Untitled - Fundação D. Pedro IV

Transcrição

I II III IV ________________________________índice | Contents
Introdução …………………………………………………………………………….………………………………………………………...1
Sessão de abertura ..………………………………………………………….………………………………………………………....3
__________Monsenhor VíTOR Feytor pinto | Patriarcado de lisboa…..…….…………………………………………………...………………………………....…...3
__________Professor doutor alexandre castro caldas | instituto de ciências da saúde, UCP….…...………………………………....…...5
Comunicações…………………………………………………………………………………………………………………….…………....7
__________Panorama das úlceras de pressão | Moderadora: Professora Doutora Margarida Vieira…………………………………....…...7
New evidences on pressure ulcers: international guidelines | Mestre Paulo Alves……………………………………………………………….……………………………...9
Epidemiología y costo de las ulceras por presión | professor doutor Javier soldevilla agreda …………………………………………………………….…………...15
__________Avaliação do risco | Moderador: Professora Doutora Helena José………………….……………………………………………………….….………..23
The Braden Scale for predicting pressure sore risk: evaluating efficacy and effectiveness | professora doutora Barbara braden…..….25
Validação e implementação da escala de braden em portugal | enfermeira Cristina miguéns…………………………………………………………………………….33
__________Prevenção das úlceras de pressão | Moderador: Mestre Paulo Alves………………………………………………………………….……….45
Cuidados à pele: lesões por humidade vs úlceras de pressão | Enfermeiro Jorge oliveira……………………..…………………………………………………………….47
A importância da nutrição no doente com úlceras de pressão | enfermeiro carlos mateus………………………………………………………………………………..55
Positioning techniques and areas of support | professora doutora Barbara braden…………………………………………………………………………………………….67
__________Tratamento das úlceras de pressão | Moderador: Professor doutor Javier soldevilla agreda…………………...……...75
As úlceras de pressão e o tratamento avançado de feridas | Enfermeira ester malcato……………………………………………………………………………………77
Abordagem cirúrgica | Doutor João nunes da costa………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..85
Impacto das úlceras de pressão na qualidade de vida relacionada com a saúde | enfermeira kátia Furtado………………………………………………...87
Sessão de encerramento….……………………………………………….………………………………………………………...97
__________Engenheiro Vasco do canto Moniz | Fundação D. Pedro IV..…….…………………………………………………...………………………………....…97
V VI
____________________________________Introdução
A CIEG é uma Conferência anual organizada pelo Instituto de Ciências da Saúde, da Universidade Católica
Portuguesa, e pela Fundação D. Pedro IV, com o objectivo de promover a valorização de estratégias formativas que
combinem a investigação para a melhoria na prestação de cuidados no domínio da enfermagem geriátrica.
As Feridas e as Úlceras de pressão, bem como os problemas associados, há muito que se assumem como um desafio
para os prestadores de cuidados. Estima-se que aproximadamente 1,5% da população, num momento da sua vida,
sofre da dor que as feridas e as úlceras de pressão causam. As alterações demográficas e o expectável aumento de
Pessoas Idosas, sugerem a previsibilidade do aumento do número de Pessoas com feridas crónicas.
Nesta edição de 2011, face aos desafios do envelhecimento de escala nacional e internacional, e a necessidade de
respostas adequadas à qualidade da prestação de cuidados e de vida da Pessoa Idosa, escolhemos como grande
temática para o ano 2011 Feridas e Úlceras De Pressão – Estado da Arte, com as sub-temáticas: Panorama, Avaliação do Risco, Tratamento e Prevenção das Úlceras de Pressão. Para tal, contamos com a presença de Professores,
Investigadores e Profissionais de renome nacional e internacional, nomeadamente a Professora Barbara Braden e o
Professor Javier Soldevilla Agreda.
___________________________________Introduction
The CIEG - International Conference on Geriatric Nursing (Conferência Internacional Sobre Enfermagem Geriátrica) is an annual conference organized by the Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Católica Portuguesa
(Institute of Health Sciences, Portuguese Catholic University) and Fundação D. Pedro IV (Foundation D. Pedro IV) with
the purpose for the enhancement of training strategies that combine research targeted to foster health care improvement on the geriatric nursing domain.
The Wounds and the Pressure Ulcers, as well their associated health problems, has long been assumed as a challenge
for the health care providers. It is estimated that 1,5 % of the population suffers with a wound, at any given point in time. The changing population demographics and the projected increase in the number of Older persons, suggests
that the number of Older Persons with chronic wounds and pressure ulcers.
In 2011 CIEG edition, facing the national and international challenges of ageing and the increasing need for responses
on the promotion of caring and life quality, the Organizing Committee, led by the Instituto de Ciências da Saúde, da
Universidade Católica Portuguesa (Health Sciences Institute from the Portuguese Catholic University), has chosen
Wounds and Pressure Ulcers – State of Art, as the main theme for the Conference, with the following sub-themes: Overview, Risk assessment, Prevention and Treatments on Pressure Ulcers. In order to achieve this goal, we expected the
participation of international and national well-established researchers, professors and health care professionals, namely Professor Barbara Braden and Professor Javier Soldevilla Agreda.
1 2 _______________________________Sessão de Abertura
Monsenhor Vítor Feytor Pinto
Patriarcado de Lisboa
Sr. Engenheiro Vasco do Canto Moniz, Presidente da Fundação D. Pedro IV
Sr. Professor Alexandre Castro Caldas, Diretor do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa
É uma honra para mim, como podem imaginar, ter sido o Senhor Patriarca a pedir para o representar na abertura
desta Conferência Internacional. Eu penso que no limiar do Ano Europeu do Envelhecimento Ativo, é de uma oportunidade extraordinária esta Conferência Internacional.
De facto, aumenta cada vez mais o número de Pessoas com idade, mas também aumenta a capacidade de transformar essas Pessoas idosas em agentes ativos, precisamente na comunidade humana. Isto é um desafio enorme
para as escolas, e aqui fala realmente quem já faz parte do grupo de pessoas que continuam ativos, apesar da idade. Eu comecei a ensinar enfermagem há trinta e sete anos na escola de enfermagem que depois foi assumida pela
Universidade Católica Portuguesa.
Portanto, é uma alegria muito grande estar a representar o Senhor Patriarca, com quem eu estive anteontem e que
me pediu que cumprimentasse a todos com a enorme esperança de que este trabalho produza um efeito muito
concreto, não apenas na linha da competência, mas eventualmente também na linha da proximidade, porque a
enfermagem não tem apenas o desafio da competência.
De facto, é fantástico que uma Conferência Internacional tenha a qualidade que este programa refere, mas tenha
também o sentido da proximidade, porque o enfermeiro acompanha lado a lado, passo a passo, permanentemente
os doentes ou as Pessoas com idade que precisam de ser acompanhados e ajudadas. E, aí, realmente este desafio
da proximidade, a par da competência, cria uma dinâmica de relação que é altamente positiva e transforma efetivamente a pessoa que entrou numa crise de idade numa pessoa capaz de enfrentar a vida, as dificuldades, e tornar
os outros também capazes de as ultrapassar.
Eu costumo dizer que nós temos valores sociais que nos serviços de saúde, no exercício das profissões da saúde, e na
enfermagem de uma maneira muito especial, são essencialíssimos:

a tolerância, que permite tratar todos da mesma maneira – igualitarização;

a confidência, que permite uma relação autenticamente positiva em todas as situações;

o diálogo, que permite um crescimento constante ao nível da competência e da relação humana;

e a solidariedade, que permite proteger os mais pobres, os que estão mais sós.
Desejo sinceramente, em nome do Senhor Patriarca, que esta Conferência Internacional que tem hoje aqui lugar
seja uma mais-valia para a riqueza profissional da nossa enfermagem geriátrica, e seja também uma razão de realização plena da Universidade Católica Portuguesa neste campo da saúde que é tão importante no tempo que vamos vivendo.
Em nome do Senhor Patriarca, bom trabalho.
3 4 Professor doutor Alexandre CAStro Caldas
Instituto de Ciências da Saúde, Universidade CATólica Portuguesa
Muito bom dia,
Tenho o gosto de, em nome do Sr. Reitor da Universidade Católica, desejar as boas vindas a todos os participantes
deste encontro.
Este encontro tem um significado muito especial para a Universidade Católica e para o Instituto de Ciências da Saúde, de que eu sou responsável, porque representa o primeiro fruto bem visível da associação, feita há alguns meses,
com a Fundação D. Pedro IV, e que esperamos que venha a ter muito mais frutos no futuro.
Os interesses do Instituto de Ciências da Saúde e da Fundação D. Pedro IV no tema do envelhecimento, e das doenças próprias do envelhecimento, faz com que tenhamos aproximado os nossos interesses e que façamos um esforço
conjunto para que no futuro possa haver uma intervenção adequada nesse domínio.
Este é um problema que nos deve preocupar a todos, e nós estamos interessados em que as intervenções junto daquelas populações sejam feitas com o rigor científico que elas exigem. É necessário que se estudem os melhores métodos de intervenção e que se faça o levantamento das boas práticas de cuidados dessas pessoas, e para isso é
necessário que haja uma atitude científica que as universidades devem estudar e depois transmitir às instituições de
solidariedade. A associação de uma universidade a uma instituição de solidariedade parece-me o melhor modelo
para fazer a prática neste domínio, e também na prática da saúde noutros domínios.
É com muito gosto que estamos aqui a fazer a primeira organização visível desta associação e espero que este dia
em que vamos discutir estes assuntos, seja útil para todos nós.
Sejam muito bem-vindos e aproveitem o dia bem. Muito obrigado.
5 6 Panorama das úlceras de Pressão
Moderadora | Chairman
Professora Doutora Margarida Vieira
Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Católica Portuguesa
7 8 New Evidences on Pressure Ulcers: International guidelines
Mestre Paulo Alves
_______________________________________________________ Comunicação | Paper
INTRODUCTION
Pressure ulcers are a major and global health problem. A pressure ulcer is localized injury to the skin and/or underlying
tissue usually over a bony prominence, as a result of pressure, or pressure in combination with shear. A number of contributing or confounding factors are also associated with pressure ulcers; the significance of these factors is yet to be
elucidated1.
Is well acknowledged that pressure sores are primarily caused by sustained mechanical loading of the soft tissues of
the body, and most evidence focuses the relationship between external pressures applied to a patient’s skin and tissues not adapted to these pressures, as well as the effects of the same on the local microcirculation2.
Guidelines of Prevention and treatment of Pressure Ulcers
EPUAP&NPUAP published in the end of 2009, the Pressure Ulcer Prevention and Treatment – Clinical Practice Guideline1. The overall purpose of this international collaboration was to develop evidence-based recommendations for the
prevention and treatment of pressure ulcers that could be used by health care professionals throughout the world1.
Explicit scientific methodology was used to identify and evaluate available research. Guideline recommendations
were made available to 903 individuals and 146 societies/organizations registered as stakeholders in 63 countries on 6
continents.
Methods
The methodology used was divided in 5 steps, but all of them interactive not separated. First step was identifying the
evidence, data was consulted such as PubMed, CINAHL, EMBASE, with sensitive search, between the dates January
1998 through January 2008. The next step was evaluating the evidence, the full papers were evaluated by two reviewers using a methodology checklists, based on the Scottish Intercollegiate Guidelines Network3, and the level of
evidence was noted for each study, using a classification system adapted from Sackett4. The third fase were the draft
of the recommendations, based on the formulated conclusions about the available evidence tables. The fourth fase
was assigning strength of evidence ratings to the recommendations. The last fase was summarizing supporting evidence, it consisted in support each recommendation with a strength of evidence.
This guidelines are now published in several languages, including Portuguese, Hebrew, Japanese, French, Spanish, e.g,
meeting the different populations, different needs, different settings and also different cultures.
ETIOLOGY OF PRESSURE ULCERS
The pathophysiology of pressure ulcers describes four mechanisms on the soft tissue in response to mechanical loading: localized isquemia, Impaired interstitial fluid flow and lymphatic drainage, reperfusion injury and sustained defor___________________________________________________
1 NPUAP, & EPUAP, (. N. (2009). Prevention and
Panel.
treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory
2 Romanelli, M., Clark, M., Cherry, D., Defloor, T., & co-editors. (2006). Science and Practice of Pressure Ulcer Management. London: Springer.
3 Critical appraisal: notes and checklists. Edinburg: Scottish Intercollegiatte Guidelines Network; available on the 12 of June, 2011 from: http//
www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html
D.L. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombolic agentes. Chest. 1989:95 (suppl)
4 Sackett,
9 mation of cells.
Pressure sores are common conditions among patients hospitalized in acute- and chronic-care facilities, and at home.
They are a problem for people with restricted mobility and reduced sensibility, that spend a lot of time in a bed or
chair.
Pressure ulcers can be found over the occipital, scapula, ischium, sacrum, trochanter, heels, and posterior iliac spine.
These wounds can involve different levels of tissue and muscle has been proven to be most susceptible to pressure.
The points of greatest pressure with the patient in supine position include the sacrum, heel, and occipital; in prone position, the chest and knees absorb the greatest pressure; when the patient is sitting, the ischial tuberosities are under
the most pressure. More than 50% of all pressure ulcers are located on the sacrum and heels5,6,7.
The development of PU is related to a number of contributing factors, external and intrinsic of the patient.
Extrinsic factors
We can say that the external parameters that must be considered when thinking of the aetiology of pressure ulcers
are: pressure/compression, shear, friction.
Pressure is defined as a perpendicular load or force exerted on a unit of area such as the sacrum. Friction occurs
when two surfaces move across one another, for example when a patient undertakes a sliding transfer from a bed to
a wheelchair.
Shear is a mechanical stress that is parallel to a plane of interest. When a high level of shear is present, then the
amount of external pressure necessary to produce vascular occlusion is only about half the amount when shear is not
present.
Intrinsic factors
Healthy individuals regularly change their position while seated or recumbent. Pressure, from lying or sitting on a particular part of the body, results in oxygen deprivation to the affected area.
There are several risk factors associated with the development of PU, more than 100 are described in the literature.
Age, Reduced mobility and reduced sensation are three of the most important elements in the breakdown of tissue
and the development of pressure sores, the nutritional status of an individual plays a significant role in tissue perfusion
and skin integrity and conditions that decrease tissue oxygenation or reduce oxygenated blood to the tissue, such as
peripheral vascular disease, cardiac disorders, hypo tension, arteriosclerotic disease3,4.
The aging of the population reflects an increase in comorbidities associated with age, such as increasing the number
of dependencies, chronic diseases and in turn of chronic wounds, among them, increasing the number of pressure
ulcers (PU).
Two thirds of pressure sores that develop in hospitalized patients occur in patients older than 70 years8,9. Aging is a normal process where humans gradually experience a degeneration of body tissues and functions. The aging process
adversely affects skin quality causing dry, thin, inelastic skin that is susceptible to damage.
The association between age and pressure ulcer development is of value to explore in today’s healthcare climate.
Demographic forecasts suggest that in 50 years there Aetiology and Risk Factors will be three times more elderly people living in the world.
The older population appear to be at greater risk of pressure ulcer development due to the likelihood of underlying
neurological and cardiovascular problems.
Other factor is the sensibility means that a part of the body’s ability to protect itself from the surrounding environment.
Normal skin is sensitive to pain, touch, temperature, and pressure, through its network of nerve endings or receptors.
When stimulated these receptors transmit impulses or signals to the cerebral cortex where they are interpreted, they
function as a guardian of the body, if they fail pressure ulcer develops easily.
Pressure sores also occur with a higher frequency in young patients who are neurologically impaired. Immobility and
lack of sensation make these patients susceptible to developing pressure sores.
Other aspect is the nutritional status, It appears that, primarily, poor nutrition leads to increased muscle wasting and
soft tissue loss, increasing the prominence of bony points
___________________________________________________
5 Dealey, C. (2006). Tratamento de feridas: um guia para enfermeiros. Lisboa: Climepsi Editores.
6 Jorge, S. A., & Dantas, S. (2004). Abordagem Multiprofissional do Tratamento de Feridas. São Paulo:
7 Candido,
8 Barbenel
Atheneu.
L. (2001). Nova Abordagem No Tratamento De Feridas. São Paulo:: Ed. SENAC.
JC, Jordan MM, Nicol SM, et al. Incidence of pressure-sores in the Greater Glasgow Health Board area. Lancet. Sep 10 1977;2(8037):548-50
J Wilhelmi, Lars M Vistnes. Surgical Treatment of Pressure Ulcers. available on the 12 of June, 2011 from: http://emedicine.medscape.com/
article/1293724-overview
9 Bradon
10 CLASSIFICATION
Pressure ulcer classification is a method of determining the severity of a pressure ulcer, the deeper the ulcer and the
more extensive the tissue damage the higher the category number.
In Europe Category I, II, II and IV, in the United States two more categorys, Unstageable/ Unclassified and suspected
deep tissue injury1.
“Category I: Non-blanchable erythema
Intact skin with non-blanchable redness of a localized area usually over a bony prominence. . Darkly pigmented skin
may not have visible blanching; its color may differ from the surrounding area. The area may be painful, firm, soft,
warmer or cooler as compared to adjacent tissue. Category I may be difficult to detect in individuals with dark skin
tones. May indicate “at risk” persons.
Category II: Partial thickness
Partial thickness loss of dermis presenting as a shallow open ulcer with a red pink wound bed, without slough. May also
present as an intact or open/ruptured serum-filled or sero-sanginous filled blister. Presents as a shiny or dry shallow ulcer
without slough or bruising*. This category should not be used to describe skin tears, tape burns, incontinence associated dermatitis, maceration or excoriation.
*Bruising indicates deep tissue injury.
Category III: Full thickness skin loss
Full thickness tissue loss. Subcutaneous fat may be visible but bone, tendon or muscle are not exposed. Slough may be
present but does not obscure the depth of tissue loss. May include undermining and tunneling. The depth of a Category/Stage III pressure ulcer varies by anatomical location. The bridge of the nose, ear, occiput and malleolus do not
have (adipose) subcutaneous tissue and Category/Stage III ulcers can be shallow. In contrast, areas of significant adiposity can develop extremely deep Category/Stage III pressure ulcers. Bone/tendon is not visible or directly palpable.
Category IV: Full thickness tissue loss
Full thickness tissue loss with exposed bone, tendon or muscle. Slough or eschar may be present. Often includes undermining and tunneling.The depth of a Category/Stage IV pressure ulcer varies by anatomical location. The bridge of the
nose, ear, occiput and malleolus do not have (adipose) subcutaneous tissue and these ulcers can be shallow. Category/Stage IV ulcers can extend into muscle and/or supporting structures (e.g., fascia, tendon or joint capsule) making
osteomyelitis or osteitis likely to occur. Exposed bone/muscle is visible or directly palpable.
Additional Categories for the USA
Unstageable/ Unclassified: Full thickness skin or tissue loss – depth unknown
Full thickness tissue loss in which actual depth of the ulcer is completely obscured by slough (yellow, tan, gray, green or
brown) and/or eschar (tan, brown or black) in the wound bed. Until enough slough and/or eschar are removed to expose the base of the wound, the true depth cannot be determined; but it will be either a Category/Stage III or IV. Stable (dry, adherent, intact without erythema or fluctuance) eschar on the heels serves as “the body’s natural
(biological) cover” and should not be removed.
Suspected Deep Tissue Injury – depth unknown
Purple or maroon localized area of discolored intact skin or blood-filled blister due to damage of underlying soft tissue
from pressure and/or shear. The area may be preceded by tissue that is painful, firm, mushy, boggy, warmer or cooler
as compared to adjacent tissue. Deep tissue injury may be difficult to detect in individuals with dark skin tones. Evolution may include a thin blister over a dark wound bed. The wound may further evolve and become covered by thin
eschar. Evolution may be rapid exposing additional layers of tissue even with optimal treatment.”
Epidemiology and financial burden
In the US, 72% of hospital stays in which pressure ulcers were noted occurred in patients aged 65 or above (Russo &
Elixhauser, 2003). Pressure sores are increasingly common in hospitalized patients in the United States with a 63% increase from 1993 to 2003; the mean length of stay specifically for pressures sores was 13 days, with a cost of approximately $38,00010. Hospitals evaluate themselves based on the prevalence of skin breakdown11 (Suddaby, 2006).
___________________________________________________
10 Russo,
C., & Elixhauser, A. (2003). Hospitalizations Related to Pressure Sores. HCUP Statistical Brief #3. Rockville: Agency for Healthcare Research and
Quality.
11 Suddaby, E. (2006). Skin breakdown in acute care pediatrics. Dermatology Nurs ing, 18(2), 155-161. 11 The financial burden on healthcare systems is increasing due to treatment costs, in 2004 up to £1.4–2.1 billion (4% annual NHS expenditure) per year in the National Health Service in the United Kingdom, and in the USA it has been estimated to be even higher, particularly with the indirect effect of litigation12. This costs could increase in real terms by at
least a third in the next 20 years, solely as a result of ageing of the UK population13.
It is estimated that one in five hospital inpatients has a pressure ulcer (Clark et al, 2004) – this represents at least 20,000
hospital patients in the UK at any time. Many more individuals with an ulcer are cared for at home or in residential and
nursing homes but the prevalence of ulceration in these settings is not well-documented in the UK7.
New data from 2008, in the UK, around 400,000 individuals develop a new pressure ulcer annually. The cost to the NHS
is high, primarily because prolonged hospital treatment is needed in serious cases and those at risk must be protected.
The annual cost is know in the range of £1.8–2.6bn14.
In the United States, approximately one million people are affected by pressure sores, with a cost of $1.6 billion annually. Stage 1, 2, and 3 pressure sores cost an estimated $2,000 to $30,000 per hospital stay, while a stage 4 pressure sore is
estimated as high as $70,00015.
Intervention Strategies
Prevention should be the main target in the management of this serious problem. Early identification of people in risk
and timely adopted preventive strategies are cost effective measures and avoid adverse health consequences of UP.
Knowledge of both the aetiology and risk factors associated with pressure ulcer development are the key to successful
prevention strategies.
Although there are a vast number of potential risk factors there are a few that have been reinforced in the literature as
being of considerable importance. Immobility, sensibility, age, nutrition, humidity have been found to be positively associated with the development of pressure ulcers16.
The Prevention and treatment of pressure ulcers: clinical practice guidelines1, state that most pressure ulcers can be
prevented and it’s important to have prevention strategies. These strategies include risk assessment, skin assessment,
nutrition, repositioning and support surfaces a wide variety of interventions 2,17.
The interventions strategies more focused in the literature are repositioning and the support surfaces. NPUAP & EPUAP1
defines repositioning as the action that “involves the change in position in the lying and seated individual, with the
purpose of relieving or redistributing pressure and enhancing confort, undertaken at regular intervals” and support surfaces as “specialized devices for pressure redistribution, designed for management of tissue loads, microclimate, and/
or other therapeutic functions” .
It’s important to refer that the repositioning frequency should be influenced by the individual and the support surface
in use18.
Selecting equipment for individual patients presents additional practical factors which must be considered alongside
the effectiveness of the equipment. These will also determine the suitability of the equipment for use in the particular
setting whether home care, hospital care, or an intermediate care setting.
There have been several published reviews of the efficacy of support surfaces11,19,20, and the selection of the appropriate piece of equipment for any one individual is complicated.
While unit cost of equipment must always be a factor in the decision process other costs must also be taken into account. The costs of treating a patient who develops a pressure ulcer far outweigh the costs of prevention. The best
technology in the surface, reduces risk of development the wound, reduces time spent in positioning, less overall costs.
___________________________________________________
12 Bennett,
G., Dealey, C., & Posnett, J. (2004). The cost of pressure ulcers in the UK. Age Ageing , 230-235.
13 Posnett,
J., & Franks, P. (2007). The costs of skin breakdown and ulceration in the UK. In S. &. foundation, Skin Breakdown - The silent epidemic (pp. 6-
12). Smith & Nephew foundation.
14 Posnett,
J., & Franks, P. (2008). The burden of chronic wounds in the UK. Nursing Times , 44–45.
15 Moody,
P., Gonzales, I., & Cureton, V. (2004). The effect of body position and mattress type on interface pressure in quadriplegic adults: A pilot study.
Dermatology Nursing , 507-512.
16 NICE,
(. I. (2003). Pressure ulcer prevention: Clinical Guideline. London: NICE.
17 EPUAP,
(. P. (1999). Pressure Ulcer Treatment Guidelines. Oxford: EPUAP.
18 Moore,
Z., & Price, P. (2004). Nurses’ attitudes, behaviours and perceived barriers towards pressure ulcer prevention. Journal of Clinical Nursing , 942–
951.
19 Cullum,
N., Nelson, E., Fleming, K., & Sheldon, T. (2001). Systematic reviews of wound care management: (5)beds; (6) compression; (7) laser therapy,
therapeutic ultrasound, electrotherapy and electromagnetic therapy. Health Technol Assess , 1–221.
20 Deflloor,
T., Vanderwee, K., Wilborn, D., & Dassen, T. (2006). Pressure Ulcer prevention and repositioning. In M. Romanelli, Science and Practice of
Pressure Ulcer Management (pp. 67-73). London: Springer.
12 CONCLUSION
Pressure ulcers are a major global health problem and are difficult to heal wounds and healing complex. They bring
with them great physical suffering and psychological and social, family and economic high, decreasing the quality of
life of the person and their family members. It is imperative that the political authorities and health professionals to invest in prevention, whether through training of professionals and people either through the adoption of measures that
lead to its prevention.
BIBLIOGRAFIA
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13 _________________________________________________Nota biográfica | Biographical Note
Paulo Alves licenciado em Enfermagem, Mestre em Administração e Educação, trabalhou durante 10 anos em diversos hospitais centrais, nomeadamente nos cuidados intensivos. Especialista em Enfermagem Comunitária, esteve envolvido em inúmeros projectos de investigação nacionais e internacionais sobre úlceras de pressão, prevenção e
tratamento de feridas em geral.
Actualmente é assistente no Instituto de Ciências da Saúde - Porto, da Universidade Católica de Portugal. Os seus
interesses de investigação são a etiologia das úlceras de pressão, o desenvolvimento de superfícies de suporte inteligentes, e a influência do reposicionamento nas UP, que é o tema de sua tese de doutoramento.
Tem artigos publicados em revistas nacionais e internacionais, muitos deles sobre feridas crónicas. É membro de várias sociedades de tratamento de feridas, nomeadamente: da Associação Portuguesa de Tratamento de Feridas
(APTFeridas), o European Wound Management Association (EWMA), European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)
e Sociedad IberolatinoAmericana de Ulceras y Heridas (SILAUHE).
Palestrante e moderador em inúmeros congressos nacionais e internacionais tem também contribuído na organização de vários congressos nacionais e internacionais e reuniões científicas sobre o tratamento de feridas.
__________________________________________________________ Contactos | Contacts
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Instituto de Ciências da Saúde
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14 EPIDEMIOLOGÍA Y COSTO DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN
Professor Doutor Javier Soldevilla Agreda
Universidad de la rioja | GNEAUPP
________________________________________________________ Resumo | Abstract
Conocer la dimensión de un problema en el ámbito de la salud es sin duda alguna la fórmula más eficiente para encararlo a nivel preventivo y terapéutico.
En España, el GNEAUPP ha realizado tres estudios nacionales de prevalencia sobre ulceras por presión en 2001, 2005 y
2009 en los tres niveles asistenciales: atención primaria, hospitales y centros sociosanitarios.
En el último estudio se reportaron datos de 1596 pacientes con UPP (el 84,2% mayores de 65 años) y 2468 lesiones (de
ellas un 20% eran de estadio I, un 43% de estadio II, un 24% de estadio III, un 11,4% de estadio IV y un 1,6% sin estadia)r. La localización más frecuente fue el sacro (32,8%), seguido de los talones (28%), trocánteres (7,6%) y maléolos
(6,6%).En atención primaria la prevalencia cruda (PC) fue del 5,89% para los pacientes mayores de 14 años incluidos
en el programa de atención domiciliaria, en las unidades de hospital, la PC fue de 7,2% y la prevalencia media (PM)
de 10.05% +/- 13,24 % (mediana 6,25) y en los centros sociosanitarios, la PC fue de 6,39% y la PM de 7,35% +/- 6,4%
(mediana 5,55). Las cifras epidemiológicas obtenidas en nuestro país son muy similares a las de países vecinos.
En relación con el costo del tratamiento de estas lesiones, un reciente estudio en nuestro país, cifró éste en 2005 entre
los 461 y 602 millones de euros anuales
Las Ulceras por presión, no cabe duda, siguen constituyendo un importante problema de salud pública.
_______________________________________________________ Comunicação | paper
Hace algún tiempo apuntaba, “el estado actual de conocimiento y desarrollo social, ha de lograr desterrar la concepción de las úlceras por presión como un proceso banal, fatal, inevitable y silente”(1). Quisiera pensar que realmente estas lesiones están siendo vencidas al descubrir la verdadera entidad de un grave Problema de Salud Pública.
Pam Hibbs(2), en la década de los ochenta, tuvo el gran acierto de dibujar el problema de las úlceras por presión
como una “Epidemia debajo de las sábanas”, ilustrando de una manera muy didáctica la envergadura epidemiológica de estos lamentables procesos de pérdida de salud y contribuir a reclamar la verdadero importancia de un problema claramente minusvalorado.
He de confirmar que en estas tres últimas décadas, y no sin dificultad, se han podido ir sacando del ostracismo institucional y social. Los ciudadanos, los profesionales y los sistemas prestadores de la salud se han dado cuenta de lo que
un extenso grupo de científicos comprometidos con el problema y cuya imagen visible desde 1994 en España es el
GNEAUPP vienen repitiendo para todo el que lo ha querido oír:
“Las úlceras por presión son un problema de primer orden, cuya magnitud para los pacientes, los servicios de salud y
la sociedad en general hace que deba ser considerado como un problema de salud pública y precisa por tanto de
todos los medios y recursos necesarios para combatirlas”.
El conocimiento y ulterior difusión de los datos epidemiológicos, económicos, éticos y legales relacionados con las
UPP se debería considerar una herramienta básica, además de para la adecuación de su impacto, para la ruptura
con ese pasado y para el diseño y seguimiento de políticas sanitarias orientadas a su prevención y una adecuada
atención.
En España, como en otros muchos países, hasta hace apenas unos años, no hemos podido disponer de una información epidemiológica y económica sobre las úlceras por presión (UPP) que trascendiera de realidades locales concretas, y a menudo con enfoques metodológicos que dificultaban su comparación.
15 Una exhaustiva recopilación de diferentes estudios de prevalencia e incidencia de UPP en el Reino Unido, Canadá y
Estados Unidos entre los años 1980 y 1997 (3) pusieron de manifiesto variantes muy significativas entre ellos de acuerdo
a los diferentes métodos de cálculo de los indicadores, así como criterios de inclusión y exclusión contemplados al
tiempo de la recogida de datos.
En el Reino Unido la prevalencia oscilaba entre un 4,4% en pacientes de la comunidad a un 37% en unidades de cuidados paliativos. También en EEUU y Canadá el rango de la prevalencia de úlceras por presión es amplio, cifrándose
entre un 4,7% y un 33% para pacientes con lesión medular que viven en su domicilio.
Parece claro que la mayor incidencia se producía en los ambientes hospitalarios mientras que la mayor prevalencia
se daba en las unidades de larga estancia como los centros geriátricos o los domicilios de los pacientes (4).
El Grupo Español para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas canalizó esta necesidad
sentida, iniciando el proceso para determinar la realidad de la magnitud del problema con la realización durante el
año 1999 de un estudio de prevalencia de las UPP en la Comunidad Autónoma de la Rioja (5) en la que se estudiaron
los tres niveles asistenciales, atención primaria, hospitalaria y sociosanitaria, sirviendo de pilotaje para lo que sería dos
años después el Primer Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por Presión en España (6), al que siguió el 2º Estudio Nacional (7) realizado en 2005 y el 3ero realizado en 2009(8). El mismo se realizó mediante la remisión de un cuestionario postal y electrónico a los miembros asociados al GNEAUPP. Se definió la prevalencia como “prevalencia
puntual” al obtenerse la información sólo en un momento del tiempo, cuando los participantes cumplimentan el
cuestionario. La prevalencia puntual para cada nivel asistencial, se calculó en dos sentidos:
- Prevalencia Cruda (PC) = (Todos los pacientes con UPP / total de pacientes estudiados en cada nivel) x 100
- Prevalencia media (PM) = se calcula la prevalencia en cada unidad de análisis de cada cuestionario y posteriormente se calcula la media estadística +/- la desviación estándar (DE). En otras palabras:
PM = (PM1 + PM2 +…+ PMn / Número total de unidades en cada nivel) +/- DE
Este último estudio publicado hace apenas unas fechas, estableció:
Prevalencia de Úlceras por Presión en Atención primaria de Salud. España. 2009.
- PC en pacientes mayores de 14 años:
PC = (430 / 718.741) x 100 = 0,06% (IC95 = [0,06-0,08])
- PC en pacientes mayores de 65 años:
PC = (430 / 145.581) x 100 = 0,3% (IC95 = [0,30-0,36])
- PC en atención domiciliaria:
PC = (430 / 7.373) x 100 = 5,89 % (IC95 = [3,42-4,07])
Prevalencia de Úlceras por Presión en Hospitales. España. 2009.
PC = (625 / 8.677) x 100 = 7,2 % (IC95 = [7,67-8,85])
PM = 10,05 +/- 13,24 (IC95: [8,4 – 11,7])
16 Tabla 1 . Prevalencia de UPP en hospitales según tipo de unidad y de hospital.
Tipo de unidad
Médica
Media +/- DE
8,32+/-7,53
IC95
Mínimo
Máximo
6,78-9,86
0
40
4,06 – 10,6
0
27,27
3,7 – 8,65
0
50
1,08-5,06
0
15,38
16,79-31,6
0
100
14,50 – 31,86
10
43,06
-1,2 – 27,3
0
25
-5,02 – 16,76
0
21,05
-33,51 – 43,26
1,85
7,89
16,94 – 29,93
0
70
-110 – 176,75
0
100
8,65 – 17,57
0
100
6,86 – 10,22
0
66,67
5,92 – 12,52
0
42,86
Mediana: 7,14
Quirúrgica general
7,33+/- 7,17
Mediana: 6,66
Quirúrgica especialidades
6,18+/- 8,89
Mediana: 3,92
Mixta
3,07 +/- 4,37
Mediana: 0
Cuidados Intensivos / Reanimación
24,2 +/- 22,84
Mediana: 16,66
Paliativos/convalecencia/ geriatría agudos
23,18+/- 10,37
Mediana: 21,05
Urgencias
13,01 +/- 11,49
Mediana:12,5
Corta estancia/hospital de día
5,87 +/- 8,77
Mediana: 3,03
Pediatría hospitalización
0
Hospitalización a domicilio
4,87 +/- 4,27
Mediana: 4,87
Psiquiatría
0
Tipo de población
Cuidados intensivos adultos
23,44 +/- 19,19
Mediana: 17,42
Cuidados intensivos pediátricos
33,33 +/- 57,75
Mediana: 0
Tipo de hospital
Alta complejidad
13,11 +/- 18,57
Mediana: 7,14
General
8,54 +/- 10,15
Mediana: 6,25
Comarcal
9,22 +/- 10,45
Mediana: 6,25
Prevalencia de Úlceras por Presión en Centros sociosanitarios. España. 2009.
PC = (687 / 10 749) x 100 = 6,39% (IC95 = [5,64-6,59])
PM = 7,35 +/- 6,4 (mediana: 5,55), [0-34,88]
En referencia a la atención hospitalaria, los datos del presente estudio, como refleja la tabla 1, destacan a las UPP
como un importante problema de salud en todas las unidades hospitalarias según su tipología de pacientes
Podemos agrupar a las unidades hospitalarias en cinco grupos de prevalencia:
- Prevalencia 0: Unidades de pediatría y psiquiatría.
- Prevalencia baja (hasta un 5%): Unidades mixtas (medicina y cirugía) y hospitalización a domicilio.
17 - Prevalencia media (5,1-10%): Corta estancia-Hospital de día, unidades quirúrgicas (generales), unidades quirúrgicas (de especialidades) y unidades médicas.
- Prevalencia alta (10,1-20%): Urgencias.
- Y prevalencia extrema (más del 20%): Cuidados intensivos (adultos y pediátricos) y unidades de paliativos/
convalecencia/geriatría de agudos.
Un dato que parece orientar hacia un cambio en la tendencia tiene que ver con la severidad, a partir de la clasificación de las lesiones. Se observa que las UPP de estadios-categorías III y IV han ido disminuyendo con el tiempo a expensas de las de estadio-categoría I y II. En la actualidad el estadio-categoría más frecuente es el II con un 43,12%
del total, mientras que el III y IV, en conjunto, solo supone un 35,3%. Seguramente, las medidas de prevención y la actuación temprana y con mejores medios han influido en que las lesiones no evolucionen hacia peores estadioscategorías.
Un 22,7% del total de las lesiones eran recurrente, un 25,6% de las de pacientes en atención primaria, un 15,4% de las
de pacientes hospitalarios y un 29,3% en el caso de las úlceras en pacientes de atención sociosanitaria.
Teniendo en cuenta las cifras de prevalencia de estos estudios nacionales, y sus proyecciones sobre la población general mayor de 14 años, estaríamos hablando de que en España se atiende diariamente entre 57.000 y 100.000 pacientes con UPP de los cuales más del 84% son mayores de 65 años.
Las cifras obtenidas en nuestro país parecen estar en consonancia con las encontradas en la bibliografía para otros
países de nuestro entorno socioeconómico.
Hoy sabemos que las cifras en nuestros hospitales son muy similares a países vecinos como Italia (8.3%), Francia (8,9%)
Alemania (10,2%) o Portugal (12.5%) y mejores que las de Irlanda (18,5%), Bélgica (21.1%), Reino Unido (21.9%), Dinamarca (22,7%) o Suecia (23.0%) (9,10). Recientemente, en otros países también se ha comenzado a estudiar este problema, como es el caso de Jordania (11) donde la prevalencia se sitúa en valores semejantes a los nuestros (12%).
Dato curioso, quizá por las diferencias con los países mencionados, es la prevalencia de un hospital de 3000 camas
en China que se estima en un 1,8% (12).
No tenemos datos concretos que permitan comparar la prevalencia en pacientes incluidos en programas de atención domiciliaria debido a que las características de los sistemas sanitarios varían considerablemente de unos países
a otros.
Respecto a centros sociosanitarios (residencias geriátricas), quizás, el estudio más importante es el recientemente
publicado por Park-Lee que presenta el conjunto de Residencias Asistidas Norteamericanas (datos del NCHS) y que
muestran una prevalencia similar a la española: 11% (13).
Señalar que es una constante de los tres estudios nacionales de prevalencia realizados en España el potencial sesgo
que representa la información proveniente de centros sociosanitarios.
Con casi total seguridad, podemos afirmar que solo tenemos información de centros sociosanitarios en los que confluyen unas determinadas y peculiares características: centros que priorizan el problema de las UPP y que cuentan
con personal motivado y posicionado sobre el tema.
La implementación de acordes y sonoras medidas preventivas antes estas lesiones, en el que sigue vigente y guía la
máxima de que se pueden prevenir al menos el 95 % de todos los casos con una gestión adecuada, tiene ya sus repercusiones.
Las cifras apuntan a que intervenciones preventivas en esta materia, como es el ejemplo de Alemania (14) obtiene
un descenso estadísticamente significativo de las tasas de prevalencia en un periodo de 6 años, desde un 12.5% (año
2002) a un 5.0% (año 2008) (p<0.001). Los autores indican que este descenso se debe, con una alta probabilidad, a
estrategias más efectivas y a una mejor prevención. En otro estudio(15) donde se analiza el efecto de las medidas
preventivas en la tasa de prevalencia de UPP de aquellas instituciones que habían participado en varios estudios repetidos de prevalencia a lo largo de los años, se observa que las cifras pasan, en hospitales de agudos, de 26,3% en
el primer año a 11,3% en el último año estudiado y en centros socio-sanitarios, de 13,7% a 6,4%. Sus autores concluyen
que la participación repetida en estudios de prevalencia conduce a una menor tasa de prevalencia de UPP y a un
aumento del uso de estructuras de prevención (guías de práctica clínica y escalas de valoración de riesgo) y del uso
de medidas preventivas.
En España se puede enunciar igualmente, que ha habido un descenso en la prevalencia en APS desde el 2001 hasta
2009. Una posible explicación la encontraríamos en el hecho de que cada vez se utilizan más medidas preventivas
(SEMP y AGHO).
EL COSTO DEL TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
A pesar de tratarse de un importante problema de salud, en cuanto a pacientes afectados, se dispone de muy poca
información acerca del coste global de la atención de las úlceras por presión, en la que se conjuga un elevado gasto farmacéutico directo (materiales de limpieza local, apósitos, tratamiento de las complicaciones, intervenciones
quirúrgicas y diagnósticas, tratamiento del dolor, incrementos de tiempos de cuidados, aumento en las estancias hos-
18 pitalarias, etc.) y otros costes indirectos (costes relacionados con la calidad de vida y ayuda para realizar las actividades de la vida diaria, incluso los nacientes gastos por litigio relacionados ...) (16,17).
El estudio de costes asociados a las úlceras por presión más preciso en el ámbito europeo fue sin duda el abordado
por Bennet, Dealey y Posnett en el Reino Unido (18).
Los costes del tratamiento fueron determinados por los autores mediante una metodología inductiva. Desarrollaron
protocolos de cuidados para reflejar buenas prácticas clínicas en el tratamiento de úlceras por presión de diferentes
grados, definiendo la utilización diaria de recursos relacionada con el tratamiento. El cálculo del coste consideraba
que los pacientes recibían los cuidados en una instalación institucional en la que no se les ha ingresado únicamente
para el cuidado de úlceras de presión. Los costes de hospitalización se derivan de la parte de pacientes que desarrolla complicaciones como celulitis u osteomielitis.
Cifraron los costes medios diarios en función del grado de la úlcera para pacientes que se curan de modo normal
(sin complicaciones significativas relacionadas con la úlcera) y ante los motivos más comunes por los que se retrasa
la curación: colonización crítica, celulitis y osteomielitis, calculando el coste adicional asociado a la resolución de
cada una de estas complicaciones. Obtuvieron una matriz de dieciséis estados de salud relacionados con las úlceras. Las estimaciones del tiempo de curación medio esperado y de la incidencia de complicaciones las extrajeron de
un informe estructurado de bibliografía clínica, a partir de una búsqueda de los trabajos publicados sobre el tema de
1966 hasta el 2000, representando las mejores pruebas disponibles en ese momento.
Estimaron finalmente que el coste de tratar una úlcera por presión puede variar desde 1.064 libras esterlinas para el
Estadio I hasta las 10.551 para el Estadio IV, poniendo de relieve que el coste se incrementa con el Estadio porque se
aumenta el tiempo de cicatrización y la incidencia de complicaciones. Se estimó un coste para el sistema de atención sanitaria y social entre 1,4 y 2,1 millones de libras esterlinas anuales (lo cual suponía cerca del 4% del presupuesto
del Servicio de Salud Británico en el ejercicio 1999/2000).
Con base en el citado estudio británico, sin duda el más amplio y metodológicamente certero en el cálculo de costes derivados del tratamiento de las úlceras por presión en un país europeo, el Dr. Posnett y Torra (GNEAUPP, 2003),
extrapolaron en 2003 los datos a la realidad económica española y los valores epidemiológicos disponibles, determinando costes por episodio de 211 euros para el Estadio I y de 16.600 euros para el Estadio IV. El coste global anual
para nuestro sistema se estimó en 1.687 millones de Euros, lo que supondría un 5,2% del gasto sanitario total de nuestro país.
Ante estas distintas valoraciones, se hizo patente la necesidad de disponer de datos económicos más certeros centrados en la realidad de nuestro país que permitan una irreprochable aproximación al impacto del problema de las
UPP en España. El estudio de Soldevilla et al en 2007 (19), el más reciente en esta materia en España, ha tratado de
cuantificar las diferentes variables implicadas en el coste de estas lesiones, con datos lo más cercanos posibles a la
realidad de nuestro país en lo relativo al coste de los pacientes tratados desde la atención primaria de salud, pacientes tratados en hospitales y los tratados en centros sociosanitarios así como los costes totales y separados por las siguientes variables: tiempo de enfermería, estancias hospitalarias añadidas para hospitales y centros sociosanitarios y
materiales.
Para el cálculo de los indicadores de costes se realizó la triangulación de la información proveniente de tres fuentes
de datos primarias:
a) Los datos relativos al número de UPP tratadas en los tres niveles asistenciales.
Estos datos provienen del 2º Estudio Nacional de Prevalencia de UPP realizado en el año 2005 por el GNEAUPP (7); de
dicho estudio se ha obtenido información relativa a la prevalencia de UPP, tipología de lesiones según estadio, antigüedad de las lesiones, superficie de las mismas y lugar donde se habían originado, tanto en atención primaria, como en la atención hospitalaria y sociosanitaria.
b) La información relativa al tiempo estimado para la cicatrización según el estadio de las úlceras. Datos provenientes del análisis de los cuestionarios administrados a un panel de expertos a los que se solicitaba información relacionada con el tratamiento de las UPP incidiendo en el tiempo estimado para la cicatrización de lesiones según superficie, estadio y nivel asistencial, tiempo para realizar las curas, estimación de la ocurrencia de infecciones locales y
generales, valoración del incremento de estancias hospitalarias en hospitales y centros sociosanitarios y
c) La cuantificación del coste de los diferentes elementos que componen el coste total del tratamiento de las UPP.
En la Tabla 2 se presenta una estimación del coste nacional anual del tratamiento de las UPP en España por niveles
asistenciales. Desglosado en base a sus componentes principales: tiempo de enfermería, materiales y coste de estancias extra en hospitales o centros sociosanitarios puede verse en la tabla 3. La información contenida en estas tablas , se realizaron en base a la asunción de que todos los pacientes eran tratados con apósitos de cura en ambiente húmedo
19 Tabla 2. Costes nacionales de tratamiento de las UPP en España por nivel asistencial (tratamiento con apósitos cura en ambiente
húmedo)*.
Estadio de las lesiones
Hospital
Atención sociosanitaria
I
Atención primaria
(millones de euros)
7.18
2.8
1.98
II
III
IV
Todas
461 millones de €
23.97
34.68
38.74
104.57
(22.7%)
15.75
62.90
39.59
121.04
(26.2%)
101.62
87.87
44.32
235.79
(51.1%)
* Sector dónde se ha proporcionado la mayor parte de cuidados.
Tabla 3. Costes nacionales del tratamiento por tipo de componente.
Estadio de las lesiones Costo total
(millones de euros) Materiales Tiempo de enfermería Estancia extra hospital Estancia extra sociosanitaria I II III IV Todas 11.96 141.34 185.45 122.66 461 mill € 7% 12% 15% 16% 67.4 mill € 14.6% 93% 14% 19% 20% 88.6 mill € 19.2% ‐ 48% 44% 45% 205.8 mill € 44.6% ‐ 26% 22% 19% 99.7 mill € 21.6% Este estudio pudo establecer el coste total anual estimado del tratamiento de las UPP en España sería de 602 millones
de euros si se tratasen todas las lesiones con apósitos tradicionales frente a un coste de 461 millones de euros si fuesen
tratadas con apósitos de cura en ambiente húmedo, es decir, 141 millones o un 31% más.
Destacar en relación con el coste total del tratamiento de las UPP en España que:
- Se presentan los costes de acuerdo con el nivel asistencial principal. Pero los pacientes podrían circular entre
los niveles asistenciales durante un episodio del tratamiento.
- La mayoría (50%) de los pacientes son tratados, principalmente, en la APS mientras que sólo representan un
23% del coste total. De la misma manera, el 20% están siendo tratados en el hospital con un 26,6% del total (sin
perder de vista que las estancias extras en este nivel suponen un 44,6% del total), y por último, mientras que en
la atención sociosanitaria se atiende al 30% de los pacientes con UPP, este nivel representa el 51% del coste
total.
- El coste de los materiales empleados en el tratamiento de las UPP (apósitos, otros materiales de cura y antibió
ticos) representan una parte minoritaria (14,6%) del coste total, 67,4 millones de euros sobre un coste total de
461 millones.
- El coste medio del tiempo de enfermería empleado en el tratamiento de las UPP representa un 19,2% de su
coste total; a pesar de que las UPP consumen una gran cantidad de tiempo de enfermería, el coste total de la
atención a las mismas está muy directamente condicionado por aquellos pacientes cuya estancia, tanto en
hospitales como en centros sociosanitarios, se prolonga en el tiempo, representando este incremento de las
estancias un 66% del coste total. En APS se ven aumentados por el tiempo de los traslados de los profesionales
hasta el domicilio del paciente.
- Por la severidad de la lesión podemos destacar que los costes son más elevados para una UPP de estadio II
en atención sociosanitaria debido a que muchos de estos pacientes son ingresados en el hospital durante una
parte de su cuidado, ocurriendo lo mismo para el estadio III, pero teniendo en cuenta que el tiempo para ci
catrizar es más largo. Muchos de los pacientes con UPP de estadio IV son atendidos en el hospital al menos
durante una parte de su tratamiento por la gravedad de la lesión y la probabilidad de que ésta sufra compli
caciones.
En relación con el coste con cura tradicional y cura en ambiente húmedo podemos destacar que:
- De acuerdo al promedio de todas las úlceras, el gasto en materiales es más bajo por paciente en el caso de
los apósitos de cura en ambiente húmedo (191 frente a 189 euros) a pesar del hecho de que los costes uñita
rios de los apósitos de cura en ambiente húmedo son más caros (excepto en el caso de las úlceras de estadio
IV).
20 - El mayor impacto del cambio de cura tradicional a cura en ambiente húmedo se centra en el tiempo de en
fermería; esto es debido a una menor necesidad de cambios de cura y a un menor tiempo para cicatrizar. Por
ejemplo, la cicatrización de una úlcera con apósitos de cura en ambiente húmedo requiere una media de
13,6 horas de enfermería, menos que cuando se cura con apósitos de cura tradicional.
Estas cifras lejos de parecer excesivas, también están en consonancia con lo encontrado en la literatura. Estudios realizados en Irlanda o Reino Unido confirman cifras similares.(18)(20,21).
Con estos datos epidemiológicos y económicos complementados con otros en relación con morbimortalidad y repercusiones éticas y legales que realmente dimensionan adecuadamente el problema de las úlceras por presión,
esperemos que se abra, de una vez por todas, la puerta a su reconocimiento y especialmente a la necesidad de
intervenciones preventivas de gran alcance y abordajes terapéuticos ajustados a la modernidad y al dictado de las
últimas evidencias científicas.
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________________________________________________Nota biográfica | biographical notes
Javier Soldevilla Agreda, especialista em enfermaria geriátrica e doutorado pela Universidad de Santiago de Compostela, é nesta Universidade que igualmente obtém o grau de Mestre em Gerontologia Social. Actualmente é Professor de Enfermagem Geriátrica na Escuela U. de Enfermaria de Logroño, Universidad de la Rioja.
Na sua vida profissional destaca-se como Director do Grupo Nacional para el Estudio y Asesoriamento en Úlceras por
Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP), Vice- Presidente da Sociedad Iberolatinoamericana sobre Ulceras y Heridas
(SILAUHE), Presidente do Patronato Rector de la Fundación Sergio Juán Jordán para la Investigacion y el Estudio de
las Heridas Crónicas, Ex-Presidente e Vogal da Sociedad Española de Enfermeria Geriátrica y Gerontológica (SEEGG),
Vice-Presidente da Comisión Nacional de la Especialidad de Enfermería Geriátrica, bem como Director da Revista
científica GEROKOMOS.
Javier Soldevilla Agreda publicou diversos artigos em revistas nacionais e estrangeiras, bem como proferiu em diversas palestras, comunicações e conferências no âmbito das temáticas dos seus interesses científicos, nomeadamente
feridas crónicas; epidemiologia, aspectos legais e éticos das Úlceras de Pressão.
___________________________________________________________contactos | Contacts
GNEAUPP
Plaza Tomás y Valiente, 4 bajo
26004 Logroño
ESPAÑA
[email protected]
Universidad de La Rioja
Edificio de Rectorado
Avda. de La Paz 93
26006 Logroño. La Rioja. España
22 Avaliação do Risco
Moderador | chairman
Professora Doutora Helena José
23 24 The Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk: Evaluating Efficacy and
Effectiveness
Professora doutora barbara braden
Creighton University, nebraska
________________________________________________________ Resumo | Abstract
Initial testing of predictive validity of The Braden Scale for Predicting Pressure Ulcer Risk is reviewed and along with an
international systematic review of the validation studies surrounding risk assessment tools and nursing judgment. Some
of the criticisms of the Braden Scale found in the literature are cited and a response to major issues has been attempted. Definitions of efficacy and effectiveness are examined and recommendations for evaluating tools that screen for
risk factors are considered. Practical issues in using the Braden Scale in a clinical setting and measuring outcomes are
outlined and risk factors not included in The Braden Scale are summarized. The purpose of this paper is to describe the
initial testing of The Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk and to review and respond to some of the controversies and critiques surrounding risk assessment and The Braden Scale.
The Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk was developed in 1983. It is a summated rating scale, made up of 6
subscales with scores ranging from 6-23. Because the subscales measure certain functional abilities, higher scores indicate higher functional ability and lower scores indicate lower functional ability. Because lower functional abilities contribute to higher risk for pressure ulcer development, lower scores on the Braden Scale indicate higher risk for pressure
ulcer development. Conversely, higher scores on the Braden Scale indicate lower risk for pressure ulcer development.
Predictive Validity of the Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk
The scale was developed by Braden and initial testing was carried out by Bergstrom and Braden along with other colleagues1-4. The results of these studies are summarized in Table 2. Following the publication of the first studies in 1987,
the scale disseminated rapidly across the United States and Canada, quickly followed by Europe, South America and
Asia.
Table 1. Predictive Validity of the Braden Scale in Three Studies
Score
Sensitivity
Specificity
PVP
PVN
General Unit*
16
100
90
50
100
ICU Step-down*
16
100
64
61
85
ICU**
16
83
64
61
85
Nursing Home***
18
81
73
50
92
Veteran’s Hospital***
18
70
79
30
96
University Hospital***
18
88
68
21
99
Home Care***
18
100
34
33
100
*Bergstrom, Braden, Laguzza and Holman (1987)
**Bergrstrom, Braden & DeMuth (1987)
***Bergstrom, Braden, Kemp & Champagne (1998).
25 Levels of risk for the Braden Scale (See Table 2) were determined by examining the predictive value of a positive result
at various scores over several tests of predictive validity1-4. At mild and moderate levels of risk, the pressure ulcers that
developed were stage I and II. All full-thickness pressure ulcers occurred in patients that were at high risk or very high
risk, with the vast majority of full-thickness pressure ulcers occurring in patients at very high risk.
Table 2
Levels of risk
~PVP ranges over settings
Mild Risk
15-18
30-60%
Moderate Risk
13-14
50-75%
High Risk
10-12
60-90%
9 or lower
100%
Very High Risk
It is important to note that pressure ulcers will occur in patients who are not at risk at the time of assessment (usually
during the day), but who go through a period of risk that may go undetected, e.g. heavily sedated at night, or a prolonged period of hypotension. In addition, the pressure ulcers that occur during this period of vulnerability can be fullthickness. I investigated each of the nine cases of pressure ulcers in patients with scores over 16 in our first prospective
cohort study3 and found seven had intractable pain. They were very active during the day, often pacing the floor, but
were sometimes left undisturbed to sleep when heavy sedation finally relieved their pain. Others were active but frequently subjected their sacral area to friction and shear as they went about their activities of daily living.
Subsequent Investigations of reliability and validity
Multiple research reports have been published on results of testing the reliability and validity of the Braden Scale in these various populations. A recent systematic review was performed by Pancorbo-Hildalgo and colleagues5 who examined studies published in Spanish, English, French and Portuguese and performed a meta-analysis to determine which
of the many risk assessment tools available demonstrated the best reliability and validity. These investigators used variance and sample size to calculate weighted average values of validity indicators. They used 20 studies with an accumulated number of subjects of 6,443 and found an overall average weighted validity indicators as follows: Sensitivity
of 57.1%; Specificity of 67.5%; Positive Predictive Value 22.9% and Negative Predictive value of 91.0% with an overall
efficacy of 66.7%. They compared those values to studies examining the Norton Scale, the Waterlow Scale as well as
several others and concluded that the Braden Scale had been tested in the largest number of studies, had demonstrated the best reliability and validity indicators in a variety of settings, and was a better predictor of pressure ulcers
than nursing judgment.
There are, however, no quantitative set of criteria by which one would unequivocally judge that the predictive validity
was sufficient for clinical use. Valanis6 gives broad guidelines by which to evaluate the quality of screening tools versus diagnostic tools (See Table 3), but no absolute values for sensitivity, specificity, predictive value of a positive test
and predictive value of a negative test or area under the curve that one must use when evaluating a screening test.
Table 3. Comparison of Characteristics of Screening Tools and Diagnostic Tools
Screening Tool
Diagnostic Tool
Accuracy
Low-Moderate
High
Simplicity
Cost
High
Low
Moderate-Low
Moderate-High
Safety
High
High-low
Acceptability
High
Valanis, B. (1992) Epidemiology in Nursing and Health Care.
Moderate-Low
Appleton-Lange6
For the most part, researchers have evaluated risk assessment tools by using the outcome of who develops pressure
ulcers and who does not, with little attention to whether or not risk reduction activities are going on between the time
of screening and the outcome. For the first set of validation studies we conducted1-3, the settings had no formal program of pressure ulcer prevention in place and most units, other than intensive care, had very firm standard innerspring mattresses. Some prevention was being implemented in the form of eggcrate overlays and turning schedules,
but little else and with less consistency than was desirable. In the later multi-site study4,7, while no formal, policy-driven
programs of prevention were in place, a large number of powered surfaces were observed in use. The practices in
prescribing “pressure reduction” surfaces and turning schedules was recorded and entered into a logistic regression
26 with the Braden Scale, age, gender and race to see which of these variables were predictive of who would develop a
pressure ulcer and which were not. The prescriptive practices of pressure reduction and turning were not predictive of
pressure ulcer development (nor did we expect it to be), but given that the Braden Scale (chi2 36.05, p<0.001) remained strongly predictive of pressure ulcer outcome, it appeared that good prevention was not being consistently
implemented or not making a difference in outcome.
Defloor and Grypdonck8, in a critique of validation methods of pressure ulcer risk assessment tools, recognized that
good prevention should have an effect on almost every one of the predictive validity statistics. They offered several
alternative designs for testing risk assessment tools while considering the preventive measures being applied. While
most of their alternatives involved the eventual calculation of predictive performance, their designs had certain advantages in terms of tool refinement as well as evaluation.
Later, they collaborated with a doctoral student to use one of their suggested designs in a study. In this study,
Vanderwee, Grypdonck and Defloor9 conducted a multi-arm randomize clinical trial that compared two methods of
risk assessment (Braden Scale and non-blanchable erythema) and two types of pressure redistribution mattresses
(polyethylene-urethane and alternating pressure air mattress). Subjects on the polyethylene-urethane mattress (APAM)
were repositioned every four house while subjects randomized to the alternating air mattress were not placed on a
repositioning schedule. In evaluating the predictive validity of the Braden Scale versus non-blanchable erythema
(NBE), they reported that the Braden Scale had a sensitivity of 81.1% and a sensitivity of 71.8% while NBE had a lower
sensitivity (46.6%) but a higher specificity (86.8%). The pressure ulcer incidence (grades 2-4) was not significantly different between the two groups (NBE = 6.8%, Braden Scale = 6.7%). Use of NBE as a trigger for assigning patients to preventive pressure redistribution resulted in fewer patients being assigned to intervention and was therefore less costly.
The design of this study was a step forward in tool evaluation and was an innovative way to look at both support surfaces and risk assessment at the same time.
There are, however, several cautions in use of non-blanchable erythema as opposed to any of the standard risk assessment tools. The first is that NBE is a single assessment that points to a single intervention (pressure redistribution). Standard risk assessment tools like the Braden Scale point to several factors that may need to be addressed in preventive
interventions, such as need for improved nutrition, protection of the skin from the harmful effects of moisture, friction,
shear, etc. The second caution is that NBE has no range to it, but is a dichotomous observation – present/not present.
The Braden Scale has a range of scores, overall and within each subscale, with lower scores indicating higher risk. The
subscales guide the type of intervention and the scores guide the intensity of intervention. Thus interventions can be
“tritrated” according to individual needs and can assist the nurse in deciding the type of support surface, the frequency of repositioning, the intensity of a nutrition or incontinence intervention, the degree to which insensate areas and
areas exposed to friction should be protected and so on. Vanderwee, Grypdonck and Defloor9 recognize this need as
well and write, “Prediction instruments are needed not only to distinguish between patients at risk and those not at risk,
but also, or perhaps even more so, between patients in need of regular and those in need of intensive prevention.”
Randomized clinical trials (RCT)are considered a gold standard of evidence and necessary to establish efficacy. The
experimental protocols, however, often call for more rigidity than one would desire in a complex clinical situations that
call for multiple layers of intervention and complex clinical decision making. Effectiveness studies are required to
demonstrate that the intervention can work in a real world setting. “If designed and conducted rigorously, they can
produce strong evidence of the effectiveness of the studied practice. If conducted under less rigorous conditions, they
can still show some evidence of effectiveness, but are less likely to be proof that the practice can be replicated in other setting10,pg 38.” Such evaluations often compare outcomes before and after introduction of a given practice and
while they most often do not have control groups for comparison, they are more likely to provide information about
what happens in routine rather than experimentally controlled situations10.
Safer11, in discussing evaluation of screening tools, distinguishes between screening for disease detection such as
breast cancer and screening for risk factors to identify persons with potentially reducible risks. He contends that
screening for treatable and currently present disease is based on a biomedical model while screening for risk factors of
a disease that is not currently present and may be preventable through risk reduction is based on a general susceptibility model. Because of this inherent difference, he believes that screening for risk factors should be evaluated differently. He proposes that studies designed to demonstrate efficacy and effectiveness of screening for risk factors should
be achieved by examining the outcomes of risk reduction activities.
In discussing methods for evaluation of screening for risk factors, Safer11 uses a health education model and discusses
efficacy and effectiveness of a screening program combined with health education. He suggests that efficacy and
effectiveness be measured in terms of the person at risk learning new information about risk factors and risk reduction,
using this information to engage in risk-reducing behaviors, engaging in behavior that meaningfully reduces risk and
those behaviors actually reduce morbidity and mortality. This model can easily be applied to the more commonly
used quality assurance studies. Instead one might look at nursing staff learning new information about risk assessment
and risk reduction, using this information in implementing a program of prevention using the best evidence available to
intervene reduce the specific risks that the patient exhibits, and continually monitoring the outcomes of these programs of prevention so that decreases (or increases) in morbidity and mortality are recorded and evaluated.
The Braden Scale, when used in conjunction with good pressure redistribution surfaces and preventive protocols, has
been found to decrease incidence of pressure ulcers and to be more cost-effective than “usual care.” Horn, Ashton
and Tracy12 found that implementation of the Braden Scale and preventive protocols in an ICU in a large trauma center decreased the incidence of the of pressure ulcers among those with the highest severity of illness from 32.6% in the
pre-intervention period to 9.1% in the post-intervention period. At all levels of severity of illness, there was a 40-80% decrease in pressure ulcer incidence from the pre-intervention period to the post-intervention period. Lyder, et al13 ob-
27 tained similar results after implementing the Braden Scale and a comprehensive prevention program in two nursing
homes with a combined pre-intervention incidence of 43%. They reported an 87% post-intervention decrease in pressure ulcer incidence in one nursing home and a 76% decrease in the other. Xakellis, et. al14 combined a similar prepost intervention incidence study with a cost-effectiveness study in a nursing home that had been cited for deficiencies in pressure ulcer prevention. They reported a 23% pre-intervention incidence and a 5% post-protocol incidence.
They also calculated the cost of prevention and treatment of pressure ulcers was $113 + $345 per subject preintervention and $100 + $157 post-protocol.
Many of these unit specific or hospital specific quality assurance programs have been reported in the literature. In
2008, Comfort15 published a meta-analysis of quality assurance studies reported in the literature. A search was conducted through PubMed for reports that cited use of the Braden Scale for risk assessment of all admitted patients and
implementation of preventive interventions considered to be best practices and which generally included assignment
of at-risk patients to a pressure redistribution support surface. He located 9 studies that met these criteria. Looking at
baseline measures obtained before implementing risk assessment and best practices as the control population and
the “nosocomial prevalence” after implementation of risk assessment and best practices, odds ratios were calculated
using a random effects model. Because each hospital started from a different baseline, used different at-risk criteria
for initiation of specific best practice interventions, used different support surfaces and demonstrated variation in the
number and type of best practice interventions implemented, the 95% confidence interval was broad (0.220 to 0.508)
but clearly significant, indicating that hospital implementing similar programs can expect to “reduce the odds that a
patient will develop a pressure ulcer by somewhere between a factor of 2 and 5.”
In the largest quality improvement study to date16, a group titled “The National Nursing Home Improvement Collaborative” undertook an initiative to reduce pressure ulcer incidence and prevalence. This project involved 29 quality improvement organizations and six multi-state long term care corporations who collaborated to recruit 52 nursing homes
in 39 states. Participating nursing homes had at least 75 certified beds (average size 156 beds) and had publically reported quality measures for pressure in the third quarter of 2003. Each participating nursing home assembled a quality
improvement team that attended three learning sessions and a summary conference. An expert panel selected improvement strategies from existing research and clinical guidelines and expert opinion. The strategies included use of
the Braden Scale as a risk assessment tool and associated preventive interventions tied to risk and recommended in
clinical guidelines. The first learning session occurred in October 2003 and the registry collected data from November
2003 through September 2004. The teams were taught rapid-cycle change process and began to use those processes to improve preventive interventions such as nutritional adequacy and repositioning practices. After a few months,
several nursing homes and one corporation withdrew because of competing priorities. In the end, thirty-five nursing
homes consistently reported monthly data through registry so they could be included in the analysis.
During the 11 months period, incidence of Stage III and IV declined 69% between the first 3 months and the last 3
months of the study, declining from a median of 0.31 per 100 occupied beds per month in the first 3 months to 0 per
100 occupied beds per month in the last three months (p=<.001). Overall prevalence of pressure ulcers in these same
homes did not improve, which indicates that prevalence is probably insensitive to quality improvements, particularly if
it included partial thickness wounds. In discussing the many challenges and lessons that arose from this study, Lynn et
al16 recommend that new Stage III and IV pressure ulcers occurring more than a few days after admission are more
appropriate measures of good prevention than Stage I and II as these superficial lesions have a different causal pathway, heal quickly and have little correlation to risk for deep lesions. They concluded that process measures (reliability
and timeliness of risk assessment, use of support surfaces) would be more useful in examining quality of care in nursing
homes than monitoring prevalence or incidence of superficial pressure ulcers.
Another question that arises in evaluating screening tools is whether it is worth doing in comparison to other uses of the
same limited resources17. DeFloor and Grypdonck8 suggest that, in lieu of using a risk assessment tool, some sort of simple reminder be used to alert the nurses to potential need for preventive interventions. But what would this reminder
be? It is difficult to imagine something much simpler than the available risk assessment tools that have the added
benefit of directing the nurses’ attention to some of the common risk factors that must addressed in their care.
Pancorbo-Hidalgo, et al5 state that there was no evidence that use of the Braden Scale without preventive protocols
resulted in a decrease in pressure ulcer development. But it seems unrealistic to believe that use of any form of risk
assessment without associated preventive protocols would decrease the incidence of disease. A cardiac risk checklist, for example, would not decrease the incidence of coronary artery disease unless some changes in diet or lifestyle
were prescribed and followed. Screening tools for diabetes, tuberculosis, breast cancer, prostate cancer, etc. would
not control, cure or mitigate these disease processes without intervention and follow-through. Nevertheless, just as
there are decreases in breast cancer mortality attributable to screening mammography, there are signs that the
strong emphasis in the U.S. on formal programs of pressure ulcer prevention that begin with risk assessment have resulted in a decrease in age-adjusted pressure ulcer mortality of 4.4% per year18.
Practical Considerations: Risk Prediction or Risk Assessment
As stated previously, Pancorbo-Hidalgo5 reported that the Braden Scale had better predictive validity than other risk
assessment scales and than nursing judgment alone. However, in teaching nurses to use the Braden Scale, I emphasize the need to use both the Braden Scale and nursing judgment in determining who is at risk and who requires pre-
28 ventive intervention. Just as most screening tools for the detection of disease throw a wide net and ordinarily require
follow-up tests to reach a higher predictive validity, nurses need to use their judgment as the follow-up test to differentiate true positives from false positives and true negatives from false negatives. I use the following examples (Tables 4
and 5) and most nurses can easily differentiate which patients require intervention and which do not. Many cases will
not be as clear as the examples given in the tables. However, the point is that nurses must use risk assessment in conjunction with nursing judgment.
In addition, it is important to remember that these tools, often tested, discussed and treated as risk prediction tools, are
generally referred to as risk assessment tools. This is an important distinction and one that should not be overlooked in
clinical practice. Patient 3 for example, had only one functional deficit on the Braden Scale – and that was sensory
impairment in both lower legs and feet. Because his heels were not protected during rehabilitation, he developed
bilateral heel ulcers and left the hospital with bilateral below-knee amputations. If the Braden Scale had been viewed
as an assessment tool, the loss of one point on sensory perception should have triggered heel protection intervention.
Assessment should serve as a basis planning further diagnostic work or appropriate intervention to mitigate an identified problem. The same is true of the Braden Scale. Each subscale should serve as 1) an initial appraisal of patient’s
specific problems or functional deficits, 2) a flag for further assessments that should be explored in greater depth and
3) a guide to the types of interventions that may be required. The total score and level of risk may be viewed as an
estimate of the general susceptibility to pressure ulcers and a guide to the intensity of interventions that should occur.
As an example, a patient may exhibit a deficit in usual food intake pattern. The nurse may identify this as a problem or
potential problem and initiate certain interventions related to supplementation, while also recognizing this as a flag to
notify a dietitian who will be able to do a more extensive assessment of nutritional status, nutritional needs and perhaps a more extensive plan to address the deficit. Likewise, a patient with a problem related to moisture from urinary
or fecal incontinence needs immediate intervention to protect the skin from the harmful effects of moisture, but also
will require further assessment to determine the cause of the incontinence and use this as a basis to refine the nursing
care plan.
In the meantime, while activity and mobility will important in determining the need for a pressure redistribution surface,
the overall level of risk may be a consideration (not a total determinant) in choosing the type of pressure redistribution
surface and the frequency of repositioning.
Subscale scores in combination with total score will also assist in determining the type of pressure redistribution surface,
so that a patient at overall high risk who is constantly moist as a result of perspiration and/or trapping of water vapor
may require a pressure redistribution surface that controls the microclimate at the interface and more frequent repositioning.
Nurses must also be cognizant that the trend of the scores will be important in judging risk. Patients with a low score
who are recovering rapidly or in whom a rapid recovery is anticipated are not nearly as likely to develop a pressure
ulcer as a patient, who despite a high initial evaluation, is beginning to deteriorate16. This is one of the very important
reasons that assessment should be done at regular intervals.
Other Risk Factors Not Measured In The Braden Scale
The six broad categories of risk factors that make up the subscales of the Braden Scale are umbrellas that conceptually cover a range of risk factors. Nevertheless, there are many risk factors that are not measured in the Braden Scale
and that must be taken into account by the nurses caring for patients at risk. In our first prospective study of risk factors3 in which we followed 200 newly admitted nursing home residents who were free of pressure ulcers for 12 weeks,
we were especially interested in nutritional risk factors. We did weekly measures of blood pressure, body temperature,
anthropometric measures, CBC, serum albumin, total protein, serum iron, total iron binding capacity, serum zinc and
copper, vitamins A & C. In addition, we observed and analyzed dietary intake in detail. After entering those factors
that were significantly different on univariate analysis into a logistic regression, we found the best predictors of who did
and did not develop a pressure ulcer (grades 1-4) to be the Braden Scale score (p<0.01), diastolic blood pressure
(p<0.01), and current dietary intake of protein (p,0.05). This produced a model chi square of 59.17 (p<0.0001) with a
sensitivity of 91.2%, specificity of 49.0% and correctly classified 80.1%
In a larger multi-site study 7, using a prospective cohort design, we admitted 843 patients from various settings (acute
care, nursing homes, Veteran’s Administration Hospitals) that were pressure ulcer free at time of admission. We followed them for four weeks or until discharge (whichever came first). Of the 843, 108 developed pressure ulcers. On
univariate analysis, patients who developed pressure ulcers were significantly older (mean = 79.7) than those who did
not (73.1), (p=.0001). Braden Scale scores were significantly lower for subjects who developed pressure ulcers (18.1 for
stage 1 only & 16.3 for higher than stage I) than those who did not (19.8) (p=.0001), women were more likely to develop pressure ulcers than men (p=.05) and white subjects were more likely to develop pressure ulcers than black subjects
(p=.003). After entering these variables into a logistic regression, along with the preventive measures prescribed by
nursing staff (turning prescription Y/N, pressure reducing support surface Y/N), the best model for prediction was
Braden Scale (OR 1.30, 95%CI of 1.19-1.41, chi2 36.05, p<.001), Age (OR .97, 95%cCI of 0.95-0.98, chi2 15.56, p,.001) and
race (OR 2.73, 95% CI = 1.25-5.98) chi2 6.29, p=.012). We also looked at the 11 most frequently occurring diagnoses
and found that, when the Braden Scale was entered into the model, none of the eleven diagnoses were predictive of
29 pressure ulcer development. This does not, of course, mean that severity illness is not related to pressure ulcer development. The incidence of pressure ulcers varies with severity of illness12 and this should always be a consideration, particularly in critical care areas.
Age shows up in many research studies as an important predictor and is probably related to skin changes and changes in tissue tolerance. Likewise, low blood pressure (both diastolic an systolic) constitute a risk factor because it will require less external pressure to overcome capillary pressure and cause ischemia. While findings around race vary widely, a recent study by Li et al19 using large databases for reporting outcomes in U.S. nursing homes looked at longitudinal
trends in pressure ulcer prevalence from 2003-2008. They found that pressure ulcer prevalence rates decreased for
both white and black nursing home residents over this time period, but that black residents had higher rates than white
patients even after risk-adjustment. They found site of care differences, with the greatest disparities taking place in
nursing homes with larger proportions of black patients and that about half the disparity was based on site of care
while the other half on the higher rate of disability and severity of illness. Bergstrom and Horn20, in an editorial response
to Li et al, pointed out several weaknesses inherent to database studies and to the use of prevalence rather than incidence in evaluating outcomes of quality improvement. Nevertheless, to date, the preponderance of evidence in the
literature seems to be that black nursing home residents are more likely to develop pressure ulcers than white residents
for a variety of reasons.
Factors That Also Affect Outcomes Of Care
The Braden Scale was developed with the intention of measuring patient risk factors and functional deficits and directing nurses toward the needs of patients for risk reduction. It was not intended to measure the structural and organizational factors that can affect pressure ulcer incidence nor does it measure patient preference for care or general goals of care. This does not mean that these factors are unimportant in considering interventions or measurement in improving quality of care. In fact, one of the major determinants of pressure ulcer incidence is nurse staffing
patterns21. In an era when populations in most industrialized countries are aging and fewer young people are entering nursing, maintaining adequate staffing levels will be an on-going problem.
It will be important to find methods for examining outcomes that take into consideration changes in case-mix of the
patient population, the staff available to assist in prevention, the preventive equipment available and the consistency
of care processes within the health care facility. When examining large multi-site populations, it will be important to
use statistical methods that can take into consideration the heterogeneity between hospitals and other types of
health care facilities22.
Conclusion
Risk assessment is a complex issue that will continue to be fodder for investigation for years to come. Different problems will arise in various cultures and health care systems and those who are interested in investigating any aspect of
pressure ulcer prevention not be without work any time soon.
Table 4. True Positive or False Positive?
Table 5. True Negative or False Negative?
Both patients Braden Scale score = 12
Both patients Braden Scale score = 22
Patient 1
Patient 2
Patient 3
Patient 4
24 yr. old male
60 year old male
70 yr old male
30 year old male
Healthy, well-muscled
Morbidly obese
Immediate post-op
hernia repair
Hypoventilation syndrome, Somnolent, CHF,
Edema
Appears healthy but
overweight
Marathon runner who
appears very thin but
otherwise healthy
At time of assessment
not recovered from
anesthesia
30 Assessment at time of
admission
Diabetic with peripheral
vascular insufficiency and
peripheral neuropathy, hx
of diabetic ulcers
Admitted after small
stroke
Admitted for arthroscopic surgery of knee
REFERENCES
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31 ________________________________________________Nota biográfica | biographical notes
Barbara Braden é Presidente da Adult and Continuing Education na Creighton Univeristy. Na sua carreira académica
distingue-se a obtenção do grau de Bacharelato na Creighton University (1973), de Mestre na University of Califórnia
(em 1975) e o Doutoramento na University of Texas (em 1988). As suas áreas de especialidade incluem reabilitação
da espinha dorsal, doenças crónicas pulmonares e enfermagem gerontológica.
Foi Directora do Creighton University Teaching Nursing Home Project fundado pela Robert Wood Johnson Foundation. Este modelo colaborativo de educação distinguiu-se pelo ímpeto que constituiu para diversos programas de investigação gerontológica, inclusive o trabalho colaborativo sobre factores de risco do desenvolvimento de úlceras
de pressão, iniciado em cooperação com Nancy Bergstrom no ano de 1983.
Barbara Braden é mundialmente conhecida pelo desenvolvimento da Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk
( Escala de Braden para a Avaliação do Risco de Úlceras de Pressão), cuja escala foi traduzida e é aplicada em várias países, nomeadamente: Japão, China, Coreia, Indonésia, Itália, Alemanha, Portugal, Polónia, Croácia, Finlândia,
Noruega, Oceânia, Holanda e França.
Em co-autoria com Nancy Bergstrom, Barbara Braden, tem-se dedicado a projectos de investigação financiados
pela NIH, com especial enfoque no estudo dos factores etiológicos relacionados com as úlceras de pressão, e na
validação da Escala de Braden. Os resultados destes estudos, entre outros, têm sido objecto de publicação de revistas de renome no âmbito da enfermagem e de outras ciências.
Na sua vida profissional e académica, distingue-se ainda a sua participação como Fellow na American Academy of
Nursing, bem como membro da National Pressure Ulcer Advisory Panel Board Directors. Face ao seu prestígio, Barbara
Braden tem sido galardoada com diversos prémios, nomeadamente lifetime achievement awards da National Pressure Ulcer Advisory Panel Board Directors, da European Pressure Ulcer Advisory Panel, da World Union of Wound Healing Societies e da Midwest Alliance in Nursing.
University College and Summer Sessions
Creighton University
2500 California Plz
Omaha, NE 68178
Telefone: 402-280-2871
Fax: 402-280-2423
32 Validação e implementação da escala de braden em portugal
Enfermeira Cristina miguéns
European pressure ulcer advisory panel (epuap)
Introdução
Para melhorar a qualidade dos cuidados de enfermagem prestados aos doentes com úlceras de pressão, permitindo
assim uma actuação mais precoce destes profissionais, tornou-se necessário desenvolver ferramentas práticas, fáceis
de utilizar e precisas. São várias as que foram sendo implementadas, com diferentes aspectos de avaliação, mas
com um objectivo comum: o de prevenir e/ ou evitar o aparecimento de úlceras de pressão, assim como o de identificar os utentes em risco.
Relativamente aos indivíduos acamados, em cadeiras de rodas ou com dificuldades em se reposicionarem, Bergstrom e Braden preconizam que devem ser avaliados tendo em conta factores que potenciam o risco de desenvolver
úlceras de pressão, como a imobilidade, a incontinência, os factores nutricionais (dieta inadequada ou pobre), ou o
estado de consciência. Para tal, estas autoras preconizam a utilização sistemática de escalas de avaliação de risco
de desenvolvimento de úlceras de pressão.
Existem várias escalas que permitem aos profissionais de enfermagem determinar o grau de predisposição do doente
para o desenvolvimento de úlceras de pressão. De entre elas, este trabalho apenas se debruça pelas duas que se
encontram a uso em Portugal – a escala de Norton e a escala de Braden.
No entanto, deve permanecer a ideia de que, embora existam várias escalas de avaliação de risco, nenhuma por si
só é perfeita para todo o tipo de sujeito ou situação, devendo adaptar-se às condições em que são aplicadas. Uma
das questões levantadas são os diferentes níveis de risco, tendo sido sugerido por alguns autores que cada unidade
assistencial deveria determinar os intervalos de risco, visto que em muitas situações não existe concordância entre a
experiência e a literatura, principalmente a escrita com base em realidades diferentes das nossas.
A escala de Norton
Esta escala, desenvolvida por Doreen Norton em 1962 e, posteriormente, aperfeiçoada em 1975, foi principalmente
desenhada para utentes idosos internados em hospitais. Conforme se pode ver no quadro 5, esta escala avalia parâmetros distribuídos por 5 dimensões: (1) condição física, (2) condição mental, (3) actividade, (4) mobilidade e (5) incontinência.
Pode ter uma ponderação mínima de 5 e uma ponderação máxima de 20, sendo que quanto mais baixo for a pontuação maior é o risco.
Segundo Dealey, uma pontuação de 14 ou abaixo significa um doente em risco. Em anexo, encontra-se uma reprodução da versão portuguesa da escala de Norton.
Quadro 1 - Dimensões da escala de Norton
Dimensão
Nº de items
Condição física
4
Condição mental
4
Actividade
4
Mobilidade
4
Incontinência
4
___________________________________________________
Begstrom N, Braden B. A prospective study for pressure sore risk among institutionalized elderly. Journal of American Geriatric Society 1992; 40: 747-58.
O conceito de escala de risco inclui atender a um conjunto de factores de risco relevantes para a ocorrência de lesão tecidular e dividi-los em diferentes categorias de acordo com a sua gravidade. A cada grau de gravidade corresponde uma determinada pontuação. O doente é avaliado em
cada um dos factores que, somados, indicam o grau de risco do doente para os factores mencionados na escala.
3 Ferreira P, Miguéns C, Gouveia J, Furtado K. Risco de Desenvolvimento de Úlceras de Pressão – Implementação Nacional da Escala de Braden, 2007,
Lusociência: Loures, p. 27.De referir que esta comunicação é baseada no 4.º e 5.ºcapítulos do livro ora referenciado.
1
2
33 A maior critica feita a esta escala, no entanto, é de que foi desenvolvida para grupos de idosos internados e não é
necessariamente aplicável a grupos de indivíduos jovens. Também Bridel encontrou problemas relativos ao poder
preditivo da escala de Norton, demonstrando não ser 100% fiável4.
A título de curiosidade, na figura 1 apresentamos também uma carta escrita pela própria Doreen Norton a um dos
autores deste livro segundo a qual, ela própria, recomenda a utilização da escala de Braden.
Figura 1 - Carta de Dorren Norton
A escala de Braden
A escala de avaliação de risco de desenvolvimento de úlceras de pressão de Braden, foi elaborada e aplicada em
1987 e já foi objecto de vários testes, encontrando-se em uso em países como os Estados Unidos da América, o Japão, a Itália, o Brasil, a Coreia, a Alemanha, a França, entre outros.
Como se pode ver no quadro 2, é constituída por seis dimensões: (1) percepção sensorial, (2) humidade, (3) actividade, (4) mobilidade, (5) nutrição e (6) fricção e forças de deslizamento, contribuíndo todas para o desenvolvimento de
úlceras de pressão e não devendo nenhuma delas ser avaliada preferencialmente em relação a qualquer outra. Em
anexo está uma cópia da versão original da escala de Braden.
Quadro 2 - Dimensões da escala de Braden
___________________________________________________
4
Dealey, 1997
34 Todas as subescalas estão ponderadas de 1 a 4, excepto a última que se encontra ponderada de 1 a 3, sendo cada
uma delas operacionalizada por critérios predefinidos. A pontuação final pode variar de 6 (valor de mais alto risco)
até 23 (valor de mais baixo risco), ou seja, quanto maior for a pontuação menor o risco, e vice-versa.
Foi identificado pelas autoras um ponto de corte (ponto de referência que define quem está em risco e quem não
está em risco) com uma pontuação de 16 identificativo de risco nos grupos estudados. Assim, é considerado de alto
risco de desenvolvimento de úlceras de pressão todo o indivíduo que apresente uma pontuação final igual ou inferior
a 16; com uma pontuação igual ou superior a 17, serão considerados como indivíduos em baixo risco de desenvolvimento de úlceras de pressão.
Mais concretamente, no que respeita à dimensão ‘percepção sensorial’ pretende-se avaliar a capacidade de reacção significativa do indivíduo ao desconforto. Esta dimensão pode subdividir-se em (1) completamente limitada, (2)
muito limitada, (3) ligeiramente limitada e (4) nenhuma limitação.
Na dimensão ‘humidade’ pretende-se avaliar o nível de exposição da pele à humidade. Assim, esta dimensão divide
-se em quatro níveis: (1) pele constantemente húmida, (2) pele muito húmida, (3) pele ocasionalmente húmida e (4)
pele raramente húmida. No que respeita à dimensão ‘actividade’, pretende-se avaliar o nível de actividade física do
indivíduo.
Esta dimensão subdivide-se em (1) acamado, (2) sentado, (3) anda ocasionalmente e (4) anda frequentemente. Em
relação à dimensão ‘mobilidade’, pretende-se avaliar a capacidade do indivíduo em alterar e controlar a posição
do corpo. Os níveis são (1) completamente imobilizado, (2) muito limitada, (3) ligeiramente limitado e (4) nenhuma
limitação. No que respeita à dimensão ‘nutrição’, verifica-se que se subdivide em (1) muito pobre, (2) provavelmente
inadequada, (3) adequada e (4) excelente.
Finalmente, em relação à dimensão ‘fricção e forças de deslizamento’, esta divide-se em (1) problema, (2) problema
potencial e (3) nenhum problema.
No que respeita à administração desta escala, deve ser aplicada à data de admissão e sempre que se verifiquem
grandes alterações do estado geral do indivíduo a avaliar. Mais ainda, para estabelecimento de um protocolo de
serviço, aconselha-se a sua aplicação sistemática à data da admissão e a cada 24 horas, em serviços de urgência e
de cuidados intensivos, ao passo que nos outros tipos de serviço hospitalar, a sua frequência poderá ser estipulada
de 48 em 48 horas. Nos cuidados domiciliários,
a sua aplicação poderá ser efectuada mensalmente em indivíduos crónicos e em cada visita em indivíduos de estado geral mais débil.
Juntamente com esta escala, também é aconselhada a avaliação e o registo do estado da pele com um instrumento de pele devidamente validado.
Esta situação poderá ser alvo de reavaliação quando se atingirem níveis de confiança suficientemente sólidos na
recolha de dados relativos ao estado da pele, em cada avaliação da escala de Braden.
Finalmente, não é indicada a implementação desta escala sem existência prévia de protocolos de prevenção, pois
isso revelaria duas situações passíveis de descredibilizar o processo: eticamente seria incorrecto, pois estaria a proceder-se a um rastreio populacional, sem que fossem conhecidos pelos profissionais quais os procedimentos a realizar
ou a implementar em função do risco; o segundo, está ligado ao anterior, visto que os profissionais seriam colocados
perante o facto de uma situação de
anarquia, sem garantias de continuidade de cuidados ou critérios de estruturação de actividades.
De acordo com as autoras, “a escala de Braden demonstrou, na generalidade dos estudos, menos problemas de
predição do que as outras escalas”5. Os resultados de estudos realizados com esta escala, comparados com os obtidos com a escala de Norton, numa amostra de características semelhantes (em cuidados de saúde diferenciados
com doentes agudos) verificou-se que a escala de Braden obtinha melhor desempenho do que a escala de Norton.
Mais, em dois outros estudos verificou-se queos valores da sensibilidade e dos falsos negativos da escala de Norton
eram maiores do que os obtidos pela escala de Braden, mas menores na especificidade e falsos positivos6. Por fim,
num estudo mais recente, nenhum dos doentes detectados predictivamente pela Escala de Norton veio a desenvolver úlceras de pressão7.
___________________________________________________
5 Begstrom, 1994: 468
6 Goldston e Goldstone,
7 Lincoln et al, 1986
1982; Roberts e Goldstone, 1979
35 Adaptação cultural e linguística
Para procedemos à criação da versão portuguesa da escala Braden seguimos os passos apresentados na figura 2.
Passaremos, de seguir a descrever, de uma forma mais pormenorizada, cada um destes passos.
Figura 2 - Processo de adaptação cultural e linguística da escala de Braden
O primeiro passo que qualquer projecto de tradução e validação cultural de um instrumento de medição em saúde
para outra língua e cultura – neste caso o português – deve seguir é solicitar autorização ao respectivo autor. Foi o
que fizemos em Janeiro de 2001. A Prof. Doutora Nancy Bergstrom da Universidade do Texas — uma das autoras da
escala de Braden – concedeu-nos de imediato a devida autorização. Mensagens electrónicas trocadas com a autora permitiram-nos clarificar alguns conceitos, assim como prepararmo-nos para os estudos de prevalência e do valor
preditivo da medição.
Para proceder à tradução da versão original da escala de Braden pedimos então a duas tradutoras portuguesas e
fluentes em inglês que realizassem, independentemente uma da outra, duas traduções de inglês para português.
Ambas as traduções foram comparadas tendo desta reunião sido possível obter uma primeira versão consensual em
português.
A referida versão foi então entregue a um outro tradutor – agora com o inglês como língua mãe, mas fluente em português – que a retroverteu, de novo, para inglês. Durante uma reunião com este terceiro tradutor foi possível esclarecer umas pequenas variações, essencialmente devidas a termos ingleses falados nos EUA ou falados no Reino Unido.
Após esta harmonização foi-lhe mostrada a versão original, tendo sido possível compará-la com a versão original e,
assim, obter uma segunda versão em português.
Esta versão foi finalmente sujeita a uma análise gramatical por uma licenciada em Línguas e Literaturas Modernas da
Faculdade de Letras da Universidade de Coimbra de modo a garantir a ausência de qualquer erro ou má formulação em português.
Para terminar a equivalência semântica, iniciámos logo de seguida uma validação facial com os futuros utilizadores
desta escala, os enfermeiros.
Assim, reunimos numa sala cedida pelos Hospitais da Universidade de Coimbra, enfermeiros que através de entrevistas estruturadas e postos perante a escala, manifestaram a sua opinião em primeiro lugar relativamente à clareza da
escala e à facilidade de compreensão e de preenchimento.
Assim, em geral e para cada pergunta, foram enumeradas as dificuldades de compreensão sentidas pelos enfermeiros no preenchimento da escala. Como o objectivo era evitar quaisquer ambiguidades, os significados e a forma como as perguntas eram interpretadas foram também discutidos, assim como se eram relevantes para a situação que
se estava a medir. Por fim, foi mesmo perguntado se os enfermeiros presentes teriam formulado os itens de forma diferente.
Ao longo desta reunião alguns problemas foram levantados pelos participantes. Um destes problemas que se levantou esteve relacionado com o verdadeiro significado da frase “reponds to verbal commands” da dimensão da percepção sensorial. A dúvida residia se se pretendia medir se o doente fazia o que lhe era pedido que fizesse
(obedecesse e respeitasse as indicações) ou se apenas pretendíamos medir se ele era capaz de ouvir e entender o
que lhe diziam. Após um contacto com a autora, esta informou-nos que esta frase pretende medir se a pessoa é capaz de responder ao pedido, isto é, fazer o que se lhe pede para fazer. Também nesta dimensão foi decidido substituir os termos “desconforto relacionado com a pressão” pelo termo “mal-estar”.
Em relação à dimensão humidade, a dúvida ocorreu nos casos do doente estar numa fase incontinente, mas sem
algaliação. Que nível de humidade se deveria, neste caso, atribuir à pele? A autora informou-nos, entretanto, que o
importante e que se pretende avaliar é a condição do doente; não a condição do doente corrigida pelo tratamento. Isto é, pessoas que usem fraldas e sejam incontinentes devem ser avaliadas de acordo com o seu estado de incontinência, mesmo que a fralda remova grande parte da possível humidade da pele.
36 Ainda relativamente a esta dimensão, o termo “perspiration” foi traduzido por “sudorese” em vez de “transpiração”.
Neste caso, decidiu-se colocar um termo técnico em detrimento de um equivalente mais coloquial, uma vez que a
escala foi concebida para ser utilizada por profissionais.
Uma outra questão era relacionada com a nutrição e a interpretação dada ao termo “dieta líquida” pois pode ser
interpretado como sendo, por um lado, apenas dieta constituída por água, chá, café, caldos de galinha e outros
produtos feitos essencialmente com água ou, por outro lado, por carne ou peixe liquidificados com batatas ou outras
coisas. A autora esclareceu-nos que, para a escala de Braden, se considerava a primeira interpretação, em especial
dietas já preparadas, apresentadas comercialmente e que garantem a maioria das necessidades nutritivas. Não se
pretende incluir neste conceito misturas ou papas feitas no hospital que podem não corresponder às necessidades
nutritivas do doente.
Desta reunião resultaram pequenas sugestões que foram imediatamente implementadas na versão a ser posteriormente submetida a validação.
Análise entre observadores
A avaliação da validade entre observadores foi realizada em todas as instituições aderentes ao projecto de validação da escala de Braden, através de uma visita realizada por um responsável do projecto, para realização do segundo estudo de prevalência, em que eram avaliados os doentes presentes na instituição à data, com ou sem úlceras de pressão, pelo perito e pelo interlocutor do respectivo serviço.
Esta avaliação foi realizada de forma cega numa amostra de 66 doentes, tendo sido encontrados os resultados indicados no quadro 3. Neste quadro estão representados não só os valores dos coeficientes de correlação de Spearman entre as avaliações atribuídas pelos interlocutores dos serviços e pelos supervisores, como também a percentagem de coincidências totais (sem qualquer discrepância) e as quase coincidências com uma diferença, no máximo
de um ponto.
Quadro 3 ‐ Análise entre observadores Como se pode ver, as correlações são todas muito boas com excepção da referente à nutrição, dimensão em que
se obteve o valor 0,38. Isto foi essencialmente obtido porque houve alguma discrepância entre o nível 3 (nutrição
adequada) e o nível 4 (nutrição adequada) desta dimensão. De facto, em 25% dos casos, os supervisores avaliaram
como adequada o tipo de nutrição avaliada como excelente pelos interlocutores.
Também cerca de 9% dos interlocutores avaliaram num nível mais alto do que os supervisores esta mesma dimensão.
Como resultado desta discrepância procedeu-se a alterações na formação dos enfermeiros que iam utilizar a escala
de Bradem e a uma clarificação semântica das frases associadas a cada nível desta dimensão.
Comparação com a escala de Norton
Procedeu-se também a um estudo comparativo entre a escala de Braden e a escala de Norton, que envolveu cerca
de 36 enfermeiros de três instituições. O incentivo apresentado a estes profissionais foi o de prestar melhores cuidados
aos doentes através da aplicação de uma ferramenta nova, que lhes complementasse a avaliação clínica por eles
realizada. Este trabalho iniciou-se em Novembro de 2002.
Foram aplicados três instrumentos de avaliação: a escala de Braden, a escala de Norton e um instrumento de avaliação da pele de forma simultânea. Todos estes instrumentos de medição estão apresentados no fim deste livro.
Relativamente ao cálculo da especificidade e da sensibilidade de ambas as escalas, foi necessário implementar
uma metodologia que permitisse replicar outros estudos já efectuados, de forma a podermos extrapolar alguns dados e comparações acerca das escalas em estudo. O estudo decorreu nos locais e datas indicadas no quadro 4.
Para confirmar as hipóteses em estudo foram utilizados os testes do Qui-Quadrado e o t de Student para amostras
independentes.
37 Quadro 4 - Locais e datas do estudo de comparação entre escalas
A população estudada foi formada por 480 indivíduos que hospitalizados, com uma média de idades de 66,7 anos,
uma idade mínima de 18 anos e uma idade máxima de 97 anos e com um desvio padrão de 17,2 anos. A percentagem de indivíduos com 70 anos ou mais foi de 60,9%, logo uma população envelhecida. Relativamente ao género,
verificou-se que os homens estiveram ligeiramente mais representados neste estudo (52,7%).
Quando se comparou o desenvolvimento de úlceras de pressão com o género do doente não foram encontradas
quaisquer diferenças significativas. Já em relação à idade detectou-se uma relação estatisticamente muito significativa (p<0,001), em especial a partir dos 70 anos.
Quanto ao tempo esperado de internamento, o mais representativo foi o intervalo de seis dias a um mês (66,1%), confirmado pelos dados relativos ao tempo real de internamento (59%).
Utilizando a escala de Braden verificámos que é significativa a percentagem de indivíduos em situação de percepção sensorial completamente ou muito limitada (26,8%) e que 46,1% dos sujeitos estiveram constante ou ocasionalmente expostos à humidade. No que respeita às dimensões actividade e mobilidade, verificámos que 55,2% se encontravam na situação de acamado ou sentado e que 39,6% se apresentavam completamente imobilizados ou muito limitados.
Ao testar a relação entre o desenvolvimento de úlceras de pressão e a percepção sensorial, verificámos que existe
uma relação estatisticamente muito significativa (p<0,001), sendo mais significativa quando em situação completamente limitada, muito limitada ou ligeiramente limitada. No respeitante à relação entre a humidade e o desenvolvimento de úlceras de pressão, verificou-se uma relação estatisticamente significativa (p<0,005), sendo mais significativa quando em situação de pele constantemente húmida, pele muito húmida e pele ocasionalmente húmida.
Também a relação entre a actividade e o desenvolvimento de úlceras de pressão é estatisticamente significativa
(p<0,005), sendo mais significativa quando em situação de acamado ou sentado. Quanto à relação entre a mobilidade e o desenvolvimento de úlceras de pressão, verificou-se uma significância estatística (p<0,05), maior quando o
doente se encontra completamente imobilizado ou muito limitado.
A relação entre a nutrição e o desenvolvimento de úlceras de pressão apresentou-se também estatisticamente significativa (p<0,005), sendo mais significativa quando em situação de nutrição muito pobre ou provavelmente inadequada. No que respeita à relação entre a fricção e forças de deslizamento e o desenvolvimento de úlceras de pressão, verificou-se também que existia uma relação estatisticamente significativa (p<0,005), mais significativa quando
em situação de problema ou problema potencial.
No que respeita à incontinência, verificamos que, quando incontinentes, eram mais frequentes aqueles com incontinência dupla (20%) ou ocasional (19,4%). Verificou-se também existir uma relação estatisticamente significativa
(p<0,005) entre a incontinência e o desenvolvimento de úlceras de pressão, sendo mais significativa quando em situação de incontinência ocasional, urinária e dupla.
Relativamente à informação decorrente da observação da pele, verificou-se que, quando na presença de úlcera,
as mais representativas eram de úlceras profundas ou com necrose, o que pressupõe um estado avançado ou prolongado da úlcera avaliada. Encontrámos também valores elevados de prevalência de úlceras de pressão (média
30,2%) quando comparados com os valores de incidência (6,3%), e uma maioria de úlceras de pressão existentes,
aquando dos estudos de prevalência, desenvolvidas dentro da instituição.
Constatou-se, concomitantemente, uma escassez de equipamentos de prevenção na cama e na cadeira (estes
últimos quase inexistentes), na grande maioria dos casos, equipamentos estáticos de prevenção. A pergunta sobre os
reposicionamentos levantou, no entanto, algumas questões acerca de quando se devem realizar, no caso em que
são efectivamente realizados, e como devem ser programados.
Conforme se pode ver no quadro 5, nesta amostra foram encontradas 30 úlceras de pressão. O valor de incidência
de úlcera de pressão foi assim, no global, de 6,3%, sendo que, fazendo uma análise por serviços, encontramos algumas diferenças entre instituições, nomeadamente um máximo de incidência de 19,7% no Serviço de Ortopedia do
Hospital Distrital da Figueira da Foz e um mínimo de incidência de 0% no Serviço de Especialidades do mesmo hospital e no Centro de Saúde de Cabeceiras de Basto.
38 Quadro 5 - Distribuição da incidência por serviço
Relativamente ao momento do aparecimento de úlceras de pressão, verificou-se que grande parte delas (10) surgiram 48 horas após a entrada no serviço, 7 após 96 horas de internamento, 3 na primeira avaliação, 4 na terceira avaliação, 3 na quinta avaliação, 2 na sexta avaliação e 1 detectada na décima terceira avaliação. De acordo com os
dados obtidos, e com o quadro 6, verificámos que, relativamente à escala de Braden, apenas 30% das úlceras de
pressão desenvolvidas surgiram em indivíduos com pontuação inicial superior a um ponto de corte de 16. Do mesmo
modo, com uma pontuação igual ou superior a 14 na escala de Norton, houve 50% de indivíduos a desenvolverem
úlceras de pressão, sendo que, com um ponto de corte de 12 na mesma escala, este número subiu para 76,7%.
Quadro 6 - Desenvolvimento de úlceras de pressão segundo os pontos de corte
Verifique-se o extraordinário factor preditivo8 da escala de Braden em relação a indivíduos com uma pontuação inicial de 16. Apenas 30% dos sujeitos acima deste ponto desenvolveram úlceras de pressão, sendo que, em igual situação, com o ponto de corte de 14 da escala de Norton, ocorreu uma percentagem de 50% de indivíduos a desenvolver úlceras de pressão.
A média da pontuação inicial da escala de Braden dos doentes que desenvolveram úlceras de pressão foi de 15,96
(desvio padrão = 4,2) e a média da pontuação inicial dos que não desenvolveram úlceras de pressão foi de 18,39
(desvio padrão = 3,76). Por outro lado, em relação à escala de Norton, o respectivos valores de 14,66 (desvio padrão
= 3,65) e de 16,61 (desvio padrão = 5,67).
Quando testada a relação entre a média inicial da pontuação de Braden e o desenvolvimento de úlceras de pressão, encontrámos uma diferença estatisticamente muito significativa (p<0,001), o mesmo não acontecendo com a
média inicial da pontuação de Norton, com uma significância de 0,065.
A sensibilidade e a especificidade9 de ambas as escalas, foram analisadas através das curvas ROC10. Relativamente
à escala de Braden (com um ponto de corte de 16), verificámos que, aquando da admissão, apresenta uma sensibilidade de 67% e uma especificidade de 57%. Para o mesmo momento, em relação à escala de Norton, correspondendo a um ponto de corte de 15, verifica-se uma sensibilidade de 67% e uma especificidade de 62%.
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8 Valor
predictivo de um teste positivo – De entre os que têm úlceras de pressão, aqueles cuja pontuação é igual ou menor do que o ponto de corte.
Valor predictivo de um teste negativo – De entre os que não têm úlceras de pressão, aqueles cuja pontuação é superior ao valor de corte.
9 Sensibilidade – Percentagem de indivíduos com úlceras de pressão com pontuação igual ou inferior ao ponto de corte. Fundamentalmente, é a
percentagem
de
indivíduos
que
desenvolvem
úlceras
de
pressão
e
foi
previsto
pela
escala.
Especificidade - Percentagem de indivíduos sem úlcera de pressão cuja pontuação é superior ao ponto de corte. Igualmente, é a percentagem de
indivíduos que não desenvolveram úlceras de pressão e que a escala tinha previsto desenvolverem.
10 ROC - Receiver-Operating Characteristic
39 Figura 3 - Curvas de ROC na admissão (1ª avaliação)
Segundo Bergstrom, “a observação ocorrida após 48 a 72 horas fornece significativamente uma melhor predicção
do que a avaliação aquando da admissão, em unidades de cuidados crónicos”11. Nesta linha, utilizando os mesmos
pontos de corte, na segunda avaliação 48 horas após a admissão, verificámos que a escala de Braden apresentou
uma sensibilidade de 77% e uma especificidade de 66%, valores idênticos aos encontrados pela escala de Norton.
Ambas as escalas se equivalem nos valores máximos.
Na terceira avaliação, 96 horas após a admissão, verificamos que a escala de Braden apresenta uma sensibilidade
de 80% e uma especificidade de 69%, valores considerados por Bergstrom como “excelentes para cuidados crónicos”12. Já no que respeita à escala de Norton encontrou-se uma sensibilidade de 60% e uma especificidade de 66%.
Figura 4 - Curvas de ROC 2 dias após a admissão (2ª avaliação)
___________________________________________________
11 Bergstrom et al, 1998;
12 Bergstrom, 1998: 268
40 268
No que respeita à escala de Braden e à avaliação realizada ao oitavo dia de internamento, detectou-se uma sensibilidade de 75% e uma especificidade de 76%. Relativamente à escala de Norton, encontrou-se uma sensibilidade de
65% e uma especificidade de 70%. Com esta avaliação, verifica-se que o afastamento entre os valores de sensibilidade e especificidade entre as escalas se acentuou.
Este fosso entre valores de sensibilidade e de especificidade de ambas as escalas acentuou-se para as restantes avaliações que efectuámos, vinte e seis no total, conforme se pode ver no quadro 7 apresentando os valores para as
primeiras dez avaliações. A escala de Braden apresenta sempre valores mais sólidos do que a de Norton.
41 Quadro 7 - Sensibilidade e especificidade das escalas de Braden e de Norton
Assim, relativamente à questão da efectividade e à predictividade das escalas avaliadas, é de notar os valores atingidos pela escala de Braden, que apresentou resultados globais mais fidedignos, com percentagens de sensibilidade
e especificidade mais elevadas e consistentes.
Deste modo, é nossa convicção que a escala de Braden deve ser a adoptada por todos os serviços para a avaliação de risco de desenvolvimento de úlceras de pressão. No entanto, não podemos deixar de aconselhar a sua associação a um instrumento de avaliação da pele, de forma a precocemente detectar alterações cutâneas. Através
da aplicação simultânea destes dois instrumentos será possível obter dados muito significativos acerca da efectividade das medidas terapêuticas efectuadas ou a planear.
Estes dados constituem-se como evidência de que a realidade portuguesa não difere muito de outras realidades
onde foi realizado o mesmo tipo de estudo, e em que foram obtidos na generalidade, melhores resultados de predictividade com a escala de Braden do que com a escala de Norton.
Comparação com valores de qualidade de vida
De uma forma mais abrangente, e para medir o impacto de feridas crónicas na qualidade de vida, realizámos um
estudo do tipo descritivo-correlacional, sendo a amostra não probabilística de conveniência.
A colheita de dados decorreu nos Centros de Saúde da Pampilhosa da Serra e de Penela, de 2 de Março a 30 de
Abril de 2001. Foi aplicado a todos os indivíduos inscritos nesses centros de saúde e que apresentassem feridas com
uma duração de quatro semanas ou mais. A escolha destes centros de saúde assentou no critério de haver um de
características predominantemente rurais (Centro de Saúde da Pampilhosa da Serra) e outro medianamente urbano,
de características mistas urbanas-rurais Centro de Saúde de Penela). Para a aplicação deste questionário, foi concedida uma autorização pela Sub-Região de Saúde de Coimbra, embora sob condicionantes, que foram cumpridas.
O tratamento estatístico dos dados foi realizado através da aplicação de testes t de Student, de Mainn-Whitney e
ANOVA, tendo sido especificamente elaboradas as seguintes hipóteses de estudo:
- Existem diferenças na percepção da qualidade de vida relativamente ao género dos utentes?
- Existem diferenças de percepção da qualidade de vida entre os locais de realização do penso?
O instrumento escolhido para a medição da qualidade de vida foi o Nothingham Health Profile (NHP), instrumento já
validado em Portugal13. Este instrumento permite avaliar seis dimensões (energia, dor, mobilidade física, reacções
emocionais, sono e isolamento social), sendo que a interpretação dos resultados deve ser feita tendo em consideração de que, quanto mais próximos de 100 estiverem os valores obtidos, pior será a percepção da qualidade de vida.
Para além deste instrumento, foi tabém aplicada uma escala analógica destinada a avaliar a percepção da dor
sentida aquando da realização do penso.
A recolha de dados consistiu assim na aplicação da escala de Braden e do NHP, de um questionário para caracterização da amostra e da escala analógica de dor a todos os utentes que recorreram aos serviços dos Centros de Saúde de Penela e Pampilhosa da Serra (quer em ambulatório, internamento ou no domicilio) que apresentassem feridas
com uma duração de mais de 4 semanas.
A amostra obtida foi constituída por 34 indivíduos, distribuídos por ambos os centro de saúde. Os principais resultados
sócio-demográficos e de saúde estão representados no quadro 8.
___________________________________________________
13 Ferreira
42 e Melo, 1999; Melo et al, 2000
Quadro 8 - Resultados sócio-demográficos, de acesso e de qualidade de vida
Quanto à distribuição dos sujeitos pelos centros de saúde, podemos verificar que foram identificados 62% de indivíduos com feridas crónicas no Centro de Saúde da Pampilhosa da Serra e 38% de indivíduos no Centro de Saúde de
Penela. De acordo com os dados obtidos, podemos verificar que em ambos os centros de saúde, existem mais indivíduos do género masculino, sendo mais notório no Centro de Saúde de Penela (61,5%).
Relativamente à idade dos inquiridos, verificamos que a amostra era envelhecida, ocupando a maioria a faixa etária
dos 61-80 anos, o que por si já pode pressupor uma dificuldade de cicatrização associada à idade.
Relativamente ao nível de instrução, verificamos que a maior parte dos inquiridos do Centro de Saúde da Pampilhosa
da Serra eram analfabetos, seguidos dos portadores de instrução básica, havendo a referir a baixa percentagem de
indivíduos com instrução secundária neste mesmo Centro de Saúde. Pelo contrário, no Centro de Saúde de Penela, a
percentagem de analfabetos é a mesma da dos indivíduos com instrução secundária e 69,3% sabem ler e escrever
ou possuem instrução primária.
Relativamente à situação familiar, verificámos que em ambos os centros de saúde, a maioria dos indivíduos eram
casados com ou sem registo, sendo 71,4% no Centro de Saúde da Pampilhosa da Serra e 61,5% no Centro de Saúde
de Penela.
Relativamente à coabitação, verificamos que a maioria dos utentes vive com familiares, embora no Centro de Saúde de Penela seja maior a percentagem de indivíduos que vivem sozinhos. De referir a predominância da companhia diária e, naturalmente, do cônjuge, havendo uma maior heterogeneidade na partilha dos dias e noites nos
utentes do Centro de Saúde de Penela.
Verificámos também, em ambos os centros de saúde, que a maioria dos inquiridos recorreu ao seu médico de família
no último ano, sendo a média de idas ao médico no Centro de Saúde da Pampilhosa da Serra de sete consultas/ano
e no Centro de Saúde de Penela de seis consultas/ano. O motivo desta ida ao médico de família, distribui-se essencialmente “por estar doente” e “para pedir receitas”. De referir a baixa percentagem de utentes do Centro de Saúde
da Pampilhosa da Serra que utilizam a ida ao médico de família para pedirem análises (9,5%)
43 Relativamente às percepções de qualidade de vida avaliadas pelo NHP, podemos verificar que estão globalmente
mais afectadas nos utentes inquiridos no centro de saúde rural da Pampilhosa da Serra, com uma diferença significativa, em todas as dimensões, entre os centros de saúde, em especial no que diz respeito à dimensão ‘energia’.
Agrupando os resultados dos doentes de ambos os centros de saúde (quadro 9), em relação à percepção de ser
portador de doenças crónicas, é muito elevada a percentagem de utentes que referem as doenças osteoarticulares
(82,4%), o que pode ser um indicador de uma diminuição da mobilidade e consequente aumento da dependência
na realização das actividades de vida diária. Logo de seguida, surgem os problemas digestivos crónicos e a hipertensão arterial (55,9%), com a diabetes a ocupar um lugar de destaque (32,4%). Curiosa é a percentagem de utentes
que referiram enxaquecas e dores de cabeça crónicas (17,6%), igualando a percentagem de utentes com doença
maligna.
Quadro 9 - Resultados de estado de saúde
Quanto ao nível de dependência, verificamos que cerca de dois terços dos inquiridos se consideravam independentes, sendo de 23,5% os que necessitavam de alguma ajuda e 8,8% os que necessitavam de ajuda total. Tendo em
atenção o local de realização do penso, verificámos que a maioria (76,5%) dos utentes recorreu ao ambulatório.
De referir que, aquando da realização do penso, a média de dor quantificada pelos utentes do Centro de Saúde de
Penela foi de 4,38 e a dos utentes da Pampilhosa da Serra foi de 4,71, numa escala de 0 a 10, podendo nós, desta
forma, contribuir para o derrube do mito de que, aquando da realização do penso, as feridas crónicas provocam
mais dor do que as agudas.
Relativamente ao género, constatámos que não existem diferenças significativas quanto à percepção da qualidade
de vida excepto na dimensão ‘reacções emocionais’, com as mulheres a apresentar piores valores (p<0,04).
Cristina Murta Miguéns é enfermeira chefe no Centro de Saúde da Figueira da Foz, detendo a especialidade em Enfermagem de Saúde Infantil e Pediátrica. É pós-graduada em Wound Management e Tissue Viability (Londres, 2001) e
em Tratamento de Feridas e Viabilidade Tecidular (ESSE Setúbal, 2006).
É a actual representante portuguesa na EPUAP, com vários artigos nacionais e internacionais publicados, assim como
livros publicados sobre esta temática. Tem sido coordenadora de vários projectos ligados à temática, sendo coautora da validação de várias escalas.
44 Prevenção das Úlceras de Pressão
Mestre Paulo Alves
45 46 Cuidados à pele: lesões por humidade vs úlceras de pressão
Enfermeiro Jorge Oliveira
Enfermeiro Coordenador da UCC de Vizela | Instituto de Ciências da Saúde, universidade católica do Porto
________________________________________________________ Resumo | Abstract
As úlceras de pressão são um dos problemas mais comuns dos sistemas nacionais de saúde, que afecta milhões de
doentes e está associado a elevados custos de prevenção e tratamento. Com uma perspectiva histórica de responsabilização dos profissionais de Enfermagem no seu desenvolvimento, e a sua incidência extrapolada para a qualidade dos serviços, através de “indicadores de qualidade”.
Existe um sistema de classificação próprio emanado pela European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) e National
Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) que permite, por um lado definir a gravidade da mesma e por outro distinguir
as úlceras de pressão das demais lesões.
O diagnóstico não é tão fácil como comummente os profissionais de saúde o assumem. A destrinça entre as úlceras
de pressão e outras lesões não é tão linear, assumindo uma dificuldade major com as lesões provocadas por humidade, provavelmente pelas localizações anatómicas, muitas vezes, coincidentes. Existem inúmeros parâmetros
(causas, localização, profundidade, bordos, coloração entre outros) que devem ser tidos em linha de conta para
uma avaliação mais cabal.
A importância deste diagnóstico passa por um melhor e mais direcionado plano de tratamento e consequentemente diminuição dos custos.
O objectivo deste artigo é identificar na literatura as diferenças entre lesões por humidade e úlceras de pressão e
seguidamente delinear o tratamento mais adequado conforme o tipo de lesão.
“O tratamento de feridas tornou-se um campo altamente especializado da Enfermagem nos últimos
15 anos, causando muita confusão para os profissionais que, no passado, viram-no como uma simples "troca de pensos".
Maureen Benbow
A evolução da abordagem das feridas tem sido de tal forma galopante, que os profissionais de saúde, frequentemente, se sentem inseguros na abordagem que devem assumir.
Teorias que foram seguidas cegamente durante longos anos, até a um passado bastante recente (ex. cicatrização
em meio seco), passaram ao descrédito após investigação que mostra os benefícios em termos de timings da cicatrização e em termos de “qualidade” do tecido cicatricial, quando se mantém os níveis adequados de humidade no
leito da ferida.
A abordagem excessivamente/unicamente focada na lesão passou a dar lugar a uma visão mais ampla e abrangente, baseada na pessoa na sua globalidade. Pessoa com as suas patologias de base, com o seu estado nutricional específico, com o seu estilo de vida, com os seus objectivos, com a seu suporte familiar próprio, com os seus níveis
de dor, etc. A abordagem holística passa a tomar conta da visão do profissional de saúde que cuida do utente com
ferida.
A panóplia de lesões faz com que o conhecimento dos profissionais de saúde tenha que ser mais amplo e detalhado. O ponto de partida passa por uma correta abordagem da tipologia de lesão para posteriormente o tratamento
selecionado ser o mais adequado.
A primeira abordagem passa pela destrinça entre lesões agudas e lesões crónicas. O percurso de cicatrização nas
feridas crónicas encontra-se desorganizado o que provoca avanços e recuos no processo de evolução da lesão. É
importante o cuidador estar preparado para avaliar as alterações e atuar prontamente no sentido de colocar a cicatrização novamente no “trilho” correto. Mesmo nesta primeira subdivisão por vezes surgem dúvidas.
47 Bates-Jensen e Wethe (1) definem uma ferida aguda como “uma interrupção na integridade da pele e tecidos subjacentes que progride através do processo de cicatrização de forma atempada e não complicada”. Relativamente
às feridas crónicas Sussman (2) define como “aquela que se desvia da sequência esperada de reparação, em termos temporais, aparência e resposta a tratamentos agressivos e apropriados.”
Importante referir que todas as lesões têm um potencial intrínseco de se tornarem crónicas (3), caso prático desta
realidade são, muitas vezes, as úlceras de perna que apresentam como ponto de partida uma ferida traumática.
As feridas crónicas frequentemente são subdivididas consoante a etiologia: úlcera de pressão (UP), pé diabético e
úlcera de perna. Estes grandes grupos podem ser subdivididos especificando ainda mais a etiologia para posterior
implementação do tratamento.
As UP assumem uma “mediatização” importante pela sua envolvência histórica. Tradicionalmente o tratamento deste tipo de lesões foi sendo delegado nos profissionais de Enfermagem, assim como a responsabilidade no seu desenvolvimento. Em 1859 Florence Nightingale, citado por Lyder (4), afirmou que “Se surge uma escara de decúbito, geralmente não é culpa da doença mas antes dos cuidados de enfermagem”. Esta sombra de culpa tem vindo a
acompanhar a Enfermagem e provavelmente por isso a responsabilidade no tratamento tem sido quase integralmente depositada nesta classe profissional.
UP é definida, pela European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) juntamente com a National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) como “uma lesão localizada na pele e/ou tecidos subjacentes, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e forças de torção. Às UP também estão
associados fatores contribuintes e de confusão cujo papel ainda não se encontra totalmente esclarecido.”
No sentido de uniformizar práticas, foi criado um sistema de classificação que sofreu algumas alterações recentemente. A classificação apenas é útil para definir a profundidade máxima da lesão em causa, após ser removido a
totalidade do tecido desvitalizado. Erradamente o sistema de classificação tem sido utilizado para descrever a cicatrização das UP. Os estudos clínicos mostram que na cicatrização das UP de maior profundidade (categoria III e IV)
não são repostos tecidos com as mesmas características (músculos, tecido celular subcutâneo e a derme).
Na mais recente atualização, são definidas quatro categorias, desde a I até à IV. Adequando à realidade atual a
NPUAP optou por adicionar duas novas categorias no seu sistema de classificação (Inclassificável e Suspeita de Lesão de Tecido Profundo).(tabela 1)
O sistema de classificação elaborado para as UP, tem sido utilizado erradamente em lesões de outra etiologia, nomeadamente pé diabético e úlceras de perna (5).
“O diagnóstico de uma UP é mais difícil do que comummente assumimos” (5). Frequentemente, lesões dos membros
inferiores de etiologia isquémica são assumidas como UP, induzindo em tratamentos errados para a situação em causa e infligindo consequências que podem ser muito graves quer para o utente quer para a família.
Um ponto importante para perceber etiologia das UP é perceber os factores de risco de desenvolvimento das mesmas, podendo estes ser subdivididos em intrínsecos e extrínsecos.
Relativamente aos primeiros podem estar relacionados com a diminuição da mobilidade do utente (dor, sedação,
etc.) ou então afectam a perfusão tecidular e são exemplo disso os edemas, desidratação, desnutrição, alterações
vasculares entre outros.
Como podemos confirmar na definição, a pressão, frequentemente relacionada com diminuição da mobilidade, é
vista como o principal factor extrínseco no desenvolvimento de UP (6). Em investigações recentes mostrou-se a importância de outros factores nomeadamente torção, fricção e microclima.
A pressão está estritamente relacionada com a área de contacto entre o corpo e a superfície de apoio. Como mostra no gráfico 1 (6), por mais reduzida que seja a magnitude apenas pode ser aplicada por um período de tempo
limitado.
Gráfico 1
48 Tabela 1
Tipo de Categoria
Definição
Categoria I
Pele intacta com eritema não branqueável de uma área localizada, normalmente sobre
uma proeminência óssea, descoloração da pele, calor, edema, tumefacção ou dor podem também estar presentes. Em pele escura pigmentada pode não ser visível o branqueamento.
Descrição adicional: a área pode ser dolorosa, firme, suave, mais quente ou mais fria
comparativamente com o tecido adjacente. A categoria I pode ser difícil de identificar
em indivíduos com tons de pele escuros. Pode ser indicativo de pessoas “em risco”.
Categoria II
Perda parcial da espessura da derme que se apresenta como uma ferida superficial
(rasa), com leito vermelho rosa sem crosta. Pode também apresentar-se como flictena
fechada ou aberta preenchido por líquido seroso ou sero-hemático.
Descrição adicional: Apresenta-se como uma úlcera brilhante ou seca, sem crosta ou
contusões. Esta categoria não deve ser usada para descrever fissuras da pele, queimaduras por fita adesiva, dermatite associada a incontinência, maceração ou escoriação.
Perda total da espessura tecidular. Pode ser visível o tecido adiposo subcutâneo, mas
não estão expostos os ossos, tendões ou músculos. Pode estar presente algum tecido desvitalizado (Fibrina húmida). Pode incluir lesão cavitária e encapsulamento.
Categoria III
Descrição adicional: A profundidade de uma úlcera de categoria III varia com a localização anatómica. A asa do nariz, orelhas, região occipital e maléolos não têm tecido subcutâneo (adiposo) e uma úlcera de categoria III pode ser rasa (superficial) em contrapartida, em zonas com adiposidade significativa podem desenvolver úlceras de pressão de
categoria III extremamente profundas. O osso/tendão não são visíveis ou directamente
palpáveis.
Perda total da espessura dos tecidos com exposição dos tendões e músculos. Pode estar
presente tecido desvitalizado (fibrina húmida) e ou necrótico. Frequentemente são cavitários e fistuladas.
Categoria IV
Descrição adicional: A profundidade de uma úlcera de pressão de categoria IV varia
com a localização anatómica. A asa do nariz, orelhas, região occipital e maléolos não
têm tecido subcutâneo (adiposo) e estas úlceras podem ser rasas (superficiais). Uma úlcera de categoria IV pode atingir as estruturas de suporte (ex. fascia, tendão ou cápsula
articular) tornado a osteomielite e a osteíte prováveis de acontecer. Existe osso/ Musculo
Perda total da espessura dos tecidos na qual a profundidade actual da úlcera está bloqueada pela presença de tecido necrótico (amarelo, acastanhado, cinzento, verde ou
castanho) e ou escara (tecido necrótico acatanhado, castanho ou preto) no leito da
ferida.
Inclassificáveis
Suspeita de lesão dos
tecidos profundos
Descrição adicional: até que seja removido tecido necrótico suficiente para expor a base da ferida, a verdadeira profundidade não pode ser determinada, mas é no entanto
uma úlcera de categoria III ou IV. Uma escara estável (seca, aderente, intacta e sem eritema ou flutuação) nos calcâneos, serve como penso biológico natural e não deve ser
removida.
Área vermelho escuro ou púrpura localizada em pele intacta e descolorada ou flictena
preenchida com sangue, provocadas por danos no tecido mole subjacente pela pressão
e ou forças de torção. Descrição adicional: A área pode estar rodeada por tecido mais
doloroso, firme, mole, húmido, quente ou frio comparativamente ao tecido adjacente. a
lesão dos tecidos profundos pode ser difícil de identificar em indivíduos com tons de pele
escuros. A evolução pode incluir uma pequena flictena sobre o leito de uma ferida escura. A ferida pode evoluir adicionalmente ficando coberta por uma fina camada de tecido necrótico (escara). A sua evolução pode ser rápida expondo camadas de tecido
adicionais mesmo com o tratamento.
A torção resulta da aplicação de uma força paralela (tangencial) à superfície de um objecto enquanto a base se
encontra imóvel. Esta força conduz a deformação e destruição tecidular profunda (6). Este mecanismo de desenvolvimento de UP é mais comum na região sacro e trocantérica principalmente aquando da elevação do leito e níveis
superiores a 30º.
Recentemente a fricção deixou de ser definida como factor de risco de desenvolvimento de UP enquanto forma isolada, mas sim como factor desencadeante/exacerbante de outros, nomeadamente a torção. A torção está direta-
49 mente relacionada com o coeficiente de fricção. Este novo conceito engloba em si características como natureza
dos têxteis e humidade da interface corpo-superfície de apoio. (6)
No que diz respeito ao microclima engloba a temperatura e a humidade na interface.
O aumento da temperatura provoca o aumento das necessidades metabólicas e consequentemente o aumento da
susceptibilidade à isquemia. Por outro lado o aumento da temperatura encontra-se intrinsecamente relacionado ao
aumento da humidade pela perspiração
Relativamente à humidade esta pode apresentar inúmeros factores causais, nomeadamente: incontinência, suor,
lesões do SNC, febre ou obesidade.
O aumento da humidade na pele faz com que se propicie a quebra das ligações de colagénio, aumentando a maceração da pele e o coeficiente de fricção. Estes factores levam ao aumento do risco de desenvolvimento de UP.
Por outro lado, a diminuição da humidade da pele faz com que diminuam os níveis de gordura, diminuindo por um
lado os níveis de elasticidade da pele e por outro a força de ligação derme-epidermal. Por todos estes mecanismos
aumenta a propensão para o desenvolvimento de UP.
A dificuldade de distinguir as UP relativamente a outras lesões assume proporções maiores na distinção com Lesões
por Humidade (LPH). A diferenciação é fulcral para posteriormente ser delineado um plano de tratamento quer no
que diz respeito à prevenção quer ao tratamento. Segundo DEFLOOR et al as LPH são as que mais frequentemente
são confundidas com UP, causa disso serão as localizações anatómicas (5).
O aparecimento de LPH está diretamente relacionado com alterações a nível do pH da pele, que geralmente se
encontra em níveis ácidos (4-5,5). O pH eleva-se para níveis básicos em contato com amónia (resultado da degradação da ureia urinária) e exacerbado pela urease fecal. Nestas situações a pele torna-se mais permeável, sendo
agravado pela presença de humidade nesses locais (7).
Com o objectivo de diminuir a frequência destes erros de avaliação/distinção de UP e LPH é importante avaliar as
características relacionadas com a ferida (causa, localização, forma, profundidade, tecido necrosado, bordos e cor)
e as características relacionadas com os utentes. De seguida serão abordadas individualmente cada uma das características (5).
Causa
- UP - a pressão está sempre presente; pode estar associada a outros factores, nomeadamente torção. Como
constatamos na definição da EPUAP existem inúmeros factores que contribuem para o desenvolvimento de UP, mas
a pressão encontra-se como elemento fulcral;
- LPH - a humidade está sempre presente; a pele geralmente apresenta-se brilhante e húmida, em resultado
de incontinência urinária ou episódios de diarreia.
Muitas vezes ocorrem situações que ambas as situações estão presentes. Nestes casos podemos definir como lesões
combinadas.
Localização
- UP - conforme constatamos na definição da EPUAP as UP normalmente estão localizadas sobre proeminências ósseas. Exceções a este facto são as UP provocadas por dispositivos médicos (algálias, tubos orotraqueais, Sondas naso-gástricas, cateteres nasais, BIPAP, etc.)
- LPH - uma LPH pode ocorrer sobre uma proeminência óssea mas devem ser descartadas previamente a existência de pressão/torção. Uma combinação entre humidade e fricção pode originar LPH. As LPH mais frequentemente confundidas com UP são as que se encontram confinadas ao sulco anal.
Forma
- UP - geralmente as UP apresentam uma forma bastante definida, relacionada com o mecanismos de aparecimento da lesão (pressão/torção)
- LPH - apresentam uma forma difusa e irregular. Um dos casos mais comuns denomina-se kissing ulcers caracterizadas por duas lesões em forma de espelho, que comummente aparecem na região nadegueira; como causas
principais aparece incontinência urinária e fecal, transpiração e exsudado de outras lesões.
Profundidade
- UP - as UP apresenta-se geralmente uma profundidade maior. Quanto maior a categoria da UP maior a profundidade da lesão (tabela 1) podendo mesmo atingir a estrutura óssea.
- LPH - apresentam uma profundidade menor, geralmente bastante superficiais. Nos casos de LPH infectadas
podem aumentar as dimensões conjuntamente com a profundidade.
Tecido necrosado
- UP - o aparecimento de tecido necrosado é possível nas UP, nomeadamente em categorias superiores (3 e
4). O tecido necrosado pode apresentar várias tonalidades desde amarelo, azul, castanho ou até negro.
50 - LPH - é impossível o aparecimento de tecido necrosado nas LPH.
Bordos
- UP - geralmente apresenta-se distintos do leito da ferida; quando estamos perante bordos encovados e espessos a lesão já terá um tempo de evolução longo.
- LPH - os bordos apresentam-se difusos e irregulares.
Cor
- UP - a coloração do leito da ferida varia com o tipo de tecido presente (granulação, epitelização, necrose,
fibrina, etc.). Por vezes pode surgir coloração esverdeada/azulada em resultado de infecção.
- LPH - geralmente uma coloração esbranquiçada na pele circundante em resultado da maceração.
Em algumas situações, são utilizados determinados produtos (eosina, óxido de zinco) que podem mascarar algumas
características e dificultar a correta avaliação por parte do profissional de saúde.
No que diz respeito às características dos utentes, destacam-se: resposta ao tratamento implementado, condição
geral do utente e do dia-a-dia do mesmo, exclusão de outras hipóteses, temperatura da pele e sensibilidade dolorosa.
O diagnóstico correto da etiologia da lesão faz com que o desenho do plano de tratamento assim como de prevenção de complicações seja realizado o mais precocemente possível e com melhores resultados a curto prazo.
Quer a prevenção quer o tratamento englobam muito mais que o tratamento local da lesão em causa. A avaliação
global do utente, dos hábitos de risco quer dele, quer do cuidador, dos meios de apoio que possui ao seu dispor, da
adesão ao regime implementado, entre inúmeras variantes que podem dificultar o processo de cicatrização.
No que diz respeito a prevenção de UP as Guidelines da EPUAP englobam áreas como avaliação do risco, avaliação
da pele, nutrição, posicionamentos e superfícies de apoio.
Relativamente ao tratamento local de UP é seguido muitas vezes o acrónimo TIME (8).
T: Tissue, non-viable or deficient
I: Infection or inflammation
M: Moisture imbalance
E: Edge of wound, non-advancing or undermined
De salientar que o tratamento de uma UP é sempre muito mais do que a simples escolha do penso mais adequado,
em relação ao tipo de tecido presente. É fulcral uma avaliação holística e intervenção direta em todos os aspectos
que poderão atrasar a cicatrização.
Relativamente às LPH o objetivo primordial é sempre eliminar, ou pelo menos controlar o mecanismo precipitante,
quer seja incontinência, transpiração, exsudado de lesões ou outro. Nos casos em que a anulação não é possível o
objetivo passa a ser evitar o contacto direto entre a humidade e a pele.
A limpeza da pele é outro ponto fundamental na prevenção das LPH. Geralmente os idosos apresentam os níveis de
humidade diminuídos. A limpeza com sabão normal faz com que se remova além da sujidade os óleos naturais da
pele, diminuindo assim a resistência a agressões (7).
A alternativa será sabão adequado (nível de pH ácido). Sempre que ocorrem uma episódio de contato com fezes/
urina a pele deverá ser limpa.
Em algumas situações será necessária a proteção da pele usando produtos-barreira. De salientar que sempre que
ocorrer contato com dejetos deverá ser removido e aplicar de novo.
Os produtos-barreira existem em várias formas de apresentação, nomeadamente spray. Deverão ser usados em pele
intata, por esse motivo deverão ser aplicados logo que se suspeite de alguma alteração ao nível da continência.
51 Tabela 2 (9)
Funções da pele:
Proteção
Regulação da temperatura
Equilíbrio de fluídos e electrólitos
Metabolismo
Sensação
Síntese
Comunicação
Como podemos confirmar a pele apresenta inúmeras funções, entre as quais proteção. No caso das LPH existe perde
total da pele, muitas das vezes. Por esse motivo o alívio de pressão tem que fazer parte do plano de tratamento deste tipo de lesão pelo risco de se transformarem em lesões combinadas.
Como referi no inicio do artigo as UP assumem uma importância histórica importante. Numa perspectiva mais recente, de qualidade em saúde surgem como indicadores de qualidade dos cuidados prestados.
Existe uma corrente que defende que a introdução de novas entidades de lesão, como LPH apenas tem como objetivo ludibriar as estatísticas e os indicadores. Houwing et al assume que tem existido uma necessidade de introduzir
novos diagnósticos como forma de não assumir a verdadeira dimensão do problema e “manipular” as estatísticas
apresentadas (10).
CONCLUSÃO
A atualidade exige um aperfeiçoamento por parte dos profissionais de saúde. As inúmeras lesões que existem, com
diferentes abordagens de tratamento exigem perícia e conhecimento.
O diagnóstico correto é fulcral para atingir o objetivo: cicatrização da lesão. Apenas depois de perceber qual o fator
precipitante da lesão poderemos atuar no sentido de o eliminar ou controlar. Os planos de tratamento e prevenção
deverão ser delineados de forma individualizada ao invés de protocolos standard.
A manutenção da integridade cutânea nem sempre é fácil e é necessário utilizar inúmeros métodos, quer para evitar
humidade (fezes, urina) quer para limitar o contato com a pele através de produtos barreira.
Os desenvolvimentos e inovações irão continuar a surgir na área da prevenção/tratamento de feridas, e os profissionais de saúde terão que estar preparados para isso.
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Hounwing, R. H., et al. “Is the distinction between superficial pressure ulcers and moisture lesions justificable? A
clinical-pathological study.” Skinmed 2007
Jorge Oliveira é Enfermeiro Coordenador/ Director Técnico da Unidade de Cuidados Continuados - Vizela, Mestrando
em Feridas e Viabilidade Tecidular, bem como formador da APTFeridas.
Na sua actividade destaca-se ainda a participação em diversas Palestras e Conferências científicas sobre o tratamento de feridas, nomeadamente na FORMASAU e GAIF2010.
[email protected]
53 54 A importância da nutrição no doente com úlceras de pressão
Enfermeiro Carlos Mateus
Centro de estudos e investigação em feridas (ULCUS)
________________________________________________________ Resumo | Abstract
A diminuição da ingestão, perda de peso involuntária, dificuldades de ingestão e de se alimentar, muitas vezes associadas ao processo de envelhecimento encontram-se na génese do compromisso do estado nutricional e do desenvolvimento de úlceras por pressão. Estas constituem um problema de saúde que afecta a qualidade de vida da pessoa devido à dor, tratamentos ou prolongamento de tempo de hospitalização, podendo ainda contribuir para uma
morte prematura em alguns pacientes.
Com o objectivo de efectuar uma revisão da literatura mais recente sobre a importância da nutrição na pessoa com
úlceras de pressão, foram pesquisadas bases de dados e publicações sobre os temas “Nutrição” e “Úlceras de Pressão”.
A literatura científica fundamenta o impacto negativo que a perda involuntária de peso e um estado nutricional inadequado apresentam no processo de cicatrização. No entanto a escassez de estudos aleatórios e controlados bem
desenhados e implementados levanta a necessidade de aprofundar a pesquisa nesta área para identificar a quantidade e qualidade de nutrientes fundamentais para beneficiar a pessoa desnutrida com úlcera de pressão. As recomendações passam pela ingestão de uma dieta equilibrada, com quantidades suficientes de energia e proteína.
A avaliação e rastreio nutricional, efectuada por uma equipa multidisciplinar, será provavelmente a medida fundamental tanto para intervir precocemente na prevenção do desenvolvimento das úlceras de pressão, como para iniciar uma ingestão adequada de alimentos para estimular os processos fisiológicos da cicatrização das úlceras de
pressão.
As úlceras por pressão constituem um problema de saúde que afecta a qualidade de vida da pessoa devido à dor,
tratamentos ou prolongamento de tempo de hospitalização, podendo ainda contribuir para uma morte prematura
em alguns pacientes. Uma grande parte dos pacientes com úlcera por pressão encontra-se igualmente desnutrida.
A literatura científica fundamenta o impacto negativo que a perda involuntária de peso e um estado nutricional inadequado apresentam no processo de cicatrização. No entanto, a desnutrição energético-proteica e consequente
dificuldade na cicatrização das feridas, como as úlceras por pressão, constituem ainda um problema comum.
Apesar da pouca evidência científica disponível até ao momento, é consensual que a nutrição deve constituir um
pilar nos cuidados preventivos e de tratamento à pessoa com úlcera por pressão. A integridade cutânea só é passível de ser mantida se uma quantidade adequada de proteínas, energia, líquidos e oligoelementos for garantida no
aporte nutricional da dieta do ser humano. De facto, a perda de 10% da massa magra num indivíduo encontra-se
associada ao desenvolvimento de zonas de pressão, dificuldade no processo de cicatrização e ao aumento das taxas de infecção respiratórias e em feridas (Payne-James 2003). Vários estudos de prevalência de malnutrição em doentes hospitalares relacionam o mau estado nutricional com deficientes “outcomes” pós operatórios, deficiente processo de cicatrização, aumento da taxa de infecção e internamento hospitalar prolongado (Breslow 1993; Pinchofsky
-Devin 1986).
Este artigo, com base numa revisão da literatura, pretende apresentar alguma da evidência mais recente sobre a
importância da Nutrição no doente com Úlcera por Pressão.
55 ÚLCERAS POR PRESSÃO E NUTRIÇÃO
O facto de uma pessoa possuir uma úlcera por pressão constitui um ónus elevado do ponto de vista físico, psicoemocional e económico. Apesar de os primeiros constituírem custos indirectos de cálculo difícil, os custos directos
associados ao prolongamento do tempo de internamento por infecção, dor e diminuição da capacidade funcional
podem ascender a valores de €15.000 por úlcera, nas situações mais graves (grau IV).
Bennett et al (2004) sugerem que o custo anual das úlceras por pressão no Reino Unido é de aproximadamente 1.4 a
2.1 biliões de libras esterlinas, o que equivale a 4% do total de gastos em saúde.
Apesar de qualquer pessoa de qualquer idade poder desenvolver uma úlcera por pressão estas são mais comuns em
alguns grupos de pacientes tais como os indivíduos mais idosos. Alguns autores verificaram que a nível comunitário as
pessoas idosas com úlceras por pressão têm maior probabilidade de morrer antecipadamente do que idosos sem
essas feridas (Landi 2007).
Por outro lado a actual tendência de envelhecimento da população mundial contribui para um aumento da população idosa com dificuldades de ingestão e utilização adequada de nutrientes indispensáveis ao metabolismo humano. A idade avançada associada a outros factores que contribuam para o aumento da resposta de “stress”, como
fracturas provocadas por quedas, infecções, doenças crónicas como a diabetes e as úlceras por pressão, colaboram decididamente para um aumento do catabolismo e à inevitável perda de massa magra nomeadamente o músculo. Estes vários factores concorrem para o aumento da morbilidade e mortalidade associada à desnutrição e às
úlceras por pressão.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA PREVENÇÃO DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO
As necessidades nutricionais do indivíduo dependem de vários factores como a idade, o género, a actividade e a
gravidade da doença. Mas tão ou mais importante que avaliar as necessidades nutricionais, o rastreio do risco nutricional pode constituir uma mais-valia na detecção precoce de uma pessoa em risco de desnutrição.
O envelhecimento fisiológico é caracterizado por um conjunto de modificações, como a alteração do gosto e do
olfacto, a gestão deficiente das energias armazenadas e da utilização dos nutrientes, aumentando o risco de deficiências nutricionais. Alguns estudos epidemiológicos revelam que as pessoas idosas têm tanto mais possibilidade de
envelhecer de boa saúde, quanto o seu estado nutricional for satisfatório (Ferry e Alix 2004).
O rastreio e avaliação do estado nutricional são processos para estimar se a ingestão alimentar da pessoa atinge as
suas necessidades nutricionais. Nesta avaliação é importante saber qual o peso da pessoa no momento e o seu peso
anterior, a quantidade e tipo de comida e líquidos que costuma ingerir, ou até o seu gosto pessoal por alguns tipos
de alimentos. Poderá ser importante avaliar outros problemas associados que a pessoa tenha na sua alimentação
(sociais, comportamentais, psicológicos, orais e/ou dentários).
O Índice de Massa Corporal (IMC) ou Índice de Quetelet foi estabelecido por Quetelet, em 1969, e é um método
analítico, não laboratorial, que permite a avaliação da composição corporal de uma forma indirecta. O IMC expressa a relação entre o Peso (massa corporal) e a Altura de um indivíduo e traduz-se pelo quociente entre a massa corporal em quilos e o quadrado da altura em metros, [IMC = Peso (kg) / Altura (m2)]. A Organização Mundial de Saúde,
em 2000, estandardizou a classificação do excesso de peso e da Obesidade baseada no IMC, para adultos de ambos os sexos. Após alguma controvérsia, devida sobretudo aos IMC apresentados pela população dos EUA, que são
geralmente mais elevados, a OMS acordou que um IMC normal se situaria entre os 18,5 e os 24,9 kg/m2. Ou seja a
malnutrição seria atyribuída às pessoas cujo IMC fosse inferior a 18,5 kg/m2.
Alguns autores, como Flodin (2000), têm vindo a sugerir valores de referência para o IMC, para pessoas com idade
superior ou igual a 65 anos: malnutrição <24 kg/m2 e normoponderais entre 24 e 29 kg/m2. A razão fundamental para
este tipo de modificação consiste no facto de perdas ponderais menos acentuadas neste escalão etário, poderem
ter um efeito mais prejudicial do que em indivíduos jovens. No entanto, desconhece-se se este ligeiro excesso de peso denota um bem-estar geral, ou se as reservas suplementares em gordura poderão conferir alguma protecção para esta faixa etária. Por este motivo, considerou-se sugestivo de malnutrição um IMC inferior a 24 kg/m2.
O IMC não constitui um indicador sensível de malnutrição, se utilizado isoladamente, pois não consegue distinguir entre depleção de massa magra e massa gorda. Desta forma, são justificadas outras metodologias para melhor caracterização destas componentes.
Para esse efeito existem algumas ferramentas de fácil aplicabilidade que permitem identificar rapidamente pacientes em risco. Este tipo de instrumentos deve ser utilizado quando da admissão de um doente, ou numa primeira visita
no domicílio, por exemplo, e repetido semanalmente, ou mais frequentemente se necessário. A identificação precoce de pacientes desnutridos, ou em risco de desnutrição, permite que sejam desenvolvidas estratégias para o encaminhamento e abordagem mais especializada de um nutricionista ou dietista.
56 Mini Nutritional Assessment - MNA
O MNA é um instrumento de avaliação do risco nutricional baseado em 18 itens. Inclui medidas antropométricas, um
questionário alimentar, uma avaliação global e uma auto-avaliação. O MNA foi desenhado e validado pelo Centre
for International Medicine and Clinical Gerontology of Toulouse, pelo Clinical Nutritional Program da Universidade do
Novo México e pelo Nestlé Research Centre em Lausanne (Guigoz et al 2002). A sua utilização destina-se a efectuar
uma rápida avaliação do estado nutricional em doentes idosos de forma a facilitar uma intervenção nutricional.
Apesar de o MNA original ser muito utilizado e bem aceite, a sua extensão poderia impedir o seu uso como instrumento de avaliação. Assim, foi desenvolvida uma versão mais curta para facilitar a sua utilização. As questões com elevada correlação e mais fidedignas, bem como a avaliação clínica do estado nutricional foram mantidas. Estudos recentes efectuados em Toulouse (França) e em Mantaro (Espanha) identificaram seis itens que se encontravam altamente correlacionados com a avaliação nutricional convencional.
Estes itens foram utilizados para redesenhar o MNA, que mantém os 18 itens, mas que agora é administrado em 2 fases. A fase 1 é um questionário que utiliza seis parâmetros chave. Demora cerca de 3 minutos a efectuar. O score máximo possível é de 14. Scores superiores ou iguais a 12 indicam um estado nutricional satisfatório, não necessitando de
avançar na avaliação.
Um score menor ou igual a 11 sugere uma possível desnutrição e torna-se necessário avançar para a fase seguinte
de avaliação do MNA. Esta fase contém 12 questões com score máximo possível de 16. Uma vez que esta fase esteja
completa, são adicionados os scores para obter o total da avaliação ou Score de Indicação de Desnutrição. Um
score total entre 17 e 23,5 indica risco de desnutrição, enquanto se for inferior a 17 indica desnutrição.
Malnutrition Universal Screening Tool - MUST
O instrumento de rastreio nutricional MUST é uma ferramenta simples com apenas 5 passos e que avalia o risco de
desnutrição de um adulto, orientando simultaneamente para as acções a tomar mediante o score obtido. Este instrumento foi desenvolvido pela BAPEN (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition) encontrando-se validado e
é recomendado, desde 2002, pela ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) para utilização na
comunidade. Existem já algumas versões para utilização em residências de idosos.
A avaliação é efectuada em 5 etapas: avaliação do peso e altura (calculando o IMC), calcular a perda de peso
recente, avaliar o factor de doença aguda. Somando as pontuações destes 3 primeiros dados, obtém-se um valor
que atribui o risco de malnutrição. Valor = 0 - baixo risco; valor = 1 – médio risco; valor ≥ 2 risco elevado. O último passo é encaminhar a pessoa avaliada segundo as recomendações presentes no diagrama.
Para uma avaliação mais detalhada do estado nutricional existem outros instrumentos mais complexos, como os
questionários de frequência alimentar, que do ponto de vista da utilização prática são mais difíceis de operacionalizar e utilizar.
CONSIDERAÇÕES NUTRICIONAIS NO TRATAMENTO E CICATRIZAÇÃO DE ÚLCERAS POR PRESSÃO
Existem factores sistémicos e locais que podem influenciar o processo de cicatrização de uma úlcera por pressão. O
estado nutricional dos doentes parece ser um factor chave que se encontra sustentado por vários estudos mostrando
uma forte relação entre um estado nutricional deteriorado e o desenvolvimento e cicatrização de úlceras agudas e
crónicas não evolutivas (Himes 1999; Whitney e Heirkemper 1999).
A reparação e reconstrução de tecidos humanos requerem quantidades adequadas de energia, proteínas, vitaminas e minerais, para alimentar os seus mecanismos fisiológicos. Se feridas major, como as queimaduras extensas, ou as
resultantes de grandes cirurgias requerem um aumento significativo de aporte em proteínas e calorias, a cicatrização
de pequenas feridas não parece requerer mais que uma típica dieta saudável (Souba e Wilmore 1999).
O importante papel da nutrição na recuperação de feridas traumáticas ou cirúrgicas é reconhecido desde o tempo
de Hipócrates. Uma ingestão nutricional pobre ou a deficiência individual de nutrientes, pode alterar, significativamente, muito dos aspectos da cicatrização das feridas (Barbul e Purtil 1994). As recomendações de ingestão em macronutrientes devem ser ajustadas de forma a manter um balanço energético equilibrado, com uma ingestão proteica superior à recomendada para um adulto saudável. Por outro lado, a investigação recente tem demonstrado que
os indivíduos idosos têm aumento de necessidades para a maioria dos micronutrientes, muitas das quais estão claramente identificadas, mas que são em geral superiores às recomendações dietéticas habitualmente consideradas
(Camilo 2000).
Enquanto a importância de nutrientes específicos como a Vitamina C, a Vitamina A e o Zinco está bem documentada, o conhecimento actual sobre as necessidades nutricionais precisas, essenciais para a reparação tecidular, ainda
57 está em desenvolvimento.
Vejamos então o papel de alguns dos nutrientes envolvidos no processo de cicatrização.
Energia
As elevadas necessidades energéticas em pacientes com feridas graves já são reconhecidas há muito tempo. As
fontes de energia disponíveis para a ferida deverão ser obtidas essencialmente a partir de glicose e lípidos. Em situações de insuficiente disponibilidade de glicose, o organismo inicia a oxidação de lípidos e proteínas.
O processo de cicatrização aumenta as necessidades metabólicas e consequentemente as necessidades em hidratos de carbono. A actividade celular, como por exemplo o metabolismo dos leucócitos e dos fibroblastos, necessita
de adenosina trifosfato (ATP), que é obtida a partir da oxidação da glicose. Os hidratos de carbono são quebrados
para fornecer glicose.59,60 Quando esta importante fonte de energia está esgotada, o organismo inicia um processo
de gluconeogénese causando a destruição proteica para providenciar aminoácidos, que depois serão transformados em glicose, necessária para a actividade celular.
Assim, o fornecimento de energia em quantidade adequada é essencial para maximizar a resposta cicatricial. No
entanto, existe pouca informação acerca do papel desempenhado pelas diferentes fontes de hidratos de carbono
nessa resposta.
Os lípidos, tal como os hidratos de carbono, constituem uma importante fonte de energia celular, necessária para
suprir as necessidades calóricas do processo de cicatrização.
A deficiência de lípidos, como entidade clínica significativa, foi descrita pela primeira vez em 1929 em animais alimentados com um dieta sem gorduras. A deficiência em lípidos, como precursores ou componentes essenciais dos
fosfolípidos e prostaglandinas, causa defeitos na cicatrização de feridas tanto em animais como em seres humanos
(Hulsey et al 1980; Caffrey e Jonnson 1981).
Os ácidos gordos essenciais necessitam de ser fornecidos pela dieta normal da pessoa, pois não podem ser sintetizados. O papel dos ácidos gordos não está claramente compreendido, mas sabe-se que estão fortemente envolvidos
na proliferação celular e que a sua deficiência pode afectar a cicatrização das feridas.
Proteínas
Uma ingestão adequada de proteínas é essencial para a cicatrização. A depleção proteica parece retardar o processo de cicatrização pelo prolongamento da fase inflamatória, inibindo a fibroplasia, síntese de colagénio e proteoglicanos, bem como a neoangiogénese presentes na fase proliferativa da cicatrização.
No entanto o impacto da deficiência de proteínas na cicatrização de feridas ainda não está bem estudado pois a
deficiência isolada de proteínas no ser humano é rara. A maioria dos estudos efectuados sobre a relação entre a
desnutrição proteica e a cicatrização envolveram feridas cirúrgicas. Os benefícios de uma suplementação proteica
são especialmente importantes quando esta é introduzida no período pré-operatório. Alguns estudos realizados em
doentes desnutridos, encontraram melhoria na cicatrização de feridas cirúrgicas após administração de nutrição parentérica (Haydock e Hill 1987).
Em estudos animais, a deficiência isolada de proteínas diminuiu a síntese do colagénio e a produção de fibroblastos.
A deficiência proteica reduziu também a função imunitária, aumentando o risco de infecção.
Por outro lado, no que diz respeito às feridas crónicas, a desnutrição demonstra ser um factor de risco para a formação de úlceras de pressão. Num estudo de Wissing e Unosson (2001), os autores verificaram que em vinte e oito doentes desnutridos, com um total de 33 úlceras de pressão, foram tratados com alimentação entérica enriquecida em
proteínas. O grupo alimentado com 24% de proteínas (61g de proteínas/l) cicatrizou melhor que o grupo alimentado
com 14% de proteínas (37g de proteínas/l). Este resultado também foi encontrado em doentes com úlceras de pressão grau IV.
Alguns estudos sugerem que um aumento da ingestão diária de proteínas pode melhorar a cicatrização em doentes
malnutridos. Num estudo de Breslow (1993), em doentes malnutridos com úlceras de pele, verificou-se uma redução
significativa no tamanho da úlcera nos doentes com uma dieta contendo 24% de proteína, relativamente ao grupo
em que a dieta apenas continha 14% de proteína. Noutro estudo foi efectuada uma suplementação proteica à dieta
hospitalar normal (8 g de proteína por dia), a um grupo de pacientes com úlceras de pressão, tendo estas curado
mais rapidamente (Himes 1999). Apesar de estes estudos não serem conclusivos, parece haver algum suporte para a
hipótese que a melhoria do aporte proteico promove a cicatrização nas úlceras por pressão. Himes (1999) observou
que os doentes com úlceras crónicas necessitavam de um aporte superior em calorias e proteínas, sugerindo que
uma intervenção agressiva poderia ser necessária para prevenir a desnutrição.
58 Arginina
A Arginina é um aminoácido não essencial que desempenha um papel importante na síntese proteica, necessária
para a deposição de colagénio, proliferação celular, função linfocitária, vasodilatação e imunidade. É normalmente
assimilada a partir da dieta e é sintetizada a partir da citrulina pela acção da enzima arginina-sintetase. O metabolismo da Arginina produz óxido nítrico que é um potente vasodilatador regulando a síntese do colagénio e promovendo a angiogénese. Alguns estudos recentes apontam para a sua importância na cicatrização de úlceras por pressão.
Stechmiller (2005) utilizou uma suplementação com arginina (17g/dia) em 30 idosos (>65 anos) submetidos a uma ferida cirúrgica experimental, tendo observado um aumento significativo na deposição de colagénio e proteínas na
zona da ferida, relativamente ao grupo de controlo.
Um estudo de Brewer (2010) efectuado em 18 doentes com lesão medular e presença de úlceras por pressão (grau III
e IV) demonstrou que a suplementação nutricional com 9g diárias de arginina melhorou as taxas e o tempo de cicatrização nesses doentes.
Um estudo multicêntrico efectuado em residências de idosos na Bélgica e Luxemburgo por Heymen et al (2008) avaliou 245 pacientes com úlceras por pressão de grau 2 a 4 que receberam um suplemento nutricional oral com arginina, vitamina C, vitamina E e zinco durante nove semanas. Após este tempo de suplementação nutricional verificaram uma redução em 53% (p<0,0001) do tamanho médio das úlceras sujeitas a tratamento tradicional.
Glutamina
A Glutamina é outro aminoácido não-essencial sendo o mais abundante no organismo humano, nomeadamente no
tecido muscular. É usada como fonte de energia pelas células inflamatórias durante a proliferação celular, bem como pelo fibroblastos. Por isso a Glutamina é um componente necessário no processo de cicatrização.
A Glutamina é libertada pelo músculo após um trauma ou cirurgia, o que pode causar a sua relativa deficiência.
Além disso a sua absorção a nível intestinal encontra-se diminuída nestes pacientes.
A maioria dos estudos que utilizaram glutamina administrada por via oral, em pacientes cirúrgicos e queimados, apresentam resultados muito díspares. Num estudo de Williams (2002) foi utilizada a suplementação oral para avaliar o seu
efeito na cicatrização de úlceras.
Uma mistura de Arginina (14g/dia), Glutamina (14g/dia) e beta-hidroxi-betametilbutirato (HMB) (3g/dia) foi administrada a 18 idosos (>70 anos) submetidos a uma implantação de tubos de politetrafluoroetileno que posteriormente
foram excisados e estudada a migração de fibroblastos e deposição de colagénio. A suplementação com esta mistura resultou numa deposição de colagénio significativamente superior face ao grupo de controlo.
Micronutrientes
A investigação recente tem demonstrado que os indivíduos mais idosos têm aumento de necessidades para a maioria dos micronutrientes, muitas das quais estão claramente identificadas, mas que são em geral superiores às recomendações dietéticas habitualmente consideradas.
Vitamina A
A deficiência de vitamina A está associada, em modelos animais, a um atraso de cicatrização. A vitamina A aumenta a resposta inflamatória nos estadios mais precoces do processo de cicatrização, estimulando o afluxo de macrófagos (e sua activação) e aumentando a síntese de colagénio. Esta vitamina estimula directamente a produção de
colagénio e de factores de crescimento quando associada a uma cultura de fibroblastos in vitro. Em feridas graves
tais como queimaduras extensas, os níveis séricos de vitamina A podem descer como resultado do aumento das necessidades metabólicas. A cicatrização, nestas situações, pode estar prejudicada.
59 Vitamina C
Bioquimicamente o ácido ascórbico é um antioxidante. É necessário para a conversão da prolina e da lisina em hidroxiprolina e hidroxiprolisina, respectivamente, sendo um co-substrato de algumas enzimas.
A deficiência em vitamina C está associada a uma cicatrização deficiente. O ácido ascórbico desempenha um papel central nas reacções de “cross-linking” da biossíntese do colagénio e o estado deficitário está associado a uma
marcada redução da síntese do colagénio. Os aspectos temporais e efeitos de uma deficiência controlada de vitamina C foram demonstrados por Crandon em 1940. Enquanto trabalhava como interno de cirurgia, examinou em si
próprio o efeito de uma deficiência em vitamina C no processo de cicatrização. Uma incisão na sua pele, efectuada
após 3 meses de uma dieta deficitária em vitamina C, cicatrizou normalmente e uma biopsia após 10 dias apresentava-se normal. No entanto, após 6 meses, uma segunda incisão cicatrizou dificilmente e uma biopsia após 10 dias revelou uma deficiência de “substância intracelular” (colagénio). Iniciou então um suplemento diário de 1g de ácido
ascórbico, tendo efectuado uma biopsia após 10 dias que mostrou uma boa cicatrização, com aumento marcado
de colagénio e formação capilar. Do ponto de vista histológico a deficiência de vitamina C resultou numa redução
de colagénio, angiogénese diminuída e hemorragia significativa.
A deficiência de vitamina C também foi associada a um aumento da incidência de infecções de feridas. As infecções que ocorrem em doentes com deficiência desta vitamina tendem a ser mais graves. Crê-se que estes efeitos
são causados pela associação da diminuição da função dos neutrófilos, da actividade do complemento e da diminuição da barreira bacteriana, secundária à insuficiente deposição de colagénio.
Vitaminas do Complexo B
Existe muito pouca informação disponível sobre os efeitos das vitaminas do complexo B na cicatrização de feridas.
Sabe-se, no entanto, que estas vitaminas são co-factores para muitas das enzimas envolvidas no metabolismo das
proteínas, hidratos de carbono e lípidos. Em geral, todas as vitaminas do complexo B são importantes na cicatrização, no entanto a riboflavina (B2), a piridoxina (B6) e o ácido pantoténico (B5) parecem ser de particular importância.
Uma deficiência destas vitaminas poderá, provavelmente, retardar a cicatrização devido à diminuição de algumas
importantes funções.
A riboflavina é uma co-enzima que actua nas reacções oxidação-redução que envolvem a síntese e oxidação dos
ácidos gordos, a oxidação dos aminoácidos, bem como as funções xantina-oxidase e glutatião-reductase. A deficiência em riboflavina atrasa a epitelização de feridas, diminuindo o colagénio total da ferida e atrasando a sua taxa
de contracção. Parece também prejudicar a maturação do colagénio diminuindo a produção inter e intramolecular
das suas ligações cruzadas, com diminuição da força tênsil da ferida. A deficiência de piridoxina, co-enzima envolvida primariamente na síntese e catabolismo dos lípidos e aminoácidos, produz efeitos semelhantes aos da deficiência
de riboflavina (Lakshmi 1989).
As funções do ácido pantoténico fazem parte da coenzima-A e da fosfopanteína (envolvidos no ciclo de Krebbs),
bem como da β-oxidação dos ácidos gordos. Este ácido parece desempenhar um papel importante na produção
de colagénio pela ferida, aumentando a incorporação de prolina nas proteínas produzidas pelos fibroblastos. Experimentalmente, a deficiência em vitamina B5 atrasa a cicatrização e reduz a força tênsil da ferida. Associado a ácido
ascórbico, em culturas de fibroblastos, estimula a libertação de proteínas intracelulares para o espaço extracelular.
Isoladamente, este ácido demonstrou aumentar a força tênsil e o conteúdo de fibroblastos no tecido cicatricial
(Lacroix et al 1988).
Vitamina K
A vitamina K é necessária para a síntese da protrombina e de outros factores de coagulação. Assim, a sua deficiência pode prejudicar a resposta aguda da cicatrização na sua fase de hemostase, onde estes factores de coagulação são necessários. O sangramento excessivo da ferida pode predispor a mesma à infecção.
Minerais e oligoelementos
As ligações entre a deficiência de minerais específicos e oligoelementos e a cicatrização de feridas são muito complexas. As deficiências são normalmente múltiplas e encontram-se associadas a deficiências de macronutrientes. Tal
como referido anteriormente para as vitaminas, os oligoelementos têm funções de co-factores ou de parte de enzi-
60 mas essenciais para a cicatrização.
Zinco
O zinco é o elemento mais conhecido na cicatrização de feridas, sendo usado empiricamente em tratamentos dermatológicos desde há séculos. No entanto, o primeiro estudo que demonstrou atraso na cicatrização de feridas por
deficiência de zinco foi publicado por Pories et al (1967).
Existem mais de 70 enzimas conhecidas, das quais o zinco faz parte integral ou funciona como co-factor essencial.
Muitas destas enzimas têm um papel crítico na cicatrização. A deficiência crónica de zinco está associada a uma
função leucocitária anormal, resultando em susceptibilidade acrescida à infecção e atraso na cicatrização. A proliferação de fibroblastos, a síntese de colagénio e a epitelização encontram-se prejudicadas.
A deficiência de zinco não é vulgar e só é encontrada em doentes gravemente desnutridos ou submetidos a nutrição parentérica sem suplementação deste mineral. Os defeitos provocados pela deficiência são reversíveis através
de suplementação, mas não existem estudos que demonstrem melhoria na cicatrização em doentes não deficitários.
Ferro
A depleção de ferro resultante de uma deficiência dietética e perda hemática crónica pode levar a anemia microcítica hipocrómica que pode comprometer a cicatrização pela redução do aporte de oxigénio aos tecidos. O ferro
encontra-se envolvido na formação do colagénio, bem como na respiração celular. É uma parte essencial do processo de transporte de oxigénio pela hemoglobina. Nos idosos, devido à sua circulação diminuída, a deficiência de
ferro adiciona um risco de hipoxia tissular e morte celular. Esta deficiência é encontrada mais frequentemente em
idosos de baixos recursos financeiros ou naqueles que não fazem uma adequada ingestão proteica (Utley 1992).
Num estudo prospectivo com doentes internados em lares, alimentados por via entérica, foram verificados níveis
significativamente mais baixos de hemoglobina nos doentes com úlceras de pressão do que noutros sem úlceras
(Breslow 1991). Num estudo de coorte com doentes internados em lares foi observado que reduzidas ingestões de
ferro estão associadas ao desenvolvimento de úlceras de pressão.
Cobre
O cobre também influencia a cicatrização apesar de não parecer ser tão omnipresente como o zinco. O cobre desempenha um papel na maturação do colagénio pela lisil-oxidase, uma metalo-enzima cuja função é a de catalizar
a oxidação dos resíduos lisil do colagénio. Os grupos hidroxilisil melhoram a força tênsil da cicatriz através do “crosslinking” do colagénio extracelular.
Manganésio
O manganésio, tal como o zinco, está associado a um largo número de enzimas ligados ao metabolismo. O manganésio é necessário para a função da O-lisilgalactosil-transferase, enzima responsável pela glicolização das fibras de
pró-colagénio. O manganésio também tem efeitos substanciais na produção de ácido hialurónico, sulfato de condroitina, heparina e outros mucopolissacáridos, elementos importantes das substâncias de base na cicatrização. O
magnésio pode substituir o Manganésio, pelo que normalmente não se encontram efeitos adversos na sua deficiência.
Em resumo, as evidências relatando dieta inadequada em termos de micronutrientes e atraso da cicatrização de
feridas, são ainda muito limitadas. Devemos notar que:
Níveis plasmáticos de alguns micronutrientes não reflectem necessariamente os níveis celulares.
Respostas metabólicas à lesão e trauma podem levar à deficiência de alguns micronutrientes, embora os níveis séricos das fases iniciais possam ser normais.
A suplementação a pacientes com feridas crónicas só irá eventualmente beneficiar os casos de deficiência estabelecida.
61 RECOMENDAÇÕES PARA O SUPORTE NUTRICIONAL NO TRATAMENTO DE ÚLCERAS POR PRESSÃO
A evidência mais recente no suporte nutricional encontra-se descrita no documento da European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP-EPUAP) “Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference
Guide” publicado em 2009. Segundo este documento as recomendações que estas duas associações fazem baseiam-se em níveis de evidência descritos segundo a tabela 1 adaptada de Sacket (1996).
Tabela 1: Sistema de Classificação de Estudos segundo Sackett.
NÍVEL
I
Grandes estudos aleatórios com resultados claros (baixo risco de erro)
II
III
Pequenos estudos aleatórios com resultados incertos (risco de erro moderado a
elevado)
Estudos não aleatórios com controlos concorrentes ou contemporâneos.
IV
Estudos não aleatórios com controlos históricos/retrospectivos.
V
Séries de casos sem grupo controlo. Especificar número de sujeitos.
Este documento profere algumas recomendações suportadas pela evidência científica segundo os seguintes critérios:
A – Recomendação suportada por evidência científica com base em estudos controlados e aleatórios, devidamente
desenhados e implementados, em úlceras por pressão em humanos que fornecem resultados estatísticos que suportam de forma consistente a recomendação (Estudos de Nível I, segundo Sackett).
B – Recomendação suportada por evidência científica com base em séries de casos/estudos clínicos, adequadamente desenhados e implementados, em úlceras por pressão em humanos que fornecem resultados estatísticos que
suportam de forma consistente a recomendação (Estudos de Nível II, III, IV, V, segundo Sackett).
C – Recomendação suportada por opinião de peritos ou evidência indirecta (ex: estudos em modelos animais e/ou
noutro tipo de feridas crónicas)
Segundo a NPUAP-EPUAP (2009) as orientações nutricionais para a prevenção das úlceras de pressão são as seguintes:
1. Rastrear e avaliar o estado nutricional de todos os indivíduos em risco de desenvolver úlceras de pressão, em todas
as instituições de saúde.
Uma vez que a subnutrição é um factor de risco reversível no desenvolvimento de úlceras de pressão, a sua detecção e tratamento precoces é muito importante. Indivíduos que estejam em risco de desenvolver úlceras de pressão,
podem estar também em risco de subnutrição, por isso, devem ser examinados relativamente ao seu estado nutricional.
1.1 Usar um instrumento de avaliação nutricional válido, fiável e prático, fácil e rápido de usar, quer pelo doente,
quer pelo profissional de saúde.
1.2 Ter uma política de avaliação nutricional em todas as instituições de saúde, bem como recomendações para a
frequência das avaliações e datas para a sua implementação.
2. Referenciar todos os indivíduos em risco nutricional e de desenvolvimento de úlcera de pressão para o nutricionista
e, se necessário, para uma equipa nutricional multidisciplinar, que inclua nutricionista, enfermeiro especializado em
nutrição, médico, terapeuta da fala, terapeuta ocupacional e também um dentista quando necessário.
Se o rastreio nutricional revela indivíduos propensos ao desenvolvimento de úlceras de pressão, por se encontrarem
desnutridos ou em risco nutricional, então, o nutricionista ou equipa nutricional deve realizar uma avaliação nutricional mais abrangente. Cada indivíduo que se encontre em risco nutricional ou risco de úlcera de pressão, deve receber suporte nutricional suplementar.
2.1. Providenciar suporte nutricional a todo o indivíduo com risco nutricional e risco de desenvolver úlcera de pressão,
seguindo o ciclo nutricional. Este deve incluir:
- Avaliação nutricional
- Estimativas das necessidades nutricionais
- Comparação da ingestão nutricional com as necessidades estimadas
- Providenciar intervenção nutricional apropriada, baseada na roda alimentar adequada
62 - Monitorizar e avaliar o balanço nutricional com reavaliações do estado nutricional a intervalos regulares en
quanto o indivíduo estiver em risco.
(Força da Evidência = C)
Os indivíduos podem necessitar de formas distintas de nutrição no decurso da sua doença.
2.2. Seguir relevantes evidências das Guidelines de nutrição enteral e de hidratação em indivíduos em risco de desenvolver úlcera de pressão, que evidenciam problemas ou riscos nutricionais.
2.3. Fornecer a cada indivíduo em risco nutricional e de desenvolver úlcera de pressão, um mínimo de 30-35Kcal por
kg de peso por dia, com 1.25-1.5g/kg/dia de proteínas e 1ml de fluidos por kcal por dia.
RECOMENDAÇÕES ESPECÍFICAS
Oferecer suplementos nutricionais orais e/ou através de sonda de alimentação, com alto teor proteico, como suplemento da dieta habitual, a indivíduos em risco nutricional e de úlceras de pressão, devido a doença aguda ou crónica ou na sequência de uma intervenção cirúrgica. (Força da Evidência =A).
A nutrição oral (através de comida normal e/ou alimentação liquida adicional) é a via nutricional preferida e deve
ser usada sempre que possível. Os suplementos nutricionais orais são importantes, pois muitos doentes que se encontram em risco de úlcera de pressão muitas vezes não podem satisfazer as suas necessidades nutricionais através da
ingestão alimentar oral habitual. Além disto, os suplementos orais parecem estar associados a uma redução significativa do desenvolvimento de úlceras de pressão, comparativamente com os cuidados nutricionais de rotina.
A alimentação entérica (por sonda) e a parentérica (fora do tracto alimentar normal) podem ser necessárias quando
a alimentação oral é desadequada ou impossível, quer pela condição do doente, quer pelos objectivos clínicos.
Administrar suplementos nutricionais quer por via oral (SNO), quer através de sonda de alimentação (SNG), nos intervalos das refeições regulares, para evitar a diminuição do aporte de alimentos e líquidos durante as horas da refeição. (Força da Evidência =C).
Por outro lado a NPUAP-EPUAP (2009) também desenvolveu orientações nutricionais para o tratamento das úlceras
de pressão, que se apresentam de seguida:
1. Rastrear e avaliar o estado nutricional de todos os indivíduos com úlceras de pressão na admissão e sempre que as
suas condições se modifiquem – e/ou quando não se observa uma evolução favorável no encerramento da úlcera
de pressão. (Força da Evidência = C)
1.1
Referenciar todos os indivíduos com úlcera de pressão para o dietista/nutricionista para avaliação e intervenção precoce de problemas nutricionais. (Força da Evidência = C)
Avaliar o estado do peso de cada indivíduo para determinar a história do peso e a perda involuntária de peso significativa (≥ 5% em 30 dias ou ≥ 10% em 180 dias). (Força da Evidência = C)
Avaliar a capacidade de cada indivíduo em se alimentar independentemente. (Força da Evidência = C)
Avaliar a adequação da ingestão total de nutrientes (alimentos, líquidos, suplementos orais, alimentação entérica/
parentérica). (Força da Evidência = C)
2. Fornecer calorias suficientes. (Força da Evidência = B)
2.1. Fornecer 30-35 Kcal/Kg de peso para indivíduos com úlcera de pressão. Ajustar as fórmulas com base no peso
perdido, peso ganho, ou nível de obesidade. Os indivíduos desnutridos ou que apresenta perda de peso não intencional significante podem necessitar de calorias adicionais para interromper a perda de peso e/ou recuperar o peso
perdido. (Força da Evidência = C)
2.2 Rever e modificar (de forma liberal) as restrições dietéticas quando essas limitações resultam em diminuição da
ingestão de alimentos e líquidos. Estes ajustes devem ser geridos por um dietista ou profissional de saúde. (Força da
Evidência = C)
2.3. Se necessário fornecer alimentos e/ou suplementos orais esmerados entre as refeições. (Força da Evidência = B)
2.4. Considerar suporte nutricional (nutrição entérica ou parentérica) quando a ingestão oral é inadequada. Este aspecto deve ser consistente com os objectivos individuais. (Força da Evidência = C)
3. Fornecer proteínas adequadas para um balanço nitrogenado positivo nos indivíduos com úlceras de pressão.
(Força da Evidência = B)
63 3.1. Oferecer 1,25 a 1,5 grama de proteína/Kg de peso por dia aos indivíduos com úlceras de pressão quando isso
seja compatível com os objectivos dos cuidados, reavaliando quando as condições se modifiquem. (Força da Evidência = C)
3.2. Avaliar a função renal para assegurar que altos níveis de proteínas se encontrem adequados ao indivíduo. (Força
da Evidência = C)
4. Fornecer e encorajar a ingestão diária de líquidos adequada para hidratação. (Força da Evidência = C)
4.1. Monitorizar os indivíduos para sinais e sintomas de desidratação: alterações do peso, turgor cutâneo, débito urinário, hipernatrémia ou hiperosmolalidade. (Força da Evidência = C)
4.2. Fornecer líquidos adicionais aos indivíduos desidratados, febris, com vómitos, diaforese, diarreia ou com feridas
altamente exsudativas. (Força da Evidência = B)
5. Fornecer vitaminas e minerais adequados. (Força da Evidência = B)
5.1. Encorajar o consumo de uma dieta equilibrada que inclua boas fontes de vitaminas e minerais. (Força da Evidência = B)
5.2. Oferecer suplementação com vitaminas e minerais quando a ingestão da dieta é insuficiente ou existam deficiências confirmadas ou suspeitas. (Força da Evidência = B)
CONCLUSÃO
A desnutrição encontra-se associada com o aumento da morbilidade e da mortalidade. A identificação e intervenção precoce na pessoa com problemas nutricionais são essenciais, especialmente na presença de úlceras por pressão pelo aumento do stress metabólico.
No entanto existe pouca evidência científica de nível elevado que sustente que a suplementação dietética com
nutrientes específicos isolados possa melhorar os resultados quer ao nível da prevenção quer no tratamento de úlceras por pressão. Uma meta-análise efectuada por Stratton (2005) mostrou que, ao nível da prevenção, a suplementação oral enriquecida em proteínas reduz significativamente o risco de desenvolvimento de úlceras por pressão em
comparação com os cuidados rotineiros (OR 0,75, 95% IC: 0,63, 0,89), baseando-se em quatro estudos aleatórios e
controlados. Esta meta-análise verificou ainda que, nos três estudos elegíveis, não se verificaram tendências significativas para a melhoria da cicatrização de úlceras por pressão com nutrição entérica comparada com os grupos de
controlo. Concluiu que o suporte nutricional entérico rico em proteína pode diminuir o desenvolvimento de úlceras
por pressão, salientando, no entanto que os estudos eram de pouca qualidade sendo necessária mais investigação
para confirmar estes resultados.
Sendo necessários mais estudos para identificar a quantidade e qualidade de suplementos fundamentais para beneficiar a pessoa desnutrida com úlcera de pressão, as recomendações passam pela ingestão de uma dieta equilibrada, com quantidades suficientes de energia e proteína. A avaliação e rastreio nutricional, efectuada por uma equipa multidisciplinar, será provavelmente a medida fundamental tanto para intervir precocemente na prevenção do
desenvolvimento das úlceras de pressão, como para iniciar uma ingestão adequada de alimentos para estimular os
processos fisiológicos da cicatrização das úlceras de pressão.
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65 ________________________________________________Nota biográfica | biographical notes
Carlos Mateus é Enfermeiro graduadono Agrupamento de Centros de Saúde de Sintra/ Mafra, Especialista em Enfermagem Comunitária, Mestre em Nutrição Clínica e Doutorando em Ciências da Saúde, na especialidade de Epidemiologia em Prevenção e Tratamento de Feridas.
Desde 2009, assume o cargo de Presidente do Conselho Fiscal da ELCOS – Sociedade de Feridas e Presidente do
Centro de Estudos e Investigação em Feridas (ULCUS). Na sua actividade destaca-se ainda a participação na Comissão de Tratamento de Feridas da ARS de Lisboa e Vale do Tejo (2001-2006; a coordenação do 1.º Curso de Pós Graduação em Gestão do Tratamento de Feridas, da Universidade Atlântica, bem a participação na Comissão Científica dos Congressos - VIII Simpósio sobre mayores. VI encuentro tranfronterizo sobre mayores. Primeiro encuentro transfronterizo sobre ulceras y heridas (Valverde de Leganés – Espanha); 1.º e 2.º Fórum Ibérico de Úlceras e Feridas
(Arronches e Évora).
Os seus principais interesses científicos relacionam-se com a Epidemiologia das Feridas Crónicas em Portugal, Impacto económico do Tratamento de Feridas Crónicas, bem como Envelhecimento populacional e consequências futuras na Prevenção e Tratamento de Feridas Crónicas.
ELCOS – Sociedade de Feridas
ULCUS – Centro de Estudos e Investigação em Feridas
Largo Serpa Pinto
Edifício da Fortaleza
Apartado 78
7340-999 Arronches
e-mail: [email protected]
e-mail: [email protected]
66 Positioning techniques and Areas of support
professorA Doutora Barbara braden
Creighton University, Nebraska
________________________________________________________ Resumo | Abstract
The purpose of this paper is to review recent literature on positioning techniques and to identify those aspects of traditional repositioning techniques that find support in the research literature. A brief history of two hour repositioning as a
traditional nursing intervention is covered and recent research related to repositioning as a preventive intervention
and appropriate repositioning intervals is reviewed. Evidence related to best practices in supine, lateral and prone
positioning and sitting positioning are explored along with various techniques such as provision of small shifts. Clinical
trials are reviewed as available, but laboratory evidence will be reviewed as well. While the purpose of the paper is
not to examine efficacy of various support surfaces, the research is often intertwined and therefore some research related to support surfaces is also examined.
History of repositioning as an intervention to prevent pressure ulcers
Repositioning has been the central intervention in a program of prevention for many years. The most commonly used
interval for repositioning has been every 2 hours, but the evidence for adopting this practice is unclear. Hagisawa &
Ferguson-Pell1 in exploring the literature for explicit mention of this particular interval, found the likely origin to be a series of articles by Guttmann related to the care of spinal cord injured patient. While Guttmann began mentioning this
interval in the mid 40’s, the most explicit of these statements appeared in 1953 in a chapter in a medical history of
World War II2. This was followed by a series of animal experiments 3,4, and some observational studies 5. The two hour
interval for repositioning, however, remains an intervention with minimal evidence-base, sparking a great deal of speculation among scientists with primary research interest in pressure ulcers.
Repositioning: is it good prevention?
Recent attempts to examine repositioning intervals in a scientific manner have been produced more questions than
answers. Some studies cast doubt on whether repositioning is necessary, such as the study performed by Rich, et al 6.
In this study of 269 elderly hip fracture patients, those who were reportedly repositioned frequently developed a higher
percentage of pressure ulcers (12%) than those who were reportedly repositioned less frequently (10%). Despite a sophisticated statistical analysis of these data, the use of chart review data to determine frequency of turning constitutes
a serious limitation of these findings. Bates-Jensen, et al 7, studying two groups of nursing homes, found that personnel
will record having completed repositioning every two hours 93-96% of the time. Yet, with use of a thigh monitor to
monitor repositioning, it was determined that actual repositioning took place an average of every 5-6 hours.
Repositioning intervals
While few researchers believe that repositioning is unnecessary, there are serious questions about the traditional 2 hour
interval. Defloor, Bacquer & Gryodonck 8 conducted a study comparing 4 different turning regimens9 to standard
67 care. Standard care was defined as preventive care based on clinical judgment of the nurses, so that no risk assessment was done and, while they used water mattresses, alternating mattresses, sheepskins and gel cushions, they did
not use turning. The 4 experimental arms were: turning every 2 hour on a standard mattress (non-pressure reducing
cold foam), turning every 3 hours on a standard mattress, turning every 4 hours on a viscoelastic mattress that was 15
cm thick (4 cm polyurethane overlayer and 11 cm of thick foam underlayer) and turning every 6 h on the same type
of viscoelastic mattress. Those turned every 4 hours on viscoelastic foam had significantly better outcomes (3% incidence of pressure ulceration) than those turned every 2 hrs on a standard mattress (14.2%) or every 3 hours (24.1%) on
a standard mattress (p=.002). Because none of the groups assigned to viscoelastic foam were turned at 2 or 3 hour
intervals, this study does not provide definitive evidence that 4 hour turning schedules are equally effective as 2 or 3
hour turning schedules. It does provide evidence that viscoelastic foam is more effective than standard mattresses in
pressure ulcer prevention and seems to indicate that good pressure redistribution surfaces may decrease the need for
more frequent repositioning.
In another study examining the most appropriate intervals for repositioning, Vanderwee, et.al. 9 randomized 235 patients to an experimental group (N=122) that spent less time (2 hours) in a 30 degree lateral position than the control
group (N=113) who spent 4 hrs. in the lateral position. Both groups spent four hours in the supine position before being
turned to the lateral position and both groups were lying on viscoelastic foam overlay (7 cm thick). The supine position
for both groups “consisted of a 30 degree elevation of the head end and the foot end of the bed.” Viscoelastic foam
wedges, chair cushion and leg cushions were used to support lateral turning, sitting positioning and to free the heels
from pressure. No pressure ulcers occurred at the hip in either group, so there was no apparent difference between
the experimental group and the control group in regard to 2 hours vs 4 hours spent in the lateral position. Because the
protocol included 30 degree lateral positioning, this study does provide some evidence that this type of positioning is
sufficiently protective that, in combination with a pressure redistribution surface, a longer interval between turns can
be tolerated. However, both groups developed pressure ulcers over grade 2 on the sacrum and heels (16.4% in the
experimental group and 21.2% in the control group). Sacral and heel ulcers generally occur in the supine position
and these two groups both had four hours in the supine position on a viscoelastic overlay before being repositioned.
There was no statistically significant difference in the number of pressure ulcers that occurred at the sacrum and heels
between the two groups and this is understandable given that both groups spent four hours in the supine position between turnings. The incidence of pressure ulcers on the sacrum and heels with a protocol that included four hours in
the supine position seems rather high, and one wonders what might have happened if the experimental group had
been repositioned after two hours in the supine position.
The contrast of Vanderwee et al’s9 findings to the findings of Defloor et al 8 is interesting. Defloor and colleagues reported a 3% incidence rate in an experimental group that was repositioned every 4 hours on an 15 cm thick mattress
and using pillows as turning supports. Vanderwee, et al 9(2006) reports 16.4% and 21.2% incidence in similarly aged
geriatric patients that were nursed on a 7 cm thick overlay and left in the supine position for four hours before being
repositioned. It could be that that 7cm thick viscoelastic foam overlays are not as protective as the thicker viscoelastic mattress used by in the earlier study 8.
The other difference in protocol between the study by Vanderwee, et al 9 and Defloor et al 8 is the device used to support the patient in the lateral turn; Defloor et al using a pillow for lateral positioning and Vanderwee et al using a foam
wedge. Peterson, et al 10 found that wedges caused higher peri-sacral pressure than pillows when used to support the
30 degree lateral position but this occurred when the HOB was also elevated 30 degrees.
It is also interesting to note that, in a 24 hour period, the experimental group in the study by Vanderwee, et al.9would
have spent 16 hours in the supine position while the control group would have spent 12 hours in the supine position.
Though no statistically significant difference was found between the two groups, the lower incidence of ulcers associated with longer periods of time in the supine position in the experimental group is counter-intuitive and suggests that
some other factors may have been at play.
Repositioning Techniques
Further research into the appropriate interval for turning is needed but it seems likely different patients will need different intervals based on their bed mobility, tissue tolerance, body shape and efficacy of the support surface. This will
require different assessment techniques than we currently use and it may require different repositioning techniques/
strategies. For example, Peterson, et. al. 10, using pressure mapping while healthy subjects were repositioned to two
positions by experienced ICU nurses, found that these experienced nurses did not reliably unload all areas when performing a turn. Additionally, they found that when lateral turns were combined with a 30 degree elevation of the
head of the bed, the peri-sacral area was exposed to higher pressure and that wedges caused higher peri-sacral
pressures when used for lateral positioning than pillows. Oddly, the right lateral and right lateral elevated positions resulted in lower pressures than the left lateral and left lateral elevated positions.
Peterson, et al 10 also looked at body weight and BMI and found no substantive differences, other than a trend toward
larger subjects having larger at-risk skin areas. Mimura, et al 11looked at both shear forces and pressures seen during
normal operations of a bed in three body types (slender, medium and obese), various body positions and knee positions. Slender body type was defined as BMI <18.5, medium body type as BMI > 18.5 to <25 and obese as BMI >25.
They found that slender subjects had the highest surface pressure and shear force values at the coccygeal bone.
68 While obese subjects had significantly lower pressure and shear force values at the coccygeal bone, these subjects
had the significantly higher pressures at the sacrum and thigh than slender subjects. Overall, however, they found that
slender individuals were at highest risk for developing high surface pressures and shear forces because of more obvious
bony prominences.
Supine positioning
The most common position assumed by hospitalized patients is the supine position. Pressure areas for patients in the
supine position are the occiput, scapula, sacrum, coccyx and heels. A common practice in pressure ulcer prevention
has been to elevate the head of the bed (HOB) no more than 30 degrees. Defloor 12studied the effect of four supine
positions, flat and elevations of 30, 60 and 90 degrees on 62 volunteers, ranging in age from 19-20. Additionally, he
examined Semi Fowlers position with both the HOB and the foot of the bed (knee to the heel) elevated 30 degrees.
He tested these in positions on two mattresses, one a 12 cm thick cold foam standard hospital mattress and the other
a 14 cm. mattress consisting of a 7 cm top layer of viscoelastic foam and a 7 cm underlayer of resilient polyether. He
found significantly lower interface pressures on the viscoelastic mattress in every supine position and the lowest pressures for both mattresses occurred in the semi-Fowlers position.
Mimura, et al 11 found that raising the knees 20 degrees shifted body weight to the posterior side of the thigh, thus lowering pressure and shear at the coccyx. They concluded that the knees should be raised before the head of the bed
is raised and that, in the supine position, patients should be positioned so that their natural bending points at the hips
and knees were in conformity with the bending points of the bed or slightly higher. Being positioned with their natural
bending points lower than the bending points of the beds created higher pressure and shear forces and care should
be taken to avoid this position in bed. After first raising the knees and then raising the head of the bed, it was also recommended that the patients be turned to their side briefly, to release the surface pressure and shear forces.
Peterson, et al 13, using 15 healthy volunteers, studied the effects of HOB elevations of 0, 10, 20 30, 45, 60 and 75 degrees. They found that elevations of 30 degrees and higher caused peak interface pressures that were significantly
greater than those experienced in the supine position. The lowest sacral pressures occurred in the 0 degree elevation
with only slight increased in sacral pressure at 10 and 20 degrees. They noted the difference between their findings
and Defloor’s 12regarding sacral pressures at 0 degrees of elevation and attributed the difference to the greater resolution afforded by their measurement device. Defloor’s device ha 684 sensors covering the entire mattress while Peterson, et al. used a device with 2304 sensors in a pad that covered the sacral area. It should also be noted that Peterson, et al used a modern ICU bed commonly used in the U.S. but they believe that the relative trends in peak interface
pressures with HOB elevation would hold true in various types of modern ICU beds.
The other area of concern when positioning patients in the supine position is protection of the heels from excess pressure. The heels are one of the most common sites for pressure ulcer development and the consequences of developing a heel ulcer can be catastrophic for patients with peripheral vascular disease or peripheral neuropathies. Allen,
Ryan and Murray 14measured interface pressures on 3 different types of therapeutic foam mattresses and found that
pressures measured at the heels were 4.5 times greater than mean buttock pressure.
A systematic review of surfaces and devices for preventing heel ulcers was conducted by Junkin and Gray 15. They
cited 3 randomized clinical trials of heel protection devices and two studies of surfaces. Cadue and colleagues 16in a
randomized clinical trial involving 70 patients allocated to an experimental and control group, examined outcomes
when using a “body support” device of foam covered with stretched jersey that elevated the heels off the mattress.
There was a significant difference in number of ulcer in the experimental group (3 patients, 8.6%) versus the control
group (19 patients, 55.4%) (p<0.0001) and in the mean time without pressure ulcers (5.6 days versus 2.8 days, p=0.01.)
Gilcreast, et al 17randomized 338 patients to three heel protection devices (bunny boot, egg crate heel lift positioner
and foot waffle air cushion device. In the 240 patients completing the study, the incidence of heel ulceration was 3.9
for the bunny boot, 4.6 % for the egg crate heel lift positioned and 6.6% for the foot waffle air cushion device. They
found no statistically significant differences in outcome for the three devices. Tymec,et al 18compared use of the foam
pillow to a heel protection device made of foam and cotton jersey in 52 patients and found no significant differences.
Vanderwee, et al 19in a randomized clinical trial with 447 subjects randomized to al alternating air mattress (222 subjects) versus viscoelastic foam mattress (225) found that significantly fewer heel ulcers occurred in subjects managed
on the alternating air mattress than on the viscoelastic foam mattress (p=0.0006). Heyneman, et al 20, in a secondary
analysis using a pooled sample of 162 subjects over age 75 from two previous randomized clinical trials, compared the
use of a viscoelastic foam wedge with an ordinary pillow. They found that the subjects assigned to the viscoelastic
foam wedge had significantly fewer heel ulcers than those who were assigned to the control intervention of a standard pillow (p=0.03). Junkin and Gray15, however, outlined a variety of issues with each of these studies and concluded
that there was insufficient evidence determine which surface or heel protection device should be used in clinical
practice.
However, even in the absence of definitive evidence, nurses must make decisions about how to reposition patients. It
appears that the safest supine position, for those patients who can tolerate it, is with a HOB elevation from 0 to 20 degrees. When the goals of care include both prevention of pressure ulcers and prevention of ventilator associated
pneumonia, an acceptable elevation for the HOB is most likely right at 30 degrees. When the nurse plans to elevate
the head of the bed, the knees should first be raised 11. Mimura, et al11 tested only the 20 degree elevation of the knee
69 and DeFloor8 tested only the 30 degree elevation of the knees and feet. No definitive answer comes from the literature on this issue, so an elevation of the knees that is in the range of 20 to 30 degrees and according to patient condition, comfort and preference is best observed. The calf should be supported and the heels “floated” so they are not
in contact with the surface of the bed and care should be taken to avoid pressure on the Achilles tendon. The knee
should be in slight flexion to avoid obstruction of the popliteal vein 21.
Lateral positioning
Pressure sites for persons in the lateral position are the ear, shoulder, trochanter, medial knee, malleolus and foot edge.
Seiler, Allen and Stahelin 22compared tcPO2 at the trochanter in the 30 degree lateral position and the 90 degree lateral position. They found that tcPO2 was lowered at the trochanter in the 90 degree lateral position and was nearly
normal in the 30 degree lateral position 22. Colin, et al 23, using 20 healthy subjets to compare the effects of 90 degree
and 30 degree laterally inclined positions, measured both transcutaneous oxygen pressure (TCPO2) and transcutaneous carbon dioxide pressure (TCPCO2) on the trochanteric (T) and the retro-trochanteric (R) areas. They demonstrated
a “dramatic impairment oxygen supply” in these areas when the subjects were positioned in the 90 degree lateral
position but not in the 30 degree lateral position. Defloor studied lateral positioning using interface pressure to examine differences in pressure at the shoulder, pelvis, and ankle. He looked at different lateral positions (one at 30 degrees elevation, two at 90 degrees – one with the subject lying on the shoulder and arm and one with the should and
arm pulled forward from under the subject and in front of the body. Interface pressures were measured in all these
positions with the subjects lying on a standard mattress and a viscoelastic mattress. On the standard mattress, maximum interface pressures were significantly lower in the 30 degree lateral position from both 90 degree lateral positions
(p=0.01). On the viscoeleastic mattress, interface pressures were significantly lower in the 30 degree lateral position
and the 90 degree lateral position with the subject lying on the shoulder (p=0.00001) but no difference between the 30
degree lateral position and the 90 degree lateral position with the shoulder and arm pulled from under the patient
and positioned in front of the body.
No RCT’s have compared 30 degree lateral positioning to 90 degree lateral positioning but the RCT examining turning
intervals by Vanderwee et al 9described earlier in this paper does provide some evidence that, in combination with a
pressure redistribution surface, this type of positioning is sufficiently protective that, in combination with a pressure redistribution surface, a longer interval between turns can be tolerated.
Prone Positioning
Until recently, prone positioning has not been used extensively. It is, however, a useful position in many situations. Defloor12studied interface pressures with two prone positions. In one prone position, the arms were positioned downward,
next to the body and the head was turned to the left. In the second, the arms were folded, with the hands together
underneath the forehead. The head was turned to the left and rested on the hands. Defloor found that both prone
positions generated very low pressures and that there was not a significant difference in maximum interface pressures
generated on the standard as compared to the viscoelastic mattresses. While this position is used on rare occasion in
pressure ulcer care and pressure ulcer prevention, it is used often in certain surgical situations and as a strategy to improve oxygenation in acute hypoxemic respiratory failure. However, significant problems with pressure ulcers have
been reported in this position. Sud, et al 24conducted a systematic review and meta-analysis of outcomes of prone
positioning in patients with acute hypoxemic respiratory failure. In six of the 13 studies that were reviewed, prone positioning was associated with an increased incidence of pressure ulcers. Pooled data revealed that 153 out of 504
(30%) patients developed pressure ulcers (RR=1.36, 95% CI=1.07-1.71, p=0.01). No information was available on location or severity of the pressure ulcers. It should be noted that the patients in these trials were extremely ill and extremely hypoxemic and many entered the trials with pressure ulcers, so this does not mean that prone positioning should be
rejected by those whose primary goal is to prevent or treat pressure ulcers. It does mean that more research needs to
be done to determine the effects of prone positioning on patients who are at risk for pressure ulcers. Also the best
prone-positioning practices need to be further explored. Defloor looked at prone positioning with two different arm
positions, but nurses working in surgery, ICU and spinal cord injury use additional supports and padding. The usual bed
positioning technique for ICU includes a foam block at the top of the chest (above the breasts but at or below the
axilla), another foam block at the hips but above the symphisis so that the penis is not subjected to pressure, and a
pillow or head support that protects the ears and facial bones from pressure25. However, while this is the best positioning for the person with severe hypxemia, it may be the best for an elderly person who is at risk for developing pressure
ulcers.
70 Small Shifts in position
Exton-Smith and Sherwin 26studied the spontaneous movements of elderly nursing home patients during sleep to determine whether those who had fewer spontaneous movements were more likely to develop pressure ulcers. They found
that subjects who had less than 20 small spontaneous movements per night developed pressure ulcers and that those
who spontaneously made more than 20 spontaneous movements per night did not develop pressure ulcers. Most of
the patients who developed pressure ulcers actually had less than 10 spontaneous movements per night. Oertwich,
Kindshuh and Bergstrom 27studied the effect of small shifts in position on blood flow and interface pressure in 50 patients. They were able to demonstrate that small shifts in body weight accomplished by placement of a towel under
the rib cage or dependent thigh of patients in the a lateral oblique position could relieve pressure and change blood
flow. While their results showed statistical significance, it remains to be seen if this intervention is clinically significant.
Testing of automated tilt beds have also demonstrated that lateral tilts as low as 10 degrees can lower upper body
contact pressures, though the effects on lower body pressures are of negligible 28. Significant differences in reduction
of both upper and lower body contact pressures were not present until tilt angles reached 15-20 degrees. Nevertheless, the investigators suggest that the small tilt angle can be used to vary the body-pressure distribution while larger tilts
would be necessary to achieve effective weight shifts. They did, however, observe and calculate the frictional forces
that develop on the uphill slope during tilting and cautioned that this would somewhat offset the beneficial effects of
reduced contact pressures. This testing took place on three types of tilting beds (1-axis turning, 1-axis and 2 segment
tilting and 1 axis and 3 segment tilting). The bed with 2 segment tilting showed significantly greater reductions in contact pressure than the other beds
Sitting Positioning
Defloor and Grypdonck 29did a thorough investigation of interface pressure in various seating positions. Subjects were
56 healthy volunteers who were placed in eight different postures in a chair designed for nursing home use. They
found that subjects sitting upright in armless chairs generated the highest pressures, while sitting with the chair slightly
reclined (angle between seat and backrest of 131 degrees) and the lower leg in a horizontal position on a leg support
with heels free generated significant lower pressure than any of the other postures. When a positioning cushion was
used behind the back, causing the subject to lean forward slightly, there was a significant increase in seated pressure.
Slouching and sliding down also produced significantly increased pressures. In addition they tested pressures using
four seating cushions (water cushion, Tempur-Pedic®, Waffle®, Repose®) with subjects in each of the eight postures.
All four were found to produce lower seating pressure from the un-cushioned seat. When compared in three different
seating postures, the Waffle and the Repose cushions provided significantly lower pressures in all postures, and the Repose cushion was better than other cushions in reducing high pressures when sliding or slouching. In addition, the Repose cushion had a more elastic cover and less potential for bottoming-out.
Because sitting produces much higher pressures on bony prominences than lying, sitting time should be limited in high
risk patients in nursing homes and hospitals. Because pressures are very high, attention must be paid to pressure redistribution and frequent repositioning. Frequent repositioning is difficult for nursing staff and even more difficult for patients who are weak or have problems with sensory perception that would alert them to shift position. Chairs or wheel
chairs that allow for variable positions can be a effective in achieving pressure redistribution and ease of repositioning
30.
In addition, dynamic seating modalities may have benefits in certain clinical situations where persons must be in a
seated position for prolonged periods of time, such as those with various forms of paralysis who must work or carry on
activities of daily living in a seated environment. The traditional intervention for persons in this situation has usually
been various types of non-powered cushions in combination with intermittent “push-ups.” However, compliance with
this type of protocol has been found to be quite low 31,32. Makhsous et al 33 compared interface pressures using an
alternate sitting protocol to normal sitting posture with push-ups every 20 minutes. The alternate sitting protocol involved a wheelchair with a split seat and a backrest that included enhanced lumbar support. At 10 minute intervals,
the lumbar support would inflate and the posterior third of the seat would tilt downward by 20 degrees, with the intent
of releasing the ischial tuberosities from direct pressure while supporting the back so that pressure would be transferred
to the thighs for a period of time. After another 10 minutes, the back of the seat would return to the normal position
and the lumbar support would return to normal. This process was automated and repeated itself every 10 minutes.
Subjects were 20 able-bodied persons, 20 paraplegics and 20 tetraplegics. For the tetraplegics, push-ups every 20
minutes were accomplished with a Hoyer lift. For the paraplegics, each push-up was timed and for the tetraplegic
group, each lift was for 60 seconds. Paraplegics were able to sustain the push-up for an average of 49 seconds, which
is not likely to be sufficient for full recovery of tissue perfusion. Looking at total contact area, average pressure load
and peak interface pressure, it was determined that the alternate sitting protocol with the automated posture changes had significant decreases in all measure on the posterior portion of the seat cushion (p<0.001) so that the intent of
decreasing load on the ischial area and allowing sufficient time for reperfusion was accomplished.
Stocton and Rithalia 34tested a dynamic alternating air cushion (Aura Logic®) against two commonly used static air
cushions (Prima Gel® and ROHO Quadtro Select®) providing constant low pressure in a laboratory setting, looking
both at maximum and minimum and reperfusion rates when pressure was relieved. Pressure redistribution as measured
71 by minimum pressures was significantly different between all three cushions (p<0.05) and also significantly different between the dynamic cushion and each of the two static cushions (p<0.0001). In examining perfusions rates, the highest
maximum perfusion rates were found during the deflation cycle on the dynamic alternating air surface and the highest perfusion over 10 minutes of off-loading was also exhibited by those tested on the dynamic surface. However,
when subjects used the 20 second lift-off commonly prescribed as a preventative maneuver, the Prima Gel showed
the highest rate of reperfusion.
Despite these and other studies performed in the laboratory, clinical trials are necessary to determine exactly what
seating postures, positioning and repositioning and support surfaces can be reliably expected to prevent pressure ulcers. The safest course of action is to limit the amount of time spent in a chair if possible and a pressure redistributing
cushion or seating should be used. The person who is seated should be repositioned often by whatever means available and feasible given their individual situation. Arm rests and foot rests should be used to maintain optimal positioning. Ischial tuberosities, sacrum and heels should be protected as much as possible from prolonged pressure.
Conclusion
A great deal of research is needed before good evidence will be available on most aspects of repositioning. Because
pressure ulcer development is multifactorial and interactive, only very large randomized clinical trials with wellcontrolled and reliably applied interventions will give us precise evidence of what is effective. In the meantime, patients require sensible care based on both direct and indirect evidence of interventional efficacy and good clinical
judgment.
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73 74 Tratamento das Úlceras de Pressão
Professor Doutor Javier Soldevilla Agreda
Universidad de la Rioja | GNEAUPP
75 76 As úlceras de pressão e o tratamento avançado de feridas
Enfermeira ester malcato
Hospital santa Maria
________________________________________________________ Resumo | Abstract
Objectivo:
Reflectir sobre o tratamento avançado de feridas tendo em conta a utilização da terapia de pressão negativa, considerando dados da pesquisa bibliográfica e revisão sistemática sobre o tema.
Metodologia de Investigação:
Estudo do tipo descritivo que visa uma avaliação e análise mais aprofundada sobre o tema, tendo por base a revisão
bibliográfica e a pesquisa em bases de dados, de artigos com revisões sistemáticas sobre o tratamento avançado de
feridas na vertente da terapia de pressão negativa. Selecciona-se uma abordagem qualitativa para detalhar o fenómeno em estudo procurando contribuir para a compreensão do mesmo, utilizando na descrição a análise e a reflexão do autor tendo em consideração a sua praxis de cuidados.
INTRODUÇÃO
Perante o convite formulado para participar na Conferência Internacional de Enfermagem Geriátrica a realizar no
dia 28 de Outubro de 2011, numa mesa sobre As Úlceras de Pressão e as novas opções de tratamento e mediante a
necessidade de apresentar por escrito o conteúdo da apresentação a realizar, propõe-se neste documento proceder a essa apresentação.
O objectivo principal da comunicação é:
“Reflectir sobre o tratamento avançado de feridas tendo em conta a utilização da terapia de pressão negativa,
considerando dados da pesquisa bibliográfica e revisão sistemática sobre o tema.”
Assim, pretende-se apresentar um trabalho que assente numa análise mais profunda sobre a utilização da pressão
tópica negativa em úlceras de pressão recorrendo à abordagem dos conceitos que norteiam o tratamento avançado de feridas, considerando as Guidelines emanadas pela EPUAP entre outras organizações internacionais e a revisão sistemática da literatura, tendo em conta artigos publicados nas bases Medline, Cochrane.
A pressão tópica negativa será contextualizada no que diz respeito às referências de utilização, encontradas em artigos publicados, bem como nas orientações dadas pelas firmas que comercializam os materiais uma vez que não se
encontram outras publicações que orientem a utilização deste material. O mecanismo através do qual é exercido o
efeito tópico e as consequências da diminuição da pressão serão também desenvolvidos nesta abordagem. Do que
advém da prática clínica importará salientar algumas considerações de carácter pessoal sobre a utilização desta
forma de tratamento, não descurando os aspectos éticos e deontológicos que sustentam as decisões de início ou
interrupção de tratamento.
Nesta apresentação escrita surge de seguida o enquadramento teórico, seguindo-se o desenvolvimento dos conceitos na utilização da pressão tópica negativa e em jeito de remate algumas considerações que farão da reflexão final
uma súmula desta temática.
77 1-ENQUADRAMENTO TEÓRICO
Enfermagem é uma ciência que como qualquer outra existe em constante movimento, exigindo aos profissionais a
procura do conhecimento e de saberes mais profundos tendo como meta prestar cuidados de elevada qualidade
às pessoas. Na criação da Ordem dos Enfermeiros, em 21 de Abril de 1998, o Estado reafirmou que “os enfermeiros
constituem actualmente, uma comunidade profissional e científica da maior relevância no funcionamento do sistema de saúde e na garantia de acesso da população a cuidados de saúde de qualidade, em especial em cuidados
de enfermagem” (ORDEM DOS ENFERMEIROS, 2003).
É na emergência de novos conhecimentos e no sentir da necessidade de melhor os compreender para melhor os
implementar que, enquanto profissional de saúde e enfermeira, nos sentimos impulsionados com a intenção de optimizar a qualidade de vida das pessoas, contribuindo para ganhos em saúde, no que diz respeito à redução da infecção hospitalar, à redução do nº de dias de internamento e aos custos a ele inerentes, ao controle da dor, à implementação de estratégias de prevenção eficazes e à adequação dos recursos materiais e humanos que estão implícitos nestas abordagens. Passa-se do paradigma de deixar de fazer assim porque sempre se fez e abrir o horizonte a
justificações fundamentadas e à prática baseada na evidência científica.
A identificação de termos e conceitos é fundamental para uniformizar o discurso, conceptualizar o saber e permitir o
reconhecimento do discurso, para que todos o ouçam e compreendam da mesma forma. Assim destacam-se as
seguintes noções:
A qualidade em saúde é uma tarefa multiprofissional, tal como a ORDEM DOS ENFERMEIROS (2002) refere no enquadramento conceptual dos Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem, em que sustenta que a qualidade
não se obtém apenas com o exercício profissional dos enfermeiros, não podendo este exercício ser negligenciado ou
tornado invisível, nos vários esforços para obter qualidade em saúde, pelo que há que analisar, discutir e realçar as
intervenções de enfermagem que contribuem para o desenvolvimento destes processos.
Segundo o mesmo documento, os cuidados de saúde são dirigidos às pessoas, sendo pessoa, um ser social e agente
intencional de comportamento baseados nos valores, nas crenças e nos desejos da natureza individual, o que torna
cada pessoa um ser único, com dignidade própria e direito a autodeterminar-se. O conceito de saúde reflecte-se
num estado e, simultaneamente, na representação mental da condição individual, o controlo do sofrimento, o bemestar físico e o conforto emocional e espiritual. Os cuidados de enfermagem assentam no exercício de uma relação
interpessoal de um enfermeiro e uma pessoa ou de um enfermeiro e um grupo de pessoas, sendo um processo dinâmico com vista à concretização dos projectos de saúde da pessoa/s. Acresce também ao exercício profissional o
contexto de actuação que é multiprofissional resultando dois tipos de intervenções: as iniciadas por outros técnicos
(interdependentes) e as que são da responsabilidade do enfermeiro (autónomas). A tomada de decisão do enfermeiro implica uma abordagem sistémica e sistemática, pois identifica as necessidades de cuidados de enfermagem
da pessoa ou do grupo, apropriando-se na implementação das intervenções, dos resultados da investigação na sua
prática. Daqui resultam, p. ex., guias orientadores de boas práticas que constituem uma base estrutural importante
para a melhoria contínua da qualidade do exercício profissional dos enfermeiros. Os princípios humanistas de respeito
pelos valores, costumes, religiões e todos os demais previstos no código deontológico enformam a boa prática de
enfermagem.
O tratamento de feridas constitui uma intervenção de enfermagem tanto autónoma como interdependente pelo
que dado a ausência de guias de orientação cabe, no bom senso de cada profissional, a tomada de decisão mais
adequada tendo em conta o respeito pela pessoa a quem está a prestar cuidados.
Segundo o DICIONÁRIO DE TERMOS MÉDICOS, ferida é “uma lesão ou solução de continuidade dos tecidos provocada por um traumatismo externo directo.” Considera-se ferida crónica, aquela que demora a cicatrizar para além dos
21 dias em que se desenvolve o normal processo de cicatrização, ou que cicatriza por 2ª intenção. Considerando o
tempo de cicatrização da úlcera de pressão, podemos considerá-la como uma ferida crónica, devendo, no entanto, ter presente as suas características específicas.
A úlcera de pressão é, segundo a última revisão da EPUAP/NPUAP (2009) “uma lesão localizada da pele e/ou tecido
subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre
esta e forças de torção. Às úlceras de pressão também estão associados factores contribuintes e de confusão cujo
papel ainda não se encontra totalmente esclarecido.”
Ainda, segundo a EPUAP/NPUAP podemos classificar a úlcera de pressão em 4 categorias que passamos a identificar:
Categoria I: eritema não branqueável em pele intacta
Pele intacta com eritema não branqueável de uma área localizada, normalmente sobre um proeminência óssea,
descoloração da pele, calor, edema, tumefacção ou dor podem também estar presentes. Em pele escura pigmentada pode não ser visível o branqueamento.
Categoria II: perda parcial da espessura da pele ou flictena
Perda parcial da espessura da derme que se apresenta como uma ferida superficial (rasa) com leito vermelho-rosa
sem crosta. Pode também apresentar-se como flictena fechada ou aberta preenchido por líquido seroso ou serohemático.
Categoria III: perda total da espessura da pele
78 Perda total da espessura tecídular. Pode ser visível o tecido adiposo subcutâneo, mas não estão expostos os ossos,
tendões ou músculos. Pode estar presente algum tecido desvitalizado (fibrina húmida). Pode incluir lesão cavitária e
encapsulamento.
Categoria IV: perda total da espessura dos tecidos (músculos e ossos visíveis)
Perda total da espessura dos tecidos com exposição dos tendões e músculos. Pode estar presente tecido desvitalizado (fibrina húmida) e ou necrótico. Frequentemente são cavitárias e fistuladas.
Acrescente-se que tanto na categoria III como na IV a descrição adicional sugere que é necessário ter em conta a
localização da úlcera de pressão, pois esta poderá ser superficial em áreas onde não exista tecido subcutâneo, ou
profunda se atingir estruturas de suporte, podendo no caso da categoria IV estar em causa a presença de osteomielite ou osteíte.
A presença de úlcera de pressão afigura-se como uma consequência negativa da hospitalização sendo, cada vez
mais, um reflexo da qualidade assistencial. Em Portugal, segundo FERREIRA ET AL (2007), a prevalência média calculada para a população hospitalizada em Serviços de Medicina é de 17,2% de pacientes institucionalizados com úlceras
de pressão, sendo que, em média, cada paciente portador de úlcera de pressão não tem só uma, mas cerca de
2,07. Mais, ainda, segundo os mesmos autores, em termos médios, a incidência de úlceras de pressão em cuidados
hospitalares é de 11,18%. Segundo GORECKI ET AL (2009), a úlcera de pressão constitui um significativo problema de
saúde, afectando, no Reino Unido, aproximadamente 10% dos pacientes hospitalizados e 5% dos que residem em
centros comunitários. Nos Estados Unidos, a ferida crónica afecta 5.7 milhões de pacientes e tem custos anuais para
o sistema de saúde na ordem dos 20 biliões de dólares, segundo refere FOGG (2009).
Considerando os dados anteriores, a úlcera de pressão constitui um importante problema de saúde pública e apesar
da modernização dos cuidados de saúde, como refere ROCHA ET AL (2005), a prevalência da UP permanece elevada, particularmente nos doentes hospitalizados. A UP constitui uma importante causa de morbilidade e mortalidade,
afectando a qualidade de vida do doente e dos seus cuidadores, e constituindo uma insustentável sobrecarga económica para os serviços de saúde. No Reino Unido foram feitos vários estudos com vista a apurar os custos das úlceras de pressão, tendo em conta a informação disponível e a opinião de especialistas, mas mais recentemente, como
refere FRANKS (2008), tendo em conta uma abordagem mais epidemiológica e combinando custos médios e número
de casos, o custo total das úlceras de pressão estava na ordem dos 214 milhões de Euros (grau 1), 1047 milhões de
Euros (grau 2), 544 milhões de Euros (grau 3) e 670 milhões de Euros (grau 4), contribuindo para um custo total de todas as úlceras de pressão na ordem dos 2473 milhões de Euros, ou seja 2,6% do orçamento do serviço nacional de
saúde. Importa referir que 90% dos custos estão associados aos cuidados de enfermagem enquanto o custo de intervenção directa ronda os 8% do custo total e 30% para os graus 3 e 4. O significativo valor económico do custo das
úlceras de pressão não tem, nesta abordagem, em conta o impacto na qualidade de vida das pessoas o que segundo GORECKY ET AL (2009) representa um fardo pesado para as pessoas, tanto a nível psicológico, físico e social o que
acarreta consequências para a saúde, o bem-estar e a qualidade de vida relacionada com a saúde, não havendo,
no entanto estudos que reportem a verdadeira dimensão do problema.
As estratégias de prevenção enunciadas pela EPUAP em 2009 constituem para além da utilização de escalas de
avaliação do grau de risco, a vigilância do estado da pele, a utilização de directrizes para uma nutrição adequada,
a alternância de decúbitos, a utilização de superfícies de apoio e a observância de aspectos peculiares no que diz
respeito a populações especiais, como os doentes em bloco operatório.
Das Guidelines para o tratamento das úlceras de pressão, emanadas pela EPUAP (2009) destacamos para além da
avaliação criteriosa da UP, um conjunto de intervenções que permitem avaliar e monitorizar a evolução da mesma,
através de instrumentos como a PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing) ou a PSST (Pressure Sore Status); avaliar o estado nutricional das pessoas e corrigir os aspectos deficitários; avaliar, prevenir e controlar a dor na pessoa portadora
de UP; atender à necessidade de superfícies de alívio de pressão, ao posicionamento, tanto para a pessoa sentada
como para a pessoa deitada; atender às necessidades de populações especiais, como o doente crítico, a pessoa
com lesão vertebro-medular e a pessoa obesa.
No tratamento local, são dadas recomendações para a limpeza da ferida, o desbridamento do tecido inviável e a
utilização de material de penso adequada às situações avaliadas; também em relação à ferida infectada são tecidas considerações de avaliação, diagnóstico e tratamento. Quanto à investigação que tem sido realizada neste
âmbito surgem também recomendações sobre formas de tratamento mais avançado, tais como: estimulação eléctrica, agentes electromagnéticos, fototerapia, terapia por ultrasons, terapia de pressão negativa, hidroterapia, terapia em câmara de oxigénio hiperbárico, utilização de produtos biológicos, utilização de factores de crescimento e
no tratamento cirúrgico da UP. Acresce a estas Guidelines considerações sobre a pessoa sujeita a cuidados paliativos, em todas as abordagens anteriores tendo em conta aspectos de índole ética e deontológica quer na prevenção quer no tratamento da UP.
Nesta abordagem centraremos a nossa atenção na utilização da pressão tópica negativa no tratamento de feridas.
2-TERAPIA DE PRESSÃO NEGATIVA
Segundo KRASNER (2002), existe uma significativa experiência clínica e pesquisa publicada que mostram a eficácia
79 do uso de pressão tópica negativa no tratamento de feridas, nomeadamente, em complicações de suturas operatórias, no tratamento de ferida cirúrgica aberta, em locais de amputação e em úlceras de pressão. Embora esta opinião não seja consensual abordaremos algumas revisões do tema com vista a perceber a utilização desta forma de
tratamento.
Da nossa prática constatamos que de facto a utilização de pressão tópica negativa no tratamento de feridas veio
trazer benefícios significativos para a pessoa, para a família, para os cuidadores formais e para a instituição, na medida em que trouxe ganhos em vida, por ser mais eficaz o controlo da infecção; na qualidade de vida da pessoa pois
confere mais autonomia nas actividades de vida diária; no relacionamento com os outros, ou seja, na relação com a
família e amigos, diminuindo o isolamento social; reduziu o tempo de cuidados e gasto de material na realização frequente de tratamentos com todas as implicações que isto acarreta; e contribui para a redução de gastos em internamentos prolongados em unidade de cuidados intensivos, embora o valor do material para o tratamento seja elevado. Estes aspectos enunciados resultam do consenso dos cuidadores do serviço onde se tem desenvolvido a nossa
prática, não constituindo, no entanto, dados medidos em qualquer estudo quantitativo, dizendo respeito à utilização
da pressão tópica negativa em deiscências de ferida operatória, nomeadamente esternotomia e safenectomia. Urge, sem dúvida fazer esta abordagem num estudo quantitativo, onde provavelmente se encontrarão dados sobreponíveis a alguns estudos já publicados que corroboram o que foi dito, acrescentando outros aspectos de carácter
positivo. Como refere SIMECK ET AL (2008) num estudo comparativo entre a utilização de terapia de pressão negativa
versus tratamento convencional da infecção profunda da esternotomia pós cirurgia cardíaca, que a utilização da
terapia de pressão negativa é mais eficaz pois tem melhor taxa de cicatrização, diminui a taxa de internamento e
reduz a mortalidade até 1 ano depois; refere ainda, que deve ser considerada como primeira escolha no tratamento
destas situações em detrimento do tratamento convencional.
2.1-Conceito e evolução histórica
Segundo o Documento de Posicionamento da EWMA (2007) sobre a utilização de terapia de pressão negativa, num
artigo de GUSTAFSSON ET AL, a terapia de pressão negativa consiste na aplicação de pressão negativa, ou seja, pressão inferior à pressão atmosférica normal, num determinado espaço. À temperatura ambiente e a uma latitude ao
nível do mar, um determinado volume de ar contém moléculas que se movem ao acaso, com uma força igual à da
pressão atmosférica normal de 760 mmHg; a aplicação de terapia de pressão negativa promove a remoção das
moléculas de ar da zona em tratamento, através de uma bomba de sucção. Segundo os mesmos autores, a aplicação clínica de pressão negativa remonta a milhares de anos atrás, tendo sido utilizada como adjuvante de técnicas
de acupunctura, pela medicina tradicional chinesa, quando se verificou que causava hiperémia. Em1841, Junot
adoptou o método aplicando copos de vidro quentes na pele das pessoas, para estimular a circulação; quando o ar
arrefecia, criava-se uma pressão subatmosférica dentro dos copos, o que causava hiperémia. Em 1993 Fleischmann e
outros, aplicaram terapia de pressão negativa em feridas abertas, utilizando um apósito de espuma durante um período prolongado para promover a granulação e cicatrização em pessoas com fracturas expostas. Morykwas e Argenta levaram a cabo uma série de estudos em laboratório, com um apósito de espuma de poliuretano conectado a
um dispositivo gerador de vácuo.
2.2-Objectivos, Indicações e Contra-indicações
Segundo as Guidelines publicadas pela revista Wounds, em 2010, e que resultaram do consenso de vários peritos sobre a aplicação de terapia de pressão negativa em feridas crónicas, considerou-se importante definir objectivos para este tratamento que se enunciam:
- Promover uma redução rápida do tamanho da ferida;
- Promover o crescimento do tecido de granulação e a contracção dos bordos da ferida;
- Gerir o exsudado;
- Preparar o leito da ferida para outros tratamentos, tal como: Apósito de controlo da humidade, encerramen
to cirúrgico, enxerto;
- Reduzir a carga bacteriana;
- Reduzir o tempo de internamento;
- Reduzir a morbilidade e mortalidade
- Reduzir a frequência de mudança de pensos;
- Prevenir a deterioração da ferida;
- Minimizar a contaminação e o odor através de uma barreira temporária;
80 -Melhorar a qualidade de vida;
No caso das UP as recomendações para utilização de terapia de pressão negativa direccionam os cuidadores para
as úlceras de categoria III e IV, com elevada produção de exsudado e úlceras profundas não categorizáveis. Não se
recomenda a utilização em UP de categoria I e II ou naquelas em que haja suspeita de profundas alterações teciduais. É também fundamental avaliar as situações caso a caso tendo em conta o potencial de recuperação. Também
a EPUAP em 2009 recomenda nas Guidelines para o Tratamento das UP, a utilização de terapia de pressão negativa
como uma escolha inicial para as categorias III e IV, considerando o desbridamento prévio do tecido necrosado e a
utilização de critérios rigorosos na aplicação e remoção do sistema de pressão negativa; a avaliação em cada mudança de penso é fundamental e os ajustes necessários se existir dor também devem ser considerados, nomeadamente a colocação de outro apósito que reduza o nível de pressão ou utilizar o sistema em modo contínuo ou intermitente; importa também promover o ensino da pessoa e da família quando o tratamento é feito em regime ambulatório.
Ainda, segundo as Guidelines publicadas em 2010 pela revista Wounds, consideram-se algumas contra-indicações e
precauções na utilização da terapia de pressão negativa, tais como:
- Exposição de órgãos vitais;
- Inadequado desbridamento da ferida;
- Osteomielite ou sepsis secundárias à ferida não tratadas;
-Coagulopatia não tratada;
- Presença de tecido necrosado no leito da ferida;
- Ferida maligna;
- Alergia a qualquer dos componentes do material de terapia de pressão negativa;
- Hemorragia activa ou risco de hemorragia;
- Exposição de grandes vasos perto da ferida;
- Dificuldade em manter a zona de tratamento selada;
- Dor não controlada;
- Evidência de não cumprimento ou intolerância ao tratamento pela pessoa;
A indústria recomenda ainda, no Documento de Posicionamento da EWMA (2007), no artigo de VOWDEN ET AL, precauções na substituição/remoção do apósito de espuma pelo risco de traumatismo que pode acarretar; evitar a
utilização de terapia de pressão negativa em áreas fistuladas sem conhecimento prévio dos percursos; vigiar o conteúdo do reservatório e dos tubos para minimizar o risco de hemorragia; avaliar a necessidade de colocar outro tipo
de apósito na interface ferida/espuma para evitar crescimento do tecido para dentro da espuma ou por precaução
na possível remoção traumática.
2.3-Efeitos fisiopatológicos
Segundo o Documento de Posicionamento da EWMA (2007), no artigo de GUSTAFSSON ET AL, o efeito da terapia de
pressão negativa é obtido através de um sistema que se compõe basicamente de um apósito de espuma de poliuretano, de cor escura, hidrófoba, com poros abertos ou então por um apósito de espuma branca de álcool polívinilico
com poros mais densos, que são colocados (um ou outro) no leito da ferida, de forma a preenchê-lo, sendo de seguida colocada uma película de poliuretano que adere à pele circundante impedindo a circulação de ar nesse local;
coloca-se depois uma almofada com conector que permite a ligação ao reservatório que se encontra colocado no
aparelho de sucção. Esta unidade de tratamento é eléctrica e quando ligada cria uma pressão negativa através do
tubo de drenagem, conferindo ao leito da ferida o efeito da terapia de pressão negativa. Do equipamento faz parte
um microprocessador que faz a leitura das pressões alarmando quando existem fugas no sistema. Pode também ser
usada gaze impregnada de composto desinfectante, como é o caso da Polihexamida Biguanida, em vez da esponja. Os efeitos fisiopatológicos que promovem a cicatrização em meio ambiente húmido, são:
Aumento do fluxo sanguíneo local. Morykwas e outros colegas estudaram o efeito do tratamento com terapia de
pressão negativa sobre o fluxo sanguíneo produzindo feridas profundas em porcos e colocando o sistema de tratamento. Os resultados revelaram que para um valor de pressão de 125 mmHg o fluxo sanguíneo quadruplicava. No
entanto, pressões mais altas favorecem a distorção dos vasos com redução do fluxo sanguíneo.
Redução do edema. Melhorando a circulação local optimiza-se a capacidade de drenagem dos tecidos em virtude
do aspecto considerado anteriormente.
Estimulação da formação do tecido de granulação. No estudo referido anteriormente, realizado por Morykwas e outros também determinaram a velocidade de formação do tecido de granulação durante o tratamento, medindo a
81 diminuição do volume da ferida ao longo do tempo. A velocidade de formação do tecido de granulação com a
aplicação contínua ou intermitente da terapia de pressão foi de 63% e 103%, respectivamente, quando comparadas
com a que se observou em feridas tratadas com apósito de solução salina. Estes investigadores acreditam que o tratamento intermitente é mais eficaz pois dado a descontinuidade das forças físicas promove-se uma melhor perfusão
tecídular e as células recém formadas que se encontram num processo de proliferação, repousam entre os ciclos da
divisão celular o que permite produzir novos componentes celulares.
Estimulação da proliferação celular. Sabe-se que a tensão mecânica induz a proliferação e divisão celulares. Durante muitos anos os cirurgiões plásticos e ortopedistas aproveitaram esse efeito para expandir os tecidos moles e alongar os ossos. Este efeito também foi estudado através da utilização de um modelo informático verificando-se que o
estiramento mecânico das células estimula a proliferação e acelera a cicatrização da ferida. Nas feridas crónicas
este mecanismo estimula a angiogenese e a epitelização.
Eliminação dos inibidores solúveis. Ao eliminar os componentes nocivos, como as citotoxinas e as metaloproteínases
da matriz, associados ao excesso de exsudado, a terapia de pressão negativa favorece um estado de cicatrização
activo conseguindo um encerramento primário da ferida, com algum atraso.
Redução da carga bacteriana. Ao isolar a ferida do contacto externo, aumentando a capacidade de irrigação sanguínea é produzido um efeito de aumento de resistência à infecção.
Aproximação dos bordos da ferida. O vácuo formado pela terapia de pressão negativa faz com que a esponja se
encolha arrastando os bordos da ferida para o centro, facilitando o encerramento da mesma.
A utilização destes mecanismos de forma adequada e a avaliação sistemática dos resultados conferem a esta terapia uma mais-valia na necessidade de respostas rápidas e eficazes perante a situação da pessoa com úlcera de
pressão. Para melhor ajuizar na tomada de decisão sobre a colocação ou não de terapia de pressão negativa, bem
como para a interrupção do tratamento convém ter a noção dos mecanismos descritos.
2.4- Revisão da literatura
A utilização de terapia de pressão negativa tem sido descrita na literatura em vários centros de tratamento de feridas
e outros serviços de internamento, sendo a sua aplicação feita em feridas crónicas tendo por base as orientações da
indústria mais do que orientações resultantes do consenso dos utilizadores. Os registos de utilização são antigos mas
tendo em conta estudos comparativos de tratamento de feridas com terapia de pressão negativa e outros tratamentos são evidenciados desde 1997, sendo as primeiras orientações sob a forma de Guidelines publicadas em 2010, não
deixando de o ser com o apoio da indústria. Assim, os utilizadores têm privilegiado os aspectos positivos e negativos
da sua prática clínica na tomada de decisões sobre a utilização da terapia de pressão negativa.
Quanto à suspensão da terapia de pressão negativa, as Guidelines publicadas em 2010 pela revista Wounds, sugerem que essa decisão deve ser tomada quando a ferida já foi suficientemente optimizada para encerramento cirúrgico ou já é possível passar a tratamento com material de penso. Existem, no entanto, várias formas de medir a cicatrização das feridas, sendo o método mais comum o que avalia a redução do volume da ferida. O painel de peritos
envolvido na elaboração destas Guidelines sugere que se deve dar continuidade à terapia de pressão negativa se a
redução for apenas de 30% nas primeiras 4 a 6 semanas de tratamento; contudo, se não se atingir estes 30% nesse
espaço de tempo deve ser considerado o uso de outro tipo de tratamento.
No tratamento das úlceras de pressão, o Documento de Posicionamento da EWMA (2007), no artigo de TRUEMAN é
referido um estudo prospectivo e comparativo com o uso de terapia de pressão negativa e o uso de papaína-ureia
(desbridante) com cadéxomero de iodo, designado como sistema Healthpoint, realizado por Ford et al; neste estudo
as taxas de cicatrização com o sistema Healthpoint foram ligeiramente maiores (13% para 10%), no entanto, a terapia de pressão negativa produziu crescimento tecídular e redução do volume da ferida, não significativo estatisticamente (51,8% para 42,1%, p=0,46), melhorando as feridas com osteomielite, isto confirmado com biopsia. Os autores
concluíram que o tratamento com terapia de pressão negativa dá lugar a melhores taxas de cicatrização produzindo alterações histológicas mais favoráveis nos tecidos moles e no osso do que o outro sistema, no entanto, o estudo
tinha uma amostra pequena, estatisticamente pouco significativa. Também Smith reviu a literatura procurando dados
sobre a eficácia do tratamento com terapia de pressão negativa comparada com o uso de apósito de alginato e
hidrocolóides, verificando que 93% das feridas tratadas com terapia de pressão negativa cicatrizaram, para 63% das
feridas tratadas com os outros métodos (p<0,002). Considerando o tempo de tratamento, acresce à terapia com
pressão negativa, implicações económicas positivas quando comparada com outros tratamentos.
Uma revisão sistemática da literatura foi realizada e publicada em 2009, na base de dados Cochrane, sobre a utilização de terapia de pressão negativa no tratamento de feridas crónicas. A estratégia utilizada foi a pesquisa no Grupo
Cochrane de Registo Especializado em Feridas, no Registo Central da Base Cochrane para Estudos Controlados, na
Biblioteca Cochrane, nas Bases de Dados Medline, Embase, Cinahl; e ainda, mediante o contacto com os autores
dos estudos, companhias e industria farmacêutica, na tentativa de apurar a melhor informação sobre o tema. Todos
os estudos randomizados que avaliavam os efeitos da terapia de pressão negativa em pessoas com ferida crónica
foram considerados, tal como se apresenta no seguinte quadro.
82 Fonte: Topical negative pressure for treating chronic wounds (review). Copyright®2009. The Cochrane Collaboration. Published by Jonh Wiley & Sons,
Ltd.
A conclusão dos autores revela que existem falhas metodológicas nos estudos revistos e que é necessário melhorar a
recolha de dados que demonstrem o efeito benéfico da terapia de pressão negativa no tratamento de feridas, sendo necessária mais e melhor investigação de qualidade. Esta conclusão é também a de HAMEL M., ET AL numa abordagem orientada pelos mesmos princípios aos estudos publicados. Contudo, é dada visibilidade nos estudos aos efeitos que a terapia de pressão negativa tem na evolução cicatricial das feridas crónicas, não sendo significativamente
diferente do que se obtém com a utilização de outros tratamentos.
3-REFLEXÃO FINAL
A necessidade de basear a prática na evidência científica implica na aquisição de uma ampla mentalidade, que
possa dotar a consciência de todos aqueles que se propõem cuidar da pessoa com úlcera de pressão. Nesta abordagem, sugere-se a construção de novas perspectivas e alternativas que proporcionem práticas que minimizem a
dor e optimizem a qualidade de vida dessas pessoas.
Pensamos ser este o contributo da terapia de pressão negativa no tratamento da úlcera de pressão, pois o objectivo
subjacente à prática de cuidados é a melhoria da qualidade assistencial nas instituições e para a pessoa e seus familiares a melhoria da qualidade de vida associada aos cuidados de saúde. É fundamental ajuizar a aplicabilidade
deste tipo de tratamento, em função da avaliação da ferida, mas existem aspectos de ordem ética e deontológica
que importa observar e nesse sentido a capacidade de tomada de decisão deve poder ser fundamentada por linhas orientadoras que fazendo parte do bom senso de cada um, devem ser objecto de análise e de construto dos
peritos nesta área.
A elaboração de Guidelines e/ou protocolos de actuação, pelos profissionais de saúde é fundamental para normalizar os procedimentos, encontrar as excepções aos juízos elaborados e permitir a comparação nos estudos que importa realizar para melhorar o registo científico dos dados que sejam válidos para dar consistência científica à prática de cuidados.
Compete também às instituições salvaguardar a escolha das melhores práticas tendo em conta a avaliação dos
recursos disponíveis, da formação dos seus colaboradores e da criteriosa definição do papel da indústria farmacêutica neste processo de forma a tornar isenta a actuação dos profissionais. Por um ponto de vista mais alargado, compete às organizações das actividades profissionais, como a Ordem dos Enfermeiros, emitir pareceres e criar linhas orientadoras dessas melhores práticas. Contudo, este trabalho não pode ser solitário, terá que envolver vários profissionais que na sua multidisciplinaridade possam dar contributos positivos com o propósito de melhorar os cuidados a
prestar.
Aos profissionais de saúde, dado a falta de estudos científicos de melhor qualidade, é lançado o desafio de contribuir para a realização dos mesmos de forma a desenvolver as melhores práticas baseadas na evidência científica.
83 BIBLIOGRAFIA
DICIONÁRIO DE TERMOS MÉDICOS, Enciclopédia e Dicionários Porto Editora de Manuel Freitas e Costa, Porto Editora,
2009, ISBN: 978-972-0-05281-0, 1584p.
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enunciados descritivos. Ordem dos Enfermeiros, Lisboa, 2001, 16p.
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ROCHA, J.A.; MIRANDA, M.J,; ANDRADE, M.J. (2006) - ABORDAGEM TERAPÊUTICA DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO. Intervenções baseadas na evidência. Artigo de Revisão. Acta Médica Porto. 19:29-38
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KRASNER DL (2002) - Managing wound pain in patients with vaccum-assisted closure devices. Ostomy Wound Manage. 48(5):38-43.
_________________________________________________Nota biográfica | biographical notes
Ester Malcato, licenciada em enfermagem, iniciou funções em 1992 no Hospital de Santa Maria. Em 1998 transitou
para a categoria de Enfermeiro Graduado. Em 1999, passou a exercer funções no Serviço de Cirurgia Cardiotorácica
começando a sua integração na Enfermaria do serviço, passando à Unidade de Cuidados Intermédios e à Unidade
de Cuidados Intensivos em Outubro de 2000.
Em 2003 começa a coordenar a Unidade de Cuidados Intensivos e a colaborar na formação e na gestão dos recursos humanos e materiais do Serviço de Cirurgia Cardiotorácica. A partir de 2005 é responsável pela formação em
serviço.
Posteriormente, em 2008 assume a coordenação (em colaboração com a Enfermeira-Chefe) do serviço de Cirurgia
Cardiotorácica, dinamizando também o funcionamento da sala de tratamentos, actividade que mantem até agora.
Actualmente é Enfermeira Coordenadora do Serviço de Cirurgia Cardiotorácica–CHLN-EPE-HSM, e encontra-se a frequentar o Curso de Especialização em Enfermagem de Reabilitação, na Universidade Atlântica.
Ester Malcato é co-autora de vários manuais e de Guia de orientação de boas práticas sobre a temática das feridas
crónicas. É membro de vários grupos de trabalho, nomeadamente: Membro Dinamizador da Comissão de Controlo
da Infecção Hospitalar do HSM, da Sub-Comissão Técnica e Consultiva de Pensos e Dispositivos Similares, e da Comissão de escolha de material de penso e outros dispositivos médicos (de 2004 a 2006). É, também, membro da Direcção do Clube dos Profissionais de Enfermagem do Hospital de Santa Maria e formadora na Associação Portuguesa
de Tratamento de Feridas.
[email protected]
84 Abordagem cirúrgica
Doutor João Nunes da Costa
Hospital egas moniz
________________________________________________________ Resumo | Abstract
As feridas de pressão são desde sempre uma das patologias com que diariamente o cirurgião plástico se depara. O
objectivo primordial da abordagem a esta situação é, claramente, a sua prevenção. No entanto, devido a múltiplas
condicionantes, verifica-se a progressão da lesão em muitos doentes. O tratamento cirúrgico é, porventura, o garante da capacidade de devolver ao doente uma vida afastada de um dia-a-dia de realização de pensos quando a
úlcera se mantém presente.
Porém, nem todas as feridas têm indicação cirúrgica e nem todos os doentes beneficiariam desta abordagem. Há
que procurar os doentes que vislumbram um futuro para além da doença do presente e, dentro destes, os que têm
uma rede social de apoio que lhes permita uma recuperação pós-operatória que garanta o sucesso.
Aqueles a quem está indicada a reconstrução dispõem de uma grande panóplia de soluções, que têm tido consideráveis desenvolvimentos nas últimas décadas. A evolução dos retalhos de aleatórios para axiais, o desenvolvimento
dos retalhos musculocutâneos e mais recentemente os retalhos em propeller e retalhos livres, deram contributos importantes para as sucessivas mudanças de paradigma que se observaram.
Mas também o tipo de doente tem mudado, já que actualmente a esperança média de vida é bem maior, o que
traz consigo pacientes com idades mais provectas e com significativa multiplicidade de comorbilidades, que muitas
vezes contraindicam abordagens mais agressivas.
Quanto à localização das úlceras de pressão, esta é essencial definir, no sentido de permitir perceber que para diferentes zonas há opções reconstrutivas variadas. Assim, para cada região do corpo há um conjunto de retalhos que
têm um óptimo posicionamento, uma melhor quantidade de volume de preenchimento, quantidade e qualidade de
pele adequadas, melhor vascularização e grau de dificuldade técnica optimizado.
Por fim, é de referir que tanto os cuidados pré-operatórios (por exemplo, o eficaz manejo dos posicionamentos), como os cuidados pós-operatórios são cruciais para um bom resultado cirúrgico, lembrando ainda que algumas terapêuticas adjuvantes como a baroterapia podem acelerar a regeneração dos tecidos.
Júlio Matias, licenciado em Medicina pela Universidade de Coimbra (1990-1996), especialista em Cirurgia Plástica,
Reconstrutiva e Estética (1999-2004 Hospital de Egas Moniz), é, desde 1999, Assistente Hospital no Serviço de Cirurgia
Plástica, Reconstrutiva e Maxilo-Facial do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (C.H.L.O). No período de 1999 a 2002
lecciona a cadeira de Anatomia Normal, na Faculdade de Medicina Dentária de Lisboa.
Actualmente as suas funções hospitalares estão divididas entre o Hospital de Egas Moniz e Hospital de São Francisco
Xavier. A actividade de clinica privada está centralizada na Clínica Sanusbel, em Lisboa, com as funções de director
clínico.
Júlio Matias é membro de varias sociedades, nomeadamente: da SPCPRE – Sociedade Portuguesa de Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Estética (nomeado Tesoureiro para o Biénio 2011-2012); SCM – Sociedade de Ciências Médicas,
ISAPS – International Society for Aesthetic Plastic Surgery, GMC UK – General Medical Council of United Kingdom, EBOPRAS - European Board Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery.
É autor e co-autor de diversos trabalhos em congressos nacionais e internacionais no contexto da especialidade, registando até à data: 25 cursos internacionais e 8 nacionais; 24 trabalhos em congressos internacionais (3 como autor
e 21 como co-autor); 61 trabalhos em reuniões nacionais (25 como autor e 36 como co-autor).
85 86 Impacto das úlceras de pressão na qualidade de vida relacionada com a saúde
Enfermeira kátia furtado
Socieade de feridas (ELCOS)
________________________________________________________ Resumo | Abstract
O objecivo deste trabalho é identificar o impacto das úlceras de pressão e das intervenções às úlceras na qualidade
de vida relacionada com a saúde (QdVRS). A metodologia de investigação consistiu numa revisão da literatura dos
estudos que avaliam o impacto das úlceras de pressão e respectivas intervenções na QdVRS, mediante a recolha de
testemunhos directos dos doentes. Os dados recolhidos provêem de estudos qualitativos e quantitativos. Os resultados obtidos demonstram que a presença de úlcera de pressão tem um impacto significativo em todas as dimensões
da qualidade de vida dos doentes. As principais preocupações identificadas foram a dor intensa e constante, o facto dos profissionais de saúde ignorarem as suas perspectivas e preocupações; e o impacto negativo nas necessidades físicas, psicológicas e sociais. Não obstante é possível melhorar a qualidade de vida destes doentes, através da
adopção de boas práticas e da valorização dos testemunhos dos mesmos. A educação para a saúde assume igualmente um papel impar na melhoria da qualidade de vida dos doentes com úlcera de pressão, dado que ao proporcionar informações e conhecimentos, os doentes aumentam a sua capacitação, o que facilita a adesão ao tratamento e aumenta o bem-estar dos doentes.
INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas têm havido novos desenvolvimentos na prevenção e tratamento das úlceras de pressão, com a
investigação a dar contributos significativos para elevar os níveis de evidência desta entidade nosológica. O facto
de se criarem directrizes clínicas sobre a prevenção e tratamento das úlceras de pressão vem igualmente contribuir
para uma oferta de cuidados com base em boas práticas. Não obstante, as úlceras de pressão em alguns locais
continuam a ser entendidas como uma área de cuidados pouco prioritária e sem interesse em termos de política de
saúde. A adopção de uma estratégia concertada e global iria, certamente, não só, reduzir substancialmente os custos com a saúde como melhoraria a qualidade de vida destes doentes.
Um programa efectivo, que inclua uma intervenção multidisciplinar, avaliação do grau de risco e implementação de
um plano de cuidados individualizado, constitui um pré-requisito para oferecer uma prática eficiente e um serviço de
qualidade, como refere o documento de posição da European Wound Management Association (EWMA, 2003).
Contudo, tal não é suficiente para resolver todos os problemas. Os profissionais de saúde necessitam igualmente de
considerar a perspectiva dos doentes, nomeadamente conhecer a sua percepção de qualidade de vida em todas
as suas variáveis, de modo a desenvolver uma relação de participação, cooperação, e aconselhamento eficaz.
Os estudos existentes demonstraram que cuidados apropriados aos doentes com feridas crónicas podem levar a melhorias na qualidade de vida relacionada com a saúde, particularmente nos domínios da dor corporal, mobilidade e
sono (Franks e Moffatt 2001, 2004).
O objectivo deste trabalho é identificar o impacto das úlceras de pressão e das intervenções às úlceras na qualidade
de vida relacionada com a saúde (QdVRS). Sendo esta uma área do nosso interesse pessoal, com alguns trabalhos já
desenvolvidos, este trabalho irá por certo aumentar a nosso conhecimento sobre a percepção da qualidade de vida
dos doentes com úlcera de pressão. Como refere Cullum, um conhecimento mais aprofundado sobre os efeitos da
úlcera de pressão na perspectiva do doente pode melhorar a relação terapêutica entre o enfermeiro e o doente
(1994).
A metodologia de investigação consistiu numa revisão da literatura dos estudos que avaliam o impacto das úlceras
de pressão e respectivas intervenções na QdVRS, mediante a recolha de testemunhos directos dos doentes. Os dados recolhidos provêem de estudos qualitativos e quantitativos.
87 Reflectindo sobre o conceito de qualidade de vida, indissociável da essência da enfermagem, e embora os cuidados para a manutenção da qualidade de vida sejam uma responsabilidade multidisciplinar, o seu estudo, do ponto
de vista do doente, torna-se um método adequado para avaliar os resultados dos cuidados de enfermagem prestados.
QUALIDADE DE VIDA – ASPECTOS CONCEPTUAIS
Wilson (1997) define a qualidade de vida como um conceito subjectivo e multidimensional que inclui o funcionamento físico, o bem-estar psicológico e social, a percepção da saúde e da doença e os sintomas relacionados com o
tratamento.
Pode-se ainda definir qualidade de vida como o bem-estar percebido em relação às diversas funções, ou de maneira mais geral, as condições necessárias para o desenvolvimento de experiências e relações positivas e agradáveis,
perspectivas de vida presentes e futuras, predizendo assim uma melhor realização pessoal e da auto-estima
(Cordeiro, 1998).
O conceito de qualidade de vida é, todavia, algo muito pessoal. Os modelos de qualidade de vida podem definir-se
a vários níveis, com objectivos diversos e centros de interesse também diferentes. Sendo reconhecido como complexo e multi-dimensional, o conceito de qualidade de vida pode incluir dimensões como liberdade, paz de espírito, felicidade, necessidades humanas, objectivos de vida, segurança financeira, saúde, entre outras.
Ao longo dos últimos 100 anos tem havido um decréscimo expressivo da incidência de doenças infecciosas nos países desenvolvidos, com um correspondente aumento das doenças crónicas. Apesar de o objectivo do tratamento
ser, no passado, a cura, hoje reconhece-se que, no caso das doenças crónicas, a cura pode não ser o propósito primário; o tratamento efectivo deve ser objectivo principal, visando melhorar, em cada dia, a qualidade de vida.
De facto, embora tradicionalmente, a medicina use a sobrevivência como medida de resultado, para o sucesso das
intervenções em doenças de alto risco, as experiências de ensaios clínicos realizadas em doentes com cancro, revelaram que os mesmos têm sido sujeitos a efeitos secundários limite, com poucos benefícios em termos de sobrevivência. A partir destas observações tornou-se evidente que a taxa de sobrevivência não é o único indicador de medida
a considerar e que a qualidade de vida pode ser tão ou mais importante que a quantidade de vida.
Com efeito, a opinião que cada pessoa tem do seu estado de saúde constitui, segundo o Ministério da Saúde (2004),
um indicador recomendado para o estado de saúde e da qualidade de vida das populações, pelo que se torna
desejável, e mesmo necessário perguntar directamente aos doentes sobre o impacto que a sua doença e tratamento têm na sua vida diária.
As avaliações subjectivas representam formas de construção de significações sobre processos de saúde e de doença. Eles estão na base do bem-estar psicológico, nos processos de promoção de saúde, recuperação, reacções
emocionais concomitantes, reabilitação e evolução da doença.
Pode-se então compreender que a doença afecta de forma significativa pelo menos três aspectos da vida: o biológico, o social e o psicológico, os quais, juntos ou de forma isolada, vão afectar a qualidade de vida. A qualidade de
vida que representa a forma como esses “mais anos são vividos”, deve ser uma preocupação de todos os profissionais de saúde (Rabiais, 2007).
Os enfermeiros têm este aspecto consagrado no seu Código Deontológico (artigo 82º, alínea C) que diz que o enfermeiro, no respeito do direito da pessoa à vida durante todo o ciclo vital, assume o dever de participar nos esforços
profissionais para valorizar a vida e a qualidade de vida (Ordem dos Enfermeiros, 2003, p.59).
Importa realçar que a medição da qualidade de vida é não só importante em termos de investigação mas sobretudo como parte da avaliação regular da prática clínica (Ferreira, 2000).
Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde
A Saúde está a torna-se um componente cada vez mais importante na percepção da qualidade de vida. Antes de
considerar em detalhe o conceito de qualidade de vida relacionada com a saúde importa rever o conceito de saúde em geral.
Em 1946 a Organização Mundial de Saúde definiu o conceito de “saúde” como: “ Um estado de completo bemestar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença ou enfermidade” (OMS, 2006).
Partindo deste conceito o estado de doença pode ser definido como a sensação de dor e desconforto ou alterações no funcionamento ou sensibilidade habitual. Assim, uma pessoa pode “sentir-se” doente sem apresentar sinais
clínicos de doença. Este conceito tem uma importância impar na avaliação da qualidade de vida pois centra-se na
percepção do indivíduo acerca do seu bem-estar e não apenas na decisão clínica (Franks, 1997).
88 Não obstante, o “completo bem-estar” não deverá ser tomado com conceito estático e o bem -estar não é sinónimo
de quietude ou de ausência de conflito. Qualquer ser humano e, em consequência, qualquer sociedade sucumbirá
se não existirem conflitos, intrínsecos ou extrínsecos, – de opiniões, de valores, de experiências – e de duvidas, enganos ou erros.
Adoptando os conceitos acima referenciados, resulta consensual que a existência de uma doença não é sinónimo
de ausência de qualidade de vida, muito embora se traduza por dificuldades e obstáculos acrescidos, e respectivas
necessidades especiais para lhe fazer face.
Em resultado da dificuldade de definir este conceito tão vasto e tendo em conta que a saúde afecta apenas em
parte o estilo de vida do individuo, foram desenvolvidas ferramentas que estudassem áreas da vida com implicações
directas sobre determinadas doenças ou tratamentos dessas doenças.
O conceito de qualidade de vida relacionada com a saúde (QdVRS) foi referenciado pela primeira vez em 1988,
numa tentativa de descrever a experiência do doente sobre o seu processo de doença, com base na sua percepção individual (Price, 1993). Fallowfield (1990) identificou quatro áreas que poderiam descrever o conceito de QdVRS:
a dimensão psicológica, social, ocupacional e física. Mais tarde outros autores utilizando descrições semelhantes aumentaram ou reduziram estas dimensões de acordo com o seu juízo (Price, 1996).
A partir destes conceitos e de estudos anteriores começaram a ser desenvolvidas várias escalas de medição da qualidade de vida relacionada com a saúde. As investigações subsequentes conduziram a dois tipos diferentes de escalas: as escalas dos perfis de saúde e as escalas dos índices de saúde. As escalas dos perfis de saúde consideram que
a qualidade de vida relacionada com a saúde é um conceito multidimensional e que produz resultados num conjunto de dimensões ou sub-pontuações. Na maioria destas escalas assume-se que existem estados de saúde piores que
a morte que são assinalados com valores negativos. Por outro lado, o uso de índices permite atribuir um valor único a
cada indivíduo e possibilita conjugar a quantidade de vida com a qualidade de vida na avaliação dos resultados de
um tratamento. Este método tem sido amplamente utilizado na avaliação de programas de saúde ao conjugar os
custos com os indicadores de qualidade de vida (Anos de Vida Ajustados à Qualidade, QUALYs) (Franks, 1998). A
maioria dos estudos existentes na área das feridas crónicas insere-se no grupo dos perfis de saúde.
Hoje, o impacto dos tratamentos médicos e cirúrgicos na percepção de vida dos doentes, é considerado pelos investigadores das mais diversas áreas como objecto de estudo de grande actualidade e importância para a saúde
pública (Fontaine, 1998).
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA COM A SAÚDE
A medição da qualidade de vida é feita com recurso a instrumentos especialmente concebidos e testados e estes
podem ser divididos em dois grupos: (1) instrumentos genéricos, que podem ser utilizados para avaliar o impacto de
uma terapêutica ou de uma patologia em geral ou simplesmente o estado de saúde e (2) instrumentos específicos
concebidos para avaliar tratamentos e o processo de doença de determinadas patologias (Guyatt et al 1993, citado
por Ferreira et al 2006). Embora exista algum debate sobre qual o tipo de instrumento mais útil, pensamos que ambos
têm lugar nos estudos em doentes com úlcera de perna.
Os instrumentos genéricos permitem a obtenção de valores de estado de saúde, independentemente da presença
de um problema ou doença específica e incidem principalmente em componentes para a saúde como, funções
físicas, desempenho social ou estados psíquicos. De acordo com Franks (1998), a metodologia dos instrumentos genéricos está bem validada em vários estudos de investigação. Tem a vantagem de permitir comparações entre diferentes grupos de doentes com diferentes doenças, de modo a que possa ser avaliado o impacto relativo de diferentes
doenças no indivíduo. Tem a desvantagem de ser pouco sensível para problemas específicos vividos pelos doentes
que não os incluídos nas categorias gerais de dificuldades associadas a doenças, destes instrumentos.
Por outro lado, os instrumentos específicos, incidem principalmente em sintomas, permitindo a obtenção de valores
associados a um problema ou doença e são utilizados quando se pretende estabelecer comparações entre indivíduos com características idênticas (Ferreira et al., 2006). Os instrumentos específicos têm a vantagem de serem sensíveis a factores conhecidos como importantes para os doentes que sofrem da doença ou problema em investigação.
A sua validação é difícil e laboriosa e não podem ser utilizados para comparar diferentes doenças.
Como refere Ferreira et al. (2006, p.37) “ ambos os instrumentos genéricos e específicos podem dar origem a perfis ou
índices. Os perfis são valores individuais de cada dimensão, não sendo feita qualquer comparação entre as dimensões através do seu peso relativo. Os índices, por outro lado, resultam da agregação das diferentes dimensões pela
aplicação de um modelo de medição com pesos relativos associados a cada dimensão”.
Na avaliação dos benefícios de determinada pratica ou tratamento, como é o caso do presente estudo, é essencial
que o instrumento seja sensível à mudança introduzida. Isto é particularmente importante quando se opta por trabalhar com instrumentos genéricos. Dado que estes agrupam as respostas às questões em pontuações, as diferenças
reais podem ser invisíveis devido a esta agregação.
89 Instrumentos Genéricos
Entre os instrumentos genéricos, validados para a população portuguesa e utilizados em estudos com doentes com
úlcera de perna, destacam-se:
- Nottingham Health Profile (NHP)
Trata-se de um questionário simples de resposta fechada (sim/não), contendo um conjunto de 38 perguntas (Hunt et
al 1986, citado por Franks 1997). As respostas “sim” são pontuadas de acordo com a sua importância relativa e transformadas em seis sub-pontuações que descrevem variáveis da vida do indivíduo (reacções emocionais, dor, isolamento social, sono, nível de energia, mobilidade física). Os valores atribuídos variam de 0 a 100. À pontuação “0” corresponde a não existência de problemas de saúde e à pontuação “100” corresponde a máxima interferência. O instrumento foi validado para a população portuguesa em 1999 por Ferreira e colaboradores. (Ferreira e Melo, 1999). Os
índices específicos obtidos pelo NHP embora possam ser utilizados na medição da qualidade de vida, não podem
ser utilizados em análises custo-utilidade, uma vez que não permitem o cálculo de utilidades, mas apenas a efectividade (Ferreira et al, 2006).
- EuroQOL (EQ-5D)
O questionário EQ-5D é essencialmente composto por duas páginas contendo um sistema descritivo e a escala EQ
VAS (escala analógica visual). O sistema descritivo mede cinco dimensões de saúde (mobilidade, cuidados pessoais,
actividades habituais, dor ou mal estar e ansiedade ou depressão), cada uma delas com três níveis - sem problemas,
alguns problemas, muitos problemas (EuroQol Group 2000, citado por Ferreira et al 2006). A combinação de um nível
em cada uma das cinco dimensões permite definir um estado de saúde de entre 243 possíveis combinações. O índice cardinal do estado de saúde obtido funciona como uma medida dos resultados de saúde na avaliação clínica
económica (Kind et al 1999, citado por Ferreira et al 2006). O questionário inclui ainda uma escala analógica visual
de pontuação, sob a forma de um termómetro, em que se pretende que o indivíduo registe o valor que atribui ao
seu estado de saúde, numa escala visual vertical graduada de 0 a 100.
- Short Form Health Survey (SF -36)
O instrumento original resultou de um Estudo dos Resultados Médicos (Medical Outcomes Study - MOS), desenvolvido
por John Ware e a sua equipa em 1993 (Ferreira, 2000). O questionário contém 36 itens cobrindo oito dimensões de
estado de saúde, detectando estados positivos e negativos de saúde (Alonso 1995, citado por Ferreira 2000). Tal como o NHP, o SF-36 transforma as respostas em pontuações. Mas ao contrário do NHP, o zero corresponde à máxima
interferência e o cem à não interferência de problemas de saúde. O seu conteúdo, a sua robustez psicométrica e
sua relativa simplicidade são factores que tornam este instrumento num dos mais utilizados a nível internacional para
avaliação de resultados clínicos (Franks 1997, Ferreira 2000, Ribeiro 2007).
O questionário de avaliação do estado de saúde existe em duas versões (V1.0 e V2.0). A diferença entre as duas versões está relacionada com a alternativa de resposta a 7 dos 36 itens que da V1.0 para a V2.0 passa de 2 para 5 alternativas (Ribeiro, 2007).
Segundo Ferreira (2000), autor da primeira validação e adaptação cultural para português, o SF-36 foi construído para representar oito dos conceitos mais importantes em saúde:
(1) Função Física - A escala correspondente à função física pretende medir desde limitação para executar actividades físicas menores (como tomar banho ou vestir-se) até às actividades mais extenuantes, passando por actividades
intermédias como levantar ou carregar as compras da mercearia, subir lanços de escadas, inclinar-se, ajoelhar-se,
baixar-se ou mesmo andar uma determinada distancia.
(2) Desempenho físico e emocional - As escalas de desempenho medem a limitação em saúde em termos do tipo e
da quantidade de trabalho executado. Inclui a limitação no tipo usual de tarefas executadas, a necessidade de redução da quantidade de trabalho e a dificuldade de realizar tarefas.
(3) Dor física - As escalas de dor representam não só a intensidade e o desconforto causados pela dor mas também
a forma como interfere nas actividades normais.
(4) Saúde em geral - A escala de saúde em geral pretende medir o conceito de percepção holística da saúde, incluindo não só a saúde actual mas também a resistência à doença e a aparência saudável, tornando-se assim, aos
olhos dos respondentes e em relação às restantes perguntas, menos redundante.
(5) Vitalidade - A escala referente à vitalidade inclui os níveis de energia e fadiga. Esta escala permite captar melhor
as diferenças de bem-estar.
(6) Função social - A escala da função social pretende captar a quantidade e a qualidade das actividades sociais,
assim como o impacto dos problemas físicos e emocionais nas actividades sociais do respondente.
(7) Saúde mental - Esta escala inclui questões referentes a quatro das mais importantes dimensões da saúde mental.
São elas, a ansiedade, a depressão, a perda do controlo em termos comportamentais ou emocionais e o bem-estar
90 psicológico. ”
(8) A escala de transição ou mudança de saúde - não constituindo uma dimensão, solicita ao indivíduo que, com
base na experiência previamente vivida, avalie o grau de mudança em geral, na saúde.
Uma das mais valias deste instrumento é de ter sido igualmente aplicado na população portuguesa activa (Ferreira e
Santana, 2003a). A grande vantagem dos dados normais é o poder interpretativo que proporcionam, permitindo
contextualizar as respostas obtidas de vários indivíduos.
O estudo da V2.0 do questionário de avaliação do estado de saúde foi posteriormente apresentado por Ferreira e
Santana (2003b). Pais Ribeiro, em 2005, apresenta as versões reduzidas com 12 e 8 itens da V1.0 (SF-12 e 8) (Ribeiro,
2007).
Instrumentos específicos
Em termos de instrumentos específicos, existem poucas escalas concebidas para avaliar a qualidade de vida em doentes com úlceras de pressão. Este facto deve-se em grande parte à baixa taxa de resposta e pouca qualidade dos
dados colhidos da população alvo, a maior parte idosa, com várias patologias crónicas e limitações na mobilidade.
Segundo Gorecki et al, cerca de 44% dos doentes com úlceras de pressão apresentam défices cognitivos e 27% não
são capazes de preencher um questionário de avaliação da qualidade de vida (2010).
O instrumento mais recente foi desenvolvido pelo grupo de investigação Pressure Ulcer Programme of Research
(PURPOSE), criado pelo National Institute for Health Research no Reino Unido. O grupo criou o instrumento PUQOL, cujo desenvolvimento decorreu em três fases: desenvolvimento do quadro conceptual; criação dos itens para a elaboração do questionário PUQOL e pré-teste; e avaliação do PUQOL que se dividiu em duas partes; 1º teste no terreno
(versão reduzida de itens) e 2º teste final (avaliação psicométrica).
Contudo, validado para a população portuguesa de doentes com úlcera de pressão activa não existe nenhum instrumento.
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA EM DOENTES COM ÚLCERAS DE PRESSÃO
A definição de ferida compromete a integridade da função dos tecidos, mas a presença da ferida, de acordo com
van Rijswijk (citado por Langemo, 2005), implica imperfeição, o que necessariamente aumenta a vulnerabilidade física e emocional. Qualquer ferida que esteja visível tem maior impacto emocional e causa mais trauma psicológico
que uma ferida invisível, mesmo que os sentimentos de vergonha e embaraço estejam igualmente presentes
(Langemo, 2005). As úlceras de pressão são descritas como um dano localizado na pele causado por ruptura no
aporte sanguíneo local (Dealey, 1999). São situações muito debilitantes com um impacto negativo em termos psicológico, físico e social, afectando a saúde, o bem estar e a qualidade de vida relacionada com a saúde dos doentes.
Tem sido feita pouca investigação sobre o impacto da úlcera de pressão na qualidade de vida dos doentes (Franks,
2002). Qualquer esforço em medir a qualidade de vida do doente tem de envolver, obrigatoriamente, o seu sentir, as
suas percepções (Price, 1996).
A qualidade de vida relacionada com a saúde (QdVRS) é uma medida importante de resultado (outcome), nos estudos em doentes com úlcera crónica. Alguns estudos têm demonstrado que o deficit de QdVRS, nestes doentes, pode
ser substancial quando comparado com os dados normativos, obtidos a partir dos registos clínicos gerais, referentes
ao género e idade (Franks e Moffatt 1998, Franks et al 1999).
Segundo Gorecki et al (2010) numa revisão sistemática sobre QdVRS em doentes com úlceras de pressão, em trinta e
um estudos, a dor foi identificada como a maior preocupação, sendo as queixas verbalizadas frequentemente ignoradas pelos profissionais de saúde. Outras preocupações identificadas incluíam a o sentimento de que doente é um
fardo para os outros, sendo causador de ansiedade e inquietação. Este estudo revela ainda que os doentes habitualmente associam a presença da úlcera a maus cuidados de saúde e detêm poucos conhecimentos sobre a etiologia
e tratamento das úlceras de pressão.
Principais problemas percepcionados pelos doentes com úlceras de pressão
DOR - Os doentes verbalizam constantemente a dor da úlcera de pressão, que inclui a dor da ferida em geral, durante a mudança dos pensos, e aquando da utilização de dispositivos de redução/alivio da pressão. A dor aparece
sempre associada à presença de úlcera de pressão (Hopkins et al, 2006). Trata-se de uma situação debilitante, responsável por restrições físicas e sociais, nomeadamente no desempenho das actividades de vida diária e participação em actividades sociais. Estes dados vêm corroborar anteriores investigações realizadas na área da úlcera de
perna. Segundo Krasner (1998, citado por Wilson 2004), os profissionais de saúde habitualmente, assumem que as úlceras venosas não são dolorosas e é dada pouca atenção à avaliação da dor ao longo do tratamento do utente
com úlcera de perna. No entanto, Roe et al (1995, citado por Franks 2007) exploraram as percepções dos doentes
91 com úlceras de perna e seu impacto no estilo de vida, e a dor apareceu como o factor mais proeminente. Vários
autores confirmam este facto (Philips et al 1994, Hyland et al 1994, Charles 1995, Douglas 2001).
Walshe (1995) verificou, num estudo qualitativo, que a dor constituía um factor recorrente, responsável por significativas restrições na vida dos doentes. Philips et al. (2000), referem que a dor presente nas úlceras de perna reduz significativamente a qualidade de vida.
Segundo Douglas (2001), conseguir um controlo efectivo da dor é um desafio. No seu estudo verificou que a analgesia era frequentemente insuficiente e que, por vezes, os doentes admitiam que já nem se queixavam pois atribuíam
as suas queixas à velhice e a outras morbilidades.
A dor é ainda referenciada como causa de perturbações do sono (Liew 2000, Douglas 2001).
IMOBILIDADE / RESTRIÇÕES FISICAS - Os efeitos da imobilidade são muito significativos para os doentes com úlceras
crónicas (Philips 1994, Hammer 1994, Price 1994, Walshe 1995, Franks 1998). As úlceras de pressão reduzem drasticamente a actividade física confinando muitas vezes o doente a uma cama ou cadeira de rodas (Gorecki et al, 2010).
Ao contrário úlceras de perna, as úlceras de pressão implicam grandes restrições físicas e alterações na disposição
física da casa, podendo mesmo implicar a hospitalização.
EXSUDADO - O exsudado e o odor são causas de inúmeros problemas, nomeadamente isolamento social e familiar,
dor e restrição física (Douglas 2001, Rich 2003).
AUTO-ESTIMA - A alteração da imagem do corpo é claramente um problema para os doentes com úlcera de pressão
(Douglas, 2001). A incapacidade de manter a higiene afecta o bem-estar dos doentes. É frequente a sensação de
sujo ou de cheirar mal, devido à presença da ferida, o que pode conduzir a comportamentos de isolamento social e
familiar. As intervenções às úlceras de pressão são um grande fardo para os doentes, causando perda de apetite,
falta de forças e outros problemas emocionais, como depressão, perda da auto-estima e frustração (Gorecki et al,
2006). A sensação de dependência aumenta proporcionalmente os níveis de stress.
CAPACITAÇÃO - Os doentes com úlceras de pressão são habitualmente muito passivos no que respeita ao pedido
de esclarecimentos junto dos profissionais que prestam cuidados (Hammer, 1994). Nudds (1987, citado por Edwards
2002), investigou se as acções de educação para a saúde dirigidas aos doentes com feridas crónicas influenciavam
as taxas de cicatrização. Os resultados indicaram que os doentes que perceberam a fisiopatologia da úlcera se sentiam mais comprometidos em manter o tratamento. Estes resultados sugerem que as acções de educação para a
saúde podem ter um papel na promoção da adesão ao tratamento.
De acordo com Edwards (2002), entre os tópicos acerca dos quais os doentes gostariam de receber mais informação
destacam-se: como é que o utente poderia ajudar a cicatrizar a úlcera; as causas da úlcera; como controlar a dor e
como prevenir a recidiva.
EXPECTATIVAS - Alguns doentes expressam esperança quanto ao futuro, mas a maioria está pessimista quanto à cicatrização da sua úlcera (Douglas, 2001). Vários estudos demonstram que as taxas de recidivas das úlceras de pressão
são elevadas. Muitos doentes vêem isto como algo inevitável, talvez como parte do processo de envelhecimento ou
devido a outras morbilidades.
Os resultados encontrados em diferentes países podem eventualmente extrapolar-se apenas para a população dessas regiões, dado que as diferenças nos estilos de vida e sistemas de saúde afectam as avaliações da qualidade de
vida efectuadas (Liew et al, 2000). Todavia, no decurso desta revisão bibliográfica, tornam-se evidentes inúmeras semelhanças, nos achados dos diferentes estudos efectuados a nível internacional.
CONCLUSÃO
A qualidade de vida relacionada coma saúde é um conceito dinâmico, multifactoral e centrado no doente. Avaliar
a qualidade de vida justifica-se pela importância reconhecida de que um dos principais objectivos dos cuidados de
saúde é melhorar a qualidade de vida dos doentes.
Na avaliação da qualidade de vida dos indivíduos, é fundamental considerar a contribuição tanto da saúde, quanto
dos factores psicológicos e sociais.
A presença de úlcera de pressão tem um impacto significativo em todas as dimensões da qualidade de vida dos
doentes. As principais preocupações identificadas foram a dor intensa, o facto dos profissionais de saúde ignorarem
as suas perspectivas e preocupações; e o impacto negativo nas necessidades físicas, psicológicas e sociais. Não obstante é possível melhorar a qualidade de vida destes doentes, através da adopção de boas práticas e da valorização dos testemunhos dos doentes. A educação para a saúde assume igualmente um papel impar na melhoria da
qualidade de vida dos doentes com úlcera de pressão, dado que ao proporcionar informações e conhecimentos, os
doentes aumentam a sua capacitação, o que facilita a adesão ao tratamento e aumenta o bem-estar dos doentes.
É importante que as avaliações da qualidade de vida sejam incorporadas de forma sistemática nos estudos de intervenção em doentes com úlceras de pressão, de modo a que os conhecimentos sobre os efeitos das úlceras de pressão na QdVRS influenciem as tomadas de decisão nesta área.
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supplement.
_________________________________________________Nota biográfica | biographical notes
Kátia Xavier Furtado é Enfermeira Graduada na ULSNA-EPE (Unidade Local de Saúde do Norte Alentejano – Hospital
Doutor José Maria Grande), especializada em Enfermagem de Saúde Comunitária e pós-graduada em Wound Management e Tissue Viability (Londres, 1999). É actualmente Coordenadora Regional das Feridas Crónicas na ARS do
Norte Alentejano (desde 2007) e Presidente da ELCOS – Sociedade de Feridas.
Ao longo dos anos, o seu trabalho tem também sido reconhecido com a ocupação de variados lugares de nomeação, designadamente: a Coordenação do Projecto de Criação de um Centro de Excelência em Úlceras de Perna,
em Lisboa (Unidade B2 da Sub-Região de Lisboa); e a co-coordenação do Estudo promovido pelo IQS (Instituto Qualidade de Saúde) em 10 hospitais nacionais relativo à implementação da Escala de Avaliação do grau de risco de
desenvolvimento de úlceras de pressão – Escala de Braden (2001/2006).
94 Kátia Furtado é membro de várias organizações e grupos de trabalho internacionais, nomeadamente: WAWLC, da
OMS; Co-fundadora da SILAUHE (Sociedade Ibero Latino Americana de Úlceras e Feridas; Grupo Nacional de Estúdio
y Acessoriamento de Úlceras por Pression; e da EWMA (European Wound Management Association, membro do Conselho Científico desde 2004).
Palestrante em inúmeros congressos nacionais e internacionais, tem vários artigos nacionais e internacionais publicados, assim como livros publicados sobre esta temática. Tem sido coordenadora de vários projectos científicos ligados
à temática, sendo co-autora da validação de várias escalas, designadamente da Escala de Braden.
ELCOS – Sociedade de Feridas
Edifício da Fortaleza
Apartado 78
7340-999 Arronches
[email protected]
95 96 ___________________________Sessão de Encerramento
Engenheiro Vasco do Canto Moniz
Fundação D. Pedro IV
- Exmo. Director do Instituto de Ciências da Saúde, Prof. Doutor Alexandre Castro Caldas
- Exmo. Rvmo. Monsenhor Vitor Feytor Pinto
- Senhores Professores;
- Minhas Senhoras e Meus Senhores
Obrigado por participarem na 1.ª edição da Conferência Internacional sobre Enfermagem Geriátrica.
Considerando a importância da cooperação para o desenvolvimento e divulgação de boas práticas na enfermagem para os Idosos, o Instituto de Ciências da Saúde, da Universidade Católica Portuguesa, e a Fundação D. Pedro
IV, realizaram esta Conferência como materialização desta cooperação, procurando a valorização de estratégias
formativas que combinem a investigação e as práticas para a melhoria na prestação de cuidados no domínio da
saúde da pessoa Idosa.
O Envelhecimento é uma realidade conhecida nas sociedades desenvolvidas, presente também na realidade portuguesa, à qual não podemos ficar alheios considerando que se no ano de 2010, em Portugal, este grupo representa
18%, em 2030 poderá representar 23% e, em 2050, 30% da população portuguesa (Eurostat, 2010; Eurostat, 2008).
Este aumento de longevidade, geralmente associado à doença crónica e à incapacidade coloca novos desafios
aos profissionais. A implementação das boas práticas adquire um contexto multidimensional, haja em vista a necessidade de garantir que as práticas também sejam (mais) humanas e holísticas (Soriano, 2007: 20-21).
De uma forma global, a problematização centra-se na capacidade de garantir à Pessoa Idosa não só a qualidade
da prestação dos cuidados de saúde, mas também a percepção subjectiva da qualidade de vida.
As consequências da falta ou inadequação da formação dos profissionais de saúde são multifacetadas. Às potenciais consequências negativas nas Pessoas, acumulam-se os efeitos negativos nas organizações e nos cuidadores. Nestes, em particular, assume especial relevo a indisponibilidade e incapacidade da equipa em executar as práticas
tendentes à qualidade de vida decorrentes de níveis inadequados de formação. Neste contexto, é relevada a importância da implementação de estratégicas eficazes de formação, bem como de motivação dos profissionais de
saúde (Sieber, 2002: 186).
O previsível aumento de Pessoas Idosas e da manifestação agravada das doenças crónicas e de âmbito degenerativo, levam-nos também à previsibilidade do aumento do número de Pessoas com úlceras de pressão e feridas crónicas. Esta realidade não só revela a fulcral essencialidade das boas práticas no domínio da enfermagem geriátrica,
mas também de processos de formação e de avaliação nos quais possam ser identificadas e partilhadas as boas
práticas, como factor dinamizador do conhecimento tendo em vista a qualidade de vida das Pessoas Idosas.
Fica claro do exposto a nossa intenção, com a edição de 2011 da Conferência Internacional sobre Enfermagem Geriátrica, de promover um especial enfoque na necessidade da partilha de quadros de análise multidimensionais respeitantes ao panorama, à avaliação do risco, à prevenção e ao tratamento das úlceras de pressão, bem como na
importância da educação para a saúde, tendo em vista a capacitação dos profissionais para o aumento do bemestar dos Idosos.
Bem–estar este, com aspectos que vão das realidades transcendentes às realidades físicas da saúde, que é o objectivo principal que nos move a todos.
Muito Obrigado. 97 98 99 100 101
102

Untitled - Fundação D. Pedro IV

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