Volume 6 - Número 1 - 2011 - Disciplina de Infectologia
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Volume 6 - Número 1 - 2011 - Disciplina de Infectologia
ISSN 1984-0780 Volume 6 - Número 1 - 2011 Conheça a ViiV Healthcare ViiV Healthcare é uma empresa global especializada em HIV/AIDS, originada da joint-venture entre GSK e Pfizer. A ViiV Healthcare está presente em 16 países e, no Brasil, é representada pela GlaxoSmithKline, pioneira no desenvolvimento e comercialização de antirretrovirais. Focada nas necessidades de pacientes e médicos, a GSK/ViiV Healthcare traz um portifólio de produtos e soluções inovadoras na pesquisa e tratamento de HIV/AIDS. GSK/ViiV Healthcare, pioneirismo e inovação na luta contra HIV/AIDS. INST 01 NOV/10 Estrada dos Bandeirantes, 8464 Jacarepaguá - Rio de Janeiro/ RJ - CEP 22783-110 CNPJ:33.247.743/0001-10 Material de distribuição exclusiva para profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. Mais informações à disposição sob solicitação ao Serviço de Informação Médica (DDG 0800 701 22 33 ou http://www.sim-gsk.com.br). 100% dedicada ao tratamento e pesquisa de HIV/ AIDS Tendências em HIV•AIDS Volume 6 - Número 1 - 2011 Editor chefe Ricardo Sobhie Diaz – Universidade Federal de São Paulo Corpo editorial Adauto Castelo Filho – Universidade Federal de São Paulo André Lomar – Hospital Israelita Albert Einstein Artur Kalichman – Centro de Referência e Treinamento de DST/AIDS – SP Artur Timerman – Hospital Heliópolis Breno Riegel – Hospital Nossa Senhora da Conceição, Rio Grande do Sul Celso Spada – Universidade Federal de Santa Catarina Celso Ramos – Universidade Federal do Rio de Janeiro Celso Francisco Hernandes Granato – Disciplina de Infectologia, Universidade Federal de São Paulo David Salomão Lewi – Universidade Federal de São Paulo – Hospital Israelita Albert Einstein Eduardo Sprinz – Universidade Federal do Rio Grande do Sul Érico A. Gomes de Arruda – Hospital São José de Doenças Infecciosas do Ceará Esper Georges Kallas – Universidade de São Paulo - USP Estevão Portella – Universidade Federal do Rio de Janeiro Giovana Lótici Baggio-Zappia – Disciplina de Infectologia, Universidade Federal de São Paulo Guido Levi – Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo João da Silva Mendonça – Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo José Luiz de Andrade Neto – Universidade Federal do Paraná Jeová Keny Baima Colares - Universidade de Fortaleza, Ceará. Jorge Simão do Rosário Casseb – Universidade de São Paulo, USP. Márcia Rachid – Assessoria de DST/Aids da Secretaria do Estado do Rio de Janeiro Marcos Montani Caseiro – Fundação Lusíadas, Santos, SP Marcos Vitória – Organização Mundial de Saúde Marinella Della Negra – Instituto de Infectologia Emílio Ribas Paulo Feijó Barroso – Universidade Federal do Rio de Janeiro Paulo Roberto Abrão – Disciplina de Infectologia, Universidade Federal de São Paulo Reinaldo Salomão – Universidade Federal de São Paulo – Casa de Saúde Santa Marcelina Ricardo Pio Marins – Organização Panamericana de Saúde Rosana Del Bianco – Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo Shirley Cavalcante Vasconcelos Komninakis – Fundação Lusíadas, Santos – SP Simone Barros Tenore – Disciplina de Infectologia, Universidade Federal de São Paulo Unaí Tupinambás – Universidade Federal de Minas Gerais Valdez Madruga – Centro de Referência e Treinamento de DST/AIDS – SP Índice Dois Anos de Segurança e Eficácia Virológica de Maraviroque em Pacientes Experimentados com Infecção pelo HIV-1 CCR5-trópico: análise combinada de 96 semanas dos estudos MOTIVATE 1 e 2.............................. 5 Ricardo Sobhie Diaz Transplante Renal em Pacientes HIV SOROpositivos na era HAART......................................................................................... 11 Fernanda Pita Mendes da Costa, Flávio Balbeira Carrasco, Eliana Nogueira DIVERSIDADE GENÉTICA DO VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV) E VENENOS COM ATIVIDADE ANTI-HIV........................ 16 José Vitelio Ruiz Rivero, Fernanda de Oliveira Feitosa de Castro, Aislan Sena Stival, Marta Regina Magalhães, José Rodrigues do Carmo Filho e Irmtraut Araci Hoffmann Pfrimer Imunossenescência precoce relacionada à infecção pelo HIV.............................................................................................. 21 Giovana L. Baggio-Zappia e Celso Francisco Hernandes Granato Resumos de Dissertações e Teses.......................................................................................................................................................... 25 DESTAQUES...................................................................................................................................................................................................... 26 Atha Comunicação & Editora Planejamento Editorial, Diagramação e Produção Gráfica Rua Machado Bittencourt, 190 - Cep: 04044-000 - São Paulo - SP - Tel: 55-11-5087-9502 - Fax: 55-11-5579-5308 E-mail: [email protected] EDITORIAL Neste fascículo, o artigo de Baggio-Zappia e Granato revisam de forma bastante elegante os aspectos imunológicos do processo de imunossenescência precoce proporcionada pelo HIV no hospedeiro humano. De uma forma geral, é amplamente sabido que não só o sistema imune sofre um processo acelerado de senescência proporcionado pelo HIV. De fato, todo o organismo humano do indivíduo infectado pelo HIV passa por este processo. Praticamente todos os órgãos e sistemas sofrem decaimento biológico acelerado levando o paciente infectado pelo HIV a apresentar a assim chamada “fragilidade”, acompanhada da dificuldade em responder rapidamente e adequadamente a estímulos desafiadores. A fragilidade é característica de pessoas idosas, geralmente com idade superior a 65 anos. Estudos tem de fato concluído que alterações degenerativas que ocorreriam aos 65 anos entre pessoas sem o HIV ocorrem já a partir dos 50 anos entre as pessoas infectadas1. Desta forma, a definição de paciente idoso muda quando se trata de pessoas infectadas pelo HIV, sendo então considerada idosa uma pessoa com HIV a partir dos 50 anos de idade. Neste ponto cronológico, as pessoas infectadas pelo HIV já apresentam osteoporose com fraturas patológicas, aterosclerose, disfunção ventricular esquerda, atrofia cerebral com alterações cognitivas, perda de função hepática e renal e insuficiências hormonais. Existe mais: felizmente as pessoas infectadas pelo HIV estão envelhecendo, coisa que não se observava anteriormente. Pessoas com um pouco mais de idade tem também se infectado pelo HIV graças a melhores condições de vida e devido ao uso de medicamentos para disfunção erétil. Assim, chegamos a uma realidade onde o envelhecimento natural do ser humano amplifica o envelhecimento precoce proporcionado pelo HIV com repercussão especial relacionada à imunossenescência. Sabemos que o melhor recurso disponível para minimizarmos o envelhecimento prematuro proporcionado pelo HIV é a minimização da replicação do vírus com o tratamento antirretroviral. Pois bem, nas pessoas com idade superior a 50 anos, o tratamento antirretroviral leva a reconstituição deficiente do sistema imune2,3 e mesmo uma dificuldade maior para contenção da replicação viral4. É a idade amplificando a imunossenescência! Estes pontos têm influenciado fortemente na decisão sobre o inicio do tratamento antirretroviral onde novas diretrizes têm preconizado o inicio de tratamento o mais precocemente possível. O artigo de Baggio-Zappia e Granato descreve os mecanismos envolvidos na imunossenescência. É um mecanismo inflamatório, relacionado à ativação celular. A diminuição destes processos inflamatórios tem sido fundamental para que se reconstitua integralmente a função do sistema imune. Interessante notar que antagonistas de CCR5, como o maraviroque, podem ocupar um papel interessante neste controle inflamatório. É sabido que este medicamento pode diminuir a ativação celular e mecanismos de apoptose5 e de fato existe um beneficio adicional com relação ao incremento de CD4 quando comparados esquemas de tratamento com ou sem maraviroc, como pode ser visto no artigo de revisão sobre dois anos de uso deste medicamento, também apresentado neste fascículo. Ricardo Sobhie Diaz Referências 1. Lohse N, Hansen AB, Pedersen G, Kronborg G, Gerstoft J, Sørensen HT, Vaeth M, Obel N. Survival of persons with and without HIV infection in Denmark, 1995-2005. Ann Intern Med. 2007 Jan 16;146(2):87-95. 2. Moore RD, Keruly JC. CD4+ cell count 6 years after commencement of highly active antiretroviral therapy in persons with sustained virologic suppression. Clin Infect Dis. 2007;44(3):441-446. 3. Gras L, Kesselring AM, Griffin JT, van Sighem AI, Fraser C, Ghani AC, Miedema F, Reiss P, Lange JM, de Wolf F; ATHENA, Netherlands National Observational Cohort Study. CD4 cell counts of 800 cells/mm3 or greater after 7 years of highly active antiretroviral therapy are feasible in most patients starting with 350 cells/mm3 or greater. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007 Jun 1;45(2):183-92. 4. Grabar S, Kousignian I, Sobel A, Le Bras P, Gasnault J, Enel P, Jung C, Mahamat A, Lang JM, Costagliola D. Immunologic and clinical responses to highly active antiretroviral therapy over 50 years of age. Results from the French Hospital Database on HIV. AIDS. 2004 Oct 21;18(15):2029-38. 5. Wilkin TJ C Lalama, A Tenorio, A Landay, H Ribaudo, J McKinnon, R Gandhi, J Mellors, J Currier, and R Gulick. Intensification of Stable HAART in Pts With Suboptimal CD4+ Cell Counts. CROI 2010. Abstract 285. 4 Artigo de Atualização Dois Anos de Segurança e Eficácia Virológica de Maraviroque em Pacientes Experimentados com Infecção pelo HIV-1 CCR5-trópico: análise combinada de 96 semanas dos estudos MOTIVATE 1 e 2* Two-year Safety and Virologic Efficacy of Maraviroc in Treatment-experienced Patients With CCR5-tropic HIV-1 Infection: 96-Week Combined Analysis of MOTIVATE 1 and 2* *Adaptado do estudo de Hardy e cols.1 Ricardo Sobhie Diaz1 1- Laboratório de Retrovirologia, Disciplina de Infectologia, Departamento de Medicina, Universidade Federal de São Paulo resumo Maraviroque, o primeiro antagonista do CCR5 aprovado, demonstrou segurança e eficácia virológica na análise de 48 semanas em pacientes experimentados e infectados pelo HIV CCR5-trópico; no entanto, fatores críticos como a segurança de longo prazo e a durabilidade das repostas são desconhecidos. Foi realizado um acompanhamento de dois anos de 2 estudos prospectivos, randomizados e cegos de maraviroque administrado uma vez ou duas vezes ao dia ou placebo em pacientes experimentados com infecção pelo HIV-1 R5-trópico que receberam terapia de base otimizada. A quebra de cegamento ocorreu após a visita da semana 48 do último paciente incluído no estudo. Os parâmetros de segurança e a resposta virológica foram avaliados até a semana 96. Mil e quarenta e nove pacientes foram randomizados e receberam os medicamentos do estudo. O HIV-1 RNA foi < 50 cópias por mililitro na semana 96 em 39% e 41% dos pacientes que receberam maraviroque uma vez ao dia ou duas vezes ao dia respectivamente, enquanto que no grupo controle somente 7,2% dos indivíduos obtiveram carga viral inferior a 50 cópias/mL. Entre os pacientes com HIV-1 RNA < 50 cópias por mililitro na semana 48, 81% e 87% dos pacientes que receberam maraviroque uma vez ou duas vezes ao dia, respectivamente, mantiveram esta resposta na semana 96. Na semana 96, a mediana da contagem de células T CD4+ aumentou em relação ao valor basal em 89 e 113 células por milímetro cúbico com maraviroque uma vez ao dia e duas vezes ao dia, respectivamente. As taxas de eventos adversos ajustadas a exposição foram semelhantes com maraviroque ou placebo. Nenhum evento novo ou inesperado foi observado após a semana 48. Esquemas antirretrovirais contendo maraviroque foram capazes de manter respostas duradouras em pacientes experimentados com HIV-1 R5 até 96 semanas de tratamento com um perfil de segurança similar ao placebo. Descritores: maraviroque, segurança de longo prazo, paciente experimentado. Abstract Maraviroc, the first approved CCR5 antagonist, demonstrated 48-week safety and virologic efficacy in CCR5-tropic HIV-infected, treatment-experienced patients; however, critical longer-term safety and durability of responses are unknown. Two-year followup of 2 prospective, randomized, blinded studies of maraviroc once daily or twice daily, or placebo in treatment-experienced patients with R5-tropic HIV-1 receiving an optimized background regimen. Unblinding occurred after the week-48 visit of the last enrolled patient. Safety and virologic parameters were assessed through week 96. One thousand forty-nine patients were randomized and received study drugs. HIV-1 RNA was ,50 copies per milliliter at week 96 in 39% and 41% of patients receiving maraviroc every day or twice a day, respectively. Among patients with HIV-1 RNA ,50 copies per milliliter at week 48, 81% and 87% of patients receiving maraviroc every day or twice a day, respectively, maintained this response at week 96. At week 96, median CD4+T-cell counts increased from baseline by 89 and 113 cells per cubic millimeter with maraviroc every day and twice a day, respectively. Exposure-adjusted rates of adverse events were similar with maraviroc or placebo. No new or unexpected events were observed after week 48. Maraviroc-containing antiretroviral regimens maintained durable responses in treatment-experienced patients with R5 HIV-1 through 96 weeks of treatment with a safety profile similar to placebo. Keywords: maraviroc, long-term safety, treatment experienced. Tendências em HIV • AIDS (Volume 6 - Número 1 - 5 - 10) 5 INTRODUÇÃO Sendo o primeiro antagonista do receptor 5 da quimiocina CC (CCR5) aprovado, maraviroque é o agente protótipo desta nova classe de drogas antirretrovirais. Utilizando um novo mecanismo de ação de bloqueio da ligação entre a gp120 do HIV-1 e o receptor humano CCR5, maraviroque é o primeiro antirretroviral que se liga a uma proteína humana2. Maraviroque está aprovado para o tratamento, em combinação com outros antirretrovirais, em pacientes experimentados ao tratamento com infecção pelo HIV-1 CCR5-trópico (R5).3 A análise de 48 semanas dos estudos MOTIVATE 1 (Canadá e Estados Unidos) e MOTIVATE 2 (Austrália, Europa e Estados Unidos) demonstrou reduções significativas na média dos níveis de HIV-1 RNA comparada ao valor basal, proporções muito maiores de pacientes do estudo com HIV-1 RNA < 400 cópias por mililitro e 50 cópias por mililitro e grandes aumentos nas células T CD4+por milímetro cúbico em pacientes tratados com maraviroque em comparação com aqueles que receberam placebo.4,5 Além disso, o perfil de eventos adversos de maraviroque foi similar ao do placebo com incidências semelhantes de eventos adversos de todas as causas e relacionados ao tratamento, eventos definidores de AIDS (CDC categoria C), malignidades não definidoras de AIDS e elevações de transaminases hepáticas de graus 3 ou 44,6,7. Como com qualquer nova classe de medicamentos, questões sobre a segurança de longo prazo e a durabilidade da resposta com maraviroque tiveram que ser pesquisadas. Alterar a conformação do CCR5, uma parte importante do sistema humano de quimiocinas, levará a consequências imunológicas indesejadas? E os eventos adversos observados com outras agentes desta classe (ex: aumento de enzimas hepáticas e aumento da incidência de neoplasias)8–11 ou eventos potencialmente resultantes do novo mecanismo de ação de maraviroque (ex: infecções novas, não usuais ou reativadas)? Estas questões necessitavam de avaliação contínua e relato dos dados clínicos de longo prazo com este agente relativamente novo. Com este objetivo, o artigo em questão relata as análises combinadas de segurança e eficácia de 96 semanas dos estudos MOTIVATE. MÉTODOS Pacientes do Estudo e Desenho O desenho e os critérios de inclusão dos estudos MOTIVATE 1 e 2 já foram previamente descritos em detalhes. De forma resumida, ambos os estudos incluíram pacientes com idade igual ou superior a 16 anos, apenas com HIV-1 R5 detectado na triagem através da utilização do teste Trofile original (Monogram Biosciences, South San Francisco, CA), HIV-1 RNA plasmático > 5.000 cópias por mililitro e experimentados ou resistentes a pelo menos 3 classes de medicamentos antirretrovirais. Os pacientes foram randomizados na proporção 2:2:1 para receber maraviroque duas vezes ou uma vez por dia ou placebo idêntico combinado com a terapia de base otimizada selecionada (TBO) pelo investigador com 3–6 outros antirretrovirais baseada na história de tratamento e no teste de resistência viral na triagem (Phenosense GT, Monogram Biosciences). É importante observar que, agentes tidos como investigacionais no início do estudo, como darunavir, etravirina e raltegravir, foram excluídos da TBO. Pacientes 6 que estivessem recebendo inibidores potentes da CYP3A4 (inibidores de protease potencializados com ritonavir, outros inibidores de protease que não tipranavir ou delavirdina) receberam 150 mg de maraviroque uma vez ou duas vezes ao dia, enquanto os outros receberam 300 mg na mesma frequência. Como os 2 estudos tinham desenhos idênticos e características demográficas de inclusão e basais semelhantes, uma análise combinada dos dados foi realizada. Os pacientes receberam seu tratamento do estudo de forma duplo-cega e randomizada até que o último paciente realizasse a visita da semana 48. Neste ponto, houve quebra do cegamento de todas as terapias e os pacientes que haviam recebido maraviroque uma vez ou duas vezes ao dia e que não tivessem apresentado falha de tratamento durante o estudo puderam receber maraviroque duas vezes ao dia de forma aberta. Portanto, houve uma grande variação de exposição à droga do estudo ao final do tratamento cego, dependendo de quando o paciente tinha sido incluído no estudo. Os pacientes que receberam placebo com histórico de falha de tratamento ou intolerância a droga também puderam participar da fase aberta com maraviroque duas vezes ao dia. A falha de tratamento foi definida como 1 de 4 desfechos virológicos confirmados por uma segunda medida consecutiva dentro de 14 dias como: (1) aumento do HIV-1 RNA > 3 vezes do valor basal na semana 2 ou após; (2) redução < 0,5 log10 cópias por mililitro na semana 8 ou após; (3) redução < 1,0 log10 cópias por mililitro na semana 8 ou após, posterior a uma redução > 2,0 log10 cópias por mililitro e (4) aumento do HIV-1 RNA > 5.000 cópias por mililitro após uma redução < 400 cópias por mililitro relatada em 2 visitas consecutivas. O protocolo do estudo foi aprovado pelos Comitês de Revisão Institucionais ou Comitês de Ética independentes de cada centro do estudo. O consentimento informado, por escrito, foi obtido de todos os participantes. Os estudos foram conduzidos de acordo com a Conferência Internacional de Harmonização das Diretrizes das Boas Práticas Clínicas e de requerimentos regulatórios locais aplicáveis e legislações. Análise de Eficácia Os pacientes que receberam maraviroque duas vezes ou uma vez ao dia sem histórico de falha de tratamento ou intolerância e HIV-1 RNA plasmático < 50 cópias por mililitro nas suas visitas da semana 48 foram acompanhados até a semana 96. Os dados do período entre as semanas 48 e 96 foram derivados de uma mistura da terapia cega e não cega que variou devido a diferenças individuais durante a terapia cega entre a semana 48 e o final do tratamento cego. Nesta análise, os pacientes foram classificados de acordo com o tratamento randomizado alocado, independente da alteração subsequente para a fase aberta com maraviroque duas vezes ao dia. Os pacientes que receberam placebo que iniciaram a fase aberta com maraviroque duas vezes ao dia no final do tratamento cego foram excluídos na análise de 96 semanas. Aqueles pacientes que receberam placebo e não alcançaram um desfecho de falha de tratamento foram acompanhados até a semana 96 para propósitos descritivos, mas não foram incluídos na análise de eficácia, pois estes estudos tornaramse não comparativos após a quebra de cegamento. A eficácia foi avaliada como a proporção de pacientes com HIV-1 RNA plasmático < 50 cópias por mililitro na semana 48 que mantiveram o controle virológico até a semana 96. O controle Tendências em HIV • AIDS (Volume 6 - Número 1 - 5 - 10) virológico foi estratificado da seguinte maneira: (1) aqueles que mantiveram < 50 cópias por mililitro até a semana 96; (2) aqueles com HIV-1 RNA plasmático entre 50 a 400 cópias por mililitro na semana 96 e (3) aqueles com HIV-1 RNA > 400 cópias por mililitro na semana 96, mas que não alcançaram o critério para falha virológica (no estudo, não falharam). Para a análise da semana 96, este critério de falha foi especificado como um aumento do HIV-1 RNA plasmático de pelo menos 3 vezes em ralação ao valor basal. Análise de Segurança Esta análise incluiu todos os dados cegos até o final do tratamento cego para os pacientes do estudo de acordo com a randomização original. Não foi incluído nenhum dado da fase aberta de tratamento. De acordo com a alteração no plano de análise do estudo no final do tratamento cego, os dados dos pacientes puderam contribuir para a análise da eficácia tanto antes como depois do final do tratamento cego, no entanto, para a análise de segurança, apenas os dados coletados enquanto os pacientes estavam recebendo o tratamento cego original foram incluídos. Desta forma, a análise de segurança compreende um amplo espectro de durações de exposição cega ao maraviroque ou placebo entre a semana 48 e o final do tratamento cego. Os dados de segurança tanto da semana 48 como do final do tratamento cego são apresentados. Devido a consideráveis diferenças no espectro de exposições à terapia cega do estudo entre os pacientes tratados com maraviroque e aqueles tratados com placebo, a análise de segurança avaliou tanto as incidências ajustadas e não ajustadas a exposição dos eventos adversos de todas as causas, eventos definidores de AIDS (CDC categoria C), malignidades e testes de enzimas e função hepáticas. As contagens dos eventos foram ajustadas para 100 anos indivíduo-exposição e, se o mesmo indivíduo apresentou mais de 1 ocorrência na mesma categoria de evento, apenas a ocorrência mais grave foi considerada. As alterações relatadas sobre os testes de transaminases hepáticas e bilirrubina total foram limitadas a ocorrência de eventos moderados a graves (> 3 x LSN para transaminases e > 1,5 x LSN para bilirrubina total) independente da classificação basal. É importante observar que os critérios de inclusão do MOTIVATE permitiram a inclusão de pacientes elegíveis mesmo com elevações leves a moderadas de transaminases (< 5 x LSN) ou bilirrubina total (< 2,5 x LSN). Métodos estatísticos As características demográficas e basais foram sumarizadas através de estatística descritiva. Salvo disposição em contrário, as porcentagens foram baseadas no número total de indivíduos inicialmente randomizados para os 3 braços do estudo. A alteração mediana da contagem basal de células T CD4+ na semana 96 foi calculada utilizando-se a última observação disponível de cada indivíduo. O estudo foi desenhado pelo patrocinador, Pesquisa e Desenvolvimento Global da Pfizer, com a consultoria de investigadores do estudo. Os dados foram compilados pelos investigadores do estudo e pelo patrocinador e os sumários dos dados foram fornecidos por um serviço de estatística independente (Covance CAPS, Berkshire, United Kingdom) a partir do Centro de Análise Estatística de Dados para o Comitê de Monitoramento de Dados e Segurança para revisão periódica. Todas as análiTendências em HIV • AIDS (Volume 6 - Número 1 - 5 - 10) ses estatísticas foram feitas pelo patrocinador do estudo de acordo com um plano pré-definido. Um dos autores escreveu o artigo com extensa contribuição do time do estudo. O time do estudo confirmou se os dados e a análise apresentada estavam acurados e completos. RESULTADOS Os estudos combinados MOTIVATE 1 e 2 incluíram 1.049 pacientes randomizados que receberam pelo menos 1 dose de maraviroque uma vez ao dia (n = 414), maraviroque duas vezes ao dia (n = 426) ou placebo (n = 209). As características demográficas e basais foram semelhantes entre os 3 grupos de tratamento. Dois terços dos pacientes incluídos receberam TBO com 2 ou menos agentes antirretrovirais potencialmente ativos, avaliados pelo escore de susceptibilidade do esquema total.12 Mais de 40% dos pacientes receberam enfuvirtida como parte de sua TBO; 59% deste grupo estavam recebendo enfuvirtida pela primeira vez. Menos de 15% dos indivíduos incluídos no MOTIVATE receberam tipranavir como novo inibidor de protease. A duração da exposição ao tratamento do estudo foi substancialmente maior para os pacientes tratados com maraviroque (mediana de 73 semanas, variando até 135 semanas) comparada com aqueles que receberam placebo (mediana de 20 semanas, variando até 132 semanas) no final do tratamento cego. Como esperado, 47% dos pacientes com placebo apresentaram falha de tratamento ou intolerância medicamentosa e migraram para a fase aberta de maraviroque duas vezes ao dia ao final do tratamento cego. Por outro lado, 58% dos pacientes que receberam maraviroque uma vez ao dia e 61% dos pacientes que receberam maraviroque duas vezes ao dia não apresentaram falha de tratamento ou intolerância ao final do tratamento cego e migraram para a fase aberta com maraviroque duas vezes ao dia. Análise de Eficácia Para os pacientes alocados para maraviroque duas vezes ao dia, cujo tratamento permaneceu o mesmo antes e após a semana 48, 41% apresentaram HIV-1 RNA < 50 cópias por mililitro na semana 96, comparados com 46% na semana 48. Para aqueles alocados para maraviroque uma vez ao dia, para os quais os dados pós semana 48 incluíram uma mistura do tratamento cego uma vez ao dia e tratamento aberto duas vezes ao dia, 38,9% apresentaram HIV-1 RNA < 50 cópias por mililitro na semana 96 comparado com 43,5% na semana 48. Um total de 373 pacientes que receberam maraviroque (194 de 426 duas vezes ao dia e 179 de 414 uma vez ao dia) apresentaram HIV-1 RNA < 50 cópias por mililitro na semana 48. Dezesseis destes pacientes [12 duas vezes ao dia (6,2% do total) e 4 uma vez ao dia (2,2%)] foram excluídos da análise de eficácia da semana 96 por descontinuação não relacionada à eficácia após a semana 48 [eventos adversos (n = 4); retirada/perda de acompanhamento (n = 8); outras razões (n = 4; incluindo 3 óbitos e 1 evento adverso sério - acidente vascular cerebral]. Quatro pacientes adicionais, incluindo 1 paciente no grupo duas vezes ao dia (0,5% do total) e 3 do grupo uma vez ao dia (1,7% do total) foram excluídos devido a dados faltantes de HIV-1 RNA na semana 96. A população de análise de eficácia, portanto, compreendeu 7 353 pacientes (181 duas vezes ao dia, 172 uma vez ao dia) com HIV-1 RNA < 50 cópias por mililitro na semana 48 e com dados virológicos adequados disponíveis na semana 96. Em geral, 86,7% dos pacientes que receberam maraviroque duas vezes ao dia e 81,4% dos pacientes que receberam uma vez ao dia com HIV-1 RNA < 50 cópias por mililitro na semana 48 apresentaram este nível de supressão virológica na semana 96. Um adicional de 9,9% do grupo que recebeu maraviroque duas vezes ao dia e de 10,5% do grupo que recebeu uma vez ao dia apresentou HIV-1 RNA entre 50 e 400 cópias por mililitro de plasma. Apenas 0,6% e 1,2% dos pacientes que receberam maraviroque duas vezes ao dia e uma vez ao dia, respectivamente foram descontinuados por falta de eficácia entre as semanas 48 e 96. Na semana 96, a mediana de alteração da contagem de células T CD4+ foi de +89 e +113 células por milímetro cúbico nos pacientes alocados para maraviroque uma vez ao dia e duas vezes ao dia, respectivamente. Estes resultados foram semelhantes àqueles observados na semana 48, que foram de +92, +103 céls/mm3 para os braços de uma vez ao dia e duas vezes ao dia, respectivamente. Análise de Segurança A análise não ajustada demonstrou que a ocorrência de nasofaringite, infecções respiratórias do trato superior, eritema e tontura pareceu ser mais frequente nos pacientes que receberam maraviroque do que placebo. As frequências destes eventos adversos foram semelhantes em ambos os grupos de tratamento na análise ajustada a exposição. A análise das neoplasias observadas após a semana 48 não demonstrou diferença entre os pacientes que receberam maraviroque e placebo tanto nas incidências não ajustadas (4,3%–4,5% versus 5,3%, respectivamente) e ajustadas à exposição (3,3–3,5 versus 7,1 por 100 pacientes-ano) ao final do tratamento cego. Foi observado que as incidências de exposição ajustada de neoplasias diminuíram após a semana 48. Não houve associação de nenhuma neoplasia com o tratamento com maraviroque comparado com placebo. Finalmente, a incidência de elevações de transaminases hepáticas e bilirrubina total de graus 3 e 4 foi, em geral, baixa e menor nos pacientes que receberam maraviroque do que naqueles que receberam placebo no final do tratamento cego quando ajustada para exposição da droga do estudo. DISCUSSÃO Foi demonstrado que maraviroque, quando combinado com uma terapia de base otimizada é seguro e bem tolerado e associado a respostas virológicas e imunológicas duradouras em pacientes experimentados durante pelo menos 96 semanas. Devido a diferenças significativas na eficácia virológica entre os grupos com maraviroque e placebo nas semanas 48, o estudo MOTIVATE sofreu quebra de cegamento após o último paciente incluído ter concluído a semana 484,5. Desta forma, os dados de eficácia disponíveis até a semana 96 são derivados de uma combinação do tratamento cego com a droga do estudo e do tratamento em fase aberta com maraviroque duas vezes ao dia. Os dados de segurança do período cego baseados na randomização original estão disponíveis para os 3 braços de tratamento compreendendo um amplo espectro de exposições ao tratamento que varia de 48 até 8 mais de 130 semanas, obtidos antes da visita da semana 48 do último paciente incluído no estudo. É importante observar que a duração do tratamento cego do estudo foi quase 3 vezes mais longa nos pacientes tratados com maraviroque versus pacientes tratados com placebo. A eficácia antirretroviral do maraviroque em combinação com a terapia de base foi duradoura além das 48 semanas iniciais de tratamento. No geral, 41% e 39% dos pacientes originalmente alocados para maraviroque duas vezes ao dia ou uma vez ao dia, respectivamente, apresentaram HIV-1 RNA plasmático < 50 cópias por mililitro em 96 semanas, comparados a 7,2% do grupo controle (Figura 1). Mais especificamente, 86,7% e 81,4% dos pacientes que receberam maraviroque duas vezes ou uma vez ao dia com < 50 cópias por mililitro na semana 48 apresentaram HIV-1 RNA indetectável na semana 96. Além disso, mais de metade dos 10% de pacientes com HIV-1 RNA plasmático entre 50 e 400 cópias por mililitro na semana 96 subsequentemente alcançaram nova supressão para < 50 cópias por mililitro após a semana 96. Poucos indivíduos originalmente alocados para o tratamento de maraviroque apresentaram falha virológica entre as semanas 48 e 96. A triagem para o tropismo de co-receptor antes da inclusão no estudo foi feita utilizando-se o teste Trofile original. Durante as primeiras 48 semanas do estudo, a sensibilidade sub-ótima deste teste pode ter contribuído para falhas virológicas associadas com a emergência de vírus CXCR4-trópico não detectados previamente.12,13 Em 83 indivíduos que tinham tropismo duplo ou misto na triagem (N = 4) ou na visita basal (n = 79), a taxa de supressão virológica (HIV-1 RNA < 50 cópias/mL) foi de 18% no grupo placebo (3 de 17 pacientes), em comparação com 30% no grupo que recebeu maraviroque uma vez ao dia (10 de 33 pacientes) e 27% no grupo que recebeu maraviroque duas vezes ao dia (9 de 33 pacientes). Entre 228 pacientes com um resultado de tropismo R5 na visita basal que foram considerados falhas virológicas, 76 de 133 pacientes que receberam maraviroque apresentaram um resultado de tropismo duplo/misto ou X4 (57%) e 57 pacientes apresentaram um resultado de tropismo R5 (43%). Por comparação, 6 de 95 pacientes que receberam placebo (6%) apresentaram vírus CXCR4-trópicos que foram detectados na falha do tratamento.5 Resultados das análises virológicas detalhadas de amostras de pacientes que falharam ao tratamento com maraviroque até a semana 48 revelaram o seguinte: (1) 115 de 160 (72%) dos pacientes que receberam maraviroque com um wOBTSS (escore de susceptibilidade baseado na terapia de base otimizada) > 2 foram respondedores com HIV-1 RNA < 50 cópias por mililitro na semana 48; (2) excluindo-se os pacientes nãoR5 que apresentaram falha e aqueles sem dados pareados de susceptibilidade ao maraviroque, a falha virológica entre os portadores de vírus R5 ocorreu em 62 de 331 (19%) pacientes, sendo observado a presença de HIV-1 resistente a maraviroque em 22 de 62 (35%) destes; (3) a monoterapia funcional ou um único inibidor de transcriptase reversa nucleosídeo ativo (wOBTSS < 1) foram responsáveis por 16 de 22 (73%) das falhas associadas a resistência ao maraviroque e nenhum vírus resistente ao maraviroque foi encontrado em pacientes com um wOBTSS >2 que falharam ao tratamento com maraviroque com resultado de tropismo R5 e 16 de 80 (20%) pacientes que receberam monoterapia funcional ou um único inibidor de transcriptase reversa nucleosídeo Tendências em HIV • AIDS (Volume 6 - Número 1 - 5 - 10) ativo apresentaram resistência associada a falha virológica R5 e 50 de 80 (63%) destes pacientes responderam até a semana 4813. 100 Pa cient es (%) 90 80 70 - Braço de randomização semana 0 MVC 2x/ dia + TBO (N=426) MVC 1x/ dia + TBO (N=414) 50 30 20 10 - 45,1% 46,5% 43,7% 43,5% 41,3% 38,9% 16,7% 7,2% 23,0% - - - - 32 - 8 12 16 20 24 - 0 - - 0 Opção de troca para MVC 2x/dia aberto Placebo + TBO (N=209) 60 40 - ← 40 48 56 60 64 72 80 84 88 96 Tempo (semanas) Figura 1 - Adaptado da referência 26 Devido à taxa extremamente baixa de falha virológica entre as semanas 48 e 96 (0,6% e 1,2% dos pacientes com maraviroque duas vezes ao dia e uma vez ao dia, respectivamente), as análises de tropismo e resistência das falhas do segundo ano não foram finalizadas. É interessante notar que o aumento da mediana de células T CD4+ em relação ao valor basal dos pacientes tratados com o maraviroque na semana 96 não foi substancialmente diferente daquele observado na semana 48. As razões para isto podem ter origem na média de idade alta dos indivíduos do estudo (46 anos) e/ou na mediana relativamente baixa do número médio de células T CD4 + na visita basal (170 células/mm3). Os dados cegos de segurança de longo prazo não conseguiram identificar qualquer evento novo ou inesperado depois de 48 semanas. Os eventos adversos clínicos de todas as causas mais comumente relatados foram bem equilibrados entre os grupos de tratamento maraviroque e placebo até o final do tratamento cego. É importante notar que incidências de infecções do trato respiratório superior, nasofaringite, tontura e erupções cutâneas que foram maiores nos braços de maraviroque pela análise não ajustada a exposição, foram semelhantes nos braços de maraviroque e placebo, quando ajustadas a exposição ao tratamento. Portanto, parece que estes eventos adversos são consequentes de exposições muito longas ao tratamento cego com maraviroque e não da droga por si própria (522 pacientes-ano na exposição uma vez ao dia, 551 pacientes-ano duas vezes ao dia versus 160 pacientes-ano com placebo) ou variações de risco para a ocorrência destes eventos através do tempo. A ocorrência de eventos definidores de AIDS (CDC categoria C) ou neoplasias definidoras ou não definidoras de AIDS podem ser interpretadas como um marcador clínico da função imunológica de pacientes infectados pelo HIV-1. As incidências de todos estes 3 eventos foi baixa nos braços de maraviroque comparadas ao placebo na semana 48 e no final do tratamento cego tanto na análise ajustada a exposição como na análise não ajustada. Este achado é especialmente importante devido a questão levantada a respeito do aumento da incidência de neoplasias observada nos estudos de fase IIb de vicriviroque, outro antagonista de CCR58,10,11. Tanto as incidências de elevação de transaminases e bilirrubina, ajustadas e não ajustadas a exposição, foram semelhantes entre os pacientes tratados com maraviroque e placebo na semana 48 e foram decrescentes nos braços de maraviroque até o final do tratamento cego. Portanto, em contrate do que foi descrito para o aplaviroque, um outro antagonista de CCR5, que não está mais em desenvolvimento clínico, não se detectou hepatoxicidade com o uso do maraviroque.9 Dados de tratamento de animais sugerem que a hepatotoxicidade associada ao aplaviroque é específica da droga e não da classe.8 Desta forma, a falta de evidência de hepatotoxicidade associada ao maraviroque em pacientes experimentados contrasta com a questão inicial levantada sobre este evento adverso.3 Estes dados oferecem 2 anos de experiência com o tratamento com maraviroque e as potenciais consequências imunológicas do bloqueio do co-receptor humano CCR5. É importante observar que a deleção do delta 32 do gene CCR5 em humanos tem sido associada ação protetora com relação às manifestações da artrite reumatóide e retardo da progressão da hepatite C14–17. Entre os pacientes infectados pelo HIV, a deleção do delta 32 foi associada com a redução da progressão da doença pelo HIV e diminuição do risco de aquisição de linfoma não-Hodgkin e infecções oportunistas como a toxoplasmose, pneumonia por Pneumocystis jiroveci, complexo mycobacterium avium e criptosporidiose. 18–22 Por outro lado, a mutação também foi associada com desfechos deletérios, incluindo infecções mais graves pelo vírus do Nilo Ocidental e da febre amarela23–25. Até o momento, nenhuma consequência deletéria foi observada no uso de maraviroque em estudos clínicos randomizados e controlados. Em conclusão, os dados de 96 semanas dos estudos combinados MOTIVATE 1 e 2 demonstraram supressão virológica duradoura com esquemas contendo maraviroque em pacientes experimentados com HIV-1 R5. Estes dados também indicam que nenhum evento adverso novo ou inesperado, eventos clínicos definidores de AIDS, neoplasias definidoras e não definidoras de AIDS ou hepatotoxicidade foram observados após as 48 semanas iniciais. Foi demonstrado que as incidências ajustadas a exposição destes marcadores de toxicidade ou eventos adversos clínicos são semelhantes ou menores àquelas observadas com placebo. Foi concluído que maraviroque é geralmente seguro e bem tolerado e associado com respostas virológica e imunológica em pacientes experimentados infectados pelo HIV. REFERÊNCIAS 1. Two-Year Safety and Virologic Efficacy of Maraviroc in Treatment-Experienced Patients With CCR5-Tropic HIV-1 Infection: 96-Week Combined Analysis of MOTIVATE 1 and 2. Hardy WD, Gulick RM, Mayer H, Fätkenheuer G, Nelson M, Heera J, Rajicic N, Goodrich J. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;55:558–564 2. Dorr P, Westby M, Dobbs S, et al. Maraviroque (UK-427,857): a potent, orally bioavailable and selective small-molecule inhibitor of the chemokine receptor CCR5 with broad-spectrum anti-human immunodeficiency virus type 1 activity. Antimicrob Tendências em HIV • AIDS (Volume 6 - Número 1 - 5 - 10) Agents Chemother. 2005;49:4721–4732. 3. Pfizer Inc. Selzentry (maraviroque) prescribing information. Available at: http://www. selzentry.com/splashpage.aspx. Accessed November 16, 2009. 4. Gulick R, Lalezari J, Goodrich J, et al. for the MOTIVATE Study Teams. Maraviroc for previously treated patients with R5 HIV-1 infection. N Engl J Med. 2008;359:1429–1441. 5. Fatkenheuer G, Nelson M, Lazzarin A, et al. for the MOTIVATE 1 and MOTIVATE 2 9 Study Teams. Subgroup analyses of maraviroc in previously treated R5 HIV-1 infection. N Engl J Med. 2008;359:1442–1555. 6. Ayoub A, Goodrich J, van der Ryst E, et al. Adverse event profile of maraviroc in treatment-experienced patients infected with R5 HIV-1. Presented at: 48th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy/46th Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America; October 25–28, 2008; Washington, DC. Abstract H-1264. 7. Ayoub A, Goodrich J, Tressler R, et al. Incidence of infections in tratamentexperienced patients infected with R5 HIV-1 in the MOTIVATE studies of maraviroc in combination with optimized background therapy. Presented at: Ninth International Congress on Drug Therapy in HIV Infection; November 9–13, 2008Glasgow, United Kingdom. Abstract P154. 8. Fry J.FDA/FCHR collaborative public meeting on long-term safety concerns associated with CCR5 antagonist development. Available at: www.fda.gov/ohrms/dockets/ ac/07/briefing/2007-4283b1-02-03-FDAdraftreport. pdf. Accessed August 14, 2009. 9. Nichols WG, Steel HM, Bonny T, et al. Hepatotoxicity observed in clinical trials of aplaviroque (GW873140). Antimicrob Agents Chemother. 2008;52:858–865. 10.Gulick RM, Su Z, Flexner C, et al. 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Tendências em HIV • AIDS (Volume 6 - Número 1 - 5 - 10) Artigo de Atualização Transplante Renal em Pacientes HIV SOROpositivos na era HAART Renal Transplantation in HIV SEROpositive patients in the HAART era Fernanda Pita Mendes da Costa, Flávio Balbeira Carrasco, Eliana Nogueira Disciplina de Nefrologia – Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Endereço para Correspondência: [email protected] Resumo A introdução da HAART modificou o curso da doença, a AIDS passou de fatal para crônica. Assim as principais causas de morbidade e mortalidade são as doenças crônicas degenerativas. A doença renal crônica é uma desta doença que está aumentando cada vez mais nesta população. Cerca de 10% da população HIV positivos desenvolverá insuficiência renal crônica necessitando de diálise e subsequentemente de transplante. O transplante renal nesta população não era bem visto até que estudos têm demonstrado que pode ser seguro e eficaz. Descritores: HIV, transplante renal, HAART. Abstract The HAART introduction changed the course of the HIV infection from a fatal to a chronic disease. Thus the main causes of morbidity and mortality are chronic degenerative diseases. Chronic kidney disease is increasing more and more in this population. About 10% of the population HIV positive will develop chronic renal failure requiring dialysis and subsequent transplant. Renal transplantation in this population was not well regarded until studies have shown that it can be safe and effective. Keywords: HIV, kidney transplantation, HAART. Introdução Os grandes avanços ocorridos na Medicina para o tratamento de indivíduos infectados pelo vírus da imunodeficiência humana do tipo-1 (HIV-1) têm modificado o curso da progressão da doença. A partir de 1996, quando foi introduzida a terapia anti-retroviral altamente ativa, (highly active anti-retroviral therapy - HAART) produziram um grande impacto positivo com diminuição das taxas de morbidade e mortalidade na AIDS. Dentre estes, destaca-se maior controle da replicação do HIV, com melhora efetiva da imunidade e redução da incidência das infecções oportunistas. Três fatores foram responsáveis por estas transformações: i) maior compreensão da patogenia da doença, com o estabelecimento da dinâmica de replicação do HIV a partir da introdução da quantificação da carga viral no estadiamento da infecção e na monitorização da terapia anti-HIV; ii) desenvolvimento de drogas inibidoras da protease e novos inibidores da transcriptase reversa, análogos e não análogos de nucleosídeo; iii) estabelecimento dos esquemas combinados como a melhor forma de manter supressão sustentada da replicação do HIV 1. O impacto da HAART na estratégia do tratamento do paciente infectado pelo HIV Entre os anos de 1992 e 1994 nos Estados Unidos a AIDS foi à primeira causa de morte entre homens e mulheres de Tendências em HIV • AIDS (Volume 6 - Número 1 - 11 - 15) 25-44 anos. Com a introdução da HAART esta incidência foi se modificando ao longo do tempo 2. Atualmente, existem mais de 30 milhões de pessoas infectadas por HIV no mundo inteiro. No Brasil, segundo a UNAIDS, a prevalência de HIV é de 0,5%, o que significa cerca de 620 mil pessoas infectadas. Dados norte americanos mostram que, mais de 1 milhão de pessoas possuem a infecção e 3 milhões de anos de vida foram salvas como benefício direto do uso de combinações de antirretrovirais nos Estados Unidos 3 Com a introdução da HAART os pacientes tornaram-se capazes de manter a contagem de células CD4+ em 200 células/ mm3. Isso diminuiu o risco de morte por doenças oportunistas e aumentou a expectativa de vida. Este fato faz com que cada vez mais estes pacientes morram de causas não infecciosas, tais como cardiovascular, hepática e renal. A doença pelo HIV evoluiu de fatal para crônica, sendo hoje as doenças cardíacas, hepáticas e renais as principais causas de mortalidades entre os pacientes portadores do vírus após a era HAART. Nos últimos anos a incidência de doença renal crônica em estágio terminal tem aumentado também entre os pacientes infectados com o HIV. A doença renal pode estar relacionada a avanços na infecção pelo HIV com na própria nefropatia associada ao HIV (HIVAN), como na associação com glomerulopatia mediada por imunocomplexos, pela maior chance de microangiopatia trombótica, bem como pela nefrotoxicidade 11 dos antirretrovirais ou em causas comuns de doença renal crônica (DRC) como a diabetes e hipertensão4, 5. A HIVAN é a doença renal mais agressiva relacionada ao HIV e ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes HIV. Especialmente entre indivíduos da raça negra o curso associado à HIVAN, tem se mostrado agressivo, sendo atualmente a terceira causa de doença renal em estágio final em jovens afrodescendentes americanos6-8. Estimativas apontam que cerca de 10% dos pacientes HIV positivos irão se tornar renal crônico no atual quadro da infecção e que 1 % de todos os pacientes em diálise nos Estados Unidos e Europa possuem o vírus do HIV 9,10. A infecção pelo HIV e o aparecimento de outra patologia como a doença renal crônica aumenta o risco de mortalidade e diminui a qualidade de vida, em casos como esses requerem uma abordagem interdisciplinar de cuidados, nefrologistas e infectologistas11. O número de pacientes atingindo a fase final da DRC continua a aumentar, com uma melhoria continua do prognóstico em longo prazo dos pacientes em diálise12,13. A nefrotoxicidade pode ser causada por drogas anti-retrovirais, como o ritonavir, e drogas profiláticas para infecção como trimetoprima sulfametoxazol. Outras como o indinavir, atazanavir, sulfadiazina ciprofloxacina e aciclovir intravenosos podem causar a precipitação de cristais no rim14. O HIVAN comumente apresenta-se com proteinúria e rápida deterioração da função renal, e a biópsia renal freqüentemente revelam glomeruloesclerose focal e segmentar com o colapso do capilar glomerular. O HIV foi detectado em células epiteliais, glomerulares (levando à perda da diferenciação e apoptose) e no túbulo renal5. HIV também pode causar nefropatia por imunoglobulina A (IgA) e púrpura trombocitopênica. A diálise e/ou transplante renal representam as únicas opções terapêuticas para pacientes com HIVAN11. Estes pacientes podem progredir para o estágio final da doença renal dentro de meses e até mesmo semanas15. No passado a infecção pelo vírus HIV era uma contra-indicação formal para a realização de transplante, baseados no racional de aumento do risco de descontrole da infecção e conseqüente progressão para AIDS desse modo ocorrendo aumento da mortalidade. Diante do crescente número de pacientes HIV em diálise, devido a maior expectativa de vida dos pacientes infectados pelo HIV, que atualmente vem sem comparando aos pacientes não infectados pelo vírus12,16 a comunidade científica vem reconsiderando o risco do transplante renal para os pacientes com HIV que estão em diálise11. Implicações éticas no Transplante Renal Antes da era HAART, quando paciente HIV positivo transplantava, a sobrevida após o transplante era ruim. Este dado fez com que a maioria dos centros transplantadores recusasse por algum tempo fazer transplante em pacientes HIV positivos. Esta atitude foi reconsiderada frente aos avanços médicos no tratamento do HIV e em estudos que demonstraram melhor sobrevida do paciente HIV positivo transplantado na era HAART17,18. A escassez de órgãos obriga a sociedade médica uma utilização adequada dos órgãos. Alguns defendiam que, se o resultado do transplante de órgãos é ruim em determinado grupo de pacientes, este grupo deve ser excluído do transplante, porque outros potenciais receptores de transplantes, 12 que teriam se beneficiado do transplante nunca iriam receber o transplante. Os dados dos resultados do transplante renal em pacientes HIV levam a reconsideração das objeções éticas para uso de órgãos neste grupo de pacientes. Na última década, vários estudos demonstraram que a sobrevida do paciente e do enxerto foram semelhantes aos observados em pacientes não infectados pelo HIV5,19, portanto, não há argumento suficiente para excluir os pacientes infectados pelo HIV a realizarem transplante. Apesar de toda polêmica inicial envolvida no transplante renal de pacientes HIV infectados, agora esta é uma prática bem estabelecida e aceita para o tratamento da doença renal crônica nestes pacientes que estão em terapia anti-retroviral e fazem acompanhamento médico 5,20. As indicações e contraindicações para a realização do transplante renal em pacientes HIV positivos são semelhantes com as dos pacientes não infectados pelo HIV. Tanto um grupo como outro, devem assinar o consentimento informado para o procedimento do transplante e pós-transplante, como por exemplo: monitoramento, profilaxia e tratamento que possam vir a ser necessários. Além das contraindicações utilizadas para a população HIV-negativos (neoplasia avançada, sepsis, etc); história de qualquer infecção que possa significar AIDS ou neoplasia (com exceção de Candida sp) exclui o transplante de órgãos nestes pacientes. Riscos do transplante renal em pacientes infectados com HIV A presença de infecção pelo HIV foi vista como contraindicação para o transplante não só renal, mas o transplante em geral por várias razões entre elas a exacerbação do estado imune pela administração de drogas imunossupressoras a um paciente já imunossuprimido, com a possibilidade de aumentar a replicação viral e diminuição contagens de células T CD4+ com riscos subseqüentes de infecções oportunistas e neoplasias21. A utilização de órgãos de pacientes de alto risco e a possibilidade de transmissão do vírus para a equipe cirúrgica eram vistas com ressalvas. Assim, a terapia renal substitutiva por muito tempo foi considerada a única forma de tratamento para doença renal crônica em estágio final em pacientes infectados pelo vírus do HIV. Nos últimos anos, no entanto, alguns centros têm realizado transplante de órgãos sólidos em pacientes infectados pelo HIV com resultados satisfatórios e promissores em relação enxerto e sobrevida dos pacientes, e sem aceleração da infecção pelo HIV. Diversos estudos na era HAART têm demonstrado que taxas de sobrevida do paciente e do enxerto após o transplante são similares aos não-infectados pelo HIV19. Efeitos de drogas imunossupressoras na infecção pelo HIV A história natural da infecção pelo vírus do HIV é caracterizada por uma progressiva depleção e anormalidades funcionais dos linfócitos T CD4, o que determina um profundo estado de imunossupressão4. Os estágios iniciais da infecção, também denominada infecção primária, se caracterizam por uma alta replicação viral e disseminação para todos os órgãos. Nesta fase, ocorre uma diminuição da contagem de células Tendências em HIV • AIDS (Volume 6 - Número 1 - 11 - 15) CD4 positivas no sangue periférico. Concomitantemente, há a formação da resposta humoral e celular específica ao vírus, evoluindo com decréscimo da viremia, sendo este o período de latência22. A infecção crônica induz no indivíduo um estado de ativação do sistema imune que leva a exaustão dos linfócitos T. Isto porque o HIV é capaz de infectar células em estado que quiescência ou ativas, porém apenas conseguem se replicar nas últimas23. A produção de citocinas inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF) é contínua, amplificando o estado de ativação dos linfócitos24-26. Esta anormal ativação do sistema imune favorece a uma contínua infecção de mais células CD4+, determinando alterações funcionais com conseqüentes impacto em outros componentes do sistema como as células CD8+ e NK. Desta forma o HIV induz a uma contínua ativação do sistema imune capaz de perpetuar a sua replicação. Após o início de tratamento com antirretrovirais, como efeito das drogas há uma inibição da replicação viral e quebra do ciclo de ativação. Promovendo a uma resposta parcial nos defeitos funcionais das células CD4+. Porém durante a primeira fase da doença há a perda da resposta HIV específica o que não pode ser resgatado pela terapia HAART. Assim estratégias imunológicas complementares ao tratamento antirretroviral têm sido aventadas. Estas se baseiam no racional de restabelecer a resposta humoral específica, a fim do controle em longo prazo da infecção viral 27. Assim drogas como ciclosporina e micofenolato mofetil vêm sendo estudadas e mostrando resultados promissores na atividade antiviral. Ciclosporina (CSA) Esta droga atua inibindo a ativação de linfócitos T pela supressão de síntese de IL-2, através da inativação da ciclofilina A, enzima citoplasmática que funciona como segundo mensageiro que ativa fatores de transcrição nucleares. Estudos têm demonstrado que a ciclofilina é necessária para a replicação do vírus HIV28, estando envolvida em várias maneiras na replicação do vírus desde a participação no enovelamento de proteínas até formação de novas partículas virais29,30. Como consequência o uso da CSA pode inibir diretamente a replicação viral por modular negativamente a ação da ciclofilina ou indiretamente através do bloqueio da produção de IL-231. Os primeiros estudos a explorarem este racional datam de 199832, foram comparados pacientes em uso de CSA acompanhados de HAART na fase primária da doença versus a terapia antirretroviral isoladamente. Este trabalho demonstrou um aumento das contagem absoluta e relativa de células CD4+ não associado à proliferação deste perfil celular, além de mostrar uma eficácia melhor no controle da replicação viral no grupo CSA+HAART4; demonstrando os benefício e segurança no uso de CSA+HAART na fase primária da infecção pelo HIV. Produtos do Ácido Micofenólico (MMF) O ácido micofenólico (MMF) é um específico inibidor da proliferação linfocitária por inibir a síntese de purinas. Estudos demonstram que ciclo viral do HIV-1 é dependente da transcrição celular de desoxirribonucleosideos, para da transcrição reversa de RNA-DNA. Assim a inibição da síntese de purinas promovida pelos antiproliferativos Tendências em HIV • AIDS (Volume 6 - Número 1 - 11 - 15) possuem ação antiviral direta33-36. Estudos in vitro têm demonstrado que além desta ação viral o MMF tem efeito sinérgico com as drogas antirretrovirais aumentando o poder antiviral do HAART37. Com isso estudos clínicos foram desenvolvidos baseados neste conhecimento prévio e compararam a evolução clinico laboratorial da terapia isolada com HAART versus a combinação de HAART e MMF evidenciando que a terapia combinada reduzia significativamente a proliferação linfocitária e além de reduzir a carga de células infectadas38. Resultados que indicam que o MMF atua inibindo a infecção pelo HIV por dois mecanismos: efeito direto por inibição da transcrição reversa e reduzindo a proliferação de linfócitos células alvo na replicação do vírus. Interações Medicamentosas entre ARV e Imunossupressores O manejo do paciente transplantado com infecção pelo vírus do HIV-1 é complexo do ponto de vista de interações farmacocinéticas medicamentosas, as quais modificam drasticamente os níveis de drogas e por conseqüência sua terapêutica habitual15. Assim é necessário um monitoramento intensivo a fim de evitar os efeitos deletérios da nefrotoxicidade das drogas, controle dos episódios de rejeição adequados que nesta população é de alto risco, além de evitar o descontrole e progressão da infecção. Grande parte das interações ocorre no complexo enzimático CYP3A4 também conhecido como citocromo P450. Ambos os inibidores da calcineurina como os inibidores de proteases (IP) são potentes inibidores do CYP3A4 e da glicoproteína–P, o que determina um aumento da absorção intestinal e diminuição do metabolismo hepático da droga, elevando os seus níveis sanguíneos39,40. Estudos de farmacocinética têm demonstrado que pacientes com combinação de IP mais inibidores da calcineurina em geral necessitam de 20% da dose dada a pacientes não infectados41. Já o uso de inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos induz a atividade da CYP3A4 reduzindo os níveis de droga na corrente sanguínea39,40. Os esteróides também apresentam complexas interações com os imunossupressores e IP devendo o paciente ser intensivamente monitorizado quando estes forem maximizados42. Outras drogas também são conhecidas por interagirem com os imunossupressores como antifúngicos, macrolídeos. Além de drogas como os inibidores de bombas de prótons comumente utilizados por estes pacientes inibirem a absorção e em nível sérico de antirretrovirais como o atazanavir43,44. Há ainda evidências in vitro demonstrando um efeito antagonista do MMF na ação antiviral da zidovudina e estavudina, sugerindo que esta combinação deva ser evitada45. Além de que ambas as drogas têm efeitos mielotóxicos importantes sendo estes amplificados quando utilizados em conjunto. Estudos clínicos sobre sobrevida em paciente HIV infectado receptor de transplante renal O primeiro estudo prospectivo, realizado na era HAART foi realizado em 1998 e seguiu 10 pacientes com insuficiência renal que foram submetidos ao transplante. Estes pacientes não fizeram terapia de indução e a terapia de manutenção incluía CSA e MMF. Este estudo demonstrou com um ano 13 que as taxas sobrevida do enxerto de pacientes HIV positivos eram similares aos pacientes sem o HIV, mas 50% dos pacientes apresentaram rejeição aguda20. Após este estudo, surgiram somente relatos de casos com coorte pequena. Somente a partir de 2000 é que começaram a surgir novos estudos prospectivos. Qiu e colaboradores compararam pacientes HIV positivos com HIV negativos que receberam rim do mesmo doador e acompanharam por 5 anos quando a creatinina foi mais elevada entre os receptores HIV positivo. A sobrevida do enxerto não foi estaticamente diferente entre os dois grupos, assim como a sobrevida do paciente. Neste estudo também verificaram, a taxa de rejeição do enxerto que não foi estatisticamente diferente entre os pacientes HIV positivo e negativo46. Vários estudos foram realizados de 2003 até 2009, e foram compilados em um estudo que analisou 12 séries onde foi observado que a sobrevida dos pacientes HIV positivos após um ano foi de 93% dos pacientes HIV positivos, a rejeição foi de 36% e a taxa de infecção de 29%. A terapia de indução utilizada de administração de anticorpo monoclonal anti CD25+ e esquema triplo de imunossupressão. A contagem de células T CD4+ diminuiu após o transplante, mas aumentou depois47. Outro estudo multicêntrico divulgou os resultados preliminares em 2009. Utilizaram 150 pacientes seguidos durante 5 anos. Os dados corroboram com os dados descritos por Landim onde a taxa de sobrevida foi de 94%, de rejeição do enxerto de 40% e foi descrita por Reese e colaboradores11. Uma análise recente de uma rede onde compartilham dados para órgãos transplantados também analisou os resultados de 100 receptores adultos HIV-positivos dos transplantes renais de 2004-2006 em centros nos Estados Unidos. Até 1 ano após o transplante, os receptores HIV-positivos tiveram mortalidade semelhante (95,4% vs 96,2%, p=0,32), mas inferior morte de sobrevivência do enxerto censurada (87,9% vs 94,6%, p= 0,03). Esta menor sobrevida do enxerto associada com a situação do HIV persiste em uma análise11. O transplante renal vem sendo considerado como uma opção terapêutica para os pacientes HIV positivos, devido à melhora na expectativa de vida e de vários estudos apontando a segu- rança e a eficácia do transplante renal nestes pacientes5,20. Num estudo realizado na França, onde se avaliou a função renal e a incidência de rejeição aguda observou que há segurança no transplante renal e a taxa de rejeição foi baixa48. Há poucos relatos na literatura sobre transplante rimpâncreas49,50. Um grupo brasileiro descreveu um relato de caso de paciente HIV positivo que recebeu um transplante duplo com bons resultados quando o paciente tem uma contagem de células TCD4+ aceitável e a carga viral está indetectável49. Por outro lado, o relato de caso do grupo espanhol não foi tão bem sucedido, ocorrendo à morte do paciente por infecção nosocomial por P aeruginosa50. Análises posteriores dos resultados de curto prazo para os beneficiários do HIV positivos e resultados preliminares de um ensaio clínico multicêntrico forneceram evidências confirmatórias que os pacientes HIV positivos, cuidadosamente selecionados podem ser submetidos a transplante renal com segurança51. Estes relatórios têm mostrado ainda o risco de rejeição elevada neste grupo de doentes, bem como a necessidade de uma gestão de interações farmacológicas complicadas adaptadas entre medicamentos antivirais e imunossupressores. Considerações Finais O transplante renal é seguro e eficaz em pacientes infectados pelo HIV. A sobrevida do paciente e do enxerto, assim como a função renal encontrada em diversos estudos é semelhante aos observados em pacientes não-infectados pelo HIV. Usando terapia imunossupressora padrão, a incidência de rejeição aguda tende a ser menor do que o relatado nos primeiros estudos. E, apesar destas taxas de rejeição aguda, o transplante de rim provou ser um sucesso, na modalidade de substituição renal para o tratamento em pacientes com HIV. Reduzir a taxa de rejeição, portanto, será a principal meta, em pesquisas futuras além de esforços da comunidade científica para investigar a etiologia da rejeição aguda nesses pacientes. A etiologia de tais índices de rejeição não é clara, embora a desregularão da resposta imune sistema ou imunossupressão insuficiente são as duas possíveis causas. Referências 1. Carpenter CC, Fischl MA, Hammer SM, et al. Antirretroviral therapy for HIV infection in 1997. Updated recommendations of the International AIDS Society-USA panel. JAMA. Jun 25 1997;277(24):1962-1969. 2. Weiss RA. HIV and AIDS in relation to other pandemics. Among the viruses plaguing humans, HIV is a recent acquisition. Its outstanding success as an infection poses immense scientific challenges to human health and raises the question “What comes nest?”. EMBO Rep. 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Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC Goiás). Endereço para correspondência: José Vitelio Ruiz Rivero, Programa de Pós-graduação em Ciências Ambientais e Saúde. Pontifícia Universidade Católica de Goiás. Rua 232 Nº 128 - Setor Universitário, Área V, 3º Andar, Goiânia - GO CEP: 74605-140 e-mail: [email protected] RESUMO O vírus da imunodeficiência humana (HIV) possui elevadas taxas de mutação e já foram identificadas 48 formas recombinantes. Até o presente as drogas disponíveis não produziram supressão total da replicação viral e seu uso, por longo prazo, ocasiona efeitos colaterais adversos resultando na pouca aderência terapêutica. Vários estudos tem buscado avaliar estratégias terapêuticas alternativas. O Brasil tem uma das mais ricas biodiversidades ofídicas do planeta, entretanto, os estudos da atividade antiviral de venenos de espécies brasileiras são praticamente inexistentes. Os venenos, principalmente os ofídicos, são recursos biológicos que contém substâncias de importante valor farmacológico e atividade antiviral. Foi demonstrado que proteínas e peptídeos isolados de venenos ofídicos e de anfíbios apresentam atividade contra o HIV. Artigos científicos relacionados à atividade anti-HIV dos venenos ofídicos e publicados nos últimos anos foram pesquisados. O objetivo desta revisão é abordar os fatores que influenciam na diversidade genética do HIV e destacar os componentes de venenos ofídicos e de anfíbios com atividade anti-HIV. Descritores: venenos de serpentes, HIV, antivirais. ABSTRACT The human immunodeficiency virus (HIV) has high rates of mutation and 48 recombinant forms have been identified. Until now the available drugs have not produced total suppression of viral replication and its long term use causes adverse side effects resulting in poor treatment adherence. Several studies have sought to evaluate alternative therapeutic strategies. Brazil has one of the richest biodiversity of snakes on earth; nevertheless, studies concerning antiviral activity of venoms in Brazilian species are virtually nonexistent. The poisons, especially of snakes, are biological resources which contain substances of important pharmacological value and antiviral activity. It has been proved that proteins and isolated peptides taken from snake venoms and from amphibians show activity against HIV. Papers related to anti-HIV activity of snake venoms, which have been published lately, were surveyed. The objective of this review is to discuss the factors that influence the genetic diversity of HIV and to highlight the components of snake venoms and of amphibians with anti-HIV activity. Keywords: snake venoms, HIV, antiviral agents. INTRODUÇÃO O final do século XX passou à história da medicina não só pelos grandes e constantes avanços em todas as áreas médicas, também pela descoberta, e a grande dimensão que a doença que denominamos aids (do inglês Acquired Immunodeficiency Syndrome) está produzindo em nossa sociedade1. O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é o agente causador da aids e pertence à família dos retrovírus2-5. 16 A epidemia de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV/aids) tem uma relevância global, tendo sido considerada, em junho de 2001, uma “emergência de segurança mundial”, pela Assembléia Geral da Organização de Nações Unidas (ONU)6. Análises detalhadas de clones virais obtidos de pacientes demonstraram que diversas variantes virais coexistem simultaneamente em pessoas infectadas e que a frequência Tendências em HIV • AIDS (Volume 6 - Número 1 - 16 - 20) de genótipos virais distintos flutuam durante o curso natural das infecções pelo HIV em resposta à introdução de novas pressões seletivas como o uso de drogas antirretrovirais7-9. As formas recombinantes circulantes são genomas virais recombinados capazes de se estabelecerem em uma população de indivíduos infectados possuindo, portanto um “status” epidêmico e podendo desta forma influenciar a disseminação e evolução da doença10. Atualmente são descritas 48 formas recombinantes (CRFs) do HIV-111. Avanços na farmacoterapia do HIV levaram à terapia antirretroviral altamente ativa (HAART), que teve impacto significativo sobre o HIV/aids no mundo desenvolvido, a prolongar a sobrevivência e aliviar o sofrimento dos pacientes infectados. No entanto, a incidência de efeitos colaterais e resistência a drogas em pacientes sob HAART são elevadas12. A terapia antirretroviral tem mudado a história natural da infecção HIV/ aids retardando a evolução da doença, melhorando a qualidade de vida dos indivíduos infectados e diminuindo o número de internações13-15. Entretanto, um dos principais problemas na atualidade é o fracasso terapêutico, e dentro dele, o aumento da resistência às drogas antirretrovirais16,17. A rica biodiversidade brasileira é considerada importante fonte de riqueza, pois abriga pelo menos 14 % das espécies do planeta, isto confere ao país uma vantagem competitiva imensa em relação a outros países com menor biodiversidade, principalmente em um século onde a biotecnologia desempenhará um papel importante na economia global18. Os venenos são uma mistura de proteínas, peptídeos (9095%), incluindo também aminoácidos livres, nucleotídeos, lipídeos, carboidratos e elementos metálicos ligados a proteínas (5%) 19-24. Apesar dos acidentes ofídicos poderem ser mortais, os venenos de cobras são recursos biológicos naturais que contém vários componentes de potencial valor terapêutico. O veneno foi usado no tratamento de uma variedade de condições fisiopatológicas, na homeopatia e medicina popular. Com o advento da biotecnologia, a eficácia de tais tratamentos foi confirmada por meio de purificação de componentes e delineando suas propriedades terapêuticas 25. Tem sido demonstrado que venenos ofídicos tem efeitos benéficos no tratamento de determinadas doenças, incluindo drogas resistentes à infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)26. O desenvolvimento e emprego de drogas antirretrovirais no controle do HIV produziram ganhos clínicos imediatos. Contudo, a eficácia dos mecanismos desapareceu com o surgimento da resistência viral. Nessas condições, quando as possibilidades disponíveis são limitadas e contáveis as alternativas de um tratamento eficiente e prolongado, faz-se necessário estabelecer novas estratégias terapêuticas que busquem garantir uma ação medicamentosa duradoura27. DIVERSIDADE GENÉTICA DO VÍRUS DE IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV) Os RNA vírus possuem as taxas de mutação mais elevadas na natureza28-30, possuem um curto tempo de geração e são capazes de constituírem populações virais de grande tamanho31. Ironicamente, esta variabilidade, uma das principais razões da dificuldade para o desenvolvimento de vacinas e para o tratamento com drogas antirretrovirais, permitiu a reconstrução de diversos aspectos da história evolutiva do vírus32. Tendências em HIV • AIDS (Volume 6 - Número 1 - 16 - 20) O HIV-1 se caracteriza por uma enorme variabilidade genética e antigênica. Seu conteúdo genético está disposto em duas fitas simples de RNA. Na região que codifica as glicoproteínas do envelope (gene env), por exemplo, estima-se que a magnitude da diversidade possa ser superior a 10% em um único paciente e chegue até 50% entre variantes de diferentes grupos33. A base molecular da extrema variabilidade dos retrovírus é o fato de sua enzima transcriptase reversa (TR) não possuir a propriedade de correção durante o processo de replicação viral, propriedade esta comum à DNA-polimerase de outros organismos. Esta ausência de correção resulta em uma taxa de erro na incorporação de nucleotídeos de aproximadamente 10-3 a 10-5 por sítio, por ciclo de replicação (a taxa de erro das DNA polimerases está em torno de 10-8 substituições/ sítio/ciclo de replicação). No caso do HIV-1, o seu genoma, com aproximadamente 10 mil pares de bases, a cada ciclo de replicação adquire em média uma substituição de nucleotídeos34. Considerando-se que, a cada dia, são produzidas em média 1010 novas partículas virais35, é possível imaginar-se a imensa diversidade potencialmente gerada durante o longo curso da infecção. Além dos erros na incorporação de nucleotídeos, um processo conhecido como recombinação homóloga também contribui para a variabilidade genética do HIV-1. Durante a transcrição reversa, a enzima TR pode “pular” de uma fita de RNA para outra, produzindo uma fita de DNA viral que contém segmentos dos dois RNA iniciais36. Entretanto, para que a recombinação contribua substancialmente para a geração de diversidade, é necessário que as duas fitas de RNA encontradas em uma partícula viral sejam distintas uma da outra, ou seja, é necessário que, anteriormente, tenha ocorrido a produção de genomas virais “heterozigotos”. Por sua vez, a formação de genomas “heterozigotos” depende de que, em algum momento, uma única célula do hospedeiro tenha sido infectada simultaneamente por duas variantes do vírus36,37. Uma consequência da complexidade de populações virais como as encontradas nos hospedeiros do HIV-1 é que estas populações são capazes de responder rápida e eficientemente às perturbações do ambiente onde se replicam, porque oferecem um grande espectro de mutantes sobre os quais a seleção natural pode atuar. Quando existem alterações no ambiente, por exemplo, pela administração de drogas antivirais, a presença de um ou mais mutantes mais aptos a replicar neste novo meio faz com que a população derivada desses mutantes seja apta e aumente suas chances de sobreviver. No caso do HIV-1, a pressão seletiva exercida constantemente pelo sistema imunitário resulta na adaptação do vírus a novas células-alvo e na manutenção de uma infecção persistente34. Os vírus são parasitas intracelulares obrigatórios e necessitam amplamente dos recursos oferecidos pelas células para se propagarem. Este relacionamento íntimo vírus-célula fez com que os vírus desenvolvessem inúmeras estratégias de convívio e escape das defesas do hospedeiro. Entre estas estratégias nota-se a presença de um processo denominado pirataria molecular onde os vírus codificam sua própria versão viral de proteínas celulares. A pirataria molecular favorece o escape viral às pressões imunes do hospedeiro38-41. Essas são algumas das causas pelas quais é difícil obter uma vacina que possa prevenir a infecção ou um medicamento capaz de 17 eliminar completamente o vírus nos pacientes infectados. Componentes do veneno de cobra são usados na área da saúde e no tratamento de doenças25. Algumas das preparações obtidas a partir do veneno das serpentes incluem desintegrinas (agregantes antiplaquetários)42, que também podem ser usadas em testes de diagnóstico de vários fatores da coagulação sanguínea43. A neurotoxina alfa, extraída de venenos ofídicos tem efeito analgésico44,45. Recentemente, Alrajhi e Almohaizeie demonstraram a utilidade do veneno de cobra em um paciente infectado pelo HIV e com resistência à terapia antirretroviral. No paciente com HIV, a resposta após administração da preparação do veneno da serpente foi o aumento na contagem de células CD4+ e diminuição da carga viral46. Nas últimas décadas, importantes contribuições tem sido realizadas por cientistas a partir dos componentes de venenos de animais, e em especial dos venenos ofídicos. Com a descoberta da bradicinina, substância derivada de venenos ofídicos e precursora dos anti-hipertensivos inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) como o captopril47, iniciou-se uma nova etapa na pesquisa e procura de biomoléculas com grande potencial terapêutico. Algumas pesquisas já demonstraram que componentes de venenos ofídicos têm potente ação contra vírus48-57. Os venenos ofídicos e de anfíbios apresentam componentes com atividade anti-HIV bloqueando, por mecanismos ainda pouco conhecidos, a fixação às células e a infecção, evitando assim, a replicação viral. Portanto, esses venenos podem frear a crescente diversidade genética do HIV-1. VENENOS OFÍDICOS COM ATIVIDADE ANTI-HIV As atividades farmacológicas do veneno de serpentes são complexas e ainda existe pouco conhecimento sobre os mesmos. Os mecanismos da ação dos venenos de cobra contra o HIV são mediados através de vários níveis, como homologia estrutural, interferência de ligação (receptor/enzima), catalisador ou inibidor da atividade por meio de enzimas, e indução/interação ao nível da membrana26. A entrada do HIV nas células é mediada através da ligação da glicoproteína do envelope-gp12058. Há uma notável similaridade entre a sequência de 164-174 do segmento curto da gp120 do HIV-1 e os resíduos 30-40 do aminoácido da cadeia longa das neurotoxinas do veneno de serpentes como a Naja naja siamensis e a Bungarus multicinctus59,60. Assim, ambos podem competir pelo mesmo receptor ou sítio de ligação do HIV. A Immunokine, um derivado oxidado da alfa-toxina, extraído da cobra Naja naja siamensis, tem se monstrado inibidora da infecção de linfócitos pelo HIV e vírus da imunodeficiência felina (FIV), através dos receptores das quimiocinas CCR5 e CXCR456. Desde sua descoberta em 1996, os dois principais co-receptores (CCR5 e CXCR4) utilizados pelo HIV-1 para entrar nas células humanas, tem sido objeto de numerosos artigos científicos61-62. Os venenos ofídicos contêm inibidores de metaloproteases63,64, que poderiam impedir a produção de novos vírus através da inibição das enzimas proteases. O HIV infecta as células CD4 do corpo humano e insere o seu próprio código genético no DNA da célula. Em seguida, células CD4 sintetizam o novo material genético e as proteínas virais. Os inibidores da prote- 18 ase são utilizados para bloquear a enzima protease e impedir a célula de produzir novas partículas virais. A L-aminoxidase (LAO), obtida a partir do veneno da víbora asiática Trimeresurus stejnegeri, foi purificada e clonada em concentrações que mostraram pouco efeito sobre a viabilidade celular. Entretanto a LAO exibiu inibição da infecção e da replicação do HIV-1 dependente da dose. Este é o primeiro relato da potencial atividade antiviral mostrada pela LAO extraída a partir de venenos de serpente51. A LAO, presente no veneno da Trimeresurus stejnegeri51, Crotalus atrox e Pseudechis australis65, inibe a infecção e a replicação do HIV através do antígeno p24 em uma forma dependente da dose51. A presença do antígeno p24 está diretamente relacionada com a carga viral66. Além da ligação da proteína da membrana celular, o peróxido de hidrogênio (H2O2), um radical livre do oxigênio, poderia inibir a infecção e a replicação do HIV, melhorando ainda mais a atividade antiviral. Em contraste, a catalase utiliza o H2O2 como substrato degradando-o e assim reduz a atividade antiviral51. Recentemente, alguns estudos com venenos de várias serpentes, como as Crotalus adamanteus, Oxyuranus microlepidotus, Bungarus candidus, Hyrophis cyanocinctus, Naja naja naja, Notechis aterater, Naja sumatrana e Naja kaouthia mostraram atividade contra o HIV53-55. A LAO é também um importante componente do veneno de cobra Calloselasma rhodostoma, que induz apoptose celular e apresenta atividade antibacteriana e anti-HIV67. Outro exemplo da atividade anti-HIV das biomoléculas extraídas dos venenos é a fosfolipase A2 (PLA2). Essa fosfolipase tem sido associada com uma variedade de efeitos biológicos, embora não tenha nenhum efeito sobre a ligação do vírus às células, nem sobre a formação de sincícios. Entretanto, evita através de um mecanismo não conhecido, a liberação intracelular da proteína do capsídeo viral, sugerindo que as mesmas bloqueiam a entrada do vírus nas células antes e independentemente do uso do co-receptor. A atividade antiviral parece envolver uma interação específica da PLA2 com as células hospedeiras. A PLA2 do veneno63-64 protegem os leucócitos primários do sangue humano da replicação de variantes do HIV-1. Foi monstrado que a PLA2, encontrada no veneno da muitas cobras, bloqueia a entrada do vírus nas células antes do desencapsulamento viral, através da prevenção da liberação intracelular de proteínas do capsídeo viral64. Uma pesquisa desenvolvida com 12 peptídeos sintéticos derivados da PLA2, contida em venenos, apresentou atividade contra o HIV. O peptídeo p3bv bloqueia a ligação do HIV-1 às células T, pois se liga ao receptor CXCR449. Desta forma, as partículas virais não são capazes de se ligarem às células e transcorrido um determinado período de tempo tornam-se inviáveis ao não conseguirem se multiplicar. Em uma pesquisa desenvolvida por Villarrubia, a crotoxina, fosfolipase isolada do veneno de Crotalus durissus terrificus (PLA2-Cdt), apresentou atividade contra o HIV in vitro. O efeito anti-HIV da PLA2-Cdt (inibição de gp24) decorre provavelmente da sua capacidade de desestabilizar alguns receptores de ligação (heparanos)52. As quimiocinas e seus derivados formam uma classe de inibidores do HIV e poderiam ser potenciais agentes terapêuticos68. Estes fatores são capazes de competir com a glicoproteína (gp120) do envelope viral para se ligar ao receptor69-70. Tendências em HIV • AIDS (Volume 6 - Número 1 - 16 - 20) Também, vários compostos de baixo peso molecular que se ligam ao CXCR4 e inibem a replicação do HIV-1 foram identificados49. Peptídeos e pequenas moléculas tem sido previamente descritos por sua capacidade de bloquear a entrada do HIV através de ligação com o CXCR471-73. VENENOS DE ANFÍBIOS COM ATIVIDADE ANTI-HIV Atualmente, são conhecidas no mundo cerca de 6.100 espécies de anfíbios das quais cerca de 800 ocorrem no Brasil, sendo uma riquíssima fonte em compostos biologicamente ativos, usados em pesquisas farmacológicas74. A pele de anfíbios fornece uma rica fonte de antimicrobianos de amplo espectro, incluindo alguns peptídeos com atividade antiviral. VanCompernolle e outros pesquisadores testaram 14 peptídeos derivados de diversas espécies de rãs para determinar a capacidade de inibir a infecção pelo HIV; três peptídeos (caerin 1,1; caerin 1,9 e maculatin 1,1) extraídos das espécies Litoria caerulea, Litoria chloris e Litoria genimaculata respetivamente, inibiram completamente a infecção das células T pelo HIV em poucos minutos de exposição ao vírus e em concentrações que não foram tóxicas para as células-alvo75. Surpreendentemente, estes peptídeos de anfíbios também foram altamente eficazes em inibir a transmissão do HIV em células dendríticas para as células T. Estes dados sugerem que peptídeos derivados dos anfíbios podem destruir o vírus antes que ele possa ser transferido para as células T. Assim, peptídeos antimicrobianos derivados de anfíbios mostram-se promissores como inibidores da transmissão do HIV através da mucosa e ajudam na compreensão da complexa biologia do HIV associada às células dendríticas75. O dermaseptin S4 é outro peptídeo obtido da pele de anfíbios, que exibe um amplo espectro de atividade afetando bactérias Gram-negativas e Gram-positivas, leveduras, e vírus herpes simples tipo 1 (HSV-1) e tem efeito anti-viral contra o HIV-1 in vitro76. O dermaseptin S4 inibe a infecção de células CD4, CCR5-CXCR4, células HELA pelo HIV-1 e evita a transcrição do HIV-1 em células epiteliais cervicais. A sua atividade é dirigida contra partículas do HIV-1 interrompendo a integridade viral. O peptídeo S4, pela sua atividade sobre a partícula viral, é considerado pelos cientistas como um potencial microbicida tópico. Este peptídeo de amplo espectro antimicrobiano é um novo candidato microbicida, que merece ser mais bem avaliado in vivo76. CONSIDERAÇÕES FINAIS Embora tenham ocorrido alguns avanços na elaboração de drogas antirretrovirais, tornando as infecções por HIV até certo ponto clinicamente controláveis, e vários progressos tenham sido alcançados na tentativa de elaboração de vacinas, ainda não existe um medicamento que possa eliminar o HIV nem uma vacina capaz de prevenir a infecção. Até o presente, todos os tratamentos propostos não produziram supressão total da replicação viral e seu uso, por longo prazo, ocasiona efeitos colaterais adversos e pouca aderência terapêutica. Vários estudos têm buscado avaliar estratégias terapêuticas alternativas. Nos últimos anos, pesquisas com componentes de venenos de ofídios e anfíbios têm revelado propriedades anti-HIV, que poderiam diminuir os custos e melhorar a qualidade do tratamento nos pacientes infectados. As atividades biológicas dos venenos não são totalmente conhecidas, resultando de grande interesse o estudo de suas frações e componentes. São poucas as pesquisas envolvendo a atividade anti-HIV dos venenos. Devido a nossa rica biodiversidade é possível a existência de efeito anti-HIV nos venenos de espécies brasileiras, sendo necessárias mais pesquisas para determinar o exato mecanismo anti-HIV dos venenos. REFERÊNCIAS 1. Deresz LF, Lazzarotto AR, Manfroi WC, Gaya A, Sprinz E, De Oliveira AR, et al. O estresse oxidativo e o exercício físico em indivíduos HIV positivo. Rev Bras Méd Esporte 2007;13(4):275-9. 2. Barré-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F, Nugeyre MT, Chamaret S, Gruest J et al. Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Science 1983;220(4599):868-71. 3. Gallo RC, Sarin PS, Gelmann EP, Robert-Guroff M, Richardson E, Kalyanaraman VS et al. Isolation of human T-cell leukemia virus in acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Science 1983;220(4599):865-7. 4. Popovic M, Sarngadharan MG, Read E, Gallo RC. 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Baggio-Zappia e 2,3Celso Francisco Hernandes Granato 1 - Laboratório de Imunologia, 2 - Laboratório de Virologia, 3 - Fleury Medicina Diagnóstica Endereço para correspondência: Granato CFH. Laboratório de Virologia, Rua Pedro de Toledo 781, 15º andar, Vila Clementino, São Paulo, SP; Baggio-Zappia, GL. Laboratório de Imunologia, Rua Pedro de Toledo 669, 10º andar, Vila Clementino, São Paulo, SP. Resumo Existem evidências de que indivíduos infectados pelo HIV apresentam um processo acelerado de envelhecimento do sistema imune, semelhante ao observado em indivíduos não infectados em idades muito avançadas. Este processo também é conhecido como imunossenescência e está associado a alterações fenotípicas e funcionais das células T, como aumento da expressão de marcadores de ativação celular e diminuição da expressão de moléculas co-estimulatórias como CD28. Estudos demonstram que mecanismos moleculares de evasão utilizados pelo HIV podem estar envolvidos nesse processo. Descritores: senescência replicativa, CD28, CTLA-4. Abstract There are evidences that HIV seropositive patients experience accelerated aging of the immune system, similar to that observed in uninfected individuals with very advanced ages. This process is also known as immunosenescence and is associated with phenotypical and functional changes of T cells, such as increased expression of activation markers and decreased expression of costimulatory molecules as CD28. Studies demonstrate that molecular mechanisms of evasion used by HIV may be involved in this process. Keywords: replicative senescence, CD28, CTLA-4. Introdução Estudos demonstram que o sistema imune1-2, assim como o sistema vascular3-4 de indivíduos infectados pelo HIV-1 apresentam padrões de envelhecimento semelhantes aos de indivíduos idosos não infectados. O envelhecimento do sistema imune, ou imunossenescência, é caracterizado por alterações fenotípicas e funcionais das células T devido à frequente ativação imune e proliferação celular, que ocorre pela exposição antigênica repetida ao longo da vida do indivíduo5. Em indivíduos muito idosos, acima de 70 anos, o sistema imune é caracterizado pelo aumento de populações de células T CD8 em estágio final de diferenciação e com certo grau de resistência à apoptose, diminuição dos níveis de células T CD8 naive, inversão da razão de células T CD4/T CD8, aumento da expressão de marcadores de ativação celular como CD38, HLA-DR e CD69 e diminuição da capacidade de proliferação celular. Este quadro é frequentemente observado em indivíduos que estão em uso de terapia antirretroviral altamente potente (HAART) por períodos muito prolongados. Em indivíduos HIV soropositivos, a ativação imune persistente decorrente da constante exposição aos antígenos do HIV, devido à replicação residual, diminuição dos níveis das células T CD4 e o estado de hipercoagulabilidade, parecem estar envolvidos no processo de imunossenescência6. Além da exposição aos antígenos do HIV, o sistema imune de pacientes soropositivos está constantemente exposto aos antígenos miTendências em HIV • AIDS (Volume 6 - Número 1 - 21 - 24) crobianos, como resultado da translocação bacteriana a partir do trato gastrointestinal, decorrente da perda da integridade e comprometimento da imunidade de mucosas, um evento precoce na infecção pelo HIV7-8. A translocação bacteriana está associada à ativação imune crônica e à inflamação sistêmica nesses pacientes, em consequência dos elevados níveis de LPS e outros componentes bacterianos circulantes. O LPS, um produto da parede de bactérias Gram-negativas pode atingir níveis elevados em vários tecidos de pacientes infectados pelo HIV; níveis elevados desse componente bacteriano ativam receptores celulares como os receptores do tipo Toll (TLRs – Toll like receptors) e dessa forma estimulam a replicação viral nas células da linhagem dos monócitos. Em indivíduos saudáveis, as pequenas quantidades de LPS são continuamente depuradas no fígado pelas células do sistema mononuclear fagocitário. Em indivíduos soropositivos, no entanto, quantidades pequenas como 10 pg/mL são suficientes para interferir na replicação do HIV em macrófagos localizados no fígado, no intestino ou em outros tecidos9, contribuindo para o estado de ativação imune crônica. Embora esses problemas sejam amplamente conhecidos e enfrentados pelos clínicos que atuam no cuidado desses pacientes, as bases moleculares do processo de envelhecimento precoce no paciente infectado pelo HIV ainda não estão completamente esclarecidas. Além disso, no momento, 21 a melhor alternativa para conter esse processo de envelhecimento acelerado é o controle da replicação do HIV pelo uso de terapia antirretroviral, que, quando efetiva, pode levar à reconstituição, ao menos parcial, do sistema imune. Marcadores de Ativação Celular e Imunossenescência A ativação celular antígeno-específica é mediada pela transdução de sinais via TCRα/CD3, CD4 e CD8 em combinação com sinais adicionais de moléculas co-estimulatórias como CD28, ICOS (Inducible Costimulator), CTLA-4 (Cytotoxic T-lymphocyte antigen-4) e PD-1 (Programmed Death-1), dentre outros receptores. Enquanto os co-receptores CD28 e ICOS promovem a ativação celular, as moléculas CTLA-4 e PD-1 atuam limitando a resposta. As moléculas CD28 e CTLA-4 formam homodímeros e se ligam às moléculas da família B7, CD80 e CD86. Apesar de sua similaridade estrutural, as moléculas CD28 e CTLA-4 diferem significativamente em sua localização celular. A molécula CD28 é constitutivamente expressa em células T, enquanto a CTLA-4 está localizada nos compartimentos intracelulares, como o aparelho de Golgi, endossomos e lisossomos e, à excessão das células Treg (T regulatórias) em que a expressão dessa molécula é constitutiva, é expressa somente após a ligação TCR/CD28 aos seus receptores nas células apresentadoras de antígenos. A ativação celular pela ligação de antígenos peptídicos ao complexo TCR pode ocorrer sem a presença de CD28, no entanto, a maior parte dos processos de reconhecimento se dá de forma eficiente apenas em presença da ligação com as moléculas co-estimulatórias. A ativação celular na ausência da ligação CD28/família B7 pode resultar em anergia ou apoptose. A transdução de sinais via CD28 promove a estabilização do mRNA (RNA mensageiro) de citocinas e reforça a ativação dos fatores de transcrição NFAT (Nuclear Factor of Activated T Cells) e NF-κB. Estudos demonstram que a molécula CTLA-4 é necessária para que as células Treg desempenhem suas funções10. A deleção do gene CTLA-4 nas células FoxP3+ resulta em diminuição da capacidade supressora dessas células e predispõe o desenvolvimento de doenças autoimunes. A ligação da molécula CTLA-4 ao seu receptor nas células T é capaz de bloquear a formação dos microclusters ZAP-70 nessas células. A ativação da enzima quinase ZAP-70 e de seus adaptadores é necessária para a transdução dos sinais via complexo TCR; dessa forma, o bloqueio dessa via desencadeia o bloqueio da proliferação das células T. A diminuição da expressão de CD28 é uma das características marcantes de imunossenescência de células T11. A molécula CD28 é uma proteína transmembrana de aproximadamente 44 kd expressa pelas células T CD4 e T CD812. Essencial na ativação de células T, a interação entre a molécula CD28 e as moléculas B7-1(CD80)/B7-2(CD86), presentes nas células apresentadoras de antígenos (células B, macrófagos e células dendríticas), promove a transdução de sinais de sobrevivência e ativação celular que resultam na ativação da enzima telomerase, no aumento do metabolismo da glicose, na proliferação e aumento da migração celular e na produção de citocinas pró-inflamatórias como IL-2, TNF-α, IFN-γ e fatores de crescimento como GM-CSF11,13-14. Valenzuela e equipe (11) demonstraram que células em cultura perdem a atividade da telomerase após 3 ciclos de estimulação e que essa perda de atividade é definitiva e acompanhada pela diminuição da expressão de CD28. Estudos demonstraram que a diminuição da expressão de CD28 nessas células é acompanhada pela diminuição de mRNA para CD2815. Em concordância, em um estudo recente, Parish e colaboradores demonstraram que a 22 expressão sustentada de CD28 em células transfectadas retarda o processo de envelhecimento celular, aumentando a atividade da telomerase, aumentando o potencial proliferativo celular de 3 para 7 ciclos replicativos. Durante o envelhecimento de indivíduos saudáveis, ocorre acúmulo de linfócitos T CD8+CD2816; este fenótipo está associado à diminuição da reposta vacinal, diminuição da expansão clonal e ao aumento da susceptibilidade à infecções17. Este fenótipo também pode ser observado em pacientes com artrite reumatóide e indivíduos jovens infectados pelo HIV. Estudos demonstraram que essas células CD8+CD28- são equivalentes às células que foram submetidas a vários ciclos de estimulação imune e expansão clonal in vitro e que atingiram o estágio final de senescência replicativa18. Paralelamente à diminuição da expressão de CD28, estudos demonstraram o aumento da expressão de CTLA-4 em linfócitos T CD8+. Além disso, parece existir uma correlação negativa entre a expressão de CD28 e a expressão de CD57, um marcador de maturação celular, na população de células T CD819-20. Estudos demonstram que as células T possuem uma capacidade limitada de expansão clonal, sendo que uma vez atingida essa capacidade, as células entram em um processo comumente denominado senescência replicativa. Mesmo em cultura, essas células atingem o estágio de senescência replicativa depois de repetidos ciclos de exposição antigênica e expansão clonal e perdem sua capacidade replicativa, assim como outras funções efetoras essenciais21. Imunossenescência e Infecção pelo HIV Na infecção pelo HIV cerca de 60% da população de células T CD8 periféricas são CD28-, sendo que a expansão clonal das células TCD8+CD28- ocorre no início e persiste durante o curso natural da infecção22-23. Uma parcela significativa da população TCD8+CD28- de indivíduos infectados pelo HIV também expressa marcadores de ativação celular como HLA-DR, CD69 e CD3824. A introdução da terapia antirretroviral é capaz de diminuir a replicação do HIV, que é acompanhada pela diminuição do fenótipo TCD8+CD28- e substituição por uma população TCD8+TCD8+. Gamberg e colaboradores25 sugerem que o predomínio da população TCD8+CD28- em pacientes infectados pelo HIV reflete os estágios contínuos de diferenciação das células TCD8+CD28+ em células efetoras em resposta à ativação imune crônica. Dessa forma, o aumento da proporção de células TCD8+CD28- nesses indivíduos pode ser o resultado do acúmulo de células efetoras que sofreram vários ciclos de ativação e expansão clonal e atingiram o estágio de senescência precoce. Estudos também demonstram que a diminuição da expressão de CD28 pode ocorrer na população de células T CD44, 25-27. Em um estudo recente, Detels e colaboradores28 avaliaram a expressão de CD28 e CD31 em 20 indivíduos HIV soropositivos progressores rápidos e 40 progressores lentos triados a partir da coorte MACS (Multicenter AIDS Cohort Study); os experimentos foram conduzidos por citometria de fluxo utilizando células mononucleares do sangue periférico criopreservadas. Os autores demonstraram que a progressão da doença está associada à diminuição da média de intensidade de fluorescência do marcador CD28 nas células T CD4 e T CD8 e diminuição da expressão de CD31 nas células T CD4. O marcador CD31 é expresso em todas as células T CD4+ que recentemente deixaram o timo (células RTE, Recent Timus Emigrant) após o encontro com antígenos; essas células perdem a expressão de CD31 durante o processo de migração e se tornam células TCD4+CD31-. Em idosos a população de células CD31+ diminui, refletindo a diminuição da produção celular a partir do timo. Estudos demonstraram que os elevados níveis de apoptose são, em grande parte, responsáveis Tendências em HIV • AIDS (Volume 6 - Número 1 - 21 - 24) pela diminuição da contagem de células T CD4 em pacientes HIV soropositivos29-32. Rethi e colaboradores33 demonstraram o envolvimento do CD28 nesse processo; o estudo conduzido em 2005 demonstrou que a diminuição da expressão de IL-7Rα (receptor para IL-7) estava associada à depleção das células T CD4 (P<0,001) e aumento das concentrações séricas de IL-7 (p<0,05). A diminuição do IL-7Rα estava associada aos níveis diminuídos de Bcl-2, um inibidor da apoptose, e reduzida capacidade de sobrevivência das células T CD432. Nesse estudo, a expressão diminuída de IL-7Rα correlacionou-se à expressão diminuída de CD28. A IL-7 desempenha um papel fundamental na homeostasia celular pela estimulação da timopoiese e da manutenção do pool de células TCD4 e T CD8 naive e de memória. Os efeitos da IL-7 são mediados pela ligação ao seu receptor IL-7Rα. Estudos demonstram que a expressão do IL-7Rα está diminuída em pacientes HIV soropositivos34-35. No estudo conduzido por Rethi e colaboradores33, as células que apresentavam expressão diminuída de IL-7Rα apresentavam o fenótipo CD28CCR7. A diferenciação das células T em células de memória CD28- em resposta à ativação imune crônica pode levar a uma diminuição dos sinais de sobrevivência mediados pela IL-7Rα nesses pacientes. Os mecanismos envolvidos na perda da expressão de CD28 na infecção pelo HIV ainda não estão completamente esclarecidos, no entanto, a descoberta de que o vírus Epstein-Barr produz um miRNA (microRNA) capaz de burlar o sistema imune e permitir a infecção viral crônica36 sugere que outros vírus, inclusive o HIV, podem empregar estratégias de silenciamento gênico para evadir do sistema imune do hospedeiro. Dessa forma, alguns estudos apontam para o papel de alguns miRNAs do HIV no bloqueio da tradução do mRNA do CD28 na infecção pelo HIV37. Os miRNAs são pequenas moléculas de RNA de fita simples, contendo aproximadamente 20-22 nucleotídeos, não codificadores de proteínas e que agem como reguladores pós-transcricionais da expressão gênica38. Os miRNAs exercem seus efeitos ligando-se na região 3´não traduzida dos RNAs mensageiros (mRNAs), reduzindo os níveis proteicos de seus genes-alvo39. De acordo com a miRBase 10.140 cerca de 540 microRNAs foram descritos e validados no genoma humano até o momento, no entanto, ferramentas de bioinformática que utilizam estratégias preditivas sugerem que esse número seja maior. Em mamíferos, o reconhecimento dos mRNAs alvo não necessita de pareamento completo e dessa forma um mesmo miRNA pode regular a expressão de vários genes ou, alternativamente, vários miRNAs podem atuar em conjunto na regulação de um único gene, formando uma complexa rede de regulação gênica41. Em 1993 foi descoberto o primeiro miRNA, o lin4 (do inglês lineagedeficient-4), envolvido na regulação do desenvolvimento larval de Caenorhabditis elegans42. A hipótese era de que o miRNA lin4 regularia a expressão do gene lin 14 pelo pareamento RNARNA. Posteriormente, outro estudo demonstrou formalmente o envolvimento dos miRNA no silenciamento de genes em C. elegans43. Desde então, estudos vem demonstrando o envolvimento dos miRNA em diversos processos biológicos, como na apoptose44, diferenciação celular e hematopoiese45. Estudos também comprovaram o envolvimento dos miRNAs no controle do desenvolvimento e das função do sistema imune, quer na resposta inata como na adaptativa46. Nesse sentido, estudos experimentais demonstraram aumento da expressão de miR-21, miR-22, miR-24, miR-103, miR-155 e miR-204 e diminuição da expressão de miR-16, miR-26, miR-30, miR-150 e miR-181a em células T ativadas após a estimulação com anti-CD347. Li e equipe48 demonstraram que o miR-181a está envolvido na seleção Tendências em HIV • AIDS (Volume 6 - Número 1 - 21 - 24) positiva das células T funcionais no timo. O mecanismo de ação do miR-181a envolve a resposta aos antígenos via TCR pela diminuição da expressão de fosfatases, que atuam como reguladores negativos da ativação celular. Dessa forma, o miR181a tem importância crucial na regulação das respostas imunes adaptativas mediadas pelas células T. Além do envolvimento em processos fisiológicos, um crescente número de trabalhos vem associando os miRNAs ao desenvolvimento de doenças, como por exemplo, em determinados tipos de câncer49 e diabetes50. Embora o entendimento acerca dos miRNAs e de suas funções ainda não esteja completamente esclarecido, também é crescente o número de estudos abordando estratégias terapêuticas e diagnósticas baseadas nos miRNAs51. Couturier e colaboradores37 avaliaram a complementariedade do genoma do HIV e o mRNA de proteínas e citocinas produzidas pelas células T CD4 e pelos macrófagos, como por exemplo, CD28, CTLA-4, CD4, CD40L, TNF-α, TNF-β, TGF- α1, IL-1α, IL-2, IL-3, IL-4, IL-6, IL-10, IL-12, IL-13, IL-15, IL-16 e IL-18. Dentre os resultados obtidos pelos autores, o mais significativo se refere à complementariedade entre o genoma do HIV e o mRNA da molécula CD28. Os autores sugerem que os níveis diminuídos de CD28, observados em pacientes HIV soropositivos se devem à atividade dos miRNAs virais. A expressão gênica é controlada por uma combinação de mecanismos incluindo receptores de reconhecimento e sinalização celular e fatores de transcrição que formam conjuntos ou módulos transcricionais. Estes módulos, por sua vez, são ativados em diferentes combinações a fim de produzir uma determinada resposta celular. Dessa forma, em resposta aos estímulos, a expressão de uma variedade de genes envolvidos em diversos processos como reconhecimento de patógenos, migração celular, produção de citocinas, fagocitose, reparo e remodelamento tecidual, metabolismo e desenvolvimento da resposta imune adaptativa são induzidos ou reprimidos. Outros mecanismos atuam na regulação da expressão gênica em conjunto com esses módulos transcricionais, como as modificações na estrutura da cromatina por processos de metilação ou acetilação e a regulação pós-transcricional mediada pelos microRNAs (miRNAs) e pelos lncRNAs (long non-coding RNAs)52. Esse conjunto de mecanismos desempenha papéis fundamentais tanto em processos biológicos como na patogenia de diversas patologias. O estudo de Couturier e colaboradores37 demonstrou que miRNAs do HIV-1 e, em menor grau, do HIV-2, podem agir no silenciamento de transcritos do genoma humano, bloqueando proteínas importantes no desenvolvimento da resposta imune celular, como receptores de sinalização celular e citocinas. Pelo emprego da mesma metodologia, os autores alinharam o genoma do HIV-2 aos mRNAs das citocinas e proteínas já mencionadas e demonstraram que as regiões de complementariedade entre o genoma do HIV-2 e os mRNAs humanos é significativamente menor do que a complementariedade entre os mRNAs humanos e o genoma do HIV-1. Esses resultados explicam, pelo menos em parte, as diferenças de patogenicidade entre o HIV-1, mais patogênico, e o HIV-2. Estudos que buscam elucidar esses mecanismos já foram conduzidos53-56, no entanto, a devido à complexidade das interações, a dinâmica entre o genoma do hospedeiro e do patógeno ainda não foram completamente elucidadas e novos estudos ainda poderão ser traduzidos em novas abordagens de tratamento. Considerações Finais O foco dos estudos sobre a fisiopatologia de doenças complexas como a infecção pelo HIV tende a mover-se da ca- 23 racterização de mecanismos e processos individuais para a análise dos sistemas biológicos como um todo que, por integrar dados e trabalhar com uma visão mais abrangente, consegue estar mais próxima da complexidade da interação entre dois ou mais organismos. Nesse sentido, ferramentas de biologia molecular, como PCR-array e microarray, aliadas a ferramentas de bioinformática, que permitem a avaliação da expressão de centenas de genes, podem levar ao entendimento das respostas do hospedeiro de maneira integrada e, dessa forma, promover novas abordagens de tratamento e até mesmo o desenvolvimento de novos fármacos para o tratamento da infecção pelo HIV. Referências 1.Appay V, Rowland-Jones SL. Premature ageing of the immune system: the cause of AIDS? Trends Immunol. 2002 Dec;23(12):580-5. 2.Appay V, Almeida JR, Sauce D, Autran B, Papagno L. Accelerated immune senescence and HIV-1 infection. Exp Gerontol. 2007 May;42(5):432-7. 3.Guaraldi G, Zona S, Alexopoulos N, Orlando G, Carli F, Ligabue G, et al. Coronary aging in HIV-infected patients. Clin Infect Dis. 2009 Dec 1;49(11):1756-62. 4.Kaplan RC, Sinclair E, Landay AL, Lurain N, Sharrett AR, Gange SJ, et al. 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Retrovirology. 2010;7:83. Tendências em HIV • AIDS (Volume 6 - Número 1 - 21 - 24) Resumos de Dissertações e Teses Aluno: Edsel Renata de Morais Nunes Orientador: Prof. Dr. Mário Ramos Janini Instituição: Universidade Federal de São Paulo Uma das características marcantes da epidemia do HIV-1 é o aumento do número de formas recombinantes que pode ser explicado pela existência de indivíduos infectados por dois ou mais vírus distintos, de forma simultânea ou subsequente a infecção dupla. Consequentemente a recombinação exige a presença de infecção dupla. Dessa forma, somente a presença de uma alta frequência de infecções duplas explicaria o intenso processo de recombinação entre os subtipos B e F na epidemia brasileira, principalmente na região sudeste do país. Os objetivos deste trabalho foram avaliar a prevalência de infecções duplas do HIV-1, em indivíduos submetidos ao tratamento antirretroviral distribuído pelo Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis (PN-DST) do Ministério da Saúde, assim como verificar se os padrões de RFLP podem ser usados na discriminação dos subtipos brasileiros e recombinantes, e desenvolver um teste de RFLP para região da protease, adaptado para a epidemia brasileira e que contemple os principais subtipos circulantes atualmente na epidemia brasileira na região sudeste, e por fim promover o sequenciamento dos isolados virais envolvidos nas infecções duplas e identificar os seus subtipos genéticos. Utilizando o ensaio de RFLP, para o gene da protease do HIV-1, as infecções duplas do HIV-1 foram triadas, em seguida clonadas e suas infecções duplas d submetidas ao método de seqüenciamento para confirmação dos subtipos e recombinantes. As sequências Tendências em HIV • AIDS (Volume 6 - Número 1 - 25 foram alinhadas e as árvores filogenéticas foram construídas. O padrão de recombinação foi determinado utilizando a árvore filogenética juntamente com os dados gerados no Bootscan pelo software SimPlot v3.5. De acordo com as análises do gene da protease, e do fragmento pol foram identificadas 32 infecções duplas em 126 amostras, correspondendo a 25,4% das amostras estudadas. Infecções duplas, e até mesmo triplas, foram detectadas sendo compostas por subtipos puros (B e F) e recombinantes (BF, FB, BFB, BCB), ou apenas por recombinantes (BF e FB). Apesar da diversidade encontrada nas infecções duplas detectadas, o RFLP ainda pode ser usado como ferramenta para detecção de infecção dupla. Um incremento de infecções duplas na epidemia do HIV-1, ao longo dos anos, pode explicar o aumento no surgimento de formas recombinantes. Na década de 1990, no Brasil, foram detectadas infecções duplas de somente 3,8% das amostras. Em nosso estudo 25,4% das amostras estudadas apresentavam infecções duplas, mostrando um aumento de oito vezes nesse tipo de infecção no país. A grande maioria das infecções duplas tinha como componente pelo menos um vírus recombinante. Esse aumento da diversidade viral pode levar a seleção dos vírus que escapem a tentativas vacinais, mesmo quando estas vacinas demonstrem alguma eficácia contra os subtipos isoladamente. Outra conseqüência é o aumento de genomas recombinantes e o surgimento de vírus com novas propriedades biológicas e/ ou antigênicas. Apoio Financeiro: FAPESP 009/10915-0 e 2009/11216-9 25 Destaques 18º CROI 27 de Fevereiro a 2 de março de 2011 Ricardo Sobhie Diaz A resistência transmitida aos antirretrovirais A resistência transmitida, antigamente denominada resistência primária, continua sendo tema de interesse relacionado à assim chamada epidemiologia molecular do HIV-1. A expectativa de todos os cientistas é que haja brevemente uma diminuição da prevalência da resistência transmitida, posto que os esquemas antirretrovirais atuais apresentem maior potência, maior barreira genética e menores índices de efeitos adversos, o que favoreceria a adesão. A Dra. Silvia Bertagnolio da OMS apresentou em plenária um resumo sobre a prevalência de resistência primária dos estudos desenvolvidos especialmente na África. A definição da OMS para resistência primária classifica a prevalência como baixa, quando as mesmas são inferiores a 5%, intermediária entre 5-15% e elevada quando acima de 15%. Na África, até o momento, a exceção de Uganda, os países apresentam baixa prevalência de resistência transmitida1. A propósito de Uganda. Um estudo independente analisou pessoas jovens (18-25 anos) com diagnóstico recente de infecção pelo HIV2. Foram analisados 77 indivíduos entre fevereiro 2009 e maio de 2010, em que 70% eram mulheres, a mediana de CD4 era de 417 células e a mediana de carga viral era de 4.5 log10 cópias/mL. A prevalência de resistência transmitida foi de 8.6%, uma prevalência que, segundo os autores, demonstra uma tendência de aumento em comparação com estudos anteriores. Neste estudo dois pacientes apresentaram mutações a ITRN, 3 pacientes apresentaram mutações a ITRNN e 1 paciente a IP. Outro estudo que descreveu resistência transmitida foi um trabalho colaborativo mexicano3. Este estudo analisou o expressivo número de 1655 indivíduos provenientes de 12 estados Mexicanos onde amostras foram coletadas entre 2005 e 2010. A prevalência geral de resistência transmitida neste país foi classificada como intermediária (6,8%), com variação relativamente pequena entre os estados mexicanos. A prevalência aos ITRN foi superior à encontrada para os ITRNN (4,2% e 1,9% respectivamente), o que está em desacordo com a tendência mundial, mas em acordo com resultados de estudos brasileiros mais antigos4. A prevalência de resistência aos IP foi de 1.8%. 26 Outra apresentação oral sobre resistência transmitida descreveu dados brasileiros5. Este estudo apresentou um desenho diferente. Os pacientes incluídos eram indivíduos virgens de tratamento, imediatamente antes de início de seu primeiro tratamento antirretroviral. O objetivo era detectar nestas pessoas, onde a doença já havia progredido, se haveria resistência transmitida. Note que de acordo com as diretrizes brasileiras, o tratamento é instituído quando níveis de CD4 estão normalmente abaixo de 350 células. Desta forma, é concebível que estes pacientes tenham, sido infectados ha vários anos, em uma época que o uso de antirretrovirais e consequentemente a transmissão de vírus resistentes eram teoricamente restritos. Foram analisadas 251 amostras coletadas em papel de filtro (sangue seco) em cidades representativas das 5 macrorregiões brasileiras, onde Manaus representou a região norte, Brasília a região Centro-Oeste, Salvador a região Nordeste, Rio de Janeiro e Santos a região Sudeste e Porto Alegre e Itajaí a região Sul. A média de CD4 foi de 206 células e a carga viral de 5.1 log10. A prevalência geral de resistência transmitida foi de 12,3%, sendo 7,6% de resistência aos ITRN, 4,4% aos ITRNN e 4% aos IP. Muito expressivo foi o fato de que 3,6% dos pacientes apresentavam resistência a duas classes de medicamentos. Neste estudo a prevalência de resistência variou entre os estados, sendo 8.5% na região Norte, 9% na região Sul, 10,6% na Centro-Oeste, 12,8% no Sudeste e 19,1% no Nordeste (Salvador). De fato, não é o primeiro relato de prevalência elevada em Salvador e os números mostram que no Brasil a prevalência tende a variar um pouco mais entre as diferentes regiões6. Estratégias não convencionais de tratamento antirretroviral O estudo ACTG 5230 executado na África, resgatou com Lopinavir-r em monoterapia o tratamento de pessoas experimentando sua primeira falha virológica a esquemas contendo dois ITRN e ITRNN.7 Foram analisados 123 pacientes com mediana de carga viral de 4,4 log10, e mediana de CD4 de 164 células. Observou-se que 17% das pessoas tinham carga viral superior a 100.000 cópias e 57% das pessoas apresentavam CD4 inferior a 200 células. Todos apresentavam vírus com mutações de resistência sendo que 96% tinham mutações a ITRNN e 95% tinham mutações a ITRN. Nenhum candidato revelou Tendências em HIV • AIDS (Volume 6 - Número 1 - 26 - 28) mutações de resistência aos IP. A hipótese do estudo era de que após 24 semanas, pelo menos 65% das pessoas teriam carga viral indetectável sendo que as que não obtivessem carga viral indetectável, também não demonstrariam emergência de resistência aos IP. Tinha-se como hipótese também, que dentre estes pacientes onde a carga viral em níveis indetectáveis não fosse obtida, a intensificação do tratamento com dois ITRN (tenofovir e FTC) levaria estes pacientes a níveis indetectáveis em período curto de tempo. Foram na verdade obtidos 87% de carga viral indetectável no final de 24 semanas, ninguém apresentou desenvolvimento de vírus com resistência aos IP e todos os que tinham carga viral detectável obtiveram a supressão da viremia com a intensificação come tenofovir/FTC após um período curto de tempo. Já o estudo designado como MONOI-ANRS 136, avaliou a eficácia em longo prazo (96 semanas) da monoterapia com darunavir/ritonavir em pacientes que tinham supressão virológica prévia obtida por outros esquemas de antirretrovirais8. Para inclusão no estudo, os pacientes deveriam apresentar carga viral indetectável nos últimos 18 meses, serem virgens ao darunavir e nunca terem apresentado falha virológica prévia a esquemas contendo IP. Os pacientes foram então aleatorizados para tratamento com darunavir-r em monoterapia (grupo controle, n=112) ou associado a dois ITRN (n=113). Os pacientes foram tratados com darunavir duas vezes ao dia até a semana 48 e depois foram tratados com darunavir em dose única diária. Na semana 96, a proporção de pessoas com carga viral inferior a 50 cópias foi de 88% no grupo monoterapia comparado a 84% no grupo controle na análise por intenção de tratamento (abandono=falha). A modificação de posologia para darunavir uma vez ao dia não levou a perda da resposta virológica. Nove pacientes apresentaram viremia, 5 no grupo do darunavir monoterapia e 4 no grupo controle e nenhum destes apresentou mutações de resistência ao darunavir. Os 5 pacientes do grupo monoterapia obtiveram supressão viral com intensificação com dois ITRN e os 4 pacientes do grupo controle obtiveram carga viral indetectável com o retorno ao esquema com darunavir duas vezes ao dia. O estudo ACTG A5262, apresentou os resultados de pacientes virgens de tratamento tratados com a associação de darunavir/ritonavir com raltegravir9. Neste estudo, portando, não houve o uso de ITRN. Foram analisados 112 indivíduos, onde 36% apresentavam níveis de CD4 inferiores a 200 células e 56% apresentavam carga viral superior a 100.000 cópias. Na análise por intenção de tratamento, 93% dos pacientes apresentaram carga viral inferior a 200 cópias e 79% inferior a 50 cópias na semana 24. Estes índices passaram respectivamente a 86% e 71% na semana 48. Interessante notar que 46% das pessoas apresentando falha virológica tiveram carga viral confirmada entre 51-200 cópias. Além disso, Tendências em HIV • AIDS (Volume 6 - Número 1 - 26 - 28) os indivíduos que apresentavam carga viral basal superior a 100.000 cópias apresentaram mais falha virológica do que os que apresentaram cargas virais inferiores, sendo este resultado estatisticamente significante. Houve detecção de resistência ao raltegravir em 5 de 25 pacientes com viremia que puderam ser testados (total de 28 pacientes com viremia). A emergência de resistência ao raltegravir neste caso ocorreu exclusivamente entre os pacientes com carga viral basal superior a 100.000 cópias. Em resumo, cargas virais elevadas tiveram relação estreita e significativa com falha ao esquema inicial contendo darunavir-r e raltegravir com consequente resistência ao raltegravir. Um estudo bastante interessante avaliou o papel dos ITRN em esquemas de resgate com a utilização de raltegravir como parte deste esquema10. Foram avaliados 142 indivíduos com resistência aos ITRN, sendo que no esquema de resgate, 76 utilizaram 2 ITRN, 38 utilizaram 1 e 38 não utilizaram nenhum. O desfecho foi carga viral inferior a 50 cópias na semana 24 e os resultados demonstraram que o uso de ITRN, preferencialmente dois, levou a significativo melhor desempenho do tratamento. Os autores concluem que o uso de ITRN parcialmente ativos (ou inativos!, sic) em resgate contendo raltegravir é importante para o desempenho em curto prazo destes tratamentos. Aprendendo com o co-receptor CCR5 É sabido há longo tempo que pacientes portadores do HIV co-infectados com um vírus hepatotrópico denominado GBV-C apresentam benefício com relação à infecção pelo HIV. O GBV-C aparentemente não causa danos ao hospedeiro humano e as pessoas infectadas pelo HIV apresentando viremia ao GBV-C apresentam menores índices de progressão da doença ao longo do tempo com menores índices de decaimento de células CD411 e apresentam melhor resposta ao tratamento antirretroviral12. Até há pouco tempo, os mecanismos envolvidos neste benefício imunológico e virológico eram desconhecidos. Estudo apresentado por Perkins et al nesta conferência elucidam este mecanismo, demonstrando que o GBV-C leva a uma regulação negativa do CCR5 na superfície das células13. Desta forma, p GBV-C teria um efeito “antiviral” por dificultar a entrada do HIV na célula e um efeito antinflamatório que poderia ser semelhante ao obtido pelos antagonistas de CCR5, que levariam a um incremento diferenciado nos níveis de CD4. Em meu ver, a melhor apresentação do congresso foi justamente a última, que divulgou resultados do Knock-out dos receptores CCR5 da superfície de células tronco hematopiéticas em voluntários humanos14. Neste estudo, foram incluídos 6 voluntários do gênero masculino infectados há mais de 20 anos. Estes indivíduos apresentavam níveis de 27 CD4 entre 200-500 células e carga viral indetectável sob tratamento antirretroviral. Estes indivíduos foram submetidos à citoferese, onde as células sanguíneas destas pessoas foram retiradas e modificadas. A modificação consistiu na quebra da estrutura do receptor CCR5 por ação enzimática in vitro (uso das zinc finger nucleases). Foram na verdade subtraídos 4 nucleotídeos do alelo (gene) que codifica o receptor CCR5 e a repercussão foi a não expressão do CCR5 nas superfícies destas células, à seme- lhança do que naturalmente ocorre entre indivíduos homozigotos para o alelo delta-32. A nova linhagem celular foi chamada de SB-728 e cada paciente teve as suas próprias células modificadas e reinjetadas na circulação sanguínea. Cinco dos seis indivíduos apresentaram substancial aumento de CD4, em média de 200 células, que está sendo persistente um ano após a infusão. Este estudo pode se constituir em uma etapa importante nas estratégias envolvendo erradicação do HIV no hospedeiro humano. Referências 1. Bertagnolio S, Kelley K, Saadani Hassani A, Obeng-Aduasare Y, and Jordan M. Surveillance of Transmitted and Acquired HIV Drug Resistance Using WHO Surveys in Resource-limited Settings. CROI 2011, resumo 52. 2. Ndembi N, Hamers S, Sigaloff K, Watera C, Nanteza B, Lyagoba F, Van Vugt M, Kaleebu P, Rinke de Wit T, on behalf of PharmAccess African Studies to Evaluate Resistance. Increasing Primary HIV-1 Drug Resistance among Recently Infected Persons in Uganda, East Africa. CROI 2011, resumo 621. 3. Avila-Rios S, Ormsby C, Garcia-Morales C, Garrido-Rodriguez D, Andrade-Villanueva J, Gonzalez-Hernandez L, Torres-Escobar I, Navarro-Alvarez S, Ceja-Barrera L, ReyesTeran G, and Mexican HIV Molecular Epi Project Group. National Prevalence and Trends of HIV Transmitted Drug Resistance in Mexico. CROI 2011, resumo 623 4. Brindeiro RM, Diaz RS, Sabino EC, Morgado MG, Pires IL, Brigido L, Soares MA, Cavalieri E, Fernandez J, Rodrigues R, Lauria C, Dantas MC, Barreira D, Teixeira PR, Tanuri A, and the Brazilian Network for Drug Resistance Surveillance. Brazilian Network for HIV Drug Resistance Surveillance (HIV-BResNet): results from the first national survey, AIDS, 2003 May 2;17(7):1063-1069. 5. 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Tendências em HIV • AIDS (Volume 6 - Número 1 - 26 - 28) TENDÊNCIAS EM HIV/AIDS INSTRUÇÕES AOS AUTORES A revista Tendências em HIV/AIDS é uma publicação trimestral da Disciplina de Infectologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. O intuito dessa publicação é apresentar artigos de revisão preparados por especialistas da área que expressem o conhecimento e a experiência desses pesquisadores. Os artigos são todos escritos por líderes de opinião nesse campo do conhecimento com o intuito de conhecer como caminha a ciência na área, principalmente no que possa refletir a prática do dia-a-dia do clínico. Muitas das estratégias e opiniões aqui apresentadas são inovadoras e modernas. Portanto, os conceitos apresentados podem estar à frente de consensos e da prática corriqueira atual. Dessa forma, pretende-se manter a missão deste periódico, que é a de disseminar a informação de alta qualidade e com potencial inovador. O seleto corpo editorial da revista é também responsável pela escolha dos temas de interesse e pela indicação de especialistas que se dedicam ao desenvolvimento desses temas. A aprovação dos artigos está sujeita à avaliação por uma comissão de revisores que recebem o texto de forma anônima e decidem por sua publicação, sugerem modificações, requisitam esclarecimentos aos autores e efetuam recomendações ao Editor Chefe que por fim as encaminha aos autores. Categorias: O próprio autor deve indicar se o seu texto pertence à categoria: a) artigo de revisão b) artigo de atualização c) relato de caso A Tendências em HIV/AIDS também publica resumos de teses sobre HIV/ AIDS defendidas no trimestre anterior. Os resumos devem ser enviados para o mesmo endereço eletrônico e estão sujeitos à avaliação pelo Corpo Editorial. Os resumos podem ser submetidos no formato em que foram publicados na referida Dissertação ou Tese. Em uma seção denominada “Destaques”, a Tendências em HIV/AIDS, por meio de especialistas convidados, apresenta os temas de maior relevância abordados em congressos da área ou mesmo temas escolhidos pelo Corpo Editorial da Revista. Dessa forma, artigos que não pertençam às categorias a, b e c, acima citadas, não devem ser encaminhados à Tendências em HIV/AIDS sem que tenham sido solicitados formalmente pelo Corpo Editorial, por meio de convite oficial enviado via e-mail Artigos de revisão e atualização: Devem ser apresentados de forma didática e conter: resumo, palavras chave, abstract, Keywords, texto e referências bibliográficas. Tabelas e figuras também podem ser apresentadas, se necessário. Caso as figuras não sejam originais, o autor deverá providenciar a permissão para reprodução. Figuras não originais desacompanhadas de permissão de reprodução serão automaticamente excluídas do artigo, sem consulta prévia ao autor. O mesmo critério de originalidade se aplica às tabelas e quadros. Relatos de Caso: Deverão conter: resumo, palavras-chave, abstract, Keywords, introdução, descrição do caso, discussão. Destaques: Nessa seção são aceitos apenas os trabalhos escritos por autores convidados pelo Corpo Editorial da Tendências em HIV/AIDS. Normas para preparação dos artigos Os artigos devem ser redigidos em língua portuguesa. É obrigatória a apresentação de um resumo em português e um em inglês. Os artigos devem ser digitados no MS Word, formato txt e encaminhados por e-mail, no endereço eletrônico: [email protected] Em caso de aceite, o autor será comunicado e o artigo será publicado mediante apresentação de carta de autorização de publicação assinada pelos autores. Os autores devem certificar-se de que o manuscrito está de acordo com as “instruções aos autores”. O protocolo estabelece que: a) Os conceitos emitidos nos artigos são de total responsabilidade dos autores; b) Os artigos devem ser inéditos, ou seja, não devem ter sido publicados anteriormente, nem devem ter sido disponibilizados na Internet, com exceção das teses, dissertações e dos trabalhos apresentados em congressos; c) Caso sugestões ou mudanças sejam sugeridas aos autores como condição para publicação na Tendências em HIV/AIDS, os autores devem responder se aceitam ou não essas sugestões dentro de um prazo de 48 horas. Os casos omissos serão resolvidos pela Diretoria da Tendências em HIV/AIDS. Os artigos enviados passarão a ser propriedade da Tendências em HIV/AIDS. d) Uma vez aceito para publicação, o artigo torna-se propriedade Tendências em HIV/AIDS e somente a revista poderá autorizar a reprodução dos artigos nela contidos. e) A publicação do artigo, quando aceita, obedecerá à programação editorial. Página de rosto A página de rosto deve conter: a) o título do artigo, na língua portuguesa e em inglês; b) Categoria a que pertence o trabalho; c) nome completo dos autores e afiliação institucional; d) nome endereço, telefone e e-mail do autor responsável para correspondência. Segunda página a) Resumo, sem exceder 200 palavras; b) Abstract: versão fidedigna do resumo; c) 3 a 6 palavras-chave extraídas do vocabulário DeCS - Descritores de Ciências da Saúde (http://decs.bvs.br); d) 3 a 6 keywords, baseadas no MeSH - Medical Subject Headings sss(http:// www.nlm.nih.gov/cgi/mesh/2006/MB_cgi). Caso não sejam encontrados descritores apropriados para cobrirem o assunto do trabalho, poderão ser indicados termos ou expressões de uso conhecido. Referências Bibliográficas As referências devem ser numeradas de forma consecutiva, de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, utilizando-se númerais arábicos sobrescritos e sem parênteses ou colchetes. As referências devem seguir o estilo Vancouver, como exemplificado: Revistas Científicas Linnen J, Wages J, Jr., Zhang-Keck ZY, Fry KE, Krawczynski KZ, Alter H, et al. Molecular cloning and disease association of hepatitis G virus: a transfusiontransmissible agent. Science 1996;271(5248):505-8. Livros Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills. 2nd ed. Albany(NY): Delmar Publisher; 1996. Capítulos de Livro Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. P. 465-78. Anais de Congressos Kimura J, Shibasaki H. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996. Dissertações e Teses Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation]. St. Louis(MO): Washington Univ.; 1995. Tabelas e Ilustrações a) todas as partes do artigo devem ser incluídas em um único arquivo, sendo que as tabelas e as ilustrações devem ser apresentadas ao final do corpo do texto, após as referências bibliográficas; b) as tabelas deverão ser numeradas seqüencialmente através de algarismos arábicos e identificadas na parte superior pelo termo “Tabela” seguido do número, dois pontos, espaço e seu título; c) as ilustrações deverão ser numeradas seqüencialmente por meio de algarismos arábicos e identificadas na parte inferior pelo termo “Figura” seguido do número, dois pontos, espaço e seu título; d) os títulos das tabelas devem ser suficientemente explicativos. Conflito de Interesses Conforme exigências do Comitê Internacional de Editores de Diários Médicos (ICMJE), grupo Vancouver e resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000 os autores têm a responsabilidade de reconhecer e declarar conflitos de interesse financeiros e outros (comercial, pessoal, político, etc.) envolvidos no desenvolvimento do trabalho apresentado para publicação. Reprodução Somente a Tendências em HIV/AIDS poderá autorizar a reprodução dos artigos nelas contidos. Estamos acessíveis a críticas e sugestões e poderemos ser contatados pelos endereços eletrônicos: [email protected] e [email protected] Dúvidas e sugestões também podem ser resolvidas através da editora: Atha Comunicação e Editora A/C: Fernanda Colmatti/ Arthur T. Assis Rua: Machado Bittencourt,190, cj.410 - Vila Mariana - São Paulo - Capital CEP 04044-000 - [email protected] 29 Documento resumido do produto Celsentri* (maraviroque) Contraindicações: Pacientes com hipersensibilidade ao maraviroque ou a qualquer componente da fórmula. Interações medicamentosas: A administração concomitante de maraviroque e Erva de São João (Hypericum perforatum) não é recomendada. Celsentri® 300 mg a cada 12 horas deve ser administrado com cautela quando coadministrado com fluconazol. Celsentri® (maraviroque) é uma molécula antagonista reversível da interação entre o CCR5 humano e a gp120 do HIV-1. O bloqueio desta interação previne a entrada do vírus HIV-1 CCR5-trópico nas células. Indicações: em combinação com outros medicamentos antirretrovirais, é indicado para pacientes adultos, experientes no tratamento, e infectados somente com o vírus HIV-1 CCR5-trópico detectado. Contraindicações: pacientes com hipersensibilidade ao maraviroque ou a qualquer componente da fórmula. Advertências e precauções: Celsentri® deve ser administrado como parte do regime antirretroviral combinado e deve ser utilizado apenas quando o vírus HIV-1 CCR-5 trópico é detectado (isto é, CXCR4-trópicos ou com tropismo duplo/misto não detectado) conforme determinado por um método de detecção de tropismo validado e sensível. Alterações no tropismo viral ocorrem ao longo do tempo em pacientes infectados pelo HIV-1. Por esta razão, é necessário iniciar o tratamento logo após a obtenção do resultado do teste de tropismo. Ajustes apropriados na dose de Celsentri® devem ser considerados quando este é administrado concomitantemente com inibidores e/ou indutores do CYP3A4. Verifique as bulas dos outros medicamentos antirretrovirais utilizados em combinação. Os pacientes devem ser informados que as terapias antirretrovirais, incluindo Celsentri®, não demonstraram prevenir o risco de transmissão do HIV para outras pessoas através de contato sexual ou contaminação sangüínea. Eles devem continuar a usar as precauções apropriadas. Os pacientes também devem ser informados que Celsentri® não é uma cura para infecção por HIV-1. Utilizar com cautela em pacientes com risco aumentado de eventos cardiovasculares e em pacientes com histórico de hipotensão postural ou concomitantemente a medicamentos conhecidos por reduzir a pressão sanguínea. Em pacientes infectados com HIV com imunodeficiência grave no momento da instituição da terapia antirretroviral altamente ativa (“HAART”) pode aparecer reação inflamatória contra patógenos oportunistas latentes e causar condições clínicas graves ou agravamento dos sintomas. Qualquer sintoma inflamatório deve ser avaliado e o tratamento deve ser iniciado quando necessário. Pacientes com disfunção hepática pré-existente, inclusive hepatite crônica ativa, podem apresentar aumento na frequência de anormalidades da função hepática durante o tratamento antirretroviral combinado e devem ser monitorados de acordo com a prática padrão. Nenhum ajuste de dose é necessário para pacientes com insuficiência renal, incluindo pacientes em estágio final de doença renal, requerendo diálise, e sem receber um inibidor potente de CYP3A4 em combinação com Celsentri®. É recomendado ajuste de dose em pacientes com insuficiência renal que estejam utilizando inibidores potentes do CYP3A4, Além disso, os pacientes com clearance de creatinina menor que 50 mL/min devem receber maraviroque e um inibidor da CYP3A4 apenas se o benefício justificar o risco, e os eventos adversos devem ser monitorados. Celsentri® deve ser usado com precaução em pacientes com insuficiência renal grave (CLcr < 30mL/min) que estão recebendo inibidores potentes da CYP3A4. Uso durante a Gravidez: nenhum dado clínico significativo sobre a exposição durante a gravidez está disponível. Celsentri® deve ser utilizado durante a gravidez somente se o benefício potencial justificar o risco potencial ao feto. Celsentri® é um medicamento classificado na categoria D de risco de gravidez. Portanto, este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Uso durante a Lactação: não se sabe se maraviroque é secretado no leite humano. As mães devem ser instruídas a não amamentar caso estejam recebendo Celsentri® devido ao potencial de transmissão do HIV e qualquer efeito indesejado possível durante a amamentação do lactente. Efeitos na Habilidade de Dirigir ou Operar Máquinas: não foram realizados estudos sobre os efeitos na habilidade de dirigir ou operar máquinas. Celsentri® pode causar tontura. Os pacientes devem ser instruídos que caso eles apresentem tontura, eles devem evitar tarefas potencialmente perigosas, tais como dirigir ou operar máquinas. Risco Potencial de Infecção: Celsentri® antagoniza o correceptor CCR5 localizado em algumas células do sistema imunológico, e por este motivo pode aumentar potencialmente o risco de desenvolver infecções. A incidência geral e gravidade da infecção, bem como das infecções categoria C definidoras de AIDS, foi comparável nos grupos de tratamento durante os estudos de fase 3 de Celsentri®. Embora houvesse uma taxa mais alta de certas infecções do trato respiratório superior relatado no braço Celsentri® comparada ao placebo (20,0% versus 11,5%), a taxa de pneumonia foi mais baixa (2,1 % versus 4,8%) em pacientes recebendo Celsentri ®. Incidência mais alta de infecções por Herpes vírus (11.4 por 100 pacientes-ano) também foi relatada no braço do Celsentri® quando ajustada para exposição comparada ao placebo (8.2 por 100 pacientes-ano). Os pacientes devem ser monitorados cuidadosamente quanto ao aparecimento de infecções quando estiverem recebendo Celsentri®. Risco Potencial de Malignidade: por enquanto nenhum aumento na incidência de malignidades foi observado com Celsentri ®. Dado o mecanismo de ação do medicamento, a função imunológica pode ser afetada e provocar um aumento do risco da malignidade. Seguimento de longo prazo é necessário para que este risco seja melhor avaliado. Vide Interações medicamentosas: maraviroque é um substrato do citocromo CYP3A4). O ajuste de dose de Celsentri® é recomendado quando ele é administrado concomitantemente com inibidores e/ou indutores do CYP3A4. A administração concomitante de maraviroque e Erva de São João (Hypericum perforatum) não é recomendada. Estudos demonstraram que o maraviroque não inibe as enzimas P450 importantes em concentrações clinicamente relevantes. Em alta exposição ao maraviroque uma inibição potencial do CYP2D6 não pode ser excluída. O clearance renal é estimado em aproximadamente 23% do clearance total do maraviroque quando Celsentri® é administrado sem inibidores do CYP3A4. O maraviroque pode inibir a Gp-P no intestino e portanto, pode afetar a biodisponibilidade de certos medicamentos. Interações com outros medicamentos e doses recomendadas de Celsentri®. Anti-infectivos: Antirretrovirais: ITRNNs: A dose de Celsentri® deve ser aumentada para 600 mg a cada 12 horas quando coadministrado com efavirenz na ausência de um inibidor potente da CYP3A4. A dose de Celsentri® deve ser aumentada para 600 mg a cada 12 horas quando coadministrado com etravirina na ausência de um IP (exceto tipranavir/ritonavir) ou outro inibidor potente da CYP3A4. A dose de Celsentri® deve ser diminuída para 150 mg a cada 12 horas quando coadministrado com delavirdina. A dose de Celsentri® deve ser diminuída para 150 mg a cada 12 horas quando coadministrado com IP; exceto em combinação com tipranavir/ritonavir onde a dose deve ser de Celsentri® 300 mg a cada 12 horas. ITRNNs + IP: A dose de Celsentri® deve ser diminuída para 150 mg a cada 12 horas quando coadministrado com efavirenz ou etravirina e de um IP (exceto fosamprenavir/ritonavir onde a dose deve ser de 300 mg 2 vezes/dia ou tipranavir/ritonavir onde a dose deve ser de 600 mg 2 vezes/dia). Antibióticos: A dose de Celsentri® deve ser elevada para 600 mg a cada 12 horas quando coadministrado com rifampicina na ausência de um potente inibidor da CYP3A4. rifampicina + efavirenz: A combinação de dois indutores não foi estudada. Pode existir um risco de níveis subótimos com risco de perda de resposta virológica e desenvolvimento de resistência. O uso concomitante de Celsentri® e rifampicina + efavirenz não é recomendado. rifabutina + IP: Não estudado. A rifabutina é considerada um indutor mais fraco que a rifampicina. Quando se combina a rifabutina com inibidores da protease que são inibidores potentes da CYP3A4, é esperado um efeito de inibição em rede no Celsentri®. A dose de Celsentri® deve ser diminuída para 150 mg a cada 12 horas quando coadministrado com rifabutina e de um IP (exceto tipranavir/ritonavir onde a dose deve ser 300 mg a cada 12 horas). claritromicina, telitromicina: Não estudado, no entanto ambos são inibidores potentes do CYP3A4 e espera-se que aumentem as concentrações de Celsentri®. A dose de Celsentri® deve ser diminuída para 150 mg a cada 12 horas quando coadministrado com claritromicina e telitromicina. Antifúngicos: A dose de Celsentri® deve ser diminuída para 150 mg a cada 12 horas quando coadministrado com cetoconazol. itraconazol: Não estudado. O itraconazol é um inibidor potente do CYP3A4 e espera-se que aumente a exposição de Celsentri®. A dose de Celsentri® deve ser diminuída para 150 mg a cada 12 horas quando coadministrado com itraconazol. fluconazol: O fluconazol é considerado um inibidor moderado do CYP3A4. A análise populacional da farmacocinética sugere que não é necessário um ajuste de dose de Celsentri®. Celsentri®300 mg a cada 12 horas deve ser administrado com cautela quando coadministrado com fluconazol. Reações adversas: A seguir estão descritas as reações adversas de intensidade moderada ou grave que ocorreram entre os pacientes experimentados a tratamento recebendo 300 mg de Celsentri® a cada 12 horas + TBO em dois estudos clínicos, em maior frequência comparados aos pacientes recebendo placebo + TBO, com incidência ≥1%.Comum: insônia, neuropatia periférica, tontura, parestesia, disgeusia, sonolência; tosse, dor abdominal, distensão abdominal, constipação; dispepsia, rash, alopecia; espasmo muscular, dor nas costas, dor nas extremidades; astenia; fadiga, aumento da alanina aminotransferase, da aspartato aminotransferase, da gama-glutamiltransferase, creatinina fosfoquinase e diminuição do peso. Reações adversas clinicamente importantes de intensidade moderada ou maior que ocorreram em menos de 1% dos pacientes adultos recebendo Celsentri® em estudos Fase 2b/3: Incomuns: Pneumonia, candidíase esofágica, agitação, convulsão, catarata, vertigem, angina de peito, hiperbilirrubinemia, miosite, falência renal, proteinúria, Aumento da bilirrubina sanguínea, aumento da creatina fosfoquinase, aumento da gama-glutamiltransferase. Raras: Câncer das vias biliares, linfomas das células B de grande difusão, doença de Hodgkin’s, metástases para os ossos, metástases para o fígado, metástases para o peritônio, câncer nasofaríngeo, carcinoma esofágico, pancitopenia, granulocitopenia, diabetes mellitus, mutismo, epilepsia, pequeno mal epiléptico, perda da consciência, polineuropatia, trombose venosa profunda, parada respiratória, pancreatite, hemorragia retal, hepatite tóxica, falência hepática, cirrose hepática, síndrome de Stevens-Johnson, atrofia muscular, poliúria, aumento da aspartato aminotranferase, aumento da alcalino fosfatase sanguínea, aumento da pressão sanguínea. Vide demais reações adversas na bula completa do produto. Posologia: Adulto: o tratamento com Celsentri® deve ser iniciado por um médico com experiência na condução da infecção por HIV. A dose padrão recomendada de Celsentri® é de 150 mg, 300 mg ou 600 mg a cada 12 horas, dependendo das interações com os antirretrovirais e outros medicamentos administrados concomitantemente. Celsentri® pode ser administrado com ou sem alimentos. Crianças: a segurança e a eficácia de Celsentri® em pacientes pediátricos não foram estabelecidas, portanto, o uso em crianças não é recomendado Idosos: existe uma experiência limitada em pacientes acima de 65 anos de idade, portanto, deve-se ter cautela quando administrar Celsentri® a pacientes idosos Superdose: a maior dose administrada em estudos clínicos foi 1200 mg. A reação adversa dose limitante foi hipotensão postural que foi observada com a dose de 600 mg. Não há antídoto específico para superdosagem com Celsentri®. O tratamento da superdosagem deve consistir de medidas gerais de suporte incluindo a manutenção do paciente na posição supina, cuidadosa avaliação dos sinais vitais do paciente, pressão sanguínea e ECG. Caso seja indicado, a eliminação de maraviroque ativo não absorvido deve ser obtida através da emese ou lavagem gástrica. A administração de carvão ativado também pode ser utilizada para ajudar na remoção do fármaco não absorvido. Uma vez que maraviroque se liga moderadamente às proteínas, a diálise pode ser benéfica na remoção deste medicamento. Apresentações: comprimidos revestidos de 150 mg ou 300 mg em embalagens contendo 60 unidades. USO ADULTO. USO ORAL. USO SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA COM RETENÇÃO DA RECEITA. ATENÇÃO – O USO INCORRETO CAUSA RESISTÊNCIA DO VÍRUS DA AIDS E FALHA NO TRATAMENTO. A persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado. Celsentri®. Reg MS 101070283. mBL_Celsentri_comrev_101070283_ces10_VP A bula completa do medicamento e outras informações estão à disposição, sob solicitação ao Serviço de Informação Médica (0800 701 22 33 ou http://www.sim-gsk.com.br). Referências Bibliográficas: HARDY, WD. et al. Two-year safety and virologic efficacy of maraviroc in treatment-experienced patients with CCR5-tropic HIV-1 infection: 96-week combined analysis of motivate 1 and 2. J Acquir Immune Defic Syndr, 55(5): 558-64, 2010. 2 - Celsentri® (maraviroque). Bula do produto. Material de distribuição exclusiva para profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. Recomenda-se a leitura da bula e da monografia do produto, antes da prescrição de qualquer medicamento. Mais informações à disposição sob solicitação ao Serviço de Informação Médica (DDG 0800 701 22 33 ou http:// www.sim-gsk.com.br). CEL A 06 FEV/11 Estrada dos Bandeirantes, 8464 Jacarepaguá - Rio de Janeiro / RJ - CEP 22783-110 CNPJ: 33.247.743/0001-10 EFICÁCIA SUSTENTADA EM 96 SEMANAS, PARA PACIENTES HIV+ EXPERIMENTADOS1 Resposta virológica com carga viral <50 cópias/mL, com diferença estatisticamente significante, quando comparada ao grupo placebo¹ 100 90 70 - MVC 2x/dia + TBO (N=426) MVC 1x/dia + TBO (N=414) ← Opção de troca para MVC 2x/dia aberto Placebo + TBO (N=209) 60 50 40 30 20 10 - 46,5% 43,7% 43,5% 23,0% 16,7% - - - - - - 0 41,3% 38,9% - - 0 45,1% 8 12 16 20 24 32 40 48 56 60 64 72 80 84 88 96 Tempo (semanas) Adaptado a partir da referência 1 87% dos pacientes no braço, duas vezes ao dia, que estavam com supressão completa na Semana 48 continuaram suprimidos na Semana 96.1 Eventos adversos de categoria C, malignidades e alterações de enzimas hepáticas tiveram frequências semelhantes nos grupos maraviroque e placebo.1 BR/MVC/0005/11 Pacientes (%) 80 - Braço de randomização semana 0