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Pneumologia Paulista Vol. 29, No.2/2016
1
2
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SOCIEDADE PAULISTA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
BIÊNIO 2016/2017
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Doença Pulmonar Avançada - José Eduardo Afonso Júnior
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Imagem - Gustavo de Souza Portes Meirelles
Exercício e Atividade Física - André Luis Pereira de Albuquerque
Apresentação
Caros sócios,
Este mês publicamos a segunda edição do ano da revista oficial da SPPT Pneumologia Paulista (PP). São diversos artigos de revisão envolvendo a relação
entre Aspiração Pulmonar e doenças relacionadas.
Esta edição é fruto de uma jornada prévia da SPPT quando o tema de Aspiração
Pulmonar foi profundamente discutido e diversos especialistas na área contribuíram
nas suas diversas áreas de expertise.
Para visualização dos artigos, basta acessar o link oficial da nossa revista: http://
pneumologiapaulista.org.br
Lá você poderá encontrar a nova edição do PP assim como todas edições anteriores.
Boa leitura
Editores
Editor-chefe:
Rodrigo Abensur Athanazio
Editores-executivos:
Roberto Rodrigues Junior
William Salibe Filho
5
Índice
Deglutição normal e efeitos do envelhecimento: Como avaliar clinicamente ............................................................................ 6
Normal swallowing and aging effects: How to evaluate clinically
O papel da videofluoroscopia e da videoendoscopia na avaliação da deglutição .................................................................. 9
The role of videofluoroscopy and videoendoscopy in swallowing evaluation
Como avaliar a segurança da reintrodução da alimentação oral pós- extubação? ................................................................ 14
How to assess safe oral intake introduction after endotracheal intubation?
Doença do refluxo gastroesofágico e manifestações laringotraqueais .................................................................................... 19
Gastroesophageal reflux disease and laryngotracheal manifestations
Cuidados odontológicos preventivos em aspiração para o doente grave ............................................................................... 25
Preventive dental care in aspiration for sick record
Aspectos histológicos da doença pulmonar associada à aspiração ........................................................................................ 29
Histological aspects of aspiration related lung disease
Associação entre doenças pulmonares intersticiais e aspiração ............................................................................................... 35
Association between interstitial lung disease and aspiration
Quais as diferenças entre Pneumonia Aspirativa e Pneumonite Aspirativa? ........................................................................... 41
What are the differences between aspirative pneumonia and aspirative pneumonitis?
Importância do controle do refluxo gastroesofágico no transplante de pulmão ................................................................... 46
Importance of gastroesophagic reflux control in lung transplantation
Asma de Difícil Controle: quando investigar e tratar Doença do Refluxo Gastroesofágico? .............................................. 49
Difficult to control asthma: when investigating and treating gastroesophageal reflux disease?
Aspiração pulmonar e Micobactéria não tuberculosa: realmente um fator de risco? ............................................................ 54
Pulmonary aspiration and nontuberculous mycobacteria: Is it a real risk factor?
Existe relação entre bronquiectasias e aspiração? ...................................................................................................................... 57
Is there an association between bronchiectasis and aspiration?
DPOC: pode a aspiração ser relacionada às exacerbações frequentes? ................................................................................. 61
COPD: can aspiration be related to frequent exacerbations?
Estatística: Classificação e árvores de regressão (CART) ............................................................................................................... 66
6
Deglutição normal e efeitos do
envelhecimento: Como avaliar clinicamente
Normal swallowing and aging effects: How to evaluate clinically
Rosane de Deus Chaves Avellar
Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Fonoaudióloga do CER IV – Centro Especializado em Reabilitação. Prefeitura do Município de Mauá
RESUMO
A deglutição é uma atividade complexa de ações voluntárias e involuntárias que tem por finalidade o transporte de
líquidos e alimentos da cavidade oral até o estômago de forma segura. A dificuldade durante esse processo de
alimentação, em qualquer fase da deglutição, é chamada de disfagia. As complicações decorrentes dessa dificuldade
são desnutrição, desidratação e pneumonia.
Durante o processo de envelhecimento ocorrem modificações anatômicas e fisiológicas, chamadas de presbifagia,
que podem interferir na habilidade de deglutir de forma segura, comprometendo a coordenação dos eventos da
deglutição, propiciando um alto risco para disfagia. Desta forma, é muito importante a identificação precoce de
disfagia na população idosa, visando a prevenção de complicações e melhor qualidade de vida nessa população.
Este artigo de revisão teve por objetivo caracterizar as alterações de deglutição decorrentes do processo de
envelhecimento descritas na literatura, bem como descrever os principais sintomas clínicos de disfagia.
Palavras chaves: deglutição, transtornos da deglutição, idoso, pneumonia aspirativa
ABSTRACT
Swallowing is a complex activity of voluntary and involuntary actions whose purpose is the transport of liquids and
food from the oral cavity to the stomach safely. The difficulty during this feeding process at any stage of swallowing
is called dysphagia. The complications of this difficulty are malnutrition, dehydration and pneumonia.
During the aging process occur anatomical and physiological changes , called presbyphagia, which can interfere
with the ability to swallow safely, compromising the coordination of swallowing events , providing a high risk for
dysphagia. Thus, it is very important the early identification of dysphagia in the elderly people, aiming to prevent
complications and better quality of life in this population.
This review article aimed to characterize swallowing alterations resulting from the aging process described in the
literature, and to describe the main clinical symptoms of dysphagia.
Keywords: swallow, swallowing disorders, aging, aspirative pneumonia
Introdução
A deglutição é uma atividade complexa de ações
voluntárias e involuntárias que tem por finalidade o
transporte de líquidos e alimentos da cavidade oral até o
estômago de forma segura, mantendo o estado nutricional
e protegendo a via aérea1. Para isso é necessária uma
coordenação precisa de diferentes músculos e áreas do
cérebro2.
Rosane de Deus Chaves Avellar
[email protected]
[email protected]
A deglutição é descrita em 4 fases: preparatória oral,
oral, faríngea e esofágica. Na fase preparatória oral ocorre
a preparação do alimento dentro da cavidade oral, com a
mastigação e a transformação em um bolo alimentar
coeso, pronto para ser transportado posteriormente até a
orofaringe. A fase oral inicia-se com a transferência do
bolo alimentar da cavidade oral para a orofaringe,
ultrapassando a arcada amigdaliana, caracterizando
dessa forma a atividade voluntária final da deglutição3.
A partir desse momento inicia-se a fase faríngea, com o
transporte do bolo alimentar até o esôfago, envolvendo
uma série de eventos involuntários, rápidos, coordenados
e precisos. O palato mole eleva-se para vedar a nasofaringe,
prevenindo o refluxo nasal. Simultaneamente, a língua e o
7
movimento da parede faríngea realizam a propulsão do
bolo alimentar. Em seguida, ocorre a elevação e
anteriorização da laringe, com a proteção da via aérea
inferior por meio do fechamento das pregas vocais,
fechamento das pregas vestibulares e do movimento
descendente da epiglote. A musculatura da faringe se
contrai, impulsionando o bolo alimentar em direção ao
esôfago, até encontrar a transição faringoesofágica1,3,4.
Na fase esofágica ocorre o transporte do bolo no sentido
crânio-caudal, finalizando com o relaxamento do esfíncter
esofágico inferior e a passagem do bolo alimentar para o
interior do estômago3.
A fase faríngea é talvez a principal etapa da deglutição,
pois envolve parte da cavidade oral, músculos
mastigatórios, músculos extrínsecos e intrínsecos da
laringe e as estruturas da própria faringe3. Além disso, a
faringe é uma via de passagem comum para a respiração
e para a deglutição, sendo essencial a coordenação
temporal entre essas duas funções para a prevenção da
aspiração pulmonar5,6.
A dificuldade durante o processo de alimentação, em
qualquer fase da deglutição, é chamada de disfagia. Devido
as dificuldades de deglutição que ocorrem durante o
processo de alimentação, os indivíduos podem apresentar
quadros de desidratação, desnutrição, aspiração
pulmonar, pneumonias de repetição, depressão,
problemas psicossociais e complicações que podem levar
a quadros graves de morbidade7.
As modificações anatômicas e fisiológicas decorrentes
do processo de envelhecimento, chamadas de presbifagia,
podem causar alterações no sistema sensitivo-motor,
tornando a deglutição do idoso menos eficiente devido as
alterações ocasionadas nas fases oral, faríngea e
esofágica da deglutição. Essas alterações podem interferir
na habilidade de deglutir de forma segura, comprometendo
a coordenação dos eventos da deglutição, propiciando
um alto risco para disfagia8,9.
Estudos apontam que a prevalência de disfagia
orofaríngea em idosos com mais de 65 anos é de 13%10,11,
e em idosos hospitalizados é maior do que 51%, com grande
impacto na morbidade, tempo de internação e custos
hospitalares 11,12.
Deglutição e o processo de envelhecimento
O idoso pode apresentar dificuldades de deglutição
devido ao processo natural de envelhecimento. A perda
de massa e de função muscular, redução da elasticidade
do tecido, alterações na coluna cervical, redução na
produção da saliva, alterações dentárias, redução da
sensibilidade oral e faríngea, alteração do olfato e paladar,
e redução da capacidade compensatória do
envelhecimento cerebral, são todas alterações que podem
aumentar a susceptibilidade a disfagia13.
A seguir serão apresentadas as principais modificações
8
anatômicas e funcionais relacionadas ao processo de
envelhecimento descritas na literatura, nas diferentes
fases da deglutição1,14,15:
Fase oral
- Trânsito oral lentificado;
- Modificações na língua devido aumento do tecido
conectivo e depósito de gordura;
- Redução da massa muscular e diminuição das
unidades motoras funcionais, com consequente alteração
da força muscular;
- Mobilidade e propulsão do bolo alimentar ineficiente;
- Dificuldade de vedamento labial;
- Problemas de mastigação causados pela deficiência
da arcada dentária ou próteses dentárias mal adaptadas;
- Diminuição da saliva devido ao uso de medicações e/
ou doenças associadas.
Fase faríngea
- Diminuição do tecido conjuntivo na musculatura infra
e supra hioidea, resultando em uma redução da elevação
e anteriorização laríngea;
- Diminuição do diâmetro de abertura da transição
faringoesofágica;
- Fechamento ineficiente das vias aéreas;
- Resíduos em valéculas e seios piriformes;
- Diminuição da sensibilidade laringofaríngea;
Fase esofágica
- Duração aumentada devido ao maior tempo de
relaxamento do esfíncter esofágico;
- Alteração na peristalse esofágica;
- Atraso do esvaziamento esofágico;
Os sinais e sintomas que indicam a presença de
disfagia e que devem ser cuidadosamente investigados e
observados são: acúmulo de alimento na cavidade oral,
modificações na mastigação, dificuldade em controlar o
alimento ou saliva na boca, fadiga/dispneia durante a
alimentação, tosses, engasgos, dificuldade em deglutir
alimentos como grãos, alimentos secos e comprimidos,
voz molhada após a deglutição, sensação de alimento
parado na região da hipofaringe e recusa a determinadas
consistências alimentares, principalmente sólidos e/ou
líquidos 14.
Avaliação clínica
O fonoaudiólogo é o profissional habilitado para avaliar
e tratar as alterações de deglutição. O conhecimento da
anatomia e fisiologia do sistema miofuncional oral
possibilita a realização da avaliação de forma mais
objetiva, direcionando com maior propriedade o tratamento
de reabilitação e a manutenção ou reintrodução da
alimentação por via oral de forma mais segura. A utilização
de avaliações e tratamentos planejados, eficientes,
preestabelecidos e controlados, possibilitará o diagnóstico,
conduta e controle mais pertinentes para cada caso16.
A avalição clínica é dividida em três partes: anamnese,
avaliação do sistema sensório motor oral e avaliação da
deglutição.
Inicialmente é importante a realização de uma
anamnese detalhada para levantamento do histórico
clínico do paciente, como a presença de comorbidades
associadas, medicações em uso, quadro nutricional e
pulmonar, estado de alerta, quadro cognitivo e,
principalmente, os sinais e sintomas de disfagia que estão
presentes durante as alimentações3.
A avaliação das estruturas do sistema sensório motor
oral envolve a verificação da mobilidade, sensibilidade e
tonicidade da musculatura facial, a avaliação do palato
mole e dos reflexos orais, avaliação da qualidade vocal e
da função motora da fala17.
A avaliação funcional da deglutição será realizada
durante a observação da alimentação com alimentos em
consistências variadas. Neste momento é realizada uma
avaliação minuciosa da deglutição, observando desde os
utensílios utilizados, tempo de refeição, textura, volume e
velocidade da ingestão dos alimentos, manejo do bolo
alimentar, e momento durante e pós-deglutição. Durante
a avaliação funcional serão observados todos os eventos
relacionados a cada fase da deglutição, bem com a
presença de sinais clínicos indicativos da presença de
disfagia como: tosse, engasgos, alteração na qualidade
vocal e alteração na ausculta cervical3.
Em algumas situações os dados encontrados durante a
avalição clínica da deglutição não são suficientes para o
direcionamento de condutas terapêuticas, sendo
necessário a realização de exames objetivos da deglutição
para complementação dos dados e melhor diagnóstico.
Os exames objetivos da deglutição mais utilizados são a
videofluoroscopia da deglutição e a videoendoscopia da
deglutição. Estes exames permitem um diagnóstico
diferencial dos distúrbios da deglutição, bem como
contribuem para verificar quais as manobras e técnicas
terão mais eficiência no tratamento fonoaudiológico18.
prevenindo complicações e proporcionando melhor
qualidade de vida.
Referências Bibliográficas
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11.
12.
13.
14.
Considerações finais
O idoso pode apresentar dificuldades de deglutição
devido ao processo natural de envelhecimento, que
provoca modificações anatômicas e funcionais, tornandoo mais susceptível ao risco de disfagia. Desta forma, a
equipe médica e multidisciplinar deve estar atenta aos
sintomas e queixas de deglutição apresentados pelo
paciente, encaminhando-o para uma avaliação clínica da
deglutição com o fonoaudiólogo.
A identificação precoce do quadro de disfagia,
possibilita a realização um planejamento terapêutico para
garantir a eficiência e segurança da deglutição,
15.
16.
17.
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9
O papel da videofluoroscopia e da
videoendoscopia na avaliação da deglutição
The role of videofluoroscopy and videoendoscopy in swallowing
evaluation
Giovana Piovesan Dall‘Oglio1; Elisa Gomes Vieira2; Eliézia Helena de Lima Alvarenga3
1
Otorrinolaringologista pela Academia Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial
2
Fonoaudióloga pela PUC-PR, Especialista em Disfagia e Voz pelo CFFa, Mestre em Linguística pela UFSC,
Doutora em Ciências Humanas pela UFSC, Pós-doutoranda pelo AC Camargo Cancer Center
3
Otorrinolaringologista e Foniatra pela Academia Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial,
Mestre em Otorrinolaringologia pela FMRP-USP, Doutora Otorrinolaringologia e Pós-doutorado em
Disfagia pela UNIFESP-EPM,
RESUMO
Disfagia orofaríngea ( DO ) pode causar complicações severas e frequentemente não é detectada, explorada ou
tratada.O uso da avaliação objetiva nos pacientes com disfagia, aumenta a acurácia diagnóstica e terapêutica nestes
pacientes, que apresentam séria ameaça à vida e risco de morte por pneumonia aspirativa.
Há uma grande confusão de terminologia entre quem solicita a avaliação de deglutição, e tentaremos esclarecer estas
diferenças.A videofluoroscopia ( VFD ) e a videoendoscopia da deglutição ( VED ) são considerados os padrões ouro
da avaliação de disfagia, havendo uma necessidade de padronização em relação a terminologia e protocolo de
avaliação clínica. A VFD é um exame radiológico e a VED um exame endoscópico.
Sendo assim, ainda há necessidade de elaboração de trabalhos prospectivos, com rigor metodológico entre diferentes
grupos de pacientes com disfagia.
Palavras chaves: disfagia/endoscopia/fluoroscopia
ABSTRACT
Oropharyngeal dysphagia may cause very severe complications, it is often not detected, explored, and treated. The use
of objective evaluation in patients with dysphagia, increases diagnostic and therapeutic accuracy in these patients,
wich present serious threat to life and risk of death by aspiration pneumonia. There is a great confusion of terminology
between who calls for the evaluation of swallowing, and we will try to clarify these differences. The videofluoroscopy
swallowing study (VFSS) and the functional endoscopic evaluation of swallowing ( FEES ) are considered the gold
standards of the evaluation of dysphagia, there is a need of standardization regarding the terminology and protocol
of clinic evaluation. The VFSS is a radiologic exam and the FEES is an endoscopic exam. Therefore, there is still need for
elaboration of prospective studies, with methodological rigor between different groups of patients with dysphagia.
Keywords: Dysphagia/swallowing disorders/endoscopy/fluoroscopy
Introdução
Disfagia orofaríngea (DO) pode causar complicações
severas e frequentemente não é detectada, explorada ou
tratada. As consequências da DO, isto é, pneumonia
Eliézia Helena de Lima Alvarenga
[email protected]
Rua Conselheiro Brotero, 1539, sala 13
Higienópolis, São Paulo/SP CEP: 01232011
10
aspirativa, malnutrição e reduzida qualidade de vida, são
devastadoras mas frequentemente não atribuídas à
disfagia 1
Uma grande confusão de terminologia destas avaliações
de deglutição ocorre entre quem as solicita. E nós
otorrinolaringologistas que trabalhamos com disfagia, nos
sentimos à vontade para tentar esclarecer as diferenças do
videodeglutograma ou videofluoroscopia (VFD) e da
videoendoscopia da deglutição (VED) para avaliar pacientes
comdisfagia; e nos posicionarmos a favor da elaboração e
aperfeiçoamento de testes simples de triagem de disfagia
e riscos de broncoaspiração em todo hospital geral, como
também o uso desta avaliação objetiva para aumentar a
acurácia diagnóstica e intervenção nestes pacientes, que
apresentam séria ameaça a vida frente a pneumonia
aspirativa e o risco de morte.2,3
Numa breve revisão da literatura, observamos que o
interesse por distúrbios da deglutição vem crescendo nas
últimas duas décadas, com ampla produção científica.
Entretanto, um artigo recente revisando DO e meios de
screening e avaliação, reforça que a VFD e a VED são
considerados os padrões ouro da avaliação de disfagia, e
mostram a necessidade de padronização de terminologia,
de elaboração de protocolo de screening e de avaliação,
elaboração de manual clínico (guideline) baseado em
evidências. 4,5,6
respiratória (apnéia) involuntária que dura de 1 a 1,5 s
(variável com a consistência do bolo) que ocorre na fase
expiratória, antes e durante a fase faríngea da deglutição,
quando músculos respiratórios são centralmente inibidos
e a via aérea se fecha.9,10,11,12
O sincronismo entre respiração e deglutição é
mecanismo protetor para evitar disfagia e aspiração.8,13,14
O otorrinolaringologista detém habilidades/
conhecimento em via aérea-digestiva alta, em relação a
dinâmica entre falar, deglutir e respirar, reflexos protetores
da via aérea como tosse e adução de
pregas vocais, que facilitam a interpretação dos
achados da VED, propiciando a discussão multidisciplinar
do paciente disfágico, incluindo estratégias terapêuticas
que facilitam a atuação fonoaudiológica.
Deglutição X Respiração
Videodeglutograma ou Videofluoroscopia da
deglutição( VFD )
Deglutição e respiração são reflexos e movimentos
orquestrados, independentes e sinérgicos com objetivo
de propelir a saliva e/ou bolo alimentar da cavidade oral
em direção a via digestiva, com proteção da via aérea,
mostrando diferentes funções do trato aerodigestivo de
acordo com a fase da deglutição e ciclo respiratório.
A coordenação da respiração e deglutição é a base
anátomo-fisiológica para entendimento destes dois
exames.
O sinal aferente para iniciar a deglutição é uma mistura
de informações sensoriais periféricas, provenientes das
vias aferentes da orofaringe, e do controle dos centros
neurais da deglutição e respiração corticais, regulados
pelo tronco cerebral demonstrando a multifuncionalidade
no controle dos diferentes comportamentos do trato
aerodigestivo, que se reconfigura de acordo com a sua
função durante o ciclo respiratório de modo coordenado,
respeitando a relação temporal.7
Modificações biomecânicas envolvendo os músculos
labiais, faciais, lingual, faríngeos, laríngeos e
esofágicos, são ativas durante o ciclo respiração-deglutição
assegurando o transporte seguro do bolo alimentar, assim
como a patência e proteção da via aérea, para que a
deglutição ocorra durante a fase expiratória.8,9
Durante a fase faríngea da deglutição ocorre:
1) Fechamento nasofaríngeo - pela retração e elevação
do véu palatino e do músculo constrictor faríngeo superior;
2) Fechamento da via aérea superior - pela elevação e
anteriorização da laringe, determinados pela:
- tração dos músculos supra- hióideos concomitante com
a adução reflexa das pregas vocais e vestibulares,
- aproximação das aritenóides à base da epiglote,
- própria descida da epiglote fechando o vestíbulo supraglótico.
Estas alterações estrutural e funcional do trato
aerodigestivo são consideradas mecanismos protetores
da via aérea, evitando aspiração, configurando a pausa
O conhecimento corrente dos mecanismos de deglutição
é derivado principalmente de estudos radiológicos, os
quais têm sido utilizados desde o início do século XX. A
vídeofluoroscopia foi introduzida por volta de 1970, e esta
técnica passou a ser utilizada e considerada padrão ouro
na avaliação da deglutição (avaliação objetiva
morfológica e funcional) permitindo avaliar as fases oral,
faríngea e esofágica como também os resultados de
manobras terapêuticas nos pacientes com disfagia.15,16
São oferecidos alimentos com contraste de bário nas
consistências líquida, pastosa e sólida. Sinais sugestivos
da disfunção orofaríngea são avaliados como o atraso na
deglutição orofaríngea, a penetração do bolo alimentar
dentro da fenda glótica, aspiração traqueobrônquica, e
resíduo orofaríngeo. (Fig1)
Esta técnica foi originalmente desenvolvida para
estudar a região esofágica, e a partir da década de 80, ela
foi modificada para avaliar a fase orofaríngea da
deglutição. Esta avaliação implementada por Logemann
(1983)17, tem como princípio fundamental aliar a visão
anatômica e funcional das estruturas orofaríngeas, no
trajeto do alimento da cavidade oral ao estômago, e
propôs o protocolo de avaliação da VFD , com manobras
posturais que modificam o fluxo do alimento com objetivo
de intervenção clínica no processo de reabilitação,
permitindo o acompanhamento ao longo da evolução de
cada caso, e é utilizado até os dias atuais.17,18
A VFD é um exame radiológico dinâmico que permite
capturar e registrar em formato digital as imagens
videoradiográficas, de forma sequencial e em tempo real
do transporte do alimento e líquido impregnados pelo
bário das estruturas da cavidade oral, da faringe, e do
esôfago. Na sua análise considera-se a coordenação e o
tempo dos eventos relacionados à deglutição, portanto
uma análise qualitativa, auxiliando no diagnóstico, na
11
Fig 1.VFD: presença de episódios sistemáticos de aspiração laríngea após
a deglutição devido as estases em esfíncter esofágico superior.
determinação da segurança da alimentação oral, e o uso
de estratégias posturais para reabilitação funcional da
deglutição, melhorando ou minimizando o risco de
aspiracão, auxiliando no acompanhamento da terapia e
da progressão da doença. (Fig 2)
Fig 2. VFD: tempo de trânsito oral muito aumentado, redução da mobilidade
de língua e redução da força de língua para ejetar o bolo para faringe.
Na literatura há diferentes denominações para este
exame, como videodeglutograma, estudo dinâmico da
deglutição, deglutição de bário modificada, avaliação
funcional da deglutição, estudo diagnóstico da disfagia,
avaliação videofluoroscópica da função orofaríngea e/
ou estudo videofluorográfico.
O exame é realizado no setor de imagem, em conjunto
com serviço de fonoaudiologia, acompanhado pelo técnico
de radiologia e auxiliar de enfermagem.
12
No Brasil o acesso ao exame ainda é restrito para a
grande maioria da população devido aos diferentes
fatores: custo, acessibilidade, pouco conhecido por parte
de profissionais da área da saúde e população em geral,
necessidade de um trabalho interdisciplinar, poucos
profissionais são habilitados para executar e interpretar
cada achado.
Uma das dificuldades de padronização deste exame se
dá em virtude das diversas apresentações dos distúrbios
da deglutição, das diferentes faixas etárias, da
necessidade de individualização de cada caso, devendose portanto adaptar o protocolo padrão de investigação
às necessidades e às situações que implicam risco de
broncoaspiração.
Atualmente a VFD mantém-se como um dos recursos
tecnológicos mais avançados para avaliação das
disfagias, pois garante rapidez e precisão na avaliação
objetiva da deglutição, porém precisa ser entendida como
um recorte temporal e pontual da ingesta de um indivíduo,
e que deve estar correlacionada aos achados da avaliação
clínica da deglutição.
De acordo com a American Speech-Language-Hearing
Association (ASHA ,2004)19 as indicações da VFD podem
ser realizadas quando:
• Sinais e sintomas do paciente são inconsistentes com
achados da avaliação clínica,
• Necessidade de confirmação de uma hipótese
diagnóstica (médica) e/ou auxiliar na determinação de
diagnóstico médico diferencial,
• Necessidade de confirmação e/ou diagnóstico
diferencial de disfagia,
• Comprometimento nutricional ou pulmonar, e o
questionamento se a disfagia contribui para este quadro,
• Dúvida quanto à segurança e eficiência da deglutição,
• Paciente candidato ao programa de reabilitação de
deglutição requerendo informações específicas para
tratamentos e gerenciamento.
Critérios descritos numa pesquisa aplicada a
fonoaudiólogos para a indicação de uma VFD incluiram:
diagnóstico incerto após exame clínico (99% dos
entrevistados), suspeita de aspiração silenciosa (96%),
avaliar estratégia de tratamento (76%), ou pneumonia
recorrente (7%).20
Durante a realização do exame é imprescindível
monitorizar as condições clínicas do paciente em relação
a: agitação e estado de alerta, mudanças no padrão de
respiração, presença de cianose, náuseas e vômitos, tosse,
sudorese, taquicardia, e a distribuição do bolo no trato
aerodigestivo.
Em termos de segurança, a dose de radiação envolvida
na videofluoroscopia moderna não é considerada uma
grande preocupação, principalmente para os pacientes
idosos. 21
De acordo com o Guideline da ASHA o tempo de
exposição a radiação deve estar entre 3 a 8 minutos.
A VFD é a técnica mais frequentemente usada para
avaliar a deglutição. Apresenta índice de confiabilidade
inter avaliadores, e o coeficiente Kappa entre 0.01 a 0.56
para parâmetros como fase oral e faríngea, ocorrência
temporal de penetração e aspiração, localização do
resíduo do bolo. Alta confiabilidade, cujo coeficiente
intraclasse de 0,80 para o parâmetro penetração/
aspiração. Salienta-se a necessidade de definirmos melhor
os parâmetros avaliados pela VFD, a fim de elevar a
confiabildiade inter avaliadores.5
Videoendoscopia da Deglutição (VED)
ou FEES
Em 1988, Langmore e cols propuseram um novo método
para avaliação da deglutição, utilizando um aparelho
endoscópico
de
fibra
óptica,
denominado
nasolaringofibroscópio, descrito como FEES (fiberoptic
endoscopic evaluation of swallowing safety) ou
videoendoscopia da deglutição (VED).22 Considerado um
método eficiente, com possibilidade de ser executado em
qualquer ambiente com segurança para o paciente,
obtendo informações importantes sobre a anatomia e
fisiologia da fase oral e faríngea da deglutição, e é
suficiente para programar e acompanhar a evolução da
deglutição. (Fig 3)
Entre outros autores, Hartnick, Hartley, Miller &
Fig3: VED: observam-se as estruturas laríngeas e a presença de estase
salivar com penetração e aspiração na fenda glótica.
Willging,200023 e Aviv, Martins, Jones et al24 utilizaram e
aperfeiçoaram a técnica com protocolos diferentes de
pesquisa da deglutição e a técnica se difundiu
mundialmente22,23,24.
Trata-se de estudo endoscópico funcional da deglutição,
dinâmico,realizado pelo otorrinolaringologista com
nasofibroscópio flexível ( em média de 3.2mm diâmetro),
acoplado ao sistema de iluminação, captura, e visão de
imagem. As imagens são gravadas, e posteriormente
podem ser reavaliadas. O indivíduo é orientado quanto
ao procedimento, melhor realizá-lo no melhor estado de
alerta do paciente, posicionado de preferência sentado, o
mais próximo a 90 graus, com a cabeça disposta na direção
anterior sem a sua flexão ou rotação, simulando o ato da
alimentação. Não utilizamos anestésicos, nem
vasoconstrictores tópicos. O endoscópio flexível é passado
transnasal pelo assoalho da narina, sentido nasofaringe,
neste local angulamos o endoscópio de modo a visualizar
a hipofaringe, e ele é movido em duas posições (isto é,
posição da deglutição e pós-deglutição) durante a oferta
de alimentos (de diferentes consistências corados
artificialmente) 25. A videoendoscopia da deglutição
permite a avaliação da contenção do alimento na cavidade
oral, a presença de escape nasal, o fechamento do palato
mole, o tempo da deglutição, presença de penetração e ou
aspiração laríngea. (Fig4)
Utiliza-se escala de penetração e aspiração laríngea
de Rosenbeck et al (1996).26
Esta avaliação apresenta alta sensibilidade, alta
especificidade, e alto nível de valor preditivo positivo e
negativo para detecção de resíduos na faringe, penetração
laríngea e aspiração laringotraqueal, entretanto um fator
negativo é não ter sensibilidade para avaliar a fase
esofágica da deglutição, às vezes há sinais durante o
exame de refluxo esofágico que podemos inferir a
possibilidade da presença de disfagia esofágica. Uma
característica positiva desta ferramenta de investigação
Fig 4: VED: alimento corado artificialmente observando-se estase , penetração
e aspiração
13
é a possibilidade de ser realizada na beira do leito do
paciente, e sua avaliação seriada.24,27
As avaliações instrumentais de disfagia, VFD e VED
embora consideradas padrões ouro na investigação, não
são perfeitas, tornando necessário a elaboração de
trabalhos prospectivos, com rigor metodológico entre
diferentes grupos de pacientes com disfagia, a fim de validálos, e permitir compará-los28.
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Como avaliar a segurança da reintrodução da
alimentação oral pós- extubação?
How to assess safe oral intake introduction after endotracheal
intubation?
Eliézia Helena de Lima Alvarenga1; Giovana Piovesan Dall‘Oglio2; Emi Zuiki Murano3
1
Otorrinolaringologista e Foniatra pela Academia Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia CérvicoFacial, Mestre em Otorrinolaringologia pela FMRP-USP, Doutora Otorrinolaringologia e Pós-doutorado
em Disfagia pela UNIFESP-EPM,
2
Otorrinolaringologista pela Academia Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial
3
Médica Colaboradora da Disciplina de Otorrinolaringologia e pós-doutorado na Disciplina de Pneumologia
da FMUSP, Foniatra pela Academia Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial, Doutora em
Ciências Cirúrgicas pela Universidade de Toquio, Japão, Pós-doutorado na Universidade de Maryland, Estados
Unidos, Ex-Professora Assistente da Universidade de Johns Hopkins, Estados Unidos
RESUMO
A reintrodução da alimentação oral pós-extubação deve ser reestabelecida de forma segura para garantir o estado
nutricional, porém evitando-se broncoaspiração. O ideal é restringir a alimentação ao mínimo, ponderando-se os
riscos deste paciente crítico. Apresentamos um protocolo de avaliação médica especializada precoce de disfagia em
pacientes que necessitem de ventilação mecânica por mais de dois dias. O protocolo, integrado à equipe
multidisciplinar que cuida do paciente, determina o grau de disfagia através de anamnese, exame objetivos de
videoendoscopia e videofluoroscopia da deglutição e provas de triagem nas primeiras 24 horas pós-extubação.
Quando o paciente não tem sinais evidentes de risco de aspiração e mantém condições clínicas e cognitivas, a
alimentação oral poderá ser instituida. Se o risco de aspiração for evidente, exercícios específicos para deglutição,
estimulação neuromuscular, controle de secreções, mudança postural e modificação da consistência da dieta são
realizados para minimizar o impacto da IOT na função de deglutição. Preconiza-se uma reavaliação em 48 horas. O
momento de reintrodução da dieta oral é, portanto, customizada para cada paciente, pois a identificação e a intervenção
precoce neste grupo de alto risco podem reduzir as complicações associadas à aspiração e o tempo de internação.
Palavras chaves: Disfagia,Transtornos da Deglutição, Extubação, alimentação, ventilação mecânica
ABSTRACT
The oral intake introduction after endotracheal intubation should promote nutritional support with safety and avoid
aspiration. Feeding restriction length should be balanced out to clinical risks in these critically-ill patients. We
present a medical approach to evaluate early signs of dysphagia in patients who are 2 or more days under mechanical
ventilation. This approach is based on clinical history, videofluoroscopy and fiberoptic endoscopic evaluation of
swallowing, and Yale Protocol and determines swallowing impairment level on patients within 24hours after
endotracheal extubation. Oral intake is allowed on patients who are unlikely to aspirate, and have good clinical and
cognitive conditions. For those who are likely to aspirate, swallowing exercises, neuromuscular stimulation, secretion
control, head and body posture instructions, and food consistency changes are suggested. These measures may
minimize the effects of endotracheal intubation on swallowing function. We suggest a follow-up assessment 48 hours
later. We believe the oral intake introduction should be customized to each patient, and an early intervention may
minimized complications associated to aspiration and decrease in hospital time.
Keywords: Deglutition Disorders , Dysphagia, Airway Extubation, Feeding Methods
Introdução
Eliézia Helena de Lima Alvarenga
[email protected]
1
A intubação endotraqueal (IOT) é muitas vezes um
procedimento inevitável para viabilizar o suporte
15
ventilatório mecânico de um paciente crítico hospitalizado.
Quando as condições clínicas se estabilizam, é comum
o médico intensivista se deparar com dois momentos
críticos em relação a broncoaspiração. O primeiro durante
a extubação e o outro no momento da decisão da
reintrodução da alimentação oral.
A presença do tubo de IOT, assim como sondas gástricas
e nasoenterais são causas mecânicas diretas de lesões
estruturais causando inflamação, edema e ulceração das
pregas vocais, vestíbulo laríngeo e nas paredes faríngeas
ou deslocamento da articulação cricoaritenoídea 1-4. O
processo inflamatório pode ser agravado com infecções
locais agudas ou cursar com sinéquias e estenoses nos
casos mais graves. Há comumente alterações
sensoriomotoras que podem atrofiar a musculatura do
trato aéreo-digestivo, diminuir a sensibilidade
proprioceptiva e tátil local, com consequências deletérias
no reflexo de proteção das vias aéreas e incoordenação
do mecanismo de deglutição5,6.
A IOT por si só é um fator de risco de broncoaspiração
agravado pela presença da sonda de alimentação, intervindo
no bom funcionamento das estruturas e funções de proteção
e deglutição, o tempo de IOT, grau de inflamação, infecção
ou complicações locais são importantes fatores diretamente
relacionados aos riscos de broncoaspiração. A recuperação
da maioria da lesões estruturais por tubo de IOT ocorrem
rapidamente seguindo a extubação1. Quanto a aspiração,
geralmente é transitória 1,6,7, e mais frequente no momento
pós-extubação8, se tornando rara após as 96 horas da
extubação6,9. Porém manter um paciente 96 horas em
restrição de dieta por via oral não é a melhor conduta,
podendo o paciente se beneficiar da reintrodução
alimentar oral.
A disfagia, é a incapacidade de preparar o bolo
alimentar na boca, degluti-lo e de transferir efetivamente
este bolo da boca até o estômago sem que haja aspiração
de secreções ou conteúdo alimentar nas vias aéreas
inferiores, sua incidência entre pacientes internados nas
clínicas médica e cirúrgica varia entre 3% a 62%10, porém
sua etiologia é desconhecida5.
Uma reintrodução da alimentação oral em um paciente
já critico e que neste momento não esteja apto a deglutir,
pode levar a um evento de broncoaspiração e
possivelmente a uma instabilidade do quadro clínico 5,11,12.
Neste período crítico, qualquer intercorrência
respiratória como uma aspiração, pode piorar
prognóstico e retardar sua recuperação. E ao mesmo
tempo, a reintrodução oral precoce e evidentemente
segura, promove hidratação e aporte calórico, controle
das secreções orais e respiratórias, além de reduzir
número de internações prolongadas que elevam a
morbidade e mortalidade13-17.
Por este motivo, determinar a presença de disfagia e a
capacidade do paciente deglutir sem risco de aspiração é
fundamental.
16
No entanto, não existe uma definição do momento ideal
para a reintrodução dos alimentos por via oral pós
extubação.
Nossa sugestão é a reintrodução da alimentação
customizada em cada caso. Em linhas gerais, esta vai
depender do:
1. estado clínico geral,
2. estado de alerta,
3. polifarmacia,
4. necessidades de suporte hidríco-calórico,
5. presença de disfagia.
O balanço entre a segurança da reintrodução oral e
risco de disfagia e da broncoaspiração com os benefícios
do reestabelecimento nutricional e hídrico, mobilização
ao leito e comunicação, beneficiam e determinam o menor
tempo de internação hospitalar.
As alterações cognitivas inerentes da doença de base
do paciente como traumas crânio-encefálico, demência,
acidente vascular cerebral, metabólica, medicamentosa,
infecciosa vigentes, podem também levar à incoordenação
no mecanismo da deglutição4.
O tamanho do tubo e IOT prévias são fatores que
aumentam o risco de disfagia. O paciente com idade
superior a 55 anos e o tempo de intubação também são
considerados fatores agravantes. Acredita-se que há um
aumento de 25% na probabilidade de disfagia a cada dia
após as primeiras 24 horas do início de ventilação 5,6,11,18,19.
Portanto detectar a disfagia, determinar o seu grau e
instituir precocemente a fonoterapia são fortemente
correlacionados para a resolução da disfagia e
reintrodução alimentar oral segura20.
Como avaliar a segurança a reintrodução
alimentar?
Todos os pacientes sob ventilação mecânica por mais
de 48horas devem ser submetidos a uma avaliação médica
especializada e instrumental da deglutição para
diagnosticar disfagia e os riscos de aspiração18.
Na impossibilidade desta avaliação, sugere-se que a
ingestão oral seja iniciada 24-48 horas pós extubação7.
Sabe-se que 96 horas pós-extubação, os processos
inflamatórios, sem evidências de infecção local, regridem
com retorno da função sensoriomotora local, portanto as
chances de disfagia tornam-se pouco relevantes 9. A
retirada do tubo de IOT porém com a manutenção da
sonda nasoenteral pós-extubação pode continuar sendo
um fator mantenedor de agressão local e atrasando o
reestabelecimento fisiológico da deglutição.
Preconiza-se a identificação precoce desta disfagia e
intervenção fonoaudiológica, com modificações da dieta,
pois estas podem levar a redução de complicações
associadas 20 .
Inicia-se com uma avaliação médica especializada que
consiste em:
1.Anamnese
A anamnese inicia-se com a discussão com o parecer
dos profissionais envolvidos no caso clínico ou cirúrgico
sobre as necessidades hídrico-calóricas, possibilidade do
estabelecimento da via oral plena ou não, baseada na
doença ou procedimentos que levaram ao estado crítico,
medicações em uso.
2.Exame físico
Determina-se o grau de alerta e as funções cognitivas
do paciente. A alimentação oral necessita de estado de
alerta bom, pois é um processo volicional. Enquanto o
controle de secreções (saliva) possa estar sendo
adequado, somente um estado consciente pode promover
uma alimentação segura. Testa-se a seguir a motricidade
orofacial e resposta a comandos voluntários durante a
oroscopia e faringoscopia. Observa-se a contenção labial,
motricidade, higiene oral, presença de salivação,
secreções ou lesões, dentição e habilidade de manipular
secreção. À rinoscopia observa-se a obstrução nasal,
aspecto da mucosa, secreção e lesões.
3.Avaliação Instrumental
Há duas formas de avaliação instrumental distintas,
que quando usadas em conjunto trazem informações
complementares.
a. Videoendoscopia da deglutição
A videoendoscopia da deglutição (VED) 21 é um
procedimento realizado à beira do leito com endoscópio
de fibra óptica de pequeno calibre que é introduzido pela
fossa nasal e permite a visualização objetiva das
estruturas da rino- oro- e hipofaringe e da laringe. Ela é
gravada permitindo comparações e reavaliações, pode ser
repetida, e permite a visualização direta da deglutição
oral e faríngea de alimentos. Este instrumental permite a
customização de acordo com a necessidade de cada
paciente. Alimentos da dieta hospitalar ou que o paciente
está habituado podem ser oferecidos em volumes crescente
nas consistências líquida, pastosa e sólida com
observação direta da segurança e da eficiência da
deglutição. São avaliados a contenção do alimento na
boca, preparação do bolo alimentar e adequação do bolo
para propulsão pela faringe, início da deglutição faríngea,
clareamento faríngeo, presença de estase de saliva e
alimentos, penetração e aspiração 22 , (figuras 1 e 2)
mobilidade laríngea, fechamento das pregas vocais, como
também a sensibilidade da mucosa. Observa-se a presença
do reflexo de tosse como proteção após a penetração ou
aspiração de saliva e/ou alimento na laringe. A
vídeoendoscopia da deglutição também pode detectar
aspiração silenciosa, penetração ou aspiração na
ausência de tosse, que ocorre em 28% de pacientes 24h
após extubação23.
b. Videofluoroscopia da deglutição (VFD)
A videofluoroscopia da deglutição (VF) é um exame
radiológico dinâmico, que pode ser gravado para a
reavaliação. Neste exame também se administra-se
alimentos líquidos, pastosos e sólidos, misturados ao
bário para serem contrastados e visualizados nas
imagens. Avalia-se as fases oral, faríngea e também
esofágica até a entrada no estômago. Pode-se observar a
presença ou a ausência de aspiração22.
Ambos métodos são dinâmicos e avaliam a função de
deglutição orofaringea. A VED tem algumas vantagens
sobre a VFD, pois pode ser feita a beira do leito, usa-se
alimentos na sua apresentação usual e não há
necessidade de uso do bário que pode ser constipante. O
exame pode ser repetido, testado durante múltiplas
manobras terapêuticas, sem a preocupação do tempo
limitado como é na VFD. Geralmente é preconizado no
máximo de 5 minutos de radiação ionizante de VFD por
exame. Neste método, provas terapêuticas também são
viáveis, mas dependerá da experiência do profissional
que deve aplicá-las efetivamente no tempo limitado de
exposição permitida. A VFD, é considerado padrão ouro
para o exame de disfagia, porém tem o inconveniente de
ser realizado no setor de imagem e o paciente necessita
ser transportado e posicionado adequadamente para
obter imagem diagnóstica e terapêutica.
4.Triagem de Disfagia
O Protocolo de Yale24 é um teste de triagem usado para
determinar o risco de aspiração e recomendar a dieta oral.
Pode ser feita por qualquer profissional da equipe
multidisciplinar. Este protocolo consiste em deglutir
ininterruptamente 90ml de água. Considera-se falha quando
o paciente não conseguir beber todo o volume de forma
ininterrupta e apresentar tosse, engasgo, dessaturação de
Fig.1- Vídeoendoscopia da deglutição - Estase de alimento pastoso corado
com corante alimentício em valéculas(*) e seios piriformes(**).
17
infere umidade das vias aéreas, ou pela ausculta da laringe,
tosse durante ou após oferta do alimento. Todos os pacientes
que falham no Protocolo de Yale ou com maior risco de
disfagia pós-extubação, pacientes em ventilação mecânica
por longo período, doença neuromuscular, história de
disfagia prévia a IOT, lesões ou alterações das vias aéreas,
digestivas com cirurgia ou radioterapia devem fazer
avaliação e terapia fonoaudiológica.
Intervenções após avaliações
As intervenções após as avaliações vão depender do grau
de disfagia. Pode-se alterar dieta - oferecer alimentos de
consistência espessada, mudança postural, treinamento
com manobras compensatórias, fonoterapia para
deglutição, estimulação neuromuscular18. Nos casos mais
graves onde não há boa manipulação de secreções orais,
pode-se fazer controle salivar com medicações ou injeção
de toxina botulínica em glândulas salivares.
Fig.2- Vídeoendoscopia da deglutição - Estase de alimento pastoso corado
com corante alimentício em seio piriforme, penetração e aspiração laríngea.
O2 ou voz molhada até 1 minuto após o teste. O paciente
que passa no teste tem boa habilidade para tolerar líquidos
e outros alimentos. Porém quando o paciente falha
recomenda-se a complementação com avaliação
instrumental. Pois aproximadamente 50% dos pacientes
que falham no teste, tem condições de reintrodução de
alimentação oral. Uma das razões para estes teste ser
amplamente utilizado está na alta correlação entre a
detecção de aspiração em videoendoscopia e falha no teste
de Yale (96,6%). Em outras palavras, o paciente que tem
presença de aspiração em VED ou VFD provavelmente não
passará no Protocolo de Yale. Pacientes que passam no
teste de 90ml, podem ser considerados aptos a
realimentação oral25. Recomenda-se a sua aplicação em
pacientes com risco médio de disfagia pós-extubação 25,26.
Terapia Fonoaudiológica
Geralmente a avaliação fonoaudiológica é realizada em
média 24 horas (18-24 horas) pós-extubação IOT como
avaliações diagnósticas (60%, IC 95%, 59%-62%) 25 . A
avaliação clínica feita para avaliar os sinais de aspiração27
contempla perguntas relacionadas à deglutição, hábitos
alimentares e comportamentais sem instrumentos, testes
minimamente invasivos, exame oral periférico, avaliação
da função da laringe, avaliação das vias aéreas superiores,
e oferta de alimentos com diferentes consistências,
começando com a consistência mais espessa e progredindo
para líquidos finos. A falha é definida pela presença de
tosse durante ou após a oferta de alimentos, resíduos na
laringe ou faringe, incapacidade de limpar a orofaringe, ou
a presença de múltiplas deglutições. Suspeita-se de
aspiração silenciosa pela presença de voz molhada que
18
Conclusão
A reintrodução plena da alimentação via oral com
segurança e sem indícios de broncoaspiração favoreceram
a alta com dieta regular. Dependendo da gravidade, uma
única avaliação não permite a resolução da disfagia,
porém, esta determina a evolução progressiva
principalmente durante o período crítico.
Nosso protocolo avalia clinicamente os pacientes 24
horas após a extubação, os pacientes que falham na sua
primeira tentativa de reintrodução oral, são reavaliados
objetivamente em 48 horas.
Pesquisas futuras devem avaliar e definir protocolos de
avaliação de disfagia e risco de broncoaspiração em
pacientes pós-extubação. Por outro lado, condutas
individualizadas e cautelares devem ser tomadas no
momento de definir a reintrodução da alimentação oral.
Estudos epidemiológicos devem determinar a incidência
da disfagia pós-extubação entre os diferentes grupos de
pacientes, e de forma prospectiva determinar a
consequência da disfagia.
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Doença do refluxo gastroesofágico e
manifestações laringotraqueais
Gastroesophageal reflux disease and laryngotracheal
manifestations
Paulo F. Guerreiro Cardoso1; Helio Minamoto2; Benoit J. Bibas3; Messias Fróes Jr.4
1
Médico assistente e Professor Colaborador Grupo de Traqueia e Vias Aéreas do Centro de Via Aérea,
Disciplina de Cirurgia Torácica, Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
2
Médico assistente e Professor Colaborador Grupo de Traqueia e Vias Aéreas do Centro de Via Aérea,
Disciplina de Cirurgia Torácica, Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
3
Médico assistente do Grupo de Traqueia e Vias Aéreas do Centro de Via Aérea, Disciplina de Cirurgia Torácica,
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
4
Fellow do Grupo de Traqueia e Vias Aéreas do Centro de Via Aérea, Disciplina de Cirurgia Torácica,
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
RESUMO
A doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) pode ser definida como uma afecção desenvolvida a partir do refluxo do
conteúdo gastroduodenal para o esôfago e órgãos adjacentes tais como a boca, laringe e árvore brônquica, acarretando
num espectro variável de sinais e sintomas esofágicos e/ou extra-esofágicos, associados ou não a lesões teciduais.
A identificação de fatores agravantes da extensão e prevalência de estenoses traqueais em nosso meio inclui hoje
uma avaliação sistemática de pacientes com refluxo gastro-esofágico na tentativa de mitigar os seus efeitos
potencialmente lesivos sobre a via aérea central préviamente lesada, tornando a estenose mais complexa e de difícil
tratamento. Infelizmente, a população mais atingida é a de jovens em idade produtiva, gerando assim um ônus
considerável, tanto para o paciente quanto para o sistema de saúde que o assiste.
Palavras chave: doença do refluxo gastro-esofágico, aspiração, laringe
ABSTRACT
The gastroesophageal reflux disease (GERD ) can be defined as a condition developed from the reflux of gastroduodenal
contents into the esophagus and adjacent organs such as the mouth, larynx and bronchial tree , causing a variable
spectrum of esophageal signs and symptoms / or extraesophageal , with or without tissue damage . The identification
of aggravating factors on the extent and prevalence of tracheal stenosis includes a systematic evaluation of patients
with gastro -oesophageal reflux in an attempt to mitigate its potentially harmful effects on the central air previously
injured , making more complex stenosis and difficult to treat. Unfortunately, the population most affected is the young
working age , thus generating a considerable burden for both the patient and the health system to assist it .
Keywords: Gastroesophageal Reflux Disease, aspiration, larynx
Introdução
A doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) pode ser
definida como uma afecção desenvolvida a partir do
refluxo do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e
Paulo Cardoso
[email protected]
20
órgãos adjacentes tais como a boca, laringe e árvore
brônquica, acarretando num espectro variável de sinais e
sintomas esofágicos e/ou extra-esofágicos, associados ou
não a lesões teciduais 1,2. A etiopatogenia da DRGE é
complexa e inclui a falência da zona de alta pressão no
esôfago distal conferida pelo esfíncter esofagiano inferior,
seja por hipotonia do esfíncter ou pelo seu relaxamento
transitório relacionado à deglutição ou à distensão
gástrica. As causas anatômicas e funcionais são
representadas principalmente pela perda da competência
dos mecanismos de contenção da crura diafragmática que
resulta em hérnia hiatal por deslizamento, pelo aumento da
pressão intrabdominal, pelo retardo de esvaziamento gástrico
e pela deficiência de clareamento ácido no esôfago distal.
As manifestações extraesofágicas do RGE são frequentes,
diferem da doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE)
habitual3. Tais manifestações possuem interesse para o
pneumologista e cirurgião torácico uma vez que
compreendem uma gama de sinais e sintomas, tais como a
dor torácica não-cardiogênica, asma, tosse crônica,
laringite, disfonia, faringite posterior, sensação de globo
faríngeo, sinusite, erosão do esmalte dentário, pneumonias
de repetição, entre outros2. Dentre estas manifestações
chamadas de atípicas ou extra-esofágicas, as manifestações
respiratórias situam-se dentre as mais freqüentes,
representando portanto um dilema diagnóstico pois podem
ser desacompanhadas de sintomas digestivos de refluxo.
A prevalência das manifestações respiratórias
relacionadas ao RGE variam na dependência do método
de avaliação e do referencial estudado. As manifestações
respiratórias do RGE mais encontradas em estudos
observacionais incluem a faringite crônica (50%),
bronquite crônica (15%), asma (12%), pneumopatias de
repetição (3%) e apnéia obstrutiva do sono (2,7%)4. O
refinamento da investigação com métodos morfológicos
(e.g. radiologia, endoscopia) e fisiológicos (e.g.
esofagomanometria, phmetria esofágica de 24 horas,
impedâncio-phmetria e cintilografia), resultam em uma
avaliação mais adequada destes pacientes posto que a
manifestações endoscópicas e sintomas típicos são menos
frequentes nesta população. A despeito destes esforços,
em mais de 30% destes pacientes a associação entre
manifestações respiratórias e RGE passa desapercebida
por longos períodos até que a suspeição diagnóstica seja
feita observando-se uma cronificação dos sintomas ou
mesmo o aparecimento de complicações.
A observação clínica sugere que os pacientes de maior
risco exibem as seguintes características:
• ausência de sintomas típicos de RGE.
• estenose subglótica ou laringo-traqueal (figura 1).
• estenose em fundo cego (figura 2).
• estenose associada a laringite posterior +/- granuloma
de prega vocal (figura 3).
• recidiva tardia da estenose (≥3 anos) (figura 4).
• refratariedade da estenose à despeito das medidas
terapêuticas (ressecção, dilatação e/ou colocação de
stents).
Fig. 1- Estenose subglótica e da laringe com espessamento da comissura
posterior em paciente com estridor e redução da mobilidade das pregas
vocais.
Fig. 2- Estenose subglótica em “fundo cego” associada a hiperemia e
irregularidade da comissura posterior em paciente com RGE sintomático e
estenose traqueal pós-intubação submetido a traqueostomia.
Estudos clínicos e suas implicações
Estudos realizados em portadores de RGE e
manifestações otorrinolaringológicas revelam sintomas
de RGE presentes em 43% dos pacientes5, ao passo que
51% dos asmáticos6 e cerca de 20% dos portadores de
estenose subglótica idiopática apresentavam sintomas
Fig. 3- Granuloma de prega vocal esquerda (seta) e estenose subglótica.
21
Fig. 4- Tomografia computadorizada com reconstrução sagital em paciente
portador de recidiva de estenose traqueal (estenose em fundo-cego), 4 anos
após
típicos de RGE7. O papel do RGE na gênese e evolução das
estenoses traqueais e laringo-traqueais ainda permanece
pouco estudado. O RGE figura dentre os fatores imputados
nas recidivas pós-cirúrgicas das correções de estenoses
traqueais altas e na presença de estenose idiopática7.
Estudos experimentais demonstram que a associação de
sais biliares conjugados e pepsina na presença de ácido
são os de maior potencial lesivo para a laringe e traquéia8.
Por conseguinte, a supressão ácida pode ser capaz de
previnir estenose inflamatória na subglote e minimizar
as lesões em pacientes submetidos a procedimentos
cirúrgicos na laringe9.
Considerando-se portanto que a presença de sintomas
típicos de RGE é um mau fator preditor de manifestações
respiratórias, faz-se necessária uma avaliação sistemática
da função esofágica10 a qual deve incluir uma combinação
de métodos morfológicos e fisiológicos, cujo rendimento
diagnóstico é variável e depende da natureza e intensidade
do distúrbio. O melhor rendimento diagnóstico é obtido
pela associação da avaliação clínica fonoaudiológica da
deglutição com a avaliação morfológica e funcional, obtida
pela combinação de videodeglutografia, estudo
fibroendoscópico da deglutição, esofagomanometria e
pHmetria esofágica de 24 horas.
A esofagomanometria é o método de avaliação
funcional capaz de fornecer dados precisos sobre o
funcionamento do segmento faringo-esofágico, da
motilidade do corpo e do esfíncter inferior do esôfago11, 12.
O uso sistemático da esofagomanometria na prática
clínica diária de avaliação dos pacientes disfágicos
fornece importantes subsídios diagnósticos, principal22
mente quando seus dados são interpretados em conjunto
com a avaliação clínica e demais exames morfológicos,
tais como a endoscopia e a radiologia. Nos pacientes com
RGE, o objetivo centra-se na avaliação dos esfíncteres e
da motilidade do corpo esofágico.
A pHmetria ambulatorial de 24 horas com 2 eletrodos é
o método mais utilizado na detecção e quantificação de
RGE ácido em pacientes portadores de manifestações
supraesofágicas. Demonstramos anteriormente que o
achado de RGE patológico à pHmetria ocorre em cerca de
um terço dos pacientes com manifestações respiratórias
e sem sintomas digestivos (refluxo silencioso), e que a
hipotonia do esfíncter inferior do esôfago ocorre em 30%
destes pacientes13.
Ao avaliarmos prospectivamente 55 candidatos a
transplante pulmonar, encontramos anormalidades à
esofagomanometria em 80% e 24% apresentavam pHmetria
anormal com RGE patológico. Dos pacientes com DPOC
(enfisema) em lista de transplante pulmonar, 94% possuíam
anormalidade à esofagomanometria (80% com hipotonia
do esfíncer esofágico inferior). Os portadores de
bronquiectasias possuíam a maior incidência de pHmetria
anormal com RGE patológico (50%) 14 . Este estudo
demonstrou que RGE possui prevalência elevada entre estes
pacientes candidatos a transplante pulmonar e que a
presença de sintomas digestivos não foi preditiva da
presença de RGE patológico à pHmetria. Isto é importante
uma vez que há correlação entre a presença de RGE e a
ocorrência de bronquiolite obliterante pós-transplante
pulmonar nestes pacientes15,16,17.
Subsequentemente, avaliamos a função esofágica em
28 pacientes com fibrose pulmonar idiopática 18 . A
prevalência de RGE patológico à pHmetria foi 35.7%. Dentre
os 10 pacientes com pHmetria anormal, 80% possuíam
RGE em decúbito e a metade dos pacientes possuíam
hipotonia do esfíncter esofágico inferior. O interessante é
que foram encontradas diferenças nas características
demográficas e de função pulmonar entre os pacientes.
Este estudo está em consonância com outros de que
demonstram uma prevalência elevada de RGE entre os
pacientes com fibrose pulmonar idiopática. Na
eventualidade de uma relação causa-efeito real entre RGE
e a fibrose pulmonar idiopática, a essência da
etiopatogenia da doença será novamente questionada19.
Mais recentemente, o advento da impedâncio-pHmetria
tornou possível a investigação de refluxo não ácido, cujo
potencial lesivo sobre a mucosa aerodigestiva também
tem sido considerado20. A coexistência de refluxo faringolaríngeo é um fator importante na gênese das manifestações
respiratórias persistentes, em particular das reestenoses
após laringofissura destes pacientes, comprometendo
assim os resultados pós-operatórios4, 21,22.
Uma análise recente de 190 pacientes do InCorHCFMUSP portadores de estenoses traqueais e laringotraqueais refratárias aos tratamentos empreendidos
(dilatações e ressecção) avaliados por esofagomanometria e pHmetria de 24 horas com 2 eletrodos revelou
que os sintomas típicos de RGE ocorreram em 40% da
amostra, sendo a pirose o mais frequente (31%). A
esofagomanometria revelou hipotonia do esfíncter
esofágico inferior (EEI) em 21,5% dos pacientes, dentre os
quais 25% apresentaram refluxo supraesofágico à
pHmetria. A pHmetria esofágica de 24 horas demonstrou
RGE patológico em 42% dos pacientes, com predominância
de RGE durante o decúbito. O refluxo supraesofágico foi
detectado em 22% dos pacientes com pHmetria normal e
em 44% dos pacientes com pHmetria anormal. Este estudo
retrospectivo demonstrou que os pacientes com estenoses
traqueais benignas apresentam alta prevalência de RGE
patológico onde predominam a exposição ao ácido na
posição supina e o refluxo supraesofágico. Tais achados
ocorreram em sua maioria na ausência de sintomas
típicos de RGE e na presença de motilidade esofágica
essencialmente normal23.
Subsequentemente analisamos 22 pacientes com
pHmetria anormal e estenoses traqueais que foram
submetidos a fundoplicatura laparoscópica (Nissen
modificado) e sua evolução foi comparada a 42 pacientes
com pHmetria anormal, 18 dos quais com sintomas típicos
de RGE tratados conservadoramente com inibidores de
bomba de prótons (omeprazol 80mg/dia) e procinéticos
(domperidona 30mg/dia). No grupo submetido a
fundoplicatura, dos 16 pacientes acompanhados por mais
de um ano, 15 (94%) tiveram uma evolução satisfatória (11
foram decanulados e 4 puderam ser submetidos a ressecção
traqueal com bons resultados). No grupo de tratamento
conservador (antiácidos e prócinéticos), apenas 26%
puderam ser decanulados e 74% tiveram evolução
desfavorável, necessitando de dilatações e próteses para a
manutenção da via aérea. O risco relativo para evolução
insatisfatória no grupo de tratamento conservador foi 11.8
(CI=6.51-17.09) comparado ao grupo submetido a
fundoplicatura. Os dados preliminares deste estudo
demonstraram que o controle e resolução da estenose
traqueal foi melhor no grupo fundoplicatura se comparado
ao grupo de tratamento conservador do RGE. Portanto, o
melhor controle do RGE parece estar relacionado a um
melhor contrôle clínico das estenoses da via aérea24.
Estes estudos possuem como denominadores comuns
a prevalência elevada de RGE ácido patológico, a
predominância de refluxo supino (decúbito) e
supraesofágico na ausência de sintomas típicos de RGE
nestas populações com doenças pulmonares e das vias
aéreas. A sugestão da possibilidade do RGE atuar como
coadjuvante na refratariedade das estenoses da via aérea
central deve portanto ser considerada.
A questão que permanece diz respeito ao mecanismo
pelo qual o RGE atuaria na via aérea. Muitas são as
conjecturas, uma vez que não se sabe ao certo qual a
quantidade de ácido gástrico suficiente para causar dano
à parede da via aérea central e capaz de resultar em
estenose, sobretudo na vigência de lesão prévia como
ocorre nas estenoses pós-intubação. Se observarmos as
demais doenças pulmonares que possuem achados à
pHmetria análogos aos dos pacientes com estenoses da
via aérea central, a presença de microaspiração de ácido
parece uma alternativa sensata, ao mesmo tempo que é
algo que permeia a maioria dos estudos25,26,27.
Se aplicarmos a hipótese de microaspiração a
etiopatogenia da estenose via aérea central, seria razoável
admitir-se que a pequena quantidade de ácido no local
deva atuar por outros mecanismos na formação das
estenoses. Dentre os mecanismos possíveis está a
modificação do microbioma local a partir da modificação
do pH do meio pelo refluxo, em conjunto com a umidade e
temperatura. Microorganismos tais como bactérias,
fungos e alguns vírus possuem a notória capacidade de
colonizar a via aérea e tornarem-se patogênicos
localmente determinando lesões na estrutura da via aérea.
O melhor modelo de estudo seria nos pacientes que
possuem órteses traqueais as quais são universalmente
colonizadas e possuem um microbioma próprio.
Ao estudarmos o microbioma dos tubos T de
Montgomery de 23 pacientes portadores de estenose
traqueal pós-intubação, observamos que as culturas
revelam um predomínio de pseudomonas aeruginosa
seguida de crescimento pilimicrobiano e de proteus
mirabilis. A comparação com uma base de dados
metagenômica revelou uma correlação com os resultados
das culturas (figura 5). A família pseudomonadales
representou 0.3% dos resultados cruzados com a base de
dados RDP, também foram detectadas 0,5% de sequencias
associadas a Enterobacteriacea mas não foram detectadas
sequencias para proteus ou serratia marcescens. Os vírus
mais representativos encontrados foram representados
na Figura juntamente com bactérias e fungos. Muitas
sequencias foram associadas com a família Caudovirales
e retrovírus endógenos. Estes resultados indicam que as
culturas convencionais subestimam o número de bactérias
além de restringirem-se a algumas famílias virais, não
levando em consideração outras populações que
colonizam o local e podem interferir na evolução da
estenose. A avaliação metagenômica pode ser uma
alternativa para a avaliação destas outras populações
microbianas e será utilizada em estudo prospectivo
proposto recentemente28.
Sumário
Vivemos na atualidade dos grandes centros urbanos
como a cidade de São Paulo, uma verdadeira epidemia de
estenoses traqueais. Nas últimas duas décadas, observase um claro aumento de estenoses complexas e de difícil
manuseio cirúrgico, fato este que, ao somarem-se,
resultam em um aumento explosivo do número de pacientes
23
Fig. 5- (ESQUERDA): crescimento multimicrobiano (bactérias e fungos) em culturas convencionais de pacientes com tubo T; (DIREITA): análise metagenômica
de banco de dados de traqueia.
que vem aos serviços de referência a procura de
tratamento. Entre Janeiro/2013 e Junho/2015, o
Ambulatório de Traqueia e Vias Aéreas do InCor-HCFMUSP
realizou 4228 atendimentos, sendo 3590 (85%) em
portadores de estenoses traqueais pós-intubação, em sua
maioria adultos jovens e crianças. Dentre as possíveis
causas para tal aumento, está o efeito somatório de
densidade demográfica, do aumento quantitativo de
veículos de transporte individual, particularmente
ciclomotores, que resulta em aumento exponencial de
vítimas de trauma. Tais fatores, quando adicionados de
um cuidado primário precário da via aérea em pacientes
submetidos a intubação orotraqueal e traqueostomia,
resulta em um incremento exponencial da frequência de
estenoses traqueais que hoje vemos em nossos
ambulatórios.
Apesar de seu caráter benigno, a estenose traqueal possui
impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes29
e sua abordagem terapêutica pouco evoluiu desde os
primórdios do tratamento da doença há mais de meio século.
A presença de fatores agravantes das estenoses como o
RGE, outrora minimizados em importância frente ao número
reduzido de pacientes com estenoses traqueais, hoje
ganham relevância havendo indícios que realmente possam
estar ligados à presença de estenoses mais complexas e de
evolução desfavorável. O tratamento definitivo da estenose
traqueal inclui a ressecção cirúrgica com anastomose para
a reconstrução primária da via aérea, sendo que a extensão
da ressecção é um fator limitante. Identificamos como
preditores de risco maior de complicações pós-operatórias
a ressecção acima de 4 centímetros de extensão, a história
prévia de ressecção traqueal e a presença de comorbidades
associadas 30.
A identificação de fatores agravantes da extensão e
24
prevalência de estenoses traqueais em nosso meio inclui
hoje uma avaliação sistemática de pacientes com refluxo
gastro-esofágico na tentativa de mitigar os seus efeitos
potencialmente lesivos sobre a via aérea central
préviamente lesada, tornando a estenose mais complexa
e de difícil tratamento. Infelizmente, a população mais
atingida é a de jovens em idade produtiva, gerando assim
um ônus considerável, tanto para o paciente quanto para
o sistema de saúde que o assiste.
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25
Cuidados odontológicos preventivos em
aspiração para o doente grave.
Preventive dental care in aspiration for sick record
Walmyr Ribeiro de Mello
Cirurgião Dentista Coordenador da Equipe de Odontologia Hospitalar – EqOH no Hospital Samaritano de
São Paulo;
Presidente do Conselho Diretor do Colégio Brasileiro de Odontologia Hospitalar e Intensiva- CBROHI;
Membro da Comissão de Odontologia da Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia – ABHH;
Membro da Comissão de Odontologia da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos – ABTO;
Mestrando em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
RESUMO
A cavidade bucal normalmente aloja uma das mais concentradas e variadas populações microbianas do que qualquer
parte do organismo. A precariedade nas condições de saúde bucal, associado a pouca atenção no cuidado com a
higiene bucal e ausência de cuidado diário para com o paciente com doenças graves hospitalizadas ou não, fazem do
cirurgião dentista um profissional extremamente importante não apenas na intervenção curativa, mas acima de tudo
preventiva. O cirurgião dentista no ambiente hospitalar ou ambulatorial atua na concretização do conceito de saúde
integral e promoção da saúde. Um dos maiores perigos associados à pratica odontológica inclui o risco de aspiração
de corpos estranhos, como instrumentos endodônticos, dentes e fragmentos deste, grampo de isolamento e materiais
de impressão, trazendo sério potencial de risco a saúde do paciente O objetivo deste estudo é revisar algumas
condições orais no tocante a precariedade na higiene bucal do paciente crítico e salientar a importância do cirurgião
dentista seja no tratamento de sequelas ou na prevenção dos fatores que possam levar aos riscos de aspirações.
Palavras chaves: Saúde bucal, prevenção, aspiração.
ABSTRACT
The oral cavity typically accommodates one of the most concentrated and varied microbial population than any part
of the body. The precariousness of the oral health conditions associated with little attention in the care of oral hygiene
and lack of daily care for patients with serious diseases hospitalized or not, make the surgeon dentist an extremely
important professional not only on curative intervention, but above all preventive. The dental surgeon in the hospital
or outpatient acts in the implementation of the concept of integral health and health promotion. One of the biggest
dangers associated with dental practice includes the risk of aspiration of foreign bodies, such as endodontic
instruments, teeth and fragments thereof, insulation clip and print materials, bringing serious potential risk to
patient health The aim of this study is to review some oral conditions concerning the precariousness in the oral
hygiene of the critical patient and emphasize the importance of the dentist is in the treatment of sequelae or prevention
of the factors that could lead to the risk of aspirations.
Key words: Oral health, prevention, aspiration.
Introdução
A aspiração acidental, quer de objetos orgânicos ou
materiais e instrumentais, é uma das principais causas
Walmyr Ribeiro de Mello
Rua Conselheiro Brotero, 1505 - 8 andar - sala 82
Higienópolis/SP - CEP 01232-011
Tel: 11 3887-3694
[email protected]
26
de morbidade e mortalidade infantil e não menos
importante em paciente graves, necessitando de rápida
identificação e imediata ação para minimizar as chances
de consequências mais graves²¹. As publicações médicas
relatam que a aspiração de objetos não é um evento raro,
principalmente nas faixas etárias mais jovens²².
A aspiração de materiais e instrumentais
odontológicos é um acidente bastante raro, porém quando
ocorre pode se tornar grave¹¹. De acordo com Hill e Rubel,
todos os pacientes que aspiraram objetos de origem
odontológica necessitaram ser hospitalizados, e o
conhecimento do cirurgião dentista sobre o que fazer nessa
situação é extremamente importante, tanto no aspecto
clínico quanto no legal10.
A maioria dos corpos estranhos aspirados são
naturalmente eliminados. Milton, Hearing e Ireland
afirmam que apenas 10% dos corpos estranhos aspirados
necessitam ser removidos por manobras médicas, sendo
que 90% destes por meio de endoscopia e 10% por
procedimento cirúrgico18 .
Condições como pacientes dependentes de cuidados
totais ou parciais aumentam o risco de aspiração devido
a falta da capacidade de colaboração durante o tratamento
odontológico pois possuem reflexo protetores
diminuídos9,12,15.
Nos pacientes idosos os riscos de aspiração aumentam
devido a uma alteração tátil causada por dentes
avulcionados, próteses fixas (coroas) e aparelhos
ortodônticos 12,15 . A instabilidade de uma prótese,
desalojada ou quebrada, pode obstruir as vias aéreas ou
ser deglutida. Dependendo do grau de manifestação,
pacientes com epilepsia, paralisia cerebral e deficiências
motoras estão predispostos a esses acidentes12.
Em consequência a esterilizações constantes dos
instrumentais. Tais como limas endodônticas e brocas,
reduz sua vida útil levando a um maior risco de fratura e,
consequentemente, a acidentes de deglutição ou aspiração12.
Aspectos clínicos
Quando se dá a aspiração acidental de um corpo
estranho, a manifestação clássica é a tosse paroxística,
mecanismo de defesa natural de eliminação do objeto
aspirado. Dependendo da idade do paciente, do tipo de
corpo estranho aspirado e de sua localização nas vias
aéreas, pode haver obstrução parcial ou total à passagem
de ar. Superado o quadro inicial, segue-se um período oligo
ou mesmo assintomático, que pode variar de horas a dias
ou mesmo semanas, até o reaparecimento dos sintomas².
Um corpo estranho alojado na laringe pode ocasionar
a obstrução completa do trato respiratório e,
consequentemente, a morte em 45% dos casos. Se a
obstrução é parcial, pode ocasionar roncos, rouquidão,
afonia, odinofagia, hemoptise e dispneia de intensidade
variável, sendo que esses corpos estranhos podem
permanecer impactados por períodos prolongados2.
A variedade de manifestações clínicas também está
relacionada à natureza, orgânica ou inorgânica, do corpo
estranho aspirado. Como os objetos orgânicos
desencadeiam com mais frequência reações inflamatórias,
podem elas acelerar o grau de obstrução ao fluxo de ar e,
assim, encurtar a duração da fase assintomática16.
A aspiração acidental de corpo estranho deve ser
igualmente incluída no diagnóstico diferencial das
pneumopatias crônicas ou de repetição, mesmo que não
se encontre uma história sugestiva de aspiração. Em
algumas situações, essa suspeita só é levantada quando
se detectam imagens compatíveis com bronquiectasias na
tomografia computadorizada de tórax6,13,6,3.
Conduta
Nas situações de aspiração, o paciente deve ser
encaminhado ao hospital para ser avaliado pelo médico
e realizar exames radiológicos com o intuito de identificar
o corpo estranho e realizar o planejamento da intervenção.
Isso se faz necessário mesmo que o paciente não apresente
sinais de distúrbios aparentes12.
Caso o corpo estranho ainda estiver na orofaringe, o
paciente deve ser posicionado com a cabeça para baixo.
Essa manobra estimulará o objeto a retornar à cavidade
bucal, onde poderá ser removido4.
Na aspiração
Nos casos de aspiração de um corpo estranho o
paciente deve ser encaminhado imediatamente a um
especialista 17.
Se as vias aéreas do paciente estiverem parcialmente
obstruídas com boa troca de ar, deve-se realizar a manobra
posicionando a cabeça do paciente no nível abaixo do
tórax e induzir uma tosse forçada para tentar expelir o
corpo estranho. Esta manobra consiste em posicionar o
paciente em posição de Trendelemburg e rotacionando a
cabeça do paciente para o lado4,12,15. Lembrando que a
obstrução parcial ou completa pode ocorrer
espontaneamente ou quando as manobras de intervenção
são iniciadas 12.
Se a troca gasosa é pobre ou há obstrução completa
das vias aéreas, deve-se iniciar imediatamente a oferta
de oxigênio 100% em baixa pressão, e o encaminhamento
imediato ao pronto-socorrou5,7,12,15.
A remoção do corpo estranho deve ser realizada por
uma broncoscopia com fibra óptica flexível ou por um
procedimento cirúrgico5,8.
Pacientes internados nas UTI, na maioria das vezes,
não possuem higienização oral adequada, possivelmente
pelo desconhecimento de técnicas adequadas pelas
equipes de terapia intensiva, e pela ausência do
relacionamento
interprofissional
odontologia/
enfermagem. Esta condição de deficiência de higiene oral
em pacientes críticos desencadeia frequentemente
periodontites, gengivites, otites, rinofaringite crônicas,
xerostomia potencializando focos de infecções propícias
à pneumonia nosocomial por aspiração desta flora
bacteriana 19,20. Os pacientes de terapia intensiva com
frequência permanecem com a boca aberta, devido à
intubação traqueal, permitindo a desidratação da mucosa
oral. A diminuição do fluxo salivar permite aumento da
saburra ou biofilme lingual (matriz orgânica estagnada)
no dorso da língua, o que favorece a produção de
27
componentes voláteis de enxofre, tais como mercaptanas
(CH SH) e sulfidretos (SH) que têm odor desagradável e
colonização bacteriana1,24. Diante dos riscos bacterianos
oriundos da boca, preconiza-se a completa limpeza nos
tecidos da cavidade bucal, incluindo: dentes, gengivas e
língua; removendo restos alimentares e placa bacteriana,
tem-se o intuito de promover um ambiente bucal “imune”
às afecções orais para evitar a aspiração desta flora
bacteriana24. O uso de um protocolo de cuidados de higiene
bucal com substância com ação antimicrobiana e
bactericida como o gluconato de clorexidine 0,12% ou o
dióxido de cloro23.
Prevenção
Todo e qualquer tipo de ação preventiva inicia-se com
princípios básicos. Uma adequada anamnese, exames
clínicos minuciosos com o objetivo de coletar dados com
potencial risco de aspiração12:
· Criança;
· Idoso;
· Pacientes com necessidades especiais.
· Condição de saúde bucal crítica.
Nos tratamentos endodônticos o uso do dique de borracha
é uma medida de prevenção que deve ser tomada pelo dentista
durante todo o procedimento com o objetivo de evitar possível
aspiração de limas, brocas, pinos, restaurações, grampos e
possíveis materiais orgânicos4,8. O uso de um pedaço de fio
dental amarrado ao grampo, lima endodôntica, chaves e
pequenos instrumentais em implantes facilitam a
recuperação em caso de deslocamento8.
Alguns procedimentos clínicos inviabilizam o uso do
dique de borracha, como cirurgias e tratamentos
periodontais, que também possuem risco de aspiração.
Para estes casos uma proteção com gaze devidamente
adaptada em região posterior da boca para proteção da
orofaringe4,8,9,14,25.
Procedimentos clínicos a quatro mãos e o uso de sistema
de sucção de alta potência reduzem o risco de aspiração
de corpos estranhos12,15. Os fluidos e fragmentos podem
ser facilmente removidos com o sistema de sucção de alta
potência, quando o dique de borracha ou a proteção com
a gaze não puderem ser utilizados12.
O dentista deve realizar uma minuciosa avaliação para
assegurar que restaurações dentais, coroas estejam
estabilizadas e bem cimentadas para evitar o risco de
aspiração por parte do paciente 12,15 e antes de usar
instrumentais e brocas, deve avaliar as condições de uso
desses instrumentais que sofrem desgastes não somente
pelo uso como pelo constante processo de assepsia12.
Outro cuidado que o dentista deve ter são nos
procedimentos de moldagem que também apresenta risco
de aspiração8,15. As normas técnicas devem ser tomadas
de forma efetiva e o uso dos materiais de moldagem devem
conter em sua composição material radiopaco para
28
permitir sua identificação no caso de aspiração de corpos
estranhos8,15.
Conclusão
Após realizarmos esta revisão bibliográfica,
observamos que os procedimentos odontológicos possuem
uma relação, direta ou indiretamente, com os relatos de
muitos dos acidentes de aspiração de corpos estranhos.
O domínio que o dentista deve ter quanto aos
procedimentos a serem adotados nestes casos. Porém, os
procedimentos preventivos e de educação do paciente pelo
dentista deve ser a primeira linha a ser tomada.
1.
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29
Aspectos histológicos da doença pulmonar
associada à aspiração
Histological aspects of aspiration related lung disease
Ellen Caroline Toledo do Nascimento1; Marisa Dolhnikoff2
Médica patologista
Doutora em Ciências, programa de Patologia, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Médica assistente da Patologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo
2
Professora Associada do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
1
RESUMO
Doença pulmonar associada à aspiração (DPAA) de conteúdo gástrico pode se manifestar através de diferentes
apresentações clínico-patológicas. Os padrões histológicos mais comuns são broncopneumonia aguda, dano alveolar
difuso e pneumonia em organização, entretanto, vários outros são descritos como bronquiolite aspirativa, pneumonia
lipoídica exógena e pneumonia intersticial fibrosante. A associação dessa variedade de apresentações morfológicas
à etiologia aspirativa é um desafio para o patologista na prática diária, principalmente quando o material exógeno
aspirado não está presente no tecido pulmonar analisado. Nessa revisão discutimos os diferentes padrões
histológicos da DPAA, os diagnósticos diferenciais e as limitações na avaliação histológica.
Palavras chaves: pneumonia aspirativa; bronquiolite; doenças pulmonares intersticiais; aspiração
ABSTRACT
Aspiration associated lung diseases (AALD) may be manifested through different clinicopathological presentations.
The most common histologic patterns are acute bronchopneumonia, diffuse alveolar damage and organizing
pneumonia, however, several others have been described as aspiration bronchiolitis, exogenous lipoid pneumonia
and fibrosing interstitial pneumonia. The association of this variety of morphological presentations to the aspirative
etiology is a challenge for the pathologist in daily practice, especially when the aspirated foreign material is not
present within the analyzed lung tissue. In this review, we discuss the different histological patterns of AALD, differential
diagnoses and limitations in the histological evaluation.
Keywords: aspiration pneumonia; bronchiolitis; lung diseases, interstitial; respiratory aspiration
Siglas
DPAA: doença pulmonar associada à aspiração
DRGE: doença do refluxo gastroesofágico
FPI: fibrose pulmonar idiopática
Introdução
Doença pulmonar por aspiração de conteúdo gástrico
pode se manifestar através de diferentes apresentações
clínico-patológicas (Hu et al, 2015; Franquet et al, 2000).
A forma de apresentação morfológica depende do tipo e
Ellen Caroline Toledo do Nascimento
[email protected]
Marisa Dolhnikoff
[email protected]
30
quantidade de material aspirado, da duração do estímulo
e do tempo de evolução a partir da agressão inicial
(Katzenstein, 2006). Broncopneumonia aguda e dano
alveolar difuso são as formas mais comuns observadas
em casos de morte associada à aspiração (Hu et al, 2014).
Pneumonia em organização é a apresentação mais
frequente em material de biópsia pulmonar de pacientes
sem suspeita clínica de aspiração (Mukhopadhyay e
Katzenstein, 2007). Vários outros padrões são descritos,
como bronquiolite aspirativa, pneumonia lipoídica
exógena e pneumonia intersticial fibrosante (Matsuse et
al, 1996; Barnes et al, 2006; Hu et al, 2015; Marchiori et
al, 2011; Raghu et al, 2006; Carvalho et al, 2002). O
reconhecimento do material exógeno aspirado permite o
diagnóstico etiológico definitivo, mas pode estar ausente
em grande parte dos casos (Mukhopadhyay e Katzenstein,
2007; Lagstein e Myers, 2009; Yousem e Faber, 2011).
Assim, a associação dos diferentes padrões histológicos
à DPAA pode ser um desafio na prática diária, tornando
fundamental a correlação anátomo-clínico-radiológica.
Nessa revisão, discutimos as diferentes apresentações
morfológicas da DPAA, possíveis diagnósticos diferenciais e
limitações da análise anatomopatológica do tecido pulmonar.
Broncopneumonia aguda
Um dos padrões histológicos mais comumente
observados na DPAA é a broncopneumonia aguda
necrosante caracterizada por um exuberante processo
inflamatório agudo bronquiolocêntrico, contendo
granulomas do tipo corpo estranho (Katzenstein, 2006;
Hu et al, 2014). O exsudato neutrofílico compromete
bronquíolos e o parênquima alveolar adjacente, com
formação de microabscessos, necrose e destruição das
vias aéreas; nota-se material exógeno aspirado envolto
por células gigantes multinucleadas e em espaços
alveolares (Katzenstein, 2006; Lagstein e Myers, 2009; Hu
et al, 2015). Estudo recente em autópsias mostrou que 46%
de 57 casos com diagnóstico post mortem de DPAA exibiam
achados histopatológicos de broncopneumonia aguda, por
vezes com microabscessos, associada a reação
granulomatosa e/ou presença de material exógeno (Hu et
al, 2014). Células vegetais são o material exógeno mais
comumente observado em pneumonia aspirativa
(Mukhopadhyay e Katzenstein, 2007). O aspecto
morfológico dessas células pode ser variável, sendo a
apresentação mais comum a de estruturas alongadas com
septos eosinofílicos ou basofílicos e cutícula fina hialina.
Podem ser observadas células vegetais com pigmentação
ou degeneradas (Figura 1). Outra pista para o diagnóstico
de aspiração é a presença de granulomas do tipo corpo
estranho associados a materiais frequentemente usados
pela indústria farmacêutica para a produção de
medicamentos orais, caracterizados por partículas
polarizáveis, consistentes com talco ou celulose
microcristalina (Figura 1), e partículas não-polarizáveis,
basofílicas e de aspecto serpentiginoso, compatíveis com
crospovidone (Mukhopadhyay e Katzenstein, 2007).
Pneumonia em organização
Mukhopadhyay e Katzenstein (2007) avaliaram 59
biópsias pulmonares com evidências de material exógeno
aspirado; o padrão histológico mais frequente foi a
pneumonia em organização. A alteração característica
desse padrão histológico é a presença de pólipos de tecido
de granulação, rico em mucopolissacárides, envolvendo
lúmens de bronquíolos, ductos alveolares e espaços aéreos
peribronquiolares. O interstício pulmonar e os pólipos de
tecido de granulação exibem um infiltrado inflamatório
crônico composto por linfócitos, plasmócitos, macrófagos
e neutrófilos. Macrófagos xantomizados intraluminais
Fig. 1. (A) e (B) Broncopneumonia aspirativa. (A) Exuberante processo
inflamatório agudo bronquiolocêntrico (HE 10X). (B) Formação de abscesso
com material aspirado (célula vegetal) (HE 250X). (C) e (D) Transplante
pulmonar com material exógeno aspirado. (C) Aspiração de fibras
musculares (HE 350X). (D) Material particulado birrefringente no interior de
célula gigante multinucleada (HE sob luz polarizada 400X).
podem ser observados em decorrência da obstrução
bronquiolar (Katzenstein, 2006). O principal achado que
permite a definição da etiologia aspirativa nesses casos é
a presença de material exógeno associado a células gigantes
multinucleadas ou granulomas supurativos (Lagstein e
Myers, 2009) (Figura 2). Pode haver associação com focos
de inflamação aguda ou granulomas supurativos, indicando
que a pneumonia em organização pode representar uma
fase de organização da bronquiolite aguda ou da
broncopneumonia aguda aspirativa.
Fig. 2. Paciente feminina, 32 anos, diagnóstico de polimiosite, tomografia
com consolidações em segmentos posteriores dos lobos superiores e áreas
de vidro fosco. (A) Padrão histológico de pneumonia em organização (HE
50X). (B) Em detalhe pólipo de tecido de granulação e fibrina intra-alveolar
(HE 100X). (C) Pólipo de tecido de granulação com material exógeno
adjacente à parede bronquiolar (HE 50X). (D) Pólipo de tecido de granulação
com material exógeno (resto alimentar) (HE 200X).
Pneumonia em organização foi também o padrão
histológico mais comum em estudo realizado por Yousem
e Faber (2011). Os autores observaram quatro casos de
pneumonia em organização em 10 casos de pneumonia
aspirativa clinicamente confirmados, cuja análise
histopatológica falhou em demonstrar a presença de
reação granulomatosa ou de material exógeno.
31
Dano alveolar difuso
Bronquiolite aspirativa
Aspiração de grandes volumes de conteúdo gástrico
pode resultar em lesão pulmonar aguda difusa, também
conhecida por pneumonite aspirativa ou Síndrome de
Mendelson (Hu et al, 2014; Popper et al, 1986). Modelos
experimentais de lesão pulmonar aguda induzida por
ácido clorídrico (HCl) foram desenvolvidos a partir da
constatação de que aspiração de conteúdo gástrico pode
resultar em síndrome do desconforto respiratório agudo.
A instilação de substância com baixo PH (ácido clorídrico)
produz uma lesão química dependente de neutrófilos, com
efeito tóxico nas células alveolares e epitélio bronquiolar,
seguida de proliferação de pneumócitos tipo II e
organização do processo (Matute-Bello et al, 2008). A lesão
pode ser complicada por infecção bacteriana, com alta
mortalidade (Hu et al, 2015; Katzenstein, 2006).
O padrão histológico é o dano alveolar difuso,
caracterizado por necrose de células alveolares e do
epitélio bronquiolar, exsudato neutrofílico, edema,
hemorragia intra-alveolar e membranas hialinas (Figura
3), podendo estar ou não associado à presença de material
exógeno aspirado (Katzenstein, 2006; Hu et al, 2014;
Yousem e Faber 2011). O processo pode evoluir para a
fase de organização com proliferação fibroblástica
intersticial e em espaços aéreos (Popper et al, 1986;
Katzenstein, 2006). Estudo em autópsias de 57 pacientes
com causa de óbito estabelecida como DPAA mostrou que
44% dos casos exibiam padrão de dano alveolar difuso,
com hemorragia e edema combinados com material
exógeno e/ou reação gigantocelular. Dos 19 casos de
pneumonite aspirativa em que o momento da aspiração
pode ser identificado e o tempo de evolução da lesão
contabilizado, 74% dos pacientes morreram em 72 horas
em contraste com os casos de broncopneumonia
aspirativa em que apenas 27% dos pacientes morreram
no mesmo intervalo de tempo (Hu et al, 2014).
Ocasionalmente, a doença pulmonar aspirativa pode
se manifestar como uma alteração bronquiolar crônica
devido a microaspiração recorrente (Figura 4) (Matsuse
et al, 1996; Hu et al, 2015). Bronquiolite aspirativa difusa
foi observada em 0,64% de 4880 autópsias realizadas em
hospitais de referência no Japão. Os pacientes eram
principalmente idosos, com outras doenças associadas,
como demência, alterações neurológicas e
cardiovasculares, frequentemente com disfagia
orofaríngea e/ou acamados. A avaliação macroscópica
dos pulmões mostrou um padrão micronodular amarelado
difuso, de aspecto miliar, semelhante ao observado na
panbronquiolite difusa. A análise histológica evidenciou
um infiltrado inflamatório crônico linfoplasmocitário em
paredes bronquiolares, com macrófagos xantomizados
esparsos, associado a material exógeno e células gigantes
multinucleadas. Alguns bronquíolos estavam obliterados
por fibrose de aspecto cicatricial. O curso da lesão foi
mais insidioso comparado a pneumonia aspirativa
tradicional; em metade dos pacientes a aspiração foi
oculta e o diagnóstico só foi estabelecido após avaliação
histológica post-mortem (Matsuse et al, 1996).
Um padrão de doença bronquiolar difusa associada à
aspiração crônica oculta foi relatada por Barnes et al
(2006) em quatro pacientes adultos, com média de idade
de 50 anos, que exibiam numerosos nódulos
centrolobulares na tomografia computadorizada de tórax.
A avaliação da biópsia pulmonar cirúrgica mostrou um
quadro histológico consistente com pneumonia em
organização em arranjo bronquiolocêntrico, associada a
células gigantes contendo material exógeno aspirado.
Análise retrospectiva de 20 pacientes com diagnóstico
de bronquiolite aspirativa difusa apresentou média de
idade de 56,5 anos, tomografia de tórax com micronódulos
e árvore em brotamento compatíveis com bronquiolite e
presença de fatores de risco associados à aspiração como
doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), história de
abuso de drogas e disfagia. Dezoito pacientes foram
submetidos a biópsia pulmonar com padrão morfológico
similar ao descrito por Matsuse et al (1996), ou seja,
inflamação crônica bronquiolocêntrica associada a
material exógeno e/ou reação gigantocelular. Em quinze
pacientes (75%), aspiração não era a suspeita clínica e o
diagnóstico só foi estabelecido após evidência histológica
(Hu et al, 2015).
Bronquiolite crônica com fibrose peribronquiolar,
porém sem evidência histológica de material exógeno na
biópsia pulmonar, foi um dos padrões morfológicos
observados por Yousem e Faber (2011) em pacientes com
diagnóstico clínico de aspiração. O padrão histológico
foi caracterizado por um infiltrado linfocitário ao redor
de bronquíolos respiratórios e terminais associados à
fibrose da submucosa, impactação mucoide e leve
Fig. 3. (A) e (B) Dano alveolar difuso. (A) Membrana hialina, edema e
hemorragia intra-aveolares (HE 100X). (B) Em detalhe membrana hialina e
pneumócitos hiperplásicos (HE 200X). (C) e (D) Pneumonia intersticial com
distribuição bronquiolocêntrica. (C) Infiltrado inflamatório crônico bronquiolar
e em interstício alveolar peribronquiolar associado à fibrose (HE 100X). (D)
Aspecto da distribuição da lesão centrada na pequena via aérea (HE 40X).
32
transplantados por prevenção da aspiração (Fisichella et
al, 2011; Davis et al, 2003; Robertson et al, 2010).
Pneumonia lipoídica exógena
Fig. 4. (A) e (B) Paciente feminina, 2 anos, em investigação de pneumonia
intersticial. (A) Bronquiolite aspirativa com granulomas na região
peribronquiolar (HE 50X). (B) Granuloma com célula vegetal degenerada
(HE 150X). (C) e (D) Retransplante pulmonar devido a síndrome da
bronquiolite obliterante. (C) Fibrose bronquiolar associada a restos alimentares
(HE 120X). (D) Obliteração do bronquíolo com substituição por fibrose de
padrão cicatricial (HE 200X).
reatividade epitelial. Notou-se também focos de fibrose
centrolobular, por vezes, com remodelamento do
parênquima e metaplasia peribronquiolar. Os aspectos
histológicos são similares aos descritos em pneumonia
de hipersensibilidade e a ausência de material exógeno,
compatível com particulado ou restos alimentares, não
permite conclusão anatomopatológica definitiva da
etiologia do processo como aspiração. Correlação clínica
e radiológica, principalmente para descartar a
possibilidade de outras exposições é necessária. Mesmo
em casos nos quais a biópsia mostra granulomas
supurativos com distribuição bronquiolocêntrica, porém
sem evidência de material exógeno, outras causas que
justifiquem o processo, sobretudo infeciosas, devem ser
exaustivamente pesquisadas (Lagstein e Myers, 2009).
Em outra situação, DRGE e microaspiração tem sido
associadas às alterações bronquiolares crônicas em
pacientes submetidos a transplante pulmonar (Fisichella
et al, 2013). Nos últimos anos, vários estudos têm
demonstrado associação de disfunção crônica do enxerto
em transplante pulmonar com a DRGE (Fisichella et al,
2013; Davis et al, 2010; Cantu et al, 2004). Bronquiolite
obliterante acomete cerca de metade dos pulmões
transplantados em um período de 5 anos (Christie et al,
2008). A lesão caracteriza-se por fibrose na submucosa
de bronquíolos respiratórios e terminais, com
estreitamento luminal e, por vezes, completa obliteração
com substituição por fibrose cicatricial (Figura 4).
Infiltrado inflamatório crônico, por vezes com lesão do
epitélio bronquiolar, pode estar associado (Katzenstein,
2006). A etiologia do processo não é clara, mas parece
estar relacionada a fatores imunológicos e nãoimunológicos como a aspiração relacionada a DRGE
(Fisichella et al, 2013). Corroborando com esses dados,
estudos sugerem que cirurgia anti-refluxo está associada
à estabilização da função pulmonar em pacientes
Pneumonia lipoídica exógena é uma doença rara, com
um padrão histológico característico, que difere das
formas mais comuns de pneumonia aspirativa (Yousem e
Faber, 2011). A entidade foi descrita pela primeira vez em
1925 por Laughlen, com base em alterações microscópicas
não usuais presentes em pulmão de crianças submetidas
à autópsia. A lesão pode ocorrer em todas as faixas etárias
e é causada pela aspiração ou inalação de substâncias
de base oleosa, como por exemplo, óleo mineral,
descongestionante nasal, outros laxativos oleosos, brilhos
labiais, protetor labial, exposição ocupacional à óleo em
indústrias, e outros (Marchiori et al, 2011).
A pneumonia lipoídica exógena pode se apresentar nas
formas aguda ou crônica (Marchiori et al, 2011; Betancourt
et al, 2010). A apresentação aguda é incomum e usualmente
secundária à aspiração acidental de grandes quantidades
de substância oleosa. Apesar dessa forma ser mais comum
em crianças, também é observada em artistas que se
dedicam à pirofagia e usam uma substância derivada do
petróleo, inflamável, que pode ser acidentalmente
aspirada durante a performance. A forma crônica é
observada principalmente em idosos, mas também vista
em crianças, e resulta da aspiração ou inalação recorrente
(Marchiori et al, 2011; Betancourt et al, 2010).
Histologicamente, a lesão é caracterizada por
numerosos macrófagos contendo vacúolos claros
intracitoplasmáticos em espaços alveolares e interstício
pulmonar (Figura 5) (Katzenstein, 2006). Em alguns casos,
notam-se células gigantes multinucleadas envolvendo
grandes vacúolos e infiltrado inflamatório crônico
intersticial. A lesão pode evoluir para fibrose sobretudo
em casos de aspiração crônica recorrente. A utilização de
colorações especiais como “oil red O” e “Sudan black”
pode ajudar a demostrar a origem lipídica dos vacúolos,
entretanto, em geral, é desnecessária (Katzenstein 2006;
Khilnani et al, 2009). O lavado broncoalveolar pode ser
um útil instrumento na elucidação diagnóstica (Spatafora
et al, 1987; Lauque et al, 1990). O principal diagnóstico
diferencial é a pneumonia lipoídica endógena na qual
observam-se numerosos macrófagos microvacuolados ou
xantomizados intra-alveolares em decorrência a quadro
pós-obstrutivo bronquiolar; entretanto, não há grandes
vácuolos intracitoplasmáticos ou reação gigantocelular
do tipo corpo estranho (Katzenstein 2006).
Pneumonia intersticial fibrosante
Fibrose pulmonar idiopática (FPI) é uma doença
pulmonar intersticial crônica progressiva, que acomete
33
que demonstre a microaspiração é limitada e rara (Bois
et al, 2016, Yousem e Faber, 2011). Bois et al (2016)
mostraram frequentes focos fibroblásticos centrados em
via aérea em pacientes com fibrose pulmonar idiopática
e hérnia hiatal, sugerindo que focos fibroblásticos em vias
aéreas poderiam estar relacionados à microaspiração.
Fibrose centrolobular foi observada em três pacientes com
diagnóstico clínico de aspiração. Em dois deles, áreas de
remodelamento e metaplasia bronquiolar foram descritas
(Yosem e Faber, 2011). Carvalho et al descreveram casos
de fibrose pulmonar centrolobular que exibiam áreas de
necrose e desnudamento do epitélio bronquiolar, necrose
neutrofílica em espaços aéreos e presença de corpos
estranhos intraluminais, favorecendo a hipótese de
doença intersticial associada à aspiração crônica.
Entretanto, outros estudos que relatam padrões de fibrose
pulmonar com distribuição bronquiolocêntrica (Figura 3)
descritos como “fibrose intersticial centrada em via
aérea” (Churg et al, 2004) e “pneumonia intersticial
bronquiolocêntrica idiopática” (Yosem et al, 2002) não
demonstraram relação com aspiração.
Conclusão
Fig. 5. Paciente masculino, 76 anos, com história de uso crônico de
descongestionante nasal. (A) Macrófagos vacuolizados em espaços
alveolares peribronquiolares (HE 40X). (B) Detalhe dos macrófagos com
vacúolos intracitoplasmáticos (HE 200X).
principalmente pacientes entre 50 e 70 anos, com média de
sobrevida de 2 a 3 anos após o diagnóstico (Lee et al, 2010;
Johannson et al, 2013). A etiologia permanece
desconhecida, apesar de várias associações serem
relatadas (Lee et al, 2010; Hu et al, 2015). Estudo recentes
tem sugerido que microaspiração crônica pode ser um
possível fator relacionado à patogênese da FPI. Uma das
principais hipóteses sugere que microaspirações devido a
DRGE causa lesão pulmonar progressiva e lenta, resultando
em fibrose ou exacerbação aguda (Meyer 2015; Lee et al,
2011). Raghu et al (2006) mostraram alta taxa de
prevalência de DRGE (87%) em pacientes com diagnóstico
bem estabelecido de FPI. Pacientes com FPI apresentaram
maior concentração de bile ácida e pepsina no lavado
broncoalveolar comparados a pacientes com doença
pulmonar intersticial não-FPI ou controles (Savarino et al,
2013). O uso de medicamentos anti-refluxo em pacientes
com FPI foi associado a menor escore radiológico de fibrose
e foi um fator preditivo de sobrevida (Lee et al, 2011).
Histologicamente, o padrão observado é a pneumonia
intersticial usual caracterizada por fibrose intersticial
heterogênea, com distorção arquitetural, leve infiltrado
inflamatório crônico e focos fibroblásticos (Katzenstein,
2006). Apesar da alta prevalência de DRGE em pacientes
com FPI, a presença de subsídios em material histológico
34
O reconhecimento da variedade de padrões
morfológicos associados à aspiração é um desafio para
o patologista na prática diária. A presença de material
exógeno associado à reação gigantocelular ou granulomas
é a pista para o diagnóstico etiológico definitivo, podendo
estar presente nos diferentes quadros histológicos acima
descritos; entretanto, a ausência deste não exclui
completamente essa possibilidade e a correlação com
informações clínicas, exames radiológicos e laboratoriais
são fundamentais para conclusão diagnóstica.
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35
Associação entre doenças pulmonares
intersticiais e aspiração
Association between interstitial lung disease and aspiration
Alexandre Franco Amaral, Fábio Eiji Arimura, Bruno Guedes Baldi
Divisão de Pneumologia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo
RESUMO
A aspiração crônica de conteúdos oral e gástrico tem sido associada a diversas doenças respiratórias, incluindo
doenças pulmonares intersticiais, como a pneumonia em organização, a fibrose pulmonar bronquiolocêntrica e a
doença bronquiolar difusa. Adicionalmente, refluxo gastroesofágico é frequentemente identificado em pacientes com
fibrose pulmonar idiopática e existem evidências de correlação entre aspiração e outras doenças pulmonares
intersticiais de acometimento sistêmico, como as colagenoses. A dificuldade em se determinar uma relação causal
entre doenças pulmonares intersticiais e aspiração, a eventual ausência de sintomas ou fatores predisponentes, e as
apresentações clínicas e radiológicas muitas vezes pouco específicas, constituem os principais desafios no manejo
de todas essas condições, exigindo um alto índice de suspeição e a frequente necessidade de biópsia pulmonar. Os
objetivos desta revisão são ressaltar os principais achados clínicos, radiológicos, histopatológicos e de tratamento
das principais doenças pulmonares intersticiais associadas à aspiração, e destacar as ferramentas disponíveis para
investigação de aspiração.
Palavras chave: Aspiração respiratória; doença pulmonar intersticial; refluxo gastroesofágico
ABSTRACT
Chronic aspiration of oral and gastric contents has been associated with several pulmonary disorders, including
interstitial lung diseases, such as organizing pneumonia, bronchiolocentric pulmonary fibrosis and diffuse bronchiolar
disease. Gastroesophageal reflux disease is often found in patients with idiopathic pulmonary fibrosis, and there is
evidence of correlation between aspiration and interstitial lung diseases secondary to systemic disorders, such as
connective tissue diseases. The difficulty in establishing a causal relationship between interstitial lung diseases and
aspiration, the possible absence of predisposing factors or symptoms, and the clinical and radiological presentations
often unspecific, represent the major challenges in the management of these conditions, demanding a high degree of
suspicion and frequent need to perform lung biopsy. The aims of this review are to describe the main clinical,
radiological, and histopathological findings, and therapeutic interventions of the main interstitial lung diseases
associated with aspiration, and to highlight the major tools for diagnostic assessment of aspiration.
Keywords: Gastroesophageal reflux; interstitial lung disease; respiratory aspiration
Introdução
A aspiração consiste na passagem de conteúdo gástrico
ou da orofaringe para laringe ou trato respiratório inferior
e se relaciona ao aparecimento de diversas doenças
respiratórias, como pneumonia, dano alveolar difuso,
Bruno Guedes Baldi
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, 8o andar,
Cerqueira César- CEP 05403-900 - São Paulo - SP
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36
pneumonia lipoídica, abscesso pulmonar, pneumonia
necrotizante, bronquiectasias e infecções por
micobactérias não tuberculosas. As manifestações
respiratórias associadas à aspiração dependem da
natureza e volume do material aspirado, da cronicidade e
intensidade da aspiração, e da resposta do indivíduo ao
conteúdo aspirado1,2. Frequentemente se identifica um
fator predisponente à aspiração, como doenças
esofágicas, desordens neurológicas ou musculares que
determinam distúrbios da deglutição, alcoolismo, uso de
drogas, paralisia de pregas vocais, obesidade e doença
do refluxo gastroesofágico (DRGE)1,3.
A aspiração crônica de conteúdo do trato
gastrointestinal (TGI) para o sistema respiratório pode
determinar ainda lesão do interstício pulmonar ou das
pequenas vias aéreas, relacionando-se ao aparecimento
de diversas manifestações como a bronquiolite aspirativa
difusa, bronquiolite obliterante em transplantados de
pulmão, pneumonia em organização (PO), e fibrose
pulmonar bronquiolocêntrica1,3,4. Deve-se enfatizar que
sintomas gastrointestinais, como pirose, regurgitação e
disfagia, nem sempre estão presentes, sendo o diagnóstico
baseado na combinação de manifestações respiratórias,
como tosse e dispneia, febre, alterações radiológicas e,
muitas vezes, histológicas1,2. Existem ainda evidências
demonstrando uma maior prevalência de DRGE em
portadores de fibrose pulmonar idiopática (FPI)5,6.
O objetivo dessa revisão é destacar os principais
aspectos das doenças pulmonares intersticiais (DPIs)
relacionadas à aspiração crônica, incluindo a
bronquiolite aspirativa difusa e a PO (Tabela 1).
Fibrose pulmonar bronquiolocêntrica
A fibrose pulmonar bronquiolocêntrica (ou centrada
nas vias aéreas) é um tipo peculiar de lesão pulmonar,
caracterizando-se por fibrose e graus variados de
inflamação com predomínio das alterações ao redor das
vias aéreas, podendo haver progressão para o parênquima
ao redor. Fatores de risco ambientais e ocupacionais que
determinam agressão por via inalatória, incluindo
exposição a mofo e outros antígenos orgânicos,
agrotóxicos e gases tóxicos, e aspiração crônica de
conteúdo gastrointestinal são as principais condições
associadas à fibrose pulmonar bronquiolocêntrica.
Entretanto, muitas vezes não se identifica qualquer fator
predisponente (idiopática)6-11. Evidenciou-se ainda que a
presença desse padrão histológico é comum em pacientes
com esclerose sistêmica progressiva, relacionando-se
possivelmente à aspiração crônica de conteúdo do TGI
para os pulmões 12 . Estudo retrospectivo publicado
recentemente demonstrou que em 68 pacientes com
diagnóstico histológico de fibrose pulmonar
bronquiolocêntrica as etiologias mais frequentes foram
pneumonite de hipersensibilidade (43%) e aspiração (25%),
e em 4,4% não se identificou causa11.
Pode-se diagnosticar algum comprometimento
neurológico ou disfunção esofágica em pacientes com
aspiração crônica, mas essas manifestações podem não
ser notadas1. Outras situações que aumentam o risco de
aspiração são RGE, obesidade e idade avançada 4. As
principais manifestações clínicas em pacientes com fibrose
pulmonar bronquiolocêntrica incluem dispneia
progressiva aos esforços e tosse seca, de evolução
insidiosa. Distúrbio ventilatório restritivo e redução da
capacidade de difusão do monóxido de carbono, de
gravidade variável, são as alterações funcionais
habitualmente identificadas nessa população7-9,11,12.
Na tomografia computadorizada de tórax de alta
resolução (TCAR), as alterações são frequentemente focais
e muitas vezes assimétricas, e podem predominar do
mesmo lado do decúbito preferencial que o paciente adota
Tabela 1: Caracterização tomográfica e histológica das principais doenças pulmonares intersticiais associadas à aspiração
Doença pulmonar intersticial
Fibrose pulmonar bronquiolocêntrica
Padrão tomográfico
Alterações focais, predomínio em regiões
inferiores; bronquiolectasias de tração,
opacidades reticulares, vidro fosco e
consolidações; pode haver aprisionamento
aéreo e dilatação esofágica
Padrão histológico
Deposição de colágeno peribronquiolar,
podendo progredir para septos
interlobulares; bronquíolos obliterados;
infiltrado linfocitário; metaplasia
bronquiolar; corpo estranho e células
gigantes multinucleadas
Fibrose pulmonar idiopática
Pneumonia intersticial usual: predomínio
basal e periférico; opacidades reticulares,
faveolamento, bronquiolectasias de
tração, pouco vidro fosco
Pneumonia intersticial usual:
heterogeneidade (áreas normais e
alteradas); fibrose, distorção da
arquitetura, faveolamento, focos de
fibroblásticos
Bronquiolite obliterante com
pneumonia em organização
Consolidações de predomínio
peribroncovascular e em regiões
inferiores; pode haver halo invertido
Plugs intraluminais (bronquíolos e
espaços alveolares); corpo estranho,
células gigantes multinucleadas
Doença bronquiolar difusa
Micronódulos centrolobulares de
distribuição difusa e opacidades do tipo
árvore-em-brotamento; pode haver
bronquiectasias e consolidações focais
Inflamação linfoplasmocitária
peribronquiolar, com macrófagos
xantomizados, granulomas e corpo
estranho; pode haver áreas de
pneumonia em organização e
broncopneumonia aguda
37
durante o sono, e em regiões inferiores, especialmente
quando relacionadas à aspiração crônica. Os principais
achados estão centrados nas vias aéreas e incluem
bronquiectasias e bronquiolectasias de tração,
espessamento das vias aéreas, opacidades reticulares,
áreas em vidro fosco e consolidações. Pode haver
aprisionamento aéreo e dilatação esofágica (Figura 1) 7,9,11,12.
Para a confirmação diagnóstica da fibrose pulmonar
bronquiolocêntrica é necessária biópsia pulmonar
preferencialmente cirúrgica. Do ponto de vista histológico,
evidenciam-se deposição de colágeno na região dos
bronquíolos membranosos e respiratórios, que podem
estar obliterados, com possibilidade de progressão para
os septos interlobulares, associada à inflamação
linfocitária em grau variado, bronquiolectasias e necrose
com metaplasia do epitélio bronquiolar. Material
basofílico com origem no TGI e corpos estranhos, como
vegetais, cristais de colesterol e células gigantes
multinucleadas podem ser identificados quando
associados à aspiração (Figura 2). Pode haver áreas de
PO e focos fibroblásticos7-12.
A presença de padrão tomográfico e histológico
compatível com fibrose pulmonar bronquiolocêntrica, na
ausência de outras causas potencialmente determinantes,
deve levar à investigação da presença de microaspiração
e DRGE com exames adicionais.
Ainda faltam estudos prospectivos para se estabelecer
a relação causal entre os fatores de risco potencialmente
relacionados e a fibrose pulmonar bronquiolocêntrica.
Adicionalmente, a evolução dos pacientes que apresentam
esse padrão histológico também não está completamente
estabelecida. Estudo recente demonstrou que a mediana
de sobrevida é de 10 anos, porém alguns pacientes
apresentam progressão mais rápida da doença,
especialmente se houver focos fibroblásticos na biópsia11.
Fig. 2: Avaliação histopatológica de amostra de pulmão obtida por biópsia
cirúrgica, compatível com fibrose pulmonar bronquiolocêntrica
A) e B) Processo inflamatório linfocitário mais intenso ao redor de bronquíolos
associado à deposição de colágeno a partir da região peribronquiolar, que se
prolonga pelos septos interlobulares, que estão espessados por inflamação
e colágeno; C) Além do processo inflamatório linfocitário e da deposição de
colágeno peribronquiolar, evidencia-se material amorfo basofílico e células
descamadas no interior da via aérea; D) Além do material amorfo e das
células descamadas, observam-se cristais de colesterol no interior da via
aérea.
Fibrose pulmonar idiopática
A FPI é uma forma de pneumonia intersticial idiopática
crônica, fibrosante e de caráter progressivo, que ocorre
primariamente em adultos idosos, predominantemente
nas sexta e sétima décadas, além de ser restrita aos
pulmões13.
A relação de FPI com o DRGE foi inicialmente descrita
há mais de 50 anos e somente em 1998 foi publicado o
primeiro trabalho que investigou a prevalência de DRGE
nessa população, identificado em 94% dos casos14. Em
2006 foi conduzido o maior trabalho prospectivo de DRGE
em FPI, com 100 pacientes, observando-se uma prevalência
de DRGE em 87% dos pacientes com FPI, ainda que somente
47% apresentavam sintomas típicos como queimação e
regurgitação5,14. Estudo brasileiro identificou prevalência
de DRGE em 33% de pacientes com FPI sintomáticos e
assintomáticos, com manometria esofágica e/ou pHmetria
alteradas15. Nessa população com DRGE e FPI, muitas vezes
não há sintomas gastrointestinais clássicos, como pirose
e regurgitação. Apesar da associação frequente, ainda não
está completamente estabelecido se a DRGE aumenta o
risco do desenvolvimento de FPI.
Pneumonia em organização
Fig. 1: Tomografia computadorizada de tórax de alta resolução de paciente
com fibrose pulmonar bronquiolocêntrica
A), B) e C) Bronquiectasias e bronquiolectasias de tração, além de áreas
em vidro fosco esparsas, bilaterais, predominando no feixe peribroncovascular
e à direita; regiões periféricas do parênquima pulmonar relativamente
poupadas; D) Dilatação esofágica.
38
A PO é um padrão histológico que também pode ocorrer
relacionado à aspiração, habitualmente com evolução
subaguda ou crônica. As manifestações são inespecíficas
e incluem dispneia e tosse, podendo haver febre3,16. Na
TCAR, a PO associada à aspiração se manifesta com
múltiplas consolidações em regiões inferiores, de
predomínio peribroncovascular, podendo haver ainda a
ocorrência da imagem em halo invertido (Figura 3) 16.
Histologicamente, a PO se caracteriza por plugs
intraluminais, envolvendo bronquíolos e espaços
alveolares, frequentemente com linfócitos associados3.
Apesar da PO ser inespecífica e de haver certa dificuldade
para associá-la à aspiração em virtude das múltiplas
possíveis etiologias determinantes desse padrão, achados
adicionais à histologia, como a presença de corpo
estranho com células gigantes multinucleadas e
granulomas favorecem aspiração como possível fator
causal 3,16.
Fig. 3: Tomografia computadorizada de tórax de alta resolução de paciente
com megaesôfago chagásico e pneumonia em organização secundária à
aspiração
A) Dilatação esofágica com nível hidroaéreo representando estase alimentar,
secundária à acalasia por megaesôfago chagásico na janela de mediastino;
B) Áreas de consolidação bilaterais em bases, com sinal do broncograma
aéreo à direita, além de pequenos focos de vidro-fosco e consolidações de
distribuição centrolobular, representativas de pneumonia em organização.
Doença bronquiolar difusa
A doença bronquiolar difusa (DBD), também chamada
de bronquiolite aspirativa difusa, é outra forma de
apresentação pulmonar das doenças aspirativas,
caracterizada pelo acometimento das pequenas vias aéreas.
Ela foi originalmente descrita em pacientes idosos, com
fatores de risco para aspiração crônica, incluindo disfagia
orofaríngea e distúrbios neurológicos17, mas vem sendo
caracterizada em pacientes jovens portadores de DRGE1,4,18,
usuários de drogas18, obesos com diagnóstico de Síndrome
da Apneia Obstrutiva do Sono1, além de portadores de
doenças primárias do esôfago, como acalasia19,20.
O sintoma mais prevalente é a tosse, geralmente
produtiva,17,18 e febre é um achado comum 4,18. Padrão
obstrutivo é a alteração mais encontrada na avaliação
funcional pulmonar, que também pode ser normal18. O
aspecto radiológico é semelhante ao encontrado nas
bronquiolites infecciosas – com o achado característico
de micronódulos e opacidades do tipo “árvore-embrotamento”, excetuando-se por sua distribuição difusa,
que remete ao mesmo padrão encontrado na
panbronquiolite difusa 17,18,21. Os achados patológicos
incluem inflamação linfoplasmocitária peribronquiolar
com macrófagos xantomizados e pode haver granulomas
e restos alimentares 1,4,17,18.
Diagnóstico de aspiração
O diagnóstico de aspiração e DRGE é baseado na
combinação de sintomas sugestivos e testes objetivos,
como endoscopia digestiva alta e exames para detecção
de refluxo gastroesofágico, assim como na resposta ao
tratamento instituído. Os sintomas de pirose e regurgitação
são os mais importantes no diagnóstico presuntivo de
DRGE, porém, sua sensibilidade é baixa (30-76%), levando
à necessidade de alta suspeição e posterior investigação
por métodos complementares nos portadores de doenças
respiratórias 22.
Os exames que auxiliam na investigação de aspiração
e DRGE incluem:
• Endoscopia digestiva alta
A endoscopia digestiva alta (EDA) permite visualização
direta da mucosa orofaríngea, sendo a técnica de escolha
para o diagnóstico de complicações esofágicas da DRGE,
como esôfago de Barrett, e está indicada quando o paciente
tem sinais de alarme como disfagia, vômitos ou
sangramento. É crítico o entendimento que a identificação
de esôfago de Barrett ou esofagite na EDA confirma o
diagnóstico de DRGE, porém, o exame normal não o exclui,
devendo ser prosseguida a investigação se houver
necessidade23,24
• pHmetria / ImpedanciopHmetria
Exame que permite a avaliação e confirmação de DRGE
em pacientes que possuem EDA normal com persistência de
sintomas, assim como monitorização da eficácia de
tratamento em pacientes sintomáticos a despeito de terapia.
Possui boa sensibilidade e especificidade (~96%). O exame
tem a desvantagem do desconforto e aparência do cateter
nasal, que deve ser usado por cerca de 24h. Pode ser
combinado com impedanciometria (impedanciopHmetria),
avaliando-se assim, o refluxo ácido e não ácido23.
•Videodeglutograma/Esôfago-Estômago-Duodenografia
Exames indicados para avaliação de disfagia e
aspiração, assim como a presença de hérnia de hiato e
lesões esofágicas, e não são usados para o diagnóstico
de DRGE. O paciente ingere sulfato de bário, e é avaliado
por fluoroscopia, no caso do videodeglutograma, ou por
radiografias seriadas, no caso do Esôfago-EstômagoDuodenografia22.
• Manometria esofágica
Exame utilizado na avaliação da peristalse esofágica e
indicado na avaliação pré operatória de pacientes
candidatos à fundoplicatura. Em pacientes com peristalse
ineficaz, o procedimento deve ser evitado. Pode ser usado
na avaliação de acalasia e aperistalse, muitas vezes
presente na esclerose sistêmica progressiva23.
Tratamento
O tratamento da fibrose pulmonar bronquiolocêntrica
ainda não está estabelecido. Recomenda-se controle do
39
potencial fator desencadeante, geralmente associado ao
uso de medicações. Corticosteroide (0,5 a 1 mg/kg/dia de
prednisona, com redução progressiva da dose e duração
variável) e imunossupressores (azatioprina ou
ciclofosfamida, por exemplo) podem ser utilizados, com
resposta variável. Bloqueadores de bomba de prótons na
dose plena (omeprazol ou pantoprazol, 80 mg/dia, por
exemplo) e pró-cinéticos (bromoprida ou domperidone)
devem ser utilizados especialmente quando o fator
desencadeante é a aspiração crônica7,8,11,12. Relato recente
demonstrou estabilização da doença após a utilização de
claritromicina, justificado pela ação imunomodulatória
dos macrolídeos25. Em casos mais avançados, transplante
pulmonar pode ser realizado.
Ainda que não existam trabalhos clínicos prospectivos
e randomizados sobre o tratamento da DRGE na FPI, uma
reanálise de dados de grupos placebo de três ensaios
clínicos em FPI demonstrou que o tratamento de DRGE com
inibidores de bomba de prótons ou antagonistas de receptor
H2 mostrou uma menor progressão de doença e menor taxa
de exacerbação aguda que o grupo não tratado 26. Entretanto,
outra análise de tratamento de DRGE em grupos placebo
de outros estudos não mostrou benefício nessa
população 27 . Portanto, até que ensaios clínicos
randomizados, placebo controlados sejam publicados,
recomenda-se tratar a DRGE em pacientes com FPI com
mudanças comportamentais, medicações e eventualmente
fundoplicatura somente nos que apresentarem sintomas
de DRGE.
O tratamento da PO associada à aspiração consiste na
utilização de medidas comportamentais e farmacológicas
para controle do fator desencadeante, podendo-se
combinar corticosteroide (0,5 a 1 mg/kg/dia de
prednisona, com redução progressiva da dose). Raramente
há necessidade da utilização de imunossupressores.
O emprego de corticosteroides sistêmicos não parece
ter espaço no tratamento da DBD4,18. A melhor estratégia
de abordagem desses pacientes ainda não foi definida,
sendo sugerida a atuação nos fatores de risco
predisponentes, embora o tratamento farmacológico de
DRGE e até intervenções cirúrgicas para prevenção de
aspiração recorrente sejam empregados com frequência18.
O uso de macrolídeos (claritromicina) foi descrito na
prevenção de exacerbações com bons resultados28.
Conclusão
Diversos estudos determinaram a associação entre
aspiração e DPI, porém há dificuldade em se determinar a
presença de relação causal. Frequentemente se identifica
alguma condição predisponente à aspiração, como
doenças esofágicas e neurológicas, mas nem sempre esse
fator é identificado. O padrão tomográfico pode sugerir o
acometimento intersticial presente, porém frequentemente
é necessária biópsia pulmonar para confirmação
40
diagnóstica. Adicionalmente, ainda não está estabelecido
se o controle da aspiração, com medidas farmacológicas,
comportamentais e cirúrgicas, determina regressão ou
controle da DPI.
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41
Quais as diferenças entre Pneumonia
Aspirativa e Pneumonite Aspirativa?
What are the differences between aspirative pneumonia and
aspirative pneumonitis?
Mauro Gomes1; Danielle Cristine Campos Bedin2
1
Professor da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia
de São Paulo. Especialista em Pneumologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
Coordenador da Comissão de Infecções Respiratórias e Micoses da Sociedade Brasileira de Pneumologia
e Tisiologia. Chefe de equipe de Pneumologia do Hospital Samaritano de São Paulo.
2
Especialista em Pneumologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Médica pósgraduanda de Pneumologia da Universidade Federal de São Paulo. Médica pneumologista do Hospital
Samaritano de São Paulo.
RESUMO
Aspiração pode ser definida como a inalação de conteúdo orofaríngeo ou gástrico para a laringe e o trato respiratório
inferior. Os principais materiais aspirados que podem causar doença pulmonar são bactérias da orofaringe, ácido
gástrico, partículas alimentares e corpos estranhos. A síndrome aspirativa que se seguirá vai depender basicamente
de três fatores: da natureza e do volume do material aspirado; da frequência da aspiração e da resposta do hospedeiro.
A aspiração para o pulmão é uma condição comum, embora nem sempre percebida pelo paciente e diagnosticada
pelo médico. Essa aspiração pode ser de conteúdo gástrico estéril e levar à Síndrome de Mendelson, uma pneumonite
química, ou conter material da orofaringe contaminado e causar pneumonia. Nos casos de pneumonia, a etiologia
microbiológica é diferente se a aspiração ocorreu na comunidade, instituição ou no hospital, assim como se há ou
não necrose pulmonar. De maneira geral, a cobertura antibiótica nos casos onde ocorreu infecção deve visar os
Gram-negativos, além do pneumococo. A cobertura para anaeróbios em aspiração deve ocorrer somente quando há
doença periodontal grave, escarro pútrido, pneumonia necrotizante ou abscesso pulmonar.
Palavras-chave: aspiração, pneumonia aspirativa, pneumonite química
ABSTRACT
Aspiration may be defined as the oropharyngeal inhalation or stomach contents into the larynx and lower respiratory
tract. The main aspirated materials that can cause lung disease are bacteria of the oropharynx, stomach, food
particles and foreign bodies. The aspiration syndrome that will follow will depend basically on three factors: the
nature and volume of aspirate; the frequency of the vacuum and the host response. Aspiration into the lung is a
common condition, though not always perceived by the patient and physician-diagnosed. This aspiration can be
sterile gastric contents and lead to Mendelson’s syndrome, a chemical pneumonitis, or contain contaminated
oropharyngeal material and cause pneumonia. In cases of pneumonia, the microbiological etiology is different if the
aspiration occurred in the community, institution or hospital, as well as whether or not lung necrosis. In general,
antibiotic coverage in cases where infection occurred should target Gram-negative, in addition to pneumococcus.
Coverage for anaerobes in aspiration should occur only when there is severe periodontal disease, putrid sputum,
necrotizing pneumonia or lung abscess.
Keywords: aspiration, aspirative pneumonia, chemichal pneumonitis
Introdução
Mauro Gomes
[email protected]
42
Aspiração pode ser definida como a inalação de
conteúdo orofaríngeo ou gástrico para a laringe e o trato
respiratório inferior. Os principais materiais aspirados
que podem causar doença pulmonar são bactérias da
orofaringe, ácido gástrico, partículas alimentares e corpos
estranhos. A síndrome aspirativa que se seguirá vai
depender basicamente de três fatores: da natureza e do
volume do material aspirado; da frequência da aspiração
e da resposta do hospedeiro.
A aspiração oculta, também chamada por silenciosa, é
aquela que ocorre antes, durante ou após a deglutição e
na ausência de tosse. Na maioria das vezes ela não é
percebida pelo paciente e geralmente é um processo
indolente, progressivo onde podem ocorrer episódios de
dispneia, febre e a formação de opacidades pulmonares
radiológicas. 1,2
As doenças pulmonares decorrentes da aspiração
didaticamente podem ser agrupadas em aguda, subaguda
ou crônica, dependendo do tipo e do volume do material
aspirado3,4,5 (Figura 1). A pneumonite por aspiração e a
pneumonia por aspiração são lesões agudas do
parênquima pulmonar de naturezas diversas. A
pneumonite aspirativa é decorrente da lesão química
causada pela inalação de conteúdo gástrico estéril,
enquanto a pneumonia aspirativa é uma infecção causada
pela inalação de inóculos orofaríngeos colonizados por
bactérias patogênicas.6,7
Fatores de risco para a aspiração
Geralmente as doenças por aspiração são relacionadas
aos idosos, pois o envelhecimento retarda a fase oral da
deglutição, reduz o clearence faríngeo e o peristaltismo
secundário do esôfago.2 No entanto, a aspiração é uma
condição que pode ocorrer mesmo em indivíduos normais.
Estudo realizado com voluntários sadios observou que
metade deles aspirou durante o sono um volume de
LESÕES
AGUDAS
Pneumonite
aspirativa
• Síndrome de Mendelson
• Lesão química causada pela
inalação de conteúdo
gástrico estéril
secreção das vias aéreas superiores contendo uma
estimativa de bactérias suficiente para causar infecção
pulmonar, embora tal complicação não ocorresse.8
Os principais fatores de risco para disfagia e aspiração
são a presença de doenças neurológicas (acidente
vascular cerebral, Doença de Parkinson, demências,
doenças neuromusculares, rebaixamento da consciência,
etc.), DPOC, Doença do Refluxo Gastroesofágico ou doenças
esofagianas estruturais (acalasia, doença de esfíncter,
neoplasia esofágica, esclerodermia), presença de
dispositivos como sondas para alimentação, intubação
orotraqueal e traqueostomia 9,10 . O uso de drogas,
incluindo o álcool, e sedativos também são fatores que
favorecem a aspiração.
Pneumonite por aspiração
Pneumonite aspirativa (ou Síndrome de Mendelson) é
uma síndrome descrita primeiramente por Curtis L.
Mendelson, em 1946, em uma série de 61 pacientes
obstétricas submetidas à anestesia geral e que aspiraram
suco gástrico. Após 36 horas do relato da aspiração, houve
recuperação completa da radiografia de tórax sem
sequelas clínicas11.
A pneumonite aspirativa é caracterizada pela aspiração
maciça de conteúdo gástrico regurgitado, frequentemente
testemunhada, e que leva a uma lesão pulmonar aguda
com repercussões como hipoxemia, febre, taquicardia e
radiografia de tórax com opacidades bilaterais. 12,13
Ocorrem em 10% dos pacientes admitidos por abuso de
drogas e em 1/3000 anestesias. O conteúdo gástrico
provoca maior dano quanto menor for seu pH (<2,5) e
maior seu volume aspirado (25 ml).6,14
Na pneumonite aspirativa a lesão por queimadura da
LESÕES
SUBAGUDAS
LESÕES
CRÔNICAS
Bronquiolite
aspirativa difusa
Abcesso
BOOP
Bronquiectasias
Pneumonia
aspirativa
• Infecção causada pela
inalação de inóculos
orofaríngeos colonizados por
bactérias patogênicas
Granulomatose
miliar
Pneumonia
Lipoídica
Fibrose Pulmonar
Fig. 1: Principais lesões pulmonares causadas por aspiração.
43
árvore brônquica e o comprometimento do parênquima
pulmonar possui duas fases: em uma a duas horas ocorre
uma lesão cáustica direta, seguida em quatro a seis horas
por uma reação inflamatória celular, mediada
principalmente por neutrófilos e com a liberação de
potentes citocinas, particularmente o Fator de Necrose
Tumoral alfa (TNF-alfa) e a interleucina-8, e que pode
evoluir para SARA.
Os pacientes costumam apresentar um quadro agudo
ou abrupto de tosse, dispneia, sibilância, expectoração
rósea, taquicardia, febre e até mesmo cianose.
Clinicamente pode ser difícil diferenciar pneumonia por
aspiração de pneumonite aspirativa. Habitualmente, o
conteúdo gástrico é estéril e a incidência de infecção tardia
na Síndrome de Mendelson é desconhecida. Em casos de
risco de colonização gástrica (obstrução do intestino
delgado, uso de inibidores de bomba de prótons, ou uso
de sondas gástricas ou enterais), pode haver infecção
associada e indicação para uso de antibiótico.6,14
Os achados radiográficos são caracterizados pela
presença de opacidades predominantemente alveolares
nos lobos inferiores, ou lesões difusas compatíveis com
edema pulmonar (Figura 2). O quadro habitualmente se
resolve em 48h. Perda de volume lobar sugere obstrução
brônquica por partículas de comida ou corpo estranho.
Nebulização com broncodilatadores pode ser utilizada em
casos de broncoespasmo. Broncoscopia é indicada nos
casos de colapso lobar e atelectasia para a avaliação de
obstrução intrabrônquica. A broncoscopia é importante
também para a coleta de lavado broncoalveolar para a
definição de tratamento com antimicrobianos. Como é
difícil diferenciar pneumonite de pneumonia aspirativa,
o antibiótico deve ser descontinuado se as culturas não
apresentarem crescimento bacteriano. O uso de corticoide
é controverso, poucos estudos mostram benefício em seu
uso, além de haver o relato de aumento da incidência de
pneumonia por Gram-negativos em doentes que receberam
corticoide sistêmico.12
Fig.2: Corte tomográfico de paciente com Síndrome de Mendelson
demonstrando a presença opacidades difusas em vidro fosco
predominantemente na região medular dos pulmões.
Papel dos anaeróbios
O tratamento baseia-se na sintomatologia e na
progressão da doença. Na pneumonite aspirativa, o uso
de antibióticos, mesmo profiláticos, não é recomendado.
Essa prática pode, inclusive, levar à seleção de patógenos
resistentes. 15 Antibióticos podem ser considerados em
pacientes com obstrução intestinal, em uso de antiácidos
ou nos quadros sem resolução em 48h.
Se a aspiração foi testemunhada, o doente deve ser
posicionado para que sejam evitados novos episódios e
realizada, quando possível, a aspiração da cavidade oral.
A decisão da intubação orotraqueal dependerá da
condição clínica, mas vale lembrar que a ventilação não
invasiva pode levar a novas ocorrências de aspiração.
44
Pneumonia por aspiração
Pneumonia aspirativa é a lesão pulmonar aguda após
aspiração de conteúdo orofaríngeo ou gastroesofágico
contendo grande quantidade de bactérias. É Importante
causa de morbidade e mortalidade em pacientes
institucionalizados e hospitalizados e frequentemente é
subdiagnosticada. Não existem marcadores sensíveis e
específicos para o diagnóstico da pneumonia por
aspiração, o que dificulta a realização de estudos
epidemiológicos. Os poucos estudos existentes sugerem
que 5-15% dos casos de PAC são por aspiração, e a
mortalidade em 30 dias é de 21% e ainda um pouco superior
nos casos de Pneumonia Relacionada à Assistência
(29,7%). 6,16
A apresentação clínica da pneumonia por aspiração é
similar à da PAC e os sintomas não são específicos. A
aspiração, nesses casos, quase nunca é testemunhada.
Muitas vezes, o quadro é subagudo e indolente e pode
levar até semanas para se manifestar. Quando há a
presença de anaeróbios, é comum a secreção purulenta
em grande quantidade e com odor fétido. Nesses casos,
há destruição pulmonar e a formação de cavidades, o que
pode também envolver a pleura e ocasionar o empiema.
É costume se relacionar as pneumonias por aspiração
com os patógenos anaeróbios. Foi Smith, em 1927, quem
definiu a importância dos anaeróbios na pneumonia por
aspiração que leva ao abscesso pulmonar. Ele observou
que as bactérias em pacientes que morreram com
abscesso se assemelhavam às bactérias do sulco gengival.
Testes em ratos estabeleceram um modelo de sinergia
bacteriana entre quatro patógenos para que isso
ocorresse: uma espiroqueta não claramente identificada,
cocos Gram+ (possivelmente Peptostreptococcus e
Peptococcus) e um Gram-negativo (possivelmente
Bacteroides melaninogenicus). 17
Posteriormente, na década de 1970, estudos com
aspirado transtraqueal demonstraram a presença de flora
polimicrobiana com anaeróbios em 60% a 80% dos casos
de pneumonia por aspiração, abscesso pulmonar ou
empiema, com predomínio de Peptostreptococcus, Bacteróides
(Prevotella melaninogenica) e Fusobacterium.18
Após 1980, os poucos estudos sobre o tema passaram
a questionar o papel dos anaeróbios nas pneumonias por
aspiração, sendo documentada nesses casos a presença
de S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae e
Enterobacteriaceae. Nas pneumonias aspirativas
adquiridas em hospital predominaram os germes Gramnegativos, incluindo Pseudomonas aeruginosa. 3,19 Já em
idosos institucionalizados com pneumonia grave por
aspiração, a flora polimicrobiana foi presente e a
predominância foi de bacilos Gram-negativos (49%),
anaeróbios (16%) e S. aureus (12%).20
O fato é que há uma escassez de novos dados sobre o
tema, os anaeróbios são de difícil isolamento e geralmente
se necessitam procedimentos invasivos para a coleta do
material para seu isolamento. Portanto, considera-se hoje
que, quando há PAC aspirativa, há o predomínio de S.
pneumoniae, H. influenzae, S. aureus e Enterobacteriaceae.
Quando a pneumonia aspirativa é hospitalar, o
predomínio é de bacilos Gram-negativos (incluindo
Pseudomonas aeruginosa). Devem-se considerar os
anaeróbios como principais patógenos apenas quando
houver doença periodontal grave, escarro pútrido,
pneumonia necrotizante ou abscesso pulmonar.6, 19, 21, 22
Tratamento
É importante que o antibiótico seja iniciado
rapidamente, empiricamente e com cobertura para
bactérias Gram-negativas, além do pneumococo. A
utilização de uma quinolona antipneumocóccica pode ser
indicada para os casos de PAC aspirativa. Para os casos
de Pneumonia Relacionada à Assistência, quinolona
antipneumocóccica, piperacilina-tazobactam ou
ceftazidime podem ser utilizados.6
A cobertura antimicrobiana para agentes anaeróbios
somente se justifica nos casos de pneumonia por aspiração
em indivíduos com doença periodontal, pneumonia
necrotizante ou abscesso pulmonar. A penicilina foi
considerada a droga padrão para o tratamento das
pneumonias por aspiração até os anos 1980. Estudos
posteriores que compararam a penicilina com a
clindamicina estabeleceram esta última como agente
preferido para o tratamento do abscesso pulmonar e para
a pneumonia por aspiração.23,24 O metronizadol, apesar
de ser uma droga ativa contra praticamente todos os
anaeróbios clinicamente importantes, não atua bem em
infecções pulmonares anaeróbicas, pois possui atividade
mínima contra a maioria microaerofílica e estreptococos
aeróbios que são encontrados na maioria dessas
infecções pulmonares. Esses estreptococos são resistentes
ao metronidazol e sensíveis à clindamicina. 22 Portanto,
pode-se recomendar, na evidência de infecção pulmonar
por anaeróbios, o uso da clindamicina ou de um
betalactâmico com inibidor de betalactamase. O
metronidazol nunca deve ser utilizado em monoterapia
para aspiração e sim associado a um betalactâmico.
Conclusões
A aspiração para o pulmão é uma condição comum,
embora nem sempre percebida pelo paciente e
diagnosticada pelo médico. Essa aspiração pode ser de
conteúdo gástrico estéril e levar à Síndrome de Mendelson,
uma pneumonite química, ou conter material da orofaringe
contaminado e causar pneumonia. Nos casos de pneumonia,
a etiologia microbiológica é diferente se a aspiração
ocorreu na comunidade, instituição ou no hospital, assim
como se há ou não necrose pulmonar. De maneira geral, a
cobertura antibiótica nos casos onde ocorreu infecção deve
visar os Gram-negativos, além do pneumococo. A cobertura
para anaeróbios em aspiração deve ocorrer somente
quando há doença periodontal grave, escarro pútrido,
pneumonia necrotizante ou abscesso pulmonar.
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46
Importância do controle do refluxo
gastroesofágico no transplante de pulmão
Importance of gastroesophagic reflux control in lung
transplantation
Rafael Medeiros Carraro1,2, José Eduardo Afonso Junior1,2
1
Grupo de Transplante Pulmonar, Divisão de Pneumologia, Instituto do Coração – Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
2
Programa de Transplante Pulmonar – Hospital Israelita Albert Einstein
RESUMO
A doença do refluxo gastroesofágico é muito prevalente em pacientes portadores de doenças respiratórias crônicas
e muitas vezes interfere em sua evolução. Na população de pacientes transplantados de pulmão sua prevalência é
ainda maior, dada a própria abordagem cirúrgica agressiva quantos às medicações imunossupressoras utilizadas.
O refluxo gastroesofágico pode, em alguns pacientes, estar envolvido na patogênese da disfunção crônica do enxerto
pulmonar, que é o principal limitante à sobrevida desses pacientes em longo prazo.
A sensibilidade e especificidade dos sintomas clássicos de refluxo são baixas em pacientes transplantados que
habitualmente utilizam inibidores de bomba de prótons. Estudos recomendam a investigação ativa para o problema
e, quando identificado, tratamento agressivo, habitualmente cirúrgico.
Séries de casos e estudos prospectivos mostram benefício funcional neste grupo de pacientes, tanto estabilizando os
valores espirométricos, quanto melhorando tais valores em alguns pacientes com disfunção crônica do enxerto já
instalada. Dessa forma, o tratamento cirúrgico do refluxo gastroesofágico tem importante papel no manejo de
pacientes transplantados, tanto para prevenção quanto para estabilização da queda da função pulmonar, que oferece
limitação significativa à sobrevida.
Palavras chaves: Transplante pulmonar, refluxo gastroesofágico, função pulmonar, disfunção crônica do enxerto
ABSTRACT
Gastroesophageal reflux is very prevalent in patients with chronic respiratory diseases and often interfere in its
evolution. In the lung transplant patients, the prevalence is even higher, given the very aggressive surgical approach
and the immunosuppressants drugs used. Gastroesophageal reflux can, in some patients, be involved in the pathogenesis
of chronic lung allograft dysfunction, that is the main limiting long term survival issue.
The sensitivity and specificity of the classic reflux symptoms are low in transplant patients who regularly use proton
pump inhibitors. Studies recommend the active investigation to the problem and, when identified, aggressive treatment,
usually surgery.
Case series and prospective studies have shown functional benefit in this group of patients, stabilizing spirometric
values, and enhancing values in some patients with chronic allograft dysfunction already installed. Thus, the
surgical treatment of gastroesophageal reflux plays an important role in the management of lung transplant patients,
both for prevention and for stabilization of the decline in lung function, which offers significant limitation to survival.
Keywords: Lung transplant, gastroesophageal reflux, pulmonar function, chronic allograft dysfunction
Introdução
O transplante pulmonar (TXP) é um tratamento bem
estabelecido para diversas pneumopatias terminais,
José Eduardo Afonso Júnior
[email protected]
conferindo a pacientes rigorosamente selecionados
melhores chances de sobrevida e qualidade de vida. Desde
o primeiro transplante pulmonar realizado com sucesso
em 1983, cerca de 60000 transplantes foram realizados
em todo mundo e o número absoluto de transplantes é
crescente a cada ano que passa1.
Nos últimos vinte anos, houve melhora progressiva na
sobrevida destes pacientes. No entanto, esse ganho de
sobrevida se deu basicamente à melhor sobrevida no
47
período perioperatório, conseqüência do entendimento da
seleção de pacientes mais adequados ao procedimento,
melhoras na técnica cirúrgica e preservação do enxerto,
melhor manejo anestésico e, principalmente melhor
manejo das complicações clínicas perioperatórias, como
disfunção primária do enxerto, infecções e rejeição. A
principal causa de mortalidade a partir de um ano de
transplante é a disfunção crônica do enxerto (DCE). Nesse
contexto, as medidas de prevenção do desenvolvimento
da DCE são extremamente valorizadas, uma vez que o
arsenal terapêutico para essa entidade é escasso e de
efetividade questionável. Um fator de risco bem estudado
na literatura para desenvolvimento da disfunção crônica
do enxerto é, justamente, o refluxo gastroesofágico (RGE).
Refluxo Gastroesofágico e
Transplante Pulmonar
A importância da avaliação do Refluxo Gastroesofágico
(RGE) como causa, ou fator contribuinte do agravamento
das doenças respiratórias, tem sido estudada nas últimas
décadas, sendo bem estabelecida atualmente esta
associação.2 Estudos em pacientes em lista de espera para
transplante pulmonar,3,4 assim como em pacientes com
Fibrose Cística 5 e doenças pulmonares intersticiais, 6
comprovam este fato.
Quando nos voltamos para o RGE no contexto do
transplante pulmonar, nos deparamos com uma elevada
associação de prevalência, tanto em pacientes em lista de
espera para o procedimento, quanto após a realização da
cirurgia.7 Comprovadamente o enxerto pulmonar apresenta
uma deterioração de seus principais mecanismos de defesa,
sobretudo a redução da efetividade do clearance mucociliar,
e condições inerentes à técnica cirúrgica, destacando-se a
lesão do nervo vago durante a pneumonectomia, estão
relacionados ao retardo do esvaziamento gástrico, e
consequente maior propensão a episódios silenciosos de
broncoaspiração, numa população de pacientes que não
apresentam sintomas clássicos da DRGE, pelo uso frequente
de inibidores de bomba de prótons.2
O interesse neste tópico vem de encontro ao melhor
entendimento do principal fator limitante de sobrevida
após o transplante pulmonar, a disfunção crônica do
enxerto pulmonar, sobretudo na sua principal variante
fenotípica – a Síndrome de Bronquiolite Obliterante.8
Segundo os últimos consensos publicados em 2014 pela
International Society for heart and Lung Transplantation,9,10
define-se como disfunção crônica do enxerto pulmonar, o
declínio persistente (período maior que 3 semanas) dos
volumes pulmonares aferidos pela espirometria
(Capacidade Vital Forçada – CVF; e/ou Volume Expiratório
Forçado no primeiro segundo – VEF1),maior que 20% em
relação aos maiores valores alcançados pelo paciente
após o transplante, e afastadas outras causas reversíveis
desta perda, como rejeição aguda celular, infecções ou
48
estenose de anastomose brônquica.
Apesar dos avanços das estratégias de imunossupressão
nas últimas décadas, a incidência da disfunção crônica do
enxerto e consequente morbimortalidade relacionada,
permanecem inalteradas, o que motivou a pesquisa de
fatores não imunológicos como contribuintes aos
imunológicos, no desenvolvimento desta condição clínica.
Desde o primeiro relato de caso em publicado em
2000,11 em que foi documentada a melhora de função
pulmonar em paciente com síndrome de bronquiolite
obliterante, após realização de fundoplicatura gástrica,
diversos estudos vêm demonstrando o papel da DRGE como
fator de risco para disfunção crônica do enxerto pulmonar,
e mais importante, a cirurgia antirefluxo (CAR) como
potencial terapia para prevenção ou reversão deste agravo.
Os principais pontos de interesse no controle do RGE
serão representados a seguir:
1. A sensibilidade e especificidade dos sintomas
clássicos de RGE como disfagia, pirose e regurgitação é
muito baixa para a determinação de pacientes de risco
para microaspirações pulmonares ou refluxo faríngeo12,13.
Tal fato se deve ao uso muito frequente de inibidores de
bomba de prótons e medicações pró cinéticas nesta
população, portanto não deverá ser este o fator motivador
para investigação diagnóstica.
2. A detecção de RGE por impedância esofágica, seja
proximal ou distal, e sobretudo quando associado a
lentificação do esvaziamento esofágico, na avaliação pré
operatória de pacientes em lista para transplante
pulmonar, está correlacionada à maior ocorrência de
disfunção do enxerto pulmonar e episódios de rejeição
aguda celular durante o primeiro ano, apesar de os
mecanismos envolvidos ainda sejam incertos14, e aqueles
pacientes tratados com fundoplicatura gástrica antes ou
precocemente (até 3 meses) após o transplante pulmonar,
apresentam redução destes desfechos15.
3. A cirurgia antirefluxo (CAR), sendo mais
extensivamente estudada a fundoplicatura gástrica a
Nissen, apresenta baixas taxas de complicações e
resultados muito encorajadores de melhora de função
pulmonar, desde as primeiras séries retrospectivas
descritas na década de 2000. Davis descreveu em 200316 a
experiência da Universidade de Duke, aonde dentre 76
pacientes com diagnóstico de RGE por exame de pHmetria
esofágica, 26 apresentavam diagnóstico de síndrome de
bronquiolite obliterante e foram submetidos a CAR; 16
pacientes apresentaram melhora dos valores de função
pulmonar e 13 saíram dos critérios de bronquiolite
obliterante. Desde então vários autores vêm descrevendo
os benefícios em ganho de função pulmonar e menor
incidência de disfunção crônica do enxerto pulmonar,
sobretudo relacionados à realização precoce do
procedimento após o transplante pulmonar (nos primeiros
3 a 6 meses).17,18
Em resumo, o RGE constitui um importante fator de
agravo para a função do enxerto pulmonar, apresentando
uma elevada prevalência tanto em pacientes em lista de
espera como após a cirurgia. Uma avaliação funcional
completa deve ser realizada, a despeito da existência de
sintomas gastrintestinais da doença, em todos os
pacientes inseridos no programa, considerando-se o
tratamento cirúrgico como principal alternativa de
controle, mesmo naqueles pacientes que não apresentem
alterações funcionais compatíveis com disfunção do
enxerto pulmonar.
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49
Asma de Difícil Controle: quando investigar e
tratar Doença do Refluxo Gastroesofágico?
Difficult to control asthma: when investigating and treating
gastroesophageal reflux disease?
Regina Maria de Carvalho Pinto
Médica Pneumologista - Assistente do Grupo de Doenças Pulmonares Obstrutivas - InCor - HC - FMUSP
RESUMO
A prevalência de comorbidades é alta em pacientes com asma de difícil controle, incluindo a doença do refluxo
gastroesofágico. Os estudos que investigaram a relação entre asma e doença do refluxo gastroesofágico e vice-versa
ainda são conflitantes. Deve-se ainda destacar que diferentemente de algumas comorbidades, uma parcela de
pacientes apresenta “refluxo silencioso”, sendo necessário lançar mão de exames complementares para confirmar
ou afastar essa condição.
Estudos avaliando o efeito do tratamento da doença do refluxo nos desfechos da asma são controversos. Alguns
subgrupos de asmáticos podem ter benefício com o tratamento da doença do refluxo gastroesofágico, mas parece
difícil prever aqueles que vão apresentar uma resposta satisfatória.
Portanto, a decisão de tratar essa comorbidade deve ser individualizada e a que se levar em consideração a sua
possível influência sobre o controle da asma, além de avaliar cuidadosamente os efeitos do tratamento.
Palavras chaves: asma, controle, refluxo gastroesofágico
ABSTRACT
Comorbidities prevalence is high in difficult to control asthma patients including gastroesophageal reflux disease.
Studies investigating the relationship between asthma and gastroesophageal reflux disease and vice-versa are still
conflicting. However, it should be noted, unlike some comorbidities, a proportion of patients’ experience “silent
reflux”, being necessary to use additional tests to confirm or rule out this condition.
Studies evaluating the effect of reflux disease treatment on asthma outcomes are controversial. Some asthmatics
subgroups may benefit from treatment of gastroesophageal reflux disease, but it seems difficult to predict who will
present a satisfactory answer.
Therefore, the decision to treat this comorbidity should be individualized and must take into account possible
influence on asthma control and the effects of treatment should be carefully evaluated.
Keywords: asthma, control, gastroesophageal reflux
Introdução
Diversas comorbidades podem estar associadas a asma
e são cada vez mais reconhecidas como fatores relevantes,
especialmente em pacientes com controle inadequado da
asma.
Entre as comorbidades mais frequentemente relatadas
em asmáticos está a doença do refluxo gastroesofágico
Regina Maria de Carvalho Pinto
Avenida Enéas de Carvalho Aguiar, 44
Cerqueira César - CEP 05403-900
Fone: 26615191
[email protected]
50
(DRGE),1 cuja associação com a asma é descrita desde 1892
pelo canadense Sir Willian Osler.
A prevalência de DRGE na população geral é de 10-20%,
na dependência dos critérios utilizados para diagnóstico.
Em asmáticos, os estudos mostram prevalência de 15 a
82%, quando avaliados por pHmetria.2 Essa disparidade
na prevalência pode ser explicada pelo fato de que a asma
é uma doença de amplo espectro e esses estudos avaliaram
populações heterogêneas, com diferentes gravidades.
Sintomas de DRGE são reportados em 50% a 80% dos
asmáticos, enquanto a prevalência de alterações na pH
metria é de 12% a 85%.3
Outro ponto importante a ser considerado é de que uma
porcentagem significativa dos pacientes apresenta “refluxo
silencioso” e não relatam os sintomas clássico de refluxo.4
Asma de difícil controle e DRGE
A Asma de Difícil Controle (ADC) inclui pacientes com
asma não controlada apesar de terapêutica apropriada e
ajustada ao nível de gravidade. Os dados de literatura,
em conjunto, indicam que diversos fatores estão
associados à resposta insatisfatória ao tratamento,
contribuindo para a dificuldade de controle e nesse
contexto estão incluídas as comorbidades.
A prevalência de comorbidades é particularmente alta
nesse grupo e entre elas está a DRGE. 5,6 A prevalência de
DRGE é maior nesse grupo de asmáticos, variando entre
60 a 80%.5
Na coorte do National Heart, Lung, and Blood Institute
(NHLBI), uma das maiores coortes de asma grave que
avaliou a prevalência de comorbidades, reportou
porcentagem significativamente maior de pacientes com
DRGE entre os asmáticos graves (41%), quando comparados
aos leves-moderados (12–16%), respectivamente.7
Esses achados vão de encontro aos registros da British
Thoracic Society (BTS) 8 e do registro Belga de asma grave,
com 41,4% e 36% de pacientes com DRGE, respectivamente.9
Um painel de experts discutiu a caracterização de asma
grave e apresentou uma proposta interessante para
classificá-la, destacando um grupo denominado de Asma
de Difícil Tratamento, no qual a dificuldade de controle está
relacionada a questões como falta de aderência ao
tratamento e de comorbidades, e nesse cenário está a DRGE.10
Um estudo11 da década de 90, apesar de ter alguns
problemas metodológicos, nos traz dados interessantes
uma vez que demostra que após aplicação de uma
avaliação sistemática para identificar as causas de ADC,
somente 26% dos pacientes permaneceram com
dificuldade de controle da asma, indicando que, com a
aplicação de uma avaliação sistemática foi possível a
identificação de pelo menos um fator que, quando
resolvido, permitiu o controle da asma. Neste estudo, entre
os pacientes definidos como asma grave refratária, que
permaneceram de difícil controle, a DRGE, diagnosticada
por parâmetros clínicos (sintomas), foi identificada como
o fator mais comum de exacerbação.
Um estudo de coorte que investigou os riscos específicos
para múltiplas exacerbações de asma apontou diversos
fatores, entre eles a DRGE, chamando a atenção de que
pacientes com exacerbações frequentes são um grupo de
particular preocupação para identificação dessa
comorbidade.12 Outro estudo no Reino Unido, mostrou que
14,6% dos asmáticos apresentavam DRGE e que entre
outros fatores, a DRGE foi um dos relacionados ao aumento
da probabilidade de ocorrência de duas ou mais
exacerbações de asma (OR 1,12 (1,05 – 1,20): p= 0,001).13
Em condições especiais, mas comumente encontradas
na prática clínica, como por exemplo, pacientes idosos
com asma, é comum a presença de diversas comorbidades
que podem estar associadas à dificuldade de controle da
asma, como doenças cardiovasculares, obesidade,
tabagismo associado a DPOC e a DRGE.14 Em outra coorte,
a DRGE foi mais comum entre os asmáticos graves, sendo
que a maior incidência foi observada no grupo de asma
grave tabagista/ex-tabagista vs. asma grave não tabagista
(63,6% vs. 46,7%); p=0,004).15
Uma análise de custo-efetividade das estratégias
diagnósticas disponíveis para DRGE concluiu que a melhor
abordagem custo-efetiva é a terapia empírica com
inibidores da bomba de prótons (IBP), seguida por
pHmetria-24h apenas para os pacientes que não
responderam ao tratamento.16 Portanto, o passo inicial
para pacientes com suspeita de DRGE como fator de
dificuldade de controle da asma pode ser a realização de
um tratamento empírico de supressão ácida,
preferencialmente com IBP. Havendo persistência dos
sintomas, pode-se realizar a pHmetria-24h com o objetivo
de se identificar uma falha na supressão ácida ou
considerar outro diagnóstico. Vale ressaltar que a
presença de sintomas de alarme como disfagia,
odinofagia, anemia, emagrecimento ou hemorragia
digestiva indica como abordagem inicial a realização de
endoscopia digestiva alta.17
Um estudo prospectivo18 realizado no ambulatório de
asma do Hospital das Clinicas-FMUSP avaliou pacientes
com asma grave não controlada, quanto à presença de
comorbidades e fatores agravantes. Os pacientes incluídos
foram seguidos em acompanhamento sistematizado, com
tratamento padronizado e otimizado da asma. Um grupo
atingiu controle (GC) e outro não (GNC), sendo que 57%
dos pacientes do GNC e 53% do GC, apresentavam
sintomas sugestivos de refluxo gastroesofágico, sendo que
não houve diferença significativa entre os grupos (p =
0,978) (tabela 1).
Tabela 1: Asma grave de difícil controle e Comorbidades
Rinossinussite
DRGE
Diabetes mellitus
DPV
HAS
Osteoporose
Piora período menstrual
Piora com anti-inflamatório
Roncos noturnos
Sonolência diurna
GNC
(n=36/66,7%)
31 (97) (n=32)
17 (57) (n=30)
5 (14)
2 (6) (n=34)
16 (44)
5 (14)
10 (36) (n=28)
6 (17)
25 (69)
19 (53)
GC
(n=18/33,3%)
13 (100) (n=13)
8 (53) (n=15)
5 (28)
1 (6) (n=16)
6 (33)
5 (28)
0 (0) *
1 (6)
12 (67)
7 (39)
GNC: grupo não controlado; GC: grupo controlado; DRGE: doença do
refluxo gastroesofágico; DPV: disfunção de prega vocal; HAS: hipertensão
arterial sistêmica; n (%); * p<0,05
Nesse mesmo estudo foi avaliada a relação entre
sintomas informados pelos pacientes, referentes às
principais comorbidades da asma e ferramentas
diagnósticas. Utilizando a tomografia de seios paranasais
51
para avaliar rinossinusite, 83% dos pacientes que
informaram sintomas apresentavam alterações na
tomografia de seios paranasais e somente 17% dos
pacientes sem sintomas apresentavam alguma alteração
na tomografia. (p=0,013) (Figura 1). Entretanto, quando
avaliamos os sintomas referidos de refluxo
gastroesofágico e os dados da pHmetria, não houve
diferença significativa na porcentagem de pacientes com
e sem sintomas referidos de refluxo e pHmetria positiva
ou negativa (p = 0,794) (Figura 2).19 Esses achados em
conjunto permitiram concluir que nesses pacientes com
ADC, a presença de sintomas foi suficiente para o
diagnóstico de rinossinusite, mas para DRGE, não.
Portanto, para esses pacientes com asma grave de difícil
controle, sintomas de rinossinusite, foram suficientes
para permitir a introdução de tratamento especifico, já a
DRGE deve ser investigada de acordo com protocolos
específicos como causa da dificuldade de controle.
Fig. 1: Porcentagem de pacientes com e sem sintomas de rinossinusite e
tomografia computadorizada de seios da face alterada ou normal.
Fig. 2: Porcentagem de pacientes com e sem sintomas de DRGE e pHmetria
esofágica de 24 horas positiva ou negativa.
Devido particularmente à grande prevalência de “DRGE
silenciosa” , o diagnóstico pode ser subestimado. Exames
tradicionais, como endoscopia digestiva alta (EDA) e
radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno
(EED), podem ser úteis no diagnóstico e permanecem sendo
importantes ferramentas para detecção de complicações
esofágicas. Contudo, podem não confirmar a DRGE, e
52
mesmo quando o fazem, não estabelecem o efeito causal
entre a DRGE e os sintomas extra-esofágicos. A pHmetria24h é o exame mais sensível para detectar a DRGE e
desempenha um importante papel na avaliação desses
pacientes, mas pode não confirmar a relação causal. Desta
forma, para se estabelecer o diagnóstico, o teste empírico
com medidas anti-refluxo (comportamentais e
farmacológicas) pode ter bom rendimento, devendo-se
considerar que por vezes requerem uma terapia mais
agressiva e por um período mais prolongado em relação
ao preconizado para DRGE com sintomas típicos e vale
ressaltar que as medidas comportamentais estão
indicadas a todos os pacientes com suspeita de DRGE.
Deve-se levar em consideração, ainda, a possibilidade
de ocorrência de refluxo não ácido, que não é detectado
por estes métodos diagnósticos. 20 Nesses casos é
necessário lançar mão de um outro método, a
monitorização da impedância intra-esofágica. É um exame
que realiza o registro do conteúdo refluído
independentemente de seu pH. Ele é capaz de identificar
com precisão os episódios de refluxo e, principalmente
quando realizado juntamente com a pHmetria-24h, pode
diferenciar entre refluxo ácido e alcalino. Permite ainda
determinar a associação temporal entre os episódios de
refluxo e o sintoma respiratório, além de identificar os
pacientes que vão ou não ser beneficiados com a inibição
da secreção ácida. A monitorização da impedância intraesofágica é a ferreamente de referência para detectar o
refluxo não ácido.21,22
Tratamento
Alguns estudos clínicos demonstram que a terapia anti
refluxo geralmente tem pouco ou nenhum efeito no controle
da asma. 23,24 Entretanto, esses achados podem ser
decorrência da falta de consenso sobre a dose utilizada e
duração do tratamento, bem como em relação à falta de
medidas objetivas de avaliação da resposta.
Por outro lado, alguns ensaios clínicos randomizados
(RCT) utilizando inibidores de bomba de prótons (IBP) e
comparando-os com placebo, em asmáticos, com sintomas
de DRGE, demostraram redução nas exacerbações e
melhora de QV.25,26
Em pacientes com ADC que receberam tratamento com IBP,
ocorreu melhora significativa no escore global de sintomas
de asma somente nos pacientes com diagnóstico de DRGE
confirmado pela pHmetria.27 Em relação aos parâmetros
funcionais, não observaram diferenças no PEF e no VEF1.
Ainda em pacientes com ADC, um estudo comparou o
tratamento com IBP vs. placebo. O grupo tratado não
apresentou melhora dos sintomas de asma, função
pulmonar e uso de medicação de resgate, entretanto,
ocorreu redução significativa das exacerbações e melhora
da qualidade de vida.25
Diferentemente dos anteriores, um outro estudo avaliou
diversas características de pacientes com ADC e comparouos aos que responderam ao tratamento para a asma. Dos
pacientes que realizaram pHmetria esofágica de 24 horas
para investigação de DRGE, 31 (57%) pacientes
apresentaram alterações compatíveis com DRGE.
Comparando o grupo com ADC ao que respondeu ao
tratamento da asma, observou-se refluxo em 58% e 56%,
respectivamente, não havendo diferença significativa na
prevalência de DRGE entre os que responderam e os que
não responderam ao tratamento da asma.28
No Reino Unido, um grupo de pesquisadores realizou
pHmetria de 24 horas em asmáticos, sendo que 75%
apresentaram pHmetria positiva para DRGE. Comparando
o grupo que respondeu adequadamente à terapia para
asma com os que não responderam, não encontrou
diferença na prevalência de DRGE entre os grupos.2
Esses dois estudos, utilizando pHmetria esofágica de 24
horas, mostraram prevalência semelhante de DGRE em
asmáticos responsivos ou não à terapia para asma. Esses
achados aumentam a possibilidade de que sejam duas
condições comuns coincidindo no mesmo paciente e
levantaram o questionamento sobre a importância que é
dada a terapia de refluxo no manejo de pacientes com ADC.
Uma meta-análise que avaliou a eficácia do uso
empírico de IBP no tratamento de asmáticos demonstrou
melhora discreta, mas significativa, a favor do uso de IBP.
Entretanto, existem críticas em relação à metodologia de
alguns estudos incluídos nessa análise. 29 Em uma sub
análise, separando estudos com confirmação e sem
confirmação de refluxo, os dois grupos mostraram
melhora discreta, mas significativa, do Pico Expiratório
de Fluxo (PEF) matutino, por outro lado, o melhor benefício
ocorreu no grupo com diagnóstico confirmado de refluxo.
Não houve benefício em relação ao escore de sintomas,
Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1) e
qualidade de vida (QV). 29 Frente a esses achados, os
autores concluíram que as evidências são insuficientes
para recomendar o uso empírico de IBP na rotina do
tratamento de asmáticos.
Conclusão
Existem diversos estudos abordando asma e DRGE,
entretanto, ainda são escassos aqueles que abordam a
ADC e nesse cenário os resultados são ainda mais
controversos. Vários fatores dificultam a comparação dos
resultados, especialmente as diferenças nos critérios
utilizados para diagnóstico de asma e de DRGE, muitos
com diagnóstico de ambas a partir de critérios clínicos; a
diferença nos critérios utilizados para o diagnóstico de
ADC; as diferenças no manejo terapêutico tanto da asma
quanto da DRGE, incluindo em ambos a instituição de
mudanças no estilo do vida, seja na asma pelo controle
ambiental, seja na DRGE pelas medidas comportamentais
anti refluxo; além de grande variabilidade nos desfechos
avaliados nesses estudos.
Desta forma podemos concluir que a prevalência de
DRGE na ADC é alta. Existem evidências que sugerem que a
DRGE pode contribuir como fator de dificuldade de
controle da asma em um subgrupo de ADC. Esses fatores
podem ter implicações na prática clínica e, portanto, a
DRGE deve ser investigada nestes pacientes, especialmente
ressaltando a possibilidade de DRGE “silencioso”. O
impacto do tratamento ainda não está bem estabelecido,
existindo pontos controversos e evidências insuficientes
para definir a melhor conduta. De qualquer forma, a
recomendação da ATS/ERS 5 é de se tratar adequadamente
a DRGE e reavaliar a resposta à terapêutica.
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54
Aspiração pulmonar e Micobactéria não
tuberculosa: realmente um fator de risco?
Pulmonary aspiration and nontuberculous mycobacteria: Is it a
real risk factor?
Maria Cecília Nieves Maiorano de Nucci1; Jorge Barros Afiune2
Médica Pneumologista e Tisiologista do Instituto Clemente Ferreira. Pós graduanda da Disciplina de
Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
2
Médico Pneumologista e Tisiologista do Instituto Clemente Ferreira
Membro da Comissão de Tuberculose da SBPT
1
RESUMO
Distúrbios esofágicos estão envolvidos na fisiopatologia de diversas doenças respiratórias como Asma e Fibrose
Pulmonar Idiopática. Doença pulmonar por Micobactérias não tuberculosas (MNT) é uma condição grave e sua
incidência vem aumentando nos últimos anos. Muitos pacientes com MNT não têm um fator de risco conhecido para
a doença e por isso faz-se necessário entender melhor os mecanismos fisiopatológicos que levam ao desenvolvimento
dessa doença.
A associação entre doença pulmonar por MNT e distúrbios esofágicos como doença do refluxo esofágico (DRGE),
acalasia e aspiração tem sido descrita na literatura há alguns anos, porém não está bem estabelecida a causalidade
nessa associação e o papel das doenças esofágicas no desenvolvimento e progressão da doença pulmonar por MNT.
Considerando-se a possibilidade de associação entre essas condições, pacientes com infecção pulmonar por MNT
devem ser investigados em relação a patologias do esôfago, já que muitos deles podem ser assintomáticos. Estudos
prospectivos maiores são necessários para avaliar o real papel das doenças esofágicas no desenvolvimento e
progressão de doença pulmonar por MNT.
Palavras Chaves: Infecções por Micobactéria não tuberculosa, pneumonia aspirativa, refluxo gastroesofágico
ABSTRACT
Esophageal Disorders have been implicated in the pathophysiology of various respiratory diseases such as asthma
and idiopathic pulmonary fibrosis. Lung disease due to nontuberculous mycobacteria (NTM) is a serious disease and
its incidence has been increasing in recent years. Many patients with NTM does not have a known risk factor for the
disease and therefore it is necessary to better understand the pathophysiological mechanisms that lead to the
development of this condition.
The association between NTM disease and esophageal disorders such as gastroesophageal reflux disease (GERD),
achalasia and aspiration have been described in the literature, but is not well established the nature of this association
and the real role of esophageal diseases in the development and progression of NTM disease.
Whereas there is evidence of an association between these conditions, patients with pulmonary NTM infection should
be investigated for esophageal disorders, since many of them may be asymptomatic. Larger prospective studies are
needed to evaluate the real role of esophageal diseases in the development and progression of pulmonary disease.
Keywords: Nontuberculous mycobacteria, aspiration, gastroesophageal reflux
Diversos distúrbios de motilidade esofageana como
aspiração, acalasia, DRGE e hérnia de hiato estão
relacionados com doenças pulmonares.
Maria Cecília Nieves Maiorano de Nucci
Rua Croata, 702, Lapa, CEP 05056-020, São Paulo-SP
Tel: +55 11 976638676
[email protected]
Microaspirações acontecem em muitas pessoas,
principalmente durante o sono, porém geralmente sem
repercussão clínica. A depender de condições individuais
e do inóculo de microorganismos a aspiração pode ter
consequências relevantes. Sintomas de DRGEsão muito
frequentesna população geral e a DRGE tem sido implicada
na fisiopatologia de diversas doenças respiratóriascomo
asma, fibrose pulmonar idiopática, disfunção laríngea e
também da tosse crônica. 1,2 Existe documentação na
55
literatura da relação entre doença pulmonar por MNT e
aspiração, acalasia e DRGE.1
Em indivíduos HIV negativos, fatores associados ao
desenvolvimento de doença pulmonar por MNT e sua
progressão são desconhecidos. Sabe-se que a exposição
é enorme, vez que, além do solo, até a água tratada pode
ser ambiente de crescimento para as MNT. É possível que
algum grau de imunodepressão, local ou sistêmica,
relacionada a redução do desempenho da imunidade de
base celular, facilite o crescimento desses
microorganismos. Pacientes com a doença tipicamente
são homens de meia idade com doença crônica pulmonar
prévia, como DPOC e sequelas de tuberculose, que
desenvolvem cavidades e nódulos. Outra forma da doença
costuma acometer mulheres, não tabagistas, sem doenças
pulmonares prévias e o envolvimento pulmonar se dá sob
a forma de nódulos, bronquiolite e bronquiectasias
envolvendo lobo médio e língula.2Principalmente nessa
segunda forma da doença existem dúvidas em relação aos
mecanismos de desenvolvimento e fatores de risco. Ao
longo dos anos percebeu-se que alguns pacientes com
infecção pulmonar por MNT, principalmente as de
crescimento rápido, possuíam alterações esofágicas.
A associação entre MNT e acalasia foi reportada pela
primeira vez em 19333e o M.fortuitum foi identificado como
o patógeno mais comum nessa situação.4
M. fortuitum, M. chelonae e M.abscessus são
classificados como micobactérias de crescimento rápido.
São agentes ambientais saprófitas, presentes na água e
no solo. Doença Pulmonar pelo M. fortuitum é semelhante
à doença causada pelo M. abscessus. 5 Embora o M.
abscessus seja responsável pela maioria das doenças
pulmonares causadas por micobactérias de crescimento
rápido, uma exceção importante é o grupo de pacientes
que possuem doenças esofageanas, no qual o M.
abscessuse o M. fortuitumtêm uma incidência semelhante5.
Fora desse contexto a doença pulmonar por M.fortuitum é
rara6. Existem vários relatos de infecção pulmonar por
micobactérias em pacientes com acalasia, sugerindo uma
associação causal. O aspecto radiológico mais comum
em pacientes com acalasia e MNT são áreas extensas de
opacidades confluentes, bilaterais, semelhante ao achado
radiológico de pneumonia aspirativa. 7 Pneumonia
lipoídica também foi descritaem pacientes com infecção
pulmonar por MNT de crescimento rápido.5 As figuras 1 e 2
mostram o aspecto radiológico de acometimento
pulmonar por M.fortuitum.
Hadjiliadis et al descreveram um caso de uma paciente
de 63 anos com acalasia e infecção pulmonar por M.
chelonae e um homem de 47 anos que fazia ingestão
crônica de óleo mineral e desenvolveu pneumonia
lipoidica e infecção pulmonar por M. fortuitum.
Levantamento da literatura de 1966 a 1997 encontrou 18
casos de infecção pulmonar causada por MNT de
crescimento rápido em pacientes com distúrbios
esofágicos, acalasia e pneumonia lipoidica. Acalásia e
pneumonia lipoidica parecem estar associados com o
desenvolvimento de doença pulmonar por MNT e o
tratamento da doença esofágica pode prevenir a ocorrência
e facilitar o tratamento dessas infecções.4
Koh et al 8, publicaram um estudo envolvendo 58
pacientes com MNT (forma bronquiectásica nodular) que
identificou uma prevalência de 26% de DRGE, sendo que
uma porcentagem significativa desses pacientes não tinha
Fig. 1: Infiltrado bilateral extenso em paciente com diagnóstico de infecção
pulmonar por M. fortuitum e acalasia (complicação de pós operatório tardio
de fundoplicatura por DRGE grave).
Fig. 2: Aspecto tomográfico das lesões e dilatação esofágica importante no primeiro corte.
56
sintomas típicos de DRGE. A população em estudo constituíase de 27 pacientes com infecção por Mycobacterium
aviumcomplex(MAC), uma micobactéria de crescimento
lento, e 31 pacientes com M. abscessus. Mostraram também
que pacientes com DRGE tinham maior probabilidade de
ter escarro positivo e que o acometimento pulmonar por
bronquiolite ou bronquiectasia era mais extenso nos
pacientes com DRGE quando comparado aos pacientes sem
DRGE, o que sugere que a DRGE possa ter um papel
importante no desenvolvimento e na progressão da doença
pulmonar por MNT.
Hadjiliadis et al4também descreveram a presença de
distúrbios esofageanos em pacientes com infecção
pulmonar por micobactérias de crescimento rápido, como
M. fortuitum e M. abscessus.
Griffith et al6 mostraram que 10 de 154 pacientes (6%)
com diagnóstico de infecção pulmonar por MNT de
crescimento rápido tinham algum tipo de distúrbio
gastroesofágico.
A associação de infecção por MNT de crescimento
rápido com distúrbios esofágicos sempre foi descrita com
maior frequência, até que em 2007 Thomson et
al2publicaram outro estudo mostrando que DRGE, uso de
antiácidos e aspiração clinicamente suspeita são mais
comuns em indivíduos com doença pulmonar por MAC do
que em indivíduos sem a doença. A incidência de DRGE foi
de 44,2% no grupo dos pacientes com infecção pulmonar
por MAC e 27,6% nos pacientes não infectados. A
incidência de refluxo em pacientes com MAC também foi
maior do que a reportada previamente em estudos
populacionais. Apesar desses achados, o estudo possui
limitaçõese a principal foi a não utilização do teste padrão
ouro para o diagnóstico de DRGE (o diagnóstico era feito
clinicamente). Essa é uma evidência de que as
micobactérias de crescimento lento também podem estar
associadas a doenças esofágicas.
Conforme descrito anteriormente, as publicações
envolvendo o tema restringem-se a relatos e séries de casos
e estudos transversais. Portanto, não há evidências
suficientes para entender os mecanismos envolvidos e não
se pode, ainda, estabelecer uma relação definitiva de
causalidade entre doenças esofágicas e infecção por MNT.
Existem evidências de que existe associação de MNT com
distúrbios da motilidade esofágica, incluindo aspiração,
porém a natureza dessa associação permanece incerta.
A fisiopatologia não está bem definida, porém
especula-se que os bacilos podem ser ingeridos,
resultando em colonização do trato gastrointestinal de
indivíduos imunocompetentes. Regurgitação e aspiração
de conteúdo gástrico causariam contaminação da árvore
brônquica o que poderia levar à infecção pulmonar.
Acredita-se que distúrbios gastroesofágicos podem
contribuir para o desenvolvimento e progressão de doença
pulmonar por MNT pela exposição crônica do parênquima
pulmonar à conteúdo gástrico ácido. Uma hipótese
alternativa é que pacientes com doença por MNT tenham
um aumento do risco de desenvolver DRGE por um aumento
do gradiente de pressão através do diafragma por tosse
crônica e alterações na mecânica do diafragma.9
Apesar de pouca evidência, parece que realmente existe
uma associação entre distúrbios esofágicos e doença
pulmonar por MNT. Como muitos pacientes portadores de
DRGE podem ter sintomas atípicos ou até mesmo serem
assintomáticos e episódios de aspiração podem ser
silenciosos, é necessário investigar ativamente MNT em
pacientes com DRGE, aspiração crônica e outros distúrbios
da motilidade esofágica, principalmente em pacientes com
pneumonia aspirativa que não melhoram com
antibioticoterapia convencional. Notavelmente são
necessários estudos prospectivos maiores para elucidar
as questões relacionadas ao papel das doenças esofágicas
como um fator de risco para o desenvolvimento e
progressão da infecção pulmonar por MNT.
1.
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4.
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57
Existe relação entre bronquiectasias e
aspiração?
Is there an association between bronchiectasis and aspiration?
Samia Zahi Rached1, Rodrigo Abensur Athanazio2
Médica Pneumologista da Disciplina de Pneumologia do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
2
Médico Pneumologista da Disciplina de Pneumologia do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
1
RESUMO
Bronquiectasias apresentam-se como tosse produtiva e infecções de repetição e apresentam diversas causas. A
aspiração de conteúdo gástrico nas vias aéreas é considerada uma possível etiologia e nosso objetivo é a revisão das
evidências de associação entre estas duas patologias.
A literatura traz pacientes portadores de aspiração crônica com doença bronquiectásica associada, muitas vezes
assintomáticos respiratórios. Além disso, há evidências também de uma maior prevalência de refluxo gastro-esofágico
em pacientes com bronquiectasias, com alguns estudos demonstrando pior função pulmonar, maior extensão
radiológica e mais exacerbações quando as duas patologias estão associadas.
Existe relação entre bronquiectasias e aspiração, podendo ser uma etiologia ou um fator de piora. No entanto, os
estudos ainda são em pequeno número e deixam muitas dúvidas. Há necessidade de investigação sempre que suspeita
e tratamento sempre que confirmado, além de estudos futuros para melhor compreensão desta associação e suas
implicações.
Palavras chaves: aspiração, bronquiectasia, doença de via aérea
ABSTRACT
Bronchiectasis patients present themselves as productive cough and recurrent infections. Aspiration of gastric contents
into the airways is considered a possible etiology and our goal is to review the association between these two
pathologies.
Literature reveals patients with chronic aspiration associated with bronchiectasis, often without respiratory symptoms.
In addition, there is also evidence of a higher prevalence of gastroesophageal reflux in patients with bronchiectasis,
with some studies demonstrating impaired pulmonary function, greater radiological extent and more exacerbations
when the two conditions are associated.
There is an association between bronchiectasis and aspiration and the first may be an etiology or an worsening
factor. However, studies are still few and many open questions. Patient investigation should be performed whenever
suspicion of aspiration or gastroesophageal reflux, and treatment whenever it has been confirmed. Moreover, future
studies should me done to better understand this association and its implications.
Keywords: aspiration, bronchiectasis, airway disease
Introdução
Samia Zahi Rached
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44,
CEP 05403-900, São Paulo/SP
Tel. 11-2661-5695
[email protected]
58
Bronquiectasias caracterizam-se clinicamente por tosse
produtiva e infecções de repetição, associadas a
dilatações bronquicas irreversíveis na avaliação
radiologica1. Inúmeras causas estão relacionadas a esta
fisiopatologia, sendo consensos2 e especialistas sugerem
que a aspiração gastro-esofágica deve ser considerada
como uma possível etiologia de bronquiectasias.
A aspiração é definida como a inalação de conteúdo
gástrico ou de orofaringe para laringe ou vias aéreas
inferiores. Está relacionada a fatores de risco como
rebaixamento de nível de consciência, alteração de
motilidade orofaríngea, falha de reflexo de tosse e
presença de refluxo gastroesofágico3.
A maioria dos eventos são não patológicos, como
pessoas saudáveis que podem aspirar durante o sono. No
entanto, dependendo da interação hospedeiro-inócuo,
pode haver lesão na árvore brônquica e conseqüente
doença respiratória.
Um dos primeiros estudos publicados relacionando as
duas patologias, em 1960, avaliou 736 pacientes com
hérnia de hiato procurando ativamente por patologias
pulmonares 4. Foram encontrados 5% de pessoas com
bronquiectasias, questionando-se assim se existia uma
relação casual. A revisão da literatura apresentada a
seguir tem por objetivo responder a pergunta: existe
relação entre bronquiectasias e aspiração?
Refluxo gastroesofágico e aspiração: Há
doença bronquiectásica nestes pacientes?
Diversos estudos avaliaram pacientes com doenças
crônicas gastroesofágicas, procurando ativamente se eles
apresentavam sinais de doença respiratória bronquiectásica.
Em um estudo publicado em 20095, 34 pacientes com aspiração
crônica e infecções respiratórias de repetição por
disautonomia familiar foram avaliados, sendo que 26% deles
apresentavam bronquiectasias em suas tomografias,
sugerindo uma relação entre estas duas patologias.
Em 2012, um estudo retrospectivo6 avaliou 100 crianças
com etiologias diversas de aspiração crônica, diagnosticadas
por deglutograma, presença de fissura laríngea ou de fistula
traqueoesofágica. Na avaliação tomográfica, 66% dos casos
apresentavam bronquiectasias, sendo 48% bilaterais e
14% em apenas um lobo. Em muitos casos, no entanto, os
pacientes eram assintomáticos respiratórios.
Há, entretanto, uma relação causal entre estas
patologias? Seria possível que o achado de bronquiectasias
e aspiração nestes estudos fosse apenas coincidência? Uma
comparação entre 25 adultos com e 25 sem diagnóstico de
aspiração durante a deglutição não encontrou diferenças
nas alterações encontradas em suas tomografias
(bronquiectasias grupo aspiração 1 em 25, grupo não
aspiração 4 em 25)7, mantendo ainda esta dúvida.
Prevalência de doença de refluxo gastroesofágico
em pacientes com bronquiectasias
Uma outra abordagem em diversos estudos foi a
avaliação de presença de refluxo em pacientes com o
diagnóstico de bronquiectasias. Em 2007, um estudo
publicado no Chest 8 avaliou 58 pacientes com
micobacteriose não tuberculose e bronquiectasias,
realizando pHmetria de 24h. Foi encontrado refluxo
patológico em 15 casos (26%), sendo 11 desses sem
sintomas típicos de refluxo gastroesofágico (73%),
sugerindo que talvez pesquisa clínica através de sintomas
possa não ser suficiente para todos os pacientes.
Em um estudo publicado em 2014 9 com 27
bronquiectásicos adultos e 17 controles, a prevalência
de refluxo foi encontrada como 2 vezes maior que na
população normal, sendo semelhante a prevalência
encontrada em pacientes com Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica. Quando avaliados função pulmonar
e radiologia em relação a presença ou não de refluxo, não
se encontrou relação. Um ponto negativo importante do
estudo, como em muitos envolvendo este tema, é a amostra
pequena de casos avaliados.
Um recente estudo 10 avaliou retrospectivamente a
prevalência de hérnia hiatal (HH) em bronquiectásicos,
encontrando 36% entre 81 pacientes (na população geral
este número varia entre 10 a 20%). Comparando aqueles
com HH e os controles, observou-se que a presença de HH
estava relacionada a pior função pulmonar: volume
expiratório forçado no primeiro segundo com média (DP)
75,4% (24,5) no grupo com HH versus 90,4% (25,5) no grupo
sem HH. Além disso, houve maior prevalência de
bronquiectasias císticas com mais brônquios acometidos
no grupo HH, apesar de não haver um padrão de
acometimento lobar ou diferenças em relação a etiologia
das bronquiectasias. Quando avaliados por escores de
severidade, pacientes com HH apresentavam piores
escores. No entanto, considerando-se que esperamos
mais tosse de pacientes mais graves, será que a presença
de HH não é decorrente deste processo? O estudo, apesar
de retrospectivo, demonstra uma importante relação
entre bronquiectasias e HH, porém gera perguntas sobre
causa e efeito.
Em outro estudo11, foi avaliado a relação entre sintomas
de refluxo e exacerbações e qualidade de vida,
prospectivamente. Entre 163 paciente avaliados, 73,6%
apresentavam sintomas de refluxo gastroesofágico, sendo
que estes apresentavam também mais exacerbações e
maior gravidade de doença.
Apesar do pequeno número de estudos e das possíveis
críticas metodológicas, há aparentemente uma relação
entre bronquiectasias e aspiração, com seus
determinantes e extensão ainda não bem esclarecidos.
Discutiremos a seguir as hipóteses fisiopatológicas para
esse envolvimento.
Fisiopatologia
A fisiopatologia descrita é simples e apresenta-se na
Figura 112 .
59
• Microaspiração de ácido na árvore
traqueobrônquica
• Erosão
• Inflamação
• Dilatação brônquica
• Remodelamento
• Bronquiectasia
Fig.1. Fisiopatologia do desenvolvimento de bronquiectasias a partir do
refluxo gastroesofágico e aspiração.
Entretanto, consideremos os seguintes mecanismos de
desenvolvimento de refluxo gastroesofágico:
• Alteração em relaxamento de esfíncter esofagiano
inferior;
• Clearance esofágico não efetivo de material de refluxo;
• Aumento de pressão intra abdominal;
A hiperinsuflação relacionada a doença bronquiectásica,
que leva a distensão diafragma com diminuição de
efetividade de barreira anti-refluxo, poderia ser
responsável então pelo próprio surgimento do refluxo
gastroesofágico (ou ao menos pela sua piora). Desta forma,
quando encontramos uma alta prevalência e associação
entre as duas patologias, ainda resta a dúvida em que
casos uma é causa ou conseqüência da outra13.
Discussão
Os estudos são escassos, mas há evidências de que
há relação entre bronquiectasias e aspiração.
Acredita-se que aspiração e refluxo gastroesofágico
possa ser uma possível etiologia de bronquiectasias.
Além disso, há uma maior prevalência de refluxo em
pacientes com bronquiectasias, seja como fator de
piora ou por aumento de refluxo por mecanismo de
hiperinsuflação.
No entanto, ainda restam dúvidas:
• Quando suspeitar investigar? Apenas sintomas não
parecem se suficientes em alguns casos, porém sempre
investigar se houver sintomas.
• Há uma radiologia típica? Nenhum estudo foi
definitivo nesta determinação.
• Quando confirmado, sempre está indicado o
tratamento, mas como determinar se o refluxo
gastroesofágico é causa ou consequência?
• Quais as melhores opções terapêuticas para estes
pacientes?
São necessários mais estudos para determinar estar
respostas. Na tabela 1, alguns consensos e práticas
clínicas como opiniões de especialistas.
60
Tabela 1: Consenso e práticas clínicas na abordagem ao
paciente bronquiectásico com aspiração gastroesofágica.
CONSENSOS E PRÁTICA CLÍNICA
• Considerar causa ou possível fator contribuinte quando
sintomas compatíveis.
• Ter baixo limiar para exames complementares.
• Se não for causa, pode ser um fator agravante. Sempre tratar
quando sintomático ou documentado.
• Para tratamento, associar medicamentoso e medidas não
farmacológicas.
- Em caso de não melhora ou hérnia hiatal significativa, discutir
opções Gastro cirurgia.
Conclusão
Existe relação entre bronquiectasias e aspiração,
podendo ser uma etiologia ou um fator de piora. Além
disso, a própria doença bronquiectásica pode aumentar
o refluxo gastroesofágico. Pacientes com refluxo ou hérnia
de hiato são mais graves, aparentemente apresentando
pior função pulmonar, maior extensão radiológica e mais
exacerbações. São necessários mais estudos para melhor
compreender a relação entre estas patologias e determinar
implicações de tratamento.
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61
DPOC: pode a aspiração ser relacionada às
exacerbações frequentes?
COPD: can aspiration be related to frequent exacerbations?
Amilcar Bigatão1; José Roberto Jardim1; Oliver A. Nascimento1
1
Unidade de Reabilitação Pulmonar, Disciplina de Pneumologia, Escola Paulista de Medicina/
Universidade Federal de São Paulo.
RESUMO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é muito prevalente no Brasil e está associada a muitas comorbidades,
entre elas doenças cardiovasculares, osteoporose, doenças musculares e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).
A (DRGE) também tem grande associação com outras doenças respiratórias como asma e fibrose pulmonar. Baseado
em sintomas, a DRGE parece ter uma alta prevalência em indivíduos com DPOC e está associada com exacerbações
desta doença. Este artigo tem por finalidade revisar e avaliar criticamente a prevalência, o diagnóstico e as evidências
sobre a associação entre DRGE e exacerbações da DPOC.
Palavras chaves: doença pulmonar obstrutiva crônica, doença do refluxo gastroesofágico, pHmetria esofágica,
exacerbação da DPOC.
ABSTRACT
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is very common in Brazil and is associated with many comorbidities,
including cardiovascular disease, osteoporosis, muscle disease and gastroesophageal reflux disease (GERD). GERD
has also strong association with other respiratory diseases such as asthma and pulmonary fibrosis. Based on
symptoms, GERD appears to have a high prevalence in patients with COPD and is associated with exacerbations of the
disease. This article aims to review and critically assess the prevalence, diagnosis, and evidence on the association
between GERD and COPD exacerbations.
Key words: Chronic obstructive pulmonary disease; Gastroesophageal reflux; Esophageal pH monitoring; COPD
exacerbation
Definição e fisiopatologia da DPOC
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma
enfermidade pulmonar com acometimento sistêmico que
se caracteriza por uma obstrução ao fluxo de ar que é
progressiva e irreversível, porém tratável 1. A fumaça
inalada, do cigarro ou de outras partículas, como a queima
de biomassa, provoca uma resposta inflamatória,
caracterizada pela liberação de mediadores inflamatórios
que irão atrair a presença de várias células, em especial
de linfócitos CD8. A reação inflamatória, o stress oxidativo
Oliver A. Nascimento
Rua Botucatu, 740. 3º Andar - CEP: 04023-062
Disciplina de Pneumologia
Tel. 11 5576 4238
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62
e o desequilíbrio entre proteases e antiproteases são os
responsáveis pela fisiopatologia da doença, que irá se
manifestar com obstrução do fluxo de ar, redução na
capacidade de difusão pulmonar e hipersecreção.
Devido às alterações acima descritas, ocorrem os
sintomas principais da doença, que são tosse,
expectoração e dispneia, que podem surgir em qualquer
ordem, e preceder a DPOC em muitos anos. Nem sempre
estes três sintomas estão presentes em conjunto, sendo
que de acordo com sua presença há diferentes perfis de
pacientes com DPOC. Classicamente há dois fenótipos
opostos da doença baseados em sintomas: o enfisematoso,
onde predomina a dispneia; e o bronquítico crônico, onde
predomina a tosse e a expectoração. Deve ser ressaltado,
entretanto, que nem todos os indivíduos fumantes que tem
bronquite crônica são portadores de DPOC, e com o
decorrer do tempo alguns irão e outros não desenvolver a
doença.
Para o diagnóstico da DPOC, primeiro deve haver a
suspeição. Indivíduos fumantes ou com fatores de risco
para DPOC devem ser ativamente questionados quanto
aos sintomas. Muitas vezes a tosse pode passar
despercebida, pois o fumante está acostumado a ela,
considerando-a consequência do tabagismo. Do mesmo
modo, a dispneia pode não ser notada por um indivíduo
que fica restrito ao domicílio, ou por um idoso, que a
atribui somente à idade. Um questionário de cinco
perguntas publicado por Martinez et al2, de fácil aplicação,
é capaz de detectar indivíduos com risco de ter DPOC.
Entretanto para o diagnóstico da DPOC, é necessária a
realização do exame de espirometria pré e pósbroncodilatador.
Além de ser uma doença de alta prevalência, a DPOC
tem alta morbidade e mortalidade. A incapacidade, pior
qualidade de vida e alta prevalência de comorbidades
fazem a doença ser uma das principais causas de
mortalidade no mundo. Era a sexta causa de morte em
1990 e está projetada para ser a terceira causa de
mortalidade em 20203.
DPOC e comorbidades
Pacientes com DPOC têm múltiplas comorbidades. A
última atualização do documento GOLD 1 enfoca um
capítulo sobre este tema. Pacientes com DPOC estão mais
sujeitos à doença cardiovascular como hipertensão
arterial sistêmica, fibrilação atrial, infarto agudo do
miocárdio e insuficiência cardíaca. Também estão mais
sujeitos a infecções, em especial respiratórias, a diabetes
mellitus, depressão e osteoporose, sendo as duas
últimas, quando presentes, associadas a pior
prognóstico.
Os indivíduos com DPOC são também mais idosos, e
este é outro fato que favorece a maior ocorrência de
comorbidades. Um estudo com dados do PLATINO mostrou
que o número de doenças na população aumenta conforme
a idade, de 1,6 doenças por pessoa em indivíduos de 40 a
49 anos para 2,3 doenças por indivíduo em pessoas com
70 anos de idade (p<0,001)4. Em outro estudo5 com dados
do PLATINO, os pacientes com DPOC tinham maior escore
de comorbidades e maior prevalência de câncer de pulmão
e asma, e tendência a apresentar hipertensão e doença
cerebrovascular. Fatores associados com comorbidades
foram idade, maior índice de massa corpórea e sexo
feminino. O número de comorbidades aumentava conforme
piorava o estado de saúde.
Exacerbações da DPOC
A principal causa de internação relacionada à DPOC
são as exacerbações da doença. Diversas são as definições
para exacerbações da DPOC. A mais tradicional é a de
Anthonisen6 et al, que leva em conta sintomas – aumento
da tosse, da expectoração e da dispneia. Segundo o
documento GOLD1, as exacerbações são eventos agudos
caracterizados por aumento dos sintomas além de
variações normais do dia a dia e que requerem uma
mudança nas medicações habituais dos pacientes. Sua
ocorrência proporciona piora da qualidade de vida, da
função pulmonar, aumento do custo com o tratamento e
tem alta morbimortalidade.
Uma revisão 7 mostra que há tendência dos estudos
sobre a DPOC de usar as exacerbações como desfecho
primário, juntamente com variáveis mais tradicionais,
como VEF1, mortalidade e qualidade de vida. Nem todos
os trabalhos revistos neste estudo, entretanto,
mostravam uma definição clara de exacerbações. A
revisão cita também que as diferentes definições de
exacerbação levam a efeitos diversos nos resultados dos
estudos e que há necessidade de uma definição uniforme
das exacerbações. Também é citado que estudos mais
recentes tendem a seguir definições semelhantes a do
GOLD, que inclui o uso de medicamentos, não somente
sintomas, ou seja, uma definição mais funcional. O
estudo de Hurst et al 8, destaque no tema, descreve
exacerbação como um episódio que requereu prescrição
de antibiótico e/ou corticoide via oral.
Diversas são as causas de exacerbação da DPOC. A
principal delas é a infecção, seja bacteriana ou viral.
Outras causas incluem pneumotórax, derrame pleural,
arritmias, insuficiência cardíaca, tromboembolismo
pulmonar. O tratamento inclui combater o fator causador,
uso de broncodilatadores ou aumento na dose e
frequência destes, uso de corticoide sistêmico,
oxigenoterapia, suporte ventilatório não invasivo ou
ventilação mecânica invasiva quando necessário.
Tendo em vista o enfoque recente que se tem dado às
exacerbações na DPOC, como acima discutido, há
preocupação em identificar quais fatores poderiam
predispor os pacientes a exacerbações. Os estudos
TORCH 9, UPLIFT 10 e ECLIPSE 8, todos prospectivos com
duração de três anos (UPLIFT quatro anos) e significativos
pelo número de pacientes envolvidos (TORCH 6112
pacientes, UPLIFT 5992 pacientes, ECLIPSE 2138 pacientes)
mostram que conforme aumenta o grau de obstrução da
doença, ou seja, nos pacientes mais graves, há maior
ocorrência de exacerbações. Hurst et al8 em seu estudo
com dados do ECLIPSE, com mais de dois mil pacientes
acompanhados durante três anos, mostraram que a
ocorrência de exacerbações prévias era o melhor fator
preditor de novas exacerbações. Identificou também que
pior função pulmonar (perda de VEF1 maior que 100ml
ao ano), pior qualidade de vida (aumento de quatro
pontos no Saint George Respiratory Questionnaire),
maior contagem de leucócitos e história prévia de
sintomas de refluxo gastroesofágico também eram
preditores de novas exacerbações.
63
Doença do refluxo gastroesofágico
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma
condição na qual ocorre refluxo de conteúdo gástrico
causando sintomas, lesões em órgãos alvo e complicações
relacionadas ao refluxo, no esôfago, cavidade oral, laringe
e pulmões, segundo a Associação Americana de
Gastroenterologia11. Pode ou não causar erosões visíveis
num exame de endoscopia digestiva alta. Assim, um exame
de endoscopia digestiva alta sem esofagite não exclui o
diagnóstico de DRGE.
Estima-se que a prevalência mundial de DRGE seja de 10 a
20% no mundo ocidental e que seja um pouco menor na
Ásia12. Os sintomas são diversos, podendo incluir pirose e
regurgitação como sintomas clássicos. Entretanto, também
pode se apresentar como dor torácica, de difícil diagnóstico
diferencial com a dor torácica isquêmica. A tosse também
pode ser o único sintoma da DRGE, assim como a laringite
em alguns casos. Outros sintomas atípicos incluem dor
epigástrica, náuseas, eructações e distensão abdominal, em
geral em sobreposição com outras condições relacionadas.
Do mesmo modo que a DPOC, a DRGE também é
relacionada ao cigarro. Outros fatores que influenciam a
DRGE são comportamentais (ingestão de café, álcool,
gorduras, ansiedade), fatores genéticos (história familiar)
e ambientais (gravidez, obesidade e sobrepeso). Portanto,
o estilo de vida moderno, onde as pessoas vivem sob forte
pressão, consomem muito café e fast food, predispõe os
indivíduos a ter refluxo gastroesofágico.
O diagnóstico da DRGE pode ser feito com história clínica,
endoscopia digestiva alta (útil quando há esofagite erosiva
ou hérnia de hiato que pode pressupor a existência de
refluxo). A pHmetria esofágica. é um teste que determina
ocorrência de exposição ácida do esôfago, frequência de
refluxo e sintomas associados com os episódios de refluxo.
A pHmetria deve ser precedida sempre da manometria
esofágica que, embora não seja útil no diagnóstico de DRGE,
auxilia no posicionamento correto do cateter transnasal
de pHmetria, que deve permanecer 5cm acima da borda
superior do esfíncter esofágico inferior, durante 24 horas.
Apresenta excelente sensibilidade e especificidade em
pacientes com esofagite erosiva (sensibilidade de 77-100%
e especificidade de 85-100%), que é um pouco menor em
pacientes com endoscopia digestiva alta normal e com
sintomas de refluxo (menor que 71%)13.
Algumas comorbidades também são mais frequentes
em indivíduos com DRGE, como ansiedade e depressão,
cálculo biliar, otite e sinusite, dor abdominal e doenças
respiratórias 12.
DRGE e DPOC
Com relação à doença pulmonar obstrutiva crônica, os
pacientes podem estar mais sujeitos à presença de refluxo
64
gastroesofágico, seja pelos sintomas (mais tosse, com
menor pressão intratorácica e aumento da pressão intraabdominal), pela retificação diafragmática (que reduz a
pressão intratorácica e também favorece o refluxo), ou
pelo uso maior de broncodilatadores, como os beta 2
agonistas já previamente descritos.
Estudos baseados em sintomas mostram alta
prevalência de DRGE em pacientes com DPOC, que chega a
ser duas vezes maior em relação à prevalência da
população normal14,15. Uma metanálise recente estimou
em 13 vezes a prevalência de DRGE em pacientes com
DPOC16. Indivíduos com DPOC também tem mais risco de
desenvolver DRGE17. A DRGE pode levar à pior qualidade
de vida em pacientes com DPOC15 e queda na saturação de
pulso do oxigênio18; mas notadamente, o enforque da
relação da DPOC e da DRGE tem sido nas exacerbações,
em especial devido aos resultados do estudo ECLIPSE 8,
como já previamente descrito.
Liang et al19 mostraram que pacientes com maior risco de
refluxo gastroesofágico, definido pelo escore maior ou igual
a 12 do questionário diagnóstico de refluxo (Reflux Diagnostic
Questionnaire - RDQ), tinham este como fator independente
de risco para predizer exacerbações da DPOC. Outro estudo20
mostra que pacientes com reflexo anormal de deglutição
eram também mais predispostos a exacerbações da DPOC, o
que pode mostrar que a aspiração também pode estar
relacionada ao mecanismo da exacerbação. O reflexo
anormal da deglutição neste mesmo estudo esteve
relacionado com a doença do refluxo gastroesofágico.
Outros estudos tem relacionado a DRGE com
exacerbações da DPOC21,22. Em todos, o diagnóstico de DRGE
foi exclusivamente clínico, por anamnese ou questionários
específicos. Diferentes publicações mostram que
questionários de sintomas e sintomas auto reportados
não são confiáveis em predizer o diagnóstico de DRGE23,24.
Em pacientes com DPOC estudos mostraram não haver
correlação entre os sintomas de DRGE e a ocorrência de
refluxo gastroesofágico18,25. Mostram também que muitos
pacientes com DRGE são assintomáticos em relação a esta
doença26.
Diversos estudos têm avaliado a prevalência da DRGE
em pacientes com DPOC. Estes encontraram uma
prevalência com ampla variação, entre 17 a 53%14,15,27-30. A
diferença de valores entre estes estudos pode ser
justificada porque o diagnóstico da DRGE foi realizado
somente considerando os sintomas de DRGE. Além disso,
o método diagnóstico dos estudos variou: Areias et al 14 e
Lindberg et al27 levaram em conta somente a história prévia
de DRGE; Rascon-Aguilar et al 15 e Rogha et al 30
diagnosticaram DRGE utilizando o questionário específico
de refluxo da Mayo Clinic (e consideraram como
clinicamente significante os sintomas ao menos
semanais); Liang e et al29 utilizaram o Reflux Diagnostic
Questionnaire e Takada et al28 utilizaram o FSSG (Frequency
Scale for Symptoms of GERD). A falta de estudos
correlacionando estes métodos / questionários dificulta
a interpretação dos dados e justifica a variação de mais
de 30% na prevalência de DRGE em pacientes com DPOC,
quando considerados apenas os sintomas.
Quando somente estudos com diagnóstico objetivo de
DRGE por pHmetria são considerados, a prevalência é mais
consistente, de 41 a 62%18,26,31,32. Nestes estudos os grupos
de pacientes também eram mais homogêneos; os de
Casanova et al 18 e Kempainen et al26, em média, foram
classificados como estádio GOLD IV, e os de Sweet et al31
e Seccombe et al32 aguardavam transplante pulmonar. O
raciocínio leva a deduzir que na DPOC avançada poderia
haver maior prevalência de DRGE, pois são indivíduos em
geral mais sintomáticos e com mais exacerbações que os
com doença mais leve.
Entretanto, um estudo recente de Kamble et al33, e com
uma amostra com DPOC leve e moderada, mostrou uma
prevalência maior, de 78%. No estudo de Kamble et al33,
entretanto, 76% dos seus participantes tinham sintomas
de DRGE, número bem acima dos outros trabalhos, o que
pode explicar a maior prevalência. Ele também não deixa
claro se os pacientes se encontravam clinicamente
estáveis na data da realização da pHmetria, e tendo em
vista que nas exacerbações pode ocorrer mais tosse e esta
predispor a ocorrência de refluxo, isto poderia ser uma
outra explicação para esta maior prevalência.
O método do diagnóstico de DRGE também varia entre
os trabalhos. Em relação ao tempo de exposição a pH
abaixo de 4 para diagnóstico de DRGE há divergência, pois
Casanova et al18 consideraram refluxo quando o tempo
exposto ao pH menor que 4 era maior que 4,5% do tempo
total, Kempainem et al26 4,9% e Kamble et al33 5,45%. O pH
abaixo de 4 é considerado como ponto de corte, pois é o
limite subjetivo para sensação de pirose34, além de que
20% da ativação da pepsina ocorre no pH 4 e praticamente
não ocorre no pH 534.
Entretanto, se considerarmos refluxo proximal positivo
quando o tempo de exposição a pH menor que 4 for maior
que 1% do tempo total, 57% dos pacientes com DRGE
apresentariam refluxo proximal patológico e apenas 4%
dos pacientes sem DRGE apresentariam refluxo proximal
patológico. Kempainem et al 26, considerando refluxo
proximal patológico quando o pH menor que 4 ocorria em
mais do que 1,2% do tempo total, encontraram 43% dos
pacientes com refluxo proximal, e nestes, 1/3 não
apresentavam refluxo distal associado. Kamble et al33, ao
considerarem refluxo proximal patológico o pH menor que
4 por mais que 1,1% do tempo total, mostraram também
que o refluxo proximal era mais prevalente em pacientes
com sintomas de DRGE, embora sem significância
estatística.
É questionável se a grande associação entre DPOC e
DRGE é primária ou secundária. A DRGE pode participar
da gênese dos sintomas e das exacerbações da DPOC por
microaspiração de conteúdo gástrico e pelo reflexo
esôfago-brônquico. Por outro lado, a DRGE pode ser
secundária a vários fatores: elevada pressão
transdiafragmática causada pela tosse frequente,
diafragma retificado e aumento de esforço respiratório, e
ao uso de broncodilatadores, como os beta 2 agonistas,
que podem relaxar o esfíncter esofagiano inferior26,35. Em
nosso estudo, entretanto, não encontramos diferença no
uso de medicamentos entre pacientes com e sem DRGE29.
Um estudo mostrou que pacientes com DPOC e DRGE
utilizam mais medicações que pacientes sem DRGE 36,
achado que leva a mesma pergunta, se estes fazem mais
uso de medicações porque tem mais sintomas como a
tosse, e esta causa mais refluxo, ou se estes pacientes tem
mais refluxo e por isto necessitam fazer uso de mais
medicamentos.
Estudos que utilizam definição de sintomas como pirose
ou regurgitação ao menos semanalmente para considerar
o sintoma positivo, encontraram prevalência de pirose
ou regurgitação entre os pacientes com DPOC (Mokhlesi
et al35 obtiveram 19%), ou prevalência semelhante (RasconAguilar et al15 encontrou de 37%). A regurgitação foi o
sintoma que atingiu a maior especificidade37.
Considerações finais
Apesar da ênfase na relação entre doenças
respiratórias e DRGE, poucas vezes são solicitados exames
para investigar a DRGE em indivíduos com DPOC. Em alguns
casos a endoscopia digestiva alta é solicitada. Os testes
de função esofágica ainda não fazem parte dos exames
habitualmente solicitados para estes pacientes e não tem
uma disponibilidade habitual. Além disso, há dificuldade
em conseguir indivíduos com DPOC voluntários para
realização dos exames, pois muitos são assintomáticos
do ponto de vista gastrointestinal.
Diferentes publicações mostram que sintomas não são
confiáveis para o diagnóstico de DRGE23,24, mesmo em
pacientes com DPOC18,26,33. Mesmo assim, rotular os pacientes
como portadores de DRGE baseado somente em questionários
ainda é uma prática comum, até mesmo em importantes
publicações8. Muitos destes questionários 38 não foram
validados em comparação com pHmetria ambulatorial.
Além disso, são utilizados muitos questionários diferentes
e sem comparação adequada entre eles.
Os sintomas de DRGE podem ser causados por
exposição ácida, dismotilidade ou hipersensibilidade
esofágica. Pacientes com DPOC muitas vezes sentem um
desconforto torácico que pode ser confundido com pirose
e superestimar o diagnóstico de refluxo. Por outro lado,
refluxo silencioso pode ser observado em uma grande
proporção de pacientes26,33 , o que leva ao subdiagnóstico
da DRGE e minimiza sua associação com a DPOC. Além do
mais, alguns sintomas respiratórios como tosse e chiado
podem ser manifestações extraesofágicas da DRGE, sendo
em alguns casos os únicos sintomas presentes para auxílio
65
no diagnóstico desta doença, porém, alguns questionários
utilizados no diagnóstico da DRGE lhes consideram pouco.
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ESTATÍSTICA
Classificação e árvores de regressão (CART)
Carolina Bonfanti Mesquita1; Robson Aparecido Prudente2; Sergio Alberto Rupp Paiva3; Suzana Erico Tanni4
1
Mestre em Fisiopatologia em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP
2
Mestre em Fisiopatologia em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP
3
Professor Titular em Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP
4
Doutora em Pneumologia, Médica da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP
A medicina avançada e personalizada necessita de
tomadas de decisões diagnósticas frente a vários exames
disponíveis no mercado. Para que ocorram decisões
corretas e precisas, a estatística médica é uma ferramenta
valiosa para ser aplicada e desenvolvida. Assim, estudos
que incluem vários marcadores clínicos e laboratoriais
concomitantes, utilizam análises estatísticas que possam
estratificar os possíveis riscos relacionados aos desfechos1.
Entre esses modelos estatísticos, incluem-se a análise
de regressão logística, o risco relativo e a árvore de
classificação e regressão (CART). Os modelos de regressão
logística são considerados formas “padrão ouro” para
avaliar variáveis associadas diretamente com o desfecho,
entretanto, a possível presença de multicolinearidade e
interações nos modelos multivariados adicionam uma
complexidade intrínseca que dificultam a sua aplicação
clínica2. A multicolinearidade é definida pela associação
de dois ou mais fatores entre si e também estão associadas
com o desfecho. Assim, na maioria dos modelos de regressão
logística, as variáveis colineares não conseguem distinguir
adequadamente os seus efeitos reais e geralmente são
adicionadas isoladamente no modelo como variáveis
confundidoras3. Além disso, pode existir a interação entre
as variáveis. A interação é definida pela combinação de
duas ou mais variáveis no desfecho com aumento ou
anulamento no resultado. Desta maneira, modelagens nos
modelos de regressão logística são necessárias para que
ocorram interpretações adequadas. Neste contexto, os
modelos de regressão logística focam na significância
relativa e não no efeito absoluto no desfecho.
Os modelos de CART constituem alternativa viável para
os modelos de regressão. São modelos definidos pela
presença de observações diretas com existência de grupos
de riscos. Estes modelos podem ser utilizados em qualquer
tipo de estudo e com a maior parte de desfechos. Ainda,
existem modelos com abordagens adicionais como
modelos de árvore de regressão aditiva múltipla (MART),
regressão múltipla adaptativa (MARS), uso aperfeiçoado
de atributos contínuos (C4.5) e análise do componente
categórico principal (CAPTCA) 2,4,5,6,7. Neste texto serão
discutidos aspectos relacionados ao CART.
O CART apresenta três passos: primeiro, o grupo todo é
dividido em dois subgrupos com a utilização da variável
de maior poder preditivo (na maioria das vezes é utilizado
o maior valor de c 2 das variáveis analisadas). Este
procedimento irá sempre se repetir até que não se
identifique mais diferenças significativas entre os
subgrupos ou quando estes subgrupos apresentem número
de casos muito pequeno (nenhum subgrupo deve se tornar
substancialmente menor do que a raiz quadrada do grupo
total do estudo) 8. E por último, os resultados são
apresentados em estrutura de árvores binárias com o passo
final podado. Assim, o CART utiliza regras de algoritmos de
indução de forma implícita, a qual é construída por
sucessivas divisões de acordo com os valores de seus
atributos preditivos9. Estes atributos podem ser nominal
(classificação) ou contínua (regressão) e a nomenclatura
dada para cada subgrupo gerado é chamada de “nó” e os
ramos ou arestas são os que unem os nós.
Estruturalmente o CART é formado por nós de três tipos:
nó raiz (não possui nenhuma aresta de entrada e zero ou
mais arestas de saída), nó interno (possuem uma aresta de
entrada e duas arestas de saída) e nó folha ou terminal
(possuem uma única aresta de entrada e nenhuma de saída).
Cada nó interno possui um rótulo com o nome de um dos
atributos preditivo e as arestas são rotuladas com valores
do atributo do nó que parte e, por fim, os nós terminais são
rotulados com uma classe a qual o exemplo pertence2,10.
Assim, é possível estabelecer o processo de classificação
e de regressão num modelo estatístico que inclua várias
variáveis e que este “caminhe” pela árvore, e percorra pelo
nó raiz para as arestas que unem os nós internos até o nó
terminal. A Figura 1 é exemplo de modelo estatístico de CART
em estudo que incluiu várias variáveis laboratoriais para
predizer a probabilidade de reinternação em pacientes com
insuficiência cardíaca (IC). Para os valores laboratoriais
serem avaliados individualmente para a predição de IC os
atributos foram dicotomizados através de valores menores
ou iguais a 5% do percentil de sua distribuição. Foram
incluídos os seguintes atributos laboratoriais: NT-BNP, ureia,
proteína C-reativa e hemoglobina.
Incidência de terapia intensiva
Modelos estatísticos que necessitem de utilização de
tempo dependente, como os modelos de Cox, também
67
Fig. 1: Exemplo de modelo estatístico de CART. Adaptado de Muller e Möckel (2008).
podem ser adaptados na construção de CART. Existem
dificuldades na construção do CART. Estudo recente mostra
a dificuldade de incluir os participantes no caminho para
percorrer na árvore a cada momento de sua avaliação,
pois fatores que variam com o tempo e que influenciam na
sobrevida necessitam de métodos estatísticos de ajuste
nos modelos de CART. Assim, cada participante possa estar
em um nó durante um período de tempo e estar em outro
nó em outro diferente intervalo de tempo3.
Além disso, a estrutura dicotomizada pode gerar
julgamento equivocado na interpretação dos pontos de
amostragem que se localizam na região sobreposta de dois
nós, o que poderia gerar problemas na acurácia do CART.
Assim, modelos com a construção de mais de dois nós estão
sendo utilizados para a resolução desses problemas.
Desta maneira o uso de modelos de CART são estratégias
válidas para a predição de desfechos médicos no lugar de
técnicas estatísticas sofisticadas e de difícil compreensão.
5.
Jin H, Lu Y. Cost-saving tree-structured survival analysis for hip
fracture of study of osteoporotic fractures data. Med Decis Making.
2004; 24(4):386–98.
6. Quinlan JR. C4.5: programs for machine learning. San Francisco,
CA, USA: Morgan Kaufmann. 1993.
7. Quinlan JR. Learning with continuous classes. In: Proceedings of the
5th Australian Joint Conference on Artificial Intelligence. Singapore:
World Scientific. 1992: 343–8.
8. Bishop YM, Fienberg SE, Holland PW. Discrete multivariate analysis:
theory and practice. Cambridge: The MIT Press: 1977.
9. Bramer M. Principles of data mining. London: Springer. 2007.
10. Tan PN, Steinbach M, Kumar V. Introduction to Data Mining. Boston,
MA, USA: Addison-Wesley Longman Publishing Co., Inc. 2005.
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2.
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4.
68
Zhu Y, Fang J. Logistic Regression – Based Trichotomous Classification
Trees and Its Application in Medical Diagnosis. Med Decis Making.
2016; jan 20.
Muller R, Möckel M. Logistic regression and CART in the analysis of
multimarker studies. Clin Chim Acta. 2008, (394): 1-6.
Bertolet M, Brooks MM, Bittner V. Tree-based identification of subgroups
for time-varying covariate survival data. Statistical Methods in Medical
Research. 2016, v. 25(1) 488–50.
Breiman L, Friedman JH, Olshen RA, Stone CJ. Classification and
Regression Trees. Wadsworth International Group. 1984.
69
Instruções aos autores
O Pneumologia Paulista, publicado quadrimestralmente, é o órgão oficial da Sociedade Paulista de
Pneumologia e Tisiologia (SPPT), destinado à publicação
de revisões atualizadas e discutidas, no escopo da
Pneumologia e áreas correlatas. Cada número versará
sobre um tema de destaque, sendo que todos os artigos
serão escritos por especialistas da área.
CRITÉRIOS DE AUTORIA
A inclusão de um autor em um manuscrito encaminhado
para publicação só é justificada se ele contribuiu
significativamente, do ponto de vista intelectual, para a
sua realização. Fica implícito que o autor participou de
todas as fases na elaboração do artigo. A revista
considera quatro o número máximo aceitável de autores
para redação do artigo. O convite para publicação de um
artigo será encaminhado pelo corpo editorial da revista
a um autor com experiência no assunto em questão, que
terá liberdade de convidar outros autores para redação
do seu artigo.
APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS
MANUSCRITOS
Os manuscritos deverão ser obrigatoriamente
encaminhados por e-mail ao Editor Rodrigo Athanazio
([email protected]).
Pede-se aos autores que sigam rigorosamente as
normas editoriais da revista, particularmente no tocante
ao número máximo de palavras, tabelas e figuras
permitidas, bem como às regras para confecção das
referências bibliográficas. A não observância dessas
instruções implicará na devolução do manuscrito pela
Secretaria da revista para que os autores façam as
correções pertinentes antes de submetê-lo aos revisores.
A revista reserva o direito de efetuar nos artigos aceitos
adaptações de estilo, gramaticais e outras.
Com exceção das unidades de medidas, siglas e
abreviaturas devem ser evitadas ao máximo, devendo ser
utilizadas apenas para termos consagrados. Estes termos
estão definidos na Lista de Abreviaturas e Acrônimos
aceitos sem definição. Quanto a outras abreviaturas,
sempre as definir na primeira vez em que forem citadas,
por exemplo: lavado broncoalveolar (LBA). Após a
definição da abreviatura, o termo completo não deverá
ser mais utilizado. Com exceção das abreviaturas aceitas,
não as utilizar em títulos ou em resumo dos manuscritos.
Quando os autores mencionarem qualquer substância
ou equipamento incomum, deverão incluir o modelo, o
nome da fabricante, a cidade e o país.
70
PREPARO DO MANUSCRITO
A página de identificação deve conter o título do trabalho,
em português e inglês, nome completo e titulação dos
autores, instituições a que pertencem, endereço completo,
inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, e nome
do órgão financiador da pesquisa, se houver.
Resumo: Deve ser estruturado consistindo de três
parágrafos, não excedendo 200 palavras. O primeiro
parágrafo deve descrever o objetivo da revisão, isto é por
que a revisão é relevante. O segundo parágrafo descreverá
os achados mais recentes e o terceiro será um resumo
descrevendo as principais implicações dos achados na
pesquisa ou prática clínica.
Abstract: Uma versão em língua inglesa, correspondente
ao conteúdo do resumo deve ser fornecida.
Descritores e Keywords: Deve ser fornecido de três a
cinco termos em português e inglês, que definam o assunto
do trabalho. Devem ser, obrigatoriamente, baseados nos
DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicados pela
Bireme e disponíveis no endereço eletrônico: http://
decs.bvs.br, enquanto os keywords em inglês devem ser
baseados nos MeSH (Medical Subject Headings) da
National Library of Medicine, disponíveis no endereço
eletrônico www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html.
Texto: A introdução deve discutir os principais aspectos
da revisão. O texto deve ter no máximo 2000 palavras,
excluindo referências e tabelas. Deve conter no máximo 5
tabelas e/ou figuras. O número de referências
bibliográficas não deve exceder a 30.
Tabelas e Figuras: Tabelas e gráficos devem ser
apresentados em preto e branco, com legendas e
respectivas numerações impressas ao pé de cada
ilustração. As tabelas e figuras devem ser enviadas no
seu arquivo digital original, as tabelas preferencialmente
em arquivos Microsoft Word ou Microsoft Excel e as
figuras em arquivos Tiff ou JPG. Fotografias de exames,
procedimentos cirúrgicos e biópsias onde foram utilizadas
colorações e técnicas especiais serão consideradas para
publicação colorida. As grandezas, unidades e símbolos
devem obedecer ao sistema métrico internacional e às
normas nacionais correspondentes (ABNT: http://
www.abnt.org.br). As figuras que necessitem de permissão
deverão ser comunicadas ao editor. Se for necessária
permissão solicita-se que seja encaminhada cópia da
ilustração original da figura, endereço de contato, email,
fax e número de telefone.
Legendas: Deverão acompanhar as respectivas figuras
(gráficos, fotografias e ilustrações) e tabelas. Cada legenda
deve ser numerada em algarismos arábicos,
correspondendo a suas citações no texto. Além disso, todas
as abreviaturas e siglas empregadas nas figuras e tabelas
devem ser definidas por extenso abaixo das mesmas.
Referências:
Devem ser indicadas apenas as referências utilizadas
no texto, numeradas com algarismos arábicos e na ordem
em que foram citadas. A apresentação deve estar baseada
no formato Vancouver Style, atualizado em outubro de
2004, conforme os exemplos abaixo e disponíveis em
h t t p : / / w w w. n c b i . n l m . n i h . g o v / b o o k s h e l f /
br.fcgi?book=citmed. Os títulos dos periódicos citados
devem ser abreviados de acordo com o estilo apresentado
pela List of Journal Indexed in Index Medicus, da National
Library of Medicine disponibilizados no endereço:
htt p : / / w w w. n c b i . n l m . n i h . g o v/ e nt r e z / j o u r n a l s /
loftext.noprov.html.
Para todas as referências, cite todos os autores até
seis. Acima desse número, cite os seis primeiros autores
seguidos da expressão et al.
Homepages/Endereços Eletrônicos
7. Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York:
Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01
[updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from:
http://www.cancer-pain.org/
Toda correspondência para a revista deve ser
encaminhada para:
Dr Rodrigo Athanazio ([email protected])
Editor-Chefe do Pneumologia Paulista
Exemplos:
Artigos Originais
1. Xisto DG, Farias LL, Ferreira HC, Picanço MR, Amitrano
D, Lapa E Silva JR, et al. Lung parenchyma remodeling in a
murine model of chronic allergic inflammation. Am J Respir
Crit Care Med. 2005; 171(8):829-37.
Resumos
2. Saddy F, Oliveira G, Rzezinski AF, Ornellas DS, Garcia
CSN, Nardelli L, et al. Partial Ventilatory Support improves
oxygenation and reduces the expression of inflammatory
mediatoras in a model of acute lung injury. Am J Respir
Crit Care Med. 2008; 177:A766.
Capítulos de Livros
3. Barbas CS, Rocco PR. Monitorização Da Mecânica
Respiratória em Indivíduos respirando espontaneamente
e ventilados mecanicamente. In: Rocco PR; Zin WA, editores.
Fisiologia Respiratória Aplicada. 1 Edição. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2009, p. 193-206.
Publicações Oficiais
4. World Health Organization. Guidelines for
surveillance of drug resistance in tuberculosis. WHO/Tb,
1994;178:1-24.
71
72

Veja a edição mais recente, em formato PDF, da

Transcrição

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