tratamento farmacológico do transtorno de estresse pós

Protocolo Clínico do
Hospital Universitário de Santa Maria
PROTOCOLO CLÍNICO
Código: PC17 TEPT
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO
TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓSTRAUMÁTICO
Data: Março/2016
Especialidade: CIAVA / PSIQUIATRIA
Responsável: Vitor Crestani Calegaro
Colaboradores: Gabriela de Moraes Costa
1 INTRODUÇÃO
No dia 27 de janeiro de 2013, a cidade de Santa Maria, RS, foi
surpreendida por um incêndio na Boate Kiss, que vitimou 242 pessoas, deixando
mais de 600 feridos, sendo considerado o maior desastre já ocorrido no estado do
Rio Grande do Sul e um dos maiores incêndios não natural em número de vítimas
fatais no Brasil e no mundo. A Tragédia de Santa Maria, como ficou conhecida, foi
um evento traumático vivenciado por sobreviventes, familiares e amigos de
vítimas, socorristas e voluntários, além de ser um estressor potencial para
profissionais da área da saúde que realizam o tratamento dos pacientes
envolvidos.
Eventos
traumáticos
intensos
como
este
costumam
desencadear
transtornos psiquiátricos em uma parcela significativa da população, já que não
somente as vítimas diretas sofrem com o trauma psíquico, mas também vítimas
indiretas, tais como familiares e amigos, e até mesmo profissionais e voluntários
que auxiliaram de alguma forma na situação da tragédia. Entre os transtornos
desencadeados após o trauma psíquico, destaca-se o Transtorno de Estresse
Pós-Traumático, devido à elevada prevalência e particularidades no manejo.
As primeiras descrições de trauma psíquico surgiram sob diferentes
denominações e em decorrência de situações de combate. Durante a Guerra Civil
Americana, muitos soldados apresentaram sintomas compatíveis com o quadro
que hoje conhecemos como Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT), à
época chamado “Coração de Soldado” e, ao longo da Primeira Guerra Mundial,
acreditou-se, erroneamente, que esses sintomas poderiam ser decorrentes de
lesões cerebrais provocadas pelo choque das explosões de granadas (Shell
Shock Syndrome) (MYERS, 1916).
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Em 1919, Freud denominou esses quadros de neuroses traumáticas e
declarou que seriam resultantes de um estímulo tão intenso que rompia a barreira
protetora do ego; assim, sob a influência da Psicanálise, passou a viger na
literatura o termo “neurose de guerra” (FREUD, 1962). Em 1941, Abram Kardiner
estudou, de maneira mais aprofundada, as respostas psicológicas e fisiológicas
apresentadas por veteranos da Segunda Guerra Mundial, que mais tarde
serviriam de base para importantes estudos (KARDINER, 1941). Mas foi somente
a partir da segunda metade do século XX que Lifton & Olson (1973)
demonstraram, por meio da observação sistemática de sobreviventes de campos
de concentração, de veteranos do Vietnã e de vítimas de acidentes graves, como
incêndios, que, assim como veteranos de guerra, muitos civis apresentavam a
mesma constelação de sintomas que incluía acentuada sensibilidade frente às
ameaças ambientais e vigilância permanente (LIFTON, 1973).
O reconhecimento desses sintomas na população civil levou a Associação
Psiquiátrica Americana a incluir, na terceira edição de seu Manual Diagnóstico e
Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-III), em 1980, o diagnóstico de
Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) (APA, 1980). Desde a introdução
deste transtorno, os critérios diagnósticos têm sido revistos e ampliados, com o
foco migrando da população militar, exposta às guerras, para a população civil,
exposta também aos traumas do cotidiano (p.ex.: violência urbana, acidentes,
desastres, abuso sexual) (APA, 1980).
Na última edição, o Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos
Mentais – 5ª edição (DSM-5) define o trauma psíquico como a exposição a um
episódio concreto ou ameaça de morte, lesão grave ou violência sexual (APA,
2014). Pode ser diretamente vivenciado, testemunhado em outras pessoas, ou o
paciente pode ter tomado conhecimento da ocorrência traumática em pessoas
próximas, ou ainda, ser exposto de forma repetitiva ou extrema aos detalhes do
evento (por exemplo, socorristas, bombeiros, profissionais da saúde). Esta última
forma pode ser definida como traumatização secundária ou vicária.
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1.1
Epidemiologia:
A exposição ao trauma, atualmente, é um evento comum. Estima-se que
dois terços da população americana é exposta ao trauma psíquico ao longo da
vida, e um quinto, em um ano (GALEA, NANDI, & VLAHOV, 2005). Episódios
traumáticos podem ser individuais ou coletivos, únicos ou repetidos. Eventos
como a Tragédia de Santa Maria podem ser classificados como desastres de
causa humana e costumam ter, como consequência, uma prevalência de TEPT
maior que em desastres naturais. O trauma coletivo pode levar ao transtorno de
estresse pós-traumático a 30-60% dos indivíduos diretamente atingidos, 5-20%
dos profissionais socorristas e 1-11% da população em geral, sendo a prevalência
maior nos primeiros meses, diminuindo ao longo do tempo (GALEA et al., 2005).
Entretanto, embora para uma minoria dos atingidos, o TEPT crônico costuma
durar, em média, mais de sete anos (KESSLER, 2000).
Os fatores de risco para o TEPT podem ser classificados em prétraumáticos, peritraumáticos e pós-traumáticos (APA, 2014). O Quadro 1 destaca
os fatores de risco mais importantes. Conforme o DSM-5, os fatores prétraumáticos incluem problemas emocionais e adversidades na infância, transtorno
psiquiátrico prévio, baixa renda, baixa educação, exposição prévia a trauma,
inteligência reduzida, pertencer a uma minoria, história familiar de transtorno
psiquiátrico, características culturais, sexo feminino e ser jovem no momento da
exposição. Entre os fatores peritraumáticos estão a gravidade do trauma, a
percepção de ameaça de vida, ferimento pessoal, violência interpessoal
(principalmente por um cuidador) e dissociação peritrauma e persistente. Entre os
fatores pós-traumáticos estão o desenvolvimento de transtorno de estresse
agudo, trauma continuado, sofrer perdas relacionadas ao trauma, estratégias de
enfrentamento inapropriadas e avaliação negativa.
Desses fatores, ter história de transtorno psiquiátrico, história familiar de
transtorno mental e história de trauma na infância foram apontados como os mais
importantes, seguidos de fatores peritraumáticos como gravidade do trauma e
dissociação, falta de suporte social e trauma adicional (BREWIN, ANDREWS, &
VALENTINE, 2000). Outra meta-análise concluiu, adicionalmente, que os
processos
psicológicos
peritraumáticos,
como
dissociação
peritrauma
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emocionalidade peritraumática são os preditores mais importantes dos desfechos
do TEPT do que fatores estáticos pré-traumáticos (OZER, BEST, LIPSEY, &
WEISS, 2003). Para esses autores, o elo de ligação entre os fatores prétraumáticos, as dificuldades psicológicas e a falta de suporte social levam a um
caminho de vulnerabilidade para o desenvolvimento do TEPT: a perda da
resiliência. Resiliência pode ser definida com a habilidade de, quando em face de
adversidade ou dificuldade, manter um estado relativamente saudável ou
restaurar o nível de saúde presente antes do estresse (BONANNO, 2004).
Fatores de Risco para o Desenvolvimento de TEPT

Estresse continuado

Falta de suporte social

Presença de patologia psiquiátrica prévia (incluindo diagnóstico de transtorno mental e
determinados traços de personalidade)

História prévia de eventos traumáticos ou abuso infantil

Diagnóstico prévio de TEPT e Transtorno de Estresse Agudo

Exposição a trauma grave (ex.: elevada ameaça à integridade física própria ou de
terceiros)

Sintomas dissociativos peritraumáticos (p.ex. amnésia dissociativa, fuga dissociativa,
despersonalização/desrealização - experiência subjetiva de desconexão consigo próprio e
com o mundo ao redor)

Trauma associado à morte ou sofrimento continuado de entes queridos (luto)

Perda considerável de recursos financeiros
Quadro 1 – Fatores associados com o desenvolvimento do TEPT.
2 CLASSIFICAÇÃO CID 10
F43.1 – Estado de “Stress” Pós-Traumático.
3 DIAGNÓSTICO
Após os primeiros 30 dias da exposição a um evento traumático, é possível
diagnosticar o TEPT, que pode ser agudo (duração de 1 a 3 meses), crônico
(duração maior que 3 meses) ou com expressão tardia (iniciado após 6 meses do
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evento traumático). Embora o início precoce dos sintomas seja o habitual, alguns
indivíduos podem levar mais tempo para desenvolver um quadro clínico completo
de TEPT. Assim, é imperativo que pacientes com sintomas iniciais, ou fatores de
risco para TEPT, sejam reavaliados. É comum a dificuldade para procurar ajuda
nesses pacientes, pois indivíduos com TEPT tendem a evitar pensar, sentir e
relembrar a situação traumática. Dessa forma, o indivíduo pode ser levado para
avaliação a pedido de um familiar que percebeu alterações de comportamento, ou
de outro profissional da área da saúde. A entrevista deve buscar alterações no
funcionamento psicossocial, perturbações no trabalho e lazer, sintomas intrusivos,
evitativos e ativadores, além de mudanças nos sistemas de crenças, dificuldades
cognitivas e alterações de humor.
No DSM-V, o TEPT era caracterizado por três clusters de sintomas, a citar:
revivência, evitação e hiperexcitabilidade (American Psychiatric Association,
2002). O diagnóstico foi atualizado no DSM-V, ampliando a categorização do
diagnóstico para quatro dimensões de sintomas: revivência, evitação, alterações
negativas na cognição e no humor, e hiperexcitabilidade (APA, 2014). A mudança
caracteriza uma maior ênfase nas alterações de humor, e mudanças nas crenças
do indivíduo com relação à percepção dele mesmo e do mundo a sua volta.
Os critérios diagnósticos atuais, segundo o DSM-V, são.
A – Exposição ao trauma: O indivíduo passou por uma situação de risco
de morte ou de ameaça à integridade física de uma das seguintes formas:
1 Ter sido diretamente exposto ao evento;
2 Ter testemunhado o evento;
3 Ter tomado conhecimento de morte ou ferimentos graves inesperados
em familiares ou pessoas próximas;
4 Ter sido extremamente exposto a detalhes do evento, atuando no
socorro aos envolvidos, como no caso de Bombeiros, Policiais e
profissionais da saúde.
O DSM-V ressalta que uma exposição exclusivamente através da Internet
ou mídia eletrônica não configura critério válido para o diagnóstico de TEPT.
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B – Sintomas intrusivos (é obrigatória a presença de pelo menos 1 item
dos abaixo citados):
1 Recordações aflitivas, recorrentes e intrusivas, incluindo imagens,
pensamentos ou percepções.
2 Sonhos aflitivos e recorrentes.
3 Agir ou sentir como se o evento estivesse ocorrendo novamente (inclui
revivências dissociativas).
4 Sofrimento psicológico intenso quando exposto a indícios que
simbolizam ou lembram o trauma.
5 Reações fisiológicas significativas a indícios internos ou externos que
simbolizam ou lembram o trauma.
C – Evitação ou esquiva (é obrigatória a presença de pelo menos 1 dos
abaixo):
1 Esforços no sentido de evitar pensamentos, sentimentos ou conversas
associados ao trauma.
2 Esforços no sentido de evitar atividades, locais ou pessoas que ativem
recordações do trauma.
D – Alterações negativas persistentes em cognição e humor (é
obrigatória a presença de pelo menos 2 dos abaixo):
1 Incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma.
2 Crenças ou expectativas negativas exageradas e persistentes sobre si
mesmo, outros ou o mundo.
3 Cognições distorcidas e persistentes sobre a causa ou consequência do
evento traumático, que levam o indivíduo a culpar os outros ou a si
mesmo.
4 Estado emocional negativo persistente (p.ex. medo, terror, raiva, culpa
ou vergonha)
5 Redução acentuada do interesse ou da participação em atividades
significativas.
6 Sensação de distanciamento ou afastamento em relação aos outros.
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7 Faixa de afeto restrita (incapacidade persistente de sentir emoções
positivas).
E – Excitabilidade aumentada (é obrigatória a presença de pelo menos 2
dos abaixo):
1 Irritabilidade ou explosões de raiva.
2 Comportamento imprudente ou autodestrutivo.
3 Hipervigilância.
4 Resposta de sobressalto exagerada.
5 Dificuldade de concentração.
6 Dificuldade em conciliar ou manter o sono.
F – Os sintomas devem estar presentes após o 30º dia do evento
traumático e ter duração mínima de um mês.
G – O transtorno causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo
social, ocupacional ou em áreas importantes do funcionamento.
H – O transtorno não é atribuível a efeitos fisiológicos de uma substância
ou outra condição médica e não são melhores explicados pelo transtorno
psicótico breve.
4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Pacientes com sintomas moderados a graves de TEPT (presença de riscos
e/ou prejuízo importante do funcionamento psicossocial), em psicoterapia ou não;
Se a psicoterapia é indisponível, contraindicada, ou foi pouco resolutiva
num prazo de três meses de tratamento;
O paciente tem pouca adesão à psicoterapia como monoterapia.
5 CRITÉRIO DE EXCLUSÃO
N/A.
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6 TRATAMENTO
Considerando que o tratamento de primeira linha para o TEPT, em geral, é
a psicoterapia, esta é sempre preferível, mas nem sempre disponível, e há casos
em que a gravidade dos sintomas impõe o tratamento medicamentoso. Portanto,
na sua disponibilidade, e se os sintomas forem de leves a moderados, esta deve
ser indicada, e o paciente reavaliado a cada 4 semanas. Há diversas modalidades
de psicoterapia, com diferentes níveis de evidências de eficácia, entretanto a
discussão desse tema não é o foco deste protocolo.
A proposta de tratamento apresentada é baseada em três guidelines
internacionais, que reúnem as evidências atuais, já que até o momento, não
existem diretrizes nacionais para o tratamento do TEPT. São eles: o Canadian
clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress
and obsessive-compulsive disorders, o Practice Guideline for the treatment of
patients with Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder, e o
Va/DoD Clinical practice guideline for management of Post-Traumatic Stress
Disorder (KATZMAN et al., 2014; AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION,
2004; MANAGEMENT OF POST-TRAUMATIC STRESS WORKING GROUP,
2010). Além disso, foram consultados artigos de revisão de literatura (IPSER &
STEIN, 2012; STEIN, IPSER, & MCANDA, 2009).
A escolha pelo medicamento deve levar em consideração o diagnóstico, as
comorbidades psiquiátricas e clínicas, e os efeitos adversos dos psicofármacos.
Deve-se observar, por exemplo, que o TEPT pode ocorrer em uma pessoa com
um diagnóstico prévio de Transtorno de Humor Bipolar, Transtorno de
Personalidade Borderline, ou Transtorno de Uso de Substâncias, por exemplo, e
essas diferenças individuais nortearão a escolha dos psicofármacos. Assim, um
fármaco que aqui pode ser apontado como terceira linha, para um determinado
paciente pode passar a ser a primeira escolha. Da mesma forma ocorre com
condições clínicas associadas, como por exemplo, gravidez, lactação, idade
avançada, insuficiência renal ou hepática, presença de arritmias, entre outras. A
decisão clínica deve integrar a experiência do clínico com o uso das medicações,
o conhecimento dos diagnósticos do paciente, e as recomendações empíricas
baseadas em evidências.
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6.1
Tratamentos de primeira linha
Fluoxetina e Sertralina apresentam dados conflitantes, entretanto são os
que possuem mais estudos, com resultados favoráveis, que justificam a inclusão
como agentes de primeira linha. Outros medicamentos são a Paroxetina e a
Venlafaxina XR. Todos estes medicamentos podem melhorar todos os grupos de
sintomas de TEPT.
6.2
Tratamentos de segunda linha
Os medicamentos considerados como segunda linha são a Fluvoxamina,
Mirtazapina, com resultados favoráveis em alguns estudos.
6.3
Tratamentos de terceira linha
Como terceira linha, podem ser escolhidos os Tricíclicos, como a
Imipramina, e a Amitriptilina e a Nortriptilina. Entretanto, o perfil de efeitos
adversos,
principalmente cardiovasculares,
e
interações medicamentosas,
desfavorece o uso destes medicamentos, em detrimento de bupropiona SR,
escitalopram e duloxetina. A Trazodona pode ser útil, mas com poucos estudos
de eficácia na melhora global dos sintomas de TEPT, devendo ser prescrita, em
geral, como terapia adjuvante, com benefício na insônia (ver adiante).
6.4
Medicamentos não recomendados
Os Benzodiazepínicos não são recomendados para o tratamento do TEPT,
conforme todas as referências consultadas. Além de não terem eficácia, podem
causar ansiedade e insônia de rebote, e piorar desfechos a longo prazo
(dependência química, prejuízos cognitivos). Se forem usados, devem ser
prescritos por, no máximo, quatro semanas, como adjuvantes para a insônia e
ansiedade, preferindo os de meia-vida longa, como clonazepam, para evitar
sintomas de rebote.
Em muitos casos, é difícil alcançar remissão completa dos sintomas com o
uso de medicamentos em monoterapia. Assim, a combinação de fármacos se
torna necessária. Estes tratamentos estão indicados para pacientes que não
apresentam resposta à terapia antidepressiva, sendo considerados pacientes com
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TEPT resistente ao tratamento. Também são indicados como adjuvantes para o
tratamento da insônia, pesadelos, ansiedade, agitação e agressividade, que
podem requerer tratamento imediato.
Para o manejo da insônia, é fundamental educar o paciente para uma
melhor higiene do sono. Entre as orientações estão evitar psicoestimulantes,
como café, energéticos e outras bebidas ricas em cafeína, drogas como cocaína e
ecstasy, e medicamentos como anfetaminas e metilfenidato. Este último pode ser
prescrito erroneamente para um paciente que se apresenta com queixas de déficit
de atenção e sonolência diurna, entretanto a origem destes sintomas é o TEPT, e
não um Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, acabando por piorar os
sintomas ansiosos.
Como alternativas medicamentosas para o tratamento da insônia estão o
uso de adjuvantes como a Trazodona em doses baixas (50-100 mg), e o uso
eventual de Zolpidem (5-10 mg). Este último apresenta menor potencial de
dependência que os Benzodiazepínicos, que devem ser evitados. Quando os
pesadelos são a causa (ou agravante) da insônia, deve ser considerado o uso de
Prazozina (6-10mg). Este deve ser iniciado em doses mais baixas (1-2 mg/dia),
com aumento gradual, conforme a pressão arterial, devido ao efeito hipotensor.
Ansiedade intensa, agitação e agressividade podem ser problemas que
necessitam de conduta imediata, por trazerem prejuízos sérios ao funcionamento
e eventuais riscos. Nesses casos, estão indicados, como tratamento adjuvante,
doses baixas de antipsicóticos atípicos, como a risperidona e a quetiapina.
Apresentam ação sedativa leve, em doses adequadas, diminuindo a ansiedade e
a impulsividade, além de favorecer o sono. Embora os estudos não apontem para
uma melhora global dos sintomas de TEPT, estes medicamentos são úteis
nessas situações especiais, sobretudo quando os pacientes apresentam
transtornos psiquiátricos comórbidos (transtornos psicóticos, transtorno bipolar,
transtorno de personalidade borderline, p.ex.).
6.5
Terapia adjuvante de primeira linha
A Trazodona pode ser usada em doses baixas, associada a outros
antidepressivos, com efeito sinérgico a estes, e ação sedativa, melhorando o
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sono. Entretanto, carece de estudos como terapia de aumentação. Deve-se ter o
cuidado na prescrição desse medicamento para homens, pelo risco de priapismo.
A Prazozina pode ser utilizada para a melhora do sono e dos pesadelos,
mostrando resultados positivos em alguns estudos, tendo sido recomendada nos
guidelines, com essa indicação.
6.6
Terapia adjuvante de segunda linha
Risperidona e Olanzapina podem apresentar benefícios para alguns
pacientes, em associação com outros medicamentos, principalmente como
alternativas ao uso de benzodiazepínicos para o tratamento da insônia,
ansiedade, agitação, agressividade e impulsividade. Entre o grupo dos
Antipsicóticos de 2ª geração, a Risperidona é o medicamento mais associado a
sintomas extrapiramidais.
6.7
Terapia adjuvante de terceira linha
Aripiprazol, Quetiapina, Clonidina. Da mesma forma que a Risperidona e a
Olanzapina, Aripiprazol e Quetiapina podem ser usados como alternativas aos
benzodiazepínicos, com menos efeitos colaterais, comparados aos primeiros,
obtendo-se resposta com doses baixas. Entretanto, são considerados de terceira
linha por terem menos estudos de eficácia no TEPT. Na nossa experiência, a
Quetiapina
tem
apresentado
bons
resultados,
em
substituição
aos
benzodiazepínicos, com doses que variam de 25 a 100 mg/dia, com efeitos
colaterais insignificantes nessa posologia, motivo pelo qual preferimos esse
medicamento em relação à clorpromazina, por exemplo. Com resultados
conflitantes em estudos, topiramato, lamotrigina e carbamazepina podem mostrar
benefícios para alguns pacientes, mas por terem pouca evidência de eficácia
como monoterapia, devem ser usados apenas como tratamento adjuvante.
Apresentam benefício no manejo da impulsividade e agressividade, em casos
específicos, sobretudo quando indicados para o tratamento de transtorno
psiquiátrico comórbido (p.ex. impulsividade no transtorno de personalidade
borderline, narcisista e antissocial).
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Observação: o uso de antipsicóticos se justifica quando o paciente
apresenta sintomas de inquietação/agitação, agressividade e impulsividade
moderados a graves, associados, ou não, à insônia. Caso contrário, deve ser
dada preferência à trazodona ou prazozina para a melhora do sono.
Tabela 1 – Fármacos disponíveis para o tratamento do TEPT e doses
recomendadas.
MEDICAMENTOS
DOSE
PRIMEIRA LINHA
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Venlafaxina XR
20-60 mg/d
50-200 mg/d
20-60 mg/d
150-375 mg/d
SEGUNDA LINHA
Fluvoxamina
Mirtazapina
50-150 mg/d
30-60 mg/d
TERCEIRA LINHA
Escitalopram
Duloxetina
Imipramina
Amitriptilina
Nortriptilina
Trazodona
Bupropiona
10-20 mg/d
60-120 mg/d
150-300 mg/d
150-300 mg/d
50-150 mg/d
300-600 mg/d
150-450 mg
TRATAMENTO ADJUVANTE
Primeira linha
Trazodona (uso na insônia)
Prazozina (uso na insônia e
pesadelos)
50-100 mg
6-10 md/d
Segunda linha
Risperidona
Olanzapina
1-4 mg/d
5-20 mg/d
Terceira linha
Ariprazol
Quetiapina
Topiramato
Lamotrigina
Carbamazepina
5-30 mg/d
25-400 mg/d
200-400 mg/d
100-200 mg/d
400-1600 mg/d
Fonte: Adaptado de Katzman et al. (2014) e Management of Post-Traumatic Stress Working Group
(2010)
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7 MONITORAMENTO DO TRATAMENTO
Recomendamos o monitoramento da eficácia do tratamento, utilizando
instrumentos autoaplicáveis, como o Post-Traumatic Checklist – Civilian version
(PCL-C), o Inventário de Depressão de Beck (BECK-D) e o Inventário de
Ansiedade de Beck (BECK-A). O PCL-C foi desenvolvido para quantificar
sintomas de TEPT, adaptado para a população civil, baseado no DSM-IV. Não há
instrumentos validados para o português, até o momento, baseados no DSM-5. O
BECK-D e o BECK-A podem ser usados para o monitoramento de sintomas
depressivos
e
ansiosos
ao
longo
do
tratamento,
como
instrumentos
complementares, independentemente de o paciente apresentar Transtorno
Depressivo, ou Transtorno Ansioso Comórbido. No início do tratamento, a
aplicação dos instrumentos pode ser mensal, e após a estabilidade, a cada 3
meses.
Uma vez que o paciente tenha atingido a remissão completa dos sintomas,
o tratamento deve ser continuado, conforme o julgamento clínico, levando-se em
consideração a natureza cíclica dos sintomas (que podem piorar quando o
paciente é reexposto a indícios do trauma), o nível de funcionamento psicossocial,
e as comorbidades. Não há consenso na literatura sobre uma recomendação do
tempo do tratamento. Dessa forma, o clínico deve julgar de acordo com a sua
experiência no tratamento do TEPT, e o conhecimento do paciente, de forma que
não prolongue o tratamento demasiadamente (por exemplo, por anos em um
paciente assintomático), nem exponha o paciente ao risco de recaída, com uma
interrupção
precoce
(por
exemplo,
em
semanas).
Sugere-se
que
a
descontinuação da medicação seja gradual, conforme a duração da doença, e
combinada com o paciente.
Além da monitorização da eficácia do tratamento, recomenda-se que seja
realizada a monitorização dos possíveis efeitos adversos das medicações em
uso, com medidas de pressão arterial, exames laboratorias (hemograma, função
hepática, renal, perfil lipídico e glicemia) e Eletrocardiograma, antes, e ao longo
do tratamento, conforme o fármaco utilizado (por exemplo, Tricíclicos e
Antipsicóticos).
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7.1
Monitoramento durante a internação no HUSM
Há casos em que o tratamento hospitalar torna-se necessário, quando há
risco de suicídio e/ou heteroagressão, e o clínico julga que o tratamento
ambulatorial não é possível. A internação deve assegurar a proteção do indivíduo
com relação a estes riscos. Desta forma, o paciente deve ser monitorado por toda
a equipe multiprofissional. Caso o paciente se encontre internado em uma
unidade clínica, deve ser solicitado pedido de consultoria psiquiátrica ao Serviço
de Psiquiatria.
É comum que durante a internação sejam utilizadas doses maiores de
medicações, porque os pacientes são os mais graves e podem apresentar
agitação psicomotora, ansiedade intensa, risco intenso de suicídio, necessitando
de tratamentos adjuvantes (por exemplo, lítio como potencializador de
antidepressivos). Com o uso de múltiplas drogas, ou doses mais altas dos
medicamentos, os pacientes podem apresentar mais facilmente hipo ou
hipertensão, hepatotoxidade, nefrotoxidade, cardiotoxidade, crises convulsivas,
risco de queda, de aspiração, etc.. Só pelo fato do paciente estar hospitalizado,
há o risco de uma infecção hospitalar. Assim, o tratamento hospitalar requer
monitorização clínica constante, com aferições de sinais vitais (risco de
hipertensão com venlafaxina, hipotensão com quetiapina, p.ex.), exame físico,
exames laboratoriais, Eletrocardiograma, Raio-X de Tórax. A realização de
exames complementares deve seguir a avaliação clínica, quando indicado pelo
médico assistente.
7.2
Critérios de Alta
Os pacientes devem ter alta da internação a critério médico, quando não
forem constatados riscos iminentes.
7.3
Contrarreferência/Retorno ao Ambulatório
Os pacientes já em acompanhamento no CIAVA, ou com TEPT relacionado
ao incêndio da Boate Kiss, devem ser encaminhados para o Ambulatório de
Psiquiatria do CIAVA. Pacientes com TEPT relacionados a outras situações
traumáticas devem ser encaminhados para os serviços de saúde mental de
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referência dos municípios de origem, conforme a orientação do fluxo de pacientes
no SUS.
7.4
Prevenção/Ações Educativas
Os pacientes devem receber orientações psicoeducativas com relação ao
TEPT, que envolvem esclarecimentos sobre as causas, sintomas e curso do
transtorno. Nos casos que se apresentam com insônia, os pacientes devem ser
orientados quanto à higiene do sono. Recomenda-se que os pacientes sejam
estimulados a realizar psicoterapia, praticar exercícios físicos regulares e técnicas
de relaxamento (alongamentos, relaxamento muscular progressivo, meditação),
reforçar os vínculos afetivos, buscar apoio familiar e social, evitar o uso de
automedicação (como benzodiazepínicos, por exemplo), cafeína, álcool e drogas
ilícitas, informando sobre o potencial de abuso de substâncias, riscos e
consequências associadas.
Atenção deve ser dada à possibilidade de trauma continuado, por situação
familiar e social adversa, ou pela própria exposição do indivíduo a situações de
risco. Assim, esse tema deve ser explorado, se for pertinente, estimulando o
paciente a reconhecer as situações em que se expõe ao risco de violência e
abuso, por exemplo. Muitas vezes é necessária a avaliação do caso por um
Assistente Social, e a tomada de medidas legais cabíveis, conforme a legislação,
respeitando a autonomia do indivíduo. Esse aspecto é particularmente relevante
no caso de menores submetidos a maus tratos.
8 CONSENTIMENTO INFORMADO
N/A.
9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and statistical manual
of mental disorders. 3ª. ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Press, 1980.
______. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4ª. ed.
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Protocolo Clínico do
Hospital Universitário de Santa Maria
10 FLUXOGRAMA - ALGORÍTMO
PROTOCOLO CLÍNICO
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO
TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓSTRAUMÁTICO
Código: PC17 TEPT
Data: Março/2016
Especialidade: CIAVA / PSIQUIATRIA
Responsável: Vitor Crestani Calegaro
Colaboradores: Gabriela de Moraes Costa
Início
Identificar diagnósticos comorbidos (depressão, transtornos ansiosos, bipolar, de
personalidade, de uso de substâncias, etc.). Histórico familiar psiquiátrico.
Avaliação de doenças clínicas (hipertensão, diabetes, cardiovasculares,
Hipotireoidismo, doenças neurológicas, etc.). Avaliar funcionamento psicossocial:
relações familiares, amigos, conjugais, colegas de trabalho/faculdade, etc.),
rendimento ocupacional, presença de trauma continuado.
TEPT
Avaliar comodidades psiquiátricas e
clínicas e gravidade dos sintomas
Sim
Apresenta
risco iminente?
Considerar internação,
comunicar os familiares e
rede de apoio. Encaminhar
para serviço de emergência
Não
Psicoeducação e avaliação de
possibilidade de psicoterapia
Sim
Sintomas
moderados a
graves? (prejuízo
funcional
marcante)
1
Não
Psicoterapia focada em trauma
Reavaliação de 30/30 dias
Sim
Melhorou em
3 meses?
Não
1
Reavaliação
em 3-6 meses
Resposta adequada: Manter
Psicoterapia. Psicoeducação, Alta
psiquiátrica, orientação de retorno ao
Serviço, se sinais de piora.
Fim
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Protocolo Clínico do
Hospital Universitário de Santa Maria
1
Iniciar medicamentos de 1ª linha,
reavaliar a cada 4 a 8 semanas.
Aguardar 4-12 semanas para cada
aumento de dose. Aumentar a dose
conforme resposta e tolerância
Tratamento de 1ª Linha:
Fluoxetina 20-60 mg/d (disponível no SUS);
Sertralina 50-200 mg/d (disponível no SUS mediante
processo administrativo);
Paroxetina 20-60 mg/d (não disponível no SUS);
Venlafaxina XR
150-375 mg/d (não disponível no SUS);
Resposta parcial, ausente ou intolerância aos efeitos colaterais:
reavaliar diagnóstico, aderência, comorbidades: Trocar por outro
medicamento de outra classe ou com melhor perfil de efeitos
colaterais (aumentar a dose a cada 4-8 semanas conforme resposta)
Resposta parcial ou ausente: Trocar por medicamento de
2ª linha (aumentar a dose a cada 4-8 semanas conforme
resposta). Considerar associação com adjuvante
Resposta adequada: Manter
medicamento
por
tempo
suficiente para atingir a
remissão e manutenção dos
resultados. Redução da dose
gradualmente.
Educar
paciente sintomas de recaída
e
como
retornar
ao
tratamento.
Resposta ausente
Trocar por medicamento
de 3ª linha em associação
com adjuvantes
Resposta parcial/ausente
considerar tratamentos
alternativos: ECT, Estimulação
Magnética Transcraniana, etc.)
Alta Ambulatorial
Tratamento de 2ª Linha:
Fluvoxamina 50-150 mg/d
Mirtazapina 30-60 mg/d
Tratamento Adjuvante:
Primeira linha
Trazodona (uso na insônia) 50-100 mg
Prazozina (uso na insônia e pesadelos) 6-10
md/d
Segunda linha
Risperidona 1-4 mg/d
Olanzapina 5-20 mg/d
Terceira linha
Ariprazol 5-30 mg/d
Quetiapina 25-400 mg/d
Topiramato 200-400 mg/d
Lamotrigina 100-200 mg/d
Carbamazepina 400-1600 mg/d
Tratamento de 3ª Linha:
Escitalopram 10-20 mg/d
Duloxetina 60-120 mg/d
Imipramina 150-300 mg/d
Amitriptilina 150-300mg/d
Nortriptilina 50-150 mg/d
Trazodona 300-600 mg/d
Bupropiona 150-450 mg
Fim
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Vitor Crestani Calegaro
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