Semiologia Médica Semiologia Neurológica

Transcrição

Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93
Semiologia Médica
Semiologia Neurológica
Introdução ao módulo
Prof. Pedro
- Materiais:
- Martelos de reflexos: Taylor, Babinski ou Buck.
- Diapasão de 128Hz.
- Estesiômetro (opcional).
- Síndromes a serem conhecidas ao final do módulo:
- Neurônio motor superior
- Neurônio motor inferior
- Deficitária de nervos cranianos
- Síndromes de Tronco Encefálico
- Síndrome de hipertensão intracraniana
- Síndrome cerebelar
- Síndrome demencial
- Neuropatia periférica
- Radicular
- Medular completa
- Hemissecção medular
- Cordonal posterior
- Siringomiélica
- Vestibulares periférica e central
- Epiléptica
- O que são essas síndromes?
- Quais são os sinais e sintomas que a caracterizam?
- Diagnóstico sindrômico – quais são os sinais e sintomas?
- Diagnóstico topográfico – qual é o local de acometimento?
- Diagnóstico etiológico – qual é o processo patológico envolvido?
- Vascular (agudo e piora em questão de horas, ficando estagnado posteriormente)
- Expansivo (processo insidioso)
- Neoplásico
- Abscesso
- Hidrocefalia
- Compressivo (como uma hérnia de disco)
- Tóxico (início agudo, mas sem progressão de sintomas ao longo do tempo; pode ter
outros sintomas que não sejam neurológicos; intoxicação por cocaína [risco de AVE],
chumbo [neuropatia periférica])
- Metabólico (início agudo e associação com fator desencadeante. Ex: hipoglicemia)
- Traumático (HDA)
- Degenerativo (como o Parkinson e o Alzheimer; o início é insidioso e o quadro se
arrasta por um período muito longo)
- Inflamatório (Lúpus Eritematoso Sistêmico; o paciente apresenta episódios de início
agudo, com recuperação entre as crises; são surtos; envolve doenças autoimunes)
- Infeccioso (início agudo, mas não costuma ter esse episódio de forma recorrente;
acompanhado por sintomas de outras áreas; como a meningite aguda)
- Diagnóstico nosológico – qual a doença do paciente?
Exame dos Estados Mentais e Funções Cognitivas
Prof. Fabrízio Veloso
[aula MUITO bizarra e anotações igualmente bizarras] 
[Curiosidades introdutórias da aula]
- Por mais que o aspecto sensorial (audição) seja o mesmo entre a música e a fala, os
substratos neurológicos ativados são diferentes.
- Cada uma das especificidades da música (contorno melódico, ritmo, fala, etc.) é percebida
por substratos dos hemisférios direito e esquerdo, além de estruturas subcorticais.
- Quando tratamos de melodia, há maior ativação do hemisfério direito. Mas, quanto ao ritmo,
há maior participação do hemisfério esquerdo.
- Quando a letra possui significado semântico, há maior ativação esquerda.
- Variação de alturas e volume causa ativação occipital.
- O que é Neuropsicologia?
- Conceito: análise do estado mental do paciente, realizada a partir de observação e
entrevista clínica.
- Objetivo: realizar avaliação global das funções mentais.
- Inicialmente, busca uma descrição detalhada dos conteúdos mentais
expressos, evitando interpretações teóricas.
- Desafio: caráter subjetivo das informações analisadas e da interpretação do
examinador.
[Histórico]
- Franz Joseph Gall foi o pai do localizacionismo, que consistia em estudo de determinadas
estruturas corticais responsáveis por determinados comportamentos. Segundo ele, as áreas
cerebrais eram responsáveis especificamente por determinadas funções.
- Paul Broca: descobriu que certa região do hemisfério esquerdo era responsável pela
elaboração e articulação da fala.
- Wernicke: a afasia de Wernicke se dá por uma falta de organização lógica na produção do
pensamento que leva à fala.
- Holismo: Hughlings Jackson dizia que o sistema nervoso não é uma série de centros
conectados por caminhos específicos e, sim, interativo e organizado hierarquicamente. Ou
seja, o cérebro funciona como um conjunto. Não há como apontar uma região específica.
- Luria colocou que o cérebro funciona como um concerto.
- Funções mentais:
- Funções elementares: tem estrutura celular específica. Ex: fome, sede, sono.
- Funções complexas: não tem estrutura específica. Ex: memória.
- A teoria dos sistemas funcionais divide o cérebro em três unidades de funcionamento:
- 1ª unidade funcional: responsável por regular o ciclo sono-vigília. É o liga-desliga do
cérebro. As estruturas envolvidas são subcorticais: tronco encefálico, diencéfalo e
regiões mediais do córtex.
- 2ª unidade funcional: responsável por receber, analisar e armazenar as informações
sensoriais. Estruturas são corticais: lobos occipital, temporal e parietal (visual, auditiva
e somatossensorial).
- 3ª unidade funcional: responsável por programar, regular e verificar a atividade.
Estrutura cortical: lobo frontal.
- Resumindo:
Unidade funcional
1ª
Controla
Estado sono-vigília
2ª
Sensações
3ª
Motricidade
Região responsável
Regiões subcorticais
Lobos temporais, parietais e
occipitais
Lobo frontal
- A memória é talvez um dos sistemas mais complexos, envolvendo segunda e terceira
unidades funcionais.
- Cada uma das unidades possui três áreas, ou zonas, organizadas hierarquicamente:
- Área primária (de projeção): recebem impulsos da periferia ou os enviam para ela.
RECEBE OU ENVIA.
- Área secundária (de projeção-associação): as informações que chegam são
processadas, bem como programas são preparados. PROCESSA.
- Área terciária (de superposição): são as últimas áreas a se desenvolverem no ser
humano. São responsáveis pelas formas mais complexas de atividade mental.
Participam de forma integrada com muitas áreas corticais. INTEGRA.
- Região pré-frontal: abrange estruturas vitais responsáveis pela orientação do
comportamento geral, com relação ao presente e ao futuro. São responsáveis pelas formas
mais complexas de comportamento ativo.
- Amadurecimento dessa região se dá aos 4 a 7 anos com picos de velocidade entre 3 e 4 anos,
e depois entre 7 e 8 anos.
- Lesões: acarretam distúrbios de programas comportamentais complexos e a pronunciada
desinibição de respostas imediatas a estímulos que são irrelevantes.
- Por isso, o diagnóstico de TDAH somente pode ser dado após a idade de 7 anos, quando já
houve o amadurecimento das conexões cerebrais.
- O metilfenidato (Ritalina) dificulta o processo de formações de conexões frontais.
- O que é cognição?
É a forma com a qual se utiliza das informações do meio externo para transformá-las
em conhecimento aplicado nesse mesmo meio. O exame do estado mental é
empregado para quantificar as mudanças comportamentais e cognitivas relacionadas
às funções corticais e subcorticais em pacientes com desordens.
- As patologias, ainda que possuam sinais e sintomas comuns, podem se manifestar de
maneira distinta, bem como preservar determinadas estruturas, variando de pessoa para
pessoa. São fatores que também influenciam nas manifestações das patologias: idade,
escolaridade, sexo, início da doença, atividades de vida diária, história de vida.
- Como avaliar a cognição?
- por aparência e comportamento, psicomotricidade, afeto e humor, confiabilidade,
julgamento e insight.
- Fontes de informação sobre o estado mental e cognitivo: anamnese, observação
direta e relato do paciente.
- Execução correta das atividades, dificuldades na execução correta das tarefas,
lentificação na execução, embora adequada, e falha na execução.
- Ao exame, devemos observar:
- Atenção e concentração, que consistem na capacidade de focalização e distinção de
informações disponíveis no meio.
- Sensopercepção: captação das informações do ambiente a partir dos órgãos
sensoriais e sua percepção, que envolve a interpretação e codificação realizada
corticalmente. É dividida em gnosia (perceptual) e praxia (relacionada com a
capacidade para execução de tarefas motoras).
Apraxia: desorganização cognitiva que poderá dificultar ou incapacitar o indivíduo na execução
de gestos intencionais.
Melocinética: desorganização do movimento próxima a dos transtornos motores
elementares. Transtorno unilateral, observado no hemicorpo contralateral.
Manifestação: negligência motora e predominância tônica.
Dinâmica: alteração do controle de gestos exercido pelo lobo frontal. Manifestação:
perseverações, incapacidade de planejar e executar atividades distintas em conjunto e
coordenadamente.
Ideomotora: incapacidade na utilização de objeto ou execução de comando-expressão
gestual. Manifestação: perseverações, não execução do gesto ou comando motor.
Ideatória: utilizar objetos em ações simples ou complexas. Dificuldade ou incapacidade
para uso de lápis, endereçar um envelope ou acender uma vela.
Construtiva: atividades gráficas; manejo das relações espaciais.
Apraxia de vestir-se: negligência de um hemicorpo.
Agnosia: dificuldades perceptuais relacionadas ao conhecimento e reconhecimento espacial,
corporal, auditivo, visual e tátil.
Auditiva: surdez cortical
Agnosia auditiva: déficit preferencial da identificação do conteúdo de
mensagem verbal.
Amusia: incapacidade para identificar as melodias e acordes.
Estereognosia: conhecimento de objetos pelo tato.
Visuais: hemianopsia lateral homônima (unilateral) ou cegueira cortical.
Semiologia do Sistema Somatossensorial
Prof. Kaouê Lopes
- O sistema sensorial nos permite conectar com o mundo, com o ambiente. É a via de recepção
dos estímulos exteriores.
- É basicamente dividido em:
- sistema somatossensorial: ou seja, é aquele conjunto de sensações que localizam o
seu corpo no espaço. É formado pela exterocepção (tato), propriocepção (posição no
espaço) e interocepção (vísceras).
- sentidos especiais (nervos cranianos): paladar, olfato, audição, gustação e equilíbrio
(parte vestibular).
- Cada sentido especial tem uma representação (ou seja, uma área de funcionamento) cortical.
Ex:
- visão: lobo occipital.
- audição: giro temporal superior.
- Receptores sensoriais consistem na parte terminal do sistema sensorial. Estão localizados em
todo o organismo de forma desigual (pele, mucosas, músculos, tendões, articulações). Essa
distribuição desigual é importante para que se entenda a representação cortical diferenciada,
gerando o homúnculo no córtex sensitivo primário. O lábio e a língua possuem muito mais
receptores sensitivos do que o tronco e as pernas, por exemplo. Por isso, a área de
representação da língua e do lábio são muito maiores do que a do tronco e das pernas, apesar
de, anatomicamente, serem menores em si.
- Alguns receptores podem ser órgãos terminais encapsulados. Esses estão mais relacionados
ao tato discriminativo, pressão e vibração. Os discos de Merkel, Meissner e Pacini são tipos de
órgãos encapsulados.
- Já as terminações nervosas livres conduzem as sensações de dor e temperatura.
- Fusos musculares e órgãos tendíneos de Golgi estão relacionados à propriocepção consciente
e inconsciente.
- Esses receptores, como um todo, são classificados em: mecano, termo, quimio, foto, osmo e
nociceptores. Ou seja, cada receptor é ativado por um determinado tipo de estímulo, sendo
que cada um deles possui um limiar diferenciado para esse estímulo. (“Especificidade”).
- Os impulsos nervosos são conduzidos por nervos periféricos pseudounipolares que se
encaminham para a medula.
- Posteriormente à medula, localizam-se os gânglios espinhais, que consistem em aglomerados
dos corpos dos neurônios pseudounipolares.
- Dermátomos são territórios cutâneos definidos segundo a inervação sensorial e o segmento
medular correspondente.
- Ao todo, são 31 dermátomos, exatamente por existirem 31 segmentos medulares.
Lembrando que são 8 segmentos medulares cervicais.
[Parêntese: o nervo mediano manda informações sensitivas de C5 a C8.] Lembrando: são 8
nervos cervicais e só 7 vértebras cervicais (C1 sai ACIMA da sua respectiva vértebra).
- Um dermátomo pode ser formado por mais de 1 nervo periférico.
- São as modalidades primárias:
- Tato, pressão, vibração, dor, temperatura, posição articular.
- São as modalidades secundárias (que exigem não só o córtex sensitivo primário, mas uma
interação com o córtex associativo e processamento cerebral pelo lobo parietal):
- Estereognosia, grafestesia, driscriminação de dois pontos, localização tátil.
- Termos técnicos importantes nessa área:
- Alodínea: aumento da sensibilidade à dor (na ausência de um estímulo doloroso);
- Analgesia: ausência de sensibilidade à dor;
- Anestesia: ausência de todas as sensações;
- Disestesia: sensações anormais desagradáveis;
- Parestesia: sensação anormal na ausência de estímulo específico;
- Palestesia: sensação vibratória;
- Cinestesia: sensação de movimento;
- Hipo/hiper: diminuição ou aumento dessas sensações.
- O exame do sistema sensitivo é subjetivo e exige colaboração do paciente.
- Paciente deve estar deitado e confortável.
- Primeiramente, deve-se demonstrar o estímulo em uma área saudável;
- Depois, o paciente deve ser examinado com os olhos fechados na região de interesse;
- Deve-se comparar áreas homólogas e áreas distais e proximais;
-Distal/proximal e látero-lateral: ajuda a identificar os dermátomos.
- Em paciente comatoso ou torporoso, a resposta sensitiva geralmente só vem à dor. O
paciente comatoso costuma fazer movimentos associados à dor. Então, observa-se se
ele tem abertura ocular, resposta motora associada ou resposta verbal ao estímulo
doloroso.
-Coma: resposta à dor. Estímulo pelo esterno ou pela glabela. (Escala de coma de
Glasgow).
Sensibilidade exteroceptiva: dor, temperatura e tato.
Dor e temperatura
- Os receptores dessas modalidades sensoriais são terminações nervosas livres: nociceptores e
termorreceptores.
- Os estímulos são conduzidos por fibras A-delta mielinizadas e C não mielinizadas (ou seja,
fibras de condução lenta).
- Percurso: Entram pelo gânglio da raiz dorsal  trato de Lissauer (conjunto de fibras
localizado na parte posterior da medula, por onde entram axônios provenientes da raiz dorsal)
 lâminas I a V na coluna posterior da medula. (segundo neurônio da via).
- O primeiro neurônio, então, faz sinapse na medula. O segundo neurônio cruza (decussa) a
linha média através da comissura branca anterior e ascende pelo trato espinotalâmico anterior
e lateral.
- Nesse trato, as fibras mais sacrais são mais laterais. As cervicais são mais mediais. Isso é
importante clinicamente porque patologias intramedulares (como um ependimoma no canal
central da medula) acometem primeiramente as fibras cervicais para depois acometer as
sacrais, da mesma forma que patologias extramedulares afetam primeiramente as regiões
sacrais (gerando anestesia térmica e dolorosa em sela [perineal]).
- Esse cruzamento de fibras na medula pode se dar no mesmo segmento de entrada ou em
segmentos acima/abaixo (2 a 3 segmentos).
- Ao exame clínico, a sensibilidade dolorosa é testada com espátula de madeira com
extremidade fina, demonstrando o estímulo no lado são (quebra a espátula e faz uma
pontinha). Depois, faz-se no lado comprometido, perguntando: “esse estímulo parece tão
agudo como o outro?”. Devem-se aplicar os estímulos em intervalos irregulares e com mesma
pressão.
Evitar fazer sugestões: “aqui tá maior?”
- Quanto à sensibilidade térmica, testa-se com o uso de tubos de ensaio contendo água fria (5
a 10°C) e quente (40 a 45°C).
- Geralmente, quando há comprometimento da temperatura, há comprometimento da
sensação dolorosa também. É raro ter dissociação.
- Essa dissociação pode acontecer, por exemplo, na hanseníase. Na região cutânea afetada, o
paciente tem perda da sensação térmica, mas preserva a sensação dolorosa do local.
Tato
- Tato grosseiro e a pressão são veiculados pelo trato espinotalâmico anterior.
- Já o tato discriminativo (ou epicrítico) é veiculado pelo sistema colunar dorsal.
- No sistema colunar dorsal, as fibras entram posteriormente na medula e trafegam pelo
funículo posterior da medula ipsilateral. Ou seja, elas ascendem sem cruzar na medula. Ao
chegarem ao bulbo, fazem sinapse nos núcleos grácil e cuneiforme e cruzam a linha média.
Então, elas ascendem até o tálamo, através do lemnisco medial.
- Abaixo de T6 (T8?), há somente fascículo grácil (mais medial e que veicula informações mais
inferiores do corpo). De T6 (T8?) para cima, há o fascículo cuneiforme também (mais lateral e
que veicula informações do corpo mais superior).
- Ao exame do tato discriminativo, utiliza-se algodão ou um estesiômetro. Devem-se avaliar
regiões desprovidas de pelos. Pede-se para o paciente dizer “sim” ao sentir o estímulo ou
nomear o local analisado.
- Geralmente, esses pacientes também perdem a capacidade de discriminação de dois pontos
ou a grafestesia (capacidade de discriminar uma letra ou número escrito na pele sem vê-lo).
Propriocepção
- A propriocepção inconsciente é veiculada pelos tratos espinocerebelares anterior e posterior.
- Os seus receptores são os fusos musculares e corpúsculos de Pacini.
- Pressão, tensão, distensão, contração de fibras musculares e articulações gera impulsos
(através desses receptores) que são veiculados pelos tratos espinocerebelares até o cerebelo.
- Esses tratos estão presentes no funículo lateral da medula (um mais anteriormente e outro
mais posteriormente dentro desse funículo).
- Já a propriocepção consciente, que é veiculada pelo sistema colunar dorsal, possui dois
elementos importantes: o sentido de movimento (cinestesia) e o sentido de posição.
- Geralmente, testa-se essa modalidade sensorial por meio da movimentação de
extremidades. Como?
- Movimenta-se o dedo para cima e para baixo perguntando se ele está para cima ou
para baixo. O paciente tem de acertar pelo menos 6 vezes.
- Importante: para sensibilizar a manobra, é importante pegar a extremidade do dedo testado
pelas laterais.
- Outra forma de testar essa modalidade sensorial é colocar a mão do paciente com os olhos
fechados em sinal de OK, e pedir que ele repita esse sinal com a outra mão.
-Ataxia sensorial: se fechar os olhos fica com ataxia. Marcha talonante.
- Para saber sobre a integridade do sistema colunar dorsal, é importante testar o sinal de
Romberg. O paciente, ainda com os olhos abertos, é colocado em pé, com os calcanhares
próximos. Depois, solicita-se que ele feche os olhos. Então, ele pode apresentar desequilíbrio.
- No caso de lesão no sistema colunar dorsal, o paciente com desequilíbrio não apresentará
lado preferencial para cair.
- No caso de labirintopatias, o paciente tende a cair sempre para um lado (lado preferencial).
- Os pacientes que têm déficit da propriocepção podem ter marcha talonante, fletindo muito o
quadril e batendo primeiro o c
alcanhar no solo (pra que a vibração informe o sistema nervoso onde estão os pés no espaço).
Palestesia
- Trata-se da sensação vibratória, conduzida pelo sistema colunar dorsal.
- Utilizar diapasão de 128Hz.
- Compara-se o tempo de vibração entre extremidades nos dois hemicorpos.
- São pontos que podem ser utilizados para a vibração do diapasão: crista ilíaca, cotovelos,
punhos, interfalangianas distais e proximais.
- Como se dá o processamento central das informações somatossensoriais?
- Algumas informações chegam pelo lemnisco medial (tato epicrítico e sensação
vibratória) e outras pelo trato espinotalâmico (dor e temperatura).
- Essas informações vão para o tálamo e fazem sinapse no núcleo ventral posterior
lateral do tálamo, cujos neurônios se encaminham para o córtex somatossensorial
primário (giro pós-central) pelas radiações tálamo-corticais. Depois, há a integração e
contextualização dos estímulos.
- Na parte mais medial do giro pós-central, há a perna. Na face lateral, encontra-se a
face (mais inferiormente) e a mão (mais superiormente).
- Padrões de perdas sensitivas:
- Em botas e luvas: associada a lesões de nervos periféricos, mais distal.
- Perda de sensibilidade térmica e dolorosa suspensa: geralmente, por siringomielia.
- Transecção medular: perda de toda a sensibilidade nas regiões inervadas pelos
segmentos medulares inferiores à lesão, bilateralmente.
- Hemisecção medular (síndrome de Brown-Séquard): perda ipsilateral de tato
discriminativo e contralateral de sensibilidade térmica e dolorosa abaixo do nível da
lesão.
- Perda sensitiva em todo o hemicorpo (incluindo face): comprometimento de tronco
cerebral.
Semiologia Neurológica dos Pares Cranianos I, II, III, IV, VI e VII
Prof. Pedro
- Os dois primeiros pares de nervos cranianos (n. olfatório e n. óptico) consistem em
prolongamentos do próprio encéfalo (núcleos não estão no tronco).
- Do III ao XII par de nervo craniano, a origem é do tronco encefálico: saber se é no
mesencéfalo, na ponte ou no bulbo.
- Degenerações do NC I podem ocorrer bem antes (até 10 anos!) de sintomas motores
relacionados ao Parkinson.
NC I – “Nervos olfatórios”
- Na mucosa nasal superior, estão localizados receptores do primeiro nervo. São cerca de 50
milhões de receptores em cada narina, com alguns deles especializados para determinados
aromas (como o do café).
- Esses receptores estão imersos em muco, no qual estão dispersas as substâncias odorantes.
- Consistem em neurônios bipolares que passam pela placa crivosa do osso etmoide, indo para
o bulbo olfatório que fica inferiormente ao lobo frontal.
Bulbo olfatório (?).
- Seguem pelo trato olfatório e, posteriormente, se dividem em duas estrias:
- estria lateral, que vai para o úncus e, depois, faz sinapse com o núcleo amigdaloide (a
amígdala). Essa região é importante para discriminar cheiros, correlacioná-los com
memória e associá-los com situações emocionais (agradáveis ou desagradáveis).
- estria medial, que vai para a área septal (com o núcleo septal), envolvido com a
sensação de prazer.
Observações:


Pelo cruzamento das fibras na comissura anterior, é muito difícil perder o olfato com
lesão cortical (se lesar um lado, o outro compensa). A principal causa é
otorrinolaringológica (uma rinossinusite).
O olfato é o único que não precisa ser retransmitida pelo tálamo. Todos outros
precisam.
- O exame clínico consiste em:
- utilizar substâncias odorantes possíveis em recipientes pequenos. Geralmente,
utilizamos café, menta (ou canela) e chocolate.
- evita-se utilizar substâncias irritantes (como éter ou álcool), porque elas promovem
dor e, assim, acabam ativando outras vias que não o NC I (como o NC V, nervo
trigêmeo, responsável pela sensibilidade somática da mucosa).
- a substância é aproximada da narina (com a outra fechada; e os olhos fechados),
perguntando: “sente algum cheiro?” e “o que você acha que é esse cheiro?”
- repete-se o procedimento com a outra narina e na mesma narina. Nesse caso, a
segunda pergunta consiste em: “é igual ou diferente ao da primeira narina?”
- consiste em teste para pegar alterações mais prevalentes.
- Possíveis alterações:
- Anosmia: perda do olfato uni ou bilateral;
 Mais de metade dos casos: rinossinusite crônica.
 Tumor na base do lobo frontal (meningioma, perto do osso esfenoide),
trauma encefálico que atinge esfenoide, doenças degenerativas (Doença
de Parkinson. Doença de Parkinson, anos antes de ocorrer o tremor e
bradicinesia, o paciente perde o olfato, a degeneração começa no olfato).
- Hiposmia: cheiro menos intenso (é possível quantificar);
- Parosmia: distorção do olfato;
 Comum em alguns transtornos psiquiátricos. O paciente refere um cheiro
como outro, em geral desagradável (nesse caso, pode-se dizer que se trata de
cacosmia);
 O paciente com problema orgânico perde o gosto também.
- Alucinações olfativas: perceber cheiro onde não há. Pode ser que o paciente tenha
um foco epiléptico na região cortical relacionada com o olfato (crise epiléptica é
passageira, odor é passageiro, geralmente é seguido de perda de consciência). Pode
ocorrer em transtorno psiquiátrico (se for mais constante). Infecção por anaeróbio
(mas aí tem secreção).
o
o
Cacosmia: odor desagradável.
Coprosmia: odore desagradável com cheiro de fezes.
NC II
- Três funções importantes são veiculadas por esse nervo:
- visão central: que consiste na acuidade visual, na visão dos detalhes. É determinada
por uma pequena área na retina, denominada mácula, onde há os receptores do tipo
cone.
- visão periférica: dada pela retina periférica, com predominância de bastonetes. Não
dá detalhes sobre a imagem, mas é importante.
- especificidade para cor: dada pelos cones que captam radiação azul, amarelo,
vermelho e verde. A ausência de parte desses grupos pode levar a daltonismo, que
ocorre predominantemente envolvendo o vermelho e o verde. Em algumas neurites
ópticas (como na esclerose múltipla), o paciente pode perder a capacidade de
discriminar as cores e acabar vendo tudo cinza (discromatopsia).
- Como é a via óptica?
“A luz não faz curva, então...”
- Imagens temporais são captadas pela retina nasal. (Que cruzarão, depois).
- as fibras nasais passam pelo nervo óptico e, no quiasma, cruzam contralateralmente.
As fibras temporais seguem ipsilateralmente.
A luz atravessa as várias camadas da luz. Primeiro, se passa pelos receptores:
o
o
Cones: visão de detalhes.Cones especializados para azul, amarelo,
vermelho e verde. Na fóvea, mácula “retina central”, há maior parte
de cones.
Bastonetes: capacidade de percepção de claro e escuro. (visão quando
apagam a luz). “Retina periférica”-> acúmulo de bastonetes.
- posteriormente ao quiasma e lateralmente ao mesencéfalo, formam-se os tratos
ópticos. Eles se direcionam para o tálamo e fazem sinapse com neurônios presentes
em núcleo talâmico: núcleo geniculado lateral. (Lembre-se: o geniculado medial é da
audição).
o
o
Tumor de hipófise comprime o quiasma.
Os tratos “fazem uma curva” no mesencéfalo e chegam ao tálamo. O
tálamo não discrimina, ele faz você perceber.
- Do núcleo geniculado lateral saem os prolongamentos seguem pelas radiações
ópticas, que se encaminham posteriormente até o lobo occipital. Mas é importante
lembrar que há dois caminhos: as fibras que viram da porção inferior da retina seguem
pelo lobo temporal; as fibras que vieram da porção superior, lobo parietal.
- Essas fibras chegam até os lábios do sulco calcarino no lobo occipital. 2/3,
bilateralmente.
- Podemos dizer que o córtex (occiptal) visual direito capta, portanto, imagens vindas
dos hemicampos visuais esquerdos (ou seja, hemicampo visual nasal direito e
hemicampo visual temporal esquerdo). Já o córtex visual esquerdo processa imagens
vindas dos hemicampos visuais direitos (ou seja, hemicampo visual nasal esquerdo e
hemicampo visual temporal direito).
- é importante frisar que a visão central tem representação bilateral no córtex
occipital. PortantoL, para ter amaurose (ou “cegueira total”), deve-se ter lesão cortical
occipital bilateral, no nervo óptico ou na própria mácula da retina.
- O exame físico consiste em:
- Teste da acuidade visual:
1. Posicionar-se a 6 metros de distância do paciente (distância fisiológica em que
o cristalino está acomodado, e os feixes de luz são paralelos). Se o paciente
estiver usando lentes de correção (ou óculos), deve-se ficar com as lentes (o
teste não é para saber de problemas de refração, então deixamos o que
corrige isso).
2. Pede-se para o paciente fechar o olho contralateral sem apertá-lo (se apertar
gera manobra vagal, ele fica tonto). “Vou demonstrar certa quantidade de
dedos e você vai me dizer quantos são, ok? Quantos são os dedos? Está
borrado?”
3. Se estiver borrado, deve-se aproximar do paciente até que o paciente não veja
mais esse borrão.
4. O exame deve ser descrito como: “Olho esquerdo: conta dedos
adequadamente a 6 metros.”
5. Outra forma, além de contar dedos, é utilizar o cartão de Snellen ou o cartão
de Rosenbaum. Na tabela, o paciente deve ler até a fileira com denominador
20.
O que significa essas frações no quadro de Snellen?
a. Cada fileira tem uma fração. O numerador da fração sempre indica a
distância (em pés) do paciente testado em relação ao cartão
(lembrando que 20 pés = 6m).
b. Já o denominador da fração indica a distância (em pés) a que um
paciente com olho de acuidade visual normal seria capaz de ler
corretamente as letras.
c. Então, se o paciente testado somente consegue ler até a fileira de
fração 20/50, significa que, enquanto ele consegue lê-la a 20 pés de
distância, um olho normal seria capaz de lê-la a 50 pés de distância.
d. Por isso, para considerar o paciente com uma acuidade visual normal,
ele deve ler até a fileira de fração 20/20 (ou seja, ele leu a fileira
corretamente a 20 pés de distância enquanto um olho com acuidade
visual normal também seria capaz de ler a 20 pés de distância). 
- São alterações que podem ser encontradas nesse teste:
- Diminuição da acuidade visual;
- Amaurose: perda completa da visão central; (Se for algo transitório e
que logo some, pode ser por um acidente isquêmico transitório. É um “pré-AVC”, é
sinal de doença da artéria carótida.).
Para considerar que ele conseguiu “acertar” as letras: quando ele lê mais de metade das letras
de cada linha.
[Parênteses!
- O que é a cegueira cortical? É a agnosia visual, ou seja, a incapacidade de reconhecer o
objeto por alteração da área occipital e interrupção das vias que levam a informação visual até
a região de associação e reconhecimento do objeto.
- Escotomas: são no campo visual. Geralmente, resultam de alterações retinianas. Esses
escotomas podem ser brilhantes (positivos; como na enxaqueca ou crises epilépticas no córtex
occipital, é um tipo de alucinação visual. Outras causas: desidratação do humor vítero,
descolamento de retina – retinopatia diabética – pode ocorrer por vaso espasmo retiniano
após crise hipertensiva) ou escuros (negativos; geralmente, são focos de isquemia na retina;
são alterações periféricas, e não centrais).]
- Teste da visão periférica (campo visual):
1. Consiste na técnica de confrontação. Utilizar objeto que tenha cor (vermelha)
e posicionar-se a 1m do paciente.
2. O objeto tem de ficar a meia distância entre o examinador e o paciente.
3. O examinador deve ficar na mesma altura do paciente, pra que os campos
visuais fiquem na mesma altura.
4. Pede-se para tapar um dos olhos e para o paciente olhar para o olho do
examinador.
5. O examinador deve tapar o olho do mesmo lado que o paciente.
6. Pedir para o paciente avisar assim que passar a perceber o objeto.
a. Temporal: 3 quadrantes, bem laterais (é o campo mais extenso), braço
esticado.
b. Nasal: 3 quadrantes, antebraço flexionado.
- Lesões que vão do quiasma para trás não causam amaurose, mas limitam o
campo visual.
O teste de confrontação tem sensibilidade suficiente para detectar alterações
no campo visual.
- São alterações possíveis nesse exame:
- Hemianopsia homônima: perda de toda a metade do campo visual.
São homônimas quando as metades perdidas estão do mesmo lado do
campo visual direito e esquerdo (ou são as metades esquerdas ou
direitas dos campos visuais direito e esquerdo). Geralmente, consiste
em lesões no trato óptico, radiações ópticas ou no córtex calcarino. Se
a lesão é do lado direito, a hemianopsia é esquerda. Nesse paciente,
observa-se desvio da cabeça para o mesmo lado da lesão (a fim de
conseguir manter a visão central dos hemicampos não
comprometidos). (Se for no trato óptico geralmente é exatamente
igual dos dois lados).
- Hemianopsia heterônima: consistem em perda direita de um
hemicampo visual e esquerda do outro. Quando há perda bitemporal
(ou seja, dos dois hemicampos temporais), dizemos que o paciente
tem uma visão tunelada. Geralmente, esse tipo de hemianopsia é
causado lesão no quiasma óptico (por tumor de hipófise, por exemplo).
As hemianopsias binasais podem ocorrer, mas são mais raras. São
causadas, por exemplo, por aneurismas que afetam a artéria carótida
interna e que comprimem simultaneamente as porções laterais do
quiasma. Normalmente o paciente não percebe isso no seu dia-a-dia,
pode chegar dizendo que tem “mancha”.
- Quadrantanopsia: se houver lesão no feixe parietal ou temporal da
radiação óptica, pode haver quadrantanopsia homônima.
- Se a lesão for no feixe parietal, a quadrantanopsia é
homônima inferior.
- Se a lesão for no feixe temporal, a quadrantanopsia é
homônima superior.
Também pode ocorrer por lesão do nervo óptico bem próximo à sua
junção no quiasma óptico, devido à presença do joelho de Willebrand
(relembrar lá da neuroanatomia). Nesse caso, se for lesão no nervo
óptico:
- Direito: há amaurose total no olho direito e quadrantanopsia
superior esquerda no olho esquerdo;
- Esquerdo: há amaurose total no olho esquerdo e
quadrantanopsia superior direita no olho direito.
A medicina exige organização de vida. A vida inteira vai ser assim.
Síndromes do cerebelo são as únicas que não cruzam.
- Teste da visão de cores:
1. Utilizar cartões ou objetos com as quatro cores primárias (identificação pelo
nervo óptico, não é um teste central).
2. Colocar a frente do paciente e perguntar a cor.
- Alteração possível:
- Discromatopsias: são resultados de doenças genéticas ou de lesões
da retina, do nervo óptico ou do córtex occipital associativo no
hemisfério dominante (área V4 do córtex occipital). Essa área V4 é
responsável por detectar as matizes (variações) das cores (fazendo
distinção, por exemplo, de tons claros e escuros).
- Exame do fundo de olho.
 Papila óptica
 Mácula
 Vasos
 Arteríolas (calibre menor, vermelho vivo e tem fio amarelo
menor)
 Vênulas (vermelho vinho, mais calibrosa).
 Relação A/V: 2/3. (Paciente com HAS e retinopatia essa
relaçção de inverte e a arteríola fica mais grossa que a veia).
 Deve-se delimitar o nervo óptico. Dentro dele há uma escavalção
fisiolófica, que é onde ela sai. A relação normal é 0,4.
 Região da mácula: é onde fica o acúmulo de receptores (cones). ( Papila
ótpica tende a ficar medial). Papiledema: papila borrada, causada por
hipertensão intracraniana.
- Se o paciente tem redução da acuidade visual por lesão no NC II, ele deve ter também
redução na resposta ao reflexo fotomotor, já que é essa a via aferente do reflexo.
[Parênteses: O que é transtorno conversivo?
- É um transtorno somatoforme com manifestação neurológica de maneira inconsciente.
Antigamente, esse transtorno era denominado de histeria.]
NC III, IV e VI.
NC III (oculomotor, mesencéfalo, lobo temporal fica bem em cima – se houver trauma, coágulo
epidural, há herniação e compressão do III nervo, SUA PARTE PARASSIMPÁTICA contrai a
pupila), IV (troclear, “patético”, é o mais fino que temos, e é o único que emerge da parte
posterior do tronco-mesencéfalo, inerva oblíquo superior, desloca o olho para baixo quando o
olho está totalmente aduzido “pra dentro”) e VI (abducente, ponte)
Inervação dos músculos extra-oculares e os oculares. (o músculo oblíquo inferior eleva o olho
quando ele está aduzido).
- O NC VI vem da ponte. Já o NC III e o IV são mesencefálicos.
- O NC IV tem o maior trajeto intracraniano. Lembrando que ele nasce posteriormente no
tronco encefálico.
- Os mm. oblíquos superior e inferior realizam a rotação medial dos olhos. Eles também
elevam e abaixam os olhos quando estão aduzidos.
- Ou seja, quando o olho está aduzido, a elevação do olho se dá pelo oblíquo inferior e o
rebaixamento, pelo oblíquo superior.
- O m. reto lateral é inervado pelo NC VI.
- O m. oblíquo superior, inervado pelo NC IV.
- Os demais músculos (mm. reto superior, reto medial, reto inferior e oblíquo inferior),
inervados pelo NC III.
- Ao teste físico:
- Inspeção:
1. Observar se as fendas palpebrais estão simétricas ou não. Isso porque o
elevador da pálpebra tem inervação pelo NC III. A deficiência desse nervo pode
gerar ptose palpebral (cai e cobre a pupila).
2. Verificar a posição do globo ocular (se a córnea está centrada). Se não estiver,
e houver desvio, há estrabismo (divergente ou convergente). Esse estrabismo
pode ser resultado de fraqueza do músculo ou de lesão do nervo. Se a lesão
for no NC III, há estrabismo divergente. Se for no NC VI, há estrabismo
convergente.
- Motilidade ocular extrínseca:
1. Movimentar os olhos do paciente em todas as direções, fazendo uma cruz ou
um ‘H’:
Reto superior
|||
Oblíquo inferior
|||
Reto lateral-------------------------------------------------Reto medial
|||
|||
Reto inferior
Oblíquo superior
2. Quando há paresia de um dos músculos, a esclera ainda consegue ser
observada ao final do movimento.
- Teste o olhar conjugado:
-A imagem deve estar na mácula dos dois olhos para ele formar a imagem
correta. O olhar conjugado por ser reflexo (labirinto) ou sob comando.
- O olhar conjugado horizontal se dá por conexão através do fascículo
longitudinal medial, presente na ponte.
- O olhar conjugado vertical é por núcleo no mesencéfalo, logo acima da
glândula pineal (crescimento da glândula impede o indivíduo de olhar para
cima: Síndrome de Parrinot).
-Comandado: Área 8 de Brodmann no giro frontal superior, quando ativada,
promove o olhar conjugado contralateralmente. Para isso, ela ativa o núcleo
do NC III ispilateral e o núcleo do NC VI contralateral. Além disso, através dos
fascículos longitudinais mediais, há também a inibição do núcleo do NC VI
ipsilateral e do núcleo do NC III contralateral.
-Se não conseguir olhar é lesão na ponte, por exemplo.
- O olhar conjugado vertical se dá por núcleo presente no teto do mesencéfalo,
próximo da pineal. Lesões desse núcleo resultam nas síndromes de Parinaud.
-3. Avaliar as pupilas do paciente:
- O tamanho das pupilas depende da luminosidade do ambiente. Além disso,
existe também o reflexo de acomodação: se um objeto se aproxima, a
tendência é a pupila se contrair para diminuir o cone de luz e focar sobre o
objeto.
- O NC III tem um componente parassimpático que contrai a pupila. Já as fibras
do sistema simpático fazem a dilatação da pupila. O diâmetro da pupila varia
de 2 a 6mm.


Abaixo de 2mm  miose.
Acima de 6mm  midríase.
-A forma é arredondada, com posição central. Se estiverem iguais: isocóricas.
Se elas tiverem diferença de diâmetro entre si, chamamos de anisocoria. Quando há
alteração da forma da pupila, chamamos discoria.
- O músculo esfíncter da pupila faz a contração pupilar a partir de fibras
nervosas do NC III que vem do núcleo de Edinger-Westphal mesencefálico
ipsilateral. Essa é a inervação parassimpática.
(N. Edinger-Westphal (mesencéfalo)  III nervo  Gânglio cilicar (órbita) 
Contração pupilar.)
- O hipotálamo manda fibras que descem até a medula (C8-T1), saindo pelas
fibras motoras e indo para a cadeia simpática paravertebral. Depois, através da
artéria carótida, ascendem até o globo ocular, inervando o músculo dilatador
da pupila. Essa é a inervação simpática.
(Hipotálamo  medula (C8-T1)  cadeia simpática  artéria carótida 
dilatação pupilar)
- A lesão da artéria carótida interna (aneurisma ou trauma)causa perda do
tônus simpático do olho, com síndrome de Horner, e gera miose.
Lesões de pupila:
 Diplopia binocular: visão dupla que melhora se o paciente fechar um dos
olhos.
 Anisocoria
 Miose
 Midríase
- Testa-se o reflexo fotomotor de ambos os olhos, pesquisando sempre se há
resposta direta e consensual ao feixe de luz.
- A contração pode não acontecer ou ser lentificada.
- Lesões do NC II causam perda da resposta direta, mas preservação da
consensual.
- Já lesões no NC III causam perda da resposta direta e consensual.
- Depois, testa-se a acomodação visual, pedindo para o paciente focar em um
objeto colocado a certa distância e aproximando o objeto do paciente. O
reflexo está presente quando há miose à aproximação do objeto.
- Paciente com anisocoria pode indicar hipertensão intracraniana, com
compressão do NC III pelo lobo temporal e perda do tônus parassimpático
(midríase).
Observação: com a lanterna, INCIDIR e logo retirar, não deixe lá, isso gera fotofobia.
 Direta: nervo óptico e do terceiro par. (Se só tiver nessa será lesão do 2
par).
 Consensual: só depende do terceiro.
[Parênteses: Classicamente, a lesão do NC III gera ptose, estrabismo divergente e midríase
ipsilateral.]
NC VII - Facial
Sai no ângulo ponto-cerebelar, juntamente com o VIII e o V par. É um local onde há tumores;
- Possui basicamente 4 funções:
- motricidade da face (mímica facial): núcleo pontino;
- gustação dos 2/3 anteriores da língua: núcleo do trato solitário (bulbar): AZEDO,
DOCE E SALGADO. A corda do tímpano também: amargo.
- Secreção lacriam e salivar. (submandibulares e linguais).
- sensibilidade somática (dor) do meato auditivo externo.
Se testam as duas primeiras, as duas últimas não.
Não confundir com mastigação, tato da língua (esse é o trigêmeo).
- Ao exame:
- Exame da motricidade:
- Inspeção estática: verificar se há desvio da rima labial, diminuição do
piscamento (por déficit do orbicular) (O normal é em torno de 10 por minuto)
e/ou ausência do sulco nasogeniano.
- Inspeção dinâmica: pede-se para o paciente fazer caretas, como sorrir
(orbicular da boca), encher as bochechas (bucinador), fechar os olhos com
força (nesse momento, o examinador tenta abrir [orbicular do olho], e não
deve conseguir. Notar: os cílios devem ficar escondidos.) e enrugamento da
fronte (frontal), testar o platisma.
- Exame da gustação:
- Utilizar sal ou açúcar na face anterolateral de uma das hemilínguas (pegar
uma gaze e colocar embaixo para evitar babar. E “salpica” de um lado, 2cm da
ponta) . Em seguida, pedir para o paciente dizer qual é o gosto. Dar água para
retirar a substância e repetir o processo na hemilíngua contralateral (2cm da
ponta), perguntando se há gosto e se ele é o mesmo. Se houver déficit,
chamamos de hipogeusia ou ageusia.
- Nas paralisias faciais periféricas, pode haver sinal de Bell ou Souques:
- Fenômeno de Bell: elevação do globo ocular quando do fechamento
palpebral (sim, a pupila vai para cima quando fechamos o olho, para proteger).
- Sinal de Bell: pede para fechar o olho: um olho consegue, o outro não, e o
olho que não fechou vemos a tal elevação da pupila (vemos a esclera).
- Sinal de Souques: visualização dos cílios quando do fechamento ocular (não
fecha com força).
- Observação: a musculatura do andar superior da face recebe comando dos dois
hemisférios cerebrais. Já o andar inferior recebe comando apenas contralateral.
- Se houver lesão periférica do VII par, a paralisia acontece em toda a hemiface
ipsilateral (ou seja, nos andares superior e inferior);
- Se houver lesão central, a paralisia acontece apenas no andar inferior
contralateral da face. Esse tem que fazer uma tomografia computadorizada!!
Síndromes Motoras
Prof. Nonato
[Curiosidades e comentários iniciais]
- Miotonia: doença em que o indivíduo tem dificuldade de relaxar o músculo. Há aumento no
traçado diferencial na eletroneuromiografia desses indivíduos.
- Paralisia do sábado à noite (ou dos amantes): comprometimento do território de inervação
do radial por compressão do radial em sua volta ao redor do úmero. Nesse caso, o punho não
consegue ser fixado, pois há predomínio dos músculos flexores em relação aos extensores.
- A maior parte das crianças com problemas neurológicos não engatinharam.
- Existem três tipos diferentes de movimentos ativos:



Automáticos
Reflexos
Voluntários
Automáticos
- Primários: são aqueles que vêm conosco ao nascimento. Exemplos:
- Respiração, sucção, deglutição;
- Tríplice retirada: movimento importante para o encurtamento do
membro inferior durante a marcha. A partir do quarto ano de vida, há
o quarto elemento dessa retirada, que consiste na flexão do hálux
sobre a sola do pé, que serve para a impulsão. Assim, acaba que essa
‘tríplice’ retirada passa a ser formada por quatro movimentos.
- Observação: esse movimento de tríplice retirada é importante para
evitar que ocorra a marcha ceifante. Se houver perda bilateral do
reflexo de retirada, a marcha passa a ser em tesoura (ou marcha de
Little).
- Secundários: são aqueles aprendidos durante a vida de relação com o meio
ambiente, como atividades esportivas e sócio-profissionais. Ex: o tocar de um
instrumento faz com que vários movimentos não precisem mais ser elaborados pelo
córtex para serem executados; assim, todos esses movimentos passam a ser
“automáticos e secundários”.
Reflexos
- Profundos (miotáticos, osteotendinosos, monossinápticos)
- Esse reflexo se inicia nos fusos ânulo-espirais ou nos órgãos tendinosos de
Golgi no músculo. Ao serem estirados, esses órgãos enviam impulsos nervosos
para o sistema nervoso central através de neurônio pseudo-unipolar. Esse
neurônio entra no corno posterior da medula. No corno anterior da medula,
ele faz sinapse com o motoneurônio alfa, que sai pela raiz anterior a fim de
inervar o músculo inicialmente distendido, promovendo a resposta motora do
reflexo.
- Às vezes, a área tendinosa que pode ser percutida para disparar o reflexo se
estende mais superior e inferiormente (do que se costuma percutir). Diz-se,
portanto, que existe uma área reflexógena aumentada.
- O músculo antagonista ao movimento reflexo é inicialmente inibido e
posteriormente ativado, a fim de frear o movimento realizado. No momento
em que o antagonista se contrai, o agonista relaxa.
- Lesões no córtex tendem a aumentar os reflexos. Por quê?
- Porque o córtex exerce influência inibitória sobre os reflexos
medulares. Se houver ruptura da conexão entre o córtex e os
neurônios motores na medula, esses neurônios não estarão mais
sendo inibidos e, portanto, os reflexos serão muito mais intensos
(hiperreflexia). É o que acontece na síndrome do neurônio motor
superior.
- Por outro lado, lesões no neurônio motor inferior geram
hiporreflexia, já que é o próprio neurônio motor inferior que atua
como alça eferente do reflexo. Se ele está lesionado, não há reflexo
(arreflexia ou hiporreflexia).
- São tipos de reflexos profundos:
- Bicipital (C5-C6): palpa-se o tendão do bíceps com o polegar e
percute-se sobre o polegar. Vê se há contração do “tendão”
sob o polegar.
- Tricipital (C7): faz a extensão do braço. O reflexo é retirado ao
se percutir sobre o tendão desse músculo na parte pósteroinferior do braço.
- Estilo-radial (C5-C6): pode ser retirado ao se percutir sobre o
tendão do músculo estiloradial, na transição entre os terços
distal e medial do antebraço, na face dorso lateral.
- Patelar (L4): paciente pode estar sentado ou deitado (com
flexão de 20° do joelho).
- Aquileu (S1): o examinador deve suportar a planta do pé
(fazendo dorsiflexão passiva) e percutir sobre o tendão de
Aquiles. O paciente faz flexão plantar do pé.
- Manobra de Jendrassik: quando não se encontra um reflexo,
há manobras para tentar sensibilizar e retirar o reflexo. A
manobra de Jendrassik consiste no cruzamento dos dedos com
força exatamente no momento em que o examinador percute
o tendão. Esse fenômeno acontece porque fazer uma atividade
repentina ou diferente durante a manobra “desabilita” o
neurônio gama (que tem a função de manter os músculos em
contração constante).
- Os reflexos devem ser pontuados de acordo com a
intensidade:
0 = abolido
1 = hipoativo (dificuldade em obter)
2 = normal
3 = hiperativo
4 = clonus (reflexo extremamente aumentado, com
sinais anormais)
- No clonus de tornozelo, por exemplo, após o reflexo ter sido
acionado com o pé em dorsiflexão, o paciente fica fazendo o
movimento de modo interminável enquanto se mantiver a
dorsiflexão do pé. Ver:
http://www.youtube.com/watch?v=AHUZEkM9Tvc
- Superficiais (cutâneos)
- São reflexos que possuem muitos neurônios em sua via e são mais difíceis de
serem obtidos.
- A área de recepção do estímulo é a pele e os músculos efetores vêm do
tegumento. São tipos de reflexos superficiais:
- Cremastérico: estímulo da região interna da coxa promove contração
da bolsa escrotal.
- Cutâneo-abdominal: estímulo da região subcostal (T8), pele lateral à
cicatriz umbilical (T10) e região da crista ilíaca (T12 a L1) geram
movimentação da cicatriz umbilical.
- Cutâneo-plantar (de Babinski): deve ser feito no bordo externo do pé,
acompanhando o arco plantar, sem tocar (jamais!) a polpa do hálux.
Normalmente, a tendência é fazer a flexão dos dedos. Na lesão
piramidal (ou do neurônio motor superior), há inversão do reflexo,
sendo que o hálux tende a fazer extensão. Quando o paciente melhora
da lesão, pode ser que o Reflexo de Babinski vá desaparecendo.
(Observação: não se pode dizer que o sinal de Babinski seja “positivo”;
ou ele está presente ou ausente). Ver:
http://www.youtube.com/watch?v=nMWyibsu3rk
- Há outros sinais que têm mesmo valor semiológico que o de Babinski.
São sinais sucedâneos do sinal de Babinski:
- Chaddock: feito na borda externa do pé.
- Oppenheimer: tíbia da cima pra baixo.
- Gordon: compressão da panturrilha.
- Voluntários
- São movimentos decididos pelo indivíduo e adaptados a um objetivo. Ex:
abrir a mão para pegar um copo.
- Quando o movimento não tem propósito, ele é anormal. Ex: tremor, balismo,
coreia, atetose.
- Os movimentos voluntários partem de comando inicial do córtex motor
primário (área 4 de Brodmann). Mas são os núcleos da base que possuem os
padrões de movimentos armazenados, enviando-os para a área 4. Enquanto o
movimento é executado, há ativação das fibras espinocerebelares e sensitivas,
de modo que os comandos vão para os núcleos da base e cerebelo caso
precisem ser corrigidos, indo depois para o córtex para haver correção. Essa é
uma alça fechada de movimento. Então, para fazer determinado movimento:
- Núcleos da base fornecem o programa (“a receita”) do movimento;
- Córtex motor primário ordena que o movimento seja feito,
controlando os músculos;
- Cerebelo atua corrigindo o movimento que está sendo realizado.
- É por isso que as lesões dessas áreas geram alterações
motoras nos indivíduos. Exemplo:
- Parkinson: descontrole nos núcleos da base (mais
especificamente na substância negra) faz com que o
paciente não seja capaz de realizar movimentos
simples, como saltar um objeto ou fazer uma curva
(simplesmente porque ele não tem o programa do
movimento);
- AVC no córtex motor primário: gera lesão dos
motoneurônios, com incapacidade de realizar
movimentos
inervados
pela
área
destruída
(simplesmente por não haver neurônio motor superior
que controle os músculos);
- Dano cerebelar tumoral: causa incoordenação do
movimento (porque não há o centro que corrija o
movimento).
- Características dos movimentos voluntários:
- força;
- direção: depende da propriocepção;
- amplitude: depende da coordenação cerebelar.
[Falando só de força dos movimentos voluntários daqui até o final da aula...]
- Como se testa a força muscular? O teste pode ser:


Global: testa-se a força de um segmento inteiro (como a força de um dos
membros superiores);
Analítico: testa-se a força de um músculo ou pequenos grupos musculares
isoladamente (como testar a força do músculo bíceps braquial).
Global (funcional): coloca-se o membro em determinada posição.
- Trata-se de uma análise mais prática da força de um segmento. Ela pode contar com
manobras simples como marcha na ponta dos pés, marcha sobre os calcanhares, apoio
monopodal (sobre um pé) e agachamento. No entanto, há manobras mais específicas e
mais utilizadas.
- Mingazzini: para MMSS. Os braços devem estar estendidos e supinados.
Olhos fechados. Verifica-se se há queda ou pronação dos braços em até 1
minuto (se houver, há perda da força muscular). (Se não houver pronação, é
fictício).
- Manobra de ordenha: com os 2º e 3º quirodáctilos cruzados, pede-se para o
paciente fechar as mãos com força ao redor dos dedos cruzados e tenta-se
retirar os dedos. Boa para estudar coreia! Você coloca seu dedo para ser
apertado dos dois lados, mas o paciente com coreia não consegue, ele aperta
de um lado e depois do outro  “Sinal da ordenhadeira”
- Jesel: o paciente faz a oponência do primeiro e do segundo dedo (sinal de
OK) e o examinador deve tentar desfazer com os seus dedos (coloca seu dedo
por dentro e tenta desfazer a pinça). Observação: se o paciente conseguir
suportar por pelo menos 10 segundos, podemos dizer que há preservação da
força muscular em todo o membro superior.
- Wartenberg: colocam-se as mãos unidas pela face palmar (“reza”), como em
posição de prece, mas aí se pede para a pessoa afastar os dedos o máximo que
conseguir (deixar os dedos abertos). O paciente com lesão piramidal e redução
de força não consegue manter essa posição, sendo que os dedos ficam se
intercalando, ficam assimetricamente aberta.

Para membros inferiores: Paciente deitado no leito, coloca pernas
flexionadas: pé com medos força vai “escapando” mais rápido. Pé
desliza para o lado, se calcula o tempo. Pode ser feito para pacientes
que não conseguem ficar sentados.
- Meyer: em um paciente normal, quando se exerce pressão sobre a falange
proximal do terceiro dedo na direção palmar, há adução do polegar. Contudo,
essa sincinesia desaparece em paciente com lesão piramidal antiga.
- Barré: para membros superiores. Os membros devem estar estendidos e
pronados. Olhos fechados. Espera-se 1 minuto. No lado lesionado, observa-se
flexão (queda) dos dedos.
- Raimiste: feito com pacientes não responsivos (como pacientes em coma).
Colocam-se as mãos do paciente para cima, segurando os punhos. Depois,
soltam-se as mãos. Paciente que tenha comprometimento de força em um dos
lados apresenta queda mais acelerada da mão.
- Mingazzini para membros inferiores: paciente em decúbito dorsal tem os
seus membros inferiores elevados com o joelho fletido, como se estivesse
sentado em uma cadeira. Está alterado quando há queda de uma das pernas
em até 1 minuto. “Frango assado”.
- Barré para membros inferiores: paciente em decúbito ventral tem os joelhos
fletidos e colocados em 45° com relação ao leito. Está alterado quando há
queda de uma das pernas.
-Sinal do Reimiste: paciente deitado com mãos cruzadas sobre o tronco, pedir
para ele levantar sem apoiar a mão. Se levantar apenas uma das pernas o sinal
está presente.
Analítica: coloca-se o músculo em determinada posição.
- Essas manobras são mais utilizadas em caso de dúvida quando à diminuição de força
em um segmento corporal. Para isso, o músculo a ser testado (isoladamente) é
colocado em contração máxima, sendo que o examinador tenta vencer esse
movimento (é como um movimento contra-resistência).
(Exemplo: bíceps contraído, se tenta estender o braço. Adução do ombro  tenta-se
abduzir. Esse aqui vê m. grande dorsal... m pequeno dorsal... entre outros. Se tiver
abaixo, aí que se testa um por um, para ter certeza ).
- Para cada músculo (ou grupo), deve-se atribuir uma nota:






0 = ausência de força muscular
1 = contração visível do grupo muscular, mas sem movimento
articular
2 = não resiste à gravidade
3 = só resiste à gravidade
4 = cede à pequena força contrária
5 = resiste a qualquer força contrária (normal)
Entre 5 e 4, se considera normal. Porém, note: não é muuuuuito objetivo, pois depende da
força muscular da pessoa.
Objetivo: dinamêmetro (mas não consegue estudar todos, apenas os que se consegue
apertar).
- São nomes importantes para identificar as localizações dos déficits de força:
-Paresia: paralisia incompleta.
-Plegia: paralisia completa.
- Paralisia total ou plegia: ausência de força em um dado membro;
- Paralisia parcial ou paresia: diminuição de força em um dado membro.
- Monoplegia: ausência de força em um dado membro. Ex: monoplegia braquial à
esquerda (ou seja, ausência de força no membro superior esquerdo).
- Diplegia: retrata ausência de força bilateral, mas acima da cintura. Então, podemos
falar, por exemplo, em diplegias braquiais ou diplegias faciais.
- Paraplegia: retrata ausência de força bilateral abaixo da cintura. Então, podemos
falar, por exemplo, em paraplegia crural (das pernas).
- Hemiplegia: retrata ausência de força em todo um hemicorpo. Ex: hemiplegia à
esquerda.
- Dimídio: toda a metade do corpo e da face. Então, podemos dizer, por exemplo, que
um determinado paciente tenha uma plegia em dimídio esquerdo (ou seja, em todo o
hemicorpo esquerdo e na face esquerda).
Observação 1: essa nomenclatura também serve para paresias. Então, existem monoparesias,
diparesias, paraparesias, hemiparesias e paresias em dimídio.
Observação 2: não podemos falar em diplegias crurais ou paraplegia braquial. Se é crural, é
paraplegia. Se é braquial, é diplegia. Mono, Di=Para (Di é grego e Para é do latim), Hemi. Não
existe para-paresia, existe diparesia.
- Ao analisar a força de um segmento, deve-se ter cuidado com situações em que há:
- alteração articular; (“fixação articular”)
- ausência de músculos;
- má-cooperação;
- exame físico de criança.




Exame neurológico de crianças nada tem a ver com exame de adulto. Ele
muda a cada 30 dias de idade da criança.
Sinal de Galan (?) Encosta na coluna e ela “Puxa”
Sinal do paraquedista (criança “aterrissa com a mão”).
Só senta depois que consegue rolar, e só rola depois de conseguiu fixar a
maturação do pescoço (criança retardada tem pescoço para baixo).
- Esses podem ser fatores de confundimento na análise da força muscular. Ex: paciente com
artrose não terá a mesma força em um segmento por haver problema articular (dor), mas não
por diminuição da força muscular.
-Paralisia cerebral Vs. Paralisia Periférica.
Os neurônios da área 4 são os neurônios piramidais. Desce pela cápsula interna, desce pelo
bulbo, gerando a decussação das pirÂmides, desce pelo lado oposto no funículo lateral da
medula, entra na subtância cinza e forma sinapse com neurônio (nupcial? Célula de neishoff?).
Da sinapse para cima: síndrome piraminal/do primeiro neurônio/do neurônio motor central.
Depois da sinapse (Lesões de parte anterior de medula até a placa neural se juntar ao músculo:
síndrome periférica, do neurônio periférico, do neurônio secundária.)
- Essencial saber diferenciar as duas síndromes, utilizando conhecimentos sobre os testes de
reflexos e força, além de outros sinais:
LESÃO
FORÇA MUSCULAR
Lesão crônica do 1°
neurônio motor (neurônio
motor superior)
Paralisia ou paresia
Lesão do 2° neurônio motor
(neurônio motor inferior)
Paralisia
TÔNUS
REFLEXOS OSSEOTENDINOSOS
(Profundos,
Monossinápticos)
Espasticidade elástica (músculo
possui um “tônus residual”) 
Contração grande, constante,
por falta de controle central.
Não consegue mobilizar
passivamente, se conseguir, ao
soltar, volta.
Flacidez (Fica mole, é uma carne
denervada).
Hiperreflexia
Hipo ou Arreflexia para aquele
músculo
ROT:
RCP: Reflexo Cutâneo
Plantar
RCA: Reflexo Cutâneo
Abdominal
Clonus
Presença do sinal de Babinski
(BBK)
Abolido: Ausência de reflexos
cutâneos abdominais
Sem clonus
Fasciculações:
Sem fasciculações
Atrofia
Atrofia de desuso (Como o 2º
neurônioi está preservado,
ainda há estímulo, e aí a atrofia
é um pouco menor).
Não há sinal de Babinski
Depende do neurônio (nervo)
motor afetado
Fasciculações (Ativação de
poucas fibras musculares que
não gera contração)
Importante atrofia neurogênica
(ver mão de síntome do túnel
do carpo).
Lesão pequena do 1º  muitos músculos. Lesão grande do 1º  muitíssimos músculos. (É
desproporcional). (0,5 centímetro na cápsula interna).
Lesão do 2º neurônio motor  lesão pequena leva à Lesão de poucos músculos (túnel do
carpo).
Depois da desinervação  a placa interneural fica ávida. O músculo atrofia por desuso, depois
se auto-destrói. Perde volume e força muscular. Músculo denervado vira “peso morto”, e aí
ele tem dor nas costas, dores articulares.
*Renshaw  procurar. Antes piramidal, depois, segundo neurônio e com o trato retículo
espinhal.
- Fasciculações são contrações vermiculares e não associadas com o movimento.
- Mioquimias: fasciculações na musculatura periorbitária.
- Fasciculações podem ser indicativas de comprometimento do segundo neurônio.
-Crianã faz primeiro pinça ulnar, depois, ao amadurecer, fazer uma pinça radial.
-Lesão do túnel do carpo: mão simiesca.
-Mão do pregador, “mão em benção”.
Síndrome Cerebelar (Incoordenação ou ataxia cerebelar)
Prof. Nonato
- Quando falamos de movimentos voluntários, vimos que eles têm três características
principais:
- Força (discutido anteriormente, falando das manobras globais e analíticas);
- Direção (dependente da propriocepção);
- Amplitude (dependente da coordenação cerebelar).
- Nesta aula, o foco será a última característica citada.
[Falando sobre as vias motoras...]
-Cerebelo, fica na projeção do dura-mater (lâmina cereberal ou tenda do cerebelo, é corta ).
Anterior: tronco cerebral. Na parte inferior: forame magno. Por que ele não escorrega pele
buraco occiptal? Pois ele está “abraçado” com o tronco cerebral, pelo pedúnculo cerebelar
médio, e pelo pedúculo cereberal inferior. Uma hemorragia que no cérebro passaria
desapercebida, no cerebelo se torna uma emergência. Se fizer punção lombar se pode romper
a pressão, cerebelo hérnia, comprime centro respiratório do tronco (só deve ser feito depois
de tomografia).
- As vias motoras são formadas pelas vias piramidais (com 2 neurônios motores, superior e
inferior) e vias extrapiramidais (toda a estrutura nervosa que realiza movimento e que não faz
parte das vias piramidais; o cerebelo, inclusive, faz parte desse grupo).
- O sistema piramidal é responsável pela execução e pela quantidade de movimento.
- O sistema extrapiramidal é responsável pela qualidade desse movimento, uma vez que ele
corrige os movimentos programados nos núcleos da base e feitos pelo sistema piramidal.
- Então:
- Piramidal: quantidade do movimento
- Extrapiramidal: qualidade do movimento
- Na doença de Parkinson, por exemplo, o que está afetado é a qualidade do movimento.
- Na sequela crônica do AVC, o que está afetado é a quantidade do movimento.
- O indivíduo alcoólatra, na fase de intoxicação, tem perda da qualidade do movimento. Isso
porque o álcool não tira a força do movimento, mas gera a perda da sensibilidade e a piora da
qualidade do movimento.
[Falando do cerebelo...]
- O cerebelo está na fossa posterior do crânio.
- Na parte anterior do cerebelo, há o tronco cerebral.
- Na parte inferior, há o forame magno.
- Posteriormente ao cerebelo, há a cisterna magna e o osso occipital.
- Na parte superior do cerebelo, há a tenda cerebelar, formada por uma dobra (dupla
membrana) das meninges. Possui consistência endurecida e seu bordo possui característica
“cortante”.
- A porção mais externa do cerebelo é chamada de folha. Já a porção mais interna é conhecida
como medula, com os vários núcleos que têm grande importância. Os núcleos são pontos de
entrada e saída dos movimentos.
- Quando o sistema piramidal quer realizar um movimento, fica uma espécie de “cópia” do
movimento no cerebelo, para que ele possa comparar com o movimento que está sendo
realizado e corrigi-lo.
- As vias de entrada no cerebelo são os pedúnculos cerebelares inferior, médio e superior.
Esses pedúnculos são formados por fibras mielinizadas e núcleos. Nessa região, há núcleos
importantes para a movimentação ocular e para o sono, por exemplo.
- O cerebelo é dividido em regiões filogenéticas:
- Vermis cerebelar(arquicerebelo): conhecido como arquicerebelo, responsável por
manutenção de tônus e postura.
- Lobo anterior(paleocerebelo): responsável por equilíbrio (gravidade, na água não era
importante) e marcha.
- Hemisférios cerebelares(neocerebelo): para a coordenação apendicular (dos
membros).
- As fibras que saem do cerebelo cruzam na região do pedúnculo cerebral, formando uma
comissura, chamada de Wernekink.
- Lesões nessa via antes da comissura geram sintomas no lado oposto;
- Lesões nessa via depois da comissura geram sintomas no mesmo lado.
- Com isso, vemos que nem toda a síndrome cerebelar vem de lesões do cerebelo, mas podem
acontecer por alterações em suas vias.
- A incoordenação por prejuízo cerebelar pode vir de lesões verminianas, do lobo anterior
(marca e postura, se vê na base de sustentação) ou do hemisfério.
- Nas lesões do cerebelo (qualquer região), há:
- Discronometria: o movimento se inicia tardiamente e não pode ser interrompido.
Envolve uma série de componentes:
- Dismetria: ou seja, o movimento não se inicia nem termina no local correto
(quer tocar no nariz e toca no olho).
- Decomposição do movimento: o movimento que realizamos é harmônico.
Contudo, na doença cerebelar, o movimento se decompõe em seus diversos
componentes. Todo movimento se decompõe, até mesmo a voz, o movimento
ocular, a respiração, etc.
“Tudo são linhas retas reunidas. Quem faz isso é o cerebelo. Se houver lesão ele não é capaz
de fazer essa “junção”, então o movimento passa a ser decomposto.) Até a voz é decomposta
em lesões cereberalres (há musculatura das cordas vocais, diafragma. Voz escandida).
- Disdiadococinesia: incapacidade de fazer movimentos simultâneos e
alternados. (Eudiadococinesia é ao normal). Pede para “passar manteiga no
pão”.
- Voz escandida.
Como examinar a lesão vermiana?
- Exame deitado
- Procurar o Sinal do canivete: paciente deitado com os braços cruzados sobre
o tronco não consegue se levantar sem o apoio das mãos. Ele acaba elevando o
tronco e os membros inferiores ao mesmo tempo, fechando como se fosse um
canivete e não consegue levantar. (Normal: sentar sem apoiar a mão).

Cuidado: se tiver paralisia crural, não conseguir ativar a musculatura
posterior: raramente ela é comum dos dois lados. (Sinal de Raimiste).
- Exame assentado (Achados em lesões cerebelares):
- Reflexos pendulares: o reflexo patelar, por exemplo, quando ativado, faz com
que haja movimento de “pêndulo eterno” do membro. Há também certa
hipotonia dos músculos.
- Tremor cerebelar: no repouso, para que a extremidade do membro fique
estática, é necessário ativar de maneira alternada e extremamente rápida os
músculos flexores e extensores para uma mesma articulação. Contudo, na
lesão cerebelar, essa alternância (que é feita pelo cerebelo) está diminuída
(lenta), o que se reflete em tremor da extremidade. Dá tremor quando está
chegando ao objetivo.

Não confundir com: tremor essencial, que acontece espontaneamente.
tremor do parkinsoniano, que é um tremor de repouso “contar
moedas”.
- Nistagmo: de caráter pendular.

O que tem ida rápida e volta lenta é normal.
- Ao levantar-se
- Incoordenação tronco-membros. (Não consegue fazer a colocação de pés).
Como examinar o lobo anterior do cerebelo?
- De pé
- Base de sustentação alargada (disbasia): indivíduos com lesão cerebelar
tendem a alargar a base para tentar aproximar o centro de equilíbrio do solo e
aumentar o equilíbrio.


É verdade: indivíduos mais baixos tem o centro de gravidade mais
próximo da base, por isso correm e driblam mais rápido. Uma girafa
tem que afastar as pernas para beber água.
Se juntar a perna de paciente cerebelar ele tende a cair.
- Dança dos tendões: quando o paciente tenta se equilibrar em posição
ortostática, observa-se a dança dos tendões do pé, na tentativa de encontrar o
equilíbrio. Tendões se mexem, mesmo sem contração muscular.
- À marcha
- Verifica-se que a marcha desse paciente é:
- Ebriosa (incoordenada, “de bêbado”.
- Perda de balanço dos braços;
- Marcha cega é impossível (não consegue andar com os olhos
fechados).
- Marcha em tandem: serve para detectar se há lesão cerebelar. O paciente
deve caminhar com um pé na frente do outro, seguindo uma linha. O calcanhar
de um pé toca na ponta de outro pé.


Andar na ponta do pé (mais difícil ainda de fazer).
Andar nos calcanhares (também testa força muscular).
- Não há sinal de Romberg
- O sinal de Romberg correto deve ser realizado com o paciente
alcançando o equilíbrio com os olhos abertos, braços e pernas
próximas ao corpo; depois, fecham-se os olhos e espera-se 1 minuto.
- Paciente com lesão cerebelar já apresenta desequilíbrio
mesmo com os olhos abertos. Isso não pode ser considerado
sinal de Romberg, ele não consegue terminar a manobra.
- Paciente com lesão vestibular ou no sistema colunar dorsal
(propriocepção) cai ao fechar os olhos (dentro do intervalo de
1 minuto).
Como examinar os hemisférios cerebelares?
- Há uma série de provas (mais fáceis de serem demonstradas na prática):
- Testando se há dismetria
- Índex-índex: paciente com os olhos abertos deve esticar ambos braços e
tocar no seu próprio nariz (1cm de distância entre os dois dedos). Outra
maneira: na ponta do dedo do examinador.
- Índex-nariz: paciente com os olhos abertos e braços estendidos deve tocar o
seu próprio nariz com o seu indicador. Depois, pede-se para fechar os olhos.
- Calcanhar-joelho: paciente deitado toca o calcanhar na canela e depois segue
a linha da canela SEM ENCOSTÁ-LA. Com lesão cerebelar erra ao tentar
colocar o calcanhar sobre o joelho contralateral e segue a linha erroneamente.
- Stewart-Holmes: https://www.youtube.com/watch?v=nEH6ROgeulE . COntrai
braço, soltamos, ele FREIA e não deixa bater nele mesmo.
- Testando se há disdiadococinesia:
- alternância de dorso e palma da mão; (Pode até ser uma mão uma a
outra depois)
- manobra de dedos-palma;
- abrir-fechar de mãos;
- marionete (olhar para o cotovelo, pois os pacientes cerebelares não
fixam o cotovelo) e pianista (tocar todos os dedos com o dedão).
Semiologia Neurológica dos Pares Cranianos V, VIII, IX, X, XI e XII
Prof. Pedro
NC V
- Nervo responsável por:
- Sensibilidade térmica, dolorosa e tátil da face;
- Controle dos músculos da mastigação.
- Formado por três ramos:
- Ramo oftálmico: pálpebra superior, fronte, córnea e asa do nariz. Porção anterior do
crânio, região supraciliar, globo ocular, porção anterior e lateral do nariz.
- Ramo maxilar: lábio superior e região maxilar. Palpebra inferior, lábio superior,
arcada dentária superior, porção superior dabuchecha.
- Ramo mandibular: região massetérica. Lábio inferior, mento, porção inferior da
bochecha, dois terços anteriores da língua, arcada dentária inferior.
- A sensibilidade conferida pelos ramos maxilar e mandibular abrange toda a pele, as mucosas,
as arcadas dentárias e 2/3 anteriores da língua (ramo mandibular).
- O núcleo do trigêmio está no tronco encefálico.
-Parte motora do trigêmeo: Como ele também é responsável pela mastigação, há um núcleo
mesencefálico. Músculos da mastigação: Masseter, temporal, pterigoideos (mais forte do
corpo!). Colocar dedo nos cantos da boca, empurrar até a parte dura, e aí pepde pro paciente
mastigar. Sentimos ele contraindo e empurrando. Pedir para paciente abrir a boca (empurra
para o lado que funciona). Pedir para morder uma espátula
- As fibras relacionadas ao tato vão para a ponte.
- As fibras relacionadas a dor e temperatura vão para o bulbo.
- O ramo mandibular carreia as informações motoras para a mastigação.
- Exame físico:
- Teste de sensibilidade da face:
- Faz-se a estimulação tátil e dolorosa nas três regiões de inervação dos ramos
do trigêmio, sempre comparando as hemifaces. “É esse o estímulo que eu vou
fazer no seu rosto. Eu vou perguntar ‘e agora?’. Se você sentir, você fala ‘sim’.
Se não sentir, você fala ‘não’. (Numa hemiface) E agora? (Na outra hemiface) E
agora? Está igual ou diferente?”.
- Teste da mastigação:
1) Inspeção: analisa-se o trofismo da musculatura da mastigação e a presença
de desvios da mandíbula. Desvios da mandíbula também podem ser causados
por disfunções da articulação temporomandibular. Contudo, se esse desvio for
de origem neurológica, o paciente terá a mandíbula desviada para o lado
lesionado.
2) Deve-se testar a força com o uso de um abaixador de língua. O paciente
morde o abaixador de língua e o examinador tenta tracioná-lo.
Coloca o dedo no queixo e percute com o martelo (Vai pelo V e volta pelo VII).
- Reflexo córneo-palpebral:
- Ramos oftálmico e maxilar são as vias aferentes do reflexo.
- A via eferente é dada pelo NC VII (que inerva o músculo orbicular do olho).
- Use gase estéril.
- Tocar na transição entre a córnea e a esclera.
- O piscamento pode estar presente, ausente ou lentificado.
- “Tenta colocar uma lente, o olho pisca”. Pode-se testar em paciente em
coma.
Colocar algo dentro do nariz: esternutatório “reflexo do espirro”.
NC VIII
- O NC VIII entra no ângulo pontocerebelar, juntamente com o NC VII.
- Existem tumores que podem acometer esse nervo, como o neuroma (ou neurinoma) do
acústico.
- O NC VIII tem dois ramos: coclear (audição) e vestibular.
-Na anamnese já se sabe que a pessoa escuta bem ou não, se ela fala alto, se ela tem que virar
a cabeça para escutar, ler os lábios. Perguntar: Dificuldade de falar ao telefone.
Teste: estalar os dedos ao lado do ouvido (é igual dos dois lados?). Susurrar uma palavra e um
número em cada ouvido. Teste de Rinne e Teste de Weber.
Teste de Rinne: colocar o diapasão na mastoide e esperar o paciente parar de sentir a vibração
e aí coloca próximo ao ouvido.


Rinne positivo: condução aérea é melhor que a óssea. (Normal!)
Rinne negativo (alteração de condução): audição óssea é melhor que a aérea.
Teste de Weber: colocar diapasão no vértice do crânio, sente normal e igual dos dois lados.


Perda condutiva: lateraliza para o ouvido doente (algum problema desde o tímpano
até a cóclea).
Perda neurosensorial: lateraliza para o ouvido bom.
São “triagens”, para saber mesmo, se pede audiometria.
Aparelho sensorial de recepção (Cóclea)  Aparelho de transmissão (Vias Auditivas) 
Aparelho de percepção e identificação dos estímulos (centros corticais da audição).
Reflexos do sistema auditivo (feitos pelo VIII par): não usa na prática, só em casos de coma:




Auditivo-oculógiro (desvio do olho): barulho nos faz virar o olho (e a cabeça também!)
Cocleopupiular (dilatação pupilar)
Auditivo-palpebral: som muito alto, fechar o olho (e se encolher).
Músculo Acústico Geral (abalo geral do corpo):

Formação Reticular: na verdade não é um reflexo. Há vias que vão para lá. Se ouvimos
um barulho enquanto dormimos, nós acordamos.
Equilíbrio: propiocepção, visão e sistema vestibular.
SISTEMA VESTIBULAR:
VERTIGEM (parte da anamnese): acompanhada de reação parassimpática, náuseas, vômitos e
prostração.


Objetiva: sensação de deslocamento dos objetos que o rodeiam.
Subjetiva: sensação de que seu próprio corpo gira no espaço.
Vertigem, de acordo com sua origem:


Central:
o Menor gravidade;
o Sintomas neurológicos;
o Desequilíbrio.
Periférica: “problema no labirinto” (trauma, tumor, entre outras).
o Mais sintomático;
o Sintomas auditivos;
o Romberg positivo (presente?) (queda para o lado acometido).
Saber o que é vertigem: girar com a cabeça abaixada.
Vertigem é diferente de tontura.
Vertigem: investigar vias que levam ao cérebro e sistema vestibular.
- O labirinto é formado pelos canais semicirculares e pelo utrículo e sáculo. Ele transmite ao
SNC informações de posicionamento da cabeça.
- O utrículo e o sáculo são responsáveis pela percepção da aceleração linear horizontal e
vertical.
- Os canais semicirculares são responsáveis pela percepção da aceleração angular.
- As vias vestíbulo-espinhais descem do SNC e fazem com que haja manutenção da postura e
do equilíbrio axial.
- O labirinto também manda informações para o SNC de modo que os olhos consigam
acompanhar a movimentação da cabeça.
- Os núcleos dos nervos coclear e vestibular estão na ponte.
- Exame do sistema vestibular:
- Nistagmo:


Vestibular: rotatório
Central: horizontal ou vertical.
- Trata-se de movimento rítmico e oscilatório dos olhos. A fase lenta do
nistagmo é controlada por áreas occipitais associativas. A fase rápida (sacádica)
é feita pelo córtex parietal. E o que o labirinto tem a ver com isso? Tudo.
Porque a movimentação dos olhos está relacionada com o posicionamento da
cabeça. A fase lenta é em direção à lesão.
- Inspeção: fazer abdução dos olhos durante 1 minuto. Quando a lesão é
vestibular periférica, há uma latência até o nistagmo aparecer. Quando ele
aparecer:
- Dizer o tipo de nistagmo: sacádico (com fases lenta e rápida) ou
pendular (só tem fase lenta; ele aparece quando há déficit visual grave,
porque o paciente é incapaz de fixar a imagem; ou em doenças
cerebelares também).
- Dizer a forma do nistagmo: horizontal, rotatório ou vertical. Nas
lesões vestibulares periféricas, o nistagmo tende a ser horizontal e
rotatório ao mesmo tempo. Nas lesões centrais, ou o nistagmo é
vertical puro ou horizontal puro. Portanto, nistagmo vertical é sempre
associado a lesão central.
- Dizer a direção: se o nistagmo é horizontal, deve-se observar em qual
lado que o nistagmo fica mais acentuado. Em geral, nas lesões
periféricas, o lado em que o nistagmo ficar mais acentuado será o
mesmo lado da lesão vestibular.
- Presença ou não de fadigabilidade: nas lesões periféricas, o nistagmo
desaparece dentro de 30 segundos.
- Presença ou não de latência: nas lesões periféricas, o nistagmo tem
latência para aparecer.
- Relação ou não com a fixação visual para acontecer.
- Equilíbrio:
- Equilíbrio estático:
- Teste de Romberg: com os olhos abertos, verificar se há
incoordenação de tronco (ataxia). Se de olho aberto o paciente tende a
ter disbasia, há lesão cerebelar. Se, ao fechar os olhos, em 1 minuto, o
paciente cair e tender a queda para trás ou para frente, isso é
sugestivo de lesão central (e, em geral, não há latência para a queda
acontecer). Se, ao fechar os olhos, em 1 minuto, o paciente apresentar
queda para os lados (sem lado preferencial), esse é o Sinal de Romberg
(lesão vestibular ou cordonal posterior). Seguir os quatro passos:
- Juntar os calcanhares;
- Juntar as mãos;
- Olhar pro horizonte;
- Fechar os olhos.
-Marcha em fila indiana (andar com um pé na frente do outro): o
paciente desvia para o lado comprometido.
- Teste dos braços estendidos: faz de olho aberto e, depois, fechado.
Observa se há desvio postural. Se o desvio for para o lado (acima de 2
a 3cm), é indicativo de lesão vestibular periférica (com lado
preferencial). Se houver desvio de um dos braços sem lado
preferencial, é indicativo de lesão vestibular central.
- Equilíbrio dinâmico: serve para sensibilizar o equilíbrio estático.
- Teste da marcha de Babinski-Weil: tenta verificar se o paciente tem
marcha em estrela, que é sugestiva de lesão vestibular periférica.
Examinador a 1,5m de distância. Traça linha imaginária para o paciente
dar 3 passos para frente e 3 para trás sobre a linha e de olhos
fechados. Teste anormal:
- Se o paciente caminha para frente e desvia para a esquerda,
caminha para trás e desvia para a esquerda também, isso é
lesão periférica. Pode ser direita pra frente e direita pra trás
também.
- Se o paciente caminha para frente para a esquerda e para
trás para a direita, isso é lesão central. Pode ser direita para
frente e esquerda para trás também.
- Teste da marcha de Fukuda (ou teste da marcha sobre os próprios
passos): o paciente marcha como um soldado com os braços
estendidos. Pernas sobem até 45°. Primeiro com os olhos abertos e,
depois, com os olhos fechados. Isso é feito durante 1 minuto. Teste
anormal:
- Paciente desvia acima de 30° para um dos lados. Na lesão
vestibular periférica, há desvio para o lado lesionado.
-Marcha parado. Guilherme rodando para o lado que está
comprometido.
-Index nariz: Os dois membros superiores desviam no mesmo sentido e
amplitude. Se um lado estiver lesado o dedo “passa” o nariz e atinge quase a bochecha (se for
síndrome cerebelar, geralmente é só um lado, o lado acometido – lembre-se que síndrome
cerebelar não cruza).
-Reflexo vestíbulo-ocular. Fixação do alvo.


“Teste dos olhos de boneca”: girar a cabeça do paciente. Quem
perde o reflexo é quem está em coma (perde
troncoencefálico).
Teste calórico da água gelada: água gelada na seringa, injeta
no ouvido da pessoa (saber se não tem o tímpano perfurado).
O olho “foge” do local em que se colocou a água gelada. (Se for
água quente ele volta para o local que colocou). Se o paciente
estiver muito sedado ou com distúrbio hidroeletrolítico, não
adianta.
- A vertigem é a sensação de que o ambiente ou o próprio indivíduo está se movimentando. É
uma alucinação de movimento. Vertigem sugere disfunção labiríntica.
- Tontura nem sempre é causada por disfunção vestibular. Pode ser por:
- hipotensão;
- pré-síncope;
- alteração de marcha: paciente com marcha atáxica, por exemplo, pode ser referir que
sente tontura ao caminhar;
- psiquiátrica: principalmente transtorno de ansiedade, com hiperventilação.
NC IX e X
-IX par: nervo glossofaríngeo. X par: nervo vago.
- São testados juntos.
- Os núcleos são bulbares, muito próximos. Além disso, têm função parecida.
-Parte motora:




Sinal da cortina:
o Lanterna, pede para o paciente falar “ah”. Deve haver o sinal da cortina: o
palato mole deve subir, ambos lados juntos, igualmente. Se só um lado
levantar a úvula desvia para lá.
Reflexo de ânsia:
o Encostar com a espátula no palato mole, de um lado e depois de outro.
o Não enfiar a espátula no fundo, quando estiver com amigdalite. Coloca de
cada lado da língua e abaixa.
Voz nasalada.
Disfagia para líquidos.
- NC IX está envolvido na musculatura da deglutição, na fase voluntária. Portanto, paciente
com lesão do NC IX tem disfagia, mesmo para líquidos. Também apresenta regurgitação
frequente. A fala fica nasalada. Ele também é responsável pela gustação (principalmente sabor
amargo) do 1/3 posterior da língua. Também está envolvido com a parte aferente do reflexo
nauseoso.
- NC X é a alça eferente do reflexo nauseoso. Também faz inervação parassimpática de vísceras
torácicas e abdominais até o cólon descendente. Está também envolvido com a fonação,
através dos nervos laríngeos recorrentes.
- Como diferir a disfagia por déficit no NC IX ou por alterações esofagianas?
- Na disfagia esofagiana, ela se inicia para alimentos sólidos e, depois, para líquido.
Além disso, o ponto de dificuldade para deglutição é referido pelo paciente em região
mais torácica.
Nervo glossofaríngeo:



Sensorial: gustação do terço posterior da língua (principalemente azedo e amargo).
Parte sensitiva: Sensibilidade do terço posterior da língua, parte posterior do véu do
palato e da faringe. (Principal problema, assim como o trigêmeo é uma neuralgia).
Parte vegetariana: Inervação secretória da glândula patórida. (As outras glândulas
quem faz é o VII par).
Nervo vago:


Parte sensorial: sensibilidade gustativa da epiglote.
Parte sensitiva: sensibilidade geral da área cutânea retroauricular e do conduto
auditivo externo (assim como o VII par), da mucosa da laringe e parte inferior da
faringe.

Parte vegetativa: inervação parassimpática da árvore brônquica, do miocárdio e a
maior parte do trato difestivo.
Reflexos do nervo vago: (Nervo que vai e Nervo que volta).







Oculocardíaco (V e X): pressiona o globo ocular e dá bradicardia.
Vômito (X e X):
Deglutição (IX, X, X e IX, X, XXI).
Tosse (IX, X e IX, X)
Soluço (nervo frênico e X)
Bocejo
Seio carotídeo (IX e X): estímulo gera desmaio. (Massagem, exame físico de pescoço,
gravata apertada).
- Exame físico:
- Avaliação do palato:
- Paciente emite som “AH”. Observa-se o arco palatino. As duas metades
devem se elevar simetricamente.
- Reflexo nauseoso (em pacientes com disfagia ou em coma ou torporosos):
tocar os pilares amigdalianos com a espátula. Deve-se avisar o que será feito.
Fazer com o paciente sentado.
NC XI
-Nervo espinhal acessório.
- Inerva os músculos trapézio e esternocleidomastoideo.
- Exame:
- Observar nesses músculos se há atrofia ou perda de simetria por fraqueza muscular.
-Teste do esternocleidomastoideo: Segura o rosto da pessoa e pede para apessoa virar
a cabeça. Ela deve gerar força. Testar do lado oposto com a mesma mão. Teste de força contra
elevação dos ombros e rotação lateral da cabeça.
-Segurar ombro do paciente e pedir para ele levantar os ombros.
NC XII – Hipoglosso.
- Inerva musculatura da língua.
- Exame:
- Se a língua apresenta desvio:
- Dentro da cavidade oral, o desvio é contralateral à lesão;
- Fora da cavidade oral, o desvio é ipsilateral à lesão;
- Observar se há atrofia das hemilínguas;
- Observar se há fasciculações da língua. Se houver, é sinal patológico
(presente, inclusive, como sinal inicial de esclerose lateral amiotrófica).
-Mover a língua.
Curiosidade:
Mioclonia, em si, é uma contração muscular.
Mioquimia (específico para músculo orbicular).
Sonolência
Prof. Nonato
-Sono, apesar de restaurador, agrava qualquer doença clínica (inclusive hipertensão arterial).
- Sono e vigília em excesso representam doença. É um problema quando interfere nas
atividades diárias ou reduz a performance.

Sonolência: não se sentir sonolento enquanto em atividade, mas cochilar em situações
monótonas. (Professor pergunta na aula  descarga adrenérgica ativa hipotálamo
posterior).
- No sono, existem as fases I, II e III; além do sono REM.
- Observação: a fase IV não é mais aceita.
- A sonolência é um problema a partir do momento em que passa a interferir nas atividades
diárias ou reduzir a sua performance.
- Ex: não se sentir sonolento enquanto em atividade, mas cochilar em situações
monótonas.
- O sono desliga duas funções importantes do cérebro: atenção e memória.
Estudantes de medicina são população de risco para transtornos de sono.
- Você pode ser considerado sonolento se:
- Não tem sono em quantidade ou qualidade suficiente;
- Dorme no volante (hoje exige menos, é monótono);
- Luta para não dormir diante da TV (não consegue assistir um filme direito);
- Tem dificuldades de concentração ou de memória;
- Problemas de performance escolar ou profissional;  Ver trabalho de mestrado do
Prof. Nonato. Não adianta estudar com sono. Virar a noite não favorece o aprendizado (é por
isso que não lembro de fisio?). Dormir é preservar sua vida. Não use privação de sono como
medalha.
- Os outros frequentemente dizem que você é sonolento. Os melhores juízes estão do
lado de fora.
- Tem dificuldades de memória ou atenção. Sim, isso é comportamento de sonolência.
- Reage lentamente às situações;
- Tem dificuldade de controlar suas emoções. WOW.
- Precisa de qualquer jeito tirar um cochilo durante o dia.
- Se um indivíduo necessita dormir acima de 8 horas por noite para se sentir bem, dizemos que
se trata de um grande dormidor. Abaixo de 8 horas, um pequeno dormidor.
- Grandes dormidores podem sofrer da doença de ‘atraso da fase do sono’, ou seja,
eles têm um horário de sono fora do horário social, dormindo e acordando cada vez
mais tarde.
- Quais são as causas de sonolência?
- Necessidade do organismo de respeitar o ciclo sono-vigília; “relógio biológico”.
Temperatura corporal, secreção hormonal, etc, tudo é ritmamente determinado. Dormimos à
noite pois a condição luminosa é diminuída. Na nossa sociedade o sono é visto como algo
secundário, só se faz quando se tem tempo.
- Higiene do sono inadequada: se não tiver, leva a ser mal-humorado, diminui
capacidade intelectual.
- Hora para acordar e dormir;
- Falta de local seguro para dormir; COMPRAR BLACKOUT.
-Uso de computador até tarde.
- Falta de posição correta e confortável para dormir;
- Distúrbios do sono: alterações intrínsecas do sono;
- Drogas ou medicamentos. Rebote: depressão, sonolência, etc. Propanolol e
diuréticos: se der de noite eles não vão dormir.
- O ciclo sono-vigília funciona com base na alternância entre luminosidade e escuridão. É
controlado por um relógio de manhã. Pico de sonolência de 12h-15h. Depois de 23h-7h.
- São células no subcórtex retiniano que captam ondas luminosas em determinada frequência
e ativam o hipotálamo posterior, responsável pelo controle desse ciclo (por estar relacionado
com o sistema ativador reticular ascendente).
- Quantas horas se deve dormir?
- Respeitar o número de horas segundo grande (>9h) ou pequeno dormidor(6 horas ou
menos).

Síndrome do sono ineficiente de origem comportamental precisa dormir x horas,
mas dorme pouco, fica sonolento (acham que é narcolepsia).
- E quanto ao débito de sono?
- A capacidade de recuperação desse débito varia de acordo com
- indivíduo;
- tempo disponível para a recuperação;
- tempo de sono perdido.
- O débito de sono é acumulativo! (Um dia 30 minutos, outro 40... e por aí vai,
quando chega, tá tudo acumulado).
Sono diurno é diferente do sono norturno.
[Falando dos distúrbios do sono...]
4 principais:


Síndrome da apneia de sono;
Narcolepsia;


Síndrome das pernas inquietas;
Insônia.
Síndrome da apneia do sono
- Trata-se da interrupção da respiração durante o sono, que causa despertar repetido não
percebido pelo paciente (pois é muito curto, é um “microdespertar”, e só percebemos mais do
que 15 segundos).
- Cursa com manifestações no sono (ronco) e durante o dia (como a sonolência diurna).
- Traz repercussões para a saúde  HAS, arritmia, importÊncia, AVC. Policitemia, demência
vascular, DM tipo II.
- Como ocorre a apneia?
- Durante a contração do diafragma, forma-se pressão negativa dentro do tórax. Isso
faz com que a via aérea (em homens gordos, velhos, com nariz não permeável, por
exemplo) sofra colabamento. Assim, o indivíduo entra em apneia.
- A primeira consequência é a hipóxia, que faz com que o pH diminua no SNC por
fermentação. Assim, há: taquicardia, aumento do tônus muscular, microdespertar ou
despertar (para que o indivíduo possa desobstruir a via aérea e voltar a ventilar).
- Essas oscilações do sono geram uma desregulação do sistema vegetativo, que,
posteriormente, causa doenças como:
- Hipertensão arterial;
- Taquicardia;
- Aumento da viscosidade sanguínea (com maior risco de AVC);
- Declínio de função cognitiva (atenção, memória);
- Síndrome metabólica (diabetes);
- Casos raros de hipertensão da artéria pulmonar.
REM  hipotonia proposital (cérebro funcionando muito).
Resistência aumentada de vias aéreas superiores, colabam, maior resistência. Vai para a
psiquiatria, mas na verdade é um problema respiratório. Uso de diazempan, ansiolíticos, dão
hipotonia.
- O diagnóstico é feito através de polissonografia.
- O tratamento é feito com o uso de CPAP (aparelho de “pressão positiva em vias aéreas de
maneira contínua”), a fim de abrir as vias aéreas através de uso de pressão positiva. Ele é o
único tratamento com garantia de eficácia contra a apneia do sono.
- Mas tem alto custo (R$3000 a R$3500) e pode ser desconfortável para alguns
pacientes.
- Existe também a opção de usar um aparelho AIO (ortodôntico), que faz o prognatismo da
mandíbula tentando evitar a obstrução da via aérea. Contudo, resolve de 10 a 20% dos casos,
com redução de 50% do número de apneias. Causa dor na articulação temporomandibular.
HUMIDIFICADOR É IMPORTANTE!!
FM, laboratório de doença de chagas,
Narcolepsia
- É doença genética. Está relacionada a um alelo de HLA DQD1*0602. Isso é observado na
tipagem do HLA.
- Contudo, não é transmitida de pai para filho.
- Envolve quatro sintomas principais:
- Ataques súbitos de sono;
- Cataplexia (50% dos narcolépticos):
- Perda súbita do tônus muscular, associada a momentos de alegria, sem haver
sono associado. Está associada a emoções agradáveis. (Pode ser total: paciente
cair, ou parcial: pode só abaixar a cabeça, etc).
- Consiste em entrada do REM durante a vigília.
- O indivíduo não perde a consciência: ele cai e fica acordado.
-Perdem secretina. Depolarização persistente do motoneurônio alfa.
- Paralisia do sono:
- Indivíduo acorda e não consegue se mover.
- Alucinação:
- Ao despertar ou no momento de dormir. Geralmente, são alucinações visuais
e, às vezes, aterrorizantes.
-Dissônia: sono noturno do narcoléptico é extremamente fragmentado e superficial.
Síndrome das pernas inquietas
- Consiste em uma vontade irresistível de mexer as pernas. Os pacientes, muitas vezes, relatam
como uma agonia nas pernas.
- Só acontece no repouso e melhora com a movimentação.
- É pior à noite:
- Acontece enquanto o paciente ainda está acordado, tentando dormir;
- Costuma começar muitas vezes próximo das 23h e termina às 4-5h.
- A movimentação é voluntária;
- O paciente acaba tendo consequências diurnas em virtude do sono de má qualidade
(sonolência diurna).
- Essa síndrome é causada por mau funcionamento do sistema dopaminérgico. (Diferente de
Parkinson, em que o neurônio está morrendo. Aqui ela está vivo, porém funcionando errado).
- O tratamento se dá com a administração de agonista dopaminérgico.
-Muitos estão com deficiência de ferro (cofator da tirosina hidrozilase, que regula a produção
de dopamina).
É mais prevalente em mulheres (perda sanguínea repetida).
Insônia
- Percepção de má qualidade de sono. O paciente pode relatar:
- Dificuldade em adormecer;
- Despertar no meio da noite com dificuldade de voltar a dormir;
- Despertar precoce pela manhã;
- Sensação de não ter dormido nada.
- São causas:
- 50%  distúrbios psíquicos (estresse, ansiedade, depressão...); Necessita de
tratamento psiquiátrico.
- 50%  secundárias (ex: lombalgia).
Insônia primária: Existe também a insônia psicofisiológica. Trata-se de uma insônia aprendida
pela repetição. Está relacionada com maus hábitos de sono. O momento de dormir passa a ser
uma tortura, um caixão. O paciente deita para dormir, mas não consegue porque ele
“aprendeu a não conseguir dormir”. Está relacionado com a higiene do sono.
Sono vira uma preocupação.
Tratamento: aprendida pela repetição, maus hábitos de sono e TCCI (terapia cognitiva
comportamental da insônia).
Não ir para cama com computador.
- O paciente com insônia apresenta dificuldade em sair do ritmo de vigília. Ele mantém a vigília
mesmo dormindo. Apresenta:
- Hipervigília de noite;
- Hipovigília de dia.
- Isso porque a capacidade de permanecermos em vigília é enorme.
- O tratamento visa, então, à diminuição da vigília por meio de terapia cognitiva
comportamental.
- Para ser diagnosticado com insônia, o paciente deve apresentar:
- Ao menos 15 dias de insônia por mês;
- Há, no mínimo, 6 meses;
- Apresentando menos de 6 horas de sono por noite.
- As insônias podem ser:
- Agudas: ou seja, de curta duração, relacionada com eventos marcantes. O tratamento
é feito com indutor de sono (como o zolpidem, por exemplo);
- Crônicas: há mais de 1 mes. Vários fatores colaboram. (Insônia comportamento 
insônia). Tratamento é feito com psicoterapia, relaxamento e terapia cognitiva
comportamental.
- Dicas para melhorar a qualidade do sono e evitar insônia:
- caminhar 20 minutos ao sol por dia;
- atividade física entre 18h e 20h.
- Esquema básico de tratamento da insônia segundo a sua causa:
- Insônia de causa psíquica: tratamento da doença psiquiátrica;
- Insônia de causa psicofisiológica: terapia cogn. comp. e mudança de hábitos;
- Insônia aguda: uso de indutores de sono.
Se a psicofisiológica for tratada com indutores de sono, inicia bem, mas depois piora, e aí tem
que trocar, e o ciclo continua, até que o processo cronifica, gerando um problema
psiquiátricos.
Tratar com remédio para dormir é ruim.
Insônia não é falta de sono, é um sono que é suplantado pela falta.

Semiologia Médica Semiologia Neurológica

Transcrição

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