Integração da Aprendizagem de Programas para

Integração da Aprendizagem de
Programas para Dispositivos
Contraceptivos Intra-uterinos Pós-parto
(DCIUPP) com Serviços de Saúde Materna
Experiência Programática de Múltiplos Países
Quem poderá beneficiar com
este documento?
•
Decisores políticos
•
Gestores de Programas
•
Profissionais da saúde
materna e infantil
O que está incluído?
•
Aprendizagem do programa
sobre integração em
cuidados de saúde materna
•
Experiências nacionais de El
Salvador, Guiné, Índia,
Quénia, Paraguai, Ruanda e
Zâmbia
Nos últimos anos, a comunidade global experienciou um
ressurgimento do interesse por Dispositivos Contraceptivos
Intra-uterinos Pós-parto (DCIUPP). Em resultado, a
experiência programática tem-se expandido de forma contínua
desde 2006. A nível global, mais mulheres estão a ser
encorajadas a ter os filhos em instalações próprias, o que
proporciona uma maior oportunidade de inserção imediata pósparto de um Dispositivo Contraceptivo Intra-uterino (DCIU). O
interesse foi igualmente renovado nos serviços de planeamento
familiar pós-parto (PFPP) à luz da recente investigação que
apoia os benefícios de saúde do espaçamento ou limitação da
1
gravidez para a mãe e o bebé. O DCIUPP situa-se na
intersecção entre PFPP e espaçamento ou limitação saudável do
nascimento quando o Copper T 380A é utilizado em serviços de
DCIUPP.
Este documento tem como finalidade apresentar
experiências nacionais dos recentes projectos do
Programa Integrado de Saúde Materna e Infantil
(PIDMI), da Population Services International (PSI)
e da Family Health International (FHI)-360 que
iniciaram serviços de DCIUPP através da
integração de serviços de maternidade e encorajam
os prestadores de cuidados de saúde e os
administradores ligados à saúde a avaliarem
considerações programáticas importantes ao
iniciarem serviços de DCIUPP. A experiência
programática aqui apresentada é baseada em
trabalho em El Salvador, Guiné, Índia, Quénia,
Paraguai, Ruanda e Zâmbia, onde a programação
DCIUPP tem sido introduzida com sucesso. Ao longo
deste documento iremos fornecer exemplos de
defesa, reforço de serviços, formação,
desenvolvimento de capacidades, envolvimento
comunitário, bem como acompanhamento e
avaliação.
“A introdução imediata do DCIU pós-parto é
considerada segura e eficaz, embora as
comparações directas com outras alturas de
introdução sejam limitadas. As taxas de
expulsão parecem ser mais elevadas do que
as da introdução de intervalo. As vantagens
da introdução imediata do Dispositivo
Contraceptivo Intra-uterino após o parto
incluem uma elevada motivação, a garantia
de que a mulher não está grávida e a
conveniência. A popularidade da introdução
imediata do DCIU após o parto em países
tão diversos como a China, o México e o
Egipto apoiam a exequibilidade desta
abordagem… Os DCIUPP são introduzidos
após a expulsão da placenta e até às
primeiras 48 horas para mulheres que
optem por este método e sem complicações
de Hemorragia Pós-Parto ou sépsis.”
– Grimes et al. 2010 Cochrane Database
Systematic Review. (5):CD003036.
1
FUNDAMENTAÇÃO PARA OS SERVIÇOS PFPP/PPIUCD
Quando é que as mulheres podem
Os serviços de PFPP são uma plataforma ideal de
ter DCIUPP?
reposição do planeamento familiar. A vasta maioria das
•
Após a expulsão da placenta:
mulheres quer evitar outra gravidez durante pelo menos
introdução no prazo de 10
minutos após a expulsão da
dois anos após o parto.2 Uma análise de dados do
placenta
Demographic and Health Survey (DHS) de 52 países em
•
Durante a cesariana:
desenvolvimento revelou que as crianças concebidas
introdução antes de fechar a
menos de 24 meses após o nascimento do filho mais velho
incisão uterina
seguinte tinha 1 a 2 vezes (1.1–2.3) mais risco de
•
Depois do parto: introdução de
morrerem no primeiro ano de vida do que as crianças
10 minutos a 48 horas após o
concebidas 36 a 47 meses depois.3 A análise da DHS
parto
demonstrou igualmente que a probabilidade de uma
criança se tornar atrofiada ou cronicamente malnutrida
Quando é que as mulheres podem
ter DCIUPP de intervalo?
aumentava substancialmente com a diminuição dos
•
Em qualquer altura quatro
intervalos de nascimento. As crianças concebidas após um
semanas ou mais tarde após o
intervalo de apenas 12 a 17 meses têm 25% mais
parto se não estiver grávida
probabilidades de serem atrofiadas e terem insuficiência
ponderal do que as concebidas após um intervalo de 36 a
47 meses.4 Os DCIUPP podem reduzir a proporção de gravidezes/nascimentos e abortos não
desejados porque se trata de um dos métodos de planeamento familiar mais eficazes.
Os DCIUPP são o único método de PFPP para casais que solicitam um método de planeamento
familiar altamente eficaz e reversível, mas de longa duração, que possa ser iniciado durante o
período pós-parto imediato pelas mulheres lactantes. Os critérios de elegibilidade médica da
Organização Mundial de Saúde (OMS) dizem que é geralmente seguro para as mulheres
lactantes usarem um DCIUPP após o parto, havendo mais vantagens do que desvantagens. Os
DCIUPP são eficazes a nível de custos e podem ser introduzidos por uma auxiliar qualificada
em nascimentos de nível médio. Os decisores políticos estão agora a aceitar provas de que o
planeamento familiar é uma intervenção de baixo custo que reduz a mortalidade
materna, dos lactentes e das crianças com menos de cinco anos.
Experiência Nacional
A MCHIP e outras organizações introduziram o DCIUPP com sucesso em mais de 65.000
mulheres após o parto em todo o mundo. A Índia está a ampliar os serviços de DCIUPP a nível
nacional, havendo já estes serviços em 19 dos 28 estados. O Ruanda tem agora serviços de
DCIUPP em cada uma das suas cinco regiões. O Quénia visa um distrito onde as parteiras
prestam serviços de DCIUPP. A Zâmbia está a utilizar um modelo de prestador dedicado. A
Guiné documentou recentemente que quando os prestadores de serviços ganham confiança em
DCIUPP, aumentam igualmente o número de Dispositivos Contraceptivos Intra-uterinos de
intervalo. O Paraguai analisou séries de casos retrospectivos de 8499 mulheres que receberam
um DCIUPP no Hospital Nacional em Asunción.
Os principais temas dos programas destes países incluem:
•
Contratação de peritos: Desde a fase mais precoce do desenvolvimento do programa,
contratar peritos respeitados na sua área, tais como professores de obstetrícia e partos, bem
como as respectivas organizações profissionais (por exemplo: Federação Internacional de
Ginecologia e Obstetrícia, Confederação Internacional de Parteiras, e filiais nacionais).
Incluir esses peritos em reuniões de intervenientes.
•
Defender junto dos decisores políticos: Os decisores políticos procuram mecanismos
para dar um novo vigor ao planeamento familiar, nomeadamente métodos de longa duração
como o DCIU. Na Guiné, na Índia e no Ruanda, os Ministérios da Saúde estão a reposicionar
o DCIU durante o evento pós-obstétrico, incluindo pós-parto e pós-aborto.
2
•
Incluir escolha informada e voluntária: os prestadores de serviços têm de informar as
mulheres e receber o seu consentimento voluntário antes do trabalho de parto activo,
idealmente durante os cuidados pré-natais.
•
Reduzir a necessidade insatisfeita de planeamento familiar: O número de mulheres
que têm uma necessidade insatisfeita de contracepção moderna em 2012 é de 222 milhões.
Este número diminuiu ligeiramente entre 2008 e 2012 no mundo em desenvolvimento em
geral, mas aumentou nos 69 países mais pobres.5 Em 2012, aproximadamente 53% das
mulheres (58 milhões) na África subsariana que queriam evitar uma gravidez não
recorriam a planeamento familiar ou então recorriam a um método tradicional.
Estas mulheres representavam 91% das gravidezes não desejadas.6 Os DCIUPP são um dos
vários métodos de planeamento familiar. As vantagens deste método relativamente a outros
incluem:
•
Menos instrumentos e colaboradores necessários para os DCIUPP do que para os DCIU
de intervalo.
•
A introdução do DCIUPP demora apenas alguns minutos em mulheres que foram
aconselhadas e que confirmaram o seu desejo de terem o DCIUPP; essas mulheres não
apresentam quaisquer contra-indicações durante o prato relativamente ao DCIUPP.
•
Os DCIUPP são mais convenientes para os prestadores e clientes, que utilizam esta
oportunidade de nascimento quando as mães e os prestadores estão na instalação, não
sendo necessária outra consulta de PF.
•
Os DCIUPP cumprem as necessidades reprodutivas de mulheres que pretendem espaçar
as gravidezes futuras, bem como as das que consideram a dimensão familiar suficiente e
pretendem limitar gravidezes futuras.
Reforço dos Serviços
O DCIUPP não é um serviço autónomo; pelo contrário, está integrado nos serviços de saúde
materna durante as consultas de cuidados pré-natais (CPN) para aconselhamento e escolha de
método e em serviços de parto e pós-parto para a indicação do
método. Frequentemente, os serviços nas instalações
No programa do Ruanda, o
precisam de ser reforçados, especialmente para garantir que
aconselhamento de PFPP é
integrado de forma sistemática
todas as mulheres são aconselhadas de forma eficaz e que
durante os CPN, L&D e antes da
têm tempo para fazer uma escolha informada e voluntária do
alta. Os colaboradores da
método contraceptivo. As boas práticas de prevenção da
Maternidade são formados e os
infecção têm também frequentemente de ser avaliadas e
prestadores recém-formados
reforçadas. A disponibilidade contínua de prestadores de
recebem supervisão de apoio
serviços formados, provisões e equipamentos devem estar
atempadamente. A taxa de
igualmente instituídos. A utilização de auxiliares de
aceitação do DCIUPP é maior em
memória e de materiais de informação, educação e
locais onde todas essas áreas
foram reforçadas.
comunicação (IEC) podem ser úteis para a promoção da
– Avaliação liderada pela FHI 360
qualidade e aceitabilidade de serviços. A escolha
com a liderança técnica da MCHIP
contraceptiva da mãe deve ser sempre comunicada de forma
e a implementação do programa
eficaz entre colaboradores de cuidados pré-natais, maternais
da Jhpiego
e pós-parto.
Ao reforçar a prestação de serviços de reforço de PFPP, considere a actualização dos
colaboradores de cuidados pré-natais, maternais e pós-parto em todos os métodos de
contracepção e no fornecimento de DCIUPP. O acompanhamento contínuo desses serviços
garante qualidade. As lições de reforço de serviços aprendidas em programas nacionais bemsucedidos de PFPP/DCIUPP incluem:
3
•
Garantia de uma escolha informada e voluntária através de aconselhamento e tomada de
decisões durante os CPN e/ou aconselhamento e serviços antes da alta.
•
Garantia de que os bens, equipamentos e artigos necessários para os serviços estão
disponíveis no local de introdução do DCIU (por exemplo, sala de partos, piso dos partos,
sala de cirurgia, sala de procedimentos pós-parto).
•
Garantia da qualidade de serviços seguindo normas/listas de verificação de desempenho que
incluam aconselhamento relativo a PFPP, avaliação do cliente, práticas de prevenção de
infecção, técnicas correctas de introdução e consultas de acompanhamento do paciente.
•
Garantia da colocação no fundo do útero tendo prestadores a rectificar o ângulo uterino
inferior aplicando pressão ascendente no útero.
•
Reforço do sistema de acompanhamento mantendo registos das introduções de DCIUPP no
local e na altura das consultas de acompanhamento.
•
Consideração de contacto das mulheres após o parto por telemóvel e examinar apenas as que
indicam ter um problema.
Cuidados Pós-aborto
Incluir colaboradores de ginecologia que tratam as clientes dos cuidados pós-aborto (CPA) na
sala das urgências. Vários estudos sugerem que as clientes dos cuidados pós-aborto procuram
um método eficaz, tal como um DCIU, durante os cuidados.7 Contudo, se a cliente se for embora
sem o método, é menos provável que volte para uma introdução de intervalo e menos provável
que use um DCIU seis meses após o evento obstétrico.8,9
PREPARAR O LOCAL DE FORMAÇÃO
Os programas nacionais documentaram uma série de lições aprendidas na preparação e
realização de formação e desenvolvimento de capacidades eficazes, incluindo:
•
Desenvolvimento de uma equipa nacional de formação/desenvolvimento de capacidades (um
hospital de ensino bem respeitado é uma boa escolha).
•
Selecção de um hospital com uma unidade de maternidade movimentada onde se possam
iniciar serviços de PFPP/DCIUPP. Os números elevados de partos deverão garantir que
mulheres suficientes aceitam um DCIUPP. Durante a formação/desenvolvimento de
capacidades de parteiras na Zâmbia, cada parteira desenvolveu competências e confiança
após a introdução de DCIUPP em nove clientes.10
•
Formação de colaboradores que realmente se preocupam com a maior parte dos partos no
local, pois irão agir enquanto preceptores em formações futuras.
•
Avaliação dos colaboradores que serão preceptores para ver se alcançaram competências em
serviços de DCIUPP e se estão a seguir as directrizes normalizadas.
•
Fornecimento de informações sobre os serviços de DCIUPP a clientes de CPN de modo a
gerar procura antes da realização de formação/desenvolvimento de capacidades.
Documentação na ficha de CPN em como a cliente foi aconselhada e indicar-lhe a escolha do
método de PFPP.
4
FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DE CAPACIDADES
• Demonstração de todas as componentes dos serviços de DCIUPP durante
formação/desenvolvimento de capacidades baseados em competências, incluindo
aconselhamento, organização de serviços, introdução de DCIU, prevenção da infecção,
documentação e acompanhamento.
•
Utilização de modelos humanísticos para que os participantes possam desenvolver
competências antes da prática clínica.
•
Os preceptores devem dar feedback aos participantes sobre a prática clínica numa zona
privada sem clientes. Os preceptores devem começar com observações positivas e depois
áreas a melhorar.
•
Orientação de todos os médicos, estagiários, parteiras e enfermeiros na instalação.
•
Orientação dos colaboradores de apoio como os funcionários da limpeza.
•
Realização de supervisão de apoio pós-formação/desenvolvimento de capacidades no prazo de
quatro a seis semanas após a formação.
Os prestadores de serviços de saúde em centros
de saúde distantes, onde as mães têm de
regressar para a consulta pós-natal, após o
parto, devem igualmente ser orientados
relativamente aos DCIUPP. Por exemplo, em El
Salvador, as mães podem optar por ir para um
hospital distrital para terem CPN e fazerem o
parto. Contudo, quando já estão em segurança
após a gravidez e o nascimento, podem
regressar ao seu centro de saúde primária local.
No local de um dos projectos, onde os
profissionais da saúde nos centros de saúde
distantes não foram orientados em DCIUPP, as
mães iam a locais mais pequenos para as
2011 Workshop Regional de DCIUPP, Rajasthan, Índia
consultas de acompanhamento. Os
colaboradores de PSI citaram uma consequência da não orientação, “Quando os profissionais da
saúde em postos de saúde pequenos deram a consulta das seis semanas a mulheres após o parto
e descobriram o cordão do DCIU, puxaram-no e retiraram-no”.11
Abordagem Integrada
A abordagem para a prestação de serviços PPIUCD em vários programas baseia-se num modelo
integrado para CPN, cuidados durante o parto (trabalho de parto e parto [L&D]), e cuidados
pós-parto. Durante os CPN, pergunta-se às mulheres sobre os seus objectivos reprodutivos e
estas são encorajadas a esperar pelo menos 24 meses após o parto antes de tentarem outra
gravidez caso pensem ter mais filhos. As mulheres recebem igualmente aconselhamento sobre
diferentes métodos de PFPP durante os CPN, incluindo o método da amenorreia lactacional
(MAL), injecções de DMPA, preservativos, implantes, DCIU e métodos permanentes. De modo a
facilitar uma melhor comunicação entre os CPN e o L&D, vários programas nacionais
utilizaram eficazmente um selo de borracha de PFPP para indicar a conclusão de
aconselhamento PFPP e o método de planeamento familiar desejado pela cliente. As
mulheres que não recebem CPN são vistas à sua chegada à unidade de trabalho de parto. As
que mostram interesse em DCIUPP são examinadas quanto ao seu estado clínico com base nos
critérios de elegibilidade médica da OMS. O aconselhamento PFPP é prestado no início do
trabalho de parto, se apropriado, e novamente na sala pós-parto. Se a grávida seleccionou o
5
DCIUPP, a escolha volta a ser confirmada antes do nascimento. O historial médico dela é
igualmente analisado quanto a condições contra-indicadas para um DCIUPP.
O Paraguai desenvolveu esta abordagem integrada em 2000, a qual tem sido usada desde então
como modelo em vários países em que a MCHIP apoia programas de DCIUPP. No Hospital
Nacional em Asunción, Paraguai, as grávidas são aconselhadas durante os CPN relativamente a
PFPP. Se essas mulheres estiverem em fases iniciais do trabalho de parte e conseguirem fazer
uma escolha contraceptiva informada, são aconselhadas e é-lhes oferecido PFPP, incluindo o
DCIUPP. O trabalho de parto activo ou outras condições impossibilitará uma escolha informada,
o aconselhamento é adiado até ao primeiro dia pós-parto.
Protocolos e Normas
A normalização da prestação de cuidados de PFPP com directrizes nacionais é útil para garantir
que todas as mulheres recebam serviços de PPFP de alta qualidade. Na Índia, a inclusão de
PFPP nas directrizes nacionais apoiou o desenvolvimento de esforços, uma vez que todas as
instituições têm o mesmo processo a seguir. As normas e as directrizes são a fundação dos
cuidados de qualidade. Oferecem o modelo de formação/desenvolvimento de capacidades a
prestadores e supervisores que auxiliam os colaboradores a alcançarem serviços de alta
qualidade. A criação de um programa de garantia da qualidade baseado na instalação avalia o
desempenho nessa instalação, identifica lacunas e implementa intervenções de modo a alcançar
o desempenho pretendido.
Supervisão de Apoio
A formação enquanto intervenção única nunca é suficiente. Os formadores e supervisores devem
apoiar os prestadores recentemente formados a auxiliá-los na implementação de serviços de
PFPP/DCIUPP e garantir a qualidade de serviços através de acompanhamento contínuo e apoio
técnico. Na MCHIP da Guiné, imediatamente após a formação, os formadores auxiliaram os
prestadores a criar um serviço de DCIUPP na sua instalação, orientaram todos os colaboradores e
avaliaram o fluxo de clientes e a disponibilidade de instrumentos e DCIU no âmbito do trabalho
de parto e do parto. No Ruanda e na Índia, a supervisão de apoio de seis semanas de formação e
acompanhamento contínuo fez aumentar a aceitação de DCIUPP. A supervisão de apoio no
Ruanda ofereceu a oportunidade de os supervisores e prestadores abordarem os desafios e
barreiras de uma prestação de serviços eficaz, tais como mitos sobre DCIU, transferência de
pessoal formado e aconselhamento mínimo realizado durante os CPN. Os supervisores podem
igualmente ajudar a apoiar as competências dos prestadores em melhorar o aconselhamento e as
práticas de prevenção da infecção, bem como gerir complicações como a expulsão do DCIUPP ou a
insatisfação da cliente. Além disso, os supervisores partilharam com os prestadores experiências
de outros locais que os poderão ajudar a cumprir alguns dos seus desafios.
Acompanhamento e Avaliação
Os indicadores de acompanhamento e avaliação de programas de DCIUPP poderão incluir:
•
Número de clientes/mulheres pré-natais em trabalho inicial de parto e mulheres após o
parto aconselhadas a ter PFPP
•
Percentagem de mulheres que fazem o parto numa instalação em que recebem DCIUPP
•
Percentagem de introduções de DCIUPP após a expulsão da placenta, durante a cesariana e
puerpério imediato ou antes da alta
•
Percentagem de utilizadoras de DCIUPP que voltam para uma consulta de
acompanhamento no prazo de seis semanas após o parto
6
•
Percentagem de utilizadoras de DCIUPP que transmitiram complicações como expulsão
espontânea, infecção, gravidez ou pedido de remoção nos primeiros seis meses devido a
efeitos secundários do DCIUPP
•
Percentagem de instalações que prestam serviços DCIUPP
•
Percentagem de instalações que têm serviços DCIUPP e que alcançaram 80% das normas
nacionais de desempenho da qualidade relacionadas com DCIUPP
No programa da Índia, 34% das mulheres que
receberam um DCIUPP regressaram para uma
consulta de acompanhamento. A maioria
dessas mulheres foi vista pessoalmente
(76%). As restantes 24% foram consultadas
por telefone para serem questionadas sobre
o estado do DCIUPP. Aproximadamente 6%
das mulheres que tiveram um parto natural
nos locais monitorizados optaram por um
DCIUPP (n=376,219), e 8% das que fizeram
cesariana (n=164,550). A Figura 1
identifica a percentagem dos três diferentes
tipos de introdução DCIUPP na Índia em
19 estados apoiados por vários doadores:
após expulsão da placenta (43%), durante
a cesariana (36%) e puerpério imediato ou
antes da alta (21%).
Figura 1. Percentagem de tipos de DCIUPP
introduzidos, Índia
Após
expulsão
da
placenta
43%
Pós-parto
21%
Índia PPIUCD
n=46,228
Durante
cesariana
36%
Índia PPIUCD
n=46,228
De acordo com os dados dos programas nacionais, a vasta maioria das utilizadoras de DCIUPP
não tem complicações. Por exemplo, as complicações entre utilizadoras de DCIUPP no Paraguai
elevam-se a 4,9%, com uma taxa de expulsão espontânea muito baixa de 1,4%. Conforme
ilustrado na Figura 2, 89% das utilizadoras de DCIUPP na Índia não tiveram queixas; 4%
relataram cordões em falta; 2% expulsão; 1% infecção; e 4% “outras queixas” (por exemplo,
sangramento, cãibras). Na Guiné, 96% regressaram para acompanhamento e a taxa de expulsão
espontânea foi de 2,3% (n=1,160).
Figura 2. Resultados de consultas de acompanhamento
DCIUPP às seis semanas, Índia
O impacto da utilização de DCIUPP
relativamente a outros métodos é
interessante. Nomeadamente num
local em Rajastão, Índia, observou-se
um aumento dos DCIU de intervalo
enquanto a taxa de aceitação do
DCIUPP aumentou. Numa instalação
em Jaipur, Índia (HB Kanwatiya),
após o programa de PFPP/DCIUPP
ter iniciado, a percentagem da
mistura de métodos mudou de 66% de
métodos de curta duração em 2010
para 50% de curta duração em 2011 (o
que significa que os outros 50% eram
métodos de longa duração ou
permanentes).
Cordão em
falta
4%
Expulsão
2%
Nenhuma
Queixa
89%
Infecção
1%
Outra
Queixa
4%
n=19,956
7
CONSCIENCIALIZAÇÃO E FORNECIMENTO DE INFORMAÇÕES
A comunicação sobre a mudança de comportamento, o marketing social e a mobilização
comunitária (tanto ao nível da instalação como da comunidade) podem ajudar a gerar a procura
e o aumento da aceitação de serviços de DCIUPP. As melhores práticas e lições aprendidas são
descritas abaixo.
Ao Nível da Instalação
O aconselhamento relativo a PFPP/DCIUPP pode ocorrer durante os CPN, no início do trabalho
de parto, antes da alta pós-parto e em conversas de grupo. Os posters, dossiers e auxiliares de
memória relativos a informação, educação e comunicação (IEC) são úteis. A escolha das mães
relativamente a PFPP deve ser sempre comunicada entre profissionais da saúde desde os CPN
até ao L&D observando-se sistematicamente aconselhamento de PFPP e método escolhido na
ficha da cliente. As lições aprendidas incluem:
•
Índia: Todos os níveis de profissionais da saúde dentro das instalações precisam de ser
orientados quanto à terminologia PFPP/DCIUPP apropriada para o nível de colaboradores e
quanto aos benefícios de as mulheres no puerpério saírem da instalação com um método
reversível eficaz.
•
El Salvador, Quénia: Orientar os colaboradores que trabalham em centros de saúde e
fazem tratamentos em clientes pré-natais e pós-natais incluindo clínicas distantes.
•
Paraguai: Orientar os colaboradores da área ginecológica que trabalham na sala das
urgências.
•
Índia, Quénia, Ruanda e Zâmbia: Olhar para campeões e profissionais da saúde que
prestaram PFPP de elevada qualidade de forma consistente, incluindo a oferta de DCIUPP,
e que são entusiastas dos serviços DCIUPP.
Nível comunitário
Os profissionais da saúde comunitários (PSC) aumentaram a procura de métodos de longa
12
duração através do aconselhamento e referências na Etiópia. No Estudo sobre Fertilidade
Saudável em Sylhet, Bangladesh, houve um aumento do recurso a planeamento familiar aos 18
meses do puerpério na área de intervenção que recorria a PSC para aconselhamento sobre
PFPP, comparativamente à área de controlo. O aumento de planeamento familiar foi de 47%,
13
comparativamente a 34% (p<0.001). As lições aprendidas ao nível comunitário incluem:
•
Mobilização de profissionais comunitários para aconselhamento em PFPP incluindo
DCIUPP. A orientação quanto a DCIUPP ajudará os PSC a gerarem procura de PFPP e
DCIUPP partilhando as informações apropriadas com a comunidade, desfazendo mitos e
interpretações erradas e fazendo referências/ligações entre mulheres e a instalação de saúde
para obtenção de serviços.
•
Envolvimento dos decisores políticos, tanto na comunidade como em casa, de modo a
aumentarem a compreensão e o recurso a PFPP/DCIUPP.
8
•
Envolvimento das utilizadoras satisfeitas enquanto campeãs ou educadoras de pares
que possam falar honestamente sobre o respectivo DCIUPP.
As principais mensagens para prestadores e profissionais comunitários incluem:
•
Para a saúde da mãe e do bebé, espere pelo menos dois anos após um parto antes de tentar outra
gravidez.
•
A fertilidade pode regressar antes de voltar a estar menstruada.
•
Os DCIUPP são um método eficaz e reversível de planeamento familiar que não têm qualquer impacto
na amamentação e podem ser introduzidos enquanto estiver no hospital/unidade de maternidade
antes de ter alta.
•
Os efeitos secundários podem incluir um aumento da menstruação, borbulhas e cãibras no abdómen
inferior. Estes efeitos secundários normalmente desaparecem com o tempo. Raramente, o DCIUPP sai
sozinho.
•
A mãe deve regressar à instalação de saúde seis semanas após o parto ou em qualquer altura se tiver
alguma questão ou problema.
RESUMO
O fornecimento de e o recurso a DCIUPP são exequíveis tanto para prestadores como para clientes.
O PFPP que inclui DCIUPP tem sido usado em vários países para voltar a dar vigor ao
planeamento familiar, especialmente à luz dos benefícios para a saúde dos recém-nascidos e das
mães quando o casal evita uma gravidez pouco espaçada ou não desejada. Os esforços globais estão
a encorajar as mulheres a ir ter os filhos em instalações de saúde. Este esforço duplica-se como
uma oportunidade para PFPP, uma vez que o DCIUPP pode ser usado para espaçamento ou
limitação de gravidezes futuras. A recente experiência programática demonstrou um nível mais
baixo da taxa de expulsão de 2% a 6%, comparativamente aos 10% a 15% anteriormente
comunicados nos documentos.14,15 A implementação efectiva envolve o reforço de serviços que
incluam campeãs de DCIUPP e formação de prestadores que aconselhem as mulheres e as que
aguardam o parto. A formação/desenvolvimento de capacidades corre de uma melhor forma na
unidade de uma maternidade movimentada que pratique prevenção da infecção e aconselhamento,
e onde tenha sido gerada procura. Todos os colaboradores devem ser orientados quanto a PFPP e
DCIUPP. Os formadores devem implementar supervisão de apoio a prestadores logo após a
formação e agendar o acompanhamento frequente de serviços. Há que gerar a procura orientando
os profissionais de saúde comunitários relativamente a PFPP/DCIUPP, para que possam partilhar
informações apropriadas com a comunidade, desfazer mitos e interpretações erradas e fazer
referências/ligações entre mulheres e a instalação de saúde. Os profissionais da saúde devem
oferecer uma escolha informada e voluntária a todos os níveis de aconselhamento e tomada de
decisões, quer seja através de PSC, durante o aconselhamento dos CPN e especialmente durante o
aconselhamento ou reafirmação de uma escolha de CPN quando a mulher está em trabalho de
parto, bem como no momento da alta. Envolver os decisores políticos, tanto na comunidade como
em casa, tem sido uma estratégia eficaz para aumentar a compreensão e o recurso a
PFPP/DCIUPP em muitos programas nacionais.
9
Davanzo J et al. 2008. The effects of pregnancy spacing on infant and child mortality in Matlab, Bangladesh:
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2 Ross, JA e Winfrey WL. 2001. Contraceptive use, intention to use and unmet needs during the extended
postpartum period. International Family Planning Perspectives. 27: 20–27.
3 Rutstein SO. 2008. Further evidence of the effects of preceding birth intervals on neonatal, infant, and underfive-years mortality and nutritional status in developing countries: Evidence from the Demographic and Health
Surveys. DHS Working Papers, Demographic and Health Research (41).
4 Ibid.
5 Singh S e Darroch JE. 2012. Adding It Up: Costs and Benefits of Contraceptive Services. Estimates for 2012.
Guttmacher Institute.
6 Ibid.
7 Bednarek PH, Creinin MD, Reeves MF, Cwiak C, Espey E, Jensen JT. 2011 Immediate versus Delayed IUD
Insertion after Uterine Aspiration. N Engl J Med.; 364:2208–17. [Post-Aspiration IUD Randomization (PAIR)
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8 Fox MC, Oat-Judgea J, Seversona K, Jamshidia RM, Singhb RH, McDonald-Mosleya R, Burke AE. 2011.
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11 Evento auxiliar de DIUPP na Conferência sobre Planeamento Familiar em Dakar, Senegal,
28 Novembro–4 Dezembro 2011.
12 Os profissionais da saúde comunitários fizeram aumentar a procura de métodos de longa duração na Etiópia.
13 Ahmed S et al. “Integração do Planeamento Familiar no Programa de Saúde Maternal e Neonatal Baseado na
Comunidade em Sylhet,” apresentação do Bangladesh na Reunião Regional Asiática sobre intervenções para
impacto em Cuidados Obstétricos e Neonatais Essenciais, 4–6 Maio 2012, Dhaka, Bangladesh.
14 Grimes, DA, Lopez LM, Schulz, KF, Van Vliet, HA, Stanwood NL. 2010. Immediate post-partum insertion of
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