Ficha de Investigação/Denúncia - Secretaria da Saúde
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Ficha de Investigação/Denúncia - Secretaria da Saúde
SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL CENTRO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE FICHA DE INVESTIGAÇÃO/DENÚNCIA DE EXPOSIÇÃO AOS POLUENTES ATMOSFÉRICOS Assinatura: Denunciante: Sexo: Idade: Doc. Identidade: Cidade: Ocupação: Endereço: Bairro: Doença(s) Crônica(s): ( ) sim ( ) não Qual? Alérgico: ( ) sim ( ) não O Senhor(a) refere algum dos seguintes sintomas, decorrentes do episódio: Sintomas Sim Não Tosse seca Tosse com catarro Falta de ar Chiado no peito Cansaço Dor torácica Dor ou ardor de garganta Dor de cabeça Secura no nariz Obstrução nasal Coriza Prurido nos olhos Sintomas Olhos avermelhados Inflamação nos olhos Espirros Acesso de espirros Coceira no nariz Coceira nos olhos Coceira na garganta Coceira ou irritação na pele Febre Outros: Sim Não Descrição do fato ocorrido ou existente: Odores emitidos: ( ) sim ( ) não Fumaça emitida: ( ) sim ( Poeira emitida: ( Fonte da poluição: (provável) ) não Ruído emitido: ) sim ( ) não Outros:_______ ( ) sim ( ) não Data/horário: O fato é permanente? ( ) sim ( ) não Endereço: Houve atendimento médico: ( ) sim ( ) não Local/atendimento: Nome do médico: Diagnóstico: Investigador/servidor*: Data da investigação*: Coordenadas Geográficas (Graus Decimais, Datum WGS 84)*: Assinatura servidor*: Matrícula*: * se aplica somente para investigação
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