PDF - Revista Ciências da Saúde - Universidade Federal de Santa

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REVISTA
CIÊNCIAS
DA SAÚDE
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
Reitor: Álvaro Toubes Prata
Vice-Reitor: Carlos Alberto Justo da Silva
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Diretora: Kenya Schmidt Reibnitz
Editoração eletrônica
Quemais Comunicação
www.quemais.com.br
Capa
Paulo Roberto da Silva
Revisão
Quemais Comunicação
REVISTA
CIÊNCIAS
DA SAÚDE
ISSN 0101 - 9546
Revista Ciências da Saúde
Florianópolis
V. 30, N. 1
P. 1 - 98
2011
Revista Ciências da Saúde é uma revista semestral editada pelo Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Santa Catarina.
Comissão Editorial: Elisabeth Wazlawik (Nutrição-UFSC), Inês Beatriz Rath (Estomatologia-UFSC),
Liliane Janete Grando (Patologia-UFSC), Maria Itayra Coelho de Souza Padilha (Enfermagem-UFSC),
Patrícia Haas (Análises Clínicas-UFSC), Roberto Henrique Heinish (Clínica Médica- UFSC), Tânia
Silvia Fröde (Editora-chefe-UFSC).
Comissão Consultiva: Cesar Augusto da Silva (UNIVASF), Denise Guerreiro (UFSC), Eduardo Dalmarco (FURB), Emilia Addison Machado Moreira (UFSC), Fabian Calixto Fraiz (UFPR), Rubens Rodrigues Filho (UFSC), Luciane Peter Grillo (UNIVALI), Márcia de Assunção Ferreira (UFRJ), Marcos
Vinicius da Silva (HOSPITAL EMÍLIO RIBAS), Mauro Amaral Caldeira de Andrade (UFSC), Mercedes Gabriela Ratto Reiter (FURB), Patrícia Haas (UFSC), Paulo Roberto Kechele (UFSC), Thaís
Sincero (UFSC), Maria do Carmo Machado Guimarães (UCB).
(Catalogação na fonte pela Biblioteca Universitária da
Universidade Federal de Santa Catarina)
Revista Ciências da Saúde / Universidade Federal de Santa Catarina. Centro de Ciências da Saúde.
-- V.1, n. 1 (1982)- , - Florianópolis: Imprensa Universitária, 1982.
V.: 27cm
Semestral
ISSN 0101-9546
1. Ciências Médicas. 2. Saúde-pesquisa. I. Universidade Federal de Santa Catarina. II Centro
de Ciências da Saúde
Endereço:
Revista Ciências da Saúde - Secretaria do Centro de Ciências da Saúde da UFSC
Campus Universitário - Trindade
Caixa Postal 476
88040 970 - Florianópolis - SC
Telefone (0xx) 48 3721-9525 / 3721-9783 / (0xx) 48 3721-9712 ramal 211
Fax (0xx) 48 37219542
SUMÁRIO
Editorial ..........................................................
8
ANÁLISE DO ÍNDICE DE CONTAMINAÇÃO
E PERFIL BACTERIOLÓGICO DE COLÍRIOS
AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA DE UNIÃO
UTILIZADOS NO DIA A DIA DO OFTALMO-
DE REPAROS COM RESINA COMPOSTA
LOGISTA. [An analysis on the contamina-
EM DENTES DE RESINA ACRÍLICA: EFEITO
tion and bacteriological profile of eyedrops
DOS SISTEMAS ADESIVOS [Bond strength
used on the day-to-day of the ophthalmolo-
of composite repair to acrylic teeth using
gist.] Jayme Quirino Caon Nobre; Augusto
different adhesive systems] Luiz Henrique
Adam Netto; Rodrigo Dall’Oglio da Cunha .
Maykot Prates; Marcelo Carvalho Chain ......
49
9
ANÁLISE DO CUSTO DOS COLÍRIOS DE
CONHECIMENTO, CONCEPÇÕES E PRÁ-
ASSOCIAÇÃO FIXA DE TIMOLOL COM
TICAS DE PROMOÇÃO DE SAÚDE DOS
ANÁLOGOS DE PROSTAGLANDINA EM
CIRURGIÕES-DENTISTAS
SISTEMA
FLORIANÓPOLIS [Cost analysis of the
ÚNICO DE SAÚDE (SUS) EM ITAJAÍ (SC)
eyedrop timolol fixed combination with
[Knowledge, concepts and practices of he-
prostaglandin analogues in Florianópolis]
alth promotion of dentists working in the
Fernando Henrique Zanardo Gonzalez; Au-
National Health System (SUS) at Itajaí – SC]
gusto Adam Netto; Eduardo André Burgardt
DO
57
Luciane Campos; Juliana Cesário Pereira;
Alice Cesário Pereira; Elisabete Rabaldo
Bottan; Eliane Garcia da Silveira ..................
A IMPORTÂNCIA DAS REGIÕES ARGIRO18
FÍLICAS ORGANIZADORAS DE NUCLÉOLO (AgNOR) COMO MARCADORES DE
PERFIL ALIMENTAR DE CRIANÇAS DE ATÉ
PROLIFERAÇÃO CELULAR [The impor-
UM ANO DE IDADE [Nutritional profile of
tance of argyrophilic nucleolar organizer
children up to one year of life] Gisela Ca-
regions (AgNOR) as marker of cell prolife-
therin Christen; Mercedes Gabriela Ratto
ration] Renata de Oliveira Freiberger; Carla
Reiter ..............................................................
CARACTERÍSTICAS
DOS
26
Filippin e Cidônia de Lourdes Vituri ...........
QUESTIONÁ-
PLEURITES: REVISÃO E DIAGNÓSTICO
RIOS DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR (QFA)
LABORATORIAL. [Pleuritis: Revision and
DESENVOLVIDOS E VALIDADOS NO BRA-
Laboratorial Diagnosis] Michele Peplau de
SIL: UMA REVISÃO [Characteristics of food
Boit; Luana Coelho de Luca; Tânia Silvia
frequency questionnaire (FFQ) developed
Frode ..............................................................
66
74
and validated in Brazil: a review] Cecilia
Cesa; Vanessa Ceccatto; Gabriele Rocken-
A HISTÓRIA DE VIDA DE PESSOA COM
bach; Renata Vanz; Thiane Ristow Cardinal;
AIDS [The life history of HIV/AIDS people]
Maria Alice Altenburg de Assis; Francisco
Aline Costa Vieira; Maria Aline Lima Car-
de Assis Guedes de Vasconcelos; Patrícia
valho; Maria Itayra Padilha; Isabel Cristina
Faria Di Pietro ................................................
34
Maliska Julieta Oro .......................................
81
Normas Editoriais .........................................
95
Revista Ciências da Saúde
Editorial
Novo ano, novos desafios...
Neste ano de 2011 temos perspectivas de novos empreendimentos e desafios, como por exemplo, a inserção do sistema online da Revista Ciências da Saúde.
A Revista continua seus esforços no sentido de obter novas indexações, embora já esteja em indexadores que garantem boa visibilidade
nacional (CAPES). Exigências cada vez maiores se impõem aos veículos de divulgação científica e buscaremos atender aqueles que nos dizem respeito (corpo editorial, periodicidade, estrutura, acesso à revista).
Mas, caro leitor e colega a sua colaboração é imprescindível nessa tarefa, acredite no potencial de crescimento da revista, envie seus
artigos, não só os de atualização, mas também inclua dados inéditos de
pesquisa, pois os bons trabalhos devem ser divulgados. Seja docente
de universidade ou profissional de serviço de saúde nas áreas de abrangência da revista que julguem importantes e necessárias de serem compartilhadas, façam o seu registro de forma criteriosa dentro das normas
de publicação, e não hesitem em enviá-lo para apreciação.
Brevemente, faremos algumas mudanças, dentre elas o uso da
Revista Online. Mantendo a tradição de incluir textos referentes à saúde, neste número são apresentados trabalhos realizados por colegas da
área de Enfermagem, Farmácia, Medicina, Nutrição e Odontologia.
Termino este editorial com a poesia de Antônio Hugo: “A colheita
depende do que tenha plantado o teu presente depende do teu passado,
o teu êxito depende da tua paciência”.
Boa leitura!
Tânia Silvia Fröde
Editora-chefe da Revista Ciências da Saúde
Prates, L. H. M. et al.
Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.1, p. 9-17, jan./jun. 2011
AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA DE UNIÃO DE REPAROS COM RESINA COMPOSTA EM
DENTES DE RESINA ACRÍLICA: EFEITO DOS SISTEMAS ADESIVOS [Bond strength of
composite repair to acrylic teeth using different adhesive systems]
Luiz Henrique Maykot Prates1 ; Marcelo Carvalho Chain1
Resumo: O estudo avaliou a resistência de união de reparos com compósito aplicado com três adesivos
sobre dentes acrílicos. Quarenta e oito dentes acrílicos foram distribuídos em quatro grupos: G1: (controle) reparo com resina acrílica; G2: adesivo (Adper Scotchbond Multi-Purpose - 3M ESPE (SBMP));
G3: adesivo (Adper Single Bond 2 - 3M ESPE (SB)); e G4: adesivo autocondicionante (Optibond All
in One – KERR (AO)). G2, G3 e G4 foram reparados com compósito (Z350 – 3M ESPE). Reparos
acrílicos apresentaram resistência de união estatisticamente superior às dos demais. Nos reparos com
compósito, o adesivo AO proporcionou resistência de união similar à do SBMP e superior à do SB.
Palavras-chave: Adesivos, Resinas Acrílicas, Resinas Compostas, Resistência ao Cisalhamento.
Abstract: The aim of this study was to evaluate the bond strength of composite repairs on acrylic teeth
using three adhesives. Forty-eight acrylic teeth were distributed into four groups: G1: (control) acrylic
repair; G2: adhesive (Adper Scotchbond Multi-Purpose - 3M ESPE (SBMP)); G3: adhesive (Adper
Single Bond 2 - 3M ESPE (SB)); and G4: self-etching adhesive (Optibond All in One – KERR (AO)).
G2, G3 and G4 were repaired with composite (Z350 – 3M ESPE). Acrylic repairs have shown statistically superior bond strength in relation to other groups. Regarding composite repairs, the AO adhesive
have shown similar bond strength to SBMP and superior to SB.
Keywords: Adhesives, Acrylic Resins, Composite Resins, Shear Strength.
Introdução
Dentre os possíveis insucessos que ocorrem com uma prótese total, a fratura do aparelho
e o deslocamento de dentes estão entre as falhas
observadas1, destacando-se também o desgaste
das superfícies oclusais2. Uma das alternativas
para solucionar esses problemas consiste no reparo da estrutura perdida de resina acrílica utilizando-se resinas compostas 2-4. As resinas acrílicas
têm, entre outras vantagens, baixo custo e facilidade de manuseio. Todavia, as melhores propriedades da matriz e da união carga matriz tornam
as restaurações de resina composta superiores às
de resina sem carga5.
Apesar disso, a opção por uma resina
1
composta para o reparo de uma prótese total de
resina acrílica tem como possível limitação a diferença de composição entre os dois substratos, o
que pode dificultar a união dos mesmos, embora,
existam similaridades entre os dois tipos de monômeros. Seguindo esse raciocínio, Papazoglou
& Vasilas afirmam que é possível a ocorrência
de alguma união química entre resinas acrílica
e composta6. Assim, na intenção de um melhor
resultado, algumas técnicas têm sido descritas e
avaliadas tendo em vista um incremento na união
entre os dois tipos de resina. Alguns autores descreveram a confecção de retenções mecânicas
sobre a resina acrílica, seguida pelo condicionamento da superfície com clorofórmio e lavagem
Professores de Materiais Dentários da Universidade Federal de Santa Catarina.
E-mail:[email protected]
9
com água, previamente à aplicação do adesivo e da
resina composta2, 3. Papazoglou & Vasilas, em relação à resistência de união sobre dentes acrílicos,
observaram que, quando da aplicação prévia de
monômero de metil metacrilato e sistema adesivo,
compósitos apresentaram desempenho comparável aos reparos com resina acrílica6. Lagouvardos
& Polyzois verificaram que a aplicação de jato de
óxido de alumínio sobre a superfície acrílica melhorou a resistência de união da mesma à resina
composta quando da utilização de sistemas adesivos7. Alguns estudos, por outro lado, têm avaliado
alternativas para o incremento da união entre dois
substratos acrílicos, como o de Sarac et al., que
avaliaram a possibilidade de aplicação de acetona,
cloreto de metileno e monômero de metil metacrilato sobre resina acrílica previamente à realização
de reparos com o mesmo material8; e os de Chung
et al. e Bragaglia et al., que avaliaram a aplicação
de jato de óxido de alumínio sobre a base de dentes de resina acrílica, com resultados satisfatórios
em se tratando de resistência de união9,10.
Apesar de variações nas técnicas propostas para o reparo com resina composta em uma
prótese de resina acrílica, verifica-se que a maioria é favorável à aplicação prévia de sistemas adesivos2-4. Entretanto, ao longo dos últimos anos as
formulações desses materiais vêm sofrendo uma
série de modificações, tendo em vista, entre outros objetivos, a redução no número de passos
durante a aplicação ao substrato dentário. Assim
sendo, os adesivos atualmente disponíveis podem
ser classificados como sendo de condicionamento
ácido total, que são apresentados com dois ou três
passos; ou autocondicionantes, que são apresentados com um ou dois passos11. Evidentemente essas diferenças são acompanhadas de alterações de
composição, que, a princípio, não levam em conta
a aplicação ao substrato acrílico, situação peculiar ao reparo de uma prótese total. Nos chamados
adesivos com condicionamento ácido total e três
passos de aplicação, também conhecidos como
de 4ª geração12, a opção por se utilizar apenas o
frasco contendo o adesivo – omitindo-se as eta10
pas correspondentes ao condicionamento ácido e a
aplicação do primer – parece prática em se tratando de um reparo com resina composta a ser realizado sobre um dente de resina acrílica. Por outro
lado, essa opção fica inviabilizada quando se tratam de adesivos com condicionamento ácido total e dois passos para aplicação, ou seja, sistemas
cujo primer e adesivo estão em um único frasco,
também conhecidos como adesivos de 5ª geração12. Na situação em que o condicionador ácido
e o adesivo estão em um mesmo frasco, também
denominados sistemas adesivos autocondicionantes, da mesma forma não é possível a individualização total dos procedimentos. Recentemente,
um adesivo à base de metil acetato foi avaliado
em relação à resistência de união entre superfícies
acrílicas, ou seja, tendo em vista o incremento da
união entre dentes de resina acrílica e bases de
próteses, com resultados promissores13. Todavia,
é uma situação que não se enquadra na opção de
se utilizar resina composta para o reparo de dentes
de resina acrílica, embora possa futuramente ser
avaliado em tal condição. Uma técnica que utiliza
adesivo formado por polimetil metacrilato, uretano dimetacrilato e sílica, também foi recentemente descrita, por Renne4, constituindo-se em mais
uma opção para reparos e futuros estudos.
Portanto, a dúvida refere-se à possibilidade de variação na resistência de união de resinas
compostas utilizadas como reparo sobre resinas
acrílicas, subsequentemente à aplicação de diferentes sistemas adesivos, já que os componentes
das diferentes formulações variam (Tabela 1) e
podem interferir no processo de união. Tendo em
vista a quantidade limitada de informações relacionadas ao assunto, torna-se justificável a realização de uma pesquisa abordando o tema, com
o intuito de auxiliar no estabelecimento de um
protocolo para o citado procedimento, principalmente no que se refere ao sistema adesivo mais
apropriado.
O objetivo deste estudo foi avaliar a resistência de união, com ensaios de cisalhamento, de
reparos com resina composta (Z350 – 3M ESPE)
aplicados com três diferentes sistemas adesivos
(Adper Scotchbond Multi-Purpose - 3M ESPE,
Adper Single Bond 2 - 3M ESPE, Optibond All
in One - KERR), sobre dentes de resina acrílica
(Vipi Dent Plus - Vipi), sendo utilizada como controle a técnica de reparo com resina acrílica quimicamente ativada (Vipi Flash/Vipi Cor - Vipi).
Métodos
O método para obtenção dos corpos de
prova e realização dos ensaios de cisalhamento
foi adaptado de trabalhos que avaliaram a resistência de união de reparos em compósitos14 e de
sistemas adesivos aplicados à estrutura dentária12,
assemelhando-se, também, a um método utilizado
em estudo que abordou a resistência de união entre substratos acrílicos15 e a outros que avaliaram a
resistência de união entre compósitos e dentes de
resina7,16.
Foram adquiridos oito jogos de dentes
anteriores superiores (cor A2) de resina acrílica
(Vipi Dent Plus - Vipi). Após a identificação, os
dentes foram embutidos em resina acrílica ativada quimicamente (Jet-Clássico), de modo que as
superfícies vestibulares ficassem expostas. Para
isso, cada dente foi adaptado, por intermédio da
face vestibular, a uma lâmina de cera utilidade
(Technew), sendo, em seguida, circundado por um
tubo de PVC (Tigre) (20 mm de diâmetro x 20 mm
de altura). Na sequência, a resina acrílica ativada
quimicamente, na fase arenosa, foi inserida no interior dos tubos. Cada grupo avaliado foi formado
por dois jogos de dentes superiores anteriores, totalizando quatro grupos com 12 espécimes (dentes) cada um.
Após a polimerização da resina acrílica,
as lâminas de cera utilidade foram removidas e
as superfícies vestibulares dos dentes embutidos
desgastadas e polidas, sequencialmente, com lixas
de carbeto nos 400, 600 e 1200 (Norton), em politriz (Panambra – P10), sob refrigeração com água,
para obter superfícies planas e lisas nos dentes de
resina acrílica.
O desgaste e o polimento foram efetuados
com auxílio de uma base metálica circular (63mm
de diâmetro x 25mm de espessura). A base continha um orifício central onde os tubos de PVC
foram, individualmente, adaptados e fixados por
um parafuso lateral, de maneira que as faces vestibulares dos dentes embutidos permanecessem levemente salientes em relação à superfície da base.
Durante o desgaste e o polimento, cada espécime
foi posicionado em quatro direções diferentes, durante 10 segundos cada uma, totalizando 40 segundos por numeração de lixa. A utilização do
dispositivo metálico permitiu que as superfícies
desgastadas permanecessem em ângulo de 90° em
relação aos longos eixos dos tubos de PVC.
Na sequência, as superfícies desgastadas
e polidas dos dentes foram submetidas a um jato
de óxido de alumínio, 320 mash (Asfer), durante 15 segundos, com pressão de 5kgf/cm2 (F &
F), seguido por limpeza ultrassônica (Odontobrás
– 1440D) em água destilada, durante 5 minutos.
Após, as áreas superficiais tratadas foram delimitadas com papéis adesivos contendo orifícios com
3 mm de diâmetro (Contact), para aplicação dos
adesivos, realizada do seguinte modo (Tabela 1):
Grupo 1 (controle): Foi aplicada apenas
uma camada de monômero de metil metacrilato
(MMA) (Vipi Flash - Vipi) (n=12).
Grupo 2: Foi aplicada uma camada do
adesivo (Adper Scotchbond Multi-Purpose - 3M
ESPE (SBMP)) e refinamento da película com leve
jato e ar. Fotoativação, durante 10 segundos, por
aparelho (Radiie-SDI) com intensidade de luz de
400 mW/cm2, aferida com radiômetro (Demetron). Foram omitidos os passos correspondentes
ao condicionamento ácido e a aplicação do primer.
(n=12).
adesivo (Adper Single Bond 2 - 3M ESPE (SB)) e
refinamento da película com leve jato e ar. Fotoativação, durante 10 segundos, por aparelho (Radiie-SDI) com intensidade de luz de 400 mW/cm2,
aferida com radiômetro (Demetron). Foi omitido
o passo correspondente ao condicionamento ácido. (n=12).
11
adesivo autocondicionante (Optibond All in One
– KERR (AO)) e refinamento da película com
leve jato e ar. Fotoativação, durante 10 segundos, por aparelho (Radiie-SDI) com intensidade
de luz de 400 mW/cm2, aferida com radiômetro
(Demetron). Não houve necessidade de omissão
de qualquer passo, pois o material, por tratar-se
de um adesivo autocondicionante de passo único,
não preconiza condicionamento ácido prévio ou
aplicação de primer. (n=12).
Tabela 1 – Grupos avaliados com respectivos tratamentos (sistemas adesivos ou monômero de metil
metacrilato), fabricantes, composições e números de lote.
Grupo
Tratamento
1
(controle)
monômero metil
metacrilato
(MMA)*
Adesivo Adper
Scotchbond
Multi-Purpose
(SBMP)*
Adesivo Adper
Single Bond 2
(SB)*
2
3
4
Adesivo Optibond
All in One (AO)
Tipo de
adesivo
_______
Fabricante
Composição**
Lote
Vipi
MMA, DMT, Inibidor
812286
Condicionamento
ácido total
(3 passos)
3M ESPE
(apenas do adesivo)
Bis-GMA, HEMA, fotoiniciador.
7RA
Condicionamento
ácido total
(2 passos)
3M ESPE
8TE
Auto
condicionante
(1 passo)
KERR
Nano partículas de sílica, BisGMA, HEMA, dimetacriltos,
etanol, água, fotoiniciador,
copolímero funcional de
metacrilato de ácidos poliacrílico e
polialcenóico.
Acetona, álcool etílico, monômeros
de ester metacrilato, carga mineral,
fluoreto de itérbio, fotoiniciadores,
aceleradores, estabilizadores e
água.
C03ACD
* Aplicações, composições e lotes apenas dos adesivos e monômero MMA (Grupo 1), excluindo-se
condicionadores ácidos (Grupos 2 e 3) e primer do Grupo 2.
** Composições de acordo com os fabricantes.
A aplicação da resina acrílica (Vipi Cor/
Vipi Flash - Vipi) no Grupo 1 e da resina composta (Z350 – 3M ESPE) nos grupos 2, 3 e 4, correspondentes aos reparos, foi realizada com auxílio
de uma matriz circular bipartida de politetrafluoroetileno (teflon), com orifício central com 3 mm
de diâmetro e 2 mm de altura, que foi posicionada sobre a área delimitada em cada dente de resina. A estabilização da matriz bipartida de teflon
sobre a área delimitada foi efetuada com auxílio
de um dispositivo de aço inoxidável formado por
duas partes, sendo uma base e uma parte superior,
ambas contendo orifícios centrais. Assim sendo, o
tubo de PVC, contendo o dente de resina embutido, foi adaptado no orifício da base de aço e fixado por um parafuso lateral. Na sequência, a parte
12
superior e a base de aço foram acopladas uma à
outra, sendo a matriz bipartida de teflon inserida
no orifício da parte superior e sobre a área delimitada no dente de resina. A fixação da matriz
bipartida de teflon foi realizada por um parafuso
lateral na parte superior do dispositivo de aço, enquanto o ajuste para a ocorrência da coincidência
entre o orifício da matriz bipartida de teflon e a
área delimitada no dente de resina foi conseguido
por meio de dois parafusos que permitiram pequenos movimentos laterais e fixavam a base e a parte
superior do dispositivo de aço. A aplicação da resina composta (grupos 2, 3 e 4) foi realizada com
auxílio de espátula metálica, em um único incremento, sendo a fotoativação realizada, durante 40
segundos, por um aparelho fotoativador (Radiie-
Para isso, os corpos de prova foram adaptados,
por intermédio dos tubos de PVC, em um suporte
de aço com orifício com 20,5 mm de diâmetro,
sendo aplicada a carga, com ponta ativa em forma
de semicírculo, paralela e justaposta à interface
adesiva, até a ruptura da união entre os cilindros
correspondentes aos reparos de resina composta
ou acrílica e as superfícies dos dentes de resina
acrílica (Figura 2).
Os valores da resistência de união foram
relacionados à área (MPa) e submetidos à análise
de variância (ANOVA) e teste de Tukey (5%).
-SDI) com intensidade de 400 mW/cm2, aferida
com radiômetro (Demetron). A intensidade de luz
aferida no início do experimento foi mantida durante a confecção dos demais corpos de prova, por
meio de aferições ao início dos períodos de atividade. A aplicação da resina acrílica (Grupo 1) foi
realizada pela técnica do pincel.
Após a cura das resinas composta e acrílica, todos os parafusos fixadores foram afrouxados,
sendo efetuada a separação entre a parte superior
e a base do dispositivo de aço, bem como a remoção do tubo de PVC, da matriz bipartida de teflon
e dos papéis adesivos delimitadores (Figura 1).
Após a verificação da existência de possíveis excessos de resina, seguida da remoção dos mesmos
com lâmina de bisturi, os corpos de prova foram
armazenados em água destilada a 37°C, contida
em estufa microbiológica (Quimis – Q.316B.24),
durante 24 horas.
Os testes de resistência de união, sob cisalhamento, foram realizados em máquina de ensaios
(Instron - 4444), com velocidade de 0,5 mm/min.
Resultados
Os valores médios de resistência de união
(MPa), sob cisalhamento, dos quatro grupos avaliados foram submetidos à análise de variância
(ANOVA) e ao teste de Tukey (5%), sendo os valores médios com respectivos desvios-padrão apresentados na Tabela 2 (n = 12). O Gráfico 1 ilustração os valores médios de resistência de união
dos quatro grupos avaliados. O maior valor médio
Figura 1 – Corpo de prova pronto para realização do teste
Figura 2 – Realização do teste de resistência de união sob
de resistência de união.
cisalhamento.
de resistência de união foi observado no Grupo
1, em que foi utilizado o metil metacrilato como
controle, sendo os demais grupos (2, 3 e 4) estatisticamente inferiores ao Grupo 1 (p < 0,05).
Entre os adesivos avaliados, verificou-se semelhança estatística, na resistência de união, entre o
adesivo auto condicionante Optibond All in One
(AO) (Grupo 4) e o Adper Scotchbond Multi-Pur-
pose (SBMP) (Grupo 2) (p = 0,286446). O adesivo Adper Single Bond 2 (SB) (Grupo 3), por sua
vez, também apresentou similaridade estatística
com o adesivo Adper Scotchbond Multi-Purpose
(SBMP) (Grupo 2) (p = 0,568543), proporcionando, porém, resistência de união estatisticamente
inferior à do sistema Optibond All In One (AO)
(Grupo 4) (p=0,017188).
13
Tabela 2 – Valores médios e respectivos desvios-padrão da resistência de união (MPa), sob cisalhamento, nos quatro grupos avaliados (n = 12).
Grupo
1
2
3
4
Adesivo utilizado
Monômero metil metacrilato (MMA)
(controle)
Adesivo Adper Scotchbond (SBMP)
Adesivo Adper Single Bond 2 (SB)
Adesivo Optibond All in One (AO)
Resistência de união (MPa)
18,44 (3,59) a
9,32 (3,61) bc
7,45 (2,00) c
11,91 (4,42) b
*Médias seguidas de letras distintas são estatisticamente diferentes pelo teste de Tukey (p<0,05).
** Desvio-padrão entre parênteses.
Gráfico 1 – Representação gráfica dos valores médios da
resistência de união (MPa), sob cisalhamento, nos quatro
grupos avaliados.
Discussão
Diferentes técnicas têm sido avaliadas
no que diz respeito ao reparo de dentes de resina
acrílica em próteses6,7,13,16. Observa-se, no entanto,
falta de uniformidade no que se refere ao método
mais eficiente para tais procedimentos. O emprego de sistemas adesivos e resinas compostas está
entre as alternativas para reparar fraturas e/ou desgastes em dentes de resina acrílica utilizados em
próteses totais ou removíveis2-4, sendo, inclusive,
variáveis passíveis de avaliação em comparação
às técnicas de reparo que empregam resinas acrílicas.
Todavia, como comentado, o surgimento
periódico de novos sistemas adesivos ocasiona
dúvidas em relação à eficiência do citado procedimento, pois, tais materiais, muitas vezes, são desenvolvidos para utilização em substrato dentário,
esmalte e/ou dentina, contrariamente ao substrato
acrílico encontrado em procedimentos de reparo.
14
Assim sendo, questiona-se a influência que diferentes composições adesivas têm sobre a resistência de união entre resina composta e o substrato
acrílico. Adesivos de 4a geração, conhecidos também como de três passos, apresentam condicionador ácido, primer e adesivo, em frascos separados12, permitindo a seleção do agente apropriado.
Portanto, adesivos de 5a geração, conhecidos
como de dois passos, apresentam os componentes
do primer e do adesivo em um único frasco12, tornando inevitável a aplicação conjunta dos componentes. Alguns adesivos auto condicionantes, por
outro lado, possuem todos os componentes em um
único frasco. Desse modo, a hipótese relaciona-se
ao efeito que as citadas composições têm na resistência de união entre resinas composta e acrílica.
Ou seja, componentes ácidos, monoméricos, incluindo diluentes, solventes e componentes hidrofílicos (Tabela 1), em diferentes concentrações, ou
mesmo a presença ou ausência de determinados
agentes, prejudicariam ou poderiam aperfeiçoar a
citada união?
No presente estudo verificou-se, inicialmente, que o reparo com resina acrílica, aplicando-se previamente o próprio monômero de metil
metacrilato, proporcionou a maior resistência de
união, estatisticamente significativa em relação
aos demais grupos em que foram utilizados sistemas adesivos e resina composta. A provável
explicação para esse desempenho relaciona-se à
composição similar entre os substratos, ou seja,
utilizou-se resina acrílica, a qual é solúvel em seu
próprio monômero, no caso o metil metacrilato
que foi aplicado anteriormente e, possivelmente,
propiciou mais grupos metacrilatos disponíveis
para a reação. Barbosa et al. também relataram o
aumento na resistência de união entre dentes de
resina acrílica e bases de próteses após a aplicação
prévia de monômero de metil metacrilato sobre a
superfície acrílica do dente15. Papazoglou & Vasilas verificaram que a aplicação de monômero de
metil metacrilato proporcionou melhoria da resistência de união, também, quando da utilização de
um sistema adesivo e resina composta no reparo6.
Uma sugestão para futuras investigações seria incluir também a variável “monômero”, aplicado
com ou sem diferentes sistemas adesivos, na avaliação da união entre resinas composta e acrílica,
buscando, assim, maiores esclarecimentos e possibilidade de incremento na citada adesão.
Com relação aos sistemas adesivos foram
observadas similaridades e diferenças a serem
destacadas. A semelhança estatística entre os resultados proporcionados pelos sistemas adesivos Adper Scotchbond Multi-Purpose (SBMP) e
Adper Single Bond 2 (SB) está entre as que merecem discussão. A princípio, poderia teorizar-se
que os componentes do adesivo SB teriam alguma influência significativa em relação ao adesivo SBMP, lembrando-se que nos dois casos foi
omitido o passo relacionado ao condicionamento
ácido, sendo omitida, ainda, a aplicação do primer
quando da aplicação do SBMP. Assim sendo, tudo
indica que a presença de diferentes componen-
tes, como hidrofílicos, acídicos, diluentes, entre
outros, em diferentes concentrações no SB, não
interferiram significativamente na união comparativamente à do adesivo do SBMP, em que foi aplicado apenas o adesivo, que é praticamente uma
resina fluida sem carga (Tabela 1).
Outro aspecto que merece destaque relaciona-se ao desempenho do adesivo Optibond
All in One (AO), que proporcionou resistência de
união estatisticamente similar a do adesivo SBMP
e superior a do adesivo SB. O adesivo Optibond
All in One (AO) é um sistema autocondicionante
e, como o próprio nome comercial indica, possui
todos os componentes em único frasco, dispensando, inclusive, o condicionamento ácido. Em
se tratando de reparos com resina composta em
dentes de resina acrílica, a literatura revisada não
apresenta expressiva quantidade de trabalhos que
comparam os diversos sistemas adesivos. Papazoglou & Vasilas avaliaram algumas técnicas, entre
as quais dois sistemas adesivos, ou seja, uma resina fluida sem carga e um adesivo de dois passos
(5ª geração), sendo observada similaridade entre
os dois6, o que também foi observado no presente
estudo, embora com marcas comerciais e métodos
de aplicação diferentes. Lagouvardos & Polyzois,
por outro lado, relataram diferenças nos resultados,
porém, contrariamente ao presente estudo, utilizaram apenas adesivos de dois passos ou 5ª geração7, o que dificulta comparações com os demais
sistemas. Assim, como na literatura revisada não
foram observados dados específicos relacionados
à técnica aqui empregada, as dúvidas referentes
à resistência de união que o adesivo autocondicionante de frasco único (AO) pode proporcionar
quando do reparo de superfícies acrílicas utilizando-se resina composta, talvez, tenham tornado-se
mais claras a partir dos resultados aqui descritos.
Ou seja, é possível que componentes presentes no
adesivo autocondicionante (AO) (Tabela 1), além
de não influenciarem negativamente no processo,
tenham proporcionado alguma limpeza adicional
da superfície de resina acrílica submetida ao jato
com óxido de alumínio ou mesmo um melhor
15
contato entre os substratos, melhorando, assim, a
retenção micromecânica.
Como visto, observou-se que a resistência
de união entre resinas acrílica e composta pode
ser influenciada pelo emprego de diferentes sistemas adesivos, verificando-se, ainda, em se tratando de resistência de união sobre dentes formados
por substrato acrílico, que o reparo com resina
acrílica pode ser uma opção mais eficiente comparativamente aos sistemas adesivos e resina composta. Todavia, estudos envolvendo variáveis não
avaliadas na presente pesquisa, como, por exemplo, condicionamento ácido e/ou tratamento com
monômero de metil metacrilato na superfície acrílica, associado à aplicação de sistemas adesivos,
inclusive com observações clínicas, poderão auxiliar na confirmação ou não dos resultados aqui
apresentados.
Conclusão
Respeitando-se as limitações de uma pesquisa “in vitro”, as seguintes conclusões podem
ser estabelecidas no que se refere à resistência de
união de diferentes sistemas adesivos, aplicados
em conjunto com resina composta, sobre a superfície de dentes de resina acrílica tratada com jato
de óxido de alumínio:
1. Reparos confeccionados com resina
acrílica, por intermédio da técnica do pincel associada ao tratamento prévio com monômero de
metil metacrilato, apresentaram maior resistência
de união a dentes de resina acrílica comparativamente a reparos confeccionados com resina composta associada a sistemas adesivos.
2. Quando da utilização de resina composta, o sistema adesivo autocondicionante de passo
único Optibond All in One proporcionou resistência de união estatisticamente similar à proporcionada pelo sistema Adper Scotchbond Multi-Purpose e superior à proporcionada pelo sistema
Adper Single Bond 2.
3. Quando da utilização de resina composta, os sistemas adesivos Adper Scotchbond Multi-Purpose e Adper Single Bond 2 proporcionaram
16
resistências de união estatisticamente similares
entre si.
Referências:
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fracture – a survey. Br Dent J 1994;176:342-45.
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the Bond Strength Between Composite Resin
and Acrylic Resin Denture Teeth. Int J Prosthodont 2000;13:383-86.
17
Campos, L. et al.
CONHECIMENTO, CONCEPÇÕES E PRÁTICAS DE PROMOÇÃO DE SAÚDE DOS
CIRURGIÕES-DENTISTAS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) EM ITAJAÍ (SC) [Knowledge, concepts and practices of health promotion of dentists working in the National Health
System (SUS) at Itajaí – SC]
Luciane Campos1; Juliana Cesário Pereira2 ; Alice Cesário Pereira3; Elisabete Rabaldo Bottan4;
Eliane Garcia da Silveira5
Resumo: O objetivo desta pesquisa foi investigar conhecimentos, concepções e práticas de promoção
da saúde de cirurgiões-dentistas que atuam no Sistema Único de Saúde em Itajaí – SC. O instrumento
para coleta de dados foi uma entrevista semiestruturada. A análise dos dados foi efetuada através da técnica da análise de conteúdo. As concepções e práticas de promoção da saúde dos participantes estavam
ligadas à educação em saúde, mas também, equivocadamente, à atuação preventivo-curativa. Acredita-se ser urgente desenvolver programas de educação permanente, para cirurgiões-dentistas, enfocando
aspectos teórico-práticos relativos à promoção da saúde.
Palavras-chave: Promoção da saúde; educação em saúde; conhecimentos, atitudes e prática em saúde.
Abstract: The objective of this research was to investigate knowledge, concepts and practices of health
promotion of dentists working in the National Health System at Itajaí – SC. The instrument for data
collection was a semi structured interview. Data analysis was performed by the technique of content
analysis. The concepts and practices about health promotion of respondents were linked to health education, but also, mistakenly, to preventive and curative action. We believe to be urgent to develop continuing education programs to train dentists, focusing on theoretical and practical aspects about health
promotion.
Keywords: Health promotion, health education, health knowledge, attitudes, practice.
Mestre em Saúde e Gestão do Trabalho. Professora das disciplinas de Odontologia Social e Preventiva e Saúde Coletiva. Pesquisadora do Grupo Atenção à Saúde Individual e Coletiva, do Curso de
Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. E-mail para correspondência: [email protected].
2
Acadêmica do Curso de Odontologia e bolsista Programa de Iniciação Científica Artigo 170/Governo
do Estado/Pró-Reitoria de Pesquisa, Pós-Graduação, Extensão e Cultura da Universidade do Vale do
Itajaí. E-mail para correspondência: [email protected]
3
Acadêmica do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. E-mail para correspondência: [email protected].
4
Mestre em Educação e Ciências. Professora das disciplinas de Trabalho de Iniciação Científica e
Pesquisadora do Grupo Atenção à Saúde Individual e Coletiva, do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. E-mail para correspondência: [email protected].
5
Mestre em Odontopediatria. Professora das disciplinas de Odontopediatria e Clínica Integrada Materno Infantil. Pesquisadora do Grupo Atenção à Saúde Individual e Coletiva, do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. E-mail para correspondência: [email protected].
1
18
Campos, L. et al.
Introdução
Historicamente o desenvolvimento conceitual e metodológico da saúde pública, ligado
aos avanços das ciências biológicas, orientou-se
basicamente segundo um conceito de saúde que
corresponde apenas à ausência de doenças ou à
noção de equilíbrio do organismo. Na Odontologia, esta concepção levou à hegemonia um modelo de atenção à saúde bucal com enfoque prioritariamente curativo.
Este modelo tem se mostrado insuficiente
para explicar os diferentes perfis epidemiológicos
encontrados nas diversas regiões e classes sociais
bem como incapaz de produzir uma mudança significativa no atual quadro sanitário brasileiro. Em
contrapartida, a promoção da saúde apresenta-se
como uma possibilidade concreta de melhoria da
qualidade de vida e saúde bucal da população.
Segundo a Carta de Ottawa, a Promoção
à Saúde consiste em proporcionar aos povos os
meios necessários para melhorar sua saúde e exercer um maior controle sobre ela. Para alcançar um
estado adequado de bem-estar físico, mental e
social um individuo ou grupo deve ser capaz de
identificar e realizar suas aspirações, satisfazer
suas necessidades e mudar ou adaptar-se ao meio
ambiente1.
Este documento foi uma resposta à necessidade crescente de uma nova concepção sanitária, que pudesse responder à complexidade emergente dos problemas de saúde, cujo entendimento
não é possível através do enfoque estritamente
biologicista e higiênico-preventivista, sem levar
em conta a determinação social da doença e sua
relação com questões como as condições e modos
de vida das populações.
Para uma atuação em promoção de saúde
não é suficiente informar. É necessária uma relação de diálogo, uma comunicação emancipatória
na qual os sujeitos sejam participantes ativos.
Promover saúde implica em ter paz, educação,
alimentação, renda, ecossistema saudável, recursos sustentáveis, justiça e equidade. Promover
saúde é tocar as diferentes dimensões humanas, é
considerar a afetividade, a capacidade criadora e
a busca da felicidade como igualmente relevantes
e indissociáveis às demais dimensões. Promoção
de saúde é vivencial, é colada ao sentido de viver
e aos saberes acumulados pelas ciências e pelas
tradições culturais2.
No entanto, muitas vezes, a distinção entre
prevenção, educação para a saúde e promoção de
saúde ainda não é muito clara, mesmo para profissionais da saúde. Embora os limites destas definições não sejam rígidos, a compreensão destes
conceitos facilita a elaboração de estratégias para
a efetivação da prática da promoção à saúde3. As
dificuldades inerentes à definição conceitual sobre promoção de saúde são decorrentes da própria
dificuldade de se definir saúde, não só pelas diferentes dimensões que perpassam o conceito: social, psicológica, econômica, espiritual, além da
biomédica, mas principalmente pelo fato da saúde
ser, antes de qualquer coisa, uma experiência individual4.
A partir destas considerações optou-se por
desenvolver esta pesquisa com o objetivo de verificar conhecimentos, concepções e práticas relacionadas à promoção de saúde de cirurgiões-dentistas da rede pública municipal de Itajaí, tendo
em vista a importância do trabalhador em saúde
para a consolidação da promoção de saúde como
paradigma hegemônico na odontologia.
Métodos
Esta investigação se caracterizou como
sendo um estudo exploratório, mediante coleta de
dados primários e análise qualitativa.
De acordo com dados fornecidos pela Secretaria de Saúde do município de Itajaí (SC), no
momento da coleta de dados haviam 69 cirurgiões-dentistas vinculados à mesma, contudo, nem
todos estavam atuando em função de afastamento
para tratamento de saúde, licença-maternidade,
licença-prêmio, férias, licença sem vencimentos,
dentre outros fatores. Por este motivo, a população
alvo foi composta por 40 cirurgiões-dentistas em
atuação no município, que compareceram a uma
19
Campos, L. et al.
reunião de trabalho, promovida mensalmente pela
Coordenação de Odontologia da Secretaria Municipal de Saúde de Itajaí. Destes, 38 cirurgiões-dentistas desempenhavam suas funções em Unidades Básicas de Saúde (UBS), ligados ao modelo
tradicional de atuação, baseado no atendimento
clínico de pacientes durante o período de trabalho, e apenas dois estavam vinculados à Estratégia
de Saúde da Família (ESF) que pressupões uma
atuação com maior enfoque para a promoção da
saúde.
Tendo em vista serem apenas dois profissionais atuando na ESF, para resguardar o anonimato participante, não foi solicitado que o profissional respondesse em qual modelo de atuação
estava inserido (tradicional ou ESF). Assim, não
foi possível avaliar separadamente as respostas
dos profissionais que atuavam na ESF para verificar se suas concepções e práticas de promoção da
saúde eram diferenciadas daquelas apresentadas
pelos profissionais que exerciam suas funções em
um modelo tradicional de atuação.
A coleta de dados ocorreu na reunião de
abril de 2009. A partir da população-alvo foi
constituída uma amostra não probabilística obtida por conveniência composta por 33 cirurgiões-dentistas (82,5% da população alvo), que de livre
e espontânea vontade aceitaram participar da pesquisa.
O instrumento da coleta de dados foi uma
entrevista semiestruturada composta por quatro
questões abertas. A primeira questão abordou a
conceituação de promoção de saúde para o pesquisado. Na segunda, o entrevistado deveria citar
as cinco recomendações da Carta de Ottawa1 para
a promoção da saúde. Na terceira, foi solicitada
uma descrição de como o cirurgião-dentista atua
na promoção de saúde. E, na última questão foram
abordadas as contribuições do cirurgião-dentista,
sob o ponto de vista prático, para efetivar os princípios da promoção à saúde em seu dia a dia.
As entrevistas foram conduzidas no local
da reunião por duas pesquisadoras que abordavam
os profissionais individualmente, faziam os escla20
recimentos necessários com relação à pesquisa
e convidavam o profissional a participar. Após o
aceite formal do cirurgião-dentista e a assinatura
de um termo de consentimento livre e esclarecido, as pesquisadoras faziam os questionamentos
ao participante anotando fielmente suas respostas
em um formulário. É importante salientar que as
pesquisadoras tomaram o cuidado de não exercerem nenhum tipo de interferência nas respostas
dos cirurgiões-dentistas.
Por se tratar de uma pesquisa envolvendo
seres humanos, foram respeitados os preceitos éticos da resolução 196/96. A pesquisa foi submetida
ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
do Vale do Itajaí (UNIVALI), tendo sido aprovada
pelo parecer número 837/09.
A análise das respostas emitidas para cada
questão foi efetuada com base no método de análise de conteúdo5, envolvendo duas fases fundamentais: análise temática e interpretação. Na análise temática, foi efetuada a leitura e codificação
das mensagens expressas pelos sujeitos. Para a
codificação das mensagens, foram criadas categorias nominais específicas a cada questão. Para
cada categoria, em cada questão, foi calculada a
frequência relativa.
A etapa da interpretação consistiu em um
processo de decodificação das categorias à luz do
referencial teórico, produzindo-se, posteriormente a síntese. A partir da síntese das respostas, buscou-se uma integração dos diferentes momentos
de análise e destes com os conhecimentos teóricos. Para a discussão dos dados, o marco teórico
conceitual foi a Carta de Ottawa1.
Resultados
Com relação às concepções de promoção da saúde, as respostas foram agrupadas em
seis (06) categorias, sendo a categoria “Atuação
preventivo-curativa” a que mais se destacou. A
frequência de cada uma das categorias que expressam as concepções de promoção de saúde dos
cirurgiões-dentistas pesquisados se encontra na
tabela 1.
Campos, L. et al.
Tabela 1: Distribuição da freqüência relativa das categorias que expressam as concepções dos CDs entrevistados sobre
promoção à saúde.
CATEGORIA
Desenvolvimento de aptidões pessoais
Políticas públicas saudáveis
Reorientação dos serviços de saúde
Reforço da ação comunitária.
Qualidade de vida
Atuação preventivo-curativa
Total
Com relação às recomendações da Carta
de Ottawa1 para a promoção à saúde, nenhum dos
entrevistados soube citar as referidas recomendações.
Quando foi solicitado que os sujeitos
Percentual
28,5
7,9
7,9
4,7
22,0
29,0
100,0
descrevessem como atuavam para a promoção à
saúde obtiveram-se respostas que puderam ser organizadas em três categorias. Os percentuais de
resposta em cada categoria estão apresentados na
Tabela 2.
Tabela 2: Distribuição da freqüência relativa das categorias que explicitam as práticas de promoção à saúde, desenvolvidas
pelos entrevistados.
CATEGORIA
Fazendo educação em saúde
Atuando na prevenção e tratamento da doença
Efetivando e fortalecendo os princípios do SUS
Total
No que diz respeito às contribuições do
cirurgião-dentista, sob o ponto de vista prático,
para efetivar os princípios da promoção da saúde
Percentual
43,3
46,3
10,4
100,0
em seu dia a dia, as respostas foram estruturadas
em quatro categorias. Os percentuais de resposta
em cada categoria estão expressos na Tabela 3.
Tabela 3: Distribuição da frequência relativa das categorias que definem as práticas que os entrevistados adotam para efetivar os princípios da promoção da saúde em seu dia a dia.
CATEGORIA
Educação em saúde
Prevenção e tratamento da doença
Participação/controle social
Atuação multiprofissional
Total
Discussão
Promoção de saúde tem sido definida como o processo que capacita a população a
exercer e aumentar o controle sobre a sua saúde,
reportando-se ao bem-estar individual e coletivo.
Uma ação de promoção à saúde deve estimular
comportamentos e atitudes (estilos de vida) saudáveis, focar no trabalho com comunidades, no
estímulo à participação da comunidade, com vistas a desenvolver ambientes saudáveis. A ênfase
é dada ao papel dos determinantes gerais sobre as
condições de saúde, compreendendo não somente
Percentual
45,1
35,3
9,8
9,8
100,0
as características dos indivíduos, mas as condições propiciadas pelo ambiente em seus aspectos
físicos, sociais, econômicos e culturais1, 3, 6, 7, 8, 9, 10,
11
.
A força motriz deste processo transcende
a mera responsabilidade de proporcionar serviços
clínicos e médicos. Provém do poder real das comunidades, da posse e do controle que tenham sobre seus próprios esforços e do desenvolvimento
de aptidões pessoais que pode ser promovido pela
educação em saúde11. A promoção da saúde deve
ser entendida a partir do modelo dos determinan21
Campos, L. et al.
tes sociais da saúde e no processo de construção
de políticas e espaços saudáveis, recuperando a
noção de saúde-doença como processo histórico
e socialmente marcado. A Promoção da Saúde,
enquanto estratégia busca ultrapassar o setor da
saúde, contemplando as questões ambientais e habitacionais, dentro dos determinantes sociais da
saúde e da qualidade de vida12.
Verificou-se, no entanto, que os participantes da pesquisa demonstraram certa confusão
entre os conceitos de promoção da saúde, prevenção a atividades curativas. Um expressivo número
de entrevistados, assim como em outra pesquisa3,
relacionou promoção às atividades preventivo-curativas. Estes profissionais apropriam-se da retórica da promoção sem, contudo, entender seu real
significado e o alcance desta filosofia, que, desta
forma, incorpora-se ao discurso, mas não se efetiva em suas práticas.
Cabe ressaltar que a prevenção baseia-se
na concepção de risco ou da probabilidade de se
tornar doente. A educação para a saúde envolve
a troca de informações relativas à saúde, nosentido de mudar o comportamento e a adoção de estilo de vida saudável, em que o indivíduo passa
a ser o principal responsável pelo seu estado de
saúde. A promoção de saúde é um processo mais
abrangente e contínuo, que envolve a educação e a
participação de diferentes setores da sociedade na
elaboração de estratégias para a promoção da saúde. Dessa forma, a promoção transcende as atividades e as decisões individuais para tornar-se uma
atividade coletiva indo além da mera prestação de
cuidados clínicos e curativos3, 13.
Acreditamos que para que os serviços de
saúde promovam a saúde é necessário que os profissionais e futuros profissionais compreendam
e ampliem sua visão de promoção da saúde, incluindo-se como atores críticos e participantes do
processo de construção e reformulação do sistema.
Esta não é uma mudança que possa se efetivar imediatamente. É necessário um processo de
mudança de paradigma que implica na construção
de uma nova forma de abordagem das questões
relativas à saúde.
Para tal é importante desenvolver e/ou incrementar programas de Educação Permanente de
modo a capacitar os trabalhadores de saúde, não
22
somente no nível teórico, mas na prática, para o
trabalho com base na promoção da saúde. Também é importante estimular políticas de formação
profissional nos cursos de graduação na área da
saúde que tenham por objetivo capacitar os futuros profissionais da odontologia para que se apropriem da promoção da saúde como filosofia norteadora de suas ações.
Muito embora o grupo tenha expressado
concepções confusas, há que se ressaltar a presença de categorias como desenvolvimento de aptidões pessoais, educação em saúde e qualidade de
vida. Estas categorias, apesar de serem apontadas
com menor frequência, indicam a presença de algumas conceituações mais amplas, tornando-se,
pois, espaços que favorecem um processo de discussão sobre o autêntico conceito de promoção da
saúde.
Esta constatação é muito positiva, pois
estes profissionais que demonstraram um entendimento mais amplo em relação à promoção da
saúde podem atuar como multiplicadores. Assim,
é necessário criar e ampliar espaços de discussão,
favorecendo o intercâmbio entre profissionais
com concepções mais ampliadas com aqueles ainda ligados ao modelo biomédico. Estes momentos
de interação e diálogo têm o potencial de promover reflexões que levem os profissionais a repensar sua prática diária o que pode contribuir para a
transição do modelo biomédico para o modelo da
promoção. A associação entre promoção da saúde
e qualidade de vida suscitada por alguns dos participantes desta pesquisa pode ser considerada um
dos eixos facilitadores desta discussão.
Qualidade de vida é uma noção eminentemente humana, que tem sido aproximada ao grau
de satisfação encontrado na vida familiar, amorosa, social e ambiental14, 15. No enfoque da promoção, saúde deve ser compreendida enquanto
qualidade de vida e não apenas como ausência de
doença. Assim, os problemas de saúde precisam
ser enfrentados a partir de ações intersetoriais,
pois extrapolam a responsabilidade exclusiva do
setor saúde6, 12.
A educação para a saúde constitui-se como
um instrumento para o desenvolvimento de aptidões pessoais de forma a alcançar os objetivos da
promoção da saúde. A educação em saúde promove a qualidade de vida e a cidadania, transforman-
Campos, L. et al.
do-se em um meio efetivo para modificar a auto
percepção das pessoas em relação aos aspectos
de saúde. O setor educacional, em função de sua
capilaridade e abrangência, é um aliado importante para a concretização de ações de promoção da
saúde voltadas ao fortalecimento das capacidades
individuais, para a tomada de decisões favoráveis
à saúde, para a criação de ambientes saudáveis e a
consolidação de uma política intersetorial voltada
para a qualidade de vida2, 6, 13, 16.
Também foram citadas pelos entrevistados, com menor frequência, concepções de
promoção da saúde como a implementação de
políticas públicas saudáveis, a reorientação dos
serviços de saúde e o reforço da ação comunitária. Como práticas de promoção foram citadas o
fortalecimento do Sistema Único de Saúde (SUS)
através da efetivação de seus princípios, a participação em saúde e a atuação multiprofissional.
A implantação do Sistema Único de Saúde
(SUS) desencadeou avanços a partir de seus princípios e diretrizes, contudo, como verificado nesta
pesquisa, ainda não se operacionalizou uma mudança substancial das concepções e práticas dos
profissionais. Predomina, ainda, uma prática baseada em uma visão biologicista na qual o usuário
é descaracterizado do seu contexto.
Esta prática não tem apresentado grande
impacto na melhoria das condições de saúde da
população17. A promoção da saúde articulada às
demais políticas e tecnologias do SUS, apresenta-se como possibilidade de focalizar os determinantes sociais da saúde de modo a melhorar as
condições de saúde no Brasil4. Contudo, o enfoque na promoção da saúde aponta para o necessário redirecionamento das políticas e programas de
saúde no país15.
Para efetivar estas mudanças a questão da
formação de recursos humanos para saúde tem
importância fundamental. Assim, devem ser enfatizadas e oferecidas regularmente aos profissionais em atuação oportunidades de formação continuada enfocando questões como a promoção de
saúde e a integralidade. No âmbito da graduação
as Instituições de Ensino Superior deve enfatizar
as questões de relevância social da formação acadêmica, tendo em vista que as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCNs) reforçam a necessidade
de orientar a formação profissional para o Sistema
Único de Saúde.
Uma parcela dos entrevistados relata que,
para a promoção da saúde em sua prática diária,
busca efetivar e fortalecer os princípios do Sistema Único de Saúde. Esta é uma estratégia pertinente tendo em vista que o Sistema Único de
Saúde, por seus princípios e diretrizes, pode ser
considerado campo propício para a promoção da
saúde.
A atuação multiprofissional também foi
citada pelos entrevistados como uma contribuição
para efetivar os princípios da promoção à saúde.
Esta afirmação encontra respaldo na literatura18,
contudo seria importante que os entrevistados percebessem a importância de transcender a atuação
multiprofissional buscando a interdisciplinaridade.
As ações de promoção da saúde são intervenções sustentadas pela intersetorialidade e pela
participação social1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 10, 12, 15, 17, 19, 20. O eixo
norteador da efetivação da promoção da saúde no
SUS seria a interdisciplinaridade. Esta representa
uma proposta de diálogo e construção de saberes e
práticas que fortalecem o desenvolvimento e consolidação das propostas da promoção da saúde,
aumentando a resolubilidade do SUS. Na verdade, a interdisciplinaridade traz a interpenetração
das áreas, permitindo um diálogo entre os saberes
para entendimento do problema, tomada de decisões e execução das propostas inerentes aos campos envolvidos19.
O compromisso da promoção da saúde é
o compromisso ético do próprio Sistema Único
de Saúde, com a integralidade e a gestão participativa21. Recomenda-se que sejam delineadas estratégias e programas de saúde que contemplem a
integralidade, a humanização e a equidade12. Este
é o cerne da proposição do empoderamento individual e coletivo11. Através do empoderamento a
promoção da saúde enfatiza a ideia da saúde como
um processo e uma resultante de lutas pela consolidação de direitos. Esta é uma estratégia que
pode contribuir para a consolidação de políticas
de saúde de caráter universal e equitativo como o
Sistema Único de Saúde no Brasil10.
O SUS é, reconhecidamente, uma importante conquista social dos brasileiros e o enfrentamento dos problemas de saúde da população
brasileira exige mais do que ações assistenciais.
Requer políticas intersetoriais com a integração
23
Campos, L. et al.
de ações preventivas, curativas e de reabilitação
com o enfoque na promoção da saúde20.
saúde no contexto escolar. Rev Saúde Pública
2002;36(2):533-35.
Conclusões
Com base nos resultados obtidos pôde-se
concluir que as concepções e práticas de promoção da saúde, de grande parte dos profissionais
entrevistados, estão fortemente ligadas à atuação
curativo-preventiva. Esta concepção e prática não
é coerente com os princípios estabelecidos na
Carta de Ottawa para a promoção da saúde.
Contudo, uma parcela dos entrevistados
citou como concepções e práticas de promoção da
saúde recomendações da carta de Ottawa como:
o desenvolvimento de aptidões pessoais, políticas
públicas saudáveis, reorientação dos serviços de
saúde e o reforço da ação comunitária. A qualidade de vida foi citada também como concepção de
promoção da saúde. Como práticas de promoção
foram citadas o fortalecimento do Sistema Único de Saúde (SUS) através da efetivação de seus
princípios, a participação em saúde e a atuação
multiprofissional.
De acordo com o presente estudo, acreditamos que é premente a necessidade de desenvolver e/ou incrementar programas de Educação
Permanente de modo a capacitar os trabalhadores
de saúde, não somente no nível teórico, mas na
prática, para o trabalho com a promoção da saúde.
Alem disso é importante se firmar uma política de
mudança nos cursos de graduação em saúde para
que sejam formados profissionais com um maior
entendimento e comprometimento com a filosofia
da promoção à saúde.
3. Souza EM, Grundy E. Promoção da saúde,
epidemiologia social e capital social: inter –
relações e perspectivas para a saúde pública.
Cad Saúde Publica 2004;20(5):1354-60.
Agradecimentos
Ao Programa de Iniciação Científica Artigo 170/Governo do Estado/Pró-Reitoria de
Pesquisa, Pós-Graduação, Extensão e Cultura da
Universidade do Vale do Itajaí, pelo financiamento do projeto que deu origem a este artigo.
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25
Christen, G. C. et al.
PERFIL ALIMENTAR DE CRIANÇAS DE ATÉ UM ANO DE IDADE [Nutritional Profile Of
Children Up To One Year Of Life]
Gisela Catherin Christen1, Mercedes Gabriela Ratto Reiter2
Resumo: Para verificar a prevalência do aleitamento materno e a introdução de alimentos, o presente
trabalho levantou o período de amamentação e o perfil alimentar utilizando um formulário com as
mães. Foi realizado no Banco de Leite Humano e em dois hospitais de Blumenau-SC. Dos 34 menores
de 6 meses, apenas 21 crianças estavam em aleitamento exclusivo. Entre as 12 crianças com 6 meses
ou mais, apenas 3 mamaram exclusivamente até o sexto mês. Campanhas de incentivo ao aleitamento
materno devem ser enfatizadas sempre, pois a exclusividade e a manutenção do mesmo são essenciais
para a saúde da criança.
Palavras-chave: Aleitamento materno; Alimentos; Crianças.
Abstract: To verify breastfeeding prevalence and the introduction of food, the present work studied the
breastfeeding period and nutritional profile by using a form with mothers. The forms were filled out in
the local human-milk bank and in two hospitals of Blumenau-SC. Among the 34 under 6 months, only
21 infants were breastfed exclusively. Among the 12 infants older than six months, only 3 were breastfed exclusively for the first six months of life. Campaigns encouraging breastfeeding must be enhanced, as exclusive breastfeeding and its maintenance are crucial for the benefit of the infant’s health.
Keywords: Breastfeeding; Foods; Children.
Introdução
O leite materno é o alimento completo para
o bebê até os seis meses de idade, pois contém todos os nutrientes necessários para o seu desenvolvimento e crescimento. Apesar da grande divulgação em mídia sobre as vantagens do Aleitamento
Materno (AM), muitas mães acreditam que seu
leite não é suficiente para o bebê, considerando-o
fraco, e com isso introduzem alimentos desnecessários para seus filhos.
O leite humano oferece os nutrientes que
a criança necessita para iniciar uma vida saudável
e representa o alimento essencial para o lactente
até o sexto mês de vida, como alimento exclusivo;
a partir de então, deve ser complementado com
outras fontes nutricionais até pelo menos 2 anos
de idade 1,2.
1
2
Após os 6 meses de idade, o leite materno
pode contribuir com até 2/3 da energia ingerida e
continua sendo uma fonte importante de gordura,
vitamina A, cálcio e riboflavina até o segundo ano
de vida 3.
O AM é fundamental para a promoção da
saúde das crianças em todo o mundo, oferecendo
vantagens não só para o bebê, como também para
a mãe. A amamentação natural reduz os índices de
mortalidade infantil, diminui a probabilidade de
processos alérgicos e gastrintestinais nos primeiros meses de vida do bebê, proporciona melhores
indicadores de desenvolvimento cognitivo e psicomotor, favorece o adequado desenvolvimento
de estruturas da face, entre outros benefícios 4,5.
Para a mãe, a amamentação reduz a probabilidade de ocorrência de câncer de mama e de
Curso de Nutrição, Universidade Regional de Blumenau. E-mail: [email protected]
Curso de Nutrição, Universidade Regional de Blumenau. E-mail: [email protected]
26
ovário, proporciona maior espaçamento entre os
partos e uma involução uterina mais rápida, com
consequente diminuição do sangramento pós-parto 6,5,7.
O AM cria um vínculo entre mãe e bebê,
que garante proteção e carinho ao lactente e torna
a mãe uma pessoa mais segura de suas atitudes
maternas.
Apesar dos comprovados benefícios do
AM e da criação de programas de incentivo a essa
prática, as taxas mundiais de amamentação ainda
permanecem abaixo dos níveis desejados11. Em
estudo de 2007, realizado em Cuiabá-MT, verificou-se que a prevalência do AM no primeiro ano
de vida era de 74%, mostrando-se superior à observada para o Brasil (66,8%) pelo Ministério da
Saúde. A taxa encontrada para o Aleitamento Materno Exclusivo (AME) entre menores de 120 dias
(41,0%) pode ser considerada baixa, apesar de estar acima da estimativa da Organização Mundial
da Saúde – OMS (35%) para essa faixa etária 8.
Em 2004, constatou-se que a iniciação da prática
de AM na população estudada foi de 82%, o que
está longe do preconizado pela OMS, que enfatiza
que o AM deve ser mantido de forma exclusiva até
o sexto mês de vida 9. O desmame precoce está associado a altos índices de mortalidade infantil por
desnutrição e diarreia 11 e, ainda hoje, é um problema de saúde que necessita de intervenção pública
13
. Dados da pesquisa realizada pelo Ministério
da Saúde em 1999, que avaliou a prevalência do
AME por idade, mostrou que, aos 30 dias de vida,
apenas 53,1% das crianças brasileiras continuavam sendo alimentadas exclusivamente com leite
materno. No quarto mês, a proporção de crianças
em AME correspondia a 18% do total, declinando
para 8% no final do sexto mês12,13.
As variáveis que afetam ou influenciam o
desmame precoce ou a extensão da amamentação
podem ser divididas em cinco categorias: (1) variáveis demográficas: tipo de parto, idade materna,
presença paterna na estrutura familiar, números de
filhos, experiência com amamentação; (2) variáveis socioeconômicas: renda familiar, escolarida-
de materna e paterna, tipo de trabalho do chefe
de família; (3) variáveis associadas à assistência
pré-natal: orientação sobre amamentação, o desejo de amamentar; (4) variáveis relacionadas à assistência pós-natal imediata: alojamento conjunto, auxílio de profissionais da saúde, dificuldade
iniciais e; (5) variáveis relacionadas à assistência
pós-natal tardia (após a alta hospitalar): estresse
e ansiedade materna, uso de medicamentos pela
mãe e pelo bebê, introdução precoce de alimentos10,5.
Há muitas pressões sobre as mulheres para
que utilizem o leite artificial. Por exemplo: modismos; o que as vizinhas fazem; emprego remunerado; atitudes sociais que fazem com que as mulheres se sintam pouco à vontade para amamentar em
público; propaganda de leites artificiais e a facilidade em comprar substitutos do leite materno 14.
A ausência de leite materno ou a introdução precoce de alimentos trazem prejuízos à saúde da criança. Estes podem causar diminuição das
curvas de crescimento quando há um oferecimento de alimentos com baixa densidade calórica, ou
ganho de peso acima do esperado para estatura e
idade, com riscos para obesidade e doenças crônico-degenerativas ao longo da vida, quando são
ofertados alimentos complementares ou fórmulas
infantis de alta densidade energética 9.
Considerando o disposto acima, o presente estudo pretendeu verificar a prevalência do AM
em crianças de até um ano de idade e, sua exclusividade em menores de 6 meses de vida, assim
como a introdução de alimentos complementares
e fórmulas infantis antes e depois dos 6 meses.
Materiais e métodos
A presente pesquisa foi realizada entre fevereiro e junho de 2009. Foram selecionadas 44
mães com crianças de até um ano de idade, atendidas no Banco de Leite Humano (BLH) e na pediatria de um hospital particular e de um da rede
pública, ambos de Blumenau-SC. Ao total foram
avaliadas 46 crianças, pois duas mães tinham filhos gêmeos (do sexo masculino). As mães que
27
aceitaram participar da pesquisa assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE), específico para cada local.
Os critérios de exclusão foram: crianças
que estavam acompanhadas de outros familiares e
não por suas mães e, crianças maiores de um ano.
Não houve exclusão depois da coleta de dados.
O formulário de coleta de dados foi dividido em
dados da mãe e da criança; de identificação da
mãe e de identificação da criança, antropometria, amamentação e perfil alimentar da criança.
Levantou-se o período de aleitamento e o perfil
alimentar de crianças menores de um ano de idade
com o intuito de verificar a prevalência de amamentação.
Através dos resultados e das informações
obtidas, pretendeu-se gerar um diagnóstico da
prevalência do aleitamento para colaborar com os
profissionais da área da saúde materno-infantil.
Estes dados podem ser úteis para verificar se o
efeito das propagandas e campanhas em prol do
aleitamento materno está tendo o resultado positivo esperado, e também para definir uma nova
forma de enfoque.
Trata-se de um estudo ecológico e também, qualitativo e quantitativo, uma vez que foi
empregado um formulário de coleta de dados com
a finalidade de fornecer uma leitura da realidade.
Foram realizadas análises estatísticas a partir da
amostra de crianças envolvidas na pesquisa em
relação ao número das mesmas que receberam
leite materno e/ou alimentos complementares.
Após as entrevistas, os dados da pesquisa foram
distribuídos em diversas classificações para as
análises dos possíveis resultados, de acordo com
os objetivos específicos. As crianças foram divididas em menores de 6 meses e maiores de 6 meses
devido a exclusividade do aleitamento materno.
Os dados coletados foram organizados e
analisados em uma base de dados no programa
Microsoft Excel 2008. Utilizaram-se tabelas para
melhor visualização dos resultados. As proporções foram estimadas com intervalo de confiança
de 95%.
28
Para a comparação das frequências pesquisadas foi utilizado o teste Qui-quadrado (x2)
de aderência. Os resultados foram considerados
significativos para o valor p≤0,05 (nível de significância).
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Investigação com Seres Humanos da Universidade Regional de Blumenau, com o número
de protocolo 155/08, na reunião de 18 de fevereiro
de 2009.
Resultados e discussão
No Hospital Público foram entrevistadas
21 mães (21 crianças), no Hospital Particular, 3
mães, sendo uma, mãe dos gêmeos, totalizando 4
crianças e, no BLH, 20 mães e 21 crianças (filhos
gêmeos).
Devido a exceção das crianças gêmeas,
foram analisados em alguns dados da pesquisa 44
mães e 44 crianças, considerando a intenção das
mães, e em outros dados, 44 mães e 46 crianças,
considerando a criança e sua reação, e dependendo
da análise, a atitude da mãe foi também avaliada.
Entre as 46 crianças, 34 (73,91%) eram menores
de 6 meses e 12 (26,09%) maiores de 6 meses. Do
sexo feminino eram 17 (36,96%) e 29 (63,04%)
do masculino. Observou-se que 44 (95,65%)
crianças foram amamentadas em algum momento
desde o nascimento, independente da quantidade
de dias ou meses. Esse resultado foi semelhante a
um estudo feito em Salvador-BA, em 2005, onde
96,7% dos bebês mamaram no peito15. Já em estudo realizado no Rio de Janeiro, verificou-se que a
frequência de crianças que iniciaram o aleitamento foi relativamente baixa, com 82% 9.
A exclusividade do aleitamento materno
em crianças até os 6 meses de vida pode ser observada na Tabela 1, sendo que, as crianças menores
de 6 meses (algumas entre 5 e 15 dias de vida)
estavam mamando exclusivamente no momento
da pesquisa, porém isto não quer dizer que irão
mamar até o sexto mês.
Tabela 1 – Prevalência do AME até os 6 meses em crianças de até um ano de idade no momento da
pesquisa.
Idade das crianças
(momentos da pesquisa)
n(%)
< 6 meses
34 (73,91)
≥ 6 meses
12 (26,09)
Total
46 (100)
AME até os 6 meses
Sim ̶ n(%)
21 (45,65)*
3 (6,22)
24 (52,17)
Não ̶ n(%)
13 (28,26)
9 (19,57)
22 (47,87)
Teste Qui-quadrado
(x2)
x2=3,44; gl=1; p=0,06
Legenda. *: 4 crianças (gêmeos); n: número de crianças.
De acordo com a Tabela 1, a idade das
crianças, no momento da pesquisa, não influenciou significativamente sobre o AME (p=0,06).
Entre as 13 crianças menores de 6 meses
que não estavam em AME, uma criança nunca havia mamado, assim como, uma das 9 crianças com
6 meses ou mais.
As crianças menores de 6 meses que estavam em AME, e as que já haviam completado
6 meses e também mamaram exclusivamente até
o sexto mês, resultaram em 24 (52,17%) crianças
na pesquisa. Já no estudo realizado em 2007, em
Cuiabá, o AME atingiu apenas 34,5% 8.
Entre todas as crianças da pesquisa, apenas 3 (6,25%) que já haviam completado 6 me-
ses mamaram exclusivamente no peito. Apesar da
recomendação de que o leite materno deve ser o
único alimento a ser oferecido às crianças até os
6 meses, baixo percentual delas ainda se beneficia
com esta prática 8.
A amamentação não exclusiva até os 6
meses e a manutenção até um ano de idade pode
ser verificada na Tabela 2. Entre as 34 crianças
menores de 6 meses, 21 estavam em AME, ou
seja, 13 crianças podem estar em AM não exclusivo. Todas as crianças maiores de 6 meses (12)
foram avaliadas porque mesmo depois do sexto
mês podem receber leite materno, porém a partir
do sexto mês as crianças devem receber também
os alimentos complementares.
Tabela 2 – Prevalência do AM não exclusivo em crianças de até um ano de idade no momento da pesquisa.
AM não exclusivo
Idade das crianças
Sim, parou
Sim, continua
(momento da pesquisa)
Nunca (n)
(n)
< 6 meses
≥ 6 meses (n)
< 6 meses
13
9
3
1
≥ 6 meses
12
8
2
1
1
Total
25
17
5
1
2
Legenda. n: número de crianças.
A OMS fundamenta a importância do
AME nos primeiros 6 meses de vida e a manutenção do AM até pelo menos 2 anos de idade 1,2.
O perfil alimentar das crianças (subdividi-
do em menores de 6 meses e maiores de 6 meses)
é demonstrado na Tabela 3. Nesta tabela considerou-se a alimentação atual, ou seja, do dia da entrevista, e não, a anterior.
29
Tabela 3 – Perfil alimentar das crianças no momento da pesquisa.
Perfil alimentar
AME
AM + Fórmula
AM + Alimento
AM + Fórmula + Alimento
Fórmula + Alimento
Alimento
Total
Teste Qui-quadrado (x2)
Legenda. n: número de crianças.
< 6 meses
IC (95%)
n (%)
21 (61,76)
(45,43 - 78,1)
5 (14,71)
(2,8 - 26,61)
2 (5,88)
(0,00 - 13,79)
2 (5,88)
(0,00 - 13,79)
3 (8,82)
(0,00 - 18,36)
1 (2,94)
(0,00 - 8,62)
34 (100)
2
x = 51,41; gl = 5; p<0,01
Verificou-se na Tabela 3 que a maioria das
crianças menores de 6 meses estavam em AME
(p<0,01) e entre as crianças maiores de 6 meses
não houve significância estatística em relação ao
perfil alimentar.
Também se observou que o consumo de
leite materno está presente em 30 (88,23%) crianças menores de 6 meses, independente de ser exclusivo ou não. Já a amamentação em maiores de
6 meses, ocorreu em 8 (66,66%) casos.
Verificou-se a importante redução de consumo de leite materno no segundo semestre de
vida, onde a probabilidade de a criança receber
leite materno aos 6 meses é de 59%. Já o consumo
de outros tipos de leite varia entre 70 e 83% nessas idades 3.
Entre as 46 crianças deste estudo, 38
(82,61%) crianças recebiam leite materno no momento da pesquisa e 8 (17,39%) não recebiam
(p<0,01). Já no estudo feito em Campinas-SP, publicado em 2004, a prevalência do AM até um ano
de vida foi de 54,9% 16.
Três crianças menores de 6 meses receberam fórmula infantil, associado ao AM, porém uma rejeitou e outras duas receberam por,
≥ 6 meses
IC (95%)
n (%)
7 (58,33)
(30,44 - 86,23)
1 (8,33)
(0,00 - 23,97)
2 (16,67)
(0,00 - 37,75)
2 (16,67)
(0,00 - 37,75)
12 (100)
2
x = 7,33; gl = 3; p=0,06
no máximo, duas vezes (por dificuldade da mãe
em amamentar em determinado período). Uma
das crianças maiores de 6 meses rejeitou fórmula
e duas crianças maiores de 6 meses que, no momento da pesquisa, consumiam apenas alimentos,
utilizaram fórmulas infantis antes de completar o
sexto mês.
A introdução de alimentos complementares e fórmulas infantis não depende da idade da
criança no momento da pesquisa, e sim, considera-se a idade da criança em que a mãe as forneceu.
Introdução de fórmulas infantis em crianças de até um ano de idade (Tabela 4): as crianças
que receberam somente fórmulas, e nenhum alimento até o momento da pesquisa, somam-se 5,
todas menores de 6 meses. Entre as que receberam
antes dos 6 meses de idade, duas crianças receberam por no máximo duas vezes, pois a mãe apresentou dificuldade em amamentar, e outras duas
rejeitaram a fórmula infantil.
Os gêmeos estavam em AME, ou seja, não
recebiam fórmulas, sendo assim, foram consideradas 16 crianças e 16 mães, pois além de considerar a quantidade de crianças, também é considerada a intenção da mãe.
Tabela 4 – Introdução de fórmulas infantis em crianças de até um ano de idade.
Introdução de fórmulas
Não
Sim (< 6 meses)
Sim (≥ 6 meses)
Total
Teste Qui-quadrado (x2)
30
Número de crianças (%)
IC (95%)
30 (65,22)
(51,45 - 78,98)
15 (32,61)
(19,06 - 46,16)
1 (2,17)
(0,00 - 6,39)
46 (100)
x2 = 27,43; gl = 2; p<0,01
O não oferecimento de fórmulas infantis
foi observado em 30 crianças de até um ano de
idade (p<0,01).
Entre as 15 crianças menores de 6 meses
que consumiam fórmulas infantis, duas nunca
haviam mamado, nove continuavam mamando
e quatro já haviam parado de mamar. A criança
maior de seis meses que recebia fórmula havia parado de mamar com oito meses.
A maioria das gestantes referiu-se à marca
ou à embalagem das fórmulas infantis, existindo a
valorização da mesma, possível influência da propaganda empreendida pela indústria de substitutos
do leite materno17. No presente estudo, as mães
também referiram as marcas de diversos leites.
As estratégias de marketing para valorizar
o uso de mamadeira e do leite em pó, enfatizam
tanto o ponto de vista da mulher: para sair à noite,
para que o marido participasse da alimentação do
bebê, no sentido de que a mãe se sentisse mais
livre; como também o ponto de vista do médico:
para que as prescrições fossem formuladas por
ele, ao invés de deixar o comando da alimentação
com a mãe18.
O poder exercido pelo profissional de saúde sobre a família é a estratégia mais utilizada
pela indústria de alimentos para aumentar o seu
mercado. As empresas fabricantes de produtos
como fórmulas infantis promovem congressos e
atualizações profissionais e financiam pesquisas
e produções científicas. Há ainda a preocupação
com os materiais destinados aos profissionais de
saúde, como brindes com o logotipo das empresas
e literatura promocional, amostras, e também, patrocínios e incentivos individuais19.
A introdução de alimentos complementares em crianças de até um ano de idade pode ser
observada na Tabela 5: entre as crianças que receberam alimentos antes do sexto mês, 9 já eram
maiores de 6 meses no dia da pesquisa.
Tabela 5 – Introdução de alimentos complementares em crianças de até um ano de idade.
Introdução de alimentos
Número de crianças (%)
IC (95%)
Não
26 (56,52)
(42,2 - 70,85)
Sim (< 6 meses)
17 (36,96)
(23,01 - 50,91)
Sim (≥ 6 meses)
3 (6,52)
(0,00 - 13,66)
Total
46 (100)
2
Teste Qui-quadrado (x2):
x = 17,52; gl = 2; p<0,01
Observou-se que a não introdução de alimentos complementares (Tabela 5) teve maior
significância nas crianças até completarem o sexto
mês (p<0,01), porém, o presente estudo apresenta
várias crianças com menos de um mês.
Entre as 20 crianças da pesquisa que receberam alimentos complementares, a introdução
precoce dos mesmos ocorreu com 17 (85%) crianças e, entre estas, 7 (35%) já haviam parado de
mamar (ou nunca mamaram) antes de completar
o sexto mês, caracterizando fatores prejudiciais a
saúde da criança.
Nos últimos anos houve uma crescente
comercialização de novos produtos no mercado,
principalmente importados, incluindo fórmulas infantis e de nutrientes e alimentos complementares,
e o uso da internet auxiliou os fabricantes destes
tipos de alimentos para a promoção comercial19.
Conclusão
Apesar do leite materno ser o único e
completo alimento que deveria ser introduzido na
alimentação da criança até os seis meses, muitas
mães inseriram alimentos complementares e/ou
fórmulas infantis precocemente na vida de seus
filhos. Algumas mães, apesar de introduzirem outros alimentos, continuaram com o AM. O AME
até o sexto mês foi de baixa prevalência em crianças que já completaram 6 meses.
Devido à introdução precoce de alimentos complementares, afirma-se a importância de
se discutir com a mãe e familiares a transição alimentar da criança durante a gestação e depois do
parto, pois a maioria das mães não tem conhecimento sobre o período adequado da amamentação. Algumas mães têm informações importantes,
porém não são incentivadas, orientadas ou adver31
tidas para prosseguir com o AM e a introdução
dos alimentos adequados.
Há muito mais popularidade entre fórmulas e produtos infantis do que da amamentação.
As campanhas devem estabelecer metas buscando
a extensão do AME até os 6 meses, e também, do
AM até pelo menos os dois anos de vida. Para isto,
é interessante preparar os profissionais da saúde
para que estejam aptos a fornecer assistência às
mães e, enfatizar o local que fornece uma equipe
profissional capacitada, o BLH.
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32
17.Takushi SAM, Tanaka ACd’A, Gallo PR, Bresolin AMB. Perspectiva de alimentação infantil obtida com gestantes atendidas em centros
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Saúde Mater Infant 2006;6(1);115-125.
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ética. Rev Saúde Pública 2000;34(40);388-95.
33
Cesa, C. et al.
CARACTERÍSTICAS DOS QUESTIONÁRIOS DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR (QFA) DESENVOLVIDOS E VALIDADOS NO BRASIL: UMA REVISÃO
[Characteristics of food frequency questionnaire (FFQ) developed and validated in Brazil: a review]
Cecilia Cesa1,Vanessa Ceccatto1, Gabriele Rockenbach2, Renata Vanz2, Thiane Ristow Cardinal2,
Maria Alice Altenburg de Assis3, Francisco de Assis Guedes de Vasconcelos3, Patrícia Faria Di
Pietro3
Resumo: O método de avaliação da alimentação de indivíduos é determinante para a fidedignidade dos
dados. Não havendo um padrão-ouro, o Questionário de Frequência Alimentar (QFA) é muito utilizado, por refletir a ingestão pregressa, diferente de outros métodos. O objetivo deste estudo foi revisar as
características dos estudos de validação de QFA brasileiros publicados nas principais bases de dados
até 01 de fevereiro de 2011. Foram encontradas 16 publicações identificando-se falta de metodologia
padrão para guiar estudos de validação. A utilização de QFA validados em pesquisas requer nova avaliação sempre que o contexto for diferente daquele utilizado para o estudo original.
Palavras-chave: Inquéritos sobre dietas; consumo de alimentos; estudos de validação.
Abstract: The evaluation method of feeding individuals is crucial to the reliability of data. Absence of
a gold standard, the Questionnaire Food Frequency (FFQ) is widely used, for reflecting the previous
intake, unlike other methods. The aim of this study was to review the characteristics of the validation
studies FFQ Brazilians published on major databases until February 1, 2011. It was found that 16 publications identified the lack of standard methodology to guide the validation studies. The use of FFQ
validated in research requires further evaluation when the context is different from that used for the
original study.
Keywords: Diet surveys, food consumptions, Validation Studies.
Introdução
A complexidade da dieta humana representa um desafio para pesquisadores que almejam
estudar sua relação com a doença1. Mesmo com
esta dificuldade, nos últimos 30 anos diversos estudos têm construído uma fundamentação teórica
sobre a importância da epidemiologia nutricional
no campo de investigação. O foco desse campo
está em medir a associação da dieta com a frequência e a distribuição das doenças, além da interferência de outros fatores que poderiam confundir essa associação2.
Na análise da dieta como fator de exposição reside o grande desafio da epidemiologia
nutricional, uma vez que o consumo alimentar
é muito difícil de avaliar, especialmente no que
Mestrandas do Programa de Pós-Graduação em Nutrição - Universidade Federal de Santa Catarina.
Egressas do Programa de Pós-Graduação em Nutrição - Universidade Federal de Santa Catarina.
3
Docentes Doutores do Departamento de Nutrição - Programa de Pós-Graduação em Nutrição UnuUniversidade Federal de Santa Catarina. E-mail: [email protected]
1
2
34
Cesa, C. et al.
concerne à ingestão usual dos indivíduos, que é,
dentre outros fatores influenciada pela cultura, sazonalidade e condições socioeconômicas3. Como enfatizado por Beaton (1994)4, a ingestão dietética não pode ser estimada sem erros
e, provavelmente, nunca será. No entanto, a possibilidade de minimizar tais erros e a busca incessante de quantificações mais próximas do consumo real de nutrientes são esforços de profissionais
da área.
Os questionários de frequência alimentar
(QFA) são geralmente utilizados em estudos populacionais que pretendem avaliar as associações
entre o consumo dietético e o desenvolvimento de
doenças crônicas não transmissíveis. Este instrumento permite avaliar a ingestão dietética sobre
um extenso período de tempo, tais como meses
e anos, baseado em uma lista de alimentos e na
frequência de consumo destes1.
Leal e Bittencourt (1997)5 enfatizaram que
as deficiências na qualidade dos dados na área
da saúde, podem ser minimizadas através de estudos de validação, promovendo uma melhoria
das informações do sistema como um todo, com
reflexos na qualidade da assistência à saúde. A fim
de aperfeiçoar a utilização dos dados de consumo alimentar para subsidiar políticas públicas de
melhoria do estado nutricional da população, vários estudos foram conduzidos tendo em vista a
validação de QFA no Brasil, para diversos grupos
populacionais.
O QFA é considerado o mais prático e informativo método de avaliação da ingestão dietética quando se avalia grupos populacionais. É
fundamentalmente importante em estudos epidemiológicos que relacionam a dieta com a ocorrência de doenças crônicas6. Salienta-se a importância
do pesquisador conhecer as limitações inerentes
ao inquérito, assim como dos possíveis impactos
sobre a estimativa do consumo alimentar7.
Nesse sentido este trabalho teve como objetivo revisar conceitos e aspectos mais relevantes
no desenvolvimento e interpretação dos estudos
de validação de QFA publicados no Brasil, os
quais podem servir como base para atualização e
apoio no desenvolvimento e validação de futuros
QFA.
Questionário de Frequência Alimentar: metodologia de validação
O Questionário de Frequência Alimentar
(QFA) é um instrumento que tem por objetivo
avaliar e classificar grupos populacionais de acordo com seu consumo alimentar habitual8. Tornou-se o método dietético dominante nos estudos epidemiológicos que relacionam a dieta com doenças
crônicas não transmissíveis6, 9, 10. Consiste em uma
lista de itens alimentares na qual os entrevistados devem indicar a frequência de consumo num
período de tempo determinado. Esta costuma ser
relatada por meio de categorias previamente definidas que tem como objetivo caracterizar a ingestão alimentar usual de indivíduos9,10. O QFA
foi desenhado para obter informação de forma
qualitativa, quantitativa ou semi-quantitativa. A
primeira forma coleta informações sem adição do
tamanho de porções; a semi-quantitativa especifica o tamanho da porção de referência como parte
da pergunta, ou seja, com que frequência consome
certa quantidade do alimento; e a quantitativa inclui o tamanho da porção de referência (pequena,
média, grande) de cada alimento e o entrevistado
descreve o tamanho consumido em relação à porção de referência, normalmente com a ajuda de
instrumentos visuais11.
Trata-se de um método relativamente rápido e de baixo custo, possuindo a vantagem de
poder ser administrado em uma única abordagem.
Comparado a outros instrumentos, substitui a medição do consumo alimentar de um ou vários dias
pela informação global relativa a um período amplo de tempo6,7.
Este instrumento, não diferente de outros
tipos destinados a coletar dados de consumo, está
sujeito à variabilidade e a erros de medida. Para
que seja um instrumento eficaz, sua construção e
desenvolvimento devem ser precedidos de procedimentos metodológicos bem-planejados, garan35
Cesa, C. et al.
tindo maior confiabilidade e precisão dos dados6.
Como forma de minimizar e/ou corrigir os erros
de medida de um QFA, utiliza-se métodos conhecidos como: comparação de médias dietéticas,
estudos de confiabilidade ou reprodutibilidade,
validação relativa e de calibração13.
Com relação ao processo de validação,
cabe destacar primeiramente que o termo validade
pode ser definido como o grau com que o instrumento mede o que se propõe a medir1,14. Para este
intuito, segundo Masson e colaboradores (2002)15
não há consenso na literatura sobre o melhor método estatístico para avaliar a validade dos instrumentos de avaliação dietética, e por isso a melhor
forma de apresentar os resultados é utilizar mais
de um método estatístico a fim de dar credibilidade aos resultados. Sendo assim, os estudos de
validação buscam estimar os erros de medição
próprios do método, vistos como a principal fonte
de viés em estudos epidemiológicos6.
Para um estudo de validação de QFA, este
deve ser comparado a outros tipos de métodos que
ofereçam informações mais próximas do consumo real de alimentos do indivíduo, ou seja, a um
método de referência confiável, já que não há um
padrão-ouro16. Desta forma, são realizados estudos de validação relativa, utilizando a comparação dos resultados obtidos no método teste com
aqueles obtidos por métodos de referência, tais
como Recordatórios de 24 horas (R24 h) e Registros Alimentares (RA)1, 13, 16. Repetidas medidas
dos métodos de referência são necessárias para
contemplar a sazonalidade alimentar e a variação
dietética, garantindo assim a sua aproximação
com a ingestão real9,13.
Outros métodos possíveis de serem utilizados na validação relativa de QFA são os exames
bioquímicos ou biomarcadores, tais como amostra
de sangue, urina e água duplamente marcada, que
avaliam as quantidades de determinados nutrientes no organismo9.
Adicionalmente, alguns estudos realizam
o processo de validação a partir da combinação
de diferentes métodos, como dietéticos e bioquí36
micos, tendo em vista propiciar maior exatidão,
minimizando os inconvenientes de um método e
explorando as vantagens de outro16.
Cade e colaboradores (2002)9, em revisão
sistemática dos estudos de validação de QFA publicados nas décadas de 80 e 90, apontaram que
75% dos trabalhos compararam o QFA a outro
método dietético, enquanto que 19% utilizaram
biomarcadores e 12% dos estudos foram realizados comparando o QFA a outro método, por
exemplo, água duplamente marcada e estimativas
de gasto energético.
Métodos
No que concerne à validação de QFA no
Brasil, foram pesquisadas as bases de dados eletrônicas Medical Literature Analysis and Retrieval
System Online (MEDLINE), Scientific Eletronic
Library Online (SciELO-Brasil), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
(Lilacs) e Science Direct e Scopus, no período de
15 de outubro de 2010 a 01 de fevereiro de 2011.
Os termos utilizados em língua inglesa foram:
food frequency questionnaire and validity; food
frequency questionnaire and validation; e em português: validade and questionário and frequência.
Resultados
No intuito de avaliar todos os QFA publicados até então no Brasil, foram encontrados 16
estudos. O Quadro 1 descreve as características
dos estudos de validação de Questionário de Frequência Alimentar (QFA) nacionais entre os anos
1998 a 2010, conforme autoria e ano de publicação, local, características da população estudada,
período do estudo, método de referência, características principais do QFA, nutrientes e/ou grupo
de alimentos e procedimentos estatísticos.
Sete estudos foram realizados no estado de
São Paulo18, 20, 21, 24, 26, 29, 33, dois no Rio de Janeiro17,
34
e três no Rio Grande do Sul30, 31, 35. Os demais
estudos foram realizados nos estados de Goiás23,
Distrito Federal25, Paraíba3 e Minas Gerais32.
Sichieri e Everhart (1998)17 validaram o
Cesa, C. et al.
primeiro QFA no Brasil. Tratou-se de um questionário semi-quantitativo, estruturado com 73 itens
alimentares provenientes de dados do Estudo Nacional de Despesa Familiar (1974/1975), acrescidos de outros itens sugeridos por especialistas
da área, em virtude de serem comumente consumidos pela população urbana naquela época. A
amostra foi constituída por 88 indivíduos e englobou tanto docentes quanto funcionários de apoio
da Universidade Estadual do Rio de Janeiro, ou
seja, indivíduos de classes sociais e de escolaridades distintas.
Posteriormente, Cardoso e colaboradores
18
(2001) , no estado de São Paulo, avaliaram a reprodutibilidade e a validade de um QFA estruturado com 120 itens alimentares construído com o
propósito de ser utilizado em estudos sobre a dieta
habitual de descendentes de japoneses, isto é, um
QFA destinado a um grupo específico da população. A amostra para o estudo de validação foi
constituída por 55 nutricionistas nipo-brasileiras.
No ano seguinte em um estudo de casos e controles na cidade de São Paulo, Tomita e Cardoso
(2002)19, determinaram o desempenho deste QFA
em diferentes origens étnicas, incluindo japoneses
e descendentes. Foram avaliados a abrangência
da lista de alimentos e a adequação do tamanho
das porções alimentares, como etapa inicial de um
estudo de calibração. Cabe ressaltar que a calibração pode ser útil em estudos que inviabilizam a
realização de inquérito alimentar de vários dias e
são particularmente úteis na correção do erro de
medida de instrumentos já validados19.
Salvo e Gimeno (2002)20, por sua vez, desenvolveram e avaliaram a reprodutibilidade e a
validade de um QFA com o objetivo de ser empregado em estudos envolvendo indivíduos adultos
com excesso de peso (Índice de Massa Corporal
superior a 25 kg/m2). O estudo referiu um QFA
contendo 97 itens alimentares, construído a partir
do levantamento de dados de prontuários de indivíduos obesos. Este trabalho foi realizado em
uma instituição privada de ensino superior de São
Paulo, com uma amostra de 146 indivíduos com
excesso de peso (ou sobrepeso)13.
Em 2003, Slater e colaboradores21 desenvolveram e validaram um QFA semi-quantitativo
para investigar o hábito alimentar de adolescentes
num período pregresso de seis meses. O instrumento continha 76 itens alimentares comumente
consumidos pelo público adolescente e foi administrado em uma amostra composta por 79 adolescentes de ambos os sexos, estudantes de uma
escola pública da região metropolitana da cidade
de São Paulo. Esse mesmo instrumento foi avaliado por Marchioni e colaboradores (2007)22, os
quais testaram a reprodutibilidade do método, que
se mostrou razoável.
Para avaliar também a reprodutibilidade e
a validade de um QFA destinado a uma população
de menor escolaridade e renda, Fornés e colaboradores (2003)23 desenvolveram um estudo em
uma população de 104 trabalhadores brasileiros
do estado de Goiás. O questionário validado compilou 127 itens alimentares típicos brasileiros e
foi construído a partir de pesquisas locais prévias
de avaliação dietética, realizadas com grupos de
classe social minoritária.
Matarazzo e colaboradores (2006)24, no
estado de São Paulo, no sentido de avaliar a reprodutibilidade e validade de um QFA quantitativo
composto por 26 alimentos reunidos em 15 grupos (idêntico ao utilizado no Estudo Latino-Americano sobre Câncer Oral e de Laringe) aplicaram
o instrumento em uma amostra de 35 indivíduos,
considerados membros do grupo controle deste
mesmo estudo. O QFA foi administrado por meio
de entrevista telefônica.
37
38
Rio de Janeiro
São Paulo
São Paulo
Cardoso et al.,
200118
Salvo e Gimeno, 200220
Estado
Sichieri e
Everhart,
199817
Autores, Ano,
Publicação
n = 146 indiví- 3 R24h
duos com IMC
≥ 25 kg/m2
80 M - 66 H
Idade: 18 - 60
Energia, macronutrientes,
gorduras (total, saturada), colesterol, fibra,
7 vitaminas
5 minerais
Energia, macronutrientes
Semiquantitativo
90 itens alimentares
distribuídos em 14
grupos e questões
abertas e fechadas para
detalhamento de hábitos
alimentares
Abrangência: 1
Semiquantitativo
Abrangência: 12
r= 0,44 (energia)
r= 0,44 (proteína)
r= 0,34 (carboidrato)
r= 0,41 (gorduras)
r= 0,43 (ferro)
r= 0.55 (cálcio)
r= 0.18 (vitamina A)
r= 0,23 (vitamina C)
Resultados
Log3
Kappa , Concordância
entre Quintis
Coeficiente de correlação intraclasse
Comparação entre médias (Teste t)
Bland -Altman
Ajustado para energia
Teste qui-quadrado
continua
r=0,23 (carboidratos e
gorduras)
r=0,40 (calorias)
Log3
0.5 - 0.7 macronutrientes
Pearson1, Concordância 0.5 - 0.8 micronutrientes
entre Quartis
Comparação entre
médias
Correlação deatenuado
Log 3
Pearson1
Regressão linear
Comparação entre médias (Teste-t)
Procedimentos estatísticos
n = 52 mulhe- 12 RA
res nutricionis- com pesagem
tas de origem
japonesa
Idade: 21- 62
Características
principais do QFA ̶
Nutrientes estudados
tipo, número de itens,
abrangência em meses
4 R24h
Semiquantitativo
Energia, macronutrientes
Requerimentos 73 itens alimentares
2 vitaminas
energéticos
Abrangência: 12
2 minerais
estimados
Método de
referência
n2 = 46
24 M – 22 H
Idade: NE
Características da
população do
Estado
n = 88
n1 = 42 docentes
22 M – 20 H
Quadro 1 - Características dos estudos de validação de Questionário de Frequência Alimentar (QFA) nacionais (1998 a 2010), conforme autoria e
ano de publicação, local, características da população estudada, período do estudo, método de referência, características principais do QFA, nutrientes e procedimentos estatísticos.
Cesa, C. et al.
São Paulo
Goiás
São Paulo
Distrito
Federal
Paraíba
Slater et al.,
200321
Fornés et al.,
200323
Matarazzo et
al., 200624
Ribeiro et al.,
200625
Lima et al.,
20073
continuação
n= 38M
Idade: 20 - 80
câncer de
mama
n= 69
35 M – 34H
Idade média:
35,4
4 R24h
telefone
3 R24h
Quantitativo
Abrangência: 12
Semiquantitativo
Abrangência: 6
Semiquantitativo
26 itens alimentares distribuídos em 15 grupos
Abrangência: 12
Semiquantitativo
Abrangência: 6
Semiquantitativo
Abrangência: 6
Energia, carboidratos,
proteínas,
lipídios, vitamina C e
retinol
Energia, macronutrientes, fibra,
colesterol,
2 vitaminas,
3 minerais
Laticínios, Manteiga,
Pão, Massas, Tubérculos,
Carne bovina, Carne de
porco, Carne de frango,
Carne de peixe, Embutidos, Ovos, Hortaliças,
Leguminosas, Frutas,
Doces
Energia, macronutrientes, 2 minerais,
2 vitaminas
Energia, macronutrientes,
gorduras (total e poliinsaturada)
fibra, colesterol,
2 vitaminas
2 minerais
Comparação entre médias (Teste-t pareado)
Pearson1
r=0,53 (energia)
r=0,40 (lipídios)
continua
r=0,66 (vitamina C),
r=0,58 (ferro)
r=0,55 (proteína)
r=0,55 (carboidrato)
r= 0,49 (laticínios)
r= 0,37 (manteiga)
r= 0,41 (pão)
r= 0,21 (carne de boi)
r= 0,36 (ovo)
r= 0,53 (leguminosas)
Spearman 2
Concordância entre
tercis
Kappa
Comparação entre médias (Teste Wilcoxon)
Log3
Pearson1
r=0,21 (vitamina C)
r=0,70 (energia total)
r= 0,89 (energia)
r= 0,68 (carboidrato)
r= 0,38 (proteína)
r= 0,54 (gordura)
r= 0,69 (fibras)
Log3
Pearson1, Comparação
entre médias
Log3
Pearson1
Concordância entre
Quartis
1 R24h
telefone
6 R24h
3 R24h
n= 35
7 M – 28H
Idade : 37 - 81
Câncer oral e
laringe
n = 104;
62 M – 42 H
Idade: 18 - 60
n = 79 adolescentes
40 M – 39H
Idade: 14 - 18
Cesa, C. et al.
39
40
3 R24h
Zanolla,
200931
Quantitativo
e espaço p/ alimentos
típicos do sul
Abrangência: 12
Energia, proteína, lipídio, Log3
carboidrato, cálcio, vita- Coeficiente de correlamina A vitamina C.
ção intraclasse
Qui quadrato
Pearson1
Regressão Linear
Bland-Altman
Kappa
Wilcoxon, Kolmogorow-Smirnov5
Mann-Witney
Pearson1
Kappa
Concordância entre
Quartis
Log3
Teste t
Pearson1
r= 0,60 (arroz)
r= 0,75 (frutas)
r= 0,72 (feijões)
r= 0,53 (gorduras)
r= 0,62 (sucos naturais)
r= 0,52 (sucos artificiais)
continua
r= 0,44 (energia e carboidrato)
r= 0,83(vitamina C)
r= 0,1 (gordura insaturada)
r= 0,47 (cálcio)
r= > 0,4 (fibras, vitamina C, ácido fólico e
potássio)
r= 0,38 (colesterol)
r= 0,45 (fibra)
r= 0,81 (cálcio)
r= 0,33 (zinco)
r= 0,53 (vitamina A)
r= 0,42 (vitamina E)
Rio Grande do n = 83
Sul
52 M – 31 H
Idade: 20 - 69
2 R24h
Giacomello, et Rio Grande do n= 161 gesal; 200830
Sul
tantes
idade: 15 - 45
Energia, carboidrato,
fibra, proteína, gordura
(total, saturada, colesterol), cálcio, ferro, sódio,
potássio, zinco, vitamina
E, vitamina C, folato,
vitamina B2, vitamina
B6, vitamina A.
frutas, salgadinhos tipo
chips e pipoca, biscoito
recheado, bebidas alcoólicas, doces e açúcar de
adição, feijão, salgados
e sanduíches, arroz, verduras e legumes, sucos
naturais com adição de
açúcar, massas, leite e
derivados, carnes, gorduras, azeite/óleos, bebidas
artificiais, pães e bolos,
refrigerantes
Energia, macronutrientes, gordura saturada, colesterol, fibras, vitaminas
e minerais
Semiquantitativo
Abrangência: 12
Semiquantitativo
Distribuídos em 18
grupos
Abrangência: 6
2 R24h
n= 94 adolescente
idade: 11 - 15
São Paulo
Voci, et al;
200829
Quantitativo
Abrangência:1
n = 151
75 meninas
76 meninos
Idade: 5 -10
3 RA
São Paulo
Fumagalli et
al, 200826
Cesa, C. et al.
São Paulo
Rio de Janeiro
Porto Alegre
Ishihara et al;
200933
Araujo et al;
201034
Henn et al.,
201035
Semiquantitativo
Abrangência: 4
n= 125 adoles- 2R24h
centes
n= 66 adultos
n=47 idosos
n total= 238
3 RA
(2 dias de
semana não
consecutivos
e 1 fim de
semana)
Quantitativo
Semiquantitativo
Abrangência: 12
4 RA consecu- Semiquantitativo
tivos no verão 118 itens alimentares
e no inverno
Abrangência: 12
4 R24h
Pearson1,
Kolmogorov-Smirnov
e Wilcoxon
Signed Rank Test
- Adolescentes
r=0,44 variando de 0,18
(zinco) a 0,69 (ácido
fólico)
- Adultos r=0,42 variando de 0,16 (ferro) a 0,73
(energia) – Idosos
r= 0,52 variando entre
0,25 (vitamina E) e 0,84
(energia)
Log3
Correlação de Pearson1
Regressão linear
Energia, macronutrientes, gordura saturada e
colesterol, fibra, vitamina
A, E e C e minerais cálcio, ferro, zinco e folato
r= 0,33 (gorduras totais)
r= 0,46 (carboidratos)
r=0,17 (ferro)
r=0,47 (cálcio e fibras)
r=0,76 (isoflavonas)
r= 0,50 (calcio)
r=0,76 (energia)
r=0,68 (vitamina C)
r=0,33(lipídios)
r=0,40-0,54 (outros
nutrientes)
Energia, macronutrienKappa
tes, ferro, cálcio, fósforo, Correlação de Pearson1
fibra.
Bland-Altman
Regressão linear
Energia, macronutrienSpearman2
tes,
Colesterol, gordura
saturada e monoinsaturada, vitaminas, minerais,
fibras, isoflavonas
2 grupos de alimentos
variados
Energia, carboidrato,
proteína, lipídio,
retinol, cálcio, ferro e
vitamina C
1
n= 169 adolescentes
69 meninos
100 meninas
Idade: 12 - 19
n= 55 M
26 Caucasianas 15
Japonesas
14 outras
etnias
Idade: 33 - 72
n= 94 adultos
49 M – 45H
Coeficiente de Correlação de Pearson; 2 Coeficiente de Correlação de Spearman; 3Transformação logarítmica; NE: não especificado; M: mulheres; H: homens; IMC: Índice de
Massa Corporal.
Minas Gerais
Crispim et al.,
200932
continuação
Cesa, C. et al.
41
Cesa, C. et al.
Ribeiro e colaboradores25 apresentaram
um estudo de validação e reprodutibilidade de
um QFA desenvolvido para a população adulta.
O QFA foi construído a partir do questionário
validado previamente por Sichieri e Everhart17 e
adaptado à população da região de Brasília, sendo
que alguns itens alimentares foram alterados a fim
de que se adequassem à necessidade da pesquisa.
Foram entrevistados 69 indivíduos adultos, voluntários, sadios e economicamente ativos, frequentadores de restaurantes industriais de dois órgãos
públicos locais.
No sentido de avaliar mulheres com câncer de mama, Lima e colaboradores (2007)3, realizaram um estudo de validade relativa de um QFA
com 68 itens alimentares, em uma população de
38 mulheres, com idade entre 25 e 80 anos, potenciais controles para o estudo principal. As participantes responderam a quatro R24h, administrados
por entrevistador, por telefone, em um período de
um ano, e um QFA ao final do estudo. Os resultados sugerem que o QFA apresentou uma validade
satisfatória para ser utilizado em estudos de dieta
e câncer em mulheres na Paraíba. Contudo, para
seu uso em áreas geográficas ou populações distintas, os autores sugerem procedimentos de calibração do questionário.
Fumagalli e colaboradores (2008)26 realizaram o primeiro estudo de QFA brasileiro para
a população infantil, de 5 a 11 anos, avaliando a
validade relativa de QFA previamente validado
para a população adulta, descritos em Cardoso et
al. (2001)28, e Ribeiro e Cardoso (2002)27. O estudo foi desenvolvido em São Paulo, e os autores
concluíram que o QFA, originalmente desenvolvido para uso em adultos, parece superestimar a
energia e nutrientes em crianças de 5 a 10 anos de
idade.
Voci e colaboradores (2008)29 verificaram
a validade de um QFA em 94 adolescentes para
avaliar o consumo de grupos de alimentos entre
escolares de Piracicaba, São Paulo. O estudo avaliou um QFA e a média de dois R24h como referência, sendo que o instrumento apresentou boa
42
validade para feijão, verduras e legumes, leite e
derivados, biscoitos recheados e para o arroz.
No estado do Rio Grande do Sul dois estudos de validação de QFA foram desenvolvidos
nos anos de 2008 e 2009. O primeiro, elaborado
por Giacomello e colaboradores30 avaliou o desempenho do primeiro QFA desenvolvido no Brasil (Sichieri, 1998)17 medindo o consumo alimentar de gestantes atendidas pelo Sistema Único de
Saúde. A comparação foi com dois RA dos dias
anteriores à entrevista. Os resultados mostraram
que o QFA superestimou o consumo de energia
e nutrientes. O segundo estudo, desenvolvido por
Zanolla e colaboradores31, pretendia medir a reprodutibilidade e a validade relativa de um QFA
contendo 127 itens alimentares, em uma amostra
de adultos residentes na região metropolitana de
Porto Alegre. O método foi comparado com três
R24h. Um QFA foi aplicado antes e outro no final
do estudo, totalizando um período de 150 dias. Os
resultados indicam reprodutibilidade satisfatória
para todos os nutrientes, com exceção do carboidrato, e validade relativa razoável, especialmente
para os macronutrientes e vitamina C.
Em Minas Gerais, Crispim e colaboradores (2009)32 validaram um QFA semiquantitativo
para avaliar a ingestão dietética de adultos na cidade de Viçosa. Como método de referência para
o estudo de validação foram usados quatro R24h
com intervalos de um mês entre as aplicações.
Um questionário semiquantitativo de frequência
alimentar constituído de 58 itens alimentares foi
aplicado no final do estudo. O questionário se mostrou adequado para avaliar a ingestão habitual da
maioria dos nutrientes pela população estudada.
Ishihara e colaboradores (2009)33, em um
estudo que contou com a colaboração de centros
de pesquisa do Japão e o Centro de Prevenção
de Doenças Nikkei de São Paulo, avaliaram um
QFA, utilizado para estimar energia e ingestão de
nutrientes em uma população brasileira composta de origens étnicas diferentes. O questionário
foi testado em 55 mulheres brasileiras, sendo 26
caucasianas, 15 descendentes de japoneses e 14
Cesa, C. et al.
de etnia mulato/negro. O QFA foi originalmente
desenvolvido para uso em um estudo multicêntrico, caso-controle, com o objetivo de determinar
os fatores de risco associados ao câncer de mama,
realizado no estado de São Paulo. Dois RA foram
utilizados como referência. Em geral os resultados
da validade do QFA para estimativa da ingestão de
nutrientes entre mulheres brasileiras com origens
étnicas variadas foi moderadamente alta.
Araujo e colaboradores (2010)34 verificaram a validade relativa e estimaram os fatores
de calibração de um QFA para adolescentes. Um
conjunto de três RA foi utilizado como referência,
e 169 adolescentes do Rio de Janeiro responderam
os questionários. Os autores concluíram que o
QFA analisado foi um instrumento adequado para
a classificação de energia e nutrientes no grupo
estudado.
Henn e colaboradores (2010)35 validaram
um QFA comparando com dois R24h não consecutivos entre adolescentes, adultos e idosos da
cidade de Porto Alegre, abrangendo 135 itens alimentares comuns aquela região. Concluiu-se que
o instrumento apresenta validade relativa satisfatória para adolescentes e adultos e pode ser utilizado para analisar a associação entre padrão de
dieta e doenças não transmissíveis.
Discussão
Após leitura e análise dos estudos de validação nacionais, o método de referência utilizado foi, predominantemente, o R24h, sendo este o
método escolhido por doze estudos3, 17, 20, 21, 23, 24, 25,
29, 30, 31, 32,35
. Ressalta-se que o R24h é considerado
pela literatura o método referência mais empregado em estudos epidemiológicos, devido a sua
facilidade de aplicação em grupos populacionais
variados, inclusive naqueles de baixa ou nenhuma
escolaridade ou pouco motivados13, 36.
Slater e colaboradores (2003)6, em artigo
tratando de considerações metodológicas para a
validação de QFA, sugerem que ao se eleger um
método de referência, a primeira escolha deveria
ser o RA, uma vez que este método não depende
da memória do entrevistado e os alimentos consumidos são diretamente registrados. Cardoso e
colaboradores (2001)18 utilizaram como método
de referência o RA com pesagem de alimentos.
Tal método foi aplicado durante quatro períodos
de três dias, com intervalo de aplicação de três
meses durante um ano. Cada participante do estudo recebeu uma balança eletrônica, um conjunto
de medidas domésticas de plástico (com volume
padronizados) e um diário de alimentos (incluindo
instruções detalhadas de preenchimento). A todos
os participantes foi solicitado relatar sua ingestão
alimentar durante três dias consecutivos, incluindo dois dias úteis e um fim de semana, com a descrição detalhada de cada alimento, e o método de
preparação e receitas, sempre que possível. Este
estudo foi realizado com uma população diferenciada, uma vez que a amostra era constituída por
nutricionistas, o que possivelmente facilitou o
preenchimento dos registros e o aceite em colaborar com uma pesquisa mais minuciosa.
Ishihara e colaboradores (2009)33 também
utilizaram o RA como método de referência, no
entanto, os dados coletados do RA foram realizados ao longo de quatro dias consecutivos (quarta a
sábado), uma vez no inverno (julho, agosto ou setembro de 2002) e outra vez no verão (dezembro
de 2002 ou janeiro ou fevereiro de 2003). Cada
participante foi orientado a registrar todos os alimentos e bebidas consumidos nos quatro dias
consecutivos em um formulário fornecido por um
nutricionista. Araujo et al. (2010)34 aplicaram um
conjunto de três RA administrados em dias não
consecutivos entre duas administrações do QFA
(designado teste e reteste) com intervalo de 1 semana para cada RA.
Há evidências de que quando se utiliza RA
como opção de método teste num processo de validação, erros casuais podem ser reduzidos com
o aumento de medições, considerando-se assim a
variação intraindividual1. Além disso, em seu estudo, Cardoso e colaboradores (2001)18 utilizaram a média de doze dias de RA com pesagem,
o que pode ser considerado um número relativa43
Cesa, C. et al.
mente grande de medidas no decorrer de um ano,
além de ter a vantagem de contemplar a sazonalidade e diferentes dias da semana, minimizando as
possibilidades de erros.
Quanto ao tempo de abrangência do QFA,
ou seja, período pelo qual os indivíduos deveriam
citar o consumo alimentar pregresso, os estudos
se referiram ao consumo anual 3, 17,18, 24, 30, 31, 33, 34
ou semestral21,23,25,29, exceto os estudos de Salvo
e Gimeno (2002)20, que tiveram abrangência retrospectiva de um mês, pois como já mencionado anteriormente, este QFA foi proposto para ser
utilizado em estudos epidemiológicos de população com excesso de peso e teve como interesse
principal verificar o consumo de calorias e macronutrientes em um curto período pregresso. Fumagalli et al. (2008)26, também utilizaram da mesma
metodologia, onde avaliaram a validade relativa
de um QFA para crianças de 5 a 10 anos, aplicando-o às mães referente ao mês anterior. Além
destes estudos, Crispim et al. (2009)32, aplicaram
o QFA buscando cobertura equivalente ao período
de quatro meses, solicitando ao entrevistado que
respondesse às questões considerando o tempo
a partir da primeira visita, quando foi aplicado o
primeiro recordatório 24 horas.
Em relação à avaliação do consumo alimentar, de modo geral, descreve-se a dieta em
termos de conteúdo de nutrientes, sendo que esta
também pode ser descrita em termos de alimentos
e grupos de alimentos, dependendo do objetivo da
pesquisa. Segundo Peto e colaboradores (1981)37,
em estudos de validação são necessários que se
leve em consideração as evidências que a literatura traz a respeito do consumo de alimentos e nutrientes, bem como sua relação com a prevenção
ou o risco de algumas doenças36. Neste sentido, a
maioria dos estudos encontrados avaliou o consumo de micronutrientes específicos, macronutrientes (carboidratos, lipídeos e proteínas), além da
ingestão energética total, avaliada pelo QFA versus método de referência. Dentre os micronutrientes avaliados, notou-se a predominância do cálcio,
ferro e vitaminas A e C.
44
Matarazzo e colaboradores (2006)24 e
Voci e colaboradores (2008)29 validaram o QFA
utilizando grupos alimentares. Os próprios autores enfatizam que a opção metodológica foi não
estudar os nutrientes, mas sim os alimentos, grupos de alimentos e padrão alimentar. Esta escolha
justifica-se pela complexidade da dieta estudada
e pela facilidade em transformar os resultados de
grupos alimentares em recomendações compreensíveis para a população. Há poucos estudos de validação de QFA utilizando os grupos de alimentos,
portanto, os autores buscaram uma metodologia
diferenciada de validação no Brasil que pudesse
ser comparada a outros trabalhos com alimentos
realizados na literatura internacional.
Com relação aos procedimentos estatísticos, segundo Cade e colaboradores (2002)9, há
uma série de abordagens possíveis em estudos de
validação. A utilização de mais de uma abordagem reforça a eficácia do processo de validação.
Para análise estatística dos estudos realizados no
Brasil, todos utilizaram o coeficiente de correlação, sendo que a maioria utilizou o coeficiente de
correlação de Pearson 3,17, 18, 21, 23, 25, 26, 29, 30, 32, 34, 35.
Além deste procedimento, grande parte dos autores empregou a distribuição comparativa entre os
resultados dos métodos referência 3, 17, 18, 20, 21, 23, 24,
29, 30, 32, 34
e teste através da classificação em categorias de consumo (tercis, quartis ou quintis) 18, 20,
21, 24,29
.
O estudo que encontrou correlações mais
altas entre os métodos teste e referência foi publicado por Cardoso e colabodores18, no qual foram
observadas correlações de 0,81 para cálcio e 0,75
para carboidratos, o que se deve, provavelmente,
ao fato de o método de referência ser o RA com
pesagem, o que pode reduzir os vieses de resultados.
Em se tratado dos resultados obtidos para
a vitamina A, verificou-se que a maioria dos estudos nacionais encontrou baixas correlações,
variando de 0,10 a 0,49, nos estudos de Slater et
al. (2003)21 e Lima et al. (2007)3 respectivamente, possivelmente devido ao consumo deste nu-
Cesa, C. et al.
triente sofrer influência da sazonalidade13. Outra
provável explicação para estes resultados é o fato
de este nutriente ser encontrado em poucos alimentos, ocasionando baixa correlação entre um
instrumento que abrange um ano de consumo e
outro instrumento que é utilizado pontualmente,
ou seja, num período determinado12. Isto pode ser
verificado no estudo de Slater et al. (2003)21, que
encontrou coeficiente de correlação para vitamina A de 0,10, possivelmente devido ao efeito da
sazonalidade somado à grande variabilidade da
dieta dos adolescentes.
O mineral cálcio, por sua vez, apresentou
resultados de correlações maiores, fato que poderia ser esperado em virtude deste nutriente ser
consumido regularmente na dieta brasileira, ou
seja, existe uma estabilidade de consumo de alimentos fontes de cálcio, o que favorece tanto o relato retrospectivo quanto o atual. Fumagalli et al.
(2008)26, encontraram a maior correlação (0,81)
para este mineral.
Por outro lado, a vitamina C apresentou
coeficientes de correlação bastante diferenciados, oscilando entre 0,23 no estudo de Sichieri e
Evehart (1998)17 a 0,91 no estudo de Slater e colaboradores (2003)21. Esta variação de resultados
também foi observada para o ferro: sendo a menor
correlação encontrada (0,18) no estudo de Araujo
et al. (2010)34, e a maior (0,67) no estudo de Cardoso e colaboradores (1998)18.
Houve também discrepâncias nos resultados das correlações entre os métodos teste e referência para macronutrientes e energia nos diferentes estudos. Estas divergências ocorrem devido
às diferenças de amostras, métodos de referências,
unidades de tempo e de metodologia de construção e aplicação dos QFA, o que dificulta a comparabilidade entre os resultados das pesquisas analisadas 18,34.
Cabe salientar que todos os QFA estudados foram considerados validados porque seus
resultados refletiram de forma significativa uma
correlação com o método referência, mas não necessariamente como o consumo alimentar real.
Análise dos artigos e coeficientes de correlação
apresentados nos trabalhos nacionais
De acordo com Salvo e Gimeno (2002)20,
estudos de reprodutibilidade e validade de inquéritos dietéticos apresentam frequentemente valores de coeficientes de correlação entre 0,5 e 0,7 e
estes são considerados como detentores de razoável reprodutibilidade e validade. Os coeficientes
são estratificados em três grupos: correlações menores que 0,4 (correlação baixa), correlações entre 0,4 e 0,7 (correlação moderada) e correlações
maiores que 0,7 (correlação alta). Willett (1998)1
recomenda que resultados de correlação devem
estar na faixa de 0,4 a 0,7 para que a validação
seja considerada aceitável.
Além disso, verifica-se que a maioria dos
estudos também realizou ajuste pela energia 3, 18,
20, 21, 23, 25, 26, 29, 30, 31, 32, 33, 34,35
, ou coeficiente de cor3, 18, 21, 23, 25, 26, 29, 31, 32, 34,35
relação deatenuado
, para
reduzir os vieses intraindivíduos.
Neste sentido, observa-se que os estudos
de desenvolvimento e validação realizados no
Brasil apresentaram a maior parte de suas correlações na faixa compreendida entre 0,4 e 0,7, consideradas aceitáveis segundo Ribeiro et al. (2006)25,
vistas também nos estudos desenvolvidos internacionalmente1.
Considerações finais
Percebe-se que não existe uma metodologia padronizada para guiar os estudos de validação de QFA, embora grande parte utilize métodos
semelhantes. Desta forma, considera-se importante adotar alguns procedimentos antes de se
iniciar um processo de validação, levando-se em
consideração as seguintes premissas: a) propósito
da avaliação dietética (ou objetivo do estudo); b)
definição clara do período de tempo/abrangência e
a intensidade da variável de exposição como fator
de risco (dieta atual ou pregressa); c) avaliação do
consumo de alimentos ou consumo de nutrientes;
d) sequências de administração dos métodos (teste
e referência); e) tamanho e características sociodemográficas da amostra; f) número de medições
45
Cesa, C. et al.
necessárias; g) escolha da técnica que melhor avalie estatisticamente os resultados e h) padronização e treinamento da equipe responsável pela aplicação dos métodos escolhidos, desde a definição
(referido no item c), à padronização da tabulação
de dados e escolha de softwares específicos. Finalmente, devem ser consideradas outras questões
como a disponibilidade de tempo e de recursos financeiros.
Sabe-se que a validação de um instrumento de pesquisa é extremamente importante, porém
um método validado em um determinado local e/
ou para uma população específica, pode não ter a
mesma validade em outras circunstâncias.
Convém ressaltar que a presente revisão
não teve como objetivo comparar os resultados
tampouco a eficácia dos estudos de validação, e
sim descrever e analisar as pesquisas publicadas
na literatura acadêmica. Em função disso, reuniu
o conhecimento a respeito das metodologias e
preocupou-se com a descrição dos cuidados adotados nos estudos de validação de QFA realizados
no Brasil, apresentando as características gerais
de cada estudo, identificando e discutindo suas
respectivas peculiaridades.
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ANÁLISE DO ÍNDICE DE CONTAMINAÇÃO E PERFIL BACTERIOLÓGICO DE COLÍRIOS UTILIZADOS NO DIA A DIA DO OFTALMOLOGISTA. [An analysis on the contamination and bacteriological profile of eyedrops used on the day to day of the ophthalmologist.]
Jayme Quirino Caon Nobre1; Augusto Adam Netto2; Rodrigo Dall’Oglio da Cunha3
Resumo: Estudou-se a contaminação e o perfil bacteriológico de 3 classes de colírios utilizados ambulatorialmente de julho a outubro de 2009, em dois serviços oftalmológicos da grande Florianópolis.
Esse estudo observacional transversal avaliou 52 amostras de colírios de múltiplas doses, vazios e selecionados aleatoriamente. Foram coletadas amostras do bico e do interior do frasco para cultivo e, em
caso de contaminação, sucederam-se métodos de identificação bacteriana. Encontrou-se contaminação
em 46,1% das amostras, sendo 42,9% nos ciclopégicos, 68,7% nos anestésicos e 26,7% nas fluoresceínas. Uma amostra apresentou crescimento de estafilococos não hemolíticos, outra de bacilos gram
positivos e as demais de Micrococos sp.
Palavras-chave: Contaminação, colírios, micrococos.
Abstract: It was studied the contamination rate and bacteriological profile of three eye drops used in
two outpatient ophthalmic services of Florianopolis between July and October 2009. This observational cross-sectional study evaluated a sample of 52 empty multiple doses eye drops selected randomly.
Samples from the nozzle and from the interior of each bottle were collected for growth and, in case of
contamination, standard methods of bacterial identification were performed. Contamination was found
in 46.1% of the samples. According to the pharmacological class, 42.9% of mydriatics, 68.7% of anesthetics and 26.7% of fluorescein showed bacterial contamination. Non-haemolytic Staphylococci growth was observed in one sample, gram-positive bacilli was observed in another sample and Micrococci
sp was observed in the other contaminated samples.
Keywords: Contamination, eyedrops, micrococci
Introdução
Os olhos humanos são protegidos da penetração e proliferação de germes principalmente
pela ação competitiva da flora endógena da conjuntiva e do fundo de saco; pela renovação e escoamento do filme lacrimal que “lava” a superfície
ocular; pelas substâncias bacteriostáticas, como a
lisozima, presentes no filme lacrimal; pelo piscar
frequente das pálpebras e pela conjuntiva e córnea que impedem a entrada de micro-organismos
e, quando por ventura esta função falha, possuem
células com ação fagocitária.1,2
¹ Médico graduado pela Universidade Federal de Santa Catarina. E-mail: jaymenobreneto@yahoo.
com.br
² Professor titular da disciplina de oftalmologia do departamento de cirurgia do CCS/UFSC. Professor
coordenador da disciplina de oftalmologia do módulo de sistemas sensoriais da UNISUL. Chefe do
serviço de oftalmologia do HU/UFSC. E-mail: [email protected]
³ Acadêmico do 9º período de graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina.
E-mail: [email protected]
49
Entretanto, quando o paciente é imunocomprometido ou quando aquelas estruturas estão
lesadas tanto por traumas, uso de lentes de contatos, cirurgias ou qualquer outro dano à superfície
ocular, os olhos tornam-se facilmente susceptíveis
a infecções como conjuntivites e queratites.1,2
Os agentes normalmente responsáveis por
tais infecções são: S. pneumoniae, H. influenzae,
S. aureus e N. meningitidis no caso das conjuntivites e S. pneumoniae, Pseudomonas sp, Moraxella liquefaciens dentre outros no caso das queratites.2
A flora natural do olho sadio inclue Staphylococcus sp, Proteus sp e Klebsiella pneumonie.3
O oftalmologista, em sua prática clínica,
dispõe de diversos tipos de colírios que o auxiliam no exame clínico e tratamento dos pacientes.
A preparação destes atualmente é muito sofisticada devido à necessidade de serem estéreis e assim
permanecerem no decorrer de seus usos.1
A indústria farmacêutica procede rotineiramente provas de esterilidade em seus colírios.
Isto serve como uma garantia de que eles estarão
livres de patógenos ao serem abertos.1
Dentre os fatores que interferem na manutenção da esterilidade dos colírios, podemos citar:
presença de preservativos, componente básico do
colírio, condições ambientes, manipulação e tipo
de embalagem.1
Os preservativos, apesar da relativa segurança que oferecem ao médico ao dificultarem o
crescimento de micro-organismos, não indicam
com certeza a ausência de bactérias ou fungos no
conteúdo dos colírios. Além disso, possuem como
desvantagem o fato de serem muito alergênicos.1
O componente básico do colírio interfere diretamente nos índices de contaminação das
soluções visto que, em suas diferenças, oferece
meios mais ou menos propensos a multiplicação
de bactérias ou fungos. É razoável pensarmos
que, por exemplo, uma substância antibiótica de
amplo espectro tornará a proliferação bacteriana
dificultada quando comparada a outra sem esta
50
atividade. Existem estudos que defendem este raciocínio.4
Quanto a condições ambientes, os colírios
armazenados e utilizados em meio hospitalar apresentam índices de contaminação por bactérias patogênicas e multirresistentes superiores aos armazenados e utilizados em nível domiciliar. Quanto
à manipulação, a higiene das mãos, o cuidado de
não tocar a ponta do frasco com os dedos e não
tocá-la nas pálpebras ou conjuntivas durante a
aplicação, diminuem os índices de contaminação.1
O tipo de embalagem tem papel crucial na
manutenção da esterilidade dos colírios na medida que quanto menor o volume que comportam,
menor é a manipulação, tempo de exposição a ambiente hostil e de utilização dificultando, assim, a
contaminação da solução.
Muitos são os relatos de casos de infecções oculares decorrentes de soluções contaminadas.5,6 Dentre os patógenos que podem estar presentes em soluções contaminadas encontram-se
Acanthamoeba sp, Pseudomonas spp, Serratia spp
e Bacillus spp.2 Adam Netto et al.7 observaram
contaminação por Pseudomonas aeruginosa e por
Estreptococos não hemolítico em dois de 52 frascos de colírios em uso e coletados aleatoriamente
em consultórios e centros cirúrgicos da cidade de
Florianópolis.
É natural que nos preocupemos com o estado microbiológico dos colírios visto que é justamente a população que procura o consultório oftalmológico que corre mais riscos, pois apresenta
condições oculares que facilitariam o desenvolvimento de infecções decorrentes de colírios contaminados em maior prevalência que a população
em geral. Tal fato, e a existência de poucas pesquisas acerca do assunto em nosso meio, levaram-nos a desenvolver o presente estudo.
Objetivos
Objetivo Geral:
Avaliar o índice de contaminação e traçar
o perfil bacteriológico de colírios de múltiplas doses utilizados nos ambulatórios oftalmológicos do
Hospital Governador Celso Ramos e do Hospital
Regional de São José localizados na grande Florianópolis, Santa Catarina.
Objetivos Específicos:
• Avaliar o índice de contaminação e perfil
bacteriológico de colírios Mydriacyl®, Cicloplégico®, Ciclolato®, Anestalcon®, Anestésico® e Fluoresceína Sódica 1%®;
• Avaliar a relação de contaminação da
ponta e interior dos frascos;
• Verificar a associação de contaminação
com o tipo de preservativo contido em cada colírio.
Métodos
Foi realizado um estudo observacional
transversal, com base numa amostra de colírios
de múltiplo uso utilizados ambulatorialmente nos
serviços de Oftalmologia do Hospital Governador
Celso Ramos (HGCR) e do Hospital Regional de
São José (HRSJ) localizados na grande Florianópolis – SC, no período de julho a outubro de 2009.
Os critérios para a seleção dos colírios eram: que
estivessem vazios, que ainda possuíssem tampa
e que pertencessem a uma das seguintes classes
farmacológicas: ciclopégicos, anestésicos e fluoresceína.
Os frascos, após o uso, eram estocados fechados nos próprios serviços em temperatura ambiente. Eram recolhidos semanalmente para análise no Laboratório de Antibióticos da Universidade
Federal de Santa Catarina (UFSC), localizado no
departamento de microbiologia, imunologia e parasitologia (MIP).
Dentre os frascos, foram escolhidos através de sorteio 52 exemplares. Trinta e seis amostras foram procedentes do HGCR das quais treze
Mydriacyl®, um Ciclolato®, um Cicloplégico®,
três Anestésico®, oito Anestalcon® e dez Fluoresceína Sódica 1%®. As 16 amostras procedentes do
HRSJ contituíam-se de: três Mydriacyl®, dois Cicloplégico®, um Ciclolato®, três Anestésico®, dois
Anestalcon® e cinco Fluoresceína Sódica 1%®.
Foi excluído, previamente ao sorteio, um
exemplar de Anestésico® procedente do HGCR,
devido estar desprovido de sua tampa.
A partir de cada um dos frascos, realizou-se a coleta com cotonete estéril de duas amostras
provenientes da ponta e duas do interior dos mesmos em câmara de fluxo contínuo de ar.
Das amostras provenientes da ponta, uma
foi cultivada em caldo “Brain Heart Infusion”
(BHI) e a outra foi semeada em meio Ágar-Sangue (AS). A mesma metodologia foi adotada para
as amostras procedentes do interior dos frascos.
Todas as soluções de BHI e todos os meios AS
foram então acondicionados em estufa na temperatura de 37ºC. A leitura dos resultados foi feita 24
horas após o cultivo.
Das amostras que apresentavam contaminação, sucederam-se os métodos de diferenciação
padronizados para cada caso.
Foram realizados controles a cada rodada
de cultivo. O controle era feito através cotonete
estéril umedecido em soro fisiológico 0,9% estéril
e posterior semeadura em caldo BHI e meio AS.
Os dados assim obtidos foram registrados em protocolo de pesquisa (apêndice 1) e posteriormente foram armazenados em planilha Excel® 2007 e, a partir
destes dados foram elaborados os gráficos e tabela do presente estudo no programa Word® 2007.
Optou-se pela não identificação dos hospitais de onde eram procedentes os frascos de colírios que apresentaram contaminação bacteriana,
devido à desproporção no tamanho das amostras.
Resultados
Dos 52 frascos de colírios analisados, foi
encontrada contaminação em 24 (46,15%) deles.
Vinte e duas pontas de frascos (42,31%) estavam
contaminadas, o interior esteve contaminado em
19 (36,54%) frascos. Ambos, interior e ponta, estavam concomitantemente contaminados em 16
(30,77%) ocasiões. Ocorreu somente contaminação da ponta dos frascos em seis (11,54%) oportunidades e somente do interior em duas (3,85%)
(Gráficos 1 e 2).
51
Gráfico 1 - Índice de contaminação bacteriana geral dos colírios analisados. HGCR e
HRSJ: julho a outubro de 2009.
Gráfico 2 - Contaminação bacteriana de acordo com local do frasco analisado. HGCR e
Quanto à classe farmacológica, dos 21
ciclopégicos, nove (42,86%) estavam contami-
nados. De 16 anestésicos, 11 (68,75%); e de 15
fluoresceína, quatro (26,67%) apresentaram contaminação bacteriana (Gráfico 3).
Gráfico 3 - Índice de contaminação bacteriana quanto à classe farmacológica dos
colírios. HGCR e HRSJ: julho a outubro de 2009.
52
Segundo o nome comercial, dos 16 colírios Mydriacyl® analisados, sete (43,75%) apresentaram contaminação bacteriana. Dos dois colírios Ciclolato®, nenhum estava contaminado. Dos
três colírios Cicloplégico®, dois (66,7%) apresen-
taram crescimento de bactérias. Dos oito colírios
Anestalcon®, cinco (62,5%) apresentaram contaminação bacteriana; dos oito colírios Anestésico®, seis (75%); dos 15 colírios de Fluoresceína
Sódica 1%®, quatro (26,67%) estavam contaminados (Gráfico 4).
Gráfico 4 - Índice de contaminação quanto ao nome comercial dos colírios. HGCR e
Em relação ao tipo de preservativo utilizado em cada produto, encontramos contaminação
em 20 dos 36 (55,55%) que continham cloreto
de benzalcônio e em quatro dos 15 (26,67%) que
continham tiomersal (Gráfico 5).
Gráfico 5 - Índice de contaminação bacteriana dos colírios quanto aos conservantes
utilizados nos mesmos. HGCR e HRSJ: julho a outubro de 2009.
Quanto ao tipo de bactéria presente nas contaminações, foi constatado o crescimento de Micrococos sp em 22 ocasiões, Estafilococos não hemo-
lítico em uma e bacilos gram positivos em uma
ocasião. A Tabela 1 demonstra o perfil da contaminação bacteriana dos colírios analisados.
53
Tabela 1 - Perfil da contaminação bacteriana dos colírios avaliados. HGCR e HRSJ: julho a outubro de 2009.
Colírios
Mydriacyl®
Cicloplégico®
Ciclolato®
Anestalcon®
Anestésico®
Fluoresceína Sódica 1%®
Bactérias
Micrococos sp
bacilos gram +
Micrococos sp
Micrococos sp
Micrococos sp
Estafilococos não-hemolítico
Micrococos sp
Discussão
Existem poucos estudos que abordam a
contaminação bacteriana em colírios utilizados
pelo oftalmologista e, além disso, não há uma
metodologia padronizada para este fim. Assim, os
trabalhos existentes apresentam divergências em
seus resultados.
Nosso estudo tem a intenção de demonstrar a contaminação bacteriana de colírios ao final de seu uso, demonstrando com isso, o risco
de contaminação a que cada colírio está exposto.
Analisando-se colírios vazios, elimina-se ou diminui-se o viés da manipulação, visto que todos
os frascos apresentam a mesma capacidade volumétrica e mesma dose de aplicação. Assim, até
seus respectivos usos terminais, assume-se que os
colírios foram manuseados em graus semelhantes.
Constatamos contaminação bacteriana
em 46,15% dos frascos avaliados. Estes resultados diferem de diversos estudos existentes e este
elevado índice de contaminação pode ser decorrente da metodologia empregada, pois ao analisar
frascos vazios, analisa-se frascos já muito manuseados e sem grande quantidade de preservativos,
facilitando a proliferação bacteriana em soluções
que tenham sido contaminadas. É, portanto, uma
metodologia mais sensível. Roizenblat et al.1 demonstraram 25% de contaminação principalmente
de colírios anestésicos e fluoresceína e decorrentes principalmente de Stafilococos epidermidis.
Entretanto, este estudo selecionou aleatoriamente
colírios utilizados na prática clínica sem nenhum
critério quanto ao tempo de uso dos colírios, além
disso, também analisou colírios com atividade antibiótica o que, provavelmente, diminuiu os índices de contaminação.
Escolhemos, em nossa pesquisa, como
meios de cultivo o caldo BHI e o AS buscando
54
Nª de amostras contaminadas
6
1
2
0
5
5
1
4
demonstrar a presença dos principais germes da
flora ocular normal e os principais germes patogênicos.
O caldo BHI é um meio nutritivo que potencializa o crescimento de muitos micro-organismos. É adequado para o cultivo de estreptococos,
pneumococos, meningococos, estafilococos e outros mais.8,9 Assim, é adequado para este estudo
pois pode ser usado para o crescimento dos principais micro-organismos colonizadores da pálpebra
e agentes infecciosos oculares.
O meio AS, por ser abundantemente nutritivo, oferece condições ótimas para o crescimento de todos os micro-organismos presentes numa
amostra. É destinado para o isolamento e cultivo
de diversos micro-organismos (principalmente
patógenos) existentes, e para a determinação de
suas formas hemolíticas.8,9
A quase totalidade das contaminações encontradas em nosso estudo foi decorrente de Micrococos sp, uma bactéria não patogênica presente na flora natural da pele. Entretanto, conforme
Romanes10, ela pode desenvolver infecções oculares em indivíduos que apresentam alguma susceptibilidade por ser uma bactéria oportunista. Um
frasco de Anestésico® apresentou contaminação
por Estafilococos não hemolíticos e um frasco de
Mydriacyl®, por bacilos gram positivos.
Outros estudos demonstram colírios contaminados por Micrococos sp10,11, Clark et al.11
analisaram a solução residual seca encontrada na
região da rosca da tampa (chamada de pescoço do
frasco) e obteve a partir desta metodologia crescimento em 76,5% das amostras. Os organismos cultivados foram Estafilococos sp e Micrococos sp.
Segundo Barkman et al.12, duas medidas
que colaboram para manter a esterilidade de colírios de dose múltipla são: adição de preservativos
e frascos dispensadores, ou seja, com pipeta integrada. Este estudo afirma também que estas medidas são muito eficazes se os colírios têm um tempo máximo de uso de duas semanas, a partir daí
os riscos de contaminação aumentam. Sugere que
os colírios sejam repostos a cada duas semanas ou
que sejam fabricados em frascos menores. Todos
os colírios analisados em nosso estudo possuíam
preservativos e frascos com pipeta integrada com
capacidade de cinco mililitros. Entretanto, não há
controle quanto ao tempo de uso dos colírios analisados em nosso estudo.
Quanto aos locais dos frascos, estudos demonstram que os que mais apresentam contaminação são: ponta e tampa. Isto se justificaria pela
menor quantidade de preservativo presente nesses
locais11 e pela maior contaminação por manipulação e pelo contato com estruturas oculares (pálpebra, conjuntiva, cílios, por exemplo.) a que estas
partes estão submetidas.3,11
Estes locais serviriam como porta de entrada de bactérias e reservatório para a contaminação das soluções. Em nosso estudo, o fato de a
ponta estar contaminada, correspondeu a um risco
de contaminação da solução de 72,73%. Encontramos também, em duas amostras, a contaminação
somente da solução, com ponta do frasco estéril
demonstrando assim, que nem sempre a ponta serve como porta de entrada para micro-organismos.
Contudo, nosso estudo não analisou a contaminação das tampas.
Rahman et al.13 analisaram 95 recipientes de colírios de múltiplo uso sem preservativos.
Frascos de colírios de diferentes classes farmacológicas foram recolhidos para análise após três
dias de uso por pacientes internados ou após sete
dias de uso por pacientes ambulatoriais. O índice de contaminação geral encontrado foi de 8,4%
mas, quando se excluiu os colírios antibióticos, o
índice de contaminação foi de 19%. Foram isolados sete tipos de bactérias, sendo que, apenas um
tipo era comensal, todas as demais eram patogênicas. A bactéria mais comumente encontrada foi o
Estafilococos aureus. Nosso estudo analisou apenas colírios que apresentam preservativos em suas
fórmulas e, ainda assim, constatou maior índice
de contaminação. Ressaltamos novamente que a
metodologia por nós empregada é mais sensível
em demonstrar contaminação. Entretanto, nosso
estudo demonstrou contaminação predominante
por Micrococos sp, uma bactéria comensal.
Encontramos contaminação bacteriana em
55,55% dos colírios que utilizavam cloreto de benzalcônio em sua fórmula e em 26,67% dos que utilizavam tiomersal. Pereira et al.3 encontrou índice
de contaminação de 25% e 25% respectivamente, em colírios com estes mesmos preservativos.
Concluindo, devido à constatação de grande discrepância entre os resultados da presente pesquisa com os da literatura existente, torna-se necessária a realização de novos estudos sobre o tema.
Conclusões
O índice de contaminação bacteriana nos
frascos de colírios analisados é de 46,15%. As
bactérias responsáveis pela contaminação são:
Micrococos sp, Estafilococos não hemolítico e
bacilos gram positivos.
Dos colírios Mydriacyl® analisados,
43,75% apresentam contaminação sendo que uma
das amostras apresenta crescimento de bacilos
gram positivos e as demais de Micrococos sp. Dos
colírios Cicloplégico®, 66,7% apresentam contaminação, todos por Micrococos sp. Nenhum Ciclolato® analisado apresenta contaminação bacteriana. Entre os Anestalcon® analisados, 62,5%
estão contaminados, todos por Micrococos sp.
Dos Anestésico®, 75% apresentam contaminação
sendo que uma amostra por Estafilococo não-hemolítico e as demais por Micrococos sp. Das Fluoresceína Sódica 1%® analisadas, 26,67% apresentam contaminação bacteriana por Micrococos sp.
O interior e a ponta estão concomitantemente contaminados em 16 (30,77%) ocasiões.
Ocorre somente contaminação da ponta dos frascos em seis (11,54%) oportunidades e somente do
interior em dois (3,85%).
Segundo o tipo de preservativo utilizado
em cada produto, encontramos contaminação em
20 dos 36 (55,55%) que contém cloreto de benzalcônio e em quatro dos 15 (26,67%) que contém
tiomersal.
Referências:
1. Roizenblat J, Inomata S. Contaminação de colírios. Rev Bras Oftalmol 1982;41(5):55-9.
2. Micallef C, Cuschieri P. Ocular infections due
55
to contaminated solutions. Acta Ophthalmol
2001;215:337-50.
3. Pereira IC, Alfonso E, Souza MACM, Song
D, Muller D. Avaliação de contaminação de
produtos oftálmicos em uso. Arq Bras Oftalmol 1992;55(1):15-8.
4. Mason BL, Alfonso EC, Miller D. In-use study of potencial bacterial contamination of
ophthalmic moxifloxacin. J Cataract Refract
Surg 2005;31:1773-6.
5. Alfonso E, Kenyon K, Ormeron D, Stevens R,
Wagoner M, Albert D. Pseudomonas corneoescleritis. Am J Ophthalmol 1987;103:90-8.
6. Cooper RL, Constable IJ. Infective keratitis in
soft contact lens wearers. Brit J Ophthalmol
1977;61:250-4.
7. Adam Netto A, Pereira FJ. Avaliação da contaminação bacteriana de produtos oftálmicos.
Rev Bras Oftalmol 1998;57(10):775-80.
56
8. Manual Medios de Cultivo MERCK. Frankfurter Strasse 250 D-6100 Darmstadt 1 (R. F.
de Alemania): E. Merck; 1982.
9. Difco Manual de Bacteriologia – Recopilación de Técnicas. Madrid: Difco Laboratories;
1978.
10.Romanes GJ. Infection with Micrococcus tetragenus as a complication of penetrating keratoplasty. Brit J Ophthal 1958;42:429-32.
11.Clark PJ, Ong B, Stanley CB. Contamination
of diagnostic ophthalmic solutions in primary
eye care settings. Milit Med 1997;162:501-6.
12.Barkman R, Germanis M, Karpe G, Malmborg
S. Preservatives in eyedrops. Acta Ophthalmol
Copenh 1969;47(3):461-75.
13.Rahman MQ, Tejwani D, Wilson JA, Butcher I, Ramaesh K. Microbial contamination of preservative free eye drops in multiple application containers. Brit J Ophthalmol
2006;90(2):139-41.
Gonzalez, F. H. Z. et al.
ANÁLISE DO CUSTO DOS COLÍRIOS DE ASSOCIAÇÃO FIXA DE TIMOLOL COM ANÁLOGOS DE PROSTAGLANDINA EM FLORIANÓPOLIS [Cost analysis of the eyedrop timolol
fixed combination with prostaglandin analogues in Florianópolis]
Fernando Henrique Zanardo Gonzalez1, Augusto Adam Netto2, Eduardo André Burgardt1
Resumo: O tratamento do glaucoma representa um elevado custo para a população. Esse estudo avaliou os frascos de colírios contendo associação de timolol e análogos de prostaglandinas quanto ao seu
número e volume da gota, tempo de duração e custo em Florianópolis. Utilizaram-se os medicamentos
Ganfort®, Xalacom® e Duo-Travatan® sendo os preços obtidos nas farmácias da cidade. Observamos
que o número de gotas e a duração do tratamento (dias) variaram de 107 e 53,60 (Ganfort®) a 94 e 47
(Xalacom®). O Duo-Travatan® obteve a menor gota (23,50 μl). O custo mensal variou de R$ 43,04 reais
(Ganfort®) até R$ 73,27 (Xalacom®).
Palavras- chave: Glaucoma/economia; Soluções oftálmicas/economia; Prostaglandinas A sintéticas/
economia; Custos e Análise de Custo.
Abstract: The treatment of glaucoma means a high cost to the population. This study evaluates the eyedrops bottle association of timolol with prostaglandins analogues on the number of drop and the drop
volume, time of duration and it cost in Florianópolis. We used the medications Ganfort®, Xalacom® e
Duo-Travatan® and the prices gets from pharmacies in the city. We observed that the number of drops
and duration of treatment between 107 and 53.60 (Ganfort®) at 94 and 47 (Xalacom®). Duo-Travatan®
had the smallest drop (23.50 μl). The monthly cost ranged from R$ 43.04 reais (Ganfort®) to R$ 73.27
(Xalacom®).
Keywords: Glaucoma/economics; Ophthalmic solution/economics; Prostaglandins A, synthetic/economics; Costs and cost analysis.
Introdução
O glaucoma, algumas vezes chamado
de “silent blinder”, é a segunda principal causa
de cegueira irreversível no mundo. Estima-se que
metade dos casos de glaucoma permanece não
diagnosticada. A prevalência da doença nos países
industrializados varia de 1% a 3% e devido ao envelhecimento da população mundial, estes valores
estão crescendo no mundo. 1
O seu tratamento se baseia na redução da
PIO por administração de medicações pela via tópica. Os medicamentos, inclusive os colírios antiglaucomatosos, estão subordinados ao Brasíndice,
experimentando constantes reajustes, bem acima
da inflação. Os preços exorbitantes de alguns destes produtos compromete o tratamento, inclusive
Acadêmicos do 6° ano do curso de graduação em Medicina da UFSC. E-mail para correspondência:
[email protected]
2
Professor titular de oftalmologia da UFSC. Chefe do serviço de oftalmologia do HU/UFSC. Professor
coordenador da disciplina de oftalmologia do módulo de sistemas sensoriais da UNISUL. E-mail para
correspondência: [email protected]
1
57
com a deterioração na qualidade de vida.2 O custo dos colírios antiglaucomatosos, associado aos
efeitos colaterais e a instilação inadequada dos
fármacos, representam hoje um grave problema
na falta de fidelidade ao tratamento. A estimativa
de não aderência ao tratamento varia entre 23% a
59% nos pacientes com glaucoma. 3
O tamanho da gota proporcionado por cada
frasco da medicação é um importante fator envolvido no custo. Estudos farmacocinéticos demonstraram que a conjuntiva normalmente segura uma
lágrima de 7 a 9 μl e consegue acomodar no máximo cerca de 30 μl de fluídos. Assim, o volume
da gota instilada de cerca de 20 μl é considerado
adequado. Quantidades superiores a essa podem
escorrer pela região facial e são desperdiçadas, ou
são drenadas pela via lacrimal com maior possibilidade de absorção sistêmica.4 Apresentações
comerciais antigas de colírios apresentavam volumes de gotas que variavam de 50 a 70 μl e atualmente os frascos fornecem gotas que variam de 25
a 56 μl. 5
Este tratamento representa um elevado
impacto em termos financeiros, em detrimento da
saúde ocular, onde ocupa o “ranking” das doenças
mais dispendiosas, atingindo uma grande massa
economicamente ativa da população. O alto custo
deve-se ao preço do arsenal terapêutico e seu uso
contínuo. Considerações sobre custo real devem
incluir fatores como preço, volume do frasco do
colírio, volume e número de gotas, posologia e
desperdício por não conhecimento da técnica correta de instilação. 6
A combinação fixa de timolol com análogos de prostaglandina tem demonstrado ser uma
alternativa eficaz no tratamento clínico do glaucoma. Além dos efeitos de ambas medicações, a
associação tem menor custo e reduz a frequência
de instilações diárias, quando comparado à monoterapia. 7,8
O custo com o tratamento de doenças crônicas, como o glaucoma, têm grande repercussão
no orçamento populacional. Os recursos destinados a saúde são limitados e estudos de avaliação
58
econômica ganham cada vez mais importância,
por facilitar decisões por parte dos gestores da
saúde e o acesso ao tratamento e sua aderência a
população.
Objetivos
Avaliar o volume, número de gotas e o tempo
de duração máxima do tratamento com frascos de
colírios de associação fixa de timolol com análogos de prostaglandinas. Além disso, será avaliado
o impacto econômico relacionando o valor do salário mínimo com o custo do tratamento com cada
um destes colírios antiglaucomatosos, baseado
nos preços obtidos em farmácias da periferia e do
centro de Florianópolis (SC).
Métodos
Este é um estudo transversal no qual foram
utilizadas três diferentes apresentações farmacológicas de colírios de associação fixa de timolol
com análogos de prostaglandinas, analisando cinco frascos de cada apresentação, obtidos diretamente com o laboratório ou comprados em farmácias.
Os medicamentos estudados foram: bimatoprosta 0,03% + maleato de timolol 0,5% (BT)
(Ganfort® – Allergan), latanoprosta 0,005% + maleato de timolol 0,5% (LT) ( Xalacom® – Pfizer)
e travaprosta 0,004% + maleato de timolol 0,5%
(TT) ( Duo-Travatan® – Alcon).
O preço das medicações foi obtido através
de ligações realizadas para farmácias do centro e
da periferia de Florianópolis (SC), sendo considerados os preços à vista.
As variáveis estudadas foram: número médio de gotas, volume médio das gotas e duração
máxima em dias proporcionada por cada apresentação. Além disso, foram estudados os custos diário, mensal e anual dos produtos e realizada uma
análise percentual correlacionando o custo mensal
com o salário mínino atual.
Cinco frascos de cada apresentação tiveram suas gotas contadas pelo autor em temperatura ambiente. Todos os colírios foram segurados
entre o dedo polegar e indicador a uma altura de serem pesquisados: 36, na região central, e 40, na
5,0 cm e tiveram suas gotas instiladas com ângu- região periférica da cidade.
Foram feitos telefonemas questionando o
lo de aproximadamente 135°, sendo este ângulo de administração determinado pela relação entre custo à vista dos produtos analisados. Com os vaa base do frasco e um plano horizontal de refe- lores apresentados, foi feito uma média de cada
rência. Cada frasco foi delicadamente pressionado apresentação na região central e na periferia de
para instilação de somente uma gota. Um interva- Florianópolis e, a partir da média, calculados os
lo de cerca de 10 segundos era observado entre custos diário, mensal e anual, em reais.
O custo diário foi calculado dividindo-se o
cada gota e o colírio era colocado na posição ver- tical entre cada gotejo, a fim de reproduzir o pro- preço médio das apresentações pela duração mácesso realizado pelo paciente durante a instilação. xima de tratamento das mesmas. Com o resultado,
Os valores eram anotados em uma tabela por um calculou-se o custo mensal e anual multiplicando-se o valor do custo diário por 30 e 365, respectisegundo investigador.
Com o número de gotas de cada frasco, vamente.
Para calcular o impacto econômico mencalculou-se a quantidade média de gotas de cada apresentação. Com o resultado e o volume de cada sal em valores percentuais do custo dos colírios
frasco informado pelo laboratório fabricante (BT relacionado ao valor do salário mínimo vigente
3ml, LT 2,5 ml e TT 2,5 ml) calculou-se o volume em 2010 (R$ 510,00), utilizou-se a seguinte equamédio das gotas em microlitros (μl) de cada pro- ção:
Custo mensal
% SM
×100
duto, dividindo-se o volume do frasco pela quan-=
Salário mínimo
tidade média de gotas das apresentações.
Para determinar o número máximo de dias Para a análise estatística da variância dos
de tratamento proporcionado por cada frasco de dados estudados utilizamos o teste ANOVA e para
colírio, dividiu- se o número de gotas pela posolo- a comparação múltipla utilizamos o Tukey-Kragia para ambos os olhos. Neste estudo, a posologia mer Test, adotando como significância p < 0,05.
foi de uma gota por olho. Este cálculo assumiu a O software utilizado para o armazenapremissa que cada paciente utilizasse apenas uma mento dos dados e construção das tabelas deste
gota por instilação, justificando a rotulação dura- trabalho foi o Microsoft Office Excel® 2007 para
ção máxima de tratamento.
Windows XP®. Para análise estatística dos dados
Para o cálculo do custo do produto, veri- foi utilizado o software Primer®.
ficaram-se os preços de cada frasco de colírio em
farmácias do centro e da periferia de Florianópo- Resultados
lis (SC), no período de agosto a outubro de 2010.
O número médio de gotas variou entre as
Buscou-se o número e o telefone de todos os esta- medicações estudadas, havendo diferença estatisbelecimentos farmacêuticos registrados na cidade ticamente significativa (ANOVA p < 0,001) entre
de Florianópolis na lista telefônica vigente na cias médias das medicações. Os colírios que apredade no ano de 2010. Posteriormente esse número sentaram a maior e menor médias de gotas foram,
foi dividido entre estabelecimentos localizados no respectivamente, Ganfort® com uma média de 107
centro e na periferia da cidade.
gotas por frasco de 3 ml (dp = 2,77), e Xalacom®,
Após selecionar as farmácias inclusas no com média de 94 gotas por frasco de 2,5 ml (dp =
estudo, foi realizada uma análise estatística para a 3,08). O Duo-Travatan® apresentou uma média de
obtenção de uma resposta mais fidedigna, toleran- 106 gotas por frasco de 2,5 ml (dp = 3,19). (Tabela 1)
do uma margem de erro de ± 5%, e chegando-se Utilizando o Tukey-Kramer Test observaao número de estabelecimentos farmacêuticos a mos que não houve diferença significativa entre o
59
Ganfort® e o Duo-Travatan® ( p > 0,612). Já quando comparou-se estas com o Xalacom®, houve
diferença significativa, sendo a maior diferen-
ça entre o Ganfort® e o Xalacom® (p < 0,001),
apresentando este uma diferença a menos de 13
gotas.
Tabela 1 – Número de gotas dos frascos de colírios de associação fixa de timolol com análogos de
prostaglandinas
Colírio
1
2
3
4
5
BT
109
104
106
111
106
LT
90
98
95
92
95
TT
104
111
108
104
104
BT: Bimatoprosta + Maleato de Timolol
LT: Latanoprosta + Maleato de Timolol
TT: Travaprosta + Maleato de Timolol
DP: Desvio padrão
Com esses resultados, calculou-se o volume médio da gota de cada apresentação, considerando o volume do frasco indicado por cada fabricante. O colírio Ganfort® obteve o maior volume
de gota, com 27,99 μl (dp = 0,72), seguido do colírio Xalacom®, com uma gota de 26,61 μl (dp =
0,83). A medicação Duo-Travatan® apresentou o
menor volume de gota, com 23,55 μl (dp = 0,69)
(Tabela 2).
Média
DP
107*
2,77
94*
3,08
106*
3,19
*p < 0.001 (teste ANOVA)
Utilizando o Tukey-Kramer Test, observamos que
não houve diferença estatisticamente significativa
entre o colírio Ganfort® e Xalacom® (p > 0,05).
Quando comparado o Duo-Travatan® com o restante das medicações observou-se diferença significativa (p < 0,001). A maior diferença foi entre o
Ganfort® e o Duo-Travatan®, apresentando este
uma diferença de 4,44 μl a menos no volume médio da gota.
Tabela 2 – Volume médio da gota em μl dos frascos dos colírios de associação fixa de timolol com
análogos de prostaglandinas
Colírio
BT
LT
TT
Volume média da gota
27,99
26,61
23,55
DP
0,72
0,83
0,69
Quanto ao tempo de duração máxima do
tratamento de cada medicação, observamos que
tanto o colírio Ganfort® quanto o Duo-Travatan®
apresentaram 53 dias de duração de tratamento. O
fármaco com menor duração de tratamento foi o
Xalacom®, com 47 dias (Tabela 3).
Pelo Tukey-Kramer Test não houve diferença estatisticamente significativa entre o colírio
60
Ganfort® e Duo-Travatan® ( p > 0,05). O Xalacom® apresentou o menor tempo de duração do
tratamento e quando comparado com o restante
das medicações observou-se diferença significativa (p < 0,001). A maior diferença foi entre o
Ganfort® e o Xalacom®, apresentando este uma
diferença de 6,5 dias a menos de duração do tratamento.
Tabela 3 – Duração máxima do tratamento (em dias) dos frascos dos colírios de associação fixa de
timolol com análogos de prostaglandinas.
Colírio
BT
LT
TT
Dias
53,50
47
53
DP
1,38
1,54
1,59
Os preços médios dos colírios variaram
entre as regiões estudadas, havendo diferença estatisticamente significativa entre as médias dos
preços das medicações estudadas (p < 0,01 ANOVA). O colírio Xalacom® apresentou o maior custo, tanto no centro quanto na periferia, variando
de R$ 114,08 reais (dp = 11,82) a R$ 121,30 re-
ais (dp = 8,32), respectivamente. O colírio Duo-Travatan® teve um custo médio variando de R$
88,71 reais (dp = 10,31) a R$ 94,13 reais (dp =
5,62), enquanto que o Ganfort® obteve o menor
custo médio, R$ 76,90 reais no centro (dp = 6,67)
e R$ 80,47 na periferia (dp = 4,39) de Florianópolis. (Tabela 4)
Tabela 4 - Custo médio dos frascos dos colírios de associação fixa de timolol com análogos de prostaglandinas, no centro e na periferia de Florianópolis (em reais)
Colírio
BT*
Região
Custo
Centro
76,90
Periferia
80,47
LT**
Centro
114,80
Periferia
121,30
TT***
Centro
88,71
Periferia
94,13
BT: Bimatoprosta + Maleato de Timolol LT: Latanoprosta + Maleato de Timolol TT: Travaprosta + Maleato de Timolol Os custos diário, mensal e anual das medicações foram obtidos através do preço e da duração máxima de tratamento de cada fármaco. O
Ganfort® apresentou uma diferença a menos no
custo diário de R$ 0,24 a R$ 1,01 no centro, e na
periferia de R$ 0,27 a R$ 1,81 quando comparado
DP
6,67
4,39
11,82
8,32
10,31
5,62
*p 0,007 (teste ANOVA)
** p 0,006 (teste ANOVA)
*** p 0,007 (teste ANOVA)
ao Duo-Travatan® e Xalacom®, respectivamente.
Tanto no custo mensal quanto no anual, a economia com o Ganfort® foi cerca de 15% / 42% em
ambas regiões (centro e periferia), quando comparado às associações de travaprosta e latanaprosta,
respectivamente (Tabela 5).
Tabela 5 - Custo diário, mensal e anual dos colírios de associação fixa de timolol com análogos de
prostaglandinas, no centro e na periferia de Florianópolis (em reais)
Colírio
BT
Região
Centro
Periferia
LT
Centro
Periferia
TT
Centro
Periferia
Custo diário
1,43
1,50
2,44
2,58
1,67
1,77
Custo mensal
43,04
45,03
73,27
77,42
50,11
53,18
Custo anual
523,41
547,50
890,60
941,70
609,55
646,05
61
Pelo Tukey-Kramer Test, avaliamos somente a variável de custo diário, pois foi a base
de cálculo para o custo mensal e anual. Houve
diferença estatisticamente significativa em todas
comparações em ambas regiões (p < 0,001).
Com o custo mensal do tratamento, foi realizada a análise relacionando esta variável e seu
impacto econômico percentual no salário mínimo
vigente em 2010 (R$ 510,00). O colírio com maior
impacto econômico foi o Xalacom® (15,18% na
periferia), seguido do Duo-Travatan®, que variou
de 9,81% no centro a 10,42% na periferia. O Ganfort® teve o menor impacto percentual, tanto no
centro quanto na periferia de Florianópolis (Tabela 6).
Tabela 6 - Impacto econômico percentual do custo mensal dos frascos dos colírios de associação fixa
de timolol com análogos de prostaglandinas relacionados ao salário mínimo
Colírio
Região
% do salário mínimo
BT
Centro
8,68
Periferia
8,82
LT
Centro
13,33
Periferia
15,18
TT
Centro
9,81
Periferia
10,42
Discussão
As associações fixas de timolol com análogos de PGF -2- alfa melhoram a aderência ao tratamento, pois além de proporcionarem uma maior
eficácia na redução da PIO, ainda tem a vantagem
de reduzirem o número de instilações diárias para
uma vez ao dia, evitando maiores desperdícios.
A inconveniência dessa associação é seu elevado
custo e impacto econômico na população, o qual
envolve outros parâmetros além da técnica de instilação, tais como volume da gota, números de gotas e tempo de duração do tratamento.
O volume da gota instilada está diretamente relacionado à biodiosponibilidade da droga, a
fim de proporcionar uma quantidade padrão e adequada para ação do fármaco. O volume da gota é
determinado por fatores tais como o “design” do
bico gotejador, formato e material de fabricação
dos frascos, além do ângulo de administração e a
maneira que o paciente instila as gotas. Também
deve ser considerado que o volume pode variar
nos diferentes lotes da medicação analisada.5
Em um estudo publicado por Bergstrom
1
e cols onde foram analisados esses colírios em
alguns países da Europa, observou-se que o volume das gotas eram maiores em todas as apre62
sentações quando comparado ao nosso trabalho.
O Duo-Travatan® também apresentou a menor
média do volume da gota (24,57 μl a 25,85 μl). O
Xalacom® obteve a maior média (30,18 μl a 30,54
μl) enquanto que o Ganfort® apresentou valores
intermediários (28,48 μl a 29,33 μl). Olivo e cols9
e Ventura e cols10, observaram que o colírio Xalacom® apresentou respectivamente uma média
de 26,86 μl e 30,87 μl, ambos acima dos valores
encontrados em nosso estudo, não analisando as
demais apresentações.
Apesar do volume das gotas estarem dentro do que preconiza o Ministério da Saúde 5,
ainda não é o ideal para fins de tratamento medicamentoso do glaucoma. A redução do volume reduziria o desperdício e custo da medicação, além
dos efeitos colaterais sistêmicos, aumentando a
aderência e a duração do tratamento.
Em relação ao número de gotas, Guedes
e cols11 obtiveram resultados semelhantes aos
encontrados em nosso estudo. Em sua análise, o
Ganfort® também apresentou a maior média de
número de gotas (109 gotas por frasco de 3 ml).
Já os frascos de 2,5 ml apresentaram resultados
diferentes. O colírio Xalacom® apresentou uma
média de 97 gotas por frasco enquanto que o Duo-
-Travatan® apresentou a menor média de todas,
com 96 gotas por frasco. Bergström e cols1 observaram que a associação fixa de TT apresentava a
maior média de gotas, variando de 104 a 115 gotas
por frasco, enquanto que as associações de BT e
LT apresentavam uma média de gotas variando a
primeira de 102 a 107 gotas por frasco e a última
de 79 a 82 gotas por frasco.
A quantidade de gotas é diretamente proporcional ao tempo de duração do tratamento.
Quanto maior o número de gotas, maior será a duração do tratamento proporcionado pela medicação. Associado a isso, fatores como o uso de mais
de uma gota por instilação diminuem este valor
e aumentam o custo, dificultando a aderência ao
tratamento. A duração maior do tratamento pode
significar um menor custo, e portanto, uma maior
fidelidade ao tratamento.6
Para Guedes e cols11 a medicação com
maior duração de tratamento também foi o Ganfort® (54,7 dias). Os demais colírios não tiveram
diferença significativa: Xalacom® com 48,5 dias e
Duo-Travatan® com 48 dias. Olivo e cols9 observaram que o Xalacom® apresentava uma duração
máxima de 46 dias, não analisando os demais colírios.
Algumas razões podem ser apontadas para
o resultado encontrado em nosso estudo. O maior
volume da medicação Ganfort® de 0,5 ml a mais
no frasco (3 ml versus 2,5 ml) se traduziu em uma
maior média de gotas que as demais. Porém a conformação do bico gotejador e o material do frasco
proporcionaram ao fármaco Duo-Travatan® resultados semelhantes ao Ganfort® mesmo com menor
volume por frasco. A variância encontrada entre
nosso estudo e os demais resulta da variabilidade
dos frascos de colírio e sua formatação nos diversos lotes de fabricação e nos respectivos países
nos quais foram estudados.
É pertinente salientar que o tratamento do
glaucoma se mostra associado a um elevado custo
em relação à renda familiar da população que usufrui o serviço público. Segundo Ramalho e cols12,
em sua amostra populacional, 84 % eram aposentados, 74 % recebiam apenas um salário mínimo
e 60 % dos pacientes necessitavam compartilhar
sua renda com os demais membros de seu domicílio.
O custo das novas medicações antiglau-
comatosas é apenas um dos múltiplos fatores a
se levar em conta quando escolher uma medicação para o paciente. Considerações sobre o custo
devem incluir não só o preço real do colírio na
farmácia, como também o custo diário, mensal e
anual da terapia baseado no conteúdo do frasco.
Além disso, as farmácias e a região onde essas
estão localizadas são fatores que influenciam no
custo final do tratamento. O custo médio da medicação hipotensora ocular variou muito ao longo
de trinta anos, estando consideravelmente maior
na última década.11
Bergström e cols1 obtiveram resultados diferentes dos encontrados no atual estudo. A associação de BT variou de 25,50 a 33,18 euros. A medicação Xalacom® variou de 28,96 a 34,12 euros
e o Duo-Travatan® variou de 25,50 a 31,17 euros,
apresentando o menor custo em todos os países.
Quanto os custos diário, mensal e anual das medicações, Guedes e cols11 observaram
resultados semelhantes aos encontrados no presente estudo. O Ganfort® também foi o colírio
com menor custo diário, mensal e anual em relação aos demais, variando de R$ 1,50 / R$ 45,50
/ R$ 546,70. A associação fixa de LT apresentou
os maiores custos com valores de R$ 2,60 / R$
77,90 / R$ 935,50, enquanto que a associação TT
demonstrou valores de R$ 2,03 / R$ 60,90 / R$
731,03. Segundo Olivo e cols9, o Xalacom® apresentou valores máximos de R$ 2,20 / R$ 65,70 /
R$ 788,40, todos menores que os encontrados em
nosso estudo.
Em relação ao impacto econômico da medicação, comparando o custo mensal ao salário
mínimo vigente em 2010 no Brasil, nota-se que
ainda há um elevado custo para grande parte da
população. No presente estudo o tratamento com
o Ganfort® representou 8,68% quando adquirido
na região central e 8,82% na região periférica.
Com o Xalacom®, o tratamento variou de 13,33
% no centro e 15,18 % na periferia enquanto que
a escolha do Duo-Travatan® variou de 9,81 % a
10,42 % do salário mínimo quando adquirido no
centro e na periferia, respectivamente.
Olivo e cols9 e Stilliano e cols6 observaram
que o colírio Xalacom® também obteve o maior
impacto financeiro no salário mínimo, reforçando
o resultado encontrado no presente estudo. Guedes
e cols 11 dá suporte a idéia que o colírio Ganfort®
63
é a opção mais economicamente viável no Brasil enquanto que Bergström e cols1 demonstram
que na Europa é o Duo-Travatan® a melhor opção.
Em nosso estudo, o colírio Ganfort® demonstrouse o mais acessível finaceiramente e com maior
duração de tratamento. No entanto deve-se levar
em consideração que este apresentou a maior gota
dentre as medicações analisadas, podendo levar a
maiores efeitos colaterais e desperdícios.
Conclusão
1. Houve grandes variações entre o número de gotas presentes nos frascos dos colírios analisados (90 a 111 gotas), apresentando o Ganfort®
a maior média (107 gotas por frasco) e o Xalacom® a menor média, com 94 gotas por frasco.
2. A medicação com o menor volume da
gota foi o Duo-Travatan® (23,55 μl).
3. Tanto o frasco do Ganfort® quanto o do
Duo-Travatan® apresentaram duração máxima de
53 dias, enquanto que o Xalacom® apresentou duração de 47 dias.
4. O custo do tratamento no centro é cerca
de 5 % menor que na periferia da cidade.
5. O colírio que proporciona menor custo
aos pacientes portadores de glaucoma é o Ganfort®, com economia acima de 40 % em relação
ao colírio mais caro (Xalacom®).
6. O custo mensal do tratamento pode variar
de 8,68 % a 15,18 % do salário mínimo nacional.
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serviço de oftalmologia do hospital universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora
– Minas Gerais – Brasil. Arq Bras Oftalmol
2007;70(5):809-13.
65
Freiberger, R. O. et al.
A IMPORTÂNCIA DAS REGIÕES ARGIROFÍLICAS ORGANIZADORAS DE NUCLÉOLO
(AgNOR) COMO MARCADORES DE PROLIFERAÇÃO CELULAR [The importance of argyrophilic nucleolar organizer regions (AgNOR) as marker of cell proliferation]
Renata de Oliveira Freiberger1; Carla Filippin2 e Cidônia de Lourdes Vituri3
Resumo: Os marcadores de proliferação celular tem sido de grande importância na solução de casos
complexos em determinadas neoplasias. No câncer de colo uterino assim como em outros tecidos, o
método histoquímico AgNOR é uma técnica de coloração por prata que tem se mostrado importante
marcador de proliferação celular, utilizado juntamente com as técnicas citológicas convencionais, nos
casos inconclusivos. O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão da aplicabilidade da técnica de
AgNOR, método que foi sendo melhorado com o passar dos anos e com a informatização foi possível
a análise morfométrica, garantindo uma melhor confiabilidade para esta metodologia. Este método
possibilita, ainda, diminuir as diferenças entre os observadores dos convencionais.
Palavras-chave: AgNOR, proliferação celular, câncer.
Abstract: The cell proliferation markers have been of great importance in solving complex cases in several malignancies. In cervical cancer as well as in other tissues, the AgNOR method is a histochemical
staining technique for silver has been important marker of cell proliferation when used in conjunction
with conventional cytological techniques in inconclusive cases. The aim of this paper is to review the
applicability of the technique of AgNOR. The AgNOR method has been improved over the years and
the computerization morphometric analysis was possible, ensuring a better reliability for this approach.
This method allows to reduce differences among the observers from conventional methods.
Keywords: AgNOR, proliferation cell, cancer.
Introdução
As regiões organizadoras de nucléolo
(NORs) foram primeiramente descritas por Heitz
(1931) e por Mcclintock (1934) como regiões da
cromatina fracamente coradas, nas quais, no final
da telófase, o nucléolo é formado após desaparecer durante a fase mitótica da célula1. Em 1986,
PLOTON e colaboradores, descreveram a técnica
para demonstração das NORs que foi aplicada em
cortes histológicos2.
Estas regiões são fitas de DNA presentes
no núcleo das células, que possuem genes de RNA
ribossômico e que correspondem às constrições
secundárias dos cromossomos de células eucarióticas localizadas nos braços curtos dos cromossomos 13, 14, 15, 21 e 22. As NORs são envolvidas por
Aluna do curso de especialização em citologia cérvico-vaginal e citologia de líquidos corporais.
Mestre em análises clínicas pelo programa de Pós-graduação em Farmácia da Universidade Federal
de Santa Catarina.
3
Professora da Universidade Federal de Santa Catarina – ACL-CCS. Departamento de Análises Clínicas. UFSC. E-mail: [email protected]
1
2
66
proteínas nucleares, não histonas, que tem afinidade pela prata4,5.Com um microscópio óptico é
possível visualizar forma, tamanho e quantificar
estas regiões pelo método de coloração por prata
coloidal conhecido como AgNOR.
Essas regiões se caracterizam por estruturas intracelulares arredondadas de cor escura.
Esta técnica histoquímica mede a síntese proteica,
ou seja, a taxa de transcrição celular, o que reflete
diretamente na intensidade da cor dos pontos escuros6,7,1. Na Figura 1 é possível visualizar os diferentes exemplos de AgNOR nas células epiteliais
do cérvix uterino. É visível o aumento do número
dos pontos escuros localizados dentro do núcleo
das células de acordo com a gravidade da lesão.
As proteínas que envolvem as NORs são
marcadores de atividade de genes ribossomais,
responsáveis pela síntese de proteínas. A quantidade de depósitos de prata dentro da célula é
diretamente proporcional a quantidade de NORs
envolvidos na sua capacidade de proliferação8.
Desde fins da década de 80, pesquisadores
demonstraram que a técnica de AgNOR pode ser
utilizada na tentativa de diferenciar maligno de
benigno pela alteração dos pontos NORs afetados
pela proliferação celular, atividade de transcrição
aumentada, ploidia, pelos defeitos na associação
nucleolar e amplificação do gene9.
Segundo CROCKER (1987) existem três
tipos de configurações para o AgNOr em células
normais e neoplásicas: o primeiro comum em linfócitos e em células que não estão proliferando,
cujos NORs são totalmente agregados de forma
arredondada correspondente ao nucléolo; o segundo é muito frequente em células que estão
proliferando, cujos NORs são vistos no interior
do nucléolo. O terceiro tipo ocorre em células malignas, onde se observam pequenos e numerosos
NORs dispersos por todo o núcleo10.
Em 1900, DERENZINI e colaboradores,
encontraram correlação positiva entre a atividade
de duplicação do DNA e a quantidade de NORs
das células. Quanto mais rápido o crescimento celular, maior a quantidade de NORs11.
A capacidade de proliferação das células
tumorais mostra-se um grande objeto de interesse
na pesquisa com cânceres, especialmente quando
considerada a relação entre atividade proliferativa
e curso clínico12.
Alguns trabalhos correlacionam a análise
quantitativa das NORs com a atividade celular,
considerando-a como um bom marcador da proliferação celular, sendo utilizada na identificação
dos processos malignos e na avaliação do prognóstico das várias patologias13-17,11.
Estudos mais antigos utilizavam a contagem dos números de pontos de prata intranuclear,
empregando um microscópio óptico. Após a contagem de 100 células, um número médio de AgNOR por célula poderia ser calculado. Na maioria
dos estudos este método é ainda usado, e AgNOR
é expresso como número médio dos pontos de AgNORs por célula ou por núcleo. Sendo as contagens da média de AgNOR mais elevadas em tecidos de rápida proliferação.
A técnica de coloração por prata consiste primeiramente na preparação de uma solução
aquosa de gelatina (solução coloidal) com a dissolução de 0,5g de gelatina e 25ml de água deionizada, em meio aquecido. Após o resfriamento
acrescenta-se 0,25ml de ácido fórmico a 1% em
água deionizada (solução reveladora). A solução
de nitrato de prata é preparada dissolvendo-se 1g
de cristais de nitrato de prata em 2ml de água.
Esta solução é filtrada e acondicionada em frasco protegido da luz. Utiliza-se a proporção de 1:2
das soluções, respectivamente, no momento da
coloração. As lâminas coradas são colocadas em
banho-maria até a obtenção da coloração marrom-café na superfície do esfregaço3,4.
A facilidade desta metodologia e seu baixo
custo são as maiores vantagens descritas, porém, é
normal que aconteça uma agregação de pontos corados pela prata, dificultando a contagem separada
destes pontos; neste caso, os pontos unidos devem
ser considerados como um único AgNOR18. As variações intra e interobservador também podem ser consideradas como uma limita67
ção, prejudicando a confiabilidade deste método.
Estudos mostraram que utilizando um programa computadorizado é possível determinar o
número e a área dos pontos de NORs, em imagens
digitais, estabelecendo o número e a área ocupada
em cada núcleo celular analisado. Tal reconhecimento é feito baseado na detecção das bordas,
possíveis somente através de contraste de cores
entre os elementos a serem reconhecidos. Estes
dados demonstram uma correlação positiva para
o grau de agressividade das lesões. A utilização
desse tipo de metodologia trás facilidades na contagem dos pontos de NORs e na medição da área
desses pontos em relação à área total do núcleo,
deste modo a determinação da atividade celular é
muito mais precisa19-23.
Desta maneira definiu-se como objetivo
deste trabalho a realização de uma revisão sobre
a aplicabilidade da Técnica de AgNOR, aliada a
recursos de imagens, como método coadjuvante
às técnicas citológicas convencionais em diversos
tecidos, em pesquisa básica e rotina clínica.
Aplicabilidade
As células cancerosas têm uma maior
quantidade de interfases do que as células benignas ou as normais. Consequentemente, as lesões
malignas podem ser distinguidas das benignas, no
mesmo tecido, pela avaliação quantitativa de marcadores de proliferação celular1,24.
O método histoquímico AgNOR é um dos
marcadores biológicos e proliferação celular usados para avaliar com mais profundidade a atividade proliferativa das neoplasias. Este método é
responsável por trazer novas perspectivas na avaliação prognóstica do curso dessas doenças19,25.
Alguns estudos compararam a quantidade de NORs encontrada no núcleo das células
componentes do tecido mamário normal de cadelas ovário-histerectomizadas, com o número de
NORs presentes nas células dos tumores benignos e malignos ocorridos nesta glândula usando
o método de coloração argirofílica (AgNOR) e,
concluíram, que a análise da morfologia das Ag68
NORs é uma ferramenta útil na determinação do
prognóstico de alterações neoplásicas da glândula
mamária canina12.
Outros autores que tinham como objetivo investigar a correlação entre o número de AgNORs por núcleo e o prognóstico em sarcomas
sinoviais, não observaram correlação entre as
variáveis estudadas, mostrando que o número de
casos investigados e sua homogeneidade morfológica não permitem conclusões acerca do valor
prognóstico das AgNORs nos sarcomas sinoviais.
Porém, concluíram que o método se mostrou barato, rápido e de aplicação simples para todo e
qualquer serviço de patologia cirúrgica, podendo
tornar-se útil para avaliação da proliferação celular na rotina diagnóstica. Neste estudo, por sua
vez, não foi feita uma análise morfométrica computadorizada como no outro estudo citado acima.
A análise quantitativa das AgNORs foi realizada
somente por microscopia óptica26.
Na tentativa de identificar e caracterizar os
diferentes tipos de câncer de bexiga, um estudo
avaliou a proliferação celular como um importante adjunto para a classificação histológica desses
tumores. Nesse estudo a técnica AgNOR foi usada por ser o parâmetro mais direto de proliferação
celular, porém, os pesquisadores concordam que
no câncer de bexiga a correlação entre a quantidade de AgNOR (área ou número) com o comportamento do tumor ainda é controversa. O estudo
usou como parâmetros a comparação entre o número total de AgNOR (número/núcleos) e a área
total de AgNOR (área/núcleo) para cada célula no
carcinoma de células transicionais, usando medidas bidimensionais. Os autores não encontram
correlação significativa entre o número e área de
AgNOR por núcleo quanto ao prognóstico dos pacientes individualmente; no entanto, encontraram
diferenças significativas entre os grupos de alto e
baixo grau, sugerindo que indiretamente indica
evidências para menor ou maior sobrevida após
procedimento cirúrgico de acordo com os resultados do AgNOR21.
Estudos epidemiológicos vêm mostrando
grande correlação entre fumo e álcool e o crescimento do carcinoma oral. Marcadores que caracterizam atividade celular antes do aparecimento
das lesões pré-malignas são de grande interesse
clínico. Recentemente, Lópes-Blanck e colaboradores (2009) demonstraram que o tamanho e forma de AgNoR em material de biópsia de lesões
oral, em fumantes, é de extrema relevância clínica
no diagnóstico precoce e na prevenção deste tipo
de neoplasia, pois sinaliza o aparecimento de alterações morfológicas pré-malignas20.
A técnica de AgNOR pode ser utilizada
também em avaliações de processos benignos. A
quantificação da expressão da atividade celular
em fibroblastos foi realizada utilizando a técnica
AgNOR, mostrando que este marcador pode ser
importante na avaliação proliferativa de outros
tecidos. Em modelo de indução experimental de
tendinose de Aquiles, a quantificação dos pontos
de AgNOR foi feita a partir de imagens digitalizadas obtidas de amostras dos campos histológicos em microscópio de luz objetiva de 40x. Para
o índice de ativação celular (IAC) realizou-se a
média aritmética das AgNORs de 100 fibroblastos
de campos selecionados aleatoriamente, demonstrando que houve um aumento significativo no
grupo experimental27.
Um estudo envolvendo os oncogenes Haras presentes nas células epiteliais da mama foi
desenvolvido avaliando a atividade proliferativa
das células com o auxílio da técnica AgNOR. Este
sugere que pode haver uma relação entre a diminuição da expressão da proteína supressora de tumor p53 e o aumento dos pontos de NORs28.
Muitos trabalhos avaliam a relação entre AgNOR e o antígeno de proliferação celular
(PCNA) em tumores benignos de forma independente ou de forma simultânea, com a técnica
de dupla marcação. Essa técnica pode apresentar
maior vantagem, pois possibilita a análise direta
entre os marcadores devido à colocalização dos
mesmos, afastando assim, o problema da heterogeneidade das neoplasias. Porém, até o momento
apenas foram realizados alguns estudos em tumo-
res de glândula salivar, o que deixa uma dúvida
sobre o real papel dos NORs nestas lesões, podendo esta técnica ser influenciada pelo processamento e pela fixação tecidual29.
O método de coloração AgNOR está sendo aplicado também na neuropatologia. Recentemente vem sendo usado na investigação de casos
de depressão e também é usada na prática forense.
Gos e colaboradores (2009), em estudo histopatológico pós-morte de 19 cérebros de pacientes
depressivos, observaram que a maioria dos neurônios continham um AgNOR, e raramente dois ou
mais, os quais apresentaram uma diminuição significativa da área de AgNOR em relação ao grupo
controle. Sendo comprovada uma correlação entre
o tamanho do núcleo e nucléolo (representada pela
área de AgNOR) e a atividade neuronal18. Segundo os autores, as mudanças no tamanho e número
de AgNORs em células não proliferativas, como
os neurônios, se deve a uma manifestação na síntese de atividade de uma proteína celular quando
a síntese protéica é aumentada a longo prazo30.
Nas lesões do cérvix uterino, a utilização
do método de AgNOR, tem-se mostrado promissora. Algumas dificuldades na detecção de câncer
de colo de útero são relatadas apesar dos procedimentos padrão para esse diagnóstico serem feitos
com efetividade. Nesses casos, o emprego de outras técnicas auxiliares se faz necessários31.
O câncer de colo de útero é um dos raros exemplos de neoplasia que se pode prevenir.
Desde a criação da citologia pelo Dr. Georges
Papanicolau, diversos programas de triagem populacional e tratamento das lesões precursoras do
câncer de colo de útero reduziram drasticamente a
incidência desta doença na população. Esta doença difere de outros tipos de neoplasia por ser um
tumor de longa evolução, podendo ser detectado
precocemente, antes mesmo de apresentar as características de uma neoplasia invasiva31 .
Tendo em vista que a contagem de AgNORs reflete na intensidade da proliferação celular, este método pode ser usado também para,
diferenciar, em baixo e alto grau, as displasias
69
do cérvix uterino, bem como as lesões com alto
ou baixo potencial de transformação maligna em
casos de difícil diagnóstico ou inconclusivos24.
Estudos mostram que o número de AgNOR varia consideravelmente nos diferentes níveis de
lesão. Sakai e colaboradores (2001) observaram
alterações quantitativas de AgNORs em material
de biópsia cervical com câncer. Já Filippin e colaboradores (2009) observaram alterações no número e área de AgNOR em esfregaço de raspado
cervical. O mais relevante foi que os esfregaços
foram coletados nas mesmas condições daqueles
utilizados para exame de Papanicolau. Os pontos
de AgNOR estão em maior quantidade nos casos
de lesão de alto grau quando comparados com pacientes normais. Nos casos de displasias que progrediram, estes pontos também estão em maior
número quando comparados com os casos em que
estas regrediram32,19.
Conclusões
A técnica histopatológica AgNOR é um
marcador que pode ser usado na avaliação de lesões celulares inconclusivas e também na diferenciação de lesões de baixo e alto grau.
Com o advento da tecnologia foi possível
fazer melhoramentos na técnica de coloração por
prata primeiramente descrita por Goodpasture
(1975) e modificado por Ploton e colaboradores
(1986). O método morfométrico distingue do simples método de contagem por ter maior precisão
e objetividade, sendo inerente às variações intra e
interobservadores33,2.
Contudo, desde 1987, data da primeira
publicação considerando a aplicação de método
AgNOR na cito-histopatologia, poucos trabalhos
publicados tiveram como foco do estudo a citologia por imagem, sendo que o restante ainda insistem em focar na simples análise quantitativa dos
NORs, mesmo sendo uma técnica menos precisa.
70
Um fator limitante pode estar no método de medição de AgNOR ou na avaliação dos dados que são
obtidos através da contagem ou da área de medição. Para um melhor conhecimento dos processos
envolvidos na carcinogênese, é fundamental o entendimento da cinética tecidual, ou seja, o conhecimento das proteínas regulatórias do ciclo celular
envolvidas tanto na proliferação celular quanto na
apoptose, e as NORs são a chave para o esclarecimento desses processos34. O método morfométrico é mais rápido, preciso e objetivo, com a única limitação de necessitar de instrumentos para a
aquisição e avaliação das imagens. Este método
é vantajoso também, pois praticamente anula as
variações decorrentes da fixação e coloração pela
prata, que possivelmente poderiam ocorrer7.
Quanto aos exames preventivos do câncer
do colo uterino, as alterações celulares podem ser
identificadas em esfregaços citológicos permitindo selecionar mulheres que possam ser tratadas
em uma fase inicial, antes que sinais ou sintomas
venham a ocorrer35. Os testes citopatológicos de
Papanicolau apesar de ser uma técnica confiável,
apresentam baixa reprodutibilidade porque em alguns casos pode haver divergências na avaliação
da atipia celular23. O padrão ouro para a identificação e seguimento das lesões celulares observadas pela citologia ainda é a histologia, porém
esta técnica é muito invasiva. Portanto, a técnica
de AgNOR é eficiente e apresenta resultados que
propiciam uma melhor análise do material cervical uterino e pode ser empregada com maior ênfase naqueles casos onde os demais exames possam
gerar dúvidas. A informatização da técnica AgNOR proporciona uma maior sensibilidade, podendo ser vista como uma ferramenta valiosa no
diagnóstico de lesões não só de material do cérvix
uterino, como também de material oriundo de outros órgãos.
Inflamatório
Lesão de Baixo Grau
Lesão de Alto Grau
Carcinoma
Figura 1: Amostras citológicas de epitélio cervical uterino corado pela prata. O número de pontos AgNOR corados em marrom-café em número crescente conforme a gravidade da lesão, aumento de 1.000x em todas as fotos (Fotos dos autores). Observar também que as diferenças no tamanho dos pontos de AgNORs demonstram as variações nos diferentes graus de lesão.
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PLEURITES: REVISÃO E DIAGNÓSTICO LABORATORIAL. [Pleuritis: Revision and Laboratorial Diagnosis].
Michele Peplau de Boit1, Luana Coelho de Luca2, Tânia Silvia Frode3
Resumo: Pleurite ou pleurisia é o termo que se refere à alteração inflamatória das pleuras (parietal e/ou
visceral), que na maioria dos casos é acompanhada de processo exsudativo dentro da cavidade pleural
(derrame pleural). A condição de pleurisia modifica geralmente o aspecto da pleura, tornando-a mais
espessa. Busca-se, através desta revisão, abordar os aspectos relacionados às pleurites, verificando a
classificação, etiologia, manifestações clínicas, diagnóstico clínico e laboratorial ressaltando a importância do diagnóstico precoce destas comorbidades pleurais a fim de evitar complicações e, mesmo a
cronificação, tais como derrame pleural parapneumônico e empiema. Então, o diagnóstico definitivo,
através dos resultados laboratoriais obtidos pela análise citológica adequada é fundamental para o sucesso no tratamento destas afecções pleurais.
Palavras-chave: Pleurites, pleurisias, pulmão, pleura, inflamação.
Abstract: Pleuritis or pleurisy is the term that refers to the inflammatory change of the pleura (parietal
and / or visceral), which in most cases this process is accompanied by exudative in the pleural cavity
(pleural effusion). The condition of pleurisy usually alters the appearance of the pleura, becoming it
thicker. The objective through this review is to approach the aspects related to pleuritis, verifying its
classification, etiology, clinical manifestations, clinical and laboratory diagnosis, emphasizing the importance of early diagnosis of this comorbidity in order to avoid complications and even to become
chronic, such as parapneumonic effusion and empyema. Thus, the definitive the diagnosis through laboratory results obtained by a cytological proper analysis, it is crucial to success in treatment of pleural
diseases.
Keywords: Pleuritis, pleurisy, lung, pleura, inflammation.
Introdução
Denomina-se pleurisia ou pleurite a inflamação das pleuras pulmonares (parietal e visceral), que pode ser seca ou acompanhada de
exsudação de líquido dentro da cavidade pleural
(derrame pleural). A pleurite modifica o aspecto
da pleura tornando-a mais rugosa e espessa1.
A pleurite geralmente resulta em dor pleurítica característica e tem uma variedade de causas
possíveis, tendo a pleurisia viral entre a mais comum2. Pichai e colaboradores (2010) concluíram
que uma variedade de agentes infecciosos combinados com fatores ambientais devem ser considerados como uma causa de pleurite.
Aluna do Curso de especialização em Citologia Cercovaginal e Citologia de Líquidos Corporais do
Departamento de Análises Clínicas, CCS, UFSC. E-mail: [email protected]
2
Aluna do Curso de especialização em Citologia Cercovaginal e Citologia de Líquidos Corporais do
Departamento de Análises Clínicas, CCS, UFSC. E-mail: [email protected]
3
Prof. (a) Dr. (a) do Departamento de Análises Clínicas da Universidade Federal de Santa CatarinaACL-UFSC. E-mail: [email protected]
1
74
Boit, M. P. et al.
As condições clinicamente significativas
que podem causar a dor pleurítica incluem a pericardite, pneumonia, infarto do miocárdio e o
pneumotórax3. Na medicina humana aproximadamente 40% das pneumonias bacterianas têm dor
pleurítica e pleurite associada4. Quando estas outras causas de dor forem excluídas, o diagnóstico
de pleurisia pode ser feito3.
O progresso patológico começa geralmente com um processo pneumônico que se estende
à pleura visceral, seguida por uma liberação local dos mediadores inflamatórios que aumentam
a permeabilidade vascular. Este processo inclui o
estravasamento da fibrina e o deslocamento bacteriano. Os tecidos mesoteliais pleurais são envolvidos em respostas imunes inatas e adquiridas4.
Esta é a fase exsudativa, em que o derrame parapneumônico é não complicado ou livre na
cavidade e ocorre entre as primeiras 24-72 h. As
características bioquímicas deste líquido demonstram concentrações normais de leucócitos, bem
como o pH. Além disso, as concentrações de glicose podem estar normais ou baixas5.
Após este período, se não houver resposta
adequada ao tratamento, haverá um acúmulo de
leucócitos polimorfonucleares, invasão bacteriana
e deposição de fibrina, que pode levar à formação
de loculações (derrame pleural complicado), ou
líquido pleural purulento4. Nesta etapa, as características bioquímicas do líquido mostram diminuição do pH e da glicose e aumento da desidrogenase láctica. Esta fase pode durar de 7 a 10 dias6.
Após duas a quatro semanas do início do
empiema pleural, ocorre o crescimento de fibroblastos nas superfícies das pleuras parietal e visceral, formando uma membrana que encarcera o
pulmão, criando uma cavidade pleural fixa propensa a manter a pleurite5.
Neste estudo o enfoque é fazer uma revisão resumida sobre a fisiopatologia, etiologia,
manifestações clínicas, diagnóstico laboratorial e
tratamento das pleurites.
Tipos de pleurites
Segundo a evolução clínica e o agente
etiológico, as pleurites são classificadas em serosa, fibrinosa, serofibrinosa, supurada (empiena) e
hemorrágica.
As pleurites serosas, serofibrinosas e fïbrinosas são causadas essencialmente pelos mesmos
processos, nos quais predomina a exsudação de
líquido amarelo-citrino, com composição semelhante a do soro. A importância do componente
fibrinoso varia conforme o período evolutivo e a
gravidade da inflamação7.
Já na pleurite supurada (empiema), o exsudato pleural, nitidamente purulento, sugere que
no espaço pleural ocorre o crescimento de bactérias e/ou fungos. O empiema, por sua vez, caracteriza-se pelo aspecto semelhante ao pus cremoso,
de coloração amarelo-esverdeada, que se acumula
em nível local7.
Aderências inflamatórias recentes ou antigas, algumas vezes trabeculadas em bolsas ou lóculos, podem ser a apresentação do empiema, unilateral ou bilateral. Geralmente, a contaminação
depende da propagação de micro-organismos a
partir de um foco intrapulmonar supurado; porém,
em outras situações, resulta da disseminação linfática ou sanguínea de uma infecção à distância5.
Entretanto, a detecção de micro-organismos nos cortes histológicos do exsudato pode ser
difícil em amostras com grande quantidade de
pus, leucócitos e fibrina7.
Em relação à pleurite hemorrágica, o exsudato inflamatório hemático verdadeiro deve ser
diferenciado da contaminação sanguínea ou traumática do exsudato sérico ou serofibrinoso, pois a
causa mais frequente é hemorragia durante o processo de punção8.
Etiologia
As formas mais comuns de pleurites são as
doenças inflamatórias intrapulmonares como tuberculose, pneumonia, embolia pulmonar, infarto
do miocárdio, abscesso, bronquiectasia e infecções de outras origens (por vírus ou fungos)5.
75
Boit, M. P. et al.
As seguintes doenças também podem
causar pleurite serosa ou serofibrinosa: febre reumática, lúpus eritematoso disseminado, uremia,
infecções generalizadas difusas por bactérias ou
fungos, como febre tifoide, tularemia, ornitose,
blastomicose, coccidiomicose, além de neoplasmas pulmonares, metástases pleurais (implantes
de tumores na pleura, mas que tiveram origem em
outro local do corpo – câncer de mama, câncer de
próstata ou câncer de ovário, por exemplo), traumatismo torácico5.
O início dos sintomas é usado para reconhecer a etiologia da pleurite. Se o começo dos
sintomas for de minutos a horas, pode-se supor
infarto do miocárdio, embolia pulmonar, pneumotórax espontâneo e trauma. Se for subaguda (ou
seja, horas ou dias) a causa subjacente pode ser
uma infecção ou processo inflamatório. Sintomas
crônicos (ou seja, com início dos sintomas há
dias ou semanas) podem ter como etiologia malignidade, artrite reumatoide e tuberculose. Já os
sintomas recorrentes estão associados com febre
familiar do mediterrâneo3.
Manifestações clínicas
O principal sintoma é dor no local da inflamação. É descrita, muitas vezes, como dor “em
pontada”, em que o paciente passa a respirar superficialmente (respiração curta). Se este encurtamento da respiração durar muitos dias, algumas
áreas dos pulmões poderão entrar em colapso, ao
que se chama de atelectasia. Em alguns casos a
dor é referida no ombro, do mesmo lado onde há
o derrame pleural9.
A dor aumenta com a respiração profunda, tosse e movimentos torácicos. Isso porque, as
superfícies pleurais, que normalmente são lisas e
agora estão ásperas em decorrência da inflamação, se esfregam durante a respiração e podem
produzir um som áspero e estridente, chamado de
“fricção por atrito”, que pode ser ouvido com um
estetoscópio ou colocando-se o ouvido junto ao
tórax3.
Pode haver acúmulo de líquido no local
76
da inflamação pleural. O acúmulo localizado de
líquidos separa a pleura pulmonar da pleura da
parede do tórax, fazendo com que a dor torácica
desapareça, mesmo que a doença piore. Grandes
acúmulos de líquido comprometem a respiração
e podem causar tosse, falta de ar com respiração
rápida (taquipneia), cianose e retrações1.
Diagnóstico clínico
Inicialmente, o exame físico pode revelar informações importantes, como a presença de
traumas, sugerido por hematomas no local. Já a
palpação, percussão e ausculta também fornecem
informações úteis sobre os tipos de pleurites. Pode-se perceber, por exemplo, a redução da mobilidade hemotorácica, e até a ausência ou diminuição do frêmito tóraco-vocal8.
O diagnóstico de pleurite é confirmado
quando os dados do exame físico forem confirmados, juntamente com uma radiografia convencional do tórax sugestiva. Esta, quando positiva
para pleurisia, demonstra o derrame pleural, que
é característico nas inflamações que acometem a
pleura, isto é, líquido que fica entre a pleura parietal e visceral, resultado na grande maioria das
vezes de processo inflamatório da pleura10.
A gravidade da atelectasia pulmonar (redução volumétrica do pulmão por compressão
decorrente das complicações, como o derrame
pleural), pode ser sugerida pela radiografia. Entretanto, pequenos derrames pleurais menores que 50
ml podem não ser diagnosticados por esta técnica,
sendo melhor caracterizados pela ultrassonografia ou mesmo pela tomografia computadorizada,
sendo considerada, esta última, como padrão-ouro
das alterações do tórax8.
Diagnóstico laboratorial
Como a pleurite pode ser uma queixa de
apresentação para a pneumonia, embolia pulmonar ou pneumotórax, todos os pacientes que apresentem dor pleurítica devem fazer a radiografia
de tórax. Além disso, a pleurite, muitas vezes está
associada a derrame pleural, que pode ser identifi-
Boit, M. P. et al.
cado na radiografia de tórax3.
O líquido pleural pode ser examinado em
busca de pistas etiológicas adicionais14. A avaliação de eletrocardiograma (ECG) é recomendada
se há suspeita clínica de infarto do miocárdio, embolia pulmonar ou pericardite11. Quando a etiologia de pleurite é outra que não viral, outros testes
de diagnóstico podem ser indicados12.
A toracocentese diagnóstica é um procedimento de baixo risco que deve ser realizado
precocemente nos casos de pleurites, para a identificação do agente etiológico antes do uso de
antibióticos e para decidir se há necessidade de
drenagem precoce6. A toracocentese é uma técnica considerada pouco invasiva, que apresenta baixa morbidade, baixo custo e que fornece grande
eficiência diagnóstica12. Contudo, para acessar a
cavidade pleural com segurança, é necessário que
haja uma quantidade mínima de líquido no espaço
pleural, devendo ser analisada por uma radiografia
com o paciente em decúbito lateral, assim como
também pode ser utilizado a ultrassonografia para
melhorar a acurácia do procedimento12.
Os critérios clínicos para a realização da toracocentese diagnóstica são a persistência da febre
sob antibioticoterapia adequada, o recrudescimento do quadro infeccioso após uma melhora inicial,
leucocitose persistente e dor pleural contínua6.
O líquido drenado é enviado para análise laboratorial para: 1. Observação do volume e
aspecto (coloração e espessura); 2. Leucograma
(total e frações); 3. Bioquímico (pH, glicose, desidrogenase láctica, proteínas totais e adenosina
deaminase); 4. Microbiológico (cultura, bacilo álcool-ácido resistente, bacterioscopia). Uma amostra de tecido pleural pode ser retirada para análise
anátomo-patológica, desde que haja indicação de
acordo com a suspeita diagnóstica13.
A análise do líquido pleural se inicia pelo
aspecto da amostra, que permite estimar uma
provável etiologia. O líquido pode se apresentar
límpido, hemorrágico ou turvo, com colorações
variando de amarelo claro, xantocrômico, esbranquiçado, achocolatado ou branco leitoso. O odor
do liquido pleural também pode ser de utilidade
na identificação da etiologia. Se o líquido pleural
tiver odor fétido, é provável que o paciente tenha
uma infecção pleural por anaeróbio14.
Os parâmetros laboratoriais a serem avaliados no líquido pleural são: pH, bioquímica
(destacando-se a dosagem de proteínas/albumina,
desidrogenase láctica e glicose), citologia diferencial e oncótica e microbiologia1. A dosagem de
amilase pode identificar uma pancreatite silenciosa e as outras dosagens servem como padrão para
indicação ou não de drenagem precoce, a qual
deve ser realizada quando o pH for inferior a 7, a
glicose for menor que 40 mg / dl e a desidrogenase láctica for superior a 100 UI / l e quando houver
septações múltiplas6.
Na realização da contagem global de células, deve-se utilizar a amostra de líquido pleural fresca, não centrifugada e devidamente homogeneizada15, enquanto que para a contagem
diferencial de leucócitos, deve-se utilizar o sedimento obtido por centrifugação em baixa rotação
seguido de ressuspensão em solução salina. Este
procedimento melhora sensivelmente a aderência
das células na lâmina e a qualidade da preparação.
Uma alíquota do líquido pleural deve ser identificada e armazenada em geladeira durante 30 dias
para eventual realização de outras dosagens16.
A contagem global de células é uma etapa muito importante para fazer a diferenciação
da amostra entre transudato e exsudato. Os tipos
celulares que podem ser encontrados no líquido
pleural são os eritrócitos e as células nucleadas,
que incluem leucócitos e células mesoteliais. A
contagem global dessas células é realizada comumente em câmara de Neubauer. No entanto, pode
ser realizada em qualquer retículo de contagem15.
O citodiagnóstico enfatiza a aparência geral das
células e seus núcleos. As características celulares
importantes incluem a celularidade da amostra, a
distribuição celular, tamanho e forma das células
e a aparência citoplasmática. A presença de bactérias, de cristais, de gotas de lipídeos, de materiais
nucleares das células rompidas e de materiais es77
Boit, M. P. et al.
tranhos como, por exemplo, pólen, talco ou cristais do amido, deve ser igualmente descrita no resultado. As amostras citológicas também podem
conter quantidades variáveis de sangue periférico.
A contaminação excessiva de sangue periférico
em uma amostra de líquido pleural mascara as
células diagnósticas, dificultando a interpretação
citológica16.
A pesquisa de sangue na cavidade pleural
pode ser realizada por meio da determinação do
volume do líquido pleural. Este, por sua vez, pode
ser determinado por analisadores hematológicos.
Valores abaixo de 1% são considerados insignificantes, valores entre 1% e 20% podem indicar
derrames neoplásicos, traumáticos, tuberculose e
embolia pulmonar e valores de pelo menos 50%
do volume globular do sangue periférico indicam
hemotórax. Para diferenciar as células nucleadas
dos eritrócitos na contagem global, é necessário
conhecer as características apresentadas por cada
uma dessas células17.
A confecção da lâmina para a realização
da contagem diferencial de leucócitos é realizada
rotineiramente em câmara de suta ou em citocentrífuga, utilizando o sedimento obtido da centrifugação ressuspenso em salina. A quantidade de
líquido a ser colocada nesta câmara depende da
quantidade de leucócitos presentes. É um processo trabalhoso e demorado, porém fornece um esfregaço de alta qualidade3.
Tratamento
Conforme a etiologia da pleurite será escolhido o tratamento. Para o alívio dos sintomas,
como a dor torácica, pode-se utilizar analgésicos
e anti-inflamatórios.
Mas, para determinar o tratamento definitivo, até procedimentos invasivos como a toracocentese (retirada de líquido da pleura) ou a biopsia
pleural poderão ser necessárias, a fim de descobrir
as causas da pleurisia3.
A fisioterapia pleural também poderá ajudar no sentido de reabsorver o líquido inflamatório
da pleura mais rapidamente. Para isso, são feitos
78
exercícios respiratórios associados à elevação e
abaixamento do braço do lado da pleura afetada6.
Já nas fases exsudativa e fibrinopurulenta iniciais
do empiema podem ser tratadas geralmente com
antibióticos e toracocenteses repetidas ou, de preferência, drenagem pleural fechada. Entretanto,
nas fases fibrinopurulenta tardia e de organização,
a drenagem pleural é frequentemente inadequada6.
É fundamental ressaltar que o tratamento
do empiema deve ser o mais precoce possível e
específico para o estágio do processo, geralmente
respaldado por um diagnóstico radiográfico precoce e toracocentese. O sucesso da antibioticoterapia apropriada deve-se basear preferencialmente
nas culturas do líquido pleural e na imunoeletroforese6.
A identificação precoce de infecção severa
na pleura através da análise do líquido pleural e
dos estudos radiológicos pode reduzir as sequelas.
O isolamento da bactéria é outro fator de considerável importância para o tratamento, pois os
empiemas causados por micro-organismos gram
positivos devem ser tratados por 10 a 14 dias
com toracocentese, drenagem e antibioticoterapia específica, mostrando ótimos resultados para
staphylococccus aureus. Este micro-organismo é
muito frequente e sua maior complicação é a formação de pneumatoceles. Mesmo que o empiema
nestes casos possa impressionar pela apresentação
radiológica, os produtos do estafilococo no espaço
pleural se resolvem rapidamente e quase nunca requerem remoção3.
Já, nos casos de empiemas causados por
streptococcus pneumoniae, haemophylus influenzae e streptococcus ß – hemolíticos, há geralmente a formação de uma cápsula espessa e fibrosa,
sendo nesses casos a “minitoracotomia” pouco
efetiva. Uma tomografia computadorizada mostrando múltiplas loculações por debris fibrinosos
ou uma cápsula extensa encarcerando o pulmão
pode ser útil na abordagem terapêutica6.
Considerações finais
A importância desta revisão deve-se ao
Boit, M. P. et al.
fato de que a pleura e a cavidade pleural têm participação fundamental no equilíbrio hídrico e de
homeostase da dinâmica ventilatória da respiração. Quando alterado este equilíbrio, buscam-se
as causas, sendo a principal delas o processo inflamatório que acomete essa membrana, denominado de pleurite.
Independente de ser primária ou secundária, a infecção da cavidade pleural pode afetá-la
de diversas formas, desde um derrame pleural parapneumônico, até um empiema crônico. As imagens obtidas pelos métodos diagnósticos, a análise laboratorial e a clínica do paciente são aspectos
fundamentais para a tomada de decisão quanto ao
tratamento definitivo mais eficaz.
Ressaltanto, contudo, que o sucesso terapêutico dependerá também de outras variáveis
como tempo de apresentação, duração dos sintomas, resistência do hospedeiro, virulência do micro-organismo infectante e da resposta efetiva ao
tratamento instituído.
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Vieira, A. C. et al.
A HISTÓRIA DE VIDA DE PESSOAS COM AIDS [The life history of HIV/AIDS people]
Aline Costa Vieira1, Maria Aline Lima Carvalho2, Maria Itayra Padilha3, Isabel Cristina Maliska4, Julieta Oro5
Resumo: É uma pesquisa descritiva qualitativa que tem como objetivo conhecer a história de vida do
indivíduo portador de HIV internado no Hospital Polydoro Ernani de São Thiago da Universidade Federal de Santa Catarina. Foram realizadas entrevistas com sete indivíduos com diagnóstico de HIV. Como
resultados percebeu-se que das mulheres apenas uma não adquiriu o vírus sexualmente e dos homens,
todos afirmaram ter adquirido por via sexual. Todos os indivíduos demonstraram que o autocuidado só
começou após o diagnóstico e por sentirem-se no limite entre doença e a morte. O sofrimento que envolve medo, preconceito, abandono, culpa e exclusão ainda são constantes entre os portadores de HIV/
AIDS, por isso, é preciso encontrar estratégias para auxiliá-los e às suas famílias em seus processos de
enfrentamento, aceitação e naturalização da situação. As falas revelaram deficiência na educação sexual
na infância e na adolescência, sendo que as principais informações sobre a sexualidade foram sendo
repassadas por colegas/amigos da mesma idade. Finalmente, observamos que os problemas familiares,
sociais e/ou econômicos influenciaram na contaminação pelo HIV.
Palavras- chave: História, HIV, enfermagem, qualidade de vida, família.
Abstract: It is a qualitative descriptive research which is order to know the life history of AIDS people
hospitalized Polydoro Ernani Thiago Federal Hospital of the University of Santa Catarina. Interviews
were conducted with seven people with HIV/AIDS. As a result it was realized that the of all the women,
only one did not acquire the virus through sexual intercourse and men all said they had acquired through sexual intercourse. All individuals have shown that self-care only started after diagnosis and feel at
the boundary between illness and death. The suffering involves fear, prejudice, the abandonment, guilt
and exclusion are still the most frequent listed among patients with HIV/AIDS, so it is necessary to find
strategies to help them and their families in their process of coping and acceptance naturalization of the
situation. The statements revealed deficient sex education in childhood and adolescence, and that key
information on sexuality were being passed on by colleagues/friends the same age. Finally, we note that
family problems, social and/or economic have influenced in the contamination by HIV.
Keywords: History, HIV, nursing, AIDS, family.
Acadêmica do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa
Catarina(UFSC). E-mail: [email protected]
2
Acadêmica do Curso de Graduação em Enfermagem da UFSC. E-mail [email protected]
3
Professora Associada do Departamento de Enfermagem da UFSC. Doutora em Enfermagem pela
Escola Anna Nery (UFRJ). Pós-Doutora pela Lawrence Bloomberg Faculty of Nursing at University
of Toronto. Canada. Líder do Grupo de Estudos da História do Conhecimento de Enfermagem e Saúde
(GEHCES). Pesquisadora do CNPq. E-mail: [email protected]
4
Mestre em Enfermagem pelo PEN/UFSC. Enfermeira do Hospital Universitário da UFSC. Dda em
Enfermagem do PEN/UFSC.
5
Enfermeira do Hospital Universitário UFSC. Mestranda em Enfermagem pelo PEN/UFSC. E-mail:
[email protected]
1
81
Considerações Iniciais
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) é uma doença transmissível crônica, de
evolução lenta, que ataca o sistema imunológico
dos indivíduos e é causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). A imunodeficiência
causada por esse vírus é progressiva e atinge principalmente os linfócitos T, responsáveis pela imunidade celular, tornando o indivíduo susceptível a
várias infecções intercorrentes1.
A história do Vírus da Imunodeficiência
Humana (HIV) se inicia na década de 80, e esteve
ligada a comportamentos considerados desviantes
como homoerotismo, promiscuidade sexual e uso
de drogas injetáveis2 . Desde o seu surgimento, a
AIDS vem se constituindo como uma das epidemias mais importantes de toda história, que ameaça fortemente a ordem social, econômica e até
mesmo a espécie humana3. Já nos primeiros casos
ficou bem evidente o grave e progressivo comprometimento imunológico dos pacientes infectados
pelo HIV, particularmente de sua imunidade celular. Tal fato acabava predispondo-os a neoplasias
e infecções, a maioria de caráter oportunístico e
estas em especial sempre trouxeram elevada morbimortalidade para os doentes de AIDS, sendo
elementos marcadores da síndrome4. Ainda sem
cura, a AIDS hoje tem tratamento e traz novos
desafios para as pessoas infectadas pelo HIV5. O
uso dos anti-retrovirais tem a função de controlar
a produção do vírus no sangue e, assim os portadores conseguem manter uma saúde adequada
o que leva em consideração o seu bem-estar e
as maneiras de enfrentamento das doenças. Esse
tratamento medicamentoso traz muitos efeitos
colaterais que interferem na qualidade de vida
dos pacientes6. Apesar da evolução terapêutica e
de seu reflexo direto na reinterpretação da AIDS,
observa-se, ainda hoje, que ela continua sendo associada à morte e a todo o sofrimento que lhe é
82
pertinente, desde a sua descoberta7. O HIV/AIDS
marca profundamente a pessoa acometida, uma
vez que afeta o seu bem-estar físico, mental e social e envolve muitas vezes sentimentos negativos
como depressão, angústia e medo da morte, interferindo em sua identidade e autoestima8.
Para o desenvolvimento desse estudo faremos uso da Teoria do Autocuidado de Dorothea
Orem, já que sua teoria é baseada nas necessidades básicas de desenvolvimento. A utilização
desse modelo na prática da enfermeira possibilita
vislumbrar o papel desta como educadora e cuidadora da clientela sob sua responsabilidade9. O
autocuidado descreve e explica a prática de cuidados executados pela pessoa portadora de uma
necessidade para manter a saúde e o bem-estar.
Esse estudo tem como objetivo conhecer a
história de vida do indivíduo com HIV e compreender, a partir dos aspectos culturais, sociais e socioeconômicos que o influenciaram para contrair
a doença.
Metodologia
É um estudo descritivo qualitativo, realizado nas três clínicas médicas do Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago (HU) da
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).
Os sujeitos do estudo foram sete indivíduos com diagnóstico de HIV, de ambos os sexos,
sendo três do sexo feminino e quatro masculino,
na faixa etária entre 32 a 73 anos. O tempo de
diagnóstico varia de 2 dias a 11 anos, com grau
de instrução variando de ensino superior incompleto a analfabetos. Os critérios para a inclusão
na pesquisa foram: indivíduos internados por uma
das doenças oportunistas comum em pacientes
soropositivo ao HIV nas clínicas selecionadas,
estarem lúcidos e conscientes para responder às
perguntas e de acordo em participar do estudo.
Nome
Idade
Sexo
Vânia
73
Walter
Marcos
André
Ofélia
Carla
Nº Filhos
F
Estado
Civil
Viúva
Não falou
Tempo de
diagnóstico
9 anos
Grau de
instrução
1º grau inc.
34
35
32
M
M
M
Solteiro
Solteiro
Divorciado
Não tem
Não tem
Não tem
2 dias
15 anos
10 anos
Casada
Separada
10
3
3 anos
9 anos
3º grau inc.
1º grau inc
6 série
1ºgrau.
analfabeta
1º grau inc
67
33
F
F
Profissão
Aposentada
(do lar)
Autônomo
Autônomo
Jardineiro
Agrícola
Balconista e
diarista
Nuan
46
M
Casado
1
11 anos
1º grau inc
Pescador
inativo
Quadro 1: Distribuição dos sujeitos segundo dados gerais, incluindo idade, estado civil, número de filhos, tempo de diagnostico, grau de instrução e profissão.
A coleta de dados ocorreu de março a junho de 2010 em horário e dia estabelecido em
comum acordo com os sujeitos do estudo. As entrevistas foram realizadas nas dependências do
próprio hospital, durante sua internação. Estas foram gravadas com a autorização dos participantes,
e posteriormente transcritas e submetidas ao processo de análise. O instrumento de coleta de dados
foi um roteiro de entrevista semiestruturado, contendo questões relativas à infância e adolescência;
sobre a relação com a família, com os amigos; a
juventude e a maturidade; sobre a sexualidade, as
atitudes; o descobrimento da doença e as transformações dos hábitos para preservar a saúde.
Ao início das entrevistas, os sujeitos do
estudo foram esclarecidos quanto aos objetivos da
pesquisa e assinaram o termo de consentimento
livre e esclarecido, o qual garantia o direito de desistência e anonimato. De acordo com os aspectos
éticos, todas as etapas da pesquisa obedeceram às
determinações da Resolução 196/96 – Diretrizes
e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos; foi aprovada pelo Comitê de Ética de Pesquisa com Seres Humanos da
Universidade Federal de Santa Catarina, sob o número 038/09. Após a coleta de dados, os mesmos
foram transcritos e iniciado o processo de análise.
A partir da interpretação dos dados foram identificadas 4 categorias: A Influência da infância e
da adolescência na personalidade do individuo;
Conhecendo as formas do HIV e o impacto da
doença na realidade do portador; A descoberta da
soropositividade para o HIV e a necessidade do
tratamento; O viver com HIV: sentimentos e estratégias ao lidar com a doença.
Resultados
Ao analisarmos as respostas dos entrevistados percebemos que muitas famílias apresentam
condições socioeconômicas desfavoráveis e que
durante a sua infância viveram conflitos importantes na família, os quais influenciaram a saída
precoce de casa. Nos depoimentos percebemos
que as orientações sexuais não foram dadas por
familiares, professores ou profissionais da saúde,
o que provavelmente contribuiu para que seus primeiros atos sexuais fossem sem proteção alguma.
Ao relatarem sobre o momento do diagnóstico percebemos vários tipos de reações, mas
principalmente a vontade de morrer ou até mesmo
a tentativa de suicídio. A vida muda muito para
esses indivíduos, sendo que alguns aceitam a sua
condição desde o diagnóstico e outros agem como
se não precisassem de tratamento, porém todos os
entrevistados, em certo momento, tiveram que começar o tratamento e mudar os hábitos diários.
1 – A influência da infância e da adolescência
na personalidade do indivíduo
A infância e a adolescência de um indi83
víduo são influenciadas pelas vivências e fatos
socializados nessa etapa de sua vida. As experiências da infância de uma criança interferem na
representação do seu futuro. Um ambiente que
apresenta práticas de violência intrafamiliar, exposição a modelos adultos agressivos, falta de
afeto materno e conflitos entre os pais10, podem
produzir um contexto social marcado por abandono de lar na infância, influência dos produtos
químicos e desentendimento familiar. Podemos
observar nos relatos o sentimento negativo que
envolve essa questão familiar:
Relacionamento difícil, pois sempre tive opinião forte e batendo de frente. Minha família
era certinha. (Carla)
Aos 4 anos meus pais se separaram. Aí o
pensamento errôneo na época era que minha
mãe era uma prostituta por ter se separado
[...]A família do meu pai que falava mal da
minha mãe. (Nuan)
A criança precisa ter abertura para expor
seus sentimentos e preocupações e, desse modo a
família precisa identificar nesse momento, em que
aspecto há mais necessidade de orientação e poder
agir. Atitudes de repreensão com gritos e agressão acabam por distanciar a criança da família diminuindo os laços, além de influenciar no adulto
que esta criança irá se tornar. A separação dos pais
deve ser encarada como um problema dos pais e
não do filho, que deve ser amado e educado da
mesma forma pelos dois. A difamação de um para
o outro leva a quebra da interação e cumplicidade familiar; a interpretação que não é amado pode
desenvolver sentimentos que os acompanham a
vida toda.
A adolescência é um período do ciclo vital em que a curiosidade por experiências novas
e a troca de influência do grupo de amigos são
fundamentais11. Alguns relatos mostram como os
personagens da mídia e os amigos influenciam na
caracterização da personalidade do adulto:
84
A influência era querer imitar os roqueiros
antigos. Entre eu e meus amigos, todo mundo tinha grana. Juntava uma graninha para
comprar droga (maconha) (Nuan).
Embora a atenção do adolescente esteja
voltada para fora do lar e centrada nos grupos de
colegas e amigos, para compreendê-lo torna-se
necessário inseri-lo no contexto familiar e sociocultural, pois a família integrada à cultura é que
fornece as bases para o seu desenvolvimento11. As
situações que o indivíduo vivencia no seio de sua
família repercutem na formação de seu desenvolvimento psicológico e bem-estar. Vejamos alguns
relatos:
Meu pai suicidou quando eu tinha 10 anos e
foi eu que o encontrei pendurado. Não lembro o que aconteceu comigo nessa época, me
lembro a partir dos 13 anos de idade. (Marcos)
Sai de casa com 16 anos e fui viver minha
vida. Li um livro de budismo e esse sim me
influenciou. (Nuan)
Voltei para casa porque meus avôs ficaram
doentes, velhinhos. [...] A gente se dá, mas
não se acha em casa [...] porque sai bebê e
voltei com 14 anos. (Valquíria)
Os adolescentes constroem sua identidade
todos os dias. A família, apesar de conflituosa, é
a base para o desenvolvimento do adolescente,
sendo que os conflitos e desajustes podem marcar
sua vida, o que acaba repercutindo na maturidade. Diante da fala de um indivíduo que encontrou
seu pai morto, percebemos que a reação da sua
mente foi apagar essa etapa da sua vida. Em todo
tipo de conflito em família quem mais se prejudica é a criança e depois para uma nova interação
da criança no ambiente é, na maioria das vezes
impossível.
2 – Conhecendo o impacto da doença na realidade do portador
Nessa categoria faremos a reflexão do
conteúdo pedagógico que estes indivíduos traziam
antes da contaminação e sobre como se expuseram ao contato com o vírus HIV. Apresentamos
também, a primeira relação sexual e o estereótipo
do uso do preservativo.
“A escola é apontada como um importante
instrumento para veicular informações sobre
formas de evitar a gravidez e de se proteger de doenças sexualmente transmissíveis,
chegando-se a ponto de afirmar que quanto
mais baixa a escolaridade, maior o índice de
gravidez entre adolescentes” 12.
Analisando o grau de instrução dos sete
entrevistados, percebemos que apenas um terminou o ensino médio. Os outros estão entre analfabetos e ensino fundamental (1º grau) completo. O
analfabetismo dificulta a interpretação das mensagens pejorativas relacionadas à sexualidade, feminilidade e demais temas o que interfere no modo
como será exercida a sua sexualidade13. Quando
questionados, aos que iam à escola, sobre as aulas
de sexualidade as respostas foram negativas:
da educação sexual para a criança demonstrou-se
mínima, sendo um dos fatores para o desenvolvimento de um indivíduo com poucas noções sobre
sua sexualidade e por consequência, doenças sexualmente transmissíveis. Partindo do pressuposto que esses indivíduos não tiveram orientações
pedagógicas sobre as interfaces da sexualidade,
indagamos sobre o ambiente no qual adquiriram
algum conhecimento sobre sua sexualidade:
Aprendi tudo com as amigas. Com a avó não
falava sobre isso. Com as amigas aprendi sobre a usar preservativo e como ficar grávida.
(Carla)
Aprendi sozinho, na vida. Os amigos me diziam o que fazer com as mulheres. Aprendi
sobre gravidez. (Nuan)
Tive poucas aulas dentro da matéria de Biologia na escola [...] Mas depois de dois meses com a professora nos educando sobre a
sexualidade, as freiras descobriram e demitiram ela. (Walter)
Percebemos então, diante dos fatos citados, que os jovens buscam os amigos – provavelmente com a mesma escolaridade – como
seus orientadores sexuais, por apresentarem mais
experiências sobre o assunto. A preferência por
amigos da mesma idade para conversar sobre sexo
está justificada pela intimidade da amizade, pois
ambos são mais capazes de expressar seus sentimentos e seus pensamentos privados por apresentarem o mesmo desenvolvimento cognitivo13.
Ao se questionar sobre o primeiro ato sexual, as idades variaram dos 12 aos 21 anos. E a
maioria relata suas experiências com pessoas próximas do seu cotidiano:
Não me lembro de ter orientações sobre isso
na infância. (Marcos)
Foi com 12 anos. Com um amigo. Brincando
na rua, brincando. (André)
Não. Não, nunca tive aula. (André)
Quando me “perdi” achei que estava grávida. Aos 17 anos. Foi com um rapaz que era
amigo, fomos para a casa dele [...] depois virou meu marido. (Carla)
Dentre as respostas encontramos o início
da educação sexual no ensino fundamental, porém
ainda cercada por preconceitos e mitos, apresentando a sexualidade como tabu e uma proibição
para a maioria dos pais e educadores. A influência
Foi com 14 anos com minha vizinha [...] geralmente eu não tinha namorada fixa, ficava
85
com uma em uma festa e ia para outra. (Walter)
No Brasil a média de idade da primeira
relação sexual com penetração estimada a partir
das declarações de respondentes com faixa etária
de 16 a 19 anos, é de 14 anos e quatro meses para
os adolescentes meninos e de 15 anos e dois meses para as adolescentes meninas10. A pobreza, a
violência, a exploração sexual e a dificuldade de
acesso aos cuidados com a saúde aumentam bastante a vulnerabilidade dos adolescentes ao HIV14.
Quando questionados sobre o uso de algum método contraceptivo/ preservativo no ato sexual todos
relataram que não utilizaram:
Eu sabia que tinha que usar, mas ele não
gostava. A gente sempre acha que nunca vai
acontecer com a gente. (Carla)
Não se ouvia falar em preservativo, nem em
aids, nada. (Nuan)
Não, nem se falava nisso. (André)
Os indivíduos com pouca ou nenhuma
orientação sexual no lar ou na escola quando em
sua infância ou adolescência, têm contato com as
primeiras noções sobre a sua sexualidade na rua,
entre amigos. Somado a deficiência do diálogo
que havia na sociedade de até poucos anos atrás
à falta de informação por parte da mídia, sendo
o seu estopim, na sociedade, apenas com a ocorrência da doença. Os sujeitos do estudo tampouco
tinham conhecimento sobre a importância de um
método eficaz para evitar as doenças sexualmente
transmissíveis.
Fazendo uma retrospectiva cronológica do ano de nascimento dos entrevistados, esta
varia entre 1937 a 1978. Dentre os mais velhos,
na época da sua juventude falava-se de doenças
sexualmente transmissíveis, como por exemplo, a
gonorreia e a sífilis, porém o HIV veio destacar-se
na mídia brasileira pelo polêmico cantor e compo86
sitor Cazuza que em 1989 declarou ser soropositivo. Uma dos entrevistados deixa isso claro em sua
fala:
Foi lançado o preservativo pelo Cazuza e
Fred Mercury, porque antes ninguém falava.
(Nuan)
Em estudo realizado em 1990 com brasileiros de 16 a 25 anos, somente 52,8% dos homens e 35,4% das mulheres declararam utilizar
sistematicamente o preservativo11. Em 2006, os
dados corroboram outros estudos em que a maior
parte dos sujeitos com vida sexualmente ativa
afirma ter usado a camisinha em sua primeira relação sexual15. Uso da camisinha é mais frequente
nas primeiras relações sexuais e tende a diminuir
no desenrolar do relacionamento, quando pode ser
substituído pela pílula, fato que dá um novo significado à relação, no sentido de expressar confiança
na fidelidade do parceiro16.
O indivíduo percebe que sua vida terá alterações a partir do momento em que recebe seu
diagnóstico, pois a curiosidade sobre o assunto
é aguçada e a busca de informações é necessária
para entender como sua doença desenvolverá e
os cuidados a serem tomados em relação ao seu
corpo. Uns dos assuntos principais é o modo de
transmissão envolvendo a sexualidade, já que todos têm vida sexual ativa:
Tenho uma parceira há 6 anos. Os dois têm o
vírus e os dois se tratam. Usamos preservativo, sei que entre o casal tem que usar, pois
mesmo sendo soropositivo pode passar outras doenças que prejudicará a saúde. (Marcos)
Tenho namorado. Ele sabe que tenho HIV.
[...] Ele não tem. A gente usa preservativo.
(Carla)
Tenho várias parceiras e uso preservativo
com todas. A pessoa até pode ser soropositi-
vo, mas é pelas DSTs né.(Nuan)
Como a maioria dos entrevistados adquiriu o vírus por via sexual, a principal mudança observada nos depoimentos é o uso obrigatório do
preservativo. Vale ressaltar que este uso é imprescindível não apenas entre casais sorodiscordantes,
ou seja, entre aqueles cujo resultado da sorologia
específica para a detecção do HIV apresenta-se
diferente. Porém, também é relevante entre casais
soroconcordantes, quando ambos os parceiros
apresentam sorologia positiva para o HIV, com
intuito de evitar reinfecção de cepas já resistentes
aos antirretrovirais e aumentar a carga viral durante as relações sexuais.
As situações de vulnerabilidade ao HIV/
AIDS podem ser evitadas com uma educação para
a sociedade no plano individual, social e programático, levando em conta as relações de gênero e
poder, sexismo e homofobia, racismo e pobreza17.
A educação em saúde é ferramenta primordial
para proporcionar aos portadores do vírus compreensão na possibilidade de uma vida tranquila
respeitando sua condição de possível disseminador da infecção, atentando para o uso de preservativos, como método preventivo adequado18.
3 – A descoberta da soropositividade para o
HIV e a necessidade do tratamento
O fato da doença, na memória da população em geral, ainda estar atrelada à questão de
grupos de risco traz algumas dificuldades em seu
manejo e tratamento, com danos tanto no aspecto
individual como coletivo. No âmbito individual,
há a manutenção do preconceito e estigma, acarretando abandono do tratamento e não aceitação
da doença pelo doente e família; no plano coletivo, se não houver intervenção dos profissionais
de saúde, o curso da doença leva a sérios danos,
comprometendo desde a saúde do portador até a
disseminação de vírus resistentes, diminuindo, assim, as possibilidades de controle da patologia. O
portador do HIV e sua família podem viver dramas humanos e sociais no cotidiano pessoal, ins-
titucional e social, em virtude do preconceito, do
estigma, do medo da morte, da solidão e do silêncio8. Dessa forma, receber o diagnóstico de HIV
positivo causa sentimentos de choque, depressão
e medo conforme vemos abaixo:
Tentei me matar, cortei os pulsos. (Marcos)
Quando descobri achei que ia morrer. (Carlos)
Primeiro passo: pensei em suicídio, tomei veneno pra morrer rápido, pelo menos as pessoas não iam me discriminar. (Nuan)
As falas acima explicitam a visão disseminada pela sociedade desde o surgimento da AIDS
até os dias atuais como doença geradora de medo
e preconceitos. Alguns dos entrevistados demonstraram não ter ideia concreta do curso da doença,
formas de transmissão ou dimensão de sua agressão ao organismo, mesmo assim, não deixam de
apresentar sentimentos extremos ao tomar ciência
de que é um portador de HIV. A maioria das respostas em torno da primeira reação ao saber do
diagnóstico é com relação a sentimentos extremos, nos quais o suicídio foi cogitado como única
solução para não enfrentar a nova realidade.
Descobrir-se infectado parece significar
a perda do controle sobre a própria vida, manifestando limites que impedem a concretização de
planos e projetos futuros. Ao descobrir-se soropositivo, o indivíduo acaba se vendo frente a frente
com seu próprio preconceito19.
O sofrimento de uma forma geral, que envolve o medo, preconceito, abandono, as diferenças entre gênero, a culpa e a exclusão ainda são
constantes entre os portadores de HIV/AIDS. Por
isso, é preciso encontrar estratégias para auxiliá-los e às suas famílias em seus processos de enfrentamento, aceitação e naturalização da situação.
Falei para meu infectologista que a culpa
era dele (do marido), aí ele me disse que a
87
culpa também era minha porque eu não tinha
usado camisinha, e é né.[...]Descobri porque
apareceram umas feridas no corpo [...] as
unhas caíram só piorava, falei pras minhas
amigas: ou é câncer ou é HIV. (Carla)
Comecei a me sentir tonto [...] o fôlego tava
acabando [...] comecei com íngua na virilha,
perdia peso fácil [...] também notei no cabelo, passava a mão e saia uns fiozinhos, achei
estranho. (Walter)
Atrelados aos sentimentos que demandam
sofrimento psicológico, ficou evidente na fala dos
entrevistados, o sofrimento físico a que a imunodeficiência expõe o indivíduo. A nova realidade
confere não somente os impactos psicológicos
na qualidade de vida do portador de HIV. Com
o conhecimento do diagnóstico, surgem os sentimentos de medo e desespero. Após essa fase, o
indivíduo tende a culpar-se por sua contaminação
ou encontrar culpados, na tentativa de responsabilizar outro por sua doença, eliminando esse sentimento adicional dentre tantos enfrentados. No
entanto também evidenciamos nos depoimentos
o sofrimento físico anteriormente à descoberta do
diagnóstico, nos primeiros sintomas da disseminação do HIV pela corrente sanguínea do portador. Os primeiros sinais da agressão acarretam o
sofrimento, na medida em que o indivíduo observa mudanças em seu corpo, que o fazem procurar
ajuda especializada. Nesse momento, estamos nos
confrontando com outros aspectos físicos e psicológicos relevantes, a descoberta da necessidade de
tratamento contínuo, com suas possíveis reações e
efeitos colaterais.
O uso dos antirretrovirais tem a função de
controlar a produção do vírus no sangue e assim os
portadores conseguem manter uma saúde adequada, o que leva em consideração o seu bem-estar e
as maneiras de enfrentamento diante das doenças
oportunistas. Porém, esse tratamento medicamentoso traz muitos efeitos colaterais interferindo na
qualidade de vida dos pacientes6.
88
Eu tomei remédio aqui, um amarelo assim,
300 mg e outro branco, 200 mg. Daí comecei
a fazer o tratamento em casa, fiquei 8 meses
internada [...] daí quando atacava aquele
vômito, dava dor de cabeça, eu vomitava parece que até pedaço do estômago e dava desinteria e cólica. Ai começou o queimor nos
braços, queimava, queimava, eu gritava de
tanta dor....parece que tava arrebentando o
músculo. (Ofélia)
A adesão ao esquema terapêutico antiretroviral (ARV) se configura numa forma de diminuir a vulnerabilidade individual, e isso constitui
um dos maiores desafios para o sucesso do tratamento do HIV/AIDS, pois a adesão é o principal
recurso para alcançá-lo. Essa terapêutica tem produzido resultados muito positivos, representados
pelo prolongamento e melhoria da qualidade de
vida, diminuição de episódios mórbidos e do número e frequência de internações. Em contrapartida, para que esses benefícios sejam observados,
faz-se necessária uma boa adesão por parte dos
usuários20.
4 – O relacionamento do portador de HIV e o
profissional de saúde
A AIDS reivindica uma aproximação entre
o profissional de saúde e o indivíduo emergente,
visto que se trata de uma relação que deve se estender por anos, com a necessidade de um acompanhamento ambulatorial permanente. Quando
estabelecida a terapia antirretroviral, esta passa a
ser utilizada por toda a vida, necessitando muitas
vezes de readaptações nas prescrições, com tendência a maior complexidade tanto em número de
remédios quanto em esquemas terapêuticos. Neste
sentido, é de suma importância que se estabeleça
uma relação de confiança, e que o indivíduo se
sinta assistido de modo integral, tenha liberdade
de expressar seus sentimentos em relação à doença e a própria vida, possa questionar, esclarecer
suas dúvidas e sentir que toda a equipe de saúde
é sua parceira na luta contra esta doença19. Abai-
xo, observamos a percepção dos indivíduos em
relação ao atendimento inicial que receberam por
parte dos profissionais, considerando a importância deste contato para o desenvolvimento do tratamento:
O médico me tratou muito bem, com muito
carinho, ótimo. (Valquíria)
Fui atendido pelo médico (no HU), fui muito bem atendido, com atenção, competência
[...] (Walter)
Fui muito bem atendida, pois eram atenciosos, tinha tempo para eu perguntar tudo e
tirar todas as minhas dúvidas. Eles perguntavam tudo, até como era em casa. (Carla)
Percebemos a forte influência da figura do
médico nos relatos dos indivíduos, na associação
que fazem ao tratamento como de responsabilidade deste profissional de saúde. Nos relatos a
seguir analisamos qual o papel que os indivíduos
atribuem à enfermeira no cuidado e tratamento:
Acho ótima, porque enfermeira não tem vergonha, não se custam a nada. Ah, enfermeira
sabe tudo né, ajuda a gente. (Valquíria)
É de extrema importância, quase 100% do
meu tratamento. O médico só dá as diretrizes, mas as enfermeiras é quem cuidam,
dão os remédios, veem os sinais vitais. O
médico 5% e vocês 95%. Aqui me acolheram como se eu fosse da família, eu senti isso. Aqui tem amor, atenção. (Walter)
A enfermeira é tudo, ela dá apoio psicológico, te faz sentir melhor, não abandonado,
porque a família não pode estar aqui todos
os dias. (Marcos)
“Fatores como sinceridade entre profissional
e indivíduo, transparência, respeito pela au-
tonomia do indivíduo, comunicação simples
e efetiva, a disposição para a escuta e a manifestação de empatia contribui para o estabelecimento de uma relação de confiança, que
permite o indivíduo sentir-se seguro e bem
cuidado” 19.
Ao aderir ao tratamento o portador do vírus deve entender e concordar com as recomendações dos profissionais de saúde. Significa que deve
existir uma aliança terapêutica entre os profissionais e o portador, na qual são reconhecidas não
apenas as responsabilidades específicas de cada
um no processo, mas também de todos que estão
envolvidos (direta ou indiretamente) no tratamento21. É importante que os profissionais estimulem
o autocuidado desses pacientes com o objetivo de
incentivarem sua autonomia e sua autoestima22.
4.1 – Adaptações, percepções e reações no início do tratamento e em sua manutenção
Após a descoberta da soropositividade,
na qual os seres experimentam uma série de sentimentos que vão desde a culpa, até a depressão
profunda e até mesmo tentativa de suicídio; a dificuldade do compartilhamento do diagnóstico com
familiares, profissionais pelo medo do julgamento
e da exclusão; apresentaremos neste capítulo as
percepções dos indivíduos frente ao tratamento,
onde nos deparamos com a importância que os
atribuem e a relação que fazem com seu bem-estar:
Sim eu acho o tratamento bom. Nossa Senhora! Eu estava na carne viva, meu coração acelerava, eu não tinha respiração. [...]
Fazer o tratamento certinho, tomar meu remedinho. Quero viver mais muitos anos né.
(Ofélia)
Bom, acho adequado, porque me dá resistência, força, aumenta minha imunidade para
continuar vivo. (Marcos)
Sinto segurança. Porque do jeito que eu esta89
va debilitada eu teria morrido. (Carla)
Também estivemos diante dos relatos com as percepções sobre o início do tratamento, as adaptações e as implicações que a terapia antirretroviral
ocasiona, as temidas reações adversas que submetem aos sujeitos com HIV a desgastes físicos por
vezes extremos. Vejamos os depoimentos abaixo
que expressam essas afirmações:
A princípio dava como uma formigação no
corpo, mas aí ela trocou (médica), diminuiu
a quantidade de um e aumentou o outro, aí
melhorou. (André)
adversas do antirretrovirais, e por consequência,
a desistência do tratamento. Mas com o passar do
tempo ao sentir a debilidade corporal cada vez
mais exacerbada, voltam a procurar ajuda médica e a reintegrar-se ao tratamento medicamentoso
como única opção para sua reabilitação. Para uma
melhor adaptação e aceitação do mesmo, os profissionais de saúde precisam estar devidamente
habilitados a oferecer suporte contínuo aos portadores de HIV, antes e durante a terapia. Faz-se
necessário um acompanhamento direto, onde a
relação entre profissionais de saúde e indivíduos
deve ser de confiança, esclarecimento de dúvidas
e incentivo.
No começo me deu diarreia, se eu tomasse o
remédio durante o dia ficava mal, aí agora
tomo à noite e logo vou dormir, porque ele é
forte. (Carla)
5 – O viver com HIV: sentimentos e estratégias
ao lidar com a doença
Com relação aos sentimentos vivenciados atualmente, e mais precisamente no decorrer
da entrevista, percebemos que os sentimentos por
terem contraído o vírus não variam com o passar
do tempo. A angústia e tristeza anteriormente pelo
choque de descobrir-se com HIV dá lugar a inconformidade por encontrar-se com uma doença
crônica, e por isso, de tratamento contínuo, e, sobretudo, com riscos de agravos:
Tais reações explicam os motivos do absenteísmo
que acontece em vezes durante o tratamento:
Uma pena. Deveria ter cuidado mais. (André)
[...] eu que tinha dado uma estacionada, parei de tomar [...] na verdade a doutora fazia
o CD4 e a carga baixou a 3.400 cópias mais
ou menos. Nem subia nem baixava, passava
os meses, nem subia e nem baixava. Então
ela fez uma tipagem pra poder saber que tipo
de remédio, para mudar, isso demorou dois
meses e meio a resposta. Ai fui deixando, deixando [...] e foi passando o tempo. (André)
Não tem como aceitar né. Tomo os remédios,
ainda não precisei trocar, mas sei que daqui
a pouco não vai mais ter remédio para mim e
não queria morrer por uma doença dessa. Já
vi gente morrendo e não quero. (Carla)
Agora assim tá melhor, é que tem muito remédio, aí eu achava que o remédio tava atrapalhando a minha vida, porque eu ia comer
e trancava aqui (garganta), fisgava aqui em
cima do seio, parecia um espinho e trancava
o canal da comida. (Ofélia)
Nos discursos acerca do início do tratamento até os
dias atuais, constatamos a compreensão da importância do tratamento por parte dos entrevistados.
Relataram os incômodos causados pelas reações
90
Diante da situação, percebe-se como praticamente única expectativa dos indivíduos com
HIV, a possibilidade de viver pelo maior tempo
possível, ratificando a percepção histórica da
AIDS disseminada pelo mundo como doença fatal
e incorporando a importância do tratamento como
possibilidade de prolongamento da vida. Seguem
as respostas dos entrevistados ao serem pergunta-
dos sobre suas perspectivas em relação ao futuro:
Viver bastante. (Valquíria)
O tratamento e viver [...] (André)
Viver bastante, me cuidar para viver bastante. (Carla)
Muitas vezes a eficiência do tratamento
faz com que a pessoa com o vírus HIV viva muitos
anos sem que doenças oportunistas características
da AIDS, o que permite a estes sujeitos vislumbrar
estratégias para viver melhor da forma possível
de acordo com sua própria cultura e maneira de
encarar a doença23. Assim somente no tratamento
como objetivo para viver melhor, pensamos também na vida particular dos entrevistados, quais
estratégias utilizadas por eles para viver melhor :
Agora com o vírus, pretendo estudar informática que vai me ajudar a manter a mente
ocupada e me aperfeiçoar como pessoa [...]
quero fazer exercícios, artesanato. (Walter)
Procurar um lugar melhor pra morar, porque
lá é muito íngreme. E voltar a fazer o tratamento, tomar chá (de tansagem) para eliminar nicotina do sangue[...] faço artesanato
pra não me sentir tão inútil. Tô me sentindo
muito inútil. (Nuan)
Após uma melhor adaptação ao tratamento, os portadores de HIV iniciam uma nova fase,
em que percebem que é possível conviver com
o vírus. O tratamento pode oferecer uma maior
qualidade de vida, prevenindo contra as doenças
oportunistas quando seguido corretamente. Assim, podemos analisar nas respostas novas visões
a respeito de sua própria vida e as estratégias utilizadas para o melhor convívio com a doença. Nesse sentido, um eficiente atendimento profissional
é primordial na aceitação ao tratamento medicamentoso. Estando fisicamente mais dispostos, a
maioria dos indivíduos também passa a buscar
estratégias para lidar com a nova realidade, buscando naturalizar a situação.
Configura-se como papel primordial dos
profissionais de saúde que lidam com portadores
de HIV assegurar-se da continuidade do tratamento para possibilidade de promover qualidade de
vida. O uso dos antirretrovirais no tratamento da
AIDS trouxe melhora significativa na qualidade
de vida das pessoas portadoras do HIV, contribuindo para que a AIDS passe a ter características
de uma doença crônica, mas apesar do grande benefício gerado por esta terapêutica, restam ainda
dificuldades a serem superadas, dentre elas, a adesão da pessoa portadora, ao tratamento24.
5.1 – A importância do apoio familiar para o
bem-estar do paciente com HIV
Analisamos a influência que o apoio e/
ou preconceito familiar e extra-familiar exercem
ao bem-estar do indivíduo portador de HIV. Para
isso, no decorrer das entrevistas, observamos variadas nuances de comportamento no que diz respeito ao enfrentamento da doença.
A presença da AIDS produz várias alterações na vida do indivíduo na esfera pessoal, representadas mas só por incerteza quanto ao futuro,
aproximação da morte, discriminação e mudanças na aparência mas também na esfera afetiva.
Acarreta, ainda, dificuldades de estabelecer novos
vínculos afetivos e interferências nos já existentes, alterando ainda o padrão de vida sexual e,
finalmente, na esfera familiar, percebe-se muitas
vezes, hostilidade e discriminação, levando a mudanças no projeto de vida25. Podemos evidenciar
o impacto que a contaminação causa no conceito
das pessoas gerando a discriminação, nos seguintes relatos:
A minha própria vizinha da porta, alguém
comentou com ela [...] ela dizia: saí daí sua
estradeira, sua imundice. (Ofélia)
Recebi discriminação. Meu ex- marido bebendo contou em um bar e todo mundo fala91
va, aí tive que sair do bairro [...] cheguei a
vender a casa e me mudar, morava em Curitiba aí viemos para Brusque [...] As pessoas
olham pra gente e tiram as conclusões que
querem. (Carla)
Em alguns contextos, a família pode ser
reconhecida como uma unidade de saúde e surge
como uma fonte de ajuda para o ser humano com
AIDS, contribuindo para o seu equilíbrio físico e
mental. Ela constitui um elo fundamental entre a
pessoa com AIDS e o serviço de saúde, ajudando
a melhorar a qualidade de vida e proporcionando
maior adesão ao tratamento8, o que podemos identificar nas seguintes falas:
O meu irmão falou pra eu não me preocupar, porque tem muitas pessoas que tem o vírus é só cuidar, me alimentar bem. (Walter)
Todos abraçaram a causa! Aí fui para a policlínica me tratar. (Marcos)
Tenho 10 filhos, são bem queridos! Todos
eles vinham me cuidar. Agora que to bem.....
graças a Deus, me recuperei toda, já voltei
no peso. (Ofélia)
Contudo, nos casos de AIDS, nem sempre
a família consegue apoiar e sustentar o individuo
em todos os momentos, pois a sua necessidade de
autoproteção às vezes prevalece em detrimento
daquele familiar que se encontra doente26. Embora
esse comportamento seja resultante de um processo dinâmico, que se altera frente à complexidade
da situação vivida no momento, ele tende a transitar entre dois polos: em algumas situações superprotege e hipervaloriza as queixas do indivíduo e
noutras se fecha, independente dessas necessidades, numa tentativa de se autoproteger e de obter
maior segurança no enfrentamento da situação.
Como podemos perceber no relato de André contraposto ao de Nuan:
92
Desde esse dia que contei pra minha mãe, ela
mudou completamente, não era uma pessoa
achegada. E desde esse dia em diante que ela
começou a cuidar mais de mim. (André)
Discriminação total da família. Minhas duas
irmãs foram as únicas que me deram apoio.
(Nuan)
Também nos deparamos com respostas em
que os indivíduos demonstram o medo de expor
seu diagnóstico para os familiares e demais pessoas, como modo de proteger-se contra o preconceito e críticas em geral. Preferem manter seu estado
de saúde em sigilo ou pelo menos que o menor
número de pessoas possíveis fique sabendo de seu
problema de saúde. O silêncio frente ao diagnóstico pode ser explicado pelo temor vivido, antecipadamente, de ter que revelar fatos sobre sua vida
privada, até então desconhecidos pela família ou
ser vítima de pré-julgamentos morais27:
Só a minha mãe sabia [...] agora todo mundo
sabe, mas só contei pra ela” [...] não recebi
discriminação pelo fato de ninguém saber.
(André)
Não contei pra ninguém, foram os médicos
aqui mesmo que contaram para eles. (Ofélia)
Ninguém me tratou com preconceito, mas
preciso ficar preparado porque sei que rola,
pretendo ficar em silêncio, não tem necessidade de muita gente ficar sabendo [...] falei
do diagnóstico para o meu irmão...só ele, os
outros só querem saber de dinheiro, não quero que me chateiem e me critiquem. (Walter)
Os indivíduos demonstraram consciência
de que são portadores de uma doença que há muito tempo é geradora de preconceitos. Quase a totalidade afirma não ter sido vítima de discriminação
após seu diagnóstico. No entanto, atribuem isso
ao fato de terem guardado segredo, contando so-
bre a doença apenas para os familiares mais íntimos. O medo de que um maior número de pessoas
saiba do fato de serem portadores do vírus HIV é
constante, pois muitos não aceitam serem criticados e nem responsabilizados por terem contraído
o vírus.
Considerações Finais
Conhecer a história de vida do portador de
HIV nos possibilitou maior capacidade de compreensão dos sentimentos vivenciados nos dias
atuais com base nas ocorrências do passado, visto que as influências culturais, socioeconômicas
e familiares refletem na sua personalidade e nas
estratégias para viver com a doença na relação
próxima que têm com o entendimento e as verdades de cada um. A falta de informações sobre
as formas de contaminação pelo vírus do HIV, a
falta de um ambiente familiar bem estruturado,
e a falta de menções acerca da sexualidade tanto por educadores pais/responsáveis quanto por
professores destacaram-se durante as entrevistas
insinuando-se como determinantes para que os
indivíduos buscassem apoio e diálogo em relações extra-familiares e superficiais. Somados a
esses fatores também encontramos o pensamento
popular de que “as doenças afetarão somente os
outros”. Assim, a descoberta da sexualidade acontece quase que por acaso, em brincadeiras, e entre
amigos, sem qualquer relação com malefícios à
saúde. Por tratar-se de uma doença crônica que
difere da grande maioria do seu grupo por ser quase absolutamente evitável, o sentimento de culpa
aparece em grande parte dos portadores de HIV.
Portanto, reconhecer esses detalhes em cada fase
de vida do indivíduo possibilita maior capacitação
para proporcionar e gerenciar o cuidado de acordo
com suas necessidades.
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Listar os primeiros seis autores seguido por
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Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and the effects of
blood transfusion on antitumor responses.
Curr Opin Gen Surg 1993:325-33.
10.Paginação em numeração romana:
Fisher GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction. Hematol Oncol Clin North Am 1995
Apr;9(2):xi-xii.
11.Indicação do tipo de artigo, se necessário:
Enzensberger W, Fischer PA. Metrono-
me in Parkinson’s disease [carta]. Lancet
1996;347:1337. Clement J, De Bock R. Hematological complications of hantavirus
nephropathy (HVN) [resumo]. Kidney Int
1992;42:1285.
12.Artigo contendo retratação:
Garey CE, Schwarzman AL, Rise ML,
Seyfried TN. Ceruloplasmin gene defect associated with epilepsy in EL mice [retractação de Garey CE, Schwarzman AL, Rise ML,
Seyfried TN. In: Nat Genet 1994;6:426-31].
Nat Genet 1995;11:104.
13.Artigo retratado:
Liou GI, Wang M, Matragoon S. Precocious
IRBP gene expression during mouse development [retractado em Invest Ophthalmol Vis
Sci 1994;35:3127]. Invest Ophthalmol Vis
Sci 1994;35:1083-8.
14.Artigo com erratum publicado:
Hamlin JA, Kahn AM. Herniography in
symptomatic patients following inguinal hernia repair [erratum publicado encontra-se
em West J Med 1995;162:278]. West J Med
1995;162:28-31.
B) Livros e outras monografias
1. Autor(es) individual:
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and
leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany
(NY): Delmar Publishers; 1996.
2. Editor(es), compilador, como autor:
Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health
care for elderly people. New York: Churchill
Livingstone; 1996.
3. Organização como autor e editor:
Institute of Medicine (US). Looking at the
future of the Medicaid program. Washington:
The Institute; 1992.
4. Capítulo de um livro:
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and
stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors.
Hypertension: pathophysiology, diagnosis,
and management. 2nd ed. New York: Raven
Press; 1995. p. 465-78.
5. Livro de atos de conferência, congresso, encontro:
Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of
EMG and Clinical Neurophysiology; 1995
Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.
6. Comunicação em conferência:
Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of
data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P,
Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO
92. Proceedings of the 7th World Congress on
Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland;
1992. p. 1561-5.
7. Relatório técnico ou científico:
Publicado pela entidade financiadora ou
patrocinadora: Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed
during skilled nursing facility stays. Final
report. Dallas (TX): Dept. of Health and
Human Services (US), Office of Evaluation
and Inspections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860. Publicado pela entidade
executora: Field MJ, Tranquada RE, Feasley
JC, editors. Health services research: work
force and educational issues. Washington:
National Academy Press; 1995. Contract
No.: AHCPR282942008. Sponsored by the
Agency for Health Care Policy and Research.
8. Dissertação:
Kaplan SJ. Post-hospital home health care:
the elderly’s access and utilization [dissertação]. St. Louis (MO): Washington Univ.;
1995.
9. Patente:
Larsen CE, Trip R, Johnson CR, inventors;
Novoste Corporation, assignee. Methods for
procedures related to the electrophysiology
of the heart. US patent 5,529,067. 1995 Jun
25.
97
C) Outras publicações
1. Artigo de jornal:
Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions
annually. The Washington Post 1996 Jun
21;Sect. A:3 (col. 5).
2. Material audiovisual:
HIV+/AIDS: the facts and the future [cassette video]. St. Louis (MO): Mosby-Year
Book; 1995
3. Texto legal:
Legislação publicada Preventive Health
Amendments of 1993, Pub. L. No. 103-183,
107 Stat. 2226 (Dec. 14, 1993). Legislação
não promulgada: Medical Records Confidentiality Act of 1995, S. 1360, 104th Cong., 1st
Sess. (1995). Code of Federal Regulations:
Informed Consent, 42 C.F.R. Sect. 441.257
(1995). Audição: Increased Drug Abuse: the
Impact on the Nation’s Emergency Rooms:
Hearings Before the Subcomm. on Human
Resources and Intergovernmental Relations
of the House Comm. on Government Operations, 103rd Cong., 1st Sess. (May 26, 1993).
4. Mapa:
North Carolina. Tuberculosis rates per
100,000 population, 1990 [demographic
map]. Raleigh: North Carolina Dept. of Environment, Health, and Natural Resources, Div.
of Epidemiology; 1991.
5. Livro da Bíblia:
The Holy Bible. King James version. Grand Rapids (MI): Zondervan Publishing House; 1995.
Ruth 3:1-18.
6. Dicionário e referências semelhantes:
Stedman’s medical dictionary. 26th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. Apraxia;
p. 119-20.
98
7. Texto clássico:
The Winter’s Tale: act 5, scene 1, lines 13-16.
The complete works of William Shakespeare.
London: Rex; 1973. Material não publicado.
8. Aguardando publicação:
Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. Em publicação
1996. Material electrónico.
9. Revista em formato eletrônico:
Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1(1):[24
ecrans]. Disponível em: URL: http://www.
cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
10.Monografia em formato eletrônico:
CDI, clinical dermatology illustrated [monografia em CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach
H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd
ed . Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995.
11.Ficheiro de computador:
Hemodynamics III: the ups and downs of hemodynamics [programa de computador]. Version 2.2. Orlando (FL): Computerized Educational Systems; 1993.
12. O(s) autor(es) deverão encaminhar o artigo
para análise acompanhado de uma carta com os
seguintes dizeres:
(Cidade, data)
À Comissão Editorial
Revista de Ciências da Saúde
Os autores abaixo assinados transferem com exclusividade, os direitos de publicação, na Revista
de Ciências da Saúde do artigo intitulado: (escrever título do artigo) e garantem que o artigo é inédito e não está sendo avaliado ou foi publicado
por outro periódico.
(incluir nome completo de todos os autores, endereço postal, telefone, e-mail, fax e assinaturas
respectivas).

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