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National Community Benefit
Nome da apólice: Assistência Financeira
Médica
Departamento responsável: National
Community Benefit
Sob a custódia de: Director de Medical
Financial Assistance
1.0
Política número: NATL.CB.307
Em vigor a partir de: 1 de Janeiro de
2016
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Declaração da Apólice
Os hospitais (KFH) e os planos de saúde (KFHP) da Kaiser Foundation estão empenhados
em oferecer programas que facilitem o acesso de populações vulneráveis aos cuidados de
saúde. Neste empenho inclui-se a prestação de assistência monetária a doentes sem
seguro de saúde e qualificados com baixo rendimento se a incapacidade de pagar os
serviços constituir uma barreira ao acesso a cuidados de emergência e clinicamente
necessários.
2.0
Finalidade
Esta apólice descreve os requisitos de qualificação para receber auxílio financeiro em
serviços de emergência médica e clinicamente necessários através do programa de
assistência financeira médica (MFA). Os requisitos estão em conformidade com o
disposto na secção 501(r) do código de tributação dos Estados Unidos, IRS (Internal
Revenue Services) e do regulamento estatal em vigor sobre serviços elegíveis, acesso,
critérios de elegibilidade do programa, a estrutura da compensação de auxílio no âmbito
da MFA, base de cálculo para as quantias a atribuir e medidas e acções permitidas em
caso de não pagamento das despesas médicas.
3.0
Âmbito
Esta apólice aplica-se aos empregados que trabalhem nas seguintes entidades e suas
filiais (colectivamente referidos como "KFH / HP"):
4.0
3.1
Kaiser Foundation Hospitals.
3.2
Kaiser Foundation Health Plan, Inc., e
3.3
subsidiárias KFH / HP.
3.4
Esta apólice aplica-se aos hospitais da Kaiser Foundation listados no anexo a este
documento Secção I, Hospitais Kaiser Foundation e aqui incluídos como
referência.
Definições
Consultar o Anexo A
5.0
– Glossário dos termos da apólice.
Disposições
KFH/HP mantém um programa de assistência financeira médica MFA destinado a mitigar
as barreiras financeiras no acesso a cuidados médicos urgentes e clinicamente
necessários para doentes elegíveis, independentemente da idade, deficiência, sexo, raça,
afiliação religiosa, estatuto social ou cidadania, orientação sexual, origem nacional do
individuo e independente de o doente beneficiar ou não um plano de saúde.
Proprietary Information. Kaiser Permanente. All rights reserved.
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5.1
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Serviços elegíveis e não elegíveis no âmbito da apólice da MFA. A menos
que indicado em contrário no anexo a este documento Secção II, Serviços
elegíveis e não elegíveis no âmbito da apólice da MFA .
5.1.1
Serviços elegíveis A MFA pode ser utilizada em serviços de saúde de
emergência e clinicamente necessários, serviços e produtos farmacêuticos
e artigos médicos fornecidos em instalações da KP (por exemplo,
hospitais, centros médicos e de consultórios e serviços médicos), em
farmácias de ambulatório KFH/HP ou por prestadores de serviços Kaiser
Permanente (KP). A MFA pode ser utilizada nos seguintes produtos e
serviços:
5.1.1.1
Serviços clinicamente necessários. Cuidados, tratamentos
ou serviços receitados ou oferecidos por um prestador de
serviços KP, que sejam necessários para a prevenção,
avaliação, diagnóstico ou tratamento de uma condição médica
e não sejam essencialmente apenas de conveniência para o
prestador de cuidados médicos ou para o doente .
5.1.1.2
Receitas e artigos farmacêuticos. As receitas apresentadas
numa farmácia de ambulatório KFH/HP e prescritas por
prestadores de serviços KP, centros de atendimentos de
urgência ou de cuidados urgentes não-KP e outros prestadores
contratados pelo KP .
5.1.1.2.1 Medicamentos genéricos. Sempre que seja
possível, prefere-se o recurso a medicamentos
genéricos.
5.1.1.2.2 Medicamentos de marca. Os medicamentos de
marca estão abrangidos sempre que o prestador de
serviços KP os receite indicando expressamente a
marca e com a anotação "Dispensar como escrito"
(DAW) ou quando não haja nenhum equivalente
genérico.
5.1.1.2.3 Beneficiários do Medicare. Aplicado aos
beneficiários de Medicare para medicamentos
abrangidos pelo Medicare Parte D sob a forma de
isenção de farmácia .
5.1.1.3
Outros serviços elegíveis disponíveis. Outros serviços
adicionais elegíveis no âmbito da apólice da MFA estão
identificados no anexo a este documento Secção II, Outros
serviços elegíveis e não elegíveis no âmbito da apólice da MFA .
5.1.2
Serviços não elegíveis. A MFA não pode ser aplicada nos seguintes
casos:
5.1.2.1
Serviços que não sejam clinicamente necessários ou
não considerados urgentes por determinação de um
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prestador de serviços da rede da KP. (1) cirurgia ou
serviços de cosmética, (2) tratamentos de infertilidade, (3)
artigos e produtos médicos de consumo, (4) serviços
relacionados com barriga de aluguer e (5) serviços relacionados
com responsabilidade de terceiros, ou casos de compensação
ao trabalhador.
5.1.2.2
Receitas e artigos farmacêuticos. Os medicamentos com
receita médica e artigos de farmácia não considerados
emergentes ou clinicamente necessários incluem, mas não
estão limitados a, (1) medicamentos ou artigos que possam ser
vendidos sem receita médica e (2) não considerados a título
puramente clínico (por exemplo, para tratamento de
fertilidade, disfunção sexual, cosmética).
5.1.2.3
Receituário médico Medicare Part D - pessoas elegíveis
para, ou inscritas no programa de baixo rendimento
(LIS). A comparticipação dos restantes custos na prescricao
de medicamentos para os inscritos no plano Medicare
Advantage D que sejam ou elegíveis ou inscritos no programa
de LIS, de acordo com as orientações dos centros Medicare e
Medicaid Services (CMS) .
5.1.2.4
Serviços prestados fora da rede hospitalar da KP. A
apólice da MFA aplica-se somente a serviços prestados nas
instalações da KP e por provedores KP. Mesmo com a
credencial emitida por um prestador de serviços KP, todos os
outros serviços não são elegíveis no âmbito da MFA. Estão
excluídos os serviços prestados em consultórios médicos,
instalações de cuidados urgentes e serviços de atendimento de
emergência não incluídos na rede KP, bem como cuidados de
saúde domésticos, cuidados paliativos, cuidados de
recuperação e serviços de guarda custodial.
5.1.2.5
Prémios de seguros de saúde. O programa de MFA não
presta auxílio para o pagamento de despesas relacionadas com
prémios de seguros de saúde.
5.1.2.6
Outros serviços não elegíveis. Outros serviços não
elegíveis no âmbito da apólice da MFA estão identificados no
anexo a este documento Secção II, outros serviços elegíveis e
não elegíveis no âmbito da apólice da MFA .
5.2
Prestadores de serviços. A MFA destina-se apenas a serviços elegíveis
oferecidos pelos prestadores de cuidados médicos abrangidos pela apólice MFA,
como consta no anexo a este documento Secção III, Prestadores de cuidados
abrangidos e não abrangidos pela apólice de MFA .
5.3
Fontes de informação e como solicitar o pedido de MFA. Outras
informações sobre como solicitar o pedido de MFA, estão resumidas no anexo a
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este documento Secção IV, informações sobre o programa e como solicitar o
pedido de MFA.
5.3.1
Informação sobre o programa. Os documentos da apólice,
formulários e instruções da MFA e resumos em linguagem simples (ou
seja, resumos da apólice ou programa folhetos) estão disponíveis ao
público em geral, sem custo, no site KFH/HP, por e-mail, pessoalmente,
ou por correio postal dos EUA.
5.3.2
Solicitar a MFA. Durante ou após receber o atendimento em KFH ou
HP, o doente pode solicitar o pedido de MFA de várias formas, incluindo
em pessoa, por telefone ou por escrito.
5.3.2.1
5.4
Triagem de doentes para determinar a elegibilidade
para plano público ou privado. KFH/HP disponibiliza
aconselhamento financeiro para os doentes que solicitam MFA
de forma a identificar quais os possíveis planos de saúde
públicos e privados que melhor possam ajudar nas
necessidades de acesso a cuidados de saúde. Um doente se
suponha elegível para qualquer plano de saúde público ou
privado tem de solicitar o pedido junto desses programas.
Informações e dados necessários para solicitar a MFA. Para verificar a
situação financeira do doente e determinar a respectiva elegibilidade para o
programa MFA, assim como outros programas de cobertura de saúde públicos e
privados, são necessários os dados pessoais e financeiros completos além de
outras informações. Um pedido de MFA pode ser recusado devido às informações
e dados não estarem completas. Os dados e informações podem ser fornecidos
por escrito, pessoalmente ou por telefone.
5.4.1
Verificar a situação financeira. A situação financeira do doente é
verificada de cada vez que seja feito um pedido de assistência. Se a
situação financeira do doente puder ser verificada utilizando fontes de
dados externas, pode não ser necessário fornecer documentação
financeira.
5.4.2
Fornecer informações financeiras e outros dados. Se a situação
financeira não puder ser verificada utilizando fontes de dados externas,
ou se o doente fizer o pedido por correio, pode apresentar as
informações descritas no formulário de pedido de MFA para verificação da
sua situação financeira.
5.4.2.1
Informação ou dados completos. A elegibilidade para o
programa MFA é determinada assim que forem recebidos todos
os dados e informações pessoais e financeiras necessárias.
5.4.2.2
Informação ou dados incompletos. Se a informação
necessária recebida estiver incompleta, o doente é notificado
pessoalmente, por correio, ou por telefone. O doente dispõe
de um prazo de 30 dias a contar da data de envio aviso, da
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conversa pessoal ou telefónica, para apresentar as
informações em falta.
5.4.3
5.4.2.3
Não existe a informação solicitada. O doente que não
tenha as informações solicitadas, descritas no pedido para o
programa poderá contactar o KFH/HP para discutir outras
formas disponíveis para demonstrar a elegibilidade.
5.4.2.4
Informação financeira inexistente. O doente tem de
fornecer informações financeiras básicas (por exemplo, renda
de casa, se houver e fonte de rendimentos) e atestar a sua
validade quando (1) a sua situação financeiro não puder ser
verificada utilizando fontes de dados externas, (2) as
informações financeiras solicitadas não estiverem disponíveis e
(3) não existir nenhuma outra evidência que possa demonstrar
a elegibilidade. Informações financeiras e atestados básicos
são necessário se o doente for:
5.4.2.4.1
Sem-abrigo, ou
5.4.2.4.2
não tiver rendimentos, não receba um salário de
qualquer entidade empregadora (excluindo os
trabalhadores independentes), recebe presentes
monetários ou se esteve isento de apresentar
declaração de imposto sobre o rendimento no
ano fiscal anterior, ou
5.4.2.4.3
tiver sido afectado por um conhecido evento
nacional ou regional qualificado pelo estado ou
governo federal como um desastre ou
calamidade, ou por um evento pessoal que tenha
causado perda de, ou incapacidade de habitar, a
sua residência deixando o indivíduo sem
cuidados de saúde, seguro ou documentação
financeira.
Doentes pré-qualificados. Assume-se que um doente cumpra os
critérios de elegibilidade do programa e não necessite de fornecer dados
pessoais, financeiros e outras informações para verificar a situação
financeira quando:
5.4.3.1
Estiver inscrito num programa comunitário MFA (CMFA) para o
qual os doentes foram encaminhados e pré-qualificados através
de (1) governo federal, estatal ou local, (2) organização com
parceria na comunidade ou (3) evento de saúde na
comunidade local patrocinado por KFH/HP, ou
5.4.3.2
Estiver inscrito num programa de benefícios comunitários KP
destinado a apoiar o acesso aos cuidados para doentes com
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baixos rendimentos e pré-qualificados por pessoal KFH/HP
designado para o efeito, ou
5.4.4
5.5
5.6
5.4.3.3
Estiver inscrito num programa credível de cobertura de saúde
com condição de recursos (por exemplo, plano de subvenção
Medicare para baixos rendimentos), ou
5.4.3.4
Tenha previamente recebido uma compensação de AMF nos
últimos 30 dias.
Cooperação do doente. O doente tem de desenvolver todos os
esforços razoáveis para facultar todos os dados e informações
necessárias. Se estas não forem facultadas, as circunstâncias serão
consideradas e podem ser tidas em conta ao determinar a elegibilidade.
Determinação de presumível elegibilidade. Um doente que não tenha
solicitado a MFA pode ser identificado como elegível para o programa se a sua
situação financeira puder ser validada através da utilização de fontes de dados
externas. Se se determinar elegível, o doente recebe automaticamente a
compensação de MFA e receberá uma carta com notificação, tendo a opção de
recusar assistência financeira médica. Um doente pode ser identificado sem ter
efectuado o pedido se:
5.5.1
Não tiver seguro e (1) tenha uma consulta agendada num centro médico
KP para serviços elegíveis, (2) não indicou que tem seguro de saúde e (3)
foi considerado não elegível para Medicaid.
5.5.2
Receber cuidados num centro médico KP e houver indícios de dificuldades
financeiras (por exemplo, dívidas a pagar ou vencidas).
Critérios de elegibilidade para o programa. Como se sintetiza no anexo a
este documento Secção V, Critérios de elegibilidade , um doente que solicite MFA
pode beneficiar de assistência financeira com base em critérios de rendimentos
ou em despesas médicas elevada.
5.6.1
Critérios de condição de recursos. O doente é avaliado para
determinar se se enquadra nos critérios de condição de recursos.
5.6.1.1
Elegibilidade com base no rendimento. É elegível para
assistência financeira, o doente oriundo de agregado familiar
cujo rendimento seja inferior ou igual aos critérios de condição
de recursos KFH/HP na percentagem das orientações federais
de pobreza (FPG).
5.6.1.2
Rendimento familiar. Os requisitos sobre o rendimento
aplicam-se aos membros do agregado familiar. Considera-se
agregado familiar um grupo de duas ou mais pessoas em cohabitação e relacionadas por nascimento, casamento ou
adopção. Os membros do agregado familiar podem incluir
cônjuges, parceiros domésticos qualificados, crianças, familiar
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zelador e filhos de familiar zelador que residam na mesma
casa.
5.6.2
Critérios de despesa médica elevada. A situação do doente é
avaliada para determinar se se encontra enquadrado nos critérios de
elegibilidade de despesa médica elevada.
5.6.2.1
5.7
5.8
Elegibilidade com base em despesa médica elevada. É
elegível para assistência financeira, o doente de qualquer nível
de rendimento familiar com despesas médicas e farmacêuticas
correntes para serviços elegíveis ao longo de um período de 12
meses superiores ou igual aos critérios do KFH/HP para
despesa médica elevada como percentagem do rendimento
familiar anual é elegível para assistência financeira .
5.6.2.1.1
Despesas correntes em KFH/HP. Despesas
médicas e de farmácia em centros médicos KP
incluem comparticipações, cauções, co-seguros e
franquias relacionadas com serviços elegíveis.
5.6.2.1.2
Despesas correntes fora da rede KFH/HP.
Estão incluídas as despesas médicas, dentárias e
de farmácia relativas a serviços prestados em
centros não pertencentes a KP, relacionadas com
serviços elegíveis e incorridas pelo doente
(excluindo quaisquer descontos ou deduções)
estão incluídos. O doente é obrigado a fornecer
a documentação das despesas médicas para os
serviços recebidos em centros médicos não
pertencentes a KP .
5.6.2.1.3
Prémios de seguros de saúde. As despesas
correntes não incluem os custos associados com
seguro de saúde (ou seja, os prémios).
Rejeições e recursos
5.7.1
Rejeições. Um doente que tenha feito o pedido para o programa MFA
e não satisfaça os critérios de elegibilidade é informado verbalmente ou
por escrito que o seu pedido MFA foi rejeitado.
5.7.2
Como recorrer em caso de rejeição de MFA. Pode recorrer da
decisão o doente que achar que o seu pedido ou dados não foram
devidamente considerados. A instruções sobre como proceder em caso
de recurso estão incluídas na carta de rejeição da MFA. Os recursos são
revistos por pessoal do KFH/HP designado para o efeito.
Estrutura de compensação. As compensações de MFA têm início a partir da
data de aprovação ou da data em que os serviços são prestados ou que os
medicamentos são dispensados. As compensações MFA destinam-se apenas a
saldos em dívida, a pagar ou já vencidos.
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5.8.1
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Base para a compensação. As despesas pagas por uma compensação
de MFA são determinadas quer o doente tenha ou não cobertura para
cuidados de saúde.
5.8.1.1
Doente elegível para MFA sem cobertura para cuidados
de saúde (sem seguro). Um doente elegível não segurado
recebe um desconto de 100% em todos os serviços elegíveis.
5.8.1.2
Doente elegível para MFA com cobertura para cuidados
de saúde (com seguro). Um doente elegível segurado
recebe 100% de desconto na parte da despesa em qualquer
dos serviços elegíveis (1) pela qual seja pessoalmente
responsável e (2) que não seja pago pela sua companhia de
seguros. O doente é obrigado a fornecer a documentação,
assim como uma explicação de benefícios (EOB), para
determinar qual a parte da factura não coberta pelo seguro.
5.8.1.3
5.8.1.4
5.8.2
Pagamentos reembolsados
pela companhia de seguros.
O doente elegível e com seguro
é obrigado a notificar o KFH/HP
sobre quaisquer pagamentos
por serviços prestados por
KFH/HP e que o doente receba
da sua companhia de seguros .
Reembolsos de liquidações ou ajustes. Conforme for o
caso, KFH/HP exerce o direito de cobrar reembolso de
liquidações de responsabilidade civil, contribuintes ou outras
pessoas legalmente responsáveis.
Duração da compensação. Como sintetizado no anexo a este
documento Secção VI, Duração da compensação, a duração de uma
compensaçã MFA para um doente qualificado é determinada de várias
formas, incluindo:
5.8.2.1
Período de tempo determinado.
5.8.2.2
Decurso de um tratamento ou uma determinada
situação de cuidados. Para o decurso de um tratamento
e/ou determinada situação de cuidados específicos, conforme
estabelecido por um prestador serviços do KP.
5.8.2.3
Doentes potencialmente elegíveis para planos de saúde
públicos e privados . Pode ser concedida uma
compensação MFA provisória para ajudar um doente enquanto
ele ou ela aguarda a resposta de pedidos a planos de saúde
públicos e privados.
5.8.2.4
Compensação única para farmácia. Antes de apresentar o
pedido para o programa MFA, o doente é elegível para uma
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compensação única para farmácia se (1) não tiver uma
compensação MFA, (2) aviar uma receita prescrita por um
prestador de serviços da KP numa farmácia KFH/HP e (3)
expressar incapacidade para pagar o custo da receita. A
compensação única inclui uma oferta de medicamentos
razoável conforme clinicamente e adequadamente determinado
por um prestador de serviços da KP.
5.8.2.5
5.8.3
5.9
Pedido para prorrogação da compensação. O doente
pode solicitar a prorrogação de uma compensação MFA desde
que continue a cumprir os requisitos de elegibilidade MFA.
Pedidos para prorrogação são avaliados caso a caso.
Compensação revogada, anulada ou alterada . KFH/HP pode
revogar, anular ou alterar uma compensação MFA, em determinadas
situações, a seu critério. As situações são:
5.8.3.1
Fraude, roubo ou mudança de condições financeiras.
Um caso de fraude, declarações falsas, roubo, mudança de
condições financeiras de um doente, ou outra circunstância que
comprometa a integridade do programa do MFA.
5.8.3.2
Elegível para planos de seguro de saúde privado e
público. O doente qualificado para um plano de seguro de
saúde público e privado presume-se ser elegível mas não
colabora no processo de apresentação de pedido para esses
programas.
5.8.3.3
Outras fontes de pagamento identificadas. O plano de
saúde ou outras fontes de pagamento identificadas depois de o
doente receber uma compensação MFA faz com que os
encargos relativos a serviços elegíveis sejam cobrados
retroactivamente. Se isso acontecer, o doente não é cobrado
em relação a essa parte da factura (1) pela qual é
pessoalmente responsável e (2) que não é paga pelo seu plano
de saúde ou outra fonte de pagamento.
Limitação de encargos. É proibido cobrar a doentes elegíveis para MFA a
totalidade dos custos (ou seja, encargos brutos) em serviços hospitalares
elegíveis prestados num Hospital Kaiser Foundation. Um doente que tenha
recebido serviços hospitalares elegíveis num Hospital Fundação Kaiser e que
esteja qualificado para o programa MFA, mas não tenha recebido ou tenha
declinado compensação MFA, não será cobrado mais do que a quantia
geralmente facturada (AGB) para esses serviços .
5.9.1
Quantias geralmente facturadas. As quantias geralmente facturadas
(AGB) em atendimentos de emergência ou outros cuidados médicos
necessários aos indivíduos que tenham um seguro que cubra esses
cuidados são determinados pelos centros médicos KP conforme o descrito
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no anexo a este documento Secção VII, Base para cálculo das quantias
geralmente facturadas (AGB) .
5.10
Acções de cobrança.
5.10.1 Notificação de esforços razoáveis. KFH/HP ou uma agência de
cobranças agindo em seu nome realiza os esforços razoáveis para
notificar os doentes com pagamentos devidos ou pendentes sobre o
programa de MFA. A notificação de esforços razoáveis inclui:
5.10.1.1 Fornecer notificação por escrito, no prazo de 120 dias após o
primeiro extracto de conta após a alta, informando o titular da
conta que MFA se encontra disponível para indivíduos dentro
dos critérios elegíveis.
5.10.1.2 Fornecer uma notificação por escrito com uma lista de acções
de cobrança extraordinária (ECA) que o KFH/HP, ou uma
agência de cobranças, pretende encetar para o pagamento do
valor em dívida e o prazo para tais acções, o qual não pode ser
inferior a 30 dias do aviso por escrito.
5.10.1.3 Fornecer ao doente uma síntese da apólice MFA, em linguagem
simples, juntamente com o primeiro extracto de conta do
hospital.
5.10.1.4 Tentar notificar verbalmente o titular da conta sobre a apólice
MFA e como obter ajuda através do processo de apresentação
de pedido MFA.
5.10.2 Suspensão de acções de cobrança extraordinária. KFH/HP não
realiza, ou permite que agências de cobrança o façam em seu nome,
acções de cobrança extraordinária (ECA) contra um doente se ele ou ela:
5.10.2.1 estiver a receber uma compensação MFA, ou
5.10.2.2 tenha dado início a um pedido MFA após a ECA ter começado.
As ECA estão suspensas até que seja feita uma determinação
final de elegibilidade.
5.10.3 Acções de cobrança extraordinária admissíveis.
5.10.3.1 Determinação final de esforços razoáveis. Antes de
iniciar qualquer ECA, o líder regional para Serviços Financeiros
e Redimentos de Doentes tem de garantir o seguinte:
5.10.3.1.1 Desenvolver os esforços razoáveis para notificar o
doente do programa do MFA, e
5.10.3.1.2 O doente teve pelo menos 240 dias para
apresentar o pedido de MFA, a contar da primeira
factura.
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5.10.3.2 Reportar a Agências de Crédito do Consumidor ou
Agências de Informações para Crédito. KFH/HP ou uma
agência de cobrança agindo em seu nome podem relatar
informações adversas a agências de de crédito do consumidor
ou agências de informações para crédito.
5.10.3.3 Acção judicial ou civil. Antes de prosseguir quaisquer
acções judiciais ou civis, KFH/HP valida a situação financeira do
doente através do recurso a fontes de dados externas para
determinar se este é elegível para o programa MFA.
5.10.3.3.1 Elegíveis para MFA. Nenhuma outra acção é
seguida contra os doentes que sejam elegíveis
para o programa MFA. As contas que se
qualifiquem para MFA são cancelados e devolvidas
de forma retrospectiva.
5.10.3.3.2 Não elegível para MFA. Em casos muito
limitados, as seguintes acções podem ser
realizadas com a aprovação prévia do Director
Financeiro ou Superintendente regional:
5.10.3.3.2.1 Penhora de salários
5.10.3.3.2.2 Processos/acções civis. Não se
apresenta acção judicial contra um
indivíduo desempregado e sem
outros rendimentos significativos.
5.10.3.3.2.3 Ônus sobre residências.
5.10.4 Proibição de acções de cobrança extraordinárias. KFH/HP não
executa, autorizar ou permite que agências de cobrança realizem as
seguintes acções seja em que circunstância for:
5.10.4.1 Adiar, negar ou exigir o pagamento, por falta de pagamento do
titular de conta de um saldo anterior, antes de fornecer
cuidados de emergência ou clinicamente necessários.
5.10.4.2 Vender a dívida de um titular de conta a terceiros.
5.10.4.3 Execução duma hipoteca sobre propriedade ou a apreensão de
contas.
5.10.4.4 Pedir mandados de prisão.
5.10.4.5 Pedir medidas cautelares de arresto.
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Referências / Anexos
– Glossário dos termos da apólice
6.1
Anexo A
6.2
Legislação, regulamentos e recursos
6.3
6.2.1
Patient Protection and Affordable Care Act, Public Law 111-148 (124 Stat.
119 (2010))
6.2.2
Federal Register and the Annual Federal Poverty Guidelines
6.2.3
Internal Revenue Service Publication, 2014 Instructions for Schedule H
(Form 990)
6.2.4
Internal Revenue Service Notice 2010-39
6.2.5
Internal Revenue Service Code, 26 CFR Parts 1, 53, and 602, RIN 1545BK57; RIN 1545-BL30; RIN 1545-BL58 – Additional Requirements for
Charitable Hospitals
6.2.6
California Hospital Association – Hospital Financial Assistance Policies &
Community Benefit Laws, 2015 Edition
6.2.7
Catholic Health Association of the United States
Reporting Community Benefit, 2012 Edition
– A Guide for Planning &
Listas de Prestadores de Cuidados de Saúde
6.3.1
As listas de Prestadores de Cuidados de Saúde estão disponíveis nos sites
KFH/HP de:
6.3.1.1
Kaiser Permanente of Hawaii
6.3.1.2
Kaiser Permanente do Noroeste
6.3.1.3
Kaiser Permanente Northern California
6.3.1.4
Kaiser Permanente of Southern California
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Anexo A
Glossário dos termos da apólice
Cuidados de beneficência são serviços médicos ou de saúde, produtos ou medicamentos
fornecidos a preço reduzido ou sem qualquer custo a doentes que não tenham capacidade para os
pagar e/ou não tenham plano de seguro de saúde.
Programa comunitário MFA (CMFA) refere-se a programas de cuidados de beneficência
planeados em colaboração com organizações comunitárias e de redes de segurança para prestar
serviços de cuidados de beneficência a doentes nos centros médicos KP que não tenham sem
seguro ou com seguro insuficiente para cobrir os custos.
Equipamento médico duradouro (DME) inclui, mas não está limitado a: bengalas normais,
muletas, nebulizadores, aparelhos especialmente beneficiados, unidades de tracção para portas a
utilizar em casa, cadeiras de rodas, caminhantes, camas de hospitais, oxigénio para uso em casa,
tal como especificado nos critérios de DME. O DME não inclui órteses, próteses (por exemplo,
talas/órteses dinâmicas, laringe artificial e produtos afins) e artigos de venda livre e bens não
duradouros (por exemplo, artigos de urologia e para tratamento de feridas).
Doente elegível é um indivíduo que cumpre os critérios de elegibilidade descritos nesta
apólice, seja em caso de (1) não ter seguro; (2) estar abrangido por um plano público (por
exemplo, Medicare, Medicaid, ou por cuidados de saúde subsidiados adquirido através do
intercâmbio de informações clínicas); (3) ter seguro por um plano de saúde que não seja KFHP;
ou (4) ter seguro do KFHP.
Fontes de dados externas são terceiros, prestadores de serviço, agências de informações
para crédito, etc., que fornecem informação sobre o estatuto financeiro utilizado por KP para
validar ou confirmar o as condições financeiras de um doente na avaliação da elegibilidade para o
programa MFA.
Orientações federais de pobreza (FPG) estabelece os níveis de rendimento anual para a
pobreza, conforme determinado pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados
Unidos e são actualizadas anualmente, no registo federal - Federal Register.
Aconselhamento Financeiro é o processo utilizado para ajudar os doentes a explorar as
várias opções de cobertura de financiamento e de saúde disponíveis para pagar serviços
prestados em centros de médicos KP. Os doentes que podem procurar aconselhamento
financeiro incluem, mas não estão limitados a, quem faz pagamento por conta própria sem
deduções, sem seguro, com seguro insuficiente e aqueles que tenham manifestado uma
incapacidade de pagar a totalidade da dívida.
Sem abrigo descreve a situação de uma pessoa que resida num dos locais ou esteja numa das
situações descritas a seguir:
•
em locais não destinados a habitação humana, tais como carros, parques, calçadas,
prédios abandonados (na rua); ou
•
num abrigo de emergência; ou
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•
em habitação transitória ou de apoio para pessoas sem-tecto, oriundas da rua ou de
abrigos de emergência.
•
em qualquer um dos locais anteriormente indicados mas que passou um curto período de
tempo (até 30 dias consecutivos) num hospital ou outra instituição.
•
com ordem de despejo, no prazo de uma semana, de uma unidade de habitação privada
ou em fuga de uma situação de violência doméstica sem residência posterior identificada
e a pessoa não disponha de recursos e as redes de apoio necessárias para a obtenção de
habitação.
•
tenha de sair, no prazo de uma semana, de uma instituição, por exemplo, uma instalação
de saúde mental ou de tratamento de abuso de substâncias onde a pessoa tenha residido
durante mais de 30 dias consecutivos e sem residência posterior identificada e que a
pessoa não disponha de recursos financeiros e redes de apoio social necessários para a
obtenção de habitação.
KP inclui os centros médicos (Kaiser Foundation Hospitals, Kaiser Foundation Health Plans ,
Permanente Medical Groups e suas respectivas subsidiárias, excepto a Kaiser Permanente
Insurance Company (KPIC).
Centros médicos KP incluem todos os locais físicos, incluindo o interior e exterior de um
edifício, de propriedade ou arrendados por KP no exercício da actividade da KP, incluindo a
prestação de cuidados ao doente (por exemplo, um edifício, ou um piso utilizado pela KP,
unidade, ou outra área interior ou exterior de um edifício nao pertencente a KP).
Condição de recursos é o método pelo qual fontes externas de dados ou informações
fornecidas pelo doente são usados para determinar a elegibilidade para um programa de
cobertura pública ou MFA baseada em saber se a renda do indivíduo é superior a uma
determinada percentagem das orientações federais de pobreza.
Assistência Financeira Médica (MFA) oferece compensação monetária para pagar despesas
médicas a doentes elegíveis que não tenham condições de pagar a totalidade ou parte dos
serviços médicos necessários e que tenham esgotado todas a possibilidades junto de fontes
pagadoras públicas e privadas. Os indivíduos têm de cumprir os critérios do programa de
assistência para o pagamento de parte ou da totalidade do custo dos cuidados.
Artigos médicos refere-se a materiais médicos não reutilizáveis, como talas, estilingues,
pensos e ligaduras aplicados por um profissional de saúde credenciado, proporcionando um
serviço clinicamente necessário, e excluindo os materiais comprados, ou obtidos pelo doente, de
outra fonte.
Isenção em farmácia fornece assistência financeira a afiliados do KP Senior Advantage
Medicare Part D com rendimentos baixos que sejam incapazes de pagar a sua comparticipação no
custo dos medicamentos sujeitos com receita médica ambulatória abrangidos pelo Medicare Part
D.
Rede de segurança refere-se a um sistema de organizações sem fins lucrativos e/ou agências
governamentais que prestam directamente serviços de assistência médica para indivíduos sem
seguro numa determinada comunidade, por exemplo, um hospital público, clínica comunitária,
igreja, abrigo, unidade móvel de saúde, escola, etc.
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Pessoa com seguro insuficiente é um indivíduo que, apesar de ter um plano de cuidados de
saúde, verifica que a obrigação de pagamento dos prémios do seguro, co-pagamentos, co-seguro
e franquias constitui um fardo financeiro significativo e vai adiando ou não recebe os serviços e
cuidados de saúde necessários devido ao encargo das despesas.
Sem seguro é um indivíduo que não tem plano de seguro de saúde, ou assistência financeira
federal - ou do estado - para ajudar a pagar os serviços de saúde.
Populações vulneráveis inclui grupos demográficos, cuja saúde e bem-estar são considerados
mais em risco do que a população em geral devido ao estatuto socio-económico, doença, etnia,
idade ou outros factores incapacitantes.
Medidas cautelares de arresto é um processo iniciado por um tribunal, semelhante a um
mandato de prisão, instruindo as autoridades para trazer perante o tribunal uma pessoa
considerada em incumprimento ou infracção civil.
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ANEXO: Kaiser Permanente of Southern California
I.
Kaiser Foundation Hospitals. Esta apólice aplica-se nos seguintes Hospitais da
Fundação Kaiser na região Sul da Califórnia:
KFH
KFH
KFH
KFH
KFH
KFH
KFH
Anaheim
Irvine
Baldwin Park
Fontana
Redwood City
Los Angeles
Panorama
KFH
KFH
KFH
KFH
KFH
KFH
KFH
Riverside
Moreno Valley
San Jose
West Los Angeles
Woodland Hills
Downey
Ontario
Observação: Os hospitais da Kaiser Foundation respeitam as apólices de justiça
de tarifário hospitalar e os códigos de segurança e saúde da Califórnia §127400.
II.
Outros serviços elegíveis e não elegíveis no âmbito da apólice da MFA.
a. Outros serviços elegíveis disponíveis a título de excepção. Em certos
casos, a MFA pode ser utilizada para serviços prestados por centros que não
façam parte da rede KP, ou para equipamentos médicos duradouros (DME) que
sejam receitados ou encomendados por prestadores de KP e para um doente que
se enquadre nos critérios de despesa médica elevada (consultar Secção 5.6.2
acima, critérios de Despesa médica elevada.) .
i. Serviços de enfermagem especializados. Disponibilizados em
centros médicos KP contratados para doentes que necessitem de
cuidados médicos com credencial, conforme o estipulado em alta
hospitalar assinada por um prestador de cuidados de saúde de um centro
KP.
ii. DME. Ordenado por um prestador de um centro médico KP através do
Departamento KFH / HP DME em conformidade com as linhas de
orientação DME e fornecido, ao doente que satisfaça os critérios de
necessidade de cuidados médicos, por um fornecedor de serviços
contratado.
iii. Transporte para doentes sem-abrigo. Disponível para doentes semabrigo em situações emergentes e não-emergentes.
b. Outros serviços não elegíveis.
i. Despesas associadas com comparticipação - SoC ou Share of
Cost - da Medi-Cal. A comparticipação SoC é considerada parte
integrante do programa Medi-Cal concebido para prestar benefícios de
saúde aos beneficiários Medi-Cal na faixa superior do limite de
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rendimentos. A MFA não pode ser aplicada a estas taxas para serviços
abrangidos pela comparticipação (SoC).
ii. Serviços de podologia a pagamento
iii. Educação sobre saúde e aulas avulso
iv. Próteses auditivas
v. Equipamento e material óptico
III.
Prestadores de cuidados abrangidos e não abrangidos no âmbito da apólice da
MFA. A lista de prestadores de serviços existentes nos hospitais Kaiser Foundation
abrangidos ou não pela apólice de MFA está disponível para o público em geral de forma
gratuita, na página online da MFA KFH/HP em www.kp.org/mfa/scal.
IV.
Fontes de informação e como solicitar a MFA. Informações do programa da MFA,
incluindo is documentos da apólice, formulários e instruções da MFA e resumos em
linguagem simples (ou seja, folhetos sobre o programa), encontram-se disponíveis
gratuitamente para o público em geral, em formato electrónico ou impresso. Durante ou
após receber o atendimento em centros médicos KFH ou HP, o doente pode solicitar o
pedido de MFA de várias formas, incluindo em pessoa, por telefone ou por escrito.
(Consultar as secções 5.3 e 5.4)
a. Fazer download das informações sobre o programa no site KFH/HP.
Informação sobre o programa em formato electrónico encontra-se disponível na
página online da MFA em www.kp.org/mfa/scal.
b. Solicitar informações sobre este programa por via electrónica.
Fornecem-se informações sobre o programa por e-mail e em formato electrónico,
mediante solicitação.
c.
Obter informação sobre o programa ou fazer o pedido pessoalmente.
Existe informação sobre o programa nas recepções e atendimento de emergência
nos hospitais da Fundação Kaiser indicados na Secção I, Hospitais da Kaiser
Foundation .
d. Solicitar informações sobre o programa ou fazer o pedido por telefone.
O pessoal de aconselhamento está disponível telefonicamente para fornecer
informações, determinar a elegibilidade e ajudar o doente a solicitar a MFA. Estes
serviços podem ser contactados telefonicamente através
do número: 1-866-399-7696
e. Solicitar informações sobre o programa ou fazer o pedido por telefone.
Um doente pode solicitar informações e fazer o pedido para beneficiar do
programa MFA através de um formulário de pedido MFA devidamente preenchido
e enviado por correio. Quaisquer solicitação de esclarecimentos e pedido para
beneficiar do programa podem ser enviados para:
Kaiser Permanente
att. - Medical Financial Assistance
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P.O. Box 7086
Pasadena, CA 91109-7086
f.
V.
Fazer pessoalmente a entrega dos formulários preenchidos. Os
formulários preenchidos podem ser entregues pessoalmente no Serviços de
Admissão em qualquer Hospital Kaiser Foundation.
Critérios de elegibilidade. Para determinar a elegibilidade de um doente para receber
MFA são considerados o rendimento do agregado familiar e as despesas médicas.
(Consultar as secções 5.6.1. e 5.6.2)
a. Critérios de avaliação de meios: até 350% das orientações federais de pobreza
b. Critérios de despesa médica elevada: 10% ou mais do rendimento familiar anual
c.
VI.
Os afiliados do plano KFHP que tenham uma franquia devem cumprir os critérios
de despesa médica elevada para serem elegíveis para o programa
Duração da compensação. As compensações de MFA têm início a partir da data de
aprovação ou da data em que os serviços são prestados ou que os medicamentos são
dispensados. A compensação de MFA é válida por um período limitado de tempo.
(Consultar a secção 5.8.2)
a. A duração máxima tem como base um período de tempo específico:
i. Compensação normal para serviços elegíveis: até 365 dias
ii. Compensação de elegibilidade provável para doentes sem seguro: 30 dias
iii. Serviços de enfermagem especializados: até 30 dias
iv. Equipamento médico duradouro (DME) Até 6 meses
b. Duração máxima do tratamento / situação de cuidados: até 365 dias
c.
Duração máxima para doentes passíveis de serem elegíveis para programas de
saúde públicos e privados: até 30 dias
d. Duração máxima para compensação única para farmácia: 30 dias
e. No caso de um doente ter solicitado e o pedido de MFA ter sido aprovado, e
quando este já tenha feito pagamentos de serviços aprovados no âmbito da
solicitação, o hospital reembolsa-o em 100% do montante (excluindo prépagamentos e planos de pagamento) efectivamente pagos sobre o excesso do
montante devido, incluindo os juros. Se um doente tiver um montante a pagar
referente a um período fora do período de concessão da MFA, o pagamento deste
é reconciliado contra o montante a pagar antes de se emitir qualquer restituição
aplicável
i. Os juros são calculados à taxa estabelecida na secção 685.010 do Código
de Processo Civil; com início na data em que o pagamento do doente seja
recebido pelo hospital. A taxa de juro actual é 10%
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ii. Para doentes previamente aprovados no âmbito da disposição de desconto
sem seguro, o hospital pode esperar um pagamento não superior ao valor
pago pela Medi-Cal, Medicare ou quaisquer outros programas
governamentais.
VII.
Base para o cálculo de quantias geralmente facturadas (AGB). O KFH/HP
determina as AGB para qualquer emergência médica ou outros cuidados clinicamente
necessários utilizando o método retroactivo multiplicando os custos brutos do serviço pela
taxa AGB. Os dados sobre a taxa AGB e os cálculos encontram-se disponíveis na página
da MFA do KFH/HP em www.kp.org/mfa/scal.

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