TCC Jac, Taisa, Lanza - Escola de Enfermagem Wenceslau Braz
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TCC Jac, Taisa, Lanza - Escola de Enfermagem Wenceslau Braz
ESCOLA DE ENFERMAGEM WENCESLAU BRAZ JAQUELINE PEREIRA SOUTO MARIA CAROLINA MIRANDA ALVES LANZA FRANÇA THAÍSA GONÇALVES BERTI O PERFIL CLÍNICO E EPIDEMIOLÓGICO DO PACIENTE ATENDIDO NA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE UMA INSTITUIÇÃO HOSPITALAR DO SUL DE MINAS GERAIS ITAJUBÁ - MG 2014 JAQUELINE PEREIRA SOUTO MARIA CAROLINA MIRANDA ALVES LANZA FRANÇA THAÍSA GONÇALVES BERTI O PERFIL CLÍNICO E EPIDEMIOLÓGICO DO ATENDIDO NA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE UMA INSTITUIÇÃO HOSPITALAR DO SUL DE MINAS GERAIS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Escola de Enfermagem Wenceslau Braz, como requisito parcial para obtenção do título de Enfermeira. Orientadora: Prof.ª M.ª Elaine Aparecida Rocha Domingues Coorientador: Prof. M.e Rogério Silva Lima ITAJUBÁ - MG 2014 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Escola de Enfermagem Wenceslau Braz (EEWB) Bibliotecária - Karina Morais Parreira - CRB/2777 © reprodução autorizada pelas autoras, desde que citada a fonte. S726p Souto, Jaqueline Pereira. O perfil clínico e epidemiológico do paciente atendido na Classificação de Risco .... / Jaqueline Pereira Souto ; Maria Carolina Miranda Alves Lanza França ; Thaísa Gonçalves Berti. -- 2014 50 f. Orientadora: Prof.ª M.ª Elaine Aparecida R. Domingues. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Enfermagem)-Escola de Enfermagem Wenceslau Braz. – EEWB, Itajubá, 2014. 1. Classificação de Risco. 2. Protocolo de Manchester. 3. Perfil epidemiológico. I. França, Maria Carolina Miranda Alves Lanza. II. Berti, Thaísa Gonçalves. III. Título. NLM: ZWX 215 DEDICATÓRIA Dedicamos este trabalho aos nossos familiares, amigos e ao Professor Rogério que nos deram forças e acreditaram no quanto éramos capazes. AGRADECIMENTOS É difícil agradecer todas as pessoas que de algum modo, nos momentos serenos e ou apreensivos, fizeram ou fazem parte das nossas vidas, por isso primeiramente agradecemos a todos de coração. Agradecemos a Deus pоr tеr nos dado saúde е força pаrа superar todas as dificuldades encontradas. Agradecemos as nossas mães Maria Aparecida Pereira Souto, Nanci Lanza e Maria Aparecida Gonçalves Berti, heroínas qυе nos dеram apoio, incentivo nаs horas difíceis, de desânimo е cansaço. Agradecemos aos nossos pais João Carlos Souto, Camilo Lanza e João Berti Neto, pelo amor, incentivo е apoio incondicional de sempre. Obrigada aos nossos familiares, que nоs momentos dе nossa ausência dedicados ао estudo superior, sеmprе fizeram entender qυе о futuro é feito а partir dа constante dedicação nо presente! Agradecemos também aos nossos companheiros, nossos namorados, que estiveram ao nosso lado nos apoiando em todas as decisões. Nossos sinceros agradecimentos аоs nossos amigos, companheiros dе trabalhos е irmãos nа amizade qυе fizeram parte de nossa formação е qυе vão continuar presentes еm nossas vidas cоm certeza. A nossa orientadora Profª Elaine Aparecida Rocha, pelo emprenho dedicado à elaboração deste trabalho. Ao nosso co-orientador Prof. Rogério Silva Lima, pelo suporte nо pouco tempo qυе lhe coube, pela atenção, amizade e pelas suas correções е incentivos. À Karina Parreira pela atenção e paciência, e a todos funcionários da Biblioteca da EEWB pelo carinhoso apoio. À Escola de Enfermagem Wenceslau Braz, pela oportunidade dе fazer о curso. A todos qυе direta оυ indiretamente fizeram parte dа nossa formação, о nosso muito obrigado. “Que os vossos esforços desafiem as impossibilidades, lembrai-vos de que as grandes coisas do homem foram conquistadas do que parecia impossível.” “Charles Chaplin” RESUMO A área de Urgência e Emergência é um importante componente da assistência à saúde. A classificação de risco é um instrumento utilizado nos serviços de urgência para estabelecer prioridades clínicas dos pacientes. O protocolo de Manchester foi criado em 1994, na Inglaterra, com o objetivo de criar um padrão de triagem e classificação de risco. O objetivo do presente estudo foi identificar o perfil clínico e epidemiológico do paciente atendido na Classificação de Risco de uma instituição hospitalar do sul de Minas Gerais. Tratou-se de uma pesquisa de abordagem quantitativa, descritiva exploratória, documental de corte transversal. O estudo foi realizado no Pronto Atendimento da Santa Casa de Misericórdia de Itajubá-MG, os participantes do estudo foram representados pelos pacientes atendidos na Classificação de Risco do pronto atendimento da instituição citada no período de abril a junho de 2013, utilizando as Fichas de Atendimento Ambulatorial. Foi realizada a coleta de dados de 4986 Fichas de Atendimento Ambulatorial, por meio de um instrumento elaborado pelas pesquisadoras, composto por 18 questões que visaram identificar o perfil clínico e epidemiológico do paciente. O perfil da amostra pesquisada foi de adultos com faixa etária média de 43 anos, mulheres, pessoas provenientes da região leste da cidade, por demanda espontânea, nos primeiros dias da semana e no período da manhã. Os atendimentos apontam queixas de baixa complexidade. A maioria dos atendimentos não originou internação, intervenção medicamentosa e realização de exames. As queixas mais frequentes, classificadas na triagem, resultaram no fluxograma “Mal estar em adulto” a partir dos discriminadores “dor leve recente”, “evento recente não” e “dor moderada”. Os resultados apontaram que há uma demanda não condizente com a de um prontoatendimento, onde há uma inversão de papéis, tornando o atendimento de urgência uma porta de entrada e mostra o quão ineficiente está sendo a assistência de saúde em nível primário. Palavras-chave: epidemiológico. Classificação de risco. Protocolo de Manchester. Perfil ABSTRACT The Emergency Department is an important component of health care. The risk rating is an instrument used in emergency departments to establish the clinical priorities of patients. The Manchester protocol was created in 1994 in England to creating a standard screening and risk classification. This study aim was to identify the clinical and epidemiological profile of patient in risk rating at a hospital in the south of Minas Gerais. It was a quantitative research approach, descriptive, exploratory, cross-sectional documentary. The study was conducted in the Emergency Room of Santa Casa de Misericórdia de Itajubá-MG, the study participants were represented by patients treated at risk rating of the institution mentioned in the period April to June 2013, using the FAAs (Ambulatory care card). The Data collection of 4986 ambulatory care cards was performed by an instrument developed by the researchers, composed of 18 questions that aimed to identify the clinical and epidemiological profile of the patient. The profile of the sample studied was adults with mean age of 43 years, women, people from east of the city, in the first days of the week and in the morning. The attendances indicate complaints of low complexity. The majority of treatment did not result in hospitalization, medication and exams. The most frequent complaints, classified in screening resulted in the flowchart "Malaise in adult" from discriminating recent "mild pain", "no recent event" and "moderate pain". The results showed that there is a demand inconsistent with an emergency room, where there is a reversal of roles, making emergency care an entrance and shows how inefficient is being health care at the primary level. Keywords: Risk Rating. Manchester Protocol. Epidemiological profile. LISTA DE QUADRO Quadro 1 - Escalas Ordinais Utilizadas na Triagem de Pacientes em Serviços de Emergência.........................................................................................................19 LISTA DE TABELAS Tabela1 - Dados sociodemográficos (n=4986), Itajubá-MG .................................28 Tabela 2 - Dados clínicos (n=4986), Itajubá – MG.................................................30 Tabela 3 - Dados clínicos (n=4986), Itajubá – MG.................................................31 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 – Fluxograma classificação de risco.....................................................34 Gráfico 2 – Discriminadores predominantes ........................................................34 LISTA DE SIGLAS CEP Comitê de Ética e Pesquisa EEWB Escola de Enfermagem Wenceslau Braz ESF Estratégia de Saúde da Família FAA Ficha de Atendimento Ambulatorial FHEMIG Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais GBCR Grupo Brasileiro de Classificação de Risco MG Minas Gerais SAME Serviço de Arquivo Médico e Estatístico SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SCMI Santa Casa de Misericórdia de Itajubá SUS Sistema único de Saúde TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UBS Unidade Básica de Saúde UFMG Universidade Federal de Minas Gerais UPA Unidade de Pronto Atendimento SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ...............................................................................................15 1.1 JUSTIFICATIVA .............................................................................................16 1.2 OBJETIVO......................................................................................................17 2 REVISÃO DE LITERATURA..........................................................................18 2.1 SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO................................................18 2.1.1 Escala Australiana: Australasian Triage Scale (ATS)................................19 2.1.2 Escala Canadense: Canadian Triage And Acuity Scale (CTAS) ...............20 2.1.3 Emergency Severity Index (ESI)..................................................................20 2.1.4 Escala Inglesa: Manchester Triage System (MTS).....................................21 2.2 PROTOCOLO DE MANCHESTER.................................................................21 2.3 ENFERMAGEM NA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO ........................................22 3 MATERIAIS E MÉTODOS .............................................................................24 3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO .....................................................................24 3.2 CENÁRIO DO ESTUDO .................................................................................24 3.3 LOCAL DO ESTUDO......................................................................................25 3.4 PARTICIPANTES DO ESTUDO, NATUREZA DA AMOSTRA E AMOSTRAGEM .............................................................................................25 3.5 COLETA DE DADOS......................................................................................26 3.5.1 Procedimento para coleta de dados ...........................................................26 3.5.2 Instrumento para coleta de dados ..............................................................26 3.5.3 Organização e análise dos dados ...............................................................26 3.6 ASPECTOS ÉTICOS......................................................................................27 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO .....................................................................28 5 CONCLUSÃO ................................................................................................36 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ...........................................................................37 REFERÊNCIAS..............................................................................................38 APÊNDICE A - Carta de solicitação para coleta de dados - Santa Casa de Misericórdia, Itajubá-MG..............................................................................41 APÊNDICE B - Instrumento para coleta de dados .....................................42 APÊNDICE C – Procedência por regiões....................................................43 ANEXO A - Ficha de atendimento ambulatorial: avaliação médica .........45 ANEXO B - Ficha de atendimento ambulatorial - Protocolo Manchester 46 ANEXO C - Impresso da Classificação de Risco .......................................47 ANEXO D – Folha de Rosto para Pesquisa Envolvendo Seres Humanos .......................................................................................................................48 ANEXO E – Pacercer Consubstanciado N. 501.076/2013..........................49 15 1 INTRODUÇÃO A área de Urgência e Emergência é um importante componente da assistência à saúde. A crescente demanda por serviços nos últimos anos, devido ao aumento do número de acidentes, da violência urbana e à insuficiente estruturação da rede, são fatores que têm contribuído decisivamente para a sobrecarga de serviços de Urgência e Emergência no mundo. Essas características, entre outras, tem transformado essa área numa das mais problemáticas do Sistema de Saúde. Abertos 24 horas do dia, esses serviços acabam funcionando como “porta de entrada” do sistema de saúde, recebendo pacientes de urgência propriamente dita, pacientes com quadros percebidos como urgências, pacientes não acolhidos pela atenção primária e especializada e as urgências sociais. Tais demandas misturamse nas unidades de urgência superlotando e comprometendo a qualidade da assistência prestada à população. Essa realidade ainda é agravada por problemas organizacionais desses serviços como, por exemplo, a falta de triagem de risco, o que determina o atendimento por ordem de chegada sem qualquer avaliação prévia do caso, acarretando, muitas vezes, graves prejuízos aos pacientes. (BRASIL, 2006) No Brasil a organização da Rede de Atenção às Urgências (RAS) tem a finalidade de articular e integrar todos os equipamentos de saúde, com objetivo de ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral aos usuários em situação de urgência, e deve ser implementada em todo o território nacional, em 30 de dezembro de 2010, foi criada a Portaria nº 4.279, que estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde do SUS. Essas diretrizes foram formuladas para a estruturação da Rede de Atenção à Saúde como estratégia para superar a fragmentação da atenção e da gestão nas Regiões de Saúde e aperfeiçoar o funcionamento político-institucional do Sistema Único de Saúde (SUS), com vistas a assegurar ao usuário o conjunto de ações e serviços que necessita com efetividade e eficiência, incluindo a RAS na Atenção Primária de Saúde. A rede de urgência é constituída por: Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) e suas Centrais de Regulação Médica das Urgências, Sala de Estabilização, Unidades de Pronto-Atendimento (UPA 24h) e o Conjunto de Serviços de Urgência 24 horas, a Atenção Hospitalar e por fim a Atenção Primária de Saúde. A rede nacional de urgências tem por finalidade direcionar o atendimento ao paciente com resolutividade de acordo com a complexidade da demanda, em 16 consonância com os princípios organizativos e doutrinários do Sistema Único de Saúde (SUS). (BRASIL, 2006). Hodiernamente, tem sido muito veiculado na mídia a situação caótica em que se encontram os serviços de saúde, particularmente os serviços de urgência. Na atualidade, muitas estratégias de reorganização da rede tem sido implementadas com intuito de qualificar o atendimento prestado nos serviços de emergência. Essas estratégias tem por objetivo direcionar a demanda ao serviço correspondente em função da complexidade e da necessidade do paciente. Uma das medidas que têm sido aplicadas para essa finalidade é a classificação de risco do paciente que procura o serviço de urgência. A classificação de risco é um instrumento utilizado nos serviços de urgência para estabelecer prioridades clínicas dos pacientes, quando a necessidade de atendimento ultrapassa a oferta. O protocolo de Manchester foi criado em 1994, na Inglaterra, com o objetivo de criar um padrão de triagem e classificação de risco. A triagem melhora o gerenciamento do serviço, pois garante o acesso do paciente, diminui o tempo de espera, riscos e ocorrências iatrogênicas e ainda melhora a qualidade do atendimento. (CORDEIRO; MAFRA, 2006) 1.1 JUSTIFICATIVA Os Serviços de Triagem conferem maior resolutibilidade e acolhimento, na medida em que buscam atender o usuário considerando os aspectos bio-psicosociais do indivíduo e ressaltando a hierarquização dos serviços de saúde. (AZEVEDO; BARBOSA, 2007). Na literatura nacional e internacional, têm sido encontrados estudos que descrevem os benefícios e aspectos positivos relacionados à implantação da classificação de risco com o Protocolo de Manchester. No entanto, na localidade em que se pretende desenvolver esse estudo, não foi encontrada nenhuma pesquisa dessa natureza; desse modo, este trabalho pode contribuir para o desenvolvimento do conhecimento acerca da realidade que se propõe estudar. Tem-se em mente que os serviços de saúde são, por sua natureza, intrinsecamente relacionados às condições socioeconômicas e culturais que os envolvem, assim, conhecer o perfil clínico e epidemiológico do paciente atendido em um serviço de saúde específico pode favorecer a identificação de aspectos 17 relacionados à rede de saúde local e, desse modo, a elaboração de estratégias de adequação da oferta dos serviços no micro e macroespaço social. O enfermeiro, inserido na classificação de risco, é o profissional que tem o primeiro contato com as necessidades de saúde da população. Em sua formação, diferencia-se dos demais profissionais de saúde por aprender conceitos relacionados à gestão dos serviços, portanto, a identificação das necessidades de saúde de uma determinada população pode ser entendida como um dos primeiros requisitos para o estabelecimento de metas gerenciais que direcione as políticas de saúde locais e regionais. Com efeito, os resultados desse estudo podem favorecer a inserção do enfermeiro nas esferas de tomada de decisão no que concerne às diretrizes de saúde locais. Do cenário delineado, esse estudo se propõe a identificar o perfil clínico e epidemiológico do paciente atendido na Classificação de Risco de uma instituição hospitalar do sul de Minas Gerais. 1.2 OBJETIVO Identificar o perfil clínico e epidemiológico do paciente atendido na Classificação de Risco de uma instituição hospitalar do sul de Minas Gerais. 18 2 REVISÃO DE LITERATURA Este capítulo reuniu as informações disponíveis na literatura quanto à Classificação de Risco, seus aspectos técnicos e operacionais. 2.1 SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO Os sistemas de triagem devem utilizar instrumentos que possibilitam avaliar rapidamente o paciente e ofereçam pouca possibilidade de erro. (CALIL, 2010) As escalas de triagem são basicamente instrumentos que permitem ao enfermeiro da triagem organizar suas informações e determinar o nível de prioridade e a necessidade de avaliação médica. As primeiras escalas desenvolvidas foram escalas ordinais, que classificavam o paciente apenas em três níveis: emergência, urgência e não urgência. (GERDTZ; BUCKNALL, 2000) Gilboy et al. (1999) questionaram a eficácia dessas escalas e concluíram que havia a necessidade de utilizar um instrumento de triagem universal de fácil acesso, passível de reprodução e validado. Para Gurney (2003), as escalas de cinco níveis são melhores para determinar a gravidade e a necessidade de intervenções dos pacientes, além de permitir a utilização de dados mais objetivos que aqueles usados nas escalas de três níveis. Wuerz et al. (1998) observou que, ao utilizar a escala de três níveis, houve baixo grau de concordância entre os observadores com relação à gravidade dos pacientes. Nesse sentido, os mesmos autores afirmam que foram desenvolvidas escalas de triagem ordinais com cinco níveis de classificação que mostraram melhor confiabilidade, maior concordância entre os observadores e permitiram melhor classificação do paciente de acordo com suas condições clínicas. Nas escalas de triagem ordinais, pacientes classificados como nível 1 apresentam maior gravidade que os de níveis 2, 3 e 4; e o nível 5 representa pacientes de menor gravidade. Para Calil (2010) entre as escalas ordinais, de cinco níveis de classificação, podem-se citar: • Escala Australiana: Australasian Triage Scale (ATS) 19 • Escala Canadense: Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) • Escala Inglesa: Manchester Triage System (MTS) • Emergency Severity Index (ESI), desenvolvida por autores norteamericanos. Os respectivos escores podem ser visualizado, no Quadro 1 abaixo. Quadro 1 - Escalas Ordinais Utilizadas na Triagem de Pacientes em Serviços de Emergência Escalas ATS Nível 1 Nível 2 Nível 3 Nível 4 Nível 5 Risco Risco Urgência Potencial Não urgência urgência imediato vida à iminente à vida Não CTAS EMTS ESI Ressuscitação Emergência Urgência Atendimento Muito imediato urgente Urgência Instabilidade Ameaça a Funções de vitais Semiurgência urgência Não funções instabilidade vitais de funções estáveis Padrão urgência Funções Funções vitais vitais estáveis estáveis vitais Fonte: PARANHOS, W. Y.; SALLUM, A. M. C., 2010. 2.1.1 Escala Australiana: Australasian Triage Scale (ATS) A escala australiana começou a ser utilizada em 1994 e, além de estabelecer os cinco níveis de classificação, também determina o tempo máximo que o paciente pode esperar por avaliação médica. Esse tempo varia de avaliação imediata para pacientes classificados como nível 1 e 120 minutos para paciente classificados como nível 5. O protocolo de implementação da escala afirma que é clínica e eticamente inaceitável que qualquer paciente permaneça mais de duas horas aguardando atendimento e que tempos superiores a esse devem ser considerados como falha no acesso e na qualidade do serviço. 20 2.1.2 Escala Canadense: Canadian Triage And Acuity Scale (CTAS) A escala canadense surgiu em 1997 e baseou-se na escala australiana. A CTAS apresenta uma descrição mais completa dos sinais e dos sintomas a serem investigados para cada nível de classificação. A escala foi aprovada pela Canadian Association Emergency Physicians e L’Association Dês Medicins D’Urgence Du Quebec. A escala canadense propõe um tempo máximo de espera para a avaliação médica em cada nível de classificação, que varia de avaliação imediata para pacientes classificados como nível 1; 15 minutos para aqueles classificados como nível 2; 30 minutos para aqueles classificados como nível 3; 60 minutos para aqueles classificados como nível 4; e 120 minutos para aqueles classificados como nível 5. (PIRES, 2003) Segundo Pires, (2003) a escala canadense conta com um manual onde estão definidas as condições clínicas presentes nos cincos níveis e um resumo que permite rápido acesso a sinais e sintomas. A associação, autora da escala, também elaborou um cartaz contendo os principais sinais e sintomas em cada nível de classificação, que permite uma consulta mais rápida. Os parâmetros a serem avaliados nessa triagem são: queixa principal; dados subjetivos (descrição da dor, fatores de alívio ou piora, história prévia do mesmo problema); dados objetivos (aparência, avaliação física, sinais vitais); e dados complementares (uso de medicações e alergias). 2.1.3 Emergency Severity Index (ESI) O ESI, modelo proposto por Emergency... (2012) classifica o paciente em cinco categorias, utilizando como critérios: estabilidade dos sinais vitais, grau de sofrimento, necessidade de utilização de recursos e tempo de cuidado. Nesse modelo, pacientes sem pulso, em apneia, intubados ou arresponsivos são classificados como nível 1. Pacientes que apresentam situações de risco, letargia, desorientação, confusão e dor severa são classificados como nível 2, bem como pacientes que apresentam frequência cardíaca maior que 90 batimentos por minuto, frequência respiratória maior que 20 movimentos respiratórios por minuto, temperatura menor que 36°C ou maior que 38°C, saturação menor que 90% e fluxo 21 expiratório forçado máximo menor 200L/min. Pacientes que necessitam de intervenções como raio X, exames laboratoriais, medicações, consultas, procedimentos, mas não apresentam alterações nas mensurações aqui descritas, são classificados como nível 3. Pacientes que necessitam de uma intervenção, nível 4, e caso não necessitem de nenhuma intervenção, nível 5. (WUERZ et al., 1998) 2.1.4 Escala Inglesa: Manchester Triage System (MTS) A escala inglesa começou a ser utilizada em 1996 e utiliza situações clínicas, apresentações e palavras-chave, discriminadores para definir a categoria de triagem. Os cinco níveis são: atendimento imediato (nível 1), muito urgente (nível 2), urgente (nível 3), padrão (nível 4) e não urgente (nível 5). Para cada nível, há também um tempo limite de espera para o atendimento que varia de atendimento imediato (nível 1) a 240 minutos (nível 5). (COOKE; JINKS, 1999) 2.2 PROTOCOLO DE MANCHESTER Segundo Cordeiro e Mafra (2006), o protocolo foi desenvolvido na cidade de Manchester, Inglaterra, em novembro de 1994 com o objetivo de estabelecer um consenso entre médicos e enfermeiros do serviço de urgência para um padrão de triagem ou classificação de risco. Os objetivos eram: desenvolver uma nomenclatura comum, definições comuns, uma sólida metodologia de triagem, um programa de capacitação e um guia de auditoria para triagem. O grupo decidiu rapidamente que a metodologia de classificação de risco deveria ser planejada para definir uma prioridade clínica. A decisão foi baseada em três grandes princípios: facilitar a gestão da clínica de cada paciente; realizar a classificação de risco em um tempo mínimo e estabelecer a prioridade clínica pela queixa principal. Foram realizadas várias reuniões em âmbito nacional no Reino Unido entre representantes da enfermagem e medicina dos serviços de urgência para discussão e apresentação do produto final deste trabalho, uma escala nacional de triagem. O documento não foi feito para julgar se os pacientes devem estar num serviço de urgência, mas para assegurar que aqueles que precisam de cuidados de urgência os recebam de forma adequada e rápida. 22 O hospital João XXIII da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG) e o Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) foram pioneiros na implementação do Protocolo de Manchester em julho de 2008, redefinindo a gestão do serviço de urgência a partir da organização da atenção, desde a entrada do paciente e com o critério de prioridade clínica. Para as instituições que demonstram interesse na implantação desse sistema, é feito um acordo que permite a integração com o Grupo Brasileiro de Classificação de Risco (GBCR). É assinado um protocolo e uma declaração de princípios, onde aceitam as regras de sua implementação, não existindo qualquer pagamento por adesão. Existe sim, um código de conduta para garantir a confiabilidade e a reprodutibilidade do sistema, com a adesão às regras internacionais de utilização do Protocolo. O Sistema de Triagem de Manchester vem estabelecer uma classificação de risco em cinco categorias. A partir da identificação da queixa principal do usuário pelo enfermeiro, um fluxograma específico é selecionado, orientado por discriminadores e apresentado na forma de perguntas. Diante da história clínica e dos sinais e sintomas apresentados, um discriminador é selecionado e o paciente é classificado em uma das cinco categorias: emergente (vermelho), muito urgente (laranja), urgente (amarelo), pouco urgente (verde) e não urgente (azul). Para cada categoria existe um tempo, alvo de atendimento, que são, respectivamente, 0, 10, 60, 120 e 240 minutos. Assim, é organizado o atendimento de forma que pacientes que apresentem sinais de gravidade tenham prioridade no atendimento (CHIANCA; JÚNIOR; SALGADO, 2012). 2.3 ENFERMAGEM NA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO Segundo COFEN, Resolução nº 421, de 15 de fevereiro de 2012, o enfermeiro é o profissional que está mais hábil para exercer cuidados de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas. A classificação de risco corresponde à priorização de atendimento nos serviços de Urgência e Emergência e exige uma competência técnica e cientifica em sua execução; esse processo de classificação de risco, juntamente com o acolhimento, são partes padronizadas pelo Ministério da Saúde, da humanização da assistência. 23 O Protocolo de Manchester prevê que o usuário seja acolhido por uma equipe que julgará seu nível de gravidade e encaminhá-lo-á para o atendimento necessário; para que isso ocorra, é indispensável ao enfermeiro a qualificação e a atualização específica e continuada para atuar nesse processo de classificação de risco e dar uma assistência de saúde priorizada. Desse modo, entende-se que a Classificação de Risco e a priorização da assistência nos Serviços de Urgência e Emergência é privativa do profissional Enfermeiro. (COFEN, 2012) Para Pires (2003), a triagem realizada pelo enfermeiro forma uma área de atuação e melhora do gerenciamento do serviço, pois garante o acesso do paciente, diminui o tempo de espera, riscos e ocorrências iatrogênicas e ainda melhora a qualidade do atendimento. O enfermeiro é o profissional indicado para a realização da triagem, pois possui capacidade de conciliar o conhecimento teórico com a experiência prática. 24 3 MATERIAIS E MÉTODOS Esse capítulo refere-se à descrição do local do estudo, da população estudada e à forma de realização da coleta dos dados e análise dos mesmos. 3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO Tratou-se de uma pesquisa de abordagem quantitativa, descritiva exploratória, documental de corte transversal. Na pesquisa quantitativa, considerase o que pode ser quantificável, ou seja, traduzir em números, opiniões e informações para serem classificadas e analisadas. Para isso, são utilizados recursos e técnicas estatísticas, como porcentagem, média, moda, mediana, desviopadrão, coeficiente de correlação, análise de regressão. É considerada descritiva, pois tem o objetivo de descrever características de determinada população ou fenômeno, ou estabelecer relações entre variáveis, são utilizadas técnicas padronizadas de coleta de dados, questionário e observação sistemática. E exploratória, pois visa à familiarização com o problema, tornando-o explícito, e envolve levantamento bibliográfico, entrevistas com pessoas que tiveram experiências práticas com o problema pesquisado, análise de exemplos que estimulem a compreensão. A pesquisa documental constitui em formulação de documentos elaborados com finalidades diversas, como autorização, comunicação, etc. O coorte transversal abrange a coleta de dados em um determinado período de tempo. Trata-se de um grupo de pessoas com alguma característica em comum, que vão formar uma amostra que será acompanhada por um certo período de tempo. (POLIT; BECK, 2011). 3.2 CENÁRIO DO ESTUDO O cenário do estudo foi a cidade de Itajubá, fundada em 19 de março de 1819. Situa-se no sul do Estado de Minas Gerais, ocupando uma área de 290,45 Km² de extensão, com população de 90.812 habitantes, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) (2006). A cidade possui 57 bairros, limitando-se, ao norte, com os municípios de São José do Alegre e Maria da Fé; a Sudeste, com Wenceslau Brás; a Sudoeste, com o de Piranguçu; a Oeste, com 25 Piranguinho e a Leste com Delfim Moreira, exercendo influência direta sobre 14 municípios da microrregião. É um dos centros urbanos mais importantes da região. Concentra e distribui bens e serviços para os municípios limítrofes. O município é centro de referência em assistência à saúde para dezesseis municípios do Alto Sapucaí. A cidade conta com dois hospitais credenciados pelo Sistema Único de Saúde – SUS: Santa Casa de Misericórdia de Itajubá e Hospital Escola de Itajubá, da Faculdade de Medicina de Itajubá, com níveis de atendimento de atenção básica até alta complexidade. A Atenção Básica de Saúde da cidade é composta pelo total de 21 unidades, sendo dezesseis Estratégias de Saúde da Família (ESF) e cinco Unidades Básicas de Saúde, localizadas nos bairros Rebourgeon I e II, Santa Rosa, Avenida, Boa Vista, Jardim das Colinas, Medicina, Piedade, Santa Luzia, Santo Antônio, Vila Isabel e Zona Rural I e II (Ano Bom e Ponte Santo Antônio), Novo Horizonte, Vila Pódis, Santos Dumont, São Vicente, Santa Rita de Cássia e Vila Rubens. (ITAJUBÁ, 2013). 3.3 LOCAL DO ESTUDO O estudo foi realizado no Pronto Atendimento da Santa Casa de Misericórdia de Itajubá-MG, uma entidade filantrópica que atende a cidade e mais quinze municípios da microrregião. São realizados em média mil e quinhentos atendimentos por mês; o serviço dispõe de oito leitos, sendo cinco de observação, dois de emergência e um leito pediátrico. 3.4 PARTICIPANTES DO ESTUDO, NATUREZA DA AMOSTRA E AMOSTRAGEM Os participantes do estudo foram representados pelos pacientes atendidos na Classificação de Risco do pronto atendimento da Santa Casa de Misericórdia de Itajubá-MG, no período de abril a junho de 2013, utilizando as FAAs. Os critérios de inclusão foram: • FAAs dos indivíduos que foram atendidos na Classificação de Risco, no período de abril a junho de 2013. 26 Os critérios de exclusão foram: • FAAs cujo impresso da Classificação de Risco estivesse danificado e impossibilitasse a leitura. Foi escolhido esse período em função de o mesmo representar o início da implementação da Classificação de Risco com o uso da tecnologia TRYUS® nas 24 horas do dia. 3.5 COLETA DE DADOS Pretendeu-se, aqui, descrever os passos que foram seguidos para a coleta dos dados. 3.5.1 Procedimento para coleta de dados A coleta de dados teve início após anuência do responsável pela Santa Casa de Itajubá conforme Apêndice A, e aprovação do CEP (Comitê de Ética e Pesquisa) da EEWB (Escola de Enfermagem Wenceslau Braz). (ANEXO E). Os pesquisadores consultaram as FAAs no serviço de arquivo médico, não retirando do local o documento. Para realização da coleta de dados, foram agendados data e horário com os responsáveis do Serviço de Arquivo Médico e Estatístico (SAME) onde as FAAs ficam arquivadas. 3.5.2 Instrumento para coleta de dados A coleta de dados deu-se por meio de um instrumento elaborado pelos pesquisadores (Apêndice B), composto por 18 questões que visam a identificar o perfil clínico e epidemiológico do paciente. 3.5.3 Organização e análise dos dados 27 Os dados foram tabulados com auxílio do Excell®. Para tratamento dos dados, utilizou-se estatística descritiva com uso de medidas de tendência central e distribuição, tabelas de frequência absoluta e percentual e uso de gráficos. A discussão deu-se com base na correlação dos resultados com a literatura pertinente. 3.6 ASPECTOS ÉTICOS A presente pesquisa respeitou os preceitos estabelecidos pela resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, solicitou-se a autorização da diretoria da instituição, local do estudo, para desenvolvimento da pesquisa. (ANEXO D). O estudo foi encaminhado para o CEP da EEWB para apreciação. Tratando-se de um estudo documental em que os dados foram coletados das FAAs do Pronto Atendimento, não existindo, portanto, abordagem direta ao paciente, não foi necessário a assinatura do TCLE. Ressalta-se que o anonimato dos indivíduos cujas FAAs foram consultadas, foi mantido, para isso as FAAs receberam numeração arábica. Pretende-se divulgar os resultados por meio da publicação de artigo em periódico da área da saúde. 28 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram coletados dados de 4986 F.A.A.s, onde se verificou que a média de idade da população atendida foi de 43,31 anos. As mulheres representaram 55,2% dos atendimentos, enquanto os homens estavam presentes em 44,8% dos atendimentos. A maioria dos pacientes atendidos veio de bairros da região leste da cidade de Itajubá (apêndice C), representando 30,8% dos atendimentos, onde também se localiza a SCMI. Dados estes descritos na Tabela 1. Tabela1 - Dados sociodemográficos (n=4986), Itajubá-MG Variável Frequência Frequência Absoluta Relativa Média padrão 43,3 IDADE (anos) Desvio 18,2 SEXO Feminino 2750 55,2% Masculino 2236 44,8% Norte 166 3,3% Sul 1254 25,2% Leste 1538 30,8% Oeste 955 19,1% Fora 417 8,4% Zona Rural 657 13,2% PROCEDÊNCIA Fonte: Das autoras Coelho et al. (2011) apontam como uma das possíveis causas para a maior demanda de atendimento na faixa etária de 41 a 60 anos a alta frequência de doenças crônicas no período etário. Estudo realizado no Hospital da Restauração em Pernambuco demonstrou que a faixa etária com maior prevalência de atendimentos na emergência de adultos permeou de 30 a 49 anos, concentrando mais de 50% dos atendimentos. (CAVALCANTI; ARAUJO Jr.; FURTADO, 2004). Outra pesquisa corroborou com os dados acima ao identificar o perfil dos pacientes atendidos na sala de emergência do pronto socorro de um hospital 29 universitário. Os resultados mostraram que 48,9% dos pacientes atendidos se encontravam na faixa etária de 31 a 60 anos com média de 41 anos. (LIMA et al. 2011). Coelho et al. 2011 colocam que as mulheres procuram mais os serviços de saúde possivelmente por terem uma percepção diferenciada do seu estado de saúde. A esse respeito, Sales e Santos (2007) apontam que as mulheres são mais atentas ao aparecimento de sintomas e têm maior conhecimento de doenças, talvez isso contribua para a maior procura destas ao serviços. Por outro lado, os homens representam menos atendimentos, resultado obtido em estudo de Santos e Santos (2010) que caracterizaram o perfil demográfico e epidemiológico da clientela atendida em um Pronto Atendimento Municipal de uma cidade localizada na região Centro-Oeste do Estado de Minas Gerais, onde do total de prontuários investigados, 53% foram do sexo feminino e 47% do sexo masculino. Estudo de Araujo, et al. 2011, evidenciou que a maior procura pelo serviço foi por pessoas que residiam perto da unidade e que o maior uso do serviço está relacionado à menor distancia da moradia. Contribuem para isso a cultura imediatista da população, que procura acesso fácil e tratamento rápido. Os resultados dessa pesquisa corroboram esses achados, onde a maioria dos atendimentos caracterizou-se por moradores de bairros da região leste, onde se localiza a Instituição pesquisada. Quanto à entrada no setor, pôde-se observar que o dia da semana que concentrou mais atendimento foi a segunda-feira, com frequência de 19,8 % dos atendimentos, e o horário de maior procura foi pela manhã com 44,7% atendimentos e 98,9% dos pacientes atendidos não procuravam o serviço encaminhado. Dados demonstrados na tabela 2. 30 Tabela 2 - Dados clínicos (n=4986), Itajubá – MG Variável Frequência Absoluta Frequência Relativa Segunda-feira 985 19,8 Terça-feira 762 15,3 Quarta-feira 721 14,5 Quinta-feira 751 15,1 Sexta-feira 663 13,3 Sábado 559 11,2 Domingo 545 10,9 07:00 – 13:00 2229 44,7 13:00 – 18:00 1699 34,1 18:00 – 22:00 673 13,5 22:00 – 07:00 384 7,7 Sim 56 1,1 Não 4930 98,9 DATA DA ADMISSÃO HORA DA ADMISSÃO ENCAMINHAMENTO Fonte: Das autoras Esta característica também foi ser encontrada em estudo realizado em uma unidade de emergência referenciada de um hospital de ensino no interior do Estado de São Paulo onde a maior procura por atendimento foi no inicio da semana, na segunda-feira, concentrando 17% dos atendimentos e 45% dos pacientes atendidos no turno das 7 às 12:59 horas (ARAUJO et al. 2011). Lima, et al. 2011, em estudo que traçou o perfil dos pacientes atendidos na sala de emergência do Pronto-Socorro de um hospital universitário do Rio Grande do Sul, apontam que os 80% dos atendimentos foram realizados no período diurno. Araújo, et al. 2011, evidenciaram que os dias da semana com maior número de atendimento foram as segundas e terças-feiras e ocorreram com maior frequência no período da manhã, com 45%. Ressalta-se que esses períodos correspondem aos horários em que as unidades de saúde da rede estão abertas deveriam absorver a demanda. 31 Em relação à carta de encaminhamento, Granja et al. 2013 relatam que os serviços de urgência caracterizados como porta de entrada acabam respondendo a uma expectativa da população, que espera um acompanhamento, seguinte e vínculo entre profissional/paciente; o que se vê na atenção básica, e pertence a ela receber o paciente por demanda espontânea ou programada. Onde podemos corroborar com os resultados desta pesquisa, pois 98,9% dos pacientes foram atendidos por demanda espontânea, não acompanhados de qualquer encaminhamento. Em relação à prioridade clínica, encontrou-se a cor verde presente em 56,3% das triagens, quanto à terapêutica, o que mais prevaleceu foi a opção não se aplica, utilizada em 42,4% dos casos. A solicitação de exames não ocorreu em 86,3% dos atendimentos, 99,8% dos pacientes não necessitaram de internação. A alta hospitalar foi evidenciada em 92,9% dos atendimentos. Dados apresentados na tabela 3. Tabela 3 - Dados clínicos (n=4986), Itajubá – MG Variável Frequência Absoluta Frequência Relativa PRIORIDADE Vermelho 18 0,4 Laranja 185 3,7 Amarelo 645 12,9 Verde 2808 56,3 Azul 855 17,1 Branco 475 9,5 Alta Hospitalar 4630 92,9 Internação 9 2,0 Observação 149 3,0 Óbito 2 0,0 Encaminhamento 196 3,9 DESFECHO (continua...) 32 Tabela 3 - Dados clínicos (n=4986), Itajubá – MG (conclusão) Variável Frequência Absoluta Frequência Relativa INTERNAÇÃO U.T.I. 3 0,1 Clínica Médica 2 0,0 Clínica Cirúrgica 4 0,1 Maternidade 0 0,0 N.A. 4978 99,8 Endovenosa 1013 20,3 Intramuscular 973 19,5 Subcutânea 16 0,3 Via Oral 193 3,9 Nebulização 42 0,8 Via Retal 12 0,2 Mais de 1 parenteral 589 11,8 Recusa 31 0,6 N.A. 2116 42.4 Raio x 343 6,9 Tomografia 0 0,0 Ultrassom 1 0,0 Sangue 75 1,5 Urina 52 1,0 ECG 77 1,5 Mais de um 134 2,7 N.A 4.303 86,3 MEDICAÇÃO EXAMES Fonte: Das autoras Estudo de Araújo, et al., 2011, também demonstrou 67% das triagens como prioridade verde. No presente estudo, a prioridade vermelha, indicativa de casos de emergência, apontou apenas 4% dos atendimentos, o que também foi evidenciado em outra pesquisa realizado por Santos e Santos (2010) em que foi apontado 33 apenas 11% de casos emergenciais, 39% de urgências e 50% de prontuários encaixados no perfil “outros”. Quanto à terapêutica, o que mais prevaleceu foi a opção “não se aplica”, incidindo em 42,4% dos casos. Santos e Santos (2010) constataram que a prioridade da maioria dos atendimentos não foi caracterizada como emergentes ou urgentes. Araújo et al 2011, apontam a predominância na classificação de risco de pacientes não urgentes. Acredita-se que estas podem ser explicações para esta opção; entende-se que, nos casos não urgentes, não há necessidade de intervenção medicamentosa imediata, ou seja, o usuário é examinado e um medicamento é prescrito para se realizar o tratamento em sua residência. Já os casos classificados como emergências e urgentes, o tratamento medicamentoso tem que ser imediato e em ambiente hospitalar. Ainda para Araujo et al., 2011, apenas 0,2% dos pacientes foram encaminhados para internação hospitalar e 74,1% dos pacientes atendidos na emergência também receberam alta hospitalar. Laus, Melo e Ohara, 2010, corroboram com as colocações acima ao afirmar que houve predominância de pacientes atendidos em um pronto socorro de um hospital geral na cidade de São Paulo, caracterizados em complexidade mínima e intermediária; a maioria dos usuários não necessitava de internação e foi em busca de consultas de rotina. Em relação ao “Discriminador” utilizado para estabelecimento da prioridade clínica, identificou-se que a maioria dos usuários atendidos não apresentava eventos recentes de alterações de sinais e sintomas sem comprometimento hemodinâmico, caracterizando, portanto, um atendimento não emergencial que não requer exames complementares ou intervenção médica imediata. Em estudo realizado, Carpilheira e Santos (2006), foi evidenciado que, embora os exames fossem de grande utilidade, foi necessário considerar alguns prejuízos existentes ligados à própria prática de exceder os pedidos de exames complementares, como o custo financeiro, a ansiedade pela espera do resultado, a desvalorização do exame clínico, o acúmulo de exames nos laboratórios e outros serviços, o atraso no diagnóstico nos casos em que a evidencia clínica seria suficiente e, finalmente, os diagnósticos equivocados. Como “Fluxograma” predominante para classificação do risco, pôde-se observar “Mal estar em adulto” com 15,9% dos atendimentos. Apresentado no Gráfico 1. 34 Gráfico 1 – Fluxograma classificação de risco Fonte: Das autoras Os sinais e sintomas que definem o “Fluxograma” “Mal estar em adulto” são muitos, desde os mais graves, como choque, convulsão e obstrução de vias aéreas, até os classificados como pouco graves, sendo febre e dor leve. Portanto, pode-se justificar o maior número de classificações pertencentes a esse fluxograma. Os “Discriminadores” predominantes foram “Dor leve recente” com 32,9%; “Evento recente não”, com 27%; e “Dor moderada” com 7,1% dos atendimentos. Como mostra o Gráfico 2. Gráfico 2 – Discriminadores predominantes Fonte: Das autoras 35 Barreto (2012), em estudo realizado no hospital de ensino de assistência médica em nível terciário e de alta complexidade, descrevem que a dor é um dos principais motivos de procura pelo serviço de pronto-atendimento e reportam a prevalência de 45% nos atendimentos. A dor é uma das queixas, no cenário hospitalar, mais frequentes, onde pode ser encontrada principalmente no pronto-socorro. (RANA, SALLUM. 2010). Higarashi et al. (2014), em sua pesquisa que objetivou conhecer o itinerário percorrido pela família da criança internada em unidade hospitalar, apontam que a procura de assistência médica em postos de saúde ou hospitais é feita apenas nos casos em que a melhora não é alcançada, após a procura de ajuda na perspectiva de encontrar diversas formas para solucionar os problemas. Portanto, podemos corroborar com os achados deste estudo, que como um dos discriminadores mais encontrados foi o “Evento recente não”, que pode ser entendido em sua essência, que os sinais e sintomas não são recentes. 36 5 CONCLUSÃO O perfil da amostra pesquisada foi de adultos com faixa etária média de 43 anos, mulheres, pessoas provenientes da região leste da cidade, por demanda espontânea, nos primeiros dias da semana e no período da manhã. Os atendimentos apontam queixas de baixa complexidade, caracterizadas na classificação de risco pela predominância da cor verde com 56,3% e azul 17,1. A maioria dos atendimentos não originou internação, intervenção medicamentosa e realização de exames. As queixas mais frequentes, classificadas na triagem, resultaram no “Fluxograma” “Mal estar em adulto” a partir dos “Discriminadores” “Dor leve recente”, “Evento recente não” e “Dor moderada”. Os resultados apontam que há uma demanda não condizente com a proposta de pronto-atendimento. Essa inversão de papéis entre a atenção básica e as unidades de emergência sugere que as unidades básicas têm apresentado falhas nas políticas de Urgência e Emergência em seus atendimentos. Foram encontradas, na realização do estudo, algumas dificuldades, como a escassez de referências sobre o tema e erros no preenchimento das F.A.A.’s. Sugere-se novos estudos que se proponham “Discriminadores” à terapêutica e desfecho clínico. a correlacionar os 37 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS Os resultados apontam que há uma demanda não condizente com a de um pronto-atendimento, onde há uma inversão de papéis, tornando o atendimento de urgência uma porta de entrada e mostra o quão ineficiente está sendo a assistência de saúde em nível primário. Foram encontradas, na realização do estudo, algumas dificuldades, como a escassez de referências sobre o tema e erro de preenchimento das F.A.A.’s, o que causou dificuldade durante a coleta de dados e devido ao grande volume de F.A.A.’s utilizadas, demandou um maior período de tempo para computação dos dados em tabelas. Faz-se importante e necessário o desenvolvimento de novos estudos relacionados ao tema, devido à insuficiência de referências sobre o assunto. 38 REFERÊNCIAS ALARCON, J.; FERNANCES, C. M. B.; WUERZ, R. C. Inconsistency of emergency departament triage. Annals of Emergency Medicine, [S.l.], n. 4, v. 32, p. 431-435, 1998. ARAUJO, I. E. M. et al. Perfil da população atendida em uma unidade de emergência referenciada. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 19, n. 3, p. 1-9, maio/jun. 2011. AUSTRALASIAN COLLEGE FOR EMERGENCY MEDICINE. Guidelines for implementation of the Australasian Triage Scale in emergency departments. Australia, [2013?]. 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Annals of Emergency Medicine, [S.l.], v. 32, p. 431-435, 1998. 41 APÊNDICE A - Carta de solicitação para coleta de dados - Santa Casa de Misericórdia, Itajubá-MG 42 APÊNDICE B - Instrumento para coleta de dados Apêndice C - Instrumento para Coleta de Dados 1 Identificação 1.1 Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino 1.4 Episódio: 1.2 Idade: 1.3 DN:____________ 1.5 Nº do Prontuário: 1.6 Data de admissão: 1.7 Endereço: 2 Queixa: 3 Prioridade: ( ) Vermelho ( ) Laranja ( ) Amarelo ( ) Verde 4 Carta: 4.1 ( ) Sim 4.2 ( ) Não ( ) Azul ( ) Branco 5 Necessidade de Transporte: 6 Origem: 7 Fluxograma: 8 Descriminador: 9 Desfecho: 9.1 ( ) Alta Hospitalar 9.2 Internação Hospitalar: 9.2.1 ( ) UTI 9.2.2 ( ) Clínica Médica 9.2.3 ( ) Clínica Cirurgica 9.3 ( ) Observação no Pronto Socorro até 12 horas 9.4 ( ) Óbito 10 Condutas Clínicas: 10.1 ( ) Exames de imagem: 10.2 ( ) Avaliação por especialidade: 10.3 ( ) Exames Laboratoriais: 10.3.1( ) Sangue 10.4 ( ) Medicações: 10.4.1 ( ) E.V. 10.4.2 ( ) I.M 10.4.3 ( ) S.C. 10.4.4 ( ) I.D. 11 Dia da semana: 12 Data/Hora: 10.3.2 ( ) Urina 43 APÊNDICE C – Procedência por regiões NORTE BPS SUL Anhumas LESTE OESTE RURAL OUTRAS CIDADES Cantina Vila Pódis Água Limpa Brazópolis Capetinga/Gerivá Centro Cruzeiro Açude Ano Bom Cachoeira de Minas Morro Chic Ilhéus Estiva Avenida Barbosa Cambuquira Nossa Senhora da Agonia Jadim Eldourado Imbel Bahamas Barragem Caquendi Pinheirinho Jardim Bernadete Nossa Senhora de Fátima Bairro das Nações Berta Conceição dos Ouros Vila Isabel Medicina Oriente Boa vista Buracão Cristina Moquém Ponte Santo Antônio Cafona Cachoeira Grande Delfim Moreira Nossa Senhora Auxiliadora Porto Velho Canaan Canta Galo Gonçalves Palmeiras Santa Rosa Jardim das colinas Capituba Lorena Ramalhete São Sebastião Mouras Costa Maria da Fé Rebourgeon Vaginha Nossa Senhora de Lourdes Estância Marmelópolis Santa Luzia Novo Horizonte Figueiras Paraisópolis Santo Antônio Pessegueiro Frei Orestes Pedralva São Vicente Piedade Freire Piranguçu Tererê Ponte Alta/Presídio Goiabal Piranguinho Santos Dumont Jardim Alterosa Poá São Judas Tadeu Jarrinha Rio de Janeiro Vila Rubens Juru Salvador Vista Verde Marins Santa Rita Melos São José do Alegre Morangal São Lourenço Morro Grande São Paulo Paiol Wenceslau Braz Pedra Mamona Pedra Preta Peroba Pintos Ponte de Zinco Rancho Grande Retiro Rio Manso Salão Santa Helena São João 44 São Pedro Serra dos Toledos Sertão Pequeno Usina Luiz Dias Zona Rural 45 ANEXO A - Ficha de atendimento ambulatorial: avaliação médica 46 ANEXO B - Ficha de atendimento ambulatorial – Protocolo Manchester 47 ANEXO C - Impresso da Classificação de Risco ********** ********** ********** ********** ********** ********** **************** ******************** **************** ******************** ********** ********** ************ ************ ************ ************ ************ ************ ************ ************ ************ 48 ANEXO D – Folha de Rosto para Pesquisa Envolvendo Seres Humanos 49 ANEXO E – Pacercer Consubstanciado N. 501.076/2013 50