incontinentia pigmenti – apresentação de um caso

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TRABALHOS DA SOCIEDADE
PORTUGUESA DE
DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA
EDITOR
Gabriela Marques Pinto
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Filomena Azevedo
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João Amaro
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Américo Figueiredo
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António Picoto
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Telef: 21 792 42 74 / 21 792 43 42
FAX: 21 792 42 74
Editora
Sociedade Portuguesa de
Dermatologia e Venereologia
ISSN: 0304-4777
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1600-371 LISBOA
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457
SOCIEDADE PORTUGUESA DE
DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA
PRESIDENTES HONORÁRIOS
Aureliano da Fonseca
A. Poiares Baptista
CORPOS GERENTES - BIÉNIO 2009-2010
DIRECÇÃO
Presidente
Manuel António de Azevedo Marques Gomes
Vice-Presidente
Carlos Manuel Soares de Rezende e Sousa
Secretária Geral
Maria Margarida Martins Gonçalo
Tesoureira
Maria Raquel Mendes Pereira Vieira Macedo
Vogal
Sofia Beatriz Loureiro Marques Vasconcelos Magina
MESA DA ASSEMBLEIA GERAL
Presidente
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Secretária
Glória Maria Cardoso da Cunha Velho
Secretário
Jorge Luís Furtado de Mendonça Olim Marote
CONSELHO FISCAL
Presidente
João Abel Amaro
Secretária
Bárbara Cristina Guerreiro Fernandes
Secretário
José Carlos Faria Fernandes
Capa: Dermatose bolhosa em lactente de 5 meses.
Proveniência: Dr.ª Felicidade Santiago e colaboradores, Serviços de Dermatologia e Venereologia,
Hospitais da Universidade de Coimbra.
458
Informações aos Autores
A revista “Trabalhos da Sociedade Portuguesa de Dermatologia e Venereologia “ é o órgão oficial da Sociedade
Portuguesa de Dermatologia e Venereologia (SPDV) e aceita para publicação trabalhos elaborados no âmbito da
Dermatologia e da Venereologia.
Publicará também notícias, informações, actas e/ou relatórios, bem como os resumos dos trabalhos apresentados em
reuniões, cursos ou congressos.
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1. Três conjuntos completos de cada manus crito, incluindo gráficos e figuras, deverão ser
manuscritos, para apreciação por um ou mais
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1069-166 Lisboa
2. Os autores, ao submeterem o material para pu blicação, aceitam que o artigo é original e não
está proposto para publicação em qualquer outra
revista ou livro, excepto sob a forma de resumo.
O consentimento escrito de cada um dos autores
é obrigatório.
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Os trabalhos podem ser submetidos em Portu guês ou Inglês. O manuscrito deverá ser dactilo grafado a 2 espaços, letra tipo arial ou outra sem
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e em Inglês, dactilografados em folhas separadas, com um máximo de 250 palavras.
Os resumos deverão ser concisos e indicar os
objectivos / âmbito, resultados e conclusões, ou
descrição sumária dos casos clínicos.
c - Palavras Chave (4ª página)
Cada artigo far-se-á acompanhar de l página 5
palavras chave (“Key-words”) dactilografadas em
português e em inglês.
d - Texto
O texto deverá ser estruturado da forma tradicional:
i) artigo original: introdução; doentes / material
e métodos; resultados; comentários ou discussão.
ii) caso clínico: introdução; descrição do(s) caso(s);
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e - Referências / Bibliografia
Todas as referências as referências (e só estas)
são numeradas e listadas por ordem de aparecimento no texto.
Identificar as referências no texto, quadros e gráficos por numeração árabe (entre parênteses).
459
Informações aos Autores
Modelos:
(1) Artigo:
23.Autor NN, Autor NN: Título do artigo. Nome
da revista abreviada vol n°: página inicial página final (ano).
23.Breathnach SM: The skin immune sys tem and psoriasis. Clin Exp immunol
91:343-345(1993).
(2)Capítulo do livro:
24.Autor NN, Autor NN: Título do Capítulo. In
Editor NN, Editor NN (eds), n° edição, Cidade,
Editora, ano, pág. inicial - página final.
24.Norris PG, Gange RW Hawk LM: Acute
efects of ultraviolet radiation on the skyn.
In Fitzpatrick TB, Elsen AZ, Wolff
K, Freedberg IM, Austen KF (eds),Derma tology in General Medecine, 4a ed, New
York, McGraw-Hi 11,1993, pp 1651-1658.
NOTA:Os Títulos das revistas deverão ser abre viados de acordo com o estilo usado no
índex Medicus. Dados não publicados e
“comunicações pessoais” não podem ser
citadas na bibliografia mas podem ser
referidas no texto (entre parênteses).
f - Quadros
Apresentados individualmente em páginas separadas com numeração romana pela ordem de
localização no texto.
Cada quadro deve ser acompanhado de
pequeno título e pode conter notas de rodapé,
desde que referidas a elementos apresentados
nos quadros.
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g - Figuras e legendas
As figuras deverão ser enviadas sob a forma de:
(i) desenhos ou gráficos nítidos, com qualidade para
460
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Índice
EDUCAÇÃO MÉDICA CONTÍNUA
Reacções Leprosas na Doença de Hansen. Parte II – Terapêutica
Paula Maio, Rodrigo Araújo Carvalho, Raquel Vieira, Jorge Cardoso ...............................................................467
ARTIGOS DE REVISÃO
Mutações no Gene FLG e Eczema Atópico – O Estado da Arte
Paulo Morais, Alberto Mota, Filomena Azevedo .............................................................................................. 477
Psoríase na Criança – Revisão de 56 Casos
Joana Gomes, Filipa Ventura, Ana Paula Vieira, Teresa Pereira, Celeste Brito ................................................... 491
Adalimumab no Tratamento de Psoríase – Revisão de 27 Casos
Filipa Diamantino, Joana Coelho, Vasco Serrão, Ana Fidalgo, Ana Ferreira ......................................................499
GRUPO PARA O ESTUDO E INVESTIGAÇÃO DAS DOENÇAS SEXUALMENTE
TRANSMISSÍVEIS (GEIDST)
Consulta de Doenças Sexualmente Transmissíveis. Parte II – Abordagem Sindrómica
Ana Nogueira, Cármen Lisboa, Filomena Azevedo ..........................................................................................505
Teste do Ácido Acético. Valor Diagnóstico no Rastreio de Infecção Genital pelo
Papilomavírus Humano no Sexo Masculino
Ana Moreira, Cármen Lisboa, Filomena Azevedo ............................................................................................521
Molusco Contagioso – Epidemiologia e Opções Terapêuticas
Ana Rita Travassos, João Borges da Costa, Luís Soares de Almeida, Manuel Marques Gomes ...........................527
CASOS CLÍNICOS
Dermatose Bolhosa em Lactente de 5 Meses
Felicidade Santiago, Gustavo Januário, Fátima Cabral, Fernanda Rodrigues, Ana Moreno, Óscar Tellechea ......537
Acrodermatite Enteropática – Singularidades de Um Caso Clínico
Felicidade Santiago, José Matos, Ana Moreno, Sébastien Schmitt, Stéphane Bézieau, Óscar Tellechea ..............543
Pili Annulati e Pili Trianguli et Canaliculi – Casos Clínicos
Inês Leite, Ana Moreira, Rita Guedes, Armando Baptista, Eduarda Osório Ferreira ............................................551
Incontinentia Pigmenti – Apresentação de um Caso
Victoria Guiote, Rosa Mascarenhas, Fernanda Cunha, Cristina Amado, Martinha Henrique ...............................555
Úlcera Frontal Solitária – Goma Sifilítica Cutânea
Pedro Andrade, Angelina Mariano, Américo Figueiredo ...................................................................................561
461
Índice
BOLSAS E PRÉMIOS
Bolsas e Prémios atribuídos (2010/2011) .........................................................................................567
Bolsa SPDV-EADV (2011) - Regulamento ..........................................................................................569
ARQUIVO
Actas das Assembleias-Gerais ..............................................................................................................571
Comentário – “Um pouco da minha experiência, fora de Portugal…”
Rubina Alves ..................................................................................................................................................572
LISTA DE NOMES E MORADAS DOS MEMBROS DA SPDV ..................................................577
ÍNDICE – VOLUME 68 (2010)
Índice de Assuntos ...........................................................................................................................................589
Índice de Autores .............................................................................................................................................593
Índice Geral .....................................................................................................................................................596
462
Contents
CONTINUOUS MEDICAL EDUCATION
Leprosy Reactions in Hansen Disease. Part II – Treatment
Paula Maio, Rodrigo Araújo Carvalho, Raquel Vieira, Jorge Cardoso ................................................................467
REVIEW ARTICLES
FLG Gene Mutations and Atopic Dermatitis – The State of the Art
Paulo Morais, Alberto Mota, Filomena Azevedo ...............................................................................................477
Childhood Psoriasis – Review of 56 Cases
Joana Gomes, Filipa Ventura, Ana Paula Vieira, Teresa Pereira, Celeste Brito ....................................................491
Adalimumab Treatment for Psoriasis – Retrospective Study of 27 Patients
Filipa Diamantino, Joana Coelho, Vasco Serrão, Ana Fidalgo, Ana Ferreira ......................................................499
GROUP FOR THE STUDY AND INVESTIGATION OF SEXUALLY TRANSMITTED
DISEASES
Sexually Transmitted Diseases Clinic. Part II – Syndromic Approach
Ana Nogueira, Cármen Lisboa, Filomena Azevedo ..........................................................................................505
Acetic Acid Test. Diagnostic Value on Male Papillomavirus Infection Screening
Ana Moreira, Cármen Lisboa, Filomena Azevedo ............................................................................................521
Molluscum Contagiosum – Epidemiology and Therapeutic Options
Ana Rita Travassos, João Borges da Costa, Luís Soares de Almeida, Manuel Marques Gomes ...........................527
CASE REPORTS
A Bullous Dermatosis in a 5-Month Infant
Felicidade Santiago, Gustavo Januário, Fátima Cabral, Fernanda Rodrigues, Ana Moreno, Óscar Tellechea ......537
Acrodermatitis Enteropathica – Particularities of a Clinical Case
Felicidade Santiago, José Matos, Ana Moreno, Sébastien Schmitt, Stéphane Bézieau, Óscar Tellechea ..............543
Pili Annulati and Pili Trianguli et Canaliculi – Case Reports
Inês Leite, Ana Moreira, Rita Guedes, Armando Baptista, Eduarda Osório Ferreira ............................................551
Incontinentia Pigmenti – A Case Report
Victoria Guiote, Rosa Mascarenhas, Fernanda Cunha, Cristina Amado, Martinha Henrique ...............................555
Solitary Frontal Ulcer – A Syphilitic Gumma
Pedro Andrade, Angelina Mariano, Américo Figueiredo ...................................................................................561
463
Contents
SCHOLARSHIPS AND PRIZES
Scholarships and Prizes Granted (2010/2011) ...............................................................................567
Scholarship SPDV-EADV (2011) - Rules ..............................................................................................569
ARCHIVE
SPDV General Meeting Reports ........................................................................................................... 571
Commentary – “Some of my experience outside Portugal”
Rubina Alves ..................................................................................................................................................572
SPDV MEMBERS: NAMES AND ADDRESSES ................................................................................577
LIST OF CONTENTS – VOLUME 68 (2010)
Subject Index .................................................................................................................................................589
Author Index ..................................................................................................................................................593
General Index ...............................................................................................................................................596
464
Trab Soc Port Dermatol Venereol 68 (4): 467-474 (2010)
Educação Médica Contínua
REACÇÕES LEPROSAS NA DOENÇA DE HANSEN.
2ª Parte – TERAPÊUTICA*
Paula Maio, Rodrigo Carvalho, Raquel Viera, Jorge Cardoso
Serviço de Dermatologia e Venereologia do Hospital de Curry Cabral, Lisboa
RESUMO – As reacções leprosas são um importante factor de morbilidade na evolução natural da doença de Hansen.
Nos últimos anos têm sido realizados vários estudos, quer com o objectivo de tentar identificar possíveis factores de
risco para a ocorrência de reacções, quer para melhorar o tratamento de forma a minorar queixas sistémicas e prevenir danos neurológicos secundários.
Apesar de vários novos fármacos terem sido empregues com resultados variáveis, os corticosteróides e a talidomida
continuam a ser as terapêuticas de eleição.
Apresentamos uma breve revisão da literatura sobre este tema.
PALAVRAS-CHAVE – Reacções leprosas; Reacção reversa; Eritema nodoso leprótico.
LEPROSY REACTIONS IN HANSEN DISEASE.
Part 2 – TREATMENT
ABSTRACT – Morbidity in leprosy is almost always due to reactions. Over the past few years work as centred on finding
those who are prone to getting the reactions, identifying the risk factors and improving the management of reactions in
order to alleviate quickly the suffering and prevent nerve damage consequent to reactions. Though several new drugs
have been tried and found somewhat useful, corticosteroids and thalidomide continues to be the mainstay in the management of leprosy reactions. A brief review of the current understanding is presented.
KEY-WORDS – Leprosy reactions; Reversal reaction; Erythema nodosum leprosum.
Correspondência:
Dr.ª Paula Maio
Hospital Curry Cabral
Rua da Beneficência, nº8
1069 - 166 Lisboa
E-mail: [email protected]
*”Reacções Leprosas na Doença de Hansen. 1ª Parte” foi publicado em Trabalhos da SPDV 68(3), Julho/Setembro 2010.
467
Paula Maio, Rodrigo Araújo Carvalho, Raquel Vieira, Jorge Cardoso
Quadro I
INTRODUÇÃO
Desde a antiguidade, a doença de Hansen tem sido
associada a deformações anatómicas e a incapacidade. Estas ocorrem devido ao próprio processo patológico da doença ou surgem como consequência do
compromisso neurológico. De facto, a grande maioria
das sequelas nesta doença não se deve à infecção pelo
bacilo em si mas à resposta inflamatória do organismo
dirigida aos antigénios bacilares1.
As reacções são episódios agudos que tendem a
ocorrer mais frequentemente após a introdução da
terapêutica anti leprótica, estando associados nestes
casos a um “upgrading” imunológico, razão pela qual
têm sido denominadas de reacções reversas. Menos
frequentemente, também podem ser de “downgrading”
correspondendo nestas últimas a uma degradação do
estado imunológico2.
O tratamento dos estados reaccionais pressupõe o
seu diagnóstico precoce e introdução da terapêutica
mais adequada com vista à prevenção de sequelas
futuras.
TERAPÊUTICA DOS ESTADOS REACCIONAIS
Na actualidade, é consensual a manutenção da terapêutica antibacilar na altura do diagnóstico de um
estado reaccional uma vez que, a eliminação do Mycobacterium e consequente diminuição da carga antigénica diminui em teoria a resposta inflamatória3,4.
Consideramos separadamente o tratamento dos
dois principais tipos de reacção: reacção tipo 1 ou
reacção reversa e reacção tipo 2 ou eritema nodoso
leprótico.
1. TRATAMENTO REACÇÃO TIPO I
1.1. Corticosteróides (Quadro I)
São a terapêutica de primeira linha nos doentes com
um quadro clínico sugestivo de reacção tipo I5.
1.1.1. Modo de Acção
O mecanismo de acção dos glucocorticóides implica a sua difusão passiva através da membrana celular
seguido da sua ligação a receptores citoplasmáticos. É
este complexo que vai regular a transcrição de alguns
dos genes no núcleo levando à indução da expressão
de proteínas do tipo anexina 1 que, por sua vez, vai ser
responsável pela redução da actividade da fosfolipase
468
CORTICOSTERÓIDES
Modo de
Acção
Dose
Efeitos
Adversos
Inibição fosfolipase A2; diminuição da libertação ácido araquidónico; inibição produção citocinas, interleucinas, moléculas de adesão e proteases.
0,5 – 1,0 mg /Kg/ dia
Infecções, hemorragia GI, supressão eixo hipotalâmico-hipófisário-adrenal, osteoporose, cataratas,
glaucoma, miopatia, HTA, diabetes mellitus, necrose
asséptica
A2 condicionando a redução da formação de prostaglandinas e de leucotrienos.
Por outro lado, a inibição dos factores de transcrição
(proteína 1 e factor nuclear kB) leva à diminuição da
síntese de moléculas pró inflamatórias: citocinas, interleucinas, moléculas de adesão e proteases6.
É inibida a fase precoce da inflamação (edema,
vasodilatação capilar, migração dos leucócitos e actividade fagocítica) e as fases mais tardias (proliferação
capilar e fibroblástica).
Nas reacções reversas, o efeito sobre os linfócitos
parece ser importante na medida em que, tem sido
demonstrado na sequência da corticoterapia, a depleção de células T, principalmente das que apresentem
receptores Fc para IgM – células com fenótipo T-helper,
contribuindo assim para a restauração da razão entre
células T7.
A dose e a duração da corticoterapia têm também
sido objecto de estudo. A terapêutica com corticóides
nas reacções tipo I é usualmente empregue na dose
entre 0,5-1mg/Kg/dia e é necessária durante longos
períodos de tempo de forma a obter resultados terapêuticos mantidos8.
O regime terapêutico recomendado pela OMS de
12 semanas parece ser útil mas muitas vezes a sua eficácia não se mantém ao longo do tempo.
1.1.2. Efeitos adversos
Os potenciais efeitos secundários da corticoterapia
(embora aparentemente menos frequentes nos doentes
com reacções reversas9 do que nos que apresentam
reacções tipo II) tornam essencial a avaliação prévia e
reavaliação constante durante o curso da terapêutica
de condições patológicas como hipertensão arterial,
diabetes, doença ulcerosa péptica, glaucoma e infecções.
O resultado final depende de diversos factores: o
tempo que medeia o início dos sintomas e a instituição
da terapêutica; o nível de envolvimento neurológico;
a localização do nervo afectado (por exemplo o nervo
mediano parece responder melhor do que o cubital) e
a forma clínica da doença10.
1.2. Outros Tratamentos Médicos
No caso de reacções com menor gravidade clínica
tem sido advogado por alguns autores a instituição de
terapêutica com aspirina e/ou hidroxicloroquina. No
entanto, não existem evidências de que este tipo de
tratamento seja eficaz na prevenção ou progressão das
lesões neurológicas11.
1.2.1. Azatioprina (Quadro II)
Este análogo sintético das purinas, derivado da
6-mercaptopurina, é um imunossupressor.
Quadro II
AZATIOPRINA
Modo de
Acção
Dose
Efeitos
Adversos
Análogo sintético das purinas; metabolizado a 6-mercaptopurina.
S. Lesh Nyhan (deficiência hipoxantina-guanina fosfororibusil transferase).
1-2 mg/Kg/dia
Mielossupressão (inicialmente trombocitopenia); infecções; toxicidade hepática; risco aumentado de doença linfoproliferativa
1.2.1.1. Mecanismo de Acção
O seu mecanismo de acção ainda não é completamente compreendido. Actua enquanto antagonista das
purinas. O seu metabolito activo (6-tioguanina) impede
a normal função das purinas endógenas revestindo-se
assim, de uma acção citotóxica e imunossupressora em
simultâneo. Outros metabolitos poderão igualmente
ser importantes tais como metilnitroimidazole.
Com a excepção de estudos recentes em que os autores recomendam a avaliação da actividade da tiopurina metiltransferase prévia ao inicio da terapêutica12,
a posologia da Azatioprina tem sido determinada na
prática clínica com base no peso corporal do doente.
1.2.1.2. Efeitos adversos e monitorização terapêutica
Habitualmente a Azatioprina é bem tolerada. Os
efeitos adversos mais comuns são os gastro-intestinais
(náusea, diarreia). Menos frequentemente pode ocorrer hepatotoxicidade ou depressão medular mesmo na
presença de níveis normais de actividade de tiopurina
metiltransferase13.
1.2.2. Metotrexato (Quadro III)
O Metotrexato foi usado com sucesso num caso de
reacção reversa como forma de reduzir a dose necessária de corticosteróides14.
Quadro III
METOTREXATO
Modo de
Acção
Dose
Efeitos
Adversos
Análogo folato inibindo irreversivelmente a dihidrofolato redutase e parcialmente a trimidilato sintetase
7,5-20 mg/semana
Hepatotoxicidade; mielossupressão; estomatite; pneumonite aguda e fibrose pulmonar (idiossincrásica)
1.2.3. Micofenolato mofetil
Trata-se de um imunossupressor que actua inibindo
a desidrogenase de monofosfato de inosina, essencial
para a síntese das purinas necessária para os linfócitos. Desta forma o micofenolato de mofetil afecta a
reactividade quer dos linfócitos T quer dos linfócitos B
condicionando imunossupressão15,16.
1.3. Tratamento Cirúrgico – Descompressão
Nervosa
Apesar da adequada instituição da terapêutica, um
pequeno número de doentes mantêm quer a dor, quer
o défice neurológico em um ou mais nervos. Uma vez
que a pressão intra-neural aumentada e a consequente
isquemia no seu interior têm sido implicados no processo patológico, tem sido advogada a cirurgia de descompressão nervosa, com claro efeito benéfico quer no
alívio da dor quer impedindo a deterioração adicional
da função neurológica17.
2. TRATAMENTO REACÇÕES TIPO II – ERITEMA
NODOSO LEPRÓTICO
2.1. Talidomida (Quadro IV)
Em 1965 em Israel a talidomida foi prescrita como
sedativo aos doentes com lepra. Nessa data os investigadores constataram que os sinais e os sintomas dos
doentes com eritema nodoso leprótico melhoravam
inexplicavelmente.
Hoje a talidomida constitui a terapêutica de eleição
nos doentes com ENL recorrente ou naqueles que desenvolvem corticodependência18.
2.1.1. Mecanismo de Acção
A sua acção anti-inflamatória é mediada por vários
469
Quadro IV
TALIDOMIDA
Modo de
Acção
Diminuição níveis TNF-α
Dose
Inicialmente 300mg/dia; diminuição progressiva
50mg/dia ou em dias alternados
Efeitos
Adversos
Sedação, neuropatia, neutropenia, hipotensão ortostática, reacções de hipersensibilidade, teratogenicidade, tromboembolismo.
factores: inibe a síntese de IgM reduzindo assim um factor quimiotáxico; reduz o número de células T CD4 equilibrando a razão CD4/CD8 que surge alterada no ENL.
Adicionalmente, previne a proliferação dos linfócitos
alterando a resposta de TH1 para TH2, inibe a síntese
de IL12 e de IL 8, aumenta a acção interferão-γ e leva
a uma diminuição significativa do TNF-α19. Este último
mecanismo é actualmente tido como o modo de acção
mais determinante no tratamento do eritema nodoso
leprótico.
A sua acção é rápida com supressão de praticamente toda a sintomatologia em cerca de 48 a 72 horas
permitindo, em muitos casos, diminuir a dose dos corticóides nos casos em estes tenham sido previamente
instituídos.
2.1.2. Dose
Inicialmente a dose recomendada é de 100mg, três
a quatro vezes ao dia, após o que se reduz a posologia, de forma gradual, para 50mg por dia ou em dias
alternados com manutenção do esquema terapêutico
durante vários meses.
Alguns autores advogam a terapêutica com talidomida logo no primeiro episódio de ENL e sugerem a
suspensão da corticoterapia e instituição de talidomida
nos casos refractários aos corticóides20.
2.1.3. Efeitos adversos e monitorização terapêutica
Os efeitos adversos da talidomida são bem conhecidos:
2.1.3.1. Teratogenicidade
O efeito embriopático da talidomida há muito que
foi bem estabelecido. Estima-se que o período mais
sensível seja nos 34-50 dias após a concepção. Durante este período uma única dose de 100mg é suficiente
para originar malformações21.
O mecanismo embriopático permanece desconhecido apesar dos múltiplos estudos levados a cabo nas
últimas três décadas.
470
A observação de efeitos neurotóxicos, tanto nos gânglios neuronais fetais sensitivos, como nos motores de
coelhos, parece sugerir a existência de um mecanismo
ao nível do desenvolvimento neural e dos membros22.
Alguns autores sugerem que este último ocorreria secundariamente à inibição da angiogénese nos membros em desenvolvimento23.
2.1.3.2. Neuropatia periférica
Os primeiros casos descritos de neuropatia periférica em doentes sob terapêutica com talidomida
reportavam na sua maioria sintomatologia sensitiva,
raramente acompanhada por queixas de fraqueza
muscular proximal.
A fraqueza muscular desaparecia rapidamente
após a suspensão do fármaco mas os défices sensitivos
melhoravam lentamente e, em alguns casos, sofriam
mesmo agravamento24.
A sintomatologia da neuropatia induzida pela talidomida, mais frequentemente descrita pelos doentes,
é a de parestesias predominantemente simétricas e
condicionando queixas álgicas nas mãos e nos pés25.
Queixas de fraqueza muscular, de cãibras, sinais piramidais e síndrome do túnel cárpico têm sido descritos
em muitos doentes26.
Num estudo prospectivo realizado durante o followup de doentes com neuropatia induzida pela talidomida
durante os 6 anos seguintes à suspensão da terapêutica, 25% obtiveram remissão completa da sintomatologia, outros 25% melhoraram as queixas e 50% não
registaram qualquer alteração nos sinais ou sintomas
da neuropatia27.
A incidência da neuropatia estima-se que seja inferior a 1% em doentes com eritema nodoso leprótico e
cerca de 70% em doentes tratados para outras patologias nomeadamente prurigo nodularis28.
Um efeito dose dependente no desenvolvimento
desta neuropatia foi sugerida por alguns autores29, no
entanto, uma completa ausência desta relação foi encontrada noutros estudos30.
Por outro lado, devem ser avaliados cuidadosamente alguns casos especiais como o dos doentes que
são concomitantemente VIH positivos dada a maior
incidência de neuropatia preexistente neste subgrupo
(15%-50%) o que os torna particularmente sensíveis aos
efeitos neurotóxicos da talidomida31.
Mais recentemente foi sugerida a existência de
uma variabilidade individual com uma possível predisposição genética como factor mais provável do
que a relação com a dose ou com a duração do tratamento.
2.1.3.3. Efeitos endocrinológicos
A talidomida diminui ligeiramente a actividade
secretora da glândula tiroideia, um efeito que é aliás
comum a muitos outros fármacos sedativos. Adicionalmente parece estimular a ACTH bem como a produção
de prolactina e causar hipoglicemia32.
2.1.3.4. Outros
O risco de fenómenos tromboembólicos33 parece
estar aumentado nos doentes sob terapêutica com
talidomida, risco esse que aumenta quando a esta se
associam corticosteróides34.
Tonturas, alterações do humor, obstipação, xerostomia, aumento do apetite e diminuição da libido,
náuseas, prurido e galactorreia são igualmente efeitos
adversos reportados.
2.2. Análogos da Talidomida
Os efeitos adversos da talidomida e em particular
a teratogenicidade, têm limitado a sua utilização pelo
que os análogos quimicamente semelhantes à talidomida mas desprovidos destes efeitos têm sido alvo
de pesquisa nos últimos anos. Os mais recentemente
desenvolvidos têm sido utilizados até à presente data
apenas na terapêutica do mieloma múltiplo.
2.3. Outros Tratamentos Médicos
Outros fármacos podem ser ainda adicionados
como terapêutica de suporte, nomeadamente analgésicos e sedativos particularmente importantes na fase
inicial da reacção.
2.4. Corticosteróides (Quadro I)
Outra alternativa terapêutica neste tipo de reacção
é a corticoterapia.
Por vezes é necessária em altas doses e durante
períodos prolongados de tempo o que por si só pode
condicionar comorbilidades e mesmo perigar a vida do
doente.
Acresce ainda aos efeitos adversos da corticoterapia
o potencial desenvolvimento de corticoresistência, nestes
doentes muitas vezes de difícil controlo terapêutico35.
Outra abordagem descrita como forma a minimizar
os efeitos adversos da corticoterapia de longa duração
é a administração em pulsos (100mg dexametasona
por via endovenosa, diariamente durante três dias em
cada mês)36.
Alguns autores desaconselham, no entanto, esta
forma de tratamento advogando que a terapêutica
com doses tão altas de corticosteróides numa doença
de base infecciosa possa ser contraproducente. Adicio-
nalmente parece haver evidência de que doses mais
baixas são igualmente eficazes na prevenção de recorrências de ENL37.
2.5. Clofazimina
A clofazimina em doses altas (300mg/dia) pode
constituir uma alternativa terapêutica nestes casos.
Não está, no entanto, indicada nas fases agudas
das reacções uma vez que a sua acção se faz sentir
tardiamente.
Quando administrada durante longos períodos de
tempo e em doses altas pode reduzir o número de reacções e permitir diminuir a dose ou mesmo suspender
a corticoterapia.
Os efeitos adversos são: diminuição da sudorese e
da produção de lágrimas devido à sua acção anticolinérgica; condiciona igualmente coloração avermelhada de urina, lágrimas e fezes.
Pode ainda ocorrer deposição na mucosa e gânglios
linfáticos intestinais com casos descritos de enteropatia
por cristais38.
2.6. Pentoxifilina
É um derivado da metilxantina habitualmente usado
na terapêutica da doença vascular periférica, parece
inibir quer in vitro quer in vivo a produção de TNF-α.
Estudos duplamente controlados comparando pentoxifilina na dose de 1-2 gr/dia e talidomida 300mg
mostraram uma maior eficácia desta última39.
2.7. Colchicina
O tratamento com Colchicina demonstrou-se eficaz
no tratamento do ENL em algumas séries publicadas
com pequeno número de doentes. No entanto, num
estudo controlado realizado em 5 doentes a adição de
colchicina à corticoterapia previamente instituída não
revelou benefício adicional nem permitiu a diminuição
da dose de corticosteróides40.
2.8. Ciclosporina
Devido ao seu efeito imunossupressor tem sido usada na terapêutica de estados reaccionais na doença de
Hansen.
Existem no entanto muito poucos casos descritos na literatura nos quais se revelou significativamente eficaz41.
2.9. Azatioprina (Quadro II)
Revelou ser um fármaco eficaz na terapêutica do
ENL permitindo em alguns casos descritos suspender
o tratamento com talidomida em mulheres que pretendiam engravidar42.
471
2.10. Metotrexato (Quadro III)
Um anti metabolito que actua aumentando os níveis de adenosina, diminuindo as citocinas pró-inflamatórias e aumentando as anti-inflamatórias, parece
ser eficaz enquanto agente ‘poupador de corticóides’
naqueles casos que desenvolveram corticodependência
no contexto de ENL43.
2.11. Infliximab
Trata-se de um anticorpo monoclonal que se liga
especificamente ao TNF-α que foi usado com sucesso
num único caso de ENL recorrente e refractário a múltiplas terapêuticas44.
CONCLUSÃO
A terapêutica nas reacções reversas deve ser instituída precocemente como forma de travar ou reverter as
lesões nervosas.
Aqueles doentes com risco aumentado de desenvolvimento de uma reacção tipo I (doentes com lepra tipo
borderline) e como tal neurite e deformações anatómicas, devem ser mantidos sob vigilância e consultas de
follow-up regulares.
No eritema nodoso leprótico a corticoterapia também parece ser eficaz no entanto, naqueles doentes
que apresentem episódios recorrentes, a talidomida é
a terapêutica recomendada.
A doença de Hansen é nos dias de hoje uma doença
com tratamento passível de ser efectuado em regime
de ambulatório em que apenas as formas clínicas mais
graves de reacções lepróticas requerem o internamento
do doente.
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473
Verifique o que aprendeu
•
•
•
•
Que fármaco instituiria num doente com uma reacção reversa e em que dose?
Que avaliação clínica realizaria previamente e durante o curso da terapêutica?
Num doente sexo masculino, com ENL se após três meses de terapêutica com corticóides peristir o aparecimento
de novas lesões e dor à palpação do trajecto nervoso cubital bilateralmente, o que faria?
No caso de ainda assim persistirem queixas neurológicas localizadas, o que recomendaria?
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1. Jopling WH, McDougallAC (eds.), Handbook
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Artigo de Revisão
MUTAÇÕES NO GENE FLG E ECZEMA ATÓPICO – O ESTADO DA
ARTE
Paulo Morais, Alberto Mota, Filomena Azevedo
Serviço de Dermatologia e Venereologia, Hospital de São João, E.P.E. e Faculdade de Medicina da Universidade do
Porto
RESUMO – O eczema atópico (EA) é uma doença multifactorial que surge da interacção entre factores genéticos e ambientais. A elucidação da base molecular da ictiose vulgar, um distúrbio da queratinização que partilha características fenotípicas com o EA, gerou novos modelos relativos à genética do EA, sugerindo que defeitos hereditários da barreira cutânea
causados por mutações no gene da filagrina (FLG) podem ter um papel impor-tante na sua patogénese. Estas mutações
estão presentes em 7 a 10% da população europeia e norte-americana e são distintas das identificadas em asiáticos,
sugerindo uma variação étnica e regional. A sua penetrância pode ser aumentada pela exposição a gatos domésticos.
Estudos recentes confirmaram que as mutações com perda de função no gene FLG predispõem para a sensibilização alérgica, associando-se a risco aumentado de EA grave, particularmente de início precoce e persistente na idade adulta, rinite
alérgica e asma grave em doentes com EA. À luz do conhecimento actual, adivinham-se tentativas de obter novos agentes
farmacológicos, particularmente de aplicação tópica, e outras estratégias que restabeleçam a expressão da proteína filagrina na pele, restaurando assim a integridade da barreira cutânea. Esta revisão pretende abordar o estado actual dos
conhecimentos relativos ao papel das mutações do gene FLG no EA, com ênfase para as potenciais aplicações clínicas.
PALAVRAS-CHAVE – Eczema atópico; Filagrina; FLG; Mutações nulas; Marcha atópica.
FLG GENE MUTATIONS AND ATOPIC DERMATITIS – THE STATE
OF THE ART
ABSTRACT – Atopic eczema (AE) is a multifactorial, heterogenous disease that arises as a result of the interaction between both environmental and genetic factors. The elucidation of the molecular basis of ichthyosis vulgaris, a keratinization disorder that shares phenotypic features with AE, disclosed new models relatively to the genetics of AE, suggesting
that skin barrier defects caused by mutations in the filaggrin gene (FLG) may have an important role in its pathogenesis.
FLG mutations are present in 7 to 10% of the European and North American population, and are different from those
identified in Asians, suggesting regional or ethnic variation. Its penetrance can be increased by exposure to domestic
cats. Recent studies have confirmed that loss-of-function mutations in FLG gene significantly predispose to allergic sensitization and increase the risk for severe AE, particularly of early onset and persistent in adulthood, allergic rhinitis and
severe asthma in patients with AE. In the light of current knowledge, attempts to obtain new pharmacological agents
are expected, particularly topical drugs, and other strategies that re-establish filaggrin protein expression in the skin
and therefore restoring skin barrier integrity. This review summarizes the current state of knowledge concerning the role
of FLG gene mutations in AE, with emphasis on potential clinical applications.
KEY-WORDS – Atopic dermatitis; Filaggrin; FLG; Null mutations; Atopic march.
Correspondência:
Dr. Paulo Morais
Serviço de Dermatologia e Venereologia
Hospital de São João, E.P.E.
Alameda Professor Hernâni Monteiro, 4200-319 Porto
Tel.: 225512193
477
Artigo de Revisão
INTRODUÇÃO
O eczema atópico (EA) é uma dermatose crónica
caracterizada por inflamação cutânea e prurido. O fenótipo clínico do EA resulta da interacção complexa de
factores genéticos, disfunção da barreira cutânea, exposições ambientais e respostas imunes1. Factores como o
parto por cesariana e eventos psicossociais adversos no
início da vida têm sido implicados na etiopatogénese
das doenças alérgicas. O parto por cesariana parecer
associar-se, de facto, a um risco aumentado de alergia
alimentar, febre dos fenos e asma, mas não de EA2. Por
outro lado, apesar dos factores psicossociais adversos
no início da vida estarem associados a um maior risco
de doença atópica, incluindo formas mais graves e persistentes, a maioria dos estudos refere-se à asma3.
Em cerca de 80% dos doentes é possível observar-se
eosinofilia, níveis elevados de IgE total e alergénio-específica, IL-4, IL-5 e IL-13, e agravamento do EA com a
exposição a aeroalergénios ou alergénios alimenta-res,
ajustando-se, assim, à definição de EA “extrínseco”.
Nos restantes doentes foi descrita uma forma “intrínseca”, cujo fenótipo é clinicamente indistinguível do EA
“extrínseco”, ainda que não apresentem sensibilidade
alérgica, IgE mediada. Estas formas “intrínsecas” parecem ser mais prevalentes no sexo feminino1.
De acordo com a literatura médica, cerca de 65% dos
doentes com EA desenvolvem os sintomas no primeiro
ano de vida e 90% antes dos 5 anos de idade. Apesar
de poderem persistir pela infância, os sintomas habitualmente melhoram ou resolvem pela puberdade4.
IMPORTÂNCIA SOCIAL DO ECZEMA ATÓPICO
Nos últimos 20 a 30 anos a prevalência do EA
aumentou drasticamente, particularmente nos países
industrializados, atraindo a atenção de imunoalergologistas e dermatologistas, e constituindo um problema
de Saúde Pública crescente. A sua prevalência varia de
acordo com a população estudada, sendo estimada
em menos de 2% em crianças chinesas e iranianas, e
em mais de 20% nos países da Europa Ocidental e do
Norte, na Austrália e nos Estados Unidos. De uma forma geral, afecta 10 a 20% das crianças e 1 a 3% dos
adultos em todo o mundo4. Em Portugal, dados provenientes do estudo ISAAC (International Study of Asthma
and Allergies in Childhood) revelam uma prevalência
de 11,2% nas crianças de 6–7 anos e de 11,7% nos
adolescentes de 13–14 anos. O estudo de Rocha et al.5,
reportando-se a adolescentes das escolas do concelho
478
de Vila do Conde, com idade compreendida entre os
13-14 anos, e efectuado através de um questionário
normalizado pelo estudo ISAAC, revelou uma prevalência de EA de 9%. No entanto, há insuficiência de
estudos epidemiológicos multicêntricos e de carácter
nacional para um melhor estudo da real prevalência
no nosso país.
Os elevados custos financeiros do EA, não apenas
para a sociedade, no que concerne a custos médicos
e hospitalares, mas também para os doentes e suas
famílias, não são descuráveis. Estudos levados a termo
nos Estados Unidos, Austrália, Inglaterra, Holanda e
Itália suportam a ideia de que as famílias com crianças
acometidas por esta dermatose apresentam despesas
significativamente mais elevadas, correlacionáveis com
a gravidade da doença. Segundo Ellis et al.6 os custos
anuais do EA para os seguros privados e o Medicaid
nos Estados Unidos variam entre 0,9 a 3,8 mil milhões
de USD, despesa comparável à estimada para outras
patologias como a psoríase, a epilepsia ou o enfisema pulmonar. Por outro lado, a natureza crónica e a
gravidade das lesões têm impacto negativo não só na
qualidade de vida dos doentes, mas também na dos
familiares/cuidadores, sendo fonte de elevado stress e
ansiedade. O prurido que caracteriza a doença conduz
a perturbação dos padrões de sono, exaustão física e
mental, alterações de humor e dificuldade de concentração na escola e no trabalho7,8. Acresce que a escoriação permanente das lesões, com hemorragia, leva a
isolamento social dos doentes por repulsa e por receio
dos pais poderem ser acusados de negligência.
O ECZEMA ATÓPICO E A MARCHA ATÓPICA
Uma criança com EA de início precoce tem maior
probabilidade de ser um indivíduo atópico, definido
por testes prick positivos ou elevação da IgE específica
contra alergénios ambientais e alimentares comuns.
Além disso, o número de testes prick positivos e/ou níveis de IgE específica estão directamente relacionados
com a gravidade da doença9. Cinquenta a 80% das
crianças com EA desenvolverão asma, febre dos fenos
ou rinite alérgica perene pelos 5 anos de idade. Esta
progressão temporal dos sintomas atópicos desde o EA
até à sensibi-lização alérgica da pele, alergia alimentar, hiperreactividade da via aérea e inflamação da via
aérea ou asma, e rinite alérgica, foi denominada de
“marcha atópica”10,11. O estudo de Äberg e Engstrom12
em crianças de 14 anos de idade com história de asma,
rinite alérgica ou EA revelou que o eczema é a primei-
Artigo de Revisão
ra doença a manifestar-se, seguida pela asma (41%
num intervalo de 2 anos) e rinite alérgica, sugerindo,
assim, uma etiologia comum a estas doenças atópicas.
O curso temporal das três principais doenças atópicas
pode informar sobre possíveis exposições ambientais e
janelas temporais para uma subsequente prevenção da
doença alérgica.
A BARREIRA EPIDÉRMICA
A epiderme, a camada mais externa da pele, é uma
interface com o ambiente e serve de barreira física
crucial para a homeostasia fisiológica. De igual modo,
é uma barreira protectora que impede a entrada de
microrganismos potencialmente perigosos, como vírus,
bactérias e fungos, bem como outras partículas antigénicas. A principal célula da epiderme, o queratinócito,
sofre um processo de diferenciação durante a migração
da camada basal até às camadas superiores da epiderme. À medida que os queratinócitos progridem pela
camada espinhosa, começam a acumular quantidades
crescentes de proteínas específicas dos queratinócitos
que estão envolvidas na diferenciação terminal. Na
camada granulosa os grânulos lamelares são libertados dos queratinócitos, inicia-se a morte celular programada, o núcleo e outros conteúdos celulares susceptíveis a proteólise são destruídos e o potencial de
síntese proteica é perdido. Nesta camada os principais
componentes proteicos são a queratina e a filagrina,
que contribuem para 80–90% da massa epidérmica.
Durante os estádios finais de diferenciação, uma estrutura altamente especializada, o envelope cornificado
(EC), forma-se sob a membrana plasmática dos queratinócitos terminalmente diferenciados. O EC, que é
essencial para a função de barreira, é composto por
várias proteínas, incluindo filagrina, loricrina, tricohialina, proteínas pequenas ricas em prolina, involucrina e filamentos intermediários de queratina. A ligação
entre estas proteínas é assegurada por transglutamínases13. Finalmente, na camada córnea, os corneócitos
enucleados e totalmente diferenciados, empilham-se
intimamente, embebidos numa matriz intercelular
impermeável e elástica que, para além de proteínas,
é rica em lípidos. As ceramidas, compostos contendo
esfingosina como estrutura básica, são o seu principal
constituinte, correspondendo a cerca de 40 a 65% do
total de lípidos da camada córnea14. Numa analogia a
uma parede, o epitélio cornificado comporta-se como o
tijolo da barreira e a matriz lipídica como o cimento15.
É sabido que a pele no EA é relativamente deficiente
em ceramidas devido ao pH mais elevado na epiderme
destes doentes, que se suspeita afectar a actividade de
enzimas na matriz lipídica lamelar da camada córnea,
implicadas na síntese da ceramidas e na diferenciação
epidérmica, nomeadamente a esfingomielinase ácida
epidérmica16. Esta falta de “cimento” hidrofóbico pode
contribuir para o aumento da perda transepidérmica
de água (PTA) no EA, que está presente mesmo na pele
não lesada e contribui para a xerose cutânea1. Esta
permeabilidade anormal da epiderme leva, em última
instância, à absorção de alergénios ambientais pela
pele. A substituição das ceramidas através da aplicação
de cremes que a contenham ou que estimulem a sua
síntese, pode contribuir para a restauração da função
de barreira e melhoria clínica significativa.
Assim, a diferenciação terminal é um processo altamente coordenado no qual os queratinócitos alteram o
seu perfil de expressão genética, levando à produção
de uma barreira impermeável na superfície externa
da pele. É essencial um balanço preciso entre a proliferação e a diferenciação queratinocitária, e tanto
variações nestes processos como anomalias genéticas
nos genes que codificam as proteínas componentes do
EC podem levar a uma estratificação e queratinização
anómalas13.
FACTORES GENÉTICOS NA ATOPIA E ECZEMA
Até há poucos anos, a maioria dos conceitos patofisiológicos inerentes ao EA eram atribuídos a anomalias
imunológicas, incluindo o balanço Th1/Th2 e a sensibilização mediada pela IgE. Contudo, há evidência
crescente para apoiar o forte componente genético na
etiologia do EA. Estudos realizados em gémeos mostraram taxas de concordância de aproximadamente 0,8
nos pares hemizigóticos e apenas 0,2 nos dizigóticos
(i.e., um gémeo verdadeiro tem uma probabilidade de
80% de desenvolver eczema se o seu irmão está afectado, enquanto um gémeo falso tem um risco de 20%)17.
O eczema e outras doenças atópicas apresentam agregação familiar, isto é as crianças cujos pais sofrem de
EA têm um risco maior de desenvolver eczema do que
as crianças cujos pais têm asma ou rinite18-20. Estas
observações sugerem que o risco genético de eczema
pode ser mediado por factores tecidulares específicos,
i.e., polimorfismos dos genes que codificam proteínas
importantes na estrutura e função da pele, mais do que
por genes de risco “atópico” genérico ou de imunidade
sistémica. Neste contexto, é interessante observar que
o eczema pode ocorrer com maior gravidade ao lon479
Artigo de Revisão
go das linhas de Blascko21 e este mosaicismo apoia o
conceito de que genes específicos de uma pele de risco
para eczema podem ser relevantes.
A pesquisa extensa do genoma (genome wide
screen)22 e os estudos baseados em chips de DNA, ou
microarrays23, demonstraram igualmente o papel de
genes expressamente localizados na pele, e existe um
conhecimento crescente da importância da disfunção
da barreira epidérmica no EA. Contudo, muitas descobertas preliminarmente promissoras no campo da genética do eczema não foram reproduzidas em estudos
subsequentes.
COMPLEXO DE DIFERENCIAÇÃO EPIDÉRMICA /
FILAGRINA E BARREIRA CUTÂNEA
A filagrina (filaggrin = FILlament-AGGRegating
proteIN) é um componente essencial da camada córnea, desempenhando um papel chave na função da
barreira epidérmica. O gene FLG é parte integrante do
denominado complexo de diferenciação epidérmica
(CDE), localizado no cromossoma 1q21, um grupo de
genes envolvido na diferenciação terminal dos queratinócitos. As famílias de genes no CDE incluem as proteínas de ligação ao cálcio S100, proteínas pequenas
ricas em prolina e proteínas do envelope cornificado
de expressão tardia24. As cópias genéticas simples no
CDE incluem a trico-hialina, a repetina, a loricrina, a
filagrina e a involucrina. Na pele, a filagrina expressase na camada granulosa, durante a diferenciação epidérmica terminal. No sistema gastrointestinal encontrase nas mucosas oral e esofágica superior. No sistema
respiratório é detectada no epitélio córneo do vestíbulo
nasal, mas não no epitélio de transição que envolve
os cornetos inferiores. A filagrina não se expressa no
epitélio respiratório para além deste ponto e, em específico, não se detecta na mucosa brônquica25.
O gene FLG codifica a profilagrina, o principal
constituinte dos grânulos de querato-hialina, a qual
é poste-riormente clivada no péptido filagrina. Esta,
agrega o citosqueleto queratinoso (queratina 1, 10 e
outros filamen-tos intermediários) durante a diferenciação terminal da camada granulosa da epiderme,
à medida que os queratinócitos colapsam no estrato
córneo. O envelope celular cornificado resultante substitui a membrana celular do queratinócito, formando
uma importante barreira de permeabilidade para a
água, microrganismos e alergénios e providenciando
defesa mecânica, ao manter a integridade da pele.
Após a compactação do queratinócito, a filagrina é
480
degradada, originando aminoácidos higroscópicos
(parte do denominado “factor emoliente natural”), o
que pode também contribuir para a função de barreira
da epiderme, ao reter água a um nível não inferior a
10% e, por conseguinte, aumentar a flexibilidade da
camada córnea (Fig. 1). As mutações nulas do gene
FLG associam-se a níveis reduzidos de aminoácidos
higroscópicos na camada córnea e a um aumento da
PTA, conduzindo à ictiose26. Deve notar-se que a estrutura do gene é bastante complexa, envolvendo várias
repetições, elas próprias em número variável, o que
torna a detecção e a caracterização das mutações particularmente difícil27.
MUTAÇÕES DO GENE DA FILAGRINA CAUSAM
A ICTIOSE VULGAR
A ictiose vulgar (IV) é o distúrbio de queratinização
mais comum e estima-se que afecte uma em cada 250
pessoas. Os aspectos clínicos variam e incluem queratose pilar, xerose cutânea, descamação fina nos braços
e pernas e hiperlinearidade palmo-plantar, mas em
alguns casos a descamação pode ser extensa e grave28.
A associação de IV com atopia está bem documentada,
nomeadamente 8% dos doentes com eczema apresentam características de IV e 37 a 50% dos doentes com IV
têm EA29,30. Assim, a elucidação da base molecular da
IV poderá fornecer novos modelos relativos à genética
do EA. Recentemente, Smith et al.29 identificaram, pela
primeira vez, as mutações R501X e 2282del4 no gene
que codifica a filagrina como a causa da IV. Na realidade, estas duas mutações recorrentes foram encontradas
em cerca de 9% da população europeia, mostrando,
portanto, que as mutações por delecção no gene FLG
são comuns29,31. Após a sequenciação completa do
gene FLG, o total de mutações neste gene reportadas
na IV ultrapassa as duas dezenas. Além disso, estas
mutações são semidominantes com penetração incompleta, sendo que as mutações heterozigóticas exprimem
um fenótipo ligeiro13.
Noumara et al.32,33 identificaram quatro mutações
em doentes japoneses com IV que são únicas e diferentes das encontradas em doentes de origem europeia.
Chen et al.34 reconheceram cinco mutações únicas e
uma mutação recorrente em doentes singapurianos de
origem chinesa e portadores de IV. Na sequência destes resultados, Ching e cols.35 estudaram cinco mutações prevalentes em caucasianos e japoneses (R510X,
2282del4, R2447X, S2554X e S2889X) numa população chinesa de 174 crianças com EA. Curiosamente,
Artigo de Revisão
Fig. 1 - Representação da epiderme humana e de alguns dos eventos chave que ocorrem durante a diferenciação dos queratinócitos, particularmente no que diz respeito ao processamento da profilagrina/filagrina (caixas à direita). A redução ou a ausência de
filagrina, como ocorre na ictiose vulgar ou no eczema atópico, conduz a uma barreira cutânea anormal que pode ser agredida por
alergénios externos (setas). Estes são processados por células apresentadoras de antigénios, as células de Langerhans, o que pode
levar ao desenvolvimento de alergias cutâneas e sistémicas, incluindo asma atópica. Modificado da referência11.
este estudo apenas mostrou a presença da mutação
R501X em 4 doentes do sexo masculino (2,3%) e em
nenhum dos controlos. Os autores concluem que as
mutações nulas no gene FLG identificadas em caucasianos são raras nos doentes de origem chinesa. Estes
resultados sugerem que as mutações do FLG podem
apresentar diferenças regionais e étnicas35.
MUTAÇÕES NO GENE DA FILAGRINA COMO
FACTORES PREDISPONENTES MAJOR PARA ECZEMA ATÓPICO – O INÍCIO DA EVIDÊNCIA
Em Maio de 2006, e a partir dos achados provenientes do estudo da IV, um grupo conduzido pelo professor
Irwin McLean (Universidade de Dundee, Reino Unido)
com colaboradores na Irlanda, Escócia e Dinamarca,
relataram que dois polimorfismos comuns do gene da
filagrina – R501X e 2282del4 – seriam fortes factores
predisponentes para EA (odds ratio [OR] = 13,4)36.
Estes achados não haviam sido descritos até então
devido, sobretudo, a dificuldades técnicas encontradas
por muitos pesquisadores na amplificação do gene
FLG. Para as mutações R501X e 2282del4 a frequência de combinação de alelos no EA é de 0,330, em
contraste com a de 0,042 na população não atópica,
demonstrando, portanto, como são realmente comuns
estas mutações36. A detecção de mutações neste gene
numa proporção significativa da população europeia
levou a comunidade científica a avaliar a prevalência
de patologia da filagrina no EA, não apenas em doentes desta proveniência, mas também noutros grupos
populacionais, incluindo de origem oriental.
A FILAGRINA E O ECZEMA ATÓPICO – A PROGRESSÃO DA EVIDÊNCIA
Desde a descrição inicial, múltiplos estudos casocontrolo e de associação foram publicados num curto
481
Artigo de Revisão
espaço de tempo, alguns em colaboração com os autores originais e outros reproduzindo e ampliando os
achados de forma independente (Tabela 1). Até à data,
apenas um estudo relacionou negativamente as mutações do FLG com o EA. Este estudo demonstrou que as
mutações R501X e 2282del4 apresentam uma frequência menor na população italiana e que não se associam
a eczema37. Tendo em conta os múltiplos estudos de
associação positiva noutras populações europeias, este
achado pode ser explicado pela existência de diferentes
mutações nulas do FLG em Itália, ou possivelmente a
forte selecção negativa, excluindo alelos nulos do FLG
nesta população.
As mutações no gene FLG predispõem para EA
eczema grave, de início sempre precoce (antes dos 2
anos) e persistente na idade adulta. De facto, estas
constituem as associações descritas estatisticamente
mais significativas, em contraste com o eczema com
início na idade adulta38-40. Contudo, os estudos não
compararam directa-mente a associação com eczema ligeiro, moderado e grave, e os dados disponíveis
são insuficientes para suportar ou excluir o papel do
FLG na determinação da gravidade do eczema. O
EA extrínseco, em contraste com o intrínseco, mostrou
maior associação com as mutações do gene FLG em
alguns estudos41-43. Contudo, níveis elevados de imunoglobulina E (IgE) estão associados com alelos nulos
FLG apenas na presença de outras doenças atópicas e,
assim, estes achados podem ser artefactuais por reunirem séries de casos provenientes de hospitais, onde
uma maior percentagem dos casos tem IgE elevadas,
comparativamente aos colhidos em séries baseadas na
comunidade.
Os resultados de Marenholz e cols.44 suportam o
papel da filagrina na patogénese do EA e na subsequente progressão da marcha atópica. Da mesma
forma, Hudson45 considera que o defeito da barreira
associado à deficiência de filagrina poderá facilitar o
desenvolvimento de reacções de hipersensibilidade mal
adaptadas na resposta imune sistémica e assim iniciar
e continuar a marcha atópica.
As mutações nulas do gene FLG não se associam
com a asma isolada36,44,46, mas apresentam forte associação com um grupo de doentes com asma no contexto de eczema28,36,44,47. Adicionalmente, as mutações
neste gene podem predispor para um fenótipo de asma
mais grave48,49 e maior risco de crises asmáticas em
crianças e adultos jovens48. O facto da expressão prévia
de eczema ser um pré-requisito para a manifestação
de doença alérgica das vias aéreas e sensibilização
específica, realça a importância da barreira epidérmica
482
na patogénese destas doenças. De facto, a lesão da
barreira cutânea causada por mutações do gene FLG
permite a penetração dos alergénios na epiderme e tecidos subepiteliais e a interacção com células apresentadoras de antigénio, as células de Langerhans e dendríticas dérmicas, o que pode iniciar a resposta imune
Th2 e levar ao desenvolvimento de alergias sistémicas,
incluindo rinite alérgica e asma. Assim, a manutenção
e a reparação desta barreira em crianças com eczema
poderia prevenir o desenvolvimento subsequente de
doenças respiratórias alérgicas44. Porém, no momento
presente, os mecanismos patogénicos ligando a disfunção da barreira cutânea com a patologia respiratória
permanecem puramente especulativos.
A presença de hiperlinearidade palmar mostrou forte associação às mutações nulas do FLG, com um valor
preditivo positivo de 71% para a hiperlinearidade palmar marcada28,41,50. Contudo, o mecanismo pelo qual
a deficiência de filagrina produz este sinal clínico ainda
não foi explicado. Também a queratose pilar mostrou
uma associação altamente significativa com mutações
nulas do FLG29.
Bisgaard et al.51 investigaram a possível interacção
entre as mutações com perda de função no gene FLG
e a exposição a animais de estimação e ácaros, relativamente ao risco de desenvolvimento de eczema. Os
autores demonstraram em duas coortes independentes
que a interacção entre as principais mutações naquele
gene (R501X e 2282del4) e os fâneros de gato, ao nascimento, estaria relacionada com o desenvolvimento
de eczema precoce. Adicionalmente, sugeriram que a
presença de gato, mas não de cão, aumenta substancialmente o risco de eczema no primeiro ano de vida
em crianças com mutações nulas no gene FLG, não se
verificando o mesmo em doentes sem aquelas alterações. Assim, os doentes com deficiência em filagrina
devem evitar o contacto com gatos nos primeiros anos
de vida, possivelmente não se aplicando o mesmo aos
cães51.
Vários estudos mostraram um efeito protector da
existência de irmãos mais velhos no agregado familiar
sobre o desenvolvimento eczema, em concordância
com a hipótese higiénica. No entanto, Cramer et al.52
investigaram a interacção entre as mutações no gene
FLG e a presença de irmãos mais velhos em casa sobre
o desenvolvimento de EA e não confirmaram tal efeito
protector. Pelo contrário, demonstraram uma prevalência aumentada de eczema nas crianças com deficiência
de filagrina que conviviam com irmãos mais velhos.
Esta prevalência foi ligeiramente menor nas crianças
que, além disso, frequentavam infantário52. Estes resul-
Artigo de Revisão
tados sugerem que os mecanismos patogénicos cutâneos envolvidos no EA são complexos e podem diferir de
acordo com as características genéticas do indivíduo.
As mutações nulas no gene FLG apresentam forte
associação com o eczema das mãos em doentes com
EA, mas não em doentes sem EA53. Os doentes com
EA e mutações da filagrina tendem a ter eczema das
mãos de início mais precoce e mais persistente quando
comparados com os indivíduos sem mutação do FLG
nem EA53.
Novak et al.50 verificaram que a deficiência em filagrina decorrente de mutações no gene FLG pode
representar um factor de risco para desenvolvimento
de sensibilização ao níquel.
O estudo de Gao e cols.54 mostrou que a mutação R501X no gene FLG confere um risco significativo
para eczema herpético associado ao EA, sugerindo a
importância do defeito da barreira cutânea na origem
desta infecção. De facto, as mutações no FLG permitem
uma maior penetração do vírus na pele e estabelecem
respostas imunes Th2 que subvertem as defesas do hospedeiro54.
Até à data, foram identificados 25 alelos nulos do
FLG em doentes com IV e/ou EA (Fig. 2). Algumas mutações são recorrentes nas populações europeia, japonesa, chinesa e coreana, enquanto outras são específicas de famílias ou populações mais regionais55. Cada
mutação nula parece actuar com um efeito similar, uma
Fig. 2 - Representação esquemática da profilagrina, domínios funcionais, variantes polimórficas e mutações com perda de função,
detectadas na ictiose vulgar (IV) e eczema atópico (EA). A profilagrina contém um domínio de ligação do cálcio S100, um domínio B
e dois domínios repetidos da filagrina imperfeitos ladeando 10 domínios repetidos essencialmente idênticos, bem como um domínio
C-terminal. Existem variações polimórficas no número de repetições da filagrina: alguns indivíduos apresentam duplicação do 8º
domínio ou do 10º domínio, ou de ambos. Um menor número de domínios repetidos pode estar associado a xerose cutânea. Até
à data, foram identificadas 25 mutações com perda de função em doentes com IV e EA. Algumas são pouco frequentes, mas várias
mutações recorrentes foram identificadas e, colectivamente, os alelos nulos FLG estão presentes em até 10% da população. As mutações realçadas a cor-de-rosa são comuns em indivíduos de ascendência europeia, enquanto as realçadas a amarelo são comuns
em populações asiáticas; as restantes ocorrem com baixa frequência. Apenas as mutações R501X e E2422X foram descritas tanto
nas populações europeias como asiáticas. A mutação 3321delA foi identificada em japoneses, chineses, taiwaneses e coreanos. A
mutação Q2417X foi identificada em chineses e taiwaneses. Modificado das referências29,55.
483
Artigo de Revisão
vez que os estudos bioquímicos e imuno-histoquímicos
indicam que a profilagrina truncada não é processada
em filagrina pelo que, mesmo as mutações ocorrendo
próximo do terminal 3’ do FLG resultam num fenótipo
analogamente grave e com um efeito estatisticamente
similar. Isto explica a razão para a utilização do “genótipo nulo combinado”, i.e., agrupando indivíduos com
uma ou mais mutação nula do gene FLG conhecidas,
na análise estatística. Entre 14 e 56% dos casos de
eczema nos estudos positivos acumulam uma ou mais
mutações nulas do gene FLG. Similarmente, a presença
de um alelo nulo FLG confere um risco 1,2 a 13 vezes
aumentado de desenvolver EA (Tabela 1).
Uma meta-análise de 9 estudos comparáveis estimou, para o genótipo nulo combinado de R501X e
2282del4, um OR de 4,09 nos estudos caso-controlo
e um OR de 2,06 nos estudos de famílias56. Portanto,
a associação entre mutações no gene FLG e EA parece
ser altamente significativa e robusta em várias populações e utilizando diferentes metodologias. Estas são
considerações importantes relativas um gene candidato
com uma hereditariedade complexa.
Quase todos os artigos originais focam-se em casos
de eczema recrutados de hospitais e clínicas especializa-das, representando casos de eczema moderado a
grave e/ou resistentes ao tratamento. Para estes casos
seleccionados são difíceis de definir populações controlo
representativas, uma vez que poucos grupos de populações controlo possuem informação fenotípica detalhada relativa à presença ou ausência e quanto ao subtipo
de eczema. Três estudos de coorte populacionais mais
recentes avaliaram casos de EA em crianças inglesas e
alemãs e forneceram informação relativa à importância
do gene FLG a um nível populacional47,57,58.
Com o objectivo de investigar o papel dos defeitos
no gene FLG na sensibilização alérgica e nas doenças
alérgicas, van den Oord e Sheikh59 realizaram uma
revisão sistemática e uma meta-análise de estudos epidemiológicos genéticos recentes, sintetizando o estado
do conhecimento em relação ao tema. Concluíram que
os defeitos genéticos do gene FLG aumentam o risco
de desenvolver sensibilização, EA e rinite alérgica. O
risco de pessoas com EA desenvolverem asma também
se encontra aumentado, o que não se reproduz em
indivíduos sem eczema. Os resultados deste trabalho
fornecem forte evidência de que, pelo menos num subgrupo de doentes com problemas alérgicos, os defeitos
no gene FLG podem ser o principal factor predisponente não só para o desenvolvimento de eczema, mas
também para a sensibilização inicial e a progressão
da doença alérgica, muito provavelmente através da
484
exposição aos alergénios através da pele. A filagrina
constitui, por isso, um importante biomarcador para
doenças alérgicas59.
SIGNIFICADO CLÍNICO E TERAPÊUTICO DAS
MUTAÇÕES DO FLG
As mutações do FLG parecem ter efeitos clínica e
estatisticamente significativos (Fig. 3). A penetrância
estimada, isto é a probabilidade de desenvolver EA na
presença de uma ou mais mutações nulas do FLG, varia
entre 42 e 79%44,47 e, conforme previamente mencionado, pode ser aumentada pela exposição a fanêros de
gato54. Estima-se que cerca de 25 a 50% dos doentes
com EA apresentam mutações no gene FLG como factor predisponente55.
Os resultados estatísticos referentes aos efeitos
das mutações do FLG são particularmente atractivos,
tratan-do-se de um gene único com transmissão complexa. Contudo, mesmo que novas mutações sejam
identificadas, resulta claro que as mutações do gene
FLG e a perda da expressão da filagrina não explicam
cabalmente as bases genéticas do EA em todos os pacientes. A reanálise dos dados de famílias para estimar
a ligação do eczema com um marcador de microssatélites previamente reportado no CDE, bem como duas
mutações nulas do FLG (R501X e 2282del4), mostraram um LOD (logaritmo da probabilidade de ligação)
score total de 3,57, enquanto o LOD score para o FLG
isolado era 1,5460. Estes resultados revelam ligação residual significativa à região que inclui o CDE, embora
permaneça por se demonstrar se este sinal de ligação
residual persiste após o ajuste para todas as mutações
do FLG. Outros genes, possivelmente no CDE ou noutro
local do genoma, influenciam, certamente, o fenótipo
do eczema. Tal pode ocorrer por mediação da função
da filagrina e/ou por mecanismos independentes na
função barreira cutânea, bem como na imunidade local
e sistémica25. Assim, é provável que o EA seja, de facto,
uma doença heterogénea, na qual algumas pessoas
têm um defeito primário da barreira epidérmica graças
à mutação do gene FLG, enquanto outras apresentam
anomalias imunológicas primárias ou, mais provavelmente, uma combinação de todos estes factores.
A deficiência de filagrina pode explicar, pelo menos em parte, o defeito da barreira cutânea e a xerose
associada ao eczema. Contudo, o componente inflamatório marcado permanece por explicar. Foi postulado que a inflamação cutânea ocorreria como um
fenómeno secundário na pele deficiente em filagrina,
Artigo de Revisão
Tabela 1
População
Autor (ano)
[referência]
Método de
recrutamento
% de casos de eczema
com 1 ou mais MN-FLG
Valor de p
(análise χ2)
OR (IC 95%)
Irlanda
Palmer
(2006) [1]
52 crianças; hospitalar
56
3 x 10-17
13,4 (6,2–27,5)
Escócia
Palmer
(2006) [1]
604 crianças e adolescentes com
asma (204 com EA)
23
4,8 x 10-11
3,3 (2,1–5,6)
Dinamarca
Palmer
(2006) [1]
307 RN; coorte de mães asmáticas
(142 com EA)
17,5
<0,0001
RR 2,8 (1,7–4,5)
Alemanha
Weidinger
(2006) [2]
476 trios criança/pais; hospitalar
22,75
5,1 x 10-8
Não calculado
Europa
Marenholz
(2006) [3]
490 famílias nucleares com EA
(903 crianças com EA)
18,6
TDT irmãos: 1,9 x 10-9
Não calculado
Alemanha
Marenholz
(2006) [3]
871 RN (189 com EA)
16,7
3,5 x 10-5
3,73 (1,98–7,02)
Alemanha
Ruether
(2006) [4]
35
2,01 x 10-8
7,1 (3,41–14,78)
Alemanha
Ruether
(2006) [4]
338 trios criança/pais
14,2 (apenas R501X)
0,0001
3,39 (1,75–6,58)
Inglaterra
Barker
(2007) [5]
163 adultos; hospitalar*
42
1,7 x 10-53
7,7 (5,3–10,9)
Alemanha
Stemmler
(2007) [6]
378 em clínica especializada
(210 com início antes dos
2 anos de idade)
21,3 para EA com início antes
dos 2 anos
0,001 para todas as
idades; 7,6 x 10-7 para
início antes 2 anos
Não calculado
Alemanha
Weidinger
(2007) [7]
274 adultos; hospitalar
21,1
4,9 x 10-5
3,53 (1,92–6,48)
Japão
Nomura
(2007) [8]
7 doentes com IV e 143 com EA;
hospitalar
NA
0,0015†
Não calculado
Norte da
Europa & Ásia
Morar
(2007) [9]
148 famílias nucleares com
crianças; hospitalar
26,4
0,002
2,03 (1,46–2,81)
Europa &
Sul da Ásia
Morar
(2007) [9]
278 famílias nucleares com
crianças; hospitalar
26,4
0,008 (LOD = 1,24)
2,03 (1,46–2,81)
Irlanda
Sandilands
(2007) [10]
(incluindo 52 da coorte inicial)
47
2,12 x 10-51
10,02 (6,75–14,89)
Alemanha
Novak
(2008) [11]
56 adultos de uma coorte de
atópicos
Não calculado
Regressão logística: 3,0
x 10-5
6,78 (2,76–16,64)
Itália
Giardina
(2008) [12]
178 com EA
0,6
Não calculado
Não calculado
Suécia
Ekelund
(2008) [13]
406 famílias, a maioria adultos
com eczema
Não calculado
TDL: 9,5 x 10-8
2,21 (1,50–3,25)
Inglaterra
Brown
(2008) [14]
811 crianças duma coorte ao
nascimento (195 com EA)
18,4
Teste exacto de Fisher:
1,2 x 10-4
1,2 (0,7–1,9) para htz;
26,9 (3,3–217,1) para hmz
Inglaterra
Henderson
(2008) [15]
6971 de coorte ao nascimento
(1445 com eczema)
20,7
3,96 x 10-20
2,73 (1,87–3.99) para htz;
4,98 (9,9–382,5) para hmz
Alemanha
Weidinger
(2008) [16]
3099 crianças; estudo populacional
transversal (540 com eczema)
15,8
2,5 x 10-14
3,12 (2,33–4,17)
China
Ching
(2009) [17]
174 crianças com EA
2,3 (apenas R501X)
0,051
Não calculado
Sumário dos dados provenientes dos estudos genéticos sobre a prevalência e significância das mutações nulas do gene FLG (MN-FLG) no eczema atópico: [1] Nat Genet
2006;38:441-6; [2] J Allergy Clin Immunol 2006;118:214-9; [3] J Allergy Clin Immunol 2006;118:866-71; [4] Br J Dermatol 2006;155:1093-4; [5] J Invest Dermatol
2007;127:564-7; [6] J Invest Dermatol 2007;127:722-4; [7] J Invest Dermatol 2007;127:724-6; [8] J Allergy Clin Immunol 2007;119:434-40; [9] J Invest Dermatol
2007;127:1667-72; [10] Nat Genet 2007;39:650-4; [11] J Invest Dermatol 2008;128:1430-5; [12] Dermatology 2008;216:83-4; [13] Acta Derm Venereol 2008:88:15-9; [14]
J Invest Dermatol 2008;128:1591-4; [15] J Allergy Clin Immunol 2008;121:872-7; [16] J Allergy Clin Immunol 2008;121:1203-4; [17] Int J Immunogenet 2009;36:251–4.
Nota: dados para o genótipo nulo combinado, i.e., dados combinando todos os alelos nulos do FLG em cada estudo, uma vez que cada um dos alelos nulos têm um efeito
biológico equivalente. Valores de p calculados usando o teste de associação χ2, salvo indicação em contrário. EA – eczema atópico; IV – ictiose vulgar; RN – recém-nascido;
OR – odds ratio; LOD – logarítmo10 dos odds; IC – intervalo de confiança; TDT – teste de desequilíbrio de transmissão; PDT – teste de desequilíbrio de ligação; RR – razão
de risco; NA – não aplicável; htz – heterozigoto; hmz – homozigoto. *A análise destes casos foi alargada para incluir as 6 muta-ções do FLG mais prevalentes num total de
186 indivíduos; a análise estatística mostrou, posteriormente, que 45,7% dos casos tinham uma ou mais mutações nulas do FLG, teste exacto de Fisher, p = 1,3 x 10-28, e OR
5,6 (4,1–7,8). †Nestes doentes de origem japonesa as mutações R501X e 2282del4 estavam ausentes; os dados referem-se às mutações 3321delA e S2554X. Adaptado da
referência23.
485
Artigo de Revisão
Fig. 3 - Significado clínico das mutações com perda de função do gene FLG. As mutações do FLG estão directamente associadas com
a causa, a susceptibilidade ou a expressão clínica alterada de várias dermatoses ou outras doenças. Adaptado da referência29.
nomeadamente em reacção à entrada de alergénios,
irritantes e outros agentes patogénicos61. Por outro
lado, as citocinas produzidas no contexto da resposta
inflamatória poderiam reduzir, ainda mais, a expressão
de filagrina62.
Sendo o EA uma entidade com um papel do componente genético pouco caracterizado, os achados
disponíveis até à data poderão influenciar a definição e
subclassificação de diferentes formas de EA que levarão
a uma melhor compreensão das diversas alterações patofisiológicas nesta doença complexa. Adicionalmente,
a demonstração de mutações em proteínas estruturais
no EA é uma mudança fulcral da visão “imunocêntrica”
prévia da etiologia do EA. Embora defeitos genéticos
primários em componentes do sistema imunológico,
486
inato ou adaptativo, possam ser encontrados em conjunto com alterações de proteases e de outras proteínas
estruturais, além da filagrina, resulta claro que as alterações no gene FLG são um factor predisponente major
para EA13.
Por outro lado, os achados dos diferentes estudos
efectuados até à data, mais do que mero interesse
académico, podem mostrar-se extremamente úteis na
prática clínica sendo, possivelmente, a chave mais promissora de novas estratégias terapêuticas55. Como a
maioria das mutações identificadas no gene FLG originam um codão de terminação prematuro, adivinhamse tentativas de obter novos agentes farmacológicos,
particularmente de aplicação tópica, que permitam “ler
sobre” os codões stop e aumentando, assim, a trans-
Artigo de Revisão
lação de uma proteína completa, ou então de outras
estratégias que restabeleçam a expressão da filagrina
na pele, restaurando deste modo a integridade da barreira cutânea13. É possível que uma intervenção deste
género, desde que atempada e precoce, possa mesmo
travar a marcha atópica e, assim, reduzir a incidência
de asma e rinite alérgica. A aplicação tópica de compostos promotores da filagrina pode tornar-se parte da
abordagem clínica num subgrupo significativo de doentes com EA, tratando-se selectivamente a anomalia
cutânea primária sem o recurso imediato a fármacos
imunossupressores13,25.
CONCLUSÕES
Os defeitos genéticos no gene que codifica a filagrina estão associados a um risco significativamente
aumentado de eczema atópico, rinite alérgica e asma
em indivíduos com eczema. Permanece, no entanto, por
compreender o papel das mutações neste gene noutras
doenças alérgicas, tais como a alergia alimentar e a
anafilaxia.
São necessários mais estudos para determinar se o
biomarcador filagrina pode ser utilizado para identificar
doentes de alto risco e assim conduzir à implementação
de medidas preventivas, tais como intervenções para
restaurar a barreira cutânea ou medidas para evitar os
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489
Artigo de Revisão
PSORÍASE NA CRIANÇA – REVISÃO DE 56 CASOS
Joana Gomes, Filipa Ventura, Ana Paula Vieira, Teresa Pereira, Celeste Brito
Serviço de Dermatologia e Venereologia, Hospital de Braga
RESUMO – Objectivos: Documentar as características epidemiológicas e clínicas da psoríase infantil, analisar as diferentes terapêuticas utilizadas e comparar os nossos dados com outras séries publicadas. Métodos: Efectuou-se um estudo
retrospectivo dos doentes com psoríase admitidos na consulta de Dermatologia Pediátrica do Hospital de Braga, entre os
anos de 2001 a 2008. Foram avaliados os seguintes parâmetros: sexo, idade na primeira consulta e primeira manifestação, história familiar de psoríase, antecedentes de dermite das fraldas exuberante, factores precipitantes/agravantes,
forma clínica, localização das lesões, existência de prurido e terapêuticas efectuadas. Resultados e Discussão: Durante os
8 anos em questão, foram admitidas na consulta de Dermatologia Pediátrica 56 crianças com o diagnóstico de psoríase.
Destes, 25 (44,6%) eram do sexo masculino e 31 (55,4%) do sexo feminino (relação 1:1.24). A idade média da primeira
consulta foi de 9,7 anos e da primeira manifestação da doença foi de 7,3 anos. Observou-se um início mais precoce no
sexo feminino com um pico entre os 4-6 anos (32,2% das crianças do sexo feminino). A forma clínica mais frequente foi a
psoríase vulgar em placas (71,4%), seguida da forma gutata (23,1%). Em 41% dos casos estava presente a história familiar
de psoríase e 19,6% das crianças tinham antecedentes de dermite das fraldas exuberante. Na maioria dos doentes (73,2%),
o controlo da doença foi atingido apenas com terapêuticas tópicas, em 13 doentes (23,2%) recorreu-se à fototerapia e 15
doentes (26.8%) necessitaram de terapêutica sistémica.
PALAVRAS-CHAVE – Psoríase infantil.
CHILDHOOD PSORIASIS – REVIEW OF 56 CASES
ABSTRACT – Objectives: To register the epidemiologic and clinic characteristic of infantile psoriasis, to analyze the
different therapeutic modalities used and compare our data with other published series. Methods: retrospective study
of the patients with psoriasis admitted in the consultation of Pediatric Dermatology of the Hospital de Braga, between
the years of 2001 and 2008. The following parameters had been evaluated: sex, age in the first consultation and first
manifestation, familiar history of psoriasis, history of exuberant diapers dermatitis, precipitation factors, clinical form,
localization, pruritus and therapeutic measures. Results and Discussion: During these 8 years 56 children with psoriasis
had been admitted in the consultation of Pediatric Dermatology. There were 25 (44.6%) boys and 31 (55.4%) girls, with
a male to female relation of 1:1.24. The mean age of the first consultation was of 9,7 years and of the first manifestation was 7,3 years. Girls showed an onset of psoriasis more precocious with a peak between 4-6 years (32.2% of the
children of the feminine sex). Classical plaque psoriasis was the most frequent clinical presentation (71.4%), followed
by guttata form (23.1%). A positive familiar history was present in 41% of the cases and 19.6% of the children had
antecedents of exuberant diapers dermatitis. In the majority of the patients (73.2%), the control of psoriasis was achieved with topical measures, 13 children (23.2%) were treated with phototherapy and 15 patients (26,8%) with systemic
treatments.
KEY-WORDS – Childhood psoriasis.
Correspondência:
Dr.ª Joana Maria Botelho Gomes
Hospital de Braga
Apartado 2242 | 4701-965 Braga
Tel.: 253209022
Fax: 253613334
491
Artigo de Revisão
INTRODUÇÃO
A psoríase infantil requer especial atenção, podendo
ter um grande impacto no desenvolvimento psico-social
das crianças.
Apesar de não se conhecer a sua verdadeira
incidência1,2, é uma patologia relativamente comum.
No estudo de Farber et Nall, em que foi feita uma revisão de 5600 casos, em 35% dos adultos com psoríase o
início da doença ocorreu antes dos 20 anos de idade3.
o sexo feminino). Quanto à idade da primeira manifestação de psoríase, a média foi de 7,3 anos. Verificámos
que a distribuição por sexos não influenciou a média de
idades (sexo masculino: 7.34 e sexo feminino: 7,29),
contudo observou-se um início mais precoce no sexo
feminino, com um pico entre os 4 e 6 anos (32,2% das
crianças do sexo feminino) (Fig. 1).
MATERIAL E MÉTODOS
Estudo descritivo e retrospectivo baseado na consulta de processos clínicos dos doentes com o diagnóstico
de psoríase, com idades compreendidas entre os zero
e os quinze anos inclusive, seguidos na consulta de
Dermatologia Pediátrica do Hospital de Braga, entre
Janeiro de 2001 e Dezembro de 2008.
O diagnóstico foi baseado essencialmente em aspectos clínicos, como a morfologia e localização das
lesões, recorrendo-se à biópsia cutânea em apenas um
caso de psoríase pustulosa generalizada.
Foram avaliados os seguintes parâmetros: sexo,
idade da primeira manifestação da doença e da primeira consulta, raça, história familiar de psoríase,
antecedentes de dermite das fraldas exuberante, factores precipitantes ou agravantes, existência de prurido,
forma clínica, localização das lesões e as terapêuticas
efectuadas.
Não englobamos crianças em que apenas se observavam lesões discretas do couro cabeludo ou ungueais,
sem outras alterações cutâneas sugestivas de psoríase.
RESULTADOS
Durante os 8 anos do estudo, realizaram-se 3285
primeiras consultas de Dermatologia Pediátrica e foram
diagnosticados 56 casos de psoríase, que correspondem a 1,7% do total destas primeiras consultas.
Das 56 crianças, 25 eram do sexo masculino (44,6%)
e 31 do sexo feminino (55,4%), com uma relação sexo
masculino:feminino de 1:1,24. Todas as crianças eram
caucasianas.
Na primeira observação, a idade média foi de 9,7
anos e mais de metade das crianças (62,5%) tinha
idades entre os 7 e os 12 anos. Não se verificaram
diferenças significativas de idades entre ambos os sexos
(média de 9,7 anos para o sexo masculino e 9,9 para
492
Fig. 1 - Idade da primeira manifestação e distribuição por
sexo.
Em 23 crianças (41%) havia história familiar de psoríase. Em 8 casos envolvendo os pais (5 mãe, 3 pai),
outros 8 casos um dos tios directos, 2 casos envolvendo
irmãos e 5 casos um dos avós. Destas 23 crianças, 15
(65,8%) eram do sexo feminino e cerca de 1/3 tinham
idades entre os 4 e os 6 anos. Entre as crianças com
início da psoríase em idades mais jovens (até aos 4
anos de idade), apenas uma menina tinha antecedentes
familiares de psoríase (avó). Nas crianças com formas
mais graves de psoríase ou refractárias ao tratamento
1/3 tinham história familiar de psoríase.
A forma clínica mais frequente foi a psoríase vulgar
em placas, observada em 40 crianças (71,4%), seguida da forma gutata (13 crianças, 23,2%), um caso de
eritrodermia psoriática, um caso de psoríase palmoplantar e um caso de psoríase pustulosa generalizada
(Fig. 2).
Os membros foram os locais mais frequentemente envolvidos (Quadro I): 45 doentes (80,4%) e destes
doentes 15 (26,8%) apenas tinham formas ligeiras localizadas aos cotovelos e joelhos. O couro cabeludo foi
o segundo local mais frequentemente atingido, estando
envolvido em 53,6% dos casos (30 crianças), seguido do
tronco em 46,4% dos casos (26 crianças). A face, localização raramente observada no adulto, estava atingida
em 14,3% dos casos (8 crianças). Apenas registámos
Artigo de Revisão
Na maioria das crianças (73,2%) o controlo da psoríase foi conseguido apenas com o uso de terapêuticas
tópicas. Dos tópicos, os mais usados foram os corticosteroides (51,8%) e os derivados da vitamina D3 (50%),
muitas vezes em associação (Quadro II). Em menos de
1/3 dos casos (26,9%) houve necessidade de recorrer a
terapêuticas sistémicas (Quadro III), quer pela extensão
da doença quer pelo impacto da psoríase na qualidade
de vida destas crianças.
Fig. 2 - Formas Clínicas.
Quadro II
TERAPÊUTICAS TÓPICAS
Quadro I
Terapêutica
LOCALIZAÇÃO DAS LESÕES
Nº Crianças
Percentagem
Corticosteroides
29
51,8%
Derivados da
Vitamina D3
28
50,0%
Coaltar
2
3,6%
Localização
Nº Crianças
Percentagem
Membros
Cotovelos/Joelhos
45
15
80,4%
26,8%
Couro cabeludo
30
53,6%
Tronco
26
46,4%
Quadro III
Face
8
14,3%
TERAPÊUTICAS SISTÉMICAS
Generalizada
2
3,6%
Unhas
10
17,9%
dois casos de formas generalizadas. As unhas estavam
afectadas em 17,9% das crianças, observando-se sobretudo formas discretas de depressões punctiformes e
onicólise distal. Não registamos nenhum caso de psoríase artropática ou de envolvimento das mucosas.
Metade das crianças referia como sintoma associado prurido mais ou menos intenso.
Onze doentes (19,6%) tinham antecedentes de dermite das fraldas exuberante, difícil de controlar com as
terapêuticas geralmente utilizadas nestes casos.
Conseguimos encontrar um factor precipitante ou
agravante da psoríase em 22 crianças (39,3%). As infecções foram o factor mais frequentemente observado,
correspondendo sobretudo a amigdalites/faringites e
infecções urinárias. Em 27,3% destas 22 crianças, os
pais referiam agravamentos frequentes após exposição
solar e em 22,7% agravamentos durante os períodos
de maior “stress” emocional.
A maioria dos doentes já tinha o diagnóstico de
psoríase quando referenciada para a nossa consulta,
excepto 7 crianças (12,5%). Quatro destas crianças
tinham o diagnóstico de eczema, duas de dermite seborreica e uma de impétigo.
Terapêutica
Nº Crianças
Percentagem
Fototerapia:
nbUVB
PUVA tópico
13
12
1
23,2%
Ciclosporina
12
21,4%
Acitretina
4
7,1%
Metotrexato
1
1,8%
Etanercept
4
7,1%
Infliximab
2
3,6%
A fototerapia foi usada em 13 crianças (23,2%); em
12 casos recorreu-se à fototerapia com UVB de banda
estreita e numa criança a PUVA tópico.
As 12 crianças tratadas com ciclosporina (Quadro
IV), tinham formas graves de psoríase e refractárias a
outros tratamentos. A idade média destas crianças era
de 8,8 anos, variando entre os 11 meses e os 13 anos.
A forma clínica mais frequente foi a psoríase em placas
(10 crianças), uma psoríase palmo-plantar e uma psoríase pustulosa generalizada. A dose de ciclosporina
variou entre os 2 e 4 mg/Kg/dia, com uma duração
média do tratamento de 23 semanas. Todas estas
crianças foram vigiadas regularmente, com medição
da tensão arterial e análises periódicas que incluíam a
função renal e não se registaram efeitos colaterais.
493
Artigo de Revisão
Quadro IV
CRIANÇAS TRATADAS COM CICLOSPORINA
Idade
Sexo
Forma
Dose (mg/Kg)
Duração (sem)
Ef. 2ários
1
6
M
Placas
3,8
8
-
2
12
M
Placas
2,7/3,8
15/10
-
3
11
M
Placas
2,5/4
32/70
-
4
3
M
Placas
3,5
16
-
5
13
M
Placas
3,5/2,5
55/25
-
6
11m
F
Pustulosa
2/3,5
35/70
-
7
10
M
Placas
3,2
16
-
8
13
F
Placas
3
32
-
9
10
F
Placas
3
36
-
10
10
F
Placas
2,8/3,3
9/32
-
11
7
F
Palmo-Plantar
3/4
20/- (5)
-
12
11
F
Placas
3,2
- (12)
Das 12 crianças tratadas com ciclosporina, actualmente 7 encontram-se praticamente sem lesões, recorrendo por vezes apenas ao uso de tópicos; 2 crianças
tinham recidivas frequentes com a redução da dose da
ciclosporina e uma criança mantinha lesões apesar do
tratamento, pelo que actualmente estas 3 crianças estão
medicadas com etanercept. À data do estudo apenas 2
crianças estavam a fazer ciclosporina.
O infliximab foi usado em 2 crianças, uma com 3
anos de idade com uma forma pustulosa generalizada,
com má resposta ao tratamento prévio com ciclosporina
e acitretina, observando-se uma melhoria acentuada
logo após a primeira perfusão de infliximab. Esteve em
remissão quase completa até aos 10 meses de tratamento, altura em que se associou metotrexato devido a uma
recidiva exuberante, mas que não cedeu ao tratamento
e este foi suspenso após um ano. O segundo caso, corresponde a uma criança de 10 anos com uma psoríase
palmo-plantar resistente ao tratamento com PUVA tópico,
ciclosporina e acitretina. Neste caso o infliximab foi suspenso após quatro perfusões por ausência de resposta.
O etanercept foi usado em 4 crianças (Quadro V),
com idades compreendidas entre os 4 e os 14 anos,
duas com psoríase em placas, a criança acima referida
Quadro V
CRIANÇAS TRATADAS COM ETANERCEPT
Idade (anos)
Sexo
Forma
Tx prévios
Dose
Duração
4
F
Pustulosa
Ciclosporina
Acitretina
Infliximab
Metotrexato
0,4mg/Kg
2x/sem
3 anos
9
F
Palmo-Plantar
PUVA tópico
Ciclosporina
Acitretina
25mg
2x/sem
12 sem
11
F
Placas
nbUVB
Ciclosporina
Acitretina
50mg/sem
24 sem
14
F
Placas
nbUVB
Ciclosporina
50mg/sem
20 sem
494
Artigo de Revisão
com psoríase pustulosa generalizada e a criança com
a forma palmo-plantar. Verificamos uma boa resposta
clínica, excepto, na psoríase palmo-plantar em que o
etanercept foi suspenso ao fim de 12 semanas por ausência de resposta.
conhecimento da presença de psoríase em familiares e
à ausência de história actual de psoríase em familiares,
mas que se poderá revelar com um seguimento mais
prolongado das crianças1,4,5.
Acredita-se que exista uma correlação positiva entre
a presença da história familiar e o início mais precoce de psoríase ou de formas mais graves e com pior
prognóstico6-8. No nosso estudo, tal como Kumar et al4,
Fan et al5 e Furtado et al9, não conseguimos verificar
esta correlação. No entanto, verificamos que cerca de
1/3 das crianças com formas mais extensas e graves
de psoríase tinham história familiar de psoríase e das
crianças mais jovens (até 4 anos de idade), apenas uma
tinha história familiar positiva.
Tal como observado na maioria dos estudos, com
a excepção da série Dinamarquesa7 em que a forma
clínica mais frequente foi a gutata, também no nosso a
variante em placas foi a forma de apresentação mais
frequente.
O envolvimento da face tem sido reportado como
mais frequente nas crianças do que nos adultos, podendo ser o único local atingido10, variando entre 18%
a 46%4,11. No nosso estudo verificamos que a face estava atingida em apenas 14,3% e nunca como único
local atingido.
Observamos predominantemente a presença de
formas ligeiras a moderadas de psoríase e menos de
DISCUSSÃO
Não existem estudos que comprovem a verdadeira
incidência da psoríase infantil1, mas estima-se que varie entre os 0,1 e os 3%2. No nosso estudo verificamos
que 1,7% das crianças seguidas na consulta tinham o
diagnóstico de psoríase.
Comparativamente com outras séries publicadas
(Quadro VI), os nossos dados clínicos e epidemiológicos
são muito semelhantes, registando-se apenas pequenas
diferenças. O discreto predomínio do sexo feminino
está de acordo com a maioria dos estudos1,4,5.
Na literatura a percentagem de história familiar de
psoríase tem valores muito díspares, variando entre
9,8% a 89%1,4, sendo de 41% na nossa série. Este intervalo tão grande tem sido atribuído à ausência de uma
história clínica detalhada, a diferenças no desenho do
estudo (muitos estudos apenas avaliam a presença de
história familiar em familiares em primeiro grau, enquanto que outros englobam mais gerações), ao des-
Quadro VI
COMPARAÇÃO COM OUTRAS SÉRIES
Braga
(2009)
Lisboa, H. do
Desterro (1996)
Índia
(2004)
Austrália
(2001)
Dinamarca
(1975)
China
(2007)
Nº
56
62
419
1262
263
277
♂/♀
1/1,24
1/1,3
1,09/1
1.14/1
1/2
1/1,13
Idade início
7,3
5
9,1
<5
8,1
10
Pico
4-6
6-8
6-10
0-2
7-10
-
História familiar
41%
44%
3,6%
43%
59%
34,3%
Clínica
Placas
Placas
Placas
Placas
Gutata
Placas
Face
14,3%
14,5%
4,7%
38%
43%
19,7%
Unhas
17,9%
21%
30,3%
-
14%
5%
Artrite
0
-
1,1
-
0
2,9%
Dermite fraldas
19,6%
-
0,5%
26%
-
-
Prurido
50%
61%
-
-
-
-
Factor
Precipitante
39,3%
27,4%
6,6%
-
-
-
495
Artigo de Revisão
1/3 dos casos (26,9%) tinham formas consideradas
graves ou com grande impacto na qualidade de vida
que justificassem o uso de terapêuticas sistémicas. Nas
crianças, a psoríase geralmente assume formas com
evolução mais favorável, facilmente controladas com
tópicos12, o que também verificamos.
Os estudos relativos ao uso de terapêuticas sistémicas nas crianças são muito escassos. As terapêuticas
sistémicas para o tratamento da psoríase incluem fototerapia, retinoides, metotrexato, ciclosporina e mais
recentemente os agentes biológicos. A maioria deles
têm limitações específicas, pelo que devem ser usados
com cautela em crianças, de forma combinada e rotativa, no sentido de aumentar a sua eficácia e diminuir os
efeitos laterais a longo prazo12.
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Artigo de Revisão
ADALIMUMAB NO TRATAMENTO DE PSORÍASE – REVISÃO DE
27 CASOS
Filipa Diamantino, Joana Coelho, Vasco Serrão, Ana Fidalgo, Ana Ferreira
Serviço de Dermatologia, Hospital de Santo António dos Capuchos, Centro Hospitalar de Lisboa Central
RESUMO – Introdução: A utilização das novas terapêuticas biológicas na psoríase está associada ao crescente conhecimento dos mecanismos imunopatogénicos subjacentes. O adalimumab é um anticorpo monoclonal humano recombinante com actividade contra o factor de necrose tumoral (TNF)-α, com eficácia e segurança comprovadas no tratamento da
psoríase vulgar e artropática. Material e Métodos: Foi efectuado um estudo retrospectivo dos doentes com psoríase tratados com adalimumab, por período igual ou superior a 12 semanas, entre Julho de 2008 e Dezembro de 2009. Procedeuse à avaliação dos dados epidemiológicos e clínicos, terapêuticas prévias e concomitantes, eficácia e perfil de segurança.
Resultados: Durante o período analisado, foram tratados com adalimumab 27 doentes, 14 (52%) do sexo masculino, com
uma idade média de 46,1 anos. Todos os doentes tinham doença moderada a grave (PASI médio inicial de 15,3±4,3),
com contra-indicação ou resistência a outras terapêuticas sistémicas, incluindo terapêutica biológica prévia em 70,4%.
Sete doentes tinham o diagnóstico de psoríase artropática. Na avaliação da resposta ao tratamento, o PASI 75 foi atingido
por 59,3% (n=27) doentes às 12 semanas. Nos doentes que atingiram as 24, 36 e 48 semanas de tratamento, 84,2%,
88% e 90%, atingiram o PASI 75, respectivamente. Em seis doentes a terapêutica foi mantida além das 52 semanas com
manutenção da resposta. Dos 27 doentes, 23 mantêm-se actualmente em tratamento. Em dois casos verificou-se perda
de eficácia que levou à suspensão do adalimumab. O tratamento foi em geral bem tolerado tendo sido suspenso em dois
doentes por efeitos secundários. Discussão: Na nossa experiência o adalimumab mostrou ser uma terapêutica e com um
bom perfil de segurança eficaz num grupo de doentes com psoríase moderada a grave, refractária a outros tratamentos
sistémicos, incluindo terapêutica biológica.
PALAVRAS-CHAVE – Psoríase; Adalimumab; Anticorpo monoclonal; TNF-α.
ADALIMUMAB TREATMENT FOR PSORIASIS – RETROSPECTIVE
STUDY OF 27 PATIENTS
ABSTRACT – Introduction: An excellent improvement of psoriasis therapy has been obtained by the introduction of the
“biological response modifiers” or “biologics”, designed to regulate pivotal mechanisms involved in psoriasis’ immunopathogenesis. Adalimumab is a fully human monoclonal antibody IgG1 against TNF-α, effective and safe in psoriasis
and psoriatic arthropathy. Methods: This was a retrospective study of all patients with psoriasis treated in our department with adalimumab for a minimum of 12 weeks, between July 2008 and December 2009. We analyzed the epidemiologic and clinical data, previous and concomitant treatments, efficacy and safety profile. Results: 27 patients were
included in the study: 14 men (52%), mean age 46,1 years. All the patients had moderate to severe psoriasis (median
baseline PASI 15,3±4,3) and resistance or significant side-effects with other systemic therapies, including at least one
previous biological treatment in 70,4%. Of these, 7 (26%) had psoriatic arthritis. At week 12, 59,3% (n=27) achieved
PASI 75. Of the patients that completed 24, 36 and 48 weeks of treatment PASI 75 was achieved by 84,2%, 88% and
90%, respectively. In 6 patients the treatment was prolonged for 52 weeks, with sustained response. Of the 27 patients
treated, 23 are currently on treatment. Of the remaining 4, 1 failed to respond to treatment, in 1 treatment was withdrawn due to lack of sustained response and in 2 patients treatment was stopped due to adverse events. Discussion: In our
experience, adalimumab was a well tolerated and effective treatment for severe, recalcitrant chronic plaque psoriasis,
even when previous biological agents have failed.
KEY-WORDS – Psoriasis; Adalimumab; Monoclonal antibody; TNF-α.
499
Artigo de Revisão
Correspondência:
Dr.ª Filipa Diamantino
Hospital de Santo António dos Capuchos
Alameda Santo António dos Capuchos
1150 - 314 Lisboa
Tel.: 213136300
Fax: 213136380
INTRODUÇÃO
A psoríase é uma doença inflamatória crónica, imunomediada e geneticamente determinada, que afecta 2
a 3% da população1.
A utilização de agentes terapêuticos sistémicos, incluindo a ciclosporina, metotrexato e acitretina ou a
fototerapia, são frequentemente necessários na abordagem das formas moderadas ou graves de psoríase.
No entanto, factores, tais como toxicidade cumulativa,
perda de eficácia ao longo do tempo ou comorbilidades subjacentes, limitam o seu uso continuado1-3.
A introdução dos novos “modificadores de resposta
biológica”, vulgarmente designados por “biológicos”
na psoríase está associada ao crescente conhecimento
dos mecanismos imunopatogénicos que lhe estão subjacentes. O factor de necrose tumoral-α (TNF-α) é uma
citocina com múltiplos efeitos nas respostas imunológicas e inflamatórias e que está implicada na formação e manutenção das placas psoriáticas e na artrite
psoriática1,3.
Actualmente 4 agentes biológicos estão aprovados
pela EMEA para o tratamento da psoríase em placas,
dividindo-se em 2 grupos: (1) anti-TNF (adalimumab, etanercept e infliximab) e (2): anti-IL12/23p40
(ustekinumab)2,4.
O adalimumab é um anticorpo monoclonal IgG1
anti-TNF-α, humano, recombinante. Tem elevada afinidade e especificidade para o TNF-α, com capacidade
para inibir a forma solúvel e ligada à membrana, prevenindo desta forma a sua interacção com os receptores de superfície celular p55 e p755.O adalimumab
está aprovado pela Agência Europeia do Medicamento
(EMEA) para o tratamento da psoríase em placas em
adultos com contra-indicação, intolerância ou resistência às terapêuticas sistémicas convencionais6-8. Três
ensaios clínicos randomizados e controlados com placebo, envolvendo um grande número de doentes demonstraram que o adalimumab tem elevada eficácia
no tratamento da psoríase em placas9-11.
500
Na maioria dos estudos publicados, a resposta ao
tratamento é avaliada em doentes rigorosamente seleccionados atendendo a critérios de inclusão e exclusão
rígidos. Neste estudo pretendeu-se avaliar a eficácia e
segurança do adalimumab nos doentes com psoríase
tratados no nosso Serviço, representativos dos encontrados na prática clínica diária.
MATERIAL E MÉTODOS
Foi efectuado um estudo retrospectivo dos doentes
com psoríase tratados com adalimumab, por período
igual ou superior a 12 semanas, entre Julho de 2008
e Dezembro de 2009 no nosso Serviço. Procedeu-se à
avaliação dos dados demográficos (idade e sexo), clínicos (duração e história familiar de psoríase), terapêuticas prévias e concomitantes, dose, duração e resposta
ao adalimumab, efeitos adversos e descontinuação
permanente ou temporária do tratamento.
A dose inicial de adalimumab foi de 80mg, em
duas injecções subcutâneas de 40mg, seguida de uma
administração de 40mg na semana seguinte e posteriormente, 40mg quinzenalmente. A resposta clínica e
ocorrência de efeitos adversos foram revistas a cada
8-12 semanas. A gravidade clínica da psoríase foi
avaliada em cada visita, pelo mesmo dermatologista,
utilizando-se o PASI (índice de gravidade e extensão
da psoríase). Antes do início do tratamento e, em cada
visita, foi realizada avaliação laboratorial que incluiu
hemograma completo, ureia, creatinina, ionograma,
enzimas hepáticas, perfil lipídico, anticorpos antinucleares e PCR. Foi efectuado, previamente à introdução
do adalimumab, rastreio de infecções virais (hepatite B
e C e VIH) e de tuberculose latente por meio de prova
de Mantoux e radiografia de tórax. Nos doentes com
critérios de Tuberculose latente foi iniciada profilaxia
com Isoniazida durante 9 meses, tendo cumprido um
período de tratamento mínimo de dois meses antes do
início de terapêutica biológica.
Artigo de Revisão
Quadro II
RESULTADOS
Doentes
Foram incluídos 27 doentes, 14 (52%) do sexo masculino, com uma idade média de 46,1 anos (idade mínima: 21 e idade máxima: 72 anos). O diagnóstico de
psoríase foi efectuado 7 a 50 anos antes (média: 17,7
anos). Todos os doentes tinham doença moderada a
grave (PASI médio inicial de 15,3±4,3). Dos 27 doentes, 7 (26%) tinham artrite psoriática e 16 (59%) história
familiar de psoríase (Quadro I).
Quadro I
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Doentes, n
Sexo masculino, n (%)
27
14 (52%)
Idade médias, anos (mínima-máxima)
46,1 (21-72)
Duração média psoríase, anos (mínima-máxima)
17,7 (7-50)
Artrite psoriática, n (%)
7 (26%)
História familiar de psoríase n (%)
16 (59%)
PASI inicial, média (mínimo-máximo)
15,3 (8-25)
Duração do tratamento, média, semanas
(mínimo-máximo)
37,8 (16-56)
Terapêuticas prévias
Foi iniciado adalimumab após perda de eficácia, intolerância ou desenvolvimento de efeitos secundários a
outras terapêuticas sistémicas. Cada doente tinha sido
submetido previamente, em média, a 3,6 terapêuticas
sistémicas; 13 foram tratados com fototerapia, 22 com
retinóides, 12 com metotrexato e 21 com ciclosporina.
Pelo menos um fármaco biológico tinha sido iniciado
anteriormente em 19 doentes (70,4%): 13 receberam
etanercept, 6 infliximab e 7 efalizumab (Quadro II).
Tratamento com adalimumab
Após a dose de indução, o adalimumab foi administrado quinzenalmente, de acordo com as guidelines
europeias em vigor7,8. Em dois doentes a dose foi transitoriamente aumentada para 40mg semanalmente durante um período de 12 semanas, por reagravamento,
com boa resposta.
No início do tratamento com adalimumab, dez doentes utilizaram medicação concomitante, como transição para prevenir agravamento da doença por um
período médio de 13,6 semanas: 6 com ciclosporina,
TERAPÊUTICAS PRÉVIAS
Nº médio de terapêuticas prévias (mínimo-máximo)
3,6 (2-7)
Fototerapia
13
Retinóides
22
Metotrexato
12
Ciclosporina
21
Etanercept
13
Infliximab
6
Efalizumab
7
3 com metotrexato e 1 com acitretina. Em 3 doentes
recorreu-se a agentes sistémicos durante o tratamento
para optimização do controlo da psoríase (2 com metotrexato e 1 com acitretina).
Eficácia
Foi utilizado o PASI 75 como medida de eficácia. O
tratamento foi mantido em todos os doentes por um
período mínimo de 16 semanas. Como se trata de um
estudo retrospectivo, os doentes iniciaram o tratamento
em diferentes momentos. Assim a relação número de
doentes/número de semanas de tratamento diminuiu
proporcionalmente à duração do tratamento. O PASI
75 foi atingido por 59,3% (n=27) doentes à semana
12. Nos doentes que atingiram as 24, 36 e 48 semanas de tratamento, 84,2% (n=19), 88% (n=17), e 90%
(n=10), atingiram o PASI 75, respectivamente (Quadro
III, Fig. 1).
Quadro III
AVALIAÇÃO DE EFICÁCIA
Duração do
tratamento (semanas)
Nº de doentes
em tratamento
PASI 75
n (%)
12
27
16 (59%)
24
19
16 (84%)
36
17
14 (88%)
48
10
9 (90%)
Dos 27 doentes, 8 (30%) atingiram o PASI 0 durante
algum momento do tratamento, em média às 26 semanas. Em 6 doentes esta resposta manteve-se até à data
de submissão deste artigo. O PASI inicial médio neste
grupo era de 13 e em 2 destes doentes tinha ocorrido
501
Artigo de Revisão
DISCUSSÃO
Fig. 1 - Avaliação de eficácia de tratamento com adalimumab (% de doentes que atingiram PASI 75).
previamente ausência de resposta a outros agentes
biológicos.
No grupo de 19 doentes previamente tratado com
outros fármacos biológicos, o PASI inicial era de 15,9
(8-25). O PASI 75 foi atingido por 57,9% (12/19),
91,6% (11/12), 90% (9/10) e 100% (5/5) à semana
12, 24, 36 e 48, respectivamente.
Em 6 doentes o tratamento foi prolongado por 52
semanas com manutenção da resposta.
Dos 7 doentes com artrite psoriática, em 4 (57%)
verificou-se melhoria da sua artropatia com diminuição
das artralgias e aumento da mobilidade articular.
De entre os 27 doentes tratados com adalimumab,
23 (85%) permanecem actualmente em tratamento.
Dos restantes 4: em 1 foi suspenso por ausência de resposta, em 1 por perda de eficácia à 32ª semana e em 2
doentes por desenvolvimento de efeitos adversos.
Efeitos adversos
O tratamento com adalimumab foi bem tolerado
pela maioria dos nossos doentes. Não se registaram
efeitos adversos graves tais como infecções ou doenças
linfoproliferativas. Foi decidida a suspensão do adalimumab em 1 doente por aumento de peso significativo
(11,25% ao longo de 12 semanas). Num outro caso
optou-se pela interrupção do tratamento por desenvolvimento de cefaleias recorrentes, com melhoria após
descontinuação do adalimumab.
Relativamente à avaliação laboratorial periódica
realizada, não se verificaram alterações significativas.
Salienta-se em 4 doentes com hipercolestrolemia ligeira em que não ocorreram elevações dos níveis lipídicos
durante o tratamento e num doente com esteatose hepática por etanolismo crónico não se detectou elevação
das transaminases.
502
Neste estudo retrospectivo foram incluídos todos os
doentes com psoríase em placas tratados no nosso Serviço com adalimumab por um período mínimo de 12
semanas. Trataram-se de doentes com psoríase grave,
submetidos previamente, em média, a 3,6 terapêuticas
sistémicas, incluindo, pelo menos um biológico em
70,4%.
Nos estudos randomizados e controlados com
placebo, envolvendo um grande número de doentes,
REVEAL9 e CHAMPION10, 71,0% e 79,6% dos doentes,
respectivamente, tratados com adalimumab atingiram
o PASI 75 às 16 semanas. Os resultados de eficácia observados no nosso estudo estão próximos destes: 59%
e 84% dos doentes atingiram o PASI 75 à semana 12 e
24, respectivamente.
A redução no intervalo da administração para
semanal, transitoriamente durante 4 semanas, por
reagravamento em dois doentes, mostrou ser uma estratégia eficaz. A eficácia e segurança do tratamento
com adalimumab 40 mg semanal já foi avaliada2,11,12.
Apesar de omissas as guidelines actuais relativamente
a este aspecto7,8, a evidência disponível na literatura
mostra que esta opção aumenta a eficácia e é bem
tolerada.
Também com o objectivo de melhorar a resposta
clínica foi associada terapêutica concomitante em 3
doentes (2 com metotrexato e 1 com acitretina). Ainda
não existem estudos publicados na literatura acerca do
efeito benéfico da associação de metotrexato a adalimumab na psoríase, mas nas indicações reumatológicas, esta associação é comum e recomendada, uma vez
que parece diminuir a imunogenicidade e aumentar a
eficácia7,13.
No subgrupo de doentes previamente submetidos a
tratamento com outras terapêuticas biológicas (70,4%),
os resultados de eficácia foram muito semelhantes aos
obtidos em doentes naives, o que indica que o adalimumab é eficaz mesmo nos doentes que não responderam a outros biológicos, incluindo outros anti-TNF.
Em outros estudos publicados na literatura já se tinha
verificado que a ausência ou perda de resposta a um
anti-TNF não é factor preditivo de má resposta ao
adalimumab2,4,14.
Do total de doentes tratados, em apenas 2 o tratamento foi suspenso por ausência de eficácia. Um
doente nunca atingiu o PASI 50 após 24 semanas de
tratamento e no outro caso após melhoria inicial (PASI
75 à sem 12), ocorreu agravamento clínico que levou à
suspensão de adalimumab à 32ª semana.
Artigo de Revisão
Na globalidade dos doentes, o adalimumab foi
bem tolerado, não se tendo verificado efeitos adversos
graves. Num caso, o fármaco foi suspenso devido a
aumento de peso significativo. O TNF-α é uma citocina envolvida na homeostase do peso corporal ao aumentar a lipólise e favorecer o catabolismo das células
musculares. Por outro lado, nos doentes submetidos a
tratamentos com anti-TNF-α, verificou-se um aumento
nos níveis de leptina, sugerindo-se que a neutralização
do TNF-α alivie o efeito inibitório do TNF-α endógeno
na produção de leptina15,16.
Dez doentes atingiram as 52 semanas de tratamento, mantendo uma boa tolerância.
Na nossa experiência, o adalimumab mostrou ser
uma terapêutica eficaz num grupo de doentes com
psoríase moderada a grave, refractária a outros tratamentos sistémicos, incluindo terapêutica biológica, e
com um bom perfil de segurança.
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14. Downs AMR: Adalimumab vs. Etanercept in psoriasis. Clin Exp Dermatol 32: 593 (2007).
15. Saraceno R, Schipani C, Mazzota A, Eposito M, Di
Renzo L, De Lorenzo A et al.: Effect of anti-tumor
necrosis factor-α therapies on body mass index in
patients with psoriasis. Pharmacol Res 57(4): 290-5
(2008).
16. Briot K, Garnero P, Le Henanff A, Dougados M,
Roux C: Body weight, doby composition, and
bone turnover chnages in patients with spondyloarthropathy receiving anti-tumour nevrosis factor
alpha treatment. Ann Rheum Dis 64: 1137-40
(2005).
503
GEIDST
CONSULTA DE DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS.
PARTE II – ABORDAGEM SINDRÓMICA*
Ana Nogueira, Cármen Lisboa, Filomena Azevedo
Serviço de Dermatologia e Venereologia do Hospital S. João, EPE, Porto
RESUMO – As infecções sexualmente transmissíveis representam um importante problema de saúde pública e a sua identificação e tratamento adequados são essenciais para quebrar a cadeia de transmissão e minimizar as complicações. A
abordagem sindrómica, dirigida às queixas e sinais objectivos do doente, foi desenvolvida pela Organização Mundial de
Saúde para permitir o diagnóstico e tratamento mais precoce. Neste artigo irão ser desenvolvidos os síndromes de úlcera
genital, bubão inguinal, corrimento uretral e vaginal e edema escrotal. Para além disso, e tendo em conta o baixo valor
predictivo da impressão clínica, será também abordado o diagnóstico diferencial e a terapêutica etiológica dos agentes
mais frequentemente implicados nestes quadros clínicos.
PALAVRAS-CHAVE – Infecções sexualmente transmissíveis; Úlcera genital; Bubão inguinal; Corrimento uretral; Corrimento vaginal; Edema escrotal; Antibioterapia.
SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES CLINIC. PART II –
SYNDROMIC APPROACH
ABSTRACT – Sexually transmitted infections are an important public health issue. Their identification and adequate
treatment are crucial to prevent transmission and minimize complications. The syndromic approach, focused on the
recognition of a consistent group of signs and symptoms, was developed by the World Health Organization to allow a
rapid diagnosis and treatment of the patients. We will focus on the syndromes of genital ulcer, inguinal swelling, urethral
discharge, vaginal discharge and scrotal swelling. Additionally we will cover differential diagnosis of these syndromes
and the etiological treatment of the agents more frequently implicated in these clinical pictures.
KEY-WORDS – Sexually transmitted infections; Genital ulcer; Inguinal swelling; Urethral discharge; Vaginal discharge;
Scrotal swelling; Antibiotherapy.
Correspondência:
Dr.ª Ana Nogueira
Hospital de S. João, EPE
Alameda Prof. Hernâni Monteiro
4200-319 Porto
Fax: 225096320
Tel: 965321904
Email: [email protected]
*“Consulta de Doenças Sexualmente Transmissíveis. Parte I – Abordagem Geral do Doente” foi publicada em Trabalhos da SPDV 67(3),
Julho/Setembro 2009.
505
GEIDST
INTRODUÇÃO
As infecções sexualmente transmissíveis (IST) constituem um importante problema de saúde pública e apresentam actualmente aspectos de infecções emergentes,
devido a globalização dos agentes patogénicos, novos
perfis de susceptibilidade antimicrobiana, aumento da
incidência de infecções víricas e identificação de novos
agentes etiológicos1.
Caso não sejam diagnosticadas e tratadas atempadamente, podem originar sequelas graves, nomeadamente infertilidade, abortamento, gravidez ectópica,
cancro anogenital e morte prematura, assim como
infecções em recém-nascidos e lactentes2.
A infecção VIH-SIDA veio reforçar a necessidade do
controlo das IST, visto que estas aumentam o risco de
transmissão sexual do VIH2-4. Assim, a identificação e
tratamento adequado das IST constituem uma importante medida de saúde pública. Neste contexto, podem
considerar-se duas alternativas possíveis: a abordagem
etiológica e a sindrómica.
O diagnóstico etiológico, preconizado pelas guidelines europeias e americanas, levanta alguns problemas.
Ao assentar em testes laboratoriais, impõe um gasto
acrescido de recursos e de tempo. De facto, nem todas as unidades de atendimento dispõem das técnicas
mais sensíveis e específicas, e a própria sensibilidade e
especificidade dos testes que existem no mercado tem
alguma variabilidade. O aguardar pelo diagnóstico
etiológico atrasa o tratamento, permitindo que o doente infecte outras pessoas. Mais ainda, nalguns doentes
não é possível identificar o agente em causa2-4.
A abordagem sindrómica tenta obviar alguns destes
problemas. Foi desenvolvida pela Organização Mundial
de Saúde (OMS) para colmatar a falta de equipamento
e pessoal diferenciado para o diagnóstico etiológico
de IST nos países em desenvolvimento. Consiste em
algoritmos direccionados aos sintomas e sinais dos doentes, é sensível e não deixa escapar a possibilidade de
infecções mistas, trata o paciente na primeira consulta
e torna a assistência das ISTs mais acessível, visto que
pode ser implementada inclusive nos cuidados de saúde
Quadro I
PRINCIPAIS SÍNDROMES NO CONTEXTO DE ISTS CONFORME PRECONIZADO PELA OMS
(Adaptado a partir de2)
Síndrome
Sintomas
Sinais
Causas mais frequentes
Úlcera genital
Ferida genital
Úlcera genital
Sífilis
Cancróide
Herpes genital
Adenopatia inguinal
Adenopatias inguinais dolorosas
Adenopatias inguinais dolorosas
Flutuação
Abcesso ou fístula
Linfogranuloma venéreo
Cancróide
Corrimento uretral
Corrimento uretral
Disúria
Polaquiúria
Corrimento uretral
(se necessário pedir ao doente para
massajar a uretra)
Gonorreia
Infecção por Chlamydia trachomatis
Corrimento vaginal
Corrimento vaginal anormal
Prurido vulvar
Disúria
Dispareunia
Corrimento vaginal anormal
Vaginite:
Vaginose bacteriana
Tricomoníase
Candidose
Cervicite:
Gonorreia
Edema escrotal
Dor e edema escrotal
Edema escrotal
Gonorreia
Dor abdominal baixa
Dor abdominal baixa
Dispareunia
Corrimento vaginal
Dor abdominal baixa à palpação
Temperatura > 38ºC
Gonorreia
Infecção por bactérias anaeróbias
Conjuntivite neonatal
Edema palpebral
Secreção palpebral
Impossibilidade de abrir os olhos
Edema palpebral
Secreção purulenta
Gonorreia
506
GEIDST
primários, para além de fornecer oportunidade para a
educação e aconselhamento. No entanto, ao ser pouco
específica, pode levar a tratamentos excessivos2-4.
A OMS estabeleceu fluxogramas de actuação para 7
grandes síndromes: úlcera genital, bubão inguinal, corrimento uretral, corrimento vaginal, edema escrotal, dor
abdominal baixa e conjuntivite neonatal2 (Quadro I). Neste artigo irão ser abordados os cinco primeiros, visto que
são os que mais frequentemente levam os doentes a uma
consulta de IST. Adicionalmente será discutida de forma
sumária a abordagem etiológica destes síndromes.
1. ÚLCERA GENITAL
Considera-se úlcera genital uma perda de superfície cutânea da área anogenital que atinge pelo menos
a derme e que está geralmente associada a sinais inflamatórios4.
Não é objectivo deste artigo a descrição exaustiva
de todas as etiologias e formas de apresentação de úlcera genital. No Quadro II estão enumeradas as causas
mais frequentes. As três principais causas sexualmente
transmissíveis de úlcera genital na Europa são, por
ordem decrescente de frequência, o herpes genital,
a sífilis e mais raramente a úlcera mole venérea4. O
granuloma inguinal e o linfogranuloma venéreo são
bastante menos frequentes e correspondem sobretudo
a casos de importação, embora o último esteja a ressurgir na Europa e Estados Unidos, causando proctite
nos homens que têm sexo com homens (MSM), a maioria co-infectados com o VIH4,5.
O herpes genital é causado sobretudo pelo vírus
herpes tipo 2 (HSV2), embora se tenha vindo a registar um aumento de infecções pelo vírus herpes tipo 1
(HSV1). Tipicamente a primo-infecção cursa com múltiplas lesões agrupadas bilaterais ou envolvendo a linha
média, dolorosas, que evoluem seriadamente de pápu-
Quadro II
CAUSAS MAIS FREQUENTES DE ÚLCERA GENITAL
Etiologia
Causa
Notas
Infecção
Sífilis (primária, secundária, raramente terciária)
Cancróide (úlcera mole venérea ou Doença de Ducrey)
Herpes genital
Granuloma inguinal
Linfogranuloma venéreo
Herpes zoster
Piodermite
Tuberculose
Úlcera dura indolor e normalmente solitária
Úlcera mole dolorosa frequentemente múltipla
Úlcera mole dolorosa frequentemente múltipla e recorrente.
Ocorrem sobretudo em climas tropicais
Traumatismo
Mecânico
Químico
Pode ser auto-infligido
Foscarnet, nicorandil
Neoplasia
Carcinoma espinocelular
Neoplasia intra-epitelial
Doença de Paget extra-mamária
Linfoma cutâneo/ Leucemia
Toxidermia
Eritema pigmentado fixo
Reacções generalizadas (ex: S. Stevens-Johnson)
Outras
Doença de Behçet
Doença de Crohn
Líquen escleroso
Líquen plano erosivo
Eritema multiforme
Dermatoses bolhosas autoimunes
Secundária
Parasitose (escabiose, pediculose)
Eczema irritativo
História frequentemente diagnóstica
Normalmente observa-se infestação noutros locais
Normalmente com lesões noutros locais
507
GEIDST
la a vesícula, a pústula, a úlcera e crosta, em uma a
duas semanas. Habitualmente as úlceras têm um fundo
mole e podem acompanhar-se de uretrite ou cervicite
dolorosas, disúria e sintomas gerais como febre, malestar e cefaleias. É frequente a presença de adenopatias
bilaterais firmes e dolorosas, sem flutuação ou eritema.
O vírus fica latente nos gânglios das raízes nervosas
dorsais, originando recorrências que poderão ter ou
não expressão clínica. Estas normalmente surgem no
pénis, vulva, ânus e regiões glúteas e cursam com uma
sintomatologia mais frustre, com lesões unilaterais e
em menor número4,6.
Na sífilis primária tipicamente observa-se uma
pápula que evolui para úlcera única, arredondada
ou ovalada, com uma base indurada (cancro duro) e
escasso ou nenhum exsudado. Normalmente existem
adenopatias regionais bilaterais de consistência dura,
sem flutuação ou eritema e pouco ou nada dolorosas.
O acidente primário localiza-se normalmente nos genitais externos, podendo contudo observar-se na vagina, na região perianal ou no canal anal, e ocasionalmente na mucosa oral. O período de incubação varia
normalmente entre duas e seis semanas, podendo ir
até três meses4,6.
A úlcera mole venérea ou cancróide, causada
pelo Haemophilus ducreyi, ocorre sobretudo em países tropicais e subtropicais. Apresenta-se com úlceras genitais múltiplas com um fundo mole, exsudado
purulento, bordos escavados friáveis e eritema circundante. Em metade dos casos observa-se também
linfadenopatia regional dolorosa, com eritema e flutuação, podendo sofrer ruptura espontânea e drenagem
de conteúdo purulento. O tempo de incubação varia
entre 2 e 10 dias4,6,7.
História clínica: o que perguntar?
O doente deve ser interrogado relativamente ao
tempo de duração da úlcera, se é dolorosa, sintomas
sistémicos associados e episódios prévios semelhantes.
Deve averiguar-se também a presença de doenças
sistémicas, défices imunitários, terapêutica actual e
passada, bem como história familiar relevante. A história sexual do doente, o eventual abuso de substâncias
e viagens prévias podem pôr-nos na pista de causas
infecciosas6,8.
Exame objectivo: o que investigar?
No exame objectivo, para além dos passos já descritos previamente na parte I deste artigo9, devem averiguar-se as características seguintes: localização, número (únicas ou múltiplas), características dos bordos e do
508
fundo, presença de exsudado, induração e qualidade
do tecido. Deve também investigar-se se existem escoriações, edema localizado ou linfadenopatias cervicais,
supraclaviculares, axilares e inguinais6.
Laboratório: o que pedir?
Atendendo a que clínica tem um baixo poder predictivo, caso se disponha de apoio laboratorial, deverão ser sempre pesquisados o Treponema pallidum,
os vírus herpes tipo 1 e 2 e o Haemophilus ducreyi.
Está disponível no nosso país a reacção da polimerase em cadeia (PCR) para Treponema pallidum e vírus
herpes tipo 1 e 2. A microscopia de fundo escuro,
embora pouco sensível, tem utilidade ao permitir
um diagnóstico imediato de sífilis, com excepção
das lesões da mucosa oral, atendendo à sua baixa
especificidade neste local devido à presença natural
de espiroquetas4. No caso do Haemophilus ducreyi,
a cultura é difícil e tem uma sensibilidade de 75%7.
Contudo, alguns laboratórios dispõem de PCR caseiros para este fim.
Na avaliação dos doentes com úlcera genital, devem ainda ser pedidas as reacções serológicas da sífilis
(VDRL e TPHA). Todos os doentes deverão ser também
testados para o VIH, pois a ulceração compromete a
integridade das mucosas e atrai células susceptíveis do
sistema imunitário para o trato genital, aumentando
probabilidade de transmissão desta infecção. É importante também considerar a hipótese de infecção mista,
Quadro III
OPÇÕES DE TRATAMENTO PARA O HERPES
GENITAL, SÍFILIS E CANCRÓIDE
Herpes genital (primo-infecção)
Aciclovir 400 mg PO 3 id 7-10 dias ou Aciclovir 200 mg 5 id 7-10
dias ou Valaciclovir 1 g 2 id 7-10 dias
Sífilis primária
Benzilpenicilina benzatínica 2,4 milhões, IM, toma única
Alternativas
Doxiciclina 100 mg 2 id 14 dias ou Tetraciclina 500 mg 4 id 14 dias
Cancróide
Azitromicina 1 g PO toma única ou Ciprofloxacina 500 mg 2 id 3
dias ou Eritromicina 500 mg PO 3 dias ou Ceftriaxone 250 mg IM
toma única
Herpes genital (recorrente)
Aciclovir 400 mg PO 3 id 5 dias ou Aciclovir 800 mg 2 id 5 dias ou
Aciclovir 800 mg 3 id 2 dias ou Valaciclovir 500 mg 2 id 3 dias ou
Valaciclovir 1 g/dia 5 dias
GEIDST
pelo que a identificação de um agente não significa que
seja o único implicado na etiologia da úlcera3,4.
Saliente-se ainda que mesmo após uma avaliação
diagnóstica completa, pelo menos 25% dos doentes
com úlcera genital não têm um diagnóstico laboratorial
de confirmação3.
Terapêutica: como actuar?
Pode ser instituída terapêutica imediatamente quando a suspeita clínica de determinado agente é elevada,
apoiada pela epidemiologia local, visto que o tratamento precoce ajuda a quebrar a cadeia de transmissão e,
no caso particular do herpes genital, é mais eficaz se
iniciado atempadamente4. No Quadro III apresentamse os esquemas terapêuticos preconizados para a sífilis,
herpes genital e cancróide.
Em alternativa, a OMS preconiza que na impossibilidade de confirmação laboratorial se devem tratar
simultaneamente as três causas mais frequentes de
úlcera genital (Fig. 1)2. Sugere-se contudo que se atenda à prevalência local de cada um destes agentes na
decisão terapêutica. No caso particular do nosso país,
sabe-se que a úlcera mole venérea é uma causa relativamente rara de ulceração genital7.
Fig. 1 - Fluxograma de actuação para úlcera genital de acordo com a OMS, conforme original2.
509
GEIDST
Para terminar, salienta-se que nem sempre as úlceras
genitais são de etiologia infecciosa, e a biópsia pode ser
decisiva no esclarecimento de lesões mais bizarras ou
que não respondem à terapêutica inicial3. Os exames de
imunofluorescência directa ou indirecta são indispensáveis na investigação de dermatoses bolhosas6.
2. BUBÃO INGUINAL
Os bubões inguinais consistem em adenopatias dolorosas que poderão ser flutuantes. Estão mais frequentemente associados a LGV e cancróide (neste último,
muitas vezes com úlcera genital associada). Saliente-se
que se devem considerar no diagnóstico diferencial
processos inflamatórios ou infecciosos não sexualmente
transmissíveis tais como infecção do membro inferior
ou linfadenopatia tuberculosa.
Na abordagem sindrómica, está recomendado o
tratamento simultâneo do LGV e cancróide. (Quadro
IV). Para além disso, devem aspirar-se as adenopatias
flutuantes através de uma zona de pele não afectada.
Não estão recomendadas incisão e drenagem ou excisão das adenopatias, sob pena de poder atrasar a
cura. Quando existir dúvida no diagnóstico ou falha
terapêutica, deverá ser efectuada biópsia cutânea.
Quadro IV
TRATAMENTO SINDRÓMICO RECOMENDADO
PARA O BUBÃO INGUINAL
Caso ao fim dos 14 dias a sintomatologia
não tenha resolvido, poderá ser
necessário prolongar a terapêutica
Ciprofloxacina 500 mg PO 2 id, 3 dias e
Doxiciciclina 100 mg 2 id, 14 dias
Alternativa
Eritromicina 500 mg PO 4 id, 14 dias
Fig. 2 - Fluxograma de actuação para o bubão inguinal de acordo com a OMS, conforme original2.
510
GEIDST
Quadro V
3. CORRIMENTO URETRAL
Neste artigo, tal como no fluxograma da OMS, a
abordagem do corrimento uretral está orientada sobretudo para o sexo masculino.
O estímulo sexual, a micção e a defecação podem
provocar um corrimento uretral mucoso de natureza
fisiológica. Já o corrimento uretral patológico está
geralmente associado a uretrite. Nestes casos, para
além do corrimento, os doentes referem com frequência disúria terminal agravada na primeira micção da
manhã e prurido ou sensação de desconforto uretral
entre as micções. A polaquiúria ou urgência são mais
sugestivas de cistite ou prostatite. Os sintomas sistémicos não são comuns, apontando para uma provável
septicemia.
O diagnóstico de uretrite pode ser feito se existir um
dos achados: (a) corrimento uretral purulento ou mucopurulento, (b) pelo menos 5 leucócitos por campo de
grande ampliação na microscopia, (c) primeira urina
da manhã com teste da leucócito-esterase positivo ou
pelo menos 10 leucócitos por campo de grande ampliação na microscopia10,11.
Consoante a etiologia, as uretrites são geralmente
divididas em gonocócicas e não gonocócicas. A uretrite gonocócica é causada pela Neisseria gonorrhoeae,
normalmente tem um tempo de incubação de 2 a 5
dias e origina um exsudado uretral profuso, espesso e
purulento. A uretrite não gonocócica é classicamente
causada pela Chlamydia trachomatis, mas pode deverse a outros agentes (Quadro IV). A uretrite por Chlamydia normalmente tem um tempo de incubação de 7
a 14 dias e origina um exsudado menos abundante e
mais fluido3,10,11. No entanto, existe uma ampla variabilidade nas manifestações clínicas, podendo inclusivamente os indivíduos afectados estarem completamente
assintomáticos, sobretudo no caso de uma uretrite não
gonocócica10,11.
Estão apresentadas no Quadro V as causas principais de uretrite.
Deve questionar-se o doente acerca do tempo
de evolução e as características do corrimento. Deve
esclarecer-se o número e tipo de contactos sexuais
nas últimas quatro semanas, bem como se o parceiro
apresenta sintomas ou efectuou alguma terapêutica recentemente. É importante saber que locais anatómicos
foram expostos ao risco (ex recto, orofaringe, uretra…)
de forma a recolher amostras microbiológicas completas. Deve indagar-se se houve contactos sexuais nou-
CAUSAS DE URETRITE
(Adaptado a partir de8,11,12)
Uretrite gonocócica
Neisseria gonorrhoeae
Uretrite não gonocócica
Chlamydia trachomatis (11-43%)
Mycoplasma genitalium (9 -25%)
Trichomonas vaginalis (1-20%)
Mycoplasma hominis (5-10%)
Ureaplasma urealyticum (5-10%)
Causas mais raras
Anaeróbios
Micobactérias
Adenovírus
Citomegalovírus
Streptococcus spp
Candida albicans
Uretrite secundária a
lesões intrauretrais
Úlcera de sífilis primária
Herpes
Condiloma acuminado
Uretrite secundária
a outras patologias
genitourinárias
Pielonefrite
Traumatismo físico ou
químico
Algaliação (mais provável com o uso
de algálias de látex que de silicone),
uso de objectos sexuais, dermatite
artefacta, aplicação intrauretral de
fármacos
Corpo estranho
Alergias
Causas desconhecidas
25%
tros países devido à emergência de microorganismos
resistentes8.
O primeiro ponto a esclarecer é a localização do
corrimento. Os doentes não circuncidados podem
apresentar uma infecção subprepucial (normalmente
uma balanopostite por herpes ou Candida spp), ou inflamação por traumatismo, neoplasia ou acumulação
de esmegma, originando um exsudado amarelado e
abundante8.
Para além da inspecção das áreas genital e perianal, deve examinar-se o meato uretral para objectivar
o corrimento (mais evidente se o doente não tiver
urinado nas duas horas que antecedem a consulta),
eventualmente massajando a uretra no sentido distal.
Deve investigar-se se existem lesões ou estenose uretral,
avaliar-se a próstata por toque rectal, esclarecendo se
está dolorosa ou edemaciada e observar-se também a
pele, mucosa oral e articulações8.
511
GEIDST
Fig. 3 - Fluxograma de actuação no corrimento uretral de acordo com a OMS, conforme original2.
Caso exista apoio laboratorial, todos os doentes
deverão ser testados para Neisseria gonorrhoeae e
Chlamydia trachomatis. Com o avanço das técnicas de
biologia molecular, a coloração Gram e a cultura do exsudado uretral têm vindo a cair em desuso. No entanto,
a cultura para Neisseria gonorrhoeae tem como vantagem a possibilidade de se efectuar antibiograma. O sedimento urinário apenas tem utilidade para diagnóstico
diferencial com cistite ou pielonefrite, sobretudo quando
há disúria sem corrimento uretral. A primeira urina da
manhã tem vindo a ser crescentemente utilizada para
efectuar a pesquisa por PCR de N. gonorrhoeae e C.
trachomatis com grande sensibilidade e especificidade,
tendo como única desvantagem a impossibilidade de
se efectuar antibiograma; recomenda-se também efectuar colheita com zaragatoa (introduzida até 0,5 cm da
uretra) do exsudado uretral12 para o mesmo fim. Os
testes de PCR estão também disponíveis para espécies
de Mycoplasma, Ureaplasma e T. vaginalis, mas não
são recomendados rotineiramente dado o seu preço
elevado e não alterarem a escolha terapêutica. Con512
forme a suspeita clínica, poderão efectuar-se outros
exames de diagnóstico, nomeadamente para pesquisa
de Candida spp ou herpes3,10-13.
Todos os doentes com uretrite devem ser testados
para o VIH e efectuar as reacções serológicas da
sífilis3,10-13.
Os exames imagiológicos podem ter indicação caso
se suspeite de etiologia traumática8.
Aqui são mais uma vez preferidos os esquemas de
dose única por via oral para aumento da adesão, possibilidade de observação do tratamento e menor custo.
Para a uretrite não gonocócica a primeira escolha será
a azitromicina 1g PO em toma única, pois para além
da cobertura para C. trachomatis tem mais actividade
contra M. genitalium. Para a infecção gonocócica não
complicada recomenda-se o tratamento com cefixima
400mg PO em toma única. Atendendo à possibilidade
de co-infecção destes dois agentes, devem associarse estes fármacos sempre que surja uma uretrite sem
disponibilidade dos resultados microbiológicos, ou na
GEIDST
presença de uma uretrite gonocócica com pesquisa negativa de Chlamydia não efectuada por PCR3,12,13.
Os doentes devem abster-se de contacto sexual durante os sete dias seguintes à instituição de tratamento,
retomando-o após este período caso os sintomas tenham resolvido e o parceiro sexual tenha sido tratado e
não apresente queixas3.
No Quadro VI estão apontadas as opções terapêuticas recomendadas.
Quadro VI
ABORDAGEM TERAPÊUTICA DA URETRITE
Quando não estão disponíveis testes
laboratoriais, recomenda-se terapêutica
simultaneamente dirigida a
uretrite gonocócica e não gonocócica
(Adaptado a partir de3,12,13)
Uretrite gonocócica
Uretrite não gonocócica
Ceftriaxone 250 mg IM, toma
única ou
Cefixima 400 mg PO, toma
única ou
Espectinomicina 2 g IM, toma
única
Azitromicina 1 g PO toma única
ou
Doxiciclina 100 mg PO 2x/dia,
7 dias
Alternativas
Cefotaxima 500 ou 1 g IM,
toma única ou
Cefodizima 500 mg IM, toma
única ou
Ciprofloxacina 500 mg PO
toma única* ou
Ofloxacina 400 mg, toma
única*
Alternativas
Eritromicina 500 mg PO 2x/dia,
7 dias ou
Ofloxacina 200 mg PO 2x/dia
ou 400 mg 1x/dia, 7 dias
4. CORRIMENTO VAGINAL
A noção de normalidade no corrimento vaginal é
difícil de definir, existindo uma ampla variação interindividual. Algumas situações fisiológicas aumentam o
corrimento vaginal, nomeadamente antes da menstruação, a ovulação, a toma dum anticoncepcional oral, o
uso dum dispositivo intra-uterino (DIU) ou a gravidez8.
As três patologias mais frequentemente associadas
a corrimento vaginal são a vaginose bacteriana (substituição da flora vaginal normal por microorganismos
anaeróbios, Mycoplasma hominis e Gardenerella vaginalis), tricomoníase (T. vaginalis) e candidose (normalmente C. albicans)3.
A cervicite por Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia
trachomatis, apesar de frequentemente assintomática,
pode originar leucorreia. No Quadro VII estão discriminadas as causas mais frequentes de corrimento vaginal.
Quadro VII
CAUSAS DE CORRIMENTO
VAGINAL PATOLÓGICO
(Adaptado a partir de8,14)
*O tratamento com quinolonas apenas está recomendado se se dispuser de exame cultural
com antibiograma demonstrando sensibilidade às quinolonas.
Como actuar no caso de corrimento uretral
persistente?
A persistência de dor, desconforto e disúria após
três meses levantam a hipótese de prostatite crónica
ou síndrome de dor pélvica crónica. A manutenção de
sintomas não é contudo indicação para repetir a terapêutica a menos que exista confirmação laboratorial
de uretrite. Perante um quadro recalcitrante, poder-se-á
tratar de novo o paciente caso não tenha cumprido o
esquema terapêutico inicial ou tenha sido re-exposto
ao parceiro sexual não tratado. Caso contrário, devem
ser pesquisados outros agentes, nomeadamente T.
vaginalis e U. urealyticum e adicionar-se ao esquema
terapêutico o metronidazol 2g PO em toma única2,3.
Na Fig. 4 está representado o fluxograma de actuação para o corrimento uretral persistente.
Infecciosas
Candida albicans
Vaginose bacteriana
Síndrome do choque tóxico
Streptococcus β hemolítico
Trichomonas vaginalis
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrohoeae
Herpes do colo uterino
Condilomas acuminados do colo uterino
Úlcera sifilítica do colo uterino
Não infecciosas
Ectrópion colo uterino
Pólipo colo uterino
Neoplasia
Corpo estranho
Traumatismo
Alergia
A probabilidade de o corrimento ser de etiologia
infecciosa é maior se os sintomas se desenvolveram
após um relacionamento com um novo parceiro sexual ou contactos sexuais múltiplos recentes, bem como
se o parceiro sexual apresenta corrimento uretral, ou
se a sintomatologia é recorrente. Devem averiguarse sintomas que possam sugerir complicações de IST,
513
GEIDST
Fig. 4 - Fluxograma de actuação no corrimento uretral persistente de acordo com a OMS, conforme original2.
nomeadamente dor abdominal, exantema, artralgias,
dispareunia ou alterações menstruais. Salienta-se que
a avaliação subjectiva da cor ou da natureza do corrimento não dão uma grande ajuda para a etiologia do
quadro clínico3,8,14.
514
Deve efectuar-se um exame ginecológico completo
com visualização do colo uterino, fórnix posterior e vagina, com recolha de material para exame microbiológico.
Os achados clínicos mais consistentemente associados à
GEIDST
cervicite são a presença de muco ou pus cervical, erosões cervicais, fragilidade cervical e sangramento entre
as menstruações ou durante o acto sexual2,8.
Recomenda-se, se possível, a pesquisa de candidose, vaginose bacteriana, tricomoníase, gonorreia e
Chlamydia trachomatis. A investigação de outros agentes deve ser guiada pela impressão clínica.
No Quadro VIII estão assinalados os locais mais
indicados para a pesquisa de cada um destes agentes
e os métodos mais utilizados. Na vaginose bacteriana
o diagnóstico é normalmente clínico, com base nas características assinaladas.
Todas as doentes deverão efectuar as reacções serológicas da sífilis e do VIH e colher um sedimento urinário. A citologia cervico-vaginal, caso não tenha sido
realizada nos últimos 3 anos, deve ser colhida após
tratamento efectivo8.
Nas mulheres com corrimento vaginal, na impossibilidade de confirmação laboratorial, recomenda-se o
tratamento empírico simultâneo de vaginose bacteriana
e tricomoníase e caso a suspeita clínica seja elevada,
de candidose (Fig. 5)2. No Quadro IX estão assinaladas
as opções terapêuticas adequadas.
Quando existe cervicite, deve fazer-se uma cobertura
antibiótica dirigida simultaneamente a N. gonorrhoeae
e C. trachomatis, com o mesmo esquema terapêutico
da uretrite (ver Quadro VI).
Fluxograma de actuação no corrimento vaginal
Na Fig. 5 está representado o fluxograma de actuação no corrimento vaginal. Saliente-se contudo que
não é completamente satisfatório na medida em que
por um lado, não contempla muitas cervicites por C.
trachomatis pois são frequentemente assintomáticas e,
por outro, tem um baixo valor predictivo positivo quando aplicado em populações com uma baixa prevalência
de IST. Considera-se a avaliação de risco positiva para
cervicite se duas ou mais das seguintes condições estiverem presentes: idade inferior a 21 anos, ser solteira,
mais de um parceiro ou novo parceiro sexual nos três
meses anteriores, ou parceiro com sintomas2,16.
5. EDEMA ESCROTAL
O diagnóstico diferencial do edema escrotal deve ser
equacionado tendo em conta a idade, antecedentes do
doente e sintomas acompanhantes. A epididimite manifesta-se agudamente com febre, dor e edema testicular
Quadro VIII
LOCAIS MAIS ADEQUADOS PARA COLHEITA DE AMOSTRAS MICROBIOLÓGICAS E TESTES
NORMALMENTE EFECTUADOS NA AVALIAÇÃO DO CORRIMENTO VAGINAL
Microorganismo
Locais mais indicados
Testes mais utilizados
Candida albicans
Parede vaginal
Microscopia de esfregaço com coloração KOH
Cultura em meio Sabouraud
Trichomonas vaginalis
Fórnix posterior
Microscopia de fundo escuro
Cultura meio Feinberg-Whittington
Neisseria gonorrhoeae
Colo uterino
Uretra
Ânus
Pesquisa na primeira urina da manhã
Cultura
PCR
Chlamydia trachomatis
Colo uterino
Pesquisa na primeira urina da manhã
PCR
Vagina
Diagnostico efectuado por 3 dos critérios:
Corrimento fino esbranquiçado à volta das paredes da vagina
pH exsudado vaginal ≥ 4,5 (também sugestivo de tricomoníase)
Teste de aminas positivo (odor a peixe quando se adiciona hidróxido de
potássio 10% ao exsudado vaginal)
Presença de “clue cells” na microscopia óptica (células epiteliais com
bordos obscurecidos por pequenas bactérias)
Vaginose bacteriana
515
GEIDST
Fig. 5 - Fluxograma de actuação no corrimento vaginal, de acordo com a OMS, conforme original2.
unilateral, com desconforto no epidídimo e canal deferente e por vezes com eritema e edema da pele que os
recobre. Ocasionalmente o testículo adjacente também
está inflamado, originando uma orqui-epididimite. Nos
516
homens com menos de 35 anos este quadro deve-se
mais frequentemente a infecção ascendente da uretra por
microorganismos sexualmente transmissíveis, nomeadamente a N. gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.
GEIDST
Quadro IX
ESQUEMAS TERAPÊUTICOS RECOMENDADOS PARA A VAGINOSE BACTERIANA,
TRICOMONÍASE E CANDIDOSE GENITAL 2,3,15
Vaginose bacteriana
Tricomoníase
Metronidazol 500 mg PO 2 id 7 dias
Clindamicina creme intravaginal 2%, um
aplicador 5 g diariamente, uma semana
Metronidazol gel intravaginal 0,75%, um
aplicador 5 g diariamente, 5 dias
Metronidazol 2 g PO dose única
Tinidazol 2 g PO dose única
Candidose
Clotrimazol 1% creme vaginal, 5 g diariamente, 7-14 dias
Clotrimazol comprimidos (cp) vaginais 100 mg diariamente, 7 dias
Clotrimazol cp vaginais 200 mg diariamente, 3 dias
Clotrimazol 500 mg cp vaginal dose única
Miconazol creme 2% intravaginal, 7 dias
Alternativas
Clindamicina 300 mg PO 2x/dia 7 dias
Clindamicina óvulos 100 mg intravaginal,
3 dias
Metronidazol 500 mg PO 2 id
7 dias
Tinidazol 500 mg 2 id 7 dias
Opções de tratamento na gravidez
Tratamento recomendado se sintomas
Clindamicina 300 mg PO 2x/dia 7 dias
Discutir risco/benefício do
tratamento com a paciente
Metronidazol 2 g PO dose única
Nos doentes com idade superior a 35 anos e sem risco
sexual as Enterobacteriaceae, na qualidade de principais agentes de ITU (sobretudo Escherichia coli), são as
causas mais habituais2. Nos homens que praticam coito
Fluconazol 150 mg PO, dose única
Tratamento opcional
Aplicação tópica de creme imidazólico durante 7 dias
anal insertivo, as bactérias entéricas sexualmente transmissíveis são responsáveis por muitas orqui-epididimites.
As bactérias entéricas Gram-negativas são provavelmente agentes etiológicos se ocorreu instrumentação ou
Fig. 6 - Fluxograma de actuação no edema escrotal de acordo com a OMS, conforme original2.
517
GEIDST
cateterização uretral17. A epididimite tuberculosa deve
ser considerada no diagnóstico diferencial. Causas não
infecciosas incluem doenças sistémicas como a doença
de Behçet, manipulação uretral, fármacos, nomeadamente amiodarona, lesão do epidídimo pós vasectomia
e refluxo de urina estéril para o epidídimo2,18.
Nas crianças pré-puberes a orqui-epididimite é rara
e deve-se mais frequentemente ao vírus da parotidite,
surgindo uma semana após o aumento da parótida.
Outras causas incluem a infecção por Enterobacteriaceae e Pseudomonas2,19.
Devem contudo ser considerados outros diagnósticos diferenciais para o edema escrotal, nomeadamente
etiologia traumática, neoplásica e a torção testicular.
Esta última constitui uma emergência urológica, é
mais provável quando a dor e edema testiculares se
iniciam abruptamente, não acompanhadas de uretrite ou infecção do trato urinário e atinge sobretudo
adolescentes2,18.
Saliente-se que, caso não tratada eficazmente, a
epididimite relacionada com IST pode acarretar infertilidade2.
Deve ser pesquisada a história sexual, nomeadamente a existência de múltiplos parceiros recentes ou
um novo parceiro sexual, assim como as práticas sexuais. Devem ser investigados sintomas de uretrite20.
Exame físico: o que investigar?
Para além do eritema e dor local unilaterais, deve
averiguar-se a existência de corrimento uretral, de hidrocelo, eritema ou edema do escroto e avaliar a febre20.
Recomenda-se efectuar antes do início da terapêutica uma colheita do jacto médio de urina para sedimento urinário e exame bacteriológico, assim como
colher uma zaragatoa uretral para pesquisa por PCR
de Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis e
cultura de Neisseria gonorrhoeae17-20.
A ecografia vesical e escrotal deve ser solicitada
para pesquisar obstrução vesical, abcesso do epidídimo
e pode ajudar no diagnóstico diferencial com torção
testicular, sobretudo se também for efectuado estudo
com doppler18.
Deve instituir-se terapêutica antes da disponibilidade dos resultados laboratoriais. Nos casos suspeitos de
IST é recomendado o tratamento simultâneo dirigido
518
a N. gonorrhoeae e C. trachomatis20 (Quadro VI). Está
ainda aconselhado o repouso no leito e a protecção do
escroto até à resolução da inflamação local e febre2.
NOTA FINAL
A abordagem sindrómica, não obstante a facilidade
de aplicação e baixa exigência de meios de diagnóstico, assenta em achados clínicos que por vezes podem
ser enganadores. Tem ainda o inconveniente de não
ser dirigida às ISTs assintomáticas. De facto, alguns
estudos têm demonstrado uma baixa correlação entre
o diagnóstico sindrómico e etiológico21,22. São assim
cada vez mais necessários meios laboratoriais eficazes
e economicamente acessíveis. Idealmente, quando nos
confrontamos com uma suspeita clínica de IST deveremos instituir terapêutica precocemente, apoiando-nos
nos fluxogramas de actuação da OMS e na epidemiologia local, mas o estudo laboratorial subsequente, se
disponível, é crucial para chegar ao diagnóstico definitivo, adequar a terapêutica e rastrear outras IST. Para
além disso, devem ser implementadas outras medidas
como parte de uma estratégia global de prevenção de
IST, nomeadamente o aconselhamento e promoção de
comportamentos sexuais seguros, disponibilizar preservativos de qualidade a preços baixos, facilitar o acesso
dos doentes com IST e os seus parceiros aos serviços de
saúde, incluir a terapêutica das IST nos serviços de saúde básicos e fornecer serviços especializados a grupos
de alto risco. O rastreio de doentes clinicamente assintomáticos, se exequível, deve ser promovido, assim
como o rastreio voluntário da infecção VIH2.
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519
GEIDST
TESTE DO ÁCIDO ACÉTICO. VALOR DIAGNÓSTICO NO RASTREIO
DE INFECÇÃO GENITAL PELO PAPILOMAVÍRUS HUMANO NO
SEXO MASCULINO
Ana Moreira1, Cármen Lisboa2,3, Filomena Azevedo2
1
Serviço de Dermatologia e Venereologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho; 2Serviço de
Dermatologia e Venereologia, Hospital de São João; aFaculdade de Medicina da Universidade do Porto
RESUMO – A infecção genital pelo papilomavírus humano (HPV) é a doença de transmissão sexual (DTS) mais comum e
tem sido identificada como factor de risco significativo para o desenvolvimento de displasia e carcinoma do colo do útero. Contudo, a possível influência da infecção genital por HPV do sexo masculino na oncogénese do colo do útero ainda
não está totalmente explicada. O carácter assintomático da infecção masculina por HPV poderia ser responsável pela sua
transmissão sustentada originando a perpetuação da infecção numa dada população. Existem poucos estudos de evolução
natural e de transmissão do HPV no homem.
A peniscopia após aplicação de ácido acético pretendia melhorar o diagnóstico clínico nos homens. Reconhece-se agora
que este método origina muitos resultados falso-positivos secundários a alterações não específicas.
A utilidade clínica da pesquisa da infecção genital por HPV no homem continua controversa.
PALAVRAS-CHAVE – Papilomavírus humano; Sexo masculino; Parceiros sexuais; Teste do ácido acético.
ACETIC ACID TEST. DIAGNOSTIC VALUE ON MALE
PAPILLOMAVIRUS INFECTION SCREENING
ABSTRACT – Genital human papillomavirus (HPV) infection is one of the most common sexually transmitted disease
and it has been identified as a significant risk factor for the development of dysplasia and cancer of the uterine cervix.
The possible influence of male HPV lesions on female cervix oncogenesis has not been elucidated so far. The asymptomatic nature of HPV infection in men is believed to be responsible for the sustained transmission to female partners
and thus the perpetuation of the infection in a given population. There have been few studies on natural-history and
transmission of HPV in men.
Initially, peniscopy of acetic-acid treated skin appeared to improve the clinical diagnostic accuracy in men. However,
this method is now recognized to produce too many false-positive results secondary to nonspecific penile acetowhitening.
Many questions exist regarding the clinical utility of testing men for HPV infection.
KEY-WORDS – Human papillomavirus; Men; Sex partners; Acetic acid test.
Correspondência:
Dr.ª Ana Moreira
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho
Rua Conceição Fernandes
4430-000, Vila Nova de Gaia
Tel: 227865100, 918170516
Fax: 227832755
521
Ana Moreira, Cármen Lisboa, Filomena Azevedo
GEIDST
1. TRANSMISSÃO SEXUAL
A causa mais comum de mortalidade associada
ao HPV é o carcinoma cervical, tendo os clínicos e investigadores dado maior atenção a esta doença e aos
seus precursores1-3. Contudo, a infecção por HPV no
homem reveste-se de grande importância uma vez que,
o principal modo de contágio é a transmissão sexual.
A compreensão da infecção HPV genital masculina é
crucial na redução do risco de transmissão para as
mulheres. Além disso, os homens também sofrem as
consequências da infecção por HPV genital sob a forma
de condilomas anogenitais, neoplasias intraepiteliais e
carcinomas1,3. Contudo, os parceiros sexuais de mulheres com condilomas ou citologia anormal não têm noção das lesões penianas uma vez que a grande maioria
permanece subclínica ou latente por um período de
tempo considerável4.
Poucos estudos têm avaliado a infecção em casais
heterossexuais. Bleeker et al.5, em 2005, encontraram,
entre casais, uma taxa de concordância de HPV de
37%. O facto da carga vírica ter sido muito inferior
no sexo masculino comparativamente com o feminino, reveste-se de particular interesse. No mesmo ano,
Nicolau e col.6 demonstraram, quer com androscopia
quer com detecção de ADN, que 76% dos parceiros
sexuais masculinos de mulheres com HPV, eram HPV
positivos. Não avaliaram a concordância específica
do tipo de HPV6.
A elevada prevalência da infecção genital por HPV
em jovens adultos sexualmente activos reveste-se de
grande preocupação uma vez que, não existe tratamento antivírico nem métodos de prevenção da transmissão
eficazes, para além da abstinência sexual2.
2. TESTE DO ÁCIDO ACÉTICO
O teste do ácido acético consiste na aplicação de
soluto de ácido acético a 5%, durante 3 a 5 minutos,
nas áreas que se pretende observar com o colposcópio,
permitindo a visualização de lesões subclínicas3. A base
biológica do “acetobranqueamento” é desconhecida.
Pensa-se resultar da coagulação de citoqueratinas
epiteliais7. Nas lesões genitais externas, áreas com
actividade nuclear de superfície (paraqueratose) e/ou
densidade celular aumentada vão reagir (Fig. 1).
A androscopia é reconhecida como uma valiosa
ajuda no diagnóstico de infecção peniana por HPV.
Contudo, a sua utilização por rotina no exame de homens em risco não tem sido recomendada por certas
522
Fig. 1 - Áreas “acetobrancas” após aplicação de ácido acético (infecção subclínica).
entidades profissionais. Isto reflecte a ausência de
treino estandardizado dos profissionais de saúde, a
especificidade limitada do “acetobranqueamento” e o
desconhecimento do valor preditivo positivo e negativo
em populações com diferentes níveis de risco. A sensibilidade e especificidade da androscopia na detecção de
infecção subclínica é baixa8,9. Num estudo, o ADN do
HPV foi detectado em apenas 44% das lesões penianas
“acetobrancas”7.
Paradoxalmente, as áreas cutâneas que se tornam
“acetobrancas” mais rapidamente são as que mais
frequentemente apresentam alterações não específicas
tais como inflamação e abrasão, existindo alguma preocupação com o tratamento desnecessário de lesões
não relacionadas com o HPV7,10.
Uma das principais utilizações do teste do ácido acético é identificar as áreas infectadas por HPV antes da
realização de um tratamento destrutivo. Desta forma,
consegue-se pôr em evidência lesões subclínicas que
não seriam tratadas, dado não serem visíveis. Assim,
o tratamento consegue ser mais selectivo, eficaz e com
menos danos para o doente.
A identificação precisa das lesões pode originar melhor diagnóstico e consequentemente melhor tratamento, contudo a resolução da doença peniana ainda não
provou reduzir a mortalidade entre homens e mulheres.
O tratamento da neoplasia intraepitelial de alto grau
pode de facto reduzir a incidência de carcinoma do pénis contudo ainda não foi claramente demonstrado11.
Apesar da utilização de preservativo por parte dos parceiros sexuais das mulheres com CIN ter demonstrado
regressão mais rápida deste tipo de lesão, não existem
dados que mostrem que o tratamento da doença asso-
Teste do Ácido Acético. Valor Diagnóstico no Rastreio de Infecção Genital
pelo Papilomavírus Humano no Sexo Masculino
GEIDST
ciada ao HPV nos homens, reduza o risco de infecção
ou doença nas suas companheiras femininas3,11.
Por estes motivos, o rastreio dos homens por androscopia não é recomendado por rotina3,11,12.
3. NOTIFICAÇÃO DE PARCEIROS
Um estudo recente realizado nos EUA14 avaliou se
os profissionais de saúde de diferentes especialidades
(ginecologistas, enfermeiras certificadas, médicos de
família, internistas) que faziam rastreio de cancro do
colo do útero, recomendavam informar os parceiros
sexuais das mulheres com citologias anormais ou com
testes HPV positivos.
A maioria destes profissionais de saúde (48% a
73%) recomendavam notificar os parceiros sexuais. Os
ginecologistas eram os que menos faziam esta recomendação. Os autores concluíram que os profissionais
que tratam habitualmente mulheres, os que realizam
a maior parte dos rastreios cervicais, os que têm mais
informação e educação sobre a infecção, são os que
provavelmente menos notificam os parceiros das mulheres HPV positivas. A falta de compreensão do carácter transitório da infecção por HPV de alto risco, o
conceito errado de que estas mulheres podem colocar
os seus parceiros em risco de adquirir verrugas genitais (causadas habitualmente por HPVs de baixo risco)
ou outras DTS e o medo de recidiva da infecção nas
mulheres, podem explicar parcialmente porque tantos
cuidadores recomendam a referenciação dos parceiros
sexuais a um médico14.
Na maior parte das DTS a notificação dos parceiros
protege a saúde desses mesmos parceiros, previne a
reinfecção do doente inicialmente diagnosticado e reduz outros tipos de transmissão. Contudo, a prevalência
e história natural da infecção por HPV é diferente das
DTS bacterianas, tornando a notificação dos parceiros
uma estratégia de controlo menos eficaz. A detecção de
um caso HPV positivo não tem a capacidade de inibir a
disseminação da infecção, pois esta é muito prevalente
entre homens e mulheres jovens em todos os grupos
socioeconómicos, raciais e geográficos. Para além de
se tratar de uma infecção disseminada, a infecção por
HPV de alto risco subclínica não é curável13, sendo geralmente de natureza transitória. Estes factores limitam
a utilidade da notificação dos parceiros13,15-18.
Um estudo recente19 estima que a prevalência da
infecção genital por HPV nas mulheres seja de 26,8%,
sendo mais elevada (49,3%) nas mulheres sexualmente
activas, entre os 20 e os 24 anos. Entre os homens, os
estudos indicam uma prevalência entre 1,3 a 72,9%15,
com um estudo recente20 a apontar uma prevalência
de 65,4% nos homens entre os 18 e os 40 anos de
idade. Dado que a maior parte dos indivíduos adquire
a infecção pouco tempo depois do início da actividade
sexual, torna-se difícil determinar quando é que um determinado indivíduo adquiriu a infecção6,21,22. Para além
disso, a duração média da infecção nas mulheres é de
aproximadamente 8 meses. A história natural das infecções por HPV nos homens é menos bem compreendida.
A investigação sugere que, tal como nas mulheres15,
a infecção por HPV geralmente resolve espontaneamente e persiste apenas numa pequena proporção dos
homens15-18.
Não existe tratamento específico para a infecção por
HPV de alto risco logo a notificação dos parceiros não
desempenha o papel de “chamar” as pessoas ao tratamento, tal como acontece com o HIV ou com a sífilis.
Além disso, o teste de ADN do HPV não está aprovado
nem no homem nem na mulher, excepto para rastreio
e tratamento do carcinoma cervical com detecção dos
tipos oncogénicos13.
Por todos estes motivos, recomendações explícitas
acerca da notificação dos parceiros de mulheres com
HPV de alto risco ainda não foram publicadas até à
presente data13. Não existe também guidelines para o
tratamento destes mesmos parceiros. Dada a ausência de tratamento específico, os profissionais de saúde
orientam-se pelas recomendações das verrugas genitais13. As guidelines Americanas (CDC – Centers for
Disease Control and Prevention) de tratamento para as
verrugas genitais recomendam que os parceiros não necessitam de ser examinados mas que podem beneficiar
de aconselhamento e rastreio de outras DTS12. Então, a
sua referenciação pode oferecer uma oportunidade de
rastreio e aconselhamento de indivíduos em risco para
outras DTS que de outra forma não procurariam ajuda
médica8. Contudo, ao contrário dos doentes com verrugas genitais, não existe evidência de que as mulheres
com citologias anormais ou infecção por HPV de alto
risco e os seus parceiros estejam em maior risco para
outras DTS13. A notificação destes parceiros resulta na
referenciação de muitos homens sem factores de risco
para outras DTS12,13.
Os profissionais de saúde devem lidar com o HPV
de alto risco de uma forma neutra, sem estigmatizar,
enfatizando a sua natureza comum e transitória.
Os prestadores de saúde podem ainda aconselhar
a utilização de preservativo. A sua utilização regular
pode diminuir o risco de infecção por HPV cervical e
vulvovaginal apesar da pele descoberta continuar vul523
Ana Moreira, Cármen Lisboa, Filomena Azevedo
GEIDST
nerável à infecção23,24. A utilização de preservativo pelo
casal pode reduzir o tempo de eliminação do HPV na
mulher infectada25. Sugere-se que o aconselhamento
de mulheres com HPV de alto risco seja adaptado às
circunstâncias individuais. Apesar de a notificação oferecer benefício de saúde limitado aos parceiros das mulheres com HPV de alto risco, algumas mulheres podem
beneficiar da discussão informada do seu diagnóstico
com os seus parceiros e ajudar na tomada de decisões,
como seja a utilização de preservativo13.
Diversas organizações desenvolveram nos últimos
anos guias de aconselhamento para a infecção por
HPV de alto risco, contudo nenhuma forneceu dados
explícitos acerca da informação dos parceiros e sua
referenciação a centros médicos13,26,27.
CONCLUSÃO
Considera-se a infecção anogenital por HPV disseminada e multifocal, com lesões subclínicas frequentemente presentes. Com a utilização de métodos de
PCR sensíveis demonstrou-se que pele de aparência
normal adjacente a lesões de HPV, bem como pele de
voluntários saudáveis poderiam conter ADN vírico. Estas observações explicam a elevada taxa de recorrência
das verrugas genitais (20%-67%), não estando provado
que o tratamento das lesões visíveis reduza as taxas de
transmissão a novos parceiros sexuais13.
A utilidade clínica da detecção da infecção por HPV
no homem é controversa contudo, parece não existir
indicação para rastrear os homens com regularidade.
Algumas razões que contribuem para esta posição
incluem a elevada prevalência da infecção, a falta de
um teste sensível e específico8,9 e o facto de um teste
positivo não indicar aumento de risco de neoplasia
nesse homem ou nos seus parceiros sexuais. Para além
disso, não existe tratamento que elimine a infecção na
totalidade12,13,27,28.
Pensamos contudo que se deve fazer uma avaliação
individualizada, procurando em cada caso informar e
tentar resolver o problema do doente/casal que nos
procura.
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525
GEIDST
MOLUSCO CONTAGIOSO – EPIDEMIOLOGIA E OPÇÕES
TERAPÊUTICAS
Ana Rita Travassos, João Borges da Costa, Luís Soares de Almeida, Manuel Marques Gomes
Clínica Universitária de Dermatologia, Hospital de Santa Maria, Lisboa
RESUMO – O molusco contagioso (MC) é uma infecção viral da epiderme, causada pelo vírus molluscum contagiosum
(VMC) e a sua transmissão implica contacto directo com pele infectada ou com fómitos contaminados. Esta infecção é
observada em crianças, adultos sexualmente activos e em algumas populações imunosuprimidas, nomeadamente nos
doentes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (VIH-1). As lesões por VMC são classicamente descritas
como pápulas firmes, umbilicadas, de cor rosada ou branco pérola, ocorrendo na face, membros e região anogenital.
Nos indivíduos com infecção pelo VIH-1 é mais frequente a apresentação atípica, o envolvimento da face e o comportamento refractário à terapêutica convencional. O tratamento é considerado como desnecessário em indivíduos saudáveis
por vários autores. No entanto o controlo da transmissão e disseminação das lesões, assim como a possibilidade de desenvolvimento de reacções inflamatórias ou sobre-infecção bacteriana justificam a intervenção terapêutica. Os tratamentos
podem ser divididos em três categorias: destrutivos (físicos e químicos), imunomoduladores (nomeadamente o imiquimod)
e antivirais. Os destrutivos são os mais utilizados, embora os indivíduos imunosuprimidos respondam melhor à terapêutica
antiviral e imunomoduladora. Os doentes devem ainda ser educados a não traumatizar as suas lesões, evitar contacto pele
com pele e a partilha de fómitos.
PALAVRAS-CHAVE – Molusco contagioso; Infecção sexualmente transmissível; Epidemiologia; Opções terapêuticas.
MOLLUSCUM CONTAGIOSUM – EPIDEMIOLOGY AND
THERAPEUTIC OPTIONS
ABSTRACT – Molluscum contagiosum (MC) is a viral infection of the skin caused by the molluscum contagiosum virus
(MCV) and for its transmission, direct contact with infected skin or contaminated fomites is required. MC is commonly
seen in children, sexually active adults and in some immunosuppressed populations, particularly in patients infected
with human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1). Lesions of MCV are classically described as pearly, flesh-colored,
firm, umbilicated papules, distributed mainly on the face, limbs and anogenital regions. Individuals with HIV-1 infection
have more frequently atypical presentation and the lesions can be refractory to conventional therapies. Although many
authors consider it unnecessary to treat healthy individuals, prompt therapeutic intervention is required to avoid transmission or lesions spread, as well as to prevent inflammatory reactions or bacterial infections. Treatment can be divided
into three categories: destructive (physical and chemical), immunomodulators (eg imiquimod) and antivirals. The first is
by far the most commonly used, although immunosuppressed individuals respond better to antiviral and immunomodulatory therapy. Patients should also be educated not to traumatize their injuries, avoid skin to skin contact and sharing
of fomites.
KEY-WORDS – Molluscum contagiosum; Sexually transmitted disease; Epidemiology; Therapeutic options.
Correspondência:
Dr.ª Ana Rita Travassos
Hospital de Santa Maria- Centro Hospitalar Lisboa Norte
Avenida Prof. Egas Moniz
1649-028 Lisboa
Tel.: 96 2341475
Fax: 217954447
527
GEIDST
INTRODUÇÃO
O molusco contagioso (MC) é uma infecção viral da epiderme, que produz múltiplas lesões típicas,
que são pápulas umbilicadas1. A transmissão implica
contacto directo com pele infectada ou com fomites
contaminados1,2 e é causada pelo vírus molluscum contagiosum (VMC), um vírus de dupla cadeia de DNA, da
famíla Poxviridae3.
As lesões de MC são comumente observadas em
crianças, adultos sexualmente activos e em algumas
populações imunosuprimidas1,4, nomeadamente nos
doentes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (VIH-1)3-5. Apesar da infecção por VMC
ser mais frequente em climas quentes e húmidos e em
populações com baixas condições de higiene, a sua
distribuição é universal4.
AGENTE CAUSAL
O VMC tornou-se o poxvirus patogénico mais frequente para os humanos, após erradicação do vírus da varíola
(VAR)4. O VMC não cresce em culturas celulares4,5 e não
infecta animais, apesar de ter sido descrita a replicação
do vírus em pele humana enxertada em ratinhos imunodeficientes4. O VMC está distantemente relacionado do
VAR e não apresenta propriedades de hibridação ou reactividade imunologica cruzada com VAR4. Inicialmente
foram descritos dois subtipos genéticos (VMC-1 e VMC-2),
de acordo com padrão de restrição de DNA1,3,5-7, mas
actualmente consideram-se quatro genotipos: VMC-1;
VMC-2; VMC-3 e VMC-44. O mais frequente é o VMC-1,
composto por três variantes, descrito predominante nas
crianças4 enquanto o VMC-2 foi isolado em lesões genitais7 e em indivíduos imunocomprometidos1.
O período de incubação estimado para VMC é de
cerca de 14 a 50 dias e a infecção é geralmente autolimitada8. As lesões por VMC nos indivíduos imunocompetentes podem persistir seis meses a cinco anos,
mas habitualmente regridem expontaneamente5,8. Nos
indivíduos imunocomprometidos, as lesões raramente
são auto-limitadas3 e são também frequentemente refractárias ao tratamento8.
As formas de transmissão do VMC classicamente
descritas na literatura contemplam: contacto directo,
fómitos (ex: roupa interior, toalhas, esponjas, máquinas
de barbear, equipamento de electrólise e tatuagem)
(Fig. 1) e auto-inoculação1,2,8-10. Contudo, também são
referidos na literatura alguns casos de transmissão vertical, que ocorrem no contexto de infecção genital por
528
Fig. 1 - Molusco contagioso sobre tatuagem.
VMC materna10. Podem apresentar-se na forma de MC
congénito ou com aparecimento posterior das lesões, já
com alguns meses de vida10. A transmissão vertical do
VMC pode ocorrer in utero ou por contacto com canal
de parto infectado10. Foram ainda descritos casos de
MC anular, com localização das lesões no vértex do
couro cabeludo associado a trabalho de parto prolongado em primíparas10.
PATOFISIOLOGIA
MC foi descrito inicialmente por Bateman no início do século XIX9. Em 1841, Henderson e Paterson
descreveram os corpos de inclusão citoplásmáticos,
conhecidos como molluscum ou corpos de HendersonPaterson9, 11. No início do século XX, Juliusberg, Wile e
Kingery realizaram a extracção do vírus a partir das lesões e demonstraram a sua transmissibilidade, através
da utilização de um filtrado do fluido das lesões9,11.
As lesões cutâneas consistem em massas localizadas
de epiderme hipertrófica e hiperplásica, estendendo-se
na derme subjacente e projectando-se acima da superfície sob a forma de pápulas6 (Fig. 2). A taxa de divisão
celular na camada basal é superior à da pele normal6.
As células da camada espinhosa contêm corpos de
inclusão citoplasmáticos resultantes da replicação do
vírus, que crescem à medida que as células infectadas
migram através da granulosa até à superfície cutânea6
(Fig. 3). Estes corpos de molluscum ficam aprisionados
na camada córnea através de uma rede fibrosa, que
dissolve o centro da lesão formando um core central
composto essencialmente pelo vírus6.
GEIDST
Fig. 2 - Lesões cutâneas típicas de molusco contagioso:
pápulas firmes, umbilicadas, de cor rosada.
timento da imunidade celular3. Lesões a VMC disseminadas podem também desenvolver-se em doentes com
dermatite atópica4,5. Apesar da dermatite atópica não
se associar na maioria das vezes a défice imunitário
importante, estes doentes parecem ter uma susceptibilidade aumentada a infecção por VMC, assim como
por outros agentes comuns responsáveis por infecções
cutâneas, como: Herpes simplex, Staphilococcus aureus
e Trichophyton rubrum4,5.
A ocorrência de MC pode ser o primeiro indicador
de infecção VIH3, apesar de ser mais frequente na doença VIH/SIDA avançada, constituindo um marcador
cutâneo de imunodeficiência grave5. Na literatura há
referência a raros casos de MC no contexto de Síndrome de reconstituição imunológica, que ocorre após o
início da terapêutica antiretroviral de alta intensidade
(HAART), no entanto, a maioria das lesões remite com
a continuação da terapêutica HAART12.
EPIDEMIOLOGIA
Fig. 3 - Aspecto histológico de molusco contagioso: acantose localizada da epiderme com inclusões citoplasmáticas
eosinofílicas, denominadas corpos de molluscum ou corpos
de Henderson-Paterson (H&E, 100x).
Na literatura3, estudos realizados em populações
imunocomprometidas com infecção por VIH, com avaliação das populações linfocitárias, reforçam a ideia
de que a imunidade celular é essencial no controlo da
infecção.
A ocorrência de MC em doentes imunossuprimidos
foi relatada antes do aparecimento da Síndrome da
imunodeficiência humana (SIDA), em doentes submetidos a quimioterapia, corticoterapia3, sarcoidose,
doenças linfoproliferativas5 e em imunodeficiências
adquiridas, principalmente na presença de comprome-
O conhecimento da epidemiologia do MC é limitado pelo facto de não ser uma infecção de notificação
obrigatória13.
Nos países temperados, a sua incidência é tradicionalmente considerada baixa (<1% de todas as infecções cutâneas)13. Nos EUA, estima-se que corresponda
a uma incidência de aproximadamente 1% de todas as
patologias dermatológica, com um aparente aumento
recente dos casos diagnosticados, sobretudo como doença sexualmente transmissível e associada à infecção
pelo VIH8,9.
As incidências mais altas de MC nas crianças ocorrem em regiões tropicais11, com uma incidência anual
entre 1,8% e 10,9%, em crianças menores de 10 anos
da Nova Guiné, incidências elevadas foram também
determinadas noutras áreas14. Um estudo realizado
na Holanda revelou uma incidência cumulativa de
17% (em crianças com idade inferior a 15 anos)13. Na
Grécia, um estudo realizado na população pediatrica
(< 14 anos) no período de 1997-2002, revelou um
incidência de 3,2%, sem diferença entre sexos, com
maior incidência na faixa etária 2-4 anos de idade15.
Conhecida primariamente como uma doença da infância, na literatura são descritas séries com diferentes
picos de incidência, mais elevados nos países desenvolvidos do que nos países em desenvolvimento14.
Esta variação tem sido atribuída por muitos autores à
grande proximidade das habitações, tendência a usar
menos roupa nos países tropicais e nos países desen529
GEIDST
volvidos à eventual associação à utilização de piscinas
nas crianças de grupos etários mais elevados14.
O reconhecimento do MC como doença sexualmente transmissível remonta à década de 708,16, com um
aumento do número de diagnósticos de MC em doentes
com idade superior a 15 anos de idade na ordem de
11 vezes, entre 1966 e 19838. Tem sido verificado um
aumento do número de casos de MC associado à infecção VIH, provavelmente relacionado com o aumento
da longevidade dos doentes obtido com a introdução
da terapêutica retroviral e o tratamento das infecções
oportunistas3,17. Nos doentes infectados pelo VIH-1 a
prevalência de infecção clínica por VMC é de cerca de
5-18%8,17.
Em Portugal, os estudos publicados foram efectuados no contexto de consultas de doenças sexualmente
transmissíveis (DST). No período de 2005-2006, o
diagnóstico de MC foi realizado em 1,2% dos doentes
que recorreram à consulta de DST do Centro de Saúde
da Lapa (semelhante entre ambos os sexos)18. Noutra
série da mesma consulta, relativa ao ano de 2007, o
diagnóstico de MC foi efectuado em 0,9% dos doentes19. No caso da consulta de DST do Hospital Curry
Cabral, a análise retrospectiva realizada no período
de três anos (2003-2005) revelou o diagnóstico de MC
em 5,7% dos doentes (2,8% associado à infecção VIH e
6,6% no grupo de doentes seronegativos)20.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO
As lesões por VMC são classicamente descritas
como pápulas firmes (1-5mm de diâmetro) ou nódulos
(6-10mm de diâmetro), perolados, umbilicados, de cor
rosada ou branco pérola, ocorrendo na face, membros
e região anogenital5,8. As lesões por VMC podem ser
únicas ou múltiplas (geralmente <30)8 e são observadas quase exclusivamente na pele, apesar de também
serem descritas raramente nas mucosas4. Nas crianças,
têm uma distribuição difusa, podendo ocorrer na face,
tronco e extremidades, mas também nos genitais4.
Nos adultos jovens, o contacto sexual é a forma mais
provável de transmissão e as lesões genitais são as mais
frequentes4. Raramente podem surgir lesões da mucosa
oral ou perioral, resultantes de transmissão sexual, especialmente nos indivíduos imunocomprometidos8.
Nos indivíduos com infecção pelo VIH-1, surgem lesões disseminadas e com predomínio da localização na
cabeça e pescoço, sendo sugerida a possibilidade de
reactivação de infecção latente por MC, como acontece
no caso de outros vírus de DNA3.
530
Nestes doentes, também é mais frequente a apresentação atípica, com diferenças na morfologia e no
padrão de crescimento8. Podem surgir sob a forma de
pápulas verrucosas, como lesões de molluscum gigante (com dimensões superiores a 1cm de diâmetro)3,4,8
ou conglomerados de centenas de pequenas lesões,
caracterizando-se ainda pela persistência, fácil disseminação para outras localizações e comportamento
refractário aos tratamentos comuns8.
O diagnóstico é clínico, contudo pode ser realizado
o estudo histopatológico8,11 ou citológico para confirmação do diagnóstico11. Recentemente, a dermatoscopia
foi referida como uma técnica não invasiva que pode
ser útil no diagnóstico de MC com formas de apresentação atípicas, nomeadamente no adulto21. No exame
dermatoscópico podem ser identificadas estruturas polilobulares, amorfas, de coloração amarelo-esbranquiçado no centro (correspondentes na histopatologia ao
molluscum ou corpos de Henderson-Paterson), rodeadas por uma coroa vascular (“red corona”), que possivelmente é constituída por vasos dilatados da derme21.
O diagnóstico pode ser difícil devido ao polimorfismo na distribuição e apresentação das lesões. O
diagnóstico diferencial contempla: condylomata acuminata e seringoma vulvar (nas lesões por VMC múltiplas
e pequenas), carcinoma espinocelular ou carcinoma
basocelular (no caso das lesões solitárias, de maior
dimensão)8 (Fig. 4) (Quadro I).
No MC gigante ou atípico, o diagnóstico diferencial
é efectuado com: carcinoma basocelular, queratoacantoma, histoplasmose3 e criptococose disseminada3,22.
Fig. 4 - Agrupamento herpertiforme das lesões de molusco contagioso; nádega direita: diagnóstico diferencial com
herpes genital.
GEIDST
Quadro I
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MOLUSCO CONTAGIOSO
Excluir sempre
Mais frequente
Considerar
Verruga viral
Granuloma piogénico
Tumores dos anexos
Criptococose
Granuloma anular
Carcinoma basocelular
Histoplasmose
Quisto de inclusão epidérmico
Melanoma amelanótico
Penicilose
Em imunosuprimidos
Adaptado de Fitzpatrick, 7th ed. 2008.
TRATAMENTO
A história natural do MC é a regressão expontânea,
motivo pelo qual muitos autores consideram o tratamento em indivíduos saudáveis desnecessário23 e como
tal uma intervenção meramente cosmética24. No entanto, questões como: a visibilidade da lesão subjacente,
dermatite23, desconforto, prurido e a possibilidade de
desenvolvimento de reacções inflamatórias (aguda ou
granulomatosa crónica) ou sobre-infecção bacteriana25
justificam a intervenção terapêutica23,25.
A terapêutica pode ser dividida em três categorias:
destrutiva (física e química), imunomoduladora e antiviral25. Os métodos destrutivos são de longe os mais
utilizados e incluem: crioterapia, curetagem e aplicação
tópica de queratolíticos (ácido salicílico, ácido láctico,
tretinoína) ou vesicantes como a cantaridina25. Outros
agentes destrutivos e antivirais incluem: hidróxido de
potássio a 5%, pasta de nitrato de prata a 40%, creme
de peróxido de hidrogénio, podofilotoxina, laser pulsado de contraste (PDL- 585nm) e terapia fotodinâmica25.
Os agentes imunomoduladores incluem sensibilização
de contacto, imiquimod e cimetidina. A terapêutica anti-viral é raramente utilizada, apesar de alguns estudos
referirem o uso de cidofovir, especialmente nos doentes
imunosuprimidos25.
Apesar de reconhecida como DST nos adultos, o MC
não é referido nas guidelines do Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) ou do International Union
against sexually transmitted infections (IUSTI).
Em adultos, as recomendações da United Kingdom
National Guidelines on the Management of Molluscum
contagiosum sugerem24:
- O rastreio de outras DST e do VIH (no caso de
lesões na face)24;
- A utilização de métodos destrutivos como: crioterapia, expressão mecânica, perfuração (com
ou sem aplicação de tintura de iodo ou fenol),
curetagem ou electrocauterização24;
- Creme de podofilotoxina (0,5%)24;
- Imunomodulação (imiquimod)24;
- Início de HAART, no MC associado ao VIH23, 24.
Outros tratamentos são referidos na literatura, nomeadamente: a aplicação de ácido tricloacético (TCA)23
e a utilização de terapêuticas combinadas25.
1. Crioterapia
Consiste na aplicação de nitrogénio líquido nas
lesões, conduzindo à destruição tecidular através da
formação de cristais de gelo intra e extra-celulares,
com destruição das membranas das células e alteração da circulação cutânea26. É considerado nível IV de
evidência, grau de recomendação C e é seguro na gravidez24 (Quadro II). As reacções adversas da crioterapia
contemplam: necrose, formação de bolhas, edema,
hipopigmentação cutânea e dor, sendo mal tolerada
nas crianças26.
2. Expressão mecânica (manual ou com utilização de pinça) após incisão do corpo do molluscum24,26.
Considerado nível IV de evidência, grau de recomendação C24.
3. Perfuração com/ sem aplicação de tintura de
iodo ou fenol. Considerado nível IV de evidência, grau
de recomendação C24.
4. Curetagem ou electrocauterização
Pode ser utilizada em monoterapia ou em combinação com outros tratamentos, nomeadamente citotóxicos, físicos ablativos ou imunomoduladores26.
Considerado o tratamento com menos efeitos adversos, se realizado em condições adequadas e sob
anestesia, é um excelente método de tratamento em
adultos e crianças25. É considerado nível IV de evidência, grau de recomendação C24.
5. Podofilotoxina e podofilino
A aplicação de podofilotoxina 0,5% (solução, creme ou gel) pode ser efectuada pelo próprio doente,
531
GEIDST
Quadro II
NÍVEIS DE EVIDÊNCIA E GRAUS DE RECOMENDAÇÃO
Nível de evidência
Grau de recomendação
Ia
Evidência obtida a partir de meta-análises de ensaios clínicos controlados e
randomizados.
Ib
Evidência obtida a partir de pelo menos um ensaio clínico controlado e
randomizado.
IIa
Evidência obtida a partir de pelo menos um ensaio clínico, controlado sem
randomização.
IIb
Evidência obtida a partir de pelo menos um outro tipo de estudo quase
experimental.
III
Evidência obtida a partir de estudos descritivos não experimentais, tais como
estudos comparativos, estudos de correlação e estudos caso-controlo.
IV
Evidência obtida a partir de relatos ou opiniões de comissões de peritos ou da
experiência clínica de autoridades idóneas, ou ambas.
A
Níveis de evidência Ia e Ib
B
Níveis de evidência IIa, IIb e III.
C
Nível de evidência IV
Adaptado de 24
em ciclos de três dias consecutivos (4-6 repetições),
em áreas pequenas (4-10cm2)26. É contra-indicado na
gravidez23,24 e considerado nível Ib de evidência, grau
de recomendação A24.
O podofilino (solução a 10-25%) é aplicado directamente nas lesões pelo médico e removido com lavagem 1-4 horas depois (com repetição da aplicação
semanalmente, até 4-6 semanas)26. Também deve ser
utilizado para tratar áeras pequenas (entre 4-10cm2)26.
6. Imiquimod (5%) - creme
Pode se aplicado pelo próprio e é considerado nível
Ib de evidência, grau de recomendação A24.
O imiquimod é um imunomodulador, da família das
imidazoquinolinas, que actua através da estimulação
da imunidade celular, induzindo a secreção de citocinas
(interferão (INF)α, factor de necrose tumoral (TNF)α, interleucinas (IL)-6 e 12, por monócitos e macrófagos),
resultando numa resposta T helper-1 (Th1)27.
A sua utilização tem sido referida na literatura em
adultos e em crianças, com boa resposta terapêutica
(resposta clínica de 69%, numa série de crianças dos
4-11 anos de idade28).
Até 50% dos doentes podem experienciar reacções
adversas (nomeadamente eritema, edema, escoriação
ou erosão), mas geralmente são tolerados e apenas
1-2% dos doentes descontinuam o tratamento26.
7. Cantaridina
É um vesicante produzido pelo escarevelho Cantharis vesicatoria (ordem Coleoptera, família Meloidea)29
que provoca acantolise e vesiculação intra-tecidular dos
532
tecidos. Utilizado para fins medicinais há mais de 2000
anos29 e especificamente na dermatolologia no tratamento de condilomas e MC desde 195026. É aplicada
pelo médico e deve ser removido com lavagem 2-6
horas após aplicação26. Pode ser utilizada em crianças,
com boa resposta (cerca de 90% de cura, após uma
média de dois tratamentos)26,29. Os efeitos adversos
possíveis são: sensação de queimadura temporária,
dor, eritema e prurido29. Não é recomendada a sua
aplicação na face e na região anogenital25.
8. Queratolíticos (ácido salicílico, ácido láctico, tretinoína)
O tratamento com ácido salicílico e ácido láctico
implica consumo de tempo na aplicação do produto no
domicílio e frequentemente tem como efeito adverso a
irritação local25.
Os retinoides tópicos, como tretinoína, são pouco
usados no tratamento de MC, apesar de descritos na
literatura alguns casos bem sucedidos26.
9. TCA (ácido tricloroacético)
Trata-se de um agente cáustico, que produz erosão
cutânea, sem ocorrer absorção sistémica. Utilizado frequentemente em dermatologia no tratamento de condilomas, pode ser utilizado no tratamento do MC, nomeadamente em lesões na face e na região anogenital (onde
a utilização de outros agentes, nomeadamente a cantaridina, está contra-indicada), em crianças e adultos30. A
aplicação de TCA é realizada pelo médico e é referida a
aplicação bem sucedida de TCA (solução a 25-50%) em
lesões de MC na face, em doentes VIH+26.
GEIDST
10. Hidróxido de Potássio 10%
É um agente destrutivo, dotado de capacidade
de penetração cutânea profunda e de dissolução da
queratina31. Pode ser utilizado como tratamento no domicílio, sendo pouco doloroso e de baixo custo, com
eficácia semelhante ao imiquimod a 5%31.
11. Nitrato de prata
É um composto cáustico, que foi usado no passado
no tratamento de MC26, actualmente pouco utilizado,
dada a diversidade de outras terapêuticas disponíveis26.
12. Cidofovir
É um análogo do nucleotido desoxicitidina monofosfato, usado como antiviral de largo espectro, disponível na forma tópica e sistémica, que foi recentemente
introduzido como tratamento de MC26. A aplicação
tópica de cidfovir (1-3%) é simples e bem tolerada,
constituindo uma alternativa no caso de lesões recalcitrantes32. Os efeitos secundários do cidofovir tópico
incluem: inflamação, erosão, sensação de queimadura
e hiperpigmentação pós-inflamatória26.
Laser
O laser (laser de CO2 e PDL) tem sido referido como
forma de tratamento, em adultos e crianças, sendo a
sua utilização segura também na gravidez26. Os efeitos
adversos associados incluem: dor, disconforto, prurido,
edema, alterações pigmentares e formação de cicatriz
(no caso do laser de CO2)26.
Enquanto que o laser de CO2 poderá ser demasiado invasivo e doloroso, o PDL constitui a melhor opção,
mesmo em monterapia33-35.
Cimetidina oral
Trata-se de um agonista dos receptores de histamina
H2, seguro e bem tolerado23. Tem sido utilizado como
terapêutica alternativa em crianças não colaborantes,
ou em combinação com outras intervenções23. No caso
do MC facial, a resposta é menor que noutras localizações23.
GRUPOS ESPECÍFICOS
Gravidez e amamentação
Na literatura é referida a dificuldade em tratar MC
na gravidez, possivelmente associada às alterações
na função endócrina e imunitária, vaginite e higiene
precária, com crescimento e proliferação das lesões
resistentes ao tratamento26.
Na gravidez e amamentação são considerados seguras apenas a crioterapia e os métodos puramente
destrutivos24. A podofilotoxina é contra-indicada e o o
uso cauteloso do Imiquimod é recomendação da British
National Formulary24.
Imunossupressão
A imunossupressão (causada por factores congénitos, medicação, como corticoterapia, ou infecção VIH)
está associada a incidência mais elevada de MC e resistência à terapêutica26. No MC associado ao VIH, a
introdução de HAART pode conduzir à resolução das
lesões24,36 (considerado um tratamento com nível III de
evidência, grau de recomendação B24). Os já referidos
cidofovir e o imiquimod têm também sido recentemente
utilizados nesta população de doentes, assim como o
interferão intra-lesional36. As terapêuticas imunomoduladoras demonstraram maior eficácia do que as
terapêuticas citotoxicas convencionais e físicas ablativas, pelo que poderão torna-se a nova tendência no
tratamento de doentes imunosuprimidos26.
NOTA FINAL
O MC é uma doença viral benigna, auto-limitada
e com um prognóstico excelente nos indivíduos imunocompetentes. A sua transmissão ocorre por contacto directo ou fómitos infectados e a disseminação das lesões
por auto-inoculação. O tratamento nestes doentes visa
ao controlo da disseminação e transmissão da infecção, assim como prevenção de eventuais complicações
(como irritação, inflamação ou infecção secundária).
Nos indivíduos imunodeprimidos, as lesões são
frequentemente refractárias à terapêutica, pelo que a
optimização da terapêutica anti-viral e a terapêutica
imunomoduladora constituem a melhor escolha.
Contudo, de acordo com a última revisão da Cochrane (2010)37, nenhuma intervenção terapêutica demonstrou resposta efectiva convincente no tratamento de MC
cutâneo, não genital, em indivíduos imunocompetentes.
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535
Caso Clínico
DERMATOSE BOLHOSA EM LACTENTE DE 5 MESES
Felicidade Santiago1, Gustavo Januário2, Fátima Cabral3, Fernanda Rodrigues2, Ana Moreno1, Óscar Tellechea1
1
Serviço de Dermatologia e Venereologia, Hospitais da Universidade de Coimbra;2Unidade de Infecciologia, Hospital
Pediátrico de Coimbra;3Serviço de Dermatologia, Hospital Sousa Martins, Guarda
RESUMO – Descreve-se o caso de uma lactente de 5 meses de idade com o diagnóstico de dermatose IgA linear da
criança, partilhando características clínicas e histológicas do penfigóide bolhoso infantil. Discutem-se os principais desafios
encontrados na abordagem deste caso clínico.
PALAVRAS-CHAVE – Dermatose IgA linear; Criança; Eosinófilos.
A BULLOUS DERMATOSIS IN A 5-MONTH INFANT
ABSTRACT – We describe a 5 month-old infant with the diagnosis of linear IgA dermatosis, which shared clinical and
histological characteristics with infantile bullous pemphigoid. The authors discuss the main challenges found in the
management of this particular case.
KEY-WORDS – Linear IgA dermatosis; Infant; Eosinophils.
Correspondência:
Dr.ª Felicidade Santiago
Hospitais da Universidade de Coimbra
Praceta Mota Pinto
3000-075 Coimbra
Tel.: 239 400420
Fax: 239 400490
537
Felicidade Santiago, Gustavo Januário, Fátima Cabral, Fernanda Rodrigues, Ana Moreno, Óscar Tellechea
Caso Clínico
INTRODUÇÃO
A Dermatose IgA Linear da Criança (DILC), também
conhecida como “dermatose bolhosa crónica da criança”
ou “dermatose bolhosa benigna crónica da criança”, é
a doença bolhosa auto-imune mais frequente em idade
pediátrica1-3. Em 1979, foi reconhecida por Chorzelski
e Jablonska como entidade independente da Dermatite
Herpetiforme (DH) e do Penfigóide Bolhoso (PB)4.
A sua característica imunopatológica distintiva é a
existência de um depósito linear, exclusivo ou predominante, de IgA ao longo da membrana basal (MB)1,5. A
base molecular ainda não está totalmente esclarecida,
mas a identificação de numerosos antigénios-alvo –
proteínas 97 e 120 kDa do antigénio PB180 (AgPB2);
BP180; 290 kDa (colagénio tipo VII); 285 kDa; 230 kDa
(AgPB1) – reflecte a grande heterogeneidade clínica da
DILC1-3,6-8.
Fig. 1 - Coexistência de vesículas, bolhas, erosões e crostas.
CASO CLÍNICO
Lactente de 5 meses de idade, do sexo feminino,
previamente saudável, que aproximadamente aos 4
meses inicia uma dermatose bolhosa localizada às
faces plantares de ambos os pés, com posterior generalização abrupta para o restante tegumento.
Ao exame objectivo, apresentava múltiplas lesões vesículo-bolhosas sobre placas eritematosas de contornos
bem definidos, anulares e policíclicos. As bolhas eram
tensas, maioritariamente de conteúdo seroso (e em menor número de conteúdo hemorrágico), e associavamse a erosões e crostas (Fig. 1). Em algumas áreas, as
vesículas dispunham-se de forma linear, sobretudo na
periferia das placas eritematosas, ou em aglomerados
(Fig. 2). O tronco estava predominantemente atingido
(Fig. 3); mas os membros superiores, os membros inferiores e a face (Fig. 4) apresentavam também lesões. A
área genital estava poupada. O sinal de Nikolsky era
negativo. Não havia lesões nas mucosas.
A doente mantinha o apetite e o desenvolvimento
estato-ponderal era normal. Não havia história recente
de infecções ou vacinações (as vacinas dos 4 meses do
PNV não tinham sido administradas), bem como toma
de medicação. Os antecedentes médicos familiares foram considerados irrelevantes.
A biopsia de uma lesão localizada ao abdómen
revelou a presença de uma bolha sub-epidérmica de
conteúdo rico em eosinófilos, que se encontravam
igualmente na derme, com disposição perivascular e
intersticial (Fig. 5).
538
Fig. 2a e 2b - Pormenor das lesões cutâneas.
Caso Clínico
Fig. 4 - Lesões cutâneas simétricas e bem delimitadas na
face.
Fig. 3a e 3b - Atingimento do tronco.
A imunofluorescência directa (IFD), efectuada
em pele perilesional, mostrou depósitos lineares de
IgA, C3 e IgG (de forma discreta) na junção dermoepidérmica. A imunofluorescência indirecta (anticorpos
anti-membrana basal epidérmica e anti-desmossoma)
foi negativa. Analiticamente realçava-se uma discreta
eosinofilia (700/mm3) e o doseamento da glicose-6fosfato desidrogenase era normal.
Perante o diagnóstico provável de uma DILC, a doente iniciou dapsona (0,7mg/Kg/dia, com duplicação
da dose em 7 dias) e prednisolona (0,7mg/Kg/dia). Foi
prescrito também dimetindeno, ácido fusídico creme e
banhos diários com permanganato de potássio.
Infelizmente, a resposta clínica foi pouco evidente, e
períodos de discreta melhoria alternavam com o aparecimento de numerosas lesões vesículo-bolhosas (Fig. 6).
Fig. 5 - Imagem histológica da bolha sub-epidérmica
(Fotografia cedida pela Dr.ª Isabel Viana).
539
Caso Clínico
Fig. 6 - Período de agravamento clínico.
Após 3 semanas de terapêutica a doente, apresentou um desequilíbrio hidro-electrolítico (hiponatrémia
grave, hipercaliémia e hipoalbuminémia ligeiras) com
eosinofilia marcada (14.640/mm3), complicado por
bacteriémia e febre. Foi transferida para o Hospital
Pediátrico de Coimbra, tendo sido decidida a suspensão temporária da dapsona que originou uma recidiva
rápida das lesões cutâneas. Após correcção do desequilíbrio hidro-electrolítico, o tratamento foi reinstituído
(dapsona 1,5mg/Kg/dia e prednisolona 2mg/Kg/dia).
Teve alta hospitalar aos 6 meses de vida, com estabilidade clínica, embora mantivesse as lesões cutâneas.
O acompanhamento foi realizado no ambulatório,
em regime de consultas externas, com uma periodicidade de 3 meses. Assistiu-se a uma melhoria lenta
das lesões, e ao fim de 8 meses foi finalmente possível
suspender a corticoterapia sistémica. A suspensão da
sulfona ocorreu ao fim de 20 meses de tratamento.
Actualmente, a criança tem 36 meses de idade e
não apresenta lesões cutâneas nem cicatrizes, estando
sem terapêutica há mais de 12 meses. O seu desenvolvimento estato-ponderal tem decorrido dentro da
normalidade.
DISCUSSÃO
As dermatoses bolhosas não-infecciosas mais
frequentes em idade pediátrica são: a DILC, o PB, a
epidermólise bolhosa e o lúpus eritematoso bolhoso.
Neste caso, e com base na clínica e nos exames auxiliares de diagnóstico, as duas primeiras hipóteses eram
as mais prováveis.
540
Clinicamente, a DILC caracteriza-se por um polimorfismo lesional, podendo mimetizar outras doenças
bolhosas9. Por um lado, pode cursar com bolhas tensas
de grandes dimensões com conteúdo seroso típicas
do PB; ou por outro lado, papulo-vesículas agrupadas
como na DH. As lesões vesículo-bolhosas podem assumir um padrão herpetiforme, classicamente descrito
como “cluster of jewels”, ou um padrão linear e circunferencial nas margens das placas anulares (“string of
beads”)1,2,7. Estes dois aspectos clínicos coexistiam na
nossa doente.
Relativamente à distribuição das lesões, na DILC as
localizações mais atingidas são a face (área perioral),
o abdómen inferior e a região genito-crural, embora
possa evoluir para a generalização1,7,9. No PB infantil, sobretudo em crianças de idade inferior a 1 ano,
o atingimento acral e facial predominam, sendo o
envolvimento genital raro10. Na nossa doente as lesões iniciaram-se nas plantas e depois generalizaram.
Salienta-se que a área genital estava poupada. A apresentação clínica foi todavia grave, contrastando com as
formas limitadas de DILC mais frequentes.
Alguns autores referem que o envolvimento das mucosas na DILC é comum, podendo atingir cerca de 60
a 80% casos5,9,11,12. Tanto na DILC como no PB infantil,
o prurido pode ser intenso e existir eosinofilia periférica.
Num estudo recente que incluiu 25 doentes com DILC,
15 tinham eosinofilia (500 a 4500/mm3)7.
Do ponto de vista histológico, ambas são dermatoses bolhosas sub-epidérmicas. Os achados histológicos
observados neste caso são semelhantes aos encontrados no PB infantil1. Na DILC observa-se um infiltrado
essencialmente neutrofílico, associado ou não a eosinófilos, que podem vir a predominar com a progressão
da dermatose2,9.
O diagnóstico definitivo assenta mais na IFD da pele
perilesional do que no aspecto histológico das lesões.
O depósito linear de IgA ao longo da MB é a característica “sine qua non” da DILC, podendo coexistir com
a deposição menos intensa de C3 (em 50% dos casos),
IgG (em 30% dos casos) e IgM (mais raramente)3. Pode
verificar-se uma variação regional na intensidade da
deposição da imunoglobulina na MB, sendo consensual que o antebraço deve ser evitado como local de
biopsia13.
A imunofluorescência indirecta revela anticorpos circulantes em aproximadamente 50 a 70% dos doentes,
no entanto, em títulos baixos e não suficientemente sensíveis para serem úteis na monitorização da actividade
da doença1,2,9. A negatividade da imunofluorescência
indirecta observada no nosso caso pode ser explicada
Caso Clínico
por várias razões: i) ausência de anticorpos circulantes
anti-MB, ii) problemas de ordem técnica, ou iii) tratamento sistémico em curso. Infelizmente, não foi possível
o recurso a outro tipo de método para avaliação de
anticorpos circulantes com especificidade para antigénios da MB.
Em suma, no presente caso o diagnóstico foi de
DILC, com sobreposição de algumas características
do PB infantil, sobretudo a nível clínico e histológico. A
IFD foi fundamental ao revelar o depósito linear de IgA
predominante ao longo da MB.
A classificação dos casos em que se identificam múltiplos depósitos de imunoglobulinas na MB (além da IgA)
pode ser problemática. Alguns autores defendem que
apenas os doentes com depósitos unicamente de IgA
devem ser classificados como DILC, sendo os restantes
classificados como PB. Outros, porém classificam os doentes com base na imunoglobulina predominante2,3,14.
Curiosamente, em doentes com dermatoses bolhosas
sub-epidérmicas e depósitos lineares de IgA e IgG ao
longo da MB é frequente a coexistência de auto-anticorpos circulantes dirigidos contra antigénios da DILC
e do PB3,15-17.
O tratamento de eleição na DILC inclui a dapsona
(ou a sulfapiridina) de forma isolada ou em associação
com a prednisolona1,2,7,9. A dose inicial de dapsona é 0,5
a 1mg/Kg/dia, e pode ser lentamente aumentada até
2,5 a 3,0mg/kg/dia9. Geralmente é bem tolerada, mas
requer monitorização do hemograma e reticulócitos pelo
risco de agranulocitose, hemólise e metemoglobinémia;
e monitorização hepática, pelo risco de hepatite1,2. O
controlo analítico poderá ser efectuado semanalmente
(pelo menos no 1º mês) e depois trimestralmente. O
doseamento da glicose-6-fosfato desidrogenase deve
ser realizado previamente à introdução da dapsona. A
maioria dos doentes apresenta uma boa resposta á dapsona, com uma uma resposta clínica rápida em 48 a 72
horas2. Logo que a doença esteja em remissão, pode ser
lentamente reduzida, por exemplo, para dias alternados.
A prednisolona, numa dose de 0,5 a 2mg/Kg/dia, pode
ser necessária nos casos mais graves.
Os casos de DILC com depósitos múltiplos de imunoglobulinas ao longo da MB podem ser mais difíceis
de controlar, requerendo muitas vezes terapia adicional
com corticoterapia sistémica2. Em casos mais graves
de DILC, foram esporadicamente usados com sucesso:
micofenolato de mofetil18,19, azatioprina, colchicina20 e
IgIV. O uso de antibioterapia, nomeadamente tetraciclinas (em crianças com idade superior a 9 anos), eritromicina e dicloxacilina (ou oxacilina), pode constituir
uma alternativa terapêutica eficaz e segura7,9,21.
Na nossa doente o desequilíbrio hidro-electrolítico
constituiu uma intercorrência grave, e foi atribuído às
perdas cutâneas originadas pela extensão da dermatose bolhosa. A resolução das lesões cutâneas foi lenta,
tendo sido inicialmente observada resistência parcial à
associação dapsona-prednisolona, eleita pela extensão
e gravidade das lesões cutâneas.
Reconhece-se que na DILC a recuperação completa é demorada, e ocorre em média 3,9 anos (2,17,9 anos) após o início da dermatose1,2,7. Raramente
persiste até á puberdade7,9. Por sua vez, a maioria dos
casos de PB tem uma duração média inferior a 1 ano,
embora ocasionalmente possa ser mais prolongado10.
Não parece haver relação entre a gravidade da DILC e
a sua cronicidade, não havendo até à data parâmetros
preditivos1, embora a positividade para o HLA-B8 esteja
associado a um prognóstico mais favorável e a menor
risco de atingimento ocular7.
Em resumo, descrevemos o caso de uma lactente
de 5 meses de idade, com uma apresentação grave de
uma DILC, que colocou desafios importantes a nível de
diagnóstico e tratamento.
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Caso Clínico
ACRODERMATITE ENTEROPÁTICA – SINGULARIDADES DE UM
CASO CLÍNICO
Felicidade Santiago1, José Matos2, Ana Moreno1, Sébastien Schmitt3, Stéphane Bézieau3, Óscar Tellechea1
1
Serviço de Dermatologia, Hospitais da Universidade de Coimbra; 2Serviço de Dermatologia, Hospital de São
Teotónio, Viseu; 3Centre Hospitalier Universitaire de Nantes, Service de Génétique Médicale, Nantes, France
RESUMO – Descreve-se o caso clínico de um lactente de 3 meses, de termo e sob aleitamento materno exclusivo, com
acrodermatite enteropática (AE). No leite materno foi detectada uma diminuição dos níveis de zinco. O estudo genético do
doente e progenitores revelou uma nova mutação no gene responsável pela AE (SLC39A4).
PALAVRAS-CHAVE – Zinco; Acrodermatite enteropática; Gene SLC39A4; Mutação.
ACRODERMATITIS ENTEROPATHICA – PARTICULARITIES OF A
CLINICAL CASE
ABSTRACT – We report the case of a 3 month-old infant, full-term and breast-fed, with acrodermatitis enteropathica
(AE). The mother had low levels of zinc in the breast milk. The mutational analysis performed in the patient and parents
revealed a new mutation in the gene responsible for AE (SLC39A4).
KEY-WORDS – Zinc; Acrodermatitis enteropathica; Gene SLC39A4; Mutation.
Correspondência:
Dr.ª Felicidade Santiago
Hospitais da Universidade de Coimbra
Praceta Mota Pinto
3000-075 Coimbra
Tel.: 239400420
Fax: 239400490
543
Felicidade Santiago, José Matos, Ana Moreno, Sébastien Schmitt, Stéphane Bézieau, Óscar Tellechea
Caso Clínico
INTRODUÇÃO
A acrodermatite enteropática (AE) foi descrita pela
primeira vez em 1942 por N. Danbolt e K. Cross1, como
uma dermatite acral com diarreia. A causa era então
desconhecida e a evolução geralmente fatal. Em 1974,
Moynahan2 demonstrou o papel etiopatogénico do
zinco após o uso empírico e insatisfatório da clorohidroxiquinoleína no tratamento da AE3-5. Em 2002, foi
identificado o gene responsável pela AE – SLC39A4 –
no cromossoma 8q246,7.
O diagnóstico da AE fundamenta-se nos achados
clínicos típicos, que incluem dermatite periorificial e
acral, alopécia e diarreia; associados a níveis plasmáticos de zinco diminuídos. Actualmente, o diagnóstico
pode também ser complementado com o estudo do
gene SLC39A4.
CASO CLÍNICO
Lactente de 3 meses, de termo e sob aleitamento
materno exclusivo, previamente saudável, que nos foi
enviado aos 2 meses de vida por terem surgido lesões
cutâneas na região cervical posterior, interpretadas
como impétigo e tratadas com tópicos (anti-fúngicos e
antibióticos), sem melhoria.
Na nossa primeira observação, apresentava lesões
eritemato-erosivas, associadas a exsudação e crostas,
confluentes em placas de limites bem definidos, bilaterais e simétricas. Atingiam de forma exuberante a face
(Fig. 1), particularmente a região médio-frontal, perinasal, geniana, comissuras labiais, mento e pavilhões
auriculares (Fig. 2). O couro cabeludo, região cervical
Fig. 1 - Lesões eritemato-erosivo-crostosas da face.
544
Fig. 2 - Envolvimento do pavilhão auricular.
(Fig. 3), pregas axilares e região ano-genital estavam
igualmente afectados (Fig. 4). Nas extremidades dos
dedos das mãos e pés havia também lesões, algumas
bolhosas (Fig. 5). As mucosas estavam poupadas. Era
uma criança com boa vitalidade e bom estado geral.
Não havia história de diarreia ou alopécia.
Os pais eram consanguíneos (primos em primeiro
grau), e na família não se registavam doenças dermatológicas.
Perante a suspeita clínica de uma deficiência em
zinco, procedeu-se ao estudo analítico. No doente, o
zinco plasmático estava diminuído (0,34mg/L; normal
0,70-1,20), assim como a fosfatase alcalina (80U/L;
normal 110–360). Na mãe, o zinco plasmático estava
normal (0,94mg/L), mas o zinco no leite materno estava
diminuído (0,36mg/L; normal: 1,35mg/L). A restante
bioquímica era normal em ambos.
A reposição com zinco foi iniciada com uma solução oral de sulfato de zinco a 5%, numa dose inicial
de 4mg/Kg/dia. Associaram-se cuidados locais com
clotrimazol creme, ácido fusídico creme e banhos de
permanganato de potássio (1:20000).
Caso Clínico
Fig. 5 - Envolvimento peri-ungueal dos dedos das mãos.
Em cerca de 1 semana assistiu-se a uma melhoria
acentuada das lesões cutâneas (Fig. 6), e 1 mês depois
a resolução clínica era completa (Figs. 7 e 8).
Fig. 3 - Lesões cutâneas na região cervical posterior e
couro-cabeludo.
Fig. 6 - Melhoria rápida das lesões (1 semana após início
do tratamento).
Fig. 4 - Lesões cutâneas ano-genitais simétricas e bem delimitadas.
Tendo em consideração as circunstâncias de aparecimento da dermatose (lactente de termo e em amamentação materna exclusiva) evocadoras de uma deficiência transitória em zinco, e no sentido de avaliar esta
possibilidade, optámos por suspender o suplemento de
zinco aos 12 meses de vida, estando já a criança numa
fase de diversificação alimentar. A recidiva das lesões
ocorreu ao fim de alguns dias.
545
Caso Clínico
Actualmente a criança tem 3 anos de idade, mantém terapia com sulfato de zinco (1mg/Kg/dia), não
apresenta lesões cutâneas e tem um desenvolvimento
estato-ponderal normal.
DISCUSSÃO
Fig. 7 - Resolução clínica completa (1 mês após início de
tratamento).
Fig. 8 - Resolução clínica completa (1 mês após início de
tratamento).
Deste modo, a hipótese de uma deficiência hereditária em zinco foi considerada e, após consentimento informado, procedeu-se a estudo do gene
SLC39A4 no doente e progenitores. Identificou-se no
exão 3 uma mutação insercional de 10 nucleótidos
(c.641_642ins10) que conduzia a um stop prematuro
do codão: p.Ser214ArgfsX30. No doente a mutação
era homozigótica, e nos progenitores heterozigótica.
546
Neste caso clínico, o diagnóstico da deficiência em
zinco foi estabelecido com base na apresentação clínica
e nos níveis plasmáticos de zinco diminuídos do doente.
A resposta rápida e positiva à terapêutica com sulfato de
zinco foi confirmatória. O carácter hereditário ou, pelo
contrário, adquirido desta deficiência requer esclarecimento, pois condiciona a duração do tratamento. Do
ponto de vista clínico ambas as formas são indistinguíveis3. A tríade clássica de dermatite peri-orificial e acral,
diarreia e alopécia está presente em até 20% casos8.
Podem coexistir com paroníquia, distrofia ungueal e
alterações neurológicas como irritabilidade, tremor e
depressão. Em estados mais avançados de deficiência
em zinco podem surgir anemia, anorexia, alteração do
paladar, fotofobia, cegueira nocturna, hipogonadismo,
blefarite, conjuntivite, glossite e estomatite3. Se não tratada, pode ocorrer atraso do crescimento, e até morte
(geralmente por diarreia e infecções intercorrentes)4,5,9.
A AE hereditária é uma doença rara, de transmissão autossómica recessiva, provocada por um défice na
absorção intestinal de zinco3. O gene responsável - SLC39A4 (“solute carrier family 39A member 4”) - codifica
uma proteína transmembranar transportadora de zinco
(Zip4) expressa nos enterócitos6,10. A AE hereditária
tem uma incidência estimada de 1:500.000, não tem
predilecção étnica ou por sexo, mas parece ser mais
frequente na baía do Mediterrâneo3,8,9. O leite materno
tem um papel protector, e os sintomas só surgem após
interrupção do mesmo ou em crianças alimentadas
com leite artificial8,9.
A deficiência adquirida e transitória de zinco
(DATZ) pode estar associada a 3 situações: prematuridade, nutrição parenteral total e prolongada, e níveis
de zinco diminuídos no leite materno. Os prematuros
são especialmente susceptíveis porque possuem necessidades metabólicas aumentadas e baixas reservas
de zinco, já que a transferência materna deste oligoelemento ocorre sobretudo nas últimas 10 semanas
de gestação11. A nutrição parental total prolongada
com suplementos inadequados de zinco é uma causa
actualmente mais rara da DATZ9,11. Esta pode mesmo
assim ocorrer em prematuros com dietas reforçadas em
zinco, e com níveis normais de zinco no leite materno9.
Caso Clínico
Raramente, a DATZ surge em crianças amamentadas
e não prematuras, por uma diminuição do zinco no
leite materno12-15. As possíveis explicações para este
facto são: i) recaptação anormal do zinco plasmático
pelas glândulas mamárias; ii) secreção defeituosa do
zinco pelas glândulas mamárias1,5,12, por mutações em
transportadores do epitélio mamário (ZnT-2)16; iii) diminuição fisiológica e rápida da concentração de zinco no
leite materno no período pós-parto. Os níveis de zinco
no leite materno são independentes dos níveis de zinco
plasmático3.
O tratamento, tanto na forma adquirida como na
hereditária, é a suplementação na forma de sulfato ou
gluconato de zinco3,8. Não há consenso relativamente
às doses iniciais, mas são recomendadas doses de 2,5
a 5mg/kg/dia (máximo de 10mg/Kg/dia)4, e doses de
manutenção de 1-2mg/Kg/dia5,15. Na ausência de um
transportador funcional no enterócito (Zip4), a suplementação com zinco oral aumenta a sua absorção via
paracelular3. Na AE hereditária, o tratamento é geralmente para toda a vida, ou pelo menos, necessário
durante as alturas de maior stress metabólico, como
a gravidez5,9,15. A DATZ é auto-limitada, e como tal, o
tratamento pode ser suspenso após o início da diversificação alimentar que proporciona já níveis adequados
de zinco14. A suplementação com zinco é considerada
segura, no entanto, os efeitos adversos podem incluir
náuseas e vómitos (raramente hemorragia gástrica); e
doses altas de zinco podem causar hipocuprémia, já que
o zinco inibe a absorção do cobre a nível intestinal3,5.
A sobredosagem acidental pode provocar uma falência
multiorgânica3.
Finalmente, no presente caso clínico destacamos
duas particularidades. A primeira refere-se ao facto da
AE se ter manifestado num lactente de termo e em amamentação materna exclusiva. O início precoce das lesões foi desencadeado pelos níveis de zinco diminuídos
no leite materno, provavelmente relacionados com o
estado heterozigótico da mãe para a mutação no gene
SLC39A4. Na literatura é descrito apenas um caso semelhante, embora neste a mãe além de níveis de zinco
no leite materno diminuídos, apresentasse também níveis diminuídos no sangue (era de igual forma heterozigótica para uma mutação do gene SLC39A4 – mas no
exão 1, 143T > G)15. O reconhecimento precoce desta
patologia, mesmo nos casos menos típicos, é essencial
de modo a iniciar rapidamente a suplementação com
zinco e evitar as consequências a longo prazo da sua
deficiência.
A segunda particularidade foi a identificação de uma
nova mutação do gene SLC39A4: mutação insercional
de 10 nucleótidos (c.641_642ins10) no exão 3 que conduz a um stop prematuro do codão: p.Ser214ArgfsX30.
No doente a mutação era homozigótica, e nos progenitores heterozigótica Actualmente são conhecidas apenas cerca de 30 mutações, que ocorrem ao longo de
toda a extensão do gene6,17-19. O estudo mais recente
incluiu a análise de 56 famílias com AE identificando-se
mutações em 62,5% dos casos6. Neste trabalho Schmitt
et al. concluem, a exemplo do se observou no nosso
caso, que na AE a correlação genótipo-fenótipo não é
fácil de definir e a sua base molecular pode ser mais
complexa do que previamente se pensava6.
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Caso Clínico
PILI ANNULATI E PILI TRIANGULI ET CANALICULI CASOS CLÍNICOS
Inês Leite, Ana Moreira, Rita Guedes, Armando Baptista, Eduarda Osório Ferreira
Serviço de Dermatologia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/ Espinho
RESUMO – As características do cabelo podem ser usadas como indicadores de algumas patologias locais ou sistémicas.
Os autores descrevem dois casos referentes a alterações da haste capilar em crianças: um doente com pili annulati e outro
com pili trianguli et canaliculi (ou síndrome dos cabelos impenteáveis).
Pili annulati caracteriza-se clinicamente por pequenos segmentos alternadamente claros e escuros ao longo do comprimento do cabelo e a síndrome dos cabelos impenteáveis por cabelo seco, áspero e difícil de pentear. O diagnóstico destas
patologias é confirmado por microscopia de varrimento.
O reconhecimento das patologias que envolvem a haste capilar por vezes não é feito pelas características subtis que
apresentam. No entanto, estes diagnósticos são importantes, na medida em que essas patologias podem reflectir doenças
metabólicas subjacentes ou estar associadas a alterações de outros órgãos.
PALAVRAS-CHAVE – Pili annulati; Pili trianguli et canaliculi; Microscopia electrónica de varrimento.
PILI ANNULATI AND PILI TRIANGULI ET CANALICULI CASE REPORTS
ABSTRACT – The hair shaft characteristics may be used as an indicator of certain kinds of regional problems or of a
systemic disease.
The authors present two cases of hair shaft abnormalities: a patient with pili annulati and another one with pili trianguli
et canaliculi (or uncombable hair syndrome).
Pili annulati is characterized by the alternation of light and dark bands along the scalp hair´s length and pili trianguli
et canaliculi by a “spun glass” appearance.
These diagnoses are confirmed by scanning electron microscopy.
The diagnosis of hair shaft abnormalities is sometimes overlooked because of their subtle features. However, these
diagnoses are of clinical relevance since such abnormalities may indicate underlying metabolic disorders or may be
associated with other diseases.
KEY-WORDS – Pili annulati; Pili trianguli et canaliculi; Scanning electron microscopy.
Correspondência:
Dr.ª Inês Leite
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E.
Rua Conceição Fernandes
4434 Vila Nova de Gaia
551
Caso Clínico
INTRODUÇÃO
As alterações da haste capilar podem manifestar-se
por mudanças na cor, densidade, comprimento e/ou
estrutura do cabelo, localizadas ou generalizadas. Pode
haver uma predisposição genética à qual se associam
factores exógenos precipitantes.
A microscopia óptica e a microscopia electrónica de
varrimento (MEV) permitem comprovar as alterações
típicas de pili annulati. O diagnóstico de pili trianguli
et canaliculi assenta essencialmente nas características
clínicas e na MEV, embora Weinstein et al. preconizem
o uso de microscopia óptica como exame inicial no estudo destes doentes6.
Os autores descrevem dois casos de alteração da
haste capilar em crianças: um doente com pili annulati
e outro com pili trianguli et canaliculi.
Estes casos clínicos pretendem dar relevância à raridade da incidência de pili annulati e à importância
do diagnóstico de alterações da haste capilar como
possíveis indicadores de patologia subjacente, nomeadamente displasias ectodérmicas.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1: Menino de 3 anos de idade, raça caucasiana, foi enviado à consulta de Dermatologia Pediátrica
por aparecimento de pequenos segmentos alternadamente claros e escuros ao longo dos cabelos, adquirindo estes uma tonalidade semelhante a areia, com
evolução de 2 anos (Fig. 1). Não se observavam outras
alterações, nomeadamente aumento da fragilidade
capilar. A microscopia óptica revelou a presença de
bandas escuras ao longo do cabelo, que correspondem
às bandas claras observadas clinicamente (Fig. 2); na
MEV observou-se uma alteração de enrugamento local
da superfície capilar que corresponde às bandas mais
claras referidas anteriormente (Fig. 3).
Não foram encontradas outras alterações quer cutâneas quer ao nível de outros órgãos. Foi estabelecido o
diagnóstico de pili annulati e não foi instituída qualquer
terapêutica.
Caso 2: Menino de 3 anos de idade, raça caucasiana, sem antecedentes patológicos pessoais ou familiares relevantes, foi enviado à consulta de Dermatologia
Pediátrica por apresentar cabelo seco, eriçado e áspero
ao toque (Fig. 4). A mãe notou que o cabelo oferecia
resistência ao acto de pentear. No couro cabeludo não
se observavam alterações nomeadamente descamação, inflamação ou áreas cicatriciais. O restante exame
552
Fig. 1 - Segmentos alternadamente claros e escuros ao
longo do comprimento do cabelo.
Fig. 2 - A microscopia óptica revelou a presença de bandas alternadamente claras e escuras ao longo do cabelo.
Caso Clínico
Fig. 5 - Microscopia electrónica de varrimento: secção
transversal reniforme e uma depressão longitudinal com a
típica deformação canalicular.
Fig. 3 - Microscopia electrónica de varrimento: alteração
de enrugamento local da superfície capilar que corresponde
às bandas mais claras referidas anteriormente.
Fig. 4 - Cabelo seco, eriçado, áspero ao toque e difícil de
pentear.
objectivo era normal; as unhas, dentes e pêlo corporal
apresentavam características normais.
A MEV do cabelo revelou uma secção transversal
reniforme (Fig. 5) e uma depressão longitudinal com
a típica deformação canalicular (Fig. 6). Não estavam
presentes outras malformações, nomeadamente ectodérmicas. O diagnóstico de pili trianguli et canaliculi foi
realizado. Não foi instituído nenhum tratamento específico, tendo sido recomendado o uso de um champô
suave de frequência.
Fig. 6 - Microscopia electrónica de varrimento: depressão
longitudinal com a típica deformação canalicular.
DISCUSSÃO
Pili annulati são alterações raras da haste capilar,
inicialmente descrita por Landois em 18663, caracterizada por bandas alternadas, claras e escuras ao longo
553
Caso Clínico
da haste capilar. As restantes características do cabelo
são geralmente mantidas e a patogénese é desconhecida. Esta patologia pode ser transmitida de uma forma autossómica dominante ou ser encontrada de uma
forma esporádica, e manifesta-se, habitualmente, até
aos 2 anos de vida. Pode ser observada numa fracção
ou na totalidade do cabelo assim como na barba e,
excepcionalmente, nas axilas8 e região púbica3.
O diagnóstico é estabelecido por microscopia do
cabelo afectado. Estão descritos casos em que esta alteração não é aparente clinicamente e o diagnóstico
é realizado apenas pelas alterações microscópicas. O
diagnóstico pode ser sugerido se houver história familiar positiva3. Os segmentos mais claros correspondem
a cavidades intracorticais que contêm ar e que são responsáveis pela dispersão da luz reflectida e as regiões
escuras são áreas de cabelo aparentemente normais1.
Apenas em casos raros há repercussões graves no cabelo com aumento da fragilidade capilar8. Estas alterações geralmente não se agravam com a idade, nem
requerem qualquer terapêutica.
A possível associação entre a alopécia areata e pili
annulati está descrita na literatura, assim como a resolução deste quadro clínico após o tratamento eficaz da
alopécia areata9. No entanto, o mecanismo pelo qual
se verifica uma melhoria não parece ser mediado pelo
efeito dos corticosteróides no folículo piloso8.
Pili trianguli et canaliculi, também designada por
síndrome dos cabelos impenteáveis ou “cheveux incoiffables”, é uma alteração rara da haste capilar na
qual o cabelo apresenta um aspecto seco, encrespado
e difícil de pentear. No nosso caso verifica-se uma alteração difusa do cabelo, embora estejam descritos casos
de atingimento localizado7. Esta alteração observa-se
geralmente nos primeiros meses de vida embora se
possa manifestar mais tarde na infância. Foram descritas formas hereditárias (geralmente autossómicas
dominantes) e esporádicas, assim como a associação
com outras patologias, tais como displasia ectodérmica, displasia da retina e cataratas juvenis4.
A microscopia electrónica de varrimento é o exame
de eleição para o diagnóstico desta entidade, revelando
a alteração da secção transversal do cabelo com uma
forma oval ou reniforme característica e a depressão
canalicular longitudinal ao longo das hastes capilares.
A microscopia óptica é um exame mais acessível e que
pode revelar a secção transversal com a deformação
típica dos cabelos5.
O tratamento com biotina oral (5mg/dia) melhorou
significativamente o aspecto do cabelo mas sem levar
a alterações na MEV em dois doentes provenientes de
554
uma família com quatro gerações afectadas por esta
patologia10. No entanto, observa-se geralmente uma
melhoria espontânea gradual com a idade não sendo
necessário qualquer tratamento.
O reconhecimento das patologias que envolvem a
haste capilar é importante, na medida em que estas
podem reflectir doenças metabólicas subjacentes ou
estar associadas a alterações de outros órgãos.
AGRADECIMENTO
Os autores agradecem a colaboração do Prof. Doutor Carlos P. Moreira de Sá do Centro de Materiais da
Universidade do Porto (CEMUP) na realização e interpretação das microscopias electrónicas de varrimento
referentes aos casos clínicos descritos.
BIBLIOGRAFIA
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Caso Clínico
INCONTINENTIA PIGMENTI – APRESENTAÇÃO DE UM CASO
Victoria Guiote1, Rosa Mascarenhas1, Fernanda Cunha2, Cristina Amado2, Martinha Henrique1
Serviços de 1Dermatologia e 2Anatomia Patológica, Hospital de Santo André, Leiria
RESUMO – A incontinencia pigmenti (IP), tambem denominada síndrome de Bloch-Sulzberger, é uma genodermatose
de transmissão dominante ligada ao sexo. De um ponto de vista clínico, apresenta-se através de lesões cutâneas com
distribuição segundo as linhas de Blaschko, passando geralmente por quatro estadios: inflamatório-vesiculoso, verrucoso,
hiperpigmentado e hipopigmentado.
Apresentamos o caso clínico de um recém-nascido do sexo feminino, que apresentava lesões cutâneas a nível dos membros superiores, inferiores e couro cabeludo, segundo as linhas de Blaschko, presentes desde o momento do parto.
Comentam-se as características da doença, fazendo-se uma breve revisão da literatura.
PALAVRAS-CHAVE – Incontinencia pigmenti, Genodermatose; Blaschko.
INCONTINENTIA PIGMENTI – A CASE REPORT
ABSTRACT – Incontinencia pigmenti (IP) or Bloch-Sulzberger syndrome is an X-linked genodermatosis. The main clinical features include skin lesions along Blaschko lines and the evolution comprises four stages: inflammatory-vesiculous,
verrucous, hyperpigmented and hypopigmented.
We report the case of a newnborn girl with congenital skin lesions in the upper limbs, lower limbs and scalp, distributed
along Blaschko lines.
The features of the disorder were commented and a brief review of the literature was performed.
KEY-WORDS – Incontinencia pigmenti, Genodermatosis; Blaschko.
Correspondência:
Dr.ª Victoria Guiote Domínguez
Serviço Dermatologia
Hospital Santo André
Rua das Olhalvas, Olhalvas-Pousos
2410-197 Leiria
555
Victoria Guiote, Rosa Mascarenhas, Fernanda Cunha, Cristina Amado, Martinha Henrique
Caso Clínico
INTRODUÇÃO
A incontinencia pigmenti (IP), tambem denominada
síndrome de Bloch-Sulzberger, é uma genodermatose
de transmissão dominante ligada ao sexo. Apresentase habitualmente em mulheres e é quase sempre letal
in utero nos homens, embora, na concomitância da
síndrome de Klinelfelter, os homens possam manifestar
a doença.
A causa do distúrbio é a mutação do gene NEMO
em Xq28.
De um ponto de vista clínico, apresenta-se através
de lesões cutâneas com distribuição segundo as linhas
de Blaschko, passando geralmente por quatro estadios:
inflamatório-vesiculoso, verrucoso, hiperpigmentado e
hipopigmentado. Podem observar-se alterações dos
anexos num grau variável, assim como manifestações
extracutâneas de predomínio neurológico e oftalmológico, que condicionam o prognóstico dos doentes.
CASO CLÍNICO
Apresenta-se o caso de um recém-nascido do sexo
feminino, nascido de parto eutócico às 34 semanas de
gestação, que apresentava lesões cutâneas vesiculosobolhosas nos membros inferiores e couro cabeludo
presentes desde o nascimento. Estava internada em
Neonatalogia, sob tratamento empírico com aciclovir e
flucloxacilina, com as hipóteses diagnósticas de herpes
simples ou impétigo bolhoso. À observação dermatológica, destacava-se a presença de lesões vesiculobolhosas sobre uma base eritematosa, distribuídas linearmente nos membros inferiores e couro cabeludo,
segundo um padrão blashckóide 1A (Figs. 1 a 3). O
restante exame objectivo, incluindo exploração ocular e
neurológica, foi normal. Laboratorialmente, evidenciouse a presença de eosinofilia no sangue periférico.
Era a segunda filha de pais não consanguíneos,
com uma irmã aparentemente saudável. A mãe referia
dois abortos prévios no primeiro trimestre.
Na exploração física da mãe, evidenciou-se a presença de diastema (Fig. 4) e de lesões hipopigmentadas
de distribuição linear na face posterior de ambas as
coxas (Fig. 5).
Com o diagnóstico provável de incontinentia pigmenti, baseado na distribuição blaschkóide das lesões
cutâneas, na presencia de eosinofilia periférica, nos
abortos prévios referidos pela mãe e nos estigmas
cutâneos que a mãe apresentava, efectuou-se biopsia
cutânea que demonstrou a existência de espongiose
556
Fig. 1 - Lesões vesiculo-bolhosas em base eritematosa, distribuídas linearmente, segundo um padrão blashckóide.
Fig. 2 - Outro aspecto das lesões cutâneas dos membros
inferiores.
Caso Clínico
Fig. 3 - Pormenor das lesões cutâneas.
Fig. 5 - Lesões hipopigmentadas de distribuição linear na
face posterior de ambas as coxas.
DISCUSSÃO
Fig. 4 - Observação física da mãe evidenciando a presença de diastema.
exuberante com vesículas intraepidérmicas constituídas
por eosinófilos e presença de abundantes eosinófilos
intersticiais dérmicos (Figs. 6 a 9), achados compatíveis
com o diagnóstico evocado.
A evolução clínica foi favorável (Fig. 10), sendo
encaminhada para consulta de Neurologia, Oftalmologia, Pediatria e Dermatologia, para a realização
duma abordagem multidisciplinar, indicada neste tipo
de doentes.
A IP é uma genodermatose rara, da qual se encontram aproximadamente 700 casos descritos na
literatura1. È devida a uma mutação no gene NEMO,
localizado no cromosoma Xq282. Este gene codifica
um factor de transcrição nuclear denominado NF-KB,
que confere protecção às células contra a morte celular
programada, função que desaparece após a mutação
do gene. O gene NEMO encontra-se também alterado
na displasia ectodérmica anidrótica, pormenor que justifica a existência de algumas similaridades fenotípicas
em ambas as doenças3.
Quase todos os casos previamente descritos correspondem a doentes do sexo feminino, já que a presença
da mutação é letal in utero nos homens, embora existam
casos descritos em homens portadores de síndroma de
Klinelfelter4,5. Alguns autores justificam que a afectação
dos homens pode igualmente dever-se à presença de
alelos hipomórficos, com um menor número de muta557
Victoria Guiote, Rosa Mascarenhas, Fernanda Cunha, Cristina Amado, Martinha Henrique
Caso Clínico
Fig. 6-9 - F Biopsia cutânea: Espongiose exuberante com vesículas intraepidérmicas constituídas por eosinófilos e presença de abundantes eosinófilos intersticiais dérmicos.
ções deletéreas, e em casos de mosaicismo somático
por mutação de cromátide única.
As manifestações cutâneas são habitualmente a
forma de apresentação. Classicamente, descrevem-se
quatro estadios: vesiculoso-bolhoso, que acontece em
90% dos doentes; verrucoso, em 70 %; hiperpigmentado, em 98%, e hipopigmentado, em 25%6,7. Em relação às manifestações cutâneas, é importante salientar o facto de que as crianças afectadas não passam
obrigatoriamente por todas as fases, podendo ocorrer
algumas delas in utero ou ocorrer noutras localizações
em relação às lesões do estadio anterior.
As manifestações extracutâneas são as principais
condicionantes do prognóstico. A nível neurológico,
558
podem existir alterações em até 30% dos casos, sob
a forma de atraso psicomotor, convulsões, ataxiatelangiectasia, entre outras7,8. As alterações oculares
ocorrem em 20% dos casos, podendo tratar-se de
estrabismo, anomalias do desenvolvimento dos vasos
da retina etc. Podem, ainda, existir alterações dentárias
(hipodontia, diastema, dentes cónicos)9,10, alterações
dos cabelos (cabelo encrespado, alopécia cicatricial do
vértex) e alterações ungueais.
A abordagem multidisciplinar torna-se obrigatória,
sendo recomendável a realização de estudo genético nos casos duvidosos e em formas incompletas da
doença nas mulheres afectadas e nos seus familiares
femininos de primeiro grau.
Caso Clínico
Fig. 10 - Regressão das lesões cutâneas.
BIBLIOGRAFIA
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559
Caso Clínico
ÚLCERA FRONTAL SOLITÁRIA – GOMA SIFILÍTICA CUTÂNEA
Pedro Andrade, Angelina Mariano, Américo Figueiredo
Serviço de Dermatologia e Venereologia, Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE
RESUMO – Descreve-se o caso de doente do sexo feminino, de 30 anos de idade, observada no Serviço de Dermatologia
dos H.U.C. por lesão ulcerada frontal profunda, ovalada, com bordos eritematosos infiltrados, assintomática, com 2 meses
de evolução e agravamento progressivo, sem factor traumático desencadeante. A doente, com óptimo estado geral, não
apresentava outras lesões cutâneas evidentes ou particularidades relevantes ao exame físico geral e não tinha antecedentes
patológicos significativos.
Os estudos laboratoriais realizados não revelaram alterações à excepção de título elevado de RPR (1:32), confirmado por
TPHA positivo. As avaliações ginecológica, anorrectal e orofaríngea não detectaram indícios de sífilis primária. O estudo
histopatológico do bordo da lesão revelou infiltrado dérmico granulomatoso rico em plasmócitos, sendo compatível com
diagnóstico de goma sifilítica. A realização subsequente de exames complementares excluiu a existência de envolvimento
cardíaco ou neurológico associado.
A doente cumpriu antibioterapia com penicilina benzatínica 2.400.000U (3 tomas semanais) com rápida cicatrização da
lesão e redução progressiva dos títulos séricos de RPR em follow-up de 1 ano. Trata-se de um caso particular de sífilis terciária, que se manifestou exclusivamente como lesão ulcerada única assintomática – goma sifilítica – em doente sem patologia
associada, situação presentemente rara em indivíduos imunocompetentes.
PALAVRAS-CHAVE – Goma sifilítica; Sífilis terciária; Úlcera frontal.
SOLITARY FRONTAL ULCER – A SYPHILITIC GUMMA
ABSTRACT – We report the case of a 30-year-old female presenting with a single large deep asymptomatic nontraumatic frontal ulcer that developed in the previous two months. Blood tests revealed only a reactive Rapid Plasma
Reagin and Treponema Pallidum Haemagglutination Assay. Gynaecologic, rectal and oropharyngeal examinations did
not reveal lesions of primary syphilis. The diagnosis of cutaneous syphilitic gumma was confirmed by histopathology.
No cardiac or neurologic evidence of late syphilis was detected.
Rapid ulcer healing and progressive reduction of RPR titres occurred during the one year-long follow-up after treatment
with benzathine penicillin (three weekly intramuscular injections of 2.400.000 U). In this particular case of late syphilis
we point out its unusual presentation in a previously healthy immunocompetent individual.
KEY-WORDS – Syphilitic gumma; Late syphilis; Frontal ulcer.
Correspondência:
Dr. Pedro Andrade
Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE
Praceta Mota Pinto
3000-075 Coimbra
Tel: 239400420 / 963065343
Fax: 239400490
561
Caso Clínico
INTRODUÇÃO
A sífilis é uma doença sistémica de transmissão
sexual com distribuição mundial cuja frequência tem
vindo a diminuir progressivamente ao longo das últimas décadas nos países da Europa Ocidental1-4. Contrariando esta tendência, os dados epidemiológicos
mais recentes demonstram um aumento importante de
novos casos, em relação com o aumento do número de
casos em doentes infectados por VIH ou com comportamentos sexuais de risco e com os fluxos migratórios
provenientes de países subdesenvolvidos e da Europa
de Leste1-4.
CASO CLÍNICO
Descrevemos o caso de uma doente do sexo feminino,
caucasóide, de 30 anos de idade, solteira, observada
no Serviço de Dermatologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra apresentando lesão ulcerada extensa
da região frontal mediana com conformação ovalada
e cerca de 3cm de maior eixo, bordos eritematosos infiltrados, bem definidos, de consistência duro-elástica,
e fundo fibrinoso, com exsudação serosa discreta (Fig.
1). A lesão era assintomática e apresentava cerca de
dois meses de evolução, com agravamento progressivo
apesar de cuidados de assepsia, antibioterapia tópica
e pensos locais. Não havia referência a qualquer factor
desencadeante identificável, nomeadamente de natureza traumática.
Fig. 1 - Lesão ulcerada frontal.
562
Tratava-se de uma doente órfã de mãe desde os
2 anos, precocemente acolhida numa Instituição de
Menores por abandono parental. Com baixo nível de
escolaridade (7º ano), exercia funções de empregada
doméstica em regime interno desde os 17 anos de idade em área rural do concelho de Coimbra. Nunca se
tinha ausentado do país.
Não apresentava antecedentes patológicos relevantes e negava qualquer medicação habitual ou recente
em ambulatório. Segundo a doente, havia antecedentes
de doença linfoproliferativa não especificada na família, responsável pela morte da mãe aos 28 anos.
À observação não eram evidentes outras lesões do
restante tegumento. Não havia outras queixas subjectivas e o exame físico geral revelou-se normal. A doente
exibia, no entanto, uma atitude algo indiferente, exibindo um comportamento de alguma forma negligente e
inadequado em relação ao esperado para uma jovem
apresentando uma lesão facial com as dimensões e
características descritas.
Perante este quadro clínico, foram ponderadas as
hipóteses disgnósticas de linfoma cutâneo, leishmaniose cutânea, micose profunda, micobacteriose atípica e,
eventualmente, patomimia. Os exames complementares
de diagnóstico, incluindo bioquímica sérica, hemograma com leucograma e imunofenotipagem linfocitária,
proteinograma electroforético e imunofixação séricos,
doseamento de imunoglobulinas e β2-microglobulina
séricas, e serologias virais para HBV, HCV, HIV, HTLV,
CMV e EBV revelaram resultados negativos ou normais. A radiografia de tórax não detectou alterações
pulmonares ou do mediastino, e a intradermorreacção
à tuberculina (prova de Mantoux) não originou induração local às 72h. Curiosamente, foi detectado título
elevado de RPR (Rapid Plasma Reagin) sérico (1/32),
confirmado posteriormente por TPHA (Treponema pallidum Haemagglutination Assay) positivo para diluições
superiores a 1/1280. Estas alterações analíticas permitiram a instituição do diagnóstico serológico de sífilis,
desconhecendo-se no entanto a sua relação com a
lesão cutânea da doente.
A doente foi sujeita a avaliação ginecológica, otorrinolaringológica e inspecção perianal e anuscopia, que
foram relatados como normais, descartando, portanto,
a possibilidade de um quadro de sífilis primária que pudesse justificar os resultados serológicos observados.
Após confrontação com os resultados e na sequência da realização de um inquérito mais dirigido, a
doente revelou início da sua actividade sexual aos 17
anos, referindo contacto vaginal com dois parceiros do
sexo masculino, com recurso não sistemático a méto-
Caso Clínico
dos contraceptivos de barreira. Não fazia referência a
situações de abuso sexual. Não referia qualquer contacto sexual nos 13 anos decorrentes até ao momento
presente. Negava a ocorrência de ulceração genital, no
entanto a doente descrevia episódio único de erupção
eritematosa não pruriginosa envolvendo face, tronco e
membros superiores, aparentemente sem envolvimento
palmoplantar, cerca de 1 a 2 meses após os contactos sexuais – este quadro cutâneo terá tido resolução
espontânea, com duração total de poucos dias e sem
recorrência posterior, não tendo sido sujeito a avaliação médica.
A biópsia do bordo da úlcera revelou, após coloração com hematoxilina-eosina, a presença de infiltrado
dérmico denso (Fig. 2) extremamente rico em células
plasmocitárias (Fig. 3), com disposição granulomatosa em algumas áreas, coexistindo com fenómenos de
vasculite com espessamento parietal de vasos de pequeno e médio calibre e áreas de necrose fibrinóide
(Fig. 4), que, no seu conjunto, e perante as alterações
serológicas descritas, corroboraram o diagnóstico de
sífilis. As colorações tecidulares argênticas de Levaditi e Warthin-Starry não demonstraram, no entanto, a
presença de espiroquetas. As culturas tecidulares não
revelaram crescimento de quaisquer bactérias aeróbias
ou anaeróbias, micobactérias ou fungos, e a imunofenotipagem linfocitária não detectou populações clonais
ou atípicas.
O quadro clínico foi então enquadrado com diagnóstico definitivo de goma sifilítica cutânea em contexto
de sífilis terciária. A radiografia de crânio (em incidência de perfil) não revelou alterações ósseas subjacentes
Fig. 3 - Pormenor do infiltrado inflamatório com predomínio de células plasmocitárias (H&E, 400x).
Fig. 4 - Pormenor de vaso de médio calibre da derme profunda evidenciando endotelite com obliteração do lúmen
(H&E, 200x).
Fig. 2 - Infiltrado inflamatório granulomatoso dérmico denso (H&E, 40x).
à úlcera cutânea ou outras. A realização do exame
neurológico não detectou alterações dignas de registo.
Foi realizada punção lombar, com colheita de líquido
cefalorraquídeo de características macroscópicas normais, cujas avaliação bioquímica, contagem de células,
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e FTA-ABS
(Fluoroscent Treponemal Antibody Absorbed) IgG, IgA
e IgM foram normais ou negativas. Paralelamente foi
realizada ecocardiografia, que não revelou alterações
valvulares ou da emergência aórtica.
563
Caso Clínico
Na ausência de compromisso neurológico evidenciável, foi instituída terapêutica com penicilina benzatínica intramuscular (2.400.000 unidades, em três administrações intramusculares semanais), sem ocorrência
de efeitos adversos imediatos.
Observou-se rápida involução da lesão ulcerada,
originando cicatriz atrófica deprimida ao 28º dia após
início do tratamento (Fig. 5). Os controlos serológicos
realizados em contexto de follow-up revelaram diminuição do título de RPR para 1/16 ao 3º e 6º meses, e
para 1/8 ao 12º mês. Durante esse período a doente
manteve-se sempre assintomática, sem alterações ao
exame físico geral, em particular ao exame neurológico
e cardiopulmonar.
tizando várias outras entidades clínicas, consideradas
inicialmente como hipóteses mais prováveis tendo em
conta a localização e o contexto familiar da doente, e
justificando uma dificuldade diagnóstica acrescida.
A generalização dos antibióticos de uso corrente
observada nas últimas décadas poderá contribuir de
forma significativa para a modificação da forma habitual de apresentação e curso da sífilis. Por outro lado,
está descrito e é bem conhecido o potencial de mimetização das lesões de sífilis terciária em relação a outras
dermatoses5-7. Nesse sentido, e apesar de ser ainda
uma entidade relativamente pouco frequente, a recente
tendência para aumento do número de casos implica
que a sífilis volte a ser considerada como potencial
diagnóstico diferencial de dermatoses de apresentação
inespecífica, e que, como tal, os testes não treponémicos figurem de forma constante nas baterias de exames
complementares utilizados para diagnóstico nessas
condições. Em conformidade com esta consideração, o
presente caso clínico reflecte a necessidade de um elevado índice de suspeição clínica para estabelecimento
de um diagnóstico correcto.
BIBLIOGRAFIA
Fig. 5 - Cicatriz atrófica frontal um mês após início do tratamento.
DISCUSSÃO
O caso presente consiste numa forma particular e
rara de apresentação inaugural de sífilis terciária, numa
doente previamente saudável e imunocompetente, na
ausência de evidências inequívocas de manifestações
prévias (em particular de sífilis primária ou secundária)
ou de envolvimento visceral pela infecção treponémica.
No caso presente, a terapêutica específica foi extremamente eficaz, resultando na regressão total da lesão
activa e diminuição lenta dos títulos de RPR séricos.
A apresentação da doença sob a forma de uma
lesão ulcerada única é particularmente atípica, mime-
564
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Bolsas e Prémios
Bolsas e Prémios Atribuídos
BOLSA SÁ PENELLA (2010)
Deslocação para apresentação de trabalhos em reuniões científicas no estrangeiro – membros da SPDV
(Patrocínio: SPDV)
“Bullous dermatosis in a 4 month child”; “Acrodermatitis enteropathica: A novel SLC39A4 gene mutation found
in a patient with an atypical presentation”; “An unusual pigmentary disorder in an 11 year old girl” (Posters)
Felicidade Santiago
10th European Society for Pediatric Dermatology Congress (ESPD)
Lausanne, Suíça, 20-22 de Maio de 2010
“Curso de Self-Assessment em Dermatopatologia” (Prelector)
Luís Soares de Almeida
XXXI Symposium of the International Society of Dermatopathology (ISDP)
Barcelona, Espanha, 21-23 de Outubro de 2010
“Linfoma cutâneo primário difuso de grandes células B, localizado no dorso”; “Síndrome de Parry-Romberg:
Possível associação com Borreliose de Lyme” (Casos Clínicos)
Filipa Ventura
XVIII Congresso Ibero-Latino-Americano de Dermatologia (CILAD)
Cancun, México, 10-14 de Novembro de 2010
“Sobrevida no melanoma vulvo-vaginal e do tronco – Estudo comparativo de 91 doentes” (Comunicação Oral)
Daniela Cunha
“Terapia fotodinâmica no tratamento de onicomicoses”; “Leishmaniose cutânea causada por Leishmania Infantum” (Casos Clínicos)
Joana Gomes
“Sarcoma de Kaposi”; “Estudo Epidemiológico dos Doentes com Sarcoma de Kaposi” (Comunicações Orais)
Tiago Castro Esteves
“Vitiligo and autoimmune polyglandular syndrome Type III”; “Epidermodysplasia verruciformis-like in an HIV
patient” (Casos Clínicos)
Paula Maio
“Eritema multiforme associado a celulite do Hálux por Staphylococcus aureus em idade pediátrica”; “Tumor de
colisão de neoplasias benignas mimetizando clínica e dermatoscopicamente um melanoma maligno”; “Pênfigo
foliáceo-forma de apresentação atípica” (Casos Clínicos)
Filipa Osório
567
Bolsas e Prémios
BOLSA CABRAL DE ASCENSÃO (2010)
Suporte para estágios formativos no estrangeiro – membros da SPDV
(Patrocínio: SPDV e Laboratórios Abbott)
David Serra
Hospital Clinic - Unidade de Melanoma
Barcelona, 1 de Setembro a 30 de Novembro de 2010
Pedro Andrade
Hospital Bichat Claude-Bernard
Paris, 1 de Janeiro a 31 de Março de 2011
PRÉMIO DO 3º FÓRUM DO INTERNO (2010)
Coimbra, Hotel Vila Galé – 26 Junho de 2010; Organização SPDV
(Patrocínio: Laboratório Leo-Farmacêutica)
Trabalhos premiados com ida do 1º autor ao Curso de Dermatoscopia de Graz, em 2011
1. “Carcinoma espinocelular da vulva: Revisão casuística“
Marisa André
Clínica Universitária de Dermatologia, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Hospital Santa Maria
2. “Linfoma células T/NK extraganglionar , tipo nasal: a propósito de um caso clínico.”
Diogo Matos
Serviço Dermatologia do Hospital Garcia de Orta
3. “Angiosarcoma Cutâneo da Mama Pós-Radioterapia”
André Lencastre
Serviço de Dermatologia, Hospital de Santo António dos Capuchos, Centro Hospitalar de Lisboa Central
568
Bolsas e Prémios
Regulamentos de Bolsas e Prémios - 2011
BOLSA SPDV-EADV 2011
(Patrocínio: Laboratório Saninter)
A Sociedade Portuguesa de Dermatologia e Venereologia, com o patrocínio do Laboratório Saninter, instituiu, com
início em 1999, as Bolsas SPDV-EADV com o objectivo de subsidiar a deslocação de Médicos do Internato Complementar de Dermatologia e Venereologia ao Congresso da Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia. Esta
Bolsa, que se mantém em vigor no ano 2011, obedece a critérios particulares exclusivamente neste ano e rege-se pelo
regulamento que a seguir se publica.
REGULAMENTO
1. As Bolsas SPDV/EADV destinam-se, no ano de 2011, a subsidiar a inscrição no 20º Congresso da EADV a decorrer
em Lisboa, a todos os Médicos do Internato Complementar de Dermatologia e Venereologia a realizar a Especialidade em Portugal e que assim o solicitarem. Este pagamento será efectuado pela entidade patrocinadora.
2. Aos Médicos Internos que apresentem trabalho será acrescido ao valor de cada Bolsa o pagamento do Alojamento
durante o referido Congresso (máximo de 4 noites com entrada a 20 de Outubro e saída a 24 de Outubro), a
liquidar pela entidade patrocinadora. Aos trabalhos aceites para apresentação como comunicação oral será
atribuído pela SPDV um prémio adicional de 500 euros (quinhentos euros), cuja entrega será condicionada pela
aceitação para publicação ou publicação dos respectivos trabalhos.
3. O médico premiado deverá ser o primeiro autor do trabalho e cada Médico só poderá receber uma Bolsa.
4. O pedido de atribuição do adicional da Bolsa será dirigido, por escrito ao Secretário da SPDV, com a identificação
do médico que solicita a Bolsa, ano de Internato e Serviço onde desempenha funções, o resumo do trabalho bem
como o documento comprovativo da sua aceitação. O prazo de candidatura termina nos 5 dias úteis após a
recepção da confirmação de aceitação dos trabalhos.
5. A decisão sobre os pedidos contemplados com a Bolsa SPDV/EADV, é da competência da Direcção da SPDV e será
por esta comunicada ao concorrente.
6. Qualquer omissão ou dúvida de interpretação do presente Regulamento será resolvido por acordo entre a SPDV e
a entidade patrocinadora. Das resoluções tomadas na atribuição das Bolsas não haverá recurso.
569
Arquivo
ACTAS DAS ASSEMBLEIAS GERAIS DA SPDV
Acta n.º 275
Aos 20 dias de Novembro de 2010 decorreu no Hotel
SANA Lisboa, Lisboa, a Assembleia Eleitoral da SPDV,
com a seguinte ordem de trabalhos:
• Eleição dos Corpos Gerentes da SPDV para o biénio
2011/2012
A mesa foi presidida pela Dr.ª Esmeralda Vale e secretariada pelos Drs. Jorge Marote e Glória Velho. Deu-se
início ao ponto único, com a abertura dos votos enviados
por correspondência e posteriormente a votação dos sócios presentes na sala.
Em seguida foi feita a contagem da totalidade dos
votos:
Votaram 125 sócios, sendo 99 votos a favor da Lista
A, 23 votos brancos e 3 votos nulos.
A lista A foi a única lista a apresentar candidatura
sendo composta pelos seguintes membros efectivos da
SPDV:
Direcção:
Presidente: Américo Manuel da Costa Figueiredo
Vice-Presidente: Jorge Alberto dos Santos Cardoso
Secretário-Geral: Manuel Sacramento Marques
Vogal: José Carlos Faria Fernandes
Tesoureiro: Paulo Jorge Varela Cerqueira Fernandes
Assembleia-Geral:
Presidente: Filomena Maria Moreira de Azevedo
Secretário: Maria de Lourdes Almeida dos Santos Ferreira
Secretário: José Pedro Gaspar dos Reis
Conselho Fiscal:
Presidente: António Augusto Guerra Massa
Vogal: Elvira Augusta Felgueira Leonardo Fernandes Bártolo
Vogal: Maria Margarida Deus da Silva Anes
O Secretário
Jorge Marote
571
Arquivo
COMENTÁRIO
“Um pouco da minha experiência, fora de Portugal…”
Rubina Alves
A minha experiência fora de Portugal começou imediatamente quando acabei a faculdade no Porto, em 2003. Decidi
que poderia aproveitar os 6 meses de férias para fazer alguma coisa diferente, para aprender algo mais antes de começar o
internato geral.
Nos últimos 4 meses de 2003, fui fazer um estágio de Cirurgia Vascular, no Hospital Vall d’Hebron, em Barcelona. A experiência teve tantos aspectos positivos, que desde então, a vontade de conhecer formas diferentes de trabalhar e de partilhar
experiências intensificou-se.
E assim, mal comecei a especialidade de Dermatologia, uma das ideias era fazer as opcionais fora de Portugal.
Tenho de salientar que tudo o que desejei fazer e o que fiz teve o apoio incondicional do meu orientador de formação, Dr.
Jorge Marote e da Dr.ª Anabela Fernandes Faria. Todos os estágios foram ponderados e planeados por mim, com o conhecimento e orientação do meu tutor. Sem ele, nada do que reportaria aqui seria possível.
A primeira experiência, dentro da área da Dermatologia, foi no Centro Medico-Tecknon, em Barcelona e teve a duração
de 1,5 mês.
O Centro Medico Tecknon é uma instituição privada existente desde 1994 e cobre uma área de cerca de 6 000m2. Encontra-se localizado em Barcelona. Engloba diversas áreas de actuação, nomeadamente a Hospitalização, Serviços de Urgências,
Instituto Oncológico, Áreas Cirúrgica e de Diagnóstico e diversos Departamentos, entre os quais o de Dermatologia. O Serviço
de Dermatologia encontra-se localizado no piso zero no gabinete nº 18 e é dirigido pelo Dr. Alex Camps Fresneda.
O objectivo principal deste estágio era a aprendizagem das indicações e dos vários tipos de laser, assim como a cirurgia,
incluindo o transplante de cabelo.
Durante o período de formação, fui integrada no trabalho diário realizado pelo Dr. Alex Camps Fresneda e, mais frequentemente pelo, Dr. Gerardo Moreno Árias. As consultas eram todas de doentes privados e começavam às 9h e duravam até às
19/20h. Realizavam consultas de Dermatologia Geral, Dermatoscopia, Cirurgias Convencionais, Laserterapia e, por vezes,
Terapia Fotodinâmica. Duas vezes por semana, no Bloco Central, efectuava-se a Cirurgia de Transplante de Cabelo.
Durante este período, pude observar as diversas indicações e a escolha do laser adequado a cada situação. Os lasers
disponíveis na consulta eram: Nd-Yag (LP e QS, 532 e 10649), ERBIUM-YAG, IPL (515,540,570,650), IPL, CO2 e VBEAM.
Os tratamentos de laserterapia mais frequentemente realizados eram de lesões vasculares, pigmentadas, tatuagens e fotorejuvenescimento. Dispunham também de um aparelho de Terapia Fotodinâmica utilizado no tratamento de Carcinomas
Basocelulares superficiais.
Os tratamentos cirúrgicos eram, na sua maioria, cirurgias convencionais de lesões tumorais benignas e malignas. Dependendo do tipo de tumor e localização, alguns doentes realizavam Cirurgia Micrográfica de Mohs.
Os doentes orientados especificamente para a Cirurgia de Transplante de Cabelo eram submetidos previamente a várias consultas, na qual se analisavam todos os tratamentos já efectuados, pediam-se exames laboratoriais, explicação do
procedimento e assinatura de consentimento informado. No dia da cirurgia, estavam presentes no bloco operatório uma
equipa de 5 pessoas, orientada pelo Dr. Camps Fresneda. O procedimento tinha a duração média de 5 horas e não requeria
internamento.
Durante o período de formação, colaborei nas cirurgias de 6 doentes do sexo masculino, com idade média de 40 anos e
diagnóstico de alopécia androgenética. Houve também oportunidade de observar múltiplos tratamentos de Dermocosmética,
nomeadamente peelings, preenchimentos com ácido hialurónico e de toxina botulínica.
De salientar, que a recepção e o apoio de toda a equipa de trabalho foi extremamente importante para a minha integração, em especial por parte do Dr. Moreno Árias e do Dr. Camps Fresneda. As suas disponibilidades permitiram a aquisição de
conhecimentos vários assim como a possibilidade de participação activa nas suas actividades diárias.
Uma vez que este estágio era mais específico na área de laserterapia, aconselharam-me que deveria fazer um estágio no
Serviço de Dermatologia do Hospital Clinic. A área escolhida seria a da Patologia Oncológica e Dermatoscopia.
Optei por fazer um estágio na Unidade de Melanoma do Serviço de Dermatologia do Hospital Clinic, em Barcelona, por
um período de 5 meses.
A Unidade de Melanoma do Hospital Clinic é um centro de referência nesta área e que tem como coordenadores do projecto, o Dr. Joseph Malvehy e a Dr.ª Susana Puig. O grupo de trabalho é multidisciplinar, onde estão incluídas a Dermatologia,
Bioquímica, Cirurgia Geral, Imunoterapia, Genética, Medicina Nuclear, Radioterapia, Oncologia e Radiologia.
Recebe anualmente mais de 250 casos novos de melanoma de toda a zona da Catalunha e pacientes orientados de todas
as comunidades espanholas para a realização de tratamentos específicos. Realizam-se Consultas de Melanoma e Nevos,
Consulta de seguimento digital (Dermatoscopia), Confocal, Cirurgias e Comités de Melanoma e de Anatomia Patológica. As
consultas de Melanoma e de Nevos, realizam-se diariamente (10h-15h30m), com excepção da quarta-feira. Os doentes são
572
Arquivo
orientados para estas consultas, por outros dermatologistas ou médicos de Medicina Geral e Familiar, após preenchimento
de credencial específica. Os doentes com suspeita clínica ou diagnóstico confirmado de Melanoma devem ser observados no
prazo máximo de 7 dias. É feita depois a avaliação do doente e, segundo cada caso, efectuado estudo pré-operatório, estudo
histopatológico, cirurgia (do tumor primário, ampliação de margens, biópsia selectiva do gânglio sentinela, linfadenectomia
regional, cirurgia de metástases). Em média, por cada médico e período de consulta, são observados cerca de 20 doentes.
Diariamente (8h-11h), realiza-se a Consulta de Lesões Pigmentadas onde se mantêm em seguimento doentes seleccionados com história pessoal ou familiar de melanoma e/ou doentes que pertencem a grupos de alto risco, como por exemplo,
albinos ou com Síndrome de Gorlin. Para esse fim, têm o apoio de 3 aparelhos de dermatoscopia digital computorizada e
aquisição de imagem – 2 Mole Max II® e 1 Fotofinder®. Duas vezes por semana, realizei esta consulta, sempre com o apoio da
Dr.ª Susana Puig, Dr. Joseph Malvehy ou Dr.ª Cristina Carrera. Isto permitiu a aquisição de maior treino no seguimento dermatoscópico. Aos doentes com história familiar de melanoma é-lhes feito, com consentimento informado, o estudo genético
para avaliar a existência de alguma mutação.
Semanalmente, à quarta-feira, a manhã é reservada à realização do Comité de Melanoma e Comité de Anatomia Patológica.
No Comité de Melanoma, dirigido pelo Dr. Joseph Malvehy e integrado por o grupo de trabalho multidisciplinar de
Melanoma, faz-se a apresentação, discussão e orientação de doentes previamente seleccionados, nomeadamente para tratamentos adjuvantes específicos, assim como a sua integração, mediante protocolos, em estudos multicentricos ou ensaios
clínicos (ex: Ipilimumab, vacinas).
No Comité de Anatomia Patológica, dirigido pelo Dr. Joseph Malvehy e integrado pelos dermatologistas da Unidade de
Melanoma e Anátomo patologistas, após a apresentação de doentes seleccionados pela dúvida diagnóstica ou raridade, fazse a correlação clínica, dermatoscópica e histopatológica.
Realiza-se também todas as manhãs a Consulta de Confocal (8h-12h). Os doentes que realizam esta técnica de diagnóstico são seleccionados da Consulta de Melanoma ou de Nevos, por lesões suspeitas de malignidade.
Uma vez por semana, acompanhava o Dr. António Vilalta ou o Dr. António Campo, nas cirurgias dermatológicas. Aqui
pude participar nas várias cirurgias de gânglio sentinela, electroquimioterapia e lesões tumorais malignas diversas.
Apesar de existirem também outras consultas especializadas neste serviço, tais como de Doenças bolhosas, Alopécias,
Auto-imunes, Linfomas, Porfirias, entre outras, eu não tive oportunidade de fazer um seguimento regular destas consultas.
Na unidade de Melanoma, somos integrados como parte activa no serviço e, desde o início, são-nos atribuídas responsabilidades, que no seu conjunto, levam ao seu perfeito funcionamento.
De salientar, o rigor e o profissionalismo de toda a equipa. São pessoas muito empenhadas no trabalho, com capacidade
de organização e dedicação.
Durante o tempo de estágio, tive também oportunidade de participar em vários congressos, nomeadamente o Congresso
da Academia Espanhola de Dermatologia e Venereologia e no Curso Anual de Dermatoscopia, realizado pela Dr.ª Susana
Puig e pelo Dr. Malvehy.
Além de toda a formação profissional adquirida, tive a oportunidade de contactar com pessoas excepcionais tanto a nível
profissional como pessoal. Uma vez que é um serviço de referência que dá formação a dermatologistas de várias nacionalidades, permitiu-me estabelecer contactos, troca de experiências e até de fazer amigos, com pessoas de outros países como
Itália, Brasil, Argentina e México.
Outro estágio também realizado foi no Serviço de Dermatologia do Hospital Ramon y Cajal, em Madrid, e teve a duração
de 1 mês. Aqui o objectivo era também a área cirúrgica. Este Serviço tem como director o Dr. Pedro Jaén.
As áreas mais importantes de formação neste Serviço são as áreas cirúrgicas e de Laser.
Durante o período de estágio, participei com o Dr. Luís Rios e com o Dr. Pedro Jaén, em múltiplas cirurgias, incluindo a
Cirurgia de Mohs. Assisti também ás consultas de Melanoma e ao follow-up de doentes operados. O Dr. Pablo Boixeda é
responsável pela área do Laser. Recebe doentes provenientes de diversas áreas de Espanha com patologias diversas, mas
maioritariamente, doentes com lesões hemangiomatosas.
Em suma, a minha experiência fora do País, englobou especialmente as áreas de Melanoma, Cirurgia e Laser.
O aspecto menos positivo foi a nível financeiro: todos os estágios foram suportados por mim, com excepção do estágio de
Laser do Centro Médico Tecknon, no qual tive a colaboração da Sociedade Portuguesa de Dermatologia. Outro aspecto de
maior dificuldade na integração inicial, foi a língua estrangeira, mais especificamente o catalão, dialecto falado maioritariamente em toda a Catalunha.
Essencialmente, tenho só aspectos positivos a referir, nomeadamente toda a parte profissional. Quero salientar, que a
maneira como fui acolhida e o carinho que recebi foi uma constante em todos os serviços por onde passei. Sair do nosso local
de trabalho e conhecer novas realidades, novas experiências é algo enriquecedor e que não pode ser quantificado. Os laços
e as amizades que se criam, a maneira diferente de olhar ao nosso redor é algo que nos acompanhará sempre.
Aprendi que pessoas com muita formação, experiência e valor são, na sua maioria, simples e que ensinando e “passando
o testemunho” dos seus conhecimentos, hão-de ser sempre ser os verdadeiros mestres.
573
Lista de Nomes e Moradas dos Membros da SPDV
Adozinda Maria Teixeira Orfão
Rua de Pereiró, nº 213
4460-083 Guifões
Ana de Jesus Fraga
Azinhaga da Cidade, 30 - 1.º A
1750 - 063 Lisboa
Ana Maria Nunes Simões de Vasconcelos
Rua Jorge Castilho, 2 - 3º Dtº
1900-272 Lisboa
Alberto Joaquim Vieira Mota
Praceta João Augusto Ribeiro, nº 20,
Hab C-7
4100-286 Porto
Ana Filipa Duarte da Silva
Travessa de Pereira, nº 131
4765-051 Bairro
Ana Maria Quental Coutinho M.
Vasconcelos
Rua Dr. Jacinto Soares de Albergaria, 33
9500 Ponta Delgada - São Miguel Açores
Alexandra Maria Santa Marta Janeiro
Vitória
Estrada da Arruda, Lote IMA, 1º
2615-042 Alverca do Ribatejo
Alexandre Miguel Bruno Lopes João
R. Piteira Santos, nº 46
2815-752 Sobreda
Alvaro Manuel da Cunha Machado
Avenida Elísio de Moura, 367 - 7ºA
3030 Coimbra
Amélia Conceição da Cunha
Av. Salvador Allende nº 1155 R/C Esq.
Maputo Moçambique
Américo Manuel Costa Figueiredo
Rua. Infanta D. Maria, Lote 38 - B - 3º Esq
3030-330 Coimbra
Ana Afonso
Rua Cidade Cabinda, 30 - 6.º Dto
1800 - 080 Lisboa
Ana Catarina Correia Reis Vilarinho
Rua Cândido Oliveira, 134, 8º Dtº
4715-012 Braga
Ana Cristina Brandão Nogueira
Travessa Labriosque, 3
4705 - 629 Sequeira-Braga
Ana Cristina Santos Oliveira
Rua Júlio Lourenço Pinto, n.º 16 Hab 2.6
4150 - 0074 Porto
Ana Isabel Duarte Moreira
Rua Altino Coelho, 500 - 2.º Esq
4470 - 233 Vermoim - Maia
Ana Isabel Pina Clemente Fidalgo
Rua Prof. João Barreira, 2 - 6A
1600 - 636 Lisboa
Ana Margarida Gavião Nogueira Cabral
Pinto
Av. Roma, 61, 6º Esq.
1700-342 Lisboa
Ana Margarida Milheiro Martins de Barros
Rua de Belém, n.º 474
4350 - 068 Porto
Ana Margarida Robalo Cordeiro
Rua Feliciano Castilho, Lote 5 - 6ºA
3030-325 Coimbra
Ana Maria Barata Feio Pereira Terrahe
Av. da República, 26 - 1º Esq.
2700-710 Amadora
Ana Maria Calistru
Rua Dom Miguel, n.º 511
4515-124 Foz de Sousa
Ana Maria Carvalho Brinca
Rua das Romeiras Lt 35, 2º Esq - Urb.
Casa Branca
3030-471 Coimbra
Ana Maria de Lemos Dinis
Urbanização Quinta das Palmeiras, P. 5 ,
R/C A
8500-775 Portimão
Ana Maria Severino Rodrigues
Largo Padre Américo nº10, 4º A Massamá
2745-712 Queluz
Ana Paula de Moura Marinho da Cunha
Avenida Fernão de Magalhães, 1050 3º Dto
4350-155 Porto
Ana Paula do Amaral Alves Franco
Rua Camilo Castelo Branco, 23 - 1º
2675 - 314 Odivelas
Ana Paula Ferreira Alves Pereira
Largo de São Sebastião da Pedreira, nº9 4º C
1050 Lisboa
Ana Paula Maio Gouveia
R. Um à Rua Direita de palma, n.º 8 - 6.º A
1600 Lisboa
Ana Paula Marques Pereira da Silva Vieira
de Jesus
Largo S. João da Ponte, nº 63 - 2ºEsq
4715-049 Braga
Ana Rita P.B. de Oliveira Travassos
Rua Luís Piçarra, n.º 9 - 6.º A
1750 - 101 Lisboa
Anabela Maria de Olim Perestrelo
Fernandes Faria
Caminho dos Saltos, 90
1050-211 Funchal
Ana da Conceição Rodrigues Guerra
Rodrigo
Rua João Infante, Lote 3 - 7ºA
2750-384 Cascais
Ana Maria Macedo Ferreira
Rua António Patricio, nº 14, 1º Esq.
1700-049 Lisboa
Anabela Pereira dos Santos Martins de
Almeida
Rua das Alfazemas n.º17 - Herdade da
Aroeira
2820 - 530 Charneca da Caparica
Ana Daniela Casimiro Cunha
Rua Bernardo Costa, 90 - 3.º Esq
2775 - 809 Carcavelos
Ana Maria Moreno (Varela dos Santos)
Rua Edmundo Bettencourt nº 25 - 3º Dto.
3000-606 Coimbra
André Cruz Loureano Correia de Oliveira
Rua Eduardo Vidal, nº 7 - 1.º Direito
1700 - 158 Lisboa
577
André Jacinto Garcez de Lencastre
Praça António Ribeiro Chiado, n.º 16 - 3.º D
2810 - 022 Almada
António José da Silva Picoto
Rua General Carmona, 17
2765-207 Estoril
Arnaldo Monteiro de Matos Valente
Rua da Carapalha, 2 - 8ºEsq
6000-164 Castelo Branco
Andréa da Rocha Gomes Martins
R. Manuel Ferreira, nº 16, Cave A, Alto de
Sta. Catarina
2795-228 Linda-a Velha
António José Xavier da Cunha
Avenida Bombeiros Voluntários, 42 - 2ºFrt.
1495- 020 Algés
Artur José Queirós de Sousa Basto
Rua Cândido Oliveira,130 - 1ºC
4715 - 012 Braga
Angela Maria Rodrigues Piedade
Avenida Infante Santo, 50 - 9ºDto
1350 Lisboa
António Leopoldo de Albergaria Pinto
Soares
Avenida do Restelo, 52
1400-004 Lisboa
Augusto C. Magalhães Sant’Ana
Rua do Cidral, 10
3000 Coimbra
Ângelo Acílio M. da Silva Azenha
Quinta do Arco, Lote 1 - Tenões
4715 - 357 Braga
Ângelo de Lima Bastos
Rua do Município, Lote B 2 - 3ºDto
2400-138 Leiria
António Augusto Guerra Massa
Rua Álvares Cabral, 153
4050 - 041 Porto
António Campos Felino de Almeida
R. Dr. Pedro Homem de Mello, 409 - 3ºEsq
4150-600 Porto
António Carreira Poça
Poppenrenther Str. 175-A
D-90765 Furth
António Fernando Ribas Guimarães dos
Santos
Rua Cidade de N’Dola, 58
4150 Porto
António Gabriel Menezes Almeida Pereira
dos Santos
Praça das Águas Livres, 8 - 8ºD, Dto
1250-001 Lisboa
António Gomes da Cunha Ferrete
Travessa Gandra, 4 - Padim da Graça
4710 Braga
António Honório de Campos
R. Padre Manuel da Nóbrega, 247 - 3º Esq.
3000-254 Coimbra
António Jorge Coelho de Abreu e
Vasconcelos
Urbanização do Loreto, Lote 20 - 4ºC
3020 - 256 Coimbra
578
António Luis Ferreira dos Santos
R. da Cruz 1691 - Argeiras
4415 -118 Lavra
António Manuel Pessoa da Costa
Av. Gen. Humberto Delgado, nº 30, 6º
Esq
2560-272 Torres Vedras
António Miguel Peres Correia
Rua Fernando Namora, 36 - 10º F
1600-453 Lisboa
António Sérgio Ferreira Cabrita
Rua Lúcio de Azevedo, n.º 12 -9.º D
1600-148 Lisboa
António Vasco Beltrão Poiares Baptista
Rua da Cumeada, 6-2ºA
3000-397 Coimbra
Aristóteles David Neiva Rosmaninho
Rua da Conceição, 20
4490 - 507 Póvoa do Varzim
Armando Augusto de Sousa Costa
Cerro do Galo, Lote 4, Apartado 3521
8135-906 Almancil
Armando Jorge de Mariz Rozeira
Rua Gonçalo Cristovão, 236 - 7º Sala 2
4000-265 Porto
Augusto Daladier Salvador
Avenida Humberto Delgado, 149 - 2ºD
2700 Amadora
Augusto Jorge Mayer-da-Silva
Rua Gregório Lopes, Lote 1525 - 4º
1400-195 Lisboa
Augusto Manuel Barrera Navas da
Fonseca
Av. Da República, 45 - 4.º Esq
1050 - 187 Lisboa
Aureliano Baptista da Fonseca
Avenida da Boavista, 2020/54
4100-117 Porto
Bárbara Cristina Guerreiro Fernandes
Urbanização Quinta da Romeira, R.
Carlos Pare-des n.º 8 - 3.º Drt
3030 -783 Coimbra
Bárbara Patrícia Sousa Pereira Guimarães
Rosa
Travessa do Pilar, Lote 1 - 5º Esq.
9000-150 Funchal
Cândida Margarida Branco Martins
Fernandes
Rua D. Luis de Noronha, 7- 3ºDto.
1050-071 Lisboa
Armando Manuel Simões Baptista
Rua Santos Pousada, 351 - 3º
4000 Porto
Carla Sofia dos Santos Rodrigues Antione
Sereno
R. Prof. Sousa Da Câmara, nº 187 - 1º E
1070-216 Lisboa
Armindo Pinto
Avenida Miguel Bombarda, 59 - 1º
1050 Lisboa
Carlos Alberto Alves Correia
Rua Francisco de Holanda, 38
7000 Évora
Carlos Alberto Amaro dos Santos
Avenida Mouzinho de Albuquerque,
120 - 2º
4490-409 Póvoa de Varzim
Cláudia Margarida do Nascimento
Marques Pereira
Trav. Das Condominhas, nº 114, 4º Esq.
4150-225 Porto
Carlos Alberto Camacho Lobo
Rua Aires Ornelas, 286 - 2ºD
4000-022 Porto
Constança Maria Veiga Furtado
Praceta Juiz Carlos Lopes Quadros, 2 3º Dto.
2775-695 Rebelva- Carcavelos
Carlos Fernando Gomes Cruz Pereira
Av. José Malhoa, nº2 - Apto 1306
1070 - 325 Lisboa
Carlos Gonçalves Amaral
Rua Almeida e Sousa, 10 -4ºD
1250-065 Lisboa
Carlos José da Silva Marques
R.Comend. António Feliciano Leão,
Lt.23 - Qt. Carreira Longa - Vilalva
5000 Vila Real
Carlos Manuel Lima Monteiro
Rua das Barreiras, Lote 8 - Póvoa do Mileu
6300-504 Guarda
Carlos Manuel Soares de Resende Sousa
R. José Maria Pedroto, 23 - 7º 24 A
4200-351 Porto
Carlos Miguel Ruiz Garcia
R. Prof.Simões Raposo, nº 20 - 7º Dto.
1600-662 Lumiar/Lisboa
Carmen Maria Lisboa Silva
Rua Dr. Gabriel Cardoso de Miranda, nº
99 - Couto
4780-194 Santo Tirso
Carolina Gouveia
R. João Freitas Branco, nº15, 6º D
1500 - 714 Lisboa
Cecilia Silva Nunes de Moura Dionísio
Rua Prof. Reinaldo dos Santos, Nº 30, 6º
Dto.
1500-506 Lisboa
Cristiana Maria Gama Lima de Macedo
Rua Custódia Vilas Boas, 4 - 3 Esqª
4700 - 374 Braga
Cristiana Maria Palmela Pereira
Rua das Hortensias, lote 277-A Boa Água 3
2975-186 Quinta do Conde
Cristina Isabel Correia dos Santos Amaro
Sordo
Av. Acácias, nº 160, 4º A
2775-342 Parede
Cristina Isabel Martinez Silva Núncio
Av. Salvador Allende, 76 (Qta S. Miguel
D’Arcos LT 6)
2770 - 154 Paço D’arcos
Cristina Maria Félix Claro Amoedo
Rua Carlos Mardel, 98 -3ºD
1900-125 Lisboa
David Pacheco Castellano
Qta São Gonçalo, n.º 78 - 2.º Dto
2775 - 629 Carcavelos
David Serra Fernandes
R. Francisco Lucas Pires, 54 - 2.º Dto Post
3030 - 489 Coimbra
Diaquino Pinto da Silva
Rua das Condominhas, 475
4150-223 Porto
Dilma Lopes Gonçalves Ribeiro Gomes
Nicolau
Rua Damião de Gois, 470 - 7ºDto
4050-224 Porto
Elias José de Sousa da Silveira Ribeiro
Rua da Pereira, 11A
9700 Angra do Heroísmo
Elisabete dos Santos Moreira
Rua Senhora das Dores, 271
4510-138 Jovin - Gondomar
Elvira Augusta Felgueira Leonardo
Fernandes Bártolo
Praça Infante D. Henrique, 3 - 6ºEsq Urb. do Infantado
2670-390 Loures
Elvira Fernanda Rodrigues da Silva
Avenida 24 de Junho, 249 - 3º Esq
4500-203 Espinho
Emília Prieto Alvarez Simões
Rua Silva Carvalho, 77 - 1º Esq.
1250 Lisboa
Ermelinda Nachiambo
Rua Álvaro de Campos Lote 17 R/ch Dto
Buzano
2785 - 339 São Domingos de Rana
Ermelindo Silva Tavares
Praceta Cónego Dr. Manuel N. Formigão,
n.º 6 - 1.º Esq.
2005 - 258 Santarém
Esmeralda Maria Seco do Vale
Praceta do Poder Local, nº 8 - 6ºEsq
1675-155 Pontinha
Evelina Brigida Nolan Ruas
Quinta da Romeira, Lote 3 - 5º Esq.
3030-116 Coimbra
Fátima da Conceição Cunha Fernandes
Ribeiro da Cruz
Rua 1º Cabo José Martins Silvestre, 20 2ºEsq
1800-310 Lisboa
Cesár António Andrade Gaspar Lourenço
Martins
Horta das Águas Férreas E.N.3
2000-630 Santarém
Edite Márcia dos Santos Ferreira
Trav. Aldeia Nova, nº 57
4475-006 Barca. Maia
Felicidade Louza Santiago
Rua D. João Peculiar 23
3030 - 359 Coimbra
Clarisse Maria Dias A. Rebelo
Largo Dr. Francisco Sá Carneiro, 30 - 5 Esq
8000-151 Faro
Eduardo Paulo Sotto Mayor Ricou
Rua João Infante, Lote 5 - 4ºB
2750-384 Cascais
Felicidade Morais Trindade
Av. Do Mar, nº 180
2815-105 Aroeira
579
Fernanda Maria de Jesus Botelho de
Araújo Millan
Rua Prof. Mário Albuquerque, nº 1 - 8º C
1600-812 Lisboa
Fernanda Maria Guerra Cabral Neves
R. Amigos de Huambo, 22 - 1º Esq.
2500-126 Caldas da Rainha
Fernando Bagulho Guerra
Av. Marginal, 6353 - São João Estoril
2765 - 605 Estoril
Fernando Canellas da Silva
Rua Passos Manuel, 94 - 5ºD
1150-260 Lisboa
Fernando Manuel D. Assis Pacheco
Rua Viriato, 13M - 4.º Drt
1050 - 233 Lisboa
Fernando Manuel Guerra Rodrigo
Rua João Infante, Lote 3 - 7º A
2750-384 Cascais
Fernando Nunes
Av. Estados Unidos América, 71 - 7ºEsq
1700 Lisboa
Filipa Alexandra Ribeiro Osório
Av. Meneres 234, BL 1 - 2.º Dto - Traseiras
4450 Matosinhos
Filipa da Encarnação Roque Diamantino
Av. D. João II, LT 1.13.01C - 8.º Frente
1990 - 087 Lisboa
Filipa Manuel Ferreira Martins Ventura
Av. Sousa Cruz, 101 - 4.º Dto
4780 - 365 Santo Tirso
Filipa Rosa Gomes da Rocha Páris
Av. Gen. Norton Matos, 59, 8º Dto
1495-148 Miraflores Algés
Filomena Maria Moreira Azevedo
Rua da Boavista, nº 357- 5º- Hab. 2
4050-107 Porto
Francisco José Adão da Fonseca
Rua Lopo Soares de Albergaria, 115
4100 Porto
Francisco José Braga da Cruz
Largo Ramada Alta, 97 - 3º
4050 Porto
580
Francisco Manuel C. Menezes Brandão
Av. Infante Santo, 21 - 11º
1350-177 Lisboa
Hortênsia Silveria Perpétuo Sequeira
Calçada da Picheleira, 102 - 1ºD letra D
1900 Lisboa
Francisco Manuel L. Prates Nunes
Avenida Bombeiros Voluntários, 17 - 6ºDto
1675 Pontinha
Hugo Frederico Marques Barreiros
Rua Augusto Rosa, n.º 25 - 3.º Dto - Qta
Sta Teresa
2820-669 Charneca da Caparica
Francisco Manuel Ribeiro Miranda
Alameda Mahatma Gandhi, 18 - 3ºEsq
1600-502 Lisboa
Francisco Maria Silva Mota
Rua Manuel Ramos, 41 - 2º Hab. 3
4435-729 Rio Tinto
Gilda da Graça Mendes Luciano
Av. Tomás Nduda, 1470 - 7.º A - Flat 14
Maputo - Moçambique
Glória Maria Cardoso da Cunha Velho
Praça Artur Santos Silva, 80 - 3º Frente
4200-534 Porto
Guida Maria Mendes dos Santos
Rua Maria, nº 49 - 3º Dto
1170-210 Lisboa
Guilherme José de Fonseca Peixoto
Rua Cidade de Nampula, Lote 148 - 1ºD
1800 Lisboa
Guilherme José Neves Rocha de Macedo
Av. Padre Manuel da Nóbrega, nº 9 - 1ºD
1000-223 Lisboa
Helena Maria de Sequeira Dinis Esteves
Melo
Rua dos Antigos Estudantes de Castelo
Branco, 1
Helena Oliveira Feurly Caldas
Rua Conde de Sabugosa, 27 - 4º Esq.
1700-115 Lisboa
Henrique Gonçalves Oliveira
Travessa de Gil Vicente, nº 27 - Cimo de
Fala
3040-086 Coimbra
Henriqueta Maria Miranda A. Cunha
(Pinto Ferreira)
Rua Rodrigo Albuquerque e Melo, 14 - 6.º B
2795 Linda-a-Velha
Hugo Miguel Schönenberger Robles de
Oliveira
Rua Eugénio de Castro, 1
3000-163 Coimbra
Idila Maria Goulart Lemos da Silva Sousa
Rua Dr. Nunes Simões, Lote 60 - 61
5000 Vila Real
Inês Brandão Leite
Av. Dr. Antunes Guimarães, 658
4100 - 075 Porto
Inês Machado Moreira Lobo
Rua da Preciosa, n.º 268 - 6.1
4100 - 416 Ramalde-Porto
Inita Ramoska
Rua Miradouro do Sado, nº3 - 4º Dto
2900-500 Setúbal
Iolanda Gisela Conde Fernandes
Av. 31 de Janeiro, 594
4710-452 Braga
Isabel C. Albuquerque E. Franca
Rua Padre Mota n.º 233 C
2645-062 Alcabideche
Isabel Cristina Bouça de Medeiros Freitas
R. Manuel Costa e Silva, nº 7 - 3º A
1750-335 Lisboa
Isabel Maria Fonseca Mendes Correia da
Fonseca
Rua de S. Caetano, 6 BL B - 3.º B
1200-829 Lisboa
Isabel Maria Neto de Lima de Castro
Tavares
Praça Vitorino Nemésio, 138
4405 Vilar do Paríso - Valadares
Isabel Maria Taveira de Amorim
Rua António Cardoso, 523 - Hab. 22
4150 - 083 Porto
Isabel Oliveira Pereira da Costa
Rua Augusto de Matos, Lote 5 - 3ºEsq
3040 Coimbra
João Carlos Teles de Sousa
Rua Arnaldo Ferreira Lote 4 - Bloco 6 - 8º C
1750-411 Lisboa
Jorge Luis Navarro Dominguez
Praceta Paulo VI, 36 3 TB - Urgezes
4810 - 508 Guimarães
Jacinta Maria Torres da Silva Azevedo
Avenida João Branco Núncio, 12 - R/c D
2660-273 Sto. António Cavaleiros
João Duarte Gouveia de Freitas
Praceta São Sebastião, 59 - 2ºEsq
3000-299 Coimbra
Jorge Manuel de Sousa Pinto
Rua Ladislau Patrício, nº 8 - 12º D
1600 Lisboa
Joana Alexandra Devesa Parente
Av. Bombeiros Voluntários, n.º 69 - 13.º Esq.
1495 - 027 Algés
João Emanuel Tiago Nunes Sequeira
R. Brigadeiro Correia Cardoso, 31 1º Esq A
3000 Coimbra
Jorge Manuel Torgal Dias Garcia
Estrada do Lumiar, 13 - Bloco 8 - 2ºDto
1600 Lisboa
Joana Clara Gomes Rocha
Av. Dr. Profírio da Silva, 132
4715 - 044 Braga
Joana da Veiga Ferro Jerónimo Antunes
Av. Sacadura Cabral, n.º 33 - 5.º Andar
1000 - 272 Lisboa
João José Goulão Dinis
Al. Fonte Velha Lt EA 13 BL A1, R/Ch Dto Qta da Beloura
2710 - 694 Sintra
João Manuel Pires Aranha
Rua Chã de D. Bento, Lote 7
2140 Chamusca
José Alberto Machado Dores
Rua Dionísio Saraiva, 7B - 2
2080 - 104 Almeirim
José António Henriques Matildes
Alameda Alto da Barra, 34 - 2º Dto. Rect.
2780-179 Oeiras
João Maria Larguito Claro
Rua Santo António n .º 87 - 3º Esq.
8000-284 Faro
José António Trindade Constante
Rua 1º de Maio, 9B - Serra da Boa
Viagem
3080-348 Figueira da Foz
Joana Miguel Ramos Dias Coelho
Largo Rafael Bordalo Pinheiro, nº 29,
5º Dtº
1200-369 Lisboa
João Nuno Maia Rodrigues da Silva
Urb. Areeira, Lote 45
2050 Azambuja
José Augusto Correia Mendes de Matos
Rua Eng.º Lino Rodrigues, 14 - 3ºF Dto
3500 Viseu
Joaninha Rosa
Anatomia Patológica IPO Lisboa
1099 - 023 Lisboa
João Pedro Graça de Freitas
Apartado 3328 EC Junqueira
1301-904 Lisboa
José Carlos d’Almeida Gonçalves
Rua Almeida Garret, 21
2000-773 Vale de Santarém
João Abel Amaro
Rua António Lopes Ribeiro, n.º 8 , 6.º C
1750-336 Lisboa
Joaquim Carlos Alves Cabrita
Casa da Amendoeira - Bordeira
8005-423 St.ª Bárbara de Nexe - Faro
José Carlos de Castro da Silva Couto
Rua das Vilhenas, 7
4900 Areosa - Viana do Castelo
Joana Maria Botelho Gomes
Rua Nova Esperança, n.º 6 -Gondizalves
4705 - 146 Braga
João Abel Fernandes
Rua João de Deus, 18
9050-027 Funchal
Joaquim Fernando dos Santos Amado
Rua Joaquim Silva Torres, 267
4470 Vermoim - Maia
José Carlos Domingues de Jesus
Rua do Vero , 44
Paço-Esgueira - 3800 Aveiro
João António Augusto Ferreira
Est. Arneiro, lote 9 - 3º Esq.
2775 Sassoeiros Parede
Joaquim Santos Rocha
Travessa da Barrosa nº 225 - 7º C
4400-042
Vila Nova de Gaia
José Carlos Faria Fernandes
Rua Luis Barroso, n.º 112 - 1.º A
4760 - 153 Vila Nova de Famalicão
João Borges da Costa
Rua Luís Pastor de Macedo, nº1, 10º
Esquerdo
1750 Lisboa
Jorge Alberto dos Santos Cardoso
Rua Alice Ogando, 8
2780-001 Oeiras
José Carlos Pereira da Silva Cardoso
Rua S. Francisco Assis, 14 - 2.º C - Cova
de Iria
2495 - 432 Fátima
João Carlos de Matos Goes Pignatelli
Alameda dos Oceanos, Lte 4.42.01B - 1º E
1990-353 Moscavide
Jorge Luís Furtado de Mendonça Olim
Marote
Ladeira do Moinho nº 4 - São Martinho
9000-140 Funchal
José Luís Brito Cirne de Castro
Rua Mariano Pina, 13 - 3ºD
1500-442 Lisboa
581
José Manuel Azevedo Campos Lopes
Rua Padre António Andrade, 31
1400-262 Lisboa
José Manuel Batista Rodrigues
Rua S. Joao 22 - Repezes
3500 - Viseu
José Manuel Bívar Weinholtz
Avenida António Augusto Aguiar, 9 - 5ºD
1050 Lisboa
José Manuel Curado Prates
Avenida Guerra Junqueiro, 18 - 1ºDto
1000-167 Lisboa
José Manuel da Costa Mesquita
Guimarães
Rua Gondarém, 691
4150-378 Porto
José Manuel Gonçalves Bastos
Rua Padre Pombo, 125
4590 Paços de Ferreira
José Manuel Madureira de Sousa
Rua Castro Alves, 3 - 4º Dtº
2780-217 Oeiras
Judite Gonçalves Quirin
Praça dos Descobrimentos, nº 31 - 3º Dto. Alto das Vinhas Grandes
2870-091 Montijo
Judite Lopes Pereira
Rua Sousa Martins nº8,3ºA
1050 - 218 Lisboa
Júlia Duarte Cabrita
Rua Virgínia Vitorino, 10 - 9ºDto
1600 Lisboa
Juliana Filipa Ferreira Batista
Rua Pinheiro Chagas nº50 3ºB
1050-179-Lisboa
Laurentina Maria da Silva Marques Lopes
Rua General Humberto Delgado, 181-A 4ºEsq
4450-701 Leça da Palmeira
Leonor Alda Vaz Silva Girão
Rua Castro Soromenho, nº 8 - r/c Esq.
2795-055 Linda-a-Velha
Lucília Gonçalves
Rua Aquilino Ribeiro, 34 - 9.º A
2790 - 027 Carnaxide
José Manuel Pereira da Silva Labareda
Rua Prof. Prado Coelho, nº 13 - 1ºDto Alto Faia
1600-651 Lisboa
Luis António Monteiro Rodrigues
Rua Amélia Rey Colaço, 14-2º Dto.
2685-184 Portela LRS
José Maria de Lima Duque
Av. Almirante Reis, 162 - 1º
1000-053 Lisboa
Luís Filipe Gonçalves Garcia e Silva
Casa de Madeira - Casal da Serra Sobreiro
2640-422 Mafra
José Mendes Gil
Urb. Encosta do Castelo, Lote 6
Luís Manuel Camacho de Freitas
Rua Levada do Cavalo, 21 K5, B2-3.ºP
9000 -174 Funchal
José Pedro Gaspar dos Reis
Urb. Quinta da Romeira,R. Carlos Paredes
n.º 8 - 3.º Drt
3030-783 Coimbra
Luís Miguel dos Santos Reis Soares de
Almeida
Rua Jorge Castilho 2 - 3º Dto.
1900-272 Lisboa
Joselda Maria Viegas Pires
Rua General Leman, 5 - 2ºDto
1600 Lisboa
Luis Miguel Fernandes Taveira
Rua da Angra, 363 - 1º
4150-028 Porto
Juan Ocaña Wilhelmi
Rua da Vinha, n.º 25 - 2.º Esq
1200 - 475 Lisboa
Luis Miguel Noronha de Resende Horta
Av. Fernão Magalhães, 1326, 5º Andar
4300 Porto
582
Luis Vitaller Gil
Calle Violetas, 36 - Urnanizacion Altorreal
30509 Molina de Segura - Murcia
Luíz Filipe Nunes de Oliveira Leite
Calçada da Ajuda, 82 - 1º
1300-015 Lisboa
Luiz Frederico de Brito e Cunha de Bastos
Viegas
Rua D. António Meireles, 16 - 6ºEsq
4250-054 Porto
Mª. Alexandra Madureira O. Botelho
Fernandes Feijóo
Rua Sam Levy, Bloco H - 1.º D - Qta Sto
António
1400 Lisboa
Mª. Fernanda Coelho Guedes Bahia
Rua Agra do Amial, 129 4ºDtº
4200-022 Porto
Manuel António A. Marques Gomes
Rua dos Lusíadas, 64 - 1ºD
1300 Lisboa
Manuel António de Carvalho Martins
Rua de Campolide, 24 - 8ºDto
1070 Lisboa
Manuel Dias
Anatomia Patológica Maternidade Júlio
Dinis
4100 Porto
Manuel Fidalgo Pereira
Rua Adriano Correia de Oliveira, 118
2830-232 Quinta da Lomba - Barreiro
Manuel José Campos Magalhães
Rua dos Pinheiros, Lote 3 - Bloco B - 2º Dto.
Costa da Guia
2750 - 606 Cascais
Manuel José de Matos Almeida
Rua Artilharia 1, nº 103, 4º
1070-012 Lisboa
Manuel Luís Pinto de Mesquita Castro
Ribeiro
Rua de S. Dinis, 699 - 1º
4250-438 Porto
Manuel Marques Pinto Calixto
Rua das Silveiras, nº 32 - Sassoeiros
2775-632 Carcavelos
Manuel Pedro Gama dos Santos Cachão
Rua Prof. Reinaldo dos Santos, 4 - 8ºD
1500-504 Lisboa
Manuel Sacramento Marques
Rua Luis Oliveira Guimarães, nº 3 - 3º Esq.
1750-172 Lisboa
Manuel Sereijo Silva
Rua Alexandre Conceição, 44
3830-109 Ilhavo
Manuel Virgílio Gonçalves Guerreiro Murta
Av. António Rodrigues Manito, 72 - 2ºDto
2900 Setúbal
Manuela Susana Mendes Leite Machado
Rua Marechal Saldanha, 58 - 4º Esq.
4150 - 650 Porto
Margarida Rosa Martins da Silva Alves
Rafael
Urbanização 3 Castelos. Rua Mira Serra,
nº 10 - r/c Fte.
2710-439 Sintra
Maria Alexandra Oliveira Morgado
Rua Bento Gonçalves, 16 - 6ºA
2910 Setúbal
Maria Alexandra Rosado Leitão Chaveiro
Rua António Quadros, nº 1, 9º A
1600-875 Lisboa
Maria Angela Trindade Pereira
Casal do Areeiro do Meio, 34
2565 - 771 Turcifal
Maria Augusta Gonçalves Fernandes
Fugas
Rua Padre Abílio Leite Sampaio, 680,
Casa 23
4475-203 Gondim - Maia
Maria Bernardete Moreira de Almeida
Monteiro
Rua Prof. Bento de Jesus Caraça, 11 - 4ºC
4200 - 130 Porto
Maria Celeste Costa Sanches Galvão Brito
Rua José Maria Rodrigues, n.º 22 Gualtar
4710 - 080 Braga
Maria Cristina Abranches Vasconcelos
Xavier
Rua Eugénio de Castro, 170 - Hab. 11
4100-225 Porto
Maria Cristina Paixão Alves Sousa
Tapadinhas
Rua Luis Oliveira Guimarães, 5 - 1º Ft.
1750-328 Lisboa
Maria da Glória C. Correia
Rua Comandante Joaquim Teotónio
Segurado 32 - 3º Dto.
2750-779 Cascais
Maria da Graça Brito Baptista Pessoa de
Almeida
Caminho do Corvo, Lote 2 - TG 18
8125 Vilamoura
Maria da Luz Duarte
Rua Padre Luís Portela, 27 - 3ºDto
4700-237 Braga
Maria Angelina Almeida Mariano
Praceta Machado de Castro, Lote 3 - 4ºA
3000 Coimbra
Maria de Fátima Costa Pereira Mendes
Barata
Rua dos Soeiros, 301 - 4ºDto
1500-580 Lisboa
Maria Antónia Melo Sousa Faria Cardoso
Av. David Mourão Ferreira, Bloco B, 28 3.º B
1750 - 000 Lisboa
Maria de Fátima Domingues Azeredo
Cabral
Urb. Quinta dos Padres Lote A4, Dto.
6300 Guarda
Maria Antónia Miranda Pedreira Barros
Ruan Teófilo Braga, nº 124 - 1º
4435-461 Rio Tinto
Maria de Fátima Norton Mexêdo
Avenida Dr. Antunes Guimarães, 908 - 3º
4100 Porto
Maria de Lourdes Emerenciano de Sousa
Av. 25 de Abril , n.º 12 - 6º C - Urb.
Jardim da Radial
2620-186 Ramada
Maria de Lourdes N. Almeida dos Santos
Ferreira
Urbanização Clube do Vau, nº 13 - Praia
do Vau - 8500 Portimão
Maria de Lurdes da Costa Ferreira
Av. Miguel Torga, 25 Edf A - 8.º A
1070 - 183 Lisboa
Maria de Lurdes Leite Taveira Lobo
Rua Alves Redol, 15 - 2ºEsq
1000-030 Lisboa
Maria de São José Marques
Rua Afonso Gaio, nº5
2490-511 Ourém
Maria Del Rosário Alves dos Santos
Rua Eng. Rocha e Melo, 130
4410 - 425 Praia da Granja
Maria Delmar Garrido Solana
Higino Anglés n.º 4 - 4- 1.º 4
3001 Tarragona
Maria do Carmo Coelho Le Mattre de
Carvalho
Av. Dos Plátanos, Lote 58, 3º B
2775-352 Parede
Maria do Rosário Cardoso de Moura
Av. das Nações Unidas nº1, 8ºA -
1600 Lisboa
Maria dos Anjos da Silva Santos Cabeças
Rua da Bica do Sapato, 44 - 3º Esq.
1100 - 069 Lisboa
Maria Eduarda Macedo Osório Morais
Ferreira
Avenida do Parque, 375 - 2.º Esq
4100 Porto
Maria Eugénia Bacelar Pinto de Carvalho
Praça dos Pescadores, 21 - 3ºDto
4450-222 Matosinhos
Maria Eugénia Moreira Neto
R. Santa Iria 11-A, 2º Dto
5000 -690 Vila Real
583
Maria Fernanda Sachse F Pinto Fonseca
Santos
Rua Nelson Barros, 13 - 2ºDto
1900-354 Lisboa
Maria Francisca Serra Estrela
Rua Direita, Calço da Furna, n.º 38
9500 -734 Ponta Delgada
Maria Gabriela Vieira Marques Pinto
Avenida de Roma, 83 - 5ºD
1700-344 Lisboa
Maria Gioconda Rodrigues Mota
Praça dos Pescadores, 41 - 8ºDto
4450- 222 Matosinhos
Maria Goreti Baião Catorze
Rua Elias Garcia, 253 - 3ºDto
2700-320 Amadora
Maria Helena Junqueira Cerqueira
Rua Rosália de Castro, 31 - 2ºEsq
4700-351 Braga
Maria Helena Lacerda e Costa
Rua Luís de Camões, 159 - 4º
1300-359 Lisboa
Maria Helena Rijo Mendonça
Avenida 5 de Outubro, 65 - 7ºEsq
8000-075 Faro
Maria Irene de Jesus Gomes Santo
Rua Maria Veleda, 3 - 2ºA
1500-441 Lisboa
Maria Isabel de Almeida Anes
Rua Nova dos Mercadores, 3 - 0904, 2ºC
1990-175 Lisboa
Maria Isabel Henriques Conchon dos
Santos
Rua Fernando Namora, 36 - 10º Frente
1600-453 Lisboa
Maria Isabel Ruas Faro Viana
Rua João de Coimbra, Lote 5 - 1ºFrt
2750 Cascais
Maria Isabel Teles Ferreira Cruz Antunes
Praça da Revista O Tripeiro nº 42 - 1º hab.1.3
4150- 789 Porto
584
Maria Isabel Vaz Crespo de Carvalho
Avenida Grão Vasco, 47 - R/c Dto
1500-336 Lisboa
Maria João Banha Alves da Mata Nunes
Peres
R. Da Serrinha, Vila Serrinha, Vivenda S
2950-288 Palmela
Maria Manuela Antunes Pecegueiro da
Silva Garcia
Rua Domingos Sequeira, nº 41 - 2º Esq.
1350-199 Lisboa
Maria Manuela Aragão Paçô Bandeira
Costa
Rua Ten. Cor. Ribeiro dos Reis, 14 - 7ºDto
1500-588 Lisboa
Maria João Ferreira Filipe da Silva
Rua do Sobreiro, Lote 7 - Alto do Vale
2000-770 Vale de Santarém
Maria Manuela Beirão Amaral de Oliveira
Rua Alexandre Herculano, nº 188
3510-033 Viseu
Maria João Figueiroa de Gois Paiva Lopes
Rua Sousa Martins 7 - 3º Esq.
1050-217 Lisboa
Maria Manuela Capitão-Mor
R. Nova Mercadores, 03.09.04 - 3º A
1990-175 Lisboa
Maria João Marques da Cruz
Rua da Arroteia n.º 324, B223
4425 - 622 Pedrouços-Maia
Maria Manuela Ferreira de Sousa Lima
Rua Soares de Passos, 12 - 2º
1300-537 Lisboa
Maria João Pereira Rodrigo Leiria Pires
Rua Nova - Casa Nova
2665 Vila Franca do Rosário
Maria João Rodrigo
Rua dos Moinhos, nº 4
2665-419 Vila Franca do Rosário
Maria José Gonçalves Gaspar Borrego
Ed. Planície, Bl. A, 3º Dto., R. Noel
2600-218 Vila Franca de Xira
Maria José Perotti Abad
Estrada Papanata n.º 278 - 3.º T
4900 - 470 Viana do Castelo
Maria Luisa Ribeiro Coelho Caldas Lopes
Serafim
Rua Manuel Marques, 2 - 10ºC
1750 - 171 Lisboa
Maria Madalena de Vasconcelos Sanches
Lugar de Beire, n.º 795 - Burgães
Maria Manuela Figueiredo Matias
Alameda António Sérgio, 9 - 3ºDto
1700 Lisboa
Maria Manuela Martinho Sequeira Aguiar
Rua Maria Veleda, 3 - 4ºA
1500 - 441 Lisboa
Maria Manuela Nunes dos Santos Cochito
Rua Joaquim Agostinho, 14 - 5ºDto
1750 -126 Lisboa
Maria Manuela Pinto Loureiro
Urbanização Qt.ª de Santo António, Lote
C 20 - 2ºE
8600 Lagos
Maria Manuela Santos Martins Rocha
Rua João Nascimento Costa, 1 - 3ºD
1900 Lisboa
Maria Manuela Selores Azevedo Gomes
Meirinhos
Rua Dr. Nunes da Ponte, 108 - 2º
4150 Porto
Maria Manuel Borges Nascimento Costa
Sem morada actualizada
Maria Margarida de Deus Silva Anes
Condom. Villa Amélia - Bloco G, R/ch Dto
- Cabanas
2950 - 805 Quinta do Anjo
Maria Manuel Brites Xavier
Rua António José de Almeida, 30
3000 Coimbra
Maria Margarida Gonçalo
Rua Infanta D. Maria, nº 30 A - 3º D
3030-330 Coimbra
Maria Margarida Jardim Lopes Ferreira
Apetato
Rua Cidade Nova Lisboa, 59
1800-107 Lisboa
Maria Margarida Pedro Gonçalves Dias
Avenida Almirante Gago Coutinho, 59 4 dto.
1700-027 Lisboa
Maria Teresa Dionísio da Luz Lopes
Fiadeiro
Rua Júlio Dinis, 8 - 5ºEsq
2685-215 Portela de Sacavém
Miguel Rui Neves Silva Machado
Trincheiras
Rua Aniceto do Rosário, 20
2750-098 Cascais
Maria Victoria Guiote Dominguez
Avenida General Humberto Delgado,
408 - 2.º A
3030 - 327 Coimbra
Mónica Ferreira Caetano
Rua do Seixal 98, Hab. 2.1
4000 Porto
Maria Marília Rodrigues da Silva Moreira
da Fonseca
Rua Qta do Alto, 38
2760 - 099 Caxias
Mariana Alexandra de Almeida Cravo
Rua Câmara Pestana, nº 39, 2º C
3030-163 Coimbra
Maria Miguel Camelo Amaral Canelas
Urb. Quinta da Várzea Lote 18 - 4.º A
3040 - 320 Coimbra
Mário Manuel Godinho
Rua 5 de Julho 67
2775-044 Parede
Maria Natividade Santos Rocha
Rua Armando Tavares nº 194 - Bloco 2,
2º Esq.
4405 Vilar Paraíso
Maria Olívia Lobo da Conceição Bordalo
e Sá
Rua Tomás da Fonseca 26, Edif. 9 - 6º Dto.
1600-256 Lisboa
Maria Purificacion Oñate Dominguez
Rua de Santa Iria Lote 1 - 2º Esq.
5000-446 Vila Real
Maria Raquel Mendes Pereira Vieira
Macedo
Al.da Quinta de Santo António nº5, núcleo
3 - 2º Esq.
1600 - 675 Lisboa
Maria Raquel Morgado Gonçalves
Marques Santos
Avenida Guerra Junqueiro, 3 - 3ºDto
1000 - 166 Lisboa
Maria Rosa da Silva Ferreira Nozes
Tavares
Rua de Santo António do Telheiro, 138
4465-249 S. Mamede de Infesta
Maria Rute Ramos Silva Barrosa Carvalho
Rua António Borges, 180 - 4ºD Traz.
4200 - 073 Porto
Maria Susete Gonçalves Correia
R. Lucio de Azevedo, 17 - 4º Esq.
1600-145 Lisboa
Marisa Isabel Carpinteiro André de
Seabra e Sousa
Rua Manuelzinho D’Arcolena, 31
1400 - 241 Lisboa
Marta Cecília da Mota Teixeira
Rua Dr. Francisco Sá carneiro, n.º 55 4.º Andar
4460-676 Leça da Palmeira
Moonira Ismail Hatia
Rua Amélia Rey Colaço, nº 38, 6º Fte
2795-146 Carnaxide
Nair Ramos Pontes Lomba
Rua Jerónimo Mendonça, 274 - 1ºDto
4200 Porto
Neide Sandra Pereira Alonso
Rua de Angola, n.º 74 - 1.º D
3030 - Coimbra
Nélia Maria Monteiro Alegria Sousa
Martins
Av. 22 de Dezembro, nº 25 G 10º
2900-670 Setúbal
Nelson Ferreira Rodrigues Viegas
Avenida Afonso de Albuquerque, 187
2825 Costa da Caparica
Marta Filipa Lopes Pereira
2ª Travessa do Lavareto, 18
9050-166 Funchal
Nisa Alexandra Alves Vieira Freitas
Rua da Restauração, 99 E - 4ºDto A
4435-358 Rio Tinto
Marta Isabel de Almeida Pereira
Rua do Passal, 162
4430-875 Vila Nova de Gaia
Nuno Miguel Bouças Vasconcelos
Noronha Menezes
R. Dr. Manuel Rodrigues de Abreu, 38
4710-385 Braga
Martinha Maria Rita da Silva Henrique
Rua Primavera, nº 2
2445- 593 Moita
Maurício C. Gomes Dias
Avenida Madame Currie, 16 - 3ºD
1070 - 167 Lisboa
Mercedes Carmen Born
Holzweg, 104
D-67098 Bad Duerkheim
Miguel Alexandre de Almeida e Cruz
Duarte Reis
Rua do Mercado, nº 15
1800-271 Lisboa
Octávio Sérgio Clare Barreto Costa
Rua Conselheiro Veloso da Cruz, nº 887
- 5º E
4400-096 Vila Nova de Gaia
Ofélia Morais Pereira
Rua do Lugarinho, 303
4250-268 Porto
Olga Cristina Soares Ferreira
R. António Cândido Pinto, n.º 34 - 4.º Dto
4715 - 400 Braga
Olga Pais Dias Pereira Ferreira
Rua Santo António, 16
4445-199 Alfena
585
Orlando Dias Martins
Av. Afonso Costa, 20,gal/dir.
1900-036 Lisboa
Pedro Filipe de Sousa Andrade
Ladeira de Chão do Bispo, Lt 1
3030 - 159 Coimbra
Rosa Maria Mortágua Velho
Rua das Azenhas de Baixo, 74 - Sta. Joana
3800 Aveiro
Oscar Eduardo Henriques Correia
Tellechea
Rua Fonte do Frade - Fala
3040-167 Coimbra
Pedro Jorge dos Santos Monteiro Torres
Aldeamento das Encostas, nº 9 Quinta
das Encostas, 9
2775-765 Carcavelos
Rubina Filipa Ascensão Alves
Estrada Monumental, 364 - 3.º F
9000 - 100 Funchal
Osvaldo José Coutinho Correia
Rua do Ribeirinho 301
4150-635 Porto
Pedro Nuno dos Santos Serrano
Rua Joly Braga Santos, Lote L 6.º Dto
1600 -123 Lisboa
Patricia Pereira da Costa Santos Rodrigues
R. Padre José Joaquim Rebelo, nº 8, 1º Dtº
9500-000 Ponta Delgada
Pedro Nuno Guerreiro de Sousa Viegas
Av. Calouste Gulbenkian , 14 - 2.º Esq.
8000-072 Faro
Rui Eduardo Martinez Sellés d’Oliveira
Soares
Rua Prof. Alfredo Sousa, Lote H 1 - 1º Dto
1600 - 188 Lisboa
Paula Maria Raposo Guerra Marques
Rua General José Celestino Silva, nº 8 12º Dto
1500-309 Lisboa
Raquel Aline Tavares Cardoso
Rua Ateneu Comercial, lote 12, 3.º Dto.
2000 Santarém
Rui Jaime de Freitas Mendonça
Rua D. Afonso Henriques, 901 E
2765-572 Estoril
Raquel Maria Palma Guerreiro da Silva
Rua Prof. Francisco Gentil, 8 - 2ºD
1600-624 Lisboa
Rui Jorge Almada Ribeiro
Avenida 9 de Abril, 100 - 1º
7100-500 Estremoz
Ricardo José David Costa Vieira
R. General Humberto Delgado, 408 - 2º A
3030-327 Coimbra
Rui Jorge Ramalho Bajanca
Rua Ten. Cor. Ribeiro dos Reis, 8 - 8ºDto
1500-588 Lisboa
Ricardo Luís Azevedo de Oliveira Coelho
Rua dos Remédios à Lapa, 9
1200 - 782 Lisboa
Rui Manuel Severo Coelho
Rua Joaquim de Almeida, 144
2780 Montijo
Rita Mª. Rodrigues Teixeira de Castro
Rua Bartolomeu Dias, 1
2780-811 Oeiras
Rui Manuel Simões Braga Themido
Praçeta do Poder Local, nº 8 - 6ºEsq
1675-155 Pontinha
Paulo Jorge Varela Cerqueira Fernandes
Rua Coronel Almeida Valente, 198
4200-030 Porto
Rita Venina de Amaral Pereira Gomes
Guedes
Rua Damião de Góis, n.º 470 - 1.º E
4050 - 224 Porto
Rui Miguel Fernandes Silva Marcos
Rua do Lagar, Lote 12 - Quinta da Ponte,
Sub-serra
2600-843 S. João dos Montes
Paulo Manuel Leal Filipe
Estrada de Benfica, 707 - 7º Dto.
1500-088 Lisboa
Rodrigo José Araújo Carvalho
R. José Ferrão Castelo Branco nº 11 - 1º A
2770-098 Paço d’Arcos
Sandra Paula Dutra Medeiros
Rua Padre Américo, 15, 1º Esq
1600 - 548 Lisboa
Pedro Alexandre Fernandes da Ponte
R. Actor Taborda n.º 38, 4ºDtº
1000 -008 Lisboa
Rosa Cristina Correia Mascarenhas
Rua da Liberdade, 53, 1.º
3080 - 168 S. Julião - Figueira da Foz
Sara Bernarda da Piedade Turpin
Rua Lauriano de Oliveira, n.º 54 - 3.º Dto
1885 - 050 Moscavide
Pedro António Masson Poiares Baptista
Quinta da Loureira
3060-030 Ançã
Rosa Madureira
Rua Prof. Barahona Fernandes, 6
1750 - 299 Lisboa
Sara Isabel Alcântara Lestre
Rua António Quadros, 3 - 8.º Dto
1600 - 875 Lisboa
Paulo Filipe de Morais Cardoso
Largo da Igreja, n.º 143 - 1.º Dto
4500 - 474 Silvalde - Espinho
Paulo Henrique Ramos dos Santos
Rua Naulila 270
4200 - 412 Porto
Paulo Jorge da Silva Ferreira
Largo de São Sebastião da Pedreira,
nº 9 - 4º C
1050-205 Lisboa
Paulo Jorge Tavares da Silva Lamarão
Largo Frei Luís de Sousa nº 4
1700-205 Lisboa
586
Rui Carlos Tavares Bello
Rua D. Francisco de Almeida, 23
2750-163 Cascais
Saudade Rosa do Carmo Martins Gonçalo
Praceta Fausto Correia, n.º 8 - 2.º D
3000 - 253 Coimbra
Soter Albertino Aguiar Ramos
Rua Manuel Bandeira, 117, 6º H. 61
4150-478 Porto
Vanda Guiomar Ribeiro de Oliveira
Av. Nossa Senhora do Rosário, 1212
2750 - 178 Cascais
Serafim da Silva Aguiar
Rua Alfredo Cunha, 225 - 2ºE
4450-023 Matosinhos
Sunita Rauto Dessai
Hosp. Reynaldo dos Santos - Serv.
Dermat. -R. Doutor Luís C. Per
2600 - 077 V. Franca de Xira
Vasco Manuel Coelho Macias
Praceta António Ferreira, n.º 8 - 5.º Esq
2790 - 024 Carnaxide
Sérgio Manuel Vieira dos Santos Seara
Alves
Rua Sacadura Cabral, Nº 48 - 2º
Teresa Luisa Estanislau Correia
Av. Estados Unidos da América, 80 - 7º Dtº
1700 Lisboa
Silvino Manuel Fidalgo Verde
Rua D. Filipa de Vilhena, 4 - 1ºEsq
1000-135 Lisboa
Teresa Maria Marques Pereira Cabral
Ribeiro
Rua Conde S. Bento, 131, 2º
4785-296 Trofa
Sofia Loureiro Marques de Vasconcelos
Magina
Rua Roberto Ivens 1336 - 9, 1
4450-251 Matosinhos
Sónia Alexandra de Almeida Coelho
Avenida dos Lusiadas, 22, R/C, Forca
3800-006 Aveiro
Sónia Figueiredo Fernandes
R. Joaquim Rocha Cabral, n.º 16 - 4B
1600 - 086 Lisboa
Sónia Maria Ruivo Pimentel
Av. Columbano Bordalo Pinheiro, 73,
4º Esq.
1070-061 Lisboa
Teresa Martine Baudrier da Silva Flores
Correia
Praceta João Augusto Ribeiro, nº 20, Hab.
C-7
4100 Porto
Vasco Maria Pinto de Sousa Coutinho
Rua da Junqueira, 1 - 3º R
1300-342 Lisboa
Vasco Vieira Serrão Ferreira
Rua Prof. Henrique Vilhena, nº 4, 6º Dtº
1600-622 Telheiras
Vera Maria dos Santos Monteiro Torres
Rua das Amoreiras, n.º 78 - 8.º Andar
1250 - 024 Lisboa
Virgilio da Costa
Rua de São Mamede 45 - 3º Dto Frt B
4435 Rio Tinto
Tiago Castro Esteves
Rua Jorge Colaço, n.º 35 - 4.ª Dto
1700 - 252 Lisboa
Vitor Manuel Ramos Neto
Sítio do Pé do Cerro, 263 - A
8005-512 Sta. Bárbara de Nexe
Tiago da Costa Ferreira Torres
Rua João Grave, n.º 50, 3.º Dto
4150 - 427 Porto
Vitor Manuel Sousa Alvares Quintela
Avenida Maria Auxiliadora, 586
4900-816 Areosa - Viana do Castelo
Valdemar Goulart Porto
Rua Padre Anchieta, nº 12 - B, Tercena
2730-131 Barcarena
Wilhelm Ludwig Osswald
Rua Passeio Alegre, 822 - 1º
4150-574 Porto
587
Índice - Volume 68 (2010)
ÍNDICE DE ASSUNTOS
Nº Página
Abordagem Sindrómica (Consulta de Doenças Sexualmente Transmissíveis. Parte II) .................................................505
Acantose Nigricante Maligna (Papilomatose Cutânea Florida e Reveladoras de Neoplasia Gástrica) .......................... 247
Ácido Acético (Teste do. Valor Diagnóstico no Rastreio de Infecção Genital pelo Papilomavírus Humano
no Sexo Masculino) .............................................................................................................................................521
Acrodermatite Enteropática – Singularidades de Um Caso Clínico ..........................................................................543
Actas das Assembleias-gerais ...............................................................................................................................571
Adalimumab no Tratamento de Psoríase – Revisão de 27 Casos .............................................................................499
Avaliação Dermatoscópica de Nevos Melanocíticos Acrais – Revisão de 109 Lesões ................................................381
Biológicos (Normas de Boa Prática para o Tratamento da Psoríase em Placas em Idade não Pediátrica com) .................47
Bolhosa (Dermatose em Lactente de 5 Meses) .......................................................................................................537
Bolhoso (Penfigóide Infantil) .................................................................................................................................141
Bolsas e Prémios (Novos Regulamentos - 2010) .....................................................................................................153
Bolsas e Prémios atribuídos (2010) .......................................................................................................................285
Bolsas e Prémios atribuídos (2010/2011) ..............................................................................................................567
Bolsas SPDV-EADV (2011) - Regulamento .............................................................................................................569
Calcinose Cutânea como Forma de Apresentação de Esclerodermia Sistémica Juvenil Grave ................................... 279
Características Dermatoscópicas do Hidradenoma Nodular ...................................................................................429
Carcinogénese Renal (Mutações do Gene FH – Leiomiomatose Cutânea e Uterina Familiar e) .................................. 261
Cavidade Oral (Mucosite Plasmocitária da) ...........................................................................................................149
Cefazolina (Eficácia vs Penicilina G no Tratamento de Dermo-Hipodermites Agudas: Estudo Retrospectivo
de 140 Doentes) .................................................................................................................................................227
Células T (Linfomas Cutâneos Primários de em Estádio Avançado. Apresentação de Quatro Casos Clínicos) ............. 413
Civatte (Poiquilodermia de: Revisão da Literatura e Eficácia do Laser de Corante Pulsado no seu Tratamento) ............ 365
Clindamicina (Toxidermias Imputáveis à – Valor dos Testes Epicutâneos) .................................................................. 103
Comentário – “Um pouco da minha experiência, fora de Portugal…” .....................................................................572
Consulta de Dermatologia Pediátrica (Revisão da do Centro Hospitalar do Porto - Hospital de Santo António:
1999 – 2009) .....................................................................................................................................................387
Consulta de Doenças Sexualmente Transmissíveis. Parte II – Abordagem Sindrómica ............................................... 505
Contagioso (Molusco – Epidemiologia e Opções Terapêuticas) ...............................................................................527
Correcção Cirúrgica do Ectropion da Pálpebra Inferior com Plastia em Z ................................................................409
Criança (Psoríase – Revisão de 56 Casos) .............................................................................................................491
Decilglucósido, Surfactante (Dermatite de Contacto Alérgica ao do Tinosorb M®) .................................................... 431
Dermatite de Contacto Alérgica ao Decilglucósido, Surfactante do Tinosorb M® .....................................................431
Dermatite Livedóide de Nicolau após Injecção Intramuscular de Penicilina Benzatínica .............................................437
Dermatofibroma gigante ..................................................................................................................................... 267
Dermatoscopia (Importância dos Padrões Vasculares em) .......................................................................................217
Dermatoscópica (Avaliação de Nevos Melanocíticos Acrais – Revisão de 109 Lesões) .............................................. 381
Dermatoscópicas (Características do Hidradenoma Nodular) ..................................................................................429
Dermatose Bolhosa em Lactente de 5 Meses .........................................................................................................537
Dermo-Hipodermites Agudas (Eficácia de Cefazolina vs Penicilina G no Tratamento de: Estudo Retrospectivo
de 140 Doentes) .................................................................................................................................................227
Doença de Hansen – Uma Causa Rara de Febre Prolongada e Recorrente ..............................................................445
Doença de Hansen (Reacções Leprosas na. 1ª Parte) .............................................................................................355
Doença de Hansen (Reacções Leprosas na. Parte II – Terapêutica) ...........................................................................467
Doença de Heck (Hiperplasia Epitelial Focal – Relato de Um Caso e Revisão da Literatura) ....................................... 129
589
Doenças Cutâneas Crónicas (Medicamentos que Induzem ou Agravam) ....................................................................11
Doenças Sexualmente Transmissíveis (Consulta de. Parte II – Abordagem Sindrómica) ...............................................505
Ectropion da Pálpebra Inferior (Correcção Cirúrgica do com Plastia em Z) .............................................................. 409
Eczema Atópico (Mutações no Gene FLG e o Estado da Arte) .................................................................................477
Editorial .................................................................................................................................................................9
Eficácia de Cefazolina vs Penicilina G no Tratamento de Dermo-Hipodermites Agudas: Estudo Retrospectivo
de 140 Doentes ..................................................................................................................................................227
Ekbom (Síndrome de – A Propósito de um Caso Clínico) ........................................................................................ 275
Encefalopatia como Manifestação Inicial de Escleromixedema – Tratamento com Imunoglobulina Intravenosa ...........237
Enteropática (Acrodermatite – Singularidades de Um Caso Clínico) .........................................................................543
Eosinofílica (Úlcera da Mucosa Oral – 2 Casos Clínicos) ........................................................................................145
Epidemiologia (Molusco Contagioso – Opções Terapêuticas) ................................................................................. 527
Epidemiológico (Estudo dos Doentes com Sarcoma de Kaposi) ............................................................................... 373
Esclerodermia Sistémica Juvenil Grave (Calcinose Cutânea como Forma de Apresentação de) ................................. 279
Escleromixedema (Encefalopatia como Manifestação Inicial de – Tratamento com Imunoglobulina Intravenosa) ......... 237
Estudo Epidemiológico dos Doentes com Infecção Clínica HPV Genital da Consulta de DST do Hospital
Curry Cabral num Período de 3 Anos ...................................................................................................................403
Estudo Epidemiológico dos Doentes com Sarcoma de Kaposi ................................................................................ 373
Febre Prolongada e Recorrente (Doença de Hansen – Uma Causa Rara de) ............................................................ 445
Gene FH (Mutações do – Leiomiomatose Cutânea e Uterina Familiar e Carcinogénese Renal) ................................. 261
Gene FLG (Mutações no e Eczema Atópico – O Estado da Arte) ............................................................................. 477
Glomuvenosas (Malformações – Diferentes Apresentações Clínicas) ....................................................................... 255
Goma Sifilítica Cutânea (Úlcera Frontal Solitária) ...................................................................................................561
Hansen (Doença de – Uma Causa Rara de Febre Prolongada e Recorrente) ............................................................ 445
Heck (Hiperplasia Epitelial Focal, Doença de – Relato de Um Caso e Revisão da Literatura) ...................................... 129
Hidradenoma Nodular (Características Dermatoscópicas do) ................................................................................. 429
Hidratação Cutânea ............................................................................................................................................195
Hiperplasia Epitelial Focal (Doença de Heck) – Relato de Um Caso e Revisão da Literatura .......................................129
Hospital Curry Cabral (Estudo Epidemiológico dos Doentes com Infecção Clínica HPV Genital da Consulta
de DST do num Período de 3 Anos) ...................................................................................................................... 403
Hospital de Santo António (Revisão da Consulta de Dermatologia Pediátrica do Centro Hospitalar do Porto:
1999 – 2009) .................................................................................................................................................... 387
HPV Genital (Estudo Epidemiológico dos Doentes com Infecção Clínica da Consulta de DST do Hospital
Curry Cabral num Período de 3 Anos) .................................................................................................................. 403
Importância dos Padrões Vasculares em Dermatoscopia .........................................................................................217
Imunoglobulina Intravenosa (Encefalopatia como Manifestação Inicial de Escleromixedema – Tratamento com) ..........237
Incontinentia Pigmenti – Apresentação de um Caso ...............................................................................................555
Índice – Volume 68 (2010) ..................................................................................................................................589
Índice de Assuntos .............................................................................................................................................. 589
Índice de Autores ................................................................................................................................................593
Índice Geral .......................................................................................................................................................596
Indivíduos Assintomáticos (Rastreio de Infecções Sexualmente Transmissíveis em) ......................................................117
Infecção Clínica HPV (Estudo Epidemiológico dos Doentes com Genital da Consulta de DST do Hospital
Curry Cabral num Período de 3 Anos) .................................................................................................................. 403
Infecção Genital pelo Papilomavírus (Teste do Ácido Acético. Valor Diagnóstico no Rastreio de Humano
Infecção Genital Pelo Papilomavírus Humano no Sexo Masculino. Apresentações Clínicas e Factores
de Risco Associados ...........................................................................................................................................395
Infecções Sexualmente Transmissíveis (Rastreio de em Indivíduos Assintomáticos) ......................................................117
Lactente (Dermatose Bolhosa em de 5 Meses) .......................................................................................................537
Laser de Corante Pulsado (Poiquilodermia de Civatte: Revisão da Literatura e Eficácia no seu Tratamento) ..................365
590
Leiomiomatose Cutânea e Uterina Familiar (Mutações do Gene FH e Carcinogénese Renal) .....................................261
Leprosas (Reacções na Doença de Hansen. Parte I) ................................................................................................355
Leprosas (Reacções na Doença de Hansen. Parte II – Terapêutica) ...........................................................................467
Linfomas Cutâneos Primários de Células T em Estádio Avançado. Apresentação de Quatro Casos Clínicos ...............413
Lista de Nomes e Moradas dos Membros da SPDV ................................................................................................577
Livedóide (Dermatite de Nicolau após Injecção Intramuscular de Penicilina Benzatínica) ........................................... 437
Malformações Glomuvenosas – Diferentes Apresentações Clínicas .........................................................................255
Medicamentos que Induzem ou Agravam Doenças Cutâneas Crónicas .....................................................................11
Molusco Contagioso – Epidemiologia e Opções Terapêuticas .................................................................................527
Mucosa Oral (Úlcera Eosinofílica – 2 Casos Clínicos) ............................................................................................ 145
Mucosite Plasmocitária da Cavidade Oral .............................................................................................................149
Mutações do Gene FH – Leiomiomatose Cutânea e Uterina Familiar e Carcinogénese Renal ....................................261
Mutações no Gene FLG e Eczema Atópico – O Estado da Arte ...............................................................................477
Neoplasia Gástrica (Papilomatose Cutânea Florida e Acantose Nigricante Maligna Reveladoras de) ......................... 247
Nevos Melanocíticos Acrais (Avaliação Dermatoscópica – Revisão de 109 Lesões) ................................................... 381
Nicolau (Dermatite Livedóide de após Injecção Intramuscular de Penicilina Benzatínica) ........................................... 437
Normas de Boa Prática para o Tratamento da Psoríase em Placas em Idade não Pediátrica com Biológicos .................47
Notícias ..............................................................................................................................................................165
Novos Regulamentos das Bolsas e Prémios (2010) .................................................................................................153
Orçamento para 2010 ........................................................................................................................................306
Padrões Vasculares (Importância dos em Dermatoscopia) ....................................................................................... 217
Palmoplantar Epidermolítica (Queratodermia Hereditária de Vörner – Relato de Um Caso Familiar) ...........................123
Papilomatose Cutânea Florida e Acantose Nigricante Maligna Reveladoras de Neoplasia Gástrica ...........................247
Papilomavírus (Teste do Ácido Acético. Valor Diagnóstico no Rastreio de Infecção Genital pelo Humano
Papilomavírus Humano (Infecção Genital no Sexo Masculino. Apresentações Clínicas e Factores
de Risco Associados) ...........................................................................................................................................395
Paternalismo Hipocrático (Sobre o), a Relação Médico-Doente, a Responsabilidade Civil dos Médicos e o
Exercício da Dermatologia – Algumas Reflexões ......................................................................................................69
Penfigóide Bolhoso Infantil ...................................................................................................................................141
Penicilina Benzatínica (Dermatite Livedóide de Nicolau após Injecção Intramuscular de) ........................................... 437
Penicilina G (Eficácia de Cefazolina vs no Tratamento de Dermo-Hipodermites Agudas: Estudo Retrospectivo
de 140 Doentes) ................................................................................................................................................ 227
Pigmenti (Incontinentia – Apresentação de um Caso) ............................................................................................. 555
Pili Annulati e Pili Trianguli et Canaliculi – Casos Clínicos ....................................................................................... 551
Pili Trianguli et Canaliculi (Pili Annulati – Casos Clínicos) ........................................................................................ 551
Piroxicam (Vinte Anos de Toxidermias ao) ................................................................................................................95
Plano de Acção para 2010 ................................................................................................................................. 305
Plasmocitária (Mucosite da Cavidade Oral) .......................................................................................................... 149
Plastia em Z (Correcção Cirúrgica do Ectropion da Pálpebra Inferior com) .............................................................. 409
Poiquilodermia de Civatte: Revisão da Literatura e Eficácia do Laser de Corante Pulsado no seu Tratamento ..............365
Psoríase (Adalimumab no Tratamento de – Revisão de 27 Casos) ............................................................................499
Psoríase em Placas em Idade não Pediátrica com Biológicos (Normas de Boa Prática para o Tratamento da) ............... 47
Psoríase na Criança – Revisão de 56 Casos ...........................................................................................................491
Queratodermia Palmoplantar Epidermolítica Hereditária de Vörner – Relato de Um Caso Familiar ............................123
Rastreio de Infecções Sexualmente Transmissíveis em Indivíduos Assintomáticos ........................................................117
Reacções Leprosas na Doença de Hansen. Parte I ..................................................................................................355
Reacções Leprosas na Doença de Hansen. Parte II – Terapêutica .............................................................................467
Relação Médico-Doente (Sobre o Paternalismo Hipocrático, a Responsabilidade Civil dos Médicos e o Exercício
da Dermatologia – Algumas Reflexões) ................................................................................................................... 69
Relatório de Actividades de 2009 .........................................................................................................................292
591
Relatório de Contas de 2009 ...............................................................................................................................303
Responsabilidade Civil dos Médicos (Sobre o Paternalismo Hipocrático, a Relação Médico-Doente e o
Exercício da Dermatologia – Algumas Reflexões) ..................................................................................................... 69
Reunião de Outono da Sociedade Portuguesa de Dermatologia e Venereologia – Albufeira, 6 e 7 de
Novembro de 2009 (Resumos dos Posters) ............................................................................................................167
Reunião de Primavera da Sociedade Portuguesa de Dermatologia e Venereologia – Vila Nova de Gaia,
23 e 24 de Abril de 2010 (Programa e Resumos) .................................................................................................. 309
Revisão da Consulta de Dermatologia Pediátrica do Centro Hospitalar do Porto – Hospital de Santo António:
1999 - 2009 ......................................................................................................................................................387
Sarcoma de Kaposi (Estudo Epidemiológico dos Doentes) ...................................................................................... 373
Serviço de Dermatologia do Centro Hospitalar do Porto, Hospital de Santo António (Terapêutica Fotodinâmica
em Tumores Cutâneos Malignos – Experiência do) .................................................................................................111
Síndrome de Ekbom – A Propósito de um Caso Clínico ..........................................................................................275
Sobre o Paternalismo Hipocrático, a Relação Médico-Doente, a Responsabilidade Civil dos Médicos e o
Exercício da Dermatologia – Algumas Reflexões ......................................................................................................69
Spinulosa (Triscostasis) .........................................................................................................................................135
Surfactante (Dermatite de Contacto Alérgica ao Decilglucósido, do Tinosorb M®) .................................................... 431
Terapêutica (Reacções Leprosas na Doença de Hansen. Parte II) ..............................................................................467
Terapêutica Fotodinâmica em Tumores Cutâneos Malignos – Experiência do Serviço de Dermatologia do Centro
Hospitalar do Porto, Hospital de Santo António .....................................................................................................111
Teste do Ácido Acético. Valor Diagnóstico no Rastreio de Infecção Genital pelo Papilomavírus Humano
no Sexo Masculino ..............................................................................................................................................521
Testes Epicutâneos (Toxidermias Imputáveis à Clindamicina – Valor dos) .................................................................. 103
Tinosorb M® (Dermatite de Contacto Alérgica ao Decilglucósido, Surfactante do) .................................................... 431
Toxicodermias: Revisão Clinico-Patológica de 10 Anos ............................................................................................ 89
Toxidermias (Vinte Anos ao Piroxicam) .................................................................................................................... 95
Toxidermias Imputáveis à Clindamicina – Valor dos Testes Epicutâneos ....................................................................103
Tratamento (Adalimumab no de Psoríase – Revisão de 27 Casos) ........................................................................... 499
Tratamento da Psoríase em Placas em Idade não Pediátrica com Biológicos (Normas de Boa Prática para o) ...............47
Triscostasis Spinulosa ...........................................................................................................................................135
Tumores Cutâneos Malignos (Terapêutica Fotodinâmica – Experiência do Serviço de Dermatologia do
Centro Hospitalar do Porto, Hospital de Santo António) ......................................................................................... 111
Úlcera Eosinofílica da Mucosa Oral – 2 Casos Clínicos .........................................................................................145
Úlcera Frontal Solitária – Goma Sifilítica Cutânea ..................................................................................................561
Vinte Anos de Toxidermias ao Piroxicam ..................................................................................................................95
Vörner (Queratodermia Palmoplantar Epidermolítica Hereditária de – Relato de Um Caso Familiar) ........................... 123
592
ÍNDICE AUTORES (ARTIGOS)*
Nº Página
Adame R ............................................................................................................................................................373
Afonso A ............................................................................................................................................................267
Allende Markixana I .............................................................................................................................................365
Alves R ...............................................................................................................................................................572
Amado C ............................................................................................................................................................555
Amaro J ............................................................................................................................................................. 373
Andrade P .........................................................................................................................................431, 437, 561
Apetato M ..........................................................................................................................................................445
Araújo Carvalho R .......................................................................................................................................355, 467
Azevedo F ..................................................................................................................227, 395, 413, 477, 505, 521
Baptista A ...........................................................................................................................................279, 429, 551
Baptista J ........................................................................................................................................................... 381
Barata Feio A ......................................................................................................................................................123
Barros AM ..........................................................................................................................................................413
Baudrier T .................................................................................................................................................. 227, 275
Bézieau S ...........................................................................................................................................................543
Boixeda P ...........................................................................................................................................................365
Borges da Costa J .......................................................................................................................................117, 527
Bragança M ....................................................................................................................................................... 275
Brinca A .............................................................................................................................................................247
Brites MM ...........................................................................................................................................103, 247, 437
Brito C ..........................................................................................................................................89, 237, 255, 491
Cabral F .............................................................................................................................................................537
Calistru AM ........................................................................................................................................................413
Campelos S ......................................................................................................................................................... 89
Canelas MM ......................................................................................................................................103, 145, 149
Cardoso J ...........................................................................................................................................267, 403, 467
Cardoso JC ........................................................................................................................................................247
Castro Esteves T ..................................................................................................................................................373
Catorze MG .......................................................................................................................................................195
Coelho J ............................................................................................................................................................ 499
Costa Rosa J .......................................................................................................................................................373
Costa V ..............................................................................................................................................................111
Cruz MJ ............................................................................................................................................................. 275
Cunha D ....................................................................................................................................................267, 403
Cunha F .............................................................................................................................................................555
Diamantino F ......................................................................................................................................123, 381, 499
Dias Coelho J .....................................................................................................................................................381
Duarte AF ...........................................................................................................................................................227
Duarte ML ..........................................................................................................................................................237
Esteves T ............................................................................................................................................................403
Faro T ................................................................................................................................................................445
Fernandes C .......................................................................................................................................................403
Fernandes I .................................................................................................................................................111, 387
Fernandes JC ........................................................................................................................................................89
Fernandes S ........................................................................................................................................................135
Ferrando B ......................................................................................................................................................... 261
593
Ferreira A ............................................................................................................................................381, 445, 499
Ferreira C ...........................................................................................................................................................237
Ferreira O ..................................................................................................................................................227, 413
Fidalgo A ....................................................................................................................................................381, 499
Figueiredo A .................................................................................................95, 145, 149, 247, 261, 431, 437, 561
Filipe P .................................................................................................................................................................47
Fleta Asín B ........................................................................................................................................................365
Furtado C .......................................................................................................................................................... 409
Gámez Pérez L ................................................................................................................................................... 365
García Cano I .................................................................................................................................................... 365
Gomes J ....................................................................................................................................................255, 491
Gonçalo M ...........................................................................................................................95, 103, 261, 431, 437
Goulão J ........................................................................................................................................................... 409
Guedes R ...........................................................................................................................................................551
Guimarães P ...................................................................................................................................................... 413
Guiote V ....................................................................................................................................................217, 555
Henrique M .................................................................................................................................................217, 555
Januário G .........................................................................................................................................................537
João A ................................................................................................................................................129, 141, 445
Lamarão P ......................................................................................................................................................... 267
Lázaro Serrano M ............................................................................................................................................... 365
Leite I .........................................................................................................................................................279, 551
Lestre S ......................................................................................................................................................129, 445
Lisboa C .....................................................................................................................................395, 413, 505, 521
Lobo I ................................................................................................................................................................387
Lopes MJ ............................................................................................................................................................141
Machado S ........................................................................................................................................................ 387
Magalhães Ramos F ........................................................................................................................................... 227
Maio P ...............................................................................................................................................355, 445, 467
Mariano A ..........................................................................................................................................................561
Marques Gomes M .............................................................................................................................................527
Marques J ..........................................................................................................................................................275
Marques Pinto G ........................................................................................................................................9, 11, 47
Mascarenhas R ...........................................................................................................................................217, 555
Matos J ..............................................................................................................................................................543
Menezes N ........................................................................................................................................................ 429
Morais P ....................................................................................................................................................365, 477
Moreira A ......................................................................................................................... 279, 395, 429, 521, 551
Moreno A ...................................................................................................................................................537, 543
Mota A ...............................................................................................................................................227, 275, 477
Moura C ............................................................................................................................................................373
Nogueira A .........................................................................................................................................................505
Oliveira A .......................................................................................................................................................... 387
Osório Ferreira E .........................................................................................................................................279, 551
Pardal F ....................................................................................................................................................... 89, 237
Pasini B ..............................................................................................................................................................261
Pecegueiro M ..................................................................................................................................................... 373
Pereira N ....................................................................................................................................................103, 437
Pereira T .............................................................................................................................................................491
Ponte P ...............................................................................................................................................................129
Rafael M ............................................................................................................................................................373
594
Rocha J ..............................................................................................................................................................255
Rodrigues A ................................................................................................................................................267, 403
Rodrigues F .........................................................................................................................................................537
Rodrigues L ........................................................................................................................................................ 279
Rodrigues M .......................................................................................................................................................237
Rosmaninho A .................................................................................................................................................... 387
Sachse MF ......................................................................................................................................................... 373
Sanches A .......................................................................................................................................................... 429
Santiago F ..........................................................................................................................103, 149, 261, 537, 543
Santos G ............................................................................................................................................................141
Santos R .............................................................................................................................................................403
Schmitt S ............................................................................................................................................................543
Selores M ...................................................................................................................................................111, 387
Serra D ................................................................................................................................................95, 145, 261
Serrão V .....................................................................................................................................................129, 499
Soares de Almeida L ............................................................................................................................................527
Tavares-Bello R .............................................................................................................................................69, 135
Tellechea O ................................................................................................................145, 149, 247, 261, 537, 543
Tente D ..............................................................................................................................................................279
Torres T ......................................................................................................................................................111, 387
Travassos AR ...................................................................................................................................................... 527
Trindade F ..........................................................................................................................................................141
Varela P ............................................................................................................................................................. 429
Ventura F ....................................................................................................................................................237, 491
Vieira AP .....................................................................................................................................................255, 491
Vieira R .......................................................................................................................................................355, 467
Vieira R ......................................................................................................................................................145, 149
Vilarinho C ...........................................................................................................................................................89
*Em negrito, 1ºautor
595
ÍNDICE GERAL
NÚMERO 1, 2010
Editorial
Gabriela Marques Pinto ...........................................................................................................................................9
Medicamentos que Induzem ou Agravam Doenças Cutâneas Crónicas
Gabriela Marques Pinto .........................................................................................................................................11
Normas de Boa Prática para o Tratamento da Psoríase em Placas em Idade não Pediátrica com Biológicos
Gabriela Marques Pinto, Paulo Filipe ...................................................................................................................... 47
Sobre o Paternalismo Hipocrático, a Relação Médico-Doente, a Responsabilidade Civil dos Médicos
e o Exercício da Dermatologia – Algumas Reflexões
Rui Tavares-Bello ...................................................................................................................................................69
Toxicodermias: Revisão Clinico-Patológica de 10 Anos
Catarina Vilarinho, Sofia Campelos, José Carlos Fernandes, Fernando Pardal, Celeste Brito ........................................89
Vinte Anos de Toxidermias ao Piroxicam
David Serra, Margarida Gonçalo, Américo Figueiredo ..............................................................................................95
Toxidermias Imputáveis à Clindamicina – Valor dos Testes Epicutâneos
Neide Pereira, Mª Miguel Canelas, Felicidade Santiago, Mª Manuel Brites, Margarida Gonçalo .................................103
Terapêutica Fotodinâmica em Tumores Cutâneos Malignos – Experiência do Serviço de Dermatologia do Centro
Hospitalar do Porto, Hospital de Santo António
Tiago Torres, Iolanda Fernandes, Virgílio Costa, Manuela Selores ............................................................................111
Rastreio de Infecções Sexualmente Transmissíveis em Indivíduos Assintomáticos
João Borges da Costa ..........................................................................................................................................117
Queratodermia Palmoplantar Epidermolítica Hereditária de Vörner – Relato de Um Caso Familiar
Filipa Diamantino, Ana Barata Feio .......................................................................................................................123
Hiperplasia Epitelial Focal (Doença de Heck) – Relato de Um Caso e Revisão da Literatura
Sara Lestre, Pedro Ponte, Alexandre João, Vasco Serrão ..........................................................................................129
Triscostasis Spinulosa
Rui Tavares-Bello, Sónia Fernandes ........................................................................................................................135
Penfigóide Bolhoso Infantil
Felicidade Trindade, Guida Santos, Alexandre João, Maria João Lopes .....................................................................141
Úlcera Eosinofílica da Mucosa Oral – 2 Casos Clínicos
Maria Miguel Canelas, David Serra, Ricardo Vieira, Óscar Tellechea, Américo Figueiredo ..........................................145
Mucosite Plasmocitária da Cavidade Oral
Mª Miguel Canelas, Felicidade Santiago, Ricardo Vieira, Óscar Tellechea, Américo Figueiredo ...................................149
Novos Regulamentos das Bolsas e Prémios (2010) .................................................................................................153
Notícias ..............................................................................................................................................................165
Reunião de Outono da Sociedade Portuguesa de Dermatologia e Venereologia
Albufeira, 6 e 7 de Novembro de 2009 (Resumos dos Posters) ................................................................................167
596
NÚMERO 2, 2010
Hidratação Cutânea
M. Goreti Catorze ...............................................................................................................................................195
Importância dos Padrões Vasculares em Dermatoscopia
Victoria Guiote, Rosa Mascarenhas, Martinha Henrique ..........................................................................................217
Eficácia de Cefazolina vs Penicilina G no Tratamento de Dermo-Hipodermites Agudas: Estudo Retrospectivo
de 140 Doentes
Olga Ferreira, Alberto Mota, Teresa Baudrier, Filipe Magalhães Ramos, Ana Filipa Duarte, Filomena Azevedo .............227
Encefalopatia como Manifestação Inicial de Escleromixedema – Tratamento com Imunoglobulina Intravenosa
Filipa Ventura, Maria da Luz Duarte, Margarida Rodrigues, Carla Ferreira, Fernando Pardal, Celeste Brito ...................237
Papilomatose Cutânea Florida e Acantose Nigricante Maligna Reveladoras de Neoplasia Gástrica
Ana Brinca, J.C. Cardoso, M.M. Brites, Óscar Tellechea, Américo Figueiredo ............................................................247
Malformações Glomuvenosas – Diferentes Apresentações Clínicas
Joana Gomes, Joana Rocha, Ana Paula Vieira, Celeste Brito ...................................................................................255
Mutações do Gene FH – Leiomiomatose Cutânea e Uterina Familiar e Carcinogénese Renal
David Serra, Felicidade Santiago, Margarida Gonçalo, Óscar Tellechea, Barbara Ferrando, Barbara Pasini,
Américo Figueiredo .............................................................................................................................................261
Dermatofibroma gigante
Daniela Cunha, Paulo Lamarão, Ana Rodrigues, Ana Afonso, Jorge Cardoso ............................................................267
Síndrome de Ekbom – A Propósito de um Caso Clínico
João Marques, Maria João Cruz, Teresa Baudrier, Alberto Mota, Miguel Bragança ....................................................275
Calcinose Cutânea como Forma de Apresentação de Esclerodermia Sistémica Juvenil Grave
Ana Moreira, Inês Leite, Lúcia Rodrigues, David Tente, Armando Baptista, Eduarda Osório Ferreira .............................279
Relatório de Actividades de 2009 .........................................................................................................................292
Relatório de Contas de 2009 ...............................................................................................................................303
Plano de Acção para 2010 ..................................................................................................................................305
Orçamento para 2010 ........................................................................................................................................306
Reunião de Primavera da Sociedade Portuguesa de Dermatologia e Venereologia
Vila Nova de Gaia, 23 e 24 de Abril de 2010 (Programa e Resumos) .....................................................................309
597
NÚMERO 3, 2010
Reacções Leprosas na Doença de Hansen. 1ª Parte
Rodrigo Araújo Carvalho, Paula Maio, Raquel Vieira .............................................................................................. 355
Poiquilodermia de Civatte: Revisão da Literatura e Eficácia do Laser de Corante Pulsado no seu Tratamento
Paulo Morais, Irati Allende Markixana, Beatriz Fleta Asín, Inmaculada García Cano, Lucía Gámez Pérez,
Mireya Lázaro Serrano, Pablo Boixeda .................................................................................................................. 365
Estudo Epidemiológico dos Doentes com Sarcoma de Kaposi
Tiago Castro Esteves, Cecília Moura, Margarida Rafael, M Fernanda Sachse, Joaninha Costa Rosa, Rafael Adame,
Manuela Pecegueiro, João Amaro ........................................................................................................................373
Avaliação Dermatoscópica de Nevos Melanocíticos Acrais – Revisão de 109 Lesões
Joana Dias Coelho, Filipa Diamantino, Juliana Baptista, Ana Fidalgo, Ana Ferreira ...................................................381
Revisão da Consulta de Dermatologia Pediátrica do Centro Hospitalar do Porto - Hospital de Santo António:
1999 - 2009
Iolanda Fernandes, Susana Machado, Tiago Torres, Aristóteles Rosmaninho, Ana Oliveira, Inês Lobo,
Manuela Selores .................................................................................................................................................387
Infecção Genital Pelo Papilomavírus Humano no Sexo Masculino. Apresentações Clínicas e Factores
de Risco Associados
Ana Moreira, Carmen Lisboa, Filomena Azevedo ...................................................................................................395
Estudo Epidemiológico dos Doentes com Infecção Clínica HPV Genital da Consulta de DST do
Hospital Curry Cabral num Período de 3 Anos
Tiago Esteves, Daniela Cunha, Raquel Santos, Cândida Fernandes, Ana Rodrigues, Jorge Cardoso ............................403
Correcção Cirúrgica do Ectropion da Pálpebra Inferior com Plastia em Z
João Goulão, Constança Furtado .........................................................................................................................409
Linfomas Cutâneos Primários de Células T em Estádio Avançado. Apresentação de Quatro Casos Clínicos
Ana Maria Calistru, Ana Margarida Barros, Carmen Lisboa, Patrícia Guimarães, Olga Ferreira, Filomena Azevedo ......413
Características Dermatoscópicas do Hidradenoma Nodular
Ana Moreira, Nuno Menezes, Paulo Varela, Agostinho Sanches, Armando Baptista ....................................................429
Dermatite de Contacto Alérgica ao Decilglucósido, Surfactante do Tinosorb M®
Pedro Andrade, Margarida Gonçalo, Américo Figueiredo ........................................................................................431
Dermatite Livedóide de Nicolau após Injecção Intramuscular de Penicilina Benzatínica
Pedro Andrade, Neide Pereira, Maria Manuel Brites, Margarida Gonçalo, Américo Figueiredo ...................................437
Doença de Hansen – Uma Causa Rara de Febre Prolongada e Recorrente
Sara Lestre, Paula Maio, Alexandre João, Ana Ferreira, Teresa Faro, Margarida Apetato ............................................445
598
NÚMERO 4, 2010
Paula Maio, Rodrigo Araújo Carvalho, Raquel Vieira, Jorge Cardoso .......................................................................467
Paulo Morais, Alberto Mota, Filomena Azevedo ......................................................................................................477
Joana Gomes, Filipa Ventura, Ana Paula Vieira, Teresa Pereira, Celeste Brito ............................................................491
Filipa Diamantino, Joana Coelho, Vasco Serrão, Ana Fidalgo, Ana Ferreira ..............................................................499
Ana Nogueira, Cármen Lisboa, Filomena Azevedo .................................................................................................505
Teste do Ácido Acético. Valor Diagnóstico no Rastreio de Infecção Genital pelo Papilomavírus Humano
no Sexo Masculino
Ana Moreira, Cármen Lisboa, Filomena Azevedo ...................................................................................................521
Ana Rita Travassos, João Borges da Costa, Luís Soares de Almeida, Manuel Marques Gomes ....................................527
Felicidade Santiago, Gustavo Januário, Fátima Cabral, Fernanda Rodrigues, Ana Moreno, Óscar Tellechea ................537
Felicidade Santiago, José Matos, Ana Moreno, Sébastien Schmitt, Stéphane Bézieau, Óscar Tellechea ....................... 543
Inês Leite, Ana Moreira, Rita Guedes, Armando Baptista, Eduarda Osório Ferreira ....................................................551
Victoria Guiote, Rosa Mascarenhas, Fernanda Cunha, Cristina Amado, Martinha Henrique ....................................... 555
Pedro Andrade, Angelina Mariano, Américo Figueiredo .......................................................................................... 561
Bolsas e Prémios atribuídos (2010/2011) ............................................................................................................. 567
Bolsas SPDV-EADV (2011) - Regulamento .............................................................................................................569
Comentário – “Um pouco da minha experiência, fora de Portugal…”
Rubina Alves .......................................................................................................................................................572
Lista de Nomes e Moradas dos Membros da SPDV ................................................................................................577
Índice – Volume 68 (2010)
Índice de Assuntos .............................................................................................................................................. 589
Índice de Autores ................................................................................................................................................593
Índice Geral .......................................................................................................................................................596
599

incontinentia pigmenti – apresentação de um caso

Transcrição

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