Power of Attorney Revocation Form Formulário para Anulação de

7 World Trade Center, 32nd Floor
New York, NY 10007 USA
P: +1.212.791.3933 | F: +1.212.937.3845
Power of Attorney Revocation Form
Formulário para Anulação de Procuração
DIRECTIONS: To revoke Limited Power of Attorney privileges, read, fill out and sign the following form and FAX to
FXDD MALTA LTD at (+356) 2013-3933. To insure prompt attention call FXDD MALTA LTD at (+356) 2013-3933.
Instruções: Para revogar privilégios de Procuração Limitada, leia, preencha e assine o formulário a seguir e envie por
FAX para FXDD MALTA LTD em (+356) 2013-3933. Para assegurar atenção imediata ligue para FXDD MALTA LTD no
(+356) 2013-3933.
I HEREBY REVOKE effective upon the acceptance and confirmation by an authorized FXDD MALTA LTD Representative,
the Limited Power of Attorney privileges from the Trading Agent listed below with respect to my foreign exchange trading
Account(s) with FXDD MALTA LTD.
Pelo presente revogo, efetivo após a aceitação e confirmação por um Representante autorizado da FXDD, os privilégios da
procuração de poder limitado do Agente Financeiro listado abaixo com relação a(s) minha(s) Conta(s) de mercado internacional
de divisas com a FXDD MALTA LTD.
Customer’s Name/ Nome do Cliente
Customers Telephone/ Telefone do Cliente
Customer’s Fax Number/ Nº de Fax do Cliente
Trading Agent/ Agente Financeiro
List Account Numbers that Agent has Limited Power of Attorney Authority:
Liste Números de Conta sob as quais o Agente tem Autoridade através de Procuração:
Please check one (1) of the four (4) options below:
Favor marcar uma (1) das quatro (4) opções abaixo:
1. Keep my account and current positions opened
Mantenha minha(s) conta(s) e posição(ões) atual(is) em aberto
2. Keep my account open but close out all my open positions
Mantenha minha(s) conta(s) aberta(s) mas encerre toda(s) a(s) minha(s)
posição(ões) em aberto
If the Account is to remain open, the password needs to be changed. Please
change the password to:
Se a Conta deve permanecer aberta, a senha precisa ser mudada. Favor mudar
a senha para:
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3. Close my account and funds send funds via wire transfer *
Fechar minha conta e fundos enviar fundos por transferência eletrônica
4. Close my account and send funds via the mail *
Fechar minha conta e enviar fundos por correspondência
* To close account Customers need to fill out and send or FAX the FXDD Malta LTD Funds Redemption Form
* Para fechar a conta Clientes precisam preencher e enviar por correio ou por fax o Formulário de Resgate de Fundos da FXDD
By signing below the undersigned understands and certifies that by revoking the Limited Power of Attorney, the Trading
Agent’s right to trade the account will be terminated.
Assinando abaixo o abaixo-assinado compreende e certifica que ao revogar a Procuração de Poder Limitado, o direito do
Agente Financeiro de negociar a conta estará terminado.
Customer Signature/ Assinatura do Cliente:
Print Name/ Nome: Date (MM/DD/YYYY)/ Data (MM/DD/AAAA):
Joint or Co-Owner Signature/ Assinatura do Titular Conjunto:
Print Name/ Nome: Date (MM/DD/YYYY)/ Data (MM/DD/AAAA):
Joint or Co-Owner Signature/ Assinatura do Titular Conjunto:
Print Name/ Nome: Date (MM/DD/YYYY)/ Data (MM/DD/AAAA):
Joint or Co-Owner Signature/ Assinatura do Titular Conjunto:
Print Name/ Nome: Date (MM/DD/YYYY)/ Data (MM/DD/AAAA):
Joint or Co-Owner Signature/ Assinatura do Titular Conjunto:
Print Name/ Nome: Date (MM/DD/YYYY)/ Data (MM/DD/AAAA):
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FXDD MALTA Acceptance of Revocation of Limited Power of Attorney
Aceitação por parte da FXDD da Revogação da Procuração de Poder Limitado
Signature of Authorized FXDD MALTA Representative:
Assinatura do Representante de FXDD MALTA:
Print Name/ Nome: Date/ Data:
Time/ Hora (EDT/EST):
Please fax a signed copy to: (+356) 2138-3307, or sign and scan a copy to [email protected]
Favor enviar uma cópia assinada por fax para: (+356) 2138-3307, ou assine e escaneie uma cópia para [email protected]
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