ASSTese98 - Observa Saúde.SP

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ÁLVARO ESCRIVÃO JUNIOR
ANÁLISE DE SITUAÇÃO DE SAÚDE: ESTUDO NUMA
ÁREA RESTRITA DA REGIÃO METROPOLITANA DE
SÃO PAULO
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo para obtenção do título de Doutor em Medicina.
Área de concentração: Medicina Preventiva
Orientador: Prof. Dr. Guilherme Rodrigues da Silva
São Paulo
1998
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O essencial é saber ver,
Saber ver sem estar a pensar,
Saber ver quando se vê,
E nem pensar quando se vê
Nem ver quando se pensa.
Mas isso (triste de nós que trazemos a alma vestida!),
Isso exige um estudo profundo,
Uma aprendizagem de desaprender.
Fernando Pessoa
para minha irmã Lígia
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APRESENTAÇÃO
Partindo-se da identificação e sistematização de aspectos conceituais e
metodológicos dos estudos de situação de saúde, reflete-se sobre os
condicionantes sócio-políticos desta prática nos serviços de saúde,
analisando-se, como ilustração, a experiência do município de São Paulo no
período
1989/92.
Em
seguida,
apontam-se
alternativas
para
o
aprimoramento da prática de análise de situação de saúde, em nosso meio,
exemplificando-as com a avaliação das necessidades de saúde em uma
população da área sudoeste da Região Metropolitana de São Paulo, através
das estatísticas de mortalidade e dos resultados de inquérito populacional de
morbidade referida, discutindo-se características operacionais do uso
integrado destas fontes de dados.
O interesse pelo tema foi suscitado ao longo da vivência do autor,
enquanto epidemiologista de serviços de saúde estaduais e municipais e,
especialmente, na sua experiência como Diretor do Centro de Epidemiologia
Pesquisa e Informação - CEPI da SMS-SP, no período de 1989 a 1992, e
como coordenador do processo de organização do "Sistema Municipal de
Informação em Saúde - SIMIS". A amplitude das questões debatidas nesta
tese
gerou,
provavelmente,
restrições
não
desprezíveis
quanto
à
profundidade das análises, mas procurou responder, às demandas do
cotidiano dos profissionais dos serviços de saúde, em sua tarefa de avaliar as
necessidades de saúde e participar da construção das respostas sociais para
atendê-las.
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Além da consulta às bases de dados bibliográficas habituais, procurouse identificar outros textos sobre análise de situação de saúde que
permitissem o conhecimento das propostas formuladas por órgãos oficiais
do setor saúde, principalmente OMS, OPAS e Ministério da Saúde, por
entidades representativas dos profissionais de saúde e conselhos de gestores
do SUS e de representação social nos diferentes níveis de organização do
sistema de saúde. Valeu-se, também, de consultas a "home pages" e
documentos sobre experiências nacionais e internacionais de análise de
situação de saúde. A identificação, no conjunto das proposições analisadas,
daquelas mais coerentes com a linha de pensamento e ação do movimento
da saúde coletiva visou contribuir para o trabalho dos profissionais dos
serviços de saúde das regiões metropolitanas brasileiras, no sentido de
apontar questões estratégicas para o enfrentamento da iniqüidade em saúde.
Assim, este trabalho parte da perspectiva dos serviços de saúde e
insere-se na linha de pesquisa acadêmica que estuda as possibilidades e os
limites da aplicação da epidemiologia para o planejamento e a gestão dos
serviços e sistemas de saúde, esperando-se que os seus resultados possam
fornecer elementos úteis aos estudos de situação de saúde em nosso meio, e
trazer uma contribuição aos esforços despendidos, por muitas instituições
acadêmicas da área de saúde coletiva, para apoiar o desenvolvimento de um
Sistema Único de Saúde capaz de alavancar as mudanças requeridas pelo
quadro de saúde brasileiro.
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AGRADECIMENTOS
Muitas pessoas contribuíram, direta ou indiretamente, para a realização
deste trabalho. A todas elas expresso o meu reconhecimento, e em
especial:
ao professor Guilherme Rodrigues da Silva, que me concedeu as
condições, e o privilégio de trabalhar no Departamento de Medicina
Preventiva, onde encontrei todos os recursos para a realização deste
estudo, e coordenou a Pesquisa sobre Análise de Situação de Saúde,
desenvolvida em Lages – SC, experiência que me permitiu amadurecer
várias das questões tratadas nesta tese,
ao professor Moisés Goldbaum, pelas muitas e valiosas contribuições e
por sua irrestrita solidariedade;
aos professores Maria Novaes, Chester Galvão Cesar e Julio Litvoc,
pelos seus importantes comentários no exame de qualificação;
ao professor Chester, pelo acesso aos dados do inquérito e constantes
sugestões;
ao professor Paulo Elias, pelo estímulo, sugestões e ajuda fraterna de
todos os tipos;
à professora Maria Novaes, pelo seu apoio na comissão de pósgraduação e estimulante convivência no curso de graduação;
ao professor Eliseu Waldman pelo estímulo e sugestões;
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aos colegas do PROAHSA – HCFMUSP e da EAESP-FGV, pela
compreensão e o estímulo;
ao professor Sauaia e demais docentes do Departamento de Medicina
Preventiva, pelo apoio constante;
à Dodó e demais colegas da Medicina Preventiva pelo apoio cotidiano;
ao Fernão, pela ajuda com os dados, à Érica e ao André pela edição da
tese;
à Clara, pelas sugestões e pelo apoio logístico;
à Alice e ao Moche, pelo estímulo e a ajuda de sempre, e para Luciana,
João, Cezário e demais amigos que, nestes tempos difíceis para todos
nós, ainda conseguem praticar a solidariedade;
à Silvia, pela torcida e ajuda de todos os tipos, sem a qual...;
à Dona Lídia, minha mãe, por tudo...;
à Flávia e ao Neto, como uma lição de perseverança, que aprendi com
os meus pais.
ao professor Ricardo Lafetá, que revisou os primeiros escritos desta
tese, pelas boas lembranças e lições de história.
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RESUMO
Este estudo analisa os aspectos conceituais, metodológicos e os indicadores
usualmente utilizados nos estudos de situação de saúde, discutindo o uso
integrado das estatísticas de mortalidade e dos inquéritos populacionais de
morbidade referida. A partir da identificação e sistematização desses aspectos,
reflete-se sobre os condicionantes sócio-políticos destes estudos na prática dos
serviços de saúde. Em seguida, apontam-se alternativas para o aprimoramento
da prática de análise de situação de saúde, exemplificando-as com a avaliação
das necessidades de saúde em uma população de região metropolitana. O
exame das questões envolvidas nos estudos de situação de saúde permitiu
demonstrar as potencialidades deste instrumento epidemiológico nos serviços
de saúde.
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SUMMARY
This study analyzes the conceptual, methodological aspects and the indicators
usually used on health studies, discussing the integrated use of mortality
statistics and survey of self-reported health in these studies. From the
identification and systematization of these aspects, a reflection about socialpolitical conditions in these studies on health services is developed.
Alternatives are then pointed for the improvement of health situation analysis
through examples about the evaluation on health needs in a population from a
metropolitan area. The examination of issues that are involved in the health
situation studies showed the potentiality of this epidemiological instrument for
health services.
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ÍNDICE
APRESENTAÇÃO
INTRODUÇÃO
1. Epidemiologia e serviços de saúde ........................................................... 01
1.1. Desenvolvimento histórico da epidemiologia ............................ 03
1.2. Aplicações da epidemiologia....................................................... 25
1.3. Propostas de uso da epidemiologia nos serviços de saúde ....... 30
2. Análise de situação de saúde..................................................................... 39
2.1 Fontes de dados............................................................................. 56
2.2 Mensuração da situação de saúde e das condições de vida ...... 68
OBJETIVOS .................................................................................................. 84
MATERIAL E MÉTODOS .......................................................................... 85
RESULTADOS .............................................................................................. 92
Morbidade referida na área de estudo ........................................................ 93
Mortalidade da área de estudo ................................................................... 103
DISCUSSÃO ................................................................................................ 123
CONCLUSÕES............................................................................................ 132
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................... 135
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INTRODUÇÃO
1. EPIDEMIOLOGIA E SERVIÇOS DE SAÚDE
Existe um aparente consenso sobre as vantagens de se aplicar a
epidemiologia para orientar políticas e até para subsidiar o planejamento e a
gestão de sistemas e serviços de saúde. As questões conceituais e
metodológicas do campo da epidemiologia, no entanto, admitem posições
divergentes e mesmo antagônicas. As equipes dos serviços de saúde têm
acompanhado esse debate e, embora, tenham dificuldades para compreender
seus detalhes acadêmicos e políticos, vêm buscando, no nível da prática,
concretizar as propostas de utilização da epidemiologia nos serviços.
Neste nível, a ampliação do uso dos conceitos e técnicas da
epidemiologia para além das áreas de conservação da saúde e da prevenção
de doenças tem provocado o esvaecimento dos limites de atuação dos
profissionais que se dedicam à administração dos recursos financeiros e
institucionais dos sistemas e serviços de saúde e daqueles envolvidos com o
uso dos métodos e das técnicas epidemiológicas. No plano conceitual,
assiste-se a um intenso debate sobre as reais possibilidades e os limites da
aplicação da epidemiologia nos sistemas e serviços de saúde, discutindo-se,
também, quais seriam os paradigmas e as opções metodológicas do campo
epidemiológico mais adequados aos propósitos do movimento da saúde
coletiva. No intuito de apresentar um quadro referencial, onde se inserem
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estas discussões, apresenta-se a seguir, os principais pontos de inflexão da
epidemiologia, em sua trajetória histórica, enfatizando os aspectos atuais
desse debate.
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1.1.Desenvolvimento histórico da epidemiologia
Ao longo da história, as propostas de intervenção sobre os problemas
de saúde modificam-se, acompanhando as mudanças das conceituações
vigentes em cada época. Na Antigüidade, até a civilização grega,
predominam explicações e intervenções sobre a doença de caráter místico
(ROJAS,
1974).
A partir de então, como expõe Ricardo Novaes (1996): “a
medicina hipocrática domina a cena da civilização ocidental desde o seu
nascimento - 500 anos aC - até o século XIX”. Na concepção de Hipócrates,
para conhecer a doença e intervir sobre ela era necessário estudar o homem
em seu estado normal e na sua relação com o meio em que vivia, e
investigar as causas que perturbavam o equilíbrio entre o homem e o meio.
A teoria dos humores explicava a origem das doenças pelo desequilíbrio
entre os elementos primordiais, as estações do ano e os humores corporais,
respectivamente: água, terra, ar e fogo; primavera, verão, outono e inverno;
e sangue, bile amarela, bile negra e fleuma.
Durante a Idade Média, com o domínio da Igreja Católica sobre os
valores vigentes na maior parte do mundo ocidental, fortalece-se a
interpretação da enfermidade (e especialmente das epidemias) “como
castigo divino por los pecados del hombre” (ROJAS,
1974).
A partir do
Renascimento, num contexto de grandes transformações sócio-econômicas e
culturais, verifica-se o declínio da influência do pensamento religioso sobre
a sociedade, retomando-se então a busca da origem das doenças na natureza
e na vida social, com a emergência do “empirismo moderno”, cujo exemplo
mais relevante foi a “vaccinia” de Jenner, e da “concepção miasmática”, que
atribuia aos miasmas - emanações provenientes da decomposição de
matérias orgânicas - a responsabilidade pela origem das doenças. Esta
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concepção será a base das medidas de saneamento implantadas nas cidades
européias do século XVII em diante.
Na fase de acumulação pré-capitalista, com a desarticulação do modo
de produção feudal e a constituição dos estados nacionais, torna-se
necessário conhecer a dimensão e a dinâmica das populações. Em 1662, J.
Graunt realizou em Londres um estudo utilizando dados de mortalidade e
batismos relatando, entre outros achados, que os percentuais de nascimentos
e mortes para o sexo masculino eram maiores que os verificados para o sexo
feminino. O pioneirismo dessas pesquisas conferiu a Graunt a condição de
fundador da estatística médica, que foi posteriormente institucionalizada por
W. Farr ao criar, em 1839, o registro anual de mortalidade e morbidade para
a Inglaterra e País de Gales (ALMEIDA FILHO, 1988). Para Ayres (1995), através
das estatísticas vitais e dos estudos de morbidade, que se iniciaram no século
XVIII, "começa a delinear-se uma esfera de objetividade propriamente
sanitária
e,
correlatamente,
proposições
teórico-metodológicas
substancialmente novas, que Foucault designou de "proto-epidemiologia". A
partir da Revolução Industrial, na vigência da concepção de doença como
decorrente das condições de vida e trabalho, observa-se o surgimento do
Sanitarismo, na Inglaterra, e da Medicina Social, na França e na Alemanha,
como principais formas de intervenção sobre os problemas de saúde (ROSEN,
1994).
Castellanos (1997), analisando "o debate teórico geral sobre os
determinantes da saúde", no "agitado meio social do século XIX", mostra
que proliferaram estudos que hoje poderiam ser classificados como "sobre a
situação de saúde", estabelecendo-se uma polarização entre os autores
"contagionistas, em geral conservadores e defensores dos privilégios dos
setores sociais predominantes" e aqueles "de pensamento mais voltado para
o social, que atribuíam as doenças à pobreza das maiorias, colocando a
ênfase explicativa nas condições de vida e do meio ambiente, destacando-se
entre eles Virchow, na Alemanha; Villermé, na França; Alison, na Escócia;
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e os que sustentavam a teoria "miasmática", como Farr e Simon na
Inglaterra".
A epidemiologia teve suas bases científicas* estabelecidas em meados
do século XIX. Apesar da existência de estudos anteriores sobre as
condições de saúde das populações, destacando-se o de Lind, sobre o
escorbuto (1753), o de Baker, sobre o saturnismo (1767), e o de Casal, sobre
a pelagra (1762), atribui-se a John Snow o pioneirismo da sistematização do
método epidemiológico, graças ao seu meticuloso trabalho de análise das
diversificadas fontes de informação, procurando compreender o modo de
transmissão do cólera na Inglaterra, especialmente o estudo do
comportamento das epidemias de 1853 e 1854, em Londres (OPAS,
1989).
Ayres (1995) considera que, embora não se possa definir com precisão o
momento histórico da emergência da objetividade epidemiológica, as
principais referências situam-se na higiene francesa dos anos 1830/40,
destacando-se, entre os autores desse período, Villermé com seus estudos
sobre as condições de vida e trabalho, sendo Snow a "primeira grande
personagem paradigmática" da epidemiologia baseada no "evolucionismo
biologicista, no causalismo e no empiro-indutivismo". A denominada
"Teoria Bacteriológica", com o conceito de unicausalidade - para cada
doença, um agente específico - torna-se predominante a partir do final do
século XIX (TERRIS,
1989),
época de acelerado progresso no conhecimento
científico sobre as doenças transmissíveis, que se constituíam no principal
problema de saúde das populações européias.
O avanço no conhecimento sobre as doenças infecciosas e a melhoria
nas condições de vida e de trabalho trazem a necessidade de serem
explicados tanto os aspectos mais complexos das cadeias de transmissão
* Há controvérsias, na literatura, quanto ao status da epidemiologia enquanto ciência, ou seja, um
corpo de conhecimentos tendo um objeto determinado e reconhecido e um método próprio;
apresentam-se, aqui, tão somente algumas referências a esse debate, pertinentes aos objetivos desta
tese.
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dessas enfermidades como a origem dos problemas de saúde decorrentes do
aumento da expectativa de vida das populações. Neste contexto, a teoria
unicausal vai sofrendo modificações, e já no início do presente século,
especialmente a partir da década de 20, o modelo da multicausalidade tornase dominante no campo da epidemiologia. A tendência dessas modificações
é à ampliação da importância atribuída aos fatores ambientais e do
hospedeiro na determinação dos problemas de saúde*. A origem da doença
passa então, a ser explicada pela denominada “tríade epidemiológica”, ou
seja, pela interação do agente etiológico com o hospedeiro humano, em um
ambiente composto de elementos físicos, biológicos e sociais, que modulam
esta relação. A noção de causa - condição de presença obrigatória para a
ocorrência da doença - será substituída pelo conceito de “fator de risco”,
entendido como aquela condição cuja presença aumentará a “probabilidade”
de ocorrência do problema de saúde (BARATA, 1985).
Como afirma Barreto: “dentro deste novo sistema teórico, ocorrerão
avanços importantes no tocante às doenças infecciosas... (com a)
identificação dos vetores de uma série de doenças, tais como a febre
amarela, a doença de Chagas e a esquistossomose” (BARRETO,
1990).
Este
conceito será igualmente útil no estudo de moléstias crônicas degenerativas,
doenças genéticas, agravos provocados por causas externas e distúrbios
psico-emocionais, que vão se constituindo nos principais problemas de
saúde dos países desenvolvidos (FORATTINI,
1980).
As modificações de
conceitos e métodos da epidemiologia provocadas pelo novo perfil de
morbi-mortalidade constituem o que se convencionou chamar de "Segunda
Revolução Epidemiológica", iniciada na Inglaterra nos anos 1940 (WALL,
1995).
Para Wall, isto significou o renascimento da escola sociológica que
tinha florescido com Virchow cem anos antes.
* Segundo a definição de Paul (1958): “A epidemiologia ocupa-se das circunstâncias em que as
doenças ocorrem...(que ) podem ser microbiológicas ou toxicológicas;... fatores genéticos, sociais ou
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O conceito de multicausalidade será progressivamente modificado,
sendo propostos vários “modelos” e quadros esquemáticos para atender aos
diversos usos na investigação e no planejamento das intervenções sobre os
problemas de saúde. Além dos fatores “diretos” (físicos, químicos e
biológicos), passam a ser considerados os fatores indiretos (de risco ou de
proteção), “representados por variáveis sócio-econômicas, que assim como
os fatores diretos, são submetidas aos tratamentos estatísticos habituais, de
modo a que se possam estudar suas ligações com o problema de saúde”
(GOLDBERG,
1990).
Esta visão ampliada da rede de causalidade do processo
saúde-doença, considerando-se os “fatores” sociais e ambientais mais
complexos, tem sido denominada concepção ecológica (TAMBELLINI, 1975).
A consolidação da concepção multicausal-ecológica no campo da
epidemiologia, com seus diferentes enfoques, é acompanhada por um
expressivo desenvolvimento dos métodos e das técnicas de investigação
científica, com a incorporação crescente de conhecimentos da estatística,
que terão posteriormente seu uso potencializado pela acelerada expansão da
área de informática. Da década de 20 até os anos sessenta, são constituídos
os principais delineamentos dos estudos epidemiológicos. A publicação de
MacMahon, em 1960, é considerada uma síntese dos métodos e técnicas
desenvolvidos no campo da epidemiologia neste período (BARRETO,
1990).
Assim, já no início dessa década a epidemiologia contava com um
conhecimento solidamente estabelecido, parecendo que o modelo da Tríade:
Agente - Hospedeiro - Meio ambiente era suficiente para explicar tanto a
geração quanto a distribuição da doença na população. A teoria dos
sistemas, modelo paradigmático das ciências naturais, passou a ser o modelo
das ciências sociais. O pressuposto básico deste modelo é a separabilidade
dos componentes da causalidade; seu objetivo principal, a busca de
determinações imediatas passíveis de intervenções focais (TESTA, 1992).
ambientais. Mesmo os fatores religiosos ou políticos devem ser considerados, desde que se note que
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Nos anos 60, partindo do conceito da história natural da doença
desenvolvido por J. Ryle em 1936, Leavell e Clark propõem uma "nova
orientação" para a prática médico-odontológica, que pode ser sintetizada,
nas palavras dos próprios autores, como uma “perspectiva de abordagem,
relacionada aos modernos conceitos de epidemiologia... (visando) definir os
pontos ou níveis da história natural de qualquer doença em que as medidas
preventivas possam ser aplicadas eficazmente” (LEAVEL, 1976). Na realidade,
uma das motivações deste modelo, assim como de vários outros que foram
propostos posteriormente, prende-se à progressiva especialização da prática
médica, gerando aumento dos custos dos métodos diagnósticos e
terapêuticos, e a escassez de recursos para a extensão desses serviços ao
conjunto da população. Embora sejam bastante conhecidas as suas
limitações explicativas (AROUCA, 1976), o modelo da história natural da doença
proposto por Leavell e Clark ainda predomina, modificado pela contribuição
de outros autores, na formulação de políticas e de programas de intervenção
sobre os problemas de saúde na maioria dos países. Em uma dessas
contribuições, Laframboise apresentou, em 1973, o conceito de “Campo da
Saúde”, no qual propõe dividir os vários fatores de risco relacionados ao
processo saúde-doença em quatro agrupamentos: estilo de vida, ambiente,
organização dos cuidados com a saúde e biologia humana (DEVER, 1988).
De acordo com os pressupostos deste modelo, a interação entre os
quatro grupos produzirá conformações específicas segundo cada doença ou
agravo à saúde. Neste mesmo sentido, o “modelo epidemiológico para a
análise da política de saúde”, proposto por Dever em 1976, enfatiza a
necessidade de serem considerados todos os fatores que participam da
prevenção de doenças e da recuperação da saúde. A epidemiologia, através
de seus métodos e técnicas, seria a disciplina capaz de identificar “as
populações de risco” e orientar as atividades dos administradores de
eles têm alguma influência sobre a prevalência da doença”(Paul, J.R. apud Leavell e Clark, 1976).
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serviços de saúde. Kerr White
(apud
DEVER,
1988)
oferece uma expressiva
ilustração dos objetivos pretendidos pelos autores destes esquemas
conceituais: “é evidente a necessidade de um modelo teórico, no qual os
agentes nocivos não sejam necessariamente físicos, químicos ou biológicos,
e que se dê lugar a fatores que exerçam influências perniciosas sobre a
saúde, tais como poluição sonora, esgotamento nervoso, stress ocupacional,
violência doméstica, criação inadequada e desgaste sexual”. Percebe-se que,
apesar de apresentarem um novo desenho e outra terminologia para os
elementos integrantes da rede de causalidade do processo saúde-doença,
esses autores fundamentam-se nos mesmos paradigmas até então
predominantes.
Mais recentemente, outros autores tem preconizado a necessidade de
serem desenvolvidas novas formas de compreensão do processo saúdedoença na população. Para Castellanos (OPAS, 1991), este processo pode ser
entendido tanto como expressão das condições de vida, como determinante
de outros fenômenos da vida humana e o seu estudo se caracteriza pela
complexidade e indefinição, ou seja, exige o emprego de inúmeras variáveis
e admite um alto grau de incerteza quanto à relação entre elas. Segundo este
autor, as condições de vida de cada setor da população têm dupla
importância: "expressam os processos gerais da sociedade e são mediadoras
das determinações dos problemas de saúde no nível individual e coletivo",
sendo esse último o espaço onde operam as políticas sociais. Os modelos
explicativos da realidade buscam reduzir sua complexidade, recortando
diferentes períodos do processo saúde - doença: exposição a riscos, doença,
e morte; e diversos espaços organizativos da realidade (grupos
populacionais/nível geral da sociedade) e categorias individuais (idade,
sexo, instrução...). O processo de seleção das "poucas variáveis" que cada
pesquisador considera relevantes para descrever a realidade, a partir dos
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paradigmas que o orientam, conduz, segundo Samaja (1993), a "una
reducción o empobrecimento del plenun de la experiencia originaria".
Nos últimos anos tem se observado um grande interesse pelo debate
das questões relativas ao desenvolvimento teórico da epidemiologia e à
aplicação de seus conceitos e métodos nos serviços de saúde, revelando a
heterogeneidade desta disciplina quanto aos seus objetivos, métodos e
aplicações (BARATA, 1996). Destaca-se neste debate a abordagem do "social"
nos estudos epidemiológicos, confrontando-se, entre outras, a vertente que
afirma ser possível fragmentar os problemas sociais em componentes que se
auto sustentam, com aquela que afirma a obrigatoriedade de compreender o
social como uma totalidade de significação. Esta última considera que o
modelo dominante (estatístico etiológico) no estudo dos determinantes
sócio-econômicos da saúde de uma população, ao considerar os indivíduos
como unidades estatísticas independentes, ignora a existência das relações
sociais nas quais as representações, os comportamentos, os saberes e os
modos de vida são produzidos.
Gonçalves considera que a epidemiologia não logrou a elaboração de
um objeto de conhecimento definitivamente diverso do da clínica, "uma vez
que o fenômeno da doença é apreendido fundamentalmente aos níveis
individual e biológico", sendo "incapaz de apreender de modo direto e
substantivo as dimensões sociais do objeto" (GONÇALVES, 1994). O social, alerta
o autor, "não é dócil como a vida...sendo por sua própria natureza múltiplo e
conflituoso", sendo possível "construir uma ciência do social ao modo das
ciências naturais, mas não se pode invalidar completamente as outras
ciências do social, que representam outras posições em conflito no social, já
que uma ciência social "naturalizada" expressa apenas uma das consciências
possíveis dele" (GONÇALVES,
1990).
Segundo o autor: "é precisamente esta
maneira restrita que permite a ela (a epidemiologia), nas condições do modo
de produção capitalista, dar conta adequadamente de suas funções", quais
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sejam, de obscurecer os nexos através dos quais a estrutura social produz a
doença e, ao mesmo tempo, instrumentalizar a prática para o efetivo
controle das condições de reprodução da força de trabalho.
Wing, analisando os quatro conceitos centrais da chamada
"epidemiologia moderna": população, risco, dose resposta e "confounding",
considera que a construção de paradigmas alternativos para a explicação
epidemiológica sobre os problemas de saúde da população, "requer um
longo tempo e grandes mudanças sociais e científicas". Assim, no conceito
de população - usualmente apreendida como mero veículo para demonstrar
associações entre propriedades (exposições e doenças) definidas em termos
individuais -, é necessário reconhecer a organização e relação entre os
grupos populacionais como essenciais para a explicação e intervenção sobre
os problemas de saúde. Para o autor, o uso do conceito de risco na
"epidemiologia moderna" é contraditório, pois é considerado uma
propriedade de indivíduos que só pode ser definida em grupos, e a idéia de
"confounding" é freqüentemente apresentada como "uma propriedade do
mundo real" e não como um conceito que deriva da perspectiva de análise
do método epidemiológico predominante. Nos termos do próprio autor:
"nothing in the real word is confounded, that is, if one recognizes that world
as one complex, constantly changing system. The belief in confounding
depends on both the assumption that 'independent' variables are indeed
separate things, rather than different aspects of the same things, and the
assumption that, even if they are differents things, they can be separated
from one another, i.e., taken out of context, without any obligation to put
then back togheter again" (WING, 1993).
O autor conclui afirmando que as intervenções de saúde pública
dirigidas a comportamentos individuais, como no caso do uso de tabaco,
sem uma preocupação de identificar os determinantes sociais estruturais da
saúde e da doença, podem, inclusive, contribuir para aumentar as
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iniqüidades em saúde. Um exemplo destas conseqüências parece ser o
comportamento epidemiológico das doenças coronarianas, que inicialmente
atingiram mais as "classes altas", deslocando-se, em seguida, para as classes
menos favorecidas, em decorrência de sua maior exposição aos fatores
ambientais e comportamentais de risco, entre esses, o consumo de fumo,
álcool e alimentos inadequados (DRUMOND,
Wall
(1995),
1996).
Além disso, como lembra
associações causais definidas em estudos individuais sobre
fatores de risco podem não se repetir e mesmo mostrarem resultados
contraditórios nos estudos populacionais, o que dificulta a escolha das
estratégias de prevenção. Esta limitação da metodologia epidemiológica
usual poderia, segundo o autor, ser ilustrada pelo denominado "paradoxo
francês" - apesar da sua dieta com alta ingestão de gorduras saturadas e
consequentemente maiores níveis de colesterol sérico que em outros países
europeus, a população da França apresenta menores taxas de mortalidade
por doença cardiovascular.
Outros autores reafirmam que a metodologia utilizada em grande parte
dos estudos epidemiológicos trata raça, classe social e condições
econômicas apenas como "potenciais fatores confundidores" e raramente
consideram o efeito das políticas na saúde da população. Inferir relações
entre fatores de risco e doenças na população a partir de estudos em grupos
de indivíduos poderia levar à "falácia biomédica" (SHY, 1997), ou "atomística"
(MARMOT,
1998),
de ocorrência mais freqüente e acarretando piores
conseqüências para a orientação da prática de saúde pública que o seu
inverso, a falácia ecológica. Preconiza-se, então, a adoção de um novo
paradigma,
a
"macro-epidemiologia",
que
seria
responsável
pelo
desenvolvimento das bases de conhecimento para a ação da saúde pública.
Para Castellanos, os estudos ecológicos podem ser tão potentes quanto os
individuais para a formulação e teste de hipóteses, sendo as preocupações
quanto às falácias de nível válidas para ambos os tipos de desenho. Segundo
22
este autor, no desenho e na análise dos estudos deve ser considerada a
"coerência de nível", significando que, em cada nível de abordagem da
realidade, deve haver "coerência entre a forma de propor os problemas, a
definição das unidades de análise, as variáveis e indicadores e os
procedimentos de análise e interpretação", concordando com Almeida que o
estudo ecológico não é "um dos desenhos possíveis em Epidemiologia", mas
sim um nível de abordagem, no qual podem ser utilizados praticamente
todos os desenhos desta disciplina (CASTELLANOS, 1997).
Goldberg (1990) critica a utilização da categoria “fatores de risco” para
o estudo da relação entre a saúde e os determinantes sócio-econômicos,
apontando que esses "modelos lineares" colocam todas as variáveis num
mesmo plano, limitando a compreensão dos mecanismos sociais e sua
evolução no tempo. Do mesmo modo, ao considerar os fatores de risco
como fenômenos isolados, independentes uns dos outros do ponto de vista
de suas origens, a intervenção fica conformada às ações pontuais, isto é,
“atacando-se fator por fator”, o que limitaria o sucesso de muitos programas
de prevenção. Para Goldberg o modelo básico da análise epidemiológica é
estatístico e responde ao que se convencionou chamar de "modelo
etiológico". Este modelo estuda problemas de saúde selecionados pelos
autores, tomados como variáveis dependentes, escolhendo-se outros
fenômenos passíveis de influenciar os problemas, como variáveis
independentes ou explicativas, aplicando-se, a seguir, técnicas estatísticas
para medir a forma e a intensidade de ligação entre as variáveis, para, então,
se concluir sobre a associação causal. Considera necessário refletir sobre a
"arbitrariedade total" desse procedimento hegemônico, analisando-se
criticamente a escolha, a definição, a significação e as técnicas de
interpretação das variáveis, dependentes e explicativas, uma vez que: "cada
autor impõe implícita ou explicitamente sua concepção de saúde e a escolha
dos fenômenos observáveis que a refletem".
23
Para Shy
(1997),
a maioria das pesquisas sobre doenças na população
desconsideram o contexto social e enfatizam os determinantes biológicos
imediatos da doença, fornecendo as bases para o sistema predominante de
cuidados médicos, mas não produzem os conhecimentos imprescindíveis
para orientar, adequadamente, os esforços da sociedade na promoção e
proteção da saúde, por exemplo, para o equacionamento de problemas
importantes de saúde pública, tais como as doenças sexualmente
transmissíveis, a violência social e as iniqüidades em saúde. Nas palavras de
Shy: "If epidemiology is to function as a basic science of public health, it
must address the underlying population determinants of disease and of
health status. It is insufficient to conclude that social and economic
inequalities are important determinants of health. Epidemiology should
research these sociocultural factors as potentially modifiable determinants of
patterns of disease in populations". Porém, segundo o mesmo autor, o que
tem sido enfatizado, nos últimos vinte anos, são os estudos "analíticos" e de
epidemiologia molecular, com uma crescente sofisticação das análises
estatísticas multivariadas de fatores de risco individuais, observando-se,
neste período, um concomitante recuo na evolução da epidemiologia
direcionada para uma "macro perspectiva".
Rothman et al. consideram que a progressiva concentração dos
estudos epidemiológicos no detalhamento dos mecanismos causais das
doenças, "duramente criticada por diversos autores", representa um
amadurecimento do campo, permitindo, por exemplo, que fatores como
"consumo de dieta gordurosa" possam ser melhor explicados, classificandose as dietas gordurosas segundo a estrutura química e permitindo a avaliação
do efeito protetor dos antioxidantes para problemas endoteliais induzidos
pela gordura (ROTHMAN,
1998).
Para os autores, quanto mais conhecimentos
forem disponíveis sobre as causas das doenças, em todos os níveis - dos
determinantes sócio-econômicos e políticos mais amplos, até os
24
determinantes moleculares e bioquímicos mais próximos da ocorrência
doença - mais fundamentadas serão as ações de saúde pública; a necessidade
de controlar a produção do tabaco, por exemplo, não diminui a importância
dos diversos estudos epidemiológicos que detalharam os efeitos do seu
consumo, além disso, em suas próprias palavras: "the importance of societal
causes of disease does not mean that biological pathways to disease should
be ignored, or that epidemiologists who choose to study causal mechanisms
have been neglecting their mission. Furthemore, as with any public-health
professionals who share humanist values, epidemiologists do not need to
establish the health effects of poverty to know that society should aim to
eliminate it".
Marmot
(1998),
desenvolvendo as idéias de Rose sobre iniqüidade em
saúde, observa que se, durante o século XIX, os avanços na saúde da
população decorreram da nutrição e do ambiente onde as pessoas viviam e
trabalhavam, no século XX o foco mudou do ambiente para o
comportamento dos indivíduos (como, exemplos maiores, diminuir o
tabagismo e o colesterol); no futuro, avanços na saúde humana serão
proporcionados pela revolução na biologia molecular e nos "approaches"
genéticos para combater as doenças. O papel da epidemiologia será então
baseado nas evidências clínicas, subsidiando a avaliação do risco individual,
o diagnóstico e o tratamento. O interesse por indivíduos e partes dos
indivíduos tem sido a tendência dominante na epidemiologia, enquanto a
análise ecológica e a correlação entre as características de grupos, têm sido
vistas como um caminho de "segunda categoria" ("second-rate") para
abordar riscos individuais
(PARASCANDOLA, 1998).
O autor aponta as
limitações desses "approaches" dominantes, afirmando que "embora os
problemas de saneamento e de desnutrição tenham sido resolvidos nos
países desenvolvidos, as circunstâncias nas quais as pessoas vivem e
trabalham são ainda os determinantes cruciais das taxas de doenças e,
25
portanto, proveem o lugar para as intervenções efetivas no sentido de
desenvolver a saúde pública".
No início da década de 1970, autores latino-americanos, entre os quais
se destacam Breilh (1989), no Equador, e Laurell (1983), no México,
propuseram reformulações na concepção do processo de saúde-doença e nas
práticas sanitárias dominantes. Para Breilh e colaboradores, as doenças são
determinadas pelas formas de organização social da produção, ao gerarem
diferenciais de qualidade de vida e exposição a “processos deteriorantes”,
segundo as classes sociais às quais pertencem os indivíduos. A partir deste
entendimento do “processo saúde-doença como fato social, cada grupo de
classe-gênero-etnia tem um perfil de saúde característico, que, para ser
estudado, medido e analisado, requer uma operacionalização de aspectos
substantivos de cada uma dessas dimensões determinantes” (BREILH, 1996). Os
autores enfatizam a necessidade de se encontrar alternativas ao que
consideram um “modo funcionalista e anacrônico” de pensar a intervenção
sobre os problemas de saúde no plano coletivo, reafirmando “o valor
indiscutível do materialismo histórico, da dialética e do socialismo
científico, como guias de pensamento e ação aplicados à saúde” (BREILH,
1990),
e afirmam que, "no caso particular do conhecimento epidemiológico,
tem-se conseguido superar os princípios idealistas do positivismo e, ao
mesmo tempo, tem-se recuperado as possibilidades explicativas e as
ferramentas operacionais da estatística e da lógica matemática, da
demografia, da sociologia e da lógica formal, além de outras disciplinas que
a epidemiologia convencional tem utilizado”.
Segundo Possas, no entanto, este corpo conceitual não dá conta das
mediações teóricas necessárias à construção de uma teoria epidemiológica
alternativa, sendo “necessário explicitar os obstáculos que se colocam à
construção de um instrumental adequado à apreensão consistente da
determinação social em epidemiologia e à sua operacionalização” (POSSAS,
26
1989).
Esta autora propõe a adoção de um novo referencial baseado “nas
formas concretas de inserção sócio-econômica (condições de trabalho e
condições de vida) da população” que definem os distintos padrões de
determinação do processo saúde-doença.
Outros autores consideram necessário o desenvolvimento de estudos
que busquem superar os problemas da utilização do conceito de classe social
em investigações epidemiológicas, apontando a necessidade de adequação
do esquema de operacionalização às características de cada formação sócioeconômica concreta. Para esses, na medida em que a classe social é um
determinante distal do processo saúde doença, cuja ação é mediada por
muitas outras “variáveis que possuem certo grau de autonomia”, as relações
estatísticas entre as duas variáveis podem ser enfraquecidas (SOLLA,
1996).
Além disso, tais dificuldades não são específicas das tentativas de
operacionalizar
o
conceito
de
classe
social
nas
investigações
epidemiológicas, sendo problemas que enfrentam todos os estudos que têm
por objetivo compreender as determinações sociais relativas ao processo
saúde-doença e ao acesso aos serviços de saúde.
Parece, segundo Castiel, ser necessária uma mediação entre os níveis
social e individual, faltando um nível de organização intermediário bem
estabelecido, isto é, com sua identidade teórica definida, para responder "de
que modo variáveis consideradas como pertencentes à dimensão
macrossocial (por exemplo classe social) teriam nexos causais diretos (ou
determinações) com a ocorrência de agravos específicos à saúde detectados
em nível microssocial" (CASTIEL,
1994).
Castellanos
(1997),
analisando as
contribuições da "Teoria sobre sistemas complexos, hierárquicos e
adaptativos" para estudos de situação de saúde, observa que qualquer objeto
de estudo pode ser analisado não apenas em si mesmo, mas como integrante
de totalidade maior, no seio da qual interage com outras unidades do mesmo
nível, sendo que cada estratégia de abordagem relaciona-se com disciplinas
27
diferentes, por exemplo, a clínica, a epidemiologia e a sociologia da saúde.
Embora essas abordagens sejam consideradas complementares, é necessário,
"para que realmente o sejam", que compartilhem a mesma conceituação das
unidades de informação e de análise, assim como das variáveis.
Baseando-se nos estudos de Lazarfeld e de Galtung sobre a
complexidade estrutural do dado científico, Samaja
(1993)
desenvolve a
noção das "matrizes de dados", afirmando que "todos os dados de todas as
investigações científicas de todas as disciplinas" possuem uma estrutura
invariável, a qual denomina "matriz de dados", composta de 1)unidade de
análise, 2)variáveis, 3)valores de tais variáveis e 4)indicadores*. Toda
investigação científica, segundo esta teoria, produz pelo menos três matrizes
de dados: 1) uma matriz central, denominada nível de ancoragem, 2) uma
matriz de nível subunitário, constituída pelos componentes das unidades de
análise do nível de ancoragem e 3) uma matriz supraunitária, constituída
pelos contextos das unidades de análise do nível de ancoragem. Cada tipo de
variável pode ser definida operacionalmente de acordo com três tipos de
indicadores: 1)analíticos, 2)estruturais e 3) globais, sendo o processo de
elaboração dos indicadores considerado parte essencial das mediações entre
matrizes de diferentes níveis.
Para Castellanos (1997), as variáveis estruturais do nível de ancoragem
escolhido pelo pesquisador são, de fato, variáveis analíticas, quando situadas
em nível superior, e contextuais quando são apreciadas no nível inferior,
podendo, portanto, uma mesma variável ser construída como contextual,
estrutural ou analítica. Além disso, segundo o autor, "esta ferramenta
permite realizar movimentos ascendentes e descendentes quanto a outros
níveis de organização, sem perder o nível de ancoragem da investigação, de
tal forma que os conhecimentos obtidos, nos outros níveis, possam ser
*
Samaja define "indicador", como algum tipo de procedimento que se aplique a alguma dimensão da
variável, para estabelecer que valor dela corresponde a uma unidade de análise determinada e
28
recuperados em nosso nível de interesse". Assim, considera que a teoria
desenvolvida por Samaja pode melhorar a compreensão de diversas
questões metodológicas dos estudos epidemiológicos, e constituir-se em
"um caminho promissor que orienta a natureza das contribuições que se
espera da Epistemologia aplicada ao nosso campo específico de pesquisa".
Pearce
(1997)
discute as razões para a predominância, nos estudos
epidemiológicos sobre o câncer, de abordagens a partir dos fatores de risco
individuais, sugerindo a necessidade de se estudar a doença nos diferentes
"níveis de causalidade, que abrangem desde formas de organização social, o
indivíduo, um sistema de órgãos em particular, até uma molécula específica"
(PEARCE,
1997).
O autor considera ser vantajoso compreender a causalidade
da doença em todos esses níveis, já que, por um lado, embora os fatores de
risco para o câncer, como o tabaco, pareçam operar no nível individual, a
exposição a eles depende de um leque de fatores políticos e sócioeconômicos; por outro lado, o tabaco exerce efeitos no nível celular e
molecular, aí incluída a produção de mutações no DNA.
Recentemente, propostas de ampliação do escopo da epidemiologia
para "além da perspectiva biomédica" têm sugerido a procura da causa das
doenças, não apenas em grupos de indivíduos, mas também na comunidade
e no sistema sócio-político, preconizando-se a utilização de métodos
qualitativos e participativos (SHY, 1997). Alguns desses estudos consideram a
epidemiologia como um ramo da ecologia humana, devendo incorporar os
princípios e métodos da demografia, economia, sociologia e mesmo da
ciência política, com o objetivo de ampliar a sua compreensão sobre a
origem da doença na população humana. Como afirma Rose, "se os
determinantes primários da doença são principalmente econômicos e sociais,
os seus remédios devem ser, também, econômicos e sociais" (ROSE,
1992).
Além disso, como adverte Chor, falta compreender o caráter não racional
"dimensão de uma variável", como um aspecto parcial da variável (ou predicado) que é relativamente
29
das escolhas de comportamento, especialmente quando se trata do prazer,
seja ele ligado à vida sexual ou ao hábito de fumar, beber ou comer, sendo
preciso considerar "não somente os determinantes que fazem parte do
mundo objetivo, mas também aqueles subjetivos, do mundo dos símbolos
(CHOR, 1998).
Castellanos
(1997)
aponta os "avanços significativos na articulação de
procedimentos quantitativos e qualitativos na exploração da realidade" e o
grande desenvolvimento de técnicas etnográficas e heurísticas de
investigação, que enfatizam a dimensão subjetiva dos fenômenos de saúde
coletiva. Para o autor, não se trata, apenas, da incorporação de uma bagagem
adicional de técnicas "qualitativas", mas de uma dimensão do objeto de
estudo e, portanto, de uma reconceitualização necessária dos fenômenos sob
estudo e de seus processos de determinação.
A questão da incorporação das técnicas e dos métodos qualitativos no
estudo do processo saúde-doença, tem surgido com maior freqüência na
literatura. Pedersen(1990), critica os autores que consideram existir um
antagonismo entre essas duas abordagens metodológicas, afirmando a
vantagem do uso da estratégia de "triangulação", aplicação interativa dos
dois métodos, o que aumentaria "a confiabilidade dos resultados" e
conduziria a um entendimento mais completo do fenômeno estudado*. O
autor reconhece, contudo, que há desvantagens e limitações para o uso desta
estratégia, principalmente quanto às diferenças na sensibilidade dos dois
tipos de métodos para estudar os fenômenos e às dificuldades de replicação
desses estudos, que requerem muita experiência dos investigadores para
processar e analisar conjuntamente dados qualitativos e quantitativos.
independente dos outros aspectos, que com ele, constituem o sentido total da variável.
*
Termo originado dos métodos utilizados na navegação significando, aqui, a coleta de dados sobre
um mesmo fenômeno a partir de distintas perspectivas. A triangulação tem sido usada nas ciências
sociais como técnica de validação, ou seja, para assegurar que tal ou qual variação se deve à
tendência do fenômeno e não ao método utilizado, prestando-se também para capturar uma imagem
mais completa do mesmo, enriquecendo e aprofundando a análise e gerando melhores hipóteses que
as aportadas por um só método. (Pedersen, 1992)
30
Campaña (1997) critica o uso da "triangulação metodológica", quando mescla
"cosmovisões distintas e até diametralmente opostas", reconhecendo o
caráter promissor da "triangulação de técnicas como exercício de articulação
de recursos instrumentais que podem facilitar o conhecimento de aspectos
específicos, mas integrados, da realidade". O autor alerta, ainda, para a
necessidade de julgar os alcances e os limites das técnicas qualitativas na
prática científico-epidemiológica, uma vez que se, por um lado, essas
técnicas permitem melhorar substancialmente o conhecimento das relações
do micromundo pessoal, familiar e grupal, por outro, não se deve, "quando
se faz a crítica ao empirismo quantitativista, ao excesso de quantificação e
ao uso acrítico de técnicas extensivas, cair em outra forma de empirismo que
consiste em fetichizar as palavras".
Campaña considera que "o método dialético permite relacionar, de
forma proveitosa, o quantitativo e o qualitativo, o teórico e o empírico, o
racional e o sensorial", não se justificando, desta perspectiva metodológica,
a separação entre os mundos macro e micro, entre o sociológico e o
antropológico, entre o extensivo e o intensivo etc., "senão como recurso
prático para aprofundar os aspectos específicos do conhecimento". Adorno,
citando Minayo e Sanches, admite as vantagens instrumentais do uso de
múltiplas técnicas na construção do desenho das pesquisas, mas critica a
redução que se costuma fazer dos conceitos e das metodologias
desenvolvidos pelas ciências sociais, quando são incorporados como
"técnicas" pela saúde pública, alertando que "além dessas questões de 'fundo
metodológico', a própria condição do método encontra-se hoje em
discussão, em função do que vem sendo chamado de 'crise de paradigmas',
ou de uma crise de interpretação em torno de modelos cristalizados", não
havendo, portanto, respostas definitivas para essas questões (ADORNO, 1994).
Na história recente da clínica, identifica-se um movimento de
questionamento, mais do que da sua eficácia, da própria cientificidade desta
31
disciplina, propondo-se que a metodologia epidemiológica passe a iluminar
a produção de conhecimentos nessa área, embora para muitos autores, tratarse-ia, de fato, "da aplicação da metodologia de pesquisa científica, em
especial das técnicas estatísticas, na pesquisa em clínica" (GOLDBAUM, 1997).
Para Almeida "...grupos de epidemiologia clínica têm se organizado em
competição com os núcleos de pesquisa epidemiológica...em todas as
frentes, desde a formação de recursos humanos... até a própria produção do
conhecimento". Em termos conceituais, segundo este autor, a competição
expressa-se na luta pelo "arbítrio da cientificidade", pleiteando, aqueles que
se filiam ao movimento da epidemiologia clínica, que o "paradigma
experimental" deva ser o "padrão exclusivo de rigor científico para a
pesquisa em saúde" (ALMEIDA
FILHO, 1993).
Segundo Breilh "...no se puede
confundir el objeto de estudio de la epidemiología que es siempre social, y
que tiene, eso sí, diferentes dimensiones de análisis, con una técnica de
apoyo; pues por ese camino llegaríamos al absurdo de hablar de una
epidemiología
estadística,
una
epidemiología
antropológica,
una
epidemiología económica etc., según empleásemos con mayor énfasis
técnicas de apoyo provenientes de esas ramas de la ciencia. Un abordaje de
ese tipo, crearía mucha confusión, dado que un objeto social complejo como
el de la Epidemiología generalmente requiere del uso de varias y múltiples
técnicas que se triangulan" (BREILH, 1998).
O grande desenvolvimento observado na área da "epidemiologia
clínica", nos últimos anos, produziu, segundo Castellanos
(1989),
uma
situação paradoxal: um expressivo aumento dos conhecimentos produzidos
nos inúmeros estudos etiológicos sobre a relação entre um problema
singular de saúde e um determinado fator de risco, com uma pequena
utilização dos mesmos para a reorganização dos serviços de saúde, uma vez
que, "con contadas excepciones, explican cada vez aspectos más reducidos
del conjunto de la situación de salud y por lo tanto una menor fracción de
32
impacto potencial (o proporción de riesgo atribuible) en la población".
Barata considera que um dos maiores desafios para a epidemiologia, no
próximo século, será mantê-la articulada com a saúde coletiva, resistindo às
tendências de transformá-la em uma disciplina da área médica,
subordinando-a à clínica e esvaziando-a de seu potencial crítico e práxico
(BARATA, 1998). Para Goldbaum (1997), não existe uma oposição entre a Clínica
e a Epidemiologia, sendo possível visualizar claramente as especificidades
dos seus diferentes campos técnicos, "o que evidentemente implica
reconhecer suas intercessões e objetivos comuns: reiterando, a saúde de
populações". Para o autor, todavia, "vive-se novamente um período de
efervescência no mundo científico e tecnológico...e a Epidemiologia se vê
presa de um rico debate que, menos do que encerrar questões técnicas
propriamente ditas, as toma mais da perspectiva política. Assim, reacendese a dicotomia entre o social e o biológico, entre individual e coletivo...que,
por vezes, a impedem de buscar seu desiderato maior e a busca da eqüidade
em Saúde".
Para Sabroza: “as propostas de explicação em epidemiologia sempre
caminharam juntas com projetos de controle social, embaladas em forte
conteúdo ideológico, embora muitas vezes não explicitado” (SABROZA, 1990).
Os vários complementos que o termo "Epidemiologia" tem recebido, tais
como: clássica, convencional, moderna, clínica, molecular, ecológica,
social, crítica, refletem a tensão existente entre as diversas correntes que
compõem o campo epidemiológico de investigação e prática. Os argumentos
de cada corrente, embora sejam “parcialmente excludentes, não se anulam”,
razão pela qual tem-se buscado promover o debate entre as mesmas, no
sentido de encontrar novos caminhos para a pesquisa e a prática em
epidemiologia. No entanto, como expõe Gonçalves
(1990):
“é óbvio ...que
não se alcançará essa situação por meros atos de vontade: os compromissos
político-ideológicos, as articulações objetivas, não da epidemiologia, mas
33
das práticas epidemiologicamente instrumentalizadas, cobram aqui os seus
direitos”. Samaja
(apud OPAS, 1991)
considera que "as teorias científicas no
surgem como las islas coralinas por acumulación milenária de
sedimentación de conocimientos, ni surgen como las ciudades fundadas por
las hordas conquistadoras que previamente han arrasado com todos los
ocupantes anteriores". Cada novo desenvolvimento conceitual sobre saúdedoença incorpora e redefine os conceitos anteriores.
34
1.2. Aplicações da epidemiologia
Desde a publicação de Morris
(1957)
sobre os usos da epidemiologia,
no final da década de 50, observa-se na literatura um crescimento das
prescrições de uso dos conceitos e métodos desta disciplina científica no
planejamento e gestão de serviços de saúde. Em seminários promovidos
pela OPAS em 1983, em Buenos Aires e pela ALAESP em 1987, no
México, foram debatidos os limites e as possibilidades dessas proposições
(SILVA,
1989).
Para Beaglehole e Bonita
(1993),
a saúde pública pode ser
definida como “um dos esforços coletivos organizados pela sociedade para
prevenir a morte prematura, doenças, agravos e incapacidades e para
promover a saúde da população”. Esta definição inclui, além das ações de
promoção da saúde e de vigilância epidemiológica - áreas tradicionalmente
pertencentes ao campo da saúde pública -, a preocupação com o cuidado
médico e a reabilitação. Para esses autores, a epidemiologia é uma
ferramenta central na prática da saúde pública, orientando a escolha de
estratégias para intervir, direta ou indiretamente, sobre todos os
determinantes sociais, econômicos e culturais da doença (THE LANCET, 1997).
Como expõe Najera, sendo a epidemiologia “a ciência que estuda todos os
possíveis fatores que de alguma forma contribuem para modificar a saúde da
comunidade, no sentido positivo ou negativo, com o objetivo prático de
potencializar os primeiros e reduzir os últimos, é obvio tratar-se de uma das
ciências fundamentais na área de saúde” (NAJERA, 1984).
O quadro abaixo, que apresenta as áreas de produção do conhecimento
na investigação epidemiológica, segundo a formulação de Acuña e Romero
(1984),
ilustra, sinteticamente, o amplo espectro de aplicações da metodologia
epidemiológica, as quais, embora se encontrem consolidadas na literatura
35
científica, carecem de análise quanto às possibilidades e limites da sua
utilização ampla na prática dos serviços de saúde.
Quantificação e caracterização de problemas de
saúde e dos fatores de risco presentes na população.
Identificação de fatores de risco e fatores
prognósticos para problemas de saúde determinados.
Ampliação da informação sobre a história natural de
um problema de saúde.
Determinação da validade e precisão de
procedimentos de diagnóstico e intervenção.
Avaliação da eficácia de medidas profiláticas ou
terapêuticas.
Avaliação do impacto potencial da eliminação de um
fator de risco.
Avaliação do impacto de programas, serviços ou
ações de saúde.
Construção de modelos epidemiológicos para
análises estatísticas e simulação
Investigação descritiva
Investigação etiológica.
Estudo da freqüência populacional de carac.
clínicas, de prognósticos e de sobrevivência.
Investigação metodológica.
Ensaios controlados.
Investigação de avaliação prognóstica.
Investigação de avaliação diagnóstica.
Investigação teórica e metodológica.
Terris relaciona o "complexo de forças" - sociais, políticas,
econômicas e ideológicas - que interagem na aplicação da epidemiologia na
prática de saúde pública: a força da evidência, a magnitude da mudança
requerida, a natureza dos beneficiários e dos oponentes potenciais, a
mobilização e a correlação de forças entre opositores e beneficiários e a luta
política entre eles (TERRIS, 1993). Campos, analisando "a gestão dos serviços
de saúde segundo os interesses coletivos", entende que a organização da
produção de ações de saúde tomando como parâmetro determinante o
conjunto das necessidades sanitárias de uma coletividade reserva para a
Epidemiologia o papel de "estabelecer um 'diálogo' do saber técnico com os
interesses sociais e com a consciência sanitária dos cidadãos", constituindose, assim, no princípio orientador para a tomada de decisões do setor saúde
(CAMPOS, 1989).
Para Castellanos: "resulta obvio que las decisiones en términos de
políticas, planes y gestión de los servicios de salud no se rigen
exclusivamente, y tal vez ni siquiera predominantemente, por la lógica de la
36
investigación epidemiológica; pero nos parece igualmente obvio que todo
administrador de salud se interesara por un mejor conocimiento de la
eficiencia e eficácia de sus acciones, independientemente de la voluntad o
del poder que tenga para utilizar este conocimiento en uno u otro sentido".
Seria, também, interesse da sociedade a produção de conhecimentos
científicos sobre as questões relacionadas à saúde, podendo a epidemiologia
contribuir para a construção de um espaço privilegiado de consenso para o
planejamento neste setor. Castellanos identifica três tipos de limitações para
a utilização da epidemiologia no planejamento, organização e gestão de
serviços de saúde: no próprio campo da epidemiologia, inclusive no que se
refere ao domínio da teoria e dos métodos; no campo do planejamento e
gestão dos serviços; e no "marco social", ou seja, nas condições de cada
formação social concreta para consolidar um espaço de reflexão científica
sobre saúde como fundamento das decisões administrativas (CASTELLANOS,
1989).
Silva
(1984),
embora reconhecendo a relevante função instrumental e
técnica da epidemiologia para a organização dos serviços de saúde, já
alertava, em 1984, para a importância exagerada atribuída a esta disciplina
científica no planejamento, programação e avaliação dos serviços de saúde
pública em detrimento, inclusive, de outros enfoques ou técnicas de
intervenção e controle baseados em outras ciências. Gonçalves
(1994),
examinando as características operacionais da epidemiologia, analisa
criticamente a função atribuída à essa disciplina de resolver as questões
através de "receituários de ações racionais e burocratizadas, superestimando
as possibilidades abertas por um enfoque aparentemente tão lógico e
fechado". Este autor não despreza os efeitos das práticas instrumentalizadas
pela epidemiologia na modificação dos padrões de morbidade e mortalidade,
dentro dos limites de possibilidade histórica dessa legitimação, e, sobretudo,
"os efeitos muito notáveis na legitimação da concepção do social natural".
37
As práticas instrumentalizadas pela epidemiologia são as práticas de
saúde pública, em que atuam, além desta disciplina, outras ciências de caráter
normativo e técnico. Apesar de ser reconhecida a participação das outras
disciplinas, vem crescendo na literatura a proposição de um papel privilegiado
para a epidemiologia, sendo defendida a idéia de que "a sua explicação para os
padrões de ocorrência e distribuição das doenças específicas e os seus critérios
de racionalidade - condições de eficácia, efetividade e eficiência - presidiriam
a organização das práticas de saúde pública, no plano técnico"
1994).
(GONÇALVES,
Carvalheiro admite os avanços trazidos pelas propostas de utilização da
epidemiologia, do planejamento e, mais recentemente, da investigação nos
serviços de saúde, mas critica a função de "panacéia" atribuída a essas áreas
para solucionar as crises da saúde pública, apontando o caráter falacioso da
idéia de que "intervenções singulares na instância técnica resolverão sozinhas
a crise profunda que se abateu sobre a saúde pública em nível mundial"
(CARVALHEIRO, 1995).
Para Breilh
(1997),
existem quatro "projeções sociais" prioritárias para
a prática da epidemiologia: ser testemunha dos processos destrutivos da vida
impostos à população; consolidar-se como ferramenta de monitorização
crítica da qualidade de vida e dos determinantes de saúde; apoiar a
construção de mecanismos de poder democrático e popular na gestão
tripartida da saúde, respaldando inclusive a formação de uma nova
subjetividade popular; e constituir-se em arma para o planejamento
estratégico de projetos inovadores do desenvolvimento humano. O autor
considera que será muito difícil alcançar esses objetivos se não ocorrerem,
simultaneamente,
transformações
na
"configuração
interna
da
epidemiologia", ou seja, nos seus fundamentos conceituais, modo de
interpretação e formas instrumentais.
Neste mesmo sentido, Castellanos alerta para a mudança observada
nos paradigmas da saúde pública, de uma visão populacional para uma visão
38
de indivíduos enfermos (CASTELLANOS, 1995). Para o autor, as populações não
podem ser entendidas apenas como "qualquer conjunto de indivíduos
agrupados segundo os critérios utilitários do investigador", sendo a
interação entre os seus membros um atributo essencial de toda população.
Assim, torna-se importante distinguir entre a abordagem individual e a
populacional e, ao mesmo tempo, estabelecer as relações entre ambas,
priorizando-se a realização de "estudos epidemiológicos ecológicos", não
apenas na sua modalidade mais usual, que se caracteriza por inferir os riscos
individuais a partir de valores médios de um grupo populacional, mas
principalmente os estudos ecológicos em que a população além de ser a
unidade de análise e de definição de variáveis, constitui o universo para o
qual se inferem os resultados.
39
1.3. Propostas de uso da epidemiologia nos serviços de saúde
Na perspectiva dos serviços de saúde, a aplicação da metodologia
epidemiológica poderia, segundo Goldbaum (1996), ser sistematizada em
quatro grandes grupos:
estudos de situação de saúde
vigilância epidemiológica
estudos etiológicos (“causais”)
avaliação de serviços, programas e tecnologias.
A publicação organizada por Knox
(1981),
no final dos anos setenta,
contando com a colaboração de vinte e sete pesquisadores de quinze países,
reflete a crescente preocupação com a utilização da epidemiologia no
planejamento da atenção à saúde, e enfatiza a necessidade de se ampliar o
uso dos fundamentos desta disciplina para além de seus limites tradicionais:
o estudo dos determinantes da saúde, da doença e do desempenho social, e o
interesse pela prevenção das doenças e atenção médica enfocadas nos
procedimentos diagnósticos e terapêuticos e não no conjunto dos serviços de
saúde. Para os autores, esta situação seria decorrente da estreita gama de
métodos e técnicas até então utilizados pela maioria dos epidemiologistas e
pelo seu distanciamento dos processos de tomada de decisões, agravados
pela "conceptualización restringida del debido lugar de una disciplina
científica (a epidemiologia) con respecto a la administración". Consideram,
ainda, que as razões para explicar a crescente participação da epidemiologia
na prática administrativa são complexas, mas esta poderia, em parte, ser
decorrente dos avanços técnicos no manejo da informação e da demanda por
sistemas de informação em grande escala. Segundo Knox, a expansão do
uso do conceito de sistemas* na epidemiologia e na administração "erosionó
* Habitualmente, "sistema" é definido como uma série de elementos interrelacionados, cada um deles
contribuindo para que se efetue uma atividade conjunta. Nos sistemas de planejamento social os
40
su segregación tradicional y borró las distinciones entre las funciones
profesionales", não se podendo mais, a partir destas mudanças, definir a
epidemiologia por seus objetos de estudo, por exemplo "doenças
infecciosas", e sim por seus métodos e modelos de análise dos problemas de
saúde das populações.
Nestas formulações, considera-se essencial o uso dos fatos, dados e
evidências no planejamento "efetivo e responsável", na ação e na avaliação
das intervenções de saúde, caracterizando o que tem sido denominado um
"processo de tomada decisões baseando-se em informações" (HEALTH,
1995).
De forma esquemática essa proposta é, em geral, representada por um "ciclo
planejamento/ação", que se inicia com o estabelecimento das diretrizes e a
elaboração do plano - etapa que pressupõe avaliar situações e necessidades
de saúde, estabelecer prioridades, metas, objetivos e alvos e desenvolver
estratégias e planos. Segue-se a etapa de desenvolvimento e implementação
da ação, o que implica em formular políticas e programas bem como
implementar e gerenciar programas e serviços. A terceira etapa é constituída
pelo monitoramento e a avaliação dos progressos, o que requer manter-se
informado sobre atividades e resultados e avaliá-los, além de monitorar
mudanças da situação de saúde. Na última fase do ciclo estariam incluídas
as decisões de manter ou modificar as diretrizes estabelecidas, baseando-se
nos progressos e resultados observados e nas necessidades e circunstâncias
novas e existentes. Neste processo, caberia à epidemiologia: o ordenamento
dos dados disponíveis, a busca e o rastreamento de dados e informações
existentes, mas habitualmente não disponíveis, e a produção de informações
não disponíveis, através de estudos especiais, amostragens, investigação
epidemiológica e outras análises.
elementos e as relações compõem-se dos recursos, tecnologia, atividades e atores internos a eles,
descrevendo-se também suas relações com outros sistemas situados além de seus limites.
41
Vigilância epidemiológica
Tradicionalmente, a aplicação da epidemiologia nos serviços de saúde
tem se concentrado nos programas de controle das doenças de notificação
compulsória (ESCRIVÃO,1985), através da prática da vigilância epidemiológica,
um instrumento destinado ao contínuo acompanhamento e análise da
ocorrência de doenças e problemas de saúde particularmente importantes,
visando subsidiar o gerenciamento de programas de intervenção (ESCRIVÃO,
1994).
Waldman, partindo de uma meticulosa revisão conceitual sobre a
vigilância epidemiológica, a monitorização e outros instrumentos da saúde
pública utilizados para o acompanhamento e controle dos problemas de
saúde das populações, analisa os principais aspectos operacionais da prática
da vigilância epidemiológica, apontando as características comuns da
vigilância epidemiológica e da monitorização: atividades contínuas de coleta
e análise de dados e de divulgação de informações analisadas, aos que delas
necessitam tomar conhecimento. O autor ressalta a especificidade da
vigilância epidemiológica, enquanto instrumento destinado a estabelecer as
bases técnicas para o controle de eventos adversos à saúde (WALDMAN, 1991), e
afirma que: "não podemos entender como objetivo da vigilância, meramente
a coleta e análise das informações mas a responsabilidade de elaborar, com
fundamento em conhecimentos científicos rigorosamente atualizados, as
bases técnicas que oferecerão subsídios aos serviços de saúde na elaboração
e implementação dos programas de saúde com a preocupação de contínuo
aprimoramento assim como a agilização da identificação de problemas de
maneira a propiciar a oportuna intervenção para seu controle" (WALDMAN,
1998).
Para este autor, a monitorização, diferentemente da vigilância, não é
uma aplicação exclusiva da epidemiologia, podendo ser utilizada em muitas
áreas de atividade como, por exemplo, a monitorização de indicadores
econômicos, demográficos, de qualidade ambiental etc.
42
Waldman admite vantagens no uso da designação "vigilância em
saúde pública" ou simplesmente "vigilância", em substituição a "vigilância
epidemiológica", como se verifica na literatura internacional, considerando,
no entanto, que o que se tem denominado "vigilância em (à) saúde" é um
conceito em fase de construção, significando "o acompanhamento contínuo
de indicadores de saúde, econômicos e sociais com o objetivo de propor
políticas, estabelecer prioridades e promover a saúde e bem-estar da
comunidade", sendo uma "atividade desenvolvida por meio da ampla
utilização da monitorização como instrumento de saúde pública"
(1998).
Mendes, por sua vez, define "vigilância à saúde" como "uma prática
informada pelo modelo epidemiológico, que articula sob a forma de
operações, um conjunto de processos de trabalho relativos às situações de
saúde a preservar, riscos, danos e seqüelas incidentes sobre indivíduos,
famílias, ambientes coletivos, grupos sociais e meio ambiente; normalmente
dispersos em atividades setorizadas em programas de saúde, na vigilância
sanitária*, na vigilância epidemiológica, ... no controle de vetores, na
educação em saúde, nas ações sobre o meio ambiente, com ações extra
setoriais, para enfrentar problemas contínuos, num território determinado,
especialmente ao nível da micro - área" (MENDES, 1993).
Paim, entre outros autores, sugere que a concepção da vigilância
epidemiológica, em nossa realidade, deveria partir da análise da situação de
saúde da população e de seus determinantes, particularmente as condições de
vida, para ampliar o elenco dos problemas de saúde sob observação, propondo
a adoção de metodologias mais abrangentes de intervenção sobre eles (PAIM,
1992).
A OPAS, através do Programa de Análise de Situação de Saúde, vem
estimulando os países da região a capacitarem-se para avaliar e "vigiar" a
* "Vigilância sanitária" é uma designação clássica para a conduta de se observar os comunicantes de
casos de doenças infecciosas, durante o período máximo de incubação, sendo este termo utilizado, no
Brasil, a partir de 1976, também para designar o conjunto de ações capazes de diminuir, eliminar ou
prevenir riscos e intervir sobre os problemas sanitários decorrentes da produção e circulação de
43
situação de saúde e as condições de vida dos diferentes grupos populacionais,
visando o desenvolvimento de "opções práticas, econômicas e tecnicamente
viáveis, para o fortalecimento da capacidade de análise da situação de saúde,
com ênfase no estudo das desigualdades e iniqüidades" (OPAS, 1991).
Avaliação de serviços, programas e tecnologias
No que se refere à avaliação dos cuidados à saúde, embora esteja
disponível um grande arsenal de ferramentas para diagnosticar, prevenir e
tratar doenças, não foram ainda desenvolvidas, a contento, estruturas
capazes de assegurar uma avaliação oportuna de todos estes instrumentos
(BANTA,
1993).
Uma ilustração expressiva das conseqüências dessa falta de
controle seria "a irracionalidade" na oferta e na demanda de medicamentos
em nosso meio, cujo consumo tem aumentado sem uma avaliação das
vantagens e dos malefícios que proporcionam aos pacientes (BARROS, 1996). O
uso da metodologia epidemiológica, na medida em que possibilita a
avaliação da eficácia e dos riscos dos meios de prevenção, controle e
recuperação da saúde, poderia, também, contribuir para o equacionamento
do problema gerado pelo crescimento do gasto com os cuidados de saúde e
com a busca de um uso racional dos recursos públicos, que se constituem na
principal fonte de financiamento das ações do setor saúde na maioria dos
países (ROBISON, 1993).
Desde o final dos anos setenta, tem havido um crescente interesse
pelos métodos de síntese do conhecimento epidemiológico (NOVAES,
1996)
H.M.D.
acumulado nos incontáveis estudos observacionais e experimentais
(AUSTIN, 1994). Mais recentemente, tem-se observado a ampla disseminação de
propostas como a denominada "medicina baseada em evidências",
movimento originado nos anos setenta, principalmente no Canadá e na
mercadorias, da prestação de serviços e da intervenção sobre o meio ambiente, objetivando a saúde do
44
Inglaterra, que preconiza uma nova racionalidade para a prática médica, no
sentido de torná-la mais eficiente, substituindo a chamada “experiência
clínica” na tomada de decisões (BALAS, 1992). A preocupação central desses
movimentos parece ser a relação custo/efetividade das condutas médicas,
articulando-se com os objetivos do polêmico "managed care" - atendimento
gerenciado à saúde, cada vez mais presente nos serviços de saúde dos
Estados Unidos. Os "protocolos clínicos baseados em evidências médicas"
permitiriam, através de revisões sistemáticas da literatura, separar as
condutas médicas "que funcionam" daquelas que "não funcionam" e, ao
mesmo tempo, identificar lacunas no conhecimento sobre os métodos
diagnósticos e terapêuticos, indicando, assim, novas áreas de pesquisas. A
revisão bibliográfica tradicional está sendo substituída por conferências de
consenso, encontros para avaliar o "estado da arte", método Delphos e
metanálise (Wall 1995). Esta última tem sido muito utilizada para sumarizar
objetivamente a totalidade das evidências relativas a um particular assunto
médico, através da escolha de um certo número de estudos epidemiológicos
que examinaram a mesma questão, freqüentemente ensaios controlados,
fazendo a combinação estatística de seus resultados, com o intuito de reduzir
os erros amostrais aleatórios*.
Além de avaliar a eficácia das tecnologias de diagnóstico e
terapêutica, a epidemiologia poderia contribuir para a análise da qualidade
dos serviços de saúde, através de comparações dos indicadores
epidemiológicos de diferentes unidades, ou em séries históricas para uma
mesma unidade (DONABEDIAN,
1985).
As grandes variações observadas nas
taxas de mortalidade, infecção hospitalar e proporções de partos operatórios,
entre outras, podem ser estudadas utilizando-se como variáveis explicativas
consumidor, do trabalhador e da população em geral (Escrivão, 1994).
*
Preconiza-se, na elaboração dos estudos de metanálise (overviews), o uso de critérios objetivos e
explícitos de inclusão dos trabalhos científicos, incluindo-se, também, aqueles não publicados, no
sentido de controlar os denominados “bias de publicação” - a literatura tende a aceitar mais as
pesquisas que mostraram resultados “positivos” (estatisticamente significantes).
45
o treinamento, grau de especialização e idade da força de trabalho; as
condições de trabalho e formas de financiamento das instituições; e as
características do hospital e dos usuários (RATTNER,
1996).
Em um recente
estudo realizado no município de São Paulo, por exemplo, as taxas de
cesárea variaram entre 13,5% e 87%, sendo maiores nos serviços privados, e
estão relacionadas com diversos fatores organizacionais das unidades mas,
fundamentalmente, "com o tipo e valor da remuneração dos profissionais
envolvidos com o parto" (NOVAES,
H.M.D.
1998).
A adoção da filosofia da
qualidade nos serviços de saúde deveria redundar em modelos assistenciais
mais eficientes, permitindo que os rendimentos econômicos operacionais
pudessem ser utilizados para ampliar o grau de eqüidade da cobertura
(NOGUEIRA, 1993).
Reveste-se de grande complexidade a discussão das relações
existentes entre as áreas de produção de conhecimento que operam nos
serviços de saúde, não sendo precisos, inclusive, os seus limites de atuação.
A avaliação de serviços e programas implica 1) na avaliação tecnológica eficácia, segurança e efetividade; 2) na avaliação econômica (eficiência) custo efetividade, custo utilidade e custo benefício; e 3) na avaliação da
qualidade. Para Donabedian
(1985),
esta última poderia ser enfocada a partir
dos conceitos de otimização, aceitabilidade, legitimidade e eqüidade, sendo
possível criar indicadores para medir os seus três componentes: estrutura,
processo e resultado. A inserção da epidemiologia é mais relevante neste
terceiro componente, uma vez que, para se avaliar os efeitos ou produtos das
ações realizadas pelos serviços de saúde, é preciso conhecer previamente a
situação de saúde das pessoas e comunidades, para que se possa atribuir a
modificação observada ao processo de intervenção que está sendo avaliado.
Ressalte-se, no entanto, que a avaliação do resultado pode ser feita tanto no
que se refere aos efeitos concretos - “fisiopatológicos” - na história natural
das doenças, como no tocante à dimensão “psicossocial”, decorrente do
46
relacionamento social entre os provedores e os usuários, intermediado pelas
expectativas de ambos (TANAKA, 1990).
Como afirma Novaes (1996), novas necessidades históricas têm exigido
a rediscussão das reais contribuições que o conhecimento clínico,
epidemiológico e administrativo podem dar, para produzir uma maior
qualidade e melhores resultados nos serviços de saúde. Deslandes aponta
possíveis campos teóricos pouco explorados pela área de avaliação de
serviços, afirmando que ao longo dos últimos anos essa área deixou de ser
considerada um processo exclusivamente técnico, um método que, dispondo
de um conjunto de procedimentos e indicadores, poderia medir com presteza
a efetividade de determinado serviço ou programa, sendo necessário
"articular informações estatísticas com os significados destes fatos para os
sujeitos sociais que os vivenciam (comunidade, grupos e profissionais de
saúde)" (DESLANDES, 1997).
Nesta sistematização das propostas presentes na literatura sobre os
usos da epidemiologia, destacou-se aqueles mais relevantes na prática dos
serviços de saúde, ou seja: análise da situação de saúde, que será tratada
em capítulo específico, vigilância epidemiológica e avaliação de
tecnologias, programas e serviços de saúde
(DUSSALT, 1995).
Como se pode
observar, não é possível definir precisamente os limites entre as aplicações
propostas para a epidemiologia nos serviços de saúde. As diversas
terminologias utilizadas em nosso meio refletem diferenças tanto nas
conceituações como nas maneiras de organizar administrativamente o
conhecimento epidemiológico.
Pretendeu-se, até este ponto, revelar e sistematizar o grande debate, e
mesmo os embates, entre as várias visões sobre a produção de conhecimento
e sua aplicação para as mudanças na qualidade de vida e de saúde das
populações. Foram apresentadas, também, as diversas prescrições de uso da
47
epidemiologia, discutindo suas determinações ideológicas, bem como suas
possibilidades instrumentais para a prática de saúde pública.
Um outro aspecto passível de análise, de fundamental importância
prática, refere-se às reais possibilidades de se promover as mudanças sociais
requeridas para alcançar os objetivos sumariados anteriormente, mais
especificamente, como, e com que parcerias, podem os profissionais dos
serviços de saúde contribuir para avançar na direção pretendida. Como
afirma Carvalheiro (1995), "ainda não passou de todo, mas abrandou-se muito
a sofreguidão com que se apontou a epidemiologia como salvadora da saúde
pública", mas "a vida real incumbiu-se de mostrar que a razão técnica
(epidemiológica) dificilmente supera as outras: administrativa, econômica e
política".
48
2. ANÁLISE DA SITUAÇÃO DE SAÚDE
A disseminação do método "CENDES-OPAS" de programação local de
saúde desenvolvido em 1962, e implantado nos países latino-americanos no
período de 1965-1970, consolidou a prática da elaboração dos "diagnósticos
de saúde" fundamentados na visão ecológica do processo saúde-doença
(MAZZAFERRO, 1984), utilizando as medidas de mortalidade e de morbidade para
definir prioridades de ação. Segundo Acunã e Romero (1984), os critérios
epidemiológicos utilizados para este fim são os seguintes: magnitude e
gravidade do dano, este é o conjunto de problemas de saúde similares,
passíveis de serem controlados pelas mesmas técnicas; a vulnerabilidade, esta
é a possibilidade de evitar-se o dano frente ao estado atual dos conhecimentos
científicos e tecnológicos; os grupos populacionais de maior risco; o custo e a
factibilidade da intervenção frente à sua eficácia; e a compatibilização de
diversas intervenções em programas de controle polivalentes.
Esta metodologia de programação tinha como objetivo reduzir mortes
evitáveis, sendo bastante discutidos os efeitos concretos de sua aplicação no
cenário de saúde latino - americano, considerando-se inclusive, que outras
abordagens do planejamento em saúde, desenvolvidas mais recentemente,
teriam uma melhor adequação ao contexto sócio-político da região
1989).
(RIVERA,
As propostas e experiências levadas a efeito, em nosso meio, para a
análise da situação de saúde e utilização dos serviços, têm-se restringido à
elaboração de diagnósticos de saúde "de caráter bastante genérico”
1992)
(GOLDBAUM,
e “predominantemente descritivos e acríticos" (CASTELLANOS, 1989).
Mais recentemente as modificações nos perfis de morbi-mortalidade
dos países subdesenvolvidos - cujas explicações são ainda insuficientemente
49
formuladas - assim como as mudanças nos sistemas de serviços de saúde,
estão provocando, a necessidade de ampliação dos limites destes tradicionais
"diagnósticos sanitários"
(FERRARA, 1976).
Omran, em 1971, denominou de
"transição epidemiológica" o processo de transformações do perfil de morbimortalidade em diferentes países, seguindo a trajetória de um padrão
tradicional para um padrão moderno (BARRETO
1995).
Segundo este autor,
poderiam ser identificados três tipos de mudança: 1) o modelo clássico ou
ocidental, caracterizado por queda na mortalidade e fertilidade e aumento das
doenças crônicas e das "provocadas pelo ser humano"; 2) o modelo acelerado,
observado no Japão, após os anos cinqüenta; 3) o modelo tardio ou
contemporâneo, típico dos países subdesenvolvidos, caracterizado por queda
gradual da mortalidade e também da fertilidade, embora em menor proporção.
Segundo Frenk (1993), no entanto, para os países latino americanos poderia
ser definido um "quarto" tipo de modelo de transição epidemiológica "polarizado prolongado", o qual se caracteriza por apresentar transição
prolongada, superposição de etapas, contratransição (reaparecimento de
doenças controladas em períodos anteriores) e polarização epidemiológica
(coexistência de padrões de morbi-mortalidade característicos das diferentes
etapas e distribuídos desigualmente na população), exigindo que esses países
enfrentem, simultaneamente, as três etapas de evolução dos padrões de doença
que os países desenvolvidos atravessaram em mais de um século (ST.
1989).
JOHN,
Mais recentemente, alguns autores admitem um quarto padrão, também
para os países desenvolvidos, marcado pelo declínio das doenças crônicas
(SIQUEIRA, 1992).
Em 1981, a Organização Panamericana de Saúde estabeleceu o Plano
de Ação que visava, até o ano 2000, alcançar para todos os povos americanos
"um grau de saúde que permitisse a cada indivíduo gozar uma vida social e
economicamente produtiva". A Organização Mundial da Saúde (1981)
recomendou indicadores para monitorar a implementação do referido plano,
50
organizando-os em quatro categorias: a) indicadores da política sanitária,
avaliando o compromisso político dos países com o plano e as características
de sua implementação, b) indicadores sociais e econômicos relacionados com
a saúde, incluindo-se a taxa de crescimento demográfico e os indicadores de
renda, habitação, disponibilidade de alimentos e alfabetização; c) indicadores
do estado de saúde, principalmente os de mortalidade; d) indicadores da
prestação de serviços de saúde*.
Atualmente, a OPAS tem preconizado o desenvolvimento da
capacidade de investigação epidemiológica e sua articulação com as políticas e
planos nacionais, regionais e locais de saúde e bem estar, visando realizar
ações intersetoriais e de caráter integral orientadas para os grupos humanos
prioritários (OPS, 1993A). Através do Programa de Análise da Situação de Saúde
segundo condições de vida, está instituição vem estimulando a produção e o
processamento da informação adequada para a identificação de perfis de
problemas prioritários de saúde, com ênfase na revelação das diferentes
formas de manifestação da iniqüidade em cada país, ou seja, das características
que ela assume em diferentes grupos populacionais e áreas geográficas,
visando orientar as políticas, o planejamento e a gestão de saúde e bem estar e
avaliar seus impactos (OPS, 1997).
A Organização Mundial da Saúde e a SIDA (Swedish International
Development Agency), a partir da constatação do aumento das desigualdades,
tanto nos países em desenvolvimento como nos industrializados, estão atuando
conjuntamente para apoiar políticas e ações objetivando reduzir desigualdades
na situação de saúde e no acesso aos cuidados de saúde, recomendando-se a
utilização de indicadores para monitoramento que sejam de fácil construção,
simples interpretação e úteis para orientar políticas de saúde (WHO,
996).
O
* Os objetivos específicos considerados essenciais no plano eram: a)esperança de vida ao nascer: 70
anos; b)mortalidade infantil: abaixo de 30/ 1000 nascidos vivos; c)mortalidade de 1-4 anos: abaixo de
2,4/ 1000 crianças de 1-4 anos; d)imunização básica: 100% de cobertura vacinal para os menores de 1
ano e gestantes; e)saneamento básico: 100% de cobertura populacional; f)cobertura dos serviços de
saúde: 100% de acesso aos níveis apropriados de atenção à saúde.
51
relatório da oficina de trabalho sobre monitoramento de iniqüidades em saúde,
realizada durante o IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia, manifestou a
preocupação com o desaparecimento do tema "eqüidade" nos documentos
institucionais internacionais e recomendou o aprimoramento das metodologias
dos estudos de situação de saúde, bem como a "tradução" dos conhecimentos
produzidos para a sociedade, ampliando o uso político dos resultados dos
estudos (ABRASCO 1998).
Para Castellanos (1997), o campo da situação de saúde inclui, tanto os
perfis de necessidades e problemas de saúde, como as respostas sociais
organizadas frente aos mesmos e "da interação entre ambos resulta um
conjunto de fenômenos (aparentes) que é conhecido, em geral, como perfil de
morbimortalidade, incapacidades e insatisfações, conjunto que constitui a
parte emergente e visível, ao nível fenomenológico, dessa estrutura latente que
é o complexo de necessidades, problemas e respostas sociais". Segundo este
mesmo autor, as noções de "desigualdades naturais", decorrentes da
diversidade biológica da espécie humana - expressas por diferenças entre
gênero, raça e idade, - e as de "desigualdades sociais", - determinadas pela
estrutura social em que se inserem os indivíduos, - têm apenas um caráter
descritivo, diversamente do conceito de "iniqüidade", que tem uma dimensão
moral e ética, podendo ser enunciado como uma manifestação mensurável da
injustiça social, ou das heterogêneas condições de existência e acesso aos bens
e serviços, inclusive os de saúde (SILVA, 1995). A eqüidade, definida pela OPAS,
por ocasião da XXI Conferência Sanitária Panamericana, como "a participação
justa nos recursos disponíveis em um momento dado, em uma sociedade", é
um conceito composto por muitas dimensões, sendo, difícil encontrar uma
definição de eqüidade que seja "rica, precisa e globalizadora" (LEMUS, 1995).
Nos últimos anos, a tática principal da OPAS para operacionalizar essas
propostas, tem sido a de estimular a implantação dos Sistemas Locais de
Saúde – (SILOS), conceituados como as unidades básicas dos sistemas
52
nacionais de saúde, constituindo o ponto focal de planejamento e gestão dos
serviços de saúde. Os SILOS deveriam administrar diretamente alguns
recursos e coordenar toda a infra-estrutura social dedicada à saúde em uma
área geográfica e dimensionada para resolver uma parte significativa dos
problemas de saúde dos indivíduos, das famílias, dos grupos sociais, das
comunidades e do meio ambiente. Seria, também, sua atribuição a articulação
com outros setores e o estímulo à participação social (OPS, 1993B). Carvalheiro
(1995),
refletindo sobre as características operacionais da proposta de "Distrito
Sanitário", considera que a localização da "unidade de análise" da situação de
saúde neste nível, confere forte conteúdo epidemiológico, sendo, do ponto de
vista do sistema de informações, o local de encontro dos fluxos ascendente e
descendente. Para este autor, em que pesem as dificuldades para concretizar
essa proposta, o Distrito Sanitário é "inegavelmente" o local adequado para
explicitar as necessidades e equacionar os problemas de saúde, entendendo
que, "como razão técnica, a epidemiologia joga aqui um papel fundamental,
quando outras razões estão presentes" (CARVALHEIRO, 1995).
Diversas administrações municipais brasileiras, estão conduzindo
projetos em parceria com centros universitários, visando o desenvolvimento
dos Sistemas Locais de Saúde. A partir da concepção que dirige a atenção para
os problemas de saúde da população, tem-se preconizado, nestes projetos, "a
utilização de conhecimentos e tecnologias voltados a tornar factível o processo
de mudança da situação de saúde" (UFBA, 1989). Utilizando-se do conceito de
"território", Unglert
(1987)
propôs metodologia que considera as relações de
variáveis geográficas, demográficas e sociais para efetuar a distribuição
espacial dos problemas (mortes, agravos e riscos), desenvolvendo um sistema
de informação capaz de possibilitar o conhecimento da "situação de vida e
saúde dos habitantes da área de abrangência das unidades de saúde,
enfatizando-se, nesse processo, a participação da comunidade" (FAMED-UFBA,
1993).
Esforços tem sido despendidos no sentido de integrar informações de
53
diferentes
fontes
secundárias,
utilizando-se,
inclusive,
softwares
de
informações geográficos – (SIG), para superpor mapas ambientais,
demográficos, sócio-econômicos e epidemiológicos, complementado-os com
dados produzidos no nível distrital, através de inquéritos rápidos, entrevistas
de informantes chaves, dentre outros. Assumindo características peculiares em
cada área, a implantação dos SILOS no Brasil, iniciada no final da década de
80 a partir da iniciativa da OPAS, envolveu um grande número de municípios
de diversos Estados, havendo em alguns desses, o envolvimento do nível
regional no processo de implantação (UNGLERT, 1995).
Pinho (1995) chama a atenção para a necessidade de se desagregar as
informações de saúde, à medida que se descentraliza a gestão do SUS,
apontando a importância do uso, no nível dos SILOS, de informações das
diversas fontes disponíveis, de forma integrada e "subordinada à lógica
epidemiológica", assim como da coleta, processamento e análise de outros
dados necessários ao processo de planejamento e intervenção. O mesmo autor
considera ser difícil alcançar esse objetivo a curto prazo, sendo, "para a
maioria dos SILOS, a utilização rotineira dos dados epidemiológicos clássicos,
como mortalidade e vigilância epidemiológica (...) já um avanço em relação à
realidade atual" (PINHO, 1995).
As dificuldades na divulgação oportuna dos dados para a construção de
indicadores sociais e de saúde foi ilustrada por uma recente publicação
americana, que comparou as diferenças entre a defasagem das estatísticas
sociais com as utilizadas na área econômica, verificando um prazo de até dois
anos, no caso de inquéritos nacionais sobre violência, êxodo escolar e
mortalidade infantil, e de três a seis meses, para abuso infantil e droga adição,
sendo de apenas 15 segundos para o "CRB Futures Price Index", sessenta
segundos para o índice "Dow Jones", uma a duas semanas para os índices de
desemprego e de três a quatro semanas para o produto nacional bruto (PNB).
Esta diferença revela que, enquanto na área econômica as decisões são
54
tomadas levando-se em consideração o comportamento dos indicadores, na
área social constata-se a existência de uma percepção limitada e fragmentada
dos problemas e uma menor importância das informações para o processo
decisório (WAGNER, 1998).
Necessidades e problemas de saúde
As definições de necessidade de saúde e as abordagens para sua
avaliação variam segundo as diferentes perspectivas dos estudos e estão
limitadas, nas situações concretas em que se realizam as investigações, pela
disponibilidade de tempo e de recursos. Segundo Gonçalves (1994), a
epidemiologia, ao tomar a saúde e a doença na sua dimensão coletiva como
objeto de estudo, desenvolve instrumentos para apreender esse conjunto e
constrói quadros mais ou menos amplos de descrição do estado de doença do
coletivo - os perfis epidemiológicos - permitindo transformar uma necessidade
socialmente expressa em um conjunto de conceitos estruturado, coerente e
lógico, capaz de descrever um dado fenômeno, explicá-lo "causalmente" e
prever seu desenvolvimento tendencial, segundo o comportamento das
configurações causais. No plano da prática, esses passos corresponderiam à
captação da necessidade, à sua apreensão como forma de objeto de
determinado trabalho e à interferência sobre o coletivo com efeitos previsíveis
sobre ele. Castellanos
(1997)
considera que a noção de problema de saúde é
ainda mais complexa do que a de necessidade, sendo a análise de situação de
saúde, "na realidade, a análise dos perfis de necessidades e problemas
hierarquizados por diferentes atores sociais que interagem quotidianamente no
seio das instituições".
Entre outros requisitos, os estudos de análise de situação de saúde
demandam a explicitação clara dos critérios para a seleção e construção dos
indicadores, com definição dos agravos e de seus "fatores determinantes",
55
além do uso de outros dados e informações adequados para a caracterização da
população alvo ("conhecimento dos denominadores") (PENNA
1986).
Dever
(1988), ressalvando a "complexidade do significado de necessidades de saúde",
considera que a sua avaliação poderia ser sintetizada em três funções: colher
as informações de fontes já existentes, o desenvolvimento de novas fontes de
informação e a integração de informações vindas de dentro e de fora do
sistema de saúde. Esses dados e informações seriam obtidos e trabalhados
segundo três abordagens: 1) do indicador, envolvendo a análise de estatísticas
de expectativa de vida, de morbidade e de incapacidade, de estatísticas sociais
relativas à saúde e de estatísticas de utilização de serviços de saúde; 2) de
levantamento, incluindo a análise da disponibilidade e utilização de serviços,
taxas de pessoas em tratamento de saúde e levantamento em amostras da
população geral para coleta de dados, sobre problemas de saúde, incapacidade
e percepção das necessidades, e 3) de consenso, nos quais seriam utilizados
meios para definir as necessidades de cuidados de saúde confrontando as
visões leiga e profissional dos grupos participantes. Almeida Filho (1998),
identifica quatro grupos de indicadores: "a) intuitivos; não só relevantes
cientificamente mas também capazes de orientar os processo de tomada de
decisão; b) pragmáticos; baseados na informação disponível, levando em
conta indicadores já existentes de situação de saúde e de serviços de saúde; c)
consistentes, portadores de consistência, flexibilidade e extensividade,
aplicáveis a diferentes aspectos da situação de saúde (morbidade, mortalidade,
serviços); d) sensíveis, capazes de incorporar as heterogeneidades sociais e
culturais, assumido a equidade como essencial para as políticas de saúde".
O estudo "Inequalities in health: the Black report"
(BLACK, 1982),
publicado no início dos anos oitenta na Inglaterra - uma das mais reconhecidas
pesquisas sobre situação de saúde e utilização de serviços de saúde - apresenta
o padrão da iniquidade segundo o gênero, raça, classe ocupacional e região. A
atualização do "Black report", realizada em 1992, demonstrou que, uma
56
década depois, permanecem diferenças significativas na mortalidade por
câncer de pulmão e doença coronariana, com riscos maiores para os
trabalhadores manuais. Entre os homens, apenas o melanoma e para as
mulheres, o melanoma, a leucemia linfóide crônica e os canceres de mama e
de cérebro, foram as únicas causas da mortalidade com taxas maiores para os
grupos de melhor nível sócio-econômico (WHITEHEAD,
1992).
Além disso, a
tendência histórica destas taxas indicam um aumento da desigualdade entre as
classes sociais. Power (1998) considera que apesar dos avanços na
compreensão das causas da iniqüidade em saúde, pouco ainda é conhecido
sobre a importância relativa delas. Salienta também que as pesquisas
exploram, "as quatro principais explicações apresentadas no estudo de Black
(artefato, seleção, estilo de vida e circunstâncias materiais) e enfatizam a
distribuição, acessibilidade, e qualidade do cuidado médico, fatores perinatais,
fatores psicossociais e coesão social" (Power,
1998).
Esse autor considera que,
em seu conjunto, as pesquisas sugerem que as explicações variam segundo o
sexo, o estágio da vida e para diferentes causas de mortalidade e morbidade
(POWER,
1998).
Como afirma Goldbaum (1997), o conjunto de trabalhos
científicos e documentos produzidos pelos órgãos oficiais de saúde, e mesmo
dos organismos financeiros internacionais, têm demonstrado os diferenciais de
adoecimento e morte, tanto nos países subdesenvolvidos, como nos países
centrais, "tornando a questão da desigualdade um fato comum e corriqueiro",
sendo necessário recuperar a idéia de eqüidade, cuja acepção contém a idéia
de justiça social.
Illsley (1990) revisou as fontes e metodologias utilizadas nos estudos
sobre iniqüidade de saúde na Europa, constatando uma imensa diversidade
entre elas nos diversos países. As fontes de informação utilizadas nesses países
foram: o censo, os registros de nascimentos e óbitos, as doenças de
notificação, os estudos de morbidade referida e uso de serviços, o absenteísmo
e a aposentadoria precoce, dados produzido por agências de saúde, de serviço
57
social e por organizações de voluntários, bem como estatísticas de
atendimento médico ambulatorial e hospitalar. Os grupos sociais foram
definidos a partir da ocupação, educação, região e local de residência, idade,
sexo, estado marital e grupo étnico a que pertenciam (ILLSLEY, 1990). Um dos
principais problemas para a comparação dos dados, entre os países, decorre do
fato de que as fontes são mais confiáveis nas áreas mais desenvolvidas, por
refletirem o grau de desenvolvimento econômico e político. Além disso,
muitos desses estudos utilizam dados de ocupação no momento da morte,
desconsiderando a mobilidade social. Os pesquisadores desses países
relataram a dificuldade ou a impossibilidade para medir taxas gerais de
morbidade e a sua distribuição nos grupos sociais. Inquéritos de morbidade
referida, realizados em alguns desses países, produziram resultados
conflitantes quando comparados, refletindo as diferenças culturais e nas
técnicas de elaboração dos questionários e das entrevistas.
Apesar dessas deficiências, os trabalhos foram capazes de documentar
importantes diferenças entre as áreas estudadas: a expectativa de vida ao
nascer era de 77 anos na Islândia e de 61 anos no Marrocos; as taxas de
mortalidade por doença isquêmica do coração e por neoplasias estavam caindo
nos países do noroeste da Europa e persistiam aumentando nos países mais
atrasados da Europa Central e do Leste, onde ainda tem importância as
doenças da pobreza. Nos países mediterrâneos verificava-se um quadro
intermediário. O grau das diferenças internas em países como Portugal,
Hungria, Turquia e Iugoslávia são muito maiores do que as correspondentes
na Holanda, Noruega, Suécia e Reino Unido. Para Illsley (1990), esses padrões
de mortalidade resultam de distintas combinações entre pobreza e riqueza,
estilos de vida e utilização de tecnologia médica, que "se movem em
diferentes direções e, no momento, parecem indicar uma tendência de aumento
nos diferenciais de mortalidade entre os países".
58
Mais recentemente, Cavelaars et al (1998) estudando a morbidade
referida em onze países da Europa ocidental, demonstrou que os problemas de
precisão e de comparabilidade dos dados internacionais ainda provocavam
uma grande margem de incerteza na estimativa da iniquidade em saúde, sendo
possível, apesar disso, afirmar que não necessariamente seu grau seja menor
nos países com políticas sociais mais igualitárias tais como os Países Baixos e
a Escandinávia. Os resultados desse estudo indicaram que a Suécia, a Noruega
e a Dinamarca apresentaram os maiores valores para a iniquidade, sendo que a
Espanha, a Suíça e a Alemanha Ocidental apresentam os índices menores,
enquanto que a Finlândia, a Grã-Bretanha, a França e a Itália situavam-se em
posição intermediária (CAVELAARS, 1998).
Estes achados coincidem com os verificados no estudo que analisou a
relação entre iniquidade de renda e mortalidade nas áreas metropolitanas dos
EUA, verificando-se um excesso de 139,8 óbitos por 100. 000 habitantes nas
áreas com maior iniquidade e menor renda média, em comparação às áreas que
apresentavam maior renda média e menores taxas de iniquidade. Assim, essas
pesquisas indicam que, além da conhecida relação entre quantidade absoluta
da renda e condições de saúde das populações, também a disparidade na
distribuição da riqueza constitui um importante determinante, indicando que,
nas sociedades mais eqüitativas os níveis gerais de saúde tendem a ser
melhores (LYNCH, 1998).
Power (1998) analisou a influência de fatores, tais como condições
psicossociais relacionadas ao trabalho - satisfação, controle do ritmo,
estabilidade e outras características do trabalho - e os que denominou de
circunstâncias materiais - casa própria, poupança - nos níveis de saúde das
populações. A tendência desses fatores ao longo da vida das pessoas e sua
relação com as condições de saúde, foi estudada em 1958 em uma coorte de
nascimentos, em que foram coletados informações de 17.414 nascimentos,
correspondendo a 98% do total de crianças nascidas na Inglaterra, Gales e
59
Escócia no período de 3 a 9 de março de 1958. Foram realizados seguimentos
nas idades de 7,11,16 23 e 33 anos, mantendo-se a representatividade em
relação à amostra original, realizando-se 11.405 entrevistas (5606 homens e
5799 mulheres), em 1991. Apesar das desigualdades de saúde encontradas
nesta coorte não pudessem ser explicadas por um fator isoladamente, alguns
deles mostraram maior impacto: a qualificação educacional, a classe social e
as características psicossociais relacionadas ao trabalho. O gradiente de saúde
que existia permaneceu constante nas idades de 23 e de 33 anos, revelando a
influência de situações mais antigas interferindo no momento presente,
contudo, quando se compara a classe social ao nascimento com a qualificação
educacional, conclui-se que a esta é mais importante para medir iniqüidade em
saúde.(MANOR, 1997).
Lynch (1998) analisando, a relação entre desigualdade de renda, e a
mortalidade média dos anos de 1989 a 1991, nas 282 áreas metropolitanas dos
EUA*, encontrou uma variação de 642,5 a 1.092,9 por 100.000 habitantes
para a taxa de mortalidade ajustada por 13 grupos de idade, tomando como
padrão a população americana de 1990. Para este autor, o excesso de
mortalidade, calculado como a diferença entre os quartis mais alto e mais
baixo em termos de desigualdade de renda, "indica a carga absoluta de doença
associada com diferenças na desigualdade de renda" (LYNCH, 1998), acreditando
que medidas absolutas como essa, são um padrão apropriado na avaliação da
importância das desigualdades de renda para a saúde da população. Os efeitos
da desigualdade de renda diferiram por idade, sendo maiores nos grupos de
menores de um ano e nos de 15 a 64 anos. Também variaram segundo as
medidas de desigualdade utilizadas, sendo o índice de Gini menos sensível do
que as razões entre os percentis de renda.
* Na definição do "Federal Office of Management and Budget", uma área metropolitana compreende
um núcleo central com grande população e comunidades adjacentes, que com ele mantêm um alto
grau de integração econômica e social. As populações das 283 áreas metropolitanas americanas
variam de 56 735 habitantes em Enid - Okla, a 18 087 251 em New York - NY, com uma população
média de 242 622 hab.
60
Kawachi (1997) realizou um estudo transversal ecológico testando a
relação entre a mortalidade total nos 50 estados americanos e seis diferentes
indicadores de desigualdade na renda: índice de GINI; razão de decil;
proporção do total de renda auferido em 50%, 60%, 70% dos domicílios com
menor renda; índice de Robin Hood; índice de Atkison; e medida entrópica de
Theil, demonstrando que todas eram correlacionadas entre si e fortemente
associadas com a mortalidade, mesmo após ajustamento por outras variáveis
pertinentes. O autor conclui, então, que a escolha da medida da desigualdade
de renda não parece alterar os resultados mostrando sua associação com a
mortalidade.
Para Marmot (1998) não há uma clara linha divisória abaixo da qual
aqueles com baixo status sócio-econômico têm uma saúde pior. Ademais
disso, citando Rose, lembra que existem características da comunidade
considerada como um todo que mostram grandes diferenças entre regiões,
sexo, classes sociais e grupos de renda, como no caso da Saúde Mental. O
autor cita, como exemplo da complexidade dos estudos sobre fatores de risco e
doenças específicas, a relação inversamente causal entre o consumo moderado
de álcool e doença coronariana, que poderia sugerir a adequação de se
recomendar a prática de "beber para relaxamento", advertindo que os estudos
mostram que o aumento no consumo individual de álcool, além de estar
associado como fator de risco para outras doenças, seria provavelmente
acompanhado de um aumento na prevalência de bebedores pesados na
comunidade e, consequentemente, por um aumento na freqüência de doenças
associadas ao consumo intenso.
Uma outra importante conclusão dos trabalhos de Rose, comentada
por Marmot, é que os determinantes das variações entre indivíduos de
uma população podem ser diferentes dos determinantes das variações entre
61
populações, citando, como exemplo, a análise dos homicídios em Chicago e
na Inglaterra/Gales, onde se constata que a idade e o sexo (homens de 20-24
anos) dos homicidas são os mesmos em ambas regiões, mas as taxas de
Chicago são trinta vezes maiores, e concluindo, ironicamente, que "se
quisermos prevenir homicídios poderemos injetar algum antagonista da
testosterona na população alvo ou reconhecer a taxa de homicídio como um
reflexo de uma sociedade desordenada, perguntando-nos o que é possível fazer
para modificá-la".
O interessante estudo realizado em Roseto, uma pequena comunidade
italo-americana no sudeste da Pennsylvania, revelou a influência da
denominada "coesão social" sobre as condições de saúde da população,
mostrando que essa cidade tinha taxas de mortalidade substancialmente
menores que as cidades vizinhas, especialmente para infarto, embora
apresentassem as mesmas taxas de exposição aos fatores de risco (tabagismo,
obesidade, sedentarismo etc.) que as outras cidades, situação que poderia ser
explicada pela maior coesão social em Roseto. (KAWACHI
1997b).
Para este
autor, "while many Americans have stopoed smoking, gone on diets, and put
on joggings shoes, American society has become, if anything, less cohesive", e
consequentemente menos saudável.
Braveman (1997), em documento apresentado no "Meeting on policyoriented monitoring of equity in health and health care", embora reconheça a
importância de se comparar a situação de saúde entre diferentes países,
considera necessário, principalmente nos países com dados limitados e poucos
recursos para análise, o desenvolvimento de mecanismos para "detectar,
medir, e chamar a atenção para desigualdades evitáveis entre grupos com
diferentes níveis de prerrogativas sociais" (BRAVERMAN,
1997).
A mesma autora
seleciona as seguintes questões, que considera essenciais para se alcançar o
desenvolvimento de políticas voltadas para a diminuição da iniquidade em
saúde dos países: a identificação de fontes de dados acessíveis e contínuas,
62
que possam ser adequadas para o monitoramento da equidade em saúde; a
definição, em cada país, dos grupos sociais a serem comparados; e a seleção
dos indicadores de saúde e de cuidado de saúde que sejam úteis para
comparação entre grupos sociais.
O documento sugere que, além da avaliação de diferenças entre grupos
sociais, é necessário monitorar a magnitude das medidas de saúde de cada
grupo, de modo a acompanhar a situação ao longo do tempo. As estratégias
para enfrentar esses desafios incluiriam, além da desagregação e melhor uso
no nível local dos dados coletados pelo censo e pelos órgãos do setor saúde, a
produção de outros dados qualitativos e quantitativos referentes ao conjunto
da população, utilizando-se inclusive métodos que captem a percepção da
população sobre os problemas de saúde. O uso combinado dos dados de base
populacional, com os produzidos nos serviços de saúde permitiriam avaliar
melhor a iniquidade no cuidado da saúde (BRAVEMAN, 1997).
Diversos países têm apresentado avanços importantes na prática de
análise de situação de saúde, registrando-se estudos com abrangência tanto
nacional, como no nível local. A publicação, em 1990, do número especial da
"Soc. Sci. Med". (vol 37 n.º8), apresenta uma revisão sobre os estudos de
iniqüidade em saúde em diversos países europeus. Estudos e experiências
publicados ou apresentados em "home pages", mostram iniciativas em outros
continentes, podendo-se citar experiências relevantes na Austrália, no Canadá,
e na América Latina, a Argentina, o Chile, a Colômbia, o Equador e a
Venezuela.
Em nosso meio, apesar de se verificar um crescimento no número de
publicações e documentos de serviços de saúde sobre este tema,
principalmente análises realizadas no nível municipal, tem sido apontada a
escassez de experiências, de utilização de categorias, indicadores e
procedimentos metodológicos da epidemiologia nos estudos da situação de
saúde e de utilização de serviços avaliadas criticamente (ABRASCO, 1989). O II
63
Plano diretor para o desenvolvimento da epidemiologia, da Abrasco, aponta as
dificuldades de operacionalização dos estudos de situação de saúde,
destacando a importância da utilização de metodologias que possam explicar
as desigualdades em saúde e recomendando a utilização de análises que
incorporem a dimensão espacial (ABRASCO,
1995).
A abordagem territorial
permite aproveitar melhor as informações oficiais disponíveis e, ao mesmo
tempo, obter boa aproximação com relação a algumas unidades de reprodução
social dentro de determinados limites de generalização, como demonstram
diversos estudos em nosso meio (AKERMAN,
1990),
1994),
e em outros países (BREILH,
utilizando-se desta abordagem. No entanto, discute-se, "os caminhos" que
conduzem aos diferenciais de saúde entre diferentes áreas geográficas, sendo
que estes provavelmente decorrem da combinação de fatores históricos,
culturais, ambientais e sócio-econômicos, e muitas vezes não sendo possível,
dada a carência dos dados necessários, avaliar claramente as conseqüências do
"aumento dramático das desigualdades de renda e bem estar para as
desigualdades de saúde nos EUA" (KAPLAN, 1996).
Paim (1997), estudando o espaço urbano como mediação das relações
entre condições de vida e saúde, considera que o recurso à categoria espaço
para aproximação às condições de vida, enquanto mediação entre os
determinantes estruturais e a situação de saúde, apresenta-se como opção para
apreender processos relativos à reprodução social. Para o autor: "na medida
em que o conceito de território ou de espaço transcenda a sua condição física
ou natural e recupere o seu caráter histórico e social, o estudo das condições
de vida, segundo inserção espacial dos grupos humanos no território, tende a
ser uma alternativa teórico metodológica para a análise das necessidades e das
desigualdades sociais da saúde". O mesmo autor ressalta, que parte
significativa do processo saúde-doença poderia ser compreendida como
resultante "das posições ocupadas pelos agentes no espaço social" e das
64
relações daí decorrentes, ou seja, os capitais cultural, econômico e simbólico
dos indivíduos e dos grupos sociais.
Procurou-se, até aqui, demonstrar o amplo espectro de questões
envolvidas na escolha das estratégias, técnicas e instrumentos de abordagem
dos estudos de situação de saúde. Mais uma vez, entende-se que um dos fios
condutores do presente trabalho é a sistematização das possíveis escolhas que
se apresentam ao profissional de serviços, na tarefa de analisar e propor
intervenções sobre a situação de saúde da população. Analisa-se, a seguir, as
características, das fontes de dados, dos indicadores e das metodologias mais
utilizados nos estudos de situação de saúde.
65
2.1. Fontes de dados
Os estudos (CARVALHO,
1997)
e debates (PADILHA,
1996)
sobre as
características atuais dos grandes sistemas nacionais de informação em saúde
têm evidenciado o grande volume de dados produzidos (DATASUS,
1997),
os
quais, no entanto, são coletados, tratados e organizados sob diferentes lógicas,
respondendo fundamentalmente aos interesses de cada uma das instituições
produtoras (ABRASCO, 1994). Em um abrangente estudo sobre informações de
saúde concluído recentemente, Moraes (1998) apresenta propostas de
organização e gestão destas informações, na esfera municipal, preconizando o
uso, entre outros, dos seguintes sistemas/bases de dados:
SIM - Sistema de Informação sobre Mortalidade
SINASC - Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos
SINAN - Sistema de Informação Nacional de Agravos de
Notificação
SIH-SUS - Sistema de Informação Hospitalar do SUS
SIA-SUS - Sistema de Informação Ambulatorial do SUS
Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações (PNI)
Sistema de Vigilância Nutricional (SISVAN)
Censo Demográfico - IBGE
AMS - Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária - IBGE
O uso articulado das informações dos grandes sistemas nacionais de
informação de saúde (OPAS, 1997), bem como a comparação entre seus dados,
implica no desenvolvimento de cadastros*, tabelas e/ou padrões compatíveis
(SÁ, 1980), sendo esses alguns dos desafios assumidos pela Rede Integrada de
* CADASTROS são universos dos objetos de pesquisa, contendo descritores mínimos dos objetos:
nome, onde se encontram e suas principais características de interesse. Exemplo: Cadastro de
Estabelecimentos de Saúde, envolvido em quase todos os sistemas referidos acima. TABELAS são
organizações de referência que asseguram coerência funcional ou espacial em uma base ou entre
bases de dados. Algumas delas precisam ser padronizadas, tais como as tabelas de ocupação,
instrução e cor, enquanto outras já são comuns a todas as bases geradas pelos sistemas acima, tal
como a Tabela de Municípios em que todos usam o código do IBGE. PADRÕES são regras de
66
Informações para a Saúde - RIPSA, instituída pelo Ministério da Saúde/OPAS
no final de 1996, com o objetivo de propiciar a disponibilização adequada,
oportuna e abrangente de dados básicos, indicadores e análises de situação
sobre as condições de saúde e de suas tendências no país (OPAS, 1996). O Grupo
Técnico de Informação em Saúde e População - GTISP, da ABRASCO, tem
estimulado a formulação de propostas consensuais quanto às informações
necessárias para a gestão democrática do SUS, bem como quanto às
providências necessárias para disponibilizar as bases de dados requeridas
pelos diferentes segmentos da sociedade e pelos órgãos da administração. Nos
vários momentos deste processo de discussão, tem-se enfatizado a necessidade
de serem utilizadas, tanto na produção como na disseminação dos dados,
metodologias adequadas às específicas atuações de cada um dos segmentos
envolvidos na definição de políticas de saúde e no gerenciamento do SUS.
No Brasil, as fontes de dados dos estudos de situação de saúde incluem
as estatísticas de mortalidade e de morbidade, sendo as primeiras
tradicionalmente mais utilizadas, dada a sua maior acessibilidade e melhor
qualidade dos dados quando comparados com os dados secundários de
morbidade. No entanto, as estatísticas de mortalidade mostram o resultado
final do processo saúde-doença, sendo mais importantes para o estudo dos
problemas de saúde mais graves, enquanto que as estatísticas de morbidade
permitem conhecer as condições de saúde de uma população com muito mais
sensibilidade. Assim, sendo possível através delas, e possível obterem-se
informações detalhadas sobre a prevalência, a duração e a letalidade das
doenças, bem como sobre as relações entre a morbidade populacional e a
demanda dos serviços de saúde e avaliado-se as perdas financeiras que
ocasionam (LEBRÃO, 1995).
As fontes existentes de informações de morbidade caracterizam-se por
apresentarem grande diversidade quanto aos sistemas de coleta, abrangência,
estruturação dos dados com a sua conceituação. Exemplo: qual é o conceito de “posto de saúde”
67
fidedignidade e facilidade de acesso. A principal fonte de base populacional é
a notificação compulsória de casos e óbitos de algumas doenças transmissíveis
que requerem ações imediatas para o seu controle. No final da década de 70
foi implantado o "Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica", que
instituiu um elenco de 14 doenças de notificação compulsória em todo
território nacional, permitindo-se aos Estados ampliarem a proposta pela
esfera federal. Em 1978, no momento da implantação do sistema no Estado de
São Paulo, foram adicionadas cinco moléstias ao elenco nacional, perfazendo
um total de dezenove doenças de notificação obrigatória no território paulista
(ESCRIVÃO, 1985).
Ao longo desses vinte anos de funcionamento do sistema de vigilância
epidemiológica, foram introduzidas novas doenças, tanto no elenco estadual,
quanto na lista nacional, tendo esta sido recentemente revisada, através de um
inédito e louvável processo, no qual foi realizada ampla consulta aos
diferentes setores interessados, contemplando-se os seguintes aspectos:
magnitude; potencial de disseminação; transcendência (severidade, relevância
social e relevância econômica); vulnerabilidade; valor da notificação
(necessidade de conhecer caso a caso; existência de outros sistemas,
estratégias alternativas); inclusão na política de saúde; compromisso
internacional; e notificação internacional (quadro) (CENEPI, 1998).
AIDS
Cólera
Coqueluche
Dengue
Difteria
Doença Chagas Aguda
Doença Meningocócica
Esquistossomose área endêmica
Esquistossomose área não endêmica
Febre Amarela
Febre Tifóide
Hanseníase
Hepatites Virais
Leishmaniose Tegumentar
utilizado nos vários sistemas?
Malária área endêmica
Malária área não endêmica
Meningite Tuberculosa
Oncocercose
Outras Meningites
Peste
Poliomielite
Raiva Humana
Rubéola
Rubéola Congênita
Sarampo
Sífilis Congênita
Teníase/Cisticercose
Tétano
68
Leishmaniose Visceral
Tétano Neonatal
Leptospirose
Tuberculose
Fonte: Ministério da Saúde / CENEPI - junho de 1998
Outra fonte de morbidade com base populacional potencialmente
importante, são os registros de câncer criados, em Belém, Fortaleza, Recife,
São Paulo, Goiânia e Porto Alegre, a partir de 1967, visando permitir um
acompanhamento contínuo e sistemático da sua incidência de câncer nas cinco
regiões brasileiras. No entanto, esses registros têm enfrentado muitas
dificuldades para sua manutenção, o que tem resultado numa produção
irregular de informações. Recentemente alguns desses registros foram
aprimorados, bem como, outros municípios brasileiros os estão implantando,
concorrendo para que se possa concretizar a potencialidade desta fonte de
dados. Encontram-se em operação com os dados já publicados para 1998,
cinco dos treze Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP)
implantados: Belém, Fortaleza, Goiânia, Campinas e Porto Alegre, estando os
demais em diferentes fases de operação (INCA, 1998).
Apesar da conhecida limitação do uso de dados de morbidade de
pacientes hospitalizados ou atendidos em ambulatórios para a análise da
situação de saúde da população geral, este decorrente das diferentes
possibilidades de acesso dos grupos populacionais aos serviços de saúde, os
registros hospitalares podem, em circunstâncias especiais, constituírem-se em
alternativa para o estudo das doenças mais graves (LEBRÃO, 1993). Os hospitais
que prestam serviços e ao Sistema Único de Saúde - SUS preenchem para
cada paciente a AIH - Autorização de Internação Hospitalar, que constitui um
formulário que registra, entre outros dados necessários para o controle da
remuneração efetuada, o motivo da alta, (com os diagnósticos principais
codificados pela CID verificados no paciente) - e a eventual ocorrência de
óbito. Existem muitas restrições a uso do Sistema de Informações Hospitalares
- SIH/SUS para a avaliação da morbidade hospitalar, podendo-se, entre outras,
citar que as informações se referem ao evento "internação" e não, às "pessoas
69
internadas", o que impede a construção de taxas. Além disso, não havendo nos
hospitais, pessoal devidamente treinado em codificação de doenças pela CID,
estaria comprometida a qualidade da informação. Finalmente, por ser utilizada
basicamente como um instrumento de pagamento, a AIH estaria sujeita a
vários tipos de distorções.
Em que pesem essas dificuldades, é preciso apontar que o SIH/SUS é a
única fonte regular e quase universal sobre morbidade hospitalar existente no
país, produzindo dados relativos a mais de 12 milhões de internações anuais.
Vale destacar os esforços para o seu aprimoramento, no sentido de transformála em um instrumento efetivo de gestão e monitoramento das ações
hospitalares (MORAES
1998).
Merece ainda referência o esforço exemplar do
DATASUS para a ampla divulgação desses dados, o que tem garantido seu
uso por todos os setores interessados. No Estado de São Paulo, as informações
sobre pacientes egressos dos hospitais (conveniadas ou não ao SUS), são
coletadas através do formulário CAH-106, constituindo-se este em outra
importante fonte de morbidade hospitalar, a qual apresenta muitas das
restrições já apontadas para o SIH/SUS mas, por não se constituir em
instrumento de remuneração das internações, apresenta um menor grau de
distorção. Vale apontar que o último relatório divulgado pela Secretaria de
Estado da Saúde refere-se a 1994, tornando assim indisponíveis estatísticas
mais atuais.
Apesar de serem, em geral, limitados para o conhecimento da
morbidade global da comunidade, os dados referentes às pessoas atendidas nos
ambulatórios das unidades básicas de saúde, prontos-socorros e unidades de
assistência médica especializada são bastante úteis para a realização de
estudos epidemiológicos da morbidade da população atendida e para subsidiar
as atividades de planejamento e gerenciamento da assistência oferecida. Não
existe um sistema de informações que torne disponíveis dados de morbidade
ambulatorial referentes ao conjunto dos atendimentos prestados pela rede de
70
saúde. O enorme volume de consultas médico-odontológicas efetuadas nos
serviços ambulatoriais públicos e privados inviabiliza, em termos práticos, a
possibilidade de codificação dos diagnósticos e a implantação de fluxos desses
dados para que estes dados sejam compilados nos níveis estadual e nacional.
Iniciativas de elaboração desse tipo de informações, por meio de amostragem
dos prontuários e fichas de atendimento, em períodos delimitados parecem ser
mais eficientes e já estão sendo conduzidas por diversas instituições. Para
outras informações sobre os atendimentos ambulatoriais (número de consultas,
procedimentos efetuados etc.) pode-se recorrer ao Sistema de Informações
Ambulatoriais - SIA/SUS, que se destina ao controle dos pagamentos
efetuados, dos atendimentos prestados pelos serviços conveniados à rede
pública ou privada. À semelhança do SIH-SUS, o sistema de informações
ambulatoriais caracteriza-se por ser abrangente, recobrindo um grande volume
de atendimentos prestados em todo o país, embora apresente também as
imperfeições já comentadas para o sistema de internações.
O IBGE, em convênio com o Ministério da Saúde, realiza, desde 1975,
a pesquisa "Assistência Médico Sanitária - AMS", levantando anualmente
dados relativos aos estabelecimentos públicos e privados de saúde existentes
no território brasileiro. Estas estatísticas contemplam a natureza dos serviços
de saúde, sua estrutura física, seu perfil assistencial, sua produção de
atividades e seus recursos humanos. Em 1995 foram divulgados os dados da
AMS - 1992, sendo este o último ano disponível, o que revela as dificuldades
existentes para a manutenção desta importante fonte de dados (VIACAVA, 1996).
Especificamente para as doenças profissionais e acidentes do trabalho*
existem os dados registrados pela Comunicação de Acidente de Trabalho CAT, os quais são processados por órgãos vinculados ao Ministério da
* São considerados acidentes de trabalho: a doença profissional e a doença do trabalho Equiparam-se
também ao acidente de trabalho: o acidente ligado ao trabalho que, embora não tenha sido a causa
única, haja contribuído diretamente para a ocorrência da lesão; certos acidentes sofridos pelo
segurado no local e no horário de trabalho; a doença proveniente de contaminação acidental do
71
Previdência Social. Cabe à empresa comunicar o acidente de trabalho à
Previdência Social, através da CAT, e compete ao INSS, ao recebê-la,
caracterizar o acidente: administrativamente, pelo setor de benefícios, que
estabelece o nexo entre o trabalho exercido e o acidente; e, tecnicamente,
através da perícia médica, que estabelece o nexo de causa e efeito entre o
acidente e a lesão, entre a doença e o trabalho, e entre a causa mortis e o
acidente. Esta base de dados refere-se a uma massa segurada da ordem de 24
milhões de trabalhadores no país e registra anualmente, um total de 400 mil
acidentes, com cerca de 5.500 óbitos. Apesar dos conhecidos problemas de
cobertura e de qualidade dos dados desta fonte, principalmente para os
"acidentes leves", a relevância do estudo da morbidade deste grupo
populacional parece indiscutível e a intensificação do uso desses dados pelas
equipes de saúde, atualmente pouco significativo, poderia contribuir para
aprimora-los (WÜNCH FILHO, 1995).
Algumas outras fontes possíveis de dados de morbidade da população
atendida em serviços ambulatoriais, são os sistemas de seguro saúde,
atendimentos prestados em ambulatórios de empresas, de escolas e mesmo
consultórios particulares. As dificuldades de acesso aos dados dessas fontes, e
os problemas de padronização de critérios de registro e de codificação, entre
outros, têm limitado a sua utilização.
Os Censos Demográficos, realizados desde 1940, com periodicidade
decenal e caráter universal, constituem-se em fontes imprescindíveis para os
estudos de situação de saúde, sendo possível, a partir do censo de 1970,
acessar os seus dados, por meios eletrônicos. Além dos dados demográficos e
sócio-econômicos, os levantamentos do censo incluem outros relativos às
características dos domicílios: qualidade da construção, densidade de
moradores e acesso a sistemas de saneamento básico, permitindo o
cruzamento de todas essas variáveis com os indicadores de mortalidade e
empregado no exercício de sua atividade, e o acidente sofrido a serviço da empresa ou no trajeto entre
72
morbidade disponíveis (OLIVEIRA, 1995). No censo de 1991 foram pesquisadas,
pela primeira vez, as deficiências física e mental, embora os dados relativos a
esses quesitos não tenham ainda sido avaliados quanto à sua cobertura e
consistência. Estes quesitos do censo revestem-se de grande importância para
os estudos epidemiológicos, haja vista as dificuldades específicas para se
coletarem esses dados em outras fontes, principalmente no que se refere à
cobertura, já que em muitos casos seus portadores não se utilizam dos serviços
de saúde e também pela ocorrência de possíveis duplicações. Informações
sobre a incapacidade. (disability) e a deficiência (handicap), além de
permitirem estudos sobre seus determinantes individuais, demográficos e
sócio-econômicos, são indicadores importantes das necessidades de serviços
de saúde e bem estar.
O uso dos dados censitários para o cálculo (através de estimativas
indiretas) de indicadores de mortalidade e de expectativa de vida, poderia ser
de grande valia em muitos municípios das Regiões Norte, Nordeste e Centro Oeste do Brasil, nos quais ocorrem grandes percentuais de sub-registro de
óbitos e de nascimento. Estudo conduzido no Equador, a partir dos dados do
censo, utilizando a técnica de Brass-Trussell, calculou a probabilidade de
mortes em menores de um ano registrando pequenas diferenças destas com as
taxas de mortalidade infantil existentes nos registros oficiais referentes à
região metropolitana, sendo significativas as variações entre elas nas regiões
menos desenvolvidas, alcançando uma diferença absoluta de cerca de 30
óbitos /mil nascidos vivos nas áreas rurais (90 pela técnica de Brass-Trussel, e
60, nos registros oficiais) (BREILH, 1990). As estimativas indiretas são produzidas
levando em conta as razões de sobrevivência em classes de idade selecionadas,
utilizando-se os dados dos quesitos "número de filhos tidos nascidos vivos" e
"filhos sobreviventes", por classes quinqüenais de mulheres em idade
reprodutiva (15-19, 20-24...45-49 anos). Problemas de consistência no cálculo
a residência e o local de trabalho do segurado. (MPAS 1998)
73
de estimativas para os municípios com população inferior a 50 mil habitantes,
poderiam, segundo Oliveira, serem contornados pelo uso de indicadores mais
simplificados tal como a mortalidade infanto-juvenil.
Nos
intervalos
entre
os
censos,
os
dados
necessários
ao
acompanhamento da situação demográfica e sócio-econômica do país são
atualizados pela Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios - PNAD, que se
realiza anualmente, abrangendo todas as regiões do país, desde a década de 70,
com representatividade para unidades federativas e regiões metropolitanas, e
portanto limitadas para o seu uso em estudos de abrangência municipal.
Inquéritos populacionais de saúde
Os inquéritos populacionais são realizados, freqüentemente, através de
levantamentos domiciliares, em amostras representativas da população,
permitindo a produção de dados primários sobre a situação de saúde e
condições sócio-econômicas e ambientais, não disponíveis nas fontes
secundárias. A avaliação da morbidade populacional, neste tipo de estudo,
pode utilizar exame clínico ("morbidade diagnosticada") e/ou laboratoriais
("morbidade objetiva") ou realizar entrevistas na população ("morbidade
sentida"), sendo que muitas destas utilizam entrevistadores leigos com o
objetivo de captar as representações sobre os problemas de saúde existente na
população. Há ainda a vantagem da coleta rápida e fácil, quando comparadas
com sistemas permanentes de coleta de dados, bem como do seu custo menor
em comparação aos dos inquéritos de morbidade diagnosticada.
Nas pesquisas de morbidade diagnosticada, são examinadas pessoas de
uma amostra representativa da população de estudo com a finalidade de
identificar casos de doenças específicas. No Município de São Paulo, em
1992, foi realizada a primeira fase do "Levantamento Epidemiológico em
Saúde Bucal", tendo sido visitados 444 domicílios (correspondente a 10% da
74
amostra total do projeto), onde foram examinadas, por cirurgiões dentistas,
549 pessoas das várias idades de interesse, buscando-se fazer o diagnóstico de
patologias da boca: dentes cariados, perdidos e obturados; condições da
gengiva e do esmalte; e problemas de oclusão. Foram também produzidos
dados para caracterizar epidemiologicamente a população estudada, além de
informações sobre utilização de serviços odontológicos.
Na pesquisa "Morbidade Psiquiátrica em Regiões Metropolitanas do
Brasil
-
1990/1991",
foram
aplicados
questionários
em
amostras
representativas da população acima de 14 anos, das R.M. de Brasília, São
Paulo e Porto Alegre, visando a detecção de prováveis casos psiquiátricos, os
quais eram confirmados em uma segunda etapa. Neste tipo de inquérito têm
sido bastante utilizados escalas e formulários estruturados. Pesquisas de
morbidade por várias outras doenças têm sido conduzidas em nosso meio,
como
por
exemplo:
hipertensão
arterial,
tracoma,
e
desnutrição.
Levantamentos epidemiológicos utilizando testes laboratoriais para o
diagnóstico de casos ou de infeções sub-clínicas têm sido realizados para
diversas patologias ou grupos específicos da população.
McDowell e Newell (1996) analisam as diferenças entre as medidas
"objetivas", baseadas em resultados de exames laboratoriais ou de outros testes
diagnósticos, e as "subjetivas", nas quais uma pessoa - profissional de saúde,
paciente ou familiar - faz um "julgamento", que é utilizado no calculo do
indicador. Ressalta que as medidas objetivas, embora não dependam de
julgamento na fase de coleta dos dados, estão também sujeitas a ele no
momento da interpretação, o que indica a complexidade da distinção entre
esses dois tipos de abordagem.
Os estudos e sondagens, através de inquéritos, começaram a ser
realizados na década de 20 nos países industrializados, e a partir da
década de
50 nos países
periféricos, tornando-se
mais rigorosos,
ao
utilizarem- se da metodologia científica, a partir da década de 30 (PEDERSEN,
75
1990).
Segundo (KROEGER,
1985)
os inquéritos domiciliares de saúde podem
ser usados para avaliar o estado de saúde da população, registrar o
número de pessoas incapacitadas ou funcionalmente doentes, e avaliar os usos
de serviços de saúde, constituindo-se no marco zero para planejamento de
saúde. Os inquéritos possibilitam ainda a obtenção de dados sobre a
morbidade populacional, inclusive de deficiências físicas e mentais e as
desvantagens sociais, prestando-se para avaliar o impacto dos problemas de
saúde no cotidiano das pessoas, a freqüência de fatores de risco considerados
relevantes e o consumo de serviços de saúde. (CESAR, 1996 B).
Desde meados da década de 70
(CARVALHEIRO,
1997),
vêm sendo
realizados levantamentos de morbidade referida em nosso meio (CARANDINA,
1989), (LEBRÃO, 1991).
Mais recentemente, um estudo realizado na área sudoeste
da Região Metropolitana de São Paulo (CESAR, 1996A), cujo banco de dados é
utilizado no presente estudo, levantou, através de entrevistas domiciliares, a
morbidade sentida pelas pessoas (prevalência), num determinado período
(últimos quinze dias) e a utilização que fazem dos diversos serviços de saúde,
inclusive das modalidades "alternativas" de assistência à saúde (CÉSAR, 1997).
Borrel revisou a metodologia utilizada para estudar as desigualdades
sociais em saúde, apontando que os inquéritos longitudinais, embora
apresentem suas vantagens, tais como a de "unir" o censo e as estatísticas
vitais (minimizando o viés numerador/denominador) e possibilitando,
também, o estudo da mobilidade social, são muito caros e demandam longo
tempo para sua realização, além de utilizarem-se de uma metodologia mais
complexa que a dos inquéritos transversais (BORREL, 1997). Uma alternativa para
estudar tendências, seria a realização periódica de estudos transversais, de tipo
individuais ou ecológicos. Barreto (1995), chama a atenção para a
complexidade e o dinamismo do processo saúde - doença, advertindo que o
estudo deste fenômeno na população não deveria se ater a captar
"instantâneos", ou seja, impressões estáticas e parciais que oferecem uma
76
visão limitada da realidade, apontando a possibilidade de se recuperar alguns
elementos do dinamismo do processo através dos estudos de tendências
temporais das doenças.
Pedersen,
ao
comparar
os
inquéritos
populacionais
com
os
denominados "métodos rápidos de investigação em saúde" enfatiza que o rigor
científico das pesquisas não é garantido simplesmente pela escolha que se faz
de métodos e técnicas, qualitativos ou quantitativos, mas sobretudo, pela
qualidade das decisões que os investigadores tomam ao longo do processo de
pesquisa. Vários autores discutem as vantagens e os riscos dos denominados
"métodos rápidos" de avaliação. Luiz (1997) analisando a técnica de
"estimativa rápida", aponta seus problemas de validade e critica o uso
freqüente desta técnica para contornar os obstáculos à coleta e análise de
dados, presentes nos países subdesenvolvidos, significando, em sua avaliação,
"uma maneira de estruturar um sistema de informação pobre, para subsidiar
políticas sociais para população pobre".
77
2.2. Mensuração da situação de saúde e das condições de vida
Não há uma variável única capaz de descrever saúde, pois sua
mensuração* requer o uso combinado de muitas variáveis, apresentadas como
"indicadores de saúde", cada uma delas respondendo por um elemento do
conceito total (ILLSLEY
1990).
Os tipos de indicadores de saúde socialmente
necessários mudam à medida em que se alteram as concepções de saúdedoença e se estabelecem novas demandas requeridas ao controle social dos
serviços de saúde (MCDOWELL, 1996). A mortalidade infantil tem sido apontada
como uma boa ilustração da necessidade de substituição dos indicadores frente
às mudanças verificadas nas sociedades, pois, embora seja um indicador
sensível para medir o nível de saúde nas áreas economicamente pouco
desenvolvidas, perde esta característica quando se trata das áreas mais
desenvolvidas. Neste último caso, torna-se necessário escolher indicadores
mais sensíveis que a mortalidade infantil, como a mortalidade entre 15 e 20
anos que, em situação de paz, explora melhor as condições de vida (CHOR,
1992).
Nos últimos 150 anos, podem ser observadas diferentes fases, quanto
ao enfoque dos estudos de situação de saúde, partindo-se de uma preocupação
quase exclusiva com a sobrevivência, passando pelas abordagens da saúde
como "ausência" de doenças e enquanto capacidade individual para
desempenhar as atividades diárias. Mais recentemente, a ênfase tem recaído
nos indicadores positivos tais como, bem estar social e emocional, felicidade e
qualidade de vida.
* Define-se "Mensuração" ("medida") como "a atribuição de números para objetos ou eventos, para
representar quantidades de atributos, de acordo com regras"
78
Indicadores sócio - demográficos e econômicos relacionados à
saúde
Os indicadores de renda per capita ainda são muito utilizados para
revelar as diferenças no desenvolvimento humano entre países e regiões,
embora não tenham mais o prestígio verificado nos anos setenta e oitenta
(ROSSETI,
1997).
Apesar das suas conhecidas limitações para a avaliação da
eqüidade na distribuição da renda entre os diferentes grupos sociais, o PNB
per capita, no início dos anos noventa, revelava grandes desigualdades entre
os países, variando entre um valor máximo de US$ 36.080 dólares, para a
Suíça, e um mínimo de US$ 60 dólares, para Moçambique. Os países de baixa
renda, realizaram 5,4% do produto mundial bruto e contam com 61, 4% da
população, enquanto os de alta renda realizaram 52,1% da renda com apenas
8,9% da população mundial. No continente americano, Estados Unidos e
Canadá tem valores equivalentes aos registrados na maioria dos países da
Europa Meridional - faixa de 20.000 a 23.000 dólares americanos. Na
América Latina, o Brasil apresentava um valor do PNB per capita de 2.770
dólares, inferior ao da Argentina, semelhante ao do Chile e superior a diversos
outros países da região, embora seus indicadores sociais revelassem, no
período, pior desempenho que o de países com menor PNB per capita, tais
como a Costa Rica, com 1.960 dólares. Assim, para o ano de 1991, a Costa
Rica apresentou um coeficiente de mortalidade infantil de 14 /1000, enquanto
que para o Brasil o valor desse indicador foi de 58/1000 nascidos vivos (BANCO
MUNDIAL, 1993).
Países com PNB/per capita menores que 1000 dólares
americanos anuais apresentam insuficiência nos setores da nutrição, saúde,
educação e habitação, além de mostrarem maiores índices de concentração de
renda. O PNB/per capita apresenta forte correlação: com o consumo de
energia elétrica per capita, a porcentagem da força de trabalho masculina na
agricultura, a porcentagem da população em área urbana, o consumo de
79
calorias per capita, a taxa de analfabetismo, a expectativa de vida ao nascer e a
poupança financeira bruta em relação à renda agregada.
Outros indicadores, como o Índice de Desenvolvimento Humano -IDH
e o Índice de Desenvolvimento Social - IDS, mostram, com maior clareza, as
reais diferenças entre as economias de alto e as de baixo PNB per capita. O
IDH, proposto pelas Nações Unidas, ordena os países segundo o grau de
desenvolvimento, através dos valores dos seguintes índices parciais, que
variam de zero a um: PNB/per capita, expectativa de vida ao nascer,
alfabetização de adultos, poder efetivo de compra da renda interna, condições
culturais prevalecentes, relação entre trabalho e lazer e grau de liberdade
política. Os valores deste índice para 1998, dividem os países em três grupos:
Grupo I, de 0,805 a 0,960, integrado por países como o Canadá, França e
Noruega sendo que o Brasil ocupa uma das últimas colocações neste grupo;
Grupo II, de 0,500 a 0,800, fazendo parte o Suriname, Líbano, Bulgária, Cuba
e Peru; Grupo III, de 0,185 a 0,494, onde situam-se o Quênia, Paquistão e
outros países africanos e asiáticos.
O IDS, desenvolvido por Rodrigues (1993), do Instituto Brasileiro de
Economia - FGV, é semelhante ao IDH, detendo-se nas condições materiais de
vida da população: remuneração, saúde, educação, habitação, alimentação e
transportes. Pelos valores deste indicador, que também varia de 0 a 1, os
países são classificados nos seguintes cinco grupos: I (0,8 a 1,0)- Japão,
Suécia, Canadá, Bélgica, Alemanha, EUA, e França, entre outros; II (0,6 a
0,8)- Austrália, Nova Zelândia, Hong Kong, Cingapura e Espanha; III (0,4 a
0,6)- Costa Rica, Venezuela e Colômbia; IV (0,2-0,4)- Brasil, Peru e Marrocos
e V (< 0,2)- Gana, Índia e Costa do Marfim.
O índice de Gini mede a concentração de renda, comparando a
porcentagem do rendimento total auferido por uma parcela da população, com
o peso relativo dessa parcela no conjunto da população. Dessa forma, altos
valores deste índice significam grandes desigualdades na renda, variando de 0
80
(zero) - perfeita igualdade, a 1 (um) - completa desigualdade na distribuição
de renda. Uma perfeita igualdade na distribuição de renda seria alcançada se,
por hipótese, 10% da população recebesse 10% da renda total, 20% da
população 20% da renda total e assim, sucessivamente (LYNCH 1998). No Brasil,
os valores deste índice estão aumentando: 0,5 em 1960, 0,562 em 1970, 0,581
em 1980 e 0,618 em 1989 (DUCHIADE, 1995).
O índice de Robin Hood relaciona a distribuição da renda auferida por
uma certa porcentagem da população(em décimos, por exemplo) somando o
percentual de renda que excede o percentual da população em cada grupo.
Este procedimento indica o percentual da renda que teria que ser retirado dos
grupos que têm um percentual de renda maior que o seu correspondente peso
na população e que, se transferido para os grupos com percentual de renda
menor que seu peso correspondente no conjunto da população, resultaria em
um padrão de igualdade na distribuição de renda (KENNEDY, 1996).
O índice de pobreza de Sen - relaciona o coeficiente de Gini com o
número de pessoas vivendo abaixo da linha de pobreza (2 salários mínimos*) e
o hiato entre a renda de cada classe definida e a linha de pobreza (Siqueira
1992). O índice de nível de vida considera cinco componentes para medir o
atendimento às necessidades básicas por domicilio: saúde (esperança de vida),
habitação (tipo de abastecimento de água, consumo de energia elétrica e
presença de geladeira), educação (alfabetização), participação econômica
(renda per capita) e informação (presença de rádio e tv).
O NBI (necessidades básicas insatisfeitas), proposto pelo PNUD
(Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento) utiliza cinco
indicadores parciais de carência: densidade intradomiciliar, presença de
equipamentos de saneamento, escolaridade e nível de renda (LEMUS, 1992).
*Nos EUA, em 1990, a linha de pobreza era definida como renda anual de menos que US$ 13
359,00, para domicílios com família de quatro membros
81
O IGADSA (Indicador Global de Acessibilidade ao Desenvolvimento
Social Acumulado), considera como estimadores a acessibilidade aos serviços
de saúde, a renda, a educação, o nível de nutrição e o saneamento, com o
objetivo de refletir o grau de acesso da população aos componentes básicos
das condições de vida relacionados à situação de saúde (LUIZ, 1997).
O indicador “willingness to pay”, proposto em 1968, por Schelling,
busca medir o valor da vida humana pela quantia de dinheiro que as pessoas
querem gastar para comprar uma específica redução na probabilidade de morte
ou incapacidade. Alguns indicadores pretendem medir outros aspectos, tais
como o índice de Coesão Social estimado pela percentagem de pessoas que
confiam nas outras ("social trust") que foi utilizado por Kawachi (1997a) para
demonstrar a sua relação inversa com o índice de Robin Hood. Este mesmo
autor, discute a relação entre a coesão social e as condições de saúde,
comentando a contribuição de Putnan, ao demonstrar o declínio do capital
social nos EUA, entendido como "the invisible glue that holds society together
- the social networks, norms, and trust enable groups of individuals to
cooperate in pursuing shared objetives". Putnan ilustra essa relação, com o
aumento que verificou no número de praticantes de boliche, acompanhado da
queda no número de sócios dos clubes de boliche, concluindo que "bowling
alone may not only hazardous to the body politic - it may also be dangerous
for the body" (KAWACHI, 1997b).
Indicadores compostos
Estudos utilizando a combinação de vários indicadores, tais como os
referenciais para descrição de áreas geográficas, têm sido desenvolvidos há
muitas décadas. No final dos anos setenta foi proposto o "Indicador de
Qualidade Material de Vida", combinando a taxa de mortalidade dos lactantes,
82
a expectativa de vida na idade de um ano e o índice de capacidade para ler e
escrever (OMS, 1981).
Indicadores compostos capazes de medir, simultaneamente, perdas
relacionadas com mortes prematuras e com doenças requerem dimensões
comuns, que em geral, contemplem a unidade de tempo e/ou de população,
para que as medidas se façam sob as mesmas unidades. O controvertido
indicador da Carga Global de Doença (MURRAY, 1996), utiliza o tempo como
unidade de medida, somando os anos ou dias relacionados com a doença,
YLDs (years of life with disability) com os anos ou dias perdidos por mortes
prematuras, YLLs (years of life lost) relacionando-os com a expectativa de
vida para cada idade. Este indicador é comparável, ainda que de uma lógica
inversa, aos Anos de Vida Ajustados por Qualidade (QALYs quality-adjusted
life years), que são largamente incorporados na análise econômica (custoutilidade) (MURRAY, 1994).
Segundo Dachs (1998), os problemas técnicos desse indicador, que têm
sido mencionados na literatura como uma limitação à sua utilização, são de
solução relativamente simples, sendo mais significativas as dificuldades que
surgem com o uso desse indicador para populações específicas, tais como o
custo-efetividade acoplado às medidas sumarizadoras do tipo DALY. Para este
mesmo autor, "é nessa área de trabalho multidisciplinar que devem interagir o
epidemiologista, o planejador, o economista em saúde, a sociedade civil, os
centros de pesquisa para discutir formas de alcançar o estabelecimento de
prioridades, não apenas economicamente viáveis, com uso de intervenções
tecnicamente adequadas, mas também aceitas pela população, que se
proponham a diminuir as iniqüidades (CARR-HILL,
1994)
no financiamento e
acesso aos serviços de saúde, e que sejam parte de um conjunto de políticas
sociais visando o combate às iniqüidades em geral e de saúde em particular".
Vale destacar que em nosso meio Akerman (1997) sugere que os
processos de construção de indicadores compostos possam "ser realizados em
83
arena mais participativa", aproximando os técnicos responsáveis por medir,
com os demais segmentos sociais interessados na melhoria das condições de
vida e situação de saúde da população.
Como já referido anteriormente, a operacionalização da variável classe
social, tem sido considerada uma questão polêmica e complexa
(PAIM, 1997).
No Brasil, tem-se observado um decréscimo na produção científica que se
utiliza do referencial teórico marxista, fato este atribuído a problemas de
desenvolvimento teóricos, conceituais e metodológicos que dificultam a sua
operacionalização em situações concretas, bem como aos fatores relacionados
ao deslocamento no espectro político na América Latina, inclusive com
repercussões restritivas no financiamento de pesquisas que se utilizam deste
referencial. Além disso, este tipo de estudo "demanda uma análise detalhada
da formação sócio-econômica local e de suas características de produção",
além de precisar equacionar, nas análises estatísticas, o obstáculo colocado
pelo tamanho desigual das classes e suas frações, sendo, por exemplo, o
proletariado mais numeroso que a burguesia (LUIZ, 1997).
Para o grupo de epidemiologistas equatorianos, a construção do objeto
de estudo deve estar centrada "não nas manifestações terminais - doenças mas, nos determinantes da Saúde Coletiva, nos perfis grupais de processos
protetores e destrutivos (trabalhos, consumo e necessidade popular), nos
interesses e forças sociais envolvidas, em sua capacidade organizativa, em
suas condições ideológicas e saberes, com vistas à assegurar, através da
experiência científica participativa, o próprio poder e conhecimento da
população e suas organizações" (CAMPAÑA, 1997). Nesta proposta de abordagem
os seres humanos são agrupados segundo quatro critérios fundamentais: lugar
que ocupam no sistema de produção social; suas relações com os meios de
produção; o papel que desempenham na organização social do trabalho; e o
modo de perceber e a proporção em que percebem a parte da riqueza social de
que dispõem (CAMPAÑA,
1997).
Em nosso meio, diversas pesquisas foram
84
realizadas para analisar os diferenciais de saúde segundo classes sociais.
Estudo realizado no município de Campinas, em 1991, demonstrou a
existência de diferenciais importantes na distribuição das mortes por faixas
etárias,
segundo
classes
sociais
divididas
em
cinco
segmentos:
subproletariado, proletariado típico, proletariado não típico, pequena
burguesia e burguesia. Este tipo de abordagem ilustra a importância de se
"ampliarem os referenciais no sentido de melhor apreender as complexas
dimensões ligadas às desigualdades em saúde" (BARROS,
1997).
Cesar (1997)
demonstrou a concordância entre o grau de escolaridade e a condição de classe
social *, em que a concentração dos níveis de escolaridade mais baixos situase no proletariado e no subproletariado enquanto que a burguesia e nova
pequena burguesia apresentam os melhores níveis de escolaridade.
Para Giddens (1984), a classe social deve ser considerada "um
agrupamento em grande escala de pessoas que compartilham recursos
econômicos comuns, os quais influenciam fortemente sobre o estilo de vida
que são capazes de levar". A propriedade da riqueza, juntamente com a
ocupação, são as bases mais importantes das diferenças de classes na
sociedade pós-industrial ocidental, podendo ser agrupadas em três classes que
combinam elementos ligados à propriedade dos meios de produção, os
relacionados à qualificação ocupacional e os relativos ao nível de educação e
às condições de trabalho:
Classe alta:
Classe média (subdividida em três grupos: tradicional classe média: pequenos
negociantes, proprietários de comércios locais e pequenos camponeses; classe média
alta: pessoas que ocupam posições de gestão e profissionais, sendo que a maioria
ascendeu com estudo superior; classe média baixa: é mais heterogênea e inclui pessoas
como proprietário de oficinas, professores e enfermeiras etc..)
* Foi utilizada a classificação de Bronfman & Tuirám que considera seis segmentos de classes e
frações de classe: subproletariado, proletariado típico, proletariado não típico, pequena burguesia
tradicional, nova pequena burguesia e burguesia.
85
Classe trabalhadora: (subdividida em três grupos: classe trabalhadora alta: mais
qualificados, maiores ganhos de renda e trabalhos mais estáveis; classe trabalhadora
baixa: não qualificados e semi-qualificados, menores ganhos de renda e instabilidade no
trabalho; infra classe: pessoas marginalizadas)
Breve referência à prática da análise da situação de saúde: a
experiência da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo
Embora não se pretenda analisar detalhadamente neste trabalho o modo
como a epidemiologia tem sido apropriada pelos serviços de saúde em nossa
realidade, considerou-se relevante e oportuno apresentar a experiência do uso
dos conceitos e métodos da epidemiologia na organização e gestão dos
serviços de saúde no município de São Paulo, no período de 1989 a 1992,
como uma ilustração das possibilidades e limites deste uso em serviços de
saúde de regiões metropolitanas, com características semelhantes às de São
Paulo.
Orientando-se pelas proposições encontradas na literatura disponível e
sugeridas em consultorias prestadas por diversas instituições brasileiras e de
outros países, essa experiência procurava concretizar as ambiciosas diretrizes
assumidas no âmbito da Secretaria Municipal da Saúde-SMS, que
condicionaram o processo de formulação e implantação do Sistema Municipal
de Informações de Saúde-SIMIS*, no sentido da descentralização e da
democratização
das
informações
e
do
uso
amplo
de
indicadores
epidemiológicos.. Segundo Moraes (1998), um sistema municipal de
informações de saúde deveria abranger "toda e qualquer informação relevante
para o conhecimento e monitoramento das condições de vida de uma dada
população municipal, bem como daquelas relevantes para subsidiar o processo
decisório em termos de gestão das políticas públicas que tenham expressão
nessa base geográfica - o município".
*"Sistema de Informação em Saúde" é usualmente definido como um conjunto de instrumentos
destinados a coletar, classificar, processar e analisar os dados para o conhecimento da situação de
saúde da comunidade e o funcionamento dos serviços, visando tomar decisões adequadas e oportunas
(OPS 1993).
86
As propostas de saúde do governo municipal de São Paulo, no período
1989-1992, preconizavam a utilização dos indicadores das condições de vida e
saúde, construídos a partir das realidades locais, na gestão dos serviços
municipais de saúde, priorizando-se as necessidades dos grupos sociais e
modificando-se a lógica administrativa predominante representada pela
simples adequação entre os recursos disponíveis e os problemas a serem
atendidos. Estas propostas decorriam de diretrizes gerais da administração
municipal, sendo o "Projeto São Paulo Cidade Saudável", implantado em
1991, uma das iniciativas para concretizá-las. Com base no conceito de
"Cidades Saudáveis", surgido no Canadá e desenvolvido pelo Escritório
Europeu da OMS a partir de 1986, constitui-se um movimento de cidades
comprometidas com a implantação de processos envolvendo governo e
movimentos sociais visando articular as políticas públicas e os esforços da
sociedade para a melhoria da qualidade de vida da população. Esta iniciativa,
que envolve hoje centenas de cidades, em todo o mundo, estrutura-se como
uma rede, sendo São Paulo a primeira cidade brasileira inscrita no movimento.
Os contatos iniciais com o "Movimento das Cidades Saudáveis" ocorreram em
1990, a partir do Programa de Intercâmbio São Paulo/Toronto, quando se
identificaram muitos pontos de contato entre as proposições do movimento e
as diretrizes do governo municipal de São Paulo. Embora tenha havido uma
boa receptividade por parte dos vários setores da administração municipal
paulistana, inclusive com a concretização de algumas intervenções
intersetoriais inspiradas no projeto, sua ampliação enfrentou os limites da
prática predominante na administração pública brasileira, especialmente
quanto à tendência de compartimentalização das ações por setor.
87
A estrutura organizacional da Secretaria Municipal da Saúde precisou
ser adaptada para atender ao processo de implantação do modelo de
intervenção preconizado (ELIAS,
1992).
No início do governo, as unidades
ambulatoriais e as hospitalares eram coordenadas por dois órgãos específicos
do nível central, havendo pouca integração de suas atividades no nível local.
Não existiam estruturas específicas responsáveis pela epidemiologia ou
vigilância epidemiológica, havendo, apenas, uma "seção de estatísticas", que
consolidava os boletins de produção das unidades de saúde. Assim, já no
início de 1989, procedeu-se a uma ampla reforma administrativa na SMS, com
o objetivo de "estabelecer as bases para a implantação do SUS no município",
tendo como princípios a democratização, a descentralização, a eqüidade e a
integralidade das ações de saúde. No início do processo de descentralização da
gestão do sistema municipal de saúde foram criadas dez Administrações
Regionais de Saúde - ARS e dois órgãos técnicos no nível central, o Centro de
Epidemiologia, Pesquisa e Informação (CEPI) e o Centro de Organização da
Atenção à Saúde (COAS). Em 1990, iniciou-se o processo de implantação dos
Distritos Sanitários, tendo sido criados trinta e dois DS até o final de 1992.
Nas Regionais e nos Distritos de Saúde foram criados os Núcleos de
Epidemiologia,
Pesquisa
e
Informação
(NEPI),
cujas
atribuições
correspondiam, no nível regional e distrital, às do CEPI (TELESI, 1998).
Além da atribuição de órgão assessor dos níveis centrais de decisão,
para as questões relativas à área epidemiológica, o CEPI era responsável pelo
desenvolvimento e coordenação do Sistema Municipal de Informação em
Saúde (SIMIS). O COAS, que seria a área responsável pela coordenação das
atividades da área de planejamento e programação, adquiriu uma conformação
heterogênea, marcada pelo agrupamento de vários programas, dirigidos a
grupos populacionais ou problemas de saúde específicos, não havendo neste
órgão, no momento inicial da reforma administrativa, profissionais
interessados pela área de vigilância.
88
Apesar das propostas de implantação do Sistema Único de Saúde
(SUS) preconizarem a transferência das estruturas e atribuições relativas à
vigilância epidemiológica e sanitária para o nível municipal, diversos tipos de
dificuldades fizeram com que não se concretizasse, em São Paulo, a
municipalização das atividades de vigilância, as quais permaneceram sob
controle da Secretaria Estadual de Saúde (SES-SP). A Prefeitura de São Paulo,
seguindo legislação municipal específica, atuava em apenas duas áreas da
vigilância sanitária: o controle de fauna sinantrópica e zoonoses e a
fiscalização dos estabelecimentos comerciais varejistas de alimentos e feiras
livres. A primeira delas era desenvolvida pela Secretaria Municipal de Saúde
de forma centralizada, em um único órgão, e a segunda pela Secretaria
Municipal do Abastecimento, através de convênio celebrado com a SES-SP,
em 1985. Constituíam-se, também, atribuições municipais, fiscalizar o
saneamento das edificações e do meio ambiente e o uso e a ocupação do solo,
atividades que envolviam as Secretarias das Administrações Regionais, da
Habitação, e de Serviços e Obras. De início não se pretendia ter um órgão
central de "vigilância" na SMS, por ser esta uma atividade típica dos níveis
regional e local, cabendo ao nível central apenas a coordenação técnica, a
normatização/uniformização de procedimentos e a avaliação. Estas atribuições
eram previstas para serem desenvolvidas através de comitês específicos,
contemplando a participação de representantes das Administrações Regionais
de Saúde (ARS). No entanto, várias demandas de vigilância advindas tanto do
Ministério da Saúde e da SES-SP, como das instâncias regional e distrital,
provocaram a necessidade de implementar, em nível central, atividades de
coordenação da vigilância na rede municipal. Como a maioria dos
profissionais da equipe técnica do CEPI contava com a experiência anterior de
trabalho na área de vigilância epidemiológica, este órgão foi assumindo,
paulatinamente, a responsabilidade por essas atividades.
89
Assim, a incorporação das ações de vigilância à SMS foi ocorrendo a
partir de demandas específicas (SES-SP,
1990),
buscando-se, na medida das
possibilidades técnicas e políticas, mudar o padrão centralizado e
compartimentalizado, que caracteriza essa prática. Neste movimento de
descentralização das atividades podem ser destacadas as seguintes (PMSP,
1992):
1) controle da fauna sinantrópica e zoonoses, que passou a ser de
responsabilidade dos serviços regionais de controle de zoonoses, ficando a
maioria deles sob a coordenação dos NEPI; 2) monitorização da fluoretação
das águas de abastecimento público - iniciativa do programa de saúde bucal,
envolvendo toda a rede de serviços de SMS; 3) implantação, em alguns DS, da
vigilância epidemiológica dos óbitos por determinadas causas e/ou grupos
etários, com procedimentos de intervenções nos serviços de saúde para
corrigir os problemas detectados, apesar de não ser da competência legal do
município a vigilância sanitária de serviços de saúde; 4) vigilância dos
ambientes de trabalho, através dos cinco Centros de Referência em Saúde do
Trabalhador, orientadas a partir de critérios epidemiológicos de risco e de
denúncias colhidas junto à população ou através dos sindicatos de
trabalhadores; 5) desenvolvimento, em alguns DS, de ações intersetoriais para
a intervenção sobre problemas de saúde específicos de suas regiões, contando
com a assessoria do Department of Public Health (DPH) (DPH/TORONTO, 1985) da
cidade de Toronto; 6) elaboração, através de grupo de trabalho intersetorial, de
um anteprojeto de Código Municipal de Saúde, estabelecendo as atribuições
do município na área de vigilância.
A evolução do processo de organização das atividades de vigilância
epidemiológica, monitorização e vigilância/fiscalização sanitária foi marcada
por divergências quanto às concepções e aos métodos mais adequados para a
sua consecução, enfrentando igualmente dificuldades políticas, tanto
internamente à administração municipal como nas relações com o governo
estadual. No entanto, o processo evoluiu para um consenso na SMS, quanto à
90
necessidade dessas atividades serem integradas em uma área que foi designada
de vigilância à saúde. A capacitação das equipes responsáveis pelas atividades
nos diferentes níveis da estrutura da SMS incluiu a realização de cursos de
vigilância à saúde, cujo programa foi em parte baseado na organização da área
de saúde ambiental da cidade de Toronto, incluindo-se conteúdos de
epidemiologia, vigilância epidemiológica e vigilância sanitária.
A estratégia escolhida para aprimorar as fontes próprias da SMS e
melhorar o acesso às fontes externas de dados e informações, incluiu um
diversificado leque de ações, tornando-se necessário, inclusive, criar
instrumentos para apoiar o desenvolvimento de um "Modelo de Atenção à
Saúde em que as equipes das Unidades Básicas de Saúde (UBS) deveriam
realizar continuamente atividades de avaliação dos determinantes dos
problemas de saúde mais importantes na suas áreas, atuando sobre os mesmos,
de forma articulada com os outros setores da administração pública
contemplando a participação da população." (ESCRIVÃO,
1990).
Pretendia-se,
ainda, modificar o modelo tecnológico da assistência médico - odontológica,
restringindo-se as ações justapostas e desarticuladas dos diversos profissionais
e implantando-se intervenções coletivas através de equipes multidisciplinares
orientadas pela concepção da “unidade do indivíduo inserido no segmento
social a que pertence”. Serão destacadas, a seguir, algumas das iniciativas
mais relevantes para as questões envolvidas no presente estudo:
•
Realização, no período de 1989/90, de um "Diagnóstico de Saúde" para a população do
Município de São Paulo como um todo e das 10 áreas correspondentes às suas Administrações
Regionais de Saúde (ARS). Para o desenvolvimento deste projeto foram feitas articulações do
nível central da SMS com órgãos municipais e estaduais produtores de informações sócioeconômicas e demográficas, no sentido de facilitar o acesso aos dados às equipes técnicas das
ARS.
•
Implantação, em outubro de 1989, do PRO-AIM (Programa de Aprimoramento das Informações
de Mortalidade no Município de São Paulo), com o objetivo de contribuir para a melhoria da
qualidade dos dados e disponibilizar, as informações preliminares de mortalidade para subsidiar
as ações dos serviços de saúde nos vários níveis, viabilizando, entre outras, as atividades de
vigilância epidemiológica da mortalidade infantil e a implantação do Comitê de Investigação da
91
Morbi-mortalidade Materna, além de tornar mais acessíveis dados para serem utilizados, na
realização de estudos, por universidades e outros centros de pesquisa (ESCRIVÃO, 1990).
•
Definição dos instrumentos primários de registro e consolidação de dados dos serviços
municipais de saúde, das informações necessárias em cada nível do sistema e dos fluxos de
dados, ascendente e descendente, entre eles. Os instrumentos primários, prontuários e fichas de
atendimento principalmente, foram estruturados para conter, além das informações tradicionais
para avaliar o volume do atendimento, dados úteis para a caracterização epidemiológica dos
usuários dos serviços municipais de saúde (PMSP, 1990).
•
Melhoria da qualidade e estímulo à maior utilização dos dados de morbidade dos pacientes
internados e elaboração de metodologia de produção de dados sobre a morbidade da demanda
atendida nos serviços ambulatoriais da SMS. Desde 1990, foram realizados levantamentos
trimestrais, por amostragem, da morbidade da população atendida nos serviços de
urgência/emergência, nas unidades básicas de saúde e nos ambulatórios especializados.
•
Planejamento do "Levantamento epidemiológico em saúde bucal no município de São Paulo” 1992 – constituído por um inquérito de morbidade diagnosticada e de utilização de serviços
odontológicos, com representatividade para o município de São Paulo e para as 10
Administrações Regionais de Saúde existentes na época. A complexidade da pesquisa exigiu um
minucioso e demorado planejamento, sendo possível, durante a administração 1989/92, realizar
apenas a sua primeira fase. A gestão subseqüente da SMS, infelizmente, não deu continuidade à
pesquisa.
A implantação do SIMIS (Sistema Municipal de Informações de
Saúde) proporcionou resultados expressivos quanto ao acesso aos dados de
mortalidade referentes à cidade de São Paulo e à melhoria de sua qualidade,
tendo colaborado decisivamente para o uso descentralizado dos indicadores de
mortalidade na orientação das políticas de intervenção sobre os problemas
prioritários nas regiões de saúde. O acesso facilitado às fontes secundárias de
dados de morbidade de base populacional (doenças de notificação
compulsória, principalmente) e a maior utilização dos dados relativos aos
pacientes internados, assim como a produção de dados de morbidade da
demanda atendida nos serviços municipais de saúde, permitiram um maior
conhecimento dos problemas de saúde das regiões e uma melhor
caracterização epidemiológica dos usuários dos serviços. Entre as medidas
necessárias à viabilização do SIMIS, devem ser destacadas: a ampla
92
disseminação das informações disponíveis; o acesso facilitado e desagregado
às bases de dados demográficos e sócio-econômicos de fontes secundárias,
possibilitando seu uso no nível local; a organização de base de dados
primários de mortalidade, viabilizada pela implantação do PRO-AIM (PMSP,
1992)
e a ampliação dos recursos da informática. Merece destaque, ainda, a
condução do "Levantamento Epidemiológico de Saúde Bucal", objetivando
estudar a situação da população da Cidade de São Paulo no que se refere aos
principais problemas de saúde bucal e à utilização de serviços odontológicos,
assim como suas relações com variáveis sociais e demográficas (PMSP, 1992).
Ao lado destes avanços, cujos reflexos podem ser observados até os
tempos atuais, a experiência de implantação do SIMIS provocou diversas
indagações relativas aos limites das metodologias usuais e à capacitação das
equipes técnicas, para concretizar as propostas de uso da epidemiologia na
organização e gestão dos serviços de saúde. O manejo de dados das diversas
fontes, a escolha de indicadores adequados para os diversos usos e níveis da
estrutura da SMS, e mesmo o contato com abordagens conceituais conflitantes
aportadas pelas diferentes agências que apoiavam a administração municipal,
constituíram-se, na época, em grandes desafios. No momento atual torna-se
importante refletir sobre esta experiência, pretendendo-se no presente estudo
dialogar com um aspecto particular dela, qual seja a aplicação da
epidemiologia para a análise da situação de saúde.
Embora se reconheça a amplitude e a diversidade de temas desta
introdução, essa abordagem justifica-se pela necessidade de estabelecer um
quadro referencial para o entendimento das propostas e das práticas de análise
de situação de saúde. O uso de novos enfoques para as fontes e metodologias
tradicionais nos diagnósticos sanitários e o desenvolvimento de outras formas
de apreensão de necessidades e problemas de saúde, inserem-se no movimento
de pesquisadores e técnicos da área de saúde coletiva que requer a construção
93
de alternativas adequadas, no plano teórico e na prática dos serviços, para a
superação da iniqüidade na situação de saúde e no consumo de serviços.
Procurou-se com esta introdução apontar o conjunto de questões centrais na
reflexão sobre a análise da situação de saúde.
94
OBJETIVOS
Objetivo Geral:
Analisar aspectos conceituais, métodos e indicadores para estudos de
situação de saúde em regiões metropolitanas brasileiras.
Objetivos Específicos:
Discutir características metodológicas e fontes de dados dos estudos de
situação de saúde e demonstrar as limitações desta prática nos serviços de
saúde na Região Metropolitana de São Paulo.
Identificar formas de aprimoramento das fontes e metodologias para
análise de situação de saúde na Região Metropolitana de São Paulo.
Comparar a avaliação das necessidades de saúde em uma população da
área sudoeste da Região Metropolitana de São Paulo, através das estatísticas
de mortalidade e dos resultados de inquérito populacional de morbidade
referida, discutindo-se características operacionais do uso integrado destas
fontes para a análise de situação de saúde.
95
MATERIAL E MÉTODOS
Tendo em vista os objetivos e o tipo de abordagem assumidos nesta
tese, realizou-se, além da consulta às bases de dados bibliográficas habituais, a
consulta a outros textos sobre análise de situação de saúde que permitissem o
conhecimento de propostas formuladas por: órgãos oficiais do setor saúde
(OMS, OPAS, Ministério e Secretarias de Saúde); associações de gestores
estaduais e municipais do SUS; entidades representativas dos profissionais de
saúde, da academia e dos serviços, como a Abrasco e a APSP; e conselhos
representativos nos diferentes níveis de organização do sistema de saúde.
Valeu-se, também, de consultas a "home pages" e documentos sobre
experiências nacionais e internacionais de análise de situação de saúde,
fazendo-se, dada a maior facilidade de acesso à material mais detalhado, uma
apreciação da experiência da SMS-SP, período de 1989-92, no sentido de
ilustrar algumas particularidades desta prática de saúde pública, em nossa
realidade.
Quanto aos indicadores de mortalidade e de morbidade utilizados,
optou-se por ilustrar a importância da comparação entre diferentes medidas da
situação de saúde, com a comparação entre os coeficientes de prevalência e de
mortalidade na região do estudo, no período de 89/90. Em que pese, a grande
relevância do uso de outras medidas de mortalidade no estudo das
desigualdades de saúde, possibilitando extrair diferentes significados da
mesma fonte de dados
padronizada
(SMR),
(ILLSLLEY,1990),
excesso
de
tais como: razão de mortalidade
mortalidade
padronizada
(EMR),
probabilidades de morte e de sobrevivência até idades específicas, anos
potenciais de vida perdidos (APVP), e a razão entre coeficientes de duas
96
populações
(DRUMOND JR. 1996);
optou-se, no presente estudo, pelo uso das
freqüências absolutas, índices proporcionais e, principalmente, coeficientes de
prevalência e de mortalidade, por serem mais adequados aos seus objetivos.
Esta opção pretendeu valorizar a "riqueza do conhecimento que pode ser
extraído das análises dos coeficientes específicos por causas", nos grupos
populacionais definidos por idade, sexo e condições sócio-econômicas e
ambientais (PLAUT, 1989).
Área de estudo
Tendo em vista os objetivos da presente tese, os dados populacionais e
de mortalidade da área estudada, que abrange atualmente 8 municípios, foram
organizados segundo as divisões geográficas utilizadas no Inquérito
Populacional de Morbidade Referida e Utilização de Serviços, estando os
mesmos distribuídos pelas seis regiões e pelos sete “domínios” de idade/sexo
definidos para o referido inquérito. Assim, os dados populacionais dos
municípios de Vargem Grande Paulista e de São Lourenço da Serra estão,
respectivamente, englobados nos municípios de Cotia e de Itapecerica da
Serra.
Dados de Morbidade
O principal motivo para a escolha da área e do período de estudo foi a
possibilidade rara, e o privilégio, de acesso aos dados do Inquérito
Populacional de Morbidade Referida e Utilização de Serviços, realizado em
1989/90, na região metropolitana de São Paulo. Esta pesquisa, coordenada
pelo professor Chester Galvão Cesar, do Departamento de Epidemiologia da
Faculdade de Saúde Pública da USP, e conduzida por uma dedicada e
competente equipe, produziu um importante banco de dados que tem sido
97
utilizado para a realização de diversos estudos (CESAR, 1996) (BUSTAMANTE, 1996).
Nas publicações geradas a partir destes estudos, pode-se obter um melhor
detalhamento dos aspectos metodológicos, a seguir, apresentados (CESAR 1996 e
1997).
A população do estudo foi uma amostra: probabilística, constituída pela
população civil, urbana, não institucionalizada e residente na área estudada,
com representatividade para cada um dos municípios que a constituem. O
levantamento de campo teve duração de doze meses, julho de 1989 a junho de
1990, utilizando-se entrevistadores leigos, para evitar traduções para
linguagem técnica, sendo as questões respondidas por adultos, ou pela
mãe/responsável no caso dos menores de 14 anos.
Os dias/períodos de referencia foram os seguintes: dia da entrevista,
para problemas crônicos de saúde e deficiências físicas; três dias anteriores à
entrevista, para uso de medicamentos; duas semanas anteriores à entrevista,
para morbidade referida e utilização de serviços; e doze meses anteriores à
entrevista, para hospitalização e uso de serviços odontológicos. O acesso ao
banco de dados da pesquisa permite conhecer tanto a prevalência de
problemas de saúde na população amostral, como a morbidade proporcional
de um determinado código da CID, em relação ao total de diagnósticos
referidos. As características metodológicas deste levantamento de morbidade
referida possibilitam, teoricamente, a atribuição de até 15 códigos da CID para
cada pessoa da amostra, uma vez que foram registrados até 3 problemas de
saúde ("afecção"), comportando até 3 códigos por afecção; "problemas de
nervos", com até 3 códigos; e acidentes, também comportando até 3 códigos
da CID. Além desses, relativos à natureza da lesão, é possível atribuir para os
acidentes um quarto código, da classificação suplementar por causas externas,
relativo à natureza do episódio que gerou a(as) lesão(ões).
A gravidade do problema de saúde foi medida pela limitação de
atividades habituais e falta à escola ou emprego. A condição sócio-econômica
98
foi avaliada pela escolaridade do chefe de família (para menores de 1 ano,
escolaridade da mãe), ocupação e renda. Utilizou-se também a metodologia de
Bronfman e Tuiram para definir a "condição de classe social" do entrevistado.
O processo amostral utilizou a técnica denominada "amostragem de
área", com várias etapas de sorteio. Em uma primeira fase: considerou-se os
municípios como conjuntos de setores e sub-setores censitários, sendo cada
um deles dividido em dois estratos segundo a densidade de domicílios,
sorteando-se 30 setores ou sub-setores, em cada município, sendo 70%
pertencentes ao estrato 1 (alta densidade domiciliar) e 30% ao estrato 2 (baixa
densidade). Na segunda fase, realizou-se o sorteio dos quarteirões e,
posteriormente, dos domicílios (dentro dos quarteirões sorteados), nos estratos
1; e o sorteio dos domicílios, nos estratos 2. Para garantir número suficiente de
menores de um ano e de idosos na amostra, foram definidos sete domínios de
estudo, por grupos de idade e sexo (1ano, 1 a 6 anos, 7 a19 anos, 20 a 49 anos
masc., 20 a 49 anos fem., 50 e + masc. e 50 e + fem), fazendo-se, antes da
análise dos dados, um processo de ponderação e ajuste da amostra, para tornála representativa da população alvo, em termos de estrutura de idade e sexo.
Foram visitados 9.842 domicílios e realizadas 10.199 entrevistas. O número de
indivíduos entrevistados em cada domínio foi definido como 200 (alfa de 5%
e Beta de 7%) sendo sorteados, para entrevista, 250 indivíduos em cada
domínio, para compensar a perda estimada em 20%. A perda verificada foi de
5,4%, sendo realizadas 10.199 entrevistas, para um total previsto de 10.796
indivíduos a serem entrevistados.
99
Dados de Mortalidade
Foram utilizados dados secundários de mortalidade do Sistema de
Informação de Mortalidade - SIM, do Ministério da Saúde, acessados através
de CD com as bases de dados do período 1979 - 1996 (para o último ano da
série, os dados eram incompletos). Utilizando o software TABWIN versão 1.1
foram preparadas tabelas, organizando-se os dados de mortalidade de modo a
permitir a análise comparativa com os dados de morbidade referida da área de
estudo, ou seja, mesmo período - julho de 1989 a junho de 1990, e grupos
populacionais - "domínios", definidos no inquérito. Além desses, foram
levantados os dados de mortalidade do Estado de São Paulo e da área de
estudo, no período de 1980 a 1995, para permitir a análise da tendência da
mortalidade, não sendo possível, fazer a análise de tendência comparativa com
a morbidade referida, uma vez que, não existem dados de morbidade referida
para outros períodos, além daquele estudado.
Os dados estão codificados pela CID - 9, revisão vigente à época do
estudo, e foram organizados, para análise, por capítulos da classificação e por
causas (três dígitos e CID BR). Foram calculadas as proporções e os
coeficientes específicos por causa, domínios e áreas definidas, fazendo-se,
quando indicado, a padronização pelo método direto, utilizando o software
Excel, versão 97. Tendo em vista que se procura, nesta tese, estudar a estrutura
da mortalidade através da seleção de grupos de causas específicas, e também,
que as diferenças encontradas entre os valores dos indicadores padronizados e
não padronizados foram de pequena magnitude, optou-se, quando possível e
pertinente, pela apresentação dos coeficientes na forma não padronizada.
Além disso procurou-se evidenciar a situação real, refletida nas taxas
específicas, uma vez que
nenhum índice geral, seja bruto ou ajustado,
substitui satisfatoriamente a observação e análise das taxas de cada grupo
etário.
100
População
A população para janeiro de 1990, meio do período anual do inquérito,
foi estimada calculando-se o valor do crescimento mensal no período
intercensitário, dividindo-se o valor da diferença entre a população medida no
censo de 1991 e no de 1980, pelos 132 meses existentes no
período.(População de 1980 + N x r, sendo N o número de meses entre julho
de 1980 e janeiro de 1990 e r o crescimento populacional mensal do período).
Para o cálculo dos estratos por gênero e faixa etária foram aplicados à
população estimada para janeiro de 1990, os percentuais apurados no censo de
1991, eliminando-se o grupo de 362 pessoas para as quais não se obteve
informação de idade/sexo. Utilizou-se como população padrão a média
aritmética das populações das seis áreas definidas no estudo (Tabela 1).
TABELA 1 - População da região do estudo, em janeiro de 1990 e população
padrão, segundo áreas e “domínios” de idade/sexo definidos no inquérito.
Embu
Taboão
Itapecerica
Embu-guaçu
Juquitiba
Cotia/Vg pta
Total
“padrão”
M/F
<1 a
3 421
3 174
2 009
805
421
2 450
12 280
2 047
M/F
1a6
21 449
20 678
12 949
4 813
2 716
15 680
78 285
13 048
M/F
7 a 19
45 220
42 231
26 778
10 246
5 742
33 506
163 723
27 287
MASC
FEM
MASC
FEM TOTAL
20 a 49
20 a 49
50 e + 50 e +
32 826
33 018
5 184 5 752 146 870
34 313
36 126
6 470 7 633 150 625
19 178
19 221
3 934 4 127
88 196
7 240
7 008
1 980 1 877
33 969
3 815
3 662
1 396 1 084
18 836
25 270
25 570
5 800 5 900 114 176
122 642 124 605
24 764 26 373 552 672
20 440
20 768
4 127 4 396
92 112
101
Composição proporcional das populações estimadas, da
população total e da população padrão
50%
40%
30%
20%
m/f <1a
m/f 1 a 6
m/f 7 a 19
m/f 20-49
"padrão"
total
cotia/vgpta
juquitiba
embuguaçu
itapecerica
taboao
0%
embu
10%
m/f 50 e mais
102
RESULTADOS
A área do estudo está localizada na porção sudoeste da Região
Metropolitana de São Paulo, sendo constituída pelos municípios de Taboão
da Serra, Embu, Itapecerica da Serra, São Lourenço da Serra, Embu-Guaçu,
Juquitiba, Cotia e Vargem Grande Paulista. Essa área apresentou grande
crescimento nas décadas de 70 e 80, recebendo sem o devido planejamento,
grandes contingentes populacionais, de baixo nível sócio-econômico,
vítimas do processo de "expulsão" ocorrido nas áreas mais centrais da
RMSP. Este processo atingiu menos os municípios de Embú-Guaçu e Cotia,
sendo que neste último o crescimento populacional decorreu, em grande
parte, da instalação de conjuntos residenciais destinados à população de alto
nível sócio-econômico. O melhor acesso ao transporte coletivo e a
proximidade com o município de São Paulo, fazem com que Taboão, Embu
e Itapecerica tenham a maior parte de sua população trabalhadora atuando
na capital. Juquitiba, com hábitos rurais predominantes é o mais distante da
região central da RMSP e tem o maior percentual de população trabalhando
no próprio município.
A exploração da relação entre os dados de morbidade referida e dados
de fontes secundárias existentes na região já foi objeto de estudo de Gattás,
que apontou divergências nos dados de cobertura vacinal para Região
Sudoeste da R.M. de São Paulo, no período de 1988 a 1990, constantes no
boletim mensal de produção do ERSA-12, variando entre 64 e 74% para as
diferentes vacinas, e os produzidos pela Divisão de Imunização do CVE,
que variaram entre 95 e 110% (GATTÁS,
1996).
Problemas de uso de
denominadores diferentes podem explicar essa divergência, reforçando a
utilidade dos levantamentos com base populacional para o conhecimento da
103
real cobertura vacinal, além disso, segundo a autora, os dados do numerador
também podem ser melhor apurados nos inquéritos, que permitem
igualmente pesquisar outros dados para caracterização da criança e da
família, normalmente não trabalhados pelos serviços de saúde, onde,
infelizmente, ainda predominam métodos administrativos de avaliação da
cobertura vacinal. No estudo de Gattás, foram utilizadas variáveis
demográficas, ano de nascimento, município, áreas homogêneas e sócioeconômicas, como escolaridade, inserção no mercado de trabalho e
condição de classe social. Escuder também realizou estudo na região, no
período de 15/11/94 a 15/01/95, comparando os dados da demanda
ambulatorial de um programa de saúde infantil (menores de 5 anos) com os
dados de morbidade referida coletados a partir de um inquérito domiciliar
em área residencial do município do Embu, "visando conhecer o potencial
da morbidade da demanda como instrumento de reconhecimento das
necessidades de saúde da população"(ESCUDER,
1998).
As conclusões deste
trabalho mostram que existe uma identidade satisfatória na forma de
identificar a morbidade nas duas fontes, sendo a concordância na medida da
morbidade decorrente da cobertura dos serviços. A procura por serviços
variou segundo a faixa etária, mas não foi determinada pelo tipo de
patologia, uma vez que os perfis de doença são semelhantes entre os que
buscam e os que não buscam atendimento nas unidades de saúde.
Morbidade da área de estudo
O estudo da morbidade mostrou que 30,4% da população da região
referia, nos quinze dias anteriores à entrevista, pelo menos um "problema de
saúde", sendo que a maioria (83%) referia apenas um. No entanto, pelas
características do questionário, para cada "problema de saúde" podem ser
atribuídos até três códigos da
CID,
como se explicou no item referente à
104
metodologia. Neste estudo, embora se registrem variações entre os grupos
de idade e sexo, encontrou-se a ocorrência de quatro ou mais diagnósticos
por pessoa para menos de 2% do total da amostra, sendo verificado um
máximo de oito códigos da CID9 para uma mesma pessoa, apesar da
possibilidade de se alcançar, pelas características do questionário, até quinze
diagnósticos por indivíduo.
Assim, na "leitura" das necessidades de saúde na população estudada,
a partir do inquérito de morbidade, o coeficiente de prevalência difere
daquele calculado para o estudo de doenças específicas, onde cada pessoa "caso" - é contada apenas uma vez no numerador. Difere, também, das
estatísticas de mortalidade, uma vez que para essas, convencionou-se
atribuir apenas uma "causa básica do óbito".
Como foi anteriormente comentado, as dificuldades para o estudo do
adoecer humano, decorrentes da coexistência de diversos problemas de
saúde para um mesmo indivíduo (e, portanto, mais de um código das
classificações de doenças), são algumas das razões pelas quais os estudos de
morbidade costumam ser considerados trabalhosos. Quando se opta pela
análise do coeficiente de prevalência específico de uma doença na
população ou ainda quando se calcula a proporção desta causa no conjunto
delas, de modo a visualizar a importância relativa de cada diagnóstico, essa
dificuldade não gera artefatos significativos. Porém, quando se pretende
medir as principais doenças de um determinado grupo populacional dividido por faixa etária, sexo, ocupação, classe social etc. - essa condição
adquire relevância. Em que pese não ser esta uma exclusividade dos estudos
de morbidade referida, a dificuldade de catalogar as pessoas como
"saudáveis" ou "doentes" - e, neste caso, de qual(is) doença(s) são
acometidas (e portanto quantos códigos da CID), fica acentuada neste tipo
de pesquisa, principalmente para os problemas inespecíficos, em geral de
difícil identificação.
105
As tabelas, a seguir, ilustram alguns aspectos dessa complexidade e
mostram a potencialidade dos estudos de morbidade referida para a análise
de situação de saúde. No banco de dados desta pesquisa é possível calcular a
prevalência das doenças pelo levantamento do número de indivíduos que
referiram problemas de saúde em cada capítulo da CID, no conjunto da
amostra, ou para os diferentes "domínios" considerados e também calcular a
prevalência pelo número de indivíduos que referiram uma doença
específica. A "leitura" das categorias de morbidade e, principalmente, os
correspondentes valores dos coeficientes de prevalência, serão diferentes em
cada um desses procedimentos. Assim, por exemplo, irão diferir os valores
dos coeficientes de prevalência do capítulo XVI (sinais e sintomas mal
definidos) caso a pesquisa no banco de dados selecione "pessoas da amostra
que referiram algum problema deste capítulo" (situação dicotômica "sim" ou
"não"), ou “pessoas da amostra que referiram alguma causa específica
(código de 3 dígitos)” dentro deste capítulo (Tabela 2). Em geral, os valores
dos coeficientes calculados a partir dos códigos de 3 dígitos são maiores que
os calculados por capítulos, mas a magnitude dessa diferença é variável
segundo o "domínio" e o capítulo que está sendo considerado. Assim, as
prevalências de infecciosas no grupo de 50 anos e mais, quando se calcula
por capítulo e por categorias de 3 dígitos, são, respectivamente, 4,8/1000 e
8,7/1000, para as mulheres e 8,8/1000 e 7,1/1000 para os homens,
mostrando que as mulheres referiram mais causas dentro deste capítulo.
106
TABELA 2 - Coeficiente de prevalência (*1000) dos "Sinais, sintomas e afecções
mal definidas", segundo o tipo de levantamento: por capítulo e por
categorias de 3 dígitos, julho de 89 a junho de 90, na área de estudo.
CID9
<1 ano 1 - 6
Capít. XVI
134,0 106,8
Categoria de3
162,7 128,2
Dígitos
7 - 19 20 – 49M 20 - 49F 50 e +M 50 e +F TOTAL
89,8
120,5
202,9
191,7
263,1
138,3
113,4
158,4
287,4
254,5
384,6
185,1
Na tabela 3, são apresentados os coeficientes de prevalência por
capítulos da CID, podendo-se observar que a maior prevalência deve-se ao
capítulo das mal definidas, fato decorrente das características dos
levantamentos de morbidade referida . A esse, seguem, em ordem
decrescente de importância, os problemas respiratórios, digestivos,
osteomusculares e lesões/envenenamentos. Na tabela (4) pode-se observar a
distribuição dos coeficientes de prevalência dos capítulos por faixa etária e
sexo ("domínios" do inquérito), revelando-se os diferentes perfis de
problemas de saúde nos grupos estudados. Estes perfis serão detalhados nas
tabelas de prevalência de causas codificadas pelos 3 dígitos da CID9.
107
TABELA 3 - Coeficiente de prevalência (*1000 hab.), em ordem decrescente de
magnitude, na região do estudo, de julho de 89 a junho de 90, segundo os
principais capítulos da CID 9 e as principais causas no interior dos
capítulos.
CAP N.º
CAPÍTULO CID9
PREV.
138,3
VIII
Sintomas Sinais e Afeções mal
definidas
Problemas Respiratórios
IX
Aparelho Digestivo
25,4
XIII
Doenças do Sist.
Osteomuscular e Tec.
Conjuntivo
Lesões e Envenenamentos
24,2
XVI
XVII
99,3
22,6
I
Doenças Infecciosas e
Parasitárias
16,7
VII
Ap. Circulatório
13,6
VI
Sistema Nervoso
12,4
X
Geniturinário
9,9
V
Transtornos Mentais
6,9
XII
Doenças da Pele e do Tecido
Celular Subcutâneo
6,5
Demais Capítulos
<2,0
PRINCIPAIS CAUSAS
(ordem decrescente)
Nervosismo, Cefaléia, Hipertermia de origem
desconhecida, Tosse
Gripe com manifestação respiratória
Resfriado comum
Faringite aguda não especificada
Transtornos. da função gástrica não espec.
Gastrite/gastroduodenite
Dentes e suas estruturas de sustentação
Dor nas costas n/ especificada, Dor nos
membros
Transtornos nas costas não especificados
Alergia não especificada
Outros traumatismos do joelho perna e pé n/
esp.
Fratura de tíbia e perônio fechada.
Colite, enterite e gastroent. infeciosas
Helmintíase n/ especificada
Varicela
Diarréia de origem infecçiosa presumível
Hipertensão essencial n/ especificada
Hipotensão não especificada
Varizes de extr. inferiores sem úlcera ou
inflam.
Otalgia e Otite média n/ especificada
Labirintite
Outras conjuntivites e as não especificadas.
Síndrome de TPM
Transtornos do rim e ureter n/ esp
Sinais e sintomas das mamas.
Transtorno explosivo da personalidade
Depressão
Estados de ansiedade
Reação aguda ao stress n/ especificada
Outros transtornos. da pele e tec. cel. subc. n/
especif.
Prurido não especificado
Outras doenças da pele
Furúnculo de localização não especificada
99
TABELA 4 - Coeficiente de Prevalência (*1000), por grupos etários/sexo e capítulos da CID9, de julho de 89/junho de 90, na região
do estudo.
CAP CID9
D. infecciosas e parasitárias
Neoplasmas
D. endoc. n. m. t.imunitários
D.sangue e órg. hematopoét.
Transtornos mentais
D. do sist. nervoso/ org. sent.
D. do aparelho circulatório
D. do aparelho respiratório
D. do aparelho digestivo
D. do aparelho genitourinário
Com. gravidez, parto, puerp.
D. pele e tec. celular subcut.
D. sist. osteomusc. /tec. conj.
Anomalias congênitas
Alg. afec orig.n.per. perinatal
S.s. e afecções mal definidas
Lesões e envenenamentos
Clas. supl. c. ex. les./ env.
M/F
<1Ano
30,4
35,4
275,7
8,6
2,0
13,2
2,1
1,3
4,6
134,0
11,8
-
M/F
1-6a
47,7
2,1
3,5
0,3
17,1
166,9
7,0
1,9
11,6
1,3
106,8
32,1
-
M/F
7-19a
13,8
0,1
3,2
5,2
12,6
2,4
86,6
18,8
5,2
0,8
6,4
3,4
89,8
20,8
0,4
MASC
20-49a
10,9
0,6
0,1
5,0
5,6
12,3
68,5
30,6
3,2
2,2
17,0
120,5
26,4
1,0
FEM
20-49a
10,1
1,1
2,3
1,1
15,8
11,6
17,7
93,6
37,5
28,7
0,3
5,8
45,8
202,9
17,8
0,6
MASC
50 ou+
7,1
0,3
3,2
7,4
18,7
48,7
67,5
35,0
5,6
1,3
11,3
72,2
191,7
17,8
1,7
FEM
50 ou+
4,8
6,6
1,2
6,7
15,5
83,4
95,0
38,0
12,8
9,2
117,1
263,1
19,7
3,9
TOTAL
16,7
0,3
1,4
1,8
6,9
12,4
13,6
99,3
25,4
9,9
0,4
6,5
24,2
0,0
0,1
138,3
22,6
0,8
99
Na tabela 5, apresenta-se o perfil da morbidade para o grupo de 50
anos e +, masculino, verificado por meio das categorias de doenças,
(desconsiderando-se as causas mal definidas e desconhecidas), no sentido de
demonstrar diferentes possibilidades de manejo, com as categorias de
diagnósticos da CID 9, em separado ou o agrupadas. Pretende-se demonstrar
que as "leituras" que vão sendo feitas dos problemas modificam-se com o
recorte escolhido, podendo-se trabalhar com grupos amplos, como os 17
capítulos, até com as categorias detalhadas de 4 dígitos, alergia, por exemplo.
Neste grupo de idade/sexo, uma interessante ilustração da importância de se
combinar os estudos de morbidade e mortalidade, pode ser dada pela
hipertensão arterial, terceira colocada no "ranking" da morbidade e ausente
nas principais causas de mortalidade, sendo essa, no entanto, um fator de
risco para a doença isquêmica do coração, que, por sua vez, ocupa a primeira
posição no "ranking" da mortalidade. Este exemplo revela, igualmente, a
potencialidade da exploração deste caminho nos estudos de situação de
saúde. Outro aspecto a considerar, é o grau de dispersão entre os diferentes
códigos dentro de cada agrupamento de categorias, ou seja para alguns deles,
como "outros transtornos femininos", na faixa de 20 - 49 anos, cada categoria
de 3 dígitos, isoladamente, apresenta coeficientes de valores pequenos, mas
somadas, assumem magnitude relevante. O mesmo pode-se observar para o
agrupamento dos transtornos neuróticos, da personalidade e outros
transtornos mentais não psicóticos, que têm relevância para as mulheres de
20 a 49 anos, com um coeficiente de 16,69 por mil, mas nenhuma categoria,
dentro do agrupamento, ultrapassa o valor de 5 por mil. O significado desses
diferentes recortes, quando se considera a prática dos serviços de saúde, é
uma das questões discutidas adiante.
100
TABELA 5 - Coeficiente de prevalência(*1000) no grupo 50 anos ou +
masculino, segundo principais causas específicas - CID9, 3 dígitos, julho de
89 a junho de 90, na região estudada.
CATEGORIAS DA CID - 3D
COEF. AGRUPAMENTO DE CATEGORIAS
Outros transtornos dos tecidos moles (729)
Gripe (487)
Hipertensão essencial (401)
Outros transt. do dorso e os n. espec. (724).
Úlcera gástrica e tr. da f. gástrica(536,531)
44,90
43,17
35,98
32,47
18,74
Bronquite n. espec. c/ aguda/ crônica (490)
Resfriado comum (460)
Outros
efeitos
adversos...
incl.
alergia.(995)
9,77
9,01
7,19
Reumatismo excluindo o dorso
Pneumonia e gripe
Doença hipertensiva
Dorsopatias
Doenças do esôfago, estômago e
duodeno
Doença Pulmonar Obstrut. Crôn. e afins
Infecções respiratórias agudas
Outros efeitos de causas ext. e os n. esp.
O perfil de causas de doenças, nas mulheres de 50 e +, apresenta poucas
diferenças em relação ao masculino, chamando a atenção os maiores valores
dos coeficientes do grupo feminino, de maneira geral, conforme pode ser
observado na tabela 6.
TABELA 6 - Coeficiente de prevalência(*1000) no grupo 50 anos ou + feminino,
segundo categorias específicas - CID9, 3 dígitos, de julho de 89 a junho de
90, na região estudada.
CATEGORIA DA CID - 3D
COEF. AGRUPAMENTO DE CATEGORIAS
Gripe (487)
Outros transtornos dos tecidos moles (729)
Hipertensão essencial (401)
Outros transt. do dorso e os n. espec. (724).
Úlcera gástrica e tr. da f. gástrica(536,531)
64,80
63,47
61,46
54,03
22,26
Varizes das extremidades inferiores(454)
12,51
Resfriado comum (460)
Bronquite n. espec. c/ aguda/ crônica (490)
10,58
9,37
Pneumonia e gripe
Reumatismo excluindo o dorso
Doença hipertensiva
Dorsopatias
Doenças do esôfago, estômago e
duodeno
Doenças das veias e dos linfát. e out.
circ.
Infecções respiratórias agudas
Doença Pulmonar Obstrut. Crôn. e afins
101
Nas tabelas 7 a 11 são apresentados os coeficientes de prevalência das
principais causas para os demais grupos de idade e sexo.
TABELA 7 - Coeficiente de prevalência(*1000) no grupo 20-49 anos, masculino,
segundo categorias específicas - CID9, 3 dígitos, julho de 89 a junho de 90,
na região estudada.
CATEGORIA DA CID - 3D
Gripe (487)
Úlcera gástrica e gastrite / duodenite (536,535)
Resfriado comum (460)
Outros transt. do dorso e os n. espec. (724).
Hipertensão essencial (401)
COEF.
40,68
19,16
14,69
11,44
8,14
TABELA 8 - Coeficiente de prevalência(*1000) no grupo 20-49 anos, feminino,
segundo principais capítulos da e categorias específicas - CID9 3 dígitos, de
julho de 89 a junho de 90, na região estudada.
CATEGORIA DA CID - 3D
Gripe (487)
Resfriado comum e faringite aguda(460, 462)
Outros transt. do dorso e os n. espec. (724).
Úlcera gástrica e gastrite / duodenite (536,535)
Reumatismo excluindo o dorso (726 a729)
Hipertensão essencial (401)
COEF.
52,12
33,08
22,11
21,62
19,75
10,64
TABELA 9 - Coeficiente de prevalência(*1000) no grupo 7-19 anos, segundo
principais categorias específicas - CID9, 3 dígitos, julho de 89 a junho de 90,
na região estudada.
CATEGORIA DA CID - 3D
COEF.
Gripe (487)
Resfriado comum e faringite aguda(460, 462)
Úlcera gástrica e gastrite / duodenite (536,535)
Doenças do ouvido e apófise mastóide (381 a 389)
37,88
36,97
13,54
8,37
102
TABELA 10 - Coeficiente de prevalência(*1000) no grupo 1-6 anos, segundo
principais categorias específicas - CID9, 3dígitos, de julho de 89 a junho de
90, na região estudada.
CATEGORIA DA CID - 3D
Resfriado comum e faringite aguda (460, 462)
Gripe (487)
Infecções intestinais mal definidas (009)
Bronquite não especificada como aguda ou crônica (490)
Doenças do ouvido e apófise mastóide (381 a 389)
Alguns efeitos adversos n/ classif. em out. parte (995) inclui
alergia.
Outras helmintiases e as não especificadas
COEF.
82,36
67,11
25,85
16,82
14,03
12,08
11,06
TABELA 11 - Coeficiente de prevalência(*1000) no grupo de menores de 1 ano,
segundo principais categorias específicas - CID9, 3 dígitos, de julho de 89 a
junho de 90, na região estudada.
CATEGORIA DA CID - 3D
COEF.
Gripe (487)
Resfriado comum e faringite aguda (460, 462)
Doenças do ouvido e apófise mastóide (381 a 389)
Infecções intestinais mal definidas (009)
Bronquite não especificada como aguda ou crônica (490)
Alguns efeitos adversos n/ classif. em out. parte (995) inclui alergia.
141,69
122,31
30,94
24,19
11,97
10,50
103
Mortalidade da área de estudo
O interesse principal da análise da mortalidade na região estudada é a
comparação com a morbidade referida, no período de julho de 1989 a junho de
1990. Reitera-se, ainda, que a análise dos dados de mortalidade pretende
demonstrar as diferenças entre o que mostram as estatísticas de morbidade e o
inquérito de morbidade referida, e, mais do que isso, o caráter complementar
destas fontes. Assim, poderá ser objeto de trabalho posterior a análise
detalhada das causas específicas de mortalidade e morbidade, e a sua relação
com outros dados e informações existentes para a área e o período do estudo.
Será feita inicialmente a apresentação dos dados no período 1980 1995, para descrever indiretamente a tendência das necessidades de saúde na
região, através das estatísticas de mortalidade. Para o conhecimento direto
da tendência da morbidade seria necessário realizar periodicamente os
inquéritos transversais, na mesma área, projeto que se encontra em fase de
planejamento, para ser executado em 1999.
Os dados de escolaridade e de ocupação existentes nas fontes oficiais
de mortalidade, em princípio úteis para a classificação social dos indivíduos,
apresentam graves problemas de qualidade, especialmente no que se refere
ao quesito "instrução dos falecidos". A variável "ocupação" pode ser
utilizada como um indicador social para analisar diferenciais de
mortalidade, sendo uma alternativa para o estudo das desigualdades na
mortalidade da população adulta (DRUMOND,
1998).
Contudo, o alto
percentual de ausência de preenchimento destes quesitos nos dados da
região, impediram sua utilização, neste estudo. A melhoria desta fonte
constitui-se, aliás, em tarefa urgente e possível, tanto no que diz respeito à
qualidade do preenchimento dos itens existentes, como no desenvolvimento
de novos quesitos adequados para os estudos de situação de saúde.
A tendência dos indicadores de mortalidade no período 80-95, é de
104
melhora para todas as áreas geográficas, embora as desigualdades entre elas
tenham se mantido, e mesmo, se acentuado. Esta mesma tendência pode ser
observada no coeficiente de mortalidade infantil, que diminuiu de 60 p/ mil
nascidos vivos, no início dos anos 80, para cerca de 35 p/ mil nascidos vivos,
uma década depois, com a seguinte distribuição, por município, em 1991:
Taboão-32,11; Embu-40,63; Itapecerica da Serra-37,15; Embu-Guaçu-32,01;
Juquitiba-28,42; Cotia-32,41, e Vargem Grande Paulista-38,90 (BUSTAMANTE,
1996).
Analisando-se os índices de mortalidade proporcional, segundo a faixa
etária, para os anos de 1980 e 1995, pode-se observar que para os municípios
de Cotia, Juquitiba e Embu-Guaçu, registraram-se os maiores valores na
mortalidade proporcional na faixa etária de 50 anos e +, e os menores valores
para a mortalidade proporcional de menores de um ano, indicando serem áreas
com melhor nível de saúde; por estes índices, o município do Embu tem a pior
situação (Tabelas 12 e 13).
105
TABELA 12 - N.º de óbitos e índices de mortalidade proporcional, por faixa
etária e áreas da região sudoeste da R.M. de São Paulo, em 1980.
ÁREA
Cotia
Embu
Embu-Guaçu
Itapecer. da Serra
Juquitiba
Taboao da Serra
TOTAL
< 1 ano
121
25,7%
216
40,8%
47
33,3%
133
33,8%
25
20,7%
205
35,0%
747
33,4%
1-4
17
3,6%
27
5,1%
7
5,0%
19
4,8%
7
5,8%
25
4,3%
102
4,6%
5-19
25
5,3%
28
5,3%
9
6,4%
18
4,6%
7
5,8%
28
4,8%
115
5,1%
Idade(anos)
20-49
50 e+
87
220
18,5% 46,8%
102
156
19,3% 29,5%
20
58
14,2% 41,1%
73
148
18,6% 37,7%
33
49
27,3% 40,5%
141
186
24,1% 31,8%
456
817
20,4% 36,5%
Ign
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
2
0,5%
0
0,0%
0
0,0%
2
0,1%
TOTAL
470
100,0%
529
100,0%
141
100,0%
393
100,0%
121
100,0%
585
100,0%
2239
100,0%
TABELA 13 - N.º de óbitos e índices de mortalidade proporcional, por faixa
etária e áreas da região sudoeste da R.M. de São Paulo, em 1995.
ÁREA
Cotia
Embu
Embu-Guaçu
Itapecerica da Serra
Juquitiba
Taboão da Serra
TOTAL
< 1 ano
86
9,3%
132
12,5%
28
9,6%
90
11,4%
11
6,4%
91
8,1%
438
10,0%
1-4
19
2,0%
18
1,7%
7
2,4%
15
1,9%
3
1,8%
14
1,2%
76
1,7%
5-19
41
4,4%
66
6,2%
14
4,8%
42
5,3%
11
6,4%
61
5,4%
235
5,4%
Idade(anos)
20-49
237
25,5%
389
36,8%
73
24,9%
269
34,0%
39
22,8%
403
36,0%
1410
32,3%
50 e+
521
56,1%
437
41,3%
162
55,3%
354
44,8%
98
57,3%
545
48,6%
2117
48,5%
Ign TOTAL
25
929
2,7% 100,0%
16
1058
1,5% 100,0%
9
293
3,1% 100,0%
21
791
2,7% 100,0%
9
171
5,3% 100,0%
7
1121
0,6% 100,0%
87
4363
2,0% 100,0%
106
Observa-se nos dados da tabela 14 que são expressivas as variações dos
índices proporcionais, no período analisado, especialmente para o município
de Juquitiba, provavelmente devido à sua menor população.
TABELA 14 - Mortalidade proporcional para menores de um ano e para maior
de 50 anos, na região sudoeste da R. M. de São Paulo, nos anos de 1980,
1990 e 1995.
ÁREA
Cotia
Embu
Embu-Guaçu
Itap. Serra
Juquitiba
Taboao da Serra
TOTAL
Mortalidade % < 1 a
1980
1990
1995
25,7
12,9
9,3
40,8
20,4
12,2
33,3
11,9
9,6
33,8
15,5
11,4
20,7
18,2
6,4
35,0
13,1
8,1
33,4
15,4
10,0
Mortalidade % 50 e +
1980
1990
1995
46,8
54,3
56,1
29,5
36,2
41,3
41,1
57,9
55,3
37,7
48,9
44,8
40,5
37,7
57,3
31,8
44,0
48,6
36,5
45,7
48,5
Na tabela 15 e nos gráficos correspondentes observa-se a evolução das
causas de mortalidade, no período de 1980 a 1995, chamando a atenção as
quedas das doenças infecciosas e das afecções perinatais e o aumento das
lesões e envenenamentos.
107
TABELA 15 - Ranking da média trienal da mortalidade proporcional, segundo capítulos da CID9, para os anos de 1980, 1985,
1990, 1995*, na região do estudo.
CAUSA (CAP CID9)
Md
Md
ranking
79/81
84/86
%
%
12,3
6,3
D. infecciosas e parasitárias
4
7,2
9,0
Neoplasmas
6
3,7
4,2
D. endoc. nutr. metab. transt imunitários
8
0,2
0,3
D. do sangue e órg. hematopoéticos
0,3
0,7
Transtornos mentais
1,7
1,8
D. do sist. nervoso e órgãos do sentidos
23,2
26,9
D. do aparelho circulatório
1
13,6
12,0
D. do aparelho respiratório
2
3,4
4,2
D. do aparelho digestivo
9
0,9
1,2
D. do aparelho genitourinário
0,3
0,3
Complic. da gravidez, parto e puerpério
0,1
0,2
D. da pele e tecido celular subcutâneo
0,2
0,2
D sist osteomuscular e tecido conjuntivo
1,8
1,9
Anomalias congênitas
10
11,5
9,1
Alg. afecções orig .no período perinatal
5
6,4
4,6
Sint. sinais e afecções mal definidas
7
13,2
17,3
Lesões e envenenamentos
3
*Último ano com dados disponíveis, no momento do levantamento.
ranking
6
5
9
1
3
8
10
4
7
2
Md
89/91
%
4,7
9,8
4,5
0,5
0,9
1,4
27,7
10,6
4,4
1,1
0,2
0,1
0,3
1,5
7,1
4,6
20,9
ranking
9
3
5
10
1
4
7
6
8
2
Md
94/95
%
3,6
10,9
5,7
0,2
0,8
1,5
27,6
10,3
5,3
1,0
0,2
0,1
0,1
1,4
5,4
5,2
20,8
ranking
9
3
5
10
1
4
7
6
8
2
108
109
110
Conforme apresentamos no capítulo da metodologia, os dados de
mortalidade da região estudada foram agrupados seguindo o mesmo período
e áreas do inquérito de morbidade referida, com a finalidade de compará-los
com os dados correspondentes do referido inquérito. Nas tabelas 16 e 17
apresenta-se a freqüência absoluta e a mortalidade proporcional, revelandose o mesmo padrão anteriormente comentado para o nível de saúde das
áreas, ou seja Cotia e Embu-Guaçu, são as áreas que apresentam um nível
mais elevado e o Embú tem os piores resultados, como pode ser observado
nas curvas de Nelson de Moraes.
111
TABELA 16 - Distribuição dos óbitos registrados na região sudoeste da Grande São Paulo, de julho de 89 a junho de 1990, segundo
áreas e "domínios"(faixa etária e sexo) definidos no inquérito.
ÁREAS
"DOMÍNIO"
M/F <1ano
M/F
1a6
M/F
7 a 19
Masc
Fem
Masc
Fem
20 a 49 20 a 49 50 ou + 50 ou +
Masc
ign
Fem
ign
TOTAL
Cotia/Varg. Grande Pta.
82
12
24
124
43
221
155
3
2
666
Embu
150
23
53
209
68
161
121
4
0
789
Embú-Guacu
25
5
10
37
10
52
52
0
0
191
Itapecerica da Serra
77
17
33
101
28
141
101
0
0
498
Juquitiba
22
4
3
37
9
33
26
1
0
135
Taboão da Serra
120
15
61
212
79
174
185
3
0
849
TOTAL
476
76
184
720
237
782
640
11
2
3128
112
TABELA 17 - Mortalidade proporcional(%), por faixa etária, segundo áreas da
região sudoeste da R.M. de São Paulo, no período de julho de 89 a junho 90.
ÁREAS
< 1 ano
1-4
5 - 19
20 - 49
50 e +
Total
Cotia/VG Pta
12,31
1,20
4,20
25,08
56,46
100
Embu
19,01
2,41
7,22
35,11
35,74
100
Embu-Guaçu
13,09
2,62
5,24
24,61
54,45
100
Itapecerica da Serra
15,46
3,01
7,03
25,90
48,59
100
Juquitiba
16,30
2,96
2,22
34,07
43,70
100
Taboao da Serra
14,13
1,65
7,30
34,28
42,29
100
Total
15,22
2,08
6,23
30,59
45,46
100
113
Curvas de Nelson de Moraes na região de estudo de julho/89 – junho/90.
Quanto ao local de ocorrência dos óbitos, no período 89/90, quase
metade destes ocorrereu no município de São Paulo, seguindo-se os
municípios pertencentes à área de estudo (Tabela 18).
114
TABELA 18 - Distribuição dos óbitos da área de estudo, no período de junho de
1989 a julho de 1990, segundo município de ocorrência.
Município
N.º
%
1.424
45,4
Cotia
571
18,3
Taboão da Serra
315
10,1
Embu
271
8,7
Itapecerica da Serra
209
6,7
Embu-Guaçu
87
2,8
Juquitiba
82
2,6
São Roque
41
1,3
Osasco
35
1,1
Vargem Grande Paulista
30
1,0
Outros municípios
63
2,0
São Paulo
No período de julho de 1989 a junho de 1990, foram registrados 3.128
óbitos na área de estudo, cuja distribuição segundo o mês de ocorrência é
apresentada na tabela (19), podendo-se observar que os maiores percentuais
referem-se ao período de abril a julho, e ao mês de outubro. A análise da
distribuição dos óbitos por categorias da CID9, revela uma freqüência maior
para as doenças do aparelho respiratório, especialmente pneumonias, nos
meses de maio e junho, e para septicemia no mês de julho.
115
TABELA 19 - Distribuição dos óbitos no período de jul/89 a jun/90, segundo o
mês de ocorrência, na área sudoeste da R.M. São Paulo.
Mês
N.º
Jul/89
285
Ago/89
256
Set/89
259
Out/89
299
Nov/89
250
Dez/89
220
Jan/90
234
Fev/90
218
Mar/90
228
Abr/90
270
Mai/90
293
Jun/90
316
Total
3128
Quanto às causas de óbito, segundo os capítulos da CID9, observa-se
que, para o conjunto da população, os principais capítulos são: doenças do
aparelho circulatório, causas externas, neoplasmas e doenças do aparelho
respiratório, respondendo por mais de 70% dos óbitos com causas
conhecidas. O capítulo das causas perinatais, apesar de restrito à faixa de
menores de um ano, surge na quinta posição do ranking geral, seguido pelos
"sintomas,
sinais
e
afecções
mal
definidos".
As
doenças
infecciosas/parasitárias e as doenças endócrinas/transtornos imunitários
ocupam a sétima e a oitava posições, respectivamente (Tabela 20).
116
TABELA 20 - Ranking da mortalidade, por capítulos da CID 9, na região
sudoeste da R.M. de São Paulo, no período de jul 89 a jun 90, segundo faixa
etária.
Causa (Cap. CID9)
<1 a
1-6
7-19
20-49
50 +
Total
Circulatório
7º
7º
3º
2º
1º
1º
Causas externas
8º
1º
1º
1º
5º
2º
4º
2º
3º
2º
3º
3º
5º
5º
3º
4º
Neoplasmas
Respiratório
2º
Perinatal
1º
Mal definidas
9º
Infecciosas e paras.
3º
Endoc n m. tr. imun.
5º
8º
8º
4º
6º
2º
4º
6º
8º
7º
5º
8º
6º
7º
6º
8º
Digestivo
10º
9º
4º
7º
9º
Sist nervoso e or sen
6º
6º
10º
10º
Anom. Congênitas
4º
5º
7º
Geniturinario
10º
Transtornos mentais
9º
9º
9º
Sangue e or.hemat
S. Osteom e tec con.
10º
Grav. Parto e puerp.
Pele e tec. cel subcut
10º
Total
Na tabela (21) são apresentados os números absolutos e o índice de
mortalidade proporcional nas faixas etárias selecionadas, por capítulos da
CID9, para ambos os sexo, e na tabela (22) o coeficiente de mortalidade por
capítulos nos grupos de idade/sexo ("domínios") definidos no inquérito de
morbidade.
117
TABELA 21 - N.º e proporção de óbitos na área do estudo, de julho de 1989 a junho de 1990, segundo capítulos da CID9 e faixa
etária/sexo definidos no inquérito.
CAUSA
<1
Ano
8
Mort.
%
1,7
1-6
Anos
4
Mort.
%
5,3
7 - 19
Anos
8
Mort.
%
4,3
20 - 49
Anos
190
Mort.
%
19,9
50 e +
Anos
668
Mort.
%
47,0
Ign
Total
2
880
Mort.
%
28,1
Causas externas
7
1,5
21
27,6
131
71,2
393
41,1
66
4,6
8
626
20,0
Neoplasmas
0
0,0
7
9,2
14
7,6
74
7,7
238
16,7
0
333
10,6
D. do apar. respiratório
111
23,3
10
13,2
6
3,3
52
5,4
137
9,6
3
319
10,2
Alg. af. orig p. perinatal
224
47,1
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
224
7,2
Sint. s. afec. mal definid.
5
1,1
1
1,3
3
1,6
36
3,8
112
7,9
0
157
5,0
D. infec. e parasitarias
56
11,8
12
15,8
7
3,8
46
4,8
30
2,1
0
151
4,8
D.e. n. met. e tr. imun.
18
3,8
4
5,3
4
2,2
40
4,2
63
4,4
0
129
4,1
D. do apar. digestivo
4
0,8
3
3,9
1
0,5
63
6,6
55
3,9
0
126
4,0
D.sist nervo e org sentid
11
2,3
5
6,6
4
2,2
11
1,1
13
0,9
0
44
1,4
Anomalias congênitas
31
6,5
6
7,9
1
0,5
3
0,3
2
0,1
0
43
1,4
D. do apar. geniturinar.
0
0,0
1
1,3
0
0,0
12
1,3
21
1,5
0
34
1,1
Transtornos mentais.
0
0,0
0
0,0
0
0,0
19
2,0
7
0,5
0
26
0,8
D.sang. org. hematopoet.
0
0,0
0
0,0
2
1,1
6
0,6
4
0,3
0
12
0,4
D. s. osteom e tec conj.
0
0,0
0
0,0
1
0,5
4
0,4
4
0,3
0
9
0,3
C.grav parto e puerpério.
0
0,0
0
0,0
2
1,1
6
0,6
0
0,0
0
8
0,3
D.pele e tec. cel. subcut.
1
0,2
2
2,6
0
0,0
2
0,2
2
0,1
0
7
0,2
476
100,0
76
100,0
184
100,0
957
100,0
1422
100,0
13
3128
100,0
D. do apar. circulatório
Total
TABELA 22 - Coeficiente de Mortalidade específico (por 100 000), por grupos etários/sexo e capítulos da CID9, julho
de 89 a junho de 90, na região do estudo.
118
CAP CID9
M/F
< 1 Ano
456,03
M/F
1-6a
15,33
M/F
7 - 19a
4,28
MASC
20 - 49a
21,20
FEM
20 - 49a
16,05
MASC
50 ou +
76,72
FEM
50 ou +
41,71
TOTAL
0,00
8,94
8,55
26,91
32,90
549,18
386,76
60,25
D. endoc. n. m. tr. imunitár.
146,58
5,11
2,44
23,65
8,83
104,99
140,29
23,34
D.sangue e órg. hematopoét.
0,00
0,00
1,22
1,63
3,21
8,08
7,58
2,17
Transtornos mentais
0,00
0,00
0,00
13,05
2,41
24,23
3,79
4,70
D. do sist. nerv./ org. sent.
89,58
6,39
2,44
6,52
2,41
32,30
18,96
7,96
D. do aparelho circulatório
65,15
5,11
4,89
95,40
58,59
1393,15
1224,74
159,23
D. do aparelho respiratório
903,91
12,77
3,66
30,98
11,24
319,01
219,92
57,72
D. do aparelho digestivo
32,57
3,83
0,61
43,22
8,03
125,18
91,00
22,80
D. do apar. genitourinário
0,00
1,28
0,00
4,89
4,82
60,57
22,75
6,15
Com. grav., parto, puerp.
0,00
0,00
1,22
0,00
4,82
0,00
0,00
1,45
D. pele e tec. celular subcut.
8,14
2,55
0,00
0,00
1,61
0,00
7,58
1,27
D. sist. osteomusc. /tec. conj.
0,00
0,00
0,61
0,00
3,21
8,08
7,58
1,63
Anomalias congênitas
252,44
7,66
0,61
1,63
0,80
0,00
7,58
7,78
Alg. afec orig. n. per. perin.l
*18,24
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
*18,24
S.s. e afecções mal definidas
40,72
1,28
1,83
20,38
8,83
258,44
182,00
28,41
Lesões e envenenamentos
57,00
26,83
80,01
297,61
22,47
197,87
64,46
113,27
D. infecciosas e parasitárias
Neoplasmas
* x1000
27,32
119
Nas tabelas, a seguir, apresenta-se o perfil da mortalidade, verificado
através dos principais capítulos da CID e das principais causas específicas
(desconsiderando-se as causas mal definidas e desconhecidas - CID 799),
nos grupos de idade e sexo definidos pelo inquérito.
TABELA 23 - Coeficiente de mortalidade (por 100.000) no grupo de 50 anos ou
+, masculino*, de julho/89 a junho/90 na Região estudada.
CAPÍTULO CID 9
D. do aparelho circulatório
Coef.
CAUSA DO ÓBITO CID (3 Dígitos) Coef.
1393,15
D. isquêmica coração (410 e 414)
488,61
Neoplasmas
549,18
D. cérebrov./ H. intrac.(431 e 436)
375,54
D. do aparelho respiratório
319,01
Insuficiência cardíaca (428)
181,72
S.s. e afecções mal definidas
258,44
Broncopneumonia n.espec.(485)
149,41
Causas externas
197,87
Neo malig,. tr. br. pulmão (162)
84,80
D. do aparelho digestivo
125,18
Neo maligno de estômago (151)
80,76
D. Endoc. n. m. t.imunitários
104,99
Diabetes Mellitus (250)
68,65
D. infecciosas e parasitárias
76,72
Obstrução cron. vias resp.(496)
68,65
D. do aparelho genitourinário
60,57
D.cron.do fígado e cirrose (571)
64,61
Neo maligno de próstata (185)
64,61
D. do sist. nervoso/ org. sent.
32,30
*Coef. mortalidade: 3 157,81/ 100mil
TABELA 24 - Coeficiente de mortalidade (por 100.000) no grupo de 50 anos ou
+, feminino*, de julho/89 a junho/90 na Região estudada.
CAPÍTULO CID 9
D. do aparelho circulatório
Coef.
CAUSA DO ÓBITO CID (3 Dígitos) Coef.
1224,74
D. isquêmica coração (410 e 414)
364,01
Neoplasmas
386,76
D.cérebrov./ H. intracr.(431 e 436)
261,63
D. do aparelho respiratório
219,92
Insuficiência cardíaca (428)
166,84
S.s. e afecções mal definidas
182,00
D. hipertensiva (401 e 402)
128,92
D. endoc. n. m. t.imunitários
140,29
Diabetes Mellitus (250)
113,75
D. do aparelho digestivo
91,00
Broncopneumonia n.espec.(485)
87,21
Causas externas
64,46
Aterosclerose (440)
53,08
D. infecciosas e parasitárias
41,71
Obstrução cron. vias resp.(496)
49,29
D. do aparelho genitourinário
22,75
Neo malig. colo do útero (180)
45,50
Neo malig,. tr. br. pulmão (162)
37,92
D. do sist. nervoso/ org. sent.
18,96
*Coef. de mortalidade: 2426,72 /100 mil
120
TABELA 25 - Coeficiente de mortalidade (por 100.000) no grupo de 20-49 anos,
masculino*, de julho/89 a junho/90 na Região estudada.
CAPÍTULO CID 9
Coef.
Causas externas
297,61
D. do aparelho circulatório
95,40
D. do aparelho digestivo
43,22
D. do aparelho respiratório
30,98
Neoplasmas
26,91
D. Endoc. n. m. t.imunitários
23,65
D. infecciosas e parasitárias
21,20
S.s. e afecções mal definidas
20,38
Transtornos mentais
13,05
D. do sist. nervoso/ org. sent.
6,52
*Coef. de mortalidade: 587,07 /100mil
CAUSA DO ÓBITO CID (3 Dígitos) Coef.
Homicídio (E968, E965 e E966)
A. tr. v.motor/pedest.(E819 e E814)
D. isquêmica coração (410 e 414)
Outr. causas ext. n. espec.(E928)
D.cron.do fígado e cirrose (571)
Trans. env. m. imunitário (279)
Afogamento e sub. acid. (E910)
D cérebrov./ H. intracr.(431 e 436)
Broncopneumonia n.espec.(485)
Síndr. da depen. do álcool (303)
155,74
66,86
40,77
30,17
28,54
18,75
16,31
16,30
11,42
11,42
TABELA 26 - Coeficiente de mortalidade (por 100.000) no grupo de 20-49 anos,
feminino*, de julho/89 a junho/90 na Região estudada.
CAPÍTULO CID 9
Coef.
D. do aparelho circulatório
58,59
Neoplasmas
32,90
Causas externas
22,47
D. infecciosas e parasitárias
16,05
D. do aparelho respiratório
11,24
D. Endoc. n. m. t.imunitários
8,83
S.s. e afecções mal definidas
8,83
D. do aparelho digestivo
8,03
Compl.da grav,. parto e puer.
4,82
D. do aparelho genitourinário
4,82
*Coef. de mortalidade: 190,20 /100 mil
CAUSA DO ÓBITO CID (3 Dígitos) Coef.
D. isquêmica coração (410 e 414)
D cérebrov./ H. intracr.(431 e 436)
Neo malig. da mama fem. (174)
Ac. tr. v.motor/pedest.(E819 e814)
Tripanossomiase
Neo malig. do útero (179 e 180)
Broncopneumonia n.espec.(485)
Insuficiência cardíaca (428)
Diabetes Mellitus (250)
Trans. env. m. imunitário (279)
16,85
16,05
9,63
8,03
6,42
5,62
4,01
4,01
4,01
3,21
121
TABELA 27 - Coeficiente de mortalidade (por 100.000) no grupo de 7 a 19 anos,
masculino/feminino*, de julho/89 a junho/90 na Região estudada.
CAPÍTULO CID 9
Coef.
Causas externas
80,01
Neoplasmas
8,55
D. do aparelho circulatório
4,89
D. infecciosas e parasitárias
4,28
D. do aparelho respiratório
3,66
D. Endoc. n. m. t.imunitários
2,44
D. do sist. nervoso/ org. sent
2,44
S.s. e afecções mal definidas
1,83
D. sangue e org. hematopoiet
1,22
Compl.da grav,. parto e puer.
1,22
*Coef. de mortalidade: 112,38/100 mil
CAUSA DO ÓBITO CID (3 Dígitos) Coef.
Homicídio (E968, E965 e E966)
A. tr. v.motor/pedest.(E819 e E814)
Afogamento e sub. acid. (E910)
Outras quedas ou n. esp. (E888)
Outr. causas ext. n. espec.(E928)
Broncopneumonia n.espec.(485)
Neo não especificado (199 e 239)
Leucem. linf./Mielóide(204 e 205)
Tuberculose pulmonar (011)
Septicemia (038)
43,36
12,22
9,77
4,28
4,28
3,05
3,05
2,44
1,83
1,22
TABELA 28 - Coeficiente de mortalidade (por 100.000) no grupo de 1 a 6 anos,
masculino/feminino*, de julho/89 a junho/90 na Região estudada.
CAPÍTULO CID 9
Coef.
Causas externas
26,83
D. infecciosas e parasitárias
15,33
D. do aparelho respiratório
12,77
Neoplasmas
8,94
Anomalias congênitas
7,66
D. do sist. nervoso/ org. sent
6,39
D. Endoc. n. m. t.imunitários
5,11
D. do aparelho circulatório
5,11
D. do aparelho digestivo
3,83
D. pele e tec. cel. subcutâneo
2,55
*Coef. de mortalidade: 97,08/100 mil
CAUSA DO ÓBITO CID (3 Dígitos) Coef.
Broncop./Pneum. n.esp.(485,486)
Afogam./Atropelam.(E910,E814)
Neoplasmas (239,184,191, 204,194)
Ac.causado p/fogo n. esp.(E899)
Sufocação/O.c.ext(E888, E928,E913)
Inf. mening/Men. n. esp(036,322)
Anom cong.cor./A.crom(746,758)
Septicemia (038)
Out. tipos desn. prot-cal(262,263)
Paralisia cerebral infantil (343)
11,49
11,49
8,95
7,66
7,66
6,39
6,39
5,11
5,11
3,83
122
TABELA 29 - Coeficiente de mortalidade (por 100.000) no grupo de < 1 ano,
masculino/feminino*, de julho/89 a junho/90 na Região estudada.
CAPÍTULO CID 9
Alg. afec. or. no per.perinatal
Coef.
1824,10
CAUSA DO ÓBITO CID (3 Dígitos)
Coef.
Hipox.asfix/Sin.ang./Ou.(768 a 770)
1245,93
D. do aparelho respiratório
903,91
Broncop./Pneum. n. esp.(485,486)
732,90
D. infecciosas e parasitárias
456,03
Infeções intestinais mal .def.(009)
317,59
Anomalias congênitas
252,44
Anomalias congênitas (740 a 759)
252,44
D. Endoc. n. m. t.imunitários
146,58
Tr. gest. cur. dur e p.baixo (765)
244,30
D. do sist. nervoso/ org. sent
89,58
Out.afec perin. (761a763, 767, 772a779)
244,30
D. do aparelho circulatório
65,15
Out. tipos desn. prot-cal. (261 263)
138,43
Causas Externas
57,00
Septicemia (038)
122,15
S.s. e afecções mal definidas
40,72
Infeções esp. per. perinatal (771)
89,58
Mening bacter./M. n. esp. (320,322)
48,86
D. do aparelho digestivo
32,57
*Coef. de mortalidade: 3 876,22/100 mil
a
123
DISCUSSÃO
Neste
trabalho
foram
discutidas
as
diversas
possibilidades
metodológicas para os estudos de situação de saúde, afirmando-se a
pertinência de se identificar as proposições mais coerentes com a linha de
pensamento e ação do movimento da Saúde Coletiva, como um subsídio aos
profissionais atuantes nos serviços de saúde das regiões metropolitanas
brasileiras. No sentido de perceber a delimitação e as relações da prática da
análise de situação de saúde no conjunto das diferentes aplicações da
epidemiologia nos serviços de saúde, foi feita uma sistematização dessas,
tendo como pano de fundo um quadro referencial sobre o desenvolvimento
histórico dessa disciplina científica. Optou-se por esboçar um quadro geral
dos conceitos, métodos e técnicas envolvidos na prática da análise da
situação de saúde ancorando-se, assim, a reflexão neste nível de abordagem,
e fazendo-se incursões para níveis superiores, no sentido de compreender os
limites para a aplicação da lógica da epidemiologia nos serviços de saúde, e
inferiores, visando identificar, no que se refere às fontes de dados e aos
indicadores
disponíveis,
possibilidades
instrumentais
recentemente
desenvolvidas e/ou pouco exploradas, em nosso meio, apontando-se a
importância de avanços nesse plano.
A escolha das questões e dos autores, o encadeamento das citações de
seus estudos e os comentários realizados em cada parte deste trabalho
evidenciaram
o
posicionamento
"deste
sujeito
de
pesquisa"
e
consequentemente discutiram os temas considerados centrais na análise de
situação de saúde, revelando também seus viéses e comprometimentos.
Portanto, será feita, aqui, apenas uma síntese dos aspectos mais relevantes
dessa temática.
124
Parece ser necessário alertar, desde logo, que não é possível, definir
precisamente os limites entre as diferentes aplicações propostas para a
epidemiologia nos serviços de saúde. As delimitações de área de atuação e
as terminologias utilizadas, em nosso meio, refletem diferentes visões sobre
as
formas
de
organizar
administrativamente
o
conhecimento
epidemiológico. Também não se encontrou unanimidade, conceitual ou
metodológica, sobre o significado do termo análise de situação de saúde,
nem uma clara diferenciação entre este e a designação diagnóstico de saúde.
Acredita-se que o primeiro expressa uma preocupação de amplos setores da
área de Saúde Coletiva com o aprimoramento, tanto das técnicas adequadas
para avaliar os problemas de saúde, onde se situa a maior contribuição da
epidemiologia, quanto com as ações sociais necessárias para a diminuição
da iniqüidade em saúde. Neste último caso, conforme se analisou nos
capítulos introdutórios, assume relevância a participação de outras
disciplinas do campo da saúde pública. As designações diagnóstico de
saúde e diagnóstico sanitário parecem estar mais identificadas com a
dimensão técnica, inspirando-se no modelo CENDES-OPAS de definição de
prioridades, apresentado anteriormente.
Assim, a análise de situação de saúde assume um caráter contraditório,
de resto semelhante aos outros instrumentos da saúde pública, englobando
tanto a prática da identificação dos perfis de necessidades e problemas de
saúde, como a construção das respostas sociais organizadas frente aos
mesmos. Em outros termos, enquanto "técnica de ação racional,
instrumentalizada pela epidemiologia"
(GONÇALVES, 1990)
faz uma leitura
pautada na concepção de doença clínica e constrói indicadores
epidemiológicos que quantificam a importância do problema de saúde na
população; porém, enquanto "técnica de ação social", relaciona-se com o
complexo de forças sociais, políticas, econômicas e ideológicas que
interagem na aplicação da epidemiologia na prática de saúde pública.
125
Os autores conferem à epidemiologia a função de participar na
construção do diálogo entre o saber técnico e os interesses sociais, e dessa
forma, ao lado de outros campos disciplinares atuantes nos serviços de
saúde, orientar a tomada de decisões. Muitos deles têm chamado a atenção
para a necessidade de mudança dos "paradigmas utilizados pela saúde
pública", afirmando que "as populações não podem ser entendidas apenas
como "qualquer conjunto de indivíduos agrupados segundo os critérios
utilitários do investigador, sendo a interação entre os seus membros um
atributo essencial de toda população" (CASTELLANOS, 1995). Esta questão da
definição da unidade de análise e das variáveis escolhidas é muito debatida
na literatura, conforme se registrou nos capítulos iniciais. Consideramos que
a dificuldade encontrada para se avançar significativamente no seu
esclarecimento decorre da compartimentalização dos grupos de pesquisa e
de seus critérios de validação de resultados. Ou seja, a interação entre as
abordagens individual e populacional não é facilmente alcançada em virtude
da disputa que se estabelece entre os grupos de autores identificados com
cada uma delas, tanto por espaço político institucional, quanto por recursos
para o desenvolvimento de suas pesquisas e de condições para publicá-las.
A interação dos conhecimentos produzidos a partir das duas abordagens
parece ser a conduta mais apropriada embora se constate a existência de
uma ênfase exagerada na sofisticação metodológica e técnica dos estudos
epidemiológicos, em detrimento de estudos com abordagens mais adequadas
para a missão maior da saúde pública, que é a prevenção de doenças e
agravos (ATWOOD, 1997).
Outro aspecto a considerar é a necessidade do enriquecimento dos
estudos epidemiológicos com o aporte de recursos metodológicos de outras
disciplinas, visando construir uma compreensão global dos determinantes do
perfil de necessidades de saúde da população. Os estudos descritivos
tradicionais têm mostrado, de modo reiterado, desigualdades na mortalidade
126
e morbidade dos diferentes segmentos populacionais, assim como os
diversos outros desenhos de estudo da epidemiologia têm produzido
conhecimento sobre um grande número de fatores de risco e de proteção
para as doenças e agravos, a partir de abordagens individuais. No nível da
prática, contudo, a apropriação desses conhecimentos, impregnados pela
lógica com que foram produzidos, não tem conseguido alcançar os impactos
esperados seja na mudança do estilo de vida dos indivíduos, seja nos
determinantes sociais dos problemas de saúde. No capítulo introdutório
apresentou-se o quadro referencial dessa polêmica questão, constatando-se
igualmente a sua complexidade.
Constata-se que embora seja uma proposição freqüente na literatura o
uso integrado de dados de diferentes fontes e a combinação de métodos e de
técnicas, para prover a visão mais completa possível sobre a relação entre as
características sócio-econômicas e ambientais da população e o seu perfil de
saúde, a análise do perfil de mortalidade tem sido o principal recurso
utilizado para esse fim. A razão para essa preferência é que a fonte de dados
de mortalidade tem uma cobertura importante em grande parte do território
nacional, e vem apresentando melhorias expressivas na qualidade do
preenchimento das causas do óbito. Além disso, esses dados têm sido
divulgados mais oportunamente, quer pela melhora do processamento no
nível federal, quer pelo esforço dos níveis estadual e municipal.
Apesar dos esforços que alguns autores estão empreendendo para
utilizar os dados de ocupação, e mesmo os de escolaridade, para traçar o
perfil da desigualdade social na mortalidade, a má qualidade de
preenchimento desses quesitos têm inviabilizado o seu uso para esse fim,
sendo uma prática quase exclusiva fazer a aproximação das desigualdades
sociais na mortalidade, pela distribuição espacial. É indiscutível o valor
desse procedimento para comparações entre países e grandes áreas, e
possível, dada a grande desigualdade social vigente em nossa realidade,
127
encontrar diferenças importantes entre áreas homogêneas de municípios e
distritos de saúde, mesmo de pequeno porte. O que se enfatiza, no entanto, é
a necessidade de aprimoramento, em termos de conteúdo, qualidade e
cobertura, das fontes de dados nacionais e estaduais para o estudo da
iniquidade em saúde, e do desenvolvimento de outras alternativas ainda
pouco exploradas, em nosso meio, para este tipo de estudo, principalmente
em áreas menores como os distritos de saúde.
Concorda-se, portanto, com a proposição da OMS, sobre a
importância de se usar melhor os dados e métodos atualmente disponíveis,
enquanto são desenvolvidas técnicas mais aprimoradas para guiar as ações
no rumo de uma maior equidade, conforme apresentamos anteriormente.
Alguns avanços nessa área podem ser concretizados a curto prazo, tais
como, se alcançar uma melhor caracterização sócio-econômica dos
indivíduos, na declaração de óbito, corrigindo falhas no preenchimento dos
itens de ocupação e de escolaridade, além de ser possível desenvolver
futuramente modificações neste instrumento de coleta de dados para torná-lo
mais adequado aos estudos de situação de saúde. A avaliação de diferenças
entre grupos sociais, requer a existência desse tipo de dados também para as
outras fontes existentes, bem como o desenvolvimento de levantamentos
específicos, tais como o inquérito de morbidade referida utilizado neste
trabalho. Assim, as estratégias para enfrentar esses desafios incluiriam, a
produção de dados primários, qualitativos e quantitativos, referentes ao
conjunto da população, utilizando-se inclusive métodos capazes de captar a
percepção das pessoas sobre os problemas de saúde, além da desagregação e
melhor uso no nível local, dos dados secundários coletados pelo censo,
órgãos do setor saúde e de outros setores.
Na nossa realidade, esses avanços dependem da superação de várias
dificuldades, como a forma compartimentalizada de atuação das instituições
que produzem os dados, a virtual inexistência de dados de morbidade com
128
base populacional e o uso insignificante de dados censitários, e outros
demográficos e sócio econômicos, de forma articulada com dados
epidemiológicos. Parece fundamental, por exemplo, uma aproximação entre
os profissionais de saúde e os responsáveis pelo planejamento da coleta e
pelo processamento dos dados censitários. A referência que se fez,
anteriormente, sobre a existência, desde 1991, de dados censitários sobre
incapacidades e deficiências, não se tendo notícia do seu uso pela área de
saúde, é um exemplo importante, do que se pretende apontar. Esta
aproximação, seria produtiva não somente para se avaliar a qualidade e
propor eventuais mudanças nos quesitos relativos as incapacidades, na
próxima versão do censo, como para introduzir outros quesitos importantes
para o setor saúde. A experiência de implantação do PRO-AIM e o
expressivo avanço na divulgação dos dados do SIH, pelo DATASUS,
anteriormente referidos, são ilustrações importantes das possibilidades de
avanço nessa área, não tendo decorrido muito tempo, desde a época em que
se considerava inviáveis iniciativas deste tipo.
Outro aspecto passível de discussão diz respeito à combinação das
metodologias quantitativas e qualitativas nos estudos de situação de saúde.
Observa-se que as pesquisas orientadas por esses dois métodos cursam
"caminhos paralelos", revelando mais uma vez a compartimentalização das
áreas de pesquisa. Foram anteriormente mostradas as dificuldades que os
profissionais dos serviços de saúde enfrentam para escolher suas
metodologias de trabalho e como as propostas de aplicação da
epidemiologia nos serviços de saúde são muitas vezes tomadas como
panacéia, ressaltando-se os riscos do uso, no nível da prática, de alternativas
cientificamente discutíveis, sob a alegação de serem menos complexas do
ponto de vista metodológico ou de menor custo. Alerta-se, aqui, para a
importância do desenvolvimento de metodologias de análise de situação de
129
saúde simples e práticas, mas escoradas no método científico, disseminandoas para os serviços de saúde.
A análise da experiência da Secretaria Municipal da Saúde de São
Paulo, no período 1989-1992, mostrou que se pretendia desenvolver e
utilizar, amplamente, indicadores das condições de vida e saúde, construídos
a partir das realidades locais, na gestão dos serviços de saúde, visando
subsidiar intervenções intersetoriais e participativas sobre problemas de
saúde da população. Em que pese não terem sido superados muitos
obstáculos
importantes,
observaram-se,
nessa
experiência,
avanços
significativos para a concretização das propostas de uso da epidemiologia
nos serviços de saúde, conforme se apresentou anteriormente. O estudo de
experiências semelhantes, em outras realidades, confirmou a grande
possibilidade de atuação aberta pela nova configuração que assumiu o
sistema de saúde, em nosso meio. Constatou-se a existência de iniciativas
promissoras em muitos estados e municípios, concretizando as propostas de
uso da epidemiologia existentes nos documentos oficiais e nos textos
acadêmicos, apesar de serem também registrados alguns retrocessos
importantes na área da saúde pública.
A análise integrada dos dados de todas as fontes secundárias
potencialmente
relevantes
complementares,
como
e
o
o
empreendimento
inquérito
de
de
morbidade
levantamentos
referida,
é,
inequivocamente, uma necessidade para o avanço nos estudos de situação de
saúde. Extrapolaria os objetivos deste trabalho realizá-los, na íntegra, na
região e no período estudados. Entende-se, porém, que se deva continuar
esse
estudo,
preferencialmente
com
o
envolvimento
de
equipes
multidisciplinares, visando construir alternativas práticas de análises
integradas de situação de saúde, adequadas à realidade dos serviços das
regiões metropolitanas. Um maior aproveitamento do banco de dados
gerado no inquérito de 89/90, com o aprofundando da análise da
130
mortalidade, aqui tomada como ilustração, acrescentando-se dados para a
área e período de outras fontes ainda não exploradas, assim como a análise
das mudanças que serão reveladas pela pesquisa prevista para 99/2000,
poderão ampliar, em muito, as contribuições relevantes dos diversos
trabalhos que ali já foram realizados. Considera-se, ademais, que iniciativas
desse tipo, podem significar uma contribuição importante dos centros de
pesquisa para com os serviços de saúde, demonstrando alternativas para o
estudo das iniqüidades em saúde que facilitem a atuação dos profissionais
no seu cotidiano técnico e os auxiliem em sua missão de enfrentá-las, junto
com os demais atores sociais.
A comparação em uma mesma área e mesmo período, da prevalência e
da mortalidade, revelou-se um importante instrumento de avaliação das
necessidades de saúde. Quando se comparam os perfis segundo os capítulos
da CID 9, verifica-se que os referentes às Doenças do sistema osteomuscular
e tecido conjuntivo, Doenças da pele e Sintomas, sinais e afecções mal
definidas, são muito mais presentes como causas de morbidade, enquanto
que as Doenças do aparelho circulatório, Neoplasmas, Lesões e
envenenamentos e Infecciosas e parasitárias, são as mais importantes na
mortalidade. A comparação utilizando categorias de doenças constituiu
outro recurso útil para avaliar as necessidades de saúde, a partir das duas
técnicas utilizadas, revelando-se, por exemplo, que o perfil da morbidade
infantil é semelhante nos sub- grupos desta faixa etária, predominando as
doenças respiratórias de pequena gravidade, doenças do ouvido e infecções
intestinais, embora com diferentes magnitudes nos sub-grupos. Já os dados
de mortalidade, mostraram diferenças importantes entre o perfil dos
menores de um ano, onde se concentram as causas relacionadas à gestação e
ao parto, e na faixa de 1-6 anos, onde têm importância as causas externas e
os neoplasmas, por exemplo.
131
Um outro aspecto a considerar nesta comparação refere-se à relação
entre a morbidade atual e a futura mortalidade, indicando a importância do
desenvolvimento de técnicas simples e integradas de análise de dados de
diversas fontes, como um recurso para o monitoramento dessas condições e
dos determinantes a elas relacionados. O comentário que se fez,
anteriormente, sobre a hipertensão arterial, terceira colocada no ranking da
morbidade e ausente nas principais causas de mortalidade, sendo ela, no
entanto, um fator de risco para a doença isquêmica do coração, que é a
primeira no ranking da mortalidade, mostra a possibilidade de se explorar as
potencialidades deste banco de dados, assim como sugere a importância de
realização de estudos deste tipo em outros lugares.
132
CONCLUSÕES
A característica assumida pela prática da análise de situação de saúde,
assim como pelos outros instrumentos da saúde pública, é a resultante da interrelação entre três dimensões: os conhecimentos científicos e tecnológicos
existentes, a decisão política e as estratégias sociais.
O aprimoramento das fontes de dados existentes e o uso mais criativo
dos indicadores epidemiológicos tradicionais, assim como o desenvolvimento
de novas técnicas, de pequena complexidade e cientificamente rigorosas para
evidenciar as desigualdades em saúde, constituem desafios que os centros de
pesquisa podem assumir para facilitar a escolha das ferramentas mais
eficientes pelos profissionais dos serviços, para estudar a situação de saúde.
Do mesmo modo elas também devem servir para melhorar o desempenho
desses profissionais no mister de estabelecerem relações com outros atores
envolvidos na superação da iniquidade social e em saúde.
O atendimento desta demanda dos serviços aos centros de pesquisa
implica a construção de abordagens metodológicas adequadas a esse fim e o
fortalecimento dessa área de pesquisa interdisciplinar, aportando-se os
recursos necessários.
A possibilidade de concretizar, tanto a prática da análise de situação de
saúde, nos moldes apresentados nesta tese, quanto o desenvolvimento da área
de pesquisa correspondente, são decisões políticas, que dependem da
existência de uma demanda social neste sentido. Diversos aspectos dessa
questão foram apresentados neste trabalho, tanto no que diz respeito à
produção do conhecimento científico quanto à prática da análise de situação
de saúde.
133
A experiência da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo ilustra
influência de diretrizes de governo que orienta a distribuição dos recursos
institucionais, permitindo, ora o avanço, como se viu com a implantação do
PRO-AIM e do SIMIS, ora o retrocesso, havido na interrupção do importante
inquérito de morbidade em saúde bucal.
A continuidade dos esforços da Saúde Coletiva Brasileira para formular
e construir, em conjunto com outros segmentos sociais, alternativas viáveis
para a superação da iniquidade em saúde, requer o desenvolvimento e o
aprimoramento de instrumentos, tal como a análise da situação de saúde, que
permitam articular as razões técnica e social.
134
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