Estudo das complicaчїes pulmonares e do suporte
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Estudo das complicaчїes pulmonares e do suporte
ARTIGO ORIGINAL Estudo das complicações pulmonares e do suporte ventilatório não invasivo no pós-operatório de cirurgia cardíaca Study on the pulm onary and noninvasive ventilatory support com plications in the cardiac post-surgery Erikson C ustódio A lcântara1,V iviane N aves-Santos2 Introdução: a revascularização m iocárdica por interm édio da cirurgia é realizada quando há possibilidade de sobrevida de pacientes que sofreram infarto agudo do m iocárdio. Vários fatores interferem na evolução pós-operatória. Objetivo: o estudo visa,inicialm ente,à análise retrospectiva da incidência de com plicações pulm onares no pós-operatório de cirurgia cardíaca. E num a segunda etapa objetivou-se avaliar o uso da ventilação não -invasiva (V N I) com o tratam ento para prevenção dessas com plicações. Métodos: inicialm ente foram avaliados prontuários m édicos do H ospitaldas C línicas da U niversidade Federalde U berlândia/U FU (evoluções m édicas,ausculta pulm onar m édica,hem ogram a,tem po de circulação extracorpórea (C EC ) e tipo de pontes). A pós,estudou-se a ventilação não -invasiva em 23 pacientes pós-operados (39 ± 74 anos),avaliando o volum e corrente e m inuto pré e pós-V N I(PSV 8 cm H 2O e PEEP 8 cm H 2O ). Resultados: a atelectasia (34% ) e o derram e pleural(31% ) foram as m aio res com plicações pulm onares encontradas. A pós a V N I,houve aum ento do volum e corrente (0,0225) e do volum e m inuto (0,0152),sendo p < 0,05. C onclusão: quanto m aior o num ero de pontes na cirurgia cardíaca e m aior o tem po de C EC ,m aiores as com plicações pulm onares. N o tratam ento dos pós-operatórios,a V N Im elhora significantem enteo volum e corrente e m inuto,increm entando a capacidade residualfuncionale prevenindo distúrbios que cursam com a dim inuição desses dados. 1 Mestre em C iências da Saúde pela Faculdade de Medicina da U niversidade Federalde U berlândia,Professor da U niversidade C atólica de Goiás/U C G,U niversidade Salgado de O liveira/U N IV ERSO e Supervisor de E stágio em Fisioterapia C ardiorrespiratória e Fisioterapia em U TI na Santa C asa de Misericórdia de Goiânia 2 E specialista em fisioterapia aplicada à terapia intensiva pela FC MMG. Professor do C entro U niversitário do Triângulo - U N IT Palavras-chave: C irurgia Torácica; Respiração A rtificial; Pulm ão. Objective: this study aim s first the retrospective analysis ofpulm onary com plications incidence in the post-cardiac surgery.And second,the aim is to evaluate the use ofnoninvasive ventilation (NIV) as the treatm ent forpreventing these com plications.Methods: first,the Hospitaldas Clínicas da Universidade Federalde Uberlândia/UFU m edical reports (m edicalevolution,m edicalpulm onary auscultation,hem ogram ,extracorporeal circulation tim e (CEC) and kinds ofby-pass) w ere evaluated.Then,the noninvasive ventilation w as studied in 23 post-surgery patients (39 ± 74 years old),evaluating the current and m inute volum e pre and post–NIV (PSV 8cm H2O and PEEP 8 cm H2O).Results: the greatest pulm onary com plications found w ere atelectasia (34% ) and pleuraleffusion (31% ).Afterthe NIV there w as increase ofthe current volum e (0,0225) and m inute volum e (0,0152),w ith p < 0,05.Conclusion: as high the num berofbridges in the cardiac surgery and as high the CEC tim e,he highest are the pulm onary com plications.In the post-surgery treatm ents,the NIV im proves significantly the current and m inute volum e, increm enting the residualfunctionalcapacity and preventing the disturbances that occur w ith these data decreasing. Key words: Thoracic Surgery;Respiration,Artificial;Lung. Instituição: C entro U niversitário do Triângulo – U N IT Endereço para correspondência: Rua T-38,1285/1602 − Setor B ueno Goiânia – Goiás C EP: 74223-040 E -m ail: eriksonalcantara@ hotm ail.com Rev Med Minas Gerais 2009; 19(1): 5-12 Estudo das com plicações pulm onares e do suporte ventilatório não invasivo no pós-operatório de cirurgia cardíaca !#"$ A cirurgia cardíaca, no caso a revascularização do m iocárdio (RM), é realizada quando há possibilidade de aum entar a probabilidade de sobrevida de pacientes que sofreram infarto agudo do m iocárdio. Por ser um m étodo invasivo, fatores com o a ação anestésica,a posição do paciente na m esa cirúrgica, os efeitos da circulação extracorpórea (C EC ) e a hipoterm ia vão interferir na evolução pós-operatória. O s fatores anestésicos referem -se ao tipo e tem po da anestesia. A indução anestésica, em geral, contribui para a depressão do centro respiratório, causando relaxam ento m uscular e consequente dim inuição da capacidade residual funcional (C RF). D urante a anestesia geral,ocorrem alterações da ventilação,do volum e da caixa torácica, do abdom e e do diafragm a,desequilíbrio da relação ventilação -perfusão,inibição do reflexo de vasoconstrição hipóxica, fecham ento de pequenas vias aéreas e alteração do tônus brônquico.1,2 A lém disto,contribui para a redução do transporte m ucociliar3 e dim inuição da frequência respiratória. C oncom itantem ente, os anestésicos interferem na produção de surfactante,predispondo ao aparecim ento de atelectasias.2,4 Em relação ao tem po de anestésico, um a duração superior a 210 m inutos está associada a m ais altos riscos.1,2 A C RM deve ser realizada com auxílio da C EC e, eventualm ente,com parada circulatória total e hipo term ia2. A C EC pode ser causa de dim inuição da com placência pulm onar,pois durante este procedim ento há parada desse órgão, além de causar hipertensão vascular pulm onar e alterações da perm eabilidadeque acontecem devido à resposta inflam atória difusa por causa do contato do sangue com um a superfície não endotelizada da m áquina de C EC .2,5,6 A oferta inadequada de sangue para o epitélio alveolar durante a C EC e a hipoterm ia pode resultar em produção inadequada de surfactante6,bem com o lesão do nervo frênico,que cursará com elevação da cúpula diafragm ática e atelectasia. A pós a C RM, os pacientes apresentam disfunções ventilatórias e alvéolo -capilar difusionais, que podem acarretar redução de cerca de 40 a 60% da capacidade vital (C V ),C RF e capacidade pulm onar total (C PT).5,7 Segundo Matte et al.8, nos dois prim eiros dias após a cirurgia, a ventilação do paciente é caracterizada por realizar pequenos volum es correntes, com aum ento com pensatório da frequência respiratória.8,9 A dim inuição dos volum es pulm onares leva à alteração da biom ecânica diafragRev Med Minas Gerais 2009; 19(1): 5-12 m ática, causando redução na C V. Fatores com o dor, inabilidade de respirar profundam ente e inflam ação local são capazes de induzir m ais com plicações respiratórias com o prejuízo nos reflexos de defesa das vias aéreas.3,8,10 Lindner et al.9 defendem a hipótese de que a inibição do nervo frênico seria o processo m ais im portante, cursando com respiração m onóto na e consequente alteração do m ecanism o da tosse, levando a pneum onias e atelectasias. A conduta pós-operatória im ediata (PO i) é, em grande parte, ditada pelos fatores de risco que devem ser sem pre avaliados no período pré-operatório e pericirúrgico. O s fatores relacionados ao paciente são: idade avançada, obesidade, tabagism o, sedentarism o, estado de consciência, alcoolism o, ação de drogas,estado nutricional,pneum opatias associadas e doenças cardiovasculares.1,2,5,7,11 A influência desses fatores sobre as com plicações pulm onares são im portantes e serão m ais elevadas quanto m ais graves forem as perdas funcionais prévias.2 A bibliografia traz com plicações com uns encontradas no pós-operatório com o atelectasias, edem a agudo de pulm ão, derram e pleural, pneum onia e pneum otórax,que podem levar à insuficiência respiratória.3,7,12 Essas alterações serão discutidas a seguir. A atelectasia é um a condição clínica caracterizada por áreas de colapso alveolar com significante déficit de ar.4,6 Entre os fatores do PO i que causam atelectasias estão a força inadequada de distensão pulm onar, a obstrução das vias aéreas e a insuficiência de surfactante. Essa incidência varia entre 40 e 70% dos pacientes.13 A s atelectasias são clinicam ente im portantes quando progridem em extensão ou são persistentes, associadas à hipoxem ia, aum ento do trabalho respiratório ou outro sinalde esforço. O edem a pulm onar é um term o que diz respeito a um estado patogênico no qualhá acúm ulo de líquidos e solutos nos tecidos extravasculares e no espaço aéreo pulm onar. A pós a C RM com C EC ,pode ocorrer edem a pulm onar devido à volta súbita de fluxo sanguíneo pulm onar que ocorre após a interrupção da ventilação sob pressão positiva.14,15 A dicionalm ente,o acúm ulo de fluidos nos bronquíolos e nas arteríolas pulm onares leva à dim inuição do lúm en bronquiolar, aum entando a resistência vascular, causando prejuízo na ventilação e na perfusão pulm onar e levando à hipoxem ia.1 O utras causas de edem a são a hipoalbum inem ia e a reposição volêm ica exagerada. O derram e pleural é o acúm ulo de líquidos no espaço pleural, devido a alterações de pressão na Estudo das com plicações pulm onares e do suporte ventilatório não invasivo no pós-operatório de cirurgia cardíaca m icrocirculação (incluindo perm eabilidade vascular) e/ou distúrbios de drenagem linfática. A íntim a com unicação entre a pleura e o pericárdio serão,no caso,causas de derram e no PO i.4 A pneum onia, principalm ente a nosocom ial, aco m ete aproxim adam ente 8% dos pacientes PO i.1 A ocorrência pode advir não som ente da inoculação bacteriana direta, com o tam bém da intubação endotraqueal, aspiração traqueale dissem inação hem atogênica.4,5 A própria dor no PO i é causa de dim inuição nos reflexos de defesa das vias aéreas predispondo a essa doença. O pneum otórax é definido pelo acúm ulo de ar no espaço pleural, que pode ocorrer no caso de form a espontânea ou traum ática. Está classificado com o um a das causas m enos frequentes, tendo com o possíveis causas a toracotom ia com abertura da pleura, dissecção da artéria torácica interna (m am ária),punção da veia subclávia para colocação de cateter ou até m esm o pela ventilação m ecânica.16 A ventilação não -invasiva (V N I) é considerada um a técnica de ventilação m ecânica em que não é em pregado qualquer tipo de prótese traqueal,sendo a conexão entre ventilador e paciente feita com o uso de um a m áscara. A pressão positiva é transferida através das vias aéreas superiores aos alvéolos, causando aum ento da pressão transpulm onar, inflando os pulm ões e auxiliando a ventilação.17,18 A partir da década de 1930, surgiram trabalhos pioneiros, publicados por Motley et al.19 e B arach et al.20, que descreveram a técnica e os benefícios do seu uso para pacientes com insuficiência respiratória de varias etiologias. Muitas das observações e recom endações referentes à V N I perm anecem absolutam ente atuais, apesar de passado m ais de m eio século. Entre os estudos que m ostram a eficácia da V N I, estão os de Sullivan et al.21, que trataram a apneia obstrutiva do sono; Yam am oto et al.22,Jousela et al. 23, Pinilla et al.24 e Matte et al.8,que m ostraram que a V N I não causou alterações hem odinâm icas no PO C RM, bem com o foi eficaz na prevenção de com plicações no PO i. D avid et al.25 e Gust et al.15 enfatizaram a eficácia da V N Ino edem a agudo de pulm ão. A lguns autores têm pesquisado a eficácia da V N Ina hipoxem ia pós-extubação e prevenção da reintubação, com o D ehaven et al.26 e Ishikam a et al.27. A utilização da V N I em algum as U nidades de Terapia Intensiva, especificam ente no PO i, tem aum entado nos últim os anos,por esta razão houve grande interesse em colaborar com o enriquecim ento da literatura a fim de dem onstrar seus efeitos na reabilitação do paciente. O objetivo inicialdo estudo foi fazer um apanhado da incidência de com plicações respiratórias com uns no pós-operatório de cirurgia de revascularização do m iocárdio (PO C RM) em pacientes sem acom panham ento fisioterapêutico no pós-operatório. Posteriorm ente, decidiu-se verificar a eficácia da ventilação m ecânica não -invasiva (V N I) no PO C RM, conduzida por fisioterapeutas, verificando -se o com portam ento do volum e corrente (VC ) e m inuto antes e após a V N I. &#')( * ( + &#'-,/.10 23 ( Foram estudados: primeiro grupo - 33 prontuários do arquivo de pacientes PO C RM do H ospital de C línicas da U niversidade Federal de U berlândia, todos m asculinos e com idade m édia de 58 anos; sem antecedentes de doenças pulm onares e não tabagistas; segundo grupo - 23 indivíduos PO C RM da U nidade de Terapia Intensiva do H ospital Santa C atarina de U berlândia,sendo nove do sexo fem inino e 14 m asculinos, com faixa etária entre 39 e 74 anos, sem antecedentes de doenças pulm onares e não -tabagistas. O s instrum entos utilizados para a coleta de dados do prim eiro grupo (G1) foram a observação dos seguintes itens nos prontuários dos pacientes: evo lução m édica diária, ausculta respiratória m édica, hem ogram a,radiologia de tórax,tem pos de internação e de C EC e tipo de ponte realizada (safena e/ ou m am ária) nos últim os seis anos. U m a ficha foi proposta para a coleta dos dados,bem com o o pro jeto do estudo foi subm etido à aprovação prévia da U niversidade Federalde U berlândia. O segundo grupo (G2) utilizou com o instrum entos para a coleta de dados os ventiladores m ecânicos m icroprocessados do tipo B ird 6400 e Inter5,m o nitorados para a realização de V N I,e o ventilôm etro W right-Ferraris®. Esta pesquisa caracterizou-se pela utilização de V N I no PO C RM, 24 horas após a extubação. Foram feitas duas aplicações de V N I, sendo cada um a com duração de 20 m inutos. O s parâm etros do ventilador m ecânico foram : pressão de suporte ventilatório (PSV ) de 8 cm H 2O e pressão expiratória final(PEEP) de 8 cm H 2O . A coleta de dados foi realizada im ediatam ente antes e após a utilização da 1ª e 2ª V N I,sendo,portanto,quatro m edidas distintas. O s pacientes foram avaliados por m eio do ventilôm etro acoplado à m áscara faciale foi solicitada um a respiração tranquila,possibilitando -se,assim ,quantificar Rev Med Minas Gerais 2009; 19(1): 5-12 % Estudo das com plicações pulm onares e do suporte ventilatório não invasivo no pós-operatório de cirurgia cardíaca volum e corrente (V C ), frequência respiratória (f) e volum e m inuto (V m in) pré e pós-V N I. ,5( 67 ' 3 ( Tab ela 2 - Freq uência das complicações pulmonares pós-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica A análise estatística referente aos prontuários estudados (G1) foi baseada no “coeficiente de correlação por posto de Spearm an” e teve interesse em verificar a existência ou não de correlações significantes entre os resultados obtidos entre 33 pacientes e as seguintes variáveis: idade dos sujeitos,tem po de hospitalização, tem po de ventilação m ecânica, tem po de C EC , frequência de intercorrências, m édia de leucócitos e núm ero de pontes. O bserva-se (Tabela 1) que foi significante a relação entre o tem po de perm anência na U nidade de Terapia Intensiva (U TI) e a frequência de intercorrências. Tab ela 1 - Resultados da análise das variáveis comparadas duas a duas 8 9;:=< >;?@A< B9;C;9;D < BE9;F;9;B M7NO5PRQTSRNHURQRV=PRW XZY[ W \ YR]J^RQH_`XJNRO5PRQTSRNHaRMcb M7NO5PRQTSRNHaRMcb_hjZk NhlmRnRoRp=W YTSNTW o XZNRk pJQRk k nRoRp=W YRV M7NO5PRQTSRNHaRMcb_hXZNRO5PRQHSRN7sENRo XZW [ YR]J^RQHO5NRpZtoW pJY M7NO5PRQTSRNHp=W k p=m[ YR]J^RQHNR_ XZk YRpJQRk PRuRk NRYT_coRvO5NRk Q SRNTPRQRo XZNRV M7NO5PRQTSRNHp=W k p=m[ YR]J^RQHNR_ XZk YRpJQRk PRuRk NRYT_hXZNRO5PRQ SRNHYRoRuR_=W Y M7NO5PRQTSRNHYRoRu_JW YT_coRvO5NRk QHSRNTPRQRo XZNRV { | }A~T7A R GH:JI;KA9LKA< D < F;9;F;@AB dRe fZdhghi de dhqhiRdTr de ihqfZd de dhw`xfJr de yhqhw`d dRe yhz`zhd N a Tabela 2 estão dem onstradas as com plicações pulm onares m ais frequentes no pós-operató rio de revascularização m iocárdica dos 33 sujeitos estudados. D e acordo com os resultados da Tabela 2, a atelectasia e o derram e pleural foram as com plicações pulm onares m ais com uns. N o G2 a am ostra foi com posta de 39,13% de pacientes do sexo fem inino e 60,86% do sexo m asculino. A idade m édia foi de 55,8 ± 10,11 anos. C om interesse em verificar a existência ou não de diferenças significantes entre os resultados obtidos pelos m esm os sujeitos,foi aplicado o teste de W ilco xon às m edidas de frequência respiratória, volum e m inuto e volum e corrente, obtidas em dois m om entos: pré-prim eira V N I (m edida 1) e pós-prim eira V N I (m edida 2), sendo com paradas e estabelecido um 4 Rev Med Minas Gerais 2009; 19(1): 5-12 nível de significância em 0,05,em prova bilateral. O s resultados estão dem onstrados na Tabela 3. 7:=@;; A;C;;< 9I;KABE@;:?9;F;9C;9;B@A?IAD ;;;@AB 2 FA< ;9;B LXZN[ NRp XYV=W Y oNROTW Y oRW QRPR[ YRV XZW YTSNTmk RnRoRp=W Y PRoRNW Y LXZk W XZQHPhNk W pJk SW Q LXZk W XZQHPR[ NRmk Y[ QRRm[ QHQhp=[ mRW oRSRQHQTRk oRlRmW QTW o jZNRk W QkNRVJlmRNRk SQ ;NRPRk NRVJVJ^QTk NRV=PW k Y XJuRk W Y ;Nk k YO5NTPRNRk W pJk SRW Q ;Nk k YO5NTP[ NmRk Y[ ;NRVJp=QRoRNR_J^QTYRp=W SRNRo XZY[SRYHhQRk k YRp=URYTSQTSRk NoRQTP[ NRmk Y[ NRVJlmRNRk SQ ;NRV=pJQRo jZQRk XZQ LW V=PhoNRW Y Ro jZW VJNRO5YHV=mRhp=m XtoRNRQToRYHRk NRYTSQTURNROTW XZuk Yh_cNhV=lRmRNk SQTN p=NRk s7W pJY[[ Y XZNRk Y[SW k NW XZQHNTNRVJlRmNRk SRQ JW Rk QRk QRoRpJQRVJpJQRPW Y R LW PRQ s7NRo XZW [ YR]J^QTPRQRk`SRQRk`oRQHY XZQTSRQHSRNRV=O5YRO5N b o jZNRpJ]J^RQTPRm[ O5QRoRYk b oRV=m jJW p=W nRoRp=W YTYRuk XJW pJYT[ N s7Nep=QROlmRNRSRYTRk mRVJpJYHSRY Q_JW O5N XZk W Y b oRV=m jJW p=W nRoRp=W YTk NRV=PRW k Y XZuk W YHpJk RoW pJYTYRmRSW \ YRSRY YW QHpJQROQPhYRp=W jJW pJYR]J^RQEXZQ XZY[ EYoRRk YROTNRo XZQ =J MEQ XZY[ 7:=@;A ;;C;;< 9 9LKABEIAD c 9 ihi df df df dhw df dRf dRf dRf fJd dRf dRf hd i dRf dhi hd y df hd g dRf df d f hd w hd q h O bservou-se que os resultados da prim eira m edida foram significantes, m as notou-se que os valores da segunda m edida foram m aiores do que da prim eira. O teste estatístico de U de Mann-W hitney foi aplicado no intuito de com parar diferenças entre os grupos fem inino e m asculino (Figura 3). A s m edidas obtidas quanto ao sexo m asculino foram m aiores do que as ob tidas pelos sujeitos do sexo fem inino (Figuras 1,2 e 3). C om o intuito de verificar a existência ou não de diferenças significantes entre os resultados obtidos pelos sujeitos com diferentes idades,o grupo dos 23 pacientes foi dividido em três faixas etárias: de 35 a 50 anos (1ª), de 50 a 65 (2ª) e de 65 a 80 anos (3ª). Estudo das com plicações pulm onares e do suporte ventilatório não invasivo no pós-operatório de cirurgia cardíaca O teste aplicado foi o de K ruskal-W allis e os resultados obtidos m ostraram que a frequência respiratória e o V m in foram os que tiveram alterações significativas entre as faixas etárias. U sou-se, então, o teste de Mann-W hitney para identificar qual faixa etária m ostrou valores m ais elevados,dem onstrados na Tabela 4. O bserva-se que a prim eira faixa etária obteve valores m ais elevados. GH:=IAK;9;K;< D < F;9;F;@;B dRe fZhRd de d`w`whr dRe dhihihyZr dRe qhqfZz dRe qhwhy`z dRe fZxfZz À ¾Z¾Z¾¾ ÎÏ ¿ ¾Z¾¾ ÁTÂà Äà Ä`à Ë`à Æ`Ç ÂÌ`Ç È Ê`Í Á5Âà Ä;Å=à Ä`ÆhÇ ÂÌhÇ È Ê`Í ÁTÂà Äà Ä`à Ë`à Æ`Ç È`É ÂÊ` ÁTÂà ÄAÅ=à Ä`Æ`Ç È`É ÂÊ` Tab ela 4 - Resultados obtidos a partir da comparação das medidas 1,2,3 e 4 de freq uência respiratória (fr) e volume minuto (V min) nas faixas etárias 89;:=< >;?E@;< B Jk`ñ`fZò jZYW _JYHN XZRk W YH_ci`ò jZYW _JYHN Xk W Y Jk`ñ`fZò jJYW _JYH_cq`ò jZYW _JY Jk`ñ`iTò jJYW _JYT_cqhò jZYW _JY OTW oTñ`fZò jZYW _=YT_ci`ò jZYW _JY OTW oTñ`fTò jZYW _JYT_cqTò jJYW _JY OTW oTñ`ihò jZYW _JYT_cqhò jZYW _JY |~T7; h GH:=IAK;9;K;< D < F;9LFA@;B dRe dhiZwRihr dRe dhx`w`z de zhihghx de dRfZwRr dRe dhqhghqRr dRe fZJwZf (& (( "$ ²´³hµ ¶ ·c¸ ·h¹ ºR»c¼L·c½ ¹ Figura 1 - Estudo da frequência respiratória no pré e pós-V N I em mulheres e homens. ÝÞRß à áAâ áhã äåAæ áAç ã ÜÕ ÛJÕ ð ÚÕ íî ï Ù Õ ØÕ ×JÕ ÖÕ Õ ÒÏ ÐÑ Figura 3 - Estudo do volume minuto no pré e pós-V N I em mulheres e homens. §Z¨=© §Z¨Eª §J¨J© §J¨7ª £ £Z¤7¥ ¦ £Z¤ ¥¦ ¢ ± ¯° ¢ ¬« ® ¡ ¥ ¦ ¡ Z ¥ ¦ Z ÓÔ ¾ Tab ela 3 - Resultados obtidos pré e pós V N I 89;:J< >;?E@;< B9;C;9;D < BE9LF;9;B J k NRlmRnRoRp=W YTk NRV=PRW k Y XZuk W YHO5NRSRW SRYHf Q[ mRO5NHO5W om XZQHO5NRSRW SRYTf Q[ mRO5NHpJQRk k NRo XZNHO5NhSW SRYTf Jk NRlmRnRoRp=W YTk NRV=PRW k Y XZuk W YHO5NRSRW SRYHi Q[ mRO5NHO5W om XZQHO5NRSRW SRYTi Q[ mRO5NHpJQRk k NRo XZNTO5NRSW SRYTi |~T7; h À¿ ¾Z¾¾ é ç é ìAé ëAß è=é ç ëAß é ç é ìcé ëAß èêé ç ëAß Figura 2 - Estudo do volume corrente no pré e pósV N I em mulheres e homens. A analgesia após a cirurgia cardíaca (C C ) é significantem ente im portante por várias razões, porém a m ais im portante é pela dor, que gera decréscim o da capacidade vital (C V ), capacidade residual funcional (C RF) e ventilação alveolar (VA). C onsequentem ente, a incapacidade respiratória leva à retenção de secreção, colapso lobular ou lobar e infecção, requerendo -se a perm anência do paciente por m ais tem po na U TI e no hospital. Sugere-se que um adequado procedim ento de analgesia evita a atelectasia e a pneum onia,um a vez que o paciente tende a reter secreção no PO Ipor m edo,pela dor,de tossir,porém poucos são os estudos sobre o assunto.28-30 O utros fatores que podem interferir na função pulm onar são o núm ero e o tipo de pontes,o tem po operatório,pulm ões expostos à pressão atm osférica sem pressão expiratória positiva (PEEP), baixas tem peraturas corporais, inflam ação ou coágulos sanguíneos no tórax. E ssas são algum as das etiologias de doenças com o a atelectasia,derram es pleurais e infecção pulm onar.30,31 Rev Med Minas Gerais 2009; 19(1): 5-12 Estudo das com plicações pulm onares e do suporte ventilatório não invasivo no pós-operatório de cirurgia cardíaca A s atelectasias no pós-operatório são relatadas em cerca de 10 a 70% dos pacientes29 e entre 10 a 19% daqueles subm etidos à C RM.29 Foram vistos pacientes com regiões de atelectasias com m aior incidência em regiões basais e próxim as do diafragm a dos pacientes estudados. Foi visto tam bém que o grupo de m aiores “densidades dependentes”, com o cita o texto, ou atelectasias, foi acom etido no pulm ão esquerdo e tam bém que não há com o calcular o tem po em que as atelectasias se instalarão após a cirurgia nem m esm o a sua m agnitude.29-31 Jousela et al.23 encontraram índice de 50% de atelectasias no segundo dia do PO C RM. O ’D onohue13 relatou que 90% dos pacientes subm etidos à C C desenvolvem evidências da form ação de atelectasias, porém , so m ente um a fração experim enta com plicação clínica im portante que justifique um tratam ento específico. Estudos dem onstram que o lobo inferior esquerdo é o m ais predisposto à form ação de atelectasias.23,24 A s possíveis causas dessa localização são com pressão desse lobo durante a cirurgia,distensão gástrica, paralisia do nervo frênico 6, lesão pelo processo cirúrgico,acúm ulo de secreções e dim inuição da C RF devido à incisão cirúrgica.24 O s grandes derram es pleurais podem com pro m eter a função respiratória e,ainda,levar à síndro m e do pulm ão encarcerado,que é o deslocam ento pleural com encarceram ento do pulm ão adjacente. D urante a esternotom ia m ediana, os espaços pleurais geralm ente são abordados. Eles podem ser abordados acidentalm ente, por exem plo, em pacientes com D PO C , devido a um a hiperinsuflação dos pulm ões. Frequentem ente, durante a retirada da artéria m am ária interna, o espaço pleural ipsilateral é derivadam ente aberto para facilitar a retirada do pedículo vascular. U m a evacuação incom pleta de sangue do espaço pleural antes do fecham ento ou um tubo torácico pode resultar em derram e pós- operatório im portante, além de pneum otórax pela abertura da pleura.30 O s grandes derram es foram desenvolvidos nos prim eiros m eses após a cirurgia e atingiram seu m áxim o em dois a 120 dias após RM, segundo a revista Annals of InternalMedicine.20 A m aioria dos pacientes teve pequenos derram es im ediatam ente após a cirurgia, porém , solucionados com m edicam entos. A análise do fluido pleural dem onstra que, em nove pacientes,quatro tiveram leucócitos acim a de 20.000/m m 3, sugerindo, para estes, explicações im unológicas. Isso explica por que um a de nossas óAô Rev Med Minas Gerais 2009; 19(1): 5-12 variáveis foi a m edida de leucócitos, supondo um a possívelreação im unológica no PO I por vários fato res, com o traum a da operação e tem po de C EC . A ativação de leucócitos é um a causa im portante da insuficiência respiratória após cirurgia. O bservouse, tam bém , que a m aioria dos derram es ocorreu do lado esquerdo ou bilateralm ente, com o o lado esquerdo m ais exuberante.29-32 U m alto índice de derram e pleural e pericardite é visto em pacientes subm etidos à C RM. H á alta incidência de derram e pleuralno hem itórax esquerdo associada à pericardite,tendo m aior frequência em pacientes que tiveram derram e pericárdico concom itantem ente. O derram e pleural teve incidência de 57% em relação ao pericárdico,que foi de 51% . E ste estudo tam bém descobriu que é m aior a incidência de derram es nos grupos de pontes com artéria m am ária. Entre outras causas,o traum a na pleura durante a cirurgia pode explicar a velocidade de form ação de fluidos pleurais e a dim inuição da absorção tecidual,o que seria um a explicação para tal. N o grupo que fez ponte m am ária houve correlação entre o derram e pericárdico e pleural,pois,nesse caso,os fluidos pericárdicos passam para os espaços pleurais através de num erosos e pequenos poros que com unicam o pericárdico e a cavidade pleural. A credita-se,porém ,que a m aioria dos derram es está diretam ente ligada ao traum a pleuralna cirurgia.33 Para o prim eiro objetivo do estudo,concluiu-se que houve alta incidência de atelectasias e derram es pleurais no pós-operatório im ediato da RM. É nesse aspecto que as m edidas terapêuticas são im portantes no controle da dor,higiene pulm onar e reeducação respiratória. Fica clara, portanto, a necessidade de um atendim ento com V N I conduzido por fisioterapeutas na U TI, com o propósito de m inim izar e evitar os efeitos do pós-operatório,com o tam bém abreviar o tem po hospitalar, dim inuindo o núm ero de com plicações pulm onares e até m esm o a suscetibilidade a infecções hospitalares. N um segundo m om ento,fez-se a análise do uso da V N Ino PO C RM. C onform e alguns autores,a V N I m elhora substancialm ente os índices de oxigenação e os gases arteriais em pacientes subm etidos à cirurgia cardíaca, m inim izando as consequências deletérias na função pulm onar, sobretudo nas atelectasias.15,23,24,26,34 A V N I tam bém é efetiva no tratam ento da hipoxem ia pós-extubação e na prevenção da reintubação,em pacientes subm etidos à cirurgia cardíaca e abdom inal.12,26 Tam bém em ou- Estudo das com plicações pulm onares e do suporte ventilatório não invasivo no pós-operatório de cirurgia cardíaca tras form as de insuficiência respiratória verificou-se a prevenção da intubação endotraqueal e de suas possíveis com plicações.1,5,9 A lguns autores têm considerado o conforto do paciente para eleição do nível pressórico expirató rio, pois um nível elevado pode acentuar o trabalho respiratório. O s níveis pressóricos do C PA P estudado variaram de 5 a 12 cm H 2O ,com m elhores resultados utilizando -se PEEP acim a de 7,5 cm H 2O .24 D ehaven et al.26 utilizaram em seu estudo C PA P variando entre 8,3 ± 2,8 cm H 2O de PEEP. U saram a PEEP de 8 cm H 2O por ser a m ais em pregada em estudos de V N I e por não ser um valor suficientem ente alto para aum entar o trabalho respiratório e causar instabilidade hem odinâm ica. Já a pressão de suporte ventilatório escolhida foi de 8 cm H 2O , por ser a suficiente para retirada da resistência prom ovida pelo circuito do ventilador m ecânico, conform e preconizado no III C onsenso B rasileiro de Ventilação Mecânica N ão Invasiva.35 O tem po de aplicação da V N Ivaria de 30 m inutos a 16 dias. A m aioria dos estudos utiliza tem po m édio de 24 horas, obtendo -se resultados favoráveis,geralm ente com uso contínuo da V N I. O s terapeutas perm item descanso de duas a quatro horas dos pacientes, em m édia, que variam de acordo com cada autor. K indgen-Milles et al.12 correlacio naram o aum ento de tem po de uso da m áscara com o aparecim ento de escaras faciais no uso do C PA P contínuo, não havendo, assim , necessidade de subm eter os pacientes a tem pos prolongados de V N I. Metha et al.36 afirm am que a aplicação de V N I por 30 m inutos é suficiente para prom over a m elhora da frequência respiratória, da ventilação e da oxigenação. A m aioria dos estudos até o presente m om ento utilizou com o parâm etro de avaliação da V N I o índice de oxigenação PaO 2/FiO 2, que indica a relação da pressão parcial de oxigênio pela fração inspirada desse gás fornecido ao paciente. Q uanto m aior a relação,m elhores a oxigenação e a troca.26 O ptou-se por avaliar o V C , V m in e frequência respiratória no intuito de avaliar diretam ente a quantidade de volum e alterado, o que não é possível de ser verificado com a relação citada. D ehaven et al.26 constataram que o uso do C PA P no tratam ento de hipoxem ia pós-extubação dim inui a frenquência respiratória, provavelm ente devido à m elhora na com placência secundária ao aum ento na C RF. & & 6 ( "$ N ossos resultados m ostraram aum ento significante do VC e do V m in em pacientes do sexo fem inino. A significância no sexo m asculino não foi representativa, talvez por algum tipo de falha na m etodologia. O s pacientes do sexo m asculino partiram de volum es correntes m aiores, provavelm ente com prom etendo o resultado final. A indução inconsciente de inspirações profundas durante a análise pode ter influenciado a com placência final desses pacientes, não perm itindo o acréscim o na C RF. O tipo de ventilador tam bém pode ter influenciado a am ostra,talvez pela adaptação pessoalde cada paciente. A frequência respiratória neste estudo não se reduziu significantem ente em am bos os sexos, talvez por ter partido de um ponto basal de eupneia, im possibilitando um a redução adicional. Finalm ente, os valores encontrados indicam que a m elhora dos resultados pós-V N I não se altera com procedim entos sucessivos, ou seja, um único procedim ento de V N I por 20 m inutos foi suficiente para o aum ento dos valores estudados,não variando nas ventilações consecutivas. O utro fator encontrado foi que quanto m ais jovem o paciente,m ais significante foi a m elhora dos volum es. Talvez isso seja explicado pela m enor perda de fibras elásticas pulm onares presente nos indivíduos jovens, o que favorece m elhores com placências pulm onares,facilitando o aum ento dos volum es. C onclui-se que o uso da V N I no pós-operatório de cirurgia de revascularização do m iocárdio m elho ra significantem ente o volum e corrente e o volum e m inuto, principalm ente em pacientes jovens, increm entando, consequentem ente, a C RF e prevenindo distúrbios que cursam com a dim inuição desses parâm etros,com o a atelectasias e o derram e pleural,que são as m aiores com plicações desse pós-operatório. ,ö, ÷2 & 'ø( 1. Regenga MS. Fisioterapia em cardiologia: da unidade de terapia intensiva à reabilitação. São Paulo: Roca; 2000. 2. K nobelE. C ondutas no paciente grave. 2a ed. São Paulo: A theneu; 1998. v. 2. 3. K nobelE. C ondutas no paciente grave. 2a ed. São Paulo: A theneu; 1998. v. 1. 4. B ethelen N . Pneum ologia. 4a ed. São Paulo: A theneu; 1998. 957p. Rev Med Minas Gerais 2009; 19(1): 5-12 õAõ Estudo das com plicações pulm onares e do suporte ventilatório não invasivo no pós-operatório de cirurgia cardíaca 5. Parsons PE,H effener JE. 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