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REVISTA INTERDISCIPLINAR
A Revista Interdisciplinar, criada em outubro de 2008, órgão oficial de divulgação da Faculdade NOVAFAPI, com periodicidade trimestral, tem a finalidade de
divulgar a produção científica das diferentes áreas do saber que seja de interesse das áreas da saúde, ciências humanas e tecnológicas.
The Interdisciplinary Journal, founded in October of 2008, is the official publishing organ for NOVAFAPI School with publication every three months and
has the objective of making public the scientific production in different areas of knowledge that are of interest to health areas, human sciences and technology.
La revista interdisciplinar, creada en Octubre de 2008, órgano oficial de divulgación de la Facultad NOVAFAPI, con periodicidad trimestral, tiene la finalidad
de propagar la producción científica de las diferentes áreas del saber que sea de interés de las áreas de la salud, ciencias humanas y tecnológicas.
COMISSÃO DE PUBLICAÇÃO
PUBLISHING COMMITTEE/COMISIÓN DE PUBLICACIÓN
Diretora/Head/Directora
Cristina Maria Miranda de Sousa
Editora Científica/Scientific Editor/Redactor Científico
Maria Eliete Batista Moura
[email protected]
Editor Associado/Associate Editor/Redactor Asociado
Claudete Ferreira de Souza Monteiro
Membros/Members/Miembros
Ana Maria Ribeiro dos Santos
Fabrício Ibiapina Tapety
CONSELHO EDITORIAL
EDITORIAL BOARD/CONSEJO EDITORIAL
Ana Maria Escoval Silva
Universidade Nova de Lisboa - Portugal
Antônia Oliveira Silva
UFPB
Adriana Castelo Branco de Siqueira
UFPI
Carlos Alberto Monteiro Falcão
Faculdade NOVAFAPI
Eucário Leite Monteiro Alves
Faculdade NOVAFAPI
Gerardo Vasconcelos Mesquita
Faculdade NOVAFAPI/UFPI
Gillian Santana de Carvalho Mendes
Faculdade NOVAFAPI
Luis Fernando Rangel Tura
UFRJ
Maria do Carmo de Carvalho Martins
Maria do Socorro Costa Feitosa Alves
UFRN
José Nazareno Pearce de Oliveira Brito
Faculdade NOVAFAPI
Norma Sueli Marques da Costa Alberto
Faculdade NOVAFAPI
Paulo Henrique da Costa Pinheiro
Faculdade NOVAFAPI
Roberto A. Medronho
UFRJ
Telma Maria Evangelista de Araújo
Yúla Pires da Silveira Fontenele de Meneses
Faculdade NOVAFAPI
Bibliotecário/Librarian/Bibliotecario:
Secretária/Secretary/Secretaria:
Capa/Cover/Capa:
Editoração/Lay-out/Diagramación:
Tiragem/Number of Issues/Tiraja:
Projeto/Project/Projecto:
Francisco Renato Sampaio da Silva
Elizângela de Jesus Oliveira de Sousa Vieira
Primeira Imagem - www.pimagem.com.br
Primeira Imagem - www.pimagem.com.br
200 exemplares
Faculdade NOVAFAPI
R454 Revista Interdisciplinar [publicação da]
Faculdade NOVAFAPI. Coordenação de Pesquisa e Pós-Graduação
v.4, n. 2, 2011.
Teresina: Faculdade NOVAFAPI, 2011
Trimestral
ISSN 1983-9413
Saúde
Ciências Humanas
Tecnologia
CDD 613.06
Endereço/Mail adress/Dirección: Rua Vitorino Orthiges Fernandes, 6123 • Bairro Uruguai • 64057-100 • Teresina • Piauí • Brasil
Web site: www.novafapi.com.br • E-mail: [email protected]
SUMÁRIO / CONTENTS / SUMARIO
Revista Interdisciplinar NOVAFAPI • Teresina-PI
ISSN 1983-9413
v. 4, n. 2, 2011.
EDITORIAL / PUBLISHING / EDITORIAL
Trauma no idoso: uma responsabilidade no cuidar em enfermagem.................................................................... 5
Trauma in the elderly: a responsibility in nursing care
Trauma en el anciano: una responsabilidad en el cuidado de enfermería
PESQUISAS / RESEARCH / INVESTIGACIÓN
A assistência de enfermagem perioperatória e a satisfação do paciente.................................................. 9
Operative nursig assistance and patient satisfaction
Un assistência de enfermagem perioperatória e a satisfação hace paciente
Maria Zélia de Araújo Madeira, Érika Farias Veloso de Oliveira, Nicole Pereira, Paula de Carvalho Martins, Fernando José Guedes da Silva Júnior
A percepção da equipe de enfermagem sobre a dor do recém-nascido.................................................. 16
Perceptions of nursing staff on the pain of newborn
Percepción del personal de enfermería en el dolor de recién nacido
Mayara Caicy de Sousa Paixão, Thatiana Araújo Maranhão, Belisa Maria da Silva Melo, Taiane Soares Vieira, Claudete Ferreira de Souza
Monteiro
A visita domiciliar do enfermeiro à puérpera e ao recém-nascido.........................................................................21
The home visits of nurses to given birth and to the newborn
Las visitas domiciliarias de las enfermeras y de dar a luz al recién nacido
Tânia Maria Melo Rodrigues, Lídia Maria Oliveira do Vale, Raimunda Andréa Rodrigues Leitão, Rhavena Maria Oliveira da Silva, Silvana
Santiago da Rocha, José Ivo dos Santos Pedrosa
Análise do conhecimento das mulheres sobre a prevenção do câncer de mama................................... 27
Analysis of women´s knowledge about the prevention of breast cancer
Análisis del conocimiento de las mujeres sobre la prevención del cáncer de mama
Denise Soares Valente, Sônia Maria dos Santos Carvalho
Experiência de mães no cuidado com filhos autistas................................................................................. 35
The experience of mothers in the care of autistic children
Experiencia de las madres con el cuidado de los hijos autistas
Alcineide Mendes de Sousa, Mariza Ozório da Rocha, Walérye Cavalcante Santos
3
Avaliação da qualidade da assistência pré-natal prestada às gestantes usuárias do sistema único de saúde . 40
Quality evaluation of prenatal care provided to pregnant women of national health system
Evaluación de la calidad de la atención prenatal proporcionada a las mujeres embarazadas usuarias del sistema de salud
Lia Andréa Costa da Fonsêca, Liceana Barbosa de Pádua, João de Deus Valadares Neto
Caracterização sóciodemográfica das mães dos recém-nascidos admitidos na UTI de uma maternidade pública de Teresina-PI........................................................................................................................... 46
Socio demographic newborns’ mothers admitted to the ICU of a public maternity hospital in Teresina-PI
Socio demográficos madres de los recién nacidos ingresados en la UCI de maternidad pública de Teresina-PI
Carla Danielle Silva Ribeiro, Joseane Cléia Oliveira de Sousa, Karla Joelma Bezerra Cunha, Tatiana Melo Guimarães Santos, Maria Eliete
Batista Moura
Comunicação em enfermagem no aconselhamento em amamentação: ênfase na observação
sistemática...................................................................................................................................................... 51
Communication in nursing during the breastfeeding counseling: focus on systematic observation
Comunicación en enfermería de enfermería en ningún consejo: focus on observación sistemática
Lorena Sousa Soares, Grazielle Roberta Freitas da Silva, Márcia Teles de Oliveira Gouveia, Erlayne Camapum Brandão
Condutas adotadas pelos profissionais de enfermagem após acidentes com materiais perfurocortantes... 58
Conduct adopted by nursing professionals after accidents sharps materials
Conducta adoptados por los profesionales de enfermería después de los accidentes con objetos punzantes
Lidiane Monte Lima, Francisco Braz Milanez Oliveira, Maria Eliete Batista Moura, Benevina Maria Vilar Teixeira Nunes, Cinara Maria Feitosa Beleza
Diagnóstico sorológico de infecção por human lymphotropic cell-t vírus types 1 and 2 (HTLV) em
pacientes com malária................................................................................................................................... 63
Serological diagnosis of infection for human lymphotropic cell-t vírus types 1 and 2 (HTLV) in patients with malaria
Diagnóstico serológico de infección por HTLV-1 / 2 en pacientes con malaria
Fabiana Teixeira de Carvalho, Aline Barreto dos Santos, Rita do Socorro Uchôa da Silva, Ricardo Ishak, Antonio Carlos R. Vallinoto
Auto-exame das mamas: conhecimento e prática entre estudantes de medicina de uma instituição
privada de ensino de Teresina, PI.................................................................................................................. 68
Breast self-examination: knowledge and practice among medical students at a private university in Teresina, PI
Autoexamen de las mamas: conocimiento y práctica entre estudiantes de medicina de una instituición particular de enseñanza de Teresina, PI
João de Deus Valadares Neto, Lara Bona da Paz
REVISÃO / REVIEW PAPER / REVISIÓN
Assistência de enfermagem a pacientes vítimas de queimaduras: uma revisão da literatura.............. 74
Nursing care to patients victims of burns: a review of the literature
Asistencia de enfermeria a pacientes victimas de quemaduras: una revisión de literatura
Johnata da Cruz Matos, Fabrícia Castelo Branco de Andrade, Maria Zélia Araújo Madeira
NORMAS PARA PUBLICAÇÃO...............................................................................................................................................................79
PUBLISHING NORMS.............................................................................................................................................................................82
NORMAS PARA PUBLICACIÓN.............................................................................................................................................................85
FICHA DE ASSINATURA.........................................................................................................................................................................88
4
Trauma no idoso: uma responsabilidade no cuidar em enfermagem
Docente da Faculdade NOVAFAPI e da UFPI.
Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem
de Ribeirão Preto/Universidade de São Paulo.
anasantos@ ufpi.edu.br
O processo de envelhecimento tornou-se um desafio mundial consequente ao crescimento
da população idosa no mundo, estimado pela Organização Mundial de Saúde (2005), em dois bilhões de pessoas no ano de 2050, concentrando-se 80% nos países em desenvolvimento. No Brasil,
esse fenômeno manifesta-se de forma rápida e com diferenças entre as regiões do País, projetando-se para 2020, segundo Camarano, Kanso e Melo (2004), uma população de 30,9 milhões de pessoas
com mais de 60 anos, o que representará 14% da população brasileira.
Paralelo a isso, Biazin e Rodrigues (2008) afirmam que a prevalência do trauma em idosos
aumentou de forma significativa nos últimos anos, especialmente nos grandes centros urbanos.
Embora pesquisas desenvolvidas no País evidenciem que a mortalidade por causas externas concentra-se no adulto jovem, os acidentes de trânsito representam fenômeno digno de investigação
na população idosa, pois ocuparam a terceira ou quarta posição entre as causas de óbito, no período
de 1998 a 2002. Além disso, há estimativas de que, em meados do século XXI, esta referida população representará cerca de 40% das pessoas acometidas pelo trauma.
Grande parte dos traumas presentes na população geriátrica relaciona-se à vulnerabilidade
dos idosos aos acidentes e violências devido as deficiências próprias da senescência e por necessitarem desenvolver atividades cotidianas nos espaços públicos, muitos deles ainda inadequados, o que
os expõe a tais eventos mais intensamente.
O trauma aumenta a freqüência de internações de idosos em hospitais e, em decorrência das
comorbidades associadas, aumenta a sua permanência em unidades de terapia intensiva, resultando em custo maior do que os demais pacientes de outras faixas etárias.
Em Teresina, estudo que identificou a mortalidade por causas externas em idosos no período
de 2005 a 2007, evidenciou que dentre os óbitos por causas externas acidentais destacaram-se os
acidentes de transporte, representando 46,3% do total dessas causas nos anos estudados, seguidos
das outras causas externas de lesões acidentais, dentre elas as quedas, que corresponderam a 24,5%,
número também significativo.
Nesse sentido, embora se reconheça que as políticas de saúde devam contemplar todo o
ciclo da vida, é preciso reforçar que os idosos possuem demandas específicas e diferenciadas que
necessitam de atenção e cuidado especiais da enfermagem a fim de promover um envelhecimento
ativo e saudável.
Assim, é necessário incentivar e promover
pesquisas sobre as questões ligadas ao envelhecimento. Os profissionais de enfermagem
envolvidos no cuidado aos idosos desempenham importante papel no diagnóstico dos aspectos
fisiológicos e fatores de risco a que essa população está exposta, como também no planejamento
e implementação de estratégias de proteção e prevenção contra tal agravo nesse grupo etário específico.
Revista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.1, p.5, Jan-Fev-Mar. 2011.
5
Trauma in the elderly: a responsibility in nursing care
College Professor NOVAFAPI and UFPI. PhD student
through the Program Graduate Nursing Fundamental
Nursing School of Ribeirão Preto / University of Sao
Paulo. E-mail: anasantos@ ufpi.edu.br
6
The aging process has become a global challenge to the consequent growth of the elderly
population in the world, estimated by the World Health Organization (2005), in two billion people in
2050, concentrating 80% in developing countries. In Brazil, this phenomenon manifests itself quickly
and with differences between regions of the country, projecting to 2020, Camarano, Kansas and
Melo (2004), a population of 30.9 million people over 60 years , which represent 14% of population.
Parallel to this, Biazin and Rodrigues (2008) argue that the prevalence of trauma in the elderly has increased significantly in recent years, especially in large urban centers. Although research
conducted in the country show clearly that mortality from external causes is concentrated in young
adults, traffic accidents represent a phenomenon worthy of investigation in the elderly, as they occupied the third or fourth among the causes of death in the period 1998 to 2002. Moreover, estimates
that in mid-century, this population represents about 40% of people affected by trauma.
Most of these injuries in the geriatric population is related to the vulnerability of older people
from accidents and violence due to the inherent deficiencies of senescence and need to develop
daily activities in public spaces, many of them still inadequate, and exposes them to such events
more intensely.
Trauma increases the frequency of hospitalization of the elderly in hospitals and, due to comorbidities, increases their stay in intensive care units, resulting in greater cost than the other patients in other age groups.
In Teresina, a study that identified the mortality from external causes in the elderly in the period 2005 to 2007, showed that among the external causes of accidental deaths stood out transport
accidents, accounting for 46.3% of these causes in the years studied, followed by other external
causes of accidental injury, among them the falls, which accounted for 24.5%, also significant.
In this sense, although it is recognized that health policies should cover the entire cycle of life,
we must emphasize that the elderly have specific and differentiated demands that require special
attention and nursing care to promote an active and healthy aging.
Thus, it is necessary to encourage and promote research on aging issues. Nurses involved in
caring for the elderly play an important role in the diagnosis of the physiological aspects and risk
factors to which the population is exposed, as well as in planning and implementing strategies to
protect against such injury and prevention in this specific age group.
Revista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.1, p.6 Jan-Fev-Mar. 2011.
Trauma en el anciano: una responsabilidad en el cuidado de enfermería
Docente de la Facultad NOVAFAPI y de la UFPI.
Estudiante de Doctorado por el Programa de
Posgrado en Enfermería de Escuela Primaria de
Enfermería de Ribeirão Preto / Universidad de São
Paulo. E-mail: anasantos@ ufpi.edu.br
El proceso de envejecimiento se ha convertido en un desafío global para el consiguiente
crecimiento de la población de edad avanzada en el mundo, estimado por la Organización Mundial
de la Salud (2005), en dos mil millones de personas en 2050, concentrando el 80% en los países en
desarrollo. En Brasil, este fenómeno se manifiesta de forma rápida y con diferencias entre las regiones
del país, con una proyección al 2020, Camarano, Kansas y Melo (2004), una población de 30,9 millones de personas mayores de 60 años , que representan el 14% de la población.
Paralelo a esto, Biazin y Rodrigues (2008) sostienen que la prevalencia de trauma en las personas mayores se ha incrementado significativamente en los últimos años, especialmente en los
grandes centros urbanos. A pesar de las investigaciones realizadas en el país muestran claramente
que la mortalidad por causas externas se concentra en los adultos jóvenes, los accidentes de tráfico
representan un fenómeno digno de investigación en los ancianos, ya que ocupa el tercer o cuarto
lugar entre las causas de muerte en el período 1998 a 2002. Por otra parte, estima que a mediados
de siglo, que esta población representa alrededor del 40% de las personas afectadas por el trauma.
La mayoría de estas lesiones en la población geriátrica está relacionado con la vulnerabilidad
de las personas mayores por accidentes y violencia, debido a las deficiencias inherentes al envejecimiento y la necesidad de desarrollar las actividades cotidianas en los espacios públicos, muchos de
ellos siguen siendo insuficientes, y los expone a tales eventos con mayor intensidad.
El Trauma aumenta la frecuencia de hospitalización de los ancianos en los hospitales y, debido a las comorbilidades, el aumento de su estancia en unidades de cuidados intensivos, lo que
resulta en un mayor costo que los otros pacientes en otros grupos de edad.
En Teresina, un estudio que identificó la mortalidad por causas externas en las personas
mayores en el período 2005 a 2007, mostró que entre las causas externas de muerte accidental
se destacaron los accidentes de transporte, que representan el 46,3% de estas causas en los años
estudiados, seguida por otras causas externas de lesiones accidentales, entre ellas las cataratas, que
representaron el 24,5%, también es significativo.
En este sentido, aunque se reconoce que las políticas de salud debe cubrir todo el ciclo de la
vida, hay que destacar que los ancianos tienen necesidades específicas y diferenciadas que requieren especial atención y cuidados de enfermería para promover un envejecimiento activo y saludable.
Por lo tanto, es necesario fomentar y promover la investigación sobre temas de envejecimiento. Las enfermeras que participan en el cuidado de los ancianos juegan un papel importante en el
diagnóstico de los aspectos fisiológicos y los factores de riesgo a que está expuesta la población, así
como en la planificación e implementación de estrategias para protegerse contra tales lesiones y la
prevención en este grupo de edad específico.
Revista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.1, p7 Jan-Fev-Mar. 2011.
7
A assistência de enfermagem perioperatória e a satisfação do paciente
Operative nursig assistance and patient satisfaction
Un assistência de enfermagem perioperatória e a satisfação hace paciente
Maria Zélia de Araújo Madeira
Mestre em Educação pela Universidade Federal do
Piauí – UFPI, Docente do Curso de Bacharelado em
Enfermagem da UFPI e da NOVAFAPI. Endereço:
Rua Humberto de Campos, nº 1291, Bairro Lourival
Parente, Teresina-PI, CEP: 64023-600, e-mail:
[email protected]. Telefone: (86)
3227.2033.
Érika Farias Veloso de Oliveira
Enfermeira pela Faculdade de Saúde, Ciências
Humanas e Tecnológica do Piauí – NOVAFAPI. e-mail:
[email protected]
RESUMO
Estudo descritivo comparativo, desenvolvido a partir de uma abordagem quantitativa, na modalidade de coorte, cujos objetivos foram verificar e comparar a satisfação do paciente quanto à assistência
de enfermagem no perioperatório. Esta pesquisa foi realizada, no período de março a maio de 2009,
em um hospital público, de ensino e de grande porte no município de Teresina. Os dados foram
coletados através de dois grupos de controle de pacientes (X e Y), submetidos à cirurgia eletiva e
mostram a predominância de pacientes do sexo masculino. As análises evidenciam que quanto
menor a escolaridade maior a satisfação do paciente e descrevem que os pacientes, em ambos os
grupos, estão satisfeitos com a assistência de enfermagem perioperatória, correspondendo a um
índice acima de 90%. Ressalta-se que a assistência de enfermagem perioperatória é fundamental
para o paciente, abrangendo um referencial teórico relacionado à assistência holística, sistematizada,
continuada, participativa, individualizada, documentada e avaliada.
Descritores: Enfermagem perioperatória. Assistência perioperatória. Enfermagem.
Nicole Pereira
Humanas e Tecnológica do Piauí – NOVAFAPI.
e-mail: [email protected]
Paula de Carvalho Martins
Humanas e Tecnológica do Piauí – NOVAFAPI.
e-mail: [email protected]
Fernando José Guedes da Silva Júnior
Enfermeiro pela Faculdade de Saúde, Ciências
Humanas e Tecnológica do Piauí – NOVAFAPI. Email:
[email protected]
ABSTRACT
Comparative and descritive study, developed through quantitative approach, in coorte modality,
which objectives were verify and compare patient satisfaction about nursing assistance in operative period. This research was realized, between march and may at 2009, in a public, teaching great
aspect hospital in Teresina. Die were collect through two control patient groups (X and Y), who was
submit to elective surgery and show prevail of male. Analysis evidence who as smaller scholar larger
patient satisfaction and describe what patient, in both groups, are satisfied with operative nursing
assistance, corresponding a index above 90%. Stand up who operative nursing assistance is fundamental to patient, comprehending teorical reference refered to holistic, systematized, continued,
participative individuality, documented and valued assistance.
Descriptors: Nursing operative. Perioperative care. Nursing.
RESUMEN
Submissão: 13.09.2010
Aprovação: 14.12.2010
Estudio descriptivo comparativo, desarrollado de subir cuantitativo, en la modalidad del coorte, que
objetivos habían sido verificar y comparar la satisfacción del paciente cuánto con la ayuda del cuidado en el perioperatório. Esta investigación fue llevada a través, en el período de marcha el mayo
de 2009, en un hospital público, de la educación y del gran transporte en la ciudad de Teresina. Los
datos habían sido recogidos a través de dos grupos de control de pacientes (X y Y), sometieron a la
cirugía electiva y demuestran el predominio de pacientes del sexo masculino. Los análisis evidencian
que cuánto menos el escolaridade más grande la satisfacción del paciente y describen que los pacientes, en ambos los grupos, están satisfechos con la ayuda del oficio de enfermera del perioperatória, correspondiendo a un índice arriba de el 90%. Es standed hacia fuera que la ayuda del oficio de
enfermera del perioperatória es básica para el paciente, incluyendo un referencial teórico relacionado a la ayuda holística, sistematiza, continuado, participativa, individualizada, colocado y evaluado.
Descriptores: Enfermería perioperatoria. Atención perioperativa. Enfermería.
Revista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.2, p.9-15, Abr-Mai-Jun. 2011.
9
Madeira, M. Z. A.; et al.
1
INTRODUÇÃO
A satisfação do paciente é considerada uma avaliação pessoal do
serviço recebido, baseada em padrões subjetivos de ordem cognitiva e
afetiva, sendo estabelecida pela comparação entre a experiência vivida e
critérios subjetivos do paciente. Esses critérios englobam a combinação
dos seguintes elementos: um ideal de serviço; uma noção de serviço
merecido; uma média da experiência passada em situações de serviços
similares; e um nível subjetivo mínimo da qualidade de serviços a ser alcançada para se tornar aceitável (ESPIRIDIÃO; TRAD, 2005).
Existem vários modelos que medem a satisfação do paciente, os
quais apresentam como pressupostos as percepções do paciente em relação
às expectativas, valores e desejos. Cabe ressaltar que satisfação do paciente
pode ser conceituada como avaliações positivas individuais de distintas dimensões do cuidado à saúde. Essas avaliações expressam uma atitude, ou
seja, uma resposta afetiva baseada na crença de que o cuidado possui certos
atributos que podem ser avaliados pelos pacientes (DONABEDIAN, 1990).
Nesta pesquisa utilizou-se como referencial metodológico o estudo de Donabedian (1990), no qual a satisfação é avaliada de acordo com
o ponto de vista dos pacientes. Para a avaliação, optou-se pela categoria
aceitabilidade, que se refere à conformidade dos serviços oferecidos em
relação ás expectativas e aspirações dos pacientes e seus familiares.
Para satisfazer o cliente é necessário, primeiro, ter uma compreensão profunda de suas necessidades e, em seguida, possuir os processos de
trabalho que possam, de forma efetiva e consistente, resolver essas necessidades. Para isso, a organização deverá traduzir essas necessidades em
requisitos e cumprir esses fatores, sempre, continuamente. Nessa perspectiva, serão exigidos recursos para coletar e analisar os dados e as informações, sistematicamente, a fim de entender os requisitos e as percepções
do paciente (VAITSMAN; ANDRADE, 2005).
A experiência cirúrgica engloba três fases: pré-operatório, intra-operatório ou trans-operatório e pós-operatório (SMELTZER; BARE, 2005). E
abe ressaltar que a assistência de enfermagem perioperatória é fundamental para o bom andamento dessa experiência. Cada fase começa e termina
em um ponto particular na seqüência de eventos e a cada uma compreende uma ampla gama de atividades que a enfermagem realiza. A fase pré-operatória começa quando se toma a decisão de ser realizado um procedimento anestésico cirúrgico e conclui com a transferência do paciente para
a mesa da sala de cirurgia. A fase intra-operatória ou trans-operatória inicia
quando o paciente é transferido para a sala de cirurgia e finaliza quando
é encaminhado à sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). A fase pós-operatória se dá com a admissão do paciente na SRPA e termina com uma
avaliação de acompanhamento no ambiente clínico ou em casa.
Em um estudo sobre o relacionamento enfermeiro-paciente à luz
da Teoria da Relação Interpessoal de Joyce Travelbee, evidencia-se que
o paciente ao ser internado para uma cirurgia traz consigo ansiedades
e dúvidas ao saber que será submetido a um procedimento invasivo e
desconhecido, significando uma situação crítica, além de uma indefinição de fatos que irão advir (CHISTÓFORO; ZAGONEL; CARVALHO, 2006).
Nessa perspectiva, planejar o cuidado de enfermagem a pacientes que
serão submetidos à cirurgia requer do enfermeiro habilidades e conhecimentos sobre as possíveis alterações e reações emocionais que o paciente
pode apresentar frente a esta situação. Na fase pré-operatória, o paciente
se apresenta mais vulnerável, suas necessidades fisiológicas, psicológicas
e sociológicas são alteradas, tornando-se propenso a um desequilíbrio
10
físico-emocional, necessitando de cuidados especiais. Assim, o inter-relacionamento com a equipe de enfermagem torna-se fundamental para
que suas demandas sejam atendidas.
Partindo desse enfoque, que dimensiona e descreve sobre a atuação
do profissional enfermeiro na assistência de enfermagem, constituiu objeto
deste estudo: satisfação do paciente em relação à assistência de enfermagem no perioperatório. E com base neste objeto, esta pesquisa teve como
objetivos: verificar, comparar e analisar a satisfação do paciente quanto à assistência de enfermagem no perioperatório através de dois grupos controle.
2
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo comparativo, desenvolvido a partir de uma abordagem quantitativa, na modalidade de coorte. Foi realizado em um hospital público, de ensino, geral e de referência em saúde
para o Estado do Piauí e demais estados da região norte e nordeste do
país. É importante destacar que o atendimento cirúrgico prestado por esse
hospital aos pacientes corresponde, dentre outras, às seguintes especialidades: ortopédicas, urológicas, gastrintestinais, renais, neurológicas, vasculares, oftalmológicas, ginecológicas, plásticas, proctológicas.
Para o levantamento de dados, foram escolhidos sujeitos que se
encontravam no pré-operatório de cirurgias urológicas, ginecológicas,
vasculares e gastrintestinais, considerando-se que constituem procedimentos cirúrgicos que possibilitam, na maioria das vezes, um pós-operatório no qual o paciente pode se comunicar facilmente e colaborar com
os cuidados que lhe serão prestados. Essas medidas foram tomadas no
intuito de realizar um estudo comparativo dos achados da forma mais objetiva possível.
Os sujeitos selecionados foram maiores de dezoito anos, de ambos
os sexos, em condições de comunicação verbal, que permaneceram no hospital até pelo menos o 4º dia de pós-operatório (DPO), que se mostraram
favoráveis a participar deste estudo e que estiveram em condições de assinar
ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) sem dificuldades.
O tamanho da amostra permitiu estimar o grau de satisfação, com
margem de erro de 6,79% para mais ou para menos, com nível de confiança de 95%. A escolha dos pacientes foi em meio de amostragem simples,
cujo critério de seleção foi a ordem numérica de entrada para cirurgia.
A amostra foi composta por 200 pacientes, divididos em dois grupos (X e Y). E definida a amostra, os dados foram coletados em dois momentos, no primeiro os pacientes foram divididos em dois grupos (X e Y),
cujo grupo X foi composto por 100 pacientes que receberam visitas pré e
pós-operatórias de enfermagem.
Em relação ao grupo X, os dados foram coletados através de um roteiro, aplicado no período diurno, durante os dias de domingo, segunda e terça-feira, ou seja, três dias por semana, nos meses de março a maio de 2009.
Já em relação ao grupo Y (100 pacientes), composto por pacientes
que não receberam nenhum tipo de visita de enfermagem perioperatória,
o controle da admissão destes pacientes foi realizado nos dias de quarta,
quinta e sexta-feira. Ressalta-se que aos sábados não há internações neste
hospital, que constituiu o cenário desta pesquisa.
No segundo momento da coleta, estando os pacientes do grupo
X e Y na fase pós-operatória mediata, foi aplicado um questionário para
ambos os grupos, no intuito de verificar a assistência de enfermagem perioperatória prestada aos pacientes cirúrgicos do grupo X, em comparação
aos pacientes do grupo Y. Esses momentos foram guiados pela escala cirúrgica do dia de cada clínica do estudo.
O questionário foi composto por 18 questões que apresentavam
dados pessoais como gênero, idade, estado civil, escolaridade, e informações sobre os procedimentos realizados no pré, trans e pós-operatórios.
É importante acrescentar que os dados foram coletados, mediante
aprovação do projeto de pesquisa, o qual foi encaminhado à Comissão de
Ética em Pesquisa do Hospital e ao Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Saúde, Ciências Humanas e Tecnológicas do Piauí (NOVAFAPI), obedecendo aos critérios da Resolução 196/96 que regulamenta a Pesquisa
Envolvendo Seres Humanos e foi aprovado com CAAE 0037.0.043.000-09.
3
RESULTADOS
A seguir, tem-se o Gráfico 1, que corresponde a informações dos
entrevistados do Grupo X, 98%, que segundo evidencia-se estão satisfeitos com a assistência de enfermagem oferecida no pré-operatório, em
contraposição a uma pequena parcela, 2% do total, que se mostraram
insatisfeitos. Do Grupo Y, 95% dos pacientes estão satisfeitos e 5% insatisfeitos com a assistência oferecida.
Os resultados apresentados partem de uma amostra de 200 pacientes
entrevistados, sendo que 141 (70,5%) eram do sexo masculino e 59 (29,5%)
do sexo feminino. Esses sujeitos tinham idade entre 18 e 86 anos, com média
para homens de 43,6 anos e para as mulheres de 32,8 anos. Sobre o estado
civil desses sujeitos, houve a predominância dos solteiros, seguido dos casados e logo depois os que possuíam união estável. A maioria dos pacientes
possuía a escolaridade de ensino fundamental incompleto e médio completo
nas porcentagens de 24% e 20%, respectivamente. Para tanto, ressalta-se que
essas informações encontram-se apresentadas na Tabela 1, que indica também que o número de analfabetos corresponde a 17,5% dos entrevistados.
Tabela 1 - Perfil da amostra por sexo, idade, estado civil e escolaridade por
grupo Teresina (PI), 2009.
Através do questionário, foi avaliada a assistência no pré-operatório com os questionamentos sobre as seguintes orientações recebidas:
procedimento cirúrgico, medicação pré-anestésica, sinais vitais, tricotomia, preparo de pele, retirada de prótese, preparo gastrintestinal e jejum.
11
No Gráfico 2, dos entrevistados do Grupo X, 97% revelaram estarem satisfeitos com a assistência de enfermagem oferecida no trans-operatório e apenas 3% se mostraram insatisfeitos. Do Grupo Y, 94% dos
pacientes denotaram estarem satisfeitos e 6% insatisfeitos com a assistência prestada.
Através do questionário, foi avaliada a assistência no trans-operatório com os questionamentos sobre as seguintes orientações recebidas:
encaminhamento ao centro cirúrgico, qual profissional o recebeu no
centro cirúrgico e quais procedimentos realizados e quais profissionais os
realizaram.
No gráfico 3, os entrevistados do Grupo X, 100% encontram-se satisfeitos com a assistência de enfermagem oferecida no pós-operatório.
Do Grupo Y, 98% dos pacientes estão satisfeitos e apenas 2% revelaram a
insatisfação com a assistência oferecida.
Através desse questionário, foi avaliada a assistência no pós-operatório com o questionamento sobre as seguintes orientações recebidas:
qual profissional o recebeu na enfermaria após a cirurgia, sobre analgesia,
ferida operatória e alta hospitalar.
12
O gráfico 4 mostra o tipo de profissional que prestou a assistência
perioperatória em relação a todos os pacientes entrevistados. No pré-operatório, houve a predominância de 76 entrevistados serem assistidos
por auxiliares e técnicos de enfermagem; 37 não sabiam informar o tipo de
profissional; 33 pacientes foram assistidos por estudantes; e 15 por médicos.
No trans-operatório, verificou-se que a assistência maior foi feita a
92 pacientes pelos auxiliares e técnicos de enfermagem, 50 entrevistados
foram assistidos por estudantes, 42 não sabiam informar o profissional, 16
foram assistidos por médicos e não houve resposta da assistência prestada
por enfermeiro. No pós-operatório 65 dos entrevistados foram assistidos
por enfermeiros, 64 por auxiliares e técnicos de enfermagem, 36 por médicos e 35 dos entrevistados não sabiam informar o tipo de profissional.
4DISCUSSÃO
No estudo verificou-se, além da predominância de pessoas com
pouco grau de escolaridade, o fato de que quanto menor a escolaridade
dos entrevistados, maior a satisfação com a assistência de enfermagem recebida. Essas constatações também foram feitas em estudos como o que
foi realizado com 200 pacientes da clínica integrada do curso de odontologia da Universidade Federal do Pará (CICOUFPA) sobre satisfação dos pacientes e em uma outra pesquisa que avaliou o perfil socioeconômico e o
nível de satisfação dos pacientes na clínica integrada do curso de odontologia da UNIFOR (ARAÚJO, 2003; FERNANDES; COUTINHO; PEREIRA, 2008).
O estudo de Mascarenhas (2001) revela que o fator socioeconômico influencia no grau de satisfação do paciente atendido em instituição-escola, em que o baixo custo do tratamento faz com que os pacientes
apresentem baixa expectativa em relação ao tratamento ou faz com que
sejam mais tolerantes. Em uma revisão sobre as formas de medir a qualidade e a humanização da assistência à saúde, as autoras do estudo pontuam que o simples fato dos pacientes serem atendidos já pode produzir
satisfação (VAITSMAN; ANDRADE, 2005).
Em outro estudo relatando o fator socioeconômico, os pacientes de
classes sociais menos favorecidas avaliam positivamente os serviços que
Durante a realização desta pesquisa, ressalta-se que foram encontradas algumas dificuldades, dentre essas o fato de que de 23 pacientes
recusaram-se a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, alegando não saberem o que estavam assinando, mesmo após receberem as
devidas orientações sobre os objetivos, a metodologia as importantes contribuições desta pesquisa. Outra justificativa para a não adesão e assinatura
do termo se caracterizou pelo medo e ou receio de estarem prejudicando
algum profissional.
Outra dificuldade encontrada foi a paralisação dos cirurgiões por
causas trabalhistas, o que culminou com a suspensão de algumas cirurgias.
É importante enfatizar que no período da realização do estudo 12 cirurgias
foram canceladas por motivos adversos como: ausência de exame pré-operatório, paciente com hipertensão arterial e ausência do cirurgião.
Contatou-se no estudo que os pacientes dos dois grupos de controle estão satisfeitos com a assistência de enfermagem em todas as fases
do período cirúrgico (pré, trans e pós-operatório). Essa satisfação equivale
a uma percentual acima de 90%.
13
lhes são prestados e têm relacionado à satisfação do paciente quando
o tratamento tem um caráter de gratuidade, pois, quando o serviço é
cobrado, em geral, os pacientes demonstram insatisfação (LEMME; NORONHA; ARAÚJO, 1991).
Os entrevistados do Grupo X, que receberam visita pré e pós-operatória, tiveram maior facilidade em responder ao questionário
que avaliou a assistência de enfermagem perioperatória. Além disso,
encontravam-se mais calmos, confiantes e satisfeitos com a equipe de
enfermagem do que os do Grupo Y, o que mostra a importância da visita
pré e pós-operatória de enfermagem.
É válido lembrar que, durante as visitas, quando era feita uma
pergunta e o entrevistado não sabia responder ou tinha dúvidas, as
mesmas eram esclarecidas pelas pesquisadoras. Com relação a isso,
revela-se que com a realização das visitas pré e pós-operatórias de enfermagem é possível observar uma mudança acentuada de comportamento na maioria dos pacientes, havendo diminuição marcante no nível de ansiedade e complicações nos pós-operatório imediato a tardio,
fazendo com os pacientes se sintam mais satisfeitos com a equipe de
enfermagem (JORGETTO; NORONHA; ARAÚJO, 2005).
A avaliação do paciente no pré-operatório deve ser feita pelo enfermeiro de forma criteriosa, analisando todos os riscos na tentativa de
prevenir ou minimizar as complicações, levando em conta o porte da
cirurgia, a duração do procedimento, o tipo de anestesia, o estado físico
geral do indivíduo, sua idade, seu peso e altura, seu estado nutricional, a
gravidade da doença cirúrgica, os riscos no trans-operatório e as possíveis complicações no pós-operatório imediato (SOBECC, 2007).
Nessa perspectiva, enfatiza-se a importância do conhecimento
desta fase pelos profissionais, pois uma situação cirúrgica envolve não
apenas o ato cirúrgico em si, mas envolve mudança da rotina diária do
ser humano, separando-o do contexto a que está habituado e expondo-o ao estresse de uma hospitalização carregada de características e singularidades. Dentre essas características destacam-se: a solidão, o medo,
a ansiedade, a esperança, a mudança de hábitos e principalmente a necessidade imposta de se relacionar com a diversidade de pessoas, em
princípio, desconhecidas, entregando-se aos seus cuidados (CHISTÓFORO; ZAGONEL; CARVALHO, 2006).
No período do pós-operatório, o cuidado de enfermagem dá ênfase ao restabelecimento do equilíbrio fisiológico, o alívio da dor, a prevenção das complicações e a orientação do autocuidado do paciente. O
enfermeiro tem um papel fundamental no período pós-operatório, pois
é considerado o profissional mais próximo ao paciente e o elo entre os
outros membros da equipe multiprofissional (SMELTZER; BARE, 2005).
Além disso, é responsável pela verificação das condições clínicas do paciente por meio da entrevista feita com ele, pela aferição dos sinais vitais,
checagem da presença ou ausência de infecção na ferida cirúrgica, as
intercorrências quanto à venóclise, ao posicionamento e integridade da
pele, a fixação de drenos e cateteres e as orientações quanto à alta hospitalar (JORGETTO, NORONHA; ARAÚJO, 2005).
Cabe destacar que o plano de alta hospitalar de um paciente
deve ser preparado pelo enfermeiro através de um roteiro sistematizado, constituído de atividades de ensino e avaliação do entendimento do
paciente para uma vida independente. As orientações que são dadas ao
paciente acerca do plano de alta, é parte integrante do processo educativo, necessitando da compreensão do mesmo e considerando seus
aspectos biopsicosocioespirituais (POMPEO et al., 2007). A SAEP visa planejar os cuidados de modo sistemático (organizado e planejado) para
14
que, possa ser efetivo na ajuda ao paciente e na melhoria da assistência
de enfermagem a esse paciente.
Em estudos desenvolvidos, verificou-se que o profissional enfermeiro não foi citado pelos sujeitos no período do trans-operatório.
Desse modo, corroborando com a presente pesquisa, no estudo sobre
a humanização da assistência de enfermagem em centro cirúrgico, as
autoras perceberam que no trans-operatório há a necessidade do enfermeiro acolher calorosamente o paciente encaminhando-o à sala
de cirurgia, porém, no cotidiano das atividades cirúrgicas há uma insatisfação por parte dos pacientes quanto à ausência do profissional
enfermeiro em relação à prontidão ao atender chamados, ao apoio, às
orientações recebidas, desde a recepção até a sala operatória e durante
o ato cirúrgico (BEDIN; RIBEIRO; BARRETO, 2004). Isso leva a inferir que
os cuidados de enfermagem no trans-operatório, na maioria das vezes,
não estão incorporados ao cotidiano das atividades desenvolvidas por
esse profissional.
Foi observada uma falha ou ausência de comunicação entre
enfermeiro-paciente em todos os períodos que envolvem o perioperatório, porém essa falha se intensificou no período do intra-operatório.
Diante dessa questão, é importante ressaltar que o profissional de saúde
só estabelece um plano de cuidado adequado e coerente com as necessidades do paciente, quando consegue decodificar, decifrar e perceber
o significado da mensagem quando o paciente envia (SILVA, 2005). Por
isso, é importante estar atento aos sinais de comunicação verbal e não
verbal emitido pelo paciente.
O enfermeiro por interagir diretamente com o paciente mais do
que os outros profissionais da área da saúde precisa estar mais atento
ao uso adequado das técnicas de comunicação interpessoal, ajudando
o paciente a conceituar seus problemas, enfrentá-los, visualizar sua participação na experiência e alternativas de ação dos mesmos, além de
auxiliá-lo a encontrar novos padrões de comportamento. Destaca-se
que, nessa perspectiva, a comunicação adequada é aquela que tenta
diminuir conflitos, mal-entendidos e atingir objetivos definidos para a
solução de problemas detectados na interação com os pacientes.
E decorrente de uma comunicação deficiente entre enfermeiro-paciente, observou-se que os entrevistados fazem confusão acerca da
identidade profissional dos profissionais de enfermagem, ou seja, o paciente não consegue diferenciar qual o profissional de enfermagem que
lhe assiste, muitas vezes confundindo os diversos profissionais que lhe
prestam assistência. É comum haver não apenas a confusão identiária,
mas, sobretudo, profissional, entre técnicos, auxiliares e enfermeiros. E
por se tratar de um hospital de ensino, essas controvérsias se intensificaram se estendendo até os acadêmicos das áreas de medicina e enfermagem.
A enfermagem possui imagens dúbias ao longo de sua construção como profissão parece existir uma não diferenciação, por parte
da sociedade, entre o enfermeiro e a equipe de enfermagem (GOMES;
OLIVEIRA, 2005). Cabe aqui enfatizar que a identidade é uma construção
que se dá através da seleção de um sistema axiológico que tem a propriedade de definir determinado grupo perante a realidade subjetiva.
Assim, a enfermagem possui dificuldades próprias à explicitação desse
axioma, o que se constitui também em dificuldades no estabelecimento
de um espaço próprio de exercício de poder, quer seja na instância geradora da forma quer seja como a profissão se relaciona com a sociedade,
com a equipe de saúde e com as instituições (RODRIGUES, 1999; VILLA;
CADETE, 2000).
5
CONCLUSÃO
Com base nos objetivos e nas análises deste estudo, é importante
destacar que houve predominância do sexo masculino e foi percebido
que quanto menor a escolaridade maior a satisfação do paciente. Além
disso, foram verificadas algumas falhas na relação profissional-paciente,
no que diz respeito à comunicação e a falta de identidade profissional dos
profissionais de enfermagem, sendo necessário para alguns profissionais o
reforço da importância de compartilhar o plano de tratamento, os procedimentos realizados com o paciente. Também ficou evidente que a maioria dos pacientes está satisfeita com a assistência de enfermagem oferecida no perioperatório, sobretudo, por haver uma ideologia de que por
ser gratuito não se deve esperar tanto da assistência e por fazer parte da
cultura de que quando se paga por um procedimento pode-se exigir mais.
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15
A percepção da equipe de enfermagem sobre a dor do recém-nascido
Perceptions of nursing staff on the pain of newborn
Percepción del personal de enfermería en el dolor de recién nacido
Mayara Caicy de Sousa Paixão
Enfermeira. Especialista em Saúde da Família
pela Faculdade de Saúde, Ciências Humanas e
Tecnológicas do Piauí (NOVAFAPI), Teresina (PI), Brasil.
Rua Tomás Tajra, 331, Jockey, Teresina (PI), Brasil. CEP:
64048-380.
E-mail: [email protected]
Thatiana Araújo Maranhão
Enfermeira. Mestranda do Programa de Mestrado
Acadêmico em Ciências e Saúde da Universidade
Federal do Piauí, Teresina (PI), Brasil.
Belisa Maria da Silva Melo
Enfermeira. Mestranda do Programa de Mestrado
Acadêmico em Enfermagem da Universidade Federal
do Piauí, Teresina (PI), Brasil.
Taiane Soares Vieira
Enfermeira. Mestranda em Enfermagem pela UFPI.
Claudete Ferreira de Souza Monteiro
Doutora em Enfermagem. Docente do Programa
de Mestrado Profissional em Saúde da Família da
Faculdade NOVAFAPI e do Programa de Mestrado
Acadêmico em Enfermagem da Universidade Federal
do Piauí, Teresina (PI), Brasil.
RESUMO
Objetivou-se analisar a percepção da equipe de enfermagem a respeito da dor do recém-nascido
(RN). Trata-se de uma pesquisa de campo descritiva, de abordagem qualitativa realizada com sete
sujeitos da equipe de enfermagem que trabalhavam no berçário de cuidados intermediários de uma
maternidade de Teresina-PI. Os dados foram coletados por meio de um questionário contendo questões abertas e fechadas, posteriormente, os dados foram analisados e subdivididos em categorias
analíticas. Todos os sujeitos acreditam que o RN é capaz de sentir dor e a maioria deles afirmou que
o choro é o melhor parâmetro para identificar algias. Foram citadas como medidas não farmacológicas para o alívio da dor dos neonatos a utilização da chupeta de glicose, o incentivo ao aleitamento
materno, posicionamento correto no leito e o ato de manusear o bebê o mínimo possível. Os sujeitos
não possuem dificuldades para reconhecer a dor e os agentes que podem desencadeá-la, no entanto, apresentam limitações na avaliação do evento álgico e os métodos existentes para quantificá-lo.
É necessário, portanto, um melhor preparo da equipe para trabalhar com esta clientela.
Descritores: Dor. Recém-nascido. Enfermagem.
ABSTRACT
This study aimed to analyze the perception of nursing staff about the pain of newborn (NB). This is
a descriptive field research, qualitative study conducted with seven individuals from nursing staff working in intermediate care nursery of a maternity hospital in Teresina-PI. Data were collected
through a questionnaire with open and closed, then the data were analyzed and subdivided into
analytical categories. All subjects believe that the newborn is capable of feeling pain and most said
that crying is the best parameter to identify pains. Were cited as non-pharmacological measures
for pain relief in newborns pacifier use glucose, the encouragement of breastfeeding, proper positioning in bed and the act of handling the baby to a minimum. The subjects have no difficulty
recognizing the pain and agents that can initiate it, however, have limitations in assessing the painful
event and the existing methods to quantify it. It is therefore necessary to better prepare the team for
working with this clientele.
Descriptors: Pain. Newborn. Nursing.
RESUMEN
16
Este estudio tuvo como objetivo analizar la percepción del personal de enfermería sobre el dolor del
recién nacido (RN). Se trata de una investigación de campo descriptivo, estudio cualitativo realizado
con siete personas de personal de enfermería que trabajan en la guardería de cuidados intermedios
de un hospital de maternidad de Teresina-PI. Los datos fueron recolectados a través de un cuestionario abierto y cerrado, los datos fueron analizados y se subdividen en categorías de análisis. Todos
los sujetos creen que el recién nacido es capaz de sentir el dolor y la mayoría dijo que el llanto es el
mejor parámetro para identificar los dolores. Fueron citados como las medidas no farmacológicas
para el alivio del dolor en recién nacidos chupete usar la glucosa, el fomento de la lactancia materna,
la posición correcta en la cama y el acto de manejar al bebé a un mínimo. Los sujetos no tienen
dificultades para reconocer el dolor y los agentes que pueden iniciar, sin
embargo, tienen limitaciones en la evaluación de la situación dolorosa y
los métodos existentes para cuantificar. Por tanto, es necesario preparar
mejor al equipo para trabajar con esta clientela.
Descriptores: Dolor. Recién nacido. Enfermería.
1
INTRODUÇÃO
A Associação Internacional do Estudo da Dor define a sensação
dolorosa como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada à lesão tecidual e/ou real, sendo sempre subjetiva (NICOLAU et
al., 2008).
No que diz respeito ao recém-nascido (RN), a dor não foi motivo de
preocupação de clínicos e investigadores durante muito tempo, pois existia a crença de que o neonato era incapaz de sentir dor. Foi observado que
as enfermeiras também tinham as mesmas crenças e creditavam índices
mais altos de intensidade de dor aos neonatos nascidos a termo que aos
prematuros (SOUSA et al., 2006).
De acordo com Branco et al. (2006), até a década de 1970, o RN era
tido como insensível à dor e vários procedimentos hospitalares dolorosos,
como cortar a pele para inserir um cateter ou até mesmo cirurgias eram
realizados sem a preocupação de usar alguma analgesia.
No entanto, atualmente as pesquisas têm documentado que o
neonato possui todos os componentes funcionais e neuroquímicos necessários para a recepção e transmissão do estímulo doloroso (SOUSA et
al., 2006). Durante a vida fetal e neonatal todo complexo responsável pela
transmissão da dor está em desenvolvimento e os mecanismos modulatórios do sistema de transmissão da dor amadurecem mais tardiamente.
Assim o RN, especialmente o prematuro, é capaz de responder a estímulos
dolorosos e, na maioria das vezes, essa resposta é exagerada e generalizada (GASPARY; ROCHA, 2004).
Estas descobertas indicam que os recém-nascidos, tanto prematuros como a termo, percebem e reagem á dor quase da mesma maneira
que as crianças e adultos. As evidências indicam que as vias da dor, os
centros corticais e subcorticais necessários para a percepção da dor e os
sistemas neuroquímicos associados com transmissão e modulação da
dor estão intactos e funcionais no neonato, onde a velocidade mais lenta
de condução das fibras não-mielinizadas é sobrepujada pelas distâncias
mais curtas entre os neurônios que o impulso tem de percorrer (WHALEY;
WONG, 2007).
Nas últimas décadas, houve grandes avanços no cuidado ao
RN, porém, a avaliação e o manejo da dor ainda não têm merecido devida atenção. A dificuldade de mensuração e avaliação da dor no lactente
pré-verbal constitui-se no maior obstáculo ao tratamento adequado da
dor nas unidades de terapia intensiva neonatal (SOUSA et al., 2006). Isso
acontece devido à ausência da comunicação verbal desses pacientes, dos
seus diferentes níveis cognitivos e das suas reações similares aos inúmeros
tipos de estímulos, tornando subjetiva a mensuração da dor. Sendo assim,
a disponibilidade de métodos para avaliação da dor do RN é a base para o
tratamento adequado da mesma e garantia de uma assistência mais humanizada (SCHOCHI et al., 2006).
A dificuldade de avaliação do RN evidencia-se pelo fato de não
haver aplicação dos instrumentos de avaliação ou respostas verbais. A
avaliação comportamental da dor baseia-se na alteração de determinadas expressões comportamentais após um estímulo doloroso, parecendo
ser mais sensível e específico na detecção da dor quando comparada às
medidas fisiológicas. Dentre os comportamentos que podem indicar dor
no RN estão: o choro, a expressão facial e a agitação (SOUSA et al., 2006).
Além das características de quem observa a dor do neonato, fatores inerentes ao paciente como idade gestacional, gênero, raça, aparência
física, presença de dano tecidual e gravidade do diagnóstico clínico e cirúrgico, também podem alterar a inferência da presença e magnitude de
dor pelo observador (ELIAS et al., 2008).
No entanto, quando se trata de observar a dor, ser profissional da
saúde nem sempre significa ser a pessoa mais apta para identificar as
expressões faciais dos bebês, uma vez que a experiência e o tempo de
atividade na área também contam como fatores influenciadores desta habilidade (ROCHA et al., 2005).
Em face do exposto, o presente estudo tem por objetivo conhecer
e analisar a percepção da equipe de enfermagem sobre a dor do recém-nascido e descrever as intervenções de enfermagem para o alivio da dor.
2METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de campo descritivo, de caráter qualitativo
realizado com sete membros da equipe de enfermagem, sendo duas enfermeiras e cinco técnicas de enfermagem que trabalhavam no berçário
de cuidados intermediários da maior maternidade pública do estado do
Piauí, localizada no município de Teresina.
Os sujeitos que aceitaram participar da pesquisa assinaram
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme a Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que dispõe sobre pesquisas com
seres humanos.
Nos meses de março e abril de 2009 foi realizada a coleta de
dados por meio de entrevista com roteiro contendo questões a respeito
dos dados pessoais dos sujeitos e sobre o conhecimento técnico e prático
dos profissionais de enfermagem no manejo da dor do recém-nascido.
Sempre que se fazia a abordagem dos sujeitos, eram explicados os objetivos da investigação, assim como a permanência do anonimato dos participantes. Ressalta-se que as entrevistas foram feitas ao final
da jornada de trabalho em uma sala de forma a manter a privacidade dos
depoentes.
A análise permitiu que os dados fossem agrupadas em três
categorias referentes a percepção da dor do recém-nascido pela equipe
de enfermagem, bem como a identificação das causas, avaliação e as
principais intervenções adotadas para o alívio dos eventos álgicos do
RN.
O presente estudo foi aprovado pelos Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Santo Agostinho sob protocolo de nº 81/09, bem como
autorizado pela instituição foco do estudo, cumprindo com todas as
exigências éticas e legais das pesquisas que envolvem seres humanos.
3
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A caracterização dos sete sujeitos entrevistados mostrou que todos
eram do sexo feminino e possuíam idade entre 24 e 40 anos. Além disso,
o tempo de trabalho na área de neonatologia encontrava-se entre menos de um ano e seis anos e apenas duas profissionais, (uma enfermeira
e uma técnica de enfermagem), possuíam algum curso específico na área
do estudo.
17
Paixão, M. C. S.; et al.
Percepção da dor do Recém-nascido pela equipe de enfermagem
Nessa categoria, procurou-se analisar a percepção da equipe de
enfermagem no que diz respeito a dor do neonato. Os depoimentos mostram que as entrevistadas acreditam que o RN é capaz de sentir estímulos
dolorosos como qualquer outro ser humano e que a principal maneira de
perceber o evento álgico é através do choro.
‘Sim, ele sente dor porque ele chora quando o manuseamos. (S1)
Sim, o RN sente dor como qualquer ser humano e o choro dele mostra isso. (S3)
O recém-nascido é capaz de sentir dor. É possível percebe-la pela reação dele,
choro, enfim, manifestações a dor. (S5)
O homem foge à dor e procura nas ciências da saúde todos os
meios para combatê-la. No entanto, a dor é útil na medida em que atua
como um indicativo de que algo não está bem (HORTA, 1976). Segundo
Barbosa e Valle (2006), os conhecimentos atuais sobre a dor revelam que
no RN qualquer estímulo doloroso é gerado, interpretado e transmitido
da mesma forma como em indivíduos adultos, pois ele apresenta todos
os componentes anatômicos, funcionais e neuroquímicos necessários à
nocicepção.
O estresse produzido pelo ambiente e pelos procedimentos acaba
resultando em alterações fisiológicas como apnéia, bradicardia e aumento
das demandas calóricas, comprometendo o desenvolvimento neurológico do bebê (ANDRIOLA; OLIVEIRA, 2006).
O choro do RN pode ter muitos significados, entretanto, quando
expressa dor adquire uma tonalidade mais aguda, perde o padrão melódico que normalmente possui e apresenta uma duração mais prolongada.
Portanto, percebe-se que o choro associado à dor é mais intenso e estridente (BRANCO et al., 2006).
O choro é considerado uma forma primária de comunicação dos
recém-nascidos e a sua presença diante do estresse mobiliza o adulto, porém este sinal é pouco específico, uma vez que cerca de 50% dos recém-nascidos não choram devido a um procedimento doloroso. Além disso,
ele pode ser desencadeado por outros estímulos não dolorosos, como
fome ou desconforto (SILVA et al., 2007).
Outra forma útil de perceber a dor do RN citada pela equipe de
enfermagem é por meio da irritabilidade do bebê demonstrada pelo aumento dos movimentos corporais.
A dor é percebida durante o choro e quando o RN fica inquieto. (S6)
O bebê fica muito inquieto quando ele sente dor. (S7)
A análise da atividade motora parece ser um método sensível
de identificação da dor, pois os recém-nascidos prematuros e a termo
demonstram um repertório organizado de movimentos após a estimulação nociceptiva. Todavia, alguns bebês podem sentir muitas dores e
apresentarem-se quietos e com os olhos fechados (WHALEY; WONG,
2007).
A dor no recém-nascido tem conseqüências a curto e longo
prazo tais como alterações fisiológicas e comportamentais que levam
ao aumento da morbidade e mortalidade neonatais e alterações nociceptivas, cognitivas, comportamentais e psiquiátricas (MARGOTTO;
RODRIGUES, 2004). Além disso, a exposição repetida á dor no período
neonatal pode aumentar a vulnerabilidade ao estresse e a ansiedade na
vida adulta (GUIMARÃES; VIEIRA, 2008).
18
Identificando causas e avaliando a dor do recém-nascido
Nessa categoria, procurou-se analisar como a equipe de enfermagem percebe o que poderia causar dor no RN e as formas de avaliá-la. Assim, foram relatados vários eventos adversos que poderiam desencadear
estímulos dolorosos, desde um acesso infiltrado até a falta do aconchego
materno.
A dor é causada principalmente pelas punções venosas e assaduras. (S1)
A dor é causada pela fome ou por um acesso infiltrado. (S2)
Quando os medicamentos não são administrados da forma correta pode lesionar a pele e causar dores no bebê. (S3)
A dor é causada em razão da imaturidade dos seus mecanismos de defesa e da
não presença da mãe durante as 24 horas do dia para poder ajudá-lo a adaptar-se a nova situação. (S4)
A dor é desencadeada pela sensação de frio e calor, decúbito incorreto e a punção
venosa. (S7)
Analisando as respostas dos entrevistados é possível perceber
que a punção venosa foi citada na maioria das vezes. Dittz e Malloy-Diniz
(2006) ressaltam que, ao mesmo tempo em que os procedimentos realizados no RN possibilitam a sua sobrevida, eles podem ser fatores estressores
e causadores de dor. Nesse sentido, é de fundamental importância que
os profissionais saibam quais são as fontes produtoras de dor no neonato
(MARGOTTO; RODRIGUES, 2004).
Quando perguntado quanto à forma de avaliação dos eventos álgicos dos bebês, as entrevistadas, citaram a expressão facial, no entanto
nenhuma delas referiu como medida de avaliação a utilização de escalas
de mensuração da dor, sendo a avaliação dessa característica bastante
subjetiva.
Avalio a dor pela expressão facial e pelo choro. (S4)
Avalio com base no desconforto que eles demonstram nas expressões faciais. (S5)
A observação da expressão facial é um método não invasivo de
avaliação da dor sensível e útil na clínica diária. Trata-se também de um
método específico para a avaliação da dor em recém-nascidos prematuros
e a termo.
Observou-se que nenhum sujeito referiu o uso das escalas de dor
como método de avaliação. Nesse sentido, Viana, Dupas e Pedreira (2006)
enfatizam que, para obter maior objetividade na avaliação é necessário
o uso das escalas de dor, que consistem em métodos multidimensionais
de avaliação que buscam obter o máximo de informações a respeito das
respostas individuais à dor, através das interações com o ambiente e a
combinação de variáveis objetivas e subjetivas.
A utilização de escalas de avaliação reduz a possibilidade de interpretação errônea da dor no RN (PULLER; MADUREIRA, 2003). Há uma
gama dessas escalas de avaliação de dor desenvolvidas e disponíveis na
literatura. Porém, a mais conhecida é a Neonatal Facial Coding System
(NFCS) que avalia a dor por observação da expressão facial com oito parâmetros quantificados como zero ou um, e o escore máximo de oito pontos
considera a presença de dor quando três ou mais movimentos faciais aparecem durante a avaliação (GUIMARÃES; VIEIRA, 2008).
Conforme Guinsburg et al. (1997), as escalas comportamentais de
dor permitem a diferenciação dos neonatos que receberam estímulos doRevista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.2, p.16-20, Abr-Mai-Jun. 2011.
lorosos daqueles que foram submetidos a estímulos desagradáveis. Entretanto, para que as escalas sejam adequadamente utilizadas, há a necessidade de treinamento do pessoal envolvido no cuidado do RN, visto que,
como anteriormente citado, apenas dois profissionais dos sete que foram
entrevistados possuíam algum tipo de treinamento na área específica de
neonatologia.
Intervenções de enfermagem no alívio da dor do recém-nascido
Nessa categoria, procurou-se abordar as principais intervenções da
equipe de enfermagem realizadas no berçário para aliviar a dor do RN.
Dessa forma, alguns sujeitos citaram a importância de proporcionar conforto ao RN e, principalmente, promover o contato pele a pele entre mãe
e filho.
sucção não nutritiva e o uso de soluções glicosadas. A solução glicosada
exerce sua função através da liberação de endorfinas endógenas levando
a diminuição do tempo de choro e atenuando a mímica facial de dor. Em
relação à sucção não nutritiva, ressalta-se que a chupeta não diminui a
dor, mas inibe a hiperatividade e ajuda a criança a se organizar após o
estímulo doloroso.
Convém assinalar que a sucção não nutritiva com chupeta antes do
início de procedimentos dolorosos repetidos, como punções do calcanhar,
pode ser inapropriada, visto que pode ocorrer condicionamento aversivo á
chupeta (MACDONALD, MULLETT e SESHIA, 2007).
Foi citada também a importância de manusear o RN o mínimo
possível de forma a reduzir o desconforto durante a realização dos procedimentos.
Sempre manipulo os recém-nascidos com delicadeza para não machucá-los
ainda mais. (S1)
Acho que a partir do momento em que nos colocamos no lugar do bebê e o acolhemos e lhe damos conforto o tratamento torna-se diferenciado. (S2)
É de suma importância a promoção do contato entre mãe e filho, principalmente
durante a amamentação, para que ele se sinta protegido e responda melhor aos
procedimentos invasivos que causam dor. (S3)
Eu procuro acalentar o RN para aliviar a sua dor. (S4)
A Enfermagem pode aproveitar o toque que é realizado nos procedimentos invasivos, tratando-o como um cuidado especial. O ato de tocar
possui uma complexidade e um valor capaz de tornar-se aliado para o
enfrentamento da dor (GAMA; SOARES; OLIVEIRA, 2007).
Nesse sentido, o ato de tocar é uma linguagem. Desde o nascimento todas as pessoas têm necessidades de contato tátil, uma vez que
consiste em um elemento essencial para o desenvolvimento (FIGUEIREDO
et al., 2003). Assim, a equipe de enfermagem poderá ampliar as ações de
humanização do cuidado naquilo que é abstrato, mas sensível, tais como
o toque, o afago, o olhar. Este é um caminho importante para a conquista
do respeito à profissão e indispensável na recuperação do bebê (ROLIM;
CARDOSO, 2006).
O incentivo ao método mãe-canguru que, segundo o Ministério
da Saúde (BRASIL, 2002), consiste em um tipo de assistência neonatal que
implica no contato pele a pele entre a mãe e o RN de baixo peso, também é valido. Esse método abrange questões como os cuidados técnicos
com o bebê, ou seja, o manuseio, a atenção às necessidades individuais,
os cuidados com a luz, som, odor, o acolhimento à família, a promoção do
vínculo do binômio mãe-bebê e do aleitamento materno (GUIMARÃES;
VIEIRA, 2008).
O alívio da dor é potencializado mediante situações de combinação de tratamentos, podendo-se considerar que a amamentação é o principal deles, pois intensifica o contato pele a pele reduzindo a dor aguda
dos recém-nascidos.
Outras entrevistadas ressaltaram a importância da utilização da
chupeta de glicose na tentativa de reduzir os eventos álgicos dos bebês.
No berçário usamos muito a chupeta de glicose, como o processo de sucção é
prazeroso eles focam a atenção nesta atividade de sugar e esquecem, por exemplo, o acesso venoso que estamos tentando conseguir, o curativo doloroso, etc.
(S5)
Antes dos procedimentos também usamos chupetas de glicose, pois já se sabe
que a sacarose provoca liberação de endorfinas, dando sensação de bem-estar.
(S4)
O tratamento da dor baseia-se em medidas farmacológicas e não
farmacológicas. Dentre as medidas não farmacológicas podemos citar a
Eu procuro agir com bastante rapidez durante os procedimentos para não causar
tanta dor no bebê. (S6)
A prevenção da dor implica em uma série de detalhes de fácil realização, tais como evitar manipulação desnecessária, minimizar a quantidade de esparadrapo colocado para a fixação de acessos vasculares, cânulas
traqueais e protetores oculares e estimular o uso de micropore, colocando
o esparadrapo apenas por cima deste. Além disso, as coletas de sangue
devem ser planejadas a fim de se evitar punções desnecessárias e dar preferência aos cateteres centrais, principalmente nas crianças mais graves,
para facilitar a colheita indolor de amostras de sangue.
Apesar de várias medidas de intervenção serem relatadas, nenhum
dos sujeitos entrevistados ressaltou a importância da manutenção do
equilíbrio do ambiente. O ambiente físico jamais pode ser desvalorizado,
pois tem se mostrado ser uma importante fonte de estresse. As condições
ambientais afetam o estado fisiológico e neurocomportamental do bebê
e a familiarização do ambiente consiste em torná-lo mais humanizado e
agradável e menos assustador. O ambiente humanizado favorece a estimulação visual do bebê, desenvolvendo a maturação neurológica e psíquica, prevenindo atrasos no desenvolvimento psicomotor e social.
É necessário promover um ambiente adequado, familiarizando-o e
diminuindo a quantidade e intensidade de estímulos excessivos de ruído
e luz. O ruído na UTI neonatal é produzido pelos aparelhos, pelos cuidados
diretos com o RN e por outros ruídos como vozes, telefone, passos, etc.
Todos esses ruídos podem lesar estruturas do aparelho auditivo, interferir
no sono, causar estresse, choro, fadiga e irritabilidade.
4
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A presente pesquisa revelou que o recém-nascido é capaz de sentir
estímulos dolorosos e que a dor é percebida, na maioria das vezes, através
do choro. A expressão facial e ato do neonato retrair-se também foram
percebidos como características para identificação da dor. A punção venosa se mostrou como principal fator desencadeante da dor em RN e não
foi relatada nenhuma medida ou utilização de escala para mensuração de
dor.
Percebeu-se uma grande dificuldade de mensuração e avaliação
da dor em recém-nascidos. Essa mensuração não é feita de forma eficaz
contribuindo assim para uma assistência menos humana a esse grupo de
indivíduos. Isso demonstra um grande obstáculo ao tratamento adequado
da dor nas unidades de terapia intensiva neonatal. A falta de escalas ou
19
Paixão, M. C. S.; et al.
medidas para mensuração da dor em RN demonstra ainda a falta de conhecimento desses dispositivos por parte da enfermagem. Foi evidenciado que o RN é capaz de sentir dor, porém os profissionais de enfermagem
não estão preparados para avaliar sistematicamente essa dor utilizando
instrumentos padronizados.
As principais intervenções de enfermagem para alívio da dor em
RN foram o uso da chupeta de glicose, incentivo ao aleitamento materno
e o posicionamento correto no leito. Foi citada também a importância de
manusear o RN causando o mínimo de desconforto quando da realização
de procedimentos. Não foi ressaltada a importância do ambiente como intervenção para minimização da dor no RN. Esses métodos não farmacológicos para alivio da dor se mostram importantes e devem ser incentivados,
pois aliados a terapia farmacológica tornará menos agressivo o tratamento
das patologias dos recém-nascidos.
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20
A visita domiciliar do enfermeiro à puérpera e ao recém-nascido
The home visits of nurses to given birth and to the newborn
Las visitas domiciliarias de las enfermeras y de dar a luz al recién nacido
Tânia Maria Melo Rodrigues
Enfermeira, Mestre em Enfermagem pela
Universidade Federal do Piauí (UFPI). Enfermeira da
ESF e da Maternidade Dona Evangelina Rosa em
Teresina (PI). End. Rua Major Osmar Félix, 24. Conj.
DER. Monte Castelo. Email: tmelorodrigues@hotmail.
com
Lídia Maria Oliveira do Vale
Enfermeira Graduada na Faculdade NOVAFAPI –
Teresina/PI.
RESUMO
Este estudo teve como objetivos conhecer e descrever a prática da Visita Domiciliar do enfermeiro à
puérpera e ao Recém-nascido na Estratégia Saúde da Família e discutir se essa prática atende às normas do Ministério da Saúde. Na produção dos dados utilizou-se a entrevista semiestruturada, com
dez enfermeiros do município de Teresina. Na análise, as falas foram distribuídas em três categorias:
a prática da visita domiciliar do enfermeiro à puérpera; a prática da visita domiciiar ao recém nascido
e instrumentos mediadores do cuidado domiciliar do enfermeiro à puérpera e ao recém nascido. Os
resultados indicam que os enfermeiros realizam a prática da visita domiciliar à puérpera e ao recém
nascido, mas priorizam o exame físico da puérpera. Sugere-se que o enfermeiro, ao realizar a visita
domiciliar, tenha um cuidado mais ampliado que possibilite ir além da dimensão obstétrica.
Descritores: Visita domiciliar. Saúde da Família. Puerpério. Recém-nascido. Enfermagem.
Raimunda Andréa Rodrigues Leitão
Teresina/PI.
Rhavena Maria Oliveira da Silva
Teresina/PI.
Silvana Santiago da Rocha
Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem
Anna Nery na Universidade Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ). Professora do Programa de Pós Graduação
Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal
do Piauí.
ABSTRACT
This study aimed to understand and describe the practice of home visits of the nurse and given birth
to the newborn in the Family Health Strategy and discuss whether the practice meets the standards
of the Ministry of Health. In generating the data using the semi-interview with ten nurses from the
city of Teresina. In the analysis, the words were divided into three categories: the practice of home
visits given birth to the nurse; the practice of the home visits and newborn instruments mediators
of the home care nurse and given birth to newborns. The results indicate that nurses carry out the
practice of the home visits given birth and the newborn, but prioritize the physical examination of
puerperal women. It is suggested that the nurse, to perform the home visits, have a more extended
care beyond enabling the size obstetric.
Descriptors: Home visits. Family Health. Puerperium. Newborn. Nursing.
RESUMEN
José Ivo dos Santos Pedrosa
Doutor pela Universidade Estadual de Campinas/
UNICAMP. Docente do Mestrado em Enfermagem
da UFPI.
Este estudio tuvo como objetivo comprender y describir la práctica de visitas a domicilio de la enfermera y de dar a luz al recién nacido en la Estrategia Salud de la Familia y se examinará si la práctica
cumple las normas del Ministerio de Salud. En la generación de los datos mediante la entrevista
semi-con diez enfermeras de la ciudad de Teresina. En el análisis, las palabras se dividen en tres
categorías: la práctica de la visitas a domicilio ha dado a luz a la enfermera, la práctica de la visitas
a domicilio y recién nacido instrumentos mediadores de la enfermera de cuidados en el hogar y de
dar a luz a los recién nacidos. Los resultados indican que las enfermeras realizan la práctica de la
visitas a domicilio dado a luz y el recién nacido, sino priorizar el reconocimiento físico de puérperas.
Se sugiere que la enfermera, para llevar a cabo la visitas a domicilio, con una atención más extendido
más allá de que el tamaño obstétrica.
Descriptores: Visitas a domicilio. Salud de la Familia. Puerperio. Recién nacido. Enfermería.
21
Rodrigues, T. M. M.; et al.
1
INTRODUÇÃO
Em 1994, como forma de reorientar o modelo de atenção no espaço político-operacional, o Ministério da Saúde lançou o Programa de
Saúde da Família (PSF). Em 1998 esse programa passou a ser chamado
de Estratégia Saúde da Família (ESF), com o objetivo de implementar
os princípios do Sistema Único de Saúde (integralidade, universalidade,
equidade e participação social) e inclui como um dos instrumentos a visita domiciliar entre as atividades atribuídas à equipe de Saúde da Família
(SAKATA et al., 2007; SCHERER; MARINHO; RAMOS, 2005).
A Visita Domiciliar (VD) é um instrumento de intervenção fundamental na saúde da família e na continuidade de qualquer forma de
assistência e/ou atenção domiciliar à saúde, sendo programada e utilizada com o intuito de subsidiar intervenções ou o planejamento de ações
(GIACOMOZZI; LACERDA, 2006; SOUSA; LOPES; BARBOSA, 2004; FERNANDEZ et al., 2003).
O atendimento em domicílio, realizado pelos profissionais que integram a equipe de saúde, pode ser dividido nas seguintes modalidades:
Atendimento Domiciliar, Internação Domiciliar, Acompanhamento Domiciliar e Vigilância Domiciliar (GIACOMOZZI; LACERDA, 2006; FERNANDEZ et al., 2003). Define-se Vigilância Domiciliar como sendo o comparecimento de um integrante da equipe no domicílio, para realizar ações de
promoção, prevenção, educação e busca ativa da população de sua área
de responsabilidade. Dentre essas ações, podem-se citar: ações preventivas, como as visitas às puérperas, e busca de recém-nascidos, e também
ações de acompanhamento dos egressos hospitalares (FERNANDEZ et
al., 2003; SAVASSI; DIAS, 2006).
A visita puerperal constitui uma das atividades que compõem a
atuação da equipe de enfermagem na ESF. Ela deve se realizar no primeiro momento da assistência à criança, constituindo o trinômio “mãe-filho-família”, quando são observados e abordados fatores relacionados
à puérpera, ao bebê e à família. Nessa ocasião, a mãe já é orientada a
levar seu filho, com 15 dias de vida, à Unidade de Saúde da Família (USF),
para que se inicie o acompanhamento (MELLO; ANDRADE, 2006).
O Ministério da Saúde recomenda uma visita domiciliar na primeira semana após alta do bebê. No entanto, se o recém-nascido (RN) estiver
classificado como de risco, essa visita deverá acontecer nos primeiros três
dias após a alta. Com relação à visita puerperal, esta tem como objetivos:
avaliar o estado de saúde da mulher e do RN, assim como a interação
entre eles; orientar e apoiar a família para amamentação e cuidados básicos com o RN; orientar o planejamento familiar e identificar situações de
riscos ou possíveis intercorrências para a adoção de condutas adequadas
(BRASIL, 2006; GUIMARÃES; PRATES, 2006).
Assim, o instrumento da VD, no contexto da atenção à saúde,
tem-se apresentado como uma prática importante para os profissionais
da ESF, e, em particular, ao enfermeiro, na possibilidade do cuidar da família e especialmente ao binômio puérpera e RN. No entanto, durante as
práticas realizadas nas visitas domiciliares à puérpera e ao RN, observou-se que não é utilizado um instrumento como roteiro para sistematizar
o cuidado de forma objetiva, atendendo às reais necessidades do grupo
em estudo.
Nesse sentido, pretende-se conhecer e descrever a prática da Visita Domiciliar do enfermeiro à puérpera e ao recém-nascido na Estratégia
Saúde da Família e discutir se essa prática atende às normas do Ministério da Saúde, para assistência domiciliar ao grupo em estudo.
22
2
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de natureza qualitativa, descritiva, realizado
com as equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) inseridas na Coordenadoria Regional de Saúde da zona Sul do município de Teresina (PI),
setor B (equipes localizadas nas áreas centrais). Esta Coordenadoria possui
atualmente 32 equipes, compostas por médicos, enfermeiros, odontólogos, agentes comunitários de saúde, agentes de consultórios dentários e
auxiliares de enfermagem.
Os sujeitos da pesquisa foram os 10 enfermeiros da ESF, da zona
sul, setor B, do município de Teresina. Utilizou-se como critério de inclusão
desses sujeitos que eles tivessem no mínimo dois anos de experiência de
ESF. O motivo desta delimitação deve-se ao fato de se achar que a partir
desse momento os enfermeiros em estudo já terão uma maior experiência com as atividades realizadas na Atenção Básica e maior vínculo com a
comunidade, podendo assim, contribuir com o objeto de estudo da pesquisa.
A produção dos dados ocorreu nos meses de março e abril de 2009,
por meio de entrevista semiestruturada, utilizando como instrumento um
gravador do tipo Mp4. Esses dados foram analisados no período de abril a
maio de 2009, onde foram apresentados na forma de categorias.
Antes da produção dos dados, o estudo foi submetido à Comissão
de Ética da Fundação Municipal de Saúde e, após aprovação do mesmo,
foi encaminhado ao Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Saúde,
Ciências Humanas e Tecnológica do Piauí – NOVAFAPI, em que foi devidamente aprovado pelo parecer n°. 0029.043.000-09, obedecendo aos
critérios da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
3
Após leitura minuciosa dos dados coletados, as falas foram classificadas através dos discursos e agrupadas em idéias comuns. Em seguida,
estas foram agrupadas em três categorias: a prática da visita domiciliar
do enfermeiro à puérpera; a prática da visita domiciliar do enfermeiro ao
recém-nascido e instrumentos mediadores do cuidado domiciliar do enfermeiro à puérpera e ao recém-nascido.
A prática da visita domiciliar do enfermeiro à puérpera
Em relação à primeira categoria, que aborda a prática da VD do enfermeiro à puérpera, trazemos uma descrição do período puerperal, que
compreende a um período de mudanças e adaptações na vida da mulher
(CLAUDIA, 2002; REZENDE; MONTENEGRO, 2003; RAVELLI, 2008; RODRIGUEZ et al., 2006). Mudanças essas que variam de acordo com o meio
em que vivem e com as necessidades próprias. Entre elas, observam-se
as necessidades educativas relacionadas aos cuidados de si e do recém-nascido.
Assim, o domicílio é considerado um importante cenário para a extensão do cuidado de enfermagem, onde a enfermeira tem como objetivo
primordial favorecer o bem-estar da puérpera, através do planejamento de
cuidados, considerando sempre o atendimento de forma individualizada
e mantendo-se alerta para discutir as eventuais dúvidas e preocupações
vivenciadas ao longo do puerpério (RODRIGUEZ et al., 2006; RODRIGUES;
SILVA; FERNANDES, 2006; NÍVEA, 2004).
Portanto, o enfermeiro, na visita puerperal, deve estar observando
na puérpera as modificações biológicas como: involução uterina, elimiRevista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.2, p.21-26, Abr-Mai-Jun. 2011.
nações dos lóquios, distensão da musculatura abdominal, diminuição do
volume sanguíneo, risco de retenção uterina, diminuição da motilidade
gastrointestinal e lactação (CLAUDIA, 2002; REZENDE; MONTENEGRO,
2003; RAVELLI, 2008).
Pode-se afirmar que o puerpério possui três períodos: imediato, tardio e remoto, em que ocorrem mudanças fisiológicas e psicológicas logo
após o parto, permanecendo até a sexta semana. Numa dessas mudanças
o útero se encontra dilatado e esvaziado, causando um processo de involução uterina, para voltar ao seu tamanho pré-gestacional (REZENDE;
MONTENEGRO, 2003; RAVELLI, 2008). Em relação aos lóquios, estes começam rubros, passam a serosos e, por fim, albos. Por sua vez, as mamas apresentam notáveis alterações em que o simples ato de amamentar poderá
trazê-las sensação de dor, incômodo e de sofrimento materno, deixando
de ser um momento de alegria. Diante disso, as orientações do enfermeiro
na VD, nesse momento, torna-se imprescindível para a minimização de
riscos referentes ao desmame precoce.
No entanto, percebeu-se nas falas dos depoentes que, durante a VD
à puérpera, os enfermeiros seguem uma avaliação própria, não tendo preocupação em seguir um roteiro sistematizado durante a VD, o que pode
ser demonstrado nos depoimentos abaixo:
Em relação à mãe a gente verifica como é que está realmente o andamento do
puerpério. Como é que está a loquiação. Se foi parto normal, se está tudo tranqüilo, se houve a episio, se não houve faz as orientações referentes aos cuidados com
o corpo dela, higiene pessoal. Se houve cesária a gente verifica como é que está
a incisão. Se tem quadro febril, como é que estão as mamas [...] e principalmente
verifica a pressão arterial. Então são coisas assim bem básicas que você tenta ver
o estado geral da mãe pra captar alguma intercorrência, alguma anormalidade.
(D 01)
A gente observa também, se foi cesariana, se está bem a cicatriz, se ela está tendo
alguma queixa [...] a gente já marca a primeira consulta dela pra fazer planejamento. Então a gente aproveita essa visita no máximo que a gente pode. (D 04)
Primeiro a gente solicita o cartão da gestante pra ver como é que está as doses da
vacina [...]. No exame físico, se ela tem edema, se ela tem pressão alta, se ela tem
algum corrimento [...] a gente tem que verificar sobre os lóquios, o mau cheiro, se
ela tem episódios de febre, se ela tem cefaléia. Náuseas, vômitos podem ter também como conseqüência de uma infecção e aí a gente faz as intervenções. (D 05)
Bem na visita nos empenhamos no sentido das orientações, principalmente
aleitamento materno, questão das vacinas e todas as orientações higiênico-dietéticas tanto para essa puérpera. (D 07)
Vale ressaltar que neste período do pós-parto além das modificações biológicas a mulher depara-se com novos desafios a serem enfrentados, ou seja, cuidar de si e do bebê, necessitando do apoio de profissionais
capacitados para auxiliarem e orientarem em suas dúvidas, seus medos e
anseios (RAVELLI, 2008).
No entanto, durante as entrevistas foi observado que apenas um dos
depoentes citou a preocupação em questionar a puérpera sobre suas dúvidas, o que mostra que na avaliação puerperal o foco está mais direcionado
para o exame físico. Tal fato pode ser vivenciado no seguinte depoimento:
A gente pergunta sobre algumas dúvidas que ela tem, ou algum problema que
ela tenha e que a gente não perceba no exame físico dela [...]. (D 06)
Estudos abordam a importância da avaliação da puérpera envolvendo uma prática individualizada, humanizada, centrada na integralidade do ser humano, a partir de suas necessidades biofisiológicas e psicossociais, tendo em vista a promoção do bem-estar e a prevenção de
complicações (RAVELLI, 2008; RODRIGUEZ et al., 2006; RODRIGUES; SILVA;
FERNANDES, 2006). Uma vez que a mulher na fase do puerpério experimenta modificações biofisiológicas, psicológicas, sociais e culturais.
Os enfermeiros, em seus depoimentos, relataram algumas dificuldades no que se refere às puérperas seguirem as orientações recebidas
desde o pré-natal. Este fato pode estar ocorrendo pela interferência do
poder que as mães e/ou avós exercem no convívio familiar. Fato demonstrado nos depoimentos abaixo:
[...], mas mesmo assim com todo esse aparato que a gente tem algumas não
conseguem amamentar exclusivamente. Tabus, influências do meio, recomendações de outras pessoas que tem aquela influência muito grande sobre ela, mas
a tendência é que o objetivo seja atingido o mais frequente. (D 04)
[...] a avó da criança já tinha dado “óleo de riso” pra criança, já estava introduzindo o leite, a fórmula, aí a criança já estava com diarréia, já estava ficando com
desidratação [...]. Em decorrência dessas ações, a puérpera já estava com as mamas ingurgitadas, hiperemiadas. (D 06)
Na realidade cotidiana percebe-se o poder do conhecimento popular da família sobre a puérpera, o que pode causar confronto entre o
saber popular com o saber científico, trazendo insegurança para a mulher.
No entanto, os enfermeiros demonstram preocupação durante a troca de
informações na VD puerperal, pela dificuldade em associar conhecimento
profissional às práticas de cuidado popular. Logo, mitos, tabus, cultos e
mistérios que envolvem a gestação e o puerpério, são desenvolvidos com
frequência, apesar da influência profissional em tentar impor o seu saber
(acreditam ser cientificamente corretos), entrando em conflito com a cultura popular (RAVELLI, 2008).
O enfermeiro, na prática da VD puerperal, deve apropriar-se do
reconhecimento das informações, crenças e valores familiares positivos
e buscar desmistificar o que lhe parecer negativo. Portanto, considera-se importante a participação do companheiro e familiares, inserindo-os
nos cuidados à mãe e ao bebê, proporcionando esclarecimentos por eles
solicitados, uma vez que a puérpera necessita de apoio durante todo o
processo pelo qual a mesma está passando.
A prática da visita domiciliar do enfermeiro ao RN
A prática do enfermeiro ao RN na ESF, utilizando o instrumento da
VD, tem como objetivo observar e avaliar os parâmetros fisiológicos do RN
para orientar a mãe sobre os cuidados essenciais com o bebê nos primórdios de sua vida.
Autores afirmam que o atendimento de enfermagem domiciliar é
realizado na busca de trabalhar conhecimentos, hábitos e relações familiares, em prol da saúde e da promoção da qualidade de vida da criança
(MELLO; ANDRADE, 2006; GUIMARÃES; PRATES, 2006).
Nas falas dos depoentes observou-se que os enfermeiros entrevistados demonstram conhecimento da importância da visita domiciliar ao
RN. Os relatos a seguir mostram alguns parâmetros utilizados pelos enfermeiros para avaliar o RN durante a visita:
[...] o cartão de vacina, vê se tomou as primeiras vacinas e procuro verificar no
geral dele como é que ele está, que é o exame físico na criança [...]. (D 01)
[...] a gente avalia o estado geral do RN, a freqüência respiratória, a presença dos
reflexos. Perguntamos a mãe à questão das eliminações fisiológicas, se já estão
freqüentes, principalmente com relação à diurese [...]. (D 02)
[...] é avaliado nessa visita o cartão de vacina, tanto o da gestante como o do
recém-nascido, é enfocada a importância do aleitamento materno e a importância também das imunizações, a higiene dessa criança [...]. (D 03)
[...] a gente preenche a ficha do RN, como foi que nasceu, choro, se teve alguma
complicação nesse período do nascimento até a visita [...]. (D 04)
23
Em conformidade com o Ministério da Saúde, o profissional enfermeiro desempenha algumas atividades durante a visita puerperal, tais
como: avaliar o estado de saúde da mulher e do RN, assim como a interação entre eles; orientar e apoiar a família para a amamentação e cuidados
básicos com o RN; orientar o planejamento familiar e identificar situações
de riscos ou possíveis intercorrências, para adoção de condutas adequadas (BRASIL, 2006).
No que diz respeito ao atendimento prestado ao bebê nas consultas de enfermagem, busca-se conhecer: o estado geral do recém-nascido
e seu comportamento, situação do aleitamento, realizar avaliação física,
higiene e reflexos adequados à idade, bem como proporcionar à puérpera
a realização de cuidados práticos com o bebê, através de demonstrações
e orientações fornecidas (GUIMARÃES; PRATES, 2006).
[...] do recém-nascido eu quero vê como é que nasceu essa criança, qual foi o tipo
de parto, quando nasceu, quantos dias de vida tem, como é que está a amamentação, se está colocando alguma coisa no coto umbilical, se está seco, se já caiu,
a questão de assadura, da higiene, do corte da unha, tudo isso é orientado, como
é que está a fontanela, as eliminações fisiológicas, se está só em aleitamento
exclusivo. Oriento também o banho, o asseio, vejo a questão de IRA na criança,
a importância que tem que arrotar, as cólicas, oriento massagens pra aliviar as
cólicas, pra questão da eliminação dos flatos, vejo o cartão da criança, o peso.[...].
Como foi o nascimento dessa criança, se teve alguma intercorrência no parto, se
ele ta abaixo peso, se tem icterícia, oriento o banho de sol para a mãe e para o RN,
o banho de sol da mama.[...] a questão do RN também eu vejo como foi o Apgar,
como foi o primeiro minuto de vida dele [...]. (D 09)
No que se refere ao tempo da realização da VD do enfermeiro ao
RN, observou-se que é realizada entre a primeira e a segunda semana após
o nascimento.
[...] a gente estabelece que até no máximo sete dias do puerpério a gente deva
realizar essa visita como forma de evitar que aconteça algumas intercorrências
tanto com a mãe como com o bebê. Então esse tempo é o tempo limite que a
gente estabelece porque se houver alguns agravos à gente tem que estar percebendo de forma mais rápida e tentando intervir tanto com a mãe como com o
bebê[...] (D 01)
[...] A solicitação é feita pelo agente comunitário o mais precoce possível porque
ele é orientado a visitar a puérpera nas primeiras vinte e quatro horas após a
chegada dela da maternidade, logo após o parto, principalmente nesses dois
dias, então ele comunica a equipe. Nós temos um dia fixo por semana de visita
domiciliar, que normalmente é a terça-feira. As visitas domiciliares a puérpera
acontecem a cada uma vez por semana se for o caso ou, normalmente, a gente
chega entre a primeira e a segunda semana após o nascimento[...]. (D 02)
[...] nós tentamos fazer essa visita, nos empenhando em realizar até no máximo
dez dias. Nós sabemos que o ideal, pelo menos, era sete dias, mas às vezes nem
sempre dá sete dias [...]. (D 07)
O Ministério da Saúde recomenda uma visita domiciliar na primeira
semana após a alta do bebê (BRASIL, 2006). No entanto, se o RN tiver sido
classificado como de risco, essa visita deverá acontecer nos primeiros três
dias após a alta do bebê.
Constataram-se algumas dificuldades no cumprimento do tempo
preconizado pelo Ministério da Saúde.
[...] a gente já encontrou casa fechada. Muitas vezes, a gente vai fazer a visita
puerperal e a paciente está viajando, está em outro endereço, porque isso geralmente ocorre quando a puérpera, ela não faz o pré-natal com a gente, e aí
depois do parto volta pra sua área de origem. Às vezes está fazendo o acompanhamento do pré-natal porque a mãe mora dentro da nossa área, então ela está
durante a gravidez na casa da mãe, o marido está viajando ou está no trabalho
e ela sente-se muito só. Depois do parto ela volta pra área dela de origem e isso
atrapalha a vivencia e o acompanhamento (D 05)
[...] eu vou no meu carro porque o carro da Fundação geralmente não é disponível, porque no dia que a gente quer não tem, tem que se programar. Se eu for
esperar a programação do carro da Fundação aí é quinze dias, vinte dias, um mês
pra se visitar uma puérpera e aí demora muito [...] (D 08)
24
[...] A dificuldade que é encontrada é o transporte que não vem da Coordenação
semanalmente e às vezes eu desço até no meu transporte pra realizar a visita no
período determinado [...] (D 10)
Podem-se destacar como dificultadores da assistência domiciliária:
ausência de saneamento básico e do cuidador, locais de difícil acesso e
dificuldades estruturais, culturais e financeiras (KAWAMOTO; SANTOS; MATOS, 1995; SOUSA; LOPES; BARBOSA, 2004; KLOCK; HECK; CASARIM, 2005;
MERHY; ONOCKO, 2007).
Instrumentos mediadores do cuidado domiciliar do enfermeiro à puérpera e ao RN
Essa categoria mostra que os enfermeiros utilizam instrumentos
como: tensiômetro e estetoscópio, termômetro, pacote de curativo, luva,
Ficha de Avaliação do recém-nascido, prontuários da puérpera e do bebê,
ficha perinatal, livro de registro, mapa do MDA (mapa de registro diário)
e ficha de acompanhamento. Isso pode ser evidenciado nas falas abaixo:
Basicamente o aparelho de pressão pra aferir a pressão arterial. O termômetro
e no máximo é isso. Ás vezes a gente levava o pacote de curativo pra vê se tem
alguma coisa. Você leva a luva pra fazer alguma inspeção mais detalhada da
mama. A gente tem uma Ficha de Avaliação do Recém-nascido e os próprios
instrumentos do posto que são aqueles prontuários da mãe. Levamos a ficha da
mãe onde a gente faz o registro da visita domiciliar e abre o prontuário do bebê e
tem uma ficha específica, como se fosse um “check list” onde você vai verificando
algumas coisas bem pontuais em relação ao bebê [...]. (D 01)
A gente já leva os impressos, que é a Visita domiciliar do Recém-nascido, que a
gente têm que preencher e o cartão da gestante a gente pede na hora lá, e o
prontuário a gente leva daqui mesmo que a gente não tenha feito o pré-natal
[...]. (D 05)
[...] nós utilizamos uma ficha perinatal que é da Fundação Municipal de Saúde.
Essa ficha a gente preenche, a gente faz essa avaliação baseada nesse instrumento, nesse formulário padronizado pela saúde da família. (D 07)
[...] O aparelho de pressão, geralmente eu não levo o prontuário, eu levo o livro de
registro, o mapa do MDA pra registrar a visita [...]. (D 08)
De acordo com o Ministério da Saúde, esses instrumentos são utilizados com o objetivo de permitir um acompanhamento sistematizado da
evolução da gravidez, do parto e do puerpério, com vistas à identificação
dos problemas de saúde, da puérpera e do RN (BRASIL, 2006).
No entanto, percebe-se nas falas dos depoentes que a utilização da
ficha visita domiciliar de recém-nascido em alta é trabalhada de forma sistemática pelos enfermeiros durante as VDs, o que comprova um cuidado
orientado e direcionado para este grupo.
Utilizamos um instrumento que é a ficha de acompanhamento do RN, onde nós
fazemos a avaliação do RN e pra a avaliação da puérpera, os registros da avaliação da puérpera o prontuário dela da unidade [...]. (D 02)
Utilizo aquele roteiro do recém-nascido de alta, que você faz uma avaliação rápida e precisa dele como um todo, além de fazer a avaliação de todos os reflexos,
avaliação da criança como um todo, a vacina [...]. (D 06)
Ao falar de instrumentos, entendemos estes como um recurso empregado para se conseguir um objetivo, para se alcançar um resultado.
Portanto, instrumento básico é visto como o conjunto de conhecimentos
e habilidades fundamentais para o exercício de todas as atividades profissionais (MERHY; ONOCKO, 2007).
Com este entendimento, identificou-se que os enfermeiros sujeitos
da pesquisa utilizam os termos instrumento e equipamento como sinônimos, ao expressar a utilização do tensiômetro, do estetoscópio e o do
termômetro como instrumentos, o que destoa do que é preconizado na
literatura. Para o Ministério da Saúde, no acompanhamento periódico e
contínuo de todas as mulheres na gestação e no puerpério, tanto na Unidade de saúde como em seu domicílio, devem ser utilizados como equipamentos principais o estetoscópio e o termômetro e como instrumentos
de registro o cartão da gestante, a ficha perinatal, ficha de cadastramento
da gestante e o mapa de registro diário (BRASIL, 2006).
4
A realização deste estudo possibilitou conhecer como é a prática
da VD do enfermeiro à puérpera e ao RN na ESF. Nesta pesquisa os resultados mostraram que os enfermeiros, durante a visita puerperal, realizam
o exame físico na puérpera e no RN, porém, em relação à puérpera, percebeu-se em seus depoimentos que nesse momento não é utilizado pelos
enfermeiros um instrumento como roteiro para sistematizar um cuidado
de forma objetiva, atendendo às reais necessidades da puérpera.
No que diz respeito ao RN, foi possível identificar que, durante essa
avaliação, o enfermeiro utiliza como instrumento a ficha visita domiciliar
de recém nascido em alta, indicada pelo Ministério de Saúde (MS), que
prioriza os parâmetros fisiológicos essenciais na avaliação do RN que servem para orientação e direcionamento dessa prática.
Verificou-se que os enfermeiros, durante a visita pós-parto, priorizam mais o exame físico da puérpera, sem questionar suas dúvidas, preocupações, medos e anseios. Nesse sentido, entende-se que, durante a
assistência de enfermagem à mulher no período puerperal, é importante
que os profissionais enfermeiros atendam tanto suas necessidades físicas como as psicossociais, uma vez que a mulher nesse período vivencia
muitas dúvidas frente aos cuidados no pós-parto, com o RN, aleitamento
materno e planejamento familiar.
Constatou-se também que os enfermeiros, durante as VDs, se deparam em alguns momentos com dificuldades durante a troca de informações e experiências no domicílio da puérpera, devido à interferência
familiar em querer exercer influência no processo de cuidar.
Considerando o tempo de realização da visita puerperal, confirmou-se que os enfermeiros têm conhecimento do tempo que é preconizado pelo Ministério da Saúde e procuram realizar esta visita respeitando
este período. No entanto, foi possível identificar algumas dificuldades no
cumprimento desse tempo, como: Transporte em quantidade insuficiente
para atender à demanda da ESF nas VDs agendadas semanalmente. Outro
ponto importante é a saída da puérpera da maternidade para outro domicilio, fora da área de abrangência da equipe. Fato que impossibilita ao profissional enfermeiro realizar este cuidado no período preconizado pelo MS.
Em relação ao entendimento dos enfermeiros sobre os instrumentos e equipamentos utilizados na VD puerperal, observou-se que estes
profissionais usam estes termos de forma errônea, não sabendo diferenciar o que caracteriza um instrumento de um equipamento, apesar de saber sua importância na utilização de sua prática.
Portanto, entendemos que o enfermeiro, durante a VD à mulher
no período puerperal, deve prestar uma assistência integral e humanizada, enfocando informações sobre o puerpério que minimizem os anseios
e medos da cliente e família, promovendo um ambiente saudável para
adaptação física e emocional da mulher. Nesse sentido, ao realizar uma
assistência domiciliar com estes princípios, podemos proporcionar o bem-estar materno-infantil, reduzindo possíveis interocorrências vivenciadas
durante o período puerperal. Desta forma, esperamos que a partir deste
estudo ter contribuído para construção de um corpo de conhecimento
próprio da enfermagem que venha a dá os subsídios necessários para prática profissional do enfermeiro.
25
REFERÊNCIAS
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cidade de Ponta Grossa, Paraná, Brasil. Rev Gaúcha Enferm., Porto Alegre, v. 29, n. 1, p. 54-9, 2008.
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Koogan: 2003.
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NÍVEA, C. M. S. Assistência de enfermagem materno-infantil. 1
ed. São Paulo: Iátria, 2004.
26
Análise do conhecimento das mulheres sobre a prevenção do câncer
de mama
Analysis of women´s knowledge about the prevention of breast cancer
Análisis del conocimiento de las mujeres sobre la prevención del cáncer de mama
Denise Soares Valente
Acadêmica do Curso de Medicina da Faculdade de
Saúde, Ciências Humanas e Tecnológicas do PiauíNOVAFAPI- Teresina (PI), Brasil.
Sônia Maria dos Santos Carvalho
Doutorado em Ginecologia pela Universidade
Federal do Rio de Janeiro- UFRJ- Rio de Janeiro (RJ),
Brasil.
Professora Adjunta de Ginecologia da Universidade
Federal do Piauí- UFPI- Teresina (PI), Brasil.
Professora Titular de Ginecologia da Faculdade de
Saúde, Ciências Humanas e Tecnológicas do PiauíNOVAFAPI- Teresina (PI), Brasil.
RESUMO
O estudo objetivou analisar o grau de conhecimento das mulheres sobre a prevenção do câncer de
mama. Foram empregados questionários estruturados em 384 mulheres atendidas no Centro Integrado de Saúde da Faculdade NOVAFAPI. Os resultados mostraram que 79,6% das mulheres vão uma
vez ao ano no ginecologista, 98,7% atribui grande importância aos problemas das mamas, 42,7%
são sempre questionadas sobre as mamas durante as consultas médicas, 47,4% têm as mamas examinadas nas consultas, enquanto somente 37,5% afirmaram serem orientadas pelos médicos para
realizarem o autoexame. 73,2% das mulheres realizam o autoexame, sendo que a maioria tem idade
entre 36-49anos. A realização de mamografia anterior foi presente em 31,8% das mulheres. Quando
perguntadas sobre a idade de início de realização de mamografia e a frequência do exame, através
das informações recebidas pela mídia, campanhas e pelos médicos 98,2% afirmaram que deveria
ser a partir dos 40 anos e 91,1% que deveria ser anual. A aplicação do teste quiquadrado demostrou existir associação estatística (p<0,05) entre consulta ginecológica e importância atribuída pelas
mulheres ao problemas das mamas com grau de escolaridade e estado marital, o médico realizar o
exame clínico das mamas com grau de escolaridade, a realização do autoexame e de mamografia
anterior com idade e estado marital. Para que a prática de medidas preventivas consiga alcançar seu
objetivo de detecção precoce do câncer de mama e conseqüente queda da mortalidade, as campanhas sobre as mesmas devem ser realizadas de modo a fornecer informações mais completas sobre
a técnica e a importância do auto-cuidado, concomitante ao incentivo na área educativa, para que
essas informações se incorporem ao comportamento da mulher.
Descritores: Mama. Câncer de mama. Prevenção do câncer de mama. Conhecimento. Saúde da
mulher.
ABSTRACT
The study aims to analyze the degree of knowledge of women on the prevention of breast cancer.
Structured questionnaires were used in 384 women treated at the Integrated Health Centre (CIS)
Faculty NOVAFAPI and analyzed using the chi-square significance level of 5%. The results obtained
in the study showed that 79.6% of women will once a year to the gynecologist, 98.7% attaches
great importance to the problems of the breasts, 42.7% were ever asked about their breasts during
medical visits, 47.4% have their breasts examined in consultations, while only 37.5% reported being
targeted by the doctors to carry out self-examination. 73.2% of women carry the self-examination,
and most are aged between 36-49anos. The performance of previous mammography was present
in 31.8% of women. When asked about the age of onset of mammography and frequency of examination by the information received by the media, campaigns and doctors 98.2% said it should be
from 40 anos 91.1% and that the examination should be annual . The application of chi-square test
demonstrated significant association (p <0.05) between gynecological and importance given to
women breast problems with education level and marital status, the physician perform the clinical
breast exam with education, the achievement of self-examination and mammography prior to age
and marital status. For the practice of preventive measures to reach his goal of early detection of
breast cancer and subsequent decrease in mortality, the campaigns on the same should be done to
provide more complete information about the technique and the importance of self-care concomi-
27
Valente, D. S.; Carvalho, S. M. S.
tant to the incentive in the education area for which such information to
incorporate women’s behavior.
Descriptors: Brest. Breast cancer. Prevention of breast cancer. Knowledge.
Women’s health.
RESUMEN
EL estudio tiene como objetivo analisar el grado de conocimiento de las
mujeres sobre la prevención del cáncer de mama. Fueron empregados
cuestionarios estructurados para 384 mujeres atendidas en el Centro Integrado de Salud (CIS) de la Facultad NOVAFAPI y analisados por medio
del teste qui-quadrado, con nivel de significancia de 5%. Los resultados
obtenidos en el estudio mostraron que 79,6% de las mujeres van una vez
al año en el ginecologista, 98,7% atribui grande importancia a los problemas de las mamas, 42,7% son siempre cuestionadas sobre las mamas
durante las consultas médicas, 47,4% tiene las mamas examinadas en las
consultas, mientras solamente 37,5% afirmaron ser orientadas por médicos para realizaren el autoexame. El 73,2% de las mujeres realizan el autoexame, siendo que la mayoría tiene edad entre 36-49 años. La realización
de mamografia anterior fue presente en 31,8% de las mujeres. Cuando
preguntadas sobre la edad de inicio de realización de mamografía y la frecuencia del examen, a través de las informaciones recebidas por la mídia,
campanas y por médicos 98,2% afirmaron que debería ser a partir de los
40 años y 91,1% que el examen debería ser anual. La aplicación del teste
qui quadrado demostró existir asociación estadística (p<0,05) entre consulta ginecológica e importância atribuída por las mujeres a los problemas
de las mamas con grado de escolaridad y estado marital, el médico realiza
el examen clínico de las mamas con grado de escolaridad, la realización
del auto-exame y de mamografía anterior con edad y estado marital. Para
que la práctica de medidas preventivas consiga alcanzar su objetivo de
detección precoce del cáncer de mama y consecüente declinación de la
mortalidad, las campanas sobre las mismas deben ser realizadas de modo
a fornecer informaciones más completas sobre la técnica y la importancia
del auto-cuidado, concomitante al incentivo en el área educativa, para
que esas informaciones se incorporen al comportamiento de la mujer.
Descriptores: Mama. Cáncer de mama. Prevención del cáncer de mama.
Conocimiento. Salud de la mujer.
1
INTRODUÇÃO
O câncer de mama é provavelmente o mais temido pelas mulheres,
devido à sua alta freqüência e, sobretudo pelos seus efeitos psicológicos,
que afetam a percepção da sexualidade e a própria imagem pessoal da
mulher, sendo a primeira causa de morte, por câncer, entre as mulheres
(BRASIL, 2009).
A Organização Mundial da Saúde estima que, por ano, ocorram
mais de 1.050.000 casos novos de câncer de mama em todo o mundo, o
que o torna o câncer mais comum entre as mulheres (BRASIL, 2004). No
Brasil, em 2009, dos 235 mil novos casos de câncer estimados para o sexo
feminino, 49 mil são de câncer de mama, sendo que este tipo de tumor
foi o que mais aumentou entre as mulheres nos últimos anos. Em 2006, de
acordo com o Ministério da Saúde, 10.950 brasileiras morreram devido ao
câncer de mama (BRASIL, 2009).
Internacionalmente, tem-se observado, em alguns países desenvolvidos, como é o caso dos Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Holan28
da, Dinamarca e Noruega, um aumento da incidência do câncer de mama
acompanhado de uma redução da mortalidade por esse câncer, o que
está associado à detecção precoce por meio da introdução da mamografia
para rastreamento e à oferta de tratamento adequado2. Em outros países,
como no caso do Brasil, o aumento da incidência tem sido acompanhado do aumento da mortalidade, registrando-se uma variação percentual
relativa de mais de 80 % em pouco mais de duas décadas: a taxa de mortalidade padronizada por idade, por 100.000 mulheres, aumentou de 5,77
em 1979, para 9,74 em 2000. O que pode ser atribuído, principalmente, a
um retardamento no diagnóstico e na instituição de terapêutica adequada (BRASIL, 2004).
Com base em dados disponíveis em registros hospitalares, 60%
dos tumores mamários em média são diagnosticados em fases avançadas.
Investimentos tecnológicos e em recursos humanos no âmbito de programas estruturados para detecção precoce dessa neoplasia e a implantação
do sistema nacional de informações constituem estratégias importantes
no sentido de reverter esse quadro (BRASIL, 2004).
Os métodos disponíveis para detecção precoce incluem auto-exame mamário, exame clínico da mama realizado por profissional habilitado,
ultra-sonografia, mamografia, ressonância magnética, espectroscopia por
ressonância magnética, punção aspirativa por agulha fina (PAAF) e core
biopsy (FOGAÇA, GARROTE, 2004).
Embora tenham sido identificados alguns fatores ambientais ou
comportamentais associados a um risco aumentado de desenvolver o
câncer de mama, estudos epidemiológicos não fornecem evidências conclusivas que justifiquem a recomendação de estratégias específicas de
prevenção. É recomendação que alguns fatores de risco, especialmente
a obesidade e o tabagismo, sejam alvo de ações visando à promoção à
saúde e a prevenção das doenças crônicas não transmissíveis, em geral.
De acordo com o Consenso de Mama (documento elaborado em 2004
por gestores, ONGs, sociedades médicas e universidades), a estratégia de
controle da doença é a realização do exame clínico anual das mamas em
mulheres de 40 a 49 anos. As mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama devem fazer
exame clínico e mamografia anual a partir dos 35 anos. Para rastreamento,
a recomendação é a realização de mamografia na faixa de 50 a 69 anos,
com intervalo de até dois anos. O Instituto Nacional de Câncer (INCA) e o
Ministério da Saúde seguem as mesmas recomendações (BRASIL, 2004).
O American College of Radiology e a American Câncer Society recomendam para rastreamento o auto-exame mensal e exame clínico a
cada três anos para mulheres de 18 a 39 anos; mamografia e exame clínico
anuais para mulheres de 40anos ou mais. No Brasil, o Colégio Brasileiro de
Radiologia e a Sociedade Brasileira de Mastologia adotam praticamente
os mesmos critérios, acrescido de mamografia anual em mulheres de alto
risco após 35 anos e também naquelas com predisposição genética após
os 25 anos.
Frente às limitações práticas para a implementação, junto à população, de estratégias efetivas para a prevenção do câncer de mama, as intervenções, do ponto de vista da Saúde Pública, passam a ser direcionadas
a sua detecção precoce (BRASIL, 2004).
O Ministério da Saúde anunciou novas medidas para o controle do
câncer de mama, recursos adicionais no âmbito do Programa Nacional de
Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama visam ao aumento de
uma média de 24,6% ao ano no número de mamografias no país, em relação a 2008, a outra medida foi a implementação do SISMAMA (Sistema
de Informação do Controle do Câncer de Mama) que permite o gerenRevista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.2, p.27-34, Abr-Mai-Jun. 2011.
Análise do conhecimento das mulheres sobre a prevenção do câncer de mama
ciamento das ações de rastreamento de câncer e o monitoramento dos
procedimentos em relação à doença em todo o país (BRASIL, 2009)
Se, por um lado, as maiores esperanças de controle do câncer de
mama estão na sua detecção precoce, por outro, observa-se que, não obstante os esforços na divulgação dessas formas de prevenção, estas têm
pouca penetração no público alvo (QUINTANA, BORGES, TONETTO, 2004).
Este estudo teve como objetivo analisar o grau de conhecimento
das mulheres sobre a prevenção do câncer de mama.
2
MÉTODOS
O presente estudo foi tipo analítico observacional transversal, desenvolvido na população de mulheres usuárias do Centro Integrado de
Saúde (CIS) da Faculdade NOVAFAPI- Teresina-Piauí, que atende ambulatorialmente comunidades carentes nas áreas de fonoaudiologia, fisioterapia,
odontologia, dermatologia, ginecologia, oftalmologia, otorrinolaringologia, cirurgia e apresenta uma equipe do Programa de Saúde da Família.
As atividades desenvolvidas no seu plexo são de natureza propedêutica,
terapêutica, preventiva e curativa.
Segundo a Central de Processamento de dados (CPD) da NOVAFAPI em média, são atendidas 300 mulheres por mês no CIS. Considerando
uma variância máxima de P= 0,05, margem de erro de 5% e nível se confiança de 95%, o tamanho da amostra foi:
N = 1,962 x ( 0,5 x 0,5 ) = 384
0,052
onde 1,96 é o escore da curva normal para o nível de confiança
estabelecido.
Empregamos um questionário estruturado, codificado e pré-testado adaptado pelos autores. De acordo com o cronograma o levantamento
de dados ocorreu num período de seis meses, portanto foram pesquisadas 64 mulheres por mês, 16 mulheres por semana. Sendo sorteado um
dia na semana para serem realizada as 16 entrevistas. O critério de escolha
das mulheres a serem entrevistadas foi a ordem de chegada. Incluímos as
mulheres que estiveram no CIS, escolhidas aleatoriamente, com idade superior a 16 anos e que aceitaram participar da pesquisa. Excluímos apenas
aquelas que se recusaram a participar do estudo.
A participação das mulheres na pesquisa deu-se nos bancos de
espera do ambulatório, após abordagem dos pesquisadores, momento
em que lhes foi explicado os objetivos e importância do estudo, sendo a
participação espontânea, com garantia de anonimato diante dos achados.
Tais esclarecimentos foram pautados no consentimento livre e esclarecido,
observando-se o previsto na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde, que trata de pesquisas envolvendo seres humanos.
A pesquisa teve aprovação do Comitê de Ética em pesquisa da Faculdade NOVAFAPI, cadastrado no sistema Nacional de Ética em Pesquisa.
Os dados coletados foram processados via programa SPSS 16.0, que forneceu os resultados em tabelas e gráficos. O Teste estatístico utilizado foi o
qui-quadrado, com nível de significância de 5%.
3 RESULTADOS
A população feminina submetida ao questionário apresentou idade inferior a 35 anos (55,47%); entre 36 e 49anos (25%) e superior a 50anos
(19,53%). Em relação à escolaridade eram analfabetas (4,69%); possuíam
primeiro grau (33,85%),segundo grau (33,85%) e (27,6 %) o superior.O estado marital revelou que 54,95% das mulheres vivia com companheiro,
enquanto 45,05% vivia sem companheiro.
Das mulheres entrevistadas 4,2% nunca realizaram consulta ginecológica, (16,2%) só comparece ao ginecologista quando apresentam
algum problema ginecológico e 79,6% tem o hábito de ir uma vez ao ano
no ginecologista. As que nunca foram ao ginecologista a maioria são
analfabetas 16,67% e vivem sem companheiro 8,14%.Enquanto a maior
parte das que vão anualmente ao ginecologista apresentou idade entre
36 e 49anos (84,38%), tem o nível superior de escolaridade (85,85%) e vive
com o companheiro 83,89% (Tabela 1).
Tabela 1: Realização de consulta ginecológica por Idade, escolaridade e estado marital.Teresina (PI), 2009.
29
FONTE: Pesquisa direta nas mulheres atendidas no CIS da NOVAFAPI
A maioria das mulheres atribui muita importância aos problemas
das mamas (98,7%), só (0,52%) atribui pouca importância e (0,78%) atribui
nenhum grau de importância ou não tem opinião sobre o tema. As que
não atribuíram importância ou não tiveram opinião (1,33%) tinham mais
de 50anos, (5,56%) eram analfabetas e 1,73% vivem sem companheiro.
Contudo, as que atribuíram grande importância aos problemas das mamas (98,96%) tinham entre 36 e 49anos, estudaram até o primeiro (100%)
e segundo grau (100%) e vivem com o companheiro (100%). (Tabela 2)
Tabela 2: Importância atribuída aos problemas da mama por idade, escolaridade e estado marital.Teresina (PI), 2009.
FONTE: Pesquisa direta nas mulheres atendidas no CIS da
Em relação à opinião das mulheres sobre a preocupação dos médicos com os problemas das mamas 63,8% delas acreditam que há uma grande preocupação, (35,7%) acreditam em uma pequena preocupação e 0,5%
não acredita que a classe médica se preocupe com os problemas relacionados as mamas. As que consideram grande a preocupação (73,33%) têm
mais de 50 anos, (77,78%) são analfabetas e (66,35%) vivem com o companheiro, e as que acreditam que existe uma pequena preocupação médica
com os problemas das mamas (38,54%) tem entre 36 e 49anos, (40%) tem o
segundo grau de nível escolar e (38,73%) vivem sem o companheiro, as que
acreditam não existir nenhuma preocupação dos médicos com os problemas das mamas (1,04%) tem idade entre 36 e 49anos, ( 0,94%) tem o nível
superior de escolaridade e (0,58%) vive sem companheiro.
Durante as consultas ginecológicas 42,71% dos médicos sempre
fazem perguntas sobre as mamas, (27,08%) ocasionalmente e (30,21%)
nunca perguntam, na opinião das mulheres.
Em relação ao exame clínico das mamas durante a consulta ginecológica 47,4% das mulheres afirmaram que são examinadas em todas as
consultas, (29,2%) só ocasionalmente e 23,4% nunca tiveram as mamas
examinadas durante consultas ginecológicas. Dentre as mulheres que são
sempre examinadas (53,33%) tem idade acima dos 50anos, (40%) fizeram
o primeiro grau escolar e (51,45%) vivem com o companheiro; as que
são examinadas só em algumas consultas (33,33%) tem mais de 50anos,
(37,69%) fizeram o segundo grau escolar e (30,33%) vivem com o companheiro; as mulheres que revelaram nunca terem tido as mamas examinadas em consultas ginecológicas (27,7%) tem idade inferior à 35anos,
(33,33%) são analfabetas e (25,59%) vivem com o companheiro (Tabela 3).
Tabela 3: Médico examina as mamas por idade, escolaridade e estado
marital.Teresina (PI), 2009.
30
Sobre a orientação para realização do auto-exame das mamas durante as consultas ginecológicas 37,5% das mulheres afirmaram serem sempre
orientadas, (22,92%) só são orientadas ocasionalmente e 39,58% nunca foram orientadas. As mulheres que em todas as consultas foram orientadas a
realizarem o auto-exame das mamas (46,67%) tem mais de 50anos, (38,68%)
tem o nível superior de escolaridade e (39,81%) vivem com o companheiro;
as mulheres que são orientadas ocasionalmente (25%) tem idade entre 36-49
anos, (27,78%) são analfabetas e (27,75%) vivem sem o companheiro; as que
nunca foram orientadas para realizarem o auto-exame (45,07%) tem menos
de 35anos, (44,44%) são analfabetas e (41,23%) vivem com o companheiro.
A maioria das mulheres entrevistadas 73,2% realiza o auto-exame, (7,8%) não realiza porque nunca foi orientada pelo médico, (2,1%)
apesar de ter sido orientada, não faz auto-exame por não atribuir importância e (0,26%) por terem medo de se auto-examinarem; enquanto
(16,7%) não realizam auto-exame por outros motivos. As mulheres que
realizam auto-exame (85,42%) têm idade entre 36-49anos, (76,92%)
estudaram até o segundo grau e (76,78%) vivem com o companheiro
(Tabela 4).
Tabela 4: Realiza autoexame das mamas por idade, escolaridade e estado
marital.Teresina (PI), 2009.
A realização de mamografia foi presente em 24% das mulheres há
menos de dois anos e (7,8%) há mais de dois anos, em (67,7%) das mulheres a mamografia não foi realizada por não ter sido solicitada pelo médico
e em (0,5%) não foi realizada, mesmo tendo sido solicitada.
As mulheres que realizaram mamografia há mais de dois anos (16%)
tem mais de 50anos, (22,22%) são analfabetas e (8,09%) vivem sem companheiro; as que realizaram há menos de dois anos (65,33%) tem mais de
50anos, (33,33%) são analfabetas e (28,91%) vivem com companheiro; as mulheres que não realizaram mamografia por não ter sido solicitada pelo médico
(92,96%) tem menos de 35anos, (82,08%) estudaram ate o ensino superior e
(73,99%) vivem sem companheiro; e as mulheres que não fizeram mamografia apesar da solicitação (1,04%) tem idade entre 36-49anos, (0,94%) fizeram
até o ensino superior e (0,95%) vivem com o companheiro (Tabela 5).
31
Tabela 5: Realiza mamografia por idade, escolaridade e estado marital.
Teresina (PI), 2009.
Quando perguntadas a respeito de com idade deveria se iniciada a
realização da mamografia para detecção precoce do câncer de mama, de
acordo com a informações recebidas pelos médicos e pelas campanhas
de prevenção 98,2% das mulheres afirmaram que deveria ser a partir dos
40anos e (1,8%) a partir dos 50 anos. As mulheres que opinaram que a idade do início do rastreio deveria ser 40 anos (99,06%) tem menos 35 anos,
(99,23%) tinham até o segundo grau de nível escolar e (98,27%) vivem
sem companheiro; as que afirmaram que a idade deveria ser a partir dos
50anos (4%) têm mais de 50anos, (5,56%) são analfabetas e (1,9%) vivem
com companheiro.
As mulheres foram perguntadas sobre com que freqüência a mamografia deveria ser realizada para detecção precoce do câncer de mama,
de acordo com as informações recebidas pelos médicos e campanhas de
prevenção, (91,1%) relataram que deveria ser anual e 8,9% bienal. As mulheres que opinaram a freqüência da mamografia ser anual (92,96%) tem
menos de 35anos, (92,31%) fizeram até o segundo grau de nível escolar e
(91,91%) vivem sem companheiro; as que opinaram sobre a periodicidade
ser bienal (11,46%) tem idade entre 36-49anos, (11,11%) são analfabetas e
(9,48%) vivem com companheiro.
A aplicação do teste quiquadrado demostrou existir associação
estatística (p<0,05) entre consulta ginecológica e importância atribuída
pelas mulheres ao problemas das mamas com grau de escolaridade e
estado marital, o médico realizar o exame clínico das mamas com grau
de escolaridade, a realização do autoexame e de mamografia anterior
com idade e estado marital. O teste não pôde ser realizado entre as variáveis realização de autoexame e de mamografia anterior com o grau
de escolaridade, porque aconteceram casos com freqüência inferior a 5
casos.
4
DISCUSSÃO
Atualmente, o câncer de mama é uma das doenças de maior impacto devido à elevada e preocupante incidência, enormes custos sociais,
desastrosas conseqüências físicas e psíquicas e altas taxas de mortalidade.
Apesar de todo investimento realizado pelos governos, sociedades e organizações não governamentais, essa neoplasia constitui um grave problema de saúde pública no Brasil, mostrando a precariedade das ações
preventivas (FOGAÇA, GARROTE, 2004).
A existência de poucos estudos sobre o conhecimento das mulheres sobre as medidas de prevenção para detecção precoce do câncer de
mama e a sua indiscutível importância para aumentar a sobrevida, foram
grande estímulo para realização do presente estudo.
O estudo evidenciou que o maior contingente de entrevistadas do
Centro Integrado de Saúde da Faculdade NOVAFAPI tinha idade inferior a
35anos (55,47%), nível de escolaridade entre o primeiro e segundo grau
(33,85%) e vivem com companheiro (54,95%).
O hábito de comparecer à consulta ginecológica anualmente e
a importância atribuída pelas mulheres aos problemas relacionados às
mamas tiveram relação significativa com o grau de escolaridade e estado
marital.
A maioria das mulheres entrevistadas revelou que a classe médica demonstra uma grande preocupação com os problemas das mamas
(63,8%), entretanto somente (42,71%) são questionadas sobre problemas
com as mamas, (47,4%) têm as mamas examinadas e (39,58%) nunca fo32
ram orientadas pelos médicos para realizarem o autoexame das mamas
durante as consultas, mostrando concordância com outros autores em
que entre as pacientes que responderam já ter ido pelo menos uma vez
ao ginecologista, (58,7%) referiram que este não incentiva a prática do autoexame, tampouco examina suas mamas (63,8%) (MONTEIRO, ARRAES,
PONTES, 2003).
Estudo em Pelotas-RS mostrou o crescimento da adesão dos pacientes às políticas públicas em saúde, com mudanças positivas na prática
de autoexame pelas pacientes, de 1995 para 2005, havendo aumento de
50% para 80%, como fruto de campanhas específicas e consultas com
profissionais envolvidos com a atenção à saúde (SCLOWITZ, MENEZES,
GIGANTE, 2005). E diferente da mamografia, a maior adesão aumentou
com o nível social, o crescimento do hábito de autoexame ocorreu mesmo entre as mulheres de nível socioeconômico baixo (BORGES, MORAES,
BORGES, 2008)
Não é possível dissociar o papel dos responsáveis pela adoção de
políticas públicas e dos profissionais de saúde da responsabilidade de atuar quanto ao aspecto da educação da população para a saúde. Os dados
mostraram que os centros de saúde foram as principais fontes de informação para a realização do autoexame das mamas (56,2%). No entanto,
a maioria das mulheres apresentou tanto conhecimento inadequado
(92,6%) quanto prática inadequada (83,2%) para a realização deste procedimento (MARINHO et al., 2003). Resultados semelhantes ocorreram em
outros estudos até mesmo em países mais desenvolvidos (DIGNAN, 1986;
PERAGALLO; FOX; ALBA, 2000).
Este estudo mostrou que a maioria das mulheres que praticam o
autoexame das mamas (85,42%) tem idade entre 36 e 49 anos, e as que
menos praticam têm menos de 35anos. Estes achados são diferentes de
outros autores que encontraram maior prática de autoexame antes dos
40 anos e no qual as mulheres acima de 60 anos não examinavam suas
mamas (MONTEIRO; ARAES; PONTES, 2003).
Em relação à idade, achado positivo foi o fato de que as mulheres que mais realizam o exame corretamente ou com freqüência
preconizada localizam-se principalmente na faixa etária de 35 a 49
anos, em que há maior incidência da doença, o que pode proporcionar diagnóstico precoce, importante num período em que a mulher é
economicamente ativa e pode estar constituindo família. O fato de as
mulheres idosas não realizarem o exame é explicado por terem dificuldades como: diminuição do tato, da visão e da sensibilidade; aumento
do pudor em se despir e se tocar, e maior incidência de osteoartrite
(FREITAS JUNIOR et al., 1996). Além disso, mulheres nessa faixa etária
são menos receptivas a novas informações e já não apresentam autocuidado tão pronunciado com as mamas, associando isto ao fato de
terem entrado na menopausa. Notou-se, ainda, que quase metade das
mulheres jovens (20 a 29 anos) também não realizam o autoexame,
fato atribuído à idéia de que pela pouca idade não há necessidade de
prevenção nem risco de apresentar a doença. (MONTEIRO, ARRAES,
PONTES, 2003)
É importante notar que dentre os motivos da não-realização, encontraram-se justificativas como “não achar necessário” e “falta de interesse”, demonstrando que apenas transmitir a informação não é suficiente
para a mudança de comportamento, já que a prática do autoexame depende da decisão da cliente, a partir da compreensão e interpretação que
tem da possibilidade de prevenir e ser responsável pela sua própria saúde
(CAETANO, HELENE, 2001).
Segundo Monteiro a maioria das entrevistadas (59%) tomou coRevista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.2, p.27-34, Abr-Mai-Jun. 2011.
nhecimento do autoexame pela imprensa, seguido pelos demais profissionais de saúde (17,9%) e médico (14,8%), contudo, o meio que levou
a prática mais correta foi a orientação médica. Outros autores também
afirmam ser o serviço de saúde e os meios de comunicação em massa os
maiores disseminadores do conhecimento e ensino da prática do autoexame (LAGANÁ et al., 1990).
É importante que a detecção precoce do câncer de mama por meio
do ensino do autoexame seja de responsabilidade de todos os que assistem pacientes do sexo feminino, e não apenas daqueles que atuam em
programas específicos para esse fim (HOOD; VARGENS, 1995).
O estudo discorda com a literatura a respeito da influência da escolaridade sobre a prática do auto-exame, pois as mulheres que menos
realizam auto-exame foram as analfabetas e com nível superior de escolaridade. Portanto, torna-se de fundamental importância o conhecimento
de quais os grupos populacionais que necessitam de maior atenção e, a
partir daí, identificar qual seria o melhor método de alcançá-los para a difusão da prática do auto-exame (FREITAS JUNIOR et al., 1996).
Para que a prática do auto-exame consiga alcançar seu objetivo
de detecção precoce do câncer e conseqüente queda da mortalidade,
as campanhas sobre o mesmo devem ser realizadas de modo a fornecer
informações mais completas sobre a técnica e a importância do auto-cuidado, concomitante ao incentivo na área educativa, para que essas
informações se incorporem ao comportamento da mulher. A divulgação
do método deve ser estimulada em todos os níveis assistenciais, tanto por
médicos quanto por demais profissionais de saúde, ressaltando-se a sua
importância dentro do contexto assistencial ao sexo feminino, para que
sejam alcançados os diferentes grupos sociais de forma efetiva (MONTEIRO; ARRAES, PONTES, 2003)
O estudo evidenciou que a realização do auto-exame e de mamografia anterior teve uma associação significativa com idade e estado marital, estando conforme a literatura. A prevalência de (65,33%) das mulheres
que realizaram mamografia há menos de 2 anos terem mais de 50 anos
reflete a possibilidade desta prática preventiva estar, adequadamente,
sendo direcionada para as mulheres da faixa etária de maior risco para o
câncer de mama.
Alguns fatores podem ser determinantes da relação inversa entre a
prática do auto-exame e a realização de mamografia. São eles, o temor em
detectar anormalidades; dificuldades sexológicas e culturais; o descrédito
na capacidade de detectar doenças, associado, muitas vezes, a uma supervalorização da capacidade diagnóstica do exame realizado pelo médico e
da mamografia (SCLOWITZ; MENEZES; GIGANTE, 2005).
Há, portanto, tendência a se valorizar o bom exame clínico das mamas pelo médico e a solicitação de possíveis exames para detecção de
tumores, necessitando-se de mudança de comportamento deste profissional e conscientização de seu papel importante neste contexto (MONTEIRO; ARRAES; PONTES, 2003).
O conhecimento das mulheres sobre a idade de início do rastreamento mamográfico e a frequência da realização da mamografia como
prática preventiva, de acordo com as informações recebidas pela mídia,
campanhas e profissionais de saúde não mostrou nenhuma relação com
as variáveis estudadas.
O presente estudo possui como possíveis limitações o viés de memória, já que foram colhidas informações sobre fatos ocorridos no passado e, o viés da causalidade reversa, pela impossibilidade, neste tipo de
desenho metodológico, de determinar relações de causa e consequência
ou cronologia entre exposição e o desfecho.
No Brasil, como país em desenvolvimento, onde os recursos para
a saúde são escassos, não havendo ainda mamógrafos disponíveis necessários para atender às necessidades da população feminina, e com uma
saúde pública que tem dificuldade em obter profissionais treinados nos
mais longínquos municípios do país para realizar o exame clínico das mamas das mulheres, o autoexame pode representar importante forma de
detecção menos tardia do câncer de mama, e talvez viável em momento
prévio à implantação dos programas de rastreamento. Principalmente,
como meio de despertar preocupação com questões da mama (BORGES ;
MORAES ; BORGES, 2008).
5
CONCLUSÃO
Concluímos, que para a prática de medidas preventivas consiga alcançar seu objetivo de detecção precoce do câncer de mama e conseqüente
queda da mortalidade, as campanhas sobre as mesmas devem ser realizadas
de modo a fornecer informações mais completas sobre a técnica e a importância do auto-cuidado, concomitante ao incentivo na área educativa, para
que essas informações se incorporem ao comportamento da mulher.
Torna-se imprescindível à capacitação dos médicos de família para
realizarem exame clínico das mamas. Sabendo-se que a baixa adesão das
mulheres assintomáticas aos programas ambulatoriais é devida ao medo
e preconceitos com relação a essa doença. A divulgação do método deve
ser estimulada em todos os níveis assistenciais, tanto por médicos quanto
por demais profissionais de saúde, ressaltando-se a sua importância dentro do contexto assistencial ao sexo feminino, para que sejam alcançados
os diferentes grupos sociais de forma efetiva.
É necessário, no entanto, salientar que o foco principal é, além do
exame clínico das mamas, a implantação dos programas de rastreamento
mamográfico acessíveis às brasileiras, com ampla cobertura da população.
33
REFERÊNCIAS
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34
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Experiência de mães no cuidado com filhos autistas
The experience of mothers in the care of autistic children
Experiencia de las madres con el cuidado de los hijos autistas
Alcineide Mendes de Sousa
Especialista em Saúde da Criança e do Adolescente,
Docente da Faculdade NOVAFAPI, Teresina, Piauí,
Brasil. [email protected].
Mariza Ozório da Rocha
Aluna de Graduação do curso de Enfermagem da
Faculdade NOVAFAPI, Teresina, Piauí, Brasil. Rua Sete
de setembro n° 876 Centro – sul. Email: marizabn@
hotmail.com
RESUMO
Estudo descritivo, exploratório e de campo, com abordagem qualitativa, que objetivou descrever a
experiência das mães no cuidado com filhos autistas. Os dados foram coletados na Associação de
Amigos Autistas, em Teresina - PI através de um roteiro de entrevista semi-estruturado. Os sujeitos
foram 10 mães com experiência no cuidado de filhos autistas há pelo menos seis meses. As mães
revelaram suas dificuldades e o sofrimento ao descobrirem as limitações de seus filhos, o grande
empenho exigido delas no cuidado com eles, bem como a longa trajetória em busca de uma melhor qualidade de vida para os mesmos, demonstrando, porém, que é gratificante o carinho deles, a
satisfação quando aprendem algo novo e o orgulho que elas sentem por eles.
Descritores: Enfermagem. Autismo infantil. Relações mãe-filho.
Walérye Cavalcante Santos
Aluna de Graduação do curso de Enfermagem da
Faculdade NOVAFAPI, Teresina, Piauí, Brasil. Rua Jorn.
Helder Feitosa n° 1131 Cond. Sta Mônica Bl. 07 Apto.
301 Ininga. Email: [email protected]
ABSTRACT
Descriptive study, including exploratory and field research with a qualitative approach, that attempts
to describe the experience of mothers in caring for autistic children. The data was collected at the
Association of Friends of the Autistic, in Teresina, PI, through a semi-structured, scripted interview.
The subjects were ten (10) mothers with at least six (6) months experience in caring for autistic
children. The mothers revealed their difficulties and suffering upon learning of their children’s limitations, the great effort that the care demands of them, as well as the long search for a better quality
of life for themselves. This demonstrates, despite all this, the gratification of caring for them, the
satisfaction of seeing them learn something new and the pride they feel for them.
Descriptors: Nursing. Childhood autism. Mother-Child Relations .
RESUMEN
Esta investigación está compuesta de un estudio descriptivo, exploratorio y de campo, con enfoque
cualitativo, que tienen como objetivo describir la experiencia de las madres con el cuidado de los
hijos autistas. Los datos fueron colectados en la Asociación de Amigos Autistas, en Teresina – PI a través de un guión de entrevista semiestructurado. Las entrevistadas fueron 10 madres con experiencia
en el cuidado de hijos autistas hace por lo menos seis meses. Las madres revelaron sus dificultades y
el sufrimiento al descubrir las limitaciones de sus hijos, el gran empeño exigido de ellas en el cuidado
respectivo, bien como, la larga trayectoria en busca de una mejor calidad de vida para los mismos,
demostrando, sin embargo, que es gratificante el cariño construido, la satisfacción cuando aprenden
algo nuevo y el orgullo que las madres sienten por sus hijos.
Descriptores: Enfermería. Autismo infantil. Relaciones Madre-Hijo .
35
Sousa, A. M.; Rocha, O. M.; Santos, W. C.
1
INTRODUÇÃO
O autismo infantil (AI) é considerado um transtorno global em que
há um desenvolvimento anormal e/ou comprometido, que se manifesta
antes dos três anos de idade, sendo mais frequente em meninos do que
em meninas (MATAS; GONÇALVES, MAGLIARO, 2009).
Segundo Lira et al. (2009), o quadro clínico desse problema é caracterizado por prejuízos em diversas áreas do desenvolvimento, entre elas, a
interação social recíproca, e a comunicação. Os indivíduos acometidos por
esses transtornos podem demonstrar capacidades cognitivas e lingüísticas atípicas e peculiares, tais como excelente memória para detalhes.
Na concepção de Sadock e Sadock (2007), as crianças autistas são
atraentes e, à primeira vista, não apresentam nenhum sinal indicando o
problema. Elas têm altas taxas de anomalias físicas menores, como malformações das orelhas; muitas permanecem ambidestras (utilizam as duas
mãos com a mesma facilidade) em uma idade na qual a dominância cerebral está estabelecida em crianças normais e apresentam sinais sutis de
interação social com seus pais e outras pessoas.
Em relação ao comportamento das referidas crianças, os autores
acima mencionam que quando bebês, muitas carecem de um sorriso
social e de uma postura antecipatória para serem seguradas quando um
adulto se aproxima. Às vezes, não reconhecem ou não diferenciam as pessoas mais importantes de sua vida – pais, irmãos e professores – e podem
mostrar ansiedade extrema quando sua rotina é interrompida. Na idade
escolar, seu retraimento pode ter diminuído e ser menos óbvio, entretanto, há um déficit notável na capacidade de brincar com seus pares e fazer
amigos.
O tratamento do AI visa tornar o indivíduo o mais independente
possível em todas as áreas de atuação. Todos os indivíduos afetados requerem alguma forma específica de educação e algumas intervenções comportamentais. Crianças autistas, excepcionalmente bem dotadas e que
têm sido capazes de acompanhar o currículo normal em escolas regulares,
representam exceções à regra geral. Algumas poderão se beneficiar de
tratamento medicamentoso que vise melhoras comportamentais. Porém,
em nenhuma hipótese, esta forma de tratamento será a única nem a mais
importante (SCHWARTZMAN, 2003).
A intervenção terapêutica para criança com autismo é uma área especializada que envolve profissionais com treinamento avançado. Como
não existe cura, o objetivo do tratamento é promover um reforço positivo,
aumentar a percepção social, ensinar técnicas de comunicação verbais e
reduzir os comportamentos inaceitáveis. Estabelecer uma rotina estruturada para a criança seguir é fundamental na conduta do autismo, conforme
comentam Hhockenberry e Winkelstein (2006).
Há uma alteração relevante na vida familiar diante da experiência
de conviver com uma criança autista, pois os portadores de autismo devem receber um acompanhamento diferenciado, sendo necessária uma
preparação para quem irá acompanhá-los, inclusive as mães, que mudam
seu estilo de vida para adaptar-se a nova condição, buscando um meio
alternativo de comunicação com um mundo que parece não existir.
O autismo é um transtorno de interesse social que vale a pena ser
estudado, pois, favorecerá um melhor interesse para as mães que buscam
informações que até o momento são vagas e contribuirá para a socialização do conhecimento sobre o assunto. Questionamentos sobre o autismo
continuam sem respostas e o envolvimento dos profissionais, juntamente
com a participação da mãe, com esses seres humanos, está em constante
construção.
36
É importante, então, encontrar novas condutas que possam garantir às mães uma maior segurança no cuidar do filho, tornando-se protagonistas nesse processo. Isso deve incluir informações que venham esclarecer dúvidas e reduzir temores sobre o autismo, para que seja prestada uma
assistência qualificada à criança.
Nesse sentido, o diálogo entre o profissional de saúde e as mães de
filhos autistas é a base fundamental no que se denomina aliança terapêutica, considerada como uma troca ou negociação para garantir maiores
benefícios na assistência da mãe e da criança
Diante do exposto, objetivou-se descrever a experiência das mães
no cuidado com filhos autistas.
2
METODOLOGIA
Estudo descritivo, exploratório com abordagem qualitativa realizado na Associação de Amigos Autistas (AMA), uma entidade sem fins
lucrativos que atende pessoas com a Síndrome do Autismo, em Teresina
– PI.
Os sujeitos foram 10 mães de crianças autistas com experiência
no cuidado de seus filhos há, pelo menos, seis meses. Para a coleta de
dados utilizou-se um roteiro de entrevista semi-estruturada e de um
aparelho de MP3. Na fase de interpretação, os dados foram organizados
em categorias, conforme a convergência dos discursos das depoentes,
analisados e interpretados à luz do referencial teórico pertinente ao
tema. Atendendo às normas da Resolução 196/96, o projeto de pesquisa foi autorizado pela Associação de Amigos Autistas – AMA e aprovado
pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Faculdade de Saúde, Ciências
Humanas e Tecnológicas do Piauí – NOVAFAPI (CAAE nº. 0201.0.043.00010). Os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), que garante seu anonimato e a liberdade de recusa ou
exclusão em qualquer momento da pesquisa (BRASIL, 1996). Baseado
nisso, foram atribuídos aos participantes o nome de pedras preciosas.
3
A maioria das entrevistadas tem ensino fundamental incompleto,
são todas casadas, com idade entre 23 e 51 anos. Quanto ao número de
filhos, uma tem 8 filhos, uma tem 4 filhos, três tem 3 filhos, quatro tem 2
filhos e uma tem 1 filho. Vale ressaltar que a maioria delas teve que abdicar
de atividades ocupacionais fora de casa, devido à necessidade de cuidados especiais que o filho requer.
Os discursos foram lidos e agrupados os depoimentos que se enquadravam na mesma linha de interpretação. As categorias que emergiram foram: o impacto do diagnóstico de autismo, o cuidar de uma criança
autista: dedicação x abdicação e os desafios cuidar.
3.1 O impacto do diagnóstico de autismo
Quando engravida, toda mãe espera a vinda de uma criança saudável, forte e bonita. Afinal, quando se planeja a chegada de um bebê, a
expectativa não é de uma criança doente. Assim, as reações manifestadas
pela mãe, após saber que seu filho é autista, são imprevisíveis:
[...] foi muito difícil, ainda hoje é difícil porque no fundo a gente não aceita direito
(RUBI).
Tive que aceitar logo, foi logo no momento da notícia (PÉROLA).
Como afirma Monteiro et al. (2008), a mulher, ao engravidar, planeja
um novo mundo, no qual o filho passa a ocupar o centro, mas sempre imaginando um filho saudável. Ter um filho autista não é para a futura mãe algo
imaginável e essa realidade muda a compreensão de sua própria existência.
Geralmente, o diagnóstico de uma criança autista é informado às
mães anos após o nascimento do filho. Assim, elas acabam se adaptando
à maneira de viver do filho e aceitando o problema com maior facilidade.
tude de ocupação, preocupação, de responsabilização e de envolvimento
afetivo com o outro (BOFF, 1999). Para Waldow (2004) a experiência de cuidar é também percebida como uma doação que envolve um sentimento
de dever e a responsabilidade em fazer o melhor possível.
As depoentes admitiram que cuidar de uma criança autista exige
atenção e total paciência, por se tratar de pessoas que sempre manifestarão comportamentos infantis.
Mudou bastante meu pensamento em relação às pessoas diferentes. Como eu
soube bem depois, eu já era acostumada com o jeito dele e no momento em que
você não conhece você não tem como aceitar e entender, depois que você conhece é que você analisa e percebe que precisa compartilhar com aquela pessoa
independente dela ser diferente ou não. Aí aceitei logo (OPALA).
É muito difícil, muito dispendioso [...] Para sair com ele, é um aperreio, ele quer
passear, eu me desgasto muito e ele depende de mim pra tudo, tudo mesmo
(ÁGATA).
De acordo com o depoimento acima, os familiares que recebem o
diagnóstico mais tardiamente consideram que já estão acostumados ao
“jeito de ser” das crianças em questão, demonstrando sentimento de aceitação, como postula Silva (2007).
Lord (1995) comenta que o diagnóstico preciso do autismo não é
uma tarefa fácil para o profissional, já que pode haver problemas na distinção entre crianças com autismo e crianças não-verbais com déficits de
aprendizado ou prejuízo da linguagem.
Mães de crianças autistas costumam passar por um período de
sofrimento, momento este, que surge devido a um sentimento de culpa
que elas depositam dentro de si, atribuindo isso a um castigo por algo
cometido.
Eu só me perguntei o porquê [...] Minha gravidez não teve problema nenhum, às
vezes me pergunto que castigo é esse, depois de um tempo, aceitei (DIAMANTE).
Às vezes me sinto culpada, como se eu tivesse feito alguma coisa errada e estou
pagando (RUBI).
Para Klin et al. (2006), muitas vezes, os pais ficam perplexos com
relação às interações com seus filhos e, frequentemente, surge um sentimento de grande ansiedade, isolamento, e, às vezes, de culpa. Ao observar
as dificuldades da criança dentro do contexto da ciência clínica, os pais
normalmente são reforçados, apesar da rispidez inicial e contínua associada à comunicação.
Ao discorrer sobre o assunto, Schmidt (2003), comenta que o nascimento de uma criança autista gera diversos sentimentos na família, pois
esta se vê confrontada com o desafio de ajustar seus planos e expectativas
quanto ao futuro, com as limitações dessa condição e com a necessidade
de adaptar-se à intensa dedicação e prestação de cuidados específicos ao
filho.
Muitas mães sentem-se frágeis e procuram forças em um ser supremo para enfrentar o problema e conviver com as limitações dos seus
filhos, aceitando a situação, confiantes de que tudo vai melhorar.
Eu chorava muito pedindo a Deus que dê uma resposta pras pessoas que estudam sobre o autismo, mas tudo vai se ajeitando (ÁGATA).
Nas palavras de Salimena e Cadete (2002), é na fé e confiança em
um ser sobrenatural que se desvela no discurso como um presente e uma
dádiva de Deus. A força provém da crença em um ser superior que funciona como auxílio e minimizam sentimentos de nulidade.
3.2 O cuidar de uma criança autista: dedicação x abdicação
O cuidar é mais que um ato, é uma atitude. Portanto, abrange mais
que um momento de atenção, de zelo e de desvelo. Representa uma atiRevista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.2, p.35-39, Abr-Mai-Jun. 2011.
[...] é a mesma coisa que cuidar de um bebê, a diferença é que um bebê normal
você sabe que vai crescer e aquilo vai mudar, o autismo não, infelizmente você vai
ter um bebê a vida inteira, pode ser comprometido ou leve [...] (OPALA).
Segundo Manfezolli (2004), a infantilização autista pode impactar
de forma negativa o posicionamento do sujeito frente à sociedade e, consequentemente, compromete a construção da identidade, levando-o a
ocupar eternamente o lugar de criança, pouco capaz de entendimento e
ação perante o grupo social.
Schmidt (2003) explica que as características clínicas do autismo
afetam as condições físicas e mentais do indivíduo, aumentando a demanda por cuidados e, conseqüentemente, o nível de dependência em relação aos pais e/ou cuidadores. Este fato é evidenciado no discurso abaixo:
O momento mais difícil no dia a dia dele são as atividades de vida diária: tomar
banho, trocar de roupa e comer sozinho, por mais que eu tente essa independência, tem essa questão da mãe ser muito protetora e mesmo assim ele sempre vai
ser dependente (CRISTAL).
Existem ainda momentos em que a criança precisa ser mais observada, principalmente quando o ambiente em que se encontra apresenta
perigo à sua integridade ou favorece comportamentos de risco. A atenção
dos pais nesses lugares deve ser redobrada, para que se evitem acidentes
com seus filhos.
Ele tem manias que pode prejudicar ele, quando ele mexe na tomada, sobe no
vaso sanitário, coloca o dedo no ventilador (OPALA).
Neste contexto, pode-se comprovar a total dedicação das mães,
que terminam por abdicar de sua vida pessoal, de seu trabalho e de seus
projetos em virtude do filho. Nas palavras de Monteiro et al. (2008) no decorrer do processo vivencial, as mães vão se despersonificando, perdendo
características do seu cotidiano e assumindo o cotidiano do filho, ficando,
desse modo, fechadas para as possibilidades que a vida oferece.
Ele dá muito trabalho. Tive que largar o trabalho por causa dele (JADE).
Apesar de todas as dificuldades enfrentadas, as entrevistadas reconhecem que conviver com uma criança autista é uma experiência prazerosa.
[...] é prazeroso, porque é filho da gente, ele fica criança o tempo todo, cada coisa
que ele aprende eu fico muito feliz, eu gosto de cuidar dele, eu já me acostumei
(SAFIRA).
O portador do autismo é muito sensível e, dependendo do nível,
tem habilidades que, se bem trabalhadas, ele poderá exercê-las com
maior facilidade, aprender a se expressar melhor e ter uma comunicação
mais favorável, porém, sempre dependerá da supervisão de um cuidador.
A importância de ter um apoio em casa foi lembrada pelas depoentes, pois, o cuidado compartilhado, com a colaboração da família torna-se menos difícil e não sobrecarrega tanto a mãe.
37
Sousa, A. M.; Rocha, O. M.; Santos, W. C.
Todo mundo lá em casa me ajuda, o pai dele, a minha sobrinha, a família toda
participa das atividades com ele, ainda bem (SAFIRA).
Comungando com Rodrigues, Fonseca e Silva (2008) entende-se
que a doença afeta a família como unidade, havendo um contínuo intercâmbio entre seus membros e um intenso grau de envolvimento de todos
com os cuidados da criança autista, distribuindo as responsabilidades ao
longo do sistema.
A adaptação da família está relacionada com o grau e intensidade
do comprometimento de uma criança autista. Isso explica suas limitações
no aprendizado e desenvolvimento, como relatado a seguir:
É uma experiência difícil, porque depende do grau do autismo. O do meu filho é
nível médio, pra mim foi difícil, mas eu não vou dizer que foi tão difícil assim comparado com as outras. Você sabe que ele não vai ter o desenvolvimento normal
que os outros, então qualquer coisa que ele aprenda, já é uma coisa maravilhosa
e eu reconhecia cada coisa que ele aprendia (CRISTAL).
Segundo Klin (2006) há uma variação notável na expressão de
sintomas no autismo. As crianças com funcionamento mais baixo são caracteristicamente mudas por completo ou, em grande parte, isoladas da
interação social e com realização de poucas incursões sociais. No próximo
nível, as crianças podem aceitar a interação social passivamente, mas não
a procuram. Nesse nível, pode-se observar alguma linguagem espontânea.
Klin (2006) afirma que o autismo é um comprometimento permanente e a maioria dos indivíduos afetados por esta condição permanece
incapaz de viver de forma independente, e requer o apoio familiar, da comunidade ou da institucionalização. No entanto, a maioria das crianças
com autismo apresenta melhora nos relacionamentos sociais, na comunicação e nas habilidades de autocuidado quando crescem.
3.3 Os desafios do cuidar
Entre os maiores desafios do cuidar de uma criança autista está
o déficit que ela apresenta no processo de comunicação. Diante disso,
a convivência com o filho possibilita à mãe desenvolver habilidades que
permitem entendê-lo. Assim, elas passam a compreender os desejos manifestados por eles e a conduzir da melhor forma a mensagem que querem transmitir.
[...] um dos sintomas do autismo é a dificuldade de comunicação, com a convivência a gente consegue perceber o que ele quer. Que é angustiante é, é muito
melhor você chegar num filho e ter um diálogo que você quer, por outro lado ele
pode não se comunicar com palavras, mas se comunica com maneiras e gestos
(CRISTAL).
Ela não fala nada, mas eu entendo quando quer comer ou beber água, ir ao banheiro. É através de gestos (PÉROLA).
Para Gardia (2004) inúmeras crianças autistas nunca fazem uso da
fala, e aquelas que falam apresentam anormalidades. O desenvolvimento das habilidades lingüísticas nas crianças autistas é muito diferente das
crianças ditas “normais” e daquelas que apresentam desordens na linguagem.
38
Em relação aos sentimentos dos autistas, a maioria das mães relatou que seus filhos são bastante afetivos e trocam carinhos com elas:
Ela é carinhosa, dengosa, abraça. A família se uniu mais (PÉROLA).
Ele é muito carinhoso, me abraça, me beija. É mais carinhoso do que os bons do
juízo (TOPÁZIO).
Entretanto uma depoente informa a indiferença do filho em relação
a ela, demonstrando uma rejeição da mãe, deixando-a mãe muito sentida.
[...] Ele não aceita abraço nem carinho. Ele empurra, ele sai. Minha vida mudou
pra pior, mudança total (RUBI).
Segundo Travis e Sigman (1998) crianças autistas têm falhas em
exibir responsividade típica às emoções dos outros, o que sugere falências na função de um sistema especializado na interpretação e resposta a
sinais de emoções. Com isso, muitas crianças apresentam dificuldades nos
relacionamentos com os outros, podendo surgir momentos de interações
afetivas que, segundo Camargo (2002), da mesma forma que elas surgem,
desaparecem.
Para muitas mães, o autista representa um presente divino e elas se
sentem privilegiadas por assumirem a responsabilidade de ser cuidadora
de uma criança autista.
Eu me sinto privilegiada, acho que foi um presente de Deus, porque se Deus mandou uma criança assim pra mim, é porque ele sabia que eu teria capacidade de
cuidar. Ruim é a mãe que tem um filho bandido ou drogado (ESMERALDA).
Em concordância com Boff (1999) acredita-se que o cuidado somente surge quando a existência de alguém tem importância; a dedicação ao outro, a participação de seu destino, de suas buscas, de seus sofrimentos e de seus sucessos, enfim, de sua vida.
4
O estudo mostrou que o autismo não é o que os pais esperam e se
preparam quando planejam a chegada de uma criança. Assim, ao tomarem conhecimento de que seu filho é autista, passam por um período de
sofrimento diante das dificuldades enfrentadas e também por sentimentos de culpa e de difícil aceitação, principalmente às mães, que muitas
vezes abdicam de suas atividades para assumir dedicação integral ao filho.
Foi possível identificar as dificuldades enfrentadas pelas mães no
cuidar de uma criança autista, envolvendo a comunicação limitada dessas
crianças e a dependência na realização de atividades básicas. Por outro
lado, mesmo diante das atribulações, o amor materno incondicional sente
orgulho e prazer a cada dia-a-dia de evolução do filho.
Os resultados demonstraram ainda, que as limitações da criança
autista estão relacionadas ao seu grau de comprometimento mental. Percebeu-se, assim, a necessidade de novos estudos sobre o autismo, a fim de
modificar a imagem que muitos estudos divulgam o autista como um ser
incapaz de expressar afeto e descobrir novos instrumentos que auxiliem as
mães no cuidado com seus filhos.
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39
Avaliação da qualidade da assistência pré-natal prestada às gestantes
usuárias do sistema único de saúde
Quality evaluation of prenatal care provided to pregnant women of national health system
Evaluación de la calidad de la atención prenatal proporcionada a las mujeres embarazadas usuarias del
sistema de salud
Lia Andréa Costa da Fonsêca
RESUMO
Graduando de Medicina da Faculdade NOVAFAPI.
Liceana Barbosa de Pádua
Graduando de Medicina da Faculdade NOVAFAPI.
João de Deus Valadares Neto
Doutor em Ginecologia e Obstetrícia pela Escola
Paulista de Medicina (Unifesp). Professor titular da
Universidade Federal do Piauí (UFPI). Professor do
curso de Medicina da Faculdade NOVAFAPI. Rua
Deusa Rocha, 1855 – Ilhotas 64014-180 – Teresina –
PI. Email: [email protected]
Pesquisa com objetivo de avaliar a qualidade da assistência pré-natal prestada às gestantes pelo
Sistema Único de Saúde. Trata-se de um estudo quantitativa. A coleta de dados foi feita por meio de
aplicação de questionário, do cartão pré-natal e do prontuário médico. Das 150 gestantes pesquisadas, 56% iniciaram o pré-natal antes de 14 semanas de idade gestacional e realizaram 6 ou mais
consultas; 23% realizaram os exames laboratoriais conforme recomendado pelo Ministério da Saúde
e 5% tiveram um exame obstétrico adequado em suas consultas. Os resultados revelaram que o início precoce do pré-natal juntamente com o número adequado de consultas não garante assistência
pré-natal de qualidade, necessitando também de um número adequado de exames obstétricos e
laboratoriais.
Descritores: Gestante. Qualidade. Pré-natal.
ABSTRACT
Survey to evaluate the quality of prenatal care provided to pregnant women at the Unified Health
System This is a quantitative study. Data collection was done through questionnaires, card and pre-natal medical records. Of the 150 pregnant women surveyed, 56% began prenatal care before 14
weeks’ gestation and underwent six or more visits, 23% had laboratory tests as recommended by the
Ministry of Health and 5% had an obstetric examination proper in your queries. The results showed
that early initiation of prenatal care with the appropriate number of queries does not guarantee
prenatal care quality, we also need an adequate number of obstetric examinations and laboratory.
Descriptors: Pregnant. Quality. Prenatal care.
RESUMEN
Encuesta para evaluar la calidad de la atención prenatal a mujeres embarazadas en el Sistema Único
de Salud Este es un estudio cuantitativo. La recolección de datos se realiza a través de cuestionarios,
la tarjeta de pre-natal y registros médicos. De las 150 mujeres embarazadas encuestadas, el 56%
comenzó la atención prenatal antes de la gestación de 14 semanas y se sometió a seis o más visitas,
el 23% había pruebas de laboratorio según lo recomendado por el Ministerio de Salud y el 5% tenía
un examen obstétrico adecuado en sus consultas. Los resultados mostraron que el inicio temprano
de la atención prenatal con el número apropiado de consultas no garantiza la calidad de la atención
prenatal, también es necesario un número adecuado de exámenes obstétricos y de laboratorio.
Descriptores: Embarazo. Calidad. Prenatales.
1INTRODUÇÃO
40
Na história da Saúde Pública, a atenção materno-infantil tem sido considerada uma área prioritária, principalmente no que diz respeito aos cuidados da mulher durante a gestação, que engloba:
o pré-natal, o parto e o puerpério, a fim de manter um ciclo gravídico-puerperal com o menor risco
possível para o binômio mãe-filho (SHIMIZU; LIMA, 2009).
Avaliação da qualidade da assistência pré-natal prestada às gestantes usuárias do sistema único de saúde
A assistência pré-natal compreende um conjunto de cuidados e
procedimentos que visa preservar a saúde da gestante e do concepto, assegurando a profilaxia e a detecção precoce das complicações próprias da
gestação e o tratamento adequado de doenças maternas pré-existentes
(GRANGEIRO; DIÓGENES; MOURA, 2008). Além disso, o pré-natal pode representar a única oportunidade para as mulheres receberem assistência
médica (GONÇALVES et al.., 2008).
No Brasil, vem ocorrendo um aumento no número de consultas
de pré-natal por mulher que realiza o parto no Sistema Único de Saúde
(SUS), partindo de 1,2 consultas por parto em 1995 para 5,45 consultas por
parto em 2005 (BRASIL, 2006). Entretanto, 98% dos óbitos maternos no
parto poderiam ter sido evitados com adoção de medidas simples, ou seja,
uma maior assistência pré-natal poderia reduzir essa taxa de mortalidade
materna (BRASIL, 2008). No Piauí, os dados de 2004, apontaram a razão da
mortalidade materna bastante alta com um percentual de 56,81 para 100
mil nascidos vivos (BRASIL, 2004).
Como diretrizes para reduzir as elevadas taxas de mortalidade materna, o Ministério da Saúde (MS) estabeleceu algumas recomendações;
dentre essas destacam-se a primeira consulta de pré-natal até o quarto
mês de gestação e no mínimo seis consultas de pré-natal; escuta ativa da
mulher e seus acompanhantes, esclarecendo dúvidas e informando sobre
o que vai ser feito na consulta e as condutas a serem adotadas; atividades
educativas a serem realizadas em grupo ou individualmente; estímulo ao
parto normal; anamnese e exame clínico-obstétrico e exames laboratoriais (BRASIL, 2006).
Como exames laboratoriais devem ser realizados ABO-Rh, hemoglobina/hematócrito VDRL, sumário de urina; glicemia de jejum; testagem
anti-HIV; sorologia para hepatite B (HBsAg); Sorologia para toxoplasmose; aplicação de vacina antitetânica; avaliação do estado nutricional da;
prevenção ou diagnóstico precoce do câncer de colo uterino e de mama;
tratamento das intercorrências da gestação; classificação do risco gestacional; encaminhamento para atendimento especializado quando necessário; registro de dados em prontuário e cartão da gestante (BRASIL, 2006).
Portanto, garantir uma assistência adequada significa prevenir,
diagnosticar e tratar os
eventos indesejáveis na gestação, no parto e nos cuidados com
o recém-nascido. Estudos que visem avaliar a qualidade dos serviços de
saúde prestados em nosso país ainda são escassos. (GONÇALVES et al..,
2008). Coutinho apud Fernandes (2006), criou alguns critérios, usando
como base o índice desenvolvido por Kessner apud Fernandes (2006),
analisando a qualidade do pré-natal através de categorização em três níveis complementares e de complexidade crescentes (níveis 1, 2 e 3) e subdivide cada nível em adequado, intermediário e inadequado, que facilita a
identificação da origem dos problemas porventura existentes.
Assim o Nível 1 relaciona-se com o início e o número de consultas:
adequado – início do pré-natal antes de 14 semanas de gestação e 6 ou
mais consultas de pré-natal; inadequado – início do pré-natal após a 27
semana de gestação ou duas ou menos consultas de pré-natal; intermediário – todas as situações intermediárias entre adequada e inadequada.
O Nível 2 – relaciona-se aos exames complementares tidos como básicos:
classificação sanguínea ABO-Rh, hemoglobina e hematócrito, glicemia de
jejum, VDRL e urina tipo 1. Adequado – um registro de tipagem ABO-Rh,
hematócrito e hemoglobina; dois registros de glicemia, VDRL e urina tipo
1. Inadequado – nenhum registro de exame laboratorial. Intermediário –
quaisquer exames básicos e o Nível 3 – avalia a utilização do cartão do
pré-natal no que se relaciona a procedimentos clínico-obstétricos conRevista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.2, p.40-45, Abr-Mai-Jun. 2011.
siderados essenciais para adequação do prénatal: as aferições da idade
gestacional, da altura uterina, da pressão arterial (PA), do peso e do edema
maternos, além dos batimentos cardíacos e apresentação fetal. Adequado
– altura uterina, idade gestacional, edema e peso, cinco ou mais registros;
batimentos cardio-fetais (BCF), quatro ou mais registros; apresentação fetal, dois ou mais registros. Inadequado – duas ou menos anotações de altura uterina, idade gestacional, pressão arterial, edema, peso e batimento
cardio-fetal ou nenhum registro da apresentação fetal. Intermediárias – as
demais situações (COUTINHO apud FERNANDES, 2006).
Portanto, o pré-natal destaca-se como sendo o primeiro alvo a ser
atingido quando se busca reduzir as altas taxas de morbimortalidade materna e perinatal e, para tanto, a viabilização dos programas exige atuação
profissional competente (GONÇALVES et al.. 2008).
No estado do Piauí, a Unidade de Saúde Wall Ferraz (CIAMCA) representa o segundo
maior centro de Obstetrícia. Porém, não existem, nesta Maternidade, pesquisas sobre a qualidade da assistência pré-natal. Através deste
estudo, procurou-se avaliar o programa de assistência pré-natal da instituição a fim de apresentar estratégias que possam melhorar sua qualidade e,
conseqüentemente, gerar melhores índices de saúde para o Estado.
Assim, este estudo objetivou avaliar a qualidade da assistência
pré-natal ofertada pela rede SUS às gestantes cujo parto foi realizado no
CIAMCA, em Teresina-PI, e relacionar essa informação com a ocorrência de
operação cesariana, partos pré-termo, a termo e pós-termo, morbidade
materna e complicações fetais.
2 METODOLOGIA
Estudo prospectivo quantitativo com amostragem não probabilística e intencional, realizado com mulheres internadas na Maternidade Wall
Ferraz para realização do parto.
A amostra contou com 150 mulheres cujo pré-natal foi realizado
através do Sistema Único de Saúde, sendo esta amostra selecionada para
uma estimativa de 450 partos por semestre na Maternidade Wall Ferraz,
que permitiu estimar uma margem de erro de 5% e nível de confiança
de 95%.
O instrumento de coleta de dados foi um questionário para
registrar as variáveis obtidas através de entrevista com a gestante, do cartão da gestante e do prontuário médico de admissão para o parto, colhidos pelos autores da pesquisa. A coleta de dados foi realizada no período
de maio a outubro de 2010.
Para processar as informações, utilizou-se o programa Microsoft
Excel versão 2007 e o teste qui-quadrado. As proporções foram consideradas significativas quando as probabilidades das mesmas foram menor ou
igual a 0,05 (valor p<0,05).
A pesquisa foi baseada nos Termos da Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), fazendo uso do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido das participantes e somente foi iniciada após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade NOVAFAPI (CAAE:
nº 0274.0.000.043-10), que garantiu a todos os envolvidos os referenciais
básicos da bioética, isto é, autonomia, não maleficência, benevolência e
justiça.
3
RESULTADOS
41
Fonsêca, L. A. C.; Pádua, L. B.; Neto, J. D. V.
A avaliação da qualidade da assistência pré-natal foi realizada segundo os critérios de Coutinho modificado para classificar o pré-natal em
adequado ou inadequado a partir dos seguintes parâmetros: Nível 1: foi
considerado adequado o pré-natal que teve início antes de quatorze semanas de gestação e que tenha realizado 6 ou mais consultas; Nível 2: o
pré-natal adequado foi aquele que realizou pelo menos 1 tipagem ABO-Rh, 1 hematócrito, 1 hemoglobina, 2 glicemia de jejum, 2 VDRL, 2 teste
anti-HIV, 2 sumário de urina, 1 HbsAg, 1 sorologia para toxoplasmose e Ní-
vel 3: o pré-natal adequado foi aquele que tenha feito 5 ou mais registros
de altura uterina, idade gestacional, edema, peso, PA, e índice de massa
corpórea (IMC) e 3 ou mais registros dos BCF. Em relação aos três níveis
de classificação, foram consideradas inadequadas as demais situações de
assistência pré-natal.
Assim, verificou-se que 56% das puérperas foram consideradas
adequadas para o nível 1; 23%, adequadas para o nível 2; e 5%, adequadas
para o nível 3. (Tabela 1)
Observou-se uma maior incidência de cesarianas entre as pacientes cujo pré-natal foi considerado inadequado para o nível 1 (45%)
quando comparado com aquelas com pré-natal adequado (32%). A diferença não foi estatisticamente significativa (0,05 < p < 0,10). No nível 2
a proporção de cesarianas entre as pacientes com pré-natal considerado
adequado ou inadequado foi praticamente igual (37% x 38% ). No nível
3, houve maior número de cesarianas entre as pacientes com pré-natal
considerado adequado que no grupo de pré-natal considerado inadequado (43% x 38%), no entanto, esta diferença não foi estatisticamente
significativa (Tabela 2)
Ao analisar a idade gestacional através do exame dos recém-nascidos segundo método de Capurro, observou-se que a era a termo (98%),
não havendo diferença significativa entre adequado e inadequado nos
três níveis de classificação (Tabela 2).
Ainda de acordo com a Tabela 2 das 150 puérperas, 87 (58%) apresentaram algum tipo de morbidade, sendo 36% para infecção urinária,
17% para anemia e 16% para hipertensão. As puérperas com prénatal
inadequado apresentaram maior incidência de morbidades nos níveis 1
e 3, com 60% e 59%, respectivamente, não havendo diferença significativa entre os adequados e os inadequados (p > 0,1). Entretanto, no nível
2, houve mais morbidade entre as puérperas consideradas adequadas
(71%), gerando uma diferença possivelmente significativa ( 0,05 < p <
0,10). (Tabela 2, 3, 4 e 5).
Em 25% dos recém-nascidos, ocorreram complicações. A presença
de mecônio ocorreu em 21% dos RN, hipóxia (21%), macrossomia (25%),
baixo peso (14%) e outras (19%), como tocotraumatismo, bossa sanguinolenta e icterícia. Os recém-nascidos de mães classificadas nos níveis 1
e 2 apresentaram porcentagens semelhantes de complicações entre os
adequados e inadequados. Em contrapartida, o nível 3 mostrou mais complicações no grupo considerado inadequados (25%). Não houve diferença
significativa em nenhum dos níveis. (Tabela 3 e 5).
42
Observou-se que dos pré-natais avaliados foram realizados pelo
menos 1 vez hemograma (97%), tipagem sanguínea (93%), sorologia para
hepatite B (92%) e toxoplasmose (91%), além de pelo menos dois registro
de exames de VDRL (55%), glicemia (47%), sumário de urina (53%) e teste
anti-HIV (38%).
Legenda: A= adequado; I= inadequado; RN=recém-nascido.
Mediante análise do nível 3, verificou-se que não houve registro de
IMC (71%), edema (85%), BCF (23%), altura do fundo uterino (9%), idade
gestacional (5%), pressão arterial (3%) e peso (1%) no cartão da gestante.
Observou-se ainda que foram registrados de forma adequada IMC (2%), edema (11%), pressão arterial (62%), idade gestacional (58%), peso (62%), da
altura uterina (45%) e BCF (64%), segundo Coutinho modificado (Tabela 5).
43
Fonsêca, L. A. C.; Pádua, L. B.; Neto, J. D. V.
4
DISCUSSÃO
Na literatura científica, muitos trabalhos têm avaliado o efeito protetor do pré-natal levando em consideração somente o número de consultas e a idade gestacional do início do pré-natal. Neste estudo, foi avaliado, além disso, os exames básicos e os procedimentos clínico-obstétricos
considerados essenciais para adequada assistência do pré-natal.
Analisando o pré-natal das puérperas em estudo, observamos que,
na maioria das vezes (56%), seu início ocorreu antes de 14 semanas de idade
gestacional e foram feitas pelo menos 6 consultas, sendo classificado, como
adequado segundo o nível 1 dos critérios de Coutinho modificado. Estes
dados estão de acordo com os publicados por Moimaz et al. (2010), no qual
56 (82,35%) de um total de 68 gestantes procuram o atendimento até completarem 14 semanas de gestação e por Gonçalves, Cesar e Mendoza-Sassi
(2009), no qual 75,3% das 2.557 entrevistadas tiveram 6 ou mais consultas.
No que se refere aos exames laboratoriais, ou seja, nível 2, o pré-natal foi considerado inadequado em sua maioria (77%). Este fato pode
ser explicado pela não realização dos exames no terceiro trimestre, em
destaque o anti-HIV, o qual somente 38% das gestantes repetiram tal exame, como recomenda o Ministério da Saúde (2006). Segundo Grangeiro,
Diógenes e Moura (2008), somente 21,11% de 166 gestantes fizeram o
exame anti-HIV e apenas metade de sua amostra tive acesso aos exames
laboratoriais básicos. Em estudo realizado por Gonçalves et al. (2009), apenas 25,3% das gestantes realizaram os dois exames sorológicos para sífilis
durante a gestação e, em nosso trabalho, 55 % realizaram pelo menos 2
vezes este exame.
Outro fator que justifica a alta incidência de pré-natais inadequados para o nível 2 é o não preenchimento do cartão da gestante e o início
tardio do pré-natal, que dificulta a repetição dos exame. Nogueira (2008)
observou que dos exames sem resultado registrado mais de 57% foi solicitado e que a falta do resultado pode ser decorrente de subregistro ou a
ausência do retorno da gestante a unidade de saúde.
Ao analisarmos o nível 3 referente ao exame físico obstétrico também encontramos limitações que vieram a considerar a grande maioria
(95%) dos pré-natais inadequado; devido, principalmente, a nenhum registro de Índice de Massa Corpórea (IMC) em 71% e edema em 85% dos
cartões pré-natais. Segundo Cunha et al. (2009), a avaliação do edema e
do estado nutricional nas gestantes foi realizada em mais de 60% e 24,59%
das consultas, respectivamente. Em nosso trabalho, a altura uterina foi
examinada de forma adequada segundo Coutinho modificado em penas
45% das gestantes. Em contrapartida, em Cunha et al. (2009), observou-se
que a verificação da altura uterina foi uma habilidade desenvolvida pelos
profissionais na maioria das consultas (90,16%).
A morbidade materna esteve presente em 58% das puérperas.
Dentre elas, destacaram-se infecção urinária (36%), anemia (17%) e hiper-
44
tensão arterial (16%). Vale ressaltar que o grande número de morbidades
maternas não implicou, significativamente, em complicações obstétricas e
perinatais, provavelmente, devido à assistência eficaz a estas morbidades.
Duarte et al. apud Silva (2009), reafirma esta evidência ao relatar que a
infecção urinária e anemia, logo que diagnosticadas, eram tratadas para
evitar complicações ao feto, tais como: restrição de crescimento intra-uterino, parto pré-termo, recém-nascido de baixo peso, óbito perinatal,
defeitos no tubo neural, hipertensão, pré-eclâmpsia, entre outras. Em Silva
(2009), 42,7% das mulheres referiram patologias durante o período gravídico, destacando infecção urinária (19,5%) e anemia (17%) e hipertensão
arterial (3,7%).
A alta taxa (71%) de diagnóstico das morbidades maternas entre as
puérperas consideradas adequadas para o nível 2 pode ser explicada pelo
manejo eficaz dos exames laboratoriais básicos deste grupo.
A taxa de partos cesarianos neste estudo foi de 38%. Este tipo de
parto relacionou-se
inversamente com o número de pré-natais adequados para o nível
1. Fato semelhante ao ocorrido no trabalho de Nogueira (2008) em que
66% de sua amostra teve no mínimo 6 consultas e o percentual de parto
cesariano foi de 27% .
No tocante a idade gestacional, os recém-nascidos nasceram em
quase sua totalidade a termo (98%). Isto se justifica devido à maternidade
em estudo ser qualificada para atender gestantes de baixo risco.
O desfecho do pré-natal pode ser verificado pelo número de complicações no recémnascido. Neste estudo somente (25%) dos recém-nascidos apresentaram algum tipo de
complicação, reforçando que apesar do elevado número de pré-natais inadequados no nível 2 e 3, estes eram de baixo risco. Das 150
puérperas do presente estudo, 6 tiveram filhos nascidos com baixo peso
(abaixo de 2.500g) e, de acordo com, Gonçalves et al. (2008) apenas 1 das
97 puérperas tiveram filhos com baixo peso.
5
CONCLUSÃO
Os dados do presente estudo permitem concluir que o início precoce do pré-natal juntamente com o número adequado de consultas, nesta pesquisa, não garante assistência prénatal de qualidade, necessitando
também de um número adequado de exames laboratoriais e avaliação
obstétrica criteriosa e que, apesar de uma alta prevalência de pré-natais
inadequados, não houve uma repercussão negativa significativa no desfecho da gestação.
A pequena casuística estudada também pode ter sido um fator limitante na avaliação dos resultados da gravidez o que torna necessário a
continuação desta pesquisa envolvendo maior número de casos e também gestações consideradas de risco.
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45
Caracterização sóciodemográfica das mães dos recém-nascidos
admitidos na UTI de uma maternidade pública de Teresina-PI
Socio demographic newborns’ mothers admitted to the ICU of a public maternity hospital in Teresina-PI
Socio demográficos madres de los recién nacidos ingresados en la UCI de maternidad pública de Teresina-PI
Carla Danielle Silva Ribeiro
Graduando em Enfermagem pela Faculdade Santo
Agostinho – FSA.
Joseane Cléia Oliveira de Sousa
Graduando em Enfermagem pela Faculdade Santo
Agostinho – FSA.
Karla Joelma Bezerra Cunha
Enfermeira, Mestranda no Programa de Mestrado
em Enfermagem da UFPI, Docente da FSA.
Tatiana Melo Guimarães Santos
Enfermeira, Mestre em Enfermagem, Docente da FSA
e Enfermeira do ESF/FMS.
RESUMO
Trata-se de um estudo descritivo, quantitativo, documental e retrospectivo, realizado na maternidade
de referência do Estado do Piauí, com a população de 463 recém-nascidos admitidos na UTI no ano
de 2009. A amostra foi composta por 376 prontuários em consonância com os critérios de exclusão.
Para processamento dos dados utilizou-se software SPSS 17.0, além disso, segue os preceitos éticos
da Resolução 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde. O objetivo foi caracterizar as mães de recém-nascidos admitidos na UTI de uma maternidade pública de Teresina-PI. Os resultados mostram que
43,4% das mães dos recém-nascidos encontravam-se na faixa etária de 19 a 25 anos, 83,5% eram do
Estado do Piauí, 60,4% eram do interior e 73,7% residiam em zona urbana; 52,4% possuíam nível primário de escolaridade e 66,2% viviam com companheiro. Desta forma, percebe-se que apesar dessas
mães apresentarem características favoráveis ao desenvolvimento de um concepto saudável, exceto
pelo baixo nível de escolaridade, seus filhos necessitaram de uma assistência mais especializada.
Descritores: Enfermagem neonatal. Recém-nascido. UTI neonatal.
ABSTRACT
Pós-Doutora pela Universidade Aberta de Lisboa
– Portugal. Doutora em Enfermagem pela UFRJ.
Professora da Graduação e do Programa de Mestrado
Profissional em Saúde da Família da Faculdade
NOVAFAPI. Professora da Graduação e do Programa
de Mestrado em Enfermagem da UFPI.
This is a descriptive, quantitative, documentary and retrospective maternity reference the Piaui state,
with a population of 463 newborns admitted to the ICU in 2009. The sample consisted for 376 medical records in accordance with the exclusion criterion. For data processing we used SPSS 17.0, also
follows the Resolution precepts 196/1996 the National Health. The objective was to characterize mothers of newborns admitted to the ICU on a public maternity Teresina-PI. The results show that 43.4%
of newborns mothers were aged 19 to 25 years, 83.5% were from the Piaui State, 60.4% were from
inside and 73.7% lived in urban areas, 52.4% had primary level education and 66.2% lived with a partner. Thus, we find that although these mothers having characteristics favorable to the development
to a healthy fetus, except for the low level education, their children needed a more specialized care.
Descriptors: Neonatal nursing. Newborn. NICU.
RESUMEN
46
Esta es una referencia descriptiva cuantitativa documental y retrospectiva, de la maternidad del estado de Piauí, con una población de 463 recién nacidos ingresados en la UCI en 2009. La muestra
consistió de 376 historias clínicas de acuerdo con los criterios de exclusión. Para el procesamiento de
datos se utilizó SPSS 17.0, también sigue los preceptos eticos de la Resolución 196/1996 del Sistema
Nacional de Salud. El objetivo fue caracterizar las madres de los recién nacidos ingresados en la UCI
de una maternidad pública de Teresina-PI. Los resultados muestran que el 43,4% de las madres de
los recién nacidos fueron de 19 a 25 años, 83,5% eran del Estado de Piauí, el 60,4% fueron del interior
y el 73,7% vivían en las zonas urbanas, el 52,4% tenía estudios primarios y el 66,2% vivía con un compañero. Por lo tanto, nos encontramos con que, si bien estas madres con características favorables
para el desarrollo de un feto sano, a excepción del bajo nivel de educación, sus hijos necesitan de
una atención más especializada.
Descriptores: Enfermería neonatal. Recién nacido. UCIN.
Caracterização sóciodemográfica das mães dos recém-nascidos admitidos na UTI de uma maternidade pública de Teresina-PI
1
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
Desde a fecundação até o nascimento ocorrem diversas transformações para que uma vida se torne viável. Inicia-se com a fusão do óvulo
e do espermatozóide que se divide em várias células para dar origem, em
aproximadamente quarenta semanas gestacionais, a um ser extremamente complexo em realizar funções vitais. Essas alterações devem ser acompanhadas e avaliadas ao longo da gestação, para o nascimento de um
bebê saudável.
O acompanhamento da gestação deve ser realizado por profissionais habilitados baseados nos protocolos desenvolvidos pelo Ministério
da Saúde (MS), como o programa de assistência desde o estado concepcional, pré-natal, parto e puerpério, que tem por objetivo garantir acolhimento à mulher desde a gravidez até o parto e nascimento, com a realização de uma assistência segura e de qualidade (BRASIL, 2006).
Segundo Barone e Crossetti (2007), através da assistência prestada
durante a gravidez é possível detectar intercorrências que possam antecipar ou prolongar o nascimento da criança. Desta forma é importante classificar o recém-nascido (RN) de acordo com a idade gestacional (IG) em RN
pré-termo ou prematuro, que é aquele que nasce antes da 37ª semana de
gestação, o de nascimento a termo entre a 38ª e 41ª semanas de gestação
e o pós-termo após a 42ª semana gestacional.
Outra classificação importante utiliza o peso e a IG como parâmetros. Para designar os recém-nascidos (RNs) como adequados para a idade gestacional (AIG), os pequenos para a idade gestacional (PIG), e por
último; grandes para a idade gestacional (GIG), sendo esta outra forma
de avaliação do neonato importante para seu crescimento e desenvolvimento (DUTRA, 2006).
De acordo com Lima e Braga (2004), essas classificações são úteis
para o profissional de saúde, avaliar a viabilidade do feto, e se este está
preparado para o nascimento ou se vai necessitar de algum cuidado específico ao nascer. Haja vista que no momento do parto irão ocorrer adaptações respiratórias, circulatórias e metabólicas, para que o feto, imerso em
líquido amniótico, e dependente da placenta para realizar todas as suas
funções de forma efetiva e independente, com o objetivo de suprir as suas
necessidades fisiológicas.
Nesse sentido, o RN deve receber um atendimento especializado
ainda na sala de parto, que consiste em manter a temperatura corporal,
estabelecer uma via aérea pérvia e estimular o inicio da respiração. Isso
porque cerca de 10% dos RNs apresentam dificuldades na transição da
vida intra-uterina para vida extra-uterina, e podem necessitar de alguma
intervenção e ou manobra de reanimação (SEGRE, 2002).
No seu 1º e 5º minutos de vida, é rotina a avaliação de parâmetros
como frequência cardíaca, esforço respiratório, tônus muscular, irritabilidade reflexa e coloração da pele, segundo o Boletim de Apgar. Se o neonato
estiver com esses escores estáveis, deve ser colocado em contato pele a
pele com a mãe e se possível estimulada à primeira mamada já na primeira
meia hora após o parto. Este processo é útil para descrever a vitalidade da
criança ao nascimento e sua consequente adaptação a vida fora do útero,
além de prevenir a morbimortalidade neonatal (MARCONDES et al., 2003).
Para Dutra (2006) faz parte dessa avaliação a construção de um histórico sobre a vida perinatal desse neonato, que contenham informações
fornecidas pela mãe em momento oportuno, antes ou após o parto, no
qual devem constar dados sobre a história materna, obstétrica, familiar e
fatores de risco no pré-parto.
Em seguida, na recepção da sala do RN, serão prestados os cuiRevista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.2, p.46-50, Abr-Mai-Jun. 2011.
dados necessários para a sua vida futura, com a realização das medidas
antropométricas, avaliação da postura, das fáceis, do choro, a coloração da
pele e anexos e seu aspecto, além da identificação da criança com o nome
da mãe, realização de um exame físico minucioso de todos os sistemas
corporais, aplicação da vitamina K e Credê. Todos esses dados são necessários para o diagnóstico precoce de determinados agravos e consequente
prevenção de óbitos no período neonatal (LIMA; BRAGA, 2004).
De acordo com Carvalho et al. (2007), essa prevenção é necessária,
pois a mortalidade infantil é um importante indicador de saúde pública
que vem decrescendo nas últimas décadas, mas que ainda apresenta-se
como um grande desafio para o país devido ao elevado índice de óbitos
no período neonatal. Neste período pode-se diferenciar os fatores neonatais precoces, referentes aos menores de seis dias de vida e os tardios, do
7º ao 28º dia de vida. Os primeiros estão associados às falhas na assistência
ao pré-natal, ao parto e ao RN. Os tardios por sua vez, referem-se às condições sócio-econômicas da população.
Os óbitos precoces são determinados principalmente por malformações congênitas, por causas perinatais, como baixo peso ao nascer, prematuridade, problemas relacionados ao parto e pós-parto imediato, precariedade nos serviços de saúde de pré-natal e parto. Os óbitos neonatais
tardios, por sua vez estão relacionados às doenças infecciosas, respiratórias
e anomalias congênitas (HELENA; SOUSA; SILVA, 2005).
Conforme Dutra (2006) todos esses determinantes podem levar o
RN a uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) para observação
ou assistência de maior complexidade. Este é um espaço que concentra
os principais recursos humanos e materiais, necessários para dar suporte
ininterrupto às funções vitais dos RNs de risco e que precisam ser internados para a recuperação de sua saúde.
Observou-se que no Piauí há um grande número de internações
nessas unidades e que existem poucas pesquisas sobre o tema, que são
importantes na aquisição de conhecimentos novos pautados em dados
fidedignos e que expressem a real situação dos RNs nessas unidades de
internação. Conhecimentos esses que poderão subsidiar as ações dos profissionais de saúde a fim de minimizar essas admissões, prevenir os agravos e a consequente mortalidade neonatal.
Desta forma este estudo teve por objetivos caracterizar sociodemograficamente as mães dos recém-nascidos admitidos na UTI de uma
maternidade pública de Teresina-PI.
2
METODOLOGIA
Este estudo é de natureza descritiva, quantitativa, documental e
retrospectiva, realizada em uma maternidade pública do Estado do Piauí,
que é referência no atendimento das mais diversas complexidades da
atenção à saúde da gestante e da criança.
No ano de 2009 foram admitidos 569 RNs na UTI da maternidade
em estudo, destes 87 prontuários não foram encontrados na instituição.
Desta forma a população da pesquisa foi composta de 463 prontuários,
dos quais foram excluídos da pesquisa 106 que não possuiam todos os
dados referentes às variáveis selecionadas para a realização da pesquisa.
Com isso, a amostra foi composta por 376 prontuários de neonatos que
deram entrada na UTI no período estudado.
Para a coleta dos dados utilizou-se de um formulário que enumerava as seguintes variáveis, relacionadas aos dados sociodemográficos da
mãe que tiveram seus RNs internadados na UTI: idade, procedência, escolaridade e situação conjugal. A coleta por sua vez foi realizada nos meses
47
Ribeiro, C. D. S..; et al.
de julho a setembro de 2010 pelas pesquisadoras, junto ao Serviço de Arquivo e Estatística (SAME) da maternidade, que forneceu os prontuários
dos RNs admitidos na UTI no ano de 2009.
Após a coleta de dados dos prontuários, os mesmos foram organizados no software Excel 2007 e em seguida, processados com a utilização
do aplicativo Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows, versão 17.0. As informações de importância para o estudo foram distribuídas na tabela e posteriormente analisadas de forma descritiva.
Foi respeitado os critérios da Resolução 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde que aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de
pesquisas envolvendo seres humanos, este estudo foi submetido, inicialmente, a Comissão de Avaliação de Pesquisa da maternidade em questão
que autorizou a realização do trabalho sob protocolo de número 910/10.
Feito isso, a declaração de aceite e o projeto de pesquisa foram encaminhados ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Santo Agostinho que
emitiu um parecer favorável sob protocolo de número 322/10, em respeito
a todos os preceitos éticos e legais contidos nesta Resolução (BRASIL, 1996).
3
RESULTADOS
Dos 569 prontuários dos RNs admitidos na UTI durante o ano de
2009, 376 compuseram a amostra do estudo de acordo com os critérios de
inclusão e exclusão. Dentre estes foram observados características referentes às condições sóciodemográficas das mães desses neonatos.
Em relação às características sóciodemográficas (Tabela 1), das
mães dos RNs admitidos na UTI, observou-se que 43,4% delas encontravam-se na faixa etária de 19 a 25 anos e que 20,2% tinham entre 13 e 18
anos. No que se refere à procedência, 83,5% eram do Estado do Piauí e
16,2% tinham origem do vizinho Estado do Maranhão, sendo que 60,4%
eram do interior e 39,6% pertenciam à capital. Além disso, 73,7% residiam
em zona urbana e 26,3% na zona rural.
No que tange a escolaridade, observa-se que 52,4% possuíam baixa nível primário e 39,1% tinham o nível médio. A situação conjugal é outra característica importante dentro da tabela 1, no qual 66,2% das mães
possuíam companheiro e 33,8% não tinham companheiro.
Tabela 1. Dados sóciodemográficos de mães que tiveram seus RNs admitidos na UTI. Teresina-PI, 2009
48
Caracterização sóciodemográfica das mães dos recém-nascidos admitidos na UTI de uma maternidade pública de Teresina-PI
4
DISCUSSÃO
Vários fatores, tradicionalmente conhecidos, podem determinar o
risco de óbitos no período neonatal, como a prematuridade, o baixo peso
ao nascer e a asfixia grave ao nascer (índice de Apgar entre 0-3 no 1º minuto). Estes RNs necessitam de uma assistência mais especializada e podem
apresentar a maior probabilidade de admissão na UTIN. Alguns fatores
relacionados às mães também podem contribuir direta ou indiretamente
para essas indicações como, alta paridade, baixo nível de escolaridade materna, baixa renda familiar e a idade materna avançada (OLIVEIRA; GAMA;
SILVA, 2010).
Os resultados obtidos nesse estudo reafirmam que os fatores sócio-demográficos estão relacionados com a internação de RNs na UTI. Com
isso, foi observado que a maioria das mães destes neonatos apresentava-se na faixa etária de adultas jovens entre 19 e 25 anos, com média de 24,4
anos, fase de vida considerada ideal para a reprodução. Porém as adolescentes de 13 a 18 anos apresentaram-se também com número significativo na pesquisa.
Dados semelhantes a estes também foram descritos no estudo de
Ramos e Cuman (2009) que constataram que a maioria das mães de RNs
prematuros estava na faixa etária de 20 a 34 anos e que as adolescentes
somavam um considerável percentual de 34%. Santos, Martins e Sousa
(2008) encontraram um percentual ainda mais significativo em pesquisa
realizada no Serviço de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Universitário
da Universidade Federal do Maranhão, em que as mães adultas (20 a 34
anos) representavam 72,8% da população em estudo e as adolescentes
apenas 27,1% desta amostra.
Apesar desses com percentuais menores, é importante ressaltar
que a gravidez na adolescência é considerada um problema de saúde pública, quando comparada com países desenvolvidos e sendo referida por
vários autores como um fator de risco para o nascimento de um neonato
prematuro e de baixo peso ao nascer (CHALEM et al., 2007).
Entre as gestantes adolescentes existe uma maior possibilidade da
realização de um pré-natal inadequado, já que esse fenômeno é muito
mais presente em grupos sociais excluídos, em que são desprovidas do
apoio familiar, do companheiro e da própria sociedade. Com isso, a grávida adolescente inicia mais tardiamente o acompanhamento pré-natal e
termina por fazer um menor número de consultas, quando comparada às
mulheres com vinte anos e mais (GAMA et al., 2004).
Em relação à procedência, um número significante de mulheres
residia no Estado do Piauí, fato que pode ser explicado pela localização da
maternidade em estudo. Porém, a maioria das mães era proveniente do
interior dos Estados do Piauí, Maranhão e Pará, e da zona urbana destes.
Essas variáveis não tinham relação direta na admissão do RN na UTI, no
entanto o fato delas residirem fora das capitais pode dificultar o seu acesso
a assistência pré-natal de boa qualidade, ou seja, essas condições podem
estar diretamente ligadas ao baixo número de consultas de pré-natal que
elas realizaram durante a gestação. Fator que dificulta a realização de uma
assistência efetiva e de qualidade. O MS mostra que apesar do aumento
na cobertura de assistência ao pré-natal, a continuidade dessas consultas
ainda é pequena e de baixa qualidade (BRASIL, 2001).
Outro fato que pode influenciar nas consultas de pré-natal é a baixa
escolaridade materna das crianças que irão necessitar de assistência intensiva, pois é considerado pelo MS como fator de risco obstétrico. Esta, de
acordo com alguns trabalhos epidemiológicos, é apresentada como perigo para a mãe e para o RN, devido ao desconhecimento da importância
do pré-natal, do intervalo maior entre as gestações, do acompanhamento
de rotina de seu filho, assim como uma menor condição social por causa
da baixa escolaridade (HAIDAR; OLIVEIRA; NASCIMENTO, 2001).
Duarte e Mendonça (2005) consideram a escolaridade materna
baixa como um indicativo de nível sócio-econômico desfavorável, sendo
estes associados diretamente ao nascimento de RNs prematuros e de baixo peso. Esse risco de morbimortalidade também pode está aumentado
em crianças com maior peso de nascimento.
No estudo realizado por Geib et al. (2010), a escolaridade materna é
vista como uma variável independente na determinação do óbito infantil e
revela uma taxa de mortalidade de 14% e de 53,5% entre crianças nascidas
de mães com nível primário nas regiões Sul/Sudeste e no Nordeste, respectivamente que mães com maior tempo de estudo é considerado fator
de proteção ao óbito infantil, pois influenciam na menor paridade, maior
acesso ao conhecimento sobre os cuidados infantis, aos bens e serviços.
Outro aspecto sóciodemográfico observado neste estudo é que a
maioria das gestantes vive com seus companheiros, o que se configura
como um aspecto positivo, o qual foi descrito no estudo de Spindola, Penna
e Progianti (2006). De acordo com Pinto (2008) viver com o pai da criança
pode influenciar no psicológico dessas mulheres, sendo isso traduzido por
alguns autores como uma segurança emocional, financeira e psicossocial
para elas. Por outro lado, a ausência desse companheiro pode ser um fator
de risco, já que elas podem sentir-se mais inseguras, fragilizadas e muitas
vezes negar a gravidez, o que colabora para efeitos indesejáveis da gestação.
5
CONCLUSÕES
A neonatologia é uma sub-especialidade da pediatria que tem se
desenvolvido bastante nas últimas décadas, principalmente no que se refere à assistência aos RNs cada vez mais prematuros e portadores de afecções
consideradas graves e de difícil manejo. Isso ocorre devido às várias pesquisas nesta área que tem propiciado avanços nos insumos e nas técnicas
cada vez mais modernas que aumentam a sobrevida desses pacientes.
Estes devem receber cuidados especiais em ambientes altamente
específicos, por profissionais treinados capazes de oferecer a melhor assistência possível. Todos os avanços podem ser percebidos através da redução nos índices de morbimortalidade infantil em todo o mundo. Porém,
essa realidade ainda é preocupante em países em desenvolvimento, como
o Brasil, que tem no componente neonatal a permanência do aumento da
taxa de mortalidade infantil.
Nessa pesquisa, foram levantadas as principais características sóciodemográficas das mães dos RNs admitidos na UTI através da análise
da idade materna, procedência, nível de escolaridade e situação conjugal.
Com estes dados, foi possível constatar que a maioria das mães que
teve seus filhos internados na UTI encontrava-se em idade reprodutiva favorável ao desenvolvimento de um feto saudável, eram procedentes da
zona urbana de municípios do interior do Estado do Piauí, tinham baixo
nível de escolaridade e viviam com seu companheiro.
Desta forma, percebe-se que apesar dessas mães apresentarem
características favoráveis ao desenvolvimento de um concepto saudável,
exceto pelo baixo nível de escolaridade, seus filhos necessitaram de uma
assistência mais especializada.
Observou-se ainda que há uma grande demanda dessas mulheres
da zona urbana dos municípios do interior para o centro de referência na
capital, fato que poderia ser evitado, se alguns problemas fossem detectados e tratadas precocemente na assistência pré-natal. Observou-se tam49
Ribeiro, C. D. S..; et al.
bém que existe um grave problema na descentralização dos serviços de
saúde, que é um dos princípios do Sistema Único de Saúde.
Com isso há uma necessidade urgente de integração entre os profissionais de saúde, no sentido de buscar soluções que possam garantir
uma assistência de qualidade nos pólos regionais de atenção a saúde no
interior do Estado, a partir da valorização das informações sócio-demográficas maternas que podem ajudar na melhoria do acompanhamento
pré-natal e assim reduzir o número de internações dos RNs na UTI.
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Comunicação em enfermagem no aconselhamento em
amamentação: ênfase na observação sistemática
Communication in nursing during the breastfeeding counseling: focus on systematic observation
Comunicación en enfermería de enfermería en ningún consejo: focus on observación sistemática
Lorena Sousa Soares
Discente do curso de enfermagem da Universidade
Federal do Piauí – UFPI. Bolsista PIBIC/UFPI. Endereço:
Rua Joel da Cunha Mendes, 1066, B-H A-201, bairro
Monte Castelo. Teresina(PI). E-mail: lorenacacaux@
hotmail.com
Grazielle Roberta Freitas da Silva
Enfermeira. Doutora em enfermagem. Docente do
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da
UFPI. Coordenadora do projeto.
Márcia Teles de Oliveira Gouveia
Enfermeira. Mestre em Saúde da Criança e do
Adolescente. Coordenadora do projeto de extensão
da UFPI: ações integradas de enfermagem na
promoção do aleitamento materno exclusivo.
Erlayne Camapum Brandão
Discente do curso de enfermagem da Universidade
Federal do Piauí – UFPI. Bolsista PIBIC/CNPq/UFPI.
RESUMO
Objetivou-se caracterizar a comunicação no processo de aconselhamento em amamentação. Foi
realizado mediante observação sistemática dos momentos de aconselhamentos realizados por
discentes, vinculados a um projeto de extensão desenvolvido pelo Departamento de enfermagem
da Universidade Federal do Piauí, e enfermeiros de uma maternidade pública da cidade de Teresina- Piauí. Os dados foram apresentados de forma descritiva, identificando as principais habilidades
de comunicação e suas principais barreiras. Não houve efetiva aplicabilidade dos conhecimentos
pessoais, teóricos e técnicos sobre como deve ser realizada esta comunicação e uma boa interação
interpessoal, durante os aconselhamentos em amamentação. Conclui-se que outras perspectivas
importantes, interligadas com a própria deficiência no processo da comunicação podem ser correlacionadas com os achados: fragilidade da atenção básica, especificamente, das consultas pré-natal;
deficiência no ensino de enfermagem, com a formação discente despreparada e desqualificada; profissionais desestimulados e com excesso de cargas de trabalho e formação técnica desestruturada.
Descritores: Amamentação. Enfermagem. Comunicação. Aconselhamento.
ABSTRACT
This study aimed to characterize the communication in the process of breastfeeding counseling. It
was performed by systematic observation of the moments of counseling performed by students,
linked to an extension project developed by the Department of Nursing, Federal University of Piauí,
and nurses in a public maternity of Teresina-Piauí. The data were presented in a descriptive way,
identifying the key skills of communication and their main barriers. There was no effective personal
applicability of knowledge, theoretical and technical as it should be done about this communication
and good interpersonal interaction, for the advice on breastfeeding. It follows that other important
perspectives, linked with the impairment in the communication process can be correlated with the
findings: weakness of primary care in particular of prenatal visits; disabilities in nursing education,
with training students unprepared and unqualified ; professionals and discouraged with excessive
workloads and technical training unstructured.
Descriptors: Breastfeeding. Nursing. Communication. Counseling.
RESUMEN
Este estudio tuvo como objetivos caracterizar la comunicación en el proceso de consejería en lactancia materna. Fue realizada por la observación sistemática de los momentos de asesoramiento realizadas por los estudiantes, vinculados a un proyecto de extensión desarrollado por el Departamento
de Enfermería de la Universidad Federal de Piauí (UFPI), y las enfermeras en una maternidad pública
de Teresina (PI). Los datos fueron presentados de manera descriptiva, identificando las habilidades
básicas de comunicación y sus principales obstáculos. No había personal de aplicabilidad efectiva
de los conocimientos, teóricos y técnicos, ya que se debe hacer sobre esta comunicación y la interacción interpersonal bueno, para el asesoramiento sobre la lactancia materna. De ello se deduce
que otras perspectivas importantes, relacionados con el deterioro en el proceso de comunicación se
51
Soares, L. S.; et al.
pueden correlacionar con los hallazgos: debilidad de la atención primaria,
en particular, de las visitas prenatales; discapacidad en la educación de
enfermería, con la formación de estudiantes sin preparación y sin reservas ,
profesionales y desalentado con cargas de trabajo excesivas y la formación
técnica no estructurada.
Descriptores: Lactancia materna. Enfermería. Comunicación. Consejería.
1
INTRODUÇÃO
A comunicação pode ser apontada como um elemento mediador
do equilíbrio da vida em sociedade e, por o enfermeiro ser o profissional
da saúde que mais tempo permanece junto ao paciente, a comunicação
permeia todas as ações no desempenho do seu papel (STEFANELLI; CARVALHO, 2005). Na assistência de enfermagem, no contexto da promoção
a amamentação, o enfermeiro deve proporcionar apoio e proteção à
mãe, colocando-se disponível para compartilhar as situações que envolvem a experiência de amamentar.
O aleitamento não é a simples ação de colocar a criança ao peito
da mãe, é um processo complexo que envolve vários determinantes influenciado pelas experiências culturais, sociais, psíquicas e biológicas da
mulher. Como uma tarefa, há ser cumprida em prol da saúde da criança,
existe uma cobrança social para que a mulher amamente, porém observam-se vários fatores que dificultam ou inviabilizam esta prática, como:
complicações no parto ou pós-parto, falta de apoio da família ou do cônjuge, insegurança no emprego, além de questões subjetivas da própria
mulher. Os significados da prática do aleitamento materno são diferentes
para cada mãe, cabendo à enfermagem compreendê-la dentro do seu
contexto social e história de vida, e auxiliá-la na tomada de decisões, livre
de julgamentos.
Uma das iniciativas no sentido de valorizar a mulher, enquanto
agente da amamentação, é o programa de treinamento em “Aconselhamento em amamentação”, idealizado e implantado pela United Nation’s
Internacional Children’s Emergenoy Fund – UNICEF, em parceria com a
Organização Mundial de Saúde – OMS, direcionado aos profissionais
que prestam assistência à mulher nos serviços de apoio e incentivo à
amamentação. O objetivo desse curso é capacitar profissionais de saúde que atuam na assistência à amamentação para aplicar habilidades
de apoio e proteção da amamentação, ajudando as mães a superarem
dificuldades. Esse programa destina-se ao desenvolvimento de várias
habilidades, nesses profissionais, como “Ouvir e aprender, dar confiança
e apoio à mulher”. Tal programa foi implementado no Brasil a partir de
1995, e vem sendo difundido em todos os Estados até hoje (LEITE; SILVA;
SCOCHI, 2004).
No estado do Piauí, os problemas de saúde materna e infantil intrínsecos ao aleitamento materno são relevantes. Em um estudo sobre o
diagnóstico situacional do aleitamento materno no Estado, com amostra
de 1.963 crianças menores de um ano provenientes de 45 municípios,
identificou-se que: 16% estavam em aleitamento materno exclusivo,
18% em aleitamento predominante na idade de 180 dias e 58% em aleitamento materno aos 361 dias. A duração mediana foi de 67 dias para
o aleitamento exclusivo e 200 para aleitamento materno (RAMOS et al.,
2008). As prevalências encontram-se aquém das recomendações e refletem a necessidade de priorização das ações voltadas para o aleitamento
no Piauí. Assim muitos investimentos devem ser direcionados para mudar essa realidade.
52
A comunicação é uma competência essencial dos profissionais de enfermagem no aconselhamento em amamentação, sendo fator
determinante na relação de ajuda e um indicador na avaliação da qualidade dos cuidados prestados ao binômio mãe-filho.
Com a caracterização desta comunicação será possível efetivar ações mais diretivas na amamentação para melhoria dos seus indicadores. Assim objetivou-se, neste estudo, caracterizar a comunicação
no processo de aconselhamento em amamentação, identificando as
habilidades de comunicação verbal e não-verbal utilizada pelos aconselhadores, bem como as barreiras existentes nesse processo.
2MÉTODOS
Estudo descritivo, exploratório e observacional, realizado em uma
maternidade pública de Teresina, no estado do Piauí. Essa instituição foi
escolhida, visto à aproximação da equipe executora com a mesma, em
decorrência de atividades de ensino e extensão executadas pela Universidade Federal do Piauí (UFPI). O cenário do estudo foi o alojamento conjunto da maternidade (com 5 enfermarias e um total de 23 leitos), local
onde a promoção do aleitamento deve ser priorizada, em decorrência
da mesma ser credenciada com a Iniciativa Hospital Amigo da Criança
(IHAC).
A população constituiu-se de 06 discentes do curso de graduação
em enfermagem, duas enfermeiras e 09 mães internadas durante o período de coleta.
Os critérios de inclusão para os aconselhadores foram: habilitação pelo projeto de extensão da UFPI (Ações integradas de enfermagem na promoção do aleitamento materno exclusivo: uma abordagem
biopsicossocial) ou outro treinamento da IHAC. Já para as mães, foram
critérios de inclusão: estarem internadas no período de coleta (outubro
de 2009 a fevereiro de 2010), com quadro clínico estável, sem intercorrências, com ausência de sinais álgicos e seus filhos terem nascidos a termo,
estarem junto às mesmas, sendo amamentados exclusivamente.
A coleta de dados ocorreu de outubro de 2009 a fevereiro de 2010,
durante o turno da tarde, segundo a disponibilidade e agendamento prévio com os aconselhadores em amamentação da instituição.
Para as observações sistemáticas da comunicação durante o
aconselhamento em aleitamento materno, utilizou-se um instrumento
tipo check-list adaptado de Bassichetto e Rea (2008) no qual, além da
data, do local e do tempo de duração do aconselhamento, cada item era
devidamente enumerado de acordo com a freqüência assim observada:
continuamente, freqüentemente, algumas vezes, nunca e não foi observado. Mais informações sobre as mães foram colhidas, como: dados
sócio-demográficos, história obstétrica e dados da criança.
Inicialmente, observou-se os aconselhadores e coletou-se os dados da comunicação advindos de suas atuações. Só em seguida apresentou-se o objetivo e a finalidade da pesquisa e resgatou-se a aceitação de
participação por meio do termo de consentimento pós-esclarecimento.
Escolheu-se esta estratégia para evitar que durante a coleta de dados, os
participantes mudassem sua conduta e comprometessem o estudo. Essa
conduta metodológica é realizada por alguns pesquisadores para evitar
viéses nos estudos observacionais, como Leite, Silva e Scochi (2004).
O projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da
UFPI vinculado à Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação (PRPPG-UFPI),
com número CAAE 0113.0.045.000-09.
Comunicação em enfermagem no aconselhamento em amamentação: ênfase na observação sistemática
3
Inicialmente, serão apresentadas as informações referentes às
mães participantes e em seguida, as observações realizadas durante o
aconselhamento em aleitamento materno.
3.1 Perfil das mães observadas
Participaram do estudo nove mães, a idade mínima foi de 19, a máxima de 30 anos, e a média de 25,4 anos. Todas realizaram o pré-natal e
compareceram de duas a nove consultas, contrariando o que é preconizado pelo Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN)
(2005), um número mínimo de 06 consultas de pré-natal.
Em um estudo realizado na cidade de Belo Horizonte (MG), Alves
et al. (2008) apontam que o percentual de mães que foram orientadas a
amamentar no pré-natal correspondeu a menos de 70% e o de mães que
receberam orientação para amamentar na maternidade foi de 88,1%. A dificuldade para amamentar no pós-parto foi apresentada como o resultado
de um conjunto de deficiências na orientação da mãe para aspectos práticos da amamentação e isso é, portanto, um bom indicador da qualidade
da abordagem e do aconselhamento recebido pelas mães em relação ao
aleitamento materno.
A abordagem das gestantes e mães depende da capacidade do
profissional de saúde para lidar com as diferenças, comunicar-se e alcançar o objetivo de fazer as orientações tornarem-se efetivas na prática do
aleitamento materno exclusivo.
Quanto aos dados socioeconômicos, sete mães viviam em união
consensual com o atual parceiro; oito eram donas de casa e quatro possuíam o ensino médio incompleto. A presença do parceiro pode ser pautada
no possível apoio econômico e psicossocial neste momento de vida.
Em relação à história obstétrica, três mães eram primíparas e foram
submetidas ao parto normal. Vários serviços de saúde do Brasil, de modo
geral, tem taxas de cesáreas superiores às preconizadas pelo Ministério da
Saúde, o que não se evidencia na maternidade em estudo, que é credenciada como IHAC e que incentiva o parto normal e à prática da amamentação na primeira hora de vida.
O fato de não amamentar a criança na meia hora de vida pode
intensificar e acelerar o desmame precoce, como mostram Pinheiro et
al. (2010), no estudo desenvolvido em Quixadá (CE), no qual os motivos
relatados pelas mães para o desmame precoce foram: 6,1% retorno ao
trabalho; 5,5% não queriam amamentar; 3,3% problemas com a mama;
1,7 % falta de apoio de familiares e profissionais; e 43% outros problemas.
Dentre estes outros motivos re¬feridos, 60% relataram que o bebê não
queria mais mamar ou a mãe não tinha leite suficiente; 10% das mães estavam utilizando algum medicamento; 10% se sepa¬raram do filho; 10%
dos casos o bebê completou seis meses; 5% retornaram aos estudos e 5%
engravidaram.
3.2 Descrição dos aconselhamentos realizados pelos discentes
Ajudar o binômio mãe-filho no processo de amamentação é um
fenômeno psicossomático complexo, que requer um conjunto de habilidades e atitudes de empatia chamado aconselhamento. Os princípios básicos do aconselhamento devem incluir: escutar ativamente, linguagem
corporal, atenção e empatia, tomada de decisão e seguimento (TAMEZ,
2002).
3.2.1 Abordagem inicial dos discentes e duração dos aconselhamentos
Foram acompanhados seis discentes durante o aconselhamento
de nove mulheres, que totalizou em 111 minutos de interação total, com
média de 12,3 minutos para cada aconselhamento. O tempo mínino de
aconselhamento foi de cinco minutos e máximo de 24. O de menor duração ocorreu desta forma, pois a mãe não estava receptiva ao diálogo e
indiferente ao esforço do aconselhador que enfatizou várias vezes a importância da amamentação. Todos os discentes individualizaram o aconselhamento, identificaram-se, citando seus nomes, função e instituição de
ensino de origem.
Conhecer a comunicação como processo colabora com a qualidade dos relacionamentos que deverão ser estabelecidos nas relações de
trabalho, seja com a equipe de saúde, no registro das atividades de enfermagem, ou na assistência ao paciente, família e comunidade. Além disso,
evita que barreiras de comunicação comprometam a eficácia do processo
de cuidar e do próprio exercício de enfermagem (BITTES; MATHEUS, 2005).
O enfermeiro comunica-se constantemente com o paciente, quer
pela maneira como conversa, como ouve, pela entonação da voz, gestos
e expressão facial, pelo silêncio, enfim, por todos seus comportamentos
(STEFANELLI; CARVALHO, 2005).
O aconselhamento de maior duração, 24 minutos, foi extremamente cansativo para mãe, pois o aconselhador iniciou abordando a assistência pré-natal e cuidados no pós-parto, com a finalidade de conquistar a
credibilidade da mãe, que estava receptiva, porém ansiosa a espera do
marido e o aconselhador não considerou tal situação, insistiu no aconselhamento, o que irritou visivelmente a mãe.
Em estudo realizado na cidade de Londrina (PR), Fioravante et al.
(2007) destacam a duração dos procedimentos, incluindo as orientações e
aconselhamentos. Com bebês e crianças cooperativas, os procedimentos
eram rápidos, duravam, em média, dez minutos, enquanto, com as não-cooperativas, o tempo aumentava para 14 a 18 minutos, tornando o tratamento mais dificultoso e aumentando o estresse pediátrico e profissional.
Percebe-se que nesse tipo de situação, na qual o paciente não está
receptivo ao diálogo, deve ser considerado por todos os profissionais de
saúde, seja nos procedimentos, nas orientações de alta e nos aconselhamentos em saúde.
A prática do aconselhamento em amamentação, com base na nossa experiência, necessita considerar os seguintes aspectos: ser personalizada, respeitando as especificidades de cada mãe; individualizada; rápida
e objetiva. Haja vista a mãe está em processo de adaptação de papéis,
muitas vezes mostrando-se ansiosa ao retorno do lar e dos familiares.
Na comparação do aconselhamento em amamentação com a consulta ginecológica de enfermagem, Linard, Rodrigues e Fernandes (2009)
citam um aspecto relevante, a duração da consulta, que deve acontecer
em aproximadamente 20 minutos e que possa oportunizar o estabelecimento do elo de confiança tão necessário para a motivação que impulsionará uma mudança de comportamento.
Devido às mães observadas estarem no período puerperal, a duração ideal para o aconselhamento foi de aproximadamente dez minutos,
tempo satisfatório e proveitoso tanto à mãe e ao aconselhador.
Os dados coletados a partir da observação realizada com os discentes foram divididos em tópicos: comunicação; acolhimento e ambiência e
habilidades para o aconselhamento em amamentação. A freqüência e a
maneira com que eles foram executados pelos discentes durante o acon53
selhamento em amamentação serão abordadas e explicadas, de forma
detalhada, em cada tópico a seguir.
3.2.2 Comunicação
Nas nove observações, a comunicação que prevaleceu foi a verbal.
Em oito, os aconselhadores usaram uma linguagem adequada e de forma contínua, assim, mantiveram as mães no mesmo assunto e colocaram
em foco as idéias principais. Informações relevantes e apropriadas para o
momento foram fornecidas continuamente. Em cinco ocasiões, as mães
foram reconhecidas e elogiadas, pois enfatizaram a importância do aleitamento materno exclusivo e relataram aos aconselhadores experiências de
sucesso com filhos anteriores.
Comunicação verbal refere-se às mensagens escritas e faladas que
ocorrem na forma de palavras como elementos da linguagem que usamos
para nos comunicar (STEFANELLI; CARVALHO, 2005).
Conforme Ministério da Saúde, o auxílio para uma nutriz significa
uma pessoa atenciosa que possa fazer visitas freqüentes; auxiliar nas tarefas diárias e evitar críticas; assegurar que ela pode amamentar e que seu
leite é perfeito e adequado; elogiar pelo que ela faz corretamente; explicar
o que é normal; dar orientação se ela não souber o que fazer; auxiliar se ela
tiver problemas e encorajar a mãe a persistir (BRASIL, 2001).
Importante considerar que em todos os aconselhamentos observados, os discentes ofereceram sugestões às mães quanto às vantagens
da amamentação para elas, aos pais, à própria criança e à família/comunidade.
Estudo realizado com mães e recém-nascidos em um hospital
público de São Paulo, Pinheiro et al. (2008) mostraram que a comunicação interpessoal (verbal e não-verbal) é um componente primordial dos
profissionais de enfermagem para gerarem apoio à mãe e toda à família.
Identificaram que algumas enfermeiras, caracterizadas como facilitadoras
das habilidades das mães, estabeleceram interações em nível pessoal e
amigável, já aquelas que conduziram suas conversas de modo superficial
e curto, limitaram a participação das mães no diálogo, inibindo a verbalização de suas necessidades e preocupações.
Os profissionais de saúde têm grande responsabilidade nas maternidades, devendo colocar a criança junto à mãe imediatamente após o
parto; ter certeza de que a criança permanece perto dela, mama sob livre
demanda e não recebe nenhum outro alimento; estimular a confiança da
mãe e orientar a técnica do aleitamento. Para o Ministério da Saúde (BRASIL, 2001), todos esses aspectos refletem positivamente na linguagem
profissional bem como na mudança de comportamento materno.
3.2.3 Acolhimento e ambiência
O acolhimento é considerado para além da influência do contexto
físico no qual o cuidado se dá, uma vez que um ambiente acolhedor se
objetiva em um conjunto de ações, dentre elas, na construção da relação
com o outro. Nesse sentido, as enfermeiras reforçam a necessidade de
preparo de um ambiente que proporcione prazer, conforto e bem-estar
ao paciente, a despeito das características intrínsecas do hospital como
ambiente frio e impessoal (SILVA et al., 2008).
Em estudo de análise dos aspectos interativos da consulta ginecológica de enfermagem, Linard, Rodrigues e Fernandes (2009) apontam
que o espaço físico da sala de atendimento também é um fator que influência. Existindo, assim, uma relação entre privacidade de cada paciente
e dimensões físicas da sala de atendimento (incluindo banheiro e mesa
ginecológica), ou seja, quanto menor as dimensões da sala menor será o
54
espaço destinado à passagem das pessoas dentro da sala. Visto que poderá haver momentos em que a paciente, sentindo-se inibida não revele
seus anseios de ordem ginecológica por meio da linguagem, talvez apenas pela comunicação não verbal.
Nos momentos de aconselhamento em amamentação, esta individualização e privacidade são essenciais para o estabelecimento de uma
interação ideal e para o desenvolvimento de uma comunicação interpessoal, com uso da linguagem, livre de barreiras e erros de interpretações,
independente do tipo de atendimento de enfermagem.
A comunicação representa a base e o fundamento para as relações
enfermeira-paciente, constituindo um instrumento básico para a enfermagem no desenvolvimento de suas funções assistenciais. Portanto, deverá
acontecer em um espaço físico com privacidade e longe de ruídos externos ou interrupções periódicas (LINARD; RODRIGUES; FERNANDES, 2009).
O profissional de enfermagem deve compreender a ação interativa
do aconselhamento em amamentação como modelo de cuidado, desenvolvendo assim uma assistência voltada para o subjetivo, no qual a linguagem pode fazer toda a diferença durante a assistência. Dentro desses
princípios, fisiológicos e comportamentais, a linguagem humana é mola
propulsora das interações entre mães e enfermeiros.
3.2.4 Habilidades para o aconselhamento em amamentação
A partir dos nove momentos de aconselhamento observados, em
sete deles não foi observado o oferecimento de qualquer ajuda prática às
mães; em seis, perguntas abertas foram feitas sobre o pré-natal e a experiência da amamentação com filhos anteriores. Em oito, os aconselhadores
ficaram, continuamente e freqüentemente, olhando nos olhos das mães
enquanto conversavam, demonstrando atenção e dedicação. Já em cinco
aconselhamentos, existiram barreiras entre as mães e os discentes, como
canetas ou papéis para anotações, o que pode demonstrar a burocracia
dos registros na assistência de enfermagem.
No puerpério imediato, a habilidade mais importante do aconselhamento é a ajuda prática, como observar o ambiente da mãe para que
ela se acomode e descanse, além de sentir-se apoiada (providenciar travesseiros e poltronas; oferecer água e aplicar analgésicos) (FIORAVANTE
et al., 2007).
Para Bueno e Teruya (2004), usar comunicação não-verbal útil;
manter a cabeça no mesmo nível da mãe; prestar atenção; remover barreiras; dedicar tempo; tocar de forma apropriada; fazer perguntas abertas;
repetir o que a mãe diz com as próprias palavras; usar expressões e gestos
que demonstrem interesse; demonstrar empatia e evitar palavras que demonstrem julgamento são habilidades de ouvir e aprender. Já as habilidades para aumentar a confiança e dar apoio são: aceitar o que a mãe pensa
e o que ela sente; reconhecer e elogiar o que a mãe estiver fazendo; dar
ajudar prática; dar poucas informações, selecionando as que são relevantes; usar linguagem simples e dar sugestões e não ordens.
Dos aconselhamentos observados, em cinco os aconselhadores
não mantiveram a cabeça no mesmo nível que as mães, pois estes ficaram
em pé e as mães encontravam-se sentadas ou deitadas no leito; deram
respostas e fizeram gestos que demonstraram interesse, como a própria
tentativa de individualização e privacidade no momento de aconselhamento, e aceitaram, algumas vezes, o que a mãe pensava e como ela se
sentia.
Assim, nos nove aconselhamentos em amamentação realizados
pelos discentes, observados no presente estudo, algumas habilidades
recomendadas foram obedecidas e seguidas, entretanto, outras recomendações não foram observadas, evidenciando possível deficiência da apliRevista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.2, p.51-57, Abr-Mai-Jun. 2011.
cabilidade prática dos princípios teóricos adquiridos dentro da sala de aula
e no treinamento do projeto de extensão.
3.3 Observações sobre o aconselhamento realizado pelos profissionais
Serão descritos e discutidos os dados advindos das observações
dos aconselhamentos realizados pelas enfermeiras da instituição.
3.3.1O aconselhamento na rotina de trabalho, abordagem
inicial dos profissionais e duração dos aconselhamentos
Antes das observações, vários contatos foram feitos para a marcação prévia da coleta de dados, com a finalidade de que a pesquisa
não atrapalhasse a rotina da maternidade, entretanto, a quantidade dos
dados coletados junto às profissionais ficou resumida, o que pode, ao
nosso ver, ser reflexo da rotina e da insatisfação no trabalho do enfermeiro no Brasil.
Assim, foram acompanhados três momentos de aconselhamentos de enfermeiras lotadas no alojamento conjunto da instituição, que
no total duraram 26 minutos e média de 8,66 minutos. Apenas um aconselhamento foi realizado pela enfermeira efetiva da maternidade, dentro
da sua rotina de trabalho; os outros dois, foram realizados por outra enfermeira, professora de uma escola de ensino técnico de enfermagem de
Teresina (PI), que realiza estágios curriculares na devida instituição.
Ao fazer uma análise do tempo disponível aos aconselhamentos
e consultas de enfermagem, Silva et al. (2010), num estudo avaliativo
realizado em Curitiba (PR) mostraram que o profissional utiliza 16% de
sua jornada diária, com base em 6h/diárias ou 40h/semanais otimizadas,
ou o equivalente à uma hora de trabalho. Entretanto, os autores também abordam algumas dificuldades quanto à otimização da agenda de
consulta do enfermeiro, dentre elas: consultórios compartilhados; tempo
previsto para a consulta; pressão da demanda por consulta médica ou
especialidade e a compreensão equivocada da equipe, que interrompe o
atendimento do enfermeiro por não conhecer esta face do seu trabalho
e não saber a quem recorrer para solucionar dúvidas, quando o mesmo
realiza consultas.
Quanto à abordagem inicial dos profissionais, das três observações, em apenas uma, a enfermeira individualizou e cumprimentou a
mãe dizendo seu nome. O aconselhamento em amamentação entra na
rotina de alta hospitalar da maternidade, por isso, estes momentos são
bem breves e outras informações gerais também são fornecidas às mães:
uso e importância do sulfato ferroso, teste do pezinho, vacinas, cuidados
com o bebê e no puerpério e alimentação.
Sobre os aconselhamentos e as orientações no momento da alta,
em Campo Mourão (PR), as ações de promoção do aleitamento estiveram ligadas principalmente às atividades posteriores ao nascimento, na
visita à maternidade (ALMEIDA et al., 2010). A equipe vai ao encontro
da mãe e seu recém-nascido e oportuniza a orientação de cuidados na
amamentação, em grande parte, no puerpério imediato. Neste período,
alguns fatores relacionados à mãe podem dificultar a absorção de conhecimentos sobre a amamentação fornecidos pela equipe durante a
visita, tais como a dor da incisão, seja de cesariana ou episiotomia; a ansiedade no pós-parto, que pode incluir o primeiro contato com o bebê
e a descida de leite; a preocupação com o parceiro e filhos que ficaram
em casa.
3.3.2 Descrição do aconselhamento
A seguir, apenas o aconselhamento realizado pela enfermeira da
instituição, será descrito, sendo esse também o único a ser individualizado,
com duração total de cinco minutos. A enfermeira fez, freqüentemente,
perguntas abertas, relacionadas ao pré-natal e às experiências anteriores
das amamentações. A mãe enfatizou já ter conhecimento, haja vista, já era
seu sexto filho.
Para dispor de tempo, ambiente agradável e fatores gerais que favoreçam o aconselhamento em amamentação, a pesquisa sobre consultas
de enfermagem às crianças, de Saparolli e Adami (2010), destacou que
para que esta prática assistencial tenha a qualidade esperada é essencial
que os serviços de saúde disponham de estruturas adequadas abrangendo: áreas físicas e instalações; materiais e equipamentos; número
adequado de enfermeiras com preparo específico e, que interajam com
o paciente e família na perspectiva da criação de vínculo construído pela
afetividade e, respeito à autonomia dos usuários.
A enfermeira iniciou o aconselhamento, usando freqüentemente
uma linguagem adequada, citando informações gerais sobre: o uso do
sulfato ferroso; a importância do teste do pezinho e das vacinas; o Projeto
Plantar (projeto desenvolvido pela Secretaria do Meio Ambiente de Teresina em associação com a maternidade) e, finalmente, a amamentação,
de forma bem superficial, falando apenas do não oferecimento de chás
e água. Além disso, alguns papéis foram entregues rapidamente à mãe:
receituário (com prescrição do sulfato ferroso) e um folheto sobre a doação do leite humano, e, estes se transformaram em barreiras durante o
aconselhamento.
Todo o tempo a enfermeira ficou distante da mãe, usou tom de voz
alto e raramente manteve a cabeça no mesmo nível da mãe, pois esta estava sentada e a aconselhadora em pé, assim como, algumas vezes, a enfermeira olhou no olho da mãe enquanto conversava; forneceu informações relevantes e apropriadas para o momento continuamente; ofereceu
sugestões, demonstrou dedicar tempo à consulta e deu oportunidade da
mãe falar algumas vezes e manteve a mãe no mesmo assunto e colocou
em foco a idéia principal.
Poucos profissionais de saúde conhecem e praticam as habilidades
de aconselhamento. A maioria não sabe ouvir a mulher, não conquista a
sua confiança e assim não consegue dar o apoio necessário à mãe que
amamenta. Sem essas habilidades, preconizadas pelo Ministério da Saúde
(2001), os profissionais podem não estar habilitados para avaliar adequadamente a amamentação, ajudar as mulheres a amamentar plenamente e
se comunicar de uma maneira eficiente com a gestante, mãe e familiares.
Quanto ao comportamento e à comunicação verbal e não-verbal
da mãe observada, esta demonstrou/verbalizou interesse e dúvidas e fez
perguntas algumas vezes ou raramente, apenas perguntou sobre o teste
do pezinho e respondeu às perguntas realizadas pela enfermeira, referentes exclusivamente sobre as orientações recebidas no pré-natal, além
disso, a mãe, freqüentemente, ouviu o aconselhamento; algumas vezes,
se dispersou, observando o filho e demonstrando ansiedade e angústia
com a grande quantidade de papéis recebidos e direcionou o olhar ao
aconselhador.
Estudo sobre o ato de ouvir no contexto prático da enfermagem,
de Costa, Teodoro e Araújo (2009), mostrou que, no modelo biomédico há
pouca preocupação em relação ao que o indivíduo pensa, sente e expressa, empregando-se muito tempo com as técnicas e a tecnologia material,
levando à massificação e seriação dos cuidados, à despersonalização do
55
paciente, reconhecido pela patologia e não por seu nome, e à indisponibilidade para o relacionamento interpessoal com o paciente caracterizando
um cuidar humano não adequado.
Os pontos citados pelos autores, principalmente de despersonalização e indisponibilidade para relacionamento, ficam bem destacados
nos vários parâmetros que não foram observados durante o aconselhamento, como: a mãe não pediu “conselhos” sobre outros assuntos; não fez
uma “bateria” de perguntas à aconselhadora; não menosprezou o aconselhamento; não demonstrou constrangimento/vergonha e não pediu
que a aconselhadora lhe tocasse durante alguma explicação, o que pode
evidenciar uma interação pobre, sem a troca e o estabelecimento de relações e vínculos de confiança e segurança entre a paciente e a enfermeira,
prejudicando, assim, qualquer forma de prestação de cuidado.
A formação dos profissionais de saúde, enquanto restrita ao modelo biomédico, encontra-se impossibilitada de considerar a experiência
do sofrimento como integrante da sua relação profissional. Quanto à graduação em enfermagem, um princípio bastante propagado nas instituições de ensino, enquanto excelência de qualidade de assistência é o de
assistir o indivíduo como ser integral (biopsicossociocultural e espiritual),
porém, as ações ficam aquém das expectativas, uma vez que, é priorizado
o aspecto tecnicista. Não se trata de discutir a necessidade de desenvolver
a competência técnica do discente, que terá a garantia de um trabalho
56
seguro e eficaz como profissional. Porém, há que se atentar para o desenvolvimento de habilidades não só no agir, mas também no ouvir e no
sentir. Se a função precípua do enfermeiro é o cuidado ao ser humano, é
necessário enfatizar a complexidade humana, focando a compreensão e
o respeito ao outro, por meio de uma escuta atenta e sensível (CAMILLO;
NOBREGA; THEO, 2010).
4
CONSIDERAÇOES FINAIS
Os resultados mostraram que não houve uma completa aplicabilidade dos conhecimentos pessoais, teóricos e técnicos sobre como deve
ser realizada a comunicação e uma boa interação paciente-profissional,
durante os aconselhamentos em amamentação, mesmo que os aconselhadores tenham sidos treinados para tal. Isto remete e destaca a importância da educação permanente para a habilidade de comunicar-se
eficazmente no contexto de cuidar em enfermagem, como também a necessidade de uma padronização dos aconselhamentos e do reforço destes,
principalmente, nas consultas de pré-natal. Assim, os resultados apontam
para o desenvolvimento de novos estudos, que podem ser correlacionados com o processo de comunicação, ou, junto aos aconselhamentos, permitindo assim maior visibilidade e fortalecimento da Enfermagem para a
promoção do aleitamento materno.
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57
Condutas adotadas pelos profissionais de enfermagem após
acidentes com materiais perfurocortantes
Conduct adopted by nursing professionals after accidents sharps materials
Conducta adoptados por los profesionales de enfermería después de los accidentes con objetos
punzantes
Lidiane Monte Lima
Acadêmica do curso de Enfermagem da Universidade
Federal do Piauí; Departamento de Enfermagem;
Campus Universitário Ministro Petrônio Portela Bairro
Ininga, Cep: 64049-550 – Teresina-PI – Brasil – E-mail:
[email protected];
Francisco Braz Milanez Oliveira
Acadêmico do curso de Enfermagem da Universidade
Federal do Piauí; Teresina – PI;
Pós Doutora pela Universidade Aberta, Lisboa –
Portugal. Doutora em Enfermagem pela UFRJ.
Professora da Graduação e do Programa de Mestrado
Profissional em Saúde da Família da Faculdade
NOVAFAPI. Professora da Graduação e do Programa
de Mestrado em Enfermagem da UFPI.
Benevina Maria Vilar Teixeira Nunes
Doutora em Enfermagem pela UFRJ. Professora
da Graduação e do Programa de Mestrado em
Enfermagem da UFPI.
Cinara Maria Feitosa Beleza
Acadêmico do curso de Enfermagem da Universidade
Federal do Piauí; Teresina – PI.
RESUMO
O estudo objetiva analisar a relação da conduta adotada pelos profissionais de enfermagem em
acidentes com materiais perfurocortantes com o que é preconizado pelo Ministério da Saúde. Trata-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa desenvolvida com profissionais de enfermagem, nas
Unidades de Terapia Intensiva de um Hospital público. A produção de dados foi realizada através da
entrevista semi-estruturada, com o uso do gravador e da observação participante, até abril de 2009.
Os resultados revelaram que a grande maioria dos acidentes envolveram a agulha como o principal
instrumento e os membros superiores foram os únicos locais do corpo a serem atingidos. Ainda
vale ressaltar que, os profissionais não seguem as recomendações preconizadas pelo Ministério da
Saúde. Portanto, a pesquisa mostra aos profissionais de Enfermagem a importância da notificação
dos acidentes na CCIH e o seguimento das condutas que devem ser adotadas em caso de acidentes
com perfurocortantes.
Descritores: Infecção hospitalar. Terapia intensiva. Incidência.
ABSTRACT
The study aimed to analyze the relationship of the conduct adopted by nursing professionals that
suffered accident with sharps materials, with what is made for Ministry of Healthy. This is a camp
research, quantitative approach developed in the Intensive Care Units of a Public Hospital with nursing professionals. The production of the data was realized through semi-structured interview and
of the observation, from January to April of 2009. The results showed that the major of the accidents
involved the needle as the principal instrument sharps materials and the superior members were the
locals of the body to be arrived at all the register cases. It is noteworthy that the nursing professionals
do not follow the recommendations made by the Ministry of Health. Therefore, the research shows
the importance of the notification of the accidents to the Committee on Hospital Infection Control HICC and the follow of the conducts that must be taken in cases of accidents with sharps materials.
Descriptors: Infection. Intensive care. Incidence.
RESUMEN
58
El estudio tiene como objetivo analizar el procedimiento adoptado por personal de enfermería después de los accidentes con objetos punzantes. Se trata de un enfoque de investigación cualitativa
desarrollada con las enfermeras en las unidades de cuidados intensivos de un hospital público. Los
datos fueron recolectados a través de entrevistas semi-estructuradas y observación participante. Los
resultados revelaron que la mayoría de los accidentes involucraron a la aguja como el instrumento
principal. Los miembros superiores eran los únicos lugares en el cuerpo la alcanzar. Los profesionales
no siguen las recomendaciones emitidas por el Ministerio de Salud, por lo tanto, la encuesta muestra
a los profesionales de enfermería de la importancia de la comunicación de accidentes de la Comisión de Control de Infecciones y vigilancia de la conducta que se deben tomar en caso de accidentes
con objetos punzantes.
Descriptores: Infección hospitalaria. Cuidados intensivos. Incidencia.
Condutas adotadas pelos profissionais de enfermagem após acidentes com materiais perfurocortantes
1
INTRODUÇÃO
O controle das infecções hospitalares (IH) engloba vários aspectos,
como: políticas de saúde e administrativas, recursos econômicos, planta
física, capacidade e engajamento profissional, conhecimento das características dos microrganismos e das inter-relações existentes entre eles. Esta
multiplicidade de fatores tem dificultado a implementação de um efetivo
programa de prevenção e controle das infecções hospitalares e representa
desafios cada vez maiores aos profissionais de saúde que se propõem a
eliminá-las.
É recomendada a utilização das precauções padrão na assistência
a todos os pacientes, independente do estado presumível de infecção, no
manuseio de equipamentos e artigos contaminados ou sob suspeita de
contaminação, nas situações em que haja riscos de contatos com: sangue,
líquidos corpóreos, secreções e excreções, exceto o suor, sem considerar
ou não a presença de sangue visível e pele com solução de continuidade
e mucosas (GARNER, 1996a).
As mãos devem ser lavadas com técnica adequada, que envolve
a aplicação de água antes do sabão. O sabão líquido deve ser aplicado
com as mãos úmidas e ocupar toda a superfície das mãos. Estas devem
ser friccionadas vigorosamente, no mínimo por 10 a 15 segundos, com
particular atenção para a região entre os dedos e as unhas (GOLDMANN;
LARSON, 1992).
Luvas estéreis e não-estéreis (procedimentos) devem estar disponíveis em todas as áreas clínicas dos hospitais. As luvas não-estéreis devem
ser utilizadas para proteção do profissional, coleta de sangue ou potenciais contatos com sangue e secreções, e quando indicadas para procedimentos não-estéreis em pacientes em isolamento de contato (GARNER,
1996b).
Máscara, óculos de proteção e avental devem ser usados em procedimentos com risco de contato com sangue ou secreção no rosto e nos
olhos (cirurgias, entubação, drenagem, entre outros). O risco de transmissão de patógenos através de um único acidente ocupacional perfuro-cortante com sangue contaminado é de 33,3% para o vírus da hepatite B,
3,3% para o vírus da hepatite C e 0,31% para o vírus da imunodeficiência
humana (IPPOLITO; PURO; DE CARLI, 1993).
Os profissionais direta ou indiretamente envolvidos com cuidado
de pacientes hospitalizados estão expostos a inúmeros riscos ocupacionais. Os riscos do ambiente de trabalho são classificados em reais, de responsabilidade do empregador; supostos, quando o trabalhador conhece
os riscos de agravos, e os residuais, quando é de responsabilidade do próprio empregado (MARZIALE; RODRIGUES, 2002).
A Lei 8.213, de 1991, publicada no Diário Oficial da União (DOU)
do dia 14/08/1991, em seu artigo 19, define acidente de trabalho como
aquele que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa, pelo
exercício do trabalho provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte, a perda ou a redução permanente ou temporária
da capacidade para o trabalho. Também são considerados acidentes de
trabalho, aqueles que ocorrem durante o trajeto entre a residência do trabalhador e o local de trabalho, doença produzida ou desencadeada por
um tipo específico de trabalho e doenças adquiridas ou causadas pelas
condições de trabalho (BRASL, 1991).
Todo profissional de saúde que sofrer uma exposição com material
contaminado com sangue ou secreção deve procurar imediatamente o
serviço de saúde ocupacional ou a comissão de controle de infecção hospitalar para orientação sobre vacinação e quimioprofilaxia, se necessário,
pois o caso deve ser tratado como emergência médica (BRASIL, 2004).
Diante dessa problemática, este estudo tem como objeto a conduta dos profissionais de Enfermagem, que trabalham no ambiente hospitalar, após acidente com material perfurocortante, considerando que a
maioria dos profissionais desconhece a conduta correta, de acordo com o
que é preconizado pelo Ministério da Saúde.
2
METODOLOGIA
O presente estudo foi de abordagem qualitativa por ser a mais
adequada para investigar a problemática da pesquisa. Segundo Minayo
(2003), a pesquisa qualitativa corresponde a um aprofundamento no
mundo dos significados, motivos e crenças, valores de ações e relações
humanas, relativo a um aspecto não perceptível e não captável em equações, médias e estatísticas.
O cenário de pesquisa foi constituído pelas Unidades de Terapia
Intensiva do Hospital Getúlio Vargas (HGV), onde são realizados procedimentos invasivos com uso de material perfurocortante. O HGV é um
hospital geral, de base, que atende diversas especialidades em níveis preventivo e curativo. Possui quatrocentos e vinte e sete leitos, distribuídos
em oito Serviços Especializados, dos quais quatorze são destinados a UTIs.
A UTI geral possui sete leitos, separados por boxes e fechados na parte
anterior por cortinas de plástico. Cada leito possui um lavatório com sabão líquido e papel toalha, além de cesto de lixo e caixas para material
perfurocortante.
Foram analisados todos os acidentes ocupacionais com perfurocortantes notificados na Central de Controle de Infecções Hospitalares
(CCIH), ocorridos entre dezembro de 1994 a maio de 2003 e de janeiro de
2006 a maio de 2009. As notificações referentes no intervalo entre estes
períodos não foram encontradas na CCIH.
Os sujeitos da pesquisa foram os profissionais da Enfermagem das
UTIs do HGV. O critério para inclusão dos sujeitos foi pertencer ao quadro
de funcionários desse serviço há mais de um ano.
A produção de dados foi realizada através de entrevista semi-estruturada, com o uso do gravador e da observação participante. Segundo
Minayo (2003), a entrevista é o procedimento mais usual na prática de
campo e tem por propósito a coleta de informações sobre determinado
tema científico. Deve ser encarada não só como uma conversa despretensiosa e neutra, mas um instrumento em que se propõe obter informações
contidas nas falas dos atores sociais sobre uma determinada realidade que
está sendo focalizada.
Para garantir o anonimato profissional, as falas foram codificadas
para as classes Enfermeiros, Técnicos em Enfermagem, Auxiliares de Enfermagem, utilizando-se números arábicos na ordem em que foram entrevistados.
Os dados produzidos foram categorizados, agrupando elementos,
idéias ou expressões relacionadas com as condutas adotadas pelos profissionais de Enfermagem após acidentes com materiais perfurocortantes.
Posteriormente foram analisados à luz do referencial teórico.
3
Pode-se definir material perfurocortante como objetos ou instrumentos contendo cantos, bordas, pontos ou protuberâncias rígidas e
agudas capazes de cortar ou perfurar. Os resíduos perfurocortantes, segundo as legislações sanitárias e ambientais, são compostos por lâminas
59
Lima, L. M.; et al.
de barbear, bisturis, agulhas, escalpes, ampolas de vidro, vidrarias e outros
assemelhados (ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUÇÃO,
2007).
Os acidentes com materiais perfurocortantes envolvendo o pessoal
de Enfermagem no ambiente hospitalar, especialmente na UTI, tem contribuído para aumentar o risco ocupacional desses profissionais. De modo
geral, a maior freqüência de acidentes entre os trabalhadores dessa área,
quando comparada a outras categorias profissionais, decorre da complexidade do processo de trabalho da Enfermagem, que requer uma proximidade maior com os pacientes, realizando o cuidado direto a doentes
nas 24 horas-dia de todo o ano (GIOMO et al., 2009). O estudo no HGV
mostrou que quanto à categoria profissional, os Técnicos em Enfermagem
contribuíram com 33,3% dos acidentes com materiais perfurocortantes,
os Enfermeiros com 22,2% e os Auxiliares de Enfermagem com 44,5%.
De acordo com Vieira e Padilha (2008) os acidentes ocupacionais
ocasionados por materiais perfurocortantes entre os trabalhadores de
Enfermagem são freqüentes, devido ao número elevado da manipulação
com agulhas e tais riscos representam prejuízos, tanto para os trabalhadores, como para a instituição. Neste sentido acredita-se que tal fato leva a
considerar que os trabalhadores e as instituições de trabalho necessitam
dar maior atenção ao problema, direcionar medidas para a notificação dos
acidentes, melhorar o encaminhamento dos trabalhadores acidentados e,
principalmente, adotar medidas preventivas para redução dos números
destes tipos de acidentes ocupacionais.
Os resultados do estudo serão apresentados em duas categorias,
a saber: acidente com material perfurocortante e conduta frente ao acidente.
Acidente com material perfurocortante
Esta categoria foi dividida em duas sub-categorias: local do corpo e
tipo de material do acidente.
Na sub-categoria local do corpo, observou-se que todos os acidentes com perfurocortantes ocorreram nos membros superiores, sendo que
88,9% foram nas mãos dos profissionais. Além disso, pôde-se observar
que 66,7% dos acidentes acometeram o dedo da mão esquerda, 22,2% o
dedo da mão direita e somente 11,1% o antebraço.
Devido à falta de informações muitos trabalhadores se consideram
culpados pela ocorrência do acidente, no entanto, estudos mostram que
as questões de ordem pessoal, como desatenção, pressa e despreparo,
estão, na maioria das vezes, associados aos fatores provenientes das condições de trabalho oferecidas (MARZIALE, 2003).
Ainda de acordo com Marziale (2003) são inúmeros os fatores que
podem estar associados à ocorrência de acidentes percutâneos: grande
manipulação de agulhas, sobrecarga de atividades, o estresse, a pressa,
comportamento agressivo de pacientes, urgência, falta de programas de
capacitação do pessoal, disposição e inadequação das caixas de descarte
do material, não oferta de equipamentos de segurança, desconsideração
às precauções padrão, desconhecimento do risco de infecção e reencape
ativo de agulhas e o não oferecimento de material com agulhas retráteis
e seguras devem ser consideradas em conjunto, quando da investigação
do motivo do acidente.
Pinheiro e Zeitoune (2008) recomendam um conjunto de medidas
para a prevenção da transmissão de doenças no ambiente de trabalho, tais
como: o uso rotineiro de barreiras de proteção (luvas, capotes, óculos de
proteção ou protetores faciais) e precauções necessárias na manipulação
60
de agulhas ou materiais cortantes para prevenir exposições em procedimentos invasivos.
Na sub-categoria tipo de material os entrevistados apontaram a
agulha (77,8%) como principal material envolvido nos acidentes. Foi constatado também que 11,1% dos acidentes foram provocados por dente dos
pacientes e 11,1% por estilhaços de tubos de ensaio. Assim, as agulhas
apareceram como principal causa de acidente perfurante entre os trabalhadores de enfermagem. Esses achados estão de acordo com a literatura
que aponta ser a manipulação de agulha o maior risco de acidente por
material penetrante entre trabalhadores hospitalares (NISHIDI; BENATTI;
ALEXANDRE, 2004).
Recomenda-se que os resíduos devam ser descartados em recipientes de paredes rígidas, com tampa resistentes ao processo de esterilização e identificados com o símbolo internacional de risco biológico. As
agulhas e outros objetos perfurocortantes nunca devem ser descartados
em locais impróprios como bandeja de medicação e muito menos no lixo
comum. Vale ressaltar que as agulhas não devem ser re-encapadas nem
desconectadas das seringas antes de serem jogadas dentro das caixas coletoras (ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUÇÃO, 2007).
Conduta frente ao acidente.
Para análise desta categoria tomou-se como base as normas de
condutas preconizadas pelo Ministério da Saúde e pelo Hospital Getúlio
Vargas. Os dados considerados na análise foram: os acidentes notificados
na Central de Controle de Infecções Hospitalares (CCIH); os profissionais
que lavaram a parte do corpo acidentada com água e sabão ou álcool
a 70%; os que notificaram o acidente até 24 horas; e os que solicitaram
exames à fonte conhecida e repetiram a sorologia no 3º e 6º mês.
Assim, dos 9 acidentes relatados pelos trabalhadores das UTIs do
Hospital Getúlio Vargas, 88,9% foram notificados na CCIH e 11,1% não
notificados.
Notificar um acidente de trabalho significa registrá-lo na CCIH, em
vista disso a notificação do acidente é extremamente importante para o
planejamento de estratégias preventivas; além disso, ela é um recurso que
assegura ao trabalhador o direito de receber avaliação médica especializada, tratamento adequado e benefícios trabalhistas. A sub-notificação da
exposição ocupacional a doenças infecciosas é uma grande barreira para
entender os riscos e os fatores associados coma exposição ocupacional a
sangue e fluidos corpóreos (MARZIALLE, 2003).
Apesar de legalmente obrigatória a notificação dos acidentes de
trabalho, na prática, está sujeita a sub-notificação, devido ao sistema de
informação usado e a concepção fragmentada das relações saúde e trabalho. Outro fator que tem contribuído para a sub-notificação pelos trabalhadores de Enfermagem, especificamente das injúrias percutâneas, está
relacionada à falta de importância atribuída pelos próprios trabalhadores
às pequenas lesões causadas pelas agulhas (MARZIALE, 2003).
De acordo com os passos a serem seguidos após exposição com
material biológico, 100% dos entrevistados após exposição em pele íntegra, lavaram o local com água e sabão ou álcool a 70%. Assim também,
dos que notificaram o acidente à CCIH, todos o fizeram até 24 horas após
o acidente.
A higienização das mãos é reconhecida, mundialmente, como uma
medida primária, mas muito importante no controle de infecções relacionadas à assistência à saúde. Por este motivo, tem sido considerada como
um dos pilares da prevenção e controle de infecções dentro dos serviços
Condutas adotadas pelos profissionais de enfermagem após acidentes com materiais perfurocortantes
de saúde, incluindo aquelas decorrentes da transmissão cruzada de microrganismos multirresistentes. A finalidade da higienização simples das
mãos é remover os microrganismos que colonizam as camadas superficiais da pele, assim como o suor, a oleosidade e as células mortas, retirando a sujidade propícia à permanência e à proliferação de microrganismos
(ANVISA, 2008).
Sobre esta prática, a fala do Profissional 8 representou de forma
mais detalhada todas as outras:
Após esse procedimento, eu lavei minhas mãos com água e sabão e fui procurar a enfermeira e comunicar para a enfermeira que eu havia me furado com
a agulha após ter administrado a medicação, aí procurei a enfermeira da CCIH.
(Profissional 8)
e/ou uso de imunoglobulina específica para hepatite tipo B (HBIg) - que
deve ser administrada o mais rápido possível, preferencialmente nas primeiras 24 horas após o acidente, podendo ser oferecida em até sete dias
(ANVISA, 2004).
Quanto a repetir as sorologias no 3º e 6º mês após acidente com
perfurocortante, apenas 12,5% dos acidentados as repetiram, sendo que
os motivos alegados pelos 87,5% restantes, a não repetição dos exames
estava relacionada ao fato dos resultados iniciais terem dado negativos,
o que demonstra um julgamento errôneo feito por estes profissionais.
Afinal, existe a possibilidade de não haver uma manifestação inicial do
infectante, caso o indivíduo esteja contaminado. O depoimento a seguir
ilustra essa situação.
Dois profissionais informaram que somente buscaram o serviço
após o plantão, como exemplificado abaixo:
Eu lavei e coloquei álcool iodado para fazer a desinfecção do local. Como foi à
noite, porque eu trabalhava à noite, foi pela manhã que eu tomei as providências.
(Profissional 4)
Depois tirei a luva, lavei com álcool a 70 %. Aí no final do plantão, é melhor eu ir
na CCIH. (Profissional 7)
Um dos profissionais entrevistados apresentou uma conduta que
merece atenção por sua gravidade. Pelo que foi constatado este profissional espremeu o ferimento, o que não é preconizado pelo Ministério da
Saúde, conforme o Manual de Infecção relacionada à assistência à saúde
(ANVISA, 2004), não se pode apertar ou espremer o local, pois este procedimento aumenta a superfície de contato. Abaixo, o trecho que confirma
essa situação:
A primeira medida, eu peguei lavei as mãos. Exprimi o ferimento. Só foi com
agulha de insulina. Eu lavei e coloquei álcool iodado para fazer a desinfecção
do local. (Profissional 4)
Sobre os procedimentos aos quais os acidentados deverão ser submetidos, 50% dos profissionais de Enfermagem não solicitaram os exames
(anti-HIV, HBsAg e anti-HCV) à fonte (paciente) conhecida. Quanto à solicitação de sorologia logo após exposição com material biológico, apenas
um acidentado não a fez porque tratava-se de uma mordedura humana,
considerada como exposição de risco quando envolve a presença de sangue, devendo ser avaliada tanto para o indivíduo que provocou a lesão
quanto àquele que tenha sido exposto.
Como nessa situação não houve perfuração, o profissional recebeu
orientações quanto à quimioprofilaxia do tétano. Nos demais acidentados
solicitou-se Anti-HIV e Anti-HCV. Se não estiver com o esquema de vacinação completo para hepatite B, solicitar HBsAg.
Os depoimentos a seguir ilustram as situações mencionadas.
Eu num sabia qual era o paciente, né, o paciente tinha ido a óbito no momento
que foi..., não sabia o diagnóstico do paciente. (Profissional 6)
Aí, faz só registrar, porque o paciente ta isolado, isolamento, não sabe o que vai
causar ou não. Aí eu fui no HDIC, tomei uma vacina anti-tetânica, aí pronto. (Profissional 7)
No caso de paciente-fonte desconhecido (material encontrado no
lixo, expurgo etc), o acidente será avaliado criteriosamente conforme a
gravidade da exposição e a probabilidade de infecção. Geralmente, não
está recomendada a quimioprofilaxia nestes casos, porém os riscos devem
ser avaliados individualmente (ANVISA, 2004).
Os profissionais não vacinados ou não respondedores ao esquema
vacinal (anti-HBs < 10 U/ml), deverão ser encaminhados para vacinação
Duas sorologias dela. Aí já veio, aí ela chegou até ir a óbito, e daí fui vê o resultado
e deu negativo, aí eu me tranqüilizei. Mas eu tento até que fazer esses exames, eu
fui relapsa. (Profissional 1).
De acordo com as diretrizes da Anvisa (2004) o profissional deverá
ser submetido a acompanhamento laboratorial com coleta das sorologias
para HIV, Hepatite tipo B e Hepatite tipo C no momento do acidente, três e
seis meses após o acidente, em caso de exposição Ocupacional a Paciente-Fonte Desconhecido. O profissional deverá ser submetido a acompanhamento laboratorial com coleta das sorologias para HIV, hepatite tipo B
e hepatite tipo C no momento do acidente, e sorologia para hepatite tipo
B no terceiro e sexto mês após o acidente - nos casos de indivíduos não
imunes e em que paciente-fonte der positivo para Hepatite tipo B.
Embora se constitua uma prática legalmente exigida, foi constatado que muitos trabalhadores apresentam déficit de informações sobre
a obrigatoriedade e a importância do registro do acidente, pois através
do número de ocorrência se torna possível diagnosticar a gravidade do
problema e planejar medidas específicas de prevenção à população trabalhadora da instituição em cada ambiente de trabalho (MARZIALE, 2003).
O estudo mostrou que, mesmo conhecendo os riscos, os profissionais não seguem as recomendações preconizadas pelo Ministério da
Saúde, não prosseguindo com as medidas que devem ser adotadas pelo
acidentado quanto a repetições dos exames. Dessa forma, a sub-notificação está presente na realidade hospitalar, devido a falta de informação ou
a pouca importância dada ao risco do acidente ocupacional.
4
CONCLUSÃO
O estudo constatou que acidentes com materiais perfurocortantes
nas UTIs de um hospital público é uma realidade inerente ao cotidiano
dos profissionais de Enfermagem, portanto, deve ser tratado com a devida
importância tanto por parte da instituição quanto pelos profissionais. O
que mais chamou a atenção na pesquisa foi o descuido dos profissionais
de Enfermagem, pois não seguem o que é preconizado pelo Ministério da
Saúde em termos de acidentes com materiais perfurocortantes, apesar de
terem conhecimento das etapas que devem ser seguidas. Assim também,
sabe-se que a sub-notificação ocorre, mesmo com os esforços da Central
de Controle de Infecções Hospitalares (CCIH) para atenuar tais índices.
Por conseguinte, a pesquisa mostra aos profissionais de Enfermagem a importância da notificação dos acidentes na CCIH e o seguimento das condutas preconizadas pelo Ministério da Saúde, que devem ser
adotadas em caso de acidentes com perfurocortantes. A notificação é
fundamental para o controle de acidentes, e a conduta correta protege o
profissional de Enfermagem das infecções hospitalares a que está sujeito,
bem como a diversos fatores de risco.
61
Lima, L. M.; et al.
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62
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Diagnóstico sorológico de infecção por human lymphotropic cell-t
vírus types 1 and 2 (HTLV) em pacientes com malária
Serological diagnosis of infection for human lymphotropic cell-t vírus types 1 and 2 (HTLV) in patients
with malaria
Diagnóstico serológico de infección por HTLV-1 / 2 en pacientes con malaria
Fabiana Teixeira de Carvalho
Mestre em Biologia de Agentes Infecciosos e
Parasitários (UFPA) e Doutoranda em Engenharia
Biomédica (Unicastelo).
Aline Barreto dos Santos
Mestre em Biologia de Agentes Infecciosos e
Parasitários (UFPA).
Rita do Socorro Uchôa da Silva
Doutora em Biologia de Agentes Infecciosos e
Parasitários (UFPA).
Ricardo Ishak
Pós-Doutor pela London School Of Hygiene And
Tropical Medicine. Professor da Universidade Federal
do Pará, UFPA.
RESUMO
Esse estudo investigou a eficácia de dois testes sorológico para HTLV-1 e HTLV-2 em pacientes com
malária do tipo falciparum e vivax no município de Cruzeiro do Sul, Acre, onde as amostras foram
coletadas de 136 pacientes atendidos no Hospital do Juruá, Posto de Saúde Igarapé Preto e Maternidade Pública de Cruzeiro do Sul. Amostras de sangue foram coletadas em tudos contendo EDTA
como anticoagulante, para a extração do plasma e leucócitos (PBMC). As amostras de plasmas foram testadas para a presença de anti-HTLV-1/2, usando um ensaio imunoenzimático (ELISA), que foi
confirmado pelo Western blot. Apenas 1 (0,7%) dos 136 sujeitos foram positivos para HTLV, enquanto outros 7 apresentaram valores de densidade óptica próximo ao valor de cut-off. Os resultados
do Western blot indicaram que duas amostras tinham o perfil sorológico de HTLV-2. Uma amostra
apresentou um perfil de co-infecção de HTLV-1/HTLV-2, duas foram indeterminadas e três foram
negativas. Os resultados do presente estudo indicam que embora o ELISA seja o teste de triagem,
faz-se necessário a realização de testes confirmatórios e discriminatórios para infecção por HTLV-1/2,
como o Western blot.
Descritores: Diagnóstico sorológico. HTLV. Malária.
ABSTRACT
Antonio Carlos R. Vallinoto
Biomédico. Pós-Doutor University of Miami Miller
School of Medicine. Professor da Universidade Federal
do Pará, UFPA
This study investigated the effectiveness of two serological tests to HTLV-1 and HTLV-2 in patients
with falciparum and vivax malaria in the municipality of Cruzeiro do Sul, in the Brazilian state of
Acre, where samples were collected from 136 patients at the Juruá Hospital, Igarapé Preto health
center and the Public Maternity Unit. Blood samples were collected in tubes containing EDTA as
an anticoagulant, for the extraction of plasma and leukocytes (PBMC). Plasma samples were tested
for the presence of anti-HTLV-1/2, using an enzyme immunoassay (ELISA), which was confirmed by
Western blot. Only one (0.7%) of the 136 subjects was positive for HTLV, while seven others presentd
values of optical density close to the cut-off value. The results of the Western blot indicated that two
samples had the serological profile of HTLV-2. One sample presented a profile of HTLV-1/HTLV-2
co-infection, two were indeterminate and three were negative. The results of the present study
indicate that although the ELISA is a screening test, it is necessary to conduct confirmatory and
discriminatory tests for HTLV-1 / 2, as the Western Blot.
Descriptors: Serological diagnosis. HTLV. Malária.
RESUMEN
Este estudio investigó la eficacia de dos pruebas serológicas de la infección por HTLV-y HTLV-2 en
pacientes con paludismo por P. falciparum y el tipo vivax en Cruzeiro do Sul, Acre, donde se colectaron muestras de 136 pacientes atendidos em el Hospital deJuruá Tour Salud y educación de los hijos
ricos Negro PúblicaCruzeiro do Sul. Las muestras de sangre fueron recogidas en los estudios que
contiene EDTA como anticoagulante para la extracción de plasmay leucocitos (CMSP). Las muestras
de plasma se analizaron para detectar la presencia de anticuerpos anti-HTLV-1 / 2, mediante uninmunoensayo enzimático (ELISA), que fue confirmada por Western blot. Sólo 1 (0,7%) de 136 suje-
63
Carvalho, F. T. ; et al.
tos fueron positivos para HTLV,mientras que otros 7 presentaron valores
de densidad óptica valorcerca de la corte. Los resultados de Western blot
mostraron quedos muestras tenían un perfil serológico del HTLV-2. Una
de las muestras mostraron un rango de HTLV-1/HTLV-2 co-infección,dos
no estaban seguros, y tres fueron negativos. Los resultados de este estudio
indican que aunque la prueba ELISA es la prueba de detección, es necesario llevar a cabopruebas de confirmación y discriminatorio a HTLV-1 / 2,
como elWestern blot.
Descriptores: Diagnóstico serológico. HTLV. La malaria
1
INTRODUÇÃO
Os retrovírus HTLV-1 e HTLV-2 integram a família Retroviridae,
subfamília Orthoretrovirinae, gênero Deltaretrovirus. Estes retrovírus têm
sido classificados nessa família baseados em seqüências genéticas e homologias estruturais, caracterizando-se por serem os únicos vírus diplóides de polaridade positiva (BURKE, 1997; LEMOS et al., 2006).
A transmissão do HTLV-1 ocorre, principalmente, por três vias: a)
a sexual, sendo a infecção mais freqüentemente transmitida do homem
para a mulher. Presume-se que a infecção adquirida através da atividade
sexual seja conseqüente dos linfócitos infectados presentes no sêmen e
na secreção vaginal; b) vertical (da mãe para o filho), caracterizada por
transmissão transplacentária, durante o parto e pela amamentação; e c)
parenteral, ocorrendo através da transfusão de sangue contaminado e
seus produtos, bem como do uso de seringas contaminadas (SANTOS et
al., 2005). A infecção por HTLV-2 transmite-se pelos mesmos mecanismos.
Destaca-se nesse caso a veiculação do agente pelo uso comum de seringas e agulhas contaminadas (HALL et al., 1992).
A região amazônica brasileira é endêmica tanto para a malária quanto para infecções por HTLV-1/2 (BRASIL, 2005; ISHAK et al., 1995; VALLINOTO
et al., 2002). Estudos anteriores mostraram a ocorrência atípica de padrões
sorológicos para o HTLV-2 em populações locais (ISHAK et al., 2007).
O diagnóstico sorológico do HTLV está baseado na detecção de anticorpos específicos para o vírus, que estão presentes nos fluidos do corpo
e são gerados de uma resposta imune dirigida contra antígenos codificados por genes estruturais e reguladores (BRASIL, 2004).
Na investigação da infecção pelo HTLV-1/2, o teste ELISA (Ensaio
imununoenzimático) é o mais utilizado, especialmente na triagem sorológica em bancos de sangue; porém, apesar da alta sensibilidade, tem baixa
especificidade e reatividade cruzada entre os tipos 1 e 2 do vírus. Devido
a tais características é observado um grande número de resultados falso-positivos (BRADY et al., 1987).
Uma vez que os métodos de triagem sorológica para HTLV e os
ensaios imunoenzimáticos apresentam freqüentes reações falso-positivas
(CATERINO-DE-ARAÚJO et al., 1998; POIESZ et al., 2000), o imunodiagnóstico dessa retrovirose depende de confirmação da sororreatividade, através
de WB (Western-Blot) ou PCR (Reação em Cadeia da Polimerase).
Assim, o presente estudo investigou a eficácia de dois testes sorológicos para infecção por HTLV-1 e HTLV-2 em pacientes com malária, em
Cruzeiro do Sul, Acre.
2
MATERIAL E MÉTODO
O estudo foi do tipo transversal e a análise dos dados foi descritiva,
com a contagem direta dos números de casos com o cálculo das freqüências.
64
Analisou-se uma amostra de 136 indivíduos portadores de malária, sendo 72 homens e 64 mulheres, atendidos no setor de Endemias do
Posto de Saúde do Igarapé Preto, do Hospital do Juruá e da Maternidade
Pública de Cruzeiro do Sul - Acre, com idades acima de 12 anos. O Projeto foi submetido ao Conselho de Ética em Pesquisa (CEP) da Fundação
Hospital Estadual do Acre (Fundhacre) e aprovado sob o parecer final nº
125/2008, de acordo com a Resolução nº 196/96 da Comissão Nacional de
Ética em Pesquisa (CONEP). Todos os pacientes foram informados acerca
do projeto e, posteriormente, assinaram um termo de consentimento livre
esclarecido e responderam um formulário.
Coletou-se amostras de sangue (5 ml) de 136 indivíduos com diagnóstico de malária através da gota espessa, as quais foram obtidas em um
sistema de colheita a vácuo, em tubos contendo EDTA como anticoagulante, para a obtenção do plasma e de leucócitos (PBMC). Os espécimes
foram estocados a –20º C, primeiramente, no Hemonúcleo de Cruzeiro do
Sul, posteriormente no Hemoacre, em Rio Branco e, posteriormente, foram
transportadas para o Laboratório de Virologia da UFPA, Belém – PA, para a
análise das amostras.
Realizou-se a coleta das amostras no período de 12 de agosto à 10
de setembro de 2008. Dos 136 participantes, 106 tinham malária por P.
vivax, 29 por P. falciparum e 1 apresentou infecção mista.
Incluiu-se na pesquisa pacientes portadores de malária, que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Excluiu-se da pesquisa
pacientes que não tinham diagnóstico confirmado de malária, crianças
menores de 12 anos, grávidas, pacientes que se declararam HIV positivos,
pacientes indígenas (pois possuem uma Legislação própria para a participação em pesquisas) e pacientes que fizeram uso de anti-maláricos nos
últimos 7 dias anteriores a coleta.
As amostras de soro foram testadas para a presença de anticorpos
anti-HTLV-1 e anti-HTLV-2, por meio do uso de um ensaio imunoenzimático, ELISA (HTLV-1/2 Ab-Capture ELISA Test System, Ortho Diagnostic Systems Inc., USA), no Laboratório de Virologia da UFPA, em Belém - PA.
As amostras soropositivas e as que ficaram na zona cinza do cut-off (20% acima ou abaixo do cut-off ) foram submetidas a confirmação por meio de um Western blot (HTLV Blot 2.4, GeneLab diagnostics
Ltd.,Singapore) que permite a confirmação de sororreatividade e a discriminação entre HTLV-1 e HTLV-2
O critério discriminatório do Western blot seguiu as recomendações do fabricante de reatividade para p19, p24 e para os peptídeos sintéticos adicionados ao Kit, que reage especificamente com o HTLV-1 (MTA,
rgp 46-I) e HTLV-2 (K55, rgp 46-II).
3
RESULTADOS
Um total de 136 amostras de pacientes portadores de malária (106 do
tipo vivax, 29 do tipo falciparum e 1 por infecção mista) foi analisado objetivando demonstrar a eficácia de dois testes sorológicos para infecção por HTLV-1/2.
Dos 136 pacientes, 72 eram do sexo masculino, com faixa etária
entre 12 e 72 anos (média de 30,90 anos) e 64 eram do sexo feminino, com
idades entre 12 e 72 anos (média de 29,42 anos) totalizando uma faixa
etária geral de 30,16 anos.
Todas as amostras foram testadas para a presença de anticorpos
anti-HTLV-1 e anti-HTLV-2 (Tabela 1), por meio de um teste imunoenzimático tipo ELISA. Das 136 amostras, apenas uma (#21014) foi positiva (0,7%)
e sete apresentaram valores de densidade óptica (D.O.) em uma faixa representativa de 20% abaixo do valor de Cut-off (0,263).
Diagnóstico sorológico de infecção por human lymphotropic cell-t vírus types 1 and 2 (HTLV) em pacientes com malária
Tabela 1. Resultados dos testes ELISA e WB para a presença de anticorpos anti-HTLV-1 e anti-HTLV-2
*DO = Densidade Óptica da amostra
Considerando que o objetivo do estudo que era o de verificar a
eficácia de dois testes sorológicos, as oito amostras foram subseqüentemente submetidas à análise por Western blot.
O resultado do Western blot (Figura 1) revelou que das oito amostras duas (#21019 e #21005) apresentavam perfil sorológico típico de infecção pelo HTLV-2, com a presença de reação imunológica para antígeno
recombinante rgp46-II, além de reação para GD21 e/ou p19. Uma das
amostras (#21037) apresentou perfil raro de co-infecção HTLV-1/HTLV-2
ao revelar reação imune para rgp46-I e rgp46-II, além de reatividade para
GD21 e p24. A amostra #21006 apresentou reatividades sorológicas para
GD21 e p24, e a amostra # 21014 revelou uma reação fraca para p19 e p24
o que é definido, em ambos os casos, como padrão indeterminado. Três
amostras apresentaram perfil negativo, segundo critérios do fabricante do
teste (Tabela 1).
Figura 1. Resultado do WB para a presença de anticorpos anti-HTLV-1 e anti-HTLV-2
65
Carvalho, F. T. ; et al.
As análises de confirmação pelo WB demonstraram que as duas
amostras positivas para anticorpos anti-HTLV-2, eram ambas de pacientes portadores de P. falciparum, as duas amostvras negativas eram de um
paciente portador de P. vivax e de outro com P. falciparum, as duas amostras com padrão indeterminado de pacientes portadores de P. vivax e P.
falciparum, respectivamente, e duas amostras com padrão de co-infecção
pelo HTLV-1 e HTLV-2, apresentando infecção pelo P. vivax e a outra por
P. falciparum. A única amostra positiva no ELISA apresentou um padrão
indeterminado no WB.
No presente estudo investigou-se a eficácia de dois testes sorológicos para infecção por HTLV-1 e 2 em amostras de pacientes portadores
de malária (P. vivax e P. falciparum) de uma população de Cruzeiro do Sul
– Acre, um município localizado a 650 km de Rio Branco, capital do Acre,
onde a incidência de malária é a maior dentre os demais municípios do
estado.
4
DISCUSSÃO
O diagnóstico sorológico da infecção pelo HTLV baseia-se na detecção de anticorpos específicos contra o vírus. Nos hemocentros e nos serviços de hemoterapia nacionais, a triagem sorológica para HTLV-1 e HTLV-2
tornou-se obrigatória somente a partir de 1993, por meio da Portaria nº
1376 do Ministério da Saúde (POIESZ et al., 2000).
Na investigação da infecção pelo HTLV-1/2, o teste ELISA (Ensaio
imununoenzimático) é o mais utilizado, especialmente na triagem sorológica em bancos de sangue; porém, apesar da alta sensibilidade, tem baixa
especificidade e reatividade cruzada entre os tipos 1 e 2 do vírus. Devido
a tais características é observado um grande número de resultados falso-positivos (BRADY et al., 1987).
Uma vez que os métodos de triagem sorológica para HTLV e os
ensaios imunoenzimáticos apresentam freqüentes reações falso-positivas,
o imunodiagnóstico dessa retrovirose depende de confirmação da sororreatividade, através de WB (Western-Blot) ou PCR (Reação em Cadeia da
Polimerase) (POIESZ et al., 2000).
Tem-se observado que alguns indivíduos com resultados positivos
no ELISA apresentam uma reação incompleta de anticorpos contra antígenos do HTLV-1 ou HTLV-2; esses indivíduos são considerados terem um
padrão soroindeterminado no WB. Demonstrou-se, também, que indivíduos negativos no ELISA poderiam ter padrão soroindeterminado no WB,
o que sugere que a prevalência desse padrão pode ser maior do que tem
sido estimado (BERINI et al., 2007).
Dentre as causas de sorologia indeterminada para o HTLV são citadas as infecções por: cepas divergentes do HTLV, Vírus linfotrópicos
de símios – STLV e outros retrovírus, Plasmodium, bem como em outras
condições biológicas (CATALAN-SOARES et al., 2001). Reações sorológicas
cruzadas com P. falciparum tem sido proposta como um exemplo para os
resultados soroindeterminado para HTLV-1/2 em áreas onde a malária é
endêmica. Para a grande maioria das amostras indeterminadas originadas
de áreas tropicais, supõe-se que a reatividade indeterminada é resultado
de seqüências homólogas entre epítopos Gag do HTLV e outras proteínas
ou causada por vírus relacionados ao HTLV-1 ou raros casos de infecção
transitória por HTLV-1 (MAHIEUX et al., 2000).
O Plasmodium falciparum é capaz de induzir anticorpos que reagem com proteínas do HTLV-1 e dar resultados falso-positivos no ensaio
imunoenzimático e padrões indeterminado no Western blot. Esses anticorpos responsáveis pela reação-cruzada reconhecem um epítopo na
66
proteína p19 do HTLV. A seqüência desse epítopo é similar a uma extensão
de sete aminoácidos localizados na proteína Exp-1 do Plasmodium falciparum, sugerindo que essa proteína tem um papel na geração de anticorpos
que realizam reação cruzada com HTLV-1. Contudo, como no presente estudo este padrão de reatividade, também, foi observado em outra amostra
de paciente infectado pelo P. vivax, é possível sugerir assim a ocorrência,
também, de similaridade da proteína Exp-1 ou de outro peptídeo desta
espécie de plasmodium com o epítopo da proteína p19 (YAO et al., 2006).
Estudos têm demonstrado uma possível correlação entre a ocorrência de reação cruzada para HTLV-1 em pacientes portadores de malária
por P. falciparum, mas nenhuma correlação foi observada com o P. vivax,
sendo esses resultados atribuídos a maior prevalência do P. falciparum.
Em nosso estudo, a infecção por P. vivax foi mais prevalente do que por
P. falciparum, contudo o padrão de reatividade no Western blot ocorreu
em três portadores de P. falciparum e em apenas um de P. vivax, sugerindo
assim poder não haver correlação com a prevalência espécie de plasmodium. Embora a maioria dos estudos que correlacionam a ocorrência de
reação cruzada entre antígenos do HTLV-1 com o Plasmodium falciparum,
os resultados aqui apresentados demonstram o predomínio do HTLV-2 em
relação a presença do perfil para HTLV-1, fato este que poderia estar associado ao fato deste tipo viral ser o mais prevalente na região Amazônica
(VALLINOTO et al., 2002).
Assim sendo, é possível inferir que essa reação cruzada seja decorrente de uma similaridade de proteínas do Plasmodium falciparum com
epítopos do HTLV-2, a semelhança do que tem sido descrito para a proteína Exp-1 desta espécie de plasmodium com o epítopo da proteína p19
do HTLV-1, considerando que os antígenos transmembrana do HTLV-1 e
do HTLV-2 apresentam extensa homologia e apresentam elevado nível de
reação cruzada, enquanto que as demais regiões representam epítopos
tipo específico (POIESZ et al., 1980).
Um ponto importante a ser destacado é que o resultado aqui apresentado refere-se à ausência de sororeatividade para infecção pelo HTLV1 pelo teste de ELISA, o qual é usado rotineiramente como método de
triagem sorológica nos bancos de sangue. Em comparação ao observado
por Ishak et al. (2007), os resultados aqui obtidos têm um impacto muito maior uma vez que o prognóstico da infecção pelo HTLV-1 é diferente
daquele para o HTLV-2, visto que doenças neurodegenerativas (CASTRO-COSTA et al., 1991) e linfoproliferativas (POIESZ et al., 1980) têm sido associadas ao estado de portador do HTLV-1 e, raramente, àqueles infectados
pelo HTLV-2.
Por fim, os resultados gerados no presente estudo reforçam a necessidade da realização de novos estudos que possam contribuir para um
melhor conhecimento acerca da epidemiologia da infecção pelo HTLV,
assim como da ocorrência de resultados sorológicos falso-positivos decorrentes de reações cruzadas com antígenos de outros patógenos comuns
na região Amazônica e de falso-negativos relacionados a baixa sensibilidade dos testes sorológicos de triagem para a infecção.
5
CONCLUSÃO
O teste sorológico ELISA é um teste sorológico de triagem para infecções por HTLV-1/2. No entanto, pode resultar em muitos resultados falso-positivos. Uma vez que os métodos de triagem sorológica para HTLV e os
ensaios imunoenzimáticos apresentam freqüentes reações falso-positivas, o
imunodiagnóstico dessa retrovirose depende de confirmação da sororreatividade, através de WB (Western-Blot) ou PCR (Reação em Cadeia da Polimerase).
Diagnóstico sorológico de infecção por human lymphotropic cell-t vírus types 1 and 2 (HTLV) em pacientes com malária
Os testes confirmatórios para infecção pelo HTLV podem ser realizados a partir de diferentes métodos sorológicos, dos quais, o mais utilizado é o Western Blot. Assim, já é possível a diferenciação entre os tipos 1 e 2
em muitos casos, mas resultados indeterminados, que não preenchem os
critérios de positividade, ainda continuam existindo.
O diagnóstico molecular de infecção por HTLV-1 ou HTLV-2 é indicado para o esclarecimento de casos inconclusivos aos testes sorológicos,
quer seja por apresentarem resultados indeterminados ao WB ou mesmo
quando este, embora positivo, seja incapaz de distinguir a infecção causada por HTLV-1 daquela causada por HTLV-2 (SANTOS et al., 2005).
Embora a infecção por P. vivax fosse mais prevalente do que por
P. falciparum, o padrão de reatividade no Western blot ocorreu em três
portadores de P. falciparum e em apenas um de P. vivax, sugerindo assim
poder não haver correlação com a prevalência espécie de plasmodium.
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and -II) Infection Among Seroindeterminate Cases in Argentina. Journal
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67
Auto-exame das mamas: conhecimento e prática entre estudantes de
medicina de uma instituição privada de ensino de Teresina, PI
Breast self-examination: knowledge and practice among medical students at a private university in
Teresina, PI
Autoexamen de las mamas: conocimiento y práctica entre estudiantes de medicina de una instituición
particular de enseñanza de Teresina, PI
João de Deus Valadares Neto
Doutor em Ginecologia e Obstetrícia pela Escola
Paulista de Medicina (Unifesp). Professor titular da
Universidade Federal do Piauí (UFPI). Professor do
curso de Medicina da Faculdade NOVAFAPI. Rua
Deusa Rocha, 1855 – Ilhotas 64014-180 – Teresina –
PI. Email: [email protected]
Lara Bona da Paz
Graduada em Medicina pela Faculdade Novafapi.
RESUMO
Objetivo: identificar a freqüência do conhecimento e prática do auto-exame da mama entre estudantes do curso de Medicina de uma instituição privada de ensino em Teresina-PI, bem como
caracterizar alguns fatores que favorecem ou limitam sua prática. Métodos: Foram entrevistadas
152 alunas do curso de Medicina de uma instituição privada de ensino em Teresina-PI por meio
de um questionário referente ao conhecimento, a prática do auto-exame da mama e possíveis
fatores associados. As acadêmicas foram selecionadas através de um sorteio aleatório e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para participação da pesquisa. Os dados foram
processados no programa Microsoft Excel e verificou-se a correlação entre as variáveis através do
teste Qui-Quadrado (x2) com nível de significância de 5%. Resultados: A maioria das acadêmicas
eram solteiras (90,7%) e tinham entre 17 a 22 anos (64,4%). A totalidade das alunas entrevistadas referia conhecer o auto-exame da mama. Dentre essas, 51,3% conheceram-no pela imprensa.
Apenas 15,7% das mulheres realizavam o exame mensalmente. O principal motivo apontado para
não realização foi o esquecimento (47,4%). A prática do auto-exame não mostrou significância
estatística com a história familiar positiva para câncer de mama entre as acadêmicas. Conclusão: o
auto-exame da mama é conhecido por todas as entrevistadas, embora quase um terço destas não
o realize. Acredita-se que este exame deve ser estimulado nos mais diversos setores da sociedade,
incluindo as faculdades de medicina, tendo em vista que este método possa servir como um vetor
que leva as mulheres a conhecerem melhor o seu próprio corpo e perceber possíveis alterações em
estágios mais precoces.
Descritores: Auto-exame de mama. Conhecimento. Diagnóstico precoce.
ABSTRACT
68
Purpose: To identify the frequency of knowledge and practice of breast self-examination among medical students of a private university in Teresina, Piauí and to characterize some factors that enhance
or limit this practice. Methods: We surveyed 152 students of the medical school of a private university in Teresina-PI through a questionnaire relating to knowledge, practice of breast self-examination
and possible associated factors. The students were selected through a random drawing and signed
a consent form for participation in the research. The data were processed using Microsoft Excel program and found the correlation between variables using Chi-square (x2) with a significance level
of 5%. Results: Most academics were single (90.7%) and had between 17 to 22 years (64.4%). All
the students interviewed stated to know the self-breast examination. Among these, 51.3% learned
about it in the press. Only 15.7% of the women performed the examination monthly. The main
reason reported for non-completion was forgetfulness (47.4%). The practice of self-examination did
not show statistical significance with a positive family history of breast cancer among academics.
Conclusion: Breast self-examination is known to all the respondents, while almost a third of them do
not realize. It is believed that this examination should be encouraged in various sectors of society,
including medical colleges, in order that this method can serve as a vector that makes women more
aware of your own body and understand possible changes in stages earlier.
Descriptors: Self-breast examination. Knowledge. Diagnosis.
Auto-exame das mamas: conhecimento e prática entre estudantes de medicina de uma instituição privada de ensino de Teresina, PI
RESUMEN
Objetivo: identificar la frecuencia del conocimiento y práctica del autoexamen de la mama entre estudiantes del curso de Medicina de una
instituición particular de enseñanza en Teresina-PI, así como caracterizar
algunos factores que favorecen ou limitan su práctica. Métodos: fueron
entrevistadas 152 alumnas del curso de Medicina de una instituición particular de enseñanza en Teresina-PI a través de un cuestionario referente al
conocimiento, a la práctica del autoexamen de la mama y posibles factores relacionados. Las estudiantes fueron seleccionadas a través de un sorteo aleatorio y firmaron el término de consentimiento libre y esclarecido
para la participación de la investigación. Los datos fueron procesados en
el programa Microsoft Excel y se verificó la correlación entre las variables a
través del test Qui-Quadrado (x2) con nivel de significación de 5%. Resultados: La mayoría de las estudiantes era soltera (90,7%) y tenía entre 17 a
22 años (64,4%). En un total de alumnas entrevistadas refería conocer el
autoexamen de la mama. Entre esas, 51,3% lo conocieron por la prensa.
Sólo 15,7% de las mujeres realizan el examen mensualmente. El principal
motivo citado para no realización fue el olvido (47,4%). La práctica del
autoexamen no mostró significación estadística con a história familiar positiva para cáncer de mama entre las estudiantes. Conclusión: El autoexamen de la mama es conocido por todas las entrevistadas, aunque casi un
tercio de estas no lo realice. Se cree que este examen debe ser estimulado
em los más distintos sectores de la sociedad, incluyendo las facultades
de medicina, teniendo en cuenta que este método pueda servir como un
vector que lleva las mujeres a conocer mejor su proprio cuerpo e percibir
posibles alteraciones en niveles iniciales.
Descriptores: Autoexamen de las mamas. Conocimiento. Diagnóstico
precoz.
1
INTRODUÇÃO
O câncer de mama tem sido um dos maiores problemas de saúde pública em todo o mundo, sendo provavelmente o mais temido
pelas mulheres devido a sua alta freqüência e pelos seus efeitos psicológicos (SILVA et al., 2009). É considerado a neoplasia maligna de maior
incidência e maior causa de morte na mulher brasileira, representando
cerca de 20% dos casos de neoplasia na mulher e 15% das mortes
(FERNANDES et al., 2007).
Os fatores de risco compreendem idade, história familiar do câncer de mama envolvendo parentes em primeiro grau, fatores reprodutivos como idade de menarca menor de 12 anos, idade da menopausa
acima de 55 anos, idade do primeiro parto acima de 30 anos, nuliparidade, a falta de lactação, tabagismo, consumo de álcool, terapia de reposição hormonal por mais de 10 anos, radiações ionizantes, dieta rica
em gordura e pobre em fibras e vitaminas e obesidade (FERNANDES
et al., 2007). Ainda que se tenha conhecimento dos fatores de risco,
a única ação efetiva que se tem é a prevenção secundária em termos
de diagnóstico em estágios iniciais da doença (MONTEIRO et al., 2003).
Considerando a letalidade do câncer de mama e as seqüelas
físicas e emocionais para a mulher, é de absoluta e imprescindível importância a sua detecção precoce. A sobrevida das mulheres é inversamente proporcional ao estágio de descoberta da doença. Além disso,
é preciso computar os problemas psicológicos, sociais e econômicos
advindos da patologia (BORGHESAN et al., 2003).
O diagnóstico precoce do câncer de mama está ligado, indubitavelmente, ao acesso à informação para as mulheres, conscientizando-as sobre a realização do auto-exame da glândula mamária, do exame
clínico e da mamografia, tríade na qual deve se basear o rastreamento
dessa neoplasia. Partindo do princípio da utilização de métodos mais
simples para os de maior complexidade, encontram- se na literatura
médica estudos que demonstram a eficácia do auto-exame da mama
(AEM) e a recomendação da sua utilização como prática adequada
(MARINHO et al., 2003).
O auto-exame caracteriza-se como um processo simples e indolor que auxilia na detecção do câncer em seu estágio inicial, podendo
esse aparecer na forma de pequenos nódulos nas mamas (FRASSON;
SAGGIN; HERMES, 2000). A realização correta do auto-exame dá-se uma vez ao mês, entre o sétimo e o décimo dia após o início da
menstruação, sendo que as mulheres amenorréicas devem fixar uma
data para tal prática. É importante salientar que a realização fora deste
período poderá detectar falsas impressões. Um achado anormal deve
levar a mulher à procura de um especialista, o mais breve possível, a
fim de evitar maiores danos, facilitar o tratamento e, possivelmente, a
cura (BRASIL, 2004).
A realização da prevenção por meio do auto-exame também
implica o conhecimento das mulheres sobre seu corpo. A detecção de
alguma anormalidade, no momento do auto-exame, é facilitada quando as mulheres já apresentam certa intimidade com o mesmo. Nos
casos em que este procedimento não ocorre, o câncer acaba sendo
descoberto num estágio mais avançado, necessitando muitas vezes de
uma intervenção mais evasiva, como a retirada de um quadrante da
mama ou até mesmo de toda a mama. Uma intervenção dessa magnitude pode trazer um desequilíbrio emocional muito grande na vida da
mulher, visto que se refere ao seio, órgão que traz embutidos, além da
questão da saúde, aspectos ligados à feminilidade, beleza e sensualidade da mulher (MULLER et al., 2005).
A mamografia identifica lesões não palpáveis, mas apresenta
alto custo e seus resultados operacionais não têm sido factíveis para
o uso em grandes massas populacionais nos países pobres como os
da América Latina. Assim, além do exame clínico das mamas realizado
pelo médico, a realização do auto-exame alcança grande importância
em países onde os recursos para a saúde pública são menores e o acesso a métodos diagnósticos apresenta várias barreiras, como é o caso do
Brasil. É fundamental implementar uma boa cobertura mamográfica
e insistir na necessidade do exame clínico no atendimento primário.
Está claro que o exame clínico e a mamografia são medidas efetivas
e superiores ao auto-exame, mas acrescentá-lo ao cotidiano feminino
seria boa política para saúde mamária, inclusive para um melhor conhecimento do câncer de mama (BORGES et al., 2008).
No Brasil, as recentes Normas e Recomendações do Ministério
da Saúde para o Controle do Câncer de Mama recomendam que o
Sistema Único de Saúde (SUS) desenvolva ações de educação para o
ensinamento da palpação das mamas pela própria mulher como estratégia dos cuidados com o próprio corpo. As organizações médicas em
Mastologia, no Brasil e no mundo, mantêm o auto-exame mamário incluído em seus programas para câncer de mama (GOMES et al., 2008).
Nesse contexto, o auto-exame também serve para difusão e divulgação de informações a respeito do câncer de mama, desde os seus
fatores de risco até a redução dos mitos sobre o seu tratamento. Assim,
utilizando-o para chamar atenção das mulheres, é possível que elas
69
Neto, J. D. V.; Paz, L. B.
acabem por se interessar mais pelo tema, tendo acesso às informações
e aprendendo sobre câncer de mama (FREITAS JÚNIOR et al., 2006).
Em um país emergente, onde os recursos para a saúde são precários, com um número inadequado de mamógrafos para atender à
massa de mulheres acima de 40 anos e na impossibilidade de destinar
profissionais treinados aos vários rincões do país para realizar o exame
físico, o auto-exame da mama pode representar uma importante forma, talvez a única, para detecção precoce do câncer de mama (FREITAS
JÚNIOR et al., 2006).
Tendo em vista a importância do AEM como elemento facilitador do diagnóstico precoce da neoplasia mamária e baseado na
informação de que muitas mulheres não o fazem e sequer o conhecem, objetiva-se identificar a freqüência do conhecimento e prática do
auto-exame da mama entre estudantes do curso de Medicina de uma
instituição privada de ensino em Teresina-PI bem como caracterizar alguns fatores que favorecem ou limitam sua prática; uma vez que como
futuras profissionais de saúde e formadoras de opinião, serão em sua
maioria as responsáveis pela divulgação do conhecimento, independente da especialidade a ser seguida no futuro.
2 MÉTODOS
Trata-se de um estudo observacional, transversal realizado com
152 estudantes do gênero feminino do curso de Medicina da faculdade Novafapi. Este tamanho da amostra tem margem de erro de 5,8%
para mais ou para menos, com nível de confiança de 95%.
A amostragem é do tipo probabilística, casual simples. Os dados
foram levantados mediante uma entrevista por meio de um questionário estruturado com perguntas abertas e fechadas aplicadas pela
autora do trabalho. As alunas entrevistadas assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para participação da pesquisa.
Os elementos da população foram listados e enumerados para
posterior sorteio, totalizando 322 acadêmicas matriculadas no curso. O
sorteio deu-se por meio da geração de 152 números aleatórios feitos
através da planilha Microsoft Excel. As variáveis do estudo foram: faixa
70
etária, estado civil, conhecimento e forma de conhecimento sobre o
auto-exame das mamas (AEM), prática e freqüência de realização do
AEM, motivos de não realização do exame e casos de CA de mama
na família.
As 152 alunas sorteadas foram procuradas pela pesquisadora,
que realizou o questionário no local onde cada uma delas se encontrava. Dessa maneira, o questionário foi aplicado dentro da própria
instituição de ensino (cantina, biblioteca, corredores), bem como em
ambiente externo (hospitais, em domicílio), caso as alunas selecionadas estivessem no Internato. Ressalta-se aqui a garantia de que a entrevista foi realizada de modo a não atrapalhar as atividades curriculares
dessas alunas.
Os dados foram processados no programa Microsoft Excel que
forneceu os resultados com tabelas e gráficos. O teste estatístico utilizado foi o Qui-Quadrado (x2) com nível de significância de 5%.
Este trabalho foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Faculdade Novafapi (CAAE-0094.0.043.000-10) e contemplou os princípios básicos da ética em pesquisa previsto na Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Vale salientar que os questionários não trouxeram riscos aos participantes da pesquisa e que foram
fornecidos os esclarecimentos pertinentes. Foi também garantida a
confidencialidade dos dados colhidos.
3 RESULTADOS
A idade das alunas entrevistadas variou de 17 a 32 anos, sendo
que 64,4% destas encontravam-se no intervalo de 17 a 22 anos. Quanto ao estado civil, 90,7% das acadêmicas referiram ser solteiras, 6,5%
casadas e 2,6% referiram ter uma união estável.
A totalidade das acadêmicas conhecia o AEM, contudo apenas
15,7% o realizavam com freqüência preconizada (Tabela 1).
Dentre as que não o realizavam, o principal motivo apontado
foi o esquecimento (47,4%), seguido do fato das entrevistadas julgarem não possuir idade de risco para neoplasia mamária em 39,5% dos
casos (Gráfico1).
A maioria das entrevistadas (51,3%) tomou conhecimento do AEM por meio da imprensa, seguido pelo ginecologista em 34,2% do total (Gráfico2).
Ao correlacionar a presença de história familiar positiva para câncer de mama entre as estudantes, não foi demonstrado que esse fato pudesse estar
associado à prática do auto-exame de forma sistemática (p>0,10).
71
Neto, J. D. V.; Paz, L. B.
4 DISCUSSÃO
A mortalidade pelo câncer de mama ainda tem se mantida inalterada em vários países. Isso se deve à inexistência de um método de
prevenção primária adequada, bem como às dificuldades da prevenção
secundária. Dentre os métodos de detecção precoce do câncer de mama
em nosso meio, o único que tem se mostrado efetivo na redução da mortalidade por esta neoplasia é a mamografia (FREITAS JÚNIOR et al.,1999).
Apesar dos vários estudos não terem demonstrado, até o momento, que o auto-exame
das mamas pode reduzir as taxas de
mortalidade, este método tem sido exaustivamente comentado na literatura e mundialmente ensinado às pacientes na esperança de que
possa trazer algum benefício na detecção do câncer de mama (FREITAS
JUNIOR et al., 1999). Acredita-se que o auto-exame das mamas,quando
realizado periodicamente, tem grande importância na detecção de alterações e neoplasias mamárias, por ser este o método mais prático entre
todos os exames e por proporcionar à mulher a oportunidade de participar do processo de promoção do bem-estar social e mental, além de
prevenção de agravos à saúde atentando para os fatores de risco (SILVA
et al., 2009).
O fator responsável pela grande eficiência do auto-exame das
mamas é a sensibilidade táctil proprioceptiva denominada componente
sensorial psicofísico. Graças a estímulos introceptivos, as mulheres conseguem detectar pequenas modificações das condições físicas das mamas,
tendo grande importância o limiar para distinguir nódulos com reduzidas
dimensões (PIATO, 1988).
Um estudo realizado em Campinas/SP durante o ano de 2003 teve
o objetivo de avaliar o conhecimento, a atitude e a prática do auto-exame
das mamas entre usuárias de centros de saúde. As mulheres pesquisadas,
em sua maioria, estavam em idade avançada e apresentavam baixa escolaridade. Após um estudo observacional descritivo com 663 mulheres,
os pesquisadores chegaram aos seguintes resultados: a amostra apresentou uma atitude adequada e favorável à realização do auto-exame, isto
é, as mulheres reconheceram a importância do auto-exame como fator
de diagnóstico precoce, no entanto, quanto à prática elas mostraram-se
inadequadas (MARINHO et al., 2003). Este resultado mostrou-se bastante similar à pesquisa aqui realizada, embora a população estudada tenha
sido jovem e de alta escolaridade.
No presente estudo, observou-se que a totalidade das acadêmicas de medicina entrevistada conhece o auto-exame de mamas e, como
formadores de opinião, possivelmente poderão passar estas informações
para a população leiga. Não obstante, é importante lembrar que aproximadamente um terço das acadêmicas não pratica o auto-exame, apesar
de conhecêlo. Os resultados obtidos ratificam estudos encontrados na literatura sobre o tema (FREITAS JÚNIOR et al.,1996).
A frequência de realização do auto-exame influencia diretamente
a acurácia do mesmo (BORBA et al., 1998). Quando realizado de maneira
esporádica, os resultados são possivelmente tão ineficientes quanto aos
realizados de maneira incorreta (SILVA et al., 2009). Segundo um estudo
analisado, para mulheres que nunca realizaram o AEM, geralmente os nódulos cancerígenos identificados medem 3,5cm; para as que praticavam
eventualmente, os nódulos têm cerca de 2,5 cm; e para as que o fazem
mensalmente, são identificados com aproximadamente 2 cm ou menos
(LAGANÁ et al., 1990).
Vários aspectos têm sido pesquisados sobre as causas para a não
realização ou a realização incorreta do AEM. Um aspecto frequentemen72
te mencionado diz respeito àqueles de natureza cultural envolvendo sua
prática. Estudo realizado no Canadá entre diferentes grupos étnicos revelou que a resistência à prática do AEM, ao exame clínico das mamas e à
realização da mamografia é mais elevada entre populações nativas (indígenas) que nas comunidades de origem ucraniana, finlandesa e italiana.
Por outro lado, existem relatos de
que, entre grupos com acesso pleno a informações correlatas, a
prática do AEM não apresenta diferenças entre mulheres de diferentes
bagagens culturais (FREITAS JÚNIOR et al., 2006).
Constatou-se que a maioria das alunas entrevistadas realiza o
AEM em frequência não preconizada e que aproximadamente um terço delas não o realiza. O principal motivo apontado para não realização
foi o esquecimento, seguido do fato das alunas considerarem que não
apresentam idade de risco para neoplasia mamária. Possivelmente,
isso se deve ao fato de que elas são jovens, fase em que a preocupação
com câncer de mama ainda não passou a ser prioridade. Pode ser notada nas respostas das acadêmicas que houve um grande desinteresse
das mesmas a respeito do tema e também uma enorme incredulidade
no sentido de que o câncer talvez pudesse acometer alguma delas. É
possível que essas mesmas alunas, quando em faixa etária mais avançada, passem a executar o exame de maneira sistemática.
O fato da grande incidência do esquecimento apontado pelas
entrevistadas sugere que apenas transmitir a informação não é suficiente para mudança de comportamento, já que a prática do AEM
depende da decisão da paciente, a partir da compreensão e interpretação que elas têm da possibilidade de prevenir e ser responsável pela
própria saúde (LAGANÁ et al., 1990).
Também chamou a atenção o fato de que 7,9% das acadêmicas
disseram não realizar o auto-exame devido ao receio de encontrar alguma lesão focal. Considerando que se trata de pessoas esclarecidas
ou em fase de esclarecimento a respeito do tema, esse é um número
expressivo, e entre as mulheres da comunidade, é possível que esta
cifra seja bastante maior, em razão do desconhecimento a respeito das
lesões mamárias.
A mídia tem um papel cada vez mais relevante na divulgação
de informações sobre a história natural da neoplasia mamária; porém,
sua importância se limita à transmissão de dados corretos, ajudando a
desmitificar questões relacionadas à doença. Um estudo australiano,
analisando o impacto da mídia em noticiar o diagnóstico de câncer de
mama em uma artista, mostrou um aumento de 20 vezes na cobertura
sobre a doença e de 40% na ida a serviços de saúde, mantendo níveis
elevados de procura das pacientes mesmo após cessação do assunto
(BRITO et al., 2010). No presente trabalho, a mídia foi a principal fonte
de conhecimento sobre o auto-exame das mamas, de forma semelhante a outro estudo da mesma região19 e diferentemente de um
trabalho na região sudeste5, onde o profissional de saúde foi o mais
prevalente.
Apesar da orientação pela imprensa ter atingido a maioria das
mulheres, a informação fornecida não se mostrou eficiente, por não ensinar a prática correta do exame, visto que grande parte delas realiza o
exame com frequência incorreta ou não o realiza. Desse modo, as campanhas que atingem a maior parte da população não orientam a prática
de forma adequada, além de não haver programas eficientes de ensino
do AEM em serviços de atendimento à mulher (MONTEIRO et al., 2003).
É importante que a detecção precoce do câncer de mama por meio do
ensino do auto-exame seja de responsabilidade de todos os que assisRevista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.2, p.68-73, Abr-Mai-Jun. 2011.
tem pacientes do sexo feminino e não apenas daqueles que atuam em
programas específicos para esse fim (HOOD; VARGENS, 1995).
Ao correlacionar a presença de história familiar positiva para
câncer de mama entre as estudantes, não foi demonstrado que esse
fato pudesse estar associado à prática do auto-exame de forma sistemática, conforme constatado em trabalhos encontrados na literatura (MONTEIRO et al., 2003; FREITAS JÚNIOR et al., 1999; MULLER
et al., 2005). Percebeu-se que as jovens entrevistadas reconhecem a
importância do auto-exame, entretanto, mostram uma ação incorreta
no que se refere à prática do mesmo, ainda que tenham parentes que
já tiveram ou têm câncer de mama, o que significa que podem ocorrer
riscos devido ao componente genético da doença.
Dessa forma, a presença de câncer na família não representa um
fator de maior autocuidado, evidenciando-se a distância entre a possi-
bilidade de ocorrência do câncer e a sua percepção, o que pode estar
relacionado ao medo e a mística do câncer, seu tratamento e a morte
(FREITAS JÚNIOR et al., 1996).
5
Conclusão
Acredita-se que o auto-exame das mamas deve ser estimulado nos mais diversos setores da sociedade, incluindo as faculdades
de medicina, tendo em vista que este método possa servir como um
vetor que leva as mulheres a conhecerem melhor o seu próprio corpo
e perceber possíveis alterações em estágios mais precoces, além de
ser um bom mecanismo de discussão e troca de idéias no seio familiar
no quais mães e filhas possam trocar experiências de maneira amena,
aberta e direta.
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mamas na detecção de nódulos em mulheres submetidas à mamografia.
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73
Assistência de enfermagem a pacientes vítimas de queimaduras: uma
revisão da literatura
Nursing care to patients victims of burns: a review of the literature
Asistencia de enfermeria a pacientes victimas de quemaduras: una revisión de literatura
Johnata da Cruz Matos
Enfermeiro. Coordenador Pedagógico do Centro
Técnico de Educação em Saúde. Docente pelo
Instituto Metropolitano de Ensino. Pós graduado em
Formação Pedagógica para o Ensino Superior na Área
de Saúde e pós graduado em Saúde Mental pela
NOVAFAPI.
Fabrícia Castelo Branco de Andrade
Enfermeira. Pós graduada em Urgência e Emergência
pela Faculdade de Saúde, Ciências Humanas e
Tecnológicas do Piauí – NOVAFAPI.
Maria Zélia Araújo Madeira
Mestre em Enfermagem. Docente pela
Universidade Federal do Piauí. Docente da Faculdade
de Saúde, Ciências Humanas e Tecnológicas do Piauí
– NOVAFAPI.
RESUMO
As queimaduras são um dos problemas de saúde mais significativos no Brasil, além dos danos físicos
que podem levar a morte, pode acarretar também problemas de ordem psicológica e social. Esta
pesquisa pretende avaliar a participação da equipe de enfermagem na intervenção assistencial ao
paciente queimado, tendo em vista que essa assistência prestada alcance o alívio da dor do cliente,
a prevenção de infecções e de seqüelas físicas e emocionais. O presente estudo tem como objetivos
fazer a revisão da literatura sobre a assistência de enfermagem a pacientes vítimas de queimaduras e
descrever tipos, classificações e causas das queimaduras. Realizou-se um levantamento bibliográfico
delimitado no período de 2000 a 2010 em fontes bibliográficas adequadas ao desenvolvimento da
pesquisa, consultadas em artigos do banco de dados da SCIELO e sites da internet. Sendo assim, este
estudo pretende alicerçar o tratamento dos pacientes queimados e subsidiar discussões e propostas
assistenciais junto aos profissionais de saúde e serviços que atendam essa população.
Descritores: Queimaduras. Enfermagem. Unidade de queimados. Cuidados de enfermagem.
ABSTRACT
Burns are one of the most significant health problems in Brazil, besides physical damage that can lead
to death, it can also cause psychological and social problems. This research aims to evaluate the team’s
participation in the intervention nursing care to burn patients in order that such assistance reaches the
customer’s pain relief, prevention of infections and severe physical and emotional sequels. This study
aims to review the literature on the nursing care of burn patients and to describe types, classifications
and causes of burns. We conducted a limited literature in the period from 2000 to 2010 in bibliographic
sources appropriated to the development of research articles found in the database SCIELO and websites. Thus, this study aims to underpin the treatment of burn patients and give support to health care
proposals and discussions with health professionals and services that meet this population.
Descriptors: Burns. Nursing. Nursing and caring. Burned people.
RESUMEN
74
Las quemaduras son uno de los problemas de salud más significativos en el Brasil, además de los daños
físicos que pueden llevar a la muerte, puede acarrear también problemas de orden sicológica y social.
Esta investigación pretende evaluar la participación de un equipo de enfermería en la intervención asistencial al paciente quemado, teniendo en vista que esa asistencia prestada logre alivio del dolor causado
al cliente, la prevención de infecciones y de secuelas físicas y emocionales. El presente estudio tiene
como objetivos hacer la revisión de literatura sobre la asistencia de enfermería a pacientes víctimas de
quemaduras y describir tipos, clasificaciones y causas de las quemaduras. Fue realizada una revisión
bibliográfica delimitada en el período de 2000 a 2010 en fuentes bibliográficas adecuadas al desarrollo
de la investigación, consultadas en artículos del banco de datos del sitio SCIELO y otros en el internet.
Siendo así, este estudio pretende mejorar el tratamiento de los pacientes quemados y provocar discusiones y propuestas asistenciales junto a los profesionales de salud y servicios que atiendan a la población.
Descriptores: Quemaduras. Enfermería. Unidad de quemados. Cuidados de enfermería.
Assistência de enfermagem a pacientes vítimas de queimaduras: uma revisão da literatura
1
INTRODUÇÃO
A queimadura é uma lesão dos tecidos orgânicos em decorrência
de um trauma de origem térmica, elétrica e química. Sendo que a maioria
são de pequena extensão autotratáveis, tendo também as lesões graves
de maior extensão, as quais exigem tratamentos invasivos e de reabilitação (CARVALHO et al., 2008).
Segundo Ferreira et al. (2003) as lesões resultantes de queimaduras podem ser descritas de acordo com a profundidade sendo classificada
como de primeiro grau, quando as lesões celulares ocorrem apenas na
epiderme, causando reação inflamatória e dor ao toque; de segundo grau,
quando compromete a epiderme e camada superficial da derme, provocando a formação de flictenas; e de terceiro grau, quando acomete todas
as camadas epidérmicas e dérmicas, apresentando-se esbranquiçada,
com diminuição da elasticidade tecidual e ressecamento. Quanto ao tratamento de escolha deve-se levar em consideração além da profundidade
a fase evolutiva da lesão.
Os autores citados afirmam ainda que as queimaduras de primeiro
grau evoluem mais rapidamente, regenerando-se em até cinco dias. As
queimaduras de segundo grau são classificadas como superficial e profunda e sua evolução dependerá do grau de profundidade e da ocorrência
de complicações. Assim como as de terceiro grau que também poderão
evoluir mais lentamente a depender da presença ou não de complicações,
como infecção ou qualquer processo de intervenção que necessite na assistência.
Pereira et al. (2002) dissertam que pacientes vitimas de queimaduras merece atenção especial não só por sua real debilidade física e psicológica, mas também pelo seu grande potencial na aquisição de infecções
hospitalares, já que além de apresentarem lesão, possuem condições favoráveis para a proliferação bacteriana. Daí a importância de se ter um
controle eficaz das condutas a serem tomadas diante de uma queimadura.
Diante desta complexidade e gravidade, exige-se competência, habilidade e conhecimentos atualizados para a assistência de enfermagem ao
paciente queimado.
O atendimento inicial ao portador de queimaduras é sempre feita
em caráter emergencial começando imediatamente pelo tratamento das
condições que colocam a vida do paciente em risco e em seguida a avaliação da área queimada.
Para uma boa assistência de enfermagem os cuidados devem ser
prestados nas 24 horas de serviço, visando reduzir as dores físicas e emocionais, medos e ansiedades participando de toda sua assistência, procedimentos técnicos e administrativos. Para isto a equipe de enfermagem
deve ser portadora de um conhecimento global do processo fisiopatológico e da terapêutica a ser ministrada ao paciente queimado, para oferecer
um atendimento primário adequado, seguindo com os demais cuidados
durante todo o tratamento (CONCEIÇÃO et al., 2008).
Para Pereira et al. (2003) os cuidados de enfermagem prestados a
uma pessoa queimada podem ser divididos em três fases: fase de reanimação, fase aguda e de reabilitação. A fase de reanimação do tratamento acontece nas primeiras 48-72 horas do incidente, visando resolver os
problemas imediatos provocados pela queimadura. A aguda começa logo
após o final da fase de reanimação, prolongando-se até que todas as lesões estiverem cobertas, seja por enxertos ou por tecido de cicatrização.
Já a fase de reabilitação do tratamento visa a restauração das funções das
partes cicatrizadas e a assistência emocional que tanto o doente como a
família necessitam.
O impacto emocional de uma queimadura leva ao desenvolvimento de problemas psicológicos que afetam a vida da vítima e de sua família,
podendo permanecer por tempos prolongados ou por toda sua vida. Conceição et al. (2008) afirmam que a internação em Unidade de Tratamento
de Queimados – UTQ traz alterações principalmente psicológicas por causa da aparência e cicatrizes que nem sempre com cirurgia reparadora se
desfazem, devendo os profissionais de enfermagem estar preparados para
atuarem junto ao paciente e a sua família de forma a reduzir os efeitos e
transtornos da longa internação.
De acordo com Costa e Rossi (2003) é bastante complexa para a
equipe de enfermagem a convivência com pacientes que permanecem
internados por um longo período e que são sujeitos a procedimentos dolorosos. Rotineiramente, o paciente que sofreu queimaduras é submetido
à higiene corporal, à limpeza da área atingida, a curativos e estimulado a
realizar exercícios fisioterápicos e todos estes procedimentos geram dor.
São os profissionais de enfermagem que presenciam a queixa de dor, avaliam a sua manifestação e agem com a finalidade de dar alívio ao paciente.
2
METODOLOGIA
Este estudo trata-se de um levantamento bibliográfico sobre a assistência de enfermagem a pacientes vítimas de queimaduras. De acordo Marconi e Lakatos (2003) é um levantamento de toda a bibliografia
já publicada, em forma de livros, revistas, publicações avulsas e imprensa
escrita sobre determinado tema. Este tipo de pesquisa compreende oito
fases distintas: escolha do tema, elaboração do plano de trabalho, identificação, localização, compilação, fichamento, análise e interpretação e por
último a redação.
Segundo Gil (2009) o desenvolvimento de uma pesquisa bibliográfica varia em função de seus objetivos, ou seja, como os demais tipos
de pesquisas, esta é norteada pelos seus objetivos procurando dar conta,
através da literatura pesquisada e, posteriormente analisada, de respostas
que venham a contribuir com a realidade da problemática enfocada.
Para atingir os objetivos propostos foi realizado uma busca no
Banco de dados SCIELO, acervo da Faculdade NOVAFAPI, bem como em
livros e sites da internet para complementar a bibliografia. Foram utilizados publicações do período 2000 a 2010 utilizando palavras-chaves como:
queimaduras, enfermagem, unidade de queimados e cuidados de enfermagem.
3
RESULTADOS
Dos 10 artigos selecionados, quatro abordam os tipos, classificações e causas das queimaduras, os demais artigos discorrem sobre a assistência de enfermagem prestada a pacientes queimados. Quanto ao ano
de publicação, foram utilizados artigos compreendidos entre os anos de
2000 a 2010 (Tabela 1).
Para Varela et al. (2009), a queimadura é problema grave, representando um dos maiores desafios dos cuidados de saúde, ocorrendo na
maioria das vezes de forma grave necessitando de longos períodos de
internação hospitalar. Sendo a gravidade de uma queimadura mensurada pela extensão da superfície corpórea queimada (SCQ) e pela sua profundidade, além de outros aspectos como o agente causador, o período
evolutivo e complicações durante o tratamento.
75
Matos, C. M.; Andrade, F. C. B.; Madeira, Z. A. M.
Tabela 1: Artigos selecionados segundo revista e ano de publicação
Segundo Piccolo et al.(2002) a internação hospital está indicada
para pacientes vítimas de queimaduras que apresentem lesões de 3° grau
que atingem mais de 2% de superfície corporal na criança e mais de 5% de
superfície corporal no adulto; lesões de 2° grau que atingem área superior
a 10% na criança e superior a 15% no adulto; queimaduras de face, pé,
mão ou pescoço; queimaduras de região perineal ou genitália; queimaduras por descarga elétrica; intoxicações por fumaça ou lesões das vias
aéreas.
A internação na unidade de terapia intensiva (UTI) fica indicada nos
casos de pacientes na com áreas queimadas acima de 30% da superfície
corporal no adulto e acima de 20% na criança menor de 12 anos.
Tabela 3: Regra dos noves (Wallace), para cálculo da superfície queimada
em crianças até 10 anos de idade
Fonte: Trabalhos sobre queimaduras publicados no período de 2000 a 2010, disponíveis no
banco de dados SCIELO
As queimaduras são classificadas de acordo com o agente causador,
a extensão da superfície corpórea queimada e a profundidade ou grau. Os
agentes causadores podem ser agrupados em: agentes químicos (queimaduras causadas por álcali, ácidos, álcool, etc), agentes físicos (queimaduras
causadas por agentes inflamáveis, líquidos quentes, chama direta, corrente
elétrica, radiação solar, nucleares,etc) e agentes biológicos (por exemplo,
água-viva, urtiga, etc). Quanto a extensão da superfície corpórea queimada
(SCQ) classifica-se em leve ou pequeno queimado, em que menos de 15%
da superfície corporal é atingida; médio ou médio queimado, entre 15 e
menos de 40% da pele coberta; e grave ou grande queimado, que representa mais de 40% do corpo queimado (SILVA et al., 2008).
Segundo ainda as autoras citadas acima as queimaduras podem
ainda ser classificadas quanto à profundidade ou grau, sendo agrupadas
nas seguintes categorias: primeiro grau ou queimadura superficial que
afetam apenas a epiderme e caracterizam-se por uma reação eritematosa na pele; segundo grau ou queimadura superficial de espessura parcial
que envolve toda a epiderme e parte da derme, com formação de bolhas
e edema da área queimada; terceiro grau ou queimadura de espessura
integral que atingem toda a epiderme, derme e tecidos profundos, surgindo a cor preta, devido a carbonização dos tecidos. Casos ocorrem em
que a queimadura, além da derme e epiderme, atinge o fáscia, músculos,
tendões, articulações, ossos, cavidades, são gravíssimas e recebem denominação de 4º grau.
Para uma avaliação mais precisa da área total da superfície queimada, o método mais aceito e empregado é a regra dos noves de Wallace
(Tabela 2), em que a superfície corporal é dividida em múltiplos de nove,
sendo que esse método deve ser ajustado para crianças menores de 10
anos (Tabela 3) (VALE, 2005). A percentagem da área corporal queimada,
assim como a profundidade, sexo e faixa etária são fatores indicativos de
gravidade das lesões.
Tabela 2: Regra dos Noves de Wallace para adultos e crianças a partir de
10 anos de idade
Fonte: Trabalhos sobre atendimento a queimaduras publicados no período de 2000 a 2010,
disponíveis no banco de dados SCIELO.
76
Fonte: Trabalhos sobre atendimento a queimaduras publicados no período de 2000 a 2010,
disponíveis no banco de dados SCIELO.
Santana et al. (2008) afirmam que tanto o enfermeiro como toda
a equipe que prestar assistência a pacientes queimados são responsáveis
pela identificação de todas as alterações físicas e psicológicas que possam
ocorrer, com o objetivo de reduzir possíveis situações que levem a piora
do quadro clínico ou até mesmo óbito desses pacientes. Estes profissionais também são responsáveis pela avaliação diária do doente por meio
do exame físico, avaliação da tolerância física e emocional, realização da
balneoterapia e curativos tópicos, além da avaliação e cuidado com a dor
física e psicológica do paciente queimado.
Conforme o Projeto de Diretrizes da Associação Médica Brasileira
(AMB) e Conselho Federal de Medicina (CFM) o primeiro atendimento ao
paciente queimado deve ser feito por meio da avaliação primária com
observância das via aéreas superiores que são bastante susceptíveis a
queimaduras e atentar para suspeitas de lesão inalatória; a avaliação da
mecânica respiratória e das trocas gasosas devem ser feitas de forma rápida e precisa; fazer controle de hemorragias e reposição volêmica; realizar avaliação do estado neurológico do paciente; e remoção das vestes
queimadas. A realização de curativos das áreas queimadas requer técnica
estéril e pode ser desenvolvida no leito do paciente, na sala de curativo,
na sala de balneoterapia ou no centro cirúrgico, sendo feito sob ação de
analgésicos, sedativos ou anestesias (PICCOLO et al., 2002).
Para Carreiro (2008) a balneoterapia é o tratamento das doenças
por meio de banhos, que consiste na limpeza mecânica, com fricção manual sobre os locais atingidos pela queimadura, utilizando técnicas assépticas para o controle de infecções. Para a realização deste procedimento o
paciente deve estar sob efeito de sedação e anestesia, a fim de minimizar a
dor no momento da manipulação dos curativos durante o banho.
O paciente vítima de queimadura está sujeito a enfrentar dores
intensas durante a realização de atividades específicas tais como debridamentos, banho e limpeza das lesões, troca de curativos e procedimentos
fisioterápicos. O grau e duração da dor dependem da extensão e localização da queimadura, nível de ansiedade e da tolerância à dor. Dessa forma,
o enfermeiro deve estar preparado para lidar com a dor do outro e com
o fato de que os procedimentos de enfermagem ao serem executados
podem potencializar a dor (ROSSI et al., 2000).
Assistência de enfermagem a pacientes vítimas de queimaduras: uma revisão da literatura
Os autores citados afirmam ainda que os profissionais de enfermagem por estarem em contato permanente com os pacientes participam
mais ativamente dos processos que envolvem a dor na unidade de queimados, seja como agentes potencializadores, com a realização de procedimentos que desencadeiam a dor, seja como agente que auxiliam no alívio da dor.
De acordo com Costa e Rossi (2003) os procedimentos realizados
nos pacientes vítimas de queimaduras são altamente dolorosos provocando reações tanto nos nesses como em toda a equipe. As reações do
doente são manifestações de dor, desencadeando também reações nos
profissionais, que muitas vezes laçam mão de recursos para enfrentar tal
situação, como ser firme com o paciente para conseguir realizar o procedimento de forma correta.
A atividade de enfermagem em uma unidade de queimados pode
ser considerada um trabalho prazeroso frente à possibilidade de aprender
ou um trabalho composto de desgaste físico, mental e emocional. O maior
causador de estresse na equipe de enfermagem atuante nestas unidades
é o convívio com as queixas constantes de dor da clientela, manifestadas
através altos e intensos gritos, assim como alucinações e delírios devido às
medicações sedativas (ARAÚJO; COELHO, 2010).
Segundo as autoras supracitadas a convivência com o cliente queimado, presenciando diariamente o seu esforço de luta pela vida, estimula
a ocorrência de desgastes emocionais na equipe, representados por sentimentos de compaixão, medo, dúvida, decepção, tristeza e preocupação,
sendo todo esse sofrimento suprimido, procurando passar autoconfiança
para o paciente durante o cuidado. Apesar do sofrimento relacionado à
atividade desenvolvida na unidade de queimados, também é percebida
a alegria pela alta dos clientes, que reflete o êxito do empenho da equipe
em desenvolver um cuidado de enfermagem efetivo.
Portanto o compromisso maior da equipe de uma unidade de tratamento de queimados é promover a melhoria da qualidade de vida dos
pacientes vítimas de queimaduras, o que constitui uma árdua tarefa, tendo a dedicação e a perseverança na assistência prestada como os maiores
atributos dessa equipe. Para tanto, se faz necessário procurar entender o
paciente enquanto pessoa com necessidades e dificuldades decorrentes
de uma situação traumática.
4
CONCLUSÃO
De acordo com o levantamento cientifico das 10 produções cientificas analisada, considerando o intervalo de tempo de dez anos, pôde-se
perceber que as queimaduras são um dos problemas de saúde mais significativos no Brasil, apresentando como causas mais freqüentes líquidos
superaquecidos em idosos, escaldadura em crianças até 3 anos de idade,
desta idade até a adolescência o agente causador mais comum é a chama
direta, e nos adolescentes o que mais ocorrem são acidentes com líquidos
inflamáveis, como por exemplo, o álcool.
Ressalta-se que a determinação da área corporal atingida pela
queimadura pode ser feita por meio da “regra dos noves”, que é o método
mais rápido, utilizado nos casos de emergência, para calcular a profundidade e o grau da área queimada. O resultado dessa análise da superfície
corporal atingida pelo fogo será de grande importância tanto para o prognóstico como para o tratamento do paciente.
Os danos físicos que podem levar a morte, causados pela queimadura, pode acarretar também problemas de ordem psicológica e social,
daí a necessidade de uma atenção voltada para a melhoria da qualidade
de vida do paciente durante sua reintegração na sociedade. A prestação
de cuidados de enfermagem é essencial na recuperação e reabilitação do
paciente, além de minimizar as possíveis seqüelas que o mesmo possa
adquirir.
O enfermeiro é o responsável direto por aliviar a dor do paciente queimado, uma vez este passa a conviver diariamente com o doente presenciando todas suas queixas nos momentos de procedimentos
dolorosos. Apesar do estresse sofrido pela exaustão do trabalho, estes
profissionais procuram desempenhar suas atividades de forma eficaz visando aumentar a sobrevida e melhorar as condições de reabilitação do
paciente.
Nota-se a importância da realização de pesquisas a cerca desse
tema como forma de aprimoramento para as equipes de enfermagem
que atuam em centros especializados para queimados, com o intuito
de melhorar a qualidade da assistência prestada e consequentemente o
prognostico do paciente assistido.
77
Matos, C. M.; Andrade, F. C. B.; Madeira, Z. A. M.
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maduras na perspectiva do controle de infecção: um estudo de caso. Rev
Eletr Enferm., v. 4, n. 1, p. 40 – 50, 2002. Disponível em: < http://www.
revistas.ufg.br/index.php/fen> Acessado em: 10/03/2010.
CARREIRO, F. A. Considerações de enfermagem sobre a balneoterapia no
cuidado ao queimado. Revista electrónica cuatrimestral de Enfermería (on-line), n.12, Fev. 2008. Disponível em: < http://revistas.
um.es/eglobal/article/viewFile/1051/1081> Acessado em: 29/05/2010.
PEREIRA, T. et al. Cuidados de enfermagem ao doente queimado. 2003. Disponível em: <http://www.scribd.com/doc/3890037/Cuidados-de-Enfermagem-ao-doente-queimado> Acessado em: 05/12/2009.
CARVALHO, C. S. C. et al. Assistência de enfermagem em unidade de tratamento de queimados. 2008. Disponível em: <http://
www.webartigos.com/articles/6603/1/Assistencia-De-Enfermagem-Em-Unidade-De-Tratamento-De-Queimados/pagina1.html> Acessado em:
05/12/2009.
CONCEIÇÃO, M. G. I. et al. Trauma pediátrico: Assistência de enfermagem a crianças vitimas de queimaduras. XI Encontro de iniciação à docência. 2008. Disponível em:< http://www.prac.ufpb.br/anais/xenex_xienid/xi_enid/monitoriapet/ANAIS/Area6/6CCSDEMCAMT10.pdf>
Acessado em: 05/12/2009.
COSTA, E. C. F. B.; ROSSI, L. A. As dimensões do cuidado em uma unidade
de queimados: um estudo etnográfico. Rev Esc Enferm USP, São Paulo, v. 37, n.3, set. 2003.
FERREIRA, E. et al. Curativo do paciente queimado: uma revisão de literatura. Rev Esc Enferm USP, São Paulo, v.37, n.1, mar. 2003.
GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 4ª ed. São Paulo: Editora Atlas, 2009.
MARCONI, M. A.; LAKATOS, E. M. Fundamentos de metodologia
científica. 6ª ed. São Paulo: Editora Atlas, 2003.
PEREIRA, M. S. et al. Assistência hospitalar ao paciente portador de quei-
78
PICCOLO, N. S. et al. Projeto Diretrizes: queimaduras. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Brasília, 2002. Disponível em: <http://
www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/083.pdf> Acessado em:
29/05/2010.
ROSSI, L. A. et al. A dor da queimadura: terrível para quem sente, estressante para quem cuida. Rev Latino-am. Enferm., Ribeirão Preto, v.8,
n.3, jul. 2000.
SANTANA, J. J. S. et al. Assistência de enfermagem ao pacientes
considerado grande queimado. 2008. Disponível em: < http://
www.webartigos.com/articles/12308/1/Assistencia-de-Enfermagem-ao-Paciente-Considerado-Grande-Queimado/pagina1.html> Acessado em:
29 maio 2010.
SILVA, H. T. S. et al. Queimaduras: um estudo de caso na unidade de tratamento de queimados do Hospital Público do Oeste, em Barreiras-BA. Revista Digital de Pesquisa CONQUER da Faculdade São Francisco de Barreiras (on-line), v.3, 2008. Disponível em: < http://www.
fasb.edu.br/revista/index.php/conquer/index> Acessado em: 29/05/2010.
VALE, E. C. S. Primeiro atendimento em queimaduras: a abordagem do dermatologista. Anais Brasileiro de Dermatologia, Rio de Janeiro, v.80,
n.1, jan./fev. 2005.
VARELA, M. C. G. et al.. Processo de cuidar de criança queimada: vivência
de familiares. Rev Bras Enferm., Brasília, v.62, n.5, set./out. 2009.
REVISTA INTERDISCIPLINAR - NORMAS PARA PUBLICAÇÃO
CATEGORIAS DE ARTIGOS
A Revista Interdisciplinar publica artigos originais, revisões, relatos
de casos, resenhas e página do estudante, nas áreas da saúde, ciências
humanas e tecnológicas.
Artigos originais: são contribuições destinadas a divulgar resultados de pesquisa original inédita. Digitados (Times New Roman 12) e
impressos em folhas de papel A4 (210 X 297 mm), com espaço duplo,
margem superior e esquerda de 3,0 cm e inferior e direita de 2,0 cm, perfazendo um total de no mínimo 15 páginas e no máximo 20 páginas para
os artigos originais (incluindo em preto e branco as ilustrações, gráficos,
tabelas, fotografias etc). As tabelas e figuras devem ser limitadas a 5 no
conjunto. Figuras serão aceitas, desde que não repitam dados contidos
em tabelas. Recomenda-se que o número de referências bibliográficas
seja de, no máximo 20. A estrutura é a convencional, contendo introdução,
metodologia, resultados e discussão e conclusões ou considerações finais.
Revisões: avaliação crítica sistematizada da literatura ou reflexão
sobre determinado assunto, devendo conter conclusões. Os procedimentos adotados e a delimitação do tema devem estar incluídos. Sua extensão
limita-se a 15 páginas.
Relatos de casos: estudos avaliativos, originais ou notas prévias de pesquisa contendo dados inéditos e relevantes. A apresentação deve acompanhar
as mesmas normas exigidas para artigos originais, limitando-se a 5 páginas.
Resenhas: resenha crítica de obra, publicada nos últimos dois anos,
limitando-se a 2 páginas.
Página do Estudante: espaço destinado à divulgação de estudos
desenvolvidos por alunos de graduação, com explicitação do orientador
em nota de rodapé. Sua apresentação deve acompanhar as mesmas normas exigidas para artigos originais, com extensão limitada a 5 páginas.
Todos os manuscritos deverão vir acompanhados de ofício identificando o nome dos autores, titulação, local de trabalho, cargo atual,
endereço completo, incluindo o eletrônico e indicação de um dos autores
como responsável pela correspondência.
O aceite para publicação está condicionado à transferência dos direitos autorais e exclusividade de publicação (ver anexo).
Os trabalhos serão avaliados pelo Conselho Editorial e pela
Comissão de Publicação. Os trabalhos recusados não serão devolvidos e
os autores receberão parecer sobre os motivos da recusa.
Todos os conceitos, idéias e pressupostos contidos nas matérias
publicadas por este periódico são da inteira responsabilidade de seus autores.
Nas pesquisas que envolvem seres humanos, os autores deverão
deixar claro se o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP), bem como o processo de obtenção do consentimento livre e esclarecido dos participantes de acordo com a Resolução nº 196 do Conselho Nacional de Saúde de 10 de outubro de 1996.
FORMA E PREPARO DO MANUSCRITO
A Revista Interdisciplinar recomenda que os trabalhos sigam as orientações das Normas da ABNT para elaborar lista de referências e indicálas junto às citações.
Os manuscritos deverão ser encaminhados em três cópias impressas e uma cópia em CD com arquivo elaborado no Editor de Textos MS
Word.
Página de identificação: título e subtítulo do artigo com máximo de
15 palavras (conciso, porém informativo) nos três idiomas (português, inglês e
espanhol); nome do(s) autor(es), máximo 06 (seis) indicando em nota de rodapé
o(s) título(s) universitário(s), cargo(s) ocupado(s), nome da Instituição aos quais
o trabalho deve ser atribuído, Cidade, Estado e endereço completo incluindo o
eletrônico do pesquisador proponente.
Resumos e Descritores: o resumo em português, inglês e
espanhol, deverá conter de 100 a 200 palavras em espaço simples, com
objetivo da pesquisa, metodologia, principais resultados e as conclusões.
Deverão ser destacados os novos e mais importantes aspectos do estudo.
Abaixo do resumo, incluir 3 a 5 descritores alusivos à temática. Apresentar
seqüencialmente os três resumos na primeira página incluindo títulos e
descritores nos respectivos idiomas.
Ilustrações: as tabelas devem ser numeradas consecutivamente
com algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Os
quadros são identificados como tabelas, seguindo uma única numeração
79
em todo o texto. O mesmo deve ser seguido para as figuras (fotografias,
desenhos, gráficos, etc). Devem ser numeradas consecutivamente com
algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto.
Notas de Rodapé: deverão ser indicadas em ordem alfabética,
iniciadas a cada página e restritas a no máximo 03 notas de rodapé por
artigo.
Depoimentos: seguir as mesmas regras das citações, porém em
itálico. O código que representa cada depoente deve ser apresentado entre parênteses e sem grifo.
Citações no texto: Nas citações, as chamadas pelo sobrenome do
autor, pela instituição responsável ou título incluído na sentença devem
ser em caixa-alta baixa, e quando estiverem entre parênteses caixa-alta.
Ex.:
Exemplos:
Conforme Frazer (2006), a música sempre foi o ponto central na
vida de Madame Antoine
tica: alguns desafios. São Paulo: Loyola, 2001. p.17-34.
b.
Único autor para o livro todo – Substitui-se o nome do autor
por um travessão de seis toques após o “In.”:
PESSINI, L. Fatores que impulsionam o debate sobre a distanásia In: _____.Distanásia: até quando prolongar a vida?
São Paulo: Loyola, 2001. p.67-93.
Congressos, simpósios, jornadas, etc.
CONGRESSO BRASILEIRO DE EPIDEMIOLOGIA, 5., 1999, Rio
de Janeiro. Anais... Rio de Janeiro:ABRASCO, 1999.
Trabalhos apresentados em congressos, simpósios, jornadas, etc.
SOUZA, G. T. Valor proteíco da laranja. In: CONGRESSO
BRASILEIRO DE NUTRIÇÃO. 3., 2000, São Paulo. Anais...São
Paulo: Associação Brasileira de Nutrição. 2000. p.237-55.
Dissertações, Teses e Trabalhos acadêmicos
“No caso de Madame Antoine, o gosto pela música foi, desde a infância, central em sua vida.” (FRASER, 2006, p.37)
BUENO, M.S.S. O salto na escuridão: pressupostos e desdobramentos das políticas atuais para o ensino médio. 1998 f.
Tese (Doutorado em Educação) – Faculdade de Filosofia e
Ciências, Universidade Estadual Paulista, Marília.
As citações diretas, no texto, de até três linhas, devem estar contidas entre aspas duplas. As aspas simples são utilizadas para indicar citação
no interior da citação. Ex:
Publicações periódicas consideradas no todo (relativo à coleção)
“Ele se conservava a estibordo do passadismo, tão longe quanto
possível” (CONRAD, 1988, p.77)
CADERNOS DE SAÚDE PÚBLICA. Rio de janeiro: Fiocruz,
1965- . Semestral
Artigo de publicações periódicas
As citações diretas, no texto, com mais de três linhas, devem ser destacadas com recuo de 4 cm da margem esquerda, espaço simples, com
letra menor que a do texto utilizado e sem as aspas. No caso de documentos datilografados, deve-se observar apenas o recuo. Ex:
LIMA, J. Saúde pública: debates. Revista Saúde. Rio de Janeiro, v.18, n.2, p.298-301, nov.1989.
Partes de revista, boletim, etc.
A sete pessoas, Daniel Seleagio e sua mulher Giovanni Durant, Lodwich Durant, Bartolomeu Durant, Daniel Revel e
Paulo Reynaud, encheram a boca de cada um com pólvora,
a qual, inflamada, fez com que suas cabeças voassem em
pedaços (FOX, 2002, p.125)
LISTAGEM DAS REFERÊNCIAS - EXEMPLOS
Livros como um todo
SILVA, A. F. M. Genética humana. 7.ed. Rio de Janeiro: Livros
Técnicos e Científicos, 2005. 384p.
Capítulo de livro
a.
80
Autor do capítulo diferente do responsável pelo livro no
todo.
ANJOS, M. F. dos. Bioética: abrangência e dinamismo. In:
BARCHIFONTAINE, Christian de Paul de; PESSINI; Leo. Bioé-
Inclui volume, fascículo, números especiais e suplementos, entre
outros, sem título próprio. Ex:
VEJA. São Paulo: Abril, n.2051, 12 mar. 2008. 98p.
Artigo de Jornal
ALVES, Armando. Minha Teresina não troco jamais. Meio
Norte, Teresina , 16 ago. 2006. Caderno 10, p. 16.
Legislações - Constituição
BRASIL. Código civil. 46. ed. São Paulo: Saraiva, 1995
Leis e decretos
BRASIL., Decreto n.89.271, de 4 de janeiro de 1984. Dispõe
sobre documentos e procedimentos para despacho de
aeronave em serviço internacional. Lex: Coletânea de Legislação e Jurisprudência. São Paulo, v.48,p.3-4, jan./mar. 1984.
Documentos em Meio Eletrônico
Artigos de periódicos (revistas, jornais, boletim)
SOUZA. A. F. Saúde em primeiro lugar. Saúde em Foco,
Campus, V.4 n.33. jun.2000. Disponível em: www.sus.inf.br/
frame-artig.html. Acesso em: 31 jul.2000.
XIMENES, Moacir. O que é uma biblioteca pública. Diário do
Povo do Piauí, Teresina, 11 mar. 2008. Disponível em: http://
www.biblioteca.htm. Acesso em: 19 mar. 2008.
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Cada autor deve ler e assinar os documentos (1) Declaração de Responsabilidade e (2) Transferência de Direitos Autorais.
Primeiro autor: _______________________________________________________________________________________
Título do manuscrito: __________________________________________________________________________________
Todas as pessoas relacionadas como autores devem assinar declaração de responsabilidade nos termos abaixo:
•
Certifico que participei suficientemente do trabalho para tornar pública minha responsabilidade pelo conteúdo;
•
Certifico que o artigo representa um trabalho original e que não foi publicado ou está sendo considerado para publicação
em outra revista, que seja no formato impresso ou no eletrônico;
Assinatura do(s) autor(es) Data: ___________________________________________________________________________
TRANSFERÊNCIA DE DIREITOS AUTORAIS
Declaro que em caso de aceitação do artigo, concordo que os direitos autorais a ele referentes se tornarão propriedade exclusiva da Revista Interdisciplinar.
Assinatura do(s) autor(es) Data: ___________________________________________________________________________
ENVIO DE MANUSCRITOS
Os manuscritos devem ser endereçados para a Revista Interdisciplinar, em 3 vias impressas, juntamente com o CD ROM gravado para o seguinte
endereço:
Revista Interdisciplinar
Rua Vitorino Orthiges Fernandez, 6123 Bairro Uruguai
Teresina – Piauí - Brasil
CEP: 64057-100
Telefone: + 55 (86) 2106-0726
Fax: + 55 (86) 2106-0740
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INTERDISCIPLINARY MAGAZINE - NORMS FOR PUBLICATION
ARTICLE CATEGORIES
The Interdisciplinary Magazine publishes original articles, reviews,
case studies, and also a student’s page, all this in the areas of health, human sciences and technology.
Original articles: contributions destined to reveal results of new
research. They are typewritten (using New Roman Times, #12) and printed
on sheets of A4 sized (210 X 297 mm) paper, double spaced, with an upper
left margin of 3.0 cm., and a lower right one of 2.0 cm. The original articles are at least 15 pages long, and at most 20 pages (including black and
white illustrations, graphics, charts, photographs etc.) The charts and figures should be limited to five per group. Figures will be accepted, as long
as they do not repeat data contained in the tables. It is recommended that
the number of bibliographic references be twenty at most. The structure
is conventional and is made up of an introduction, methodology, results,
discussion and final conclusions.
Reviews: systemized critical evaluations of scientific literature or
opinions about certain subjects, with conclusions. The procedures adopted and the delimitation of the theme should be included. Its length is
limited to fifteen pages.
Original case studies: evaluated studies, or brief notes on research
containing new and relevant subjects, they should follow the same norms
as the original articles and are limited to five pages.
The Student Page: dedicated to publishing articles developed by
undergraduate students. These articles will have footnotes written by supervising professors. Their presentations follow the same norms as those
demanded by the original articles, limited to five pages.
All manuscripts will be turned in with an information sheet which
will have the names of the authors, their academic backgrounds, employers, current positions, complete addresses and e-mails. One of the authors
will take responsibility for any needed correspondence.
Once the article is accepted for publication, it is with the condition
that the copyright belongs exclusively to the magazine, (see attachment).
The papers will be evaluated by the Editorial Council, and the Publishing Commission. The articles that are rejected will not be returned. The
authors will receive a written explanation for the refusal.
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All concepts, ideas, and prejudices contained in the publications are
the sole responsibility of its authors.
In research involving persons, the authors should clearly state
whether or not their project was approved by the Research Ethics Committee (CEP) It is also necessary to show clearly that the participants involved
give their total consent, in accordance with resolution number 196 of the
National Health Council of October 10, 1996.
THE FORM AND PREPARATION OF THE MANUSCRIPT
The Interdisciplinary Magazine recommends that the papers follow
the orientations of the norms of the ABNT to make a list of references and
indicate them together with the quotes.
THE MANUSCRIPTS
Three copies of the manuscript should be printed, and one put on
CD with an archive developed on the MS WORD TEXT EDITOR.
The Identification Page: title and subtitle of the article with a maximum of fifteen words, concise, though informative, in three languages
(Portuguese, English and Spanish);with the name(s) of the author(s), six
maximum, their university status, position(s), the name of the institution
the work should be attributed to, city, state, complete address, including
the e-mail of the researcher responsible for the group.
The Abstracts and Key words: the abstract, written in the three
languages mentioned above, should contain one hundred to two hundred
words, be single spaced, stating the objective of the research, methodology, along with the main results and conclusions. The newest and most
important aspects of the study should be emphasized. Underneath the
abstract should be three to five keywords related to the theme. The three
abstracts will be presented in sequence on the first page, including titles
and keywords in their respective languages.
The Illustrations: Charts should be consecutively numbered using
algorisms, in the order which they are mentioned in the text, charts use
only one set of numerations for the whole text. The same should be done
for any images (Photographs, designs, graphics, etc) they are to follow the
same rules as mentioned for charts.
The Footnotes: should be mentioned in alphabetical order, appe
aring at the beginning of the page, and be restricted to three footnotes per article.
São Paulo: Loyola, 2001.p.67-93.
Congresses, symposiums, etc.
Testimonies: follow the same rules as quotes, but are in italics. The
code which each testimony represents should be in parenthesis, and unmarked.
Quotes in the text:
Examples
In the quotes where the last name of the author, or the responsible
institution is mentioned, the name should begin with a capital letter, the
rest small., but when in parenthesis should be completely in Capital letters..
According to Frazer (2006), music was always a main part of Madame Antoine’s life.
“In the case of Madame Antoine, her love of music was, since childhood, a main part of her life” (FRASER, 2006, p.37)
CONGRESSO BRASILEIRO DE EPIDEMIOLOGIA, 5, 1999, Rio de
Janeiro. Anais... Rio de Janeiro: ABRASCO, 1999.
Work presented in congresses, symposiums, etc
SOUZA, G. T. Valor proteíco da laranja. In: CONGRESSO
BRASILEIRO DE NUTRIÇÃO. 3., 2000, São Paulo. Anais...São
Paulo: Associação Brasileira de Nutrição. 2000. p.237-55.
Dissertations, Theses and Academic papers.
BUENO, M.S.S. O salto na escuridão: pressupostos e desdobramentos das políticas atuais para o ensino médio. 1998 f.
Tese (Doutorado em Educação) – Faculdade de Filosofia e
Ciências, Universidade Estadual Paulista, Marília. 5
Periodical Publications considered as one.
Direct quotes of up to three lines in the text, should be between
double quotation marks. Singular quotation marks are to be used for
quotes within quotes. Ex:
“He maintained himself to the starboard of living in the past, as far
away as possible.” (CONRAD, 1988, p.77)
Direct quotes from the text with more than three lines, should have
a left margin of 4 cm, be single spaced, with a smaller sized letter than the
text, and without quotation marks, in the case of typed documents, the
margin is all that must be done. Ex:
CADERNOS DE SAÚDE PÚBLICA. Rio de janeiro: Fiocruz,
1965- . Semestral
Publication of a periodical article
LIMA, J. Saúde pública: debates. Revista Saúde. Rio de Janeiro, v.18, n.2, p.298-301, nov.1989.
Parts of a magazine, bulletin, etc.
Include volume, number, and special editions, without a specific title,.:
The seven people, Daniel Seleagio and his woman Giovanni
Durant, Lodwich Durant, Bartolomeu Durant, Daniel Revel
and Paulo Reynaud, filled their mouths with gunpowder,
which when lit, blew their heads apart. (FOX, 2002, p.125)
REFERENCE LISTS - EXAMPLES
Articles from Journals
ALVES, Armando. Minha Teresina não troco jamais. Meio
Norte, Teresina , 16 ago. 2006. Caderno 10, p. 16.
Entire Books
Legislations – Constitution
SILVA, A. F. M. Genética humana. 7. ed. Rio de Janeiro: Livros
Técnicos e Científicos, 2005. 384p.
The Chapter of a Book
a.
The author of the chapter not being the author of the book
ANJOS, M. F. dos. Bioética: abrangência e dinamismo. In: BARCHIFONTAINE, Christian de Paul de; PESSINI; Leo. Bioética: alguns desafios. São Paulo: Loyola, 2001. P.17-34.
b.
The book having only one author – substitute the name of
the author with an underline of six spaces after the word IN:
PESSINI, L. Fatores que impulsionam o debate sobre a distanásia In: _____.Distanásia: até quando prolongar a vida?
Laws and Decrees
BRASIL, Decreto n.89.271, de 4 de janeiro de 1984. Dispõe
sobre documentos e procedimentos para despacho de aeronave em serviço internacional. Lex: Coletânea de Legislação
e Jurisprudência. São Paulo, v.48,p.3-4, Jan./mar. 1984.
Documents in the Electronic Medium.
Articles in periodicals (magazines, journals)
83
SOUZA. A. F. Saúde em primeiro lugar. Saúde em Foco, Campus, V.4 n.33. jun.2000. Disponível em: HYPERLINK “http://
www.sus.inf.br/frame-artig.html”
www.sus.inf.br/frameartig.html. Acesso em: 31 jul.2000.
XIMENES, Moacir. O que é uma biblioteca pública. Diário do Povo do Piauí, Teresina, 11 mar. 2008. Disponivel em http www.biblioteca.htm.
Accesso em 19. mar. 2008.
TERMS OF RELEASE
Each author should read and sign the documents (1) Declaration of
Responsibility and) Transference of Copyright
First author: _________________________________________________________________________________________
Title of the manuscript: _________________________________________________________________________________
All the people involved in the project with the authors should sign and swear to the release form below.
•
I certify that I participated sufficiently enough in this research to sign a term of release making the content of my work
public.
•
I certify that the article is an original paper and was not, nor is being considered to be published in any form, printed or
electronic
Signature of the author(s) Date: ___________________________________________________________________________
TRANSFER OF COPYRIGHT:
I declare, in the case of my article being accepted, to agree to the copyright being signed over exclusively to the magazine, Revista Interdisciplinary.
Signature of the author (s) Date: SHIPPING OF MANUSCRIPTS
Three printed copies of the manuscripts should be sent to Revista Interdisciplinary, together with a copy on CD to the following address:
CEP: 64057-100
Telefone: + 55 (86) 2106-0726
Fax: + 55 (86) 2106-0740
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REVISTA INTERDISCIPLINAR - NORMAS PARA PUBLICACIÓN
CATEGORIAS DE ARTICULOS
La Revista Interdisciplinar publica articulos originales, revisiones,
relatos de casos, reseñas y página del estudiante, en las áreas de la salud,
ciencias humanas y tecnológicas.
Articulos originales: son contribuciones destinadas a divulgar resultados de investigación original inédita. Digitados (Times New Roman
12) e impresos en hojas de papel A4 (210 X 297 mm), con espacio duplo,
margen superior y izquierda de 3,0cm e inferior y derecha de 2,0 cm, haciendo un total mínimo de 15 páginas y máximo de 20 páginas para los
articulos originales (incluyendo en negro y blanco las ilustraciones, gráficos, tablas, fotografias etc). Las tablas y figuras deben ser limitadas a 5 en
el conjunto. Figuras serán aceptas, desde que no repitan datos contidos
en tablas. Se recomenda que el número de referencias bibliográficas sea
el máximo 20. La estructura es la convencional, conteniedo introdución,
metodología, resultados y discusión y conclusiones o consideraciones finales.
Revisiones: evaluación crítica sistematizada de la literatura o reflexión sobre determinado asunto, debendo contener conclusiones. Los procedimientos adoptados y la delimitación del tema deben estar inclusos. Su
extensión se limita a 15 páginas.
Relatos de casos: estudios evaluativos, originales o notas prévias
de pesquisa conteniedo datos inéditos y relevantes. La presentación debe
acompañar las mismas normas exigidas para articulos originales, limitandose a 5 páginas.
Reseñas: reseña crítica de la obra, publicada en los últimos dos
años, limitandose a 2 páginas.
Página del Estudiante: espacio destinado a la divulgación de estudios desarrollados por alumnos de la graduación, con explicitación del
orientador en nota de rodapie. Su presentación debe acompañar las mismas normas exigidas para articulos originales, con extensión limitada a 5
páginas.
Todos los manuscritos deverán venir acompañados de ofício identificando el nombre de los autores, titulación, lugar de trabajo, cargo atual,
dirección completa, incluyendo el eletrónico e indicación de uno de los
autores como responsable por la correspondencia.
La aceptación para publicación está condicionado a la transferencia
de los derechos autorales y exclusividad de la publicación (ver anexo).
Los trabajos serán evaluados por el Consejo Editorial y por la Comisión de Publicación. Los trabajos recusados no serán devueltos y los autores
receberán parecer sobre los motivos de la recusa.
Todos los conceptos, ideas y presupuestos contidos en las materias
publicadas por este periódico son de intera responsabilidad de sus autores.
En las pesquisas que envolucran seres humanos, los autores deberán dejar claro se el proyecto fue aprovado por el Comité de Ética en
Pesquisa (CEP), así como el proceso de obtención del consentimiento libre
y aclarado de los participantes de acuerdo con la Resolución nº 196 del
Consejo Nacional de Salud de 10 de octubre de 1996.
FORMA Y PREPARO DEL MANUSCRITO
La Revista Interdisciplinar recomenda que los trabajos sigan las orientaciones de las Normas de la ABNT para elaborar lista de referencias e
indicarlas junto a las citaciones.
Los manuscritos deverán ser encamiñados en tres copias impresas y
una copia en CD con arquivo elaborado en el Editor de Textos MS Word.
Página de identificación: título y subtítulo del articulo con máximo
de 15 palabras (conciso, pero informativo) en tres idiomas (portugués, inglés y español); nombre de lo(s) autor(es), máximo 06 (seis) indicando en
nota de rodapié lo(s) título(s) universitario(s), cargo(s) ocupado(s), nombre
de la Institución a los cuales el trabajo debe ser atribuído, Ciudad, Estado
y dirección completos incluyendo el eletrónico del pesquisador proponiente.
Resumenes y Descriptores: el resumen en portugués, inglés y
español, deberá contener de 100 a 200 palabras en espacio simples, con
objetivo de la pesquisa, metodología, principales resultados y las conclusiones. Deverán ser destacados los nuevos y más importantes aspectos del
estudio. Abajo del resumen, incluir 3 a 5 descriptores alusivos a la temática.
Presentar secuencialmente los tres resumenes en la primera página incluyendo títulos y descriptores en los respectivos idiomas.
Ilustraciones: las tablas deben ser numeradas consecutivamente
con algarismos arábicos, en el orden en que fueron citadas en el texto. Los
cuadros son identificados como tablas, siguiendo una única numeración
85
en todo el texto. El mismo debe ser seguido para las figuras (fotografias, dibujos, gráficos, etc). Deben ser numeradas consecutivamente
con algarismos arábicos, en el orden en que fueron citadas en el texto.
Notas de Rodapie: deverán ser indicadas en ordem alfabética, iniciadas a cada página y restrictas al máximo de 03 notas de rodapie por
artículo.
Testimonios: seguir las mismas reglas de las citaciones, pero en
itálico. El código que representa cada depoente debe ser presentado entre
parentesis y sin grifo.
Citaciones en el texto: En las citaciones, las llamadas por el sobrenombre del autor, por la institución responsable o título incluso en la
sentencia deven ser en caja-alta baja, y cuando estea entre parentesis cajaalta. Ex.:
Ejemplos:
Conforme Frazer (2006), la música siempre fue el punto central en
la vida de Madame Antoine
“En el caso de Madame Antoine, el gusto por la música fue, desde la
infancia, central en su vida.” (FRASER, 2006, p.37)
tica: algunos desafios. São Paulo: Loyola, 2001. p.17-34.
b.
Único autor para todo el libro – Se sustituye el nombre del
autor por una raya de seis toques después del “In.”:
PESSINI, L. Fatores que impulsionan el debate sobre la distanásia In: _____.Distanásia: ¿hasta cuando prolongar la
vida? São Paulo: Loyola, 2001. p.67-93.
Congresos, simposios, jornadas, etc.
CONGRESO BRASILIERO DE EPIDEMIOLOGÍA, 5., 1999, Rio de
Janeiro. Anais... Rio de Janeiro:ABRASCO, 1999.
Trabajos presentados en congresos, simposios, jornadas, etc.
SOUZA, G. T. Valor proteíco de la naranja. In: CONGRESSO
BRASILIERO DE NUTRICIÓN. 3., 2000, São Paulo. Anais...São
Paulo: Asociación Brasiliera de Nutrición. 2000. p.237-55.
Disertaciones, Tesis y Trabajos académicos
BUENO, M.S.S. El salto en la oscuridad: presupuestos y desdobramientos de las políticas atuales para la enseñanza media.
1998 f. Tesis (Doctorado en Educación) – Facultad de Filosofia y Ciencias, Universidad Estatal Paulista, Marília.
Las citaciones directas, en el texto, de hasta tres líneas, deben estar
contenidas entre aspas duplas. Las aspas simples son utilizadas para indicar
citación en el interior de la citación. Ex:
Publicaciones periódicas consideradas en el todo (relativo a la
colección)
“Él se conserbaba a estibordo del pasadismo, tan lejos cuanto posíble” (CONRAD, 1988, p.77)
CUADERNOS DE SALUD PÚBLICA. Rio de janeiro: Fiocruz,
1965-. Semestral
Las citaciones directas, en el texto, con más de tres línas, deben ser
destacadas con recuo de 4 cm de la margen izquierda, espacio simples,
con letra menor que la del texto utilizado y sin las aspas. En el caso de
documentos datilografados, se debe observar sólo el recuo. Ex:
Las siete personas, Daniel Seleagio y su mujer Giovanni Durant, Lodwich Durant, Bartolomeu Durant, Daniel Revel y
Paulo Reynaud, rellenaron la boca de cada un con pólvora,
la cual, inflamada, hizo con que sus cabezas volasen en pedazos (FOX, 2002, p.125).
Listagen de las Referências - Ejemplos
Articulos de publicaciones periódicas
LIMA, J. Salud pública: debates. Revista Salud. Rio de Janeiro,
v.18, n.2, p.298-301, nov.1989.
Partes de la revista, boletín, etc.
Incluye volumen, fascículo, números especiales y suplementos, entre otros, sin título próprio. Ex:
Artículo de Periodico
Libros como todo
SILVA, A. F. M. Genética humana. 7.ed. Rio de Janeiro: Libros
Técnicos y Científicos, 2005. 384p.
ALVES, Armando. Mi Teresina no cambio jamás. Meio Norte,
Teresina , 16 ago. 2006. Cuaderno 10, p. 16.
Legislaciones - Constitución
Capítulo de libro
a.
86
Autor del capítulo diferente del responsable por todo el libro.
ANJOS, M. F. dos. Bioética: abrangencia y dinamismo. In:
BARCHIFONTAINE, Christian de Paul de; PESSINI; Leo. Bioé-
Leyes y decretos
BRASIL. Decreto n.89.271, de 4 de enero de 1984. Dispõe so-
bre documentos y procedimientos para despacho de aeronave en servicio internacional. Lex: Coletanea de Legislación
y Jurisprudencia. São Paulo, v.48,p.3-4, ener./mar. 1984.
Documentos en Meio Eletrónico
Artículos de periódicos (revistas, periodicos, boletín)
SOUZA. A. F. Salud en primero lugar. Saúde em Foco, Campus, V.4 n.33. Jun.2000. Disponible en: www.sus.inf.br/frameartig.html. Aceso en: 31 jul.2000.
XIMENES, Moacir. Qué es una biblioteca pública. Diário do Povo do Piauí, Teresina, 11 mar. 2008. Disponible en: http://www.biblioteca.htm.
Aceso en: 19 mar. 2008.
Termo de Responsabilidad
Cada autor debe leer y asinar los documentos (1) Declaración de Responsabilidad y (2) Transferencia de Derechos Autorales.
Primer autor: ________________________________________________________________________________________
Título del manuscrito: __________________________________________________________________________________
Todas las personas relacionadas como autores deben asinar declaración de responsabilidad en los termos abajo:
•
Certifico que participé suficientemente del trabajo para tornar pública mi responsabilidad por el contenido;
•
Certifico que el artículo representa un trabajo original y que no fue publicado o está siendo considerado para publicación
en otra revista, que sea en el formato impreso o en el eletrónico;
Asinatura de lo(s) autor(es) Fecha: _________________________________________________________________________
Transferencia de Derechos Autorales
Declaro que en caso de aceptación del artículo, concordo que los derechos autorales a él referentes se tornaron propiedad exclusiva de la Revista
Interdisciplinar.
Asinatura do(s) autor(es) Fecha: __________________________________________________________________________
Envio de manuscritos
Los manuscritos deben ser direccionados para la Revista Interdisciplinar, en 3 vias impresas, juntamente con el CD ROM gravado para la siguiente
dirección:
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CEP: 64057-100
Telefone: + 55 (86) 2106-0726
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