fatores de predisposição à reabsorção radicular externa

Transcrição

UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM ODONTOLOGIA
GRACEMIA VASCONCELOS PICANÇO
FATORES DE PREDISPOSIÇÃO À REABSORÇÃO
RADICULAR EXTERNA SEVERA ASSOCIADOS AO
TRATAMENTO ORTODÔNTICO
MARINGÁ
2010
FATORES DE PREDISPOSIÇÃO À REABSORÇÃO
RADICULAR EXTERNA SEVERA ASSOCIADOS AO
TRATAMENTO ORTODÔNTICO
Dissertação apresentada à UNINGÁ –
Faculdade Ingá – para obtenção do Título de
Mestre em Odontologia. Área de concentração:
Ortodontia.
Orientador: Profª. Drª. Karina Maria Salvatore
de Freitas.
MARINGÁ
2010
PICANÇO, Gracemia Vasconcelos
P581f
Fatores de predisposição à reabsorção radicular externa
severa associados ao tratamento ortodôntico / Gracemia
Vasconcelos Picanço -- Maringá: UNINGÁ, 2010.
124 f. ilust.
Dissertação (Mestrado) Departamento de PósGraduação em Odontologia - Mestrado Profissionalizante em
Odontologia, Subárea Ortodontia. UNINGÁ, 2010.
Orientação: Profa. Dra. Karina Maria Salvatore de Freitas
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a
reprodução total ou parcial desta dissertação/tese, por processos
fotocopiadores e outros meios eletrônicos.
Assinatura:
Comitê de Ética: Projeto de pesquisa aprovado em 22/12/2009.
Nº do Parecer: 0184/09 B
FATORES DE PREDISPOSIÇÃO À REABSORÇÃO RADICULAR EXTERNA
SEVERA ASSOCIADOS AO TRATAMENTO ORTODÔNTICO
Dissertação apresentada como exigência
parcial para obtenção do título de Mestre
à Comissão Julgadora da UNINGÀ Faculdade Ingá.
Aprovada em _______ / _________/ __________
COMISSÃO EXAMINADORA
Prof.a Dr.a Karina Maria Salvatore de Freitas
Uningá
Prof.a Dr.a Livia Maria Andrade de Freitas
Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia
______________________________________
Prof. Dr. Fabrício Pinelli Valarelli
Uningá
AGRADECIMENTOS
- Agradeço a Deus por todas as oportunidades que tem me
proporcionado ao longo da vida, por me abençoar com saúde e
capacidade intelectual e por me fortalecer nos momentos difíceis;
- Aos meus pais pelos anos de dedicação e paciência, amor
incondicional e eterna disponibilidade para me ajudar e apoiar
em todos os momentos;
- Aos meus filhos os que mais sentem a minha ausência, mas
compreendem esta necessidade com tranqüilidade e pureza;
- Ao meu grande amor, amigo e pai dos meus filhos, Paulo
Picanço, meu maior exemplo de determinação e paixão pela
ortodontia;
- Aos meus professores, por toda compreensão, paciência e ajuda
nesta conquista, a minha orientadora Karina Maria Salvatore
Freitas, por toda atenção e carinho;
- A minha amiga Camila que me ajudou na seleção dos pacientes;
- Aos funcionários, que vestem a camisa de nossa clínica,
trabalhando com dedicação e afinco, permitindo a transposição
de muitos desafios.
RESUMO
RESUMO
A reabsorção radicular externa apical é frequentemente observada como
efeito indesejável do tratamento ortodôntico, sendo um fator iatrogênico previsível,
mas não evitável. O objetivo deste estudo foi avaliar os fatores comuns aos
pacientes que desenvolveram reabsorção radicular externa moderada ou severa
(graus 3 e 4 de Malmgren), nos incisivos superiores, durante o tratamento
ortodôntico fixo na dentição permanente. Foram selecionados 99 pacientes de
ambos os gêneros, que iniciaram o tratamento ortodôntico fixo com a técnica
Edgewise. Os pacientes foram divididos em dois grupos: G1 – composto por 50
pacientes que concluíram o tratamento com ausência de reabsorções radiculares ou
apresentando apenas irregularidades apicais (graus 0 e 1 de Malmgren), com idade
média inicial de 16,79 anos e tempo de tratamento médio de 3,21 anos; G2 –
composto por 49 pacientes que finalizaram o tratamento apresentando reabsorção
radicular apical externa moderada ou severa (graus 3 e 4 de Malmgren) nos
incisivos superiores, com idade média inicial de 19,92 anos e tempo de tratamento
médio de 3,98 anos. As radiografias periapicais avaliadas foram observadas ao
início (T1) e ao final (T2) do tratamento ortodôntico. Foram analisadas na pesquisa
as seguintes variáveis: gênero; idade; tempo de tratamento; tipo de má oclusão;
tratamento com ou sem extrações; trauma prévio; grau de reabsorção inicial; forma e
comprimento da raiz; forma da crista óssea; proporção coroa:raiz; 1-PTV apical e
incisal; ANB; Wits; 1.NA; UP + UA; overjet; overbite; FMA; PFH/AFH e H-11. A
análise estatística incluiu testes qui-quadrado, teste exato de Fisher e teste t
independente. Os resultados demonstraram uma presença de diferença significante
entre os grupos para as variáveis: tratamento com ou sem extrações, grau de
reabsorção radicular inicial, comprimento radicular e proporção coroa:raiz ao início,
ao final do tratamento e das alterações com o tratamento, e da espessura da cortical
óssea alveolar. Pode-se concluir que são fatores de risco para reabsorção radicular
severa nos incisivos superiores durante o tratamento ortodôntico: presença de
reabsorção radicular antes do início do tratamento, realização de extrações,
comprimento radicular reduzido, proporção coroa:raiz diminuída e espessura óssea
alveolar fina ao início do tratamento.
ABSTRACT
ABSTRACT
Predisposing factors to severe external root resorption
associated orthodontic treatment.
The external apical root resorption is often seen as an undesirable effect of
orthodontic treatment, being an iatrogenic factor predictable but not avoidable. The
aim of this study was to evaluate the factors common to patients who developed
external root resorption moderate or severe (Malmgren's grades 3 and 4), on the
maxillary incisors, during fixed orthodontic treatment in the permanent dentition. It
was selected 99 patients of both genders, who began orthodontic treatment with
fixed edgewise technique. Patients were divided into two groups: G1 - comprising 50
patients who completed treatment with no root resorption or presenting only apical
irregularities (Malmgren's grades 0 and 1), with mean initial age of 16.79 years and
mean treatment time of 3.21 years; G2 - comprising 49 patients who finished
treatment presenting external apical root resorption moderate or severe (Malmgren's
grades 3 and 4) on the maxillary incisors, with mean initial age of 19.92 years and
mean treatment time of 3.98 years. The evaluated periapical radiographs were
obtained at the beginning (T1) and at the end (T2) of orthodontic treatment. The
following variables was analyzed in this study: gender, age, treatment time, type of
malocclusion, treatment with or without extractions, previous trauma, degree of initial
resorption, shape and root length, shape of the alveolar crest; crown:root ratio; PTV1 apical and incisal, ANB, Wits; 1.NA; UP + UA, overjet, overbite, FMA; PFH/AFH
and H-11. Statistical analysis included chi-square tests, Fisher exact test and
independent t tests. The results demonstrated the presence of a significant difference
between the groups for the variables: treatment with or without extractions, initial
degree of root resorption, root length and crown:root ratio at the beginning, at the end
of treatment and changes with treatment, and cortical thickness of the alveolar bone.
It can be concluded that are risk factors for severe root resorption in maxillary
incisors during orthodontic treatment: presence of root resorption before the
beginning of treatment, extractions, diminished root length, crown:root ratio
decreased and thin alveolar bone at the beginning of treatment.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Descrição dos pontos, planos e variáveis cefalométricas. ....................... 68
Tabela 2 - Erros casuais e sistemáticos entre a primeira e a segunda
medições (fórmula de Dahlberg e teste “t” dependente,
respectivamente). ..................................................................................... 76
Tabela 3 - Avaliação da concordância na classificação do grau de
reabsorção radicular externa avaliada pelo escore de
Malmgren (teste de concordância Kappa ponderado). ............................ 76
Tabela 4 - Médias e desvios padrões das idades iniciais e finais e o
tempo
de
tratamento,
e
resultados
do
teste
“t”
independente. ........................................................................................... 77
Tabela 5 - Resultados da relação entre o grau de reabsorção final e
o gênero, tipo de má oclusão, tipo de tratamento, forma
da raiz, crista óssea,presença de reabsorção inicial e
presença ou não de trauma prévio (teste qui-quadrado e
teste exato de Fischer). ............................................................................ 78
Tabela 6 - Tabela teste t independente mostrando as variáveis entre
(comprimento radicular e proporção coroa:raiz) do grupo
controle (grupo 1) e grupo experimental (grupo 2) em T1
(início do tratamento), T2 (final do tratamento) e da
diferença entre estes dois tempos (T2 - T1). ............................................ 79
Tabela 7- Tabela teste t independente mostrando a relação das
variáveis cefalométricas entre os grupos 1 (controle –
reabsorção leve) e 2 (experimental – reabsorção severa).
Estas
variáveis
foram obtidas
através do
traçado
cefalométrico da telerradiografia inicial do paciente. ................................ 80
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Reabsorção fisiológica. ............................................................................ 20
Figura 2- Anquilose alveolodentária. ....................................................................... 22
Figura 3- Reabsorção dentária apical inflamatória. ................................................. 23
Figura 4- Reabsorção interna. ................................................................................. 24
Figura 5- Reabsorção externa. ................................................................................ 25
Figura 6- Reabsorção interna-externa. .................................................................... 26
Figura 7- Reabsorção coronária. ............................................................................. 27
Figura 8- Reabsorção cervical................................................................................. 28
Figura 9- Reabsorção radicular lateral. ................................................................... 28
Figura10- Classificação de Malmgren – Graus de reabsorção................................. 29
Figura11- Esquema da resposta imunológica às reabsorções. ................................ 35
Figura12- Classificação de Levander e Malmgren – Morfologia
radicular.................................................................................................... 40
Figura13- Classificação de Consolaro – Morfologia radicular. .................................. 40
Figura14- Proporção raiz/coroa. ................................................................................ 42
Figura15- Morfologia da crista óssea. ....................................................................... 43
Figura16- Movimento ortodôntico de corpo. .............................................................. 50
Figura 17- Classificação de Malmgren. ..................................................................... 60
Figura18- Esquema para avaliar proporção coroa:raiz e comprimento
total do elemento dentário 11. .................................................................. 61
Figura19- Formas das raízes: triangular, rombóide, pipeta e
dilacerada. ................................................................................................ 61
Figura 20- Forma da crista óssea alveolar. ............................................................... 62
Figura 21- Pontos Cefalométricos. ............................................................................ 63
Figura 22- Planos Cefalométricos. ............................................................................ 65
Figura 23- Grandezas Cefalométricas. ...................................................................... 67
Figura 24- Distancia UA+UP, paralela ao plano palatal (ENA-ENP),
ampliada e destacada em vermelho. ........................................................ 69
Figura 25- Overbite. .................................................................................................. 70
Figura 26- Overjet. .................................................................................................... 70
Figura 27- Ficha utilizada para coleta de dados dos pacientes. ............................... 71
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 15
2. REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................ 18
2.1. Definição .................................................................................................... 19
2.2. Classificação das reabsorções dentárias quanto à
natureza biológica............................................................................................. 19
2.3. Classificação das reabsorções dentárias patológicas ............................... 20
2.3.1. Quanto ao mecanismo de ocorrência do processo ........................ 20
2.3.2. Quanto à superfície dentária afetada ............................................. 23
2.3.3. Fase de evolução do processo ...................................................... 26
2.3.4. Região dentária afetada ................................................................. 27
2.4. Diagnóstico da reabsorção ........................................................................ 30
2.5. Etiopatogenia da reabsorção radicular ...................................................... 31
2.5.1 Hereditariedade/Genética ............................................................... 31
2.5.2 Endocrinopatias e fatores sistêmicos .............................................. 32
2.5.3 Gênero ............................................................................................ 33
2.5.4 Idade ............................................................................................... 33
2.5.5 Alergia (resposta imunológica)........................................................ 34
2.5.6 Tipo de má oclusão ......................................................................... 36
2.5.7 Hábitos orais ................................................................................... 37
2.5.8 Trauma ............................................................................................ 38
2.5.9 Morfologia radicular e crista óssea ................................................. 39
2.5.10 Estado de saúde bucal .................................................................. 44
2.5.11 Movimentação ortodôntica ............................................................ 44
2.6. Tratamento ................................................................................................ 52
2.7. Os 10 mandamentos para prevenção da reabsorção
radicular ............................................................................................................ 53
3. PROPOSIÇÃO ...................................................................................................... 54
4. MATERIAIS E MÉTODOS .................................................................................... 56
4.1. Materiais .................................................................................................... 57
4.1.1 Critérios de seleção da amostra ...................................................... 57
4.1.2. Características da amostra ............................................................. 58
4.2. Métodos ..................................................................................................... 59
4.2.1 Critérios da avaliação das radiografias periapicais.......................... 59
4.2.2 Critérios de avaliação das telerradiografias ..................................... 62
4.2.2.1 Demarcação dos pontos cefalométricos .............................. 63
4.2.2.2 Demarcação dos planos e linha de referência ..................... 64
4.2.2.3 Grandezas cefalométricas.................................................... 66
4.2.2.3.1 Medida das grandezas cefalométricas
UA e UP .................................................................................. 69
4.2.2.3.2 Medidas das grandezas
cefalométricas “overjet” e “overbite” ........................................ 69
4.2.3 Da ficha de pesquisa ....................................................................... 71
4.3 Análise estatística ....................................................................................... 72
4.3.1 Erro do método ................................................................................ 72
4.3.2 Comparações intergrupos ............................................................... 72
5. RESULTADOS ...................................................................................................... 74
6. DISCUSSÂO ......................................................................................................... 81
6.1 Discussão do erro do método ..................................................................... 82
6.2 Amostra....................................................................................................... 83
6.3 Metodologia ................................................................................................ 86
6.4 Discussão dos resultados ........................................................................... 88
6.4.1 Idade................................................................................................ 88
6.4.2 Tempo de tratamento ...................................................................... 89
6.4.3 Gênero............................................................................................. 90
6.4.4 Tipo de má oclusão ......................................................................... 90
6.4.5 Tipo de tratamento (com ou sem exodontia) ................................... 91
6.4.6 Morfologia radicular e da crista óssea ............................................. 91
6.4.7 Grau de reabsorção inicial ............................................................... 92
6.4.8 Trauma ............................................................................................ 93
6.4.9 Comprimento radicular e proporção coroa:raiz................................ 94
6.4.10. 1 – PTV incisal e 1 – PTV apical .................................................. 95
6.4.11 FMA e PFH/AFH ............................................................................ 96
6.4.12 ANB e Wits .................................................................................... 96
6.4.13 1.NA............................................................................................... 97
6.4.14 Overjet ........................................................................................... 97
6.4.15 Overbite ......................................................................................... 98
6.4.16 H- 11 ............................................................................................. 99
6.4.17 UA + UP ...................................................................................... 100
6.5 Considerações clínicas ............................................................................. 101
6.6 Sugestões para novos trabalhos............................................................... 102
7. CONCLUSÕES ................................................................................................... 103
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 105
APÊNDICES ........................................................................................................... 113
1 INTRODUÇÃO
Introdução 16
1 INTRODUÇÃO
A reabsorção radicular externa apical é frequentemente observada pelos
ortodontistas e torna-se um assunto de bastante interesse principalmente quanto
aos fatores de predisposição a essa ocorrência.
As reabsorções radiculares são, geralmente, diagnosticadas em consultas de
rotina quando realizadas tomadas radiográficas (panorâmica ou periapicais) do paciente.
Normalmente são assintomáticas, apenas quando a perda de estrutura radicular por
reabsorção for severa é que o funcionamento e retenção dos dentes afetados podem ser
comprometido (Dudic et al., 2009, Hendrix et al., 1994).
Segundo Consolaro (2005) algumas reabsorções podem ser freqüentes e
aceitáveis clinicamente como as que ocorrem com a movimentação ortodôntica, mas não
devem ser denominadas ou identificadas como normais. Essas reabsorções são
caracterizadas como processo patológico na dentição permanente devido ao fato de não
haver renovação dos tecidos mineralizados dentários.
Segundo Moyers (1991) o processo de reabsorção radicular externa
proveniente do tratamento ortodôntico inicia-se com a compressão no ligamento
periodontal, provocando necrose dos cementoblastos desta região, expondo a
dentina à ação das células de reabsorção (clastos), osteoclastos e macrófagos.
A reabsorção radicular é desencadeada por um desequilíbrio funcional entre os
osteoblastos e osteoclastos, no caso das reabsorções inflamatórias este desequilíbrio é
gerado por um processo inflamatório que propicia o acúmulo maior de mediadores da
osteoclasia.
A inflamação tem como objetivo a destruição do agente agressor e a
reparação da área afetada, nas reabsorções dentárias a eliminação da causa indutora da
lesão aos cementoblastos e da inflamação leva à reparação, cessando o processo
reabsortivo (Consolaro, 2005, Lamping, 2005).
Os dentes anteriores mostram-se mais afetados pela reabsorção radicular,
provavelmente por serem unirradiculados e com raízes cônicas, transmitindo a força
ortodôntica diretamente ao ápice. São, ainda, os dentes mais movimentados durante
o tratamento ortodôntico. Além disso, encontram-se mais expostos aos fatores
Introdução 17
externos, principalmente aos traumas, justificando seu alvo como referencial de
magnitude das reabsorções dentárias durante os tratamentos ortodônticos (Canto,
1997, Furquim, 2002, Janson et al., 2000).
Segundo Consolaro (2002b) alguns fatores ajudam na previsibilidade da
reabsorção radicular, dentre eles estão: forma geométrica das raízes, proporção
coroa/raiz, comprimento radicular, morfologia da crista óssea. Ele (2005) divide os
fatores etiológicos da reabsorção em: 1) biológicos: periapicopatias crônicas, dentes não
irrompidos, cistos e tumores, cárie; 2) químicos: agentes clareadores e outros materiais
dentários; 3) físicos: calo excessivo, trauma, avulsão e reimplantes, movimentação
dentária, transplante dentário, trauma oclusal. Já Capelozza e Silva Filho (1998)
dividiram a etiologia em: fatores gerais, locais e mecânicos. Os fatores gerais
compreendem a hereditariedade, o sexo, a idade e o estado de saúde. Os fatores
locais são representados pelo tipo de má oclusão, hábitos, história de traumatismo
prévio, estágio de desenvolvimento, forma radicular e saúde bucal. Dentre os fatores
mecânicos, os autores consideram a magnitude da força ortodôntica, o intervalo de
aplicação de força, o tipo e a duração da força.
A literatura sobre reabsorção radicular é vasta, porém muito controversa em
relação aos fatores que realmente interferem na ocorrência e severidade do grau de
reabsorção durante o tratamento ortodôntico. Devido às dúvidas quanto aos fatores
de predisposição ao acontecimento das reabsorções radiculares externas apicais foi
realizado este estudo com o objetivo de avaliar quais fatores são comuns aos
pacientes que desenvolveram graus de reabsorções moderados ou severos (graus 3
ou 4 da classificação de escores de Malmgren) nos incisivos superiores durante o
tratamento ortodôntico fixo na dentição permanente.
A importância deste estudo foi de melhorar a detecção dos fatores predisponentes
a ocorrência dessas RRE mais graves antes do início ao tratamento ortodôntico.
2 REVISÃO DA
LITERATURA
Revisão da Literatura 19
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1. Definição
As reabsorções dentárias foram descritas provavelmente pela primeira vez em
1530 por Michael Blum em um livro publicado na Alemanha. Em 1835, Bell foi o pioneiro
na descrição da reabsorção radicular interna, e Mummery, em 1920, foi o primeiro a
realizar um estudo mais aprofundado sobre esta condição, que no decorrer do tempo foi
recebendo vários nomes como: granuloma interno, odontoclastoma, dente de Mummery,
reabsorção centrífuga, dente rosado (Consolaro, 2005).
Segundo Consolaro (2005), até 1925, os termos absorção e reabsorção
foram usados ora como sinônimos, ora para diferenciar o processo de rizólise dos
dentes decíduos e as reabsorções dos dentes permanentes. Absorção do latim
“absorptione” é a função pela qual as células dos seres vivos fazem penetrar e meio
interno as substâncias que lhe são necessárias; já reabsorção é o fenômeno pelo
qual fenocristais são redissolvidos pelo magna total ou parcialmente, apresentandose nesse último caso.
O termo reabsorção, segundo Becks e Marshall (1932), inclui todos os casos
nos quais os tecidos formados são destruídos e tomados pelo sistema sanguíneo e
linfático, sendo, portanto, o termo reabsorção dentária referente a todas as situações
em que os tecidos dentários mineralizados são eliminados pelas células clásticas em
algum ponto da superfície interna ou externa do dente.
2.2. Classificação das reabsorções dentárias quanto à natureza biológica:
a) Fisiológica
Este tipo de reabsorção acontece nos dentes decíduos e é a responsável por sua
exfoliação (figura 1). É caracterizada pela perda gradativa da dentina e do cemento,
desaparecimento natural da polpa e do ligamento periodontal, rizólise do dente decíduo e
exfoliação do mesmo. Ela resulta da ação das unidades osteorremodeladoras compostas
de células clásticas, osteobláticas e macrófagos, apresentam como gatilho a morte celular
programada ou apoptose dos cementoblastos e odontoblastos expondo os tecidos
mineralizados aos clastos. O processo de rizólise do dente decíduo está relacionado com
o processo de formação do permanente (Consolaro, 2005, Consolaro, 2002b, Haralabakis
et al., 1994).
Figura 1: Reabsorção fisiológica. No dente decíduo sem sucessor permanente a rizólise se fará lentamente,
enquanto no primeiro molar decíduo em que o sucesso permanente está presente a rizólise encontra-se em
estágio avançado (Consolaro, 2005).
b) Patológica
São as reabsorções que acontecem nos dentes permanentes. Segundo
Consolaro (2005) algumas reabsorções podem ser freqüentes e aceitáveis clinicamente
como as que ocorrem com a movimentação ortodôntica, mas não devem ser
denominadas ou identificadas como normais. Essas reabsorções são caracterizadas como
processo patológico na dentição permanente devido ao fato de não haver renovação dos
tecidos mineralizados dentários.
2.3 Classificação das reabsorções dentárias patológicas
2.3.1. Quanto ao mecanismo de ocorrência do processo
a) Reabsorção por substituição
É uma conseqüência natural da anquilose alveolodentária, que implica em perda
do ligamento periodontal e substituição por tecido ósseo; não estão mais presentes os
cementoblastos, pré-cemento e os restos epiteliais de Malassez, ficando desprotegida a
superfície radicular ocorre o contato direto e a incorporação dos tecidos dentários na
estrutura óssea, promovendo sua inclusão no processo de osteorremodelação (fig. 2). O
dente será remodelado à custa de tecido ósseo. Este processo tende a ser lento e pode
ter sua evolução acelerada dependendo da continuidade e freqüência do estímulo indutor
e presença de processos inflamatórios. Quando anquilosado, o dente apresenta um som
oco à percussão vertical devido à perda do ligamento periodontal, que nos dentes normais
isola a caixa acústica representada pelo tecido ósseo. Dentre as causas relacionadas à
reabsorção por substituição e anquilose estão: trauma, permanência de decíduos além do
tempo de esfoliação e reimplantes dentários. O tratamento curativo desta reabsorção não
está estabelecido, o uso do hidróxido de cálcio tem por finalidade apenas a paralisação ou
retardo do processo (Consolaro, 2005, Loriato et al., 2009).
Em entrevista para a Revista Dental Press em 2002 foi perguntado a Consolaro
(2002a) por que a anquilose provocada vem acompanhada de reabsorção por
substituição, enquanto que na anquilose espontânea de molares decíduos não se observa
este fenômeno. Sendo sua resposta a seguinte:
A anquilose alveolodentária provocada advém de traumatismos ou
sobrecargas, transplantes e reimplantes e isto associa o processo à
inflamação e também à recolocação dos dentes envolvidos em função
novamente. Estes fatores promovem acúmulo local de mediadores
relacionados à reabsorção óssea que nesta área será acelerada,
acelerando também o processo de “substituição” de estruturas dentárias por
estruturas ósseas. Além disto, com freqüência, estão associados ou
próximos aos molares decíduos, os pré-molares e seus respectivos folículos
pericoronários, ricas fontes de mediadores locais da reabsorção óssea, visto
que são as estruturas essenciais da erupção dentária. Na anquilose
alveolodentária espontânea não deve ter havido um traumatismo ou
sobrecarga, mas sim a morte natural das células do ligamento periodontal,
incluindo-se os cementoblastos. Não há um acúmulo significativo de
mediadores da reabsorção no local e a remodelação óssea fica lenta
naturalmente. Com freqüência nestes casos não há o permanente sucessor
e seu respectivo folículo pericoronário, diminuindo mais ainda a chance de
acúmulo de mediadores da reabsorção no local. Desta forma o processo da
reabsorção dentária por substituição fica naturalmente lento, podendo levar
décadas até a completa reabsorção da raiz dentária envolvida. A
reabsorção existe, apenas em ritmo lento. Colocar este dente em oclusão
ou sobre oclusão tende a acelerar o processo, pois promoverá lesão
tecidual, inflamação e acúmulo local de mediadores da reabsorção óssea.
Figura 2: Anquilose alveolodentária detectável em algumas regiões da superfície radicular (setas amarelas) de
dente submetido a trauma. Em B, o cemento (C) está em relação direta com o tecido ósseo alveolar (OA) em
alguns pontos (setas amarelas), estabelecendo uma interface entre o dente e o osso. D= dentina (Consolaro,
2005).
b) Inflamatória
A reabsorção radicular é desencadeada por um desequilíbrio funcional entre os
osteoblastos e osteoclastos, no caso das reabsorções inflamatórias este desequilíbrio é
gerado por um processo inflamatório que propicia o acúmulo maior de mediadores da
osteoclasia (fig. 3). A inflamação tem como objetivo a destruição do agente agressor e a
reparação da área afetada, nas reabsorções dentárias a eliminação da causa indutora da
lesão aos cementoblastos e da inflamação leva à reparação, cessando o processo
reabsortivo (Consolaro, 2005, Lamping, 2005).
Dentre as causas da reabsorção inflamatória estão: trauma, movimentação
ortodôntica, lesões periapicais, clareamento dental, inflamação periodontal (Brezniak;
Wasserstein, 2002a,b, Consolaro, 2005, Itikawa, 2004).
Tronstad (1988) descreveu dois tipos de reabsorção inflamatória. A primeira,
reabsorção transitória, quando o agente etiológico é mínimo e atua por um curto
período de tempo; a segunda, quando o fator etiológico estende-se por um longo
período, o autor sugere o termo reabsorção inflamatória progressiva. Segundo
Camargo et al. (2008) é o tipo de reabsorção com melhor prognóstico de
reversibilidade.
A
B
C
Figura 3: Em A e B vê-se a perda das relações estruturais nos ápices dentários decorrentes da reabsorção
dentária apical inflamatória. No segundo pré-molar perderam-se por completo os limites apicais (setas), perda
também revelada em B no qual o granuloma periapical (GP) levou à extensa reabsorção dentária inflamatória
(setas) em dente com necrose pulpar. Em C vê-se os aspectos morfológicos macroscópicos da reabsorção
dentária inflamatória associada a trauma dentário (Consolaro, 2005).
2.3.2. Quanto à superfície dentária afetada
a) Interna
Caracteriza-se pelo processo de reabsorção das paredes da cavidade pulpar,
pode estar relacionada à cárie, trauma, pulpite e restaurações profundas(Barbizan, 2003).
Segundo Consolaro (2005) a proteção da parede pulpar da ação reabsortiva dos
clastos é feita pela camada odontoblástica e pré-dentina. Nas pulpites crônicas parte da
camada odontoblástica está ausente expondo a dentina mineralizada à ação dos clastos,
no caso de a reabsorção ter acontecido devido a traumatismos dentários ocorrem
deslocamentos focais de pré-dentina e da camada de odontoblastos.
Pode estar localizada na porção radicular ou coronária, neste caso pode ser
percebido um ponto rosa ou avermelhado clinicamente, Gaskill, em 1894, denominou este
tipo de lesão como dente rosado ou “pink spot”. Geralmente é assintomática, sendo
percebida em exames radiográficos de rotina, em que se observa uma expansão do
contorno dos limites pulpares, relativamente simétrica, de aspecto balonizante e contornos
regulares. Histologicamente observa-se tecido pulpar normal, polpa coronária com zonas
de necrose, porém as paredes pulpares mostram-se irregulares pela presença de lacunas
de reabsorção, clastos multi e mononucleados estão associados a outras células
mononucleadas constituintes das unidades osteorremodeladoras (fig. 4)(Consolaro, 2005,
Ferreira, 2007).
A
B
Figura 4: A – reabsorção interna em seus aspectos microscópicos. A superfície dentinária em reabsorção
está irregular pelas lacunas de Howship (LH) preenchidas pelas unidades osteorremodeladoras nas quais se
destacam os clastos pela sua forma multinucleada (seta). Nos tecidos vizinhos, o tecido conjuntivo pulpar
acha-se discretamente infiltrado por leucócitos mononucleares e com congestão vascular na microcirculação.
B – imagem radiográfica correspondente à reabsorção interna, apresentando uma imagem radiolúcida
balonizante e expansão focal dos limites pulpares (Consolaro, 2005).
b) Externa
Pode ser causada por diversos fatores como: movimentação ortodôntica, trauma
oclusal, dentes impactados, reimplante de dentes avulcionados e inflamação periodontal.
Tem início no periodonto e afeta as superfícies externas e laterais do dente. É um
processo multifatorial que resulta na perda de cemento e dentina em conseqüência da
atividade não controlada de células clásticas presentes no ligamento periodontal (Itikawa,
2004, Lamping, 2005).
Histologicamente as áreas de reabsorção externa revelam superfícies dentinárias
irregulares repletas de clastos em lacunas de Howship, quando é de natureza inflamatória
está presente um rico infiltrado e exsudato inflamatório. Os clastos se fixam apenas em
tecidos mineralizados e de superfícies desnudas de blastos, osteóide, pré-cemento e prédentina. Radiograficamente, o diagnóstico diferencial entre a reabsorção interna e externa
consiste em acompanhar a linha correspondente à parede interna da dentina e o contorno
do canal radicular (fig. 5)(Consolaro, 2005).
O processo de reabsorção inicia quando a dentina é exposta na região do
ligamento periodontal, sendo reconhecida pelo organismo como uma proteína estranha;
com a exposição da dentina os osteoclastos chegam rapidamente a esta região dando
inicio ao processo de desmineralização tecidual e degradação da matriz orgânica, além
disso, estas células contêm receptores para a maioria dos agentes reabsorvedores
(parotormônio, calcitonina, vitamina D e citocinas) que reconhecem e transmitem aos
clastos a informação para que a reabsorção seja realizada (Selow, 2006).
A
B
Figura 5: A) Reabsorção externa ativa com a superfície dentinária irregular pelas lacunas de Howship (LH) e
preenchida pelas unidades osterremodeladoras nas quais se destacam os clastos pela sua forma
multinucleada (seta). B) Reabsorção cervical externa (Consolaro, 2005).
c) Interna – Externa
O processo reabsortivo pode se instalar de fora para dentro: a reabsorção externa
inicialmente presente, pode favorecer uma possível contaminação bacteriana e comunicar
esta área de reabsorção com a parede interna pulpar, causando inflamação da polpa com
a desorganização da camada odontoblástica e necrose, havendo parada focal ou total na
produção de pré-dentina. Quando o processo se inicia pela presença de uma reabsorção
interna, ocorre a fragilização da estrutura dentária, resultando em áreas de fratura ou de
perfuração externa. Nesse tipo de reabsorção (interna - externa) não é possível distinguir
entre um tipo ou outro de reabsorção devido a perda dos limites (fig. 6)(Consolaro, 2005).
Figura 6: reabsorção interna – externa: não é possível identificar em que superfície dentária iniciou-se o
processo e em consequência qual o agente etiológico primário (Consolaro, 2005).
2.3.3. Fase de evolução do processo
Esta é uma análise microscópica, que não pode ser feita radiograficamente. É
classificada como:
a) Ativa:
Nesta fase as superfícies de cemento e/ou dentina apresentam lacunas de
Howship e clastos, associados a células mononucleares, perifericamente localizadas;
b) Paralisada
A superfície do tecido dentário ainda apresenta-se irregular, marcada por uma
linha basofílica, demarcatória de uma reversão da atividade reabsortiva resultante da
síntese e deposição de matriz orgânica a ser mineralizada com a finalidade de
regularização da área perdida;
c) Reparada
Nesta fase as células poliédricas arranjadas em paliçada incorporam-se e
relacionam-se diretamente com a superfície mineralizada do tecido, notam-se camadas de
aposição de tecido cementóide ou osteóide (Consolaro, 2005).
2.3.4. Região dentária afetada
a) Coronária
A coroa dentária pode ser comprometida pela reabsorção interna e pela
reabsorção cervical externa, por extensão do processo (fig. 7).
Figura 7: reabsorção coronária caracterizada por área rosada no terço cervical. Radiograficamente tem-se
uma área radiolúcida e associação com restauração profunda (Consolaro, 2005).
b) Cervical
Está intimamente relacionada ao clareamento dental interno, mas também pode
ocorrer em dentes traumatizados. É geralmente assintomática e detectada em exames
radiográficos de rotina (fig. 8)(Consolaro, 2005, Itikawa, 2004).
A junção amelocementária (JAC) constitui a localização chave na instalação e na
etiopatogenia deste tipo de reabsorção. O contato entre o esmalte e cemento não
apresenta uma morfologia uniforme e constante nessa região, nela estão presentes as
janelas ou “gaps” dentinários que possibilitam a comunicação entre o ambiente pulpar e a
superfície dentária cervical, estas janelas são protegidas por uma matriz extracelular que
impede a exposição da dentina às células de reconhecimento imunológico como os
macrófagos. A exposição da dentina ao tecido conjuntivo não promove de imediato a
reabsorção; geralmente, requer também um acúmulo de mediadores como ocorre nas
áreas de estresse celular e na inflamação, desorganizando a região da JAC e expondo os
antígenos seqüestrados da matriz dentinária que podem ser reconhecidos. A reabsorção
cervical externa constitui o resultado da mobilização celular, mediada pelo sistema
imunológico, para a eliminação dessas proteínas incorporadas na dentina durante a
odontogênese e não reconhecidas como próprias (Consolaro, 2005).
Figura 8: reabsorção cervical externa devido a clareamento dental (Consolaro, 2005).
c) Reabsorção radicular lateral
Pode ser encontrada na movimentação dentária induzida, nos casos
traumatismos, reimplantes, expansões rápidas do palato. Apresenta como característica
amplitude em extensão e pequena profundidade, sendo denominada como reabsorção
dentária superficial (Consolaro, 2005).
Figura 9: incisivo lateral superior com rarefação óssea periapical e reabsorção inflamatória lateral (Itikawa,
2004).
d) Reabsorção dentária apical
É uma condição comumente observada durante e após o tratamento ortodôntico,
compromete a estrutura, volume e contorno da raiz, resultando no encurtamento do longo
eixo do dente e na diminuição do aparato periodontal de sustentação. Uma redução de 3
mm de estrutura dentária apical corresponde à perda de 1mm de crista óssea alveolar
(Consolaro, 2005, Kalkwarf et al., 1986, Santos, 2007).
Segundo Jonsson, Malmgren e Levander (2007) em dentes com raízes
extremamente reabsorvidas de comprimento menor que 10 mm pode-se esperar um
aumento da mobilidade dentária com a idade, para estes autores terão estabilidade
apenas dentes com raízes de comprimento maior ou igual a 10 mm.
Levander e Malmgren (1988) classificaram as reabsorções apicais em 4 graus de
acordo com a magnitude da perda de comprimento da raiz (fig. 10):
•
Grau 0: ausência de reabsorção;
•
Grau 1: contorno irregular da superfície apical;
•
Grau 2: redução do comprimento radicular em até 2mm;
•
Grau 3: redução do comprimento radicular de 2mm a 1/3 da raiz;
•
Grau 4: perda maior que 1/3 do comprimento da raiz.
Figura 10: Classificação de Malmgren (Chiqueto, 2005).
2.4 Diagnóstico da reabsorção
As reabsorções radiculares são, geralmente, diagnosticadas em consultas de
rotina quando realizadas tomadas radiográficas (panorâmica ou periapicais) do paciente.
Normalmente são assintomáticas, apenas quando a perda de estrutura radicular por
reabsorção for severa é que o funcionamento e retenção dos dentes afetados podem ser
comprometidos (Dudic et al., 2009, Hendrix et al., 1994).
As radiografias periapicais são as mais utilizadas para o diagnóstico das
reabsorções radiculares (RR), porém não é o método mais preciso, pois podem haver
casos em que a identificação do tipo de reabsorção, grau de evolução, seus limites e sua
causa não sejam definitivamente possíveis de ser determinados ainda que as imagens
sejam bem processadas e analisadas em condições ideais (Consolaro, 2005, 2008).
A tomografia é uma poderosa ferramenta para o diagnóstico da reabsorção
radicular, complementando os exames radiográficos convencionais. Ela tem sido muito
usada na odontologia, pois através dela é possível obter dimensões reais das
estruturas anatômicas, uma imagem espacial das estruturas craniofaciais pode ser
produzida, a imagem em 3D pode ser facilmente rotacionada, as estruturas internas
podem ser observadas, removendo-os planos externos, vários órgãos podem ser
observados, independentemente, pela mudança da densidade dos mesmos; pode
mostrar assimetrias na região média da face e base do crânio, apresentar pequenos
segmentos da parte estudada em verdadeiros cortes, em qualquer sentido do
espaço; qualidade da imagem. Além de todas estas possibilidades a tomografia é
também considerada um método diagnóstico não invasivo, rápido, fidedigno e de
alta precisão (Consolaro, 2007, Dudic et al., 2009, Park et al., 2006, Rodrigues,
2007). Porém Consolaro e Consolaro (2008) ressaltam que o uso indiscriminado e
superficial da tomografia pode gerar avaliações equivocadas e diagnósticos que
levam a planos de tratamento indesejáveis.
Segundo Consolaro e Consolaro (2008), as imagens radiográficas das
reabsorções radiculares demoram entre 3 e 6 meses para ser detectáveis. O melhor
período de avaliação radiográfica dos efeitos do tratamento ortodôntico sobre as
estruturas dentárias varia entre 6 e 9 meses, porém é considerado um tempo muito
longo. Os autores sugerem a realização de TC em tempo mais curto quando: os
pacientes apresentarem raízes dentárias triangulares, cristas ósseas retangulares e
raízes com menos de 1,6x a altura da coroa; houver história de trauma; e quando
houver anodontia parcial, cujos espaços anodônticos extensos formam “cristas”
retangulares e nos quais os dentes tendem a ser curtos em suas raízes e a forma
radicular predominante é triangular.
Ainda de acordo com os autores acima:
Devemos renovar, atualizar e aperfeiçoar as técnicas sem esquecermos de
privilegiar o conhecimento prévio e o rigor de critérios de análise, para então
planejarmos e aplicarmos a terapêutica com segurança. O avanço da técnica não
substitui a obtenção do conhecimento prévio por parte de quem irá utilizá-la.”
2.5 Etiopatogenia da reabsorção radicular
Segundo Capelozza Filho e Silva Filho (1998) o maior causador das reabsorções
radiculares é a movimentação ortodôntica, mas diversos fatores podem influenciar no
acontecimento
desta
patologia.
Estes
fatores
estão divididos
em 1)
gerais:
hereditariedade, endocrinopatias e fatores sistêmicos, gênero, idade, alergia (resposta
imunológica); 2) locais: tipo de má oclusão, hábitos, trauma, forma radicular, estado de
saúde bucal; 3) mecânicos: movimentação ortodôntica - magnitude da força ortodôntica,
intervalo de aplicação da força, tipo de força, duração da força.
Consolaro (2005) divide os fatores etiológicos da reabsorção em: 1) biológicos:
periapicopatias crônicas, dentes não irrompidos, cistos e tumores, cárie; 2) químicos:
agentes clareadores e outros materiais dentários; 3) físicos: calo excessivo, trauma,
avulsão e reimplantes, movimentação dentária, transplante dentário, trauma oclusal.
2.5.1 Hereditariedade/genética
Harris et al. (1997) realizaram experimento no qual os resultados mostraram
variações significativamente maiores entre irmãos, mostrando que existe um fator genético
real na suscetibilidade à reabsorção radicular. Segundo estes autores mesmo quando a
natureza da má oclusão, o plano de tratamento, o aparelho e o profissional parecem ser
mantidos constantes há uma considerável diferença entre os pacientes na ocorrência e
extensão da reabsorção. Uma interpretação para essa diferença é que um genótipo
pessoal modula a susceptibilidade à reabsorção (RR), algumas pessoas parecem ter
resistência a RR, enquanto outras são mais propensas a desenvolver reabsorção severa.
Al-Qawasmi et al. (2003) realizaram um estudo para verificar a influência da
genética na reabsorção radicular externa, os autores comprovaram que o alelo 1 do gene
IL-1B, conhecido por diminuir a produção de citocinas IL- 1 in vivo,
aumenta
significativamente o risco de reabsorção radicular externa.
Para Consolaro e Consolaro (2008) o que é influenciado pela genética é o fato de
que para as células sintetizarem e liberarem os mediadores, elas precisam ler um gene de
um dos cromossomos, porém isto não dá conotação de hereditariedade ao efeito.
2.5.2 Endocrinopatias e fatores sistêmicos
Segundo Capelozza Filho e Silva Filho (1998) não há comprovação de que
doenças endócrinas como hipotireoidismo, hipo e hiperpituitarismo possam influenciar a
reabsorção radicular, provavelmente pelo fato de que portadores de distúrbios hormonais
busquem tratamento ortodôntico apenas depois de compensados e sob controle médico.
Em entrevista concedida à Revista Dental Press Consolaro (2002a) afirma que as
endocrinopatias não têm influencia sob a reabsorção dentária durante o tratamento
ortodôntico a maior ou menor freqüência da reabsorção está associada a fatores locais,
especialmente a forma de raiz e crista óssea alveolar. Para Consolaro:
A superfície da raiz dentária está revestida por cementoblastos e também
ocupada por fibras colágenas periodontais perpendicularmente inseridas no
cemento. As células funcionam e executam tarefas apenas quando
mediadores químicos passam ordens ou mensagens [...] Os cementoblastos
não têm receptores para os hormônios que aceleram ou diminuem o
processo contínuo da remodelação óssea como o paratormônio e a
calcitonina, respectivamente. Os hormônios são mensagens químicas para
as células executarem suas funções [...] Quando alguma reabsorção for
detectada apenas uma pergunta deve ser feita: Quem matou os
cementoblastos? A causa que lesou estas células é local, pois fatores
sistêmicos são “ignorados” pelos cementoblastos e se eles não
“desocupam” a superfície radicular não é possível reabsorvê-la.
Neste mesmo ano, ele participou da orientação de duas teses de Doutorado
sobre este tema. A de Franscischone que analisou dentes maxilares de 81 pacientes
endocrinopatas não sendo observada em nenhum destes pacientes reabsorções
dentárias generalizadas ou significantes. No estudo de Furquim (2002) foram
analisados 210 pacientes, sendo 70 sem tratamento ortodôntico, 70 com tratamento
ortodôntico sem reabsorção e 70 com tratamento ortodôntico e reabsorção; os três
grupos eram iguais do ponto de vista endocrinológico, variando apenas a forma da
raiz e crista óssea alveolar, ao fim do estudo observaram que estas duas variáveis
determinavam como a força seria distribuída e o grau de deflexão óssea,
influenciando na freqüência e grau de reabsorção dentária.
2.5.3 Sexo
De acordo com Capelozza Filho e Silva Filho (1998) muitos estudos não
encontraram diferença de ocorrência da reabsorção entre os sexos, e os que
sugerem maior prevalência no sexo feminino acreditam que este fato não está
diretamente ligado ao sexo, mas sim a maior imaturidade radicular, e conseqüente
menor predisposição à reabsorção das raízes no sexo masculino na idade
ortodôntica.
2.5.4 Idade
Os adultos parecem mais susceptíveis à reabsorção. Com o envelhecimento
a membrana periodontal torna-se menos vascularizada, sem elasticidade, mais
estreita e o cemento torna-se mais espesso, há ainda o fato de o terço apical da raiz
ser mais firmemente ancorado em pacientes adulto, criando uma dificuldade ao
movimento dentário e predispondo à reabsorção (Brezniak; Wasserstein, 1993a,b,
Capelozza Filho, 1998).
2.5.5 Alergia (resposta imunológica)
Alergia é uma resposta exagerada do sistema imunológico a uma
“substância” estranha ao organismo. A auto-imunidade representa uma agressão do
próprio sistema imunológico contra as células e tecidos do próprio organismo
(Consolaro, 2005).
O esmalte, o cemento e a camada odontoblástica protegem a estrutura da
dentina do sistema imunológico, suas proteínas não são apresentadas a este
sistema durante e após a odontogênese completa, podendo ser reconhecidas como
estranhas quando expostas. No entanto, a exposição da dentina por si só não
mantém o processo reabsortivo, para isto tem que haver a liberação de mediadores
químicos representados por uma inflamação ou estresse celular associados
(Consolaro, 2005).
Segundo Capelozza Filho e Silva Filho (1998) um indivíduo propenso a
respostas exacerbadas poderia mostrar reabsorção identificável no pré-tratamento
como resposta a estímulos fisiológicos e, portanto, caracterizar uma situação de
risco para reabsorção.
Figura 11: Esquema representativo da resposta imunológica como parte de uma reação
imunopatológica induzida pela liberação de antígenos seqüestrados dentinários promovida pela
exposição da dentina em decorrência de traumatismos, transplantes e outras causas (Consolaro,
2005).
2.5.6 Tipo de má oclusão
Segundo Capelozza Filho e Silva Filho (1998) não é exatamente o tipo de má
oclusão que interfere na reabsorção radicular, mas sim a gravidade da má oclusão em
detrimento dos recursos mecânicos exigidos e longo tempo de tratamento.
Taner, Ciger e Sençift em 1999 avaliaram o grau de reabsorção em pacientes
com má oclusão de classe I e classe II submetidos à terapia ortodôntica com extração,
concluíram que os pacientes Classe I tiveram aproximadamente 1 mm de raiz reabsorvida,
enquanto nos classe II essa reabsorção foi maior que 2 mm. Brin et al (2003) realizaram
um estudo relacionando a reabsorção radicular externa com a má oclusão de classe II,
verificaram que existe significante relação entre a magnitude do overjet e a reabsorção,
podendo ser esperada 10 a 15% de RRE em incisivos de pacientes Cl II divisão 1.
Segundo Beckmann et al (1998) a mordida aberta pode ser encontrada nas
más oclusões de classe I, classe II divisão 1 e classe III, pode ser de origem dento alveolar, geralmente ligada a hábitos como sucção digital; ou esquelética, esta mais
complexa com divergência dos planos horizontais das bases ósseas e geralmente
descrita como “síndrome da face longa”. Pode acontecer na região anterior, posterior
da arcada ou combinada. Em pacientes com mordida aberta alguns fatores podem
aumentar o risco à reabsorção como a movimentação dentária devido à alta prevalência
de disfunção de língua. Em pesquisa realizada por Freitas et al (2007) com o objetivo de
avaliar a RRE após tratamento da mordida aberta, observaram que o grau de reabsorção
foi similar entre pacientes com mordida aberta e normal, porém pacientes tratados com
extração mostraram maior reabsorção radicular que os tratados sem exodontia. Houve
correlação significativa do grau de reabsorção com a correção do overjet e retração dos
incisivos superiores.
No caso de pacientes com mordida profunda a correção da má oclusão é
baseada na mecânica de intrusão com acentuação e reversão da curva de spee. A
acentuação da curva de “Spee” reversa é usada no tratamento da mordida profunda
porque promove a intrusão dos dentes anteriores, extrusão dos posteriores ou a
combinação das duas ações. A inclinação do incisivo durante o nivelamento da
curva de “Spee” é um efeito comum, uma vez que a força é aplicada à vestibular do
centro de resistência. Esta mecânica de correção gera um maior grau de reabsorção
radicular. Em seu estudo, estes autores observaram que há uma correlação
estatisticamente significante entre a reabsorção, quantidade de correção da mordida
profunda e a quantidade de intrusão dos incisivos superiores (Baydas et al., 2004,
Chiqueto et al., 2008).
A má oclusão de Classe III de Angle é considerada a mais complexa devido ao
envolvimento das estruturas esqueléticas, dentárias ou ambas. A tentativa de se tratar
ortodonticamente má oclusões que estejam relacionadas a deformidades esqueléticas de
média ou grande magnitude não é indicada, pois este tipo de abordagem resulta num
tratamento exageradamente longo(Fernandes, 2009, Medeiros, 2005). A camuflagem de
más oclusões classe III promove movimentações dentárias principalmente no sentido
ântero-posterior, que são mais passíveis de causar reabsorção radicular (Sameshima;
Sinclair, 2001a,b).
2.5.7 Hábitos orais
Os maus hábitos orais podem prejudicar a saúde, cada um a sua maneira,
dependendo da freqüência, intensidade e duração. São considerados maus hábitos a
sucção de chupeta, mamadeira ou dedo, onicofagia (roer unhas) e bruxismo (ranger e/ou
apertar os dentes) (Santos, 2009).
O hábito de sucção digital e/ou chupeta pode gerar problemas de fala, deglutição,
mastigação, alteração na arcada dentária, respiração e estética da face. A onicofagia
causa comprometimento estético das unhas, feridas, reabsorção dentária radicular.
Quanto ao bruxismo, este hábito pode provocar problemas na estética da face, desgaste
dos dentes entre outros (Santos, 2009).
Os hábitos que normalmente exercem pressão sobre os dentes anteriores e
excedem os limites fisiológicos podem ser uma causa indireta das reabsorções
radiculares, ao aumentar o “overjet”, e atuar como causa direta, pela ação de forças que
geram movimentos dentários pendulares. A língua desenvolve uma força ortopédica
capaz de gerar sobre os dentes as mesmas respostas fisiológicas causadas por
mecanoterapia intrusiva ou de torque. Por isso, pessoas, com mordida aberta
anterior, podem exibir comprimentos radiculares diminuídos, ápices arredondados
ou reabsorção previamente ao tratamento (Linge; Linge, 1991).
Para Consolaro e Consolaro (2008) a força da língua contribui para a estabilidade
da posição dos dentes no arco, sua função e posição podem influenciar na movimentação
ortodôntica. Clinicamente o desequilíbrio entre as forças musculares e a língua, com esta
exercendo pressão excessiva e viciosa sobre os dentes, pode ser evidenciado pelas
bordas linguais marcadas com a forma dos dentes, gerando um quadro clínico conhecido
como língua crenada ou serratoglossia.
Segundo Capelozza Filho e Silva Filho (1998) a ação do hábito sobre as raízes
deveria ser avaliada antes do tratamento ortodôntico, considerando a freqüência e
intensidade deste hábito. Eliminá-lo é sempre recomendado antes do início do tratamento.
2.5.8 Trauma
O trauma promove no periodonto uma ampla lesão tecidual, com morte de
cementoblastos em vastas áreas da superfície cementária, este é o fenômeno-chave
na iniciação da reabsorção dentária, pois estas células são as guardiãs da
integridade da raiz. No ligamento periodontal serão observadas áreas de hemorragia
e necrose que, gradativamente, vão cedendo lugar ao exsudato e infiltrado
inflamatório, essenciais para a reparação tecidual. A reabsorção nas áreas
traumatizadas
cessará
quando,
gradativamente,
os
cementoblastos
e
“cementoblastos-like” recobrirem novamente a superfície dentinária (Consolaro,
2005).
Caso haja persistência de uma mobilidade excessiva ou contaminação
bacteriana, ocorrerá a manutenção da inflamação na área traumatizada e a
tendência de reabsorção radicular será mantida e continuada. A contaminação
bacteriana com necrose pulpar é um fator complicador para as reabsorções nos
casos de traumatismo, pois há uma precoce exposição dos túbulos dentinários na
área. A contaminação bacteriana da estrutura dentária, especialmente da dentina,
contribui para a persistência do processo inflamatório e, em conseqüência, da
reabsorção induzida (Consolaro, 2005).
Outra forma de trauma é o provocado por forças oclusais excessivas,
gerando uma lesão induzida nos tecidos periodontais. Porém suas especificidades
não permitem que ele seja comparado ao traumatismo dentário ou movimento
ortodôntico. O trauma oclusal, o traumatismo dentário e o movimento ortodôntico
são situações clínicas distintas. Com a persistência do trauma oclusal o osso
periférico à cortical óssea alveolar, ou lâmina dura, gradativamente espessa suas
trabéculas e áreas de esclerose aparecem ao redor da raiz afetada, distribuídas de
forma irregular ou concentrada na lateral e/ou na região apical. O osso esclerosado,
agora mais denso, deixa de absorver parte das forças oclusais, que cada vez mais
se concentram no ligamento periodontal. Com isso as estruturas periodontais sofrem
cada vez mais agressões com prováveis danos focais à camada de cementoblastos,
que é a protetora da raiz contra reabsorções, favorecendo a ocorrência das RRE
(Consolaro, 2006, Consolaro; Consolaro, 2008).
Em entrevista dada a revista Dental Press, Consolaro (2002a) declara:
Quando ocorre a movimentação dentária induzida, os mediadores
acumulados no ligamento periodontal podem ativar imediatamente estas
células osteoblásticas com a função de gerenciar as células que promovem
a reabsorção óssea; neste caso gerenciarão imediatamente a reabsorção
radicular associada à movimentação ortodôntica. Por isso justifica-se
afirmar: dentes traumatizados podem mais freqüentemente apresentar
reabsorções radiculares quando movimentados ortodonticamente. Este fato
não contra-indica a movimentação dentária em dentes traumatizados,
apenas indica a necessidade de um planejamento e controle especial.
2.5.9 Morfologia radicular e da crista óssea
A avaliação da morfologia radicular, através de radiografias periapicais, no
pré-tratamento é algo muito importante, pois há relação entre a forma atípica da raiz
e a reabsorção dentária (Capelozza Filho, 1998).
Duas classificações são muito utilizadas para identificar a morfologia das
raízes, a de Levander e Malmgren (1988) (fig. 12) que as classifica em curta, obtusa,
tortuosa e em forma de pipeta; e a de Consolaro (2002b) (fig. 13) que considera a
forma das raízes como triangular, romboidal, em forma de pipeta e dilaceração
apical.
Figura 12: Classificação de Levander e Malmgren (1998)(Gadben, 2006).
Figura 13: Classificação de Consolaro (2002)(Gadben, 2006).
Segundo Mirabella e Artun (1995b) a maioria dos autores concorda que
raízes curtas têm maior risco à reabsorção radicular, no entanto em sua pesquisa
estes autores observaram o contrário, verificaram que quanto maior o comprimento
da raiz maior a tendência à reabsorção, sendo a provável explicação para isto o fato
de que dentes com raízes mais longas necessitam de mais força para sua
movimentação e que o deslocamento real do ápice é maior durante os movimentos
de inclinação ou torque.
Nas raízes triangulares e em forma de pipeta, a delicadeza da estrutura
apical e a tendência a aumentar a concentração de forças no ligamento periodontal
implicam
maior
susceptibilidade
às
reabsorções
dentárias,
ocasionando
o
arredondamento radicular. Este mesmo raciocínio pode ser aplicado para as raízes
dilaceradas, pois a dilaceração apical resulta numa arquitetura mais fina no ápice
dentário. Nas raízes curtas ocorre uma intensificação das forças aplicadas no ápice
devido à alavanca formada pela coroa dentária, resultante da maior proporção coroaraiz. Em casos de raízes rombóides ou retangulares, a distribuição das forças na
superfície radicular é mais uniforme, diminuindo a possibilidade de ocorrência das
reabsorções apicais (Consolaro, 2002b).
Em pesquisa realizada por Marques et al (2010) raízes triangulares
apresentaram maior prevalência de reabsorção em pacientes tratados com a técnica
ortodôntica de “Edgewise”.
Incisivos laterais superiores com raízes dilaceradas, pontiagudas ou em
forma de pipeta apresentaram maior reabsorção radicular após tratamento
ortodôntico (Sameshima; Sinclair, 2001a,b). Em estudo realizado por Sameshima e
Sinclair (2004) não houve diferença na reabsorção radicular, em tratamento
ortodôntico, entre os incisivos laterais conóides e incisivos laterais com formas
normais, nem para raízes largas ou estreitas em incisivos laterais superiores.
Em relação à proporção raiz-coroa quanto maior a coroa em relação à raiz,
maior a alavanca a ser acionada e haverá a tendência da força se concentrar mais
em determinados pontos focais. Raízes curtas tendem a sofrer mais reabsorções
durante movimentos ortodônticos. Esta proporção raiz/coroa deve ser de 1,6, porém
esta proporcionalidade deve ser considerada apenas se a crista óssea estiver no
nível cervical, pois quando a alavanca representada pela coroa clínica aumenta o
seu braço antagônico diminui, aumentando a capacidade de transmissão da força
aplicada sobre a raiz (fig. 14)(Consolaro, 2005).
Figura 14: Proporção raiz/coroa. Raiz curta em A comparada a raiz normal em B (Consolaro, 2005).
De acordo com Chiqueto (2005) os dentes anteriores mostram-se mais
afetados, provavelmente, por serem unirradiculados e com raízes cônicas,
transmitindo a força ortodôntica direto ao ápice; são ainda os dentes mais
movimentados durante o tratamento ortodôntico, principalmente nos casos de classe
II divisão 1 com extração, além disso os dentes anteriores encontram-se mais
expostos a fatores externos como traumas.
Segundo Consolaro (2005) a morfologia radicular e da crista óssea permitem
a prática do conceito de previsibilidade para as reabsorções dentárias durante o
tratamento ortodôntico.
A estrutura óssea apresenta a propriedade de deflexão óssea caracterizada
pela capacidade óssea de ceder estruturalmente, admitindo-se um mínimo de
elasticidade. Isto contribui para a movimentação dentária induzida, absorvendo ou
diminuindo os efeitos das forças aplicadas sobre o dente, reduzindo o impacto nos
tecidos periodontais. Esta capacidade tem papel mais evidente na crista óssea
alveolar (Consolaro, 2005).
Ainda segundo o mesmo autor, as cristas ósseas alveolares estão presentes
nas faces livres vestibular e lingual, e entre as raízes, sendo as de faces livres
menos volumosas que as interproximais, podendo até sofrer deiscências e
fenestrações com a movimentação dentária no sentido dessas faces livres. A crista
óssea alveolar pode ser classificada em (fig. 15):
•
Triangulares: estas tendem a sofrer maior deflexão óssea, absorvendo
parte das forças e propiciando maior movimentação dentária na fase
inicial;
•
Romboidais: apresenta menor deflexão que as cristas de forma triangular;
•
Retangulares: apresenta menor capacidade de deflexão óssea, tendendo
a
uma
maior
concentração
de
forças nos
tecidos
periodontais,
aumentando a chance de lesões na camada cementoblástica e, portanto,
gerando maior risco de reabsorção.
Figura 15: Formas geométricas da crista óssea alveolar: retangular (RE), romboidal (RO) e triangular
(TR)(Consolaro, 2005)
2.5.10 Estado de Saúde Bucal
Segundo Capelozza Filho e Silva Filho (1998) higidez absoluta é algo
sempre desejável, a ausência de lesões cariosas, saúde periodontal, restaurações,
coroas e tratamento endodôntico adequadamente executados devem ser uma
exigência para dar início ao tratamento ortodôntico.
Spurrier et al. (1990) encontraram em seu estudo que há pouca diferença
clinica na quantidade e gravidade de reabsorção entre dentes vitais e não vitais, em
nível estatístico, no entanto, incisivos tratados endodonticamente mostraram menor
risco à reabsorção, com menos freqüência e severidade, que dentes vitais.
Levander, Malmgren e Stenback (1998) realizaram um estudo para avaliar a
reabsorção radicular em pacientes com agenesia múltipla de dentes submetidos a
tratamento ortodôntico, verificaram que esses pacientes tem maior risco a
reabsorções dentárias excessivas, especialmente quando utilizada mecânica com
elásticos e fios retangulares.
De acordo com Consolaro (2005) pacientes com seqüelas de doença
periodontal inflamatória crônica curada, quando requerem movimentação dentária
induzida, esta deve ser planejada de forma especial, pela relação proporcional e
morfológica do dente e osso alveolar modificadas.
2.5.11 Movimentação Ortodôntica
O movimento dentário fisiológico é um processo lento que ocorre
principalmente na direção bucal dentro do tecido ósseo ou devido o crescimento da
cortical óssea, já o movimento ortodôntico pode acontecer rápido ou lentamente,
dependendo das características físicas da força aplicada e da resposta biológica do
ligamento periodontal. A força ótima baseia-se no próprio principio mecânico que
permite a movimentação dos dentes sem traumas aos tecidos dentais e paradentais,
sem movimento redundante de raiz ou dentro de zonas de perigo (lâmina óssea
alveolar compacta)(Krishnan; Davidovitch, 2006).
Segundo Thilander; Reitan (2000) o ligamento periodontal torna possível
distribuir e reabsorver forças para o processo alveolar através do osso alveolar
propriamente dito. Para estes autores, não existem grandes diferenças entre as
reações teciduais observadas na migração dentária fisiológica e do movimento
ortodôntico, porém estas últimas acontecem de forma mais acentuada e extensa.
No estágio inicial da movimentação ortodôntica o ligamento periodontal sofre
compressão, os vasos sanguíneos sofrem mudanças no seu diâmetro, gerando uma
isquemia localizada e impedindo a diferenciação celular; em resposta, ocorre a
degradação de células e estruturas vasculares em vez de proliferação e
diferenciação, sendo formadas áreas hialinizadas, que representam uma área
necrótica estéril. A isquemia gera um estresse celular bioquímico, sendo liberados
mediadores que induzem a reabsorção da face periodontal do osso alveolar. O
processo de aposição inicia-se no lado de tensão quando a reabsorção alcança o
ligamento periodontal e remove o tecido hialinizado, começando o deslocamento do
elemento dentário (Consolaro; Consolaro, 2008, Melsen, 1999, Thilander; Reitan,
2000).
No período secundário do movimento dentário o ligamento periodontal é
consideravelmente ampliado. O aparelho de inserção fibrosa é relativamente
organizado pela formação de novas fibrilas periodontais, ocorre deposição de osso
novo na superfície alveolar a partir da qual o dente está se distanciando até que a
largura da membrana tenha voltado aos limites normais e o sistema fibroso é
simultaneamente remodelado (Thilander; Reitan, 2000).
Desde que uma força aplicada no dente gere seu movimento pode-se fazer
uma associação entre a reabsorção radicular apical e os movimentos do ápice da
raiz (Mirabella; Artun, 1995a,b).
Para Horiuchi, Hotokezaka e Kobayashi (1998) a largura maxilar insuficiente
ao movimento dentário pode ser considerada um risco associado à reabsorção
radicular, além deste fator também há a aproximação da raiz com a cortical óssea,
retração excessiva dos incisivos e a extrusão destes dentes. Quando a área para
movimentação é limitada, força excessiva pode causar o toque da raiz na tábua
óssea cortical do alvéolo, levando a uma reabsorção do osso cortical e exposição de
raiz (Sarikaya, 2002).
Segundo Consolaro (2005) em casos de reabsorção radicular, a pergunta a
ser feita é: quem “matou” os cementoblastos? Para o autor, na movimentação
dentária induzida, a morte dos cementoblastos pode acontecer quando a força
aplicada sobre o dente comprime os vasos do ligamento periodontal de tal forma que
suas células entram em necrose ou migram, expondo a superfície radicular à
reabsorção.
•
Magnitude da força ortodôntica
De acordo com Capelozza Filho e Silva Filho (1998) a indicação clássica
quanto à magnitude de força é a aplicação de força leve. Esta é definida como uma
força apenas suficiente para excitar o processo de reabsorção e ao mesmo tempo
aporte sangüíneo na área circundante ao elemento dentário.
A magnitude desta força depende de muitas variáveis (aparelho portador da
força, movimento a ser executado, área radicular envolvida, quantidade de osso de
suporte, características do periodonto de sustentação e proteção), não sendo
possível quantificá-la.
Foram então propostos conceitos de força ótima, em 1932 por Schwarz que
considera que a esta força deve ser um pouco maior que 20 a 26 gr/cm² de
superfície radicular. Storey e Smith em 1952 definiram força ótima como a força no
intervalo de 150 a 200 cN. Outro conceito foi estabelecido por Reitan, ele considera
que cada dente tem sua força ótima com magnitude que dependerá da área
radicular a ser movimentada (quanto maior a área, maior a magnitude)(Capelozza
Filho, 1998, Consolaro, 2005).
Owman-Moll, Kurol e Lundgren (1996) realizaram um estudo para verificar
os efeitos de uma força ortodôntica 4 vezes maior na movimentação dentária e
encontraram que este aumento na magnitude da força causou um aumento
significativo na movimentação do dente sem qualquer diferença significativa na
freqüência ou severidade da reabsorção. Perceberam que as variações individuais
foram grandes, indicando que a maior causa dessa variação provavelmente seja
pela resposta metabólica e não pela magnitude da força.
•
Intervalo de aplicação da força
A resposta metabólica é a capacidade do organismo em executar as funções
necessárias para permitir o movimento do dente pressionado por uma força
ortodôntica. Assim, se o intervalo de aplicação da força for aumentado, o organismo
terá mais tempo para a resposta metabólica ser completa, especialmente em
indivíduos com capacidade de resposta metabólica diminuída (Capelozza Filho,
1998).
Para estes autores, na prática, isso significa programar a reaplicação da
força, em indivíduos predispostos à reabsorção, a intervalos de tempo superiores
aos considerados rotineiros. No Brasil, as maiorias dos ortodontistas trabalham com
21 dias de intervalo, podendo considerar também 15 e 30 dias. Respeitar a
individualidade da resposta metabólica significa proteger o paciente predisposto à
reabsorção radicular.
•
Tempo de tratamento
Neste item é importante considerar a gravidade da má oclusão, pois ela tem
correlação com a reabsorção radicular, e vai exigir um maior ou menor tempo de
tratamento. A maioria dos pacientes onde se encontra reabsorção significativa são
aqueles submetidos a longos tratamentos, como casos que deveriam ter tratamento
orto-cirúrgico e são tratados apenas com ortodontia, extrapolando os limites
anatômicos do paciente (Capelozza Filho, 1998).
Segundo Sameshima e Sinclair (2001a,b) a duração do tratamento e a
quantidade de deslocamento horizontal radicular apical dos incisivos superiores
tiveram correlação forte com a reabsorção radicular.
Brin et al (2003) avaliou a reabsorção radicular em pacientes classe II
tratados em apenas 1 fase ou com tratamento dividido em 2 fases, observaram que
os pacientes submetidos a uma única fase de tratamento tiveram uma proporção de
reabsorção moderada a severa ligeiramente maior que os do grupo com duas fases
de tratamento.
Para Consolaro (2005) o mais importante não é o tempo de tratamento, mas
os preceitos a serem aplicados na movimentação ortodôntica.
•
Tipo de força
Segundo Brezniak e Wasserstein (1993a,b), a força ortodôntica deve ser
suave e intermitente e citou que a quantidade de reabsorção radicular foi
significantemente maior no uso de fio superelástico em relação ao fio de aço, ou
seja, uma força contínua promoveu maior reabsorção radicular que uma força
intermitente.
De acordo com Capelozza Filho e Silva Filho (1998), a força pode ser
contínua ou intermitente, tendo esta uma variação que seria a força interrompida e
ainda a força ortopédica.
A força contínua é expressa através de uma carga de valor constante que
age sobre um dente ou grupo de dentes durante todo o tempo. Porém, a maioria dos
sistemas utilizados, apesar de manter a força atuante de modo contínuo, porta carga
descontínua que diminui com o tempo, sendo mais bem definida como contínua
interrompida (Capelozza Filho, 1998).
O tipo intermitente seria uma força contínua interrompida por períodos de
repouso. Está associada aos aparelhos móveis e recursos auxiliares como os
elásticos intermaxilares. Ela apresenta uma variável chamada de força interrompida,
considerada a mais favorável, é caracterizada por ser ativa por um determinado
tempo e depois dissipada, criando um período de repouso onde o dente
movimentado é apenas mantido em posição, o que propicia melhores condições
para a resposta metabólica (Capelozza Filho, 1998).
Já a força ortopédica é por definição pesada. É aplicada através de
aparelhos como extra-bucais, máscara facial e expansores fixos, com o objetivo de
atuar sobre o esqueleto do paciente, porém com explicitas respostas dentárias
(Capelozza Filho, 1998).
Em um estudo realizado por Cuoghi em 1996 (apud Consolaro e Consolaro,
2008) para esclarecer a conveniência do uso de forças contínuas ou intermitentes,
as conclusões foram de que: para uma movimentação dentária efetiva as forças
devem ser contínuas, os períodos de repouso mínimos e a interrupção da força não
favorável à movimentação; nas primeiras 20 horas a movimentação ocorre pela
compressão do ligamento e deflexão óssea, não pela ação de células clásticas com
conseqüente reabsorção óssea alveolar.
Acar et al. (1999) realizaram um estudo para comparar as forças contínuas
com as descontínuas em relação a reabsorção radicular, verificaram que, na
aplicação de força contínua, 40% das raízes tiveram arredondamento apical e 60%
reabsorção apical moderada, e; na aplicação de força intermitente, 20% das raízes
não mostraram alteração apical, 40% arredondamento apical e 40% reabsorção
moderada. Portanto, a aplicação de forças descontínuas gera resulta em menor
reabsorção que as forças contínuas.
•
Tipo de movimento induzido
Muitos estudos têm mostrado o resultado da movimentação ortodôntica
sobre as corticais ósseas e as superfícies radiculares. Segundo Vardimon, Oren e
Ben-Bassat (1998) existe um axioma na ortodontia que diz: “o movimento dentário
deixa vestígios no osso”.
Em artigo publicado por Baumrind, Korn e Boyd (1996), afirma-se que a
intervenção ortodôntica está associada com a reabsorção radicular dos incisivos
mesmo quando a posição do dente não teve grande variação ao final do tratamento.
O movimento radicular ou de retração da raiz acontece quando o dente se
move em torno de um centro de rotação na borda incisal do dente ou próximo a ela.
Neste movimento há grande reabsorção óssea, devendo ser realizado lentamente
(Marcotte, 2003).
A inclinação não controlada é o tipo de movimento que ocorre quando uma
única força é exercida sobre a coroa. O movimento não controlado apresenta uma
tensão no ápice dentário maior que na que na crista alveolar, com níveis altos de
tensão nas extremidades da raiz e crista alveolar esse movimento resulta,
comumente, em reabsorção apical e aplainamento (reabsorção horizontal) da crista.
Já o movimento de inclinação controlada ocorre acontece quando uma força e um
momento localizam-se sobre a coroa, movendo-a em uma determinada direção com
momento suficiente para impedir que a raiz se mova na direção oposta. É o tipo do
movimento bem indicado quando os dentes anteriores superiores estão muito
inclinados (classe II divisão 1)(Marcotte, 2003). Para Consolaro (2005) os
movimentos de inclinação tendem a concentrar forças em uma das faces radiculares
na região apical e cervical.
Para Consolaro (2005) movimentos de corpo, apesar de um inevitável grau
de inclinação, distribuem melhor as forças aplicadas e reduzem a possibilidade de
reabsorções dentárias (fig. 16).
Figura 16: O movimento de corpo (A) distribui melhor as forças aplicadas nas estruturas dentárias e
periodontais, enquanto que o movimento de inclinação (B) tende a gerar áreas de concentração de
força em áreas periodontais cervicais e apicais destacadas cós círculos (Consolaro, 2005).
Grande parte dos autores concorda que movimentos verticais, no sentido
apical e incisal, especialmente o de intrusão são os que mais predispõem ao
acontecimento da reabsorção radicular. Um estudo realizado Costopoulos e Nanda
(1996) indicou que a aplicação de forças menos intensas é eficaz na correção do
overbite e pouco agressiva para as raízes, gerando uma reabsorção radicular
insignificante.
Para Parker e Harris (1998) os movimentos verticais e o aumento da
inclinação dos incisivos são fortes predisponentes à reabsorção radicular externa.
Em seu estudo a intrusão do incisivo e o torque lingual de raiz juntos foram os
maiores causadores de reabsorção. Em contraste, a retração de corpo para distal,
extrusão e o deslize da coroa para lingual não tiveram efeito discernível. Em estudo
mais recente, realizado por Han et al. (2005) verificou-se que o movimento de
intrusão gera 4 vezes mais reabsorção que a extrusão.
Para Consolaro (2005), quando se fala em movimento de intrusão, deve-se
lembrar que, dificilmente, este movimento é puro; quase sempre se utiliza uma
mecânica intrusiva e nela há uma associação de movimentos de intrusão com
movimentos de inclinação. Segundo o autor, a extensão do movimento constitui um
fator que aumenta o índice de reabsorção no tratamento ortodôntico, especialmente
associado a mecânicas intrusivas e casos com extração.
De acordo com van Loenen et al. (2007) em tratamentos que utilizam a
técnica de “tip-edge” os incisivos superiores parecem ter a mesma quantidade de
reabsorção radicular independente do tipo de movimento, se de torque ou não.
Em relação às técnicas ortodônticas, Janson et al. (2000) realizou um estudo
comparando as técnicas de “edgewise”, “straightwire” e “bioefficient therapy”,
verificando que o grupo tratado com esta última técnica apresentou o menor índice
de reabsorção.
Em outro estudo forma utilizadas as técnicas de “Tweed” padrão “edgewise”,
técnica “lightwire” de “Begg” e “straightwire” de Roth, sendo verificado que não
houve diferença estatística entre as técnicas em relação à reabsorção(Parker;
Harris, 1998).
Em relação ao uso de aparelhos fixos ou removíveis, estes apresentam
menor risco à reabsorção, pois suas forças são freqüentemente interrompidas,
correspondendo a momentos de desativação de mecanismos reabsortivos ósseos e
radiculares (Consolaro, 2005).
A ortodontia lingual deve aumentar o torque radicular lingual, aumentar a
força vertical intrusiva e diminuir a força de retração horizontal, adequada para
alcançar os melhores resultados ortodônticos, apresentando maior risco à
reabsorção (Liang et al., 2009).
Para Consolaro (2005) alguns aspectos técnicos e operacionais são
favorecedores da maior freqüência de reabsorção como: uso de elásticos
intermaxilares, tratamento com extrações, mecânicas intrusivas, movimentos
dentários extensos. Para ele, 10 a 20% são classificadas como reabsorções severas
independente da técnica utilizada no tratamento ortodôntico.
2.6 Tratamento
Para Capelozza Filho e Silva Filho (1998) é de suma importância ter-se uma
conduta preventiva frente à reabsorção radicular quando o paciente for se submeter
a tratamento ortodôntico.
Caso diagnosticada a reabsorção durante o tratamento, recomenda-se a
suspensão temporária das forças por um período variável de 5 a 8 semanas. Nos
pacientes em que a reabsorção está perto do terço cervical, a causa deve ser
removida, especialmente a aplicação da força, para que o processo reabsortivo
cesse e os dentes envolvidos sejam preservados; isto porque o suporte periodontal
é em grande parte propiciado pelo terço cervical (Consolaro, 2005, Younis et al.,
2008).
Deve-se ter todo cuidado com a prevenção de doenças periodontais e com a
técnica correta de escovação dentária, pois ambas as situações podem gerar perda
óssea, comprometendo o suporte periodontal (Consolaro, 2005).
Para Jonsson,
Malmgren e Levander (2007) em dentes com comprimento radicular menor que 10
mm pode-se esperar um aumento na mobilidade com o tempo. Segundo Kalkwarf et
al. (1986) a redução de 3 mm de estrutura dentária apical corresponde à perda de 1
mm de crista óssea alveolar.
O tratamento endodôntico está indicado apenas quando a reabsorção for
interna, sendo o hidróxido de cálcio o material de escolha. No caso de reabsorções
externas decorrentes do tratamento ortodôntico, o hidróxido de cálcio apenas irá
alcalinizar a estrutura dentinária, o que é insuficiente para cessar o processo de
reabsorção, visto que a inflamação continuará com a aplicação da força (Consolaro,
2005).
2.7 Os 10 mandamentos para prevenção da reabsorção radicular
Consolaro (2005), em seu livro, estabeleceu os 10 mandamentos para a
prevenção da reabsorção radicular durante a movimentação ortodôntica, são eles:
•
Realizar anamnese minuciosa;
•
Fazer avaliação radiográfica periapical de todos os dentes durante o
planejamento do caso;
•
Compatibilizar o uso de forças menos agressivas com a morfologia
radicular, da crista óssea e com a densidade óssea radicular, quando
esses aspectos forem desfavoráveis;
•
Sempre que planejar movimentos extensos, relevar a maior probabilidade
de ocorrer reabsorções nesses casos;
•
Indicar extrações estritamente quando necessárias;
•
Considerar que o emprego de mecânicas intrusivas é favorável a
ocorrência de reabsorções dentárias;
•
Se possível, não utilizar elásticos intermaxilares;
•
Preocuparmo-nos com a distribuição das forças, preferencialmente a sua
intensidade;
•
Seis meses depois, reavaliar radiograficamente se houve ou não
reabsorções
significantes.
Se
assim diagnosticadas,
suspender
o
tratamento por 5 a 8 semanas e retomá-lo normalmente. Essa manobra
reduz significantemente o encurtamento dentário no final do tratamento
ortodôntico;
•
Em casos de retratamento ou transferência de pacientes, promover
previamente uma avaliação radiográfica minuciosa periapical para ter
pleno conhecimento diagnóstico da situação atual do caso.
3 PROPOSIÇÃO
Materiais e Métodos 55
3. PROPOSIÇÃO
O presente estudo objetivou avaliar a correlação entre a ocorrência de reabsorção
radicular externa severa em pacientes com dentição permanente submetidos a
tratamento ortodôntico com aparatologia fixa e as seguintes variáveis:
1.
Idade do paciente;
2.
Tempo de tratamento;
3.
Gênero;
4.
Tipo de má oclusão;
5.
Tipo de tratamento (com ou sem exodontia);
6.
Morfologia radicular;
7.
Morfologia da crista óssea;
8.
Grau de reabsorção inicial;
9.
Existência de trauma prévio
10. Comprimento radicular;
11. Proporção coroa:raiz;
12. Grandezas cefalométricas:
•
1-PTV apical;
•
1-PTV incisal;
•
FMA;
•
PFH/AFH;
•
WITS;
•
1.NA;
•
Overjet;
•
Overbite;
•
UP + UA;
•
H-11.
4 MATERIAIS E
MÉTODOS
4. MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Materiais
A reabsorção foi avaliada em radiografias periapicais de pacientes na
dentição permanente submetidos a tratamento ortodôntico com aparatologia fixa na
técnica Edgewise. Comparou-se um grupo controle com ausência ou um grau leve
de reabsorção com um grupo experimental com reabsorções severas para avaliação
dos fatores comuns a esses dois grupos de predisposição a reabsorções
radiculares. Foram selecionadas 99 documentações ortodônticas nos arquivos do
Centro Avançado de Ortodontia Paulo Picanço localizado em Fortaleza, estado do
Ceará.
4.1.1 Critérios de seleção da amostra
Constitui-se de 99 pacientes, de ambos os gêneros, que tenham iniciado
tratamento ortodôntico com aparelhagem fixa na dentição permanente, utilizando a
técnica Edgewise nas arcadas superior e inferior. Participaram da pesquisa apenas
os pacientes que preencheram os seguintes requisitos: 1) boa saúde sistêmica e
bucal, 2) não apresentaram ausências na região de canino a canino na arcada
superior, 3) ausência de perda óssea vertical, 4) ausência de doença periodontal, 5)
foram excluídos pacientes portadores de próteses, 6) foram excluídos da pesquisa
também os pacientes que finalizaram o tratamento com grau 2 de reabsorção, 7)
pacientes que fizeram o acompanhamento radiográfico periódico no Centro
Avançado de Ortodontia Paulo Picanço.
Consideram-se para a amostra apenas os pacientes que possuíssem uma
documentação do tratamento completa, ficha clínica, das telerradiografias e
radiografias periapicais, da região dos incisivos superiores, pré e pós-tratamento, em
boas condições.
Foram consideradas na pesquisa as seguintes informações: gênero; data do
nascimento; data do início e fim do tratamento; histórico de trauma na região dos
incisivos, anterior ao tratamento ortodôntico; tipo de má oclusão; exodontias
realizadas; forma da raiz (triangular, romboidal, em forma de pipeta e dilacerada);
comprimento da raiz; forma da crista óssea; proporção coroa:raiz; graus de
reabsorção nos incisivos superiores inicial e final (baseada na classificação de
Malmgren); comportamento de inclinação ou translação dos incisivos em relação as
bases ósseas (1-PTV apical e incisal); proporção maxilomandibular (ANB);
relacionamento da maxila e da mandíbula em relação ao plano oclusal (Wits);
inclinação dos incisivos em relação a maxila (1.NA);
espessura óssea alveolar
maxilar (UP + UA); verificação da posição ântero-posterior dos incisivos (overjet em
mm); verificação da posição supero - inferior dos incisivos (overbite em mm),
tendência de crescimento (FMA) e o relacionamento entre a altura facial posterior
(PFH) e altura facial anterior (AFH), se o dente está intruído ou extruído (H-11).
Foram excluídos da amostra os pacientes os pacientes cujos dentes
apresentaram tratamentos endodônticos, desenvolvimento incompleto dos ápices
radiculares, agenesias, supranumerários e pacientes cuja documentação inicial
apresentava-se incompleta. Também foram eliminadas radiografias com distorções
ou falta de nitidez.
4.1.2 Características da amostra
A amostra foi composta por 99 pacientes divididos em dois grupos distintos,
de acordo com a presença de reabsorções radiculares no final do tratamento,
apresentando as seguintes características em cada grupo:
GRUPO 1 (Pacientes que apresentavam graus 0 ou 1 de reabsorção
radicular externa apical nos incisivos superiores): composto por 50 pacientes: 26
sem exodontias e 24 com exodontias (13 com exodontias de primeiros pré-molares;
8 com exodontias de segundos pré-molares; e 3 com exodontias de primeiros
molares) que no início do tratamento apresentavam uma média de idade de 16,79
anos e a média de idade no final do tratamento foi de 20,00 anos. O tempo de
tratamento médio de 3,21 anos.
GRUPO 2 (Pacientes que apresentavam graus 3 ou 4 de reabsorção
radicular externas apical nos incisivos superiores): composto por 49 pacientes: 26
sem exodontias e 24 com exodontias (31 com exodontias de primeiros pré-molares;
9 com exodontias de segundos pré-molares; 2 com exodontias de primeiros
molares) que no início do tratamento apresentavam uma média de idade de 19,92
anos e a média de idade no final do tratamento foi de 23,90 anos. O tempo de
tratamento médio foi de 3,98 anos.
4.2 Métodos
4.2.1 Critérios de avaliação das radiografias periapicais
O controle radiográfico do grau de reabsorção foi realizado através de
radiografias periapicais, tomadas semestral ou trimestralmente de acordo com o
grau de reabsorção do paciente, utilizando aparelho de raio X de 70 KVA, na técnica
do paralelismo, manipulado por operador previamente calibrado, para garantir a
maior padronização das imagens e evitar distorções. Podem ter ocorrido variações
quanto à forma de processamento e marca dos filmes. Todas as radiografias
periapicais foram analisadas, quanto ao grau de reabsorção, crista óssea, forma e
comprimento da raiz, por um calibrador.
Para avaliar o grau de reabsorção radicular externa foi utilizado o método de
escores proposto por Malmgren onde o grau de reabsorção é classificado em: Grau
0 (ausência reabsorção radicular), Grau 1 (presença de irregularidades apical), Grau
2 (presença de reabsorção até 2 mm), Grau 3 (presença de reabsorção entre 2 mm
e um terço do comprimento original), Grau 4 (presença de reabsorção radicular
maior do que um terço do comprimento original da raiz)(Chiqueto, 2005). Esta
análise foi feita nas radiografias periapicais dos incisivos em dois momentos do
tratamento: T1 – ao iniciar tratamento ortodôntico e T2 – grau de reabsorção
radicular ao final do tratamento.
Figura 17: Classificação de Malmgren (Chiqueto, 2005).
Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos:
GRUPO 1 – pacientes que concluíram o tratamento ortodôntico com grau de
reabsorção 0 ou 1 e;
GRUPO 2 – fazem parte deste grupo os pacientes que finalizaram o
tratamento com grau 3 ou 4.
Quanto a proporção coroa:raiz, a análise baseou-se na teoria de que esta
deve ser de 1,6 (Consolaro, 2005). As radiografias periapicais foram escaneadas
com o scanner de mesa Microtek ScanMaker i800 (9600 x 4800 dpi, da Microtek
International, Inc., Carson, CA, USA) e acopladas a um microcomputador Pentium.
As imagens foram transferidas ao programa Dolphin Imaging Premium 10.5 (Dolphin
Imaging & Manegement Solutions, Chatsworth, CA, USA) através do qual foram
digitalizadas as imagens e processadas as mensurações. O longo eixo do incisivo foi
definido pelo forame apical e o meio da incisal do elemento 11. O comprimento
radicular foi obtido medindo-se a distância do ápice radicular à junção
amelocementária, seguindo o longo eixo do incisivo. A proporção coroa:raiz foi
definida, tomando-se a dimensão vertical da coroa como 100% e a dimensão da raiz
como “X”.
Figura 18: Esquema para avaliar proporção coroa:raiz e comprimento total do 11.
A avaliação da forma radicular baseou-se na classificação proposta por
Consolaro (2002) que a classifica em: triangular(T), romboidal(R), em forma de
pipeta (P) e dilacerada (D).
.
Figura 19: Formas das raízes: triangular, rombóide, pipeta e dilacerada.
A crista óssea pode ser classificada em retangular, rombóide e triangular.
Foram consideradas duas classificações: afilada ou achatada. A crista afilada
representaria a triangular, aquela cuja largura é menor ou igual a 1 mm e, a crista
óssea achatada, representaria a retangular, que deve ter largura maior que 1mm.
Figura 20: Forma da crista óssea alveolar.
4.2.2. Critérios de avaliação das telerradiografias
Para aumentar a confiabilidade dos resultados desse estudo, foi realizada
a determinação da magnificação e correção da mesma em cada radiografia. As
telerradiografias foram escaneadas com o scanner de mesa Microtek ScanMaker
i800 (9600 x 4800 dpi, da Microtek International, Inc., Carson, CA, USA) e acopladas
a um microcomputador Pentium. As imagens foram transferidas ao programa
Dolphin Imaging Premium 10.5 (Dolphin Imaging & Manegement Solutions,
Chatsworth, CA, USA) através do qual foram digitalizados os pontos e foram
processadas as mensurações envolvendo os planos e as linhas.
Foram realizados os traçados anatômicos das radiografias. Os pontos de
referência dentoesqueléticos foram digitalizados pelo autor através do programa
Dolphin, em uma sala obscurecida.
4.2.2.1 Demarcação dos pontos cefalométricos
A demarcação dos pontos cefalométricos foi executada (tabela 1 e
figura 21).
Figura 21: Pontos Cefalométricos
4.2.2.2 Demarcação dos planos e linha de referências
Após determinação dos pontos, foram definidos os planos cefalométricos. Foi
considerado para o traçado o plano palatino com definição proposta por Vedovello
Filho (2007), sendo este plano formado pela linha que une a espinha nasal anterior
(ENA) à espinha nasal posterior (ENP) (Figura 22).
O plano oclusal utilizado neste estudo foi o plano oclusal funcional de Wits
que é a linha que passa pelo ponto médio da linha de oclusão das cúspides mesiovestibulares dos primeiros molares permanentes e pelas cúspides vestibulares dos
primeiros pré-molares (Figura 22).
Foi traçado também o Plano de Frankfurt que é definido como a linha que
passa pelos pontos pório e orbital; e o plano mandibular formado por uma linha que
passa pelo ponto Me e tangencia o ponto mais inferior do ramo da mandíbula
(Vedovello Filho, 2007) (Figura 22).
Figura 22: Linha e Planos de referência
4.2.2.3 Grandezas cefalométricas
Foi realizada a demarcação das grandezas cefalométricas utilizadas como
variáveis na ocorrência da predisposição a reabsorção radicular externa durante o
tratamento ortodôntico. Através do traçado cefalométrico foram obtidas as seguintes
variáveis: 1-PTV apical e incisal (mm), ANB (graus), Wits (mm), 1.NA (graus), UP
(mm) e UA (mm), FMA (graus), PFH (mm) e AFH (mm), H-11 (mm) (ver tabela 1 e
figura 23).
Figura: 23. Grandezas cefalométricas
Tabela 1: descrição dos pontos, planos e variáveis cefalométricas.
1
2
PONTO
N
S
NOME
Násio
Sella
3
Po
Pório
4
5
Or
Ar
Orbita
Articular
6
Pt
7
8
9
ENP
ENA
A
10
B
Ponto B
11
Me
12
PTV
13
PP
14
PF
15
PM
16
Plo
17
LE
18
1.NA (°)
Mentoniano
Linha vertical
pterigóide
Plano palatal
Plano de
Frankfurt
Plano
Mandibular
Plano oclusal
funcional de
Wits
Longo eixo do
incisivo
superior
1.NA
19
20
FMA (°)
ANB (°)
FMA
ANB
21
UA (mm)
UA
Linha paralela ao plano palatal, passando pelo ápice do elemento 11 até o
contorno externo da face vestibular do processo alveolar do 11.
22
UP (mm)
UP
Linha paralela ao plano palatal, passando pelo ápice do elemento 11 até o
contorno externo da face palatina do processo alveolar do 11.
23
24
25
26
27
28
LOCALIZAÇÃO
Interseção entre o osso da glabela e do nariz.
Centro geométrico da sela túrcica.
Ponto mais superior do contorno externo do Meato Acústico Externo.
Ponto mais baixo do assoalho da órbita.
Ponto de encontro entre o côndilo e o clivus da base do crânio.
Ponto localizado na interseção entre a linha que passa tangente à fissura
Pterigóide
pterigomaxilar e o plano de Frankfurt.
Espinha nasal Espinha Nasal Posterior: ponto mais posterior do assoalho da fossa nasal.
Espinha nasal Espinha nasal anterior: ponto mais anterior do assoalho da fossa nasal.
Ponto A
Parte mais profunda do contorno vestibular da maxila.
“Overjet”
“Overjet”
(mm)
“Overbite
“Overbite”
” (mm)
PFH
Altura facial
(mm)
posterior
AFH
Altura facial
(mm)
anterior
1-PTV
apical
1-PTV apical
(mm)
1- PTV
incisal
1- PTV incisal
(mm)
Parte mais profunda do contorno vestibular da sínfese mentoniana.
Ponto mais inferior do contorno da sínfise mentoniana.
Linha tangente ao ponto Pt e perpendicular ao plano de Frankfurt.
Linha que une a espinha nasal anterior à espinha nasal posterior.
Formado entre os pontos Po e Or.
Linha que passa pelo ponto Me e é tangente ao ponto mais inferior do ramo da
mandíbula.
Linha que passa pelo ponto médio da linha de oclusão das cúspides mesio
vestibulares dos primeiros molares permanentes e pelas cúspides vestibulares dos
primeiros pré-molares.
Linha que passa pelo longo eixo do incisivo superior respeitando a incisal e o
ápice.
Medida de Steiner que indica a pos ição do incisivo superior em relação à maxila.
Ângulo formado entre o plano de Fran kfurt e o plano mandibular.
Ângulo formado entre os pontos A, N e B que indica.
Posição ântero-posterior dos incisivos superior e inferior entre si.
Posição supero–inferior dos incisivos entre si.
Medida linear do ponto articular ao plano mandibular, tangenciando a borda
posterior do ramo (altura do ramo).
Medida linear do ponto Me perpendicular ao plano palatino.
Distância medida do ápice do incisivo central superior à linha vertical pterigóide
(PTV).
Distância medida da incisal do incisivo central superior à linha vertical pterigóide
(PTV).
29
H-11
(mm)
Altura H-11
Altura do dente em relação ao plano palatal. Traça-se uma linha paralela ao plano
palatal passando por um ponto médio (ponto localizado na interseção da junção
amelo-dentinária e o longo eixo do incisivo) junção amelo-cementária e mede-se a
distância perpendicular entre o plano palatal e esta linha.
30
Wits
Wits
É a distância (medida no plano oclusal) entre as projeções dos pontos A e B sobre
o plano oclusal funcional.
4.2.2.3.1 Medida da grandeza cefalométrica UA e UP
A partir da determinação do plano palatino foram obtidas as medidas UP e UA,
tendo como referência uma linha passando pelo ápice do incisivo superior, paralela a
este plano, medindo a distância UP da cortical palatina ao ápice radicular e a
distância UA da cortical vestibular ao ápice radicular.
Figura 24: Distancia UA+UP, paralela ao plano palatal (ENA-ENP), ampliada e destacada em
vermelho.
4.2.2.3.2 Medidas das grandezas cefalométricas “overjet” e “overbite”
As medidas do “overjet” e “overbite” foram realizadas através da
telerradiografia inicial dos pacientes. O “overbite” foi medido em milímetros,
perpendicularmente ao plano palatino, a partir da borda incisal do incisivo central
superior à incisal do incisivo central inferior; medidas negativas indicam mordida
aberta, enquanto valores positivos mordida fechada ou sobremordida. O “overjet” foi
também medido em milímetros, paralelamente ao plano palatino, da extremidade da
borda incisal do incisivo inferior à borda mais anterior do incisivo superior medida no
sentido horizontal (Freitas et al, 2006).
Figura 25: Overbite
Figura 26: Overjet
4.2.3. Da ficha de pesquisa
Foi elaborada uma ficha de pesquisa com os dados pessoais do paciente
para facilitar a coleta de informações e possível identificação do paciente, por parte
do pesquisador (estes dados serão mantidos em sigilo). Também estão presentes
nesta tabela: idade, data inicial e final do tratamento, tipo de má oclusão, exodontias
realizadas, forma e comprimento da raiz, proporção coroa raiz, forma da crista óssea,
graus de reabsorção radicular pré e pós-tratamento, UA + UP, ANB, Wits, FMA,
PFH/AFH, “overjet”, “overbite”, ANB, 1-PTV apical e incisal, 1.NA, H-11.
Figura 27: Tabela utilizada para coleta de dados dos pacientes.
4.3 Análise estatística
4.3.1 Erro do método
Para a avaliação do erro intra-examinador, as medições dos dados
cefalométricos e a avaliação da reabsorção radicular, forma da raiz, etc., foram
realizadas em 20 pacientes selecionados ao acaso, após um intervalo de 1 mês.
Aplicou-se o teste t dependente com o objetivo de estimar o erro sistemático. Para a
avaliação do erro casual, empregou-se o teste de Dahlberg (1940), por meio da
seguinte fórmula: Se2 = ∑d2/2n, onde Se2 representa o erro de Dahlberg (1940); Σd2
corresponde ao somatório dos quadrados das diferenças entre as primeiras e
segundas medições e 2n representa o dobro do número de casos em que as
medidas foram repetidas.
4.3.2 Comparações intergrupos
Para as comparações intergrupos aplicou-se os seguintes testes estatísticos:
a) Estatística descritiva: médias, desvios-padrão das idades inicial, final, tempo
de tratamento e das variáveis cefalométricas, nos grupos estudados;
b) Teste Qui-quadrado para comparação entre os grupos da distribuição entre
os gêneros, tipo de má oclusão, tipo de tratamento (com ou sem extração),
forma da raiz e tipo de crista óssea;
c) Teste exato de Fischer para comparação da presença ou não de trauma
prévio entre os grupos.
d) Teste t independente para comparação das idades, tempo de tratamento e
das variáveis cefalométricas entre os 2 grupos.
Todos os testes foram realizados com o auxílio do software Statistica
(Statistica for Windows, versão 7.0, Statsoft, 2005).
Os resultados foram considerados significantes para P<0,05.
5 RESULTADOS
Resultados 75
5 RESULTADOS
A tabela 2 mostra os resultados dos erros casuais e sistemáticos entre a
primeira e segunda medições. O maior erro casual, em mm, foi para a variável 1PTV apical que foi de 1,36 e, em graus, no 1.NA que foi de 1,41 e o maior erro
sistemático foi de 0,12 mm no Overjet.
A tabela 3 mostra avaliação do erro intra-examinador da reabsorção
radicular externa avaliada pelo escore de Malmgren (coeficiente Kappa) que obteve
como resultado uma força de concordância Substancial, onde a porcentagem de
concordância foi significativa de 87% e o valor do coeficiente foi de 0,794.
A tabela 4 mostra os resultados do teste "t' independente para comparação
das idades inicial e final e o tempo de tratamento entre os dois grupos.
A tabela 5 traz os resultados dos testes Qui-quadrado para comparação
entre os dois grupos estudados, da distribuição do gênero, tipo de má oclusão, tipo
de tratamento com ou sem extrações, forma da raiz, forma da crista óssea, grau de
reabsorção ao início tratamento e o teste de Fisher para relacionar com o trauma
prévio.
A tabela 6 mostra os resultados do “t” teste da comparação entre os
pacientes do grupo 1 (pacientes com grau 0 e 1 ao final do tratamento) e do grupo 2
(pacientes que finalizaram com grau de reabsorção 3 ou 4) no que se refere às
variáveis comprimento radicular no início, final do tratamento e a diferença entre os
dois momentos; e a proporção coroa:raiz inicial, final e a diferença entre os dois
momentos.
A tabela 7 mostra os resultados do “t” teste independente da comparação
intergrupos das variáveis cefalométricas (1-PTV INCISAL, 1-PTV APICAL, FMA,
PFH/AFH, ANB, WITS, 1.NA, OVERJET, OVERBITE, H-11, UA + UP).
No apêndice, encontram-se as características individuais de cada paciente
em uma tabela com todas as variáveis estudadas e a tabela das variáveis utilizadas
para aquisição das tabelas do erro do método.
Resultados 76
Tabela 2- Avaliação dos erros casuais e sistemáticos entre a primeira e a segunda
medições (fórmula de Dahlberg e teste “t” dependente, respectivamente).
Variáveis
1a medição
(n=20)
2a medição
(n=20)
Dahlberg
P
Média
d.p.
Média
d.p.
15,97
1,78
15,92
1,54
0,81
0,850
1,69
0,20
1,68
0,18
0,10
0,725
61,98
14,87
62,35
4,79
1,36
0,403
51,03
4,04
51,39
3,35
1,02
0,271
FMA (graus)
26,40
6,82
26,20
6,84
0,94
0,516
PFH/AFH (mm)
0,75
0,13
0,74
0,12
0,03
0,432
ANB (graus)
2,88
1,68
2,58
1,64
0,90
0,308
WITS (mm)
0,63
3,46
0,00
3,03
1,12
0,687
1.NA (graus)
29,55
8,87
29,35
8,33
1,41
0,667
OVERJET (mm)
2,42
2,98
3,01
3,41
0,45
0,012*
OVERBITE (mm)
3,76
2,26
3,79
2,44
0,34
0,797
H-11 (mm)
20,33
5,45
20,81
3,26
1,06
0,209
UA + UP (mm)
13,77
4,82
13,97
5,42
1,03
0,555
COMPRIMENTO
RADICULAR
(mm)
PROPORÇÃO
COROA:RAIZ
1-PTV INCISAL
(mm)
1-PTV APICAL
(mm)
* Estatisticamente significante para P<0,05.
Tabela 3. Avaliação da concordância na classificação do grau de reabsorção
radicular externa avaliada pelo escore de Malmgren (teste de concordância Kappa
ponderado).
RRE
Porcentagem de
Valor do
Força da
concordância
coeficiente
concordância
87%
0,794
Substancial
Resultados 77
Tabela 4-
Médias e desvios padrões das idades iniciais e finais e o tempo de
tratamento, e resultados do teste “t” independente.
GRUPO 1
GRUPO 2
REABSORÇÃO AUSENTE OU
REABSORÇÃO
LEVE
MODERADA OU SEVERA
N = 50
N = 49
Variáveis
Idade Inicial
(anos)
Idade final
(anos)
Tempo de
tratamento (anos)
P
Média
D.P.
Média
D.P.
16,79
5,47
19,92
6,94
0,014*
20,00
5,46
23,90
7,05
0,002*
3,21
0,84
3,98
1,01
0,000*
* Estatisticamente significante para P<0,05.
Resultados 78
Tabela 5 – Resultados da relação entre o grau de reabsorção final e o gênero, tipo
de má oclusão, tipo de tratamento, forma da raiz, crista óssea,presença de
reabsorção inicial e presença ou não de trauma prévio (teste qui-quadrado e teste
exato de Fischer).
GRUPO 1
GRUPO 2
REABSORÇÃ
REABSORÇÃO
O AUSENTE
MODERADA
OU LEVE
OU SEVERA
N = 50
N = 49
MASCULINO
18,18%
13,13%
FEMININO
32,32%
36,36%
CLASSE l
8,08%
12,12%
CLASSE ll
29,29%
31,31%
CLASSE lll
13,13%
6,06%
TIPO DE
SEM EXO
26,26%
9,09%
TRATAMENTO
COM EXO
24,24%
40,40%
4,04%
4,04%
ROMBOIDAL
34,34%
29,29%
PIPETA
10,10%
13,13%
DILACERADA
2,02%
3,03%
AFILADA
29,29%
35,35%
ACHATADA
21,21%
14,14%
0
48,48%
30,30%
VARIÁVEIS
GÊNERO
MÁ OCLUSÃO
TRIANGULA
FORMA DA
RAIZ
CRISTA ÓSSEA
GRAU DE
REABSORÇÃO
R
λ
GL
P
1,032
1
0,3097
3,459
2
0,1794
2,248
1
0,9781
3
0,8065
1,953
1
0,1623
17,91
1
1
2,02%
19,19%
TRAUMA
SIM
5,05%
5,05%
Teste Exato
PRÉVIO
NÃO
45,45%
44,44%
de Fisher
INICIAL
*Diferença estatisticamente significante para P < 0,05.
0,0005
*
0,0000
*
1,0000
Resultados 79
Tabela 6 - Tabela teste t independente entre as variáveis (comprimento radicular e
proporção coroa:raiz) do grupo controle (grupo 1) e grupo experimental (grupo 2) em
T1 (início do tratamento), T2 (final do tratamento) e da diferença entre estes dois
tempos (T2 - T1).
VARIÁVEIS
GRUPO 1
GRUPO 2
REABSORÇÃO
REABSORÇÃO
AUSENTE OU
MODERADA OU
LEVE
SEVERA
N = 50
N = 49
P
MÉDIA
D.P.
MÉDIA
D.P.
COMPRIMENTO RADICULAR T1 (mm)
16,69
2,06
15,90
1,585501
0,033*
COMPRIMENTO RADICULAR T2 (mm)
16,05
2,04
12,44
1,742688
0,000*
COMPRIMENTO RADICULAR T2-T1
-0,64
0,49
-3,45
1,405956
0,000*
PROPORÇÃO INICIAL (COROA:RAIZ)
1:1,82
0,24
1:1,69
0,211509
0,005*
PROPORÇÃO FINAL (COROA:RAIZ)
1:1,78
0,24
1:1,37
0,209926
0,000*
PROPORÇÃO COROA:RAIZ T2-T1
-0,03
0,04
-0,31
0,157495
0,000*
Resultados 80
Tabela 7 - Tabela teste t independente mostrando a relação das variáveis
cefalométricas entre os grupos 1 (controle – reabsorção leve) e 2 (experimental –
reabsorção severa). Estas variáveis foram obtidas através do traçado cefalométrico
da telerradiografia inicial do paciente.
GRUPO 1
REABSORÇÃO
AUSENTE OU LEVE
VARIÁVEIS
GRUPO 2
REABSORÇÃO
MODERADA OU
SEVERA
N = 50
P
N = 49
MÉDIA
D.P.
MÉDIA
D.P.
1-PTV INCISAL (mm)
59,83
5,96
61,84
5,01
0,073
1-PTV APICAL (mm)
49,65
7,76
51,15
3,66
0,224
FMA (graus)
27,36
7,45
26,29
6,07
0,438
PFH/AFH (mm)
0,72
0,11
0,74
0,11
0,378
ANB (graus)
2,20
2,27
2,54
2,11
0,441
WITS (mm)
-1,03
10,67
-0,81
5,43
0,900
1.NA (graus)
26,68
8,98
29,73
6,84
0,060
OVERJET (mm)
1,14
1,48
2,53
5,68
0,097
OVERBITE (mm)
3,43
2,52
4,17
4,48
0,315
H-11 (mm)
20,04
3,15
20,23
4,61
0,810
UA + UP (mm)
14,26
4,65
12,31
3,02
0,015*
81
6 DISCUSSÃO
Discussão 82
6 DISCUSSÃO
Reabsorção radicular externa (RRE) é um tema amplamente estudado na
ortodontia, pois é uma conseqüência muito comum ao tratamento ortodôntico. A
maioria dos autores estudados relata a presença de reabsorção durante o
tratamento ortodôntico, variando apenas a porcentagem de pacientes afetados e o
grau de severidade. Em um trabalho realizado por Silva Filho et al (1993), por
exemplo, estes autores constataram RRE em 100% dos casos (Brezniak;
Wasserstein, 1993a,b, Canto, 1997, Harris et al., 1997, Janson et al., 2000). Porém,
a RRE não é considerada uma reação “normal”, mas patológica ao periodonto em
resposta a aplicação de forças sobre os dentes. Trata-se de uma iatrogenia inerente
ao tratamento ortodôntico, atingindo todos os dentes movimentados (Capelozza
Filho, 1998, Consolaro, 2002b, Levander; Malmgren, 1988, Silva Filho, 1993).
Existem alguns fatores que permitem prever a ocorrência de reabsorção
durante o tratamento ortodôntico, são eles: morfologia radicular, proporção e
angulagem coroa:raiz, morfologia da crista óssea, necessidade de movimentos
extensos, tratamento com exodontias, mecânica intrusiva, extrusiva, movimento de
torque e uso de elásticos intermaxilares. Para identificar os fatores de previsibilidade
e a reabsorção é essencial o rigor na qualidade das imagens e na interpretação
radiográfica a partir de películas periapicais. É também muito importante o
acompanhamento radiográfico durante o tratamento para prevenção e controle das
reabsorções (Oliveira Júnior, 2007, Selow, 2006).
Para tornar mais didática a leitura e compreensão desta discussão, ela foi
dividida em tópicos onde serão discutidas as características da amostra e vários dos
fatores de predisposição à ocorrência da reabsorção radicular externa.
6.1 Discussão do erro do método
Para que se tenha certeza da validade dos resultados é necessário avaliar
os erros intra-examinador, verificando se foram aceitáveis e não interferiram na
confiabilidade dos resultados.
Discussão 83
Neste estudo, para avaliação do erro do método, foram feitos o teste t
dependente para estimar o erro sistemático, e o teste de Dahlberg, através do qual
foi avaliado o erro casual. Por meio destas avaliações foram encontrados maior erro
casual apenas em 1- PTV apical (mm) de 1,36 e em 1.NA (graus) igual a 1,41; o
maior erro sistemático foi observado no overjet e foi de 0,12 mm. Estes erros
encontrados foram considerados aceitáveis e não tiveram interferência na
confiabilidade dos resultados.
Foi realizada a avaliação do erro intra-examinador através do teste de
concordância Kappa ponderado, demonstrando como resultado uma força de
concordância Substancial, onde a porcentagem de concordância foi significativa de
87% e o valor do coeficiente foi de 0,794.
Apesar de a classificação de Malmgren ser considerada uma avaliação
subjetiva, os resultados deste estudo comprovaram que é um método preciso e
confiável.
6.2 Amostra
É importante salientar a dificuldade de se encontrar uma amostra com 99
pacientes aptos a fazer parte desta pesquisa, cumprindo todos os requisitos
exigidos:
1) boa saúde sistêmica e bucal, pois alguns autores acreditam que
problemas sistêmicos, como endocrinopatias, por exemplo, podem interferir na
ocorrência de reabsorção radicular; e problemas bucais podem impedir a execução
do tratamento ortodôntico;
2) não apresentar ausências na região de canino a canino na arcada
superior, pois as raízes dos dentes anteriores são consideradas as mais
susceptíveis a reabsorção, sendo estes os elementos dentários utilizados como
referência em pesquisas;
3) ausência de perda óssea vertical, a perda óssea pode gerar mobilidade
dentária e até contra-indicar ou interromper o tratamento ortodôntico;
Discussão 84
4) ausência de doença periodontal, assim como a perda óssea vertical pode
contra-indicar ou provocar a necessidade de interromper o tratamento;
5) controle radiográfico periapical inicial e final foi imprescindível aos
pacientes aos pacientes da amostra para verificação da existência e evolução da
reabsorção radicular;
6) não pode fazer parte da amostra pacientes com grau 2 de reabsorção
radicular devido este ser um grau intermediário, podendo gerar erro quanto a
avaliação do grau;
7) exclusão de pacientes com documentação ortodôntica incompleta ou sem
documentação ortodôntica final.
Segundo Capelozza Filho e Silva Filho (1998) higidez absoluta é algo
sempre desejável, a ausência de lesões cariosas, saúde periodontal, restaurações,
coroas e tratamento endodôntico adequadamente executados devem ser uma
exigência para dar início ao tratamento ortodôntico.
Spurrier et al. (1990) encontraram em seu estudo que há pouca diferença
clinica na quantidade e gravidade de reabsorção entre dentes vitais e não vitais, em
nível estatístico, no entanto, incisivos tratados endodonticamente mostraram menor
risco à reabsorção, com menos freqüência e severidade, que dentes vitais.
Levander, Malmgren e Stenback (1998) realizaram um estudo para avaliar a
reabsorção radicular em pacientes com agenesia múltipla de dentes submetidos a
tratamento ortodôntico, verificaram que esses pacientes têm maior risco a
reabsorções dentárias excessivas, especialmente quando utilizada mecânica com
elásticos e fios retangulares.
De acordo com Consolaro (2005) pacientes com seqüelas de doença
periodontal inflamatória crônica curada, quando requerem movimentação dentária
induzida, esta deve ser planejada de forma especial, pela relação proporcional e
morfológica do dente e osso alveolar modificadas.
A amostra deste estudo foi obtida no Centro de Ortodontia Paulo Picanço,
sendo o primeiro passo para escolha dos pacientes a análise das radiografias
periapicais para verificação dos graus de reabsorção e divisão dos pacientes em
Discussão 85
dois grupos. Neste momento foram excluídos os pacientes com ausências na região
de canino a canino na arcada superior, presença de perda óssea vertical, pacientes
com grau 2 de reabsorção radicular, pacientes com documentação ortodôntica
incompleta, danificada ou sem documentação ortodôntica final, restando apenas 165
pacientes de todo o arquivo de pacientes concluídos. Após a conferência dos Rx
periapicais foi feita a avaliação da documentação ortodôntica, verificando que muitos
pacientes apresentavam documentação incompleta, devido a não devolução de
exames retirados para execução de procedimentos por outros profissionais;
ausência de documentação ortodôntica de finalização, falta do termo de
consentimento para participação na pesquisa, ausência da dentição permanente
completa. Depois dessa busca minuciosa estabeleceu-se uma amostra com 99
pacientes que foram divididos em: grupo 1 com 50 pertencentes ao grupo controle
(grau 0 ou 1) e 49 do grupo experimental (grau 3 ou 4).
Dos pacientes que fizeram parte desta amostra 13 concluíram com Grau 0;
37 com Grau 1; 31 com grau 3 e 18 pacientes terminaram o tratamento ortodôntico
com grau 4.
Apesar de o grupo controle (grupo 1, com reabsorção grau 0 ou 1 ao final do
tratamento) apresentar mais pacientes, este foi o que teve maior dificuldade de
coletar amostra, especialmente pacientes com grau 0 e que preenchesse todos os
requisitos da pesquisa, pois como a literatura afirma o índice de reabsorção em
pacientes tratados ortodonticamente é de 100% (Brezniak; Wasserstein, 1993a,b,
Canto, 1997, Harris et al., 1997, Janson et al., 2000, Silva Filho, 1993).
Na amostra disponível no Centro de Ortodontia Paulo Picanço, o número de
pacientes graus 3 e 4 era bem considerável, porém muitos indivíduos tiveram que
ser excluídos devido apresentarem doença periodontal, perda óssea, ausência de
pelo menos uma dente anterior superior, abandono do tratamento ortodôntico.
Os pacientes da amostra foram tratados por alunos orientados pelo mesmo
professor, seguindo o mesmo padrão de diagnóstico, plano de tratamento e
mecânica, respeitando a individualidade de cada caso, ou seja, o fator “força
utilizada durante o tratamento ortodôntico” foi excluído da pesquisa, pois não haviam
outros orientadores, com outras condutas, que pudessem justificar a avaliação desta
variável quanto a magnitude e o tipo de força aplicada.
Discussão 86
Coletar a amostra ideal foi o maior desafio deste estudo, no entanto, o
número de indivíduos foi considerado bom, visto os critérios de seleção e dificuldade
de obtenção da amostra.
6.3. Metodologia
Quanto à metodologia empregada foram utilizadas as radiografias
periapicais, para avaliar grau de reabsorção, comprimento radicular, proporção
coroa:raiz e, para avaliar as variáveis cefalométricas foram utilizadas as
telerradiografias iniciais que faziam parte da documentação ortodôntica.
Foram avaliados neste estudo apenas os incisivos superiores, pois os
estudos já realizados comprovam serem estes os dentes que mais sofrem
reabsorção durante o tratamento ortodôntico. São os dentes mais movimentados e
que sofrem ação mais freqüente dos movimentos de retração e intrusão (Alexander,
1996, Beltrão, 2005, Chiqueto, 2005, Janson et al., 2000).
A escolha pelos incisivos superiores para se avaliar a reabsorção dentária
deveu-se ao fato de que estes são os dentes que mais apresentam encurtamento e
são mais freqüentemente afetados, assim como os incisivos inferiores. Além disto,
são elementos unirradiculados e de mais fácil obtenção de imagens sem distorções
ou sobreposições de imagens (Alexander, 1996, Alvares; Tavano, 1990, Furquim,
2002, Harris; Baker, 1990, Kaley; Phillips, 1991, Sameshima; Asgarifar, 2001).
O exame radiográfico mais utilizado para detecção das reabsorções é a
radiografia periapical. Para Sameshima e Asgarifar (2001) esse tipo de radiografia
mostra detalhes mais refinados, permitindo visualização de detalhes anatômicos
como a junção cemento-esmalte e apresentam menos distorções e sobreposições
quando comparados as radiografias panorâmicas e telerradiografias (Levander;
Malmgren, 1988). As radiografias periapicais oferecem menor radiação aos
pacientes e as comparações são mais fiéis, não comprometendo a metodologia na
medição da quantidade de reabsorção (Capelozza Filho, 1998, Leach, 2001).
Porém outros autores não consideram este exame o mais preciso, segundo
Han et al (2005), apenas reabsorções na porção apical da raiz podem ser
Discussão 87
detectadas através deste exame, RRE em outras áreas radiculares como faces
mesial e distal, terço médio, e cervical não são detectadas facilmente, apenas
quando já estão muito extensas. Dudic et al (2009) acreditam que estes exames
subestimam o diagnóstico e considera a tomografia computadorizada um poderoso
meio de diagnóstico para as reabsorções. Por ser a tomografia um exame de alto
custo e a radiografia periapical o método mais utilizado no diagnóstico, mais
acessível e de menor custo, este foi eleito o exame de escolha para este estudo e
deve ser realizado periodicamente durante o tratamento ortodôntico.
A tomografia é uma poderosa ferramenta para o diagnóstico da reabsorção
radicular, complementando os exames radiográficos convencionais. Ela tem sido muito
usada na odontologia, pois através dela é possível obter dimensões reais das
estruturas anatômicas, uma imagem espacial das estruturas craniofaciais pode ser
produzida, a imagem em 3D pode ser facilmente rotacionada, as estruturas internas
podem ser observadas, removendo-os planos externos, vários órgãos podem ser
observados, independentemente, pela mudança da densidade dos mesmos; pode
mostrar assimetrias na região média da face e base do crânio, apresentar pequenos
segmentos da parte estudada em verdadeiros cortes, em qualquer sentido do
espaço; qualidade da imagem. Além de todas estas possibilidades a tomografia é
também considerada um método diagnóstico não invasivo, rápido, fidedigno e de
alta precisão (Consolaro, 2007, Dudic et al., 2009, Park et al., 2006, Rodrigues,
2007). Porém Consolaro e Consolaro (2008) ressaltam que o uso indiscriminado e
superficial da tomografia pode gerar avaliações equivocadas e diagnósticos que
levam a planos de tratamento indesejáveis.
Neste estudo a técnica padronizada para as tomadas radiográficas
periapicais foi a do paralelismo, além do fato de que todos os pacientes da amostra
realizaram o acompanhamento radiográfico no Centro de Ortodontia Paulo Picanço,
garantindo maior padronização das radiografias. A escolha desta técnica se deve ao
fato de ela permitir maior padronização da imagem para avaliação pré e póstratamento, o que não é possível pela técnica da bissetriz, pois o ângulo médio de
incidência dos raios X é mais difícil de ser reproduzido dificultando ainda mais a
acurácia de mensurações quantitativas (Alvares; Tavano, 1990, Goaz, 1994, Leach,
2001, Remington et al., 1989).
Discussão 88
Foi escolhida para mensuração da reabsorção radicular externa a
classificação proposta por Malmgren (Levander, Malmgren, 1988), que utiliza uma
escala em “escores” para quantificar o grau de reabsorção, sendo um método
qualitativo visual e, portanto, com caráter subjetivo na interpretação dos valores,
porém tem a vantagem de não depender da padronização das tomadas
radiográficas (Tibola, 2007).
6.4 Discussão dos resultados
6.4.1. Idade
Para verificar a compatibilidade entre os grupos foi aplicado o teste t
independente. Os resultados se mostraram significantes em relação à idade,
pois o grupo 1 (grau 0 e 1 de RRE) possuía pacientes mais jovens quando
comparados ao grupo 2 (graus 3 e 4 de RRE). Com esses resultados, podese afirmar que pacientes mais velhos apresentam maior risco de reabsorção
radicular severa durante o tratamento ortodôntico.
Em relação à idade, alguns autores mencionam que esta não
influencia na reabsorção radicular (Baumrind et al., 1996, Consolaro, 2002b,
Harris et al., 1997). Em contrapartida, corroborando os resultados do
presente estudo, Sameshima e Sinclair (2001a,b) observaram que a
reabsorção tem maior prevalência em pacientes adultos que em crianças.
Os adultos parecem mais susceptíveis à reabsorção. Com o envelhecimento
a membrana periodontal torna-se menos vascularizada, sem elasticidade, mais
estreita e o cemento torna-se mais espesso, há ainda o fato de o terço apical da raiz
ser mais firmemente ancorado em pacientes adulto, criando uma dificuldade ao
movimento dentário e predispondo à reabsorção (Brezniak; Wasserstein, 1993a,b,
Capelozza Filho, 1998).
Discussão 89
No entanto, os resultados do presente estudo têm que ser
interpretados com cautela, uma vez que a diferença de idade entre os grupos
1 e 2 foi de apenas aproximadamente 3 anos, e tanto os pacientes do grupo
1 quanto do grupo 2 eram considerados "adultos jovens".
6.4.2 Tempo de tratamento
Como para a análise da idade, foi utilizado o teste t independente para
avaliar a influência do tempo de tratamento sobre a reabsorção. Os resultados
apresentaram-se estatisticamente significantes para esta variável, indicando que um
maior tempo de tratamento é um fator de risco à ocorrência de reabsorção radicular
severa, pois o grupo 1 apresentou significantemente um menor tempo de tratamento
quando comparado ao grupo 2.
Estes resultados são opostos aos autores que afirmam não ter relação entre
o tempo de tratamento e o grau de reabsorção (Beck; Harris, 1994, Dermaut; De
Munck, 1986, Taner et al., 1999).
Segundo Sameshima e Sinclair (2001a,b) a duração do tratamento e a
quantidade de deslocamento horizontal radicular apical dos incisivos superiores
tiveram correlação forte com a reabsorção radicular.
Brin et al. (2003) avaliou a reabsorção radicular em pacientes portadores de
má oclusão de Classe II tratados em apenas 1 fase ou com tratamento dividido em 2
fases, observaram que os pacientes submetidos a uma única fase de tratamento
tiveram uma proporção de reabsorção moderada a severa ligeiramente maior que os
do grupo com duas fases de tratamento.
Para Consolaro (2005) o mais importante não é o tempo de tratamento, mas
os preceitos a serem aplicados na movimentação ortodôntica.
Discussão 90
6.4.3. Gênero
Em relação ao gênero, a amostra foi composta por 34,34% de homens e
67,67% de mulheres. Tiveram reabsorção leve 18,18% das mulheres e 32,32% dos
homens, enquanto reabsorções severas foram observadas em 13,13% das mulheres
e em 36,36% dos homens. Neste estudo não foi encontrada relação significante
entre a reabsorção severa e o gênero, concordando com os resultados da maioria
dos autores (Consolaro, 2002b, Harris et al., 1997, Hendrix et al., 1994, Parker;
Harris, 1998, Sameshima; Sinclair, 2001a,b, Silva Filho, 1993).
Dentro da literatura estudada, apenas Kjaer (1995) e Gadben (2006)
encontraram uma maior prevalência de RRE em pacientes do gênero
feminino. Já Baumrind, Korn e Boyd (1996) observaram maior prevalência
em pacientes do gênero masculino.
6.4.4. Tipo de má oclusão
Em relação ao tipo de má oclusão e as técnicas ortodônticas, muitos estudos
demonstraram que não há relação com o maior ou menor risco de RRE (Capelozza
Filho, 1998, Harris et al., 1997, Mirabella; Artun, 1995b). Os resultados deste estudo
também não encontraram relação significante entre a reabsorção radicular e o tipo
de má oclusão. Os resultados mostraram que dos pacientes com má oclusão de
Classe I apenas 8,08% tiveram reabsorção leve e 12,12% RRE severa, Classe II
29,29% com reabsorção leve e 31,31% severa; e os pacientes com má oclusão de
Classe III apresentaram RRE leve somente em 13,13% dos casos e severa em
6,06%.
Não foi possível avaliar se há associação entre as técnicas ortodônticas e a
RRE em nossa pesquisa, pois os pacientes que fizeram parte dela foram tratados
utilizando apenas a técnica de Edgewise. Entretanto as más oclusões graves, que
necessitam de maior quantidade de movimento, apresentam maior risco à
Discussão 91
reabsorção (Alexander, 1996, Baumrind et al., 1996, Beck; Harris, 1994, Mirabella;
Artun, 1995b, Parker; Harris, 1998, Santos, 2007).
6.4.5 Tipo de tratamento (com ou sem exodontia)
Tratamentos baseados em protocolos com exodontia também são casos
polêmicos quando se trata de reabsorção radicular. Os resultados deste estudo
mostraram que os pacientes tratados com extração tiveram maior tendência a
desenvolver reabsorções radiculares severas que os pacientes em cujo tratamento
não foi realizado exodontia.
Muitos estudos demonstraram que pacientes tratados com exodontias
apresentaram mais reabsorção e de grau mais severo, devido à mecânica de
retração dos dentes anteriores causarem maior movimentação dos ápices
radiculares e a necessidade de maior tempo de tratamento (de Freitas et al., 2007,
Gadben, 2006, Marques et al., 2010, Sameshima; Sinclair, 2001a,b).
No entanto, outros autores discordam desta idéia, pois não encontraram em
suas pesquisas diferença entre tratamentos com ou sem extração (Baumrind et al.,
1996, Hendrix et al., 1994).
6.4.6 Morfologia radicular e da crista óssea
Os resultados do presente estudo demonstraram que não houve relação
entre a morfologia da raiz e da crista óssea com a ocorrência de reabsorção severa
durante o tratamento ortodôntico. Em nossa amostra, o grupo experimental
apresentou: 4,04% das raízes com forma triangular, 29,29% das romboidais, 13,13%
das em forma de pipeta e 3,03% das raízes dilaceradas tiveram RRE severa. Neste
estudo foi considerada a crista óssea apenas como triangular (afilada- F) ou
retangular (achatada-C) e obtivemos que: 35,35% de pacientes com crista afilada
apresentaram reabsorção severa, enquanto 14,14% com crista óssea achatada a
Discussão 92
tiveram. É provável que este resultado se deva ao fato de a maior parte da amostra
ter apresentado raiz romboidal e crista óssea afilada, que segundo maior parte dos
autores raízes com estas características são as que possuem menor risco à
reabsorção.
Em casos de raízes rombóides ou retangulares, a distribuição das forças na
superfície radicular é mais uniforme, diminuindo a possibilidade de ocorrência das
reabsorções apicais (Consolaro, 2002b).
A grande maioria dos autores considera, quanto à morfologia radicular, que
dentes com forma atípica de raiz (em forma de pipeta, dilacerada, pontiaguda)
apresentam maior risco de sofrer reabsorção radicular (Kjaer, 1995, Mirabella; Artun,
1995a, Sameshima; Sinclair, 2001a,b). Gadben et al (2006) encontraram que dentes
com raízes de forma abaulada ou romboidal apresentam maior risco de sofrer RRE.
Já Marques et al (2010) considera as raízes de forma triangular mais propensas a
sofrerem reabsorção.
Segundo Consolaro (2005) a morfologia radicular e da crista óssea permitem
a prática do conceito de previsibilidade para as reabsorções dentárias durante o
tratamento ortodôntico. A estrutura óssea apresenta a propriedade de deflexão
óssea caracterizada pela capacidade óssea de ceder estruturalmente, admitindo-se
um mínimo de elasticidade. Isto contribui para a movimentação dentária induzida,
absorvendo ou diminuindo os efeitos das forças aplicadas sobre o dente, reduzindo
o impacto nos tecidos periodontais. Esta capacidade tem papel mais evidente na
crista óssea alveolar. Para este autor, cristas de forma retangulares indicam maior
risco a RRE, pois apresentam menor capacidade de deflexão óssea, tendendo a
uma maior concentração de forças nos tecidos periodontais, aumentando a chance
de lesões na camada cementoblástica.
6.4.7 Grau de reabsorção inicial
Os resultados desta pesquisa mostraram que pacientes com algum grau de
reabsorção radicular ao início do tratamento apresentam uma maior predisposição e
Discussão 93
um maior risco de desenvolverem reabsorção radicular severa durante o tratamento
ortodôntico.
Alguns autores acreditam que pacientes com reabsorções mínimas ou
ausência delas apresentam pequeno risco à reabsorção severa, pacientes com
reabsorção moderada têm risco regular à reabsorção severa e pequeno a extrema
reabsorção, enquanto pacientes que iniciam o tratamento ortodôntico com
reabsorção severa existe um alto risco de reabsorções extremas ao final do
tratamento (Capelozza Filho, 1998, Levander et al., 1994, Oliveira Júnior, 2007, Silva
Filho, 1993).
6.4.8 Trauma
Outro fator observado neste estudo foi a presença ou não de trauma prévio
ao tratamento ortodôntico. Os resultados desta pesquisa não mostraram associação
significante entre trauma dentário e RRE. Isso pode ter ocorrido devido ao fato de
que a presença de trauma foi avaliada de forma subjetiva através de uma pergunta
na ficha de avaliação clínica respondida pelo paciente ou responsável. No entanto,
essa avaliação não é extremamente confiável, pois traumas menores podem passar
despercebidos e serem esquecidos.
Rego et al (2004) fez uma revisão de literatura e encontrou que o trauma é
um fator de risco à reabsorção e dentes traumatizados devem ser monitorados
radiograficamente a cada 6 meses.
Em entrevista dado por Consolaro (2002a) à revista Dental Press, o autor
declara que quando ocorre a movimentação dentária induzida, os mediadores
acumulados no ligamento periodontal podem ativar imediatamente estas células
osteoblásticas com a função de gerenciar as células que promovem a reabsorção
óssea; neste caso gerenciarão imediatamente a reabsorção radicular associada à
movimentação ortodôntica. Por isso justifica-se afirmar: dentes traumatizados podem
mais freqüentemente apresentar reabsorções radiculares quando movimentados
ortodonticamente. Este fato não contra-indica a movimentação dentária em dentes
Discussão 94
traumatizados, apenas indica a necessidade de um planejamento e controle
especial.
6.4.9 Comprimento radicular e proporção coroa:raiz
Neste estudo o comprimento radicular diminuiu significantemente mais
durante o tratamento no grupo com reabsorção severa, quando comparado ao grupo
com reabsorção leve, como já era esperado. No entanto, o comprimento radicular do
grupo que sofreu reabsorção severa já era menor do que o do grupo com
reabsorção leve antes do início do tratamento. Isto pode ser considerado um indício
de que um menor comprimento radicular no início do tratamento é um fator de risco
à ocorrência de maior reabsorção radicular durante o tratamento ortodôntico. Da
mesma forma, a proporção coroa:raiz ao início do tratamento era menor no grupo
que sofreu reabsorção severa que no grupo com reabsorção suave, e continuou
menor ao final do tratamento. Além disto, a proporção coroa-raiz sofreu uma maior
diminuição no grupo com reabsorção severa, como já era esperado.
O comprimento radicular e proporção coroa:raiz parecem ter influência sobre
a tendência à reabsorção. Quanto maior a coroa em relação à raiz, maior a alavanca
a ser acionada e haverá a tendência da força se concentrar mais em determinados
pontos focais. Raízes curtas tendem a sofrer mais reabsorções durante movimentos
ortodônticos.
Esta
proporção
raiz/coroa
deve
ser
de
1,6,
porém
esta
proporcionalidade deve ser considerada apenas se a crista óssea estiver no nível
cervical, pois quando a alavanca representada pela coroa clínica aumenta o seu
braço antagônico diminui, aumentando a capacidade de transmissão da força
aplicada sobre a raiz (Consolaro, 2005).
Segundo Mirabella e Artun (1995) a maioria dos autores concorda que raízes
curtas têm maior risco à reabsorção radicular, no entanto em sua pesquisa estes
autores observaram o contrário, verificaram que quanto maior o comprimento da raiz
maior a tendência à reabsorção, sendo a provável explicação para isto o fato de que
dentes com raízes mais longas necessitam de mais força para sua movimentação e
Discussão 95
que o deslocamento real do ápice é maior durante os movimentos de inclinação ou
torque.
Em casos de pacientes com reabsorção severa deve-se ter muito cuidado
com o comprimento radicular, dentes com raízes de comprimento menor ou igual a 9
mm têm maior risco de mobilidade dentária (Jonsson et al., 2007, Levander;
Malmgren, 2000). Segundo Kalkwarf et al. (1986) a redução de 3 mm de estrutura
dentária apical corresponde à perda de 1 mm de crista óssea alveolar.
6.4.10. 1- PTV incisal e 1-PTV apical
As variáveis 1-PTV incisal e apical (que indicam a angulação e posição dos
incisivos em relação às bases ósseas) não mostraram diferença estatisticamente
significante entre os grupos, indicando que não houve relação entre a protrusão dos
incisivos e a ocorrência de reabsorção radicular severa.
A diferença entre essas variáveis sugere a quantidade de angulação do
dente, ou seja, quanto mais próximo da linha PTV estiver o ápice e mais distante
desta linha estiver a incisal, maior será a inclinação do dente para vestibular,
sugerindo uma maior necessidade de retração para correção desta má posição
dentária, assim como acontece com os pacientes que apresentam 1.NA elevado.
Alguns estudos mostram que a intrusão em conjunto com o movimento de
torque lingual, movimentos horizontais (retração) do ápice aumentam a chance de
ocorrer reabsorção radicular (Baumrind et al., 1996, Costopoulos; Nanda, 1996,
Mirabella; Artun, 1995a, Parker; Harris, 1998, Selow, 2006).
Discussão 96
6.4.11. FMA e PFH/AFH
O ângulo FMA não mostrou diferença estatisticamente significante entre os
grupos, indicando que não houve relação entre o padrão vertical dos pacientes e a
ocorrência de reabsorção radicular severa.
PFH significa altura facial posterior e AFH altura facial anterior, a proporção
entre essas duas variáveis indica o padrão facial do paciente. A proporção PFH/AFH
não mostrou diferença estatisticamente significante entre os grupos, indicando que
não houve relação entre o padrão facial dos pacientes e a ocorrência de reabsorção
radicular severa.
Handelman (1996) analisou a variável SN-MP que como o FMA representa a
relação entre a base do crânio e o plano mandibular e encontrou, em seus estudos,
associação entre esta grandeza e a reabsorção radicular.
Harris, Kineret e Tolley (1997), também realizaram um estudo para avaliar a
relação entre FMA e reabsorção radicular e encontraram uma correlação
relativamente alta entre ambas.
6.4.12 ANB e WITS
As variáveis ANB e Wits avaliam o posicionamento ântero-posterior da
maxila e mandíbula, ou seja, o relacionamento maxilomandibular no sentido sagital.
Os resultados do presente estudo demonstraram que a relação maxilomandibular
não apresentou diferença estatisticamente significante entre os grupos, indicando
que não é um fator de risco à ocorrência de reabsorção radicular severa. É provável
que este resultado se deva ao fato de a amostra deste estudo não apresentar
grandes discrepâncias maxilomandibulares.
Em um estudo realizado por Harris, Kineret e Tolley (1997), foram avaliadas
estas duas variáveis (ANB e Wits) e observado que ambas têm forte relação com a
Discussão 97
ocorrência de reabsorções, pois maiores discrepâncias maxilomandibulares tendem
a exigir maior retração dos dentes anteriores e, portanto, maior risco à reabsorção.
6.4.13. 1.NA
Esta variável cefalométrica indica a posição angular do incisivo superior em
relação à maxila, permitindo avaliar o grau de inclinação do incisivo. Os resultados
não demonstraram diferença estatisticamente significante entre os grupos para a
inclinação dos incisivos, indicando que a inclinação inicial dos incisivos não é um
fator de risco à ocorrência de reabsorção radicular severa, apesar do grupo 2
apresentar uma maior vestibularização dos incisivos ao início do tratamento, porém
não estatisticamente significante.
A relação desta variável com a reabsorção pode estar baseada na
quantidade de movimento de retração e intrusão para correção da inclinação dos
incisivos em pacientes com valores de 1.NA aumentados, assim como acontece com
as variáveis 1 – PTV apical e incisal, já discutidas anteriormente. Um estudo
realizado por Taner, Ciger e Sençift (1999) não encontrou relação entre a inclinação
do dentes e a reabsorção
6.4.14. Overjet
“Overjet” ou sobressaliência é a posição ântero-posterior dos incisivos
superior e inferior entre si (Freitas, 2006). Os resultados do presente estudo não
demonstraram diferença estatisticamente significante entre os grupos para a
sobressaliência, indicando que esta, ao início do tratamento, não é um fator de risco
à ocorrência de reabsorção radicular severa. Estes achados, no entanto,
contradizem a maioria dos autores e a justificativa para isso é semelhante a sugerida
para as variáveis ANB e Wits, ou seja, a ausência de grandes discrepâncias
esqueléticas.
Discussão 98
Existe unanimidade em considerar o overjet como fator de risco à
reabsorção, pois para sua correção é necessária a retração dos dentes anteriores, e
quanto maior a magnitude desta má oclusão, maior será a quantidade de
movimento, aumentando o risco e severidade da RRE (Beck; Harris, 1994, Brin et
al., 2003, Freitas, 2006, Linge; Linge, 1991, Parker; Harris, 1998). Para Sameshima
e Sinclair (2001a,b) o “overjet” e não o “overbite” está mais associado a reabsorções
radiculares severas. Beltrão, em seu estudo para doutoramento em 2005, observou
que quanto mais se corrige o “overjet” maior o grau de reabsorção durante o
tratamento ortodôntico.
6.4.15. Overbite
O “overbite” (sobremordida ou mordida aberta) é a posição súpero-inferior
dos incisivos entre si (Freitas, 2006). Os resultados do presente estudo não
demonstraram diferença estatisticamente significante entre os grupos para o
overbite, indicando que o trespasse vertical ao início do tratamento não é um fator
de risco à ocorrência de reabsorção radicular severa.
Apesar da consideração feita por Sameshima e Sinclair (2001), que
consideram o overjet mais relacionado à reabsorção, outros autores consideram a
mordida aberta um forte fator de risco à RRE. Harris e Butler em 1992 explicaram
que isto se deve ao fato de que o processo que conduz à mordida aberta envolve
pressão de língua nos dentes anteriores, excedendo os limites fisiológicos, fazendo
com que os cementoblastos invadam a região traumatizada pela língua, resultando
em reabsorção. Os hábitos que normalmente exercem pressão sobre os dentes
anteriores e excedem os limites fisiológicos podem ser uma causa indireta das
reabsorções radiculares, ao aumentar o “overjet”, e atuar como causa direta, pela ação de
forças que geram movimentos dentários pendulares. A língua desenvolve uma força
ortopédica capaz de gerar sobre os dentes as mesmas respostas fisiológicas
causadas por mecanoterapia intrusiva ou de torque. Por isso, pessoas, com mordida
aberta anterior, podem exibir comprimentos radiculares diminuídos, ápices
arredondados ou reabsorção previamente ao tratamento (Linge; Linge, 1991).
Discussão 99
No caso de pacientes com mordida profunda a correção da má oclusão é
baseada na mecânica de intrusão com acentuação e reversão da curva de spee. Esta
mecânica de correção gera um maior grau de reabsorção radicular. Em alguns estudos
presentes na literatura foi observado que há uma correlação estatisticamente significante
entre a reabsorção, quantidade de correção da mordida profunda e a quantidade de
intrusão dos incisivos superiores (Baydas et al., 2004, Chiqueto et al., 2008).
Esses resultados podem ser devido ao fato de que esta pesquisa não
incluiu, necessariamente, uma amostra significativa de casos com mordida aberta
nem com sobremordida profunda, podendo então ocasionar esses resultados
discrepantes.
6.4.16. H – 11
Esta variável indica a altura do dente em relação ao plano palatal, permitindo
verificar se o dente está intruído ou extruído. Quanto mais distante do plano palatal,
maior será o valor desta variável. Foi obtida traçando-se uma linha paralela ao plano
palatal, passando por um ponto médio (ponto localizado na interseção da junção
amelodentinária e o longo eixo do incisivo) junção amelocementária e mede-se a
distância perpendicular entre o plano palatal e esta linha.
Os
resultados
do
presente
estudo
não
demonstraram
diferença
estatisticamente significante entre os grupos para essa variável, indicando que a
posição dos incisivos em relação ao plano palatal ao início do tratamento não é um
fator de risco à ocorrência de reabsorção radicular severa.
No entanto, os movimentos mais citados na literatura como fatores de maior
risco à reabsorção são os de intrusão, extrusão, torque e retração, especialmente
quando realizados em conjunto. Direções específicas de movimento geram
respostas diferentes em relação ao grau de reabsorção. Alguns estudos mostram
que a intrusão em conjunto com o movimento de torque lingual, movimentos
horizontais do ápice aumentam a chance de ocorrer reabsorção radicular (Baumrind
et al., 1996, Costopoulos; Nanda, 1996, Mirabella; Artun, 1995b, Parker; Harris,
Discussão 100
1998, Selow, 2006). Para Parker e Harris(Parker; Harris, 1998), 1998 os movimentos
de extrusão, retração em corpo e torque vestibular também são fatores de risco,
porém menos agressivos que a intrusão e o torque lingual por exemplo. Para Beltrão
(2005) quanto mais se movimenta no sentido ântero-posterior maior a reabsorção,
sendo esse o fator encontrado em 29% das reabsorções encontradas nos pacientes
durante o tratamento ortodôntico.
6.4.17. UA + UP
Dentro das variáveis cefalométricas apenas a espessura óssea (UA + UP)
apresentou resultado estatisticamente significativo (P = 0,015) confirmando o que os
autores acreditam sobre o maior risco de reabsorção em pacientes com cortical de
espessura fina, já que o grupo com reabsorção radicular severa apresentou um
menor valor da medida UA+UP, indicando que a espessura da cortical óssea nesse
grupo era menor, em comparação ao grupo que apresentou reabsorção radicular
ausente ou suave.
Segundo Handelman (1996) a dimensão do alvéolo (UA + UP) parece fixar
limites ao tratamento ortodôntico e desafiar esses limites pode acelerar seqüelas
iatrogênicas como fenestrações e reabsorções dentárias. Para Costopoulos e Nanda
(1996) quanto maior a distância que o ápice percorre dentro da cortical óssea
durante o movimento ortodôntico, maior será o tempo em que ele estará em contato
com o processo inflamatório com presença de atividade osteoclástica (indutora da
reabsorção
radicular).
Segundo
Horiuchi, Hotokezaka
e
Kobayashi
(1998)
observaram que a aproximação do ápice à cortical palatina também influencia a
RRE, para estes autores, a largura maxilar insuficiente ao movimento dentário pode
ser considerada um risco associado à reabsorção radicular.
Discussão 101
6.5 Considerações Clínicas
Dentre as 19 variáveis avaliadas neste estudo apenas 5 (idade, tempo de
tratamento, tipo de tratamento – com ou sem exodontia, grau de reabsorção inicial e
espessura óssea alveolar maxilar - UA + UP) mostraram relação estatisticamente
significante com maior risco de desenvolver reabsorção radicular severa. Isto
comprova a idéia de Parker e Harris (1998) de que a reabsorção é uma iatrogenia
inevitável em pacientes submetidos à tratamento ortodôntico, porém reabsorções
severas não são tão comuns, sendo mais prevalentes as reabsorções radiculares
leves e, portanto, superiores os benefícios estéticos e funcionais comparados à
seqüela iatrogênica da reabsorção.
Cabe ao profissional avaliar a presença destas variáveis, levando-as em
consideração durante o diagnóstico, determinando um plano de tratamento
minucioso a fim de reduzir a influência destas variáveis no risco de desenvolver
reabsorção.
É importante também que o ortodontista acompanhe a evolução da
Ortodontia. Segundo Canto (1997) o constante desenvolvimento e evolução dos
materiais ortodônticos e técnicas que minimizem a reabsorção radicular apical vêm
proporcionando maior conforto para o profissional, sendo este caracterizado pela
diminuição do tempo de cadeira e das consultas necessárias para o ajuste do
aparelho. Os pacientes também são favorecidos já que os novos materiais são
menos traumáticos e melhoram rapidamente a estética.
É de extrema importância acompanhar periodicamente, através de
radiografias periapicais o grau de reabsorção radicular, já que esta é uma iatrogenia
inevitável ao paciente submetido a tratamento ortodôntico. Consolaro (2005) sugere
que este acompanhamento seja feito semestralmente nos casos de pacientes com
reabsorções radiculares leves (grau 0 ou 1) e trimestralmente quando estes
apresentarem graus mais severos (grau 3 ou 4). Uma tomada radiográfica após 6
meses de tratamento é indicada com o propósito de evitar que níveis moderados de
perda radicular, presentes já nesta fase, intensifiquem ainda mais até o fim do
Discussão 102
tratamento (Capelozza Filho, 1998, Levander; Malmgren, 1988, Levander et al.,
1994).
6.6 Sugestão para novos trabalhos
•
Selecionar uma amostra de pacientes com discrepâncias esqueléticas mais
significativas para avaliar com mais precisão a relação destas com a
reabsorção radicular externa;
•
Avaliar a relação entre a reabsorção radicular externa e a mecânica para
correção de mordida aberta e sobremordida, baseada nos movimentos de
intrusão e extrusão, em pacientes com índices significativos destas más
oclusões.
•
Analisar a reação de diferentes formas radiculares e cristas ósseas perante
forças de vários tipos e intensidades, utilizando modelo foto-elástico ou
elemento finito.
7 CONCLUSÃO
Conclusão 104
7 CONCLUSÃO
Com base na metodologia empregada e nos resultados obtidos pode-se
concluir que:
•
Gênero, tipo de má oclusão, morfologia da raiz e da crista óssea; e presença ou não
de trauma prévio não são os fatores de risco para o desenvolvimento de
reabsorções radiculares apicais severas;
•
O protocolo de tratamento quanto à realização de extração aumenta o risco de
reabsorções radiculares apicais severas. Casos tratados com extração apresentam
uma maior tendência à reabsorção severa do que casos tratados sem extração;
•
O comprimento radicular pequeno e a proporção coroa:raiz diminuída, já ao início do
tratamento, aumentam a chance de desenvolver reabsorção severa;
•
Pacientes com cortical óssea alveolar maxilar de espessura fina tem maior tendência
a desenvolver reabsorção severa que pacientes com boa espessura óssea;
•
As seguintes variáveis cefalométricas lineares, 1-PTV apical e incisal, Wits, overjet,
overbite, PFH/AFH, H-11; e angulares, FMA, ANB, 1.NA não são fatores de risco à
ocorrência de reabsorção radicular severa.
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APÊNDICE
Apêndice 114
APÊNDICE – GRUPO 1
NOME
Eduardo Xavier
Igor de souza
Joana de B.
João Rafael
Luciana Menezes Agostinho
Maiara F. Torres
Mariana Rocha
Marlene de Paes
Melina Martins Magalhães
Mayana Cristina Mendes
Sarah S. Costa
Tayane A. Magalhães
Thais Pinheiro
Adahilton N. Lima
Allan Rodrigues
Amanda Paula Josué
Ana Beatriz A. Cavalcante
André Renan Costa Silva
Bruno de Paulo Lima
Caio Vitor Alves
Camila Braulino
Cássia M. de Sena
Elaine Cristina
Franciso Felipe
Felipe
Fernando Átila N. de Sousa
Ingrid Pereira de Freitas
Ivanilda Fernandes
Jéssica Ingrid
João Manoel Jacinto
Jorge Phelipe
Larissa Firmino
Leydiane Viana
Leonardo Medeiros P. Carneiro
Mara Célia de Souza Moreira
Maria do Socorro Ferreira
Priscila Kélbia C. Landim
Rafael Evangelista
Raquel Cruz Bezerra
Rebeca de Sousa
Rodrigo Queiroz
Sandrine Meneses Braun
Saulo Passos
Sheila Rizolda
Silvana Carneiro
Suyane Alves
Taís Sousa
Valessa Klébia S. Oliveira
grupo SEXO
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
M
M
F
M
F
F
F
F
F
F
F
F
F
M
F
F
F
M
M
M
F
F
F
M
M
M
F
F
F
M
M
F
F
M
F
F
F
M
F
F
M
F
M
F
F
F
F
F
MÁ
IDADE IDADE
TEMPO DE
OCLUSÃO INICIAL FINAL TRATAMENTO
ll
24,74
26,92
2,18
l
12,59
16,12
3,53
ll
3,58
6,08
2,50
ll
13,57
16,88
3,31
l
16,79
19,36
2,57
lll
10,94
14,47
3,53
lll
21,10
22,34
1,24
ll
13,19
15,90
2,70
l
15,57
19,14
3,57
ll
14,61
20,20
5,59
ll
20,30
22,47
2,18
ll
16,10
18,84
2,73
ll
15,18
17,28
2,10
ll
25,53
28,67
3,14
lll
16,14
19,59
3,45
lll
12,16
16,55
4,38
ll
13,53
17,03
3,50
lll
12,35
17,36
5,01
ll
15,56
18,33
2,77
lll
14,22
18,33
4,10
ll
13,01
16,49
3,48
lll
14,18
18,30
4,13
l
12,04
15,22
3,18
ll
15,10
18,80
3,70
ll
16,28
20,11
3,83
ll
17,18
20,77
3,59
l
17,14
21,01
3,87
ll
17,15
21,54
4,39
l
17,59
19,10
1,51
ll
15,05
17,89
2,84
ll
11,91
15,05
3,14
lll
16,41
18,10
1,69
ll
16,93
19,45
2,52
ll
20,41
24,14
3,73
ll
24,84
28,18
3,34
lll
39,58
43,45
3,87
l
19,63
22,67
3,04
ll
12,16
14,38
2,23
ll
16,63
19,86
3,24
ll
18,47
21,73
3,25
ll
14,50
18,37
3,87
ll
11,81
13,82
2,01
lll
23,77
26,19
2,42
l
19,67
23,47
3,80
ll
29,39
32,31
2,92
ll
16,81
20,43
3,63
ll
14,87
17,69
2,82
lll
18,53
21,81
3,29
exo
não
sim
sim
não
não
sim
não
sim
não
não
sim
não
não
sim
não
não
sim
sim
não
não
sim
sim
sim
sim
sim
não
não
sim
não
sim
sim
sim
não
não
sim
sim
não
não
não
sim
sim
não
não
sim
sim
não
não
não
Apêndice 115
NOME
grupo
SEXO
Vicente Emanuel
Vilmar
Anarjara C. da Silva
André Luiz B. Eleutério
Carmem Cristina
Cibele Monteiro
Daniele Braga
Dayse Nery
Edinaura L. Ferreira
Elizoneide Rabelo
Francisca Cícera Vieira Costa
Francisco Leonardo
Francineide L. de Araújo
Gabriel L. dos Santos
Giselly S. de Carneiro
Iago Teles
Iracilma Crispim
Jéssica C. de Brito
José de Arimatéia G. de Morais
Juliana da F. Almeida
Juliani Sgambath
Kelyllene F. Pinheiro
Kemile de S. Ricarte
Luciola M. Cordeiro
Maria Débora
Maria Viviane Lucena
Mirleide Pereira
Naiara Martins
Natália G. de Oliveira
Nívea M. M. Correa
Rita de Cássia M. da Silva
Thayane C. C. Sales
Viviane dos Santos
Ana Karyne
Ana M. da Paz Canafístula
Antônio Carlos Carneiro
Athayde de Assis
Carlos Eduardo
Daniel Dias
Emanuelle ferreira
Francisco Lincon G. de Oliveira
Gabriela R. Conrado
Galba de Paulo M. Filho
Gustavo santiago
José Adailton
Karoline F. Antunes
Kátia Brasilina
Lorena de O. Morais
Lucineide da Silva
Natielle da S. Rodrigues
Simone M. G. Lima
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
M
M
F
M
F
F
F
F
F
F
F
M
F
M
F
M
F
F
M
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
M
M
M
M
F
M
F
M
M
M
F
F
F
F
F
F
MÁ
OCLUSÃO
lll
lll
lll
ll
ll
ll
ll
l
lll
lll
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l
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ll
lll
ll
ll
ll
ll
ll
ll
lll
l
ll
ll
ll
ll
ll
ll
l
lll
IDADE
INICIAL
12,61
18,43
18,54
17,78
24,98
50,50
16,15
17,09
21,62
25,71
21,97
16,97
19,89
15,64
12,21
12,74
36,49
15,47
22,09
15,83
19,24
17,73
13,01
16,58
21,72
22,70
25,32
14,58
14,31
16,21
13,12
12,38
19,70
24,75
28,04
12,77
12,45
24,16
24,27
13,64
15,76
22,72
25,83
16,13
22,71
12,50
27,88
22,92
27,07
17,36
17,02
IDADE
FINAL
16,59
21,67
20,85
21,16
29,51
54,00
19,48
20,92
25,80
28,43
25,46
22,34
26,61
19,73
15,60
16,08
40,18
18,56
27,59
18,83
22,85
20,89
16,55
21,23
25,52
26,01
30,22
19,01
19,16
22,03
17,65
15,73
22,49
28,57
30,75
17,45
17,72
27,89
28,93
16,03
20,21
25,86
31,99
20,32
27,62
15,25
33,26
26,32
31,73
20,03
21,07
TEMPO DE
TRATAMENTO
3,98
3,24
2,31
3,38
4,53
3,50
3,33
3,83
4,18
2,72
3,49
5,37
6,72
4,09
3,39
3,34
3,70
3,09
5,50
2,99
3,61
3,16
3,54
4,65
3,79
3,31
4,90
4,42
4,85
5,82
4,53
3,35
2,79
3,82
2,71
4,68
5,28
3,73
4,67
2,39
4,44
3,15
6,15
4,19
4,91
2,75
5,38
3,40
4,66
2,67
4,04
Apêndice 116
NOME
Eduardo Xavier
Igor de souza
Joana de B.
João Rafael
Maiara F. Torres
Mariana Rocha
Marlene de Paes
Sarah S. Costa
Thais Pinheiro
Adahilton N. Lima
Allan Rodrigues
Amanda Paula Josué
Bruno de Paulo Lima
Caio Vitor Alves
Camila Braulino
Cássia M. de Sena
Elaine Cristina
Franciso Felipe
Felipe
Ivanilda Fernandes
Jéssica Ingrid
Jorge Phelipe
Larissa Firmino
Leydiane Viana
Rafael Evangelista
Raquel Cruz Bezerra
Rebeca de Sousa
Rodrigo Queiroz
Saulo Passos
Sheila Rizolda
Silvana Carneiro
Suyane Alves
Taís Sousa
COMPRIMENTO COMPRIMENTO
RADICULAR
RADICULAR
INICIAL (mm)
FINAL (mm)
16,31
15,33
15,69
17,96
12,84
17,2
13,82
19,36
17,1
19,72
10,3
16,93
17,09
17,67
20,03
15,42
16,84
19,95
14,8
17,31
14,52
16,72
18,7
18,07
16,26
20,62
17,86
14,52
16,2
17,2
19,75
15,73
16,53
17,21
15,75
18,16
14,63
18,82
13,35
14,29
18,62
18,32
15,22
16,79
16,01
15,69
15,51
15,92
15,21
14,07
17,5
12,63
17
13,8
19,2
16,8
18,95
10,25
16,01
17
16,86
19,02
15,35
15,96
19,31
14,55
16,72
14,12
16,32
17,88
17,42
15,74
19,7
17,21
14,09
15,77
16,96
18,76
14,55
15,74
15,59
15,05
17,85
12,36
18,2
11,37
14,13
17,24
18
14,93
16,11
15,7
15,02
15,01
14,81
14,38
COMPRIMENTO
Proporção Proporção
RADICULAR
Inicial
Final
FINAL-INICIAL
(Coroa:Raiz) (Coroa:Raiz)
(mm)
-0,39
1,67
1,63
-0,12
1,44
1,42
-1,62
1,54
1,53
-0,46
1,73
1,72
-0,21
1,2
1,18
-0,20
1,73
1,71
-0,02
1,57
1,57
-0,16
1,91
1,9
-0,30
1,8
1,78
-0,77
2,2
2,13
-0,05
1,06
1,06
-0,92
1,68
1,64
-0,09
1,75
1,75
-0,81
1,88
1,83
-1,01
1,94
1,91
-0,07
1,74
1,74
-0,88
1,69
1,67
-0,64
2,08
2,03
-0,25
1,84
1,83
-0,59
1,82
1,77
-0,40
1,69
1,67
-0,40
1,81
1,77
-0,82
2,1
2,05
-0,65
1,96
1,93
-0,52
1,8
1,74
-0,92
1,89
1,86
-0,65
1,81
1,84
-0,43
1,52
1,51
-0,43
2,08
2,04
-0,24
1,69
1,67
-0,99
1,84
1,76
-1,18
1,85
1,78
-0,79
1,77
1,74
-1,62
1,89
1,84
-0,70
1,8
1,77
-0,31
2,39
2,38
-2,27
1,8
1,6
-0,62
2,55
2,54
-1,98
1,72
1,51
-0,16
1,79
1,77
-1,38
1,75
1,72
-0,32
2,21
2,18
-0,29
1,75
1,72
-0,68
1,93
1,85
-0,31
1,99
1,96
-0,67
1,99
1,92
-0,50
1,79
1,78
-0,43
1,72
1,7
proporção
Coroa:Raiz
T2-1
-0,04
-0,02
-0,01
-0,01
-0,02
-0,02
0,00
-0,01
-0,02
-0,07
0,00
-0,04
0,00
-0,05
-0,03
0,00
-0,02
-0,05
-0,01
-0,05
-0,02
-0,04
-0,05
-0,03
-0,06
-0,03
0,03
-0,01
-0,04
-0,02
-0,08
-0,07
-0,03
-0,05
-0,03
-0,01
-0,20
-0,01
-0,21
-0,02
-0,03
-0,03
-0,03
-0,08
-0,03
-0,07
-0,01
-0,02
Apêndice 117
NOME
Eduardo Xavier
Igor de souza
Joana de B.
João Rafael
Maiara F. Torres
Mariana Rocha
Marlene de Paes
Sarah S. Costa
Thais Pinheiro
Adahilton N. Lima
Allan Rodrigues
Amanda Paula Josué
Bruno de Paulo Lima
Caio Vitor Alves
Camila Braulino
Cássia M. de Sena
Elaine Cristina
Franciso Felipe
Felipe
Ivanilda Fernandes
Jéssica Ingrid
Jorge Phelipe
Larissa Firmino
Leydiane Viana
Rafael Evangelista
Raquel Cruz Bezerra
Rebeca de Sousa
Rodrigo Queiroz
Saulo Passos
Sheila Rizolda
Silvana Carneiro
Suyane Alves
Taís Sousa
RRE Inicial
(Score de
Malmgren)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1,00
RRE Final
(Score de
Malmgren)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1,00
1-PTV Incisal
(mm)
1-PTV
apical (mm)
FMA
(Graus)
PFH/AFH
(mm)
70,79
58,53
64,29
62
59,16
49,9
56,03
61,13
61,03
66,65
55
59,8
55,45
68,5
65,15
57,7
70,4
50,6
56,02
50,46
54,79
61,49
61,54
56,8
53,08
73,15
55,4
59,7
53,93
64,28
62,18
60,32
59,3
66,12
52,72
46,47
68,55
51,6
66,42
55,75
58,53
59,29
62,98
63,68
56,3
62,96
56,34
56,63
58,04
46,97
55,2
54,91
45,65
45
48,07
47,53
49
55
48,9
50,25
49,11
55,74
54,3
45,46
52,7
43,05
53,22
44,06
46,8
50,2
52
49,82
4,82
62,2
46,68
46,95
47,84
52,44
52,3
49,16
47,66
58,54
48,84
55,04
54,85
62,8
49,16
50,53
46,97
48,5
51,1
51
49
46,3
49,72
47,25
7
27
27
30
15
33,5
27
28
41
19
30
53
34
15
34
34
20
33
30
36
23
30
25,5
27
28
22
31
28
32
38
31
26
26
21
32
29
21,5
19,5
19,5
18
27
31,5
34
33
22
22
26
1,18
0,63
0,67
0,79
0,92
0,64
0,6
0,66
0,56
0,71
0,68
0,63
0,69
0,95
0,64
0,67
0,78
0,63
0,79
0,67
0,73
0,7
0,74
0,83
0,74
0,74
0,67
0,66
0,63
0,68
0,52
0,59
0,75
0,77
0,63
0,79
0,82
0,81
0,77
0,9
0,63
0,67
0,63
0,65
0,79
0,87
0,71
22
0,72
Apêndice 118
NOME
Eduardo Xavier
Igor de souza
Joana de B.
João Rafael
Maiara F. Torres
Mariana Rocha
Marlene de Paes
Sarah S. Costa
Thais Pinheiro
Adahilton N. Lima
Allan Rodrigues
Amanda Paula Josué
Bruno de Paulo Lima
Caio Vitor Alves
Camila Braulino
Cássia M. de Sena
Elaine Cristina
Franciso Felipe
Felipe
Ivanilda Fernandes
Jéssica Ingrid
Jorge Phelipe
Larissa Firmino
Leydiane Viana
Rafael Evangelista
Raquel Cruz Bezerra
Rebeca de Sousa
Rodrigo Queiroz
Saulo Passos
Sheila Rizolda
Silvana Carneiro
Suyane Alves
Taís Sousa
ANB (graus)
WITS (mm)
1.NA (graus)
1
2
5
4
2,5
-0,5
1,5
3
1
3,5
3,5
1,5
3
4
0,5
2
3,5
0,5
3,5
0
0
2
2
2
3
6
4
4
0,5
4
6
1
3
4
3,5
2
0
-3,5
-3,5
5
2
4
-3,5
4
4
1,5
3
-2
-0,2
-3,28
-2,9
1,06
-5,25
-15,3
-2,25
-1,3
-3,27
-0,8
0,65
-3,98
-0,1
1,93
-8,2
-3,6
3,1
-8,3
0
-5,55
-6,8
-2,8
-2,75
1,34
4,04
0,2
-0,65
-2,88
-4,24
0,66
0,6
-0,97
7
4,4
2,5
-10,3
0
-1,15
-7,6
1,17
-3,28
67,04
-7,6
-0,86
-4,72
-4,5
0,1
-7,55
31
31
28
17,5
36
13
23
31
32
25
16
28
19
29
29
34,5
37,5
23
9
24
27
30
24
21,5
13
17,5
21,5
28,5
18,5
33
17
32
33
7
15
20
35
29
45
21
31
47
36
33
28
37
21
18
OVERJET
(mm)
0,3
2
0,5
3
1,9
-0,15
1,4
0,42
1,9
2,35
3,95
1,45
0,00
0,4
0
1,02
6,09
0
0
-3,8
0,73
0,5
1,3
3,63
0,86
1,45
1,8
1,18
0,4
0
0,55
0
1,77
2,37
0
-0,15
1,33
1,7
0
2,45
2
3,79
0
1,35
0
2,56
0,29
-0,57
Apêndice 119
NOME
Eduardo Xavier
Igor de souza
Joana de B.
João Rafael
Maiara F. Torres
Mariana Rocha
Marlene de Paes
Sarah S. Costa
Thais Pinheiro
Adahilton N. Lima
Allan Rodrigues
Amanda Paula Josué
Bruno de Paulo Lima
Caio Vitor Alves
Camila Braulino
Cássia M. de Sena
Elaine Cristina
Franciso Felipe
Felipe
Ivanilda Fernandes
Jéssica Ingrid
Jorge Phelipe
Larissa Firmino
Leydiane Viana
Rafael Evangelista
Raquel Cruz Bezerra
Rebeca de Sousa
Rodrigo Queiroz
Saulo Passos
Sheila Rizolda
Silvana Carneiro
Suyane Alves
Taís Sousa
UA + UP
(mm)
31,4
14,04
12,73
10,04
8,89
14,31
20,22
10,57
13,85
13,14
13,28
10,07
14,25
20,42
12,22
12,22
13,23
11,03
17,35
11,39
10,74
11,98
12,25
16,41
14,21
16,3
10,65
9,81
10,36
10,3
13,75
11,39
11,98
17,94
9,66
15,35
13,73
15,86
16,15
25,72
14,04
11,49
12,55
9,5
11,73
23,62
16,27
26,58
FORMA RAIZ
P
R
R
R
P
R
P
R
R
R
P
T
R
R
R
P
P
R
R
R
R
R
R
P
R
T
R
R
R
R
T
P
D
R
R
D
R
R
P
R
R
P
R
R
R
R
R
R
CRISTA
ÓSSEA
F
F
C
C
C
F
F
F
F
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F
C
C
C
F
F
F
F
C
F
C
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F
C
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C
C
C
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F
C
C
C
F
C
C
F
F
F
F
F
F
F
C
C
C
TRAUMA?
sim
sim
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
sim
sim
não
não
não
não
não
sim
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
Apêndice 120
GRUPO 2
NOME
Carmem Cristina
Cibele Monteiro
Daniele Braga
Dayse Nery
Elizoneide Rabelo
Francisca Cícera Vieira Costa
Francisco Leonardo
Iago Teles
Iracilma Crispim
José de Arimatéia G. de Morais
Juliani Sgambath
Luciola M. Cordeiro
Maria Débora
Mirleide Pereira
Naiara Martins
Nívea M. M. Correa
Thayane C. C. Sales
Viviane dos Santos
Ana Karyne
Athayde de Assis
Carlos Eduardo
Daniel Dias
Emanuelle ferreira
Francisco Lincon G. de Oliveira
Gabriela R. Conrado
Gustavo santiago
José Adailton
Karoline F. Antunes
Kátia Brasilina
Lorena de O. Morais
Lucineide da Silva
Simone M. G. Lima
grupo
SEXO
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
F
M
F
F
F
F
F
F
F
M
F
M
F
M
F
F
M
F
F
F
F
F
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F
F
F
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F
F
F
F
F
M
M
M
M
F
M
F
M
M
M
F
F
F
F
F
F
MÁ
OCLUSÃO
lll
ll
ll
ll
ll
l
lll
lll
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ll
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ll
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ll
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ll
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l
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ll
lll
ll
ll
ll
ll
ll
ll
lll
l
ll
ll
ll
ll
ll
ll
l
lll
IDADE
INICIAL
18,54
17,78
24,98
50,50
16,15
17,09
21,62
25,71
21,97
16,97
19,89
15,64
12,21
12,74
36,49
15,47
22,09
15,83
19,24
17,73
13,01
16,58
21,72
22,70
25,32
14,58
14,31
16,21
13,12
12,38
19,70
24,75
28,04
12,77
12,45
24,16
24,27
13,64
15,76
22,72
25,83
16,13
22,71
12,50
27,88
22,92
27,07
17,36
17,02
IDADE
FINAL
20,85
21,16
29,51
54,00
19,48
20,92
25,80
28,43
25,46
22,34
26,61
19,73
15,60
16,08
40,18
18,56
27,59
18,83
22,85
20,89
16,55
21,23
25,52
26,01
30,22
19,01
19,16
22,03
17,65
15,73
22,49
28,57
30,75
17,45
17,72
27,89
28,93
16,03
20,21
25,86
31,99
20,32
27,62
15,25
33,26
26,32
31,73
20,03
21,07
TEMPO DE
TRATAMENTO
2,31
3,38
4,53
3,50
3,33
3,83
4,18
2,72
3,49
5,37
6,72
4,09
3,39
3,34
3,70
3,09
5,50
2,99
3,61
3,16
3,54
4,65
3,79
3,31
4,90
4,42
4,85
5,82
4,53
3,35
2,79
3,82
2,71
4,68
5,28
3,73
4,67
2,39
4,44
3,15
6,15
4,19
4,91
2,75
5,38
3,40
4,66
2,67
4,04
exo
sim
não
sim
sim
sim
não
não
sim
sim
sim
sim
não
não
sim
sim
sim
sim
sim
não
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
não
sim
sim
sim
sim
sim
não
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
não
sim
sim
sim
Apêndice 121
NOME
Carmem Cristina
Cibele Monteiro
Daniele Braga
Dayse Nery
Elizoneide Rabelo
Francisca C. Vieira Costa
Francisco Leonardo
Iago Teles
Iracilma Crispim
José de A. G. de Morais
Juliani Sgambath
Luciola M. Cordeiro
Maria Débora
Mirleide Pereira
Naiara Martins
Nívea M. M. Correa
Thayane C. C. Sales
Viviane dos Santos
Ana Karyne
Athayde de Assis
Carlos Eduardo
Daniel Dias
Emanuelle ferreira
Francisco L. G. de Oliveira
Gabriela R. Conrado
Gustavo santiago
José Adailton
Karoline F. Antunes
Kátia Brasilina
Lorena de O. Morais
Lucineide da Silva
Simone M. G. Lima
COMPRIMENTO COMPRIMENTO
RADICULAR
RADICULAR
INICIAL (mm)
FINAL (mm)
13,64
16,18
17,38
16,47
14,35
17,71
15,76
13,95
15,38
15,51
15,45
18,1
17,87
17,6
15,92
16,49
17,98
14,43
17,45
16,81
14,26
14,74
14,91
13,09
16,21
15,7
15,49
17,24
16,37
16,55
16,69
17,51
14,85
16,6
13,8
16,71
16,08
11,15
18,21
16,58
16,93
15,77
17,41
17,42
15,39
12,26
15,35
13,75
17,67
11,16
12,81
12,57
14,01
10,93
14,25
13,27
12,49
13,15
13,92
12,75
15,7
14,39
13,41
10,95
12,87
13,44
11,86
11,32
14,15
11,8
13,17
12,64
10,69
13,91
13,32
14,1
13,87
14,52
14,42
12,98
11,51
11,23
12,51
10,09
13,45
12,96
5,93
11,39
14
12,57
12,66
10,09
12,74
12,43
8,84
9,14
10,5
13,16
COMPRIMENTO
Proporção
Proporção
proporção
RADICULAR
Inicial
Final
Coroa:Raiz
FINAL-INICIAL
(Coroa:Raiz) (Coroa:Raiz)
T2-1
(mm)
-2,48
1,52
1,25
-0,27
-3,37
1,65
1,3
-0,35
-4,81
1,75
1,41
-0,34
-2,46
2,11
1,82
-0,29
-3,42
1,39
1,12
-0,27
-3,46
2,07
1,69
-0,38
-2,49
1,84
1,56
-0,28
-1,46
1,54
1,4
-0,14
-2,23
1,58
1,43
-0,15
-1,59
1,62
1,49
-0,13
-2,70
1,71
1,47
-0,24
-2,40
1,75
1,51
-0,24
-3,48
1,92
1,56
-0,36
-4,19
1,79
1,4
-0,39
-4,97
1,66
1,4
-0,26
-3,62
1,62
1,38
-0,24
-4,54
1,96
1,46
-0,50
-2,57
1,53
1,3
-0,23
-6,13
1,78
1,17
-0,61
-2,66
1,66
1,59
-0,07
-2,46
1,51
1,38
-0,13
-1,57
1,62
1,43
-0,19
-2,27
1,73
1,51
-0,22
-2,40
1,34
1,1
-0,24
-2,30
1,68
1,44
-0,24
-2,38
1,47
1,28
-0,19
-1,39
1,72
1,64
-0,08
-3,37
1,87
1,68
-0,19
-1,85
1,63
1,46
-0,17
-2,13
1,92
1,71
-0,21
-3,71
1,75
1,4
-0,35
-6,00
2,18
1,52
-0,66
-3,62
1,78
1,37
-0,41
-4,09
1,91
1,45
-0,46
-3,71
1,36
1,08
-0,28
-3,26
1,66
1,34
-0,32
-3,12
1,64
1,33
-0,31
-5,22
1,15
0,65
-0,50
-6,82
1,88
1,24
-0,64
-2,58
1,79
1,52
-0,27
-4,36
1,59
1,34
-0,25
-3,11
1,82
1,5
-0,32
-7,32
1,98
1,16
-0,82
-4,68
1,9
1,41
-0,49
-2,96
1,51
1,32
-0,19
-3,42
1,33
1,03
-0,30
-6,21
1,56
0,96
-0,60
-3,25
1,42
1,09
-0,33
-4,51
1,75
1,4
-0,35
Apêndice 122
NOME
Carmem Cristina
Cibele Monteiro
Daniele Braga
Dayse Nery
Elizoneide Rabelo
Francisco Leonardo
Iago Teles
Iracilma Crispim
Juliani Sgambath
Luciola M. Cordeiro
Maria Débora
Mirleide Pereira
Naiara Martins
Nívea M. M. Correa
Thayane C. C. Sales
Viviane dos Santos
Ana Karyne
Athayde de Assis
Carlos Eduardo
Daniel Dias
Emanuelle ferreira
Gabriela R. Conrado
Gustavo santiago
José Adailton
Karoline F. Antunes
Kátia Brasilina
Lorena de O. Morais
Lucineide da Silva
Simone M. G. Lima
RRE Inicial
(Score de
Malmgren)
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
1
1
1
1
0
0
0
1
1
0
1
0
1
0
1
0
0
1
1
0
0
0
1
1
1
1
RRE Final
(Score de
Malmgren)
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
1-PTV Incisal
(mm)
1-PTV apical
(mm)
FMA
(Graus)
PFH/AFH
(mm)
58,9
68,85
62,04
63,16
60,65
68,02
56,84
64,03
65,57
59,72
43,72
59,12
59,52
62,49
52,92
72,4
66,5
62,58
64,24
56,5
57,75
62,55
62,76
60
58,56
55,2
60,45
67,47
61,44
60,98
61,68
58,38
55,6
60,83
60,42
62,7
67,78
67,64
70,8
56,68
60,67
67,13
65
61,12
56,45
67,31
65,81
64,63
64,73
47,16
55,06
51,53
51,74
48,72
53,55
51,22
56,25
51,16
51,69
47,66
48,15
48,24
48,15
47,13
58,54
54,84
54,84
51,91
47,58
48,38
49,4
47,6
51,06
46,65
45,47
48,46
57,1
48,38
49,9
48,13
50,64
46,7
58,92
52,05
54,34
51,39
49,74
58,76
47,05
50,3
55,1
55,94
52,58
48,03
57,72
51,87
46,5
53,18
30
21
27
21
18,5
18,5
34
30
25
30,5
34
33
33
36
35,5
22
30
19
23
33
21
23,5
23
29
23
23
34,5
20
21
33,00
25
22
34
21
21
32
20
19
28
33,5
31
21
19,5
34,5
35
21
26
13
27
0,75
0,73
0,76
0,87
0,85
0,79
0,56
0,78
0,76
0,66
0,75
0,72
0,69
0,62
0,67
0,8
0,89
0,68
0,72
0,61
0,68
0,71
0,72
0,71
0,57
0,75
0,67
0,81
0,79
0,62
0,67
0,8
0,76
0,68
1,25
0,58
0,76
0,85
0,58
0,71
0,67
0,85
0,82
0,67
0,7
0,86
0,71
0,89
0,76
Apêndice 123
NOME
Carmem Cristina
Cibele Monteiro
Daniele Braga
Dayse Nery
Elizoneide Rabelo
Francisco Leonardo
Iago Teles
Iracilma Crispim
Juliani Sgambath
Luciola M. Cordeiro
Maria Débora
Mirleide Pereira
Naiara Martins
Nívea M. M. Correa
Thayane C. C. Sales
Viviane dos Santos
Ana Karyne
Athayde de Assis
Carlos Eduardo
Daniel Dias
Emanuelle ferreira
Gabriela R. Conrado
Gustavo santiago
José Adailton
Karoline F. Antunes
Kátia Brasilina
Lorena de O. Morais
Lucineide da Silva
Simone M. G. Lima
ANB (graus)
WITS (mm)
1.NA (graus)
1
2,5
4
2
1,5
1
2
4,5
4
1,5
-6
0,5
4
3,5
4
1
4
3,5
3
1,5
3
0,5
3,5
0,5
2
0
2,5
4,5
3
3
0,5
4,5
2
4,5
5
6
1
3
6,5
1
4
2
5
4,5
4
4
1,5
2
-2
-5,25
-2,37
-1,37
-10,03
-5,46
0,21
-2,43
5,26
-1,46
0,55
-19,46
-3,4
-0,58
4,04
0,3
0
6,9
-2
-1,37
1,24
-1,11
-1
0
-1,95
-2,01
-1,65
0,28
1
7,82
-7,57
-5,57
20,1
-0,15
2,63
-0,97
1,74
-3,95
-0,73
5
-1,21
0,53
-1,65
2,16
-1
3,4
-0,1
-1,18
-5,5
-10,79
30
34
21
31
37
31
27
20
36
27
15
36
25
31
21
41
28
30
28
29
23
35
33
37
38
29
32
22
43
25
36,5
28
22,5
31
22
25
34
50
28
32,5
27
30
24,5
24
21,5
23
38,5
39
25
OVERJET
(mm)
0
5,7
2,9
0,57
0,26
2,97
0
1
1,74
1,87
-18
4,34
3,75
2,97
1,82
7,05
1,28
0,28
1,15
2,27
1,69
2,55
1,75
0
2,24
1,88
30,18
3,3
7,95
2,07
3,3
2,16
0
10
1,5
2,03
3,6
8,2
5,68
1,8
0
0,86
5,9
0,98
2,27
4,47
1,58
0,5
-8,25
OVERBITE
(mm)
0
6,78
6,37
5,08
4,12
3,8
-2,43
4,85
1,31
5,2
1,73
6,77
5,26
3,04
6,05
4,28
2,68
0,58
1,97
5,65
4,08
0,9
4,14
5,85
2,5
3,02
5,4
5,7
5,25
1,08
2,76
6,74
3,75
9,65
3,74
6,02
2
2,3
3,1
0,75
0
3
30,82
3,67
3,36
5,34
2,9
1,66
2
H-11 (mm)
17,1
17,63
25,06
16,32
18,08
23,39
20,05
18,85
20,14
22,93
18,68
22,56
20,5
21,24
2,52
21,3
21,98
21
21,4
22,42
18,04
3,96
20
24,82
25,96
20,88
22,27
21,88
22
12,45
24,1
24,13
23,54
22,76
18
26,55
17,87
15,37
23,37
19,83
27,99
18,63
20,88
20,14
23,31
20,22
19,75
17,56
21,98
Apêndice 124
NOME
Carmem Cristina
Cibele Monteiro
Daniele Braga
Dayse Nery
Elizoneide Rabelo
Francisco Leonardo
Iago Teles
Iracilma Crispim
Juliani Sgambath
Luciola M. Cordeiro
Maria Débora
Mirleide Pereira
Naiara Martins
Nívea M. M. Correa
Thayane C. C. Sales
Viviane dos Santos
Ana Karyne
Athayde de Assis
Carlos Eduardo
Daniel Dias
Emanuelle ferreira
Gabriela R. Conrado
Gustavo santiago
José Adailton
Karoline F. Antunes
Kátia Brasilina
Lorena de O. Morais
Lucineide da Silva
Simone M. G. Lima
UA + UP (mm)
FORMA RAIZ
14,42
20,36
17,87
13,22
13,55
13,28
11,81
11,85
10,3
12,91
12,95
12,23
13,24
15,48
9,51
11,2
13,8
11,8
9,16
10,38
18,76
8,03
15,08
5,19
10,89
10,8
11,11
8,03
10,29
13,3
10,66
12,32
10,07
10,47
17,23
10,08
13,67
10,04
12,44
11,89
13,06
13,91
10,33
15,93
10,92
13,2
7,42
19,18
9,94
D
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
P
P
T
R
R
R
P
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P
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P
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T
P
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R
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P
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T
P
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P
P
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R
P
R
CRISTA
ÓSSEA
F
C
F
C
F
C
C
C
C
F
F
C
F
F
F
F
F
F
F
F
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F
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F
C
C
F
C
F
F
F
F
C
F
C
F
F
F
F
F
F
F
C
F
F
F
F
C
TRAUMA?
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
sim
não
não
não
sim
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
não
sim
não
sim
não
não
não
sim
não
não
não

fatores de predisposição à reabsorção radicular externa

Transcrição

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