73:6197‑202. Molla,
et al., Antivir Ther. 2000;5(suppl 3)30 (poster 39). Parkin, et
al., AIDS. 2003;17:955‑61. Kozal , et al. Antivir Ther.
2006;11:457‑63.Vora, et al. AID 2006;20:35‑40.
Lambert‑Niclot, et al. Antimicrob Agents Chemote
2008;52:491‑6
(continua)
77
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
L33I
In vivo
RTV, ATZ, TPV: Koch, et al. J Clin Microbiol. 1999;37:1595‑7.
Naeger & Struble. AIDS. 2007;21:179‑85. Vora, et al. AIDS.
2006;20:35‑40
L33V
In vivo
ATV, TPV: Naeger & Struble. AIDS. 2007;21:179‑85. Vora, et al.
AIDS. 2006;20:35‑40
E34K
In vivo
RTV: Schmit, et al. AIDS. 1996;10:995‑9
E34Q
In vitro
LPV: Parkin, et al., AIDS. 2003;17:955‑961. Schiver , et al.
Antimicrob Agents Chemoter 2005;49:1015
E35D
In vivo
In vitro
RTV, IDV, NFV: Shafer, et al. J Virol. 1999;73:6197‑202.
Marcelin, et al., Antimicrob Agents Chemother.
2003;47:594‑600.
E35EG
In vitro
RTV, IDV, SQV, NFV, APV, LPV: Paolucci , et al. Antiviral Res.
2006;69:181‑5. Kozisek, et al. J Virol. 2008;82:5869‑78.
E35ETN
In vitro
LPV:: Paolucci, et al. Antiviral Res. 2006;69:181‑5
E35X
In vivo
IPs: Deforche, et al. 3rd European HIV Drug Resistance w\
Workshop. 2005; Athens Abstract 1.6
M36I
M36V
M36L
In vivo
IDV, NFV, SQV, RTV, LPV: Condra, et al. J Virol.
1996;70:8270‑6. Patick, et al. Antimicrob Agents Chemother.
1998;42:2637‑44. Molla, et al., Antivir Ther. 2000;5(suppl 3)30
(poster 39). Kempf, et al., J Infect Dis. 2004;189:51‑60.
Handema R, et al., AIDS Res Hum Retroviruses. 2003;19
(2):151‑60
M36TNL
In vivo
IPs: Grant , et al. Antivir Ther. 2001;6:44.
N37D
In vivo
In vitro
LPV, RTV, SQV: Molla, et al., Antivir Ther. 2000;5(suppl 3)30
(poster 39). Abecasis , et al. Antivir Ther. 2006;11:581‑9
S37N
In vivo
In vitro
Polimorfismo: Bossi, et al. J Clin Microbiol. 1999;37:2910‑2.
Nash‑Alexander, et al. Antivit Ther. 1999;4:13
G40GK
In vivo
Jordan, et al. AIDS Res Hum Retroviruses. 2009;25:547‑50
R41K
In vivo
RTV, APV: Marcelin, et al., Antimicrob Agents Chemother.
2003;47:594‑600
R41T
In vitro
DRV: De Meyer, et al. Antivir Ther. 2002;7:S5
K43T
In vitro
LPV: Parkin, et al., AIDS. 2003;17:955‑961. Svicher , et al.
E44P
In vivo
IPs: Torti, et al. J Med Virol. 2004;74:29‑33
K45I
In vitro
NFV: Ala, et al. Biochemistry. 1997;36:1573‑80. Patick, et al.
K45R
In vivo
NFV: Schiver, et al. Antimicrob Agents Chemote
2005;49:2015‑1015. HIV‑2: Telles, et al. Antivir Ther.
1999;4:36
M46F
In vitro
A7703: Kaplan, et al. Proc Natl Acad Sci USA.
1994;91:5597‑601
(continua)
78
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
M46I
In vivo
In vitro
IDV, NFV, LPV, SQV, RTV: Condra, et al. J Virol.
1996;70:8270‑8276. Zhang, et al. J Virol. 1997;71:6662‑70.
Molla, et al. Nature Medicine. 1996;2:760‑766. Patick, et al.
Antimicrob Agents Chemother. 1998;42:2637‑2644. Marcelin,
et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:594‑600.Molla,
et al., Antivir Ther. 2000;5(suppl 3)30 (poster 39). Masquelier,
et al., Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2926‑32
M46L
In vivo
In vitro
IDV, NFV, LPV, RTV, APV: Condra, et al. J Virol.
Antimicrob AgentsChemothe 1998;42:2637‑2644. Ala, et al.
Biochemistr 1997;36:1573‑1580. Karmochkine, et al., Antivir
Ther. 2000;47;179‑88. Vora, et al. AIDS. 2006;20:35‑40
I47A
In vitro
In vivo
RTV, LPV: Mo, et al. J Virol. 2005;79:3329‑38. Rodés, et al.
AIDS. 2006;20:127‑129. Masse, et al. Antimicrob Agents
Chemoter. 2007;51:3075‑80
I47L
In vitro
IDV: Vacca, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1994;91:4096‑100
I47V
In vivo
In vitro
LPV, APV, DRV: Carrillo, et al. J Virol. 1998;72:7532‑41.
Pazhabisamy, et al. J Biol Chem. 1996;271:17979‑85. Kagan,
et al., Antivir ther. 2003;8 suppl 4. Delaugerre, et al. AIDS.
2007;21:1210‑12. Descamps, et al. J Antimicrob Chemoter.
2009;69:585‑92
G48E
In vitro
SQV: Zimmer, et al. J Acquir Immune Defic Syndr.
2008;48:255‑62
G48V
In vivo
In vitro
SQV, IDV, RTV, LPV, NFV: Schapiro, et al. Ann Intern Med.
1996;124:1039‑950. Ives, et al. J Antimicrob Chemother.
1997;39:771‑9. Craig, et al. AIDS. 1998;12:1611‑18. Zhang, et
al. J Virol. 1997;71:6662‑70. Paulsen. AIDS Res Human
Retrovir. 2002;18:1011‑9
G48M
In vitro
LPV: Parkin, et al., AIDS. 2003;17:955‑61
I50L
In vivo
In vitro
ATV: Colonno, et al. Antivir Ther. 2002;7 suppl 4. Sista, et al. J
Clin Virol. 2008;42:405‑8
I50V
In vivo
In vitro
APV, LPV: Pazhanisamy, et al. J Biol Chem. 1996;271:17979‑85.
Taylor, et al. Antivir Chem Chemother. 1996;7:253‑60.
Delaugerre, et al. AIDS. 2007;21:1210‑12. Mo, et al. J Virol.
2005;79:3329‑38
G52S
In vivo
NFV: Markowitz, et al. J Infect Dis. 1998;177:1533‑540
F53L
In vivo
In vitro
RTV, LPV: Kempf, et al., J Virol. 2001;75(16), 7462‑9.
Masquelier, et al., Antimicrob Agents Chemother. Svicher, et
al. Antimicrob Agents Chemoter. 2005;49:2015
I54L
In vitro
SQV, APV, LPV, RTV, DRV, NFV: Smidt, et al., Antimicrob
Agents Chemother. 2002;46:2926‑32. Masquelier, et al.,
Antimicrob Agents Chemother. 1997;41:515‑22. Parkin, et al.,
AIDS. 2003;17:955‑61. Poveda, et al. Antivir Ther.
2009;14:A55.
(continua)
79
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
I54T
In vitro
IDV, RTV, LPV: Paulsen, et al. AIDS Res Hum retroviruses.
2002;18:1011‑19. Potts, et al. Antivir Chem Chemother.
1997;8:447‑56
I54V
In vivo
In vitro
RTV, SQV, NFV, LPV, IDV: Molla, et al. Nature Medicine.
1996;2:760‑6. Condra, et al. J Virol. 1996;70:8270‑76. Zhang,
et al. J Virol. 1997;71:6662‑70. Larder, et al., AIDS.
2000;14:1943‑8
I54M
In vitro
LPV, RTV: Masquelier, et al., Antimicrob Agents Chemother.
2002;46:2926‑32. Lambert‑Niclot, et al. Antimicrob Agents
Chemoter. 2008;52:491‑6. Descamps, et al. J Antimicrob
Chemoter. 2009;69:585‑92
K55R
In vivo
In vitro
LPV: Svicher, et al. Antimicrob Agents Chemoter.
2005;49:2015‑2015. Margerison, et al. J Antimicrob
Chemoter. 2008;61:786‑91
K57R
In vitro
SQV: Jacobsen, et al. Virology. 1995;206:527‑34.
Abecasis, et al. Antivir Ther. 2006;11:581‑9
R57K
In vivo
SQV, RTV: Harrigan, et al. AIDS. 1999;13:1863‑71. Masquelier,
et al. Antimicrob Agents Chemoter. 2003;47:3623‑6
Q58E
In vivo
RTV, IDV, NFV, SQV: Shafer, et al. J Virol. 1999;73:6197‑202.
Pelegrin, et al. Antivir Ther. 2006;11:421‑9
D60E
D60N
D60Y
In vivo
In vitro
SQV, NFV, RTV: Shafer, et al. J Virol. 1999;6197‑202. Ala, et al.
Biochemistry. 1997;36:1573‑80. Vora, et al. AIDS.
2006;20:35‑40
Q61D
In vivo
LPV, RTV: Molla, et al., Antivir Ther. 2000;5(suppl 3)30 (poster 39)
I62V
In vivo
SQV, NFV, RTV: Molla, et al. 6th International Workshop on HIV
Drug Resistance. 1997, St. Petersburg, FL, USA, Abstract 83.
Markowitz, et al. J Infect Dis. 1998;177:1533‑1540. Sevin, et
al., J Infect Dis. 2000;182:59‑67. Marcelin, et al. Antivir Ther.
2007;12:247‑52
L63A
L63P
L63T
In vivo
In vitro
RTV, IDV, SQV, NFV, LPV: Bossi, et al. J Clin Microbiol.
1999;37:2910‑2. Shafer, et al. J Virol. 1999;6197‑202.
Eastman, et al. J Virol. 1998;72:5154‑64. Condra, et al. J
Virol. 1996;70:8270‑6. Marcelin, et al., Antimicrob Agents
Chemother. 2003;47:594‑600.
Masquelier, et al., Antimicrob Agents Chemother.
2002;46:2926‑32
L63I
In vivo
L63Q
In vivo
IDV: Zhang, et al. J Virol. 1997;71:6662‑70. Svicher, et al.
Antimicrob Agents Chemoter. 2005;49:2015
L63V
In vitro
I64V
In vivo
IDV: Condra, et al. J Virol. 1996;70:8270‑6
H69N
In vivo
IPs: Svicher , et al. Antimicrob Agents Chemoter. 2005;49:2015
H69Y
In vitro
LPV: Carrillo, et al. J Virol. 1998;72:7532‑41
K70E
In vitro
DRV: DeMeyer, et al. Antivir Ther. 2002;7:S5
(continua)
80
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
A71T
A71V
A71L
In vivo
In vitro
IDV, RTV, NFV, LPV: Zhang, et al. J Virol. 1997;71:6662‑70.
Dulioust, et al. J Virol. 1999;73:73 850‑4. Molla, et al. Nature
Medicina. 1996;2:760‑6. Markowitz, et al. J Infect Dis.
1998;177:1533‑40. Shafer, et al. J Virol. 1999;73:6197‑202.
Harrigan, et al. AIDS. 1999;13:1863‑71. Servais, et al.,
2002;46:2926‑32
I72L
In vivo
IDV: Vitorino, et al., 4th European HIV drug resistance
Workshop. 2006, Monaco, abstract 89.
G73A
In vitro
LPV: Monno, et al. J Acquir immune Defic Syndr.
2003;33:439‑47
G73S
G73T
In vivo
In vitro
IDV, SQV, ATV, APV, TPV, NFV: Zhang, et al. J Virol.
1997;71:6662‑70.Dulioust, et al. J Virol. 1999;73:850‑4.Baxter,
et al 2nd International Workshop on HIV Drug Resistance &
Treatment Strategies. 1998; Lake Maggiore, Italy, Abstract
91. Lawrence, et al.J Infect Dis. 1999;179:1356‑64.
Lambert‑Niclot, et al. Antimicrob Agents Chemoter.
2008;52:491‑6
T74A
T74S
In vivo
In vitro
SQV: Shafer, et al. J Virol. 1999;73:6197‑202. Torti, et al. J
Acquir Immune Synd. 2004;36:1104‑7. Soares, et al. Antivir
Ther. 2009;14:A92
T74P
In vivo
DRV: Descamps, et al. J Antimicrob Chemoter. 2009;69:585‑92.
V75I
In vitro
Telinavir: Moutouh, et al. Proc Natl Acad Sci USA.
1996;93:6106‑11
L76M
In vitro
SQV: Sardana, et al. Biochemistry. 1994;33:2004‑10
L76V
In vivo
In vitro
RTV, LPV: Molla, et al., Antivir Ther. 2000;5(suppl 3)30 (poster
39).Delaugerre, et al. Antimicrob Agents Chemoter.
2009;53:2934‑9
V77I
In vivo
In vitro
RTV, NFV, IDV: Eastman, et al. J Virol. 1998;72:5154‑64. Patick,
et al. Antimicrob Agents Chemother. 1998;42:2637‑44.
Shafer, et al. J Virol. 1999;73:6197‑202. Bossi, et al. J Clin
Microbiol. 1999;37:2910‑12
T80I
In vitro
IPs: Wu , et al. Antivir Ther 2006;11: S152
P81S
In vitro
Wu , et al. Antivir Ther. 2006;11:S152
P81T
In vivo
In vitro
1996;93:6106‑11
I82A
I82F
I82L
I82M
I82T
In vivo
HIV‑2: Descamps, et al., Antivir Ther. 2002;7: suppl 114.
Ntemgwa, et al. Antimicrob Agents Chemoter.
2007;51:604‑10. Camacho, et al. Antiviral Ther. 2005;10: S151
(continua)
81
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
V82A
In vivo
In vitro
RTV, IDV, SQV, NFV, LPV: Molla, et al. Nature Medicine.
Condra, et al. J Virol. 1996;70:8270‑7276. Zhang, et al. J
virol. 1997;71:6662‑70. Winters, et al. J Virol.
(poster 39). Masquelier, et al., Antimicrob Agents
Chemother. 2002;46:2926‑32
V82D
V82E
In vitro
U71038: Lin, et al. Biochemistry. 1995;34:1143‑52
V82F
In vivo
In vitro
RTV, IDV, NFV, APV, LPV: Molla, et al. Nature Medicine.
Condra, et al. J Virol. 1996;70:8270‑76. Kempf, et al., J Virol,
2001;75(16):7462‑9. Colonno, et al. Antimicrob Agents
Chemother. 2003;47(4):1324‑33
V82I
In vitro
SQV, RTV, IDV, APV Turner , et al. Antimicrob Agents
Chemoter. 2004;48:2993‑8. Koh, et al. 14 th Conference on
Retroviruses and Opportunistic Infections, Los Angeles,
Abstract 606
V82S
In vivo
In vitro
RTV, ATV, LPV: Molla, et al. Nature Medicine. 1996;2 760‑6.
V82T
In vivo
In vitro
RTV, NFV, SQV, IDV: Molla, et al. Nature Medicine. 1996;2
760‑6. Condra, et al. J Virol. 1996;70:8270‑6.
Martínez‑Picado, et al., Virology. 2000;275:318‑22.
V82L
In vitro
In vivo
TPV: McCallister, et al., Antivir Ther. 2003;8 suppl 16. Naeger &
Struble. AIDS. 2007;21:179‑85
V82F
V82M
In vivo
IPs: Descamps, et al., Antivir Ther. 2002;7: suppl 114.
V82S
In vivo
In vitro
RTV, LPV: Molla, et al., Nat Med. 1996;2:760‑6
I84A
In vitro
In vivo
Derivados Palinavir: Croteau, et al. J Virol. 1997;71:1089‑96.
Mo, et al. Antimicrob Agents Chemoter. 2007;51:732‑35
I84C
In vitro
I84L
In vitro
SQV, APV: Markland, et al., J Virol. 2000;74:7636‑41
I84V
In vivo
In vitro
RTV, IDV, APV, LPV, SQV, NVF, TPV: Molla, et al., Nat Med.
1996;2:760‑6.Condra, et al. J Virol 1996;70:8270‑6.
2002;46:2926‑32. Kempf, et al., J Virol. 2001;75:7462‑9.
McCalister, et al., Antivir Ther. 2003;8(Suppl 15).
2008;52:491‑6. Naeger & Struble. AIDS. 2007;21:179‑85
I85V
In vivo
In vitro
ATV: Vora, et al. AIDS. 2006;20:35‑40. Asahchop, et al. Antivir
Ther. 2009;14:A146
N88D
In vivo
In vitro
NFV: Patick, et al. Antimicrob Agents Chemother.
Mitsuya, et al. AIDS Res Hum Retroviruses. 2006;22:1300‑5
(continua)
82
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
N88G
In vivo
RTV, LPV: Molla, et al., Antivir Ther. 2000;5(suppl 3)30 (poster 39)
N88S
In vitro
In vivo
IDV, NFV, APV: Li, et al.; Antivir Ther. 1999;4(Suppl 1):12. Lim
& Parkin., Clin Infectd Dis. 2003;37:1273‑4
I89V
In vitro
LPV: Carrillo, et al., J Virol. 1998;72:7532‑41
L89I
In vivo
RTV, LPV: Molla, et al., Antivir Ther. 2000;5(suppl 3)30 [poster 39]
L89M
In vivo
In vitro
IDV, LPV: Condra, et al., J Virol. 1996;70:8270‑6. Zhang, et al.,
J Virol. 1997;71:6662‑0. Gonzalez, et al. J Antimicrob
Chemoter. 2008;61:1201‑4. Handema R, et al., AIDS Res
Hum Retroviruses. 2003;19 (2):151‑60
L89V
In vivo
DRV, RTV: Lambert‑Niclot , et al., Antimicrob Agents
Chemoter. 2008;52:491‑6
M89I
M89V
In vivo
Subtipos C, F e G: Abecasis, et al., AIDS. 2005;19:1799‑806.
Gonzalez, et al. J Antimicrob Chemoter. 2008
L90I
In vivo
SQV: Ives, et al., J Antimicrob Chemother. 1997;39:771‑9
L90M
In vivo
In vitro
SQV, NFV, RTV, IDV: Eastman, et al., Virol. 1998;72:5154‑64.
Zhang, et al., J Virol. 1997;71:6662‑70. Patick, et al.,
Antimicrob Agents Chemother. 1998;42:2637‑44. Schapiro, et
al., Ann Intern Med. 1996;124:1039‑50. Ives, et al., J
Antimicrob Chemother. 1997;39:771‑9. Craig, et al., AIDS
1998;12:1611‑8. Churchill, et al., AIDS Res Human Retrovir.
1999;15:1181‑9. Harrigan, et al., AIDS. 1999;13:1863‑71.
Lawrence, et al., J Infect Dis. 1999;179:1356‑64. Ives, et al., J
Antimicrob Chemother. 1997;39:771‑9. Ala, et al.,
Biochemistry. 1997;36:1573‑80. Kempf, et al., J Virol.
2001;75(16), 7462‑9. Colonno, et al., Antimicrob Agents
Chemother. 2003;47(4):1324‑33. Ntemgwa, et al., Antimicrob
T91S
In vitro
I93L
In vivo
IDV, NFV: Markowitz, et al., J Infect Dis. 1998;177:1533‑40.
Servais, et al., Antimicrob Agents Chemother.
2001;45:893‑900. Handema R, et al., AIDS Res Hum
Retroviruses. 2003;19(2):151‑60
C95F
In vivo
SQV, IDV: Svicher, et al., Antimicrob Agents Chemoter.
2005;49:2015
L97V
In vitro
DMP 323: King, et al. Antivir Chem Chemothr. 1995;6:80‑8
L99F
In vitro
HIV‑2: Ntemgwa, et al. Antimicrob Agents Chemoter.
2007;51:604‑10
(continua)
83
Tabela 12 C. Mutações nos aminoácidos da integrase que conferem
resistência aos ARVs específicos. Muitos dos resultados aqui apresentados
não foram incluídos em nosso algoritmo pela falta de confirmação
ou reprodutibilidade (continuação)
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
H51Y
In vivo/In
vitro
EVG, RAL: Hatano, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010
1;54(4):389‑93; Reuman, et al. Antimicrob Agents
Chemother. 54(2):934‑936; Jones, et al. Conference on
Retroviruses and Opportunistic Infections, Los Angeles, CA,
February 25‑28, 2007 Abstract 627; Shimura, et al. J Virol.
2008 Jan;82(2):764‑74
V54I
In vitro
RAL: Goethals, et al. Virology. 2010 402(2):338‑46
T66A
In vitro
EVG, RAL: Charpentier, et al. HIV Med. 2008;9:765‑770;
Hatano, et al. J Acquir Immune Defic Syndr.
2010;54:389‑393; Goethals, et al. J Virol. 2008;82:10366‑74;
Kobayashi, et al. Antiviral Res. 2008;80:213‑222
T66I
In vitro
EVG: Shimura, et al. J Virol. 2008;82:764‑774; Goethals, et al. J
Virol. 2008;82:10366‑74; Kobayashi, et al. Antiviral Res.
2008;80:213‑22; Jones, et al. Antimicrob Agents Chemother.
2009;53:1194‑1203; Goethals, et al. Virology.
2010;402:338‑346
T66K
In vitro
EVG, DTG, RAL: Kobayashi, et al. Antiviral Res.
2008;80:213‑222; Seki, et al. 17th Conference on Retroviruses
and Opportunistic Infections. San Francisco, CA, USA, 2010
L68IV
In vivo
EVG, RAL: Goodman, et al. XVII International HIV Drug
Resistance Workshop. Sitges, Spain 2008, Goethals, et al. J
Virol. 2008;82:10366‑10374
V72I
In vitro
Hazuda, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2004;101:11233‑8
L74MR
In vivo/In
vitro
RAL: Cooper, et al. N Engl J Med. 2008;359:355‑365; Sichtig, et
al. J Antimicrob Chemother. 2009;64(1):25‑32; Wittkop, et al.
J Antimicrob Chemother.2009;63(6):1251‑1255; Kobayashi, et
al. Antiviral Res. 2008;80:213‑22; Miller, et al. XVII HIV Drug
Resistance Workshop. Sitges, Spain 2008; Jones, et al.
Antimicrob Agents Chemother. 2009;53:1194‑203; Reuman,
et al. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54:934‑936;
Hombrouck et aI. Antimicrob Agents Chemother.
2008;52:2069‑78; Fikkert er al. J Virol. 2003;77:11459‑70;
Fikkert er al. AIDS. 2004;18:2019‑28
E92Q
In vivo/In
vitro
EVG, RAL: Shimura, et al. J Virol. 2008;82:764‑74; Goethals, et
al. J Virol. 2008;82:10366‑74; Malet, et al. Antimicrob Agents
Chemother. 2008;52:1351‑8; Jones, et al. Antimicrob Agents
Chemother. 2009;53:1194‑203;Sichtig, et al. J Antimicrob
Chemother. 2009;64(1):25‑32; Goethals, et al. Virology.
2010;402:338‑46; Cooper et aI. N Engl J Med.
2008;359:355‑65; Goodman et aI. Antivir Ther. 2008;13
(suppl. 3): A15
(continua)
84
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
E92Q
In vitro
DTG: Sato, et al. 9th Interscience Conference on Antimicrobial
Agents and Chemotherapy. San Francisco, CA, USA,
September 12‑15 2009; Sato, et al. 8th European HIV Drug
Resistance Workshop. Sorrento, Italy, March 17‑19 2010;
Kobayashi, et al. Antimicrob Agents Chemother.
2011;55:813‑821
E92V
In vitro
EVG, RAL: Jones, et al. Antimicrob Agents Chemother.
2009;53:1194‑1203; Kobayashi, et al. Antiviral Res
2008;80:213‑22
Q95K
In vitro/
In vivo
EVG, RAL: Shimura, et al. J Virol. 2008;82:764‑74; Merck 2009
Isentress. Package Insert
T97A
In vivo
RAL: Fransen, et al. 16th Conference on Retroviruses and
Opportunistic Infection. Montreal, Canada 2009; Reuman, et
al. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54:934‑6; Malet, et
al. Antimicrob Agents Chemother. 2008;52:1351‑1358; Miller,
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2008; Canducci, et al. AIDS. 2009;23:455‑460
H114Y
In vivo
EVG: Goethals, et al. J Virol. 2008;82:10366‑74
G118R
In vitro
Kobayashi, et aI. Antiviral Res. 2008;80:213‑22
F121Y
In vitro
EVG, RAL: Rowley Prog Med Chem. 2008;46:1‑28; Shimura, et
al. J Virol. 2008;82:764‑74; Kobayashi, et al. Antiviral Res.
2008;80:213‑22; Jones, et al. 14th Conference on
Retroviruses and Opportunistic Infections. Los Angeles, CA,
USA 2007
E138A/K
In vivo/In
vitro
EVG, RAL, DTG: Hazuda, et al. VI International HIV Drug
Resistance Workshop. St. Michael, Barbados 2007; McColl,
et al. 16th International HIV Drug Resistance Workshop.
Barbados, West Indies 2007; Sato, et al. 9th Interscience
Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy.
San Francisco, CA, USA, September 12‑15 2009; Kobayashi,
Goethals, et al. Virology. 2010;402:338‑46; Shimura, et al. J
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2008;82:10366‑74; Jones, et al. Antimicrob Agents
Chemother. 2009;53:1194‑203; Seki, et al. 17th Conference
on Retroviruses and Opportunistic Infections. San Francisco,
CA, USA 2010
(continua)
85
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
G140ASC
In vitro/In EVG, RAL: Jones, et al. Antimicrob Agents Chemother.
vivo
2009;53:1194‑203; Quercia, et al. J Virol. 2009;83:10245‑9;
McColl, et al. 16th International HIV Drug Resistance
Workshop. Barbados, West Indies 2007; Charpentier, et al.
HIV Med. 2008;9:765‑70; Canducci, et al. AIDS.
2009;23:455‑60; Sichtig, et al. J Antimicrob Chemother.
2009;64(1):25‑32; Wittkop, et al. J Antimicrob
Chemother.2009;63(6):1251‑5; Hatano, et al. J Acquir
Immune Defic Syndr. 2010;54:389‑93; McColl, et al. 16th
International HIV Drug Resistance Workshop. Barbados,
West Indies 2007; Cooper, et al. N Engl J. Med. 2008;355‑65
Y143RHC
In vivo
P145S
In vivo
P145S
In vitro
EVG: Garvey, et al. Antimicrob Agents Chemother.
2008;52:901‑8; Kobayashi, et al. Antiviral Res. 2008;80:213‑22;
Seki, et al. 17th Conference on Retroviruses and
Opportunistic Infections. San Francisco, CA, USA, 2010
Q146P
In vitro
EVG: Shimura, et al. J Virol. 2008;82:764‑74
S147G
In vitro
EVG: McColl, et al. 16th International HIV Drug Resistance
Workshop. Barbados, West Indies 2007; Shimura, et al. J
Virol. 2008;82:764‑74 RAL: Van Baelen, et al. Antimicrob
Q148HKR
In vivo/In
vitro
EVG, RAL: McColl, et al. 16th International HIV Drug Resistance
Workshop. Barbados, West Indies 2007; Cooper, et al. N Engl
J Med. 2008;359:355‑65; Canducci, et al. AIDS.
2009;23:455‑60; Sichtig, et al. J Antimicrob Chemother.
2009;64(1):25‑32; Wittkop, et al. J Antimicrob
Chemother.2009;63(6):1251‑5; Hatano, et al. J Acquir Immune
Defic Syndr. 2010;54:389‑93; Kobayashi, et al. Antiviral Res.
2008;80:213‑22; Fransen, et al. J Virol. 2009;83:11440‑6; Jones,
et al. Antimicrob Agents Chemother.
2009;53:1194‑203;Goethals, et al. Virology. 2010;402:338‑46;
Fransen, et al. 16th Conference on Retroviruses and
Opportunistic Infection. Montreal, Canada 2009; Malet, et al.
Agents Chemother. 2008;52:1351‑8; Cooper, et al. J Med.
2008;359:355‑65. DTG: Seki, et al. 17th Conference on
Retroviruses and Opportunistic Infections. San Francisco, CA,
USA, 2010
RAL: Canducci, et al. AIDS. 2009;23:455‑60; Sichtig, et al. J
Antimicrob Chemother. 2009;64(1):25‑32; Wittkop, et al. J
Antimicrob Chemother;2009;63(6):1251‑5; Hatano, et al. J
Acquir Immune Defic Syndr. 2010;54:389‑393; Fransen, et al.
16th Conference on Retroviruses and Opportunistic
Infection. Montreal, Canada 2009; Reuman, et al. Antimicrob
Agents Chemother. 2010;54:934‑6; Cooper, et al. N Engl J.
Med. 2008;355‑65
(continua)
86
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
V151I
In vitro
EVG, RAL: Hazuda, et al. Proc Natl Acad Sci USA.
2004;101:11233‑8; Markowitz, et al. J Acquir Immune Defic
Syndr. 2007;46:125‑33; McColl, et al. 16th International HIV
Drug Resistance Workshop. Barbados, West Indies 2007;
Rowley Prog Med Chem. 2008;46:1‑28; Low, et al.
Antimicrob Agents Chemother. 2009;53:4275‑82; Malet, et al.
V151A
In vitro
EVG, RAL: Jones, et al. Antimicrob Agents Chemother.
2009;53:1194‑203
V151L
In vitro
EVG, RAL, DTG: Kobayashi, et al. Antiviral Res. 2008;80:213‑22;
Seki, et al. 17th Conference on Retroviruses and
Opportunistic Infections. San Francisco, CA, USA, 2010
S153Y
In vitro
EVG, DTG: Jones, et al. 14th Conference on Retroviruses and
Opportunistic Infections. Los Angeles, CA, USA 2007;
Shimura, et al. J Virol. 2008;82:764‑74; Kobayashi, et al.
Antiviral Res. 2008;80:213‑22; Marinello, et al. Biochemistry.
2008;47:9345‑9354; Hazuda et aI. Science. 2000;287:646‑50
M154IL
In vitro
L‑870812: Hazuda, et al. Science. 2000;287:646‑50; Hazuda, et
al. Proc Natl Acad Sci USA. 2004;101:11233‑8
N155H
In vivo
EVG, RAL: McColl, et al. 16th International HIV Drug
Resistance Workshop. Barbados, West Indies 2007; Cooper,
et al. N Engl J Med. 2008;359:355‑365; Malet, et al.
Antimicrob Agents Chemother. 2008;52:1351‑8; Canducci, et
al. AIDS. 2009;23:455‑60; Sichtig, et al. J Antimicrob
Chemother. 2009;64(1):25‑32; Wittkop, et al. J Antimicrob
Chemother. 2009;63(6):1251‑5; Hatano, et al. J Acquir
Immune Defic Syndr. 2010;54:389‑93; Kobayashi, et al.
Antiviral Res. 2008;80:213‑22; Jones, et al. Antimicrob
Agents Chemother. 2009;53:1194‑203;Goethals, et al.
Virology. 2010;402:338‑46; Reuman, et al. Antimicrob Agents
Chemother. 2010;54:934‑6. DTG: Seki, et al. 17th Conference
on Retroviruses and Opportunistic Infections. San Francisco,
CA, USA, 2010
N155S
In vitr<o
EVG, RAL: Kobayashi, et al. Antiviral Res. 2008;80:213‑22;
Jones, et al. Antimicrob Agents Chemother.
2009;53:1194‑203;Goethals, et al. Virology. 2010;402:338‑46
E157Q
In vivo
EVG: Jones, et al. 14th Conference on Retroviruses and
Opportunistic Infections. Los Angeles, CA, USA 2007;
Shimura, et al. J Virol. 2008;82:764‑74; Goethals, et al.
Virology. 2010;402:338‑46; Reuman, et al. Antimicrob Agents
Chemother. 2010;54:934‑6
G163K/R
In vivo
RAL: Markowitz, et al. J Acquir Immune Defic Syndr.
2007;46:125‑33; Merck 2009 Isentress. Package Insert
G163R
In vitro
(continua)
87
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
G193E
In vitro
DTG: Sato, et al. 9th Interscience Conference on Antimicrobial
Agents and Chemotherapy. San Francisco, CA, USA,
September 12‑15 2009; Kobayashi, et al. Antimicrob Agents
Chemother. 2011;55:813‑21
I203M
In vivo
RAL: Cooper, et al. N Engl J Med. 2008;359:355‑65; Malet, et
al. Antimicrob Agents Chemother. 2008;52:1351‑8; da Silva,
et al. J Antimicrob Chemother. 2010;65:1262‑9
S230R
In vivo
EVG, RAL, DTG: Low, et al. Antimicrob Agents Chemother.
2009;53:4275‑82
R263K
In vivo
EVG: Jones, et al. 14th Conference on Retroviruses and
Opportunistic Infections. Los Angeles, CA, USA 2007
(continua)
88
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
A364V
In vitro
Bevimimat: Adamson, et al. J Virol. 2006;80:10957‑71; Margot,
Martin, et al. Antivir. Chem. Chemother. 2008;19:107‑13;
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Baelen, et al. Antimicrob. Agents Chemother.
2009;53:2185‑8; Knapp, et al. J Clin Microbiol. 2011
Jan;49(1):201‑8
A366T/V
In vitro
et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2010;54:2345‑53;
Jan;49(1):201‑8
G373S
In vitro
Jan;49(1):201‑8
H358Y
In vitro
Jan;49(1):201‑8
V362L/I
In vitro
Jan;49(1):201‑8
L363F/M
In vitro
Jan;49(1):201‑8
Tabela 12 D. Mutações nos aminoácidos do gag que conferem resistência aos
ARVs específicos (bevirimat) ou mutações relacionadas à resistência aos IPs na
PR (sítios de clivagem), em processo conhecido como coevolução ou epistasia. O
bevirimat não será usado como ARV, mas deverá ser usado em géis para
profilaxia pré‑exposição. Algumas mutações do bevirimat também são mutações
em sítios de clivagem da PR no gag (continuação)
(continua)
89
Tabela 12 D. Mutações nos aminoácidos do gag que conferem resistência aos
ARVs específicos (bevirimat) ou mutações relacionadas à resistência aos IPs na
PR (sítios de clivagem), em processo conhecido como coevolução ou epistasia. O
bevirimat não será usado como ARV, mas deverá ser usado em géis para
profilaxia pré‑exposição. Algumas mutações do bevirimat também são mutações
em sítios de clivagem da PR no gag (continuação)
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
Q369H
In vitro
Jan;49(1):201‑8
V370A/M/del
In vitro
Jan;49(1):201‑8
T371A/del
In vitro
Jan;49(1):201‑8
S373P
In vitro
Jan;49(1):201‑8
(continua)
90
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
E312Q
In vivo
ZDV: Nikolenko, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2007;104:317‑22
G335C/D
In vivo
N348I
In vivo/In
vitro
ZDV, 3TC, NVP, DLV, EFV, ETR: Lengruber, et al. J Antimicrob
Chemother.; Ehteshami M, et al. J Biol Chem
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G359A
ZDV: Nikolenko, et al. Antivir Ther. 2008;13(Suppl 3):A60
A360I/V
In vivo
ZDV, NVP, DLV, EFV, ETR: Ehteshami M, et al. J Biol Chem.
2008;283:22222‑32; Nikolenko, et al. Proc Natl Acad Sci USA.
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3):A60; Nikolenko, et al. J Virol. 2010;84:5238‑49; Santos, et
al. PLoS One. 2008;3:e1781
V365I
In vivo
T369I/V
In vivo
ZDV, NVP, DLV, EFV, ETR: Lengruber, et al. J Antimicrob
Chemother. 2011;66:702‑08; Nikolenko, et al. J Virol.
2010;84:5238‑49; Gupta, et al. Antimicrob Agents
Chemother. 2010;54:1973‑80
A371V
In vivo/In
vitro
ZDV, 3TC, ABC, NVP: Lengruber, et al. J Antimicrob
Chemother. Brehm, et al. J Virol. 2007;81:7852‑9
2011;66:702‑08; Santos, et al. PLoS One. 2008;3:e1781
A376S
In vivo
ZDV, NVP, DLV, EFV, ETR: Nikolenko, et al. Proc Natl Acad Sci
USA. 2007;104:317‑22; Nikolenko, et al. J Virol.
2010;84:5238‑49
T377L
In vivo
d4T: Torti, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004;36:1104‑7
T386I
In vivo
d4T: Torti, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004;36:1104‑7
K390A/R
In vivo
ZDV: Nikolenko, et al. Antivir Ther. 2008;13(Suppl 3):A60;
Santos, et al. PLoS One. 2008;3:e1781
K395A
In vivo
E396A
In vivo
E399D
In vivo
NVP. DLV, EFV, ETR: Nikolenko, et al. J Virol. 2010;84:5238‑49
T400A
In vivo
ZDV: Delviks‑Frankenberry, et al. J Virol. 2009;83:8502‑13;
Santos, et al. PLoS One. 2008;3:e1781
K451R
In vivo
Lengruber, et al. J Antimicrob Chemother. 2011;66:702‑8
L469T/I/M/H
In vivo
Roquebert, et al. J Med Virol. 2007;79:207‑11
T470P/S/E/K
In vivo
Roquebert, et al. J Med Virol. 2007;79:207‑11
T473M
In vivo
Q475A
In vivo
ZDV, NVP, DLV: Nikolenko, et al. Antivir Ther. 2008;13(Suppl
3):A60; Nikolenko, et al. J Virol 2010;84:5238‑49
K476A
In vivo
D488E
In vivo
Tabela 12 E. Mutações nos aminoácidos na região da RNAse H relacionadas à
resistência a ITRN e ITRNN em processo de coevolução (epistasia) (continuação)
(continua)
91
Tabela 12 E. Mutações nos aminoácidos na região da RNAse H relacionadas à
resistência a ITRN e ITRNN em processo de coevolução (epistasia) (continuação)
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
D488E
In vivo
ZDV: Lengruber, et al. J Antimicrob Chemother. 2011;66:702‑8
Y501A/F
In vivo
ZDV, NVP, DLV: Nikolenko, et al. Antivir Ther. 2008;13(Suppl
3):A60; Nikolenko, et al. J Virol. 2010;84:5238‑49
I505A
In vivo
Q509L
In vitro
ZDV, 3TC, ABC: Brehm, et al. J Virol. 2007;81:7852‑9
K512R
In vivo
H539N
In vitro
Roquebert B and Marcelin. J Antimicrob Chemother.
2008;61:973‑5
Q547K
In vivo
ZDV: Lengruber, et al. J Antimicrob Chemother. 2011;66:702‑8
D549N
In vitro
NVP, DLV: Roquebert B and Marcelin. J Antimicrob
Chemother. 2008;61:973‑5; Nikolenko, et al. J Virol.
2010;84:5238‑49
A554T/L/K
In vivo
K558R/G/E
In vivo
(continua)
92
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
Fármacos relacionados e referências bibliográficas
G36A/D/E/S/V
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Q40H/K/P/T
Tabela 12 F. Mutações nos aminoácidos na região HR1 da gp41 relacionadas à
resistência a T-20 (continuação)
(continua)
93
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
N42D/T
N43D/H/K/S
L44M
(continua)
94
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
L45Q/M
(continua)
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100
Farmacocinética dos ARVs
e resistência
Como mencionado no início desta seção, a monoterapia é um dos
principais riscos à emergência da resistência. Infelizmente, a monoterapia
pode acontecer também no momento da interrupção de um esquema terapêutico ou na perda das doses do tratamento, em decorrência das diferentes
meias vidas dos ARVs contidos em um esquema. Como exemplificado na
figura 15, quando interrompido um esquema com três medicamentos que
têm meias vidas diferentes, somente dois desses medicamentos terão, após
certo período, níveis séricos superiores para suprimir a replicação do HIV
(terapia dupla) e, em um momento seguinte, somente um terá nível acima
do necessário para supressão do HIV (monoterapia). Esse risco é especialmente maior em relação aos ITRNNs de primeira geração, como NVP e EFV.
É sabido, por exemplo, que a NVP apresenta uma meia vida que varia entre
25 e 32 horas, e o EFV entre 40 e 55 h1. Isso ficou evidente em um estudo
conduzido em Uganda para diminuição da transmissão vertical do HIV².
Nesse estudo, as gestantes foram randomizadas a receberem uma única
dose de NVP ou de placebo no momento do parto. Apesar da eficácia na
prevenção da transmissão, mães e recém-nascidos que nasceram infectados apresentaram níveis em torno de 40% de resistência aos ITRNNs com
mutações como K103N, V106A/M, Y181C ou G190A (Fig. 16). Os níveis
séricos de NVP após uma única dose nesse estudo persistiram por cerca de
21 dias². Quando metodologias para detecção de mutações de resistência
mais modernas são utilizadas, como o sequenciamento paralelo maciço
(ultra deep sequencing), percebe-se que praticamente todos os pacientes
que tiveram a interrupção de esquemas contendo ITRNN apresentarão vírus
com mutações de resistência mesmo que seja em populações virais
minoritárias³. De fato, o sequenciamento paralelo maciço é a metodologia
cuja vocação é detectar populações minoritárias, sendo que, enquanto uma
genotipagem normal detecta populações virais que estejam presentes em
proporções superiores a 25 ou 30%, o sequenciamento paralelo maciço
detecta populações virais em proporções de até 1%4. Retornando a discussão da exposição a uma única dose de NVP, é interessante notar que a
prevalência de resistência, tanto em mães como em recém-nascidos diminuiu aos 6 meses, comparada às 6 semanas em que as metodologias
convencionais para detecção de resistência foram utilizadas. Isso demonstra que a sensibilidade dos testes de resistência nesse caso diminui ao
longo do tempo (Fig. 16). De fato, em um momento subsequente, a sensibilidade reduzida dos testes de resistência nesses casos ficou confirmada.
Algumas dessas mulheres necessitaram ser tratadas, e o foram com d4T,
Capítulo 4
101
Dia 1
Concentração do fármaco
Última dose
Dia 2
Monoterapia
Zona de potencial replicação
0
12
24
Tempo (horas)
36
48
Figura 15. Representação esquemática hipotética das diferentes meias vidas de
ARVs contidos em um esquema tríplice de medicamentos. Dependendo do
esquema utilizado, poderá haver períodos de terapia dupla ou monoterapia por
ocasião de interrupção não estratégica de ARVs.
Mães
Crianças
50
Resistência (%)
40
30
20
10
0
Basal
6 semanas
6 meses
Figura 16. Incidência e persistência de resistência à NVP em 157 mulheres
e 21 crianças após uma única dose desse medicamento para as mães no
pré-parto imediato. Estão representadas as prevalências de mutações detectadas
após 6 semanas e após 6 meses do parto.
3TC e NVP. Desse modo, foram formados 3 grupos de mulheres: as que não
foram expostas à NVP (grupo controle), as que foram expostas à dose
única de NVP e não apresentavam mutações detectadas e as que apresentavam as mutações detectadas no pós-parto (Fig. 17). Pode-se observar,
no sexto mês após a introdução do tratamento, que o desempenho do
mesmo foi melhor nas mulheres que não haviam sido previamente expostas
à dose única de NVP, comparado ao desempenho tanto das que foram
expostas e tinham mutações detectadas quanto das que foram expostas e
não apresentaram mutações. Isso confirma que só o fato dessas mulheres
102
% com CV < 50 cópias/mL
70
60
Não expostas
Expostas; sem mutações aos ITRNNs
68
Expostas; com mutações aos ITRNNs
52
50
40
33
30
38
36
25
20
10
0
Sem NVP
NVP sem mutações
NVP + mutações
0
0
Basal
47
143
66
0
3 meses
43
119
63
6 meses
40
119
61
Figura 17. Resposta à terapia com d4T, 3TC e NVP entre mulheres que
receberam uma única dose desse medicamento durante o parto para prevenção
de transmissão vertical. A genotipagem foi feita em média 12 dias após o parto
(variação de 10 a 14 dias). A prevalência de mutações foi de K103N em 21% dos
casos, G190A em 10% e Y181C em 4%.
80
terem sido expostas à NVP levou a um prejuízo no tratamento e que a
sensibilidade dos testes de resistência nesses casos não é absoluta, tendo
sido o dano,aparentemente, maior do que o mensurado. Interessante notar
que a reversão das mutações relacionadas aos ITRNNs no caso de exposição
à dose única de NVP ocorreu mais frequentemente entre as mães do que
entre as crianças. Análises subsequentes demonstraram que os vírus mutantes foram substituídos pelos vírus do tipo selvagem somente entre as
crianças que se infectaram intrauterinamente e não entre as crianças que
se infectaram no momento do parto, sendo que 100% destas últimas
mantiveram vírus resistentes durante o seguimento5. A explicação reside no
fato de que as crianças com aquisição de infecção no momento do parto já
se infectaram com HIV resistente (resistência transmitida) e sabe-se, como
discutido no capítulo 3 na seção resistência primária (transmitida) e secundária aos ARVs, que, nesses casos, a resistência persiste ao longo do
tempo, posto que não existam vírus do tipo selvagem para competir com
os vírus mutantes. Já no caso da infecção intrauterina, houve seleção de
vírus resistentes no momento do parto (resistência secundária) com posterior
reversão ao vírus do tipo selvagem.
Deve-se considerar que a interrupção abrupta de esquemas de tratamento contendo ITRN de primeira geração sistematicamente culminará em
emergência de resistência. Dessa forma, quando possível, a interrupção de
esquema terapêutico contendo ITRNN deve ser estrategicamente planejada,
103
LPV/r 400/100 mg 12/12 h
Concentração (µg/mL)
100
10
10
1
1
0,1
0,1
0,01
0,01
0,001
NFV 1.250 mg 12/12 h
100
0
6
12 18 24 30 36 42 48
Tempo (horas)
0,001
0
6
12 18 24 30 36 42 48
Tempo (horas)
*p < 0,001
Tempo até a ZAPS
Tempo na zona ZAPS
Média Variação
24,6 h 19,7-30,7 h
3,8 h
2,6-5,3 h
Média
4,9 h
7,5 h
Variação
0-12,1 h
6,0-12,0 h
Figura 18. Tempo de permanência do LPV/r e do NFV na ZAPS, que é
representada pelo tempo que as concentrações séricas do ARV permanecem
entre o IC50 do vírus do tipo selvagem e o IC50 hipotético do HIV mutante.
Quanto maior o período em que o ARV permanece na ZAPS, maior a chance de
seleção de mutantes resistentes.
o que deve ser avisado aos pacientes para minimizar a interrupção desse
tipo de esquema por “conta própria”. Foi inicialmente sugerido que, na
necessidade de interrupção de esquemas contendo ITRNN, se interrompesse
inicialmente os medicamentos dessa classe, mantendo os outros medicamentos do esquema por um período de 3 a 5 dias antes da suspensão
completa do tratamento. À luz do que foi discutido acima, essa recomendação se alterou em um segundo momento, sugerindo que se interrompa,
preliminarmente, os ITRNNs por um período de 3 semanas, mantendo‑se os
outros medicamentos do esquema antes da interrupção completa. Tendo em
vista que os níveis séricos dos ITRNNs é muito variável nesse período de 3
semanas, uma alternativa razoável é a de que, na necessidade de interrupção, se substituam os ITRNNs por um IP/r e que se suspendam todos os
medicamentos simultaneamente após 3 semanas dessa substituição. Desse modo, se os níveis séricos do ITRNN em questão se extinguirem antes de
3 semanas, minimiza‑se o risco de terapia dupla.
Um refinamento nos estudos farmacodinâmicos especula que, além da
meia vida como fator relacionado ao risco de seleção de mutações de resistência, existe o tempo em que um determinado ARV permanece em uma
então chamada zona de alta pressão seletiva (ZAPS) (Fig. 18), que é representada pelo tempo que as concentrações séricas do ARV permanecem
entre o IC50 do vírus do tipo selvagem e o IC50 hipotético do HIV mutante.
O tempo que um determinado ARV permanece na zona de alta pressão
seletiva é variado e quanto maior for esse tempo, maior será a chance de
seleção de mutantes resistentes. Sabe‑se que os IP/r permanecem um
tempo menor nessa zona, em comparação aos IPs sem RTV, sendo essa uma
das justificativas para maior chance de seleção de vírus resistentes na
ausência do RTV.
104
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Bibliografia
105
Capítulo 5
“Vias mutacionais”
para seleção de resistência
Os mecanismos de resistência aos ARVs indicam que, a partir da
pressão seletiva exercida por um determinado medicamento, o vírus pode
desenvolver grupos de mutações específicas, por vezes constituindo o que
pode ser chamado de vias mutacionais distintas. Uma via mutacional é,
portanto, um grupo de mutações específicas selecionadas por um mesmo
medicamento. Um determinado ARV pode selecionar mutações por várias
vias mutacionais distintas in vitro e in vivo, sendo que, normalmente, somente uma via ocorrerá. Essas vias mutacionais têm relevância no sentido de
que algumas delas podem implicar em resistência cruzada a medicamentos
da mesma classe.
Um dos exemplos clássicos da descrição das vias mutacionais ocorre
por ocasião da falha ao NFV. Pode-se considerar improvável que haja algum
indivíduo atualmente falhando ao NFV dada a retirada desse medicamento
do mercado. Existe, entretanto, um contingente de pacientes que foram expostos a esse medicamento no passado, não sendo infrequente a detecção
da mutação característica, o D30N, ou da mutação que invariavelmente
acompanha a D30N, que é a N88D. Pode-se ressaltar que mais da metade
das pessoas em falha virológica desenvolverão a resistência pela seleção da
mutação D30N, e o restante, pela presença da mutação L90M, caracterizando duas vias mutacionais distintas que emergem tanto in vivo quanto in
vitro. A resistência cruzada quando ocorre a falha pelo D30N é muito baixa,
e, desse modo, o resgate com IP/r apresentaria uma chance maior de sucesso. Já com a mutação de L90M, a resistência cruzada é grande, já que essa
mutação está presente no perfil de resistência de praticamente todos os IPs.
Classicamente, sabe-se que, na falha virológica ao NFV, a mutação L90M
será selecionada mais frequentemente entre os vírus dos subtipos não B,
enquanto a D30N ocorre mais frequentemente entre os B, revisado em Munerato 2010¹. De qualquer forma, em contraste com o que ocorreu em países
do hemisfério norte, quanto à via envolvendo a mutação no códon 30², a
prevalência de seleção de L90M pelo NFV, mesmo entre pessoas infectadas
pelos vírus do subtipo B, foi maior no Brasil, o que não deixa de ser uma
noticia preocupante¹.
Os estudos in vitro indicam que existem três vias mutacionais distintas para o ATV. Passagens in vitro do HIV-1 na presença de concentrações
subinibitórias do ATV demonstram que algumas mutações com alto impacto aparecem precocemente, seguidas de certo número de mutações acessórias. Uma das mutações típicas selecionadas in vitro é a mutação I50L,
mutação típica e exclusiva do ATV. Outra mutação que aparece precocemente
106
com frequência in vitro é a mutação N88S. A mutação N88S também diminui a susceptibilidade do HIV ao SQV e NFV e tem a peculiaridade já
conhecida de hipersensibilizar o vírus ao APV. Outra mutação que emerge
in vitro é a mutação I84V, que é considerada principal para o IDV e o
RTV. Temos, portanto, três vias mutacionais (códon 50, 88 ou 84), cada
uma delas também acompanhada de mutações secundárias específicas³.
Os primeiros estudos clínicos utilizando o ATV revelavam que, in vivo e
entre pacientes previamente virgens de IP, a mutação I50L aparecia exclusivamente4. Nossa experiência, entretanto, revela que, em poucos
casos de exposição ao ATV sem RTV entre pessoas previamente virgens
de IP, as mutações envolvendo a via N88S também podem raramente
aparecer. Novamente aqui, a repercussão maior pode relacionar-se à
resistência cruzada. Sabe-se que a mutação I50L hipersensibiliza o HIV
a todos os outros IPs 4 pressupondo um resgate fácil nesses casos,
coisa que não ocorreria com relação às vias mutacionais envolvendo os
códons 88 e 82.
Outro exemplo típico das vias mutacionais ocorre com o ZDV, que
também pode selecionar mutações por duas vias mutacionais distintas.
Uma das vias leva, em um momento inicial, à seleção dos códons M41L,
L210W e T215Y, sendo conhecida como TAM1, e outra, aos códons D67N,
K70R e K219Q/E/M, sendo denominada de TAM2. Aparentemente, a chance
de se dirigir a qualquer uma dessas vias é a mesma. A maior importância
das vias mutacionais com relação às TAMs relaciona-se ao fato de que a
via mutacional TAM1 leva a um maior nível de resistência cruzada ao TDF.
No caso das TAMs, após o momento inicial, em que uma das vias tende a
prevalecer, haverá um acúmulo progressivo de mutações, sendo que alguns
pacientes muito experimentados podem ter 5 ou até 6 TAMs. Aqui também
existe uma correlação entre as vias mutacionais envolvendo as TAMs e os
subtipos do HIV. A via conhecida como TAM1 é a mais frequentemente selecionada pelo subtipo B, enquanto que a via TAM2 é a mais selecionada
pelo subtipo C e o subtipo F apresenta uma representatividade igual de
ambas¹.
Vias mutacionais podem ocorrer não somente para um medicamento,
mas também para uma classe de medicamentos. É especialmente interessante a observação de que a falha ao EFV leva à resistência primariamente associada à mutação K103N, que normalmente é acompanhada das
mutações L100I e P225H, enquanto que a resistência relacionada à NVP
vem normalmente associada à mutação Y181C, que, por sua vez, estará
acompanhada das mutações K101E e G190A¹. Interessante notar que as
mutações descritas anteriormente como relacionadas à NVP levariam a
maior possibilidade de resistência cruzada ao ITRNN de segunda geração,
a ETR. A ETR é um novo ITRNN que quebra vários paradigmas construídos
baseados nos ITRNNs de primeira geração, pois apresenta barreira genética maior, atividade residual e menor resistência cruzada dentro da classe.
De fato, a ETR foi concebida com a vocação principal de resgate à falha
com resistência dos ITRNNs de primeira geração. A hipotética resistência
cruzada à ETR, portanto, ocorreria com menor frequência quando o fármaco
usado fosse o EFV.
107
O RAL, por sua vez, apresenta notoriamente três vias mutacionais para
seleção de variantes do HIV com resistência, as vias envolvendo o códon
155 da integrase, 143 e 1485. Durante a falha precoce, a maioria dos pacientes com vírus resistentes apresentará vírus com mutações no códon 155 (45%),
enquanto que a prevalência de mutações nos códons 143 e 148 será semelhante, sendo de aproximadamente 25% cada. A resistência cruzada ao
novo inibidor de integrase mais próximo do registro, o EVT, é grande, posto
que qualquer uma das três vias mutacionais pode ter impacto no medicamento. Já o DTG, também inibidor de integrase, apresenta potencial para
resgatar a falha ao RAL quando as vias mutacionais relacionam-se aos
códons 155 e 1436. É importante salientar que os vírus com a mutação
no códon 155 podem evoluir para vírus com a mutação no códon 148 se a
pressão seletiva do RAL for mantida por períodos estendidos de tempo5, o
que potencialmente dificultaria o futuro resgate com o DTG. Dessa forma,
é interessante recomendar que a resistência ao RAL seja detectada rapidamente e que, na medida do possível, o tratamento com RAL seja substituído
no intuito de se preservarem futuras opções terapêuticas com DTG.
bibliografia
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A eficácia do tratamento é uma função direta de dois fatores: a potência e o potencial de durabilidade do esquema antirretroviral instituído. No
momento em que se iniciam os testes de medicamentos em humanos, alguns pontos precisam ser definidos. Um dos pontos mais relevantes é o da
potência in vivo do medicamento que, em última análise, define a dose a
ser utilizada. Normalmente, a potência in vivo de um medicamento é definida pela determinação da queda da CV em voluntários humanos infectados
pelo HIV expostos a períodos curtos de monoterapia com esse medicamento. Esses períodos variam entre 10 a 14 dias, e, normalmente, os voluntários são expostos a doses diferentes dos ARVs para que se defina a menor
dose que proporcione a maior queda de CV, como visto na figura 19. Normalmente, a capacidade de inibir a replicação viral em monoterapia esgota‑se a partir de determinada dose de medicamento, ou seja, mesmo com
o aumento das doses, a queda média de CV não aumenta mais, como
visto com o maraviroque na figura 19. A potência de vários medicamentos
de classe diferente pode ser vista na figura 20. Deve‑se enfatizar que a
potência in vivo dos IPs tem consistentemente sido semelhante quando se
trata de pacientes infectados por HIV plenamente sensível aos ARVs, culminado com queda de CV de, em média, 1,8 log10. Entretanto, deve se
saber que os IPs não peptídicos de segunda geração apresentam potência
in vivo superior na presença de vírus resistentes, já que seu perfil de resistência e cinética intracelular faz com que a inibição de vírus resistentes
ocorra de forma privilegiada1‑8.
A potência in vivo também deve ser considerada não só para medicamentos de forma isolada, mas também para a associação de medicamentos. Como mencionado anteriormente, algumas associações de medicamentos com os esquemas contendo três análogos aos nucleosídeos padeceriam
não só de fragilidade em sua barreira genética, mas também da limitada
potência para inibição da replicação do HIV, o que fica mais óbvio na dificuldade da supressão viral quando a CV é elevada, ou seja, superior a
100.000 cópias/mL. Nesse contexto, um dado interessante emergiu há vários
anos a partir do estudo 720 conduzido pela empresa farmacêutica Abbott nos
estudos com o LPV. O estudo 720 avaliou o desempenho e a segurança da
associação d4T, 3TC e LPV/RTV entre pacientes virgens de tratamento. Para
a investigação da potência in vivo do LPV/RTV, um dos braços do estudo
avaliou por duas semanas o LPV em monoterapia7 e, como visto na figura 21,
a queda de CV no braço do LPV/RTV em monoterapia foi semelhante à obtida
com a associação com d4T e 3TC7. Algumas especulações interessantes
Potência dos ARVs
Capítulo 6
109
Última dose
Alteração da CV a partir do basal
(log10 HIV-1 cópias/mL)
0,5
0,0
Dose de Maraviroque
Placebo 015
Placebo 007
25 mg 1x/d
50 mg 2x/d
100 mg 1x/d
100 mg 2x/d
150 mg 2x/d jejum
150 mg 2x/d c/alim
300 mg 1x/d
300 mg 2x/d
–0,5
–1,0
–1,5
–2,0
Início
5
10
15
20
25 30
35
n
4
12
8
8
8
7
8
8
8
8
40
Tempo (dias)
–1,96
AZ
T (I
TRN
)8
N) 8
–1,19
300 mg BID
TRN
R5) 1
CC
P (I
300 mg BID
NV
C(
–1,99
MV
–2,03
100 mg BID
IP) 7
Inh
400 mg BID + RTV
/r (
ion
LPV
100 mg BID
(fus
T-2
0
(ITR
ETV
900 mg BID
/r 4
EVG
–1,7
50 mg QD + RTV
L3
RA
400 mg BID
50 mg QD
Queda de CV (log10)
Do
lute
gra
NN 5
)
vir 2
ibit
or) 6
Figura 19. Investigação da potência e “encontro da dose” do maraviroque após
10 dias de monoterapia em pacientes infectados pelo HIV1. A dose mais
adequada em estudos de “encontro da dose” é aquela que proporciona a maior
potência (maior queda de CV e monoterapia) com a menor dose.
–0,52
–1,42
–1,85
–2,46
Figura 20. Potência de diversos ARVs aferida pela exposição a períodos curtos
de monoterapia com cada um dos medicamentos abaixo.
surgiram a partir de então: se, para o sucesso do tratamento, precisamos de
medicamentos que tenham boa potência e alta barreira genética, eventualmente um IP/r em monoterapia pode ser suficiente para cumprir esse objetivo,
já que as evidências sugerem que a potência e a barreira genética sejam altas
nesses casos, posto que se necessite de cerca de oito mutações para comprometer severamente um IP/r. Além disso, mutações na PR aparentemente não
110
Redução na CV (log10)
Kaletra
Kaletra + d4T + 3TC
Figura 21. Redução da CV média em pacientes infectados pelo HIV após 2 semanas
recebendo LPV/r (kaletra ) em monoterapia ou associado a d4T e 3TC (estudo 7207).
são selecionadas em um paciente infectado por vírus sem mutações preexistentes na PR. A partir de então, um grande número de estudos usando
IP/r em monoterapia emergiram 9‑11. Os estudos com monoterapia com IP/r
têm sido bastante ilustrativos para o entendimento da terapia antirretroviral
e, especialmente, para o entendimento dos IPs. A história é sempre a mesma.
Os esquemas com IP/r em monoterapia são menos eficazes que os esquemas
contendo IP/r associados a dois ITRNs. Os esquemas com IP/r em monoterapia
trazem um risco maior de viremia baixa, mas que pode ser amplamente
revertido com intensificação pela associação de dois ITRNs. A intolerância a
esquemas com IP/r em monoterapia é menor do que a proporcionada por IP/r
associado a dois ITRNs ou dois ITRNs e EFV10,11.
Um dos avanços no uso dos ARVs foi o entendimento de que a biodisponibilidade do IP no meio intracelular é fundamental para a eficácia desses
agentes. Níveis séricos elevados de IP no meio intracelular sempre foi um
problema porque a toxicidade desses agentes também é alta. Dessa forma,
para que se obtivesse um alto nível sérico intracelular necessitava‑se de
administração de quantidades tóxicas de medicamentos. O uso do RTV
mudou parcialmente esse contexto. Com o RTV, altos níveis de medicamentos são mantidos no meio intracelular sem a necessidade de ingestão de altas
doses de IP, já que a eliminação desse fica retardada pela inibição de sua
metabolização proporcionada pelo RTV (inibição do citocromo hepático
CYp3A4). Como acima, o uso de IP/r passa a ser suficiente para a inibição
e a replicação viral quando o paciente é portador de vírus plenamente
sensíveis ao IP que esteja sendo utilizado. Entretanto, quando o vírus apresenta mutações de resistência, a potência do IP/r fica reduzida, e novas
mutações de resistência podem ser selecionadas fazendo com que ocorra um
aumento na resistência cruzada e a restituição da capacidade replicativa
do vírus (fitness)12. Um avanço nesse sentido ocorreu com o desenvolvimento dos IPs não peptídicos, como o DRV e o TPV. Uma das barreiras para a
manutenção de níveis adequados de IP no meio intracelular é a hidrólise
desses medicamentos por enzimas responsáveis por degradação de tais
0
–0,2
–0,4
–0,6
–0,8
–1
–1,2
–1,4
–1,6
–1,8
–2
111
substâncias. Os IPs não peptídicos são menos suscetíveis à hidrólise intracelular, sendo que isso funcionaria como um booster adicional para esses
medicamentos13. Além disso, a potência de ligação do IP com o sítio ativo
da PR contribuiria muito com a eficácia específica de um IP na presença
de vírus mutantes. A potência da ligação do IP com o sitio ativo da PR é
uma função da assim chamada capacidade de reconhecimento do sítio
ativo ao qual o IP deve se ligar e da estabilidade dessa ligação, variáveis
que podem ser investigadas in vitro14. A (a) diminuição da hidrólise intracelular, a (b) potência da ligação do IP com a protease e o (c) perfil de
resistência diferenciado dos IPs não peptídicos contribuem para a sua
eficácia no tratamento de resgate para pacientes portadores de HIV com
mutações de resistência na PR.
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Como mencionado no inicio do capítulo 6, o potencial de durabilidade
do esquema antirretroviral é fundamental para sua eficácia. Quando mencionamos a durabilidade, temos que fazer referência direta à barreira genética do esquema antirretroviral a ser utilizado. Podemos definir a barreira
genética como a facilidade com que o vírus desenvolve resistência frente
aos medicamentos em uso pelo paciente. Nesse caso, quando a resistência
emerge rapidamente com o uso de um determinado medicamento ou associação de medicamentos, consideramos a barreira genética como sendo
baixa. Mutações preexistentes de resistência podem, a priori, diminuir a
barreira genética a um medicamento a ser utilizado, o que ocorre na resistência cruzada ou quando há transmissão de vírus resistentes (resistência
transmitida ou primária).
A barreira genética de um ARV pode ser aferida in vitro ou in vivo. Os
testes in vitro normalmente comparam medicamentos de uma mesma
classe para definição em cultura sobre o tempo necessário para que haja
desenvolvimento de mutações de resistência. Dessa forma, ficou definido
in vitro que o tempo para seleção de mutações de resistência da NVP é
inferior ao do EFV e que mutações para ETR não emergiram quando 1 micromolar de medicamento foi utilizado nas culturas para todos os
medicamentos¹. Isso sugere que a barreira genética in vitro da NVP é inferior à do EFV, que, por sua vez, é inferior à da ETR. Mesmo na presença de
vírus com mutações Y181C, K103N ou ambas, a barreira genética in vitro
é elevada para a ETR¹.
De forma semelhante, a barreira genética in vitro para os IPs não
peptídicos TPV e DRV é maior do que a barreira genética de todos os outros
IPs². É importante ressaltar que, virologicamente falando, essa barreira
genética superior do TPV e do DRV não fará nenhuma diferença in vivo
quando se tratar de pacientes portadores de vírus plenamente sensíveis
aos IPs, posto que, como será discutido abaixo, a inibição da PR é máxima
nos casos em que qualquer IP/r é utilizado, não havendo também seleção
de vírus mutante.
Quando se investiga a barreira genética dos inibidores e integrase in
vitro, conclui-se que a barreira genética do DTG é maior que a do RAL e do
EVT, em que a seleção de mutações de resistência nas culturas aconteceu
com um grande retardo³. Estudos in vivo confirmando essa característica
ainda estão em andamento.
Com relação ao que ocorre in vivo, didaticamente dividi a barreira
genética em três grupos: um que leva consideração o número de mutações
Barreira genética
para resistência aos ARVs
Capítulo 7
113
necessárias para o decréscimo do efeito antirretroviral, e que, fundamentalmente, tem relação com os IPs; o segundo grupo, que leva em conta a
rapidez com que uma mutação é selecionada e tem mais relação com os
ITRs, e um terceiro grupo, que leva em consideração o perfil de mutações
necessárias para resistência a um esquema antirretroviral. Deve‑se levar
em consideração que, enquanto a capacidade de supressão a níveis indetectáveis tem relação com a potência do medicamento ou esquema antirretroviral, a durabilidade do esquema ou do medicamento tem relação com
a barreira genética. Como exemplo de fármaco potente e de baixa barreira
genética teríamos o T‑20, em que uma mutação na gp41 levaria à perda
da ação do medicamento e consequente baixa durabilidade do tratamento
em caso de replicação viral na presença desse medicamento.
Barreira genética e número de mutações
Normalmente, os inibidores de TR apresentam uma menor barreira
genética relacionada ao número de mutações para que haja resistência,
sendo que, em alguns casos, uma única mutação pode causar um impacto
considerável na suscetibilidade do medicamento em questão (Fig. 22). Por
sua vez, os IPs necessitam de um número maior de mutações para que a
resistência seja completa. Quando IPs são usados sem o incremento do RTV,
são necessárias, no mínimo, três mutações, sendo que pelo menos uma
mutação deve ser do tipo principal; ou mais de quatro mutações na ausência de mutações principais (Fig. 22). Quando usados com baixas doses de
RTV, os IPs necessitariam de um número maior de mutações, que variariam
entre seis a dez mutações, para que haja resistência ampla em decorrência
dos altos níveis séricos basais daqueles alcançados por esses IPs. É interessante notar que o aspecto “qualitativo” das mutações (mutações principais ou acessórias) se perde com o incremento propiciado pelo RTV e que,
nestes casos, o aspecto “quantitativo” (número de mutações) passa a ser
o preponderante. Mesmo que ainda tenha ação, um determinado IP pode
ter uma durabilidade limitada em um paciente que já apresente vírus com
algumas mutações na PR. Em outras palavras, se são necessárias oito
mutações para que haja resistência completa a um determinado IP, e o
vírus do paciente já apresenta cinco mutações, a barreira genética, neste
caso, encontra‑se diminuída.
Alguns IPs, como o ATV, propiciariam um nível basal de medicamento
superior ao da maioria dos IPs na ausência do incremento propiciado pelo
RTV. Nesse caso, haveria uma necessidade mínima de cinco mutações para
que se atingisse um IC50 superior a 3na fenotipagem com correspondente
resistência. Obviamente, a barreira genética ao ATV aumentaria na presença de baixas doses de RTVr, sendo que o uso do RTV deve ser, na medida
do possível, a prática recomendada para o uso de qualquer IP.
É interessante observar que pacientes virgens de tratamento tratados
com IP/r não desenvolvem resistência na PR mesmo na vigência da falha
virológica. Em outras palavras, parece não ser possível que um vírus selvagem adquira mutações passo a passo selecionadas por um IP/r, ou que
114
Fenotipagem
Efeito quantitativo
ITR
IP
Associação de IP
Genotipagem
Figura 22. Desenho sobre a teoria da barreira genética para resistência do
HIV-1. Cada degrau representa uma mutação, e a linha cinza representa o limiar
que, quando ultrapassado, culmina em resistência. Um fármaco que necessita de
apenas uma mutação para cruzar o limiar teria uma pequena barreira genética
para aquisição de resistência. No geral, os IPs necessitam de três mutações para
uma repercussão fenotípica alta. Os IPs incrementados por pequenas doses de
RTV necessitariam de mais mutações para a resistência completa e, portanto,
teriam uma maior barreira genética. Quando a barreira genética é mais baixa,
como no caso dos IPs sem o RTV, o “efeito qualitativo” das mutações tem mais
relevância. Ou seja, as mutações principais (primárias) têm um peso maior. Com
barreira genética aumentada pelo efeito do RTV, o número de mutações (“efeito
quantitativo”) é que deverá ser levado em consideração (adaptado de Kempf D).
Efeito qualitativo
apareça simultaneamente uma quantidade grande de mutações na PR que
pudessem levar à perda de ação desse IP. Isso ficou claro em alguns estudos utilizando o kaletra, nos quais, após o escape virológico, a sensibilidade dos vírus aos diversos IPs continuou a mesma de antes do tratamento 4.
Da mesma forma, existem estudos com SQV /RTV e estudos com APV/RTV
com os mesmos resultados. Esse tipo de achado joga luz sobre a possibilidade do uso de IP/r em monoterapia. Como explorado no capítulo 6,
mesmo os estudos utilizando IP/r em monoterapia não propiciam a emergência de mutações de resistência, e o resumo desses estudos pode ser
visto na tabela 13. É interessante notar que a resistência aos IPs nestes
estudos clínicos usando HAART emergiu em um caso de pacientes usando
ATV e em um caso de paciente usando SQV (Tabela 13). Nesses casos,
mutações específicas para esses IPs emergiram, e pode‑se especular que,
pelo fato desses IP não serem coformulados com o RTV, a falta de adesão
especificamente ao RTV leva à exposição ao IP sem booster, o que, definitivamente, pode levar à seleção de mutações de resistência. Não se deve
negligenciar que a necessidade de refrigeração do RTV pode, em alguns
casos, representar um aumento de complexidade para adesão do tratamento. Nessa situação, a coformulação LPV/r representaria uma vantagem. O
estudo MONARK, que tratou pacientes com LPV/r em monoterapia, apresentou o caso de 5 pacientes que desenvolveram mutações de resistência com
115
Tabela 13. Resistência na PR em tratamentos com IP/r em PRs virgens
Estudo
N
ITRN
IP/r
720
100 d4T + 3TC
LPV
360
0
Murphy, et al.,
20086
KLEAN
878 ABC/3TC
FPV, LPV
48
0
Eron, et al., 20067
BMS 089
95
ATV
48
0
Malan, et al., 20088
ARTEMIS
689 TDF/FTC
DRV, LPV
96
0
Mills, et al., 20089
Molina, et al.,
200810
d4T-XR + 3TC
Semana Mutações Referências
primárias
CASTLE
881 TDF/FTC
ATV, LPV
96
1*
GEMINI
337 TDF/FTC
SQV, LPV
48
1†
Walmsley, et al.,
200911
MONARK
83
LOP
48
5‡
Delaugerre, et al.,
20095
(–)
*ATV/r
†SQV/r
‡2 subtipo B (sem resistência fenotípica) e 3 CRF02(AG).
baixa viremia ao longo do tratamento5. Nesse estudo, 3 pacientes estavam
infectados por vírus CRF_02 (recombinantes entre os subtipos A e G) e
2 pelo subtipo B. Em um dos pacientes infectados pelo vírus do subtipo B,
o fold change para o LPV antes do início do tratamento era, em um deles,
de 1,49 e, após a viremia, era de 1,13, o que não caracteriza resistência,
e as mutações L10L/F e V82A/V detectadas no pico de viremia poderiam
estar presentes no pré tratamento. Tal fato também ocorreu com o outro
paciente infectado pelo vírus do subtipo B com emergência da mutação
M46I, para o qual o fold change foi de 1,16 no basal para 1,40 na viremia.
Com relação aos 3 pacientes infectados pelo CRF_02, a resistência pode
legitimamente ter emergido, já que, em todos, consistentemente, a mutação
L76V emergiu e o fold change aumentou entre 2 a 5 vezes, comparando o
pré tratamento com o pico da viremia.
Barreira genética e facilidade
na seleção de mutações
Esse tipo de conceito se aplica bem aos ITRs. Normalmente são necessárias poucas mutações para que haja resistência aos ITRs, na maior
parte das vezes uma mutação já pode ser suficiente. Algumas mutações
são selecionadas com muita facilidade e rapidez por alguns medicamentos,
como a mutação M184V pelo 3TC. Da mesma forma, mutações selecionadas
pela NVP e pelo EFV podem acontecer com facilidade. Sabe‑se, por exemplo,
que cerca de metade dos pacientes falhando ao tratamento inicial contendo dois ITRNNs e EFV apresentará mutações de resistência ao EFV. Desses,
com resistência ao EFV, metade apresentará a mutação M184V em decorrência do uso do 3TC ou FTC, e não haverá emergência de resistência ao outro
ITRNN (TDF, ABC o ZDV)12,13. Já medicamentos como o ddI, por exemplo,
116
Alta
Intermediária
Baixa
ddI
ZDV
3TC
TDF
ABC
NVP
d4T
EFV
necessitam também de uma única mutação especifica, mas estas são
selecionadas a partir de um período de tempo bem superior de exposição a
esse fármaco (mutações específicas como as dos códon 65, 69 e 74). A
tabela 14 resume esse tipo de barreira genética e os diversos ITRs.
A falha virológica ao RAL nem sempre está acompanhada de resistência, a qual ocorre em cerca de 50% dos casos, o que indica que os testes
de resistência sejam fundamentais nesses casos14. A barreira genética não
é muito alta, comparada a dos IP/r, como demonstrado pelos estudos de
switch15. Nos estudos SWITCHMRK, 702 pacientes com tratamento estável
e CV indetectável por pelo menos 3 meses usando LPV/r foram randomizados para continuar com o tratamento (n = 352) ou substituírem o LPV/r por
RAL (n = 350). Os estudos, programados para durarem 48 semanas, foram
prematuramente interrompidos com 24 semanas, visto que o braço do RAL
apresentasse 6,2% a mais de falha virológica. Podería‑se concluir desses
casos que os pacientes em uso estável de LPV/r que foram selecionados
estavam bem e tolerando o tratamento. Sabe‑se que a principal causa de
falha a esquemas contendo IP/r é a intolerância à combinação de medicamentos e não a emergência de resistência. Conclui‑se, portanto, que, nesse grupo específico de pacientes, a falha e a resistência ocorreram mais
frequentemente ao RAL pela menor barreira desse medicamento, comparadas às dos IP/r.
De forma semelhante, o TMC125‑C227 selecionou 116 pacientes virgens de tratamento com IP e com falha a ITRNN apresentando pelo menos
uma mutação a ITRNN, mas com sensibilidade (inferida) à ETR, para serem
resgatados com os dois melhores ITRNs e ETR (n = 59) ou 2 ITRNs e IP/r
selecionado pelo investigador (n = 57)16. Nota‑se que a ETR foi desenhada
justamente para esses casos: resgate da falha de ITRNN. Novamente, nesse exemplo, o estudo foi interrompido com 24 semanas em decorrência do
maior número de falhas virológicas e emergência de resistência. Uma das
causas aqui poderia ser a barreira genética inferior da ETR entre pacientes
falhando a ITRNN em comparação aos IP/r.
Poder‑se‑ia dizer que o maraviroque tenha uma barreira genética elevada, posto que somente a minoria, cerca de 1/3 dos pacientes em falha
virológica, apresenta vírus com a mudança do tropismo para o uso do receptor CXCR4. Nesses casos, especula‑se que o medicamento ainda possua
atividade, e que o maraviroque não seja o responsável pela falha virológica em questão. Em alguns casos mais raros, um vírus com uma pequena
Tabela 14. Barreira genética e facilidade com que a mutação é selecionada
(típico para os ITRs). Uma única mutação pode ser suficiente para proporcionar
resistência completa, mas a chance de seleção entre as mutações varia entre os
fármacos
117
Tabela 15. Barreira genética para desenvolvimento de resistência aos ARVs em
vírus sem mutações de prévias de resistência
Alta
Intermediária
ITRN
++
ITRNN 1a geração
++
ITRNN 2a geração
+++
IP
+++
IP/r 1a geração
+++++
IP/r 2a geração
+++++
I integrase 1a geração
+++
I integrase 2a geração*
++++
T-20
Ant. CCR5
+
++++
Baseado em resultados in vitro
diminuição de suscetibilidade ao maraviroque pode emergir sem a respectiva
mudança de tropismo. Essas variantes virais podem apresentar mutações
na alça V3 da GP120 como A316T ou I323V17.
A barreira genética para desenvolvimento de resistência à T‑20 é extremamente baixa, sendo que duas semanas de viremia é suficiente para
proporcionar resistência ao medicamento em praticamente todos os casos18.
Desse modo, os tratamentos contendo T‑20 não devem perdoar a replicação
viral, sendo a indetectabilidade da CV condição fundamental. Para isso,
deve se insistir muito na adesão ao tratamento. Um estudo comparando
resgate com e sem T‑20 demonstrou que o desempenho era melhor no
braço usando T‑20 somente quando a adesão ao tratamento era superior a
85%19. Quando a adesão era inferior, não havia nenhuma vantagem no uso
adicional da T‑20, e esse resultado pode ser entendido levando‑se em
consideração sua baixa barreira genética. Em outras palavras, na baixa
adesão, existe uma maior chance de viremia e, na viremia, uma chance
rápida de resistência ao T‑20 com consequente perda do benefício desse
medicamento. Veja na tabela 15.
Barreira genética e associação de ARVs
O exemplo de que a associação de ARVs possa ter durabilidade pequena
por apresentar baixa barreira genética ficou mais evidente recentemente
com alguns estudos de associação de ITRN. Como já mencionado anteriormente, um conceito que é importante que se tenha é o de que, enquanto a
potência de um ARV tem relação com o nível de queda da CV proporcionado
por esse fármaco em monoterapia, a durabilidade de um esquema combinado tem relação com a barreira genética que a associação proporciona. Como
exemplo, temos um estudo que randomizou pacientes virgens de tratamento
para serem tratados com ABC/3TC e EFV (n = 92) em comparação a ABC/3TC
118
e TDF (n = 102)20. Após 48 semanas, 49% dos pacientes do braço do TDF
apresentaram falha virológica, comparados a 5,4% do braço do EFV. Quase
a totalidade dos pacientes em falha no braço do TDF apresentou a emergência das mutações M184V e K65R. A primeira suspeita recaiu numa
possível interação farmacológica desfavorável entre esses fármacos, mas
os níveis séricos extracelulares medidos estavam normais. Note que a
mutação M184V leva à resistência ao 3TC, a mutação K65R leva à resistência
ao TDF e a associação de ambas leva à resistência ao ABC. Portanto, são
necessárias somente duas mutações para que se obtenha resistência
completa a um esquema como esse, caracterizando uma baixa barreira
genética extremante baixa.
O mesmo possivelmente ocorre em esquemas que utilizam a combinação
de ZDV, 3TC e ABC onde somente 2 mutações são suficientes para comprometer seriamente a eficácia do esquema (códons 215 e 184). O estudo ACTG
5095 randomizou pacientes para receberam ZDV/3TC/ABC (n = 382) comparados a ZDV/3TC/EFV (n = 765), sendo que 21% dos pacientes falharam
no braço do ABC, comparados a 11% no braço de EFV4.
Teoricamente, podería‑se utilizar até 4 ITRNs, desde que cada um deles
fosse competidor de um nucleotídeo distinto (adenosina, timidina, citosina
e guanosina). Dois inibidores de um mesmo tipo de nucleotídeo teoricamente
não ofereceriam um benefício extra na atividade antirretroviral (ZDV e d4T,
ou 3TC e ddC ou TDF e ddI). Como exemplo disso, temos o estudo piloto que
acompanhou 22 pacientes previamente virgens de tratamento por 24 semanas em uso de TDF, ddI e 3TC. As falhas aqui também foram dramaticamente altas: 20 entre os 22 pacientes (91%). Nesse caso, os 20 pacientes
apresentaram a mutação M184V, e 10 apresentaram a mutação K65R, que
são as mutações de resistência tanto do ddI quanto do TDF21. Novamente
houve a especulação sobre a baixa barreira genética do esquema, que
necessitaria de somente duas mutações para proporcionar resistência completa. Dois detalhes aqui chamam a atenção: o primeiro é que existem mais
falhas do que mutação de resistência, posto que somente a metade dos
pacientes que falharam apresenta as mutações para o TDF e o ddI. A segunda relaciona‑se ao fato de que a porcentagem de pacientes falhando é
muito mais elevada. Uma das explicações para isso poderia residir no fato
de que tanto o TDF quanto o ddI estariam inibindo a mesma subetapa do
ciclo replicativo do HIV: a competição pela adenosina. Dessa forma, é
concebível que a associação ddI/TDF em termos de eficácia corresponda ao
uso de não dois, mas somente um medicamento²². Assim sendo, a associação TDF, ddI e 3TC corresponderia hipoteticamente a um esquema duplo.
Essa possibilidade ficou mais clara ainda em outro estudo que comparou
TDF, ddI e EFV a TDF, ddI, EFV e LPV/r por 12 semanas em pacientes previamente virgens de tratamento²³. Sabe‑se que esquemas usando dois
ITRNs e EFV são os que normalmente apresentam melhor desempenho
(primeiro braço). Nota‑se também que todos os estudos da literatura confirmam que, para tratamento inicial, 4 medicamentos não apresentam
superioridade a 3 medicamentos (segundo braço). Entretanto, foram detectadas 6 falhas em 14 pacientes no braço sem o LPV/r, enquanto nenhuma
falha ocorreu no braço com LPV. Múltiplas mutações foram detectadas no
119
Com falha virológica
Sem falha virológica
7
HIV-RNA (log10 cópias/mL)
6
5
4
3
2
1
0
0
3
7
14
21
30
90
Figura 23. Falha virológica precoce entre pacientes previamente virgens de
tratamento tratados com TDF, ddI e EFV. CV em log10, cujo limite inferior de
detecção é de 1,69 log10 (50 cópias/mL).
braço com mau desempenho dos ARVs, como 4 pacientes com L74V/I (ddI),
2 com K65R (ddI e TDF), 5 com G190S/E e 1 K103N (ambos EFV). Foi interessante notar que todas as falhas ocorreram nos pacientes com CV superior a 100.000 cópias/mL, e a queda dos níveis de CV nos pacientes com
falha demonstrou que nenhum deles chegou a níveis indetectáveis antes
da falha virológica, o que é mais típico de falta de potência do que falha
por resistência secundária (Fig. 23.). Especulo aqui também que essa associação ddI, TDF e EFV poderia tratar‑se de esquema duplo e não tríplice,
e, obviamente, o esquema duplo usando um ITRN e um ITRNN falharia
antes em pacientes com CV basal mais elevada.
De acordo com essas observações adicionadas às interações farmacológicas imprevisíveis entre os dois fármacos24 e a recentemente descrita
toxicidade celular decorrente dessa associação, na qual, mesmo havendo
uma resposta virológica, pode haver uma pronunciada queda de CD4,
[Negredo 2004] a combinação entre ddI e TDF não deveria ser utilizada.
A conclusão do estudo ACTG 5201, recentemente publicado, comparando
desempenho de doses fixas de TDF/FTC com doses fixas de ABC/3TC demonstrou de forma inequívoca que, para níveis elevados de CV (superiores
a 100.000 cópias/mL), o desempenho da primeira dupla de medicamentos
foi superior ao da segunda dupla¹³. A explicação mais provável que encontro
para justificar esse fato está na diferença entre as barreiras genéticas das
duas duplas de ITRN. Em ambos os casos, a mutação que ocorreria mais
precocemente seria a M184V, mutação selecionada tanto pelo FTC quanto
pelo 3TC. Ocorre que a mutação M184V piora a susceptibilidade do ABC,
enquanto, como já discutido anteriormente, essa mutação melhora a ação
do TDF. Obviamente, é concebível que a mutação seja selecionada mais
120
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frequentemente quando níveis de CV basal são altos, explicando, assim, a
diferença de resultados ocorrida no estudo. Dessa forma, apesar das características semelhantes dos ITRNs, a combinação TDF/3TC ou FTC apresentaria
uma maior barreira genética que a combinação ABC/3TC ou FTC.
Os estudos que comparam dois ITRNs com ITRNN ou IP/r confirmam
que o desempenho dos braços usando ITRNN (EFV ou NVP) é superior ou
igual ao braço contendo IP/r12,13,25. A diferença encontra‑se normalmente
na emergência de resistência por ocasião da falha. Como mencionado
anteriormente, a frequência de resistência aos ITRNNs é elevada na falha
e, muitas vezes, acompanhada de resistência aos ITRNs que fazem parte
do esquema. A falha aos esquemas contendo IP/r não demonstram desenvolvimento de resistência aos IPs e menor incidência de mutações para os
ITRNs. Pode‑se dizer, portanto, que esquemas contendo IP/r não apresentam
maior barreira genética como também protegem a emergência de resistência
para os ITRNs quando comparados com esquemas contendo ITRNN.
121
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122
Alguns estudos demonstram de modo claro a existência de uma relação
entre resistência e adesão¹. Claramente, quanto maior a adesão menor o
risco de resistência, sendo que uma adesão muito baixa também levaria a
um baixo risco de resistência. Os maiores riscos de resistência residiriam
sob a presença de uma adesão intermediária, ou seja, subótima, mas não
tão baixa que a pressão seletiva dos ARVs não existisse. Entretanto, a
potência de um esquema poderia interferir nessa equação adesão/resistência. O estudo 863, que comparou o desempenho do NFV com o do LPV/r em
pacientes virgens de ARVs e na presença do d4T e 3TC em ambos os braços,
demonstrou que a curva típica de resistência frente à adesão foi alterada.
Na figura 24, podemos observar a resistência genotípica ao 3TC nos dois
braços do estudo e a resistência aos IPs frente à adesão dos pacientes à
medicação. A curva típica é a da resistência ao 3TC no braço dos pacientes
tomando NFV. É interessante notar que, nesta figura, a curva de resistência
ao 3TC no braço do LPV/r ficou achatada, em decorrência da menor incidência de resistência ao 3TC nesse braço quando comparado ao do NFV,
60%
Resistência aos IPs
60%
50%
50%
40%
40%
30%
30%
20%
20%
10%
10%
0%
65 70 75 80 85 90 95 100
NFV
Relação entre adesão
e resistência
Capítulo 8
Resistência ao 3TC
0%
65 70 75 80 85 90 95 100
LPV/r
Figura 24. Relação entre a probabilidade de aquisição de mutações de
resistência (eixo Y) e aderência (eixo X) encontrada no estudo 863. À esquerda,
encontra-se a resistência aos IPs e à direita a resistência ao 3TC. As linhas negra
representam as prevalências de resistência entre os pacientes em uso de
d4T/3TC e NFV, enquanto as linhas cinzas representam as resistências no braço
dos pacientes em uso de d4T/3TC e LPV/r.
123
denotando uma proteção do LPV/r à fragilidade do 3TC. A curva de resistência ao NFV nos braços de resistência aos IPs é muito semelhante à
descrita por Bangsberg¹, sendo que, no estudo 863, não foi detectada resistência ao LPV/r.
Na realidade atual, podemos dizer que os esquemas perdoam mais a
falta de adesão no tratamento inicial basicamente em decorrência das
características do terceiro medicamento do esquema. Os ITRNNs são favorecidos pela meia vida elevada, que no, caso desses medicamentos, é
bastante prejudicial na interrupção, mas protege muito na falta de adesão.
Um estudo utilizou o EFV em regime de interrupção de ciclo curto, em que
os pacientes usavam os ARVs por 5 dias consecutivos seguidos de interrupção por dois dias (interrupção do final de semana), verificando que,
nesses casos, o desempenho é exatamente igual ao do tratamento contínuo².
Quando o terceiro medicamento é um IP/r, por sua vez, a proteção da resistência ocorrerá como já discutido anteriormente.
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Resistência cruzada, resistência
a múltiplos fármacos e
hipersuscetibilidade aos ARVs
No momento em que se utiliza um determinado ARV e ocorre a seleção
de uma determinada mutação (ou várias) no HIV-1, alguns fenômenos
podem ocorrer. O que se observa com frequência, e é muito bem estudado,
é a resistência ao ARV que selecionou essa(s) determinada(s) mutação(ões).
Entretanto, pode haver a resistência cruzada. A resistência cruzada levará
à diminuição de suscetibilidade a algum ARV da mesma classe que não foi
utilizado ainda; não sendo, portanto, o responsável pelo processo seletivo.
Um dos exemplos que tem sido bastante explorado nesse sentido refere-se
às TAMs. As TAMs são 6 mutações selecionadas na TR pela ZDV e/ou d4T:
M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y/F, K219Q/E/N. Essas mutações proporcionam uma redução de suscetibilidade in vitro em grau variado a todos os
análogos nucleosídeos com potencial para resistência cruzada in vivo para
esses medicamentos. Chama também atenção a ampla resistência cruzada
proporcionada pelas mutações selecionadas pelos não análogos aos nucleosídeos de primeira geração. Como regra geral, as mutações selecionadas
por um desses medicamentos levariam à enorme resistência cruzada dentro
da classe. Em algumas situações, a resistência cruzada não é muito fácil
de predizer quando se analisam as mutações de resistência. É o caso da
mutação M184V selecionada pelo 3TC em relação ao ddI, por exemplo. Em
cerca de 10% dos casos, essa mutação poderia propiciar uma alta resistência ao ddI, mas, na grande maioria das vezes, a ação do ddI estará
preservada. A maior parte dos testes de genotipagem, portanto, descreverá
um resultado revelando resistência parcial ou intermediária ao ddI por
ocasião da mutação no códon 184, mas vale a pena ter em mente, nesse
caso, que qualquer coisa poderia acontecer e, na maioria das vezes, a
sensibilidade ao fármaco estará mantida.
Algumas alterações genéticas podem levar à MDR. Essas alterações
emergem na TR, e uma delas é a inserção no códon 69. Tal inserção pode
levar ao aparecimento de um ou mais aminoácidos nessa região, e esse
fenômeno pode ser decorrente da seleção imposta por qualquer análogo
nucleosídeo. Normalmente, a presença da inserção no códon 69 leva à
ampla resistência a todos os ITRs, análogos aos nucleosídeos e ao TDF. A
mutação Q151M que emerge sempre acompanhada de um grupo de mutações acessórias também proporciona MDR. Aqui, como na inserção 69,
haverá resistência a todos os ITRs, análogos aos nucleosídeos e ao TDF. Foi
descrita também outra alteração genética relacionada à MDR que é a deleção no códon 67 (D67)¹ A D67 também vem acompanhada de mutações
acessórias específicas, e, quando existem mutações de resistência para os
Capítulo 9
125
não nucleosídeos, como a K103N, o impacto na perda de suscetibilidade
aos não nucleosídeos torna-se mais dramático. Aqui, além da perda de
suscetibilidade aos nucleosídeos haverá uma contribuição na resistência
aos não nucleosídeos, sendo esse um dos raros exemplos de resistência
cruzada entre classes de ARVs.
Outra mutação descrita recentemente e que deverá ser levada em
consideração é a mutação Q145M². Essa mutação foi detectada de forma
relativamente frequente, em 0,22% de 3.595 pacientes falhando ao HAART,
chegando a conferir até 16 vezes mais resistência a todos os ITRNNs.
Mais recentemente, tem sido proposto que o acúmulo de grande número
de TAM pode levar também à resistência a todos os ITRNs, sendo consideradas também como causadoras de MDR. O que também tem sido definido a
respeito da mutação K65R. Essa mutação, selecionada pelo ddI, ABC ou TDF,
era rara até o final da década de 90 (0,8%) e teve sua prevalência aumentada nos anos 2000 (3,8%), provavelmente pelo maior uso do TDF, levando à
resistência de 2,5 a 10 vezes a todos os ITRNs, exceção feita ao ZDV³.
Outro fenômeno que tem sido muito estudado recentemente é o da hipersuscetibilidade. Isso significa que a(s) mutação(ões) selecionadas aumentariam a ação de algum ou vários ARVs sobre os vírus que as portassem.
Um dos exemplos já citados anteriormente é o da mutação M184V/I selecionada pelo 3TC. Essa mutação levaria a um aumento da ação da ZDV ou TDF
sobre o vírus que a tivesse. Essa hipersensibilização é inclusive capaz de
reverter o efeito deletério de mutações de resistência. Análises in vitro
mostram que o vírus que possui TAM com a mutação M184V/I (3TC/FTC)
apresenta a mesma sensibilidade do vírus do tipo selvagem à associação
ZDV/3TC. Para que haja resistência mais ampla para a associação ZDV/3TC
(atividade mínima), seriam necessárias 5 ou 6 TAMs (Fig. 25). Alguns algoritmos de interpretação ou alguns laudos de genotipagem relatam sensibilidade à ZDV quando existem TAM e 184, pela premissa da hipersensibilização que a mutação no códon 184 leva em relação à ZDV. Deve-se
tomar muito cuidado nessa interpretação, pois o uso da ZDV sem o 3TC leva
ao desaparecimento rápido da mutação do códon 184 e consequente falha
do ZDV. Deve-se neste contexto sempre se utilizar a associação ZDV/3TC
para que se colha o benefício da hipersensibilização. Por esse motivo optamos por interpretar a resistência no contexto de medicamentos isolados
(ZDV ou 3TC, por exemplo) e no contexto da associação ZDV/3TC (Tabela
16). A mutação no códon 184 também hipersensibiliza ao TDF, sendo capaz
de reverter totalmente a resistência decorrente das mutações K65R ou
Q151M ou das TAMs, apesar de que, nesse último caso, a reversão pode ser
somente parcial e existirem 3 ou mais mutações, incluindo a do códon 41
e/ou 210 (TAM1). Um estudo bastante elegante avaliou o efeito da mutação
M184V na remissão da resistência proporcionada pelo acúmulo de TAMs4.
Como comentado anteriormente, o acúmulo das TAMs leva à MDR, e um
estudo in vitro avaliou o efeito do número de TAM em cada um dos ITRNs
em relação à presença ou ausência da mutação M184V (Fig. 25). Percebe‑se
que o efeito da mutação M184V é bem evidente na recuperação da susceptibilidade da ZDV a despeito do número de TAM. O mesmo ocorre com relação ao TDF, sendo que a completa ressensibilização a esse ocorrerá se o
126
Fold change nos ITRN
3TC
AZT
100
10.000
1.000
10
100
10
1
1
–1
0
1
2
3
4
5
6
–1
0
1
2
TDF
3
4
5
6
4
5
6
4
5
6
ddI
10
100
10
1
1
–1
0
1
2
3
4
5
6
–1
0
1
2
d4T
ABC
100
100
10
10
1
1
–1
0
1
2
3
3
Fold change nos ITRN
4
5
6
–1
0
1
2
3
Número de TAMs
M184wt
M184V
Figura 25. Impacto do acúmulo de TAM na susceptibilidade fenotípica dos
ITRNs, na ausência e na presença da mutação M184V. No eixo Y, está
representada a alteração do fold change para cada um dos ITRNs de acordo
com o número de TAM (eixo X). Os retângulos cinza claro representam os vírus
sem a mutação M184V (M184wt), enquanto que os cinza escuro representam os
vírus com a mutação M184V.
número de TAM for inferior a três. Não existe um efeito benéfico claro da
mutação M184V com relação ao d4T, e, no geral, a mutação M184V leva a
uma piora da resistência ao ddI e ao ABC.
127
Tabela 16. Códons e associações de códons que levam à hipersusceptibilidade
aos ARVs
Fármaco Mutações (gene)
Referência
ITRNN
Mutações nos códons 215 e 208 ou 215 e 118
Shulman, 2001
NVP
Associação de M41L, M184V, L210W e T215Y (TR)
Sato, 2001
Whitcomb, 2002
DLV
Shulman, 2001
Whitcomb, 2002
EFV
No subtipo C, associações de K70R, L100I, L214F ou K70R,
Y181C, L214F ou V75E, K103T, G190A, L214F, ou A98S,
K103N, V108I, L214F, ou A98S, E138A, T139A, L214F,
P236L ou S98I, E138A, T139A, Y181C, L214F (TR)
Associação de H206Y e T215Y ou M41L, L210W, T215Y (TR)
Tozzi, 2004
Shulman, 2001
Whitcomb, 2002
Loemba, 2002
Clark, 2004
SQV
K20T (PR)
I50L (PR)
V82T (PR)
Associação M46I e I50V (PR)
Associação M46l e V82A (PR)
Associação V32I, M46L, A71V e V82A (PR)
Ziermann, 2000
Tisdale, 1995
Kim, 2001
Martinez-Picado,
2000
RTV
Mutações nos códons 12, 33, 37, 45 e 63 (PR)
Leigh-Brown, 2004
IDV
I50L (PR)
N88D (PR)
Associação D30N e N88D (PR)
Associação I15V, E34G, M36I, S37E, I50V, L63P (PR)
Patick, 1998
Robinson, 2000
Tisdale, 1995
NFV
Associação de T12S, I15V, L19V, M36I, H69K, L89M, I93L
(protease)
Gonzáles, 2003
LPV
I50V
Associação de T4P, T12S, I15V, L19I, E35D, M36I,N37K,
R41N, H69K, L89M, I93L.
Associação T12S, I15V, K20R, E35D, M36I, R41K, H69K,
L89M, I93L.
Associação I15V, M36I, R41K, H369K, L89M, I93L
Associação T12S, L19I, M36I, R41K, L63P, H69K, L89M, I93L.
Associação I15V, L19I, N37S, R41K, L63I, H69K, V77I, I93L.
Associação T12P, I15V, L19T, M36I, R41K, L63P, H69K, I93L.
Associação T12S, I15V, L19V, M36I, H69K, L89M, I93L.
Associação I15V, G16E, L19I, R41K, L63T, H69K, V77I, I93L.
No subtipo C, associação D30N, N88D.
No subtipo C, associação D30N, N83T
Gonzáles, 2003
Gonzáles, 2004
É interessante notar que existe uma associação negativa entre a presença de TAMs e K65R, ambas levando à MDR, sendo que esta última não
tem efeito sobre a ZDV. A adição in vitro da mutação K65R a vírus construídos com a presença de 4 TAMs leva a uma diminuição da resistência ao
ZDV que varia de 10 a 37 vezes3,5. Da mesma forma, a adição de TAM a
vírus que possuam a mutação K65R leva a uma remissão da resistência
aos ITRN que a K65R proporciona3-5. Essas observações nos levam a concluir
que a associação da ZDV com ARVs que selecionem a K65R podem prevenir
a emergência das mesmas. Desse modo, o TDF, que seleciona primariamente
128
a K65R tanto in vitro como in vivo funcionaria melhor associado ao ZDV ou
ao d4T e não no lugar desses, como foi a estratégia dos primeiros estudos
clínicos utilizando o TDF. Outra mutação capaz de atenuar o efeito deletério
das TAMs ao ZDV é a L74V (ddI, TDF, ABC), que levaria a uma diminuição
de cerca de 8 vezes na resistência ao ZDV proporcionada por 4 TAMs5.
Outro exemplo de hipersuscetibilidade descrito é o relacionado à mutação G190A e à delavirdina. Essa mutação pode ser selecionada tanto pela
NVP quanto pelo EFV. Estudos in vitro demonstram que essa mutação leva
a uma perda de suscetibilidade de 125 vezes à NVP e de 15 vezes ao EFV
enquanto leva a um aumento de suscetibilidade de 2,5 vezes à delavirdina 6.
Quando existe a concomitância com a mutação K103N, vírus com a mutação G190A levam a uma perda de sensibilidade de 239 vezes à NVP e de
134 vezes ao EFV, enquanto a sensibilidade à delavirdina continua mantida.
De fato, esses resultados foram confirmados por estudos in vivo onde o
desempenho do tratamento com delavirdina foi bom em pacientes com HIV
que tinham essa mutação7.
Na PR, encontramos alguns exemplos também. Um deles está relacionado à mutação N88S selecionada pelo SQV ou ATV e que leva a hipersuscetibilidade ao APV. Outro achado recente revela que pacientes portadores
de vírus com a mutação I50L selecionada pelo ATV demonstram uma sensibilidade mantida ou uma hipersuscetibilidade a todos os outros IPs8. Vale
sempre a pena ressaltar que, enquanto a mutação principal do ATV é a
mutação I50L, a mutação principal do APV é a mutação I50V, que, coincidentemente, leva à hipersusceptibilidade ao ATV. Apesar do ATV e do APV
apresentarem essa assinatura mutacional no mesmo resíduo (códon 50 da
PR), durante o uso desses IPs somente um tipo de mutação pode emergir
para cada inibidor; não existindo, portanto, resistência cruzada entre eles.
Essa ausência de resistência cruzada entre o ATV e o APV, e o fato de que
a mutação I50L do ATV leva a uma hipersusceptibilidade ao APV e a mutação I50V do APV leva à hipersusceptibilidade ao ATV, sugere a interessante
possibilidade teórica do uso combinado das duas drogas.
Apesar da mutação I50L ser a mutação principal selecionada pelo ATV
em pacientes virgens de tratamento, não se sabe ao certo o impacto clínico
dessa hipersuscetibilidade “gerada” na presença de tal mutação, nem
mesmo se a mutação I50L responsável por esse aumento de sensibilidade
do vírus se manteria na ausência do ATV. Sabe-se, entretanto, que, em
contraste com o que ocorre na TR, a suspensão seletiva dos IPs com a
manutenção de outros ARVs manterá as mutações da PR por um período
superior a 48 semanas9. Em outras palavras, se os ITRNs são suspensos e
os IPs são mantidos, por exemplo, na presença de viremia, a TR volta ao
seu perfil selvagem. Já quando se suspendem os IPs mantendo os ITRNs, a
PR continua mutante mesmo havendo replicação viral. Dessa forma, é
concebível que as mutações da PR que trazem o hipotético benefício da
hipersuceptibilidade possam ser exploradas em benefício da melhor ação
dos medicamentos aos quais ela causaria hipersuceptibilidade.
O mesmo se aplica ao que foi descrito recentemente para o TPV, em
que os vírus com as mutações 24I, 48V, 50L/V, 54L, 76V 82A, I50V elevariam
a hipersuscetibilidade a esse medicamento10,11.
129
A hipersuscetibilidade a um determinado ARV também pode aparecer de
“forma natural” e relacionada a alguns polimorfismos naturais. Uma delas
que é bastante interessante se refere à mutação I93L e LPV/r¹². A leucina
na posição 93 da PR no lugar da Isoleucina ocorre naturalmente nos vírus do
subtipo C ou F. Estudos in vitro com cepas de HIV-1 do subtipo C com I93L
documentaram uma hipersuscetibilidade ao LPV, nos quais o CH50 = 0,35,
significando que, in vitro, para inibir uma cepa de subtipo C com esse
polimorfismo, é necessário 35% do que se necessita de LPV para inibir uma
cepa de vírus selvagem do subtipo B. Vale a pena ressaltar que a mutação
I93L também pode ser selecionada nos vírus do subtipo B por alguns IPs,
mas não existem estudos até o momento documentando o impacto da
mutação nesses vírus em relação ao LPV.
Entretanto, a avaliação de todas as inter-relações entre as mutações
e efeitos com relação à susceptibilidade e especialmente à hipersusceptibilidade podem tornar-se complexa e de difícil avaliação. Veja na tabela 16
alguns exemplos dessas correlações mais complexas que não foram citadas
anteriormente.
Bibliografia
130
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A definição de fitness genético é complexa, e, quando se fala de fitness
do HIV, muitas confusões são feitas. O fitness genético corresponde à
adaptabilidade de um ser vivo em determinado meio ambiente. É, portanto,
uma definição que define exclusivamente o meio ambiente. Quando existe
alguma seleção de um perfil genético em decorrência dos desafios do meio
ambiente para que haja um consequente aumento no fitness, paga-se
normalmente um preço, que está no fato de que algumas funções podem
ficar comprometidas. Dois rápidos exemplos de fitness genético em seres
humanos e sua relação com um meio ambiente específico: pode-se dizer
que as pessoas com anemia falciforme têm menor fitness, porque estão
mais mal adaptadas, sendo pessoas com qualidade de vida pior, mais
frágeis a algumas infecções e com sobrevida mais curta. Entretanto, em
uma área com alta densidade de malária, as pessoas com anemia falciforme teriam mais fitness por terem melhor chance de sobreviver. Podería-se
dizer que as pessoas portadoras de fibrose cística têm também um pior
fitness, mas, em um determinado momento durante a idade média, quando a densidade de febre tifoide foi muito alta no sul da Europa, essas
pessoas tinham mais fitness naquele meio ambiente por terem menor
probabilidade de serem afetadas pela febre tifoide. O fitness do HIV-1
correspondendo à capacidade de adaptação desse vírus em determinado
meio ambiente compreende vários aspectos que incluem (a) capacidade de
ser transmitido (erroneamente denominado fitness de transmissão), (b)
capacidade de infectar novas células (normalmente negligenciado na avaliação do fitness do HIV) e (c) capacidade replicativa que pode indiretamente ser medida pela CV. Por que o fitness do HIV tem sido considerado
importante? Porque se assume que vírus com mutações de resistência têm
capacidade replicativa diminuída e seriam menos citopáticos. Alguns especialistas assumem como estratégia alternativa a manutenção de vírus
com baixa capacidade replicativa quando o tratamento eficaz não é possível entre pacientes que não têm opção terapêutica, seja por resistência
viral ou por intolerância grave a alguns medicamentos. O paradigma que
se estabelece é o de que mutações de resistência produzem uma diminuição
da capacidade replicativa dos vírus, o que levaria a uma perda do fitness
viral, proporcionando a emergência de um “vírus aleijado”. Realmente,
como citado anteriormente, as mutações na PR, por exemplo, causariam um
aumento no tempo que a PR leva para clivar uma poliproteína viral. Isso
culminaria em uma diminuição do número de partículas virais liberadas na
circulação do indivíduo infectado. Como exemplo típico da diminuição do
Fitness viral
Capítulo 10
131
fitness de um vírus, teríamos aquele paciente que, após a introdução de
esquema antirretroviral, evoluiria com queda de CV, eventualmente até
níveis indetectáveis. Após um período de tempo variável, poderia ocorrer
falha virológica ao tratamento antirretroviral, e a CV se tornaria detectável.
Nesse momento, a CV na vigência do tratamento é normalmente inferior
aos níveis basais ou de antes do tratamento. Se examinarmos o vírus
nesse momento, ele terá inúmeras mutações, e a CV com níveis mais
baixos é atribuída à diminuição do fitness proporcionado pelo aparecimento dessas mutações (no caso, não se pode excluir também a atividade residual dos medicamentos em uso). Como mencionado anteriormente, alguns
especialistas sugerem que então se deve manter o tratamento mesmo na
vigência de falha virológica para que se mantenha um vírus com menor
fitness no hospedeiro e, assim, postergar a progressão da doença. De fato,
esse paciente não só terá uma CV mais baixa, o que por si só estaria relacionado à progressão mais lenta, como albergará também um vírus que
provavelmente é menos citopático, com potencial de destruição celular mais
baixo. O fato é que a manutenção de um esquema antirretroviral por longos
períodos na presença de CV detectável, leva a um acúmulo progressivo de
mutações de resistência. Esse acúmulo de mutações de resistência não só
piora a suscetibilidade do vírus aos medicamentos utilizados, como potencialmente aumenta a resistência cruzada. Além disso, essas mutações
adicionais que são selecionadas recuperam o fitness do vírus, a ponto de
que a CV aumente paulatinamente até os níveis próximos ou mesmo superior aos níveis basais para esse paciente (Fig. 26). Nesse momento, nos
deparamo com uma situação bastante difícil, que seria a presença de um
vírus multirresistente com poucas possibilidades de resgate terapêutico e
o consequente potencial de volta da progressão da doença em decorrência
da alta CV. Desse modo, para aqueles pacientes em que um resgate antirretroviral é factível, a troca medicamentosa deve ser feita o mais prontamente possível.
De fato, tem sido demonstrado que, entre pacientes em falha estável,
existe um acúmulo das mutações de resistência se o tratamento não é
modificado¹. A análise prospectiva de um grupo de 98 pacientes para os
quais o tratamento foi mantido demonstrou que houve um acúmulo médio
de 60% de novas mutações em um período de doze meses (Fig. 27). Além
disso, a probabilidade de ocorrência de novas mutações é proporcional à
CV residual. Nesse caso, quanto maior a CV residual, maior a probabilidade de aparecimento de novas mutações (Fig. 28). Portanto, apesar das
chances de seleção de mutações de resistência ser real mesmo em cargas
virais residuais muito baixas, esse risco parece ser mais baixo.
A mensuração laboratorial do fitness do HIV é complexa. Uma das
formas é a realização de experimentos de crescimento competitivo de vírus,
nos quais cepas virais são cocultivadas duas a duas e infere-se o fitness
relativo entre essas cepas quando uma sobrepuja a outra, medindo-se o
ritmo em que isso acontece. Outra forma é a medida isolada da cinética
de replicação de cepas virais em meios de cultura. Entretanto, é plenamente sabido que a CV determinada in vivo correlaciona-se de forma linear com a capacidade replicativa do HIV, um dos aspectos do fitness².
132
a
d
CV
c
b
Limite de detecção
Tempo
Figura 26. Esquema teórico representativo da variação da CV (eixo Y) ao longo do
tempo (eixo X) em paciente com falha de tratamento e manutenção do mesmo
esquema antirretroviral na vigência da falha, onde (a) representa a CV basal do
paciente e (b) o tempo variável em que o paciente mantém a CV abaixo dos níveis
de detecção (linha tracejada) após a introdução de um determinado esquema
antirretroviral. O (c) representa a falha virológica na qual o paciente mantém níveis de
CV inferiores aos níveis basais (a) na vigência da manutenção do mesmo esquema
terapêutico, seja pela manutenção de vírus mutantes com menor fitness ou por
atividade antirretroviral residual do esquema sendo utilizado. A manutenção do
esquema antirretroviral na vigência da falha poderá, entretanto, possibilitar a seleção
progressiva de mutações de resistência que recuperarão a atividade replicativa
(fitness) desse vírus (d). Nesse momento, estaremos frente a um vírus em que as
possibilidades de resgate serão limitadas pelo acúmulo de mutações de resistência.
A alta capacidade replicativa desse vírus neste momento representa um potencial
real de diminuição rápida dos níveis de CD4 e consequente progressão da doença.
Mutações basais
Novas mutaçoes
60%
88%
69%
57%
79%
Tratamento ARV
37%
46%
40%
Qualquer (n = 98)
ITRN (n = 96)
ITRNN (n = 28)
IP (n = 68)
Figura 27. Mutações acumuladas em um período de 12 meses dentre
98 pacientes em tratamento antirretroviral, onde o tratamento foi mantido a
despeito da falha virológica (falha virológica estável). À esquerda, a porcentagem
de mutações antes do início da análise, e à direita, a porcentagem de mutações
novas adquiridas durante o período de observação do estudo¹.
133
Mutações adquiridas por pessoas/ano
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
0,00
–0,80
–0,60
–0,40
–0,20
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
RNA do HIV (log10 cópias/mL)
Figura 28. Probabilidade de aquisição de mutações novas em 98 pacientes em
tratamento antirretroviral onde o tratamento foi mantido a despeito da falha
virológica (falha virológica estável). No eixo Y, encontramos a probabilidade de
emergência de novas mutações, e, no eixo X, a CV residual dos pacientes.
Assim, costuma-se inferir o fitness do HIV in vivo de acordo com os níveis
de CV, ou seja, CV elevada necessariamente pressupõe um vírus com alto
fitness. Pela primeira vez, demonstrou-se que um grande número de mutações de resistência se correlaciona normalmente com cargas virais elevadas³
Nesse estudo, o número progressivo de mutações de resistência inicialmente
se correlacionou com a diminuição progressiva da CV (perda progressiva de
fitness) até um limiar em que quantidades crescentes de mutações levavam
a incremento proporcionalmente crescente na CV dos pacientes³.
Uma das maiores provas de que, em condições naturais, o vírus do tipo
selvagem tem mais fitness que o mutante está no fato de que, quando se
interrompe o tratamento com ARVs para um indivíduo com falha terapêutica e vírus resistentes, os vírus sensíveis reaparecem num período relativamente curto (8 a 12 semanas). Entretanto, como fitness viral é um
conceito relativo ao meio ambiente em que se encontra o vírus, o vírus com
melhor fitness na presença de ARVs é o vírus com mutações de resistência,
posto que o vírus sensível não sobreviva na presença de ARV.
O conhecimento relacionado à perda de fitness decorrente das mutações de resistência revela que as mutações selecionadas pelos ITRNNs não
proporcionam uma perda da capacidade replicativa tão significativa quanto as mutações aos ITRNs ou aos IP4 (Fig. 29). Dessa forma, vírus em que
preponderam as mutações relacionadas à ITRNN tendem a reverter em
menor proporção para o perfil do vírus selvagem na ausência do tratamento antirretroviral ou na ausência específica dos ITRNNs. Esse fato por si só
justificaria a especulação de que a recente tendência no aumento da incidência de resistência primária aos ITRNNs estaria, entre outras coisas,
relacionada à preservação do fitness viral a despeito das mutações de
resistência aos ITRNNs.
134
Capacidade replicativa
100
80
60
40
*
20
0
Wildtype TAMs
M184V K103N
Y181C
D30N
L90M
*Mutações nos códons 41 + 67 + 70 + 215 +219
Figura 29. Efeitos das mutações de resistência na capacidade replicativa do HIV
entre as diversas classes de ARVs. As TAMs eram mutações nos códons 41 + 67
+ 70 + 215 + 2194.
120
Quando testes de fenotipagem são realizados utilizando a integrase
selvagem dos pacientes e a integrase com mutações selecionadas in vivo
pelo RAL, percebe-se que a capacidade replicativa sistematicamente diminui configurando a perda do fitness5. O mesmo ocorre in vitro quando se
constroem vírus com as mutações específicas de resistência ao RTV6. Também em modelo animal (SIV), a seleção da mutação no códon 155 pelo RTV
leva à diminuição da CV, sendo que, após a interrupção do RTV, ocorre
novamente aumento da CV7. O fato de que, na falha virológica, as mutações
de resistência mudam de via mutacional ao longo do tempo do códon 155 para
o códon 143 também sugere que a adaptação caminha para a seleção de
maiores níveis de resistência e/ou restituição de fitness perdido. Interessantemente, quando o RTV é seletivamente interrompido nas pessoas em
tratamento, o tempo que levaria para reversão das mutações da integrase
para o perfil selvagem é de em torno de 7 meses8.
Outro fator que tem sido implicado à progressão da doença é o da
ativação celular. A ativação celular levaria a fenômenos apoptóticos, incrementando a perda de linfócitos T CD4+. Vários fatores podem levar a maior
ativação celular, como, por exemplo, coinfecções com outros patógenos e
verminoses. Especula-se que os vírus com mutações de resistência propiciariam uma menor ativação celular, que estaria relacionada à menor
progressão, independentemente dos níveis de CV. Ou seja, comparando-se
os vírus com mutações de resistências aos vírus do tipo selvagem e ajustando-se para os níveis de CV, os vírus do tipo selvagem propiciariam maior
ativação celular que os mutantes9. Entretanto, dados não publicados de
nosso grupo sugerem que, a partir de um grande número de mutações, a
ativação celular dos vírus mutantes passa a ser superior à dos vírus selvagens.
135
Em suma, os paradigmas relacionados ao fitness viral:
1. Mutações de resistência diminuem o fitness viral (bom, porque o
vírus é menos citopático e a progressão mais lenta)
2. Não trocar a medicação frente à falha virológica leva a acúmulo
de mutações de resistência.
3. Acúmulo de mutações de resistência leva à piora da resistência
ao esquema utilizado e à resistência cruzada ampla.
4. Acúmulo de mutações de resistência restitui o fitness viral com
retorno do risco de progressão da doença mais acelerada.
Bibliografia
136
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Atividade residual dos ARVs
Na maior parte das vezes, a atividade dos ARVs frente à resistência
não tem um aspecto qualitativo, ou seja, atividade presente ou ausente.
Muitas vezes, as mutações de resistência diminuirão a atividade do medicamento, mas alguma atividade ainda existirá, constituindo o que chamamos de atividade residual. A importância da atividade residual dos ARVs
estará nos casos em que as opções de medicamentos são restritas, seja por
resistência muito ampla ou por impossibilidade de uso de alguns ARVs
por efeitos adversos graves. Nesse momento, pode-se optar por medicamentos sem efeito pleno, mas com atividade residual, para que se constitua
um melhor esquema de resgate para o paciente. A atividade residual é
mensurada in vivo. Uma das formas com que isso é feito é pela interrupção
específica do medicamento ao qual o vírus apresenta mutações de resistência. Sabe-se que, quando o tratamento antirretroviral é completamente
interrompido, existirá uma reemergência dos vírus do tipo selvagem na
corrente sanguínea do paciente em cerca de 4 a 8 semanas após a interrupção, acompanhada de aumento expressivo da CV. Quando um medicamento é suspenso e o restante do tratamento é mantido, o tempo para
desaparecimento das mutações específicas demora mais. A estratégia para
investigação de atividade residual está resumida abaixo.
– Paciente em falha virológica e mutações de resistência.
– Interrupção isolada de um medicamento por períodos curtos de
tempo (4 a 8 semanas).
– Observação frequente da CV durante a interrupção com as
seguintes possibilidades.
• A CV e as mutações de resistência se mantêm – ausência de
atividade residual
• A CV se eleva e as mutações de resistência se mantêm –
presença de atividade residual
• A CV se eleva e as mutações de resistência desaparecem –
aumento do fitness pelo retorno do vírus do tipo selvagem
– Reintrodução do ARV em estudo. A diminuição da CV aos níveis
de pré-interrupção confirma a atividade residual.
Capítulo 11
Atividade residual dos ITRNs
Os ITRNs foram os primeiros medicamentos a terem a atividade residual avaliada confirmando a sua presença. Na interrupção específica
137
desse medicamento, observou-se incremento imediato da CV e manutenção
das mutações por um período de 16 semanas¹. Com o retorno do vírus do
tipo selvagem após a 16ª semana, a CV aumentou ainda mais e de forma
expressiva. Bem se conhece o impacto da mutação M184V no desempenho
do 3TC. Entretanto, mesmo na presença dessa mutação, o 3TC continua
apresentando atividade residual. Dessa forma, inúmeras diretrizes sugerem
que se deve contar com a atividade residual dos ITRNs em tratamentos de
resgate. Um estudo recente avaliou pacientes nos quais foram instituídos
esquema de resgate com RTV que tinham resistência extensa aos ITRNs.
O estudo confirmou que os pacientes que utilizaram ITRN nesse resgate
tiveram melhor desempenho, mesmo com o ITRN tendo atividade reduzida
ou mínima².
Não se sabe ao certo se a inserção no códon 69 da TR permite alguma
atividade residual dos ITRNs. Essa é a mutação que causa o impacto mais
dramático em termos de resistência a essa classe e pela prevalência baixa
da inserção do códon 69; desse modo, ainda não foi possível fazer tal tipo de
investigação. Estudo baseado em um único paciente apresentando o complexo Q151M com as mutações acessórias (62V, 75I, 77L, 116Y) demonstrou
a estabilidade da CV após a interrupção dos ITRNs, sugerindo a ausência
de atividade residual relacionada a esse perfil, que leva à alta resistência
a todos os ITRNs³.
Atividade residual
dos ITRNNs
Assume-se que não exista atividade residual dos ITRNNs de primeira
geração4. Um estudo demonstrou que, em contraste ao que ocorreu com
os ITRNs, a suspensão seletiva de ITRNN não leva a qualquer aumento
subsequente de CV, bem como a sua reintrodução não é acompanhada de
redução da CV, confirmando, então, a ausência de atividade residual.
Assim, é mais apropriado relatar como resistente os ITRNNs de primeira
geração na presença de qualquer mutação de resistência relacionada.
Já para os medicamentos que apresentam atividade residual, não se
relata o laudo como resistente, mas sim como atividade reduzida (pouca
resistência) ou atividade mínima (muita resistência), posto que alguma
atividade sempre exista.
O ITRNN de segunda geração, a ETR, fornece evidências de sua
atividade residual. Por se tratar de molécula mais flexível, a ETR pode
ligar-se em posições distintas próximas do sítio ativo da TR. A necessidade
de um maior número de mutações para perda significativa da atividade e
a definição de cut-off clínico para resistência fenotípica indicam que a
atividade residual exista para esse medicamento. De acordo com os resultados dos estudos pivotais envolvendo a ETR, foi possível, inclusive, a
classificação das mutações que levam à diminuição de suscetibilidade de
acordo com o impacto na resistência, novamente sugerindo a atividade
residual deste medicamento (Tabela 17).
138
Peso relativo para cada mutação da ETR
1
1,5
2,5
3
V901
V106I
L100I
Y181I
Y181V
A96G
E138A
K101P
K101E
V179F
Y181C
K101H
G190S
M230L
V179D
V179T
G190A
Tabela 17. Classificação das mutações que proporcionam diminuição de
suscetibilidade à ETR. Foi sugerido que, com a somatória das mutações entre 0-2,
a atividade seria máxima, entre 2,5-3,5, atividade reduzida e ≥ 4, atividade mínima5
Figura 30. Desenho esquemático da enzima PR com o sítio ativo ocupado pelo
inibidor RTV, demonstrando a necessidade de pontos múltiplos de contato entre
a molécula do IP e a estrutura proteica do sítio ativo.
Atividade residual dos IPs
Os primeiros estudos avaliando a atividade residual dos IPs não confirmaram a sua existência. Entretanto, esses primeiros estudos utilizaram
IP sem a associação com RTV³. Novamente aqui, a definição clara de cut-offs
clínicos sugerem fortemente a atividade residual dos IP/r. O mecanismo de
ação dos IP/r também é fator favorável à existência de atividade residual,
como já explicado na capítulo 3, Mecanismo de resistência aos IPs. Sabe-se
que os IPs têm pontos múltiplos de apoio na PR (Fig. 30) para que haja a
139
Tabela 18. Atividade residual inferida para as diferentes classes e medicamentos
Classe
ITRN
Atividade residual
+++
ITRNN 1a geração
–
ITRNN 2a geração
++
IP
+
IP/r 1a geração
++
IP/r 2a geração
++
I integrase 1a geração
–
I integrase 2a geração*
?
T-20
–
Ant. CCR5
?
ocupação do sítio ativo do dímero da PR e, assim, se tenha uma obstrução
no processo de clivagem proteica. As mutações emergem de forma sucessiva
e cumulativa, sendo que cada mutação irá contribuir para o aumento progressivo de resistência. Dessa forma, alguma atividade sempre é esperada
e menor será a atividade quanto maior o número de mutações.
Atividade residual do RTV
A interrupção de tratamento com esquemas contendo RTV em falha
virológica, mantendo-se os outros medicamentos, demonstra que não há
incremento na CV. Esse incremento da CV somente ocorrerá no momento
em que as mutações da integrase forem substituídas pelo perfil do tipo
selvagem, o que ocorre cerca de 7 meses após a interrupção do RTV6. Um
estudo analisou 5 pacientes, 4 deles com mutação N155H e outro com
Q148H com devidas mutações acessórias, sendo que a suspensão do medicamento resultou em variação inferior a 0,5 log10 na CV7. Outros 3 pacientes
com resistência relacionada ao complexo 148 foram investigados em outro
estudo confirmando a ausência de atividade residual8.
Atividade residual do T-20
Para resistência ao T-20, uma única mutação no HR1 é necessária,
sendo que essas mutações emergem rapidamente (10-14 dias), causam
alto nível de resistência e diminuem substancialmente o fitnes viral9-14. Um
estudo avaliando a interrupção do T-20 em 28 indivíduos com falha virólogica e resistência revelou um aumento pequeno, porém, estatisticamente
significante de CV (~0,2 log10 cópias/mL), sugerindo a presença de atividade
residual15. Em contraste ao que ocorre com qualquer outro medicamento de
qualquer outra classe, as mutações de T-20 remitem muito rapidamente
durante a interrupção parcial (máximo de 16 semanas), levando a aumento
140
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de CV, fator que pode explicar a hipotética atividade residual desse medicamento descrita no estudo acima15.
A atividade residual do maraviroque ainda não foi formalmente investigada (Tabela 18).
Por tudo que foi exposto acima, pode-se concluir que a maioria dos
medicamentos retém alguma atividade mesmo na presença de resistência,
e isso deve ser explorado como estratégia. Esse conhecimento muda também
o paradigma com relação a assim chamada monoterapia funcional, termo
usado quando um medicamento novo ou ativo é usado com outros medicamentos nos quais a resistência esteja detectada. Pelo exposto acima, a
monoterapia funcional de fato não existe, visto que a atividade residual de
outros medicamentos do esquema terapêutico estará presente.
141
Capítulo 12
Frequência de resistência
genotípica na falha terapêutica
Com a melhora no desempenho dos ARVs no Brasil, como visto na figura 1,
com a impressionante melhora no desempenho dos ARVs ao longo do tempo,
é de se esperar que o perfil da de resistência também se altere. Como reflexo
da melhora do desempenho virológico ao longo do tempo, existe também
melhora do estado imunológico dos pacientes, que pode ser observado na
figura 31, em que o aumento dos níveis médios de células T CD4+ aumenta
também ao longo do tempo¹. Inicialmente, quando avaliamos o resultado, ao
longo do tempo, de 18.849 genotipagens realizadas de 2001 a 2009 pela
RENAGENO, observamos que, em média, somente 8% dos resultados revelam
vírus do tipo selvagem¹. Essas genotipagens “brancas” significariam, na
maioria das vezes, pacientes com má adesão ao tratamento. Essa baixa
porcentagem é, de certa forma, um bom sinal, revelando que a solicitação
dos testes tem sido bem indicada pelos MRG no Brasil. Como visto na figura
32, a porcentagem de resistência aos ITRNs é estável ao longo do tempo,
variando entre 85 a 90%, enquanto que, na resistência aos ITRNNs, aumentou de 50 para 60% de 2001 a 2009. A resistência aos IPs, por sua vez,
diminuiu linearmente de 2001 a 2006, o que pode ter relação com o crescente uso de IP no Brasil ao longo do tempo (Fig. 33). Entretanto, após essa
queda inicial da resistência aos IPs, inesperadamente a resistência começa
novamente a se elevar até 2009 (Fig. 32). A resistência a 3 classes de
medicamentos acompanhou de forma proporcional a tendência de resistência
aos IPs, demonstrando uma redução de 31 para 26% de 2001 a 2006 e,
novamente, tendendo a subir após essa data até 2009. Como visto na figura
34, a prevalência de resistência a 3 classes de medicamentos é mais frequente entre os subtipos B do que entre os subtipos F, seguidos do C. A
explicação para o fato está exatamente na tempo de entrada desses vírus no
Brasil. Análises Baysiana baseadas em sequenciamento genômico são capazes de datar a origem de determinado vírus em uma área geográfica. Dessa
forma, foi estimado que a entrada do HIV-1 do subtipo B no Brasil se deu em
1971, enquanto que o subtipo F entrou em 1981 e o subtipo C em 1987².
Assim, é concebível que as pessoas infectadas pelos vírus do subtipo B tenham sido proporcionalmente mais expostas a IP sem RTV, como era prática
no início do tratamento antirretroviral; dessa modo, desenvolvendo mais resistências aos IPs. Como a resistência às 3 classes é basicamente uma
função da resistência aos IPs, possivelmente os vírus mais antigos têm a
maior chance de albergar resistência às 3 classes de medicamentos.
De fato, o perfil de resistência para os ITRNNs e IPs pode variar discretamente entre os subtipos, como demonstrado em estudo que avaliou o
142
360
341
2001
359
2002
392
380
2003 2004
2005
2006
441
450
435
411
2007
2008
2009
Porcentagem de resistência de acordo com a classe de ARV
Figura 31. Resultado de 2.607.825 determinações de contagem de células
T CD4+ ao longo do tempo entre indivíduos em tratamento antirretroviral¹.
100
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
90
80
70
60
50
40
30
% ITRN
% ITRNN
% IP
20
10
0
2001
2002
2003 2004
2005
2006
2007
2008
2009
Tempo em anos
Figura 32. Prevalência de resistência de acordo com a classe de ARV ao longo
do tempo.
perfil genotípico de 2.474 pacientes brasileiros em falha virológica³. Com
relação especificamente aos ITRNs, observa-se que o padrão de resistência
TAM1 é mais frequente entre os vírus do subtipo B enquanto o padrão
TAM2 é mais frequente no subtipo C, havendo um equilíbrio entre TAM1 e TAM2
no subtipo F³. O perfil genotípco de resistência cruzada a medicamentos
introduzidos mais recentemente no Brasil parece ser também favorável. A
resistência cruzada à ETR é muito baixa, sendo de 1,18% (pacientes com
143
140.000
IP com booster
IP sem booster
120.000
ITRNN
100.000
80.000
60.000
40.000
20.000
0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Figura 33. Número de tratamentos de acordo com o uso do terceiro
medicamento ARV ao longo do tempo no Brasil. Nota-se aumento do uso de IP/r
(booster) em detrimento do IP sem RTV ao longo do tempo.
Porcentagem de resistencia
e número de classes ARV
60
50
40
Clade B
30
Clade C
Clade F
20
10
0
Zero
1 class
2 classes
3 classes
Figura 34. Prevalência de resistência a nenhuma, uma, duas ou três classes de
medicamentos de acordo com o subtipo do HIV-1.
3 ou mais mutações de resistência a ITRNN), provavelmente favorecida pelo
uso mais extenso de EFV do que da NVP em nosso meio ambiente³.
Com relação à resistência ao TPV, uma análise baseada em resultados
de dados de fenopatigem (Monogram) demonstrou que, de 935 isolados
revelando perda de suscetibilidade ao TPV, 658 (70%) ainda manteriam
sensibilidade ao DRV, sendo este o resgate mais óbvio para esta situação4.
144
Em uma análise brasileira de 2.474 pacientes falhando ARVs, 54% dos
mesmos apresentavam mutações principais na PR³. Destes, 19,3% apresentavam resistência genotípica ao tipranvir, sendo que 90% desse porcentual apresentavam sensibilidade ao DRV. Da mesma forma, analisamos
266 fenotipagens virtuais de pacientes brasileiros altamente experimentados e com algum nível de resistência na PR, e constatamos que 61%
apresentavam resistência ao TPV, sendo que 55,7% desses ainda apresentavam suscetibilidade plena ao DRV (dados não publicados).
Com relação ao DRV, as mutações que mais frequentemente emergem
por ocasião da falha virológica são V32I, L33F, I47V, I54L, e L89V 5. Da
mesma forma do que foi discutido para o TPV, é concebível que o IP com
sensibilidade aos pacientes com resistência ao DRV após falha a esse
medicamento seja o TPV. Foi demonstrado que as mutações novas mais
frequentes após a falha com esquemas contendo DRV entre 25 pacientes
muito experimentados foram L89I/M/V (32%), V32I (28%), V11I (20%),
I47V/A (20%), I54L/M (20%), L33F/I (16%) e I50V (16%), sendo que, após
a falha, a prevalência de sensibilidade ao TPV caiu da análise pré-tratamento de 76 para 60%, sugerindo que, mesmo após a falha ao DRV, o
resgate com TPV seria possível5,6. A exemplo do que foi citado anteriormente, de 586 isolados com diminuição de susceptibilidade fenotípica ao DRV,
53% continuavam sensíveis ao TPV. Dentre 1.336 pacientes brasileiros
falhando ARVs e com resistência na PR, 2,2% somente apresentavam resistência genotípica ao DRV, sendo que 82,8% desses pacientes com resistência ao DRV ainda apresentavam suscetibilidade ao TPV³. Dentre 266
fenotipagens virtuais de pacientes brasileiros com resistência na PR, 32%
apresentavam resistência ao DRV, sendo que 15,6% desses ainda apresentavam suscetibilidade plena ao TPV (dados não publicados).
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145
Capítulo 13
Como funcionam os testes
para resistência aos ARVs?
Aspectos gerais
Existem duas classes de testes laboratoriais para resistência aos ARVs:
os testes para determinação de resistência fenotípica, ou fenotipagem, e os
testes para determinação de resistência genotípica, ou genotipagem.
Recentemente, tem crescido bastante a popularidade e a importância dos
testes de fenotipagem virtual. A nomenclatura das classes de testes se
incorporou à própria denominação de um padrão de resistência, dito resistência genotípica e fenotípica. A resistência fenotípica representa o “comportamento” do vírus em meio de cultura na presença de ARVs, a semelhança
do que ocorre com os testes de determinação de suscetibilidade para outros
micro-organismos. A resistência genotípica representa a determinação das
mutações no gene do HIV-1 com a qual poderíamos predizer as mudanças
no “comportamento” (fenótipo) do vírus frente aos ARVs. São normalmente
descritas como, por exemplo, M184V, o que quer dizer que no códon 184 da
TR, o aminoácido metionina (representado pelo M), que se encontra naturalmente nessa posição, foi substituído pelo aminoácido valina (representado
pelo V). A interpretação do M184V é a resistência ao 3TC ou FTC. Entretanto,
o que ocorre nesses casos é uma mudança nos nucleotídeos, em que o ATG
que codifica a metionina é substituído pelo GTG, que codifica a valina. Veja
o código dos aminoácidos na tabela 19 e sua codificação pelos tripletes de
nucleotídeos na tabela 20.
O principio óbvio é de que toda alteração fenotípica é decorrente de
uma alteração genotípica. Na realidade, as discordâncias nos resultados
dos testes genotípicos e fenotípicos são devidas a um entendimento
ainda incompleto de todas as possibilidades de interações das mutações
presentes nos genes da TR e da PR e da própria imprecisão dos testes de
fenotipagem.
Testes de fenotipagem
para determinação de resistência
Os testes fenotípicos determinam a quantidade de medicamento necessária para inibir a replicação do HIV-1 in vitro, sendo que as concentrações
dos medicamentos podem resultar em inibição de 50, 90 ou 95% (EC ou
IC50, IC90 ou IC95). Existe uma tendência recente a se considerarem os resultados a partir de uma relação entre a concentração mínima (níveis de vale
146
Aminoácido
Código de
3 letras
Código de
1 letra
Nucleotídeos
Alanina
Ala
A
GCT GCC GCA GCG
Arginina
Arg
R
CGT CGC CGA CGG AGA AGG
Asparagina
Asn
N
AAT AAC
Ácido aspártico
Asp
D
GAT GAC
Cisteína
Cys
C
TGT TGC
Ácido glutâmico
Glu
E
GAA GAG
Glutamina
Gln
Q
CAA CAG
Glicina
Gly
G
GGT GGC GGA GGG
Histidina
His
H
TAC CAC
Isoleucina
Ile
I
ATT ATC ATA
Leucina
Leu
L
TTA TTG CTT CTC CTA CTG
Lisina
Lis
K
AAA AAG
Metionina
Met
M
ATG
Fenilalanina
Phe
F
TTT TTC
Prolina
Pro
P
CCT CCC CCA CCG
Serina
Ser
S
TCT TCC TCA TCG AGT AGC
Treonina
Thr
T
ACT ACC ACA ACG
Triptofano
Trp
W
TGG
Tirosina
Tyr
Y
TAT TAC
Val
V
GTT GTC GTA GTG
Valina
Códon de terminação
Stop
Tabela 19. Aminoácidos e seus códigos de três e uma letras e os diferentes
tripletes de nucleotídeos que os codificam
TAA TAG TGA
ou basais ou níveis mínimos) do fármaco e a IC95 para o isolado viral em
questão, sendo que essa relação é conhecida como quociente inibitório.
Considera-se que o medicamento tem atividade se a relação Cmín/IC95 (quociente inibitório) for maior do que 1, sendo que, quanto maior o valor, maior
a atividade de medicamento contra o isolado viral em questão. Os testes
fenotípicos clássicos, usados em laboratórios de pesquisa, realizam a cocultura do vírus e exposição a fármacos de forma bastante artesanal. Os testes
padronizados com vírus recombinantes têm maior potencial de aplicabilidade na prática clínica, sendo esses os testes utilizados pelas empresas Virco
(Bélgica), MONOGRAM (Califórnia, EUA) e Viralliance (França). Esses testes
com vírus recombinantes diminuem o tempo para o resultado, que é de
6-8 semanas nos testes convencionais, para 2-3 semanas, e a variação
entre ensaios é substancialmente menor. Os testes de fenotipagem normalmente cultivam o vírus na presença de cada um dos ARVs em concentrações
diferentes de medicamentos em duplicatas. Os resultados dos vírus testados
são comparados com resultados obtidos a partir de vírus do tipo selvagem
(veja os passos da fenotipagem no capítulo 2 conceitos e definições). Um
dos detalhes importantes para o resultado de fenotipagem é a definição da
“variação na concentração” (fold change) de ARVs, que indica a quantidade
147
Tabela 20. Tabela identificando quais aminoácidos são codificados pelos tripletes
de nucleotídeos. Primeiro significa o primeiro nucleotídeo do triplete e assim por
diante (A, T, C, G). Os aminoácidos estão no centro da tabela nos códigos de
uma e três letras. TER significa códon de terminação (stop codon)
Primeiro
Segundo
T
T
C
A
G
C
Terceiro
A
G
F Phe
S Ser
Y Tyr
C Cys
T
F Phe
S Ser
Y Tyr
C Cys
C
L Leu
S Ser
TER
TER
A
L Leu
S Ser
TER
W Trp
G
L Leu
P Pro
H His
R Arg
T
L Leu
P Pro
H His
R Arg
C
L Leu
P Pro
Q Gln
R Arg
A
L Leu
P Pro
Q Gln
R Arg
G
I Ile
T Thr
N Asn
S Ser
T
I Ile
T Thr
N Asn
S Ser
C
I Ile
T Thr
K Lys
R Arg
A
M Met
T Thr
K Lys
R Arg
G
V Val
A Ala
D Asp
G Gly
T
V Val
A Ala
D Asp
G Gly
C
V Val
A Ala
E Glu
G Gly
A
V Val
A Ala
E Glu
G Gly
G
de medicamento necessária in vitro para inibir a replicação do vírus do
paciente, em comparação com a quantidade necessária para inibição de um
vírus padrão de laboratório, que é o vírus do tipo selvagem. O fold change
se calcula dividindo-se o IC50 (concentração inibitória para supressão de
50% das cepas virais in vitro) do vírus do paciente pelo IC50 do vírus do tipo
selvagem (Fig. 35). Por exemplo: se o IC50 do vírus do paciente for 5 mM e
o IC50 do vírus do tipo selvagem for 0,5 mM, o fold change é igual a 10. Isso
significa que foi necessário usar 10 vezes mais medicamento para inibir o
vírus do paciente do que é preciso para inibir o vírus do tipo selvagem. Se
o corte para resistência (cut-off) for igual a 2, conclui-se que o vírus do
paciente testado será resistente a esse determinado ARV. As figuras 36, 37 e
38 mostram um modelo de laudo dos testes de fenotipagem da MONOGRAM
(Phenosense), da Virco-Tibotec (Antivirogram) e da Viralliance (PnenoScript).
Recentemente, a empresa VIRCO decidiu não mais disponibilizar a fenotipagem
para a prática clínica rotineira, reservando esse teste exclusivamente para
estudos clínicos e sugerindo que seja utilizado para os fins rotineiros a
fenotipagem virtual, no entendimento que a fenotipagem virtual tem desempenho ótimo, é mais barata e substitui a fenotipagem com vantagens. Um
laudo de fenotipagem virtual pode ser visto na figura 39, demonstrando que
informações fundamentais de um teste de fenotipagem como fold change e
cut-off clínicos estão disponíveis além da presença do perfil mutacional
encontrado no sequenciamento genômico.
148
Efeito antirretroviral (%)
Tipo selvagem
(WT)
Cepa do paciente
(PT)
50
0
Baixa
IC50
IC50
Alta
Concentração de medicamento
FC = IC50(PT) / IC50(WT)
Exemplo: IC50(WT) = 0,5 nM
IC50(PT) = 5 nM
FC = 5/0,5 = 1
Figura 35. Cálculo de resistência para os testes de fenotipagem. FC = fold
change, IC50 = concentração inibitória de 50% das cepas testadas. Resistência é
quando a curva sigmoide movimenta-se para a direita, em relação ao vírus do
tipo selvagem testado. Exemplo de um cálculo de fold change abaixo.
–
–
100
90
Antivirogram®: o Antivirogram está embasado na geração de vírus
recombinantes através de uma técnica de recombinação homóloga¹.
Nesse teste, grandes quantidades de vírus recombinantes são
produzidos, sendo que a região da PR e da TR da população de
vírus presente no paciente testado é amplificada por RT-PCR,
sendo seu produto combinado no interior de células de cultura
com um clone de provírus do qual essa região amplificada pelo
RT-PCR foi subtraída (apagada). São usadas, então, células MT4
para transfecção, ou seja, para introdução do produto da RT‑PCR
e dos clones provirais no interior das células. As culturas celulares
passam a ser monitorizadas para aparecimento de efeito citopático viral na presença dos ARVs. Ou seja, se o ARV testado ainda
tiver atividade, as células em cultura “sobreviverão”, enquanto
que, na ausência de atividade, haverá destruição celular pelo vírus,
e essa destruição pode ser quantificada.
PhenoSenseTM: essa metodologia amplifica por PCR as regiões da
PR e da TR do gene pol de amostras de plasma do paciente a ser
testado. Através de clonagem, esse produto de PCR é incorporado
em um vetor que possui um genoma defectivo do HIV com o gene
do envelope subtraído (apagado) e o gene da luciferase no local do
gene do envelope. O gene da luciferase é o mesmo que produz
a luminosidade própria dos vaga‑lumes. O próximo passo é a
cotransfecção de células com o vetor produzido e outro vetor que
149
Figura 36. Modelo do laudo de um teste de fenotipagem da MONOGRAM
(Phenosense).
–
150
possua o gene do envelope do vírus da leucemia murina. A transfecção significa que os genes dos dois vetores são introduzidos
diretamente no núcleo celular. Nessa fase, a cultura é incubada
na presença e na ausência de IPs em concentrações diferentes.
Após a transfecção, os vírus são produzidos e utilizados para
infecção de nova linhagem celular. Nessa fase, são utilizados os
ITRs também em concentrações diferentes. A suscetibilidade aos
fármacos é mensurada através da comparação da luminosidade
produzida pela luciferase, em que, quanto maior a resistência,
maior a emissão de luminosidade.
PhenoscriptTM: Essa técnica baseia‑se na medida da replicação
viral in vitro em um único ciclo replicativo do vírus do paciente
testado na ausência e na presença dos ARVs. Utiliza‑se também
a transfecção de vetores (plasmídeos) contendo os produtos de
PCR do gene pol amplificado a partir de amostras de plasma dos
pacientes testados, que é o que caracteriza a produção de vírus
Figura 37. Modelo do laudo de um teste de fenotipagem virtual da Virco
(Antivirogram).
recombinantes. A linhagem celular utilizada possui o gene LacZ,
que é controlado pelo promotor do LTR do HIV‑1. A partir do momento que as células são infectadas, a b‑gluconidase é produzida e
quantificada por métodos colorimétricos que utilizam densidade
ótica. Da mesma forma, quanto menor a ação do ARV testado,
maior o índice de infecção celular com consequente produção de
luminosidade.
A definição dos cut-offs, ou cortes para definição da resistência fenotípica aos ARVs, tem sido cruciais e ainda são um problema que as empresas que produzem o teste enfrentam. O cut-off biológico específico aos
medicamentos é uma indicação da variação normal da suscetibilidade do
HIV-1 a cada medicamento em um ensaio in vitro. Essa variação foi determinada de acordo com os resultados dos ensaios de resistência fenotípica
151
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Viralliance number
Investigateur
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Signature of Laboratory Manager
NNTRI
NTRI
PI
Antiretroviral Drugs
Date
Cut-off values of the test
Sample results
Patient
Resistance
index
Contribution to
therapeutic
response
20.0
7.1
Possible
3.0*
0.7
Likely
7.0
0.5
Likely
2.5
11.0
0.4
Likely
2.5
10.0
0.2
Likely
Technical
Cut-off
Clinical Cut-off/
TNR*
Crixivan® (Indinavir)
2.5
Viracept® (Nelfinavir)
2.5
Agenerase® (Amprenavir)
2.5
Fortovase® (Saquinavir)
Kaletra® (Lopinavir)
Retrovir® (Zidovudine)
3.5
4.5*
35.2
Unlikely
Epivir® (Lamivudine)
3.0
5.5*
>20
Unlikely
Zerit® (Stavudine)
3.0
3.0
Videx® (Didanosine)
2.0
2.5
1.6
Likely
Ziagen® (Abacavir)
2.5
8.0
3.2
Possible
1.7
Likely
Sustiva® (Efvirenz)
2.0
5.0
1.4
Likely
Viramune® (Nevirapine)
2.0
6.5*
3.3
Possible
Technical Cut-off
Serul clinique TNR* (treatment naive range)
Resistance index
: Based on the reproducible of the assag
: Based on the correlation between and virological response
: Upper limit of the range of drug susceptibilities seen for the virus from a panel of
treatment-naïve subjects
: Fold difference in drug susceptibility between the tested virus and the drugs sensitive
control virus tested in parallel
Figura 38. Modelo do laudo de um teste de fenotipagem da Viraliance (Phenoscript).
em isolados clínicos de indivíduos com vírus geneticamente selvagens (Fig. 40)².
Dessa forma, avalia-se uma grande quantidade de cepas virais do tipo
selvagem (aproximadamente 1.700) para cada um dos ARVs e estabelece‑se
uma média de suscetibilidade encontrada, chamando‑se esse valor de um.
Consideram‑se resistentes as cepas virais que apresentem um fold change
(divisão entre o CH50 da cepa do paciente testado pelo CH50 da cepa selvagem) superior a dois desvios padrões da média encontrada da mensuração
das aproximadamente 1.700 cepas selvagens (fold change superior ao
cut‑off biológico) (Fig. 40). O cut‑off biológico é variável para cada um dos
medicamentos.
Existem a tendência e a necessidade da substituição dos cut‑offs
biológicos por cut‑offs clínicos. Valores de cut‑offs clínicos (CCO) são derivados de análises de estudos avaliando indivíduos sob tratamento com
152
Figura 39. Laudo de fenotipagem virtual que apresenta lista de mutações
detectadas na genotipagem, fold change para cada medicamento, cut-off clínico
(na ausência, cut-off biológico) e interpretação do resultado como resposta
máxima, resposta reduzida ou resposta mínima nos casos em que os cut-offs
clínicos estão disponíveis ou sensível/resistentes nos casos em que somente
cut-offs biológicos estejam disponíveis.
Número de amostras
BCO = FC médio + 2SD
Média
Grande número de
amostras (≈1.700) do
tipo selvagem
1
1.7
10
100
Fold-change
Figura 40. Determinação de BCO específico para cada medicamento. FC
significa fold change e SD é desvio padrão. As amostras com FC superiores ao
BCO são consideradas resistentes de acordo com este tipo de avaliação.
respostas virológicas variáveis (máximas, reduzidas ou mínimas)³. Avalia‑se,
portanto, a perda do efeito virológico dos medicamentos em estudos clínicos
e definem‑se os valores de fold change médio dos vírus nos quais 80%
das pessoas tratadas com esquemas contendo o medicamento respondem
153
% perda de resposta em estudos clínicos
100
80
60
40
20
0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
FC no “baseline”
CCO1
CCO2
Figura 41. Definição dos CCOs, baseada na perda do efeito do medicamento a
partir de análise de resultados de estudos clínicos. CCO1 representa o corte em
que 80% dos pacientes albergando vírus com aquele FC apresentam CV
indetectável durante o tratamento (perda de 20% da resposta virológica). O
CCO2 representa o corte onde somente 20% das pessoas apresnetando virus
com aquele FC responderiam com CV indetectável (perda de 80% da resposta).
apresentando CV indetectável, sendo esse cut‑off denominado CCO inferior.
Por sua vez, o corte de fold change no qual somente 20% dos pacientes
albergando esse tipo de vírus obtém CV indetectável é conhecido como CCO
superior (Fig. 41). Em comparação ao cut‑off biológico, o cut‑off clínico
oferece uma gradação mais visível sobre a probabilidade de resposta virológica em relação ao vírus testado, como visto na figura 42, além de ser
fruto de análises oriundas de dados obtidos em estudos clínicos. Medicamentos novos com poucos resultados de estudos não terão a definição do
cut‑off biológico nos laudos até que esses dados estejam disponíveis.
Medicamentos já pouco utilizados e que não possuem dados clínicos disponíveis, como o ddC, também não o terão. Os cut‑offs clínicos também
estão implementados em laudos de fenotipagem virtual. A tabela 21 exemplifica os cut‑offs biológicos atualmente usados pela empresa Virco.
Medidas de capacidade replicativa
O teste PhenoSense da empresa Virologic oferece adicionalmente a
mensuração da capacidade replicativa do vírus testado, baseado na atividade da luciferase. Cada vetor possui um gene produtor de luciferase, e,
quanto maior a replicação viral, maior a quantidade de luz produzida.
Quando esses testes são produzidos na ausência de medicamentos, uma
medida da capacidade replicativa (eficiência replicativa ou fitness) é produzida. Partindo‑se do pressuposto de que os vírus mutantes terão uma
154
Variação dinâmica especíca
para cada medicamento
Percentil acima de
97,5° do FC
BCO
Suscetível
Resistente
Resposta máxima
Resposta reduzida
CCO
inferior
Resposta mínima
CCO
superior
Figura 42. Ilustração comparativa entre os BCOs e CCOs, que são mensurados
para cada medicamento. Os CCOs refinam a avaliação no momento em que
oferecem uma interpretação mais “linear” da possibilidade de resposta virológica.
Tabela 21. Exemplos de cut-off biológicos desenvolvidos pela empresa Virco. FC;
fold-change. CCO1 (cut-off inferior): fold-change associado com 20% de perda da
resposta virológica ao tratamento; CCO2 (cut-off superior): fold-change associado
com 80% de perda da resposta virológica ao tratamento. Cut-off biológico não
determinado para NVP e EFV possivelmente por ausência de efeito residual
Medicamento
Cut-off biológico
Resposta virológica
CCO1 (LC 90%)
Confidência 90%)
CCO2 (LC 90%)
ZDV
2,7
1,5
3TC
2,1
1,2
4,6
ddI
2,3
0,9
2,6
11,4
2,3
d4T
2,2
1,0
ABC
2,0
0,9
FTC
3,1
ND
1,0
2,3
27,6
TDF
2,2
NVP
6,0
EFV
3,3
3,5
ND
ETV
3,2
1,6
IDV
2,3
1,0
5,4
2,3
27,2
1,2
9,4
3,1
22,6
1,5
19,5
6,1
51,2
2,5
32,5
IDV-r
NFV
2,2
SQV
1,8
SQV-r
FAPV
FC do vírus
selvagem
2,2
FAPV-r
LPV/r
1,6
ATV
2,1
ATV-r
TPV-r
1,7
1,5
7,0
DRV-r
2,0
10
106,9
RAL
1,5
ND
ND
155
diminuição da sua capacidade replicativa, muitos clínicos acham interessante ter esse conhecimento sobre o vírus que está infectando o paciente
testado. Pessoalmente, acho que o conceito que existe por trás da mensuração da capacidade replicativa um tanto quanto problemático, já que pode
sugerir ao médico que o tratamento não deve ser modificado na vigência
da falha virológica simplesmente porque o vírus possui uma baixa capacidade replicativa. É conhecido, hoje em dia, que o acúmulo de grande número de mutações de resistência pode levar a uma recuperação da capacidade replicativa e efeito citopático do vírus4, sendo esse o risco de uma
atitude mais passiva em relação à troca de esquema que vem falhando.
Além disso, a metodologia realizada pela Virologic, que analisa o desempenho de um vírus que não é exatamente o vírus do paciente, mas sim um
vírus recombinante, pode subestimar a capacidade replicativa do vírus do
paciente. Em outras palavras, o vírus testado possui a região pol do vírus
do paciente, e o restante do conteúdo genético do vírus será de um clone
infeccioso usado no teste. Sabe‑se que, para que haja precisão na medida
da capacidade replicativa, deve haver uma interação perfeita entre os
vários genes do vírus a ser testado.
Testes de genotipagem
para resistência aos ARVs
Os testes genotípicos determinam a sequência genômica da região que
codifica a proteína que pode estar alterada em decorrência da pressão
seletiva dos ARVs. São testes que avaliam mais classicamente as regiões
da TR e da PR do gene pol e que, mais recentemente, avaliam regiões da
integrase (RAL), gp41 (T‑20) e V3 da gp120 (maraviroque). Dentre as
abordagens existentes, temos a PCR seletiva, PCR com hibridização pelo
uso de sondas (LIPA) e sequenciamento genômico. Os métodos que utilizam
o sequenciamento promovem uma avaliação mais ampla e específica. Entre as metodologias de sequenciamento, temos o sequenciamento manual
clássico, o automatizado (ABI, Pharmacia) e o sequenciamento em microchip por hibridização (Affimetrix). Existem hoje kits comerciais padronizados
e licenciados pelo FDA, como os kits comercializados pela Siemens (produzidos pela antiga Visible Genetics) e pela Abbott (produzidos pela ABI). Os
passos dos testes de genotipagem estão descritos no capítulo 2 conceitos
e definições. A sequência de nucleotídeos, após o sequenciamento automatizado de DNA, é determinada como visto na figura 43. A tradução em
aminoácidos se dá de forma que cada trinca de nucleotídeos codificará um
aminoácido, e a interpretação disso vai gerar um laudo típico de genotipagem, como visto no modelo da figura 44.
A fenotipagem virtual é um instrumento quantitativo para predizer a
suscetibilidade fenotípica do HIV aos ARVs baseado em resultados de genotipagem. Não é per se um teste de suscetibilidade a fármacos in vitro, é
baseado em um banco de dados de mais de 60.000 amostras que possuíam
resultados pareados de fenotipagem ou genotipagem. A partir do momento
que se submete um resultado de genotipagem a esse banco de dados, um
156
Sequencing
Analysis
BaseCalling
Reporting
Analysis
5’ Protease
3’ Protease
Heterozygosity
none
pure (–50%)
partial (+20%)
small (+15%)
Assay Processing
GO
Current Satus:
Enhanced Peaks:
Peak Distance:
Review
Processing Complete
7.50
Save BaseCalling
Save and BaseCalling Next
Save and Analyze
Figura 43. Resultado do sequenciamento automatizado da região da protease do
gene pol gerado após a eletroforese da reação de sequenciamento genômico. As
letras indicam a presença da adenosina (A), guanosina (G), citosina (C), timidina
(T). Nesse caso, existem misturas de vírus contendo A com vírus contendo G na
quasispecie viral do paciente, cuja representação aparece com o código R.
BaseCall: Sample12 Region: Protease
Chemistry
Data Entry
sistema de informática conhecido como neural networks irá identificar nesse
banco de dados o(s) resultado(s) de genotipagem com o perfil mais parecido
com a sequência de nucleotídeos submetida. Dessa forma, como cada sequência de nucleotídeos do banco de dados (resultado de genotipagem) possui
um resultado de fenotipagem correspondente, será obtido um laudo no formato de uma fenotipagem (Fig. 39). Os passos dos testes de genotipagem
estão descritos no capítulo 2 conceitos e definições.
Tanto os testes fenotípicos quanto os genotípicos convencionais são
pouco sensíveis a variantes minoritárias presentes na quasispeciede vírus
do paciente (< 20%). Não está ainda definido o quão relevante clinicamente
é essa falta de sensibilidade. Pelo fato dos métodos também estarem
amplificando vírus que estão replicando ativamente no momento da amostragem, não serão detectados os vírus resistentes aos medicamentos as
quais o paciente foi exposto em um passado mais distante (vela resumo
disto na tabela 22)5. Teoricamente essas variantes virais não detectadas
poderiam levar a uma rápida falha terapêutica na reexposição a esses
medicamentos.
Como comentado anteriormente, o conhecimento deficitário das mutações
que podem levar a uma diminuição de suscetibilidade aos medicamentos
e à pouca sensibilidade a cepas minoritárias se constituem em desvantagens.
A grande vantagem dos testes fenotípicos seria a de fornecer o fenótipo do
vírus de uma forma direta. Ou seja, o que idealmente se espera é que se
obtenha o comportamento replicativo do vírus frente ao medicamento que
se está testando, e é exatamente isso que o teste fenotípico faz. Outra
vantagem estaria na capacidade de quantificar a perda de suscetibilidade
aos ARVs, o que pode ser de utilidade nos pacientes muito experimentados
157
A
B
158
C
Figura 44. Modelo do resultado de um teste de genotipagem do laboratório
Centro de Genomas, SP. Os códons analisados referem-se ao numero de códons
que podem ter relação com a diminuição de suscetibilidade aos ARVs que foram
incluídos na análise e na interpretação. A. Observa-se o laudo da PR, e os códons
principais são descritos somente para os medicamentos que podem ser usados
sem o incremento do RTV, onde o aspecto “qualitativo” das mutações é relevante.
As intepretações levam em consideração o uso dos IPs com e sem RTV. Nas
interpretações dos IP/r, usa-se o número de mutações e não o tipo de mutações.
B: Observa-se o laudo relacionado aos inibidores da integrase. C. Observa-se o
laudo relacionado aos ITRs. Os resultados relacionados a NVP e EFV são
reportados como resistentes ou sensíveis (sem atividade residual), enquanto que a
ETR tem interpretação descrevendo atividade máxima, reduzida ou mínima.
159
Tabela 22. Dados demonstrando que uma única genotipagem pode subestimar
resistência. As porcentagens relacionam-se à prevalência de resistência em uma
genotipagem prévia (histórica), genotipagem mais recente e à diferença entre as
prevalências de ambas
Genotipagem histórica
Genotipagem mais recente
3TC (M184 V/I)
58,8%
25,5%
Diferença
33,3%
Outro ITRN
46,0%
27,7%
18,3%
ITRNNs
38,5%
24,5%
14,0%
IPs
27,9%
15,6%
12,3%
com várias terapias de resgate prévias. Nesses casos, a resposta “qualitativa”
dos testes de genotipagem pode não ser suficiente quando se deseja escolher
um esquema melhor para um paciente que apresenta resistência a todos
os ARVs. Os testes de fenotipagem são consideravelmente mais trabalhosos,
lentos e caros do que os testes genotípicos. Os testes que utilizam kits
padronizados com vírus recombinante têm o mesmo problema de sensibilidade, posto que utilizem o PCR para a amostragem dos pacientes. A interpretação da resistência por diferentes grupos de pesquisa, apesar de baseada
em evidências científicas, pode ser arbitrária, sendo que normalmente um
algoritmo de interpretação não necessariamente coincide com outro. Os
principais algoritmos de interpretação dos testes de resistência genotípica
encontram‑se na tabela 23.
Testes para detecção do tropismo do HIV
Os medicamentos conhecidos como antagonistas do CCR5 como o aplaviroc (desenvolvimento interrompido), vicriviroc (não aprovado pelo FDA) e
maraviroque quebram um paradigma da resistência antimicrobiana. Esse
paradigma quebrado está no fato de que a resistência desenvolve‑se naturalmente a partir de que o vírus naturalmente também muda o tropismo. O
tropismo é definido pela capacidade do uso do receptor CCR5 (vírus R5),
CXCR4 (vírus X4) ou ambos (tropismo duplo). O hospedeiro humano normalmente se infecta pelo vírus R5 e, em alguns casos, conforme a doença
progride ao longo do tempo, vírus capazes de utilizar o CXCR4 podem emergir.
As variantes que utilizam o CXCR4 (X4 e com tropismo duplo) são normalmente mais citopáticas e podem promover queda dos níveis de CD4 de
forma mais acelerada6,7. Dessa forma, quanto menor o nadir de CD4 (menor
CD4 detectável na vida da pessoa), maior a possibilidade de que variantes
que utilizem o CXCR4 possam estar presentes, considerando‑se o CD4 o
marcador de progressão da doença e indiretamente o marcador do tempo de
infecção de um paciente. Um estudo analisou amostras de 120 pacientes
cujo nadir de CD4 foi inferior a 200 céls/mm3 e revelou que 44% dos pacientes albergavam cepas R56. Pois bem, os antagonistas de CCR5 têm ação
somente contra os vírus R5, já que se ligam ao receptor CCR5. Dessa forma,
testes de tropismo são necessários antes do uso dos antagonistas de CCR5
160
Algoritmo
Disponibilidade Descrição
HIV db Program
Público
Valores são atribuídos às mutações e a
soma desses infere o nível de
resistência.
Regra Versão 8.0.1
Público
Tabela de regras listando mutações que
conferem resistência ou possível
resistência aos fármacos.
GuideLines® Rules Proprietary
algorithm Siemens
Heathcare Diagnostic
Privado
Tabela de regras listando mutações que
conferem resistência ou possível
resistência aos fármacos. Essas
regras estão inseridas no software
do equipamento OpenGene.
VirtualPhenotype™
Privado
Algoritmo que utiliza a genotipagem
para predizer a fenotipagem através
de um banco de dados de
genotipagem-fenotipagem.
ANRS-AC11
Público
Algoritmo baseado em regras.
Baseado na literatura e resultados
clínicos.
Los Alamos National Library
resistance database
Público
Banco de dados derivados de um
algoritmo baseado na literatura e em
dados clínicos. Não se destina ao
uso clínico.
Grupo de Aconselhamento
Virológico
Privado
Algoritmo baseado em regras
desenvolvido pelo laboratório centro
de genomas.
Menéndez-Arias
Privado
Algoritmo baseado em regras, derivado
da literatura e evidências clínicas.
Geno2pheno
Público
Fenotipagem virtual – predição dos
fenótipos é baseada em 1.100
genotipos-fenótipos.
International AIDS SocietyUSA Table 12/2008
Público
Lista de mutações de resistência
relevantes clínicamente, baseado na
literatura. Inclui evidências clínicas.
Atualizado em Dez/2008.
ViroSeq (Abbott Diagnostics/
Celera, Chicago, IL)
Privado
Algoritmo baseado em regras,
baseado na literatura e opinião
especialista.
GeneSeq™ HIV (Monogram
biosciences San Francisco,
CA)
Privado
Baseado na literatura e na correlação
genotipagem-fenotipagem.
Viroscore Suite 2.8 (2008)
Advanced Biological
Laboratories – ABL
Privado
Sistema de resistência (interpretação e
subtipagem), com banco de
sequências, com ferramentas de
análise e relatórios.
RENAGENO (Rede Nacional
de Genotipagem do Dept.
de DST, Aids e Hepatites
Virais, Brasil
Público
Algoritmo baseado em regras
elaborado por comitê brasileiro de
especialistas.
Tabela 23. Algoritmos existentes para interpretação de genotipagem e
descrição dos mesmos. Os endereços da maioria deles podem ser encontrados
na tabela 24
161
no intuito de se detectar que a maioria dos vírus na quasispecie infectando
o hospedeiro é composta de variantes R5.
Testes fenotípicos para detecção do tropismo são considerados como
sendo o padrão ouro. Atualmente, esses testes são realizados em nível
comercial somente pela empresa californiana MONOGRAM, e o nome do
teste é TROFILE. Esses testes amplificam por PCR a região da gp160 a
partir do RNA do HIV do paciente e insere esse produto de PCR em um
vetor (plasmídio). O teste usa também um clone infeccioso que é um vetor
que tem todo o genoma do HIV, com exceção do fragmento correspondendo
à região que foi amplificada por PCR da amostra do paciente (gp160),
possuindo também um gene extra que codifica a enzima luciferase. A luciferase é a enzima responsável pela produção de luz do vaga‑lume. Os dois
vetores são inseridos simultaneamente no interior do núcleo de células em
cultura por um mecanismo chamado de eletroporação. As células começam
então a produzir o que é chamado de pseudovírus, que é um vírus recombinante que possui o genoma do vírus do laboratório e a região que codifica o envelope do HIV do vírus do paciente, possuindo também um gene
extra, que é o gene da luciferase. Os vírus produzidos e que estão no sobrenadante da cultura são transferidos a duas outras culturas celulares em
paralelo em linhagens celulares conhecidas como células ghost. Uma dessas linhagens é composta de células que apresentam na sua superfície os
receptores CD4 e CCR5, e a outra, apresenta os receptores CD4 e CXCR4.
Quando o vírus é capaz de entrar nessas células, a luciferase entra em
ação, e é possível a detecção de sinal luminoso. Se o sinal luminoso for
detectado exclusivamente na linhagem celular que expressa o CCR5, os
vírus são classificados como R5, e se for exclusivamente detectado na linhagem que expressa o CXCR4, os vírus serão classificados como X4. Se há
sinal luminoso em ambas as culturas, trata‑se de presença de vírus com
tropismo duplo ou misturas de variantes virais contendo vírus R5 e vírus
capazes de utilizar o CXCR4, e o resultado é reportados como DM, significando a presença de vírus de tropismo duplo e/ou misturas (Fig. 45). Um
laudo de fenotropismo da empresa MONOGRAM pode ser visto na figura 46.
Recentemente, a sensibilidade do teste fenotípico de tropismo foi incrementada, passando do limite de detecção de 10% de variantes minoritárias
para 0,3% sendo esta nova versão conhecida como ESTA (enhanced sensitivity TROFILE assay).
Outra metodologia para detecção de tropismo utiliza citometria de
fluxo e inicialmente foi desenvolvida pela empresa ViroTec. Baseia‑se na
premissa de que os vírus R5 infetam as células T CD4+ de memória e os
vírus que utilizam o CXCR4 infectam as células T CD4+ naive. A citometria
é capaz de identificar separadamente essas duas populações celulares e,
utilizando a hibridização in sito, pode identificar se as células estão infectadas ou não pelo HIV. Essa metodologia possui a vantagem de quantificar
a proporção de células infectadas pelos vírus R5 ou que utilizam o CXCR4
e a desvantagem de que, não necessariamente, sempre as células de
memória serão exclusivamente infectadas por variantes R5 e vice‑versa.
Os testes que têm sido utilizados mais popularmente para detecção de
tropismos são os testes genotípicos ou de genotropismo, que na verdade
162
CD4+
CXCR4+
Env do HIV
inserido no vetor
Cultivo 1
+
Inserido em
linhagem celular
Pseudovírus
Cultivo 2
CD4+
CCR5+
Figura 45. Desenho esquemático representando as etapas de um teste de
fenotropismo. A enzima sinalizadora é a luciferase que provocará sinal luminoso
por ocasião da entrada na célula. Esse esquema representa a presença de vírus
com tropismo duplo ou misturas de R5 com vírus que utiliza CXCR4 pela
presença de sinal luminoso nos cultivos 1 e 2.
HIV com enzima
sinalizadora
inserida no vetor
Figura 46. Modelo de laudo de fenotropismo da empresa MONOGRAM.
são testes de genotipagem. Esses testes detectam mutações na região
hipervariável número 3 (V3) do envelope que levam à mudança de tropismo.
A região V3 é a que de fato se liga aos correceptores CCR5 ou CXCR4 no
163
Figura 47. Modelo de laudo de genotropismo do laboratório Centro de
Genomas evidenciando a presença de cepas virais R5 e a mutação A314T, que
pode estar relacionada à diminuição de suscetibilidade in vitro ao maraviroque.
processo de entrada do vírus na célula. Além das mutações específicas,
analisa a carga elétrica média da assim chamada alça V3. A carga é calculada a partir da presença de aminoácidos ácidos (carga negativa) e aminácidos
básicos (carga positiva). Resumidamente, ácido aspártico e ácido glutâmico
(D e E) têm carga negativa enquanto que lisina e arginina (K e R) têm
carga positiva, sendo que os outros aminoácidos apresentam carga neutra.
Existe a tendência de acúmulo de carga positiva na alça V3 ao longo do
tempo e sabe‑se que o receptor CXCR4 é carregado de cargas predominantemente negativas, o que facilita a mudança de tropismo. Alguns sites de
laboratório podem auxiliar na determinação do tropismo a partir do sequenciamento genômico, como visto na tabela 24. Um laudo de genotropismo
pode ser visto na figura 47.
Os estudos que comparam os resultados de fenotropismo com genotropismo mostram que os resultados entre as duas plataformas não apresentam
um grau elevado de concordância um com o outro; no entanto, ambos são
164
Sequenciamento genômico
de populações minoritárias do HIV
A falta de sensibilidade dos métodos convencionais de determinação
de resistência, seja por genotipagem ou fenotipagem, tem sido apontada
como potencial limitação ao diagnóstico de resistência. Os estudos para
determinação do real valor dessas metodologias ainda estão em andamento, mas podemos vislumbrar em algumas situações que o aumento da
sensibilidade para detecção de variantes com pequena representatividade
na amostra do paciente poderia ser potencialmente importante, e isso será
discutido a seguir. A análise de populações minoritárias do HIV tem sido
explorada há muito tempo com o emprego de metodologias caseiras que
são muito demoradas e trabalhosas. Uma delas é a amplificação por PCR
seguida de clonagem do produto amplificado. Sabe‑se que uma reação de
PCR inicia‑se a partir de dezenas, centenas ou milhares de DNA do HIV
provenientes de cepas virais diferentes. Nessa estratégia, após o PCR do
DNA do HIV contido na amostra do paciente, clona‑se o produto de PCR
dentro de plasmídios bacterianos. Cada plasmídeo é capaz de captar um
único DNA do produto de PCR, e esses plasmídios serão transferidos para
o interior de bactérias. As bactérias são cultivadas, sendo que é possível
selecionar aleatoriamente as colônias de bactérias e que cada colônia
apresentará o DNA do HIV dentro do plasmídio gerado a partir de um único
representante do HIV. Se fizermos o sequenciamento a partir de 10 colônias
de bactérias, estaremos fazendo a genotipagem de 10 HIVs distintos, e a
sensibilidade dessa análise será de 10%. Se fizermos o sequenciamento
genômico do HIV presente em 100 colônias, a sensibilidade será de 1%, e
daí por diante. Essa metodologia não é perfeita porque poderemos ter pseudoduplicações se a quantidade de vírus colocada na reação de PCR for
pequena. Por exemplo, se a PCR for iniciada com 3 cepas somente, a sensibilidade não será de 10% quando se sequenciam produtos de 10 colônias
bacterianas. Outra metodologia convencional é o sequenciamento de produtos de PCR a partir da estratégia conhecida como “diluição limite final”
(end point PCR) gerando o que tem sido chamado de sequenciamento de
genomas únicos (single genome sequencing). Resumidamente, dilui‑se
empiricamente a amostra do paciente até que se assegure que a reação de
PCR iniciou‑se a partir de uma única cepa viral. Cada um desses produtos
é então sequenciado. Quando se sequenciam 10 produtos, a sensibilidade
igualmente eficazes em prever a resposta ao tratamento nos estudos clínicos
usando antagonistas de CCR58.
Outra aplicação potencial dos testes de tropismo está na predição da
progressão da doença. Pacientes com infecção recente podem, em curto
período de tempo, desenvolver variantes virais que utilizam o CXCR4 (x4 ou
tropismo duplo), e a queda de CD4 passa então a ser rápida e imprevisível 9.
Pode‑se fortemente recomendar, nesses casos, que o monitoramento dos
pacientes seja mais intenso e que a instituição de terapia antirretroviral se
faça mais precocemente.
165
166
Endereço na rede
http:/hiv-web.lanl.gov
http://www.hiv.lanl.gov/content/sequence/RESDB/
http://sierra2.stanford.edu/sierra/servlet/JSierra
http://hivdb.stanford.edu/
http://www.genafor.org/index.php
http://www.geno2pheno.org/
http:/www.ablnetworks.org
http:/iasusa.org/resistance_mutations
http://home.ncifcrf.gov/hivdrp
http://www.mediscover.net/antiviralintro.cfm
http://algoritmo.aids.gov.br/atualizacao_algoritmo/site/
http:/vircolab.com
http://www.monogrambio.com/
http://www.medical.siemens.com/
www.abbottmolecular.com/
http://www.Affymetrix.com
http://www.centrodegenomas.com.br
Serviço
Laboratóro Nacional de Los Alamos, EUA
Banco de dados da Universidade de Stanford
Genafor
max planck institut
Advanced Biological Laboratories/ABL
International AIDS Society
National Câncer Institute
Mediscover
Dept. DST Aids e Hepatites Virais, Brasil
VIRCO
MONOGRAM
TRUGENE® Siemens
ViroSeq Abbott
Affymetrix
Centro de Genomas
(continua)
Novidades sobre resistência do HIV, literatura pertinente e algoritmo de
interpretação de genotipagem
Detalhes sobre testes de hibridização em micro chips para genotipagem
Detalhes sobre kits de genotipagem do HIV-1 e literatura pertinente
Detalhes sobre kits de genotipagem do HIV-1 e literatura pertinente
Empresa que fornece testes de fenotipagem
Empresa que fornece testes de fenotipagem e fenotipagem virtual
Algoritmo de interpretação de mutações de resistência e detalhes das
diretrizes nacionais
Banco de dados de resistência
Algoritmo de interpretação de mutações de resistência e textos sobre resistência
Algoritmos de interpretação de mutações de resistência
Algoritmos interpretativos das mutações de resistência de vários serviços e
vários países
Interpretação de resistência a IP, ITR, inibidores de integrase
Interpretação de resistência e literatura pertinente
Banco de dados que auxilia na interpretação das mutações de resistência
presentes na protease e TR
Banco de dados relacionado com HIV e mutações relacionadas ao HIV
Características
Tabela 24. Endereços da internet que fornecem interpretação dos testes de genotipagem ou serviços relacionados
http:/ncbi.nlm.nih.gov
http://coreceptor.bioinf.mpi-inf.mpg.de/
http://genomiac2.ucsd.edu:8080/wetcat/v3.html
http://indra.mullins.microbiol.washington.edu/webpssm/ Determinação de tropismo do HIV-1
http://jama.ama-assn.org/
http://hivinsite.ucsf.edu/;
http://www.ucsf.edu
http://hivresistanceweb.com
http://home.ncifcrf.gov/hivdrp/index.html
BLAST
Max Plank Institut
WetCat
PSSM
Journal of the American Medical Association JAMA
Universidade da California – UCSF, São
Francisco
HIV resistance Web
National Cancer Institute - HIV Drug Resistance
Program
Literatura pertinente, pesquisa, estudos clínicos
Informações sobre resistência, testes laboratoriais e noticias relacionadas
Informações sobre HIV, Aids tratamento e prevenção
Novidades e literatura pertinente
Determinação de tropismo do HIV-1
Determinação de tropismo do HIV-1
Análise de similaridade de sequências de nucleotídeos e aminoácidos
Programa para análise filogenética de sequências do HIV-1
http:/evolotion.genetics.whashington.edu/phylip.html
PHYLIP
Características
Endereço na rede
Serviço
Tabela 24. Endereços da internet que fornecem interpretação dos testes de genotipagem ou serviços relacionados (continuação)
167
é de 10%, e daí por diante. A tecnicalidade limitante dessa metodologia
consiste no fato de que, para obtenção de 10 clones do vírus, é necessário
mais de 100 reações de PCR, o que não é factível para aplicações clínicas.
Como visto na tabela 25, existem outras metodologias em que se pode
amplificar especificamente o vírus com as mutações de resistência, sendo
que a otimização dessas metodologias é complexa e pouco reprodutiva. O
grande avanço na identificação de populações minoritárias surgiu com as
estratégias que têm sido chamadas de sequenciamento paralelo maciço ou
ultra deep sequencing. Resumidamente, essas metodologias conseguem,
de forma automatizada, captar individualmente cada molécula do DNA do
HIV e sequenciá‑las de forma distinta, usando novas metodologias de sequenciamento. Dessa forma, existe a possibilidade de se gerar, a partir de
uma única amostra, entre 2.500 a 3.000 sequências, que seriam resultados
de genotipagem de cepas virais distintas. A tabela 26 descreve sumariamente as metodologias comerciais que possibilitariam o sequenciamento
paralelo maciço.
Sequenciamento de populações minoritárias
e entendimento de mecanismos de resistência
Os testes de genotipagem atuais revelam que um perfil das misturas
de vírus na população do paciente infectado. Um estudo explorando sequenciamento de genomas únicos do HIV (single genome amplification) demonstrou que, em comparação à genotipagem convencional, algumas mutações
da PR podem encontrar‑se dispersas em genomas diferentes do HIV10. Em
outras palavras, quando se faz uma genotipagem convencional, normalmente um grupo de mutações é identificado; porém, essas mutações não necessariamente se encontram em um único vírus, elas podem estar dispersas em
vários vírus diferentes. Dessa forma, não se pode assumir necessariamente
que um grande número de mutações esteja sempre associado à resistência
ampla, desde que elas podem não estar na mesma cepa viral, fato que pode
ser importante no planejamento do uso da atividade residual de alguns
IPs10. A análise de populações minoritárias poderiam, em algumas situações,
auxiliar na escolha de um IP mais adequado.
Um estudo in vitro demonstrou que a emergência de resistência ao TDF
está aumentada entre os vírus do subtipo C¹¹. Foi especulado então que a
barreira genética do vírus do subtipo C para desenvolvimento da mutação
K65R (TDF) estivesse diminuída. Isso parecia de acordo com o fato de que
a mutação K65R era rapidamente selecionada in vivo em pacientes infectados pelo HIV do subtipo C¹². Entretanto, um estudo usando também o
single genome amplification detectou que de fato, a mutação K65R preexiste em uma frequência alta nos vírus do subtipo C. Enquanto nenhum dos
500 clones dos vírus do subtipo B apresentavam essa mutação, 12/600
clones apresentavam a K65R quando os vírus eram do subtipo C¹³. Dessa
forma, a rápida seleção de K65R que ocorre in vitro e in vivo nos vírus do
subtipo C provavelmente não são decorrentes de uma barreira genética
mais baixa, mas sim da preexistência de K65R em altas proporções na
168
< 10%
Múltiplas
Sim
↑↑↑
↑
VPP
S, VPN
Sensibilidade
Nº de mutações
Mutações associadas
Intensidade de trabalho
Custo
Benefícios
Desvantagens
ES, afetado por
polimorfismos
S, VPP, VPN
↑↑
↑↑
Não
1
330
Tamanho da leitura (bases)
100
TR
Illumina/Solexa
PS: pirosequenciamento; TR: terminador reverso; SPL: sequenciamento por ligação.
PS
Roche/454
Química usada
Plataforma
SPL
26
50
Polonator G.007
SPL
Life/APG SOLiD
Tabela 26. Principais metodologias de sequenciamento paralelo maciço (ultra deep sequencing)
Custo, trabalhoso
Mesmo que ASPCR
Mesmo que ASPR,
aumentos de ES
↑↑
↑↑
Não
1
0,1%
32
TR
Helicos BioSciences HeliScope
S, permite mutações
associadas
↑↑↑
↑↑↑
Sim
1 por procedimento
0,1%
964
Real time
Pacific Biosciences
Requer intenso suporte
de bioinformática
Acurácia, S, VPN,
resultados rápidos
↑↑↑↑↑↑↑
↑
Sim
Múltiplas
0,5-1%
Sequenciamento de
moléculas
independentes
contidas na amostra
Ligação independente
de 2 primers e
quantificacao por
q-PCR
Sequenciamento de
alelos específicos
contendo mutações
Amplificação diferencial
de mutantes versus
WT por q-PCR
0,003-0,4%
Sequencimento
paralelo maciço
LigAmp
Sequenciamento alelo
específico (PASS)
PCR para alelo
específico
S: sensível; ES: específico; VPN: valor preditivo negativo; VPP: valor preditivo positivo; qPCR: PCR em tempo real.
Trabalhoso e demorado
Permite mutações
associadas
↑↑↑
↑↑↑↑↑
Sim
Múltiplas
< 10%
Sequenciamento de HIV End point PCR seguido
de sequenciamento
em colônias
de produtos de
bacterianas após
reações de PCR
clonagem do produto
distintas
de PCR
Sequenciamento de
genomas únicos
Princípio
Clonagem em
plasmídios
Tabela 25. Principais técnicas para detectar variantes minoritárias de HIV resistentes
169
quasispecie viral dos vírus do subtipo C. A análise de populações minoritárias
potencialmente poderia detectar a pré existência em altas proporções de
K65R em quasispecies de vírus do subtipo C de alguns pacientes com
potencial uso na prática clínica.
Quando se constrói um clone do HIV com a mutação Y181C, apesar da
atividade da NVP ficar bastante reduzida, diferentemente do que acontece
in vivo, o EFV pode reter atividade contra esse vírus construído. Baseado
nessa premissa, um estudo foi desenhado para resgatar com EFV os pacientes
falhando a NVP, desde que eles não apresentassem a mutação K103N. Interessantemente, metade das pessoas com a mutação Y181C apresentava
resposta a esquemas contendo EFV14. Entretanto, uma análise demonstrou
que, de uma forma geral, 50% das amostras coletadas in vivo em que a
mutação Y181C fora identificada de forma isolada apresentavam também
a mutação K103N quando o ultra deep sequencing foi utilizado. Dessa forma,
o estudo que tentou resgatar o tratamento dos pacientes albergando a
mutação Y181C pode ter seu resultado relacionado à presença minoritária
de vírus com a mutação K103N na quasispecie viral destes pacientes15.
Potenciais aplicações do sequenciamento
de populações minoritárias
Uma das aplicações futuras poderia ser o teste para detecção de resistência transmitida (TDR). Sabe‑se que a transmissão do HIV se dá de
forma clonal, onde 76% das pessoas se infectariam com uma única cepa
viral e 24% das pessoas se infectariam com 2 a 5 variantes virais16.
Dessa forma, nas pessoas que seriam infectadas por uma única variante
viral, não haveria retorno ao vírus do tipo selvagem no caso da aquisição
de um vírus resistente17. Temos, entretanto, que assumir, naqueles 24% de
pessoas que se infectam com mais de uma variante viral, que o vírus
mutante poderia ser suplantado pelo vírus do tipo selvagem caso a infecção
ocorra com misturas de vírus selvagens e resistentes. Um estudo recente
conduzido pelo grupo de pesquisadores do CDC de Atlanta de fato confirmou, analisando amostras longitudinais de pacientes detectados desde a
infecção aguda, que, em alguns casos, a infecção por vírus resistentes pode
se dar por variantes minoritárias e ser detectada somente por metodologias
mais sensíveis18.
Outra potencial aplicação seria na detecção de mutações para ITRNN
entre pacientes que interromperam o tratamento no passado ou que apresentaram falha virológica a esquemas contendo ITRNN. Muitas vezes, as amostras recentes desses pacientes não apresentarão mutações de resistência, o
que pode‑se constituir em um problema por ocasião do planejamento de
tratamento de resgate com ETR. Mesmo entre pacientes que apresentam
genotipagens com mutações para resistência a ITRNN, hipoteticamente o
número de mutações poderia estar subestimado e, no caso do uso da ETR,
sabe‑se que a correta análise do teste de resistência depende do tipo e do
número de mutações encontradas. Um estudo recente utilizando ultra deep
sequencing avaliou amostras de pacientes portadores da mutação K103N,
170
sendo que essa era a única mutação para ITRNN detectada pelas metodologias convencionais19. Neste estudo foram analisados 13 pacientes com TDR
e 20 pacientes com resistência secundária, sendo que nenhum dos 13 indivíduos com TDR apresentou outra mutação para ITRNN além da K103N,
enquanto que 7 dos 20 pacientes com resistência secundária apresentaram
outras mutações para ITRNN em associação a K103N. O perfil e frequência
dessas mutações adicionais foram Y181C (7%), Y181C (3,6%) + G190A
(3,2%), L100I, (14%), L100I (32%) + 190A (5,4%), K101E (3,8%) + G190A
(4,9%), K101E (4%) + G190S, (4,8%), and G190S (3,1%). A ausência de
mutações adicionais entre pacientes portadores de TDR era esperada, posto que a transmissão do HIV se dê normalmente de forma clonal, e caso
outras mutações tivessem sido transmitidas, elas certamente estariam
presentes de forma perceptível, mesmo com o uso dos testes convencionais
para detecção de resistência. O estudo acima concluiu que alguns indivíduos portadores da mutação K103N detectadas isoladamente pelos métodos
convencionais podem não ter a ETR como medicamento totalmente ativo.
Outra possibilidade potencial para o uso dos testes mais sensíveis
seria entre os pacientes em que houve o sequenciamento de IP. Sabe‑se que
o perfil do vírus resistente pode mudar dinamicamente de acordo com a
pressão seletiva dos ARVs usados. Assim, naqueles pacientes que falharam
seguidamente a diversos IPs, mutações selecionadas no início da terapia
podem não ser detectadas. Um exemplo claro pode ser visto quando comparamos a presença relativamente frequente da mutação N88D sem a
mutação D30N entre pacientes que falharam ao NFV. Sabe‑se que a associação destas duas mutações é fundamental para a resistência ao NFV,
mas a mutação D30N tem a tendência ser substituída pelo perfil selvagem
mais frequentemente na ausência do NFV. Este fato obviamente pode ocorrer com outras mutações e outros IPs. Outra evidência de que isso pode
ocorrer está no fato de que o desempenho do resgate usando medicamentos
novos é normalmente proporcional ao número de medicamentos usados no
passado. Em outras palavras, quanto maior número de medicamentos usados, menor a chance de resposta virológica, sendo que o número de medicamentos usados previamente em algumas vezes prediz melhor a resposta
virológica do que o próprio perfil mutacional detectado em testes de genotipagem no pré‑tratamento20. A interpretação disso reside no fato de que o
valor preditivo negativo do resultado de um teste de resistência pode ser
baixo pela baixa sensibilidade na detecção de mutações presentes em
populações virais minoritárias. Dessa forma, para detecção mais acurada
e sobre a decisão na escolha do IP de resgate e, especialmente, para opção
entre o IP não peptídico a ser usado, uma avaliação mais completa das
mutações detectadas minoritariamente pode ser de valor.
Outra potencial aplicação seria na detecção de variantes X4 nos testes
de tropismo. Sabe‑se que a sensibilidade para detecção de X4 é fundamental
na predição da resposta ao maraviroque²¹. Apesar do uso dos testes convencionais de genotropismo apresentarem desempenho comparável aos testes de
fenotipagem mais sensíveis8, o uso de ultra deep sequencing para detecção
de variantes X4 no pré‑tratamento parece ser promissor no intuito de predizer
a resposta virológica ao maraviroque²².
171
Bibliografia
172
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phenotypic resistance to inhibitors of protease and reverse transcriptase in recombinant
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Evidências dos benefícios clínicos
do uso dos testes genotípicos
O resultado de dois estudos prospectivos e com divisão aleatória dos
pacientes em grupos forneceram evidências muito sugestivas de que os
testes genotípicos têm importância fundamental na condução terapêutica após
a falha do tratamento. O estudo europeu VIRADAPT dividiu aleatoriamente
108 pacientes com falha virológica aos ARVs para modificar o tratamento
de acordo com critérios clínicos ou baseados em testes de genotipagem¹.
Após 6 meses, uma proporção significativamente maior de pacientes com
resgate orientado pela genotipagem apresentou CV indetectável, quando
comparados aos pacientes orientados somente pelas diretrizes clínicas. Isso
também ocorreu com a queda média de CV entre os dois grupos. Com
desenho extremamente semelhante ao VIRADAPT, o estudo americano GART²,
dividiu aleatoriamente 153 pacientes com falha virológica em regime contendo IP para receber a conduta clínica empírica ou baseada nos resultados
de genotipagem, além da avaliação do especialista clínico. Os pacientes
conduzidos com auxílio da genotipagem tiveram uma redução na CV significativamente maior do que os pacientes conduzidos sem a genotipagem
(–1,17 vs –0,62 log10 cópias/mL com p = 0,0001). Houve também uma
associação significativa entre o número de medicamentos ao qual o isolado
viral era sensível genotipicamente e o número de medicamentos ativos do
esquema de resgate. Cada medicamento ao qual o vírus era sensível
proporcionou uma redução adicional de 0,28 log10 na redução da CV do
paciente, porém, a chance do paciente receber um número maior de medicamentos ativos foi mais expressiva no grupo tratado com o auxílio da
genotipagem.
Um estudo, o VIRA3001, avaliou prospectivamente a resposta virológica em pacientes com falha, orientados ou por critérios clínicos convencionais ou com o auxilio de testes de fenotipagem. Este estudo europeu
avaliou 272 pacientes em sua primeira falha virológica (CV > 2000)
usando 2 ITRNs e 1 IP. A análise após 16 semanas de estudo, nesse caso,
mostra que 59% dos indivíduos acompanhados com fenotipagem apresentaram CV indetectável enquanto 43% dos indivíduos orientados somente
clinicamente apresentaram CV indetectável³. Quando a análise foi por
intenção de tratamento (ITT, onde a perda de acompanhamento é considerada como falha), a porcentagem de pacientes com CV indetectável foi de
46% no grupo que utilizou a fenotipagem, comparado a 34% dos pacientes que não utilizaram fenotipagem (p = 0,005). Conclui-se, portanto, que
o uso da fenotipagem proporcionou um benefício clínico no resgate antirretroviral desses pacientes, mas deve ser chamada a atenção ao caráter
Capítulo 14
173
precoce da falha antirretroviral dessa casuística, na qual os pacientes
encontravam-se na primeira falha, com CV relativamente baixa e sem uso
prévio de ITRNN.
O estudo francês NARVAL4 comparou prospectivamente o resgate antirretroviral em 541 indivíduos, dividindo-os aleatoriamente em três grupos:
o grupo monitorado com testes de genotipagem, outro com fenotipagem e
um terceiro grupo controle em que os pacientes eram tratados somente de
acordo com a expertise clínica. Após 12 semanas de tratamento, obtiveram
CV indetectável (< 200 cópias/mL) 35% dos pacientes do braço acompanhado com fenotipagem, 44% no braço da genotipagem e 36% no grupo
controle. Em um seguimento desse estudo, dos 427 pacientes que alcançaram a 24ª semana, obtiveram CV indetectável 26% dos pacientes no
braço da fenotipagem, 36% no braço da genotipagem e 27% no grupo
controle (fenotipagem versus grupo controle p = 0,25 e genotipagem versus
grupo controle p = 0,008). O pobre desempenho da fenotipagem no estudo
foi posteriormente justificado pela falta na precisão da interpretação de
alguns resultados. Pelo fato dos testes de fenotipagem terem origem caseira e os cortes (cut-off) não estarem bem definidos na época para alguns
medicamentos, acabou-se superestimando a sensibilidade ao ddI e d4T. Um
seguimento interessante desse estudo definiu quais seriam os fatores associados a um bom resgate virológico no grupo de pacientes com exposição
prévia ampla aos ARVs. O estudo confirmou que o uso de EFV entre os
pacientes virgens de ITRNN esteve associado a uma boa resposta virológica, enquanto que a alta CV na entrada do estudo, um grande número de
mutações aos IPs e a prescrição prévia de NFV estiveram associados a uma
pobre resposta virológica5.
Um estudo italiano denominado Argenta dividiu aleatoriamente
174 pacientes de acordo com o número de falhas virológicas: na 1ª (50%),
2ª (25%) e 3ª ou mais (25%) falhas virológicas a serem prospectivamente
resgatadas com ou sem genotipagem6. Novamente aqui, os pacientes acompanhados com genotipagem tiveram um desempenho melhor no controle da
viremia, mas foi interessante notar que a 1ª ou a 2ª falha e a aderência
foram variáveis independentemente associadas à boa resposta. Esses dados confirmam que, apesar de se ter a sensação de que a genotipagem
pode ser prescindível em falhas mais precoces, onde haveria mais opções
e o empirismo poderia ser aplicado de forma mais segura, a diferença
entre uso de genotipagem e tratamento empírico torna-se mais expressiva
nos grupos com falha precoce do que naqueles compostos por pacientes
muito experimentados.
O estudo espanhol Havana avaliou 326 pacientes em resgate acompanhados em grupos randomizados com e sem genotipagem em diversos
níveis de falha (1ª, 2ª ou 3ª ou mais)7. Quando se avaliou o desempenho
dos pacientes nos grupos com e sem genotipagem, observou-se que, no
primeiro, 55,5% dos pacientes obtiveram CV indetectável, enquanto que
essa porcentagem foi de 42,5% no segundo (p = 0,01). O mais interessante
nesse estudo foi o fato de que o grupo que teve na abordagem o auxílio
da genotipagem foi dividido em dois subgrupos, sendo que um deles recebia a orientação de um especialista (virologista clínico) na análise da
174
genotipagem. Como resultado, o grupo de pacientes cujo médico recebia a
orientação do especialista na análise da genotipagem obteve 69,2% de
cargas virais indetectáveis comparados com 36,4% no grupo em que o
médico assistente analisava a genotipagem sem essa ajuda (p = 0,001) 8.
Em outras palavras, a ausência de uma interpretação adequada ou de um
“aconselhamento virológico” para interpretação da genotipagem leva a um
desempenho semelhante ao do grupo que não realizou a genotipagem.
Estudos prospectivos e com divisão aleatória de pacientes comparando
o desempenho da fenotipagem ou genotipagem com a fenotipagem virtual
concluem que esta última apresenta um desempenho igualmente bom
ou melhor que as outras. Estudos prospectivos comparando o desempenho
de testes de fenotipagem com testes de fenotipagem virtual em terapia de
resgate demonstram uma superioridade dos testes de fenotipagem
virtual9,10. Isso se deve ao fato de os testes de fenotipagem virtual na
verdade serem testes de genotipagem e, desse modo, relatarem misturas
populacionais virais em um determinado códon. Como exemplo, a presença
da mutação M184M/V, demonstrando que existe uma mistura de populações
virais do tipo selvagem que apresentam a metionina na posição 184 da TR
com população viral mutante que apresenta a valina nessa posição, esta
última levando à resistência. Quando se cultiva misturas de vírus mutantes
e sensíveis a partir da amostra do paciente, os vírus sensíveis tendem a
sobrepujar os resistentes (melhor fitness em cultura). Dessa forma, no caso
citado anteriormente, somente o vírus com a metionina da posição 184
seria detectado em cultura, e a resistência ficaria subestimada nesse caso.
Em casos de misturas entre vírus sensíveis e resistentes, a fenotipagem
virtual considera o vírus como sendo resistente para a análise final e, assim,
o resultado é mais fidedigno. Temos observado que uma das principais
causas de ineficiência dos testes de resistência relaciona-se ao fato de
subestimarmos a resistência. Não foi significativa a diferença no desempenho em um estudo envolvendo 338 pacientes comparando genotipagem
com fenotipagem virtual¹¹.
Mais impressionante, um estudo observacional avaliando a sobrevida
de 2.699 pacientes de 1999 a 2005 que apresentaram em algum momento
falha virológica ao tratamento antirretroviral demonstrou que o acesso a
testes de genotipagem (34% dos pacientes) esteve de forma independente
relacionado não só a melhor resposta virológica ao resgate, mas em aumento da sobrevida (p = 0;017), após o controle para outras variáveis como
características demográficas, contagem de CD4, níveis de CV e intensidade do acompanhamento clínico¹². O sumário dos principais estudos comprovando a eficácia dos testes de resistência encontra-se na tabela 27.
Como mencionado anteriormente, alguns estudos apontam que a diferença no desempenho da resposta virológica entre o resgate empírico e o
resgate dirigido por genotipagem é maior quanto mais precoce é o resgate5,7.
Ou seja, apesar de um resgate de uma primeira falha ser mais efetivo
quando feito empiricamente do que um resgate de uma segunda falha e
assim sucessivamente, a diferença no desempenho entre o uso de testes
de genotipagem e o resgate empírico é maior na primeira falha, quando
comparada à segunda falha, ou da segunda quando comparada a três ou
175
176
Desenho
– N = 108
– CV acima de 10.000 cópias/mL
– Tratados com ITRN há pelo menos 6 meses
– Tratados com IP há pelo menos 3 meses
– Genotipagem vs resgate empírico
– N = 174
– Falha terapêutica
– 25% apresentaram falha com 3 regimes prévios
– 41% tinham experiência de falha com ITRNs, ITRNNs, e IPs
– Genotipagem vs resgate empírico
– N = 153
– Aumento > 3 vezes na CV durante a terapia
– Tratados com IP há mais de 16 semanas
– Genotipagem + aconselhamento do especialista vs resgate empírico
– N = 326
– HAART estável há mais de 6 meses
– Genotipagem vs aconselhamento do especialista vs resgate empírico e
Genotipagem + aconselhamento do especialista vs resgate empírico
Viradapt
ARGENTA
GART
Havana
Genotipagem vs resgate empírico
Nome do estudo
(continua)
– Maioria dos pacientes do braço da genotipagem com CV abaixo
de 400 cópias/mL na semana 24
– Aconselhamento do especialista foi benéfico apenas entre pacientes que
apresentavam falha na segunda linha ou mais de terapia na entrada
– Redução significante da CV na semana 8 de acompanhamento no braço da
genotipagem
– Benefício obtido em 12 semanas perdido em 6 meses, resultado relacionado
à adesão
– Redução significante da CV nos meses 3 e 6 no braço da genotipagem
– Suspendido após um ano de acompanhamento
Resultados
Tabela 27. Estudos clínicos randomizados que avaliaram prospectivamente os testes de resistência
Desenho
– N = 238
– CV acima de 400 cópias/mL
– HAART estável há mais de 6 meses
– Uso prévio de 1-2 IPs
– Fenotipagem vs resgate empírico
CCTG 575
– N = 450
– CV média entre 2,7-2,8 log cópias/mL
– HAART estável há mais de 8 semanas
– Histórico médio de exposição a 3,9 fármacos
– Genotipagem vs fenotipagem vs resgate empírico
– N = 541
– Uso de HAART baseado em IPs
– Genotipagem vs fenotipagem vs resgate empírico
CERT
NARVAL
Genotipagem vs fenotipagem vs resgate empírico
– N = 272
– HAART com uso prévio de IP
– Fenotipagem vs resgate empírico
VIRA3001
Fenotipagem vs resgate empírico
Nome do estudo
(continua)
– Sem diferenças na semana 12 entre fenotipagem e resgate empírico.
Interpretação da fenotipagem superestimou sensibilidade do d4T e ddI.
Vantagem no braço da genotipagem
– Teste de fenotipagem aumentou significantemente o tempo até a falha
virológica somente nos pacientes tratados com 4 ou mais esquemas prévios
e naqueles que tinham usado ITRNN antes da entrada
– Sem benefícios com o teste de genotipagem
– Sem benefício nas semanas 6 ou 12 devido ao excelente desempenho do
resgate empírico
– Maioria dos pacientes no braço da fenotipagem com CV abaixo de 400
cópias/mL na semana 16 na avaliação por intensão de tratamento
Resultados
Tabela 27. Estudos clínicos randomizados que avaliaram prospectivamente os testes de resistência (continuação)
177
178
Desenho
– N = 311
– Em HAART
– Exposição media a 7,7 drogas
– Genotipagem + Fenotipagem vs genotipagem
– N = 201
– Em HAART há mais de 2 anos
– HAART estável há 6 meses
– Fenotipagem virtual vs fenotipagem
– N = 300
– Em HAART
– Fenotipagem virtual vs fenotipagem
GenPheRex
RealVirFen
Fenotipagem virtual vs fenotipagem real
ERA
Genotipagem + fenotipagem vs genotipagem
Nome do estudo
– Vantagem para a fenotipagem nos resultados virológicos da semana 24
– Sem diferenças significantes nos resultados virológicos na semana 48
– Sem diferenças significantes após 12 meses de acompanhamento
Resultados
Tabela 27. Estudos clínicos randomizados que avaliaram prospectivamente os testes de resistência (continuação)
mais falhas. Esses dados sugerem, portanto, que, apesar de nos parecer
intuitivo que um resgate mais precoce possa prescindir de um teste de
resistência, seria exatamente este o momento em que o teste nos ofereceria
mais auxílio. Existe, entretanto, uma observação que se deve fazer com
relação a esse conceito. Na época que estes estudos foram conduzidos, a
prática do uso de IPs incrementados com pequenas doses de RTV não era
tão comum. Levando-se em consideração que atualmente o tratamento
inicial preferencial tem sido feito com ITRNNs, o resgate na falha desses
indivíduos deverá, na maioria dos casos, conter um IP/r. Considera-se,
entretanto, que a chance de supressão viral no primeiro resgate entre indivíduos virgens de IP seja bastante elevada, levando-se em conta a ação
exclusiva do IP/r. É concebível, portanto, que atualmente a diferença entre
a chance de sucesso no primeiro resgate entre indivíduos abordados com
e sem testes de resistência possa ser semelhante. Independentemente do
que foi dito acima, os testes de resistência têm um papel fundamental
tanto no momento da falha aos ARVs quanto no tratamento inicial em locais
de alta prevalência de TDR aos ARVs.
Os testes de resistência atualmente fornecem mais segurança a
médicos e pacientes no momento em que o tratamento é iniciado ou
substituído. De fato, testes de resistência como genotipagem e fenotipagem virtual tem um grande impacto na conduta médica¹³. Em um estudo
desenhado para avaliar a influência de testes de resistência aos ARVs na
conduta do infectologista foi demonstrado que, em resgate avançado,
79% dos esquemas propostos empiricamente por médicos experientes na
área seriam modificados por estes mesmos médicos por ocasião da análise
de um teste de genotipagem¹³. Ao avaliar uma fenotipagem virtual, 75%
dos esquemas propostos por esses médicos baseados em genotipagem
comuns seriam também alterados pelos mesmos médicos. Importante
também, o número de medicamentos ativos propostos no resgate aumenta
de 1,8 para 2,2 quando se compara o resgate empírico com o resgate
baseado em genotipagem para os mesmos pacientes (p = 0,0004) e de
2,2 para 2,8 quando se compara o resgate utilizando genotipagem comum
e fenotipagem virtual (p = 0,0001). Aparentemente, a existência de parâmetros como fold change e cut-off biológicos presentes na fenotipagem
virtual forneceriam maior segurança ao médico e hipoteticamente maior
eficácia no resgate de acordo com o maior número de medicamentos
ativos a serem utilizados. Esse mesmo estudo demonstrou que, em 51%
e 145 dos casos, os médicos consideram a genotipagem muito e extremamente útil respectivamente, enquanto que, em 25 e 34% dos casos,
os médicos consideram a fenotipagem virtual muito e extremamente útil
respectivamente¹³.
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Indicações para testes
de resistência do HIV-1 aos ARVs
Sem dúvida, a maior indicação do uso dos testes de genotipagem está
no grupo de pacientes em que se pratica um resgate antirretroviral. Praticamente todos os estudos prospectivos, e com divisão aleatória de pacientes comparado, principalmente os testes de genotipagem com resgate sem
uso de genotipagem, revelam que o auxílio desses testes proporciona melhor
eficácia no tratamento. A indicação do teste nas situações pré‑inicio de
tratamento é discutida especificamente no capítulo 3, Testes de resistência antes do início do tratamento. Outra aplicação dos testes de resistência
seria nos casos de profilaxia de transmissão do HIV‑1 pelo uso de ARVs. Na
verdade, profilaxia de transmissão do HIV‑1 com ARVs é o único exemplo
de urgência no tratamento antirretroviral. No caso da profilaxia da transmissão vertical, é fundamental que a mãe chegue pelo menos ao momento
do parto com a CV mais baixa possível, preferencialmente em níveis indetectáveis. O ajuste rápido e preciso do tratamento aqui é fundamental e a
genotipagem pode ter papel decisivo. Discute‑se também o uso do teste em
profilaxia pós‑exposição realizado nos indivíduos fonte. Uma recomendação
razoável seria a de que a realização do teste obviamente não retardasse a
introdução da profilaxia, mas o resultado poderia servir para ajuste na
terapêutica em um segundo momento. Nesse caso, o teste deveria ser realizado de forma urgenciada fornecendo o resultado em período de tempo
curto, preferencialmente em dois ou três dias para adequado ajuste do
tratamento. Deve‑se ter em mente que o valor dos testes de resistência na
profilaxia pós‑exposição a acidentes profissionais é muito mais dirigido a
escolha dos ITRNs. Idealmente, a profilaxia pós‑exposição deveria conter
medicamentos que atuassem no período pré‑integração do HIV, posto que
no momento em que ocorre a integração a infecção já está estabelecida
e não poderá mais ser abortada. Dessa forma, é muito pouco razoável o uso
de IP para a profilaxia em acidentes, posto que esses medicamentos ajam
após a célula ter sido infectada (formação de próvirus com DNA do HIV
integrado no núcleo celular). O uso de ITRNN é também bastante limitado
nesses casos devido à neurotoxicidade do EFV e potencial de hepatotoxicidade
da NVP em pessoas com CD4 elevado. Dessa forma, razoavelmente a profilaxia pós‑exposição em caso de acidentes deveria conter os 2 ou 3 melhores
ITRNs, e, no caso de resistência muito ampla do paciente fonte com relação
a esses medicamentos, inibidores da integrase ou de entrada deveriam ser
cogitados.
Discute‑se também o uso do teste em recém-nascidos para os quais
tenha havido falha da profilaxia antirretroviral materna. O racional seria o
Capítulo 15
181
mesmo que o discutido acima para resistência primária; levando-se em
consideração, entretanto, que existem poucos dados a respeito de transmissão
de cepas resistentes de mãe para filho ou sobre a seleção de mutações de
resistência no recém-nascido após o tempo relativamente curto de uso de ARVs
por ele com intuito profilático. Aqui, entretanto, deve-se levar em consideração
que a introdução de esquema antirretroviral na criança costuma ocorrer em
período de tempo relativamente mais curto do que em adultos e que o
acúmulo de informação relacionado ao perfil de suscetibilidade do vírus teria
utilidade potencial em um momento subsequente. Além disso, o arsenal
terapêutico em pediatria é mais restrito, e a resposta virológica não é tão
eficaz quanto em pessoas que apresentem o sistema imune maduro, sendo
que esses fatores podem se constituir em valor agregado para realização de
testes de resistência entre recém-nascidos.
Diretrizes para uso de genotipagem
pela RENAGENO (2011)
Indicações
1. CV detectável > 1.000 cópias/mL por período superior a 6 meses
na vigência de ARVs (exceção em gestantes).
2. Falha virológica confirmada.
3. Exclusão de falta de adesão ao tratamento antirretroviral.
182
Testes de resistência e subtipos
genéticos do HIV-1
O HIV é subdividido geneticamente em dois tipos, HIV do tipo 1 e 2. O
HIV-1, que é o mais prevalente no mundo, é subdividido em três grupos, M
(main), O (outlier) e N (new). O grupo M é o mais prevalente sendo subdividido em subtipos denominados A, B, C, D, F1, F2, G, H, J, K e formas recombinantes circulantes (CRF) e formas recombinantes únicas (URF) que
são híbridos formados de vírus de subtipos diferentes. Os vírus recombinantes são frutos de infecção dupla pelo HIV, sendo que as CRFs são vírus
que se expandiram e se fixaram (vírus que deram certo), sendo encontrados
em pessoas não relacionadas. Existem atualmente 49 CRFs cujo perfil
genético pode ser visto em http://www.hiv.lanl.gov/content/sequence/HIV/
CRFs/CRFs.html. Todos esses vírus encontram‑se na África, que é o berço
da pandemia, mas o vírus que circula quase com exclusividade na América
do Norte e Europa Ocidental é o vírus do subtipo B, sendo que essa variante representa não mais do que 15% dos vírus circulantes no mundo. No
Brasil, existe uma diversidade maior do que a encontrada na América do
Norte e Europa Ocidental, onde temos cerca de 85% de vírus do subtipo B,
e, em locais como São Paulo e Rio de Janeiro, podemos ter prevalência mais
elevada de vírus do subtipo F. No Sul do país há uma alta prevalência de
vírus do subtipo C, onde atualmente encontramos cerca de 50% deste
subtipo no Rio Grande do Sul¹, enquanto a prevalência maior do subtipo F
aumenta em direção ao norte do país. Um perfil com relação aos subtipos
do HIV do Brasil pode ser visto na figura 48². Já existem várias CRFs descritas no Brasil como as CRF_29 e CRF_29, recombinantes entre os subtipos
B e F descritas na cidade de Santos‑SP³, a CRF_31, recombinante entre os
subtipos B e C descrita em Porto Alegre‑RS4, as CRF_39 e 405, recombinantes entre os subtipos B e F descritas no Rio de Janeiro‑RJ e a CRF_46, recombinante entre os subtipos B e F descrita em São Paulo‑SP6.
Uma das repercussões mais óbvias desta elevada diversidade genética
do HIV‑1 levando a emergência de tipos, grupos e subtipos do HIV relaciona‑se à dificuldade no desenho de uma vacina eficaz. Existem também
algumas evidências de que a citopatogenicidade e ritmo de progressão da
doença possam estar alterados de acordo com a infecção por estas “entidades biológicas distintas”. A diferença mais óbvia está na comparação
entre os comportamentos do HIV-1 e HIV-2. Tem sido descrito que o índice
de replicação, a transmissibilidade, os níveis de ativação celular e progressão da doença estão diminuídos no HIV-2 em relação ao HIV-1 7. Interessante notar que uma alteração genética que foi a duplicação de uma
porção do genoma do HIV-2 conhecida como NF-κB, região esta que tem
Capítulo 16
183
BF 4,3%
F 6,4%
C 2,1%
B 87,2%%
Manaus
– 47 amostras
– 8,5% TDR
Salvador
– 47 amostras
– 19,1% TDR
F 10,6%
BF 4,3%
C 4,3%
B 80,8%
*
*
*
C 6,4%
F 6,4%
B 87,2%
BF 3,1%
Brasilia
– 47 amostras
– 10,6% TDR
BC 1,3%
B 23,5%
C 64,7%
*
* *
*
Itajai
– 12 amostras
Porto Alegre (South)
– 22 amostras
– 9,0% TDR
Rio de Janeiro
– 47 amostras
Santos
– 29 amostras
– 12,8% TDR
F 6,6% BF 5,3%
BC 1,3%
D 1,3%
B 85,5%
Figura 48. Prevalência de subtipos genéticos do HIV-1 e TDR em cidades
representantes das diversas macro-regiões do Brasil².
sido relacionada com citopatogenidade do subtipo C8 e nunca antes fora
descrita para o HIV-2, esteve associada à progressão rápida da doença em
uma paciente brasileira infectada pelo HIV-29. Além disso, tem sido relatado que a progressão da doença entre as pessoas infectadas pelo HIV-1 dos
subtipos D e C é mais rápida do que entre as pessoas infectadas pelos
vírus A e recombinantes A/G (CRF_2) na África10, como também o fato do
subtipo D se relacionar a um declínio acelerados dos níveis de células T
CD4+ e falha virológica, comparados a vírus do subtipo B e outros vírus
não B na Inglaterra¹¹. Parece ser possível que a diversidade genética do
HIV possa influenciar no ritmo de mudança de tropismo de R5 para X4
desde que essa mudança ocorra muito precocemente entre as pessoas infectadas pelos vírus do subtipo D e raramente entre as pessoas infetadas
pelo vírus do subtipo C12-14. Esse fato em si repercute não só no ritmo de
progressão da doença entre os diversos subtipos, mas tambémno impacto
potencial do tratamento com antagonistas de CCR5. O subtipo B brasileiro
apresenta duas variantes que são geneticamente e antigenicamente distintas: uma delas semelhante ao vírus do subtipo B que circula no restante
do mundo, e outra que apresenta um assinatura única no topo da alça
hipervariável 3 da gp120 (região V3), sendo esse vírus brasileiro denominado
B” e estando presente desde 1983 no Brasil15 Alguns estudos demonstram
que a progressão da doença entre os brasileiros infectados pela variante
B” apresentam menor ritmo de progressão da doença16,17, e outro aponta
que a mudança de tropismo de R5 para X4 ocorreria com maior dificuldade
nesta variante viral18.
Outra repercussão da diversidade genética relaciona-se à acurácia dos
testes laboratoriais que utilizam análise de ácidos nucleicos, como é o caso
184
dos testes de genotipagem e fenotipagem. Esses testes são otimizados para
os vírus que circulam no mundo desenvolvido, no caso os vírus do subtipo B.
Dessa forma, o desempenho dos testes comerciais aqui no Brasil eventualmente fica um pouco prejudicado, propiciando resultados falso negativos, pela
ausência de amplificação na PCR. Portanto, um dos nossos desafios passa a
ser desenhar testes específicos para os vírus que circulam em nosso meio.
O mesmo pode acontecer com ARVs. É possível que haja um desempenho
diferente de medicamentos que são inicialmente testadas em vírus e
pacientes dos Estados Unidos e Europa Ocidental. Um dos exemplos mais
claros disto está na falta de suscetibilidade do HIV-2 sos ITRNNs19. Pela
estrutura conformacional da TR do HIV-2 ser distinta da do HIV-1, já seria
esperada uma ação prejudicada dos medicamentos dessa classe, apesar
da ETR demonstrar alguma atividade contra o HIV-220. O HIV-2 demonstra
também atividade pobre com relação a ZDV19.
Temos aprendido como os polimorfismos naturais dos vírus que não são
do subtipo B podem alterar a suscetibilidade aos fármacos. Um dos exemplos
é a possibilidade de rápida resistência a ITRNN dos vírus do subtipo C pela
seleção da mutação V106M 21. Normalmente, nos vírus do subtipo B, a
mutação de resistência relacionada ao códon 106 é a V106A (substituição
de GTG por GCA) ou V106I (GTG por ATT, ATC ou ATA), que não emerge com
facilidade. A mutação V106M (substituição de GTG por ATG) ocorre rapidamente nos vírus do subtipo C levando a alto nível de resistência22.
É interessante notar com relação às vias mutacionais para resistência
aos ARVs que, quando existe a pressão seletiva do NFV sobre os vírus do
subtipo não B, a mutação que emerge quase que exclusivamente é a L90M,
sendo muito raro o caminho pela via D30N. Essa é uma das evidências que
as vias mutacionais têm relação com a estrutura do vírus e não ocorrem
de uma forma puramente aleatória.
Outro aspecto peculiar relaciona‑se a um polimorfismo natural em
vírus do subtipo F, o L89M, que leva a uma diminuição de suscetibilidade
a maior parte dos IPs, especialmente ao IDV, NFV, RTV e APV²³. Especula‑se
que essa alteração nos vírus do subtipo F teria um impacto semelhante à
mutação L90M na PR dos vírus do subtipo B. De fato, uma análise retrospectiva mostra que a falha antirretroviral em pacientes tratados com ZDV,
3TC e IDV é maior em pacientes infectados pelos vírus do subtipo F do que
nos infectados pelos vírus do subtipo B (Accetturi, 2000)24. Entretanto,
recentemente conduzimos um estudo em pacientes virgens de tratamento
comparando o desempenho da combinação ZDV/3TC e LPV/r entre pacientes
infectado pelos vírus dos subtipos B ou F e não encontramos nenhuma
diferença na resposta virológica ou imunológica25.
Um exemplo oposto ao citado anteriormente, em que um polimorfismo
pode ter um impacto negativo no desempenho de um tratamento, é do
polimorfismo I93L presente nos vírus do subtipo C26. A leucina na posição
93 da PR leva à hipersensibilidade ao LPV (IC50 = 0,35, significando que
para inibir esse vírus são necessários 35% da quantidade de medicamento
com relação ao que é preciso para inibir o vírus do tipo selvagem).
Em termos de genotipagem, um dos aspectos ainda obscurecidos se
relaciona à interpretação dos testes em relação ás mutações selecionadas
185
nos vírus que não são do subtipo B. É possível que a resistência aos ARVs se
faça através de mutações diferentes e ainda desconhecidas, proporcionando
uma falta de sensibilidade aos testes. Estudos descrevendo padrões de mutações peculiares aos subtipos não B em pacientes experimentados têm sido
publicados27-30, mas estudos in vitro e clínicos prospectivos nessas populações são muito limitados. Os testes de fenotipagem, portanto, seriam de mais
utilidade nos casos em que o padrão de mutação ainda é obscuro. Um estudo
recente demonstra de forma interessante que os vírus do subtipo C apresentam
um perfil mutacional de pacientes tratados com ITRNN que levaria à alta
chance de resistência cruzada à ETR pela emergência das mutações Y181
(35,9%), K101 (20,7%), G190 (17,4%), e V108 (15,2%); entretanto, a conduta
no país onde este estudo foi conduzido é de tratar as pessoas com NVP,
reservando o EFV para os casos em que haja intolerância à NVP³¹.
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187
Capítulo 17
Manipulação do paciente
com vírus multirresistente
Cerca de 1/3 dos pacientes brasileiros que se dirigem a RENAGENO para
realização de testes de resistência apresentará resistência a três classes de
medicamentos¹. Esses pacientes apresentarão níveis variáveis de resistência
na PR, e, de uma forma geral, estudos demonstram que o resgate será tão
mais eficaz quanto melhor a atividade do IP a ser utilizado. Na ausência de
IP plenamente eficaz, um número maior de medicamentos ativos acompanhando os IPs deverá ser utilizado. Apesar dos IP/r serem considerados a
base do resgate em qualquer nível, alguns estudos exploraram a possibilidade de supressão da viremia em esquemas sem o uso do IP/r e demonstraram que isso pode ser, com algumas restrições, uma estratégia factível.
Um estudo piloto abordou pacientes com exposição às três classes de medicamentos, a maioria deles com resistência a essas três classes, e usou
esquema de resgate contendo RAL, maraviroque e ETR². Os resultados desse estudo analisando somente 28 pacientes revelaram 92% de CV < 50
cópias/mL ao final de 48 semanas na análise dos dados observados. Outro
estudo observacional avaliou um grande número de pacientes fazendo o
resgate da ETR, sendo que os outros medicamentos eram escolhidos pelo
pesquisador. Em associação à ETR e ITRN, os pacientes do estudo foram
resgatados com esquemas contendo (a) DRV e RAL, (b) DRV, (c) RAL ou (d)
somente ETR, sendo que o desempenho foi semelhante em todos os grupos³.
Outro estudo contendo RAL com ou sem IP também demonstrou eficácia
semelhante entre os braços, desde que houvesse um número de medicamentos ativos suficiente4. Os resultados desses estudos são, de certa forma,
óbvios. Se um tratamento inicial utilizando três medicamentos sem a inclusão de IP é suficiente para suprimir a viremia em pacientes sem vírus resistentes, um esquema de resgate usando três medicamentos novos ou de
classe nova, hipoteticamente também seria suficiente para suprimir a viremia de pacientes em resgate, como ocorreu com o estudo usando maraviroque, RAL e ETR². Problemas maiores terão que ser enfrentados no grupo de
pacientes no qual já existe resistência a RAL, ou resistência cruzada à ETR,
ou vírus que utilizem o receptor CXCR4. Para esses casos, medicamentos
novos têm sido desenvolvidos, como resumido a seguir.
ITRN
O GS-7340 é um amidato pró-fármaco do TDF. A crescente detecção de toxicidade do TDF tem sido preocupante. Assim, esse medicamento é o próprio TDF
188
que se concentra quase que exclusivamente dentro dos linfócitos, com concentrações plasmáticas muito baixas. A potência desse medicamento comparada
à do TDF é 400 vezes superior. Um estudo administrando, em monoterapia, por
14 dias, TDF 300 mg e GS-7340 nas doses de 50 mg e 150 mg a 30 pacientes,
dez em cada grupo, demonstrou que a média de queda de CV foi de 0,54 ±
0,32 no braço do TDF comparado com 0,98 ± 0,3 no braço usando 50 mg e 1,07
± 0,14 no braço com 150 mg. Desta forma, este novo TDF demonstrou ser
muito mais potente com potencial redução de toxicidade5. Interessante notar
que esse medicamento promissor começa a ser divulgado com mais ênfase no
momento em que a patente do TDF expira, sendo que os primeiros estudos in
vivo desse medicamento já haviam sido apresentados no início de 20024.
O festinavir é um análogo timidínico com estrutura semelhante ao d4T
que também parece ser mais potente e com potencial de atuação em vírus
resistentes e em que se espera menor toxicidade. Monoterapia por 10 dias
usando 100, 200, 300 e 500 mg levou à redução de CV média de 0,87, 0,98,
1,36 e 1,22 log10/cópias/mL respectivamente7. Estudos in vitro sugerem
atividade desse medicamento contra cepas albergando o complexo Q151M,
algumas TAM e K65R8.
A ATC é também um novo ITRN com potencial de atividade contra vírus
resistentes. Uma fase lead in demonstrou queda de 0,5 a 0,7 log10 de CV
em pacientes com vírus resistentes ao ZDV, d4T, ABC e TDF. Seu desenvolvimento encontra-se temporariamente suspenso (http://www.avexa.com.au/
news/press_releases_2011/avexa).
ITRNN
A rilpivirina é um novo ITRNN que tem sido basicamente explorado como
opção para o tratamento inicial em competição com outros ITRNNs de primeira geração. Esse medicamento, apesar de não inferior ao EFV, demonstrou pior desempenho quando a CV era superior a 100.000 cópias/mL e
maior incidência de resistência, com a vantagem de menor incidência de
efeitos adversos9 A mutação de resistência mais típica foi a E138K, e 90%
dos pacientes com desenvolvimento de resistência à rilpivirina apresentaram resistência cruzada à ETR, enquanto que na falha ao EFV emergiu a
mutação K103N com manutenção da sensibilidade à ETR.
A lersivirina (UK-453061) proporciona queda de CV em monoterapia que
varia entre 1,6 a 1,8 log10 após 7 dias entre pacientes virgens10. Estudos in
vitro demonstram ser uma boa opção para resistência a ITRNN de primeira
geração, sendo ativo em 11 de 19 cepas virais e mesma atividade em cepas
com resistência à ETR, sendo ativo em 5 de 10 cepas. Esse medicamento
mantém atividade inclusive contra variantes albergando a mutação Y181C.
Inibidores de entrada
O BMS-663068 (BMS-068) é um inibidor de entrada oral que se liga
ao CD4. Um estudo apresentado recentemente descreveu os resultados em
189
50 pacientes virgens de tratamento, e 34 pacientes experientes usando o
medicamento nas doses de 600 ou 1.200 mg uma ou duas vezes ao dia com
ou sem RAL. Após 8 dias de monoterapia, a potência desse medicamento
variou entre os grupos revelando queda de CV entre 1,22 a 1,78, sendo que
os melhores resultados foram com RAL na dose 1200 duas vezes ao dia,
mas com resultados bons também sem o uso do RAL¹¹.
O cenicriviroc (TBR-652) é inibidor combinado do CCR5 e CCR2, que
é um receptor que alternativamente pode ser usado pelo HIV também. O
estudo investigando a potência e o “encontro da dose” (dose finding)
avaliou 54 pacientes por 10 dias em monoterapia usando 25, 50, 75, 100 e
1509 mg e revelou queda de CV variando ente 1,4 a 1,8 log10 entre os
grupos¹².
Inibidores da integrase
O DTG pode ser considerado o medicamento mais impressionante em
desenvolvimento atualmente. Apresenta potência sem precedentes, como
discutido no capítulo 6. A resistência a outro inibidor de integrase, o RAL,
proporciona mutações pelas vias dos códons 155 e 143 da integrase, aos
quais a sensibilidade do DTG é plenamente mantida, e pelo códon 148, onde
se detecta resistência cruzada ao DTG. Um estudo de fase II tratou pacientes com a assim chamada monoterapia funcional com DTG usando o dobro
da dose (50 mg 12/12h, enquanto a dose habitual é 50 mg em dose única)
em pacientes com vírus apresentando a mutação no códon 148. Surpreendentemente, 23 entre 24 pacientes recebendo esse esquema indetectaram
a CV, apresentando média de queda de CV de 1,57 log10 após 11 dias de
tratamento¹³.
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191
Genética do hospedeiro
e infecção pelo HIV
Capítulo 18
Os testes em biologia molecular explorando a genética dos micro‑organismos têm sido explorados há muito tempo, como é feito rotineiramente
para os testes de resistência do HIV aos ARVs. É momento agora para que
passemos a utilizar os testes explorando a genética do hospedeiro no auxílio
do combate à infecção e melhor usar os medicamentos. Deve‑se ressaltar,
entretanto, que a genética do hospedeiro na maioria dos casos não indica
necessariamente “risco certo” para um determinado desfecho, mas somente
a “intenção do organismo humano” para que algo venha a ocorrer. Alguns
exemplo de potencial utilidade estão abaixo:
Polimorfismos genéticos
relacionados à progressão da doença
–
–
–
192
Polimorfismo do CCR51,2. Algumas pessoas poderiam ser resistentes à infecção pelo HIV, se apresentassem o alelo CCR5 ∆32
em homozigose. As possibilidades de perfil genético humano seriam:
• CCR5 tipo selvagem em homozigose (WT/WT): corresponde a
maioria das pessoas com perfil normal de progressão da
doença e possibilidade normal de aquisição do HIV.
• CCR5 WT/∆32: corresponde ao perfil genético de 15% das
pessoas. Provavelmente discreta diminuição na chance de
aquisição do HIV e progressão mais lenta da infecção. Apresenta melhor resposta imunológica ao tratamento antirretroviral. Potencial utilidade na decisão sobre o retardo do início
de tratamento.
• CCR5 delta32/delta32: resistência à infecção pelo HIV. Relevância possível na investigação de parceiros discordantes.
Este teste está disponível em alguns laboratórios clínicos.
Polimorfismo do CCR2. O CCR2 é um receptor alternativo a entrada do HIV nas células. A mutação CCR2‑64I está correlacionada
a progressão mais lenta da doença³. Este teste está disponível
em alguns laboratórios de pesquisa.
Alguns perfis de HLA podem ser protetores com relação a progressão da doença, como o HLA B*57 ou HLA B*58, B*27 e C*144. A
testagem de HLA de alta definição pode ser realizada em alguns
laboratórios clínicos especializados.
O polimorfismo do segmento conservado SDF1‑3’A da região não
codificadora 3´do gene SDF‑1 pode ser protetora quando presente
em homozigose (SDF1‑3’A/3’A)5. O SDF‑1 é a interleucina que se
liga ao receptor CXCR4, correceptor para entrada das variantes
X4 do HIV.
Polimorfismos genéticos
relacionados à farmacogenômica
Hipersensibilidade ao abacavir
O ABC é um dos ITRNs mais utilizados no mundo, especialmente na
Europa. Entretanto, cerca de 5% das pessoas (entre 1 e 9%) desenvolvem
hipersensibilidade potencialmente fatal que ocorre durante as 6 primeiras
semanas de tratamento com desenvolvimento de uma combinação de
sintomas envolvendo febre, rash, sintomas gastrintestinais, respiratórios e
constitucionais6,7. A hipersensibilidade ocorre em um perfil genético distinto de hospedeiros que são os portadores do HLA B*5701 8. Alternativamente a mutação HCP5 T > G (rs2395029 SNP) é um teste adicional e mais
específico para detecção dos hospedeiros que poderão ter hipersensibilidade ao ABC (valor preditivo positivo de 100% e valor preditivo negativo
de 93%)9.
–
Hipersensibilidade a nevirapina
A hipersensibilidade em que predomina o rash cutâneo ocorre em 5%
das pessoas usando NVP10. Isto ocorreria durante as primeiras 6 semanas,
sendo que a continuação pode levar à redução dos sintomas. Essa hipersensibilidade cutânea ocorrerá na presença do perfil de HLA‑Cw8¹¹. A
hepatoxicicidade da NVP também é preocupante, podendo ser fatal e
ocorrendo em pessoas que apresentam mutações no gene MDR1 que codifica a glicoproteina P, sendo que a substituição é conhecida como
3435C>T¹².
Neurotoxicidade ao efavirenz
Esta toxicidade ocorre em decorrência de níveis plasmáticos elevados
pela metabolização pobre do medicamento. Isso ocorreria de forma mais
intensa nos indivíduos homozigotos para o alelo CYP2B6*6 contendo ambos
os polimorfismos 516G>T and 785A>G¹³. De forma semelhante, os portadores do alelo CYP2B6*16 contendo ambas os polimorfismos 983T>C e
785A>G apresentariam maior exposição ao medicamento14. Outros polimorfismos no CYP2B6 foram igualmente associados a distúrbios neuropsiquiátricos assoviados a EFV15.
193
Icterícia ao atazanavir
Este efeito adverso mimetiza a síndrome de Gilbert e, de certa forma,
pode ser previsível. Ocorre entre pessoas com polimorfismos no gene UTG1A1
(UTG1A1*28)16 e outros15.
Tenofovir
A disfunção tubular ocorre em pessoas com alterações no gene MRP2
(ABCC2) com o polimorfismo 1249G/A, sendo que a manifestação principal
é tubulopatia renal proximal17 Já a pancreatite associada ao TDF associa‑se
a alterações no gene CFTR e SPINK‑1 com os polimorfismos 1717‑1G/A, IVS8
5T e112C/T17.
Hiperlipemia ao lopinavir
Tem sido associada a alterações genéticas nos ABCA1, APOA5, APOB,
APOE, APOE e alguns outros15.
Bibliografia
194
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195
Considerações práticas
e conclusões
Capítulo 19
Os avanços tecnológicos possibilitaram que os testes de resistência
genotípica e fenotípica se tornassem factíveis para uso na prática clínica.
Entretanto, a forma de interpretação dos testes deve também ser bastante
criteriosa. Quando se trata dos testes de resistência genotípica, deve‑se ter
em mente que, uma vez que as mutações relacionadas à resistência estejam presentes, há uma probabilidade alta de que não haja resposta virológica ao ARV implicado, revelando o que pode ser considerado como valor
preditivo positivo alto do teste de resistência. Entretanto, não se deve negligenciar a atividade residual que pode existir com relação a alguns medicamentos. Por outro lado, a não detecção de mutações relacionadas à
resistência nem sempre estaria correlacionada à boa resposta terapêutica,
revelando, então, o que podemos chamar de valor preditivo negativo baixo
desses testes. Uma das suspeitas que deve ser sempre aventada no evento de falha virológica na ausência de resistência nos testes realizados é a
de que a falha seja propiciada por má adesão do paciente ao esquema
antirretroviral sendo utilizado naquele momento. A suspensão do tratamento, mesmo que por períodos curtos de tempo, poderia propiciar uma perda
de sensibilidade na detecção dos mutantes com resistência, em fenômeno
conhecido como falsa reversão após período sem o medicamento. A ausência do medicamento possibilita a reemergência do vírus do tipo selvagem,
que replica mais eficazmente nessas condições. Essa reversão da resistência
com retorno do perfil selvagem do vírus ocorre de forma abrupta e rápida
quando o paciente interrompe simultaneamente todos os medicamentos,
mas pode ser gradual e demorada quando os medicamentos são pontualmente substituídos. Entretanto, a reemergência do vírus do tipo selvagem
raramente elimina o vírus mutante dos reservatórios celulares. Na reintrodução do medicamento, rapidamente poderia haver o retorno do mutante
resistente com consequente falha virológica.
Uma adesão muito baixa ao tratamento também pode fazer com que
não haja seleção de mutações de resistência na população viral do paciente,
como pode ser visto na figura 49. A maior chance de seleção de mutações
de resistência ocorre quando o paciente utiliza um esquema antirretroviral
parcialmente eficaz, sendo que os esquemas bastante ou muito pouco eficazes teriam pequeno poder de seleção de mutações de resistência.
Pelo discutido acima, fica claro que os testes de resistência para orientação de uma terapia de resgate devem ser realizados na vigência do tratamento antirretroviral. Desse modo, a sensibilidade na detecção de mutantes
de resistência é maior, pois está sendo mantida a pressão seletiva dos
medicamentos sobre o vírus testado. Se existir qualquer intuito na suspensão
196
Máxima
Seleção de mutações
Alguma
Carga viral
Supressão da replicação viral
Figura 49. Modelo teórico exemplificando a probabilidade de seleção de mutantes
resistentes aos ARVs. A probabilidade de fixação de mutantes resistentes aos ARVs
está no eixo Y, e o grau de supressão viral propiciado pelo esquema terapêutico está
no eixo X. Esquemas muito eficazes levariam à grande supressão da replicação viral
com consequente baixa replicação viral, culminando com pouca emergência de
resistência (lado direito do gráfico). Os esquemas com muito pouco poder de
supressão alterariam muito pouco os níveis de replicação viral e teriam, também,
pouco poder de seleção de mutações de resistência (à esquerda do gráfico).
É exatamente quando a supressão viral é intermediária insuficiente que haverá a maior
chance de seleção de mutantes de resistência, mostrada na porção central do gráfico.
Atividade antirretroviral
Pouca
antirretroviral de um esquema em falha, isso deveria ser feito idealmente
após a coleta do exame. Um dos argumentos teóricos que poderiam motivar
esta suspensão de ARV estaria no fato de que a seleção de mutações de
resistência pode ser evento muito dinâmico, e, enquanto se aguarda o resultado da genotipagem, novas mutações poderiam emergir, mudando o perfil
de resistência do vírus testado.
A ausência de mutações de resistência na protease não necessariamente pode significar atividade do inibidor da protease em questão. Sabe‑se que
mutações selecionadas na protease são normalmente acompanhadas de
mutações que emergem no sitio de clivagem da PR, mutações descritas na
figura 6. O princípio para que isso ocorra está no fato de que as mutações
selecionadas por ARVs na PR levariam a uma dificuldade na clivagem da
proteína gag (é para isso que a PR serve), e mutações no sítio de clivagem
levariam a uma refacilitação no processo de clivagem com recuperação do
fitness perdido. Esse é um dos motivos pelo qual as mutações da PR normalmente não remitem em caso de interrupção parcial dos ARVs, em que, seletivamente, os IPs são retirados do esquema (as mutações do gag se mantêm
e as da PR teriam que se manter também). Um estudo recente demonstrou
que, quando se constroem vírus com mutações no sítio de clivagem no gag
e sem mutações na PR, existe resistência aos inibidores da protease¹ (mutações no sítio de clivagem do gag vistas na tabela 28). Assim, a mutação no
197
Tabela 28. Avaliação de resistência e fitness em vírus onde mutações (MUT) na
PR e sítios de clivagem (gag) foram construídas e os vírus foram comparados ao
perfil selvagem (WT)
Protease
gag
Resistência
Fitness
WT
WT
Ausente
Alto
MUT
WT
Presente
Baixo
MUT
MUT
Presente
Alto
WT
MUT
Presente
Alto
sitio de clivagem é fundamental para manutenção do fitness do vírus e isoladamente, a mutação no sitio de clivagem leva a resistência aos IPs. A
possibilidade é de que mutações no sítio de clivagem confiram vantagem à
entrada do substrato natural no sítio ativo da PR em detrimento da entrada
do inibidor. Dessa forma, é concebível que a resistência ocorra sem que as
mutações na PR estejam presentes, e os testes de genotipagem não avaliam
rotineiramente as mutações nos sítios de clivagem do gag.
Da mesma forma, mutações em outra região da TR descrita como
RNAse H podem coevoluir com mutações na transcriptase e contribuir ou,
por si só, causar resistência aos ITRN e ITRNN². Desse modo, não é possível
excluir que a resistência a ITRN e ITRNN não seja causada por mutações
que estariam confinadas somente à RNase H, região que também não é
avaliada em testes de resistência convencionais.
Como já discutido, um teste de resistência antirretroviral reflete normalmente a história antirretroviral atual do paciente. Em outras palavras,
mutações adquiridas no passado podem deixar de existir quando se alteram
os ARVs usados pelo paciente. Como estes vírus podem ficar “arquivados”
no reservatório celular do paciente, resultados de geno/fenotipagem anteriores devem ser levados em consideração na escolha do tratamento de
resgate. A realização de genotipagem a partir do provírus (DNA viral celular)
em vez do vírion (RNA viral plasmático) poderia aumentar a sensibilidade na
detecção de mutantes que estariam “arquivados” e não estariam replicando
ativamente naquele momento.
De qualquer forma, fica relativamente claro atualmente que a resistência aos ARVs continua sendo um problema, e a escolha dos melhores
medicamentos é uma arte que exige experiência e conhecimento. Como
desafio, temos não só a falha virológica, mas a própria TDR que pode ser
uma causa não anunciada de falha. O desenvolvimento contínuo de novos
medicamentos com melhor perfil para o resgate é bastante promissor, mas,
em alguns casos, a resistência cruzada pode ser um obstáculo a ser
detectado e vencido.
Bibliografia
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Tabelas de interesse

199

200
ABC
ddI
– Ins 69 ou 151M/L ou del 67 ou 74V/I
– 184V/I + pelo menos uma (65R/N, 74V/I, 115F)
– 184V mais pelo menos 5/6 de (41L/I, 67N/E/G, 70R/G/N,
210W/S, 215Y/F/D, 219Q/E/N/R)
– (184V + 74VI)
– 184V mais pelo menos 2 de (41L/I, 67N/E/G, 70R/G/N, 210W,
215Y/F/D, 219Q/E/N/R)
– 5 ou 6 de (41L, 67N/E/G, 70R/G/N, 210W/S, 215Y/F/D,
219Q/E/N/R)
– Pelo menos 1 de (65R/N,74V/I 115F)
– 184 V/I
– 3 ou 4 de (41L, 67N/E/G, 69D, 70R/G/N, 210W, 215Y/F/D,
219Q/E/N/R)
– 184V/I + 5 ou 6 de (41L, 67N/E/G, 70R/G/N, 210W/S,
215Y/F/D, 219Q/E/N/R)
– 75T ou 184V/I, 70E
– 3 ou 4 de (41L/I, 67N/E/G, 69A/D/S/N/G/I 70R/G/N, 210W/S,
215Y/F/D, 219Q/E/N/R)
– 50T ou 75M/S/A/T
– 5 ou 6 de (41L/I, 67N/E/G, 69D/G, 70R/G/N, 210W/S,
215Y/F/D, 219Q/E/N/R)
– 1 de (65R/N, 69A/D/S/N/G/I, 74V/I)
– 65R/N
– 4 ou + (41L/I, 67N/E/G, 70R/G/N, 210W/S, 215Y/F/D,
219Q/E/N/R)
d4T
– 44A/D ou 118I ou 65R/N
– 184V/I ou 157S ou (44A/D + 118I)
3TC ou FTC
– Ins 69 ou del 67 ou 151M/L
– De 1 a 3 de (40F, 41L/I, 67N/E/G, 70R/G/N, 210W/S,
– 4 ou + (41L, 67N/E/G, 70R/G/N, 210W, 219Q/E/N/R e 215F/Y)
215C/D/S/I/E/N/V/Y/F, 219Q/E/N/R).
ZDV
(continua)
Tabela 10. Algoritmo de interpretação de resistência aos ARVs de acordo com a presença de mutações. A reversão da resistência (terceira coluna) significa o resultado da
hipersuscetibilidade a um ou mais medicamentos do esquema causada por alguma mutação. Ins significa inserção e del deleção
– Ins 69
– 1 de (65R ou 70E) ou 151M/L ou del 67 sem 184V/I
– (41L/I ou 210W/S) mais (67N, 70R, 215Y/F/D, 219Q) desde
que some 3 e não tenha o 184V/I
– 1 ou mais de (A98G, L100I, K101E/P/Q/H, K103N/A/S/T/Q/H,
V106A/M, V108I, V179D/E/F, Y181C/I/V, Y188L/H/C,
G190A/S/E/Q/C/T/V, F227L/C, M230L)
– 1 ou mais de (L100I, K101E/P/Q, K103N/A/S/T/Q/H,
V106A/M, Y181C/I/V, Y188L/H/C, G190A/S/E/Q/C/T/V,
P225H, M230L)
NVP
EFV
– 184V/I + (41L ou 210) + (67N, 70R, 215Y/F/D, 219Q)
somando 4 com o 184V/I
– 74V
– 151M/L + 65R/N + 184V/I
– 65 R + 184 V/I*
– (41L ou 210W) + 1 de (67N/E/G, K70R/G/E/N, 215Y/F/D,
219Q/E/N)*
– (41L ou 210W) mais pelo menos 3 de (67N/E/G, 70R/G/E/N,
215Y/F/D, 219Q/E/N)
TDF + 3TC
– 151 M/L + 184 V/I*
– L74I/V
(continua)
TDF
– 1 de (65R ou 70E)
– 215F/Y/D + 184V/I isoladamente
– 184V/I ou + 2 de (41L/I, 44A/D, 67N/E/G, 70R/G/E/N, 118I,
157S, 210W/S, 215F/Y/D, 219Q/E/N/R) desde que não seja
184 + 210 + 215
– Até 3 de de (41L/I, 67N/E/G, 70R/G/E/N, 219Q/E/N/R) sem
184V/I
– 184V/I + 210W/S
– 4 ou + de (41L/I, 67N/E/G, 70R/G/E/N, 219Q/E/N/R) sem o
184V/I
ZDV + 3TC
(continuação)

201

202
– 2 ou mais de (L100I, K101P, Y181I/C/V, M230L)
– 1 de (L100I, K101P, Y181I/C/V, M230L) + 1 de (90I, 98G, 100I,
101E/H, 106I, 138A, 179F/T/D, 190A/S)
– 3 ou + de (90I, 98G, 100I, 101E/H, 106I, 138A, 179F/T/D, 190A/S)
– 2 de (46I/L, 82A/F/I/S/T/M, 84V/A/C)
– (46I/L ou 82A/F/I/S/T/M ou 84V/A/C) + 2 ou mais de (10I/V/R/F,
63A/I/P/Q/V/Y/T, 71T/V/I, 73S/T/C/A, 76V, 77I, 88D/S, 90M, 93L)
– 4 ou + de (10I/V/R/F, 20M/R/T/I, 24I, 32I, 36I/L/V, 48V,
77I, 88D/S, 90M, 93L)
– 8 ou + de (10I/V/R/F, 20M/R/T/I, 24I, 32I, 36I/L/V, 46I/L, 48V,
77I, 82A/F/I/S/T/M, 84V/A/C, 88D/S, 90M, 93L)
– 82A/F/I/S/T/M e 84V/A/C
– 82A/F/I/S/T ou 84V/A/C + pelo menos 2 (10I/R/V/F, 16E,
20M/R/T/I, 24I, 32I, 33F, 36I/L/V, 46I/L, 48V, 53L, 54M/V/L, 57K,
58E, 60N/E, 62V, 63P/A/I/Q/V/Y/T, 71V/T, 73S/T/C/A, 90M)
– 4 ou + de (10I/R/V/F, 16E, 20M/R/T/I, 24I, 32I, 33F, 36I/L/V,
46I/L, 48V, 53L, 54M/V/L, 57K, 58E, 60N/E, 62V,
63P/A/I/Q/V/Y/T, 71V/T, 73S/T/C/A, 90M)
ETR
IDV
IDV/R
RTV
– 82A/F/I/S/T/M ou 84V/A/C + pelo menos 1 (10I/R/V/F, 16E,
90M)
– 3 de (10I/R/V/F, 16E, 20M/R/T/I, 24I, 32I, 33F, 36I/L/V, 46I/L,
48V, 53L, 54M/V/L, 57K, 58E, 60N/E, 62V, 63P/A/I/Q/V/Y/T,
71V/T, 73S/T/C/A, 90M)
– 6 e 7 de (10I/V/R/F, 20M/R/T/I, 24I, 32I, 36I/L/V, 48V, 54L/T/V,
57K, 58E, 63A/I/P/Q/V/Y/T, 71T/V/I, 73S/T/C/A, 76V, 77I,
82A/F/I/S/T/M, 84V/A/C, 88D/S, 90M, 93L)
– 46I/L ou 82A/F/I/S/T/M ou 84V/A/C + 1 de (10I/V/R/F,
63A/I/P/Q/V/Y/T, 71T/V/I, 73S/T/C/A, 76V, 77I, 88D/S, 90M, 93L)
– 3 de (10I/V/R/F, 20M/R/T/I, 24I, 32I, 36I/L/V, 48V, 54L/T/V, 57K,
58E, 63A/I/P/Q/V/Y/T, 71T/V/I, 73S/T/C/A, 76V, 77I, 88D/S,
90M, 93L)
(continua)
– 2 de (90I, 98G, 100I, 101E/H, 106I,
138A, 179F/T/D, 190A/S)
– 1 de (L100I, K101P, Y181C/V, M230L)
(continuação)
63A/I/Q/V/Y/T/P, 71V/T/I, 73S/T/C/A, 74A/S, 82A/F/I/S/T,
88D/S)
– 3 de (10I/R/V/F, 20M/R/T/I, 24I, 36I/L/V, 46I/L, 53L, 54L/M/V/T,
57K, 58E, 60N/E, 62V, 63A/I/Q/V/Y/T/P, 71V/T/I, 73S/T/C/A,
74A/S, 82A/F/I/S/T/M, 88D/S)
– 2 de (48V, 84V/A/C ou 90M)
63A/I/Q/V/Y/T/P, 71V/T/I, 73S/T/C/A, 74A/S, 82A/F/I/S/T/M,
88D/S)
73S/T/C/A, 74A/S, 82A/F/I/S/T/M, 88D/S)
73S/T/C/A, 74A/S, 82A/F/I/S/T/M, 88D/S)
– 50V + 84V/A/C
89V/T, 90M)
43R, 46I/L, 47V, 48M, 54L/V/M/A/T/S, 58E, 63A/I/P/Q/V/Y/T,
– 6 e 7 de (10I/V/F/R, 11I, 20M/R/T/I, 24I, 32I, 33F, 35D, 41K, 43R,
43R, 46I/L, 47V, 48M, 50V, 54L/V/M/A/T/S, 58E, 63A/I/P/Q/V/Y/T,
46I/L, 47V, 48M, 50V, 54L/V/M/A/T/S, 58E, 63A/I/P/Q/V/Y/T,
71V/T, 73S/T/C/A, 76V, 82A/F/I/T/S/M, 84V/A/C, 89V/T, 90M)
SQV
SQV/R
FOS-APV
FOS-APV/R
89V/T, 90M)
– 3 de (10I/V/F/R, 11I, 20M/R/T/I, 24I, 32I, 33F, 35D, 41K, 43R,
46I/L, 47V, 48M, 54L/V/M/A/T/S, 58E, 63A/I/P/Q/V/Y/T, 71V/T,
73S/T/C/A, 76V, 82A/F/I/T/S/M, 89V/T, 90M)
– 6 e 7 de (10I/R/V/F, 20M/R/T/I, 24I, 36I/L/V, 46I/L, 53L,
73S/T/C/A, 74A/S, 82A/F/I/S/T/M, 88D/S)
(continua)
(continuação)

203

204
– 8 ou mais de 11L/I, 32I, 33F, 34V, 35G/N, 41I/T, 46I/L, 47F/V,
50V, 54L/M/A/S/T/V, 70E, 73S/T/A/C, 74E/P, 76V,
82A/T/F/S/L/M, 84V/A/C, 85V, 89V, 90M
– 5 ou + de (11I, 32I, 33F, 46I/L, 47F/V, 50V, 54L/M, 74P, 76V,
82A/T, 84V, 89V)
DAR/R
– 6-7 de (11L/I, 15V, 32I, 33F, 34V, 35G/N, 41I/T, 46I/L, 47F/V,
50V, 54L/M/A/S/T, 70E, 73S/T/A/C, 74E/P, 76V, 82A/T/F/S/L/M,
84V/A/C, 85V, 89V, 90M)
– 3 ou 4 de (11I, 32I, 33F, 46I/L, 47F/V, 50V, 54L/M, 74P, 76V,
82A/T, 84V, 89V)
– 6 de 10V/F/I, 13V, 20M/R/V, 32I, 33F, 35G, 36I, 43T, 45I, 46L,
47V, 54A/M/V, 58E, 69K, 71V, 74P, 82L/T, 83D, 84V
*A reversão da resistência proporcionada pela presença da mutação M184 V/I só terá efeito com a manutenção do 3TC no esquema terapêutico
– 8 ou + de 10V/F/I, 13V, 20M/R/V, 32I, 33F, 35G, 36I, 43T, 45I,
46L, 47V, 54A/M/V, 58E, 71V, 74P, 82L/T, 83D, 84V
TPV/R
– 6 e 7 de (10I/V/F, 20R/M/I/T, 24I, 32I, 33F, 36I/L/N, 45R, 46I/L,
48V, 54L/M/V, 63P/A/I/Q/V/Y/T, 71V/T, 73C/S/T/A,
82A/F/I/S/T/M, 88D/S, 89M, 90M)
– 4 de (10I/V/F/R, 20R/M/I/T, 24I, 32I, 33F, 36I/L/V, 45R, 46I/L,
– 1 de I50L, 84V/A/C, N88S
48V, 53L, 54L/M/V, 63P/A/I/Q/V/Y/T, 71V/T/I, 73C/S/T/A,
– 5 ou + de (10I/V/F/R, 20R/M/I/T, 24I, 32I, 33F, 36I/L/V, 45R,
82A/F/I/S/T/M, 88D/S/T, 89M, 90M)
46I/L, 48V, 53L, 54L/M/V, 63P/A/I/Q/V/Y/T, 71V/T/I, 73C/S/T/A,
82A/F/I/S/T/M, 88D/S/T, 89M, 90M)
ATZ
– I50L
– 8 ou + de (10I/V/F, 20R/M/I/T, 24I, 32I, 33F, 36I/L/N, 45R,
46I/L, 48V, 53L, 54L/M/V, 63P/A/I/Q/V/Y/T, 71V/T, 73C/S/T/A,
82A/F/I/S/T/M, 84V/A/C, 88D/S, 89M, 90M)
– 6-7 de (10I/R/V/F, 16A/E, 20 I/M/R/T, 24I/V, 32I, 33F, 34Q,
36I/V, 43T, 46I/L, 47 A/V, 48V, 50V, 53L, 54A/M//L/S/T/V, 58E,
63 A/I/P/Q/V/Y/T, 71T/V/I, 73S/T/C/A/P, 74S, 82A/F/I/S/T/M,
84A/C/V, 89M/V, 90M, 91S)
– 8 ou mais de (10I/R/V/F, 16A/E, 20 I/M/R/T, 24I/V, 32I, 33F,
34Q, 36I/V, 43T, 46I/L, 47 A/V, 48V, 50V, 53L, 54A/M//L/S/T/V,
58E, 63 A/I/P/Q/V/Y/T, 71T/V/I, 73S/T/C/A/P, 74S,
82A/F/I/S/T/M, 84A/C/V, 89M/V, 90M, 91S)
LPV
ATZ/R
(continuação)
A. Códons de resistência na TR relacionados à resistência aos ITRNs. Ins significa
inserção e del deleção
Medicamento
Códons principais
ZDV
M41L, D67N/E/G, K70R/G/N, L210W, T215Y/F/C/D/S/I/E/N/V,
K219Q/E/N/R
Códons acessórios
3TC
M184V/I,
E44A/D, V118I, P157S
d4T
I50T, V75M/S/A/T
M41L, D67N/E/G, K70R, M184V/I, L210W,
T215Y/F, K219Q/E/N/R
ddI
K65R, T69A/D/S/N/G,
L74V/I
M41L, D67N/E/G, K70R/G/E/N, M184V/I,
L210W, T215Y/F, K219Q/E/N/R
ABV
Y115F, K65R, L74I/V
M184I/V, M41L, D67N/E/G, K70R/,
M184V/I, L210W, T215Y/F, K219Q/E/N/R
TDF
K65R, K70E, L74I/V
M41L, D67N/E/G, K70R, L210W,
K219Q/E/N/R
MDR
Ins 69, Q151L/M*,
del 67
*A62V, 75M/S/A/T, F77L, F116Y
*Códons acessórios relacionados ao códon Q151L/M
B. Códons de resistência na TR relacionados à resistência aos ITRNNs
Medicamento
Códons
NVP
A98G, L100I, K101E/P, K103N/A/S/T/Q, V106A/M, V108I, V179D/E,
Y181C/I/V, Y188L/H/C, G190A/E/Q, F227L/C, M230L
EFV
L100I, K101E/P, K103N/A/S/T/Q, V106A/M, Y181C/I/V, Y188L/H/C,
G190A/E/Q, P225H, M230L
ETR
V90I, A98G, Y181I/C/V, G190A/S, L100I, K101E/H/P, V106I, E138A,
V179F/T/D, M230L
resistência aos medicamentos antirretrovirais
(continua)

205
Códons principais
Códons acessórios
IDV
M46I/L, V82A/F/I/S/T,
I84V/A/C
L10I/R/F/V, K20M/R/T/I, L24I, V32I, E35D,
M36I/L/V, G48V, I54L/T/V, R57K, Q58E,
L76V, V77I, N88D/S, L89M/V, L90M, I93L
RTV
V82A/F/I/S/T, I84V/A/C
L10I/R/F/V, G16E, K20M/R/T/I, L24I, V32I,
L33I/F/V, E34K, M36I/L/V, G48V, F53L,
I54L/T/V, Q58E, D60N, I62V,
L63A/I/P/Q/V/Y/T, A71T/V, L90M
SQV
G48V, I84V/A/C, L90M
L10I/R/F/V, T12I, K20M/R/T/I, D30N, V32I,
M36I/L/V, M46I/L, F53L, I54L/T/V, R57K,
Q58E, D60N, I62V, L63A/I/P/Q/V/Y/T,
A71T/V, G73S/T/C/A, T74S, L76M,
V82A/F/I/S/T, N88D/S
NFV
D30N, L90M
L10I/R/F/V, I13V, K20M/R/T/I, M36I/L/V,
M46I/L, G48V, I54L/T/V, Q58E, D60N,
I62V, L63A/I/P/Q/V/Y/T, V77I,
V82A/F/I/S/T, I84V/A/C, N88D/S, I93L
FAPV
I50V, I84V/A/C
L10I/R/F/V, L11I, 2K0M/R/T/I, 24I, V32I,
L33I/F/V, R41K, K43R, M46I/L, I47A/V,
G48M, I54L/T/V, 58E, L63A/I/P/Q/V/Y/T,
71V/T, G73S/T/C/A, L76V, V82A/F/I/S/T,
L89V/T, L90M
LPV
L10I/R/F/V, G16E, K20M/R/T/I, L24I, V32I, L33I/F/V, E34Q, M36I/L/V,
K43T, M46I/L, I47A/V, G48V, I50V, F53L, I54L/T/V, Q58E,
T74S, V82A/F/I/S/T, I84V/A/C, L89M/V, L90M, T91S
ATV
I50L, N88S, I84V/A/C
TPV
L10I/R/F/V, 13V, I15V, K20M/R/T/I, 32I, L33I/F/V, E35D, M36I/L/V, N37D,
R41K, K43T, K45I, M46L, I47A/V, I54L/T/V, 58E, D60N, A71T/V, 74P,
V82T, 83D, I84V/A/C
DRV
L11L, I15V, V32I, L33F, E34V, 35G/N, 41I/T, I47F, I50V, I5454L/M/A/S/T/V,
K70E, G73S, T74E/P, L76V, V82A/T/F/S/L/M, 84V/A/C, I85V, L89V, L90M
L10I/R/F/V, K20M/R/T/I,
L24I, V32I, L33I/F/V, M36I/L/V, 45V,
M46I/L, G48V, 53L, I54L/T/V,
V82A/F/I/S/T, L88D/S/T, L89M/V, L90M

206
Medicamento
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
V35I
In vivo
Chemother. 1998 Nov;42(11):3038‑43
V35M
In vivo
ZDV, ddI, d4T, TDF. Cane, et al. AIDS. 2007;21:447‑55
T39A
In vivo
Chemother. 1998 Nov;42(11):3038‑43. Cane, et al. AIDS.
2007;21:447-55
E40F
In vivo
ZDV: Nijhuis M, et al., J Infect Dis. 1997 Aug;176(2):398‑405.
Huigen, et al. Retrovirology 2008;5:20
M41L
In vivo
In vitro
ZDV, ddI, d4T, TDF: Kellam, et al., Proc Natl Acad Sci USA.
1992;89:1934‑38. Coakley, et al., AIDS. 2000;14:F9‑15.
Barrios, et al. J. Clin Microbiol. 2003;41:4421‑3. Huigen, et
al. Retrovirology. 2008;5:20
K43D
K43E
In vivo
ZDV: Nijhuis M, et al., J Infect Dis. 1997;176(2):398‑405. Shafer
RW, et al. Ann Intern Med. 1998 Jun 1;128(11):906‑11.
Cane, et al. AIDS. 2007;21:447-55
E44A
E44D
In vivo
In vitro
ZDV, 3TC, d4T, ddI: Shafer RW, et al., Ann Intern Med.
1998;128(11):906‑11. Hertogs K, et al., Antimicrob Agents
Chemother. 2000;44(3):568‑73. Montes B and Segondy M. J
Med Virol. 2002 Mar;66(3):299‑303. Romano, et al., J Infect
Dis. 2002;185:898‑904
S48T
In vivo
EFV: Jeffrey, et al., 5th Conference On Retroviruses and
Opportunistic Infections 1998, Chicago IL, USA Abstract
702. Handema R, et al., AIDS Res Hum Retroviruses.
2003;19 (2):151‑60
I50T
In vitro
d4T: Salomon H, et al., Antivir Ther. 1998;3(3):177‑82.
D57H
In vitro
ddI, d4T: Bossi P, et al., Res Virol. 1998;149(6):355‑61.
V60I
In vivo
In vitro
ZDV, ddI, NVP: Shafer RW, et al., J Infect Dis. 1995 172:70‑78.
Precious HM., et al., AIDS. 2000 Jan 7;14(1):31‑6. Cane, et
al. AIDS. 2007;21:447-55
A62V
In vivo
In vitro
Múltiplos ITRN Shirasaka T, et al., Proc Natl Acad Sci USA.
1995 Mar 14;92(6):2398‑402. Kavlick MF, et al., J Infect Dis.
1998 Jun;177(6):1506‑13
Deval J, et al., J Biol Chem. 2002 Nov 1;277(44):42097‑104
K65R
In vivo
In vitro
ABV, ddC, ddI, TDF: Gu, et al., Antimicrob Agents
Chemother. 1994;38:275‑281. Zhang, et al., Antimicrob
Agents Chemother. 1994;38:282‑287. Van Rompay, et al.,
Antimicrob Agents Chemother. 1996;40:2586‑91. Winters,
Miller, et al., AIDS. 2000;14:163‑71. Harrigan, et al., J. Infect
Dis. 2000;181:912‑20. Margot, et al., AIDS. 2002;16:1227‑35.
Margot, et al., J Acquir Immune Defic Syndr. 2003;33:15‑21.
Brenner, et al. AIDS. 2006;20:F9‑F13. Tamalet, et al. AIDS.
2007;21:2551‑2
(continua)

207
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
K65K
K66K
In vitro
Mutações silenciosas juntamente com análogos timidinicos.
Harrigan, et al. AIDS. 2008;22:2501‑8
∆67
In vivo
In vitro
ZDV, ddI, ddC, 3TC, d4T e ABC: Imamichi, et al., J. virol
2000;74:1023‑8. Ross, et al., J human Virol. 2000;3:144‑9.
Masciari, et al., New Microbiol. 2002;25:83‑8
D67G
In vitro
ddC: Richard N, et al., Antimicrob Agents Chemother. 2000
May;44(5):1127‑31
D67N
In vivo
In vitro
ZDV, ddI, d4T: Larder, et al., Science. 1989;246:1155‑8.
Kellam, et al., Proc Natl Acad Sci USA. 1992;89:1934‑8.
Coakley, et al., AIDS. 2000:14:F9‑F15
∆68
In vitro
3TC, TDF, ABC. Schinazi, et al. Antivir. Ther 2007;12:S27.
S68G
S68R
In vivo
In vitro
ZDV, ddI: Kavlick, et al., J Infect Dis 1998;98:1506‑13. Shafer,
et al., J Infect Dis. 1995;172:70‑8. Winters, et al., Antimicrob
Agents Chemother 1997;41:757‑62. AIDS.
1998;12:2005‑2015. Roge BT, et al., Antivir Ther.
2002;7:S114.
INS69
In vivo
In vitro
ABV, 3TC, ZDV, d4T, ddC, ddI: Yahi, et al., J Clin Microbil
1999;37:4099‑106. Ross, et al., J Human Virol. 2000;3:144‑9.
Suzuki, et al., AIDS Res Human Retrovir. 2001;17:1293‑6.
Menéndez‑Airas, et al. Curr Pharm Des 2006;12:1811‑25
T69A
In vivo
ZDV: Lawrence, et al., J Infect Dis 1999;179:1356‑64. Winters
and Merigan. Antimicrob Agents Chemother.
2001;45:2276‑79
T69D
In vivo
In vitro
ddI, ddC: Fitzgibbon, et al., Antimicrob Agents Chemother
1992;36:153‑7. Miller, et al., J Infect Dis 1999;179:92‑100.
Naugler, et al., J Infect Dis. 2002;185:448‑55. Larder and
Bloor, Antivir Ther. 2001;6(supll. 1):38‑39. Masquelier, et al.
Antivir Ther. 2004;9:315‑23
T69G
In vivo
In vitro
ZDV, ddI: Imamichi, et al., J Virol. 2000;74:1023‑8. Giri J, et
al., Antivir Ther. 2000 Sep;5(3):227‑8
T69I
In vivo
Vários ITRN: Kavlick, et al., J Infect Dis. 1998;98:1506‑13. Sato
H, et al., J Virol. 2001 Jun;75(12):5604‑13
T69K
In vitro
Aprocitabine. Sounthby, et al. Antivir Ther. 2009;14
Suppl:A139
T69N
In vivo
In vitro
ZDV, ddI, ddC: Srinivas, et al., Antimicrob Agents Chemother
1998;42:1484‑7. Winters MA, et al., Antimicrob Agents
Chemother. 2001;45(8):2276‑9. Arioshi, et al. J Acquir Imune
Defic Syndr 2003;33:336‑42.
T69S
In vitro
ZDV, ddI, ddC: Meyer PR, et al., J Virol. 2003
Mar;77(6):3871‑7.
T69SX
T69TX
In vivo
Invitro
Múltiplos ITRN: Rakik, et al., J Acq Immune def Syndr.
1999;22:139‑45. van der Hoek at. al. J Virol. 2005;79:3536‑43
208

(continua)
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
T69SXX
T69TXX
In vivo
In vitro
Múltiplos ITRN: De Antoni, et al., J Infect Dis
1997;176:899‑903. Tamalet, et al., AIDS. 1998;12:F161‑6.
Winters, et al., J Clin Invest. 1998;102:1769‑75. De Jong, et
al., AIDS. 1999;13:75‑80. Ross, et al., J Human Virol.
1999;2:290‑95. Sugiura, et al., J Human Virol. 1999;2:146‑53.
Briones, et al., Virus Res. 2000;66:13‑26. Menéndez‑Airas, et
al. Curr Pharm Design. 2006;12:1811‑25
T69TTRVMG
In vivo
Múltiplos ITRN. Lobato, et al. AIDS. 2002;18:733‑6
T69TIKKKNSE
In vivo
In vitro
Múltiplos ITRN. Harrigan, et al. AIDS Res Hum Retroviruses.
2007;23:895‑99
T69TSTGKKDST
In vivo
In vitro
Múltiplos ITRN. van der Hoek at. al. J Virol. 2005;79:3536‑43
∆70
In vivo
Mutação acessória: Ross, et al. J Human Virol. 2000;3:144‑9.
Hu, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;45:494‑500
K70E
In vivo
In vitro
ADV: Miller MD, et al., Mol Pharmacol. 1998 Aug;54(2):291‑7.
Miller, et al., J Infect Dis. 1999;179:92‑100. Ross, et al. J
Human Virol. 2000;3:144‑9. Van Rompay et.al. Retrovirology.
2007;4:25
K70G
In vivo
TDF, emtricitabine. Bradshaw, et al. Antimicrob Agents
Chemother. 2007;51:4489‑91
K70N
In vitro
Hammond, et al. Antimicrob Agents Chemother.
2005;49:3930‑2
K70R
In vivo
In vitro
ZDV: Larder, et al. Science. 1989;246:1155‑8. Kellam, et al.,
Proc Natl Acad Sci USA. 1992;89:1934‑8. Yahi, et al., J Clin
Microbil. 1999;37:4099‑106. Shulman, et al., J Acquir
Immune Defic Syndro. 2001;27:377‑80
W71L
In vivo
ZDV, 3TC: Nijhuis, et al., J Infect Dis. 1997;176:398‑405.
R72A
In vitro
Foscarnet: Sarafianos, et al., J Biol Chem. 1995;270:19729‑35.
Kaushik N, et al., Biochemistry. 1997 Nov 25;36(47):14430‑8
R73K
In vivo
ADV: Srinivas, et al., Antimicrob Agents Chemother. 1998
L74I
In vitro
ZDV, ddI, d4T, ddC: Kleim, et al., Proc Natl Acad Sci USA.
1996;93:34‑8. Imamichi T, et al., J Virol. 2001
Apr;75(8):3988‑92. Wirden, et al. AIDS. 2009;23:95‑9
L74V
In vivo
In vitro
ABC, ddI: St. Clair, et al., Science. 1991;253:1557‑9. Winters,
Holodniy, et al., J Infect Dis. 1996;174:854‑57. Miller, et al.,
AIDS. 2000;14:163‑71. Harrigan, et al. J Infect Dis.
Jan;72 (1):162‑5. Ceccherini‑Silberstein, et al. Antivir Ther.
2007;81:11507‑19
(continua)

209
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
V75A
V75M
V75S
In vivo
d4T: Bloor, et al., 2nd International Workshop on HIV Drug
Resistance & Treatment Strategies. 1998, Lake Maggiore,
Italy, Abstract 15. Lawrence, et al., J Infect Dis.
1999;179:1356‑64. Ariyoshi, et al., J Acquir Immune Defic
Syndro. 2003;33:336‑42
V75I
V75L
In vivo
In vitro
ddI: Shirasaka, et al., Proc Natl Acad Sci USA.
Kleim, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1996;93:34‑8. Boyer,
et al. Antimicrob Agents Chemother. 1998:42:447‑52. Ueno
T, et al., Biochemistry. 1997 Feb 4;36(5):1092‑9
V75T
In vivo
In vitro
d4T, ddI, ddC: Schinazi, et al 5th International Workshop on
HIV Drug Resistance 1996, Whistler, BC, Canada.
Sirivichayakul S, et al., AIDS. 2003 Sep 5;17(13):1889‑96
F77L
In vivo
In vitro
ITRN: Shirasaka, et al., Proc Natl Acad Sci USA.
1995;92:2398‑2402. Schimit, et al., J Infect Dis.
Qari SH, et al., Antivir Ther. 2002 Jun;7 (2):131‑9
R83K
In vivo
Mutação acessória: Ceccherini‑Silberstein, et al. Antivir Ther.
2007;81:11507‑19. Cane, et al. AIDS. 2007;21:447‑55
W88C
In vitro
Foscarnet: Meyer PR, et al., J Virol. 2003 Jun;77 (11):6127‑37
W88S
In vivo
In vitro
1995;39:1087‑92. Meyer PR, et al., J Virol. 2003 Jun;77
(11):6127‑37
W88G
In vivo
In vitro
1995;39:1087‑92. Hammond JL, et al., Antimicrob Agents
Chemother. 2001;45 (6):1621‑8
E89G
In vitro
Foscarnet: Quan, et al., J. Mol. Biol. 1998;277:237‑247.
Newstein MC and Desrosiers RC. J Infect Dis. 2001 Nov
15;184(10):1262‑7
E89K
In vitro
Foscarnet: Meyer, et al., J Virol. 2003 Mar;77 (6):3871‑7
L92I
In vitro
Foscarnet: Meyer, et al., J Virol. 2003 Jun;77 (11):6127‑37
A98G
In vivo
In vitro
NVP, DLV, EFV: Bacheler, et al., Antimicrob Agents
Chemother. 2000;44:2475‑84. Byrnes, et al., Antimicrob
Agents Chemother. 1993;37:1576‑79. Cane, et al. AID
2007;21:447‑55
A98I
In vitro
NVP, EFV: Loemba, et al. Antimicrob Agents Chemother.
2002;46:2087‑94
A98S
In vivo
In vitro
ITRNN: McCreedy, et al., 3rd International Workshop on Drug
Resistance & Treatment Strategies 1999, San Diego, CA,
USA, Poster 34. Kleim, et al., J Infect Dis. 1999;179:709‑13.
Grossman Z, et al., AIDS. 2001 Aug 17;15(12):1453‑60
A98V
In vitro
ddI, d4T: Bossi P, et al., Res Virol. 1998 Nov‑Dec;149(6):355‑61
210

(continua)
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
L100I
In vivo
In vitro
EFV, Loviride: Bacheler, et al., Antimicrob Agents Chemother.
1996;1:42‑50
L100V
In vivo
In vitro
EFV, ABC: Shulman, et al. J Acquir Immune Defic Syndr.
2000;23:221‑6. Balzarini, et al. AIDS Res Hum Retroviruses.
2000;16:517‑28
A101P
In vitro
K101A
In vitro
NVP: Maass, et al., Antimicrob Agents Chemother.
1993;37:2612‑7
K101E
In vivo
In vitro
ITRNN: Kleim, et al., J Infect Dis. 1999;179:709‑13. Byrnes, et
al., Antimicrob Agents and Chemother. 1993;37:1576‑9.
Staszewski, et al., Antivir Ther. 1996;1:42‑50. Schweighardt
B, et al., AIDS. 2002 Nov 22;16(17):2342‑4. Cane, et al.
AIDS. 2007;21:447‑55
K101I
In vitro
Loviride: Balzarini, et al., Proc Natl Acad Sci USA.
1995;92:5470‑4. Kleim, et al., J Infect Dis. 1999;179:709‑13
K101Q
In vitro
EFV, Emivirine: McCreedy, et al., 3rd International Workshop
on Drug Resistance & Treatment Strategies. 1999, San
Diego, CA, USA. Poster 13.J Infect Dis. 1999;179:709‑13.
Bacheler LT, et al., Antimicrob Agents Chemother. 2000
Sep;44(9):2475‑84
K101T
In vivo
In vitro
Loviride: Kleim, et al., J Infect Dis. 1999;179:709‑13
K102Q
In vivo
Emevirina: McCreedy, et al., 3rd International Workshop on
Drug Resistance & Treatment Strategies 1999, San Diego,
CA, USA. Poster 13
INS posições
102 e 103
Ìn vivo
In vitro
ITRNN: Winters, et al. Antivir Ther 2005;10:363‑366. Amiel, et
al. AIDS. 2005;19:1922‑4
K103E
In vivo
Atevirdina: Demeter, et al., j Acquir Immune Defic Syndr
Retrovirol. 1998;19:135‑44
K103G
In vitro
Atevirdina
K103H
In vivo
NVP, DLV, EFV: Demeter, et al., Antimicrob Agents
4;17(10):1568‑70
K103N
In vivo
In vitro
Atevirdina, DLV, NVP, EFV, Loviride: Richman, et al., J Virol.
Demeter, et al., J Acq Immun Def Syndr Human Retrovir.
1997;14:136‑44. Miller, et al., Antimicrob Agents
Chemother. 1998;42:3123‑3129. Kleim, et al., J Infect Dis
4;17 (10):1568‑70
(continua)

211
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
K103Q
In vivo
In vitro
L‑697661, DLV: Saag, et al., N Engl J Med.
Chemother. 2000;44:794‑7
K103R
In vivo
NVP, DLV, EFV: Juethner S N, et al., J Acquir Immune Defic
Syndr. 2003 Feb 1;32(2):153‑6. Parkin, et al. Antimicrob
K103S
In vivo
NVP, DLV, EFV: Kleim, et al., J Infect Dis. 1999;179:709‑13
K103T
In vivo
In vitro
NVP, DLV, EFV: Demeter, et al., J Acq Immune Def Syndr
Human Retrovir. 1995;10(S3):23. Balzarini, et al., Mol
Pharmacol. 1996;49:882‑90. Loemba H, et al., Antiviral Res.
2002 nov;56(2):129‑42
V106A
In vivo
In vitro
DLV, NVP, EFV: Larder, et al Antimicrob Agents Chemother.
1992;36:2664‑9. Richman, et al., J Virol. 1994;68:1660‑6.
Kleim, et al., J Infect Dis. 1999;179:709‑13. Bacheler, et al.,
V106I
In vitro
NVP: Bacheler L, et al., J Virol. 2001 Jun;75(11):4999‑5008.
Zhang, et al. Antimicrob Agents Chemoter. 2007;51:429‑37
V106M
In vivo
In vitro
NVP, DLV, EFV: Breener, et al. AIDS. 2002; 17(1):F1‑5. Morris,
et al., AIDS. 2003;17:1698‑700
V108I
In vivo
In vitro
NVP, DLV, EFV: Byrnes, et al., Antimicrob Agents Chemother.
Tachedjian, et al., Antimicrob Agents Chemother.
1998;42:3038‑43. Monno, et al., J Infect Dis.
1999;180:568‑70. Simonetti SR, et al., Mem Inst Oswaldo
Cruz. 2003 Sep;98(6):831‑7
V111G
In vitro
Jochmans, et al. Antivir Ther. 2007;12:S25
V111I
In vitro
HIV‑2: Damond, et al. Antivir Ther. 2005;10:861‑5. Bennett, et
V112E
In vitro
D113E
D113G
In vitro
1989;86:4803‑7
A114G
In vitro
ZDV: Larder, et al., Proc Natl Acad Sci USA. 1989;86:4803‑7
A114T
In vivo
A114S
In vitro
1989;86:4803‑7. Arion, et al J Biol Chem. 2000;275:9251‑5
Y115F
In vivo
In vitro
ABC, TDF: Miller, et al., AIDS. 2000;14:163‑71. Ray AS, et al.,
J Biol Chem. 2002 Oct 25;277(43):40479‑90
Y115H
Y115N
In vitro
1989;86:4803‑7. Martin‑Hernandez, et al Nucleic Acids Res.
1997;25:1383‑9
212

(continua)
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
F116Y
In vivo
In vitro
Múltiplos ITRN: Shirasaka, et al., Proc Natl Acad Sci USA.
Qari SH, et al., Antivir Ther. 2002 Jun;7(2):131‑9
S117T
In vitro
Foscarnet: Hammond, et al., 7th Conference on Retroviruses
and Opportunistic Infections. 2000, San Francisco, USA,
Abstract 736. Meyer PR, et al., J Virol. 2003
Jun;77(11):6127‑37
V118I
In vivo
In vitro
ZDV, 3TC: Shafer, et al., J Infect Dis 1995;172:70‑8. Shafer, et
al., Ann Int Medic. 1998;128:906‑11. Re MC, et al., Int J
Antimicrob Agents. 2003 Oct;22(4):388‑94. Marcelin AG, et
al., J Med Virol. 2004 Jan;72 (1):162‑5
P119S
In vitro
Lodenosina: Tanaka, et al., Antimicrob Agents Chemother.
1997;41:1313‑8
K122E
In vivo
Análagos timidínicos: Cane, et al. 2007;21:447‑55
I135A
I135K
I135L
I135M
I135R
I135R
I135V
In vivo
In vitro
EFV, NVP, DLV: Ceccherini‑Silberstein, et al. Antivir Ther.
2007;81:11507‑19. Bacheler, et al. Antimicrob Agents
Chemoter. 2000;44:2475‑84. Fleury, et al. AIDS Res Hum
E138A
E138Q
In vitro
In vivo
Emivirine e ITRN: McCreedy, et al Antivir Ther. 1999;4 suppl
1:9‑10. Van Laethem, et al. AIDS Res Hum Retroviruses.
2000;16:825‑33. Vingershoets, et al. Antivir Ther. 2008;13
suppl 3:A26
E138D
E138F
E138G
E138Y
In vitro
NVP, TSAO, Emirivine, ITRN: McCreedy, et al Antivir Ther.
1999;4 suppl 1:9‑10
E138K
In vitro
In vivo
TSAO, NVP, DLV: Balzarini, et al Proc Natl Acad Sci USA.
1995;92:5470‑4. Jonckheere, et al J Biol Chem.
1994;25255‑8. Miralles, et al. Antivir Ther. 2000;5 suppl
3:103‑4
E138R
In vitro
TSAO: Balzarini, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1995;92:5470‑4
T139I
In vitro
Calanolide A: Buckheit, Virology. 1995, 210:186‑93
G141E
In vitro
NVP, DLV: Balzarini J, et al., Proc Natl Acad Sci USA.
1995;92:5470‑4
Y144F
In vitro
Emivirine: Balzarini, et al. AIDS Res Hum retroviruses.
2000;16:517‑28
Q145L
Q145M
In vivo
In vitro
ITRNN, ITRN: Varghese, et al. Antimicrob Agents Chemoter.
2009;53:2196‑8
Q151H
In vitro
ZDV, Foscarnet: Larder, et al. Proc Natl Acad Sci USA.
1989;86:4803‑7
(continua)

213
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
Q151L
In vivo
In vitro
3TC. ddC, ddI, ZDV: Garcia‑Lerma, et al. J Virol.
2000;74:9339‑46. Matsumi S, et al. AIDS. 2003 May
23;17(8):1127‑37. Kulkarni, et al. Antivir Ther 2009;14:A20
Q151M
In vivo
In vitro
Múltiplos ITRN: Shirasaka, et al. Proc Natl Acad Sci USA.
Van Rompay, et al., Antimicrob Agents Chemother.
Jan;72 (1):162‑5
Q154L
In vivo
ITR e II: Ceccherini‑Silberstein, et al. Antivir Ther.
2007;81:11507‑19
S156A
In vitro
Foscarnet: Tachedjian G, et al., AIDS Res Hum Retroviruses.
1998 Aug 10;14(12):1059‑64
P157S
In vitro
3TC: Smith, et al., J Virol;1998:2335‑2340. Klarmann GJ, et al.,
J Biol Chem. 2000 Jan 7;275 (1):359‑66
Q161L
In vivo
In vitro
1995;39:1087‑92. Meyer PR, et al., J Virol. 2003
Jun;77(11):6127‑37
A162Y
C162W
S162H
In vivo
Múltiplos ITRN, DLV: Kavlick, et al., J Infect Dis.
1998;98:1506‑13. Precious, et al., 7th Conference on
Retroviruses and Opportunistic Infections. 2000, San
Francisco [abstract 565]
S162A
In vitro
Restabelece capacidade de replicação com M41L:
Huigen, et al. Antivir Ther. 2006;11:S113
S163N
In vitro
Restabelece capacidade de replicação com ZDV mutações:
Jeeninga, et al. Virology. 2001;283:294‑305
M164I
In vitro
PFA: Hammond, et al. Antimicrob agents Chemoter.
2001;45:1621‑8
T165A
Nitanda, et al. Antimicrob Agents Chemoter. 2005;49:3355‑60
T165I
T165R
K166R
In vivo
ZDV, Foscarnet: Tachedjian G, et al., Antimicrob Agents
Chemother. 1998 Nov;42(11):3038‑43
R172K
In vitro
Foscarnet: Nakano, et al., AIDS Res Human Retrovir.
1997;13:563‑73
Q174K
In vivo
Frequente no subtipo C. Doualla‑Bell, et al. Antivir Chem
Chemoter. 2004;15:189‑200
I178L
In vivo
ddI, d4T: Coakley, et al. AIDS. 2000;14:F9‑F15
I178M
In vivo
d4T: Coakley, et al., AIDS. 2000;14:F9‑F15. Garcia‑Lerma JG,
et al., J Virol. 2000 Oct;74(20):9339‑46
214

(continua)
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
V179D
In vivo
In vitro
EFV: Vandamme, et al., AIDS Res Human Retrovir.
Chemother. 1993;37:1576‑9. Loemba H, et al., Antiviral Res.
2002 Nov;56(2):129‑42
V179F
In vitro
V179I
In vivo
In vitro
ETV: Pillay, et al., Antivir Ther. 2000;5 suppl 3:128. Cane, et al.
AIDS. 2007;21:447‑55
V179E
In vivo
In vitro
L‑697661: Byrnes, et al., Antimicrob Agents Chemother.
Chemother. 1993;37:1576‑9
V179T
In vivo
Y181C
In vivo
In vitro
Atevirdina, DLV, NVP, EFV: Byrnes, et al., Antimicrob Agents
Chemother. 1993;37:1576‑9. Saag, et al. N Engl J Med.
1993;329:1065‑72. Richman, et al., J Virol.1994;68:1660‑6.
Havlir, et al., J Virol. 1996;70:7894‑9. Demeter, et al., J Acq
Immun Def Syndr Hum Retrovir. 1997;14:136‑44. Kleim, et
al., J Infect Dis. 1999;179:709‑13. Demeter, et al.,
Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:794‑7. Staszewski,
et al., Antivir Ther. 1996;1:42‑50. Re MC, et al., Int J
Y181I
In vivo
In vitro
NVP: Shaw, et al., 3rd International Workshop on HIV Drug
Resistance, Kauai, HI, USA. Balzarini et a.l Mol Pharmacol.
1996;49:882‑90. FEBS Lett 1995;370:59‑62. Baldanti F, et al.,
AIDS. 2003 Jul 4;17(10):1568‑70
Y181H
Y181S
Y181W
Y181L
In vivo
In vitro
NVP: Richman, et al., J Virol. 1994;68:1660‑6. Sardana, et al.,J
Biol Chem. 1992;267:17526‑30
Y181V
In vitro
NVP: Shih, et al., Proc Natl Acad Sci USA. 1991;88:9878‑82.
Tambuyzer, et al. Antivir Ther. 2009;14:103‑9
M184I
In vivo
In vitro
3TC: Schuurman, et al., J Infect Dis. 1995;171:1411‑9. Balzarini
et a.,l Mol Pharmacol. 1996;49:882‑90. Back, et al., EMBO
J. 1996;15:4040‑9. Nijhuis, et al., J Infect Dis.
1997;176:398‑405. Wolf K, et al., Antimicrob Agents
Chemother. 2003 Nov;47(11):3478‑84
M184T
In vitro
3TC: Keulen, et al., J Virol. 1997;71:3346‑50
(continua)

215
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
M184V
In vivo
In vitro
3TC, ABC, ddC, ddI: Gu, et al., J Virol. 1992;66:7128‑35.
Winters, et al. Antimicrob Agents Chemother.
1997;41:757‑62. Schuurman, et al., J Infect Dis.
1995;171:1411‑9. Wainberg, et al., AIDS. 1995;9:351‑7.
Miller, et al., J Infect Dis. 1999;179:92‑100. Miller, et al.,
AIDS. 2000;14:163‑71. Harrigan, et al., J Infect Dis.
2000;181:912‑920. Ray AS, et al., J Biol Chem. 2002 Oct
25;277(43):40479‑90. Yerly S, et al., Antivir Ther. 2003
Oct;8(5):411‑5. Diallo, et al. Antimicrob Agents Chemoter
2003;47:3377‑83
Y188C
In vivo
In vitro
NVP: Richman, Antimicrob Agents Chemother.
1996;1:42‑50. Bacheler LT, et al., Antimicrob Agents
Chemother. 2000 Sep;44(9):2475‑84. Re MC, et al., Int J
Y188D
In vivo
In vitro
NVP: Richman, et al., J Virol. 1994;68:1660‑6. Balzarini, et al.;
Y188H
In vivo
In vitro
ZDV, Atevirdina, EFV: Demeter, et al., 3rd Workshop on Viral
Resistance. 1993, Gaithesburg, MD, USA. Richman, et al., J
Virol. 1994;68:1660‑6. Kleim, et al., J Infect Dis.
1999;179:709‑13. Bacheler, et al., J Virol. 2001
Jun;75(11):4999‑5008
Y188L
In vivo
In vitro
DLV, EFV: Richman, et al., J Virol. 1994;68:1660‑6. Bacheler, et
al Antimicrob Agents Chemoter. 200;44:2475‑84.
Vandamme, et al., AIDS Res Human Retrovir. 1994;10:39‑46.
Shih, et al., Proc Natl Acad Sci USA. 1991;88:9878‑82.
Delaugerre C, et al., J Med Virol. 2001 Nov;65(3):445‑8
Y189I
In vivo
In vitro
G190A
In vivo
In vitro
EFV, NVP: Richman, et al., J Virol. 1994;68:1660‑6. Staszewski,
et al., Antivir Ther 1996;1:42‑50. Kleim, et al., Virology.
1994;200:696‑701. Vidal C, et al., Antivir Ther. 2002
Dec;7(4):283‑7. Re MC, et al., Int J Antimicrob Agents. 2003
Oct;22(4):388‑94
G190E
In vivo
EFV: Bacheler LT, et al., Antimicrob Agents Chemother. 2000
Sep;44(9):2475‑84. Re MC, et al., Int J Antimicrob Agents.
2003 Oct;22(4):388‑94
G190S
In vivo
In vitro
EFV: Richman, et al., J Virol. 1994;68:1660‑6. Bacheler LT, et
al., Antimicrob Agents Chemother. 2000 Sep;44(9):2475‑84.
Juethner SN, et al., J Acquir Immune Defic Syndr. 2003 Feb
1;32(2):153‑6
216

(continua)
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
G190C
G190D
G190F
G190H
G190L
G190P
G190Q
G190R
G190T
G190V
In vitro
In vivo
In vitro
NVP, DLV: Richman, et al., J Virol. 1994;68:1660‑6. Kleim, et
al., Virology. 1994;200:696‑701
G196E
In vivo
Chemother. 1998;42:3038‑43. Cane, et al. AIDS.
2007;21:447‑55
G196R
In vitro
NVP: Taylor, et al., Antivir Chem Chemother. 1996;7:253‑60.
T200A
In vitro
I202V
In vivo
Múltiplos ITRN: Söderbärg, et al., Antivir Ther. 1999;4:80,
poster 117. Precious, et al., AIDS. 2000;14:31‑36
E203D
E203K
In vivo
ZDV: Cane, et al. AIDS. 2007;21:447‑55. Desshpande, et al.
Q207D
Q207E
In vivo
In vitro
ZDV/3TC: Stoeckli, et al. Antimicrob Agents Chemoter.
2002;46:4000‑3. Lu, et al. J Acquir Immune Defic Synd.
2005;40:20‑3
H208Y
In vivo
In vitro
Foscarnet, ZDV/3TC: Mellors, et al., Antimicrob Agents
Chemother. 1995;39;1087‑92. Kemp, et al., J Virol.
1998;72:5093‑8. Cane, et al. AIDS. 2007;21:447‑455. Clark,
et al. AIDS. 2006;20:981‑4
L210W
In vivo
In vitro
ZDV, TDF: Gurusinghe, et al., J Med Virol. 1995;46:238‑43.
Hooker, et al., J Virol. 1996;8010‑8.Winters, et al.,
Antimicrob Agents Chemother. 1997;41:757‑62. Fumero E
and Podzamczer D. Clin Microbiol Infect. 2003
Nov;9(11):1077‑84.Re MC, et al., Int J Antimicrob Agents.
2003 Oct;22(4):388‑94. Fumero, et al, Clin Microbiol Infect.
2003 Nov;9(11):1077‑84. Ceccherini‑Silberstein, et al. Antivir
Ther. 2007;81:11507‑19. Caride, et al. Virology.
2000;275:107‑15
R211A
R211D
R211G
R211S
In vivo
In vitro
ddI, ZDV: Marcelin et.al. Antivir Ther. 2006;11:693‑9.
R211K
In vivo
In vitro
Brindeiro PA, et al., J Clin Microbiol. 2002
Dec;40(12):4512‑9. Handema, et al. AIDS Res Hum
(continua)

217
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
L214F
In vivo
In vitro
Sturmer M, et al., Antimicrob Agents Chemother. 2003
Jan;47(1):54‑61. Gashnikova N, et al., Nucleosides
Nucleotides Nucleic Acids. 2003 May‑Aug;22(5‑8):991‑4.
Marcelin et.al. Antivir Ther 2006;11:693‑699.
Ceccherini‑Silberstein, et al. Antivir Ther. 2007;81:11507‑19
T215C
In vivo
ZDV, ddC: Slade, et al., 2nd HIV Drug Resistance Workshop.
1993, Noordwijk, The Netherlands. Perno CF, et al., AIDS.
2002 Mar 8;16(4):619‑24
T215D
T215S
In vivo
ZDV: Goudsmit, et al., J Virol. 1996;70:5662‑4. Goudsmit, et
al., J Virol. 1996;71:4479‑84. Yerly, et al., J Virol.
1998;72:3520‑3. Uckun FM, et al. Antimicrob Agents
Chemother. 2002 Nov;46(11):3428‑36. Re MC, et al. Int J
T215I
In vivo
d4T: Coakley, et al. AIDS. 2000;14:F9‑F15
T215F
In vivo
In vitro
ZDV: Larder, et al, Science. 1989;246:1155‑8. Kellam, et al.
AIDS;2000;14:F9‑F15
T215Y
In vivo
In vitro
ZDV: Larder, et al. Science. 1989;246:1155‑8. Kellam, et al.
AIDS;2000;14:F9‑F15
T215N
In vivo
ZDV: De Baar, et al. AIDS. Res Hum Retroviruses.
2000;16:1385‑94
T215V
In vitro
Resistência d4T
D218E
In vivo
Análogos timidínicos: Cane, et al. 2007;21:447‑55
E219D
In vivo
In vitro
HIV‑2: Brandin, et al. AIDS Res Hum Retroviruses.
2003;19:543‑50.
K219Q
In vivo
In vitro
ZDV: Larder, et al. Science. 1989;246:1155‑8 Kellam, et al.
Proc Natl Acad Sci USA. 1992;89:1934‑8
K219R
In vivo
ZDV, Foscarnet: Tachedjian, et al. Antimicrob Agents
Chemother. 1998;42:3038‑43
K219W
In vivo
ddC, d4T: Lawrence, et al. JID. 1999;179:1356‑64
H221Y
In vivo
In vitro
ITRNN: Ceccherini‑Silberstein, et al. Antivir Ther.
2007;81:11507‑19. Cane, et al. AIDS, 2007;21:447‑55.
Meteer, et al. Antivir ther. 2008;13:A5
K223E
K223Q
In vivo
Análagos timidínicos: Ceccherini‑Silberstein, et al. Antivir
Ther. 2007;81:11507‑19. Cane, et al. AIDS. 2007;21:447‑55
P225H
In vitro
EFV: Bacheler LT, et al. Antimicrob Agents Chemothe.
2000;44:2475‑84
F227L
In vitro
NVP, EFV: Fujiwara, et al. Ant Ag Chem. 1998;42:1340‑5
218

(continua)
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
F227C
In vitro
NVP: Vingershoets, et al. 11th Conference on Retroviruses
and Opportunistic Infections. 2004; São Francisco, USA.
Abstract 621
L228R
L228H
L228M
In vivo
ZDV: Kavlick, et al. J Infect Dis. 1998;98:1506‑13. Shafer, et al.
J Infect Dis. 1995;172:70‑8. Tachedjian, et al. Antimicrob
Agents Chemother. 1998;42:3038‑43. Ceccherini‑Silberstein,
et al. Antivir Ther. 2007;81:11507‑19. Cane, et al. AIDS.
2007;21:447‑55
W229Y
In vitro
Emevirine: Pelemans, et al. Virol. 2001;287(1):143‑50
M230I
In vivo
In vitro
HBY 097: Kleim, et al. J Infect Dis. 1999;179:709‑13
M230L
In vivo
In vitro
ITRNN: Huang, et al. Antivir ther. 2000;5:24‑5
V233E
In vivo
ZDV, ATV: Demeter. J AIDS. 1998;19:135‑44
L234I
In vitro
AG1549: Fujiwara, et al. Antimicrob Agents Chemother.
1998;42:1340‑5
P236L
In vivo
In vitro
Atevirdina, DLV: Demeter, et al. J Acq Immun Def Syndr
Human Retrovir. 1997;14:136‑44. Demeter, et al., Antimicrob
P236A
P236H
P236R
P236T
In vitro
DLV: Fan, et al., FEBS Lett. 1995;359:233‑8
D237E
In vitro
Juntamente com M184V. Fabrycki, et al. Antivir Ther. 2003;8:
S8
K238S
In vitro
NVP: Hachiya, et al. Virology. 2004;327:215‑24
K238T
In vivo
ZDV, ATV: Demeter, et al., 3rd Workshop on Viral Resistance.
1993. Gathersburg, MD, USA. Demeter, et al., J Acquir
Imune Defic Syndr Hum Retrovirol., 1998;19:135‑44
T240I
In vitro
M245T
In vivo
M245V
In vivo
Relacionado à ausência do Alelo B*5701 que está associado
com sensibilidade ao ABC. Chui., et al. Clin Infect Dis.
2007;44:1503‑8. Mallal, et al. Lancet. 2002;359:727‑32
T253S
In vivo
ZDV/3TC: Nijhuis, et al., J Infect Dis. 1997;176:398‑405
(continua)

219
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
I257A
Q258A
L260A
G262A
K263A
N265A
W266A
In vitro
ZDV: Beard, et al., J Biol Chem. 1994;269:28091‑7
N265D
In vitro
ITRNN susceptibilidade: Eshleman, et al. AIDS Res Hum
retroviruses. 2006;22:28‑293
L283I
In vivo
NVP: Leigh Brown, et al. J Virol. 2000;74:10269‑73
R284K
In vivo
Análagos timidínicos: Waters, et al. Antivir ther.
2009;14:231‑9. Cane, et al. AIDS. 2007;21:447‑55
Y318F
In vitro
NVP, DLV: Harrigan PR, J Virol. 2002 Jul;76(13):6836‑40.
Vingershoets, et al. J Virol. 2005;79:12773‑82
Y318W
In vitro
NVP: Pelemans H, J Biol Chem. 1998;18;273(51):34234‑9
S322T
In vivo
G333D
G333E
In vivo
In vitro
ZDV/ 3TC, ABC: Kemp, et al., J Virol. 1998;72:5093‑8.
Coakley, et al. AIDS. 2000;14:F9‑F15. Caride, et al.,
Virology. 2000;275:107‑15
G335C
G335D
In vitro
2007;104:317‑22
T369I
In vivo
ZDV: Magierowska‑Jung, et al., J Med Virol. 1997;51:48‑55
N348I
In vivo
In vitro
ZDV, ddI: Walters, et al. Antivir Ther. 2009;14:231‑9. Hachiya,
et al. J Virol. 2008;82:3261‑70
R356K
In vivo
Cane, et al. AIDS. 2007;21:447‑55
G359S
In vivo
A360I
A360T
A360V
In vivo
In vitro
Análagos timidínicos: Cane, et al. AIDS. 2007;21:447‑55.
V365I
In vitro
2007;104:317‑22
T369I
In vivo
In vitro
ZDV, NVP, EFV, ETV: Magierowska‑Jung, et al. J Med Virol.
19997;51:48‑55. Gupta, et al. Antivir ther. 2009;14:A140
A371V
In vitro
A376S
In vitro
In vivo
NVP: Nikolenko, et al. Proc Natl Acad Sci USA.
2007;104:317‑22. Hachiya, et al. Antiviral Res.
2009;82:115‑21
T376A
In vivo
Chemother. 1998;42:3038‑43
T377L
In vivo
d4T, ddC: Torti, et al. J Acquir Immune Synd
2004;36:1104‑1107.
220

(continua)
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
T386I
In vivo
ZDV/3TC: Caride, et al. Virology. 2000;275:107‑15. Torti, et al.
J Acquir Immune Synd. 2004;36:1104‑7
K390R
In vivo
ZDV: Santos, et al. PLoS ONE. 2008;3:e781
E399D
In vitro
ZDV, NVP< EFV: Gupta, et al. Antivir Ther. 2006;11: s143.
Poveda, et al. AIDS. 2008;22:2395‑98
A400T
In vivo
Acessória análogos timidínicos: Santos, et al. PLoS ONE
2008;3:e781
K451R
In vivo
Pacientes experimentados: Waters, et al. Antivir Ther.
2009;14:231‑9
L469T
L469I
L469M
L469H
In vivo
ITRN: Roquebert, et al. J Med Virol. 2007;79:207‑2011.
K470P
K470S
K470E
K470K
In vivo
Q509L
In vitro
ZDV: Brehm, et al. J Virol. 2007;81:7852‑9
A554T
A554L
A554K
In vivo
K558R
K558G
K558E
In vivo
(continua)

221
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
W6R
In vitro
IDV: Melnick, et al. Antimicrob Agents Chemother.
1998;42:3256‑65. Rose, et al. J Biol Chem. 1993;268:11939‑45
R8K
In vitro
NFV: Ho, et al. J Virol. 1994;68:2016‑20
R8Q
In vitro
RTV, IDV, SQV: Gulnik, et al. Biochemistry. 1995;34:9282‑7
L10F
In vitro
In vivo
IDV, NFV, LPV, SQV, RTV, APV: Molla, et al., Antivir Ther.
2000;5(suppl 3)30 (poster 39). Kempf, et al., J Infect Dis.
Chemother. 2003;47:594‑600. Vora, et al. AIDS. 2006;20:35‑40
L10I
In vivo
In vitro
SQV, RTV, IDV, NFV, LPV, TPV: Dulioust, et al. J Virol.
Zhang, et al. J Virol. 1997;71:6662‑70. Markowitz, et al. J
Infect Dis. 1998;177:1533‑40. Leigh Brown, et al. AIDS Res
Human Retrovir. 1999;15:247‑53. Colonno, et al. Antimicrob
Agents Chemother. 2003;47(4):1324‑33. Parkin, et al. AIDS.
2003;17:955‑61. Vora, et al. AIDS 2006;20:35‑40. Naeger &
Struble. AIDS. 2007;21:179‑85
L10R
In vivo
In vitro
IDV, SQV: Condra, et al. J Virol. 1996;70:8270‑6
L10S
In vivo
TPV: Naeger & Struble. AIDS. 2007;21:179‑85
L10V
In vivo
IDV, SQV, RTV, APV: Condra, et al. J Virol. 1996;70:8270‑6.
Ives, et al. J Antimicrob Chemother. 1997;39:771‑9. Zhang,
et al. J Virol. 1997;71:6662‑70. Dulioust, et al. J Virol.
Chemother. 2003;47:594‑600. Vora, et al.
AIDS. 2006;20:35‑40
I11V
In vitro
SQV: Smidt, et al. Antimicrob Agents Chemother.
1997;41:515‑22
T12A
In vivo
IPs: Svicher, et al. Antimicrob Agents Chemoter. 2005;49:2015
T12I
In vitro
SQV: Jacobsen, et al. Virology. 1995;206:527‑34
I13A
In vivo
IPs, subtipo G: Vitorino, et al. 4th European HIV drug
resistance Workshop. 2006, Monaco, abstract 89
I13V
In vivo
NFV: Markowitz, et al. J Infect Dis. 1998;177:1533‑40. Shafer, et
al. J Virol. 1999;73:6197‑202. Naeger & Struble. AIDS.
2007;21:179‑85
I15A
I15V
In vivo
SQV: Marcelin, et al. Antivir Ther. 2007;12:247‑52
V15A
In vivo
IPs: De Baar, et al. AIDS Res Hum Retroviruses.
2000;16:1385‑94
G16A
In vivo
LPV: Molla, et al. Antivir Ther. 2000;suppl 3:30, poster 39
G16E
In vitro
In vitro
LPV, ATV: Vora, et al. AIDS. 2006;20:35‑40
D17N
(G17N)
In vitro
LPV: Masse, et al. Antimicrob Agents Chemoter.
2007;51:3075‑80
G17GR
In vitro
IDV, SQV, NFV: Kim, et al. J Virol. 2001;75:11227‑33
222

(continua)
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
Q18HL
Q18QL
Q18QI
In vivo
In vitro
IDV: Brann, et al. J Virol. 2006;80:6136‑45
K20I
In vivo
In vitro
LPV: Turner, et al. Antimicrob Agents Chemoter.
2004;48:2993‑98. Parkin, et al. AIDS. 2003;17:955‑61
K20M
In vivo
In vitro
IDV, LPV, RTV, APV: Condra, et al. J Virol. 1996;70:8270‑6.
Zhang, et al. J Virol. 1997;71:6662‑70. Marcelin, et al.,
K20R
In vivo
In vitro
RTV, IDV, NFV, LPV, SQV: Condra, et al. J Virol.
1996;70:8270‑6; Molla, et al Nature Medicine. 1996;2:760‑6.
Kemp, et al., J Virol. 2001;75:7462‑9. Marcelin, et al.,
Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:594‑600.Masquelier,
Bessong. Trop Med Int Health. 2008;13:144‑51
K20T
In vivo
In vitro
NFV: Schiver, et al. Antimicrob Agents Chemoter. 2005;49:2015
A22AV
In vivo
Kim, et al. J Virol. 2001;75:11227‑33
L23V
In vitro
IDV: Vaca, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1994;91:4096‑100
L24I
In vivo
In vitro
IDV, RTV, LPV: Condra, et al. J Virol. 1996;70:8270‑6. Zhang, et
al. J Virol. 1997;71:6662‑70. Molla, et al., Antivir Ther.
2000;5(suppl 3)30 (poster 39)
L24M
In vivo
TPV: Hall, et al. Antivir Ther. 2009;14:A53
D25DH
In vivo
Kim, et al. J Virol. 2001;75:11227‑33
A28S
In vitro
Yoshimura, et al. J Virol. 2002;76:1349‑58
D30N
In vivo
In vitro
NFV, SQV: Patick, et al. Antimicrob Agents Chemother.
1998;42:2637‑44. Markowitz, et al. J Infect Dis.
1998;177:1533‑40. Zolopa, et al. Ann Intern Med.
1999;131:813‑21. Dronda, et al. AIDS Res Hum Retroviruses.
2001;17:211‑215. Gonzalez, et al. Antimicrob Agents
Chemoter. 2004;48:3552‑5
L31LL
In vivo
Tramuto, et al. AIDS Res Hum Retroviruses. 2005;21:420‑3
V32I
In vivo
In vitro
IDV, APV: Condra, et al. Nature. 1995;374:569‑71. Maguire, et
al., Antivir Ther. 1999;5(suppl 1)30 (poster 43). Dealaugerre,
et al. AIDS. 2007;21:1210‑2
L33F
In vivo
RTV, ATV, TPV, DRV: Molla, et al. Nature Medicine.
1996;2:760‑6. Shafer, et al. J Virol. 1999;73:6197‑202. Molla,
et al., Antivir Ther. 2000;5(suppl 3)30 (poster 39). Parkin, et
al., AIDS. 2003;17:955‑61. Kozal, et al. Antivir Ther.
2006;11:457‑63.Vora, et al. AID 2006;20:35‑40.
Lambert‑Niclot, et al. Antimicrob Agents Chemote
2008;52:491‑6
(continua)

223
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
L33I
In vivo
RTV, ATZ, TPV: Koch, et al. J Clin Microbiol. 1999;37:1595‑7.
Naeger & Struble. AIDS. 2007;21:179‑85. Vora, et al. AIDS.
2006;20:35‑40
L33V
In vivo
ATV, TPV: Naeger & Struble. AIDS. 2007;21:179‑85. Vora, et al.
AIDS. 2006;20:35‑40
E34K
In vivo
RTV: Schmit, et al. AIDS. 1996;10:995‑9
E34Q
In vitro
LPV: Parkin, et al., AIDS. 2003;17:955‑961. Schiver, et al.
E35D
In vivo
In vitro
RTV, IDV, NFV: Shafer, et al. J Virol. 1999;73:6197‑202.
Marcelin, et al., Antimicrob Agents Chemother.
2003;47:594‑600.
E35EG
In vitro
RTV, IDV, SQV, NFV, APV, LPV: Paolucci, et al. Antiviral Res.
2006;69:181‑5. Kozisek, et al. J Virol. 2008;82:5869‑78.
E35ETN
In vitro
LPV:: Paolucci, et al. Antiviral Res. 2006;69:181‑5
E35X
In vivo
IPs: Deforche, et al. 3rd European HIV Drug Resistance
w\Workshop. 2005; Athens Abstract 1.6
M36I
M36V
M36L
In vivo
IDV, NFV, SQV, RTV, LPV: Condra, et al. J Virol.
1996;70:8270‑6. Patick, et al. Antimicrob Agents Chemother.
(poster 39). Kempf, et al., J Infect Dis. 2004;189:51‑60.
Handema R, et al., AIDS Res Hum Retroviruses. 2003;19
(2):151‑60
M36TNL
In vivo
IPs: Grant, et al. Antivir Ther. 2001;6:44.
N37D
In vivo
In vitro
LPV, RTV, SQV: Molla, et al., Antivir Ther. 2000;5(suppl 3)30
(poster 39). Abecasis, et al. Antivir Ther. 2006;11:581‑9
S37N
In vivo
In vitro
Polimorfismo: Bossi, et al. J Clin Microbiol. 1999;37:2910‑2.
Nash‑Alexander, et al. Antivit Ther. 1999;4:13
G40GK
In vivo
Jordan, et al. AIDS Res Hum Retroviruses. 2009;25:547‑50
R41K
In vivo
RTV, APV: Marcelin, et al., Antimicrob Agents Chemother.
2003;47:594‑600
R41T
In vitro
DRV: De Meyer, et al. Antivir Ther. 2002;7:S5
K43T
In vitro
LPV: Parkin, et al., AIDS. 2003;17:955‑961. Svicher, et al.
E44P
In vivo
IPs: Torti, et al. J Med Virol. 2004;74:29‑33
K45I
In vitro
NFV: Ala, et al. Biochemistry. 1997;36:1573‑80. Patick, et al.
K45R
In vivo
NFV: Schiver, et al. Antimicrob Agents Chemote
2005;49:2015‑1015. HIV‑2: Telles, et al. Antivir Ther.
1999;4:36
M46F
In vitro
A7703: Kaplan, et al. Proc Natl Acad Sci USA.
1994;91:5597‑601
224

(continua)
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
M46I
In vivo
In vitro
IDV, NFV, LPV, SQV, RTV: Condra, et al. J Virol.
Antimicrob Agents Chemother. 1998;42:2637‑2644. Marcelin,
et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:594‑600.Molla,
et al., Antivir Ther. 2000;5(suppl 3)30 (poster 39). Masquelier,
et al., Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2926‑32
M46L
In vivo
In vitro
IDV, NFV, LPV, RTV, APV: Condra, et al. J Virol.
Antimicrob AgentsChemothe 1998;42:2637‑2644. Ala, et al.
Biochemistr 1997;36:1573‑1580. Karmochkine, et al., Antivir
Ther. 2000;47;179‑88. Vora, et al. AIDS. 2006;20:35‑40
I47A
In vitro
In vivo
RTV, LPV: Mo, et al. J Virol. 2005;79:3329‑38. Rodés, et al.
AIDS. 2006;20:127‑129. Masse, et al. Antimicrob Agents
Chemoter. 2007;51:3075‑80
I47L
In vitro
IDV: Vacca, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1994;91:4096‑100
I47V
In vivo
In vitro
LPV, APV, DRV: Carrillo, et al. J Virol. 1998;72:7532‑41.
Pazhabisamy, et al. J Biol Chem. 1996;271:17979‑85. Kagan,
et al., Antivir ther. 2003;8 suppl 4. Delaugerre, et al. AIDS.
2007;21:1210‑12. Descamps, et al. J Antimicrob Chemoter.
2009;69:585‑92
G48E
In vitro
SQV: Zimmer, et al. J Acquir Immune Defic Syndr.
2008;48:255‑62
G48V
In vivo
In vitro
SQV, IDV, RTV, LPV, NFV: Schapiro, et al. Ann Intern Med.
1996;124:1039‑950. Ives, et al. J Antimicrob Chemother.
1997;39:771‑9. Craig, et al. AIDS. 1998;12:1611‑18. Zhang, et
al. J Virol. 1997;71:6662‑70. Paulsen. AIDS Res Human
Retrovir. 2002;18:1011‑9
G48M
In vitro
LPV: Parkin, et al., AIDS. 2003;17:955‑61
I50L
In vivo
In vitro
ATV: Colonno, et al. Antivir Ther. 2002;7 suppl 4. Sista, et al. J
Clin Virol. 2008;42:405‑8
I50V
In vivo
In vitro
APV, LPV: Pazhanisamy, et al. J Biol Chem. 1996;271:17979‑85.
Taylor, et al. Antivir Chem Chemother. 1996;7:253‑60.
Delaugerre, et al. AIDS. 2007;21:1210‑12. Mo, et al. J Virol.
2005;79:3329‑38
G52S
In vivo
F53L
In vivo
In vitro
RTV, LPV: Kempf, et al., J Virol. 2001;75(16), 7462‑9.
Masquelier, et al., Antimicrob Agents Chemother. Svicher, et
al. Antimicrob Agents Chemoter. 2005;49:2015
I54L
In vitro
SQV, APV, LPV, RTV, DRV, NFV: Smidt, et al., Antimicrob
Agents Chemother. 2002;46:2926‑32. Masquelier, et al.,
Antimicrob Agents Chemother. 1997;41:515‑22. Parkin, et al.,
AIDS. 2003;17:955‑61. Poveda, et al. Antivir Ther.
2009;14:A55.
(continua)

225
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
I54T
In vitro
IDV, RTV, LPV: Paulsen, et al. AIDS Res Hum retroviruses.
2002;18:1011‑19. Potts, et al. Antivir Chem Chemother.
1997;8:447‑56
I54V
In vivo
In vitro
RTV, SQV, NFV, LPV, IDV: Molla, et al. Nature Medicine.
1996;2:760‑6. Condra, et al. J Virol. 1996;70:8270‑76. Zhang,
et al. J Virol. 1997;71:6662‑70. Larder, et al., AIDS.
2000;14:1943‑8
I54M
In vitro
LPV, RTV: Masquelier, et al., Antimicrob Agents Chemother.
2002;46:2926‑32. Lambert‑Niclot, et al. Antimicrob Agents
Chemoter. 2008;52:491‑6. Descamps, et al. J Antimicrob
Chemoter. 2009;69:585‑92
K55R
In vivo
In vitro
LPV: Svicher, et al. Antimicrob Agents Chemoter.
2005;49:2015‑2015. Margerison, et al. J Antimicrob
Chemoter. 2008;61:786‑91
K57R
In vitro
Abecasis, et al. Antivir Ther. 2006;11:581‑9
R57K
In vivo
SQV, RTV: Harrigan, et al. AIDS. 1999;13:1863‑71. Masquelier,
et al. Antimicrob Agents Chemoter. 2003;47:3623‑6
Q58E
In vivo
RTV, IDV, NFV, SQV: Shafer, et al. J Virol. 1999;73:6197‑202.
Pelegrin, et al. Antivir Ther. 2006;11:421‑9
D60E
D60N
D60Y
In vivo
In vitro
SQV, NFV, RTV: Shafer, et al. J Virol. 1999;6197‑202. Ala, et al.
Biochemistry. 1997;36:1573‑80. Vora, et al. AIDS.
2006;20:35‑40
Q61D
In vivo
LPV, RTV: Molla, et al., Antivir Ther. 2000;5(suppl 3)30 (poster 39)
I62V
In vivo
SQV, NFV, RTV: Molla, et al. 6th International Workshop on HIV
Drug Resistance. 1997, St. Petersburg, FL, USA, Abstract 83.
Markowitz, et al. J Infect Dis. 1998;177:1533‑1540. Sevin, et
al., J Infect Dis. 2000;182:59‑67. Marcelin, et al. Antivir Ther.
2007;12:247‑52
L63A
L63P
L63T
In vivo
In vitro
RTV, IDV, SQV, NFV, LPV: Bossi, et al. J Clin Microbiol.
1999;37:2910‑2. Shafer, et al. J Virol. 1999;6197‑202.
Eastman, et al. J Virol. 1998;72:5154‑64. Condra, et al. J
Virol. 1996;70:8270‑6. Marcelin, et al., Antimicrob Agents
Chemother. 2003;47:594‑600.
2002;46:2926‑32
L63I
In vivo
L63Q
In vivo
IDV: Zhang, et al. J Virol. 1997;71:6662‑70. Svicher, et al.
Antimicrob Agents Chemoter. 2005;49:2015
L63V
In vitro
I64V
In vivo
IDV: Condra, et al. J Virol. 1996;70:8270‑6
H69N
In vivo
IPs: Svicher, et al. Antimicrob Agents Chemoter. 2005;49:2015
H69Y
In vitro
LPV: Carrillo, et al. J Virol. 1998;72:7532‑41
K70E
In vitro
DRV: DeMeyer, et al. Antivir Ther. 2002;7:S5
226

(continua)
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
A71T
A71V
A71L
In vivo
In vitro
IDV, RTV, NFV, LPV: Zhang, et al. J Virol. 1997;71:6662‑70.
Dulioust, et al. J Virol. 1999;73:73 850‑4. Molla, et al. Nature
Medicina. 1996;2:760‑6. Markowitz, et al. J Infect Dis.
1998;177:1533‑40. Shafer, et al. J Virol. 1999;73:6197‑202.
Harrigan, et al. AIDS. 1999;13:1863‑71. Servais, et al.,
2002;46:2926‑32
I72L
In vivo
IDV: Vitorino, et al., 4th European HIV drug resistance
Workshop. 2006, Monaco, abstract 89.
G73A
In vitro
LPV: Monno, et al. J Acquir immune Defic Syndr.
2003;33:439‑47
G73S
G73T
In vivo
In vitro
IDV, SQV, ATV, APV, TPV, NFV: Zhang, et al. J Virol.
1997;71:6662‑70.Dulioust, et al. J Virol. 1999;73:850‑4.Baxter,
et al 2nd International Workshop on HIV Drug Resistance &
Treatment Strategies. 1998; Lake Maggiore, Italy, Abstract
91. Lawrence, et al.J Infect Dis. 1999;179:1356‑64.
2008;52:491‑6
T74A
T74S
In vivo
In vitro
SQV: Shafer, et al. J Virol. 1999;73:6197‑202. Torti, et al. J
Acquir Immune Synd. 2004;36:1104‑7. Soares, et al. Antivir
Ther. 2009;14:A92
T74P
In vivo
DRV: Descamps, et al. J Antimicrob Chemoter. 2009;69:585‑92.
V75I
In vitro
1996;93:6106‑11
L76M
In vitro
SQV: Sardana, et al. Biochemistry. 1994;33:2004‑10
L76V
In vivo
In vitro
RTV, LPV: Molla, et al., Antivir Ther. 2000;5(suppl 3)30 (poster
39).Delaugerre, et al. Antimicrob Agents Chemoter.
2009;53:2934‑9
V77I
In vivo
In vitro
RTV, NFV, IDV: Eastman, et al. J Virol. 1998;72:5154‑64. Patick,
et al. Antimicrob Agents Chemother. 1998;42:2637‑44.
Shafer, et al. J Virol. 1999;73:6197‑202. Bossi, et al. J Clin
Microbiol. 1999;37:2910‑12
T80I
In vitro
IPs: Wu, et al. Antivir Ther 2006;11: S152
P81S
In vitro
Wu, et al. Antivir Ther. 2006;11:S152
P81T
In vivo
In vitro
1996;93:6106‑11
I82A
I82F
I82L
I82M
I82T
In vivo
HIV‑2: Descamps, et al., Antivir Ther. 2002;7: suppl 114.
Ntemgwa, et al. Antimicrob Agents Chemoter.
2007;51:604‑10. Camacho, et al. Antiviral Ther. 2005;10: S151
(continua)

227
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
V82A
In vivo
In vitro
RTV, IDV, SQV, NFV, LPV: Molla, et al. Nature Medicine.
Condra, et al. J Virol. 1996;70:8270‑7276. Zhang, et al. J
virol. 1997;71:6662‑70. Winters, et al. J Virol.
(poster 39). Masquelier, et al., Antimicrob Agents
Chemother. 2002;46:2926‑32
V82D
V82E
In vitro
U71038: Lin, et al. Biochemistry. 1995;34:1143‑52
V82F
In vivo
In vitro
RTV, IDV, NFV, APV, LPV: Molla, et al. Nature Medicine.
Condra, et al. J Virol. 1996;70:8270‑76. Kempf, et al., J Virol,
2001;75(16):7462‑9. Colonno, et al. Antimicrob Agents
Chemother. 2003;47(4):1324‑33
V82I
In vitro
SQV, RTV, IDV, APV Turner, et al. Antimicrob Agents
Chemoter. 2004;48:2993‑8. Koh, et al. 14 th Conference on
Retroviruses and Opportunistic Infections, Los Angeles,
Abstract 606
V82S
In vivo
In vitro
RTV, ATV, LPV: Molla, et al. Nature Medicine. 1996;2 760‑6.
V82T
In vivo
In vitro
RTV, NFV, SQV, IDV: Molla, et al. Nature Medicine. 1996;2
760‑6. Condra, et al. J Virol. 1996;70:8270‑6.
Martínez‑Picado, et al., Virology. 2000;275:318‑22.
V82L
In vitro
In vivo
TPV: McCallister, et al., Antivir Ther. 2003;8 suppl 16. Naeger &
Struble. AIDS. 2007;21:179‑85
V82F
V82M
In vivo
IPs: Descamps, et al., Antivir Ther. 2002;7: suppl 114.
V82S
In vivo
In vitro
RTV, LPV: Molla, et al., Nat Med. 1996;2:760‑6
I84A
In vitro
In vivo
Derivados Palinavir: Croteau, et al. J Virol. 1997;71:1089‑96.
I84C
In vitro
I84L
In vitro
SQV, APV: Markland, et al., J Virol. 2000;74:7636‑41
I84V
In vivo
In vitro
RTV, IDV, APV, LPV, SQV, NVF, TPV: Molla, et al., Nat Med.
1996;2:760‑6.Condra, et al. J Virol 1996;70:8270‑6.
McCalister, et al., Antivir Ther. 2003;8(Suppl 15).
2008;52:491‑6. Naeger & Struble. AIDS. 2007;21:179‑85
I85V
In vivo
In vitro
ATV: Vora, et al. AIDS. 2006;20:35‑40. Asahchop, et al. Antivir
Ther. 2009;14:A146
N88D
In vivo
In vitro
NFV: Patick, et al. Antimicrob Agents Chemother.
Mitsuya, et al. AIDS Res Hum Retroviruses. 2006;22:1300‑5
228

(continua)
Aminoácido
substituído
Tipo de
ensaio
N88G
In vivo
RTV, LPV: Molla, et al., Antivir Ther. 2000;5(suppl 3)30 (poster 39)
N88S
In vitro
In vivo
IDV, NFV, APV: Li, et al.; Antivir Ther. 1999;4(Suppl 1):12. Lim
& Parkin., Clin Infectd Dis. 2003;37:1273‑4
I89V
In vitro
L89I
In vivo
RTV, LPV: Molla, et al., Antivir Ther. 2000;5(suppl 3)30 [poster 39]
L89M
In vivo
In vitro
IDV, LPV: Condra, et al., J Virol. 1996;70:8270‑6. Zhang, et al.,
J Virol. 1997;71:6662‑0. Gonzalez, et al. J Antimicrob
Chemoter. 2008;61:1201‑4. Handema R, et al., AIDS Res
Hum Retroviruses. 2003;19 (2):151‑60
L89V
In vivo
DRV, RTV: Lambert‑Niclot, et al., Antimicrob Agents Chemoter.
2008;52:491‑6
M89I
M89V
In vivo
Subtipos C, F e G: Abecasis, et al., AIDS. 2005;19:1799‑806.
Gonzalez, et al. J Antimicrob Chemoter. 2008
L90I
In vivo
SQV: Ives, et al., J Antimicrob Chemother. 1997;39:771‑9
L90M
In vivo
In vitro
SQV, NFV, RTV, IDV: Eastman, et al., Virol. 1998;72:5154‑64.
Zhang, et al., J Virol. 1997;71:6662‑70. Patick, et al.,
Antimicrob Agents Chemother. 1998;42:2637‑44. Schapiro,
et al., Ann Intern Med. 1996;124:1039‑50. Ives, et al.,
J Antimicrob Chemother. 1997;39:771‑9. Craig, et al., AIDS
1998;12:1611‑8. Churchill, et al., AIDS Res Human Retrovir.
1999;15:1181‑9. Harrigan, et al., AIDS. 1999;13:1863‑71.
Lawrence, et al., J Infect Dis. 1999;179:1356‑64. Ives, et al.,
J Antimicrob Chemother. 1997;39:771‑9. Ala, et al.,
Biochemistry. 1997;36:1573‑80. Kempf, et al., J Virol.
2001;75(16), 7462‑9. Colonno, et al., Antimicrob Agents
Chemother. 2003;47(4):1324‑33. Ntemgwa, et al., Antimicrob
T91S
In vitro
I93L
In vivo
IDV, NFV: Markowitz, et al., J Infect Dis. 1998;177:1533‑40.
Servais, et al., Antimicrob Agents Chemother.
2001;45:893‑900. Handema R, et al., AIDS Res Hum
Retroviruses. 2003;19(2):151‑60
C95F
In vivo
SQV, IDV: Svicher, et al., Antimicrob Agents Chemoter.
2005;49:2015
L97V
In vitro
DMP 323: King, et al. Antivir Chem Chemothr. 1995;6:80‑8
L99F
In vitro
HIV‑2: Ntemgwa, et al. Antimicrob Agents Chemoter.
2007;51:604‑10
(continua)

229
Tabela 19. Aminoácidos e seus códigos de três e uma letras e os diferentes
tripletes de nucleotídeos que os codificam
Código de
3 letras
Código de
1 letra
Alanina
Ala
A
GCT GCC GCA GCG
Arginina
Arg
R
CGT CGC CGA CGG AGA AGG
Asparagina
Asn
N
AAT AAC
Ácido aspártico
Asp
D
GAT GAC
Cisteína
Cys
C
TGT TGC
Ácido glutâmico
Glu
E
GAA GAG
Glutamina
Gln
Q
CAA CAG
Glicina
Gly
G
GGT GGC GGA GGG
Histidina
His
H
TAC CAC
Isoleucina
Ile
I
ATT ATC ATA
Leucina
Leu
L
TTA TTG CTT CTC CTA CTG
Lisina
Lis
K
AAA AAG
Metionina
Met
M
ATA
Fenilalanina
Phe
F
TTT TTC
Prolina
Pro
P
CCT CCC CCA CCG
Serina
Ser
S
TCT TCC TCA TCG AGT AGC
Treonina
Thr
T
ACT ACC ACA ACG
Triptofano
Trp
W
TGG
Tirosina
Tyr
Y
TAT TAC
Val
V
GTT GTC GTA GTG
Valina
Códon de terminação
230
Nucleotídeos
Stop
TAA TAG TGA

Aminoácido
Primeiro
Segundo
T
T
C
A
G
Terceiro
C
A
G
F Phe
S Ser
Y Tyr
C Cys
T
F Phe
S Ser
Y Tyr
C Cys
C
L Leu
S Ser
TER
TER
A
L Leu
S Ser
TER
W Trp
G
L Leu
P Pro
H His
R Arg
T
L Leu
P Pro
H His
R Arg
C
L Leu
P Pro
Q Gln
R Arg
A
L Leu
P Pro
Q Gln
R Arg
G
I Ile
T Thr
N Asn
S Ser
T
I Ile
T Thr
N Asn
S Ser
C
I Ile
T Thr
K Lys
R Arg
A
M Met
T Thr
K Lys
R Arg
G
V Val
A Ala
D Asp
G Gly
T
V Val
A Ala
D Asp
G Gly
C
V Val
A Ala
E Glu
G Gly
A
V Val
A Ala
E Glu
G Gly
G
Tabela 20. Tabela identificando quais aminoácidos são codificados pelos tripletes
de nucleotídeos. Primeiro significa o primeiro nucleotídeo do triplete e assim por
diante (A, T, C, G). Os aminoácidos estão no centro da tabela nos códigos de
uma e três letras. TER significa códon de terminação (stop codon)

231

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