fístula oronasal associada a abscesso periapical de origem

Relato de caso
Fístula oronasal associada a abscesso periapical de
origem periodontal em uma gata doméstica –
Relato de caso
Oronasal fistula associated to periapical abscess caused by periodontal disease in
a domestic cat – Case report
José Ricardo Pachaly – Médico Veterinário, Mestre, Doutor, Professor Titular do Curso de Medicina Veterinária e do Programa de Mestrado em Ciência
Animal da Universidade Paranaense – UNIPAR. Instituto Brasileiro de Especialidades em Medicina Veterinária – ESPECIALVET. E-mails: [email protected]
e [email protected]
Andréia de Oliveira – Médicas Veterinárias, Especialistas
Jeane Beatriz Trein – Médicas Veterinárias, Especialistas
Pachaly JR, Oliveira A, Trein JB. Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009; 7(23); 586-591.
Resumo
Este trabalho relata o caso de uma paciente felina que estava sendo tratada para rinite crônica há
cerca de sete meses, sem apresentar qualquer recuperação. Ao exame físico foi constatada mobilidade do dente canino superior direito, associada a severo comprometimento periodontal. Após exame
físico e radiológico, diagnosticou-se abscesso periapical e fístula oronasal, com drenagem tanto para
a narina quanto para o saco conjuntival. O tratamento foi executado sob anestesia geral dissociativa,
e incluiu exodontia do dente canino relacionado à fístula oronasal, e de diversos outros elementos
dentais também severamente comprometidos. Adicionalmente realizou-se tratamento periodontal
nos dentes remanescentes, e a paciente recebeu cuidados de enfermagem e medicação antibiótica e
anti-inflamatória. O tratamento surtiu excelente efeito, e apesar de suas péssimas condições prévias,
a evolução da paciente foi extremamente satisfatória, em curto espaço de tempo. Esse caso mostra a
grande importância de um exame clínico odontológico completo e acurado, viabilizando diagnóstico
adequado e tratamento apropriado. A demora em diagnosticar problemas dessa natureza e instituir
precocemente o tratamento adequado, redunda em grande sofrimento e importante comprometimento da qualidade de vida, especialmente em pacientes geriátricos.
Palavras-chave: Odontologia veterinária, fístula oronasal, exodontia, periodontia, gato
Abstract
This paper reports the case of a feline patient treated for chronic rhinitis for seven months, without
any results. The physical examination showed mobility and severe periodontal disease in the upper
right canine tooth. After physical and radiographic evaluation the diagnosis was periapical abscess
and oronasal fistula draining to the nare and the conjunctival sac. Treatment was performed under
dissociative general anesthesia and included extraction of that canine tooth and other diseased teeth,
as well as periodontal treatment for the remaining teeth. The patient also received antibiotic and antinflamatory drugs, and pos-op nursing. The treatment was successful and even with its bad previous
conditions; patient’s evolution was extremely satisfactory in a short period of time. This case shows
the great importance of a complete and accurate physical examination, making possible the correct
diagnostic and treatment. Delay in diagnosing this kind of problem and establish the appropriated
treatment causes suffering and compromises the quality of life, especially in geriatric patients.
Keywords: Veterinary dentistry, oronasal fistula, exodontics, periodontics, cat
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Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23);586-591.
Fístula oronasal associada a abscesso periapical de origem periodontal em uma gata doméstica –
Relato de caso
Introdução e revisão da literatura
Atualmente é cada vez mais frequente na clínica de pequenos animais encontrarmos pacientes com problemas dentários, e aproximadamente 80% dos animais de estimação
possui algum grau de doença periodontal (1).
Quando a polpa dental é lesada e sua vitalidade comprometida, podem ocorrer complicações como infecções ou
abscessos (2). Abscesso periapical é o acúmulo de células inflamatórias no ápice de um dente desvitalizado, em 90% dos
casos causado por fratura dental, e um dos sinais clínicos é
sinusite no seio maxilar (3). Em pequenos animais, o abscesso
periapical é geralmente secundário a uma periodontopatia
ou endodontopatia, e se caracteriza por tumefação intensa,
aguda e dolorosa na área do dente afetado (4).
A fístula oronasal é uma comunicação anormal entre as
cavidades oral e nasal, causando espirros, rinite crônica e secreção nasal geralmente unilateral, dentre outros sinais clínicos (5). As principais causas desse tipo de fístula são doença
periodontal avançada e lesões periapicais (5,6), e o processo
ocorre geralmente quando uma bolsa periodontal maxilar
profunda progride para o ápice radicular, lisando o osso entre o alvéolo dentário e a cavidade nasal ou o seio maxilar (7).
Outras causas incluem neoplasias, defeitos congênitos, necrose por radiação, deiscência de ferimentos cirúrgicos, traumatismos e lesões iatrogênicas devidas a extrações de dentes
superiores maxilares com fratura do osso palatino nasal (5,6).
O diagnóstico é feito pelo exame físico e radiológico e o
tratamento, na maioria dos casos, inclui exodontia e fechamento cirúrgico da fístula (6).
As fístulas oronasais ocorrem mais em cães, porém gatos também são acometidos (8), geralmente em associação a
abscesso periapical referente ao dente canino superior, causado pelo estágio final de periodontite, que leva à lise do osso
que separa as cavidades oral e nasal (9,10). A infecção que se
dissemina a partir da extremidade apical do canal radicular
pode provocar osteomielite e necrose óssea (11).
Outro tipo de fístula secundária a odontopatias é a fístula
infraorbitária, comuns em cães e relacionadas a fraturas no
quarto pré-molar superior (8,12,13). As fístulas infraorbitárias não são comuns em felinos, e são relacionadas a fraturas
em dentes caninos, sendo que o saco conjuntival pode estar
afetado (12). A reabsorção óssea causada pelas bactérias atinge a face externa da maxila, fazendo com que ocorra um ponto de drenagem, normalmente na região infraorbitária, que
corresponde à localização do ápice radicular do quarto prémolar em cães e canino em gatos (8).
Animais de qualquer raça ou sexo podem apresentar
fístulas oronasais, sendo os processos secundários a odontopatias ou neoplasias mais frequentes a partir da meia idade, enquanto as fístulas secundárias a traumatismos podem
ocorrem em qualquer idade (7).
Os sinais clínicos de fístula oronasal incluem rinite crônica, com ou sem epistaxe, secreção nasal serosa ou mucopurulenta unilateral, espirros, edema facial, alterações nos hábitos
de ingestão, halitose, colocação das patas na boca, hipersensibilidade oral, comportamento anormal (3,4,7,9). Algumas
fístulas oronasais discretas não causam sinais clínicos, mas
em alguns casos mesmo que pequenas, podem causar sinais
significativos (6). Em termos gerais, deve-se suspeitar de fístula oronasal em pacientes com rinite crônica e história de
odontopatia, traumatismos ou neoplasias orais (7).
O diagnóstico de fístula oronasal é realizado por meio de
anamnese, exame físico e exame radiológico, e para ser preciso é necessário sedar ou anestesiar o paciente (12,14). Fístulas pequenas associadas a doença periodontal podem ser de
difícil identificação ao exame físico, sendo necessário avaliar
a área ao redor do dente envolvido com sonda exploradora –
caso a passagem da sonda na bolsa gengival cause epistaxe,
firma-se o diagnóstico (7,14).
Como visto, a presença de fístula oronasal é geralmente
um sinal de lesão periapical devida a problema endodôntico,
porém sinais como aumento de volume local na face, salivação, alterações na coloração e na integridade da coroa dental
e dificuldade de apreensão de alimentos também são sinais
importantes (12).
Quanto ao diagnóstico diferencial, deve incluir qualquer
doença que cause rinite crônica, como doença fúngica, corpo
estranho, fístula oronasal congênita e neoplasia oral invasiva.
Tais doenças são diferenciadas geralmente ao exame físico
ou histopatológico, o qual é especialmente importante para
distinguir fístulas secundárias a neoplasias de fístulas associadas a infecções ou traumatismos (7).
Imagens radiográficas podem fornecer informações adicionais pertinentes à gravidade do quadro clínico, essenciais
para a condução do tratamento, sendo a radiografia intraoral
a técnica radiológica definitiva para a visualização da morfologia de um dente em particular ou de um grupo de dentes
(15). É fundamental que a incidência do raio-X seja correta
sob o ponto de vista anatômico (16).
No caso de lesões endodônticas, transcorrem duas ou
mais semanas até que a lesão endodôntica se torne visível na
área apical de um dente com necrose pulpar, mas como quase
todos os casos estão em um estágio crônico quando chegam
ao veterinário, indicar radiografia de dentes suspeitos de
afecção endodôntica é uma conduta plenamente válida (16).
A radiografia intraoral pode revelar lesões ósseas reabsortivas, com radioluscência da região periapical, que podem ou
não estar associadas a cistos, granuloma ou abscesso periapical, sendo que cerca de 85% das lesões reabsortivas periapicais identificadas radiograficamente não fistulam (2).
O diagnóstico radiológico de fístula oronasal é feito pela
imagem de solução de continuidade óssea da parede do alvéolo, ou por um ponto de radioluscência na região do osso
alveolar (14). Radiografias podem identificar as causas subjacentes de fístulas, tais como abscessos periapicais, periodontopatias avançadas, neoplasias maxilares ou fratura e retenção de raízes dentárias, sendo que lise ao redor das raízes
dentárias indica abscesso periapical (7). O ponto-chave para
o diagnóstico de abscesso periapical é o espessamento do
ligamento periodontal apical, radioluscência mal definida e
perda óssea no ápice radicular, à medida que o processo se
cronifica, bem como imagens de osteomielite e celulite (1).
Lesões em fase inicial surgem como interrupção na lâmina
dura, comumente no ápice radiculoar, mas ocasionalmente
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Relato de caso
ao longo da parte lateral da raiz, enquanto lesões crônicas
apresentam radiotransparência periapical, num padrão circular ou ovoide (16).
O fechamento cirúrgico da fístula é o tratamento de escolha (17), e a maioria das fístulas oronasais exige reconstrução
cirúrgica, embora as fístulas pequenas ou traumáticas ocasionalmente cicatrizem espontaneamente (7). A avaliação préoperatória deve incluir exame físico e exames laboratoriais
apropriados. Como muitos pacientes com fístula oronasal são
geriátricos, é prudente solicitar hemograma, perfil bioquímico sérico e urinálise completa antes de submeter o animal a
anestesia geral. Também se aconselha avaliação radiológica
pulmonar para verificar a possibilidade de pneumonia por
aspiração, a qual, como também as rinites severas, demanda
administração de antibióticos de amplo espectro e eficazes
contra bactérias anaeróbias (7,17).
A exodontia é a cirurgia mais realizada na cavidade oral
de cães e gatos, sendo que dentes considerados “estratégicos”
como o canino, primeiro molar inferior e quarto pré-molar
superior devem, sempre que possível, permanecer na cavidade oral (5). A afecção periodontal avançada é uma das indicações mais comuns para exodontia, e se o agente etiológico
estiver fora do canal radicular, o tratamento endodôntico não
será suficiente para a cura, e a eliminação de bactérias, endotoxinas, fungos e corpos estranhos requer cirurgia (1,18).
Um dente fraturado que apresenta a polpa exposta está
infectado, devendo ser submetido a tratamento endodôntico
a fim de evitar necrose pulpar e a formação de abscesso, que
invade o osso adjacente (11). Dentes fraturados devem ser extraídos em situações casos de lesão periodontal ou endodôntica, quando a extensão do envolvimento dessa lesão for tal que
a infecção não possa ser devidamente controlada, ou se o dente não estiver estabilizado em sua cavidade alveolar (11,13).
Indica-se exodontia em determinadas situações em que
não seja possível realizar procedimentos conservadores (13),
sendo indicações para extração dentária casos de doença
periodontal avançada, lesão de reabsorção odontoclástica,
fratura dental ou reabsorção radicular, dentes supranumerários, má-oclusão com trauma, dentes decíduos com lesão endodôntica, dentes em linha de fratura, abscesso periapical e
determinadas cáries (14). Em termos gerais, devem ser extraídos dentes com grande mobilidade devida a periodontopatia
grave, indicando-se exodontia também nos casos de dentes
com bolsas periodontais que se estendam até o ápice radicular, bolsas que alcancem a cavidade nasal ou o seio maxilar, e
abscessos periapicais (4).
A exodontia segue princípios básicos, a fim de evitar situações problemáticas ao paciente. Deve-se separar o dente
da gengiva por meio de sindesmotomia, separar o dente do
alvéolo por luxação com alavanca, e então remover o dente
com alavanca e/ou boticão (13). Na ausência de contaminação, indica-se hemostasia por compressão direta e/ou aplicação local de adrenalina, e utilização de esponjas de fibrina
ou colágeno, previamente à aplicação de suturas gengivais
(13). Atualmente tem se empregado com sucesso, tanto em
cães e gatos quanto em animais selvagens, o preenchimento
alveolar com uma pasta preparada com gelatina e gentamici-
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na. Existindo contaminação, na forma de periodontite severa
ou abscesso periapical, a indicação é realizar curetagem alveolar, irrigação com solução degermante e não suturar, permitindo a drenagem de secreções e cicatrização por segunda
intenção (13).
O procedimento de exodontia pode ser realizado pela via
alveolar, luxando-se o dente no interior do alvéolo, ou pela
via extra-alveolar, quando é necessário retirar uma parte do
osso da face vestibular para que se possa luxar e avulsionar o
dente (1). Não se recomenda o fechamento imediato de uma
fístula oronasal decorrente da extração de dente afetado por
periodontite severa. Esse paciente deve receber antibióticos
até que os bordos da fístula cicatrizem, para então ser submetido a nova cirurgia (6,9).
Dentre os fatores locais que podem interferir na reparação tecidual, destaca-se a sutura. Nas feridas de extração
dental, a sutura da mucosa gengival constitui um procedimento que além de favorecer a regeneração epitelial, protege
o coágulo sanguíneo formado no interior do alvéolo dental,
que é importante para o início da proliferação fibroblástica e
capilar (1,6,9). A síntese em cirurgias bucais possui diferentes
características em relação às demais áreas do organismo, em
função da presença constante de saliva e da microbiota específica, tendo o fio de sutura um importante papel no processo
de reparo (1). No período pós-operatório imediato pode se
oferecer água, sendo que o uso de ração úmida é liberado de
24 horas até duas a três semanas após a cirurgia, voltando
a seguir à alimentação normal (17). Infecções após cirurgias
orais são raras, por mais que a cavidade oral e a orofaringe
sejam contaminadas, pois a saliva tem ação antimicrobiana, e
o suprimento sanguíneo dessa região é excelente (7,17).
A sutura depende de avaliação local, sendo feita preferencialmente com fio sintético absorvível, agulha atraumática
e pontos isolados simples (5), os quais deverão permanecer
pelo menos por dez a quatorze dias, devendo-se avaliar a cicatrização na segunda e na quarta semana de pós-operatório
(7,17). No período pós-operatório imediato pode se oferecer
água, sendo que o uso de ração úmida é liberado de 24 horas
até duas a três semanas após a cirurgia, voltando a seguir à
alimentação normal (17). Infecções após cirurgias orais são
raras, por mais que a cavidade oral e a orofaringe sejam contaminadas, pois a saliva tem ação antimicrobiana, e o suprimento sanguíneo dessa região é excelente (6,7,17).
Em caso de deiscência de sutura, as causas mais comuns
são tensão da linha de sutura, mau suprimento sanguíneo do
retalho ou suturas excessivamente apertadas. Caso a primeira cirurgia não surta efeito, novo reparo deve ser executado
dentro de três a quatro semanas (6,17).
Relato de caso
Uma gata sem raça definida, com idade de 16 anos e nove
meses e pesando 2,6 kg, foi atendida por apresentar secreção
nasal hemopurulenta crônica por um período de aproximadamente sete meses (figura 1), sendo que no último mês passou a apresentar aumento de volume na face direita, e drenagem da mesma secreção pelo canto medial do olho direito
(figura 2).
Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23); 588-591.
Fístula oronasal associada a abscesso periapical de origem periodontal em uma gata doméstica –
Relato de caso
Figura 1: Imagem fotográfica da face de uma gata doméstica sem
raça definida, com idade de 16 anos e nove meses e pesando 2,6 kg,
apresentando drenagem de secreção hemopurulenta pela narina direita.
Além disso havia tumefação no lado direito da face, que à compressão gerava drenagem de secreção pela narina e pelo saco
conjuntival ipsilaterais. A proprietária foi informada da possibilidade de o problema ter origem odontológica e da necessidade
de intervenção cirúrgica mediante anestesia geral e exodontia.
O exame neurológico não evidenciou nenhuma alteração
em sistema nervoso central. Foram realizados como exames
complementares hemograma, contagem de plaquetas, pesquisa de hematozoários e dosagem de creatinina e glicose,
além de radiografia odontológica. Os exames laboratoriais
não mostraram alterações, mas na radiografia foi evidenciada
a existência de fístula oronasal relacionada à raiz do dente canino superior direito, interligando seio frontal, narina e órbita,
em função de osteólise dos ossos maxilar, nasal e zigomático.
Foi então indicada a resolução cirúrgica, e a paciente foi
preparada durante uma semana com administração oral, a
cada 12 horas, de metronidazol1, na dose de 20,0 mg/kg e
enrofloxacina2, na dose de 5,0 mg/kg.
Para o procedimento cirúrgico foi empregada anestesia
dissociativa, sendo as doses dos fármacos calculadas por
meio de extrapolação alométrica interespecífica (19), tendo
como modelo as doses indicadas para um cão doméstico pesando 10,o kg.. A paciente recebeu, por via intramuscular,
uma injeção da associação de tiletamina e zolazepam3 (7,0
mg/kg), xilazina4 (1,4 mg/kg) e atropina5 (0,07 mg/kg), e
logo após a indução anestésica, administrou-se por via intramuscular uma dose de 1,5 mg/kg de flunixin meglumine6.
Com alavancas apicais números 301 e 304 e boticão universal número 101, foram extraídos todos os dentes caninos
e incisivos, bem como todos os dentes posteriores da arcada
superior e a maioria dos dentes posteriores da arcada inferior,
extremamente comprometidos por doença periodontal e apresentando severa mobilidade, como evidencia a figura 3. Os
dentes remanescentes passaram por curetagem supra e subgengival e polimento com pasta profilática fluoretada.
Figura 2: Imagem fotográfica da face de uma gata doméstica sem
raça definida, com idade de 16 anos e nove meses e pesando 2,6
kg, apresentando tumefação no lado direito da face e drenagem de
secreção hemopurulenta drenando pelo saco conjuntival direito.
A anamnese evidenciou que além do quadro citado, eventualmente o animal apresentava ainda giros de cabeça, andar
em círculos e vocalização exagerada. A paciente vinha sendo
tratada desde o início dos sinais clínicos com antibióticos, anti-inflamatórios e descongestionantes nasais, sob diagnóstico
de “gripe do gato”.
Ao exame físico observou-se intensa halitose, ausência de
diversos dentes, grande quantidade de cálculo dentário, gengivite e alto grau de mobilidade dos dentes incisivos, caninos,
pré-molares e molares superiores e inferiores remanescentes.
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5
6
Flagyl® suspensão pediátrica, Lab. Aventis-Pharma, São Paulo – SP
Baytril® comprimidos, Lab. Bayer, São Paulo – SP
Zoletil®, Lab. Virbac, São Paulo – SP
Rompun®, Lab. Bayer, São Paulo – SP
Sulfato de Atropina 0,5%, Lab. Geyer, Porto Alegre – RS
Banamine®, Lab. Schering-Plough, São Paulo – SP
Figura 3: Imagem fotográfica do terceiro dente pré-molar superior
esquerdo de uma gata doméstica sem raça definida, com idade de
16 anos e nove meses, após a remoção do cálculo que o recobria.
Observa-se retração gengival e exposição de furca, evidenciando-se
severa periodontopatia.
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Fístula oronasal associada a abscesso periapical de origem periodontal em uma gata doméstica –
Relato de caso
O dente canino superior direito se encontrava móvel e
apresentava severo comprometimento periodontal, inclusive
com a presença de uma fístula gengival localizada no aspecto
labial do trajeto de sua raiz, permitindo a introdução de uma
sonda exploradora que evidenciava severa reabsorção óssea.
Ao se movimentar o dente no interior do alvéolo, grande
quantidade de secreção se exteriorizava pela narina (figura 4).
Além disso, tal dente apresentava ainda uma discreta fratura
em sua extremidade coronal.
Figura 5: Imagem fotográfica da exodontia dente canino superior
direito de uma gata doméstica sem raça definida, com idade de 16 anos
e nove meses, evidenciando-se a presença de fístula gengival, cálculo e
severa reabsorção radicular.
Figura 4: Imagem fotográfica da cavidade oral de uma gata doméstica
sem raça definida, com idade de 16 anos e nove meses e pesando
2,6 kg, apresentando fístula gengival no aspecto no aspecto labial do
trajeto da raiz do dente canino superior direito, permitindo a introdução
de uma sonda exploradora que evidenciava severa reabsorção óssea.
Observa-se também a drenagem de secreção hemopurulenta pela
narina direita, em função de fístula oronasal.
Após a exodontia, as cavidades alveolares foram curetadas e irrigadas com solução de clorexedina7 a 0,12%, sendo
que foi possível observar comunicação do alvéolo do canino
superior direito com a cavidade nasal e o saco conjuntival
ipsilaterais. A raiz do referido dente apresentava cálculo e
severa reabsorção em toda a sua extensão (figuras 5 e 6). Naquela cavidade alveolar, após curetagem e irrigação, foram
colocadas esponjas de colágeno8 embebidas em gentamicina9,
e aplicaram-se dois pontos simples isolados com fio categute
#000, tracionando parcialmente a gengiva, de forma que se
mantivesse um pequeno orifício para drenagem.
Figura 6: Imagem fotográfica da face palatina do dente canino
superior direito de uma gata doméstica sem raça definida, com idade
de 16 anos e nove meses, evidenciando-se a presença de cálculo
subgengival e severa reabsorção radicular.
7 Periogard®, Lab. Colgate, São Paulo – SP.
8 Hemospon, Lab. Technew, São Paulo – SP.
9 Gentocin, Lab. Schering-Plough, São Paulo – SP
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Fístula oronasal associada a abscesso periapical de origem periodontal em uma gata doméstica –
Relato de caso
A paciente foi mantida sob internação durante sete dias,
sendo medicada a cada 12 horas com a associação de enrofloxacina e metronidazol, em doses de 10,0 mg/kg e 40,0 mg/
kg, respectivamente. Dois dias após o procedimento, já se
alimentava espontaneamente com ração seca e mostrava-se
bastante ativa, com ausência de secreção nasal e ocular.
Ao final do internamento, recebeu alta e retornou ao domicílio, mantendo-se a prescrição de enrofloxacina e metronidazol até completar 15 dias de tratamento. No 16º dia após
o procedimento realizou-se nova avaliação clínica, observando-se ganho de 250 gramas de peso, ausência de secreções,
normalização da aparência da face (figura 7) e excelente estado geral, sendo que a proprietária relatou cessação de todos
os sinais clínicos anteriormente presentes, mostrando-se muito satisfeita com os resultados do procedimento.
Figura 7: Imagem
fotográfica da face de uma
gata doméstica sem raça
definida, com idade de
16 anos e nove meses, já
completamente recuperada
15 dias após exodontia
do canino superior
esquerdo, que provocava
abscesso periapical
associado a fístula oronasal
e comprometimento
periocular.
Discussão e conclusão
As fístulas oronasais são mais frequentes em cães, mas
também ocorrem em gatos, geralmente em associação a abscesso periapical referente ao dente canino superior, causado
pelo estágio final de periodontite, que leva à lise do osso que
separa as cavidades oral e nasal. A infecção que se dissemina
a partir da extremidade apical do canal radicular pode provocar osteomielite e necrose óssea.
Nesse caso, além da fístula oronasal devida a severo comprometimento periodontal do dente canino superior direito,
observou-se doença periodontal severa generalizada. O tratamento surtiu excelente efeito, e apesar de suas péssimas
condições prévias, a evolução da paciente foi extremamente
satisfatória, em curto espaço de tempo.
O exame clínico odontológico completo e acurado, viabilizando diagnóstico adequado e tratamento apropriado, é
fundamental em casos como esse. A demora em diagnosticar
problemas dessa natureza, e instituir precocemente o tratamento adequado, redunda em grande sofrimento e importante comprometimento da qualidade de vida, especialmente
em pacientes geriátricos.
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Recebido para publicação em: 20/01/2010.
Enviado para análise em: 20/01/2010.
Aceito para publicação em: 03/02/2010.
Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23); 591-591.
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