Novas Tecnologias para Ablação de Fibrilação Atrial: São elas

Novas Tecnologias para Ablação de
Fibrilação Atrial:
São elas quentes ou frias?
Nilson Araujo
Pontos Chave
• Conceitos fisiopatológicos relevantes para
entender o papel da ablação da FA
• Ablação por RF hoje
• Crioablação
• Novas fronteiras
Por que nós precisamos da
Ablação no tratamento de
nosso paciente com FA?
Remodelamento
Elétrico
Sistema neurohumoral
Inflamação
PCR
•Genética
•Mod. Neurohumoral
•outros
Embolias
Taquicardiomiopatia
Demencia
Diminuição QV
Morte
Extrasístoles
Droga
Antiarrítmica
FA
permanente
A FA é uma doença:
•
•
•
•
•
Multifatorial
Evolutiva
Sintomática
Causadora de lesões em órgãos alvo
Impacta na sobrevida
• O modelo de doença da FA é desfavorável
para a existência de um tratamento
CURATIVO.
• No entanto, há espaço para tratamentos que
visem o CONTROLE DE SINTOMAS e de
COMPLICAÇÕES. Podendo haver impacto em
aumento de QUANTIDADE E QUALIDADE de
Vida
Sucesso de Ablação por RF da FA
Um caso de insucesso:
• Feminina, 55 anos com história de surtos
paroxísticos de palpitação com sensação de
escurecimento visual frequentes. Em abril de
2009 foi submetida a ablação com
radiofrequência apresentando recorrência no
terceiro mês pós-procedimento, segundo
registrado no monitor de eventos.
• Foi inicialmente controlada com drogas mas os
sintomas foram se intensificando, sendo
submetida a nova ARF em 08/15
•Genética
•Mod. Neurohumoral
•outros
Extrasístoles
Droga
Antiarrítmica
Ablação por RF da FA
Haïssaguerre, M. et al. N Engl J Med 1998;339:659-666
Tehran Arrhythmia Clinic
Resultados:
60-65% sucesso
40% re-intervenção
Arch Mal Coeur Vaiss. 2001 Oct;94(10):1087-92.
What you see in a 2D projection...
May not be true in a 3D view
This guy have
done
more than 300
AF ablations
EAM mapping
system ON but
blind to the
operator
Contact force
Marcação automatizada de lesões
We moved towards EAM as default
120
100
80
ICE guided
60
EAM guided
Fluoro Guided
40
20
0
2010
2013
Sucesso X Complicações de Ablação de FA Rede
D´Or 2012 (123 pt)
Sem complicações
AVC
Fistula AE
Estenose VVPP
Tamponamento
TA por Abl
Choque cardiogênico
Edema pulmonar
Bradiarritmia
vasculares
Miscelanea
109
0
0
0
0
7
1
0
1
2
3
70% paroxísticos sem droga
90% com droga AA
55% persistentes com droga AA
Hoje nós temos um procedimento
padronizado:
• Exequível em 2 h totais
• Uso aceitável de RX (10-15 min)
• Dentro dos melhores padrões de qualidade
internacionais
• Seguro
• Eficaz
Novas tendências em Ablação de FA
https://www.google.com.br/trends/
crioablação
Teoria da Operação:
Como o Balão de Crio Ablaciona?
1. N2O líquido é entregue a partir do
Console de Crio através de um tubo
de injeção no interior do balão.
2. Dentro do balão, o N2O líquido
vaporiza e absorve o calor do
tecido vizinho.
4. O Console de Crio
entrega N2O ao
cateter e retorna o
vapor de maneira
segura. Vários
sistemas de segurança
mitigam perigos
potenciais.
3. O vapor retorna ao console através do
lúmen mantido sob vácuo.
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STOP AF Primary Effectiveness
Arctic Front® Cryoballoon
Defined as:
• Acute Procedural Success
And
• Freedom from chronic
treatment failure
• No detectable AF postblanking
• No use of non-study AF
drug
• No AF intervention
Packer DL, Kowal RC, Wheelan KR, et al. Cryoballoon Ablation of Pulmonary Veins for Paroxysmal Atrial Fibrillation: First Results of the North American
Arctic Front (STOP AF) Pivotal Trial. J Am Coll Cardiol. April 23, 2013;61(16):1713-1723.
38
Cryo vs. RF Trial
HRS 2014 Late Breaking Trial 5/9/14 - St. Bartholomew Hospital (London
UK)
• 237 patients with paroxysmal
AF were randomized 1:1:1 to
RF WACA ablation1, Cryo2 or a
combined approach3
• Procedure time was 211 (IQR
174-256) mins for RF
compared to 167 (136 - 202)
mins for Cryo (p<0.001)
1-Year Single Procedure Freedom From AF, off
AADs
80%
60%
40%
67%
20%
76%
47%
0%
RF (n=77)
1.
2.
3.
RF WACA: Wide encirclement of the PVs using an irrigated radiofrequency ablation catheter guided
by a 3D mapping system.
Cryo: Pulmonary vein isolation using the Arctic Front Cryoballoon.
Combined: RF WACA wide encirclement of the PVs to achieve PV isolation, followed by 2 empirical
applications of the cryoballoon to each PV ostia.
Hunter, et al. HRS 2014, San Francisco. Lecture ID 9526.
Cryo (n=78)
Combined (n=79)
Cryo vs. RF
P<0.015
RF vs. Combined
p<0.001
Cryo vs. Combined
P=0.166
39
Pulmonary Vein Isolation with Arctic Front and Arctic Front
Advance – 28 mm
Pre and Post Procedure Voltage Maps
Chierchia, et al.
Kenigsberg, et al.
Patients
4
43
Balloon and Application Time
CB1 28 mm, 5 min
CB2 28 mm, 3 min
Extent of posterior wall ablation
40%
73%
6 month Freedom from AF
75%
95%
Chierchia, et al. Cardiovasc Med (Hagerstown). 2011; 12(3): 162-166. Kenigsberg, et al. Heart Rhythm 2014; In press
40
Durability of Pulmonary Vein Isolation with Cryoballoon Ablation:
Results from the SUstained PV Isolation with ARctic Front Advance (SUPIR) Study
• 3 months after the Arctic Front Advance index procedure, a second PV remapping
procedure was performed to assess PVI durability in 21 patient
• 91% of veins remained electrically isolated
• All PVs remained durably isolated in 78% of patients
• Clinical AF recurrence was detected in 2 patients (11%) at follow up
Analysis of Gaps in Patients with PV Reconduction
Subject ID
# of PVs with
Gaps
Location of Gap(s)
Clinical AF
Recurrence
7
3
LSPV Ridge area, LIPV anterior
LAA area, RSPV posteriorsuperior area
13
1
RIPV inferior aspect
no
14
2
RSPV anterio-middle aspect,
RIPV inferior aspect
yes
22
1
RIPV inferior aspect
no
yes
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Petru, et al. International Symposium on Progress in Clinical Pacing 2014
PV Lesion Durability with RF and Cryo
Studies evaluating PV re-conduction using repeat electrophysiology and
mapping after the index procedure
% of Patients with PVI* During Remapping Procedure
100%
RF
RF: Contact Sensing
Arctic Front
Arctic Front Advance
78%
80%
67%
60%
40%
35%
30%
23%
20%
8%
0%
GAP-AF
(n=117)
Follow-up**
3 Months
1
Willems
(n=40)
3 Months
2
Jiang
(n=75)
3
12 months
EFFICAS I
(n=75)
3 months
4
Ahmed
(n=12)
3 months
5
SUPIR
(n=21)
6
3 months
**All 4 veins were isolated in invasive remapping procedure
*Time between index procedure and re-mapping procedure. All patients were evaluated regardless of clinical symptoms
1Late
Breaking Clinical Trials session I at the EHRA EUROPACE 2013 meeting in Athens, Greece 2 Williems, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2010; 21(10):1079-84. 3 Jiang, et al. Heart Rhythm. 2014;11(6):969-76
et al. Circ Arrhythm Electrophysiol.(2):327-33 5 Ahmed, et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2010;21(7):731-7, 6 Petru, et al. International Symposium on Progress in Clinical Pacing 2014
4 Neuzil
Phased array ablation
Ablação de rotores
Caldarium,
Pedro Weingartner
1900.
Frigidarium,
Pedro Weingartner
1897.