PSICOPATOLOGIA PSYCHOPATHOLOGY
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PSICOPATOLOGIA PSYCHOPATHOLOGY
PSICOPATOLOGIA PSYCHOPATHOLOGY A depressão atípica tem pior prognóstico que as formas típicas Atypical depression has bad prognosis than typical depression 56 A depressão atípica caracteriza-se por cursar, para além dos sintomas típicos de depressão, com hipersónia e hiperfagia e por responder diferentemente aos antidepressivos. Os autores deste estudo pretenderam estudar melhor este atipismo, analisando de entre 836 doentes identificados como deprimidos segundo critérios do DSM-III-R, aqueles que apresentavam sintomas de hipersónia e hiperfagia (304). Este grupo de doentes foi comparado com 532 indivíduos com depressão típica e com 4071 indivíduos sem per turbações psiquiátricas. Verificaram que os doentes com depressão atípica se distinguiam dos doentes com formas típicas de depressão por início mais precoce da doença, por atingimento mais frequente das mulheres, de pessoas solteiras e de pessoas com outras comorbilidades psiquiátricas para além da depressão (p. ex., perturbação de pânico, fobia social, toxicodependência). Os doentes com depressão atípica têm maior probabilidade de se suicidarem e apresentam mais dias de incapacidade para o trabalho. Dado o facto de os doentes com depressão atípica parecer terem um prognóstico pior do que os doentes com formas típicas, torna-se necessário não uma avaliação cuidadosa da sua presença, bem como da escolha de estratégias farmacológicas adequadas. Matza LS et al. (2003), Arch Gen Psychiatry, V60 VOLUME VI Nº2 MARÇO/ABRIL 2004 Perturbação bipolar e massa cerebral Bipolar Disorder and brain volume Tem sido referido que a perturbação bipolar é acompanhada por alterações nas estruturas temporais medianas, tais como a amígdala, alterações essas que podem estar na base das dificuldades de regulação do afecto e do pensamento, traduzindo-se em sintomas como euforia não apropriada, grandiosidade, distraibilidade, hipersexualidade, culpa e paranóia. Os autores deste estudo avaliaram os volumes do hipocampo e da amígdala através da Ressonância Magnética Nuclear (RMN) em 22 adultos e 14 adolescentes com perturbação bipolar tipo I e em 33 adultos e 23 adolescentes controlos normais. Todos os participantes estavam sem medicação no decurso do estudo. Os doentes, de uma maneira geral, apresentavam volumes mais baixos da amígdala (cerca de 16% menos), quando comparados com os controlos, não havendo diferenças entre adultos e adolescentes. No que respeita ao hipocampo, apesar de o seu volume ser cerca de 5% mais pequeno do que nos controlos, essa diferença não se mostrou significativa. Dado o número múltiplo de causas que podem justificar estas diferenças teremos de ter alguma cautela na análise destes dados, sobretudo por se tratar de um estudo transversal. Muito embora pareça que a perda do volume da amígdala não é progressiva, mesmo assim essa perda pode contribuir para alguns aspectos da desregulação afectiva nestes doentes. Quanto aos dados sobre o hipocampo, eles contrastam com os de outros estudos, pelo que são necessários mais estudos para clarificar esta diferença, bem como sobre o papel do tratamento na recuperação dessas perdas de massa. Blumberg HP et al. (2003), Arch Gen Psychiatry,V60 Fisiopatologia da pertrubação obsessivo-compulsiva OCD physiopathology Sendo consensual que a perturbação obsessivo-compulsiva (POC) responde preferencialmente aos agentes farmacológicos que inibem a recaptação da serotonina (SRI). Esta circunstância levanta algumas questões quanto à fisiopatologia desta doença. Um grupo de investigadores alemães utilizaram o SPECT para comparar a actividade do transportador da serotonina em 9 doentes com POC não medicados com e 10 controlos normais. A disponibilidade do transportador da serotonina no mesencefalo e na protuberância dos doentes com POC eram 25% superior à dos controlos. Dado que muitos destes doentes apresentavam uma idade de começo muito precoce, esta diferença foi analisada para a idade de começo, tendo sido concluído que essa diferença era completamente atribuível ao começo precoce da doença. Não foram encontradas diferenças entre os grupos na actividade do transportador da dopamina nas regiões estriadas. Num outro estudo, 11 doentes com POC não tratados e 11 controlos normais foram avaliados por PET scan. Neste grupo só 1 doente tinha um começo precoce da doença. Não foram encontradas diferenças de dispobilidade do transportador da serotonina, quer nas regiões sub- corticais quer nas regiões límbicas, entre os dois grupos. No 1º estudo, os dados encontrados podem dever-se quer ao facto de um grande número de transportadores da recaptação da serotonina terem aumentado a recaptação da serotonina e diminuído a serotonina disponível, quer ao facto de o transporte se ter adaptado ao turnover acrescido da serotonina. Mas como outros estudos sugeriram que o aumento do turnover da serotonina na POC é reduzido pelos SSRIs, pode-se considerar que a alteração primária será a falência das influências inibitórias fronto-corticais/subcorticais basais nos sistemas de geração de comportamentos de repetição localizados no tálamo e nos gânglios basais. Os sistemas serotoninérgicos endógenos poderão tentar suprimir a libertação de comportamentos inatos e os SRIs podem facilitar essa supressão. Por outro lado, os resultados do 2º estudo sugerem que as alterações na actividade da serotonina não ocorrem em todos os casos de POC ou, pelo menos, que o sucesso na mobilização da neurotransmissão serotoninérgica endógena depende de outros dados da doença. tiveram desempenhos máximos e a outra metade, desempenhos péssimos. A idade não era uma variável importante para o desempenho. Como os autores referiram, estes resultados interessantíssimos relativos a um endofenócito altamente sensível da esquizofrenia, que está completamente desenvolvido aos 6 anos de idade, precisam de ser replicados. Mas para já, os dados têm uma importância capital em termos preventivos. De especial interesse é a distribuição bimodal em crianças aparentemente normais mas com familiares afectados. Destas crianças, as que apresentam padrões semelhantes aos das crianças diagnosticadas com esquizofrenia, deveriam ser objecto de intervenções preventivas. Ross RG. (2003), J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,V42 TERAPÊUTICA THERAPEUTICS Endofenótipos e esquizofrenia Endophenotype and Schizophrenia Memantina e inibidores da acetilcolinesteráse em formas moderadas a graves de demência de Alzheimer Combining memantine and acetylcholinesterase inhibitors in the treatment of moderate-to-severe Alzheimer disease O que são endofenócitos? São marcadores biológicos fiáveis e mensuráveis que têm sido associados com os fenócitos em estudos de diagnóstico, em estudos familiares e em estudos genéticos. Um desses endofenócitos na esquizofrenia – as alterações nos movimentos suaves de perseguição ocular (MSPO)—tem sido estudado em doentes adultos. Para estender esses estudos às crianças, os autores deste estudo avaliaram 3 grupos de crianças (6-15 anos), em que 49 tinham um diagnóstico de esquizofrenia, 60 não apresentavam esse diagnóstico mas tinham um familiar de 1º grau com esquizofrenia e 80 tinham um risco muito baixo para a esquizofrenia (controlos). Os autores centraram-se na análise dos movimentos sacádicos curtos antecipatórios, os quais envolvem olhar para um objecto alvo em antecipação a outro objecto de interesse. Os resultados demonstraram que os grupos apresentavam diferenças substanciais: 81% dos controlos tiveram desempenhos máximos e 94% dos doentes esquizofrénicos tiverem desempenhos péssimos. Cerca de metade das crianças com um familiar de 1º grau com esquizofrenia Actualmente a terapêutica farmacológica da demência de Alzheimer (DA) é dominada pelos inibidores da acetilcolinesterase (IAC) que, diminuem a taxa de declínio cognitivo em doentes com formas ligeiras a moderadas da doença. Por sua vez, a memantina (um antagonista não competitivo do N-methylD-aspartate (NMDA) foi, recentemente, aprovada para o tratamento de formas graves a moderadas da doença. Dado as duas substâncias apresentarem diferentes mecanismos de acção é lógico questionarmo-nos se haverá algum benefício em se adicionar, em doentes com formas graves ou moderadas medicados com IAC, a memantina. Foi o que fizeram os autores deste estudo em 404 doentes com formas graves a moderadas de DA medicados, há pelo menos 3 meses, com donezepil. Num estudo multicêntrico, os doentes eram randomizados para receberem, durante 24 semanas, um adicional de memantina (5-20 mg/dia) ou um placebo. Os resultados mostraram que às 24 semanas os doentes que tinham recebido a memantina tinham significativamente melhores resultados numa medida do défice cognitivo, num inventário de actividades diárias e numa escala de im- Pogarell O et al.(2003), Biol Psychiatry V15 Simpson HB et al. (2003), Biol Psychiatry,V54 pressão clínica (CGI) comparativamente com os controlos. Por outro lado, os doentes que receberam a memantina tinham menos problemas comportamentais e menos sintomas psiquiátricos do que o grupo que recebeu o placebo, mas apresentavam uma dupla incidência de efeitos secundários (confusão, cefaleias) comparativamente com o placebo. Parece não haver dúvidas que a memantina, que actua no sistema de neurotransmissão glutamérgico, apresentado resultados benéficos quer quando usada isoladamente quer em combinação com os IAC. Tariot PN et al.(2004), JAMA,V291 Resultados da electroconvulsivoterapia na vida quotidiana Electrovonvulsivotherapy outcomes in Real Life Quais são os efeitos reais da electroconvulsivoterapia (EC) no dia a dia dos doentes? Para responder a esta questão os autores deste estudo seguiram 347 doentes com perturbações depressivas que foram tratados com ECs, avaliando-os após a administração de uma série de ECs e 6 meses depois. Os métodos de EC utilizados e a intensidade dos estímulos, a medicação adjuvante, métodos de monitorização dos paroxismos e médias de Ecs aplicados, foram diferentes de local para local. Mesmo assim, a resposta aos tratamentos foi semelhante nos diferentes locais: 64% dos doentes responderam ao tratamento e, dependentemente do critério utilizado, 30-47% entraram em remissão. Dos resultados, os autores concluíram que a comorbilidade com perturbação da personalidade, a duração longa da depressão, um diagnóstico de perturbação esquizoafectiva encontravam-se entre os preditores de mau prognóstico. Quanto à duração dos efeitos, os autores verificaram que 10 dias após o fim do tratamento, 40% dos efeitos benéficos tinham-se perdido e dos 154 doentes em remissão, ao fim de 6 meses 64% recidivaram. É evidente que os piores resultados obtidos na prática clínica se devem ao facto de estes doentes apresentarem doenças mais complexas e mais comorbilidade do que os que são recrutados para os ensaios clínicos. Para além disso, parece que os clínicos interrompem o tratamento antes da remissão completa da doença e, daí, que os sintomas residuais aumentem o risco de recaída, como estes autores também demonstraram. Por tudo isto, justificam-se estudos sobre a resposta terapêutica com tratamentos de EC mais agressivos e com métodos mais adequados. Prudic J et al. (2004), Biol Psychiatry V5S VOLUME VI Nº2 MARÇO/ABRIL 2004 57
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