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Todos os Direitos Reservados
Sumário
Pré-analítico
Anatomia Patológica
Biologia Molecular
Bioquímica
Citogenética
Endocrinologia
Fluidos Biológicos
Hematologia
Imunologia
Microbiologia
Parasitologia
Química e Toxicologia
Valores de Referência
BIOINFORME
FASE PRÉ-ANALÍTICA
fissionais envolvidos tanto no desempenho da análise quanto
na interpretação de um laudo.
Observações:
SÉRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNÓSTICA
– Os fatores de influência, dietas especiais, bem como as in
Preparo do paciente e coleta de amostras
Nas últimas décadas,a medicina laboratorial vem am
pliando largamente sua atuação. Novas tecnologias
foram implantadas, como anticorpos monoclonais,
terferências específicas para cada exame, serão discutidos
detalhadamente durante a abordagem do teste no capítulo
pertinente.
– O preparo e as orientações ao paciente, inerentes aos testes
gráficos e por imagem, estão descritos detalhadamente no
capítulo específico.
genética molecular, citometria de fluxo, contribuindo
como parte do processo de decisão diagnóstica na
confirmação, tratamento, monitoramento e preven
ção das doenças. Com todos estes avanços, o grande
desafio é tornar clara a influência de diversos fato
res e a possibilidade de interferências e de eventuais
limitações nas diversas etapas que compreendem
o processo das análises para o apoio diagnóstico. A
combinação de variações fisiológicas, de influências
e interferências traz dificuldades até mesmo à inter
pretação de determinações simples.
A qualidade de um laudo está diretamente relacionada a três
fases distintas do processo de análise: a fase pré-analítica, a
fase analítica e a fase pós-analítica. A etapa pré-analítica inicia-se com o pedido médico, incluindo, quando necessário, as
informações adequadas quanto à indicação e à suspeita diag
nóstica, passa pelo preparo do paciente e envolve todo o pro
cedimento de coleta, manuseio, conservação e transporte da
amostra (quando pertinente).
Portanto é de grande importância difundir o conhecimento do
impacto das novas e velhas variáveis pré-analíticas para os pro
Fatores de Influência e Interferência
JEJUM E DIETA
Uma dúvida freqüente por ocasião da realização de exames
é quanto à obrigatoriedade ou não de jejum e à duração do
mesmo. Para testes sangüíneos como os de glicose, testes de
tolerância (glicose, d-xilose, lactose etc.), perfil lipídico, ferro e
capacidade de fixação do ferro, vitamina B12, folato, caroteno,
insulina, peptídeo C e gastrina, o jejum é recomendado para
uma análise adequada. No caso da dosagem de triglicerídeos
não se deve ingerir alimentos por um período mínimo de 12
horas para evitar falsos valores alterados. Vários testes hor
monais, imunológicos e até mesmo bioquímicos, como o de
colesterol, podem ser realizados sem jejum (desde que não
venham acompanhados da dosagem de outros lipídios ou gli
cose). Apesar de não haver obrigatoriedade de jejum para estas
análises, desaconselham-se excessos alimentares. O indicado,
quando possível, é esperar o intervalo de algumas horas após
a refeição (mínimo de quatro) para evitar possíveis interfe
rências. Aumentos nos triglicerídeos normalmente produzem
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de várias dosagens. Jejuns prolongados, superiores a 14 horas,
são também desaconselháveis porque influenciam as dosa
gens séricas, como no caso (novamente) dos triglicerídeos, que
podem apresentar resultados falsamente baixos. Nos dias que
antecedem os exames, deve-se manter a alimentação habitual,
exceto para os testes em que se preconize dieta especial (vide
relação adiante). Bruscas mudanças alimentares podem acar
retar alterações na concentração de alguns constituintes plas
máticos. Evitar, portanto, dietas rígidas.
Um regime rico em proteínas pode levar ao aumento de uréia,
amônia, ácido úrico e uratos, especialmente quando há ingesta
em grandes quantidades na noite que antecede o exame. Isso
pode influenciar o resultado, já que as alterações permanecem
aparentes mesmo 12 horas mais tarde. Refeições gordurosas
podem causar, em alguns indivíduos, ligeiro aumento na ati
vidade da fosfatase alcalina, de duas a quatro horas após a
ingesta, e também são desaconselháveis para os testes de coa
gulação, dentre outros. Alimentação rica em abacaxi, abacate e
tomate podem elevar o ácido 5-hidroxi-indol-acético.
A cafeína interfere no metabolismo dos lipídios, elevando os áci
dos graxos livres,e seu consumo habitual pode levar a alterações
nas concentrações séricas de colesterol e triglicerídeos. Pelo es
tímulo da medula adrenal, ela também aumenta a liberação de
catecolaminas e pode alterar discretamente os níveis de glicose
basais e os testes de tolerância. A cafeína pode taquicardizar o
paciente e deve, portanto, ser evitada no dia do exame.
Com referência a testes gráficos e por imagem:
– Ergométrico, holter, mapa, ECG, ECG-AR: recomenda-se duas
horas de jejum.
– Ressonância magnética: não exige jejum, exceto para a Co
langio RM (12h).
– Tomografia computadorizada: recomenda-se quatro horas
de jejum.
– Teste ergométrico (prova do esforço): o paciente não deve
estar em jejum. Recomenda-se uma refeição leve, evitando
se, no entanto, a cafeína (café, chá, chocolate etc.) e bebidas
alcoólicas. Também não se deve fumar nas três horas que an
tecedem o teste.
Observações:
– O jejum preconizado poderá ser reduzido, ou até mesmo revisto, no caso de recém-nascidos e crianças, para situações de
urgência e diante de solicitações médicas específicas.
– Para alguns testes, o jejum pode não ter sido preconizado,
mas deve-se verificar a necessidade, ou não, de uma dieta es
pecial nos dias que os antecedem.
Relação dos exames que exigem dieta especial:
– Ácido oxálico em urina de 24 horas.
– Ácido 5-hidroxi-indol-acético em urina de 24 horas.
– Catecolaminas fracionadas em urina de 24 horas/plasma.
– Ácido vanilmandélico em urina de 24 horas.
– Hidroxiprolina em urina de 24 horas.
– Serotonina em urina de 24 horas/plasma.
– Metanefrinas em urina de 24 horas.
– Sangue oculto nas fezes.
– Coprologia funcional, digestibilidade e resíduos alimentares.
– Teste de PAK.
– Dosagem de gordura fecal.
– Dosagens de renina e aldosterona – avaliar o teor de sódio
da dieta.
PRÉ-ANALÍTICO
cos) que potencialmente causam interferência no resultado
mudanças no aspecto do soro (soros opalescentes ou lipêmi
ÁLCOOL E TABACO
Não se tem relato de que o uso casual do álcool tenha algum
efeito significativo nos testes laboratoriais. Porém, ele pode
afetar vários componentes e provocar modificações no meta
bolismo, dependendo da amplitute, quantidade e freqüência
do consumo. O uso de bebida alcoólica entre duas e quatro ho
ras antes do exame diminui a glicose sérica e aumenta o lac
tato plasmático. Como conseqüência imediata da ingesta de
álcool, observamos também o aumento da concentração séri
ca do ácido úrico e dos triglicerídeos – que nestes últimos pode
ser substancial, de até 40% em períodos de uso mais freqüen
te. Como o álcool é uma substância irritante para a mucosa
gástrica, podendo causar sangramento em pacientes sensíveis,
seu consumo é igualmente desaconselhável durante a pesqui
sa de sangue oculto nas fezes.
O tabaco é composto por uma ampla variedade de substân
cias, como a nicotina, piridina, cianureto, tiocianureto etc., e o
mecanismo de seus efeitos ainda não foi plenamente elucida
do. Deve-se ainda levar em conta a exposição contínua ao mo
nóxido de carbono, considerando se a técnica usada para fu
mar envolve inalação ou não, qual a espécie (cigarros, charutos,
cachimbo) e em que quantidade se fuma. As várias alterações
associadas ao tabaco, agudas ou crônicas, acontecem direta ou
indiretamente e são também influenciadas pelo sexo e idade
do paciente. Podem apresentar aumentos: as catecolaminas, a
glicose, o cortisol, a aldosterona e os ácidos graxos livres. Eleva
ções da carboxiemoglobina, com desvio à esquerda da curva de
dissociação do oxigênio, levam a uma subseqüente compensa
ção com aumento de hematócritos.
As alterações causadas pelo tabagismo crônico incluem a ele
vação da atividade de várias enzimas, glóbulos brancos, vita
minas, marcadores tumorais (antígeno carcinoembrionário
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BIOINFORME
– CEA), metais pesados e lipoproteínas. O fumo interfere no
das enzimas: lactato desidrogenase, leucina aminopeptidase e,
teste ergométrico, devendo ser evitado por ocasião de sua
no caso da fosfatase alcalina, especialmente pela presença da
realização.
isoenzima placentária.
DROGAS (MEDICAMENTOS, VITAMINAS ETC.)
Diversas drogas podem interferir, in vivo ou in vitro, nos resulta
dos de análises laboratoriais. É importante que o clínico esteja
atento ao que o paciente está tomando, incluindo medicações
sem receita, ferro, minerais, vitaminas etc. Altas concentrações
de vitamina C, por exemplo, podem elevar os resultados das
frutosaminas e do ácido úrico, produzir falso-negativos para
sangue oculto nas fezes e provocar possíveis alterações na crea
tinina sérica.
O uso de contraceptivos orais eleva os níveis séricos da glo
bulina ligadora da tiroxina e, em conseqüência, os hormônios
tireoidianos T3 total e T4 total. Elevam-se também os níveis
séricos do ferro, triglicerídeos, transaminase pirúvica, gamaglutamil-transpeptidase, enquanto diminuem os níveis de al
bumina. Vários outros testes laboratoriais são afetados.
As drogas diuréticas freqüentemente diminuem a concentra
ção de potássio e elevam o sódio, o cálcio e a glicose. A nicotina
e o álcool serão abordados separadamente.
A dosagem de creatinina pode sofrer interferência de vários me
dicamentos, como, por exemplo, a dipirona. E dependendo da
metodologia empregada, esta influência será maior ou menor.
No monitoramento de drogas terapêuticas, é importante ob
servar o horário da coleta em relação à ultima dose. Para mui
tos medicamentos, o monitoramento é feito no intervalo entre
as doses, utilizando-se, em alguns casos, a coleta durante o
pico de concentração da droga.
GRAVIDEZ
A gravidez provoca mudanças metabólicas profundas e diversos
exames têm seus valores modificados dependendo do período
de gestação. Mas nem sempre o laboratório é informado sobre a
gravidez da paciente ou sua fase gestacional. Concentrações de
estrogênios e progesterona resultam em aumentos na secreção
de prolactina, da globulina ligadora da tiroxina e o conseqüente
aumento do T3 e T4 totais. Porém, o oposto pode ocorrer com o
hormônio luteinizante e o hormônio fólico estimulante.
Há mudanças na função renal, com especial elevação dos ní
veis de filtração glomerular que levam a uma maior excreção
da glicose, uréia, creatinina e proteína. Observam-se, portanto,
diminuições no nível sérico destas substâncias. Há no soro ele
vações de lipídios, colesterol e triglicerídeos, inclusive alfafeto
proteína, alfa-1-antitripsina, além de um aumento da atividade
Com freqüência, ocorrem mudanças nos parâmetros hemato
lógicos: hematócrito e hemoglobina diminuem. As plaquetas
podem gradualmente ter seus níveis reduzidos. Observam-se
ainda efeitos nos fatores de coagulação, como o IX, que pode
elevar-se ligeiramente, além dos fatores VII e X, que comumen
te sobem. A partir do final do primeiro trimestre, as elevações
do fibrinogênio contribuem para o aumento da velocidade de
hemossedimentação, que permanece alterada por um curto
período, mesmo após o parto.
EXERCÍCIO FÍSICO
A atividade física influencia e interfere consideravelmente no
metabolismo e deve-se avaliar com cuidado os resultados ob
tidos de amostras coletadas após exercícios. Dependendo da
duração e da intensidade, várias são as substâncias afetadas
nas concentrações urinárias e sangüíneas. Na fase inicial dos
exercícios, há um aumento de glicose e de insulina que pode
levar à hipoglicemia com a intensificação da atividade física. A
desidrogenase láctica, a creatinofosfoquinase e a aldolase são
enzimas extremamente sensíveis, que se elevam com exercí
cios de pouca duração e intensidade, e sua maior atividade é
freqüente em atletas. As glicoproteínas, transferrina, transa
minases, uréia, creatinina, ácido úrico, contagem de leucóci
tos e haptoglobina podem elevar-se. A renina e a aldosterona
plasmáticas também respondem com grandes aumentos após
exercícios físicos de baixa intensidade, como a deambulação.
A prática de exercícios estimula a secreção do cortisol, podendo
desaparecer o ritmo circadiano.Também observam-se aumentos
na excreção de cortisol livre urinário e nas concentrações plas
máticas de aldosterona, hormônio de crescimento, prolactina e
catecolaminas (tanto plasmática quanto urinária). Com exercí
cio físico moderado, o colesterol e os triglicerídeos diminuem,
podendo permanacer assim por vários dias. Os ácidos graxos
aumentam de forma importante após exercícios extenuantes.
E, diretamente proporcional à duração e à intensidade dessa ati
vidade física, podem surgir a hematúria e a proteinúria.
O aprimoramento do condicionamento físico modifica as con
centrações lipídicas, diminuindo o colesterol sérico, a fração
LDL-colesterol e os triglicerídeos. Mas, em contrapartida, os
valores de HDL-colesterol tendem a crescer.
Na dosagem do PSA, é importante avaliar se o paciente fez exer
cícios em aparelhos que exerçam pressão na região prostática
(por exemplo, o selim da bicicleta). Essa pressão funciona como
uma massagem prostática, aumentando os níveis de PSA.
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centração das substâncias no sangue periférico. É, portanto,
importante conhecer a circunstância física do paciente por
ocasião da coleta da amostra: enquanto pacientes hospitaliza
dos estão freqüentemente deitados ou reclinados antes da co
leta da amostra, os ambulatoriais estão sentados ou de pé. Ao
mudar da horizontal para uma postura ereta, há, em razão da
pressão hidrostática, uma perda de água e de moléculas filtrá
veis, de pequeno peso molecular, do compartimento intravas
cular para o espaço intersticial. A redução do volume plasmá
tico (em torno de 12%) irá aumentar a concentração de molé
culas de alto peso molecular, como as proteínas e substâncias
a elas ligadas (cálcio, lipídios, bilirrubinas, drogas terapêuticas
etc.). Porém, para outros analitos de baixo peso molecular, facilmente difusíveis no sangue, a postura não faz diferença (uréia,
por exemplo). Ao se interpretar tais resultados, é importante
observar que a secreção de renina e aldosterona sofre gran
de variação com a mudança de postura, devendo-se levar em
conta a posição do paciente no momento da coleta. Verifica-se
ainda uma elevação precoce da secreção das catecolaminas,
por causa da variação da posição recostada para a ereta. Outro
exemplo importante trata da excreção urinária do cálcio, que
excreção máxima à tarde. É também quando os triglicerídeos
estão mais altos, bem como o fosfato, a uréia e o hematócrito.
Outro importante fator de influência é a sazonalidade. Como
exemplo, a vitamina D que sofre interferência da exposição
à luz solar, com redução dos seus níveis no inverno, principal
mente em países onde as estações são bem definidas. O opos
to se aplica ao T3 total que, por sua ação calorigênica, apresen
ta níveis mais elevados no inverno.
Os valores para as provas funcionais foram padronizados pela
manhã, portanto elas devem ser realizadas, preferencialmente,
neste período. Algumas outras interferências estão descritas
nos diversos capítulos do Bioinforme .
HEMÓLISE
A ruptura da hemácia, ou hemólise, pode ocorrer por um pro
cesso mecânico ou metabólico, seja em um processo natural de
renovação da célula vermelha ou como conseqüência de doen
ça. A hemólise por anemia hemolítica ou por punção venosa
causa elevação de LDH, bilirrubinas, transaminases, potássio,
magnésio e fosfatase ácida. Hemólises causadas por trauma
tismo durante a punção, o que se observa mais freqüentemen
aumenta em pacientes acamados por longos períodos.
te em recém-nascidos, podem invalidar os resultados de testes
RITMO CIRCADIANO
tem efeitos menos marcantes em proteínas totais, fosfatase
Os valores de alguns constituintes líquidos orgânicos variam
ciclicamente ao longo do dia. A magnitude do efeito do ritmo
circadiano pode ser maior do que geralmente se leva em conta
na interpretação dos exames. Vários fatores podem estar en
volvidos nestas variações, como a postura, a atividade física, a
alimentação, o estresse, a luz do dia e o sono. Além da influên
cia de fatores individuais, muitos hormônios mostram varia
ções diurnas e biológicas aleatórias ao longo de 24 horas. O
cortisol e o ACTH apresentam valores mais elevados pela ma
nhã do que à tarde e à noite e são muito influenciados pelo es
tresse. Em grau menor, o TSH também apresenta uma variação
circadiana, com níveis mais elevados após a meia-noite e mais
baixos em torno do meio-dia. Portanto, podem-se observar va
lores ligeiramente alterados desse hormônio, principalmente
se a coleta for realizada no período noturno.
A fosfatase ácida, o potássio, a transferrina e o ferro sérico
mostram-se também mais elevados pela manhã, alterações
que, neste último, podem atingir de 30% a 50%, além de sua
variação intra-individual no dia-a-dia.
Também os eosinófilos variam com a hora do dia, apresentando-se mais baixos à tarde; linfócitos e leucócitos têm seus valo
PRÉ-ANALÍTICO
Mudanças de postura podem alterar profundamente a con
res máximos pela manhã, e o urobilinogênio urinário atinge sua
POSTURA
de coagulação, pela liberação de tromboplastinas. A hemólise
alcalina, ferro e fósforo, podendo mascarar reações com anti
corpos hemolisantes.
TRANSPORTE E PREPARO DA AMOSTRA
Com o desenvolvimento de novos conhecimentos e recursos, e
com um preparo adequado, pode-se transportar o material a
ser analisado para diversos pontos, garantindo, com seguran
ça, a estabilidade dos constituintes. Hoje, o envio e recebimen
to de espécimes biológicos entre diferentes pontos do país e
até mesmo entre países podem ser feitos rotineiramente, des
de que se observem os procedimentos necessários (recipientes
especiais, o uso de gelo seco para congelamento da alíquota,
caixas específicas isolantes ou refrigeradas etc.) para garantir
a preservação dos analitos a serem pesquisados. As conse
qüências de um preparo e transporte inadequados variam
desde a perda da amostra por vazamento até alterações na
concentração dos seus diferentes constituintes.
VALORES DE REFERÊNCIA
Quando se fala em valores de referência é necessário cuidado
e atenção, pois não são somente metodologias e equipamen
tos que os influenciam. Deve-se levar em conta que variações
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BIOINFORME
fisiológicas, alimentares, climáticas, genéticas, sexo, idade e de
ritmo circadiano, bem como interferências diversas, podem
influenciar no resultado de um exame. Estas situações nem
sempre são contempladas na população estudada, quando se
estabelecem valores referenciais. Estes são determinados pelo
estudo de um certo grupo de indivíduos presumivelmente sa
dio e expressam o que foi verificado em 95% da população em
questão e não na sua totalidade. O que é realidade para uma
população pode não ser para outra. Portanto, deve-se ter em
mente que os valores de referência servem como um guia ge
nérico e não devem ser usados como um denominador do que
é normal ou anormal.
Idade: Pode determinar mudanças drásticas na concentração
dos constituintes de fluidos corpóreos. Ao analisar um laudo,
devemos considerar a idade do paciente, pois mudanças me
tabólicas ocorrem desde o nascimento e continuam até a ve
lhice, representando, em alguns casos, grande influência nos
valores de referência. Um bom exemplo são as alterações do
primeiro mês de vida, no que diz respeito, especialmente, aos
valores referenciais do hematócrito e da bilirrubina. Para estes
testes, os limites devem ser considerados de acordo com a fai
xa etária em dias. A atividade da fosfatase alcalina também
sofre grandes variações com a idade, atingindo o pico na fase
de crescimento como reflexo da atividade osteoblástica. Assim,
por ocasião da análise do resultado de um teste, deve-se obser
var a existência, ou não, de diferentes faixas de referência de
acordo com a idade do paciente.
TUBOS ADEQUADOS PARA COLETA DE SANGUE
Muitas são as alterações que podem ser encontradas nas
amostras biológicas em decorrência da escolha inadequada do
tubo de coleta. O contato extenso das células sangüíneas com
o soro pode modificar a concentração de numerosos analitos.
A barreira criada entre estes componentes pelo uso do gel se
parador, porém, permite uma maior eficiência no processo de
pré-análise.
Alguns analitos sofrem interferência do tipo de material em
pregado na fabricação do tubo (plástico ou vidro). No caso da
serotonina, ACTH e fatores da coagulação, as amostras devem
ser mantidas em recipientes de plástico.
Usados durante a coleta para prevenir a coagulação, preservar
componentes e inibir o metabolismo e/ou catabolismo do san
gue, a escolha de anticoagulantes e a quantidade empregada
em relação ao volume do sangue colhido são importantes para
a qualidade do resultado: se a substância for inadequada, pode
interferir na reação; se estiver em pouca quantidade, permite a
coagulação; e, em excesso, pode diluir a amostra, interferindo
no resultado.
EDTA (Ácido etilenodiaminotetracético): É o anticoagulante re
comendado internacionalmente para análises hematológicas
que envolvem a contagem e a observação da morfologia das
células. O EDTA age como um quelador de íons e sua atuação
se deve à ligação com o cálcio, interferindo na cascata da coa
gulação sangüínea. Conserva a morfologia das hemácias e leu
Sexo: Grande parte das diferenças observadas nos valores de
cócitos, e impede a aglutinação e a agregação das plaquetas,
nios, causa de mudanças metabólicas importantes, como na
aglutinação progressiva das plaquetas. O fenômeno, denomi
referência estão ligadas à influência bioquímica dos hormô
puberdade e na menopausa. A massa muscular, geralmente
mais pronunciada no sexo masculino, leva a valores mais ele
vados de creatinina, ácido úrico e uréia, bem como à atividade
de enzimas ligadas ao metabolismo muscular, como a CK e a
aldolase. Deve-se levar em conta que a prática de exercícios fí
sicos e o uso de substâncias para o aumento dessa massa tam
bém podem influenciar consideravelmente os resultados.
embora, em alguns pacientes, possa observar-se, in vitro, uma
nado pseudotrombocitopenia, pode elevar a contagem dos
glóbulos brancos e falsear resultados de plaquetas. Atualmen
te, o uso de tecnologia avançada permite detectar este efeito
através de alarmes especiais dos instrumentos.
Heparina: Atua no processo de coagulação, inibindo a forma
ção de trombina, impedindo, com isso, a conversão do fibri
nogênio em fibrina. Não altera a morfologia nem o tamanho
Raça: O efeito da influência racial deve ser somado a fatores am
celular, porém os conserva por pouco tempo, o que não o torna
as alterações diretas do fator racial estão uma maior ou menor
Também confere coloração azulada ao esfregaço. Usado em
bientais e socioeconômicos (dieta, exercícios, hábitat etc.). Entre
incidência de doenças geneticamente determinadas em certos
grupos étnicos, como a talassemia e a anemia falciforme.
Diferenças entre laboratórios: Em decorrência da padroniza
ção, metodologia e equipamento utilizados, os valores de re
ferência podem mudar de um laboratório para outro. Isto se
aplica especialmente aos ensaios imunológicos, pelo uso de
anticorpos com diferentes origens e características.
o anticoagulante indicado para avaliar plaquetas e leucócitos.
curvas de hemólise por não alterar osmoticamente as hemá
cias, está disponível comercialmente em sais de lítio, sódio e
amônia, embora seja mais utilizado em forma de lítio.
Citrato de sódio: Como o EDTA, o citrato se liga ao cálcio, impe
dindo a coagulação. É o anticoagulante de escolha para os es
tudos de coagulação, o que parece estar associado a seu efeito
em preservar pró-coagulantes lábeis. Preconiza-se ser sempre
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o segundo tubo colhido para evitar que os fatores tissulares
da coagulação, liberados pelos tecidos danificados durante a
Fluoreto de Sódio: Inibe a enzima enolase na via glicolítica, daí
sua ação antiglicolítica. Indicado para coleta de glicose e de
FASE
coleta, alterem o resultado.
testes de tolerância a açúcares.
INFORMAÇÕES ADICIONAIS
– Em virtude do grande número de variáveis, às vezes pode ser
necessária a coleta de uma nova amostra, para melhor ava
liação de um resultado.
– Alguns exames microbiológicos necessitam da especificação
do tipo de cultura solicitado: aeróbios, anaeróbios, fungos ou
micobactérias. A indicação clara do sítio de coleta do mate
rial, bem como o dado clínico, também são de fundamental
importância. Com base nestas informações, será selecionado
o meio de cultura adequado ao crescimento do provável mi
croorganismo patogênico.
– Para algumas dosagens hormonais, bem como para os tes
tes de depuração (clearance), informações como peso, altura,
medicamentos e data da última menstruação são de fun
damental importância para a liberação do resultado. Estes
dados permitem avaliações adequadas do ciclo hormonal,
correções da superfície corporal do paciente em relação à superfície-padrão etc.
– Apesar de toda a evolução na área laboratorial, não existe
uma técnica que seja, ao mesmo tempo, 100% sensível e
100% específica. Portanto, podem ocorrer tanto resultados
falso-positivos quanto falso-negativos, o que torna o diálogo
entre o médico assistente e os profissionais do laboratório de
fundamental importância para uma melhor interpretação
dos resultados.
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BIOINFORME
A N A T O M I A P A T O L Ó G I C A
Patologia é o estudo (logo) da doença (pathos), por meio das alterações estruturais e funcionais das
células, tecidos e órgãos, envolvendo tanto a ciência básica quanto a prática clínica.
Segundo afirmava Rudolf Virchow, considerado o pai da patologia moderna no século XIX, virtual
mente todas as formas de lesão orgânica têm sua origem em alterações moleculares ou estruturais
nas células.
Totalmente integrado às técnicas moleculares, microbiológicas, imunológicas e de diagnóstico por
imagem, através da troca direta de informações entre os mais diferentes setores técnicos, e de um
moderno sistema informatizado de dados e laudos incorporados, o patologista pauta o diagnóstico
sempre na correlação clínico-patológica conforme a tradição iniciada por Morgagni no século XVIII.
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02 AnatomiaPat BOOK 16.indd 24
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exame histopatológico, padronizado pelo laboratório, ou ane
xar, em separado, os seguintes dados:
– Nome completo e idade do paciente;
– Dados clínicos e epidemiológicos;
O setor de Anatomia Patológica recebe um grande
espectro de amostras: peças cirúrgicas, materiais pro
venientes de biópsias, raspados e curetagens, peças
anatômicas, fetos ou natimortos, além de sedimen
tos de líquidos orgânicos e secreções naturais para
realização de blocos celulares (cell blocks).
A adequação da amostra, extremamente crítica, se inicia no
momento do procedimento cirúrgico. Isto é, nos cuidados com
– Hipóteses diagnósticas;
– Procedimento realizado;
– Tipo de material colhido/retirado.
Dados sobre o médico assistente, como nome e telefone para
contato, são essenciais para se estabelecer uma correlação clínico-patológica ideal. Em caso de revisão de lâmina, se possí
vel, acrescentar uma cópia do laudo histopatológico realizado
previamente.
o uso de agentes químicos e/ou físicos que possam danificar
os tecidos que serão enviados à análise histopatológica, com
prometendo o resultado.
AMOSTRAS
O fixador rotineiramente empregado é o formaldeído (formol),
em geral comercializado na proporção de 37% a 40%, e que
deve ser preparado e utilizado a 10% (uma parte de formol para
nove partes de água), num volume que corresponda a cerca de
10 vezes o volume da amostra. O recipiente para transporte
deve ser grande o suficiente para acondicionar o volume neces
sário de fixador e amostra, recobrindo todos os lados da peça,
de modo a evitar que ela fique deformada após a fixação; deve
ter tampa e abertura larga o bastante para que a amostra seja
retirada facilmente depois de fixada, pois o tecido perde sua
elasticidade pela ação do fixador. Recipientes de lata devem ser
evitados, pois a ferrugem altera a coloração dos tecidos. Espé
cimes grandes que flutuem (por exemplo, pulmão) devem ser
cobertos com gaze ou compressa.
Vale lembrar que alguns estudos especiais requerem outros
tipos de fixadores como, por exemplo, a análise para avaliação
de infertilidade, em que se usa o de Bouin.
A correta identificação do material através de etiquetas ou
esparadrapos no próprio recipiente é outro item de extrema
importância. Deve-se colocar o nome completo do paciente e
caracterizar a amostra com os seguintes dados: o tipo de pro
cedimento (biópsia, raspado, curetagem ou exérese do órgão
ou de parte dele) e o órgão biopsiado ou excisado tão logo pos
sível. Recomenda-se o uso de lápis, pois a tinta da caneta pode
se desfazer quando molhada. No ato de admissão em nosso la
boratório, os recipientes entregues passam a ser identificados
por etiquetas com código de barras, o que garante que podem
ser rastreados durante todo o processamento técnico e libera
ção do resultado.
ANATOMIA PATOLÓGICA
O médico deve preencher adequadamente a requisição para
TÉCNICAS DE COLORAÇÃO
AMOSTRAS
Tanto as técnicas de rotina quanto as especiais se ba
seiam em padrões considerados de excelência para
a prática da Patologia. A mais usada rotineiramente
é o método de hematoxilina-eosina. Com relação às
especiais, dispomos dos seguintes métodos:
Para o tecido conjuntivo:
1. Tricrômico de Gomori para fibras musculares e colágeno.
2. Método de Verhoeff para fibras elásticas.
3. Método de Van Gieson para fibras colágenas.
4. Método de Gomori para fibras reticulares.
Para hidratos de carbono:
1. Ácido periódico de Schiff (PAS) para mucina, glicogênio,
membranas basais e fungos.
2. Método de PAS com digestão pela diástase para eliminar a
coloração atribuída ao glicogênio.
3. Método de mucicarmin de Mayer para mucina e, especifica
mente, a cápsula dos criptococos.
4. Método de Vermelho do Congo de Bennhold para substân
cia amilóide.
5. Método de Alcian Blue pH 2,5 para mucinas sulfatadas áci
das débeis, ácido hialurônico e mucina salivar.
6. Método de digestão com hialuronidase para eliminar a colo
ração atribuída ao ácido hialurônico, condroitina-4 sulfato e
condroitina-6 sulfato.
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BIOINFORME
Para pigmentos e minerais:
1. Método de Fontana-Masson para grânulos argentafins e
VANTAGENS: método menos invasivo e de menor custo que a
histopatologia.
pigmentos.
2. Método de Churukian-Schenk para grânulos argirófilos.
3. Método de Hall para bilirrubina.
4. Método de Perls para hemossiderina e alguns óxidos e sais
de ferro.
Para detecção de bactérias, fungos e outros microrganismos:
1. Método de Warthin-Starry (pH 4,0) modificado para espiro
quetas e outros microrganismos.
2. Método da prata-metenamina de Grocott para fungos.
3. Método de Brown-Hopps (Gram) para bactérias gram-positivas e gram-negativas.
4. Método de Ziehl-Neelsen para bacilos álcool-ácido resistentes.
5. Método de Fite-Faraco para bacilos álcool-ácido resistentes e
outros microrganismos, como o Rodococcus equi.
6. Método de Giemsa, procedimento de uma hora de Gaffney,
para algumas bactérias como o Helicobacter pylori, alguns
parasitos como a Giardia lamblia e para identificar melhor
as células de linhagem hematopoiética.
7. Ácido periódico de Schiff (PAS) para fungos.
8. Método de mucicarmin de Mayer para identificar a cápsula
dos criptococos.
Pesquisa de células com inclusão viral (herpesvirus) e
acantolíticas (teste de Tzanck)
Utilizado na pesquisa da etiologia das lesões bolhosas. As cé
lulas com características de infecção por herpesvirus indicam
a natureza viral, mas não definem qual o tipo (I, II ou herpes
zoster) já que citopatologicamente a alteração é inespecífica. A
presença de células acantolíticas indica pênfigo.
MÉTODO: Coloração por Papanicolaou em esfregaço úmido.
AMOSTRA: Bolhas em pele, mucosas, glande, inclusive esôfago
ou outra víscera oca. Identificar duas ou mais lâminas foscas
com as iniciais do paciente, tomando o cuidado de tocá-las
apenas nas bordas. Deixar próximo e aberto o frasco com ra
nhuras (frascolpo), já contendo álcool comum (a 95º). Locali
zar uma bolha íntegra na pele ou mucosa. Fazer assepsia local
com álcool a 70%. Abrir a bolha com bisturi, procurando colher
o líquido, passando-o na lâmina, que é imediatamente mergu
lhada no álcool. Raspar com suavidade o fundo e a face inter
na da cúpula da bolha. Estender o material em outra lâmina e
mergulhá-la em seguida no álcool.
VANTAGENS E DESVANTAGENS: Método não invasivo, que pode de
finir o diagnóstico e orientar o tratamento. Um mínimo de des
secamento do esfregaço no ato do preparo das lâminas pode
ser o bastante para prejudicar a interpretação microscópica.
Cell block
Esta técnica é usada na pesquisa de células neoplásicas, na
Tem por objetivo estudar líquidos e secreções com a
finalidade de auxiliar o raciocínio diagnóstico. É im
portante ressaltar que o diagnóstico citopatológico
geralmente é presuntivo, exigindo, com freqüência,
uma complementação através de biópsia. A seguir,
relacionamos os principais exames:
Citopatologia geral
Utilizada no diagnóstico de lesões pré-neoplásicas, neoplási
cas, de alterações específicas de cada órgão ou de efeito viral.
MÉTODO: Microscopia óptica do esfregaço úmido corado pelo
método de Papanicolaou e esfregaço seco corado pelo método
de Giemsa.
AMOSTRA: Qualquer secreção orgânica ou raspado de qualquer
superfície do corpo.
classificação de neoplasias ou em pesquisa de microrganis
mos. Pode seguir-se ao preparo dos esfregaços para a citopato
logia, aproveitando-se da sobra do material (sedimento).
MÉTODO: Inclusão em parafina do sedimento (hematoxilina
eosina, PAS, Prata etc.).
AMOSTRA: Líquidos e secreções orgânicas (exemplo: líquido
pleural, ascítico ou pericárdico, escarro, lavados de lesão ou de
agulha etc.).
VANTAGENS E DESVANTAGENS:
– Aumenta o potencial diagnóstico da citopatologia;
– Permite pesquisa por diversas colorações especiais;
– Aumenta o custo do exame.
Colpocitologia oncótica
Empregada no rastreamento de lesões pré-neoplásicas ou
neoplásicas do colo uterino, vagina e, em menor escala, do
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Papanicolaou.
e/ou metaplásicas indica que a JEC (junção escamo-colunar)
não está representada nos esfregaços analisados, comprome
tendo a finalidade do exame.
MÉTODO: Microscopia dos esfregaços corados pela coloração de
AMOSTRA: Secreção da parede lateral da vagina, no terço médio.
No mínimo três dias antes do exame ginecológico:
– Evitar relações sexuais;
– Evitar ducha higiênica ou uso de desinfetantes locais;
Papanicolaou.
– Evitar uso de tampão vaginal.
AMOSTRA: Esfregaço da mucosa vaginal, raspado do ectocérvice VANTAGENS E DESVANTAGENS:
e escovado endocervical.
Para a coleta cérvico-vaginal tríplice, a amostra deve ser colhi
do fundo do saco posterior, para que contenha também ma
Para a coleta ectocervical, usar a espátula de Ayre, com a extre
mais saliente no interior do orifício externo, e raspar em 360º a superfície ectocervical.
Para a coleta endocervical, devem ser usadas escovinhas es
para introdução no canal cervical e rotação em 360º.
Evitar o uso de cotonetes ou swabs. Estender cada esfregaço,
mergulhando-o imediatamente no recipiente adequado com álcool para evitar dessecamento.
– Método simples e de baixo custo;
– Infecção vaginal, citólise ou dessecamento inviabilizam o
exame.
Curva hormonal (colpocitograma)
Usada na avaliação do status hormonal feminino:
Curva bifásica = ciclo ovulatório.
Curva monofásica = ciclo anovulatório.
Curvas multifásicas ou atípicas = disfunções hormonais com
variações ao longo do ciclo.
A curva monofásica pode ser do tipo hiperestrogênica, trófica,
hipoestrogênica ou ainda atrófica, conforme o nível de estímu
lo hormonal.
MÉTODO: Microscopia dos esfregaços corados pelo método de
Papanicolaou.
– Método simples, não invasivo, de baixo custo;
AMOSTRA: Secreção da parede lateral da vagina. Estender o es-
– Coleta inadequada pode promover resultados falso-negativos no rastreamento do câncer;
– Alterações degenerativas podem levar a um diagnóstico falso-positivo ou impossibilitar a avaliação oncológica.
MÉTODO: Microscopia dos esfregaços corados pela coloração de
viroses genitais. A ausência de células cilíndricas endocervicais
CITOPATOLOGIA
endométrio, na avaliação da microflora vaginal e detecção de
fregaço, mergulhando-o imediatamente no recipiente adequa
do com álcool para evitar dessecamento.
Deve ser realizado um mínimo de três coletas, a intervalos regulares, dentro de um mesmo ciclo menstrual. O ideal são qua
tro coletas (uma por semana).
Avaliação hormonal isolada (com índice de Frost)
Utilizado na avaliação superficial do trofismo vaginal.
No pico estrogênico predominam as células superficiais, pla
nas e dispersas. O efeito progesterônico, se houve adequado
preparo estrogênico prévio, se traduzirá por predomínio de
células intermediárias, com citoplasma dobrado ou plicado, e
com descamação em grupamentos. O padrão gravídico é pro
gesterônico exuberante, com células naviculares. Já os esfrega
ços atróficos (sem estímulo suficiente de hormônios sexuais)
mostrarão predomínio de células profundas.
O índice de Frost indica, respectivamente da esquerda para a
direita, o percentual de células profundas, intermediárias e su
perficiais, porém é facilmente alterado em infecções vaginais
e/ou citólise.
– Método simples, não invasivo, de baixo custo;
– Infecção vaginal, citólise ou dessecamento inviabilizam o
exame;
– As múltiplas coletas tornam o exame desconfortável para a
paciente.
Punção biópsia aspirativa ou PAAF (punção aspirativa
por agulha fina)
Diagnóstico etiológico das lesões nodulares ou císticas em
órgãos palpáveis ou acessíveis por palpação, radiologia e/ou
ultra-sonografia.
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BIOINFORME
MÉTODO: Citocentrifugação e técnica de preparo do cell block.
AMOSTRA: Qualquer nódulo visceral ou subcutâneo acessível
por punção externa.
ORIENTAÇÕES DE COLETA:
Identificar as lâminas com nome e/ou iniciais do paciente. Fa
Conceituação
zer assepsia do local a ser puncionado com álcool iodado ou
similar. Palpar a lesão a ser puncionada e calcular sua distância
Imuno-histoquímica (IHQ) é a identificação de epíto
da pele. Fixar o nódulo com a mão esquerda (se destro), entre
pes no tecido através da reação antígeno-anticorpo
os dedos indicador e polegar, e, escolhendo a trajetória mais
(Ag-Ac), revelada por um marcador visual e examina
curta, introduzir a agulha (seringa com êmbolo todo baixo) de
da à microscopia óptica e/ou eletrônica.
modo suave, porém firme, através da pele, até sentir que o pe
netrou (mudança na consistência da área puncionada). Com a
agulha ainda no interior do nódulo, promover o vácuo na se
ringa, puxando o êmbolo, e, com movimentos de vaivém, intro
duzir a agulha em diferentes direções, formando um “leque”,
sempre mantendo o vácuo da seringa. Sem retirar a agulha,
deixar descer o êmbolo, eliminando o vácuo da seringa. Cessar
a punção, removendo o conjunto seringa/agulha. Tirar a agu
lha da seringa, puxando o êmbolo para deixar entrar ar e, em
seguida, recolocar a agulha na seringa.
Colocar uma gotícula de álcool no centro da lâmina. Ejetar o
material puncionado sobre a gotícula de álcool (em quanti
dade que não se espalhe até as bordas da lâmina, porque isto
promoveria perda da amostra). Estender o material com outra
lâmina, em cruz (isto é, uma posição de ângulo reto entre as
duas lâminas opostas), sem espalhar demais, e imergi-las ime
diatamente no álcool. Ejetar outra gota do material numa lâ
mina seca e estendê-la como na operação anterior. Esta lâmina
não será colocada no álcool, e sim num pote vazio.
Aspirar e ejetar várias vezes, com a mesma agulha e seringa,
pequena quantidade de solução de soro fisiológico e álcool,
para lavar a agulha. Este líquido deverá ser recolhido e enviado
Indicações da IHQ
Suas principais indicações são:
– Determinação de histogênese de tumores anaplásicos;
– Caracterização de carcinomas de origem incerta;
– Identificação de produtos celulares;
– Subtipagem de linfomas;
– Prognóstico de neoplasias;
– Identificação de agentes infecciosos.
No caso de neoplasias a seleção de painéis de anticorpos (Acs)
pode ser dirigida a conjuntos de diagnósticos diferenciais ba
seados na morfologia, seguindo-se uma reação complementar
com seleção de Acs individualizados. Outra possibilidade é o
uso de um painel de Acs, avaliando-se caso a caso. Em ambas
as situações é importante a correlação com o contexto clínico
morfológico.
Na determinação da histogênese, o caminho inicial consiste em
estabelecer o tipo de linhagem celular: epitelial (carcinomas),
mesenquimal (sarcomas), hematológico (linfomas) ou outro.
ao laboratório juntamente com as demais lâminas já prepara
Determinada a histogênese, o raciocínio seguinte é:
das. Será identificado como “lavado da agulha”.
Epitelial: escamoso ou glandular;
Lâminas prontas – Microscopia do material corado pelo Papa
nicolaou e Giemsa.
Líquidos – Concentração do sedimento por centrifugação e/ou
citocentrifugação, microscopia do sedimento resultante cora
do pelo Papanicolaou e Giemsa e, nos casos possíveis, micros
copia do sedimento incluído em parafina (cell block).
– Procedimento ambulatorial, de menor custo e menos invasi
vo que a abordagem cirúrgica;
– Limitações diagnósticas em relação ao exame histopatológico;
– A punção com material pouco abundante e/ou com artefato
pode inviabilizar o diagnóstico.
Mesenquimal: muscular, fibroso, esquelético, adiposo ou neural;
Hematológico: célula T, B, null cell, histiocítico ou outro tipo celular.
Em alguns casos, a IHQ contribui para a identificação de tu
mores benignos e/ou malignos, como, por exemplo, quando se
detecta gonadotrofina coriônica ectópica, cadeias leves para
estabelecer monoclonalidade etc. Embora a maioria dos casos
seja resolvida na rotina histológica, o estudo imuno-histoquímico tem papel importante nos casos de difícil diagnóstico, na
determinação de sítio primário e também como parâmetro
prognóstico no estudo das neoplasias.
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acoplados ou não à fluoresceína, seguindo-se a utilização de
Acs não fluoresceinados. Nenhum procedimento teve papel
tão importante no campo do diagnóstico patológico nos últi
mos 50 anos como a IHQ, um método sensível e específico, que
permite a correlação com os parâmetros morfológicos e pode
ser empregado na rotina diagnóstica de material histológico
e citológico.
Alguns avanços foram responsáveis pelo aumento do interesse
por marcadores imunológicos, como a clonagem de DNA nos
estudos de biologia celular, que possibilitou o conhecimento
da distribuição de proteínas nos diferentes tipos de célula (fi
lamentos intermediários). Outro fator foi a tecnologia dos mo
noclonais, que permitiu identificar não só antígenos celulares,
mas também os diversos estágios da diferenciação celular.
A tecnologia dos hibridomas revolucionou o processo de pro
dução de Acs monoclonais, permitindo alta especificidade e
qualidade, necessária para garantir a reprodutibilidade dos
testes. São produzidos pela fusão entre células esplênicas, ob
tidas de animal imunizado, e células de mieloma, produtoras
de Ac. As células esplênicas transferem a especificidade anti
gênica para as células do mieloma, que passam a produzir Acs
dirigidos ao antígeno imunizante. Cada célula do hidridoma
tem sua própria especificidade antigênica, reconhece apenas
um epítope presente na mistura imunizante, e toda sua pro
gênie produz Acs idênticos. Os Acs policlonais têm origem em
inoculações de imunógeno não purificado no animal, estimu
lando a diferenciação de diversos clones de linfócitos B produ
tores de AC; cada um destes clones é dirigido para um único
epítope da mistura imunizante.
de superfície, sem necessidade de extração ou prévio fraciona
mento. Permite a utilização em material fixado em formol e in
cluído em parafina. Estes fatores impulsionaram o aperfeiçoa
mento diagnóstico, possibilitando a correlação com os critérios
histológicos e o estudo retrospectivo.
Na reação antígeno-anticorpo (Ag-Ac), a ligação é mais rápida
que a dissociação. Por isso, durante as etapas, o excedente de
anti-soro é retirado em lavagens, estabelecendo o equilíbrio
entre os imunorreagentes e o complexo formado.
As técnicas permitem o uso do Ac primário (Ac específico) dire
tamente acoplado a enzimas, que, ao interagir com um excesso
de substrato, resulta em um produto colorido. Empregam-se
ainda outras técnicas, como a indireta em duas etapas e as que
estabelecem a ampliação da reação, usando-se algumas enzi
mas como reagentes de detecção. As mais comuns são a fosfa
A IHQ iniciou seu desenvolvimento a partir da produção de Acs,
tecidos, quer sejam de localização nuclear, citoplasmática ou
IMUNO-HISTOQUÍMICA
Histórico
tase alcalina (APAAP) e a peroxidase (PAP), que usam o complexo
Ag-Ac antienzima como sistema de ampliação da reação.
A peroxidase ligada à avidina (ABC) pode também ser empre
gada em sistemas com anticorpo secundário biotinilado. Estas
reações requerem um substrato (peróxido de hidrogênio) e um
terceiro componente para desencadear a reação. Os mais co
muns são os complexos amino (3-3’ diaminobenzidina – DAB)
que funcionam como doador de elétrons. Duas condições são
importantes para uma boa reação: que o produto não se dis
perse do sítio de ligação e que seja detectável por microscopia
óptica ou por citometria de imagem.
O máximo de sensibilidade ocorre com sistemas de detecção
em múltiplas etapas, porque ampliam o sinal ao intensificar a
marcação do Ac primário. A sensibilidade da reação é estabele
cida pela quantidade mínima de antígeno que pode ser detec
tada, efetuando-se o ajuste da técnica por comparação com os
Técnica
O método imuno-histoquímico se baseia no uso de Acs mono
e/ou policlonais para detectar determinantes antigênicos nos
controles, usados para garantir a reprodutibilidade do método,
e pela diluição dos Acs primários. A comparação de controles
obtidos do próprio material (tecido não corado) é feita para
determinar a intensidade e a especificidade da coloração, en-
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BIOINFORME
quanto os controles positivos confirmam a boa funcionalidade
e podem ser proteínas estruturais, produtos de secreção, antí
dos reagentes.
genos de superfície etc.
A localização de uma substância em determinada célula usual
mente indica o sítio de síntese; o mesmo ocorre com relação
à histogênese dos tecidos que necessariamente não têm que
expressar determinado antígeno. A sensibilidade da reação é
estabelecida pela quantidade mínima de antígeno que pode
ser detectada; o ajuste da técnica é feito por comparação com
os controles e pela diluição dos Acs, de forma a se estabelecer o
equilíbrio entre a quantidade de epítopes e a de Acs no meio.
Como a antigenicidade depende da natureza físico-química do
antígeno em sua estrutura tridimensional, as forças físicas e
químicas (pH, temperatura ambiente, molaridade) do meio de
fixação do tecido têm influência na preservação ótima destes
antígenos. A possibilidade de alterar esta antigenicidade tam
bém pode ser influenciada por outros fatores, como a autólise,
a má impregnação em parafina etc.
Marcadores tumor-associados
Alguns tumores podem expressar antígenos que não se expri
mem em células normais e são chamados tumor-associados.
Os Acs contra estes antígenos não identificam se a célula é ma
ligna ou benigna, mas a sua presença permite diferenciar uma
neoplasia de outra, como no estudo de metástases (exemplo:
antígeno próstata-específico). Outra situação é a de heteroge
neidade das células tumorais, com porções da população ex
pressando diferentes antígenos, talvez por representar a pre
sença de diferentes clones.
Marcadores de proliferação celular
A proliferação celular é tradicionalmente determinada pelas
figuras de mitose à microscopia óptica, análise de fase S por
Marcadores de diferenciação
Os indicadores que permitem a identificação da histogênese
são chamados marcadores de diferenciação celular. Isso porque
os diferentes tipos celulares expressam antígenos distintos,
citometria de fluxo ou por detecção de antígenos associados à
proliferação através de Acs monoclonais. Os antígenos estuda
dos com maior freqüência são PCNA e Ki-67, que se expressam
exclusivamente em núcleos em proliferação, permitindo deter
minação da fração de crescimento dos tumores.
dependendo de sua maturação (moléculas de diferenciação) e
de seu estado funcional. Assim, tumores bem diferenciados ex
pressam fenótipos mais similares aos das células normais da
mesma histogênese. Células de tumores pouco diferenciados,
ao contrário, não mantêm esta fidelidade.
Os marcadores de diferenciação são muito usados na avaliação
das neoplasias hematológicas, com reconhecimento dos diversos
estágios do desenvolvimento celular. Os antígenos presentes nas
células tumorais refletem os que se encontram presentes nas cé
lulas normais.Com o surgimento do fenótipo neoplásico,elas pas
sam a ganhar, perder ou sofrer modificação de seus antígenos.
As alterações na expressão de antígenos em células tumorais
são tanto mais significativas quanto menor for a diferenciação
do tumor. Também podem surgir alterações em células jovens
que nunca adquiriram antígenos de diferenciação e passam
a produzir substâncias estranhas à sua histogênese, como os
Marcadores mais freqüentemente utilizados
no diagnóstico das neoplasias e de algumas
doenças infecciosas
ACTINA DE MÚSCULO LISO
Reage com miofilamentos citoplasmáticos com expressão em
músculo liso, células mioepiteliais e neoplasias correspondentes.
ACTINA SARCOMÉRICA, POLICLONAL
Marcador de células musculares estriadas.
ALFAFETOPROTEÍNA
Antígeno oncofetal com expressão em tumores de células
germinativas e diferenciação para saco vitelínico; presente em
fígado fetal, se expressa em tumores de células germinativas,
hormônios ectópicos.
hepatoblastoma e, às vezes, hepatocarcinoma.
O surgimento de um determinado antígeno usualmente au
ANTÍGENO BRST-2 (GCDFP-15)
sente no tecido normal pode não ser conclusivo para a defi
nição de um tipo de neoplasia, porque a expressão também
pode ocorrer em tecido regenerativo. A maioria dos marcado
res tumorais pertence ao grupo de antígenos de diferenciação
Marcador de carcinoma de mama.
ANTÍGENO BER-EP4
Marcador de células de origem epitelial.
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Marcador de carcinoma mamário.
Sua expressão pode ser observada nos carcinomas ovarianos
ANTÍGENO CA 19-9
Marcador de carcinoma de pâncreas e trato gastrointestinal.
ANTÍGENO CA 125
Marcador de carcinoma de ovário, vesícula seminal, colo uteri
no, endométrio, trato gastrointestinal, tireóide e mama.
ANTÍGENO CARCINOEMBRIONÁRIO (CEA OU CD66E)
Expressão na diferenciação epitelial do tubo digestivo, mama,
com mutação no exon 11.
CALDESMON – CLONE H-CD
Útil na determinação de tumor muscular liso uterino/sarcoma
do estroma endometrial.
CALPONINA
Marcador de células mioepiteliais.
CALRETININA
ovário, pulmão etc. e respectivos tumores.
Marcador de mesotelioma.
ANTÍGENO DE MEMBRANA EPITELIAL (EMA)
CALCITONINA
Expressão em células epiteliais, plasmócitos, algumas células
Reage com polipeptídeo presente em células parafoliculares
linfóides malignas, meningiomas, membrana celular de meso
teliomas e neoplasias linfóides, como o linfoma anaplásico de
da tireóide (células C) e carcinoma medular da tireóide.
grandes células.
CÉLULA MESOTELIAL – HBME-1
ANTÍGENO HEPATOCITÁRIO ESPECÍFICO (HSA)
na no mesotelioma e de citoplasma no adenocarcinoma.
Marcador de hepatócitos.
ANTÍGENO MELAN A
Marcador de melanócitos normais e neoplásicos.
ANTÍGENO MYO-D1
Marcador de rabdomiossarcoma.
ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
Expressão em células secretórias e ductais de próstata, tanto
normais quanto neoplásicas, e utilizado na identificação de
metástases.
ANTÍGENO RCC (RENAL CELL CARCINOMA MARKER GP200)
Marcador de células tubulares renais normais e neoplásicas.
ANTÍGENO RELACIONADO AO FATOR DE VON WILLEBRAND
(FATOR VIII)
Marcador de células endoteliais e megacariócitos.
ANTÍGENO TTF1
Marcador de carcinomas de pulmão e tireóide, e neoplasias
neuroendócrinas.
BCL-2
Proteína de membrana mitocondrial, codificada pelo gene en
volvido na translocação t(14;18), reagindo com linfócitos T, zona
do manto. Não reage com células de centro de folículo.
BRCA1 – CLONE GLK-2
IMUNO-HISTOQUÍMICA
ANTÍGENO CA 15.3
Expressão em células mesoteliais, com marcação de membra
CÉLULA MIELÓIDE – CD-34
Expressão em precursor mielóide e leucemias M2 e M3.
CICLINA D1 (RABBIT MONOCLONAL ANTIBODY) – CLONE SP4
Marcador de linfoma de células do manto.
CDX2 – CLONE CDX2-88
Útil na determinação de sítio primário/identificação do adeno
carcinoma de origem intestinal.
CD1A
É uma glicoproteína de superfície relacionada ao MHC classe I.
Marcador da histiocitose de células de Langerhans, cuja positi
vidade é exigida para um diagnóstico definitivo.
CD4
Expressão em subpopulação linfocitária T auxiliar, timócitos,
linfomas T, como micose fungóide, leucemia T do adulto asso
ciada ao HTLV.
CD5
Marcador de linfócitos T, linfoma linfocítico/leucemia linfóide
crônica e linfoma da zona do manto.
CD7
Marcador de linfócitos T.
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BIOINFORME
CD8
da pleura, hemangiopericitoma, tumor estromal gastrointesti
Marcador de linfócitos T.
nal e dermatofibroma protuberans.
CD10 (CALLA)
CD43
Marcador de células foliculares e linfoblastos, normais e neo
plásicas, além de tumor do estroma endometrial e carcinoma
Expressão em linfócitos T e linhagem mielóide normal e neo
plásica, com co-expressão com marcadores B de linfomas de
de células claras.
baixo grau e linfomas de células do manto.
CD14
CD45 (ANTÍGENO LEUCOCITÁRIO COMUM)
Expressão em células de linhagem mielomonocítica, monóci
Glicoproteína transmembrânica com expressão na maioria
tos, macrófagos e células de Langerhans.
dos leucócitos, utilizada para diferenciar neoplasias linfóides
CD15
de alto grau.
Expressão em granulócitos, células dendríticas, células ReedSternberg da doença de Hodgkin e linfomas T.
CD20
Marcador pan-B com expressão de diferenciação e ativação
de linfócitos normais e neoplásicos nos linfomas e leucemias
agudas e crônicas. É negativo em linfócitos B com diferencia
ção plasmocitóide.
CD21
Marcador de células dendríticas foliculares.
CD23
Marcador de linfoma linfocítico e folicular, e células dendríticas
foliculares.
CD3
Complexo associado à superfície dos linfócitos T medulares e
corticais do timo, sangue periférico e medula óssea; é um antí
geno precocemente detectado.
CD30
Expressão em células mono e multinucleares da doença de
Hodgkin, linfomas de grandes células, alguns linfomas T pleo
mórficos, células B e T ativadas e neoplasias não linfóides,
como carcinoma embrionário.
CD31 (CÉLULA ENDOTELIAL)
Glicoproteína com expressão em células endoteliais normais
e neoplásicas, megacariócitos e plaquetas, subpopulações de
células T e B.
CD34
Marcador de células hematopoiéticas primitivas e células en
doteliais; pode ser positivo em casos de tumor fibroso solitário
das de outra linhagem; apresenta sensibilidade em linfomas
CD45RO
Variante de CD45, apresenta baixo peso molecular, com ex
pressão em linfócitos T, percentual significativo de CD4+, ti
mócitos e maioria das neoplasias T, monócitos, granulócitos e
macrófagos.
CD56 (N-CAM)
Marcador de neoplasias neuroendócrinas e alguns linfomas T,
além de células NK.
CD57
Expressão em subpopulação mononuclear com atividade na
tural killer, células de Schwann, células neuroectodérmicas.
Linfócitos T citotóxicos co-expressam CD8 e CD57.
CD61
Marcador de megacariócitos e plaquetas.
CD68
Marcador pan-histiocítico com expressão em precursores mielóides, granulócitos, monócitos e macrófagos, incluindo células
de Kupffer e células de polpa vermelha esplênica.
CD79A
Polipeptídeo com expressão em células pré-B, persistindo em
plasmócitos quando CD20 já está negativo, e observado na
maioria dos linfomas B e mielomas.
CD8
Positivo em subpopulação linfocitária T citotóxica, células na
tural killer e timócitos.
CD99 (SARCOMA DE EWING)
Reconhece a glicoproteína produto de genes MIC2, localizada
no braço curto de X e Y. Com expressão em linfócitos, timócitos
32
26.10.06 17:50:48
CD117 (C-KIT PROTO-ONCOGENE)
Marcador de tumores estromais gastrointestinais, alguns car
cinomas e leucemias.
CD138
Marcador de células do mieloma, viáveis.
CICLINA D1
Marcador nuclear utilizado na confirmação do linfoma de cé
lulas do manto.
CITOCERATINA 20
Marcador de células de epitélio gastrointestinal, células de
Merkel e urotélio.
CITOMEGALOVÍRUS (CMV)
Marcador de presença do citomegalovírus.
COLÁGENO TIPO IV
Principal componente da membrana basal, delineia células
neurais, musculares lisas e células adiposas, no angiossarcoma
e hemangiopericitoma. Pode ser usado para distinguir adeno
se esclerosante de carcinoma tubular de mama, e auxilia na
definição de pequenos focos de invasão de carcinomas.
CITOCERATINA (ALTO PESO MOLECULAR)
CROMOGRANINA A
Expressão em epitélio escamoso, ductal (células ductais de
Proteína componente dos grânulos secretórios de células endó
mama, pâncreas, ductos biliares etc.), outros epitélios simples
e neoplasias correspondentes. Utilizado na detecção de células
basais da próstata para diagnóstico diferencial entre carcino
ma e hiperplasia (citoceratina 5, 6 e 10).
crinas e neuronais com expressão na diferenciação neuroen
dócrina, presente em tumores de ilhota pancreática, adenoma
pituitário, carcinoma medular de tireóide, tumor de Merkel, pa
raganglioma, tumor de pequenas células do pulmão e PNET.
CITOCERATINA (BAIXO PESO MOLECULAR)
DBA44
Expressão em células epiteliais não escamosas, como adeno
Marcador das células da tricoleucemia, embora outros linfo
carcinoma de ovário, trato gastrointestinal, e nas neoplasias
correspondentes, é utilizada em combinação com as citocera
tinas de alto peso molecular (citoceratinas 8 e 20).
CITOCERATINA 5-6
Marcador de epitélio escamoso normal e neoplásico.
mas possam apresentar positividade.
DESMINA
Filamento intermediário com expressão nas células muscula
res lisas e esqueléticas, nas neoplasias correspondentes e em
alguns casos de PNET.
CITOCERATINA 7
E-CADERINA
Marcador de epitélios glandulares e transicionais.
Glicoproteína transmembranosa, com papel regulador crítico
CITOCERATINA 8-18
Marcador de epitélio glandular simples, epitélio colunar pseu-
das junções epiteliais, mais utilizada para diferenciar carcino
ma lobular de carcinoma ductal da mama.
do-estratificado. Presentes na tireóide, mama, trato gastroin
EGFR
testinal e trato respiratório.
Receptor de fator de crescimento epidérmico. Superexpressão
CITOCERATINA 10
Marcador de epitélio escamoso normal e neoplásico.
CITOCERATINA 18
Marcador de células de diversos epitélios normais e neoplásicos.
CITOCERATINA 19
Marcador de células de diversos epitélios normais e neoplásicos.
sarcomas de Ewing e PNET.
IMUNO-HISTOQUÍMICA
corticais, células da granulosa, ilhotas pancreáticas etc., e nos
em tumor de mama, cérebro, bexiga, pulmão, estômago, cabe
ça e pescoço, esôfago, vulva, colo uterino, ovário e endométrio.
ENOLASE NEURONAL ESPECÍFICA
Expressão em neurônios, células neuroendócrinas etc., é utiliza
da no diagnóstico dos melanomas, gangliomas, gliomas, feocromocitoma, e como diferencial entre sarcoma de Ewing e PNET.
EPSTEIN-BARR VÍRUS (EBV)
Marcador viral Epstein-Barr, mononucleose infecciosa, linfoma/doença de Hodgkin, linfomas não Hodgkin.
33
26.10.06 17:50:48
BIOINFORME
F XIIIA, POLICLONAL
HCV
Marcador de dendrócito dérmico, hemangioma capilar.
Marcador do agente do vírus da hepatite C.
FASCINA
HMB45
Marcador de doença de Hodgkin, células dendríticas e endo
Oligossacarídeo presente em pré-melanossomas com expres
télio.
são de proliferação melanocítica, marcador para melanoma,
FOSFATASE ALCALINA PLACENTÁRIA (PLAP)
Marcador de tumores de células germinativas.
GALECTINA 3 AB-1
Marcador de carcinoma da tireóide, endométrio, cabeça e pes
coço, rim e bexiga.
GALECTINA 3 AB1 – CLONE 9C4
Útil na diferenciação adenoma folicular X carcinoma folicular.
GASTRINA, POLICLONAL
Reage com formas sulfatadas e não sulfatadas de gastrinas 17
e 34.
GFAP
Filamento intermediário característico dos astrócitos. Astróci
tumores neuroectodérmicos melanóticos da infância, tumor
de células claras de pulmão etc.
HERPES
Vírus simples tipo 1, policlonal.
HERPES
Vírus simples tipo 2, policlonal.
HORMÔNIO ADRENOCORTICOTRÓFICO (ACTH)
Positividade em células corticotróficas da adenohipófise, utili
zado no diagnóstico de tumores hipofisários.
HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (GH)
Positividade em células somatotróficas da hipófise, utilizado
no diagnóstico dos tumores hipofisários.
tos normais, reativos e neoplásicos usualmente reagem a esse
HORMÔNIO FOLÍCULO ESTIMULANTE (FSH)
marcador.
Positividade em células gonadotróficas da hipófise, utilizado
GLICOFORINA A
no diagnóstico dos tumores hipofisários.
Marcador de células de origem eritróide em todos os estágios
HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH)
de maturação e neoplásicas.
Composto de subunidade a e b. Positividade em células gona
GLUCAGON, POLICLONAL
Marcador de hiperplasia de ilhota pancreática.
dotróficas da hipófise, utilizado no diagnóstico dos tumores
hipofisários.
HORMÔNIO TIREOESTIMULANTE (TSH)
GONADOTROFINA CORIÔNICA (BETA-HCG)
Positividade em células tireotróficas da hipófise, utilizado no
Células do sinciciotrofoblasto do coriocarcinoma e células si
diagnóstico dos tumores hipofisários.
milares em outras neoplasias.
IgA
HBcAg, POLICLONAL
Expressão em células plasmáticas e precursores de linfócitos B,
Antígeno nuclear e ocasionalmente citoplasma da hepatite B.
reativas e neoplásicas.
HBME-1
IgG
Marcador de células mesoteliais reacionais e neoplásicas. Pode
Expressão em células plasmáticas e precursores de linfócitos B,
ter imunomarcação em alguns adenocarcinomas, particular
mente os de ovário e tireóide.
com positividade em linfomas B e mielomas secretores.
IgM
HBsAg
Expressão em células centrofoliculares de folículos primários,
Antígeno de superfície da hepatite B.
células do manto de folículos secundários.
34
26.10.06 17:50:49
Marcador de tumor de células granulosas e de células do me
Marcador de células mioepiteliais.
tabolismo de hormônios sexuais.
INSULINA
Marcador de células beta da ilhota pancreática.
KAPPA
Utilizada para demonstração de restrição de cadeias leves com
expressão em plasmócitos normais, neoplasias de células plas
máticas e linfomas foliculares e de clonalidade de imunoblastos.
LAMBDA
POLIPEPTÍDEO PANCREÁTICO (PP), POLICLONAL
Marcador de carcinoma de pâncreas e vias biliares.
PROLACTINA (PR)
Positividade em células da hipófise, utilizado no diagnóstico
dos tumores hipofisários.
S100
Expressão em células da crista neural, de Schwann, de Lan
gerhans, melanócitos e tumores mesenquimais e melanocí
Utilizada para demonstração de restrição de cadeias leves
ticos, schwanoma maligno, tumor de células granulares não
com expressão em plasmócitos normais, neoplasias de células
miogênicas etc., podendo apresentar positividade nuclear
plasmáticas, linfomas foliculares e de clonalidade de infiltrado
e/ou citoplasmática.
linfóide.
LISOZINA, POLICLONAL
SINAPTOFISINA
Proteína ligadora do cálcio, presente em vesículas pré-sinápti-
Marcador de células de origem mielóide/granulocítica e his
cas, com expressão em neurônios e grânulos neurossecretórios
tiócitos.
de neoplasias neuroendócrinas de medular adrenal, hipófise,
MAC387
tireóide, pâncreas etc., e tumores correspondentes, como neu
roblastoma, feocromocitoma, carcinoma medular de tireóide,
Marcador de macrófagos, monócitos e granulócitos.
carcinóides etc.
MIELOPEROXIDASE, POLICLONAL
SOMATOSTATINA, POLICLONAL
Marcador de células de origem mielóide/granulocítica.
Marcador de hormônio polipeptídeo pancreático, células de tu
MIOGENINA
carcinoma medular da tireóide.
Marcador de rabdomioblastos.
NEUROBLASTOMA
Marcador de neuroblastoma.
mor pancreático, hiperplasia de células da ilhota pancreática,
TDT
Marcador de linfoblastos.
TIMIDILATO SINTASE MONOCLONAL ANTIBODY – CLONE TS 106
NEUROFILAMENTO
A expressão da timidilato sintase está associada à resposta ao
Marcador de origem neuronal.
antineoplásico 5-fluoracil em carcinomas colorretal, de mama
ONCOPROTEÍNA ALK-1
Marcador de linfoma de grandes células anaplásicas.
ONCOPROTEÍNA BCI-6
Expressa células B do centro germinativo e linfomas relaciona
dos. Linfoma B difuso de grandes células.
P16
Inibidora de cdk4/cdk6 e supressor de tumor envolvido na pa
togênese de várias neoplasias.
P63
IMUNO-HISTOQUÍMICA
INIBINA
e gástrico.
TIREOGLOBULINA
Expressão em células epiteliais de tireóide.
TIROSINASE
Marcador de melanócitos normais e neoplásicos. Marcador de
melanoma.
TOXOPLASMOSE, POLICLONAL
Reage com epitopo T. gondii.
35
26.10.06 17:50:49
BIOINFORME
TTF1
Receptores de Estrogênio (ER) e Progesterona (PR)
Marcador de carcinomas de pulmão e tireóide, além de neopla
Os receptores de estrogênio e progesterona têm localização
sias neuroendócrinas.
VILINA – CLONE CWWB1
Útil na determinação de sítio primário / carcinomas colorretais
e tumores tipo intestinal de outros sítios.
VIMENTINA
Filamento intermediário com expressão em células mesenqui
mais, hematolinfóides, renais, endometriais, glândula salivar,
carcinoma de tireóide, melanoma, mesotelioma maligno, car
cinoma epidermóide e ocasionalmente carcinoma de mama e
tumores de ilhotas.
WT1
intracelular, são transportados para o núcleo ligando-se à
seqüência específica do DNA, possibilitando a indução do
gene que os codifica. O estrogênio é a proteína reguladora
do gene que codifica a subunidade de ER e a progesterona
codifica a subunidade PR.
O conceito de que a excessiva estimulação hormonal sobre o
órgão-alvo induz a formação de neoplasias também considera
que o crescimento e a função dos tecidos normais estão sob
controle de um ou mais hormônios esteróides. Evidências acumulam-se de que o desenvolvimento de câncer é um processo
que não apenas envolve desregulação de fatores de prolifera
ção e ativação de oncogens, mas também de fatores inibidores
e de perda de função de genes supressores.
Marcador de tumor de Wilm’s, tumor de ovário e mesotelioma.
O estrogênio regula o crescimento de tumores de mama atra
WT-1- CLONE 6F-H2
tecido mamário leva à remissão da neoplasia e ao controle de
Útil no diagnóstico do mesotelioma, carcinoma seroso ovaria
no e tumor desmoplásico de pequenas células redondas, além
do tumor de Wilms.
Painel imuno-histoquímico para neoplasia
Utilizado para definir quadro neoplásico e linhagem celular,
em complementação ao laudo anatomopatológico.
MÉTODO: Imunofenotipagem por imuno-histoquímica.
AMOSTRA: Tecido humano processado para histologia, embloca
do em parafina. Encaminhar cópia do laudo histopatológico e
lâmina de HE com o bloco de parafina (temperatura ambiente).
O painel a ser utilizado pode ser composto a partir do diagnósti
co histopatológico prévio, de informações clínicas etc.
Marcadores prognósticos mais freqüentemente
utilizados
O bom indicador prognóstico deve permitir uma medida fácil,
reprodutível e sensível, com valor preditivo, expressando um
fenômeno biológico relacionado ao crescimento, invasão e
vés da sinalização destes receptores específicos. A ablação do
metástases viscerais e esqueléticas. A expressão dos recepto
res correlaciona-se bem com o baixo grau histológico do tumor
e a resposta à manipulação hormonal, especialmente em pa
cientes pós-menopausa. Não se conhece se ER regula PR em
células normais ou se tem co-expressão na mesma subpopu
lação de células ductais e lobulares.
A identificação dos receptores hormonais por imuno-histoquímica, principalmente no tecido mamário, permite predizer
a resposta à hormonioterapia, identificando pacientes que
possam se beneficiar de terapia adjuvante tanto nos estágios
iniciais quanto nos avançados da doença; isso evita as compli
cações decorrentes do tratamento desnecessário. O antagonis
ta hormonal tamoxifen bloqueia a estimulação do estrógeno
sobre as células neoplásicas da mama, inibindo a ligação nu
clear do receptor de estrogênio e assim induzindo alterações
nos eventos relacionados à transcrição mediada pelo receptor.
Outros efeitos do tamoxifen incluem a conversão do sulfato
de estrona em estradiol, a inibição da proteína quinase C e a
reversão da multirresistência a drogas.
A resistência a drogas ocorre como resultado da recorrência ou
progressão de metástases, e, em alguns casos, após perda de
metástase tumoral, com valor independente do de outros indi
células ER positivas.
cadores clínico-patológicos e, se possível, fornecer meios para
A inibição do crescimento celular pelo antiestrógeno tamoxifen
seleção da terapia. Os marcadores prognósticos mais freqüen
temente utilizados para tumores de mama e outras neoplasias
malignas estão descritos a seguir:
leva à diminuição da regulação destes fatores, com bloqueio da
atividade do receptor quinase. Esse efeito do antiestrógeno em
neoplasias de mama positivas para o receptor é mediado pela
resposta a um fator de crescimento alterado, e causa inibição
da angiogênese.
36
26.10.06 17:50:49
incluem mutações, translocações, amplificações e deleções.
ploidia, prognosticando menor tempo livre de doença e de
sobrevida total. Se positivo para ER e PR o prognóstico é me
lhor, independentemente do status dos linfonodos, número
de linfonodos envolvidos e tamanho do tumor. Os carcinomas
papilar e lobular têm alto percentual de receptores enquanto
o medular e o comedocarcinoma têm baixo percentual. Exis
te uma maior concentração de receptores em neoplasias bem
diferenciadas. A ligação do estradiol ao ER leva à expressão do
PR, mais diretamente ligado às etapas de regulação de cresci
mento do tumor. ER e PR tornaram-se parte da rotina diagnós
tica de neoplasias de mama e têm valor preditivo; podem ser
medidos em tumores primários e metastáticos, identificando
pacientes que possam se beneficiar de terapia adjuvante.
Receptor para estrogênio
Permite determinar pacientes com neoplasias hormônio-dependentes.
AMOSTRA: Tecido humano (principalmente mama) processado
para histologia, emblocado em parafina (temperatura ambien
O produto do oncogen C-erB-B2 (Her-2 / neu) é um receptor de
membrana tirosina quinase, com função de fator de crescimen
to, cuja ativação induz duplicação e amplificação da seqüência
de seu DNA, levando à produção de várias dezenas de cópias da
seqüência de nucleotídeos. A proteína codificada pelo oncogen
age na iniciação e progressão neoplásica, na resistência celular
a agentes quimioterápicos, na ação de células natural killer e
na ação do quimioterápico tamoxifen.
A C-erB-B2 é mais comum em carcinomas que surgem antes da
menopausa e sua presença indica tendência à recidiva, mesmo
em pacientes com fatores prognósticos favoráveis, como baixo
grau e presença de receptores para estrogênio e progesterona.
A amplificação do oncogen é freqüente nos tumores de mama
e fortemente associada a prognóstico pobre, principalmente
lando seu crescimento e diferenciação. Estas anormalidades
tamanho tumoral, status axilar, atividade proliferativa e aneu
IMUNO-HISTOQUÍMICA
Há estreita ligação entre receptores hormonais negativos e
nos casos axila-positivos.
A C-erB-B2 é rara em certos tipos de carcinoma invasor (carci
noma lobular, tubular, mucinoso e cribiforme). Das pacientes
com amplificação do gene C-erB-B2, virtualmente 100% apre
sentam positividade à pesquisa IHQ realizada em material
congelado. Entretanto, é relatada alguma perda dessa reativi
te). Encaminhar cópia do laudo histopatológico e da lâmina de
dade em material fixado.
HE com o bloco de parafina.
A p53 é uma fosfoproteína nuclear que regula a replicação do
DNA, a proliferação e a morte celular, desempenhando im
Receptor para progesterona
Permite determinar pacientes com neoplasias hormôniode
pendentes.
AMOSTRA: Tecido humano (principalmente mama) processado
para histologia, emblocado em parafina (temperatura ambien
te). Encaminhar cópia do laudo histopatológico e da lâmina de
HE com o bloco de parafina.
C-erB-B2 oncoproteína e Gene Supressor p53
Os oncogens foram inicialmente identificados em seqüências
de RNA de retrovírus que induziam tumores em animais. Observou-se então que seqüências genômicas bem conservadas es
tão presentes em células animais normais, identificadas como
proto-oncogens. Os proto-oncogens têm um papel regulador
fundamental na proliferação e diferenciação celular. Dado que
o câncer é previamente um tecido normal, que desenvolve um
processo de crescimento descontrolado, não é surpreendente
encontrar a expressão anormal de um proto-oncogen contro
portante papel na atividade mitótica e na oncogênese. Até
recentemente considerava-se que as mutações que geravam
tumores eram as que induziam ativação de oncogens. Com a
descoberta de antioncogens ou genes supressores, surgiram
novos conceitos, revelando que a mutação do p53 induzia tu
morigênese por não exercer sua função.
Seu mecanismo de ação não está precisamente estabelecido,
mas acumulam-se evidências de que sua forma normal (sel
vagem) está presente em baixo nível na célula e atua como
um “policial molecular”, prevenindo a propagação genética
do dano celular. O termo comumente usado de antioncogen
ou gene supressor é impróprio, porque sua função é regular o
crescimento celular, induzir a síntese e reparo do DNA, progra
mar a morte celular e não prevenir o crescimento tumoral.
A ação da forma selvagem da p53 é de regulador negativo do
crescimento celular, sua vida média é curta (lábil) e não se
acumula na célula. A outra forma (mutante) é homozigótica,
estável e resultante de uma point mutation em células somá
ticas e/ou alterações hereditárias, resultando em acumulação
nuclear e divisão celular descontrolada. Uma única mutação é
suficiente para transformar a célula, e a perda da via normal de
37
26.10.06 17:50:50
BIOINFORME
síntese da p53 predispõe para mutações adicionais. As formas
é uma proteína nuclear não-histona ligada à replicação de
mutantes da p53 não apenas perdem suas funções normais
DNA, também conhecida como ciclina, com peso molecular de
mas também ganham a habilidade de se ligar à forma inativa
36kDa, e papel na iniciação da proliferação celular por aumen
da proteína normal. Deste modo, a célula passa a se comportar
to da enzima DNA polimerase. A proteína, de dois tipos, regula
como se não existisse p53 funcionante e assim o alelo mutante
o ciclo celular: uma presente no nucleoplasma e em baixo nível
torna-se dominante sobre o alelo normal.
nas células quiescentes e outra associada aos sítios de replica
A p53 também participa na apoptose, embora recentemente
tenha-se descrito a existência de genes que previnem ou indu
ção do DNA. Aumenta de duas a três vezes entre as fases G1 e S
(síntese), atinge platô na fase G2 e cai em G2/M (mitose).
zem a morte celular programada, sendo bcl-2 o protótipo dessa
É utilizada para estudo do potencial proliferativo. Células posi
categoria. Por possibilitar a extensão da sobrevivência celular,
tivas para PCNA ocorrem em 50% ou mais de neoplasias (car
sua expressão permite outras mutações que afetam oncogens
cinomas e linfomas) e indicam prognóstico adverso. Pode tam
e genes supressores como a p53, mas com mecanismo de ação
bém apresentar-se em células normais nas áreas de grande
não completamente esclarecido. Talvez regulem a via antioxi
proliferação, como o centro de folículos linfóides. Presente em
dativa e resultante da inibição da apoptose.
todos os tumores, com percentuais de 10% nos bem diferen
A p53 está presente em vários tumores, como no cólon, bexi
ga, pulmões, mama, leucemias etc. Um grande número de Acs
reage tanto com a forma mutante quanto com a selvagem,
o que não causa dificuldades na interpretação de resultados
imuno-histoquímicos porque a forma selvagem é lábil. Uma
forte expressão tem sido consistentemente associada com ER
e progesterona negativos, alto índice proliferativo e tumores
com alto grau histológico.
ciados e até 100% nos tumores anaplásicos, como os semino
mas, a PCNA é análoga ao Ki-67, com distribuição semelhante
e grau de expressão diferente. Ambos aparecem em tumores
aneuplóides, com grande correlação quanto ao grau, aspecto
morfológico e índice mitótico. São inversamente relacionados
à expressão de receptores de estrogênio e de progesterona,
com maior índice na pré-menopausa e diretamente proporcio
nal quando há comprometimento de linfonodos.
A contagem de figuras mitóticas é tradicionalmente o método
C-erB-B2
AMOSTRA: Tecido humano processado para histologia, emblo
cado em parafina. Encaminhar cópia do laudo histopatoló
gico e lâmina de HE com o bloco de parafina (temperatura
ambiente).
Proteína p53
ambiente).
Antígeno Nuclear da Proliferação Celular (PCNA) e Ki67
A fração da fase de síntese das células tumorais (fase S) correlaciona-se com o prognóstico dos tumores e pode ser medida
de avaliação morfológica da proliferação celular, embora esta
fase corresponda a um período curto do ciclo. Além disso, a
qualidade dessa avaliação depende de fatores diversos, como
espessura do corte, qualidade da fixação, heterogeneidade da
amostra, experiência do observador etc. Já a IHQ é influenciada
pela preservação do tecido, mascaramento de epítopes, tempo
do ciclo celular, vida média do antígeno (20 horas), com a van
tagem de preservar a morfologia do tecido e permitir a análise
de várias fases do ciclo celular.
O Ki67 é uma proteína nuclear, que consiste em dois compo
nentes: 345kDa e 395kDa. Não se expressa em Go e tem um
aumento linear no ciclo celular, atingindo o máximo em G2M.
Estabelece a fração de crescimento em grande número de neo
plasias e o alto ou baixo índice de células que lhe sejam positivas, em todas as fases do ciclo celular, tem forte correlação com
o alto ou baixo grau histológico da neoplasia, respectivamente.
Altas taxas de proliferação celular são associadas a um menor
tempo de sobrevida livre de doença.
PCNA
pela determinação de antígenos nucleares associados à proli
feração celular. A taxa rápida de proliferação celular tem corre
lação com o aumento da agressividade dos tumores. A PCNA
38
26.10.06 17:50:50
Ki67
ambiente).
Catepsina D
É uma protease lisossomal de 52kDa com atividade mitogênica
e proteolítica, com expressão regulada pelo estrogênio; induz
degradação de laminina da membrana basal com aumento da
permeabilidade das barreiras epitelial e endotelial, podendo
facilitar a disseminação metastática das células tumorais. A
ambiente).
IMUNO-HISTOQUÍMICA
expressão do marcador pode ser um indicador precoce de re
corrência no câncer de mama. A sensibilidade e especificidade
de um marcador prognóstico deve ser relevante para a decisão
terapêutica. A catepsina D tem valor preditivo para doença me
tastática, especialmente em pacientes com linfonodos negati
vos. Já a sobrevivência das pacientes depende da situação de
disseminação no momento do diagnóstico.
ambiente).
39
26.10.06 17:50:50
BIOINFORME
B I O L O G I A M O L E C U L A R
Em meados do século XIX, quando o monge austríaco Gregor Mendel descobriu os princípios da
hereditariedade, a genética relacionava-se apenas à herança de características superficiais e raras,
sem o conhecimento absoluto do papel fundamental dos genes nos processos básicos da vida. No
século seguinte, entretanto, importantes descobertas contribuíram para o desenvolvimento do que
é, atualmente, considerado o mais avançado ramo da ciência médica, voltado à medicina molecular e
suas especialidades, epidemiologia molecular, terapia gênica e diagnóstico molecular. Estes estudos
iniciaram-se em 1902, com os relatos do primeiro exemplo de herança mendeliana no homem, feitos
por Garrod e Galton, fundadores da genética médica. Em 1941, Beadle e Tatum divulgaram o conceito
da relação da codificação gênica originando proteínas específicas, considerada a base da genética
molecular. Em 1953, James Watson e Francis Crick elucidaram a conformação em dupla hélice da
estrutura tridimensional do ácido desoxirribonucleico – DNA e, posteriormente, Linus Pauling divulgou
seus estudos sobre a estrutura helicoidal de proteínas. Sucederam-se, a partir daí, inúmeras pesquisas
e descobertas essenciais ao rápido desenvolvimento da ciência básica. A utilização das primeiras
técnicas laboratoriais moleculares auxiliou no desenvolvimento de especialidades da medicina
diagnóstica, conhecida como biologia molecular, avançando no campo das pesquisas e investigações
científicas aplicadas de forma multidisciplinar para identificação de estruturas genômicas específicas,
desenvolvimento de estudos de recombinações gênicas e técnicas de clonagem. Com a aplicação
de técnicas sensíveis e específicas, iniciou-se o aprimoramento das investigações médicas para a
determinação da etiologia de diferentes patologias infecciosas e genéticas, com grande impacto
na medicina preventiva e terapêutica. Foram padronizadas técnicas laboratoriais com princípios e
fundamentos da biologia molecular, tais como a Reação em Cadeia da Polimerase (PCR), Reação em
Cadeia da Polimerase com transcrição reversa (rt-PCR), Captura Híbrida (HC), branched DNA (bDNA),
Hibridização in situ com Fluorescência (FISH), Reação em Cadeia da Ligase (LCR), Amplificação Me
diada pela Transcrição (TMA) e o seqüenciamento de DNA, entre outras, com aplicação direta em
diversas pesquisas clínicas de investigação para a medicina diagnóstica e forense.
42
03 Biologia Molecular BOOK 16.indd 42
26.10.06 17:48:16
BIOLOGIA MOLECULAR
Hoje compreendemos a existência além da célula, do cromossomo, do DNA, do RNA e chegamos ao
conhecimento progressivo da seqüência de combinações de nucleotídeos. No início do século XX,
35 anos após sua descoberta, entendemos as leis da hereditariedade. Com o desenvolvimento do
projeto da Xylella fastidiosa, os estudos no Brasil, “O Brasil codificando os genes”, iniciados em 1997,
apresentaram rápida evolução: em 1998, pesquisas de genes em câncer humano; em 2000, o “projeto
genoma vírus” e o programa do genoma humano; em 2001, a codificação dos genomas de Shistosoma
mansoni, Paracoccidioides brasiliensis, Leptospira interrogans, Leishmania, Trypanosoma cruzi e, em
2002, Mycoplasma. Os conhecimentos que agora utilizamos foram adquiridos para a identificação
de patologias e patógenos, observação de resistências e respostas a diversas drogas, estudos sobre
prevenção, diagnóstico, tratamento e acompanhamento. Torna-se rotina na prática clínica o uso,
cada vez mais freqüente, de métodos diagnósticos e intervenções terapêuticas que possibilitam a
manipulação dos genes de microrganismos, plantas, animais e seres humanos. Devemos lembrar
que, para a detecção de patologias únicas e diversificadas, o uso da biologia molecular possibilita
a substituição de métodos menos sensíveis e específicos por técnicas de alta sensibilidade e
especificidade, permitindo maior sucesso nos tratamentos em virtude de uma capacidade de maior
elucidação no diagnóstico e características de detecção precoce.
43
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BIOINFORME
METODOLOGIAS MOLECULARES
PARA INVESTIGAÇÃO, PESQUISA
E DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Metodologia
Alguns cromossomos humanos apresentam regiões em que
uma pequena seqüência de DNA é repetida várias vezes. Essas
regiões constituem-se em diferentes marcadores genéticos e
possuem segregação mendeliana, e foram, inicialmente, ca
Teste de paternidade
Uma revolução tecnológica e científica vem aconte
cendo em nosso século, e nunca tantas descobertas
relacionadas com a genética estiveram disponíveis
para a sociedade; no entanto, muitos questionamen
tos surgiram com elas no que se refere aos aspectos
positivos e aos riscos inerentes às suas aplicações.
Mas quando se trata da investigação do vínculo ge
nético ou Teste de DNA, também conhecido como
Teste de Paternidade, não restam dúvidas quanto
à sua contribuição sob o ponto de vista psicológico
e social. Quando há o envolvimento de crianças em
questões polêmicas de paternidade, a própria classe
jurídica não hesita em utilizá-lo, e o teste é conside
rado, atualmente, ferramenta fundamental no es
clarecimento de diferentes questões forenses, como
disputas legais para fins de herança e pensão ali
mentícia, suposta troca de crianças, casos criminais
e várias outras situações. Fica, portanto, evidente a
importância da confidencialidade e confiabilidade do
Teste de DNA quando se conhece o seu papel decisivo
em questões éticas e jurídicas. A investigação, através
do Teste de DNA, do vínculo genético de filiação pro
porciona uma resposta definitiva e, quando afirmati
va, o grau de certeza é superior a 99,99%.
Informações técnicas sobre o teste
Cada pessoa possui um único conjunto de informações gené
ticas e o ácido desoxirribonucleico (DNA) é a molécula respon
sável por armazenar, codificar e transmitir todas as caracte
rísticas hereditárias de pais para filhos. A porção do DNA que
codifica estas características chama-se gene. Cada indivíduo
herda duas cópias de cada gene, uma proveniente do pai e a
outra da mãe. Sendo assim, cada pai e cada mãe transmitem
50% de sua informação genética a seus filhos. O Teste de Pa
ternidade compara as características genéticas observadas no
DNA do filho ou da filha com aquelas encontradas no DNA do
suposto pai. Todos os indivíduos, com exceção de gêmeos idên
ticos, possuem uma única informação genética, que pode ser
visualizada através de técnicas de DNA recombinante. Embora
os seres humanos apresentem a maioria de sua informação
genética idêntica, alguns genes são extremamente variáveis, o
que pode diferenciar um indivíduo de outro, com precisão.
racterizadas na década de 1980, por Alec Jeffreys. Esses mar
cadores possuem determinadas seqüências que se repetem
(tandem repeats) até centenas de vezes e são denominados
Variable Number of Tandem Repeats ou VNTR. Essas regiões es
tão localizadas, geralmente, entre sítios onde atuam enzimas
endonucleases, possibilitando a cisão dessa seqüência para
análise. A técnica utilizada é a da reação em cadeia da polime
rase (PCR), que amplifica regiões polimórficas de DNA, as Short
Tandem Repeats (STR), locus polimórficos de DNA que contêm
seqüências nucleotídicas em repetição e que variam de dois a
sete nucleotídeos. Uma vez que há diferença no número de uni
dades de repetição em um locus de STR, são possíveis alelos de
diferentes tamanhos. Os produtos de PCR são analisados por
eletroforese para separar os alelos de acordo com seu peso mo
lecular. São utilizados 15 loci, descritos a seguir: D3S1358, vWA,
FGA, D8S1179, D21S11, D18S51, D5S818, D13S317, D7S820, D16S539,
THO1, TPOX, CSF1PO, D2S1338, D19S433 e o locus da amelogeni
na, que determina o sexo dos indivíduos em análise.
Premissas para a análise dos resultados
– Cinqüenta por cento da informação genética contida nos
cromossomos de todo ser humano é proveniente da mãe,
transmitida através do óvulo, e os outros 50% são provenien
tes do pai, através do espermatozóide.
– O DNA pode ser detectado em qualquer célula do organismo
e não se altera ao longo da vida.
– Presume-se que apenas um indivíduo pode ser o pai bioló
gico de uma criança e que a mulher examinada seja a mãe
biológica.
– Os filhos não podem herdar um marcador genético que este
ja ausente em ambos os genomas dos pais.
– Para que os filhos sejam homozigotos para uma característi
ca, o marcador tem que estar presente tanto no genoma da
mãe quanto no genoma do pai.
– Presume-se que as mutações são raras.
– A tecnologia molecular permite estabelecer a paternidade
biológica com probabilidade maior ou igual a 99,99% quan
do os loci são compartilhados entre o filho ou filha e o supos
to pai. Por outro lado, quando os alelos não são compartilha
dos, exclui-se a possibilidade de que o suposto pai seja o pai
biológico.
A indicação para a realização do teste aplica-se à investigação
de filiação, para determinação do pai biológico, e no reconhe
44
26.10.06 17:48:16
DNA de células tumorais (cell-free) no plasma de pacientes;
MÉTODO: PCR de STRs e Eletroforese em seqüenciador automático.
AMOSTRA: Sangue total em EDTA.
Determinação pré-natal do sexo fetal
O desenvolvimento e aprimoramento de técnicas não invasivas
de diagnóstico são metas determinadas para a medicina diag
nóstica. As metodologias de diagnóstico por imagem têm uma
representatividade significativa neste processo, seguidas pelos
métodos em amostras biológicas tais como sangue e derivados.
O diagnóstico pré-natal de uma série de intercorrências requer
o uso de procedimentos invasivos, tais como a realização de
biópsia de vilosidade coriônica ou a obtenção de líquido am
niótico, com risco significativo para o feto. Neste contexto, téc
nicas não invasivas, para o estudo de células fetais, têm sido
intensamente pesquisadas conforme referências de trabalhos
descritos desde 1969.
O isolamento de células fetais é, tecnicamente, bastante com
plexo, e é pouco utilizado nos tempos atuais. Com isto, o inte
resse em testes que não dependam deste procedimento tem
aumentado a cada dia.
Alguns métodos laboratoriais para a determinação genotípica
do sexo referem-se à detecção do cromossomo Y. A análise ci
togenética é um método convencional utilizado não somente
para a identificação do sexo, mas também para a detecção de
anormalidades cromossômicas. O método tem sido reconhe
cido há muitos anos na área de análises da cromatina sexual
(corpúsculo de Barr) e, embora seja uma metodologia não in
vasiva e de baixo custo, apresenta falhas no desenvolvimento
e na habilidade em detectar mosaicismo ou outras anormali
dades cromossômicas.
Muitos métodos rápidos e viáveis são utilizados para a deter
minação do sexo, tais como hibridização in situ, hibridização in
situ fluorescente – FISH – e utilização de sondas moleculares
marcadas. Essas técnicas detectam a presença do cromosso
mo Y na interfase ou metáfase nuclear. Outras metodologias
para a determinação do sexo, tais como hibridização em dot
blot e reação em cadeia da polimerase, são descritas também
para a detecção do DNA.
Y.M. Lo demonstrou em seu trabalho “Determinação pré-natal
do sexo pela amplificação de DNA a partir do sangue periférico
materno” (Lancet, 1989) ser factível a análise de células fetais
presentes na circulação materna pela utilização da metodolo
gia molecular Reação em Cadeia da Polimerase – PCR.
este estudo causou grande impacto, estimulando o desenvol
vimento de inúmeras pesquisas que comprovaram a presença
do DNA tumoral em diferentes tipos de neoplasias. As meto
dologias laboratoriais para a sua detecção são empregadas,
atualmente, para o diagnóstico precoce de recidivas e para a
avaliação de prognóstico e evolução terapêutica.
No ano de 1997, pesquisadores publicaram estudos sobre a pre
sença de DNA fetal em soro e plasma materno, reproduzidos
por diversos grupos, que demonstraram a superioridade prática
na detecção do DNA fetal plasmático em comparação às me
todologias que avaliam células fetais isoladas do sangue ma
terno. O isolamento do ácido desoxirribonucleico fetal a partir
do plasma materno apresenta algumas facilidades, permitindo
o processamento simultâneo de muitas amostras. A análise
quantitativa do DNA fetal presente no plasma demonstra que
o percentual detectado equivale a 3% a 4% do total, enquan
to que as células fetais no sangue materno podem ocorrer em
uma proporção de 1:1.000.000 de células maternas.
Os trabalhos utilizam, como marcadores de DNA fetal, regiões
do cromossomo Y tais como DYS14 e SRY para definir fetos mas
culinos. Uma vez comprovada a reprodutibilidade e sensibilida
de do método, outros segmentos genômicos são investigados,
destacando-se a determinação do genótipo Rh(D), a Beta talas
semia, a acondroplasia e a síndrome de Down.
Trabalhos recentes já utilizam metodologias moleculares ain
da mais avançadas, tais como PCR em Tempo Real e seqüencia
mento genômico, atingindo elevados níveis de sensibilidade e
menor risco de resultados inespecíficos.
Os índices de acerto do teste de determinação do sexo fetal fo
ram definidos em estudos publicados por Levi e colaboradores,
pela análise molecular do plasma materno, comparativamente
ao gênero apontado e a idade gestacional, podendo ser obser
vados e distribuídos conforme segue:
– Na fase de gravidez inferior a oito semanas, os percentuais
de acerto do teste são de 75% para o sexo feminino e 99%
BIOLOGIA MOLECULAR
Pesquisadores oncologistas demonstraram a existência de
seqüestro.
METODOLOGIAS MOLECULARES PARA A INVESTIGAÇÃO, PESQUISA E DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
cimento de crianças envolvidas em casos de troca, perda ou
para o sexo masculino.
– Na fase de gravidez superior a oito semanas, o acerto passa
a ser de 99% para ambos os sexos. Por este motivo, recomenda-se a avaliação neste período, evitando-se novas coletas de
sangue para confirmação.
Os estudos demonstram que a metodologia de PCR como téc
nica laboratorial para determinação do sexo é simples e rápida.
O processo pode ser complementado em algumas horas após
a obtenção e purificação do DNA, tempo bastante vantajoso
45
26.10.06 17:48:17
BIOINFORME
quando comparado com uma a duas semanas para a análise
aumenta para 34,7 vezes. Nos homens aparentemente sadios,
do cromossomo. A concordância de até 100% foi observada
com mais de 60 anos, a presença da mutação confere um risco
entre ambas as metodologias. A PCR-SRY utilizando controle
sete vezes maior de desenvolvimento de quadros de trombose
interno ATL 1 é uma alternativa como método rápido para a
venosa ou embolia pulmonar.
determinação do sexo.
MÉTODOS: PCR e seqüenciamento nucleotídico; PCR e RFLP.
MÉTODOS: PCR; seqüenciamento nucleotídico; PCR em Tempo Real.
AMOSTRA: Sangue Total em EDTA (tubo primário estéril conten
AMOSTRA: Plasma. Sangue total em tubo EDTA-gel.
do EDTA).
Mutação do fator V Leiden
O fator V ou pró-acelerina, um dos fatores envolvidos no pro
cesso de coagulação sanguínea, é uma glicoproteína com peso
molecular de 300.000 Dalton, sintetizada no fígado e conver
tida, no plasma, a uma formação de cadeia dupla, através da
ativação da trombina. O fator V, na forma ativada, faz parte do
complexo de conversão do fator II (protrombina) em trombina.
A proteína C, ativada pela trombina ligada ao receptor trombo
modulina, destrói os fatores V e VIII ativados, inibindo o meca
Perfil de trombofilia pela avaliação molecular
Componentes genéticos estão associados a diversos fatores,
característicos para diferentes indivíduos que apresentem
predisposição à trombose venosa. As determinações genéticas
apresentam alto grau de participação no comprometimen
to desta patologia. Mutações gênicas podem ser detectadas,
aumentando o percentual de indicação de evolução para a
trombofilia. Estas mutações, em número de três, devem ser
avaliadas em conjunto ou separadamente, para que o diag
nismo de coagulação e atuando como anticoagulante natural.
nóstico, prognóstico ou investigação complementar sejam
Uma mutação pontual no gene que codifica para o fator V (co
mais abrangentes.
nhecida como fator V Leiden), com substituição de arginina
1. Fator V de Leiden. Mutação no gene (G1691A)
por glutamina na posição 506, resulta em resistência à ação
proteolítica da proteína C ativada e induz, nos pacientes que
apresentam a mutação, um estado de hipercoagulabilidade. A
presença do fator V resistente à ação proteolítica da proteína
C ativada é a causa mais comum para a trombose venosa he
reditária, observada em 40% a 60% dos pacientes. Em pessoas
heterozigotas para esta mutação o risco de desenvolvimento
de trombose venosa aumenta em cinco a dez vezes e, nas homozigotas, em 50 a 100 vezes. Esta mutação é observada, tam
bém, em cerca de 30% a 60% dos pacientes com trombofilia
hereditária e em 3% a 7% de indivíduos sadios, em populações
caucasianas.
Embora os indivíduos portadores da mutação fator V Leiden
apresentem risco aumentado para o desenvolvimento de
trombose venosa profunda, a média de idade para a ocorrência
do primeiro episódio situa-se em torno dos 44 anos, acima da
quela observada em indivíduos que apresentam outras causas
de trombofilia, como as deficiências de proteína C, proteína S
ou antitrombina III, com idades, em geral, abaixo de 40 anos.
Indivíduos portadores da mutação que não apresentam sinais
de trombose podem vir a desenvolvê-la se estiverem expostos
a outros fatores genéticos, como deficiência de proteína C ou S,
ou fatores ambientais como anticoncepcionais orais, gravidez
ou cirurgia. O risco de desenvolvimento de eventos tromboem
bólicos é 3,8 vezes maior em mulheres que utilizam contracep
tivos orais mas, em associação à mutação fator V Leiden, o risco
Resistência à clivagem pela proteína C ativada. Quando a mu
tação em questão apresenta-se em homozigose, o risco de
trombose venosa pode aumentar em 10 vezes quando compa
rados aos indivíduos heterozigotos. Outros fatores como an
ticoncepcionais e estados gestacionais aumentam esse risco
consideravelmente.
2. Protrombina. Mutação no gene G20210A.
Indivíduos com a mutação presente apresentam maior risco
de evolução para a trombose venosa. Esta mutação demonstra
que há uma associação com altas concentrações de protrom
bina no plasma. Outros fatores como anticoncepcionais e esta
dos gestacionais aumentam esse risco consideravelmente.
3. Metilenotetra-hidrofolato redutase (MTHFR). Mutação no
gene C677T.
Alterações nos níveis de homocisteína no sangue de indiví
duos com aumento de incidência de trombose venosa têm
sido associadas à mutação do gene que codifica para a enzima
MTHFR. Em forma homozigótica, esta mutação está associa
da a um risco seis vezes maior desta patologia, embora alguns
estudos tenham demonstrado risco aumentado também para
tromboses arteriais. Indivíduos heterozigotos não apresentam
a mesma elevação no risco de trombose.
A indicação para triagem molecular de trombofilia na clínica
de obstetrícia e ginecologia pode ser avaliada de acordo com
as condições gestacionais como: trombose venosa, restrição
46
26.10.06 17:48:18
geralmente na vida adulta, foram descritos casos em crianças.
trombose pós-parto e perdas fetais repetidas.
Considera-se extremamente importante a correlação com da
dos da população local para a real validade do teste.
MÉTODO: PCR.
MATERIAL: Sangue total em EDTA (tubo primário estéril conten
TA).
A prevalência da hemocromatose hereditária é de 1/200 em
indivíduos caucasianos e a freqüência de portadores para a
mutação C282Y é de 1/10. Os heterozigotos para esta mutação
apresentam risco relativo para desenvolvimento de sobrecarga
de ferro. Dentre os indivíduos sintomáticos deverão ser inves
tigados aqueles que apresentam manifestações inexplicáveis
de doença hepática ou com alteração dos exames indiretos de
ferro; indivíduos com quadros clínicos de diabetes mellitus tipo
Hemocromatose. Mutação gênica
A doença hemocromatose é uma condição patológica decor
rente do aumento inadequado na absorção intestinal de ferro,
resultando na sua deposição, em quantidades excessivas, nas
células parenquimatosas, com danos teciduais e prejuízo fun
cional dos órgãos envolvidos, especialmente fígado, pâncreas,
coração e hipófise. As principais manifestações incluem cirro
se, diabetes mellitus, alterações na pigmentação da pele, artri
te, cardiomiopatia e hipogonadismo hipogonadotrófico.
A hemocromatose pode ser classificada em genética ou here
ditária, decorrente da presença de um gene mutante ligado ao
locus HLA, ou adquirida, por sobrecarga de ferro e lesão tissular
secundárias a outras doenças, geralmente anemias como a ta
lassemia ou anemia sideroblástica.
O gene implicado no desenvolvimento da doença hereditária,
denominado HFE, localiza-se no cromossomo 6, região 6p21.3.
Composto por sete exons, que ocupam 12kb, este gene codifi
ca para uma proteína que desempenha papel fundamental no
metabolismo do ferro.
Estudos da literatura indicam que a mutação C282Y, locali
zada no exon 4 do gene HFE, é a mais freqüente, com taxas
de 85% em cromossomos portadores de alguma mutação. A
substituição H63D, localizada no exon 2, representa 39% dos
cromossomos que não apresentam as mutações C282Y e S65C
e ocorre em cerca de 8% de cromossomos que não apresentam
nenhuma das mutações associadas.
A detecção de mutações tem como principal objetivo auxiliar
no reconhecimento da doença genética durante seus estágios
iniciais, quando a sobrecarga ainda é baixa e os danos aos ór
gãos são mínimos.
A principal mutação da hemocromatose, C282Y, no gene HLAH, está presente em estado homozigótico em 80% a 85% dos
indivíduos caucasianos com diagnóstico clínico de hemocro
matose. Todos os homozigotos para esta mutação apresentam
elevado risco para o desenvolvimento de sobrecarga de ferro
e danos subseqüentes ao fígado e outros órgãos, quando não
2 com hepatomegalia, alteração de enzimas hepáticas, doen
ça cardíaca ou disfunção sexual precoce; indivíduos com do
ença articular atípica precoce, cardiopatia e disfunção sexual
masculina. Dentre os assintomáticos a pesquisa da mutação é
indicada nas seguintes condições: parentes em primeiro grau
de indivíduos com hemocromatose; indivíduos com alteração
dos exames indiretos de ferro em exames de rotina; indivíduos
com elevação do nível de enzimas hepáticas e hepatomegalia.
Duas mutações são mais descritas: o gene HFE (mudança G-A
no braço curto do cromossomo 6) e H63D. Estudos mais recen
tes demonstraram que 90% dos pacientes apresentaram ho
mozigose, ou seja, um par de genes HFE. Outros 3% a 5% têm
um HFE e outro H63D. Naqueles com homozigose HFE, todos
têm aumento de ferro no organismo, sendo que 58% desen
volvem a doença. Devemos avaliar três mutações diferentes
para o diagnóstico da hemocromatose: as mutações C282Y e
H63D no gene HFE, que são as mais comuns, e também a mu
tação Y250X no gene TFR2, que é mais rara. A disponibilidade
de avaliações complementares deve ser observada sempre que
houver necessidade da utilização destas metodologias. Indiví
duos com hemocromatose sem as mutações mais incidentes
mostram que outros genes devem estar envolvidos.
A investigação deve ser feita através do perfil simples, com três
mutações, ou do perfil ampliado, com 18 mutações.
MÉTODO: PCR alelo-específico.
AMOSTRA: Sangue total em EDTA (tubo primário estéril conten
TA).
BIOLOGIA MOLECULAR
submetidos a tratamento. Embora os sintomas se manifestem
tória familiar ou pessoal de tromboembolismo; pré-eclâmpsia;
de crescimento intra-uterino; deslocamento da placenta; his
X frágil – detecção molecular
A síndrome do X frágil, doença relacionada à anormalidade
citogenética do cromossomo X, constitui-se em uma das for
mas de retardo mental hereditário, e é considerada, depois da
síndrome de Down, a causa genética mais comum de retardo
mental na infância, acometendo, em média, um recém-nascido
em cada 2.000. Entre crianças do sexo masculino, os valores de
incidência indicam um a cada 1.500 meninos e, dentre as do
sexo feminino, os índices são de uma a cada 2.500 meninas.
47
26.10.06 17:48:19
BIOINFORME
A doença é, aparentemente, resultado da deficiência da pro
mossomo 7. A mutação mais comum é a deleção de três pares
teína codificada pelo gene FMR-1 (retardo mental ligado ao X
de base, que resulta na perda da fenilalanina na posição 508
frágil), localizado no braço longo do cromossomo X. Em uma
(DF508) da proteína reguladora transmembrana.
pequena proporção de pacientes com a síndrome do X frágil,
a inativação desta proteína ou a diminuição de sua atividade
é decorrente de mutações pontuais ou deleções no gene codi
ficante; contudo, na maioria dos casos, a doença ocorre devido
à expansão polimórfica e geralmente instável de um micros
satélite, caracterizado por repetições CGG, localizado na região
5’ não traduzida do gene FMR-1. Em indivíduos normais, esta
região apresenta entre 5 e 45 repetições, mas nos pacientes
com a síndrome do X frágil, ela pode apresentar acima de 200
repetições. Estas consideráveis expansões causam metilação
da região promotora, induzindo à repressão do gene e à con
seqüente inibição da expressão da proteína FMR-1. Além do
padrão normal de alelos X frágil, que apresenta entre 5 a 45
repetições CGG, outras três classes são descritas: zona cinza,
As mutações no gene CFTR causam distúrbio do funcionamen
to dos canais de cloro, nas membranas apicais das células epi
teliais das glândulas e ductos, levando à formação de secreções
anormalmente viscosas. A fibrose cística é caracterizada por
uma variedade de graus de doença obstrutiva pulmonar crôni
ca, inicialmente broncopneumonias de repetição, insuficiência
pancreática exócrina, má absorção no trato gastrointestinal,
com conseqüente desnutrição e aumento de eletrólitos no suor.
A média de sobrevida dos acometidos está entre 20 e 30 anos.
Os testes laboratoriais são indicados como confirmação do
diagnóstico, para indivíduos com história familiar de fibrose
cística, e no diagnóstico pré-natal, em gravidez de risco. São
investigadas 32 possíveis mutações, incluindo as 24 mutações
com 46 a 60 repetições; pré-mutação, com 61 a 199 repetições;
mais comuns para fibrose cística.
e mutação total, que apresenta acima de 200 repetições.
MÉTODO: PCR multiplex.
A pré-mutação é um estágio intermediário entre o número
normal de repetições e mutação total e, geralmente, causa mí
TA).
nimas anormalidades fenotípicas. No entanto, a pré-mutação
é instável e pode adquirir expansões adicionais, sendo possível
uma total expressão fenotípica em gerações subseqüentes. O
estágio de zona cinza é caracterizado por uma estabilidade
que difere entre famílias e, assim, a estabilidade desta região,
em cada família, deve ser determinada até que outras gerações
sejam avaliadas.
Pesquisas recentes desenvolvidas por Pena e colaboradores
permitiram o desenvolvimento de novos testes moleculares
através da utilização da amplificação gênica, apresentando
sensibilidade e especificidade elevadas em indivíduos do sexo
masculino.
MÉTODO: Hot Start PCR e análise em software Genescan. Este
teste detecta, com acurácia e simultaneamente, tanto alelos
normais como alelos carreadores e mutações totais.
do EDTA).
Fibrose cística – estudo genético
A fibrose cística é a doença autossômica recessiva mais comum
na população ocidental, com incidências bastante variáveis en
tre as diferentes populações: na de origem européia é bastante
comum, e afeta um em cada 2.500 recém-nascidos, enquanto
nas populações oriental e negra africana é bastante rara. Mais
de 600 mutações foram identificadas no gene da fibrose císti
ca, o CFTR – regulador de condutância transmembrana, no cro
Cromossomo Y – estudo genético das microdeleções
Microdeleções do braço longo do cromossomo Y humano são a
principal causa da infertilidade masculina, e estão associadas
com azoospermia e oligozoospermia severa. Geralmente, cer
ca de 7% dos homens inférteis apresentam microdeleções no
cromossomo Y. Estas microdeleções são utilizadas para definir
quatro regiões do Yq, AZFa, AZFb, AZFd e AZFc, que estão fre
qüentemente ausentes em homens inférteis. O estudo das mi
crodeleções apresenta-se bastante útil no esclarecimento de
casos de infertilidade, aos quais a varicocele e a criptorquidia
podem estar associadas e, especialmente, em casos pós-tratamento sem restauração da fertilidade.
O sistema de detecção de deleções analisa 18 regiões não po
limórficas do braço q do cromossomo Y. Os produtos amplifi
cados em quatro reações multiplex de PCR (distribuídas entre
AZFa, AZFb, AZFd e AZFc) são analisados em gel de agarose. As
falhas na amplificação de regiões específicas do cromossomo
Y indicam a presença de deleções na amostra analisada. O sis
tema de detecção de deleções no cromossomo Y apresenta-se
como valiosa ferramenta de investigação, uma vez que as re
giões amplificadas estão intimamente relacionadas à inferti
lidade masculina.
MÉTODO: PCR.
TA).
48
26.10.06 17:48:20
metabolismo de lipídios, mediando a interação das lipoproteí
nas com seus receptores. A proteína existe em três isoformas
principais (E2, E3, E4) devido a dois sítios polimórficos (C x T nos
códons 112 e 158) dentro do gene Apo-E, localizado no cromos
somo 19q13.2. Existe uma forte evidência de que as diferentes
variações da Apo-E representam a causa principal tanto para
as doenças cardiovasculares (CVD) quanto para a Doença de
Alzheimer (AD).
Comparada com a mais freqüente variante, Apo-E-3 (77%), a
isoforma Apo-E-2 (8%) está, usualmente, associada com a di
minuição e a isoforma Apo-E-4 (15%) com o aumento da forma
LDL de colesterol no soro total. A isoforma Apo-E-4 tem sido
descrita como um fator de risco para arteriosclerose e doen
ça vascular periférica e coronariana prematura. Por outro lado,
homozigose para variações de Apo-E parece ser predisposição
individual para hiperlipoproteinemia tipo III.
A isoforma Apo-E-4 é, também, um fator de risco bem estabe
lecido para formas esporádicas de doença de Alzheimer (DA).
A isoforma E2, ao contrário, além de não estar associada a pa
cientes com DA parece conferir proteção contra a doença.
A identificação das isoformas da apolipoproteína E (E2, E3 e
E4) na reação em cadeia da polimerase e hibridização reversa é
uma ferramenta útil para auxiliar a investigação etiológica.
A doença de Alzheimer é caracterizada, nos estudos de ima
gem neurológica, pela progressiva e lenta demência do idoso,
associada à atrofia cerebral. É a forma mais comum de demên
cia, e menos de 5% das famílias com DA apresentam a forma
precoce, que consiste no aparecimento dos sintomas antes
dos 65 anos. Em pessoas acima de 80 anos, sua prevalência é
estimada em índices de 1:10. A partir de 1993, muitos estudos
confirmam a associação entre doença de Alzheimer e apolipo
proteína E 4. A apolipoproteína E (apoE) é produzida no fígado
e circula no sangue como uma proteína de cadeia única, de 299
aminoácidos. A análise genotípica, pelo seqüenciamento dire
to do cDNA, mostrou que o gene APOE humano está situado
no cromossomo 19 e existe em três principais formas alélicas:
2, 3 e 4. Estes alelos codificam isoformas diferentes de apoli
poproteína E, resultando em seis distintos fenótipos: 2/2, 3/3
e 4/4 (homozigotos) e 2/3, 2/4 e 3/4 (heterozigotos). O poli
morfismo da APOE tem como base a variação dos aminoácidos
112 e 158. A apolipoproteína E realiza uma variedade de funções
no metabolismo lipídico, com significado especial em doenças
degenerativas dos sistemas vascular e nervoso central. O genó
O alelo 4 (genótipos 2/4, 3/4, 4/4) possui uma freqüência três
a quatro vezes maior em pacientes com DA tardia e em casos
de DA esporádica, quando comparada à população total; a fre
qüência do alelo 2 está diminuída nestes pacientes. Estudos
adicionais têm demonstrado que a APOE4 pode ser um forte
preditor de progressão da doença. Portadores homozigóticos
(APOE- 4/4) têm um risco aumentado, de cinco a dez vezes, de
adquirir a doença, e a média de idade para o início dos sinto
mas está reduzida de 84 para 68 anos. A presença do alelo 4,
em um indivíduo com demência, aumenta a probabilidade de
ser a doença de Alzheimer a causa da demência, e a associação
de APOE- 4 e DA é maior quando o paciente tem história fami
liar de demência. A ausência de APOE- 4 não impede o desen
volvimento da doença.
O teste de genotipagem da apolipoproteína E auxilia no diag
nóstico e não deve ser usado como preditor em pessoas assin
tomáticas. Embora uma pessoa jovem, assintomática, com o
genótipo APOE- 4/4, tenha aproximadamente 30% de risco de
desenvolver DA durante a vida, esta estimativa não é conside
rada clinicamente útil.
MÉTODO: PCR e RFLP.
TA).
Cromossomo Philadelphia ou translocação BCR-ABL
Casos de Leucemia Mielóide Crônica (LMC) apresentam células
leucêmicas com cromossomos anormais. Esta anormalidade
não é observada em leucócitos normais, não leucêmicos, ou
em qualquer outro tipo celular de tecidos e órgãos. Caracteriza-se por uma translocação recíproca entre os cromossomos 9
e 22, designada como t(9;22), que resulta em um cromossomo
9 maior do que o normal e um cromossomo 22 menor do que o
normal, designando-se como cromossomo Philadelphia.
O DNA removido do cromossomo 9 contém muitos dos proto
oncogenes denominados c-ABL. A quebra no cromossomo 22
BIOLOGIA MOLECULAR
A apolipoproteína E (Apo-E) representa o papel principal no
tipo APOE- 3/3 é o mais comum e 3 é o alelo mais freqüente.
Apolipoproteína E – genotipagem; propensão à doença de Alzheimer
ocorre no meio do gene denominado BCR. O cromossomo Phi
ladelphia resultante apresenta uma região 5’ do BCR fundida
com grande parte do c-ABL, originando o chamado cromosso
mo com fusão BCR-ABL ou cromossomo Philadelphia.
Metodologias moleculares são utilizadas como auxiliar no
diagnóstico de 5% de rearranjo BCR-ABL não identificados pela
cariotipagem. Estas metodologias são a Reação em Cadeia da
Polimerase por transcrição reversa (rt-PCR), rt-PCR em Tempo
Real e Hibridização in situ Fluorescente (FISH).
49
26.10.06 17:48:21
BIOINFORME
A metodologia de rt-PCR apresenta amplificações de diferen
O diagnóstico tardio é freqüente porque os sintomas são
tes fragmentos dos genes BCR e ABL, localizados em regiões
atribuídos, quase sempre, às doenças comuns da coluna, tais
cromossômicas específicas e identificadas por metodologias
como dores posturais, traumáticas ou psicossomáticas. Embo
de revelação em gel de agarose e hibridização de sondas mo
ra a maioria dos sintomas comece na coluna lombar, devido
leculares por dot blot, permitindo a constatação da fusão BCR-
ao constante acometimento das articulações sacroilíacas, esta
ABL. A metodologia de FISH utiliza sondas moleculares com
doença também pode envolver a região cervical e/ou torácica.
marcadores fluorescentes para a revelação de genes ABL e BCR,
em moléculas de DNA, que se apresentam em diferentes colo
rações através da observação por microscopia de fluorescência,
permitindo a detecção da fusão BCR-ABL no cromossomo Phi
ladelphia.
O método de rt-PCR permite, em Tempo Real, o acompanha
mento de pacientes com LMC por períodos de tempo em que
possa ocorrer remissão duradoura da doença.
MÉTODOS: rt-PCR, rt-PCR em Tempo Real e FISH.
MATERIAIS:
– Para rt-PCR e rt-PCR em Tempo Real: Sangue total ou aspirado
de medula óssea em EDTA (tubo primário estéril contendo
EDTA).
– Para FISH: Sangue total ou aspirado de medula óssea em he
parina (tubo primário estéril contendo heparina).
Gene HLA-B27
A Espondilite Anquilosante (EA) é uma doença reumática que
causa inflamação na coluna vertebral e nas articulações sacroi
líacas, que pode acometer também globos oculares e válvulas
cardíacas. Os sintomas variam de lombalgias a patologias mais
severas da coluna vertebral, articulações e outros locais do cor
po, resultando em grande incapacidade por comprometimen
to das vértebras, dificultando a mobilidade do indivíduo.
A EA faz parte de um grupo de doenças conhecidas como es
pondiloartropatias, no qual estão incluídas a Síndrome de Rei
ter, alguns casos de Artrite Psoriásica e a Doença Inflamatória
Intestinal (Chron, Retocolite Ulcerativa).
A causa de EA não é conhecida, mas há indícios de que as es
pondiloartropatias estão relacionadas a um padrão genético,
em razão da existência de um marcador comum (HLA-B27),
presente na maioria dos indivíduos afetados, tornando-os pre
dispostos à doença. Em alguns casos, a EA ocorre após o aco
metimento de uma infecção intestinal ou urinária.
A doença afeta, principalmente, o adolescente e/ou adultos
jovens, em especial os do sexo masculino, com uma incidên
cia três vezes maior que nas mulheres. Afeta menos negros
africanos, japoneses, e é mais comum em alguns índios norte
americanos.
Além das articulações sacroilíacas pode haver também acome
timento das grandes articulações periféricas e inflamação nas
pequenas juntas, como as dos pés e das mãos.
Sintomas gerais como febre, fadiga, mal-estar geral, perda de
peso e anemia são comuns. A avaliação laboratorial pode reve
lar inflamação e anemia.
Um resultado positivo do HLA-B27 ajuda a firmar o diagnóstico.
Radiografias e outros exames de imagem podem demonstrar
alterações características e confirmar a doença.
O teste para a tipagem molecular do HLA-B27 é realizado pela
aplicação da reação em cadeia da polimerase (PCR) e hibridiza
ção reversa, e não traduz o diagnóstico definitivo de inclusão
ou exclusão da patologia. A metodologia deve ser utilizada
como análise complementar ou fornecendo evidências adi
cionais, com o resultado associado a sinais, sintomas, outras
avaliações laboratoriais e a exclusão de doenças auto-imunes.
A pesquisa do HLA-B27 deve ser solicitada como parte de um
grupo de exames para diagnóstico e avaliação das condições
que sejam a causa de artrites e inflamações. Este grupo com
preende o teste de fator reumatóide, relação de sedimentação
de eritrócitos e a proteína C reativa.
MÉTODO: PCR.
TA).
Talassemia beta, detecção genômica
As talassemias resultam de mutações que reduzem ou impe
dem a síntese de globina Alfa ou Beta. A ocorrência de crossing
over desigual, quando os genes adjacentes são bastante relacio
nados nos agrupamentos de genes de globina humana,é revela
da pela natureza de certas talassemias. Muitas das talassemias
mais graves resultam de deleções de parte de um agrupamento.
Pelo menos em alguns casos, as extremidades da deleção estão
em regiões homólogas, exatamente o que seria esperado se elas
tivessem sido geradas por crossing over desigual.
Dependendo da combinação diplóide dos cromossomos talassêmicos, um indivíduo afetado pode ter um número de cadeias
Alfa que varia de zero a três. Existem poucas diferenças em re
lação ao tipo selvagem (com quatro genes Alfa) em indivíduos
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26.10.06 17:48:22
o mais importante e apropriado para identificar os fatores pri
a doença da HbH. A ausência completa de genes Alfa resulta
mários da hipertensão arterial. A intensa investigação fisiológi
em hidrópsia fetal.
ca realizada nos últimos anos permite constatar que, por seus
MÉTODO: PCR.
TA).
Gene da doença de Gaucher, mutação do gene
A doença de Gaucher é a mais prevalente desordem glicoli
pídica conhecida. A doença é decorrente de uma herança au
tossomal recessiva e é caracterizada por uma deficiência de
glicocerebrosidase aliada a uma mutação do gene GBA no cro
mossomo 1q. Desde que a seqüência GBA foi primeiramente
publicada em 1985, mais de 120 alelos produtores de doenças
têm sido descritos. Estes incluem mutações pontuais como um
complexo de alelos resultantes de rearranjos genéticos entre o
gene funcional e o pseudogene próximo.
A deficiência enzimática, que caracteriza a doença, resulta
no acúmulo de glicocerebrosídeo no sistema reticuloendo
telial, principalmente para uma enorme variedade de mani
festações clínicas, dentre hepatoesplenomegalias, anemia,
trombocitopenia, supressão da medula óssea, lesões ósseas e
hiperpigmentação. A doença tem sido dividida em três fenó
tipos clínicos (tipos I a III), sendo mais comum dentre elas a
efeitos na homeostase do volume extracelular e do sódio, o sis
tema renina-angiotensina-aldosterona tem papel fundamental
no controle da PA, assim como em sua capacidade de regular
o tônus vasomotor. A angiotensina II, apesar de ser um vaso
constritor potente, atua como moduladora, direta ou indireta
mente, do crescimento da fibra muscular lisa e contribui nas
complicações vasculares da hipertensão arterial. Os diferentes
componentes deste sistema angiotensinogênio – a renina, a
enzima conversora da angiotensina (ECA) e os receptores AT1
de angiotensina II – constituem genes candidatos essenciais
da hipertensão arterial.
O avanço da biologia molecular tem permitido clonar e se
qüenciar os genes deste sistema, assim como conhecer sua
estrutura e, com isto, detectar os polimorfismos.
GENE DA ECA COMO CANDIDATO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
Polimorfismo I/D do gene da ECA – presença ou ausência de
um fragmento de 287 pares de bases no intron 16 do gene ECA,
com a particularidade de que a presença deste polimorfismo
explica 47% da variabilidade fenotípica de ECA plasmática. O
método da PCR permite a detecção deste polimorfismo I/D associando-se a uma variante funcional (ECA S/s) cuja identida
não-neuropatia crônica tipo I.
de molecular não é conhecida.
Na população judaica Ashkenazi, a freqüência da doença tipo
MÉTODO: PCR.
I é estimada em 1 em 500, com uma taxa de portadores de
MATERIAL: Sangue total em EDTA.
aproximadamente 1 em 10. A terapia de reposição enzimática,
disponível para o tipo I, resulta em uma melhoria clínica e au
mento da qualidade de vida.
O ensaio para a identificação de mutações no gene glicocere
brosidase (GBA) é baseado na reação em cadeia da polimerase
(PCR) e hibridização reversa.
MÉTODO: PCR.
TA).
Gene da enzima conversora da angiotensina – ECA
Estudos epidemiológicos demonstram que em torno de 30%
da variação interindividual da pressão arterial (PA), na popula
ção, são determinados geneticamente. Fatores intrafamiliares
e entre gêmeos monozigotos reforçam as causas genéticas,
desde que outros elementos externos não estejam envolvidos.
Citomegalovírus – determinação qualitativa e quantitativa
A infecção por Citomegalovírus (CMV) é comum e, normal
mente, assintomática. Entretanto, a incidência e o espectro da
doença em recém-nascidos e hospedeiros imunocomprometi
dos conferem a este vírus importante destaque como patógeno
humano. A infecção por CMV pode ser classificada em adquiri
BIOLOGIA MOLECULAR
As contribuições herdadas reforçam o enfoque genético como
com três ou dois genes. Com apenas um gene Alfa, o excesso
de cadeias Beta forma o tetrâmero anormal Beta 4, que causa
da ou congênita, perinatal ou pós-natal; é a causa mais comum
identificada dentre as infecções congênitas, e acomete 0,5% a
2,5% dos recém-nascidos. Após o nascimento, a doença é adqui
rida, na maioria das vezes, por contato íntimo com indivíduos
que apresentam replicação viral ativa, e o prolongado período
de transmissão contribui para sua fácil disseminação. Uma vez
que o vírus pode ser detectado em todos os fluidos e secreções
corpóreas, a transmissão pode ocorrer de diferentes formas,
além da transfusão de sangue e transplante de órgãos.
51
26.10.06 17:48:22
BIOINFORME
A disseminação do CMV no sangue ocorre durante a infecção
à cultura de células, considerada gold standard no diagnóstico
ativa e a viremia tem sido reconhecida como o principal fator
da infecção por CMV, o ensaio apresenta índices de 95% de sen
de risco da progressão para a doença clínica. A maioria das
sibilidade e 87% de especificidade.
crianças que adquire a infecção após o nascimento permanece
assintomática. Similar a outros herpesvirus, a infecção primá
ria por CMV resulta no desenvolvimento da forma latente ou
persistente da doença, com reativações virais periódicas, que
podem ocorrer em resposta a diferentes estímulos.
A infecção viral decorrente de transfusões de sangue, em neo
natos prematuros de alto risco, resulta em quadros de mor
bidade e mortalidade significativos, apresentando sintomas
e sinais clínicos de hepatoesplenomegalia, trombocitopenia,
linfocitose atípica e anemia hemolítica. Em indivíduos adultos,
as taxas de prevalência são elevadas, situando-se, geralmente,
acima de 80%.
A infecção por CMV é freqüente e ocasionalmente severa em
adultos e crianças com deficiência imune-celular congênita
ou adquirida, como pacientes com Aids, cânceres (leucemias e
linfomas) e transplantados, nos quais a infecção pode ser cau
sada pela reativação do vírus latente ou por outros vírus exó
genos. Os sintomas tendem a ser mais severos que na infecção
primária, e sua reativação em pacientes imunocomprometidos
pode causar doenças graves. Em indivíduos infectados por HIV,
a infecção por CMV é causa importante de febre, retinite, en
cefalite e infecções gastrointestinais que incluem esofagite,
gastrite e colite ulcerativa.
A freqüência e a severidade da infecção por CMV em pacientes
transplantados são variáveis e dependem do tipo de transplan
te, da origem do órgão doado, do estado imune do receptor e
MÉTODOS: PCR e PCR em Tempo Real.
AMOSTRA: Sangue total (dois tubos com EDTA).
Papilomavírus humano (HPV), método qualitativo e genotipagem
O Papilomavírus Humano (HPV) é um importante agente pa
togênico para o homem, sendo caracterizados, até o momento,
mais de 73 genótipos diferentes. A principal via de transmissão é
a sexual, e o vírus apresenta tropismo celular específico para as
células escamosas epiteliais, estando associado a lesões prolife
rativas do epitélio escamoso, que podem ser cutâneas ou envol
ver a mucosa do epitélio na orofaringe, esôfago e trato genital. O
HPV foi identificado como agente causador de diferentes lesões
proliferativas epiteliais, tais como verrugas plantares e palmares,
condiloma acuminata, papiloma laríngeo, epidermodisplasia
verruciforme e câncer genital, merecedor de maior atenção por
seus aspectos preveníveis, através de exames simples de detec
ção das lesões precursoras. Existem mais de vinte tipos de HPV
que têm demonstrado predisposição para infecções genitais. Os
tipos 16 e 18 são considerados de alto risco para o desenvolvi
mento de câncer de colo uterino; os tipos 31, 33 e 35 de médio
risco e os tipos 6 e 11 de baixo risco. A prevalência das infecções
por HPV é dependente do fator idade, e 46% das mulheres in
fectadas são jovens abaixo de 20 anos de idade. Por causa da
associação deste vírus com as alterações neoplásicas, o rápido
diagnóstico e a identificação do genótipo viral contribuem para
da duração da terapia imunossupressora. Os sintomas nestes
maior eficácia na estratégia e tratamento da doença.
pacientes incluem febre, leucopenia, trombocitopenia, pneu
A confirmação do diagnóstico da infecção por HPV no trato ge
monia, hepatite, retinite e encefalite. A morte pode ocorrer
como resultado de várias complicações, incluindo superinfec
ção por fungos e bactérias.
Embora a profilaxia antiviral em pacientes imunocomprome
tidos tenha levado à redução da morbidade e mortalidade da
doença nos últimos anos, a toxicidade associada aos agentes
antivirais atualmente disponíveis permanece um problema re
levante. Neste sentido, esforços têm sido concentrados no de
senvolvimento de métodos de detecção quantitativa de maior
sensibilidade, para identificar pacientes em risco de evolução
da doença.
A detecção do DNA viral, por captura híbrida, permite a obten
ção de resultados objetivos, com alta sensibilidade, apresen
tando limite inferior de detecção equivalente a 600 cópias do
genoma viral por mililitro de sangue total. Quando comparado
nital é obtida apenas por meio da hibridização molecular. Mé
todos consagrados como a colposcopia, citopatologia cervical
e histopatologia diagnosticam as lesões precursoras do câncer
cervical, denominadas lesões intra-epiteliais de baixo ou alto
grau, ou NIC, sugerindo a presença da infecção por HPV. O mé
todo de Captura Híbrida, que requer coleta simples e apresenta
rápida execução e custo-benefício extremamente elevado, foi
a técnica escolhida pelo National Cancer Institute e pelo Na
tional Institute of Health dos Estados Unidos para o estudo
prospectivo em 10.000 mulheres que apresentavam células
escamosas com atipias de significado indeterminado (ASCUS),
levando à aprovação do método, pelo FDA, para sua utilização
no diagnóstico das lesões induzidas por HPV.
Entre as técnicas de hibridização molecular, a Captura Híbrida
permite classificar os tipos de HPV em grupos de risco para o
desenvolvimento de câncer cervical, além de informar a quan
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26.10.06 17:48:23
(se houver necessidade de coleta para a citologia, esta deve ser
qualitativa e quantitativamente, os tipos virais mais comuns
realizada em primeiro lugar). Remover, com algodão ou gaze, o
que infectam o trato anogenital. O grupo A possui sondas para
excesso de muco ao redor do orifício externo e do ectocérvice;
os tipos de HPV de baixo risco 6, 11, 42, 43 e 44 e o grupo B
introduzir cerca de 1cm a 1,5cm da escova no canal cervical e
possui sondas para os de alto risco 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,
girá-la três vezes em sentido horário; escovar, em seguida, o ec
52, 56, 58, 59 e 68. A associação dos tipos 16, 18, 31, 33 e 35 tem
tocérvice e, se necessário, as paredes da vagina. Inserir imedia
sido detectada em aproximadamente 70% dos casos de câncer
tamente a escova no tubo, mergulhando-a na solução tampão,
do colo e, em 5% dos casos, nenhuma seqüência genômica de
quebrar a haste da escova e fechar o tubo. Agitá-lo por 30 se
HPV é identificada.
gundos, mantendo-o à temperatura entre 2ºC a 8ºC e enviá-lo
A sensibilidade do método em detectar lesões escamosas intra-epiteliais de alto risco é de 74%, quando utilizada isolada
mente, e de 90% quando associada à citologia, apresentando
estreita correlação com a técnica de reação em cadeia da po
limerase – PCR. O limite mínimo de detecção do método é de
1pg/mL de DNA-HPV, equivalente a 0,1 cópia viral.
ao laboratório em 24 horas. Preencher, corretamente, a ficha
de solicitação.
MÉTODOS: Captura Híbrida e PCR com seqüenciamento para
genotipagem e tipagem.
AMOSTRA: Swab uretral ou endocervical (escova para coleta e tubo próprios para transporte, fornecidos pelo laboratório).
INSTRUÇÕES DE COLETA:
– Colo uterino: A paciente não deve estar menstruada e são ne
cessários três dias de abstinência sexual. Não efetuar exame
digital (toque), colposcopia e assepsia prévia (se houver neces
sidade de coleta para a citologia, esta deve ser realizada em
primeiro lugar). Remover, com algodão ou gaze, o excesso de
muco ao redor do orifício externo e do ectocérvice; introduzir
cerca de 1cm a 1,5cm da escova no canal cervical e girá-la três
O rastreamento primário de infecções por HPV, feito pela cito
logia associada à colposcopia, reduziu dramaticamente a mor
bidade e mortalidade do câncer de colo; entretanto, a coloração
de Papanicolaou apresenta sensibilidade de 50% a 60% para as
neoplasias cervicais e especificidade próxima a 90%. Com o ob
jetivo de aumentar a sensibilidade da citologia, pacientes com
diagnóstico de ASCUS são encaminhadas à colposcopia e, mui
tas vezes, atipias celulares mínimas são classificadas como ne
gativas por esta metodologia. Embora a utilização da técnica
de Captura Híbrida no rastreamento primário da infecção por
HPV permaneça controversa, dados da literatura indicam que
o método apresenta boa sensibilidade para qualquer tipo de
neoplasia intra-epitelial cervical (NIC), sendo mais significativa
para os graus 2 e 3. Sua realização em todos os casos de lesões
com atipia em células escamosas de significado indetermina
do (ASCUS) reduziu a realização da colposcopia.
MÉTODO: Captura Híbrida.
AMOSTRAS: Escovados cervical, vaginal, vulvar, peniano, uretral;
raspados da pele da vulva ou do pênis (escova para coleta e tubo próprios para transporte, fornecidos pelo laboratório).
Colo uterino e/ou vagina: A paciente não deve estar mens
truada e são necessários três dias de abstinência sexual. Não
vezes. Inserir imediatamente a escova no tubo, mergulhando-a na solução tampão, quebrar a haste da escova e fechar
o tubo. Agitá-lo por 30 segundos, mantendo-o à temperatura
entre 2ºC a 8ºC e enviá-lo ao laboratório em 24 horas.
– Uretra: Coletar o material diretamente com a escova e proce
der como descrito acima.
– Vulva (região semimucosa), pênis (glande, sulco bálano-prepucial e uretra): Coletar o material diretamente com a escova
e proceder como descrito acima.
– Biópsias: Não devem exceder a 5mm de diâmetro. Caso o
material não seja entregue ao laboratório até 24 horas após
a coleta, deverá ser congelado a -20ºC e encaminhado para
análise devidamente embalado e identificado.
– Vulva ou pênis (pele): Umedecer a área com soro fisiológico e
BIOLOGIA MOLECULAR
efetuar exame digital (toque), colposcopia e assepsia prévia
tidade de cópias do genoma viral por célula, orientando os mé
dicos em decisões terapêuticas. O método é capaz de detectar,
raspá-la com o auxílio de uma lâmina de bisturi; a seguir, com a
escova, recolher o material e inseri-lo no tubo para transporte.
Herpesvirus simples I e II
A principal manifestação do herpes simples, uma infecção
causada por vírus dos tipos 1 e 2, é a presença de pequenas
vesículas agrupadas que podem aparecer em qualquer parte
do corpo, mas que em geral surgem nos lábios e regiões geni
tais. Nos lábios, elas se localizam preferencialmente na área de
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BIOINFORME
transição entre a mucosa e a pele e de apenas um lado da boca.
gênicos virais, que compreendem seis produtos de antígenos
Na primeira infecção podem ocorrer quadros mais extensos.
nucleares (EBNA1-6) e duas proteínas de membrana do esta
As lesões cutâneas são precedidas por alguns sintomas locais.
do latente (LAMP1 e LAMP2). Patologias como Mononucleose
Entretanto, a primeira infecção pelo herpesvirus costuma ser
infecciosa, linfoma de Burkitt, carcinoma nasofaríngeo e doen
mais grave e o restabelecimento completo, mais demorado.
ças linfoproliferativas podem se desenvolver em indivíduos in
Mais de 20.000 novos casos são observados por ano no Reino
fectados pelo EBV.
Unido, 500.000 nos EUA e com aumento da disseminação da
O diagnóstico etiológico laboratorial resumia-se ao isolamento
infecção, juntamente com a Aids na África, Ásia, América La
viral e identificação do EBV a partir de isolados de saliva, san
tina, sendo a sua maioria de casos de herpes genital – HSV-2.
gue periférico ou tecido linfóide. A presença do vírus é obser
Na Europa e EUA é mais prevalente o HSV-1 – mais de 50% de
vada na saliva de indivíduos imunossuprimidos e em até 20%
novos casos de herpes genital em mulheres. A importância do
dos adultos sadios pesquisados. Os métodos sorológicos para
diagnóstico clínico-laboratorial no controle destas ocorrências
a pesquisa de anticorpos específicos podem apresentar resul
epidemiológicas refere-se às formas clínicas do herpes genital
tados úteis na complementação do diagnóstico.
como sugestiva ou duvidosa, sugestiva ou definitivamente su
gestiva. Dentre os pacientes soropositivos, 37% são para o tipo
2, embora se estime que 50% dos pacientes com alta probabi
lidade de HSV-2 sejam soronegativos, demonstrando o baixo
valor preditivo. A determinação etiológica depende da atuação
do laboratório. O HSV-1 apresenta-se com menor freqüência do
que a infecção por HSV-2.
Atualmente a hibridização do ácido nucléico e a amplificação
gênica por metodologias moleculares constituem-se nos méto
dos mais sensíveis e específicos para a detecção do EBV. Perío
dos variáveis de tempo podem ser definidos para a detecção
do genoma viral principalmente em doenças pós-transplantes,
como é o caso da doença linfoproliferativa com desenvolvi
mento de tumores. Pacientes soropositivos para HIV que apre
Dez por cento das pessoas infectadas pelo HSV podem desen
sentam linfoadenopatias também são indicados para uma
volver meningite.
investigação molecular do genoma viral em materiais biológi
Materiais biológicos tais como secreções, líquido de vesículas
e raspados de lesões podem ser utilizados para a investigação
laboratorial e auxílio ao diagnóstico.
Os testes moleculares podem colaborar no monitoramento do
tratamento com Acyclovir, Fanciclovir e Valaciclovir, que reduzem
em 94% a eliminação dos herpesvirus em casos subclínicos com
redução de 80% da detecção do DNA viral durante o tratamento.
MÉTODO: PCR.
MATERIAIS: Secreções, líquido de vesículas, raspados de lesões
e liquor.
Epstein-Barr vírus, detecção qualitativa
O Epstein-Barr (EBV) apresenta-se distinto dos outros vírus da
família Herpesviridae humanos. Apresenta o genoma DNA con
tendo 172Kpb composto de 59% de bases G+C.
O linfócito B constitui a célula alvo do EBV, podendo-se estabe
lecer linhagens contínuas como sinalização da imortalização
celular, fornecendo condições para a replicação viral. Os estu
dos laboratoriais ficam limitados pelo fato de não existir um
sistema de cultura celular, tradicional em virologia, totalmente
permissivo e capaz de propagar o EBV.
Os linfócitos B imortalizados passam a expressar funções di
ferenciadas permitindo inclusive a expressão de dez produtos
cos, como soro, plasma ou no sangue total coletados em EDTA.
A detecção no liquor, associada a informações clínicas relevan
tes, mostra-se como um resultado complementar significati
vo para a presença de linfomas. A pesquisa do DNA viral em
diferentes tecidos, associados ou não a tumores malignos, está
indicada nos processos de linfomas e carcinomas gástricos e
nasofaríngeos.
MÉTODO: PCR.
MATERIAIS: Sangue total em EDTA ou plasma em tubos em
EDTA-gel.
Vírus da hepatite B – DNA viral; determinação qualitativa e quantitativa (carga viral)
A infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) permanece como im
portante problema de saúde em todo o mundo, a despeito da
vacinação eficaz contribuir, sensivelmente, para a diminuição
do aparecimento de novas cepas.
Diferentes graus de doenças hepáticas podem resultar da in
fecção: doença aguda autolimitada, hepatite fulminante, he
patite crônica com progressão para cirrose, além do estado de
portador crônico assintomático. Duas semanas após a infecção
pelo HBV, um excesso de proteínas virais pode ser detectado
no soro (antígeno de superfície do HBV, denominado HBsAg),
seguido da produção de anticorpos específicos contra estas
54
26.10.06 17:48:25
aqueles que não apresentam boa resposta aos antivirais su
divíduos desenvolvem o estado de portador crônico, marcado
gerimos a avaliação de possíveis resistências como auxílio nas
pela ausência de soroconversão. O diagnóstico destes casos
condutas terapêuticas. As mutações que se originam nos ge
deve ser suplementado pela detecção do DNA viral no soro ou
nes da DNA polimerase do HBV podem ser identificadas como:
tecido hepático. Estudos que envolveram indivíduos sintomá
1) L528M que se caracteriza pela substituição do aminoácido
ticos, com doença hepática crônica de etiologia desconhecida,
Leucina (L) pela Metionina (M) na posição 528 na proteína
mostraram que acima de 90% de indivíduos apresentavam
com atividade enzimática. Estudos científicos demonstram a
resultados indicando a presença de DNA do HBV. Mutantes
possibilidade de maior redução da sensibilidade à Lamivudina
HBV podem apresentar modificações estruturais importantes
e menor para o Fanciclovir; 2) YMDD da DNA polimerase na
em HBsAg e HBeAg, não sendo detectados por métodos imu
posição 552 – M552V, onde se observa a substituição da Metio
nológicos. Nestes casos, a detecção do DNA pode identificar a
nina (M) pela Valina (V) na posição 552, acarretando redução
presença da partícula viral.
acentuada da sensibilidade à Lamivudina; 3) M552I caracteri
A determinação do número de cópias de DNA do HBV é uma
ferramenta importante, juntamente com o estudo dos mar
cadores sorológicos, para o acompanhamento da infecção. A
eficácia da terapia antiviral com interferon pode ser monito
rada pelo acompanhamento da função hepática, avaliação da
presença de marcadores sorológicos e quantificação da carga
viral no soro ou plasma. A determinação quantitativa do DNA
viral reflete exatamente o nível de replicação do vírus e detec
ta, com maior precocidade que os marcadores sorológicos, a
queda da carga viral. A determinação desta carga viral, previa
mente ao tratamento, também pode ser útil como prognóstico
da resposta à terapia.
Utilidades da Biologia Molecular no estudo da Hepatite por
Vírus B:
– Descoberta de variantes do HBV;
– Padrões sorológicos atípicos no diagnóstico de infecção por
HBV;
– DNA-HBV: marcador de infecção viral precoce;
– Variantes com mutações na região pré-core, impedindo a
produção de HBeAg;
– DNA-HBV: melhor indicador de infecção desta variante;
– DNA-HBV: marcador de replicação viral efetiva.
MÉTODOS:
– PCR e PCR em Tempo Real para avaliação qualitativa;
– BDNA, PCR e PCR em Tempo Real para avaliações quantitati
vas – carga viral.
AMOSTRA:
Sangue (tubo primário estéril) para análise de plasma ou soro.
Recomendado: plasma em tubo EDTA-gel ou soro em tubo
soro-gel.
Vírus da hepatite B, teste de resistência aos antivirais
O tratamento antiviral para indivíduos portadores do HBV
pode ser realizado pela administração de Lamivudina, Fanci
zada pela substituição da Metionina (M) pela Isoleucina (I) na
posição 552, à qual se relaciona com a resistência à Lamivu
dina, reduzindo-se em milhares de vezes a sensibilidade para
este antiviral.
MÉTODOS: PCR e RFLP; PCR e seqüenciamento.
MATERIAL: Coleta de sangue em tubo primário, estéril e com
EDTA – sendo recomendado tubos EDTA-gel ou alternativa
mente soro, com a coleta em tubo soro-gel.
Vírus da hepatite C – RNA viral; determinação qualitativa A infecção pelo vírus da hepatite C (HCV), primariamente des
crita como forma de transmissão parenteral da hepatite não-A
e não-B, representa 80% a 90% dos casos de hepatite pós-transfusional. A infecção é prevalente em indivíduos transplantados,
transfundidos, usuários de drogas intravenosas e pacientes em
hemodiálise. A infecção apresenta período médio de incubação
de seis a oito semanas, sendo que 70% a 80% dos casos evo
luem de forma assintomática e anictérica. Distintamente da
hepatite B, a cronicidade é a regra: 70% a 90% dos pacientes
infectados desenvolvem hepatite crônica; 20% a 30% destes
casos resultam em cirrose hepática em prazos de 15 a 20 anos
e, ocasionalmente, progridem para o carcinoma hepatocelular.
O HCV apresenta vários subtipos, o que dificulta o desenvolvi
BIOLOGIA MOLECULAR
clovir ou outros inibidores da replicação mais recentes. Para
proteínas (anti-HBs). A resposta anti-HBs persiste, na maioria
dos pacientes, por toda a vida. Contudo, cerca de 10% de in
mento de vacinas. Existem testes imunológicos para a detecção
direta do antígeno HCV. Os anticorpos contra o HCV (anti-HCV)
não são neutralizantes e não conferem imunidade; portanto,
não indicam, necessariamente, recuperação do processo infec
cioso viral. Utilizados como teste de triagem para a detecção
da infecção pregressa ou atual, não são capazes de diferenciar
entre as formas aguda e crônica da doença, assim como não es
tão indicados na identificação precoce da hepatite C. Cerca de
10% dos pacientes infectados não desenvolvem resposta com
produção de anti-HCV detectável. Resultados negativos devem
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BIOINFORME
sempre ser avaliados com cautela e correlacionados à história
As técnicas de rt-PCR (Reação em Cadeia da Polimerase com
clínica, uma vez que alguns estudos relatam o desaparecimen
transcrição reversa) para a detecção e quantificação do RNA-
to de anticorpos vários anos após a resolução da infecção.
HCV podem ser aplicadas a amostras de soro ou plasma,
O vírus da hepatite C (HCV) classifica-se no gênero Hepacivi
rus entre os representantes da família Flaviviridae. Apresenta
RNA de cadeia simples, polaridade positiva, com cerca de 9.400
nucleotídeos. Até sua identificação e caracterização em 1989,
por Choo e colaboradores, os casos clínicos não diagnosticados
sorologicamente para os vírus das hepatites A e B ou outros
vírus hepatotrópicos conhecidos (Epstein-Barr, febre amarela,
citomegalovírus, vírus da hepatite D) eram rotulados de hepa
amostras de biópsias hepáticas e células do sangue periférico.
A metodologia utilizada permite que ambas as cadeias, positi
va e negativa, do genoma viral sejam detectadas e, além disto,
diferentes técnicas têm sido desenvolvidas para avaliar a hete
rogeneidade genética do HCV. Estudos demonstram que rea
ções contendo dez ou mais cópias de RNA-HCV são positivas
e equivalem a 2.000 cópias de RNA-HCV por mililitro de soro
ou plasma.
tite por vírus não-A e não-B. Estudos do seqüenciamento do
O vírus da hepatite C apresenta um grupo de isolados ou linha
genoma viral demonstraram a existência de diferenças signi
gens com alto grau de variabilidade genômica. Esta heteroge
ficativas entre os HCVs detectados em diversos pacientes em
neidade também pode ser observada no próprio hospedeiro,
vários locais do mundo. Esta heterogeneidade permitiu a clas
em que um simples isolado pode abrigar quasispecies de múl
sificação desse vírus em pelo menos nove genótipos principais
tiplas seqüências, as quais mostram índices de homologias va
e 23 subtipos.
riando de 55% a 92% nas regiões que codificam proteínas do
O RNA viral é um marcador direto da infecção ativa por HCV. A
sua detecção pode ser feita poucos dias após a exposição ao
vírus, por meio das técnicas de reação em cadeia da polimerase
e transcrição reversa (rt-PCR). O uso desta técnica possibilita a
detecção do genoma viral antes da soroconversão imunológica
envoltório. Isolados de determinados subtipos exibem similari
dades nucleotídicas em torno de 80% para o genoma comple
to ou regiões não estruturais, enquanto um ou mais subtipos
podem ser classificados em alguns tipos principais com simi
laridades em torno de 68%.
e permite o diagnóstico diferencial entre a hepatite auto-imu-
Métodos em biologia molecular e de seqüenciamento genô
ne severa e a hepatite C.
mico são úteis em definir os genótipos e subtipos para estudos
Sabe-se que o HCV tem sido o principal agente etiológico da
hepatite pós-transfusional não-A e não-B dos últimos dez anos,
de epidemiologia molecular, estudos clínicos e monitoramen
to da hepatite C.
responsável por 90% a 95% dos casos. Sua transmissão ocorre
Terapias combinadas, com diferentes apresentações de Inter
por via parenteral, através do sangue e derivados, utilização de
feron e Ribavirina, têm aumentado a ocorrência de pacientes
agulhas e seringas contaminadas e transplantes de órgãos e
que apresentam a suposta cura virológica. Esta constatação
tecidos. A transmissão sexual tem sido relatada, embora seja
baseia-se na obtenção de resultados de análises da carga viral
pouco freqüente, e casos esporádicos, sem história prévia de
durante e após o período de tratamento.
transfusão ou outra causa aparente, representam cerca de
40% dos casos de hepatite C.
Os resultados obtidos e a grande prevalência de pessoas infec
tadas pelo HCV apontam para a necessidade, cada vez maior,
A capacidade em detectar e quantificar a carga viral é alta
da utilização de testes laboratoriais mais sensíveis e específicos,
mente desejável e será, especificamente, requerida para as
aplicados à detecção de marcadores de replicação ativa do HCV.
seguintes condições: estabelecer o agente etiológico em ca
sos de infecção aguda, quando ensaios imunodiagnósticos
são não-reativos; identificação de indivíduos assintomáticos;
monitoramento da viremia em casos crônicos, com propósitos
prognósticos ou quando o imunodiagnóstico resulta em dados
inconsistentes; identificação de pacientes crônicos com eleva
da carga viral que possuem, portanto, alto risco de desenvol
vimento do carcinoma hepatocelular; monitoração da terapia
antiviral; detecção do HCV em indivíduos anti-HCV reativo e
que tenham desenvolvido auto-anticorpos; detecção do HCV
em doadores e receptores de transplantes hepáticos e avalia
ção da transmissão vertical do HCV.
As metodologias moleculares estão sendo desenvolvidas com o
objetivo de detectarem pequenas quantidades de RNA-HCV como
indicador efetivo da diminuição e bloqueio da infecção ativa.
Recentes desenvolvimentos e ofertas de reagentes padrões da
Organização Mundial de Saúde permitem comparações entre
métodos moleculares laboratoriais para a avaliação do desem
penho dos testes utilizados no acompanhamento e auxílio ao
diagnóstico e tratamento da hepatite C.
Estas avaliações permitem a determinação de métodos mais
sensíveis, como a Amplificação Mediada pela Transcrição –
TMA – indicando a presença de RNA-HCV em concentrações
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Na fase crônica da doença, as concentrações do RNA são mais
Trabalhos científicos demonstraram sensibilidade de 50UI/mL em
100% das amostras analisadas pela metodologia de rt-PCR, com
redução do percentual para 91 com sensibilidade de 25UI/mL.
Resultados obtidos por Krajden et al demonstram que o limite
de detecção de RNA-HCV foi de 6UI/mL para a metodologia de
Amplificação Mediada por Transcrição (TMA). O TMA HCV é um
teste qualitativo e, como tal, relata resultados como amostras
reativas (RNA-HCV Detectado) ou não reativas (RNA-HCV Não
detectado).
A avaliação pré-clínica do teste qualitativo foi desenvolvida para
a detecção do RNA-HCV através do uso do TMA, conforme proto
colo do Comitê Nacional para Padronização Clínica Laboratorial
do FDA dos EUA, e os resultados foram publicados, demonstran
do capacidade de detecção de 95% de amostras com 5,3UI/mL
de RNA HCV equivalentes a 29cópias/mL. Experimentos com
amostras clínicas demonstraram que a metodologia de trans
crição detectou todos os genótipos com a mesma eficiência.
Estudos clínicos detectaram RNA-HCV residual por rt-PCR e
TMA em pacientes apresentando recaídas virológicas, após o
término da terapia antiviral com Interferon Peguilado (Pegasys
ou Roferon), em 7% e 33% dos pacientes respectivamente, con
firmando a maior sensibilidade para o método TMA.
A alta sensibilidade, especificidade, reprodutibilidade e reativi
dade para os diferentes genótipos e subtipos virais confirmam
a utilização do teste de TMA, para a rotina qualitativa, em la
boratórios de medicina diagnóstica. A detecção de baixas ta
xas de concentrações de RNA-HCV por TMA colabora, de forma
bastante significativa, no acompanhamento e na diminuição
dos custos no tratamento de pessoas portadoras HCV.
MÉTODOS: TMA e rt-PCR.
AMOSTRA: Sangue em tubo primário estéril. Recomendado:
plasma em tubo EDTA-gel ou soro em tubo soro-gel.
Vírus da hepatite C – RNA viral; determinação quantitativa (carga viral)
A determinação da carga viral é imprescindível como avalia
ção complementar para a clínica e no acompanhamento de
pacientes infectados por HCV. Os níveis de RNA do HCV, em
soro ou plasma, podem refletir o grau de comprometimento
histológico da infecção e da resposta do paciente à terapia. O
RNA do HCV é detectado na fase inicial da infecção em concen
trações mais elevadas, precedendo ou coincidindo com a pri
meira elevação significativa da alanina aminotransferase (ALT)
baixas do que na fase aguda ou estágio pré-agudo. A deter
minação da carga viral permite acompanhar o curso evolutivo
da doença, monitorar a resposta de indivíduos infectados à
terapia com interferon e colaborar para o estabelecimento do
critério de cura. A indicação para o tratamento inclui a presen
ça de sintomas da doença, a elevação persistente das transa
minases e a carga viral. O limite inferior de quantificação, em
níveis plasmáticos, é de 600UI/mL de RNA do HCV e o superior
equivale a 850.000UI/mL. Cargas virais menores que o limite
inferior e maiores que o superior podem ser deteminadas considerando-se alternativas metodológicas.
MÉTODOS: rt-PCR quantitativa, PCR em Tempo Real e bDNA.
Vírus da hepatite C – genotipagem
A diversidade genômica do vírus da hepatite C tem sido reve
lada com a identificação de diferentes e novos tipos isolados.
No Brasil, os tipos mais prevalentes são 1a (42%), 1b (34%) e
3a (19%); os tipos 2a e 2b ocorrem, respectivamente, em índi
ces de 2% e 1%. Além de valiosa informação epidemiológica,
a genotipagem tem inquestionável valor para o tratamento
médico, pois os diferentes genótipos identificados contêm pro
priedades antigênicas específicas, que influenciam a pesquisa
de anticorpos. Além disso, o subtipo e o genótipo viral estão
associados à gravidade da doença e à resposta ao tratamento
com Interferon e antivirais. Existem, atualmente, nove seqüên
cias genômicas principais descritas, e cada grupo é dividido em
diferentes subgrupos. A importância clínica do genótipo viral
é sugerida em estudos retrospectivos, indicando que a cirrose
hepática, caracterizada como o estágio avançado da doença,
é encontrada, com maior freqüência, em pacientes infecta
dos com o genótipo 1b quando comparados a pacientes com
os genótipos 1a, 2a e 2b. O genótipo do HCV e a concentração
viral pré-tratamento também são importantes em predizer
BIOLOGIA MOLECULAR
e, geralmente, diminuindo logo após o pico de elevação da ALT.
ou plasma analisado (UI/mL).
variando de 5 a 6 Unidades Internacionais por mililitro de soro
os resultados da terapia, sendo que 20% a 70% dos pacientes
respondem com normalização dos níveis de aspartato amino
transferase (ALT). Pacientes infectados com os genótipos 2a, 2b
e 3a apresentam melhor resposta ao tratamento do que aque
les com genótipo 1b. Estudos recentes revelaram que o genó
tipo e a carga viral são fatores independentes na previsão da
resposta à terapia.
Os resultados do teste de genotipagem são interpretados em
função das variações encontradas nas regiões 5’ não traduzi
das dos diferentes genótipos do HCV, amplificadas por técni-
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BIOINFORME
cas de biologia molecular e submetidas ao seqüenciamento
Blot indeterminados requerem avaliações clínicas e acompa
automático.
nhamento laboratorial, com novas coletas avaliadas pela rea
MÉTODOS: rt-PCR, seqüenciamento nucleotídico, Line probe as
say (Lipa) e restriction fragment length polymorphism (RFLP)
Vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1) –
cDNA viral ou DNA proviral; determinação qualitativa
A determinação qualitativa do cDNA viral é recomendada, prin
cipalmente, para o diagnóstico da infecção por HIV em crian
ças nascidas de mães soropositivas e em casos de indivíduos
que apresentam testes sorológicos com resultados duvidosos
ou indeterminados. Atualmente, a relação heterossexual constitui-se em uma das formas mais importantes da transmissão
HIV/Aids. Dados epidemiológicos, divulgados pelo Ministério
da Saúde no Brasil, em estudos desenvolvidos no período entre
1980 a 2002, indicaram que o número de mulheres em idade
fértil, infectadas pelo HIV, era equivalente a 85,5% dos casos
de Aids na população feminina. Este alto índice resulta em sig
nificativo aumento da incidência da infecção em gestantes e,
conseqüentemente, na transmissão materno-infantil. Em vis
ta disso, é de extrema importância que seja feito o diagnósti
co precoce da infecção por HIV nestas mulheres, para que se
possa dar início ao tratamento anti-retroviral de alta eficácia
(Highly Active Antiretroviral Therapy – HAART). Anteriormente
ao advento da terapia, a transmissão perinatal era responsável
por cerca de 80% dos casos de Aids em crianças com menos de
1 ano de idade. Atualmente, o uso de AZT e outros anti-retrovirais no início da gravidez pode reduzir, de forma significativa,
os valores da carga viral em gestantes soropositivas, diminuin
do a taxa de transmissão do HIV a índices de 3%.
O diagnóstico laboratorial da infecção por HIV-1 pode ser feito
pela pesquisa de anticorpos por técnicas imunoenzimáticas,
Western Blot e quimioluminescência. Estas técnicas são, en
tretanto, de valor limitado em determinadas populações tais
como crianças em idade até 15 meses, nas quais a permanência
de anticorpos maternos pode determinar resultados falso-positivos; casos de infecção recente, em períodos inferiores a dois
ou três meses, nos quais não houve ainda a soroconversão; ca
sos que apresentem resultados indeterminados ou duvidosos
e reatividades falso-positivas observadas em pacientes com
hepatite alcoólica, anormalidades imunológicas ou neoplas
mas, mulheres multíparas e indivíduos politransfundidos, que
desenvolvem anticorpos contra antígenos HLA classe II, pre
sentes em linhagens de células em que há a replicação do HIV.
Resultados de testes imunoenzimáticos reativos e Western
ção em cadeia da polimerase (PCR) qualitativa, que permite
a amplificação exponencial de seqüências do ácido nucleico
do HIV-1, DNA proviral ou cDNA. Esta amplificação é particu
larmente importante considerando-se que, na maioria dos
pacientes, apenas um pequeno percentual de células suscetí
veis é infectado. Além disto, o método independe da resposta
imune do hospedeiro, indicando a presença do vírus antes do
período de soroconversão. Análises com painéis-controle, utilizando-se reagentes padrões, demonstraram que a PCR apre
senta 100% de especificidade, com sensibilidade da ordem de
dez cópias de cDNA.
MÉTODOS: PCR e PCR em Tempo Real.
AMOSTRA: Sangue total em tubo primário estéril contendo EDTA.
RNA viral; determinação quantitativa (carga viral)
Os dois tipos distintos de vírus da imunodeficiência humana,
HIV-1 e HIV-2, são agentes etiológicos da Aids. O HIV-1 é preva
lente nas Américas, Europa Ocidental e África. A classificação
das variantes do HIV-1 em subtipos filogenéticos é baseada na
análise das seqüências dos genes env (que codifica para a sín
tese das glicoproteínas do envoltório) e gag (que codifica para
as proteínas estruturais). Estes subtipos são nomeados de A a J
e constituem o chamado grupo M (Major). O grupo O (Outlier)
e o grupo N (New) apresentam linhagens altamente divergen
tes do grupo M, que foram encontradas na África Central. No
Brasil, além do subtipo B, que é o mais expressivo, correspon
dendo a 89% dos isolados virais, já foram identificados os sub
tipos C, F e D, além das formas recombinantes. A transmissão
do HIV pode ocorrer por contato sexual, exposição ao sangue
contaminado e derivados e da mãe infectada ao feto. Na infec
ção inicial observa-se um aumento importante da viremia, que
é, posteriormente, inibida pela ativação da resposta imune. As
subseqüentes concentrações no plasma refletem o equilíbrio
alcançado entre vírus e hospedeiro, que pode durar por alguns
anos. Este nível de interação varia de pessoa a pessoa e pode
ser preditivo de um curso clínico de longa duração. Nesta fase
clinicamente estável, indivíduos infectados geralmente apre
sentam baixos e persistentes níveis de viremia e uma deple
ção gradual de linfócitos T CD4(+) que pode levar a uma severa
imunodeficiência, aparecimento de múltiplas infecções opor
tunistas, neoplasias e óbito.
A quantificação de partículas virais no sangue periférico, que
define a carga viral, pode ser estimada pela quantificação direta
do RNA viral no plasma, através de tecnologias de amplificação
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EDTA-gel
Esta avaliação não é recomendada como confirmatória de tria
gem sorológica. A carga viral está correlacionada ao estágio da
infecção, risco de evolução à Aids e, quando associada a dados
clínicos e outros parâmetros laboratoriais, permite ao clínico
estabelecer condutas adequadas no acompanhamento do tra
tamento anti-retroviral.
As metodologias de biologia molecular podem apresentar di
ferentes graus de sensibilidade. A rt-PCR para RNA-HIV é um
teste utilizado na quantificação do RNA do HIV-1 no plasma,
que possibilita a quantificação de subtipos B e não-B do gru
po M. Essas quantificações em níveis plasmáticos apresentam
sensibilidades que podem variar desde 50 cópias de RNA viral
por mililitro de plasma, para testes ultra-sensíveis, até o limite
superior estimado em 750.000 cópias.
Outros métodos quantificam os níveis de RNA no plasma:
Quantiplex branched DNA (bDNA), Nucleic Acid Sequence Base
ad Amplification-Tempo Real e a versão rt-PCR em Tempo Real.
Os métodos apresentam faixa do limite de detecção variando
de 40 a 10.000.000 de cópias de RNA por mililitro de plasma,
considerando características próprias para cada metodologia,
as quais devem ser analisadas como critério de escolha para as
avaliações laboratoriais. A técnica de bDNA amplifica o sinal do
RNA viral alvo, que é capturado por hibridização com oligonu
cleotídeos. A rt-PCR e NASBA utilizam princípios enzimáticos
para a amplificação de fragmentos do genoma viral. Os três
métodos já foram cientificamente comparados e demonstra
ram ser amplamente confiáveis; contudo, devido a diferenças
RNA viral; determinação quantitativa ultra-sensível
Vários estudos têm demonstrado que a concentração viral é
um fator crítico na durabilidade e manutenção da resposta de
indivíduos infectados por HIV ao tratamento com anti-retrovirais. Linhagens virais mutantes, que são mais eficazmente
selecionadas sob condições de pressão seletiva, exercida pelo
sistema imunológico ou pela intervenção farmacológica pro
longada, apresentam alterações em seqüências específicas do
genoma viral e constituem-se na principal causa do fracasso
terapêutico. No entanto, a probabilidade do desenvolvimento
de resistência viral, associada a mutações, mostra-se muito
baixa quando a taxa de replicação viral é fortemente suprimi
da pela terapia tríplice.
Dados da literatura indicam que, dos indivíduos tratados com
terapia tríplice, que atingem níveis não detectados de RNA/HIV
pelo método ultra-sensível, somente 7% retornam a níveis virais
acima de 1.000cópias/mL. Por outro lado, 34% dos indivíduos
submetidos ao mesmo esquema terapêutico, que apresentam
valores de carga viral entre 20 e 200 cópias/mL,retornam a níveis
virais superiores a 1.000 cópias/mL. O regime preferencial para
a terapia tríplice inclui dois inibidores de RT análogos de nucleo
sídeo associados a um inibidor de protease ou dois inibidores
de RT análogos de nucleosídeo associados a um inibidor de RT
não análogo de nucleosídeo. Estas condutas são modificadas de
acordo com os resultados observados na prática clínica e são de
nas metodologias aplicadas, seus resultados não devem ser
finidas em reuniões científicas determinadas por consenso.
associados ou mesmo comparados sem que haja a conversão
Testes ultra-sensíveis apresentam faixa linear de detecção en
para valores logarítmicos.
Os níveis de carga viral apresentam-se mais elevados na fase
aguda e no estágio tardio da doença, com valores intermediá
tre 50 e 75.000cópias/mL para rt-PCR, 50 a 500.000cópias/mL
para bDNA e 40 a 1.000.000 cópias/mL para NASBA e são utilizados, principalmente, para monitorar o tratamento de pacien
rios em estágios clínicos iniciais. Isto se deve à dinâmica da
tes com baixa carga viral.
replicação viral associada à patogênese viral em que devemos
MÉTODOS: rt-PCR ultra-sensível, bDNA, NASBA e rt-PCR em Tem
avaliar todas as situações e fatores significativos relativos ao
vírus e ao hospedeiro.
Os fatores relacionados ao aumento da carga viral podem ser
a doença progressiva, falha na terapêutica anti-retroviral, in
fecções ativas e imunizações. Em casos de falha do tratamento
ou retorno da carga viral aos valores iniciais, recomenda-se a
avaliação da presença de mutações de resistência aos anti-retrovirais, em segmentos específicos do genoma do HIV-1 para
melhor adequação do esquema terapêutico.
MÉTODOS: rt-PCR, NASBA, bDNA e PCR em Tempo Real.
po Real.
BIOLOGIA MOLECULAR
AMOSTRA: Sangue em tubo primário estéril, contendo EDTA:
PCR em Tempo Real, b-DNA, Nuclisens-NASBA em Tempo Real).
do ácido nucleico ou amplificação de sondas marcadas (rt-PCR,
AMOSTRA: Sangue (tubo primário estéril, contendo EDTA). Reco
mendado: plasma em tubo EDTA-gel.
Genotipagem do HIV-1 – Resistência a inibidores de
protease e inibidores de transcriptase reversa
O sucesso de terapias agressivas combinadas tem sido extre
mamente encorajador. Entretanto, a resistência do HIV-1 às
drogas anti-retrovirais atualmente utilizadas é encontrada em
um número significativo de pacientes e parece ocorrer, com
maior freqüência, em pacientes com doença avançada. A falha
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BIOINFORME
terapêutica, observada com o retorno da carga viral aos níveis
Os inibidores de protease (PIs) atuam no centro ativo enzimático
pré-tratamento após uma resposta inicial positiva, pode ser
e interagem com vários aminoácidos desta região de ligação, de-
explicada por diferentes fatores: não-aderência do paciente,
pendendo do tamanho de sua molécula. A forte ligação destes
terapia subotimizada, biodisponibilidade diminuída da droga e
compostos ao substrato enzimático inibe a atividade da protea-
predominância da população de vírus mutantes. O início da in
se, impedindo a maturação de partículas virais infecciosas. Estas
fecção está associado a uma população homogênea de HIV que
drogas são relacionadas de acordo com a seguinte nomencla
é, usualmente, sensível aos anti-retrovirais; porém, a elevada
tura: saquinavir (Invirase), ritonavir (Norvir), indinavir (Crixivan),
taxa de replicação viral durante o curso da infecção e a ausên
amprenavir (Agenerase), nelfinavir (Viracept), lopinavir/ritonavir
cia de mecanismos de reparação da enzima polimerase geram
(Kaletra) e atazanavir (Reyataz). Mutações relacionadas à resis
uma produção diária de 1010 partículas virais, com taxa de mu
tência aos PIs têm sido relatadas para todos os compostos usa
tação equivalente a 3x10-5 nucleotídeos por ciclo de replicação.
dos no tratamento de pacientes soropositivos. A distinção entre
Além disto, formas resistentes podem estar presentes nesta po
mutações primárias e secundárias é mantida para os PIs, uma
pulação, em baixos níveis, antes do início da terapia. A terapia
vez que as mutações consideradas primárias apresentam maior
anti-retroviral suprime os vírus selvagens mas, ao mesmo tem-
efeito sobre a suscetibilidade às drogas quando comparadas às
po, seleciona os mutantes que podem constituir, gradualmente,
secundárias. As mutações secundárias ou acessórias não confe-
a cepa dominante. O desenvolvimento de resistência do HIV-1
rem, por si só, resistência aos PIs, mas contribuem para o grau de
às drogas anti-retrovirais decorre de mutações no genoma viral,
resistência quando associadas a outras mutações.
em regiões que codificam para as enzimas transcriptase rever
sa e protease; a função enzimática não é afetada por inibidores
e a replicação viral se processa normalmente.
Estudos sobre a resistência fenotípica às drogas e a detecção
de mutações específicas no genoma do HIV podem ser úteis no
planejamento da terapia combinada. A genotipagem (seqüen
Os inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosí-
ciamento de DNA) é o método de escolha para a identificação
deo/nucleotídeo (NRTIs) zidovudina (Retrovir), didanosina (Vi
de mutações nos genes da protease e da transcriptase reversa
dex), zalcitabina (Hivid), lamivudina (Epivir), estavudina (Zerit),
do HIV-1, podendo predizer um possível fracasso terapêutico e
zidovudina/lamivudina (Combivir), abacavir (Ziagen), tenofovir
relacionando quais drogas não devem ser utilizadas na tera
(Viread) são os compostos aprovados pelo FDA para o trata
pia anti-retroviral. Os resultados devem ser interpretados em
mento da Aids. Eles atuam de forma semelhante, inibindo a
associação a dados referentes a tratamentos prévios e outras
enzima transcriptase reversa por competição pelo substrato
informações clínicas e laboratoriais relevantes.
ou podem atuar como cadeias finais da reação de transcrição
reversa, inibindo a síntese do cDNA viral.
O teste de genotipagem deve ser indicado a pacientes infec
tados por HIV-1 que exibem fracasso à terapia anti-retroviral e
Mutações de resistência têm sido relatadas para todos os com
apresentam níveis de RNA viral superiores a 2.000 cópias por
postos usados no tratamento de pacientes infectados, e o ní
mililitro de sangue. Amostras com valores inferiores podem
vel de resistência é proporcional ao número de mutações que
apresentar quantidades insuficientes de cDNA para as reações
ocorrem na região, codificando para a transcriptase reversa do
de amplificação e seqüenciamento nucleotídico. Heterogenei
HIV-1. Múltiplas mutações podem ser necessárias para conferir
dade genética viral e inibidores endógenos também podem
resistência a uma determinada droga ou a uma combinação
impedir a obtenção de resultados favoráveis.
de drogas; de modo inverso, a ausência de mutações não impli
ca, necessariamente, suscetibilidade ao anti-retroviral.
A maioria dos métodos laboratoriais para a detecção de muta
ções associadas à resistência aos anti-retrovirais utiliza méto
Os inibidores de RT não análogos de nucleosídeo (NNRTIs)
dos fundamentados na reação em cadeia da polimerase (PCR),
não competem com o substrato natural para a ligação à RT
na qual o segmento do genoma do HIV-1, codificando para
do HIV-1, mas são capazes de inativar diretamente a enzima e
transcriptase reversa e protease, é amplificado e utilizado em
podem atuar logo no início da replicação viral, inativando a RT
uma segunda reação, empregando-se pares de primers espe
dentro do próprio virion. Os NNRTIs aprovados para uso clínico
cificamente definidos para a amplificação de seqüências de
são nevirapina (Viramune), delavirdina (Rescriptor) e efavirenz
mutantes ou selvagens, em códons de interesse. Os segmentos
(Sustiva). As mutações que conferem resistência a estas drogas
amplificados por PCR podem, alternativamente, ser analisados
são encontradas próximas ao sítio de ligação alostérico da RT
por técnicas de seqüenciamento dos produtos obtidos ou após
do HIV-1, induzindo à alteração conformacional da enzima que
clonagem em vetores plasmídeos, utilizando-se seqüenciado
inibe a polimerização.
res fluorescentes automatizados.
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classes de drogas disponíveis (NRTIs, NNRTIs e PIs), prolonga
a vida, decresce a taxa de mortalidade e previne as infecções
oportunistas. Como principal conseqüência da eficácia da
terapia antiviral, há uma considerável reconstituição imune.
Além destas, que atuam no processo de replicação viral, têm
sido descritas drogas que previnem a penetração do vírus na
célula, como o Enfuvirtide (Fuzeon, T-20), peptídeo que corres
ponde aos aminoácidos 638 a 673 da gp41 do HIV-1, aprovado
pelo FDA como o primeiro inibidor de fusão vírus-célula para
uso na terapia anti-retroviral combinada, no tratamento de
adultos e crianças a partir dos seis anos de idade, em estágio
avançado da doença.
– DLV – Delavirdina (Rescriptor®)
INIBIDORES DE PROTEASE (PIS):
Os PIs, mais potentes que os inibidores de RT, são análogos sinté
ticos, assemelhando-se aos aminoácidos que são reconhecidos
e especificamente clivados pela enzima. A forte ligação destes
compostos ao substrato enzimático inibe a atividade da protea
se, impedindo a maturação de partículas virais infecciosas.
Inibidores de Protease
– APV – Amprenavir (Agenerase®)
– IDV – Indinavir (Crixivan®)
– LPV/r – Lopinavir/Ritonavir (Lopinavir/r, Kaletra®)
– NFV – Nelfinavir (Viracept®)
– RTV – Ritonavir (Norvir®)
INIBIDORES DE TRANSCRIPTASE REVERSA ANÁLOGOS DE
– SQV – Saquinavir (Invirase® e Fortovase®)
As primeiras drogas de uso clínico, desenvolvidas para o tra
Testes de Resistência Viral
NUCLEOSÍDEO/NUCLEOTÍDEO (NRTIS)
tamento da doença associada ao HIV-1, foram os NRTIs, que
requerem fosforilação à forma trifosfato para inibir a enzima
viral. Seu mecanismo de ação consiste na atuação da forma
trifosfato como inibidor ativo da RT HIV-1, formando cadeias
finais da reação de transcrição reversa e inibindo a síntese do
cDNA viral.
Análogos de Nucleosídeo
– AZT – Zidovudina (Retrovir®)
– ddC – Zalcitabina (Hivid®)
– ddI – Didanosina (Videx®)
– d4T – Estavudina (Zerit®)
– 3TC – Lamivudina (Epivir®)
– ABC – Abacavir (Ziagen®)
Análogo de Nucleotídeo
– TDF – Tenofovir (Viread®)
INIBIDORES DE TRANSCRIPTASE REVERSA NÃO ANÁLOGOS DE
NUCLEOSÍDEO (NNRTIS)
Os NNRTIs são capazes de inativar diretamente a enzima, ligando-se ao sítio hidrofóbico na subunidade p66 de RT, próximo
ao sítio enzimático catalítico. Estas drogas não apresentam os
riscos de efeitos colaterais tóxicos, decorrentes da interferên
cia com o metabolismo dos nucleotídeos e com a biossíntese
Existem dois testes instituídos para avaliar a sensibilidade ou
resistência do HIV aos anti-retrovirais – testes de resistência
genotípicos e fenotípicos. Ambos estão disponíveis comer
cialmente, sendo que dentre os genotípicos incluem-se: HIV-1
TrueGene™, Visible Genetics; ViroSeq™; Applied Biosystems;
ViroGene™ LabCorp/Virco; GenoSure™, LabCorp; GENChec™,
Virco; GeneSeq™, Virologic; InnoLipa®, Bayer. Os de resistência
fenotípica são: Antivirogram®, Virco; PhenoSense™, ViroLogic;
Phenoscript™, VIRalliance. A restrição a ambos os métodos é,
obrigatoriamente, considerar necessária uma quantidade mí
nima de vírus no plasma para a execução dos testes. Uma car
ga viral abaixo de 1.000cópias/mL não permite, muitas vezes, a
detecção da resistência viral.
FENOTIPAGEM
Os testes de resistência fenotípica envolvem, diretamente, a
quantificação da sensibilidade aos anti-retrovirais. A replica
ção viral é medida em cultura celular sob a pressão seletiva
de concentrações crescentes dos anti-retrovirais, comparando
com o vírus selvagem. As concentrações dos anti-retrovirais são
expressas em IC50, observando-se o mínimo requerido por um
fármaco para inibir 50% da replicação do HIV. A sensibilidade do
vírus é expressa em IC50, comparada ao valor do cut-off. Deve-se
de ácidos nucléicos, associados aos NRTIs, e podem atuar logo
considerar que esta razão está relacionada ao vírus selvagem.
no início da replicação viral, inativando a RT dentro do próprio
A determinação do cut-off é decisiva na interpretação dos re
virion.
Não Análogos
– NVP – Nevirapina (Viramune®)
BIOLOGIA MOLECULAR
O tratamento da infecção por HIV-1 em humanos, com as
– EFV – Efavirenz (Sustiva®)
Considerações complementares
sultados. Podem ser utilizados três tipos de cut-off. O técnico/
mecânico é o valor expresso para a variabilidade metodológica
do teste, e é aproximadamente 2,5 a 4 vezes mais que o IC50 do
61
26.10.06 17:48:30
BIOINFORME
vírus selvagem. O cut-off biológico inclui a variabilidade inte
cionado ao HTLV-I, é o HTLV-II, isolado de indivíduos com pato
rindividual do vírus isolado em doentes soropositivos para HIV
logias ainda a serem esclarecidas em definitivo.
sem qualquer terapêutica e é ligeiramente superior ao cut-off
técnico/mecânico. O cut-off biológico não permite, entretanto,
a previsão da resposta à terapêutica. O terceiro tipo, cut-off
clínico, indica até que níveis de sucesso virológico podem ser
esperados para um determinado valor do IC50.
As desvantagens dos testes fenotípicos incluem o procedimen
to moroso, o elevado custo e o fato de não se conhecerem índi
ces de cut-off clínicos para vários fármacos.
GENOTIPAGEM
Os testes genotípicos baseiam-se na análise e interpretação de
várias mutações associadas à resistência, determinadas pelo
seqüenciamento direto de genes específicos do genoma do
HIV-1 amplificado ou por técnicas de hibridização específica
com o vírus selvagem. Os testes genotípicos só detectam mu
tantes compreendidos entre 20% e 30% do total da população
viral, promovendo uma avaliação indireta da resistência aos
anti-retrovirais. Mutações associadas à reduzida sensibilidade
têm sido descritas com sucesso para a maior parte dos fár
macos existentes, mas o elevado número de vírus resistentes,
incluindo mutações compensatórias, faz com que haja signi
ficativa dificuldade na interpretação do grau de resistência a
determinados anti-retrovirais.
Algumas das bases de dados mais importantes para o perfil de
resistência e sistemas interpretativos estão disponíveis gratui
tamente nas seguintes páginas da internet:
– Stanford-Database: http://hivdb.stanford.edu
– LosAlamos-Database: http://www.hiv.lanl.gov
– Geno2pheno(Arevir): http://www.geno2pheno.org
Os fornecedores comerciais de testes de resistência também
disponibilizam guidelines para a sua interpretação (por exem
plo: VirtualPhenotype™, Virco; TruGene™, Visible Genetics; Re
trogram™, Virology Networks, ViroSeq ABI).
MÉTODOS: rt-PCR e seqüenciamento nucleotídico.
AMOSTRA: Sangue (tubo primário estéril, contendo EDTA):
EDTA-gel.
Vírus linfotrópico de células T humanas – HTLV-I e HTLV-II, detecção qualitativa
O HTLV-I foi estabelecido como agente etiológico de certos lin
fomas cutâneos de células T de adultos e de distúrbios degene
rativos do sistema nervoso central, uma patologia denominada
de Paraparesia Espástica Tropical. Outro tipo de Retrovírus, rela-
A patogênese de ambos,HTLV-I e HTLV-II,demonstra alta afinida
de pelos linfócitos T maduros. O genoma viral integra-se ao ge
noma da célula hospedeira e a presença de seqüências gênicas
virais permite a sua detecção por metodologias moleculares.
Através do uso de interleucinas estimulantes do crescimento
celular T, foi possível a identificação, em cultura, da expressão
viral do tipo I, que se revelou bastante baixa em células. Gene
ticamente, a presença de um gene tax, cujo produto altera a
expressão gênica de outros vírus, traduz o que se denomina
transregulação. Estes genes são necessários à replicação e con
tribuem para a oncogênese ao modular produtos gênicos que
apresentam atividade no crescimento celular.
A transmissão do HTLV-I depende da integração do vírus à
célula, e pode haver transmissão da mãe portadora para seu
filho, principalmente através do aleitamento materno, com efi
ciência estimada em até 25%. A transfusão de sangue constitui
uma outra forma bastante eficaz de contaminação, recomendando-se atenção para indivíduos que possam ser portadores
assintomáticos.
As avaliações moleculares colaboram em muito para o diag
nóstico etiológico de infecções por HTLV-I e HTLV-II. Métodos
de PCR e rT-PCR são disponibilizados para a investigação de
RNA viral ou cDNA em análises realizadas a partir de sangue
total e plasma coletados em EDTA. As seqüências gênicas que
podem ser investigadas são abrangentes, e as descrevemos
como as regiões dos genes pol, gag, tat e ltr.
Para investigações de pesquisas, há a possibilidade de avalia
ção do colostro e leite materno quando houver indicações clí
nicas e epidemiológicas.
MÉTODOS: rT-PCR e PCR.
MATERIAIS: Sangue total em EDTA (tubo primário e estéril).
Mycobacterium tuberculosis, método qualitativo
O gênero Mycobacterium abrange várias espécies patogêni
cas para o homem, e a tuberculosis é a de maior importância,
uma vez que acomete cerca de um terço da população mun
dial, com estimativas de oito milhões de novos casos e três mi
lhões de óbitos ao ano. Transmitidos por aerossóis, os bacilos
da tuberculose são inalados, atingem os pulmões e penetram,
rapidamente, em macrófagos alveolares. A infecção pode apre
sentar evolução primária, reativação, ou ser do tipo congênito,
com cursos clínicos pulmonares e extrapulmonares. A infecção
primária é controlada pela resposta imune em 90% a 95% da
62
26.10.06 17:48:31
(essencialmente entre as mulheres) e formas de transmissão
dos de suas vidas.
não-venéreas que acometem principalmente crianças.
A presença de Mycobacterium tuberculosis é observada, com
A maioria das infecções gonocócicas acomete o trato genital
maior freqüência, em pacientes portadores do vírus da sín
drome da imunodeficiência adquirida (Aids), com desordens
malignas, imunossuprimidos e usuários de drogas. O aumento
da incidência da tuberculose associada à Aids e do número de
cepas resistentes a uma ou mais drogas tuberculostáticas evi
dencia a necessidade da utilização de métodos cada vez mais
rápidos, sensíveis e específicos para a detecção e diagnóstico la
boratorial de infecções e doenças causadas por Mycobacterium
tuberculosis. O diagnóstico feito por métodos mais tradicionais
inclui as condutas clínicas, epidemiológicas e laboratoriais em
conjunto com a baciloscopia, método rápido e de baixo custo,
porém pouco sensível e específico, e a cultura que, embora seja
considerada método de referência, requer prazos que se esten
dem de duas a oito semanas para o isolamento do bacilo.
Metodologias moleculares tornaram-se promissoras para o
diagnóstico rápido, sensível e específico da tuberculose, atra
vés da amplificação e detecção do DNA bacteriano, permitin
do não só o esclarecimento diagnóstico como a adequação
terapêutica. Dados da literatura indicam que, dentre as amos
tras de secreções respiratórias com baciloscopia positiva, a
sensibilidade da técnica de PCR foi superior a 90% e aproxi
madamente 50% das amostras com cultura positiva, porém
não detectadas pela baciloscopia, apresentaram resultado po
sitivo por PCR. Em outros estudos, a especificidade observada
foi de 100%, o valor preditivo positivo alcançou valores entre
90% e 100% e o valor preditivo negativo foi superior a 95%.
inferior, mas dentre as complicações podem ocorrer endocar
dite, meningite, artrite e pielonefrite. Em homens, a doença
se apresenta, usualmente, sob a forma de uretrite aguda, com
sintomas precoces de sensação de desconforto e dor, em pra
zos de até sete dias após o contágio. Os casos assintomáticos
são estimados em 1% a 5% dos infectados. Na ausência de
tratamento, a infecção pode evoluir da uretra anterior para a
posterior, com quadros de aumento de disúria, poliúria, febre,
dor de cabeça, acometimento de glândulas, dutos e vesículas
do trato geniturinário, infecção crônica da próstata, vesícula
seminal e epidídimo e estreitamento uretral.
As infecções assintomáticas são mais comuns nas mulheres
do que nos homens; e, desta forma, as portadoras assintomá
ticas representam o principal obstáculo no controle da doença.
Nas mulheres, o sítio primário da infecção é, geralmente, o en
docérvice, e as infecções podem ser sintomáticas e não-complicadas ou assintomáticas, com pouco ou nenhum grau de
inflamação do endocérvice ou vulvovaginites. A partir destes
sítios, a infecção pode disseminar-se para o endométrio, trom
pas ovarianas, ovários e peritônio, causando a doença inflama
tória pélvica (DIP). Além das infecções do trato genital, também
podem ocorrer infecções gonocócicas anorretais, oculares, em
orofaringe, e a forma disseminada, observada em 1% a 3% das
pessoas infectadas e geralmente associada à infecção assin
tomática de casos não tratados. A infecção gonocócica ocular
é mais freqüentemente relatada em recém-nascidos de mães
MÉTODO: PCR.
portadoras, que se contaminaram no canal do parto.
AMOSTRA: Sangue total (tubo primário estéril, contendo EDTA);
O isolamento da bactéria em cultura é considerado o teste
escarro; lavado brônquico ou lavado alveolar; líquido pleural;
liquor ou urina (a primeira urina da manhã por três dias conse
os, em frascos estéreis).
padrão-ouro no diagnóstico da gonorréia e tem importância
em relação à informação sobre a resistência bacteriana. Mas
a sensibilidade do método apresenta índices de 80% a 95%,
atribuindo-se os resultados falso-negativos às dificuldades de
Neisseria gonorrhoeae, método qualitativo
Dentre as doenças sexualmente transmissíveis, as de maior
freqüência são as infecções que apresentam como agentes
etiológicos Chlamydia trachomatis, Papilomavírus Humano e
Neisseria gonorrhoeae.
A gonorréia é uma doença antiga, que atinge proporções epidêmicas,sendo o homem o único hospedeiro natural,e a via sexual
a forma mais comum de transmissão. Diversos fatores contri
buem para o aumento da incidência da infecção tais como: re
sistência bacteriana aos antibióticos, variação antigênica, alto
grau de transmissibilidade do patógeno, curto período de incu
transporte e conservação. As amostras clínicas submetidas à
BIOLOGIA MOLECULAR
bação da infecção, elevada taxa de portadores assintomáticos
primariamente apresentam infecção latente por longos perío
população considerada sadia, e os indivíduos que se infectam
cultura devem ser semeadas imediatamente, uma vez que a
bactéria é altamente sensível a variações de temperatura e so
fre um processo de rápida autólise.
A reação em cadeia da polimerase (PCR) é um método de alta
especificidade e sensibilidade, que utiliza a amplificação do
ácido nucleico bacteriano (DNA-alvo), permitindo sua detec
ção mesmo em pequenas concentrações. Além disto, o método
se aplica à investigação simultânea dos agentes bacterianos
Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, na mesma
amostra ou de forma isolada.
63
26.10.06 17:48:31
BIOINFORME
A pesquisa de DNA por Captura Híbrida também apresenta
A C. trachomatis pode permanecer durante vários anos no tra
excelente acurácia diagnóstica, além de oferecer múltiplas
to urogenital de indivíduos infectados, não tratados com tera
opções de espécimes para a realização do rastreamento de pa
pia antimicrobiana.
cientes de risco e permitir a coleta única para o diagnóstico de
infecções por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e
Papilomavírus Humano.
A transmissão, em recém-nascidos, ocorre com mais freqüên
cia por exposição à bactéria no canal do parto, e estima-se em
60% o índice de crianças contaminadas, nascidas de mães in
MÉTODO: PCR.
fectadas. A infecção pode permanecer assintomática, mesmo
AMOSTRA: Primeira urina da manhã ou ao menos duas horas durante anos após o nascimento, ou se manifestar com qua
após a última micção (frasco plástico, estéril); swab uretral ou endocervical.
dros de conjuntivite e, posteriormente, pneumonia; 20% a 30%
dos casos de recém-nascidos de mães infectadas apresentam
conjuntivite purulenta autolimitada, entre cinco a 12 dias após
o nascimento, e síndrome pneumônica, entre três a dez sema
AMOSTRA: Swab uretral ou endocervical.
nas. Cerca de 30% das pneumopatias em recém-nascidos são
causadas por esta bactéria.
– Colo uterino: A paciente não deve estar menstruada e são
necessários três dias de abstinência sexual. Não efetuar exa
me digital (toque), colposcopia e assepsia prévia (se houver
necessidade de coleta para a citologia, esta deve ser realiza
da em primeiro lugar). Remover, com algodão ou gaze, o ex
cesso de muco ao redor do orifício externo e do ectocérvice;
introduzir cerca de 1cm a 1,5cm da escova no canal cervical
e girá-la três vezes. Inserir imediatamente a escova no tubo,
mergulhando-a na solução tampão, quebrar a haste da esco
va e fechar o tubo. Agitá-lo por 30 segundos, mantendo-o à
temperatura entre 2ºC e 8ºC e enviá-lo ao laboratório em 24
horas.
– Uretra: Coletar o material diretamente com a escova e proce
der como descrito acima.
Chlamydia trachomatis – método qualitativo
A bactéria gram-negativa Chlamydia trachomatis é um pató
geno primariamente humano e, obrigatoriamente, intracelular.
A espécie é composta por 20 sorotipos: os identificados como
sorotipos A, B, Ba e C estão associados a episódios de tracoma,
e os sorotipos D a K às doenças sexualmente transmissíveis,
sendo D, E e F os mais freqüentes. Os sorotipos L 1, L 2 e L 3 são
responsáveis pela síndrome do linfogranuloma venéreo e in
fecções genitais por múltiplos sorotipos já foram descritas.
As infecções por C. trachomatis, agente etiológico mais comum
das doenças sexualmente transmissíveis nos países desenvol
vidos, são responsáveis por cerca de 50% dos casos de uretrite
não-gonocócica (UNG) em homens adultos e, em mulheres,
30% dos casos se manifestam sob a forma de cervicite. Estudos
de prevalência de anticorpos para C. trachomatis mostram que
a exposição a este agente é, ao menos, três vezes mais comum
entre mulheres com infertilidade por problemas tubários e
gravidez ectópica, quando comparadas à população-controle.
Em adultos, a infecção por C. trachomatis pode resultar em
uma variedade de síndromes distintas, que vão desde as infec
ções urogenitais assintomáticas até a apresentação classica
mente descrita – o linfogranuloma venéreo. A razão de sua alta
incidência é atribuída ao fato de que 25% dos homens e 75%
das mulheres são assintomáticos, o que dificulta e retarda o
diagnóstico do processo infeccioso.
A infecção por C. trachomatis apresenta período de incubação
de dez a 14 dias e persiste por semanas, e em 30% dos casos
evolui para a cura espontânea em duas a três semanas. Nas
mulheres, além de cervicite, uretrite, endometrite e inflama
ção pélvica, a infecção bacteriana causa salpingites aguda e
crônica, e a infertilidade, a gravidez ectópica e a peri-hepatite
(Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis) são as complicações mais im
portantes. Em indivíduos do sexo masculino causa uretrites
(30% a 50% dos casos) e epididimites, e em homens sexual
mente ativos, acima dos 35 anos de idade, a infecção por C.
trachomatis é a causa mais comum de epididimite. Na forma
sintomática, as uretrites se caracterizam por disúria, corrimen
to e prurido uretral inespecíficos. A participação da bactéria
em processos de prostatite crônica e infertilidade masculina
não está, ainda, bem definida. Contudo, a incidência de anti
corpos contra Clamídia nestes pacientes é muito maior do que
na população em geral. A mucosa retal pode, com menos fre
qüência, ser acometida em ambos os sexos, com quadros de
proctocolite que variam de assintomáticos a extremamente
graves. Os acometimentos ocular (tracoma endêmico ou auto
inoculação genito-ocular) e articular (Síndrome de Reiter) tam
bém são descritos.
Por sua apresentação oligossintomática ou assintomática e
ausência de critérios específicos para o diagnóstico clínico, a
infecção por C. trachomatis torna obrigatório o diagnóstico la
boratorial em quase todos os casos. Por sua alta especificidade,
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26.10.06 17:48:32
o teste-padrão ouro na detecção de C. trachomatis e pode ser
AMOSTRA: Swab uretral ou endocervical.
substituída por metodologias moleculares; entretanto, por ser
esta bactéria um organismo de vida obrigatoriamente intrace
lular, as condições impróprias de armazenamento e transporte
das amostras clínicas podem tornar a sensibilidade do método
relativamente baixa (70% a 80%), uma vez que ele possibili
ta apenas a detecção de organismos viáveis. Além disso, é um
método laborioso, que exige longo tempo para a obtenção dos
resultados. A técnica de imunofluorescência direta (ID), que
utiliza anticorpos monoclonais fluorescentes específicos, apre
senta maior sensibilidade que a cultura de células, mas tem
a desvantagem de apresentar reações cruzadas com outros
microrganismos presentes nas amostras clínicas, diminuindo
a sua especificidade. Os ensaios imunoenzimáticos (EIA) para
a detecção de anticorpos IgG, embora menos sensíveis que a
cultura de células e menos específicos que a ID, são aceitos
como teste de rastreamento em populações de alto risco; to
davia, necessitam de testes confirmatórios em outros grupos.
Chlamydia pneumoniae – método qualitativo
A infecção por C. pneumoniae caracteriza-se dentre as pneu
monias atípicas. Há o comprometimento das vias aéreas, com
insuficiência respiratória aguda ou fulminante e evolução, em
percentuais variados, para um infiltrado intersticial localizado
ou difuso.
As formas mais tradicionais de métodos laboratoriais para o
diagnóstico etiológico podem auxiliar na definição de infecções
passadas, no caso da sorologia, ou com baixa sensibilidade em
infecções recentes, como é o caso da cultura. As metodologias
moleculares auxiliam de forma mais rápida, sensível e específi
ca para o diagnóstico desta infecção, a partir da análise de ma
teriais biológicos de secreção, aspirados, swabs de orofaringe,
lavado broncoalveolar, líquido pleural e biópsia de pulmão.
Amostras obtidas em um estágio muito precoce da infecção
MÉTODO: PCR.
podem conter anticorpos em níveis não detectáveis, e uma se
MATERIAL: Secreção, aspirados, swabs de orofaringe, lavado gunda amostra deve ser analisada, paralelamente, após dez a
21 dias. Os EIA possuem valor preditivo baixo, devido à persis
tência de anticorpos após a resolução da infecção e sua utili
zação em amostras de urina não é aconselhável, dificultando
o rastreamento de pacientes assintomáticos. Vários trabalhos
demonstram que a amplificação do DNA bacteriano por rea
ção em cadeia da polimerase (PCR) é um procedimento labora
torial que apresenta maior sensibilidade, especificidade e valor
preditivo que os métodos anteriormente descritos, sendo que
a sensibilidade analítica da amplificação do DNA é comparada
com a sensibilidade da hibridização específica do rRNA clamí
dico ou com o método de Captura Híbrida. Os testes molecula
res oferecem as vantagens da presença de controles internos,
que tornam os resultados altamente confiáveis e podem ser
utilizados tanto para amostras de urina como swabs de ho
mens e mulheres, permitindo o rastreamento em pacientes
assintomáticos de alto risco, por método não invasivo e de bai
xo custo. A utilização de swabs cervicais permanece necessária
em pacientes grávidas, para assegurar a detecção de infecções
cervicais ou vaginais na ocasião do parto. A pesquisa do DNA
bacteriano por Captura Híbrida também apresenta excelente
sensibilidade e especificidade, além de permitir a coleta úni
ca para o diagnóstico de infecções por Chlamidia trachomatis,
Neisseria gonorrhoea e Papilomavírus Humano.
MÉTODOS: Reação em Cadeia da Polimerase e Captura Híbrida.
AMOSTRA: Urina, secreção ou escovados uretrais ou endocervicais.
broncoalveolar, líquido pleural e biópsia de pulmão.
Toxoplasma gondii
O T. gondii é um protozoário coccídio de distribuição mundial,
implicado como agente etiológico em quadros de toxoplasmo
se congênita ou pós-natal. Em pacientes com Aids ou imuno
comprometidos podem ocorrer infecções fulminantes e fatais,
presumivelmente devido à transformação de infecção crônica
em aguda.
Podem ocorrer graus variáveis da doença, resultando em retini
te ou coriorretinite, encefalite, pneumonite e outras condições.
Os métodos imunológicos podem apresentar necessidades de
confirmação para aqueles indivíduos com reatividades inde
terminadas em sorologia.
As metodologias moleculares auxiliam em condições em que
BIOLOGIA MOLECULAR
próxima a 100%, a técnica de cultura de células é considerada
há necessidade de confirmação ou definição do diagnóstico em
imunossuprimidos, em casos de acometimento ocular ou do
sistema nervoso central e também para estabelecer um diag
nóstico diferencial da infecção congênita no pré e pós-natal.
O DNA do T. gondii deverá ser extraído e purificado de amos
tras biológicas tais como: liquor, material de biópsia, líquido
amniótico e sangue total em EDTA. Através da utilização de ini
ciadores oligonucleotídicos específicos para o gene do T.gondii
é possível, com alto grau de sensibilidade, a amplificação e de
tecção destes fragmentos genômicos.
65
26.10.06 17:48:32
BIOINFORME
MÉTODO: PCR.
MATERIAIS: liquor, material de biópsia, líquido amniótico e san
total em EDTA.
Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae é responsável por 10% a 20% dos ca
sos de pneumonias adquiridas em comunidades e é associado
à exacerbação da asma aguda, a infecções respiratórias leves
da garganta, faringites, rinites e traqueobronquites.
O correto diagnóstico de infecção por M. pneumoniae é impor
tante para permitir o uso adequado do antibiótico, uma vez que
é impossível a identificação do agente etiológico apenas pelos
sinais e sintomas clínicos. Os métodos convencionais para esta
análise mostram-se bastante limitados e exige técnicas mais
acuradas. A cultura é demorada e limitada, a sorologia nem
sempre apresenta sensibilidade adequada e a resposta pela
IgM nem sempre é específica.
São recomendados os métodos moleculares que apresentam
capacidade de detecção mais precoce, sensível e específica.
A hibridização com sondas de DNA tem sido proposta como
específica e rápida apesar de apresentar baixa sensibilidade.
Técnicas de amplificação de ácidos nucleicos apresentam um
potencial de resultados rápidos, sensíveis e específicos, permi
tindo a intervenção imediata da terapia com antibióticos.
Os métodos moleculares devem ser recomendados para a
investigação de indivíduos na fase de portadores da infecção
produtiva ou em latência.
Amostras clínicas podem ser selecionadas entre materiais,
como escarro e lavado broncoalveolar, swabs de nasofaringe e
garganta, aspirado de nasofaringe e traqueal e fluido pleural.
Menos usual são materiais de biópsias pulmonares e urina
MÉTODO: PCR.
MATERIAL: Escarro e lavado broncoalveolar, swabs de nasofaringe
e garganta, aspirado de nasofaringe e traqueal, fluido pleural.
66
26.10.06 17:48:33
BIOINFORME
B I O Q U Í M I C A
O que é vida? Esta é uma pergunta que persegue, de alguma forma, a existência da humanidade. Especula
se que o universo teria se originado a partir de uma grande explosão, há mais de 15 bilhões de anos. Esta
explosão inicial teria sido seguida por diversas outras que, progressivamente, foram formando as galáxias
e, conseqüentemente, o planeta Terra com todos os seus componentes. Hoje, discutimos a realidade da
descoberta do código genético humano. Mas o que são esses genes, essa composição que há tanto tempo
perseguimos, senão moléculas químicas? Ou seriam concentrações de energia viva?
Na realidade, o mundo evoluiu e, depois de tanto se fragmentar, chegamos cada vez mais próximos da peque
na parte. E quanto mais próximos estamos, mais elas se parecem e mais as ciências se imbricam e se confun
dem. Onde começa a física, onde termina a química, onde se situa a genética? Quando começamos a achar
que iniciamos o desvendar do mundo, descobrimos que este é apenas mais um passo em nosso caminhar.
O que teriam sentido os alquimistas com todas as suas experiências? Qual a sensação de entendimento da
natureza? Quantas maravilhas vieram deste despertar?
A medicina romana nos tempos antigos teve em Asclepíades o primeiro médico grego a ter sucesso em Roma,
uma pessoa à frente de seu tempo. E, excetuando-se por seu antecessor, Hipócrates, foi o mais importante
daquela era. Polêmico em seus questionamentos quanto à teoria das alterações dos humores como causa das
doenças, baseava-se no conceito feito de átomos, corpúsculos elementares imperceptíveis. A saúde ou a doen
ça eram dependentes do livre circular destes corpúsculos, não impedindo a circulação dos líquidos corpóreos.
Anos mais tarde, veio a contribuição árabe ao universo da química. Atribui-se a Jabir ibn Hayan os fundamen
tos da química, tendo sido o primeiro a utilizar os procedimentos de filtração e destilação. Na busca da pedra
filosofal, os alquimistas desenvolveram conhecimentos que possibilitaram técnicas de estudos das diferen
tes substâncias que compõem a natureza. Paracelsus (1403-1541) utilizou seus conhecimentos químicos para
adicionar à análise da urina um novo conceito, migrando da observação para a análise de sua composição.
O crescimento da bioquímica tem sido explosivo, nos permitindo cada vez mais deslindar o mundo das
moléculas, desde questões tradicionais até as bases da composição do genoma humano. Equipamentos
robotizados já são uma realidade na rotina laboratorial, assim como recursos de point of care possibilitam
análises e acompanhamento do paciente à beira do leito com avaliações just in time.
A evolução continua... Quando moléculas isoladas se encontram e interagem, algo de novo acontece e isso
traz, no conjunto, algo que vai muito além dos constituintes individuais, algo que mantém e perpetua a
vida. Esta ciência fala, trata e se preocupa com a vida. Se a nossa origem provém de uma massa única que
se fragmentou há mais de 15 bilhões de anos, o conhecimento da composição destas partes nos levará à
unidade e à saúde plena.
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zada, principalmente, na membrana citoplasmática das célu
las. Sua atividade sérica será aumentada de duas a seis vezes
em doenças que levam à colestase hepática (cálculo, cirrose
tectados na meningite tuberculosa, acidentes vasculares cere
brais, hemorragia intracraniana, epilepsia, outras doenças do
sistema nervoso central e nas primeiras duas semanas de vida
de recém-nascidos.
biliar). Níveis normais são encontrados em todas as formas
MÉTODO: Cinético UV.
de doenças pancreáticas (quando não há comprometimento
AMOSTRA: Liquor (tubo sem conservante).
hepático) e, diferentemente da fosfatase alcalina, não está ele
vada durante a adolescência. Em doenças ósseas, aumentos
na concentração de 5’nucleotidase são mínimos e raramente
observados. Níveis normais a moderadamente elevados são
vistos em doenças hepatocelulares.
MÉTODO: Enzimático.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).
Ácido láctico
Intermediário no metabolismo dos carboidratos, o ácido láctico
BIOQUÍMICA
É uma fosfatase amplamente distribuída nos tecidos e locali
meningites não-bacterianas. Níveis elevados também são de
A
5’ Nucleotidase
Ácido úrico sérico
É o produto final do catabolismo das purinas. Seus níveis séri
cos estão diretamente relacionados com a velocidade de sua
formação e inversamente com a velocidade e a capacidade de
excreção. Outros fatores, como predisposição genética, raça,
sexo, idade, peso corporal, ingestão de álcool, diabetes, disli
pidemia, dieta e uso de medicamentos também influenciam
seus níveis séricos. Apenas uma minoria de pacientes com áci
do úrico elevado desenvolve gota.
deriva predominantemente do músculo esquelético, cérebro e
hemácias. É considerado um marcador precoce para o meta
bolismo anaeróbico celular. Alterações ainda que pequenas na
taxa de oxigenação celular elevam os níveis séricos de lactato, o
que nem sempre é percebido clinicamente ou por análises gasométricas, devido a mecanismos-tampão utilizados pelo orga
nismo. Sua detecção permite ao médico intervir precocemente.
Elevação dos níveis de ácido láctico pode ocorrer por:
Síndromes mieloproliferativas, leucemias, linfomas, anemias hemolíticas,
policitemia, anemia perniciosa, quimioterapia, mieloma múltiplo,
neoplasias, psoríase, mononucleose infecciosa, infarto extenso do miocárdio,
insuficiência cardíaca congestiva e radioterapia.
– Dificuldades na coleta com garroteamento prolongado;
– Diminuição da oxigenação tecidual (hipoxia), como no cho
que hipovolêmico;
– Acidose metabólica (cetoacidose diabética, neoplasias e doen
ça hepática terminal) ou drogas (etanol, metanol, salicilatos
etc.);
– Após atividade física e hiperventilação.
* Dependendo da dose, algumas drogas apresentam uma reação bifásica: efeitos
hiperuricosúricos ou hiperuricêmicos.
INTERFERÊNCIAS: Infusões intravenosas, que modificam o equi
líbrio ácido-básico, podem causar alterações nos níveis de lac
tato. A coleta em tubo com fluoreto é essencial, caso o exame
não seja processado de imediato, pois a ocorrência de glicólise
fornece um resultado falsamente elevado. A coleta deve ser
realizada sem uso de garrote, com o paciente permanecendo
com o braço estendido e sem movimentar a mão.
AMOSTRA: Sangue (tubo com fluoreto).
Ácido láctico no liquor
* Dependendo da dose, algumas drogas apresentam uma reação bifásica: efeitos
hiperuricosúricos ou hiperuricêmicos.
Eleva-se nas meningites bacterianas e por isso pode ser usa
do como exame complementar no diagnóstico diferencial de
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BIOINFORME
doenças hepáticas, colagenoses, neoplasias, anemia hemo
lítica, talassemia e em indivíduos HIV positivos, em que seus
índices parecem relacionados à progressão clínica da doença.
Sua dosagem é um importante dado no diagnóstico etiológico
MÉTODO: Enzimático colorimétrico.
ORIENTAÇÕES DE COLETA: Suspender a ingestão do excesso de purinas (por exemplo, carne, extratos de carne e sementes) nas dos derrames pleurais, ascíticos e pericárdicos, em que valores
aumentados são indicativos de etiologia tubercolosa. Na me
ningite, sua determinação faz parte do diagnóstico diferencial
entre as formas asséptica e tuberculosa da doença.
72 horas que antecedem a coleta. Dado o grande número de MÉTODO: Colorimétrico.
drogas que podem interferir na dosagem do ácido úrico sérico,
AMOSTRA: Sangue e líquidos orgânicos (tubo sem anticoagu
a suspensão de medicamentos fica a critério médico.
Ácido úrico urinário
Por ser o produto final do metabolismo dos compostos puríni
cos derivados de nucleoproteínas exógenas e endógenas, sua
eliminação está relacionada com a ingesta e o catabolismo das
nucleoproteínas.
te).
Albumina sérica
Sua dosagem serve para avaliação do status nutricional, sínte
se hepática e perda renal do paciente. Índices abaixo de 1,5 g/dL
são considerados alarmantes. E manifestações de edema apa
recem com níveis séricos entre 2g/dL e 2,5g/dL. Os valores de
crescem gradativamente com a idade.
AMOSTRA: Urina de 24 horas (frasco sem conservante).
ORIENTAÇÕES DE COLETA: Várias drogas afetam a excreção de ácido úrico, incluindo aspirina, antiinflamatórios, contrastes
radiográficos, vitamina C, warfarin e diuréticos.
Adenosina desaminase (ADA)
É uma enzima amplamente distribuída nos tecidos. Sua fun
ção biológica está relacionada à proliferação e diferenciação
linfocitária, principalmente dos linfócitos T. O interesse por
essa enzima surgiu ao observar-se que casos de imunodefi
ciência severa (SCID), combinados com alterações na diferen
MÉTODO: Colorimétrico.
Aldolase
É uma enzima essencialmente citoplasmática, encontrada em
todos os tecidos em que há glicólise ou glicogenólise. Existem
três tipos de aldolase:
ciação dos linfócitos T e a maturação dos mastócitos, cursavam
com deficiência de ADA. Estudos subseqüentes demonstraram
sua elevação em patologias que envolvem estimulação, proli
feração e ativação linfocitária.
Por ser produzida por linfócitos e macrófagos durante uma
resposta imunocelular, seus níveis séricos se elevam em doen
ças como tuberculose, febre tifóide, mononucleose infecciosa,
MUSCULAR – predomina no coração e músculos.
HEPÁTICA – predomina no fígado, rim e intestino delgado.
CEREBRAL – predomina no cérebro, hemácias, leucócitos e tecidos fetais.
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BIOQUÍMICA
A maior parte da aldolase sérica é do tipo A. Observa-se au
mento da atividade enzimática principalmente nas desordens
musculares, o que permite a identificação precoce antes do
aparecimento de um quadro clínico exuberante. Nas miosites,
dermatomiosites e distrofia muscular progressiva, a atividade
A
sérica mantém-se elevada durante todo o curso da doença. Em
patologias musculares de origem neurogênica, como miaste
nia, poliomielite e esclerose múltipla, os valores mostram-se
normais. No infarto agudo do miocárdio, a hiperaldolasemia
atinge seu pico entre 24 e 48 horas após o infarto. Nas hepato
patias, como cirrose e carcinoma hepático, a elevação é menor
do que nas patologias musculares. Nas leucemias agudas, ane
mias, carcinoma de próstata e nas terapias com fenotiazida,
podemos observar um aumento moderado.
A aldolase diminui à medida que a massa muscular também di
minui. Atualmente, a pesquisa de creatinoquinase, por ser mais
específica, é mais utilizada para avaliação de doença muscular.
ORIENTAÇÕES DE COLETA: Para prevenir a interferência da ati
muscular, recomenda-se pelo menos 30 minutos de
repouso antes da coleta da amostra. A hemólise da amostra
inviabiliza a dosagem (os eritrócitos são ricos em aldolase, com
valores 100 vezes maior do que no soro). Deve-se evitar o uso
de corticóides nos dias que antecedem a coleta, pois eles ele
vam os níveis séricos.
Alfa-1-antitripsina
É uma glicoproteína sintetizada no fígado, cuja principal fun
ção é neutralizar enzimas proteolíticas, como a tripsina, plas
mina e elastase. A deficiência de alfa-1-antitripsina é doença
geneticamente determinada, com níveis de gravidade, que
ocorre quando a liberação de elastase não é inibida, resultando
em destruição celular. Suspeita-se de deficiência de alfa-1-antitripsina ao detectar-se dosagem sérica baixa. O diagnóstico é
confirmado por fenotipagem e biópsia hepática.
A alfa-1-antitripsina é uma proteína de fase aguda que se eleva
em inúmeras neoplasias, doenças inflamatórias e hepáticas. Em
infecções e processos inflamatórios seus valores podem alcançar
MÉTODO: Nefelometria.
Alfa-1-glicoproteína ácida
É o principal componente da mucoproteína de Winzler. Apesar
de pertencer à zona alfa-1-globulina da corrida eletroforética de
proteínas, devido à fraca fixação pelo corante, seu aumento
não contribui para elevá-la. Por ser uma proteína de fase aguda,
clinicamente tem valor no diagnóstico e no acompanhamen
to de processos inflamatórios e tumorais. É útil no diagnóstico
diferencial entre transudato e exsudatos, em amostras de lí
quido ascítico, derrame pleural ou pericárdico. Eleva-se na ar
trite reumatóide, no lúpus eritematoso sistêmico, nas doenças
intestinais inflamatórias e em outros processos inflamatórios.
Seus níveis também sobem em processos de grande prolifera
ção celular, como o que ocorre nas neoplasias. A alfa-1-glicoproteína ácida se mostra ainda bastante elevada em derrames de
causa neoplásica.
Vide também mucoproteínas.
Líquidos cavitários (tubo sem anticoagulante).
três vezes o valor de normalidade. Suas manifestações clínicas
são hepatopatia na infância (hepatite neonatal com progressão
para cirrose) e doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema
juvenil e enfisema pulmonar no adulto). Entretanto, em caso de
doença pulmonar, raramente ocorre cirrose. A doença hepática
pode progredir de um estado micronodular para macronodular,
mas dificilmente se observa carcinoma hepatocelular.
Alfa-2-macroglobulina
Está relacionada ao transporte hormonal e à inibição de enzi
mas proteolíticas. Crianças saudáveis podem apresentar níveis
mais altos que os adultos. Homens entre 30 e 50 anos podem ter
índices diminuídos, talvez como reflexo de estresse e influências
hormonais.
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BIOINFORME
uma dosagem urinária normal ou baixa. Deve se suspeitar
de macroamilasemia quando a relação entre o clearance de
amilase e o clearance de creatinina se encontra <1% (relação
normal entre 1% e 4%). Este achado, no entanto, pode ser ob
servado também em pacientes com hiperamilasemia devido à
grande predominância de isoformas salivares, principalmente
dos tipos 2 e 3.
Amilase sérica
São hidrolases de origem predominantemente pancreática e
da glândula salivar, que degradam complexos de carboidratos.
São conhecidas duas isoenzimas: a pancreática e a salivar, na
proporção de 30:70 em soro de indivíduos sadios. As dosa
gens de amilase sérica e urinária são amplamente utilizadas
no diagnóstico de doenças do pâncreas e na investigação da
função pancreática. Na maioria dos pacientes com pancreatite
aguda, seus níveis séricos elevam-se entre duas e 12 horas após
o início do episódio, atingindo pico em 24 horas e retornando
ao normal entre 48 e 72 horas. A magnitude da elevação séri
ca não está diretamente relacionada à gravidade do envolvi
mento pancreático, mas indica, com grande probabilidade, um
diagnóstico de pancreatite aguda.
Aumentos da amilase sérica, no entanto, não se devem ne
cessariamente à pancreatite. Tumores de pulmão e de ovário
podem produzir hiperamilasemia em torno de 50 vezes o in
tervalo de referência. Aproximadamente 25% da amilase sérica
costuma ser eliminada pela urina. Na insuficiência renal mantém-se elevada proporcionalmente à extensão do comprome
timento do órgão. Cerca de 20% de pacientes com pancreatite
aguda apresentam índices normais de amilase sérica. Em epi
sódios agudos de pancreatite crônica, esses níveis podem estar
ligeiramente aumentados, porém, com freqüência, permane
cem normais.
A amilase pode ligar-se a proteínas, como as imunoglobulinas,
formando complexos de alto peso molecular denominados
macroamilases. Isso se caracteriza por amilase sérica persis
tentemente elevada sem causa aparente, acompanhada de
Amilase urinária
Uma quantidade significativa de amilase sérica é excretada pela urina, que também refletirá elevações séricas. Na pan
eatite, a amilase urinária, quando comparada com a sérica,
parece atingir valores elevados por períodos mais longos. Em pacientes que se submeteram a transplante de pâncreas, em que se realiza uma derivação para as vias urinárias, espera-se níveis bem elevados de amilase urinária: quanto mais altos,
melhor o prognóstico.
AMOSTRA: Urina de amostra única, de 8, 12, ou 24 horas (frasco sem conservante).
Amônia
É gerada após a ação de enzimas bacterianas no substrato pro
téico presente na luz intestinal. Ela é absorvida e transformada
em uréia pelo fígado. Condições que aumentem sua produção
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(ciclo da uréia), sangramento intestinal, infecções bacte
urease positiva e nutrição parenteral total, promoverão uma elevação dos seus níveis.
A dosagem da amônia deve obedecer a rigorosos critérios de coleta e de conservação da amostra. O uso prolongado do gar
ote, a não centrifugação imediata do plasma ou o não conge
to da amostra após a coleta elevam seus níveis.
AMOSTRA: Sangue (tubo com heparina).
A amostra deve ser centrifugada e o plasma separado imedia
te, não ultrapassando 15 minutos após a coleta. Depois da separação, o plasma poderá ser refrigerado (geladeira) por até três horas ou congelado (freezer) por até 24 horas. A amos
a deverá ser transportada refrigerada (banho de gelo) e en
egue ao setor responsável com urgência.
ORIENTAÇÕES DE COLETA: Deve ser evitado o tabagismo nas ho
as que antecedem a coleta.
Angiotensina convertase
É uma enzima pulmonar importante na conversão da angio
I em angiotensina II, que, uma vez formada, agirá sobre as células da camada glomerulosa da supra-renal e, com ou
os fatores reguladores, atuará na produção de aldosterona.
A angiotensina convertase eleva-se na sarcoidose pulmonar,
mais freqüentemente na fase ativa da doença. Importante na monitoração da remissão espontânea ou da resposta à terapia com corticosteróides, a queda em seus níveis é um prognóstico favorável, enquanto a elevação pode refletir atividade não con
olada pelo tratamento.
Não é um marcador específico para sarcoidose e raramente
mostra-se elevada em outras doenças pulmonares, como a tu
erculose, coccidioidomicose, câncer de pulmão e outras doen
as granulomatosas. Outras patologias,como o hipertireoidismo
não tratado, fibrose pulmonar, lepra, artrite reumatóide, histo-
plasmose, silicose, asbestose, alveolite alérgica, diabetes mellitus
Bilirrubinas séricas
A bilirrubina é o produto da quebra da hemoglobina. Depois de
formada pelo sistema reticuloendotelial, ela circula no sangue
sob a forma não-conjugada ligada à albumina. Esta fração da bi
lirrubina chega aos sinusóides hepáticos, nos quais, após conju
gação com ácido glicurônico, se transforma em bilirrubina con
jugada. A fração conjugada é hidrossolúvel, com afinidade por
BIOQUÍMICA
doença hepática crônica (cirrose, síndrome de Reye), erros ina
A B
intestinal ou que bloqueiem seu metabolismo hepático, como tecidos elásticos, e desta forma pode ser eliminada pelo rim.
A bilirrubina conjugada é também excretada pelos canalícu
los hepáticos no intestino delgado. Parte dela é desconjugada
no intestino e transformada em estercobilinogênio pela flora
bacteriana, com eliminação pelas fezes. Entretanto, o esterco
bilinogênio pode também participar do ciclo entero-hepático,
ou ainda escapar da captação hepática e ser excretado pelo
rim como urobilinogênio. Níveis elevados de bilirrubina sérica
total, geralmente acima de 2,5mg/dL, causam icterícia clínica,
caracterizada pela cor amarelada da pele e mucosas.
O método mais amplamente difundido para dosagem de bilir
rubina total utiliza um reagente “diazo”, que produz uma rea
ção colorida, que pode ser medida espectrofotometricamente.
A bilirrubina conjugada reage diretamente com o “diazo”, sen
do por isso denominada bilirrubina “direta”. Por necessitar de
um catalisador para auxiliar na reação, a bilirrubina não-conjugada é chamada “indireta”.
Nos quadros de hiperbilirrubinemia, a investigação diagnósti
ca deve considerar se predomina a fração conjugada ou a não
conjugada. A bilirrubina total pode estar elevada em várias
patologias, sendo as mais comuns as hepatopatopatias e as
hemoglobinopatias. Os valores de bilirrubina total em recém
nascidos variam com o tempo e com o estado de maturidade.
Mesmo em recém-natos a termo há uma elevação fisiológica
nas primeiras 48 horas de vida, seguida por uma queda desses
níveis entre o 3° e 5° dias. Recém-nascidos podem ter hiperbi
lirrubinemia devido à icterícia fisiológica, deficiência de G6PD,
reabsorção de hematomas, infecções congênitas (toxoplasmo
se, sífilis, citomegalovírus, rubéola), anemias hemolíticas e por
patologias menos freqüentes, como galactosemia e hipotireoi
dismo congênito.
e doença de Gaucher, também podem elevar seus valores.
INTERFERÊNCIAS: Alguns medicamentos podem interferir em sua dosagem, como o propranolol, que faz diminuir seus níveis séricos, e a triiodotironina, que os eleva.
MÉTODO: Cinética enzimática.
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BIOINFORME
A mobilização de cálcio e fósforo do osso sofre ainda influên
cia de outros hormônios além do PTH, calcitonina e vitamina
D. Assim como os glicocorticóides, os hormônios tireoidianos
reabsorvem cálcio e fósforo do osso, enquanto o hormônio de
crescimento aumenta a massa óssea, com a manutenção de
cálcio e fósforo na matriz óssea.
A hipercalcemia causa lesões no rim e litíase renal, distúrbios
neurológicos e neuromusculares. A hipocalcemia provoca hi
perexcitabilidade neuromuscular, com espasmos e tetania. A
dosagem da elevação do nível de cálcio sérico é considerada
o teste bioquímico de triagem mais comum e confiável para o
diagnóstico de hiperparatireoidismo primário ou secundário.
MÉTODO: Colorimétrico
Cálcio sérico
O cálcio é o quinto componente mineral mais abundante no
organismo, encontrado nas cartilagens, dentes e, principal
mente, nos ossos (98%). Exerce papel importante na contra
ção e relaxamento do miocárdio, na coagulação sangüínea, na
condução neuromuscular, na ossificação, na manutenção da
integridade da membrana celular, no mecanismo de ação de
alguns hormônios e na ativação de algumas enzimas.
É absorvido no duodeno e no íleo após a ação do suco gástrico,
e pode estar reduzido por diversos fatores, como a formação de
complexos com sulfatos e oxalatos, pH alcalino e teor de gor
dura do bolo alimentar. A absorção é um processo basicamente
ativo que envolve uma proteína intestinal específica, que au
menta pela ação da vitamina D3, paratormônio e esteróides
sexuais, e diminui pela ação de corticóides e algumas drogas
anticonvulsivantes.
Cálcio urinário
O cálcio existe no sangue sob duas formas:
Reflete a absorção intestinal, a reabsorção óssea e a perda renal
Difusível: Composta por cálcio ionizado – forma ativa (50%) – e
de cálcio. A dosagem de seus níveis serve como acompanha
por complexos formados com citrato, fosfato e bicarbonato (5%).
mento das terapias de reposição, na avaliação do metabolis
Não-difusível: Associado à albumina e globulina (45%).
idiopáticas, doenças da paratireóide e tumor com metástases
O paratormônio (PTH) aumenta a reabsorção tubular de cálcio
e a eliminação do fosfato pela urina, atuando também na mo
bilização de cálcio e fósforo do osso. A calcitonina tem o efeito
inverso: inibe a reabsorção óssea e tubular de cálcio. Já a vita
mina D estimula a absorção de cálcio pelo intestino e aumenta
a mineralização do tecido ósseo.
mo do cálcio, nas doenças ósseas, nefrolitíases, hipercalciúrias
ósseas. Para determinar estes valores, deve-se considerar a in
gesta de cálcio nos dias que antecedem a coleta de urina. Para
avaliação do cálcio urinário após dieta hipocálcica, o paciente
deve permanecer com uma ingesta pobre, evitando leite e de
rivados, nos quatro a sete dias que antecedem a coleta, ou de
acordo com a solicitação médica.
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BIOQUÍMICA
C
Capacidade total de combinação do ferro – TIBC
Representa a porção total de ferro ligado à transferrina (ver
também ferro sérico e transferrina). A capacidade total de
Cálcio difusível
O cálcio ionizável ou difusível tem, sobre o cálcio total, a vanta
gem de não sofrer influência das proteínas plasmáticas e ser,
na realidade, sua fração ativa. Entretanto, nos distúrbios do
equilíbrio ácido-base, ele se apresenta reduzido na alcalose e
aumentado na acidose. Eleva-se no hiperparatireoidismo, nas
neoplasias com metástases ósseas e na hipervitaminose D. Ao
combinação do ferro aumenta em patologias que reduzem as
reservas de ferro (deficiência do metal ou perda sangüínea), ou
elevam a produção hepática de transferrina (gestação e uso de
anticoncepcional oral). A capacidade total diminui nas patolo
gias em que o ferro sobe, como na hemocromatose. A redução
da produção hepática de transferrina (na cirrose hepática) e as
perdas protéicas (na síndrome nefrótica) também diminuem a
capacidade total de combinação do ferro.
contrário, está baixo no hipoparatireoidismo e no pseudo-hipoparatireoidismo.
MÉTODO: Cálculo ou eletrodo seletivo.
Cálculo, Análise de
O laudo é descritivo, composto por exames macroscópico (ta
manho, forma, cor, superfície e consistência) e bioquímicos. Os
tipos de cálculo urinário mais comumente encontrados são os
de oxalato de cálcio, fosfato tricálcico, fosfato amoníaco-magnesiano e ácido úrico; o de cistina raramente é encontrado. Em
geral, os componentes bioquímicos mais comumente encon
trados nos cálculos biliares são colesterol, bilirrubina, biliver
dina e cálcio.
MÉTODOS: Coloração/precipitação.
AMOSTRA: Cálculo urinário ou biliar.
Capacidade livre de combinação do ferro
É a medida da capacidade de reserva da transferrina em se li
gar ao ferro.
Caroteno
Usado no rastreamento da má absorção de gorduras e no diag
o de hipercarotenemia. Altos níveis séricos podem ser detectados pela ingestão de grandes quantidades de vegetais e/ou complexos vitamínicos. Podem ocorrer baixos níveis em casos de esteatorréia.
Ceruloplasmina
É uma alfa-2-globulina sintetizada no fígado e essencial para
o transporte de cobre no organismo. Sua deficiência ocorre por
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BIOINFORME
perda protéica ou por uma desordem genética autossômica
Em pacientes diabéticos, a microalbuminúria é o primeiro sinal
recessiva presente no cromossomo 13, em que a transcrição
de comprometimento renal e aparece antes que a VFG seja re
genética da ceruloplasmina se encontra reduzida. Já foram
duzida. A cistatina C apresenta sensibilidade e especificidade
descritas mais de 200 diferentes mutações. A designação clí
de 90% em relação à microalbuminúria, podendo ser usada
nica desta desordem genética é doença de Wilson. Nela, a ce
como marcador precoce na disfunção renal inicial em diabé
ruloplasmina se encontra em níveis baixos, embora apresente
ticos. Altas doses de glicocorticóide podem induzir a uma ele
índices normais em 28% dos portadores da patologia. A perda
vação da cistatina C, independentemente da taxa de filtração
do transporte de cobre pela ceruloplasmina leva a acúmulos do
glomerular. Logo, deve-se proceder a uma avaliação criteriosa
metal em locais como cérebro, fígado, córnea e rim.
da dosagem de cistatina C nos pacientes em uso de glicocor
ticóides, já que não existe na literatura um valor de referência
para esse grupo.
MATERIAL: Sangue (tubo sem anticoagulante).
Clearance
As provas de depuração avaliam a velocidade de filtração glo
Cistatina C
É uma proteína não-glicosilada, de baixo peso molecular (13,36
Kda), produzida pela maioria das células nucleadas e presen
te em todos os líquidos biológicos. A cistatina C é inibidora
da proteinase da cistina, função importante para o estudo da
doença de Kawasaki e do aneurisma de aorta, patologias em
que se apresenta deficiente.
Hoje, sua maior importância clínica, no entanto, é a avaliação
do índice de filtração glomerular; sua alta sensibilidade em
determiná-lo, por meio da concentração sérica ou plasmáti
ca, decorre do fato de ser produzida de forma constante, sem
influência de processos inflamatórios, dieta, massa muscular
ou sexo do paciente. Embora também avalie a velocidade de
filtração glomerular (VFG), a creatinina sérica, empregada no
clearance de creatinina, ao contrário, sofre interferências de
masssa muscular, dieta e sexo. Estudos mostram que os níveis
séricos de cistatina C começam aumentar quando a VFG está
em torno de 88mL/min, enquanto a creatinina só sobe quando
a VFG está abaixo de 75mL/min.
Devido a seu baixo peso molecular e à carga positiva, a cista
tina C é livremente filtrada pelo glomérulo renal, reabsorvida
e metabolizada no túbulo renal proximal, não ocorrendo se
creção renal ou extra-renal. Desta forma, ela reflete exclusiva
mente a filtração glomerular, e seu aumento no soro significa
uma redução dessa taxa de filtração.
merular e são essenciais no acompanhamento dos transtor
nos da função renal.
Clearance de amilase / clearance de creatinina
A elevação da amilase no sangue não é específica das pancrea
tites agudas. O clearance de amilase/clearance de creatinina
auxilia no diagnóstico diferencial das hiperamilasemias, em
especial no diagnóstico da macroamilasemia. A relação encontra-se aumentada (>4%) na pancreatite aguda, nas queimadu
ras severas e no mieloma múltiplo, e diminuída na macroami
lasemia (<1%).
MÉTODOS: Enzimático colorimétrico (amilase) e colorimétrico
(creatinina).
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante) e urina (frasco sem conservante).
Clearance de creatinina
É o índice de depuração renal de creatinina e avalia o nível de
filtração glomerular. Quando comparado à avaliação dos níveis
séricos de uréia e creatinina isolados, permite um diagnóstico
mais precoce de alteração da função renal.
As provas de depuração são tecnicamente rigorosas, exigindo
controle rígido dos tempos e da coleta de urina, sem perda do
volume urinário. Exigem dosagens simultâneas da creatinina
no soro e na urina, e a correção da superfície corporal do pa
ciente pela superfície corporal padrão.
A velocidade de filtração glomerular aumenta na gravidez, do
mesmo modo que exercícios físicos também podem elevar o
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Cloro sérico
É o principal ânion extracelular. Juntamente com o sódio, re
presenta a maioria dos constituintes osmoticamente ativos
do plasma. Desta forma, está envolvido na manutenção da
pressão osmótica e no balanço hidroeletrolítico. A maior parte
do cloro ingerido é absorvida e o excesso excretado na urina.
Clearance de uréia (standard)
A depuração de uréia avalia a função renal total, ou seja, fun
BIOQUÍMICA
eção, incluindo trimetoprim, cimetidina e probenecide.
C
clearance de creatinina. Várias drogas interferem com a sua ex
O cloro sérico, portanto, sofre alterações nos distúrbios hidroe
letrolícos e ácido-básicos.
glomerular mais função tubular. Como a molécula da uréia é muito pequena, é filtrada livremente pelos glomérulos e reabsorvida de maneira variável pelos túbulos. Quanto maior a velocidade do fluxo de urina através dos rins, menor a quanti
de uréia absorvida e vice-versa. Para interpretar os valores da depuração da uréia deve-se determinar o débito do fluxo urinário (volume/minuto). A depuração é máxima quando o débito for maior que 2mL/min e considerada standard quando for menor ou igual a 2mL/min.
MÉTODO: Potenciométrico.
Clearance osmolar / clearance de água livre
A habilidade dos rins em manter a tonicidade e o balanço hí
o exige que os túbulos sejam funcionais e responsivos à va
essina (hormônio antidiurético). Estas funções específicas podem ser avaliadas por medidas de concentrações de solutos da urina (isto é, teste de concentração e diluição).
O clearance osmolar expressa a quantidade de água com carga
variável de soluto, depurado do plasma por unidade de tempo.
A diferença entre o volume total de urina e o clearance osmolar
é chamada clearance de água livre. Baseado na parte da função
tubular que envolve reabsorção de fluidos e eletrólitos com a
formação de água livre, esta atividade é uma das últimas fun
ões renais a ser perdida. Quando a reabsorção de água não
Cloro urinário
Em geral, a excreção urinária de cloro se aproxima da ingesta.
Observam-se níveis fisiologicamente aumentados na diurese
pós-menstrual e diminuídos na retenção hídrica pré-menstrual.
O cloro urinário é baixo (<10mEq/dia) nas alcaloses metabóli
cas responsivas à administração de cloro, como as patologias
por perda no tubo gastrointestinal (vômitos e diarréia); e ele
vado (>10mEq/dia) nas alcaloses metabólicas não responsivas
à reposição de cloro. Esta última condição é encontrada na sín
drome de Bartter, no hiperaldosteronismo primário e no uso de
mineralocorticóide exógeno.
mais acontece normalmente, a excreção de água livre aumenta.
MÉTODO: Crioscopia.
•••
Cloro, liquor
Acompanha as alterações (diminuição ou elevação) dos níveis
séricos. Diminuído nas meningites tuberculosas e bacterianas.
79
26.10.06 17:44:39
BIOINFORME
Colinesterase
Existem dois tipos de colinesterase: a verdadeira (acetilcolines
terase ou colinesterase eritrocitária), encontrada nas hemácias
e nas sinapses do sistema nervoso central; e a pseudocolines
terase (benzoilcolinesterase ou colinesterase plasmática), en
contrada no soro e no fígado. Os dois tipos são importantes na
intoxicação por organofosforados, casos em que se apresen
tam reduzidas. Na suspeita de intoxicação crônica, indica-se a
determinação da colinesterase eritrocitária; na exposição agu
da, no entanto, recomenda-se a dosagem da pseudocolineste
rase. No acompanhamento da terapia pós-intoxicação, indica
se a determinação da colinesterase eritrocitária, uma vez que a
sua redução leva ao coma e a convulsões.
Creatinina urinária
A creatinina é livremente filtrada pelos glomérulos e excretada
de forma constante. A determinação da creatinina urinária em
mg/kg em 24 horas é um parâmetro indicativo do volume cor
reto da urina colhida no período de 24 horas. A secreção tubu
lar da creatinina pode ser inibida por drogas, como cimetidina,
trimetoprim e probenecide. Sua avaliação laboratorial, junta
mente com a determinação da creatinina sérica, é importante
nos casos de insuficência renal aguda ou crônica.
Exercícios severos e ingestão de altas quantidades de carne po
dem causar aumentos significativos na excreção de creatinina,
enquanto a diminuição da massa muscular nos idosos provoca
diminuição.
Creatinina sérica
Trata-se de um produto metabólico formado pela descarboxi
lação da creatina-fosfato no músculo, e, portanto, com relação
direta com a massa muscular. Homens e atletas produzem
maiores quantidades de creatinina do que crianças, idosos e
mulheres. O decréscimo da massa muscular no idoso deve ser
considerado na interpretação dos resultados.
Normalmente, a creatinina não é afetada pela dieta; porém,
se houver consumo de quantidades excessivas de carnes, os
níveis séricos poderão sofrer aumento por um período de 48
horas. Com a redução do fluxo sangüíneo renal, a creatinina se
eleva, porém de forma mais lenta do que a uréia. A concentra
ção de creatinina só começa a se elevar quando a velocidade de
filtração glomerular é menor que 75mL/min.
Creatinoquinase (CK)
Também denominada ATP-creatina-N-fosfotransferase, é uma
importante enzima reguladora da produção e da utilização
de fosfatos de alta energia nos tecidos contráteis. A CK total é
encontrada em concentrações bastante altas na musculatura
esquelética e cardíaca; quantidades apreciáveis também são
encontradas no cérebro, e está presente ainda no intestino e
nos pulmões. Como se trata de um dímero, compõe-se de duas
cadeias diferentes, chamadas M (muscle) e B (brain), que po
dem se combinar de três formas, criando as chamadas isoenzi
mas da CK: CK-MM, CK-MB e CK-BB.
A CK-MM é encontrada em grande quantidade principalmente
na musculatura estriada. A CK-BB é a isoenzima presente no
cérebro, cólon, íleo, estômago e bexiga. A CK-MB está no mio
cárdio, no qual representa cerca de 20% da CK contra 80% de
CK-MM. A CK-MB também está presente no músculo estriado
esquelético, embora em pequena proporção (entre 1% e 4%,
sendo o restante CK-MM).
80
26.10.06 17:44:40
ma de 5% têm sido associados com provável origem cardíaca
te, hipotireoidismo e em miopatias induzidas por drogas, como
para a CK-MB, indicando lesão do miocárdio. Níveis acima de
as estatinas (hipolipemiantes) e isotretinoína (antiacnéico).
25%, por outro lado, indicam uma possível interferência na do
Sua importância no infarto agudo do miocárdio (IAM) atual
sagem causada pela presença da CK-BB ou macro-CK (tipos 1 e
mente é limitada. Isso acontece por sua elevação ocorrer mais
2), já que os pacientes com IAM raramente têm uma concen
tardiamente após o início da dor precordial (4 a 6 horas), não ser
tração percentual de CK-MB que exceda este limite.
específica para a musculatura cardíaca e apresentar uma faixa
de referência bastante ampla. Desta forma, pode apresentar-se
normal em indivíduos de baixa estatura e/ou sedentários com
um IAM. Marcadores cardíacos mais específicos, que se elevem
mais precocemente como CK-MB massa e as troponinas (I e T)
atualmente substituem a CK total nos quadros de IAM.
BIOQUÍMICA
ra haja alguma variação entre diferentes autores, valores aci
que envolvem os músculos esqueléticos, como dermatomiosi
C
A CK é útil no diagnóstico e acompanhamento de patologias
A elevação e a queda características da CK-MB em uma dosa
gem seriada são quase patognomônicas para o diagnóstico de
infarto do miocárdio. O aumento inicial dos níveis de CK-MB
ocorre entre quatro e seis horas após o início dos sintomas,
atingindo seu pico depois de 24 horas e retornando ao normal
entre 48 e 72 horas. Para um diagnóstico com alta sensibilidade
e especificidade, recomenda-se a dosagem seriada ao longo de
um período de oito a 12 horas. A CK-MB também é um compo
nente importante da avaliação do reinfarto ou da extensão da
área de infarto. Apesar de sua excelente performance, existem
algumas limitações no uso da CK-MB como o marcador ideal no
IAM, pois, em alguns casos, sua elevação ocorre apenas depois
de oito a 12 horas do início dos sintomas. Some-se a isso o fato
de a CK-MB não ser totalmente específica para o miocárdio.
A dosagem de CK-MB pode sofrer interferência de formas atí
picas ou variantes das isoenzimas da CK. Estas formas não têm
origem tissular definida. Duas delas, anômalas, de alto peso
molecular, são conhecidas e foram denominadas de macroCK tipo 1 e tipo 2. A do tipo 1 consiste na CK-BB (ou, mais rara
mente, CK-MB) ligada à porção Fab da imunoglobulina G (ou,
mais raramente, IgA). Com relação à macro-CK tipo 2, acredita-
se que seja um complexo oligomérico da CK. Estas variantes
isoenzimáticas não são rotineiramente dosadas, uma vez que
Creatinoquinase, fração MB
A isoenzima CK-MB tem sido considerada o marcador bioquí
mico de referência para o diagnóstico de lesão miocárdica, e,
por isso, tem sido a base para comparação com outros marca
dores. Apesar de ser, em termos de diagnóstico, específica para
lesão do miocárdio, o músculo esquelético tem maior ativida
de de CK total por grama de tecido, e pode ter até 4% de CK-MB.
Isso pode diminuir sua especificidade, especialmente em pa
cientes com lesões concomitantes na musculatura esquelética
e cardíaca. Para aumentar sua especificidade cardíaca, no caso
da dosagem de CK-MB, pode ser calculado um índice relativo,
de acordo com a equação a seguir:
Índice de CK-MB = 100 (CK-MB/CK total)
Essa equação nos permite verificar, em termos percentuais, se
aparentemente não têm utilidade clínica. Contudo, sua pre
sença interfere em alguns métodos comumente utilizados na
análise da CK-MB, como a imunoinibição e a eletroforese.
Foram desenvolvidos vários tipos de imunoensaios para CKMB de alto potencial. Eles dosam a massa de CK-MB em ng/mL,
através de tecnologia de imunoensaio do tipo “sanduíche”,
um anticorpo específico antiM, um antiB, ou um antiMB. Au
tomatizados e altamente sensíveis (1ng/mL), esses ensaios es
pecíficos para CK-MB não sofrem, por exemplo, interferência
da macro-CK, e são de rápida realização. A dosagem da massa
de CK-MB (CK-MB massa) por meio de imunoensaios oferece
especificidade e sensibilidade analítica que superam qualquer
outra tecnologia para esse tipo de teste.
a isoenzima MB está aumentada em relação à CK total. Embo
81
26.10.06 17:44:40
BIOINFORME
Desidrogenase láctica
Eletroforese de proteínas séricas
A desidrogenase láctica (LDH) pertence a uma classe de enzi
As principais frações protéicas, de acordo com sua eletroposi
mas que catalisam reações de oxirredução e são amplamen
tividade, são albumina, alfa-1-globulina, alfa-2-globulina, beta
te distribuídas em todos os tecidos humanos. A LDH é uma
globulina e gamaglobulina. De acordo com o nível de resolução
enzima tetramérica, com pequenas diferenças dependendo
do método eletroforético, poderemos ter muitas outras frações
de sua origem. Os mamíferos possuem basicamente duas ca
intermediárias.
deias protéicas que compõem a LDH: o tipo M (ou A) e o tipo
H (ou B), que formam cinco isoenzimas, dependendo da com
binação entre elas: H4, MH3, M2H, M3H e M4. De acordo com
sua mobilidade eletroforética (do ânodo para o cátodo), essas
isoenzimas são denominadas LDH1, LDH2, LDH3, LDH4 e LDH5,
respectivamente.
A LDH tem localização citoplasmática e seu aumento sérico
ocorre após lise celular. As isoenzimas da LDH existem em dife
rentes proporções nos diferentes tecidos. No músculo cardíaco,
rim e eritrócitos, predominam a LDH1 e a LDH2, enquanto as
isoenzimas LDH4 e a LDH5 são as formas dominantes no fíga
do e no músculo esquelético. Já que as concentrações da LDH
dentro das células são cerca de 500 vezes maiores do que no
soro, qualquer aumento na atividade da LDH no sangue sugere
lesão tissular, e a fração isoenzimática predominante identifi
ca o órgão de origem.
Após lesão aguda do miocárdio, as atividades séricas da CK e
da CK-MB elevam-se antes do aumento da LDH. Presente no
miocárdio, a LDH1 freqüentemente acompanha a atividade da
LDH total, elevando-se entre oito e 12 horas após o início da dor
precordial e atingindo seu pico entre 24 a 72 horas.
Como a LDH e suas isoenzimas estão presentes em todos os
tecidos, na suspeita de IAM torna-se necessário o diagnósti
co diferencial com outras patologias ocasionadas por injúria
tecidual, como infarto renal agudo, infarto mesentérico, neo
plasias, hemólise aguda, hipotireoidismo, pancreatite e pneu
monia, entre outras.
Os principais componentes destas frações são:
Fração albumina: É constituída de uma proteína, a albumina, a
mais abundante do plasma e que responde por cerca de 80%
de sua pressão oncótica. Está envolvida no transporte de inú
meras substâncias (bilirrubina, cálcio, hormônios, fármacos
etc.) e pode se apresentar bipartida (bialbuminemia) por uma
variação genética ou por sobrecarga na ligação a determina
das substâncias, que alteram sua carga elétrica. Apresenta-se
diminuída por falha em sua síntese no fígado, por perda renal,
intestinal ou cutânea, por condições que aumentam a permea
bilidade capilar, como os processos inflamatórios, e em estados
de má absorção e subnutrição. Níveis elevados ocorrem na de
sidratação ou por estase venosa excessiva (por exemplo, por
garroteamento prolongado).
Fração alfa-1-globulina: Tem na alfa-1-antitripsina seu princi
pal componente. Esta glicoproteína atua na inibição de enzi
mas proteolíticas, podendo estar aumentada em processos
inflamatórios agudos, em neoplasias e doenças hepáticas. Sua
diminuição pode ser relacionada a defeito genético grave e à
doença pulmonar ou hepática na infância. Pode estar aumen
tada também nos hepatocarcinomas, em que há grandes con
centrações de alfafetoproteína.
Fração alfa-2-globulina: É constituída por duas proteínas prin
cipais: alfa-2-macroglobulina e a haptoglobina. Quando a fra
ção alfa-2 está muito elevada, pode-se suspeitar de um proces
so inflamatório agudo (pelo aumento da haptoglobina) ou de
síndrome nefrótica (pelo aumento da alfa-2-macroglobulina,
acompanhada de diminuição da albumina). Quando reduzida,
pode-se pensar numa síndrome hemolítica, pela diminuição
Eletroforese
É um teste de triagem para se detectar as alterações e anor
malidades das proteínas, principalmente do soro. O conheci
mento da distribuição das diferentes frações, separadas de
acordo com suas cargas elétricas em meio líquido, permite
definir uma série de padrões úteis no diagnóstico de impor
tantes patologias.
da haptoglobina.
Fração betaglobulina: É constituída pela transferrina e pelo
componente C3 do sistema de complemento. A primeira, sinte
tizada no fígado, responde pelo transporte de ferro plasmático.
Mostra-se bastante aumentada nos casos de carência de ferro.
O C3 pode subir em processos inflamatórios e baixar em doen
ças auto-imunes ou por deposição de imunocomplexos.
Fração gamaglobulina: É constituída predominantemente pe
las imunoglobulinas G, A e M, sendo a fração eletroforética de
maior interesse clínico. A diminuição (hipogamaglobulinemia)
82
26.10.06 17:44:41
BIOQUÍMICA
ocorre em imunodeficiências congênitas ou adquiridas, geral
mente relacionadas com terapias imunossupressoras. Sempre
devem ser associadas a dosagens nefelométricas das imuno
globulinas. O aumento da fração gama denomina-se hiperga
maglobulinemia, que pode ser monoclonal, na forma de um
D E
pico agudo, refletindo a elevação de uma única imunoglobu
lina, produzida por um clone específico de plasmócitos. As ga
mopatias monoclonais detectadas pela eletroforese devem ser
estudadas por imunoeletroforese ou por imunofixação, para
caracterizar a imunoglobulina e/ou cadeia leve envolvida.
A hipergamaglobulinemia pode ser policlonal, em função do
aumento de várias imunoglobulinas. Está relacionada a doen
ças auto-imunes, a processos inflamatórios crônicos e a lesões
hepáticas severas. Em casos de cirrose hepática, há uma união
entre as frações beta e gama, relacionada à elevação acentua
da de IgA.
MÉTODO: Eletroforese por capilaridade.
Eletroforese de proteínas no liquor
A eletroforese do liquor costuma ser solicitada para a detecção
de bandas oligoclonais, auxiliando no diagnóstico de doenças
inflamatórias e desmielinizantes do sistema nervoso central
(SNC). Observam-se alterações na maioria das meningoen
cefalites bacterianas e virais, e nas encefalites agudas. Este
exame deve ser realizado em conjunto com a eletroforese de
proteínas séricas para avaliar se a alteração é sistêmica ou lo
calizada. Após a primeira semana, traumas cerebrais graves
apresentam aumentos de três a quatro vezes na fração alfa2-globulina. Diferente da eletroforese sérica, na eletroforese
do liquor é possível constatar claramente a presença da fração
pré-albumina.
CONTINUA
83
26.10.06 17:44:42
BIOINFORME
MÉTODO: Eletroforese em gel de agarose.
AMOSTRA: Liquor (frasco sem anticoagulante).
VOLUME NECESSÁRIO: 1mL.
Eletroforese de proteínas urinárias
A eletroforese de proteínas da urina é um método simples e efetivo para diferenciar os diversos tipos de proteinúrias. Pelo aspecto que o traçado eletroforético apresenta, é possível rela-
cioná-las com as diversas patologias renais. É empregada prin
te na detecção e avaliação de portadores de gamopa
monoclonais (mieloma, macroglobulinemia de Waldens
öm, amiloidose), em que se visualizam picos monoclonais no traçado eletroforético. No caso de gamopatias de cadeia leve,
muitas vezes os picos monoclonais só são detectados na urina (proteinúria de Bence Jones). Para um diagnóstico conclusivo,
devem ser acompanhadas por um estudo imunoeletroforético de cadeias kappa e lambda.
Fosfatase ácida total
Está presente em tecidos como osso, próstata, baço e nas célu
sangüíneas (hemácias, plaquetas e leucócitos), entre outros.
Sua elevação ocorre em processos de destruição plaquetária,
MÉTODO: Eletroforese em gel de agarose.
MATERIAL: Urina sem conservante (amostra única, 12 horas ou 24 horas).
doenças hemolíticas, doença de Paget, metástase óssea, mie
múltiplo e no câncer de próstata. Em indivíduos do sexo masculino, a fração prostática representa aproximadamente 50% da fosfatase ácida total, sendo o restante proveniente do Eletroforese de lipoproteínas
fígado e da desintegração das plaquetas e eritrócitos.
Vide Perfil Lipídico
•••
Ferro
A avaliação do ferro sérico é essencial nas anemias ferropri
vas (hipocrômicas e microcíticas), assim como nos estados de
excesso de ferro, como na hemocromatose e hemossiderose.
Sua determinação pode ser feita isoladamente ou em conjun
to com a ferritina e hemossiderina, que avaliam as reservas
de ferro no organismo. Nas anemias hemolíticas, o ferro séri
co pode variar desde normal até aumentado, dependendo do
tempo em que o processo hemolítico foi iniciado. Na anemia
megaloblástica por carência de B12, pode ocorrer uma carên
cia de ferro depois da reposição da vitamina, devido ao grande
consumo pelas hemácias.
Fosfatase ácida prostática
Auxilia, mas não substitui o antígeno prostático (PSA), no diag
o e no monitoramento da terapia do carcinoma prostá
o, uma vez que seus níveis podem se manter normais nos quadros iniciais da doença. Além do adenocarcinoma de prós
ta, pode estar elevada na leucemia mielocítica, na doença de Gaucher, na prostatite e na retenção urinária. Da mesma for
que o PSA, seus resultados sofrem interferência pela mani
ostática, como no toque de próstata e USG.
Vide capítulo de Imunologia - Marcadores Tumorais
Fosfatase alcalina
É uma enzima com ótima atividade in vitro, em pH próximo de
10, presente em muitos tecidos, particularmente no epitélio in
testinal, túbulo renal, osteoblastos, fígado e placenta. A forma
CONTINUA
presente no soro de adultos normais origina-se principalmen
84
26.10.06 17:44:43
de todo compreendida; parece estar associada ao transporte
lipídico no intestino e a processos de calcificação óssea.
Sua dosagem é de interesse na investigação de doenças he
Fosfatase alcalina termoestável
As frações da fosfatase alcalina apresentam diferentes susceti
tivação pelo calor:
Placentária 90% termoestável;
Regan
90% termoestável;
tica. Observam-se níveis elevados de fosfatase alcalina na
Hepática
50% termoestável;
doença de Paget; e mulheres no terceiro trimestre de gravidez
Intestinal
50% termoestável;
Óssea
10% termoestável.
patobiliares e ósseas, associadas à hiperatividade osteoblás
podem apresentar aumentos em torno de duas a três vezes
do intervalo normal, devido à adicional fração placentária. Na
osteomalacia, pode-se encontrar aumentos moderados, que
diminuem lentamente em resposta à terapia por vitamina D.
Visto elevar-se em metástases ósseas e do fígado, esta enzima
pode funcionar como marcador tumoral. Quando expostas a
altas temperaturas, a resposta de suas frações pode ser mais
um auxílio na identificação de suas isoenzimas (vide fosfatase
alcalina fracionada).
BIOQUÍMICA
da idade. Sua função precisa no metabolismo ainda não está
E F
te no fígado e no esqueleto e é acentuadamente dependente
Atividades residuais de fosfatase alcalina termoestável de até 20% sugerem predominância da isoenzima óssea; valores entre 25% a 55% estão predominantemente associados às de origem hepática e/ou intestinal. Esta determinação só tem validade quando a fosfatase alcalina total estiver elevada. A determi
da fração termoestável e termolábil é importante nas metástases hepáticas e ósseas, nas suspeitas de comprometi
to do parênquima hepático e nas doenças intestinais.
Fósforo sérico
O fósforo é um importante elemento, amplamente distribuído
pelo organismo na forma de fosfato orgânico ou inorgânico.
Nos adultos, cerca de 85% (medido como fósforo inorgânico)
estão presentes no esqueleto. O restante é principalmente
Isoenzimas da fosfatase alcalina: São isoformas com conside
rável heterogeneidade inter e intratecidual, mas raramente
encontram-se mais do que duas ou três formas no soro sangüí
neo. Provenientes de diversos tecidos, apresentam característi
cas de acordo com a forma específica presente no fígado, nos
ossos, no intestino e na placenta. Assim, pelo estudo pode-se
conhecer a origem da elevação. Também podem ser encontra
das outras isoenzimas patológicas, como Regan e Nagao, que
aparecem em processos neoplásicos. Pacientes dos grupos
sangüíneo O ou B, secretores Lewis positivo, podem apresentar
elevação da fração intestinal.
As formas predominantes normalmente encontradas no soro
são isoformas hepática e óssea. A fosfatase alcalina total e ós
sea acompanham a velocidade de crescimento da estatura da
criança e dos adolescentes. Tem pico máximo entre os seis me
ses e um ano, e posteriormente na adolescência.
MÉTODO: Enzimático colorimétrico e eletroforese (para as iso
fosfatase alcalina).
combinado com lipídios, proteínas e carboidratos, e incorpora
do a outras substâncias orgânicas, como fosfolipídios, ácidos
nucléicos, fosfoproteínas e compostos de alta energia envolvi
dos na integridade celular (estocagem e troca de energia).
Três órgãos são majoritariamente comprometidos com a ho
meostasia do fósforo: intestino delgado (absorção), rins (fil
tração e reabsorção) e esqueleto (estocagem). Cerca de 2/3 do
fosfato ingerido é absorvido (absorção ativa) principalmente
pelo jejuno e o restante é excretado pelas fezes. A absorção
aumenta no decréscimo da ingesta de cálcio, na acidez do con
teúdo intestinal, pela ação da vitamina D e do hormônio de
crescimento (GH). A ação do hormônio da paratireóide (PTH)
também influi nessa absorção, como um provável efeito indi
reto do metabolismo da vitamina D.
Cerca de 90% do fósforo plasmático é filtrado pelos gloméru
los e quase totalmente reabsorvido pelos túbulos. Os níveis sé
ricos de fósforo são inversamente proporcionais aos do cálcio
sérico. O aumento do fósforo sérico ocorre por diminuição da
filtração glomerular, aumento da reabsorção tubular renal e
aporte exógeno ou endógeno. A diminuição ocorre por desor-
85
26.10.06 17:44:43
BIOINFORME
dens tubulares e aumento das perdas. O PTH inibe sua reab
sorção tubular renal; logo, no hiperparatireoidismo primário
encontramos elevação do fósforo urinário.
Os níveis séricos dependem da alimentação. Enquanto a in
gesta de alimentos enlatados, ricos em fosfato, aumentam
seus níveis, o consumo excessivo de carboidratos pode causar
significativo decréscimo. Na prática, como é um elemento pre
sente em quase todos os alimentos, dificilmente se encontra
deficiência dietética de fosfato. Recomenda-se a coleta pela
manhã devido a relatos de variações diurnas.
Frutosamina
É o produto da ligação da glicose com os aminoácidos presen
tes nas proteínas plasmáticas, principalmente a albumina.Tem
importância no acompanhamento de pacientes diabéticos,
avaliando seu controle metabólico nas últimas duas a três se
manas que antecedem ao exame. Mas tal como a hemoglobina
glicosilada, a frutosamina não pode ser utilizada para o diag
nóstico de diabetes. Em diabéticos portadores de hemoglobi
nopatias, nos quais a hemoglobina glicosilada pode produzir
resultados falsos-positivos ou falsos-negativos, a frutosamina
é hoje um recurso para acompanhamento a longo prazo.
Por refletir o metabolismo glicêmico em um período mais cur
to do que a hemoglobina glicosilada, de duas a três semanas,
é importante no acompanhamento de gestantes diabéticas.
Nas hepatopatias crônicas (cirrose) e nas perdas protéicas (ne
frose), a frutosamina pode apresentar um valor falso-negativo.
Uma interferência falso-positiva, pelo contrário, é encontrada
na ingestão de ácido ascórbico, que aumenta a ligação da gli
cose com a albumina.
Gama-glutamil-transpeptidase – GT
MÉTODO: Colorimétrico
É uma enzima originada principalmente do sistema hepatobi
liar, com a função de transferir o ácido glutâmico através das
membranas celulares. Eleva-se em especial nas colestases in
tra ou extra-hepáticas. Nas neoplasias hepáticas primárias ou
Fósforo urinário
Varia com idade, massa muscular, função renal, com a hora do
nas alterações do parênquima hepático por metástases, a GT
encontra-se freqüentemente alta.
dia, com a dieta e com o paratormônio (PTH). É importante no
diagnóstico das doenças ósseas, como a que ocorre no hiper
paratireoidismo primário, pseudo-hipoparatireoidismo, osteo
malacia, Paget e síndrome de Fanconi.
86
26.10.06 17:44:44
pelo menos duas vezes o seu valor de referência após a ingesta.
A liberação da GT no soro reflete o efeito tóxico do álcool e de
outras drogas na estrutura microssomal nas células hepáticas.
Anticonvulsivantes, como fenitoína, fenobarbital e ácido val
próico, induzem seu aumento sérico.
OBSERVAÇÃO: A pressão parcial de um gás em um líquido represen
ta a pressão parcial do gás com o qual o líquido está em equilíbrio.
Bicarbonato (HCO3-) – é a principal base do organismo. Junto
às demais bases do organismo, atua em conjunto com ácidos
de mesma natureza química, formando pares de substâncias
BIOQUÍMICA
bono (pCO2). Valores acima de 45mmHg ou abaixo de 35mmHg
indicam acidose ou alcalose respiratórias, respectivamente.
F G
O uso agudo ou crônico de álcool também pode ser diagnos
ticado pela dosagem desta enzima hepática, que se eleva em
chamadas sistema tampão (formado principalmente por bi
carbonato e ácido carbônico) que, em associação com o me
canismo respiratório de eliminação de CO2 e eliminação de O2,
regula o equilíbrio entre os ácidos e as bases.
Gasometria arterial
ALCALOSE METABÓLICA
Esta análise é usada para fornecer valores de parâmetros que
permitam o acompanhamento de gases no sangue, assim
como as condições do equilíbrio ácido-básico no organismo.
Em visão simplista, em um processo fisiológico normal, a respi
25mM/L
ração consiste na troca de oxigênio e dióxido de carbono entre
o meio ambiente e as células. O perfeito equilíbrio desse siste
ma depende do adequado funcionamento da ventilação, troca
gasosa (no processo de difusão alveolar) entre os pulmões e o
sangue, ligação do oxigênio à hemoglobina e um débito cardía
co adequado, permitindo uma boa perfusão tissular.
Vejamos algumas referências desse processo fisiológico:
pH – o termo significa potência de hidrogênio e quantifica a
concentração de íons H livres nos líquidos do organismo, indi
cando seu estado ácido-base. O metabolismo celular produz
ácidos que devem ser neutralizados, a fim de manter um pH
ótimo. Se for constatada acidose ou alcalose, deve-se investi
gar se a origem é respiratória ou metabólica.
7,45
ACIDOSE
MORTE CELULAR
mite o cálculo das bases pelos analisadores de uso corrente.
Diferença de bases (excesso ou déficit) – é calculada a partir
das medidas de pH, pCO2 e hemoglobina. O resultado expressa
o excesso de bases existentes nas alcaloses metabólicas ou o
déficit de bases existentes nas acidoses metabólicas, permitin
pO2 – a determinação da pressão parcial de oxigênio nos in
7,95
forma a eficiência da oxigenação nos alvéolos pulmonares.
Contudo, essa análise não tem implicações nos mecanismos
ALCALOSE
Venoso
controlado pelos pulmões, determina o pH. Essa relação per
– 2mEq/L a +2mEq/L.
7,40
7,35
É calculado a partir do pH e do CO2. A relação entre o bicar
bonato plasmático, controlado pelos rins, e o ácido carbônico,
do avaliar a severidade do distúrbio metabólico. Pode variar de
PH DO SANGUE
6,85
ACIDOSE METABÓLICA
MORTE CELULAR
Arterial
do equilíbrio ácido-base.
Os gases sangüíneos arteriais constituem os mais valiosos in
pCO2 – a quantidade de ácido carbônico (existente sob a forma de
CO2 e H2O ) é determinada pela pressão parcial de dióxido de carACIDOSE RESPIRATÓRIA
dicadores da troca gasosa pulmonar, pois sua obtenção é sim
ples e eles fornecem importantes informações para orientar o
tratamento do paciente. O pH define a presença e a magnitude
dos distúrbios ácidos-básicos, e a pCO2 auxilia na diferenciação
entre as etiologias metabólicas e respiratórias, além de avaliar
a adequação da ventilação. Medida enquanto o paciente res
pira ar ambiente, a pO2 constitui um índice sensível de doença
40mmHg
pulmonar; a pO2 arterial diminui com a idade, o que provavel
mente se deve a um aumento gradual do desequilíbrio ventilação-perfusão. Várias relações simples podem auxiliar no uso
ALCALOSE RESPIRATÓRIA
dos gases sangüíneos arteriais para uma avaliação correta do
distúrbio ácido-base.
87
26.10.06 17:44:44
BIOINFORME
Para a acidose metabólica, a pCO2 esperada = 1,5 (HCO3) + 8
– Nefropatia com perda de potássio;
Para a alcalose metabólica, a pCO2 esperada = 0,7 (HCO3) + 20
– Excesso de mineralocorticóides (hiperaldosteronismo primá
Se a pCO2 for maior ou menor que a esperada, existe acidose ou
– Redução da ingesta de potássio (anorexia nervosa).
alcalose respiratória associada. Para as anormalidades respirató
rias primárias, a alteração esperada no pH depende de existir ou
não compensação renal. Atualmente, os laboratórios dispõem
rio, síndrome de Cushing);
Nota: BE – é excesso de bases quando o valor for superior a +
2mEq/L.
de analisadores de gases sangüíneos que utilizam eletrodos
MÉTODO: Eletrodo seletivo
especiais para a determinação de pH, pCO2 e pO2. Além desses
AMOSTRA: Sangue total (colhido em heparina).
parâmetros, equipamentos de última geração fazem ainda
análise simultânea das carboxiemoglobinas, metemoglobinas,
hemoglobina fetal e cálculo do hematócrito. Também avaliam
outros parâmetros, que geralmente acompanham as alterações
no equilíbrio ácido-básico e gasométrico, tais como glicose, lac
tato, sódio, potássio, cloro, cálcio ionizado e bilirrubina.
INTERPRETAÇÃO:
Acidose respiratória: PH (ê) PCO2 (è) HCO3 (N)
A amostra de sangue deve ser colhida por meio de punção em ar
téria periférica, geralmente radial ou femoral. A coleta é realizada
com anticoagulante (heparina): Aspirar cerca de 1mL de hepari
na sódica (1.000U/L) e movimentar o líquido na seringa, apenas
para rinsar as paredes internas; logo após desprezar o conteúdo.
As amostras devem ser isentas de ar e a análise deve ser rea
lizada imediatamente após a coleta ou, quando isso não for
possível, mantê-la refrigerada por no máximo duas horas.
Principais causas: devido à hipoventilação
– Depressão do centro respiratório (drogas, anestesia);
– Obstrução do trato respiratório;
– Desordens neuromusculares (miastenia grave, escleroder
mia);
– Desordens cardiopulmonares (pneumonia, laringoespasmo,
pneumotórax, ventilação mecânica).
Alcalose respiratória: PH (è) PCO2 (ê) HCO3 (N)
Principais causas: devido à hiperventilação:
– Febre elevada;
– Alteração do SNC (infecção, trauma, acidente vascular cere
bral);
– Ventilação mecânica excessiva;
– Intoxicação por salicilatos;
– Bacteremia.
Acidose metabólica: PH (ê) PCO2 (N) HCO3 (ê) BE (ê)
Principais causas:
– Cetoacidose diabética;
– Jejum prolongado;
– Ingestão de grande quantidade de salicilato;
– Insuficência renal (nefrite, nefrose);
– Parada cardiorrespiratória;
– Diarréia grave.
Nota: BE – é déficit de base quando o valor for inferior a – 2
mEq/L.
Glicose, curva glicêmica
Usada para o diagnóstico de diabetes em pacientes em que a
glicemia de jejum não foi esclarecedora (glicemia entre 100 e
125mg/dL), a curva glicêmica vem sendo substituída pelo teste
oral de tolerância à glicose, com determinações nos tempos
basal e em 120 minutos. Isso se deve aos novos critérios divul
gados pela Associação Americana de Diabetes e pela Socieda
de Brasileira de Diabetes, que estabelecem como diabetes os
casos em que a glicemia, após 120 minutos da ingesta de glico
se anidra, esteja igual ou maior que 200mg/dL.
Segundo a Associação Americana de Diabetes, os tempos in
termediários (30, 60 e 90 minutos) não são mais necessários
durante o teste de sobrecarga, podendo-se estabelecer o diag
nóstico, de forma prática, apenas com a dosagem basal e após
120 minutos.
Glicose, curva glicêmica para gestante
A identificação e o posterior tratamento da gestante diabética
previnem a ocorrência de problemas obstétricos devido a alte
rações no metabolismo glicídico e reduzem o risco de compli
cações fetais. Os critérios diagnósticos aceitos para a diabetes
gestacional foram descritos originalmente por O’Sullivam, em
1964. Esses critérios foram modificados pela ADA (Associação
Alcalose metabólica: PH (è) PCO2 (N) HCO3 (è) BE (è)
Americana de Diabetes), que recomenda, para o diagnóstico
– Estenose pilórica, vômitos, aspiração gástrica;
entre a 24ª e a 28ª semanas de gestação, em toda grávida com
Principais causas:
– Uso abusivo de diuréticos (hipopotassemia), por exemplo,
tiazídicos;
dessa forma de diabetes, um teste de sobrecarga de glicose
risco de moderado a alto. Gestantes de baixo risco não preci
sam submeter-se ao teste.
88
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ingestão de 50g de glicose anidra, coleta de sangue basal e em
60 minutos após a ingesta. Uma glicemia igual ou acima de
140mg/dL aos 60 minutos indica a necessidade de realização
de uma curva glicêmica para gestante (2ª etapa).
DIABETES GESTACIONAL
Mulheres de baixo risco:
- Idade inferior a 25 anos;
- Peso normal antes da gestação;
- Bom passado obstétrico;
- Nenhum parente de primeiro grau diabético.
Mulheres de alto risco:
- Obesidade acentuada;
- Parente de primeiro grau com diabetes;
- Glicosúria;
- Filho com macrossomia em gestação anterior;
- História prévia de diabetes gestacional.
O teste oral de tolerância para gestantes é realizado através
da coleta de sangue basal e após a ingestão de 100g de glicose
anidra. Essas coletas para determinação da glicemia são reali
zadas de hora em hora, por três horas. A presença de duas ou
mais glicemias acima dos valores apresentados no quadro a
seguir são indicativos de diabetes gestacional.
Glicose sangüínea
Segundo a Associação Americana de Diabetes e a Sociedade
Brasileira de Diabetes Melito, não se recomenda o rastrea
mento em massa para diabetes. No entanto, a determinação
da glicemia de jejum deve ser feita periodicamente, de acordo
com a idade do indivíduo e a presença de fatores de risco para
BIOQUÍMICA
ra (screening) com um teste simplificado para gestantes, com
G
Esta avaliação poderá ser realizada em duas etapas: a primei
diabetes mellitus. Assim, indivíduos acima de 45 anos deverão
realizar testes de glicemia em cada três a cinco anos, utilizando
a glicose plasmática de jejum. Um rastreamento mais frequën
te (menos de três anos) ou mais precoce (antes dos 45 anos)
deve ser efetuado nas seguintes situações:
– Na presença de dois ou mais componentes da síndrome plu
rimetabólica (obesidade, HDL-colesterol baixo, triglicerídeos
elevados, hipertensão arterial e doença cardiovascular ate
rosclerótica);
– Em mulheres com história de diabetes gestacional prévio;
– Em indivíduos que estejam com mais de 45 anos e apresen
tem dois ou mais dos fatores de risco abaixo:
• História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau
(pais, filhos e irmãos);
• Sedentarismo;
• Mulheres com história de abortos de repetição, macrosso
mia ou mortalidade perinatal;
• Uso de medicações hiperglicemiantes (corticosteróides, tia
zídicos, betabloqueadores).
Tanto o teste de screening com 50g de glicose quanto a cur
va de gestante devem ser realizados pela manhã, após jejum
noturno de oito a doze horas, precedido de uma dieta sem res
trição de carboidratos por pelo menos três dias. Segundo a So
ciedade Brasileira de Diabetes, nos casos suspeitos de diabetes
gestacional, a curva de gestantes pode ser realizada alternati
vamente com 75g de glicose anidra em vez de 100g. Entretanto,
não se realiza o ponto de 180 minutos, somente considerando
dois ou mais valores positivos nos tempos de jejum, 60 e 120
minutos como diabetes.
* Ácido acetilsalicílico, atropina, ácido ascórbico, anticonvulsivantes, diuréticos (tiazida
clortalidona, ácido etacrínico, furosemida), adrenalina, corticóide, dopamina, indometacirrifampicina, estrogênios, carbonato de lítio, contraceptivos orais, tiabendazol etc.
** Bloqueadores beta-adrenérgicos, esteróides anabólicos, anti-histamínicos, etanol,
inibidor da MAO, acetaminofen, levodopa etc.
O rastreamento deve ser feito anualmente ou em períodos
mais curtos nos indivíduos com glicemia de jejum inapropria
da, tolerância à glicose diminuída ou presença de complicações
compatíveis com diabetes. Atualmente, a Associação America
na de Diabetes (ADA) passou a definir como limite máximo da
89
26.10.06 17:44:45
BIOINFORME
glicose de jejum 99mg/dL. Valores entre 100 e 125mg/dL são
considerados como glicemia inapropriada, e dois valores iguais
ou acima de 126mg/dL como diabetes mellitus. Glicemia em
amostra colhida a qualquer hora do dia, com valor igual ou aci
ma de 200mg/dL, acompanhada de sintomas também serve
como diagnóstico.
Glicose, liquor
Níveis Aumentados
Hiperglicemia diabética
Glicose, teste oral de tolerância
O diabetes pode ser antecedido por estágios com glicemia
de jejum inapropriada (entre 100 e 125mg/dL) e/ou tolerân
cia à glicose diminuída (após 75g de glicose anidra entre 140
e 200mg/dL). O tempo de duração destes estágios é variável,
podendo haver reversão do quadro para a normalização do
metabolismo glicídico.
Em casos de glicemia de jejum inapropriada, deve se efetuar o
teste oral de tolerância à glicose (TOTG), que consiste na dosa
gem de glicemia basal e após 120 minutos depois da ingesta
de 75g de glicose anidra (em crianças a dose é de 1,75g/kg de
peso, até no máximo 75g). No TOTG, a ingesta da solução de gli
cose deve ser feita em no máximo cinco minutos, com jejum de
oito a doze horas antes da coleta basal, e o paciente em dieta
sem restrição de carboidratos durante pelo menos os três dias
que antecedem ao teste.
VOLUME NECESSÁRIO: 1mL.
Vide capítulo de Fluidos Biológicos
Glicose, outros líquidos orgânicos
AMOSTRA: Líquidos orgânicos.
Vide capítulo de Fluidos Biológicos
Glicemia pós-prandial
Atualmente, tanto o controle glicêmico do diabetes tipo 1
quanto o do diabetes tipo 2 não se baseia somente na deter
minação da glicemia de jejum. Considera-se um controle ade
quado quando se obtém, além de uma glicemia de jejum e
proteínas glicosiladas normais, uma glicemia pós-prandial de
até 140mg/dL, determinada por meio de uma coleta de sangue
duas horas após a ingesta de uma refeição de valor calórico
determinado pelo médico assistente.
1. Jejum é definido como não ingestão calórica por pelo menos oito horas. A GJ é o exame
de escolha no diagnóstico do DM, embora os outros testes também sejam aceitos como
critérios diagnósticos. Na ausência de hiperglicemia inequívoca e descompensação me
tabólica, o diagnóstico deve ser confirmado em diferentes dias.
2. O teste oral de tolerância à glicose (TOTG) deve ser realizado utilizando-se uma sobre
carga glicídica equivalente a 75g de glicose anidra. Não é recomendado como exame de
rotina clínica.
As equipes multidisciplinares de saúde devem enfatizar não
somente o diagnóstico de diabetes mellitus, mas especialmen
te o controle metabólico a longo prazo do grupo de pacientes
de risco. Além do acompanhamento clínico especializado, de
vem ser priorizados testes como a hemoglobina glicosilada e
frutosamina, clearance de creatinina, urinálise acompanhada
por proteinúria e/ou microalbuminúria, e o manejo de desor
dens no metabolismo lipídico e complicações cardíacas (coles
terol total, LDL e HDL-colesterol, triglicerídeos, LP(a), Apo-A-1 e
Apo-B, homocisteína).
90
26.10.06 17:44:46
A glicosúria geralmente ocorre quando a glicose sangüínea
É uma enzima que hidrolisa triglicerídeos a monoglicerídeos e encontra-se em valores em torno de 180mg/dL, embora estes
atua retirando a molécula de glicerol e liberando ácidos graxos níveis tenham variação individual. Seu aparecimento sofre in
livres. É produzida predominantemente no pâncreas exógeno,
fluência não só da glicemia como da taxa de filtração glome
sendo um marcador de pancreatite. Na doença pancreática, a rular, da taxa de reabsorção tubular e do fluxo urinário. Outras
elevação de seus níveis séricos nem sempre coincide com os da situações patológicas, como queimaduras, infecções, doenças
amilase e freqüentemente permanece elevada por um período neurológicas e terapia oral com esteróides podem também
mais longo. Enquanto a amilase tende a elevar-se mais pre
provocar glicosúria. Quando se analisam amostras isoladas, a
ocemente na pancreatite aguda, a lipase sobe nas primeiras glicosúria em pacientes diabéticos não está necessariamente
12 horas após o início do episódio, permanecendo elevada por relacionada com os níveis de glicemia, pois eles refletem mo
sete a dez dias.
mentos diferentes. Cabe lembrar também a possibilidade de
ela ter origem em disfunções tubulares renais ou ocorrer, como
na gravidez, por um aumento da taxa de filtração glomerular.
Ao contrário da amilase, não existe interferência da lipase nos casos de parotidites agudas, uma vez que ela não está presen
nas glândulas parótidas. Na doença renal crônica e aguda, o MÉTODO: Enzimático colorimétrico.
aumento de sua atividade é menos freqüente e pronunciado AMOSTRA: Urina de 24 horas ou uma amostra aleatória, confor
que o da amilase.
o.
Haptoglobina
É uma globina, sintetizada no fígado, que migra na região alfa2-globulina na eletroforese e que se liga à hemoglobina livre,
formando um complexo que é removido pelo sistema reticu
loendotelial. Esta ligação é responsável pela diminuição dos
níveis de haptoglobina em episódios de hemólise intravascu
lar (esferocitose hereditária com hemólise, anemia hemolítica
Lítio
ORIENTAÇÃO DE COLETA: Geralmente, as amostras são colhidas 12 horas após a administração da última ou imediatamente antes da próxima dose.
NOMES COMERCIAIS: Carbopar, Carbolitium.
auto-imune, deficiência de piruvatoquinase) ou extravascular
NÍVEIS TÓXICOS: Acima de 2mEq/L.
(hematomas, hemorragia retroperitoneal). Sua dosagem é útil
TEMPO DE AÇÃO: O pico máximo de atividade é de uma a três no acompanhamento pós-esplenectomia, realizada como te
rapia contra a esferocitose hereditária. A haptoglobina reapa
rece em 24 horas após o tratamento e normaliza seus níveis
em quatro a seis dias, caso ele seja bem-sucedido.
Esta proteína de fase aguda exibe um comportamento duplo
durante um processo inflamatório, diminuindo como resulta
do da hemólise moderada, mas aumentando pelo estímulo de
citocinas. Visto que estes dois processos coexistem freqüente
mente, a resposta à inflamação pode ser confirmada e moni
torada por outras proteínas de fase aguda (proteína C reativa,
BIOQUÍMICA
Lipase
G H L M
Glicose urinária
horas. O estado de equilíbrio é atingido em cerca de cinco dias.
MEIA-VIDA: Em adultos, cerca de 24 horas.
EFEITOS COLATERAIS: Na intoxicação, o paciente demonstra le
argia, sonolência, tremores, contração muscular, diarréia e
anorexia.
INTERFERÊNCIA: Tiazídicos podem elevar significativamente os níveis de lítio. O uso de metildopa retarda a excreção.
alfa-1-antitripsina). A síntese da haptoglobina está aumentada
nos processos infecciosos, inflamatórios, traumas, necrose te
cidual, doenças do colágeno, artrite reumatóide, febre reumáti
ca, dermatomiosite e outras doenças inflamatórias.
Magnésio sérico
É o quarto mais abundante cátion no organismo humano. Atua
como um co-fator essencial para enzimas ligadas à respiração
celular, glicólise e transporte transmembrana de outros cátions
(cálcio e sódio). Um adulto que pese cerca de 70kg apresenta
aproximadamente 21g a 28g de magnésio, dos quais 60% nos
ossos, 20% na musculatura esquelética, 19% em outros tecidos
91
26.10.06 17:44:47
BIOINFORME
e 1% no líquido extracelular. Um terço do magnésio sérico está
ligado a proteínas, principalmente à albumina; os outros 2/3
restantes existem predominantemente como íons livres e um
pequeno percentual como complexo de ânions.
O magnésio ingerido é absorvido no intestino delgado e excre
tado pela urina. Essa eliminação é controlada pela reabsorção
tubular. Dentre as causas mais comuns de diminuição do mag
nésio estão o alcoolismo agudo, as perdas gastrointestinais
(uso abusivo de laxantes e vômitos) e as perdas renais (diuré
ticos, necrose tubular, acidose tubular renal). A hipomagnese
mia pode causar hipocalcemia e hipopotassemia, que levam a
sintomas neurológicos e eletrocardiográficos, que só ocorrem
Magnésio urinário
Na presença de hipomagnesemia, sintomas neurológicos e
gastrointestinais nem sempre são acompanhados de dosa
gens baixas de magnésio sérico. Níveis normais ou apenas
marginais podem ser detectados em pacientes sintomáticos.
Indica-se, então, a determinação do magnésio urinário, que na
ausência de condições que promovam sua excreção e abaixo
de 25mg em 24 horas sugere hipomagnesemia.
quando a depleção de magnésio chegue a um nível sérico em
torno de 1,2mg/dL. Deficiências severas estão ligadas a disfun
ções neuromusculares, como tetania, convulsões, fraqueza, irri
tabilidade e delírio. Níveis baixos de magnésio, após um infarto
do miocárdio, podem indicar um mau prognóstico.
A hipermagnesemia tem como causa mais comum a iatroge
nia (antiácidos contendo magnésio, enemas com magnésio,
intoxicação por lítio, nutrição parenteral) em pacientes com
insuficiência renal aguda ou crônica.
Efeitos da hipermagnesemia de acordo com seus níveis séricos:
Microalbuminúria
12 a 17mg/dL Coma
> 10mg/dL
Alterações do ECG
30mg/dL
Bloqueio cardíaco completo
A nefropatia diabética franca é caracterizada pela presença de
proteinúria (proteína urinária acima de 500mg em 24 horas)
ou macroalbuminúria (albumina urinária acima de 300mg em
24 horas). Este estágio é precedido pela presença de pequenas
quantidades de albumina urinária não detectadas pelos méto
dos convencionais (microalbuminúria).
É a principal causa de doença renal crônica e está relacionada
ao aumento da mortalidade por doença cardiovascular. A inci
dência de nefropatia nos diabéticos tipo 1 e tipo 2 foi vista em
um estudo prospectivo (UKPDS), que demonstrou que houve
proteinúria em 15% a 40% dos diabéticos tipo 1, com pico aos 15
a 20 anos após início do doença. No diabetes tipo 2, a prevalên
cia foi altamente variável (5% a 20%).
A determinação da microalbuminúria é útil no acompanha
mento do diabetes mellitus desde o diagnóstico, para evitar ou
retardar o estabelecimento de doença renal diabética franca.
Existe uma variação diurna significativa na excreção de albu
mina: a noturna é menor que a diurna, por não ser influencia
da pelo exercício. Pode-se efetuar um screening para nefropatia
diabética através de amostra de urina, que pode ser aleatória
ou a primeira da manhã. A concentração de albumina é deter
92
26.10.06 17:44:47
MÉTODO: Ensaio imunoenzimático.
creatinina (mg/g de creatinina). Um valor acima de 17mg/L de
pecificidade de 80% para a presença de microalbuminúria.
Para a confirmação de casos positivos de microalbuminúria
encontrados em amostra única, deve-se solicitar uma amostra
de urina de 12 horas noturna ou de 24 horas. O mais indicado
é a determinação em amostra de 12 horas noturna, que não
sofre influência de exercício.
Para o diagnóstico, recomenda-se que, num período de seis
meses, sejam encontrados pelo menos de dois a três resulta
dos alterados, para descartar variações técnicas e oscilações da
excreção de albumina nos diabéticos.
AMOSTRA: Amostra única, overnight (12 horas noturna) ou urina de
Urina (amostra única).
Mucoproteínas totais e fração tirosina
É uma glicoproteína típica das secreções mucosas, com conteú
do superior a 4% de hexosamina. Denominada inicialmente
M N O
albumina na urina tem uma sensibilidade de 100% e uma es
BIOQUÍMICA
minada por nefelometria em mg/L ou pela relação albumina/
como seromucóide, após estudos realizados por Winzler e cola
boradores passou a ser também conhecida como mucoproteí
na, com base em sua propriedade de permanecer em solução
de ácido perclórico 0,6 molar, enquanto outras glicoproteínas
precipitam-se. Eleva-se consideravelmente nos processos in
flamatórios agudos e é um importante índice da atividade
reumática, pois se mantém elevada quando outras provas já
se normalizaram.
24 horas, conforme solicitação médica (frasco sem conservante).
Mioglobina
É uma hemeproteína ligadora de oxigênio, presente no cito
plasma das células do músculo esquelético e cardíaco. A lesão
celular que ocorre no infarto agudo do miocárdio (IAM) pro
voca a liberação de mioglobina para a circulação sangüínea.
Nestes pacientes, a mioglobina pode atingir níveis 10 vezes
superiores ao limite superior da normalidade: eles passam a
se elevar acima dos níveis normais após cerca de duas horas
do início dos sintomas; atingem o pico em seis a nove horas;
e retornam à normalidade de 24 a 48 horas após o infarto. A
elevação precoce dos níveis séricos de mioglobina, em compa
ração com a CK-MB, é atribuída ao seu peso molecular reduzi
do. Em pacientes com lesão celular miocárdica, a mioglobina
intracelular é liberada para o espaço vascular circundante. Seu
pequeno peso molecular permite o rápido deslocamento para
a circulação sangüínea, sem passar pelos vasos linfáticos. A
CK-MB, por outro lado, é transportada para a circulação estrita
mente através do sistema linfático.
Alguns estudos sugerem que a dosagem de mioglobina pode
ser importante, nos setores de emergência, como triagem no
diagnóstico precoce do IAM. Contudo, valores elevados devem
ser interpretados com cautela, caso o paciente sob avaliação te
nha alguma disfunção renal ou lesão da musculatura esquelética, condições que também elevam o nível de mioglobina. Devido
a estas limitações, um resultado normal em paciente admitido
entre duas e 12 horas após o início da dor peitoral pode ajudar
a afastar o diagnóstico de IAM. Porém, um resultado alterado
exige confirmação por um marcador cardíaco mais específico.
MÉTODO: Winzler.
Nitrogênio uréico
Proveniente do catabolismo protéico, a uréia é a principal via de excreção do nitrogênio no homem. É sintetizada no fígado,
transferida ao sangue e eliminada pelos rins, compreendendo de 80% a 90% do nitrogênio urinário total excretado.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante) ou urina de 24
horas (frasco sem conservante).
Osmolalidade sérica
A osmolalidade sérica é mantida através da ação do hormônio
antidiurético no rim. Sua dosagem serve como avaliação da
desidratação, do balanço ácido-básico, da função do hormônio
antidiurético, de doença hepática e do coma hiperosmolar. Os
molalidade sérica elevada com sódio normal sugere possível
hiperglicemia, uremia ou alcoolismo. Normalmente, sua rela
ção com o sódio é de 0,43 a 0,50. O decréscimo nessa relação
é detectado na uremia e em outros estados associados ao au
mento de substâncias osmoticamente ativas.
93
26.10.06 17:44:48
BIOINFORME
A indicação da eletroforese de lipoproteínas fica restrita à in
Hiponatremia
vestigação de alguns casos específicos, como abetaliproteine
mia, hipobetaliproteinemia hereditária e doença de Tangier.
Daí a tendência de um novo perfil de avaliação de lipídios, que,
no lugar do tradicional lipidograma (colesterol total, triglicerí
deos e eletroforese de lipoproteínas), traz dosagens de coleste
rol total, triglicerídeos, HDL e LDL, avaliação do aspecto do soro
Osmolalidade urinária
Importante na avaliação do equilíbrio hidroeletrolítico. Usada
no acompanhamento de doenças renais, síndrome de secreção
inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH), diabetes in
sípido central ou nefrogênico e na avaliação da desidratação.
Sua determinação simultânea com a osmolaridade sérica faci
lita a interpretação dos resultados.
AMOSTRA: Urina de 24 horas ou amostra única, conforme solici
asco sem conservante).
e índices de risco coronariano de Castelli I e II. De acordo com
o caso em investigação, pode associar-se ainda a dosagem de
Apo-A, Apo-B e Lp (a).
É importante frisar que, para uma correta avaliação e acompa
nhamento do perfil lipídico, a qualidade da amostra é funda
mental. A coleta deve ser realizada depois de 12 a 14 horas de
jejum. No dia que antecede a coleta, a alimentação não deve
fugir ao habitual e o álcool e exercícios físicos devem ser evi
tados. Deve-se evitar também a coleta em pessoas enfermas e
nas três semanas posteriores à recuperação. Avaliar sempre o
uso concomitante de medicamentos.
A dosagem de lipídios é passível de variações tecnicamente
aceitáveis. Portanto, para um diagnóstico definitivo, recomenda-se, quando do achado de um valor alterado, a repetição do
exame num intervalo de oito a 15 dias. Se o resultado obtido
Perfil Lipídico
na segunda avaliação exceder os limites de variação aceitáveis
Dentre as causas de doença arterial aterosclerótica (DARC) en
e até 20% para triglicerídeos), recomenda-se uma terceira ava
contramos um perfil lipídico desfavorável. Com isso, o estudo
e a dosagem dos lipídios plasmáticos ganharam inestimável
interesse clínico. Mas, nos últimos anos, os laboratórios no
mundo inteiro vêm diminuindo a freqüência com que realizam
a eletroforese de lipoproteínas, e alguns deles já não incluem
esta técnica em sua rotina de investigação do perfil lipídico.
Isso se deve ao fato de que 80% dos casos podem ser diagnos
ticados por uma simples interpretação dos níveis de colesterol
total, colesterol HDL e de triglicerídeos, associados à avaliação
do aspecto do soro após refrigeração, o que permite evidenciar
opalescência ou a presença de quilomícrons.
Um colesterol total elevado, juntamente com colesterol HDL
baixo, é tido como fator de risco independente para o desen
volvimento de DARC. Outros fatores não determinados labora
torialmente seriam homens acima de 45 anos e mulheres após
menopausa, hipertensão arterial, tabagismo, sedentarismo e
obesidade (IMC > 30kg/m2). O diabetes mellitus e/ou resistên
cia insulínica também tem valor preditivo positivo para DARC.
Atualmente, os níveis de apolipoproteínas A e B e da lipopro
teína Lp(a) têm se somado aos fatores preditivos de risco. Po
rém, até o momento são tidos como independentes. Ou seja, só
contam como valor preditivo para DARC na presença de outros
fatores já mencionados.
(em torno de 5% para colesterol total, 10% para colesterol HDL
liação antes de firmar-se um diagnóstico definitivo. O valor a
ser considerado será a média dos índices mais próximos. Aconselha-se ainda realizar as dosagens num mesmo laboratório,
para que seja possível a comparação sem a interferência de
diferentes técnicas.
Apolipoproteína A -1 – Apo- A
É o maior componente protéico do colesterol HDL e o agente
responsável pela ativação da lecitina-colesterol-aciltransferase, que catalisa a esterificação do colesterol. Essa esterificação
no HDL permite uma maior concentração de colesterol no in
terior desta lipoproteína e com isso uma maior remoção do co
lesterol livre dos tecidos extra-hepáticos para o fígado. Embora
ainda incerto, existem evidências de que o sítio de síntese da
Apo-A seja o fígado, o intestino ou ambos. Também está defini
do que a elevação do colesterol HDL diminui o risco de doença
arterial aterosclerótica (DARC). A dosagem de Apo-A tem de
monstrado relacionar-se tanto à doença arterial coronariana
como à periférica. Níveis diminuídos de Apo-A representam
um dos mais fidedignos preditores de DARC.
Preconiza-se manter o jejum nas 12 a 14 horas que antecedem
a coleta.
94
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após trauma, infecção bacteriana ou viral; nestes casos, o indi
Apolipoproteína B – Apo-B
É a apoproteína do colesterol LDL, que compreende aproxima
damente 90% de sua massa. A Apo-B tem como função ser um
receptor antigênico. Ou seja, ligar-se aos receptores celulares
específicos nas células periféricas e promover a retirada do
cado é aguardar um período de oito semanas. A gravidez tam
bém eleva consistentemente os níveis de colesterol, por isso
a dosagem só deve ser realizada três ou quatro meses depois
do parto.
BIOQUÍMICA
10% a 15% mais baixos). As dosagens não devem ser efetuadas
O P
colesterol LDL da circulação. Seu aumento tem sido associado
a fator de risco de doença coronariana e desenvolvimento de
aterosclerose.
Preconiza-se manter o jejum nas 12 a 14 horas que antecedem
a coleta.
Colesterol total
O colesterol é um componente estrutural importante da mem
brana celular, precursor para biossíntese de ácidos biliares e
hormônios esteróides. Compreende todo o colesterol encon
trado em várias lipoproteínas: cerca de 60% a 70% transporta
dos pela LDL-lipoproteína; 20% a 35% pela HDL-lipoproteína; e
5% a 12% pela VLDL-lipoproteína.
Um colesterol alto, maior ou igual a 240mg/dL em adultos aci
ma de 20 anos, ou maior ou igual a 200mg/dL em crianças e
adolescentes (de 2 a 19 anos), eleva o risco para DARC. Recomenda-se uma dieta estável nas três semanas que antecedem
a coleta. A postura anterior ao teste também pode ser signifi
cativa (após 20 minutos em repouso, os valores podem ficar de
Colesterol HDL
Tem relação inversa com o risco de aterosclerose: para cada
1mg/dL de HDL reduzido, o risco para DARC se eleva de 2% a
3%. Isso se deve ao fato de a HDL-lipoproteína estar envolvida
no chamado transporte reverso do colesterol a ser metabo
lizado no fígado, sítio de sua maior excreção. O colesterol
HDL pode ser subdividido em duas classes maiores: HDL 2 e
HDL 3, que variam em densidade, tamanho e quantidade de
colesterol esterificado. O HDL 2 é maior, menos denso e com
maior efeito protetor. Já o HDL 3 é menor, mais denso e tem
menor efeito protetor para DARC.
Valores de C-HDL dependem de sexo e idade, com tendência a
decrescer temporariamente após infarto agudo do miocárdio.
Em doenças da tireóide, seus valores não devem ser usados
como estimativa de risco de aterosclerose, uma vez que o hipo
tireoidismo aumenta e o hipertireoidismo diminui seus níveis.
A terapia de reposição hormonal em mulheres na menopausa
aumenta seus índices, reduzindo o risco de DARC.
Preconiza-se uma dieta estável nas três semanas que antecedem
a coleta. A variação individual para o HDL é de 3,6% a 12,4%.
Colesterol LDL
A LDL é a maior lipoproteína carreadora de colesterol no plas
ma e a molécula lipídica mais aterogênica no sangue. Seus va
lores estão diretamente associados ao prognóstico de risco de
DARC. Vários estudos têm mostrado maior correlação do LDL
com o risco de aterosclerose do que o colesterol total. Sua do
sagem tem sido a base para decisões sobre início de terapias e
dietas. Pacientes com níveis maiores ou iguais a 160mg/dL são
considerados de alto risco para doença coronariana e devem
ser submetidos a tratamento para redução de colesterol. Pa
cientes borderline (níveis entre 130mg/dL a 159mg/dL) também
devem ser tratados se já tiverem dois outros fatores de risco
para DARC ou doença aterosclerótica.
95
26.10.06 17:44:49
BIOINFORME
Até pouco tempo, a maior desvantagem deste procedimento
era conseguir isolar e medir o C-LDL. Além de extremamente
caro, o método de ultracentrifugação é de difícil implantação.
Amplamente difundido, o procedimento padrão da fórmula de
Friedewald, além de depender da exatidão de três dosagens
diferentes, não pode ser usado quando os níveis de triglicerí
deos estiverem acima de 400mg/dL, ou na presença de quilo
mícrons. Hoje, no entanto, a dosagem é possível, mesmo com
níveis de triglicerídeos acima de 400mg/dL, através de anti
soros policlonais em partículas de látex com afinidade para
lipoproteínas específicas humanas, removendo assim as HDL
e VLDL da amostra.
Preconiza-se uma dieta estável por três semanas e jejum nas
oito a 12 horas que antecedem a coleta.
MÉTODO: Cálculo pela fórmula de Friedewald.
Eletroforese de lipoproteínas
As lipoproteínas são partículas de alto peso molecular, respon
sáveis pelo transporte de lipídios no plasma. E a eletroforese é
um dos métodos convencionais para análise do perfil das lipo
proteínas circulantes, técnica que possibilita a separação e a
caracterização de quatro classes de lipoproteínas: HDL, VLDL,
LDL e quilomícrons.
Índice de Castelli I e II
Alguns autores usam correlações entre o colesterol sérico total,
HDL e LDL como uma maneira de visualizar a influência com
binada de importantes fatores de risco de doença coronariana.
O índice de Castelli I é a razão entre o colesterol total e o HDL,
enquanto o índice de Castelli II é a razão entre o LDL e o HDL.
Lipoproteína (a) – Lp(a)
A Lp(a) é uma lipoproteína com grande semelhança estrutural
com o colesterol LDL (low density lipoprotein). Possui em sua
estrutura a apoproteína B100, presente no LDL, e a apoproteína
(a). É produzida principalmente no fígado e tem atividades pró
trombóticas e pró-aterogênicas. Seus níveis são determinados
geneticamente, não sofrem influências ambientais, nem dos
índices das demais lipoproteínas. É considerada por muitos au
tores como um fator de risco independente para o desenvolvi
mento de doença cardiovascular aterosclerótica. Níveis acima
de 30mg/dL são considerados de risco para DARC.
Não existem dúvidas de que valores de Lp(a) e de LDL altos indi
cam efetivamente um fator predisponente para doença cardio
vascular aterosclerótica. Alguns autores, no entanto, ainda dis
cutem o verdadeiro valor preditivo da elevação isolada de Lp(a)
em pacientes normolipêmicos. Na prática, existe a concordân
cia de que esse aumento isolado deve ser valorizado, dando-se
maior atenção, nestes pacientes, à identificação e ao acompa
Lipoproteína de alta densidade (alfa - HDL): A lipoproteína HDL
nhamento dos fatores de risco lipídicos e não lipídicos, para mi
do e no intestino, constituída de 50% de proteína, 30% de fosfo
lar aterosclerótica.
é uma pequena partícula de alta densidade, sintetizada no fíga
lipídios, 20% de colesterol e apenas traços de triglicerídeos.
Lipoproteína de muito baixa densidade (pré-beta ou VLDL): É
sintetizada no fígado e contém cerca de 10% de colesterol e
numerosas apolipoproteínas funcionalmente importantes. A
VLDL transporta triglicerídeos e colesterol sintetizados no fí
gado, derivados provavelmente de precursores da dieta, como
ácidos graxos livres, glicerol e carboidratos.
Llipoproteína de baixa densidade (beta ou LDL): Difere da VLDL
por ter menor conteúdo de triglicerídeos e maior de colesterol,
que transporta até os receptores celulares periféricos.
Quilomícrons (Qm): Sintetizados pelas células epiteliais intes
tinais, os quilomícrons são responsáveis pelo transporte de tri
glicerídeos derivados principalmente da dieta (exógenos).
MÉTODO: Eletroforese em acetato de celulose.
nimizar o potencial de desenvolvimento de doença cardiovascu
Triglicerídeos
Os triglicerídeos são ésteres de glicerol. Provenientes da dieta,
sofrem digestão no duodeno e no íleo proximal. São hidroli
sados a glicerol e ácidos graxos livres pela ação de lipases e
ácidos biliares. Após a absorção, eles são novamente sintetiza
dos nas células epiteliais intestinais e combinados com coles
terol e apolipoproteínas para formar quilomícrons, que, por sua
vez, são transportados via ducto torácico para a circulação.
O aumento de triglicerídeos no plasma é indicativo de distúr
bios metabólicos. Apesar da controvérsia de seu papel na doen
ça arteriosclerótica, essa elevação, concomitante com níveis
de colesterol elevados, é considerada fator de risco para DARC.
Valores altos também são detectados no diabetes mellitus, na
síndrome nefrótica, na pancreatite, em doenças coronarianas e
na arteriosclerose. Acima de 2.000mg/dL, eleva o risco de pan
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BIOQUÍMICA
P
N = Normal
è = Moderadamente elevado
N = Normal
è = Moderadamente aumentada
èè = Aumentada
èè = Elevado
èèè = Marcantemente elevado
ê = Aumentada
êê = Muito aumentada
êêê = Normal
*Após 16 horas a 4°C
** Necessita ultracentrifugação para diagnóstico
*Após 16 horas a 4°C
97
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BIOINFORME
creatite aguda. Também pode elevar-se em conseqüência do
liberação do potássio intraplaquetário, também podem apre
uso de certos medicamentos, como a prednisona.
sentar hiperpotassemia artificial. A presença de hemólise na
Para o exame, é necessário jejum de 12 a 14 horas, dieta estável
durante as três semanas que antecedem a coleta e abstenção
de álcool por três dias. Sob orientação médica, suspender ainda
drogas que possam afetar as concentrações lipídicas do sangue.
•••
Potássio
Presente em grandes concentrações no espaço intracelular, o
potássio tem grande importância na manutenção do equilí
brio eletrolítico transmembrana celular. As variações em suas
concentrações prejudicam a capacidade de contração muscu
lar, tanto da musculatura lisa quanto da estriada. Níveis abaixo
de 3mEq/L são associados a sintomas neuromusculares. Pa
cientes hipertensos e com níveis de potássio abaixo de 3mEq/L
sem uso de diuréticos devem ser investigados para hiperaldos
teronismo primário, que tem como principal causa o adenoma
de supra-renal (síndrome de Conn).
Alterações eletrocardiográficas e sintomas neuromusculares
também são encontrados na hiperpotassemia (níveis acima
de 6mEq/L). Patologias que cursam com hiperplaquetemia, por
amostra coletada aumenta sensivelmente o nível de potássio.
Inúmeras drogas interferem sobre o potássio, aumentando ou
diminuindo os seus níveis.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante) ou urina de 24
horas (frasco sem conservante).
Pré-albumina
Tem demonstrado ser um marcador efetivo do estado nutri
cional em crianças prematuras e em pacientes cirúrgicos ou
oncológicos. Sua meia-vida é de dois dias, diferente da albu
mina, que corresponde a 20 dias. Devido ao decréscimo de sua
síntese no fígado, seus níveis caem nos processos inflamató
rios, neoplasias, cirrose hepática e doenças renais ou intesti
nais perdedoras de proteínas. Nas crianças, seus níveis corres
pondem a 50% dos adultos, com aumento expressivo durante
a puberdade. Valores elevados são observados em pacientes
em uso de anticoncepcionais orais, corticosteróides, esteróides
anabólicos e na doença de Hodgkin. A pré-albumina circula
numa relação molar de 1:1 ligada à proteína fixadora de retinol
(PFR), que também é utilizada como um indicador do estado
nutricional.
AMOSTRA: Sangue ou liquor (tubo sem anticoagulante).
Pró-BNP/BNP
Os peptídeos natriuréticos são produzidos de forma diferen
ciada pelos tecidos: o do tipo A é liberado pelas células atriais;
o tipo C, pelo endotélio vascular. Somente o tipo B(BNP) é pro
duzido essencialmente pelos miócitos ventriculares, tornando-se praticamente específico para doenças nos ventrículos.
O aumento da tensão na parede ventricular, com estiramento
das fibras miocárdicas, é o estímulo para que o miócito clive
o pré-pró BNP em pró-BNP. O pró-BNP formado é novamente
quebrado em BNP e em porção N-terminal pró-BNP, designado
somente de pró-BNP. Tanto o BNP como o pró-BNP têm ação
natriurética e vasodilatadora.
O efeito do BNP e do peptídeo N-terminal (pró-BNP) consiste
em ser antagonista do efeito vasoconstritor do sistema renina-angiotensina-aldosterona. A compensação da insuficiência
cardíaca ocorre devido a sua ação vasodilatadora e natriurética,
na fase inicial da doença. Os estudos demonstram que tanto
o BNP como o pró-BNP são igualmente importantes no diag
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BIOQUÍMICA
nóstico e acompanhamento pós-tratamento da insuficiência
cardíaca congestiva (ICC). Não há, portanto, diferenças clínicas
entre ambos. Entretanto, por ser o pró-BNP uma molécula de
maior meia-vida (duas horas), tem, ao contrário do BNP, maior
estabilidade para análise, podendo ser avaliado em laborató
P
rios fora do ambiente hospitalar.
Tanto o BNP como o pró-BNP têm valor prognóstico nos qua
dros de ICC: quanto mais elevados seus níveis, pior o prog
nóstico (pacientes com BNP > 1.000pg/mL têm sobrevida pior
que indivíduos com BNP < 1.000pg/mL). Doentes ambulato
riais podem ser beneficiados com a dosagem de pró-BNP e ter
o tratamento modificado, já que, por ser um índice sensível
de descompensação cardíaca, seus níveis se mostram altos
ainda que o paciente não apresente sinais de descompensa
ção ou pequenas alterações clínicas.
Resultados falso-positivos são vistos na insufiência renal crôni
ca, no infarto, nos quadros de sepse e COR PULMONALE. Resul
tados falso-negativos ocorrem em indivíduos obesos, na insufi
ciência mitral aguda, estenose mitral e no mixoma atrial.
MÉTODO: Eletroquimioluminescência e imunoensaio fluori
étrico.
AMOSTRA: Sangue (tubo com anticoagulante heparina).
Proteínas na urina
Na urina normal, detecta-se pequena quantidade de proteí
nas, de até 150mg/24h. São principalmente proteínas séricas
de baixo peso molecular, filtradas de forma seletiva pelos glo
mérulos, como a albumina, e as produzidas no trato urogeni
tal (glicoproteína de Tamm-Horsfall). Somente as proteínas de
baixo peso molecular são pequenas o suficiente para atraves
sar a membrana e atingir o filtrado glomerular, sendo grande
parte reabsorvida pelos túbulos renais. Por sua predominância
sérica, a albumina é a principal fração protéica encontrada na
urina normal. Outras proteínas, também de baixo peso mole
Proteínas no liquor
Aumenta na meningite bacteriana ou tuberculosa, no absces
so cerebral, no AVC, em alguns casos de esclerose múltipla, pro
cessos degenerativos que causam doença neurológica, certas
doenças neoplásicas e alguns casos de mixedema.
AMOSTRA: Liquor (frasco sem conservante).
Vide capítulo de Fluidos Biológicos.
Proteínas totais e frações
Compostas por aminoácidos, as proteínas são sintetizadas no
fígado e no sistema reticuloendotelial. São essenciais para a
manutenção da pressão osmótica e têm diversas funções
no organismo, o que inclui ação enzimática, hormonal, auto
imune, fatores da coagulação, e de transporte através de
suas ligações no sangue com substâncias hormonais ou não
hormonais. Sua dosagem fornece um bom parâmetro para a
avaliação do estado nutricional e para a presença de doenças
sistêmicas severas.
cular, são detectadas em menores quantidades, como alfa-1 e
alfa-2-globulinas e, mais raramente, beta e gamaglobulinas.
As principais causas patológicas de proteinúria são a lesão
glomerular, distúrbios da reabsorção tubular e o aumento dos
níveis séricos de proteínas de baixo peso molecular. Dependen
do da gravidade, uma lesão glomerular pode, ou não, levar à
perda de seletividade, permitindo a passagem de proteínas de
alto peso molecular. Quando a proteinúria se deve a defeitos
de reabsorção tubular, as proteínas presentes na urina são de
baixo peso molecular. O principal exemplo de patologia que
leva a um aumento dos níveis séricos de proteínas de baixo
peso molecular é o mieloma múltiplo com excreção da proteí
na de Bence Jones, que é composta por cadeias leves monoclo
nais de imunoglobulinas.
A velocidade de excreção das proteínas varia durante as 24 ho
ras. Por isso, para uma melhor avaliação, o teste deve ser feito
em uma amostra de urina colhida em 24 horas. A dosagem é
útil no diagnóstico e no controle de diversas patologias em que
há perda de proteínas, como síndrome nefrótica, intoxicação
por metais, lúpus eritematoso sistêmico, pericardite constriti
va e amiloidose. Pacientes com diabetes mellitus correm maior
risco de sofrer dano renal. O aumento subclínico da excreção
da albumina urinária é tido como preditivo de nefropatia dia
99
26.10.06 17:44:52
BIOINFORME
bética. Reações falso-positivas ocorrem ocasionalmente por
ção das hiponatremias por perda renal (rins policísticos, acido
uso de salicilatos, contrastes radiológicos e doses maciças de
se tubular proximal), nas oligúrias pré-renais (sódio urinário
penicilinas.
< 10mEq/L) ou oligúria renal (sódio urinário > 10mEq/L).
Reserva alcalina
O dióxido de carbono (CO2) está no organismo nas formas de
HCO -, CO = ou H CO . Na prática, entre 80% e 90% estão pre
3
3
2
3
sentes como bicarbonato (HCO3-), principal componente do
sistema tampão e essencial no equilíbrio ácido-básico. Resul
tados aumentados ocorrem na acidose respiratória, compen
sada ou não, e na alcalose metabólica. Valores baixos podem
indicar alcalose respiratória, como na hiperventilação, ou aci
dose metabólica.
A amostra colhida deve ser hermeticamente vedada para evi
tar perdas por difusão do CO2.
SINONÍMIA: Bicarbonato.
MÉTODO: Potenciométrico indireto.
Saturação de transferrina, índice de
É usada na distinção das causas comuns de anemias. Relacio
na a quantidade de ferro sérico com a quantidade de transfer
rina ou capacidade total de fixação do ferro (TIBC) presente.
Normalmente, aumentos de TIBC ocorrem em resposta ao de
créscimo do ferro sérico (deficiência de ferro), embora costume
apresentar-se normal em doenças inflamatórias crônicas.
MÉTODO: Cálculo.
Sódio
É um cátion presente em grande quantidade no líquido ex
tracelular. Suas variações, seja por redução (hiponatremia) ou
por aumento (hipernatremia), provocam também alterações
na osmolalidade sérica. Seu grande poder osmótico lhe pro
porciona capacidade de distribuição da água corporal. Níveis
abaixo de 120mEq/L resultam em alterações neurológicas que
vão desde fraqueza muscular a alterações de comportamento,
distúrbios de equilíbrio e coma.
Quase todo o sódio proveniente da dieta é eliminado pelos
rins. A dosagem do sódio urinário é importante para a avalia
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante). Urina de 12 ho
as, 24 horas ou amostra única.
Teste de tolerância à lactose
É usado para avaliar insuficiência enzimática (lactase) intesti
nal, resultante de dano ou disfunção da mucosa em casos de
deficiência idiopática, espru, doença celíaca e gastroenterite.
Deve-se considerar a diferença entre a glicemia basal e o maior
valor da glicose em qualquer momento da curva. O indivíduo
é considerado normal quando essa diferença for maior que
30mg/dL e intolerante quando for menor que 20mg/dL. São
colhidas amostras basais aos 15, 30, 60 e 90 minutos após uma
sobrecarga de lactose. A dose ingerida por adultos é de 50g; em
100
26.10.06 17:44:52
a ALT é mais sensível para detecção de danos do hepatócito do
náuseas, vômitos e diarréia.
que para a obstrução biliar, considerada um excelente marca
Teste de tolerância à maltose
É usado para avaliar deficiência enzimática intestinal. O pro
cedimento, tempos de coleta e dose ingerida são semelhantes
aos do teste de tolerância à lactose.
dor hepatocelular.
Encontram-se níveis elevados na hepatite infecciosa e tóxica,
doença pancreática, mononucleose, cirrose, icterícia obstrutiva
e carcinoma metastático. Em pacientes com infarto do mio
cárdio, a ALT geralmente está normal ou ligeiramente elevada.
Entretanto, insuficiência cardíaca ou choque com necrose he
pática concomitante pode fazer subir seus níveis.
SINONÍMIA: Alanina aminotransferase (ALT).
Teste de tolerância à sacarose
É usado para avaliar deficiência enzimática intestinal. O pro
cedimento, tempos de coleta e dose ingerida são semelhantes
aos do teste de tolerância à lactose.
BIOQUÍMICA
tura esquelética e no coração. Como teste de função hepática,
até o máximo de 50g. Há relatos de efeitos colaterais, como
R S T
crianças, a dose é de 50g de lactose/m2 de superfície corporal,
Transaminase oxalacética – TGO
Enzima encontrada no miocárdio, fígado, musculatura es
quelética, rim e cérebro, a dosagem de seus níveis auxilia no
diagnóstico de doenças cardíacas, hepáticas e musculares. No
infarto do miocárdio, sua atividade eleva-se nas primeiras 12
horas, atingindo um pico em 24 horas e retornando ao normal
por volta do quinto dia. Pequenas elevações são observadas
durante a gravidez. Aumenta de forma significativa na necro
Transaminases ou Aminotransferases
se hepática, anemias hemolíticas, pancreatite aguda, cirrose
A atividade enzimática tem sido usada como indicadora de
tireoidismo, trauma e infarto cerebral, dermatomiosites, quei
dano hepatocelular. A aspartato aminotransferase (AST ou
TGO) está presente em vários órgãos além do fígado, incluin
do coração e músculos, enquanto a alanina aminotransferase
(ALT ou TGP) encontra-se basicamente no fígado. Oitenta por
cento da AST dos hepatócitos é mitocondrial, enquanto a ALT é
citoplasmática. Essa diferença tem auxiliado no diagnóstico e
prognóstico de doenças hepáticas. Nos danos hepatocelulares
leves, a forma predominante no soro é a citoplasmática; nas
hepática, hepatites, icterícia obstrutiva, mononucleose, hipo
maduras severas, distrofias musculares, lesões da musculatura
esquelética, cateterismo e angioplastia cardíaca. Inúmeras
drogas comumente usadas podem elevar os níveis de AST (iso
niazida, eritromicina, progesterona, esteróides anabólicos etc.),
o que a torna útil na monitoração de terapias com substâncias
hepatotóxicas.
SINONÍMIA: Aspartato aminotransferase (AST).
lesões graves, há liberação de enzima mitocondrial, elevando a
relação AST/ALT. Essa relação costuma ser menor que 1 em pa
cientes com dano hepatocelular agudo. Mas é alta em doença
alcoólica hepática, freqüentemente maior do que 1 na cirrose
não-alcoólica. A elevação crônica dessas enzimas em pacientes
assintomáticos pode ter várias causas, incluindo uso de álcool
e medicamentos, hepatite viral crônica ou doença gordurosa
não-alcoólica do fígado.
Transaminase pirúvica – TGP
É uma enzima intracelular, presente em grandes quantidades
no fígado e no rim, e em pequenas quantidades na muscula
Transferrina
É uma glicoproteína sintetizada principalmente no fígado, com
meia-vida de cerca de sete dias. É a principal proteína plasmá
tica transportadora de ferro; com isso, suas concentrações so
frem variações em resposta à deficiência de ferro ou a doenças
crônicas, voltando ao normal após o tratamento. Normalmente
apenas 1/3 da transferrina plasmática encontra-se sob a forma
saturada. Sua concentração se correlaciona à capacidade total
de ligação do ferro (TIBC), o que a torna útil nos casos de dosa-
101
26.10.06 17:44:53
BIOINFORME
gens pediátricas, uma vez que em comparação com a técnica
ção entre azotemia pré e pós-renal. Azotemia é a designação
do TIBC, exige pequenas quantidades de amostra.
de qualquer aumento significativo na concentração sérica de
componentes nitrogenados não-protéicos, principalmente
uréia e creatinina, e deve ser classificada em pré-renal, renal
e pós-renal.
Em comparação com a creatinina, a uréia tem maior variação
de acordo com a dieta, eleva-se mais precocemente nos casos
de insuficiência renal e não sofre influência da massa muscu
lar. Glicocorticóides e hormônio tireoidiano (efeito catabólico
protéico) tendem a aumentá-la, enquanto androgênios e hor
AMOSTRA: Sangue (Tubo sem anticoagulante).
Uréia sérica
A uréia é o metabólito quantitativamente mais importante do
catabolismo das proteínas (principal fonte de excreção do ni
trogênio) e da desaminação dos aminoácidos (ciclo da ornitina,
que libera NH2-amoníaco). Produzida no fígado, passa para a
circulação sangüínea, onde é degradada em níveis intersticiais
e eliminada pelo suor, pelo trato gastrointestinal e pelo rim. Li
vremente filtrada pelos glomérulos, dependendo do estado de
hidratação, entre 40% a 80% de seu volume são reabsorvidos
nos túbulos proximais. Sua concentração varia em indivíduos
sadios, com influência de diversos fatores, como grau de hidra
tação, dieta protéica e função renal. É utilizada na avaliação do
estado do funcionamento renal e, em conjunto com a creatini
na plasmática, sua dosagem é de grande auxílio na diferencia-
mônio de crescimento, por seus efeitos anabólicos, diminuem
sua formação.
Uréia urinária
A uréia é filtrada livremente pelos glomérulos. No rim normal,
40% a 80% de sua concentração são reabsorvidos passivamen
te pelo túbulo renal proximal. Esta difusão depende do fluxo
urinário: quando ele é menor do que 2mL/min, uma proporção
maior é reabsorvida. Conseqüentemente, o clearance de uréia
pode subestimar a taxa de filtração glomerular. Além disso,
a produção de uréia também depende de inúmeras variáveis
não-renais, como dieta e síntese hepática, tornando-a de pouca
utilidade como medida da taxa de filtração glomerular. É mais
utilizada na avaliação dos compostos urinários nitrogenados
não-protéicos e na medida da taxa de produção de uréia.
AMOSTRA: Urina 24 horas (frasco sem conservante).
102
26.10.06 17:44:53
BIOINFORME
C I T O G E N É T I C A
Os primórdios da genética clínica datam de 1877, com a descrição dos cromossomos pelo médico bri
tânico Alexander Fleming. A introdução da citogenética como um novo campo de estudo se deve ao
trabalho de Tjio e Levan, em 1956. Estes pesquisadores descreveram os 46 cromossomos específicos da
espécie humana com suas características importantes.
Citogenética é o estudo, em microscópio óptico, dos cromossomos e suas variações, tanto de número
quanto de estrutura. É atualmente considerada uma pesquisa biológica importante em todas as áreas
da genética clínica e molecular.
Para este tipo de análise, cromossomos obtidos a partir de células nucleadas com origem em diferen
tes tecidos são submetidos a métodos de preparação citológica direta ou a técnicas de cultura em
laboratório. A escolha entre os diferentes tecidos, como sangue periférico, sangue fetal, líquido amnió
tico, material biológico de aborto, medula óssea e tumores sólidos, vai depender da indicação clínica.
A identificação em cromossomos metafásicos e/ou prometafásicos é efetuada por marcação através
de técnicas de bandeamento G, Q, R, C, NOR. As três primeiras, G, Q e R, envolvem o tratamento com
agentes físicos (calor) ou químicos (enzimas, tampões, corantes), que provocam o aparecimento de
regiões claras e escuras para as bandas G e R, e brilhantes e não-brilhantes para as bandas Q, com
padrões constantes para cada par de cromossomos homólogos.
O bandeamento C resulta na coloração das regiões de heterocromatina constitutiva, localizada nos
centrômeros, principalmente dos cromossomos 1, 9 e 16 e na porção distal do braço longo do cro
mossomo Y. As bandas NOR são específicas para as regiões organizadoras de nucléolo, observadas
nos braços curtos dos cromossomos acrocêntricos. Estas técnicas permitem a identificação precisa de
anomalias numéricas e de rearranjos intra e intercromossômicos.
Após o pareamento dos cromossomos homólogos, a montagem do cariótipo é feita de acordo com o
tamanho e o padrão de bandas, segundo o Sistema Internacional de Nomenclatura para Citogenética
Humana. (1995).
106
05 Citogenetica BOOK 16.indd 106
26.10.06 17:42:01
– Retardo mental e/ou malformações congênitas;
– Casais com história de aborto de repetição;
– Esterilidade, infertilidade ou prole malformada;
Estima-se que 60% dos abortos espontâneos no pri
meiro trimestre de gestação e 5% dos natimortos
apresentem alguma anomalia cromossômica. As
anomalias desse tipo também são responsáveis por
60% ou mais das síndromes genéticas identificáveis,
como a síndrome de Down, caracterizada pela trisso
mia do cromossomo 21. As trissomias dos cromosso
mos 16, 21, 18 e 13, a monossomia do X e a triploidia
são as anomalias mais comumente associadas aos
abortos espontâneos.
A freqüência de anormalidades cromossômicas ao nascimento
é de aproximadamente 5,6 para 1.000 recém-nascidos. Entre
as autossômicas, as principais são as trissomias dos cromosso
mos 21 (síndrome de Down), 18 (síndrome de Edwards) e do 13
(síndrome de Patau); entre as relacionadas aos cromossomos
sexuais, estão as anomalias 45,X (síndrome de Turner), XXX (tri
plo X) e XXY (síndrome de Klinefelter). Algumas anomalias cro
mossômicas estruturais também são bem conhecidas, como
por exemplo a deleção parcial do braço curto do cromossomo 5
– Genitália ambígua;
– Atraso do desenvolvimento sexual;
– História familiar de anormalidade cromossômica;
– Mulheres com síndrome gênica recessiva ligada ao cromos
somo X;
– Indivíduos com doenças hematológicas;
– Indivíduos com síndrome de instabilidade cromossômica;
– Individuos submetidos à exposição de agentes físicos, quími
cos ou biológicos.
CITOGENÉTICA MOLECULAR
A hibridização in situ fluorescente ou FISH é uma técnica na
qual um segmento de DNA específico é hibridizado a seqüên
cias cromossômicas homólogas em células metafásicas, pro
metafásicas ou interfásicas. Os cromossomos são desnatura
dos e hibridizados com uma sonda de DNA marcada com bio
tina, substância capaz de se ligar à avidina. Com a adição de
um anticorpo biotinilado marcado com fluoresceína, o local do
cromossomo que contém a seqüência de interesse é identifica
(Síndrome de cri-du-Chat).
do quando exposto à luz fluorescente.
Dentre as numéricas, o tipo mais comum e clinicamente signifi
Esta técnica pode ser aplicada, com maior rapidez e precisão,
cativo são as aneuploidias:em geral,a trissomia,que consiste na
presença de três cromossomos em vez do par normal de homó
logos, ou a monossomia, em que há apenas um representante
do par. Estas anomalias têm a não-disjunção como mecanismo
etiológico principal, ou seja, durante a divisão meiótica ou mi
tótica, há uma falha na separação dos cromossomos, o que, na
maioria das vezes, está associado à idade materna avançada.
Os rearranjos estruturais são decorrentes de quebras e recons
tituição anormal dos cromossomos. São definidos como balan
ceados quando não há perda ou ganho de material genético
ou, caso contrário, são definidos como não balanceados. Nesta
categoria incluem-se as deleções e duplicações (que resultam
em cariótipos com monossomias e trissomias parciais, respec
tivamente), cromossomos em anel, dicêntricos, isocromosso
mos, alguns tipos de translocações e cromossomos marcado
res. Dentre as aberrações balanceadas destacam-se as inver
sões dos tipos pericêntricas e paracêntricas, inserções, translo
cações robertsonianas. Embora estas anomalias não estejam
necessariamente associadas a fenótipos alterados, indivíduos
CITOGENÉTICA
– Suspeita de síndrome cromossômica conhecida;
ANORMALIDADES CROMOSSÔMICAS E MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS
Indicações para o estudo citogenético
para a detecção de aneuploidias e mosaicos na determinação
da origem de cromossomo marcador e na análise de rearranjos
cromossômicos, tanto em células em fase de mitose quanto na
interfase, mesmo em casos com baixo índice mitótico.
Análise cromossômica para o diagnóstico de
malformações congênitas e aconselhamento genético
ANÁLISE CROMOSSÔMICA DE CÉLULAS FETAIS
PARA O DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL
Estudo citogenético em líquido amniótico.
INDICAÇÃO: História familiar de anormalidade cromossômica,
idade materna avançada (35 anos ou mais), malformação de
tectada em exame ultra-sonográfico, exame de rastreamento
para anomalias cromossômicas alterado.
MÉTODOS: Cultura de células, microscopia, cariotipagem.
AMOSTRA: Líquido amniótico coletado em seringa estéril hepa
rinizada, mantido a 4ºC.
com estes tipos de aberrações apresentam risco mais elevado
de uma prole anormal.
107
26.10.06 17:42:01
BIOINFORME
CARIÓTIPO COM BANDA EM ALTA RESOLUÇÃO
MÉTODOS: Coloração e microscopia.
Estudo citogenético em sangue periférico.
AMOSTRA: Raspado da mucosa oral (esfregaço em lâmina),
INDICAÇÃO: Investigação de síndromes de microdeleções (Sín
drome de Angelman, síndrome de Prader Willi etc.).
AMOSTRA: Sangue periférico coletado em tubo ou seringa esté
ril heparinizada, mantido a 4ºC.
mantido em solução álcool-éter a 1:1.
PESQUISA DE CROMOSSOMO X-FRÁGIL
INDICAÇÃO: Diagnóstico de síndrome do X-frágil (Síndrome de
Martin-Bell).
CULTURA DE CÉLULAS DE PELE PARA ANÁLISE
Estudo citogenético em fibroblastos de pele.
INDICAÇÃO: Pesquisa de mosaicismo cromossômico.
PESQUISA DE INSTABILIDADE CROMOSSÔMICA
CROMOSSÔMICA E DOSAGEM BIOQUÍMICA
AMOSTRA: Fragmentos de pele mantidos à temperatura ambien
te, em meio de cultura apropriado, fornecido pelo laboratório.
ESTUDO CROMOSSÔMICO EM MATERIAL BIOLÓGICO
DE RESTOS OVULARES (MATERIAL BIOLÓGICO DE ABORTO)
INDICAÇÃO: Diagnóstico de anemia de Fanconi.
Estudo citogenético em material biológico de aborto.
INDICAÇÃO: Pesquisa de aneuploidias em casos de aborto es
pontâneo, sobretudo em casais com abortos recorrentes, his
tórico familiar de abortamentos de repetição ou casos de mal
formações congênitas/retardo mental na família.
AMOSTRA: Material biológico de aborto, mantido em solução
fisiológica heparinizada (0,1mL/10mL).
HIBRIDIZAÇÃO IN SITU FLUORESCENTE (FISH)
Análise cromossômica em sangue periférico, líquido amniótico
ou medula óssea.
INDICAÇÃO: Detecção de aneuploidias e mosaicos aneuplóides,
cromossomo marcador e rearranjos cromossômicos.
MÉTODOS: Cultura de células e microscopia de fluorescência.
AMOSTRA: Sangue periférico e medula óssea, coletados em tubo
ou seringa estéril heparinizada, mantidos a 4ºC.
OBSERVAÇÃO: a indicação é específica, uma vez que o FISH será
direcionado para a região a ser estudada.
INVESTIGAÇÃO DA CROMATINA SEXUAL (CROMOSSOMO X)
Estudo da cromatina X em raspado da mucosa oral.
INDICAÇÃO: Determinação do sexo, investigação de casos de
mulheres com crescimento retardado e/ou amenorréia e de
homens com azoospermia.
Citogenética de neoplasias hematológicas
O estudo citogenético tornou-se um protocolo imprescindível
para o acompanhamento de neoplasias hematológicas, uma
vez que a identificação de determinadas anomalias influencia
definitivamente no diagnóstico, prognóstico e tratamento des
tas patologias. É, hoje, considerado um dos exames necessá
rios para classificar as hemopatias malignas pela Organização
Mundial da Saúde (OMS).
Desde o primeiro relato científico de Nowell e Hungerford, em
1960, descrevendo a translocação recíproca entre os cromos
somos 9 e 22 [t(9;22)(q34;q11)] em pacientes com leucemia
mielóide crônica (cromossomo Philadelphia), vários rearranjos
cromossômicos têm sido associados a grupos de neoplasias
hematológicas, morfológica e clinicamente distintos:
1) Vários rearranjos cromossômicos são específicos a subtipos
morfológicos e ajudam a orientar a ação terapêutica e a prever
o prognóstico.
2) Estudos moleculares demonstraram que vários proto-oncogenes parecem mapear os sítios em que há regiões envolvidas
em rearranjos cromossômicos presentes em hemopatias ma
lignas. No cromossomo Philadelphia, o proto-oncogene abl é
deslocado de sua posição em 9q para 22q, alterando o produto
de codificação deste gene de forma que ele exiba um aumen
to da atividade de tirosina quinase, gerando malignidade nas
108
26.10.06 17:42:02
A presença de determinadas anomalias citogenéticas pode in
fluenciar na escolha do tratamento. Por exemplo, os pacientes
gressão celular para vários tipos de leucemias e linfomas.
com leucemia mielóide aguda do tipo M3 que apresentam a
A análise citogenética de sangue periférico e medula óssea de
translocação t(15;17)(q22;q21) respondem bem à quimioterapia
pacientes com síndrome mielodisplásica (SMD) e leucemia mie
intensiva.
lóide aguda (LMA) pode detectar alterações caracterizadas pela
perda ou pela presença de cromossomos ou segmentos cro
mossômicos adicionais, além de rearranjos estruturais relevan
tes tanto para o diagnóstico quanto para o acompanhamento
clínico. Independentemente da classificação morfológica, essas
alterações cromossômicas têm um importante valor prognós
tico, servindo como marcadores em ambas as patologias.
As anormalidades cariotípicas clonais são detectadas em cerca
de 60% a 80% dos casos de LMA e em 25% a 50% dos casos
de SMD. Estas alterações cromossômicas estão confinadas aos
clones malignos, não sendo observadas durante a remissão he
matológica, mas novamente constatadas nas recidivas.
3) Leucemia linfoblástica aguda (LLA)
Em casos de pacientes portadores deste tipo leucêmico, a aná
lise citogenética é de fundamnental importância, uma vez
que, atualmente, as anomalias cromossômicas presentes na
LLA são consideradas fatores de prognóstico, independente
de outros fatores de risco. Cariótipos hiperdiplóides apontam
para um bom prognóstico, com taxa de cura em torno de 80%.
A t(4;11)(q21;q23), no entanto, é considerada de mau prognós
tico, mesmo quando se utiliza tratamento de alto risco. Nos
vários protocolos terapêuticos mundiais, os portadores desta
anomalia são indicados para transplante de medula óssea, em
primeira remissão.
Marcador diagnóstico
A presença de determinada anomalia cromossômica na amos
tra de medula óssea de um paciente pode auxiliar a estabe
lecer o diagnóstico. Como exemplos, temos o cromossomo
Philadelphia na leucemia mielóide crônica, a deleção do braço
longo do cromossomo 5 (5q-) na síndrome mielodisplásica e a
translocação entre os cromossomos 8 e 14 [t(8;14)] no linfoma
de Burkitt.
Marcador prognóstico
Algumas anomalias cromossômicas específicas estão associadas
a um melhor ou pior prognóstico. Como exemplo, a translocação
entre os cromossomos 8 e 21 [t(8;21)] indica um bom prognóstico
nos casos de leucemia mielóide aguda, enquanto as anormali
dades do cromossomo 5 apontam um pior prognóstico.
Cariótipo de medula óssea e pesquisa do cromossomo Philadelphia
Para a realização do teste é imprescindível o envio de informa
ções referentes ao tipo de patologia hematológica, o tempo de
CITOGENÉTICA
uma visível etiologia para a transformação maligna e a pro
Marcador terapêutico
ANORMALIDADES CROMOSSÔMICAS E MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS
células hematopoiéticas. Além disso, algumas pesquisas têm
identificado outras alterações cromossômicas que constituem
evolução da doença e a terapia administrada ao paciente.
INDICAÇÃO: Diagnóstico, prognóstico e tratamento de pacien
tes com neoplasias hematológicas, além de detecção de doen
ça residual mínima para acompanhamento do protocolo de
tratamento.
MÉTODOS: Cultura de células, microscopia e cariotipagem.
AMOSTRAS: Aspirado de medula óssea e alíquotas de sangue
periférico com 30% de células blásticas, coletados em tubos
ou seringas heparinizados (liquemine 0,1mL/10mL), mantidos
à temperatura ambiente.
A análise citogenética dos portadores de hemopatias malig
nas é uma metodologia que possibilita a descoberta de novos
genes para o estudo de terapias moleculares.
Recentemente, pacientes portadores de LMC (Ph+) tratados
com o medicamento Imatinib (Glivec) têm alcançado a remis
são citogenética. Conseqüentemente, o acompanhamento ci
togenético deste paciente é importante para se detectar doen
ça residual.
109
26.10.06 17:42:03
BIOINFORME
E N D O C R I N O L O G I A
O mundo é dependente da comunicação, evolui ou involui na relação direta de uma boa ou má comu
nicação, de bons ou maus canais, de bons ou maus mensageiros, de bons ou maus receptores. Que
visão fantástica temos ao perceber que nosso organismo é um microcosmo, ou seria um macro?
Assim como o mundo externo, nosso mundo interno é diretamente dependente deste sistema de
comunicação, no qual os hormônios têm o papel de mensageiros.
Hoje, a Endocrinologia é vista como o estudo da comunicação célula-célula através de moléculas men
sageiras que atravessam o espaço extracelular. Mas nem sempre seu entendimento foi este.
As mais precoces alusões ao sistema endócrino vieram de Aristóteles, que, em 400 a.C., descreveu os
efeitos da castração no canto dos pássaros. Galen, 400 anos mais tarde, descreveu e nomeou a glându
la tireóide. Somente na época do Renascimento, os detalhes anatômicos foram exaltados por artistas,
tais como Leonardo da Vinci e Michelangelo; e descrições de órgãos endócrinos foram realizadas.
A seguir, os fisiologistas demonstraram o processo de secreção interna, moléculas que tinham a pro
priedade de estimular resposta em um órgão distante, via corrente sangüínea. Em 1905, o termo hor
mônio, do grego hormaein (excitar ou colocar em movimento) foi referido a estas moléculas. Talvez o
conceito excitar não seja a melhor referência aos nossos atuais conhecimentos da função hormonal,
já que alguns têm o efeito inibitório. No entanto, o conceito de colocar em movimento seria a melhor
tradução do entendimento que hoje temos sobre o papel dos hormônios. No desvendar deste mun
do, somaram-se ao conhecimento dos fisiologistas as observações clínicas de grandes médicos como
Addison, Graves e von Basedow, Marie, Cushing e outros.
Devido às pequenas concentrações circulantes e às estruturas químicas muito semelhantes, os hor
mônios foram inicialmente medidos através de ensaios biológicos. Esta avaliação era baseada na res
posta de um tecido vivo ou de um animal à ação de um hormônio. Entre os ensaios destaca-se a Rea
ção de Galli Mainini, usada para o diagnóstico de gravidez, em que se injetava urina de mulher grávida
em sapo bufo, com posterior coleta da amostra de urina do sapo, para avaliar a presença de esperma
tozóides. É interessante mencionar que o princípio desta avaliação já era praticado pelos egípcios há
muitos anos. Existem relatos de 3000 a.C. indicando que as mulheres egípcias regavam sementes de
trigo e outros cereais, diariamente, com suas urinas; se as sementes brotassem, as mulheres eram
consideradas grávidas. Além disso, o sexo era previsto de acordo com o tipo de cereal que melhor se
desenvolvesse.
112
ENDOCRINOLOGIA
Na década de 1950, com os estudos de Yalow e Berson, foram desenvolvidas técnicas de competição
isotópica, destacando-se o radioimunoensaio. Com isso, Rosalind Yalow se tornou a segunda mulher
a receber o Prêmio Nobel em Medicina, em 1977. Houve um grande avanço nas dosagens hormonais,
com grande auxílio no diagnóstico e tratamento das doenças endócrinas.
Ao mencioná-la, devemos também lembrar de uma das cientistas mundialmente reconhecidas pelo
seu brilhantismo, Marie Curie, que em 1903 foi a primeira mulher a receber o Prêmio Nobel de Física,
e em 1911 recebeu o seu segundo Prêmio Nobel, agora em Química, isolando o “Radium”, tornando
possível a técnica de radioimunoensaio.
Outra grande revolução aconteceu com a descrição da técnica de produção de anticorpos monoclonais, por Köeler e Milstein, em 1975, ampliando o uso dos métodos imunométricos, obtendo-se ensaios
mais sensíveis e específicos. Tal fato também estimulou o emprego de marcadores alternativos, não
radioativos, como enzimas, compostos fluorescentes e quimioluminescentes. Com o desenvolvimento
tecnológico, os diferentes ensaios foram introduzidos em equipamentos automatizados, obtendo-se
maior operacionalidade, qualidade e rapidez dos resultados.
Mais recentemente, os avanços nas técnicas de genética molecular propiciaram um grande desen
volvimento na endocrinologia molecular, o que possibilitou o diagnóstico de mutações associadas à
hipo ou hipersecreção hormonal, como também a síndromes de resistência e disfunções, envolvendo
fatores de transcrição e mensageiros intracelulares.
Estes maravilhosos mensageiros moleculares expandiram o conceito de ação a distância, cruzando os
espaços extracelulares e tornando possível a comunicação de célula a célula. Através dos hormônios,
as células também se comunicam com elas mesmas e com os vizinhos mais próximos. Tal processo
permite a cooperação entre células e a surpreendente diversidade biológica inerente à tendência na
tural destas a diferenciarem-se numa função especializada. Quem sabe, se conseguirmos entender
todas as questões referentes ao sistema de comunicação destes mensageiros, sua eficiência e sua
deficiência, venhamos a entender um pouco mais sobre o macrocosmo?
113
BIOINFORME
HIPÓFISE
a isoforma 22kDa ou as isoformas 22 e 20kDa. Estes métodos
apresentam maior sensibilidade, detectando valores menores
que 0,10ng/mL.
INDICAÇÕES: Avaliação da baixa estatura, do gigantismo, da
Crescimento
Hormônio do crescimento (GH)
É um polipeptídeo produzido na hipófise anterior.
Na circulação, ele se apresenta sob diferentes iso
formas: dímeros, monômeros, formas acidificadas e
glicosiladas. As principais isoformas circulantes são
as de 22kDa e 20kDa, cerca de 75% e 15%, respectiva
mente. O GH circula na forma livre e cerca de 40%
ligado a GHBP (GH Binding Protein). É regulado por
dois hormônios hipotalâmicos: o GHRH promove sua
liberação, enquanto a somatostatina (SS) a sua inibi
ção. Sua secreção é pulsátil, com vários picos diários,
acromegalia e da deficiência de GH em adultos.
MÉTODO: Ensaio imunoenzimático por quimioluminescência
(anticorpos para as frações 20kDa e 22kDa, WHO 98/574).
Fator de crescimento Insulina-símile – I / somatomedina C (IGF-I) Os fatores de crescimento insulin like (IGF-I e IGF-II) constituem
uma família de peptídeos com homologia estrutural à insulina,
e potentes ações anabólicas e mitogênicas. O IGF-I é produzido
principalmente no fígado por estímulo do hormônio do cres
cimento, embora seus níveis sejam também regulados pela
insulina, pela idade e pelo estado nutricional. É o mediador da
de maior amplitude e freqüência durante o sono, au
maioria das ações do GH, por isso as reflete diretamente.
mentando durante a puberdade e diminuindo com o
Em pacientes com deficiência do hormônio do crescimento (na
avançar da idade.
Por seus efeitos na liberação tônica e pulsátil do GHRH e da
SS, neurotransmissores monoaminérgicos modulam a secre
ção de GH; sua via principal é a noradrenérgica. Outros neuro
transmissores (serotoninérgicos, dopaminérgicos, gabaérgicos
e colinérgicos) também têm ação na liberação e inibição des
ses hormônios hipotalâmicos.
O GH age de forma direta ou através do IGF-I, que, por sua vez,
é produzido em nível hepático por estímulo do próprio GH. Du
rante a infância, sua principal ação é a de promover o cresci
mento. Na vida adulta, influencia o metabolismo lipídico, ósseo,
a manutenção da composição corporal e o bem-estar mental.
Como a liberação do GH ocorre de forma pulsátil,níveis baixos ou
indetectáveis não são úteis para o diagnóstico da baixa estatura,
nismo hipofisário), seus valores encontram-se muito abaixo do
normal. No entanto,em casos de baixa estatura podemos encon
trar níveis baixos, nem sempre indicativos de hipossomatotrofis
mo. O IGF-I é um índice sensível de nutrição de um indivíduo, o
que deve ser levado em conta quando se utiliza sua dosagem
para o diagnóstico de baixa estatura. Aconselha-se a interpreta
ção dos níveis de IGF-I levando-se em consideração a maturação
óssea (idade óssea) mais que a idade cronológica da criança.
Embora na deficiência de GH em adultos não se mostre um
bom marcador, podendo estar dentro da referência normal
para idade em 30% a 49% dos casos, o IGF-I tem-se revelado
um excelente marcador na acromegalia, tanto no diagnóstico
quanto na monitoração terapêutica.
INDICAÇÕES: Avaliação de deficiência ou excesso de GH e acom
assim como valores moderadamente elevados não confirmam o
panhamento na terapia de reposição com GH.
diagnóstico de acromegalia ou gigantismo. Deve-se recorrer aos
MÉTODO: Imunorradiométrico (IRMA) com extração.
testes funcionais para o melhor estudo de sua secreção.
É liberado em condições fisiológicas — após estresse, exercício
físico e sono. Níveis elevados podem ser encontrados nas insu
ficiências renal ou hepática, diabetes mellitus descompensado,
anorexia nervosa e desnutrição.
Anteriormente, sua dosagem era realizada pelo método de
radioimunoensaio com anticorpos policlonais, obtendo-se va
lores mais elevados. Atualmente, utilizam-se métodos imunométricos, com anticorpos monoclonais, que detectam somente
114
Proteína ligadora dos fatores de crescimento insulin
like-3 (IGFBP-3)
No plasma, como em outros fluidos biológicos, os fatores de
crescimento insulin like (IGF-I e IGF-II) estão ligados a uma fa
mília de proteínas ligadoras (IGFBPs). Várias IGFBPs têm sido
descritas. A IGFBP-3 constitui a principal IGFBP do plasma no pe
ríodo pós-natal, e é considerada a principal transportadora dos
da função de transporte, as IGFBPs também aumentam a meia
– Diabetes mellitus;
vida dos IGFs, modulando suas ações biológicas.
– Diabetes insipidus não tratado.
A determinação da IGFBP-3 tem valor na avaliação de desor
O primeiro passo na avaliação de baixa estatura é a análise dos
dens do eixo GH-IGF e, como o IGF-I, é GH dependente. Seus
critérios auxológicos. Confirmada a diminuição da velocidade
níveis usualmente se elevam na acromegalia e diminuem no
de crescimento, pode-se usar os testes do exercício e da libera
hipopituitarismo, voltando a aumentar com a reposição de GH.
ção do GH pelo sono como triagem; caso o paciente não respon
Como o IGF-I, para sua interpretação deve-se considerar mais
da, devemos recorrer aos testes de estímulos farmacológicos.
a maturação óssea (idade óssea) do que a idade cronológica
da criança.
INDICAÇÕES: Avaliação de desordens de crescimento.
MÉTODO: Imunorradiométrico (IRMA).
Testes funcionais
AVALIAÇÃO DA BAIXA ESTATURA
O crescimento é um processo fisiológico complexo, regulado
A dosagem basal de GH não é útil para a análise do hipoevolu
tismo. Preconiza-se o uso de pelo menos dois testes farmaco
lógicos para confirmação da deficiência de GH. Esses testes po
dem ser potencializados pelo uso prévio de esteróides sexuais
e betabloqueadores. O teste considerado “padrão ouro” é o da
hipoglicemia induzida pela insulina.
Fatores que influenciam a resposta de GH
Aumentam a resposta: Estresse, jejum, desnutrição, anorexia
nervosa, insuficiência renal, cirrose hepática, síndrome carci
nóide, diabetes mellitus, nanismo de Laron, uso de propranolol,
pela interação de vários fatores: genético, nutricional, hormo
estrogênios e opiáceos.
nal e psicológico. É um índice importante para avaliação do
Diminuem a resposta: Idade avançada, obesidade, puberdade
bem-estar físico e mental e da qualidade de vida da criança. A
baixa estatura pode resultar de doenças endócrinas ou orgâ
nicas crônicas.
Listamos abaixo as causas mais comuns de baixa estatura:
Causas não endócrinas
– Baixa estatura constitucional;
– Baixa estatura genética;
– Retardo do crescimento intra-uterino;
– Doenças crônicas;
– Doenças imunológicas;
– Má nutrição.
Causas endócrinas
– Deficiência congênita de GH
• Defeito de linha média;
• Deficiência isolada de GH;
• Agenesia hipofisária;
– Deficiência adquirida de GH
• Tumores da região hipotálamo-hipofisária;
• Histiocitose X;
• Cirurgia ou radioterapia da região hipotálamo-hipofisária;
• Infecções;
• Síndrome da sela vazia;
– Anormalidade na ação do GH;
– Nanismo psicossocial;
– Hipotireoidismo;
– Pseudo-hipoparatireoidismo;
ENDOCRINOLOGIA
– Doenças do metabolismo da vitamina D;
HIPÓFISE
IGFs (aproximadamente 95% dos IGF-I e IGF-II circulantes). Além
atrasada, hipotireoidismo, síndrome de Cushing, depressão en
dógena, uso de corticóides, clorpromazina, fentolamina e etanol.
Testes fisiológicos
– Exercício;
– Sono.
Testes farmacológicos
– Hipoglicemia induzida pela insulina;
– Clonidina;
– Piridostigmina;
– Arginina;
– GHRH;
– L-Dopa;
– GHRP-6;
– Glucagon.
Os testes de estímulo com arginina, GHRH e GHRP-6 têm pou
ca solicitação devido à dificuldade de obtenção das drogas. Já o
teste com L-Dopa vem sendo pouco realizado em razão de seus
efeitos colaterais. O glucagon é um potente liberador do GH e
é utilizado em adultos como alternativa ao teste de estímulo
com insulina.
TESTE DE ESTÍMULO DE GH APÓS EXERCÍCIO
TÉCNICA: Exercícios físicos por 20 minutos em esteira ergomé
trica, com acompanhamento da freqüência cardíaca, que deve
115
BIOINFORME
atingir ao menos 180bpm para o teste ser considerado de boa
EFEITOS COLATERAIS: Raramente observa-se hipoglicemia grave,
sensibilidade. Após esse tempo de esforço, o paciente mantém
convulsões e coma hipoglicêmico.
repouso por 10 minutos e, em seguida, coleta-se uma amostra
GH acima de 5ng/mL em qualquer amostra após a administra
CONTRA-INDICAÇÕES: Crianças muito pequenas, que tenham
ção da insulina.
dificuldade em executar e manter o ritmo de exercício neces
sário para se obter o estímulo. Doenças sistêmicas nas quais o
esforço poderia agravar ou desencadear uma patologia subja
TESTE DE ESTÍMULO DE GH COM PIRIDOSTIGMINA
TÉCNICA: Administração por via oral de piridostigmina (Mes
cente (por exemplo, cardiopatia e crise convulsiva).
tinon 2,0mg/kg; ou de 15kg a 25kg, 30mg; e acima de 25kg,
EFEITOS COLATERAIS: Aumento da pressão arterial.
60mg) e coleta de sangue (tubo sem anticoagulante) para do
INTERPRETAÇÃO: Referimos como resposta positiva GH acima de
5ng/mL após o exercício.
sagem de GH em 60, 90 e 120 minutos.
CONTRA-INDICAÇÕES: Crianças com peso inferior a 15kg, asma e
diarréia.
TESTE DE ESTÍMULO DE GH COM CLONIDINA
EFEITOS COLATERAIS: Espasmos gástricos com dor e cólicas intes
TÉCNICA: Administração por via oral de clonidina (Atensina
tinais, com ou sem diarréia. Os sintomas devem ser tratados
4mcg/kg ou 0,15mg/m2 de superfície corporal) e coleta de san
com anticolinérgicos (Buscopan – 1gt/kg de peso).
gue (tubo sem anticoagulante) para dosagem de GH em 60, 90
e 120 minutos. Aferição da pressão arterial e acompanhamen
to médico contínuos. Em caso de hipotensão severa, instituir
tratamento com aminas vasopressoras.
CONTRA-INDICAÇÕES: Crianças com peso inferior a 15kg, hiper
INTERPRETAÇÃO: Referimos como resposta positiva dosagem de
GH acima de 5ng/mL em qualquer amostra após a administra
ção de piridostigmina.
sensibilidade à clonidina e doença do nódulo sinusal.
Avaliação da acromegalia ou gigantismo
EFEITOS COLATERAIS: Sonolência intensa, hipotensão ortostática,
A acromegalia e o gigantismo são síndromes clássicas, causa
taquicardia na fase inicial do teste, seguida por bradicardia,
que pode se prolongar por horas sem maiores conseqüências,
cansaço, obnubilação, vertigens e secura da mucosa nasal.
GH acima de 5ng/mL em qualquer amostra após a adminis
tração da clonidina. Esse teste não apresenta boa resposta no
estudo da deficiência de GH em adultos.
TESTE DE ESTÍMULO DE GH COM INSULINA
TÉCNICA: Administração por via endovenosa de insulina regular
(0,05U/kg a 0,1U/kg) com coleta de sangue para dosagem de
GH (tubo sem anticoagulante) e glicose (tubo com fluoreto)
em 30 e 60 minutos. Acompanhamento por glicemia capilar e
médico especialista.
CONDIÇÕES DE VALIDADE DO TESTE:
– Queda da glicemia abaixo ou igual a 40mg/dL em uma das
amostras e, se possível, queda de 50% em relação ao basal;
– Sinais clínicos de hipoglicemia.
CONTRA-INDICAÇÕES: Gestação, cardiopatia isquêmica e distúr
bios de condução, história de convulsões, epilepsia, anteceden
tes de acidente vascular cerebral, doenças infecciosas, diarréia,
vômitos, insuficiência renal e hepática, uso de drogas hipogli
cemiantes.
116
de sangue (tubo sem anticoagulante).
das por um adenoma hipofisário produtor de GH. A secreção
ectópica de GHRH tem sido identificada como outra causa de
hipersecreção e acromegalia em alguns portadores de tumo
res carcinóide e de células das ilhotas.
A acromegalia caracteriza-se pela hipersecreção crônica de GH,
que leva a um aumento excessivo de IGF-I. Além do crescimen
to exagerado dos ossos, o excesso de GH causa outras altera
ções sistêmicas que provocam efeitos deletérios no organismo
e uma elevação na taxa de mortalidade nesses pacientes. Para
determinar o diagnóstico, podemos recorrer a dosagens basais
de GH e de IGF-I. Há necessidade de utilização de testes, e o de
supressão do GH pela glicose é o mais específico.
O teste com TRH demonstra uma reação paradoxal em casos de
acromegalia. Em indivíduos normais não há estímulo do GH pelo
TRH. Este teste pode ser útil no acompanhamento da resposta ao
tratamento, como um dos critérios de cura da doença. Segundo
alguns autores, o teste da bromocriptina é indicativo da possível
sensibilidade do tumor ao tratamento com esta droga.
Teste de supressão de GH com glicose
TÉCNICA: Administração por via oral de glicose (75g, em crianças
1,75g/kg de peso, no máximo de 75g) e coleta de sangue para
Níveis elevados desse hormônio (acima de 200ng/mL) são alta
com fluoreto) em 30, 60, 90, 120 e 180 minutos.
mente sugestivos de adenomas hipofisários produtores de pro
INTERPRETAÇÃO: Níveis de GH abaixo de 1,0ng/mL (método
lactina (micro e macroprolactinomas). Níveis pouco elevados
imunométrico) em algum tempo durante o teste exclui acro
megalia ativa. Se não houver queda para níveis abaixo de
1,0ng/mL em pelo menos uma amostra, suspeita-se de hiper
podem ser encontrados em microprolactinomas e em outros
tumores hipofisários, assim como em doenças hipotalâmicas
(tumores, lesões infiltrativas etc.).
somatotrofismo (gigantismo ou acromegalia). Em pacientes
HIPÓFISE
com doença aguda ou crônica, insuficiência renal, hepatopatia
ENDOCRINOLOGIA
dosagem de GH (tubo sem anticoagulante) e glicose (tubo
ou uso de L-Dopa, pode haver elevação paradoxal de GH entre
30 e 120 minutos. Com o aumento da sensibilidade e especi
ficidade dos métodos de dosagem, alguns autores já utilizam
valores inferiores a 1,0ng/mL (0,3ng/mL) como parâmetro de
supressão.
Prolactina
Prolactina
É um hormônio polipeptídico, cuja principal função é estimular
a lactação no período pós-parto. Em conjunto com outros hor
mônios, promove, durante a gravidez, o desenvolvimento ma
mário para produção de leite. É um hormônio heterogêneo e,
quanto ao seu tamanho molecular, encontra-se em circulação
sob três formas principais: monômero, dímero e formas de alto
peso molecular. A forma monomérica tem em torno de 23KDa
e é a que normalmente predomina (mais de 90% das formas
circulantes) no soro de indivíduos normais e de pacientes com
diagnóstico clínico e anatômico de prolactinoma.
O dímero tem peso molecular em torno de 45KDa, e também
é conhecido como big prolactin; já a forma de alto peso mo
lecular, de 150 a 170KDa (big-big prolactin), é chamada macro
prolactina. Estas duas últimas encontram-se em circulação em
praticamente todos os indivíduos, em geral em concentrações
inferiores a 10% da prolactina total circulante. A macroprolacti
na tem pouca atividade biológica, justificando casos de hiper
prolactinemia oligo ou assintomáticos.
A prolactina é secretada episodicamente, com níveis mais ele
vados durante o sono. O controle hipofisário se faz por um me
canismo de inibição. A substância inibidora não é um peptídeo,
mas uma amina neurotransmissora, a dopamina. Drogas que
bloqueiam os receptores de dopamina, ou causam depleção da
dopamina hipotalâmica, estimulam a liberação de prolactina.
Na interpretação de sua dosagem, devemos inicialmente afas
tar o uso de drogas e estados patológicos e fisiológicos (gravi
dez, amamentação etc.) que possam interferir com a secreção
Para uma melhor avaliação, a prolactina poderá ser colhida em
pool de duas a três amostras regulares, e também uma hora
após a punção venosa com repouso no leito, para afastar o efei
to do estresse da punção.
INDICAÇÕES:
Em mulheres:
– Diagnóstico de amenorréia e galactorréia;
– Estudo da infertilidade feminina;
– Avaliação da função hipotálamo-hipofisária;
– Diagnóstico do hipogonadismo.
Em homens:
– Diagnóstico de impotência;
– Estudo da infertilidade masculina;
– Diagnóstico do hipogonadismo;
– Diagnóstico de ginecomastia.
MÉTODO: Eletroquimioluminescência.
do hormônio.
117
BIOINFORME
Macroprolactina
A prolactina é um hormônio bastante heterogêneo e, quanto
ao peso molecular, existem três formas principais em circula
ção: monômero de 23kDa, dímero (big prolactin) de 45kDa e
macroprolactina (big big prolactin) de peso molecular acima
de 150kDa, com pouca atividade biológica, justificando casos
de hiperprolactinemia oligo ou assintomáticos. Em condições
normais ou em pacientes com hiperprolactinemia sintomática
predomina em circulação a forma monomérica (23kDa).
O método mais empregado para a pesquisa da macroprolac
tina é o estudo da recuperação após precipitação do soro com
polietilenoglicol (PEG), e a confirmação, quando necessária,
deve ser feita por cromatografia em coluna de gel filtração. Na
literatura, a freqüência do encontro de predomínio de macro
prolactina em pacientes com hiperprolactinemia referida varia
de acordo com a casuística publicada, em torno de 25%.
SUBUNIDADE ALFA DOS HORMÔNIOS
HIPOFISÁRIOS GLICOPROTÉICOS
A subunidade alfa é comum aos hormônios hipofisários glico
protéicos TSH, LH e FSH. Pode ser produzida em maior quan
tidade por alguns adenomas hipofisários não funcionantes,
servindo como marcador tumoral. Sua dosagem também pode
ser útil na diferenciação entre adenomas hipofisários secreto
res de TSH e síndromes de resistência aos hormônios tireoidia
nos. No primeiro caso, a relação subunidade alfa/TSH é maior
do que 1, ao contrário dos casos de resistência, nos quais esta
relação é igual ou menor do que 1. Também pode ter a secreção
alterada em casos de adenomas produtores de gonadotrofinas,
e em alguns tumores não hipofisários, como coriocarcinoma e
carcinóides.
MÉTODO: Radioimunoensaio (RIE).
INDICAÇÕES: Hiperprolactinemia oligo ou assintomática.
MÉTODO: Precipitação com PEG (polietilenoglicol)/cromatogra-
fia em coluna de gel filtração.
Testes funcionais
Foram descritos diversos testes de estímulo ou de supressão da
prolactina. Nenhum, porém, é de grande utilidade para o diag
nóstico de tumores hipofisários, devido ao elevado número de
falso-positivos ou falso-negativos. Os testes descritos são:
De estímulo: TRH; Metoclopramida; Sulpiride; Clorpromazina.
De supressão: Bromoergocriptina; L-Dopa.
TESTE DE ESTÍMULO DE PROLACTINA COM TRH
INDICAÇÃO: Avaliação da reserva de prolactina e de hiperpro
lactinemias.
TÉCNICA: Administração por via endovenosa de TRH (200mcg) e coleta de sangue (tubo sem anticoagulante) para dosar PRL nos tempos: basal, 30, 60 e 90 minutos.
CONTRA-INDICAÇÕES: Hipertensão arterial severa e doenças ce
ebrovasculares.
EFEITOS COLATERAIS: Aumento da pressão arterial.
INTERPRETAÇÃO: A resposta varia com o sexo e a idade, havendo geralmente um aumento maior que duas a três vezes do va
or basal. Valores esperados nos homens: duas a cinco vezes
em relação ao basal; nas mulheres: três a 20 vezes em relação
ao basal. No prolactinoma, em geral, não há incremento so
re o basal (partindo-se de um basal elevado).
118
Hipófise Posterior
O sistema osmorregulador é controlado pelo eixo hipotálamoneuro-hipófise, incluindo os órgãos responsivos à variação da
osmolalidade e do volume plasmático e os responsáveis pela
síntese, armazenamento e secreção de arginina-vasopressina
(AVP ou ADH – hormônio antidiurético). Este sistema também
inclui os osmorreceptores, o mecanismo da sede e o rim.
Poliúria (segundo uma das definições) pode ser definida como
um volume urinário maior do que três litros por dia em adul
tos. O diagnóstico diferencial da poliúria distingue as seguin
tes causas:
– Diabetes insipidus central (deficiência de ADH);
– Diabetes insipidus nefrogênico (resistência renal à ação do ADH);
– Polidipsia primária (ingesta excessiva de água).
Hormônio antidiurético
Trata-se de um hormônio polipeptídico de nove aminoácidos,
produzido pelo hipotálamo e liberado pela hipófise posterior.
Sua liberação é determinada pela osmolalidade plasmática
através da estimulação de osmorreceptores e barorreceptores,
ou por influência de estímulos secundários, como dor, estresse,
hipoglicemia, angiotensina e agonistas colinérgicos.
Devido à sua ação no tubo coletor renal, promove a reabsorção
de água, concentrando a urina. Na sua ausência (diabetes insi
pidus central) ou na deficiência de sua ação (diabetes insipidus
nefrogênico) instala-se um quadro de poliúria, em razão do au
propriada de ADH, sua dosagem se eleva, constatando-se tam
partir da administração do DDAVP).
bém hiponatremia e urina inapropriadamente concentrada.
INTERPRETAÇÃO: Incremento da osmolalidade urinária a mais de
INDICAÇÕES: Diagnóstico de diabetes insipidus central e nefro
700mOsm/kg após DDAVP, com padrão de diabetes insipidus no
gênico, síndrome de secreção inapropriada de ADH.
MÉTODO: Radioimunoensaio com extração.
AMOSTRA: Sangue (tubo com anticoagulante – EDTA); o tubo
deve ser previamente refrigerado, e após a coleta o sangue deve
ser centrifugado e imediatamente congelado.
Testes funcionais
TESTE DE RESTRIÇÃO HÍDRICA (OU TESTE DA DESIDRATAÇÃO)
Teste mais fisiológico, avalia a função neuro-hipofisária.
TÉCNICA: Restrição da ingesta hídrica por oito horas, acompa
nhada pela coleta de amostra de urina e soro (acesso venoso
de demora heparinizado) em intervalos regulares de 60 minu
tos, para determinação da osmolalidade. O teste é paralisado
diante de sinais clínicos de desidratação rápida importante e
perda de peso maior que 3% (ou 5% segundo outros autores)
do peso inicial.
INTERPRETAÇÃO: Após oito horas de restrição hídrica, a osmolali
dade urinária deve ser maior que 600mOsm/kg e a plasmática
deve manter-se abaixo de 300mOsm/kg. A taxa de fluxo uriná
rio deve cair abaixo de 0,5mL/min.
Nos diabetes insipidus central e nefrogênico, a osmolalidade
plasmática torna-se anormalmente elevada (>300mOsm/kg),
a urina mantém-se diluída (osmolalidade <270mOsm/kg) e a
taxa de fluxo urinário não cai ao esperado. Na polidipsia primá
ria, o paciente (em tese) responde como um indivíduo normal
(ou próximo a estes valores).
PROBLEMAS: A polidipsia primária pode responder como um
verdadeiro diabetes insipidus, devido à diluição da medula re
nal (por grande ingesta de solução hipotônica durante longo
período).
TESTE DA DESMOPRESSINA (TESTE DO DDAVP)
Útil na avaliação da capacidade de concentração renal máxima
e na distinção entre formas de diabetes insipidus (central ou
teste de restrição hídrica, faz diagnóstico de diabetes insipidus
central. A ausência desse incremento na osmolalidade urinária
pós-DDAVP, com padrão de diabetes insipidus no teste de restri
ção hídrica, sugere fortemente diabetes insipidus nefrogênico.
Pacientes com polidipsia primária, que apresentam um au
mento da osmolalidade urinária próximo ao normal no teste
ENDOCRINOLOGIA
para osmolalidade (hora em hora). Duração de duas horas (a
HIPÓFISE
mento do clearance de água livre. Na síndrome de secreção ina
de restrição hídrica, mostram um incremento médio de 10%
(ou menos) pós-DDAVP (em relação à osmolalidade pré-DDAVP), o que pode ser explicado pelo efeito wash-out, em que a
medula hipotônica perde a capacidade de concentrar a urina,
mesmo diante de doses farmacológicas de DDAVP.
Avaliação do Hipopituitarismo
Megateste clássico
INDICAÇÕES: Investigação de hipopituitarismo. Avaliação de tu
mores hipofisários. Avaliação pré e pós-operatória para cirur
gia hipofisária.
TÉCNICA: Administração por via endovenosa de insulina regular
(0,05U/kg a 0,1U/kg), TRH (200µg) e GnRH (100µg) e coleta de
sangue (tubos com fluoreto e sem anticoagulante) para dosa
gem de glicose, GH, PRL, TSH, FSH, LH e cortisol basal, aos 30 e
60 minutos.
CONTRA-INDICAÇÕES: As principais referem-se àquelas obser
vadas no teste de estímulo com insulina, ou seja, cardiopatia
isquêmica e distúrbios de condução, história de convulsões,
epilepsia, antecedentes de acidente vascular cerebral, hiper
tensão severa, doenças infecciosas, diarréia, vômitos, insufi
ciência renal e hepática, uso de drogas hipoglicemiantes.
EFEITOS COLATERAIS: Hipoglicemia severa, convulsões, hiperten
são arterial, flush facial, náuseas e vômitos, desconforto toráci
co, urgência miccional e hipertensão intracraniana.
INTERPRETAÇÃO: A avaliação da resposta a este teste leva em con
sideração a interpretação individual dos seguintes exames: Insulina/GH; TRH/PRL; Insulina/cortisol; LHRH/FSH-LH e TRH/TSH.
nefrogênica).
TÉCNICA: Na maioria das vezes, é feito imediatamente ao final
do teste de restrição hídrica. Administração de 0,2mL de DDAVP
intranasal após esvaziar a bexiga (ou após a coleta da oitava
hora do teste da desidratação) e coleta de amostras urinárias
119
BIOINFORME
TIREÓIDE
Tiroxina (T4)
É o principal hormônio secretado pela glândula tireóide, em
grande parte transformado perifericamente na triiodotironina
(T3). Na maior parte, a tiroxina circula ligada a proteínas sé
Hormônio estimulante da tireóide (TSH)
A secreção de TSH pela hipófise é estimulada por
um hormônio hipotalâmico, liberador de tireotrofina
(TRH), e inibida pelos hormônios tireoidianos. O TSH
estimula a liberação de T4 e T3 pela tireóide; por sua
vez, a redução dos níveis de T3 e T4 no plasma esti
mula a secreção de TSH.
A dosagem do TSH é considerada a primeira opção para o diag
nóstico das disfunções tireoidianas. É importante para o diagnós
tico precoce de hipotireoidismo primário, e pode estar em va
lores acima da faixa normal mesmo na presença de dosagens
de T3 e T4 normais. O hipotireoidismo secundário geralmente
faz parte de um quadro de hipopituitarismo, em que outros
hormônios hipofisários mostram-se alterados. Nesses casos,
ricas, e apenas de 0,02% a 0,04% na forma livre. Liga-se prin
cipalmente a TBG (thyroid binding globulin), 60% a 75%; TBPA,
15% a 30%; e albumina, 10%. Alterações nessas proteínas vão se
refletir na dosagem do T4 total. Níveis elevados de T4 podem
ser encontrados em portadores de TBG elevada (uso de estró
genos e gravidez), e na hipertiroxinemia familiar, por presença
de albumina anômala. Certas situações também causam a
elevação do T4, como o bloqueio de sua transformação em T3,
causado por drogas ou estados patológicos; e a presença de
anticorpos anti-T4.
Níveis baixos podem ser encontrados em pacientes com defi
ciência genética de TBG ou por outra causa que faça decrescer
a TBG. Em ambas as eventualidades, a fração livre do T4 costu
ma apresentar-se normal. Valores baixos podem também ser
detectados em portadores de doenças sistêmicas graves.
os níveis de TSH ficam inapropriadamente baixos, em função
das necessidades orgânicas; podem ser encontrados valores
baixos, normais e até aumentados. Às vezes, o TSH levemente
aumentado leva a suspeitar de secreção de hormônio anômalo,
imunologicamente dosável, mas inativo funcionalmente.
Com a evolução dos ensaios de TSH, houve uma grande melho
ra na sensibilidade dos métodos, tornando possível a detecção
de valores inferiores a 0,01 mUI/mL. Isso contribuiu muito para
o diagnóstico de hipertireoidismo, em que o TSH encontra-se
suprimido.
A secreção inapropriada de TSH é rara. Nela, o paciente apre
senta níveis elevados de hormônios tireoidianos, sem supres
são do TSH, o que pode ser decorrente de tumor hipofisário se
cretor desse hormônio ou de resistência aos hormônios tireoi
dianos. Para distinguir um caso do outro, utiliza-se a dosagem
da subunidade alfa dos hormônios glicoprotéicos e o teste do
TRH, entre outros.
INDICAÇÕES: Diagnóstico do hipotireoidismo e hipertireoidis
mo primários, avaliação da função hipofisária (hipotireoidis
mo secundário) e avaliação da secreção inapropriada de TSH
(resistência aos hormônios tireoidianos e tumores hipofisários
produtores de TSH). É considerado o ensaio de primeira escolha
para o diagnóstico de doenças funcionais tireoidianas.
INDICAÇÕES: Diagnóstico do hipotireoidismo e do hipertireoi
.
Tiroxina livre (T4L)
O efeito metabólico do hormônio tireoidiano é provocado por
sua fração livre, principal responsável pelo feedback com o TSH.
Indica-se a dosagem do T4 livre no diagnóstico do hipo ou hi
pertireoidismo, uma vez que esse hormônio não sofre influên
cia significativa dos níveis de TBG circulantes. No caso de uso
de medicamentos ou em outras situações que alterem a TBG,
teremos diminuição ou elevação do T4 total com T4 livre nor
mal. Em casos de resistência aos hormônios tireoidianos, tanto
o T4 total quanto o T4 livre estarão elevados diante de um qua
dro clínico de hipotireoidismo ou de eutireoidismo.
120
livre, que pode fornecer resultados elevados em casos de de
de medicamentos ou em outras situações que alterem a TBG.
ficiência severa de TBG ou em anormalidades genéticas nas
Nesses casos, é possível encontrar diminuição ou elevação do T3
proteínas de ligação, como a hipertiroxinemia disalbuminê
total com T3 livre normal. Na resistência aos hormônios tireoi-
mica. Nestes casos, a dosagem por radioimunoensaio pós-diá-
dianos, tanto o T3 total quanto o T3 livre estarão elevados diante
lise pode ser indicada. A dosagem de T4 livre pode também
de um quadro clínico de hipotireoidismo ou de eutireoidismo.
ser influenciada por substâncias que competem pela ligação
com os hormônios tireoidianos, como a furosemida, aspirina
e heparina.
INDICAÇÕES: Avaliação da fração metabolicamente ativa dos
hormônios tireoidianos. Diagnóstico do hipertireoidismo e do
hipotireoidismo.
Triiodotironina (T3)
Aproximadamente 20% do T3 é produzido na tireóide;o restante
é proveniente dos tecidos periféricos por desiodação do T4. Na
maioria (99,7%), o T3 circula ligado a proteínas séricas, princi
palmente a TBG. Mostra-se elevado na maior parte dos casos de
hipertireoidismo, o que o torna um teste importante para este
diagnóstico. No hipotireoidismo, o T3 demora a cair, e pode estar
normal na presença de T4 diminuído e de TSH aumentado.
Devido a sua menor afinidade pela TBG, quando dosamos T3,
as alterações de ligação descritas para o T4 não se mostram
tão evidentes, especialmente as que se referem à TBG. A sín
drome do eutireoidiano doente apresenta níveis baixos de T3
com TSH normal ou baixo. O T3 também pode estar reduzido
em pessoas muito idosas, no pós-operatório, no jejum prolon
gado e em pacientes em uso de corticosteróides, amiodarona
ou altas doses de propranolol, devido à conversão diminuída
de T4 em T3.
INDICAÇÕES:
– Investigação de tireotoxicose por T3, doença de Graves, hipertireoidismo iodo induzido, tireoidite;
– Detecção da recorrência precoce do hipertireoidismo após
interrupção da droga antitireoidiana.
Triiodotironina livre (T3L)
Cerca de 0,3% do T3 circula sob a forma livre, sendo considerada
a fração metabolicamente ativa. Como comentou-se anterior
mente em relação ao T4 livre, a dosagem de T3 livre também
não sofre influência significativa dos níveis de TBG circulantes,
Indica-se a dosagem de T3 livre para pacientes com diagnós
tico duvidoso de hipertireoidismo, quando se deseja avaliar
possíveis alterações de ligação ou resistência periférica aos
hormônios tireoidianos.
ENDOCRINOLOGIA
podendo apresentar-se em níveis normais em pacientes em uso
TIREÓIDE
Emprega-se comumente o método indireto na dosagem de T4
INDICAÇÃO: Avaliação da fração metabolicamente ativa da triio
onina.
Triiodotironina reversa (T3R)
É produzida em pequena quantidade pela glândula tireóide, e
em maior quantidade pela metabolização do T4, num processo
de inativação. Sua dosagem pode ser útil na avaliação do status
metabólico da tireóide em pacientes gravemente enfermos, em
que se pode detectar níveis séricos diminuídos de hormônios ti
reoidianos, com triiodotironina reversa (T3R) aumentado. Pode
ser útil na diferenciação de alterações por droga (amiodarona),
em que também se mostra em níveis elevados.
Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB)
Doenças auto-imunes da tireóide (doença de Graves, tireoidite
de Hashimoto) podem cursar com a presença de auto-anticorpos contra antígenos citoplasmáticos e de superfície. Os auto
anticorpos contra antígenos citoplasmáticos estão associados a
dano celular. Os anticorpos anti-receptor de TSH (TRAB) influen
ciam na função e no crescimento glandulares, exercendo tam
bém um papel importante na patogênese. A natureza destes
auto-anticorpos (TRAB) é heterogênea. Além da atividade estimuladora, eles podem agir ainda como anticorpos bloqueadores
ou promotores do crescimento, levando ao hipotireoidismo ou a
bócios endêmicos e esporádicos, respectivamente. A metodolo
gia usualmente empregada não diferencia os anticorpos como
estimuladores ou bloqueadores, detectando-se somente valores
elevados ou diminuídos de anticorpos contra o receptor de TSH,
que serão relacionados às condições clínicas.
Na doença de Graves, por exemplo, eles exercem predominan
temente atividade estimuladora, apresentando uma sensibili-
121
BIOINFORME
dade de 85% e uma especificidade de 80% para o diagnóstico.
Seus níveis diminuem com o uso de drogas antitireoidianas,
podendo ser usados para predizer a recidiva da doença. A au
de TRAB após tratamento diminui a tendência de recidi
a, embora cerca de 25% de pacientes com TRAB negativo após a terapia não entrem em remissão.
Estes anticorpos podem estar presentes em alguns casos de tireoidite de Hashimoto, tireoidite subaguda, tireoidite silen
e em recém-nascidos de mães portadoras de doença de Graves, devido à transferência feto-placentária.
INDICAÇÕES: Diagnóstico etiológico do hipertireoidismo, oftal
tia de Graves e hipertireoidismo neonatal.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante, o sangue deve ser centrifugado e o soro congelado logo após a coleta).
Anticorpo antitireoglobulina
Vide capítulo de Imunologia.
Anticorpo antimicrossomal (Vide ANTICORPO ANTI-TPO)
Anticorpo antiperoxidase tireoidiana (TPO)
Tireoglobulina
É o principal componente do colóide dos folículos tireoidianos.
Sua dosagem tem especial valor na detecção de metástases de
câncer tireoidiano (especialmente dos tipos papilífero, folicu
lar e misto papilífero-folicular). Após a tireoidectomia total, em
pacientes em terapia supressiva, os níveis devem estar meno
res que 1ng/mL. Nesta situação, esta dosagem substitui com
vantagem prática os métodos isotópicos tradicionalmente uti
lizados, pois não há necessidade de suspensão do tratamento
hormonal.
A tireoglobulina pode estar aumentada sempre que houver es
tímulo da tireóide, bem como na presença de processos infla
matórios (tireoidites) ou mesmo após a palpação da glândula.
O achado de tireoglobulina em valores muito baixos, com clí
nica de hipertireoidismo, sugere etiologia factícia. A presença
do anticorpo antitireoglobulina interfere no ensaio. Como cer
ca de 20% dos pacientes com câncer diferenciado apresentam
positividade para esse tipo de anticorpo, sua dosagem sempre
deve ser feita para avaliar a possibilidade de acompanhamen
to com a tireoglobulina.
INDICAÇÕES: Avaliação da presença de metástases em pacien
tes tireoidectomizados por carcinoma diferenciado de tireóide.
Detecção de tecido tireoidiano em pacientes com hipotireoi
dismo congênito por tireóide ectópica. Tireotoxicose factícia.
MÉTODO: Quimioluminescência.
Globulina ligadora da tiroxina (TBG)
A TBG é a principal proteína sérica que se liga aos hormônios tireoidianos e que teoricamente serve como depósito circu
te destas substâncias. Suas alterações se refletem parale
te na dosagem dos hormônios tireoidianos. Há quadros genéticos de elevação ou de diminuição da TBG. Sua concen
ação também sofre alteração por influência de diversas dro
e estados patológicos. Níveis elevados são encontrados em estados de hiperestrogenismo, como gravidez e uso de anti
oncepcionais, enquanto níveis diminuídos são detectados na síndrome nefrótica e no uso de medicações como andrógenos e corticóides. Atualmente, a dosagem de TBG tem sido valori
ada como complemento às de T4 e de TSH, realizadas para de
do hipotireoidismo congênito em casos com T4 baixo,
diferenciando-o da deficiência congênita de TBG.
INDICAÇÃO: Estudo das alterações de transporte dos hormônios tireoidianos.
MÉTODO: Quimioluminescência.
122
Calcitonina
A calcitonina é um polipeptídeo secretado pelas células para
foliculares da tireóide. É controlada pelos níveis séricos de cál
cio, elevando-se frente à hipercalcemia. Seu papel fisiológico é
muito questionado. É um hormônio a que não correspondem
síndromes de hiper ou hipofunção. Assim, nem a tireoidecto
mia total (em que a calcitonina está muito baixa) nem o car
cinoma medular de tireóide (que eleva bastante seus níveis)
apresentam alterações importantes do metabolismo mineral.
A principal indicação de sua dosagem é na avaliação do câncer
medular de tireóide, que constitui de 5% a 10% dos tumores
malignos da glândula, e pode se apresentar de forma isolada,
familiar ou associado a síndromes de neoplasia endócrina múl
tipla 2A e 2B. Diversas substâncias, como a infusão de cálcio e
a pentagastrina, fazem elevar os níveis de calcitonina e podem
ser usadas em testes dinâmicos. Estes testes devem ser utiliza
dos em familiares de pacientes portadores do carcinoma me
dular de tireóide, para detecção precoce desta patologia. Além
SUPRA-RENAL
Como marcador tumoral, a calcitonina pode ainda estar eleva
em carcinomas pulmonares e de mama. Outras patologias podem elevar os seus níveis, como insuficiência renal, anemia perniciosa, cirrose alcoólica e síndrome de Zollinger-Ellison.
INDICAÇÕES: Diagnóstico e avaliação terapêutica do carcinoma medular de tireóide. Estudo de familiares. Pesquisa de pacien
portadores de síndromes de neoplasia endócrina múltipla (MEN).
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante); o sangue deve ser centrifugado e o soro congelado logo após a coleta.
Testes funcionais
A produção de hormônios esteróides pelo córtex
adrenal é influenciada pelo ACTH, hormônio hipofi
sário estimulador da atividade enzimática glandu
lar. A aldosterona está mais sujeita a feedback com
a calemia, a natremia e os níveis de angiotensina II.
A medula supra-renal tem origem na migração das
células de Kulshitsky da crista neural e seus principais
produtos secretórios são adrenalina e noradrenalina.
Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH)
Os níveis de ACTH elevam-se pela manhã, caindo progressiva
mente até atingir seu nível mais baixo por volta das 23 horas,
TESTE DE ESTÍMULO DE TSH COM TRH
sendo responsável pelo ritmo circadiano do cortisol. Pode ha
INDICAÇÃO: Avaliação do eixo hipotálamo-hipofisário-tireóide.
ver picos de secreção episódica, após estresse ou após alimen
TÉCNICA: Administração por via endovenosa de TRH (200µg) e coleta de sangue (tubo sem anticoagulante) para dosagem de TSH em 30, 60 e 90 minutos.
CONTRA-INDICAÇÕES: Hipertensão arterial severa e doenças ce
ebrovasculares.
EFEITOS COLATERAIS: Aumento da pressão arterial, náuseas, vô
, flush facial e urgência miccional.
INTERPRETAÇÃO: Em indivíduos normais, após 20 ou 30 minutos da injeção de TRH, há um pico de secreção de TSH, seguido de queda gradativa. A magnitude deste pico varia com o sexo (é maior em mulheres) e com a idade (decresce em idades avan
). Em relação ao basal, podemos ter aumento de duas a dez vezes dos níveis basais e, em termos absolutos, o incremen
do TSH é no mínimo 5µUI/mL. Nos pacientes com hiperti
eoidismo, em que o excesso de secreção de T3 e T4 bloqueia a secreção do TSH, a resposta é achatada, sem incremento. Após o tratamento do hipertireoidismo ou descontinuação do uso
dos hormônios tireoidianos, também há um período em que a
tação. A perda do ritmo circadiano pode ser um sinal precoce
da síndrome de Cushing, mesmo quando o ACTH ainda se en
contra na faixa de normalidade. A dosagem desse hormônio
é útil no diagnóstico diferencial da insuficiência supra-renal,
apresentando-se em níveis extremamente elevados nos casos
de insuficiência adrenal primária.
No diagnóstico diferencial da síndrome de Cushing, o achado
de valores muito baixos sugere patologia adrenal primária
(adenoma ou carcinoma). Níveis elevados, diante de um qua
dro de hipercortisolismo, sugerem a possibilidade de síndrome
de Cushing ACTH dependente, seja em conseqüência de tumor
hipofisário produtor de ACTH ou sua produção ectópica por
tumores (principalmente de pulmão), em que os níveis desse
hormônio mostram-se usualmente bastante altos. A dosagem
de ACTH também é utilizada no acompanhamento de porta
dores de hiperplasia de supra-renal por defeito de síntese.
Diversas substâncias são capazes de estimular o ACTH, tais
como glucagon, L-Dopa, vasopressina, acetilcolina, TRH, GnRH.
resposta ao teste é atenuada.
Estados de hipoglicemia provocados pela insulina, o bloqueio
No hipotireoidismo primário, o TSH estará normal ou elevado,
bém são estimulantes do ACTH.
com resposta aumentada e com pico ocorrendo entre 20 e 30
minutos. Nos pacientes com hipotireoidismo secundário, o TSH
apresenta níveis baixos ou normais, não responsivos ao TRH. Se
a lesão for hipotalâmica, pode haver aumento gradativo, com
pico após 30 minutos. A resposta ao TRH pode estar ausente
em pacientes em uso de corticosteróides e L-Dopa, e em indiví
duos com quadros depressivos ou insuficiência renal crônica.
ENDOCRINOLOGIA
mutações do proto-oncogene RET.
SUPRA-RENAL
dos testes de estímulo, pode também ser útil a identificação de da síntese do cortisol causado pela metapirona e o CRH tam
O ensaio mais comumente utilizado para a dosagem de ACTH
detecta a molécula intacta, de 39 aminoácidos. Mas, em casos
de tumor ectópico, podem ser secretados outros precursores e
fragmentos de ACTH, não detectados por este ensaio, podendo
gerar resultados falsamente diminuídos.
INDICAÇÕES: Diagnóstico da insuficiência supra-renal primária,
diagnóstico diferencial da síndrome de Cushing, avaliação da
123
BIOINFORME
reserva hipofisária, diagnóstico da síndrome de Nelson e ava
te a gravidez e de forma acentuada nos alcoólatras. Grandes
liação da hiperplasia congênita de supra-renal.
obesos podem apresentar níveis normais de CLU mesmo com
MÉTODO: Imunorradiométrico (IRMA).
aumento do cortisol plasmático.
AMOSTRA: Sangue (tubo plástico com EDTA; o sangue deve ser
INDICAÇÃO: Diagnóstico de síndrome de Cushing.
colhido em seringa e tubos gelados, e imediatamente centrifu
MÉTODO: Ensaio imunoenzimático por quimioluminescência.
gado, passando-se o plasma para um tubo de plástico e congelando-o em seguida).
Córtex da Supra-renal
Cortisol
É o principal glicocorticóide produzido pelo córtex adrenal.
Apresenta ritmo circadiano com valores mais elevados pela
manhã, caindo progressivamente até atingir seus valores mais
baixos por volta das 23 horas. A maior parte do cortisol circu
lante — mais de 90% — está ligada à globulina ligadora do
cortisol (CBG ou transcortina). Valores aumentados desta glo
Cortisol salivar
O cortisol é o principal glicocorticóide produzido pelo córtex
adrenal. Apresenta ritmo circadiano com valores mais elevados
pela manhã, que caem progressivamente até atingir valores
mais baixos por volta das 23 horas. A maioria dos imunoen
saios usados para determinar o cortisol plasmático detecta
o cortisol total; a dosagem na urina e na saliva quantifica o
cortisol livre. Nesse tipo de amostra, seus níveis aumentam
quando as concentrações séricas do cortisol total atingem
25mcg/dL, excedendo a capacidade de ligação da CBG (globu
bulina podem elevar os níveis de cortisol, como na gravidez, no
lina ligadora de corticóides).
uso de estrogênios e de contraceptivos orais. Por outro lado,
Na saliva, a dosagem do cortisol independe das flutuações da
valores diminuídos de cortisol podem ser detectados em situa
ções que diminuam a CBG, como síndrome nefrótica e doença
hepática crônica. Sendo assim, níveis isolados de cortisol po
dem não ser úteis para o diagnóstico inicial de síndrome de
Cushing, pois sua elevação pode corresponder a uma reação
de estresse ou a uma variação da globulina ligadora do corti
sol (CBG), da mesma forma que valores normais não afastam a
possibilidade da doença. Em casos suspeitos, devemos recorrer
a testes dinâmicos.
Igualmente, no diagnóstico de insuficiência supra-renal, é pos
sível encontrar valores basais normais mesmo em pacientes
acometidos pela síndrome. O quadro clínico de hipercortisolis
mo, com níveis muito baixos de cortisol, é patognomônico de
seu uso exógeno. Os glicocorticóides, com exceção da dexame
tasona, interferem no ensaio.
Cortisol livre urinário (CLU)
Reflete a porção do cortisol livre plasmático filtrado pelo rim.
Para um resultado mais confiável, deve ser acompanhado pela
creatinúria de 24 horas, que avaliará a adequação da coleta.
Sua principal indicação é como teste de triagem no hipercor
tisolismo, embora sua dosagem também seja empregada no
diagnóstico de insuficiência supra-renal. Apresenta níveis bai
xos na infância, que vão aumentando durante a puberdade até
atingir os valores da idade adulta. Eleva-se ligeiramente duran
124
CBG e do fluxo salivar. Além disso, as amostras são obtidas
com técnicas não-invasivas e não estressantes, que podem
ser realizadas em ambulatório ou na própria residência do
paciente. Essas amostras podem ser coletadas várias vezes ao
dia, permitindo a avaliação dinâmica da secreção do cortisol
livre, inclusive em crianças, para o diagnóstico da síndrome de
Cushing. Devido às vantagens citadas, esse tipo de coleta tem
sido muito empregada na avaliação do cortisol às 23 horas, já
que também dispensa a internação do paciente.
AMOSTRA: Saliva.
11-Desoxicortisol (composto – S)
O cortisol é formado na glândula adrenal pela ação enzimática
da 11-beta hidroxilase no 11-desoxicortisol (composto S). Este
composto, portanto, é o precursor imediato do cortisol na sín
tese adrenal. A deficiência da enzima 11-beta hidroxilase leva a
um quadro de hiperplasia adrenal congênita, com virilização,
hipertensão e níveis elevados de 11-desoxicortisol. Valores altos
também podem ser detectados com o uso da metapirona, por
déficit enzimático tumoral, e em alguns casos de deficiência
da 21-hidroxilase, devido a valores muito elevados de 21-desoxicortisol.
MÉTODO: Radioimunoensaio pós-extração.
dulas supra-renais. Durante o ciclo menstrual, seus níveis são
mais baixos na fase folicular, aumentam na ovulação e na fase
lútea. É o principal marcador da deficiência da 21-hidroxilase,
causadora da forma mais comum da hiperplasia congênita da
supra-renal (HCSR). Em geral, a supra-renal do feto é muito ati
va metabolicamente. Por ocasião do nascimento, os valores de
17-OHP estão bastante elevados, normalizando-se rapidamen
te na primeira semana de vida. Na HCSR, estes níveis não se
normalizam com o passar do tempo.
Devido à grande flutuação da 17-OHP, sua dosagem é menos
útil no acompanhamento terapêutico e deve por isso ser sem
pre avaliada em conjunto com outros esteróides (androstene
diona, testosterona).Valores elevados,acima de 1.000ng/dL, são
detectados na forma clássica de HCSR; mas para o diagnóstico
de formas tardias ou defeitos parciais da 21-hidroxilase, com
níveis intermediários de 17-hidroxiprogesterona, é necessário
o teste de estímulo com ACTH.
É um esteróide, precursor da síntese de testosterona, produzi
do em grande parte pelo córtex da supra-renal e também pe
las gônadas. Tem atividade androgênica fraca, e é convertido a
sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA). Seus valores au
mentam na puberdade, caindo progressivamente após os 30
anos. Possui baixa afinidade pela SHBG, fato que leva a um alto
clearance metabólico quando comparado com seu conjugado
sulfatado (S-DHEA) e a uma variação significativa de seus níveis
diurnos. Sua meia-vida mais curta faz com que possa ser uti
lizado em testes funcionais, como na investigação de defeitos
da enzima 3-beta-hidroxi-esteróide dehidrogenase, em que se
ENDOCRINOLOGIA
Precursor da síntese do cortisol, a 17-OH progesterona é um es
teróide produzido pelas gônadas, e principalmente pelas glân
Dehidroepiandrosterona (DHEA)
SUPRA-RENAL
17-Hidroxiprogesterona (17-OHP)
pode detectar valores muito elevados de DHEA após estímulo
com ACTH. Sofre grande interferência do estresse.
INDICAÇÕES: Avaliação do hirsutismo e acne; da hiperplasia con
ênita da supra-renal. Diagnóstico do carcinoma de supra-renal.
Androstenediona
É um precursor-chave da síntese dos androgênios e dos estro
gênios, produzido em proporções semelhantes pelas adrenais
e pelas gônadas. É estimulado pelo ACTH e suprimido pelos
Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA)
É o esteróide em maior concentração na circulação. Sintetizado
quase que exclusivamente pelas adrenais, é considerado um
androgênio fraco. Constitui um pool estável, pouco alterado
por estímulos fisiológicos. Apresenta-se em valores elevados no
recém-nascido, que caem rapidamente aos níveis adequados
à infância. Na puberdade, a elevação progressiva do S-DHEA,
paralelamente ao amadurecimento ósseo, torna-o um indica
dor precoce do aparecimento da adrenarca. Na menopausa, há
uma rápida queda de seus níveis.
O S-DHEA é suprimido pela dexametasona e não se altera com
o uso de estrogênios, o que demonstra sua origem adrenal. Eleva-se em pacientes com hiperplasia adrenal congênita, doença
de Cushing, carcinoma adrenal e tumores virilizantes.
INDICAÇÕES: Avaliação do hirsutismo e da acne; da hiperplasia
congênita da supra-renal e controle do tratamento. Diagnós
tico do carcinoma de supra-renal.
corticosteróides. Sua produção excessiva pode levar a quadros
de hirsutismo e contribuir para virilização, como na síndrome
de ovários policísticos, neoplasias ovarianas e adrenais. O acha
do de níveis elevados de androstenediona com testosterona
normal sugere a origem adrenal da patologia pesquisada. Sua
dosagem tem sido empregada no controle de hiperplasia con
gênita de supra-renal por defeito da 21-hidroxilase.
INDICAÇÕES:
– Avaliação do hirsutismo e da acne;
– Avaliação terapêutica da hiperplasia congênita da supra-renal;
– Avaliação da hiperfunção da supra-renal;
– Tumores virilizantes da supra-renal;
– Tumores de ovário ou hiperplasia do estroma ovariano.
17-Cetosteróides (17-CTS)
Constituem um grupo de metabólitos urinários de diferentes
precursores, que costumam mostrar-se aumentados nas sín
dromes hiperandrogênicas. Sua dosagem, no entanto, não ava
lia adequadamente a testosterona. Assim, na presença de um
quadro clínico de hirsutismo severo, em que os níveis de 17-CTS
se encontram normais ou pouco elevados, deve-se suspeitar
125
BIOINFORME
de secreção aumentada de testosterona. Os 17-CTS se elevam
INDICAÇÃO: Investigação inicial na suspeita de síndrome de
criticamente nos tumores supra-renais e gonadais. Embora os
Cushing.
níveis de 17-CTS diminuam na insuficiência supra-renal, essa
INTERPRETAÇÃO: Indivíduos normais apresentam cortisol abai
dosagem não é útil para o diagnóstico. Atualmente, com ou
tras dosagens hormonais disponíveis, mais sensíveis e especí
ficas, a dosagem de 17-CTS caiu em desuso.
INDICAÇÕES:
xo de 5µg/dL. Estudos referem que valores abaixo de 1,8µg/dL
apresentam baixa probabilidade de síndrome de Cushing, con
siderando duvidosos os valores entre 1,8 e 5µg/dL.
– Tumores supra-renais;
– Hiperplasia adrenal;
– Tumores ovarianos;
– Tumores de células de Leydig;
– Avaliação do hirsutismo e acne;
– Hipogonadismo masculino.
INTERFERÊNCIAS:
Elevam: cefalosporina, eritromicina, ácido nalidíxico, grandes doses de penicilina, espironolactona e testolactona.
MÉTODO: Callow-Zimmerman modificado.
17-hidroxicorticosteróides
Grupo de esteróides secretados pela adrenal, que englobam o cortisol, a cortisona, o 11-desoxicortisol e os tetra-hidroderiva-
dos. Podem mostrar-se aumentados na obesidade, no alcoolis
, na gravidez, na tireotoxicose e em situações de estresse.
Um resultado dentro da faixa de normalidade não exclui o diagnóstico de hipercortisolismo. Assim, a avaliação de uma amostra basal não chega a ser útil para o diagnóstico de sín
ome de Cushing, devendo-se recorrer a testes dinâmicos.
Atualmente, com outras dosagens hormonais disponíveis, mais TESTE DE SUPRESSÃO COM DEXAMETASONA –
2MG E 8MG (LIDDLE I E II)
TÉCNICA
1º dia – Colher urina de 24 horas em frasco fornecido pelo la
boratório.
2º dia – Entregar o frasco da urina de 24 horas e colher sangue
para dosagem de cortisol. Após a coleta, iniciar, por via
oral, 0,5mg de dexametasona 6/6 horas.
3º dia – Colher urina de 24 horas em frasco fornecido pelo labo
ratório. Manter a administração por via oral de 2mg de
dexametasona por dia (0,5mg de 6/6 horas).
4º dia – Colher sangue para dosar cortisol e entregar o frasco
da 2ª urina de 24 horas. Término do teste com 2mg. Iní
cio do teste com 8mg. Após a coleta de sangue, iniciar,
por via oral, 8mg de dexametasona por dia (2mg de
6/6 horas).
5º dia – Manter a administração por via oral de 8mg de dexa
metasona por dia. Colher urina de 24 horas em frasco
fornecido pelo laboratório.
6º dia – Colher sangue para dosar cortisol e entregar a 3ª amos
tra de urina.
sensíveis e específicas, a dosagem de 17-OHS está em desuso.
INTERFERÊNCIAS:
Elevam: Acetazolamida, colchicina, digitálicos, eritromicina, es
onolactona, fenotiazinas e metadiona.
Diminuem: Tiazídicos.
MÉTODO: Porter-Silber.
Testes funcionais
TESTE DE SUPRESSÃO NOTURNA COM DEXAMETASONA
TÉCNICA: Administração por via oral de dexametasona às 23 ho
ras do dia anterior (adultos: 1mg de dexametasona; crianças:
10µg/kg de peso) e coleta de sangue para dosagem de cortisol
na manhã seguinte.
126
INTERPRETAÇÃO: Na primeira fase do teste de supressão (2mg),
observa-se, em indivíduos normais, queda dos CLU para níveis
abaixo dos valores descritos acima. Esta queda não ocorre tanto
em pacientes com tumores adrenais quanto em portadores de
pressão em pacientes com tumores adrenais, mas observa-se
queda de aproximadamente 50% em relação aos níveis basais
em portadores de hiperplasia adrenal secundária a adenoma
hipofisário. Em pacientes com hiperplasia adrenal secundária
à síndrome de ACTH ectópico, não ocorre supressão, mesmo
com 8mg de dexametasona.
Outros testes podem ser utilizados na avaliação da síndrome
de Cushing:
– Teste de Estímulo com CRH: diagnóstico diferencial entre
doença e síndrome de Cushing, controle da cura cirúrgica da
doença de Cushing. Dosagens de cortisol e ACTH basais, após
30, 45 e 60 minutos da administração de 100mcg de CRH hu
mano ou 1mcg/kg de CRH ovino EV. Na doença de Cushing, há
um aumento igual ou superior a 20% do valor basal do corti
sol e/ou aumento igual ou superior a 50% do valor basal de
ACTH. Na cura cirúrgica, não há resposta do cortisol nem do
ACTH no pós-operatório.
– Teste de Estímulo com CRH após Dexametasona: diagnósti
co diferencial entre síndrome de Cushing e pseudo-Cushing.
Após a coleta basal de cortisol, iniciar o uso de 0,5mg de de
xametasona, de 6/6 horas, a partir das 12 horas do primeiro
dia do teste até as 6 horas do terceiro dia, quando será feita
a coleta para dosagem de cortisol e de ACTH basais. Admi
nistrar 100mcg de CRH humano ou 1mcg/Kg de CRH ovino
EV e dosar cortisol e ACTH aos 15, 30, 45 e 60 minutos após
a medicação. Na síndrome de Cushing, há um aumento de
ambos; no pseudo-Cushing, o cortisol permanece suprimido.
– Teste de Estímulo com DDAVP: diagnóstico diferencial da
o do normal sugere hipocortisolismo.
Na avaliação da insuficiência supra-renal, também pode ser utilizado o teste de estímulo com 1mcg de ACTH, que pelo fato de usar uma dose mais baixa pode diagnosticar casos de de
adrenal leve e moderada, que responderiam ao teste realizado com 250mcg de ACTH. Assim, são colhidas amostras para dosagem de cortisol nos tempos basal, 30 e 60 minutos,
considerando-se como resposta valores de cortisol acima de 18mcg/dL aos 30 minutos.
ENDOCRINOLOGIA
duas entidades podem ser diferenciadas. Ou seja, não há su
INTERPRETAÇÃO: Valores de cortisol acima de 18mcg/dL. Respos
SUPRA-RENAL
hiperplasia adrenal secundária. Na segunda fase (8mg), estas
– Teste de estímulo para cortisol após insulina: vide protocolo
megateste. Há resposta quando os valores de cortisol estive
rem acima de 18mcg/dL.
17-HIDROXIPROGESTERONA – TESTE DE ESTÍMULO COM ACTH
TÉCNICA: Administração endovenosa de 250mcg de ACTH, com coleta de sangue (tubo sem anticoagulante) para dosagem de 17-OHP nos tempos basal e aos 60 minutos. Realizar na fase folicular.
INDICAÇÃO: Diagnóstico da deficiência da 21-hidroxilase.
INTERPRETAÇÃO: Os valores da 17-hidroxiprogesterona após o estímulo são proporcionais aos seus níveis basais. Acima de 1.000ng/dL sugerem hiperplasia adrenal congênita. Entre 500
e 1.000ng/dL são considerados duvidosos, devendo ser relacio
à clínica. Os casos homozigotos normalmente já apre
tam níveis basais aumentados (maiores que 1.000ng/dL),
com grande elevação após o estímulo com ACTH; os heterozi
tingem menor amplitude.
síndrome de Cushing (distinguir doença de Cushing, pseudo-Cushing e síndrome do ACTH ectópico) e controle da cura
cirúrgica da doença de Cushing. Colher amostra basal para
Mineralocorticóides e Renina
dosagem de cortisol e de ACTH, e após 15, 30, 45, 60, 90 e 120
minutos depois da administração de 10mcg de DDAVP por
via endovenosa. Na doença de Cushing, há aumento de 20%
e 50% do cortisol e do ACTH, respectivamente. No pseudoCushing, a resposta é inferior ou está ausente. Em casos de
cura cirúrgica, não existe resposta do cortisol e do ACTH.
TESTE DE ESTÍMULO RÁPIDO COM ACTH – CORTISOL
TÉCNICA: Administração por via endovenosa de ACTH sintético
(250µg), coleta de sangue basal e aos 60 minutos para dosa
gem de cortisol.
INDICAÇÃO: Diagnóstico de insuficiência supra-renal.
Aldosterona sérica e urinária
A aldosterona é o principal mineralocorticóide produzido pelo
córtex da supra-renal. Sua secreção é regulada pelo sistema
renina-angiotensina, que responde a alterações de volume do
líquido extracelular. Doenças do coração, fígado e rins (hiper
tensão renovascular) costumam aumentar a renina, levando a
um quadro de hiperaldosteronismo secundário. A dosagem de
aldosterona é especialmente indicada para o diagnóstico de
hiperaldosteronismo primário devido a adenoma ou hiperpla
sia adrenal em pacientes hipertensos. Nestes casos, os níveis
de aldosterona mostram-se aumentados, com níveis baixos de
127
BIOINFORME
renina e baixos ou normais de potássio. Para o rastreamento, é
enzima decresce com a idade, apresentando-se relativamente
empregada a relação aldosterona (ng/dL) / atividade de renina
elevada em recém-nascidos e na infância. Eleva-se ainda de
plasmática (ng/ml/h), considerando-se como improváveis va
forma significativa na primeira metade da gestação.
lores menores que 15; duvidosos, entre 20 e 25; suspeitos, entre
25 e 30; e prováveis, entre 30 e 40. O diagnóstico da doença
deverá ser confirmado por testes que se baseiam na supressão
da aldosterona.
A interpretação da dosagem de renina depende do conheci
mento dos fatores prevalentes no momento da coleta. Assim,
é fundamental que se conheça a dieta do paciente (normo ou
hipersódica), que se saiba se a amostra foi colhida em situação
Na doença de Addison, podem ser detectados níveis baixos
de deambulação ou em repouso, pois o ortostatismo eleva a
de aldosterona, associados a uma elevação de renina. A pro
produção da enzima. O paciente não deverá estar em uso de
dução deficiente de aldosterona também ocorre em casos de
medicamentos, como estrogênios ou pílulas anticoncepcio
hipoaldosteronismo isolado, que pode ser hiporreninêmico
nais, que alteram a concentração do substrato de renina, ou
(diabetes) ou hiperreninêmico (Aids). Em crianças, a produção
de diuréticos, que elevam sua concentração. Se não for possível
deficiente pode ser decorrente de deficiências enzimáticas da
suspender a medicação, deve-se levar em conta essa interfe
supra-renal.
rência na interpretação do resultado.
Em pacientes normotensos, a aldosterona pode estar elevada,
Na avaliação da hipertensão arterial, o encontro de níveis bai
assim como a renina, como acontece em portadores da síndro
xos de renina sugere aumento da secreção de mineralocorti
me de Bartter. Níveis altos podem também ser detectados no
cóides, embora uma proporção considerável de pacientes com
pseudo-hipoaldosteronismo (síndrome de resistência à ação
hipertensão essencial também apresentem níveis baixos de
de aldosterona), acompanhado de hipercalemia. O conteúdo
renina. A elevação de aldosterona é sugestiva de hiperaldos
de sal da dieta, postura e uso de drogas, principalmente diuré
teronismo primário. Quando a renina está suprimida pelo ex
ticos, podem interferir na dosagem.
cesso de produção de mineralocorticóides, não há resposta nos
INDICAÇÕES:
– Avaliação de hipertensão arterial;
testes que buscam seu estímulo (teste de deambulação ou de
estímulo por furosemida).
– Diagnóstico do hiperaldosteronismo primário;
A renina também aumenta em pacientes com hipertensão
– Diagnóstico do hiperaldosteronismo secundário;
renovascular, em tumores de células justaglomerulares, na hi
– Diagnóstico da síndrome de Bartter;
pertensão maligna e em alguns casos de hipertensão essen
– Diagnóstico do hipoaldosteronismo;
cial. Certas mulheres em uso de pílula anticoncepcional apre
– Diagnóstico do pseudo-hipoaldosteronismo;
sentam hipertensão arterial com renina elevada. Em pacientes
– Avaliação da deficiência da 17-hidroxilase.
normotensos, renina elevada com potássio baixo, sem associa
ção à insuficiência renal, é altamente sugestiva de síndrome
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante)/urina de 24 horas.
de Bartter.
A coleta de sangue por cateterismo das veias renais é útil no
Renina
É uma enzima produzida pelas células do aparelho justaglo
merular, que controla a secreção da aldosterona através da
conversão do angiotensinogênio (produzido no fígado) em
angiotensina I, que é clivado pela enzima conversora de an
giotensina (ECA) em angiotensina II nos pulmões. Este último
composto aumenta diretamente a pressão sanguínea através
da vasoconstrição e indiretamente por estimular a produção
Suspeita-se de hipoaldosteronismo hiporreninêmico em pa
cientes com níveis elevados de potássio, acidose metabólica
hiperclorêmica, mas sem quadro de insuficiência renal grave.
A patologia pode ocorrer numa forma congênita ou associada
a doenças, como diabetes mellitus e insuficiência autonômica.
Drogas como betabloqueadores ou indometacina, que causam
de aldosterona.
alterações bioquímicas semelhantes, devem ser afastadas. Um
A secreção de renina é regulada por um sensível sistema de
apresenta aldosterona baixa e renina elevada (a angiotensina
feedback, que responde prontamente às alterações de volemia.
Além da volemia, a produção de renina também sofre influên
cia do sistema nervoso simpático, da concentração de sódio e
de cloreto nos túbulos renais e da própria angiotensina II. A
128
diagnóstico da hipertensão renopriva, seja ela causada por es
tenose de artéria renal ou por doença parenquimatosa renal.
caso particular é o uso de inibidores da enzima conversora, que
II mantém-se baixa).
Em pacientes graves, é comum detectar-se renina em níveis
elevados com aldosterona baixa; este quadro, no entanto, não
da deficiência da 21-hidroxilase. A medida de renina plasmáti
– Repouso;
– Ausência de estresse;
ca pode ser feita indiretamente pela dosagem da angiotensina
– Jejum a partir da 0 hora do dia do exame.
gerada pela incubação da amostra pesquisada com o subs
No dia do exame:
trato de renina. Ou seja, pela atividade de renina plasmática,
utilizada na relação com a aldosterona. Mais recentemente, a
medida direta dessa enzima tornou-se disponível pelo método
imunorradiométrico, que apresenta menos complexidade que
o da atividade de renina, e não sofre interferências de possíveis
variações da concentração de angiotensinogênio. Estudos rea
– Comparecer ao laboratório às 7 horas da manhã;
– Puncionar a veia, permanecer em repouso por uma hora;
– Coletar sangue para dosagem de renina e aldosterona;
– Administrar por via endovenosa duas ampolas de furosemida;
– Coleta de sangue 120 minutos após a medicação.
lizados têm avaliado a correlação entre os métodos.
TESTE DE ESTÍMULO APÓS DEAMBULAÇÃO
INDICAÇÕES:
– Suspender diuréticos, betabloqueadores e hipotensores 21
– Avaliação da hipertensão arterial;
– Diagnóstico do hiperaldosteronismo primário;
– Diagnóstico do hiperaldosteronismo secundário;
– Diagnóstico dos tumores secretantes de renina;
– Avaliação de hipotensão ortostática;
– Diagnóstico de síndrome de Bartter;
– Diagnóstico do hipoaldosteronismo hiporreninêmico.
INTERFERÊNCIAS:
Elevam: Captopril, enalapril, hidralazina, minoxidil, diuréticos,
diazóxido, estrogênios, prostaciclina. Dietas pobres em sódio e posição ortostática.
Diminuem: Angiotensina, carbenoxolona, clonidina, indome
prasozin, betabloqueadores, alfa metildopa, adminis
ação de potássio, dietas ricas em sódio e idade.
dias antes, de acordo com orientação do médico assistente.
Na véspera:
– Repouso;
No dia do exame:
– Coletar sangue basal para dosagem de renina e aldosterona;
– Deambular de forma não exaustiva, mas ininterrupta, por
duas a quatro horas (a critério médico);
– Após a deambulação, coleta de sangue para dosagem de re
nina e aldosterona, com o paciente em pé.
MÉTODO: Radioimunoensaio cinético.
TESTES DE SUPRESSÃO
AMOSTRA: Sangue (tubo com EDTA; deve ser centrifugado e – Sobrecarga de sódio, por infusão endovenosa;
congelado imediatamente).
Testes funcionais
TESTES DE ESTÍMULO
– Restrição de sódio;
– Teste da furosemida;
– Deambulação;
– Teste do ACTH;
– Teste do ACTH, com dosagem de aldosterona e cortisol, em
veia adrenal cateterizada;
– Mudança de decúbito.
TESTE DE ESTÍMULO POR DEPLEÇÃO DE VOLUME INDUZIDA
POR DIURÉTICO (TESTE DA FUROSEMIDA)
ENDOCRINOLOGIA
bém ser útil no acompanhamento terapêutico de portadores
Na véspera:
SUPRA-RENAL
tem repercussão metabólica. A dosagem de renina pode tam
– Supressão noturna pela dexametasona;
– Teste do captopril.
TESTE DE SUPRESSÃO APÓS SOBRECARGA VENOSA DE SÓDIO
Na véspera:
– Repouso;
– Ausência de estresse.
No dia do exame:
– Coletar sangue basal para dosagem de renina, aldosterona e
potássio;
– Iniciar infusão de soro fisiológico 0,9% - 1,5 a 2,5 litros por um
período de duas a quatro horas (a critério médico);
129
BIOINFORME
– Ao final da infusão, colher nova amostra para dosagem de
renina e aldosterona.
Contra-indicações: Hipertensão arterial severa, insuficiência
em doenças hipofisárias ou hipotalâmicas. Pode aumentar
seus níveis quando há comprometimento da espermatogê
nese. Eleva-se mais precocemente que o LH na instalação da
cardíaca congestiva e insuficiência renal.
menopausa, confirmando seu diagnóstico. Na síndrome dos
TESTE DO CAPTOPRIL
uma relação LH/FSH acima de 2.
INDICAÇÕES:
dias antes, de acordo com o médico assistente.
ovários policísticos, pode-se encontrar em níveis baixos, com
Na véspera:
– Diagnóstico da menopausa;
– Repouso;
– Diagnóstico da síndrome dos ovários policísticos;
– Diagnóstico de infertilidade masculina;
No dia do exame:
– Diagnóstico de tumor produtor de gonadotrofinas.
– Coletar sangue basal para dosagem de renina e aldosterona;
– Administrar por via oral 25mg de captopril;
– Manter o paciente em repouso;
Hormônio luteinizante (LH)
– Colher nova amostra 60 minutos após a medicação.
Hormônio estimulador das células intersticiais nos ovários e
Contra-indicações: Insuficiência renal, hipersensibilidade à
nos testículos, é secretado de maneira pulsátil, o que parece ser
droga, tubulopatias e hipotensão importante.
Efeitos colaterais: Hipotensão, cefaléia, sonolência, náuseas e
vômitos.
fundamental para sua ação. No sexo feminino, sua grande ele
vação no meio do ciclo menstrual induz à ovulação. Se for do
sado de maneira seriada, pode determinar a data da ovulação.
Mostra-se elevado nas patologias primariamente gonadais,
Medula adrenal
Os exames de catecolaminas plasmáticas e urinárias, ácidovanil-mandélico (VMA), ácido homovanílico (HVA) e metanefri
nas estão descritos no capítulo de Química e Toxicologia.
apresentando-se inadequadamente baixo no hipogonadismo
de origem hipofisária e hipotalâmica. Na síndrome de ovários
policísticos, pode ser detectado em valores acima do normal,
com uma relação LH/FSH maior que 2. Na menopausa, eleva-se
mais tardiamente que o FSH. Sua dosagem é útil no diagnósti
co de puberdade precoce.
INDICAÇÕES:
– Avaliação da função hipofisária;
– Diagnóstico da síndrome de ovários policísticos;
– Determinação da data da ovulação;
– Diagnóstico de tumores produtores de gonadotrofinas;
– Diagnóstico de puberdade precoce.
Hormônio folículo estimulante (FSH)
Na mulher, o FSH estimula os folículos ovarianos e, no
homem, a espermatogênese. É secretado de manei
ra pulsátil (menos evidente que o LH), com variações
significativas durante o dia. Em nível relativamente
elevado no primeiro ano de vida, o FSH decresce a
níveis bastante baixos durante a infância, voltando a
elevar-se na puberdade até atingir valores de adulto.
Aumenta nas deficiências ovarianas ou testiculares,
e apresenta-se em valores inadequadamente baixos
130
Testosterona total
Circula ligada a proteínas séricas, especialmente à globulina
ligadora dos hormônios sexuais (SHBG), com apenas uma
pequena fração na forma livre. No homem, a secreção desse
hormônio reflete a função testicular. Na mulher, há secreção
ovariana, mas grande parte da testosterona provém da conver
subseqüentes, especialmente nos meninos. Na puberdade,
seus níveis sobem, acompanhando a maturação sexual. Nas
mulheres, seus valores também se elevam durante a gestação.
No hipogonadismo de origem testicular ou de origem central,
seus níveis são baixos. Em casos de hirsutismo, é comum o
achado de pelo menos uma discreta elevação dos níveis de tes
tosterona. Dosagens muito altas sugerem tumores virilizantes
do ovário, sendo raros os casos de tumores de supra-renal pro
dutores de testosterona isoladamente.
INDICAÇÕES:
– Diagnóstico do hipogonadismo masculino;
– Avaliação de puberdade precoce;
– Diagnóstico de tumores virilizantes;
– Avaliação do hirsutismo.
Testosterona livre
A testosterona circula ligada a proteínas, principalmente a SHBG (sex hormone binding globulin), com pequena fração li
e. Atribui-se a esta fração a maior parte de sua ação metabó
A fração livre da testosterona é de aproximadamente 4% no sexo masculino e 1% no feminino. A SHBG é regulada por Dihidrotestosterona (DHT)
A dihidrotestosterona (DHT) provém da transformação perifé
rica da testosterona no homem e da androstenediona na mu
lher, pela ação da enzima 5-alfa-redutase. Pequenas quantida
des são secretadas pelos testículos. É um potente androgênio,
importante para o desenvolvimento da genitália masculina
externa, crescimento prostático e metabolismo da pele. Nos
casos de pseudo-hermafroditismo masculino por deficiência
desta enzima, a testosterona mostra-se normal ou elevada,
a DHT baixa ou normal e a relação entre testosterona e DHT
ENDOCRINOLOGIA
testosterona pode encontrar-se mais elevada do que nos anos
GÔNADAS
são periférica da androstenediona. No primeiro ano de vida, a
bem maior que o normal (normal após puberdade: menor que
20; casos de deficiência de 5-alfa-redutase: maior que 35).
Em indivíduos pré-puberais, esta relação não é tão confiável
devido aos baixos níveis de testosterona e DHT, aconselhando
se a realização de um teste de estímulo com hCG, com análise
posterior da relação testosterona/DHT. Em alguns casos de hir
sutismo, a DHT pode estar elevada, sugerindo maior conversão
periférica de testosterona.
INDICAÇÕES: Diagnóstico de pseudo-hermafroditismo mascu
lino (deficiência da 5-alfa-redutase). Avaliação do hirsutismo.
Avaliação da eficácia de medicamentos que inibem a 5-alfaredutase.
diversas substâncias, dentre as quais os estrogênios e andro
, GH, hormônios tireoidianos e corticóides. Quando os níveis de SHBG se elevam, caem os de testosterona livre; quan
am, os de testosterona livre se elevam.
Aumentam a SHBG: estrogênios, gravidez, queda de androgê
, envelhecimento, hipertireoidismo e cirrose hepática.
Diminuem a SHBG: androgênios, obesidade, hipercortisolismo,
síndrome nefrótica, acromegalia, hipotireoidismo e causas he
editárias.
A dosagem da fração livre de testosterona oferece maior sen
na avaliação nos casos de hirsutismo em que a tes
ona total pode não estar elevada, devido à diminuição dos níveis de SHBG.
Devido à grande variabilidade dos métodos de dosagem de testosterona livre, tem-se utilizado a relação testosterona to-
tal/SHBG para avaliação, ou a dosagem da testosterona bio
el.
INDICAÇÕES: Avaliação da fração ativa da testosterona no hipogo
adismo masculino, hirsutismo, virilização, acne e amenorréia.
3-Alfa-androstenediol glucoronídeo (3-Alfa-diol)
É o principal metabólito periférico da dihidrotestosterona
(DHT), produzido nos tecidos responsivos a androgênios, como
os folículos pilosos. É um marcador da atividade androgênica e
pode ser útil no acompanhamento da terapêutica do hirsutis
mo. Pode estar elevado, isoladamente, em casos de hirsutismo
que cursam com níveis normais de testosterona e aumento da
atividade da 5-alfa-redutase. Sua dosagem pode também ser
útil nos estados de resistência androgênica em homens.
INDICAÇÕES: Investigação e monitoração do tratamento do hir
. Estados de resistência androgênica em homens.
Estrona (E1)
A estrona em circulação provém do ovário e principalmente da
conversão periférica da androstenediona. Esta conversão é res
ponsável pela maior reserva do estrogênio circulante na pós
menopausa, quando os níveis de estrona podem não diminuir
131
BIOINFORME
na mesma proporção que os níveis do estradiol. Pode também
haver conversão em larga escala no tecido adiposo, elevando
os níveis de estrona em pessoas obesas. Seus valores apresen
tam nítido ritmo circadiano, devido à origem adrenal de parte
de seus precursores. Aumenta na puberdade, coincidindo com
a maior secreção do S-DHEA e refletindo a maturação do cór
tex adrenal. Apresenta-se relativamente alta na síndrome de
ovários policísticos. Sua dosagem também pode ser útil na
avaliação de tumores feminilizantes.
INDICAÇÕES:
– Avaliação da síndrome de ovários policísticos;
– Estudo diagnóstico dos tumores feminilizantes;
– Avaliação de secreção hormonal na menopausa.
Estradiol (E2)
É o estrogênio mais ativo e o mais importante na mulher em
idade reprodutiva, com valores mais altos no pico ovulatório.
Na avaliação de puberdade precoce, o estradiol mostra-se ina
dequadamente elevado para a idade cronológica. Seus níveis
também sobem bastante na gravidez e diminuem na me
nopausa, podendo voltar a se elevar com o uso da reposição
estrogênica. Na mulher, encontra-se em níveis baixos no hipo
gonadismo primário ou secundário, embora haja muita super
posição com os valores normais. No homem, podemos encon
trar valores normais ou elevados, dependendo da etiologia do
hipogonadismo. O estradiol estará aumentado em síndromes
feminilizantes por tumores testiculares ou adrenais produto
res de estrogênios, ou por tumores que produzam gonadotrofi
nas. Nestes casos, os níveis basais podem não ser diagnósticos,
mas sua dosagem deve ser avaliada após estímulo com hCG.
A dosagem de estradiol também pode ser empregada na mo
nitoração do desenvolvimento folicular durante a indução da
ovulação. Seus valores podem mostrar-se reduzidos com o uso
de contraceptivos orais, uma vez que os estrogênios utilizados
nestes compostos não são mensurados no ensaio de estradiol
(17-beta estradiol).
O estriol circulante na gravidez provém principalmente da con
versão pela placenta e pelo fígado materno do sulfato de dehi
droepiandrosterona produzido pela supra-renal do feto. Seus
níveis se elevam de modo uniforme até praticamente o termo
da gestação. É um índice de função da unidade feto-placentária, especialmente quando se utilizam dosagens seriadas.
Nos casos de deficiência de sulfatase placentária, os níveis de
estriol podem mostrar-se baixos mesmo na presença de um
feto saudável. A dosagem isolada de estriol tem baixo valor
preditivo na avaliação de risco fetal, devendo ser associada às
medidas de alfafetoproteína e beta-hCG livre.
INDICAÇÕES: Avaliação de vitalidade fetal e função placentária.
Progesterona
É produzida pelo corpo lúteo e serve como marcador de sua
existência (por conseqüência da ocorrência de ovulação) e
de sua funcionalidade. Portanto, quando ocorre a ovulação,
os níveis de progesterona se encontram bastante elevados
na segunda fase do ciclo, com pico em torno do 21º dia. Para
determinar de forma mais precisa a data da ovulação, devem
ser colhidas amostras seriadas. Uma fração mínima de proges
terona é secretada pelas adrenais, elevando-se na hiperplasia
congênita da supra-renal e em alguns carcinomas adrenais e
ovarianos. Na gestação, eleva-se rapidamente nas primeiras
semanas, refletindo o funcionamento do corpo lúteo e da pla
centa. A partir da 12ª semana, seus níveis circulantes depen
dem da produção placentária. Níveis diminuídos podem ser
encontrados em casos de fase lútea curta ou inadequada, e
anormalidades na gravidez.
INDICAÇÕES:
– Diagnóstico de ovulação;
– Avaliação funcional do corpo lúteo;
– Avaliação diagnóstica de hiperplasia congênita da supra-renal;
– Avaliação de tumores adrenais ou ovarianos.
INDICAÇÕES:
– Avaliação do hipogonadismo;
– Avaliação de puberdade precoce;
– Diagnóstico de tumores feminilizantes;
– Avaliação de ginecomastia;
– Acompanhamento de reposição hormonal na menopausa.
132
Estriol (E3)
Globulina ligadora dos hormônios sexuais (SHBG)
Sintetizada no fígado, funciona como uma proteína de trans
porte para a maioria dos hormônios esteróides gonadais circu
lantes: testosterona, dihidrotestosterona e estradiol. Variações
nos níveis de SHBG podem afetar os valores totais circulantes
nios, tamoxifen, fenitoína, hormônios tireoidianos, e nos casos
administração por via oral de clomifene (3mg/kg/dia) por sete de hipertireoidismo e na cirrose. Diminui com o uso de andro
dias. Coleta de sangue no 4º, 7º e 10º dias.
gênios, glicocorticóides, hormônio do crescimento, no hipo
CONTRA-INDICAÇÕES: Hepatopatia e depressão endógena.
tireoidismo, na acromegalia e na obesidade. Na resistência a
hormônios tireoidianos, seus níveis mostram-se normais, ape
sar da elevação desses hormônios.
INDICAÇÃO: Investigação do hiperandrogenismo e hipertireoi
ismo.
Atenção: o uso do clomifene pode causar hiperestimulação ovariana e gestação múltipla.
INTERPRETAÇÃO:
LH: Aumento de duas a três vezes do valor basal.
FSH: Aumento de 50% do valor basal.
O clomifene tem ação estrogênica muito fraca, agindo como
um antiestrogênio. No hipotálamo, estimula a liberação das
ENDOCRINOLOGIA
TÉCNICA: Coleta de sangue basal (tubo sem anticoagulante) e GÔNADAS
dos hormônios a ela ligados. Eleva-se com o uso de estrogê
gonadotrofinas, mostrando-se útil em pacientes que apresen
Testes funcionais
TESTE DE ESTÍMULO COM GnRH (HORMÔNIO LIBERADOR DAS
GONADOTROFINAS)
INDICAÇÃO: Avaliação do hipopituitarismo e da ativação do eixo
hipotalámo-hipófise-gonadal (no diagnóstico da puberdade
precoce). Monitoração da terapia com análogo de GnRH.
TÉCNICA: Administração por via endovenosa de GnRH (100µg) e
coleta de sangue (tubo sem anticoagulante) aos 30 e 60 minu
tos. Colher, preferencialmente, até o 5º dia a partir do início do
ciclo menstrual ou conforme solicitação médica.
INTERPRETAÇÃO:
LH: – Pré-puberal – não se altera; aumento em relação ao basal
maior ou igual a 7mUI/mL indica estimulação do eixo.
– Feminino
a) Fase folicular – aumento de duas a quatro vezes.
b) Fase luteínica – aumento de duas a 10 vezes.
– Masculino – aumento de duas a 10 vezes.
FSH: Aumento de 50% a 200% do valor basal.
O GnRH é o estimulante fisiológico do LH e do FSH. O LH res
ponde prontamente ao estímulo, com o pico ocorrendo 30
minutos após a administração. O FSH se eleva menos e mais
lentamente. Em portadores de deficiência hipofisária, não há
resposta ao estímulo. Pacientes com alterações hipotalâmicas
am gonadotrofinas em níveis baixos, com quadro sugestivo
de hipogonadismo. A resposta normal atesta a integridade do
eixo hipotálamo-hipofisário. Uma resposta deficiente, com
resposta normal ao teste do GnRH, sugere patologia hipotalâ
ica. Existem diversos protocolos para este teste, variando
e a dosagem do clomifene (de 50mg a 200mg), o tempo da
tomada da droga (de cinco a 21 dias) e os dias de coleta. Isso
se deve à variabilidade de resposta à droga e dificulta a inter
retação do teste. Nos homens, pode-se dosar testosterona
basal e depois do estímulo com clomifene. A resposta média
normal é um aumento de duas vezes o valor basal. Em mulhe
es que estejam menstruando, deve-se iniciar o teste no 5º dia
do ciclo menstrual.
TESTE DE ESTÍMULO COM GONADOTROFINA CORIÔNICA
INDICAÇÃO:
– Diagnóstico de ginecomastia;
– Diagnóstico de tumores feminilizantes em homens;
– Avaliação do hipogonadismo masculino;
– Detecção da presença de tecido testicular funcionante em
casos de criptorquidia e diagnóstico de anorquia.
TÉCNICA: Coleta de sangue basal (tubo sem anticoagulante)
para dosagem de testosterona e/ou estradiol. Administração
por via intramuscular de gonadotrofina coriônica (Pregnyl
– 5.000 U). Coleta de sangue 72 horas após a administração de
apresentam níveis baixos de LH e FSH, que podem se elevar
gonadotrofina coriônica.
após administração de GnRH. Em indivíduos com suspeita de
INTERPRETAÇÃO: A gonadotrofina coriônica é um hormônio com
puberdade precoce, a presença de resposta ao GnRH sugere
que o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal já foi ativado, o que
é característico de puberdade instalada. Os níveis de resposta
variam muito, de acordo com o sexo, idade, dia do ciclo e da
condição hormonal do paciente.
TESTE DE ESTÍMULO COM CLOMIFENE
INDICAÇÃO: Avaliação do hipogonadismo hipogonadotrófico.
ações biológicas semelhantes ao LH. O teste da GC com dosa
gem de estradiol e/ou testosterona avalia a função das células
de Leydig. Há um aumento de duas vezes o valor basal de tes
tosterona em adultos, e superior a 1.500pg/mL em pré-púberes.
Se a condição for primariamente testicular, a resposta estará
diminuída; nestes casos a dosagem das gonadotrofinas apre
senta maior sensibilidade. Se a causa for secundária (hipofisá
ria ou hipotalâmica), a resposta pode ser normal, porém, pode
133
BIOINFORME
não haver resposta, a não ser após um estímulo repetido. O
No hipoparatireoidismo, detectam-se níveis baixos de cálcio
teste descrito é útil no diagnóstico de tumores feminilizantes,
com PTH indetectável ou em concentrações muito baixas. Se
que se apresentam muitas vezes como ginecomastia. Nestes
o PTH estiver aumentado, o diagnóstico provável é de pseudo
casos, observa-se uma elevação abrupta do estradiol, que não
hipoparatireoidismo, em correlação com quadro clínico suges
volta aos valores basais após 72 horas. Se o pico for acima de
tivo. No pós-operatório das tireoidectomias, pode ocorrer um
seis vezes os valores basais, isso é bastante sugestivo da pre
hipoparatireoidismo transitório.
sença de tumores de células de Leydig.
Para detectar a presença de tecido testicular em meninos,
este teste tem sido empregado com um protocolo modificado
(1.000U de hCG no 1º, 3º, 8º e 10º dias, com dosagem de tes
tosterona no 15º após a administração de hCG). Um aumento
de testosterona acima de 2.000pg/mL em relação aos níveis
basais é indicativo da presença de testículos. Aumento me
nor que 2.000pg/mL e acima de 1.000pg/mL indica reserva de
células de Leydig reduzida, e valores de testosterona basal e
pós-GC inferiores a 1.000pg/mL indicam anorquia funcional
ou anatômica.
Na avaliação de litíase renal, a dosagem do PTH pode diagnos
ticar um hiperparatireoidismo, o que justifica sua inclusão na
rotina desta investigação.
INDICAÇÕES:
– Diagnóstico diferencial das hipercalcemias;
– Diagnóstico do hiperparatireoidismo primário;
– Diagnóstico do hiperparatireoidismo secundário;
– Diagnóstico do hipoparatireoidismo e do pseudo-hipoparatireoidismo;
– Estudo de pacientes com litíase renal;
– Estudo de portadores de adenomatose endócrina múltipla.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante). O sangue deve
ser centrifugado e o soro congelado após a coleta.
Paratormônio, proteína relacionada (PTH-rP)
A hipercalcemia é uma complicação comum a diferentes tipos
Paratormônio (Mólecula intacta)
O PTH é um hormônio polipeptídico secretado pelas
glândulas paratireóides. Encontra-se na circulação
sob a forma intacta e em vários fragmentos da molé
cula original de 84 aminoácidos. Os ensaios são capa
zes de detectar os fragmentos ou a molécula intacta.
Atualmente o teste que mede somente a molécula
intacta é mais utilizado. A secreção do PTH responde
prontamente às variações do cálcio plasmático, que é
o seu principal regulador. Sendo assim, sua dosagem
deve ser sempre avaliada em conjunto com a de cál
cio, pois podemos diagnosticar o hiperparatireoidis
mo primário pelo encontro de PTH aumentado com
cálcio sérico discretamente elevado ou mesmo nos
reabsorção óssea por alguns tumores (carcinoma epidermói
de de pulmão, carcinoma de mama, outros tumores epiteliais,
carcinoma renal cortical), constituindo o quadro das hiper
calcemias humorais malignas (HHM). Nestes casos, o PTH-rP,
que compartilha seqüências homólogas às do PTH, foi isola
do, explicando assim algumas de suas atividades PTH-like.
Os achados bioquímicos nos pacientes com HHM e hiperpara
tireoidismo primário são semelhantes, incluindo cálcio sérico
elevado, hipofosfatemia e aumento do AMP cíclico urinário.
O PTH, porém, encontra-se aumentado no hiperparatireoidis
mo primário e diminuído ou indetectável nas HHM, em que o
PTH-rP mostra-se alto.
INDICAÇÃO: Diagnóstico diferencial das hipercalcemias.
limites superiores da normalidade. Outras causas de
hipercalcemia, como as associadas à malignidade,
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante e tubo com EDTA).
exibem o PTH em níveis baixos. Estados patológicos
que tendem à hipocalcemia, ao contrário, apresen
tam PTH em concentrações elevadas. Isso ocorre na
deficiência da vitamina D (nas formas alimentares ou
de resistência à sua ação) e também na insuficiência
renal crônica, em que o PTH mostra-se em níveis bem
elevados, sendo o seu monitoramento de ajuda na
avaliação da terapia.
134
de câncer. Dentre suas causas, há a produção de fatores de
O sangue deve ser centrifugado e o soro congelado imediata
mente após a coleta.
Osteocalcina (BGP)
Também conhecida como BGP (bone gla protein), a osteocalci
na é um marcador de formação óssea, sintetizada pelos osteo
formado por aminoácidos, que incluem três resíduos do ácido
doenças metabólicas ósseas.
gama-carboxiglutâmico (Gla), responsáveis pelas característi
cas de ligação da osteocalcina ao cálcio. Seus níveis circulantes
obedecem a um ritmo circadiano, atingindo valores máximos
às 4 horas da manhã e mínimos no início da tarde. Índices que
variam também com a idade: maiores na infância e na puber
dade, com pico durante o estirão puberal; declínio na fase adul
ta; e aumento após a menopausa. Sua meia-vida é curta, sendo
eliminada por via renal.
Pode apresentar níveis elevados em várias condições caracteri
zadas por aumento da remodelação óssea, tais como hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, doença de Paget e osteoporose
pós-menopausa. Valores diminuídos podem ser encontrados
em casos de hipoparatireoidismo, hipotireoidismo, osteoporo
se senil e uso de glicocorticóides. Como outros marcadores de
remodelação óssea, sua principal indicação é a monitoração
de tratamento de doenças metabólicas ósseas.
INDICAÇÃO: Investigação e monitoração da terapia de doenças
metabólicas ósseas.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante). A amostra deve ser
centrifugada e o soro congelado imediatamente após a coleta.
Fosfatase alcalina ósseo-específica
A fosfatase alcalina vinha sendo tradicionalmente emprega
da como marcador de formação óssea. Porém, devido à não
distinção das principais isoenzimas circulantes, óssea e hepá
tica, não apresenta boa especificidade ou sensibilidade. Estas
frações diferem na estabilidade ao calor, mobilidade eletro
forética, afinidade para lecitina e imunorreatividade. Com o
desenvolvimento de anticorpos monoclonais específicos para
a fração óssea, houve um grande avanço na dosagem da fosfa
tase alcalina óssea, com ensaios mais específicos, que apresen
tam baixa reação cruzada com a isoenzima hepática.
A fosfatase alcalina óssea é sintetizada pelos osteoblastos,
e está envolvida nos processos de formação e mineralização
óssea. Portanto, seus níveis se elevam nas desordens em que
a atividade celular osteoblástica aumenta, como hipertireoi
dismo, osteomalacia, osteoporose, doença de Paget e algumas
AMP-cíclico urinário (AMPc)
Como a ação do paratormônio sobre as células tubulares renais
leva à liberação de AMP cíclico na urina, sua dosagem urinária
reflete a ação do PTH a nível renal. O AMP cíclico urinário cos
tuma estar elevado nos casos de hiperparatireoidismo, o que
torna sua dosagem útil para avaliar a ação do PTH biologica
mente ativo em pacientes suspeitos de hiperparatireoidismo
primário. Pode também estar alto em hipercalcemias associa
das a neoplasias.
INDICAÇÃO: Diagnóstico diferencial de hiperparatireoidismo.
AMOSTRA: Urina 24 horas.
Hidroxiprolina
Vide capítulo de Química e Toxicologia.
Piridinolina e deoxipiridinolina
N-telopeptídeo de Ligação Cruzada
do Colágeno do Tipo I (Ntx) / C-telopeptídeo de Ligação Cruzada do Colágeno do Tipo I (Ctx)
Perto de 90% da matriz óssea orgânica é composta por co
lágeno do tipo I, proteína helicoidal e de ligação cruzada nos
terminais N(amino) e C(carboxi), responsável pela resistência e
estrutura do tecido ósseo. Devido à atividade osteoclástica, du
rante a fase de reabsorção, no processo de remodelação óssea,
o colágeno tipo I é degradado em pequenos fragmentos que
circulam na corrente sanguínea e são excretados pelos rins.
Entre estes fragmentos estão o NTx e o CTx, considerados mar
cadores de reabsorção óssea mais específicos que os usados
anteriormente. A principal indicação para a dosagem desses
marcadores é a monitoração da terapia anti-reabsortiva, hor
neoplasias malignas. Como outros marcadores de remodela
monal ou não.
ção óssea, a principal indicação de sua dosagem é a monito
Embora a avaliação da densidade mineral óssea permaneça
ração de terapia em doenças metabólicas ósseas. Mais estável
no soro, não exige os mesmos cuidados de conservação que a
osteocalcina.
ENDOCRINOLOGIA
INDICAÇÕES: Investigação e acompanhamento terapêutico das
METABOLISMO ÓSSEO
blastos. É o maior componente protéico não-colágeno do osso,
como método de escolha para determinar a resposta ao trata
mento, a importância desses marcadores reside em sua capa
cidade de refletir mais precocemente, em poucas semanas, as
alterações no processo de remodelação óssea, que levam me-
135
BIOINFORME
ses para ser visualizadas pela densitometria. Apesar do valor
limitado no diagnóstico da osteoporose, já que há grande so
PÂNCREAS
breposição com controles da mesma idade, esses marcadores
podem ser empregados também na identificação do estado de
alta remodelação óssea e de indivíduos em risco de osteoporo
se, na seleção de pacientes para a terapia anti-reabsortiva e na
predição do risco de fraturas.
Valores elevados podem ser encontrados em portadores de
neoplasias com metástases ósseas. Os ensaios realizados no
soro, em vez de urina, costumam apresentar melhor reprodu
tibilidade, pois evitam a necessidade de correção pela creatini
na, fator que aumenta a variabilidade do ensaio. Realizamos a
dosagem do NTx na urina e do CTx no plasma.
INDICAÇÕES: Investigação das doenças metabólicas ósseas; mo
nitoração da resposta à terapêutica anti-reabsortiva óssea.
MÉTODO: Ensaio imunoenzimático – NTx;
Eletroquimioluminescência – CTx.
AMOSTRA: Urina, 2ª micção da manhã – NTx;
Plasma – CTx.
Insulina
É um peptídeo sintetizado pelas células beta das ilho
tas de Langerhans do pâncreas, e sua secreção é con
trolada pelos níveis de glicemia, estímulos nervosos
e hormonais. O achado de insulinemia inapropria
damente elevada (acima de 10mcU/mL) em relação
à hipoglicemia (glicemia abaixo de 40mg%) sugere
o diagnóstico de insulinoma. Na maior parte das ve
zes, é suficiente um jejum de 12 a 16 horas para que
a hipoglicemia se instale. Apenas raramente, é pre
ciso estender o jejum por até 72 horas. Além de sua
indicação no diagnóstico do insulinoma, a dosagem
de insulina pode ser empregada para os estudos de
outras causas de hipoglicemia.
Diversas formas de resistência à insulina, por diferentes meca
Teste do tiazídico/teste de PAK
TESTE DO TIAZÍDICO
Utiliza a propriedade deste diurético em diminuir a excreção
de cálcio urinário. Em pacientes com cálcio sérico normal ou
pouco elevado, o uso de um tiazídico por sete a 10 dias pode ser
acompanhado pela elevação da calcemia, em casos de hiperpa
nismos, vêm sendo descritas. A causa mais conhecida é a que
acompanha a obesidade, com níveis de insulina elevados e res
posta exagerada após a sobrecarga glicídica. Nestes casos, há
elevação da insulinemia diante de níveis normais ou altos de
glicemia. A dosagem da insulinemia se altera com a presença
de anticorpos anti-insulina; nesses casos, a dosagem do peptí
deo C pode ser usada para o estudo de secreção da insulina.
ratireoidismo primário.
INDICAÇÕES:
TESTE DE PAK
– Diagnóstico diferencial das hipoglicemias;
Avalia a excreção de cálcio e a influência do PTH. Sua primei
– Diagnóstico do insulinoma;
– Diagnóstico dos estados de resistência à insulina.
ra etapa analisa se a hipercalciúria é proveniente de absorção
intestinal aumentada ou da ação do PTH em nível ósseo (reab
sorção). A segunda parte do teste avalia se a reabsorção óssea
aumentada pode ser bloqueada por uma sobrecarga de cálcio.
Ou seja, se há hiperparatireoidismo primário ou secundário.
Para avaliação da resistência insulínica podem ser utilizados
os índices:
HOMA: glicose de jejum (mmol/L) x insulina de jejum (µU/mL) / 22,5
QUICKI: 1 / [log (insulina de jejum) + log (glicemia de jejum)]
Peptídeo C
Após a clivagem da pró-insulina, o peptídeo C é secretado em
proporção equimolar, junto com a insulina, embora, ao con
trário dela, não sofra extração hepática. Sua dosagem não se
altera na presença de anticorpos anti-insulina, refletindo, nes
tes casos, melhor que a insulina, a capacidade secretória das
células beta. Sua principal utilização é a avaliação da reserva de
136
res baixos indicariam indivíduos insulino-dependentes; porém,
preditivo: anticorpo anti-insulina, anticorpo antidescarboxila
não se consegue uma identificação completa destes pacientes
se do ácido glutâmico (GAD) e anticorpo anti-ilhota pancre
pela avaliação dos níveis basais ou estimulados do peptídeo
ática. A associação dos três eleva a 95% o risco de desenvolvi
C. A hipoglicemia factícia caracteriza-se por níveis elevados de
mento da doença em cinco anos. Duas isoformas do anticorpo
insulina e níveis indetectáveis do peptídeo C. Na presença de
antidescarboxilase do ácido glutâmico (GAD) têm sido identifi
hipoglicemia, valores elevados podem ser encontrados em ca
cadas: uma com peso molecular de 65 KDa e outra de 67KDa.
sos de insulinoma.
GAD 65 é a forma predominante em ilhotas humanas e tem
INDICAÇÕES: Avaliação da secreção da insulina endógena; diag
demonstrado ser a de maior alvo para os anticorpos no diabe
o de hipoglicemia factícia.
Anticorpo anti-ilhota pancreática 512 (IA-2)
O diabetes tipo 1 é considerado uma doença crônica auto-imune. A identificação de auto-anticorpos contra antígenos poten
cialmente implicados na patogênese da doença tem sido im
portante em seu estudo preditivo. Vários anticorpos são hoje
pesquisados, porém três se destacam como de valor preditivo
do diabetes tipo 1: anticorpo anti-insulina, anticorpo antides
carboxilase do ácido glutâmico (GAD) e anticorpo anti-ilhota
pancreática. A associação dos três eleva a 95% o risco de desen
volvimento da doença em cinco anos. O desenvolvimento de
um ensaio mais específico contra o antígeno 512 da célula da
ilhota (IA-2) apresenta positividade de 64% em diabéticos tipo
1 de aparecimento recente.
INDICAÇÕES:
– Diagnóstico da etiologia auto-imune do diabetes tipo 1;
– Hiperglicemia transitória da infância;
– Predição do diabetes mellitus tipo 1 em pessoas de alto risco
para o desenvolvimento da doença: parentes em primeiro
grau, gêmeos monozigóticos discordantes e portadores de
outras doenças auto-imunes;
– Indicador de futura insulino-dependência em diabetes ges
tacional e diabetes tipo 2;
– Diagnóstico de recorrência de insulite auto-imune em diabé
ticos transplantados pancreáticos e monitoração durante o
curso de imunoterapia.
Anticorpo antidescarboxilase do ácido glutâmico (GAD)
O diabetes mellitus tipo 1 é considerado uma doença crônica
auto-imune. A identificação de auto-anticorpos contra antíge
nos potencialmente implicados em sua patogênese tem sido
importante no estudo preditivo da doença. Vários anticorpos
tes tipo 1. Comparado a outros anticorpos, a dosagem de antiGAD tem apresentado maior positividade em adultos, poden
ENDOCRINOLOGIA
são hoje pesquisados, porém três se destacam como de valor
PÂNCREAS
insulina endógena, auxiliando na orientação terapêutica. Valo
do ser indicador de futura insulino-dependência em diabetes
gestacional e pacientes com diabetes tipo 2.
INDICAÇÕES:
– Diagnóstico da etiologia auto-imune do diabetes tipo 1;
outras doenças auto-imunes;
– Indicador de futura insulino-dependência em diabetes ges
tacional e diabetes tipo 2;
– Diagnóstico de recorrência de insulite auto-imune em diabé
ticos transplantados pancreáticos e monitoração durante o
curso de imunoterapia.
Anticorpo anti-insulina
O diabetes tipo 1 é considerado uma doença auto-imune crôni
ca. A identificação de auto-anticorpos contra antígenos poten
cialmente implicados em sua patogênese tem sido importan
te no estudo preditivo da doença. Vários anticorpos são hoje
pesquisados, porém três se destacam como de valor preditivo:
anticorpo anti-insulina, anticorpo antidescarboxilase do ácido
glutâmico (GAD) e anticorpo anti-ilhota pancreática. O primei
ro apresenta positividade de quase 100% nos diabéticos tipo
1 com menos de cinco anos de idade, passando para 62% nos
pacientes entre cinco e 15 anos, e para 15% depois dessa idade.
INDICAÇÕES:
– Diagnóstico da etiologia auto-imune do diabetes mellitus
tipo 1, sem uso prévio de insulina;
outras doenças auto-imunes.
137
BIOINFORME
TUBO DIGESTIVO
Testes funcionais nas hipoglicemias
– Teste de tolerância à glicose oral prolongado (com dosagem
Ácido 5-hidroxi-indol-acético (5HIAA)
de glicose e insulina).
– Teste do jejum prolongado (com dosagem de glicose e in
sulina).
TESTE DE TOLERÂNCIA À GLICOSE ORAL
INDICAÇÃO: O TTGO prolongado é empregado no diagnósti
co diferencial das hipoglicemias. Procura-se reproduzir o que
ocorre no período pós-prandial. Como não é muito específico,
reserva-se apenas ao estudo de alguns casos particulares de
hipoglicemia. Para o diagnóstico de insulinoma, indica-se o
teste do jejum prolongado. A glicose deve se manter acima de
40mg/dL em todos os tempos. Não há padrão de resposta de
insulina para avaliação deste teste.
TÉCNICA: Coleta de sangue basal para dosagem de glicose
(tubo com fluoreto) e insulina (tubo sem anticoagulante). Ad
ministração por via oral de glicose (75 g; em crianças – 1,75g/kg
de peso, máximo de 75g). Coleta de sangue aos 30, 60, 120, 180,
240 e 300 minutos após sobrecarga.
CUIDADOS: Hipoglicemia reacional.
Leptina
Hormônio produzido nos adipócitos, é importante para a re
gulação do peso corporal. Atua em receptores específicos no
hipotálamo, modulando o apetite e a termogênese. Níveis au
mentados diminuem o apetite e aumentam a termogênese.
Mutações em seu gene, assim como defeitos em seu receptor,
estão associadas à obesidade. Seus níveis podem sofrer a ação
de outros hormônios: eleva-se sob a ação da insulina, estradiol
e glicocorticóides; e é reduzido pela ação do IGF-I .
Gastrina
É um hormônio polipeptídico secretado pelas células G da
mucosa antral gástrica e pelas células duodenais proximais.
Valores elevados são detectados em situações que cursam
com hipo ou acloridria, na anemia perniciosa, no carcinoma
gástrico, na gastrite atrófica, úlcera gástrica após vagotomia
e na insuficiência renal crônica. A ingestão de aminoácidos e
drogas, como o carbonato de cálcio, cloreto de cálcio e insu
lina, são capazes de elevar os níveis de gastrina, enquanto a
atropina diminui. Quando o valor da gastrinemia está acima
de 1.000pg/mL em pacientes com hipercloridria, torna-se bas
tante provável o diagnóstico da síndrome de Zollinger Elisson.
Esta síndrome caracteriza-se por severa ulceração péptica do
trato gastrointestinal e pela hipersecreção ácida gástrica, devido
à excessiva produção de gastrina por tumores pancreáticos de
células não-beta (gastrinomas). Valores abaixo de 1.000pg/mL
são encontrados em 50% dos gastrinomas. Nestes casos, é ne
cessário recorrer a testes diagnósticos (estímulo com cálcio ou
secretina).
INDICAÇÃO: Diagnóstico do gastrinoma (síndrome de Zollinger
Elisson).
Testes de estímulo
INDICAÇÃO: Estudo da obesidade.
Com infusão de cálcio (com dosagem de gastrina e cálcio).
Com secretina (com dosagem de gastrina).
O teste de infusão de cálcio é realizado pela administração
venosa de gluconato de cálcio a 10% (2mg/kg/hora a 4mg/kg/
hora) por três horas. Dosa-se a gastrina basal periodicamente
(30 em 30 minutos durante três horas). Como critério diag
nóstico, o teste será considerado positivo se ocorrer aumento
de 400pg/mL.
O teste provocativo com a secretina é realizado pela adminis
tração de 1U/kg a 2U/kg em 10mL de soro fisiológico em bolus.
Colhe-se sangue basal em 2, 5, 10 e 20 minutos após a infusão.
138
à 12ª semana, quando atingem seu pico. Segue-se um rápido
declínio e logo depois o nível se estabiliza. Em geral, no início
da gravidez, a cada 36 a 48 horas há uma duplicação do valor
anterior. A elevação de hCG é sinal de uma gestação saudável.
Devido à grande amplitude de variações, sua dosagem não
tem valor na avaliação de tempo gestacional. Nas gestações
múltiplas, os níveis encontrados são mais elevados. Dosagens
seriadas podem ajudar a esclarecer situações como gestações
Eritropoietina
É um hormônio glicoprotéico, produzido principal
mente pelos rins, cuja função primordial é a prolife
ração e a diferenciação das células progenitoras das
hemácias na medula óssea. Sua determinação é útil
na investigação de anemia, no diagnóstico diferen
cial das policitemias, na monitoração dos níveis te
rapêuticos de eritropoietina recombinante e como
marcador tumoral.
Seus níveis séricos podem estar diminuídos na policitemia primária, insuficiência renal e hipertransfusão. Níveis aumentados
podem ser encontrados em diferentes tipos de anemias (pós
sangramento, ferropriva e anemia aplásica), condições que le
vem à hipoxia generalizada (patologias cardiorrespiratórias, al
titudes elevadas), estenose da artéria renal, doença cística renal,
transplante renal e determinados tumores que podem secretar
eritropoietina, como hemangioblastoma cerebelar, feocromoci
toma, hepatoma, nefroblastoma e adenocarcinoma renal.
ectópicas ou abortamento. Na prenhez ectópica, deve-se to
mar cuidado na interpretação dos valores de hCG, pois nesses
casos a secreção é menor do que na gravidez intra-uterina. Nos
casos de abortamento, os níveis caem pela metade a cada 36
a 48 horas.
Outros tecidos podem produzir hCG, sendo útil no diagnósti
co e acompanhamento de tumores trofoblásticos, e em outras
malignidades que podem produzir hCG ectopicamente, como
insulinoma, carcinomas de pulmão, pâncreas, estômago, cólon,
fígado e mama. No homem, sua dosagem é útil para o diag
nóstico e monitoramento terapêutico de malignidades testi
culares. Resultados falso-positivos podem ocorrer com o uso de
medicamentos baseados em hCG.
INDICAÇÕES:
– Diagnóstico da gravidez;
– Avaliação da gravidez;
ENDOCRINOLOGIA
Os valores se elevam exponencialmente até por volta da 10ª
ou 10 minutos.
RASTREAMENTO NEONATAL
paciente permaneça em amenorréia.
gastrinoma mostram aumento de no mínimo 200pg/mL aos 5
GRAVIDEZ
ou nos pacientes com úlcera duodenal comum; pacientes com
RENAL
dos níveis de hCG, indicando-se a repetição do exame caso a
TUBO DIGESTIVO
Variações menores do que 30% ocorrem em pessoas normais
– Avaliação da gestação múltipla;
– Avaliação da prenhez ectópica;
– Diagnóstico e acompanhamento da mola hidatiforme e do
coriocarcinoma;
– Diagnóstico dos tumores de células germinativas no ho
mem.
Hormônio gonadotrófico coriônico (hCG)
É um hormônio glicoprotéico, produzido pelas células
do sinciciotrofoblasto da placenta, útil no diagnóstico
precoce da gravidez, usualmente após o segundo dia
de atraso menstrual ou 16 dias após a concepção. Em
alguns casos, pode ocorrer uma detecção mais tardia
É composto por um conjunto de exames que auxi
liam no diagnóstico precoce de diferentes patologias.
Realizado através do “teste do pezinho”, rastreia doen
ças metabólicas, genéticas e infecciosas.
139
BIOINFORME
Desta maneira, o diagnóstico poderá ser feito em fase pré
relacionado à imaturidade. As amostras são colhidas a partir
sintomática, possibilitando tratamento adequado, tentando
das primeiras 48 horas após o parto, quando seu nível começa
modificar a evolução da doença e limitando os possíveis danos
a se estabilizar. Quando o resultado for abaixo do valor inferior
que ela geraria. É feito pela análise de amostras de sangue co
de referência, deve-se dosar na mesma amostra o TSH. Valo
letadas do calcanhar do recém-nascido colhidas o mais breve
res diminuídos de T4 são também encontrados em casos de
possível a partir do 3º dia de vida. Como se trata de um teste
prematuridade, baixo peso ao nascer, doença neonatal severa
de triagem, em caso de alterações é necessária a coleta de uma
e deficiência congênita de TBG, que está presente em 1/7.500
nova amostra para complementação do estudo ou para confir
recém-nascidos. Um resultado de T4 baixo com TSH elevado
mação do resultado.
obriga a confirmação imediata do resultado (com dosagem no
PERFIL DE EXAMES:
– T4 neonatal;
soro) e início da terapia. Pode haver casos de T4 baixo com au
mento tardio de TSH.
– TSH neonatal;
INDICAÇÃO: Diagnóstico precoce do hipotireoidismo congênito.
– Fenilalanina (PKU);
MÉTODO: Ensaio imunofluorimétrico.
– 17-alfa-OH-progesterona neonatal;
– Cromatografia de aminoácidos;
– Tripsina imunorreativa (IRT);
– Galactose e galactose-1-fosfato (Galactosemia);
– Hemoglobinopatias;
– Glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD);
– Atividade da biotinidase;
– HIV neonatal;
– Toxoplasmose congênita;
– Citomegalovirose congênita;
– Doença de Chagas congênita;
– Rubéola congênita;
– Sífilis congênita;
– Deficiência de MCAD.
Utilizando-se a metodologia de espectrometria de massa em
Tandem podem ser detectadas as seguintes doenças:
– Aminoacidopatias;
– Acidemias orgânicas;
– Defeitos na beta-oxidação dos ácidos graxos.
AMOSTRA: Sangue total (por punção do calcanhar).
TSH Neonatal
Aproximadamente um em cada 3.500 recém-nascidos é por
tador de hipotireoidismo congênito primário que, se não tra
tado a tempo, terá como conseqüência uma deficiência men
tal severa. A doença é provocada pela produção deficiente de
hormônios da tireóide, e sua causa mais comum, em cerca de
85% dos casos, é a disgenesia tireoidiana (aplasia, hipoplasia,
tireóide ectópica). Aproximadamente 5% dos recém-nascidos
portadores apresentam sintomas antes do primeiro mês de
vida. Há uma prevalência mais elevada em regiões deficientes
de iodo. A freqüência do hipotireoidismo central (hipotalâmico
ou hipofisário) é de 1/100.000.
O TSH apresenta um pico durante as primeiras 24 horas após
o parto, e as amostras de sangue devem ser colhidas 48 horas
depois do parto. Em geral, são considerados normais valores
até 10mUI/mL; no caso de valores entre 10 e 20mUI/mL, deve
ser feita uma nova coleta de papel de filtro ou soro; e para
T4 Neonatal
Aproximadamente um em cada 3.500 recém-nascidos é por
tador de hipotireoidismo congênito primário que, se não tra
tado a tempo, terá como conseqüência uma deficiência men
tal severa. A doença é provocada pela produção deficiente de
hormônios da tireóide, e sua causa mais comum, em cerca de
85% dos casos, é a disgenesia tireoidiana (aplasia, hipoplasia,
tireóide ectópica). Somente cerca de 5% dos recém-nascidos
portadores apresentam sintomas antes do primeiro mês de
vida. Há uma prevalência mais elevada em regiões deficientes
de iodo. A freqüência do hipotireoidismo central (hipotalâmico
ou hipofisário) é de 1/100.000.
A tiroxina aumenta nas primeiras 48 horas após o parto, au
mento menos pronunciado em prematuros e inversamente
140
valores acima de 20mUI/mL, deve ser feita avaliação clínica e
dosagem sérica. Se o T4 estiver normal e o TSH elevado, pode
mos ter um caso de hipertireotrofinemia transitória ou ainda
de hipotireoidismo “compensado”. Nestes casos, aconselha-se
o tratamento do recém-nascido e novo estudo do caso poste
riormente. Devido à sua alta especificidade e sensibilidade, a
dosagem do TSH é o método de rastreamento de escolha para
detecção do hipotireoidismo neonatal, adotado por vários pro
gramas em diversos países. Suas limitações são a não-identificação de hipotireoidismo central e os raros falso-negativos de
TSH com elevação tardia.
INDICAÇÃO: Detecção precoce do hipotireoidismo congênito.
cessivo, causado por uma deficiência da enzima fenilalanina
hidroxilase, que leva a uma incapacidade de metabolizar o
aminoácido fenilalanina, fazendo com que ele se acumule no
sangue. Sua incidência é em torno de 1/15.000 recém-nascidos. Costuma ser assintomática nos primeiros meses de vida,
sendo o rastreamento importante para que se possa detectar
precocemente a doença e instituir-se de imediato a alteração
dietética que irá prevenir a deficiência neuropsicomotora e o
déficit mental decorrentes desse distúrbio metabólico. A do
sagem de fenilalanina deve ser realizada após as primeiras 48
horas de vida, depois que a criança tenha recebido alimenta
ção protéica, para evitar-se os resultados falso-negativos. Va
lores acima de 4mg% deverão ser confirmados com dosagem
sérica de fenilalanina e tirosina.
INDICAÇÃO: Detecção precoce de fenilcetonúria.
MÉTODO: Ensaio enzimático quantitativo.
17-Alfa-hidroxiprogesterona neonatal
É o metabólito que se acumula preferencialmente no defeito
da 21-hidroxilase (enzima da esteroidogênese adrenal), causa
mais comum de hiperplasia adrenal congênita. A doença pode
se manifestar nas formas clássica ou não-clássica, com ou sem
perda de sal. A forma clássica virilizante é acompanhada de
masculinização da genitália externa em meninas, enquanto
nos meninos pode ser assintomática ao nascimento. Em am
bos os sexos, é acompanhada por perda de sal, com desequilí
A fibrose cística ou mucoviscidose é uma doença autossômi
ca recessiva, que ocorre em indivíduos homozigotos ou duplo
heterozigotos para mutações no gene que codifica a proteína
responsável pelo transporte na membrana celular, a CFTR. Esta
proteína atua como um canal de cloro, regula o transporte de
sódio e é importante no balanço de sal e água. Um defeito na
CFTR leva à diminuição do transporte de cloro e ao aumento do
transporte de sódio, alterando o balanço hídrico. As secreções
tornam-se mais espessas, afetando principalmente os pulmões
e o pâncreas. Ocorrem infecções pulmonares de repetição, com
doença obstrutiva crônica e, devido à deficiência exócrina do
pâncreas, a nutrição fica ainda mais prejudicada, com um con
seqüente baixo peso. É causa de íleo meconial em recém-nascidos e de infertilidade nos homens afetados pela doença.
Na Europa e nos EUA, a fibrose cística ocorre na freqüência de
1/2.000 a 2.500 nascimentos. Mais de 900 mutações são co
nhecidas, variando de acordo com a população. Mutações di
ferentes provocam quadros clínicos diferentes, embora nem
todas levem a doenças clínicas. Mesmo tratando-se de uma
doença incurável, o diagnóstico precoce melhora a qualidade
de vida e o tempo de sobrevida. A dosagem de tripsina imu
norreativa (IRT) tem sido utilizada nesse tipo de triagem. A
IRT sobe no sangue devido à obstrução pancreática. Nos casos
alterados, o resultado deve ser confirmado por outros testes,
como a análise molecular do DNA e a dosagem de eletrólitos
no suor. O exame deve ser realizado precocemente, pois os va
lores de IRT, mesmo nos pacientes afetados, decrescem a partir
do primeiro mês de vida.
brio hidroeletrolítico.
INDICAÇÃO: Detecção precoce da fibrose cística.
As meninas portadoras da forma não-clássica podem apresen
tar hirsutismo, amenorréia e infertilidade. Os níveis elevados
de 17-OH progesterona no sangue de recém-nascidos são su
gestivos desta patologia. Para complementação diagnóstica,
pode se recorrer ao seqüenciamento parcial ou completo do
gene da 21-hidroxilase. O diagnóstico precoce é importante
para o tratamento adequado da hipotensão neonatal e para
evitar a virilização. Os prematuros apresentam níveis mais ele
vados de 17-OHP.
INDICAÇÃO: Detecção precoce da hiperplasia adrenal congênita.
ENDOCRINOLOGIA
A fenilcetonúria é um distúrbio hereditário autossômico re
Tripsina imunorreativa (IRT)
RASTREAMENTO NEONATAL
Fenilalanina (PKU)
Galactose e galactose-1-fosfato (Galactosemia)
É uma anormalidade metabólica autossômica recessiva, pre
sente em um em cada 50 mil recém-nascidos, que cursa com
ausência da conversão da galactose em glicose. Na maioria
dos casos, a deficiência é da enzima galactose-1-fosfato uridil-transferase, acumulando galactose e galactose-1-fosfato.
Como a galactose não é absorvida, acumula-se no sangue
e nos tecidos. A galactose e a lactose do leite não são meta
bolizadas pela criança, que começa a ter vômitos, parada do
crescimento, hepatomegalia, icterícia, proteinúria, aminoacidú-
Cromatografia de aminoácidos
ria, ascite e edema. Se o diagnóstico não for feito de forma pre
coce e o tratamento instituído rapidamente, pode haver retardo
mental e catarata. A triagem neonatal é feita pela dosagem de
141
BIOINFORME
galactose e de galactose-1-fostato em papel de filtro. Também
A positividade do exame para anticorpos anti-HIV em crianças
se pode avaliar a atividade da galactose-1-fosfato uridil-transfe-
até 18 meses pode significar apenas infecção materna, devido
rase, porém essa dosagem pode não detectar a doença quando
à passagem dos anticorpos para o feto. Assim, esses bebês de
ela for provocada pela ausência de outras enzimas.
INDICAÇÃO: Detecção precoce da galactosemia.
MÉTODO: Ensaio imunoenzimático quantitativo.
Hemoglobinopatias
Vide capítulo de Hematologia.
Glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)
em ser submetidos a testes mais específicos para a detecção
do vírus.
INDICAÇÃO: Diagnóstico precoce da infecção congênita pelo HIV.
Toxoplasmose congênita
A toxoplasmose é uma doença infecciosa sistêmica, causada pelo protozoário Toxoplasma gondii. Usualmente é uma doen
benigna em adultos, porém pode atingir o feto quando a Vide capítulo de Hematologia.
mulher é infectada durante a gravidez, causando a toxoplas
Atividade da biotinidase
variar dependendo do período de gravidez em que ocorreu a A biotinidase é uma enzima hidrolítica que libera biotina (vita
mina H) dos alimentos e de proteínas orgânicas. Sua ausência
leva à deficiência de biotina, um co-fator essencial para a ati
vidade de diversas enzimas com função de carboxilase. A de
ficiência de biotinidase é uma doença autossômica recessiva,
cuja freqüência varia de acordo com o nível de atividade enzi
mática: com menos de 10% da atividade normal, a freqüência
congênita. As manifestações nos recém-nascidos podem infecção materna, podendo provocar aborto espontâneo, nas
to prematuro, calcificações intracranianas, microcefalia,
coriorretinite, complicações auditivas e retardo mental. Alguns recém-nascidos infectados não apresentam sintomas, porém podem desenvolver complicações da doença posteriormente.
No teste do pezinho é realizada a pesquisa de anticorpo IgM antitoxoplasma, para avaliação da infecção ativa.
é de 1/137.000; e com menos de 30% da atividade normal, a
INDICAÇÃO: Diagnóstico precoce da toxoplasmose congênita.
freqüência é de 1/61.000. Os sintomas variam de acordo com
o grau da insuficiência enzimática. Nos casos mais severos, há
convulsões, hipotonia, problemas respiratórios e atrofia ótica.
A principal complicação da deficiência de biotinidase não tra
tada é o retardo mental. O tratamento consiste na suplemen
tação oral de biotina.
INDICAÇÃO: Diagnóstico precoce da deficiência da biotinidase.
MÉTODO: Colorimetria.
HIV Neonatal
O HIV é o agente etiológico da síndrome da imunodeficiência
adquirida (Sida ou Aids). Pode ser transmitido por via sexual,
pelo contato com sangue contaminado através de transfusão
ou uso de seringas e agulhas contaminadas. A mulher grávida
infectada pode transmitir o HIV para o feto através da passa
gem pela placenta, durante o parto ou para o recém-nascido na
Citomegalovirose congênita
A infecção pelo citomegalovírus é considerada a causa mais comum de infecção congênita. A infecção do feto pode ocor
er devido à passagem do vírus pela placenta durante a infec
o primária da mulher grávida e mais raramente durante a reativação da doença durante a gravidez. Pode também haver infecção do recém-nascido durante o parto ou pelo aleitamen
materno. O recém-nascido pode não apresentar sintomas,
porém pode desenvolver problemas neurológicos e visuais posteriormente. Os vários sintomas da doença podem incluir encefalite, alterações hematológicas e surdez.
INDICAÇÃO: Diagnóstico precoce da citomegalovirose congênita.
amamentação. Como a incidência da infecção pelo HIV vem
aumentando progressivamente entre as mulheres, o número
de crianças infectadas por transmissão congênita ou perinatal
pode aumentar, caso a grávida infectada não seja tratada.
142
Rubéola congênita
A infecção pelo vírus da rubéola durante a gravidez pode levar
à infecção do feto causando a rubéola congênita. As formas
mãe apresente poucos sintomas. A infecção fetal pode levar a diferentes sintomas, entre eles o aborto, defeitos cardíacos, de
ência auditiva, catarata e alterações do sistema nervoso.
INDICAÇÃO: Diagnóstico precoce da rubéola congênita.
Doença de Chagas congênita
A doença de Chagas é uma doença parasitária transmitida atra
és da picada de um inseto conhecido como barbeiro. A doen
a pode ser transmitida também por transfusão de sangue infectado e da mulher grávida para o feto através da placenta.
ENDOCRINOLOGIA
dá no início da gravidez, no primeiro trimestre, mesmo que a RASTREAMENTO NEONATAL
mais graves da doença podem ocorrer quando a infecção se A doença crônica pode se manifestar vários anos após a infec-
ção, causando principalmente sintomas cardíacos. A doença de Chagas ocorre principalmente na área rural e tem incidência alta em alguns estados, entre eles, Minas Gerais, Sergipe, Bahia,
Goiás e Rio Grande do Sul.
INDICAÇÃO: Diagnóstico precoce de doença de Chagas con
ênita.
Sífilis congênita
A sífilis é uma doença sexualmente transmitida. Mulheres grávidas com sífilis podem transmitir a infecção para o feto através da placenta ou para o recém-nascido durante o parto.
A infecção congênita pode levar ao aborto. O recém-nascido infectado pode nascer sem sintomas, adoecendo após vários anos, ou já nascer com sintomas nos primeiros dias de vida,
apresentando, entre outras, alterações na pele, nos ossos e no sistema nervoso.
INDICAÇÃO: Diagnóstico precoce da sífilis congênita.
143
BIOINFORME
F L U I D O S B I O L Ó G I C O S
Ao longo da evolução, os organismos vivos foram desenvolvendo meios especiais de comunicação,
que permitiram uma integração contínua entre suas diversas estruturas anatômicas, tecidos e
órgãos e também com o meio ambiente. A capacidade de manter o equilíbrio desta comunicação
representa uma das grandes conquistas da evolução da espécie humana. O complexo metabolismo do
homem exige uma regulação rigorosa do pH, composição iônica e volume líquido; e dentre os vários
mecanismos envolvidos, nenhum é tão importante quanto aquele exercido pelos rins. Eles processam
a urina e cuidam da resposta a fatores ambientais e metabólicos, modificando composição e volume,
de forma a manter a constância dos líquidos orgânicos.
A análise da urina como meio de diagnóstico remete-se à antiguidade. Foram encontradas inscrições de
aproximadamente 4000 a.C., de povos egípcios e mesopotâmicos, dentre outros, com a interpretação
da urina, com base em seus aspectos e características. Por volta de 400 a.C. Hipócrates fez o primeiro
relato racional das observações da urina, referentes a situações clínicas do paciente para propósitos
diagnósticos. Ainda que, por volta do século XVII, a uroscopia tenha sido usada fraudulentamente por
charlatães que prediziam todo o tipo de doença, gravidez e também eventos futuros, o uso cuidadoso
dessa análise foi, indiscutivelmente, uma parte importante do diagnóstico, mesmo antes da avaliação
química, sendo o líquido corpóreo predominante para avaliar prognósticos.
Por mais de 500 anos pinturas renascentistas retrataram médicos inspecionando frascos de urina.
Redondos, transparentes e em formato de bexiga, o modelo tradicional destes frascos, denominados
“matula”, é creditado a Johanes Actuarius, médico da corte bizantina e também autor de um elaborado
tratado em uroscopia, compilado de autores árabes e gregos.
A “matula” tornou-se o emblema do profissional médico em seu atendimento domiciliar. Embora
não dispusesse de métodos sofisticados, ele obtinha, através da observação da variação de cor, odor,
volume, turvação e até mesmo da presença de açúcar na amostra por sua capacidade em atrair
formigas, informações valiosas sobre diversas patologias.
Crítico contundente do diagnóstico de doenças através da aparência da urina, Paracelsus (1493 -1541)
utilizou seus conhecimentos em alquimia para adicionar uma dimensão química à análise. Acreditava
se, então, que a anatomia humana se espelhava na observação da seqüência dos vapores e respingos
da fervura pela destilação da urina, sendo o sítio da doença possível de ser assim localizado.
Ainda nesta época, encontram-se descritos, como auxílio diagnóstico, discos organizados em cores,
cujas subdivisões em várias tonalidades levavam a diferentes referências de condições clínicas.
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FLUIDOS BIOLÓGICOS
Usada por médicos sérios, a uroscopia foi, indiscutivelmente, um procedimento lógico, baseado na
patologia, na fisiologia humoral e na doutrina do equilíbrio dos quatro humores: sangue, fleuma, bile
amarela e bile negra.
Com o advento do microscópio, a observação de várias substâncias, fluidos, tecidos e células através
de suas lentes tornou possível avaliações mais complexas para o auxílio diagnóstico. Recentemente,
várias características físicas ainda são utilizadas como parte da rotina de análise urinária, agora
associadas a métodos sofisticados para a avaliação das características bioquímicas, microscópicas e
de sedimento urinário.
O laboratório, hoje, está apto a oferecer ao médico uma cadeia extraordinária de análises em vários
fluidos corpóreos, como liquor, líquido pleural, líquido sinovial, líquido espermático, líquido amniótico,
entre outros. No entanto, mesmo considerando os avanços tecnológicos da última época, a urina foi
praticamente o líquido biológico mais utilizado na maioria dos propósitos diagnósticos durante o
século XX.
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BIOINFORME
URINÁLISE
COR
A cor amarela normal da urina se deve à presença de um pig
mento denominado urocromo, produto do metabolismo en
dógeno. Em uma amostra recém-emitida, a intensidade da cor
Elementos anormais e sedimento – EAS
Historicamente, o EAS é um dos exames mais utili
zados para avaliar as principais funções metabólicas
do organismo, doenças renais, infecções urinárias,
doenças sistêmicas e grau de hidratação, através da
urina. Hoje, os métodos automatizados permitem
uma avaliação padronizada dos elementos presentes
na amostra examinada, por meio de leitores ópticos
de tiras reagentes.
Outra grande contribuição tecnológica é a análise automatiza
da do sedimento urinário por meio da citometria de fluxo asso
ciada à impedância, que permite a quantificação, em unidades
por microlitro, de leucócitos, hemácias e cilindros patológicos, e
um melhor follow up das diversas patologias renais.
Estes avanços, hoje, tornam possíveis resultados mais precisos,
reprodutíveis e menos subjetivos. A contribuição dos profissio
nais fica, deste modo, voltada para os casos em que o conhe
cimento e a experiência agregam valor à análise, e o recurso
de técnicas complementares que possam concorrer para um
melhor diagnóstico.
MÉTODO:
Elementos anormais: qualitativo por tiras reagentes.
Sedimento: quantitativo por citometria de fluxo e análise mi
oscópica.
AMOSTRA: Primeira urina da manhã ou após quatro horas da
última micção (frasco plástico).
Exame Físico
ASPECTO
A urina normal recém-emitida é transparente ou com pouca
opacidade devido à precipitação de fosfatos e uratos amorfos,
carbonatos, cristais de oxalato de cálcio e de ácido úrico. Tam
bém pode haver opacidade normal pela presença de muco ou
células epiteliais, principalmente em mulheres.
A turvação na urina, em geral, resulta da presença de leucó
citos, hemácias, células epiteliais, bactérias e cristais amorfos.
E, com menor freqüência, da presença de lipídios, muco, linfa,
cristais, leveduras e matéria fecal.
pode fornecer uma estimativa aproximada da concentração
urinária. As diferenças de tom (pálido ou escuro) são normais
devido às variações do estado de hidratação do paciente.
As colorações anormais da urina são numerosas. As mais fre
qüentes são o vermelho, variando de rosado a negro pela pre
sença de sangue, hemoglobina ou mioglobina, e o amarelo-escuro ou âmbar pela presença anormal do pigmento bilirrubina.
DENSIDADE
O volume e a concentração de solutos excretados na urina
são controlados pelo rim, que assim mantém a homeostase
dos fluidos e eletrólitos corpóreos. A densidade é definida pela
habilidade renal em controlar a concentração e diluição da
urina. Esse complexo processo de reabsorção muitas vezes é
a primeira manifestação de uma lesão renal. A densidade de
uma amostra é definida não só pelo número de partículas pre
sentes, mas também por seu tamanho. E os principais respon
sáveis por essa densidade são a uréia, os cloretos e os fosfatos.
Quando presentes, a glicose e os contrastes radiológicos tam
bém elevam de forma importante a densidade urinária. Em
amostras normais, colhidas ao acaso, a densidade média varia
entre 1.015 a 1.025. Para urinas com densidade de 1.010, usa-se o
termo isostenúria; para valores abaixo de 1.010, hipostenúria; e
para os valores acima, hiperestenúria.
Exame Químico
PH URINÁRIO
Em geral, o pH da urina varia entre 4,5 e 8. Valores de pH acima
de 8 ou abaixo de 4,5 não são fisiologicamente possíveis, não
sendo por isso avaliados no exame da urina por fitas reagentes.
Um pH 9 está associado à conservação incorreta da amostra.
O pH urinário aumenta em dietas ricas em frutas e vegetais,
alcalose metabólica sem perda de potássio, vômitos prolonga
dos, alcalose respiratória, infecção do trato urinário por micror
ganismos que utilizam a uréia (por exemplo: Proteus spp., Pseu
domonas spp.), após refeições, acidose tubular renal, síndrome
de Fanconi e terapia alcalina.
Diminui em dietas ricas em proteínas, acidose metabólica (por
exemplo: acidose diabética), alcalose metabólica por perda de
potássio, acidose respiratória, infecções do trato urinário por
Escherichia coli, dietas hipoclóricas e diarréias severas.
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ria) é, com freqüência, o primeiro indicador de doença renal. A
proteinúria, no entanto, não é uma característica exclusiva de
todas as doenças renais; outras condições não renais também
podem aumentar essa excreção de proteínas. Classificada em
quatro categorias – pré-renal, glomerular, tubular e pós-renal –,
a proteinúria tem como principais causas patológicas a lesão
da membrana glomerular, reabsorção tubular deficiente, mie
loma múltiplo, proteinúria ortostática, pré-eclâmpsia e doen
ças renais decorrentes do diabetes mellitus. Freqüentemente,
a proteinúria está associada à hemoglobinúria e ao achado de
cilindros, hemácias e leucócitos no exame microscópico. Entre
fonte energética e as reservas de gordura precisam ser meta
bolizadas para gerar energia. A cetose pode ser encontrada em
condições associadas à diminuição da ingesta de carboidratos,
redução da utilização de carboidratos (diabetes mellitus), dis
túrbios digestivos, eclâmpsia, dietas desbalanceadas, vômitos
e diarréia. Quando presente, o resultado é expresso em cruzes.
BILIRRUBINA
Mostra-se elevada nas condições em que a bilirrubina conju
gada aumenta no soro. As pesquisas de bilirrubina e de urobili
nogênio urinários são úteis no diagnóstico diferencial das icte
rícias. A bilirrubinúria está presente nas icterícias obstrutiva e
tanto, na presença de um pequeno número de cilindros ou he
parenquimatosa, e ausente nas icterícias hemolíticas.
mácias, é possível haver resultados negativos para proteinúria.
Sensibilidade a partir de 0,5mg/dL. Medicamentos que corem
Quando a albumina está presente, o resultado é semiquantita
tivo e expresso em cruzes. A análise quantitativa e a interpreta
ção de seus valores estão descritas no capítulo de Bioquímica.
GLICOSE
A quantidade de glicose presente na urina depende de seus
níveis no sangue, da taxa de filtração glomerular e do grau de
reabsorção tubular. Geralmente, ela aparece na urina quando
seus níveis sangüíneos são superiores a 180mg/dL. Seus volu
mes no sangue costumam variar ao longo do dia e é normal a
glicosúria após uma refeição rica em glicose.
Em um adulto em jejum, seu nível na urina varia de 2mg a 20mg
de vermelho a urina podem interferir na reação.
UROBILINOGÊNIO
Normalmente, há uma pequena quantidade (menos de 1mg/
dL) de urobilinogênio na urina. Costuma-se observar a eleva
ção desses níveis nas hepatopatias, nos distúrbios hemolíticos
e nas porfirinúrias. A ausência de urobilinogênio na urina e nas
fezes significa obstrução do ducto biliar, que impede a passa
gem normal de bilirrubina para o intestino.
A sensibilidade do método é a partir de 0,4mg/dL. Medicamen
tos que coram de vermelho a urina podem interferir na reação.
por 100mL. É importante lembrar que a primeira urina da ma
HEMOGLOBINA
nhã nem sempre representa uma amostra de jejum, de modo
Hemoglobinúria indica a presença de hemoglobina na urina, o
que o paciente deve ser instruído a esvaziar a bexiga e colher a
segunda amostra.
As causas de glicosúria são diabetes mellitus, doenças que afe
tam a reabsorção tubular (como síndrome de Fanconi e doença
renal avançada), casos de hiperglicemia não diabética (como
as lesões do sistema nervoso central, pancreatite e distúrbios
da tireóide) e outras.
Quando a glicose está presente na urina, o resultado é expres
so em cruzes. A pesquisa por fita reagente tem sensibilidade
a partir de 50mg/dL. Mesmo em concentrações elevadas, a
influência do ácido ascórbico é consideravelmente eliminada
neste método já que, quando a glicose se apresenta a partir de
100mg/dL, não serão prováveis falso-negativos.
FLUIDOS BIOLÓGICOS
O aumento da quantidade de proteínas na urina (proteinú
prometimento na utilização de carboidratos como principal
URINÁLISE
PROTEÍNAS
que pode ocorrer como resultado da lise de hemácias produzi
da no trato urinário, ou como resultado de hemólise intravas
cular e a conseqüente filtração de hemoglobinas através dos
glomérulos. A verdadeira hemoglobinúria, ou seja, hemoglobi
na livre passando diretamente o glomérulo para o ultrafiltrado,
é pouco comum. A lise de hemácias na urina geralmente apre
senta uma mistura de hemoglobinúria e hematúria, mas nos
casos de hemólise intravascular não serão encontradas hemá
cias. Numerosas doenças renais e do trato urinário podem re
sultar em hematúria com hemoglobinúria, como as glomeru
lonefrites, pielonefrites, cistites, cálculos e tumores. O mesmo
ocorre com algumas doenças extra-renais, como a hipertensão
maligna, tumores, episódios agudos de febre, traumas, exercí
cios intensos e certas drogas.
CETONAS
A sensibilidade corresponde a 10 eritrócitos/µL. O ácido ascór
As cetonas, que compreendem o ácido acetoacético, a acetona
bico não tem influência no resultado do teste.
e o ácido beta-hidroxibutírico, são formadas durante o cata
bolismo dos ácidos graxos. Normalmente, sua quantidade na
urina é indetectável. Pode-se detectá-las quando há um com
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BIOINFORME
Sedimentoscopia
período em que permanecem no túbulo, pela presença de íons
HEMÁCIAS
diâmetro do túbulo no qual foram formados. Cilindros largos,
urina de pessoas normais. Todas elas se originam do sistema
Em pequenas quantidades, as hemácias são encontradas na
vascular, e quando seu número aumenta, significa rompimen
to da integridade da barreira vascular, por injúria ou doença,
e do pH. O tamanho dos cilindros pode variar em função do
por exemplo, indicam a formação em túbulos renais dilatados
ou em túbulos coletores. O achado de muitos cilindros cére
os indica prognóstico desfavorável. Assim, cada um dos tipos
encontrados no sedimento representa diferentes condições
na membrana glomerular ou no trato geniturinário. As con
clínicas.
dições que resultam em hematúria incluem várias doenças
Cilindros hialinos
renais, como glomerulonefrites, pielonefrites, cistites, cálcu
los, tumores e traumas. Qualquer condição que resulte em in
flamação ou comprometa a integridade do sistema vascular
pode também resultar em hematúria. Em amostras colhidas
de mulheres, a possibilidade de contaminação menstrual deve
ser considerada. A presença de hemácias e cilindros na urina,
que igualmente pode ocorrer após exercícios intensos, tem im
São os mais comumente observados na urina, compostos
primariamente por uma matriz homogênea de proteína de
Tamm-Horsfall. A presença de 0 a 2 por campo de pequeno
aumento é considerada normal, assim como quantidades ele
vadas em certas situações fisiológicas, como exercício físico
intenso, febre, desidratação e estresse emocional.
portante valor preditivo positivo no diagnóstico de patologias
Cilindros hemáticos
renais, quando em quantidade significativa.
Estão associados à doença renal intrínseca. Suas hemácias são
LEUCÓCITOS
Podem entrar na urina através de qualquer ponto ao longo do
trato urinário ou através de secreções genitais. A piúria pode re
sultar de infecções bacterianas ou de outras doenças renais e do
trato urinário. Essas infecções, que compreendem pielonefrite,
cistite, prostatite e uretrite, podem ser acompanhadas de bac
térias ou não, como no caso da infecção por clamídia. A piúria
também está presente em patologias não infecciosas, como a
freqüentemente de origem glomerular, como na glomerulone
frite, mas podem também resultar de dano tubular, como na
nefrite intersticial aguda. A detecção e o monitoramento dos
cilindros hemáticos permitem uma medida da avaliação da
resposta do paciente ao tratamento.
Cilindros leucocitários
Indicam infecção ou inflamação renal e exigem investigação clínica.Quando a origem dos leucócitos é glomerular,como na glo
glomerulonefrite, o lúpus eritematoso sistêmico e os tumores.
merulonefrite, encontra-se no sedimento grande quantidade
CRISTAIS
tubular, como na pielonefrite, os leucócitos migram para o lú
de cilindros leucocitários e de cilindros hemáticos. Quando é
São encontrados com freqüência na urina e raramente têm
men tubular e são incorporados à matriz do cilindro.
qualquer significado clínico. São formados pela precipitação
Cilindros de células epiteliais
dos sais da urina, submetidos a alterações no pH, na tempera
tura e na concentração, o que afeta sua solubilidade. A princi
pal razão para a identificação dos cristais urinários é detectar a
presença de alguns tipos relativamente anormais que possam
representar distúrbios, como doenças do fígado, erros inatos
do metabolismo ou lesão renal causada pela cristalização de
Têm origem no túbulo renal e resultam da descamação das cé
lulas que os revestem. São encontrados após exposição a subs
tâncias nefrotóxicas ou podem estar associados a infecções vi
rais, como citomegalovírus. São, muitas vezes, observados em
conjunto com cilindros de hemácias e leucócitos.
metabólitos de drogas nos túbulos. Os cristais anormais mais
Cilindros granulosos
importantes são cistina, colesterol, leucina, tirosina, sulfona
Podem estar presentes no sedimento urinário, principalmente
midas, corantes radiográficos e ampicilina.
CILINDROS
São exclusivamente renais e formam-se em especial no interior
da luz do túbulo contornado distal e do ducto coletor. O prin
cipal componente dos cilindros é a proteína de Tamm-Horsfall,
uma mucoproteína secretada somente pelas células tubulares
renais. Seu aparecimento na urina é influenciado pelos mate
riais presentes no filtrado no momento de sua formação, pelo
após exercício vigoroso. Entretanto, quando aumentados re
presentam doença renal glomerular ou tubular. São compostos
primariamente de proteína de Tamm-Horsfall. Os grânulos são
resultado da desintegração de cilindros celulares ou agrega
dos de proteínas plasmáticas, imunocomplexos e globulinas.
Cilindros céreos
Representam um estágio avançado do cilindro hialino. Ocor
rem quando há estase prolongada por obstrução tubular e são
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renal crônica e também em casos de rejeição de transplantes,
mentação. Além destas condições, podem indicar processos que
hipertensão maligna e doenças renais agudas (síndrome ne
exigem maiores investigações, como o carcinoma renal.
frótica, glomerulonefrite aguda).
Cilindros graxos
Células dos túbulos renais
Aparecem em pequena quantidade na urina de indivíduos sau
Resultam da desintegração dos cilindros celulares, produzidos
dáveis e representam a descamação normal do epitélio velho
pela decomposição dos cilindros de células epiteliais, que con
dos túbulos renais. Recém-nascidos têm mais destas células
têm corpos adiposos ovais.
na urina do que crianças mais velhas e adultos.
Encontram-se células dos túbulos contornados distal e proxi
mal na urina como resultado de isquemia aguda ou doença
tubular renal tóxica, como a necrose tubular aguda por metais
FLUIDOS BIOLÓGICOS
uma descamação normal. O número destas células aumenta
após cateterização urinária ou outros procedimentos de instru
URINÁLISE
freqüentemente chamados cilindros da insuficiência renal.
Costumam ser encontrados em pacientes com insuficiência
pesados ou drogas.
Os sedimentos urinários podem conter um número aumenta
do de células dos túbulos coletores em vários tipos de doenças
renais, como nefrite, necrose tubular aguda, rejeição a trans
plante renal e envenenamento por salicilatos. Quando estas
células aparecem como fragmentos intactos do epitélio tubu
lar, indicam trauma, choque, sepsis ou necrose isquêmica do
epitélio tubular.
Quando há passagem de lipídios pela membrana glomerular,
como nos casos de nefrose lipídica, as células do túbulo renal
os absorvem e são chamadas corpos adiposos ovais. Em geral,
são vistas em conjunto com gotículas de gordura que flutuam
no sedimento.
MUCO
O muco é uma proteína fibrilar produzida pelo epitélio tubular
renal e pelo epitélio vaginal. Não é considerado clinicamente
significativo. O aumento da quantidade de filamentos de muco
na urina costuma ser associado à contaminação vaginal.
CÉLULAS EPITELIAIS
Algumas células epiteliais encontradas no sedimento urinário
resultam da descamação normal de células velhas; outras re
presentam lesão epitelial por processos inflamatórios ou doen
ças renais. Na urina, costumam ser encontrados três tipos:
Células escamosas
São as mais freqüentes na urina e com menor significado. Pro
vêm do revestimento da vagina, da uretra feminina e das por
ções inferiores da uretra masculina.
Células transicionais ou caudadas
O cálice e a pelve renais, ureter e bexiga são revestidos por várias
camadas de epitélio transicional. Em indivíduos normais, encontram-se poucas células transicionais na urina, o que representa
Hemácias dismórficas, Pesquisa de
Permite a diferenciação entre a hematúria de origem glomeru
lar e a de origem não glomerular, com uma especificidade de
93% e uma sensibilidade de 99%. A presença de hemácias dis
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BIOINFORME
mórficas sugere sangramento de origem glomerular. As hemá
cias não dismórficas (com morfologia normal) são encontradas
em urina de pacientes com patologias extraglomerulares.
MÉTODO: Microscopia de contraste de fase.
AMOSTRA: Urina recém-emitida.
Contagem de Addis
Fornece valores precisos dos elementos presentes na urina.
Considera-se normal a presença de determinados valores para
cada estrutura (quadro de valores de referência). Cifras acima
desses valores são observadas em lesões renais, especialmente
nas glomerulonefrites, em que é de grande valor prognóstico.
Também é importante nas fases iniciais e no acompanhamen
to terapêutico das nefropatias, em que a quantidade de ele
mentos identificados pela técnica habitual é muito pequena e
variável, tornando difícil a caracterização entre índices normais
ou alterados.
MÉTODO: Contagem em câmara de Neubauer.
AMOSTRA: Urina de 12 horas refrigerada (frasco plástico sem conservante).
Espermograma Automatizado
A análise computadorizada do sêmen permite índices de pre
cisão quantitativos e qualitativos não obtidos por nenhuma
outra metodologia. Durante todo o procedimento de análi
se, as amostras permanecem em câmara com temperatura
controlada automaticamente, possibilitando a observação e
a mensuração de características dinâmicas dos espermato
zóides, inacessíveis pelos métodos convencionais. Neste sis
tema, uma câmara digital de alta resolução captura imagens
da amostra numa velocidade de 60µ/segundo, garantindo
acurácia máxima na análise da motilidade espermática. As
sim, os dados da contagem exata das células espermáticas da
amostra, a identificação precisa dos espermatozóides móveis
e imóveis, a velocidade de um determinado espermatozóide
e a média de velocidade do conjunto, o índice de linearidade
da migração espermática e a medição do deslocamento late
ral da cabeça, quando relacionados ao índice de fertilização do
óvulo, agregam valor ao diagnóstico da infertilidade.
– Velocidade curvilínea: é a variação no tempo da velocida
de do espermatozóide ao longo de sua própria trajetória
curvilínea.
– Velocidade em linha reta: é a variação da velocidade de um
espermatozóide ao longo da linha reta entre a sua primeira
posição detectada e a sua última posição.
– Freqüência de oscilação: é definida como a freqüência na
qual a cabeça do espermatozóide se move para a frente e
para trás.
– Linearidade: representa a linearidade de uma trajetória
curvilínea.
A evolução das técnicas de análise de líquido seminal
tem contribuído na obtenção de informações diag
nósticas mais precisas, seguras e com maior reprodu
tibilidade, permitindo a padronização dos resultados
e um melhor follow up das patologias relacionadas
com a infertilidade.
Ao mesmo tempo, em diferentes países do mundo, pesqui
sadores e cientistas constatam e investigam as causas da di
minuição da qualidade do esperma na população masculina
jovem e saudável, procurando detectar fatores causais, como
qualidade de vida e poluentes ambientais com atividade hor
monal antiandrogênica ou estrogênica. Nesse sentido, implantou-se uma metodologia de alta performance na rotina
de apoio diagnóstico, com exames cada vez mais confiáveis e
padronizados: o espermograma automatizado.
A rapidez da análise também conta a favor da automação sem
prejuízo de sua performance. A avaliação de características
como concentração, motilidade e velocidade é realizada em
poucos segundos.
O SÊMEN
Constituído, fundamentalmente, por espermatozóides em
suspensão no líquido seminal, o sêmen é produzido pelos tes
tículos e órgãos reprodutores acessórios. Seu volume pode ser
diminuído pelo tabagismo. A função do líquido seminal é for
necer meio nutritivo e volume adequado para o transporte dos
espermatozóides até o muco endocervical.
O espermograma avalia a capacidade de produção testicular
de espermatozóides normais. Por sua execução relativamente
simples, é o principal exame de triagem na investigação da
infertilidade masculina, realizado antes de se iniciarem testes
mais dispendiosos e elaborados na mulher. Sabe-se hoje que
152
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de uma vasectomia. É um procedimento menos elaborado do
O sêmen é ejaculado sob a forma líquida, transformando-se
quase que imediatamente em uma substância gelatinosa, al
tamente viscosa, opaca, branca ou branco-acinzentada e assim
permanece por 20 minutos a 30 minutos, retornando então à
forma líquida com pH ligeiramente alcalino. Os responsáveis
por essa mudança são produtos prostáticos e das vesículas
seminais, como a fosfatase ácida, ácido cítrico, a frutose e as
prostaglandinas. Uma viscosidade aumentada ou a liquefação
incompleta interferem na motilidade dos espermatozóides.
A análise de suas propriedades físico-químicas também forne
ce parâmetros para a avaliação das condições de funcionamen
to das glândulas acessórias (próstata e vesículas seminais). Al
terações no número de espermatozóides não são consideradas
tão importantes na análise da infertilidade, visto que, mesmo
inferiores a 20 milhões e apontados como francamente alte
rados, podem levar à fecundação bem-sucedida. A fertilidade
também está relacionada à motilidade, velocidade e morfolo
gia. A motilidade é uma das características mais importantes
dos espermatozóides, pois, quando imóveis, mesmo em altas
concentrações, serão incapazes de alcançar o óvulo. Após lon
gos períodos de abstinência, o percentual de espermatozóides
imóveis aumenta de forma significativa. Orquites, atrofia tes
ticular pós-caxumba, varicocele e hiperpirexia podem estar as
que o perfil realizado na pesquisa de infertilidade, em que se
avalia apenas a presença ou ausência de espermatozóides no
sêmen e sua motilidade. O intervalo recomendado entre a ci
rurgia e a primeira avaliação destes pacientes é de dois meses
e os controles subseqüentes devem ser mensais até obter-se
duas amostras consecutivas com azoospermia.
A coleta do sêmen deve ser feita por masturbação, em ambien
te laboratorial ou domiciliar, contanto que o tempo até a reali
zação da análise não ultrapasse 30 minutos, para que a viabili
dade da amostra seja mantida. Nos casos de coleta domiciliar,
a avaliação da liquefação primária e secundária não é realizada.
O recipiente para acondicionar a amostra deve ser específico e
estéril, pois outros materiais podem causar toxicidade aos es
permatozóides, com prejuízo da viscosidade e da motilidade. O
tempo de abstinência recomendado é de três a cinco dias (pa
drão para os valores de referência adotados), podendo, median
te solicitação médica, obedecer a um prazo diferente.
Existe uma grande variação no número de espermatozóides
presentes em cada ejaculação. Por isso, alguns autores preco
nizam a coleta de pelo menos duas amostras de sêmen. Atual
mente, recomenda-se que um novo material seja colhido, com
um intervalo de duas a quatro semanas, quando houver neces
sidade de confirmação de parâmetros seminais alterados em
sociadas à hipo ou azoospermia e à presença de formas mor
uma primeira amostra.
fologicamente aberrantes. Alguns autores relatam a ligação do
MÉTODO: Análise seminal computadorizada e Piva modificado.
consumo exagerado de cafeína com a presença de maior nú
mero de formas anormais. Certas drogas estão relacionadas às
alterações na contagem de espermatozóides (ciclofosfamida,
procarbazina e alguns quimioterápicos). O uso de estrogênios
e metiltestosterona pode suprimir a espermatogênese. Aspec
tos do movimento e da velocidade do espermatozóide estão
estritamente relacionados com a penetração do esperma no
muco cervical e, conseqüentemente, com a fertilização.
A integridade funcional da membrana do espermatozóide é
avaliada por sua capacidade osmorreguladora através do teste
hiposmótico ou swelling test. Especificamente, a análise quan
titativa das características do movimento do espermatozóide
AMOSTRA: Sêmen (frasco fornecido pelo laboratório).
Análise bioquímica
DOSAGEM DE ÁCIDO CÍTRICO
É produzido exclusivamente pela próstata, depende da ativi
dade androgênica e está ligado ao processo de coagulação e
liquefação do sêmen.
MÉTODO: Chambom modificado.
tem sido considerada preditiva da capacidade funcional e, por
DOSAGEM DE FRUTOSE
tanto, da fertilidade potencial do homem.
É o principal elemento do metabolismo e da motilidade dos es
A presença de uma quantidade maior que 1.000 leucócitos/
mm3 do ejaculado é indicativa de um processo inflamatório,
mais freqüentemente envolvendo as glândulas acessórias. En
tretanto, um valor normal de leucócitos não descarta a possi
bilidade de um processo infeccioso.
FLUIDOS BIOLÓGICOS
A análise do sêmen é usada também como controle da eficácia
o que em alguns casos pode ser tratado e revertido.
ANÁLISE DO LÍQUIDO SEMINAL
50% das infertilidades são devidas à incapacidade do homem,
permatozóides. A frutose é produzida nas vesículas e ampolas
seminais, a partir da glicose, através da via fosforilativa. Proces
sos inflamatórios ou infecciosos nas vesículas e ampolas semi
nais podem determinar uma queda na sua produção.
MÉTODO: Selivanoff.
153
26.10.06 17:38:31
BIOINFORME
LIQUOR
COR
Normalmente incolor. O liquor xantocrômico indica a presença
de bilirrubina ou hemólise. Em recém-nascidos, a xantocromia
é um achado normal, conseqüência da imaturidade anatômica
O líquido cefalorraquidiano é um fluido límpido e in
color, com raros elementos figurados e características
bioquímicas e imunológicas próprias. Ele ocupa as
cavidades ventriculares do sistema nervoso central,
os espaços subaracnóides, espinhal, perivasculares,
perineurais e o canal central da medula. Desempe
nha diversas funções: protege contra traumatismos
e movimentos bruscos, exerce função imunológica e
e funcional da barreira hematoencefálica, e proporcional aos
níveis de bilirrubina. A cor acastanhada se dá pela presença de
metemoglobina e a avermelhada (eritrocrômico) pela presen
ça de oxiemoglobina das hemácias recém-lisadas.
Bioquímica
PROTEÍNAS
representa um veículo para excreção e difusão de
substâncias.
É produzido em sua maior parte pelos plexos coróides, em um
volume diário em torno de 450mL, e parte dele é reabsorvida
pelo sistema venoso. Normalmente, seu volume total num
adulto é em média de 140mL. A quantidade puncionada não
deve exceder a 1/7 do total. Ou seja, em torno de 20mL no adul
to; 12mL na infância; e 6mL em recém-nascidos. O material
deve ser analisado imediatamente após a coleta, sendo impor
Utiliza-se a relação entre os valores da albumina no soro e no
liquor como um índice de avaliação da permeabilidade da bar
reira hematoencefálica.
Albumina no liquor em mg/dL
tante o cuidado na conservação e no transporte para manter a
Albumina sérica em g/dL
integridade da amostra.
Este índice normalmente encontra-se abaixo de 9. Observam
Exame físico
ASPECTO
O liquor normal tem aspecto límpido, tipo água de rocha, apre-
se valores elevados em acidentes de punção, em situações que
levem a um aumento da permeabilidade da barreira hema
toencefálica, ou em sua imaturidade, como acontece no perí
odo neonatal.
sentando-se turvo pelo aumento do número de células (leu
cócitos e hemácias), pela presença de bactérias, fungos ou de
meio de contraste. O aspecto hemorrágico indicará uma he
morragia subaracnóidea ou um acidente de punção. O diag
nóstico diferencial entre essas duas situações é feito:
– Pela presença de coágulo, que indica a ocorrência de acidente
durante a punção;
– Pelo aspecto do sobrenadante após a centrifugação, que nos
acidentes de punção apresenta-se límpido e, nas hemorra
gias, eritrocrômico ou xantocrômico;
– No momento da coleta, pela prova dos três tubos, quando se
avalia a variação do aspecto do primeiro para o terceiro tubo.
Se o aspecto clarear, sugere acidente de punção, se não se
modificar, sugere hemorragia preexistente.
A eletroforese de proteínas é utilizada no diagnóstico de doen
ças inflamatórias e desmielinizantes do SNC.
Vide capítulo de Bioquímica.
IMUNOGLOBULINAS
Utiliza-se a relação entre os valores da imunoglobulina G sérica e
no liquor para avaliar sua produção intratecal. Esta relação é ex
pressa como um índice, que normalmente varia entre três e oito.
IgG no liquor em mg/dL
IgG sérica em g/dL
154
26.10.06 17:38:32
IgG no liquor em mg/dL / IgG sérica em g/dL
Albumina no liquor em mg/dL / Albumina sérica em g/dL
A síntese intratecal de IgG pode ser calculada pela fórmula de
Tourtellote (1985).
369
– AlbLiquor – AlbSérica x IgGSérica x 0,43 x 5 = mg de IgG/dia
230
AlbSérica
Os valores normais para este índice são de até 3mg/dia. Observam-se níveis aumentados na esclerose múltipla e em outras
doenças neurológicas inflamatórias, infecções pelo HIV e me
ningites por criptococos, entre outras.
GLICOSE
Corresponde a 60% a 70% da concentração plasmática. Valores
diminuídos podem ser encontrados nas meningites agudas e
crônicas de diferentes etiologias, hipoglicemia sistêmica, he
morragia subaracnóide, sarcoidose e neoplasias que compro
metam as meninges.
A presença de hipercitose neutrofílica sugere um processo in
flamatório agudo. Apesar de presente de forma fugaz nos pro
cessos virais e assépticos, o aumento de células, com predomí
nio de polimorfonucleares, é mais característico de processos
bacterianos agudos.
A hipercitose linfocitária sugere um processo crônico. O predo
mínio de células mononucleares é observado nas patologias
neurológicas crônicas, meningites virais, processos tuberculo
sos e luéticos, cisticercose e criptococose. O aumento do núme
ro de eosinófilos ocorre nas doenças parasitárias, especialmen
te na cisticercose, toxocaríase, triquinose e esquistossomose.
Nas primeiras horas após uma hemorragia subaracnóide ocor
re uma reação celular com predomínio de neutrófilos, algumas
células plasmocitárias e raramente eosinófilos. De 24 a 48 ho
ras mais tarde, surgem os macrófagos.
FLUIDOS BIOLÓGICOS
de IgG. Os valores são considerados normais até 0,77.
Citologia Global e Específica
LÍQUIDO PLEURAL
novo índice, que, quando elevado, reflete o aumento da síntese
LIQUOR
Dividido pelo índice de albumina, o resultado dá origem a um
Durante a análise microscópica, pode observar-se também a
presença de células oriundas de tumores primários ou metas
táticos do sistema nervoso central.
OUTRAS DOSAGENS
Desidrogenase láctica (LDH)
É considerada elevada quando a relação liquor/soro for > 0,1
(Donald 1986). São causas de elevação: necrose, isquemia, me
ningite, leucemia, linfoma e carcinoma metastático.
Utilizada também como diagnóstico diferencial entre acidente
de punção e hemorragia cerebral, a LDH se eleva proporcional
mente ao grau de hemorragia.
Creatinofosfoquinase (CK)
LÍQUIDO PLEURAL
A elevação da fração BB da CK ocorre em hemorragia subarac
nóide, trombose cerebral, lesões desmielinizantes, síndrome
de Guillain-Barré, tumores primários e metastáticos, meningo
encefalite viral, meningite bacteriana, hidrocefalia e trauma
tismo craniano.
Ácido láctico
A determinação do ácido láctico pode ser útil na diferenciação
de meningites por bactérias, fungos ou micobactérias das me
É continuamente produzido pela pleura parietal por
filtração do plasma, através do endotélio vascular
em quantidades médias de 1mL a 15mL, e absorvido
pela pleura visceral. Localiza-se entre as duas faces da
pleura, separando-as.
ningites virais. Nas virais, o nível de ácido láctico raramente ex
Exame Físico
cede de 25mg/dL a 30mg/dL. Em contraste, nas outras formas
O líquido pleural normal tem aspecto límpido e cor amarelo
de meningite, costuma estar presente em níveis superiores a
35mg/dL. O aumento do lactato está intimamente associado
a baixos níveis de glicose (meningite bacteriana).
pálido. Apresenta-se hemorrágico nos processos traumáticos e
no hemotórax, turvo nos processos inflamatórios e leitoso nos
derrames quilosos (obstrução do ducto torácico) ou pseudo
quilosos (derrames crônicos).
155
26.10.06 17:38:33
BIOINFORME
Bioquímica
res. Nas inflamações crônicas, tuberculose, lúpus eritematoso
GLICOSE
de linfócitos. A eosinofilia ocorre em processos inespecíficos,
São normais níveis semelhantes aos plasmáticos. São consi
derados valores diminuídos se estiveram abaixo de 60mg/dL
ou quando a relação da glicose líquido/soro for inferior a 0,5,
como os encontrados em empiemas, neoplasias, tuberculose,
sistêmico, linfoma, uremia e artrite reumatóide, há predomínio
como pneumotórax, traumas, derrames pós-operatórios, infar
to pulmonar e insuficiência cardíaca congestiva. Aparece ainda
nas doenças parasitárias, infecções por fungos e síndromes de
hipersensibilidade.
lúpus, doenças reumáticas e ruptura de esôfago.
PROTEÍNA
A concentração da proteína sérica é um dos fatores que nor
teiam a classificação dos líquidos orgânicos em exsudatos e
transudatos.
Os transudatos são derrames causados por fatores mecâni
cos que influenciam a formação e/ou a reabsorção, como, por
A presença de mais de 50mL de líquido ascítico na ca
exemplo, a diminuição da pressão oncótica ou o aumento da
vidade abdominal já é patológica, podendo resultar de
pressão venosa, como na cirrose hepática, síndrome nefrótica
doenças que envolvam primariamente ou não o peri
e insuficiência cardíaca congestiva. Cursam com níveis de pro
tônio. A coleta é feita por punção abdominal no qua
teína 50% menores que os plasmáticos.
drante inferior esquerdo, onde as alças intestinais têm
Os exsudatos são derrames causados por lesão do revesti
mais mobilidade, o que diminui os riscos de acidentes.
mento mesotelial, com aumento da permeabilidade capilar ou
diminuição da reabsorção linfática, como acontece nas neo
plasias e doenças do colágeno. Cursam com níveis de proteína
50% maiores que os plasmáticos.
É um filtrado do plasma que se forma por um aumento da
pressão hidrostática capilar ou pela redução da pressão oncó
tica do plasma (transudatos); por aumento da permeabilidade
capilar ou diminuição da reabsorção (exsudatos).
OUTRAS DOSAGENS
Amilase
Elevada na pancreatite aguda, pseudocisto de pâncreas, ruptu
ra de esôfago e em algumas neoplasias.
Desidrogenase Láctica (LDH)
É sempre analisada em relação aos níveis séricos. Os exsuda
tos têm uma relação líquido pleural/soro maior que 0,6, e os
transudatos, menor que 0,6. Mantém-se elevada em algumas
neoplasias, na pleurite reumatóide e nos derrames parapneu
Exame Físico
mônicos complicados com empiema.
ASPECTO
Adenosina Deaminase
Exsudatos: Turvos e purulentos.
Encontra-se elevada nos derrames pleurais tuberculosos.
Transudatos: Límpidos, serosos, hemorrágicos (processos ma
culose), brilhantes (processos crônicos) e lactescentes (obstru
A contagem global de células tem valor limitado no auxílio do
ções linfáticas).
diagnóstico diferencial dos derrames pleurais. Valores acima
de 1.000 células são encontrados nos exsudatos.
O predomínio de neutrófilos acontece em 90% dos casos de
pneumonia, infarto pulmonar e pancreatite. Apenas 10% dos
transudatos apresentam predominância de polimorfonuclea
lignos, tuberculose e pancreatite aguda), serofibrinosos (tuber
COR
O líquido ascítico normal tem cor amarelo-palha. Mostra-se
amarelo turvo ou alaranjado quando hemorrágico, amarelo
ouro nas icterícias e esverdeado na colecistite e na perfuração
intestinal ou da vesícula biliar.
156
26.10.06 17:38:34
FLUIDOS BIOLÓGICOS
DENSIDADE
Bioquímica
PROTEÍNAS
LÍQUIDO SINOVIAL
A concentração da proteína sérica é um dos fatores que nor
teiam a classificação dos líquidos orgânicos em exsudatos e
transudatos. Mas como o teor de proteínas é influenciado de
forma importante por alterações do líquido extracelular e dos
mecanismos de formação e reabsorção, isso prejudica sua utili
zação como o único parâmetro para essa classificação.
LÍQUIDO ASCÍTICO
GLICOSE
Em níveis semelhantes aos do plasma, e abaixo de 60mg/dL
na tuberculose e na carcinomatose peritonial. No diabetes
descompensado, seus níveis se elevam.
AMILASE
Úlceras pépticas perfuradas, obstrução intestinal, pancrea
tites, trombose mesentérica e necrose de alças intestinais
fazem elevar seus níveis. A relação da amilase do líquido ascí
tico e a amilase no soro maior que dois é característica das le
sões pancreáticas, pancreatite, pseudocisto de pâncreas e lesões
traumáticas.
LÍQUIDO SINOVIAL
DESIDROGENASE LÁCTICA (LDH)
Seus valores são sempre analisados em relação aos níveis séri
cos. Os exsudatos têm uma relação líquido ascítico/soro maior
que 0,6, e os transudatos menor que 0,6. Nas neoplasias, observam-se níveis bastante elevados.
OUTRAS DOSAGENS
Mucoproteína
Eleva-se na tuberculose e na carcinomatose peritoneal; dimi
nui na cirrose hepática.
Triglicerídeos
Níveis superiores aos plasmáticos são encontrados nas ascites
quilosas.
Leucino-Aminopeptidase
Muito elevada nas neoplasias.
O líquido sinovial é um ultrafiltrado do plasma, acres
cido de substâncias sintetizadas pela própria sinóvia.
Mantém a integridade, age como lubrificante e nu
triente para a cartilagem articular.
A artrocentese deve ser realizada com anestesia local, tomando-se a precaução de não injetar o anestésico intra-articular e
de realizar uma rigorosa assepsia antes da punção. O material
colhido deve ser distribuído em frascos: com heparina para exa
me físico, bioquímico e imunológico, e com EDTA para citologia
global. As lâminas para citologia específica devem ser prepa
radas no momento da coleta e secas à temperatura ambiente;
para análise microbiológica, o material deve ser colocado em
frasco estéril. O exame deve ser realizado imediatamente após
a coleta, para não prejudicar a qualidade da análise, em espe
cial da dosagem da glicose.
157
26.10.06 17:38:34
BIOINFORME
Exame Físico
ASPECTO
O aspecto normal é cristalino. A turvação é referida em cruzes
(+ a ++++) e acontece na hipercelularidade ou por presença
de cristais ou de fibrina. O líquido pode apresentar-se leitoso
Pesquisa de Cristais
Os cristais de urato de sódio (gota), pirofosfato de cálcio (con
drocalcinose), hidroxiapatita (sinovite cristal induzida) e coles
terol (artrite reumatóide) podem ser encontrados pela pesqui
sa à microscopia de luz polarizada.
ou pseudoquiloso na artrite por bacilo de Koch (tuberculose),
na artrite reumática crônica ou gotosa aguda, ou ainda mais
raramente no lúpus eritematoso sistêmico. Na artrite séptica
aguda, o líquido sinovial aparece purulento.
COR
O normal é incolor ou amarelo pálido. O líquido sinovial esver
deado pode estar associado à artrite séptica por Haemophilus
influenzae, à artrite reumática crônica e à gota aguda. Mostra-se hemático em fraturas, tumores, traumas externos ou
de punção, hemofilia e, mais raramente, nas artrites séptica e
reumatóide.
VISCOSIDADE
É um dos parâmetros mais importantes do exame físico. O lí
quido normal possui alta viscosidade, que depende diretamen
te da concentração do ácido hialurônico. Menor viscosidade é
encontrada nos processos inflamatórios (com alteração pro
porcional à intensidade do processo), como as artrites reuma
tóide, gotosa e séptica.
Bioquímica
GLICOSE
Níveis semelhantes aos do plasma. Nos processos inflamató
rios, a diferença pode chegar a 40mg/dL. Quanto maior a dife
rença, maior o processo inflamatório.
PROTEÍNAS
Níveis inferiores aos do sangue. Encontram-se elevados nas ar
tropatias inflamatórias, artrites séptica e reumática.
O líquido sinovial normal é praticamente acelular. Possui cerca
de 20% de células polimonucleares e os demais 80% de mono
nucleares: monócitos, linfócitos e histiócitos. Valores aumen
tados de polimorfonucleares aparecem na gota e nas artrites
séptica e reumatóide. Nesta última, pode observar-se o predo
mínio de linfócitos.
158
26.10.06 17:38:35
BIOINFORME
H E M A T O L O G I A
Apesar de não pensarmos sobre isso diariamente, o conceito da vida é sustentado por um processo
contínuo de fluxo chamado corrente sangüínea, no qual circula um líquido que lhe dá o nome: sangue.
Este líquido maravilhoso nutre, defende, limpa e nos permite uma troca constante com o meio
ambiente, fazendo-nos renascer a cada momento. O conceito desta dependência é de tal importância
que ao estudarmos a história da medicina nos deparamos com os estudos de Galeno, que em 130
d.C. descreveu o sistema circulatório. Na descrição, ele considerava o pneuma o princípio fundamental
da vida, com três diferentes funções: pneuma psychion (neurológico), pneuma zoticom (espírito vital,
centralizado no coração) e pneuma physicon (residente no fígado).
Por mais que pareça estranho, vemos algumas similaridades com os conceitos que hoje temos da
vida. Afinal, apesar de Galeno ter conjecturado a possibilidade de ser o fígado o centro do sistema
circulatório, ele considerava que esse sistema era o espírito vital, e que o coração tinha importante
papel no controle do fluxo sangüíneo e na temperatura do corpo. Seu erro foi considerar o fígado, e não
o coração, o centro do sistema circulatório.
Na realidade, hoje sabemos que, sem dúvida, o fígado é fundamental em todo o processo de filtração
deste mesmo sistema circulatório. No entanto, foi Harvey, por volta de 1600 (1500 anos depois de
Galeno), que descreveu definitivamente o sistema circulatório, identificando o coração como uma
bomba que mantém a circulação do sangue. Mesmo naquela época já se identificava a importância
da circulação sangüínea. Afinal, ao estudarmos a embriogênese, visualizamos que é este o primeiro
sistema a se formar e que, antes de sua maioridade, já carreia oxigênio, alimentos etc.
Mas do que este líquido maravilhoso é composto? Elementos sólidos, como hemácias, leucócitos,
plaquetas e produtos minerais e orgânicos dissolvidos no plasma, além de elementos gasosos,
como o oxigênio, e os restantes 90% de água. Esta composição carreia as necessidades básicas para
a manutenção da vida. Se esses elementos existentes no sangue são fundamentais no processo
de carrear oxigênio, defender o organismo de agentes agressores, impedir sangramento profuso e
alimentar as células, o conhecimento sobre essa composição real e sua situação são de fundamental
importância para a manutenção da saúde e, conseqüentemente, da vida.
O estudo da hematologia se confunde com os estágios iniciais do uso de lentes para aproximar objetos
e a busca do homem em desvendar mistérios. Para o observador da natureza, com um universo de
dimensões incomensuráveis de seres e estruturas invisíveis ainda desconhecidas, o olho humano já
não era suficiente. Se desejarmos retroceder aos primórdios, encontraremos em 63 d.C. referências ao
uso de um balão de vidro com água, que permitia o aumento das letras para torná-las mais visíveis.
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HEMATOLOGIA
Em 1610, com seu espírito contestador e sua obstinada busca do como, Galileu conseguiu adaptar o
telescópio para observar objetos pequenos. Em 1661, Malpighi acrescentou novos e importantes dados
à teoria da circulação sangüínea por meio da observação do sangue nos vasos capilares. “Vi o sangue
fluir como uma correnteza pelas artérias e poderia ter acreditado que ele escapa para um espaço vazio,
sendo novamente apanhado por uma veia aberta... Com a ajuda de um pedaço de vidro, pude ver que
não eram pontos isolados, mas se juntavam em forma de anéis. Estes vasos não seguem um caminho
reto, mas parecem formar uma rede. Assim, ficou constatado que o sangue flui por vasos sinuosos,
cujos caminhos produzem a dispersão, e não desemboca em espaços vazios.”
Uma contribuição de inestimável valor à ciência veio através de Van Leenwenhoek, vendedor de
tapetes. Com especial habilidade, este autodidata em lentes de pequeno aumento aguçou sua
curiosidade pelos detalhes e percebeu a existência dos glóbulos vermelhos do sangue, confirmando
a circulação nos vasos capilares, descoberta por Malpighi. Para a evolução das análises microscópicas,
foi necessário o uso das colorações introduzidas em 1800 por Erlich.
A primeira transfusão ocorreu em 1665, com Lower, que uniu a artéria de um cão à veia de outro
por meio de tubos. Em 1667 o mesmo processo foi praticado no homem, usando-se o sangue de um
carneiro. Somente depois do século XVIII, após inúmeras tentativas malsucedidas, das quais resultou
a proibição da prática de transfusões, o interesse ressurgiu. O desenvolvimento dessa terapêutica se
processou efetivamente depois que Landsteiner, em 1900, descobriu as isoaglutininas e estabeleceu
as bases para a classificação em três grupos. Muitos foram os conhecimentos que se somaram até
os dias atuais e muitos estão por vir. Hoje, já sabemos que este sistema é muito mais complexo. A
transfusão já é uma rotina em nossos dias e dispomos de vários testes que afastam a possibilidade de
incompatibilidade sangüínea.
Novas técnicas foram desenvolvidas: leucemias são diagnosticadas precocemente e sua classificação
e identificação permitem terapias mais eficazes. O teste de coagulação deixou de ser um exame pré
operatório, integrando ao seu estudo novos conhecimentos de imunologia e genética, entre outros.
O fato é que este conhecimento permite cada vez mais a continuidade da correnteza deste fluxo,
buscando o equilíbrio e mantendo a comunicação entre as diversas estruturas que compõem o
organismo. Alimentando-o em suas necessidades e defendendo-o de seus agressores. Permitindo a
manutenção da vida como no seu princípio embrionário.
163
26.10.06 17:36:47
tal), dando origem às talassemias. Dependendo do tipo de ca
BIOINFORME
ESTUDO DA HEMOGLOBINA
deia deficiente, teremos a talassemia
ou
Principal constituinte das hemácias, a hemoglobina
tem como sua maior função o transporte de oxigê
nio. Ela é composta por um pigmento, o heme, que
tem ferro em seu interior, mantido no estado ferroso,
e uma proteína, a globina, formada por dois pares de
cadeias polipeptídicas que diferem na seqüência dos
aminoácidos. Sob controle genético, essas cadeias
— chamadas de
(alfa), (beta), (gama), (delta),
(épsilon) e (zeta) — são sintetizadas em fases dife
rentes do desenvolvimento: embrionária, fetal e após
o nascimento.
As combinações entre os vários tipos de cadeias resultam em
moléculas de hemoglobinas diferentes. Seis meses após o nas
cimento, a molécula predominante é composta por dois pares
de cadeias
(alfa) e
(beta), designadas Hb A1 ou Hb A, e re
presenta cerca de 97% da hemoglobina total. Outros compo
nentes menores são representados pelas Hb A2, formada por
pares de cadeias
(alfa) e (delta), com uma concentração de
2,5% a 3,5% da Hb total; e a Hb fetal (HbF). Constituída por duas
cadeias
(alfa), (beta), (delta)
(delta-beta).
Carboxiemoglobina
Setor de Bioquímica Especial.
Corpúsculos de Heinz, Pesquisa de
São precipitados de hemoglobina desnaturada, medindo de
1µm a 4µm em diâmetro, que podem ser visualizados como
corpos aderidos à membrana das hemácias após coloração
com corantes supravitais. Podem ocorrer em pacientes trata
dos com fenil-hidrazina, cloratos ou drogas capazes de des
naturar a hemoglobina por oxidação; pacientes tratados com
primaquina, portadores de deficiência da enzima glicose-6fosfato desidrogenase; e pacientes com anemias hemolíticas
associadas a hemoglobinas instáveis.
INDICAÇÕES: Caracterização de hemoglobinas instáveis e por
tadores da deficiência enzimática de glicose-6-fosfato desidro
genase (G6PD).
MÉTODO: Azul-de-cresil brilhante (coloração supravital).
AMOSTRA: Sangue (tubo com EDTA).
(alfa) e duas cadeias (gama), a hemoglobina fetal,
ou Hb fetal, está presente no nascimento e diminui gradati
vamente durante os seis primeiros meses de vida, atingindo o
máximo de 2% da hemoglobina total.
As alterações das cadeias polipeptídicas podem ser qualita
Curva de hemólise
Qualquer alteração na forma das hemácias pode mudar sua
capacidade de resistir a variações da pressão osmótica no meio
tivas ou quantitativas. A mutação qualitativa afeta os genes
estruturais e promove a formação de cadeias diferentes, dando
origem a hemoglobinas anormais ou variantes.
Já foram descritas cerca de 800 variantes estruturais das hemo
globinas humanas, mas apenas poucas são associadas a mani
festações clínicas e hematológicas. As hemoglobinas anormais
são identificadas pela variação da mobilidade eletroforética e
designadas por letras. A primeira hemoglobina anormal foi de
nominada HbS – sickle (foice, em português), por seu formato. É
também a mais conhecida, responsável pela anemia falciforme,
em que a anormalidade decorre da substituição do aminoácido
ácido glutâmico por valina, na posição 6 da cadeia
(beta). As
identificadas posteriormente receberam as designações que se
guem o alfabeto (C, D, E, G, H). Quando têm estruturas diferen
tes, mas a mesma mobilidade eletroforética, são também iden
tificadas pela cidade onde foram descobertas (HbCHarlem).
A mutação quantitativa determina um distúrbio na produção
das cadeias polipeptídicas normais (deficiência parcial ou to
164
26.10.06 17:36:47
(cromatografia líquida de alta resolução) é importante no
crescentes de cloreto de sódio. A percentagem de células lisa
diagnóstico laboratorial das hemoglobinopatias, permitin
das é calculada pela quantidade de hemoglobina liberada no
do uma melhor identificação de hemoglobinas variantes e a
sobrenadante. O grau de fragilidade osmótica dos eritrócitos
quantificação com precisão das hemoglobinas A2 e fetal.
reflete sua habilidade de resistir a soluções de hipotonicidade
crescente. Hemácias de esferocitose hereditária têm fragilida
de osmótica aumentada; hemácias em alvo têm um menor
grau de fragilidade osmótica e são capazes de resistir mais do
que células normais às variações desse tipo de pressão.
INDICAÇÕES: Avaliação de anemias hemolíticas, especialmente
esferocitose hereditária.É usada também como teste de triagem
para HbS e talassemia, visto que esses defeitos da hemoglobina
costumam apresentar um aumento da resistência osmótica
MÉTODO: Dacie.
Deficiência de G6PD – teste do pezinho
A glicose-6-fosfato desidrogenase é uma enzima dos glóbulos
vermelhos importante na proteção da hemoglobina contra
INDICAÇÕES: Diagnóstico diferencial das hemoglobinopatias
(hemoglobinas variantes) e talassemias.
MÉTODO: HPLC (cromatografia líquida de alta performance).
Glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)
Trata-se de uma enzima ligada ao cromossomo X, que faz
parte do metabolismo aeróbico da glicose na hemoglobina.
Sua deficiência conduz a um defeito na eliminação dos peró
xidos e na desnaturação da hemoglobina, com formação
de corpos de Heinz e uma conseqüente anemia hemolítica.
A hemólise na deficiência de G6PD é precipitada pelo uso de
drogas oxidativas, infecções virais ou bacterianas e distúrbios
metabólicos (acidose).
agentes oxidantes.
DROGAS CAPAZES DE INDUZIR
HEMÓLISE EM PACIENTES COM DEFICIÊNCIA DE G6PD
Inúmeras mutações genéticas resultam em deficiência da
Nitrofurantoína, niridazol, fenazopiridina, azul-de-metileno, acetanilide,
sulfametoxazol, furazolidona, primaquina, ácido nalidíxico, doxorrubicina
G6PD, o que pode causar anemia hemolítica e icterícia neona
tal. A identificação da deficiência permite a orientação mater
na em relação aos fatores de risco para evento hemolítico.
INDICAÇÃO: Avaliação de deficiência da enzima glicose-6-fosfa-
to desidrogenase (G6PD).
MÉTODO: Redução de metemoglobina (presuntivo-qualitativo).
AMOSTRA: Papel de Filtro.
Eletroforese de hemoglobinas
Esse estudo inclui a realização da eletroforese em tampão de
pH alcalino para a identificação de hemoglobinas variantes (as
mais encontradas são S, C, D) e das talassemias do tipo beta
HEMATOLOGIA
Assim, a utilização de outros testes como o método de HPLC
ESTUDO DA HEMOGLOBINA
onde estão suspensas. Na curva de hemólise, as hemácias são
colocadas em uma série de soluções com concentrações de
Hemoglobina A2
A Hb A2 é composta por cadeias
(alfa) e (delta); a partir dos
seis meses de idade está presente no sangue normal em torno
de 3% da Hb total.
heterozigótico (Hb A2 aumentada) e do tipo alfa (presença da
HbH). Quando necessário, pode-se incluir a eletroforese em pH
ácido para possibilitar a distinção de outras hemoglobinopa
tias, não definidas na pesquisa em tampão de pH alcalino.
MÉTODO: Eletroforese em acetato de celulose e gel de ágar citrato.
ESTUDO DAS HEMOGLOBINAS POR HPLC
O método de HPLC se baseia na separação das frações de he
moglobinas por eluição em coluna de troca iônica.
Cerca de 800 tipos de hemoglobinas variantes já foram carac
INDICAÇÃO: É indicada na investigação de anemias microcíticas hipocrômicas, com reservas de ferro normais, em que o diag
o de talassemia se faz necessário.
terizadas em todo o mundo.
MÉTODO: HPLC (cromatografia líquida de alta performace) e/ou A eletroforese em pH alcalino nem sempre permite a diferen
eluição.
ciação entre hemoglobinas de mesmo ponto eletroforético.
165
26.10.06 17:36:49
BIOINFORME
Hemoglobina fetal
É a hemoglobina predominante durante a vida fetal. Seus ní
veis diminuem após o nascimento e em torno do sexto mês
de vida representam menos de 2% da hemoglobina total. Pode
estar aumentada em anemias aplásticas, perniciosas e estados
mieloproliferativos.
INDICAÇÕES: Sua estimativa deve ser realizada sempre que
estiver aumentada na eletroforese de hemoglobina e como
complemento diagnóstico nas talassemias, persistência he
reditária da hemoglobina fetal, anemia falciforme e interação
talassemia/hemoglobina anormal.
MÉTODO: HPLC (cromatografia líquida de alta performance)
e/ou Singer.
Hemoglobina glicosilada
De modo lento e gradual, é formada em duas etapas pela liga
ção da glicose com o N terminal da cadeia beta da hemoglobi
na, por meio de uma reação não-enzimática. O primeiro passo
cas aumenta. Essas hemoglobinas instáveis representam um
grupo de tipo anormal, que produzem anemias hemolíticas
agudas ou crônicas. São facilmente detectadas pela floculação
que ocorre em sua presença. Além da reduzida estabilidade ao
teste de calor e ao isopropanol, produzem corpos de inclusão
de Heinz, visualizados principalmente em pacientes esple
nectomizados. Quando houver aumento da concentração de
hemoglobina fetal ou amostras envelhecidas, podem ocorrer
resultados falso-positivos.
MÉTODO: Carrell.
Hemoglobina S, percentual de
Útil na avaliação da concentração de HbS, principalmente em pa
cientes portadores de anemia falciforme nos quais se deseja dimi
nuir os níveis dessa hemoglobina sob regime de politransfusão.
MÉTODO: HPLC (cromatografia líquida de alta performance)
e/ou eluição.
resulta em uma aldimina instável (base de Schiff, lábil ou préA1c). Durante a circulação dos eritrócitos, algumas destas ba
ses são convertidas para a forma estável, denominada HbA1c.
Esta ligação é contínua e irreversível, refletindo as concentra
ções médias da glicose durante os últimos dois a três meses
que precedem o exame. A dosagem da HbA1c proporciona um
monitoramento a longo prazo da glicose no sangue, visto que
suas breves alterações não a influenciam.
INDICAÇÃO: Monitoramento, a longo prazo, da glicose em pa
tes diabéticos.
MÉTODO: HPLC (cromatografia líquida de alta performance).
Hemoglobinopatias – teste do pezinho
A identificação precoce das principais hemoglobinopatias, e,
em particular, das diversas formas da Doença falciforme, é im
portante para a orientação e o manuseio dos pacientes, contri
buindo para a diminuição da morbidade do quadro. Além disso,
a identificação dos recém-natos portadores indica a realização
de levantamento familiar, permitindo a identificação de outros
portadores.
Ao nascimento a hemoglobina predominante no sangue do
recém-nato é a hemoglobina fetal. O percentual da hemo
globina A1, hemoglobina A2 e de qualquer hemoglobina anô
mala é diminuído, dificultando a detecção e a quantificação
Hemoglobina H
Resulta da tetramerização da cadeia beta em excesso (b4) na
talassemia alfa. Estes tetrâmeros precipitam-se na hemácia
sob a forma de corpos de inclusão e podem ser observados ao
microscópio após coloração com azul-de-cresil brilhante.
MÉTODO: Coloração pelo azul-de-cresil brilhante.
Hemoglobinas instáveis, Pesquisa de
dessas hemoglobinas pelas técnicas tradicionais de eletro
forese e eluição.
A técnica de HPLC, mais sensivel, permite a detecção e a iden
tificação das hemoglobinas variantes de maior incidência na
população (ex: HbS, HbC, HbD etc.) mesmo nos baixos percen
tuais do recém-nato, sendo uma das técnicas recomendadas
para a realização da triagem neonatal.
MÉTODO: HPLC.
AMOSTRA: Papel de Filtro.
Quando uma solução de hemoglobina é colocada em tampão
de TRIS isopropanol, a instabilidade das cadeias polipeptídi
166
26.10.06 17:36:51
te na hemoglobinopatia S. Quando desoxigenada,
a HbS apresenta baixa solubilidade, com precipitação em so-
lução-tampão de alta molaridade. É importante lembrar que pode acontecer falcização na presença de outras variantes anormais de hemoglobina, como HbCHarlem, HbCZiguinehor,
HbSTravis, HbSPorto Alegre, HbSMemphis, entre outras. Pode haver falso-negativos em amostras com alta concentração de hemoglobina fetal ou em pacientes hipertransfundidos.
patologias. No caso de doenças próprias do sangue, as altera
ções são mais características e muitas vezes patognomônicas.
Cada um dos elementos é avaliado por equipamentos eletrôni
cos, que contam, medem e identificam as células, em diferentes
métodos combinados,como volume da célula,condutividade por
radiofreqüência,dispersão de raios laser,corrente direta e foco hi
drodinâmico. Estes equipamentos permitem não só a contagem
global, mas a medida precisa do volume das células, a obtenção
de índices e de histogramas de distribuição por volume.
MÉTODO: Sickle-Id.
Desta forma, pode-se, em curto intervalo de tempo, evidenciar
na amostra analisada uma carência nutricional, especialmente
Teste de Ham
As hemácias de pacientes com hemoglobinúria paroxística no
(HPN) são suscetíveis à lise pelo complemento quando colocadas em soro acidificado, o que não acontece com hemá
normais sob as mesmas condições. É um teste de pouca sensibilidade, porém de alta especificidade para a HPN.
INDICAÇÃO: Diagnóstico da hemoglobinúria paroxística notur
PN).
MÉTODO: Hemólise ácida.
HEMATOLOGIA
Determinação do fenômeno da falcização, encontrado prin
ou como um dado evolutivo no acompanhamento de certas
HEMATOLOGIA GERAL
Solubilidade
a deficiência de ferro, sugerir a presença de síndrome talassê
mica ou detectar populações mistas de células. Com a conta
gem de plaquetas e seu histograma específico, alerta-se para
a formação de grumos ou a presença de anisocitose plaquetá
ria. Pela contagem diferencial de leucócitos e sinais de alerta
a qualquer anormalidade, facilita-se a realização de um rígi
do controle de qualidade. Estes alarmes direcionam a atenção
para os pontos a serem revistos.
É importante ressaltar os cuidados e as interferências mais co
muns que ocorrem nas coletas e análises das amostras. Pela
dificuldade em estabelecer valores de referência em função
da falta de informações relacionadas à higidez dos pacientes,
usam-se os valores obtidos na literatura.
Teste da sacarose
Hémacias da hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) são lisadas quando expostas a soluções de baixo poder iônico. O teste é positivo quando existe hemólise. Exame sensível, po
ém não específico, para o diagnóstico da HPN.
INDICAÇÃO: Diagnóstico da hemoglobinúria paroxística notur
PN).
Para se obter um resultado de qualidade é necessário, inicial
mente, uma amostra representativa de sangue, colhida dentro
das normas técnicas preconizadas e submetida a uma adequa
da homogeneização, pois, caso contrário, pode-se chegar a fal
sas alterações na contagem de células, com reflexo nos índices
hematimétricos e contagem de plaquetas.
Deve-se observar também outras interferências, como:
MÉTODO: Hemólise pela sacarose.
AMOSTRA: Sangue (tubo com citrato de sódio).
– Lipemia e hiperbilirrubinemia, que podem elevar falsamente
a taxa de hemoglobina;
– Concentração inadequada de anticoagulante e hemólise;
– Hiperglicemia e hipernatremia, que podem levar a VCM fal
samente elevado e a uma CHCM falsamente diminuída;
– Presença de fibrina;
– Aglutinação de eritrócitos.
Série Vermelha
Hemograma
Avalia quantitativa e qualitativamente os elemen
tos do sangue — hemácias, leucócitos e plaquetas
— como um meio auxiliar de orientação diagnóstica
Na avaliação da série vermelha, observamos:
– Alterações quantitativas da contagem dos eritrócitos através
da hematimetria;
– Concentração da hemoglobina;
– Relação entre a massa eritrocitária e o volume total de sangue;
167
26.10.06 17:36:51
BIOINFORME
– Índices hematimétricos: VCM, HCM, CHCM e RDW;
– Alterações qualitativas dos eritrócitos quanto ao tamanho,
cor e forma.
A interpretação em conjunto desses dados permite o diagnós
tico das anemias e eritrocitoses, servindo como base para sua
classificação morfológica e etiológica.
ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS
Volume Corpuscular Médio (VCM)
Índice estável que reflete o volume médio dos eritrócitos, obti
do por leitura eletrônica. Extremamente útil na investigação e
classificação das anemias. Para adultos, valores abaixo de 80µ3
denominam-se microcitose; acima de 96µ3, macrocitose.
Macrocitose: Aumento do tamanho dos eritrócitos. VCM >
96µ3. Associada à reticulocitose, fumantes, deficiência de vita
mina B12 e de folatos.
Variações da Cor
Hipocromia: Redução da cor dos eritrócitos. Reflete a diminui
ção da concentração de hemoglobina. Cursa com CHCM e/ou
HCM diminuídos.
Anisocromia: Presença de células vermelhas com coloração ou
grau de hemoglobinização diferentes, variando entre hipocro
mia, normocromia e hipercromia. É característica das anemias
sideroblásticas, podendo também ser encontrada nas terapias
pós-transfusionais e de reposição de ferro.
Policromasia ou Policromatofilia: Presença de um número au
Hemoglobina Corpuscular Média (HCM)
mentado de eritrócitos recém-saídos da medula óssea, que se
cada eritrócito. Estará aumentado nas macrocitoses e diminuí
fletindo um processo regenerativo da medula (reticulocitose),
Índice que reflete a quantidade média de hemoglobina de
coram com um matiz azulado em meio à coloração normal, re
do nas microcitoses.
característico da hemólise e perda aguda de sangue.
Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM)
Variações da Forma
Índice que reflete a concentração de hemoglobina em um deter
minado volume de eritrócitos (hematócrito), demonstrando seu
nível de saturação. Quando diminuído, traduz uma insaturação
hemoglobínica dos eritrócitos. Quando aumentado, é sugestivo
da presença de esferócitos e denomina-se hipercromia.
Red Cell Distribution Width (RDW)
Poiquilocitose: Presença de eritrócitos de forma anormal. Al
guns poiquilócitos caracterizam determinadas anemias.
Esferócitos: Eritrócitos de forma esférica. Costumam estar pre
sentes na esferocitose hereditária e em algumas anemias he
molíticas adquiridas.
Dacriócitos: Eritrócitos em lágrima. Ocorrem na mielofibrose
primária e secundária à invasão medular, na anemia megalo
blástica, talassemia e condições associadas à esplenomegalia.
Acantócitos: Eritrócitos de forma espiculada. Associada à abe
talipoproteinemia hereditária e doença hepática. Células se
melhantes são encontradas em pacientes esplenectomizados.
Codócitos: Eritrócitos em alvo. Decorrem de um excesso de
Traduzido como amplitude de distribuição dos glóbulos ver
melhos, este índice reflete a variação do tamanho dos eritróci
tos. Fragmentos celulares de hemácias, plaquetas e leucócitos,
quando presentes em grande quantidade, podem também al
terar estes valores. É obtido pela análise de dados fornecidos
membrana ou perda do conteúdo citoplasmático da célula.
Quando a membrana fica muito fina e perde a forma de alvo,
os eritrócitos são chamados de leptócitos. Associados à icterí
cia obstrutiva, doença hepática severa, deficiência de ferro e
hemoglobinopatias.
pelos histogramas de volume.
Eliptócitos: Eritrócitos de forma elíptica ou oval. Aparecem de
ANORMALIDADES QUALITATIVAS DOS ERITRÓCITOS
dos nas anemias megaloblásticas, por deficiência de ferro, ta
Variações de Tamanho
Anisocitose: Presença de grande quantidade de eritrócitos de tamanhos diferentes.
Microcitose: Diminuição do tamanho dos eritrócitos. VCM < 80µ3. Pode ocorrer nas anemias ferroprivas, ou relacionadas a doenças crônicas e talassemias.
modo generalizado na eliptocitose hereditária e são encontra
lassemias, mielofibrose e outras.
Drepanócitos: Eritrócitos em forma de foice, que caracterizam
a hemoglobinopatia S (doença falciforme).
Esquizócitos: Eritrócitos com formas bizarras, observados em
muitos casos de anemia, em hemólise própria da hipofosfate
mia e hipomagnesinemia, uremia etc. O eritrócito fragmenta
168
26.10.06 17:36:51
das doenças.
de coagulação intravascular disseminada, próteses valvulares,
queimaduras extensas e microangiopatias.
ANORMALIDADES MORFOLÓGICAS DOS LEUCÓCITOS
Ceratócitos: É um esquizócito em forma de capacete. Presente
Anormalidades Adquiridas
na anemia hemolítica por defeito enzimático, traumas e uso
prolongado de sulfas.
Variações da Estrutura
Corpos de Howell-Jolly: São corpúsculos de inclusão, basofíli
cos, pequenos e bem definidos, resultantes de cromossomos
aberrantes, remanescentes de mitoses anômalas. Comum em
esplenectomizados, anemias megaloblásticas e hemolíticas, e
hipoesplenismo.
Pontilhado basófilo: Presença de grânulos azulados decorren
tes da instabilidade e precipitação de RNA na célula jovem.
Podem ser encontrados na talassemia minor, intoxicação por
chumbo, zinco ou mercúrio, na deficiência hereditária de piridino-5-nucleotidase, na anemia perniciosa e outras formas de
anemia severa.
Anéis de Cabot: Presença de restos do fuso mitótico remanes
centes de mitoses anômalas. Observados em anemias megalo
blásticas e outras causas de eritropoiese anormal.
Outras Variações
Eritroblastos: São eritrócitos nucleados que podem estar pre
sentes no sangue periférico no decurso de grandes processos
regenerativos eritrocitários ou na infiltração medular. Quando
aparecem associados a formas precursoras da série granulocí
tica denomimam-se “reação leucoeritroblástica”.
Fenômeno de Rouleaux: É o empilhamento de eritrócitos ob
servado nas distensões sangüíneas, decorrentes da concen
tração elevada de fibrinogênio ou globulinas. A formação de
rouleaux é especialmente marcante na paraproteinemia (ga
mopatia monoclonal).
Série Branca
Corpúsculo de Döhle: São inclusões ovais de coloração azul pá
lida, remanescentes de ribossomas livres que persistiram após
um estágio de desenvolvimento mais precoce, localizando-se
na periferia do citoplasma, na maioria das vezes isoladas. Po
dem ser encontradas com freqüência em grande variedade de
infecções e também em traumas e queimaduras.
Granulações grosseiras ou tóxicas: São grânulos azurófilos que
se mantêm no citoplasma dos neutrófilos por um estímulo à
granulocitopoese durante processos infecciosos persistentes.
Vacuolizações citoplasmáticas: Representam a imagem nega
tiva das granulações grosseiras, como resultado da depleção
dos grânulos azurófilos no processo de fagocitose.
Anormalidades Hereditárias
Pelger-Hüet: É a mais comum. Caracteriza-se pela falência no
desenvolvimento dos clones normais das células da série gra
nulocítica. A alteração morfológica encontrada é a hiposseg
mentação neutrofílica, sem envolvimento funcional da célula.
Os neutrófilos apresentam-se na periferia sob a forma de bas
tões ou com discreta segmentação. Sem exteriorização clínica,
a importância de seu diagnóstico é evitar a interpretação do
aumento da contagem do número de bastões como um desvio
à esquerda causado por processos infecciosos agudos. É típica
também nos eosinófilos. Esta anomalia pode também ser ad
quirida como uma reação idiossincrática a drogas, em alguns
pacientes com leucemia, ou como reações mielodisplásicas,
denominada pseudo-Pelger-Hüet.
Alder-Reilly: Granulações gigantes, azurófilas, encontradas
especialmente nos neutrófilos associados a outros defeitos
hereditários. Pode se manifestar em granulócitos, monócitos
e linfócitos ou atingir somente um tipo de leucócito. Esta ano
malia é vista em pacientes com desordens metabólicas, como
Nela, avaliam-se as alterações dos leucócitos. No estudo quan
as mucopolissacaridoses hereditárias.
titativo, inclui-se a contagem global e a diferencial que especi
May-Hegglin: Corpúsculo azulado de inclusão citoplasmática,
fica, de forma relativa (%) e absoluta (mm3), a presença de cada
forma de leucócito. A análise e a classificação são baseadas no
volume da célula individual, condutividade, dispersão da luz
por raio laser, radiofreqüência e corrente direta, fornecendo
informações sobre volume, estrutura celular, características
dos constituintes nucleares, granulares e citoplasmáticos, e
alertando o citologista para a presença de granulócitos ima
turos, desvio à esquerda, presença de linfócitos atípicos e blas
tos. A análise das alterações das formas leucocitárias auxilia
HEMATOLOGIA
no diagnóstico, prognóstico e acompanhamento da evolução
sito de fibrina intravascular, comumente observado nos casos
HEMATOLOGIA GERAL
do é um tipo de esquizócito causado por trauma ou por depó
isolado, tipo Döhle, associado a plaquetas gigantes e trombo
citopenia.
Chediak-Higashi: Distúrbio raro que cursa com albinismo
óculo-cutâneo, fotofobia, infecções piogênicas freqüentes e a
presença de grandes corpúsculos de inclusão eosinofílicos (li
sossomas gigantes) na maioria dos granulócitos, nos quais há
comprometimento da função e neutropenia, resultando em
sobrevida curta ao paciente.
169
26.10.06 17:36:52
BIOINFORME
AVALIAÇÃO PLAQUETÁRIA
É feita de duas formas: quantitativa e qualitativa.
Avaliação qualitativa: Permite a observação das alterações
morfológicas plaquetárias através do exame da distensão
ÍNDICES PLAQUETÁRIOS
Alguns desses índices ainda não estão liberados para uso clíni
co, por falta de uma melhor associação e compreensão da sua
interpretação em relação aos diferentes quadros clínicos.
sangüínea.
MPV (MEAN PLATELET VOLUME) – Volume plaquetário médio.
Anormalidades morfológicas das plaquetas:
PDW (PLATELET DISTRIBUTION WIDTH) – Reflete a variação no volu
– Plaquetas gigantes ou macroplaquetas: Expressam turnover
acelerado e são observadas quando há destruição periférica
exagerada, como na púrpura trombocitopênica idiopática,
tromboses extensas e na síndrome de Bernard-Soulier.
– Micromegacariócitos: São encontrados nas síndromes mielo
proliferativas e mielodisplásicas.
– Anisocitose plaquetária: É a observação de plaquetas de ta
manho variado (normal, micro e macroplaquetas) sem predo
me das plaquetas.
O MPV tem se mostrado útil na diferenciação de alterações
plaquetárias de origem central (medular) ou periférica (vasos).
Nas primeiras, aparece diminuído, já que as plaquetas têm um
índice de produção diminuído e as que estão em circulação
são velhas e de pequeno volume. Nas alterações periféricas,
acontece o oposto, já que o turnover elevado faz com que haja
mínio de nenhuma das formas, observada em situações em
aumento de macroplaquetas circulantes.
que existe aceleração do processo de produção, como nas
Este índice pode fornecer informações evolutivas dos pacientes
síndromes mieloproliferativas, mielodisplásicas e disfunções
plaquetárias.
– Plaquetas dismórficas: Apresentam morfologia bizarra, co
mo na síndrome de Bernard-Soulier e na púrpura trombo
citopênica idiopática crônica.
Avaliação quantitativa: Feita por meio da contagem eletrôni
ca em aparelhos automáticos ou da contagem ao microscópio
em câmaras especiais. As alterações quantitativas permitem o
diagnóstico de:
Hiperplaquetemia: Plaquetas aumentadas em número. Nor
malmente observadas em:
– Doenças mieloproliferativas (policitemia vera, leucemia mie
lóide crônica e trombocitemia essencial);
– Após cirurgias, em especial a esplenectomia;
– Artrite reumatóide, doenças inflamatórias crônicas e doenças
malignas (carcinomas, doença de Hodgkin e outros linfomas);
– Freqüentemente observadas em pacientes com anemia por
carência de ferro.
Plaquetopenia ou trombocitopenia: Plaquetas diminuídas em
número. Normalmente observadas em:
– Síndromes de Aldrich e de Bernard-Soulier (hereditárias),
púrpura trombocitopênica idiopática e secundária a drogas
(adquirida);
– Algumas infecções virais e bacterianas;
– Trombopoiese ineficaz (deficiência de vitamina B12 ou ácido
fólico, hemoglobinúria paroxística noturna);
– Desordens imunológicas;
– Após regime de hipertransfusão;
– Síndromes microangiopáticas;
– Após quimioterapia e radioterapia;
– Doenças do tecido hematopoiético (leucemias e aplasias).
com púrpura trombocitopênica idiopática (PTI). Um aumento
de valores indica um número elevado de megacariócitos de re
posição plaquetária, refletindo-se também nos níveis do PDW,
que sobe devido à anisocitose criada pela presença concomi
tante no sangue periférico de diferentes volumes plaquetários.
INDICAÇÕES: Avaliação da hemostasia. Monitoramento do tra
tamento quimioterápico de leucemias e linfomas, e acompa
nhamento de púrpuras.
MÉTODO: Contagem automatizada: citoquímica, impedância,
de abertura e foco hidrodinâmico.
Mielograma
Permite a avaliação qualitativa e quantitativa das células da
medula óssea (celularidade/maturação), a identificação das
que forem incomuns à sua citologia e de parasitas.
INDICAÇÕES: Diagnóstico de doenças hematológicas ou do en
volvimento medular por neoplasias não hematológicas ou pa
rasitas.
MÉTODO: Análise microscópica pós-coloração com May Grunwald
Giemsa.
AMOSTRA: Aspirado de medula óssea.
Pesquisa de células LE
O fenômeno LE é um método indireto de investigação de anti
corpo antinuclear da classe IgM, IgA ou mais freqüentemente
IgG, presente em 60% a 80% dos pacientes com lúpus eritema
toso sistêmico (LES) agudo. Um resultado negativo não exclui
170
26.10.06 17:36:52
portadores de outras colagenoses, artrite reumatóide, hepati
te crônica ativa e lúpus induzido por drogas. O teste torna-se
negativo em cerca de 60% dos pacientes após quatro a seis se
manas de tratamento. O teste não é tão sensível quanto o FAN
ou a pesquisa de anticorpos anti-DNA para o acompanhamen
to terapêutico. Contra-indicado em pacientes heparinizados e
com leucopenia ou neutropenia importante.
Reticulócitos
É um eritrócito ainda imaturo, que possui em seu interior RNA
residual na forma de uma fina trama reticular, que se cora por
coloração supravital, como o azul-de-cresil brilhante ou novo
azul-de-metileno. A avaliação da atividade eritropoiética da
medula óssea atualmente é mais precisa devido ao uso de
substâncias fluorescentes em equipamentos automatizados
que além de analisar um número muito superior de células
é capaz de detectar reticulócitos ainda muito imaturos. O
eritrócito permanece como reticulócito na circulação duran
te um período de 24 a 36 horas. O resultado é expresso em
percentual e em número absoluto em relação à população de
HEMATOLOGIA
testes positivos também podem ser encontrados em pacientes
HEMATOLOGIA GERAL
totalmente o diagnóstico de LES (95% de sensibilidade), mas
eritrócitos.
As anemias que cursam com reticulócito normal refletem a inca
pacidade da medula em responder ao estímulo por carência de
um fator específico para a formação de eritrócitos (ferro, na ane
mia ferropriva; e eritropoietina, na insuficiência renal crônica).
INDICAÇÃO: Avaliação nas doenças auto-imunes, especialmen-
te LES.
Pesquisa de Filária
INDICAÇÃO: Diagnóstico da filariose (elefantíase).
MÉTODO: Microscopia a fresco e/ou após concentração com áci
o.
AMOSTRA: Sangue (tubo com EDTA) coletado à noite entre as 22h e 4h.
Pesquisa de Hematozoários
Permite o diagnóstico de parasitismo pelo Plasmodium vivax,
falciparum e malariae, Trypanosoma cruzi, Leishmania donova
ni, Trichinella spiralis, Borrelia recurrentis, Toxoplasma gondii e
Histoplasma capsulatum. Os agentes infecciosos podem se es
tabelecer em órgãos hematopoiéticos, como a medula óssea,
baço e linfonodos, ou permanecer na circulação de forma tran
sitória. Pesquisas negativas devem ser repetidas em dias sub
seqüentes para aumentar a probabilidade de identificação.
INDICAÇÃO: Diagnóstico de infestação sangüínea por parasitismo.
MÉTODO: Microscopia em distensões sangüíneas e em gota espessa.
INDICAÇÕES: Utilizado para avaliar de forma efetiva a produção
de eritrócitos, efetuar controle terapêutico, no diagnóstico di
ferencial e na classificação das anemias.
MÉTODO: Semi-automatizado, combina o corante supravital
novo azul-de-metileno, que precipita RNA residual, formando
complexos basofílicos no interior das células a serem analisa
das com grande precisão por citometria em fluxo.
Velocidade de hemossedimentação (VHS)
É a medida da velocidade de separação entre as hemácias e o plas
ma que, por ser menos denso, favorece a sedimentação dos gló
bulos pela ação da gravidade. Inicialmente, há queda individual
das hemácias, seguida pelo empilhamento com formação de rou
leaux e aumento da velocidade de hemossedimentação. Fatores
plasmáticos ou eritrocitários, que afetam direta ou indiretamente
o grau de empilhamento dos eritrócitos, alteram essa velocidade.
FATORES QUE ALTERAM A VELOCIDADE DE SEDIMENTAÇÃO
AMOSTRA: Sangue (tubo com EDTA) colhido preferencialmente Fatores plasmáticos
durante o pico febril.
Concentração aumentada de fibrinogênio e de globulinas ace
leram a VHS por diminuírem o potencial de repulsão entre as
hemácias. A VHS varia diretamente com a viscosidade.
171
26.10.06 17:36:53
BIOINFORME
Níveis elevados de colesterol aceleram a sedimentação.
Concentração de íons de hidrogênio: acidose modifica a carga elétrica das hemácias, retardando a sedimentação, e a alcalose a favorece.
Elementos circulantes: como a heparina, lipídios e dextran in
ferem na sedimentação.
Fatores eritrocitários
O número aumentado de hemácias retarda a sedimentação e
um número diminuído acelera.
Forma da hemácia: Alguns poiquilócitos sedimentam mais len
tamente por dificuldade de formação de rouleaux, como os
drepanócitos.
Tamanho da hemácia: Hemácias microcíticas e hipocrômicas
sedimentam mais lentamente.
Variações fisiológicas com VHS aumentado
– Crianças;
– Mulheres após a puberdade;
– Período menstrual;
– Gravidez, principalmente após o 40º mês;
– Climas quentes.
Variações patológicas
Embora sensível, o VHS é um teste pouco específico. Eleva-se
nos processos inflamatórios agudos e crônicos, nas lesões e
destruição tecidual, sendo de grande auxílio no controle evolu
tivo das doenças reumáticas ou crônicas, como a tuberculose.
A hemostasia resulta de uma série de interações
complexas pelas quais o sangue é mantido fluido no
sistema vascular, em que se previnem processos he
morrágicos espontâneos e se contêm sangramentos
traumáticos. Depende basicamente da resistência
e contratilidade normais dos vasos, da constituição e
elasticidade dos tecidos periféricos, da atividade pla
quetária normal, de um sistema adequado de coagu
lação e da estabilidade do coágulo.
Com o processo de coagulação do sangue, é obtido um coágulo
sólido de fibrina, através da interação de plaquetas, fatores plas
máticos, seus inibidores e ativadores. Quando há lesão de um
vaso sangüíneo, o sistema hemostático intervém imediatamen
te. De início, a vasoconstrição reflexa reduz o fluxo sangüíneo lo
cal. Em seguida, as plaquetas se prendem às fibras de colágeno
do tecido conectivo exposto, num processo chamado de adesão,
e umas às outras, no processo de agregação, que é amplificado
pela liberação de substâncias intraplaquetárias armazenadas
em grânulos. Com isso, forma-se um tampão hemostático. Ao
mesmo tempo, através das vias extrínseca e intrínseca, fatores
plasmáticos ativam a protrombina, transformando-a em trom
bina, que passa a atuar sobre o fibrinogênio para formar a rede
de fibrina que é estabilizada pela ação do fator XIII. Forma-se,
então, um coágulo sólido. Posteriormente, este coágulo é lisa
do pelo sistema fibrinolítico, fazendo com que o plasminogênio
seja ativado à plasmina e dividindo a fibrina em uma série de
produtos de degradação (PDF). Assim, o local lesado é reparado
e restabelece-se o fluxo sangüíneo normal.
Distúrbios adquiridos ou hereditários destes sistemas fisio
lógicos ocasionam doenças hemorrágicas ou trombóticas. Os
mecanismos fisiopatológicos que envolvem a trombogênese
têm sido amplamente estudados e contam com vários com
ponentes que envolvem alterações no fluxo, na composição do
sangue e na parede vascular. Muitos apresentam defeito pla
quetário e alterações congênitas ou adquiridas das proteínas
da coagulação; outros são basicamente atribuídos ao meio,
como estilo de vida; ou trata-se de pacientes clinicamente
INDICAÇÕES: Avaliação de atividades infecciosas inespecíficas,
estados inflamatórios, doenças auto-imunes e reumáticas.
MÉTODO: Fotométrico por capilaridade.
suspeitos de apresentarem quadro de hipercoagulabilidade
adquirida ou secundária, como anticoagulante lúpico, uso de
estrogênio, neoplasias, homocisteinúria, doenças mieloproli
ferativas, diabetes mellitus, hiperviscosidade, pós-operatório,
trauma, gravidez (em especial no período pós-parto), imobili
zação prolongada, dentre outras.
172
26.10.06 17:36:54
ção entre fatores genéticos e adquiridos. Até o início da década
de 1990, as causas de sua forma hereditária eram diagnosti
cadas em menos de 15% de pacientes com tromboembolismo
venoso (TEV) e se resumiam a deficiências de antitrombina III
(AT III), proteína C (PTN C) e proteína S (PTN S). Descobertas re
proliferativas.
É apropriado que se realize a pesquisa baseada na história pes
soal, familiar e clínica do paciente. Para orientar a investigação
laboratorial, os pacientes com história trombótica podem ser
mais bem caracterizados como “fortemente” e “fracamente”
centes de duas mutações protrombóticas, prevalentes em in
trombofílicos.
divíduos caucasianos – o fator V de Leiden e mutação G20210A
Nos pacientes incluídos no grupo“fortemente” trombofílicos,bas-
no gene da protrombina – reativaram o interesse nessa área.
Cresceram as evidências de que a elevação dos níveis plas
máticos da homocisteína e do fator VIII aumentam o risco de
trombose venosa e arterial, e a introdução dos marcadores da
síndrome do anticorpo antifosfolipídio (anticoagulante lúpico
e anticardiolipina) contribuiu positivamente para a elucidação
da etiopatogenia de um número maior de casos de TEV idiopá
tico, isto é, daqueles que não apresentavam um fator de risco
desencadeante evidente, tais como cirurgias, imobilização pro
longada ou malignidade.
ta um fator positivo para indicar uma completa avaliação labo
ratorial para trombofilia hereditária. Nos pacientes “fracamente”
trombofílicos, as deficiências de AT III, das proteínas C e S, são ex
tremamente raras, podendo, portanto, ser omitidas do screening.
A investigação laboratorial, de preferência, não deverá ser rea
lizada durante períodos nos quais os inibidores da coagulação
estariam naturalmente diminuídos, como, por exemplo, gravi
dez, episódio de tromboembolismo agudo, uso de anticoagu
HEMATOLOGIA
Trombofilia é a predisposição à trombose resultante da intera
idade avançada, neoplasias, síndromes do anticorpo antifosfo
lipídio, lúpus eritematoso sistêmico (LES) e síndromes mielo
HEMOSTASIA, COAGULAÇÃO E TROMBOSE
O estado de hipercoagulabilidade
lantes orais etc.
A presença do fator V Leiden é responsável por mais de 90%
dos casos de aumento da resistência à proteína C ativada
(RPCA), que por sua vez representa o mais comum fator genéti
co predisponente para doença tromboembólica. Está associa
da às desordens hipertensivas da gravidez (pré-eclâmpsia), aos
abortos do primeiro e terceiro trimestre, ao infarto placentá
rio, ao descolamento prematuro da placenta e principalmente
ao TEV, em que as pacientes homozigotas para a presença do
fator V Leiden têm de 50 a 100 vezes maior probabilidade de
Níveis de AT III podem mostrar-se diminuídos em associação à
terapia com heparina, do mesmo modo como valores de PTN
C e PTN S apresentam-se reduzidos com a administração de
cumarínico. Portanto, em pacientes com trombose, a investi
desenvolver um acidente tromboembólico.
gação deve ser realizada de três a seis meses depois da anticoa
O que pesquisar:
anticoagulante.
gulação e pelo menos duas semanas após a interrupção do
– Teste funcional para AT III;
– Teste funcional para PTN C;
– Teste funcional para PTN S e antigênico para PTN S total e livre;
– Teste coagulométrico para anticoagulante lúpico (LA) e Elisa
para anticorpo antifosfolipídio (APA);
– Dosagem da homocisteína plasmática;
– Atividade do fator VIII;
– Resistência à proteína C ativada (RPCA) por teste coagulomé
trico ou genético para fator V Leiden;
– Teste genético para mutação da protrombina G20210A.
Quando pesquisar:
Indivíduos com história pessoal ou familiar de trombose, sub
metidos a situações de risco como grandes cirurgias, cirurgias
ortopédicas, prostatectomia, imobilização prolongada, uso de
contraceptivos orais, terapia de reposição hormonal, gravidez,
Adesividade plaquetária
A adesividade in vivo pode ser estimada comparando-se a con
tagem de plaquetas no sangue anticoagulado com a mesma
contagem no sangue obtido por punção digital com pipeta de
Sahli. O resultado expressará o percentual de plaquetas aderi
das ao vidro.
INDICAÇÕES: O teste é útil para avaliar a função plaquetária
de adesividade no diagnóstico de doença de Von Willebrand,
tromboastenia de Glanzman e síndrome de Bernard-Soulier.
MÉTODO: In vivo, baseado no teste de Borchgrevink.
AMOSTRA: Punção venosa e digital (tubo com EDTA e pipetas de Sahli).
OBSERVAÇÃO: Evitar por 10 dias antes do teste o uso de aspirina,
anti-histamínicos, fenotiazida e fenilbutazona.
173
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BIOINFORME
Agregação plaquetária, Teste de
Avaliação pela variação de densidade óptica de um plasma rico
em plaquetas sob a ação de agregante (adrenalina, ADP, risto
cetina e colágeno) estudando-se as duas fases da agregação
plaquetária.
INDICAÇÕES:
– Auxilia no diagnóstico de trombocitopatias (doença do pool
de estoque, doença de Von Willebrand [vide fator de Von
Willebrand], síndrome de Bernard-Soulier, doença de Glanz
man);
– Controle terapêutico de medicamentos antiagregantes;
– Doenças hematológicas relacionadas a defeitos plaquetários
(trombocitopatias);
– Doenças tromboembólicas;
– Coronariopatias
MÉTODO: Turbidimetria (Born).
Anticoagulante lúpico
Observado em diversas condições clínicas que têm em co
mum processos tromboembólicos recorrentes, manifestações
trombóticas neurológicas, abortos espontâneos sucessivos e
trombose venosa e ou arterial. Sua presença é detectada pela
interferência nos testes de coagulação, especialmente TTPA
(tempo de tromboplastina parcial ativada), visto que são auto
anticorpos adquiridos contra complexos fosfolipídio-proteína.
O anticoagulante lúpico é um auto-anticorpo da classe IgG
ou IgM, presente em enfermidades auto-imunes, como lúpus
eritematoso sistêmico e artrite reumatóide, na exposição a
determinados fármacos (clorpromazina, procainamida, anti
bióticos), neoplasias, transtornos mieloproliferativos, infecções
virais e bacterianas, e em situações não associadas a nenhuma
patologia de base em que se acredite que possa ser um sinal
precoce de patologia auto-imune.
Como um antifosfolipídio, o anticoagulante lúpico reage a
um ou a vários fosfolipídios, podendo pertencer a subgrupos
distintos de anticorpos, o que explica situações em que se
encontra positividade de um e negatividade de outro. Apesar
das alterações das provas de coagulação, seus portadores não
apresentam manifestações hemorrágicas, a não ser quando
associado a outra alteração da hemostasia.
INDICAÇÃO: Pesquisa de anticoagulante circulante que pode ter
indicação em diversas condições clínicas que tenham em co
mum processos tromboembólicos recorrentes, manifestações
trombóticas neurológicas, abortos espontâneos sucessivos e
trombose venosa e ou arterial.
MÉTODO: Automatizado: fosfolipídios e veneno de víbora de Russel diluído.
Antitrombina
A AT é um inibidor natural da trombina, dos fatores Xa, IXa,
XIa, XIIa e da calicreína. É sintetizado no fígado, com meia-vida
biológica de aproximadamente dois a três dias. Sua atividade
é intensificada pela interação com a heparina e o sulfato de
heparan. Pacientes com baixos níveis de AT geralmente exibem
algum grau de resistência à anticoagulação pela heparina. É o
mais importante inibidor fisiológico das proteases séricas ge
radas durante o processo de coagulação, em particular do fator
Xa, em que parece exercer efeito crítico.
Sua deficiência é importante na freqüência elevada de trans
tornos tromboembólicos espontâneos. É responsável por 1,1%
dos casos de tromboembolismo venoso (TVE) em pacientes
não selecionados e em até 5% dos casos de trombose abaixo
de 70 anos de idade. Em famílias sintomáticas, cerca de 50%
dos indivíduos heterozigóticos desenvolvem trombose, estimando-se em 2% o risco de trombose arterial. A deficiência de
antitrombina apresenta-se mais comumente em tromboses
venosas de extremidades baixas, com histórico em muitos ca
sos de embolia pulmonar.
A deficiência de AT pode ser quantitativa (tipo I), caracterizada
pela diminuição nos testes funcionais e antigênicos; ou qualita
tiva (tipo II), em que se observam níveis normais de antitrombi
na antigênica com níveis funcionais diminuídos. Assim, o teste
funcional deve ser utilizado como rastreamento inicial e, se di
minuído, a investigação prossegue com a pesquisa antigênica.
As deficiências quantitativas são as mais freqüentes e deve
riam ser sistematicamente investigadas nos casos pré-operatórios e como prevenção a qualquer tratamento suscetível
de diminuir ainda mais os níveis de AT, como, por exemplo, na
prescrição de estrogênios. A deficiência de AT também tem
sido relacionada a um grande número de TEV durante a gravi
dez, segundo estudos recentes. Ao nascimento, os níveis estão
diminuídos (39% a 87%), atingindo valores de referência para
adultos em seis meses.
Níveis de AT podem apresentar-se diminuídos em:
– Infarto agudo do miocárdio;
– Coagulação intravascular;
– Tromboflebites;
– Colite;
– Síndromes nefróticas;
– Uso de anticoncepcionais orais;
174
26.10.06 17:36:55
– Pré-eclâmpsia;
– Uso de L-asparaginase, tamoxifen etc.
Indicações:
INDICAÇÃO: Monitoração das heparinas de baixo peso molecu
HBPM).
MÉTODO: Cromogênico .
AMOSTRA: Sangue (tubo com citrato de sódio), colhido 3 a 4 horas
após uso do medicamento ou segundo orientação médica.
– Evolução do estado de hipercoagulabilidade;
– Circunstâncias fibrinolíticas;
– Risco trombótico;
– Evolução de função hepática;
– Coagulação intravascular disseminada;
– História familiar ou individual de transtornos tromboembólicos;
– Embolismo pulmonar;
– Síndrome nefrótica;
– Condição pós-cirúrgica.
MÉTODOS: Colorimétrico com substrato cromogênico sintético
para antitrombina funcional.
Coagulação, Tempo de
Teste de pouca sensibilidade. Está aumentado nas deficiências
severas de qualquer um dos fatores da coagulação, nos casos de
afibrinogenemia e no uso de heparina em doses importantes.
INDICAÇÃO: Avaliação da via intrínseca da coagulação.
MÉTODO: Lee-White.
AMOSTRA: Sangue colhido em tubo de hemólise (sem anticoa
te) e mantido a 37°C.
Fator II
HEMATOLOGIA
– Neoplasias hepáticas;
– Reposição hormonal;
Também conhecido como protrombina, é uma glicoproteína Anti-Xa, atividade
Exame usado para monitoração das heparinas de baixo peso
molecular (HBPM), principalmente em circunstâncias em que
a farmacocinética pode ser alterada, como na insuficiência re
nal, gravidez etc.
vitamina K dependente, precursora da trombina, sintetizada pelo fígado e pelo cérebro. Sua deficiência hereditária é autos
recessiva e extremamente rara. A deficiência adquirida pode ocorrer nas hepatopatias, na carência de vitamina K, no uso de anticoagulante oral e na coagulação intravascular dis
Sua diminuição causa prolongamento no tempo de As HBPM são obtidas pelo fracionamento ou despolimerização
protrombina e no tempo de tromboplastina parcial ativado.
da heparina.
A mutação G20210A é fator de risco para eventos trombóticos A heparina é um anticoagulante composto por cadeias polis
(vide mutação G20210A gen da protrombina) e está associada sacarídeas de diferentes pesos moleculares com grande afini
dade pela antitrombina (AT), inibidor fisiológico da coagulação,
especialmente trombina (IIa) e fator X ativado (Xa).
As cadeias polissacarídeas longas da heparina não fracionada
podem ligar-se tanto à AT quanto à IIa. As HBPM, com cadeias
menores, mantêm sua atividade anti-Xa, mas têm atividade
anti-IIa reduzida. Portanto, para determinar a atividade in vivo
das HBPM utilizamos a atividade anti-Xa e não o PTTa.
Algumas condições onde se recomenda o monitoramento da atividade anti-Xa:
– obesidade mórbida;
– insuficiência renal;
– gestantes com síndrome antifosfolipídio ou próteses valva
res etc.
A interpretação dos resultados dependerá de vários fatores,
uma vez que diferentes protocolos terapêuticos ou profiláticos
são usados com as várias HBPM comercializados, e também
clínica do paciente.
a níveis plasmáticos elevados de protrombina
INDICAÇÃO: Investigação de deficiência de fator da via comum da coagulação.
MÉTODO: Coagulométrico automatizado.
AMOSTRA: Sangue (tubo com citrato).
Fator V
É uma glicoproteína de cadeia simples, sintetizada no fígado
(fator V plasmático) e nos megacariócitos (fator V plaquetário).
É também um componente dos grânulos nos megacariócitos
e, conseqüentemente, nas plaquetas. É ativado pela trombina,
sendo o fator Va co-fator do fator Xa na ativação da protrombi
na em trombina. O fator Va é inativado pela proteína C ativada,
reação que requer a proteína S como um co-fator.
Sua deficiência hereditária é autossômica recessiva e somente
homozigotos apresentam sintomas. Já as deficiências adqui
ridas podem ser encontradas na cirrose, hepatite, coagulação
intravascular disseminada e fibrinólise.
175
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BIOINFORME
A avaliação laboratorial revela os tempos de protrombina, de Willebrand), está associado à doença de Von Willebrand. Gene
tromboplastina parcial ativada prolongado e de trombina nor
autossômico, o fator Von Willebrand (FvW) é essencial para a
O tempo de sangramento poderá estar prolongado nos casos de deficiência severa de fator V plasmático, desde que o fator V plaquetário tenha sido afetado.
INDICAÇÃO: Investigação de deficiência de fatores da via co
coagulação e avaliação da função hepática.
Fator V de Leiden
Vide capítulos de Genética e Biologia Molecular.
adesão de plaquetas ao subendotélio e para induzir agregação
com ristocetina.
Na hemofilia A, os níveis de atividade coagulante do fator VIII
estão diminuídos, enquanto os do fator de Von Willebrand,
determinado por provas de função plaquetária, encontram-se
normais. Em pacientes com doença de Von Willebrand, a ativi
dade do fator VIII:C e do FvW podem apresentar níveis de redu
ção semelhantes entre si.
A hemofilia A é caracterizada por hemorragias nos tecidos mo
les, músculos e articulações. A hemostase normal requer, no
mínimo, 25% de atividade de fator VIII. Pacientes sintomáticos
geralmente têm essa atividade inferior a 5% e aqueles que a
Fator VII
É uma glicoproteína vitamina K dependente, formada por ca
deia polipeptídica simples e sintetizada no fígado como um
precursor inativo, ativado pelo fator X na presença de fator tis
sular e cálcio. O complexo fator VII/fator tissular também ativa
o fator IX, contribuindo para ativação da via intrínseca. Assim, a
deficiência de fator VII está associada a manifestações clínicas
significativas. Podem ser adquiridas durante terapia com anti
coagulantes orais, deficiência de vitamina K, distúrbios hepáti
cos, coagulação intravascular disseminada e fibrinólise.
A avaliação laboratorial revela prolongamento no tempo de protrombina e no tempo de tromboplastina parcial ativada normal, que ocasionalmente poderá estar prolongado. Em ge
al, o tempo de sangramento é normal.
INDICAÇÃO: Como parte da investigação de diátese hemorrági
editária, acometendo a via extrínseca da coagulação.
Fator VIII
É uma glicoproteína sintetizada no fígado, baço, rins e linfó
citos, que acelera a ativação do fator X através do fator IXa na
presença de cálcio e fosfolipídios. No plasma, circula comple
xado com o fator Von Willebrand, que estabiliza e regula sua
atividade. A ação destas duas proteínas está intimamente in
terligada, embora ambas tenham propriedades bioquímicas e
imunológicas distintas.
Um de seus componentes apresenta atividade coagulante e
apresentam abaixo de 1% desenvolveram a forma grave da
doença, com sangramentos freqüentes, mesmo na ausência
de trauma discernível.
O nível de fator VIII pode elevar-se sob certas condições, como o
uso de contraceptivos orais, complicações tromboembólicas, diabetes, aterosclerose coronariana e processos reacionais agudos.
INDICAÇÃO: Investigação de deficiência de fator da via intrínse
coagulação.
Fator IX
É uma glicoproteína sintetizada no fígado. Sua síntese é de
pendente de vitamina K, necessária para a fixação do fator IX
nas plaquetas ou nos fosfolipídios teciduais, na presença de
cálcio iônico. A deficiência desse fator pode ser congênita ou
adquirida. A congênita, herdada como caráter recessivo ligado
ao cromossoma X, causa hemofilia B, em que os processos he
morrágicos nas articulações não constituem um achado tão
freqüente quanto na hemofilia A. A adquirida resulta do uso
de terapia com anticoagulantes orais, cirrose, hepatite, má ab
sorção de vitamina K etc.
Na maioria dos casos, a avaliação laboratorial revela tempos de
protrombina e de trombina normais e tempo de tromboplasti
na parcial ativada prolongado, o que só não ocorrerá se o nível
do fator IX estiver maior que 25%.
INDICAÇÃO: Investigação de deficiência de fator da via intrínse
coagulação.
é denominado f VIII:C (fator VIII coagulante) e sua deficiên
cia está associada à hemofilia A. O segundo componente do
complexo, denominado FvW-Ag (antígeno do fator de Von
176
26.10.06 17:36:56
, ativada pelas vias intrínseca e extrínseca da coagulação,
e responsável pela conversão da protrombina em trombina.
Sua deficiência hereditária é rara, uma herança autossômica parcial ativado normais.
MÉTODO: Detecção fotométrica do coágulo.
recessiva. Quando adquirida, suas principais causas de carên
são as patologias hepáticas, deficiência de vitamina K e o uso de anticoagulantes orais.
INDICAÇÃO: Investigação de deficiência de fatores da via co
coagulação.
Fator de Von Willebrand
É uma glicoproteína multimérica, sintetizada pelos megacarió
citos e células endoteliais, que circula na forma de multímeros
e apresenta duas importantes funções:
– mediação da adesão plaquetária nos locais de lesão vascular,
levando à ativação da GPIIb-IIIa e à conseqüente agregação
plaquetária.
– transporte do fator VIII coagulante.
Fator XI
Está envolvido na via intrínseca da coagulação. Sua deficiên
é caracterizada por síndrome hemorrágica com diferentes graus de severidade. Geralmente ocorre após extração dentá
os procedimentos cirúrgicos.
INDICAÇÃO: Investigação de deficiência de fator de via intrínse
coagulação.
No plasma, o fator Von Willebrand e o fator VIII coagulante cir
culam como um complexo constituído em sua grande maioria
pelo primeiro e com um pequeno percentual do segundo. As
HEMATOLOGIA
É uma glicoproteína vitamina K dependente, sintetizada no fí
ou adquirida com tempo de protrombina e de tromboplastina
INDICAÇÃO: Investigação de diátese hemorrágica hereditária
Fator X
atividades funcionais do fator de Von Willebrand são: ligação
ao fator VIII coagulante, à glicoproteína Ib das plaquetas, à ma
triz subendotelial e ao complexo glicoprotéico IIb/IIIa plaque
tário. A complexidade desta grande glicoproteína multimérica
é que lhe confere diferentes funções.
Na célula endotelial, o fator Von Willebrand sintetizado é se
cretado para o plasma ou subendotélio. Nas plaquetas, ele
Fator XII
está contido nos grânulos, sendo secretado após estimulação
Também chamado fator de Hageman, tem importante papel na ativação inicial da via intrínseca da coagulação. Sua defi
não está relacionada a manifestações hemorrágicas,
mas determina alterações na avaliação laboratorial do tempo de tromboplastina parcial ativado.
A deficiência hereditária é rara e as principais condições para a deficiência adquirida são as hepatopatias, síndrome nefrótica e a coagulação intravascular disseminada.
INDICAÇÃO: Investigação de prolongamento do tempo de trom
cial ativado.
Fator XIII
Promove a estabilização do coágulo de fibrina e tem papel na
cicatrização de feridas. O tempo de protrombina e o tempo de
tromboplastina parcial ativado não se alteram quando esse
fator está deficiente. A deficiência hereditária é rara e as prin
cipais condições para a deficiência adquirida são as hepatopa
tias e a coagulação intravascular disseminada.
e ligando-se em seguida ao complexo glicoprotéico IIb/IIIa das
plaquetas ativadas.
Alterações qualitativas e quantitativas na molécula do fator
Von Willebrand resultam na doença de mesmo nome, hemor
rágica e hereditária, e atualmente considerada, no gênero, a pa
tologia mais comum, afetando 1% da população. A deficiência
(qualitativa ou quantitativa) do fator de Von Willebrand deter
mina prejuízo da hemostasia primária devido à pouca adesão
plaquetária ao subendotélio. Nos casos mais graves, há tam
bém comprometimento da hemostasia secundária pela dimi
nuição dos níveis séricos do fator VIII.
Alterações quantitativas são caracterizadas pela redução pro
porcional das atividades antigênicas e funcionais do fator de
Von Willebrand. Dependendo da intensidade, estas deficiên
cias são classificadas em tipo 1 (parcial), tipo 2 e tipo 3 (grave).
As do tipo 2 são caracterizadas por uma redução qualitativa,
apresentando diminuição funcional mais acentuada do que a
atividade antigênica. Subdividem-se nos tipos 2A, 2B, 2M e 2N.
Os tipos 1 e 2 podem não apresentar manifestações hemorrági
cas graves. Os sintomas mais comuns são equimoses, epistaxe,
177
26.10.06 17:36:56
BIOINFORME
sangramento gengival, metrorragia, menorragia e após proce
– Atividade do co-fator da ristocetina, um antibiótico que pro
dimentos odontológicos. A mais comum é a tipo 1, geralmente
move a interação entre o fator de Von Willebrand e o comple
com padrão de transmissão autossômica dominante.
xo glicoprotéico Ib plaquetário. Este teste reflete a atividade
Como muitos pacientes nem sempre apresentam baixos níveis
do fator Von Willebrand, a história clínica e a hereditariedade
devem ser analisados cuidadosamente. A deficiência tipo 1 carateriza-se por sintomas hemorrágicos de intensidade de leve
a moderada, tempo de sangramento normal ou prolongado,
redução dos níveis plasmáticos da fator VIII coagulante, da ati
vidade antigênica do fator Von Willebrand e do co-fator da ris
tocetina, e padrão multimérico normal. A agregação plaquetá
ria induzida pela ristocetina poderá ser normal ou reduzida.
CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA DE VON WILLEBRAND:
– Tipo 1: deficiência quantitativa do fator de Von Willebrand.
– Tipo 2: deficiência qualitativa do fator de Von Willebrand
Subtipo 2A: é a forma mais freqüente da doença tipo 2. Apre
senta redução da função de ligação às plaquetas associada à
ausência dos multímeros de alto peso molecular. Laborato
rialmente, mostra fator VIII coagulante e atividade antigênica
do fator de Von Willebrand normais ou com redução variável,
diminuição da atividade do co-fator da ristocetina e hipoaglu
inação induzida pela ristocetina.
Subtipo 2B: apresenta maior afinidade pela glicoproteína Ib.
Observa-se discreta plaquetopenia, prolongamento do tem
de sangramento, fator VIII coagulante e atividade do fator de Von Willebrand normais ou reduzidos e hiperaglutinação plaquetária induzida pela ristocetina.
Subtipo 2BM: redução da função de ligação às plaquetas não associada à ausência dos multímeros de alto peso molecular.
Laboratorialmente semelhante ao subtipo 2A, o estudo de seu padrão multimérico demonstra a presença de todos os multímeros.
funcional do fator de Von Willebrand, avaliando em várias
diluições do plasma do paciente sua capacidade de induzir
a aglutinação de plaquetas normais, lavadas e formalizadas,
na presença de uma concentração final de ristocetina. Nos
tipos 1 e 3, a redução da aglutinação no teste mostra-se pro
porcional aos níveis antigênicos do fator de Von Willebrand.
No tipo 2B, esta proporcionalidade não ocorre e a atividade
funcional é menor do que a presença antigênica do fator de
Von Willebrand;
– Agregação plaquetária: a maioria dos tipos e subtipos da
doença apresenta hipoaglutinação induzida pela ristoceti
na. Mas os pacientes com subtipo 2B caracterizam-se por
uma resposta aumentada, aglutinando mesmo com con
centrações mais baixas da ristocetina. Deve-se considerar
que pacientes com doença tipo 1 podem apresentar respos
ta normal;
– Análise do padrão multimérico do fator de Von Willebrand:
exame que apresenta complexidade técnica e poderá ser
avaliado por meio de eletroforese em gel. Na doença tipo
1, há uma redução total de todos os multímeros, embora a
composição e a intensidade das bandas multiméricas pos
sam estar normais. Na doença tipo 3, nota-se ausência de
bandas; no tipo 2A, os multímeros de alto e intermediário
peso molecular não estão presentes; e, no tipo 2B, não visua
lizamos multímeros de alto peso molecular.
É preciso cautela ao analisar os resultados dos exames labo
ratoriais de um paciente com suspeita clínica da doença, uma
vez que uma série de situações podem influenciá-los, como a
fase aguda de um processo reacional, estresse, exercícios físi
cos, gestação e uso de estrogênios.
Subtipo 2N: apresenta redução da afinidade pelo fator VIII
MÉTODOS: Fator de Von Willebrand: Imunoturbidimetria.
padrão multimérico normais e baixos níveis do fator VIII coa
bilizadas.
coagulante, atividade antigênica, co-fator da ristocetina e
gulante.
– Tipo 3: redução intensa do fator de Von Willebrand (1%-5%),
da atividade do co-fator da ristocetina e do fator VIII coagu
lante. Clinicamente, os pacientes apresentam manifestações
clínicas graves.
Para confirmação diagnóstica e definição do tipo da doença,
Co-fator da ristocetina: Aglutinação frente a plaquetas sensi
Fibrinogênio
É uma glicoproteína presente no plasma e sintetizada no fígado,
formada por três diferentes pares de cadeias polipeptídicas,ligadas por pontes dissulfeto, que, sob a ação da trombina, formam
empregam-se os seguintes exames:
fibrinopeptídeos A e B. Tem vida média de três a cinco dias.
– Dosagem do fator VIII coagulante;
Condições que podem aumentar sua concentração plasmática:
– Quantificação do antígeno de Von Willebrand;
– Doenças inflamatórias agudas ou crônicas;
– Síndrome nefrótica;
178
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inibidor da ativação do plasminogênio (PAI).
– Coagulação intravascular compensada.
Condições que podem diminuir sua concentração plasmática:
Sua deficiência pode ser quantitativa (tipo I) ou qualitativa
(tipo II). O diagnóstico diferencial é estabelecido através da in
– Coagulação intravascular aguda ou descompensada;
vestigação laboratorial, com teste funcional (avalia a função da
– Doença hepática avançada;
proteína) seguido do teste antigênico (determinação quantita
– Terapia com L-asparaginase;
tiva independentemente da função).
– Terapia com agentes fibrinolíticos (estreptoquinase, uroqui
nase e ativadores de plasminogênio tissular).
Na disfibrinogenemia congênita, os indivíduos afetados po
Sua deficiência se torna um fator de risco à trombose, respon
sável por 3% dos casos em pacientes não selecionados e até
9% dos pacientes abaixo de 70 anos. Mas antes de realizar um
dem ser assintomáticos ou apresentar episódios esporádicos
diagnóstico de deficiência de proteína C hereditária, devemos
de sangramento. A deficiência adquirida pode ocorrer em as
excluir várias condições conhecidas, capazes de ocasionar de
sociação com doença hepática ou renal.
ficiência adquirida.
INDICAÇÃO: Diagnóstico diferencial das coagulopatias adquiri
Deficiências adquiridas são encontradas:
das. Controle da coagulação intravascular disseminada e fibri
– Nas enfermidades hepáticas;
nólise primária.
– Durante terapia com anticoagulantes orais;
MÉTODO: Clauss automatizado.
– Na carência de vitamina K;
Mutação G20210A da protrombina
Vide capítulos de Genética e Biologia Molecular.
HEMATOLOGIA
vada também causa aumento na fibrinólise por inativação do
– Gravidez ou estrogenoterapia;
– Doenças hepáticas/cirrose;
– Na coagulação intravascular disseminada;
– Em períodos de crises vaso-oclusivas em crianças com doen
ça falciforme.
A deficiência de proteína C homozigótica congênita resulta em
processos trombóticos severos, evidenciados no período neo
natal e semelhantes à púrpura fulminante. A do tipo hetero
Plasminogênio
A deficiência de plasminogênio é uma causa rara de trombo
zigótica predispõe a eventos trombóticos, tromboembolismo
venoso primário e tromboses arteriais.
se hereditária. A investigação da deficiência de plasminogênio
deve ser considerada quando excluímos a resistência à proteína
C ativada, as deficiências das proteínas C e S e de antitrombina
III. Níveis diminuídos estão presentes na fibrinólise primária e
secundária, assim como nas doenças hepáticas e em pacientes
em uso de terapia fibrinolítica. O ensaio sofre interferência do
uso de inibidores fibrinolíticos.
MÉTODO: Cromogênico.
Proteína C
Pertence ao grupo das vitaminas K dependentes. Sintetizada
no fígado, tem meia-vida de seis a 10 horas. Como outros fa
tores de coagulação, encontra-se no plasma sob a forma de
proenzima, que para ser ativada necessita de trombina, cálcio
e fosfolipídios. Esta ativação trombina-dependente é potencia
lizada por um fator endotelial, a trombomodulina. A função da
proteína C ativada como anticoagulante se dá por inativação
proteolítica das formas ativadas dos fatores V e VIII (fator Va
e VIIIa), utilizando a proteína S como co-fator. A proteína C ati
INDICAÇÃO: Investigação de pacientes com trombose venosa re
corrente e suspeita de anormalidades congênitas da coagulação.
MÉTODOS: Colorimétrico com substrato cromogênico sintético para
proteína C funcional e imunoensaio para proteína C antigênica.
Proteína S
É uma proteína plasmática, vitamina K dependente, sintetiza
da no fígado e, em pequena proporção, nas células endoteliais
e megacariócitos. Também é encontrada nos grânulos alfa das
plaquetas. Tem meia-vida biológica de dois a três dias.
Ao nascimento, o nível de proteína S livre é idêntico ao do adul
to e a proteína S total é menor. A proteína S livre é mais elevada
no sexo masculino e tende a aumentar com a idade.
Está presente no plasma (aproximadamente 40%) sob forma
livre, ativa, cumprindo função de co-fator da proteína C e ina
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BIOINFORME
tiva (60% do total), associada à C4b-BP que não tem atividade
anticoagulante.
Do ponto de vista fisiológico, desempenha um papel essencial
mente anticoagulante como co-fator da proteína C ativada, for
mando um complexo que em presença de cálcio se fixa às super
fícies fosfolipídicas, aumentando o papel anticoagulante da pro
teína C. Suas deficiências podem ser quantitativas ou qualitativas.
Se forem realizados apenas testes funcionais, não serão detec
tadas deficiências do tipo II. Deve-se usar pesquisa funcional
como triagem inicial. Se o resultado for diminuído, deve-se reali
zar o teste para S livre antigênica. Se a proteína S livre antigênica
também estiver reduzida, um ensaio antigênico para proteína S
total deve ser efetuado para esclarecer o tipo de deficiência.
Várias condições conhecidas causam deficiência adquirida, tais
como:
– Uso de anticoagulantes orais;
– Carência de vitamina K;
– Doença hepática (poderá também se apresentar normal);
– Trombose ativa;
– Procedimentos cirúrgicos;
– Coagulação intravascular disseminada;
– Tratamento com L-asparaginase;
Como havia uma importante variação de resultados nos tem
pos de protrombina entre os laboratórios, pelo uso de reagen
tes e equipamentos de diversas origens e tecnologias, a Orga
nização Mundial de Saúde, o Comitê Internacional de Trombo
se e Hemostasia e o Comitê Internacional para Padronização
em Hemostasia recomendaram a utilização do ISI (Internatio
nal Sensibility Index) e a conversão dos resultados obtidos em
INR (International Normalized Ratio).
O INR (International Normalized Ratio) corresponde ao valor
proporcional entre o TP do paciente e o do padrão em relação
ao ISI. O ISI (International Sensibility Index) é o valor fornecido
pelo fabricante da tromboplastina, resultante da adaptação de
seu material em relação a um padrão internacional e aos dife
rentes equipamentos utilizados.
O ISI permite, portanto, obter tromboplastinas padronizadas,
através da conversão em relação a um único padrão interna
cional, independentemente da origem de fornecimento e do
equipamento utilizado. O resultado do tempo de protrombina
expresso sob a forma do INR (International Normalized Ratio),
usa o ISI, fornece uma padronização e possibilita melhor cor
relação de resultados entre laboratórios e melhor controle da
terapia com anticoagulantes orais.
– Processos reacionais agudos;
– Gravidez;
– Uso de estrogênios e contraceptivos orais.
As deficiências hereditárias ocorrem em 0,7% da população
geral, e são responsáveis por 2% dos pacientes não seleciona
dos com trombose venosa e até 7% dos pacientes de trombose
com menos de 70 anos.
INDICAÇÃO: Investigação das tromboses congênita ou adquirida.
MÉTODOS: Coagulométrico automatizado para proteína S funcio
nal e ensaio imunoenzimático para proteína S livre antigênica.
Protrombina, Tempo e Atividade da
O tempo está prolongado nas deficiências de fatores VII, V, X, II
(protrombina) e I e na presença de alguns tipos de anticoagu
lantes circulantes; em pacientes com doença hepática grave,
em condições que alterem a absorção, síntese e o metabolismo
INDICAÇÕES: Triagem de defeitos da coagulação. Acompanha
mento do uso de anticoagulantes orais (dicumarínicos) e de
pacientes com hepatite e/ou cirrose.
da vitamina K; e em pacientes com hipofibrinogenemia.
180
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Útil na avaliação da capacidade funcional das plaquetas. A re
tração é influenciada pela concentração de fibrinogênio e pelo
Prova do laço – fragilidade capilar
hematócrito, estando diretamente relacionada com a função
O teste positivo pode ocorrer em trombocitopenias — em ge
al com valores inferiores a 20.000 plaquetas/mm —, reações 3
vasculares tóxicas e anormalidades vasculares hereditárias. O aparecimento de grandes petéquias costuma relacionar-se à trombocitopenia, enquanto um ponteado fino é mais associa
ao aumento da permeabilidade vascular. Resultados positi
os podem ser encontrados no período imediatamente após a menstruação, pós-menopausa e em crianças.
LIMITAÇÕES: Os resultados são de difícil interpretação em pes
soas de pele escura, naqueles que antes do exame já apresen
am lesões cutâneas do tipo petéquias e/ou hemorragias. O exa
e pode ser normal em alguns pacientes trombocitopênicos.
INDICAÇÃO: Avaliação da fragilidade capilar, equimoses e san
amentos espontâneos.
MÉTODO: Rumpell-Leede.
Resistência à proteína C ativada
É a causa hereditária conhecida que mais comumente predis
põe à trombose. A proteína C ativada inibe a coagulação por
plaquetária normal. Em pacientes anêmicos, o volume menor
do coágulo pode levar a erros de interpretação. As trombo
citopenias (abaixo de 50.000/mm3) e as trombastenias são
caracterizadas por ausência ou por uma mínima retração do
coágulo, em geral friáveis. Deve-se dar especial atenção aos
casos suspeitos de trombastenia, uma vez que cursam com a
contagem normal de plaquetas.
INDICAÇÃO: Avaliação funcional das plaquetas.
MÉTODO: Rosenfeld.
Tempo de sangramento
HEMATOLOGIA
Retração do coágulo, Avaliação da
O achado de um tempo de sangramento alterado significa difi
culdade em formar um tampão hemostático primário. Em pa
cientes em que a suspeita de plaquetopenia já foi afastada, resta avaliar a presença de defeitos intrínsecos que levem a uma
alteração qualitativa das funções plaquetárias ou de fatores
extrínsecos que também possam interferir nessas funções.
degradar os fatores V e VIII ativados através da clivagem pro
teolítica em resíduos arginina específicos. Os indivíduos com
resistência à proteína C ativada apresentam uma mutação no
fator V que o torna resistente à degradação por essa proteína.
Mais de 95% dos casos se devem à mutação conhecida como
fator V Leiden, que envolve a substituição de arginina na posi
ção 506 por glutamina. Este é o sítio onde a proteína C ativada
cliva o fator Va e esta alteração na seqüência de aminoácidos
torna a molécula mutante (fator V Leiden), também chamada
FVR506Q ou FV:Q506, bioquimicamente resistente à inativa
ção pela proteína C.
A forma heterozigótica da mutação está presente em 5% da
população caucasiana, e o risco de trombose aumenta na pre
sença de um segundo fator de risco, como o uso de contracep
tivos orais, gravidez, deficiência de proteína S, hiper-homocisteinemia e idade avançada.
INDICAÇÃO: Investigação de trombose.
MÉTODO: Detecção do coágulo.
INDICAÇÃO: Avalia a hemostasia primária. É um método sen
el às alterações vasculares e principalmente às mudanças quantitativas e qualitativas das plaquetas.
MÉTODOS: Duke e Ivy.
AMOSTRA: Sangue de polpa digital ou de lóbulo de orelha (Duke); incisão na superfície anterior do antebraço (Ivy).
Trombina, Tempo de
O tempo de trombina é um teste de screening para detectar
a presença de fibrinogênio funcional. Pode ser utilizado para
estimar a velocidade de formação da fibrina.
Tempo de trombina prolongado:
– Anormalidade no fibrinogênio que poderá ser qualitativa
(disfibrinogenemia) ou quantitativa (hipofibrinogenemia
181
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BIOINFORME
severa ou afibrinogenemia congênita, coagulação intravas
cular disseminada, fibrinólise, doença hepática);
– Uso de medicamentos antitrombinas, como a heparina.
INDICAÇÕES: Avaliação da hemostasia. Diagnóstico da coagula
ção intravascular disseminada. Controle de terapêutica heparí
nica e fibrinolítica.
güíneo. Existem dois subtipos comuns do antígeno A. Apro
ximadamente 20% dos indivíduos do grupo A e do grupo AB
pertencem aos grupos A2 e A2B (respectivamente). Indivíduos
Tromboplastina parcial ativada, Tempo de
Está prolongado nas deficiências de um ou mais fatores (I, II, V,
VIII, IX, X, XI, XII) e no uso terapêutico de heparina ou na presen
ça de anticoagulantes circulantes.
do grupo A podem raramente adquirir um antígeno B como
resultado de infecção bacteriana que resulte em liberação de
enzimas. Nem sempre encontra-se concordância entre as clas
sificações direta e reversa. São os casos que exigem maior cui
dado e atenção na investigação.
As principais causas de discrepância na classificação A-B-O são:
– Ausência ou baixa atividade da aglutinina esperada (pacientes
idosos, recém-nascidos e com hipogamaglobulinemia);
– Presença de isoanticorpos irregulares (anti-H, anti-A1);
– Presença de aglutininas frias inespecíficas;
– Antígenos adquiridos ou suprimidos no curso de determinadas
INDICAÇÃO: Triagem de defeitos da coagulação. Controle de he
ação.
patologias (carcinomas, leucemias, dentre outras).
O SISTEMA RH
Determinado pelo aglutinogênio, chamado de fator Rh (D),
está presente em 85% da população. Nos outros 15%, encon
tramos indivíduos Rh (-). É conveniente considerar o Sistema
Rh como um complexo de gens que originará várias combina
ções de três antígenos alternativos; C ou c, D ou d e E ou e. A
tipagem para Rh tem especial importância na prevenção da
doença hemolítica do recém-nascido, em que mães Rh (-), du
rante a gestação ou por transfusão sangüínea, sensibilizam-se
por exposição a hemácias Rh (+), produzindo em conseqüência
Na superfície das hemácias existem antígenos (aglu
tinogênios) geneticamente determinados. A combi
nação e manifestação desses antígenos representam
15 sistemas de grupos sangüíneos, dos quais os prin
cipais são o A-B-O e o Rh.
O A-B-O é o mais conhecido e importante sistema de grupos
sangüíneos, podendo ser considerado mais um fator tissular
devido à presença de seus antígenos específicos na maioria
aglutininas anti-Rh. Em gestações posteriores, estas aglutini
nas passam através da placenta para o feto. Se ele for Rh (-),
terá suas hemácias hemolisadas.
De forma simplificada é conveniente classificar os indivíduos Rh
positivos e Rh negativos pela presença ou ausência do antígeno
RhD, pois é o mais imunogênico depois dos antígenos A e B.
Em caucasóides, nos indivíduos Rh negativos, o gene RHD é de
letado. Em negros e outras populações, foram descritas muta
dos tecidos do organismo.
ções pontuais, deleções parciais e recombinações.
Usa-se, na classificação, soros padrão para identificar a pre
Em indivíduos Rh negativos é necessária a pesquisa da varian
sença de antígenos nas hemácias (prova direta), e células com
antígenos conhecidos para pesquisa de anticorpos livres no
plasma ou soro (prova reversa). A utilização simultânea das
duas provas é a técnica ideal para classificação de grupo san-
te fraca do antígeno Rh(D), chamada variante DU, através de
reação de Coombs para DU.
No antígeno D fraco (DU) há uma redução quantitativa do nú
mero de sítios antigênicos. Em indivíduos parcialmente D, fal
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26.10.06 17:36:59
de controle negativo para evitar que amostras que apresentem
auto-aglutinação sejam erroneamente identificadas como Rh
positivas e quando necessário vários testes deverão ser realiza
dos para a conclusão da tipagem Rh.
Coombs direto
MÉTODO: Hemaglutinação (teste de Coombs).
Fator Rh
INDICAÇÃO: Teste de triagem para o sistema Rh.
MÉTODO: Aglutinação com o uso da combinação de anticorpos Permite a identificação de anticorpos aderidos à superfície das
monoclonais/policlonais.
hemácias. Teste útil no diagnóstico das anemias hemolíticas
do recém-nascido (eritroblastose fetal), doenças auto-imunes
(incluindo alguns casos de doenças sistêmicas) e induzidas por
drogas (alfa metildopa, L-dopa, ácido mefenâmico, penicilina,
cefalosporina, quinidina, digitálicos e insulina).
MÉTODO: Hemaglutinação.
Grupo sangüíneo
INDICAÇÃO: Teste de triagem para o sistema A-B-O.
MÉTODO: Aglutinação com anticorpos monoclonais.
HEMATOLOGIA
Classificações Rh devem sempre ser acompanhadas de teste
INDICAÇÃO: Validação e reconhecimento de variantes do siste
CITOQUÍMICA
duzem anti-D com relativa freqüência.
Du, Coombs para
IMUNO-HEMATOLOGIA
tam um ou mais epítopes do antígeno D. O DVI talvez seja o
fenótipo parcial mais importante, porque estes indivíduos pro
Coombs indireto
Teste de triagem para anticorpos irregulares, principalmente
no acompanhamento das gestantes Rh negativas com prévia
sensibilização, testes de compatibilidade pré-transfusionais
e determinação de antígenos eritrocitários, não evidenciados
por aglutinação direta (por exemplo, variantes fracas de Rh (D),
antígenos Duffy, Kell, Kidd etc.).
O teste é composto de quatro etapas:
Primeira etapa: Detecta anticorpos salinos completos (agluti
ninas da classe IgM) reativos à temperatura ambiente.
Segunda etapa: Detecta anticorpos salinos (IgM), que têm
ação intensificada em meio protéico, e anticorpos incompletos
Colorações citoquímicas são utilizadas na investigação
de diversas patologias, particularmente as hemato
lógicas. Constituem um valioso procedimento para o
diagnóstico e classificação de leucemias e linfomas,em
especial quando associadas ao estudo imunofenotípi
co. A pesquisa pode ser feita em esfregaços de sangue
periférico, imprint de medula óssea, linfonodos etc.
albumínicos mais potentes (aglutininas da classe IgG).
Terceira etapa: Detecta anticorpos incompletos albumínicos
reativos a 37°C.
Quarta etapa: Detecta anticorpos da classe IgG e anticorpos
fixadores de complemento.
A presença de aglutinação e/ou hemólise em qualquer dessas
etapas indica a presença de anticorpo irregular, cujo tipo pode
ser avaliado de acordo com a fase do teste em que se detectou
positividade.
MÉTODO: Hemaglutinação.
Princípios diagnósticos de citoquímica
Detecta a presença de enzimas intracelulares, que catalisam
e controlam várias reações, bem como substâncias específicas
para um determinado tipo celular. A atividade destas enzimas
é demonstrada pela adição de pseudo-substratos, que levam a
uma conversão enzimática colorida.
As células sangüíneas normais e suas precursoras têm ativi
dade e localização enzimática diferentes quando comparadas
a seus correspondentes malignos. A citoquímica se baseia na
relação da morfologia com a distribuição, intensidade e locali
zação da reação na célula.
183
26.10.06 17:37:00
BIOINFORME
Ferro medular
O ferro é constituinte da hemoglobina e da mioglobina, parti
cipando do sistema de transporte de elétrons. O método para
sua detecção permite localizar a forma inorgânica (ferro não
heme) e hemossiderina. Nas anemias, é um teste importante
para a avaliação de suas reservas corporais. Apresenta-se como
grânulos livres, em citoplasma de células do sistema reticulo
endotelial e em sideroblastos. Na anemia ferropriva, normal
mente observa-se a diminuição do ferro medular, e na anemia
sideroblástica, o acúmulo de ferro se traduz pela presença de
sideroblastos anormais (em anel).
Há vários tipos de anemia sideroblástica: o tipo congênito (he
reditário), a deficiência de piridoxina (rara), a anemia sidero
blástica causada por antagonismo da piridoxina, como drogas
usadas no tratamento da tuberculose, e a anemia sideroblásti
ca secundária ao alcoolismo e à intoxicação pelo chumbo.
MÉTODO: Perls’s (reação de azul-da-Prússia).
AMOSTRA: Aspirado de medula óssea.
Fosfatase alcalina leucocitária
A fosfatase alcalina é evidente no citoplasma dos neutrófilos
maduros. A interpretação é feita pelo uso de uma escala de in
tensidade de reação de 0 a 4 cruzes, num score de 0 a 400. A
normalidade dependerá da padronização técnica de cada labo
ratório. Pacientes com leucemia mielóide crônica (LMC) geral
mente apresentam score baixo, o que também acontece em ou
tras condições, como hemoglobinúria paroxística noturna. Pa
tologias como subgrupo de LMC, policitemia vera, mielofibrose
com metaplasia mielóide e reação leucemóide são associadas
com score normal ou elevado.
MÉTODO: Método de Kaplow.
AMOSTRA: Sangue periférico.
Pas – Ácido periódico de Schiff
Detecta o aldeído resultante da oxidação pelo ácido periódico,
que em presença do reativo de Schiff (pararosanilina e meta
bissulfito de sódio) forma composto intracelular de cor ma
genta. Reage com depósitos citoplasmáticos de carboidratos,
mucopolissacarídeos e glicoproteínas. Em células hematopoié
ticas o glicogênio é a principal fonte de positividade. A maioria
das células hematopoiéticas contém material positivo em con
centração variável. A linhagem granulocítica tem positividade
crescente com a maturação celular. Nos casos de LMA-M6, o
PAS tem positividade granular (em bloco) nos precursores eri
tróides, e difusa nos estágios mais diferenciados. Na LLA, os lin
foblastos freqüentemente demonstram positividade granular
ou em bloco.
AMOSTRA: Sangue periférico, aspirado de medula óssea.
Sudan Black
Essa reação detecta lipídios intracelulares, particularmente
fosfolipídios de membrana. Cora linhagem granulocítica e
monocítica, tornando-se mais intensa em células com maior
grau de maturação. Os mieloblastos normais geralmente são
negativos. Os linfócitos e as séries megacariocítica e eritróide
também são negativos. Há uma relação entre a reatividade do
Sudan Black e a peroxidase. É usado para distinguir as leuce
mias agudas linfoblásticas das mieloblásticas.
AMOSTRA: Sangue periférico, aspirado de medula óssea.
Citometria de fluxo
O surgimento e a possibilidade do uso dos anticorpos policlo
nais e monoclonais na rotina laboratorial permitiram um gran
de avanço no diagnóstico das doenças que envolvem o siste
ma imune, como neoplasias, síndromes de imunodeficiência
e doenças reumáticas, e tornaram-se uma importante ferra
menta em diversas áreas da medicina laboratorial. Vários an
ticorpos monoclonais surgiram, possibilitando a identificação
de diferentes tipos celulares e de seu estágio de maturação,
por meio de reações com antígenos citoplasmáticos, nucleares
e da membrana.
Os anticorpos são selecionados para reconhecer e mostrar
reatividade, específica e seletiva, a determinada população ou
subpopulação de células, hematopoiéticas ou não, que se de
seja estudar: linfócito T, linfócito B, célula mielóide, natural kil
ler e antígenos que identificam ativação celular, de valor prog
nóstico ou não relacionados a linhagens hematopoiéticas. O
antígeno pesquisado pode ser proteína, glicoproteína, enzima,
ácidos nucléicos (RNA/DNA) ou um gene (por exemplo, p53, CerB-B2 etc.).
Devido ao grande número de anticorpos disponíveis contra an
tígenos de superfície leucocitária, foi definida a nomenclatura
CD (cluster differentiation) no Primeiro Workshop Internacio
nal de Antígenos de Diferenciação de Leucócitos Humanos, em
1982, em Paris, para a padronização técnica entre as diferentes
instituições. Desde então, várias atualizações foram feitas par
ticularmente para o estudo dos fenótipos nas neoplasias.
As metodologias para análise imunofenotípica podem ser sub
divididas em duas grandes categorias: a análise por citometria
em fluxo com células em suspensão e por imunoistoquimica
em corte de tecido.
184
26.10.06 17:37:00
– Mielograma;
fluorocromos, para reagir com moléculas que integram a su
– Morfologia celular;
perfície, o citoplasma ou o núcleo celular, formando complexos
– Citoquímica;
antígeno-anticorpo. A montagem de um painel tem como ob
– Imunofenotipagem para neoplasia hematológica por cito
jetivo identificar a linhagem celular, pesquisando seus vários
metria em fluxo;
fenótipos, e determinar o estágio maturativo de sua população.
– Citogenética e genética molecular;
A história clínica do paciente é fundamental para orientar a
– Biópsia de medula óssea, gânglios linfáticos e outros sítios
investigação laboratorial nas neoplasias hematológicas.
A proliferação celular é linfóide, mielóide ou não hematopoiética?
A população hematopoiética é reacional ou neoplásica?
A identificação do tipo celular envolvido na neoplasia é impor
tante por fornecer informações que complementam o diag
extranodais;
– Imuno-histoquímica de medula óssea, gânglios linfáticos e
outros sítios extranodais.
Imunofenotipagem por citometria em fluxo
nóstico clínico e direcionam a conduta terapêutica. O SNC, por
PRINCÍPIOS
exemplo, mostra-se mais freqüentemente envolvido na leu
A citometria em fluxo é um método de mensuração em que as
cemia linfoblástica aguda (LLA) do que na leucemia mielóide
aguda (LMA); a leucemia promielocítica (LMA-M3) associa-se à
coagulação intravascular; a leucemia monocítica aguda (LMAM5) à infiltração cutânea e gengival etc. Determinar o tipo
celular também traz informações sobre as taxas de sobrevida
e cura entre os pacientes, como na LLA em crianças, em que
há protocolos terapêuticos já bem estabelecidos. Essa classifi
cação possibilita a comunicação entre os profissionais para a
definição dos subtipos de leucemias e linfomas, o que facilita a
troca de dados e a ampliação do conhecimento.
HEMATOLOGIA
– Hemograma;
CITOQUÍMICA
Na imunofenotipagem por citometria em fluxo, usam-se an
ticorpos monoclonais e policlonais (AcMO/PO), associados a
células são suspensas em um meio isotônico e injetadas numa
câmara de fluxo, passando enfileiradas, uma a uma, por sen
sores que analisam suas características físicas e/ou biológicas.
A célula é previamente marcada com um anticorpo monoclo
nal, ligado a uma substância fluorescente. Quando passa pela
câmara de fluxo, a luz gerada pelo laser (light amplification by
stimulated emission of radiation) incide sobre ela; os ângulos de
dispersão da luz e as cores emitidas pelo fluorocromo são guia
dos pelo sistema óptico do citômetro e detectados por senso
res. Estes sinais são transformados em números e histogramas,
analisados por um software e impressos quando necessário.
O que pesquisar
O estudo laboratorial das neoplasias hematológicas é feito
com dados citomorfológicos, citoquímicos, imunofenotípicos
e cromossômicos. A associação destes recursos contribui para
um diagnóstico mais acurado, com elevada correlação clínico
laboratorial, importantes informações sobre o prognóstico e a
conduta terapêutica, além de otimizar o monitoramento das
neoplasias hematopoiéticas.
Na última década, embora inúmeros recursos biotecnológicos
tenham se tornado rotina em laboratórios clínicos, foi a imu
nofenotipagem por citometria em fluxo que revolucionou a
O material a ser estudado é submetido a uma análise por mi
croscopia óptica para avaliação da morfologia e viabilidade
celular antes de seu preparo para citometria. No citômetro de
fluxo, a população celular é selecionada pelo ângulo de refra
ção da luz, fornecendo informações sobre volume, organelas
internas (complexidade) e cores emitidas pelos fluorocromos
conjugados aos AcMO/PO. A análise é multiparamétrica (dois
ou mais AcMO/PO conjuntamente), com utilização de dois ou
mais fluorocromos de espectros de excitação diferentes (cores).
Com este recurso é possível isolar a população com marcação
previamente conhecida (CDs) e identificá-la por métodos de
seleção (divisões gráficas) que circunscrevem estas áreas con
avaliação celular. Trata-se de método rápido e preciso, que pos
forme a necessidade do estudo.
sibilita, entre outras aplicações, a classificação de leucemias e
A aplicação clínica da citometria visa responder questões espe
linfomas. Os métodos tradicionais de avaliação celular, como a
citomorfologia e a citoquímica, podem ser usados em conjun
to com a citometria em fluxo, aumentando a correlação clínico-laboratorial.
Os seguintes exames são de grande auxílio no estudo de leu
cemias e linfomas:
cíficas, após o screening de investigação diagnóstica. Assim, a
escolha dos AcMO/PO utilizados pelo laboratório depende das
informações clínicas fornecidas pelo médico e da análise cito
lógica. O sucesso do estudo depende, portanto, da correta es
colha dos soros imunes usados e da forma como os dados são
analisados, observando-se número de células, tipo de padrão
citológico, predominância celular e padrão citoquímico.
185
26.10.06 17:37:00
BIOINFORME
A citometria em fluxo serve para a realização da imunofeno
tipagem para neoplasia hematológica, na pesquisa e monito
ramento de neoplasias hematológicas e no acompanhamento
de pacientes com imunodeficiência (painel para pesquisa de
imunodeficiência). Os anticorpos mono e policlonais utilizados
têm especificidade para diversas populações celulares.
Na tabela a seguir estão descritos os principais anticorpos e
suas reatividades:
Imunofenotipagem para neoplasia hematológica
Utilizada para definir quadro neoplásico hematológico, linha
em celular, monitoramento pós-quimioterapia e doença resi
ual mínima. O resultado inclui descrição técnica do padrão ce
ular, valores percentuais de cada CD, análise multiparamétrica
para revelar co-expressão e conclusão associada à patologia.
MÉTODO: Imunofenotipagem de superfície e intracelular por citometria em fluxo.
AMOSTRA: Sangue periférico (tubo com EDTA).
VOLUME: 5mL (mínimo -1mL dependente da celularidade).
AMOSTRA: Aspirado de medula óssea (tubo com heparina sódica).
Seringa com heparina (Liquemine - 0,1/10,0mL MO).
VOLUME: 5mL (mínimo -1mL dependente da celularidade).
OBSERVAÇÃO: Encaminhar quatro lâminas com distensões não fixadas, confeccionadas no momento da coleta (SP e/ou MO).
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são celular.
SP: – Até 24 horas após a coleta;
– Após três horas da coleta, manter sob refrigeração;
– Após 24 horas, a amostra será submetida a teste de via
bilidade celular para averiguação da qualidade do ma
terial.
– Condições inaceitáveis:
amostra congelada;
amostra coagulada;
amostra com mais de 36 horas da coleta.
Segue-se a descrição dos diversos anticorpos mono e policlo
nais utilizados em painel para o diagnóstico das neoplasias
hematopoiéticas.
CD1A
CD4
Identifica uma molécula glicoprotéica de 62kDa, cadeia sim
ples na superfície celular. O antiCD4 apresenta reatividade
com subpopulação de linfócitos T (helper/inducer) e monócitos/macrófagos. O CD4 tem papel nas interações entre células
T-T,T-B ou T-macrófago, via reconhecimento da molécula Major
Histocompatibility Complex (MHC) classe II. As células T-helper
são essenciais para a indução da diferenciação dos linfócitos B
e para o desenvolvimento das células T supressoras na modu
lação da resposta imune.
A determinação de células T CD4+ é utilizada no diagnóstico
e prognóstico de imunodeficiências, como síndrome DiGeorge
(aplasia tímica), agamaglobulinemia e síndrome da imunode
ficiência adquirida (Aids). Em neoplasias T, é útil para carac
terizar leucemia/linfoma de células T do adulto, LLA-T, LLC-T,
síndrome de Sézary e micose fungóide.
Identifica uma molécula glicoprotéica de membrana com peso
CD5
molecular de 49kDa associada com 2-microglobulina. Este an
O CD5 reconhece um antígeno glicoprotéico de cadeia sim
tígeno é encontrado em timócito cortical comum – estágio II
(forte reatividade), células dendríticas, células interdigitantes e
de Langerhans. É usado normalmente para definir estágio no
timócito, diagnóstico das histiocitoses e na caracterização de
leucemias e linfomas.
CD2
Este monoclonal reconhece epítopes glicoprotéicos monomé
ricos de 50kDa de superfície celular. Apresenta reatividade com
linfócitos T, timócitos e células natural killer. O CD2 é conhecido
como pan-T e sua utilização ajuda a caracterizar leucemia lin
focítica aguda T (LLA-T), leucemia linfocítica crônica T (LLC-T),
síndrome de Sézary e no estudo de linfomas e imunodeficiên
cias. O CD2 normalmente é expressado na LMA M3.
CD3
Identifica um complexo glicoprotéico que compreende quatro
estruturas polipeptídicas invariáveis, designadas: g (25-28kDa),
d (20kDa), e (20kDa), z (21kDa), que integram a superfície celu
lar e o citoplasma (transmembrânica). É não covalente, está as
sociado ao polimórfico TCR / e interage com o heterodímero
TCR / . O antígeno CD3 determina linhagem específica de
linfócitos T e sua expressão no citoplasma (cCD3) caracteriza
timócito/célula T imatura e, quando na membrana, o linfócito
T maduro.
Os anticorpos antiCD3 são úteis para sondar a região constante
dos receptores de células T, que se expressam exclusivamente
nos linfócitos T imunocompetentes, no monitoramento de imu
nodeficiência, doenças auto-imunes e nas leucemias e linfomas.
HEMATOLOGIA
ascítico neoplásicos e linfonodos após preparação em suspen
CITOQUÍMICA
ARMAZENAMENTO E TRANSPORTE: SP, MO, LCR, derrame pleural e
ples com 67kDa e é considerado pan-T por estar presente nos
linfócitos T periféricos e nos timócitos. Também é encontrado
em pequena subpopulação de linfócitos B e algumas células B
neoplásicas.
No estudo de neoplasias hematológicas,pode estar presente em
LLA-T, LLC-T, linfoma linfoblástico e síndrome de Sézary. Usado
em conjunto com um pan-B (por exemplo, CD19), diferencia as
células de neoplasias T das células B CD5+ na LLC-B. Diminuem
em desordens do sistema imune, em doenças como esclerose
múltipla, lúpus eritematoso sistêmico e eczemas severos.
CD7
Detecta uma glicoproteína de 40kDa da superfície de células T
maduras e imaturas. O gene que codifica para CD7 divide ho
mologia de seqüência com cadeia TCR. Acredita-se ser o pri
meiro antígeno associado à linhagem T. É reconhecido antes
e durante o desenvolvimento do timo, portanto, presente em
estágios de pré-timócito na córtex subcapsular. A ausência de
CD7 em crianças com imunodeficiência sugere que tem papel
importante nos estágios iniciais do desenvolvimento da célula T.
O CD7 funciona como receptor para Fc de IgM, exprime-se na
maioria das células periféricas, inclusive CD4, CD8 e natural
killer, e está ausente em outras populações. Está fortemente
presente na maioria das células precursoras TdT(+) da leuce
mia linfoblástica aguda, mas é consistentemente negativa em
células B, TdT(+). O CD7 distingue precursores de T e B na LLA
e se expressa em pequena proporção de LMA e LMC, especial
mente M4 e M5, e na maioria das neoplasias T pós-tímicas.
Como outros antígenos pan-T (CD2, CD3, CD5), CD7 também
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BIOINFORME
pode ser aberrantemente deletado em populações de neopla
sias T. Expressa-se de forma pouco expressiva ou não se expres
sa na síndrome de Sézary; está ausente em leucemia/linfoma
T do adulto.
CD8
Identifica uma molécula de membrana com aproximadamen
te 32-34kDa. Os linfócitos T CD8+ funcionam na regulação da
resposta imune T e B e também na reação de células T citotóxi
cas. Esta molécula interage com o TCR como co-receptor para o
Major Histocompatibility Complex (MHC), classe I, no reconhe
cimento antigênico.
A expressão deste fenótipo é encontrada em subpopulação de
linfócitos T periféricos (citotóxico/supressor), timócitos e célu
las natural killer. No estudo de neoplasias hematológicas, pode
contribuir para caracterizar leucemia/linfoma de células T do
CD11B
Identifica uma glicoproteína com duas subunidades de 95kDa e
165kDa,reconhecida como receptor de complemento C3bi (CR3).
É um membro da família das moléculas de adesão, denomina
da integrina, e media a interação de monócitos e polimorfonu
cleares ao endotélio vascular. Marca granulócitos e monócitos e
uma população de natural killer. É utilizado no estudo de célu
las neoplásicas em leucemias mielomonocíticas, monocíticas e
menos freqüentemente na leucemia mielóide aguda.
CD11C
Identifica uma glicoproteína com duas subunidades de 95kDa
e 150kDa. É um membro da família das moléculas de adesão
denominada integrina. Expressa-se em granulócitos, monóci
tos e macrófagos, natural killer e em linfócitos T e B ativados. A
molécula CD11c também está envolvida na quimiotaxia, fago
adulto, LLA-T e LLC-T. É relatado aumento dos níveis de linfóci
citose e adesão celular.
tos T CD8+ no sangue periférico em infecções pelo vírus Eps-
Na leucemia mielóide aguda (LMA), a expressão no grupo FAB
tein-Barr.
CD10 (CALLA)
Identifica uma glicoproteína de 100kDa semelhante a uma en
dopeptidase humana, associada à membrana (NEP, metaloen
dopeptidase e encefalinase), e é conhecido como antígeno
comum da leucemia linfoblástica aguda (CALLA). O antígeno
CD10 não é leucemia específico ou está restrito às linhagens T
ou B; entretanto, sua utilização em conjunto com outros mar
cadores tem possibilitado definir estágio maturativo com valor
prognóstico.
O CD10 também é encontrado em tecido não-hematopoiético,
como epitélio glomerular e tubular proximal, células mioepite
liais da mama, fibroblastos, epitélio do intestino delgado fetal,
melanoma, retinoblastoma, carcinoma de mama e cólon. Este
antígeno é expresso no estágio pré-pré B/pré-B dos linfócitos
B, nos precursores T (timócito estágio I), stem cells e neutrófi
los. O CD10 é relatado em 75% das células precursoras da LLA-B,
indicando relativo bom prognóstico, e mais de 90% dos casos
de LMC em crise blástica linfóide, linfoma de Burkitt e linfoma
folicular.
CD11A
A integrina CD11a é uma molécula associada à função leucoci
tária de 180kDa, que se liga de forma não covalente à outra in
tegrina (CD18). CD11a promove adesão homotípica entre célu
las linfóides, adesão heterotípica com células de endotélio vas
cular, interfere com outras moléculas de adesão, como CD54
(ICAM-1), CD102 (ICAM-2) e CD50 (ICAM-3). Reage fortemente
com 96% das células T e B periféricas, monócitos, granulócitos,
timócitos e com leucemias de linhagem linfóide.
M4 e M5 é de 50% ou mais. Raramente se apresenta em FAB
M1, M2 e M3. Outra importante aplicação deste marcador é na
caracterização da tricoleucemia (hairy cells leukemia) e em lin
foma monocitóide de célula B.
CD13
Identifica uma glicoproteína de 150kDa com expressão intra
e extracelular. É encontrada na maioria das células de origem
mielóide e normalmente ausente em linfócitos T e B. É impor
tante para a diferenciação entre linhagem mielóide e linfóide.
Este fenótipo é encontrado em 75% a 95% das leucemias mie
lóides agudas (LMA – classificação FAB M1 a M5), e em aproxi
madamente 90% das LMC em crise blástica mielóide.
CD14
Identifica uma glicoproteína de 55kDa, reconhecida por um
grupo heterogêneo de anticorpos AcMO/PO, dos quais os prin
cipais são MO2 e MY4, específicos para diferentes epítopes. O
gene localizado no cromossomo 5 codifica CD14 e também vá
rios fatores de crescimento e receptores de interleucina. Esta
região é freqüentemente deletada em leucemias mielóides. O
CD14 se expressa em alta densidade em 90% dos monócitos
periféricos e em 5% a 10% das células de medula óssea normal.
Este antígeno está ausente em unidades formadoras de colô
nias de granulócito-macrófago e células T e B.
O CD14-MY4 apresenta expressão em 90% das células na LLCB, em 80% dos linfomas não-Hodgkin foliculares e em 40% nos
difusos. O CD14 tem importante papel para a caracterização
dos subgrupos FAB M4 e M5 por apresentar expressão em 50%
a 90% dos casos. CD14 tem baixa expressão em M1 e M2 e está
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com CD19 para indicação de estágio maturativo.
CD15
CD21
Identifica um carboidrato que representa um determinante
Identifica um antígeno de membrana de 140kDa, receptor para
antigênico, presente em diferentes espécies de moléculas de
o vírus Epstein-Barr (EBV) e C3d (principalmente células den
uma mesma célula, por modificações específicas de antígenos
dríticas centro-foliculares). Encontrado em células B maduras e
previamente existentes. Está na maioria das células blásticas
ausente em linfócitos T, monócitos e granulócitos, o CD21 se ex
da medula óssea e nos granulócitos do sangue periférico. Sua
pressa após CD19 e CD20 na ontogenia de células B; portanto,
expressão antigênica aumenta com a maturação mielóide,
está ausente em células imaturas e também em plasmócitos
relacionada à diferenciação granulocítica. Está presente em
e células B ativadas. A expressão de CD21 é maior em tecidos
linfócitos T, linfócitos B, natural killer e na maioria das células
linfóides que no sangue periférico, podendo estar presente na
CD4+ e CD8+ ativadas.
leucemia linfocítica crônica, leucemia prolinfocítica, linfomas
Expressa-se nas leucemias mielóides em 50% a 70% M1, M2 e
M3, e 75% a 90% de M4 e M5 (classificação FAB). É potencial
mente utilizada para diagnóstico diferencial entre LMA e LLA.
CD16
É identificado como receptor Fc da IgG (FcgRIII) com PM de
73kDa. Este antígeno tem expressão em granulócitos, monóci
tos, macrofágos e em células natural killer.
CD19
Identifica uma glicoproteína de membrana de 90kDa, e é o an
tígeno mais precocemente expresso na diferenciação da linha
gem B (estágio pré-pré-B), porém ausente em plasmócitos. É o
principal pan-B, está presente em todos os linfócitos B periféri
cos e em aproximadamente 5% de todas as células da medula
óssea. O anticorpo antiCD19 é restrito à linhagem B.
É utilizado na avaliação de LMC, em crise blástica linfóide, lin
fomas não-Hodgkin, leucemia linfoblástica aguda, leucemia
linfocítica crônica, mas ausente em mieloma múltiplo. Nor
malmente não se expressa em neoplasias T precursoras ou
pós-tímicas e assim sua importância é na diferenciação entre
neoplasias B e T.
CD20
Identifica uma fosfoproteína de membrana de 35kDa, presente
em células B normais do sangue periférico e tecidos linfóides.
Ausente em linfócitos T periféricos, monócitos e granulócitos.
Na ontogenia das células B, o CD20 se expressa após HLA-DR,
TdT, CD19 e CD10, coincidindo com o estágio pré-B na matura
ção celular.
É marcador para avaliação de malignidade, expressando-se
em linfomas não-Hodgkin e leucemias linfoblásticas, secre
tores ou não de imunoglobulina de superfície, mas ausente
em mieloma múltiplo. Aproximadamente 50% das células B
de linfoma/leucemia linfoblástica aguda são CD19 positivo e
HEMATOLOGIA
CD20 negativo. Este marcador pode ser utilizado em conjunto
CITOQUÍMICA
ausente em M3 e M6. Assim, este marcador tem grande utili
dade na subclassificação das leucemias mielóides agudas.
foliculares, linfomas de grandes células e linfoma linfoblástico.
Está ausente nos linfomas com diferenciação plasmocitóide,
mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenström e na
maioria dos linfomas/leucemias linfoblásticas B.
CD22
Identifica um heterodímero constituído de glicoproteínas de
membrana, de peso molecular 130kDa e 140kDa. É um antí
geno B restrito e aparece no citoplasma em estágio pré-B e
na superfície de células em repouso e maduras. A expressão
desaparece quando as células são ativadas. O CD22 segue-se
ou acompanha a expressão de IgM de superfície e precede ou
acompanha IgD de superfície. Aproximadamente 80% das cé
lulas TdT positivas de medula óssea e 95% das células B perifé
ricas expressam CD22.
O padrão de expressão nas neoplasias de células B é hetero
gêneo. A maioria das leucemias linfocíticas agudas, linfomas
não-Hodgkin, leucemia tipo hairy cell e leucemia prolinfocítica
exprimem CD22 de superfície ou citoplasmático. A leucemia
linfocítica crônica, a macroglobulinemia de Waldenström e o
linfoma com diferenciação plasmocitóide exprimem percen
tual variável de CD22, que, entretanto está ausente no mielo
ma múltiplo, constituindo, portanto, um marcador importante
para diferenciar células B e T.
CD23
Identifica uma proteína de 45kDa, antígeno B específico de ati
vação celular e com expressão fraca em células em repouso.
Quando as células positivas para IgM e IgD de superfície são
ativadas, elas passam a expressar CD23 em 24 horas. O fenóti
po não está presente em células que perderam IgD e passaram
a expressar IgG ou IgA. O CD23 pode se apresentar sob forma
transmembrânica ou solúvel. A solúvel tem atividade autócrina
na promoção do crescimento e vida média de uma a duas ho
ras na superfície da célula. Células de zona marginal B e centro
189
26.10.06 17:37:03
BIOINFORME
germinativo expressam CD23 em alta densidade e fracamente
multipotentes. Expressa-se também em 1% a 2% das células
na zona do manto. O CD23 não se expressa em precursores B,
normais da medula óssea, em mais de 90% das hematopoié
células T em repouso ou ativadas e células mielóides.
ticas imaturas e vai se perdendo com a maturação celular.
CD24
e mielóides agudas.
O antígeno CD24 é uma sialoproteína de membrana com PM
Este marcador está presente em 60% das leucemias linfóides
35kDa a 45kDa. Utilizado para caracterizar a diferenciação he
CD36
matopoiética, reconhece linfócitos B da fase pré-B até a fase
Identifica uma glicoproteína de PM de 90kDa expressa na su
madura, a maioria das células de medula óssea que apresen
perfície celular. Sua reatividade é direcionada para monócitos e
tam grânulos e polimorfonucleares em sangue periférico. Está
plaquetas (GPIIIb). É utilizado na caracterização de LMA-M4/M5
ausente em células plasmáticas. Quanto às células neoplási
em conjunto com CD13 e CD33 e na LMA-M6 associado à CD71
cas, reconhece as leucemias linfoblásticas agudas não T, não
e glicoforina-A.
B, algumas leucemias mielóides atípicas, leucemias linfocíticas
crônicas B e linhagens celulares transformadas pelo vírus Eps-
CD37
tein-Barr.
Identifica uma molécula transmembrânica de 40kDa a 52kDa.
CD25 (RECEPTOR DE IL-2)
A molécula com terminações amina e carboxila de localização
intracelular é fortemente glicosilada na alça extracelular e
Reage com uma glicoproteína na superfície celular de 55kDa,
tem alto conteúdo hidrofóbico. O antígeno está presente em
reconhecida como receptora de interleucina-2. O CD25 apre
células B periféricas e de centro germinativo e aparece após
senta expressão em células T ativadas, células B e monócitos.
estágio pré-B, mas está ausente no estágio de plasmócito. Tem
Tem importante papel na caracterização de tricoleucemias
baixa expressão em células T, granulócitos e monócitos.
(hairy-cell leukemia).
CD30
CD38
Identifica uma glicoproteína de peso molecular 45kDa e sua
Identifica uma glicoproteína de cadeia única de 105kDa (antíge-
distribuição nos tecidos parece ser dependente da diferencia
no Ki-1), presente em tecidos normais, como as células linfóides
ção e ativação celular. O CD38 é um marcador de baixa especi
que circundam centros germinativos, áreas interfoliculares de
ficidade; entretanto apresenta alta sensibilidade para inúme
tecido linfóide (células T e B reativas) e células neoplásicas de
ras neoplasias hematológicas.
Reed-Sternberg. Tem aplicação no diagnóstico de linfomas de
Está presente em células T e B ativadas, monócitos, natural kil
grandes células, linfoma de Hodgkin e alguns linfomas T pleo
mórficos periféricos, associados ou não à infecção pelo HTLV-1.
CD33
Identifica uma glicoproteína transmembrânica de peso mole
cular 67kDa. Tem importante homologia com a glicoproteína
associada à mielina. O antígeno tem expressão nos monócitos
do sangue periférico, porém não nos granulócitos maduros, linfócitos,eritrócitos e plaquetas. Aproximadamente 30% das célu
las da medula óssea normal são positivas, incluindo as colônias
precursoras de células mielóides (reatividade até mielócito).
Aproximadamente 85% dos casos de leucemia mielóide aguda
são positivos para CD33. É utilizado para diagnóstico diferen
cial entre leucemias mielóides e linfóides.
CD34
ler, células plasmáticas e timócitos medulares. Sua expressão
pode estar presente como valor prognóstico em leucemia lin
focítica crônica e no mieloma múltiplo.
CD41
Identifica a cadeia
da integrina (IIa/IIIb) que se liga covalen
temente à cadeia
(CD61), formando um complexo glicopro
téico na superfície celular. É denominado panplaquetário com
receptor para fibrinogênio, fibronectina, trombospondina etc.
Expressa-se em plaquetas, megacariócitos e células endote
liais, participando na agregação plaquetária. O CD41 é útil para
o diagnóstico de leucemia megacarioblástica (FAB - M7).
CD42 A, B, C, D
Identifica uma glicoproteína transmembrânica de 170kDa,
composta de cadeias a e b. O antígeno é encontrado em pla
Identifica uma sialoproteína transmembrânica de cadeia úni
quetas, megacariócitos e células endoteliais. É utilizado para
ca, peso molecular 100kDa. É o primeiro marcador a se expres
caracterização de leucemia megacarioblástica e síndrome de
sar em células progenitoras hematopoiéticas humanas, uni e
Bernard-Soulier.
190
26.10.06 17:37:04
A família do antígeno leucocitário comum (LCA), composta de
Ver CD55 e CD59 (Hemoglobinúria paroxística noturna).
seis membros, contém glicoproteínas com peso molecular va
riando de 180kDa a 240kDa. A diferença entre os vários mem
bros se dá na seqüência de proteínas e conteúdo de carboidra
tos. É encontrada em células de origem hematopoiética, exceto
eritrócitos e plaquetas. Tem papel em vários processos imuno
lógicos como interação célula-célula, diferenciação e ativação
de linfócitos T e B, citólise por natural killer e por linfócito T ci
totóxico. As células T exprimem os antígenos de mais de um
membro com padrão mais complexo e as células B de maior
peso molecular. Os anticorpos AcMO/PO podem exprimir epí
topes comuns a todos os LCA ou reconhecer epítopes restritos.
Os comuns são codificados por ligação de éxons ou por reações
químicas específicas, como a glicosilação.
Este marcador está associado à ativação e não à função es
pecífica da célula. É utilizado no diagnóstico diferencial entre
linfocitoses reativas e leucemias/linfomas e entre os tumores
hematopoiéticos e os epiteliais/mesenquimais.
CD55
CD61
Identifica uma integrina, subunidade , de composição glico
protéica, PM 110kDa. Associa-se de forma não covalente à ca
deia
(CD41) das integrinas, formando complexo. Está envol
vida na agregação e adesão plaquetária à matriz extracelular.
Sua expressão é relativamente específica para megacariócitos,
plaquetas e macrófagos. CD61 é utilizado no diagnóstico da
leucemia megacarioblástica (FAB - M7).
CD64
Identifica uma glicoproteína monomérica de 75kDa com alta
afinidade por IgG. Expressa-se em macrófagos, monócitos e
neutrófilos induzidos por interferon , resultando em células
que são ativadas no mecanismo oxidativo.
CD71
Identifica uma glicoproteína de 94kDa, que pode se apresen
tar como dímero de 190kDa unido por ponte dissulfeto. Atua
Ver CD55 e CD59 (Hemoglobinúria paroxística noturna).
como receptor de transferrina, essencial para o transporte de
CD56
em células benignas quanto malignas, mas não é dependente
Identifica uma glicoproteína de 200kDa a 220kDa, com função
desconhecida. Expressa-se em 10% a 20% dos linfócitos perifé
ricos. Mais de 90% das células CD16+ em repouso, com aspecto
morfológico de células granulares ou natural killer são posi
tivas para CD56 e provavelmente representam uma terceira
linhagem de células linfóides. Diferencia-se na medula óssea,
de onde sai nos estágios iniciais da maturação. É encontrada
no sangue periférico, medula óssea e amígdalas, sendo pratica
mente ausente em outros tecidos linfóides. Tem papel na regu
lação da hematopoiese, na defesa contra células neoplásicas e
infectadas por vírus, não requerendo sensibilização prévia pelo
antígeno. É morfológica e funcionalmente homogênea, mas
imunofenotipicamente heterogênea, dividindo moléculas ci
toplasmáticas e de superfície com linfócitos, monócitos etc.
O CD56 é uma molécula de adesão de células neurais (N-CAM)
e sua co-expressão com antígenos de histocompatibilidade
ainda é controversa. Está presente em células que na maioria
das vezes co-expressam CD2, CD5 e CD8. Esta população, quando negativa para CD16, compõe um subgrupo de células T cito
tóxicas que têm morfologia de células granulares.
O CD56 se expressa em células T, citotóxicas ou não. Quando ci
totóxicas, são IL-2 dependente para liberação de linfocinas res
ponsáveis pela atividade killer. O CD56 tem sido usado como
marcador de prognóstico na LMA-M3.
HEMATOLOGIA
CD59
CITOQUÍMICA
CD45
ferro nas células em proliferação. O antígeno se expressa tanto
do ciclo celular. Está presente em todas as células hematopoié
ticas em proliferação, algumas não hematopoiéticas, e em al
guns tecidos fetais. Não se expressa em células maduras do
sangue periférico.
Entre os linfomas não-Hodgkin, o CD71 se expressa em linfo
blastos malignos precursores de células T, exibindo fenótipo de
timócito imaturo. É variavelmente expresso em neoplasias de
células T pós-tímicas e linfoma imunoblástico plasmocitóide
de células B.
CD79A
Identifica uma glicoproteína citoplasmática de 47 kDa(mb-1),
presente nos linfócitos B. O CD79a está em vários estágios de
diferenciação de célula B, provavelmente antes da expressão
de cadeia mu, detectado somente no citoplasma. Importante
marcação de LLA-B precoce.
CD79B
Identifica uma glicoproteína heterodimérica de 33kDa a 40kDa,
pertencente à superfamília das imunoglobulinas. O antígeno,
presente na superfície das células B, se liga covalentemente
à cadeia à célula B em estágio pré-B. Expressa-se em células
normais e neoplásicas em estágio pré-B e se perde antes do
estágio de plasmócito.
191
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BIOINFORME
CD103
Este anticorpo monoclonal reage com um epítope localizado
em uma cadeia polipeptídica de 150kDa, normalmente pre
sente na membrana celular de linfócito T associado à mucosa.
Tem expressão em linfoma intestinal de linfócito T associado à
Nas fases iniciais, as células T apresentam o HLA-DR, mas rapida
mente o perdem quando se tornam circulantes. O antígeno se
expressa na maioria das células precursoras de leucemias/linfomas B que são TdT positivos e nas neoplasias B de células ma
duras (TdT negativas), secretoras ou não de imunoglobulinas.
doença celíaca e em hairy cell leukemia.
As células B maduras com diferenciação plasmocitóide (TdT
CD117
mas linfoplasmocitóides expressam variavelmente o HLA-DR,
Identifica um epítope extracelular de proto-oncogene (C-KIT)
pertencente à família dos receptores tirosinoquinase. O antíge
no é o receptor para um fator de crescimento e se expressa em
poucas células da medula óssea normal. A maioria das células
CD117+ co-expressam CD34. É utilizado para identificação de cé
lulas hematopoiéticas progenitoras nas leucemias mielóides.
CD138
Identifica a molécula syndecan-1 proteoglican de 30,5kDa, com
provável função na formação da matriz celular. É utilizado para
identificação de células malignas, presente em 70% a 100% das
células do mieloma múltiplo e da leucemia linfocítica crônica.
Expressa-se em células plasmáticas, pré-B, endoteliais e fibro
blastos. Está ausente em células B e T circulantes, monócitos,
granulócitos e células de medula óssea normal. Reage com
imunoglobulinas citoplasmáticas e de superfície de células
plasmáticas reativas, indicando presença em células secreto
ras. É utilizado para monitorar mieloma múltiplo e doenças lin
foproliferativas B que produzem grande quantidade de imuno
globulinas. Pode ser utilizado em combinação com CD38, que
negativas), a macroglobulinemia de Waldenström e os linfo
o que não acontece no mieloma múltiplo. O antígeno se ex
pressa em neoplasias de células T que fazem comprometimen
to cutâneo, no linfoma T periférico, no linfoma T do adulto, nas
neoplasias mielóides (M1 a M5 exceto M3), nas crises blásticas
linfóides de leucemia mielóide crônica e na mielofibrose.
TDT
A deoxinucleotidil-transferase terminal (TdT) é uma enzima
de replicação (DNA polimerase) que se liga a desoxinucleotí
deos na terminação 3’ do DNA e atua no rearranjo dos genes
que codificam as imunoglobulinas e os receptores de células
T. Está presente nos estágios iniciais da diferenciação celular,
participando na determinação da diversidade antigênica dos
receptores de células precursoras T e B por ocasião da recom
binação somática.
Está nas células imaturas de neoplasias T, B e na crise blástica
linfóide da leucemia mielóide crônica. Nas leucemias mielói
des de crianças, a co-expressão de CD2 e TdT, em metade dos
casos, está associada à falência na indução da quimioterapia.
De forma genérica, todas as células B e T dos linfomas não-
marca células plasmáticas não neoplásicas.
Hodgkin com morfologia linfoblástica são TdT positivas e usa
HLA-DR
ção intranuclear, podendo ser identificada por outras técnicas,
A habilidade dos organismos multicelulares de distinguir o que
é próprio e não próprio tem função na preservação da espécie
e é exercida por estruturas de superfície celular, responsáveis
por este reconhecimento. O sistema denominado inicialmen
te de Major Histocompatibility Complex (MHC) foi identificado
em camundongos, com o seu correspondente humano Human
Leucocyte Antigen (HLA). Três classes de moléculas de HLA
foram identificadas (I, II, III). Os genes da classe II codificam a
região HLA-D, que é organizada em três famílias, entre elas o
HLA-DR (HLA-DRelated).
O HLA-DR está presente em células apresentadoras de antíge
no e largamente distribuído entre células hematopoiéticas e al
gumas não hematopoiéticas. As células B apresentam HLA-DR,
exceto no estágio secretório de plasmócito. É antígeno ligado à
diferenciação, presente nos estágios de células indiferenciadas
e desaparecendo gradativamente com a maturação celular.
das como marcador de diferenciação celular. TdT tem localiza
como imunofluorescência e imuno-histoquímica.
GLICOFORINA-A
A glicoforina-A tem peso molecular de 55kDa e é a mais abun
dante dos cinco tipos de sialoglicoproteínas transmembrânicas
presentes em eritroblastos e em eritrócitos. As glicoforinas A e B
são homólogas e codificadas por dois genes estreitamente re
lacionados. A precisa função biológica da glicoforina não é bem
compreendida. Sabe-se que o alto conteúdo de ácido siálico da
superfície da hemácia lhe dá carga negativa, sugerindo papel im
portante na modulação da interação entre hemácias e o endoté
lio. Outra participação importante é na diferenciação dos grupos
sangüíneos M e N, que residem exatamente na glicoforina A.
A síntese da glicoforina A — um antígeno marcador específico
de eritrócitos e utilizada no diagnóstico de eritroleucemia (M6)
— ocorre nos blastos conjuntamente com o início da síntese
de hemoglobina.
192
26.10.06 17:37:05
óssea. A MPO identifica leucemia mielóide através do percen
tual de blastos positivos. Casos M1, M2, M3, M4 e alguns casos
de M5 (classificação FAB) são MPO positivos.
FMC7
O FMC7 é um anticorpo monoclonal que reconhece uma glico
oteína com peso molecular de 105kDa na superfície celular. O FMC7 é expresso somente em células B. É um importante mar
na identificação das síndromes linfoproliferativas, por apresentar baixa reatividade com a leucemia linfocítica crôni
B e com o linfoma linfocítico bem diferenciado. Apresenta reatividade em leucemia pró-linfocítica, hairy cell leukemia e no linfoma linfocítico difuso pouco diferenciado (linfoma de pequenas células clivadas com envolvimento periférico).
TCR PAN / Identifica um determinante da cadeia / do complexo de re
es das células linfóides T (TCR). Está presente nas células CD3+ periféricas e na maioria das células tímicas maduras. É um heterodímero de 90kDa, ligado por pontes dissulfeto, que Imunofenotipagem para leucemias agudas
O painel imunofenotípico para leucemias agudas
visa determinar a linhagem das células blásticas:
mielóide, linfóide B ou T e NK. Os principais marca
dores mielóides são CD13, CD33, CD117 e MPO. O com
ponente monocítico (LMA-M4 e M5) é sugerido pelos
marcadores CD11C, CD14, CD15 e CD64. A LMA-M3
caracteristicamente tem o marcador HLA-DR negati
vo e o CD56 tem sido usado como valor prognóstico.
Na LMA-M6, é importante a glicoforina A; já o CD41
e CD61 marcam a LMA-M7. As principais aplicações
HEMATOLOGIA
Reage com granulócitos e monócitos no sangue e na medula
PATOLOGIAS HEMATOPOIÉTICAS
MIELOPEROXIDASE
são para distinguir minimamente a LMA(MO) da LLA,
leucemias bifenotípicas, subclassificar a LLA em pre
cursor B, LLA-T, LLA-B e doença residual mínima.
PAINEL DE TRIAGEM
reconhece antígenos no contexto das moléculas MHC.
TCR PAN / Identifica um determinante da cadeia / do complexo de re
es das células linfóides T (TCR). É um heterodímero que reconhece até 4% das células CD3 positivas do timo fetal e pós
natal, sangue periférico e órgãos linfóides. Em sua ontogenia no timo, ocorre rearranjo dos genes / e é questionável se da Determinada a linhagem, o estudo do estágio maturativo
constitui parte deste painel de classificação, levando em con
ta que diferentes AcMO/PO reagem diferentemente em cada
mesma linhagem resultará / ou se o rearranjo ocorrerá em tipo de patologia.
linhagens separadas.
A célula neoplásica hematopoiética representa, na maioria dos
TCR / é classificado como duplamente negativo (CD4-, CD8-) casos, um precursor da célula normal que se manteve em um
embora uma parte possa exprimir nível baixo de CD8. Pratica
te todas as células TCR / + exprimem CD2, CD7 e CD5,
mas não exibem tropismo óbvio pelo sistema linfóide do mi
oambiente epitelial de tubo digestivo ou pele. Seu papel bio
o é questionável, havendo evidências de uma função de citotoxicidade não restrita ao MHC, com papel semelhante ao de células natural killer.
determinado estágio de maturação, normalmente com fideli
dade de linhagem. Estudos comparativos da expressão de antí
genos em células normais e leucêmicas indicam que as leuce
mias expressam fenótipos que não são observados em células
maduras. As células neoplásicas podem expressar marcadores
de superfície e citoplasmáticos, tanto na medula óssea quanto
no sangue periférico.
ZAP-70
Identifica a proteína de 70kDa, membro da família das proteí
nas tirosino-quinase, expresso primariamente nas células T e
NK. Mais recentemente tem sido utilizado na LLC como critério
prognóstico, de sobrevida e de progressão de doença.
193
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BIOINFORME
Linfoma de
LLA-B
t
LLC-B/PLL-B
HCL/B-NHL
PRE-B
HLA-DR
Imunofenotipagem para doenças
linfoproliferativas crônicas
Ig: Imunoglobulina.
++: Positivo em mais de 75% dos casos.
LCP: Leucemia de células plasmáticas.
Neg: Negativo ou positivo em menos de 10% dos casos.
-/+: Positivo em 10% a 25% dos casos.
+: Positivo em 25% a 75% dos casos.
LLC: Leucemia linfocítica crônica.
LPL: Leucemia pró-linfocítica.
HCL: Tricoleucemia.
HCLV: Tricoleucemia variante.
SLVL: Linfoma esplênico de linfócitos vilosos.
LF: Linfoma folicular.
LCM: Linfoma de célula do manto.
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Leucemia de linfócitos grandes e granulares T – CD2, CD3, CD5(-)
, CD7(-), CD4(-), CD8(-/+), CD16, CD11B, CD56(-), CD57, CD25(-).
Leucemia de linfócitos grandes e granulares NK – CD2, CD3(-),
CD16, CD56, CD4(-), CD8(-/+), CD57(-), CD25(-).
Micose Fungóide e Síndrome de Sezary – CD2, CD3, CD5,
CD7(+/-), CD4, CD8(-), CD25(-).
Leucemia de células T do adulto – CD2, CD3, CD5, CD7(-), CD4,
CD8(-), HLA-DR, forte CD25.
Leucemia linfocítica/pró-linfocítica T crônica – CD2, CD3, CD5,
CD7, CD4, CD8(-).
sário para seu ciclo biológico, causando destruição desta célula
e desequilíbrio no sistema imune, gerando a imunodeficiência.
A determinação dos linfócitos T CD4+ permite definir decisões
clínicas e terapêuticas em pacientes com Aids, principalmente
quando seu resultado é analisado conjuntamente com a deter
minação de carga viral para HIV por PCR.
O linfócito T CD4+ é um forte indicador prognóstico. Sua taxa
declina em aproximadamente 80 células/mm3 por ano, sendo
mais acentuada quando associada a infeções oportunísticas.
O linfócito T CD8+ também é afetado na infecção pelo HIV e
aumenta seu valor absoluto no início da doença, retornando
ao normal após alguns meses. Quando a infecção persiste, este
número diminui em uma progressão menor que a do linfócito
T CD4+.
MÉTODO: Imunofenotipagem de superfície por citometria em
fluxo.
AMOSTRA: Sangue periférico (tubo com EDTA). Volume: 5mL (mí
1mL).
HEMATOLOGIA
Leucemia pró-linfocítica T – CD2, CD3, CD5, CD7, CD4, CD8(-)
Na infecção causada pelo HIV 1 e 2, o vírus encontra no linfócito
T CD4+ (entre outras células) o receptor de membrana neces
PAINEL FENOTÍPICO PARA IMUNODEFICIÊNCIA
MARCADORES IMUNOLÓGICOS PARA CÉLULA T MADURA
Nota: Encaminhar 2 (duas) lâminas com distensão não fixada,
A imunofenotipagem de populações linfocitárias é de
grande utilidade clínica e tem valor no acompanha
mento e prognóstico de diferentes patologias, como
no estudo e classificação de doenças auto-imunes,
imunodeficiências e o monitoramento pós-transplante de precursores hematopoiéticos. Atualmente,
a maior aplicação do Painel Fenotípico para Imuno
deficiência é o monitoramento celular em pacientes
com sorologia positiva para HIV 1 e 2, e na síndrome
da imunodeficiência adquirida (Aids).
Seu uso é aconselhado pelo CDC (Centers for Disease Control
and Prevention), porque define com mais segurança as popu
lações linfocitárias e permite sua quantificação. Este painel é
composto por AcMOs conjugados para evitar a ambigüidade
fenotípica existente entre algumas populações. Inclui:
1. CD3/CD56 para determinar as células T e natural killer da po
pulação de linfócitos;
2. CD3/CD4 para distinguir os linfócitos T-helper dos monóci
tos CD4+;
3. CD3/CD8 para distinguir linfócitos T supressor das células
natural killer CD8+;
4. CD19 para determinar os linfócitos B.
confeccionada no momento da coleta.
ARMAZENAMENTO E TRANSPORTE:
SP: – Até 24 horas após a coleta;
amostra congelada;
amostra coagulada;
CD55 e CD59 (hemoglobinúria paroxística noturna)
Conhecida como síndrome de Marchiafava-Micheli, a hemo
globinúria paroxística noturna (HPN) é uma doença clonal
da célula pluripotencial (stem cell), descrita inicialmente por
Ham em 1938, enfatizando seu início desencadeado por uma
infecção, acompanhada de paroxismos de hemoglobinúria de
predomínio noturno. Na HPN existe uma suscetibilidade não
usual das hemácias à ação hemolítica do complemento.
O diagnóstico da HPN pode ser feito utilizando-se o teste de
HAM, o da sacarose e a citometria em fluxo (CF). Na CF, as célu
las sensíveis ao complemento são detectadas com o antiCD55
e antiCD59 em granulócitos de sangue periférico. Os indiví
duos normais expressam CD55 e CD59 na maioria de seus gra
nulócitos.
O CD55 ou Decay Accelarating Factor (DAF) é uma cadeia pro
téica simples de glicosil-fosfatidil-inositol (GPI), de peso mole-
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BIOINFORME
cular de 55kDa a 80kDa, localizada na superfície celular. Tem
ampla expressão em células humanas, como os leucócitos, as
plaquetas e os eritrócitos, e fraca expressão em células natural
killer (NK). O DAF tem importante participação no sistema de
regulação da deposição do C3 na superfície das células, através
da ativação das vias clássica e alternativa, interferindo com a
amplificação da cascata. Na sua ausência, ocorre hemólise in
travascular.
O CD59 ou Membrane Inhibitor of Reactive Lysis (MIRL) é uma
proteína de 18kDa, que também tem função de controle da
atividade do complemento. Em condições normais, ele inibe a
formação do MAC (Membrane Attack Complex). O CD59 possi
bilita formação do complexo C5b-6, que serve de sítio para a
incorporação de C7 e C8 no complexo C5b-8. Os poros forma
dos pelo MAC na membrana celular permitem a passagem
de moléculas solúveis pequenas como íons e água, causando
HLA-B27
É reconhecido como uma molécula classe I do MHC, de estru
tura protéica polimórfica, peso molecular 44kDa, associada à
2-microglobulina e se expressa como um heterodímero na
superfície da maioria das células nucleadas. O HLA-B27 é fun
damental na investigação diagnóstica de pacientes com sinto
mas reumáticos, principalmente os que apresentam sorologia
negativa e/ou estudo radiológico de interpretação difícil. En
tre estas artropatias temos a espondilite anquilosante (EA), a
síndrome de Reiter (SR) e a uveíte anterior aguda (UAA). A que
apresenta melhor correlação clínico/laboratorial com o B27 é
a espondilite anquilosante, doença inflamatória mais comum
em homens e que afeta predominantemente as articulações
da coluna e da pelve. A maioria dos pacientes com a doença
em atividade tem a velocidade de hemossedimentação (VHS),
a proteína C-reativa (PCR) e o nível de IgA sérica elevados. Em
lise osmótica.
pacientes com o estágio avançado da EA, pode ocorrer aumen
Os estudos citogenéticos na HPN são geralmente normais e,
to da fosfatase alcalina.
quando são detectadas anormalidades, não há padrão consis
tente. Mesmo assim, há freqüente associação com a anemia
aplásica, sugerindo que os tipos de alteração das stem cells que
podem resultar em aplasia também podem induzir mutações
somáticas que levam à HPN. Por extensão do conceito, propõe
se que a HPN é um dos vários distúrbios denominados doenças
mielodisplásicas que resultam de alterações de stem cells.
A citometria em fluxo é eficiente para o acompanhamento
evolutivo da doença. Quando o paciente apresenta episódios
hemolíticos, com leve anemia, moderada trombocitopenia e
positividade leve para sacarose, a elevação da citometria de
A investigação do HLA-B27 é importante não só em indivíduos
sintomáticos, mas também em assintomáticos, parentes de
portadores da doença, que apresentam o fenótipo e demons
tram risco de desenvolver a patologia. Estudos epidemiológicos
demonstram que 1% a 2% dos adultos positivos para o fenótipo
HLA-B27 têm EA. Na família de paciente com EA, 10% a 20% dos
parentes de primeiro grau têm risco relativo de desenvolver a
doença na fase adulta, numa proporção de 1,5:1. Com relação
aos sexos, há prevalência no masculino, na proporção de 5:1. O
HLA-B27 tem freqüência de positividade em pacientes com as
seguintes doenças:
fluxo já demonstra mais de 20% de granulócitos negativos e
pode aparecer população de hemácias negativas.
Episódios de hemoglobinúria tendem a ser freqüentes quando
a população de células da HPN (sem expressão de CD55 e CD59)
está acima de 50%; ocasional se entre 31% e 50%; e sem episódio
hemolítico se menor que 20%. A proporção de células anormais
é maior na medula do que no sangue periférico, sendo mais in
tensa em células jovens, especialmente em reticulócitos.
MÉTODO: Fenotipagem de superfície celular com anti-HLA-B27/B7
por citometria em fluxo.
1mL).
nimo 1mL).
SP: – Até 24 horas após a coleta; após três horas da coleta man
SP: – Até 24 horas após a coleta. Após 24 horas, a amostra será
submetida a teste de viabilidade celular para averiguação da
qualidade do material.
amostra congelada;
amostra coagulada;
ter sob refrigeração; após 24 horas, a amostra será submetida a
teste de viabilidade celular para averiguação da qualidade do
material.
amostra congelada;
amostra coagulada;
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de linfócitos CD3, CD4, CD8, CD19, CD56, CD56+/CD16+.
Avaliação quantitativa, qualitativa das células NK.
Principais indicações são: perdas gestacionais, falhas no pro
to de fertilização in vitro, infertilidade sem causa aparente e história de patologias imunológicas. Utilizado para diagnóstico e acompanhamento em casos de má resposta a ciclos de indução de ovulação.
MÉTODO: Citometria de fluxo.
AMOSTRA: Sangue periférico (tubo com EDTA).
HEMATOLOGIA
Imunofenotipagem do sangue periférico definindo população PAINEL FENOTÍPICO PARA IMUNODEFICIÊNCIA
Painel Reprodutivo – Células Natural Killer
197
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BIOINFORME
I M U N O L O G I A
Desde a antiguidade, as doenças e sua prevenção sempre foram uma preocupação para a humani
dade. Sociedades primitivas já estavam sujeitas a várias doenças que ainda hoje afligem o homem.
Algumas doenças, como a varíola e a febre amarela, foram introduzidas nas sociedades primitivas por
civilizações mais avançadas, nas quais encontraram uma população com total ausência de imunidade,
ocasionando grandes epidemias com altas taxas de mortalidade.
Métodos de prevenção de doenças utilizados por povos primitivos são descritos na literatura. Na an
tiguidade, enquanto os antigos chineses utilizavam a inalação do pó das crostas da varíola, em outras
partes da Ásia, crostas da varíola diluídas em água eram inoculadas na pele para prevenir a doença.
Algumas tribos da África, muito tempo antes do período colonial, utilizavam um tipo de proteção
contra a varíola, denominado variolização, que consistia em inserir o fluido das bolhas da varíola sob
a pele. Estas técnicas visavam ao desenvolvimento de uma doença branda que protegeria o indivíduo
de uma doença mais severa, já que era reconhecido que a varíola só ocorria uma vez, embora houvesse
o risco de produzir séria infecção.
Em 1530, Girolamo Fracastoro, poeta, físico, geólogo, astrônomo, além de médico, ganhou fama
através de seu poema Syphilis sive Morbus Galicus (Sífilis ou a Doença Francesa), no qual não somen
te criou o seu nome mais geral, “doença francesa”, como também sugeriu a transmissão venérea
da sífilis. Em seu tratado De Contagione (1546), estabeleceu com bastante clareza a teoria moderna da
infecção por germes invisíveis, os quais ele chamou seminária, embora não visse estes elementos con
tagiosos como organismos vivos. Distinguiu, também, nitidamente, três formas de contágio: direto,
indireto e à distância.
Em 1798, Edward Jenner foi capaz de proteger uma criança contra a varíola utilizando material de pús
tula da varíola das vacas, demonstrando desta forma a possibilidade da manipulação segura da res
posta imune para indução de proteção contra infecção através da vacinação. Os anos que se seguiram
foram de grandes avanços científicos devido às importantes contribuições de Louis Pasteur e Robert
Koch, entre outros renomados cientistas, que deram início à moderna ciência da microbiologia.
A imunologia teve sua origem como um ramo da microbiologia destinado ao estudo da resposta do
organismo aos agentes infecciosos. Com o passar do tempo e o aumento do conhecimento, a imunolo
gia foi se tornando uma ciência básica, com períodos de ênfase na sorologia, imunidade celular e imu
nogenética. Com o crescimento do conhecimento científico a imunologia tornou-se uma ciência mais
abrangente, apresentando grandes avanços em vários campos, como na alergia, imunopatologia, imuno-hematologia, imunoquímica e imunofarmacologia, ampliando o universo de sua aplicação clínica.
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IMUNOLOGIA
Nos últimos 20 anos, acompanhando os grandes avanços tecnológicos e em estreita relação com a
biologia molecular, o campo da imunologia sofreu alterações radicais. A identificação de diferentes cé
lulas e moléculas específicas, componentes essenciais do sistema imune, permitiu um melhor enten
dimento dos mecanismos efetores e de controle da resposta imune. Hoje, a imunologia é uma ciência
multidisciplinar e possui um importante papel no diagnóstico laboratorial, já que diferentes testes de
diversas áreas da medicina utilizam técnicas imunológicas.
A introdução de anticorpos monoclonais e o desenvolvimento de metodologias mais sensíveis e
específicas, como, por exemplo, os ensaios imunoenzimáticos e a citometria de fluxo, possibilitaram
o melhor entendimento da imunopatologia nas áreas de doenças infecciosas e da auto-imunidade.
Hoje, entre outros avanços, através da diferenciação de subpopulações celulares, a classificação
das leucemias e o melhor acompanhamento de pacientes com quadros de imunodeficiência tornaram-se realidade.
A emergência de novas doenças, como a síndrome de imunodeficiência adquirida, e o ressurgimento
de antigas doenças, como a malária e a tuberculose, com multirresistência às drogas, trouxeram novos
riscos para a população. O aparecimento de novas epidemias e pandemias tem exigido grandes esfor
ços das áreas de imunodiagnóstico e imunoprofilaxia.
Apesar dos avanços obtidos nos últimos anos, próximo à virada do novo milênio, dois séculos após o
trabalho precursor de Jenner no desenvolvimento da imunoprofilaxia, e duas décadas após a erradica
ção da varíola através da campanha mundial de vacinação coordenada pela Organização Mundial da
Saúde, o desenvolvimento de novas vacinas para a prevenção de doenças potencialmente perigosas
para a humanidade continua a ser um dos grandes desafios a serem vencidos pela ciência.
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BIOINFORME
Antiestreptolisina “O”
Auto-anticorpos
Os estreptococos beta-hemolítico do grupo A de Lancefield
O sistema imunológico protege o organismo contra a maioria
são agentes etiológicos diretos de diferentes manifestações
dos agentes agressores, através de mecanismos específicos e
clínicas supurativas, como faringites, amigdalites, piodermites,
inespecíficos. Como o sistema imune tem a propriedade de
celulites e endocardites, ou não-supurativas, como a febre reu
identificar e não produzir nenhuma reação ao que é próprio
mática e a glomerulonefrite aguda. Estas bactérias produzem
do organismo, no que chamamos de tolerância imunológica, a
diversas toxinas extracelulares que exercem efeitos lesivos so
base dessa proteção está no reconhecimento e na eliminação
bre as células humanas. Uma delas é a enzima estreptolisina
dos elementos estranhos. A quebra deste mecanismo leva o or
“O”, que, por ser imunogênica, é capaz de induzir a síntese de
ganismo a não mais discriminar o que é próprio do que não é,
anticorpos específicos.
passando a produzir anticorpos contra suas estruturas.
Após uma infecção estreptocócica de orofaringe, cerca de 85%
dos pacientes apresentam, em cerca de duas a três semanas,
uma elevação de anticorpos antiestreptolisina O (ASO) que em
geral atinge seus valores máximos em torno da terceira até a
quinta semana, voltando ao normal entre a oitava e décima se
mana. Pacientes com estreptococcias de pele, ao contrário, pro
duzem pouco ou nenhum anticorpo. Trabalhos demonstram
que o colesterol e outros esteróides presentes na pele podem
combinar-se à estreptolisina “O”, tornando-a menos imuno
gênica. Sua dosagem tem, portanto, pequena utilidade para o
diagnóstico das glomerulonefrites pós-estreptocócicas.
No caso de febre reumática, apenas 2% a 3% da população têm
predisposição para desenvolvê-la, tendência determinada por
fatores genéticos, tais como uma maior facilidade de ligação
dos estreptococos ao tecido da orofaringe (receptores) e maior
permeabilidade dos tecidos-alvo às citotoxinas estreptocóci
cas circulantes.
Deve-se ter cautela na interpretação dos resultados da dosa
gem da ASO. Os níveis destes anticorpos variam com a idade,
o número de exposições prévias, a gravidade da doença e a ca
pacidade individual de resposta. Recomenda-se a dosagem de
duas amostras com intervalo de duas semanas (uma amostra
de fase aguda e uma de convalescença). Os valores só serão
considerados significativos se houver um aumento de 30%
em relação aos iniciais. Níveis de ASO em ascensão indicam
infecção recente. Valores estáveis, mesmo quando elevados,
apontam exposição estreptocócica prévia. Quando ocorrem
complicações de natureza imunológica (febre reumática e glo
merulonefrite), a queda a níveis normais pode levar de seis a
oito meses. O uso de antibióticos, corticóides e imunossupres
sores inibe a produção de ASO.
Pode haver resultados falso-positivos em soros com aumento
de betalipoproteína, nas doenças hepáticas, e em soros conta
minados por Bacillus cereus e Pseudomonas spp.
Doenças auto-imunes
Resultam do desequilíbrio da homeostase imunológica, com
alterações das respostas mediadas por células e por anticor
pos. Auto-anticorpos, dirigidos contra os componentes celu
lares, especialmente contra seus constituintes nucleares, são
comuns nestas patologias, que costumam ser classificadas
quanto à localização das agressões como:
Órgão-específicas: O envolvimento clínico e imunológico tem
lugar em um único órgão: tireoidite de Hashimoto, anemia
perniciosa e doença de Graves.
Intermediárias: Importante acometimento de um órgão ao
lado de manifestações em outros territórios, com diversos an
ticorpos envolvidos, como na miastenia gravis, na cirrose biliar
primária e na hepatite crônica ativa.
Sistêmicas: Múltiplos anticorpos contra múltiplos órgãos,
anarquia do sistema imune: lúpus eritematoso sistêmico, der
matomiosite, esclerodermia, artrite reumatóide, doença mista
do tecido conjuntivo.
Fator antinuclear
Com a descrição por Hargreaves do primeiro método de identi
ficação de um anticorpo antinuclear pelo fenômeno da célula
LE, desde 1948 esse tipo de pesquisa tem-se tornado cada vez
mais específica. Em 1957, com a utilização das técnicas de imu
nofluorescência, houve um grande avanço nessa identificação,
com maior sensibilidade e especificidade, permitindo reconhe
cer a que componente do núcleo o anticorpo se destina. Ou
seja, sua especificidade imunológica, o que deu origem à des
coberta de diversos marcadores diferentes.
Designados anticorpos antinucleares (AAN), fatores antinuclea
res (FAN) ou, em inglês, antinuclear antibody (ANA), a imuno
fluorescência indireta usa como substrato, para identificá-los,
células de linhagem Hep-2 (originárias de carcinoma humano
de laringe). Ela identifica os AAN, fornece os títulos desses an
ticorpos e, pelo padrão de fluorescência, sugere os tipos pre
202
26.10.06 17:34:42
ticas, como a artrite reumatóide; Padrão Nuclear Pontilhado
as células Hep-2 como substrato do FAN, apresenta vantagens
(anteriormente descrito como salpicado), no LES, síndrome de
sobre os cortes de tecidos animais porque permitem a detec
Sjögren e doença mista do tecido conjuntivo; Padrão Nucleolar,
ção de anticorpos anticentrômero e anti-PCNA, aumentando a
na esclerodermia e polimiosite; e o Padrão Centromérico, na
sensibilidade e a especificidade do teste.
síndrome de Crest.
A pesquisa de fator antinuclear é uma técnica de triagem para
Vários outros têm sido descritos e relacionados a diferentes pa
a presença de doenças auto-imunes, porém é importante cau
tologias, como o Padrão Aparelho Mitótico tipo Fuso Mitótico,
tela em sua interpretação, pois os AAN aparecem em diversas
mais freqüentemente encontrado na síndrome de Sjögren; o
patologias do tecido conjuntivo e em torno de 5% da popula
Padrão Citoplasmático Pontilhado Fino, no LES; e o Padrão Cito
ção normal, percentual que aumenta com a idade, chegando a
plasmático Pontilhado Reticulado, na cirrose biliar primária.
20% em pacientes acima dos 60 anos. Também podem estar
presentes em patologias não relacionadas ao tecido conjun
tivo, como a mononucleose, algumas infecções virais e doen
ças inflamatórias crônicas, geralmente em títulos baixos.
IMUNOLOGIA
sentes. O uso de células em diferentes fases de divisão, como
A pesquisa de fator antinuclear deve, portanto, ser utilizada
como uma técnica de triagem para a detecção de AAN e, de
pendendo do título e padrão de fluorescência associados aos
dados clínicos, ser acompanhada do estudo de sua especifici
Títulos acima de 1/160 são interpretados como clinicamente
dade para proceder-se a diferenciação das doenças reumáticas.
significativos e podem ser encontrados em diversas doenças
Entre os antígenos nucleares específicos mais importantes en-
auto-imunes. A presença de AAN é um dos 11 critérios do Ame
contram-se o DNA nativo ou de fita dupla e os antígenos nuclea
rican College of Rheumatology para o diagnóstico do lúpus
res SM, RNP, SS-A/RO, SS-B/LA, SCL -70 e JO-1.
eritematoso sistêmico (LES), que não mais utiliza a pesquisa
de células LE como critério diagnóstico da doença, devido a sua
baixa sensibilidade e especificidade.
É importante ressaltar que a pesquisa de FAN não pode ser
considerada como um teste definitivo na pesquisa de LES e de
outras doenças reumáticas. Um resultado negativo é um forte
indício contra o diagnóstico de LES, mas nem sempre afasta a
possibilidade da doença, já que um pequeno percentual de ca
sos pode apresentar resultado de FAN negativo quando se uti
lizam células Hep-2 como substrato, embora na maioria deles a
pesquisa de anticorpos anti-SS-A dê positiva. Além disto, como
no LES não existe relação entre os títulos e a atividade de doen
ça, não há utilidade do FAN como teste de acompanhamento.
Vários medicamentos — entre eles procainamida, hidralazina,
isoniazida, clorpromazina, quinidina, carbamazepina, levodo
pa, cimetidine e sulfonamidas — podem induzir uma condi
ção “lupóide” (lúpus induzido por drogas), com altos títulos de
AAN, que desaparecem após a sua suspensão. Os resultados
positivos são expressos em títulos acompanhados da descri
ção do padrão de fluorescência encontrado, o que pode auxiliar
na interpretação do possível anticorpo antinuclear específico
envolvido. Diferentes padrões de fluorescência estão relacio
nados a vários AAN contra os diferentes antígenos nucleares.
Entretanto, eles devem ser interpretados com cautela e servir
como orientação para exames mais específicos, pois um mes
mo padrão pode aparecer em diferentes doenças auto-imunes,
e um mesmo paciente pode apresentar padrões mistos.
Os principais padrões de fluorescência são o Padrão Nuclear
Homogêneo, que ocorre no LES e em outras doenças reumá
MÉTODO: Imunofluorescência indireta utilizando como subs
trato células de linhagem Hep-2 (cultura de células de carci
noma de laringe).
ANTI-DNA
O teste é realizado por imunofluorescência, usando-se como
substrato a Crithidia luciliae, um protozoário com cinetoplasto
rico em DNA de fita dupla. É útil para a confirmação diagnóstica
de lúpus eritematoso sistêmico (LES) e a monitoração de seu
tratamento. Os anticorpos anti-DNA (fita dupla) estão presen
tes em aproximadamente 40% de todos os pacientes com LES
e de 80% a 90% dos casos de LES em atividade, principalmente
quando há nefrite. Aproximadamente 20% dos pacientes com
doença mista do tecido conjuntivo apresentam títulos baixos,
e eles raramente aparecem em outras doenças reumáticas.
203
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BIOINFORME
Títulos altos de anti-DNA são bastante específicos de LES, rela
ele está associado ao anti-SS-A. Mas o anti-SS-A é comumente
cionados à atividade da doença e sua presença é indicativa de
encontrado na ausência do anti-SS-B.
maior risco de comprometimento renal. Seus títulos caem com
o uso de corticóides e há melhora clínica do paciente. O antiDNA normalmente é negativo no lúpus eritematoso induzido
por drogas.
MÉTODO: Imunofluorescência indireta usando Crithidia luciliae
como substrato.
ANTI-SS-A (RO)
ANTI-SM
Anticorpo direcionado para ribonucleoproteínas de baixo peso
molecular (Sm/RNP), é denominado Sm por ter sido inicialmen
te detectado em paciente de sobrenome Smith. Na imunofluo
rescência indireta apresenta padrão pontilhado. Os anticorpos
anti-Sm são altamente específicos para o diagnóstico de LES,
Anticorpo direcionado para pelo menos duas proteínas asso
embora apresentem baixa sensibilidade e sejam detectados
ciadas a um grupo de pequenos RNAs intracelulares, designa
em apenas 30% destes pacientes.
dos Y1-Y5. Assim como o anti-SS-B, é útil no diagnóstico da sín
drome de Sjögren, patologia mais comum em mulheres, cursa
com ceratoconjuntivite, xerostomia e, em 50% dos casos, com
artrite reumatóide. Pode estar presente também em algumas
formas de LES, bem como na síndrome antifosfolipídio.
Também pode mostrar títulos elevados na deficiência here
ditária de C2 e C4, no lúpus neonatal e no lúpus eritematoso
cutâneo subagudo. Apresenta positividade em 60% a 70% dos
indivíduos com síndrome de Sjögren, 30% a 40% dos casos de
lúpus eritematoso sistêmico, 20% dos pacientes com artrite
reumatóide, 15% de outras doenças do colágeno e em 5% dos
indivíduos normais. Por serem solúveis nos tampões normal
mente empregados na imunofluorescência, podem apresentar-se negativos ou fracamente reativos por esta metodologia.
Por isso, utilizam-se os métodos de hemaglutinação indireta
ou Elisa para sua detecção.
Extremamente útil no diagnóstico dos casos de LES “FAN-negativos”, nos quais costumam estar presentes. Indivíduos com
síndrome de Sjögren e com SS-A reativo tendem a desenvolver
manifestações extraglandulares, como linfoadenopatia, leuco
penia, trombocitopenia, artrite e vasculites, hipergamaglobuli
nemia e presença de fator reumatóide.
ANTI-SS-B (LA)
Anticorpo direcionado para fosfoproteína complexada a pe
quenos RNAs. Junto com o anti-SS-A, é útil no diagnóstico da
síndrome de Sjögren, principalmente quando associada à vas
culite e a algumas formas de LES. Encontra-se presente em 50%
a 60% dos casos de síndrome de Sjögren, e em 10% a 15% dos
casos de LES. É raramente encontrado na população normal. É
raro detectar o anti-SS-B isoladamente, uma vez que em geral
Alguns autores o relacionam com um menor comprometi
mento renal e do sistema nervoso central. Embora seus níveis
variem com o tempo de doença, não estão relacionados à sua
atividade e seu completo desaparecimento é incomum. Na
presença do anti-Sm, costuma-se observar também outros an
ticorpos antinucleares, como anti-RNP.
ANTI-RNP
Anticorpo direcionado para ribonucleoproteínas de baixo peso
molecular. Aparece em altos títulos em 90% dos pacientes com
doença mista do tecido conjuntivo e com pesquisa negativa
para outros AAN. Também está presente em diversas outras
doenças do colágeno, como LES (30% a 40%), artrite reumatói
de (10% a 20%), síndrome de Sjögren (20%), polimiosite (10%) e
esclerodermia (20% a 30%). Quando positivo no LES, geralmen
te é acompanhado da positividade para anti-Sm e outros AAN.
Diferentemente do anti-DNA, em pacientes lúpicos, é indicati
vo de uma menor probabilidade de desenvolvimento de lesão
renal, apontando, portanto, para um melhor prognóstico.
ANTI-JO-1
Anticorpo dirigido contra a enzima histidil-t-RNA sintetase,
mostra-se presente em 25% dos portadores de miosite (polio
miosite e, mais raramente, dermatomiosite), sendo conside
rado como altamente específico para essa doença. Apresenta
positividade em 60% dos pacientes com miosite associada
com comprometimento pulmonar (alveolite ou fibrose inters
ticial), embora raramente seja encontrado em pacientes com
outras doenças do colágeno. Um resultado de FAN negativo
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mente observada em crianças, em especial na população me
diterrânea, e associada aos anticorpos antimicrossoma do rim
mesmo após a remissão dos sintomas, sem refletir o grau de
e do fígado (anti-LKM) na ausência dos AAN e antimúsculo liso.
atividade da doença.
Representam um grupo bastante heterogêneo de anticorpos,
ANTI-SCL-70
Dirigido contra a enzima DNA topoisomerase I, envolvida na
transcrição e replicação do DNA, esse anticorpo é um marcador
também observados na hepatite C e D crônicas e na hepatite
induzida por drogas.
MÉTODO: Imunofluorescência indireta.
ANTIGLIADINA, IgA E IgG
altamente específico da esclerodermia (esclerose sistêmica pro-
São anticorpos IgA e IgG contra um grupo de proteínas encon
gressiva), presente entre 20% a 70% dos casos da doença. Parece
tradas no glúten dos grãos de trigo, centeio e outros cereais,
estar associado às formas mais graves e a um pior prognóstico,
usados no diagnóstico e acompanhamento de enteropatias
embora sua ausência não exclua o diagnóstico dessa patologia.
sensíveis ao glúten, como a doença celíaca e a dermatite her
ANTI-HISTONA
Anticorpo dirigido contra a histona, proteína intimamente as
sociada ao DNA, é um importante marcador do lúpus induzido
por droga. Costuma ser detectado em 95% a 100% dos casos
deste tipo de lúpus. Vários medicamentos, entre eles a pro
cainamida, hidralazina, isoniazida, clorpromazina, quinidina,
carbamazepina, levodopa, cimetidine e sulfonamidas, podem
levar ao aparecimento de um quadro de lúpus com a presença
de AAN, o que tende a desaparecer após a suspensão dos me
dicamentos. Pode estar presente em cerca de 10% dos casos de
lúpus idiopático, em geral associado aos anticorpos anti-DNA,
anti-SM e anti-RNP e, mais raramente, na artrite reumatóide.
ANTICORPOS ANTIMICROSSOMA
DE RIM E FÍGADO (ANTI-LKM)
A hepatite auto-imune é uma desordem crônica caracterizada
por inflamação e necrose hepatocelular contínua, usualmente
com fibrose, que tende a progredir para cirrose e insuficiência
hepática. Supõe-se que sua imunopatogênese seja resultado
de um ataque imunológico direto, mediado por células, contra
os hepatócitos, envolvendo a presença de auto-anticorpos cir
culantes, entre eles o antimicrossoma do rim e do fígado.
Baseada na presença de diferentes auto-anticorpos, a hepati
te auto-imune pode ser separada em duas categorias: Tipo I
– síndrome clássica que ocorre em mulheres jovens, associada
à hipergamaglobulinemia, achados lupóides, anticorpos anti
nucleares e anticorpos antimúsculo liso – e Tipo II – freqüente
IMUNOLOGIA
não exclui sua presença. Embora costume ser acompanhado
de doença grave, seus níveis podem permanecer inalterados
petiforme. A doença celíaca é provocada pela hipersensibilida
de ao glúten e se caracteriza por atrofia das vilosidades intesti
nais, diarréia crônica e desnutrição em graus variáveis, acome
tendo crianças nos primeiros anos de vida ou adultos jovens.
A retirada do glúten da dieta é acompanhada pela queda dos
títulos de anticorpos antigliadina.
Na doença celíaca, os anticorpos IgG são mais sensíveis do
que os IgA, mas os anticorpos IgA são mais específicos que
os IgG. Assim, em pacientes portadores de deficiência de IgA,
com maior risco de desenvolver a doença, a detecção de IgG
antigliadina permite o diagnóstico. A combinação da detecção
de anticorpos antigliadina, antiendomísio e antitransgluta
minase tecidual aumenta a sensibilidade e especificidade do
diagnóstico.
ANTIENDOMÍSIO
Endomísio é o estroma do tecido conectivo que recobre as fi
bras ou células musculares. Os anticorpos antiendomísio rea
gem com os componentes endomísicos das camadas de mus
culatura lisa do tecido esofagiano, usado como substrato para
imunofluorescência, para o diagnóstico e acompanhamento
da doença celíaca e da dermatite herpetiforme. São pesquisa
dos anticorpos antiendomísio da classe IgA, mais específicos
do que os da classe IgG. Em portadores de deficiência de IgA, a
detecção de IgG antiendomísio permite o diagnóstico.
Os anticorpos antiendomísio são mais específicos do que os
antigliadina, presentes em pelo menos 70% dos pacientes com
dermatite herpetiforme e em 90% dos portadores de doença
celíaca em uso de glúten. Retirando-se o glúten da alimenta
ção, há uma rápida diminuição dos títulos desses anticorpos.
205
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BIOINFORME
Com a reintrodução do glúten na dieta, sua elevação, assim
espécime analisado (soro, líquido seminal e muco cervical) e
como dos títulos de anticorpos antigliadina, pode preceder em
do status de fertilidade do indivíduo. Homens vasectomizados
vários meses a recidiva clínica. A pesquisa associada de anti
têm uma incidência aumentada em até 60% a 80%. O teste de
corpos antiendomísio, antigliadina e antitransglutaminase te
immunobeads indireto detecta a preseça de anticorpos IgA e
cidual permite o diagnóstico mais preciso da doença celíaca.
ANTITRANSGLUTAMINASE TECIDUAL
Presente em diversos tecidos, a enzima transglutaminase é
IgG no soro e, quando positivo, indica causa imunológica como
fator de infertilidade.
MÉTODO: Immunobeads.
ANTIMICROSSOMAL
o principal alvo antigênico dos anticorpos antiendomísio. Da
Com a descoberta de que a enzima peroxidase tireoidiana re
mesma forma que os anticorpos antiendomísio IgA, a pesqui
presenta o componente antigênico primário da tireóide, sua
sa de anticorpos antitransglutaminase da classe IgA ajuda no
dosagem foi substituída pela dosagem do anticorpo antipero
diagnóstico da doença celíaca e da dermatite herpetiforme,
xidase (anti-TPO), que é mais sensível e específica.
devido a sua alta sensibilidade e especificidade. Em portadores
de deficiência de IgA, a detecção de IgG antitransglutaminase
tecidual pode auxiliar no diagnóstico.
ANTITIREOGLOBULINA
Junto com a do anti-TPO, esta dosagem é indicada como com
plemento no diagnóstico das tireoidites auto-imunes, princi
palmente a de Hashimoto. Cerca de 30% dos portadores desta
patologia apresentam positividade para somente um anticor
ANTIEPIDERME
po, o que torna importante a associação da dosagem dos dois.
Dois tipos de anticorpos contra estruturas distintas do epitélio
monitoração do câncer diferenciado da tireóide, já que estes
— a substância intercelular e a membrana basal — podem ser
evidenciados através dos diferentes padrões de fluorescência
observados. Sua determinação é de grande importância no
diagnóstico das doenças bolhosas da pele, incluindo as dife
rentes formas de pênfigo, como o pênfigo foliáceo e o pênfigo
vulgar e o penfigóide bolhoso.
Anticorpos contra a substância intercelular são encontrados
em mais de 90% de todas as formas de casos de pênfigo, em
bora raramente apareçam em pacientes queimados ou que
apresentam infecção por Tricophyton. O título dos anticorpos
contra a substância intercelular pode estar relacionado à ativi
dade da doença, observando-se sua queda com a remissão da
doença após o tratamento.
Anticorpos contra a membrana basal são bastante específicos
de penfigóide bolhoso, encontrados em 80% dos casos.
ANTICORPO ANTIESPERMATOZÓIDE (TESTE INDIRETO)
É apontado como uma das causas de infertilidade. A incidên
cia de anticorpos circulantes na população masculina em ge
ral gira em torno de 10% a 20%, e em mulheres inférteis, sem
doença orgânica, de 10% a 15%. Esta incidência depende do
Outra indicação é na avaliação do uso da tireoglobulina na
anticorpos interferem na dosagem dessa substância. Depen
dendo do ensaio utilizado, podem levar a valores falsamente
elevados ou diminuídos. Apresentam prevalência de 10% na
população geral e de cerca de 20% nos portadores de carcino
ma diferenciado da tireóide. Após a tireoidectomia, seus valo
res diminuem progressivamente, com negativação após dois a
quatro anos depois da cirurgia.
ANTIPEROXIDASE TIREOIDIANA (ANTI-TPO)
Historicamente, estes anticorpos eram referidos como antimi
crossomais. Porém, diversos estudos identificaram a enzima pe
roxidase tireoidiana como o componente antigênico primário dos
microssomas. É usado para o diagnóstico de doenças tireoidianas
auto-imunes, especialmente a tireoidite de Hashimoto, com po
sitividade de 95%, enquanto 85% dos casos de doença de Graves
têm níveis detectáveis de anticorpos anti-TPO. Embora seus valo
res possam variar durante a terapia, isso não tem importância
significativa no critério de acompanhamento. Níveis detectáveis
podem ser encontrados em 12% dos indivíduos normais.
Esta enzima catalisa a iodinização da tirosina em tireoglo
bulina durante a biossíntese de T3 e T4, sendo os anticorpos
206
26.10.06 17:34:44
biópsia hepática, aumento da atividade da fosfatase alcalina
e a presença de AMT.
reoidite de Hashimoto apresentam positividade para somente
um anticorpo, é importante a associação da dosagem de anti
tireoglobulina.
Os anticorpos antimitocondriais são dirigidos contra diferen
tes componentes da membrana interna das mitocôndrias,
podendo ser classificados em diversos tipos. Os AMT do tipo
É considerado um fator de risco para tireoidite pós-parto e seus
M2 estão fortemente relacionados à cirrose biliar primária, en
níveis elevados estão associados a aborto e falha na fertiliza
quanto outros tipos (M1, M3, M5, M6) podem ser encontrados
ção in vitro. Os imunoensaios utilizados atualmente fornecem
em outras patologias. A técnica de imunofluorescência per
resultados quantitativos, são mais específicos e sensíveis do
mite a demonstração da presença de AMT total. Títulos altos,
que o método de aglutinação anteriormente utilizado.
iguais ou superiores a 1:160, são bastante sugestivos de cirrose
ANTICÉLULA PARIETAL
Pode ser usado como diagnóstico diferencial da anemia per
niciosa, uma vez que se mostra positivo em aproximadamen
te 90% dos casos. Nos casos em que sua presença aparece
associada à anemia megaloblástica, cresce a probabilidade
diagnóstica. Seus níveis não se relacionam à má absorção de
biliar primária, embora não se observe nenhuma correlação
entre o título de anticorpos e a severidade e duração da doen
ça. Recentemente desenvolvidos, os testes de Elisa com uso de
antígenos mitocondriais purificados permitem a detecção dos
diferentes tipos de AMT, aprimorando sua especificidade.
ANTIMÚSCULO LISO
B12, mas observa-se que este tipo de anticorpo está associado
Útil no diagnóstico diferencial das doenças hepáticas crônicas.
à lise das células parietais. Pode estar presente em diferentes
Observa-se que 40% a 70% dos indivíduos com hepatite crôni
doenças auto-imunes, tais como cirrose biliar primária, hepa
ca ativa possuem anticorpos antimúsculo liso positivo. Títulos
tite auto-imune e hepatite crônica, diabetes mellitus, doenças
acima de 1/80 são considerados significativos, embora valores
de Hashimoto e de Addison, tireotoxicose, artrite reumatóide,
inferiores possam ser encontrados em outras patologias. Na
síndrome de Sjögren, miastenia gravis e em pacientes assinto
interpretação, deve-se associar outros exames, como provas
máticos com idade superior a 60 anos (16%). Em alguns por
de função hepática, dosagem de IgG e pesquisa de anticorpos
tadores de anemia perniciosa, os títulos de anticélula parietal
antinucleares (AAN).
podem apresentar um declínio, provavelmente relacionado à
destruição e perda de células parietais.
Na hepatite auto-imune tipo I (clássica), encontram-se no soro
tanto anticorpos antimúsculo liso quanto AAN, enquanto na
hepatite auto-imune tipo II, na ausência destes dois anticor
pos, detectam-se os anticorpos antimicrossoma de rim e fíga
ANTIMITOCÔNDRIA
da biópsia hepática como imprescindível ao diagnóstico. Cerca
Teste recomendado para o diagnóstico diferencial de doença
hepática crônica e na caracterização da cirrose biliar primária,
caso em que se mostra presente em 85% a 95% dos pacientes.
Também aparece em 25% a 30% dos portadores da hepatite
crônica ativa. Os anticorpos antimitocôndria (AMT), no entan
to, raramente são observados em pacientes com obstrução bi
do (anti-LKM). Recomenda-se internacionalmente a realização
de 50% dos pacientes com cirrose biliar primária e, em menor
percentual portadores de outras patologias hepáticas, como as
cirroses de outras etiologias e as neoplasias hepáticas, apre
sentam títulos de anticorpo antimúsculo liso positivo, normal
mente inferiores a 1/80. Menos de 2% da população normal
pode apresentar positividade em baixos títulos.
liar extra-hepática, hepatite induzida por drogas, hepatite viral,
cirrose alcoólica ou câncer hepático. Um por cento das doenças
auto-imunes pode apresentar positividade.
A cirrose biliar primária é uma colestase intra-hepática crônica,
IMUNOLOGIA
anti-TPO capazes de inibir a atividade enzimática e induzir al
terações citotóxicas. Como cerca de 30% dos pacientes com ti
ANTIMÚSCULO ESTRIADO
mais comum em mulheres do que em homens e com maior
Utilizado principalmente no diagnóstico da miastenia gravis
incidência entre os 30 e os 60 anos. Seu diagnóstico está re
(MG), doença muscular comumente associada à hiperplasia
lacionado com observações clínicas, achados histológicos da
tímica e timoma. Os anticorpos antimúsculo estriado estão
207
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BIOINFORME
presentes em torno de 95% dos pacientes com MG associada à
timoma, 30% dos casos de MG sem timoma e 25% dos casos
de timoma sem MG. Mostram-se, portanto, presentes em 40%
de todos os casos de MG. A ausência deste anticorpo é uma forte
evidência contra a concomitância de timoma. Sua presença, es
pecialmente junto a anticorpos anti-receptor de acetilcolina, auxilia na confirmação de MG, em particular quando há timoma.
Sua avaliação é útil para acompanhar-se a eficácia do tratamen
to imunossupressor na MG e na terapia dos casos de timoma.
Este tipo de anticorpo pode ser encontrado na febre reumática,
no infarto do miocárdio e em estados pós-cardiotomia.
ANTICORPO LIGANTE DE RECEPTOR DE ACETILCOLINA
É mais um recurso no diagnóstico da miastenia gravis (MG),
uma vez que os portadores desta patologia desenvolvem não
apenas anticorpos antimúsculo estriado mas também diferen
tes anticorpos contra o receptor de acetilcolina, entre eles o anticorpo ligante, o bloqueador e o modulador. Anticorpos ligantes
de receptor de acetilcolina estão presentes em 90% dos pacien
tes de MG. Embora sua concentração sérica não esteja associa
da à gravidade da doença, observa-se uma diminuição de sua
concentração após a melhora clínica resultante da terapia.
Esta classe de anticorpos é capaz de ativar a cascata do com
plemento, provocando dano celular e perda dos receptores. Na
ausência de MG, raramente encontram-se resultados falso-positivos na cirrose biliar primária, tireoidite auto-imune e timoma.
A ausência de anticorpo ligante de receptor de acetilcolina, no
entanto, não exclui o diagnóstico de miastenia gravis, já que em
10% dos casos confirmados da doença não se detecta nenhum
dos diferentes tipos deste anticorpo, por qualquer metodologia.
MÉTODO: Radioimunoensaio.
ANTICENTRÔMERO
Sua pesquisa é empregada no diagnóstico da síndrome de
Crest, variante da esclerodermia (esclerose sistêmica progres
siva) que cursa com calcinose, fenômeno de Raynaud, disfun
ção esofagiana, esclerodactilia e telangiectasia. Está presente
em 70% a 90% dos casos de síndrome de Crest, em 10% a 20%
dos casos de esclerodermia e em alguns casos de cirrose biliar
primária. Para essa pesquisa usam-se as células da linhagem
Hep-2 como substrato da imunofluorescência, o que permite
a visualização dos centrômeros dos cromossomas nas células
em mitose.
ANTICITOPLASMA DE NEUTRÓFILO (ANCA)
Útil principalmente no diagnóstico da granulomatose de We
gener (GW), tríade que se caracteriza por inflamação granu
lomatosa do trato respiratório superior e inferior, vasculite e
glomerulonefrite. Empregado também na pesquisa de poliar
terite microscópica, síndrome de Churg-Strauss (vasculite) e
glomerulonefrite necrotizante idiopática. Detecta-se ANCA
ainda na síndrome de lúpus induzido por drogas, LES, síndro
me de Felty (esplenomegalia e leucopenia), artrite reumatóide
e doenças inflamatórias intestinais. A técnica de imunofluo
rescência indireta permite a caracterização de dois padrões de
fluorescência:
– Padrão citoplasmático (C-ANCA);
– Padrão perinuclear (P-ANCA).
O padrão C-ANCA é atribuído à reatividade com a proteina
se 3 (PR3) dos grânulos dos neutrófilos, enquanto o P-ANCA
apresenta diferentes reatividades: à mieloperoxidase (MPO), à
catepsina G e à elastase dos neutrófilos. O padrão C-ANCA é
tipicamente observado em cerca de 85% dos casos de granu
lomatose de Wegener, enquanto o P-ANCA pode ser detectado
em 5%. Apenas perto de 40% dos pacientes mantêm a presen
ça do ANCA após a remissão do quadro clínico.
O padrão P-ANCA é mais encontrado nos quadros de polian
geíte microscópica, glomerulonefrite crescente necrotizante,
síndrome de Churg-Strauss, colangite esclerosante primária e
processos inflamatórios intestinais, como na colite ulcerativa
e doença de Crohn.
Recomenda-se fazer a pesquisa deste anticorpo pelas técnicas
de imunofluorescência e ensaio imunoenzimático específico
para a proteinase 3 (PR3) e mieloperoxidase (MPO), que em con
junto melhoram a sensibilidade e a especificidade do teste.
ANTICORPOS ANTICARDIOLIPINA
Dos vários anticorpos antifosfolipídios estudados, os anticor
pos para a cardiolipina (ACA) têm recebido maior atenção por
serem os mais fáceis de se detectar e sobre os quais se tem
hoje mais informações e correlação com a clínica. A cardiolipi
na é um difosfatidil-glicerol presente em diversas membranas
fosfolipídicas e apresenta reatividade cruzada com o Trepone
ma pallidum.
208
26.10.06 17:34:45
liartrite crônica erosiva. É uma das doenças auto-imunes mais
anticorpo antifosfolipídio. Está associado a um grande núme
comuns, acometendo em torno de 1% da população mundial.
ro de alterações clínicas e laboratoriais, como doença vascular
Seu diagnóstico se baseia nos achados clínicos e radiológicos
oclusiva arterial e venosa, abortamento de repetição geralmen
associados à presença do fator reumatóide (FR). Embora bas
te no 2º e 3º trimestres da gestação, trombocitopenia e anemia
tante sensível, esse fator não é específico da AR, podendo ser
hemolítica. A trombose venosa profunda das extremidades
encontrado em outros processos auto-imunes, infecciosos ou
inferiores é o local mais comum da manifestação venosa e a
neoplásicos e mesmo em indivíduos aparentemente normais,
doença vascular cerebral (AVC precedido de ataques isquêmi
principalmente idosos. Nos quadros iniciais de AR, com menos
cos transitórios) é o evento arterial mais freqüente.
de seis meses de evolução, quando os achados clínicos e ra
Em mulheres com história de aborto espontâneo e/ou recorren
tes, pacientes com episódios de tromboses recorrentes, síndro
mes lúpus like, VDRL falso-positivo e casos de doença do tecido
diológicos são usualmente pobres para caracterizar a doença,
cerca de 30% dos pacientes não apresentam FR, dificultando o
diagnóstico precoce.
conjuntivo devem ser pesquisados. Resultados positivos po
O anticorpo antipeptídeo cíclico citrulinado (anti-CCP) mostra
dem ser encontrados no curso de doenças infecciosas agudas,
sensibilidade semelhante ao FR, porém alcança uma especifici
em várias doenças auto-imunes, Aids, doenças malignas e em
dade superior, chegando a 98%, o que o torna útil no diagnós
uma pequena percentagem da população sadia que faça uso
tico diferencial da artrite reumatóide de outras colagenoses e
de certos medicamentos, como a clorpromazina, procainamida,
poliartrites não auto-imunes. O anti-CCP ocorre precocemente
hidralazina, quinidina, penicilina e vários outros antibióticos.
no curso da AR, antes mesmo do aparecimento dos sintomas,
Tem uma prevalência de 20% a 50% nos pacientes com LES.
Ocorre em 70% dos casos em concomitância com anticorpo
anticoagulante lúpico (AAL é um antifosfolipídio). Nos pacien
tes lúpicos cerca de 34% cursam com AAL positivo e 44% com
ACA positivo.
Inicialmente,associava-se o anticorpo IgG anticardiolipina como
primariamente relacionado à presença de complicações clínicas,
entre elas a trombose venosa (70%) e arterial (30%), tromboci
topenia, anemia hemolítica e abortos espontâneos. Atualmen
te, está claro que os anticorpos IgA e IgM também estão ligados
a essas complicações. Aparentemente, não existe associação
entre o tipo de evento trombótico e o tipo ou título de anticor
po detectado. Como um pequeno número de pacientes pode
apresentar resultado negativo para anticorpos antifosfolipídios,
sendo positivo em grande número dos pacientes na fase inicial
da doença, quando o FR ainda é negativo ou presente em títu
los baixos, auxiliando não só no diagnóstico como na decisão
terapêutica.
Alguns autores têm encontrado o anti-CCP em 30% a 40%
dos pacientes de AR com FR negativo. Como está relaciona
do à progressão mais agressiva da AR com erosão articular,
sugere-se que este anticorpo pode representar um marcador
mais eficaz no prognóstico da evolução da doença do que o FR.
A combinação da pesquisa de anticorpos anti-CCP e FR pode
aumentar substancialmente a sensibilidade e a especificida
de no diagnóstico da AR, mesmo quando apesar de instalada
apresenta quadro clínico não característico, ou nos casos de
sinovite inicial.
indica-se a associação da pesquisa ao anticorpo anticoagulante
lúpico, o que aumenta a sensibilidade para o diagnóstico.
ANTICARDIOLIPINA – IgM
ANTICARDIOLIPINA – IgG
Brucelose
Doença aguda causada por bastonetes gram-negativos do
gênero Brucella. Seu reservatório natural são os animais. Ra
ramente ocorre a transmissão homem a homem. Três espécies
causam a brucelose humana: Brucella melitensis (cabra), Bru
cella abortus (gado) e Brucella suis (porco). A infecção é causada
pela ingestão de leite ou queijo contaminado, ou pelo contato
ANTICORPO ANTIPEPTÍDEO CITRULINADO CÍCLICO (ANTI-CCP)
a localizar-se nas células do sistema reticuloendotelial, medula
A artrite reumatóide (AR) é uma doença auto-imune sistêmica,
de etiologia não definida, que cursa com uma importante po
IMUNOLOGIA
É útil no diagnóstico da síndrome primária ou secundária do
com a pele. Após a invasão do organismo, as Brucellae tendem
óssea, gânglios, fígado, baço e rins, e, com menor freqüência,
nos ossos, endocárdio e testículos.
209
26.10.06 17:34:45
BIOINFORME
O diagnóstico pode ser feito com auxílio de testes de identi
ou através de métodos sorológicos, capazes de detectar a pre
ficação por cultura e detecção de anticorpos por reações de
sença de anticorpos IgM e IgG.
aglutinação. Os anticorpos aparecem na segunda ou terceira
semana de doença. Na fase aguda, títulos maiores ou iguais
a 1/80 são considerados suspeitos e acima de 1/320, positivos.
Na fase crônica, há o aparecimento de anticorpos incompletos,
A detecção apenas de IgG indica que o paciente teve contato
com o vírus através de infecção ou vacinação. A detecção de
IgM é indicativa de infecção recente.
bloqueadores, exigindo a sensibilização com soro de Coombs
para a avaliação. Títulos maiores ou iguais a 1/80 são conside
rados suspeitos e acima de 1/160, positivos. Os títulos devem
ser interpretados com cautela em veterinários e funcionários
que manipulam animais com freqüência.
MÉTODO: Aglutinação direta.
Cadeias leves
Existem dois tipos de cadeias leves de imunoglobulinas: kappa
( ) e lambda ( ). Elas são produzidas e secretadas pelas células
plasmáticas, e normalmente são encontradas no soro e, em ní
veis indetectáveis, na urina. São sintetizadas em torno de duas
vezes mais cadeias kappa do que lambda, o que resulta numa
razão sérica normal de 1,4 a 2,7.
Qualquer doença que leve a um aumento do catabolismo,
como nas tubulares renais, nefrotoxicidade por medicamentos
ou lúpus eritematoso sistêmico, produzirá níveis elevados de
cadeias leves na urina.
Clamídia
A Chlamydia trachomatis é uma bactéria obrigatoriamente
intracelular e, hoje, considerada como a enfermidade bacte
riana com maior incidência de transmissão sexual nos países
ocidentais. A razão para isso é que 25% dos homens e 75% das
mulheres infectadas não apresentam sintomas, o que dificulta
e retarda seu diagnóstico. Assim, por sua manifestação silen
ciosa ou indistinguível de síndromes causadas por outros pa
tógenos responsáveis por doenças sexualmente transmissíveis
(DST), o diagnóstico laboratorial rápido e acurado é de extrema
importância para o correto manejo terapêutico e a interrupção
da transmissão.
Com um período de incubação de 10 a 14 dias, persiste, evo
luindo em 30% dos casos para a cura espontânea em duas a
três semanas. Levantamentos epidemiológicos demonstram
um alto nível de infecção, em especial em mulheres sexual
mente ativas, com freqüência assintomáticas ou com quadros
Na proliferação que envolve apenas um clone de células e pro
severos. Além de cervicites, uretrites, endometrites e inflama
duz imunoglobulinas com as mesmas características (mono
ções pélvicas, provocam também salpingites aguda e crônica,
clonais), há forte evidência de um processo maligno (mieloma
ou mesmo complicações importantes, como a infertilidade e a
múltiplo, macroglobulinemia de Waldenström, amiloidose
gravidez ectópica.
etc.), alterando a relação kappa/lambda no sangue.
No sexo masculino, causa uretrite (30% a 50% dos casos) e epi
didimite, complicação comum em homens abaixo dos 30 anos,
que pode ocorrer de forma assintomática ou com queixa de
Caxumba
Infecção causada por um paramixovírus, a caxumba tem como
características ser autolimitada e transmitida por via respira
tória, com um período de incubação que varia de 16 a 18 dias.
Embora 30% a 40% dos casos mantenham-se assintomáticos,
entre 60% a 70% dos pacientes apresentam um aumento do
loroso das glândulas salivares e em indivíduos pós-puberais há
dor testicular (homens) ou pélvica (mulheres).
Primariamente atinge crianças entre quatro e 15 anos e é a cau
sa mais comum de meningite asséptica na infância. O diag
nóstico pode ser feito pelo isolamento e identificação do vírus,
secreção purulenta. Sua participação nos casos de prostatite
crônica e infertilidade masculina ainda não está bem definida.
Entretanto, a incidência de anticorpos contra clamídia nestes
pacientes é bem maior do que na população em geral.
Mães infectadas representam um risco para os recém-nascidos, contaminados durante a passagem pelo canal de parto.
Nesses casos, apresenta-se com manifestação de conjuntivite,
entre cinco a 12 dias após o nascimento (50%) e com síndrome
pneumônica entre três a 10 semanas.
Apesar de sua menor prevalência, 40% dos homens e 30% a
50% das mulheres infectados pela Neisseria gonorrhoeae apre
sentam coinfecção pela C. trachomatis. Portanto, os testes la
boratoriais destinados à detecção simultânea destes dois pa
210
26.10.06 17:34:46
deve apresentar um grande número de células para adequar-se
na triagem de pacientes, especialmente mulheres assintomá
ao exame. A baixa celularidade — menos que 20 células epi
ticas. A infecção por clamídia pode ser diagnosticada pela de
teliais colunares —, certamente apontará para um diagnóstico
monstração de títulos de anticorpos elevados ou pela detecção
inconclusivo. Apesar de resultados rápidos, sua interpretação
do microrganismo nas secreções corporais infectadas.
exige cautela devido à baixa sensibilidade em homens, em es
A cultura para clamídia, no passado considerada gold stan
pecial em populações com baixa prevalência da doença.
dard no diagnóstico por sua especificidade virtual de 100%,
MÉTODO: Imunofluorescência direta.
apresenta diversas limitações técnicas que impossibilitam a
AMOSTRA: Raspado uretral, de endocérvice ou ocular (esfrega
acurácia do resultado. Além disso, estudos recentes a indicam
como menos sensível do que a detecção por imunofluorescên
cia, Elisa ou métodos de ampliação de DNA. Tais observações
vêm modificando progressivamente os critérios diagnósticos
das infecções por clamídia: (1) cultura positiva ou (2) um exame
positivo que não seja cultura, confirmado por outra metodolo
gia, em especial os testes moleculares.
A Chlamydia pneumoniae é uma causa comum de infecção do
trato respiratório, responsável por quadros de faringite, sinu
site, bronquite e pneumonia atípica, devendo ser diferenciada
da pneumonia por Mycoplasma e Legionella. Estudos soroepi
demiológicos recentes têm demonstrado a associação desta
bactéria com as doenças da artéria coronariana, embora o pa
pel da C. pneumoniae na patogenia desta doença ainda seja
desconhecida.
Chlamydia trachomatis, SOROLOGIA PARA
Nos casos de infecção primária, a soroconversão (produção
de anticorpos) requer prazo de duas a três semanas, não per
mitindo o ideal diagnóstico precoce. A detecção sorológica
também é limitada pela presença de reação cruzada dos anti
corpos entre as diferentes espécies de clamídia, estimulação
inespecífica de anticorpos a esta bactéria e exposição pregressa
a múltiplas espécies do patógeno. Qualquer titulação de IgG
presente indica exposição pregressa.
Na população adulta, a prevalência dos títulos de anticorpos
indicativos de exposição ao microrganismo varia entre 50% e
78%. A presença de IgM é indicativa de infecção recente. Nestes
casos, os títulos de IgG também são tipicamente superiores a
1/512. Também são freqüentes as infecções recorrentes e os tí
IMUNOLOGIA
tógenos, como a captura híbrida, são extremamente efetivos
os em lâminas de imunofluorescência fixadas com acetona).
Chlamydia trachomatis, MÉTODOS MOLECULARES
Vide capítulo de Biologia Molecular.
Chlamydia pneumoniae, SOROLOGIA PARA
A Chlamydia pneumoniae (isolados TWAR e TWAR-like) é um
patógeno de distribuição mundial, transmitido de pessoa a
pessoa através das secreções do trato respiratório, responsável
por quadros de faringite, sinusite, bronquite e pneumonia. A
pneumonia é geralmente branda, porém doenças mais severas
são observadas em pessoas de idade e naquelas com doenças
crônicas. Na infecção primária, que costuma acometer jovens,
os anticorpos IgM aparecem cerca de três semanas após o iní
cio da doença e os anticorpos IgG de seis a oito semanas de
pois do surgimento dos sintomas.
Na reinfecção, freqüente em pessoas mais idosas, os anticor
pos IgM em geral não aparecem; porém, se estiverem presen
tes, tendem a manter-se em níveis baixos, enquanto os anti
corpos IgG podem surgir em títulos elevados em uma a duas
semanas. A presença de IgM e IgG é sugestiva de infecção
primária, enquanto a detecção de apenas IgG pode represen
tar contaminação passada ou reinfecção. A sorologia pareada,
demonstrando aumento de pelo menos quatro vezes no título
de IgG pode indicar infecção atual. A técnica utiliza antígeno
C. pneumoniae (corpos elementares de TWAR), específica para
este gênero de clamídia.
tulos de anticorpos persistem elevados.
Chlamydia trachomatis, PESQUISA POR IFD
A pesquisa para detecção de clamídia pode fazer uso de raspado
endocervical, uretral ou conjuntival. A sensibilidade do método
é extremamente dependente da qualidade da amostra, que
Citomegalovírus
Endêmico em todo o mundo, o citomegalovírus (CMV) pertence
à família Herpesviridae. A transmissão pode acontecer por via
transplacentária, respiratória, oral, sexual, urinária, pela ama
mentação, transfusão sangüínea e por transplante de órgãos. É
possível identificá-lo em todos os fluidos biológicos. A maioria
das infecções evolui de forma assintomática. Quando sintomá-
211
26.10.06 17:34:46
BIOINFORME
ticas, as manifestações clínicas são amplas, variando de apre
ções. Podem permanecer presentes, em geral em títulos baixos,
sentação e gravidade de acordo com a idade e o estado imuno
por períodos de até um ano e meio após a infecção primária, o
lógico do paciente. As infecções sintomáticas são mais comuns
que dificulta a distinção entre infecção primária, reativação e
na população de imunodeprimidos, portadores de Aids, porta
reinfecção. Em pacientes com suspeita clínica de contamina
dores de neoplasias, pacientes pós-transplantes ou no pós-ope-
ção por CMV e com a presença concomitante de anticorpos
ratório de doentes submetidos a cirurgias cardíacas.
IgM e IgG, a determinação da avidez da IgG para o CMV permi
A infecção pelo CMV tem quadro semelhante ao da mononu
cleose infecciosa, com febre, alterações hepáticas, linfadeno
te uma avaliação do tempo de evolução da infecção, auxiliando
no diagnóstico da fase aguda.
patia, sintomas pulmonares, gastrointestinais ou neurológicos,
Na infecção recente, além de anticorpos IgM, pode haver anti
leucopenia e/ou trombocitopenia.
corpos IgG de baixa avidez, detectáveis por um teste imunoen
O período de incubação é de quatro a 12 semanas, quando o
antígeno já pode ser detectado. A este período segue-se a fase
aguda da doença, em que o vírus é encontrado em secreções
corporais, o que pode continuar por toda a vida. Os anticorpos
da classe IgM aparecem logo no início desta fase e os da classe
IgG, uma semana mais tarde.
Após a infecção primária, o vírus persiste no organismo do hos
pedeiro de forma latente, em que, embora a níveis reduzidos,
a viremia persiste. Como nos demais vírus do grupo herpes, a
infecção pode permanecer latente por toda a vida ou ter um
ou mais episódios de reativação. A imunidade desenvolvida se
mantém por toda a vida, mas a queda das defesas do organis
mo por fatores endógenos ou exógenos leva o vírus à replica
ção. Em imunodeprimidos, a infecção secundária por vezes se
deve à reinfecção por vírus exógenos.
Cerca de 1% a 2% das mulheres grávidas desenvolvem infecção
primária durante a gestação, casos bem mais danosos ao feto,
contaminados em 30% a 50% das vezes, do que uma reativa
ção da doença durante este período. A reativação nas mães
acontece em 5% a 15% das gestações, ocorrendo transmissão
para cerca de 10% dos fetos. No total, a infecção congênita por
zimático modificado que avalia a força de ligação do anticorpo
IgG com o antígeno, através do tratamento da amostra do soro
com uréia. Anticorpos IgG de baixa avidez são encontrados nos
quadros com menos de três meses de duração. Já a presença
de IgG de alta avidez aparece nas infecções com mais de três
meses de evolução.
Embora a profilaxia antiviral em pacientes imunocomprome
tidos tenha reduzido a morbidade e a mortalidade da doença
nos últimos anos, a toxicidade associada à terapia atualmente
disponível permanece como um problema importante. Nesse
sentido, têm sido concentrados esforços no desenvolvimento
de métodos de detecção quantitativa de maior sensibilidade
para identificar pacientes em risco de desenvolver o episódio
da doença.
A disseminação do CMV no sangue ocorre durante a infecção
ativa e a viremia tem sido reconhecida como o principal fator
de risco para a progressão da doença clínica. A detecção do
DNA do citomegalovírus por captura híbrida permite resulta
dos objetivos, com alta sensibilidade (95%) e especificidade de
87%, quando comparada à cultura de células, anteriormente
considerada gold standard no diagnóstico dessa infecção.
citomegalovírus ocorre em 1% dos fetos e, deles, apenas 5%
A doença pode evoluir para um quadro grave em pacientes
a 10% desenvolvem sintomas clínicos, dentre os quais lesões
imunossuprimidos, como transplantados de medula óssea
cerebrais, oculares e hepatoesplênicas em diferentes graus de
ou órgãos como coração e rins; pacientes em tratamento com
gravidade (forma aguda e subaguda). A infecção do neonato
corticóides e aidéticos. Nestes casos, o diagnóstico precoce é
pode ocorrer durante o parto, por contaminação no trajeto va
de grande importância e muitas vezes de difícil realização. A
ginal ou pelo leite durante a amamentação.
pesquisa de antigenemia demonstra a preseça da proteína
Devido à alta incidência de anticorpos IgG na população — en
tre 30% a 90% dos indivíduos acima dos 30 anos —, dependen
do da área geográfica estudada, um único resultado geralmen
te não tem valor clínico. Aconselha-se, portanto, a repetição do
exame em sorologia pareada, de duas a três semanas após a
primeira coleta, para avaliação evolutiva dos valores de IgG e
reavaliação da presença de IgM.
Os anticorpos IgM são encontrados em 90% dos pacientes du
pp65 do citomegalovírus nas células polimorfonucleares cir
culantes do sangue. Esta proteína é um antígeno precoce, que
aparece no início da replicação viral e, quando presente nos po
limorfonucleares, indica infecção com replicação viral.
CITOMEGALOVÍRUS, IgG
rante a fase aguda da infecção primária e em 40% das reativa
212
26.10.06 17:34:47
Complemento total (CH100%)
Utilizado tanto na avaliação quanto na monitoração da terapia
do lúpus eritematoso sistêmico (LES), na pesquisa da deficiên
CITOMEGALOVÍRUS, TESTE DE AVIDEZ DA IgG
ção de imunocomplexos nas mais diferentes patologias.
cia de componentes do complemento e na pesquisa de forma
A dosagem do complemento total por ensaio imunoenzimáti
co (CH 100%) permite uma melhor padronização e melhor re
CITOMEGALOVÍRUS, ANTIGENEMIA
quantitativa (CH 50%) anteriormente utilizado. O ensaio imu
MÉTODO: Imunofluorescência direta.
Complemento fração C3/C4
A fração C3 é um dos nove componentes principais do com
plemento total, atua na resposta imunológica humoral e é
ativada pela via clássica e pela alternativa. Outro componente,
a fração C4 participa somente da via clássica de ativação do
complemento e atua na resposta imunológica humoral. Sua
deficiência tem caráter autossômico recessivo e resulta numa
diminuição da resposta a infecções. Níveis elevados aparecem
como uma resposta à fase aguda em numerosos estados infla
matórios e associados a processos malignos. Níveis reduzidos
podem ser vistos nas doenças por imunocomplexos, doença
do soro, colagenoses e nas deficiências congênitas. É de gran
de utilidade no diagnóstico diferencial das glomerulonefrites
pós-estreptocócicas, que cursam com C3 diminuído e C4 em
níveis normais.
IMUNOLOGIA
CITOMEGALOVÍRUS, IgM
produtibilidade de resultados do que pelo método de hemólise
noenzimático (CH 100%) permite detectar valores diminuídos
do complemento total, porém não diferencia níveis normais de
aumentados por não ter um limite superior. Mas valores au
mentados do complemento total não têm importância clínica,
podendo ser encontrados em processos inflamatórios (respos
ta de fase aguda).
A redução da atividade do complemento associa-se a uma série
de patologias e pode ser resultado de um ou mais fatores, como
consumo de complemento por formação de complexos imunes
antígeno-anticorpo; deficiência de um ou mais componentes
do sistema complemento; e deficiência do inibidor de C1 este
rase, responsável pelo edema angioneurótico. Como algumas
proteínas do sistema complemento — como C3 e C4 — são
consideradas de fase aguda, pode haver hipercomplementemia
em quadros inflamatórios, como uma resposta a esta fase.
Cuidados especiais devem ser rigorosamente observados du
rante a coleta, pois interferem criticamente nos resultados.
Após a coleta do sangue, deve-se aguardar a coagulação, sepa
rar o soro por centrifugação e imediatamente congelá-lo.
213
26.10.06 17:34:48
BIOINFORME
mais freqüentes em áreas endêmicas. Um aumento alarmante
de sua incidência, assim como a importância de sua morbida
Crioaglutininas
As auto-aglutininas frias são anticorpos da classe IgM, dirigi
dos contra a membrana das hemácias. Ocorrem na população
normal, porém nunca em títulos superiores a 1/32. Interferem
na tipagem sangüínea, na prova cruzada, em análises hemato
lógicas e em reações imunológicas. Seus sintomas clínicos são
comuns em adultos, especialmente idosos. Altos títulos surgem
em infecções pelo Mycoplasma pneumoniae, influenza, mononucleose infecciosa, doenças do colágeno, linfomas e, ocasionalmente, na cirrose. A prova da crioaglutinina serve como auxílio
no diagnóstico das infecções pelo Mycoplasma pneumoniae,
sendo positiva em cerca de 2/3 dos pacientes infectados.
MÉTODO: Hemaglutinação direta.
Crioglobulinas
Grupo de proteínas que têm em comum a propriedade de
formar um precipitado em baixa temperatura. O fenômeno é
reversível pela elevação da temperatura a 37ºC. Exame útil no
diagnóstico da crioglobulinemia. As crioglobulinas estão asso
ciadas a uma variada gama de patologias, como mieloma múl
tiplo, macroglobulinemia de Waldenström, lúpus eritematoso
sistêmico, artrite reumatóide, síndrome de Sjögren, vasculites,
leucemia linfocítica crônica, mononucleose infecciosa e hepa
tite C, entre outras.
MÉTODO: Precipitação a 4ºC.
de e mortalidade, são fatores que justificam um maior controle
em sua prevenção.
A resposta característica dos anticorpos à infecção pelo vírus
da dengue permite o diagnóstico sorológico e a diferenciação
entre infecção primária e secundária. Tradicionalmente, tem se
recorrido à inibição da hemaglutinação com esta finalidade.
Porém, a variedade da potência de hemaglutininas feitas em
diferentes laboratórios trouxe problemas quanto a sua aplica
ção padronizada.
O teste imunoenzimático oferece vantagens sobre esse mé
todo anterior para o diagnóstico sorológico da doença, já que
reduz a variação interlaboratorial e permite distinguir entre
infecção primária e secundária através de amostra única sem
diluição. Por este método, os anticorpos IgM e IgG são deter
minados simultaneamente. Na infecção primária, os títulos de
anticorpos IgM podem ser detectados três a cinco dias após o
início do quadro febril, geralmente persistindo por 30 a 90 dias,
embora ainda possa haver níveis detectáveis até seis meses
após a infecção. Os anticorpos IgG são detectados aproxima
damente a partir do 14o dia após o início dos sintomas e mantêm-se por toda vida.
A infecção secundária é caracterizada por títulos de anticor
pos IgG elevados, em geral significativamente maiores do que
na infecção primária, e podem estar acompanhados por níveis
elevados de anticorpos IgM. A sensibilidade do ensaio pode ser
evidenciada pela presença, em pacientes com infecção primá
ria, de IgM positivo enquanto IgG ainda não é detectável. Na
fase inicial, e em alguns casos de infecção secundária, os níveis
de IgM podem ser bastante baixos. Como alguns pacientes
podem não produzir níveis detectáveis nos primeiros sete a 10
dias da infecção, recomenda-se uma nova dosagem sete dias
Dengue
depois da primeira amostra, quando o quadro clínico persistir.
Encontrado em áreas tropicais e subtropicais de todo o mundo,
o vírus da dengue é um flavivírus com quatro diferentes soroti
pos (1, 2, 3 e 4), capazes de produzir imunidade sorotipo especí
fica. Transmitido principalmente pelo mosquito Aedes aegypti,
com período de incubação que varia de três a 10 dias, a infecção
por este vírus causa um variado espectro de manifestações clí
nicas, desde a forma inaparente à doença hemorrágica fatal. A
forma clássica se caracteriza pelo início súbito de febre, cefaléia
intensa, mialgia, artralgia e rash maculopapular. São comuns o
curso bifásico do quadro febril, a insônia e a anorexia.
A dengue hemorrágica e a síndrome de choque por dengue
são complicações severas, em geral associadas à infecção por
um segundo sorotipo (infecção secundária), que costumam ser
Doença de Chagas (Trypanosoma cruzi)
É uma parasitose endêmica, causada por um protozoário flage
lado, o Trypanosoma cruzi. A principal fonte de contaminação
são vetores hematófagos, embora também possa ser trans
mida de forma congênita, transfusional, por transplantes de
órgãos e inoculação acidental. Nem todos os indivíduos infec
tados apresentam sintomas. Muitos, depois de uma fase agu
da, evoluem para um estágio assintomático ou latente (forma
indeterminada), que pode durar anos. Outros, porém, desen
214
26.10.06 17:34:48
assim como os que são precocemente tratados, podem não
chagásica ou formas digestivas (megaesôfago e megacólon).
apresentar níveis detectáveis de anticorpos. Sendo assim, é re
O diagnóstico costuma ser feito por pesquisa do parasita
— que além de dispendiosa é demorada —, ou por métodos
sorológicos, que permitem um diagnóstico mais rápido, de fá
cil execução e grande sensibilidade, sendo utilizados nas fases
aguda e crônica da doença.
Para a realização dos testes sorológicos, utiliza-se, dependendo
da técnica, antígenos originados de diferentes cepas e formas
do parasita. Como o Trypanosoma cruzi é um parasita de alta
complexidade antigênica, recomenda-se a realização de pelo
menos duas reações diferentes para o diagnóstico. A utilização
de mais de um método permite também minimizar as possí
veis reações cruzadas.
Os anticorpos aparecem precocemente na fase aguda da doença (IgM e IgG), perdurando durante toda a fase crônica (IgG). De
pendendo da reação, teremos respostas diferentes em relação à
comendável que os portadores com história clínica e/ou sinto
mas sugestivos da doença, apesar da sorologia negativa, sejam
reanalisados em nova amostra após quatro a seis semanas. A
sorologia pode apresentar reação cruzada com outras doenças
causadas por espiroquetas, como a sífilis, indicando-se a con
firmação dos casos positivos pela técnica de immunoblotting.
Fator reumatóide
É uma imunoglobulina, geralmente da classe IgM, capaz de rea
gir com o fragmento Fc de uma imunoglobulina G humana.
É um auto-anticorpo de grande utilidade no diagnóstico da ar
trite reumatóide, estando presente em níveis elevados em 50%
a 80% dos pacientes alguns meses após o início da doença.
sensibilidade e precocidade da detecção desses anticorpos.
O fator reumatóide pode estar ausente em aproximadamente
DOENÇA DE CHAGAS, HEMAGLUTINAÇÃO PARA
Altos títulos de FR apontam a tendência de a doença evoluir
MÉTODO: Hemaglutinação indireta.
DOENÇA DE CHAGAS, IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA PARA
Doença de Lyme
Causada pela espiroqueta Borrelia burgdorferi e transmitida
pela picada de uma das várias espécies de carrapatos do gêne
ro Ixodes, trata-se de uma doença sistêmica. É mais freqüente
mente transmitida nos meses de verão e primavera, caracterizando-se por uma fase inicial semelhante à da gripe, acom
panhada por lesão cutânea denominada eritema migratório. É
facilmente tratada, evoluindo para cronicidade em menos de
10% dos casos, quando surgem manifestações reumatológicas,
neurológicas, dermatológicas e lesões cardíacas.
A doença de Lyme é diagnosticada através da combinação da
história de exposição potencial numa área endêmica, reconhe
cimento dos sintomas clínicos e resultado dos testes laborato
riais. O diagnóstico definitivo pode ser feito pelo isolamento da
B. burgdorferi em cultura ou, mais facilmente, pela demonstra
ção da bactéria em biópsia da lesão de pele.
Os testes sorológicos para pesquisa de anticorpos anti-B. burg
dorferi incluem ensaio imunoenzimático, imunofluorescência
indireta (IFI) e immunoblotting. Pacientes nos estágios iniciais,
IMUNOLOGIA
volvem lesões graves e progressivas, que levam à cardiopatia
30% dos pacientes nos estágios iniciais de artrite reumatóide.
para complicações viscerais e um pior prognóstico. Na artrite
reumatóide juvenil, o percentual de positividade de FR é mais
baixo, de aproximadamente 20%.
Os níveis do fator reumatóide usualmente não se alteram com
o tratamento, não tendo, portanto, utilidade na avaliação da
atividade de doença. Embora bastante sensível, o FR não é es
pecífico da AR, podendo ser encontrado em outros processos
auto-imunes, como no lúpus eritematoso sistêmico, síndrome
de Sjögren, esclerodermia e dermatomiosite; em processos in
fecciosos, como malária, mononucleose, endocardite, hepatite;
em processos inflamatórios crônicos, como sarcoidose, leish
maniose e hanseníase; e processos neoplásicos. Também pode
ser encontrado em cerca de 5% dos indivíduos aparentemente
normais, em particular nos idosos. Sua especificidade para ar
trite reumatóide aumenta quando apresenta-se repetidamen
te positivo e em níveis elevados.
O fator reumatóide pode ser avaliado por diferentes métodos:
nefelometria, prova do látex e reação de Waller-Rose. No teste do
látex, usam-se partículas da substância, revestidas por IgG hu
mana; na reação de Waller-Rose, eritrócitos de carneiro, revesti
dos por imunoglobulina de coelho. Embora mais sensível, a prova
do látex é menos específica do que a reação de Waller-Rose.
Apesar de duas técnicas clássicas, estas metodologias vêm
sendo trocadas com vantagem pela dosagem por nefelome
tria, que atualmente tornou-se o método de referência para a
pesquisa de fator reumatóide, por fornecer resultado quantita
tivo em UI/mL, em vez dos resultados em títulos obtidos pela
215
26.10.06 17:34:49
BIOINFORME
diluição do soro, fornecidos pelas técnicas do látex e Waller-
intestinais. É encontrado nas frutas e vísceras (fígado e rim), e
Rose, permitindo uma melhor reprodutibilidade e fornecendo
vegetais de folhas verdes, mas é destruído quando submetido
resultados mais precisos.
a cozimento excessivo. É absorvido de forma ativa no duodeno
WALLER-ROSE, REAÇÃO DE
FATOR REUMATÓIDE QUANTITATIVO
Ferritina
É uma glicoproteína de alto peso molecular, que armazena 20%
a 25% do ferro do organismo. Sua concentração sérica associa
se aos estoques de ferro total do corpo, exceto na vigência de
altas doses. Seus valores se alteram antes da redução dos ní
e no jejuno proximal, e armazenado principalmente no fígado,
como uma reserva suficiente para suprir o organismo por um
período em torno de três meses.
Sua deficiência associa-se à diminuição de ingestão, ao alcoo
lismo (interferência no metabolismo e na absorção), aumen
to de demanda (gestação, lactação, período rápido de cresci
mento da infância, anemias hemolíticas crônicas, infecções
agudas, psoríase, hepatopatias e neoplasias) e à má absorção
(ressecção intestinal, doença celíaca ou espru tropical). O uso
de medicamentos, como os anticonvulsivantes e os contra
ceptivos orais, pode reduzir sua absorção, ou interferir em seu
metabolismo, como os antimicrobianos, o methotrexate e os
barbitúricos. O uso crônico de antiácidos e antagonistas dos
receptores H2 em pacientes em dieta restrita contribui para
deficiência de folato.
veis séricos do ferro, das mudanças morfológicas das células
vermelhas ou dos sinais clínicos de anemia, sendo, portanto,
o teste mais sensível para diagnóstico da deficiência desse
metal. Sua limitação é que, por ser uma das proteínas de fase
aguda, eleva-se em resposta a processos inflamatórios agudos,
infecções ou traumas, como na lise celular (hepatite, infarto do
miocárdio), processos inflamatórios crônicos (artrite reumatói
de) e em processos malignos (leucemia, linfomas, tumores do
tubo gastrointestinal). Não deve, portanto, ser usada para ava
liação de deficiência de ferro durante esses processos.
É de grande auxílio no diagnóstico diferencial das microcitoses
relacionadas à talassemia das relacionadas à ferropenia. Níveis
baixos costumam indicar anemia por deficiência de ferro. Ní
veis altos são encontrados nos estados de sobrecarga de ferro,
como na hemocromatose, hemossiderose após transfusão e re
posição aguda de ferro, e certas doenças hepáticas. Encontra-se
também aumentada em processos neoplásicos como na leuce
mia aguda, leucemias linfoblásticas e mieloblásticas, na doen
ça de Hodgkin, nos carcinomas de mama, fígado, pulmão, cólon
e próstata, podendo ser útil para monitorar o curso da doença.
Folato (ácido fólico)
Atua na maturação das hemácias e participa do processo de
síntese das purinas e pirimidinas, componentes dos ácidos
nucléicos. Fontes alimentares são responsáveis por 20% das
reservas e o restante resulta da produção por microrganismos
Helicobacter pylori
A úlcera péptica é uma das doenças mais comuns, que afeta
cerca de 50% da população mundial. O H. pylori, uma bactéria
gram-negativa e urease-positiva, é detectada em quase 100%
dos adultos portadores de úlcera duodenal e em aproximada
mente 80% dos pacientes com úlcera gástrica. Sua correlação
com o câncer gástrico ainda não está bem estabelecida.
Os métodos diagnósticos invasivos para a detecção do H. pylori
incluem a endoscopia acompanhada por biópsia gástrica e a
demonstração do microrganismo, histologicamente ou através
da atividade da urease. Os achados histológicos apontam para
a gastrite ativa ou para a persistência da doença crônica com
infiltração da mucosa e da submucosa por polimorfonucleares
e linfócitos, sugerindo uma defesa do hospedeiro com resposta
local e sistêmica, por anticorpos.
Entre os métodos não invasivos, existe uma boa correlação en
tre a apresentação clínica clássica de gastrite, a presença de H.
pylori no estômago e concentrações séricas elevadas de anti
corpos anti-H. pylori. A detecção desses anticorpos por ensaios
imunoenzimáticos apresenta sensibilidade e especificidade
em torno de 95% e um grande valor preditivo negativo nas
infecções recentes, exceto na população idosa, já que a preva
lência destes anticorpos aumenta com a idade, podendo ser
encontrados em 50% da população aparentemente saudável
após os 50 anos.
216
26.10.06 17:34:49
fecal-oral. O vírus é eliminado nas fezes duas semanas antes
do aparecimento dos sintomas. O período de incubação é de
a 12 meses após o tratamento, os níveis de IgG caem pela me
duas a seis semanas, 28 dias em média, com um período curto
tade ou menos dos valores pré-terapia em aproximadamente
de viremia, em torno de 10 dias. A transmissão acontece da me
97% dos pacientes que apresentam cultura e biópsia negativas
tade do período de incubação até poucos dias após o início da
para H. pylori. Sua erradicação está associada à redução drásti
sintomatologia. Normalmente o paciente recupera-se em cer
ca da recorrência da úlcera duodenal. Pacientes assintomáticos
ca de três a quatro semanas. Alguns casos apresentam curso
ou não tratados continuam a apresentar testes soropositivos
mais prolongado, e 8% dos pacientes podem apresentar sinais
para IgG enquanto o H. pylori estiver presente, mesmo após a
clínicos e laboratoriais flutuantes por 12 a 15 meses. Cerca de
resolução histológica. As concentrações de IgA têm resposta
50% dos casos apresentam-se de forma subclínica (hepatite
variável, podendo apenas indicar a atividade da infecção, o que
anictérica), o que é mais freqüente em crianças.
exige outros métodos para a confirmação diagnóstica.
Hepatites
Trata-se de um processo inflamatório do fígado, que se carac
teriza por necrose hepatocelular, irregular ou difusa, que afeta
todos os ácinos. Suas principais etiologias são as virais, o uso
de álcool e de outras drogas.
As tradicionalmente denominadas hepatites virais podem ter
como agentes etiológicos os vírus tipo A, B, C, D, E. Além dessas,
algumas outras patologias virais ou bacterianas podem cursar
com hepatite, tais como a mononucleose infecciosa, a citomega
lovirose, a febre amarela e a leptospirose. O diagnóstico diferen
cial dessas formas de hepatite é hoje indissociável da pesquisa
sorológica de seus marcadores. Avaliações cada vez mais sensí
veis e específicas, associadas a métodos moleculares, permitem
a identificação do vírus envolvido, distinção da fase evolutiva da
doença, grau de infectividade e prognóstico evolutivo da doença.
IMUNOLOGIA
As concentrações de anticorpos IgG diminuem de forma signi
ficativa após uma terapia antibacteriana bem-sucedida. De seis
ANTICORPO IgM PARA HEPATITE A (Anti-HAV IgM)
Anticorpo contra o capsídeo viral, sua presença é indicativa de
infecção aguda. Aparece de três a quatro semanas após a ex
posição e declina gradualmente até tornar-se indetectável, o
que ocorre usualmente após três meses.
ANTICORPO IgG PARA HEPATITE A (anti-HAV IgG)
Aumenta na fase aguda ou no início da convalescença, duas
semanas após os anticorpos IgM, permanecendo positivo por
muitos anos. Confere imunidade contra hepatite A.
Hepatite B
Causada por um hepadnavírus, tem transmissão parenteral, por
transfusão de sangue e seus derivados, agulhas contaminadas,
pelo sêmen e secreção vaginal através de contato sexual e, me
nos freqüentemente, por contato com a saliva. Cerca de 30% dos
pacientes não têm fator de risco de contaminação identificado.
Afeta de 1% a 7% da população, com grande prevalência em gru
pos de usuários de drogas injetáveis, homossexuais, heterosse
xuais promíscuos, pacientes em diálise crônica e profissionais
da área de saúde. Apresenta um longo período de incubação, de
um a seis meses, e viremia prolongada, que perdura por várias
semanas ou até poucos meses desde o final do período de incu
Hepatite A
bação até o aparecimento do anticorpo anti-HBs.
É uma doença aguda, de curso clínico benigno, altamente
O curso clínico é igualmente prolongado. Cerca de 5% a 15%
contagiosa. Nos países do Terceiro Mundo, cerca de 80% da
população possuem anticorpos específicos, pois já foram imu
nizados naturalmente por infecções assintomáticas ou subclí
nicas. Causada por um picornavírus, tem transmissão por via
dos casos evoluem para a cronicidade e 1% é fatal. Dos casos
crônicos, 2% tornam-se portadores crônicos assintomáticos,
6% em casos de hepatite crônica persistente e 3% em hepati
te crônica ativa. Define-se o estado de portador assintomático
pela persistência da positividade do HBsAg por mais de seis
217
26.10.06 17:34:50
BIOINFORME
meses, com provas de função hepática e achados de biópsia
hepática normais. Já na hepatite crônica persistente, as pro
vas de função hepática estão alteradas embora os achados da
biópsia hepática mantenham-se normais ou pouco alterados.
Na hepatite crônica ativa, tanto as provas de função hepática
quanto os achados da biópsia hepática mostram-se alterados.
Os pacientes de evolução crônica têm um aumento conside
rável do risco de carcinoma hepático, risco que se torna cin
co vezes maior nos que desenvolvem cirrose (15% a 30% dos
pacientes crônicos). A severidade da evolução da doença está
relacionada ao grau de defesa do hospedeiro e ao grau de viru
lência do vírus infectante.
O diagnóstico laboratorial dos pacientes que chegam a porta
dores crônicos, marcado pela ausência de soroconversão, deve
ser suplementado pela detecção do DNA viral no soro ou no
tecido hepático. Estudos recentes de indivíduos sintomáticos,
com doença hepática crônica de etiologia desconhecida, mos
traram que mais de 90% são positivos quando testados para
DNA do HBV, indicando que os testes sorológicos atuais não
são capazes de detectar a totalidade das infecções pelo HBV.
Também observou-se que alguns mutantes de HBV podem
apresentar modificações importantes no HBsAg e no HBeAg,
que os tornam indetectáveis pelos métodos imunológicos.
Nestes casos, a detecção do DNA pode identificar a presença
da partícula viral.
A determinação do número de cópias de DNA do HBV é uma
importante ferramenta, juntamente com o estudo dos marca
dores sorológicos, para o acompanhamento da infecção. A efi
cácia da terapia antiviral com interferon, por exemplo, pode ser
monitorada pelo acompanhamento da função hepática, pelos
marcadores sorológicos e pela quantificação da carga viral no
soro, que reflete o nível de replicação do vírus e detecta com
maior precocidade a queda da carga viral. A determinação des
sa carga viral, previamente ao tratamento, também pode ser
ANTICORPO IgM CONTRA O ANTÍGENO CENTRAL
DA HEPATITE B (anti-HBc IgM)
Anticorpo IgM contra o nucleocapsídeo (core) viral. Eleva-se
na fase aguda, duas semanas após o aparecimento do HBsAg,
declinando gradualmente até tornar-se indetectável, indepen
dentemente da evolução da doença. Sua presença, juntamente
com o HBsAg, é sinônimo de infecção aguda. Pode ser o único
marcador detectável na hepatite fulminante, quando o HBsAg
diminui pela necrose hepática severa.
ANTICORPO TOTAL CONTRA O ANTÍGENO CENTRAL
DA HEPATITE B (anti-HBc)
Anticorpo anti-HBc total (IgM e IgG) contra o nucleocapsídeo
(core) viral é considerado um ótimo marcador epidemiológico,
pois no período de janela imunológica, em que o HBsAg desa
parece e o anti-HBs ainda não surgiu, ele é o único marcador
presente. Não confere imunidade. O anti-HBc IgG aparece em
torno de três a quatro semanas após o aparecimento do HB
sAg, mantendo-se positivo por toda a vida. Sua presença isola
da pode ocorrer na fase de janela imunológica, na infecção crô
nica com HBsAg em níveis baixos indetectáveis e na infecção
prévia com anti-HBs indetectável. O anti-HBc total é negativo
nos pacientes vacinados contra a hepatite B, já que a vacina
contém somente o HBsAg.
ANTÍGENO E DA HEPATITE B (HBeAg)
útil como prognóstico da resposta à terapia.
É produto da degradação do core que aparece durante a repli
ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE DA HEPATITE B (HBsAg)
de vírus completo no sangue, à replicação viral ativa e a uma
O HBsAg é o antígeno protéico de superfície do vírus da hepa
tite B, também conhecido como antígeno Austrália. Possui sub
grupos antigênicos, dos quais os mais importantes são ADW,
AYW, ADR, AYR, de pouco interesse clínico, mas de importância
epidemiológica. Sua presença pode ser detectada durante o
período de incubação, de duas a seis semanas depois da expo
sição. Atinge o pico na fase aguda da doença, em que é grande
o grau de infectividade, e declina gradualmente até tornar-se
indetectável em cerca de um a três meses. É positivo em perto
de 20% a 60% das hepatites crônicas persistentes e de 9% a
60% das hepatites crônicas ativas.
cação viral. Sua presença associa-se a uma maior quantidade
maior infectividade. Sem o aparecimento do anticorpo antiHBe, sua persistência está associada à evolução para a croni
cidade. Aparece logo no início da doença, quase que concomi
tante com o HBsAg e, em 70% dos casos, desaparece de três a
quatro semanas antes dele.
Foram descritos vírus da hepatite B, com mutações na região
cromossômica denominada pré-core, que não produzem o
HBeAg. Neste caso, a pesquisa HBeAg é negativa mesmo na
presença de replicação viral ativa.
218
26.10.06 17:34:51
ANTICORPO CONTRA O ANTÍGENO E DA HEPATITE B (anti-HBe)
Aparece em cerca de 90% a 95% dos pacientes com HBeAg posi
tivo, uma a duas semanas após sua negativação. Em alguns ca
sos, pode coexistir, durante um período curto, com o HBeAg e o
anti-HBe. Sua presença relaciona-se a um prognóstico favorável
da resolução da infecção e à diminuição da infectividade. Sua
ausência implica doença ativa e risco de evolução para a cronici
dade. Pacientes anti-HBe positivos, quando portadores crônicos,
são menos transmissores e têm melhor evolução da doença.
ANTICORPO CONTRA O ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE
DA HEPATITE B (Anti-HBs)
Dirigido contra o antígeno protéico de superfície do vírus B (HBsAg), é detectado duas a seis semanas após o desaparecimento
do HBsAg e persiste durante anos, podendo cair a níveis inde
tectáveis ou persistir por toda a vida. A presença do anti-HBs
indica a evolução para a cura ou a vacinação para hepatite B. O
não desenvolvimento deste anticorpo induz à cronicidade ou a
um estado de portador crônico assintomático. O tempo entre
o desaparecimento do HBsAg e o aparecimento do anti-HBs
(janela imunológica) é normalmente de duas a oito semanas;
Departamento de Virologia Instituto Oswaldo Cruz
HEPATITE B AGUDA COM RECUPERAÇÃO - CURSO SOROLÓGICO TÍPICO
durante esse período, o único marcador presente é o anti-HBc.
A quantificação precisa dos níveis de anticorpos contra o antí
geno de superfície do vírus da hepatite B (anti-HBs) é necessária
para avaliar-se o grau de proteção conferido pela vacina contra
a infecção viral. Entretanto, essas vacinas nem sempre apresen
Título
tam eficácia plena, tornando fundamental o monitoramento
de sua capacidade de induzir a produção adequada de anti-HBs
e uma proteção eficaz contra o vírus da hepatite B (HBV).
A resposta individual à vacinação é bastante heterogênea. Sa
bemos que de 10% a 15% dos vacinados e de 30% a 40% de pes
Semanas após exposição
Fonte: Centers for Diseases Control CDC
soas imunocomprometidas não apresentam resposta imuno
logicamente satisfatória. O monitoramento através da quanti
ficação sérica do anti-HBs permite determinar a necessidade
52
HEPATITE B PROGRESSÃO PARA CRONICIDADE - CURSO SOROLÓGICO TÍPICO
de uma dose de reforço sempre que se observa uma resposta
inadequada nas séries iniciais. Além da variação individual,
constata-se que a população jovem vacinada responde melhor
do que a de faixa etária mais avançada. As concentrações de
anticorpos diminuem com o decorrer do tempo e a eficácia da
Título
proteção depende da concentração que se consegue ao final
da vacinação.
Semanas após exposição
52
Fonte: Centers for Diseases Control CDC
219
26.10.06 17:34:52
BIOINFORME
infecção. Recém-nascidos de mães infectadas podem apresen
TESTES IMPORTANTES PARA O DIAGNÓSTICO
tar soroconversão tardia, dificultando o imunodiagnóstico.
Hoje, estudos moleculares, aliados a ensaios imunoenzimáticos, permitiram um grande avanço no aprimoramento do diag
nóstico e monitoramento terapêutico da hepatite C. A detecção
qualitativa do RNA viral é o único marcador direto da infecção
pelo HCV. Técnicas de reação em cadeia da polimerase e trans
crição reversa (RT-PCR) permitem detectar o RNA-HCV poucos
1
2
3
4
5
Meses após exposição
6
7
8
Hepatite C
Após o desenvolvimento dos testes sorológicos para identifica
ção dos vírus A e B, as hepatites não reativas a eles ou a outras
viroses que cursavam com lesões hepáticas eram chamadas
de hepatite não-A e não-B (NANB). Mais tarde, caracterizou-se
que os casos NANB de evolução curta eram, na verdade, as hoje
denominadas hepatite E. As de evolução longa foram identifi
cadas como hepatite C. Alguns casos de NANB continuam sem
identificação sorológica, atribuídos a viroses inespecíficas, a ví
rus ainda não identificados, ou em estudo, como o GB.
A contaminação pelo vírus da hepatite C (HCV), um flavivírus
primariamente descrito como uma forma de transmissão
parenteral da hepatite não-A e não-B, representa 80% a 90%
dos casos de hepatite pós-transfusional. É prevalente em in
divíduos transplantados, transfundidos, usuários de drogas
intravenosas e pacientes dialisados. Com um período de incu
bação médio de seis a oito semanas, 70% a 80% dos pacientes
evoluem de forma assintomática e anictérica. Mas, diferente
da hepatite B, a evolução para cronicidade é alta: entre 70% e
90% dos infectados; destes, de 20% a 30% resultam em cirrose
hepática num prazo de 15 a 20 anos, que ocasionalmente pro
gride para carcinoma hepatocelular.
Diferente da hepatite B, o HCV tem vários subtipos e por isso
não é um grande candidato à vacina. Atualmente, não há teste
imunológico de rotina para a detecção direta do antígeno HCV.
Esses anticorpos (anti-HCV) não são neutralizantes, nem con
ferem imunidade e, portanto, não indicam necessariamente
uma recuperação da infecção. Usados como teste de triagem
para detectar infecção pregressa ou atual, não são capazes de
dias após a exposição ao vírus. O método de PCR possibilita a
descoberta do vírus HCV antes da soroconversão imunológica
e o diagnóstico diferencial entre a hepatite auto-imune severa e
a hepatite C. Pacientes com positividade na triagem sorológica
pelos ensaios imunoenzimáticos devem ter os resultados con
firmados pela técnica de PCR qualitativo para distinguir entre
infecção passada e atual.
A determinação quantitativa da carga viral é imprescindível tan
to nas triagens clínicas quanto no acompanhamento, pois os ní
veis de RNA do HCV no soro refletem a gravidade histológica da
infecção e sua quantificação pode predizer a resposta do pacien
te à terapia (interferon e ribavirina). O RNA do HCV é universal
mente detectado na fase inicial da infecção, com suas concentra
ções mais elevadas precedendo ou coincidindo com o primeiro
aumento significativo da alanina aminotransferase (ALT), e ge
ralmente diminuindo logo após o pico de elevação da ALT.
Na fase crônica da doença, as concentrações do RNA do HCV
são mais baixas do que na fase aguda ou no estágio pré-agudo. A quantificação do vírus acompanha o curso evolutivo da
doença, monitora a resposta de indivíduos infectados à terapia
com interferon e estabelece o critério de cura. A indicação para
tratamento inclui os sintomas da doença, a elevação persisten
te das transaminases e a presença do vírus HCV.
O estudo genético que permite classificar o HCV em seis dife
rentes genótipos, associados a diferentes respostas ao trata
mento, é a genotipagem. O HCV do genótipo 1, o mais comum
em nosso meio, é também o que apresenta uma pior resposta
ao tratamento. Isso faz da genotipagem uma importante fer
ramenta de auxílio na escolha do melhor esquema terapêutico
no tratamento.
distinguir a hepatite aguda da crônica, e também não estão in
ANTICORPOS PARA HEPATITE C
dicados na identificação precoce desse tipo da doença. Cerca de
10% dos infectados jamais se tornam anti-HCV positivos, por
tanto, resultados negativos devem sempre ser avaliados com
cautela e relacionados à história clínica. O desaparecimento de
anticorpos pode ser observado vários anos após a resolução da
220
26.10.06 17:34:53
Infecção causada pelo vírus D. Classificado como um Deltaví
rus, é defectivo ou incompleto, e depende do vírus da hepatite
B para infectar o hepatócito e replicar-se. Portanto, a hepatite
Delta só existe em concomitância com a hepatite B. Pode ocor
rer sob a forma de coinfecção (infecção aguda pelos vírus D e
B), que usualmente segue a mesma evolução que a hepatite B
isolada, ou como superinfecção (infecção aguda pelo vírus D
se superpõe a uma forma crônica da doença pelo vírus B), que
costuma progredir para uma hepatite fulminante ou desenvolver-se rapidamente em cirrose. No Brasil, os casos detectados
são restritos à população amazônica.
ANTICORPOS PARA HEPATITE D
rus humanos tipos 6, 7 e 8. A maioria das infecções produzidas
pelos vírus deste grupo ocorre no início da vida, é clinicamente
assintomática, mas induz à formação de anticorpos.
Essa família de vírus tem a característica de, após a infecção
primária, manter-se em estado de latência, podendo, poste
riormente, haver uma reativação, numa forma recorrente da
doença. Isso acontece especialmente em situações de estresse,
na vigência de patologias debilitantes e terapias com drogas
imunossupressoras. A transmissão se dá de forma direta, pes
soa a pessoa.
Os estudos sorológicos são úteis para a avaliação da infecção
primária, em que se pode detectar anticorpos da classe IgM e,
dependendo do tempo de infecção, também os da classe IgG.
Para essa caracterização sorológica, muitas vezes é necessário
lançar mão da análise por sorologia pareada. Nas pesquisas
em soro, no entanto, é difícil caracterizar a recorrência. No diag
Hepatite E
produção ativa de anticorpos, caracterizando sorologicamente
O vírus E é classificado como um calicivírus, com período de
taminação passiva por anticorpos maternos.
incubação, curso clínico e epidemiológico similares aos da he
patite A. De transmissão oral-fecal, tem caráter epidêmico, em
especial nos países em desenvolvimento, presumivelmente
por ingestão de água contaminada. Caracteriza-se pela ausên
cia de cronicidade e elevada mortalidade entre gestantes. Sua
prevalência atinge de 25% a 40% da população-alvo (entre 15
a 45 anos) das regiões endêmicas e apenas de 0,5% a 2% em
áreas não endêmicas.
Os anticorpos IgM são detectados em altos títulos em 80% a
100% dos pacientes na fase aguda da doença e declinam com o
tempo, persistindo por três meses em 50% dos pacientes. Logo
após ocorre o surgimento de anticorpos IgG que nesta fase encontram-se com títulos em ascensão ou já elevados.
Técnicas de detecção do RNA viral por PCR têm sido desenvol
vidas em amostras de fezes e de sangue. Ainda pouco descrita
em nosso meio, alguns trabalhos demonstram a presença de
hepatite E no Brasil.
ANTICORPOS PARA HEPATITE E
IMUNOLOGIA
Hepatite D (Delta)
nóstico de neonatos, a presença da classe IgM demonstra uma
uma infecção transmitida congenitamente e afastando a con
Herpes simples
Constitui-se em dois tipos conhecidos: tipo 1 (HSV-1), relaciona
do mais comumente com lesões orais-faciais; e o tipo 2 (HSV-2),
associado em geral às lesões na região genital. O HSV-1 é mais
freqüente nos primeiros anos de vida; por volta dos 15 anos,
60% a 70% da população têm anticorpos circulantes contra o
vírus. Por sua relação com a atividade sexual, o HSV-2 tem pre
valência mais elevada no adulto sexualmente ativo e em gru
pos sexualmente promíscuos. Hoje, comprovou-se que o HSV-1
também pode causar lesões genitais.
Após a infecção primária, o vírus migra ao longo dos nervos
sensoriais alcançando um gânglio nervoso onde permanece,
em estado de latência, por período indeterminado. Até que, por
um estímulo, como febre, exposição a raios solares, estresse,
período menstrual e situações de imunodepressão, ele volta a
migrar para a área previamente envolvida. Essas recidivas ocor
rem a despeito da presença dos anticorpos circulantes e geral
mente resultam da reativação da mesma cepa viral responsá
vel pela infecção primária. As lesões da recidiva normalmente
são de menor gravidade que as da infecção primária e tendem
a regredir entre cinco e 10 dias.
Herpes
É um grupo formado pelos membros da família Herpesviridae,
da qual fazem parte os vírus herpes simples tipo 1 e tipo 2, varicela-zoster, citomegalovírus e Epstein-Barr, além dos herpesvi
Durante os dois primeiros trimestres da gravidez, a infecção
está associada à elevada incidência de prematuridade, abortos
e malformação fetal. A contaminação perinatal pelo canal de
parto é também um problema importante, que afeta de 40% a
60% dos bebês de mães infectadas.
221
26.10.06 17:34:54
BIOINFORME
HERPES SIMPLES, IgG
HERPES-ZOSTER, IgG
HERPES SIMPLES, IgM
HERPES-ZOSTER, IgM
Vírus varicela-zoster (VVZ)
Outro membro da família dos herpesvirus, o varicela-zoster é
responsável por duas síndromes clínicas: a catapora ou varice
la, que é a infecção primária, e o herpes-zoster, que ocorre com
a reativação do vírus. Como outros herpesvirus, seu genoma
consiste de um DNA de fita dupla, e suas células-alvo são as
epiteliais da derme e da mucosa. Na forma primária, a cata
pora costuma apresentar uma evolução benigna, podendo, en
tretanto, evoluir para quadros graves em adultos e indivíduos
imunocomprometidos. Na forma reativada, o herpes-zoster
acomete os gânglios da raiz dorsal e se caracteriza por erupção
e dor nevrálgica nas áreas cutâneas providas de nervos sen
sitivos periféricos, que emergem da raiz nervosa acometida.
É mais comum acima dos 50 anos, e freqüente em pacientes
com imunidade comprometida por neoplasias, uso de drogas
imunossupressoras ou crianças expostas ao vírus no período
perinatal. Se houver lesão disseminada ou persistência do qua
dro por mais de duas semanas, fica caracterizado o distúrbio
HTLV I/II
Os vírus HTLV-I e HTLV-II fazem parte da família dos retrovírus.
O HTLV-I está associado à etiologia de diferentes doenças, como
a leucemia de células T do adulto, a paraparesia espática tropi
cal e a mielopatia associada ao HTLV-I. O HTLV-II não está, até
o momento, relacionado à doença humana. A maioria dos indi
víduos com sorologia positiva a estes vírus não apresenta alte
rações clínicas, e apenas cerca de 5% dos infectados evoluem
para doença, mesmo assim somente após longos períodos, por
vezes de mais de 20 anos. Os testes imunoenzimáticos não per
mitem a diferenciação entre a infecção pelo HTLV-I ou HTLV-II,
quando usados como triagem. No caso de positividade nessa
triagem, é preciso confirmar o resultado e proceder à diferen
ciação entre HTLV-I e HTLV-II, pelo método de Western Blot.
imunológico de base. A maioria dos pacientes recupera-se sem
WESTERN BLOT PARA HTLV-I/II
seqüelas, a não ser por ocasionais marcas cicatriciais na pele.
É usado para confirmação em casos de positividade no méto
Entretanto, a nevralgia pós-herpética pode persistir por meses,
de triagem de ensaio imunoenzimático. Pela demonstração o que é mais freqüente no idoso.
dos diferentes anticorpos presentes na amostra, que reagem Durante a gestação da mãe contaminada, embora incomum, há
às proteínas virais, pode-se distinguir se a infecção é pelo risco de malformação congênita, sem aumento na incidência
HTLV-I ou HTLV-II.
de prematuridade ou de morte fetal. Quando presentes, os anti
MÉTODO: Western Blot.
corpos maternos protegem o feto da infecção. Os ensaios imu
noenzimáticos são utilizados para o diagnóstico laboratorial e a
determinação do estado imune ao VVZ. A presença de IgM ou de
um alto título de IgG poderá relacionar-se à infecção ou exposi
Imunoeletroforese
ção recente; adultos sãos apresentam baixos títulos de IgG.
Procedimento técnico sensível, aplicado na detecção de proteí
Na varicela, os anticorpos IgM geralmente são detectados no
nas específicas monoclonais, para auxiliar no diagnóstico de
sexto ou no sétimo dia após o aparecimento do exantema,
atingindo o pico em torno de 14 dias. Anticorpos IgG aparecem
em torno de nove dias após o exantema, com pico de produção
em 60 dias. No herpes-zoster, embora muitos pacientes já te
nham anticorpos detectáveis na primeira avaliação, nos casos
inicialmente negativos a IgM é detectada de oito a dez dias
após o exantema, com pico em torno de 20 dias e a IgG aparece
gamopatias, como o mieloma múltiplo, a macroglobulinemia
de Waldenström e a amiloidose. Caracteriza-se pela visuali
zação de bandas de precipitação (resultado final da imuno
precipitação de frações das imunoglobulinas). Aumento ou
diminuição denotam variações das imunoglobulinas e suas
cadeias, enquanto a banda monoclonal indica a presença de
imunoglobulinas monoclonais.
10 dias após o exantema com um pico em torno de 30 dias.
222
26.10.06 17:34:55
Gamopatias monoclonais: grupo de doenças, clínica e bioqui
os pacientes com suspeita de distúrbios monoclonais, pois
micamente diversas, caracterizadas pela proliferação despro
acreditam ser este um dos caminhos mais seguros para a clas
porcional de um clone de células normalmente envolvido na
sificação de alterações de imunoglobulinas.
síntese de imunoglobulinas, determinando uma subunidade
MÉTODO: Imunofixação em gel de agarose.
AMOSTRA: Sangue ou urina (tubo sem anticoagulante ou frasco para EAS).
imunoglobulínica eletroforeticamente homogênea (monoclo
IMUNOLOGIA
Vários autores são partidários do uso desta técnica em todos
nal) no soro ou na urina. Este componente monoclonal pode
ser visto nas discrasias plasmocitárias malignas:
Mieloma múltiplo: IgG e IgA (somente cadeias leves), IgD e IgE
Imunoglobulinas
Designa um grupo de proteínas séricas com atividade de anti
corpos, cujo objetivo é defender o organismo contra possíveis
agressões. Depois de sensibilizados, os linfócitos B produzem
diferentes linhagens celulares de plasmócitos, responsáveis
pelas cinco diferentes classes de imunoglobulinas: IgG, IgA,
IgM, IgD e IgE, cada uma sintetizada por um determinado clo
ne celular.
Constituem-se em quatro cadeias — duas idênticas leves e
duas idênticas pesadas — polipeptídicas, unidas entre si por
pontes dissulfeto. As pesadas (H) têm alto peso molecular e
subdividem-se, segundo sua especificidade antigênica, em cin
co diferentes classes protéicas:
(não secretor).
Macroglobulinemia de Waldenström: IgM.
Amiloidose sistêmica primária: Geralmente só cadeias leves
(Bence Jones), mas ocasionalmente moléculas instáveis de
imunoglobulinas (IgG, IgA, IgM, IgD).
Doenças de cadeias pesadas: (IgG, IgA, IgM, IgD). O componen
te monoclonal pode também ser encontrado em baixo percen
tual de indivíduos normais acima dos 70 anos.
IMUNOGLOBULINA A
A IgA constitui 15% das imunoglobulinas séricas e, na eletrofo
rese, migra na região entre beta e gama. Compreende a maior
classe de anticorpos em secreções, como saliva, lágrima, co
lostro, leite, secreções gastrointestinais e do trato respiratório.
Baseado em sua estrutura antigênica e na variação do arranjo
de suas pontes dissulfeto entre as cadeias, a IgA pode ser clas
sificada em duas subclasses: IgA1 e IgA2. Apesar de ser a IgA2
o menor componente da IgA sérica, esta subclasse é a forma
dominante nas secreções, sendo mais resistente às enzimas e
protegendo a mucosa de bactérias e vírus. Além disso, a IgA se
Em sua composição, apresentam subclasses protéicas, como
IgG1, IgG2 etc. As cadeias denominadas leves (L), de baixo peso
molecular, subdividem-se em dois tipos: kappa ( ) e lambda
( ). A proporção entre elas é de 2:1 respectivamente, sendo que
em uma unidade imunoglobulínica sempre existem duas ca
deias
ou
idênticas, mas nunca simultaneamente. Ambas
as cadeias, leves e pesadas, possuem porções fixas e variáveis
cretória atinge os níveis do adulto mais cedo que a IgA sérica.
Apesar de não atravessar a barreira placentária, a IgA parece
contribuir para a imunidade dos recém-nascidos, protegendo
os de infecções intestinais, devido à sua alta concentração no
colostro. A deficiência isolada de uma ou de ambas as subclas
ses de IgA é a forma mais comum de imunodeficiência. Utiliza
da na monitoração da terapia no mieloma tipo IgA.
de seqüências de aminoácidos. A especificidade antigênica da
molécula de dado anticorpo em particular é determinada pela
seqüência de aminoácidos da região variável (extremidade N
terminal), produzida por uma célula plasmática isolada ou por
um clone de células plasmáticas idênticas.
Ao final de cada par de cadeias idênticas, leves e pesadas, há sí
tios de ligação de antígenos. As imunoglobulinas apresentam
mobilidade eletroforética lenta e característica (base larga e
pico baixo) na região gama. Isso é de grande importância na
diferenciação das gamopatias monoclonais e policlonais.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante) ou saliva (frasco plástico).
223
26.10.06 17:34:55
BIOINFORME
IMUNOGLOBULINA D
A IgD ocorre em pequenas quantidades e seu significado fisio
lógico permanece ainda obscuro. Sua dosagem é utilizada para
exceto IgG2, atravessam a placenta. A forma mais comum de
mieloma múltiplo é da classe IgG, sendo que a maioria dos ca
sos se deve à subclasse IgG1.
o estudo de pacientes com mieloma IgD, um tipo raro da doen
ça, que constitui menos de 1% dos casos relatados.
MÉTODO: Imunodifusão radial.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante) IMUNOGLOBULINA G
Constitui cerca de 70% a 75% do total de imunoglobulinas pro
duzidas pelas células plasmáticas. Na eletroforese, migra na
fração gama e beta lenta. É usada na avaliação da imunidade
humoral e no auxílio ao diagnóstico do mieloma da classe IgG,
bem como no monitoramento de sua terapia.
O tipo mais comum de mieloma múltiplo pertence à classe IgG,
podendo ser identificado eletroforeticamente pela presença
de um pico monoclonal. Considera-se critério diagnóstico para
esta patologia o achado de 2g/dL de IgG monoclonal. Como é
a única imunoglobulina que atravessa a barreira placentária, a
IgG é de especial importância na defesa contra infecções em
recém-nascidos.
SUBCLASSES DE IMUNOGLOBULINA G
A IgG é composta de quatro subclasses distintas — IgG1, IgG2,
IgG3, IgG4 —, que refletem a existência de quatro cadeias pe
sadas (g1 até g4), similares, porém diferentes antigenicamente,
na seqüência de aminoácidos e propriedades gerais. Simples
deficiências de subclasses, especialmente de IgG1, podem com
prometer a resistência a infecções. Algumas imunodeficiências
são de diagnóstico mais difícil, não apresentando diminuição
marcante nos níveis séricos de imunoglobulinas.
Pacientes com episódios repetidos de infecções do trato respi
ratório, apesar de apresentarem níveis normais de IgG, podem
ser portadores de uma deficiência seletiva de uma ou mais
subclasses. Tem sido demonstrado que todas as subclasses,
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante)
224
26.10.06 17:34:56
É a primeira imunoglobulina que aparece em resposta a um
estímulo antigênico, e a única sintetizada em neonatos. Cons
titui cerca de 5% a 10% das imunoglobulinas totais circulan
tes. A IgM não atravessa a barreira placentária, portanto níveis
elevados no cordão ou em recém-nascidos durante a primeira
semana de vida sugerem infecção pré-natal (rubéola, citome
galovírus, toxoplasmose etc.). Costuma ser usada na avaliação
da imunidade humoral, diagnóstico e monitoramento da tera
pia da macroglobulinemia de Waldenström (aumento mono
clonal de classe IgM) ou do mieloma de células plasmáticas.
Pequenas bandas monoclonais de IgM podem acompanhar
uma variedade de neoplasias, particularmente as do trato
gastrointestinal. Valores isolados de IgM podem indicar uma
infecção viral (hepatite viral, mononucleose) ou uma resposta
primária a doenças bacterianas ou parasitárias. Usualmente
fatores reumatóides são anticorpos IgM direcionados contra
agregados de IgG.
linfóides malignas ou auto-imunes podem consumir ou des
truir o inibidor da C1 esterase e desenvolver um quadro com
patível com EAH.
MÉTODO: Imunoturbidimetria.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante) IMUNOLOGIA
IMUNOGLOBULINA M
Leishmaniose, Sorologia para
Os testes sorológicos para a leishmaniose visceral (calazar) po
dem auxiliar no diagnóstico clínico. Nesta forma da doença, os
títulos tendem a ser elevados (> 1:160) e a se negativarem após
a cura parasitológica. Na leishmaniose cutânea e mucocutâ
nea, os títulos são baixos e tendem a se correlacionar com a ex
tensão das lesões. Resultados falso-positivos (reação cruzada)
ocorrem com doença de Chagas (Trypanosoma cruzi) e doenças
causadas por outros tripanosomatídeos.
Leptospirose
A leptospirose é uma zoonose de grande prevalência mundial,
causada por vários sorovares de leptospira. Com freqüência,
sua transmissão indireta ocorre pelo contato humano com
água ou alimentos contaminados pela urina de rato infectado.
O período de incubação pode variar de três a 30 dias, sendo
geralmente de 10 a 12 dias. Suas manifestações clínicas se ca
racterizam por um início abrupto de febre, calafrios, mal-estar,
conjuntivite e mialgia. Cerca de 50% dos pacientes sofrem reci
Inibidor de C1 esterase
Existem vários inibidores do sistema complemento no plasma:
o da C1 esterase é um bloqueador da ativação da pró-enzima
C1 para sua forma ativa. Sua deficiência resulta numa ativação
inadequada de C1, com posterior liberação de um peptídeo de
atividade semelhante à cinina, o que aumentará a permea
bilidade vascular, causando edema. O inibidor da C1 esterase
migra na fração beta na eletroforese de proteínas. Seus níveis
diminuem no edema angioneurótico hereditário (EAH) e na
doença autossômica dominante, cuja forma mais comum se
deve a uma redução absoluta do inibidor da C1 esterase, e ou
tra, menos comum, a defeito funcional (neste caso, podem ser
encontrados níveis normais ou elevados. A proteína existe, po
rém, funcionalmente inativa). Alguns pacientes com doenças
diva de febre cerca de uma semana após o fim do primeiro pe
ríodo febril, podendo apresentar sinais de hepatite, meningite
e/ou glomerulonefrite (doença de Weil).
O diagnóstico laboratorial da leptospirose se baseia em méto
dos sorológicos. Embora o isolamento do microrganismo em
culturas seja de importância epidemiológica, o tempo gasto
entre o teste e a identificação do organismo infectante permi
te somente um diagnóstico retrospectivo. Durante a primeira
semana, as espiroquetas podem ser detectadas no sangue, em
cerca de 8% dos casos, através de exame de campo escuro, podendo-se obter uma hemocultura positiva numa percentagem
um pouco maior. Os anticorpos começam a aparecer em torno
do sétimo dia, atingindo um pico por volta da terceira e quarta
semanas, e persistindo por meses ou anos após a cura.
A soroaglutinação microscópica é o método mais sensível e
específico para o diagnóstico da leptospirose recomendado
pela Organização Mundial da Saúde. Embora constitua uma
técnica alternativa para o diagnóstico precoce da doença, a
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26.10.06 17:34:56
BIOINFORME
pesquisa de IgM por ensaio imunoenzimático não substitui
pesquisas têm se direcionado na busca de métodos que permi
a soroaglutinação em lâmina, que continua sendo o método
tam diagnósticos mais precoces e precisos das neoplasias.
sorológico de referência.
LEPTOSPIROSE, IgM
Nesse esforço, os marcadores tumorais vêm ocupando lugar
de destaque. A expressão designa uma ampla categoria de
substâncias que podem ser secretadas pelas células malignas,
liberadas após sua morte ou localizarem-se em sua superfície.
Podem também ser produzidas pelas células normais em res
LEPTOSPIROSE, ANTICORPOS TOTAIS
outros líquidos biológicos, permitindo sua identificação e sua
MÉTODO: Soroaglutinação microscópica.
Listeriose (sorotipos 1 e 4b)
Causada pela Listeria monocytogenes, seu diagnóstico pode ser
feito por vários métodos de identificação da bactéria, como cul
tura e imunofluorescência, pesquisa sorológica de anticorpos,
teste de hipersensibilidade cutânea e exames histopatológicos.
Os testes sorológicos são os mais freqüentemente realizados.
A avaliação dos níveis de anticorpos é feita por reações de aglu
tinação com pesquisa das aglutininas O e H. Títulos de até 1/80
não são considerados significativos, pois podem ser encontra
dos na população sadia. Os resultados sorológicos, entretanto,
devem ser interpretados com atenção, uma vez que é possível
haver um grande número de reações cruzadas, especialmen
te relacionadas ao antígeno O. Estas reações ocorrem pela
presença de determinados antígenos comuns entre Listeria
monocytogenes e outras bactérias gram-positivas, particular
mente estafilococos e estreptococos. Para um diagnóstico defi
nitivo, recomenda-se o pareamento da amostra com intervalo
de três a quatro semanas, quando o achado de títulos em as
censão é sugestivo de infecção recente.
Marcadores tumorais
Quando uma neoplasia torna-se evidenciável no exame clí
nico, pelos métodos tradicionais de investigação por imagem
ou medicina nuclear, as células tumorais já se multiplicaram
diversas vezes e provavelmente algumas delas já alcança
ram a circulação sangüínea ou linfática. Desta forma, mesmo
quando o tumor é detectado e rapidamente extirpado, muitas
metástases podem já estar instaladas. Além disso, logo após
o diagnóstico, é necessário avaliar a extensão e a progressão
da doença, acompanhar a eficácia do tratamento instituído e
o possível aparecimento de recidivas. Por isso, cada vez mais as
posta à presença de malignidade. Aparecem no sangue ou em
utilização para diagnóstico e acompanhamento de portadores
de neoplasias. Elas podem ser detectadas por métodos bioquí
micos, imunológicos ou de biologia molecular.
Um marcador tumoral ideal deveria responder com resultados
positivos e com ausência de falso-negativos, ou seja, com 100%
de sensibilidade, a todos os casos em que haja massa tumoral,
ainda que microscópica. Deveria mostrar-se sempre positivo
para um determinado local e tipo morfológico de tumor e com
ausência de falso-positivos, ou seja, com 100% de especificida
de. É o conjunto de sensibilidade e especificidade que determi
na a confiabilidade do marcador.
Portanto, o ideal seria um marcador capaz de:
– Ter 100% de especificidade na diferenciação entre patologias
benignas e malignas;
– Identificar todos os portadores de algum tipo de neoplasia;
– Localizar o tumor;
– Correlacionar integralmente o estagiamento do tumor com
os níveis séricos;
– Indicar todas as respostas do tumor à terapia;
– Ter valores que expressem o prognóstico.
Embora até hoje não se tenha conseguido chegar a esses mar
cadores ideais, com o advento do uso de anticorpos monoclo
nais tem-se conseguido resultados cada vez mais sensíveis e
específicos.
Poucos marcadores são específicos para um único tumor (tumor-específicos). A maioria é encontrada em diferentes tumo
res do mesmo tipo de tecido (associados a tumores) e poucos
são específicos para um determinado órgão. Usadas até hoje,
as colorações histoquímicas estavam entre os primeiros mar
cadores. Elas fornecem informações sobre a origem, tipo celu
lar de que é derivado e o grau de diferenciação do tumor. Com
o desenvolvimento de colorações imuno-histoquímicas e o uso
de anticorpos monoclonais, aumentou-se de forma significati
va o número de substâncias detectáveis.
O primeiro marcador tumoral descrito foi a proteína de BenceJones, em 1847. Mas entre 1928 e 1963, houve a descoberta de
hormônios, enzimas, isoenzimas e proteínas relacionadas ao
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26.10.06 17:34:57
res intermediários podem ser detectados em certos tumores
para o diagnóstico de tumores individuais, mas a aplicação ge
carcinóides ovarianos, no espru celíaco ou no espru tropical, na
ral de marcadores tumorais para monitorar pacientes com cân
enfermidade de Whipple e no adenoma brônquico carcinóide.
cer só ocorreu depois de 1963, com a descoberta da alfafetopro
O 5HIAA urinário pode apresentar-se normal em cerca de 25%
teína (AFP) e do antígeno carcinoembrionário (CEA), em 1965.
dos pacientes com tumor carcinóide, casos que usualmen
Em sua maioria, os marcadores não podem ser usados no diag
nóstico ou no rastreamento de população de risco. São um
recurso para complementar o diagnóstico diferencial, determi
nar a conduta terapêutica, monitorar a terapia, a recidiva e o
aparecimento de metástases. Antes das cirurgias ou condutas
IMUNOLOGIA
diagnóstico do câncer. Ocasionalmente, cada um deles foi útil
te não apresentam síndrome carcinóide. Níveis baixos foram
descritos na doença depressiva, na mastocitose e na fenilceto
núria. A dosagem conjunta com a serotonina (5-HT) permite a
detecção de cerca de 84% de casos em pacientes com tumores
neuroendócrinos.
terapêuticas, deve-se determinar os valores de referência para
cada paciente. Após os procedimentos, seus níveis devem ser
acompanhados por períodos e intervalos que variam com os
protocolos para cada tumor, mas que em média variam de dois
a cinco anos, com intervalos progressivamente maiores, de
dois, três e seis meses.
ALDOLASE
Diversas classificações de caráter arbitrário são encontradas
na literatura. As substâncias hoje usadas como marcadores
tumorais na rotina laboratorial incluem enzimas e isoenzimas,
hormônios, antígenos oncofetais, proteínas, carboidratos se
cretados ou da superfície da célula tumoral, reconhecidos por
anticorpos monoclonais, receptores em tecidos e marcadores
genéticos (oncogenes e supressores).
5’-NUCLEOTIDASE
Esta enzima aumenta sua atividade sérica em patologias extra-hepáticas (cálculos e tumores que ocluem o ducto biliar)
ou intra-hepáticas (colestase da infiltração maligna do fígado
ou cirrose biliar). Difere, portanto, da fosfatase alcalina não
específica, que se eleva tanto na doença hepática quanto na
doença óssea e condições não patológicas, como a gestação e
o aumento da atividade osteoblástica. Assim, a 5’-nucleotidase é útil no diagnóstico diferencial de patologias que afetam o
fígado e o osso.
ÁCIDO 5-HIDROXI-INDOL-ACÉTICO (5HIAA)
Metabólito da serotonina, o ácido 5-hidroxi-indol-acético
(5HIAA) eleva-se em pacientes com tumores carcinóides. Valo
Presente em uma variedade de tecidos normais, desempenha
um importante papel no metabolismo glicolítico. Embora se
mostre elevada em diversas patologias, como no infarto agudo
do miocárdio, na hepatite aguda, na anemia megaloblástica e
no carcinoma hepático, este aumento é moderado e constan
te. Também nas leucemias agudas e no carcinoma de próstata
pode-se observar um aumento moderado. Destina-se primaria
mente ao acompanhamento de pacientes com desordens músculo-esqueléticas primárias, como a distrofia de Duchenne.
ALFAFETOPROTEÍNA (AFP)
Trata-se de uma glicoproteína sintetizada pelo fígado (maior sí
tio de síntese), saco vitelino e aparelho gastrointestinal do feto
humano, e sua dosagem pode ser útil como marcador tumoral
e no acompanhamento da gestação. Sua concentração máxima
ocorre entre a 12ª e 15ª semanas de gestação, quando começa a
declinar até atingir os níveis de um adulto normal, entre o 6º e
12º mês após o nascimento. Durante a gestação, os níveis séricos
maternos podem estar elevados, pois a AFP atravessa a barreira
feto-placentária. Quando muito aumentada no soro das ges
tantes, pode indicar malformações fetais do tubo neural, nefro
se congênita, gravidez múltipla, morte fetal, idade gestacional
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BIOINFORME
subestimada e outras anormalidades de desenvolvimento. Os
resultados obtidos devem ser correlacionados e combinados a
outros procedimentos, como ultra-sonografia e amniocentese.
Valores baixos aparecem em desordens cromossomiais, como
síndrome de Down (trissomia do 21), trissomia do 18, abortos
espontâneos e em idades gestacionais superestimadas. Nes
tes casos, deve-se associar a dosagem de gonadotrofina coriô
nica humana e estriol. A correlação desses resultados com os
dados maternos, como idade, peso e idade gestacional, permi
tirá a avaliação do grau de risco. Este teste tem valor preditivo
baixo, que se eleva quando associado aos outros já citados. A
concentração de AFP na gestante aumenta com a evolução da
gestação. O tempo ideal para a coleta de soro materno é entre
ANTÍGENO ASSOCIADO AO TUMOR DE BEXIGA (BTA)
O câncer de bexiga é o quarto tumor mais comum em homens
e o nono em mulheres, nos Estados Unidos. A maior incidência
é observada entre fumantes e profissionais de indústria quími
ca, de tintas, metais e borracha. Entre 75% e 85% desses pacien
tes apresentam carcinoma de células transicionais, confinado
à mucosa superficial da bexiga. Este tipo de câncer evolui com
recorrências em mais de 50% dos pacientes, tornando impres
cindível o acompanhamento a longo prazo. Tradicionalmente,
este monitoramento vem sendo feito através de citoscopia e/ou
citologia urinária. Embora seja considerada como padrão diag
nóstico em termos de sensibilidade e especificidade, a citosco
pia é um procedimento invasivo, caro, desconfortável e limita o
a 16ª e a 18ª semana, podendo ser realizada nos limites entre a
diagnóstico apenas aos tumores que possam ser visualizados.
14ª e a 22ª semana.
A citologia urinária apresenta sensibilidade mais baixa, prin
O aumento da AFP em pacientes não grávidas não é específico
cipalmente nos estágios mais precoces da doença. Diferentes
de malignidade. Aparece em 15% a 75% das hepatopatias benig
nas com atividade regenerativa do hepatócito, como a cirrose,
hepatite alcoólica, hepatite crônica ativa e doenças inflamató
rias intestinais, como Crohn e colite ulcerativa. É utilizada como
marcador tumoral para o carcinoma hepatocelular, em que se
apresenta elevada em 70% a 90% dos casos, e em virtualmente
100% de suas metástases; e para o carcinoma de células germi
nativas (não seminomas), caso em que se mostra aumentada
estudos para detecção de marcadores urinários estão em an
damento e já foram identificados dois antígenos associados
a tumores de bexiga: NMP22 (proteína da matriz nuclear) e
proteína relacionada ao fator de complemento humano H
(hCFHrp). Para detecção destes antígenos, foram desenvolvi
dos ensaios qualitativos e quantitativos utilizando anticorpos
monoclonais. Seus resultados não devem ser interpretados
como evidência absoluta para a presença ou ausência de cân
em 50% a 70% dos tumores de testículo (não seminomas).
cer de bexiga. Qualquer doença que leve a uma liberação do
Valores alterados também são observados em cerca de 20%
vo, incluindo cálculos renais, nefrite, câncer renal, infecções do
dos carcinomas gástricos e pancreáticos e em 5% dos de cólon
e de pulmão. Nas patologias benignas, os níveis de AFP espe
rados são de até 200ng/mL. Níveis que se mantêm elevados
ou aumentos abruptos em pacientes com doença hepática
crônica são indicativos de associação com hepatomas. Valores
acima de 500ng/mL são altamente sugestivos de patologia
maligna e quando superiores a 1.000ng/mL indicam a presen
ça de neoplasia. Os níveis encontrados no câncer hepático são
bem mais expressivos do que no câncer de testículo.
Embora faça parte da rotina de investigação, a principal apli
cação desse marcador não é diagnóstica, mas de monitoração
da eficácia do tratamento cirúrgico ou quimioterápico e de ras
treamento de recidivas neoplásicas. A elevação de seus valores
após a remissão indica a recorrência do tumor, embora existam
relatos de tumores que, embora originalmente produzissem
AFP, não demonstram este perfil evolutivo, mantendo níveis
constantemente altos. Nos teratoblastomas embrionários ma
lignos de testículo e ovário, os valores de AFP no soro parecem
estar diretamente relacionados com o tamanho do tumor.
hCFH endógeno na bexiga pode originar um resultado positi
trato urinário, cistite e trauma recente na bexiga ou no trato
urinário. A presença de resultados falso-negativos pode estar
relacionada a não secreção, por determinados tumores, dos an
tígenos citados. Alguns estudos têm mostrado que os exames
seriados são úteis para antecipar a recorrência e monitorar o
sucesso do tratamento.
MÉTODO: Ensaio imunoenzimático qualitativo.
AMOSTRA: Urina.
ANTÍGENO CARCINOEMBRIONÁRIO (CEA)
É uma glicoproteína secretada pelo epitélio do tubo gastroin
testinal durante a vida fetal, e detectada em níveis baixos após
o nascimento. Apresenta-se aumentada nos tumores colo-retais, de pulmão, mama, pâncreas, fígado, próstata, estômago,
ovários e útero, principalmente na presença de metástases.
O aumento de sua concentração aparece também associado
a diversas condições benignas, como hepatite e cirrose (45%),
enfisema pulmonar (30%), doenças benignas de mama (15%),
colite ulcerativa (15%) e pólipo retal (5%). Cerca de 20% dos fu
mantes têm valores elevados de CEA em até duas vezes o valor
máximo da normalidade. Dentre eles, 10% apresentam outras
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26.10.06 17:34:58
benignos e colite ulcerativa, entre outras.
Trata-se, portanto, de um marcador de baixa especificidade e
sensibilidade, que não deve ser usado como teste de triagem
ou diagnóstico. Seu maior objetivo é o acompanhamento da
resposta ao tratamento cirúrgico ou quimioterápico e no ras
treamento de recidivas. Indica-se sua avaliação pré-terapêutica não só para permitir a comparação com os valores pós
tratamento, como também para a avaliação prognóstica do
desenvolvimento de metástases, já que existem evidências da
relação entre níveis prévios muito altos de CEA e uma maior
probabilidade de metástases.
Após o tratamento cirúrgico, os valores dessa glicoproteína
costumam voltar ao normal a partir da sexta semana em mé
dia, levando para isso, em alguns casos, de dois a seis meses.
Esse retorno a níveis de normalidade é uma grande evidência
de que a maior parte do tumor foi removida, mas não é garan
tia de que tenha sido totalmente extirpado. Podem também
ocorrer elevações transitórias em resposta à quimioterapia ou
radioterapia, provavelmente pelo efeito destrutivo sobre o tu
mor com liberação de CEA na circulação.
Mas se os níveis de CEA, que vinham se mantendo estáveis
durante a remissão, começam a se elevar durante o monito
ramento, este pode ser o primeiro sinal de recidiva da doença,
mais precocemente do que as manifestações clínicas. Esse au
mento ou a persistência em níveis elevados, após terapia, su
gere recorrência local ou metastática do tumor. O nível de dife
renciação do tumor também interfere nos valores encontrados
e as lesões anaplásicas cursam com índices mais baixos.
Com maior sensibilidade do que a fosfatase alcalina na detec
ção de metástases hepáticas do câncer colo-retal, sua principal
utilização é no acompanhamento do carcinoma colo-retal (au
mento em 70% dos casos), especialmente na detecção da re
corrência do carcinoma do cólon. Apresenta também uma boa
relação com o estagiamento de Dukes. A dosagem de CEA é
útil ainda nos estágios avançados de carcinoma de mama, em
que vem sendo substituído por marcadores mais específicos,
como CA 15-3, e na monitoração da terapia e na detecção de
doença metastática óssea e pulmonar, exceto nos casos de car
cinoma de pequenas células. No carcinoma de pâncreas, seu
uso é associado ao CA 19-9. Entretanto, cerca de 10% a 20% dos
pacientes cursam com estes marcadores normais e um grande
percentual de outras condições benignas e malignas estão as
sociadas à alteração de ambos os marcadores.
ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA) TOTAL E LIVRE
RELAÇÃO PSA LIVRE/PSA TOTAL
O carcinoma de próstata continua sendo uma das principais
causas de mortalidade em homens. O que pode ser atribuído
ao fato de que grande parte dos casos só é detectada em uma
IMUNOLOGIA
condições associadas, como enfisema pulmonar, pólipos retais
fase avançada da doença. Um dos problemas para o diagnós
tico precoce é a ausência de sintomas específicos nas fases
iniciais da invasão tumoral, dificuldade que a identificação do
antígeno prostático específico (PSA) veio facilitar. Além da sua
aplicação no diagnóstico, é também indicado na monitoração
da terapia e detecção de recorrências.
O PSA é uma glicoproteína produzida primariamente pelas
células epiteliais prostáticas, secretada no plasma seminal,
onde permanece em concentrações elevadas, e em menores
concentrações no soro de homens normais. Como já foi identi
ficado em outros tecidos, como na mama e em suas secreções,
estudos clínicos têm sido realizados para avaliar sua aplicação
também no diagnóstico e prognóstico desse tipo de câncer.
Apresenta-se no soro sob diversas formas: não-ligado ou li
vre (PSA Livre), ligado à alfa-1-antiquimiotripsina (PSA-ACT), à
alfa-2-macroglobulina (PSA-AMG) e a outras formas menores.
Quando ligado à alfa-2-macroglobulina, fica encoberto por
esta macromolécula, tornando-se inacessível à dosagem nos
imunoensaios normalmente utilizados.
A soma das frações livre e ligada à antiquimiotripsina repre
senta o PSA total. Para triagem de patologias prostáticas, a
Associação Americana de Urologia e a Sociedade Americana
de Oncologia recomendam a dosagem de PSA e o toque retal
em todos os homens acima de 50 anos e naqueles, acima de
45, que tenham história familiar de câncer de próstata ou as
cendência afro-americana. Deve-se levar em conta que o PSA é
produzido tanto pelo tecido normal quanto pelo hiperplásico;
doenças prostáticas não malignas, especialmente a hiperplasia
prostática benigna e a prostatite, também causam elevação do
PSA sérico. Pacientes com níveis maiores que 10ng/mL têm um
risco elevado de câncer de próstata, tornando-se candidatos
à biópsia diagnóstica, enquanto aqueles com níveis menores
que 4ng/mL devem ser mantidos em observação.
Entretanto, 20% dos pacientes com adenocarcinomas apre
sentam valores de PSA abaixo de 4ng/mL. Índices entre 4ng/
mL e 10ng/mL acrescentam pouca informação em termos de
valor diagnóstico. Apenas 25% dos homens com níveis de PSA
nesta faixa desenvolverão câncer de próstata. Nestes casos
é importante fazer a dosagem do PSA livre, pois esta fração
encontra-se diminuída em pacientes com câncer de prósta
ta quando comparados aos casos de hiperplasia prostática
benigna. Portanto, é importante a avaliação da relação PSA
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BIOINFORME
livre/PSA total, o que melhora a especificidade do teste e re
o toque retal. Outras situações também devem ser evitadas:
duz o número de biópsias.
ejaculação, equitação, exercício em bicicleta (ergométrica ou
Diversos estudos apresentam diferentes valores de cut-off para
esta relação, variando entre 0,15 e 0,25 conforme os métodos
não), andar de motocicleta nas últimas 48 horas; uso de supo
sitório ou sondagem uretral nos últimos três dias.
utilizados. Índices abaixo deste cut-off sugerem neoplasias, en-
Para que possam ser comparados, ambos os testes, PSA livre e
quanto valores acima apontam hiperplasia. A dosagem isolada
total, devem ser realizados pelo mesmo método e na mesma
de PSA não é um bom preditor para estagiamento de neopla
amostra. A sensibilidade do PSA total é de 0,04ng/mL e a do
sia. Para esta finalidade, sua dosagem pré-operatória deve ser
PSA livre é de 0,05ng/mL.
associada ao estagiamento baseado na biópsia e ao Gleason
score. Níveis pré-operatórios muito elevados, maiores do que
100ng/mL, são indicativos de doença metastática avançada,
enquanto níveis menores do que 10ng/mL raramente estão
associados à cintigrafia óssea positiva.
Níveis pré-operatórios de PSA parecem ser um fator prognósti
co independente antes do início da radioterapia. Baixos níveis
predizem ausência de recorrência bioquímica depois da cirur
gia ou da radioterapia. Grupos de pacientes com valores de PSA
de 0ng/mL a 4ng/mL, 4ng/mL a 10ng/mL, 10ng/mL a 20ng/mL
e maiores do que 20ng/mL apresentam diferentes evoluções
depois da radioterapia ou da cirurgia.
Após prostatectomia total, a dosagem de PSA é essencial para
distinguir pacientes com doença residual, recorrência ou crité
rios de cura, e deve ser feita entre seis e oito semanas depois
da cirurgia. Os pacientes com níveis menores do que 0,1ng/mL
são considerados em remissão, enquanto aqueles com valores
maiores do que 0,1ng/mL provavelmente apresentam doença
residual. Sua dosagem deve ser repetida a intervalos regulares
para avaliação a longo prazo da prostatectomia radical.
Existem relatos contraditórios quanto à interferência da ma
nipulação prostática nos níveis séricos do PSA e dos intervalos
adequados entre estes procedimentos e sua dosagem. A inter
ferência da manipulação por exames endoscópicos, pela bióp
sia de próstata, ultra-sonografia transretal, prostatectomias ra
dicais e transurretrais está claramente definida. Como a meia
vida do PSA é longa, de 2,2 a 3,2 dias, é importante guardar um
intervalo após essa manipulação para realizar uma dosagem
criteriosa. A maioria dos autores refere como tempo necessário
para a normalização dos valores do PSA, após estes procedi
mentos, intervalos que variam de duas a quatro semanas.
Também são relatados aumentos como resultado de retenções
urinárias agudas e de prostatites. Entretanto, no exame da
próstata por toque retal, ainda não está bem definida a neces
sidade de um intervalo de tempo entre a realização do proce
dimento e a análise do PSA, pois alguns autores referem como
sem relevância clínica as possíveis interferências resultantes.
Outros autores não recomendam a dosagem até três dias após
BETA-2-MICROGLOBULINA
Concentrações elevadas no soro na presença de taxas normais
de filtração glomerular sugerem aumento da produção ou na
liberação de beta-2-microglobulina. Níveis aumentados po
dem ser vistos em doenças linfoproliferativas, como mieloma
múltiplo, leucemia linfocítica crônica de células B, doença de
Hodgkin, linfomas não-Hodgkin, lúpus eritematoso sistêmico,
artrite reumatóide, síndrome de Sjögren e certas infecções vi
rais, incluindo citomegalovírus, hepatite não-A e não-B, mono
nucleose infecciosa e Aids.
CA 15-3
Este antígeno é uma glicoproteína semelhante à mucina de
alto peso molecular, que tem sido identificada no epitélio ma
mário por dois anticorpos monoclonais, ativos contra diferentes
determinantes antigênicos. Sua dosagem no soro é importante
para acompanhar e avaliar a eficácia do tratamento e o apa
recimento de metástases e recidivas do carcinoma de mama.
Seus níveis podem elevar-se antes da possibilidade de detecção
clínica de recidivas e do aparecimento de metástases. Valores
elevados são encontrados em 31% dos carcinomas de mama e
estão relacionados ao tamanho do tumor.
O CA 15-3 também é importante no diagnóstico de lesões
fronteiriças, como displasias mamárias muito proliferativas,
em que os valores se encontram em torno de 30U/mL, ou seja,
dentro dos níveis apresentados por mulheres ditas normais.
Tem maior sensibilidade que o CEA na detecção das metás
tases para linfonodos, fígado e ossos. Os dois marcadores de
vem ser usados em conjunto para a monitoração do câncer de
mama. Não deve ser visto como teste de triagem. Níveis ele
vados podem ser encontrados em outras condições malignas,
como carcinomas de pâncreas, pulmão, ovários, colo-retal e
fígado, embora também se mostrem alterados em patologias
230
26.10.06 17:34:59
45U/mL. Cerca de 5% das pacientes hígidas podem apresentar
discretos aumentos de CA 15-3, mas seus níveis não se alteram
em fumantes.
CA 72-4
É um marcador utilizado no acompanhamento de pacientes
com tumores gastrointestinais, de ovário e de pulmão. Embora
seus valores possam mostrar-se alterados em 3,5% da popu
lação normal, seus níveis se elevam nas doenças pulmonares,
reumáticas e gastrointestinais benignas, como pancreatites e
cirrose hepática. Devido à baixa sensibilidade e especificidade,
CA 19-9
de neoplasias, mas como seus valores, em queda após o trata
Glicoproteína do tipo mucina, o CA 19-9 tem estrutura siálica
derivada do antígeno do grupo sangüíneo Lewis(a). Indivíduos
que não apresentam fenótipo Lewis(a), o que equivale a 5% da
população, não sintetizam o CA 19-9. Ou seja, 95% da popu
lação pode expressar esse marcador. Presente na superfície
IMUNOLOGIA
benignas de fígado, mamárias, pulmonares e ovarianas. Nes
ses casos, seus valores mantêm-se baixos, raramente acima de
não é indicado como método de triagem ou de diagnóstico
mento, voltam a se elevar nos casos de recidiva, é indicado para
este tipo de monitoração. Nos carcinomas do trato digestivo,
mantém boa correlação com estágio clínico da doença. Sua
associação com a dosagem de CEA melhora o diagnóstico pre
coce das recidivas.
das células do tubo digestivo (pâncreas, fígado, estômago, vias
biliares, intestino delgado e cólon), na saliva, líquidos biológi
cos do tubo digestivo, cistos ovarianos e pancreáticos, líquido
amniótico e seminal, nos indivíduos normais é encontrado em
concentrações variáveis, com valores médios de 7U/mL a 9U/
mL e máximos de 36U/mL, sem diferenças significativas quan
to à idade e sexo.
CA 125
É uma glicoproteína de alto peso molecular, utilizada como
marcador tumoral principalmente na monitoração terapêutica
e na detecção de recidivas de neoplasias ovarianas não muci
Elevações em seus níveis aparecem em patologias benignas,
como cirrose hepática, hepatites e pancreatites agudas ou
crônicas; doenças inflamatórias intestinais; doenças do trato
biliar (em especial com colestase); e auto-imunes, como lúpus
eritematoso sistêmico, artrite reumatóide e esclerodermia.
Nestes casos, os valores encontrados são transitórios ou pouco
elevados. É um marcador sensível também para carcinomas
colo-retais, gástricos e do trato biliar.
Sua principal utilidade é a monitoração terapêutica e a de
tecção precoce de recidivas de carcinomas gastrointestinais,
principalmente os pancreáticos. É capaz de indicar a recorrên
cia antes da evidência clínica ou radiológica da recidiva. Deve
ser utilizado em conjunto com outros marcadores, em especial
com o antígeno carcinoembrionário (CEA).
nosas e carcinomas indiferenciados de ovários. Sua pouca es
pecificidade não a torna indicada para a triagem e diagnóstico
de neoplasias. Nos carcinomas mucinosos, sua sensibilidade é
muito baixa, mas mostra-se útil na avaliação dos carcinomas
de endométrio. Níveis elevados no soro podem ser encontrados
em mulheres no primeiro trimestre de gravidez, e em alguns
pacientes com certas condições malignas (carcinoma de pân
creas ou de pulmão, entre outros).
No carcinoma de ovários, seus níveis elevados têm boa correla
ção com a massa tumoral e com os estágios clínicos da doença.
Porém, há relatos de níveis normais encontrados em uma gran
de gama de tumores, e índices aumentados em diversas condi
ções benignas, como hepatites, cirroses, menstruação, gravidez,
peritonite, tumores pélvicos benignos, doenças inflamatórias
pélvicas, síndrome de hiperestimulação ovariana, abscessos
ovarianos, patologias infecciosas de trompas, endometrioses e
em teratomas benignos, assim como na menopausa.
Os valores costumam voltar ao normal três semanas após ci
rurgias e/ou esquemas terapêuticos, e, nestes casos, um au
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BIOINFORME
mento dos níveis de CA 125 após a remissão da doença indica a
presença de metástases clinicamente indetectáveis ou tumor
Ácido periódico de Schiff (PAS)
Reação importante na confirmação diagnóstica das eritroleu
residual.
cemias.
Pode ser utilizado na avaliação dos resultados da terapia de
Sudan Black
endometrioses.
É usada para diferenciação das leucemias agudas linfoblásti
cas das mieloblásticas.
DESIDROGENASE LÁCTICA (LDH)
Sua elevação em neoplasias é quase inespecífica. Tem sido
demonstrada elevada em uma variedade delas: hepáticas, lin
foma não-Hodgkin, leucemia aguda, de testículo (não semi
noma), seminoma, neuroblastoma, mama, cólon, estômago e
pulmão. O nível da LDH no soro tem sido associado à massa
de tumores sólidos e fornece um indicador prognóstico da pro
gressão da doença.
CALCITONINA
Vide capítulo de Endocrinologia.
CATECOLAMINAS E ÁCIDO VANILMANDÉLICO
A dosagem de catecolaminas e de VMA é fundamental para
o diagnóstico do feocromocitoma. Admite-se que, em mais de
95% dos casos, pelo menos uma dessas duas dosagens estará
ENOLASE NEUROESPECÍFICA (NSE)
Trata-se de uma enzima glicolítica, cuja forma neuroespecífica
é encontrada no tecido nervoso e em células do sistema neu
roendócrino. Detectam-se concentrações elevadas no soro em
pacientes com carcinoma medular da tireóide, tumor endócri
no pancreático, feocromocitoma, neuroblastoma e carcinoma
pulmonar de pequenas células. Permite a diferenciação do
carcinoma celular de pequenas células das outras formas de
câncer pulmonar.
alterada, contribuindo para o fechamento do diagnóstico clíni
MÉTODO: Radioimunoensaio.
co. Devido ao caráter intermitente da secreção de catecolami
nas por alguns tumores, aconselha-se que sejam realizadas di
versas coletas em tempo curto. Atenção especial deve ser dada
à dieta e ao uso de drogas que possam falsear os resultados.
Ocasionalmente, as catecolaminas urinárias também podem
elevar-se nos neuroblastomas e nos ganglioneuromas.
CITOQUÍMICA
Colorações citoquímicas são um recurso para a investigação de
diversas patologias, particularmente as hematológicas. Consti
tuem um valioso procedimento no diagnóstico e classificação
de leucemias e linfomas, em especial quando associadas ao
estudo imunofenotípico.
Fosfatase alcalina
Diagnóstico de leucemia mielóide crônica (LMC).
ERITROPOIETINA
FOSFATASE ÁCIDA TOTAL
Encontra-se elevada em processos de excessiva destruição pla
quetária, doenças hemolíticas, doença de Paget avançada, me
tástase de câncer ósseo e em muitos pacientes com mieloma
múltiplo. Em indivíduos do sexo masculino, a fração prostática
representa aproximadamente 50% da fosfatase ácida total,
sendo o restante proveniente do fígado e da desintegração das
plaquetas e eritrócitos. Níveis elevados da fração prostática
são encontrados no câncer e na hiperplasia de próstata. Em in
divíduos do sexo feminino é presumidamente proveniente do
fígado, eritrócitos e plaquetas.
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GENE SUPRESSOR P53
É a maior isoenzima da fosfatase ácida secretada no soro pela
A p53 está presente em vários tumores, como no cólon, na bexi
próstata, embora também seja detectada em outros tecidos.
ga, nos pulmões, na mama, nas leucemias, entre outros.
Tem sido usada para estadiamento do câncer de próstata. Os
pacientes apresentam concentração sérica elevada no estágio
A em apenas 0%-11%, no estágio B de 22%-56%, no estágio C de
39%-77% e no estágio D de 58%-80% dos pacientes. Sua utilida
de clínica, como teste de triagem do câncer de próstata, é limi
tada pela pequena sensibilidade nos estágios iniciais da doen
ça. Entretanto, em conjunto com o antígeno prostático especí
fico (PSA) torna-se útil para monitorar a recorrência do câncer
de próstata em pacientes sob terapia androgênica, já que o PSA
pode apresentar-se falsamente baixo nestes casos. Aproxima
damente 2% dos indivíduos saudáveis e 10% dos pacientes com
hiperplasia prostática benigna têm concentrações elevadas no
soro. Auxilia no diagnóstico do carcinoma prostático, monitora
a terapia e acompanha a resposta do paciente ao tratamento.
FOSFATASE ALCALINA
Como aparece em níveis elevados no câncer hepático primário
e secundário, pode auxiliar na avaliação de tumor metastático
com envolvimento de fígado e ossos. As maiores elevações são
vistas em pacientes com lesões osteoblásticas, como no câncer
de próstata com metástase para ossos. Os menores aumentos
são encontrados em pacientes com lesões osteolíticas, como
no câncer de mama com metástase para osso. Nas metásta
ses de fígado, a fosfatase alcalina se correlaciona melhor com
a extensão do envolvimento desse órgão do que com outros
determinantes da função hepática. Em outras doenças malig
nas, como leucemia, sarcoma e linfoma complicado com lesão
hepática, pode apresentar-se elevada.
GAMA-GLUTAMIL-TRANSPEPTIDASE
Alguns autores consideram esta enzima útil no diagnóstico de
metástases no fígado, embora as drogas para o tratamento de
câncer, em geral, sejam hepatotóxicas e costumem elevar mais
Vide capítulo de Anatomia Patológica.
HORMÔNIO ADRENOCORTICOTRÓFICO (ACTH)
HORMÔNIO GONADOTRÓFICO CORIÔNICO (B-HCG)
PROTEÍNA DE BENCE JONES
Trata-se de uma proteína de baixo peso molecular, formada
por dímeros de cadeias leves (kappa ou lambda), procedentes
de imunoglobulinas. É filtrada pelos glomérulos e rapidamen
te retirada do plasma para a urina. Sua incidência tem sido es
timada em 70% dos casos de mieloma, em cerca de 30% na
macroglobulina de Waldenström e 20% nas gamopatias mo
noclonais associadas com malignidade linfoproliferativa.
IMUNOFENOTIPAGEM LEUCOCITÁRIA
PARA NEOPLASIA HEMATOLÓGICA
Utilizado para definir quadro neoplásico hematológico, linha
gem celular, monitoração pós-quimioterapia e de doença resi
dual. O resultado inclui a descrição técnica do padrão celular,
valores percentuais de cada CD, análise multiparamétrica para
revelar co-expressão e conclusão associada à patologia.
ONCOGEN C-ERB-B2
Marcador prognóstico para tumores primitivos de mama.
É mais comum em carcinomas que surgem antes da meno
pausa e sua presença indica tendência à recidiva, mesmo em
pacientes com fatores prognósticos favoráveis, como baixo
grau e presença de receptores para estrogênio e progesterona.
A amplificação do oncogen é relatada em 30% dos tumores de
mama e é fortemente associada a prognóstico pobre, em par
os níveis desta enzima do que a própria doença.
ticular nos casos axila-positivos.
GASTRINA
PARATORMÔNIO E PROTEÍNA RELACIONADA
IMUNOLOGIA
FOSFATASE ÁCIDA PROSTÁTICA
AO PARATORMÔNIO (PTH-RP)
233
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BIOINFORME
P-GLICOPROTEÍNA
O desenvolvimento de resistência às drogas citostáticas per
manece como o principal obstáculo ao tratamento do câncer, e
a indução da síntese de P-glicoproteína por células neoplásicas
tem sido associada a esta resistência, intrínseca ou adquirida.
entre o 6º e 10º dia da doença, com pico entre a 2ª e 3ª semana,
e persistem positivos por período de oito a 12 semanas. Entretanto, de 10% a 20% dos adultos e um percentual ainda maior
de crianças não desenvolvem esses anticorpos, presentes em
apenas 10% a 30% de crianças com menos de dois anos e em
75% de dois a quatro anos. Em pacientes de origem japonesa
de qualquer idade eles também são raros.
PCNA (ANTÍGENO DE PROLIFERAÇÃO DO NÚCLEO CELULAR)
Na maioria dos casos, a clínica, os achados hematológicos e os
Marcador prognóstico em neoplasias malignas, utilizado para
diagnóstico. Porém, diante de uma suspeita de mononucleo
estudo do potencial proliferativo. A positividade para PCNA
ocorre em 50% ou mais de células neoplásicas (carcinomas e
linfomas) e indica prognóstico adverso. Está presente em todos
os tumores, com percentuais de 10% nos bem diferenciados, e
de até 100% em tumores anaplásicos, como os seminomas.
RECEPTORES PARA ESTROGÊNIO E PROGESTERONA
São marcadores prognóstico para tumores primitivos de mama.
O estrogênio regula o crescimento de tumores de mama atra
vés da presença de receptores específicos no tecido mamário
e sua ablação leva à remissão da neoplasia e ao controle de
metástases viscerais e esqueléticas. A identificação dos recep
tores hormonais permite predizer a resposta à hormonotera
pia, determinando os pacientes que possam se beneficiar de
tratamento adjuvante tanto nos estágios iniciais quanto nos
avançados da doença. Isso evita as complicações decorrentes
de terapia desnecessária.
anticorpos heterófilos positivos são suficientes para firmar o
se com pesquisa de anticorpos heterófilos negativa, deve-se
realizar teste de anticorpos específicos para EBV, assim como
o diagnóstico diferencial com outras patologias que cursam
com síndromes mononucleose like, como citomegalovírus, to
xoplasmose, hepatites virais agudas, colagenoses e síndrome
de soroconversão do HIV-1, entre outras.
Os anticorpos heterófilos são da classe IgM, não específicos da
mononucleose, e podem surgir em outras patologias. Anticor
pos semelhantes também são detectados em indivíduos nor
mais (anticorpos de Forssman) e na doença do soro, o que tor
na importante distingui-los dos da mononucleose infecciosa. É
imperativa a correlação com a clínica, visto que podem ocorrer
falso-positivos e negativos. Cerca de 2% de falso-positivos têm
sido descritos na doença de Hodgkin, linfomas, leucemia linfo
cítica aguda, hepatite infecciosa, carcinoma de pâncreas, cito
megalovírus, artrite reumatóide, malária e rubéola.
O diagnóstico sorológico da mononucleose infecciosa, portan
to, é feito pela avaliação de dois tipos de anticorpos:
TIREOGLOBULINA
Mononucleose
A mononucleose infecciosa aguda é causada pelo vírus Epstein-Barr, do grupo dos herpesvirus e endêmico em todo o
mundo. A contaminação se dá pessoa a pessoa, principalmen
te pela saliva. Sua maior incidência é em crianças, adolescentes
e adultos jovens. Caracteriza-se por febre, faringite, linfadeno
patia, linfocitose, grande percentual de atipias linfocitárias (cé
lulas de Downey I, II e III), hepatomegalia (10%) e esplenome
MONOTESTE
É um teste de hemaglutinação em lâmina, com hemácias de
cavalo formalizadas, também chamado de reação de Hoff e
Bauer. Extremamente sensível, positiva precocemente na pri
meira ou segunda semana da doença, perdura assim por oito a
12 semanas. Logo, é possível encontrar um monoteste positivo,
galia (50%).
com reação de Paul-Bunnell negativa que só mais tarde irá po-
Os portadores dessa doença apresentam anticorpos que rea
sensibilidade. Diante de um resultado negativo, deve-se repetir
gem com hemácias de carneiro ou de cavalo (anticorpos hete
rófilos). A maioria dos casos é diagnosticada pela presença des
ses anticorpos heterófilos, que aparecem no soro dos pacientes
sitivar-se. O monoteste tem 99% de especificidade e 86% de
o teste em um curto período de tempo. Se houver suspeita de
mononucleose, os soros com resultados negativos devem ser
avaliados para a presença de anticorpos específicos para EBV.
234
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também podem persistir por mais de um ano após a infecção.
Portanto, a determinação de anticorpos heterófilos, por si só,
pode conduzir a diagnósticos errôneos. É importante, então,
determinar a presença de anticorpos específicos para antíge
nos virais, em especial dos direcionados ao antígeno do capsí
deo viral (VCA) e ao antígeno nuclear (EBNA).
REAÇÃO DE PAUL-BUNNELL
Durante o curso da mononucleose infecciosa, os anticorpos da
Este teste pesquisa a presença de anticorpos heterófilos contra classe IgM e IgG para VCA aparecem precocemente, enquanto
hemácias de carneiro. Títulos superiores a 1/56 sugerem posi
para mononucleose infecciosa; entretanto, o achado pode pertencer a outro grupo de anticorpos heterófilos, como os de Forssman ou da doença do soro. A confirmação da mono
eita pela reação de Paul-Bunnell-Davidsohn.
REAÇÃO DE PAUL-BUNNELL-DAVIDSOHN
Visa classificar os anticorpos heterófilos encontrados. São ava
liados pela titulação, realizada após a absorção do soro por rim
de cobaia e hemácias de boi fervidas, o que permite a exclusão
de outros anticorpos heterófilos. Esta classificação torna possí
vel a diferenciação dos anticorpos heterófilos contra hemácias
de carneiro, encontrados na doença do soro, mononucleose in
fecciosa e anticorpos de Forssman (soro normal). Seus títulos
são usados para diagnóstico, mas não mostram boa correlação
com o curso e o prognóstico de evolução da doença.
IMUNOLOGIA
tar presentes em pacientes infectados pelo EBV e, além disso,
o IgG para EBNA se desenvolve mais tardiamente durante a in
fecção. A presença de IgM contra VCA na ausência de IgG con
tra EBNA indica que há uma infecção corrente, ao passo que a
presença de IgG contra ambos os VCA e EBNA é indicativa de
uma infecção anterior.
Epstein-Barr vírus, IgG
Epstein-Barr vírus, IgM
Mycoplasma pneumoniae
Responsável por até 20% das pneumonias adquiridas em
comunidades e em maiores proporções nas que acometem
crianças em idade escolar e adultos jovens, o Mycoplasma
pneumoniae tem um período de incubação de aproximada
mente 15 dias. Depois disso, o paciente apresenta um quadro
de traqueobronquite, com sintomas inespecíficos de febre, ce
faléia, astenia e tosse não produtiva, que podem evoluir para
comprometimento pulmonar.
EPSTEIN-BARR
Trata-se de um herpesvirus que causa a mononucleose infec
ciosa clássica e, eventualmente, está implicado na patogênese
do linfoma de Burkitt, carcinomas de nasofaringe e em desor
dens linfoproliferativas em pacientes imunodeprimidos. O ví
rus Epstein-Barr (EBV) está difundido pelo mundo e de 80% a
90% da população é soropositiva.
O diagnóstico laboratorial da mononucleose infecciosa é tra
dicionalmente realizado pela detecção de anticorpos heteró
filos, que se desenvolvem no soro durante o curso da infecção
e aglutinam eritrócitos de cavalo. Podem, entretanto, não es
O M. pneumoniae é sensível à eritromicina e às tetraciclinas,
porém mostra-se resistente às drogas rotineiramente utiliza
das no tratamento das pneumonias agudas. Assim, nos pa
cientes que não apresentarem boa evolução clínica, indica-se,
então, iniciar a investigação diagnóstica do M. pneumoniae.
Pode surgir uma variedade de complicações, incluindo-se erite
ma multiforme, meningoencefalite, anemia, trombocitopenia,
leucopenia e miocardite.
A infecção por M. pneumoniae pode ser diagnosticada por de
tecção do microrganismo em secreções respiratórias por cultu
ra, imunofluorescência direta ou técnicas moleculares, como o
PCR, ou pela detecção de anticorpos IgM e IgG específicos. Os
testes imunoenzimáticos para a detecção destes anticorpos
são mais rápidos, sensíveis e específicos do que outros méto
dos (fixação de complemento e imunofluorescência indireta).
235
26.10.06 17:35:02
BIOINFORME
Anticorpos IgM específicos para M. pneumoniae aparecem nor
A descoberta da imunoglobulina E como um fator importante
malmente de sete a 14 dias após a infecção e persistem por seis
na alergia atópica e o avanço tecnológico dos testes diagnósti
a 12 semanas. Sua presença em uma única amostra de soro é
cos para sua dosagem foram de grande utilidade para os clíni
indicativa de infecção atual ou recorrente, embora baixos tí
cos, pois permitiram distinguir entre infecções, reações inespe
tulos possam persistir, ocasionalmente, por mais de um ano.
cíficas e alergia atópica.
Assim, o diagnóstico diferencial, além de clínico, pode ser rea
lizado pela coleta de uma nova amostra para análise pareada,
duas a três semanas mais tarde. A ausência de IgM não afasta
o diagnóstico, pois pode representar a coleta antes da produ
ção de níveis detectáveis do anticorpo. Também pode haver
reinfecções sem a produção de anticorpos IgM; isso, porém, in
duz a um aumento significativo de IgG. Na ausência de títulos
de anticorpos IgM e persistência dos sintomas é recomendado
que se teste o anticorpo IgG específico, de forma pareada, en
tre as amostras da fase aguda e da convalescência. Anticorpos
IgG surgem do 9º ao 14º dia. Sua presença isolada em amostra
única não possui valor, podendo representar infecção passada.
Mycoplasma pneumoniae, IgG
Muitos estudos têm demonstrado o caráter hereditário da
doença, mostrando uma maior incidência em pacientes com
história familiar. Alguns dados podem indicar uma suscetibili
dade genética à sensibilização, como:
– Absorção de alérgenos nas mucosas;
– Sensibilidade do anticorpo IgE;
– Resposta genética imunoespecífica;
Outros fatores, como ambiente e alimentação, influenciam a
manifestação da doença. Contudo, a bagagem genética per
manece, embora possa passar assintomática por duas ou três
gerações. Isto pode explicar como pais assintomáticos têm fi
lhos com sintomatologia atópica – asma, rinite e dermatites.
Nos casos onde existe predisposição genética, estes sintomas
se manifestam precocemente e com mais rigidez.
As manifestações clínicas alteram-se de acordo com a faixa
Mycoplasma pneumoniae, IgM
etária. Os sintomas normalmente aparecem na infância, quan
do certos alimentos como ovo, leite de vaca ou peixe, entre ou
tros, são introduzidos na alimentação infantil. Nestes casos, a
manifestação mais freqüente é a dermatite atópica. Embora o
Pesquisa de alergia
Alergia é uma manifestação de hipersensibilidade do tipo I,
que se caracteriza por uma reação imunológica como resposta
a um contato com o antígeno (alérgeno). O conjunto de sin
tomas clínicos comuns às doenças causadas pelo mecanismo
de hipersensibilidade do tipo I é chamado atopia. É mediada
por um dos mecanismos efetores mais poderosos do sistema
imune: a reação produzida por estímulo IgE dependente nos
mastócitos e basófilos. Quando o antígeno entra em contato
com este complexo, há uma rápida produção e liberação de me
diadores vasoativos, que provocam um aumento da permea
bilidade vascular, constrição da musculatura lisa e inflamação
local. Esta reação é chamada de hipersensibilidade imediata e
os indivíduos que apresentam estes sintomas são denomina
dos atópicos.
Em indivíduos normais, os linfócitos B reagem a um estímulo
antigênico com produção de IgM, IgG e traços de IgE. Nos in
divíduos atópicos, pode haver uma superprodução da citocina
IL-4 a partir dos linfócitos CD4+Th2, sendo esta a responsável
pela mudança de isótipo para IgE nas células B, exacerbando o
fenômeno alérgico, condição ligada à hereditariedade, à expo
sição e à natureza do antígeno.
eczema atópico seja característico, o diagnóstico por métodos
convencionais pode ser prejudicado. Como crianças pequenas
não têm o sistema imune completamente maduro, isso pode
resultar em falso-negativos ocasionados por reatividade ines
pecífica. A grande variação na sintomatologia alérgica dificul
ta, muitas vezes, o prognóstico da doença, especialmente an
tes da puberdade.
Alguns trabalhos demonstram que altos níveis de IgE em cor
dão umbilical e/ou soro de recém-nascidos, relacionados à
história familiar, têm valor preditivo no desenvolvimento das
manifestações atópicas. A triagem laboratorial e uma cuida
dosa anamnese familiar são procedimentos indicados para
se identificar crianças com alto risco de manifestar a doença,
iniciando-se medidas profiláticas para a melhora ou até a pre
venção dos sintomas clínicos.
É importante que filhos de pais atópicos submetam-se a medi
das preventivas, como, por exemplo, evitar o contato com subs
tâncias potencialmente alergênicas: animais domésticos, al
gumas plantas, poeira doméstica e, principalmente, alimentos
como ovo, leite, peixe e soja. A profilaxia mais importante é o
aleitamento materno por seis meses, ou fórmulas hipoalergê
nicas (não antes de quatro meses) combinadas com suplemen
tos alimentares. Alimentos potencialmente alergênicos devem
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26.10.06 17:35:02
de um alérgeno como agente etiológico torna-se mais difícil. A
principal célula envolvida na lesão tecidual é o eosinófilo.
A manifestação das doenças alérgicas é atribuída à presença
O eosinófilo hipodenso é a forma mais ativa, e a liberação de
de IgE. Entretanto, a degranulação de mastócitos pode ocorrer
mediadores químicos é mediada por IgE, IgG ou complemen
ainda por outros mecanismos imunológicos (complemento)
to. Destes, destaca-se a proteína catiônica do eosinófilo (ECP)
e não-imunológicos (agentes químicos, físicos) e tal liberação
como um excelente marcador da ativação eosinofílica, es
pode produzir uma manifestação idêntica e indistinguível da
pecialmente útil porque reflete não só sua concentração no
reação mediada pela IgE.
sangue, como também em todo o organismo. Títulos elevados
A pesquisa de IgE total sérica em países tropicais como parâ
metro laboratorial de atopia parece não ser o melhor índice
para pacientes adultos. Nesses países, os títulos deste anticor
po são, em geral, mais elevados quando comparados aos dos
países temperados. Essa diferença é atribuída a vários fatores,
podem indicar a severidade da doença e auxiliar na monitora
ção do tratamento com antiinflamatórios esteróides. Assim, a
análise laboratorial fornece o diagnóstico diferencial e, quan
do possível, revela o agente etiológico causador das manifes
tações clínicas.
como ambientais, genéticos e presença de parasitas, que nes
Para avaliação da atopia, recorremos a testes de contato e a
te caso podem potencializar a síntese de IgE contra alérgenos
dosagens séricas de IgE total e específica. Nos primeiros, são
ambientais.
usados extratos de alérgenos, como, por exemplo, fungos, ali
Em países como o Brasil, com parasitoses endêmicas, a dosa
gem de IgE total tem valor preditivo e profilático em pacientes
com menos de três anos de vida, não sendo indicada para diag
nóstico de atopia em indivíduos com idade superior a três anos,
por fornecer resultados subjetivos e sujeitos a interferências.
O primeiro passo na investigação de um paciente com sinto
matologia que indica alergia é determinar se é atópica ou não.
Para o diagnóstico, é necessário conhecer as substâncias que
provocam tais reações. Na sua maioria são proteínas hidrosso
lúveis, atóxicas e não irritantes para pacientes não alérgicos.
Algumas substâncias diferentes provocam reações no orga
nismo com sintomatologia similar, dificultando o diagnóstico
etiológico. Medicamentos e alimentos são os exemplos mais
comuns.
Em sua maioria os pacientes atópicos apresentam:
IMUNOLOGIA
ser evitados pela mãe, uma vez que pode haver sensibilização
através do leite materno.
mentos, veneno de insetos, poeira domiciliar etc. Esses extratos
são aplicados preferencialmente por escarificação ou punctura
cutânea superficial para evitar reações sistêmicas. A reação posi
tiva pápulo-eritematosa ocorre entre sete e 20 minutos depois.
Quando e como usar os testes in vitro
– Paciente com sensibilidade cutânea alterada;
– Paciente sob uso ininterrupto de medicamentos;
– Como confirmatório para imunoterapia;
– Em pacientes com alergia alimentar;
– Para o diagnóstico de atopia contra veneno de insetos;
– Em pacientes assintomáticos tem importante valor preditivo.
A eficiência diagnóstica depende de muitos fatores, principal
mente do uso racionalizado dos testes clínicos e laboratoriais.
O esquema a seguir mostra simplificadamente como os diag
nósticos clínico e laboratorial estão interligados:
– Níveis elevados de IgE total sérica;
Sintomas clínicos
– Níveis de anticorpos IgE alérgeno-específicos.
História clínica
Reações atópicas (tipo 1, segundo Gell & Coomb) podem ser se
guidas por um aumento sérico de histamina ou de ECP (proteí
na catiônica eosinofílica), no caso de manifestações crônicas
como asma.
A resposta do tipo 1 é bifásica – uma fase inicial é freqüentemen
te seguida por uma fase tardia. Do ponto de vista histológico, a
resposta inicial é caracterizada por degranulação de mastócitos,
e a tardia, pela presença de basófilos, neutrófilos e eosinófilos. A
segunda fase é muito semelhante à reação observada à exposi
DÚVIDA
CONCLUSIVO
Tratamento imunoterápico
IgE específica
Triagem
IgE total
IgE específica
Grupos
Positivo
Negativo
ção crônica aos alérgenos respiratórios. Nestes casos, a reação
imediata dos mastócitos condiciona à reação tardia e à infla
mação crônica. Estabelecido o estado crônico, a determinação
Pesquisa do
agente etiológico
237
26.10.06 17:35:03
BIOINFORME
Após triagem clínica e/ou laboratorial, e de acordo com os re
sultados obtidos, deve-se proceder à pesquisa do agente etio
lógico específico, evitando-se, desta forma, respostas insatisfa
tórias ao clínico, ao laboratório e também ao paciente. Os tes
tes in vitro, apesar de não conclusivos, são complementares ao
diagnóstico clínico. Como já foi dito anteriormente, a IgE total
tem um valor preditivo para a atopia, enquanto os testes de IgE
específica teriam um maior valor diagnóstico por se apresen
tarem mais objetivos e específicos, e livres de interferências,
como as parasitoses.
IMUNOGLOBULINA E
A dosagem da IgE total é um importante parâmetro para diag
nóstico das doenças alérgicas e avaliação da predisposição à
atopia em crianças de baixa idade. É preciso estar atento, no
entanto, às limitações desta dosagem. Certas doenças, como
Proteína C reativa
Sintetizada pelo fígado, com uma meia-vida em torno de cinco
a sete horas, induz diversos processos do sistema imune (ati
vação de complemento e fagocitose). É uma das proteínas de
fase aguda, considerada um marcador sensível na monitoração
de doenças inflamatórias, como febre reumática e artrite reu
matóide. Inicialmente, apenas testes qualitativos por aglutina
ção estavam disponíveis. Hoje, métodos como a nefelometria e
quimioluminescência possibilitam resultados quantitativos de
grande utilidade para o médico. Sua dosagem não é influencia
da por fatores como anemia e alterações dos níveis de proteínas
plasmáticas, como ocorre com o VHS. Ela se eleva rapidamente
com o início da doença (em torno de seis horas após o início da
inflamação ou lesão celular) e decresce tão logo ocorra a reso
lução do processo inflamatório ou a instituição da terapêutica.
parasitoses intestinais, alguns tipos de neoplasias e a terapia
com citostáticos podem cursar com níveis elevados de IgE, que
também se mantêm altos na asma atópica, embora freqüen
temente se mostrem normais na rinite alérgica. Nas exacer
bações da dermatite atópica, os níveis se elevam e diminuem
durante as remissões. No entanto, níveis normais não excluem
este diagnóstico.
IgE ESPECÍFICA
Até recentemente, o diagnóstico laboratorial dos processos
alérgicos contava apenas com a dosagem de IgE total. Hoje,
avanços na área da imunologia e da alergia já possibilitam
diagnósticos mais precisos da hipersensibilidade do tipo I,
através da identificação da presença de IgE específica para os
alérgenos mais freqüentes.
Utilizado na avaliação de doenças alérgicas, este teste pode ser
associado aos exames cutâneos e de provocação, embora seja
considerado mais seguro e preciso por não sofrer interferência
Por ter seus níveis elevados nas infecções bacterianas, é usada
com sucesso na monitoração de infecção no pós-operatório:
em casos não complicados, atinge um pico máximo entre 48 e
72 horas, e retorna aos níveis normais por volta do 5º ao 7º dia.
Pode auxiliar também no diagnóstico diferencial da doença de
Crohn (níveis altos) e retocolite ulcerativa (níveis baixos), ou
entre artrite reumatóide (níveis altos) e lúpus não complicado
(níveis baixos). O uso de estrogênios, como nos contraceptivos
orais, pode elevar seus níveis.
de substâncias dos tecidos, de mediadores químicos da infla
PROTEÍNA C REATIVA E RISCO CARDIOVASCULAR
mação ou de medicamentos. Por ser no soro, pode ser realizado
Sabemos atualmente que a doença arterial aterosclerótica não
em pacientes com dermografismo, doenças cutâneas genera
lizadas ou casos em que a medicação (anti-histamínicos) não
possa ser interrompida.
A IgE específica pode ser dosada para vários alérgenos agrupa
dos sob a forma de painéis, ou para cada um deles isolado. A
pesquisa pode ser feita para uma grande variedade de alérge
nos, como poeira, ácaros, fungos e leveduras, epitélios animais,
plantas e um bom número de alimentos, entre outros.
é ocasionada apenas por alterações lipêmicas, mas também
por processos trombóticos (elevação do fibrinogênio e PAI 1) e
inflamatórios (elevação da proteína C reativa). Com a ruptura
da placa ateromatosa e a liberação de citocinas pelos monóci
tos e macrófagos, como a interleucina 6, há síntese hepática
de proteínas de fase aguda. O aumento da proteína C reativa,
assim como do amilóide sérico A, é reconhecidamente não es
pecífica para doença coronariana. Entretanto valores acima de
0,11mg/dL estão relacionados à elevação do risco de doença
arterial coronariana e podem ter um papel determinante na
identificação de pacientes com placas coronarianas instáveis.
238
26.10.06 17:35:04
se, como a mononucleose infecciosa. Nas situações em que há
predizer as conseqüências desfavoráveis e a deterioração da
presença de IgM em valores próximos ao cut-off, juntamente
função ventricular esquerda, resultante de necrose cardíaca
com IgG, e em que haja a suspeita de reação inespecífica ou
aguda ou IAM prévio. Desta maneira, pacientes com doença ar
reinfecção, o teste de avidez da IgG pode auxiliar na diferencia
terial coronariana instável sob maior risco têm concentrações
ção de infecção atual ou passada, ou IgM falso-positivo. Anti
circulantes anormais de proteínas de fase aguda. Um possível
corpos IgG de baixa avidez são detectados nos primeiros três
componente da associação observada entre estas proteínas e
meses de infecção; depois deste período, encontram-se os IgG
a elevação do risco é o fato de que elas podem refletir doença
de alta avidez.
infecciosa nos vasos coronarianos. De qualquer modo, a aspiri
na ou outros agentes antiinflamatórios não-esteróides podem
reduzir esse risco, presumivelmente pela inibição do processo
inflamatório.
MÉTODO: Nefelometria (ultra-sensível).
Rubéola
Doença viral benigna, a rubéola é causada por um vírus RNA
do gênero rubivírus, com período de incubação de duas a três
semanas e caracterizada por febrícula, sintomas respiratórios
de vias aéreas superiores, exantema maculopapular típico e
linfadenopatia suboccipital. O vírus é encontrado na faringe e
o contágio se dá por via respiratória, de uma semana antes até
uma semana depois do aparecimento do exantema. A infec
ção quase sempre confere imunidade permanente, mas pode
IMUNOLOGIA
Alguns estudos têm investigado também o uso da PCR para
A pesquisa de IgM pode ser ainda de grande utilidade para o
diagnóstico diferencial em recém-nascidos, pois a sua presen
ça indica infecção congênita, já que esta classe de anticorpos
não atravessa a placenta.
RUBÉOLA, IgG
RUBÉOLA, IgM
RUBÉOLA, TESTE DE AVIDEZ DA IgG
haver reinfecção, cursando com aumento dos títulos de IgG e
mais raramente com o aparecimento de IgM.
Dependendo da época da gestação, são diversas as conse
qüências da doença em mulheres grávidas. Durante os primei
ros quatro meses de gravidez, a infecção pode causar defeitos
ao recém-nato, como surdez, problemas cardíacos, catarata ou
glaucoma, às vezes, levando ao aborto. Isso torna o diagnósti
co de grande importância nas mulheres em idade reprodutiva
e nas grávidas. A presença de anticorpos IgG anti-rubéola em
mulheres grávidas fornece proteção fetal contra uma possível
infecção viral durante a gestação. Deste modo, a pesquisa de
anticorpos para rubéola deve fazer parte da investigação pré
natal. Os anticorpos IgM e IgG aparecem de 24 a 48 horas após
o exantema, atingindo valores máximos em cerca de 21 dias.
Os da classe IgM tendem a desaparecer após quatro a cinco se
manas, enquanto os da classe IgG persistem em títulos baixos
por toda a vida.
A presença de anticorpos IgG indica a presença de imunidade
que pode ter sido induzida por infecção passada ou vacinação.
Anticorpos IgM podem apontar uma infecção aguda e mais ra
ramente uma reinfecção. Embora incomum, a presença de IgM,
normalmente em valores baixos, próximos do cut-off, pode re
presentar uma reação falso-positiva na vigência de outra viro
Sarampo
Doença aguda altamente contagiosa, caracteriza-se por febre,
tosse, coriza, conjuntivite, erupção específica da mucosa bucal
(manchas de Koplik) e erupção maculopapular generalizada. É
causada por um paramixovírus de fácil disseminação por via
oral. O período de transmissão começa durante os pródromos
da doença, de dois a quatro dias antes do aparecimento do
exantema, e na fase aguda. A fase de incubação dura de sete
a 14 dias.
Em geral tem evolução benigna, com baixa letalidade, a não
ser quando há complicações bacterianas, especialmente as
estreptocócicas, às quais esses pacientes são bastante suscep
tíveis. As complicações típicas que podem ocorrer são a pneu
monia, pneumonia brônquica e otite média. Durante o curso
da doença há uma supressão transitória da hipersensibilidade
tardia com anergia aos testes cutâneos, reativação de infecção
latente e agravamento de tuberculose ativa. A púrpura trom
bocitopênica aguda e a encefalite são complicações raras.
A vacinação com vírus vivo atenuado tem diminuído a incidên
cia da doença. Ela produz infecção leve ou inaparente, não con
tagiosa, com resposta imunológica similar à do sarampo natu-
239
26.10.06 17:35:04
BIOINFORME
ral. A doença confere imunidade duradoura. Um lactente cuja
e o vírus da imunodeficiência do símio (SIV) é maior do que
mãe tenha tido sarampo recebe imunidade transplacentária,
quando se compara HIV-1 e HIV-2 entre si. O HIV possui tropis
pelo menos para o primeiro ano de vida.
mo por linfócitos T CD4+ (helper ou auxiliares), ligando-se aos
O diagnóstico da infecção aguda é feito pela demonstração da
presença de anticorpos IgM e IgG. A detecção apenas de IgG
indica que o paciente já teve contato com o vírus, seja por in
fecção ou por vacinação.
SARAMPO, IgM
SARAMPO, IgG
Sida/Aids – síndrome de imunodeficiência adquirida
HIV-1 E 2
O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é o agente etioló
gico da síndrome de imunodeficiência adquirida (Sida/Aids),
doença que se caracteriza por uma progressiva e importante
deterioração do sistema imune. Associadas a ela, ocorrem in
fecções oportunistas (pneumocistose, toxoplasmose, candi
díase), neoplasias (sarcoma de Kaposi, linfomas B) e comple
xo demencial. O HIV é transmitido por via sexual, através do
sangue contaminado e da transmissão perinatal, incluindo o
aleitamento materno. O vírus penetra no organismo na forma
livre ou através de células infectadas, dando início ao processo
patogênico que resultará a longo prazo na destruição do siste
receptores CD4 da superfície celular através da glicoproteína
do envelope, gp120, levando à progressiva queda no número
de linfócitos helper ou auxiliares. Também infecta linfócito B,
macrófagos/monócitos, células da glia e células do cólon, que
apresentam número variável de receptores CD4.
Poucas semanas após a infecção, há uma intensa replicação
viral (elevada viremia), que pode ser demonstrada pelo isola
mento do HIV em cultura ou pela detecção de antígeno viral
ou ácido nucléico viral no sangue. Nesta fase inicial, o pacien
te pode permanecer assintomático ou manifestar sintomas
de um quadro infeccioso agudo que lembra a mononucleose
infecciosa. A soroconversão ocorre normalmente de um a três
meses após a infecção inicial, podendo em alguns casos raros
ser mais tardia, de até um ano depois.
O aparecimento de anticorpos contra o HIV está associado à
supressão da viremia. Anticorpos neutralizantes são capazes
de bloquear a interação entre a gp120 viral e o receptor CD4.
O período de tempo entre a infecção inicial e o aparecimento
destes anticorpos é chamado de janela imunológica, em que
os testes sorológicos para o HIV podem ser negativos, embora
o paciente esteja infectado e possa transmitir o vírus. Os linfó
citos T CD4+ têm um papel central na resposta imune, sendo
responsáveis pela ativação tanto da resposta humoral quanto
da celular, através de um complexo mecanismo que envolve
receptores celulares e produção de interleucinas.
Linfócitos T CD4+ infectados pelo HIV perdem a habilidade de
induzir a secreção de anticorpos por linfócitos B e de media
dores como interleucina-2 (IL-2), responsável pela ativação de
ma imunológico do paciente.
linfócitos T. O mecanismo de lise celular mediado por linfócitos
O HIV pertence ao gênero lentivírus, da família Retroviridae,
T citotóxicos e células natural killer (NK) contribui para a imuno
que possui a enzima transcriptase reversa, capaz de transcre
ver o genoma RNA em DNA. Após sua penetração, por fusão
com a membrana da célula, o core viral se desintegra e o HIV
transcreve seu RNA em DNA através da transcriptase reversa.
O DNA viral pode permanecer no citoplasma ou integrar-se ao
genoma da célula e, sob a forma integrada de pró-vírus, ficar
latente por tempo variável, replicando toda vez que a célula
entra em divisão. Durante essa replicação, se dá no citoplasma
a união das proteínas virais e do RNA viral para formação de
novos virions, liberando-se novas partículas virais por brota
mento através da membrana celular.
depressão do indivíduo infectado. Na fase assintomática, os ní
veis de linfócitos T CD4+ caem gradativamente e a sua diminui
ção parece estar relacionada ao aparecimento dos sintomas.
A detecção da infecção pelo HIV pode ser feita por vários métodos, e o sistema de triagem mais utilizado é o método de ensaio
imunoenzimático (EIA). Os kits atuais para este tipo de pesqui
sa são preparados a partir de peptídeos sintéticos que corres
pondem a componentes altamente específicos do vírus HIV.
Permite resultados bastante precisos por apresentar sensibili
dade e especificidade superiores a 99% em populações de alto
risco para a infecção pelo HIV. A triagem é sempre realizada por
Atualmente, são conhecidos dois subtipos de vírus da imu
técnica capaz de detectar os anticorpos contra o HIV-1 e HIV-2.
nodeficiência humana: HIV-1 e HIV-2. A homologia genômica
Mas apesar da elevada sensibilidade e especificidade, os per
entre os dois subtipos é de 40%, e a similaridade entre o HIV-2
centuais de resultados falso-positivos ainda são relevantes,
240
26.10.06 17:35:05
fecção. Isso, em parte, se deve ao fato de tratar-se de um exa
me de triagem e como tal apresentar sensibilidade apurada,
buscando evitar a possibilidade de falso-negativos. Há relatos
de reações cruzadas com outros retrovírus e com diversas pa
tologias, como infecções virais, como a hepatite; doenças para
sitárias; doenças neoplásicas e doenças auto-imunes.
Durante a gravidez, a taxa de falsa-positividade é maior do que
na população em geral, fato que também ocorre em outros tes
tes laboratoriais para pesquisa de anticorpos. Por se tratar de um
método de triagem, todas as amostras de soro repetidamente
reativas na pesquisa de anticorpos anti-HIV por EIA devem ser
avaliadas através do método confirmatório de Western Blot.
Antes do aparecimento dos anticorpos ou durante a sorocon
versão, o método de reação em cadeia da polimerase (PCR)
qualitativo, que pesquisa o DNA viral integrado ao genoma
humano, permite o diagnóstico preciso da infecção pelo HIV
logo após a infecção. O PCR qualitativo é de grande utilidade,
especialmente no período neonatal, em que a presença de
anticorpos anti-HIV da classe IgG em crianças de até aproxi
madamente dois anos, nascidas de mães soropositivas, pode
representar apenas a expressão da passagem placentária de
anticorpos maternos, tornando difícil o diagnóstico pelos mé
todos sorológicos tradicionais.
Os estudos moleculares de quantificação (carga viral) têm au
mentado em muito nosso conhecimento acerca da história na
tural da infecção pelo HIV, assim como da influência dos fato
res exógenos sobre sua replicação. Além disso, medidas de RNA
do HIV realizadas no início da infecção têm demonstrado valor
prognóstico. A carga viral apresenta-se, assim, como um bom
marcador para a eficácia do tratamento anti-retroviral, tornan-
ANTÍGENO P24 (AG-P24)
Como todo retrovírus, o HIV tem um genoma RNA com seqüên
cias de genes codificantes para as proteínas internas (gag),
enzimas virais (pol) e proteínas do envoltório (env). As proteí
nas codificadas pelo gene gag são p55, p24 e p17. O antígeno
p24 é uma proteína da partícula viral que circunda e protege o
ácido nucléico e as enzimas de replicação do vírus, que ganha
importância clínica por seu valor no diagnóstico, antes da so
roconversão. Após a exposição inicial ao HIV, há replicação viral
e o antígeno p24 pode ser detectado no sangue periférico de
poucas semanas a vários meses até que haja a soroconversão.
Depois disso, a formação de complexos antígeno p24 com an
ticorpo anti-p24 dificulta a detecção dos níveis de antígeno cir
culante. A identificação do antígeno p24 é baixa em indivíduos
infectados assintomáticos e os resultados positivos exigem
confirmação por testes com anticorpos neutralizantes. Com a
evolução do quadro clínico, detecta-se novamente o antígeno
p24, à medida que evolui a falência imunológica.
O antígeno p24 é detectado por testes de ensaio imunoenzi
mático (EIA), utilizando anticorpos monoclonais anti-p24, em
que a intensidade da reação é proporcional à quantidade de
antígeno. A presença de antígeno p24 no soro ou no plasma
indica infecção ativa, podendo auxiliar no diagnóstico antes
da soroconversão, na avaliação do prognóstico e acompanha
mento do tratamento. A grande desvantagem do antígeno p24
é sua baixa sensibilidade e o fato de não ser possível sua de
tecção quando há títulos altos de anticorpos contra p24. Atual
mente, a detecção de antígeno p24 vem sendo substituída
por técnicas de biologia molecular, como o PCR qualitativo e
a determinação da carga viral, que apresentam uma sensibi
lidade superior.
do-se uma valiosa ferramenta na monitoração terapêutica.
O conhecimento dos padrões de mutação, selecionados por
drogas anti-retrovirais através da técnica da genotipagem do
HIV, pode facilitar a escolha racional de esquemas terapêuticos
adequados, assim como participar da decisão pelo tratamento
inicial a ser adotado nos pacientes recém-diagnosticados.
HIV-1+2
HIV-2
IMUNOLOGIA
principalmente em populações com baixa prevalência da in
WESTERN BLOT
É um método de alta sensibilidade e especificidade, que permi
te identificar os anticorpos contra os diferentes constituintes
do HIV-1, usado como teste confirmatório no diagnóstico da
síndrome de imunodeficiência adquirida (Sida/Aids). No Wes
tern Blot, as proteínas do HIV-1 são separadas por eletroforese
em um gel de poliacrilamida, de acordo com seu peso molecu
lar, e transferidas para uma membrana de nitrocelulose que é
cortada em fitas. No teste, coloca-se a amostra de soro sobre a
fita de nitrocelulose que contém os antígenos virais separados
e aos quais vão se ligar os anticorpos específicos para o HIV-1
presentes no soro do paciente. O sistema é revelado através de
um anticorpo antiimunoglobulina G (IgG) humana, conjuga-
241
26.10.06 17:35:05
BIOINFORME
do a uma enzima que, em contato com o substrato, produzirá
O WBlot pode apresentar resultado indeterminado nos pacien
bandas coloridas correspondentes às várias proteínas virais. O
tes com soroconversão precoce ou infecção avançada pelo HIV
método de WBlot detecta a reação antígeno-anticorpo, identi
1, infecção pelo HIV-2 ou reatividade cruzada devido à presen
ficando no soro anticorpos contra as diferentes proteínas virais.
ça de aloanticorpos, como na gravidez e politransfundidos; ou
Controles positivo e negativo são testados simultaneamente
auto-anticorpos, como nas doenças auto-imunes e neoplasias.
para permitir a detecção das proteínas virais.
Pacientes que apresentam resultado de WBlot indeterminado
Os anticorpos contra as glicoproteínas do envelope viral gp120
devem ser reavaliados sorologicamente dentro de 30 a 60 dias.
e gp41 e sua precursora gp160, codificadas pelo gene env, são
MÉTODO: Western Blot.
os mais específicos para o HIV-1 e podem ser detectados em
amostras de virtualmente todas as pessoas infectadas, inde
pendente do estágio clínico. Os anticorpos contra as proteínas
do capsídeo viral p24, p17 e sua precursora p55, codificadas pelo
gene gag, são grupo-específicos e, portanto, menos específicos
para o HIV-1. O anticorpo contra o p24 pode ser o primeiro a
ser detectado após a infecção pelo HIV-1 durante a sorocon
versão, embora a presença de anticorpos contra as proteínas
do capsídeo possa representar reações inespecíficas no WBlot
de indivíduos não infectados. Anticorpos contra as proteínas
do capsídeo tendem a diminuir ou a ficar indetectáveis com a
progressão dos sintomas clínicos, principalmente nos estágios
avançados da infecção.
Anticorpos contra as enzimas virais codificadas pelo gene pol,
como a p66, p51 e p31, também podem ser comumente detec
tados em pacientes infectados pelo HIV-1.
Conforme recomendação do Centers for Disease Control (CDC)
e do Ministério da Saúde, atualmente, o critério diagnóstico
para se considerar o teste de Western Blot positivo para HIV-1
requer a presença de, no mínimo, duas das seguintes bandas:
gp160/gp120, gp41 ou p24. Os soros reativos para apenas uma
delas ou para qualquer outra banda protéica, que não atenda
o critério de positividade, são considerados indeterminados. Os
soros que não apresentam reatividade para nenhuma banda
protéica são considerados negativos.
Sífilis
Doença infecciosa causada por uma espiroqueta denominada
Treponema pallidum e transmitida por contato sexual ou por
via materno-fetal. Dependendo do estágio da infecção e da res
posta individual, tem uma variedade de apresentações clínicas.
Evolui em quatro fases: primária, secundária, latente e terciá
ria, sendo infectantes apenas as duas primeiras. A lesão típica
da fase primária é o cancro duro, que consiste em uma úlcera
mucocutânea indolor, com bordas endurecidas, que aparece
entre 10 a 90 dias (21 dias em média) após o contágio. A fase
secundária aparece em torno de seis semanas após a lesão pri
mária e se caracteriza por adenopatias, lesões cutâneas e pela
presença de condilomas planos (altamente infectantes). Após
esta fase, há um período que dura em torno de quatro anos,
chamado de latente. Cerca de um terço dos pacientes não tra
tados ou inadequadamente tratados evolui para a fase terciá
ria, que se caracteriza por lesões cutâneas, comprometimento
do sistema cardiovascular e do sistema nervoso central.
A infecção pelo Treponema pallidum induz à formação de dois
tipos de anticorpos: os treponêmicos e os não-treponêmicos.
Os primeiros são específicos contra o Treponema pallidum, podem ser detectados a partir da segunda semana de infecção,
tendendo a permanecer positivos por vários anos e por vezes
por toda a vida. Na fase inicial (duas primeiras semanas), são
da classe IgM, e, a partir da 4ª semana, da classe IgG. São detec
tados pelos testes de imunofluorescência indireta (FTA-ABS),
por hemaglutinação passiva (TPHA) e mais recentemente por
ensaios imunoenzimáticos.
Os não-treponêmicos detectam a presença de anticorpos ines
pecíficos, que reagem com a cardiolipina, componente natural
de vários tecidos por provável reação cruzada. Estes anticorpos
são detectados pela reação de VDRL (Venereal Disease Research
Laboratories) a partir da segunda semana de doença e tendem
a negativar em tempo variável, dependendo da fase em que foi
instituído o tratamento.
242
26.10.06 17:35:06
ocorrer após o tratamento, pode ser usada para o acompanha
to do paciente como um critério de cura.
MÉTODO: Floculação.
IMUNOLOGIA
importante no título ou a negativação do VDRL, que costuma Treponema pallidum, FTA-ABS
O FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) é o
teste mais sensível para todos os estágios da sífilis, sendo o
método de escolha para confirmação do exame de triagem
(VDRL). Podem ser pesquisados os anticorpos IgG e IgM para
o Treponema pallidum, o que possibilita o diagnóstico da sífilis
congênita (FTA-IgM), a determinação de doença atual ou infec
ções pregressas (FTA-IgG). Um teste negativo exclui a possibi
lidade de infecção sifilítica com alto grau de certeza. Reações
falso-positivas são relatadas em pacientes com doenças as
sociadas a aumento de globulinas ou produção de globulinas
Os títulos caem rapidamente, em geral negativando em cerca
de seis meses a um ano, quando a doença é tratada na fase
primária ou secundária. Quando o tratamento é tardio, na fase
latente ou terciária, os anticorpos não-treponêmicos podem
permanecer reativos, com baixos títulos, indefinidamente.
VDRL
É uma reação de floculação em lâmina, que utiliza a cardiolipina
extraída do coração de boi como antígeno,e é indicado como tes
te de triagem e de monitoração do tratamento da sífilis. Como o
VDRL é um exame não-treponêmico e detecta anticorpos con
tra um constituinte tecidual normal, existe a possibilidade de
reação cruzada, sendo que os títulos falso-positivos usualmente
não excedem a 1/8. Torna-se positivo de uma a duas semanas
após o aparecimento do cancro na sífilis primária (quatro a seis
semanas após a infecção), atinge o pico durante o período se
cundário e declina lentamente. É positivo em 99% dos casos de
sífilis secundária e em 70% de sífilis terciária.
Títulos elevados acima de 1/8 são sugestivos, embora não se
lem o diagnóstico de sífilis, que deve ser confirmado por técni
cas mais específicas, como a imunofluorescência (FTA-ABS) ou
hemaglutinação (TPHA). Títulos em elevação em amostras pa
readas podem ser diagnósticos. As reações falso-positivas com
títulos baixos até 1/8 são encontradas, de forma transitória, nas
fases agudas de doenças infecciosas bacterianas, virais e para
sitárias, como endocardite infecciosa, mononucleose, hepatite
C, malária, e na gravidez. E de forma permanente nas doenças
anormais, lúpus eritematoso, lepra, malária, mononucleose,
leptospirose, artrite reumatóide, cirrose biliar primária ou gra
videz e em 2% da população normal. Pode permanecer positivo
por longo período, às vezes até por toda a vida, como uma ci
catriz sorológica.
Treponema pallidum – FTA-ABS, IgM
Treponema pallidum – FTA-ABS, IgG
Treponema pallidum, HEMAGLUTINAÇÃO
Reação que utiliza eritrócitos sensibilizados com o Treponema
pallidum. Utilizado como teste confirmatório da reação de VDRL,
a hemaglutinação tem sensibilidade e especificidade compará
eis ao FTA-ABS em casos de infecção mais avançada,embora,em
comparação, possa apresentar positividade mais tardiamente na
infecção inicial. Resultados falso-positivos podem ser encontra
os no lúpus eritematoso sistêmico, mononucleose infecciosa,
lepra lepromatosa e outras infecções treponêmicas. Permanece
positivo por anos e até mesmo por toda a vida do paciente.
auto-imunes, como lúpus eritematoso sistêmico e artrite reu
matóide, na hanseníase e em pacientes com linfoma. A queda
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BIOINFORME
Testes cutâneos
Toxoplasmose
Os testes cutâneos avaliam a imunidade celular por resultados
É uma antropozoonose causada por um parasita da família dos
obtidos após a indução de reação de hipersensibilidade do tipo
coccídios, o Toxoplasma gondii. Os felinos são os hospedeiros
IV, também chamada de reação mediada por células, tardia ou
definitivos, embora o toxoplasma possa parasitar qualquer
do tipo tuberculínica. É causada por linfócitos T, sensibilizados
animal de sangue quente. Possui vida intracelular obrigatória,
após contato com o antígeno, e não por anticorpos, o que a faz
atingindo principalmente o sistema nervoso central, a muscu
diferir das outras reações (tipo I, II, III).
latura estriada e as células do sistema reticuloendotelial.
Para sua realização são utilizados extratos de antígenos co
Os principais mecanismos de transmissão para o homem são
muns aos quais a grande maioria da população já esteve ex
contato com fezes, urina ou saliva de gatos infectados; inges
posta, seja por contato ou por vacinação, como o derivado pro
tão de carne crua ou malcozida, contaminada com cistos de
téico purificado (PPD), estreptoquinase/estreptodornase, can
toxoplasma; via transplacentária (gestante na fase aguda da
didina, tricofitina. Todos os adultos e crianças inoculados rea
infecção); e, mais raramente, através do contato inter-humano
girão a um ou mais destes antígenos, apresentando induração
durante a fase aguda (presença de formas infectantes na sali
maior ou igual a 5mm após 72h. A positividade de um ou mais
va e líquidos orgânicos).
desses testes geralmente indica sistema de linfócitos T íntegro.
Pode servir também como um método auxiliar no diagnóstico
de certas doenças como, por exemplo, leishmaniose (reação de
Montenegro) e linfogranuloma venéreo (reação de Frei).
A infecção humana por este protozoário apresenta-se sob uma
grande variedade de formas e tem manifestações comuns a
outras patologias. Na maioria dos casos é assintomática ou
subclínica com sinais muito discretos. Os pacientes manifes
A técnica utilizada é a injeção intradérmica do antígeno na
tos apresentam linfadenopatia e, em casos graves, encefalo
face anterior do antebraço, obtendo-se uma pequena pápula
mielites, pneumonites, miocardites e nefrites, que costumam
com diâmetro entre 5mm a 8mm. No caso do DNCB, a aplica
ocorrer em indivíduos imunodeficientes. A grande incidência
ção se faz pelo contato de pequenos círculos de papel de filtro
de toxoplasmose na população em geral (cerca de 70% a 90%
embebidos sobre a pele. É freqüente, logo após a injeção, a for
dos adultos podem já ter sido infectados) e a dificuldade de
mação de um halo eritematoso. Essa reação é inespecífica, não
estabelecer o diagnóstico clínico torna este tipo de sorologia
devendo ser valorizada.
um dado de grande importância para o diagnóstico. Na gra
TUBERCULOPROTEÍNAS PURIFICADAS DE BCG –
PURIFIED PROTEIN DERIVATIVE, PPD
A pesquisa da hipersensibilidade é um recurso bastante útil
no diagnóstico da tuberculose. O teste é considerado positivo
quando há formação de uma área endurecida de pelo menos
5mm de diâmetro no local da injeção em 72 horas. Podem apa
recer reações fracas em decorrência de reações cruzadas com
outras micobactérias ou por pequenos traumas na hora da
aplicação. A positividade não indica necessariamente a doença
em atividade. É uma reação de hipersensibilidade que pode in
dicar uma infeção primária assintomática ou doença passada
curada. O resultado negativo tem valor excludente, desde que
se afastem motivos para anergia ao teste, pois indica que o pa
ciente não deve ter doença em atividade.
O PPD de duas unidades é utilizado para avaliar se houve con
tato prévio com o Mycobacterium tuberculosis. O de cinco uni
dades avalia a imunidade celular.
MÉTODO: Intradermorreação.
LEITURA: 72 a 96 horas.
videz, com a possibilidade de lesão intra-uterina do feto, este
diagnóstico assume importância ainda maior.
A simples presença de anticorpos não estabelece o diagnóstico,
visto que eles estão presentes em cerca de 70% da população
em decorrência de infecção anterior inaparente. Indivíduos in
fectados não tratados na fase aguda permanecem com cistos
teciduais e anticorpos no soro durante toda a vida.
Os anticorpos são detectados poucos dias depois do apareci
mento dos sinais clínicos (uma a duas semanas) e atingem ní
veis máximos em seis a oito semanas. Os primeiros a aparecer,
da classe IgM, podem permanecer positivos por até 18 meses,
desaparecendo a seguir. Os da classe IgG elevam-se a altos tí
tulos, mantendo-se elevados por meses, declinando e perma
necendo baixos e flutuantes por toda a vida.
A toxoplasmose congênita pode ocorrer na primo-infecção da
mãe durante a gravidez, o que torna de importância funda
mental sua detecção precoce. Para isso, devem ser realizadas re
ações sorológicas pré-nupciais e pré-natais. Resultados positi
vos, que indiquem infecções antigas, descartam a possibilidade
de reinfecção intra-uterina. Serão consideradas como de risco
as mães soronegativas e, portanto, devem ser acompanhadas
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em gestantes antes infectadas.
A confirmação do diagnóstico de infecção fetal durante a gesta
ção pode ser feito por técnicas moleculares, como PCR para de
tecção de toxoplasma no líquido amniótico. No recém-nascido,
títulos positivos apenas para IgG indicam transferência trans
placentária de anticorpos maternos, enquanto os de IgM, que
não têm passagem transplacentária, apontam infecção fetal.
O comprometimento ocular na toxoplasmose se manifesta
por uveítes posteriores e retinocoroidites agudas focais. Esses
pacientes apresentam geralmente títulos positivos baixos em
que a atividade da lesão ocular não interfere. A reagudização
do quadro em imunossuprimidos também cursa sem reper
cussões sorológicas importantes. Nestes casos, a sorologia traz
TOXOPLASMOSE, IgG
TOXOPLASMOSE, TESTE DE AVIDEZ DA IgG
Vitamina B12
Tem papel importante na hematopoiese, na função neural, no
metabolismo do ácido fólico e na síntese adequada de DNA.
No homem, provém da dieta à base de carnes, vísceras, ovos,
leite e derivados. No estômago, é separada das proteínas com
o auxílio do suco gástrico; é absorvida no íleo terminal, sendo
pouco auxílio para o diagnóstico clínico.
para isso imprescindível a presença do fator intrínseco, que é
Por sua maior sensibilidade, os novos métodos sorológicos per
secretado pelas células parietais do estômago. É armazenada
mitem uma detecção mais precoce de anticorpos, diminuindo
a possibilidade de resultados falso-negativos e melhorando
principalmente no fígado, onde chega ligada às transcobala
midas (raros casos de anemia megaloblástica na infância po
o diagnóstico da toxoplasmose. É importante ressaltar, en
dem acontecer pela ausência congênita dessas proteínas).
tretanto, que devido à sua grande sensibilidade, eles podem
A deficiência da vitamina B12 usualmente necessita de vários
detectar níveis diminutos de anticorpos IgM, eventualmente
presentes por longos períodos após a fase aguda da doença.
Portanto, é preciso sempre ter em mente que a presença de
anticorpos IgM não significa, forçosamente, infecção ativa. Em
níveis baixos, pode representar anticorpos IgM residuais de in
fecção passada ou mesmo reação falso-positiva. Na presença
isolada de IgM, é necessária a realização de seguimento, com
sorologia pareada para verificar o aparecimento de IgG e carac
terizar uma soroconversão.
Na infecção recente, além dos IgM, podem aparecer anticorpos
IgG de baixa avidez, detectáveis por um teste imunoenzimáti
co modificado, que avalia a força de ligação do IgG com o an
tígeno, através do tratamento da amostra do soro com uréia.
Anticorpos IgG de baixa avidez são detectados em quadros de
contaminação pelo toxoplasma com menos de quatro meses
de duração, enquanto a presença de IgG com alta avidez apa
rece em infecções com maior tempo de evolução.
A determinação da avidez da IgG para o toxoplasma permite
uma avaliação do tempo de evolução da infecção, auxiliando
no diagnóstico de casos agudos, principalmente em mulheres
grávidas que apresentem simultaneamente IgM e IgG.
TOXOPLASMOSE, IgM
IMUNOLOGIA
a intervalos de três em três meses durante toda a gestação.
Raramente ocorre parasitemia, em geral por imunossupressão,
anos para se manifestar. Suas baixas concentrações no soro
freqüentemente ocorrem na deficiência de folato. A carência
dessa vitamina pode ocorrer por vários caminhos:
Produção deficiente de fator intrínseco: Essa deficiência é de
terminada pela atrofia da mucosa gástrica, manifestando-se
geralmente em idades mais avançadas. A gastrectomia total e,
muitas vezes, também a parcial, removem a fonte de produção
de fator intrínseco, o que resulta em quadro de anemia perni
ciosa, que se manifesta com pancitopenia (anemia, leucopenia
e plaquetopenia) e hipersegmentação dos neutrófilos (vista
também na deficiência de ácido fólico).
Má absorção: Por ressecção do intestino delgado, doença ce
líaca, doenças inflamatórias de intestino delgado, síndrome
de alça cega, em que as bactérias consomem vitamina B12,
na infestação por Diphyllobothrium latum (tênia de peixe),
comum em países como a Finlândia. As deficiências de ácido
fólico se manifestam mais precocemente que as de vitamina
B12, provavelmente por esta última possuir um depósito maior,
suficiente para suprir a necessidade do organismo por anos.
A pancreatite crônica e o hipertireoidismo de longa duração
também podem diminuir a absorção.
Medicamentos: O uso de medicamentos, como quelantes de
cálcio, ácido aminossalicílico, biguanidas, colchicina, etanol,
contraceptivos orais, fenitoína e barbitúricos, pode levar à di
minuição da absorção.
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BIOINFORME
Deficiência de ingestão: Geralmente em dietas vegetarianas estritas.
Widal (H, O, A, B), Reação de
Reação de aglutinação que avalia a presença de anticorpos contra o antígeno somático (O) e flagelar (H) da Salmonella typhi e da Salmonella paratyphi (A, B). Na primeira semana, o diagnóstico da doença é feito pela hemocultura; a partir da segunda semana, pela reação de Widal; e na terceira, pela co
ocultura. O primeiro antígeno a elevar-se é o O. Aumenta na primeira semana, com pico na sexta semana, e cai ao longo de 12 meses. O antígeno H eleva-se mais lentamente (segunda se
e pode manter-se assim por muitos anos. Em pacientes vacinados, o antígeno H encontra-se aumentado.
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BIOINFORME
M I C R O B I O L O G I A
A contínua evolução no conhecimento das doenças e a tentativa do homem em combatê-las nos le
vam a reflexões profundas, que começam com fatos pré-históricos, como as evidências de tuberculose
em vestígios fósseis, passam pelas placas de argila em que médicos babilônios descrevem os sintomas
desta doença e trazem, em 1882, a esperança e a tranqüilidade com a descoberta do seu agente cau
sador, a imunização e a cura. Contudo, ainda no século atual, assistimos atônitos ao ressurgimento da
mesma doença e sua resistência a antibióticos antes eficazes.
Se durante muitos séculos as causas das doenças, principalmente as de origem infecciosa, permane
ceram obscuras, no século XIX profundos avanços revolucionários no conhecimento de seus mecanis
mos causais modificaram o comportamento médico em relação a elas. Considerado o pai da patologia,
Rudolph Virchow afirmava que a causa da doença deveria ser procurada na célula, pois as alterações
macro e microscópicas no organismo durante a doença eram reações das células a ela.
Este princípio abriu caminho para os estudos microscópicos, descartando para sempre a antiga idéia
de que as enfermidades eram causadas por humores invisíveis. Nesta mesma época, Jakob Henle, des
cobridor do tubo renal que leva seu nome, afirmava no trabalho On miasms and contagions (Miasmas
e contágios): “A substância presente no contágio não é apenas orgânica, mas também viva, com uma
relação parasítica com o corpo.” Foi, então, um dos primeiros a afirmar que não havia diferença entre
contágio e miasma.
Mas foi Louis Pasteur quem definitivamente desmantelou a teoria da geração espontânea, provando
que os microrganismos causadores de doenças provinham de outros microrganismos. Com seu tra
balho e as pesquisas de Robert Kock, descobridor do Mycobacterium tuberculosis, nascia uma nova
ciência: a Microbiologia.
Mas estas descobertas não levaram à cura imediata das enfermidades. Sem dúvida, as vacinas fo
ram uma grande arma para o tratamento das doenças infecciosas, da mesma forma que os produtos
do arsênio, entre outros. Ao descobrir a penicilina, em 1928, Alexander Fleming estabeleceu um dos
grandes marcos no desenvolvimento dos medicamentos modernos. Prosseguindo com esses estudos,
Howard Florey e Ernst Chain conseguiram isolar a penicilina em 1940, levando a um grande avanço na
produção de antimicrobianos.
Nos tempos modernos, os equipamentos que permitem o processamento automatizado das amos
tras na rotina laboratorial possibilitaram superar as limitações impostas pelas técnicas manuais, com
suas características artesanais e o tempo prolongado de determinadas culturas, auxiliando o médico
em decisões diagnósticas mais precoces, precisas e com maiores chances de sucesso terapêutico.
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MICROBIOLOGIA
Embora o isolamento e a identificação dos patógenos tenham se mantido um procedimento padrão
de grande importância, o diagnóstico molecular de diversas patologias infecciosas significou um avan
ço ainda maior. Técnicas como a captura híbrida ou a reação em cadeia de polimerase (PCR), que fazem
a identificação direta de antígenos e possibilitam a genotipagem em algumas situações, consolidam
cada vez mais novas ferramentas de aprimoramento diagnóstico.
Hoje, métodos de detecção primária de anticorpos e antígenos, testes de sensibilidade a drogas, ava
liações da imunidade humoral e estudos de determinação genética de resistência à infecção podem
associar-se às inúmeras possibilidades de identificação e terapia de focos infecciosos por métodos
de diagnóstico por imagem. Tudo isso faz do apoio diagnóstico um aliado fundamental para um dos
principais fatores prognósticos das doenças infecciosas: o tempo.
Mas ainda temos muito o que avançar na compreensão e controle dos diversos mecanismos que in
fluem na natureza da doença. Vivemos numa época em que nos surpreendemos com a emergência
de novos patógenos, com a multirresistência de microrganismos antes tratados com sucesso pelos
antibióticos tradicionais, em conseqüência do uso, muitas vezes indiscriminado, de drogas antimicro
bianas. Mas como bem disse Pasteur em seu discurso inaugural da Universidade de Lille: “No campo
das observações, os eventos favorecem somente aqueles que estiverem preparados.”
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BIOINFORME
de sangue devem ser colhidas, de preferência a intervalos de 15
minutos, no mínimo. Se estas culturas forem negativas em 24
horas de incubação, deve-se colher nova série de três amostras.
Em pacientes em uso de antibióticos (nas duas últimas sema
Bacteriemia significa a presença de bactérias na cor
rente sanguínea. É indicativa de falha do sistema imu
ne em localizar a infecção no seu foco primário ou em
remover,drenar ou esterilizar este foco. A fungemia e a
sepse, ou septicemia, estão entre as mais importantes
seqüelas de infecções. Síndrome associada à presença
de microrganismos e/ou toxinas no sangue, a sepse é
diagnosticada pela evidência clínica de infecção e por
suas manifestações sistêmicas, como febre, choque e
coagulação intravascular disseminada. A bacteriemia
não implica necessariamente sepse, que pode ser
causada por microrganismos não bacterianos.
A bacteriemia transitória pode se seguir à manipulação de
tecidos infectados, ou de superfícies mucosas não estéreis,
associada a procedimentos odontológicos e urológicos, e en
doscopia gastrointestinal. A forma intermitente é mais fre
qüentemente associada a abscessos ocultos intra-abdominais,
pélvicos, perinefréticos, hepáticos, prostáticos e outros, causas
comuns de febre de origem obscura.
A bacteriemia contínua é uma característica primária da endo
cardite bacteriana aguda e subaguda e de outras infecções in
travasculares, como tromboflebites supurativas e aneurismas
infectados. Este padrão também ocorre nas primeiras semanas
da febre tifóide e da brucelose. Identificar o microrganismo no
sangue do portador de bacteriemia, ou septicemia, é uma ne
cessidade para diagnóstico, prognóstico e terapêutica. Os mais
comumente isolados de sangue são os estafilococos coagulase-negativa, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, estreptococos do grupo viridans, Enterococcus spp., outras enterobacté
rias, bacilos gram-negativos não fermentadores, Streptococcus
pneumoniae, estreptococos beta-hemolíticos, Haemophilus in
nas), o intervalo entre a coleta de cada uma das três amostras
deve ser, no mínimo, de 15 minutos, repetindo-se uma nova sé
rie no dia seguinte. Em portadores de bacteriemia intermitente,
a febre e o calafrio ocorrem aproximadamente uma hora depois
de os microrganismos serem lançados na corrente sanguínea.
Deve-se fazer a coleta, de preferência, antes do pico febril.
Para se estabelecer o diagnóstico de bacteriemia, são necessá
rias pelo menos duas coletas. Quando os patógenos esperados
são bactérias contaminantes comuns, novas amostras devem
ser colhidas.
Para cultura de aeróbios e anaeróbios, dois frascos devem ser
inoculados para cada coleta. Cada conjunto de amostras (fras
co para aeróbios e anaeróbios) deve conter de 10mL a 20mL de
sangue, para adultos, e de 1mL a 2mL, para crianças. O volume
de sangue não deve ser superior a 10% do volume final da mis
tura de sangue com meio de cultura (por exemplo, 5mL de san
gue para 45mL de meio frasco para adultos, e 1mL de sangue
para 9mL de meio frasco pediátrico).
Além de se obter resultados mais precoces, a cultura automa
tizada permite melhor recuperação dos microrganismos mes
mo após a introdução de terapia antimicrobiana, uma vez que a
presença de resinas nos frascos neutraliza o efeito de substân
cias inibidoras do crescimento microbiano. Por motivos técnicos,
é importante especificar no pedido médico esta metodologia.
PREPARO DO PACIENTE: Fazer a limpeza prévia do local com ál
cool a 70%, para remover substâncias gordurosas da superfície
da pele e dos poros. Passar algodão embebido em iodo a 2%,
fazendo movimentos circulares de dentro para fora, não retor
nando com o algodão usado para o mesmo ponto já fricciona
do. Deixar secar. Remover o resíduo do iodo da pele com uma
segunda aplicação de álcool a 70%, seguindo a mesma regra
fluenzae, Neisseria meningitidis, bactérias anaeróbias e fungos,
anterior. Usar luvas esterilizadas para efetuar a punção.
principalmente Candida aIbicans.
COLETA: Proceder à punção venosa. Depois do procedimento,
limpar a tampa de borracha do frasco de meio de cultura com
Sangue – Hemocultura
A coleta deve ser realizada antes da administração de antimi
crobianos. Nas bacteriemias persistentes (endocardites, febre
tifóide, brucelose, endarterite), recomenda-se colher três amos
tras num período de 24 horas, com intervalo de pelo menos
uma hora entre elas. Nas endocardites agudas, as três amos
tras devem ser coletadas em sítios diferentes, num período de
uma a duas horas. Nas endocardites subagudas, três amostras
algodão embebido em álcool a 70%. É recomendável trocar a
agulha utilizada na punção por outra estéril, antes da introdu
ção no frasco. Injetar, através da borracha, o sangue no meio de
cultura no interior do frasco. Evitar a entrada de ar.
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: Não refrigerar. O material deverá
ser enviado ao laboratório o mais breve possível. Se houver al
guma demora, conservar o frasco em temperatura ambiente.
Cultura para micobactérias: pelo método automatizado.
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a superfície e o interior de cateteres intravasculares. Nesses
casos, recomenda-se a técnica de cultura semiquantitativa
de segmentos de cateter. Crescimento superior a 15 unidades
formadoras de colônias (UFC) de um único microrganismo é
sugestivo de que este é o agente etiológico da bacteriemia
ou septicemia.
PREPARO DO PACIENTE: Antes da remoção do cateter, a pele deve
ser descontaminada.
COLETA: Cateteres curtos devem ser removidos e cortados assep
A SOLICITAÇÃO MÉDICA DEVE ESPECIFICAR OS EXAMES DESEJADOS:
– Microscopia por coloração de Gram;
– Hemocultura automatizada para aeróbios;
– Hemocultura automatizada para anaeróbios;
– Hemocultura para micobactérias;
– Hemocultura para fungos;
– Cultura automatizada para aeróbios;
– Cultura para anaeróbios;
– Cultura para micobactérias;
– Cultura para fungos;
– Antibiograma.
icamente no ponto que está dentro da interface da pele. Nos
cateteres longos, dois segmentos de aproximadamente 5cm
devem ser coletados: um da interface da pele e um da seção que
está dentro do vaso sangüíneo. Os segmentos devem ser colo
ados assepticamente em recipientes estéreis de boca larga.
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: O material deve ser enviado imedia
tamente para o laboratório.
MÉTODO: Cultura semiquantitativa por rolamento.
As infecções gastrointestinais compreendem uma
grande variedade de sintomas e de agentes reco
Medula óssea
O diagnóstico de algumas doenças, incluindo brucelose, histo
plasmose e tuberculose, por vezes pode ser feito pela detecção
de microrganismos na medula óssea. O pedido médico tam
bém deve especificar o tipo de cultura solicitada: para aeróbios,
anaeróbios, fungos ou micobactérias.
PREPARO DO PACIENTE: Limpeza prévia do local com álcool a 70%,
para remover substâncias gordurosas da superfície da pele e
dos poros. Passar algodão embebido em iodo a 2%, em mo
vimentos circulares de dentro para fora, não retornando com
o algodão usado para o mesmo ponto já friccionado. Deixar
secar. Remover o resíduo do iodo da pele com uma segunda
aplicação de álcool a 70%, seguindo a mesma regra anterior.
Repetir a manobra por duas a três vezes. Usar luvas esteriliza
das para efetuar a punção.
COLETA: Proceder ao aspirado de medula óssea, colhendo em
torno de 1mL. O ideal é colocar o material diretamente sobre o
meio de cultura (ou frascos de hemocultura para aeróbios, para
fungos e para micobactérias). A amostra pode ser transporta
da dentro da seringa ou em tubo estéril contendo heparina (a
heparina, usada para impedir a coagulação do material, pode
inibir alguns agentes infecciosos).
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: O material deve ser remetido ao
laboratório o mais rápido possível. Se a cultura não puder ser
nhecidos, como bactérias, parasitas, fungos e, numa
significante proporção, particularmente em crian
MICROBIOLOGIA
com microrganismos (bactérias e leveduras) que colonizam
no máximo 12 horas.
INFECÇÕES INTESTINAIS
É freqüente ocorrer bacteriemia intermitente, ou septicemia,
realizada de imediato, o material poderá ser refrigerado por
BACTERIEMIA E SEPTICEMIA
Cateter intravascular
ças, agentes virais, dos quais um dos mais importan
tes é o rotavírus.
O termo gastroenterite é aplicado a síndromes de diarréias e
vômitos que tendem a envolver infecções não inflamatórias
do intestino delgado ou inflamatórias do cólon. Essas diarréias
não inflamatórias caracterizam-se por fezes aquosas e mucói
des, sem sangue ou células inflamatórias, como as provocadas
pela Escherichia coli enterotoxigênica e Vibrio cholerae.
As diarréias inflamatórias são causadas por bactérias, como
Shigella spp., Salmonella spp., Escherichia coli enteroinvaso
ra e enteremorrágica, Campylobacter jejunai e Yersinia ente
rocolítica, que invadem a mucosa ou produzem citotoxinas.
Caracterizam-se por fezes disentéricas com sangue e numero
sas células inflamatórias. Nas intoxicações alimentares, ocor
rem após a ingestão de alimento contaminado com toxinas
pré-formadas, com sintomas como náuseas, vômitos e dores
abdominais. Seus principais agentes são Staphylococcus au
reus, Bacillus cereus e Clostridium botulinum.
O diagnóstico das infecções intestinais é feito através da copro
cultura, e na rotina pesquisam-se os seguintes microrganismos:
– Escherichia coli enteropatogênica clássica (em crianças até
quatro anos);
– Salmonella spp.;
253
26.10.06 17:29:48
BIOINFORME
– Shigella spp.;
Transferir algumas colheres do material para o frasco forneci
– Yersinia enterocolítica;
do pelo laboratório, com líquido de conservação (salina gliceri
– Aeromonas spp.;
nada tamponada ou meio de Cary-Blair). As fezes deverão ficar
– Plesiomonas spp.
sempre imersas no líquido.
Mediante solicitação específica, podem ser pesquisados também:
– Escherichia coli enteropatogênica clássica (a partir dos 4 anos
de idade);
– Escherichia coli enteroinvasora;
– Campylobacter jejunai e Campylobacter coli;
Para a pesquisa de Vibrio cholerae e Campylobacter spp., passar
o swab nas fezes e introduzi-lo até o fundo do tubo com geléia
(meio de transporte de Cary-Blair). Para a pesquisa de rotavírus,
leucócitos, hemácias e muco, as fezes não devem ser colocadas
em qualquer líquido de conservação, mas apenas em frasco
– Vibrio cholerae;
estéril.
– Escherichia coli enteremorrágica.
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: O material sem solução de conser
Alguns autores consideram a presença de Pseudomonas ae
ruginosa, com crescimento abundante ou quando é o único
microrganismo isolado, agente responsável por quadros de
infecção intestinal. Outras bactérias habitualmente isoladas
na coprocultura carecem de significado diagnóstico, uma vez
que não se estabeleceu, até o momento, nenhuma correlação
entre sua presença nas fezes e o aparecimento de um quadro
infeccioso, sendo, portanto, consideradas como pertencentes à
microbiota normal. Como achados mais freqüentes, podemos
citar a Escherichia coli e os gêneros Klebsiella, Enterobacter,
Citrobacter, Proteus, Morganella, Providencia e Enterococcus.
O exame das fezes pela coloração de Gram pode ser útil, ape
sar de não ser usado com freqüência atualmente. A presença
de grande número de neutrófilos ou de células mononucleares
é importante na orientação da detecção de patógenos intesti
nais: cocos gram-positivos em cachos, em grande quantidade,
sugerem infecção estafilocócica; bacilos gram-negativos curvos
e finos podem indicar infecção por Campylobacter spp. ou Vibrio
spp.; bacilos gram-positivos grandes e finos, com paredes para
lelas, podem sugerir supercrescimento de Closiridium difficile.
Fezes – Coprocultura
PREPARO DO PACIENTE: O material deve ser coletado, de prefe
rência, antes do uso de antimicrobianos orais ou sistêmicos e
quatro dias após o uso de contrastes radiológicos. Fezes colhi
das nos primeiros dias de doença apresentam mais resultados
positivos. A coleta de amostras múltiplas sucessivas aumenta a
chance de isolamento do patógeno. Na pesquisa de portadores
vação deve ser processado num período não superior a uma
hora. Material em solução de conservação, juntamente com o
swab no meio de transporte, fica preservado por um período de
aproximadamente 12 horas.
SWAB RETAL – CULTURA
Quando houver dificuldade na coleta de fezes, pode-se recorrer
a este método, que, no entanto, apresenta menor sensibilida
de. Oferece algum auxílio diagnóstico em infecções intestinais
por Shigella spp., que são microrganismos de localização to
pográfica baixa no trato intestinal, e também pode ser usado
para pesquisa de Vibrio cholerae. Outros agentes, como Salmo
nella spp., Escherichia coli enteropatogênica e enteremorrágica,
Campylobacter spp. e Yersinia enterocolítica, não são adequa
damente isolados por esse método de coleta.
COLETA: Introduzir o swab no esfíncter anal com movimento ro
tatório. Retirar o swab e colocá-lo em tubo suporte com meio
de transporte.
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: O material deve ser colhido em
swab com meio de transporte de Cary-Blair e enviado no prazo
de 12 horas ao laboratório, mantido à temperatura ambiente.
– Microscopia para fungos;
– Coprocultura;
– Cultura para Vibrio cholerae;
– Cultura para Campylobacter spp.;
– Cultura para Yersinia enterocolítica;
ou no controle de cura recomenda-se a coleta de três amostras.
EVACUAÇÃO ESPONTÂNEA
– Pesquisa de E. coli enteropatogênica clássica;
COLETA: Evacuar em recipiente bem limpo e seco. É absoluta
mente contra-indicada a coleta de material na água do vaso sa
nitário, mas admite-se recolher as fezes sobre fralda descartá
vel nova. A coleta pode ser feita em qualquer evacuação do dia,
– Pesquisa de E. coli enteremorrágica;
– Pesquisa de E. coli invasora;
– Pesquisa de rotavírus;
– Antibiograma.
procurando-se porções que contenham muco, pus ou sangue.
254
26.10.06 17:29:49
cardíaco) e o pericárdio (membrana que envolve o coração e os
grandes vasos sangüíneos contíguos) contém de 15mL a 20mL
Líquido pleural
É uma coleção líquida no espaço pleural. Quando
contém numerosos neutrófilos polimorfonucleares,
em especial os fortemente purulentos, o exsudato
pleural é chamado de empiema. Em geral, ocorre
após pneumonia, mas outras infecções em órgãos
próximos ao pulmão podem enviar microrganismos
para o interior da cavidade pleural.
As bactérias mais freqüentemente envolvidas nas infecções
deste sítio são Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus au
reus, Haemophilus influenzae, enterobactérias, Pseudomonas
aeruginosa e bactérias anaeróbias. Mais agentes infecciosos
podem estar envolvidos: outros estreptococos, Mycobacterium
tuberculosis e outras micobactérias, Actinomyces spp., Nocardia
spp., fungos e raramente micoplasmas e vírus.
de líquido claro.
Os agentes da pericardite usualmente são vírus, embora bacté
rias, parasitas, certos fungos e causas não-infecciosas também
estejam associados à doença. Entre os agentes bacterianos e mi
cóticos, relacionam-se os Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia,
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, enterobactérias, outros gram-negativos aeróbios, bactérias anaeróbias,
Aspergillus spp., Candida spp., Cryptococcus neoformans e
Histoplasma capsulatum.
Líquido sinovial
A artrite infecciosa pode envolver qualquer articulação do
organismo e usualmente ocorre após a disseminação hemato
MICROBIOLOGIA
A área entre o epicárdio (membrana que recobre o músculo
INFECÇÕES EM LÍQUIDOS CAVITÁRIOS
Líquido pericárdico
gênica ou como extensão direta de uma infecção óssea. Pode
também acontecer após injeção (principalmente de corticoste
róides) ou após inserção de próteses. As bactérias são os agen
Líquido peritoneal
A cavidade peritoneal delimita vários órgãos: fígado, pâncreas,
baço, estômago, trato intestinal, bexiga, trompas de Falópio e
ovários. Os agentes infecciosos têm acesso ao peritônio atra
vés de perfuração de bexiga, de vísceras abdominais infecta
das, por via hematogênica ou por inoculação externa (cirurgia
ou trauma). Os mais comuns nas crianças são Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus pyogenes, enterobactérias, outros
bacilos gram-negativos e estafilococos. Nos adultos, os agentes
infecciosos mais freqüentes são Escherichia coli, Streptococcus
pneumoniae e Streptococcus pyogenes. A peritonite polimicro
biana é rara na ausência de ruptura ou perfuração de intestino.
Em mulheres sexualmente ativas, a Neisseria gonorrhoeae e a
Chlamydia trachomatis são agentes importantes de infecção
peritoneal. Mycobacterium tuberculosis e Candida spp. tam
bém podem causar peritonite.
tes infecciosos mais comuns e os fungos, os menos freqüentes.
De todos os agentes infecciosos, o Staphylococcus aureus é o
mais importante. Em adultos com menos de 30 anos, no entan
to, a Neisseria gonorrhoeae é isolada com mais freqüência. Em
crianças com menos de dois anos, o agente mais encontrado é
o Haemophilus influenzae, seguido do Staphylococcus aureus.
Outros agentes associados à artrite infecciosa são estreptoco
cos do grupo A e do grupo B, Streptococcus pneumoniae, Strep
tococcus viridans, Bacteroides fragilis e Fusobacterium spp.
A artrite é também um sintoma associado a doenças infeccio
sas causadas por certos agentes, como a Neisseria meningitidis
e Streptococcus pyogenes (febre reumática). As infecções em
próteses articulares têm geralmente como agentes etiológicos
os microrganismos da microbiota da pele, como Staphylococcus
epidermidis, outros estafilococos coagulase-negativa, Coryne
bacterium spp. e Propionibacterium spp. O Staphylococcus au
reus é também o principal patógeno nessas infecções.
Líquido de diálise peritoneal
Em pacientes com doença renal grave, mantidos em diálise
peritoneal ambulatorial crônica, a incidência de peritonite é
maior do que dois episódios ao ano. A maior parte das infec
ções se origina na microbiota da pele do próprio paciente. Os
agentes etiológicos mais comuns são Staphylococcus epider
midis, Staphylococcus aureus, estreptococos, bacilos gram-negativos aeróbios ou facultativos, Candida spp., Corynebacte
rium spp. e outros.
Líquidos pleural, peritoneal, de diálise peritoneal, pericárdico e sinovial As infecções dos líquidos de cavidades fechadas necessitam de
rápido diagnóstico e rápida intervenção terapêutica. Para um
diagnóstico preciso é importante evitar a contaminação com
microrganismos da pele. Igualmente importante é a coleta da
maior quantidade possível de material para exame, já que a
255
26.10.06 17:29:50
BIOINFORME
concentração de microrganismos nestas amostras pode ser
muito pequena em função do volume excessivo de líquido que
pode estar presente nesses sítios.
PREPARO DO PACIENTE: Colher antes da administração de antimi
crobianos. Fazer a limpeza prévia do local com álcool a 70%,
para remover substâncias gordurosas da superfície da pele e
dos poros. Passar algodão embebido em iodo a 2%, fazendo mo
vimentos circulares de dentro para fora, não retornando com
o algodão usado para o mesmo ponto já friccionado. Deixar
secar. Remover o resíduo do iodo da pele com uma segunda
aplicação de álcool a 70%, seguindo a mesma regra anterior.
Repetir a manobra por duas ou três vezes. Usar luvas esteriliza
São responsáveis por um grande número de casos de
cegueira no Brasil. Podem ser extra-oculares (blefari
te, hordéolo, calázio, conjuntivite e ceratite) e intra
oculares (uveíte e endoftalmite).
A conjuntiva normal pode abrigar alguns microrganismos da
pele. Os mais freqüentemente isolados no olho são os estafi
lococos e, mais raramente, os estreptococos do grupo viridans,
das para efetuar a punção.
Streptococcus pyogenes, Corynebacterium spp., Streptococcus
COLETA: O material pode ser colocado em frasco estéril ou en
pneumoniae e Neisseria spp.
viado ao laboratório na própria seringa. Na suspeita de anae
róbios, retirar o excesso de ar da seringa e vedar a ponta da
agulha com rolha de borracha.
Em pacientes com cateter (por exemplo, pleural), desprezar o
primeiro efluente, que corresponde ao esvaziamento do instru
mento. Colher, então, com auxílio de uma seringa, o segundo
efluente; mas nunca por punção do cateter. A melhor hora de
coleta é durante a troca e a introdução do novo. Os cateteres
que permanecem por alguns dias no organismo do paciente
tendem a colonizar-se com a microbiota normal, que pode não
estar relacionada com a etiologia infecciosa do processo em
questão. A introdução de um novo cateter supera esta dificul
dade. O uso de heparina, para evitar a coagulação do material,
pode inibir alguns agentes infecciosos.
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: O material deve ser enviado ao
laboratório imediatamente, não ultrapassando uma hora.
Não refrigerar.
Microscopia por coloração de Gram: As lâminas são prepara
das no laboratório somente a partir de materiais sem meio
de transporte.
– Pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes;
– Antibiograma;
– Cultura para fungos.
A conjuntivite pode ser causada por uma variedade de bac
térias, vírus, fungos e parasitas. A conjuntivite crônica é fre
qüentemente associada ao Staphylococus aureus. Em crianças,
seus agentes mais comuns nos casos agudos são Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus au
reus. Já a Moraxella lacunata tem sido isolada em adoles
centes. Em pacientes adultos, o Streptococcus pneumoniae, o
Haemophilus influenzae e a Neisseria gonorrhoeae são as prin
cipais causas em hospedeiros hígidos, enquanto Pseudomonas
aeruginosa e enterobactérias são mais freqüentes em imu
nossuprimidos. Já a Chlamydia trachomatis tem sido isolada
em todos os grupos etários. E, embora incomum, a Neisseria
meningitidis é importante por sua associação com a menin
gite e a bacteriemia.
As ceratites bacterianas são mais comumente causadas por
Staphylococcus aureus, Staphylococcus spp., coagulase nega
tiva, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus spp. do grupo
viridans, Pseudomonas aeruginosa e Moraxella spp. Menos
comumente, podem ser causadas por enterobactérias, Neis
seria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Actinomyces spp.,
Propionibacterium acnes e Clostiridium perfringens. Mycobac
terium fortuitum e Mycobacterium chelonae causam ulcera
ção crônica.
Na endoftalmite pós-cirúrgica, os isolamentos mais comuns
são Staphylococcus aureus, estafilococos coagulase-negativa,
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus spp., Pseudomonas
aeruginosa e Bacillus spp. No caso de endoftalmite após cirur
gia de catarata (de aparecimento crônico, ocorrendo meses ou
anos após a operação) o agente mais comum é Propionibacte
rium acnes. Na endoftalmite pós-trauma, são mais comumen
te isolados Bacillus cereus, Bacillus licheniforms, Bacillus subtilis
e Clostridium spp.
256
26.10.06 17:29:50
cias inibidoras que prejudicam a sobrevivência microbiana.
são Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Hae
COLETA: Retirar o excesso de secreção purulenta com gaze esté
mophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Bacillus spp. e
Mycobacterium fortuitum spp.
Na celulite preseptal, que normalmente resulta de uma lesão
traumática ou por extensão de impetigo ou erisipela, os prin
cipais agentes de infecção são Staphylococcus aureus, Strepto
coccus pyogenes, Streptococcus spp. e Haemophilus influenzae
(principalmente em crianças de seis a 30 meses). Quando a
ril. Com uma das mãos, afastar as pálpebras superior e inferior.
Com a outra, passar o swab na mucosa conjuntival e no ângulo
nasal, friccionando suavemente. O swab deve tocar toda a ex
tensão da mucosa. Recolocar o swab dentro do tubo com meio
de transporte e introduzi-lo até o fundo na geléia. Se houver
indicação, colher um swab para cada olho, assinalando o lado
direito e esquerdo. Recolocar o swab dentro do tubo com meio
origem da lesão é um ferimento por corpo estranho, o Clostri
de transporte e introduzi-lo até o fundo na geléia.
dium spp., sozinho ou associado a microrganismos aeróbios,
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: O material em meio de conserva
pode estar envolvido.
Na celulite orbital, que costuma resultar de um trauma ci
rúrgico ou como conseqüência de uma infecção paranasal,
os principais agentes infecciosos são Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemo
philus influenzae (especialmente em crianças com menos de
cinco anos), Pseudomonas aeruginosa e outros bacilos gram
negativos.
Secreção lacrimal
O material deve ser colhido pelo oftalmologista. Na suspeita
de infecção micótica, o ideal é que a amostra seja semeada
imediatamente após a coleta. A solicitação médica deve espe
cificar o tipo de cultura: para aeróbios ou fungos.
PREPARO DO PACIENTE: Retirar qualquer secreção existente com
gaze umedecida em soro fisiológico estéril.
COLETA: Proceder à técnica específica para obtenção do mate
rial, que pode ser enviado ao laboratório dentro da seringa uti
lizada para a aspiração, ou ser colocado em tubo estéril. Se for
usado o swab, colher o máximo de material possível, recolocar
o swab no tubo com meio de transporte, introduzindo-o até o
fundo na geléia.
ção deve ser remetido ao laboratório o mais rápido possível.
Não refrigerar.
Microscopia por coloração de Gram: Colocar uma gota do ma
terial sobre lâmina de vidro limpa. Fazer um esfregaço com
auxílio de um swab estéril; o ideal são dois esfregaços de cada
material. Deixar secar. Embrulhar as lâminas em papel ou colocá-las em envelope próprio.
Não refrigerar.
MICROBIOLOGIA
deve ser retirada com gaze estéril devido à presença de substân
cientes imunocomprometidos, os agentes mais freqüentes
INFECÇÕES OCULARES
Na endoftalmite endógena, que normalmente acomete pa
Microscopia por coloração de Gram: Colher um swab sem meio
de transporte e fazer o esfregaço imediatamente em duas lâ
minas de vidro limpas, friccionando o swab duas vezes sobre
cada uma delas. Esperar secar. Enviar as lâminas embrulhadas
em papel ou colocadas em envelope próprio. Lâminas prepa
radas após 15 minutos da coleta podem alterar de forma sig
nificativa a qualidade do material (com morte da bactéria e
destruição celular) e, conseqüentemente, o resultado.
Exame a fresco: Usar um swab sem meio de transporte. Após a
coleta, colocá-lo no tubo-suporte e acrescentar cinco gotas de
salina estéril. Realizar o exame imediatamente.
Raspado de córnea
PREPARO DO PACIENTE: O material deve ser colhido pelo oftal
mologista. A coleta deve ser realizada preferencialmente antes
do uso de qualquer produto tópico.
COLETA: Utilizando uma espátula de Kimura estéril, realizar o
raspado, de três a cinco vezes, inoculando o material coletado
em meios de cultura, fornecidos pelo laboratório de acordo com
a suspeita clínica (cultura para aeróbio, anaeróbios, fungos ou
micobactérias). Semear desenhando a letra C nos meios sóli
dos. Este procedimento deve ser repetido para cada córnea.
Não refrigerar.
Aspirado do líquido vítreo e de ferida pré-septal
mologista. A coleta deve ser realizada preferencialmente antes
Secreção conjuntival (Ocular)
PREPARO DO PACIENTE: A coleta deve ser realizada de preferência
antes do uso de qualquer produto tópico. A secreção purulenta
do uso de qualquer produto tópico.
COLETA: Utilizando uma seringa estéril, realizar o aspirado e co
locar em frasco estéril.
257
26.10.06 17:29:51
BIOINFORME
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: As amostras devem ser remetidas
aeruginosa, Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae também
ao laboratório o mais rápido possível. Não refrigerar.
têm sido isoladas de ouvidos de crianças.
Lentes de contato e próteses oculares
mologista.
COLETA: A lente ou prótese retirada deve ser colocada imediata
mente em caldo de tioglicolato, fornecido pelo laboratório, ou
em solução salina estéril.
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: As amostras devem ser remetidas
ao laboratório o mais rápido possível. Não refrigerar.
Os achados bacteriológicos das otites agudas na infância têm
sido suficientemente consistentes, tornando desnecessária a
realização de timpanocentese como rotina. Assim, a timpano
centese fica reservada a pacientes com casos de otite média
complicados, como os recorrentes e os crônicos persistentes.
Secreção de ouvido externo
PREPARO DO PACIENTE: A coleta deve ser realizada antes do uso
de qualquer produto tópico. Retirar o excesso de secreção com
auxílio de um estilete com algodão.
COLETA: Colher, em seguida, o material com auxílio de um swab
– Cultura para fungos
– Antibiograma
estéril. Se houver indicação, coletar um swab para cada ouvido
(assinalar respectivamente a amostra direita e a esquerda). Re
colocar o swab dentro do tubo com meio de transporte, introduzindo-o até o fundo na geléia.
em papel ou em envelope próprio. Lâminas preparadas após 15
minutos da coleta podem alterar de forma significativa a qua
lidade do material (com morte da bactéria e destruição celular)
Freqüentemente se desenvolvem nos ouvidos exter
no e médio. Pacientes de todas as idades são suscep
tíveis a otite externa. As otites médias, em geral, são
limitadas a pacientes menores de 10 anos.
O canal auditivo externo normalmente reflete a microbiota da
pele(Corynebacteriumspp.eestafilococos).OStreptococcuspneumoniae e os bacilos gram-negativos, incluindo Pseudomonas ae
ruginosa, têm sido isolados com maior freqüência nestes sítios
do que em outras áreas da pele. Os ouvidos interno e médio são
usualmente estéreis.
Os agentes etiológicos das infecções do ouvido externo são
quase sempre microrganismos que colonizam o canal auditi
vo, como Pseudomonas aeruginosa. O ouvido médio é suscep
tível a infecções por microrganismos originados na nasofarin
ge e na trompa de Eustáquio. Na infância, a maior parte das
otites médias tem como agentes Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae e Branhamella (Moraxella) catarrha
lis; em menor freqüência, as infecções são provocadas por
Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes. Pseudomonas
e, conseqüentemente, o resultado.
Exame a fresco: Usar um swab sem meio de transporte. Após
a coleta, colocar o swab no tubo-suporte e acrescentar cinco
gotas de salina estéril. Realizar o exame imediatamente.
Secreção de ouvido médio
PREPARO DO PACIENTE: Veja procedimento para secreção de ou
vido externo.
COLETA: A amostra deve ser obtida por timpanocentese reali
zada pelo médico. No caso de pesquisa de anaeróbios, retirar o
excesso de ar da seringa e vedar a ponta da agulha com rolha
de borracha.
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: O material deve ser entregue ao
laboratório em uma hora ou então ser colocado em meio lí
quido de transporte fornecido pelo laboratório. Injetar aproxi
madamente 2mL da amostra, se possível.
258
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dos, é provocada pelo Streptococcus pyogenes, isoladamente ou
– Antibiograma;
associado ao Staphylococcus aureus, ou ainda por um conjunto
de bactérias anaeróbias obrigatórias ou facultativas. A piomio
site atinge o músculo esquelético e se deve à disseminação he
matogênica e à contaminação por contigüidade, como conse
qüência incomum da infecção pelo Staphylococcus aureus.
INFECÇÕES DE PELE, BIÓPSIAS,
SECREÇÕES CIRÚRGICAS E
ABSCESSOS
As infecções das lesões por queimaduras estão relacionadas
à microbiota da pele e do ambiente. Em geral, adquiridas em
hospitais, elas têm como agentes mais freqüentes micror
ganismos gram-negativos, como Pseudomonas aeruginosa e
Staphylococcus aureus meticilina-resistente (MRSA). As úlceras
de decúbito são comuns em pacientes acamados e costumam
Infecções de pele
A camada cutânea serve como uma barreira quase
impenetrável para os microrganismos capazes de
causar infecção humana. É habitada por microrga
nismos que refletem contatos, hábitos, profissão
e o ambiente do indivíduo, entre os quais os mais
freqüentemente encontrados são Staphylococcus
spp., Corynebacterium spp., Propionibacterium spp.,
Mycobacterium spp. e várias leveduras. Quando esta
proteção é violada, em geral após trauma, é possível
ocorrer infecções em tecidos mais profundos. Estas
infecções podem ter importância porque eventual
mente envolvem estruturas contíguas e atingem a
circulação sistêmica.
As infecções de pele mais freqüentes são a inflamação bacte
riana do folículo piloso (foliculite) e a invasão bacteriana de sí
tios provocada por pequenos traumas, que ocasionam pioder
mas primários, como impetigo, erisipela e celulite. A foliculite é
quase sempre causada pelo Staphylococcus aureus. O impetigo
é uma infecção superficial da pele de crianças, provocada prin
cipalmente por Streptococcus pyogenes. As culturas destas le
sões costumam revelar não só o crescimento do Streptococcus
pyogenes mas também de Staphylococcus aureus, como infec
ção secundária da lesão. A erisipela é outra infecção superficial,
também causada principalmente pelo Streptococcus pyogenes,
em que o envolvimento linfático é predominante.
A celulite é mais comumente provocada por Staphylococcus
aureus, Streptococcus pyogenes e Haemophilus influenzae tipo b
(quase exclusivamente em crianças). Descrita como uma infec
ção das camadas subcutâneas da pele, tem importância clínica
por sua tendência em progredir para uma infecção sistêmica.
Lesões infecciosas de tecidos cutâneos mais profundos podem
ter sérias conseqüências. A celulite anaeróbia necrosante (gan
localizar-se na proximidade do ânus. São, por isso, facilmente
infectadas com microbiota intestinal aeróbica e anaeróbica.
Nas úlceras do pé diabético, diversos microrganismos podem
ser isolados. Os mais freqüentes são estafilococos, bacilos
gram-negativos, microrganismos anaeróbios, enterococos e
estreptococos. Mas a determinação do significado clínico des
tes microrganismos é difícil.
Infecções cirúrgicas
Podem ocorrer de duas formas. Na primeira delas, as feridas
infectadas ocorrem por uma complicação num procedimento
cirúrgico limpo e em tecidos usualmente estéreis. Costumam
ser causadas por Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., ou
bacilos gram-negativos; mais raramente, podem ser provoca
das por microrganismos como Streptococcus pyogenes, cori
nebactérias, pneumococos e Bacillus subtilis. A segunda forma
ocorre quando o procedimento cirúrgico é realizado em uma
área contaminada, resultando em complicações infecciosas
que freqüentemente refletem o estado de saúde do paciente.
Entre as bactérias envolvidas nesses casos estão as Escherichia
coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Providencia spp., o
grupo Klebsiella-Enterobacter-Serratia, flavobactérias, Acineto
MICROBIOLOGIA
cutâneos. A fascite necrosante, que atinge planos mais profun
INFECÇÕES DE PELE, BIÓPSIAS, SECREÇÕES CIRÚRGICAS E ABSCESSOS
grena gasosa) é causada pelo Clostridium spp. em tecidos sub
INFECÇÕES DO OUVIDO
bacter e Bacteroides spp.
Infecção óssea – osteomielite
A osteomielite se desenvolve a partir da disseminação hema
togênica do agente infeccioso, pela invasão do tecido ósseo
em um sítio adjacente (em geral, das articulações ou em con
seqüência de infecção dentária); pela degeneração do tecido
por trauma ou cirurgia; ou falha na circulação, seguida de colo
nização de úlcera da pele por microrganismos. Uma vez esta
belecida, a infecção óssea tende a progredir até a cronicidade,
particularmente se o suprimento sangüíneo for deficiente.
259
26.10.06 17:29:52
BIOINFORME
Parasitas e vírus raramente são agentes de osteomielite. O
mais comum, em todas as faixas etárias, é o Staphylococcus au
reus, disseminado durante a bacteriemia. Nos jovens, a osteo
mielite está normalmente associada a um único agente. Com
freqüência de origem hematogênica, essas infecções também
se devem a Salmonella spp., Haemophilus spp., enterobactérias,
Pseudomonas spp., Fusobacterium spp. e leveduras.
O Mycobacterium tuberculosis é hoje uma causa rara de os
teomielite. Os bastonetes gram-negativos são comuns em
pacientes hospitalizados e a lesão da pele (por cirurgia ou por
via intravenosa) pode preceder o estabelecimento da doença.
Lesões por diferentes causas (ferimento por mordida ou trau
ma) lideram o aparecimento de infecções ósseas subjacentes.
A higiene oral precária é a causa mais comum de osteomie
lite do maxilar por Actinomyces spp., Capnocytophaga spp. e
outros agentes da microbiota oral, particularmente os anaeró
bios. Pacientes diabéticos, que podem ter circulação deficiente,
são, às vezes, submetidos a traumas nos pés que podem in
fectar e desenvolver úlceras, que evoluem com o envolvimento
do osso subjacente. Em geral, são infecções polimicrobianas,
por bactérias aeróbias (Staphylococcus aureus e Streptococcus
pyogenes) e anaeróbias.
Espécimes cirúrgicos – biópsias e secreções
SECREÇÕES
PREPARO DO PACIENTE: Técnica de coleta asséptica.
COLETA: Colher o material por aspiração com seringa. Vedar a ponta da agulha com rolha de borracha, retirando antes o ex
de ar (importante na pesquisa de anaeróbios). As amos
as também podem ser colocadas em meio de conservação líquido, aproximadamente 2mL do material. Não sendo possí
FRAGMENTO ÓSSEO E/OU TECIDO
PREPARO DO PACIENTE: Técnica de coleta asséptica.
COLETA: Colocar o material em frasco estéril ou contendo sa
ina estéril.
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: O material sem meio de conserva
deverá ser entregue ao laboratório no prazo máximo de uma hora.
Secreção de feridas cirúrgicas
PREPARO DO PACIENTE: Fazer a anti-sepsia da pele íntegra ao re
dor da lesão com álcool iodado. Retirar o excesso de iodo com
álcool a 70%.
COLETA: Não deve ser colhido material da superfície da lesão.
Na suspeita de anaeróbios, colher amostra em tecido profundo.
Retirar a secreção inicial e desprezar. Em seguida, colher a secre
ção por aspiração com seringa ou swab estéril. Retirar o excesso
de ar de dentro da seringa e vedar a ponta da agulha com uma
rolha de borracha para evitar a entrada de ar (importante na
pesquisa de anaeróbios). Colocar o swab dentro do tubo com
meio de transporte, introduzindo-o até o fundo na geléia.
Não refrigerar.
em papel ou colocadas em envelope próprio. Lâminas prepa
radas após 15 minutos da coleta podem alterar de forma sig
nificativa a qualidade do material (com morte da bactéria e
destruição celular) e, conseqüentemente, o resultado.
el coletar a amostra por aspiração, colher um swab estéril, co-
locando-o com o material dentro do tubo com meio de trans
te e introduzindo-o até o fundo na geléia.
deve ser remetido ao laboratório o mais rápido possível.
Não refrigerar.
Microscopia por coloração de Gram: Colher um swab sem meio de transporte e fazer o esfregaço imediatamente em duas lâ
de vidro limpas, friccionando o swab duas vezes sobre cada uma delas. Esperar secar. Enviar as lâminas embrulhadas em papel ou colocadas em envelope próprio. Lâminas prepa
adas após 15 minutos da coleta podem alterar de forma sig
tiva a qualidade do material (com morte da bactéria e destruição celular) e, conseqüentemente, o resultado.
Abscessos − lesões fechadas
PREPARO DO PACIENTE: Fazer limpeza prévia do local com ál
cool a 70%, para remover substâncias gordurosas da superfície
da pele e dos poros. Passar algodão embebido em iodo a 2%,
fazendo movimentos circulares de dentro para fora, não retor
do. Deixar secar. Remover o resíduo de iodo da pele com uma
anterior. Repetir a manobra por duas a três vezes. Usar luvas
esterilizadas para efetuar a punção.
COLETA: Com uma seringa, aspirar o material; a quantidade ideal
é de 3mL a 5mL. Retirar as bolhas de ar do interior da seringa. No
caso de cultura para anaeróbios, vedar a ponta da agulha com ro
260
26.10.06 17:29:53
estéril ou com salina estéril. O fragmento nos dá maior freqüên
cia de isolamento do que o material obtido por aspiração.
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: Não refrigerar. O material deve ser
entregue ao laboratório em um período não superior a uma
hora. Se o prazo para entrega for maior, o transporte deverá
ser feito em meio líquido apropriado. Para isto, injetar aproxi
madamente 2mL da amostra em meio líquido fornecido pelo
Fístula
É importante lembrar que alguns autores não aceitam a secre
ção da fístula como um método adequado de isolamento do
agente etiológico da osteomielite.
PREPARO DO PACIENTE: Fazer a anti-sepsia da pele com álcool io
dado, removendo o excesso de iodo com álcool a 70%. Se hou
ver crostas, removê-las com gaze estéril embebida em salina.
Se a superfície da lesão estiver ressecada, umedecer o swab
laboratório.
previamente em salina estéril.
auxílio de um swab bem fino. Retirar, girando lentamente.
minas de vidro limpas, friccionando-o duas vezes sobre cada
uma delas. Esperar secar. Enviar as lâminas embrulhadas em
papel ou colocadas em envelope próprio. Lâminas preparadas
após 15 minutos da coleta podem alterar de forma significati
va a qualidade do material (com morte da bactéria e destrui
ção celular) e, conseqüentemente, o resultado. Se a amostra
for de fragmento do abscesso ou aspirado em seringa, não é
necessário preparar a lâmina previamente. Ela será preparada
no laboratório, desde que o material seja enviado sem meio de
conservação, em salina estéril.
COLETA: Fazer o raspado da parte mais profunda da fístula com
Colocar o swab dentro do tubo com meio de transporte, introduzindo-o até o fundo na geléia. É recomendável coletar uma
amostra da parede da lesão. Colocar o material em frasco esté
ril com 2mL de salina.
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: A amostra deve ser refrigerada.Todo
material que não for semeado imediatamente após a coleta (até
15 minutos) deverá ser conservado em meio de transporte.
Lesões abertas úmidas − úlceras
PREPARO DO PACIENTE: A área ao redor da lesão deve ser limpa
com gaze embebida em álcool a 70%. Remover crostas e exces
so de secreção com salina e gaze estéril.
COLETA: Passar o swab na base e nas bordas da lesão, friccionan-
do suavemente. No material para fungos, colher de dois a
três swabs, procurando obter a maior quantidade de secreção
possível. Recolocar o swab no tubo com meio de transporte,
introduzindo-o até o fundo na geléia. Em lesões úmidas, erite
matosas e dolorosas, quando não for possível fazer o raspado,
tentar colher escamas secas, soltas sobre a lesão, com o auxílio
de uma pinça estéril. Colocar o material obtido dentro de uma
após 15 minutos da coleta podem alterar de forma significativa
a qualidade do material (com morte da bactéria e destruição
celular) e conseqüentemente do resultado.
Secreção de acne e pústulas
PREPARO DO PACIENTE: Escolher uma área em que se encontre
uma lesão íntegra, com material purulento. Fazer anti-sepsia
com álcool a 70%, friccionando levemente.
COLETA: Romper a lesão com auxílio de uma agulha estéril, re
colhendo o material do fundo com auxílio de um swab. Reco
locar o swab no tubo com meio de transporte, introduzindo-o
placa de Petri estéril.
até o fundo na geléia.
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: Se o tempo entre a coleta e o proces
Não refrigerar.
MICROBIOLOGIA
rar um fragmento da parede do abscesso, colocando-o em frasco
INFECÇÕES DE PELE, BIÓPSIAS, SECREÇÕES CIRÚRGICAS E ABSCESSOS
lha de borracha para evitar a entrada de ar. Quando possível, reti-
samento do material ultrapassar 30 minutos, o transporte deve
rá ser feito em meio próprio (Stuart) fornecido pelo laboratório.
261
26.10.06 17:29:54
BIOINFORME
Infecção por Mycobacterium leprae – pesquisa de bacilos álcool-ácidos resistentes Os métodos para seleção e realização de esfregaços, bem como
os resultados esperados, antes, durante e depois do tratamen
to dependem principalmente da forma clínica da hanseníase
(tuberculóide, lepromatosa e estágios borderline).
Número de bacilos nos esfregaços: Varia consideravelmente
com os diferentes tipos e com a evolução da doença, e tem
muita influência no tratamento. A quantidade de bacilos é de
nominada índice bacteriológico (IB), e varia de 0 a 6.
Morfologia do Mycobacterium leprae nos esfregaços: Nos pa
cientes bacilíferos ativos sem tratamento, observam-se nume
rosos bacilos intensa e uniformemente corados. Estes bacilos
são chamados de sólidos e considerados viáveis. A percenta
gem destes bacilos é denominada índice morfológico, de mui
to valor na avaliação da resposta à terapia. Com tratamento
adequado observam-se áreas não coradas em um ou mais
pontos dos bacilos, que são, então, denominados fragmen
tados e podem, ou não, estar vivos antes da fixação. Com o
prosseguimento da medicação, todos os bacilos apresentarão
espaços transversais, não corados. Serão chamados granulosos
LÓBULOS AURICULARES
PREPARO DO PACIENTE: Limpar o local com algodão embebido
em éter.
COLETA: Com os dedos polegar e indicador, segurar firmemente o lóbulo da orelha, pressionado-o. Fazer movimentos giratórios
do polegar contra o indicador, o que auxilia a reduzir o afluxo
de sangue na pele a ser incisada. Com o auxílio de um bistu
ri, fazer uma incisão de 5mm de comprimento e 2mm a 3mm
de profundidade. Com a lâmina em ângulo reto em relação à
incisão, escarificar o corte para obter o material. As amostras
deverão ser colocadas sobre lâminas de vidro, fazendo-se mo
vimentos circulares com a ponta romba do bisturi. Deixar se
car. Embrulhar as lâminas em papel ou colocá-las em envelope
próprio.
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: As lâminas deverão ser remetidas
ao laboratório.
EXAME: Bacterioscopia pela coloração de Ziehl-Neelsen. Pes
uisa de bacilos álcool-ácido resistentes
e estarão mortos.
LESÕES CUTÂNEAS, JOELHOS E/OU COTOVELOS
PREPARO DO PACIENTE: Selecionar o local e limpar com algodão
embebido em éter. Nos pacientes com lesões cutâneas visíveis,
os esfregaços deverão ser feitos a partir daquelas em atividade
– Antibiograma;
– Cultura para microbactérias;
(elevadas e eritematosas). Quando todas as lesões forem pla
nas (manchas), deve-se colher material do centro e dos bordos
de uma delas. Quando houver evidência de involução, o mate
rial deve ser colhido do bordo interno da lesão.
COLETA: Preguear a pele em que o material será colhido entre o
polegar e o indicador, fazendo pressão até que o sangue desa
pareça. Manter a pressão até o final da coleta. Com o auxílio de
um bisturi com lâmina nova, fazer um corte na pele de aproxi
madamente 5mm de extensão e 2mm a 3mm de profundida
de. Se sair sangue, enxugar com um algodão, mantido na mão
esquerda. Com a lâmina em ângulo reto com o corte, raspar
uma quantidade adequada e visível de material das bordas
e do fundo da incisão. A seguir, desfazer a pressão. Distribuir
a amostra colhida sobre uma lâmina de vidro, fazendo movi
mentos circulares com a parte romba do bisturi. Os esfregaços
não devem conter sangue. Deixar secar. Embrulhar em papel
ou colocar em envelope próprio.
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: As lâminas deverão ser remetidas
ao laboratório.
As infecções do sistema nervoso central (SNC) in
cluem meningites, abscesso cerebral, epidural, sub
dural e encefalite. As bactérias são responsáveis pela
maioria dos casos de meningites e abscessos do
SNC. Os vírus também podem causar meningites e
são responsáveis pela maior parte dos casos de en
cefalite. Ocasionalmente, e em especial em pacientes
imunodeficientes, as infecções do SNC são de origem
fúngica ou parasitária.
Nas meningites típicas, os microrganismos primeiro colonizam
ou infectam o trato respiratório superior, entram na corrente
sanguínea e linfática e chegam ao SNC, onde se multiplicam.
262
26.10.06 17:29:54
ou colonizado.
colatado), em que se deixará pingar três a cinco gotas sobre a
Os microrganismos que mais comumente causam meningite são:
– Haemophilus influenzae – em crianças de 2 a 5 anos;
– Neisseria meningitidis – em crianças e adultos jovens;
– Streptococcus pneumoniae – em todas as faixas etárias;
– Streptococcus agalactiae, Escherichia coli – em crianças até 2
meses de idade;
– Listeria monocytogenes – em neonatos;
– Staphylococcus epidermidis e difteróides – em pacientes com
próteses.
A meningite também pode ser crônica, provocada por Myco
bacterium tuberculosis ou por fungos, como Cryptococcus neo
formans. A resposta inflamatória, assim como as alterações
bioquímicas, principalmente a dosagem de glicose e de pro
teínas dos portadores, pode ser útil no diagnóstico diferencial
das meningites. Nos pacientes que manifestam sintomas, mas
têm culturas e esfregaços negativos, deve-se considerar as in
fecções virais ou por leptospiras, tumores, cistos, sarcoidose e
outras causas não-infecciosas. E levar em conta também os
casos de tratamento prévio com antibióticos.
superfície. Isso garante uma maior chance de isolar o agente
etiológico, já que alguns microrganismos, como Haemophilus
influenzae e Neisseria meningitidis, podem sofrer lise quando
ficam por um período maior do que 15 minutos fora do meio
de cultura.
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: Os tubos com as amostras, inclu
sive aquele com meio de cultura, devem ser imediatamente
enviados ao laboratório. Fora do meio de cultura, o liquor deve
ser processado o mais rápido possível. Não refrigerar. O liquor
pode ser conservado em geladeira para detecção de antígenos
por reações imunológicas (aglutinação por látex). A maioria
dos agentes de meningoencefalites epidêmicas sofre com a
ação do frio. A conservação do material fora do meio de cultura
em estufa (35°C) e/ou a temperatura ambiente também invia
biliza alguns agentes.
Punção ventricular
Em pacientes recém-nascidos, principalmente prematuros e
de baixo peso, as meningoencefalites podem não ser escla
recidas pela punção lombar, levando a culturas lombares ne
Liquor
Punção lombar
Mesmo hemorrágico, o liquor pode ser submetido à microscopia
e cultura. Mas é necessário definir com clareza a suspeita clínica,
principalmente se for de infecção micótica ou de tuberculose.
A coleta deve sempre ser feita com máscara e o material colhi
do antes da administração de antimicrobianos. Mesmo drogas
ministradas por via oral afetam os exames no liquor, inclusive
a contagem diferencial de leucócitos.
PREPARO DO PACIENTE: Fazer limpeza prévia do local com ál
cool a 70%, para remover substâncias gordurosas da superfí
gativas e ventriculares positivas. Isso ocorre, principalmente,
em materiais muito purulentos e quando há elevado grau de
comprometimento cerebral. Veja orientação anterior quanto
ao preparo, coleta, conservação e transporte.
MICROBIOLOGIA
é coletar o liquor diretamente sobre o meio (ágar sangue cho
INFECÇÕES DO TRATO GENITAL
não deve ser para microbiologia. Nos casos de cultura, o ideal
minação de microrganismos de um sítio adjacente infectado
INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Os abscessos do SNC normalmente são precedidos pela disse
– Antibiograma;
cie da pele e dos poros. Passar algodão embebido em iodo a
2%, fazendo movimentos circulares de dentro para fora, não
retornando com o algodão usado ao mesmo ponto já friccio
nado. Deixar secar. Remover o resíduo do iodo da pele com uma
COLETA: Executar a punção liquórica com técnica rigorosamen
te asséptica. Colher o liquor em três tubos, para microbiologia
(tubo estéril bem vedado), citologia e bioquímica. O primeiro
Uma variedade de espécies bacterianas comensais
colonizam a superfície do trato genital humano e
ajudam a prevenir a aderência de microrganismos
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BIOINFORME
patogênicos, sem causar danos ao hospedeiro, exceto sob cir
A doença inflamatória pélvica ocorre pela invasão do endomé
cunstâncias anormais. A microbiota uretral normal inclui esta
trio e/ou das trompas de Falópio por microrganismos que co
filococos coagulase-negativa e corinebactérias, além de vários
lonizam ou infectam a vagina ou o cérvice. A cervicite, infecção
anaeróbios. A vulva e o pênis podem abrigar Mycobacterium
do ecto ou do endocérvice, costuma ser provocada por micror
smegmatis e outras bactérias gram-positivas. No trato genital
ganismos transmitidos sexualmente. Com freqüência, a endo
feminino, a microbiota varia com o pH e a concentração de
cervicite é acompanhada por uma descarga cervical mucopu
estrogênio da mucosa, que depende da idade do hospedeiro.
rulenta, característica de infecção por Chlamydia trachomatis
Crianças e mulheres após a menopausa abrigam primaria
ou por Neisseria gonorrhoeae. A ectocervicite é característica
mente estafilococos e corinebactérias, enquanto as mulhe
da infecção por vírus herpes simples ou por Trichomonas vagi
res em idade reprodutiva apresentam predominantemente
nalis. É importante destacar que a melhor amostra para o iso
Lactobacillus spp. e, em menor grau, um grande número de
lamento de Neisseria gonorrhoeae é colhida do endocérvice e
bactérias facultativas, como enterobactérias, estreptococos e
que a coleta vaginal é contra-indicada para o isolamento deste
estafilococos, e também anaeróbios.
microrganismo.
Muitas mulheres são portadoras de Streptococcus beta-hemo-
A epididimite e a prostatite são provocadas por microrganis
lítico do grupo B, que pode ser transmitido para o neonato no
momento do nascimento. Embora transitoriamente se possa
encontrar leveduras no trato genital feminino, elas não são
parte da microbiota normal. A levedura mais freqüentemente
isolada é a Candida albicans, embora outras espécies também
mos transmitidos sexualmente ou que causam infecção do
trato urinário. Para determinar a origem da prostatite bacteria
na, o mais indicado é a cultura de urina segmentada e a coleta
do líquido prostático, de acordo com o seguinte procedimento:
urina primeiro jato (10mL), jato médio (10mL), secreção prostá
tenham sido isoladas, como a Candida glabrata, Candida tropi
tica após massagem e jato final da urina (10mL).
calis e outras. Os Lactobacillus spp. são os microrganismos que
A grande variação da apresentação de úlceras genitais causadas
predominam na vagina sadia.
As infecções do trato genital inferior normalmente são conse
qüência da atividade sexual. As uretrites, em homens e mulhe
res, são causadas pela infecção de células epiteliais da uretra e
costumam ser acompanhadas por uma descarga de secreção,
inflamatória ou não. Seus agentes etiológicos, em ambos os
sexos, incluem a Neisseria gonorrhoeae, o Ureaplasma urealyti
cum, o Mycoplasma hominis e a Chlamydia trachomatis.
No homem, é considerado diagnóstico de gonorréia o achado
de diplococos gram-negativos intracelulares na microscopia
pela coloração de Gram. Na mulher, ao contrário, este achado
não é patognomônico, e necessita de confirmação por cultura.
A orientação é para que, na mulher, a coleta seja realizada do
cérvice e, se possível, anal, para a obtenção do espécime ade
quado. Só se indica coletar material da uretra e das glândulas
vaginais se o exame sugerir envolvimento dessas áreas.
A causa mais comum de sintomas vaginais em mulheres se
xualmente ativas é a vaginose bacteriana. Também chamada
de vaginite inespecífica, ela está associada a desconforto e
secreção vaginal aquosa, com pH maior que 4,5, odor desa
pelo Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi e pelo vírus her
pes simples pode criar dificuldades para o diagnóstico clínico
destas doenças sem confirmação laboratorial. A demonstração
do Treponema pallidum na microscopia de campo-escuro pode
ser realizada em lesões primárias e secundárias de pacientes
com sífilis. A incidência de cancróide tem aumentado nos últi
mos anos. A amostra para a pesquisa de Haemophilus ducreyi
deve ser coletada da base da úlcera purulenta.
Esperma
PREPARO DO PACIENTE: Orientar o paciente para urinar antes da
higiene. Em seguida, lavar as mãos e a área genital com água
e sabão, tendo o cuidado de retirar toda a secreção existente
na glande e no prepúcio. Enxugar com toalha limpa ou gaze.
Não usar saliva, água ou qualquer outro tipo de lubrificante
durante o ato de masturbação.
COLETA: A coleta do esperma deverá ser feita em frasco esté
ril, que permanecerá semi-aberto, sendo aberto apenas no
momento da ejaculação e fechado logo depois. Deve-se ter o
cuidado de não tocar a parte interna do frasco e de anotar nele
gradável (presença de aminas aromáticas) e presença de clue
a hora da coleta.
cells (células alvo). Isso ocorre quando há substituição da mi
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: A coleta deve ser realizada, pre
crobiota vaginal de Lactobacillus spp. por uma combinação de
cocobacilos gram-negativos anaeróbios e Mobiluncus spp. e
Gardnerella vaginalis. Esta última tem sido isolada em 50% de
mulheres sexualmente ativas assintomáticas.
ferencialmente, no laboratório. O material colhido em casa de
verá ser entregue no laboratório em até 30 minutos. A amos
tra não deve ser refrigerada. A baixa temperatura inviabiliza a
sobrevivência de alguns agentes microbianos.
264
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Exame a fresco: As lâminas serão feitas no laboratório.
Pesquisa de Trichomonas vaginalis - Por exame a fresco: Seguir a mesma orientação anterior.
Cultura para Mycoplasma-Ureaplasma: Seguir a mesma orien
terior.
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: O material sem meio de transpor
te deverá ser processado o mais rápido possível. Se a demora
for maior que 15 minutos, usar o meio de transporte (Stuart)
fornecido pelo laboratório. Não deve ser refrigerado. A tentati
va de manutenção de swab seco leva à rápida eliminação de
patógenos importantes.
de transporte. Fazer o esfregaço imediatamente em duas lâmi
Lesão peniana
PESQUISA DE Haemophilus ducreyi (BACTERIOSCOPIA):
PREPARO DO PACIENTE: Não é necessária a limpeza prévia da lesão.
COLETA: Colher o material da base da úlcera ou do gânglio in
guinal com auxílio de um swab sem meio de transporte. Fazer
o esfregaço imediatamente em duas lâminas de vidro limpas,
friccionando o swab duas vezes sobre cada uma delas. Esperar
secar. Enviar as lâminas embrulhadas em papel ou colocadas
em envelope próprio. Lâminas preparadas após 15 minutos da
coleta podem alterar de forma significativa a qualidade do
material (com morte da bactéria e destruição celular) e, conse
qüentemente, do resultado.
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: O material deve ser enviado logo
que possível ao laboratório.
PESQUISA DE Treponema pallidum (CAMPO-ESCURO):
PREPARO DO PACIENTE: Limpar a superfície da lesão com gaze
umedecida em soro fisiológico.
COLETA: Flambar a alça de platina. Esperar esfriar. Raspar sua
vemente a superfície da lesão até começar a sair líquido
(serosidade). Depositar algumas alçadas sobre duas lâminas
limpas para microscopia. Cobrir com lamínula. Colocar em câ
mara úmida.
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: O material deve ser colhido no labo
ratório. Encaminhar para exame imediatamente.
Secreção uretral masculina
PREPARO DO PACIENTE: Fazer a higiene do pênis com água e sa
bão. Secar com gaze ou toalha limpa.
COLETA: De preferência pela manhã, antes de urinar. Havendo
pouca secreção, massagear a uretra, longitudinalmente, al
gumas vezes. Se abundante, desprezar a porção inicial da se
creção eliminada. Introduzir o swab pelo meato uretral, girar
lentamente, procurando esfregá-lo na uretra. Retirar o swab e
colocá-lo no tubo com meio de transporte, introduzindo-o até
o fundo na geléia.
nas de vidro limpas, friccionando o swab duas vezes sobre cada
celular) e, conseqüentemente, o resultado.
Exame a Fresco: Usar um swab sem meio de transporte. Após a
MICROBIOLOGIA
laboratório.
Microscopia por coloração de Gram: As lâminas serão feitas no Pesquisa de Trichomonas vaginalis – por exame a fresco: Seguir
a mesma orientação anterior.
Pesquisa de Candida spp. (levedura ou monília): Seguir a mesma
orientação anterior para exame a fresco ou bacterioscopia.
Raspado uretral
PREPARO DO PACIENTE: Fazer a higiene da região peniana com
água e sabão. Secar com gaze ou toalha limpa.
COLETA: De preferência pela manhã, antes de urinar. É preciso
deixar de urinar duas horas antes da coleta. Retirar o excesso
de muco e secreção, solicitando ao paciente que comprima o
canal longitudinalmente no sentido de expelir o material con
tido em seu interior. Introduzir na uretra um swab fino, de has
te de metal de 2cm a 4cm, fazendo movimento rotatório por
um a dois segundos e assegurando contato com toda a super
fície uretral. Retirar o swab e introduzi-lo no tubo com meio de
transporte até o fundo da geléia.
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: O material sem meio de transpor
te deverá ser processado o mais rápido possível. Se a demora
for maior que 15 minutos, usar o meio de transporte (Stuart)
fornecido pelo laboratório. Não deve ser refrigerado. A tentati
va de manutenção de swab seco leva à rápida eliminação de
patógenos importantes.
265
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BIOINFORME
COLETA: Introduzir o swab no intróito vaginal e girá-lo suave
mente, procurando friccioná-lo nas paredes da vagina por 30 a
60 segundos. Retirar o swab e introduzi-lo no tubo com meio
Cultura para Mycoplasma-Ureaplasma: A coleta do material é
de transporte até o fundo da geléia.
feita no próprio laboratório.
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: O material colhido sem meio de
PREPARO DO PACIENTE: Fazer a higiene da região peniana com
transporte deverá ser processado em 30 minutos. Se a demora
água e sabão. Secar com gaze ou toalha limpa.
for superior a este período, usar o meio de transporte (Stuart)
COLETA: De preferência pela manhã, antes de urinar. É preciso
fornecido pelo laboratório.
deixar de urinar duas horas antes da coleta. Retirar o excesso
de muco e secreção, solicitando ao paciente que comprima o
canal longitudinalmente no sentido de expelir o material con
tido em seu interior. Introduzir na uretra um swab fino, de has
te de metal de 2cm a 4cm, fazendo movimento rotatório por
um a dois segundos e assegurando contato com toda a super
fície uretral. Retirar o swab e introduzi-lo no tubo-suporte sem
meio de transporte.
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: O material deve ser encaminhado
à seção de microbiologia imediatamente. O ressecamento do
swab inviabiliza a amostra por morte da bactéria.
Secreção prostática
PREPARO DO PACIENTE: Antes da coleta, o paciente deve esvaziar
a bexiga. A higiene do pênis deve ser feita com água e sabão,
retirando-se toda a secreção existente na região da glande e do
prepúcio. Secar com gaze estéril.
COLETA: É feita com auxílio de massagem prostática. A secreção
obtida deve ser colhida em frasco estéril. Se após a massagem
não houver secreção, orientar o paciente para que urine uma
pequena quantidade (cerca de 5mL) em um frasco estéril.
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: Colher o material no laboratório
ou, quando a coleta for feita no consultório, enviar para lá no
prazo de 30 minutos. O material não pode ser refrigerado.
Microscopia por coloração de Gram: Será realizada no labora
Pesquisa de Trichomonas vaginalis – por exame a fresco: Seguir
a orientação anterior.
Pesquisa de Candida spp. (monília ou levedura): Seguir a mes
ma orientação anterior para exame a fresco ou bacterioscopia.
Cultura para Mycoplasma-Ureaplasma: O material deve ser co
lhido no laboratório.
PREPARO DO PACIENTE: Retirar o excesso de secreção existente ao
redor do intróito vaginal com auxílio de uma gaze.
COLETA: Introduzir o swab no intróito vaginal e girá-lo suave
mente, procurando friccioná-lo nas paredes da vagina por 30
a 60 segundos. Retirá-lo e introduzi-lo em tubo-suporte sem
meio de transporte.
tório quando solicitado.
Exame a fresco: Será feito no laboratório quando solicitado.
as orientações anteriores.
Secreção ectocervical
Pesquisa de Neisseria gonorrhoeae: Seguir a orientação ante
Pesquisa de Candida spp. (monília ou levedura): Seguir a orien
afastadas. Após a colocação do espéculo e visualização do colo
rior para bacterioscopia.
tação anterior para bacterioscopia ou exame a fresco.
COLETA: Colocar a paciente em decúbito dorsal com as pernas
uterino, passar o swab com firmeza no ectocérvice (fazendo
um raspado). Retirar o swab, evitando tocar qualquer área ao
Secreção vaginal
redor. Colocá-lo no tubo com meio de transporte e introduzi-lo
até o fundo na geléia.
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: O material sem meio de transporte
deverá ser processado em 30 minutos. Se a demora for maior,
usar um meio de transporte fornecido pelo laboratório.
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Cultura para Mycoplasma-Ureaplasma: O material deve ser co
Pesquisa de Candida spp. (levedura ou monília): Seguir a mes
ma orientação descrita anteriormente para exame a fresco ou
bacterioscopia.
Secreção endocervical
afastadas. Após a colocação do espéculo e visualização do colo
uterino, introduzir o swab no canal cervical e girá-lo lentamen
te. Se houver muita secreção, retirar este swab e desprezar.
Reintroduzir novo swab e repetir a manobra, girando-o por 30
a 60 segundos, procurando pressioná-lo contra as paredes do
canal cervical. Retirá-lo, evitando que toque em qualquer área
ao redor. Colocar o swab dentro do tubo com meio de transpor
lhido no laboratório.
afastadas. Após a colocação do espéculo e a visualização do
colo uterino, introduzir o swab no canal cervical e girá-lo len
tamente. Se houver muita secreção, retirá-lo e desprezar. In
troduzir novo swab e repetir a manobra, girando por 30 a 60
segundos, procurando pressioná-lo contra as paredes do canal
cervical. Retirá-lo, evitando que toque em qualquer área ao re
dor. Colocar o swab no tubo-suporte sem meio de transporte.
Sangue menstrual
O material deve ser colhido pelo médico assistente.
PREPARO DO PACIENTE: A amostra deve ser coletada nos primei
ros dias, em que o fluxo menstrual é mais abundante.
afastadas. Introduzir o espéculo e fixar. Visualizar o colo uteri
no e a partir dele recolher o material diretamente em frasco
estéril, ou aspirar com seringa de tuberculina, retirando, previa
mente, a agulha. Recolocar a agulha, vedando-lhe a ponta com
te, introduzindo-o até o fundo na geléia.
rolha de borracha, e retirar o excesso de ar da seringa.
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: O material colhido sem meio de
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: O material deve ser processado o
transporte deverá ser processado em 30 minutos. Se a demo
ra for maior, usar meio de transporte (Stuart) fornecido pelo
mais rápido possível.
Microscopia por coloração de Gram: Quando for solicitada bac
laboratório.
terioscopia, a lâmina será feita no laboratório.
coleta e transporte.
MICROBIOLOGIA
Cultura para micobactérias: Ver orientação anterior quanto à
Pesquisa de Candida spp. (levedura ou monília): Seguir a mes
ma orientação descrita anteriormente para exame a fresco ou
bacterioscopia.
Swab vaginal e retal – cultura para Streptococcus
Beta-hemolítico do Grupo B
O material deve ser colhido pelo médico assistente.
PREPARO DA PACIENTE: Fazer a higiene íntima da parte externa
normalmente, com água e sabão. Não usar cremes e/ou qual
quer outra formulação farmacêutica vaginal nos dois dias que
antecedem a coleta. A amostra deve ser colhida entre a 35ª e
37ª semana de gestação.
COLETA: Com um swab, colher amostra do intróito vaginal (terço
inferior e sem espéculo); outro swab, introduzido pelo esfíncter
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BIOINFORME
anal, fará coleta de material do reto. Ambos os swabs serão co
locados em tubo-suporte, com meio de transporte.
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: Manter e transportar as amostras
em temperatura ambiente ou sob refrigeração (entre 2º e 8ºC).
Nestas condições o microrganismo permanece viável por até
quatro dias.
Swab retal
PREPARO DO PACIENTE: Colher o material antes do uso de medi
cação oral.
COLETA: Introduzir o swab através do orifício anal com movimen
to rotatório. Retirá-lo e colocá-lo no tubo-suporte com meio de
transporte, introduzindo-o na geléia até o fundo do tubo.
Não refrigerar.
– Pesquisa de Trichomonas spp.;
– Pesquisa de Treponema spp.;
– Pesquisa de Haemophilus spp.;
– Cultura para Neisseria spp.;
– Cultura para Mycoplasma-Ureaplasma;
– Antibiograma.
Ao contrário das infecções das vias aéreas superiores,
as que acometem o trato respiratório inferior ten
dem a ser mais graves, principalmente quando cau
sadas por microrganismos gram-negativos em doen
tes hospitalizados e debilitados. Grande parte dessas
infecções é de etiologia bacteriana.
A bronquite geralmente é resultado de infecção viral da árvore
traqueobrônquica. Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumo
niae e Chlamydia pneumoniae podem provocar a forma agu
da da doença, enquanto as formas crônicas geralmente são
encontradas em fumantes ou em associação com poluição. A
exacerbação desses processos freqüentemente estão associa
das a Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae.
A pneumonia é causada por uma grande variedade de bacté
rias, fungos, vírus e parasitas. As do tipo bacteriano, adquiridas
na comunidade, podem ocorrer espontaneamente ou como
complicações de infecções virais. Seus agentes mais comuns
são Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Hae
mophilus influenzae e Legionella spp. As pneumonias bacteria
nas adquiridas em hospitais têm como agentes mais freqüen
tes Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomo
nas aeruginosa e outras enterobactérias. Na pneumonia crôni
ca, a causa mais freqüente é o Mycobacterium tuberculosis e, a
seguir, outras micobactérias.
O empiema pleural em geral é uma complicação da pneumo
nia bacteriana, e ocasionalmente pode ser conseqüência de
uma infecção extrapulmonar. Outra complicação deste tipo
de pneumonia é o abscesso pulmonar. Os patógenos mais en
contrados neste processo são anaeróbios da flora oral, como
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, estreptococos
do grupo viridans e enterobactérias.
O tratamento etiológico específico é prejudicado por dificul
dades relacionadas ao isolamento de microrganismos de difí
cil crescimento e ao reconhecimento do significado clínico dos
germes isolados.
Para estabelecer o diagnóstico etiológico das infecções res
piratórias baixas, o espécime clínico submetido com maior
freqüência a estudo é o escarro, que quase inevitavelmente é
contaminado pela flora microbiana da orofaringe e pela saliva
durante a expectoração. Assim, tanto o valor da cultura quanto
o da bacterioscopia têm sido questionados devido ao elevado
268
26.10.06 17:29:58
e antes de ele se alimentar. Retirar próteses dentárias. Fazer
cidade da cultura de escarro têm sido adotadas, como o uso de
higiene oral por bochechos e gargarejos com solução fisioló
tampões de algodão na saída das glândulas salivares, precedi
gica estéril (cerca de 200mL). Em seguida, colocar tampões de
dos da rinsagem da cavidade oral com solução salina estéril; a
algodão de uso odontológico entre a bochecha e a gengiva,
lavagem do escarro antes do plantio; e a seleção das amostras
bem como sob a língua, nos orifícios de saída das glândulas
a serem semeadas, de acordo com o número de células epite
salivares. A expectoração deve ser obtida após a mobilização
liais e de leucócitos presentes.
das secreções brônquicas por uma série de tapotagens. Fazer o
As secreções respiratórias baixas também podem ser coletadas
por fibrobroncoscópio, aspiradas por traqueostomia ou tubo
endotraqueal, lavado broncoalveolar, aspirado transtraqueal,
punção transtorácica e biópsia. Nos casos de difícil diagnósti
co, deve-se preferir um cateter duplo, ocluído distalmente com
polietilenoglicol e introduzido através do fibrobroncoscópio
até o local da reação inflamatória. Este método de coleta, pou
co agressivo, apresenta ótima especificidade por evitar conta
minação com as vias respiratórias superiores.
Nas culturas quantitativas das secreções respiratórias, tem-se
estabelecido o limite de 10 microrganismos por mL como valor
crítico para a caracterização da responsabilidade de agentes
infecciosos isolados no processo em questão.
Na pesquisa de bacilos álcool-ácidos resistentes, esfregaços
positivos são quantificados e reportados como: 1+ (menos de
1 bacilo por campo em 100 campos microscópicos observados);
2+ (de 1 a 10 bacilos por campo em 50 campos microscópicos
observados); 3+ (mais de 10 bacilos por campo em 20 campos
microscópicos observados). A cultura para Mycobacterium spp.
é mais sensível do que o exame direto, portanto o esfregaço
pode ser negativo e a cultura, positiva.
Escarro
PREPARO DO PACIENTE: Ao passar pela cavidade oral, o escarro
é contaminado pela rica microbiota anaeróbia e aeróbia lo
cal. Isso torna o material inadequado para a investigação de
infeções anaeróbias pulmonares e apresenta grande número
de resultados falso-positivos e falso-negativos quando com
parados com os obtidos por aspirado transtraqueal, coleta por
broncoscopia ou punção transtorácica. A coleta deve ser feita
de preferência pela manhã, hora em que o material costuma
ser mais abundante, e antes da ingestão de alimentos sólidos
ou líquidos. Deve-se frisar a importância de se colher escarro e
não saliva para se obter um resultado útil. Em pacientes com
expectoração escassa, recomenda-se o aumento da ingestão
líquida no dia anterior ao exame. Nos acamados ou pouco coo
perativos, usar a tapotagem da face dorsal do tórax, buscando
paciente inspirar profundamente algumas vezes e tossir, pro
curando expectorar a quantidade máxima de secreção das vias
aéreas baixas. Recolher o escarro diretamente em frasco estéril
fornecido pelo laboratório. Tampar o frasco imediatamente.
laboratório no prazo de duas horas. Não refrigerar.
Cultura para micobactérias e fungos: Recomenda-se a coleta
pela manhã de três amostras, separadamente, em dias conse
cutivos. Seguir a orientação anterior quanto ao preparo, coleta,
conservação e transporte.
Lavado broncoalveolar
A cultura quantitativa do lavado broncoalveolar é importante
MICROBIOLOGIA
COLETA: Deve ser feita quando o paciente acorda pela manhã
INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR
percentual de resultados falso-positivos e falso-negativos.
Diversas medidas para aumentar a sensibilidade e a especifi
no diagnóstico de pneumonia associada à ventilação assisti
da, em que a contagem a partir de 104 colônias por mililitro é
indicativa da forma bacteriana da doença. Abaixo desses valo
res, sugere contaminação da orofaringe. Este conceito teórico
tem sido validado por numerosos estudos clínicos e conse
qüentemente é a metodologia de referência nesses casos.
PREPARO DO PACIENTE: A coleta deve ser feita pelo médico as
sistente.
COLETA: Proceder de acordo com a técnica específica para a co
leta do material, com rigorosa assepsia. O material obtido deve
ser enviado ao laboratório em frasco estéril.
laboratório no prazo de uma hora.
Microscopia por coloração de Gram: A lâmina é preparada no
laboratório.
– Cultura quantitativa para aeróbios;
– Cultura para aeróbios;
– Cultura para anaeróbios (BAL);
– Antibiograma.
facilitar a eliminação do material.
269
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BIOINFORME
testados para detecção de antígenos e pela cultura, já que a
sensibilidade do primeiro exame é inferior ao segundo. Nos
casos em que existe suspeita do envolvimento de Neisseria
gonorrhoeae e de Corynebacterium diphtheriae, deve haver no
pedido solicitação para a cultura destes agentes.
Dentre todos os processos infecciosos, os respirató
rios são os que com maior freqüência acometem o
homem. A maioria das infecções do trato respiratório
superior é de origem viral, embora uma fração signi
ficante seja causada por bactérias.
A microbiota normal do trato respiratório superior inclui
Neisseria spp., não patogênicas, estreptococos alfa-hemolíticos
e não-hemolíticos, Haemophilus spp., Corynebacterium spp.
A invasão de microrganismos no trato respiratório superior
pode provocar abscessos peritonsilares e retrofaríngeos, cau
sados principalmente por Streptococcus pyogenes e microrga
nismos anaeróbios. A epiglotite é doença da infância, quase
que exclusivamente causada por Haemophilus influenzae do
tipo b. Mas a coleta de espécimes da epiglote inflamada é
contra-indicada pelo risco de provocar obstrução reacional à
passagem de ar. Pode-se colher hemocultura para identificar
(difteróides) e bactérias anaeróbias. Também podem ser isola
o agente causal.
dos Streptococcus pneumoniae e estafilococos, e um pequeno
Não é raro o envolvimento da laringe nos casos de formas dis
número de bacilos gram-negativos ou leveduras, que costu
mam ser mais comuns em pacientes alcoólatras, diabéticos ou
hospitalizados.
seminadas de histoplasmose, blastomicose e na tuberculose.
Mas para se estabelecer um diagnóstico correto, é necessária a
cultura para estes agentes.
Infecções nasais são raras. O escleroma, um granuloma destru
tivo do nariz, é provocado pela Klebsiella rhinoschleromatis, e a
ozena, uma atrofia progressiva da mucosa nasal, pela Klebsiella
ozaenae. Embora o nariz seja um sítio comum de colonização
do Staphylococcus aureus, uma infecção local não é tão fre
qüente quanto as que ocorrem nos sítios vizinhos (seios para
nasais e nasofaringe).
Já a nasofaringe é freqüentemente colonizada por bactérias
de importância epidemiológica. A secreção local é utilizada
para o diagnóstico da coqueluche, e a cultura de swabs pode
ser feita para detectar portadores de Neisseria meningiti
dis, Corynebacterium diphtheriae, Streptococcus pyogenes e
Staphylococcus aureus.
Os agentes causais mais comuns de sinusites agudas nos adul
tos são o Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae;
nas crianças, além destes, há também a Branhamella catar
rhalis. Nas sinusites crônicas, os agentes predominantes em
adultos são os germes anaeróbios e o Staphylococcus aureus;
nas crianças, são os mesmos encontrados na forma aguda, so
mados ao Staphylococcus aureus e aos estreptococos do grupo
viridans. Os pacientes com sinusite crônica ou aguda que não
respondem ao tratamento empírico necessitam da identifica
ção do agente infeccioso no aspirado sinusal.
Grande parte das faringites bacterianas é autolimitada e não
deixa seqüelas. Recomenda-se a terapia antimicrobiana quan
do as causas são Streptococcus pyogenes (grupo A), Neisseria
gonorrhoeae e Corynebacterium diphtheriae. Os swabs de oro
faringe para diagnóstico de Streptococcus pyogenes devem ser
Secreção sinusal
PREPARO DO PACIENTE: A coleta deve ser feita antes do uso de
antimicrobianos.
COLETA: Puncionar o local com técnica rigorosamente assépti
ca. Proceder de acordo com a técnica específica para punção
dos seios da face. Aspirar o material com seringa. Retirar as bo
lhas de ar do interior da seringa e vedar a ponta da agulha com
uma rolha de borracha. Assim, evita-se a entrada de ar, medida
importante na pesquisa de anaeróbios.
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: O material deve ser enviado ao la
boratório até uma hora após a coleta. Se isto não for possível, o
material pode ser colocado em meio líquido para conservação.
Neste caso, injetar aproximadamente 2mL da amostra obtida
em frasco com meio líquido fornecido pelo laboratório.
Microscopia por coloração de Gram: É realizada no laboratório,
apenas em material sem meio de conservação.
Secreção nasal
PREPARO DO PACIENTE: Deve-se evitar a coleta de secreção pu
rulenta ou de crostas, já que nelas a probabilidade de isola
mento de microrganismos significativos é pequena, devido às
más condições de nutrição locais e à presença de substâncias
inibidoras.
COLETA: Deve ser feita antes da aplicação de qualquer produto
tópico e/ou antimicrobianos. Remover secreções purulentas ou
crostas com gaze estéril embebida em salina. Introduzir o swab
270
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introduzindo-o na geléia até o fundo do tubo.
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: O material que não for semeado
em 15 minutos deverá ser mantido em meio de transporte ade
quado (Stuart), fornecido pelo laboratório.
Secreção de nasofaringe
PREPARO DO PACIENTE: A coleta deve ser feita antes do uso de
produtos tópicos.
COLETA: Introduzir um swab estéril e flexível pelo meato nasal,
paralelo ao palato superior, buscando atingir o orifício poste
rior das fossas nasais e tentando evitar tocar a mucosa da na
rina. Ao sentir o obstáculo da parede posterior da nasofaringe
(neste momento, há lacrimejamento), fazer um discreto mo
vimento circular e retirar o swab, recolocando-o no tubo com
meio de transporte e introduzindo-o na geléia até o fundo
do tubo.
PREPARO DO PACIENTE: A coleta deverá ser feita de preferência
pela manhã, antes da ingestão de alimentos líquidos e/ou sóli
dos, antes do uso de qualquer produto tópico e da administra
ção de antimicrobianos sistêmicos.
COLETA: Orientar a coleta para as áreas hiperemiadas, sem pus
ou material necrótico, pois uma amostra destas áreas invia
biliza o isolamento de germes patogênicos. Nesses materiais,
a presença de substâncias tóxicas inibidoras e a restrição nu
tritiva impedem a sobrevivência de microrganismos mais exi
gentes. Outro cuidado importante é evitar que o swab toque a
língua, pois a saliva é rica em micróbios da microbiota normal,
que prejudicam o isolamento dos patogênicos.
Com iluminação adequada, abaixar a língua do paciente com
uma espátula. Passar o swab nos locais hiperemiados (faringe
posterior, pilares direito e esquerdo e amídalas) ou nos pontos
onde houve a remoção de placas e/ou membranas. Recolocar o
swab no tubo com meio de transporte, introduzindo-o na ge
léia até o fundo do tubo.
quado (Stuart).
papel ou em envelope próprio. Lâminas preparadas após 15 mi
nutos da coleta podem alterar de forma significativa a qualida
de do material (com morte da bactéria e destruição celular) e,
quado (Stuart), fornecido pelo laboratório.
conseqüentemente, o resultado.
terial localiza-se junto à membrana formada. Quando esta não
papel ou em envelope próprio. Lâminas preparadas após 15 mi
Pesquisa de bacilo diftérico: O sítio ideal para a coleta do ma
MICROBIOLOGIA
cada narina. Recolocar o swab no tubo com meio de transporte,
Secreção de orofaringe
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
coanas. Quando não houver lesão aparente, colher um swab de
INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO SUPERIOR
na narina com lesão. Friccionar o local da lesão, sem atingir as
estiver presente, colher sempre amostra da orofaringe, gargan
ta e nasofaringe. Seguir a orientação anterior quanto ao prepa
ro, coleta e transporte.
nutos da coleta podem alterar de forma significativa a qualida
de do material (com morte da bactéria e destruição celular) e,
conseqüentemente, o resultado.
Pesquisa de bacilo diftérico: Quando o pedido não indicar o
sítio para a coleta, colher sempre material da oro e da naso
faringe. Seguir a orientação anterior quanto ao preparo, cole
ta, conservação e transporte. Solicita-se colher um swab para
realizar o exame direto (coloração de Albert Laybourn) e outro
para cultura específica.
Pesquisa de Streptococcus beta-hemolítico do grupo A (Cultu
ra): Quando o pedido não indicar o sítio para a coleta, colher
o material da naso e orofaringe. Seguir a orientação anterior
quanto ao preparo, coleta, conservação e transporte.
A urina é um ultrafiltrado estéril do sangue. Na ausên
cia de infecção, ela emerge dos rins e da bexiga, livre
de microrganismos. Durante a passagem pela uretra
distal, no homem, e pela uretra e tecidos adjacentes,
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26.10.06 17:30:00
BIOINFORME
na mulher, pequeno número de bactérias pode entrar na
os microrganismos derivam de tecidos infectados e realmente
corrente urinária como contaminantes. Os mais comuns são
estão se multiplicando na urina. A infecção do trato urinário
Lactobacillus spp., Corynebacterium spp., estreptococos do gru
pode, por vezes, limitar-se ao crescimento das bactérias na uri
po viridans, estafilococos coagulase-negativa, estreptococos
na, sendo silenciosa e assintomática. É a assim chamada “bac
não-hemolíticos e anaeróbios. Patógenos em potencial, como
teriúria assintomática”.
as enterobactérias e ocasionalmente as leveduras, podem
também estar presentes como colonizadores transitórios.
O método de referência para determinar a presença de “bac
teriúria significativa” é a cultura quantitativa da urina. Para
Os agentes etiológicos das infecções do trato urinário em ge
que os resultados tenham boa correlação com a clínica, é
ral são microrganismos de crescimento rápido. Escherichia coli,
essencial que se disponha de amostra colhida de forma ade
Enterococcus spp., Klebsiella-Enterobacter spp., Proteus spp. e
quada: por emissão limpa do jato médio, punção suprapúbica
Pseudomonas spp. representam a maioria dos isolamentos, tan-
ou cateter. A coleta do jato médio da urina e a higiene cuida
to em pacientes hospitalizados quanto em ambulatoriais. Até
dosa da região genital são fundamentais para a obtenção do
50% do total de infecções adquiridas em hospitais gerais são
espécime apropriado. Além disso, é importante lembrar que a
urinárias. A Escherichia coli é o microrganismo mais freqüente
urina é um excelente meio de cultura para microrganismos e,
nas infecções não-complicadas do trato urinário. Em mulhe
portanto, deve ser semeada logo após a coleta ou refrigerada
res adultas jovens, o segundo microrganismo mais comum é
até ser semeada.
o Staphylococcus saprophyticus. Nas infecções complicadas, os
mais isolados são as enterobactérias. Tal como o Acinetobacier
spp. e a Candida spp., elas também são freqüentemente encon
tradas em pacientes submetidos à instrumentação.
Entre as bactérias gram-positivas, o Staphylococcus aureus
tende a ser mais invasivo e pode ser secundário à bacteriemia,
produzindo abscessos renais. O Staphylococcus epidermidis é a
causa mais freqüente de infecção associada ao uso de cateter.
O Streptococcus beta-hemolítico do grupo B é particularmente
importante como causa de infecção no recém-nascido e tam
bém pode produzir pielonefrite por bacteriemia em adultos.
Os fungos estão relacionados principalmente a pacientes dia
béticos, imunodeprimidos e ao uso prolongado de antibióticos
e cateter. O Mycobacterium tuberculosis pode infectar os rins e
ser isolado na urina.
Em geral, as bactérias atingem o trato urinário por via ascen
dente ou, mais raramente, por via hematológica. As infecções
do trato urinário podem envolver os rins, ureteres, bexiga e
uretra, sendo as duas últimas mais comumente afetadas.
Clinicamente, os quadros são variados. O mais freqüente é a
cistite. Mulheres que apresentam cistite, na ausência de bacte
riúria significativa em urina de emissão espontânea, são descri
tas como portadoras de síndrome uretral aguda ou síndrome
de disúria-piúria. A pielonefrite pode ser assintomátca ou ocul
ta, principalmente em pacientes com fatores predisponentes.
Assim, mulheres com disúria aguda podem ter cistite aguda,
pielonefrite oculta ou síndrome uretral aguda. A disúria tam
bém pode ser conseqüência de uretrite causada por Neisseria
gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis.
É fundamental distinguir “bacteriúria”, que é a presença de
bactérias na urina, de “bacteriúria significativa”, que indica que
Embora seja o mais traumático, o método mais confiável para
a coleta de urina é a punção vesical suprapúbica, que tem sido
utilizada como processo de escolha para o esclarecimento de
casos duvidosos e na suspeita de infecções por anaeróbios.
Piúria concomitante com bacteriúria é também um fator impor
tante para estabelecer a presença de infecção do trato urinário
por evidência indireta. Sua determinação varia com o fluxo da
urina, o estado de hidratação, o uso de drogas e o método de
coleta. Pode se observar piúria estéril em casos de tuberculose
renal, tumores, corpos estranhos, glomerulonefrites, uretrites
agudas, infecções por anaeróbios e cálculos, entre outras con
dições. Infecções sintomáticas podem cursar sem piúria, que
está ausente em mais da metade dos casos de bacteriúria as
sintomática.
O método de coloração de Gram da urina não centrifugada
pode detectar a presença de bactérias e leucócitos. Nesta téc
nica, a presença de um ou mais microrganismos por campo de
imersão correlaciona-se com contagens de colônias iguais ou
superiores a 100.000 UFC (unidades formadoras de colônias)
por mL de urina. A presença de muitas células epiteliais des
camativas e diferentes morfotipos microbianos indicam con
taminação.
O critério de 100.000 UFC por mL ou mais, indicando “bac
teriúria significativa”, é útil, mas não absoluto. A presença de
100 UFC/mL de urina é considerada significativa quando o mi
crorganismo isolado é um patógeno esperado para vias uriná
rias, como enterobactérias ou Staphylococcus saprophyticus, na
coleta realizada por micção espontânea ou cateterismo uretral.
Sabe-se que cerca de um terço das mulheres com cistite agu
da apresentam contagens entre 100 UFC/mL e 10.000 UFC/mL.
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do trato urinário. O isolamento de outras espécies bacteria
nas, como Streptococcus, Staphylococcus, lactobacilos, fungos,
COLETA:
Mulheres – Sentar no vaso sanitário com as pernas afastadas,
destampar o frasco estéril. Com uma das mãos afastar os gran
lábios e com a outra segurar o frasco já destampado. Colher Gardnerella spp. ou difteróides, no entanto, deve ser analisado
o primeiro jato da primeira urina da manhã (aproximadamen
com cautela, pois, independentemente do número de UFC, é
te 10mL). Tampar o frasco imediatamente após a coleta.
grande a possibilidade de contaminação, a menos que existam
Homens – Com uma das mãos retrair o prepúcio. Segurar o fras
evidências de infecção verdadeira. Estes germes normalmente
co com a outra mão e colher o primeiro jato da primeira urina
estão presentes no períneo e raramente causam infecção do
da manhã em frasco estéril (aproximadamente 10mL). Tampar
trato urinário. Nestes casos, recomenda-se repetir a cultura, in-
o frasco imediatamente após a coleta.
tensificando-se os cuidados da coleta da amostra.
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: O ideal é a coleta no laboratório.
Outro dado importante é a superposição no nível de bacteriú
A urina de primeiro jato não pode ser refrigerada e deve ser
ria de infectados e não infectados, principalmente nas con
enviada ao laboratório no máximo em 30 minutos. A refrigera
tagens de colônias entre 10.000 UFC/mL e 100.000 UFC/mL.
ção inviabiliza alguns importantes agentes de uretrites como
Em mulheres com síndrome disúria-piúria, a urina apresenta
a Neisseria gonorrhoeae.
contagens de colônias entre 100 UFC/mL e 10.000 UFC/mL. Um
terço destas pacientes evolui para quadros de bacteriúria sig
a orientação anterior quanto ao preparo, coleta e conservação.
nificativa. Além disso, diversos fatores propiciam culturas de
A urina deve ser colhida no laboratório.
urina com contagens baixas em pacientes com infecção, como
hidratação e diurese, gravidez, obstrução do trato urinário, aci
dificação da urina ou tempo de permanência na bexiga e ger
MICROBIOLOGIA
feminino, desde que haja manifestação clínica de infecção
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
Este critério é considerado importante em pacientes do sexo
Cultura para Mycoplasma-Líreaplasma: Seguir a orientação an
terior quanto ao preparo, coleta e conservação. A urina deve ser
colhida no laboratório.
mes de crescimento lento ou exigentes.
Na rotina laboratorial, a contagem de bactérias é feita por
citometria de fluxo, realizando-se culturas em diluições que
permitam detectar a contagem a partir de 100 UFC/mL. No
diagnóstico da bacteriúria assintomática são necessárias duas
culturas com mais de 100.000 UFC por mL.
Assim,na interpretação da urinocultura deve-se considerar o nú
mero de amostras, o sexo, a idade (em urinas muito diluídas de
crianças, a contagem de microrganismos pode ser mais baixa), o
quadro clínico do paciente e o processo de coleta da urina.
Jato médio
É recomendável amostra da primeira urina da manhã. Havendo
suspeita clínica de infecção urinária aguda, o material poderá
ser colhido e processado em qualquer horário. Em pacientes
assintomáticos, coletar três amostras em dias consecutivos.
PREPARO DO PACIENTE: O ideal é colher a urina antes do uso de an
timicrobianos. Fazer a higiene da região genital com água e sa
bão. Não usar anti-sépticos. Enxugar com toalha limpa ou gaze.
COLETA:
Mulheres – Sentar no vaso sanitário com as pernas afasta
Urina
Primeiro jato
O melhor espécime representativo da uretra é sua secreção,
obtida por drenagem espontânea ou por raspado da mucosa,
colhida com swab ou alça. O primeiro jato urinário subme
te os microrganismos aos efeitos antimicrobianos da urina.
Entretanto, na impossibilidade de coleta de secreção uretral,
costuma-se usar o primeiro jato urinário para avaliação de in
fecção local.
PREPARO DO PACIENTE: Colher a urina antes do uso de antimicro
bianos. Fazer a higiene das mãos e da região genital com água e
sabão. Não usar anti-séptico. Enxugar com gaze ou toalha limpa.
das, destampar o frasco estéril. Com uma das mãos afastar os
grandes lábios e com a outra segurar o frasco já destampado.
Desprezar o primeiro jato. Colher a porção média no frasco es
téril, urinando em jato para que a urina não escorra pela região
genital. Tampar o frasco imediatamente. Desprezar o restante
da micção.
Homens – Destampar o frasco estéril. Retrair o prepúcio com
uma das mãos e com a outra segurar o frasco já destampado.
Desprezar o primeiro jato de urina, colhendo a porção média
no frasco estéril. Tampar o frasco imediatamente. Desprezar o
restante da micção.
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: A urina deve ser mantida no refrige
rador até ser levada ao laboratório. O transporte deverá ser fei
to em banho de gelo (envolvendo o frasco com pedras de gelo),
se o tempo gasto até o laboratório for maior do que uma hora.
273
26.10.06 17:30:02
BIOINFORME
Cultura para micobactérias e pesquisa de bacilos álcool-ácido
resistentes: A pesquisa de bactérias álcool-ácido resistentes
na urina pode dar resultados falso-positivos pela presença de
micobactérias saprófitas da uretra e, eventualmente, bactérias
álcool-ácido resistentes de outros gêneros. Veja orientação an
terior quanto a preparo e coleta.
É recomendável a coleta de três a cinco amostras em dias con
secutivos. A urina de 24 horas não oferece resultados confiáveis
como a série proposta anteriormente, pela diluição excessiva e
alta contaminação. As amostras de urina devem ser entregues
diariamente ao laboratório após cada coleta.
Saco coletor
bia, não se admite a coleta por micção espontânea, pela possibi
lidade de contaminação com a microbiota anaeróbia uretral.
PREPARO DO PACIENTE: O ideal é colher a urina antes do uso de
antimicrobianos. Fazer limpeza prévia do local com álcool a
70%, para remover substâncias gordurosas da superfície da
pele e dos poros. Passar algodão embebido em iodo a 2%, fa
zendo movimentos circulares de dentro para fora, não retor
do. Deixar secar. Remover os resíduos de iodo da pele com uma
COLETA: Evitar a entrada de ar na seringa, vedando a agulha
PREPARO DO PACIENTE: O ideal é colher a urina antes do uso de
com rolha de borracha.
antimicrobianos. Fazer a higiene da região genital com água e
sabão. Não usar anti-sépticos. Nos meninos, retrair o prepúcio e
lavar a região cuidadosamente. Nas meninas, limpar sempre de
cima para baixo, trocando a compressa sempre que voltar ao lo
cal onde iniciou a higiene. Enxugar com toalha limpa ou gaze.
COLETA: Retirar o papel que recobre a parte adesiva e fixar o ori
fício do saco coletor à região genital em torno da uretra. Aguar
dar que a criança urine. Se ela não urinar em um período de 30
minutos, repetir a higiene e trocar o saco coletor. Assim que a
criança urinar, retirar o saco coletor e fechá-lo, colando as bor
das do orifício. Verificar se está vedado.
CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE: A urina deve ser mantida no refrige
rador até ser levada ao laboratório. O transporte deverá ser fei
ao laboratório imediatamente.
– Pesquisa de Trichomonas spp.;
– Cultura para anaeróbios
– Cultura para Mycoplasma-Ureaplasma;
– Antibiograma.
to em banho de gelo (envolver o saco coletor com pedras de
gelo) se o tempo até o laboratório for maior do que uma hora.
Cateter vesical
Urina coletada por cateter vesical de pacientes cateterizados
há mais de 24 horas deve ter os resultados da cultura cuida
dosamente analisados, já que pode haver colonização por ou
tros microrganismos que não o agente da infecção do trato uri
nário. Nestes casos, a cultura retratará a microbiota do cateter
e não necessariamente a do paciente. Nunca colher urina por
punção do cateter. O ideal para uma amostra representativa
é a coleta imediatamente após a troca do instrumento. Pelos
riscos de infecção ascendente que a manobra acarreta, não se
recomenda a realização de cateterismo unicamente para a co
leta de urina.
Punção suprapúbica
É o método de escolha para coleta de urina destinada ao isola
mento de bactérias anaeróbias. Na suspeita de infecção anaeró-
TESTE DE SENSIBILIDADE A AGENTES ANTIMICROBIANOS – ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO
Sempre que não se conhece a sensibilidade de um
microrganismo que contribui para um processo infec
cioso, devem ser feitos testes, especialmente quando
se trata de espécies capazes de desenvolver resistên
cia aos agentes antimicrobianos normalmente usa
dos. Alguns microrganismos são reconhecidamente
suscetíveis a certos agentes antimicrobianos e o tra
tamento empírico é largamente utilizado.
A penicilina, por exemplo, é uma droga eficaz para o tratamen
to de Streptococcus pyogenes, o que torna desnecessário o tes
te de sensibilidade. A exceção é quando o paciente é alérgico a
274
26.10.06 17:30:02
que têm aplicabilidade clínica em alguns sítios do organismo,
para a Gardnerella vaginalis, pois o tratamento empírico (me
onde normalmente se concentram (em geral, quinolonas e
tronidazol) já está estabelecido.
beta-lactâmicos na urina) ou quando altas doses podem ser
O teste de sensibilidade aos antimicrobianos tem importante
valor preditivo negativo. Detectar resistência é mais importan
utilizadas com fins terapêuticos (em geral, beta-lactâmicos).
Resistente: Indica que não há inibição do crescimento bac
te do ponto de vista clínico, porque pode se saber assim a pro
teriano (in vitro) pelo agente antimicrobiano testado. Neste
babilidade de êxito terapêutico. Por outro lado, a sensibilidade
caso, o uso destes agentes antimicrobianos se restringe a cer
de um microrganismo diante de um agente antimicrobiano
tos fluidos corporais, onde se alcançam altas concentrações
não é certeza absoluta de sucesso no tratamento, pois as rea
das drogas.
ções in vivo podem ser diferentes das que ocorrem in vitro.
A utilização do teste de sensibilidade por diluições (MIC) re
Alguns microrganismos fastidiosos requerem testes de sen
quer o conhecimento das concentrações do grupo de drogas
sibilidade específicos, como por exemplo Haemophilus spp.,
que inibem o crescimento de patógenos sob condições cuida
Neisseria gonorrhoeae e Streptococcus pneumoniae. Tem-se
dosamente definidas pelo laboratório farmacêutico. Para fazer
revelado de grande importância a detecção de espécies pro
a seleção racional dos antibióticos mais apropriados para o
dutoras de beta-lactamase, enzima que inativa a ação de anti
paciente, o clínico necessita estar ciente de pelo menos três
microbianos que apresentam o anel beta-lactâmico na estru
informações:
tura química, como as penicilinas e cefalosporinas. O teste é
útil para as bactérias Neisseria gonorrhoeae, Haemaphilus spp.,
Moraxella catarrhalis, Enterococcus spp., Staphylococcus aureus
e estafilococos coagulase-negativa.
Algumas cepas de Enterococcus spp. têm apresentado alto ní
vel de resistência aos aminoglicosídios, indicando que o uso de
1. A farmacocinética do agente antimicrobiano, incluindo o sí
tio de infecção, valor do pico sérico e a velocidade com que
este nível decai, isto é, a meia-vida;
2. Avaliar o comportamento do microrganismo isolado quando
comparado a outros isolamentos da mesma espécie;
3.Correlacionar qualquer informação da resposta terapêutica
penicilinas combinado a aminoglicosídios, visando uma ação
a um microrganismo específico entre pacientes (especialmen-
sinérgica, não terá o efeito desejado. Neste caso, recomenda-se
te nos ambientes hospitalares).
testar antimicrobianos em alta concentração de gentamicina
(120µg) e estreptomicina (300µg) ou através de equipamen
to automatizado. Esta pesquisa é indicada em isolamentos do
sangue e do liquor.
Sem essas informações podem ocorrer interpretações inade
quadas. Um antibiótico como a ampicilina, por exemplo, com
um MIC de 2mcg/mL para E. coli, pode ser erroneamente consi
derado menos efetivo do que um aminoglicosídio como a gen
A pesquisa da enzima beta-lactamase de espectro ampliado,
tamicina, com MIC de 0,5mcg/mL, caso sejam considerados
mais comumente encontrada na E. coli e Klebsiella pneumo
apenas os valores absolutos, independentemente do sítio de
niae — embora também possa estar presente em outras en
infecção. Na verdade, os níveis encontrados no soro são mais
terobactérias —, tem demonstrado ser um dado fundamental
altos para ampicilina do que para gentamicina, além do risco
na liberação dos testes de sensibilidade, já que sua presença
de toxicidade ser bem menor na ausência de história de reação
indica resistência aos antimicrobianos beta-lactâmicos, não
alérgica. A escolha para a terapia seria então a ampicilina e não
evidenciada no antibiograma usual.
o antibiótico de menor valor de MIC.
A automação do antibiograma também permite a avaliação da
O laboratório pode auxiliar o médico assistente a escolher
concentração inibitória mínima (MIC), traduzida como a me
uma terapia racional através de resultados quantitativos (MIC),
nor concentração do antimicrobiano capaz de inibir o cresci
acompanhados de interpretaçâo. Deve-se discutir a respos
mento do microrganismo (in vitro). Sua interpretação se divide
ta esperada no soro e nos líquidos corporais ou tecidos onde
em sensível, intermediário e resistente.
concentrações similares ao soro são encontradas. Devemos
Sensível: Indica que houve inibição do crescimento (in vitro) da
espécie bacteriana pelo agente antimicrobiano específico. Isso
implica que o microrganismo deve responder às doses usuais
do agente antimicrobiano em questão administrado pela via
apropriada, incluindo a oral.
MICROBIOLOGIA
Intermediário: Nesta categoria agrupam-se os antimicrobianos
TESTE DE SENSIBILIDADE A AGENTES ANTIMICROBIANOS–ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO
este antimicrobiano. Neste caso, deve-se testar a sensibilidade
à eritromicina. Da mesma forma, é dispensável efetuar teste
sempre lembrar que, por alcançar concentrações elevadas em
sítios específicos, como na urina e na bile, um determinado microrganismo, classificado como resistente a um agente antimi
crobiano pelo critério do soro (MIC), pode ser erradicado numa
infecção de trato urinário baixo. Por exemplo, o isolamento de
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26.10.06 17:30:03
BIOINFORME
E. coli com MIC de 32mcg/mL para ampicilina pode ser conside
rado resistente para o soro, onde concentrações relativamente
baixas da droga estão presentes.
Por outro lado, a concentração de centenas de microgramas por
mililitro de ampicilina, observada na urina, poderia indicar seu
uso com provável sucesso terapêutico em infecções do trato
urinário inferior, apesar da resistência detectada pelo antibio
grama. Considerando-se que a ampicilina tem um menor custo
e menor toxicidade, cabe ao clínico, conhecendo suas caracte
rísticas farmacocinéticas, a decisão do uso de um determinado
agente antimicrobiano, apesar da resistência do microrganis
mo. Obviamente, a severidade da infecção e o dano potencial
ao paciente têm impacto fundamental nessa decisão.
EXAME DIRETO: Ao microscópio, visualizam-se: hifas septadas,
curtas e espessas e blastoconídios agrupados em cachos. Este
achado define o diagnóstico.
CULTURA: Não se faz de rotina.
Tinha negra
Micose provocada pelo fungo denominado Exophiala werneckii.
A lesão, na palma da mão ou na planta dos pés, apresenta-se
acastanhada, discretamente descamativa e de bordas definidas.
MATERIAL: É obtido pela raspagem da lesão, utilizando-se uma
cureta dermatológica, e recolhido em placa de Petri, envelope
apropriado ou entre duas lâminas limpas.
EXAME DIRETO:
Positivo: Hifas acastanhadas, septadas e ramificadas.
Cultura: Permite a identificação definitiva do fungo.
Pedra branca
É provocada pelo fungo denominado Trichosporum beigelii.
Caracteriza-se por um nódulo claro aderido ao pêlo. Sua locali
ação mais freqüente é a região pubiana, mas pode acometer Tem como objetivo o diagnóstico das infecções fúngi
cas e de algumas infecções bacterianas afins.
Micoses superficiais
Consiste no diagnóstico das seguintes micoses: pitiríase versi
color, pedra branca, pedra negra e tinha negra. A tricomicose
nodular axilar, dermatofitose e eritrasma, provocadas por bac
térias, também são diagnosticadas no setor de micologia.
Pitiríase versicolor
É provocada pelo fungo denominado Malassezia furfur. A
lesão pode apresentar-se hipocrômica, hipercrômica ou eri
tematosa, com descamação fina. Localiza-se com maior fre
qüência no couro cabeludo, na parte superior do tronco, no
pescoço e nos braços.
MATERIAL: É obtido pela raspagem das lesões com uma cureta
dermatológica, e recolhido em placas de Petri, envelopes apro
priados ou entre duas lâminas limpas. Pode também ser obti
os pêlos axilares, couro cabeludo e barba. Admite-se atualmen
que possa causar lesão cutânea, sobretudo na região ingui-
no-crural. Apresenta-se discretamente eritematosa, descama
a e com pouco ou nenhum prurido.
MATERIAL: Colher os pêlos e colocá-los em placas de Petri ou envelopes apropriados. Raspar as lesões cutâneas com o au
ílio de uma cureta dermatológica, recolhendo-as em placa de Petri, envelope apropriado ou entre duas lâminas limpas.
EXAME DIRETO:
Positivo: Nódulos branco-amarelados envolvendo todo o pêlo,
artroconídios e blastoconídios.
Negativo: Nenhuma estrutura fúngica é observada.
Cultura: Identifica o fungo.
Pedra negra
Micose provocada por um fungo denominado Piedraia hortae.
Apresenta-se clinicamente por nódulos negros aderidos aos pê
os das regiões axilares, genital, da barba e do couro cabeludo.
MATERIAL: Retirar os pêlos parasitados e colocá-los em placa de do pressionando-se uma tira de fita adesiva transparente, de
Petri ou envelope apropriado.
mais ou menos 4cm, sobre as manchas. Fixar a fita com o lado
EXAME DIRETO:
adesivo à lâmina de microscópio limpa e seca (método Jarbas
Porto), para exame direto. Este tipo de coleta em fita adesiva
presta-se apenas para o exame direto.
Positivo: Nódulos acastanhados, contendo em seu interior es
os arredondados e grandes, ou esporos alongados, situados em espaços mais claros – lojas ascígeras.
Cultura: Permite a identificação do fungo.
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ou eritemato-acastanhada, em intertigo. Infecção provocada
pela bactéria denominada Corynebacterium minutissimum.
MATERIAL: Raspam-se as lesões, recolhendo as escamas em
placas de Petri, envelopes apropriados ou entre duas lâminas
limpas e secas.
EXAME DIRETO:
Positivo: Cocos ou cocobacilos gram-positivos com filamentos.
Cultura: Como rotina, não é necessário o cultivo desta bactéria.
São infecções fúngicas que envolvem a área superficial do cor
po, incluindo o cabelo, a pele e as unhas. Seus agentes etiológi
cos são os dermatófitos e as leveduras do gênero Candida.
Pele
Lesões típicas provocadas na pele por dermatófitos, perten
centes aos gêneros Epidermophyton spp., Trichophyton spp. e
Microsporum spp. Podem ser anulares, eritematosas, desca
MICROBIOLOGIA
Caracteriza-se por apresentar lesão descamativa, eritematosa
Micoses cutâneas
MICOLOGIA
Eritrasma
mativas, de bordos vesiculosos, circinados e de contorno poli
cíclico. Nas dobras da pele, são mais freqüentes as lesões eri
Tricomicose nodular axilar
É uma infecção dos pêlos da axila, que pode também acometer
os pêlos pubianos. Apresenta-se sob a forma de pequenos nó
ulos, visíveis a olho nu, que envolvem todo o pêlo. Distinguem
e três formas, de acordo com a coloração dos nódulos que se
dispõem ao redor dos pêlos: amarela, vermelha e preta, dando
origem às denominações tricomicose flava, rubra e nigra, res
ectivamente. Embora haja certa polêmica quanto à definição
do agente etiológico, o mais aceito é o Corynebacterium tenuis.
MATERIAL: Recolhem-se pêlos das regiões axilar e pubiana em placa de Petri ou envelope apropriado.
EXAME DIRETO:
Positivo: Nódulo homogêneo (de cor amarela, vermelha ou ne
a), envolvendo todo o pêlo.
Cultura: Não é necessário realizar cultura de rotina.
Dermatofitose
Infecção muito comum no gado bovino, mas que pode aco
meter o homem. É provocada por uma bactéria denominada
Dermataphilus congolensis e apresenta-se sob a forma de pús
tula ou de lesão com crosta.
MATERIAL: Obtém-se retirando a crosta com espátula ou cure
ta dermatológica. Transferir para uma placa de Petri ou frasco
estéril.
EXAME DIRETO: São observadas sob a forma de filamentos bac
terianos e elementos cocóides, em cachos e em cadeias.
Cultura: É realizada em anaerobiose, e, portanto, a indicação
clínica para o encaminhamento adequado da cultura é bastan
te útil.
tematosas provocadas pelo gênero Candida spp. Nos espaços
interdigitais, os agentes mais freqüentemente encontrados
pertencem aos gêneros Candida spp. e Trichophyton spp. Têm
diagnóstico diferencial importante a hanseníase tuberculóide,
eczema, psoríase e outras afecções eritematodescamativas.
PREPARO DO PACIENTE: É importante que não se use nenhum
medicamento ou qualquer tipo de creme nas lesões. A coleta
do material poderá ser efetuada após uma semana sem medi
camento. Nas lesões dos pés, recomenda-se ao paciente o uso
de meias e sapatos antes da coleta.
MATERIAL: É obtido raspando-se as bordas das lesões com cure
ta dermatológica, visando o recolhimento de material com es
truturas fúngicas viáveis. Em caso de lesões múltiplas na pele,
é fundamental colher material da primeira que tenha apareci
do. Amostras de várias lesões devem ser recolhidas em placas
de Petri estéreis, envelopes apropriados ou lâminas de micros
cópio, limpas e secas. Na região de intertigo, o material deve
ser obtido também por raspagens das lesões. Examinar os pés
e colher, com auxílio de uma cureta dermatológica, amostras
das lesões plantares e da região interdigital.
Recomenda-se enrolar firmemente as lâminas, em papel limpo,
sem usar esparadrapo ou fitas adesivas. Cuidado especial deve
se dedicar a estas amostras, que por serem muito leves podem
se perder. O material deve ser entregue ao laboratório o mais
rápido possível, para não haver perda da viabilidade do fungo.
EXAME DIRETO:
Positivo: Hifas septadas e artroconídios presumem infecções
por dermatófitos. Leveduras e pseudo-hifas são indicadores de
infecções por Candida spp.
Cultura: Identifica os agentes etiológicos.
Caso haja alguma incoerência entre os achados do exame di
reto e a cultura (por exemplo: exame direto positivo e cultura
negativa), recomenda-se a repetição dos testes para aumentar
as chances de obter-se fungos viáveis.
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26.10.06 17:30:04
BIOINFORME
Unhas
As lesões ungueais são variadas: as unhas apresentam-se es
pessas, com alteração da cor, estrias longitudinais, ásperas,
corroídas, quebradiças, escamosas ou desfolhadas. Nas onico
micoses por leveduras, a dobra periungueal se apresenta tensa,
dolorosa, tumefata, e elimina, pela pressão, material seropu
rulento ou francamente purulento. Os fungos responsáveis
mais freqüentemente pelas infecções ungueais pertencem
aos gêneros Trichophyton spp. e Candida spp. Outros fungos
(oportunistas) também podem provocar infecções nas unhas,
mas a patogenicidade só é determinada depois de mais de um
isolamento do mesmo agente etiológico.
PREPARO DO PACIENTE: A coleta do material deve ser feita antes
de iniciar o tratamento. As unhas devem se apresentar limpas
e livres de esmaltes. Não usar cremes nas mãos ou nos pés nos
dias de coleta de material, pois a presença destas substâncias
dificulta o exame.
MATERIAL: Com auxílio de um alicate, retirar toda a parte desca
mada da unha até atingir a área da junção da parte doente
com a parte sadia. Fazer raspado do local com auxílio de uma
cureta dermatológica e recolher a amostra em uma placa de
Petri estéril. Nas lesões da dobra periungueal, exercer pressão
para que haja liberação de material purulento, que será reco
lhido com swab e colocado em frasco com meio de transporte,
introduzindo-o na geléia até o fundo do tubo. Para evitar sua
perda, recomenda-se não usar lâminas para recolher amostras
em nenhuma das lesões ungueais. O material coletado no con
sultório deve ser enviado ao laboratório o mais breve possível.
EXAME DIRETO:
Positivo: Hifas septadas, artroconídios, leveduras, pseudo-hifas e hifas não septadas.
Cultura: Identifica o agente etiológico.
Quando o exame direto é positivo e se após 10 dias de incuba
não houver desenvolvimento dos fungos, recomenda-se a repetição da coleta.
Couro cabeludo e pêlos
No couro cabeludo, as lesões micóticas podem ficar restritas ou
atingir o pêlo, tonsurando-o ou provocando danos mais profun
dos, acarretando alopecia definitiva. As tinhas tonsurantes po
dem ser consideradas em dois grupos: microspórica e tricofítica,
conforme sejam provocadas por fungos do gênero Trichophyton
spp, e Microsporum spp. A placa de tonsura da tinha microspó
rica é quase sempre grande, única e redonda, em que os pêlos
implantados apresentam-se envolvidos por bainha esbranqui
çada. Em tais casos, o Microsporum canis é o agente etiológico
mais freqüentemente isolado em nosso meio.
A tinha tonsurante tricofítica determina a formação de pe
quenas placas, arredondadas ou irregulares, próximas umas
das outras, com formação de crostas e escamas. Os pêlos
podem apresentar o fungo por fora (ectotrix) ou por dentro
(endotrix). A tinha do tipo favosa é alopeciante, provocada
por Trichophyton shoenleii. No início, determina foliculite, mas
depois os esporos lesam o folículo, constituindo o godê fávico,
em cujo centro fica implantado o pêlo, que se apresenta frágil,
de coloração amarelada ou acinzentada e sem brilho. A lesão
apresenta um aspecto crostoso característico, redonda e depri
mida no centro, sob a forma de favo.
PREPARO DO PACIENTE: A coleta do material só poderá ser reali
zada antes do uso de qualquer medicamento, tópico ou não.
Recomenda-se que não se passe nenhum creme nos cabelos
pelo menos um dia antes do exame.
MATERIAL: É obtido raspando-se, com auxílio de uma cureta der
matológica, as lesões do couro cabeludo e colocando as amos
tras em placas de Petri estéreis. Com auxílio de uma pinça, retiram-se os pêlos com aspecto anormal das regiões lesionadas
(preferencialmente os pêlos tonsurados), que igualmente são
recolhidos a uma placa de Petri estéril. O material, recolhido
pelo médico no consultório, deve ser enviado ao laboratório o
mais breve possível.
EXAME DIRETO:
Positivo: Hifas septadas, artroconídios e esporos endotrix
(quando estiverem contidos no interior do pêlo) ou esporos
ectotrix (quando envolverem o pêlo). Na tinha fávica, o pêlo
apresenta-se crivado de pequenas bolhas de ar e filamentos
micelianos mais ou menos numerosos.
Cultura: Isola e identifica definitivamente o agente etiológico.
Micoses subcutâneas
São infecções que envolvem a pele e o tecido subcutâneo, onde
os fungos são geralmente introduzidos em conseqüência de
trauma. Os agentes etiológicos pertencem a vários gêneros e
as principais micoses subcutâneas são esporotricose, cromo
micose, micetoma, zigomicose subcutânea, rinosporidiose, mi
cose de Jorge Lobo e feo-hifomicose.
Esporotricose
Afeta predominantemente a pele e as mucosas. É de caráter
localizado, embora possa haver disseminação cutânea e com
prometimento visceral localizado ou generalizado. Espalha
se regionalmente por via linfática. Os pontos mais atingidos
são os membros superiores e a face, áreas mais expostas a
traumatismos. O agente etiológico Sporothrix schenkii vive
normalmente no solo e na vegetação. Ao penetrar num feri
278
26.10.06 17:30:05
lículos até a parte externa, necrosando até atingir o osso. O
forma-se um cordão linfático endurecido, em direção aos lin
único micetoma adquirido por via endógena é provocado por
fonodos regionais, dando origem a nódulos que posterior
Actinomyces israelli, bactéria microaerófila, que habita a cavi
mente formam fístulas.
dade oral (alvéolos dentários, amígdalas etc.) e provoca lesão
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Leishmaniose, cromomicose, tuber
culose, piodermites etc.
PREPARO DO PACIENTE: Ele não deve estar em tratamento anti
cérvico-facial. No micetoma actinomicótico, os agentes etioló
gicos são bactérias; no micetoma eumicótico ou maduromicó
tico, os agentes etiológicos são fungos.
o antes da coleta do material.
MATERIAL: Com uma seringa e agulha fina, colhe-se o pus dos MICROBIOLOGIA
aparece um nódulo que forma pus no interior e produz cana
MICOLOGIA
mento causado por trauma, provoca sua lesão cutânea mais
característica, o chamado cancro esporotricótico. A partir daí,
nódulos moles; o transporte se faz na própria seringa, apenas protegendo a agulha. Pode-se também raspar o cancro ulcera
, recolhendo o material em placas de Petri estéreis.
EXAME DIRETO:
Positivo: Dificilmente o exame direto é positivo. Apresenta-se como levedura pequena, com gemulação.
Cultura: Identifica o agente etiológico.
Cromomicose
Micose adquirida após trauma com vegetais contaminados,
visto que os agentes etiológicos vivem normalmente no solo
e nos vegetais. Caracteriza-se pelo desenvolvimento de uma
pápula no local, que lentamente se espalha e forma lesões
como tumores livres, que se tornam verrucosos. Localiza-se
nos membros inferiores. Dissemina-se pelos vasos linfáti
cos, fechando-os e levando ao quadro da elefantíase, por con
tinuidade ou por auto-inoculação. Os agentes etiológicos são
Fonsecaea pedrosoi, Fonsecaea compacta, Phialophora verruco
sa, Cladosporium carrionii e Rhinocladiella aquaspersa.
MATERIAL: O ideal é colher o material por biópsia e colocá-lo em
frasco estéril com um pouco de salina também estéril. Pode
se ainda, com auxílio de uma cureta dermatológica, raspar os
pontos negros em cima das lesões e recolher essas amostras
em frasco estéril.
EXAME DIRETO: Observam-se estruturas arredondadas caracte
rísticas, denominadas corpos fumagóides.
CULTURA: O desenvolvimento do agente etiológico é lento e ocor
re em torno de 20 a 30 dias. A identificação definitiva do fungo
isolado por vezes só é realizada em centros especializados.
Micetoma
Micose crônica, com localização inicial subcutânea, que evolui
até atingir o tecido ósseo. Caracteriza-se pelo aparecimento da
tríade edema, fístulas e pus, quando são eliminados os grãos.
Sua localização é, com maior freqüência, podal. A inoculação
dos agentes etiológicos se dá através de trauma. Inicialmente,
COLETA: Recolhe-se o pus, por pressão ou por biópsia, em frasco estéril. O material de biópsia deve ser colocado em frasco esté
ontendo 3mL de soro fisiológico.
EXAME DIRETO: Consiste no exame do grão.
Micetoma actinomicótico: o grão apresenta-se com o interior homogêneo e com clavas na parte de fora.
Micetoma maduromicótico: são descritas hifas septadas no interior do grão e estruturas arredondadas, como clamidoco
Cultura: O desenvolvimento dos agentes etiológicos é lento.
Zigomicose subcutânea
Manifesta-se por nódulos ou tumorações subcutâneas, sem
se aprofundar no tecido, nem atingir os vasos sangüíneos.
Não há disseminação. Ocorre em indivíduos normais, prova
velmente após trauma de tecido. São descritas duas formas
desta micose: a facial atinge principalmente indivíduos de fai
xa etária compreendida entre 18 e 35 anos, e é provocada por
fungos do gênero Conidiobolus spp. A forma torácica atinge
crianças entre 5 e 14 anos e é provocada por fungos do gênero
Basidiobolus spp.
COLETA DO MATERIAL: É obtido somente cirurgicamente e deve
ser colocado em frasco estéril.
EXAME DIRETO: Observam-se hifas largas, ramificadas, com sep
egulares.
CULTURA: O agente etiológico é identificado após crescimento rápido.
Rinosporidiose
Micose que provoca lesões polipóides;mais freqüentes em cavi
dades mucosas, como as do nariz, olho, cavidade oral e, mais
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BIOINFORME
raramente, o reto, a vagina e a uretra. O agente etiológico é o
mente. O aspirado da lesão pode ocasionar a formação de uma
fungo denominado Rhinosporidium seeberi.
fístula crônica. Os principais agentes de feo-hifomicose subcu
COLETA: Com o auxílio de uma agulha ou alça de platina, colher
tânea são Exophiala jeanselmei e Wangiella dermatitidis.
as formações branco-amareladas dos pólipos e colocar em fras
MATERIAL: Pode ser obtido por aspirado dos cistos ou cureta
co estéril. O ideal é enviar o mais breve possível ao laboratório.
gem das placas dos nódulos, recolhidos em frascos estéreis.
EXAME DIRETO: Visualiza-se estrutura muito grande, de parede
EXAME DIRETO: Observam-se hifas acastanhadas septadas.
espessa, cheia de endosporos, com estruturas colabadas e em
CULTURA: Os agentes desenvolvem-se após quatro a seis sema
evolução.
nas de incubação.
CULTURA: Este fungo não é cultivado.
Micose de Jorge Lobo
Também chamada de blastomicose queloidiana, essa micose
subcutânea raramente acomete o sistema linfático. Não há
comprometimento visceral. A evolução do processo é longa
e o indivíduo conserva o estado geral. Em sua maioria, os pa
cientes procedem da Bacia Amazônica, a maior parte deles de
seringueiros. O agente etiológico é o Loboa loboi, e sua trans
missão parece ser por implantação direta do fungo através de
traumatismo local. Há reação inflamatória do tipo granuloma
tosa, com histiócitos e fibrose. É enorme o número de parasitas
na lesão, que é típica, sob a forma de nódulo queloidiforme, e
se localiza geralmente nas regiões expostas do corpo e da face,
no pavilhão auricular e nos membros, embora possa surgir em
qualquer outro local do corpo. A doença pode ser incapacitante,
dependendo do tamanho da lesão e do ponto onde se instale.
COLETA: O material é obtido através de biópsia.
EXAME DIRETO: São observadas formas arredondadas de pare
espessas, ligadas entre si por formações tubulares e com disposição catenular.
CULTURA: Não é realizada.
HISTOPATOLÓGICO: A derme é invadida por um grande número de parasitas com disposição catenular, num processo que en
volve intensa reação histiocitária e fibrose tecidual. A epider
me sobre o nódulo torna-se bastante adelgaçada.
Feo-hifomicose subcutânea
Acomete pessoas normais e também costuma ter início
após trauma. Os pacientes geralmente apresentam um úni
co nódulo, encapsulado e assintomático. Pode estar envolvido
em um processo cístico de vários centímetros de diâmetro.
Ocasionalmente, o cisto pode ulcerar, pressionado pelo pus,
que contém hifas pigmentadas marrons ou acastanhadas.
Estas lesões podem ocorrer no pé, nas pernas, mãos, braços ou
Micoses sistêmicas e micoses ocasionais
ou oportunistas
As micoses sistêmicas envolvem órgãos internos do organis
mo humano, como pulmões, linfonodos, medula, tecido sub
cutâneo e pele. Os pacientes imunocomprometidos, particu
larmente os contaminados com HIV e os que recebem longo
tratamento com corticosteróides, podem apresentar infecção
disseminada.
As ocasionais são doenças provocadas por fungos oportunistas,
isto é, saprobos que se tornam patogênicos dependendo do
estado do hospedeiro. Estas micoses ocorrem em pacientes
imunocomprometidos, infectados por HIV, portadores de lin
fomas, leucemia e diabetes mellitus. Indivíduos submetidos
a tratamento com corticóides, drogas citotóxicas ou agentes
imunossupressores são passíveis de adquirir infecções fún
gicas oportunistas. Em virtude das semelhanças entre essas
duas modalidades de micose, torna-se muitas vezes sutil, prin
cipalmente hoje em dia, a distinção entre elas.
Paracoccidioidomicose
Provoca alterações no pulmão, na pele, nas mucosas e nas
glândulas supra-renais. Atinge também outros órgãos e sis
temas. Normalmente, tem evolução crônica, sem tendência à
cura espontânea, e pode levar à morte. A infecção ocorre por
inalação de esporos do ar, disseminando-se por via linfática e
hematogênica a partir dos pulmões. Há latência nos gânglios
linfáticos que pode prolongar-se até por vários anos. O agente
etiológico é o Paracoccidioides brasiliensis.
COLETA: Secreção pulmonar, raspado de úlcera oral, punção de
gânglio e pus são apropriados para exame e devem ser recolhi
dos em frasco estéril. Material de biópsia deve ser recolhido em
frasco com salina estéril (3mL).
EXAME DIRETO: Observam-se formas arredondadas com parede
outras partes do corpo. Às vezes, podem ser vistos fragmentos
espessa de duplo contorno e gemulação múltipla.
de madeira dentro do nódulo quando examinado histologica
CULTURA: O crescimento é lento, de cerca de 20 a 30 dias.
280
26.10.06 17:30:06
ção pelo sistema reticuloendotelial (fígado, baço, sistema linfático etc.). Caracteriza-se pelo parasitismo intracelular e seu agen
te etiológico é o Histoplasma capsulatum. A transmissão ocorre
por via respiratória, pela inalação de esporos do ar em locais con
taminados (cavernas, grutas, galinheiros, jardins etc.) de regiões
endêmicas. Tem diagnóstico diferencial com leishmaniose.
MATERIAL: Sangue, lavado brônquico, biópsia pulmonar, secre
ção de lesões ulceradas da pele (retirar crosta) e punção da me
dula; devem ser recolhidos em frasco estéril contendo salina.
EXAME DIRETO: Ao microscópio, visualizam-se histiócitos com
leveduras pequenas, ovais, apresentando um grande vacúolo.
É endêmica nos Estados Unidos e no México, com focos en
dêmicos também em outros países da América Central,
Venezuela, Colômbia, Paraguai e Argentina. É doença própria
dos desertos e região semi-árida. No Brasil, há relatos de casos
no Nordeste (Piauí). O agente etiológico é chamado Coccidioidis
imitis. Adquire-se a doença por inalação dos esporos, que têm
alta infecciosidade.
MATERIAL: Secreção do pulmão e escarro devem ser recolhidos
em frasco estéril. A biópsia da pele deve ser colocada em frasco
estéril com soro fisiológico.
EXAME DIRETO: Formas arredondadas, de paredes grossas com
Às vezes, encontram-se leveduras livres.
endosporos.
CULTURA: Identifica o agente etiológico.
CULTURA: Identifica o agente etiológico.
Criptococose
Micose oportunista, causada pelo fungo denominado Crypto
cocus neoformans. Pode ser uma doença subaguda ou crônica,
com várias manifestações. Em pacientes imunocomprome
tidos, não é incomum encontrá-la disseminada, com ou sem
meningite — que com freqüência ocorre nos indivíduos afeta
dos pela forma disseminada da doença. Outras manifestações
incluem endocardite, hepatite, infecção renal, efusão pleural e
lesões na pele que podem ulcerar.
A infecção ocorre pela inalação do agente infeccioso, largamente distribuído na natureza. Após inalação dos esporos, inicia-se
a fase pulmonar, que pode ser assintomática. O agente infeccio
MICROBIOLOGIA
Micose de caráter agudo, inicialmente pulmonar, com predile
abscesso. A doença também pode ser crônica, provocando rea
ção granulomatosa.
MICOLOGIA
Histoplasmose
Blastomicose
Doença crônica, supurativa, cujo foco inicial é o pulmão.
Freqüentemente há disseminação para outras partes do corpo,
principalmente pele e ossos. A infecção primária do pulmão é
inaparente. O período de incubação vai de 21 a 106 dias, numa
média de 45 dias. O agente infeccioso é o Blastomyces dermati
dis. É doença praticamente limitada aos Estados Unidos.
MATERIAL: Em lesões cutâneas, obtém-se material aspirando
partículas. A amostra de biópsia de pele para avaliação da cul
tura não deve ser colocada em frasco com formol. Usar frasco
estéril, com soro fisiológico.
EXAME DIRETO: Células esféricas ou ovóides, em brotamento so passa então para a corrente sanguínea atingindo o SNC.
simples e com membrana de duplo contorno.
MATERIAL: Liquor,sangue e lavado brônquico,recolhidos em fras
CULTURA: Permite a identificação do agente etiológico.
cos estéreis.
EXAME DIRETO: Permite visualizar formas arredondadas, com ou
sem brotamento, apresentando cápsula característica. Realiza
do pela tinta nanquim, no liquor, este exame é de rotina.
PESQUISA DE ANTÍGENO PELO LÁTEX: Teste relativamente rápido e
de boa sensibilidade. Pode ser realizado no soro, no liquor e na
urina. O resultado é obtido no mesmo dia.
CULTURA: O desenvolvimento do agente etiológico ocorre entre
dois e cinco dias.
Coccidioidomicose
Inicialmente pulmonar, é uma micose benigna, embora muitas
vezes ocorra disseminação hematogênica, que atinge menin
ges, ossos, tecidos cutâneos, subcutâneos etc. Há formação de
Hialo-hifomicose
Produzida por fungos saprobos, que apresentam hifas septadas
hialinas. Seus principais agentes etiológicos pertencem aos
gêneros Aspergillus, Fusarium, Penicillium, Pseudoalescheria e
Paecilomyces. O agente infeccioso mais freqüente é o Aspergillus
spp. e, com isso, muitas vezes a aspergilose é considerada enti
dade à parte. Como a contaminação é por via respiratória, os
pulmões e as vias respiratórias superiores são os pontos mais
atingidos. Provocam doença pulmonar intersticial disseminada
brônquica ou atingem cavidades e levam a outras patologias,
como tuberculose e abscessos, formando uma massa denomi
nada bola fúngica. É este o quadro típico da aspergilose pul
monar. De maneira geral, as hialo-hifomicoses podem causar
processos inflamatórios os mais diversos, como endocardite,
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BIOINFORME
lesões cutâneas, osteoarticulares, pulmonares e oculares, pro
cessos septicêmicos, abscessos cerebrais.
ASPECTOS CLÍNICOS PECULIARES À ASPERGILOSE:
Aspergilose alérgica: acomete indivíduos alérgicos que, em contato com o fungo, desenvolvem bronquite.
Aspergilose crônica: é observada nos seios paranasais.
Aspergiloma intracavitário: em portadores de outras pato
, como a tuberculose, o fungo coloniza as cavidades.
Aspergillus fumigatus é o agente mais comumente responsável por esta colonização.
CULTURA: O crescimento é rápido e permite a identificação do
fungo.
Zigomicose sistêmica
São provocadas por fungos saprobos, da ordem Mucorales,
e caracterizam-se por apresentar-se com hifas largas e con
tínuas. Os agentes etiológicos pertencem a vários gêneros,
como Rhizopus, Absidia, Mortierella, Mucor, Cunninghamella e
Syncephalastrum. São micoses de caráter agudo e, na maioria
das vezes, fatal. Atingem todas as faixas etárias, acometendo
inicialmente os pulmões, atingindo os vasos sangüíneos e pro
Aspergilose associada à necrose tecidual: caracteriza-se por vocando trombas e infarto na região. Na zigomicose dissemi
Surgem tromboses vasculares e formam-se cavidades com gastroentérico. Para contrair a micose é necessário que haja
um tipo de broncopneumonia necrosante e hemorrágica.
nada, há predileção pelo SCN, região naco-orbitária e o tubo
material necrótico liquefeito. Pode acometer poucos lóbulos um fator predisponente, como a baixa de imunidade.
pulmonares ou pode haver o envolvimento de extensas áreas MATERIAL: Aspirado da região naso-orbitária e escarro da doença
ou mesmo de lóbulos inteiros, em ambos os pulmões. Alguns vasos, situados no meio ou na periferia das lesões, podem apre
tar tromboses e, em conseqüência da agressão das hifas ao endotélio, com freqüência ocorrem infartos pulmonares, às ve
es extensos e letais.
Aspergilose disseminada: nesta eventualidade, o fungo pode ser encontrado em múltiplos órgãos, onde provoca absces
Pode ainda haver formação de granulomas de hipersensi
bilidade típicos. Pulmões, cérebro, rins, fígado, esôfago, tireóide e pele são os órgãos mais acometidos nessas disseminações.
MATERIAL:
Pulmonar: Escarro, lavado ou aspirado brônquico. Qualquer um deles deve ser recolhido em frasco estéril.
Material proveniente de biópsia: Deve ser colocado em frasco estéril com soro fisiológico (mais ou menos 3mL) pulmonar devem ser colocados em frascos estéreis. O sangue
deve ser colhido em frascos de hemocultura, em três amostras.
EXAME DIRETO: A demonstração de hifas septadas e largas no
exame direto tem mais significado clínico do que a cultura, vis
to que estes fungos são contaminantes comuns.
CULTURA: Permite a identificação do agente etiológico e tem
valor diagnóstico quando há correlação entre os achados do
exame direto e da cultura.
Feo-hifomicose sistêmica
Micose provocada por fungos de hifas escuras. A contamina
ção ocorre por via respiratória, mas não há comprometimen
to do pulmão. Por via hematogênica, o agente atinge o SNC,
provocando três ordens de processo: ação inflamatória agu
Sangue: Após coleta com seringa, deve ser colocado em frasco da e necrotizante, obstruções vasculares com enfartes e ação
o mais rápido possível ao laboratório.
celianos. O quadro mais comum é o de meningoencefalite. O
cia e deve ser realizada pelo oftalmologista, com auxílio de um
maior significado. O microrganismo envolvido está freqüente
para hemocultura. Recomenda-se colher três amostras. Enviar direta, neural e perineural, determinada pelos filamentos mi
Lesões oculares: A coleta desse material é de grande importân
diabetes não controlado aparece como fator predisponente de
biomicroscópio. É necessário remover o excesso da secreção
mente associado a outras formas de feo-hifomicose, cromo
existente com gaze umedecida em soro fisiológico estéril. A
amostra é obtida após anestesia local, fazendo-se um raspado
vigoroso da base e das bordas da úlcera, com uma espátula de
platina. Colocar o raspado diretamente no meio da cultura for
micose, dermatomicose ou outras doenças. Muitos fungos
têm sido isolados, às vezes, numa única vez, de cada infecção.
O principal agente da forma invasiva cerebral é Xylohyepha
bantiana. Raramente o diagnóstico da zigomicose é estabe
necido pelo laboratório, fazendo, com auxílio da espátula, vá
lecido em vida.
rios cortes na superfície do meio, com formato em “c”. Entregar
DIAGNÓSTICO MICOLÓGICO: É geralmente estabelecido através do
ao laboratório o mais rápido possível.
EXAME DIRETO: Observam-se hifas hialinas septadas e eventual
mente cabeças conidiais.
exame anatomopatológico. As lesões se traduzem por necrose
e processo inflamatório agudo. Como os filamentos micelianos
se localizam nas paredes dos grandes vasos, provocando trom
bose, observam-se freqüentemente zonas de enfarte.
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te, sob o ponto de vista de patogenicidade, é a C. albicans. Ela
habita saprofiticamente as mucosas respiratória, digestiva e
genital do ser humano. Ainda não se sabe com exatidão como
ela passa do estado de saprófita ao de patogênico. O que se
conhece — e talvez esta seja a maior importância clínica da
candidíase — é que a doença funciona como revelador de
problema subjacente. Numerosos são os fatores que influen
ciam no aparecimento da candidíase, entre eles o diabetes, as
MICROBIOLOGIA
Embora existam várias espécies de Candida, a mais importan
MICOLOGIA
Candidíase sistêmica
neoplasias, as doenças de imunodeficiência, a Aids e o uso de
medicamentos como antimicrobianos, corticosteroides e imu
nossupressores.
Embora possa afetar qualquer órgão, os rins e o pulmão são
os mais atingidos. A complicação mais usual é a pielonefrite.
Muitas vezes, observam-se a endocardite e a obstrução das
válvulas, com grande quantidade de pseudo-hifas e blastoco
nídios de Candida spp., em pacientes submetidos à cirurgia do
coração. Também são freqüentes embolias por elementos fún
gicos, miocardite e pericardite; pode ocorrer meningite.
As lesões na candidíase sistêmica são geralmente agudas,
caracterizando-se por supuração e necrose. A esofagite por
Candida spp. pode ser assintomática ou causar ardor na área
subesternal, com sofrimento na garganta e durante a deglu
tição epigástrica. As lesões mais comumente encontradas,
principalmente no terço distal do esôfago, são as placas bran
cas. Quando a doença é moderada, a mucosa entre as placas
apresenta-se eritematosa e edemaciada. Na forma severa, as
ulcerações podem se manifestar-se com aspecto cinza e ás
pero ou lodoso e sanguinolento. As complicações da esofagi
te por Candida incluem sangramento, perfuração e estenose.
Doenças esofágicas concomitantes são comuns, como herpes
simples, citomegalovírus e Aids. Além da Candida albicans, outras espécies têm sido responsáveis por tais processos, como
a C. glabrata.
MATERIAL
Sangue: Deve ser colhido em frascos para hemoculturas, observando-se os cuidados de assepsia. Recomenda-se a coleta de
três amostras.
Cateter: O material deve ser recolhido em frasco estéril.
EXAME DIRETO: Observam-se leveduras e pseudo-hifas.
CULTURA: O desenvolvimento da Candida spp. ocorre entre um
e cinco dias.
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BIOINFORME
P A R A S I T O L O G I A
Segundo a tradição chinesa, os homens passaram a existir após o Deus da Criação ter sacudido os
piolhos de seu corpo. Ao receber instrução médica dos sacerdotes egípcios, Moisés passou a adotar leis
sanitárias para proteger seu povo contra as pragas transmitidas por insetos e contra a carne animal
infectada. Hipócrates diagnosticou o cisto hidático, descrevendo uma técnica para extirpá-lo do corpo
humano, enquanto Aristóteles escrevia sobre o verme conhecido como Ascaris lumbricoides. O mesmo
que o médico persa Avicena (981-1037) descreveria alguns séculos mais tarde, ao enumerar vários
outros parasitos, como a Taenia saginata, o Enterobius vermicularis e possivelmente o Ancylostoma
duodenalis, falando dos sintomas por eles produzidos e prescrevendo remédios, alguns dos quais são
considerados como anti-helmínticos satisfatórios até hoje.
Tudo isso mostra que desde a antiguidade, o homem tem conhecimento das formas parasitárias.
Mas foi no século XVII que Leewenhoek inventou as lentes de ampliação e observou pela primeira
vez trofozoítos da Giardia lamblia (intestinalis) em fezes diarréicas. Com o desenvolvimento, quase
simultâneo, das drogas antimicrobianas, pesticidas sintéticos e novos agentes antiparasitários,
acreditou-se, durante algum tempo, que as doenças infecciosas poderiam desaparecer dos
consultórios. A resistência microbiana, no entanto, apareceu rapidamente, ao mesmo tempo em que
surgiram infecções por organismos antes descritos como não patogênicos, causadas principalmente
pelas modificações do meio ambiente, como a construção de estradas e o alagamento de grandes
áreas para a construção de hidrelétricas. Tudo isso, aliado à facilidade e velocidade dos transportes,
veio facilitar a proliferação de parasitas e dificultar sua prevenção.
Com o aparecimento da Aids, o desenvolvimento dos transplantes de órgãos e a profilaxia
quimioterápica, a Parasitologia passou a ser notícia mais uma vez. Essas situações, em que o organismo
sofre imunossupressão, são campo fértil para infecções parasitárias, algumas não descritas antes em
humanos, e ao recrudescimento de outras, como as causadas pelo S. stercoralis, G. lamblia (intestinalis),
Cryptosporidium spp. e Microsporidium.
Hoje, vários genomas de parasitos estão sendo decifrados, tal como as respostas imunológicas dos
hospedeiros e, mais recentemente, os proteomas destes organismos. Assim, entendemos que o
passado, o presente e o futuro não se dissociam na Parasitologia, pelo contrário, parecem mais unidos
se considerarmos que este movimento científico e tecnológico nos impulsiona cada vez mais na busca
pelo conhecimento.
286
11 Parasitologia BOOK 16.indd 286
26.10.06 17:28:14
– Método de Lutz ou de Hoffmann, Pons e Janer;
– Método de Ritchie;
– Método de MIF-C;
Cada parasito, ou grupo de parasitos, possui caracte
rísticas morfológicas ou biológicas que permitiram
o desenvolvimento de técnicas especiais para o seu
diagnóstico. Método que é denominado eletivo, isto
é, o mais adequado para detectar aquele parasito.
Assim, o exame parasitológico de fezes é pouco efi
ciente no diagnóstico de enterobíase e de teníase.
Enquanto a Taenia spp. elimina proglote nas fezes, o
que pode ser evidenciado pela tamização, a fêmea do
Enterobius vermicularis migra para a região perianal
durante a noite, ali eliminando seus ovos, o que torna
mais adequado o método de Graham ou o swab anal
com coleta pela manhã. A Giardia lamblia apresenta
períodos de negatividade, quando não se encontram
seus cistos nas fezes. Já o Schistosoma mansoni só
atinge a fase adulta no interior das veias mesenté
ricas inferiores, onde realiza a postura dos ovos, que
precisam atravessar a parede intestinal para ser eli
minados nas fezes.
Desta forma, inúmeras causas podem concorrer para a não
coincidência dos resultados de exames parasitológicos de fe
zes realizados para um mesmo paciente. O consenso geral é
de que se o achado de formas parasitárias não sela o diagnós
tico de parasitose, o não aparecimento também não significa
ausência de parasitismo, sendo recomendável, no mínimo, o
exame de três amostras distintas.
– Método de Faust e colaboradores;
– Método de Kato-Katz;
– Método de Willis;
– Método de Baermann-Moraes;
– Método de Rugai.
Os trofozoítos de protozoários presentes nas fezes começam
a deteriorar quase imediatamente após sua emissão. Como
em geral a amostra não pode ser examinada imediatamente,
deve-se fazer a coleta em solução conservadora de SAF. Du
rante vários anos, a hematoxilina férrica foi o único método
disponível para colorações permanentes de amostras de fezes.
Atualmente, existem outros, como a coloração pelo Tricromo
de Wheatley, de execução técnica rápida e simples.
PARASITOLOGIA
– Método direto;
O EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES
Os métodos mais utilizados na rotina laboratorial são:
Após o surgimento da Aids, alguns protozoários intestinais,
anteriormente conhecidos como agentes infecciosos de im
portância veterinária começaram a ser observados com maior
freqüência na rotina parasitológica. É o caso de parasitas opor
tunistas, como Isospora belli, Sarcocystis hominis, Sarcocystis
suihominis, Cryptosporidium spp. e Cyclospora caetanensis.
Para efetuar-se o seu reconhecimento, adaptaram-se métodos
de coloração e desenvolveram-se técnicas imunoenzimáticas,
com resultados mais específicos e sensibilidade comprovada.
Para essas pesquisas, aconselha-se que as amostras sejam
coletadas em SAF, fornecido pelo laboratório, para permitir a
inativação do vírus eventualmente presente em portadores de
HIV e para fixar e conservar os parasitos, já que, na maioria das
vezes, essas fezes são líquidas. É preferível o uso do SAF como
Rotina parasitológica
conservador por suas vantagens comerciais e de manuseio.
Não existe um exame capaz de evidenciar todas as formas pa
da-se também o envio de amostra fresca, pois esses parasitos
rasitárias presentes nas fezes. Alguns métodos detectam um
maior número delas, enquanto outros são mais específicos.
Amostras frescas são utilizadas na pesquisa de ovos e larvas
de helmintos e cistos de protozoários pelos métodos parasito
lógicos de rotina. Fezes líquidas (diarréicas) devem ser coleta
das em soluções conservadoras para possibilitar a pesquisa de
trofozoítos de protozoários intestinais por técnicas especiais,
como a coloração pelo tricromo de Wheatley/hematoxilina
férrica. Os conservadores mais usados são o formol a 10%, a
solução de SAF (ácido acético, acetato de sódio, água destilada
Para pesquisa de Isospora belli e Sarcocystis hominis, recomensão sensíveis ao calor utilizado nas colorações de safraninaazul-de-metileno. Alguns métodos rotineiros para a pesquisa
destes parasitos são:
– Método de Sheather modificado;
– Coloração de Ziehl-Neelsen modificada;
– Coloração de Kinyoun modificada;
– Coloração pela safranina-azul-de-metileno;
– Método de Kato-Katz;
– Ensaio imunoenzimático em microplaca.
e formol) e PVA (álcool polivinílico)
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BIOINFORME
* = Método não eletivo
INSTRUÇÕES PARA COLETA
A coleta de fezes tem recomendações especiais, segundo as fi
nalidades do exame a que se destina. Utilize uma bacia ou co
madre, previamente limpa e seca, para coletá-las no momento
da evacuação. É de fundamental importância que se evite a
contaminação com urina, água ou outro elemento.
O transporte deve ser feito em recipiente adequado, fornecido
pelo laboratório, seja frasco de vidro ou plástico de boca larga,
desde que limpo e seco, e sempre com tampa que vede bem
e seja de fácil manuseio. Em caso de fezes líquidas, utilize os
recipientes plásticos. O recipiente não deve ser preenchido até
a borda, nem contaminado externamente. Para a maioria dos
288
26.10.06 17:28:15
de vaca, hipogamaglobulinemia congênita, entre outras.
ter a amostra refrigerada.
OBSERVAÇÃO: Nos casos de suspeita de infecção intestinal, a
amostra deve ser transportada em recipiente selado e enviada
imediatamente ao laboratório.
Exames oferecidos
Ácidos orgânicos, Dosagem de
As causas mais freqüentes da elevação de ácidos orgânicos nas
fezes são a chamada dispepsia fermentativa de Schmidt, a sín
drome fecal e o trânsito acelerado. Há redução principalmente
nos casos em que há baixa nos processos de fermentação in
testinal e nas fezes diarréicas, com considerável aumento do
teor de água.
MÉTODO: Goiffon e Nepveux
AMOSTRA: Amostra de fezes recentemente colhidas (frasco plástico).
VOLUME NECESSÁRIO: 20g (recipiente coletor cheio) para adultos e crianças.
ORIENTAÇÕES: Coletar a amostra em recipiente limpo. Transferir algumas colheres para o frasco fornecido pelo laboratório e en-
viá-lo o quanto antes para análise. Manter em local fresco ou sob refrigeração, sem congelar.
Para esse exame é necessário que o paciente mantenha uma dieta especial por três dias (vide dieta para coprologia funcio
e que, no quarto dia, o material seja colhido na primeira evacuação.
OBSERVAÇÕES:
– Não usar purgativos. Em caso de constipação intestinal, pode
ser administrado supositório de glicerina;
– Consultar o médico assistente quanto ao uso de outros me
dicamentos;
– Crianças (até 12 anos), consultar o pediatra quanto à dieta a
ser seguida;
– Não colher as fezes no período menstrual;
– Evitar a contaminação com urina, água ou outros elementos;
– Para esse exame, é contra-indicado o uso de óleos minerais e
enemas (bário).
Alfa-1-antitripsina, Pesquisa de
Proteína resistente à degradação pelas enzimas digestivas, a
presença de alfa-1-antitripsina nas fezes serve como marcador
endógeno de perda protéica pelo tubo digestivo. Níveis eleva
dos indicam enteropatias perdedoras de proteínas, como ente
AMOSTRA: Fezes recentemente colhidas.
VOLUME NECESSÁRIO: 5g (1/3 do recipiente coletor) para fezes moldadas ou líquidas.
ORIENTAÇÕES: Coletar fezes em recipiente limpo. Transferir al
colheres para o frasco fornecido pelo laboratório e en-
viá-lo o quanto antes para análise. Manter em local fresco.
OBSERVAÇÕES:
dicamentos;
– Em caso de crianças pequenas, recolher as fezes da fralda
PARASITOLOGIA
rite regional, gastroenteropatia alérgica, intolerância ao leite O EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES
exames, o volume necessário é de 1/3 da capacidade do reci
piente coletor. Se a coleta for efetuada à noite, é preciso man
logo após a evacuação;
– Para esse exame é contra-indicado o uso de óleos minerais e
enemas (bário).
Amido extracelular, Dosagem de
O aparecimento de grande quantidade de amido não digerido
nas fezes tem como causa o trânsito intestinal acelerado, ex
cesso de ingestão de feculentos, fermentação intestinal hidro
carbonada e, raramente, insuficiência pancreática.
MÉTODO: Coloração pelo lugol.
ORIENTAÇÕES: Coletar as fezes em recipiente limpo. Transferir algumas colheres para o frasco fornecido pelo laboratório e enviá-lo o quanto antes para análise. Manter em local fresco ou sob refrigeração, sem congelar.
OBSERVAÇÕES:
dicamentos;
enemas (bário).
289
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BIOINFORME
Amoníaco e ácidos aminados, Dosagem de
Mostram-se elevados nos processos de putrefação, podendo
falsear o resultado nos casos de estase fecal, pela volatilidade
do amoníaco e sua reabsorção aumentada.
MÉTODO: Goiffon e Nepveux.
VOLUME NECESSÁRIO: O mínimo necessário são 20g (recipiente coletor cheio) para adultos e crianças.
ORIENTAÇÕES: Coletar as fezes em recipiente limpo. Transferir algumas colheres para o frasco fornecido pelo laboratório e enviá-lo o quanto antes para análise. Manter em local fresco ou sob refrigeração, sem congelar.
Para esse exame, é necessário que o paciente mantenha uma dieta especial por três dias (vide dieta para coprologia funcio
e que, no quarto dia, o material seja colhido na primeira evacuação.
OBSERVAÇÕES:
dicamentos;
ser seguida;
enemas (bário).
Antígenos fecais
Entamoeba histolytica, Pesquisa de
A amebíase é uma infecção que acomete aproximadamente
ORIENTAÇÕES: Evacuar em recipiente bem limpo e seco. Transferir
algumas colheres para o frasco fornecido pelo laboratório e enviá-lo o mais breve possível para análise. Manter em local fresco.
OBSERVAÇÕES:
dicamentos;
enemas (bário).
Cryptosporidium, Pesquisa de
A criptosporidiose é hoje uma doença que atinge crianças,
indivíduos imunocomprometidos, principalmente os que têm
HIV positivo, viajantes e pessoas que lidam com animais. Nos
pacientes com deficiência imunológica, ela pode levar à mor
te se não for diagnosticada a tempo, devido à grande perda
de líquidos e eletrólitos decorrentes das inúmeras evacuações
diárias. A pesquisa do protozoário pelas técnicas rotineiras do
laboratório de parasitologia pode não ser suficiente para o
achado do parasita, tornando necessário o uso de colorações
especiais. Atualmente, o diagnóstico costuma ser comple
mentado com ensaio imunoenzimático baseado na detecção
do antígeno específico desse protozoário em extratos aquo
sos de amostras de fezes. É um recurso indicado após o resul
tado negativo do exame parasitológico e a persistência dos
sintomas clínicos.
MÉTODO: Ensaio imunoenzimático em microplaca.
AMOSTRA: Fezes colhidas em líquido conservante de SAF.
VOLUME NECESSÁRIO: 5g (1/3 do recipiente coletor) para fezes
40% da população brasileira, embora na maior parte das ve
moldadas ou líquidas.
zes permaneça assintomática. A dificuldade do achado da E.
ORIENTAÇÕES: Coletar as fezes em recipiente limpo. Transferir
histolytica pelos métodos parasitológicos de pesquisa se deve
à fragilidade das formas trofozoíticas e císticas deste parasi
ta. Mas a detecção de seus antígenos específicos, em extratos
aquosos de amostras de fezes, tem resultados mais satisfa
tórios. O teste é indicado como forma de diagnóstico, na per
sistência dos sintomas clínicos após o resultado negativo do
exame parasitológico.
AMOSTRA: Fezes recentemente colhidas (frasco plástico).
algumas colheres para o frasco fornecido pelo laboratório, com
líquido de conservação (SAF). Enviar para análise.
OBSERVAÇÕES:
– As fezes devem ficar totalmente cobertas pelo líquido con
servante;
enemas (bário);
– Não é necessário refrigerar;
290
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Giardia lamblia (intestinalis), Pesquisa de
A giardíase é uma importante doença intestinal humana em diversas áreas do mundo, atingindo principalmente crianças e homossexuais masculinos. Como se trata de um protozoário de difícil diagnóstico pela baixa sensibilidade dos métodos de rotina, normalmente é necessária a coleta de várias amostras para o achado no parasitológico de fezes. A pesquisa por teste causam diarréia severa em pacientes com síndrome da imuno
deficiência adquirida e imunocomprometidos.
MÉTODO: Coloração pela safranina azul-de-metileno e pelo mé
todo de Kato-Katz (para Isospora belli e Sarcocystis hominis).
AMOSTRA: Fezes colhidas em líquido conservante de SAF.
ORIENTAÇÕES: Coletar as fezes em recipiente limpo. Transferir
algumas colheres para o frasco fornecido pelo laboratório, com
imunoenzimático, baseada na detecção do antígeno específico líquido de conservação. Enviar ao laboratório.
da Giardia lamblia em extratos aquosos de amostras de fezes,
OBSERVAÇÕES:
auxilia no diagnóstico mais precoce desta infecção. É indicado quando há persistência dos sintomas clínicos, após o resultado negativo do exame parasitológico.
AMOSTRA: Fezes colhidas em líquido conservante (SAF).
ORIENTAÇÕES: Coletar as fezes em recipiente limpo. Transferir algumas colheres para o frasco fornecido pelo laboratório, com líquido de conservação. Enviar ao laboratório.
OBSERVAÇÕES:
servante;
enemas (bário);
– Não é necessário refrigerar.
Aspirado duodenal, Exame parasitológico de
Nas suspeitas de infecção por larvas de Strongyloides stercora
lis, trofozoítos ou cistos de Giardia lamblia e vermes adultos de
ancilostomídeos.
MÉTODO: Sedimentação por centrifugação e pesquisa direta
por microscopia.
AMOSTRA: Aspirado duodenal coletado pelo médico.
ORIENTAÇÃO: Enviar ao laboratório o mais breve possível em re
cipiente estéril.
Coccídios, Pesquisa de
Estabelece o diagnóstico de Cryptosporidium spp, Isospora belli,
servante;
– Não é necessário refrigerar.
PARASITOLOGIA
ridium, não incluindo os demais coccídios.
– A pesquisa é específica apenas para o antígeno de Cryptospo
Coprologia funcional
Estudo das funções digestivas. Abrange provas de digestibi
lidade macro e microscópica, exame químico e outros, cujos
resultados permitem diagnosticar as diferentes síndromes
coprológicas: insuficiência gástrica, pancreática e biliar, hiper
secreção biliar, desvios da flora bacteriana (fermentação hi
drocarbonada e putrefação), síndromes ileal e cecal, colites e
outras alterações do trânsito intestinal.
MÉTODO: Goiffon e Nepveux/Schmidt e Strasburger.
AMOSTRA: Fezes recentemente colhidas (frasco plástico), com o
paciente sob dieta orientada pelo laboratório.
VOLUME NECESSÁRIO: 20g (recipiente coletor completo).
ORIENTAÇÕES: Dieta mantida por três dias. O paciente deve comer
todos os alimentos citados, nas quantidades indicadas:
De manhã e à noite (cada vez):
– 20g de manteiga fresca;
– 50g de pão torrado;
– 1 xícara de leite, com pingos de café.
Almoço:
– 70g de carne de vaca malpassada;
– 1 ovo quente (3 minutos em água fervente).
Mais ou menos à vontade:
– Arroz (5 a 7 colheres de sopa);
– Batata cozida ou assada (3 a 4, de tamanho médio, previa
mente esmagadas com o garfo);
– Caldo de feijão.
Sarcocystis hominis e Cyclospora caetanensis. Estes coccídios
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BIOINFORME
No jantar:
– Repetir a refeição do almoço;
– Sopa de macarrão, com 6 a 8 fatias finas de cenoura;
– 1 a 2 bananas-maçã cruas, com 1 fatia de queijo fresco, dos
tipos minas ou prato.
COLETA: No quarto dia, coletar todo o material da primeira eva
cuação em vasilha de boca larga, previamente fervida e seca.
Mínimo de 20g para adultos e crianças. Enviar ao laboratório.
OBSERVAÇÕES:
dicamentos;
ser seguida;
enemas (bário).
pH , Determinação do
Tem estreita relação com o tipo de dieta alimentar e conse
qüentemente com a quantidade de ácidos graxos não absor
vidos, de ácidos de fermentação e de bases. Predominando a
fermentação, a reação será ácida; prevalecendo o processo de
putrefação, será alcalina.
MÉTODO: Fita indicadora de pH.
É um teste de triagem para gordura nas fezes, avaliação de má
absorção de gordura e deficiência de sacaridases intestinais.
ORIENTAÇÕES: Coletar fezes em recipiente limpo. Transferir
algumas colheres para frasco fornecido pelo laboratório e
enviá-lo o quanto antes para análise. Manter em local fresco.
OBSERVAÇÕES:
dicamentos;
enemas (bário).
Digestibilidade (resíduo alimentar)
As fezes normais são pastosas, castanhas, com pH entre 6,5 e 7,5,
sem resíduos alimentares. Microscopicamente são encontradas
apenas raras fibras musculares bem digeridas, uma ou outra
célula vegetal, com ou sem amido, e ausência de outros elemen
os. Dos produtos de origem intestinal, apenas muco dissolvido
(+/++) e a presença de estercobilina são considerados normais.
MÉTODO: Schmidt e Strasburger.
VOLUME NECESSÁRIO: 20g (recipiente coletor cheio) para adultos e crianças.
colheres para o frasco fornecido pelo laboratório e en-
viá-lo o quanto antes para análise. Manter em local fresco ou sob refrigeração, sem congelar.
Para esse exame, é necessário que o paciente mantenha uma die
a especial por três dias (vide dieta para coprologia funcional) e
que, no quarto dia, o material seja colhida na primeira evacuação.
OBSERVAÇÕES:
dicamentos;
ser seguida;
enemas (bário).
Enterobius vermicularis, Pesquisa de ovos de
O E. vermicularis não faz postura na luz intestinal e sim na re
perianal, durante a noite, o que resulta quase sempre em resultados de exames de fezes negativos. É necessário que a coleta para observação desses ovos seja feita em fita adesiva transparente, preferencialmente pela manhã e antes de qual
.
MÉTODO: Graham.
AMOSTRA: Vide instrução de coleta
OBSERVAÇÕES:
– O exame deve ser feito pela manhã;
– Não deve ser usado nenhum medicamento local;
– Não pode ser feita higiene ou limpeza local antes da coleta.
Material fornecido pelo laboratório:
– 2 lâminas;
– 1 espátula de madeira tipo abaixador de língua.
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a parte colante livre;
– Levar a fita adesiva até a região perianal e fazer pressão em
diversos lados;
– Colar a fita na lâmina, tendo o cuidado de deixá-la lisa, sem
rugas;
– Repetir a operação com a segunda lâmina e enviar ao labo
ratório.
– Não usar purgativos;
– Consultar o médico assistente quanto ao uso de medica
mentos;
enemas (bário).
Eosinófilos, Pesquisa de
Podem ser encontrados em casos de alergia digestiva, helmin
tíases intestinais, amebíase e alterações da flora intestinal, de
vido à ação de antibióticos de amplo espectro.
MÉTODO: Coloração de May-Grunwald-Giemsa e azul-de-metileno.
algumas colheres para o frasco fornecido pelo laboratório e enviá-lo o mais breve possível para análise. Manter em local fresco.
OBSERVAÇÕES:
dicamentos;
enemas (bário).
Gordura fecal, Dosagem de
A deficiência de lipases intestinais na doença do pâncreas au
ta o teor de gorduras neutras e proteínas não digeridas,
pela falta concomitante de proteases pancreáticas. As doenças do fígado e do trato biliar capazes de produzir esteatorréia ge
almente são acompanhadas de icterícia e outras alterações bioquímicas do sangue anteriores ao quadro típico.
PARASITOLOGIA
– Segurar a fita adesiva e colocá-la sobre a espátula, deixando
OBSERVAÇÕES:
Instrução de coleta:
MÉTODO: Van de Kamer modificado.
AMOSTRA: Com o paciente sob dieta adequada, as fezes são re
olhidas em 72 horas e mantidas na geladeira com indicação de data e hora de coleta (vasilhame plástico, lata ou vidro de boca larga).
VOLUME NECESSÁRIO: Todo o volume de fezes colhidas nas eva
ões do quarto, quinto e sexto dias (mantendo-se a dieta).
ORIENTAÇÕES: Dieta mantida por seis dias.
Acrescentar à alimentação habitual:
– 3 colheres de sopa de azeite;
– 3 fatias de presunto gordo;
– 2 colheres de sopa de creme de leite;
– 1 colher de sopa de manteiga (não pode ser margarina);
– 1 fatia de queijo.
Distribuir durante o dia, a gosto do paciente.
Esteatócrito, Dosagem de
Uma metodologia alternativa e confiável para avaliação de es
teatorréia aliada à praticidade na coleta da amostra. O resulta
do é expresso em percentuais.
MÉTODO: Micrométodo de Phuapradit.
VOLUME NECESSÁRIO: 20g (recipiente coletor completo) para fe
es moldadas ou líquidas.
algumas colheres para o frasco fornecido pelo laboratório e en-
viá-lo o mais breve possível para análise. Manter em local fresco.
COLETA: As evacuações do quarto, quinto e sexto dias (manten-
do-se a dieta). Todo o material colhido deve ser mantido na ge
ladeira e entregue no laboratório no sétimo dia pela manhã.
OBSERVAÇÕES:
dicamentos;
– Em caso de crianças pequenas, recolher as fezes da fralda,
enemas (bário).
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BIOINFORME
Gordura fecal, Pesquisa de
As fezes normais contêm pouco ou nenhum glóbulo graxo.
Essa descoberta em qualquer preparação é firme evidência de
má absorção de gorduras, o que o resultado negativo de um
exame não chega a descartar. O diagnóstico definitivo só pode
ser feito com a dosagem de gordura fecal. É um teste de tria
gem para a presença de gorduras neutras nas fezes.
MÉTODO: Sudam III.
gumas colheres para o frasco fornecido pelo laboratório e enviá-lo o quanto antes para análise. Manter em local fresco.
OBSERVAÇÕES:
– Não usar purgativos;
dicamentos;
– Em caso de crianças pequenas, recolher as fezes da fralda,
enemas (bário).
Leucócitos, Pesquisa de
Sua presença nas fezes sugere infecção bacteriana (disenteria
bacilar) e torna remoto o diagnóstico de amebíase e gastroen
terite viral. Outras causas de aparecimento de leucócitos nas
fezes são tuberculose, câncer, retossigmoidite gonocócica, re
tocolite ulcerativa inespecífica e retocolite da linfoadenopatia
venérea.
MÉTODO: Pesquisa direta por microscopia e coloração pelo azul-
de-metileno.
algumas colheres para o frasco fornecido pelo laboratório e enviá-lo para análise o mais breve possível. Manter em local fresco.
OBSERVAÇÕES:
enemas (bário).
Hemácias, Pesquisa de
As hemácias são rapidamente destruídas no conteúdo intesti
nal e seu aparecimento sugere aceleração do trânsito a partir
da lesão, ou lesão nas últimas partes do cólon. Quando pre
sentes em grande quantidade indicam sempre ulceração. A
associação entre muco, leucócitos e hemácias é encontrada
nas fezes de pacientes com colite ulcerativa, disenteria bacilar,
diverticulite ulcerante e tuberculose intestinal.
MÉTODO: Microscopia a fresco e coloração pelo azul-de-metileno.
gumas colheres para frasco fornecido pelo laboratório e enviá
lo o quanto antes para análise. Manter em local fresco.
OBSERVAÇÕES:
dicamentos;
enemas (bário).
Material eliminado, Identificação
Permite a identificação de partes e/ou de vermes adultos de
parasitos de interesse humano.
MÉTODO: Microscopia e macroscopia.
AMOSTRA: Vermes adultos ou partes destes.
ORIENTAÇÃO: Após a coleta do material (frasco limpo e seco), en
eve possível ao laboratório.
OBSERVAÇÕES:
– Não imergir a amostra em álcool;
– Evitar a contaminação com urina, água ou outro elemento.
dicamentos;
294
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testinal. Na superfície de fezes moldadas, sugere constipação
espástica ou colite mucosa. Pacientes com adenoma viloso do
cólon podem eliminar grande quantidade de muco.
MÉTODO: Macroscopia e/ou microscopia.
ORIENTAÇÕES: Coletar fezes em recipiente limpo. Transferir algu
mas colheres para o frasco fornecido pelo laboratório e enviá
lo o mais breve possível para análise. Manter em local fresco.
OBSERVAÇÕES:
dicamentos;
enemas (bário).
Parasitológico
A realização de técnicas eletivas permite a identificação de
cistos de protozoários, ovos e larvas de helmintos. A intensi
dade de formas parasitárias, tanto de protozoários quanto de
helmintos, influi no número eliminado. Mas sua ausência em
dicamentos;
– Evitar colher as fezes no período menstrual;
enemas (bário);
– Outro material (por exemplo, um verme ou parte dele) elimi
nado pelo paciente não deve ser colocado com as fezes, mas
separado em outro recipiente limpo e seco;
– A metodologia de Baermann-Moraes somente será realizada
se estiver especificada na solicitação médica.
Parasitológico com conservador, MIF-C
Permite a evidenciação de cistos de protozoários, ovos e larvas
de helmintos.
MÉTODO: MIF modificado (formol, glicerina e água destilada).
AMOSTRA: Fezes recolhidas durante três e o máximo cinco dias,
consecutivos ou não, em líquido conservante.
VOLUME NECESSÁRIO: Fezes moldadas: uma colher (fornecida
com o recipiente pelo laboratório) de cada amostra; fezes líqui
das: de 2mL a 3mL de cada amostra.
ORIENTAÇÕES:
– É fornecido um frasco com líquido conservador;
– Colocar pequenas porções de fezes (uma colherinha) durante
três dias, consecutivos ou não, tendo o cuidado de misturar
bem todas as vezes;
– Não encher demais o frasco para que a amostra fique total
mente coberta pelo líquido;
uma amostra de fezes não elimina a possibilidade de infecção.
– Não é necessário colocar na geladeira durante a coleta.
É, portanto, recomendável o exame de três amostras colhidas
OBSERVAÇÕES:
em dias diferentes. Devido à semelhança entre os mecanismos
de transmissão de protozoários intestinais, o encontro de co
mensais sugere a possibilidade de infecção por patogênicos.
MÉTODOS: Lutz-Hoffman e Pons & Janer, Kato-Katz e direto
PARASITOLOGIA
A presença de muco indica irritação ou inflamação do trato in
Muco, Pesquisa de
enemas (bário);
– Se outro material (por exemplo, um verme ou parte dele) for
eliminado pelo paciente, não deve ser colocado com as fezes,
mas separado em outro recipiente limpo e seco.
gumas colheres para o frasco fornecido pelo laboratório e enviá-lo o mais breve possível para análise, mantendo-o em local
fresco. Na impossibilidade de envio, refrigerar.
OBSERVAÇÕES:
Parasitológico com conservador de SAF (EPC)
Permite a evidenciação de cistos de protozoários, ovos e larvas
de helmintos.
MÉTODO: Lutz-Hoffman e Pons & Janer e Ritchie.
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BIOINFORME
AMOSTRA: Fezes recolhidas em líquido conservante (formol, gli
cerina e água destilada) ou SAF (acetato de sódio, ácido acético,
formol e água destilada).
VOLUME NECESSÁRIO: Fezes moldadas: uma colher (fornecida
com o recipiente pelo laboratório); fezes líquidas: 2mL a 3mL
da amostra.
ORIENTAÇÃO:
– Colocar uma colherinha de fezes em frasco com líquido
conservador;
– Não encher demais o frasco para que a amostra fique total
mente coberta;
– Não é necessário colocar o frasco na geladeira após a coleta.
OBSERVAÇÃO:
enemas (bário);
– Em caso de crianças, recolher as fezes da fralda logo após a
evacuação;
– Se outro material (por exemplo, um verme ou parte dele) for
eliminado pelo paciente, não deve ser colocado com as fezes,
mas separado em outro recipi

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