Odontologia e Saúde Bucal no SUS-2

Transcrição

GOVERNO FEDERAL
Presidência da República
Ministério da Saúde
Departamento de Gestão da Educação na Saúde (DEGES)
Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES)
COORDENADOR GERAL E ORGANIZADOR
Marco Aurélio de Anselmo Peres – Universidade Federal de Santa Catarina
COORDENADORES
João Luiz Dornelles Bastos - Universidade Federal de Santa Catarina
Karen Glazer de Anselmo Peres - Universidade Federal de Santa Catarina
Roger Keller Celeste - Universidade Federal do Rio Grande do Sul
REVISORES
Andreia Morales Cascaes - Universidade Federal de Pelotas
Daniela Feu Rosa – Universidade Vila Velha
Leandro Marques - Universidade Federal do Vale do Jequitinhonha e Mucuri
Luísa Jardim Corrêa de Oliveira - Universidade Federal de Pelotas
Marcos Britto Correa - Universidade Federal de Pelotas
Maria Letícia Ramos-Jorge - Universidade Federal do Vale do Jequitinhonha e Mucuri
Marta Liliana Musskopf –Universidade Luterana do Brasil - Campus Canoas
Sara Cioccari Oliveira - Universidade Federal do Rio Grande do Sul
EQUIPE DE PRODUÇÃO DE MATERIAL
Coordenação de Produção de Material: Andreia Mara Fiala
Revião de Português: Kátia Cristina dos Santos
Design Gráfico: Fabrício Sawczen
Design de Capa: Rafaella Volkmann Paschoal
Projeto Editorial: Fabrício Sawczen
Ministério da Saúde. Financiamento pelo Fundo Nacional de Saúde. Convênio: 182/ 2011.
Odontologia e
Saúde Bucal no SUS
baseada em
evidências científicas
Ministério da Saúde
Fundo Nacional de Saúde
O26 Odontologia e saúde bucal no SUS baseado em evidências científicas / Marco Aurélio de Anselmo Peres (Org.). - Florianópolis: Ministério
da Saúde, 2014.
124p.
Relatório Final de Pesquisa
Inclui bibliografia
ISBN:
1. Odontologia. 2. Saúde Bucal. 3. Evidencias e Recomendações. I. Ministério da Saúde. II. Peres, Marco Aurélio de Anselmo.
III. Título.
CDU: 616.31
SUMÁRIO
1. Protocolo para encontrar e definir níveis de
evidência para as recomendações...................................................7
1.1 Força da recomendação das evidências
(Strength of Recommendation Taxonomy - SORT).......8
1.1.1 Tipos de Desfechos................................................................................................................. 8
1.1.2 Níveis de Evidência................................................................................................................. 9
1.1.3 Quantidade e consistência entre estudos............................................................................... 11
1.1.4 Nível de recomendação SORT................................................................................................ 11
1.2 Processo de busca............................................................................................13
1.2.1 Processo de indexação..........................................................................................................13
1.2.2 Exemplo de indexação..........................................................................................................13
1.2.3 Fontes de resumos/abstracts para identificar trabalhos relevantes.......................................15
1.2.4 Recomendações para seleção dos termos de busca..............................................................15
1.2.5 Formulação de questão específica.........................................................................................16
1.2.6 Relatando a recomendação...................................................................................................18
Referências........................................................................................................... 22
2. Cárie Dentária...........................................................................22
3. Doença periodontal...................................................................38
4. Câncer de boca..........................................................................53
5. Traumatismos dentários............................................................63
6. Fluorese dentária......................................................................73
7. Edentulismo..............................................................................87
8. Má oclusão................................................................................95
Apresentação
Em 2010 foi concluída a atualização da Agenda
Nacional de Pesquisa, subagenda número 17,
Saúde Bucal, desenvolvida sob os auspícios do
Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde - DECIT-MS.
Para a atualização da subagenda, utilizou-se o
método DELPHI, de maneira simplificada. Trata-se de um tipo de pesquisa que visa à obtenção
de consenso entre especialistas sobre um cenário futuro, no caso as prioridades de temas de
pesquisa na área de saúde bucal. Um total de 33
especialistas foram consultados incluindo docentes/pesquisadores de diferentes Universidades de todas as regiões do país, com exceção
da região Norte. Todos os pesquisadores bolsistas em produtividade de pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (CNPq) com pesquisa na área de
saúde bucal coletiva, coordenadores do Grupo de Trabalho de Saúde Bucal da Associação
Brasileira de Pós-Gradução em Saúde Coletiva
(ABRASCO), pesquisadores com notória experiência em pesquisa em saúde bucal vinculada
ao SUS, representantes da área de Odontologia
na Cordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal
de Nível Superior (CAPES) e CNPq também
compuseram o grupo. Além desses, nove gestores de diferentes instituições como o Ministério
da Saúde (COSAB-DAB, CGDANT-SVS, DEGETS), Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde, Agência Nacional de Saúde
Suplementar e Secretarias Estaduais de Saúde
foram convidados a participar. Foram elencados
43 itens/temas de pesquisa, baseados na Agenda
de Pesquisa em Saúde Bucal então vigente e o
item considerado prioritário pelos participantes
foi “Práticas de Saúde Bucal Baseadas em Evidências Científicas”.
Consoante com o definido como prioridade de
pesquisa, a Secretaria de Gestão do Trabalho e
da Educação na Saúde, do Ministério da Saúde,
decidiu pela produção de materiais instrucionais
para formação de recursos humanos em Saúde
Bucal/Odontologia em Atenção Básica baseada
nas melhores evidências científicas disponíveis,
a fim de licenciá-los para livre circulação com
finalidades educacionais e não comerciais. Para
tanto, um grupo de especialistas de diferentes
áreas da Odontologia com experiência na condução de revisões sistemáticas e avaliação do nível
de evidências científicas disponíveis analisou as
recomendações expressas na segunda edição do
“Cadernos de Atenção Básica – Saúde Bucal, número 17” , publicado em 2008 pelo Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Atenção à
Saúde do Ministério da Saúde. A primeira edição
deste documento foi editada em 2006.
O presente volume apresenta o protocolo de
pesquisa que guiou a elaboração das revisões e
recomendações para o enfrentamento, no âmbito da atenção básica, de cada um dos principais agravos em saúde bucal, tal como definido
no “ Cadernos 17”, a saber: cárie dentária, doença periodontal, câncer de boca, traumatismos
dentários, fluorose dentária, edentulismo e má
oclusão. As revisões foram realizadas tendo
como base publicações científicas disponíveis
até o ano de 2013.
Espera-se que esse material possa auxiliar na
formação e aperfeiçoamento das práticas de
saúde bucal e odontologia no âmbito da atenção
básica e recomenda-se que o mesmo seja atualizado periodicamente considerando a dinâmica
da produção do conhecimento científico e sua
temporalidade.
Protocolo para Encontrar e Definir Níveis
de Evidência para as Recomendações
1.1 Força da recomendação das evidências
(Strength of Recommendation Taxonomy - SORT)
Diálogo entre dois meteorologistas:
– Quais os resultados para a previsão do tempo,
amanhã?
– Bem, de acordo com nossos dados, a previsão de
chuva é de 90%, mas temos apenas 10% de chance de
que essa previsão esteja certa.”
O diálogo acima evidencia a diferença entre a
força de uma associação e o nível de evidência
ou sua consistência. Um terceiro e importante
aspecto é a implementação dessas incertezas em
uma recomendação para a prática profissional.
Afinal, as pessoas, ao ouvirem o diálogo dos
meteorologistas enunciado acima, deveriam
sair de casa com ou sem guarda-chuva?
Na literatura em saúde, existem, aproximadamente, mais de 100 escalas publicadas para avaliação de níveis de evidência. Cada força-tarefa
que se reúne para elaborar guias de recomendação tende a criar sua própria forma de recomendação. A maioria das escalas é semelhante em
vários aspectos. Entretanto, muitas, internacionalmente reconhecidas, foram projetadas para
pesquisadores, uma vez que avaliam a qualidade
da evidência, usando critérios metodológicos,
como o Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation (GRADE)1, 2, os
níveis de evidência do Center for Evidence-Based
Medicine (CEBM) 3 ou as tabelas de risco de viés
da Colaboração Cochrane4.
Com o intuito de desenvolver sistemas de recomendações para os profissionais de saúde e propor guias clínicos, baseados em evidência, foram
desenvolvidos sistemas, como a categorização do
BMJ Clinical Evidence5 e o sistema do U.S. Preventive Services Task Force6. Por sua vez, a Associação
Americana de Saúde da Família reuniu os editores de periódicos científicos da área para criar,
em 2004, uma escala, a escala SORT, direcionada
para profissionais clínicos, que atuam na área de
Saúde da Família7. Para análise das evidências
das recomendações que constam no Caderno 17
do Ministério de Saúde do Brasil, optamos pelo
sistema SORT. Trata-se de um sistema prático
para avaliadores gerarem recomendações que
são relevantes para os profissionais que trabalham em unidades de atenção básica. Esse sistema é baseado em quatro critérios:
•
•
•
•
Tipo de desfecho;
Nível de evidência;
Quantidade de estudos existentes; e
Consistência entre os estudos existentes.
A seguir, tratamos detalhadamente de cada um
desses critérios.
1.1.1Tipos de Desfechos
• Desfechos intermediários (Disease-oriented outcomes): são desfechos intermediários
ou substitutos, como exames laboratoriais
e histopatológicos. Incluem-se, também,
outros desfechos, como pressão sanguínea,
presença de placa coronária, nível glicêmico
etc. Correspondem a desfechos, que podem
não refletir melhoras, segundo a perspectiva dos próprios pacientes, mesmo que se
tratem de padrões de diagnóstico para os
profissionais da saúde.
• Desfechos orientados para agravos (Patient-oriented outcomes a): são desfechos finais, orientados para o paciente e incluem
avaliações, como aumento na expectativa de
vida, redução de mortalidade, melhorias na
qualidade de vida, redução de sinais e sintomas, como dor ou morbidade clínica. Também estão incluídos aqui desfechos relacionados aos custos com o tratamento.
a Tanto o aumento na expectativa de vida, quando a redução da mortalidade não são, a rigor, perceptíveis pelos próprios pacientes. Entretanto, diferentemente dos “desfechos orientados para doenças ou agravos”, estes se referem a desfechos finais e não intermediários ou substitutos. Dessa forma, podem ser
considerados “desfechos orientados para o paciente”, conforme proposto na tipologia apresentada.
8
1.1.2Níveis de Evidência
Os níveis de evidência referem-se à avaliação de estudos, individualmente, em relação à qualidade metodológica destes, como sintetizada no Quadro 1 abaixo.
Quadro 1 – Critérios para classificação da qualidade metodológica de um estudo, segundo o tipo de estudo (traduzida de Ebell7). Ver Figura
1 para algoritmos de classificação.
Qualidade
Diagnóstico/
Acurácia
do estudo
Nível 1:
boa qualidade,
evidência orientada
para o paciente
•
•
•
•
Nível 2:
qualidade regular,
evidência orientada
para o paciente
Nível 3:
outro tipo de
evidência
•
•
Validação de decisão clínica em população relevante
RS*/meta-análise de estudos de alta qualidade
Estudo de coorte de alta qualidade para diagnóstico
Diagnóstico clínico não
validado
RS/meta-análise de estudos de baixa qualidade ou
inconsistentes
Estudo de coorte de baixa
qualidade ou estudo de caso-controle
Propósito do estudo
Tratamento, prevenção
Prognóstico
ou rastreamento
•
•
•
•
•
•
•
RS*/meta-análise de ECR*
com consistência
ECR alta qualidade
Estudo de tudo-ou-nada**
•
•
•
de baixa qualidade ou inconsistentes
ECR de baixa qualidade
Estudo coorte
Estudo de caso-controle
•
•
•
RS*/meta-análise de bons
estudos de coorte
Estudo de coorte prospectivo de alta qualidade
de baixa qualidade ou inconsistentes
Coorte retrospectiva ou
prospectivas com pobre
acompanhamento
Estudo de caso-controle
Série de casos
Guias clínicos, confeccionados por grupos de especialistas; extrapolações de pesquisa de bancada; prática
usual; opinião; evidência orientada para doença (desfechos intermediários ou fisiológicos); ou série de
casos.
Nota: detalhes sobre critérios para estudos de alta qualidade pode ser vista na figura 1.
* RS: Revisão Sistemática, ECR: Ensaio Clínico Randomizado
**Num estudo tudo-ou-nada, o tratamento causa uma mudança tão dramática no desfecho que se torna desnecessária a realização de um
ensaio com grupo controle, como é o exemplo de meningite, ou cirurgia para apendicite.
9
O fluxograma da Figura 1 descreve os passos para identificação de um estudo específico.
REVISOR
ATENÇÃO 1: Quando os revisores estiverem procurando artigos, devem repassar o fluxograma
para averiguar o nível de evidência de cada estudo selecionado.
Trata-se de um importante estudo-chave sobre o assunto em discussão?
não
Sem recomendação
não
Nível de evidência 3
sim
não
sim
sim
O desfecho orientado é para o paciente? (i.e. dor, morbidade clínica,
mortalidade, qualidade de vida)
sim
O tipo de estudo consiste em guias de consenso, pesquisa de bancada,
prática usual, opinião, evidência orientada para doença, ou série de casos.
sim
Trata-se de algum tipo de estudo entre os relacionados abaixo?
1- Revisão sistemática/meta-análise de estudos de alta qualidade com
resultados homogêneos
2- Ensaio Clínico (tratamento/prevenção):
a. adequado tamanho amostra
b. cegamento
c. acompanhamento >80%
d. randomização e sigilo de alocação
e. análise por intenção de tratamento
3- Estudo de coorte de alta qualidade (prognóstico): acompanhamento
>80% e prospectivo
4- Validação de decisão clínica em população relevante (diagnóstico)
5- Estudo de acurácia (diagnóstico):
a. adequado tamanho amostra,
b. cegamento
c. amplo espectro de paciente
d. padrão-ouro adequado
Figura 1 – Algoritmo para identificação do nível de evidência de artigos específicos. Ver Quadro 1 para mais detalhes (adaptado de Ebell7).
10
1.1.3Quantidade e consistência entre estudos
Não há referência sobre um número mínimo de estudos necessários para se constatar “consistência”, pois
esse aspecto também é influenciado pelo número de participantes nos estudos. Assim, um estudo com
1000 indivíduos pode ser mais útil do que quatro estudos com 50 integrantes, cada. O Quadro 2, abaixo,
descreve critérios para se avaliar a consistência.
Quadro 2 – Definição de consistência de estudos para o sistema SORT (adaptado de Ebell7).
Consistente
Inconsistente
Três estudos primários relatam resultados similares ou, ao menos, conclusões coerentes (i.e. diferenças
entre eles são explicáveis);
ou
Há uma grande Revisão Sistemática (RS) de alta qualidade e atualizada ou meta-análise, oferecendo suporte
à recomendação ou duas revisões sistemáticas incluindo poucos estudos (até quatro).
Variação considerável entre os estudos e falta de coerência;
ou
Há alguma RS de alta qualidade e atualizada ou meta-análise, não relatando evidência em favor de uma
recomendação específica.
REVISOR
ATYENÇÃO 2: Para o presente trabalho, propõe-se que os revisores encontrem o número
mínimo de uma boa e atualizada RS. Na ausência desta, três ensaios clínicos ou três estudos
de observação. Em caso da busca resultar em número maior do que três estudos devese identificar os três mais recentes que preencham os requisitos mínimos de qualidade
metodólogica.
1.1.4Nível de recomendação SORT
O sistema SORT apresenta três níveis de recomendação, aplicáveis basicamente para desfechos orientados para os pacientes.
Quadro 3 – Níveis de recomendação para o sistema SORT (traduzida de Ebell7).
Níveis de
recomendação
Definição
A
Evidência orientada para o paciente, com estudos consistentes de alta qualidade.
B
Evidência orientada para o paciente, com estudos inconsistentes ou de baixa qualidade
C
Evidência orientada para a doença, opinião, prática usual, ou consenso de especialistas;
ou
Evidência oriunda de série de casos para estudos de diagnóstico, tratamento, prevenção ou rastreamento.
11
REVISOR
ATYENÇÃO 3: Após os revisores identificarem o nível de evidência de cada estudo, deverão
elaborar o nível de recomendação, conforme descrição no Fluxograma 2.
Trata-se de uma recomendação-chave para clínicos, sobre diagnóstico/
prevenção/tratamento?
não
Sem recomendação
não
Recomendação C
sim
Recomendação C
não
Recomendação B
sim
Recomendação A
sim
A recomendação é baseada em desfecho orientado para o paciente? (i.e.
dor, morbidade clínica, mortalidade, qualidade de vida, ou custos)
sim
A recomendação está baseada em evidência tipo guias de consenso,
pesquisa de bancada, prática usual, opinião, evidência orientada para
doença, ou série de casos?
sim
A recomendação está baseada em um dos seguintes?
1) Revisão sistemática/meta-análise da Colaboração Cochrane com clara
recomendação?
2) Recebeu nível máximo em avaliação de escala de internacionalmente
reconhecida, como:
a. BMJ‘s Clinical Evidence;
b. GRADE; ,
c. Levels of Evidece CEBM; ou
d. US Task Force.
3) Achados consistentes de, ao menos, dois bons ECR ou uma RS/meta-análise para terapias/prevenção
4) Achados consistentes de, ao menos, dois bons estudos de acurácia ou
uma RS/meta-análise para diagnóstico
5) Validação de decisão clínica em população relevante
Figura 2 – Algoritmo para determinar a força de recomendação, baseado no conjunto de evidências. Aplica-se a recomendações clínicas
para diagnóstico, tratamento ou prevenção (adaptado de Ebell7).
12
1.2 Processo de busca
A maior parte das fontes bibliográficas indexam
livros e artigos. Compreender como isso é feito auxilia na elaboração das estratégias de busca
e interpretação do material (títulos e resumos)
recuperado no sistema das bibliotecas.
1.2.1Processo de indexação
Classificação:
• Corresponde à operação de descrição do
conteúdo do documento, determinandose o assunto principal e um ou dois assuntos secundários. Tem por objetivo agrupar
trabalhos semelhantes e finaliza-se com a
elaboração de um número de chamada, utilizando a Classificação Decimal Universal –
CDU - ou Classificação Decimal de Dewey
- CDD (Ex: 61medicina - 614 saúde pública
- 616 odontologia)
da NLM, o DeCS (Descritores em Ciências da
Saúde) da Bireme, e EMTREE do EMBASE.
Vocabulário controlado (tesauro) de um sistema é “um conjunto estruturado de conceitos
destinados a representar o conteúdo dos documentos e compreende organização lógica de
tais conceitos em distribuições de classes e suas
relações recíprocas e estáveis entre eles”8. As
relações entre os termos podem ser conceituais
ou semânticas, estruturadas de forma hierárquica e dinâmica.
1.2.2Exemplo de indexação
A seguir, apresentamos um exemplo do PubMed, para conhecer o tesauro MeSH (Medical
Subject Headings).
Indexação:
• Trata-se da operação de descrição do conteúdo, visando minimizar a interferência do
autor no processo de recuperação da obra.
Dependendo da política de indexação da biblioteca, pode ser mais genérica (próximo
à classificação) ou mais profunda (usado
em bibliotecas especializadas). A National
Library of Medicine (NLM) de Washington
(Estados Unidos) indexa artigos, em geral,
com até 12 descritores.
O processo de indexação é, geralmente, mais
específico do que o processo de classificação e
utiliza vocabulário de sistema organizado em
um índice, denominado vocabulário controlado
(em uso pela biblioteca). O principal representante dos vocabulários controlados é o tesauro.
Exemplos: MeSH (Medical Subject Headings)
13
Conceito do termo
Sinônimos
Árvore de termos
do Tesauro
14
}
Termos usados para Indexação,
em geral 12, desde o início do tesuaro.
1.2.3 Fontes de resumos/abstracts
para identificar trabalhos relevantes
• Obrigatória: MEDLINE via PubMed (inclui
OLD-MEDLINE, com trabalhos publicados
antes de 1960).
• Caso o revisor não encontre trabalhos nesta primeira fonte bibliográfica ou encontre
apenas evidência, cujo nível de recomendação seja insatisfatório, deve seguir, na seguinte ordem, todas as bases listadas.
• SCOPUS;
• EMBASE;
• SCIELO; e
• LILACS.
• Para situações em que motivo da falta de
evidência seja o fato de que a base não contém periódicos, pode-se utilizar bases espe-
cíficas, como Psylit (psicologia,) Cancerlit
(Oncologia) ou consultar Roger (roger.
[email protected]) e/ou João Luiz (joao.luiz.
[email protected]) para outras bases.
1.2.4 Recomendações para seleção dos termos de busca
• Dê preferência ao uso de vocabulário controlado, ao invés de vocabulário livre;
• Se um termo controlado não existir, utilize
termos livres em título e resumo, evite usar
qualquer campo (autor, instituição, etc.);
• Escrutine as definições dos termos do tesauro para evitar buscas equivocadas, (exemplo, sexo versus gênero);
• Use termos mais antigos;
• Use os termos mais gerais da árvore de tesauro;
15
• Use operadores booleanos universais: AND,
OR e NOT. Demais operadores costumam
ser específicos de cada base. No PubMed, é
útil o uso de um asterisco como operador
de palavras livres. Por exemplo, adolescen*
equivale a todas as palavras que iniciam com
“adolescen”, independentemente da terminação. Portanto, é útil para distinguir masculino/feminino ou singular/plural;
• Busque no tesauro de cada base uma combinação parcimoniosa de termos livres e controlados;
• Evite usar qualquer tipo de limite como:
ano, idioma, país de origem; e
• Formule uma questão específica de busca,
baseado no documento contendo os itens
que necessitam de revisão, usando as estratégias PICO/PECOT detalhadas abaixo.
1.2.5Formulação de questão específica
A seguir, demonstramos duas estratégias para a
construção de chaves de busca nas fontes bibliográficas e apresentamos um exemplo prático.
PICO
A estratégia PICO é usada para formular uma
questão passível de ser respondida por ensaios
clínicos randomizados ou outro tipo de intervenção, e pode ser usada para ensaios terapêuticos,
preventivos ou comunitários. A sigla significa:
P = tipo de paciente ou população com o problema que você pretende estudar; pode ser definido pelo diagnóstico por faixa etária, localização, sexo, etc.
I = intervenção a ser testada; se necessário inclua detalhes sobre dosagem, abordagem clínica
e modo de administração.
C = intervenção usada como comparação ou
controle; algumas vezes não há termos para representar controle, pois o interesse é a ausência
de qualquer terapia.
O = desfecho a ser obtido pela intervenção;
muitas vezes é a própria doença a ser “curada/
prevenida”.
Para cada componente, um conjunto de palavras-chave deve ser formulado e a chave de
busca deve combinar essas questões da seguinte
forma:
(P AND I AND C AND O)
PECOT
A estratégia PECOT é uma variação do PICO,
para formulação de questões específicas que podem ser respondidas por estudos de observação
ou outros tipos.
P = tipo de paciente ou população com o problema, pode ser definido por características demográficas como faixa etária, sexo, etc.
E = exposição ou fator de risco sob estudo;
importante definir conceitualmente, pode se
caracterizar pelo “programa” ou “política” sob
estudo.
C = comparação ou controle; muitas vezes não
há termos para representar controle, o qual
equivale a ausência do fator de risco.
O = desfecho de interesse; muitas vezes é a própria doença em estudo, porém aqui o desfecho
pode incluir questões como custo ou indicadores de qualidade de serviços.
16
T= definir o “timeframe”; por exemplo, um ano
específico ao longo do tempo para estudos longitudinais.
aborda: a) eficácia na prevenção da cárie dentária, e b) segurança da intervenção. Para o ponto
“a” iremos formular uma questão PICO.
Para cada componente, um conjunto de palavras chaves deve ser formulado e a chave de
busca deve combinar essas questões da seguinte
forma:
P = qualquer participante
(P AND E AND C AND O AND T)
Mais detalhes e exemplo:
http://www.cebm.net/index.aspx?o=1900
http://www.bodleian.ox.ac.uk/__data/assets/
file/0011/85196/Finding-the-Evidence-1.swf
Tabela 1 – Extrato do Caderno de Atenção Básica 17, contendo
item que necessita de revisão científica.
Página 32, subitem
4.1.3.2, ações de
promoção à saúde
A fluoretação da água de abastecimento é considerada um método seguro e eficaz na prevenção
da cárie dentária, que atinge toda
a população com acesso à água
tratada
As sentenças extraídas dos Cadernos de Atenção Básica 17 podem conter vários aspectos
diferentes de um problema. Foque todos os aspectos específicos, lembrando que, quanto mais
bem definido o problema, mais fácil será a realização da busca.
1 OBSERVAÇÃO: o desfecho está dado pela
sentença, portanto, se ele é orientado para o
paciente ou não é algo fixo, que influencia no
algoritmo da Figura 2.
I= presença de fluoreto agregado entre 0,7 e 1
ppmb nas águas de abastecimento para consumo humano.
C = ausência de flúor na água de abastecimento.
O = prevenção de novas lesões de cárie dentária
em raiz ou coroa.
Questão específica:
A presença de fluoreto agregado entre 0,7 PPM
e 1 ppm nas águas de abastecimento para consumo humano previne novas lesões de cárie?
Combinação de palavras usadas
Partipantes: nenhuma palavra
Intervenção: “Fluoridation”[Mesh] OR ((“water supply”[Title/Abstract] OR “pipe water”[Title/Abstract]) OR “drinking water”[Title/
Abstract]) AND fluor*[Title/Abstract])
Controle: nenhum
Outcome: (“Dental Caries”[Mesh]) OR “DMF
Index”[Mesh]
A fluoretação das águas de abastecimento é uma
intervenção (comunitária) e a sentença acima
b Os valores acima se baseiam na Portaria 635/GM/MS DOU 1976 sobre concentrações ideais de flúor, em função de médias de temperatura para Sistemas
de Abastecimento, e referenciada na Portaria MS Nº 2914 DE 12/12/2011.
17
REVISOR
Para cada ponto que necessitar de revisão, o revisor deverá elaborar e apresentar ao
coordenador a estratégia de busca, selecionando, primeiramente RS/meta-análises para
usar como base para recomendação (conforme abordado anteriormente). Na ausência
destas seguir o que está apresentado na caixa de “ATENÇÃO 2”.
1.2.6Relatando a recomendação
Nas buscas realizadas, foram identificadas 32
publicações. Pela leitura dos títulos e resumos,
nota-se que poucas, de fato, são pertinentes,
pois muitas tratam de fluorose ou outros tipos
de fluoretação (e.g. suplementos, sal, etc.).
Selecionamos uma revisão sistemática ampla:
• McDonagh MS, et al. Systematic review
of water fluoridation. BMJ. 2000 Oct
7;321(7265):855-9.
Pela leitura da referência acima, observamos
que a fluoretação das águas é benéfica, prevenindo, em média, um aumento de 2,2 dentes no
índice CPOD (Índice de dentes Cariados, Perdidos ou Restaurados por cárie). Porém, estudos
incluíram apenas crianças e o efeito variou muito (0,5 a 4,4 dentes). Meta-regressão mostrou
que a localização geográfica explicava muito da
heterogeneidade. Considerando que houve inconsistência, é recomendável a busca por mais
evidência, o que resultou na leitura do artigo:
Este estudo mostrou que a fluoretação das águas
também era benéfico para os adultos, mas que
também havia heterogeneidade, explicada pelo
ano de publicação.
Considerando os achados dos dois estudos, e,
aplicando o algoritmo da Figura 2 e a classificação do Quadro 3, o nível de recomendação é
B para prevenção de cárie em crianças e adultos.
A fluoretação da água de abastecimento é
considerada um método seguro e eficaz na
prevenção da cárie dentária, que atinge toda
a população com acesso à água tratada (Nível B: McDonagh et al 2000; Griffin 2007).
As referências usadas e as observações sobre os
achados devem ser descritas porque serão utilizadas em uma caixa explicativa dentro do texto
próximo à recomendação do Caderno de Atenção Básica.
• Griffin SO, Regnier E, Griffin PM, Huntley
V. Effectiveness of fluoride in preventing caries in adults. J Dent Res. 2007
May;86(5):410-5.
18
Primeiro busquei termos de vocabulário
controlado na aba dos MeSH.
Vamos clicar em Advanced para trabalhar
com estratégias mais facilmente
19
Em segundo tentei encontrar termos livre que
pudessem agregar ao vocabulário controlado
Algumas tentativas
frustradas
Fiz uma busca por cárie e cruzei com a estratégia
de fluoretação, rendeu 2458 artigos! Bom começo.
20
PubMed tem algumas ferramentas úteis, como
adicionar limites para artigos considerados com
o mais alto nível de evidência.
Podemos iniciar vasculhando dentre os 32 artigos
encontrados a melhor evidência para propor
alguma recomendação, segundo o sistema SORT.
21
Referências
1. Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, et al. Grading quality of evidence and
strength of recommendations. BMJ. 2004;328:1490.
2. Phillips B. GRADE: levels of evidence and grades of recommendation. Arch Dis Child. 2004
May;89(5):489.
3. Center for Evidence Based Medicine. Oxford CEBM-Levels of Evidence. 2011 [cited 2012
September]; Available from: http://www.cebm.net/
4. The Cochrane Collaboration. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version
5.1.0. 2011 [cited 2012 Sep ]; Available from: www.cochrane-handbook.org.
5. BMJ Group. BMJ Clinical Evidence: Clinical Evidence efficacy categorisations. 2012 [cited 2012 Aug];
Available from: http://clinicalevidence.bmj.com/x/set/static/cms/efficacy-categorisations.html
6. Harris RP, Helfand M, Woolf SH, Lohr KN, Mulrow CD, Teutsch SM, et al. Current methods of the
US Preventive Services Task Force: a review of the process. Am J Prev Med. 2001;20:21-35.
7. Ebell MH, Siwek J, Weiss BD, Woolf SH, Susman J, Ewigman B, et al. Strength of recommendation
taxonomy (SORT): a patient-centered approach to grading evidence in the medical literature. Am
Fam Physician. 2004 Feb 1;69(3):548-56.
8. Barité-Roqueta MG. Glosario sobre organización y representación del conocimiento: clasificación,
indización, terminología. Montevideo: Escuela Universitaria de Bibliotecología y Ciencias Afines; 1997.
22
Cárie Dentária
2. Cárie Dentária
Tabela 1 – Revisão científica das recomendações e protocolos sugeridos no Caderno de Atenção Básica no 17, Saúde Bucal, 2008.
Agravo
Cárie
dentária
coronária
Localização
Sentenças
Aspectos
Estratégia de
no trecho
em análise
a revisar
revisão
Página 32,
subitem 4.1.3.2,
ações de promoção à saúde
Para controle e prevenção da cárie na
população, destacam-se medidas de
saúde pública intersetoriais e educativas, que possibilitem acesso a alguma
forma de flúor, redução do consumo do
açúcar e disponibilidade de informação
sistemática sobre os fatores de risco e
autocuidado.
Página 32,
subitem 4.1.3.2,
ações de promoção à saúde
São também determinantes as políticas
relacionadas à melhoria das condições
socioeconômicas, da qualidade de vida,
do acesso à posse e uso dos instrumentos
de higiene e estímulo à manutenção da
saúde.
Página 33,
subitem 4.1.3.3,
ações educativas e preventivas
As crianças em idade pré-escolar e
escolar podem ser alvo dessas ações [de
educação em saúde bucal], pelo impacto de
medidas educativas e preventivas nessa
faixa etária e pela importância da atuação
na fase de formação de hábitos.
Efetividade de ações educativas e preventivas em crianças
com idade pré-escolar e escolar e a ocorrência de cárie
dentária em crianças.
VER
DOCUMENTO
ANEXO
Página 34,
subitem 4.1.4.2,
tratamento
Controle da atividade de doença [em
nível individual]: ações educativas para
controle de placa; uso tópico de flúor;
aconselhamento dietético; estímulo ao
fluxo salivar.
Efetividade (ou eficácia) das
ações educativas para o controle da atividade de cárie em
nível individual ou clínico.
VER
DOCUMENTO
ANEXO
Relação entre acesso a alguma forma de flúor, redução
do consumo do açúcar e
disponibilidade de informação sistemática sobre os
fatores de risco e autocuidado
e prevenção de cárie dentária.
Relação das políticas públicas
de saúde e prevenção da
cárie.
VER
DOCUMENTO
ANEXO
VER
DOCUMENTO
ANEXO
24
25
As medidas intersetoriais e educativas de
saúde previnem a cárie
dentária na população?
As políticas públicas de
saúde previnem a cárie
dentária na população?
As ações educativas e
preventivas de saúde
bucal previnem cárie
dentária em crianças
com idade pré-escolar
ou escolar?
PICO:
P = qualquer população ou faixa etária
I = medidas intersetoriais e educativas de
saúde
C = ausência de medidas intersetoriais e
educativas de saúde
O = cárie dentária
I = políticas públicas
de saúde
C = ausência de
políticas públicas de
saúde
P = crianças em idade
pré-escolar e escolar
I = ações educativas e
preventivas de saúde
bucal
C = ausência de ações
educativas e preventivas
Aspecto revisado:
Revisar a relação
entre acesso a alguma
forma de flúor,
redução do consumo
do açúcar e disponibilidade de informação
sistemática sobre os
fatores de risco e autocuidado e prevenção
de cárie dentária
Revisar a relação das
saúde e prevenção da
cárie
Efetividade de ações
educativas e preventivas em crianças com
idade pré-escolar e
escolar e a ocorrência
de cárie dentária em
crianças.
P = nenhuma
busca
I = 104.834
C = nenhuma
busca
O = 44.084
P = 1.787.181
I = 978.561
C = nenhuma
busca
O = 44.084
P = “Child”[Mesh] OR “Child,
Preschool”[Mesh] OR child*[Title/Abstract]
I = “Health Education, Dental”[Mesh] OR
“Models, Educational”[Mesh] OR “Oral
Health Promotion”[Title/Abstract] OR
“School Program”[Title/Abstract]
C = nenhuma palavra
O = “Oral Health”[Mesh] OR “Dental
Caries”[Mesh] OR “DMF Index”[Mesh]
P = nenhuma
busca
I = 171727
C = nenhuma
busca
O = 44.084
PICO:
para cada item
Resultados
P = nenhuma palavra
I = “Health Policy”[Mesh] OR “Public
Policy”[Mesh]
C = nenhuma palavra
P = nenhuma palavra
I = “Health Promotion”[Mesh] OR “Health
Education”[Mesh] OR “Intersectoral approach” [Title/Abstract]
C = nenhuma palavra
na busca:
Tabela 2 - Resultado da chave de busca, usando estratégia PICO.
1.264 referências, sendo:
- 1 Meta-análise
- 13 Revisões sistemáticas
- 47 Revisões
- 76 Ensaios clínico-randomizado
- 2 Guias
- 1 Meta-análise
- 47 Revisões
- 2 Guias
- 4 Meta-análises
- 194 Revisões
- 109 Ensaios clinico-randomizado
- 14 Guias
Resultado final (P and
I and C and O):
26
As ações educativas de
saúde bucal em nível
individual ou clínico
previnem a cárie
dentária?
P = qualquer participante
I = ações educativas
em nível individual
ou clínico
C = ausência de ações
educativas e preventivas
Efetividade (ou eficácia) das ações educativas para o controle da
atividade de cárie em
nível individual ou
clínico.
P = nenhuma palavra
I = “Health Education, Dental”[Mesh]
OR “Patient Education as Topic”[Mesh]
OR “Models, Educational”[Mesh] OR
“Prevention and control”[Subheading]
OR “Counseling”[Mesh] OR “Oral
Hygiene”[Mesh] OR “Dietary
Carbohydrates”[Mesh] OR “Dietary
Sucrose”[Mesh]
C = nenhuma palavra
Caries”[Mesh]
na busca:
Resultados
P = nenhuma
busca
I = 1.083.584
C = nenhuma
busca
O = 44.084
PICO:
para cada item
DATAS: 03/09/12; 13/10/12 e 27/11/2012, 09/02/2013, 17/03/2013, 26-07-2013 (última atualização da busca).
BASE DE DADOS = MEDLINE VIA PUBMED
AGRAVO = CÁRIE DENTÁRIA
Para cada componente, um conjunto de palavras-chave deve ser formulado e a chave de busca deve combinar essas questões da seguinte forma:
O = desfecho a ser obtido pela intervenção; muitas vezes é a própria doença a ser “curada/prevenida”.
- 74 Meta-análises
- 1803 Revisões
- 78 Guias
I and C and O):
C = intervenção usada como comparação ou controle; algumas vezes não há termos para representar controle, pois o interesse ausência de qualquer terapia.
I = intervenção a ser testada; se necessário inclua detalhes sobre dosagem, abordagem clínica e modo de administração.
PICO:
Aspecto revisado:
Síntese dos resultados
Tabela 3 – Item revisado.
Página e subitem
Página 32, subitem
4.1.3.2, ações de promoção à saúde
Aspectos a revisar
Nível de recomendação SORT
Para controle e prevenção da cárie na população,
destacam-se medidas de saúde pública intersetoriais e educativas, que possibilitem acesso a
alguma forma de flúor, redução do consumo do
açúcar e disponibilidade de informação sistemática
sobre os fatores de risco e autocuidado.
B
As medidas intersetoriais e educativas de saúde reduzem a cárie dentária na população?
A partir da leitura de títulos e resumos, selecionamos três revisões não sistemáticas da
literatura mais abrangentes sobre o assunto:
• Freire Mdo C, Balbo PL, Amador Mde A,
Sardinha LM. Guias alimentares para a população brasileira: implicações para a Política Nacional de Saúde Bucal. Cadernos de
Saúde Pública 2012; 28 Suppl: s20-29.
Os autores revisaram e discutiram os dois guias
alimentares do Ministério da Saúde disponíveis: o Guia Alimentar para Crianças Menores
de 2 Anos e o Guia Alimentar para a População Brasileira, identificando aspectos que possam ser integrados às estratégias propostas na
Política Nacional de Saúde Bucal. Esses guias
buscam não só direcionar a população quanto
a uma dieta saudável, mas também os profissionais de saúde, o governo e setor produtivo de
alimentos, entre elas as recomendações sobre
a redução do consumo de açúcar, fundamental
na prevenção da cárie. Dentre os destaques das
recomendações com maior impacto para saúde
bucal, estão aquelas sobre o aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses da crian-
ça e a redução do consumo de açúcar. O acesso
e utilização dos guias é considerada importante
estratégia de promoção da saúde, concluindo
que suas recomendações deveriam ser incorporadas às estratégias propostas na Política Nacional de Saúde Bucal. Contudo, é discutido que a
efetividade de tais guias é pouco conhecida, ou
seja, há poucas evidências se ocorre a adesão às
recomendações alimentares por parte da população em geral. O nível desta evidência é 3.
• Kumar J V, Moss ME. Fluorides in dental
public health programs. Dental Clinics of
North America 2008; 52(2): 387-401.
Os autores revisaram e discutiram evidências
sobre as diversas formas de utilização de fluoretos em programas de saúde pública. O acesso ao
flúor na água de abastecimento público previne
de 50% a 70% de cárie. Programas que usaram
bochecho fluoretado em escolares mostraram
redução de 20% a 50% de cárie. A redução da
cárie em escolares que usaram suplementos
fluoretados para serem mastigados e ingeridos
variou entre 20% e 81%. Programas de escovação supervisionada em escolares mostraram
redução de cárie entre 11% e 32%. O uso de verniz fluoretado é capaz de reduzir a incidência
de cárie em aproximadamente 35%. Em relação
27
à prevenção da cárie, os autores concluem que
em populações com baixo risco para cárie, o uso
de fluoretação na água de abastecimento público e escovação com dentifrício fluoretado diário
é suficiente para prevenção de cárie; aplicações
de flúor tópico devem ser utilizadas criteriosamente em populações com alto risco para cárie; e programas de saúde pública alternativos
que permitam acesso a alguma forma tópica de
flúor devem ser considerados em populações
sem acesso à água de abastecimento público. O
nível desta evidência é 3.
• Sheiham A, Watt RG. The common risk
factor approach: a rational basis for promoting oral health. Community Dentistry and
Oral Epidemiology 2000; 28(6): 399-406.
Os autores argumentam que a cárie, assim como
outras doenças bucais, dividem fatores de risco
em comum com outras doenças crônicas não
transmissíveis e, por isso, abordagens intersetoriais e educativas teriam maior impacto na prevenção de doenças bucais. Dentre os fatores de
risco mencionados, estão a dieta (ex.: consumo de
açúcar), tabagismo, estresse, higiene, alcoolismo,
acidentes por causas externas e prática de atividade física. A utilização de abordagens educativas
isoladas e focadas exclusivamente em saúde bucal
é criticada por serem consideradas não efetivas,
podendo aumentar desigualdades em saúde. Por
outro lado, defendem a utilização de abordagens
intersetoriais para risco comum, uma vez que os
potenciais benefícios são maiores do que a abordagem anterior. Alguns exemplos de medidas intersetoriais e educativas são mencionados no texto, tais como programas nutricionais que buscam
melhorar a condição nutricional das crianças de
uma maneira geral e programas para promoção
da saúde em escolas, preconizados pela Organização Mundial de Saúde. O impacto do uso dessa
abordagem por meio de estudos de intervenção
não é apresentado pelos autores. O nível desta
evidência é 3.
Na busca por melhores evidências, selecionamos
três ensaios clínicos randomizados controlados:
• Al-Jundi SH, Hammad M, Alwaeli H. The
efficacy of a school-based caries preventive
program: a 4-year study. International Journal of Dental Hygiene 2006; 4(1): 30-34.
Os autores investigaram a efetividade de um
programa de base escolar para prevenção de cárie em crianças de 6 e 12 anos de idade, na Jordânia. Foram avaliadas 436 crianças no grupo de
intervenção e 420 no grupo controle, durante
um período de quatro anos. A intervenção consistiu em orientações de higiene bucal e escovação dentária supervisionada com dentifrício
fluoretado. O grupo controle recebeu orientações de higiene bucal. Houve diferença significativa na ocorrência de cárie entre os grupos
(p=0,001). Crianças de 6 e 12 anos de idade do
grupo controle apresentaram uma ocorrência
de cárie de 6,4 e 3,1 maior, respectivamente,
comparadas ao grupo de intervenção. Os autores concluíram que o programa foi efetivo na
redução da cárie. O nível desta evidência é 1.
• Jackson RJ, Newman HN, Smart GJ, Stokes
E, Hogan JI, Brown C, Seres J. The effects
of a supervised toothbrushing programme
on the caries increment of primary school
children, initially aged 5-6 years. Caries Research 2005; 39(2): 108-115.
O estudo avaliou a efetividade de um programa
escolar de escovação dentária supervisionada
com dentifrício fluoretado, implementado por
professores na redução da cárie de crianças de 5
28
a 6 anos de idade, na Inglaterra. Participaram do
grupo de intervenção 181 crianças e do grupo
controle, 189, durante 21 meses. O incremento
de cárie foi significativamente menor (p<0,001)
nas crianças do grupo de intervenção (2.60)
comparadas com grupo controle (2.92). Os autores concluíram que um programa de escovação supervisionada diário com uso de dentifrício fluoretado foi efetivo na redução da cárie. O
• Rong WS, Bian JY, Wang WJ, Wang JD.
Effectiveness of an oral health education and
caries prevention program in kindergartens
in China. Community Dentistry and Oral
Epidemiology 2003; 31(6): 412-416.
Considerando os achados dos estudos, e, aplicando o algoritmo da Figura 2 e a classificação
do Quadro 3, o nível de recomendação é B
para prevenção de cárie na população.
Para controle e prevenção da cárie na população, destacam-se medidas de saúde pública
intersetoriais e educativas, que possibilitem
acesso a alguma forma de flúor, redução do
consumo do açúcar e disponibilidade de informação sistemática sobre os fatores de risco e autocuidado (Nível de recomendação
B: Freire et al. 2012, Kumar & Moss 2008,
Sheiham & Watt 2000, Al-Jundi et al.
2006, Jackson et al. 2005, Rong et al. 2003)
Os pesquisadores avaliaram o efeito de um
programa em saúde bucal com crianças de três
anos de idade em pré-escolas, na China. Foram
analisadas 258 crianças no grupo de intervenção e 256 no grupo controle, durante 2 anos. A
intervenção consistiu em atividades educativas
em saúde bucal e escovação supervisionada diária, duas vezes ao dia com dentifrício fluoretado, implementadas por professores da escola. A
média de incremento de cárie no grupo de intervenção foi 2,47 e no grupo controle foi 3,56,
havendo uma redução significativa da cárie de
30,6% (p=0,009). Os autores concluíram que o
programa foi efetivo na redução da cárie e também na melhoria dos comportamentos em saúde bucal. O nível desta evidência é 2.
29
Página e subitem
Página 32, subitem
4.1.3.2, ações de promoção à saúde
Aspectos a revisar
São também determinantes as políticas relacionadas à melhoria das condições socioeconômicas,
da qualidade de vida, do acesso à posse e uso dos
instrumentos de higiene e estímulo à manutenção
da saúde.
C
As políticas públicas de saúde previnem a
cárie dentária na população?
A partir da leitura de títulos e resumos, selecionamos duas revisões não sistemáticas da literatura e um estudo observacional:
• Baelum V. Dentistry and population
approaches for preventing dental diseases.
Journal of Dentistry 2001; 39 Suppl 2: S9-19
A autora revisa a literatura e discute as estratégias mais efetivas para prevenção da cárie dentária em nível populacional. São discutidas duas
abordagens: a) focada em grupos e indivíduos
de risco para na mudança pontual de comportamentos em saúde bucal, b) focada em aspectos estruturais, os quais afetam indiretamente
os comportamentos dos indivíduos, por meio
de políticas públicas, tais como a proibição de
fumo, fluoretação das águas de abastecimento
público, taxação no preço de produtos relacionados com a saúde. A primeira abordagem é baseada na suposição de que a doença se desenvolve na parcela da população sob risco, contudo,
argumenta-se que mais de 50% dos novos casos
de cárie são provenientes de pessoas livres de
cárie inicialmente. A autora defende que a redução dos problemas de saúde bucal observados
no mundo é decorrente da segunda abordagem.
Argumenta que, embora a primeira estratégia
seja útil para tratar daqueles que já sofreram
com os problemas bucais, ela apresenta pouco
impacto em nível populacional e, por isso, apoia
a segunda estratégia como sendo a mais efetiva
para prevenção de cárie e outras doenças bucais.
O nível desta evidência é 3.
• Watt R, Sheiham A. Inequalities in oral
health: a review of the evidence and recommendations for action. British Dental Journal 1999; 187(1): 6-12.
Os autores revisam evidências sobre redução
dos agravos bucais e aumento das iniquidades
em saúde bucal. Os autores discutem que as
principais razões para a redução da cárie, nas
últimas duas décadas, são o uso de dentifrícios
fluoretados em larga escala, mudanças no padrão de alimentação das crianças, melhorias
de higiene bucal e mudanças socioeconômicas
e ambientais, como a fluoretação das águas de
abastecimento público. Esses fatores explicam
65% da variação na redução da cárie, enquanto
que a oferta de serviços para tratamentos odontológicos explica apenas 3%. Para haver redução
de iniquidades, os autores recomendam intervenções nos principais determinantes sociais da
cárie. O nível desta evidência é 3.
• Celeste R K, Nadanovsky P. How much of
the income inequality effect can be explained by public policy? Evidence from oral
health in Brazil. Health Policy 2010; 97(23): 250-258.
30
Os autores investigaram a associação do índice
de concentração de Gini e da escala de políticas
públicas dos municípios (composta por uma
combinação de educação, bem estar infantil, saneamento e infraestrutura e serviços públicos de
saúde) com a presença de cárie dentária em indivíduos entre 15 e 19 anos, no Brasil. Após ajuste
por fluoretação das águas e índice de Gini, as políticas públicas estiveram associadas com redução
de dentes cariados e de perdidos devido à cárie,
com risco relativo de 0,72 (IC95% 0,64;0,81) e
0,64 (IC95% 0,55;0,73), respectivamente. O efeito preventivo das políticas públicas sobre dentes
cariados foi maior entre indivíduos com maior
renda e escolaridade (38%) comparados com
aqueles de menor renda e escolaridade (26%). O
Considerando os achados dos estudos, e,
aplicando o algoritmo da Figura 2 e a classificação do Quadro 3, o nível de recomendação é C para prevenção de cárie na população.
São também determinantes as políticas
socioeconômicas, da qualidade de vida,
do acesso à posse e uso dos instrumentos de higiene e estímulo à manutenção
da saúde. (Nível de recomendação C:
Baelum 2011, Watt & Sheiham 1999,
Celeste & Nadanovsky 2010).
Página e subitem
Aspectos a revisar
Página 33, subitem
4.1.3.3, ações educativas e
preventivas
As crianças em idade pré-escolar e escolar podem
ser alvo dessas ações [de educação em saúde bucal],
pelo impacto de medidas educativas e preventivas
nessa faixa etária e pela importância da atuação na
fase de formação de hábitos.
B
As ações educativas e preventivas de saúde
bucal reduzem cárie dentária em crianças
com idade pré-escolar ou escolar?
Após as leituras dos títulos e resumos, selecionamos duas revisões sistemáticas:
• Twetman S. Prevention of early childhood
caries (ECC)--review of literature published 1998-2007. European Archives of Paediatric Dentistry 2008; 9(1): 12-18.
A revisão avaliou a efetividade de métodos preventivos para cárie precoce, com intervenções
implementadas antes dos três anos de idade das
crianças. Os autores incluíram 22 artigos publicados entre 1998 e 2007 e concluíram que o uso
de fluoretos é o método pessoal mais efetivo na
prevenção da cárie precoce e a aplicação de verniz fluoretado semestral é o método profissional
mais efetivo na prevenção de cárie precoce em
crianças. Segundo a revisão, as evidências sobre
as ações educativas, o uso de agentes antimicrobianos e as intervenções para reduzir o número
de bactérias nas mães, com a finalidade de evitar
31
transmissão cruzada, são inconclusivas. Esses estudos foram avaliados pelos autores como sendo
de qualidade baixa ou média e com resultados
controversos, alguns apresentando efeito preventivo e outros efeitos nulos, razão pela qual
não se pôde confirmar sua efetividade na prevenção da cárie. O nível desta evidência é 2.
• Ammari JB, Baqain ZH, Ashley PF. Effects of
programs for prevention of early childhood
caries. A systematic review. Medical Principles and Practice 2007; 16(6): 437-442.
A revisão avaliou a efetividade das intervenções preventivas de cárie precoce, em crianças
de zero a cinco anos de idade. Foram incluídos
sete ensaios clínicos randomizados controlados,
publicados entre 1966 e 2003, que avaliaram a
efetividade de programas de preventivo ou educativos em saúde bucal. Considerando a baixa
qualidade de evidência dos estudos incluídos,
os autores concluíram que o melhor método de
prevenção não pode ser determinado. Contudo,
sugerem que intervenções que usaram algum
método de fluoreto tópico são as mais efetivas
para crianças dessa idade. O nível desta evidência é 2.
Na busca por melhores evidência, selecionamos três ensaios clínicos randomizados:
• Tai BJ, Jiang H, Du MQ, Peng B. Assessing the effectiveness of a school-based oral
health promotion programme in Yichang
City, China. Community Dentistry and
Oral Epidemiology 2009; 37(5): 391-398.
Os autores avaliaram um programa educativo e
preventivo, baseado no conceito da Organização Mundial da Saúde para Promoção da Saúde
em Escolas, na redução da cárie em crianças de
6 a 7 anos de idade, na China. Foram estudadas
661 crianças de sete escolas que receberam a intervenção e 697 crianças de oito escolas controle, em um período de três anos. A intervenção
foi conduzida por professores treinados das escolas, que ofereceram às crianças e seus pais atividades educativas em saúde bucal regularmente, além de kits de higiene bucal e serviços de
saúde bucal para tratamentos curativos e preventivos. Foi observada diferença significativa
na redução da cárie no grupo de intervenção,
comparado ao grupo controle. O índice de superfícies cariadas, perdidas e restauradas devido
à cárie (ceo-s) foi de 0,22 no grupo de intervenção e 0,35 no grupo controle (p=0,013). Os autores concluíram que o programa foi efetivo em
reduzir a ocorrência de cárie, além de melhorar
higiene bucal e comportamentos relacionados à
saúde bucal. O nível desta evidência é 1.
• Hausen H, Seppa L, Poutanen R, Niinimaa
A, Lahti S, Kärkkäinen S, Pietilä I. Noninvasive control of dental caries in children with
active initial lesions. A randomized clinical
trial.” Caries Research 2007; 41(5): 384-391.
O estudo investigou a efetividade de um programa educativo e preventivo na redução de cárie
em crianças de 11 e 12 anos de idade com alto
risco para cárie, durante um período de 3,4 anos,
na Finlândia. Foram randomizadas 250 crianças
no grupo de intervenção e 247 crianças no grupo
controle. O grupo de intervenção recebeu aconselhamento em saúde bucal e nutricional, além
da distribuição de kits de higiene bucal e aplicações de fluoretos tópicos. Nenhuma ação foi introduzida pelo programa no grupo controle. A
média do incremento de dentes cariados, perdidos e restaurados devido à cárie foi significativamente menor (p < 0,0001) no grupo intervenção
(2,56; IC95% 2,07-3,05) comparado com o grupo
32
de controle (4,60; IC95% 3,99-5,21). A intervenção foi capaz de reduzir 44,3% (IC95% 30,2-56,4)
da cárie. Os autores concluíram que o programa
foi efetivo na redução da cárie. O nível desta
evidência é 1.
• Zanin L, Meneghim MC, Assaf AV, Cortellazzi KL, Pereira AC. Evaluation of an
educational program for children with high
risk of caries. Journal of Clinical Pediatric
Dentistry 2007; 31(4): 246-250.
O estudo avaliou a efetividade de um programa educativo e preventivo na redução de cárie
de crianças de seis anos de idade, no Brasil. Foram alocadas 30 crianças no grupo controle e
30 crianças no grupo de intervenção. O grupo
de intervenção recebeu um programa intensivo e estruturado de educação em saúde bucal,
escovação supervisionada a cada três meses. O
grupo controle recebeu apenas escovação supervisionada uma vez ao ano. Todos os parti-
cipantes receberam aplicações tópicas de flúor.
Houve diferença significativa na redução da cárie (p<0,05). O incremento de cárie foi de 16,6%
nas crianças do grupo controle e 40,0% no grupo controle. Os autores concluíram que o programa foi efetivo na redução da cárie. O nível
desta evidência é 2.
Considerando os achados da revisão, e, aplicando o algoritmo da Figura 2 e a classificação do
Quadro 3, o nível de recomendação é B para
prevenção de cárie em crianças.
As crianças em idade pré-escolar e escolar
podem ser alvo dessas ações [de educação
em saúde bucal], pelo impacto de medidas
educativas e preventivas nessa faixa etária
e pela importância da atuação na fase de
formação de hábitos. (Nível de recomendação B: Twetman 2008, Tai et al. 2009,
Hausen et al 2007, Zanin et al. 2007)
Página e subitem
Página 34, subitem
4.1.4.2, tratamento
Aspectos a revisar
Controle da atividade de doença [em nível individual]: ações educativas para controle de placa;
uso tópico de flúor; aconselhamento dietético;
estímulo ao fluxo salivar.
As ações educativas de saúde bucal em nível individual ou clínico reduzem a cárie
dentária?
Após as leituras dos títulos e resumos, selecionamos duas revisões sistemáticas da literatura
sobre efetividade de ações educativas para controle de placa ou uso de flúor tópico como meio
de prevenção da cárie:
B
• Yevlahova D, Satur J. Models for individual oral health promotion and their effectiveness: a systematic review. Australian Dental Journal 2009; 54(3): 190-197.
A revisão avaliou a efetividade de estudos
que utilizaram modelos para mudança de
comportamentos em saúde no âmbito clínico ou individual como base para promoção
33
da saúde bucal em nível individual. Os autores
incluíram 32 artigos e concluíram que a abordagem de entrevista motivacional é a estratégia
mais efetiva para mudanças de comportamentos em nível individual ou clínico. A revisão
não incluiu artigos específicos de saúde bucal,
não houve síntese quantitativa e estatística e
não foram avaliados desfechos orientados para
o paciente. O nível da evidência desta revisão é 3.
• Bader JD, Rozier RG, Lohr KN, Frame PS.
Physicians’ roles in preventing dental caries
in preschool children: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task
Force. American Journal of Preventive Medicine 2004; 26(4): 315-325.
A revisão avaliou a evidência da efetividade de
intervenções de médicos da atenção primária
para prevenção de cárie de crianças em idade
pré-escolar. Foram revisados 20 artigos publicados de 1966 a 2001 que investigaram a efetividade para: 1) rastreamento e avaliação de
risco, 2) referência para dentistas, 3) prescrição
de suplementos fluoretados, 4) aplicação de verniz fluoretado, 5) aconselhamento sobre dieta e
orientações de higiene bucal. Dois estudos mostraram a sensibilidade de identificação de cárie
variou de 82% a 100% e especificidade de 87%
e 99%, nenhum estudo avaliou a acurácia para
identificação de risco. Um estudo mostrou efetividade na referência para dentistas, as crianças
referenciadas tiveram a probabilidade de duas
vezes maior de consultar dentista comparada
com aquelas que não o foram. A efetividade
sobre recomendações sobre uso de fluoretos é
limitada, sugerindo que muitas das decisões não
levam em conta o risco e a exposição a outras
formas de flúor, conforme 16 estudos revisados.
Um estudo demonstrou não haver efetividade
no aconselhamento de comportamentos relacionados à saúde bucal (uso de mamadeira e
escovação dentária). Os autores concluíram que
a evidências sobre recomendações tradicionalmente ofertadas por médicos da atenção primária é limitada e que a qualidade e quantidade
dos estudos precisa ser ampliada. O nível desta
evidência é 3.
Na busca de mais evidência, selecionamos
três ensaios clínicos randomizados controlados sobre efetividade de ações educativas
para controle de placa ou uso de flúor tópico como meio de prevenção da cárie:
• Ismail AI, Ondersma S, Jedele JM, Little RJ,
Lepkowski JM. Evaluation of a brief tailored motivational intervention to prevent
early childhood caries.” Community Dentistry and Oral Epidemiology 2011; 9(5):
433-448.
O objetivo do estudo foi avaliar a efetividade de
uma intervenção educativa em saúde bucal em
nível individual com mães de crianças de zero
a cinco anos de idade, acompanhadas por dois
anos, nos Estados Unidos. Foram analisados
299 pares mãe-filho no grupo de intervenção e
300 no grupo controle. A intervenção consistiu
na aplicação de entrevista motivacional sobre
orientações personalizadas de higiene bucal e
dieta, além de aplicação de um vídeo educativo.
O grupo controle assistiu somente ao vídeo. Os
autores não observaram diferenças significativas entre os grupos na redução da cárie, concluindo que uma única sessão de aconselhamento individualizado não foi capaz de promover
mudanças significativas. O nível desta evidência é 2.
34
• Mohebbi SZ, Virtanen JI, Vahid-Golpayegani M, Vehkalahti MM.. A cluster randomised trial of effectiveness of educational
intervention in primary health care on early
childhood caries. Caries Research 2009;
43(2): 110-118.
Os autores investigaram a efetividade uma intervenção educativa na prevenção de cárie em
crianças de 12 a 15 meses de idade, que receberam vacinação em centros de saúde, no Irã.
Foram randomizados 18 centros de saúde com
252 crianças, em um período de 6 meses. Os
participantes foram alocados em três grupos:
a) intervenção com distribuição de panfletos,
informações verbais sobre saúde bucal durante cinco minutos e duas ligações telefônicas, b)
intervenção com somente distribuição de panfletos, c) controle com nenhuma ação durante
o estudo. Houve diferença significativa entre
os grupos (p<0,005). Nenhuma cárie apareceu
no grupo A, a média de incremento no grupo B
foi de 0,2 e, no controle, de 0.4 (0, 14% e 26%,
respectivamente). Os autores concluíram que
educação em saúde bucal para mães de crianças
menores de 15 meses é uma ferramenta efetiva
na prevenção da cárie. O nível desta evidência é 2.
• Plutzer K, Spencer AJ. Efficacy of an oral
health promotion intervention in the prevention of early childhood caries. Community Dentistry and Oral Epidemiology 2008;
36(4): 335-346.
O estudo investigou a efetividade de um programa baseado em informações em saúde bucal
voltadas para prevenção de cárie em crianças,
em nível individual, com início na gestação e
após 6 e 12 meses do nascimento da criança. O
programa foi aplicado nas mães e teve duração
de acompanhamento de um ano, tendo sido
conduzido na Austrália. A incidência de cárie
no grupo que recebeu as informações foi 1,7%
e no grupo que não recebeu foi de 9,6%. O estudo concluiu que o programa baseado em informações preventivas em saúde bucal de crianças, iniciado na gestação, foi efetivo em reduzir
cárie precoce em crianças com até 12 meses de
idade. O nível desta evidência é 2.
Sobre efetividade de ações educativas de
aconselhamento dietético como meio de
prevenção da cárie, selecionamos uma revisão sistemática e três ensaios clínicos
randomizados controlados:
• Harris R, Gamboa A, Dailey Y, Ashcroft A.
One-to-one dietary interventions undertaken in a dental setting to change dietary
behaviour. Cochrane Database Syst Rev.
2012;3:CD006540
A revisão avaliou a efetividade de intervenções
de nível individual em qualquer idade na mudanças de comportamentos alimentares relacionados à saúde bucal. Foram incluídos apenas
ensaios clínicos randomizados e somente cinco
estudos foram selecionados. A maioria dos estudos buscou promover o consumo de frutas e
verduras e menos a redução de açúcar. Quatro
estudos mostraram mudanças significativas nos
comportamentos alimentares e um deles mostrou prevenção da cárie. Os autores concluíram
que há alguma evidência da efetividade das intervenções em nível individual para mudanças
de comportamentos. Porém, há necessidade de
mais estudos com melhor qualidade metodológica. O nível desta evidência é 2.
35
• Anttonen V, Seppä L, Niinimaa A, Hausen H.
Dietary and oral hygiene intervention in secondary school pupils. International Journal
of Paediatric Dentistry 2011; 21(2): 81-88.
O objetivo do estudo foi avaliar o efeito de uma
intervenção para aconselhamento dietético em
crianças do ensino médio na redução de cárie
(remineralização de manchas brancas), em um
período de um ano, na Finlândia. Foram randomizadas 12 escolas em três grupos: 1) recebeu
a intervenção nutricional e orientações sobre
higiene bucal, 2) recebeu somente a intervenção nutricional, 3) controle com nenhuma ação.
Foram analisadas 140 e 220 crianças nos grupos de intervenção e 340 no grupo controle.
Houve redução significativa de cárie no grupo
que recebeu apenas a intervenção nutricional
(p=0,024). Os autores concluíram que a intervenção nutricional foi suficiente para mostrar
redução de cárie e também melhoria de hábitos
alimentares. O nível dessa evidência é 2.
• Feldens CA, Giugliani ER, Duncan BB,
Drachler Mde L, Vítolo MR.. Long-term
effectiveness of a nutritional program in reducing early childhood caries: a randomized
trial. Community Dentistry and Oral Epidemiology 2010; 38(4): 324-332.
Os autores investigaram a efetividade do aconselhamento nutricional às mães de crianças
durante o primeiro ano de vida na redução de
cárie aos quatro anos de idade, no Brasil. Foram analisadas 141 pares mãe-filho no grupo
intervenção e 199 no grupo controle. A intervenção consistiu de aconselhamento individual
no domicílio mensalmente até o sexto mês de
vida do bebê e aos 8, 10 e 12 meses de idade com
base no guia nacional para crianças menores de
2 anos de idade “Dez passos para uma alimen-
tação saudável”. A incidência de cárie foi significativamente menor no grupo de intervenção
(53,9%) em comparação ao controle (69,3%). A
intervenção reduziu a incidência de cárie precoce em 22% (RR 0,78, IC95% 0,65-0,93) e 32%
(RR 0,68 IC 95% 0,50-0,92) de cárie precoce severa. Os autores concluíram que a intervenção
foi efetiva na redução de cárie. O nível desta
evidência é 2.
• Kowash MB, Pinfield A, Smith J, Curzon
ME. Effectiveness on oral health of a longterm health education programme for mothers with young children. British Dental
Journal 2000; 188(4): 201-205.
O objetivo foi conhecer a efetividade de um
programa de educação em saúde bucal na redução de incidência de cárie em crianças de oito
meses, durante visitas domiciliares, acompanhadas por três anos, no Reino Unido. Os pares
de mãe-filho foram randomizados em quatro
grupos: 1) foco no aconselhamento dietético
(N=45), 2) foco em orientações de higiene bucal
(N=47), 3) uso de fluoretos e breve orientação
dietética (N=51), 4) foco em dieta e orientações
de higiene bucal (N=36), 5) controle, sem ações
(N=55). As mães dos três primeiros grupos de
intervenção foram aconselhadas a cada três meses, durante dois anos. As mães do quarto grupo receberam aconselhamento uma vez ao ano.
Somente duas crianças do grupo de intervenção
(grupo 1) desenvolveram cárie, enquanto que
no grupo controle 33% desenvolveram cárie.
Houve redução significativa da ocorrência de
cárie nos grupos de intervenção comparados ao
controle (p<0,001). Os autores concluíram que
o programa foi efetivo na prevenção de cárie
precoce. O nível desta evidência é 2.
36
Não foram localizados estudos sobre efetividade de ações educativas para estímulo
de fluxo salivar como meio de prevenção
da cárie. Não foram identificadas evidências da aplicação de ações educativas individuais para adultos e idosos na prevenção
da cárie.
Considerando os achados dos estudos, e, aplicando o algoritmo da Figura 2 e a classificação
do Quadro 3, o nível de recomendação é B
para prevenção de cárie.
Controle da atividade de doença [em nível individual]: ações educativas para controle de
placa; uso tópico de flúor; aconselhamento
dietético; estímulo ao fluxo salivar. (Nível de
recomendação B: Yevlahova & Satur 2009,
Bader et al. 2004, Ismail et al. 2011, Mohebbi et al. 2009, Plutzer & Spencer 2008, Harris et al. 2012, Anttonen et al. 2011, Feldens
et al. 2010, Kowash et al. 2008).
37
Doença periodontal
3. Doença periodontal
Tabela 7 – Revisão científica das recomendações e protocolos sugeridos no Caderno de Atenção Básica nº 17, Saúde Bucal, 2008.
Agravo
Localização
do trecho no
caderno
Condições
periodontais
17
Sentenças
Aspectos
Estratégia de
em análise
a revisar
revisão
Página 37, item
4.2, subitem
4.2.4, gengivite
Monitoramento e controle dos fatores
de risco como diabetes, gravidez, alterações hormonais, entre outros.
Revisar a eficácia ou efetividade do monitoramento e
controle de fatores de risco
específicos (diabetes, gravidez e alterações hormonais)
no tratamento de gengivite.
Página 38, item
4.2, subitem
4.2.4, periodontite
Tratamento da Gengivite, como
descrito anteriormente, incluindo as
ações educativas
Revisar a eficácia ou efetividade de tratamento da
gengivite para tratamento da
periodontite
VER
DOCUMENTO
ANEXO
Página 38, item
4.2, subitem
4.2.4, periodontite
Tratamento da periodontite, por meio
do controle da placa subgengival. O
controle da placa subgengival é feito
através da raspagem e alisamento
subgengival.
Revisar a eficácia ou efetividade do controle (raspagem e alisamento) da placa
subgengival no tratamento
de periodontite.
VER
DOCUMENTO
ANEXO
VER
DOCUMENTO
ANEXO
39
40
Revisar a eficácia ou
efetividade do tratamento da gengivite
para tratamento da
periodontite
efetividade do monitoramento e controle
de fatores associados
específicos (diabetes,
gravidez e alterações
hormonais) no tratamento da gengivite
Aspecto revisado:
A gravidez interfere
no tratamento da
gengivite?
Alterações hormonais
interferem no tratamento da gengivite?
O tratamento da
gengivite é importante
para o tratamento da
periodontite?
C = não diabéticos, não-gestantes, ausência
de alteração
hormonal
O = gengivite
P = pacientes
com gengivite
I = tratamento
da gengivite
C = pacientes
com saúde
gengival
O = periodontite
Devo controlar o
diabetes do meu paciente para obter mais
sucesso no tratamento
da gengivite?
Resultados
P = 1.034.454
I = nenhuma
busca
C = nenhuma
busca
O = 22.217
P = nenhuma
busca
I = 6.198
C = nenhuma
busca
O = 21.891
P = nenhuma palavra
I = “Gingival treatment”[Title/Abstract] OR “Gingival therapy”[Title/Abstract] OR “Gingival
debridment”[Title/Abstract] OR “Supragingival
debridment”[Title/Abstract] OR “Supragingival
prophylaxis”[Title/Abstract] OR “Supragingival plaque
control”[Title/Abstract] OR “Dental prophylaxis”[Mesh]
C = nenhuma palavra
O = “Periodontitis”[Mesh] OR “Periodontal attachment
lost”[Title/Abstract]
P = 682.609
I = nenhuma
busca
C = nenhuma
busca
O = 22.217
P = 331.394
I = nenhuma
palavra
C = nenhuma
busca
O = 10.368
PICO:
para cada item
P = “Hormones”[Mesh] OR “Gonodal hormones”[Mesh]
I = nenhuma palavra
C = nenhuma palavra
O = “Gingival diseases”[Mesh] OR “Gingival
inflammation”[Title/Abstract]
P = “Pregnancy”[Mesh] OR “Pregnant women”[Mesh]
OR “Gravidity” [Mesh]
I = nenhuma palavra
C = nenhuma palavra
O = “Gingival diseases”[Mesh] OR “Gingival
P = “Diabetes Mellitus”[Mesh] OR “Diabetic” [Title/
Abstract] OR “Diabetes patient” [Title/Abstract] OR
“Insulin dependent” [Title/Abstract]
I = nenhuma palavra
C = nenhuma palavra
O = “Gingivitis”[Mesh] OR “Gingival
Questão específica: Combinação de palavras usadas na busca:
I = tratamento
do diabetes, não-gestação, ausência de alteração
hormonal
P = diabéticos, gestantes,
pacientes com
alterações hormonais
PICO:
- 32 Meta-análises
- 193 Revisões
- 2 Guias
469 referências, sendo:
- 0 Meta-análises
- 40 Revisões
- 0 Guias
- 0 Meta-análises
- 57 Revisões
- 1 Guias
- 0 Meta-análises
- 23 Revisões
- 5 Ensaios clínicos randomizados
- 0 Guias
I and C and O):
41
P = qualquer
participante
I = raspagem
e alisamento
subgengival
C = ausência de
tratamento
O = periodontite
Revisar a eficácia
ou efetividade do
controle (raspagem e
alisamento) da placa
subgengival no tratamento da periodontite
O controle do biofilme
subgengival é importante para o tratamento da periodontite?
P = nenhuma palavra
I = “Subingival plaque control”[Title/Abstract]
OR “Periodontal therapy”[Title/Abstract] OR “Periodontal treatment”[Title/Abstract] OR “Subgingival debridment”[Title/Abstract] OR “Subgingival calculus”[Title/Abstract] OR “Scale and
root planing”[Title/Abstract] OR “Periodontal
instrumentation”[Title/Abstract] OR “Periodontal
debridment”[Mesh] OR “Root planing”[Mesh] OR “Subgingival curettage”[Mesh] OR “Dental scaling”[Mesh]
C = nenhuma palavra
O = “Periodontal Diseases”[Mesh]
Resultados
P = nenhuma
busca
I = 7.272
C = nenhuma
busca
O = 67.394
PICO:
para cada item
DATAS: 03/09/12; 13/10/12 e 27/11/2012, 09/02/2013, 17/03/2013, 26-07-2013 (última atualização da busca).
DATA: 13/03/2013 (última atualização da busca).
AGRAVO = GENGIVITE e PERIODONTITE
PICO:
Aspecto revisado:
- 56 Meta-análises
- 803 Revisões
- 27 Guias
I and C ans d O):
Página , item e
subitem
Página 37, item 4.2, subitem 4.2.4, gengivite
Aspectos a revisar
Revisar a eficácia ou efetividade do monitoramento e controle de fatores de risco específicos
(diabetes, gravidez e alterações hormonais) no
tratamento de gengivite.
Devo controlar o diabetes do meu paciente
para obter mais sucesso no tratamento da
gengivite?
A partir da leitura de títulos e resumos, selecionamos três estudos observacionais:
• Siudikiene J, Maciulskiene V, Dobrovolskiene R, Nedzelskiene I. Oral hygiene in
children with type I diabetes mellitus. Stomatologija. 2005;7(1):24-7.
Neste estudo transversal, uma amostra de 70
crianças (média 13,6 anos de idade, desvio-padrão 1,6) com diabetes tipo I e 70 controles,
crianças não diabéticas, foi avaliada. De acordo
com a hemoglobina glicosilada, o diabetes foi
classificado como moderadamente controlado e precariamente controlado. Os resultados
demonstraram que crianças diabéticas tiveram
significativamente mais gengivite comparadas
às crianças não diabéticas. Ainda, os indivíduos
com controle precário do diabetes apresentaram higiene bucal significativamente menos satisfatória, quando comparadas às crianças com
controle mais adequado da doença.
• Salvi GE, Kandylaki M, Troendle A, Persson GR, Lang NP. Experimental gingivitis
in type I diabetics: a controlled clinical and
C
microbiologic study. Journal of Clinical Periodontolology. 2005;32(3):310-6.
Os autores investigaram achados clínicos e microbiológicos da gengivite experimental em
indivíduos com diabetes tipo I, com bom/moderado controle de hemoglobina glicosilada, e
indivíduos não diabéticos. Após 7 dias de acúmulo de biofilme dental resultando em gengivite, diabéticos apresentaram significativamente
mais inflamação gengival comparados a não
diabéticos. Além disso,diabéticos apresentaram
percentual de sítios com sangramento gengival
mais elevado significativamente. Após 21 dias,
indivíduos diabéticos mostraram 16 vezes mais
predispostos a terem sangramento gengival em
mais de 35% dos sítios do que indivíduos não
diabéticos. Ainda que ambos os grupos tenham
desenvolvido gengivite, indivíduos jovens com
diabetes tipo I apresentaram a condição mais
rapidamente, bem como uma resposta mais elevada ao mesmo desafio bacteriano.
• Cutler CW, Machen RL, Jotwani R, Iacopino AM. Heightened gingival inflammation
and attachment loss in type II diabetics with
hyperlipidemia. Journal of Periodontology.
1999;70(11):1313-21.
42
Neste estudo transversal, os autores avaliaram
35 participantes em 6 diferentes grupos de acordo com o estado de saúde sistêmica e periodontal: sistemicamente saudáveis e com ausência de
doença periodontal, sistemicamente saudáveis e
com presença de doença periodontal, diabéticos
controlados e com ausência de doença periodontal, diabéticos controlados e com presença
de doença periodontal, diabéticos não controlados e com ausência de doença periodontal e
diabéticos não controlados com presença de
doença periodontal. Participantes saudáveis ou
com diabetes controlado com doença periodon-
tal apresentaram mesmo grau de inflamação
gengival, já participantes com diabetes não
controlado e doença periodontal apresentaram índice gengival mais elevado. Os resultados demonstram que pacientes com diabetes não controlado apresentam aumento
significativo de profundidade de sondagem,
perda de inserção clínica e inflamação gengival. Desta forma, mesmo pacientes com
ausência de doença periodontal que tenham
higiene bucal precária e diabetes não controlado apresentam maior risco ao início ou à
progressão de doença periodontal.
Página , item e
subitem
Aspectos a revisar
A gravidez interfere no tratamento da gengivite?
A partir da leitura de títulos e resumos, selecionamos um estudo observacional, um estudo experimental e uma revisão da literatura:
• Gürsoy M, Pajukanta R, Sorsa T, Könönen
E.. Clinical changes in periodontium during
pregnancy and post-partum. Journal of Clinical Periodontology. 2008;35(7):576-83.
Este estudo longitudinal buscou avaliar alterações periodontais durante a gestação e o
pós-parto. Os parâmetros clínicos mensurados
após a lactação foram comparados com parâmetros clínicos em um grupo controle de mulheres
não gestantes. No total, 21 mulheres foram exa-
C
minadas durante as primeiras 12-14 semanas de
gestação, em 25-27 semanas e em 34-38 semanas. Estas participantes foram avaliadas entre
4-6 semanas após o parto e novamente após a
lactação. No grupo controle, 22 participantes
foram examinadas três vezes. Ambos os grupos, gestantes e não gestantes, representaram
populações semelhantes no que concerne idade,
etnia, hábitos de higiene bucal e fatores socioeconômicos. Os resultados deste estudo demonstraram uma diferença significativa relacionada
à inflamação gengival durante a gravidez e o
pós-parto, sugerindo que os tecidos periodontais sejam mais suscetíveis à inflamação durante
o período gestacional. Os maiores níveis de inflamação gengival, juntamente com profundidades de sondagens elevadas, foram observados
durante o segundo e terceiro trimestres, sendo
43
reduzidos após o parto e a lactação, aproximando-se aos valores encontrados no grupo controle. Portanto, a gestação não necessariamente resulta em colapso irreversível da condição
periodontal, mas em gengivite reversível sem
quaisquer perda de inserção.
tenha sido objetivo dos autores de comparar o
tratamento da gengivite em mulheres gestantes
e não gestantes, sugere-se, com esses resultados,
que o tratamento da gengivite pode ser realizado durante a gestação, a fim de promover saúde
periodontal para esta população.
• López NJ, Da Silva I, Ipinza J, Gutiérrez
J. Periodontal therapy reduces the rate of
preterm low birth weight in women with
pregnancy-associated gingivitis. Journal of
Periodontology. 2005;76(11):2144-53.
• Laine MA.Effect of pregnancy on periodontal and oral health. Acta Odontologica
Scandinavica. 2002;60(5):257-64.
Os autores realizaram um ensaio clínico randomizado controlado para determinar o efeito do
controle de placa e instrumentação nos desfechos gestacionais em mulheres com gengivite.
As participantes foram alocadas em diferentes
grupos. Um grupo composto por 580 gestantes
recebeu tratamento para a gengivite antes de
completarem 28 semanas de gestação. Outro
grupo composto por 290 gestantes recebeu tratamento somente após o parto. O tratamento
da gengivite consistia em controle de biofilme,
instrumentação e bochecho diário com clorexidina 0,12%. O grupo que recebeu tratamento
foi acompanhado a cada 2-3 semanas para manutenção através de remoção de biofilme presente e instrumentação quando necessária. Os
resultados demonstram ausência de diferenças
significativas em relação à condição periodontal entre os grupos no início do estudo. Todas
as participantes apresentaram estado de higiene bucal precário e extensa inflamação gengival, com média de percentual de sangramento à
sondagem maior que 50%. As participantes que
receberam tratamento adequado durante a gestação apresentaram características compatíveis
com saúde periodontal, e todos os parâmetros
examinados mostraram-se significativamente
mais altos no grupo controle. Ainda que não
Este autor revisa a evidência acerca da interferência do período gestacional nos tecidos bucais.
As alterações que ocorrem durante a gravidez
são mais prevalentes na gengiva, acometendo
principalmente a vascularização. Embora a gravidez não cause gengivite diretamente, parece
agravar a doença pré-existente. Essa condição é
revertida poucos meses após o parto.
44
Página , item e
subitem
Aspectos a revisar
Alterações hormonais interferem no tratamento da gengivite?
A partir da leitura de títulos e resumos, selecionamos três revisões da literatura:
• Kinane DF, Podmore M, Murray MC, Hodge PJ, Ebersole J. Etiopathogenesis of periodontitis in children and adolescents. Periodontology 2000. 2001;26:54-91.
Kinane et al. (2001) revisaram a literatura referente à etiopatogênese da doença periodontal
em crianças e adolescentes. Os autores postularam que os hormônios sexuais estão relacionados à susceptibilidade da doença de acordo
com o gênero. No entanto, a dimensão desta influência permanece desconhecida. Para o tratamento da gengivite em crianças e adolescentes
na puberdade, uma vez que a susceptibilidade
desses indivíduos está exacerbada devido às alterações inflamatórias oriundas da presença do
biofilme, um rígido controle com ótimos níveis
de biofilme deve ser instituído.
C
Bimstein & Matsson (1999) sugeriram que a
tendência relativa à idade em desenvolver gengivite, a qual é evidente em crianças e adolescentes, é associada a alterações hormonais, entre outros fatores. A influência dos hormônios
nos tecidos gengivais, bem como a composição
do biofilme bacteriano, são de particular relevância na puberdade.
• Sooriyamoorthy M, Gower DB. Growth
and development considerations in the
diagnosis of gingivitis and periodontitis in
children. Journal of Clinical Periodontology. 1989;16(4):201-8.
Sooriyamoorthy & Gower (1989) avaliaram
a influência de alguns hormônios nos tecidos
gengivais e demonstraram a relação desta influência na doença periodontal. As alterações
notadas na gengivite induzidas pela presença de
biofilme são acentuadas por níveis circulantes
de diferentes hormônios, devido a mecanismos
distintos, tais como aumento do exudato e estímulo de reabsorção óssea.
• Bimstein E, Matsson L. Growth and development considerations in the diagnosis of
gingivitis and periodontitis in children. Pediatric Dentistry. 1999;21(3):186-91.
45
Página , item e
subitem
Página 36, item 4.2, subitem 4.2.4, periodontite
Aspectos a revisar
Revisar a eficácia ou efetividade do controle
(raspagem e alisamento) da placa subgengival no
tratamento de periodontite.
O controle do biofilme subgengival é importante para o tratamento da periodontite?
A partir da leitura de títulos e resumos, selecionamos uma revisão sistemática:
• Van der Weijden GA, Timmerman MF. A
systematic review on the clinical efficacy of
subgingival debridment in the treatment of
chronic periodontitis. Journal of Clinical
Periodontology. 2002;29(3):55-71.
A
Nesta revisão sistemática, os autores avaliaram
se há evidência suficiente que justifique o uso
de raspagem e alisamento radicular para o tratamento de periodontite. Como conclusão do estudo, em pacientes com periodontite, o debridamento subgengival (em conjunto com controle
de biofilme supragengival) é um tratamento efetivo na redução de profundidade de sondagem e
melhoramento do nível de inserção.
Página , item e
subitem
Aspectos a revisar
Revisar a eficácia ou efetividade do tratamento da
gengivite para tratamento da periodontite.
C
O tratamento da gengivite é importante para o
tratamento da periodontite?
A partir da leitura de títulos e resumos, selecionamos três estudos observacionais:
• Schätzle M, Löe H, Bürgin W, Anerud
A, Boysen H, Lang NP. Clinical course of
chronic periodontitis. I. Role of gingivitis. Journal of Clinical Periodontology.
2003;30(10):887-901.
O objetivo deste estudo foi avaliar a influência
da inflamação gengival permanente na perda de
inserção periodontal. A partir de exames realizados ao longo de 26 anos, os resultados deste
estudo de coorte puderam descrever o papel
da gengivite na iniciação e progressão da periodontite da adolescência até a idade aproximada de 60 anos. No ano de 1969, quando do
primeiro exame desta coorte, 565 homens de
classe média foram avaliados. No último exame, em 1995, 223 homens desta amostra foram reexaminados. Verificou-se que sítios que
46
sangraram à sondagem (Índice Gengival = 2)
tiveram significativamente mais cálculo que os
outros sítios. Da mesma forma, sítios que sangraram à sondagem perderam cerca de 40-75%
mais inserção por ano que sítios com pouca ou
nenhuma inflamação. Além disso, sítios com
inflamação gengival apresentaram um significativo aumento no número de bolsas com mais
de 4mm. Na idade aproximada de 60 anos, sítios
que sangraram à sondagem ao longo de 26 anos
de observação tiveram 70% mais perda de inserção comparados a sítios que, consistentemente,
mostraram-se saudáveis, atingindo uma razão
de chances de 3.22 para sítios inflamados perderem inserção. Esses resultados apontam para
o papel essencial que a gengivite exerce como
pré-requisito para a periodontite, e, assim, sugere-se que para o tratamento da periodontite,
deve ser tratada a gengivite.
• Heitz-Mayfield LJ, Schätzle M, Löe H, Bürgin W, Anerud A, Boysen H, Lang NP.
Clinical course of chronic periodontitis.
II. Incidence, characteristics and time of
occurrence of the initial periodontal lesion. Journal of Clinical Periodontology.
2003;30(10):902-8.
Com a finalidade de elucidar a transição da gengivite para a periodontite, a incidência de perda
de inserção inicial ao longo de 60 anos de acompanhamento foi avaliada. Pode-se demonstrar
que em uma população que recebe avaliação
regular de saúde bucal e pratica higiene bucal
adequada, a incidência de destruição periodontal incipiente aumenta com a idade, sendo mais
alta entre as idades de 50 e 60 anos. Esta redução
no nível de inserção considerado normal é caracterizado por dois mecanismos patogênicos: a
recessão gengival e a formação de bolsas periodontais. Nesta população, a recessão gengival
mostrou-se a lesão preponderante entre 40 e 50
anos de idade. Já a formação de bolsa periodontal ocorre aproximadamente aos 50 anos e tem
a incidência aumentada aos 60 anos.
• Schätzle M, Löe H, Lang NP, Bürgin W,
Anerud A, Boysen H. Clinical course of
chronic periodontitis. IV. Gingival inflammation as a risk factor in tooth mortality. Journal of Clinical Periodontology.
2004;31(12):1122-7.
Em outra análise da coorte da Noruega, avaliouse a influência da inflamação gengival na taxa de
sobrevida de dentes de 487 participantes, 13.285
dentes. Destes 487 indivíduos, 412 (85%) não tiveram nenhuma perda dentária. O restante dos
75 participantes tiveram 126 dentes perdidos.
Observou-se que a partir da idade de 20 anos,
o grupo que apresentou maior severidade de
inflamação gengival também apresentou significativamente mais perda dentária quando comparados aos dois grupos com menos gengivite.
O grupo que nunca apresentou sangramento
à sondagem ao longo dos exames, aos 51 anos
de idade apresentou taxa de sobrevivência de
dentes de 99.5%, demonstrando, com isto, que
a gengiva clinicamente saudável é um fator de
prognóstico para longevidade dentária. Verificou-se, ainda, que dentes envolvidos por gengiva saudável ou levemente inflamada tiveram
45.8 vezes menos chances de serem perdidos
comparados a dentes envolvidos por gengiva
consistentemente inflamada. Este estudo pode
estabelecer claramente que a inflamação gengival é um fator de risco para perda dentária.
Gengivite representa não somente o precursor
da periodontite, mas também um fator de risco clinicamente relevante para a progressão da
doença e a perda dentária.
47
Agravo
Problemas
Periodontais
Localização
Sentenças
Aspectos
Estratégia de
do trecho
em análise
a revisar
revisão
A raspagem e o alisamento subgengival funcionam independente da
profundidade e devem ser realizadas
sempre como primeira opção
Revisar se raspagem e alisamento subgengival contribui
para menor perda dentária,
maior ganho de inserção e/
ou maior diminuição de profundidade de sondagem.
VER
DOCUMENTO
ANEXO
Página 38, item
4.2, subitem
4.2.4, periodontite
Em caso de periodontite crônica de
evolução lenta, devem ser referenciados para cirurgia os casos onde
houver insucesso na raspagem
subgengival
Revisar se em pacientes
com periodontite crônica
já submetidos a raspagem
subgengival, o tratamento
periodontal cirúrgico promove menor perda dentária,
menor perda de inserção,
maior redução de profundidade de sondagem
VER
DOCUMENTO
ANEXO
Página 39, item
4.2, subitem
4.2.4, periodontite
É muito importante a manutenção
preventiva dos usuários com periodontite. A frequência da consulta de
manutenção deve ser determinada
individualmente, de acordo com as
diferentes variáveis relacionadas ao
processo saúde/doença
Revisar se consultas de manutenção periódica preventiva trimestral comparadas
com outros intervalos de
tempo prolongam a manutenção de dentes (reduz perda
dentária, perda de inserção,
profundidade de sondagem).
VER
DOCUMENTO
ANEXO
Página 38, item
4.2, subitem
4.2.4, periodontite
48
49
P =nenhuma palavra
I = “periodontal flap surgery”[Title/Abstract] OR “modified Widman flap”[Title/
Abstract] OR “periodontal surgical
treatment”[Title/Abstract] OR “surgical
periodontal therapy” [Title/Abstract])
C = nenhuma palavra
O = “periodontal attachment loss”[Mesh]
OR “periodontal pocket”[Mesh] OR “periodontal diseases”[Mesh]
P = nenhuma palavra
I = “maintenance therapy”[Title/Abstract]
OR “periodontal maintenance”[Title/Abstract]OR “supportive periodontal therapy”
[Title/Abstract]
C = nenhuma palavra
OR “periodontal pocket”[Mesh] OR “tooth
loss”[Mesh]
Em pacientes com
periodontite crônica já
submetidos a raspagem subgengival, o
tratamento periodontal cirúrgico promove
menor perda dentária,
menor perda de inserção, maior redução
de profundidade de
sondagem?
Consultas de manutenção periódica
preventiva trimestral
comparadas com
outros intervalos de
tempo (nenhuma,
mensal, semestral,...)
prolongam a manutenção de dentes (reduz
perda dentária, perda
de inserção, profundidade de sondagem).
com periodontite
refratária
I = tratamento periodontal cirúrgico
C = tratamento periodontal não-cirúrgico
O = perda dentária,
perda de inserção periodontal e profundidade de sondagem
P = qualquer população
I = consultas de manutenção periodontal
C = diferentes intervalos
perda de inserção
OU profundidade de
sondagem.
1. Revisar a relação
entre profundidade
da raspagem e do
alisamento subgengival com o sucesso
do tratamento da
periodontite.
2. Revisar a necessidade de indicar
tratamento cirúrgico
para os casos de
periodontite crônica,
com insucesso no
tratamento por raspagem subgengival
3. Revisar a eficácia
ou efetividade de
diferentes frequências
de manutenção preventiva no tratamento
da periodontite.
P = nenhuma palavra
I = “periodontal debridement” [Mesh] OR
“dental scaling” [Mesh] OR “subgingival
curettage” [Mesh]
C = nenhuma palavra
OR “periodontal pocket”[Mesh] OR “tooth
loss”[Mesh]
Pacientes com periodontite (bolsas rasas,
médias ou profundas)
ao realizarem raspagem e alisamento subgengival tem menor
perda dentária, maior
ganho de inserção e/
ou maior diminuição
de profundidade de
sondagem)?
I = raspagem e alisamento subgengival
C=
perda de inserção periodontal ou profundidade de sondagem
na busca:
PICO:
Aspecto revisado:
Resultados
P = nenhuma
busca
I = 8.650
C = nenhuma
busca
O = 10.365
P = nenhuma
busca
I=?
C = nenhuma
busca
O=?
P = nenhuma
busca
I = 3.596
C = nenhuma
busca
O = 10.365
PICO:
para cada item
-0 Meta-análise
- 46 Ensaios clínicos randomizados controlados
- 09 Meta-análises
- 149 Ensaios clínico randomizados controlados
- 17 Meta-análises
- 379 Ensaios clinicos
randomizados controlados
I and C and O):
Página e subitem
Aspectos a revisar
A raspagem e o alisamento subgengival funcionam independente da profundidade e devem ser
realizadas sempre como primeira opção.
Pacientes com periodontite (bolsas rasas,
médias ou profundas) ao realizarem raspagem e alisamento subgengival tem menor
perda dentária, maior ganho de inserção e/
ou maior diminuição de profundidade de
sondagem)?
A busca retornou 17 metanálises, e foi escolhida
a que abordou de forma mais direta e com melhor nível de evidência o tema em questão.
• Heitz-Mayfield LJ, Trombelli L, Heitz F,
Needleman I, Moles D. A systematic review
of the effect of surgical debridement vs
non-surgical debridement for the treatment
of chronic periodontitis. Journal of Clinical
Periodontology. 2002;29 Suppl 3:92-102;
discussion 160-2.
Nível de evidência: 3
C
0.38, 0.79) e ganho de inserção clínica (0.19
mm IC 95% 0,04,0.35).
Pode-se concluir que ambas as formas de tratamento são efetivas, com diferenças que, apesar
de estatisticamente significativas, não parecem ser clinicamente relevantes. Sendo assim,
considerando outros fatores relacionados às
terapias (por exemplo, morbidade do procedimento e conforto do paciente após o mesmo) a
terapia com raspagem e alisamento subgengival
parece ser o procedimento de primeira escolha
para o tratamento da periodontite crônica.
Resultado/conclusão: No tratamento de bolsas
rasas (1-3 mm) a terapia não cirúrgica (raspagem e alisamento radicular) resultou em menor perda de inserção (-0.51 mm IC 95% -0.74,
-0.29). No tratamento de bolsas médias (4–6
mm) a terapia não cirúrgica resultou em ganho de inserção clínica maior (0.37 mm IC 95%
-0.49, -0.26 mm) e menor redução de profundidade de sondagem (0.35 mm IC 95% 0.23, 0.47).
Para bolsas profundas (≥7 mm) a raspagem com
acesso cirúrgico resulta em maiores reduções de
profundidade de sondagem (0.58 mm IC 95%
50
Página e subitem
Aspectos a revisar
Em caso de periodontite crônica de evolução lenta, devem ser referenciados para cirurgia os casos
onde houver insucesso na raspagem subgengival.
C
Em pacientes com periodontite crônica já
submetidos à raspagem subgengival, o tratamento periodontal cirúrgico promove
menor perda dentária, menor perda de inserção, maior redução de profundidade de
sondagem?
A busca retornou 6 meta-análises e 23 revisões
sistemáticas, mas nenhuma delas abordou diretamente o tema.
Dentre os 149 ensaios clínicos que retornaram,
novamente nenhum estudo avaliou diretamente a questão.
Optou-se por escolher a metanálise:
Heitz-Mayfield LJ, Trombelli L, Heitz F,
Needleman I, Moles D. A systematic review
of the effect of surgical debridement vs nonsurgical debridement for the treatment of
chronic periodontitis. Journal of Clinical
Periodontology. 2002;29 Suppl 3:92-102;
discussion 160-2.
Nesta meta-análise pode-se concluir que o
tratamento não cirúrgico é a primeira opção
para o tratamento da periodontite crônica,
mas o tratamento cirúrgico também pode
obter bons e até melhores resultados, principalmente em se tratando de bolsas mais
profundas (>6mm), com maiores chances de
insucesso na terapia não cirúrgica.
Página e subitem
Aspectos a revisar
É muito importante a manutenção preventiva
dos usuários com periodontite. A frequência da
consulta de manutenção deve ser determinada
individualmente, de acordo com as diferentes
variáveis relacionadas ao processo saúde/doença.
Consultas de manutenção periódica preventiva
trimestral comparadas com outros intervalos
de tempo (nenhuma, mensal, semestral,...) prolongam a manutenção de dentes (reduz perda
dentária, perda de inserção, profundidade de
sondagem).
B
A busca retornou 4 revisões sistemáticas e foi
escolhida a mais pertinente ao tema e com melhor nível de evidência.
• Predictors of tooth loss during long-term
periodontal maintenance: a systematic review of observational studies. Chambrone
51
L, Chambrone D, Lima LA, Chambrone
LA. Journal of Clinical Periodontology.
2010 Jul;37(7):675-84. Nível de evidência: 2
Esta revisão sistemática de estudos observacionais teve como objetivo investigar fatores
associados à perda dentária em indivíduos em
manutenção periodontal por longo prazo (>5
anos). Os intervalos entre as consultas de manutenção variaram entre os estudos. Os autores
concluem que a manutenção periodontal é um
procedimento importante e que os fatores associados à perda dentária, que, portanto, deveriam receber atenção quando se planeja o intervalo entre as consultas de manutenção, foram:
tabagismo, idade e prognóstico inicial do dente.
52
Câncer de boca
4. Câncer de boca
Agravo
Câncer
Localização
Sentenças
Aspectos
Estratégia de
do trecho
em análise
a revisar
revisão
Página 39,
subitem 4.3.1,
aspectos
conceituais e
epidemiológicos
O câncer de boca é uma doença que
pode ser prevenida de forma simples,
desde que seja dada ênfase à promoção de saúde (item1), ao aumento do
acesso aos serviços de saúde (item 2) e
ao diagnóstico precoce (item 3).
Revisar se a ênfase na promoção da saúde é efetiva na
prevenção do câncer de boca
VER
DOCUMENTO
ANEXO
Página 40,
subitem 4.3.3,
abordagem
coletiva
Desenvolver ações centradas na
promoção de saúde, de prevenção,
estimulando exame sistemático da cavidade bucal pelos profissionais para
detecção precoce do câncer de boca.
Revisar se o exame sistemático da cavidade bucal pelos
profissionais da saúde é
efetivo ou eficaz na detecção
precoce do câncer de boca
VER
DOCUMENTO
ANEXO
Página 40,
subitem 4.3.3,
abordagem
coletiva
Realizar exames periódicos em usuários com maior vulnerabilidade para
o desenvolvimento de câncer de boca,
possuindo mais de um dos seguintes fatores: ser do sexo masculino,
ter mais de 40 anos, ser tabagista e
etilista, sofrer exposição ocupacional
a radiação solar sem proteção, ser
portador de deficiência imunológica
(congênita e/ou adquirida).
Revisar o nível de evidencia
científica sobre a acurácia
da realização de exames periódicos em indivíduos com
(ao menos 2) fatores de risco
para o câncer de boca?
VER
DOCUMENTO
ANEXO
Página 41,
subitem 4.3.4.1,
abordagem
individual
Qualquer lesão dos tecidos moles
da boca que não apresente regressão espontânea ou com remoção
de possíveis fatores causais (como
dentes fraturados, bordas cortantes
em próteses etc.) em, no máximo, três
semanas deve ser referenciada para
diagnóstico.
Revisar se a manutenção de
lesões de tecido mole por três
semanas ou mais aumenta o
risco de câncer de boca
VER
DOCUMENTO
ANEXO
54
55
1) Revisar a efetividade da ênfase na
promoção à saúde
(item 1), ao aumento
do acesso aos serviços
de saúde (item 2) e ao
diagnóstico precoce
diagnóstico precoce
de lesões potencialmente cancerizáveis. (item 3) para a
prevenção do câncer
de boca.
Aspecto revisado:
Item 3
P = qualquer
população ou
faixa etária
I = diagnóstico
precoce de lesões
potencialmente
cancerizáveis
C = ausência de
tratamento
O = câncer de
boca
Item 2
P = qualquer
população ou
faixa etária
I = aumento do
acesso aos serviços de saúde
C = ausência de
tratamento
O = câncer de
boca
Item 1
P = qualquer
população ou
faixa etária
I = promoção de
saúde
C = ausência de
tratamento
O = câncer de
boca
PICO:
Item 3
O diagnóstico precoce
de lesões potencialmente cancerizáveis é
efetivo na prevenção
(tratamento precoce)
do câncer de boca?
Item 2
O aumento do acesso
aos serviços de saúde
é efetivo na prevenção
do câncer de boca?
Item 1
A ênfase na promoção
da saúde é efetiva na
prevenção do câncer
de boca?
Item 3
P = nenhuma palavra
I = “precancerous conditions”[MeSH Terms] OR “precancerous condition*” OR “leukoplakia, oral” OR “early
diagnosis”[MeSH Terms]
C = nenhuma palavra
O = “mouth neoplasms”[MeSH Terms]
OR (mouth neoplasm*) OR (oral cancer*) OR (cancer*
mouth) OR cancer of mouth
Item 2
P = nenhuma palavra
I = “dental health services”[MeSH Terms] OR dental
health service* OR “health services accessibility”[MeSH
Terms] OR “access to health care” OR “Mass
screening”[MeSH] OR Screening*
C = nenhuma palavra
O = “mouth neoplasms”[MeSH Terms] OR (mouth
neoplasm*) OR (oral cancer*) OR (cancer* mouth) OR
cancer of mouth
Item 1
P = nenhuma palavra
I = “health promotion”[MeSH Terms] OR “oral health
promotion” OR “Preventive Health Services”[Mesh]
C = nenhuma palavra
(cancer of mouth)
Item 3
P = nenhuma
busca
I = 51.910
C = nenhuma
busca
O = 61.560
Item 2
P = nenhuma
busca
I = 472.365
C = nenhuma
busca
O = 61.560
Item 1
P = nenhuma
busca
I = 403.423
C = nenhuma
busca
O = 61.560
PICO:
para cada item
Resultados
Item 3
- 10 Meta-análises
- 618 Revisões
- 66 Ensaios Clínico-randomizado
- 4 Guias
Item 2
- 6 Meta-análises
- 274 Revisões
- 5 Guias
Item 1
- 2 Meta-análises
- 140 Revisões
- 6 Guias
I and C and O):
56
O exame sistemático
da cavidade bucal pelos
profissionais da saúde
é efetivo ou eficaz na
detecção precoce do
câncer de boca?
Qual a acurácia da
realização de exames
periódicos em indivíduos com ao menos 2
fatores de risco para o
câncer de boca?
A manutenção de
lesões de tecido mole
por três semanas ou
mais aumenta o risco
de câncer de boca?
P = qualquer
população ou
faixa etária
I = exame
sistemático da
cavidade bucal
pelos profissionais da saúde
C =ausência de
tratamento
O = detecção
precoce do câncer de boca
P- pessoas com
fatores de risco
para o Ca de
boca
E- exames periódicos
C- ausência de
tratamento
O- câncer de
boca
T-
P- qualquer
população e faixa
etária (lesões de
tecido mole)
I- manutenção
de uma lesão de
tecido mole por
três semanas
C- ausência de
tratamento
O- risco de câncer de boca
2) Revisar a efetividade de exame sistemático da cavidade bucal
pelos profissionais
para detecção precoce
do câncer de boca
3) Revisar a efetividade (acurácia) de realizar exames periódicos
em indivíduos que
tenham pelo menos
dois destes fatores de
risco, como preditores
de câncer de boca.
4) Revisar a relação
entre a manutenção
de uma lesão de tecido
mole por período de
três semanas e o risco
de câncer de boca.
P- nenhuma palavra
I- “mouth mucosa”[MeSH Terms] OR “mouth mucosa”
OR “oral mucosal lesion*”
C- nenhuma palavra
O- “mouth neoplasms”[MeSH Terms] OR (mouth
cancer of mouth
P = “risk factors”[MeSH Terms] OR “risk factor*” OR
(risk assessment)
E = “diagnosis, oral”[MeSH Terms] OR “oral examination” OR “Mass screening”[MeSH] OR “Screening*”
C = nenhuma palavra
O “mouth neoplasms”[MeSH Terms] OR (mouth
cancer of mouth
T-
P = nenhuma palavra
I = “diagnosis, oral”[MeSH Terms] OR “oral examination” OR “Mass screening”[MeSH] OR (Screening*)
C = nenhuma palavra
cancer of mouth
PICO:
Aspecto revisado:
Resultados
P = nenhuma
busca
I = 21.904
C = nenhuma
busca
O = 61.599
P = 762.716
E = 388.545
C = nenhuma
busca
O = 61.599
P = nenhuma
busca
I = 389.720
C = nenhuma
busca
O = 61.560
PICO:
para cada item
- 3 Meta-análises
- 363 Revisões
- 0 Guias
294 referências
- 0 Meta-análises
- 39 Revisões
- 2 ECRs
- 3 Guias
2.049referências, sendo:
- 4 Meta-análises
- 201 Revisões
- 7 Guias
I and C and O):
57
A remoção de dentes
fraturados reduz o
risco de desenvolver
câncer de boca?
A remoção dos bordos
cortantes em próteses
reduz o risco de desenvolver câncer de boca?
P- qualquer
população e faixa
etária
I- remoção de
dentes fraturados
C- ausência de
tratamento
O-risco de desenvolver câncer
de boca
P- qualquer
população e faixa
etária
I- remoção dos
bordos cortantes
em próteses
C- ausência de
tratamento
O- redução do
risco de desenvolver câncer de
boca
entre redução do risco
de desenvolver câncer
de boca e a remoção
de dentes fraturados.
entre redução do risco
de desenvolver câncer
de boca e a remoção
de bordas cortantes
em próteses.
P- nenhuma palavra
I- “dental prosthesis”[MeSH Terms] OR “dental prostheses” OR “denture repair”[MeSH Terms] OR “denture
repair*”)
C- nenhuma palavra
O “mouth neoplasms”[MeSH Terms] OR (mouth
cancer of mouth
P- nenhuma palavra
I- “tooth fractures”[MeSH Terms] OR “dental trauma”
OR dentin fracture* OR “enamel fracture*”
C- nenhuma palavra
O- “mouth neoplasms”[MeSH Terms] OR (mouth
cancer of mouth
PICO:
Aspecto revisado:
Resultados
P = nenhuma
busca
I = 85167
C = nenhuma
busca
O = 61.599
P = nenhuma
busca
I =5.743
C = nenhuma
busca
O = 61.599
PICO:
para cada item
- 0 Meta-análises
- 41 Revisões
- 0 Guias
12 referências
- 0 Meta-análises
- 2 Revisões
- 0 Guidelines
I and C and O):
Página e subitem
Página 39, subitem 3.1,
aspectos conceituais e
epidemiológicos
Aspectos a revisar
O câncer de boca é uma doença que pode ser
prevenida de forma simples, desde que seja dada
ênfase à promoção de saúde (item1), ao aumento
do acesso aos serviços de saúde (item 2) e ao diagnóstico precoce (item 3).
Item 1: C
Item 2: B
Item 3: B
Item 1. A ênfase na promoção da saúde é efetiva na prevenção do câncer de boca?
Não foram encontradas revisões sistemáticas
com metanálise sobre a questão específica com
foco na promoção de saúde. A maioria dos estudos refere-se a rastreamento do câncer de boca
e avaliações de ações preventivas pontuais. Foi
selecionada uma revisão sistemática que investiga a efetividade de intervenções de promoção
de saúde (preventivas/educativas) para diversos
tipos de cânceres, não apenas o de boca. Como
essa revisão não é específica selecionou-se dois
estudos de intervenção preventiva para o câncer de boca, embora o tema prevenção seja apenas uma parte do item promoção à saúde.
ou comunitárias. Os critérios de inclusão e exclusão dos estudos estão bem definidos. Com
relação às intervenções em nível individual,
5 estudos foram incluídos (1 para o câncer de
boca- Boundouk et al 2004). A qualidade dos
estudos foi de moderada a boa, mas estes são
heterogêneos quanto ao tipo de intervenção,
população e desfechos. As evidências quanto à
efetividade de ações de promoção para aumentar a conscientização do câncer são limitadas. As
ações individuais promovem conscientização
em curto prazo, mas não há evidência de que
promovam diagnóstico precoce. Campanhas
educativas também podem levar a uma maior
conscientização e ao diagnóstico precoce em
curto prazo.
• Austoker J, Bankhead C, Forbes LJL, Atkins
L, Martin F, Robb K et al. Interventions to
promote cancer awareness and early presentation: systematic review. British Journal of Cancer 2009; 101(52): 531-39.
• Humphris GM & Field EA. An oral cancer
information leaflet for smokers in primary
care: results from two randomized clinical
trials. Community Dentistry and Oral Epidemiology 2004; 32:143-9.
O objetivo dessa revisão foi verificar a efetividade das intervenções de promoção da saúde no
aumento da conscientização sobre câncer e no
diagnóstico precoce. Foram incluídos estudos
de intervenção em qualquer população, exceto
aqueles em que a população alvo era de pessoas
com alto risco genético de desenvolver câncer. As intervenções poderiam ser individuais
Este artigo traz os resultados de dois ensaios
clínicos randomizados. O objetivo foi investigar se pacientes fumantes que receberam um
folheto informativo sobre câncer de boca têm
maior aquisição de conhecimento sobre câncer
de boca em comparação com os pacientes não
fumantes. Ambos os estudos confirmaram que
os fumantes têm menor conhecimento sobre
58
câncer de boca que os não fumantes quando
não recebem o folheto. Contudo, o conhecimento nos fumantes aumenta quando estes tem
acesso ao folheto. Além disso, o folheto reduz a
ansiedade dos fumantes quanto à realização do
exame de rastreamento.
• Boundouk G, Humphris G, Field A. Knowledge of oral cancer, distress and screening
intentions: longer terms effect of patient
information leaflet. Patient Education and
Counseling 2004; 53:71-77.
O objetivo desse estudo foi avaliar a influência
de um panfleto informativo no conhecimento
sobre o câncer de boca, redução da ansiedade e
aumento na intenção de aceitar o exame de rastreamento. O delineamento foi ECR. O grupo
que recebeu os panfletos apresentou benefício
quanto ao conhecimento imediato.
Os desfechos avaliados na RS e nos dois ECRs
são intermediários (não orientados aos pacientes), assim o nível de recomendação para a ênfase na promoção da saúde para prevenção do
câncer de boca é C.
Item 2. O aumento do acesso aos serviços de
saúde é efetivo no diagnóstico precoce do
câncer de boca?
Os estudos incluídos nessa chave de busca tratam, de forma geral, de estágios de diagnóstico
do câncer de boca, e não de prevenção primária.
Selecionou-se um artigo que aborda a relação
entre estágio de diagnóstico com o tipo de serviço utilizado pelos pacientes (embora essa relação não responda diretamente a questão 1, item
2- aumento do acesso aos serviços).
• Chen AY, Schrag NM, Halpern MT, Ward
EM. The impact of health insurance status
on stage at diagnosis of oropharyngeal cancer.Cancer 2007; 110(2):395-402.
O objetivo deste estudo foi avaliar a relação entre o status de seguro/convênio do paciente e o
estágio do câncer no momento do diagnóstico.
Foi feito um estudo retrospectivo na National
Cancer Database de 1996 a 2003. Contemplaram os critérios de inclusão 40.487 pacientes
que participaram do estudo. A análise multivariada mostrou que pessoas sem seguro ou conveniadas pelo Medicaid tiveram diagnóstico em
estágios mais avançados, comparados com os
pacientes de convênios privados. Além disso,
geralmente apresentavam tumores maiores e
com envolvimento de linfonodos.
A recomendação é baseada em desfecho orientado para o paciente. Nível de recomendação B.
Item 3. O diagnóstico precoce de lesões potencialmente cancerizáveis é efetivo na prevenção (tratamento precoce) do câncer de boca?
• Mehanna HM, Tattay T, Smith J, McConkey CC. Treatment and follow-up of oral
dysplasia: a systematic review and meta-analysis. Head & Neck 2009; 31(12):1600-9.
Revisão sistemática com metanálise que avaliou
o risco e o intervalo de progressão do câncer em
pacientes diagnosticados com displasia bucal.
Foi avaliado também o grau de alteração histológica, os fatores de riscos clínicos e as estratégias de tratamento. Os critérios de inclusão dos
estudos para a revisão estão bem definidos. Não
foram encontrados ECRs nem casos-controles.
Foram incluídos na metanálise 14 estudos observacionais prospectivos e retrospectivos. No
59
total, 992 pacientes entraram nos critérios de
inclusão. A avaliação da qualidade dos estudos
selecionados está descrita. A heterogeneidade
dos estudos foi significativa (funnel plot). A
displasia bucal tem significativa taxa de transformação maligna (12.3%). Este aumento é consideravelmente maior para os graus maiores de
diferenciação (displasia severa e carcinoma in
situ). A excisão cirúrgica reduz o risco de transformação em mais da metade dos casos, mas
não o elimina totalmente. As informações sobre
o efeito dos fatores de risco clínicos na taxa de
malignização são insuficientes.
• Lodi G, Sardella A, Bez C, Demarosi F, Carrassi A. Interventions for treating oral leukoplakia. Cochrane Database of Systematic
Review. Issue 6, ArtNo. C D001829.
O objetivo dessa revisão foi avaliar a efetividade, segurança e aceitabilidade de tratamentos
para leucoplasia, comparando pacientes com
leucoplasias submetidos a tratamentos medicamentosos ou cirúrgicos ou ambos, com placebo.
O desfecho primário foi a transformação maligna das leucoplasias. Os desfechos secundários
foram resolução clínica, modificação histológica, e frequência de efeitos adversos. Como
resultado foi encontrado que os tratamentos
testados, apesar de serem efetivos para tratar as
leucoplasias, não inibem as recorrências nem a
malignização das lesões. Mesmo que a remissão
clínica das leucoplasias seja realizada, deve-se
continuar o acompanhamento dos pacientes.
Embora tenha sido utilizada uma revisão sistemática/metanálise da Colaboração Cochrane
para responder a questão, a recomendação não
é clara. Nível de recomendação B.
Página e subitem
abordagem coletiva
Aspectos a revisar
Desenvolver ações centradas na promoção de saúde, de prevenção, estimulando exame sistemático
da cavidade bucal pelos profissionais para detecção
precoce do câncer de boca.
B
O exame sistemático da cavidade bucal pelos profissionais da saúde é efetivo ou eficaz
na detecção precoce do câncer de boca?
• Brocklehurts P, Kujan O, Glenny AM, Oliver R, Sloan P, Ogden G et al. Screening
Programs for the early detection and prevention of oral cancer. Cochrane Database of Systematic Review. Issue 6, ArtNo. C
D004150.
O objetivo dessa revisão foi avaliar os métodos
de rastreamento atuais na redução da mortalidade por câncer de boca. Foram selecionados ensaios clínicos controlados randomizados sobre
rastreamento para câncer de boca ou para lesões
orais potencialmente pré-malignas com o uso
de exame visual, azul de toluidina, imagem por
fluorescência ou biópsia por escovação. Apenas
um ECR de 9 anos foi incluído. Não houve diferença nas taxas de mortalidade por câncer de
boca padronizadas por idade entre o grupo sub-
60
metido a rastreamento (21,2/1000000 pessoas/
ano) e o grupo controle (21,3/100000 pessoas/
ano). Não houve diferença estatisticamente significativa na redução das taxas de mortalidade
por câncer de boca entre o grupo intervenção e
o controle. Porém ouve uma redução estatisticamente significante de 43% na taxa de mortalidade entre os homens do grupo controle e do
grupo intervenção para indivíduos de alto-risco (usuários de tabaco, álcool ou ambos). Nas
mulheres, houve uma redução de 22%, mas essa
não foi significante. A evidência para recomendar ou não a realização de rastreamento na população em geral é insuficiente.
A revisão sistemática da Colaboração Cochrane não encontrou evidência da efetividade do
exame de rastreamento na população em geral. Assim, repassando o algoritmo da Figura 2,
conclui-se que o nível de recomendação é B.
Página e subitem
abordagem coletiva
Aspectos a revisar
Realizar exames periódicos em usuários com
maior vulnerabilidade para o desenvolvimento
de câncer de boca, possuindo mais de um dos
seguintes fatores: ser do sexo masculino, ter mais
de 40 anos, ser tabagista e etilista, sofrer exposição
ocupacional a radiação solar sem proteção, ser
portador de deficiência imunológica (congênita e/
ou adquirida).
A
Qual a acurácia da realização de exames
periódicos em indivíduos com (ao menos 2)
fatores de risco para o câncer de boca?
• Brocklehurts P, Kujan O, Glenny AM, Oliver R, Sloan P, Ogden G et al. Screening
Programs for the early detection and prevention of oral cancer. Cochrane Database of Systematic Review. Issue 6, ArtNo. C
D004150.
relativa a essa questão. Assim, o nível de recomendação para a realização de exame visual periódico em pessoas de alto-risco de desenvolver
câncer de boca é A.
Para responder essa questão utilizou-se a mesma revisão sistemática do tópico anterior, já que
uma das conclusões da mesma foi que a redução
da taxa de mortalidade por câncer de boca foi
significante no grupo intervenção para pessoas
com alto-risco (homens, usuários de tabaco e/
ou álcool). Esse artigo entrou na chave de busca
61
Página e subitem
Página 41, subitem 3.4.1,
abordagem individual
Aspectos a revisar
Qualquer lesão dos tecidos moles da boca que não
apresente regressão espontânea ou com remoção
de possíveis fatores causais (como dentes fraturados, bordas cortantes em próteses etc.) em, no
máximo, três semanas deve ser referenciada para
diagnóstico.
Questão 4: C
Questão 5: C
Questão 6: C
Questão 4. A manutenção de lesões de tecido mole por três semanas ou mais aumenta
o risco de câncer de boca?
A maioria dos estudos encontrados se refere
ao tratamento das mucosites consequentes de
tratamentos quimioterápicos e radioterápicos.
Não foram encontrados artigos que tratam de
transformação maligna em qualquer tipo de lesão de tecido mole, e sim das pré-malignas.
Questão 5. A remoção de dentes fraturados reduz o risco de desenvolver câncer de
boca?
Apenas dois artigos que entraram na busca foram selecionados pelo título.
• Abrams RA & Sadeghi EM. Local mechanical irritation. An aetiology for a lingual oral
papiloma. Australia Dental Journal 1981;
26(2):86-8.
Não está disponível (nem abstract).
• Benhoud F, Torabian S, Zargaran M. Relationship between oral poor hygiene and
broken teeth with oral tongue squamous
cell carcinoma. Acta Medica Iranica 2011;
49(3):159-62.
nica privada e referenciados para hospitais de
Hamedan no Iran para remoção cirúrgica (entre os anos de 1990 a 2006). Como resultados
eles encontraram que 76,6% dos pacientes com
carcinoma de língua tinham dentes fraturados
e 70.3% tinham dentes cariados. Nenhuma das
diferenças foi estatisticamente significante.
Por se tratar de um estudo de série de casos,
o nível de recomendação de que a remoção de
dentes fraturados reduz o risco de desenvolver
câncer de boca é C.
Questão 6. A remoção dos bordos cortantes
em próteses reduz o risco de desenvolver
câncer de boca?
A maioria dos estudos encontrados na chave
de busca se refere à reabilitação protética de
pacientes com sequelas de câncer de boca ou
estudos sobre a presença de lesões malignas ao
redor de implantes osteointegrados. Um estudo
investigou a relação entre o uso de próteses removíveis e câncer de boca na língua (não abordando a questão de se fazer reparo nas próteses
para reduzir o risco de desenvolver câncer de
boca).
Foi realizada uma revisão de todos os 64 casos
de carcinoma de língua atendidos em uma clí62
Traumatismos dentários
5. Traumatismos dentários
Agravo
Localização
Sentenças
Aspectos
Estratégia de
do trecho
em questão no caderno
a revisar
revisão
VER
DOCUMENTO
EM ANEXO
Traumatismos
dentários
Página 42,
item 4.4.3
Abordagem coletiva, primeiro
subitem
Propor ações de promoção da saúde:
ações intersetoriais e de educação em
saúde que visem assegurar medidas de
proteção e prevenção de acidentes e
garantir comportamentos seguros
Revisar a efetividade das
ações intersetoriais para
prevenção dos traumatismos
dentários
Revisar a efetividade de ações
de educação em saúde para
prevenção do traumatismo
dentário
Traumatismos
dentários
Página 42,
item 4.4.3
Abordagem coletiva, segundo
subitem.
Os profissionais de saúde bucal devem
integrar-se ao restante da equipe de
saúde na abordagem de fatores de
riscos comuns do tramatismo dentário
e de outras lesões traumáticas
Revisar a efetividade da abordagem de riscos comuns para
a prevenção de traumatismos
dentários
VER
DOCUMENTO
EM ANEXO
Página 42,
item 4.4.4
Abordagem
individual
O cuidado ideal do trauma deve
incluir os primeiros socorros (cuidado
imediato com os dentes danificados
para evitar contaminação bacteriana
dos túbulos dentinários e possível
inflamação pulpar, assepsia da área
traumatizada, controle do sangramento e da dor, contenção), cuidado
pré-hospitalar, atendimento clínico e
acompanhamento
Revisar a efetividade conjunta de Cuidado imediato ;
assepsia da area traumatizada;
Controle do sangramento;
Controle da dor; Contenção
como medidas que melhoram
o prognóstico pos trauma
dentário.
VER
DOCUMENTO
EM ANEXO
Traumatismos
dentários
64
65
As medidas intersetoriais e educativas
de saúde previnem
o trauma dental na
população?
As ações de educação em saúde para a
prevenção de acidentes
previnem a ocorrência
de trauma dental?
P = qualquer
população ou
faixa etária
I = medidas
intersetoriais e
educativas de
saúde
C = ausência
de medidas
intersetoriais e
educativas de
saúde
O = trauma
dental
P = qualquer
população ou
faixa etária
I = ações de educação em saúde
para a prevenção
de acidentes
C = ausência de
ações de educação em saúde
para a prevenção
de acidentes
O = trauma
dental
Revisar a efetividade
das ações intersetoriais para prevenção
dos traumatismos
dentários
de ações de educação
em saúde para prevenção do traumatismo dentários
P = nenhuma palavra
I = (“Health education[MeSH]) AND accident
prevention[MeSH Terms]
C = nenhuma palavra
O = “Tooth injury”[Mesh] OR “Multiple trauma”[Mesh]
P = nenhuma palavra
I = (“Health Knowledge, Attitudes, Practice”[Mesh]
OR “Health Promotion”[Mesh] OR “Health
Education”[Mesh] OR “Intersectoral approach”[Title/
Abstract])
C = nenhuma palavra
PICO:
Aspecto revisado:
Resultados
P = nenhuma
busca
E = 1661
C = nenhuma
busca
O = 18.008
P = nenhuma
busca
I = 223.116
C = nenhuma
busca
O = 18.008
PICO:
para cada item
- 0 Meta-análise
- 0 Revisão sistemática
- 0 Revisão
- 0 Ensaio Clínico randomizado
- 0 Ensaios clínicos
- 0 Guia
- 0 Meta-análise
- 2 Revisões
- 3 Ensaios Clínicos randomizados
- 1 Guia
I and C and O):
66
O cuidado imediato
melhora o prognóstico do traumatismo
dental?
P = qualquer
população ou
participante
I = cuidado imediato, assepsia da
área traumatizada, controle da
dor e contenção
C = ausência
de cuidado
imediato
O = prognóstico
do trauma dental
da abordagem de
riscos comuns para a
prevenção de traumatismo dentários
conjunta de cuidado
imediato; assepsia da
área traumatizada;
Controle do sangramento; Controle da
dor; Contenção como
medidas que melhoram o prognóstico pós
traumatismo dental
P = nenhuma palavra
I = “First aid” OR “Emergency treatment” [Mesh] OR
“Therapeutics” [Mesh] OR “Therapy” [Mesh]
C = nenhuma palavra
O = “Tooth injury”[Mesh] OR “Dental trauma”[Title/
Abstract]
P = nenhuma palavra
I = (“Common risk factor approach[Title/Abstract]
C = nenhuma palavra
Resultados
P = nenhuma
busca
I = 3.245.700
C = nenhuma
busca
O = 8.623
P = nenhuma
busca
I = 20
C = nenhuma
busca
O = 18.008
PICO:
para cada item
DATAS: 28/08/13; 09/09/13; 05/12/13 e 03-02-2014 (última atualização da busca).
AGRAVO = TRAUMATISMO DENTÁRIO
As medidas de abordagem de riscos comuns
previnem o traumatismo dental?
P = qualquer
população ou
faixa etária
I = ações
preventivas por
meio da abordagem de risco
comum
C = ausência de
ações preventivas por meio da
abordagem de
risco comum
O = trauma
dental
PICO:
Aspecto revisado:
- 2 Meta-análises
- 103 Revisões
- 10 Guias
- 0 Meta-análises
- 0 Revisões
- 0 Guia
I and C and O):
Página e subitem
Página 42, item 4.4.3
Abordagem coletiva,
primeiro subitem
Aspectos a revisar
Os profissionais de saúde bucal devem integrar-se
ao restante da equipe de saúde na abordagem de
fatores de risco comuns do traumatismo dentário
e de outras lesões traumáticas
C
As medidas intersetoriais e educativas de saúde previnem o trauma dental na população?
Não existem evidências que atestem a influência de medidas intersetoriais e educativas sobre
a prevenção do trauma dental na população..
As ações de educação em saúde para a prevenção de acidentes previnem a ocorrência de trauma dental?
As evidências sobre o potencial de prevenção
das ações de educação em saúde sobre o trauma dental são oriundas de estudos transversais
e recomendações de especialistas. Além disso,
avaliação crítica da literatura mostra que pouca
atenção tem sido direcionada para a prevenção
de injúrias que acometem a saúde bucal.
• Malikaew P, Watt RG, Sheiham A. Prevalence and factors associated with traumatic
dental injuries (TDI) to anterior teeth of
11-13 year old Thai children. Community
Dental Health. 2006; 23(4):222-227.
Os autores destacam que adoção de políticas de
saúde e segurança, melhorias no ambiente físico
e supervisão mais próxima das crianças representam medidas plausíveis de terem impacto
positivo sobre a prevenção de injúrias dentárias
traumáticas.
Foram selecionados mais dois estudos transversais que mostraram que escolas que adotaram
políticas de promoção de saúde possuíram escolares com menor prevalência de doenças bucais,
incluindo trauma dental, em relação a escolas
que não adotaram tais políticas.
• Moysés ST, Moysés SJ, Watt RG, Sheiham
A. Associations between health promoting schools’ policies and indicators of oral
health in Brazil. Health Promotion International.2003; 18(3): 209-218.
O objetivo desse estudo foi avaliar se a saúde
bucal de crianças de 12 anos de idade em escolas
onde as políticas de promoção da saúde foram
desenvolvidas, era melhor do que a de crianças
em escolas onde tais políticas não foram desenvolvidas. Uma amostra de 1.823 crianças de 12
anos de idade, em 33 escolas foi selecionada em
áreas carentes de Curitiba, Brasil. As escolas que
possuíam políticas de promoção de saúde tais
como políticas de alimentação saudável, prevenção do fumo, do álcool, do uso de drogas, de
doenças sexualmente transmissíveis, com ambiente físico seguro contra acidentes e violência, que fazem conexões com a família dos escolares e promovem o envolvimento dos pais, são
mais propensas a ter uma maior percentagem
de crianças livres de cárie e de trauma dental do
que aquelas sem este perfil. Escolas compro-
67
metidas com a saúde e segurança tiveram 9,7%
menos crianças com trauma dental (p < 0,001)
do que aquelas sem esta política. O nível desta
evidência é 3.
• Cristina Gaio D, Jorge Moysés S, César Bisinelli J, Sotille França BH, Tetu Moysés S.
Health promoting schools and their impact
on the oral health of mentally disabled people in Brazil. Health Promotion International.2010; 25(4): 425-434.
O objetivo deste estudo transversal foi investigar o impacto da promoção de saúde em termos
de saúde bucal em escolas especiais para atendimento de alunos com deficiência mental no
Brasil. O estudo adotou uma abordagem quantitativa e qualitativa. A amostra foi composta
por 383 escolares de 2 a 19 anos de idade estratificada em sete escolas de Curitiba/Paraná/
Brasil. O trauma dental apresentou uma prevalência de 23,8% e foi associado com o nível de
escolaridade da mãe. As escolas especiais para
crianças com deficiência mental promovem
saúde. No entanto, o perfil sócio-demográfico desta população parece ter maior influência
sobre a vulnerabilidade que o contexto escolar
considerando o estado de saúde oral. O nível
desta evidência é 3.
As medidas de abordagem de riscos comuns
previnem o traumatismo dental?
Não existem evidências das medidas de
abordagem de riscos comuns como estratégia para a prevenção de traumatismo dental.
Página e subitem
Página 42, item 4.4.4
Abordagem individual
Aspectos a revisar
Revisar a efetividade conjunta de cuidado imediato ; assepsia da área traumatizada; controle do
sangramento; controle da dor; contenção como
medidas que melhoram o prognóstico pós trauma
dentário.
C
O cuidado imediato melhora o prognóstico
do traumatismo dental?
• Day P, Duggal M. Interventions for treating
traumatized permanent front teeth: avulsed
(knocked out) and replanted.” Cochrane
Database Syst Rev. 2010; 20(1): CD006542.
Os autores compararam os efeitos de uma série
de intervenções para o tratamento da avulsão
de dentes permanentes. Para a metanálise foram selecionados três ensaios clínicos rando-
mizados envolvendo um total de 162 pacientes
e 231 dentes. O primeiro estudo não mostrou
diferença entre fazer a endodontia extra-bucal
ou intra bucal para os dentes avulsionados que
ficaram em meio seco por mais de 60 minutos.
O segundo estudo mostrou que a imersão por
10 minutos em Timosina Alfa 1 antes do reimplante e a utilização diária de uma injeção gengival, durante sete dias, levaram à cura periodontal em 77% dos casos do grupo experimental. O
grupo controle teve uma cura de 14%. O terceiro estudo investigou a imersão do dente avul-
68
sionado por 20 min em sulfato de gentamicina
em ambos os grupos (experimental e controle)
seguida pela utilização de oxigênio hiperbárico
no grupo experimental por 80 minutos para os
primeiros 10 dias (grupo experimental). Após
12 meses, verificou-se cura periodontal em 43%
no grupo controle e 88% no grupo experimental. O nível desta evidência é 1.
A Associação Internacional de Traumatologia
Dental publicou guias para clínicos. Segundo
a Associação, essa revisão representa a melhor evidência científica aliada ao julgamento
de profissionais experientes. Os seguintes cuidados imediatos foram recomendados para as
dentições decídua e permanente:
Dentição decídua:
• Malmgren B, Andreasen JO, Flores MT,
Robertson A, DiAngelis AJ, Andersson L,
et al.. International Association of Dental
Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 3. Injuries
in the primary dentition. Dental Traumatology. 2012; 28(3): 174-82. O nível desta
evidência é 3.
A íntima relação entre o ápice radicular do dente
decíduo e a coroa do germe do dente permanente pode levar este último à uma malformação,
impactação e distúrbios de erupção durante o
episódio traumático. Descoloração coronária e
hipoplasia dos incisivos permanentes são as sequelas mais comuns que podem ocorrer após intrusão ou avulsão de dentes decíduos em crianças
com 1 a 3 anos de idade. Um detalhado exame
radiográfico deve ser realizado para estabelecer a
extensão do trauma para os tecidos de suporte do
dente, o estágio do desenvolvimento radicular e
a relação com o sucessor permanente.
Fratura de esmalte
Nos casos de fratura envolvendo o esmalte, o
tratamento imediato consiste do arredondamento das bordas cortantes.
Fratura de esmalte e dentina
Em fratura de esmalte e dentina sem exposição
pulpar, o profissional deve realizar o selamento dos túbulos dentinários cobrindo a dentina
exposta com cimento de ionômero de vidro.
Porém, caso seja possível, deve-se realizar o
tratamento restaurador definitivo com resina
composta já no primeiro atendimento.
Fratura de esmalte e dentina com envolvimento pulpar
Em fratura de esmalte e dentina com exposição
pulpar, deve-se buscar a manutenção da vitalidade pulpar por meio de uma pulpotomia parcial e inserção de pasta de hidróxido de cálcio
sobre a polpa. Em seguida, deve-se restaurar
o dente com cimento de ionômero de vidro e
resina composta. Diante da impossibilidade de
cooperação da criança com o atendimento, a
exodontia é o tratamento de escolha.
Fratura coronorradicular
O tratamento realizado para os casos de fratura
coronorradicular dependerá se o dente apresentar ou não exposição pulpar. Em casos de ausência de exposição pulpar, o tratamento realizado
em casos de pequeno envolvimento de raiz é a
remoção do fragmento e estabilização do mesmo com resina composta. A exodontia deve ser
realizada em todas as outras situações.
69
Fratura radicular
Nos casos de fratura radicular, o fragmento
coronário pode apresentar mobilidade e pode
estar deslocado. Se o fragmento coronário não
estiver deslocado, nenhum tratamento é necessário. Nos casos em que o fragmento coronário
estiver deslocado, deve-se reposicioná-lo e realizar um splint. Outra opção de tratamento para
os casos mais graves de acordo com o julgamento do profissional é extrair apenas o fragmento
coronário, deixando o fragmento apical ser naturalmente reabsorvido.
Fratura alveolar
O profissional deve observar se existe mobilidade do segmento (dentes se movimentam em
bloco). Se houver mobilidade do segmento e
deslocamento, deve-se realizar o reposicionamento e splint por quatro semanas.
Concussão
Nenhum tratamento é necessário.
Subluxação
O tratamento deve consistir de orientar os pais
a escovar os dentes da criança com escova de
dentes macia e usar clorexidina 0,12% topicamente, na área afetada com cotonete duas vezes
por dia, por uma semana.
Luxação extrusiva
A opção pelo tratamento irá depender do grau
de deslocamento, mobilidade, formação radicular e capacidade da criança em cooperar nessa
situação. Para extrusão menor que 3mm em um
dente com desenvolvimento imatura, o repo-
sicionamento cuidadoso ou deixar o dente se
alinhar espontaneamente são as opções de escolha. A exodontia é o tratamento de escolha para
extrusão severa (superior a 3mm) e em dentes
com formação radicular completa.
Luxação lateral
O dente é deslocado usualmente na posição palatina/lingual ou vestibular. Apresenta-se com
mobilidade. O tratamento. Quando houver interferência oclusal, deve-se realizar a reposição
do dente. Em caso de deslocamento severo para
a direção vestibular, a exodontia é o tratamento
de escolha.
Luxação intrusiva
O dente é deslocado no sentido do osso vestibular ou no sentido do germe do dente permanente sucessor. Se o dente estiver deslocado no
sentido do osso vestibular, o tratamento consistirá em aguardar a reabsorção espontânea do
dente intruído. Se o dente estiver deslocado no
sentido do germe do dente permanente, o tratamento ideal é a exodontia.
Avulsão
O reimplante de dentes decíduos não é recomendado.
Dentição permanente
• Diangelis AJ, Andreasen JO, Ebeleseder KA,
Kenny DJ, Trope M, Sigurdsson A et al. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of
traumatic dental injuries: 1. Fractures and
luxations of permanent teeth. Dental Traumatology. 2012; 28(1): 2-12. O nível desta
evidência é 3.
70
Trinca de esmalte
O tratamento da trinca de esmalte consiste no
selamento com resina para prevenir dor e alteração de cor na linha da trinca.
Fratura de esmalte
O tratamento consiste em colagem de fragmento ou restauração com resina composta, dependendo da extensão e localização da fratura.
Fratura de esmalte e dentina
O tratamento de escolha é a colagem de fragmento. Diante da impossibilidade de realização
desse tratamento imediatamente, o profissional
deve realizar o selamento provisório da dentina
exposta com cimento de ionômero de vidro ou
uma restauração de resina composta. Se o profissional constatar uma proximidade da fratura com a polpa dental (0,5mm de espessura de
dentina), deve realizar uma base de cimento de
hidróxido de cálcio e cobrir com cimento de ionômero de vidro no tratamento imediato.
Fratura de esmalte e dentina com exposição pulpar
Em dentes imaturos (formação radicular incompleta), procura-se preservar a vitalidade pulpar
por meio de capeamento pulpar ou pulpotomia.
Em dentes com formação radicular completa, o
tratamento endodôntico é usualmente o tratamento de escolha, embora o capeamento pulpar
e a pulpotomia também podem ser considerados pelo profissional. Em seguida, deve ser realizada a colagem de fragmento ou restauração
de resina composta.
Fratura corono-radicular sem exposição
pulpar
Como tratamento de emergência, uma estabilização temporária do fragmento deve ser realizada até um plano de tratamento definitivo ser
elaborado.
Fratura corono-radicular com exposição
pulpar
O tratamento emergencial consiste em uma estabilização temporária do fragmento ao dente
adjacente. Em dentes com ápice aberto, deve-se
preservar a vitalidade pulpar realizando pulpotomia. Em dentes com desenvolvimento apical
completo o tratamento endodôntico pode ser a
escolha do profissional, mas a pulpotomia não
deve ser descartada.
Fratura radicular
Durante o tratamento emergencial, o dente
deve ser reposicionado o mais rapidamente por
quatro semanas. Se a fratura radicular estiver
próxima à área cervical do dente, a estabilização
deve ser realizada por um período mais longo
de tempo (superior a 4 meses). O profissional
deve acompanhar a cicatrização por, pelo menos, um ano.
Fratura alveolar
Reposicionar o segmento deslocado e realizer o
splint que deverá ser mantido por quatro semanas.
Concussão
Nenhum tratamento é necessário. A condição
pulpar deve ser monitorada por no mínimo um
ano após o trauma.
71
Subluxação
Avulsão
Geralmente nenhum tratamento é necessário,
contudo um splint flexível para estabilizar o
dente e melhorar o conforto do paciente pode
ser utilizado por duas semanas.
• Andersson L, Andreasen JO, Day P, Heithersay G, Trope M, Diangelis AJ et al.
International Association of Dental Traumatology guidelines for the management
of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of
permanent teeth.”Dental Traumatology.
2012; 28(2): 88-96.
Luxação extrusiva
O tratamento consiste em reposicionar o dente
extruído no alvéolo e estabilizar com um splint
flexível por duas semanas.
Luxação lateral
O tratamento consiste em reposicionar o dente
extruído no alvéolo e estabilizar com um splint
flexível por quatro semanas.
Luxação intrusiva
O tratamento dependerá do estágio de formação radicular. Em dentes com formação radicular incompleta, o profissional deverá aguardar
a erupção espontânea do dente intruído. Se nenhuma erupção ocorrer nas semanas seguintes,
deve-se iniciar o reposicionamento ortodôntico. Em dentes com formação radicular completa, o profissional deve aguardar a erupção se a
intrusão foi menor que 3mm. Se nenhum movimento de erupção ocorrer nas 2 a 4 semanas
seguintes deve-se reposicionar o dente cirúrgica
ou ortodonticamente. Se o dente estiver intruído mais de 7mm, o reposicionamento cirúrgico
deve ser realizado. Após o resposicionamento
do dente, cirúrgica ou ortodonticamente, um
splint flexível deve ser empregado para estabilizar o dente por 4 a 8 semanas.
Os primeiros cuidados diante de uma avulsão
dentária são:
Procurar o dente e segurá-lo pela coroa, devese evitar tocar na raiz. Se o dente estiver sujo,
deve ser lavado com água fria corrente e reposicionado. O paciente ou o responsável deve ser
encorajado a reimplantar o dente. Uma vez que
o dente esteja no lugar, o paciente deve morder um lenço para manter o dente em posição.
Caso o reimplante imediato não seja possível, o
dente avulsionado deve ser imerso em um copo
de leite ou outro meio de armazenamento adequado. O dente pode ser transportado na boca,
mantendo-o no interior do lábio ou bochecha.
Deve-se evitar o armazenamento em água. Se
houver acesso a meios de armazenamento com
pH balanceado como por exemplo, HBSS, esses devem ser preferencialmente utilizados. O
paciente deve procurar cuidado odontológico
imediatamente. O nível desta evidência é 3.
72
Fluorose dentária
6. Fluorese dentária
Agravo
Fluorose
Localização
Sentenças
Aspectos
Estratégia de
do trecho
a revisar
revisão
Página 44, item
4.5.3 Abordagem coletiva,
subitem 4.5.3.1,
organização das
ações de vigilância à saúde
com ênfase
para prevenção
e detecção de
fluorose
Vigilância, controle e orientação à
população quanto às várias formas de
utilização do flúor como medida necessária para controle de formas agudas e
crônicas de intoxicação por flúor
Revisar se os sistemas de
vigilância são efetivos para
o controle/prevenção das
formas agudas de intoxicação
por flúor.
VER
DOCUMENTO
ANEXO
Página 44, item
4.5.3 Abordagem coletiva,
subitem 4.5.3.1,
organização das
ações de vigilância a saúde
com ênfase
para prevenção
e detecção de
fluorose
Implementação de sistemas de vigilância dos teores de flúor nas águas de
abastecimento público para melhoria
da qualidade da fluoretação das águas,
controle sistemático dos teores aplicados e qualidade do processo
Revisar se a implementação
de sistemas de vigilância do
flúor nas águas de abastecimento público previne a
fluorose dentária?
VER
DOCUMENTO
ANEXO
Página 45,
item 4.5.4,
abordagem
individual,
subitem 4.5.4.1
Tratamento das
formas graves.
...este tratamento consiste em lixar
o esmalte poroso externo até que a
mancha, provocada pela impregnação
do esmalte poroso por pigmentos da
alimentação seja removida. Entre os
produtos para a técnica de micro-abrasão destacam-se o acido clorídrico, o
peróxido de hidrogênio e o acido fosfórico. Em casos mais graves, é necessária
a confecção de coroas ou facetas.
Revisar se a realização de
micro-abrasão do esmalte
com ácido clorídrico, peróxido de hidrogênio ou ácido
fosfórico, ou a realização de
coroas/facetas em casos severos, é eficaz no tratamento da
fluorose
VER
DOCUMENTO
ANEXO
Página 45,
item 4.5.4,
abordagem
individual,
subitem 4.5.4.1
Diagnóstico
O diagnóstico diferencial mais importante é com mancha branca decorrente
de cárie e com outras opacidades.
Revisar se as manchas
brancas de cárie e opacidades
em esmalte são o diagnóstico
diferencial mais comum para
fluorose dentária?
VER
DOCUMENTO
ANEXO
74
75
Sistemas de vigilância
são efetivos para o
controle/prevenção
das formas agudas de
intoxicação por flúor?
A implementação de
sistemas de vigilância
do flúor nas águas de
abastecimento público
previne a fluorose
dentária?
A verificação do teor
de flúor em cremes
dentais e produtos
odontológicos previne
a fluorose dentária?
P = qualquer
população ou
faixa etária
I = Sistema de
vigilância epidemiológica
C = ausência de
sistema de vigilância epidemiológica
O = intoxicação
aguda ou crônica
por flúor.
P = qualquer
população ou
faixa etária
I = sistema de
vigilância de
fluoretação das
águas
C = ausência de
tratamento
O = fluorose
dentária
P = qualquer
população ou
faixa etária
I = verificação
do teor de flúor
nos produtos
C = ausência de
tratamento
O = fluorose
Aspecto revisado:
da vigilância para o
controle (prevenção?)
das formas agudas de
intoxicação por flúor.
de implementação de
sistemas de vigilância
do flúor nas águas de
abastecimento público
para a prevenção de
fluorose dentária
da verificação do teor
de flúor nos referidos produtos para a
prevenção de fluorose
dentária.
P = nenhuma palavra
I = “Product Surveillance, Postmarketing”[mesh] OR
“dentifrices”[mesh] OR “Mouthwashes” [mesh] OR
“Toothpastes” [mesh] OR “Fluorides, topical” [mesh]
C = nenhuma palavra
O = “Fluorosis, Dental”[mesh]
P = nenhuma palavra
I = “Public Health Surveillance”[mesh] OR “Population Surveillance”[mesh] OR “Behavioral
Risk Factor Surveillance System”[mesh] OR “Sentinel Surveillance”[mesh] OR “Epidemiological
Monitoring”[mesh] OR “fluoridated water”[tiab] OR
“External control” [tiab]
C = nenhuma palavra
P = nenhuma palavra
I = nenhuma palavra
C = nenhuma palavra
O = “Fluoride Poisoning”[mesh]
PICO/
PECOT:
P = nenhuma
busca
I = 23.199
C = nenhuma
busca
O = 2.041
P = nenhuma
busca
I = 52.993
C = nenhuma
busca
O = 2.045
P = nenhuma
busca
I = nenhuma
busca
C = nenhuma
busca
O = 920
PICO:
para cada item
Resultados
- 4 Meta-análises
- 49 Revisões
- 9 Ensaios Clínico-randomizados
- 6 Guias
-0 Meta-análises
- 10 Revisões
- 2 Guias
- 0 Meta-análises
- 63 Revisões
- 2 Ensaios clinico-randomizados
- 0 Guias
I and C and O):
76
Revisar a eficácia do
tratamento 1.com ácido clorídrico; 2. Com
peróxido de hidrogênio; 3. Com ácido
fosfórico; 4. Revisar
quais casos indicados
para confecção de
coroas ou facetas.
Revisar a assertiva de
que o diagnóstico diferencial mais importante é com mancha
branca de cárie e com
outras opacidades.
Aspecto revisado:
P = qualquer
população ou
faixa etária
I = tratamento
para fluorose
C = ausência de
tratamento
O = fluorose
P = indivíduos
com fluorose
I=C=O = diagnóstico
PICO/
PECOT:
P = “Fluorosis, Dental”[mesh]
I = nenhuma palavra
C = nenhuma palavra
O = “Diagnosis”[mesh] OR “Diagnosis,
Differential”[mesh]
P = nenhuma palavra
I = “enamel microabrasion”[tiab] OR “dental veneers”
[mesh] OR “dental restoration, permanent” [mesh]
C = nenhuma palavra
As manchas brancas de
cárie e opacidades em
esmalte são o diagnóstico diferencial mais
comum para fluorose
dentária?
A realização de micro-abrasão do esmalte
com ácido clorídrico,
peróxido de hidrogênio ou ácido fosfórico,
ou a realização de
coroas/facetas em
casos severos, é eficaz
no tratamento da
fluorose?
Resultados
P = nenhuma
busca
I = 35.085
C = nenhuma
busca
O = 2.041
P = 2.041
I = nenhuma
busca
C = nenhuma
busca
O = 6, 221.305
PICO:
para cada item
- 0 Meta-análises
- 1 Revisões
- 1 Ensaio Clínico-randomizado
- 0 Guias
- 0 Meta-análises
- 8 Revisões
- 0 Guias
I and C and O):
Página e subitem
Página 44, item 5.3 Abordagem coletiva, subitem
5.3.1, organização das
com ênfase para prevenção e deteção de fluorose
Aspectos a revisar
Vigilância, controle e orientação à população
quanto as várias formas de utilização do flúor
como medida necessária para controle de formas
agudas e crônicas de intoxicação por flúor
Sistemas de vigilância são efetivos para o
controle/prevenção das formas agudas de
intoxicação por flúor?
Através da busca realizada, não foi encontrado
nenhum estudo que avaliou o efeito de sistemas de vigilância ou da orientação à população
sobre as formas de utilização do flúor na prevenção de intoxicações agudas por flúor. Foram
selecionados 3 artigos. Um estudo longitudinal
retrospectivo de incidência de casos de intoxicação aguda por uso de produtos de higiene bucal
e dois estudos de relato de intoxicações agudas
por erro na fluoretação das águas de abastecimento público.
• Shulman JD, Wells LM. Acute fluoride toxicity from ingesting home-use dental products in children, birth to 6 years of age. J
Public Health Dentistry. 1997; 57(3):150-8.
Este estudo analisou de forma retrospectiva os
relatórios da Associação Americana de Centros
de Controle de Envenenamento (AAPCC) com
o objetivo de investigar os casos de intoxicação
por ingestão excessiva de flúor em crianças de
até seis anos de idade, entre os anos de 1989 e
1994. A AAPCC é um sistema de vigilância que
cobria na época do estudo aproximadamente
C
70% da população americana. Este sistema recebe ligações de toda a população (pais, profissionais da saúde, cuidadores) solicitando ajuda
em casos de possíveis intoxicações por ingestão
de qualquer substância. A incidência de eventos
relacionados a intoxicação por flúor ingerido
através de produtos odontológicos (dentifrícios
e enxaguatórios), relatado pelos pais/cuidadores/profissionais de saúde, foi calculada de forma a ajustar os resultados para a população total
dos Estados Unidos. Em relação ao dentifrício
fluoretado, a incidência média de casos nos 5
anos foi de 9,6 por 100.000 e 9,8 por 100.000
quando consideradas somente crianças que utilizavam dentifrícios fluoretados como denominador. A incidência média de casos devido ao
uso de enxaguatórios foi de 5,6 por 100.000,
aumentando para 93,0 por 100.000 quando
considerado como denominador crianças que
utilizavam enxaguatórios. Ainda, em mais de
98% dos casos as crianças não apresentaram
sintomatologia ou apresentaram sintomas leves (sintomas gastrointestinais). Os autores
concluem que os pais e/ou responsáveis pelas
crianças devem ser alertados sobre a potencial
toxicidade dos produtos presentes em suas casas e tomar precauções para prevenir a ingestão
acidental desses produtos por parte das crianças. Ainda, sugerem que os dentistas ensinem
77
aos responsáveis como cuidar das crianças, no
sentido de passar informações sobre causas,
sintomas e tratamento das intoxicações agudas
por flúor. Por último, também é sugerido que
a indústria de produtos de higiene bucal adote
embalagens com limite de dispensa de produtos
que contenham flúor, evitando a sobredosagem
na utilização dos mesmos.
• Penman AD, Brackin BT, Embrey R. Outbreak of acute fluoride poisoning caused by
a fluoride overfeed, Mississippi, 1993. Public Health Reports. 1997;112(5):403-9.
Esse artigo investigou a extensão e a causa de
um surto de intoxicação aguda por flúor atribuída ao excesso de flúor na água de abastecimento
público, ocorrida em 1993 em uma comunidade do Mississipi, EUA. O caso foi identificado
após 34 pessoas (de um total de 62), terem se
sentido mal, relatando náuseas, vômitos e dores
abdominais, após jantarem em um restaurante
local. Foi realizado um levantamento epidemiológico por telefone, em amostra aleatória, para
avaliar a incidência de residências com casos
de intoxicação aguda por flúor na cidade. Este
levantamento foi realizado na semana no incidente. 33% das casas que utilizavam água de
abastecimento público relataram possuir um
ou mais residentes com relato de doença gastrointestinal aguda recente. Nenhum dos residentes procurou atendimento médico antes da
ligação. Foi constatado que a água coletada da
torneira no dia do incidente encontrava-se com
48 ppmF, muito acima do teor recomendado.
Através das investigações, foi detectado que
uma quantidade de flúor muito acima da normalmente utilizada foi despejada acidentalmente na rede pública de abastecimento de água,
durante um reparo na estação de tratamento,
chegando esta água a tingir a concentração de
cerca de 200 ppmF. Os autores concluem que
este tipo de evento, de grande prejuízo para a
saúde pública, é facilmente prevenível através
de sistemas de vigilância e controle dos sistemas
de fluoretação das águas assim como do treinamento correto dos operadores destes sistemas.
• Gessner BD, Beller M, Middaugh JP, Whitford GM. Acute fluoride poisoning from
a public water system. The New England
Journal of Medicine. 1994; 13;330(2):95-9.
Este artigo relata um surto de intoxicação aguda
por flúor causado por excesso de flúor em um
dos sistemas de abastecimento público de uma
pequena cidade no Alaska, em maio de 1992.
Os residentes deste povoado foram examinados
e entrevistados. Os casos de intoxicação aguda
por flúor foram definidos quando os indivíduos
relataram apresentar náuseas, vômitos, diarreia, dores abdominais ou formigamento na
face ou extremidades no período onde ocorreu
a superdosagem. Dos 47 indivíduos investigados, que haviam bebido água de abastecimento
público, 41 apresentaram sintomas compatíveis
com a definição de caso. Dos indivíduos abastecidos pelo outro sistema de abastecimento,
que não recebeu superdosagem de flúor, apenas 2 de 94 relataram apresentar os sinais de
intoxicação. Foi estimado que um total de 296
pessoas sofreram intoxicação aguda por flúor,
tendo ocorrido uma morte. A superdosagem
de flúor na água foi resultado de falta de manutenção e problemas elétricos e mecânicos na
bomba responsável pela adição de flúor na água.
A concentração chegou a 150 ppmF. Ainda, foi
verificado que o operador do sistema não tinha
preparo para comandar a unidade de fluoretação da água. Os autores concluem que o método
de fluoretação das águas é extremamente seguro
e efetivo na prevenção da cárie. Porém, o moni-
78
toramento e controle sistemático dos níveis de
flúor na água devem ser realizados, assim como
a manutenção do equipamento e o treinamento
dos funcionários operadores do sistema.
Página e subitem
Aspectos a revisar
com ênfase para prevenção e deteção de fluorose.
[...]Implementação de sistemas de vigilância dos
teores de flúor nas águas de abastecimento público
para melhoria da qualidade da fluoretacão das
águas, controle sistemático dos teores aplicados e
qualidade do processo
B
A implementação de sistemas de vigilância
do flúor nas águas de abastecimento público previne a fluorose dentária?
Através das buscas realizadas, não foram encontrados estudos de intervenção ou observacionais que avaliassem o efeito de sistemas de
vigilância de flúor na água de abastecimento
público na prevenção da fluorose dentária.
Foram selecionados os 3 artigos mais recentes
que avaliaram, através de heterocontrole, o teor
de flúor nas águas de abastecimento público em
localidades com fluoretação das águas.
• Moimaz SA, Saliba NA, Saliba O, Sumida DH, Souza NP, Chiba FY et al. Water
fluoridation in 40 Brazilian cities: 7 year
analysis. Journal of Applied Oral Science.
2013;21(1):13-9.
Este estudo avaliou longitudinalmente o teor de
flúor nas águas de abastecimento público de 40
cidades brasileiras, localizadas no estado de São
Paulo. A avaliação foi realizada através de coleta mensal ao longo de 7 anos, totalizando 84
meses de análise. Para cada fonte de tratamento
e abastecimento de água nas 40 cidades, foram
selecionados 3 pontos de coleta das amostras. A
análise do teor de flúor das amostras foi realizada em duplicata. Os autores classificaram o teor
de flúor como adequado quando a concentração
iônica de flúor variava entre 0,55 e 0,84 mg F/L.
Em 62% das cidades avaliadas, a maioria das
amostras apresentava o teor de flúor dentro da
faixa desejada. Considerando as 19.533 amostras coletadas, níveis de concentração abaixo
de 0,55 ppmF foram encontrados em 30,1% das
amostras. Por outro lado, 18,5% das amostras
avaliadas apresentaram teores de flúor acima de
0,84 ppmF. Os autores destacam que as amostras que apresentaram altas concentrações de
flúor provinham de cidades que utilizam fontes
subterrâneas de abastecimento, as quais contêm
naturalmente maiores concentrações de flúor.
Destacam ainda que nenhuma cidade apresentou níveis abaixo ou acima do desejado por longo período. Os resultados preliminares das análises foram divulgados ao longo do estudo para
as prefeituras das cidades participantes, o que
pode ajudar a corrigir o teor de flúor presente
nas águas de abastecimento. Por fim, destaca-se
79
a importância do heterocontrole das águas de
abastecimento público ao longo do tempo para
assistir e garantir a manutenção dos níveis ótimos de concentração de flúor.
deve ser implementado para melhorar a consistência da fluoretação e garantir o máximo benefício desta medida de saúde pública, aliado ao
menor risco de desenvolvimento de fluorose.
• Buzalaf MA, Moraes CM, Olympio KP,
Pessan JP, Grizzo LT, Silva TL et al. Seven
years of external control of fluoride levels in
the public water supply in Bauru, São Paulo, Brazil. Journal of Applied Oral Science.
2013;21(1):92-8.
• Moimaz SA, Saliba O, Chiba FY, Saliba NA.
External control of the public water supply
in 29 Brazilian cities. Brazilian Oral Research. 2012;26(1):12-8.
Este estudo avaliou longitudinalmente, através
de heterocontrole, os níveis de fluoreto presente na água de abastecimento público de Baurú,
SP, Brasil, durante sete anos, entre 2004 e 2011.
Foram coletadas amostras de água em 3 pontos
de coleta (postos de saúde, escolas ou instituições públicas) para cada um dos 19 setores de
abastecimento da cidade. O total de amostras
analisadas no período totalizou 5.040. A concentração de flúor considerada ideal, por apresentar baixo risco de fluorose associado a máximo benefício para prevenir a cárie, foi de 0,55
a 0,84 mg/L. Ao final dos sete anos, 69% das
amostras coletadas foram classificadas como de
baixo risco à fluorose e máximo benefício para
a prevenção de cárie. Ainda, 24% das amostras
apresentaram concentrações entre 0,85 e 1,14,
consideradas de risco moderado para ocorrência de fluorose e máximo benefício de prevenção contra a cárie. O heterocontrole na cidade
de Bauru vem sendo realizado pela Universidade desde 1997, com os resultados sendo passados para a administração municipal. Observa-se
que em 1997 somente 16,4% das amostras apresentavam níveis considerados ideais, em 2002
e 2003, esse percentual subiu para 56%, alcançando 69% no presente estudo. Os autores concluem que o heterocontrole da fluoretação das
águas é fundamental como ação de vigilância e
Este estudo longitudinal avaliou ao longo de
48 meses os níveis de fluoreto da água de abastecimento pública em 29 cidades da região
noroeste do estado de São Paulo. Foram coletadas amostras de água de forma mensal em 3
pontos para cada fonte de água ou estação de
tratamento da cidade. Os locais de coleta foram
selecionados aleatoriamente, sendo sempre em
locais públicos (escolas, parques). Assim como
nos dois estudos anteriormente relatados, o intervalo de concentração de flúor considerado
como ideal variou entre 0,55 a 0,84 mgF/L. Do
total de 6862 amostras analisadas, 53,5% estavam dentro do parâmetro recomendado em relação a concentração de F, 30,4% apresentaram
concentrações abaixo do recomendado e 16,1%
concentrações maiores que a recomendada.
Considerando os municípios isoladamente, a
proporção de amostras dentro da faixa ideal variou de 13,7 a 95,7%. Essa grande variabilidade
encontrada entre municípios e amostras reforça
a necessidade do heterocontrole da fluoretação
das águas de abastecimento público, para garantir o monitoramento, controle e manutenção
dos níveis de concentração dentro de uma faixa
satisfatória.
80
Página e subitem
com ênfase para prevenção e deteção de fluorose.
Aspectos a revisar
Verificação do teor de flúor de cremes dentais e
produtos odontológicos que contem flúor.
C
A verificação do teor de flúor em cremes
dentais e produtos odontológicos previne a
fluorose dentária?
preventing dental caries in children and
adolescents. Cochrane Database Syst Rev
1:CD007868, 2010..
A partir da chave de busca utilizada, não foram
encontrados artigos que avaliassem o efeito da
verificação da concentração de flúor em produtos odontológicos e dentifrícios na prevenção da fluorose. Foi selecionado um artigo que
sintetiza duas revisões sistemáticas Cochrane e
uma revisão crítica sobre os riscos e benefícios
do uso de fluoretos para a saúde humana.
Em relação à primeira revisão, foram selecionados 75 artigos, com resultados de 83 ensaios
clínicos independentes. Todos os estudos eram
ECRs ou Cluster ECRs. Os estudos selecionados
deveriam realizar a comparação entre pelo menos duas concentrações de dentifrícios fluoretados, ou a comparação de um dentifrício com
um placebo. Os estudos deveriam avaliar o incremento de cárie em um tempo de pelo menos 1
ano. Foi realizada a análise dos resultados através
de “network” meta-análise. Os resultados mostraram que, em comparação com um dentifrício
placebo, dentifrícios contendo concentrações de
flúor de até 550 ppmF não mostraram efeito significativo na redução do incremento de cárie. Por
outro lado, dentifrícios com 1000 a 1250 ppmF
mostraram redução significante neste incremento, com aumento do efeito (efeito dose-resposta)
quando comparadas concentrações maiores (até
2800 ppmF) à dentifrícios placebo.
• Wong MC, Clarkson J, Glenny AM, Lo EC,
Marinho VC, Tsang BW et al. Cochrane reviews on the benefits/risks of fluoride toothpastes. Journal of Dental Research. 2011;
90(5):573-9.
Como citado, este artigo de revisão aborda duas
revisões sistemáticas Cochrane, publicadas no
ano de 2010. A primeira sobre a efetividade dos
dentifrícios fluoretados (em diferentes concentrações) na prevenção de cárie em crianças e
adolescentes e a segunda sobre a relação entre o
uso tópico de fluoretos em crianças e o risco de
desenvolvimento de fluorose.
• Walsh T, Worthington HV, Glenny AM,
Appelbe P, Marinho VC, Shi X. Fluoride
toothpastes of different concentrations for
• Wong MC, Glenny AM, Tsang BW, Lo
EC, Worthington HV, Marinho VC. Topical fluoride as a cause of dental fluorosis
in children. Cochrane Database Syst Rev
1:CD007693, 2010.
81
Sobre a segunda revisão, foram selecionados
ECRs, quasi ECRs, estudos de coorte, de casocontrole e estudos transversais que avaliaram o
efeito do uso tópico de fluoretos (dentifrícios,
enxaguatórios, géis, espumas e vernizes) desenvolvimento de fluorose dentária. Os participantes dos estudos foram crianças com menos de
6 anos de idade no período da utilização tópica
do flúor. As intervenções incluíram a utilização desses produtos em qualquer concentração,
quantidade, agente utilizado, duração e técnica
de aplicação, devendo a frequência de uso ter
sido no mínimo de uma vez ao ano. Os grupos
de comparação foram formados por um tratamento alternativo (outro produto com flúor),
tratamento placebo, ou ausência de tratamento
(exceto para estudos que avaliaram escovação e
uso do fio dental). Foram realizadas diferentes
meta-análises para cada tipo de estudo. Foram
incluídos 25 estudos (2 ECRs, 1 coorte, 6 casoscontrole e 16 transversais). Dentre estes, apenas um ECR foi considerado com baixo risco
de viés. Os dois ECRs compararam dentifrícios
com baixa concentração de flúor (550 e 440
ppmF) com dentifrícos fluoretados convencionais (1000 e 1450 ppmF). Ambos os estudos
mostraram efeito significativo, indicando que
maiores concentrações de flúor nos dentifrícios estiveram associadas a um maior risco de
desenvolvimento de fluorose. Os estudos transversais não mostraram essa associação. Ainda,
estudos observacionais mostraram associações
inconsistentes da fluorose com a idade de início
da escovação com dentifrício fluoretado, com a
frequência de escovação e com a quantidade de
dentifrício fluoretado utilizado. Os autores relatam que, apesar de estar no objetivo do estudo,
esta revisão não encontrou estudos avaliando
outros produtos fluoretados além dos dentifrícios. Destacam ainda, que são necessários mais
estudos com baixo risco de viés para esclarecer
as diferenças encontradas entre os resultados
dos ECRs e dos estudos observacionais no que
diz respeito ao efeito da concentração de flúor
nos dentifrícios.
Considerando ambos os estudos, os autores
concluem que as evidências atuais indicam que
dentifrícios com concentração de no mínimo
1000 ppmF devem ser utilizados para possuir
efeito na prevenção de cárie. Por outro lado, em
crianças muito pequenas, o uso de concentrações maiores de 1000 ppmF podem aumentar o
risco do desenvolvimento de fluorose leve. Sendo assim, uma discussão de risco/benefício deve
ser realizada com os responsáveis pelas crianças.
• European Scientific Committee on Health
and Environmental Risks (SCHER). Critical
review of any new evidence on the hazard
profile, health effects, and human exposure to fluoride and the fluoridating agents of
drinking water. May, 2011.
Esta revisão publicada pelo Scientific Committee
on Health and Environmental Risks (SCHER), da
União Europeia, avaliou entre outros tópicos
relacionados ao uso de fluoretos, a segurança
de sua utilização, considerando diferentes faixas etárias e localidades. Foram simulados diferentes cenários, considerando a utilização de
dentifrícios fluoretados e o consumo de água
fluoretada, estimando-se o total de flúor ingerido através destes meios e comparando com o
limite de ingestão máximo tolerável. O SCHER
conclui que para adultos e crianças maiores de
12 anos, a ingestão total de flúor advinda das
principais fontes (dentifrício e água) é abaixo
do limite máximo tolerável na maior parte da
União Européia, inclusive nos países com água
fluoretada, exceto nas regiões onde há presença
natural do flúor na água em concentrações aci-
82
ma de 3,0 ppm F e frente ao consumo alto de
bebidas com água. Em crianças de 6 a 12 anos,
o limite máximo tolerável não é atingido consumindo até 1,0 litro de água fluoretada (até
1,5 ppmF) e fazendo uso regular de dentifrício
fluoretado. Para crianças de 1 a 6 anos, o limite
máximo tolerável somente é atingido se consumido mais de 0,5 litro de água fluoretada (até 1,5
ppmF) combinado ao uso de dentifrício fluoretado em quantidade maior que a recomendada.
Página e subitem
Aspectos a revisar
Página 45, item 4.5.4,
abordagem individual, subitem 4.5.4.1 Tratamento
das formas graves.
...este tratamento consiste em lixar o esmalte
poroso externo até que a mancha, provocada pela
impregnação do esmalte poroso por pigmentos da
alimentação seja removida. Entre os produtos para
a técnica de micro-abrasão destacam-se o ácido
clorídrico, o peróxido de hidrogênio e o ácido
fosfórico. Em casos mais graves, é necessária a
confecção de coroas ou facetas.
B
A realização de micro-abrasão do esmalte
com ácido clorídrico, peróxido de hidrogênio ou ácido fosfórico, ou a realização de
coroas/facetas em casos severos, é eficaz no
tratamento da fluorose?
Através da chave de busca utilizada, não foram
encontrados estudos clínicos randomizados de
qualidade sobre a eficácia da micro-abrasão de
esmalte (com qualquer agente) ou da realização
de coroas ou facetas para o tratamento de casos
mais severos de fluorose. Foram selecionados
um artigo de revisão de literatura narrativa, um
estudo clínico comparando o uso de diferentes
ácidos na microabrasão de dentes com fluorose
e um relato de caso.
• Akpata ES. Occurrence and management of
dental fluorosis. International Dental Journal. 2001; 51: 325-33.
Nesta revisão narrativa, o autor sugere que a
prevenção é a melhor estratégia para o controle
da fluorose. Entretanto, destaca que em casos
severos, em presença de grave prejuízo estético
dos dentes, opções de tratamento restaurador
podem ser indicadas. Ainda, o autor sugere que
em casos mais leves de descoloração dentária,
o tratamento clareador ou a micro-abrasão do
esmalte podem trazer resultados satisfatórios.
Sobre a micro-abrasão, a mesma é mais confiável para remoção de manchas em casos leves
de fluorose, podendo trazer resultados positivos em casos moderados. O autor recomenda a
aplicação de ácido hidroclorídrico a 18%, com o
auxílio de espátula plástica ou instrumento rotatório de baixa rotação. Em casos moderados
ou severos a melhora na estética não é tão boa
quanto em casos leves. Ainda, com o aumento
da severidade aumenta a possibilidade de presença de irregularidades residuais no esmalte,
que poderiam novamente ser pigmentadas por
manchamento extrínseco. O autor não menciona outras substâncias, como ácido fosfórico
e peróxido de hidrogênio, como alternativas
83
para a realização da técnica de micro-abrasão
do esmalte.
Para casos severos, a realização de facetas pode
ser indicada. O autor destaca, entretanto que não
há disponível na literatura um ponto de corte que
determine quais casos devem ser tratados com
facetas. Por esse motivo, uma estratégia mais
conservadora pode ser realizada previamente ao
tratamento restaurador, que seria indicado caso
o tratamento conservador com micro-abrasão
não atingisse um resultado satisfatório.
• Sinha S, Vorse KK, Noorani H, Kumaraswamy SP, Varma S, Surappaneni H. Microabrasion using 18% hydrochloric acid
and 37% phosphoric acid in various degrees
of fluorosis - an in vivo comparision. The
European Journal of Esthetic Dentistry.
2013; 8(3):454-65.
Este estudo clínico, não randomizado, avaliou a
eficácia da microabrasão do esmalte com ácido
hidroclorídrico a 18% ou ácido fosfórico a 37%
em pacientes com fluorose. A unidade de análise foram os dentes incisivos centrais superiores
(n=60), de 30 indivíduos. O dente 11 recebeu
tratamento com ácido hidroclorídrico que variou o tempo de aplicação segundo a severidade da fluorose (5s para fluorose leve, 20s para
moderada e 30s para severa). No dente 21 foi
utilizada a aplicação de ácido fosfórico a 37%.
Fotografias digitais foram realizadas antes, imediatamente após e um mês depois do término
do tratamento. A avaliação do tratamento foi
realizada através da análise das fotografias em
software específico. Resultados significativos
foram obtidos na redução das opacidades demarcadas, da intensidade do manchamento e
da área total coberta pelas manchas para ambos
os tratamentos, em dentes com fluorose leve e
moderada. Em dentes com fluorose severa, os
resultados variaram bastante, não sendo possível prever uma resposta aos tratamentos avaliados. Os autores concluem que ambas as substâncias avaliadas são efetivas no tratamento de
casos de fluorose leve e moderada.
• Pontes DG, Correa KM, Cohen-Carneiro
F. Re-establishing esthetics of fluorosis-stained teeth using enamel microabrasion
and dental bleaching techniques. European Journal of Esthetic Dentistry . 2012;
7(2):130-7.
Este artigo apresenta um relato de caso clínico
sobre o tratamento de uma paciente do sexo
feminino, que apresentava fluorose moderada
em seus dentes, com prejuízo estético. O tratamento aplicado consistiu na combinação da
técnica de microabrasão do esmalte, utilizando
produto a base de ácido clorídrico a 6% e micropartículas de sílica, e de clareamento dental
de consultório, com peróxido de hidrogênio a
35%. A microabrasão foi realizada através de
oito aplicações do produto, com o auxílio de espátula plástica (10s) e taças de borracha (10s).
Ao final, os dentes passaram por polimento
com discos de feltro. Uma semana após a microabrasão, a paciente passou por três sessões
de clareamento dentário de consultório, cada
uma com três aplicações do produto clareador,
conforme instruções do fabricante. Os autores
concluem relatando que o tratamento de microabrasão do esmalte com ácido clorídrico a
6% se mostrou seguro e eficiente para remover
o manchamento proveniente da fluorose nesta
paciente. O tratamento clareador foi utilizado
com o objetivo de obtenção de uma coloração
dentária uniforme, deixando a paciente satisfeita com o resultado estético final.
84
Página e subitem
Página 45, item 5.4, abordagem individual, subitem
5.4.1 Diagnóstico.
Aspectos a revisar
O diagnóstico diferencial mais importante é com
mancha branca decorrente de cárie e com outras
opacidades.
As manchas brancas de cárie e opacidades
em esmalte são o diagnóstico diferencial
mais comum para fluorose dentária?
Através da chave de busca utilizada, a melhor
evidência encontrada foram duas revisões de literatura sobre o diagnóstico diferencial de fluorose dentária.
• Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G, Attal
JP. White defects on enamel: diagnosis and
anatomopathology: two essential factors for
proper treatment (part 1). International Orthodontics. 2013;11(2):139-65.
Esta revisão aborda as diferenças existentes entre lesões de cárie inicial (manchas brancas),
fluorose e outras hipomineralizações do esmalte, a fim de possibilitar o correto diagnóstico
dessas condições, uma vez que todas envolvem
pigmentações esbranquiçadas no esmalte dentário. O aspecto esbranquiçado comum a essas
condições deve-se a presença de hipomineraliação do esmalte em todas elas. Porém, a diferente
etilogia dessas hipomineralizações permite que
se estabeleça o correto diagnóstico de cada caso,
possibilitando o correto tratamento. A fluorose
caracteriza-se pela hipomineralização do esmalte causada pela excessiva incorporação de fluoretos durante sua formação. Essas alterações
acontecem no perído pré-eruptivo, podendo
ser observadas apenas após a erupção dentária. Como características próprias, as manchas
brancas decorrentes da fluorose ocorrem de
B
forma simétrica, envolvendo dentes homólogos e grupos dentários específicos, de acordo
com a cronologia da erupção. Essas manchas
podem estar distribuídas em linhas horizontais,
acompanhadas de pigmentações opacas mais
irregulares. Em contrapartida, os autores destacam que as lesões brancas de cárie ocorrem
especificamente em sítios de maior acúmulo de
placa dentária, na cervical das superfícies livres
e superfícies oclusais. Ainda, as lesões brancas
de hipomineralização de origem traumática
podem aparecer de diferentes formas, mas geralmente são puntiformes, localizadas no terço
incisal de um ou mais dentes vizinhos. Por último, as hipomineralizações em incisivos e molares se apresentam como manchas opacas com os
limites bem definidos, limitada a metade oclusal
das coroas dentárias dos molares em associação
ou não com lesões nos incisivos permanentes.
Dentro deste grupo de lesões, as opacidades em
dentes homólogos são assimétricas, diferentemente da fluorose.
• Pendrys DG. The differential diagnosis of
fluorosis. Journal of Public Health Dentistry. 1999; 59(4):235-8.
Essa revisão aborda o diagnóstico diferencial de
fluorose e defeitos de esmalte não-fluoróticos. O
artigo reforça a necessidade de um correto diagnóstico da fluorose, visando a obtenção de estimativas populacionais confiáveis e a possibilidade de investigação de fatores de risco para esta
condição. O autor destaca que a classificação de
85
defeitos de esmalte não fluoróticos como fluorose leva a subestimação das medidas de associação
encontradas em estudos analíticos de fatores de
risco para a fluorose. Desta forma, apresenta características diferenciais entre a aparência clínica
dos dois tipos de defeitos de esmalte.
86
Edentulismo
7. Edentulismo
Agravo
Edentulismo
Localização
Sentenças
Aspectos
Estratégia de
do trecho
a revisar
revisão
[...]mudança do modelo de oferta dos
serviços odontológicos, buscando a
incorporação e a universalização das
tecnologias preventivas das principais
doenças bucais (cárie e doença periodontal) que causam o edentulismo.
Revisar se a oferta de serviços odontológicos de acordo
com o princípio da universalização, e que empreguem
recursos preventivos de cárie
e doença periodontal previne
o edentulismo
VER
DOCUMENTO
ANEXO
Página 45,
subitem 4.6.1,
abordagem
coletiva
O índice mais utilizado para estimar o
edentulismo é a avaliação do uso e
Revisar se a implementação
de sistemas de vigilância do
flúor nas águas de abastecimento público previne a
fluorose dentária?
VER
DOCUMENTO
ANEXO
Página 47,
subitem 4.6.4,
abordagem
individual
[...]universalização e acesso precoce da
população da área de abrangência aos
procedimentos de controle coletivo
da cárie e doença periodontal, como
por exemplo, Tratamento Restaurador
Atraumático, tratamento clínico-restaurador básico e controle da doença
periodontal
Revisar se a aplicação de Tratamento Restaurador Atraumático (TRA), se a realização
de Tratamento Restaurador
de baixa complexidade e a
realização de Tratamento e
controle da doença periodontal previne o edentulismo
VER
DOCUMENTO
ANEXO
Página 46,
subitem 4.6.3,
abordagem
coletiva
88
89
A oferta de serviços
odontológicos de acordo com o princípio da
universalização, e que
empreguem recursos
preventivos de cárie
e doença periodontal
previne o edentulismo?
O indicador Uso e
Necessidade de Prótese
é efetivo na estimativa
de Edentulismo na
população?
P = qualquer
população ou
faixa etária
I = oferta de
serviço (acessível
e preventivo),
com a utilização de recurso
preventivos de
cárie e doença
periodontal
C = não oferta
de serviço
odontológico, ou
oferta de serviço
não universal,
sem o emprego
de recursos
preventivos
O = edentulismo
P = qualquer
população ou
faixa etária
I = Uso e necessidade de Prótese
C = ausência de
tratamento
O = edentulismo
da oferta de serviços odontológicos,
organizados de acordo
com o princípio da
universalização e que
empregam recursos
preventivos de cárie
e doença periodontal
para prevenir o edentulismo.
Revisar: evidência
sobre efetividade de se
estimar edentulismo
através do uso e da
necessidade de prótese
total?
P = nenhuma palavra
I = “dental prosthesis”[mesh] OR “dentures”[mesh] OR
“prosthetic status”[tiab] OR “prosthetic need”[tiab]
C = nenhuma palavra
O = “Mouth, Edentulous”[mesh] OR “Jaw, Edentulous,
Partially”[mesh] OR “Jaw, Edentulous” [mesh] OR “Loss,
Tooth” [mesh]
P = nenhuma palavra
I = “Dental Care”[mesh] OR “Dental Health
Services”[mesh] OR “Universal Coverage”[mesh] OR
“Preventive Dentistry”[mesh] OR “Primary Prevention
“[mesh] OR”Health Education” [mesh] OR “Health
promotion”[mesh] OR”Preventive Health Services”
[mesh]
C = nenhuma palavra
Tooth” [mesh]
PICO/
PECOT:
Aspecto revisado:
Resultados
P = nenhuma
busca
I = 84.723
C = nenhuma
busca
O = 9.509
P = nenhuma
busca
I = 457.459
C = nenhuma
busca
O = 9.509
PICO:
para cada item
- 20 Meta-análises
- 406 Revisões
- 3 Guias
- 0 Meta-análises
- 50 Revisões
- 22 Ensaios clinico-randomizados
- 1 Guia
I and C and O):
90
A aplicação de Tratamento Restaurador
Atraumático (TRA)
A realização de Tratamento Restaurador
de baixa complexidade
A realização de Tratamento e controle da
doença periodontal
P = qualquer
população ou
faixa etária
I = tratamento
restaurador
atraumático
C = ausência de
tratamento
O = edentulismo
P = qualquer
população ou
faixa etária
I = tratamento
restaurador de
baixa complexidade
C = ausência de
tratamento
O = edentulismo
P = qualquer
população ou
faixa etária
I = Controle da
doença periodontal
C = ausência de
tratamento
O = edentulismo
Revisar a relação
entre aplicação de tratamento restaurador
atraumático e prevenção de edentulismo.
Revisar a relação
entre tratamento
clínico-restaurador de baixa
complexidade,na
prevenção de edentulismo.
Revisar a relação entre controle da doença
periodontal e prevenção de edentulismo.
P = nenhuma palavra
I = “periodontal diseases”[mesh] OR
“periodontitis”[mesh] OR “root planing”[mesh] OR
“dental scaling”[mesh]
C = nenhuma palavra
Tooth” [mesh]
P = nenhuma palavra
I = “Dental Restoration, Permanent”[mesh]
C = nenhuma palavra
Tooth” [mesh]
P = nenhuma palavra
I = “Dental Atraumatic Restorative Treatment”[mesh]
OR “atraumatic restorations”[Title/Abstract] OR
“atraumatic restorative technique”[Title/Abstract] OR
“atraumatic restorative treatment”[Title/Abstract] OR
“atraumatic treatment”[Title/Abstract]
C = nenhuma palavra
Tooth” [mesh]
PICO/
PECOT:
Aspecto revisado:
Resultados
P = nenhuma
busca
I = 68.476
C = nenhuma
busca
O = 9.509
P = nenhuma
busca
I = 34.822
C = nenhuma
busca
O = 9.509
P = nenhuma
busca
I = 297
C = nenhuma
busca
O = 9.509
PICO:
para cada item
- 6 Meta-análises
- 136 Revisões
- 3 Guias
- 3 Meta-análises
- 24 Revisões
- 0 Guias
- 0 Meta-análises
- 0 Revisões
- 0 Guias
I and C and O):
Página e subitem
Aspectos a revisar
abordagem coletiva
[...]mudança do modelo de oferta dos serviços
odontológicos, buscando a incorporação e a universalização das tecnologias preventivas das principais doenças bucais (cárie e doença periodontal)
que causam o edentulismo.
B
A oferta de serviços odontológicos de acordo com o princípio da universalização, e
que empreguem recursos preventivos de
cárie e doença periodontal previne o edentulismo?
Através das buscas realizadas, não foram encontrados estudos de intervenção que compararam
a oferta de serviços que utilizam tecnologias
preventivas com serviços que não realizam esta
oferta. Foram selecionados dois estudos observacionais, sendo um deles um estudo de análise
sequencial de levantamentos populacionais.
• Li KY, Wong MC, Lam KF, Schwarz E. Age,
period, and cohort analysis of regular dental
care behavior and edentulism: a marginal
approach. BMC Oral Health. 2011;17;11:9.
Este estudo analisou fatores associados ao
edentulismo (autorreferido) em uma população adulta na Dinamarca, através de inquéritos
transversais nacionais sequenciais (entre 1975 e
2005), utilizando em sua metodologia uma estratégia de análise por GEE, para considerar o
possível efeito de aglomerado das coortes, presente em análises sequenciais deste tipo de estudo. A análise de edentulismo compreendeu apenas indivíduos com mais de 35 anos, incluindo
2505 indivíduos. Os achados mostraram que
indivíduos que participaram do programa de
atenção odontológica escolar dinamarquês
em todos os anos do período escolar apresentaram um risco 40% menor para o edentulismo em comparação à aqueles que não usufruíram deste programa durante o mesmo
período. A análise incluiu ajustes por fatores
demográficos, socioeconômicos e uso atual
de serviços odontológicos. É importante
ressaltar que este programa tornou-se lei na
Dinamarca em 1972, passando a oferecer, a
partir de 1977, atenção à saúde bucal gratuita a todos os indivíduos desde o nascimento
até os 18 anos de idade. Esta atenção compreende ações de prevenção e promoção da
saúde bucal, exames periódicos e tratamento odontológico quando necessário. Os autores concluem que a atenção à saúde bucal
no período escolar oferecida na Dinamarca
está tendo efeito preventivo na ocorrência
de edentulismo na população adulta do país.
• Petersen PE, Kjøller M, Christensen
LB, Krustrup U. Changing dentate status of adults, use of dental health services, and achievement of national dental
health goals in Denmark by the year
2000. Journal of Public Health Dentistry.
2004;64(3):127-35.
Este estudo observacional transversal realizado na Dinamarca utilizou como desfechos a
91
perda dental e o edentulismo em 3818 adultos,
avaliando a associação dessas variáveis com a
utilização de serviços odontológicos na infância
e adolescência (participação em Programa Nacional de Saúde Bucal de atenção primária, que
inclui ações preventivas e curativas no ambiente
escolar) e com a visita regular ao dentista na idade adulta. Em relação ao desfecho edentulismo,
considerando a análise ajustada por variáveis socioeconômicas, a participação dos indivíduos
neste programa de saúde bucal na idade escolar
foi fator de proteção em comparação àqueles que
não tiveram acesso a serviços de saúde bucal na
infância. Ainda, indivíduos que relataram não
utilizar serviços de saúde bucal nos últimos 5
anos apresentaram maior Odds para edentulismo
em comparação com aqueles que relataram fazer
uso regular de serviços odontológicos.
Os autores sugerem que a atenção odontológica
recebida na infância e adolescência através de
programa de atenção primária de saúde bucal é
uma das principais responsáveis pela queda na
prevalência de edentulismo na idade adulta. Entretanto, por ser um estudo transversal, sujeito
a viés de memória, entre outros, os achados devem ser interpretados com cautela. Colaborando no mesmo sentido, o método de seleção das
variáves no modelo multivariado não é apresentado, nem tampouco os intervalos de confiança dos Odds Ratio.
Página e subitem
Aspectos a revisar
abordagem coletiva
O índice mais utilizado para estimar o edentulismo é a avaliação do uso e necessidade de próteses.
C
O indicador Uso e Necessidade de Prótese
é efetivo na estimativa de Edentulismo na
população?
O objetivo principal nesta revisão foi verificar
a acurácia do indicador Uso e Necessidade de
Prótese para estimativa de edentulismo. Através da estratégia de busca, não foram encontrados estudos que analisaram esta acurácia. Desta
forma, foi selecionado um estudo observacional
que apresenta por separado a análise do indicador Uso e Necessidade de prótese e a perda
dentária.
• Mamai-Homata E, Margaritis V, KoletsiKounari H, Oulis C, Polychronopoulou A,
Topitsoglou V. Tooth loss and oral rehabilitation in Greek middle-aged adults and
senior citizens. The International Journal
of Prosthodontiscs. 2012;25(2):173-9.
Este estudo transversal avaliou a prevalência de
perda dentária e do uso e necessidade de prótese
em uma amostra de base populacional de 1188
adultos (35 a 44 anos) e 1093 idosos (64 a 74
anos) na Grécia. Em relação aos adultos, a prevalência de edentulismo foi de 0,3%, a prevalência de uso de prótese total em ambos os arcos
92
foi de 0,3% e a necessidade de prótese total em
ambos os arcos foi de 0,1%. Desta forma, a soma
das prevalências de uso e necessidade de prótese
foi de 0,4%, sendo 0,1% maior que a prevalência
de edentulismo. No mesmo sentido, na população idosa, a prevalência de edentulismo em ambos os arcos foi de 31,5%, a prevalência de uso
de prótese total em ambos os arcos foi de 30,2%
e a necessidade de prótese total em ambos os arcos foi de 2,6%. Somando-se as prevalências de
uso e de necessidade de prótese obtém o total
de 32,8%, sendo 1,3% maior que a prevalência
de edentulismo. Essas diferenças não são discutidas pelos autores, visto que esse não era objetivo do artigo.
Desta forma, análise sobre o indicador uso e
necessidade de prótese, presente no 4º manual
para levantamentos epidemiológicos de saúde
bucal da Organização Mundial da Saúde (OMS)
publicado em 1997, faz-se necessária:
• WORLD HEALTH ORGANIZATION/
FDI. Oral health surveys: basic methods.
Genebra, 1997. 47p.
De acordo com o manual da OMS, este indicador objetiva estimar o status protético da população, não a prevalência de perda dentária (ou
edentulismo). As diferenças encontradas no artigo citado acima podem ser explicadas devido
ao fato de que um indivíduo pode, ao mesmo
tempo, estar usando e necessitando de próteses
totais. Isto ocorre em casos nos quais as próteses que estão sendo usadas encontram-se defeituosas, como por exemplo, com ausência de
elementos dentários, com falta de estabilidade/
adaptação ou fraturadas.
Página e subitem
abordagem individual
Aspectos a revisar
[...]universalização e acesso precoce da população
da área de abrangência aos procedimentos de controle coletivo da cárie e doença periodontal, como
por exemplo, Tratamento Restaurador Atraumático, tratamento clínico-restaurador básico e
controle da doença periodontal.
C
Pergunta 3.1. A aplicação de Tratamento
Restaurador Atraumático (TRA) previne o
edentulismo?
Através da estratégia de busca utilizada não foi
encontrado nenhum estudo abordando o papel da realização de Tratamento Restaurador
Atraumático na prevenção do edentulismo. Da
mesma maneira, a inclusão do desfecho perda
dentária na busca não apresentou nenhum artigo sobre o tema.
Pergunta 3.2. A realização de Tratamento
Restaurador de baixa complexidade previne o edentulismo?
Nesta questão, nenhum dos estudos selecionados pela estratégia de busca avaliava o efeito do
93
tratamento restaurador de baixa complexidade na prevenção do edentulismo ou de perdas
dentárias. Tampouco as revisões selecionadas
abordavam esta relação, não havendo evidências sobre o tema.
Pergunta 3.3. A realização de Tratamento e
controle da doença periodontal previne o
edentulismo?
Não foram encontrados estudos verificando o
efeito do tratamento e controle da doença periodontal na prevenção de edentulismo. Desta
forma, a busca foi ampliada para artigos que
incluíssem com desfecho a perda dentária. Foi
encontrada uma revisão sistemática sobre o assunto:
• Chambrone L, Chambrone D, Lima LA,
Chambrone LA. Predictors of tooth loss during long-term periodontal maintenance: a
systematic review of observational studies.
Journal of Clinical Periodontology 2010; 37:
675–684.
Esta revisão incluiu estudos longitudinais de
no mínimo 5 anos de acompanhamento que
avaliaram a perda dentária em pacientes com
periodontite, após receberem tratamento periodontal e seguirem um programa de controle
da doença. Somente foram encontrados estudos
retrospectivos de séries de casos, totalizando 13
estudos. O risco de viés foi avaliado pela escala
de Newcastle-Ottawa (NOS), sendo a qualidade
metodológica dos estudos considerada média
ou baixa. Do total de 41.404 dentes presentes
após o tratamento periodontal, 3.919 foram
perdidos durante o controle. A porcentagem de
perda dentária por razões periodontais nesses
estudos variou de 1,5 a 9,8%. A prevalência de
pacientes que não perderam nenhum elemento
dentário após o tratamento variou entre os estudos de 36,0 a 88,5%. Os autores reforçam que
a heterogeneidade encontrada entre os estudos
não permite o estabelecimento de conclusões
definitivas sobre o efeito do tratamento periodontal na perda dentária. Mesmo, assim, concluem que o tratamento e controle periódico
devem ser indicados, aliado a cessação do hábito
de fumar, para pacientes com doença periodontal. Por fim, os autores ressaltam a necessidade
por estudos longitudinais prospectivos acerca
do tema.
Foi encontrado comentário crítico sobre esta
revisão no periódico Evidence-Based Dentistry:
• Matthews D. Weak evidence to support benefit of periodontal maintenance therapy
in prevention of tooth loss. Evidence Based
Dentistry. 2010;11(3):75-6.
Neste comentário, o autor destaca que a escala
utilizada para avaliação do risco de viés (NOS)
na revisão acima mencionada não é aplicável
para estudos de séries de casos. Da mesma forma, ressalta a dificuldade de determinar com
qualquer grau de certeza, através de séries de
casos, a probabilidade de causalidade e prognóstico, principalmente devido ao risco de viés por
possíveis fatores confundidores. Assim, atualmente a tomada de decisão sobre o tratamento e controle da doença periodontal para prevenção de perda dentária é pouco dependente
da evidência disponível, sendo baseada em uma
avaliação por parte do clínico dos riscos e benefícios das terapias disponíveis.
94
Má oclusão
8. Má oclusão
Agravo
Má oclusão
Localização
Sentenças
Aspectos
Estratégia de
do trecho
a revisar
revisão
Ressalta-se que o acompanhamento
dos problemas de má oclusão deve
iniciar com o acompanhamento das
gestantes e continuar por toda a vida.
Revisar a evidência científica
sobre a eficácia ou efetividade de acompanhamento
por durante toda a vida os
indivíduos com problema de
oclusão sobre a manutenção
deste tratamento.
VER
DOCUMENTO
ANEXO
Página 51, item
4.7.4, subitem
4.7.4.2, Tratamento
Orientação mastigatória buscando
corrigir pequenos desvios de posição
sobre a eficácia ou efetividade da correção da forma de
mastigar para prevenção de
má oclusão.
VER
DOCUMENTO
ANEXO
Página 51, item
4.7.4, subitem
4.7.4.2, Tratamento
Hábitos bucais que favorecem a má
oclusão por interposição de forças mecânicas como chupetas, sucção polegar
roer unhas e interposição de língua
sobre a eficácia ou efetividade de prevenir chupetas,
sucção polegar roer unhas
e interposição de língua na
prevenção da má oclusão.
VER
DOCUMENTO
ANEXO
Esclarecimentos sobre a importância
de manutenção dos dentes decíduos
em perfeito estado para o desenvolvimento da face e da oclusão
sobre a eficácia ou efetividade dos dentes decíduos como
mantedores do desenvolvimento da face e da oclusão
para prevenção de má
oclusão.
VER
DOCUMENTO
ANEXO
Execução de desgastes seletivos
sobre a eficácia ou efetividade de desgastes seletivos na
prevenção de má oclusão.
VER
DOCUMENTO
ANEXO
Página 50, item
4.7.4, subitem
4.7.4.2, Tratamento
Página 51, item
4.7.4, subitem
7.4.2, Tratamento
Página 51, item
4.7.4, subitem
7.4.2, Tratamento
96
97
A contenção ortodôntica em longo prazo
é necessária para a
manutenção dos resultados do tratamento?
A orientação da
mastigação é eficaz na
correção da posição de
pequenos desvios de
posição dentária?
P = qualquer
população ou
faixa etária
I = contenção
ortodôntica
C = ausência
de acompanhamento
O = controle
da estabilidade
e recidiva do
tratamento
ortodôntico
T = pós-tratamento ortodôntico
P = qualquer
população ou
faixa etária
I = orientação da
mastigação
C = mastigação
sem orientação
O = correção de
pequenos desvios de posição
dentária
T = nenhum
tempo específico
1-Revisar a evidência científica sobre
a necessidade do
acompanhamento
durante toda a vida
dos indivíduos com
problema de oclusão
para a manutenção
deste tratamento
2-Revisar a evidência
científica sobre a
eficácia ou efetividade
de orientação sobre
correção da forma
de mastigar para
correção de pequenos
desvios de posição
dentária
P = nenhuma palavra
I = (“mastication”[ MeSH Terms] OR “chewing”[All
Fields] OR “health education, dental”[MeSH Terms])
C = nenhuma palavra
O =(“malocclusion”[MeSH Terms])
T = nenhuma palavra
P = nenhuma palavra
I = (“orthodontics”[MeSH Terms] OR “orthodontic
retainer”[MeSH Terms])
C = nenhuma palavra
O = (“treatment failure”[MeSH Terms] OR
“recurrence”[MeSH Terms] OR “treatment
outcome”[MeSH Terms])
T = nenhuma palavra
PICO
Aspecto revisado:
P = nenhuma
busca
I = 22148
C = nenhuma
busca
O = 28745
T = nenhuma
busca
P = nenhuma
busca
I = 42.500
C = nenhuma
busca
O = 730.037
PICO:
para cada item
Resultados
- 2 Coortes
- 3 Estudos transversais
- 4 Revisões de literatura
- 2 Coortes
I and C and O):
98
O controle da instalação de hábitos deletérios não nutritivos é
eficaz na prevenção das
más oclusões?
O tratamento ortopédico funcional dos
maxilares é eficaz
no tratamento más
oclusões?
A manutenção dos
dentes decíduos é
eficaz na prevenção das
más oclusões?
P = crianças
I = controle/
prevenção da
instalação de hábitos deletérios
não-nutritivos
C = ausência
de prevenção/
manutenção dos
hábitos
O = prevenção
da má oclusão
T = nenhum
tempo específico
P = qualquer
população ou
faixa etária
I = tratamento
ortopédico
funcional dos
maxilares
C = ausência de
tratamento
O = correção da
má oclusão
T = nenhum
tempo específico
P = qualquer
população ou
faixa etária
I = manutenção dos dentes
decíduos
C = perda dos
dentes decíduos
O = prevenção
má oclusão
T = nenhum
tempo específico
3- Revisar a evidência
científica sobre a eficácia ou efetividade de
evitar o uso de chupetas, sucção polegar,
roer unhas e interpor
língua na prevenção
da má oclusão
4 - Revisar a evidência científica sobre
a eficácia ou efetividade do tratamento
ortopédico Funcional
dos Maxilares (da
mandíbula e maxila)
na correção de má
oclusão
5- Revisar a evidência científica da
eficácia/efetividade
do aconselhamento
sobre a importância
dos dentes decíduos
como mantenedores
do desenvolvimento
da face e da oclusão
para prevenção de má
oclusão
P = nenhuma palavra
I = (“dentition, primary”[MeSH Terms] OR “space
maintenance”[MeSH Terms])
C = nenhuma palavra
O =(“malocclusion”[MeSH Terms] OR “orthodontics,
preventive”[MeSH Terms])
T = nenhuma palavra
P = nenhuma palavra
I = (“orthodontic appliances, functional”[ MeSH Terms])
C = nenhuma palavra
O =(“malocclusion”[MeSH Terms] OR “orthodontics,
corrective”[MeSH Terms])
T = nenhuma palavra
P = nenhuma palavra
I = (“finger sucking”[MeSH Terms] OR “nail biting”
[MeSH Terms] OR “tongue habits”[MeSH Terms] OR
“pacifiers” [MeSH Terms])
C = nenhuma palavra
O =(“malocclusion” [MeSH Terms] OR “orthodontics,
T = nenhuma palavra
PICO
Aspecto revisado:
Resultados
P = nenhuma
busca
I = 1781
C = nenhuma
busca
O = 29494
T = nenhuma
busca
P = nenhuma
busca
I = 2402
C = nenhuma
busca
O = 39500
T = nenhuma
busca
P = nenhuma
busca
I = 1363
C = nenhuma
busca
O = 29494
T = nenhuma
busca
PICO:
para cada item
- 1 Revisão sistematica
- 1 CCTs
- 5 Coortes
- 1 Estudo epidemiológico
- 1 relato de caso
- 35 RCTs
- 2 CCTs
- 4 Coortes
- 2 Estudos retrospectivos
- 11 Relatos de caso
- 6 Coortes
- 7 outro estudos epidemiológicos
- 1 Caso-controle
- 3 Relatos de caso
I and C and O):
99
P = qualquer
população ou
faixa etária
I = desgastes
seletivos
C = ausência de
desgastes
O = prevenção
da má oclusão
T = nenhum
tempo específico
6- Revisar a evidência científica sobre a
eficácia ou efetividade
de desgastes seletivos
como tratamento
preventivo de má
oclusão
Os desgastes seletivos
são eficazes na prevenção das más oclusões?
P = nenhuma palavra
I = (“occlusal adjustment”[MeSH Terms])
C = nenhuma palavra
O=(“malocclusion” [MeSH Terms] OR “orthodontics,
T = nenhuma palavra
Resultados
P = nenhuma
busca
I = 392
C = nenhuma
busca
O = 29494
T = nenhuma
busca
PICO:
para cada item
- 2 RCTs
- 2 Coortes
- 1 estudo retrospectivo
- 1 Estudo transversal
- 1 Revisão de literatura
- 3 relatos de caso
I and C and O):
BASE DE DADOS = MEDLINE VIA PUBMED DATAS: 10/06/13; 13/08/13 e 29/10/2013, 11/12/2013, 17/02/2014, 02/03/2014 (última atualização da busca).
AGRAVO = TRATAMENTO ORTODÔNTICO
O = desfecho a ser obtido pela intervenção; muitas vezes é a própria doença a ser “curada/prevenida”. Para cada componente, um conjunto de palavras-chave deve ser formulado e a chave de busca
deve combinar essas questões da seguinte forma: (P AND I AND C AND O)
PICO
Aspecto revisado:
Página e subitem
Aspectos a revisar
Página 50, item 4.7.4, subitem 4.7.4.2, Tratamento
Ressalta-se que o acompanhamento dos problemas de má oclusão deve iniciar com o acompanhamento das gestantes e continuar por toda a vida.
A
A contenção ortodôntica em longo prazo é
necessária para a manutenção dos resultados do tratamento ortodôntico?
publicações de alta qualidade. Pela leitura dos
títulos e resumos, observou-se que poucas, de
fato, são pertinentes, pois muitas comparam os
tipos de retentores utilizados ou tratam da estabilidade de um tipo de má-oclusão específica
(exemplo, sobremordida profunda, casos com
ou sem extrações, etc.).
Inicialmente, foi selecionada a revisão sistemática, que relatou ter utilizado estudos homogêneos e de boa qualidade:
• Burke SP, Silveira AM, Goldsmith J, et al.
A meta-analysis of mandibular intercanine
width in treatment and post retention. The
Angle Orthodontist. 1997; 68(1):53-60.
Pela leitura desta referência, uma meta-análise
com 26 estudos homogêneos de boa qualidade,
observou-se que a distância intercaninos tende
a contrair de 1,2 mm a 1,9 mm no período de
pós-contenção (desvio-padrão de 1,40 a 2,79
mm), caso nenhum aparelho de contenção seja
instalado, independentemente da má oclusão
inicial e do tipo de tratamento ao qual o paciente foi submetido. Considera-se a redução desta
distância algo inerente ao tratamento, resultando no desalinhamento dos incisivos inferiores
em longo prazo. Contudo, o tempo de acompanhamento pós-contenção não foi homogêneo
nos 1.233 indivíduos incluídos na meta-análise.
A variação no período de acompanhamento dos
pacientes pós-remoção do aparelho ortodôntico não foi apresentada nos estudos incluídos na
meta-análise. Por isso, é recomendável a busca por mais evidência que explicite as possíveis
alterações que podem ocorrer na oclusão dos
pacientes em períodos específicos de tempo depois que eles param de usar os retentores e são
acompanhados, ou seja, como se comportam os
dentes no período pós-contenção. Diante disso,
buscou-se ler os trabalhos abaixo destacados:
(O nível dessa evidência é 1)
• B
ooth FA, Edelman JM, Proffit WR.
Twenty-year follow-up of patients with
permanently
bonded
canine-to-canine retainers. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics.
2008;133(1):70-6.
Este estudo mostrou que os pacientes que mantiveram seus retentores fixados apenas nos
caninos, após 20 anos, tinham um índice de
irregularidade dos incisivos inferiores menor
do que 2mm. Por sua vez, os indivíduos que es-
100
tavam sem retentores apresentaram índice de
irregularidade de até 4mm.
• Al Yami EA, Kuijpers-Jagtman AM, van’t
Hof MA. Stability of orthodontic treatment outcome: Follow-up until 10 years
post retention. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics.
1999;115(3):300-4.
Este estudo mostrou que 67% dos resultados
obtidos com o tratamento ortodôntico são
mantidos dez anos após a remoção dos aparelhos ortodônticos, apos a utilização e remoção
dos aparelhos retentores e quando os pacientes
param de ser acompanhados. Metade de toda a
recidiva ocorre nos dois primeiros anos e estabiliza no quinto ano pós-remoção, com exceção do índice de irregularidade dos incisivos
inferiores, que continua aumentando, podendo
até mesmo exceder o que era observado na má
oclusão inicial do paciente.
aplicando o algoritmo da Figura 2 e a classificação do Quadro 3, o nível de recomendação
é A para o acompanhamento e contenção ortodôntica em longo prazo para a manutenção dos
resultados do tratamento se nenhum grau de
irregularidade pós-remoção for aceitável.
Para controle e prevenção da recidiva do
desalinhamento dentário deverá ser realizado um acompanhamento e contenção ortodôntica em longo prazo para a manutenção
dos resultados do tratamento se nenhum
grau de irregularidade pós-remoção for
aceitável. (Nível de recomendação A: Burke
et al. 1997, Booth et al. 2008, Al Yami et al.
1999).
Página e subitem
Aspectos a revisar
Orientação mastigatória buscando corrigir pequenos desvios de posição
C
A orientação da mastigação é eficaz na correção de pequenos desvios de posição dentária?
Nas buscas realizadas, foram identificadas cinco
publicações com artigos experimentais sobre o
assunto. Pela leitura dos títulos e resumos, observa-se que apenas uma, de fato, é pertinente, pois as demais relatam o uso da mioterapia
associado ao tratamento ortodôntico (exemplo,
na correção da mordida aberta anterior em as-
sociação com aparelhos extra-orais, etc.).
Os estudos encontrados que abordam a mioterapia para tratamento de desvios de posição
dentária estão descritos abaixo:
• B
enkert KK. The effectiveness of orofacial
myofunctional therapy in improving dental
occlusion. International Journal of Orofacial Myology. 1997;23:35-46.
101
Esse estudo retrospectivo avaliou 100 indivíduos, selecionados aleatoriamente de uma
amostra de 3.500 pacientes tratados em uma clínica privada, no qual o autor realizou um tratamento de mioterapia. Esse tratamento foi individualizado para cada paciente e poderia incluir
exercícios de fortalecimento para a musculatura
da língua, dos lábios, e da face, remoção de hábitos deletérios, correção da postura de repouso da língua, lábios e mandíbula e correção dos
padrões de mastigação e deglutição. Não houve
grupo controle. O tratamento foi dividido em
fase intensiva (12 a 28 visitas semanais, baseado
no grau de necessidade de cada paciente), fase
de habituação (duas a seis visitas mensais ou
quinzenais) e fase de reavaliação (duas a quatro
visitas anuais ou bianuais). Os autores concluíram que a mioterapia, adaptada às necessidades
de cada paciente, foi capaz de movimentar os
dentes, melhorando a mordida aberta e a sobressaliência dos pacientes que tenham desordens miofuncionais antes, durante ou depois da
terapia ortodôntica, ou sem tratamento ortodôntico, independente de sua faixa etária.
• Doto BVJr. Morphological changes of the
hard palate and posterior dentition following myofunctional tongue therapy. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 1974;66(1):101.
Esse estudo avaliou as alterações morfológicas
na abóbada palatina (profundidade e largura) e
na relação dentária transversa posterior obtidas
com mioterapia, corrigindo a posição da língua
durante a deglutição fisiológica, sem tratamento ortodôntico. Foram avaliados 38 pacientes,
porém, não houve grupo controle. Os autores
não observaram alterações morfológicas significativas na abóbada palatina.
• Tallgren A, Christiansen RL, Ash MM, Miller RL. Effects of a myofunctional appliance
on orofacial muscle activity and structures.
The Angle Orthodontist. 1998;68(3):249-58.
Esse estudo avaliou a utilização de um aparelho miofuncional para a correção da atividade
muscular orofacial em crianças com disfunção
de lábio e língua, durante as funções orais. Foram avaliadas nove crianças, entre sete e doze
anos de idade, porém, não houve grupo controle. Após a instalação do aparelho, essas crianças foram avaliadas prospectivamente em 3, 6
e 12 meses. Após um ano de tratamento, não
foram observadas alterações na sobremordida,
tampouco na sobressaliência desses pacientes
e, apesar de ter ocorrido uma pequena retração
dos incisivos maxilares, essa alteração não foi
significativa.
aplicando o algoritmo da Figura 2 e a classificação do Quadro 3 do protocolo, o nível de recomendação é C para a orientação da mastigação
na correção da posição de pequenos desvios de
posição dentária.
Para a correção de pequenos desvios de posição dentária, a orientação da mastigação
não apresenta resultados satisfatórios. (Nível de recomendação C: Benkert 1997, Doto
1974, Tallgren et al. 1998.)
102
Página e subitem
Aspectos a revisar
Hábitos bucais que favorecem a má oclusão por
interposição de forças mecânicas como chupetas,
sucção polegar roer unhas e interposição de língua
B
A supressão de hábitos deletérios não nutritivos é eficaz na prevenção das más oclusões?
Nas buscas realizadas, foram identificadas seis
publicações de alta qualidade. Pela leitura dos títulos e resumos, nota-se que cinco, de fato, são
pertinentes e tratam diretamente da prevenção
de más oclusões. Esses cinco estudos de coorte
foram avaliados:
• Warren JJ, Bishara SE. Duration of nutritive and nonnutritive sucking behaviors
and their effects on the dental arches in the
primary dentition. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics.
2002;121(4):347-56.
Os autores avaliaram prospectivamente 372
crianças, desde o nascimento até o período entre quatro anos e meio e cinco anos de idade. As
crianças foram agrupadas pelo tipo de hábito:
sução deletéria de dedo ou de chupeta; e pelo
período de duração desses hábitos: menos de 12
meses, de 12 a 24 meses, de 24 a 36 meses, de
36 a 48 meses ou mais que 48 meses. As mães
preencheram questionários acerca da presença
dos hábitos, aleitamento materno e o desenvolvimento das crianças aos 3, 6, 9 ,12, 16, 20 e 24
meses e, em seguida, anualmente, até os cinco
anos de idade, quando foi realizada uma moldagem para avaliação da oclusão das crianças.
Hábitos prolongados de chupeta (24 a 36 meses) resultaram em uma maior prevalência de
mordida cruzada posterior, mordida aberta anterior e aumento na largura do arco mandibular. Já os hábitos prolongados de sucção digital
(36-48 meses) resultaram em um aumento da
sobressaliência, da profundidade do arco maxilar, da prevalência da mordida aberta anterior e
numa redução da largura do arco maxilar. Essas
má-oclusões persistiram, mesmo após a remoção dos hábitos deletérios. Portanto, os autores
concluíram que sua simples remoção ao final da
dentição decídua pode não ser suficiente para a
prevenção de má-oclusões, sendo necessárias
intervenções mais precoces.
• Warren JJ, Slayton RL, Bishara SE, Levy
SM, Yonezu T, Kanellis MJ. Effects of
nonnutritive sucking habits on occlusal
characteristics in the mixed dentition. Pediatric Dentistry. 2005;27 (6):445-50.
crianças desde o nascimento até os oito anos
de idade, enviando questionários aos pais, com
intervalos de 3-6 meses, para identificar se essas crianças possuíam algum tipo de hábito de
sucção, qual seu tipo e duração. Aos oito anos,
foram obtidos modelos de estudo de 524 dessas
crianças, sendo que 444 apresentavam algum
tipo de hábito de sucção não nutritivo. Mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior
foram significativamente mais prevalentes nas
103
crianças com hábitos de sucção que duraram
mais de 36 meses. No caso do hábito de chupeta prolongado (24-47 meses), houve um aumento significativo na prevalência da mordida
cruzada posterior, da mordida aberta anterior e
da má oclusão de Classe II de Angle. Já o hábito de sucção digital prolongado (acima de 60
meses) foi significativamente responsável por
um aumento na prevalência de mordida aberta
anterior. Os autores concluíram que a mordida
aberta anterior e a mordida cruzada posterior
podem ser prevenidas se os hábitos de sucção
não nutritivos foram evitados.
• L
arsson E. Sucking, chewing, and feeding
habits and the development of crossbite:
a longitudinal study of girls from birth to
3 years of age. The Angle Orthodontist.
2001;71 (2):116-19.
crianças, desde o nascimento até os três anos de
idade para investigar o possível efeito causal dos
hábitos de sucção deletério de dedo e chupeta
no desenvolvimento de mordidas cruzadas posteriores, aplicando questionários e realizando
avaliações intraorais. A primeira avaliação foi
realizada entre um e cinco meses de idade e, posteriormente, foram feitas quatro avaliações. Os
autores concluíram que, entre dois e três anos
de idade, esses hábitos provocam interferências
oclusais nos caninos decíduos, devido à atresia
do arco superior e mordida cruzada posterior.
Portanto, para os autores, os hábitos devem ser
removidos nessa fase da vida.
• Dimberg L, Lennartsson B, Söderfeldt B,
Bondemark L. Malocclusions in children at
3 and 7 years of age: a longitudinal study.
European Journal of Orthodontics. 2013;
35(1):131-7.
Os autores avaliaram 457 crianças aos três anos
de idade e, posteriormente, 386 dessas crianças foram reavaliadas aos sete anos de idade,
para conhecer o possível efeito causal dos hábitos deletérios de sucção no desenvolvimento
má-oclusões nessa faixa etária, realizando exames clínicos intraorais nas crianças e aplicando
questionários nos pais para avaliar a presença
de hábitos deletérios não nutritivos, e sua frequência, duração e tipo. Durante o período de
observação, as crianças que apresentavam hábitos de sucção deletérios de dedo e chupeta demonstraram chances significativamente maiores de desenvolver mordida cruzada posterior
e mordida aberta anterior, quando comparadas
com crianças que não dispunham de hábitos de
sucção. Do mesmo modo, as crianças que descontinuaram esses hábitos durante o período de
observação tiveram chances significativamente
maiores de autocorreção nos casos da presença
de mordida aberta anterior e sobressaliência aumentada. Essa autocorreção não foi observada
para a mordida cruzada posterior, independentemente da descontinuação do hábito preexistente no período de observação.
• O
vsenik M, Farcnik FM, Korpar M, Verdenik I. Follow-up study of functional and
morphological malocclusion trait changes
from 3 to 12 years of age. European Journal
of Orthodontics. 2007; 29(5):523-9.
104
crianças selecionadas aleatoriamente dos três
aos 12 anos de idade. Foram realizadas avaliações clínicas e foram aplicados questionários
aos três, quatro e cinco anos de idade, verificando as funções orais e a presença de hábitos
funcionais, como sucção de dedo, chupeta e
mamadeira, correlacionando-as com a possível
presença de má-oclusões aos 12 anos de idade.
A presença de algum desses hábitos deletérios
até os cinco anos de idade relacionou-se significativamente com o padrão de deglutição atípica
e uma maior severidade de má-oclusões aos 12
anos de idade. Os autores concluíram que, aos
12 anos de idade, má-oclusões severas são resultado de funções orofaciais incorretas, como
a presença de hábitos deletérios de sucção prolongados durante a dentição decídua.
Considerando os achados dos cinco estudos, e,
é B para o controle da instalação de hábitos de
sucção deletérios não nutritivos como método
de prevenção das má-oclusões.
O controle da instalação de hábitos de sucção deletérios não nutritivos é um eficaz
método para a prevenção das más-oclusões.
(Nível de recomendação C: Warren et al.
2002, Warren et al. 2005, Dimberg et al.
2013, Ovsenik et al. 2007.)
Página e subitem
Aspectos a revisar
A correção da má oclusão que não pode ser prevenida ou minimizada pode ser feita por meio de
tratamento ortodôntico ou Tratamento ortopédico Funcional dos maxilares
A
O tratamento ortopédico funcional dos
maxilares é eficaz no tratamento das má-oclusões?
trinta e quatro estudos identificados, dois ensaios clínicos foram incluídos na avaliação final
dessa revisão sistemática.
publicações de alta qualidade, sendo uma revisão sistemática, trinta e cinco ensaios clínicos
randomizados, dois estudos de caso-controle e
quatro estudos de coorte. Pela leitura dos títulos
e resumos, identificou-se que a revisão sistemática incluía estudos de alta qualidade com resultados homogêneos. Essa revisão incluiu trinta
e quatro dos trinta e cinco ensaios clínicos randomizados encontrados em nossa busca. Desses
Selecionei, inicialmente, a revisão sistemática
de alta qualidade:
• Marsico E, Gatto E, Burrascano M, Matarese
G, Cordasco G. Effectiveness of orthodontic treatment with functional appliances on
mandibular growth in the short term. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2011;139(1):24-36.
105
Os autores realizaram uma meta-análise com
quatro estudos de alta qualidade, que obtiveram
resultados homogêneos, avaliando um total de
338 pacientes (168 pacientes tratados e 170 controles) na dentição mista precoce, avaliando os
efeitos esqueléticos obtidos com o uso de aparelhos ortopédicos funcionais dos maxilares para
o tratamento da Classe II de Angle (avaliados
com análises cefalométricas). Os pacientes foram radiografados antes do início do tratamento e 14,5 meses após. Os resultados demonstraram que, com o uso desses aparelhos, houve
um incremento do crescimento mandibular
(comprimento mandibular medido cefalometricamente) de 1,79 mm por ano nos pacientes
tratados em relação aos não tratados, o que foi
estatisticamente significativo em curto prazo.
Os autores questionam se, apesar de estatisticamente significativo, esse resultado pode ser
considerado clinicamente significativo. Apesar
de esse estudo ter resultados contundentes e ter
alto nível de evidência, ele demonstrou evidência da eficácia dos aparelhos ortopédicos dos
maxilares para o tratamento da má oclusão de
Classe II de Angle, mas não avaliou o uso desses aparelhos para o tratamento da má oclusão
de Classe III de Angle. Para uma análise mais
completa, artigos específicos, foram procurados, tendo sido encontrado um ensaio clínico
randomizado de alta qualidade. Portanto, a revisão sistemática serviu como base para a avaliação do tratamento ortopédico funcional dos
maxilares para as más oclusões de Classe II, e o
ensaio clínico randomizado para as más oclusões de Classe III:
• S aleh M, Hajeer MY, Al-Jundi A. Shortterm soft- and hard-tissue changes following Class III treatment using a removable
mandibular retractor: a randomized controlled trial. Orthodontics and Craniofacial
Research. 2013;16(2):75-86.
Os autores realizaram um ensaio clínico randomizado avaliando um total de 72 pacientes (36
pacientes tratados e 36 controles) na dentição
mista precoce (até oito anos de idade), avaliando os efeitos esqueléticos obtidos com o uso do
aparelho ortopédico funcional, denominado
“Aparelho Removível Retrator da Mandíbula”
(RMR) para o tratamento da Classe III de Angle (avaliados com análises cefalométricas). Os
resultados demonstraram que, no grupo tratado,
houve uma movimentação anterior do ponto A
(crescimento maxilar) significativamente maior
no grupo tratado (1,87mm) em relação ao grupo
não tratado (0,40mm), o que também se refletiu
nos tecidos moles, melhorando o perfil dos pacientes. Em relação ao crescimento mandibular,
por outro lado, não foi observada diferença significativa no comprimento do ramo e nem do
corpo mandibular, de forma que o menor movimento anterior do ponto B mandibular no grupo tratado foi explicado pela ocorrência de uma
“rotação morfogenética anterior da mandíbula”,
não tendo ocorrido restrição do crescimento
mandibular. Os autores concluíram que, em curto prazo, o RMR produziu alterações favoráveis
nos tecidos duros e moles de pacientes com má
-oclusões de Classe III, apresentando relevância
clínica no tratamento dessa má oclusão.
aplicando o algoritmo da Figura 2 e a classificação do Quadro 3 do protocolo, o nível de
recomendação é A para o tratamento ortopédico funcional dos maxilares no tratamento
de má-oclusões esqueléticas, durante o período
106
de crescimento (dentição mista precoce). O posicionamento dentário não foi avaliado. Além
disso, a relevância clínica dos resultados estatisticamente significativos é questionada.
O tratamento ortopédico funcional dos maxilares é eficaz no tratamento das más-oclusões esqueléticas de Classe II e Classe III.
(Nível de recomendação A: Marsico et al.
2011,Saleh et al., 2013.)
Página e subitem
Aspectos a revisar
Esclarecimentos sobre a importância de manutenção dos dentes decíduos em perfeito estado para o
desenvolvimento da face e da oclusão
B
A manutenção dos dentes decíduos é eficaz
na prevenção das má-oclusões?
Nas buscas realizadas, foram identificadas sete
publicações de qualidade. Pela leitura dos títulos
e resumos, identificou-se uma revisão sistemática de estudos prospectivos sobre a perda precoce dos primeiros molares decíduos. Dentre
as seis demais referências de qualidade, foram
analisados os estudos que avaliaram a perda
precoce de outros elementos decíduos, como o
segundo molar e o canino.
Inicialmente, a revisão sistemática foi selecionada:
• Tunison W, Flores-Mir C, El Badrawy H,
Nassar U, El-Bialy T. Dental arch space
changes following premature loss of primary first molars: a systematic review. Pediatric Dentistry. 2008;30(4):297-302.
Os autores selecionaram três estudos para serem incluídos nessa revisão sistemática. Foram
utilizados apenas estudos longitudinais que,
apesar de os autores terem considerado metodologicamente limitados devido ao tamanho e
seleção das amostras, foram os de melhor qualidade encontrados na literatura. Analisando esses estudos, os autores puderam concluir que a
perda precoce do primeiro molar decíduo leva
a uma perda imediata de espaço de 1,5mm por
lado no arco mandibular e de 1mm por lado no
arco maxilar. Nos casos de protrusão de incisivos, de lábio ou de falta de espaço entre as arcadas, os autores consideram que essas perdas e
suas consequências serão piores. Tendo em vista que esse estudo avaliou apenas a perda precoce do primeiro molar decíduo, mais evidências,
avaliando as consequências da perda precoce de
outros elementos dentários decíduos foram necessárias, o que levou a seleção dos seguintes:
• M
acena MC, Tornisiello Katz CR, Heimer
MV, de Oliveira e Silva JF, Costa LB. Space
changes after premature loss of deciduous
molars among Brazilian children. American
107
Journal of Orthodontics and Dentofacial
Orthopedics. 2011;140(6):771-8.
Os autores avaliaram uma amostra de 55 crianças com dentição mista precoce, ou seja, com
os incisivos e primeiros molares permanentes
erupcionados, entre seis e nove anos de idade
que tiveram perda precoce unilateral de primeiros ou segundos molares decíduos. O hemiarco
em que não houve perda precoce foi utilizado
como controle, havendo, portanto, 55 hemiarcos “caso”e 55 hemiarcos “controle”, que foram
avaliados em relação às alterações no comprimento e hemi-perímetro do arco. As avaliações
foram feitas com exames clínicos, radiográficos
e com modelos de estudo que foram medidos
antes da extração, três meses, seis meses e 10
meses após a extração. Apenas no grupo de
pacientes que perdeu os segundos molares decíduos houve perda de espaço, redução no perímetro e comprimento do arco, tanto nas arcadas maxilar e mandibular. A maior magnitude
dessas alterações ocorreu nos primeiros três
meses pós-extração.
• Sayin MO, Türkkahraman H. Effects of
lower primary canine extraction on the
mandibular dentition. Angle Orthodontist.
2006;76(1):31-5.
cadas no grupo controle. As avaliações foram
feitas com modelos de estudo e radiografias cefalométricas que foram medidas antes da extração, e 12 meses depois da extração. No grupo
teste, a única alteração significativa observada
foi um aumento na retro-inclinação dos incisivos inferiores. O comprimento e o perímetro
do arco não foram alterados, de modo que a alteração espacial ocorreu de mesial para distal.
Considerando os achados dos três estudos, e,
é B para a manutenção dos dentes decíduos na
prevenção de alterações de espaço nas arcadas
dentárias, que são fatores etiológicos das má-oclusões. A perda precoce do segundo molar decíduo é a que causa maiores alterações.
A manutenção dos dentes decíduos, em especial do segundo molar decíduo, é indicada
para prevenir más oclusões causadas pelas
alterações de espaço nas arcadas dentárias.
(Nível de recomendação B: Tunison et al.
2008, Macena et al. 2011, Savin e Türkkahraman 2006.
Os autores avaliaram uma amostra de 32 crianças com dentição mista precoce, ou seja, com
os incisivos e primeiros molares permanentes
erupcionados, com média de idade de 8,9 anos.
Dessas 32 crianças, 16 que possuíam mais de
1,6mm de apinhamento ântero-inferior foram
alocadas no grupo teste e tiveram seus caninos
decíduos extraídos; as outras 16, que possuíam
menos de 1,6mm de apinhamento, foram alo-
108
Página e subitem
Aspectos a revisar
Execução de desgastes seletivos
Desgastes seletivos são eficazes na prevenção das má-oclusões?
Nas buscas realizadas, foram identificadas cinco
publicações de alta qualidade. Pela leitura dos
títulos e resumos, três, de fato, foram pertinentes. As outras duas publicações versavam sobre
desgastes como auxiliares no tratamento ortodôntico da mordida aberta anterior em adultos.
• Thilander B, Wahlund S, Lennartsson B.
The effect of early interceptive treatment in
children with posterior cross-bite. European
Journal of Orthodontics. 1984;6(1):25-34.
Os autores avaliaram uma amostra de 86 pacientes, selecionados dentre uma amostra de
1.046 crianças de cinco anos de idade que possuíam mordida cruzada posterior funcional. Essas crianças foram aleatoriamente divididas em
um grupo em que 43 foram tratadas com desgastes seletivos aos cinco anos de idade e em um
segundo grupo em que 43 foram tratadas aos 13
anos de idade com expansão ortodôntica. As 43
crianças que receberam os desgastes seletivos
aos cinco anos de idade foram acompanhadas
até os 13 anos, em cinco consultas realizadas
em períodos variados, utilizando-se de exames
clínicos, modelos de estudo, radiografias e fotografias. Após oito anos de acompanhamento,
33 crianças que receberam o tratamento precoce ainda estavam sendo acompanhadas. Dessas, apenas nove tiveram correção completa da
mordida cruzada posterior após os desgastes
B
e 17 necessitaram de expansão maxilar subsequente. Das que não receberam tratamento, seis
apresentaram autocorreção espontânea do problema. Os autores indicam o uso dos desgastes
seletivos na dentição decídua como tentativa
inicial de correção do desvio funcional. Se não
houver resultado, uma expansão ortodôntica
deverá ser realizada no início da dentição mista.
• Lindner A. Longitudinal study on the effect
of early interceptive treatment in 4-year
-old children with unilateral cross-bite.
Scandinavian Journal of Dental Research.
1989 Oct;97(5):432-8.
Os autores avaliaram clinicamente uma amostra de 76 pacientes de quatro anos de idade que
possuíam mordida cruzada posterior funcional
e dividiram essa amostra aleatoriamente entre
um grupo que recebeu tratamento precoce com
desgastes seletivos e um grupo que não recebeu
tratamento. Tais crianças foram reavaliadas aos
nove anos de idade. No grupo tratado, 50% não
apresentavam mordida cruzada posterior verdadeira e 50% apresentavam. No grupo não tratado (controle), 17% tiveram correção espontânea do problema e no grupo tratado as más
oclusões (mordida cruzada posterior funcional)
foram corrigidas em todos os casos. Os autores recomendam o uso dos desgastes seletivos
como tratamento da mordida cruzada posterior
funcional durante a dentição decídua e ressal-
109
tam ter observado que, dentre os fatores que
determinam o sucesso deste tratamento preventivo, o principal é a presença de interferências apenas na região de caninos. Desse modo, o
desgaste seletivo de caninos decíduos apresentará maior chance de sucesso nessa modalidade
de tratamento.
• Tsarapatsani P, Tullberg M, Lindner A,
Huggare J. Long-term follow-up of early
treatment of unilateral forced posterior
cross-bite. Orofacial status. Acta Odontologica Scandinavica. 1999;57(2):97-104.
Os autores avaliaram uma amostra de 29 pacientes aos 20 anos de idade que possuíam
uma mordida cruzada posterior funcional e
foram tratados ou com desgastes seletivos ou
com expansão maxilar para remover os contatos prematuros e prevenir a instalação de uma
mordida cruzada posterior verdadeira. Dos 18
indivíduos que foram tratados apenas nessa faixa etária, 57% foram tratados com os desgastes
seletivos. Aos 20 anos de idade, esses indivíduos
não apresentavam mordida cruzada posterior,
tinham desempenho e força mastigatória similar do lado tratado e do lado normal e eram simétricos. Os pacientes que necessitaram de uma
segunda fase de tratamento na dentição mista
apresentavam respiração bucal crônica. Os autores concluíram que tanto os desgastes seletivos quanto a expansão maxilar dento-alveolar
são eficientes no tratamento das mordidas cruzadas posteriores funcionais.
Considerando os achados dos três estudos, e,
aplicando o algoritmo da Figura 2 e a classificação do Quadro 3, o nível de recomendação é
B para o uso de desgastes seletivos na dentição
decídua no caso de mordidas cruzadas posteriores funcionais como prevenção das más oclusões (mordidas cruzadas posteriores verdadeiras) na dentição mista.
O uso de desgastes seletivos na dentição decídua no caso de mordidas cruzadas posteriores funcionais é indicado como prevenção das más oclusões (mordidas cruzadas
posteriores verdadeiras) na dentição mista.
Os autores sugerem que as interferências na
região de caninos decíduos, tratadas com os
desgastes seletivos, são as que apresentam
maiores chances de sucesso. Esse tratamento preventivo não parece excluir a necessidade de acompanhamento dessas crianças
até a dentição mista precoce, verificando
a necessidade de um tratamento adicional
com expansor ortodôntico. (Nível de recomendação B: Thilander et al. 1984, Lindner
1989, Tsarapatsani et al. 1999.)
110
Agravo
Localização
Sentenças
Aspectos
Estratégia de
a revisar
revisão
Página 49, item
4.7.3, subitem
4.7.3.2, ações
de promoção a
saúde
À semelhança de outros problemas
abordados anteriormente, propõem-se ações de promoção, tratamento e
proteção para os fatores de risco, com
ênfase em medidas de saúde pública
intersetoriais e educativas, que possibilitem acesso à informação sobre os
fatores de risco e formas de prevenção
da má oclusão.
efetividade de medidas de
saúde pública intersetoriais e
educativas, que possibilitem
acesso à informação sobre os
fatores de risco e formas de
prevenção da má oclusão
VER
DOCUMENTO
ANEXO
Página 49, item
4.7.3, subitem
4.7.3.2, ações
de promoção a
saúde
São também determinantes as políticas relacionadas à melhoria das condições socioeconômicas, da qualidade
de vida, do acesso aos programas que
reconheçam a importância de se tratar
a má oclusão
Revisar: que políticas
relacionadas à melhoria das
condições socioeconômicas,
da qualidade de vida e políticas públicas de saúde podem
prevenir a má oclusão
VER
DOCUMENTO
ANEXO
Página 50, item
4.7.3, subitem
4.7.3.2, ações
de promoção a
saúde
Prevenção da cárie dentária e da doença periodontal
Revisar a relação entre
prevenção da cárie dentária
e da doença periodontal e
prevenção de má oclusão
VER
DOCUMENTO
ANEXO
Página 50, item
4.7.3, subitem
4.7.3.2, ações
de promoção a
saúde
Integrará a equipe de saúde bucal
nos programas de aconselhamento e
acompanhamento de gestantes para
evitar uso de drogas teratogênicas,
especialmente durante o período
embrionário de formação da face e
estruturas bucais
Revisar a relação entre uso de
drogas teratogênicas, especialmente durante o período
embrionário de formação
da face e estruturas bucais, e
prevenção de má oclusão
VER
DOCUMENTO
ANEXO
Página 50, item
4.7.3, subitem
4.7.3.2, ações
de promoção à
saúde
Aconselhamento e acompanhamento de gestantes sobre os cuidados
durante o parto e período puerperal,
estimulando a amamentação no peito,
por período mínimo de seis meses. E,
na impossibilidade desta, esclarecimento sobre as possibilidades de uso
de bicos ortodônticos, que minimizem
os problemas de desenvolvimento das
estruturas da face
Revisar a associação entre
aleitamento materno, pelo
período mínimo de seis
meses, e prevenção de má
oclusão.
Revisar a efetividade/eficácia
da recomendação do uso
de bicos ortodônticos para
a redução do dano para a
oclusão na prevenção de má
oclusão comparado com os
bicos convencionais
VER
DOCUMENTO
ANEXO
Aconselhamento sobre a importância
da respiração nasal e da manutenção
da boca fechada de repouso, para um
melhor desenvolvimento da face
sobre a relação entre respiração nasal e prevenção de má
oclusão
sobre a relação entre boca
fechada em repouso e prevenção de má oclusão
VER
DOCUMENTO
ANEXO
do trecho no
caderno
Má oclusão
17
Página 50, item
7.3, subitem
4.7.3.2, ações
de promoção a
saúde
111
112
As medidas intersetoriais e educativas
de saúde pública, que
envolvem o acesso à
informação sobre fatores de risco e formas
de prevenção da má
oclusão, previnem a
ocorrência do agravo
na população?
As políticas públicas
de saúde relacionadas à
melhoria das condições socioeconômicas
e qualidade de vida
previnem a má oclusão
na população?
P = qualquer
população ou
faixa etária
I = medidas
intersetoriais e
educativas de
saúde
C = ausência
de medidas
intersetoriais e
educativas de
saúde
O = má oclusão
P = qualquer
população ou
faixa etária
I = políticas públicas de saúde
para melhoria
socioeconômica
e qualidade de
vida
C = ausência
de políticas públicas de saúde
para melhoria
socioeconômica
e qualidade de
vida
O = má oclusão
Revisar a eficácia
ou efetividade de
medidas de saúde
pública intersetoriais
e educativas, que
possibilitem acesso
a informação sobre
os fatores de risco e
formas de prevenção
da má oclusão
Revisar: que políticas
socioeconômicas, da
qualidade de vida e
saúde podem prevenir
a má oclusão.
P = nenhuma palavra
I = ((“Health Policy”[Mesh] OR “Public Policy”[Mesh]
OR “Policy Making”[Mesh]) OR “Socioeconomic
Factors”[Mesh]) / (((“Health Policy”[Mesh] OR “Public
Policy”[Mesh] OR “Policy Making”[Mesh])) AND “Quality of Life”[Mesh])
C = nenhuma palavra
O = “Malocclusion”[Mesh]
P = nenhuma palavra
I = “Health Policy”[Mesh] OR “Public Policy”[Mesh]
OR “Health Education, Dental”[Mesh] OR “Oral Health
Promotion”
C = nenhuma palavra
PICO
Aspecto revisado:
P = nenhuma
busca
I = 4231.36/1.235
C = nenhuma
busca
O = 28.529
P = nenhuma
busca
I = 110.866
C = nenhuma
busca
O = 28.529
PICO:
para cada item
Resultados
280/01 referências, sendo:
- 0 Meta-análises
- 5 Revisões
- 7 Ensaio clínico
- 2 Guias
- 0 Meta-análises
- 1 Revisões
- 3 Ensaios clínico
- 2 Guidelines
- 3 Estudos populacionais
I and C and O):
113
As medidas de prevenção da cárie dentária
e doença periodontal previnem a má
oclusão?
A não utilização de
drogas teratogênicas,
especialmente durante
o período embrionário
de formação da face e
estruturas bucais, previne a má oclusão?
P = qualquer
população ou
faixa etária
I = medidas de
prevenção da
cárie dentária e
doença periodontal
C = ausência de
medidas de prevenção da cárie
dentária e doença periodontal
O = má oclusão
P = qualquer
população ou
participante
I = uso de drogas
teratogênicas
durante o período embrionário
de formação da
face e estruturas
bucais
C = ausência do
uso de drogas
teratogênicas
durante o período embrionário
de formação da
face e estruturas
bucais
O = má oclusão
Revisar a relação entre prevenção da cárie
dentária e da doença
periodontal e prevenção de má oclusão
Revisar a relação
entre uso de drogas
teratogênicas, especialmente durante o
período embrionário
de formação da face
e estruturas bucais,
e prevenção de má
oclusão
P = nenhuma palavra
I = (“Teratogens”[Mesh])
C = nenhuma palavra
O = “Maxillofacial Abnormalities”[Mesh] OR
“Malocclusion”[Mesh]
P = nenhuma palavra
I = (((“Dental Caries”[Mesh]) OR “DMF Index”[Mesh])
AND “Periodontal Diseases”[Mesh] AND “preventive
health services”[mesh] / (((“Dental Caries”[Mesh]) OR
“DMF Index”[Mesh]) AND “Periodontal Diseases”[Mesh]
AND “prevention and control”[subheading]
C = nenhuma palavra
PICO
Aspecto revisado:
Resultados
P = nenhuma
busca
I = 2.653
C = nenhuma
busca
O = 49.406
P = nenhuma
busca
I = 475/1.258
C = nenhuma
busca
O = 28.529
PICO:
para cada item
- 35 Meta-análises
- 1362 Revisões
- 701 Ensaio clínico
- 15 Guias
36/72 referências, sendo:
- 0/0 Meta-análises
- 2/3 Revisões sistemáticas
- 0/7 Revisões
- 1/0 Ensaios Clínico-randomizado
- 1/0 Ensaio clínico
- 2/3 Guias
I and C and O):
114
O aleitamento materno, pelo período
mínimo de seis meses,
previne a má oclusão?
A recomendação do
uso de bicos ortodônticos é mais efetiva/
eficaz para a redução
do dano para a oclusão
na prevenção da má
oclusão comparado
com os bicos convencionais?
A respiração bucal
ocasiona má oclusão?
P = qualquer
população ou
participante
I = aleitamento
materno, pelo
período mínimo
de seis meses
C = ausência
do aleitamento
materno, pelo
período mínimo
de seis meses
O = má oclusão
P = qualquer
população ou
participante
I = recomendação do uso de
bicos ortodônticos
C = ausência de
recomendação
do uso de bicos
ortodônticos
O = má oclusão
P = qualquer
população ou
participante
I = respiração
nasal
C = ausência de
respiração nasal
O = má oclusão
Revisar a associação
entre aleitamento
materno, pelo período
mínimo de seis meses,
oclusão.
Revisar a efetividade/
eficácia da recomendação do uso de bicos
ortodônticos para a
redução do dano para
a oclusão na prevenção de má oclusão
comparado com os
bicos convencionais
Revisar a evidência
científica sobre a relação entre respiração
nasal e prevenção de
má oclusão
P = nenhuma palavra
I = “(“Mouth breathing”[Mesh])
C = nenhuma palavra
P = nenhuma palavra
I = “Pacifiers”[Mesh]
C = nenhuma palavra
P = nenhuma palavra
I = (“Breast Feeding”[Mesh])
C = nenhuma palavra
PICO
Aspecto revisado:
Resultados
P = nenhuma
busca
I = 1.064
C = nenhuma
busca
O = 28.529
P = nenhuma
busca
I = 291
C = nenhuma
busca
O = 28.529
P = nenhuma
busca
I = 24.631
C = nenhuma
busca
O = 28.529
PICO:
para cada item
- 0 Meta-análises
- 31 Revisões
- 4 Ensaio clínico
- 0 Guias
- 1 Meta-análises
- 3 Revisões
- 2 Ensaio clínico
- 0 Guias
- 0 Meta-análises
- 7 Revisões
- 0 Ensaio clínico
- 0 Guias
I and C and O):
115
P = qualquer
população ou
participante
I = boca fechada
em repouso
C = ausência de
boca fechada em
repouso
O = má oclusão
PICO
Manter a boca fechada
em repouso previne a
má olcusão?
P = nenhuma palavra
I = (((“Mouth”[Mesh]) OR “Lip”[Mesh]) AND
“Rest”[Mesh])
C = nenhuma palavra
O = “Occlusion”[Mesh]
Resultados
P = nenhuma
busca
I = 51
C = nenhuma
busca
O = 18.210
PICO:
para cada item
DATAS: 05/03/13; 21/06/13 e 30/01/14 (última atualização da busca).
BASE DE DADOS: MEDLINE VIA PUBMED
AGRAVO: MÁ OCLUSÃO
P = tipo de paciente ou população com o problema que você pretende estudar; pode ser definido pelo diagnóstico por faixa etária, localização, sexo, etc.
I = intervenção a ser testada; se necessário inclua detalhes sobre dosagem, abordagem clínica e modo de administração.
C = intervenção usada como comparação ou controle; algumas vezes não há termos para representar controle, pois o interesse ausência de qualquer terapia.
O = desfecho a ser obtido pela intervenção; muitas vezes é a própria doença a ser “curada/prevenida”.
Para cada componente, um conjunto de palavras-chave deve ser formulado e a chave de busca deve combinar essas questões da seguinte forma:
Revisar a evidência
científica sobre a
relação entre boca
fechada em repouso
oclusão.
Aspecto revisado:
- 0 Meta-análises
- 0 Revisões
- 0 Ensaio clínico
- 0 Guias
I and C and O):
Página e subitem
subitem 4.7.3.2, ações de
promoção a saúde
Aspectos a revisar
À semelhança de outros problemas abordados anteriormente, propõem-se ações de promoção, tratamento e proteção para os fatores de risco, com
ênfase em medidas de saúde pública intersetoriais
e educativas, que possibilitem acesso à informação
sobre os fatores de risco e formas de prevenção da
má oclusão.
C
As medidas intersetoriais e educativas de
saúde pública, que envolvem o acesso à informação sobre fatores de risco e formas de
prevenção da má oclusão, previnem a ocorrência do agravo na população?
Não foram encontrados estudos que forneçam evidências comprovando a efetividade
de medidas intersetoriais e educativas de
saúde pública como formas de prevenção da
má oclusão na população.
Existe uma demanda em relação a estudos de intervenção sobre o efeito de diferentes métodos
de abordagem dos fatores de risco para a prevenção da má oclusão na população.
Página e subitem
promoção a saúde
Aspectos a revisar
São também determinantes as políticas relacionadas à melhoria das condições socioeconômicas, da
qualidade de vida, do acesso aos programas que
reconheçam a importância de se tratar a má oclusão
C
As políticas públicas de saúde relacionadas
à melhoria das condições socioeconômicas
e qualidade de vida previnem a má oclusão
na população?
Foram selecionados para leitura artigos que
abordaram condições socioeconômicas e demográficas como fatores associados à má oclusão.
Estudos transversais foram desenvolvidos com
o objetivo de se investigar possíveis associações
entre condições socioeconômicas e má oclusão,
bem como o impacto da má oclusão na qualidade de vida. Nenhum estudo investigou a melhoria das condições socioeconômicas e da qualidade de vida na prevenção da má oclusão. Os
estudos desenvolvidos com crianças pré-escolares são controversos quanto à associação entre
má oclusão e aspectos socioeconômicos. Porém,
116
essa diferença tem sido observada em estudos
realizados com adolescentes e adultos jovens.
Quanto à associação entre má oclusão e qualidade de vida, os resultados são controversos em
estudos com crianças pré-escolares e escolares.
Por outro lado, observa-se uma forte associação
entre a ocorrência de má oclusão e pior qualidade de vida em adolescentes.
Não foram encontrados estudos que forneçam evidências atestando a influência de
políticas públicas de saúde relacionadas à
melhoria das condições socioeconômicas e
qualidade de vida na prevenção da má oclusão na população.
Página e subitem
Página 50, item 4 7.3,
promoção a saúde
Aspectos a revisar
Prevenção da cárie dentária e da doença periodontal
C
As medidas de prevenção da cárie dentária e
doença periodontal previnem a má oclusão?
Os artigos abordam a cárie dentária como um
fator de risco para o apinhamento dental devido
à perda precoce de dentes decíduos e diminuição do diâmetro mesiodistal dos dentes, o que
leva a uma redução do perímetro dos arcos dentários. Assim, selecionou-se um artigo referente a esse tema.
• Al-Nimri K, Al-Jundi S, Kharashgah G.
The effect of a four-year caries prevention
programme started at six-years of age on
crowding in the early permanent dentition.
European Journal of Paediatric Dentistry.
2010; 11(1): 6-8.
Os autores desenvolveram uma pesquisa para
verificar o efeito de um programa de prevenção de cárie dentária, realizado em escolas,
sobre o apinhamento na dentição mista. Para
isso, compararam o apinhamento presente em
crianças que receberam tratamento preven-
tivo com crianças do grupo controle, que não
tinham recebido tratamento preventivo para a
cárie dentária. A largura mesiodistal dos dentes
das crianças de ambos os grupos foi semelhante. Porém, a presença e a gravidade do apinhamento foi significativamente maior no grupo
controle, em ambos os arcos. Assim, os autores
concluíram que programa preventivo para cárie
dentária reduz o apinhamento dental.
Medidas de prevenção da cárie dentária
influenciam positivamente o desenvolvimento da oclusão, reduzindo a ocorrência
de apinhamento dentário. (Nível de recomendação C: Al-Nimri et al. 2010). Entretanto, não foram encontrados estudos associando as medidas de prevenção da doença
periodontal e prevenção da má oclusão.
117
Página e subitem
promoção a saúde
Aspectos a revisar
Integrará a equipe de saúde bucal nos programas de aconselhamento e acompanhamento de
gestantes para evitar uso de drogas teratogênicas,
especialmente durante o período embrionário de
formação da face e estruturas bucais
A
A não utilização de drogas teratogênicas,
especialmente durante o período embrionário de formação da face e estruturas bucais, previne a má oclusão?
Existe número significativo de pesquisas, porém, desenvolvidas em animais. A maioria dos
estudos aborda o efeito de substâncias teratogênicas sobre o desenvolvimento de fissura de lábio e/ou palato. Foram selecionadas 3 metanálises de estudos de coorte e caso-controle que
investigaram os efeitos de determinadas drogas
sobre o desenvolvimento de fissura de lábio e/
ou palato:
• Molina-Solana R, Yáñez-Vico RM, Iglesias
-Linares A, Mendoza-Mendoza A, Solano
-Reina E. Current concepts on the effect of
environmental factors on cleft lip and palate. International Journal of Oral Maxillofacial Surgery. 2013; 42(2): 177-84.
Os autores investigaram o efeito de fatores ambientais, como tabaco, álcool, ingestão de ácido
fólico, obesidade, eventos estressantes, baixo
níveis sanguíneos de zinco e febre durante a
gravidez, sobre a incidência de fissura de lábio
e/ou palato (CL ± P). Dentre 372 artigos inicialmente recuperados, 28 estudos foram selecionados. Muitos estudos foram classificados
como de baixa qualidade, devido à inconsistência metodológica associada a ausência de amos-
tra suficiente, perda amostral e cegamento das
medidas. Os fatores ambientais mais associados
com o desfecho foram: fumo (OR 1,48), álcool
(OR 1,28), ingestão de ácido fólico (OR 0,77),
obesidade (OR 1,26), eventos estressantes (OR
1,41), baixos níveis de zinco no sangue (OR
1,82) e febre durante a gravidez (OR 1,30 ). Ingestão de ácido fólico pela mãe reduziu o risco
de CL ± P na prole (OR 0,77).
• Park-Wyllie L, Mazzotta P, Pastuszak A,
Moretti ME, Beique L, Hunnisett L et al..
Teratology.2000; 62(6): 385-92.
Os autores investigaram se a exposição das gestantes a corticosteroides aumentava o risco de
anormalidades faciais nos bebês. Os resultados
mostraram um risco maior de desenvolvimento
de malformações após a exposição da gestante
aos corticosteroides no primeiro trimestre de
gestação. O resultado para a metanálise de estudos de caso-controle também foi significativo
(3,35 IC 95% 1,97, 5,69). Concluíram que o uso
de corticosteroides aumenta em torno de 3,4
vezes o risco de fissura labiopalatina.
• D
olovich LR, Addis A, Vaillancourt JM,
Power JD, Koren G, Einarson TR. Benzodiazepine use in pregnancy and major
malformations or oral cleft: meta-analysis
of cohort and case-control studies. British
Medical Journal. 1998; 317(7162): 839-43.
118
Com o objetivo de determinar se a exposição a
benzodiazepínicos durante o primeiro trimestre
da gravidez aumenta o risco de fissura de lábio
e/ou palato, os autores realizaram uma metanálise. Dentre mais de 1.400 estudos revisados, 74
foram recuperados e 23 incluídos. Na análise de
estudos de coorte, a exposição fetal ao benzodiazepínico não se associou com fissura de lábio
e/ou palato. Na análise de estudos de caso-controle, verificou-se uma associação entre a exposição às benzodiazepinas e desenvolvimento de
malformações (OR 3,01; IC 95% 1,32-6,84) e
fissuras orais (OR 1,79 ; IC 95%1,13-2,82).
Evidências consistentes confirmam que a
não utilização de drogas teratogênicas, especialmente durante o período embrionário de formação da face e estruturas bucais,
previne a má oclusão. (Nível de recomendação A: Molina-Solana et al. 2013, Park-Wyllie et al. 2003, Dolovich et a. 1998)
Página e subitem
promoção a saúde
Aspectos a revisar
Aconselhamento e acompanhamento de gestantes sobre os cuidados durante o parto e período
puerperal, estimulando a amamentação no peito, por
período mínimo de seis meses. E, na impossibilidade
desta, esclarecimento sobre as possibilidades de uso
de bicos ortodônticos, que minimizem os problemas
de desenvolvimento das estruturas da face
B
O aleitamento materno, pelo período mínimo de seis meses, previne a má oclusão?
Os estudos sobre o tema apresentam ponto de
corte variável relacionado ao tempo de duração
da amamentação exclusiva. Assim, foram selecionados quatro estudos:
• P
eres KG, Barros AJ, Peres MA, Victora
CG. Effects of breastfeeding and sucking
habits on malocclusion in a birth cohort
study. Revista de Saúde Pública 2007; 41(3):
343-50.
Nesse estudo transversal, aninhado a uma coorte de nascimento, as informações sobre os há-
bitos de sucção não nutritiva e amamentação
foram coletadas no nascimento, no primeiro,
terceiro, sexto e 12 º meses de vida, e aos seis
anos de idade. Os autores verificaram que a
amamentação por um período inferior a 9 meses associado ao uso frequente de chupeta entre
a idade de 12 meses a 4 anos, foram fatores de
risco para a mordida cruzada posterior.
• K
obayashi HM, Scavone H Jr, Ferreira RI,
Garib DG.. Relationship between breastfeeding duration and prevalence of posterior
crossbite in the deciduous dentition. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2007; 137(1):54-8.
119
Este estudo transversal verificou se o tempo de
duração da amamentação estava associado com o
desenvolvimento de mordida cruzada posterior
na dentição decídua. A amostra, composta por
1.377 crianças de escolas públicas de São Paulo,
foi dividida em quatro grupos: 1. Nunca amamentaram, 2. Amamentaram por tempo inferior
a 6 meses, 3. Amamentaram por 6 a 12 meses e
4. Amamentaram por mais de 12 meses. A prevalência de mordida cruzada posterior entre os
grupos foi: 31,1%, 22,4%, 8,3% e 2,2%, respectivamente. Houve uma diferença significativa entre a duração da amamentação exclusiva e a prevalência de mordida cruzada posterior. Crianças
que foram amamentadas por mais de 12 meses,
tiveram 20 vezes menor risco de desenvolver
mordida cruzada posterior quando comparadas
com crianças que nunca amamentaram e 5 vezes menor risco quando comparadas com aquelas
que amamentaram entre 6 e 12 meses.
• Romero CC, Scavone-Junior H, Garib DG,
Cotrim-Ferreira FA, Ferreira RI. Breastfeeding and non-nutritive sucking patterns related to the prevalence of anterior open bite
in primary dentition. Journal of Applied
Oral Science. 2011; 19(2): 161-8.
Este estudo avaliou a associação entre amamentação e padrões de sucção não nutritivos e a prevalência de mordida aberta anterior na dentição
decídua. A amostra composta por 1.377 crianças
de escolas públicas de São Paulo foi dividida em
quatro grupos: 1. Nunca amamentaram, 2. Amamentaram por tempo inferior a 6 meses, 3. Amamentaram por 6 a 12 meses e 4. Amamentaram
por mais de 12 meses. A prevalência de mordida
aberta anterior entre os grupos foi: 31,9%, 26,1%,
22,1% e 6,2% entre os grupos 1 a 4, respectivamente. Crianças que nunca amamentaram tiveram 7 vezes mais chance de ter mordida aberta
anterior. A duração da amamentação por mais
de 12 meses esteve associada com 3,7 vezes menos chance de ter mordida aberta anterior.
• Caramez da Silva F, Justo Giugliani ER,
Capsi Pires S. Duration of breastfeeding
and distoclusion in the deciduous dentition.
Breastfeeding Medicine. 2012;. 7(6): 464-8.
O objetivo deste estudo foi avaliar a associação
entre aleitamento materno e ocorrência de distoclusão em crianças com dentição decídua. Apresenta desenho transversal aninhado a um estudo
de coorte conduzido no Brasil, envolvendo 153
crianças aleatoriamente selecionadas. Os dados
relativos à dieta e hábitos de sucção foram coletados (examinador cego para a exposição) aos 7, 30,
60, 120 e 180 dias e na época da avaliação odontológica realizada quando as crianças tinham entre
3 e 5 anos de idade. A prevalência de distoclusão
foi 47,7%. O aleitamento materno foi um fator de
proteção contra distoclusão após controle para
possíveis fatores de confusão, como uso de chupeta e de mamadeira. As crianças amamentadas por
12 meses ou mais tiveram uma chance 56% menor
de apresentar distoclusão aos 3-5 anos, quando
comparadas com aquelas amamentadas por menos tempo (RP= 0,44; IC 95% 0,23; 0,82).
As evidências mais consistentes sobre o
tema demonstram que a prevalência de má
oclusão em crianças que amamentaram por
um período mínimo de 6 meses é menor
do que as crianças que não amamentaram.
Porém, a duração da amamentação por até
12 meses possui um efeito protetor mais
pronunciado em relação à ocorrência de má
oclusão. (Nível de recomendação B: Peres et
al. 2007, Kobayashi et al. 2007, Romero et
al. 2011, Caramez da Silva et al. 2012)
120
Página e subitem
promoção a saúde
Aspectos a revisar
Aconselhamento e acompanhamento de gestantes sobre os cuidados durante o parto e período
puerperal, estimulando a amamentação no peito, por
período mínimo de seis meses. E, na impossibilidade
desta, esclarecimento sobre as possibilidades de uso
de bicos ortodônticos, que minimizem os problemas
de desenvolvimento das estruturas da face
C
A recomendação do uso de bicos ortodônticos
é mais efetiva/eficaz para a redução do dano
para a oclusão na prevenção da má oclusão
comparado com os bicos convencionais?
Para esse tópico, foi selecionado um estudo de
revisão que discutiu quatro estudos. As evidências relativas ao benefício da chupeta ortodôntica em relação à convencional são frágeis, uma
vez que os estudos são transversais, apresentam
amostra insuficiente e vieses.
• N
elson AM. A comprehensive review of
evidence and current recommendations related to pacifier usage. Journal of Pediatric
Nursing. 2012;;27:690-9.
Teoricamente, a forma de chupeta pode afetar
a incidência de má oclusão dentária. Entretanto, pouca evidência suporta essa premissa. Essa
revisão incluiu quatro estudos: em um estudo
descritivo, Adair et al. (1992) examinaram oclusões dentárias em crianças de 24 a 59 meses de
idade: Grupo 1 (usuárias de bico ortodôntico);
Grupo 2 (usuárias de bico convencional); Grupo 3 (sem hábito ou apresentavam sucção digital). As más oclusões investigadas foram overbite, overjet, relação de caninos, relação molar
e mordida cruzada posterior. Os usuários de bicos ortodônticos tiveram overjet mais acentuado e os usuários de bicos convencionais tiveram
uma proporção maior de mordida aberta. Essas
diferenças não foram clinicamente significativas. O segundo estudo Adair et al. (1995 ) estudaram a mesma faixa etária e não verificaram
diferenças significativas entre os dois grupos de
bico (ortodôntico e convencional) em relação
à má oclusão. Da mesma forma, Zardetto et al.
(2002) não encontraram diferenças estatisticamente significativas na ocorrência de má oclusão entre os grupos de crianças usuárias de bico
convencional e bico ortodôntico. Por outro
lado, um estudo prospectivo revelou resultados
ligeiramente diferentes. Zimmer et al. (2009 )
observaram um grupo de recém-nascidos por
16 meses para testar a eficácia de um bico recém
projetado. Os autores descobriram que um número significativamente menor de crianças desenvolveu mordida aberta usando o novo bico,
quando comparado com aqueles que utilizaram
o bico ortodôntico.
Não existem evidências conclusivas que respondem se os bicos ortodônticos são mais
efetivos/eficazes para a redução do dano para
a oclusão e prevenção da má oclusão comparado com os bicos convencionais. (Nível de
recomendação C: Nelson AM 2012)
121
Página e subitem
promoção a saúde
Aspectos a revisar
Revisar a evidência científica sobre a relação entre
respiração nasal e prevenção de má oclusão
C
A respiração bucal ocasiona má oclusão?
Um número de estudos em animais de laboratório, primatas não humanos e humanos tem
mostrado uma associação entre a obstrução das
vias aéreas nasais e alteração do crescimento facial. Foram selecionados dois estudos que respondiam a essa pergunta: um caso-controle e
um transversal.
• Góis EG, Ribeiro-Júnior HC, Vale MP, Paiva SM, Serra-Negra JM, Ramos-Jorge ML et
AL. Pordeus IA. Influence of nonnutritive
sucking habits, breathing pattern and adenoid size on the development of malocclusion. Angle Orthodist. 2008; 78(4): 647-54.
Os autores investigaram, por meio de um estudo de caso-controle, (caso= crianças de 3 a
6 anos de idade com má oclusão e controle=
crianças de 3 a 6 anos de idade sem má oclusão)
a associação entre padrão respiratório e tamanho da adenóide com o desenvolvimento de má
oclusão na dentição decídua. Crianças respiradoras bucais tiveram 10,9 vezes mais chance de
ter má oclusão que crianças respiradoras nasais.
Os autores determinaram os efeitos da respiração bucal no desenvolvimento craniofacial e
dentofacial em 55 crianças que apresentavam
obstrução nasal. Essas foram comparadas com 61
crianças respiradoras nasais. As crianças respiradoras bucais apresentavam a mandíbula rotacionada para trás e para baixo, estreitamento dos
arcos superiores e inferiores. A prevalência de
mordida cruzada posterior foi significativamente
mais frequente no grupo de respiradores bucais
(49%) do que de respiradores nasais (26%).
A associação entre respiração bucal e má
oclusão é controversa. Grande parte da
discussão refere-se à falta de critérios metodológicos precisos para quantificar a respiração bucal bem como à ausência de dados
longitudinais. (Nível de recomendação C:
Góis et al. 2008, Harari et al. 2010)
• Harari D, Redlich M, Miri S, Hamud T,
Gross M. The effect of mouth breathing
versus nasal breathing on dentofacial and
craniofacial development in orthodontic patients. Laryngoscope. 2010; 120(10):
2089-93.
122
Página e subitem
promoção a saúde
Aspectos a revisar
Revisar a evidência científica sobre a relação
entre boca fechada em repouso e prevenção de má
oclusão
C
Manter a boca fechada em repouso previne
a má oclusão?
Os estudos sobre este tema são transversais e
apresentam deficiências metodológicas, como
pequeno tamanho amostral e amostra de conveniência. Foram selecionados três estudos:
• Ueda K, Motegi E, Yata R, Torikai T, Harasaki M, Yamaguchi H. Lip seal study of Japanese adults with malocclusion. The Bulletin
of Tokyo Dental College. 2002; 43(2):89-93.
O objetivo desse estudo foi identificar os fatores
que afetam o vedamento labial passivo de adultos japoneses com má oclusão. Sessenta e três
pacientes com má oclusão, idades entre 20 e 27
anos, foram selecionados e comparados com
quatorze controles com oclusão normal, idades
entre 22 e 26 anos, de forma aleatória. Os indivíduos foram divididos em 1- apresentando
vedamento labial satisfatório e 2- apresentando vedamento labial insatisfatório, observando
a distância entre o lábio superior e inferior em
repouso. Indivíduos com oclusão normal não
apresentaram vedamento labial insatisfatório.
• Yata R, Motegi E, Ueda K, Torikai T, Harazaki M, Isshiki Y. A lip seal study of Japanese children with malocclusion. Bulletin
of Tokyo Dental College. 2001; 42(2): 73-8.
O objetivo deste estudo foi avaliar a associação
entre vedamento labial e má oclusão em crianças japonesas. Cinquenta e três pacientes com
má oclusão e idade entre 7 e 14 anos (média de
10,24 + / - 1,93 ) foram selecionados aleatoriamente e comparados com 20 indivíduos com
oclusão normal com idade entre 7 e 14 anos
(média de 10,50 + / - 2,56 ) . Os indivíduos
foram divididos em: Grupo 1 - vedamento labial satisfatório e Grupo 2 – vedamento labial
insatisfatório. Não houve diferença estatística
entre indivíduos com má oclusão e aqueles com
oclusão normal em relação ao vedamento labial.
Entretanto, dentro do grupo com má oclusão,
houve diferenças significativas na sobremordida (p < 0,01) , sobressaliência (p < 0,01) e força
muscular (p < 0,05) quando comparados indivíduos com e sem vedamento labial.
• Gross AM, Kellum GD, Hale ST, Messer
SC, Benson BA, Sisakun SL et al. Myofunctional and dentofacial relationships in second grade children. Angle Orthodist. 1990;
60(4): 247-53.
Os autores conduziram um estudo com 133 escolares para determinar se variáveis miofuncionais estavam associadas com o desenvolvimento dentofacial. Significantes associações foram
observadas entre ausência de vedamento labial
e estreitamento do arco superior e altura facial
123
aumentada. Padrão atípico de deglutição e de
repouso do lábio e da língua foram também associados com pobre função da musculatura bucal, mas não foi relatada relação com a oclusão.
Poucas evidências suportam a afirmativa
de que manter a boca fechada em repouso
previne a má oclusão. (Nível de recomendação C: Ueda et al. 2002, Yata et al, 2001,
Gross et al.1990)
124

Odontologia e Saúde Bucal no SUS-2

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