Formulário de prescrição

®
ORDER FORM
Cliente :
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Marcada para:
Data :
DESCRIÇÃO
1
WMA3QM005
/WAMC
Cadeira de Rodas, Helio Dobrável Ultalight
HELIO
R$
COR DA ESTRUTURA
Onyx black □ Summit white □ Sapphire blue
□
2
NC
Ruby red □ Monster green □ Sunkissed orange □
3
Cor Customizada
HFC1
R$
4
3k Carbon Fiber
HFC2
R$
LARGURA DO ASSENTO E PROFUNDIDADE (cm)
5
Largura
30 □
33 □
36 □
38 □ 40 □ 42 □ 44 □
NC
6
R$
HSW1
largura
46 □ 48 □
WAMA
7
Profundidade 30 (2) □ 33 (3) □ 36 □ 38 □ 40 □ 42 □ 44 □
NC
8
profundidade 46 □ 48 □
WAMB
HSD1
R$
TAMANHO DA ESTRUTURA (Veja desenho no final da ORDER FORM )
9
Estrutura Regular
NC
10
Estrutura extendida +2,5 (4) □ Estrutura Extendida+ 5 (5) □
NC
NOTAS:
(3) : Estrutura Extendida +2,5 ou + 5
(1) : Capacidade Max. Peso: 113 Kg.
(4) : Não Disponível com Prof. do Assento 50 cm
(2) : Estrutura Extendida + 5
(5) : Não Disponível com Prof. do Assento 48 e 50 cm
ESTRUTURA DO ENCOSTO
11
Tubo em Fibra de Carbono Super Leve
NC
12
Selecione a Altura: 22 – 30 □
30 – 38 □
38 – 45 □
45 – 53 □
Assinale a Altura : _____________ (Medida da Superfície do Assento ao Topo da Tapeçaria, Veja o Desenho no Final da ORDER FORM)
ESTRUTURA DO ENCOSTO CURVADA EM 8°
13
Tubo de Aluminio
HBA1
14
Tubo em Fibra de Carbono Super Leve
HBA5
15
Selecione a Altura:
34 – 38 □
45 – 53 □
38 – 45 □
Assinale a Altura : _____________ (Medida da Superfície do Assento ao Topo da Tapeçaria, Veja o Desenho no Final da ORDER FORM)
ENCOSTO COM ANGULO AJUSTÁVEL
Tubo em Fibra de Carbono Super Leve
16
HBA2
17
Tubo em Fibra de Carbono Super Leve (8° Inclinado )
HBA6
18
Selecione a Altura: 30 – 38 □
38 – 45 □
45 – 53 □
19
85° □ 90° □ 95° □ 100° □ 105° □ 110° □
Selecionar o Angulo
Assinale a Altura : _____________ (Medida da Superfície do Assento ao Topo da Tapeçaria, Veja o Desenho no Final da ORDER FORM)
PUNHO PARA CONDUÇÃO
20
Punho
21
Sem Punho
22
Barra de Estabilidade * (Disponível somente com o Punho)
HBA3
*Sugerimos para larguras 48 e 50 cm
Pagina 1 de 5
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
R$
R$
□
□
R$
R$
□
□
NC
NC
R$
□
□
□
®
DESCRIÇÃO
TAPEÇARIA DO ASSENTO
23
Tecido de Nylon
24
Sem Assento
ALMOFADA DO ASSENTO
25
Almofada de 5cm
26
Almofada de 7cm
27
Sem Almofada
TAPEÇARIA DO ENCOSTO
28
Tapeçaria lisa de Nylon Acolchoada
29
Com Faixas de Tensão Ajustáveis e Almofada Posterior
30
Sem Tapeçaria
□
□
R$
R$
NC
□
□
□
HBU1
HBU2
NC
R$
NC
□
□
□
HAR1
HAR2
R$
R$
□
□
HAR3
HAR4
R$
R$
□
□
HAR5
HAR6
HAR7
R$
R$
R$
□
□
□
HFR1
HFR4
HFR2
HFR3
R$
NC
NC
R$
R$
ND
□
□
□
□
□
HFR5
ND
HSC1
HSC2
WAMD/WAME
APOIO DE BRAÇO ESCAMOTEÁVEL
31
Base Curta
32
Base Longa
Altura
33
15 – 20 □ 20 – 25 □ 23 - 30 □ 30 – 35 □
APOIO DE BRAÇO TIPO ''T''
34
Base Curta
35
Base Longa
Altura
36
15 – 20 □ 20 – 25 □
NC
NC
23 - 30 □ 30 – 35 □
APOIO DE BRAÇO REMOVÍVEL Altura ajustável
37
Apoio Tubular Curto
Apoio Tubular Longo
38
39
Protetor Lateral de Roupas
8 ” - 12”
WAMV
APOIO DE PE
40
60° Pedal Removível , 35 – 45 Altura Ajustável
41
70° Pedal Removível, 35 – 45 Altura Ajustável
42
90° Pedal Removível , 35 – 45 Altura Ajustável
43
Elevavel com Apoio de Panturrilha, 35 – 45 Altura Ajustável
44
Modificação na Altura, para maior que 35 ou acima de 45
45
Montagem Direta na Estrutura
Altura :_______________
STUMP SUPORTE
Altura e Angulo Ajustável
46
Stump Suporte Removível , 20 x 27
Esquerdo□
WAMK
Direito □
TIPO DE PEDAL
47
Standard (Nylon)
48
Aluminio com Angulo e profundidade Ajustável
49
Plataforma com Abertura Lateral
50
Faixa de Calcanhar Ajustável
51
Faixa Para o Pe Ajustável
52
Faixa de Panturrilha
53
Apoio de Panturrilha
WAMJ
HFP1
HFP2
HFP3
HFP4
HFP5
Pagina 2 de 5
NC
R$
R$
NC
R$
R$
R$
□
□
□
□
□
□
□
®
DESCRIÇÃO
RODAS DIANTEIRAS
54
Rodas Compostas
55
c/ Pneu PU (1’’)
56
57
58
”
Rodas Compostas
1
Soft-Roll® da Frog Legs
3” □ 4” □
5” □ 6“ □ 7” □ 8” □
4” x 1 ½”
5” x 1 ½”
6 x 1 ½”
6” x 1 ¼” □ 8” x 1 ¼” □
Pneumatica
OPÇÕES
60
Trava do Sistema Direciona Rodas Dianteiras
61
Frog Legs Garfo com suspensão
59
1
HCA2
HCA3
HCA4
HCA5
R$
NC
R$
R$
R$
R$
□
□
□
□
□
□
HCA6
HCA7
R$
R$
□
□
HCA1
WAMS
Soft-Roll® e Frog Legs Absorvem Vibrações
MATRIZ DA ALTURA FRONTAL DO ASSENTO AO PISO (mm)
circule a configuração desejada
Garfo
3”
4”
5”
7”
3” caster
4” caster
5” caster
6” caster
7” caster
8” caster
Comprimento do Pino
STD
+2,5
+5
Comprimento do Pino
STD
+2,5
+5
Comprimento do Pino
STD
+2,5
+5
Comprimento do Pino
STD
+2,5
+5
Comprimento do Pino
STD
+2,5
+5
Comprimento do Pino
STD
+2,5
+5
P1
342,9 368,3
393,7
P1
P2
P1
P2
P3
P4
P1
P2
P3
P4
P5
355,6
368,3
381
393,7
406,4
419,1
368,3
381
393.7
406,4
419,1
431,8
393,7
419,1
444,5
374,6 400
387,4 412,8
400
425,4
425,4
438,2
450,8
387,4
400
412,8
412,8
425,4
438,2
438,2
450,8
463,6
400
412,8
425,4
425,4
412,8
450,8
450,8
463,6
476,2
501,6
514,4
438,2
450,8
463,6
476,2
463,6
476,2
489
501,6
495,3
501,6
514,4
527
450,8
476,2
501,6
450,8
463,6
476,2
489
425,4
438,2
438,2
450,8
463,6
476,2
489
450,8
463,6
463,6
476,2
489
501,6
514,4
476,2
489
489
501,6
514,4
527
539,8
450,8
450,8
463,6
476,2
489
501,6
476,2
476,2
489
501,6
514,4
527
501,6
501,6
514,4
527
539,8
552,4
476,2
489
501,6
514,4
501,6
514,4
527
539,8
527
539,8
552,4
565,2
HRW2
HRW3
HRW4
R$
NC
R$
R$
R$
□
□
□
□
□
HRT1
HRT2
HTR4
HRT3
NC
NC
R$
R$
R$
R$
□
□
□
□
□
□
Transforme sua medida em cm ( ) dividindo por 10
RODAS TRASEIRAS
62
Nylon (Aro de impulsão em alumínio ou com revestimento em vinil)
22” □ 24” □
63
Enrraiada Tradicional
22” □ 24” □
64
Spinergy Wire®
20” □ 22” □ 24” □
65
Spinergy Spox®
22” □ 24” □ 25” □
66
Spinergy LX®
22” □ 24” □ 25” □
PNEUS
67
Soft urethane 1 ⅜”
20” □ 22” □ 24” □
68
Pneumatic 1 ⅜”
20” □ 22” □ 24” □ 25” □
69
Pyramid – hard urethane 1”
22” □ 24” □
70
Kenda – Ironcap high pressure 1”
20” □ 22” □ 24” □ 25” □
71
Kenda – Kourier high pressure 1 ⅜”
24” □
72
Soft urethane – high performance 1”
24” □ 25” □
HRW1
26” □
26” □
26” □
26” □
26” □
26” □
ALTURA TRASEIRA DO ASSENTO AO PISO
TAMANHO DA RODA
20” Roda
22” Roda
24” Roda
25” Roda
26” Roda
Altura disponível de Acordo Com a Roda
30 to 43
34 to 45
36 to 48
38 to 49
39 to 50
Pagina 3 de 5
Especifique a Altura desejada : __________
®
DESCRIÇÃO
ARO DE IMPULSÃO
73
Alumínio Anodizado
MONTAGEM
74
regular □ estreita □
Revestimento Plástico
75
Revestimento plástico com aderência
76
Natural Fit – Standard grip (Disponível com Rodas 22'' e 24'')
77
Spinergy Flexrim (Disponível com Spinergy LX 24'' Somente)
78
Sem Aro de Impulsão
WAMO
WAMO
HHR1
HHR2
HHR3
HHR4
NC
R$
R$
ND
R$
NC
□
□
□
□
□
□
□
□
EIXO
81
Quick release
Eixo Fixo
Quick release Para Tetra
82
SUPORTE DO EIXO PARA AMPUTADOS
79
80
WAMU
(Pode Interferir no Apoio de Braço Removível ou Escamoteavel)
WAMU
HAX1
NC
NC
R$
WAMT
HAX2
R$
□
HCB1
NC
NC
R$
□
□
□
HWL1
HWL2
HWL3
NC
R$
R$
R$
□
□
□
□
HPB1
HPB2
HPB3
R$
R$
R$
□
□
□
HAC1
HAC2
HAC3
HAC4
HAC5
HAC6
R$
R$
R$
R$
R$
R$
□
□
□
□
□
□
CAMBAGEM DA RODA TRASEIRA
83
0° camber
84
3° camber
85
6° camber (Não Disponível com Suporte de Eixo para Amputados)
FREIO
86
87
88
89
Empurrar para frear □ Puxar para frear □
6” Extensão do Freio Removível
Freio de Retorno (Sugerido Para Pneus Infláveis)
Freio Horizontal
WAMR
CINTO DE SEGURANÇA
90
Velcro ajustavel
91
Auto Travante
92
4 Pontos
ACESSÓRIOS
93
Anti-Tip
94
Carregador de Muleta
95
Protetor de Raios
96
Protetor do Quadro
97
Pochete
98
Camisa Helio
Small □
Esquerdo □ Direito □
WAMP
Medium □
Large □
X-Large □
Total
Comentarios :
Pagina 4 de 5
XX-Large □
®
CENTRO DE GRAVIDADE
Verifique a Posição Desejada
Especifique a Distancia: ______
(Medida da Frente do Encosto ao Centro do Eixo da Roda)
Suporte Para Amputados
Tamanho das Estruturas Disponiveis
ALTURA DO CANOTE DO ENCOSTO
Ajuste de Altura de ate 7cm
A tapeçaria do encosto
e fixada no punho,
podendo ser ajustada
em até 7cm.
Recomendação Para a Estrutura Extendida
Permite o Ajuste de Crescimento
Aumenta a Estabilidade
Usado Com profundidade do assento
< 43cm permite o ajuste do centro de
gravidade para frente
Altura do Encosto
Estrutura Regular
Estrutura Extendida + 2,5cm
Estrutura Extendida + 5cm
Pagina 5 de 5
Os encostos rígidos são
fixados no tubo do
encosto permitindo que
o canote do punho seja
ajustado independente.