Monitorização Clínica do Paciente Neurológico em Terapia
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Monitorização Clínica do Paciente Neurológico em Terapia
Monitorização Clínica do Paciente Neurológico em Terapia Intensiva Prof. Dr. Salomón S. Ordinola Rojas Hospital Beneficência Portuguesa – SP GEAPANC – JULHO 2008 FILOSOFIA DE ATENDIMENTO Profilaxia Diagnóstico Precoce Armazenamento de Dados Ambiente Adequado Profissionais Treinados Recursos técnicos Monitorização adequada, à beira do leito e em tempo real dos parâmetros hemodinâmicos, encefálicos , sedação e analgesia e outros Intervenção terapêutica Estrutura hospitalar complexa Critérios de Admissão Insuficiência Respiratória Pós--operatório Pós Politraumatismo Sepse Acidente vascular cerebral Cuidados Gerais Nutrição Precoce Hidratação Antibióticos (PRECOCE) Exames gerais (Hb, gaso, Rx, etc) Medidas Profiláticas: TVP Úlceras de córnea e de pressão Marcadores Prognósticos APACHE II SOFA Avaliação Nutricional Classificação do Estado Nutricional Cálculo de Necessidade Calórica Cálculo de Necessidade Hídrica Balanço Nitrogenado Monitorização GERAL CARDIOSCÓPIO OXIMETRIA DE PULSO CAPNÓGRAFO PA (média, sistólica e diastólica) TEMPERATURA DIURESE Monitorização Hemodinâmica PRESSÃO VENOSA CENTRAL SWAN--GANZ SWAN Monitorização Neurológica Evitar a lesão secundária!!! • Conhecer a doença. Risco de Lesão Neurológica 10 9 • Exames clínico/neurológico repetidos. • Exames complementares. 8 7 6 • Monitoração contínua. 5 4 3 2 1 0 1 4 7 Lesão Neurológica 10 Infecção 13 • Ações terapêuticas adequadas. EXAME CLÍNICO Exame Clínico Avaliação pupilas miose/midríase iso/anisocoria reflexo fotomotor Escala de coma – Glasgow Escala de Ramsay (sedados) Escala de Coma de Glasgow Abertura Ocular - 1 a 4 Melhor Resposta Motora - 1 a 6 Resposta Verbal - 1 a 5 Escala de Coma de Glasgow Abertura Ocular Espontânea → 4 Estímulo verbal → 3 Estímulo à dor → 2 Sem abertura → 1 Escala de Coma de Glasgow Melhor Resposta Motora Obedece ordens → 6 Localiza dor → 5 Reage a dor (retirada) → 4 Reage à dor (flexão) → 3 Reage à dor (extensão) → 2 sem resposta → 1 Escala de Coma de Glasgow Resposta verbal Orientado e conversa → 5 Palavras ou frases → 4 Sons incompreensíveis → 3 Sons primitivos → 2 Sem Resposta → 1 Escala de Ramsay NÍVEL 1 2 3 4 5 6 GRAU DE SEDAÇÃO ATINGIDO •ANSIOSO E AGITADO, IRREQUIETO OU AMBOS •COOPERATIVO, ACEITANDO VENTILAÇÃO, ORIENTADO E TRANQUILO • DORMINDO, RESPOSTA DISCRETA A ESTÍMULO TÁTIL OU AUDITIVO •DORMINDO,RESPOSTA LEVE A ESTÍMULO TÁTIL OU AUDITIVO •SEM RESPOSTA A ESTÍMUO AUDITIVO OU TÁTIL, PORÉM COM RESPOSTA A DOR •SEM RESPOSTA A ESTÍMULO DOLOROSO Monitorização PIC Pressão intracraniana • Manter abaixo de 20 mmHg • PPC ≥ 60 mmHg PPC = PAM - PIC • Características das ondas: COMPLACÊNCIA Lundberg (1960) CURVA P.I.C. P1 P2 NORMAL P3 P1 P2 P3 COMPLACÊNCIA Análise da forma da onda ECG X PIC P1 P2 P3 P1 – Onda de Pulso: Ejeção do sangue (sístole). Transmitida através do plexo corióide. P2 – Onda Tidal: Propagação e reverberação da onda de pulso. Complacência P1 > P2. P3 – Onda Dicrotíca: Fechamento da válvula aórtica. Cardoso ER, Rowan JO, Galbraith S. - J Neurosurg. (1983) Hipertensão Intracraniana P2 P1 Moderada = até 40 mmHg Grave = acima de 41 mmHg Causas de ↑ de PIC 33,3% = ESTÍMULO TRAQUEAL OU MOVIMENTO DO PACIENTE. 30,4% = ↑ PaCO2 e PAM (↑ (↑ PPC → hiperemia) = perda da autorregulação. 16,7% = ↑ PAM 9,8% = ↓ SjO2 9,8% = idiopática JÚLIO CRUZ et al 1993 Tratamento da HIC • Suporte Inicial – ATLS – Ressuscitação • Cirurgia de urgência? • Medidas gerais gerais.. Controle temperatura • Cuidados posturais posturais.. • Sedação e analgesia analgesia.. • Terapia osmótica osmótica.. Manitol ou solução salina hipertônica • Ventilação otimizada otimizada.. • Bloqueio neuromuscular neuromuscular.. • Drenagem de LCR LCR.. • Coma barbitúrico barbitúrico.. • Craniectomia descompressiva descompressiva.. • Hipotermia cerebral. Medidas Gerais Medidas Posturais Sedação e Analgesia Controle Ventilatório Hipotermia Medidas Posturais Cabeça centrada = melhora o retorno venoso. Decúbito dorsal elevado 30 graus = melhor relação retorno venoso X pressão de perfusão. < 30o = retorno venoso inadequado. > 30o = diminuição da pressão de perfusão. Sedação e Analgesia Diminuir a ansiedade e a dor Diminuir o estímulo traqueal Diminuir a movimentação dos pacientes entubados e/ou politraumatizados Permitir o controle ventilatório Controle Ventilatório Otimizar o padrão ventilatório (PaCO2 e O2) às necessidades do hemometabolismo cerebral Relação: VOLUME MINUTO X PEEP Derivação Ventricular Externa • Monitorização PIC. • Controle HIC – Drenagem LCR: Suficiente para manter a PIC por volta de 15 mmHg • Dificuldade: Ventrículos pequenos. • Complicações principais: Obstrução. Infecção. ~ 15 mmHg DVE Zerar no conduto auditivo externo Inspecionar a região de inserção do cateter Anotar débito, aspecto e cor da drenagem do líquor Evitar tracionamento do cateter Nunca aspirar ou injetar solução no cateter Protocolo INETI -2008 Oximetria de bulbo jugular Oximetria jugular de O2 Determinar a SjO2 (cateter no bulbo jugular): • Método contínuo • Método intermitente Análise de amostras isoladas. SHEINBERG e cols (1992) Indicações • Pacientes com lesão encefálica aguda e ECG ≤ 08 ou queda de dois pontos no exame seriado. • Pacientes sedados e com situações de potencial desacoplamento entre o oferta e o consumo. Cruz, J (2002) Bulbo da Veia Jugular • 2 – 3% do sangue tem origem extracerebral • Dominância (direito) Técnica de Mostert (1970) Woodman & Robertson (1994) Cateter de SwanSwanGanz Cateter de SwanSwan-Ganz Pós-operatório de clipagem de Pósaneurisma cerebral para controle do vasoespasmo e naqueles pacientes que necessitam de parâmetros hemodinâmicos e controle da função cardíaca no pós--operatório. pós AD VD AP PAPO BIS (Bispectral Index) BIS 100 - Consciente 80 - Sonolento 70 - Hipnose superficial 55 - Hipnose Intermediária 40 - Hipnose Profunda 0 - Supressão da onda Doppler transcraniano Doppler transcraniano • Exame realizado na UTI, não invasivo, sem contraste e repetido na freqüência desejada. desejada. • Velocidade do fluxo nas artérias do Polígono de Willis. • Hemodinâmica cerebral. Doppler transcraniano • Vasoespasmo cerebral Índice de Lindegaard • Hipertensão intracraniana • Estenose arterial • Êmbolos • Colapso circulatório • Testes dinâmicos: Autorregulação Reatividade ao CO2 Falhas da Monitorização • Conhecer as indicações, contracontraindicações e • RESPEITAR as limitações de cada método. Fim da Monitorização • Doença de base (história natural, evolução, fase crítica, etc) etc).. • Condição clínica geral do paciente paciente.. • Hemodinâmica cerebral. cerebral. • Metabolismo cerebral. cerebral. UTI www.ineti.med.b r
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