2° Dia Mundial da Voz - ABLV
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2° Dia Mundial da Voz - ABLV
1 ABLV Editorial Após o grande sucesso do primeiro número da revista Vox brasilis, confeccionada na gestão da ABLV, apresentamos sua segunda edição. Trata-se do N° 9 – Junho 2004. Nela, o leitor encontrará os resultados das primeiras realizações da atual diretoria e os preparativos para as próximas, que culminará no 37° Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia. O evento promete fechar o ano com muita ciência, praia, sol e sossego, sendo que os otorrinolaringologistas de todo o país não vêem a hora de chegar novembro para se dirigirem a Fortaleza, em viagem de congresso. A programação apresentada nas páginas seguintes ainda está em fase final de elaboração e promete um alto nível científico, com atividades que irão promover o debate, o raciocínio clínico e a fertilização de idéias. Dando continuidade à nova linha editorial da Vox, com seu enfoque científico, apresentamos mais dois artigos de revisão. Dr. Marcelo Mauri escreve sobre as “Implicações Fisiológicas da Paralisia Unilateral de Prega Vocal e seus Diferentes Métodos Cirúrgicos Terapêuticos”, fazendo uma completa revisão sobre o assunto, apresentada de forma clara e seguindo um encadeado raciocínio fisiopatológico. Dra. Cristina Kohmann Von Glehn aborda, de maneira objetiva e fundamentada, a “Conduta no Carcinoma Espinocelular Inicial de Laringe: Controvérsias no Tratamento”. Agradecemos suas valiosas colaborações que abrilhantam nossa revista e auxiliam o desenvolvimento da otorrinolaringologia nacional. Apresentamos também os resultados finais das comemorações do 2° Dia Mundial da Voz, com os principais acontecimentos em todo o território nacional, o grande retorno da mídia, com inserções sobre a campanha em veículos de porte como o Jornal Nacional, da Rede Globo, TV Bandeirantes e Revista Caras, entre outros. Graças à participação dos colegas, o assunto “Voz” foi amplamente discutido e levado ao conhecimento da população, numa campanha de conscientização muito bem sucedida. Lembramos que todos os colaboradores envolvidos na Campanha devem enviar à SBORL seus dados, juntamente com os nomes dos demais participantes de seus serviços e um relatório das atividades desenvolvidas, para a confecção dos certificados de participação. As reuniões para o 3° Dia Mundial da Voz 2005 já começaram, com muito entusiasmo e certos de contarmos novamente com a imprescindível colaboração de todos os colegas, como garantia de sucesso para a campanha. Ainda neste número, apresentamos os eventos dos quais participaram nossos laringologistas, com destaque para os Cursos Itinerantes realizados em Manaus e Goiânia, além do XXXV Conventus ORL Latina 2004, da Societas Oto-Rhino-Laryngologica Latina, em Estoril. Destacamos os próximos eventos da ABLV: cursos itinerantes de Fortaleza (25-26/ 06), São José do Rio Preto (16-17/07) e Porto Alegre (data a ser definida), além do Consenso de Voz Profissional que promete ser um momento singular de discussão, envolvendo questões sociais, econômicas, trabalhistas e de saúde do profissional da voz. Os Editores Programe-se 3° Consenso Nacional de Voz Profissional A ABLV, juntamente com a SBORL, promove o 3° Consenso Nacional de Voz Profissional. Uma realização do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro (CREMERJ), através das Câmaras Técnicas de Otorrinolaringologia, Perícias Médicas e Medicina do Trabalho, o evento promete atrair inúmeros médicos otorrinolaringologistas, peritos e médicos do trabalho. Com o slogan “Voz e Trabalho: uma questão de saúde e direito do trabalhador”, o Consenso será realizado durante o Congresso da Sociedade de Otorrinolaringologia do Estado do Rio de Janeiro (SORL – RJ), nos dias 13 e 14 de agosto de 2004, no Centro de Convenções do Hotel Glória – no Rio de Janeiro. O objetivo do evento é dar continuidade aos debates iniciados em anos anteriores e aprovar os relatórios dos grupos de 2 trabalho que discutem as vertentes médico-legais da Voz Profissional, que serão encaminhados ao Poder Executivo (Ministério do Trabalho e da Saúde) e Poder Legislativo (dos diversos níveis) e amplamente divulgado aos médicos e aos demais interessados pelas entidades organizadoras e promotoras. O consenso conta ainda com a promoção de outras importantes associações médicas: Associação Nacional de Medicina do Trabalho (ANAMT), Sociedade de Otorrinolaringologia do Estado do Rio de Janeiro (SORL-RJ), Sociedade Médica do Estado do Rio de Janeiro (SOMERJ), Associação Brasileira de Medicina do Trabalho (ABMT) e Instituto Brasileiro dos Médicos Peritos Judiciais (IBRAMEP). As inscrições são gratuitas e já estão abertas na SBORL. Academia Brasileira de Laringologia e Voz DIRETORIA EXECUTIVA Presidente: Domingos Hiroshi Tsuji São Paulo – SP Vice Presidente: Geraldo Druck Sant’anna Porto Alegre - RS Secretário Paulo Perazzo Salvador - BA Secretário Adjunto Rui Imamura São Paulo - SP Tesoureiro Jéferson Sampaio D’avila Aracaju – SE Tesoureiro Adjunto José Eduardo Pedroso São Paulo – SP REPRESENTANTES REGIONAIS Regional I – Acre, Amapá, Amazonas, Rondônia, Roraima e Tocantins Eduardo A. Kauffman (Manaus) Regional II – Maranhão, Piauí, Ceará, Paraíba, e Rio Grande do Norte José Wilson Meireles (Fortaleza) Regional III – Pernambuco, Alagoas, Sergipe e Bahia Fabio Coelho A. Siqueira (Recife) Regional IV – Espírito Santo e Rio de Janeiro Guido Herbert F. Heisler (Rio de Janeiro) Regional V – Distrito Federal, Goiás, Mato Grosso do Sul e Minas Gerais Edson Luiz Costa Monteiro (Goiânia) Regional VI – Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul Marcos Antônio Nemetz (Sta. Catarina) Regional VII – São Paulo (interior) Mario Luiz A. da S. Freitas (Sorocaba) CONSELHO FISCAL Osíris de Oliveira Camponês do Brasil São Paulo - SP Gabriel Kuhl - Porto Alegre - RS Antônio Maciel da Silva - Andradina - SP Carlos Takahiro Chone - Campinas - SP Frederico José Jucá Pimentel - Recife - PE Vox Brasilis Ano 10 • Nº 9 • Junho de 2004 Realização Sintonia Comunicação Coordenação Editorial Patrícia Paula Santoro Jornalista Responsável Edson Parente - MTB 28.628 Projeto Gráfico Alisson Alonso Nunes Diretoria de Publicações [email protected] Vox Brasilis é o boletim informativo da Academia Brasileira de Laringologia e Voz. Fale conosco Av. Indianópolis, 740 • Moema • 04062-001 • São Paulo • SP Telefax: (11) 5052-2370 / 5052-9515 E-mail: [email protected] PÁGINA RESERVADA PARA ANÚNCIO SIGMA PHARMA 3 Seminário Implicações fisiológicas da paralisia unilateral de prega vocal e seus diferentes métodos cirúrgicos terapêuticos Dr. Marcelo Mauri Núcleo de Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia de Caxias do Sul, RS Mestre e Doutor pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul Ex-Felllow em Laringologia do Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School, Boston, USA 1. Introdução Desde a origem da Laringologia, no século XIX, até o início do século XX, os recursos clínicos e acadêmicos estavam direcionados para o tratamento da doença causadora da paralisia da prega vocal, pois acreditava-se que a paralisia fosse apenas um sinal de uma patologia tratável (1). Nessa época, o único tratamento para este déficit neural era aplicação de corrente elétrica diretamente na prega vocal paralisada através da laringoscopia indireta por espelho com eletrodos especialmente destinados para este fim (2). Historicamente, a aplicação de corrente galvânica por meio de laringoscopia direta foi o primeiro tratamento laríngeo local descrito por Jacksons em seu livro The Larynx and Its Diseases (3). Em 1977, Zealer and Dedo (4) utilizaram estes conceitos ao desenvolver as técnicas atuais de eletro-estimulação da musculatura laríngea paralisada. Durante o século passado, muitos procedimentos foram desenvolvidos para reabilitar a prega vocal paralisada, os quais levam a uma melhora da competência aerodinâmica e valvular da glote. Basicamente, estes procedimentos alteram um ou mais das seguintes propriedades da prega vocal: posição, tamanho, contornos, comprimento e viscoelasticidade. Brunings (5) introduziu a técnica de injeção para o tratamento da paralisia de prega vocal em 1911, desenvolvendo instrumentos especiais para infiltração de parafina. Entretanto, apenas após os estudos de Arnold (6) nas décadas de 50 e 60, tornouse um procedimento utilizado para medializar a prega vocal paralisada. Dentre os materiais injetados na pre- 4 ga vocal, podemos citar o teflon, gordura, gelfoam (7). No entanto, o uso deste tipo de tratamento não é freqüentemente utilizado por apresentar complicações, no caso do teflon; e resultados temporários devido à reabsorção da substância injetada (gelfoam e gordura). A reinervação neural, através da anastomose entre o nervo frênico ou hipoglosso descendente com o nervo laríngeo inferior, introduzida inicialmente por Ballance em 1924 (8) e desenvolvida recentemente por Tucker (9) e Crumley (10), apesar de não ser amplamente utilizada na atualidade, representa um promissor campo de investigação. A utilização de técnicas cirúrgicas de medialização da prega vocal, através do arcabouço laríngeo, para tratamento de paralisia de prega vocal foi descrita inicialmente por Payer, em 1915 (11). Neste procedimento, um retalho de cartilagem da própria lâmina tireóidea é deslocado para medializar a prega vocal paralisada. Embora esta técnica tenha sido utilizada e modificada por vários autores (12,13), apenas após a década de 70, quando Isshiki estabeleceu uma classificação sistemática e organizada da cirurgia do arcabouço laríngeo, obteve importância clinica (14). Estes estudos foram responsáveis pela implementação deste tipo de cirurgia como primeira escolha no tratamento da paralisia unilateral de prega vocal, substituindo as técnicas de injeção. Durante os últimos anos, a tireoplastia tipo I ou laringoplastia medializadora (LM) associada ou não ao re-posicionamento da aritenóide tornou-se o procedimento domi- nante no tratamento da disfonia paralítica. Isso é confirmado pelo grande número de publicações realizadas sobre este assunto recentemente (14-18). 2. Apresentação da paralisia de prega vocal e explicações sobre as alterações fisiológicas A laringoscopia indireta com uso de espelho foi introduzida por Garcia (19). Este autor demonstrou as primeiras explicações sobre a relação entre a competência aerodinâmica da glote e os resultados acústicos da voz. Em 1859, Turck (20) foi o primeiro a descrever e observar a paralisia de prega vocal; posteriormente, demonstrou em seu Altas de laringoscopia as alterações visuais desta patologia (21). Elsberg relatou as alterações aerodinâmicas causadas pela paralisia de prega vocal como “vazamento fonatório de ar” (22). Gerhardt (23) descreveu as primeiras explicações sobre as variações da posição em que a prega vocal paralisada pode ser observada, baseando-se no sítio de lesão, introduzindo posteriormente o termo “posição cadavérica”. Schech (24) iniciou as primeiras teorias sobre a inervação dos músculos da laringe. Como o conceito de synkinesis (25) não era conhecido naquela época, os primeiros livrostexto sobre Laringologia (5) apresentavam explicações complexas para as posições da prega vocal paralisada. Consideravam que a posição observada era conseqüência da combinação de diferentes músculos intrínsecos da laringe que poderiam estar paralisados. Na mesma época, Rosenbach (26) e Semon (27) postularam que as fibras abdutoras do nervo laríngeo recorrente eram mais sensíveis ao trauma do que as fibras adutoras, e que esta diferença de suscetibilidade resultava em diferentes posições da prega vocal paralisada. Ao contrário, Jelenffy (28) acreditava que a posição da prega vocal paralisada era resultado da contração dos músculos da laringe, decorrente do estímulo irritativo de origem central ou periferica. Krause (29), após realizar o primeiro estudo sobre neurolaringologia em animais, corroborou as teorias de Jelenffy. Estas teorias do século XIX, hoje são explicadas pela synkinesis. Posteriormente, Jelenffy (30) realizou um estudo para analisar a função agonista-antagonista dos músculos intrínsecos da laringe e sua influência sobre a articulação cricoaritenóidea. Este estudo também demonstrou o deslocamento anteromedial da cartilagem corniculada, freqüentemente observado em casos de paralisia, tão bem como o deslocamento inferolateral do processo vocal da aritenóide. Solis-Cohen (31) e Casselberry (32) confirmaram o estudo de Jelenffy sobre a posição da aritenóide em casos de paralisia. Além disso, Solis-Cohen descreveu as “contrações espamódicas” e Casselberry as “contrações da aritenóide”, as quais foram elucidadas por Crumley como sendo movimentos observados em casos que apresentam uma synkinesis irregular (10,30). Existem várias contradições entre as teorias postuladas por diferentes pesquisadores: Rosenbach (26) e Semon (27) versus Jelenffy (28,30) e Krause (29). Na mesma época, Wagner e Grossman (33,34) postularam outra teoria para explicar a variabilidade na posição da prega vocal paralisada. Estes autores acreditavam que a posição da prega vocal era dependente da atividade contrátil do músculo cricotireóideo. Grossman realizou neurotomias sistemáticas dos nervos laríngeo inferior e superior em animais para desenvolver sua teoria. Na metade do século XX, King e Gregg (35) e Clerf (36) relataram que a posição da prega vocal paralisada é dependente de algumas variáveis: 1. Atividade contrátil do músculo cricotireóideo; 2. Atrofia e fibrose dos músculos intrínsecos da laringe; 3. Variável anatomia do nervo laríngeo inferior, a qual pode levar a ramos extra-laríngeos. Na época, esta variável tornou-se a principal explicação para a variação na posição da prega vocal paralisada. Atualmente, acredita-se que a posição de repouso da prega vocal paralisada seja secundária a três fatores: 1. Inervação residual (10,37,38); 2. Reinervação irregular e synkinesis (10,25,38,41); 3. Atrofia (41,42) e fibrose do músculo desenervado (43,44). Estes fatores determinam a posição final, contorno, comprimento, volume e viscoelasticidade aerodinâmica da prega vocal. 3. Princípios fisiológicos da medialização e conseqüente oscilação do epitélio da prega vocal O tratamento ideal da incompetência glótica aerodinâmica e, conseqüentemente, paralisia de prega vocal unilateral, deve simular uma prega vocal durante a fonação nos seguintes parâmetros: 1. Posição da região músculo-membranosa no plano axial; 2. Posição da aritenóide no plano axial; 3. Altura da prega vocal; 4. Comprimento da prega vocal; 5. Contorno da prega vocal nas regiões músculomembranosa e da aritenóide; 6. Volume e viscoelasticidade da prega vocal (aumento versus medialização). Além disso, o procedimento cirúrgico deve ser de fácil realização, associado com poucas complicações, reversível e sem comprometimento da via aérea (45). 3.1 Posição da região músculomembranosa no plano axial Uma importante premissa da produção sonora glótica é a posição eficiente da prega vocal músculomembranosa para proporcionar e facilitar a oscilação dos tecidos. Uma efetiva medialização da prega vocal paralisada, sem alteração das propriedades vibratórias do epitélio e lâmina própria, é um requisito fundamental para qualquer procedimento cirúrgico usado para tratar a disfonia paralítica. Observações trans-operatórias revelam que o re-posicionamento da aritenóide em sua posição fonatória não melhora a qualidade vocal completamente, sem a realização da LM (46-48). Este fato acontece devido à flacidez dos tecidos da glote paralisada e leva a uma incompetência valvular. A glote paralisada apresenta uma diminuição das forças elásticas de fechamento devido à atrofia e fibrose. Na estroboscopia, isso pode ser visualizado através de uma exacerbada excursão da borda da prega vocal e uma longa fase aberta durante os ciclos vibratórios. Juntas, estas alterações resultam em uma oscilação aerodinamicamente ineficiente da região músculo-membranosa da prega vocal. Assim, com a realização da LM ocorre um aumento da fase fechada do ciclo vibratório. Esta observação pode ser verificada após a melhora parcial da voz, em pacientes submetidos inicialmente a aritenopexia adutora, (AA) apesar da aritenóide e a prega vocal estarem em uma posição fonatória; e posterior melhora da voz com a medialização da prega vocal músculo-membranosa (46-48). Além disso, Zeitels e colaboradores (17) demonstraram as vantagens em realizar AA anterior a realização da LM. A principal justificativa baseiase no fato de que a AA, além de medializar a região da aritenóide, também altera a posição da prega vocal músculo-membranosa. Assim, possibilita a colocação de um implante menor e do tamanho ideal para atingir um fechamento glótico normal, pois, este implante pode ser moldado conforme a necessidade para obter-se fonação normal. 3.2 Posição da Aritenóide no Plano Axial Muitos autores têm descrito que a posição da aritenóide sobre a cricóide e o tônus da musculatura do espaço paraglótico são dependentes de inervação residual, synkinesis e fibrose e atrofia da musculatura desinervada (37-40). Isso pode explicar a variação na posição de repouso da prega vocal paralisada, alterações acústicas e aerodinâmicas. As alterações acentuadas da voz são esperadas em pacientes que apresentam uma visualização da glote posterior dificultada pela posição da 5 cartilagem corniculada – deslocamento medial e anterior – e pelo encurtamento e flacidez da prega vocal músculo-membranosa (38,40). Nesta situação, a aritenóide está posicionada ínfero-lateralmente na superfície articulatória da cartilagem cricóide e deslocada em direção à via aérea. A cartilagem corniculada está deslocada anteriormente, medialmente e inferiormente, enquanto o processo vocal da cartilagem aritenóide está deslocado anteriormente, lateralmente e inferiormente. A prega vocal com estas alterações apresenta mínima inervação residual ou mesmo synkinesis. Análise dos músculos intrínsecos da laringe revela significante atrofia, principalmente do músculo tireoaritenóideo (22,23). A ineficiência aerodinâmica da glote é secundária ao mau fechamento glótico, devido a lateralização da prega vocal, discrepância da altura entre as pregas vocais e flacidez dos tecidos. O último fator exacerba a oscilação vibratória pela fraca força elástica de fechamento dos tecidos, durante os ciclos vibratórios em uma glote que requer uma pressao subglótica alta para manter a oscilação devido a uma incompetência valvular. 3.3 Altura da Prega Vocal Em pacientes que não apresentam uma reinervação aberrante da musculatura intrínseca da laringe, a prega vocal paralisada, tipicamente, encontra-se alguns milímetros mais baixa do que o normal durante a respiração em repouso (38,43,44). Durante a fonação, o músculo cricoaritenóideo lateral desloca ínfero-lateralmente o processo muscular da aritenóide, causando uma rotação superomedial do processo vocal. Woodson e colaboradores (49) verificaram que a adução de aritenóide posiciona o processo vocal em uma posição inapropriadamente baixa em relação ao movimento normal desta cartilagem. Zeitels e colaboradores (17) demonstraram que AA posiciona em media a aritenóide 1,2 mm mais alta, se comparada com a adução de aritenóide descrita por Isshiki. A AA obtém uma altura ideal no processo vocal para fonação, devido ao avanço atingido do corpo da cartila- 6 gem em direção superomedial ao longo da superficie articulatória da cricóide (simulando os músculos interaritenóideos). Além disso, a sutura especialmente desenhada para este procedimento simula o deslocamento em direção a via aérea e rotação interna da aritenóide (simulando os músculos interaritenóideos e cricoaritenóideo lateral) e proporciona uma estabilização posterior (simulando o músculo cricoaritenóideo posterior). Assim, este procedimento posiciona mecanicamente a aritenóide em uma posição favorável à fonação. Avaliações pré e pós-operatórias da altura da prega vocal durante a fonação têm seu valor questionado (17). As alterações pré-operatórias de vibração e flacidez dos tecidos são fatores que dificultam a acurácia de medidas da altura da prega vocal. Por esta razão, procedimentos que não alteram a altura da prega vocal durante a respiração (repouso) e alteram a viscoelasticidade e melhoram a competência glótica podem alterar a altura da prega vocal durante a fonação (dependendo da técnica de avaliação e pressão subglótica). Tanto técnicas de injeção como a LM não alteram a altura da prega vocal, mas podem produzir uma falsa alteração da altura durante a fonação, pelo simples fato de melhorar as características vibratórias da prega vocal. Além disso, técnicas que alteram os tecidos paraglóticos podem modificar a qualidade vocal, quando há uma significante discrepância entre a altura das pregas vocais, pelo fato, de aumentar a superficie da margem glotica da prega vocal e conseqüente aumento da superfície utilizada para o fechamento glótico (17). 3.4 Comprimento da prega vocal A LM e as técnicas de injeção não aumentam o comprimento da prega vocal, o qual está tipicamente diminuído em casos de paralisia. A adução da aritenóide em alguns casos aumenta o comprimento da prega vocal pela rotação exagerada do processo vocal. Entretanto, alguns pacientes podem ter a aritenóide deslocada anteriormente pela tensão exercida pela sutura anterior e, conseqüente, encurtamento da prega vo- cal. Esta alteração pode ainda ser exacerbada se a articulação cricoaritenóidea for aberta e o ligamento posterior for parcialmente seccionado (49,50). Em contrapartida, a AA desloca a aritenóide posteriormente e a mantém nesta posição presa a cricóide por meio de uma sutura. Zeitels e colaboradores (17) demonstraram aumento médio de 2 mm da prega vocal com a AA, enquanto a adução de aritenóide não apresentou alterações significativas no comprimento da prega vocal (17). Observações clínicas revelaram que, após a desarticulação cricotireóidea, o corno inferior da cartilagem tireóidea desloca-se posteriormente em relação a cricóide. Com isso, ocorre uma diminuição do comprimento da prega vocal e redução da tensão do músculo tireoaritenóideo. Acredita-se que essa diminuição do comprimento da prega vocal leve o paciente a adquirir uma postura adaptativa hiperfuncional, para diminuir a comprimento da prega vocal normal e conseguir um alinhamento dos processos vocais de ambas pregas vocais – pré-requisito para uma vibração satisfatória durante a fonação. Essa diminuição do comprimento de ambas as pregas vocais e viscoelasticidade da prega paralisada resultam em limitações na capacidade de variação máxima da freqüência fonatória. A subluxação CT foi desenvolvida para melhorar estas alterações mecânicas, as quais são, em parte, decorrentes da desarticulação cricotireóidea (18). 3.5 Contorno da prega vocal nas regiões músculo-membranosa e da aritenóide Após a paralisia, o contorno da prega vocal nas regiões músculomembranosa e da aritenóide pode estar alterado. Quando realizado corretamente, qualquer procedimento de medialização é suficiente para alterar o contorno da região músculo-membranosa. No entanto, nenhuma das técnicas de medialização é capaz de alterar eficazmente a região da aritenóide. Porém, tanto a adução da aritenóide como a AA, além de alterar a região da aritenóide, diminuem ou eliminam o contorno concavo da região músculo-membranosa. A adução da aritenóide realiza uma hiper-rotação do processo vocal da aritenóide, criando uma configuração laríngea anormal entre as aritenóides durante a fonação (46,50). Em contrapartida, a AA não apresenta este problema pela medialização do corpo da aritenóide juntamente com o processo vocal, mantendo uma configuração normal durante a fonação (17). 3.5.1 Volume e viscoelasticidade da prega vocal (aumento versus medialização) Alguns dos procedimentos que visam medializar a prega vocal paralisada, atingem este objetivo através do aumento dos tecidos dentro do espaço paraglótico. Todos os procedimentos de injeção implantam uma substância medialmente ao pericôndrio interno da cartilagem tireóidea e, conseqüentemente, dentro dos tecidos do espaço paraglótico. Na realidade, nos procedimentos que utilizam implantes sólidos, caso seja realizada uma incisão do pericôndrio interno, ocorre essencialmente um aumento dos tecidos do espaço paraglótico, ao invés de uma verdadeira medialização da prega vocal paralisada, em contradição à descrição original de Isshiki (14). Na literatura, há uma deficiência de estudos delineando a diferença existente nos resultados acústicos e aerodinâmicos, entre o aumento dos tecidos paraglóticos e a medialização propriamente dita. Aparentemente, dependendo da magnitude do aumento dos tecidos paraglóticos, podemos alterar a consistência dos tecidos da prega vocal, produzindo alterações do ciclo vibratório. Indícios das conseqüências dos procedimentos que aumentam os tecidos paraglóticos sobre o ciclo vibratório, podem ser obtidos analisando-se os resultados da injeção de Teflon na prega vocal. O granuloma decorrente da implantação de Teflon pode ser considerado uma resposta excessiva a este problema. Netterville (comunicação pessoal, 1997), verificou que pacientes que são submetidos à excisão de granulomas de Teflon do espaço paraglótico apresentam uma melhora significativa nas caracteristicas vibratórias da prega vocal. Assim, podemos supor que a colocação de um implante perto da margem da prega vocal pode interferir na mobilidade do epitélio e elasticidade dos tecidos desta prega vocal. Portanto, o implante deve ser colocado lateralmente ao pericôndrio interno da cartilagem tireóidea e tecidos do espaço paraglótico. Isso deve resultar em uma prega vocal com caracteristicas vibratórias mais normais, do que quando o implante é colocado entre a musculatura paraglótica. A AA, ao colocar a aritenóide em uma posição ideal para a fonação, possibilita a colocação de um implante menor do que seria necessário, caso apenas o procedimento de medialização fosse realizado, sendo esta uma das justificativas para sua realização anterior a medialização (17). Alguns pacientes apresentam uma assimetria de fase ao exame estroboscópico, o qual provavelmente deve-se à diferença de massa e viscoelasticidade entre as pregas vocais. 3.5.2 O implante utilizado para medialização As características físicas do implante utilizado podem, teoricamente, alterar o ciclo vibratório da prega vocal medializada. Assim, a escolha do tipo de implante a ser utilizado deve ser realizada buscando um implante com consistência semelhante aos tecidos paraglóticos, além de apresentar uma excelente biocompatibilidade, para evitar reações locais ou extrusão do implante; um implante que não seja incorporado pelos tecidos adjacentes, para facilitar cirurgias revisionais; e em nosso meio um implante de baixo custo e fácil aquisição. Além destes fatores, devemos levar em consideração a experiência de cada cirurgião com determinado implante. Dentre os mais utilizados podemos citar: a) Implante de silicone (Silastic): este implante é amplamente utilizado, desde a sua descrição por Koufman (51), apresenta uma excelente biocompatibilidade, e o cirurgião pode escolher entre diferentes con- sistências de silicone. Este implante é moldado pelo próprio cirurgião até ser obtido um tamanho e forma ideais para uma boa qualidade vocal. Estudos anátomo-patológicos demonstram pouca reação local, formando-se uma cápsula fibrosa fina ao redor do implante com resposta inflamatória mínima e leve reação de corpo estranho, com poucas células gigantes (52). b) Implante de Montgomery: este também é um implante de silicone. Entretanto, é um implante manufaturado em diferentes tamanhos, assim o cirurgião escolhe o tamanho adequado para obter a melhor qualidade vocal para o paciente (53). c) Implante de Hidroxi-apatita: descrito por Cummings e colaboradores (54), é o implante com maior reação tecidual adjacente, conforme Flint e colaboradores (55). Seis meses após a colocação do implante, observa-se osteogênese na região da janela da cartilagem tireóidea, com pontes de osso lamelar entre o implante e a cartilagem. Este fato diminui a possibilidade de extrusão do implante, mas dificulta as cirurgias revisionais pela incorporação aos tecidos adjacentes. d) Implante de Titanium: é um implante ajustável conforme a necessidade do paciente. Composto por três partes: uma placa fixada na cartilagem tireóidea, um bloco de titanium que inclui a parte ajustável, e um microparafuso fixado entre a placa e o bloco de titanium, o qual move o bloco de titanium e medializa a prega vocal (56). Como este implante é fixado na cartilagem tireóidea, não há possibilidade de extrusão do implante. e) Implante de Gore-Tex® (politetrafluoroetileno expandido): a utilização deste implante foi descrita por Giovanni e colaboradores (57), desde então vários outros autores estão utilizando este implante (15,18,58,59). Sua biocompatibilidade está comprovada pelo seu longo uso em próteses vasculares, e os estudos anátomo-patológicos demonstram uma leve resposta inflamatória local, com reação de corpo estranho e formação de uma fina camada fibrosa ao redor do implante (58). As vantagens deste 7 implante devem-se as características físicas, por ser um implante maleável, adapta-se a pequenos defeitos estruturais da prega vocal, melhorando o fechamento glótico e, conseqüentemente, a qualidade vocal. Não há necessidade de realização de uma janela com localização exata na cartilagem tireóidea, facilitando este procedimento para cirurgiões pouco experientes. Além de podermos realizar os ajustes do implante in situ no paciente, obtendo uma sintonia fina da qualidade vocal (59). 4. Subluxação da Articulação Cricotireóidea A avaliação clínica de pacientes submetidos a procedimentos do arcabouço laríngeo mostra que eles apresentam uma melhora significativa quando comparados com dados pré-operatórios, mas revelaram que poucos pacientes apresentam uma fonação, normal (17). Estes pacientes apresentam limitações na variação máxima da freqüência de fonação levando-os a uma fonação monótona pela dificuldade de variar seu pitch. Esta limitação, provavelmente, deve-se ao déficit na tensão viscoelástica da prega vocal, decorrente da paralisia (18). Assim, foi descrito a subluxação CT, com o intuito de aumentar a tensão viscoelástica da prega vocal e, com isso, permitir aerodinamicamente uma eficiente oscilação vibratória, proporcionando ao paciente maior variação da freqüência fundamental da voz e conseqüente qualidade vocal (38). Este procedimento é realizado com uma sutura com fio prolene 2.0 e realizada entre o corno inferior da cartilagem tireóidea no lado ipsilateral da paralisia e a parte anterior da cartilagem cricóide no plano submucoso (Figura 1) 1). Com a realização de tensão nesta sutura, ocorre um aumento da distância entre a articulação cricotireóidea e a comissura anterior da prega vocal. Esta manobra leva a um aumento do comprimento e tensão da prega vocal paralisada, simulando a contração do músculo cricotireóideo (Figura 2) 2). A tensão desta sutura é ajustada, enquanto o paciente realiza manobras fonatórias, 8 até que o paciente obtenha uma freqüência fundamental aceitável e uma fonação em falsete (18). 5.1 Avaliação da Subluxação da Articulação Cricotireóidea Em pregas vocais normais, a tensão viscoelástica simétrica entre as mesmas, resulta em uma fonte glótica sonora perfeita, fazendo com que a freqüência ressonante seja semelhante à vibração da prega vocal. Embora a reconstrução estática (reposicionamento da aritenóide e laringoplastia medializadora) coloque a prega vocal em sua posição fonatória e restabeleça a competência aerodinâmica, há uma importante diferença nas propriedades viscoelásticas entre as pregas vocais. Nos pacientes com paralisa de prega vocal, sem correção cirúrgica, ocorre intuitivamente um ajuste da assimetria da tensão viscoelástica, através de comportamento de hiperfunção muscular. Entretanto, estas configurações glóticas limitam a capacidade fonatória. Eventualmente, podemos observar durante cirurgias do arcabouço laríngeo, uma qualidade vocal inadequada com o posicionamento mediano corrigido da prega vocal paralisada. Esta qualidade vocal, não é reflexo de incompetência aerodinâmica, mas é resultado de uma diferença na tensão viscoelástica entre as pregas vocais decorrentes da própria paralisia ou da desarticulação cricotireóidea. Muitas vezes, este fato leva alguns cirurgiões a tentativas frustrantes de alterar o tamanho e a forma do implante. A subluxação CT (18) aumenta o comprimento da prega vocal por aumentar a distância entre a faceta cricóide e a inserção da prega vocal na lâmina tireóidea, simulando a contração do músculo cricotireóideo. Isto produz uma contra-tensão no músculo tireoaritenóideo e aumento do comprimento da porção músculomembranosa da prega vocal, aumentando a tensão da prega vocal paralisada. Este aumento da tensão da prega vocal paralisada faz com que suas características viscoelásticas se assemelhem à prega vocal móvel, permitindo uma melhor qualidade 1 A subluxação CT é realizada através de uma sutura com Prolene 2-0 entre o corno inferior da lâmina tireóidea e a cricóide anteriormente. Esta sutura é passada através da cricóide na submucosa. 2 A sutura é tencionada, aumentando a distância entre a faceta articular da cricóide e o local de fixação do ligamento da comissura anterior. da vibração da prega vocal (18). Diferentemente dos procedimentos de mudança vocal de sexo, a prega vocal paralisada mantém o aumento da tensão atingida com o procedimento cirúrgico, devido à flacidez e desenervação (7). Embora uma simetria viscoelástica perfeita dificilmente seja atingida em uma prega vocal paralisada, a melhora na simetria é atingida através da subluxação CT (18). Não obstante, o comportamento hiperfuncional é reduzido, permitindo uma flexibilidade vocal maior. Isto é demonstrado através dos resultados do estudo realizado por Mauri (7) onde 73,2% dos pacientes atingiram dois oitavos ou mais na variação máxima da freqüência fundamental de fonação, comparativamente a apenas 33,3% dos pacientes não submetidos a subluxação cricotireóidea (P=0,01). Neste estudo, a adição da subluxação cricotireóidea aos procedimentos do arcabouço laríngeo (aritenopexia adutora e laringoplastia medializadora) apresentou um resultado acústico superior, se comparados a estes procedimentos realizados isoladamente. Em contrapartida, apesar da prega vocal paralisada ser tencionada cirurgicamente, a maioria dos pacientes consegue atingir freqüências baixas após a subluxação CT, evitando um aumento na freqüência fundamental dos pacientes. Em contrapartida, foi observada uma diminuição da freqüência fundamental média após os procedimentos cirúrgicos, semelhante em ambos os grupos. Este paradoxo pode ser explicado pela redução da hiperfunção da prega vocal normal decorrente da modificação da configuração glótica. Além disso, o procedimento pode ser ajustado individualmente às características do paciente, conforme a tensão exercida na sutura realizada. A subluxação CT foi desenvolvida para corrigir as deficiências físicas-mecânicas da prega vocal paralisada, decorrentes da flacidez da prega vocal paralisada e desarticulação da CT durante procedimentos do arcabouço laríngeo. Deve-se destacar que este é o primeiro procedimento desenvolvido primariamente com o propósito de aumentar a tensão e o comprimento da prega vocal paralisada, ao invés de apenas re-posicionar a prega vocal. Além da subluxação CT ser facilmente executável, é um procedimento ajustável às particularidades de cada paciente, e os resultados objetivos da avaliação da função vocal demonstram que a maioria dos pacientes atingem a variação máxima da freqüência fundamental de fonação sem prejudicar as demais características fonatórias (7). A adição da subluxação CT na lista de procedimentos disponíveis ao fonocirurgião proporciona o tratamento de todos os parâmetros necessários para a reconstrução estática da paralisia unilateral de prega vocal. 5. 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A ABLV encaminhou à coordenação científica do congresso a grade com todo o con- to cirúrgico de lesões glóticas extensas. Ao Dr. Massao Kume foi solicitado discorrer sobre microcirurgia de laringe e fonocirurgia. Já ao Dr. Maragos coube elaborar os últimos conceitos e novidades sobre a cirurgia de medialização das pregas vocais, tratamento clínico e cirúrgico da disfonia espasmódica, cirurgia de adução de aritenóides e a articulação cricoaritenóidea. Também haverá a participação do Dr. João Olias, de Portugal, que falará sobre a anastomose circunferencial para estenoses traqueais. “Não que sejamos todos fortes Talvez os fracos não tenham sobrevivido O clima é quente Nosso abraço é forte O chão é duro Nosso riso é fácil E o mar contém todas as cores A hospitalidade aqui é uma lei Venha dar um beijo no coração do Ceará!” (Perboyre Sampaio) gráficos, conta com o calor e a hospitalidade de um povo habituado a receber turistas em todas as épocas do ano, com um clima quente, praticamente constante. É garantia do binômio: atualização científica e muita diversão. Com o slogan “Conhecimento para você, lazer para sua família”, o evento promete atrair otorrinolaringologistas que irão buscar atualizações na especialidade, rever amigos, fazer contatos, saber das novidades em medicações e equipamentos nos stands dos expositores, aproveitar os eventos sociais, além de curtir alguns dias de muito sol, praia, beleza natural e sossego. “Queremos mostrar nossas belezas naturais e nossa tão conhecida hospitalidade e junto a isto brin- 10 teúdo do módulo de Laringologia e Voz. As atividades do congresso serão divididas em mesas redondas, painéis e cursos. Tudo intercalado com as atrações da cidade. Para consagrar a programação científica da Laringologia e Voz, a ABLV contará com a participação de inúmeros convidados nacionais de renome, além de três convidados internacionais: Dr. Pedro Hounie, professor da Faculdade de Medicina de Montevidéu - Uruguai, Dr. Masao Kume, da Cidade do México - México e Dr. Nicolas Maragos, da Mayo Clinic de Rochester, Minnesota - Estados Unidos. Dr. Pedro Hounie abordará temas como: laringectomia supracricóidea, estenose laringotraqueal, cirurgia parcial da laringe, e tratamen- Serão enfocados aspectos sobre “Voz profissional – conduta em casos difíceis”, mesa redonda que contará com a participação internacional do Dr. Masao Kume como palestrante. A mesa “Desafios Diagnósticos e Terapêuticos em Laringologia” terá a presença do Dr. Maragos. As mesas “Lesões Benignas das Pregas Vocais” e “Lesões Pré-Malignas e Tumores Iniciais da Laringe: Diagnóstico Diferencial e Abordagem” são outras propostas que prometem atrair as atenções dos congressistas, e serão respectivamente moderadas pelos Dr. Domingos Tsuji e Dr. Paulo Pontes. O painel “Repercussões Laringofaríngeas do RGE” e toda sua gama de controvérsias serão discutidos, com ênfase para fisiopatologia, sin- nolaringologia. Os trabalhos enviados deverão conter título, resumo em português e inglês, objetivo, material, método, resultados finais, discussão, conclusão e referências bibliográficas. Os trabalhos deverão ser enviados através do site da Revista Brasileira de Otorrinolaringologia (www.rborl.org.br) até 1.º de setembro de 2004. A ABLV considera a sessão de temas livres um dos pontos altos do congresso, onde serão apresentados novos estudos que colaboram para enriquecer disO cenário das praias cearenses é a garantia do binômio atualização cussões, inspirar idéicientífica e diversão durante o Congresso de ORL. as, elaborar pensamentos e, quem sabe, tomas, sinais, exames diagnósticos Além disto, a organização do 37.º aprimorar conceitos pré-existentes complementares e tratamento. As- Congresso Brasileiro de Otorrino- e criar novos. pectos referentes à disfagia, área de laringologia já está aceitando inscri“O Ceará oferece a você muitas atuação recente do otorrinolaringo- ções para os trabalhos de tema li- alternativas de lazer e entretenimenlogista, que vem ganhando progres- vre. Os estudos devem estar for- to. Desta forma, queremos que você sivo espaço nos eventos científicos, matados de acordo com os critéri- una estudo e lazer, fazendo desta seram discutidos no painel “Abor- os de aceitação editorial e científica fórmula um símbolo de sucesso”, fidagem Diagnóstica e Terapêutica da Revista Brasileira de Otorri- naliza o presidente. dos Distúrbios de Deglutição”. Outros painéis propostos foram: “Uso Ocupacional da Voz Falada” e “Alterações dos Movimentos das Pregas Vocais”. A ABLV encaminhou à coordenação do Congresso uma lista de propostas de aproximadamente 50 cursos, com duração de cerca de 45 minutos cada. Temas como halitose, avaliação funcional da laringe do cantor, lesões laríngeas em doenças reumáticas, glândulas salivares: o que o otorrinolaringologista precisa saber, disfonia na criança, dicas para compra de instrumental diagnóstico em laringologia, entre outros, foram sugeridos. Contudo, vale lembrar que toda esta programação ainda está em estudo e Um dos mais belos cartões postais do Brasil, a praia de Lagonhia é um dos refúelaboração e, desta forma, sugios prediletos dos turistas que desembarcam no Ceará. jeita à modificações. 11 PÁGINA RESERVADA PARA ANÚNCIO 12 Artigo Conduta no câncer inicial de laringe: Controvérsias no tratamento Cristina Kohmann Von Glehn, Mestre em Cirurgia de Cabeça e Pescoço Setor de Laringologia e Voz do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da UNIFESP – EPM Há mais de dois séculos, laringologistas procuram a resposta para dilemas no tratamento de câncer, principalmente o carcinoma espinocelular, de laringe: Qual forma de tratamento fornece o melhor controle locorregional? Qual o melhor meio de preservar a fonação e deglutição? Em tumores iniciais, as modalidades terapêuticas possuem índices de controle semelhantes, abrindo espaço para discussões a respeito de qualidade de vida e reabilitação. Expomos aqui cada opção terapêutica, suas vantagens, contra-indicações e comparações entre si, para auxiliar o médico em sua conduta. SUPRAGLOTE 1) Radioterapia - tem tido resultados satisfatórios em lesões iniciais sem infiltração profunda, com sobrevida em 5 anos, em torno de 75-80%, semelhante à de cirurgia endoscópica,(25, 36). No entanto, separando os estadios, a sobrevida cai de 80% nas lesões em T1 (excluindo resgate) para 59% nas T2 (38). Outro elemento que compele a optar por tratamento cirúrgico é a presença de linfonodos comprometidos, pela piora do prognóstico. 2) Laringectomia supraglótica endoscópica - Pode ser usada para tumores T1 e T2 pequenos sem acometimento do espaço préepiglótico. Contra-indicada se o tumor envolver o pecíolo da epiglote ou borda livre da prega vestibular, ou mais de 2 mm além da prega ariepiglótica. A sobrevida em 5 anos é de 85% para estadio I, 62,6% para T2, com taxa de controle local em torno de 84% para T1/T2(25). A abordagem do pescoço não deve ser alterada devido à escolha de uma ressecção endoscópica do tumor primário, podendo ser efetuado sincronicamente ou após duas semanas. Quanto maior a extensão da ressecção, mais aspiração no pós-operatório, que mesmo assim, apresenta menos complicações do que a cirurgia aberta. No entanto, é importante lembrar que até 40% dos T2 são reestadiados no intraoperatório como sendo T3(3), situação onde a maioria dos serviços não recomenda tratamento endoscópico ou então o associa a radioterapia pós-operatória. 3) Laringectomia horizontal supraglótica – Sua taxa de cura em 5 anos para lesões T2 gira em torno de 87%(38). No entanto, uma alta taxa de morbidade e difícil reabilitação de deglutição dificultam sua aceitação pelo paciente. GLOTE 1) Radioterapia –Apresenta uma taxa de cura para tumores iniciais entre 89 a 91%(8,31), sendo de 93 a 100% para Tis, com 93% de preservação de voz(10,21,22). Para lesões T1, o controle da doença situa-se entre 82 e 94%, sem considerar resgate cirúrgico(9,14,17,42), com resgate de 92 a 96% (9,36); subdividindo, o controle é de 92,2 % nos T1a (11) , entre 55 e 75% nos T2(14,28); de 70 a 90% em lesões T2a (28,38); e entre 50 a 65% nas T2b(28). A sobrevida específica em 5 anos para tumores Tis-T2 é de 78 a 94%(8,11,39), nos T1 variando entre 83 e 97%(8,9), e até 100%(11). Defensores da radioterapia alegam que é o tratamento ideal para carcinoma in situ, citando que a taxa de evolução para neoplasia invasiva é de 12,5% (28), a maioria de tais pacientes irá, eventualmente, preci- sar deste tratamento, e que o uso da irradiação precocemente implica em melhor qualidade vocal, se considerarmos que repetidas decorticações comprometem a voz. Recomendam esta terapia nos carcinomas metacrônicos ou recidivantes, ou pacientes com risco de abandonar o acompanhamento pós-operatório, e preconizam este tratamento inicialmente, por exibir taxa de cura semelhante a da cirurgia(10). Um caso a parte é contra-indicação relativa de um carcinoma verrucoso, por haver risco de uma indiferenciação do tumor. Isto não é absoluto: há autores que relatam remissão completa com radioterapia, e que este risco pode ser tomado. 2) Cirurgia endoscópica – subdividida em: Tipo I (decorticação); Tipo II (cordectomia); Tipo III (inclui a comissura anterior até a cartilagem tireóidea, a mucosa da região subglótica até a membrana cricotireoidea); Tipo IV (inclui todas as estruturas endolaríngeas até cartilagens tireóide e cricóide, podendo incluir uma aritenóide(30)). A maioria dos estudos utiliza o laser, não obstante devemos lembrar que o bisturi de alta freqüência é mais vantajoso, pois pode “fazer curvas” – o laser precisa estar perfeitamente alinhado- e permite palpação do tecido. A sobrevida em 5 anos para T1/ T2 é de 71 a 100%(18,27,29,31,32), 100% para Tis, 96% para T1(32). A taxa de sobrevida para T1a varia entre 94,5 a 100%(19,32), 86,3 a 96,5% para T1b(6,23), e 82,9% a 83% para T2(6,37), com controle local de até 96% para estes tumores precoces(18), sendo de 95% para Tis(27), 90,5% para T1a(32), 86 a 87% para T1(27,37), 80,9 a 89% 13 para T2, sem diferença entre T2a e T2b(27,28). Sabe-se que os locais mais comuns de recidiva são: comissura anterior, pregas vocal, subglote, cartilagem aritenóide, supraglote. Por este motivo, uma grande crítica ao tratamento endoscópico concerne o comprometimento da comissura anterior, considerado pela maioria como fator de mau prognóstico(20), com 11,2% de T1 e 15,4% dos T2 nesta situação, apresentando recorrência ou segundo tumor primário em 5 anos(6). Contradizendo isto, Pearson(26) mostra taxas de cura de 100% para T1 e T2a com envolvimento de comissura anterior. O grupo de Shapshay desenvolveu uma técnica combinada com cirurgia aberta, removendo uma janela na cartilagem tireóide para reduzir a recidiva nestes casos(30). 3) L aringofissura com cordectomia – Os estudos citam esta modalidade como reservada para falência de radioterapia, quando não há cirurgia endoscópica disponível, ou houver dificuldade em expor a laringe devido à anatomia do paciente. A qualidade vocal depende diretamente da boa reconstrução da corda vocal (geralmente com a prega vestibular). 4) L aringectomia parcial vertical (frontal, frontolateral, hemilaringectomia gectomia) a maioria dos cirurgiões opta por estes procedimentos nas seguintes situações: quando há invasão de comissura anterior, ou quando há envolvimento da aritenóide, por diminuirem a resposta à radioterapia. Mesmo o carcinoma in situ, quando comprometer a comissura anterior, deve ser tratado agressivamente. Embora alguns estudos demonstram sucesso de radioterapia semelhante ao da cirurgia nesta situação, a maioria indica remoção de segmento da cartilagem tireóidea. Deve-se lembrar que invasão de vestíbulo laríngeo ou de base da epiglote representa risco de extensão para o espaço paraglótico ou préepiglótico, e a proximidade com a comissura posterior carrega risco de envolvimento da musculatura interaritenoídea, uma contra-indicação da laringectomia parcial vertical. A cirurgia aberta apresenta a melhor taxa 14 de controle da doença(7), sendo o controle local de carcinomas glóticos de 100% para Tis, 95% para T1, e 78% para os T2(1), posicionando os resultados para estes tumores de T1 a T2 entre 74 e 80%(38), a taxa de cura para T2 glótico é maior do que nas endoscópicas(15), sendo que a taxa de recidiva gira em torno de 14,3% para lesões de T1 a T2(34), e a taxa de sobrevida para 5 anos, ao redor de 84% (39). 5) laringectomia horizontal supracricoídea – Sua principal indicação é quando há comprometimento de ambas aritenóides. Eckel(6) sugere esta cirurgia quando houver envolvimento da comissura anterior, pois a taxa de recidiva é maior nestes casos, caso sejam tratados endoscopicamente(15). Além disso, carcinomas glóticos T2 tratados inicialmente desta maneira exibem os melhores índices de cura dentre todas as terapias(14). SUBGLOTE Independentemente da técnica, a sobrevida dos pacientes portando tumores da subglote é ruim, mesmo em lesões iniciais, devido ao envolvimento precoce de linfonodos paratraqueais. A indicação cirúrgica pode eventualmente ser de laringectomia parcial subglótica, laringectomia subtotal, ou laringectomia total, com radioterapia pós-operatória. A taxa de sobrevida na laringectomia total é de 66,7%, e de 75% na laringectomia parcial subglótica. Comparações entre cirurgia aberta, endoscópica e radioterapia A maioria dos estudos compara estas modalidades para tumores glóticos, há poucos estudos comparando os supraglóticos, e nenhum para subglote. De modo geral, nos carcinomas glóticos, as laringectomias parciais lideram as taxas de controle local, a radioterapia é considerada como o melhor resultado em preservar a voz(19), e a cirurgia endoscópica tem sido associada a redução de tempo de internação, morbidade, custos, taxas de controle local razoável e excelentes opções para reintervenção em caso de recidiva. Quanto à radioterapia, vários fa- tores influenciam seus resultados: embora as taxas de complicações moderadas e severas sejam inferiores a 2%(21), o uso de radioprotetores afeta aderência ao tratamento, e diferenças na técnica como o uso de raios de 4 MV ou cobalto, mostrando taxas de cura melhores do que com o emprego de raios de 6 MV ou mais; quanto ao fracionamento, acreditase que tumores para tecidos de resposta precoce, como carcinoma bem diferenciado da laringe, o ideal seria o hiperfracionamento, porém, os resultados de radioterapia para tumores precoces são tão bons que seria preciso amostras bem maiores, para responder qual seria a melhor opção em fracionamento. Ainda mais, devemos ter em mente que, no Brasil, nem sempre é viável o hiperfracionamento, por questões técnicas do equipamento ou socioeconômicas do paciente. Como consolo, diversos estudos comparando ortovoltagem com acelerador linear, e equipamentos mais simples comparados com tecnologia de ponta, não demonstraram melhoras no prognóstico, apenas em prevenir complicações inerentes à radioterapia. Considerando tumores iniciais da laringe como um todo, a sobrevida específica em cinco anos para pacientes tratados com radioterapia foi de 87%, equiparável aos submetidos à cirurgia, com 77%, sendo que os principais fatores de prognóstico para resposta à radioterapia são localização glótica e estadio T1, com sobrevida em cinco anos de: 90% e 91%, respectivamente. O sítio supraglótico e estadio T2 possuem prognósticos piores: 79% e 69%, respectivamente(13). Além disto, infelizmente, há falhas no tratamento, as quais não podem ser previstas. No futuro, a partir do material de biópsia, será possível mapear marcadores de biologia molecular que irão definir a radiorresistência ou sensibilidade do câncer em um determinado paciente. No momento, o médico não deve aguardar até o término da terapia para avaliar se houve resposta ou não. O paciente deve ser reexaminado após receber cerca de 2500cGy e, se hão houve regressão, o tratamento deve ser descontinuado e outra abordagem discutida. Sabemos que a recidiva após radioterapia não constitui contra-indicação de cirurgia conservadora(28), mas a taxa de cura cai substancialmente nestes casos (41). Mostramos antes que alguns fatores do tumor (invasão de comissura anterior, alteração de mobilidade prega vocal) afetam o prognóstico. De interesse, quando, ao invés de comparar o estadiamento, os pacientes são agrupados sob indicação cirúrgica - pacientes com lesões cuja indicação cirúrgica seria hemi ou laringectomia total, os resultados equiparam-se aos de cirurgia. A maioria dos estudos cita que a radioterapia produz melhor qualidade vocal em tumores glóticos quando comparada à cirurgia (22), porém, com o ganho de experiência, diversos autores, recentemente, vêm relatando o contrário, principalmente em tumores T1a ressecados endoscopicamente(40). Considerando a cirurgia endoscópica, não há dúvida de que a utilização do laser ou bisturi de alta freqüência é benéfica em reduzir tempo cirúrgico, morbidade e complicações, inclusive aumentando taxas de cura. Praticamente todos os estudos consideram resultados apenas de tratamento endoscópico com laser, nunca a frio. Na questão envolvendo custo e tempo gasto, a cirurgia endoscópica é muito mais vantajosa do que a radioterapia(35). Em estudo analisando cirurgia endoscópica versus radioterapia, para tumores iniciais de glote, Cragle mostra que as taxas de cura são equivalentes; a satisfação com a qualidade vocal é semelhante; e o custo do tratamento endoscópico é menor do que o da radioterapia(2). Outros mostram que a taxa de cura endoscópica é igual a da radioterapia para T1 e melhor para T2 (4,6) . A associação da cirurgia endoscópica com radioterapia tem como vantagem, em relação a cirurgia aberta, uma menor taxa de complicações e tempo de internação(3). Comparando a cirurgia endoscópica e a aberta, um fator impor- tante na decisão é que a endoscópica dispensa a traqueostomia, embora dificuldades técnica, de exposição ou indisponibilidade do material especifico igualmente exercem influencia na sua escolha. Em serviços que não utilizam a técnica da janela anterior de Shapshay, em pacientes com comprometimento de comissura anterior a preferência é dada para cirurgia convencional(15). A maioria dos pacientes conserva a função fonatória e retorna a uma dieta normal dentro de alguns dias, em tempo menor do que após cirurgia convencional, com período de internação menor, e por interferir menos em tecidos sadios, sua morbidade também tende a ser consideravelmente reduzida. É importante sublinhar que alguns estudos chegam a considerar a taxa de cura para T1 como melhor ou igual a da laringectomia parcial vertical(15). A taxa de preservação de órgãos após recidiva da endoscópica é de 45,7% nos pacientes apresentando recidiva. A taxa de recidiva para T1 gira em torno de 11,2%, e chega a 26% quando não se utiliza o laser, sendo que, em 10 anos sobe para 35%, e é de 14% para lesões T2 (diferença não estatisticamente significante em relação a T1)(19). No entanto, diante de uma recidiva, há mais opções de tratamento após a cirurgia endoscópica do que quando o tratamento inicial foi cirurgia aberta ou radioterapia(4,6). Devemos lembrar que um levantamento de metanálise feito pelo instituto Cochrane não pôde parear os trabalhos de forma adequada, e a comparação considerando sobrevida, taxa de cura e recidiva entre cirurgia e radioterapia não foi conclusiva(5). A revisão de literatura indica que o controle local, preservação laríngea, e taxas de sobrevida são semelhantes apos ressecção transoral, laringectomia parcial aberta, e radioterapia. A qualidade vocal depende da extensão da ressecção para pacientes submetidos à cirurgia, e que os resultados de pacientes submetidos à cirurgia endoscópica são comparáveis aos de pacientes recebendo radioterapia, mas la- ringectomias parciais apresentam resultados discretamente piores(22,31), exceto quando a comissura anterior estiver envolvida, onde são melhores. A maioria dos autores reserva a cirurgia aberta para pacientes que comportam lesões inadequadas para ressecção endoscópica ou radioterapia, contraindicações para estas terapias, ou ainda tumores recidivados (21) . Como normalmente estas cirurgias são indicadas para tumores maiores, fica difícil parear seus resultados funcionais aos de outras modalidades terapêuticas. A maior parte dos estudos mostra uma tendência a haver maior taxa de recorrência após radioterapia primária (de até 27%) em relação à cirurgia (12%), e que a voz é mais bem preservada com cirurgia (83%) do que com radioterapia (72%)(33). Todos os especialistas, lidando com o tratamento de carcinoma glótico, deveriam ser capazes de colocar a disposição de seus pacientes qualquer uma destas modalidades e lidar especificamente com cada necessidade e preferência individual de cada paciente(7), e acompanhar, subseqüentemente, para detectar recidivas ou novos tumores, além de saber que a taxa de segundo tumor primário atinge 19% a 30% em 10 anos(8,12,31) para glote e 25 % em supraglote(12). Progressos mais significativos referentes a prognóstico e terapias conservadoras só poderão ser feitos com o aprofundamento em biologia molecular do tumor (24): no futuro, poderemos prever, de acordo com o estudo do tecido removido em biópsia, se o tumor será radiossensível, se seu grau de invasão linfática e metastatização são pequenos, permitindo restringir o tratamento a uma área menor, etc. Finalmente, como os, resultados são equiparáveis no estadios iniciais de tumores glóticos, um esforço maior deve ser empregado em selecionar cuidadosamente o paciente para destiná-lo às deferentes estratégias, com o objetivo principal de curar o paciente, e na medida do possível, preservar forma e função laríngea(16). 15 BIBLIOGRAFIA 16 1) Chen MF, Chang JT, Tsang NM, Liao CT, Chen WC. Radiotherapy of early-stage glottic cancer: analysis of factors affecting prognosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003,112(10):904-1. 2) Cragle SP, Brandenburg JH. 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Dia Mundial da Voz 2° Dia Mundial da Voz A Academia Brasileira de Laringologia e Voz (ABLV), com o apoio da SBORL, promoveu no dia 16 de abril, a 6° Campanha Nacional da Voz e o 2° Dia Mundial da Voz. Com o slogan “Ouça a Voz da Experiência. Cuide de sua Voz”, mais de 3000 profissionais, entre médicos otorrinolaringologistas, fonoaudiólogos e outros, se envolveram com as atividades da campanha. O ator Lima Duarte, um dos mais respeitados na sua profissão, foi o nome escolhido para divulgar a campanha por todo o Brasil. O mecanismo de divulgação adotado foi a mídia, através da assessoria de imprensa da ABLV e da distribuição de panfletos e cartazes. A campanha ganhou espaço em todo o território nacional. Foram realizadas palestras, mesas redondas, fóruns de debates, distribuição de panfletos e orientação à população, nos principais centros hospitalares e outros pontos estratégicos, como praças, terminais de ônibus e shoppings. Em muitos locais, houve apresentações de corais, grupos de teatros, concertos e shows. Algumas cidades organizaram atendimento à população. O evento lembrou a população que a voz é uma habilidade fundamental para a comunicação inter-pessoal, alertando para as doenças que a atingem e como preveni-las. O povo brasileiro se assustou ao saber que nosso país é o segundo em número de casos de câncer de laringe, ficando atrás somente da Espanha. Uma vice-colocação como esta não traz nenhum orgulho à nação, pelo contrário, mostra-nos que ainda há muito trabalho pela frente. O objetivo maior do evento foi atingir as mídias jornalísticas, eletrônica, rádio e TV, uma vez que configurou uma campanha de conscientização, estruturada para durar um único dia, sem a realização de atendimentos. O resultado superou as expectativas de todos, com inserções em inúmeros veículos, com destaque para o Jornal Nacional da Rede Globo, TV Bandeirantes e Revistas Caras. Para a divulgação no rádio, foi produzida uma vinheta pelo locutor Ferreira Martins. Possuidor de uma das vozes mais requisitadas para comerciais de rádio e tv, Sr. Martins cedeu graciosamente seu grande dom para esta gravação. A vinheta foi disponibilizada na internet e veiculada em inúmeras rádios, principalmente na CBN por vários momentos ao longo do dia 16 de abril. A campanha contabilizou recorde de retorno da imprensa, com 74 inserções na mídia eletrônica (sites e e-news), formances nos hospitais da capital paraense. Em Vitória e Vila Velha – ES, Juiz de Fora – MG e Salvador – BA foram realizados mutirões de atendimento, com realização de triagens vocais e laringoscopias. Na cidade de São Paulo, houve realização de palestras nos principais centros hospitalares da cidade e nos 14 Centros Educacionais Unificados, 87 inserções na mídia impressa (jornais e revistas), 46 entrevistas em emissoras de rádio e 16 reportagens em emissoras de TV. Vale notar que esta é uma estimativa através dos contatos realizados pela assessoria de imprensa, mas espera-se que exista um número 25% maior, através de contatos diretos dos representantes regionais com os veículos locais. Difícil foi alguém não ter ouvido falar no Dia Mundial da Voz. Grandes comemorações ocorreram na capital federal, onde foram montados estandes para esclarecimento à população num importante shopping da cidade. Em Cuiabá, houve um grande show no principal parque da cidade. Em Porto Alegre, Novo Hamburgo e Gravataí foram organizadas palestras abertas ao público. Nas grandes capitais João Pessoa, Fortaleza, Maceió e Natal, foram organizados eventos em shoppings da cidade, pontos de ônibus e outros pontos estratégicos, além de palestras em escolas públicas e privadas, atividades comemorativas e educativas. Em Florianópolis, foram distribuídas cinco mil maçãs à população, iniciativa de uma das maiores empresas de call center local. Em Belém, além de grande trabalho de orientação junto a 400 professores da rede pública municipal, a coordenação local contratou estudantes de teatro para fazer per- os CEUs da Prefeitura, espalhados por toda a cidade. Houve uma grande cerimônia de encerramento da campanha na Cidade Universitária - USP, com apresentação do Coralusp. Muitos municípios do Estado de São Paulo participaram da campanha com palestras e panfletagem. Em Campinas, Botucatu, Presidente Prudente e Ribeirão Preto houve atendimento à população. “Gostaríamos de agradecer o valioso apoio e empenho de todos. Acreditamos que sem este, certamente não teríamos conseguido o êxito esperado”, comenta Dr. Domingos Tsuji, presidente da ABLV. Além das ações realizadas nos quatro cantos do Brasil, houve menção à campanha em países como EUA, Espanha, Portugal, Bélgica, Suíça, Itália, Argentina, Chile, Venezuela e Panamá, entre outros. Todos aderiram à causa brasileira e fizeram suas ações de alerta à população no Dia Mundial da Voz. A campanha de 2005 promete grande repercussão, com atendimento à população em todo o país e coleta de dados para estudos de prevalência das principais afecções laríngeas em nosso meio. A ABLV já iniciou os trabalhos e avaliação de meios de captação de recursos, para fazer do 3° Dia Mundial da Voz um evento de peso para a Otorrinolaringologia brasileira. 17 Aconteceu Goiânia recebe curso itinerante da Laringologia e Voz Nos dias 28 e 29 de maio, Goiânia recebeu o curso itinerante de Laringologia e Voz estruturado pela Academia Brasileira de Laringologia e Voz (ABLV). Os professores convidados para ministrar o curso foram o presidente da ABLV, Domingos Tsuji, e a editora da Revista Vox Brasilis, Patrícia Santoro. A organização do curso foi realizada pelo otorrinolaringologista Edson Luiz Costa Monteiro, representante goiano da ABLV, e contou com o apoio de João Batista Ferreira e João Ribeiro de Moura. Participaram do evento 55 profissionais da ORL de Goiás. O objetivo do curso foi oferecer aprimoramento e educação continuada em Laringologia e Voz, além de informações atualizadas para os pro- fissionais da região Centro-Oeste. De acordo com Edson Monteiro, o curso foi importante porque “esse tipo de intercâmbio ajuda no acesso às novas informações”. “A qualidade das aulas foi muito boa. E a economia que fazemos, podendo realizar o curso aqui sem ter de ir a São Paulo, também é muito compensatória”. Os principais temas abordados foram: anatomia e fisiologia da laringe, métodos de avaliação diagnóstica, doenças benignas da laringe, papilomatose laríngea, paralisias laríngeas, medicamento em laringologia e voz, disfonias funcionais e fonocirurgia, entre outros. Houve ainda uma sessão de discussão de casos trazidos pelos participantes do curso. Participantes do Curso Itinerante de Goiânia – GO Da esquerda para a direita: João Ribeiro de Moura, João Batista Ferreira, Patrícia Santoro, Domingos Tsuji e Edson Monteiro Curso Itinerante de Manaus Nos dias 26 e 27 de março de 2004, Manaus recebeu o Curso Itinerante da Laringologia e Voz. Uma iniciativa da ABLV, juntamente com a Sociedade Amazonense de Otorrinolaringologia, o evento reuniu 15 especialistas locais. O responsável pela organização foi o otorrinolaringologista João Luiz Cabral FigueireOtorrinolaringologista de Manaus prestigiam curso itinerante do. O curso foi ministrado pelos membros da diretoria da ABLV, Domingos Tsuji (presidente) e Paulo Perazzo (secretário), e dividido em parte teórica e prática, com realização de cirurgias ao vivo, com transmissão simultânea. “Para a gente que mora longe fica difícil viajar para fazer estes cursos. Agradecemos muito à iniciativa da ABLV e queremos mais!”, comenta João Luiz. ABLV em Portugal Membros da ABLV participaram, com seus próprios recursos, e representaram a Laringologia brasileira no XXXV Conventus ORL Latina 2004, da Societas Oto-Rhino-Laryngologica Latina. O congresso aconteceu em Estoril, estância turística de Portugal, de 22 a 24 de abril de 2004. Estiveram presentes Paulo Pontes (ex-presidente), Domingos Tsuji (atual presidente), Paulo Perazzo (secretário), Rui Imamura (secretário adjunto) e 18 Antônio Maciel da Silva (conselho fiscal). O congresso contou com uma programação intensa sobre Otorrinolaringologia geral. Em relação à Laringologia e Voz, foi dada ênfase para a Fonomicrocirurgia, além das últimas novidades referentes a diagnóstico e intervenção em papilomatose laríngea, refluxo gastroesofágico e laringotraqueal, entre outros temas, e discussão de pontos polêmicos e protocolos de atuação na área. Da esquerda para a direita: Paulo Pontes, Paulo Perazzo, Antônio Maciel, D omingos TTsuji suji e Rui Imamura. PÁGINA RESERVADA PARA ANÚNCIO 19 Contra Capa PÁGINA RESERVADA PARA ANÚNCIO 20