Artigos de Reviso para Abril 2006, Neuroatual

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NeuroAtual
Volume 2, número 6, 2006
NEUROLOGIA GERAL
Dr. Osvaldo M. Takayanagui
Psychotropic effects of antiepileptic drugs. Ettinger AB. Neurology, 67: 1916, 2006.
Os pacientes com epilepsia apresentam, com freqüência, distúrbios do humor, tais como
depressão, ansiedade, sintomas bipolares e comportamento agressivo. Como as drogas
antiepilépticas (DAE) podem afetar esses sintomas, é fundamental o conhecimento sobre
suas propriedades psicotrópicas.
Os autores analisaram os trabalhos publicados na literatura sobre o assunto, procurando
identificar relatos relevantes do efeito das DAE sobre os distúrbios do humor.
Benzodiazepínicos
Os benzodiazepínicos são comumente usados no tratamento agudo da exacerbação de
crises ou do estado de mal, mas não de forma contínua, por causa de reações colaterais,
tolerância e disponibilidade. Embora sejam prescritos por suas propriedades sedativas e
ansiolíticas, os benzodiazepínicos podem acarretar uma síndrome paradoxal de desinibição
caracterizada por agitação, agressividade, irritabilidade e hiperatividade.
Fenitoína
Um estudo antigo alertava para a noção da relação entre a fenitoína e sintomas depressivos.
Adicionalmente, a fenitoína poderia desencadear os desastrosos efeitos cosméticos. Têm
sido também relatadas outras reações como sedação e delírio, encefalopatia crônica e
psicose. O uso de fenitoína no tratamento de doença bipolar foi avaliado apenas
recentemente, em especial em ensaios controlados na fase aguda de mania bipolar, no
tratamento de manutenção de doenças bipolares e mesmo na depressão maior ou agressão
impulsiva. Embora alguns estudos randomizados sugiram possível estabilização do humor,
os dados são por demais preliminares para que a fenitoína possa ser recomendada para esse
fim.
Barbitúricos
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A escolha de um barbitúrico como medicamento de primeira escolha, simplesmente porque
o clínico está familiarizado com seu uso, deve ser desencorajada, pois esse medicamento
está associado a uma taxa elevada de depressão ou mesmo de ideação suicida
(principalmente nos indivíduos com história familiar de depressão). Embora os barbitúricos
sejam freqüentemente considerados sedativos, podem causar uma síndrome de desinibição,
caracterizada por hiperatividade, comportamento agressivo e impulsividade, mesmo em
baixas doses.
Carbamazepina
Esta substância é tida como estabilizador do humor em pacientes com epilepsia, mas não é
considerada um antidepressivo, apesar de sua semelhança estrutural com os antidepressivos
tricíclicos. O atributo de estabilizador do humor é baseado na observação habitual da
mudança do humor com a suspensão do medicamento nos pacientes com epilepsia, nos
relatos isolados de efeito favorável sobre o humor, a ansiedade e agressividade, e por seu
efeito antimaníaco na doença bipolar. Entretanto, inexistem avaliações sistematizadas da
carbamazepina nos pacientes com epilepsia e distúrbios do humor. Os estudos deste
medicamento na população psiquiátrica sugerem uma genuína propriedade de estabilização
do humor, que pode ter implicações também para os pacientes com epilepsia. Contudo, não
parece haver um efeito antidepressivo direto.
Valproato
Embora a literatura psiquiátrica esteja repleta de estudos das propriedades psicotrópicas do
valproato (divalproex), são escassos os ensaios controlados sobre seus efeitos psicotrópicos
nos pacientes com epilepsia. É considerado um agente de primeira linha para o tratamento
de mania aguda. Há dados apontando um potencial benefício como estabilizador do humor.
Gabapentina
Têm sido relatos os efeitos de melhora do humor com gabapentina. Entretanto, têm sido
descritos casos de comportamentos aberrantes e agressivos em crianças e em pacientes
incapacitados.
Embora a gabapentina tenha sido considerada potencialmente útil no tratamento de
distúrbio bipolar, os estudos randomizados não confirmaram sua utilidade nessa condição.
Portanto, é improvável que a gabapentina exerça qualquer ação antidepressiva ou de
estabilizador do humor na epilepsia. Entretanto, suas características ansiolíticas podem ser
úteis nos pacientes com epilepsia com acentuada ansiedade.
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Lamotrigina
Numa meta-análise de 2005, a avaliação da qualidade de vida através de escalas validadas,
particularmente as relacionadas com humor e cognição, foi melhor com a lamotrigina do
que com outras DAE ou placebo.
A lamotrigina é uma das novas drogas bem estudadas no tratamento de distúrbio bipolar.
As evidências sugerem efeitos de estabilização do humor e possivelmente antidepressivos
na população com epilepsia. Estas propriedades tornam a lamotrigina especialmente útil
nos casos freqüentes de co-morbidades psiquiátricas.
Levetiracetam
Levetiracetam é geralmente bem tolerado. Entretanto, deve ser empregado com cautela em
pacientes com depressão subjacente ou ansiedade pois estas podem ser fortemente
exacerbadas. Os dados existentes sobre possíveis efeitos antimaníacos ou ansiolíticos são
inadequados para qualquer tipo de recomendação.
Oxcarbazepina
A oxcarbazepina, por sua relação estrutural com a carbamazepina, poderia apresentar
propriedades psicotrópicas positivas. Entretanto, há escassez de estudos específicos quer na
epilepsia quer na doença psiquiátrica. Pode ter ação de estabilizador do humor em
pacientes com epilepsia, mas os dados são insuficientes para qualquer conclusão.
Pregabalin
Considerando a similaridade da estrutura química, é provável que pregabalin tenha ação
psicotrópica semelhante a gabapentina nos pacientes com epilepsia, com efeito nos
sintomas ansiolíticos.
Topiramato
É uma DAE com características positivas como eficácia de amplo espectro e redutor de
peso. Entretanto, tem obtido notoriedade por induzir lentidão psicomotora, dificuldade na
expressão de palavras ou de pensamentos, sintomas depressivos com ou sem déficit
cognitivo. Têm sido relatados casos de desencadeamento de sintomas psicóticos (intensa
agitação psicomotora, agressividade, alucinações visuais e auditivas, ilusões místicas) em
alguns pacientes com epilepsia.
Tiagabina
Há muitos poucos estudos sobre os efeitos psicotrópicos da tiagabina e seu potencial efeito
ansiolítico requer estudos futuros.
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Zonisamide
Há escassez de informações sobre os efeitos psicotrópicos de zonisamide em pacientes
com epilepsia, embora haja alguns relatos anedóticos da ocorrência de reações adversas no
comportamento e no humor, com descrição de casos esporádicos de psicose.
Conclusões
O conhecimento dos efeitos psicotrópicos das DAE é fundamental mas ainda muito restrito
na
população
epiléptica,
necessitando
de
ensaios
duplo-cegos,
randomizados.
Carbamazepina, valproato, lamotrigina e, possivelmente, oxcarbazepina podem atuar como
estabilizadores do humor. Gabapentina, pregabalin e tiagabalina podem ser benéficos como
ansiolíticos. Há riscos de depressão com barbitúricos e topiramato, e possivelmente,
fenitoína. A depressão subjacente e sintomas de ansiedade podem ser exacerbados com
levetiracetam e sintomas psicóticos têm sido descritos com topiramato, levetiracetam e
zonisamide.
The HTLV-1 neurological complex. Araújo AQC et al. Lancet Neurol, 5: 1068, 2006.
Estima-se que 20 milhões de pessoas estejam infectadas pelo HTLV-1. Embora a
maioria desses indivíduos permaneça assintomática, cerca de 2% a 5% irão desenvolver
uma encefalomielopatia crônica ou Mielopatia Associada ao HTLV-1/Paraparesia
Espástica Tropical (HAM/TSP). Neste artigo, os autores destacam que uma diversidade de
síndromes neurológicas pode estar relacionada ao HTLV, constituindo um verdadeiro
complexo neurológico associado ao HTLV-1.
HAM/TSP
HAM/TSP é a manifestação neurológica mais freqüente da infecção pelo HTLV-1.
É caracterizada clinicamente por paraparesia espástica lentamente progressiva, distúrbios
vesicais neurogênicos e discreta sintomatologia sensitiva. O desenvolvimento da
incapacidade neurológica ocorre tipicamente durante o primeiro ou segundo ano da
evolução, o que sugere um possível período inflamatório inicial, seguido de um estágio
degenerativo. A progressão é mais acelerada na mulher que no homem; esta diferença é
mais marcante naquela cujo quadro tenha surgido antes da menopausa. A explicação não
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está clara, mas resulta possivelmente do fator hormonal. A carga proviral é outro fator que
parece afetar a velocidade de progressão.
Em cerca de 60% dos pacientes com HAM/TSP o primeiro sintoma é a diminuição
de força dos membros inferiores. Durante a evolução, a disfunção vesical é freqüente, com
urgência, incontinência ou retenção urinária. Em alguns casos, os distúrbios urinários
precedem a instalação da paraparesia, até por vários anos. Outras queixas freqüentemente
encontradas são: constipação intestinal, dor lombar, parestesias nos membros inferiores e
síndrome de Sjögren. O exame neurológico revela paraparesia crural espástica,
hiperreflexia e resposta plantar em extensão. Embora a força muscular esteja preservada
nos membros superiores, os reflexos profundos tendem a ser exacerbados.
HAM/TSP pode também estar associada a outras manifestações sistêmicas como
alveolite pulmonar, uveíte, artrite, dermatite, síndrome de Sjögren, doença de Behçet,
distúrbio tireoidiano, entre outras. A concomitância de leucemia ou linfoma de células T do
adulto com HAM/TSP num mesmo indivíduo tem sido relatada de forma crescente.
As principais doenças neurológicas que podem ser confundidas com HAM/TSP
são: a forma medular da esclerose múltipla, mielopatia vacuolar da aids, paraparesia
espástica familial, esclerose lateral primária, compressões medulares, deficiência de
vitamina B12, latirismo, neuroesquistossomose, doença de Lyme e sífilis.
São observadas diversas alterações laboratoriais sistêmicas nos pacientes com
HAM/TSP, tais como a presença de linfócitos atípicos no sangue periférico, as assim
denominadas “flower cells”, hipergamaglobulinemia, aumento de β2-microglobulina e da
proporção de células CD4+. As principais anormalidades do LCR são pleocitose moderada
e hiperproteinorraquia, tipicamente observadas nos primeiros anos da doença, com
tendência ao desaparecimento. Têm sido descritos também bandas oligoclonais, elevação
da concentração de citocinas, como neopterina, TNF-α, IL-6, IL-γ e síntese intratecal de
anticorpos específicos contra HTLV-1. Alguns pesquisadores ressaltam que a
quantificação simultânea da carga proviral de HTLV-1 no sangue e no LCR possa auxiliar
na distinção entre portadores assintomáticos e pacientes com HAM/TSP.
Tem sido descrita a presença de lesões na substância branca cerebral e de
anormalidades na medula espinhal nos pacientes com HAM/TSP. Há também relatos da
presença de edema da medula nas fases iniciais da doença, indicando um processo
inflamatório em atividade.
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Tratamento
Até o momento inexiste um tratamento definitivo de HAM/TSP. A maioria dos
estudos avaliando a terapêutica não segue uma metodologia adequada do tipo duplo cego e
controlado com placebo. De fato, o interferon-α foi a única droga avaliada através de
ensaio randomizado, duplo-cego e controlado e que se mostrou eficaz na dose de 3 milhões
de unidade ao dia, por via subcutânea. Entretanto, este estudo apresenta a limitação do
curto período de seguimento (apenas 4 semanas). Inúmeros outros tratamentos têm sido
testados: esteróides, azatioprina, vitamina C, pentoxifilina, danazol, plasmaferese, entre
outros. Contudo, seus benefícios são especulativos pelo fato dos estudos não terem sido
controlados. No momento, os esteróides são ainda os medicamentos mais comumente
utilizados. Considerando o possível mecanismo imunopatogênico envolvido em
HAM/TSP, poder-se-ia supor que os tratamentos imunomoduladores sejam úteis,
particularmente se empregados precocemente. Assim, os medicamentos anti-inflamatórios
ou imunomoduladores, tais como esteróides, interferon-α, ciclosporina e azatioprina,
podem ser utilizados em pacientes selecionados. Estas drogas podem ser benéficas
particularmente nos pacientes nos 2 primeiros anos da doença, ou naqueles com sinais
evidentes de inflamação em atividade no LCR ou na Ressonância Magnética.
As inúmeras investigações de drogas antiretrovirais não demonstraram efeito
benéfico, mesmo com o emprego de inibidores da protease (indinavir, saquinavir, ritonavir
e nelfinavir).
O tratamento sintomático é ainda a principal conduta nos pacientes com HAM/TSP.
Medicamentos antiespásticos, analgésicos, drogas para bexiga neurogênica e laxantes,
além de um bom programa de reabilitação são opções úteis no tratamento.
As maiores complicações nos pacientes confinados à cadeira de rodas são aquelas
associadas com o distúrbio vesical (infecção do trato urinário, hidronefrose), constipação
crônica, úlceras de decúbito e trombose venosa. O HTLV-1 pode comprometer
seletivamente a resposta imunológica no controle de estrongiloidíase, o que pode explicar a
ocorrência de sua forma disseminada nos pacientes com HAM/TSP.
A co-infecção HIV-HTLV pode também aumentar o risco do desenvolvimento de
HAM/TSP.
Miopatia pelo HTLV-1
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Embora haja descrição de algumas miopatias com HTLV-1, a maioria dos casos é
associada com HAM/TSP. Assim, o diagnóstico de miopatia inflamatória deve ser
considerado caso um paciente com HAM/TSP comece a apresentar um novo padrão de
fraqueza muscular (mais proximal), mialgias e elevada concentração de creatina quinase. A
biopsia muscular pode revelar um infiltrato inflamatório mononuclear, variação de
dimensão de fibras e evidências de regeneração.
Polineuropatia pelo HTLV-1
As neuropatias periféricas têm sido consistentemente descritas com HAM/TSP. Num
estudo caso-controle de doadores sanguíneos, a polineuropatia foi constatada em 8,6% dos
indivíduos soropositivos e em apenas 2,6% dos soronegativos. A polineuropatia é
caracterizada por parestesias, sensações de queimação e hipoestesia distal com distribuição
em luva e em bota, geralmente com abolição do reflexo aquiliano.
Doença do Neurônio Motor pelo HTLV-1
Tem sido descrito um quadro de síndrome similar à esclerose lateral amiotrófica em alguns
pacientes com infecção pelo HTLV-1.
Déficit cognitivo
Os autores do presente artigo constataram déficit cognitivo em pacientes com HAM/TSP
mas também em indivíduos assintomáticos infectados pelo HTLV-1 em relação a sujeitos
não infectados.
Disautonomia
A disautonomia é um achado freqüente nos pacientes com HAM/TSP, predominantemente
com comprometimento do sistema nervoso simpático. Essas alterações são caracterizadas
principalmente pelo envolvimento cardiovascular e controle da sudorese. A hipotensão
postural é uma anormalidade freqüente e deve ser sempre investigada e tratada.
Outras manifestações neurológicas
Podem surgir algumas anormalidades oftalmológicas como uveíte, neurite e atrofia óptica,
queratite intersticial, queratoconjutivite seca, entre outras.
Há uma série de outras doenças neurológicas descritas em associação à infecção pelo
HTLV-1, embora seja por vezes difícil o estabelecimento causal pois essas condições
poderiam ser fortuitas. Isto é provavelmente o caso de algumas descrições de
encefalomielite disseminada aguda ou de leucoencefalite. De qualquer modo, a prevalência
de anormalidades da substância branca na Ressonância Magnética é significativamente
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superior nos pacientes com HAM/TSP (66%) que nos controles normais (23%) e naqueles
com paraparesia espástica soronegativos para HTLV-1 (11%). Outra associação de difícil
comprovação é a ataxia cerebelar, descrita mais comumente em pacientes infectados pelo
HTLV-1.
Conclusão
Os autores propõem que o complexo neurológico do HTLV-1 possa ser comparado a um
iceberg em que HAM/TSP seria apenas a parte mais visível do complexo, havendo um
amplo espectro de manifestações neurológicas menos perceptíveis.
Natural history of Human T-Lymphotropic Vírus 1-Associated Myelopathy. A 14year follow-up study. Olindo S et al. Arch Neurol, 63: 1560, 2006.
Acredita-se que o risco cumulativo de um portador de HTLV-1 desenvolver HAM/TSP
seja de 2%. Entretanto, a progressão da incapacidade neurológica é pobremente
compreendida e permanece indefinida, havendo a idéia de que a evolução neurológica
ocorra principalmente no primeiro ano da doença, passando a ser então estável. Os autores
realizaram este estudo com a finalidade de avaliar a incapacidade motora nos pacientes
com HAM/TSP numa coorte de 123 pacientes seguidos de 1990 a 2004. Os autores
analisaram o período de tempo decorrido entre o início da doença e os 4 desfechos
estabelecidos na escala de Kurtzke (DSS): os escores 6 (assistência unilateral), 6,5
(assistência bilateral), 8 ( confinamento a cadeira de rodas) e 10 (morte em decorrência da
doença), empregando o método de Kaplan-Meier, as análises uni e multivariada para
identificar as variáveis relacionadas à velocidade de progressão para atingir o escore 8 da
DSS e determinação da carga proviral de HTLV-1.
As medianas de progressão do início da doença até os escores 6, 6,5 e 8 foram 6, 13 e 21
anos, respectivamente. A mediana para progressão do escore 6 para o 8 foi de 8 anos. O
escore 10 (morte) ocorreu em ¼ dos casos dentro de 20 anos. A idade de início igual ou
superior a 50 anos e carga proviral de HTLV-1 elevada foram associadas com um intervalo
mais curto de tempo para atingir o escore 8. Uma progressão mais rápida para atingir o
escore 6 esteve relacionada com confinamento mais precoce à cadeira de rodas (escore 8).
Este achado não confirma a idéia existente de uma progressão mais rápida na fase inicial
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da doença; pelo contrário, indica que o déficit motor progride durante todo o período
evolutivo.
Pitfalls in the diagnosis of brain tumors. Omuro AMP et al. Lancet Neurol, 5: 937, 2006.
O estabelecimento do diagnóstico de tumor cerebral nem sempre é um processo simples.
Muitas doenças neurológicas não neoplásicas podem mimetizar tumores do SNC nos
exames de neuroimagem ou mesmo na avaliação histológica, incluindo esclerose múltipla,
AVC, abscesso piogênico, toxoplasmose, tuberculose, cisticercose, infecções fúngicas,
sífilis, sarcoidose, doença de Behçet e outras.
Elementos que podem sugerir um diagnóstico não neoplásico
Início em adultos jovens (aids e outras doenças inflamatórias)
Viagem a países endêmicos em doenças infecciosas (cisticercose, hidatidose, amebíase)
Comportamento sexual de risco (aids, sífilis)
Dependência de drogas EV (aids, sífilis, abscesso cerebral)
Antecedentes de contato com tuberculose
Antecedentes pessoais ou familiares de doenças autoimunes/inflamatórias (esclerose
múltipla, Behçet, sarcoidose)
Febre crônica, intervenção dentária recente ou infecção ouvido/nariz/garganta (abscesso
cerebral)
Imunosupressão, incluindo diabete (infecções oportunistas)
História de déficits neurológicos tênues ou transitórios, incluindo sintomas visuais
transitórios (esclerose múltipla)
Presença ou história de úlceras orais ou genitais (Behçet, sífilis) e uveíte (Behçet)
Abscesso dentário (abscesso cerebral); candidíase oral (aids, imunosupressão)
Rash cutâneo (Behçet, sarcoidose, aids)
Anormalidades na tomografia de outros órgãos (sarcoidose, tuberculose, infecções
fúngicas, cisticercose)
Bom controle da câncer sistêmico e ausência de metástase pulmonar (fala contra metástase
cerebral em pacientes com história de câncer)
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O primeiro passo para se evitar erros diagnósticos é a revisão cuidadosa de todas as
seqüências de Ressonância Magnética, eventualmente complementada com métodos
alternativos, tais como a espectroscopia, além de SPECT e PET.
A biopsia ou a ressecção cirúrgica é indicada sempre que o diagnóstico de neoplasia
cerebral não puder ser excluído com segurança. Em contrapartida, é perfeitamente
aceitável o início do tratamento específico anti-cancer com base nos achados de
neuroimagem mesmo sem confirmação histológica naqueles pacientes em que há contraindicação de cirurgia, como nos idosos com múltiplas comorbidades ou naqueles em que o
tumor apresenta localização de difícil acesso, como no tronco encefálico.
A obtenção do tecido nem sempre representa uma garantia de esclarecimento diagnóstico,
pois podem ocorrer erros na coleta ou interpretação incorreta dos achados. Por exemplo, a
biopsia estereotáxica fornece material em quantidade exígua e, por vezes, a análise
histológica evidencia apenas anormalidades inespecíficas, como gliose ou necrose. A
análise de todo o bloco de parafina poderia revelar aspectos histológicos importantes mas,
mesmo assim, os achados podem ser insuficientes para preencher todos os critérios
diagnósticos de uma determinada doença. Nessa situação, o patologista terá de optar entre
a liberação de um relato sem definição ou de um diagnóstico meramente provável, apesar
da ausência de todos os critérios. Portanto, é recomendável que o médico assistente leia
atentamente toda a descrição do relatório e não fique restrito apenas às conclusões.
EFNS guideline on neuroimaging in acute stroke, Report of an EFNS task force.
Masdeu JC et al. Eur J Neurol, 13: 1271, 2006.
Os exames de neuroimagem são necessários para a avaliação de acidente cerebrovascular,
umas das principais causas de letalidade e de incapacidade neurológica. A multiplicidade
de técnicas disponíveis tem aumentado a complexidade na tomada de decisão pelos
médicos. Os autores apresentam uma revisão da literatura no período de 1965 a 2005
avaliando criticamente as publicações relevantes. Os membros da força tarefa da European
Federation of Neurological Societies (EFNS) debateram objetivando um consenso de
recomendações estratificadas. A tomografia computadorizada sem contraste foi
estabelecida como o procedimento de imagem para a avaliação inicial de pacientes com
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acidente vascular cerebral. Entretanto, a ressonância magnética apresenta maior
sensibilidade que a tomografia na demonstração de áreas infartadas ou isquemiadas e
mostra bem hemorragia intracerebral aguda ou crônica. A ressonância por difusão ou
perfusão e a angiorressonância são muito úteis na avaliação de pacientes com acidente
vascular isquêmico agudo. A ressonância e a angiorressonância são as técnicas
recomendadas para a investigação de aneurisma cerebral e para o diagnóstico de trombose
venosa cerebral e dissecção arterial. Para o estudo não invasivo de vasos extracranianos a
angiorressonância é menos portátil e mais oneroso que a ultrassonografia, mas apresenta
maior sensibilidade e especificidade para estenose carotídea. O doppler transcraniano é
muito útil para monitorar a reperfusão arterial após trombólise, para o diagnóstico de
estenose intracraniana e de shunt direito-esquerdo e para monitorar o vasoespasmo após
hemorragia subaracnóide. No momento, o SPECT e o PET têm papel mais limitado na
avaliação de pacientes com acidente vascular cerebral agudo.
Imaging of acute stroke. Muir KW et al. Lancet Neurol, 5: 755, 2006.
É um excelente artigo de revisão sobre os achados de neuroimagem nas primeiras horas da
isquemia cerebral, discutindo as vantagens e limitações da tomografia computadorizada em
relação à ressonância magnética, particularmente por difusão. Os autores debatem o papel
dos exames na detecção de anormalidades precoces da isquemia, de hemorragia, o sinal de
hipendensidade da artéria cerebral média e a área de penumbra, focalizando o tratamento
trombolítico.
Prevention of deep venous thrombosis and pulmonary embolism following stroke: a
systematic review of published articles. André C. et al. Eur J Neurol, in press.
É uma revisão sistemática sobre a profilaxia de tromboembolismo venoso após acidente
vascular cerebral (AVC) isquêmico ou hemorrágico. Analisando as principais publicações,
concluem os autores que a heparina não fracionada e a de baixo peso molecular são ambas
parcialmente eficazes na profilaxia de tromboembolismo após AVC isquêmico e devem ser
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rotineiramente utilizadas nos pacientes com déficit motor e mobilidade reduzida e que não
tenham contra-indicações. A redução de trombose venosa profunda está melhor
estabelecida que o efeito sobre a embolia pulmonar. Não há evidências apontando
benefícios de métodos mecânicos ou do uso de dextran. A aspirina pode ter um efeito
protetor leve. Não é possível definir recomendações no AVC hemorrágico, mas a
compressão pneumática intermitente merece investigação futura. Há sérias limitações das
estratégias atuais na prevenção de tromboembolismo venoso após AVC e inúmeras
questões permanecem ainda sem esclarecimento.
The mystery of motor asymmetry in Parkinson’s disease. Djaldetti R et al. Lancet
Neurol, 5: 796, 2006.
O quadro clínico da doença de Parkinson é caracterizado por substancial assimetria com
surgimento unilateral de tremor, rigidez e bradicinesia. De fato, uma das definições do
estágio inicial da doença é a unilateralidade, com ou sem envolvimento axial. Esta
característica unilateral é tão evidente que serve de parâmetro clínico na diferenciação da
doença com outras síndromes parkinsonianas neurodegenerativas. Na atrofia de múltiplos
sistemas, na doença de corpos de Lewy e na paralisia supranuclear progressiva não há
predominância lateral do comprometimento, embora possa ocasionalmente haver
apresentação unilateral. Apesar do amplo reconhecimento da assimetria na doença de
Parkinson, são escassas as tentativas de explicação do fenômeno.
Possíveis explicações
Os sinais e sintomas motores surgem após perda de 50% a 70% dos neurônios nigrais.
Entretanto, apenas um estudo necroscópico de 21 pacientes com doença de Parkinson
avaliou a assimetria de extensão da degeneração da substância nigra, mostrando maior
perda neuronal contralateral ao lado inicialmente mais afetado, fornecendo uma
confirmação patológica para a predominância lateralizada das manifestações motoras.
Uma possível explicação é que haveria variações inatas no número de neurônios
dopaminérgicos nigrais. Por conseqüência, o número de neurônios nigrais de um lado seria
menor de um lado em relação ao outro. O processo degenerativo de uma doença afetando
igualmente ambos os lados faria com que o lado com menor número de neurônios atinja o
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ponto crítico de vulnerabilidade mais precocemente. Os trabalhos de contagem celular de
neurônios dopaminérgicos em ambos os lados de indivíduos normais poderiam confirmar
ou excluir essa possibilidade. Entretanto, não há dados adequados na literatura para tal
esclarecimento.
A segunda possibilidade teórica envolve a idéia de que, por alguma razão, a substância
negra de um lado seria mais vulnerável que o outro a um processo degenerativo. Não há,
contudo, qualquer evidência patológica consistente para apoiar essa hipótese.
O comprometimento nigral na doença de Parkinson é acompanhado pelo envolvimento de
outras estruturas no tronco encefálico e no neocórtex. A ampla patologia extra-nigral
poderia sugerir que, ao invés da vulnerabilidade nigral, haveria variações nos outros
compartimentos do SNC, tais como no número de receptores dopaminérgicos póssinápticos estriatais ou conecções corticais. Faltam, no entanto, provas a favor dessa
possibilidade.
Os estudos em gêmeos univitelinos afetados pela doença de Parkinson mostram que nem
sempre há concordância do lado afetado e que a distribuição é mais ao acaso e não
geneticamente determinada. Da mesma forma, os exercícios, a dominância na lateralidade
das mãos e os fatores ambientais não são suficientes como explicações alternativas.
Em conclusão, a assimetria da doença de Parkinson é meramente fortuita e não é
determinada por fatores genéticos, ambientais, estruturais ou neuroquímicos.
Dexamethasone and long-term outcome in adults with bacterial meningitis. Weisfelt
M et al. Ann Neurol, 60: 456, 2006.
O estudo anterior randomizado, controlado com placebo envolvendo 301 adultos com
suspeita de meningite bacteriana mostrou que a administração de dexametasona
concomitantemente com a primeira dose de antibióticos reduziu o risco de desfecho
desfavorável de 25% para 15% e da mortalidade de 15% para 7%. Desde então, a
corticoterapia tem sido rotineiramente associada aos antibióticos no tratamento de
meningite bacteriana em adultos. Entretanto, como os corticosteróides podem prejudicar a
capacidade cognitiva, como mostram alguns trabalhos experimentais, este estudo objetivou
a investigação de potenciais efeitos danosos da dexametasona nos pacientes que tiveram
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meningite pneumocócica ou meningocócica, através dos exames neurológico, audiológico
e psicológico.
Foram incluídos 87 pacientes, 46 deles tratados com dexametasona e 41 com placebo. A
avaliação foi realizada com uma mediana de 99 meses após a meningite.
A avaliação neuropsicológica não mostrou diferenças significativas entre os pacientes
tratados com dexametasona ou placebo. A proporção de pacientes com persistência de
seqüelas neurológicas e de perda auditiva foi similar em ambos os grupos. O total de
disfunção cognitiva não diferiu significativamente nos 2 grupos, embora os pacientes que
tiveram meningite pneumocócica apresentassem maior grau de comprometimento
cognitivo e das atividades diárias do que aqueles com meningite meningocócica.
Concluem os autores que o tratamento associado de corticosteróides não resulta em maior
risco de comprometimento cognitivo a longo prazo.
Clinical value of botulinum toxin in neurological indications. Ward AB et al. Eur J
Neurol, 13 (suppl. 4): 20, 2006.
A toxina botulínica do tipo A evita a liberação de acetilcolina nas junções colinérgicas
acarretando fraqueza muscular transitória por 3 a 4 meses. É amplamente utilizada no
tratamento de uma grande variedade de doenças clínicas caracterizadas por hiperatividade
muscular. A toxina botulínica é eficaz na terapêutica de várias condições neurológicas, em
particular os distúrbios do movimento (por exemplo blefaroespamo, distonia cervical,
distonia laríngea, espasmo hemifacial, tiques focais, tremor e outras doenças
hipercinéticas). Na espasticidade, a toxina botulínica pode melhorar a mobilidade e
destreza, assim como prevenir o desenvolvimento de complicações secundárias. Na
paralisia cerebral, a toxina botulínica pode postergar ou mesmo dispensar procedimentos
cirúrgicos até que o padrão de movimentos esteja estabilizado.
Post-traumatic epilepsy: an overview. Agrawal A et al. Clin Neurol Neurosurg, 108:
433, 2006.
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A epilepsia pós-traumática é uma doença com crises recorrentes secundária a agressão
cerebral por trauma craniano. Não é uma condição homogênea e pode surgir vários anos
após o trauma crânio-encefálico. O mecanismo pelo qual a agressão tecidual cerebral
resulta em crises recorrentes é desconhecido. As lesões corticais parecem ser importantes
na gênese da atividade epiléptica e as crises precoces provavelmente têm um mecanismo
patogênico distinto das crises tardias. Os medicamentos disponíveis são fenitoína,
valproato de sódio e carbamazepina. Os dados atuais apontam que o tratamento das crises
pós-traumáticas precoces não influi na incidência da epilepsia pós-traumática. Não está
indicada a administração rotineira de antiepilépticos nos pacientes com trauma crânioencefálico e o tratamento na fase aguda não reduz as taxas de letalidade ou de
incapacidade.
Panic disorder. Katon WJ. N Engl J Med, 354: 2360, 2006.
Panic disorder. Roy-Byrne PP et al. Lancet, 368: 1023, 2006.
A doença do pânico é um distúrbio mental muito freqüente, afetando até 5% da população.
É altamente incapacitante especialmente quando complicada com agorafobia e é associada
a uma substancial morbidade funcional e redução da qualidade de vida. Resulta em elevado
custo para o indivíduo e para a comunidade por causa dos atendimentos, absenteísmo e
produtividade reduzida no trabalho.
É caracterizada por episódios recorrentes e súbitos de pânico, definido como um período
de intenso medo e desconforto em que 4 ou mais dos seguintes sintomas surgem
abruptamente e alcançam um pico dentro de 10 minutos:
- Palpitações, batedeira cardíaca
- Sudorese
- Tremor ou abalos
- Falta de ar
- Sensação de sufocamento
- Dor ou desconforto no peito
- Náusea e desconforto abdominal
- Sensação de tontura ou de desmaio
17
- Despersonalização
- Medo de perder o controle ou de ficar louco
- Medo de morrer
- Calafrios ou ondas de calor
- Parestesias
Pelo menos um dos seguintes fenômenos durante um mês (ou mais):
- Preocupação persistente sobre a possibilidade de voltar a ter novos episódios
- Preocupação sobre as implicações dos ataques ou suas conseqüências
- Uma alteração significativa no comportamento relacionada aos ataques
Surgimento de ataques de pânico independente de efeitos diretos de alguma substância
ilícita (ou medicamentosa) ou de doença (p. ex. hipertireoidismo)
Não caracterização de algum outro distúrbio mental, como fobia social ou fobia específica
(p. ex. aranha, cobra, altura), stress pós-traumático, ansiedade por separação.
O diagnóstico diferencial deve incluir: hipertireoidismo ou hipotireoidismo, epilepsia do
lobo temporal, asma, arritmia cardíaca, feocromocitoma, ingestão excessiva de cafeína ou
outros estimulantes, abstinência de álcool e corticoterapia.
O tratamento envolve a farmacoterapia (os inibidores seletivos da recaptação de serotonia
são os medicamentos de primeira escolha) e a psicoterapia.
Comentários: Embora não seja propriamente de nossa especialidade, devemos ser capazes
de identificar corretamente a doença do pânico, excluindo causas orgânicas, para que o
paciente possa receber um tratamento adequado de um psiquiatra especializado.
Evidence-based model for hand transmission during patient care and the role of
improved practices. Pittet D et al. Lancet Infect, 6: 641, 2006.
A lavagem das mãos é uma atividade imprescindível para reduzir a taxa de infecção
associada aos profissionais de saúde e a transmissão cruzada de patógenos resistentes a
antimicrobianos. Este trabalho é uma revisão das evidências atuais das várias etapas e
meios de transmissão de microorganismos através das mãos dos profissionais de saúde,
propondo um modelo dinâmico de pesquisas sobre a higienização das mãos e estratégias de
educação.
18
Apology in medical practice. An emerging clinical skill. Lazare A. JAMA, 296: 1401,
2006.
A idéia de o médico admitir a seus pacientes os erros praticados tem assumido importância
crescente desde no final da década de 80. O próximo passo será inevitavelmente o pedido
de desculpas, pois de que vale a admissão do erro sem o reconhecimento da
responsabilidade, a expressão do remorso e discussão de reparações, isto é, todos os
componentes de um pedido de desculpas?
Embora o objetivo principal da admissão do erro e do pedido de desculpas seja a garantia
da segurança do paciente e o fortalecimento do compromisso ético, o resultado inesperado
foi a redução do número e do custo de processos jurídicos.
O pedido de desculpas é o reconhecimento da responsabilidade por uma transgressão,
acompanhado da expressão de remorso. Uma transgressão refere-se a um dano físico ou
psicológico causado por um indivíduo ou por um grupo, que poderia ou deveria ter sido
evitado pelos padrões habituais de comportamento. Um procedimento ou ato médico
incorreto resultado de decisão inadequada do médico, assim considerada pela comunidade
médica em geral, seria uma transgressão. Por outro lado, um desfecho infeliz, tal como o
insucesso de uma difícil cirurgia ou de qualquer tipo de tratamento arriscado não seria
considerado uma transgressão. Nessa situação caberia apenas um comentário de consolo e
de apoio, mas não propriamente um pedido de desculpas.
Montado na definição de uma desculpa – transgressão e remorso – a estrutura de qualquer
pedido de desculpa pode ser organizado em 4 partes:
1- reconhecimento da transgressão
2- explicação da característica da transgressão
3- expressão de remorso, arrependimento e humildade
4- reparação do dano, variando desde a antecipação da reavaliação clínica até o
cancelamento de honorários.
Um pedido efetivo de desculpas é um dos processos mais reparadores entre indivíduos,
grupos ou nações. Pode recuperar relações comprometidas ou mesmo fortalecer laços
previamente satisfatórios. Para o transgressor, o pedido de desculpas pode diminuir sua
sensação de culpa, vergonha e medo de retaliação. Para a vítima, receber tal pedido pode
remover sentimentos de rancor, facilitando o perdão e a reconciliação. Considerando tais
qualidades, o pedido de desculpas deve ser considerado como um dos comportamentos
19
mais profundos do ser humano. Assim, não constitui qualquer surpresa que a prática
médica, com sua nobre relação entre o médico e o paciente, reconheça e valorize a prática
do pedido de desculpas na atividade profissional.
History of the Cushing reflex. Fodstad H et al. Neurosurgery, 59: 1132, 2006.
Hipertensão aterial, bradicardia e irregularidade respiratória são sinais de hipertensão
intracraniana levando a herniação cerebral e compressão fatal do tronco encefálico. Este
fenômeno, conhecido como reflexo de Cushing, é baseado nos trabalhos experimentais de
Harvey Cushing em 1901 e 1902. Entretanto, experimentos similares tinham sido efetuados
algumas décadas antes por outros
pesquisadores, tais como Paul Cramer, Ernst von
Bergmann, Ernst von Leyden, Georg Althann, Friedrich Jolly, Friedrich Pagentecher,
Henri Duret, Bernard Naunyn e Julius Schreiber. Deve-se ressaltar, no entanto, que
Cushing estudou a reação do SNC à compressão de forma mais cuidadosa que seus
predecessores, além de fornecer melhor explicação do mecanismo fisiopatológico do
fenômeno que leva seu nome.
How do I perform a lumbar puncture and analyse the results to diagnose bacterial
meningitis? Straus SE et al. JAMA, 296: 1012, 2006.
Excelente artigo de revisão sobre punção do LCR, abordando o procedimento técnico,
(posicionamento do paciente, escolha da agulha, re-inserção do mandril), contraindicações, complicações, validade do repouso pós-punção, parâmetros de utilidade no
diagnóstico de meningite bacteriana (pleocitose, tipo celular, relação glicose LCR/sangue,
lactato, Gram).
Apresenta descrição detalhada da técnica de punção lombar e ilustrações de alto nível.
20
Lumbar puncture. - VÍDEO - Ellenby MS et al. N Engl J Med, 355:13, 2006.
Embora esteja aqui apresentado sob a forma de um artigo, incluindo indicações, contraindicações e o procedimento da punção lombar, há um VÍDEO de excepcional qualidade
sobre cada passo da punção liquórica. Este video é altamente recomendável aos nossos
residentes e a todos aqueles interessados na correta execução da punção.
O número da revista contendo o vídeo é o de 28 de Setembro de 2006.
21
MOLÉSTIAS NEUROMUSCULARES
Dra. Márcia Cruz
Intravenous immunoglobulins in neurological diseases. Zettl UK et al. J Neurol, 253
(suppl. 5), 2006.
Trata-se na verdade, não de um artigo, mas de um suplemento deste periódico, jornal
oficial da European Neurological Society, inteiramente dedicado à revisão do uso da
imunoglobulina em Neurologia.
Nos primeiros artigos os autores fazem uma revisão dos princípios do tratamento com
imunoglobulina endovenosa (Ig EV).
A seguir, tratam do seu emprego em desordens do sistema nervoso central tais como a
síndrome do homem rígido, doença de Alzheimer, síndrome pós pólio, dor, narcolepsia e
catalepsia.
Os vários capítulos que se seguem fazem revisão sobre suas indicações em: Síndromes
paraneoplásicas neurológicas tais como a S. de Eaton – Lambert, dermatomiosite e a
encefalite límbica;
Nas vasculites (doença de Kawasaki, granulomatose de Wegener), e desordens do tecido
conjuntivo;
Na esclerose múltipla;
Nas neuropatias imunomediadas tais como s S. de Guillain Barré e o CIDP, além da
neuropatia multifocal motora, e a neuropatia associada à gamopatia monoclonal.
Nas miopatias inflamatórias (dermatomiosite, polimiosite, miosite por corpos de inclusão);
Os capítulos finais tratam do uso durante a gravidez, na criança, e dos colaterais e do
impacto sócio econômico deste tratamento.
Em cada capítulo os autores estabelecem o estado da arte do tratamento de cada condição,
não abordando exclusivamente o tratamento com imunoglobulina EV, o que torna este
suplemento um guia importante e prático, pois tratam-se de pequenos capítulos de fácil e
rápida leitura com menção aos artigos mais importantes correlacionáveis.
Muito embora não se trate exclusivamente de desordem neuromuscular, a maioria dos
temas tratados corresponde a moléstias deste território.
22
Neuromuscular disorders in pregnancy. Sax TW et al. Muscle & Nerve 34:559, 2006.
Este é um recente artigo de revisão sobre as desordens neuromusculares no contexto da
gravidez, dando ênfase aos aspectos peculiares destas doenças neste contexto, bem como
aos cuidados especiais no tratamento, durante o parto, na anestesia, além da repercussão
para a criança em fase neonatal ou posteriormente, e seu tratamento.
Portanto, todos os aspectos materno-infantis são revistos com base nos mais recentes
artigos que estão à disposição para consulta.
Primeiramente revêem as desordens adquiridas durante a gravidez. Elas são divididas em
compressivas, tais como:
Síndrome do túnel do carpo, radiculopatia lombossacra, meralgia parestésica, neuropatia
femural, neuropatia do obturador e do fibular, além da paralisia de Bell, neuralgia
intercostal e radial.
Inflamatórias: Polineuropatias inflamatórias desmielinizantes aguda e crônica, miastenia
gravis, miopatias inflamatórias (polimiosite e dermatomiosite, miosite focal).
A partir deste ponto descrevem as principais desordens hereditárias musculares e
neuropáticas que complicam o período de gestação:
Neuropatias hereditárias motoras e sensitivas (Charcot- Marie- Tooth);
Miotonias nas miotonia congênita e na distrofia muscular de Steinert, congênita ou não;
Distrofias musculares, principalmente a forma de cinturas e fácio escápulo humeral;
Miopatias congênitas, chamando a atenção para o risco de hipertermia maligna durante
anestesia na miopatia com multi minicore;
Miopatias metabólicas como a paralisia periódica;
Miopatias mitocondriais (deficiência em carnitina palmitoil transferase, e na deficiência
primária de carnitina).
Concluem por citarem que a pesar destas complicações não serem sérias na maioria das
vezes e haverem apenas relatos na literatura para embasarem a revisão, o conhecimento
destas desordens e o acompanhamento multidisciplinar condicionam favoravelmente o
prognóstico da mãe e da criança.
Este artigo torna-se bastante útil para consulta nos casos de dúvida quanto ao manuseio
clínico e orientação da mãe, para os neurologistas que lidam com pacientes com doenças
neuromusculares, que são condições que causam fraqueza, podem ser hereditárias, e
causam, portanto, preocupação.
23
NEUROLOGIA COGNITIVA E DO ENVELHECIMENTO
Dr. Paulo Caramelli
Clinical phenotype of Parkinson disease dementia [Fenótipo clínico da demência
associada à doença de Parkinson]. Galvin JE et al. Neurology, 67: 1605, 2006.
Objetivos: Determinar quais aspectos clínicos são mais característicos da demência
associada à doença de Parkinson (DDP), em comparação com a doença de Alzheimer (DA)
e com a demência com corpos de Lewy (DCL).
Métodos: Foram examinados 103 indivíduos que participaram de um estudo longitudinal
(controles sem demência = 10, doença de Parkinson ou DP = 42, DCL = 20, DA = 31),
avaliados por meio de protocolos padronizados e que foram seguidos até a autópsia. As
características clínicas da DDP foram definidas utilizando-se, como base, critérios
diagnósticos publicados de DA e de DCL. Análise estatística foi realizada por meio do
teste de qui-quadrado e teste exato de Fisher, além de curvas de Kaplan-Meyer e modelos
de regressão logística.
Resultados: A média de idade da amostra foi de 74,0 anos (variando de 53 a 91 anos) e os
indivíduos foram submetidos, em média, a 3,4 avaliações (variando de 1 a 12 visitas).
Durante o seguimento, 83% dos casos com DP desenvolveram demência, definida por
escore maior ou igual a 0,5 na escala CDR. Os achados clínicos que distinguiram DDP de
DA foram: flutuações cognitivas (p = 0,001), alucinações visuais (p < 0,001) e auditivas (p
= 0,006), depressão (p = 0,003) e alterações do sono (p = 0,003). Estes achados foram
idênticos àqueles observados nos casos de DCL. Os substratos neuropatológicos
observados nos casos de DDP incluíram DCL (38%), DA (32%) e corpos de Lewy restritos
à substância negra (24%). As variáveis clínicas preditivas do diagnóstico de DDP foram
alucinações visuais (odds ratio [OR] ou razão de chance = 21,3; IC 95%: 1,5 - 309,6) e
sexo masculino (OR = 9,6; IC 95%: 1,3 – 71,4).
Conclusões: A DDP apresenta características clínicas idênticas à DCL; as duas entidades
podem ser diferenciadas da DA. A presença de sinais e sintomas sugestivos de DDP/DCL
em qualquer momento da evolução da DP é altamente preditiva de demência e da presença
de corpos de Lewy à autópsia. O sexo masculino e presença de alucinações visuais em
casos de DP predizem demência.
24
Comentários
Muita discussão tem havido na literatura a respeito da diferenciação entre DDP e DCL,
bem como destas duas em relação à DA.
Segundo os critérios diagnósticos clínicos de DCL, cuja última revisão foi publicada em
dezembro de 2005, a diferenciação clínica entre DDP e DCL se baseia na chamada “regra
de um ano”: quando a demência se instala antes ou até um ano após o início das
manifestações motoras (síndrome parkinsoniana), o diagnóstico é de DCL; por outro lado,
quando as manifestações motoras precedem a síndrome demencial e esta última surge mais
de um ano após a instalação da síndrome parkinsoniana, o diagnóstico provável é de DDP.
No estudo apresentado, os casos de DDP foram clinicamente indistinguíveis dos casos de
DCL, sugerindo – como vários outros trabalhos recentes também já fizeram – que
constituem a mesma doença, com formas diferentes de instalação dos sintomas. Além
disso, o estudo indica que a DDP e a DCL apresentam, mais freqüentemente que na DA,
flutuações cognitivas e alucinações visuais (ambas fazendo parte dos critérios diagnósticos
clínicos de DCL), alucinações auditivas, depressão e alterações do sono (principalmente
transtorno comportamental do sono REM). Assim, o neurologista pode se valer de tais
informações para realizar o diagnóstico diferencial entre DDP/DCL e DA. Finalmente, os
resultados do estudo sugerem que homens com doença de Parkinson que apresentam
alucinações visuais devem ser acompanhados de forma mais cuidadosa, pois têm alto risco
de desenvolverem demência no seguimento.
Mini-Mental State Examination: psychometric characteristics in elderly outpatients.
[Mini-Exame
do
Estado
Mental:
características
psicométricas
em
idosos
ambulatoriais]. Lourenço RA, Veras RP. Rev Saúde Pública, 40: 712, 2006.
Objetivos: Avaliar as características psicométricas do Mini-Exame do Estado Mental
(MEEM) em idosos ambulatoriais que buscaram atendimento primário.
Métodos: No total, 303 indivíduos (≥ 65 anos) foram submetidos à avaliação geriátrica
ampla por meio de escalas funcionais e também com o MEEM. Os valores de
sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo, e a área sob a curva
ROC, foram calculados para o MEEM.
25
Resultados: A sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo, e a área
sob a curva ROC foram, respectivamente: 80,8%, 65,3%, 44,7%, 90,7% e 0,807 (para nota
de corte = 23/24). A melhor nota de corte para o diagnóstico de demência em analfabetos
foi de 18/19 pontos (sensibilidade = 73,5%; especificidade = 73,9%); para alfabetizados foi
de 24/25 pontos (sensibilidade =75%; especificidade = 69,7%).
Conclusões: No rastreio de demência em idosos ambulatoriais a escolaridade deve ser
considerada para a seleção da melhor nota de corte do MEEM.
Comentários
O MEEM é certamente o teste de rastreio cognitivo mais utilizado em todo o mundo,
incluindo o Brasil, para o diagnóstico de demência. Nesse sentido, o Departamento
Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da ABN publicou em Arquivos
de Neuro-Psiquiatria, em dezembro de 2005, recomendações para o diagnóstico de doença
de Alzheimer no Brasil, entre as quais indica o MEEM como um dos instrumentos
adequados para a avaliação cognitiva global. No entanto, normas ou notas de corte
definitivas para uso na população brasileira ainda não são disponíveis.
No estudo citado, os autores avaliaram 303 indivíduos com idade igual ou superior a 65
anos, dos quais 78 receberam diagnóstico de demência. Este diagnóstico foi feito sem levar
em consideração a pontuação no MEEM (com base no desempenho em outras
escalas/instrumentos de avaliação) e o pesquisador que aplicou o Mini-Exame não
conhecia os diagnósticos. Este cuidado metodológico confere maior validade aos
resultados encontrados.
Uma limitação do estudo, no entanto, reconhecida pelos próprios autores, é que não foi
possível uma maior estratificação em relação à escolaridade. Isto ocorreu porque o número
de pacientes com demência com escolaridade acima de 4 anos foi muito baixo. Assim, foi
possível definir apenas dois grupos para análise em função do nível educacional:
analfabetos e alfabetizados. O estudo confirma a forte influência da escolaridade sofrida
pelo MEEM, o que implica na necessidade de se utilizar pontuações de corte diferenciadas.
Pontuações < 19 no MEEM foram as melhores para o diagnóstico de demência em
analfabetos; para alfabetizados, < 25. Embora a sensibilidade e especificidade obtidas não
tenham sido ideais, a utilização do MEEM em conjunto com outros instrumentos (por
26
exemplo, uma escala de avaliação funcional) tem se mostrado um método bastante útil para
o rastreio de demência na prática clínica ou mesmo em estudos epidemiológicos.
Treatment of dementia: anything new? [Tratamento de demência: algo de novo?].
Machado JC, Caramelli P. Curr Opin Psychiatry, 19: 575, 2006.
Objetivo: Discutir novos dados a respeito das drogas atualmente aprovadas para o
tratamento de demência, como inibidores da colinesterase (IChE) e memantina, e
preocupações
com
o
uso
de
antipsicóticos
para
o
tratamento
de
sintomas
neuropsiquiátricos. Além disso, o artigo também faz uma revisão dos principais estudos
recentemente publicados a respeito de tratamentos farmacológicos com potencial
modificador da velocidade de progressão da doença de Alzheimer.
Resultados: Os focos de interesse principais dos ensaios clínicos mais recentes com IChE e
memantina foram a eficácia e a segurança na fase de extensão aberta dos estudos
controlados com placebo, a avaliação dos efeitos de tratamentos combinados e a
comparação da eficácia de dois agentes, além da investigação de potenciais efeitos
neuroprotetores e a busca de novas indicações terapêuticas. Outras publicações avaliaram
as evidências de eficácia e o risco aumentado de eventos cerebrovasculares, declínio
cognitivo rápido e de mortalidade com o uso de antipsicóticos em demência, oferecendo
informações importantes relacionadas ao seu uso. Embora mais estudos sejam necessários,
uma vasta literatura a respeito de novas opções terapêuticas, ainda em fase de pesquisa, já
se encontra disponível, sendo as mesmas um resultado da melhor compreensão da
patogenia das demências.
Conclusões. Até o momento não há nenhum método estabelecido para predizer a
ocorrência de melhor resposta sintomática ou mesmo de benefícios de longo prazo com as
drogas atualmente aprovadas para o tratamento das demências. No entanto, revisões
sistemáticas recentes bem como novas pesquisas sobre tratamentos atuais oferecem
informações relevantes para os clínicos e drogas em investigação revelam potencial
promissor como estratégias terapêuticas no futuro.
Comentários
27
O artigo de revisão tem como base a literatura pertinente ao tema que foi publicada
principalmente no ano de 2005 (ano anterior à data da publicação do fascículo). Os tópicos
principais são os IChE, a memantina e agentes farmacológicos em investigação para o
tratamento da doença de Alzheimer, estudos avaliando a eficácia e a segurança dos IChEs
na demência associada à doença de Parkinson, e as controvérsias relacionadas ao emprego
de antipsicóticos típicos e atípicos em pacientes idosos com demência. Ao final, 67 artigos
são citados, sendo ressaltados os de maior interesse como sugestão de leitura adicional.
28
NEUROIMUNOLOGIA
Dr. Marcos Moreira
Dr. Aílton Melo
Dr. Paulo Diniz da Gama
Dr. Carlos Augusto de Albuquerque Damasceno
Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Wingerchuk DM et al. Neurology,
66: 1485, 2006.
Neuromielite óptica (NMO; síndrome de Devic) é uma síndrome desmielinizante
grave do sistema nervoso central (SNC), clinicamente definida, caracterizada por neurite
óptica (NO) e mielite aguda. Até recentemente, a presença de sintomas além do
acometimento dos nervos ópticos e medula excluía o diagnóstico de NMO.
Tradicionalmente, o termo NMO era utilizado em pacientes que experimentavam um
evento monofásico caracterizado por neurite óptica bilateral simultânea e mielite aguda. O
espectro da NMO é hoje reconhecido por tipicamente envolver um distúrbio recorrente que
inclui pacientes com NO unilateral e mielite, sendo que estes eventos podem estar
separados por meses e até anos.
Diagnóstico precoce e correto é importante porque a NMO carreia um pior
prognóstico que a esclerose múltipla (EM) e geralmente sua abordagem terapêutica é
diferente. Em 1999, Wingerchuk e cols publicaram critérios diagnósticos com três
requisitos absolutos: NO, mielite aguda e nenhum sintoma implicando outras regiões do
SNC. No entanto, estes critérios apresentaram limitações. Eles falhavam em capturar
pacientes com um curso de doença altamente compatível com NMO e que apresentavam
sinais ou sintomas que implicavam outras regiões do SNC fora dos nervos ópticos e
medula ou também pacientes com imagem por ressonância magnética (IRM) com lesões
compatíveis com EM. Além disso, o espectro completo da doença poderia estar sendo mal
avaliado.
Por outro lado, alguns pacientes com EM que cursam com NO e mielite incompleta
podem apresentar um exame de IRM inicial negativo preenchendo critérios para NMO
numa fase precoce do curso clínico. Fortes evidências, incluindo dados imunopatológicos,
29
clínicos, laboratoriais e de neuroimagem, mostram que a NMO é distinta da EM. Contudo,
nenhum exame diagnóstico gold standard ainda foi estabelecido. Um marcador biológico
objetivo poderia dar certeza ao diagnóstico e uma melhor definição do espectro de doença
da NMO. O anticorpo sérico NMO-IgG, direcionado contra a aquaporina-4, é um bom
candidato devido sua especificidade de > 90% para NMO em pacientes com uma síndrome
óptica-espinhal e que não é detectado em pacientes com EM clássica. Soropositividade
para NMO-IgG também prediz surtos e conversão para NMO em pacientes que apresentam
um único ataque de mielite extensa.
Os autores discutem que componentes individuais dos atuais critérios diagnósticos
para NMO diferem em suas propriedades diagnósticas e que uma avaliação quantitativa
destes critérios, com a incorporação do marcador NMO-IgG poderia permitir a formulação
de critérios ótimos para discriminar NMO da EM.
Novos critérios diagnósticos propostos para neuromielite óptica
NMO definida
- Neurite óptica
- Mielite aguda
- Pelo menos dois dos seguintes critérios:
1. Lesão na IRM contígua estendendo-se por três ou mais segmentos
vertebrais.
2. IRM encefálica que não preenche critérios diagnósticos para esclerose
múltipla.
3. Soropositividade para NMO-IgG
Os autores acreditam que estes critérios diagnósticos revisados representam um avanço
importante na pesquisa e prática clínica da NMO. Os critérios para NMO definida ficaram
simples, práticos e com excelente acurácia diagnóstica. Eles discriminam NMO da EM que
se inicia com neurite óptica e mielite, um cenário no qual a NMO é uma razoável
consideração diagnóstica inicial. Validação futura e refinamento destes critérios, aplicação
em indivíduos com diferentes backgrounds raciais e étnicos em diferentes países e a
continuada avaliação do NMO-IgG com desenvolvimento de novos marcadores são os
próximos desafios no estudo deste distúrbio neurológico grave.
30
Are initial demyelinating event recovery and time to second event under differential
control? West T et al. Neurology, 67:809, 2006.
Neste artigo, os autores têm como objetivo determinar variáveis clínicas e
demográficas preditoras de recuperação do primeiro surto de esclerose múltipla (EM) e de
um segundo evento. Os autores especulam que estes fatores prognósticos estariam sob
diferentes controles genéticos ou imunológicos e justificam o estudo com a premissa de
que preditores precoces de mau prognóstico poderiam ajudar no desenvolvimento de novos
alvos terapêuticos e incentivar ensaios clínicos com medicamentos mais agressivos para
tratamento de grupos com pior prognóstico.
Os autores utilizaram o banco de dados dos pacientes acompanhados no centro de
referência da Universidade da Califórnia inseridos entre janeiro de 2000 e janeiro de 2005.
Os pacientes alocados tinham seus dados inseridos até 12 meses do primeiro surto e as
consultas eram feitas a cada seis meses. Durante cada consulta o tempo para um segundo
evento e o EDSS eram anotados e as lesões classificadas como mono ou poliregionais.
Foram identificados 186 pacientes (127 mulheres, 59 homens) com média etária de
34 anos. Houve pelo menos um ano de seguimento em 60,8% e dois anos em 32,8% dos
pacientes. A maioria teve início da EM com lesão em uma região (86%). Idade, gênero e
grupo ético tiveram porcentagens similares para início mono ou polirregional dos sintomas.
Esteróides foram prescritos em 40% no surto inicial e estava associado à gravidade do
evento. Terapia imunomoduladora foi prescrita em 55% dos pacientes em algum período
do seguimento. Recuperação completa do primeiro surto foi observada em 41,4%,
moderada em 39,8% e discreta em 18,8% de todos os pacientes. O modelo de regressão
logística utilizado pelos autores para determinar a associação entre fatores de risco para
recuperação do primeiro surto mostrou que o início grave do quadro reduzia a chance de
recuperação em 84% comparado com o início leve. Início grave do quadro foi associado
com recuperação discreta em 42,3%, moderada em 34,6% e completa em 23,1%
comparado com o início leve (5,1%; 38,5%, 56,4%). Início poliregional foi associado a
recuperação discreta em 46,2%, moderada em 19,2% e completa em em 34,6%, enquanto o
início monoregional apresentou 14,4%, 43,1%, 42,5%, respectivamente (OR:0,36,
p=0,010). Em conclusão, os dados desse estudo sugerem que a recuperação e tempo para
um segundo surto devem estar relacionados a diferentes fatores.
31
Is late-onset multiple sclerosis associated with a worse outcome? Tremlett H et al.
Neurology, 67: 954, 2006.
O presente artigo compara as características da esclerose múltipla de início tardio (EMIT),
ou seja, pacientes com idade de início da doença maior ou igual a 50 anos com aquelas de
pacientes com esclerose múltipla de início no adulto (idade entre 11 e 49 anos). O estudo
analisa também prognóstico e fatores de risco associados. Os autores analisaram pacientes
da British Columbian Multiple Sclerosis com esclerose múltipla (EM) definida com pelo
menos um ponto no EDSS (escala para medir incapacidade física). As características
clínicas e demográficas foram comparadas entre pacientes com EMIT e de início no
adulto. A progressão foi medida como o tempo em anos para atingir o EDSS 6,0 e os
fatores de risco analisados foram gênero, curso da doença (primariamente progressivo ou
recorrente) e início dos sintomas. Foram selecionados 2837 pacientes. 132 pacientes
(4,7%) apresentavam EMIT. Nestes pacientes com EMIT predominou o curso
primariamente progressivo (54,5%). Por outro lado, somente 10,6% dos pacientes com EM
de início no adulto apresentaram curso primariamente progressivo (p< 0,0005). Os
sintomas motores foram mais freqüentes nos pacientes com EMIT, enquanto sintomas
sensoriais e neuropatia óptica predominaram nos pacientes com EM de início no adulto
(p<0,0005). Pacientes com EM de início no adulto apresentaram média de 27,7 anos para
atingir o EDSS 6,0 (pacientes que necessitam de apoio unilateral para deambular) enquanto
os pacientes com EMIT obtiveram uma média de 16,9 anos (p<0,0005). A incidência em
mulheres foi menor no grupo de início tardio do que no grupo de início no adulto. O
detalhamento das informações referentes ao tratamento foi limitado nos pacientes com
EMIT devido ao baixo uso de imunomoduladores nesta faixa etária. Atualmente a maioria
dos trabalhos recomenda o uso de imunomoduladores em pacientes com menos de 45 anos,
contudo, existe uma tendência para eleição de pacientes até 65 anos. Os autores não
recomendam a diferenciação do tratamento entre os pacientes dos dois grupos. Tremlett e
cols recomendam analisar especificamente cada caso com especial atenção ao curso da
doença (primariamente progressivo ou recorrente). O estudo não deixa claro se os
pacientes com EMIT apresentarão curso da doença mais rápido do que os pacientes de
início no adulto. Os autores concluem que a EM não está necessariamente associada com
pior prognóstico nos pacientes com EMIT. O perfil da progressão,seja durante o curso
recorrente ou primariamente progressivo, difere pouco entre os dois grupos. Pacientes com
32
EMIT atingiram o EDSS de 6,0 numa idade mais tardia (71,2 anos) do que a EM de início
no adulto (58,4 anos). O curso da doença (primariamente progressivo ou recorrente) teve
maior implicação no prognóstico do que a idade de início da doença após os 50 anos. Os
autores recomendam novos estudos prospectivos para melhor definição prognóstica, dos
fatores de risco e da resposta terapêutica de pacientes com EMIT.
Clinical and epidemiological profile of multiple sclerosis in a reference center in the
State of Bahia, Brazil. Cardoso E et al. Arq Neuropsiquiatr, 64: 727, 2006.
Trata-se de um estudo que tem como objetivo descrever as características da
esclerose múltipla (EM) em um centro de referência na região Nordeste do Brasil. Os
autores inicialmente chamam a atenção de peculiaridades da doença como o acometimento
maior em adultos jovens, mulheres e indivíduos brancos. Em um quadro no qual compara
estudos realizados em diversos estados brasileiros, é demonstrado que a forma surtoremissão variou de 70 a 91%, enquanto a variação da forma secundariamente progressiva
foi de 1 a 23,7% e da forma primariamente progressiva de 4,5 a 30%. Todos os estudos
listados no artigo mostram que a doença foi sempre menos prevalente em negros, embora
os autores enfatizem que na população de negros da Bahia, à semelhança da população
norte-americana, o prognóstico em negros, medido pelo EDSS, é pior do que em brancos.
Apesar de estudos de regressão logística terem sido realizados para minimizar potenciais
vieses como acesso a serviço médico e grau de escolaridade, é possível que fatores sociais
relacionados às populações negras das regiões estudadas possam influenciar o prognóstico.
No entanto, os autores acreditam que fatores genéticos possam ser os responsáveis. Um
aspecto já salientado por vários estudos no Brasil é a grande frequência da forma ópticoespinhal na população negra brasileira. Este estudo serviu como piloto para análises mais
aprofundadas sobre a real situação das doenças desmielinizantes do sistema nervoso central
em populações negras e mestiças. Assim, é necessário determinar os fatores de risco ou
protetores para a doença, que podem ser genéticos ou ambientais. A resolução destas
questões permitirá um tratamento mais adequado e individualizado da esclerose múltipla
nas diversas populações brasileiras.
33
Relapses and subsequent worsening of disability in relapsing-remitting multiple
sclerosis. Young PJ et al. Neurology, 67:804,2006.
A maioria dos pacientes com esclerose múltipla (EM) inicia a doença com uma forma
recorrente-remitente, ou seja, caracterizada por surtos e remissões. Cerca de 80% destes
pacientes evoluirão para a forma secundariamente progressiva (com ou sem surtos)
caracterizada por um implacável aumento da incapacidade. Estudos recentes sugerem que
os surtos não apresentam impacto a longo prazo sobre a progressão da incapacidade (isto
seria melhor observado a partir de um certo grau de incapacidade adquirida). Entretanto, há
um grande debate sobre a hipótese de que os surtos que ocorrem durante a fase recorrenteremitente estariam associados a uma piora mais rápida da disfunção neurológica
persistente. Este estudo objetiva investigar se os surtos contribuem no desenvolvimento
futuro de um aumento sustentado da incapacidade de pacientes com EM. Em uma amostra
inicial randomizada de 256 pacientes com EM recorrente-remitente registrados no Sylvia
Lawry Centre for Multiple Sclerosis Research, seguidos por um período médio de 2,66
anos, os autores analisaram se o tempo gasto para atingir um aumento do EDSS,
confirmado depois de seis meses, esteve relacionado à ocorrência de surtos prévios.
Inicialmente, utilizou-se um período para calcular o índice de surto do estudo. O início da
progressão pelo EDSS não foi considerado nesse período. A ocorrência de surtos nos
primeiros quatro meses pareceu ser o melhor preditor de curto tempo para subseqüente
aumento sustentado do EDSS. No entanto, esse achado não se confirmou na validação dos
dados. Os autores concluíram que apesar dos surtos potencialmente causarem danos
permanentes e progressão do EDSS, não houve um efeito consistente dos surtos no
desenvolvimento de aumento sustentado do EDSS durante o período clínico de
observação. Outros estudos são necessários para se determinar o impacto a longo prazo dos
surtos na progressão da incapacidade.
Oligoclonal bands in multiple sclerosis cerebrospinal fluid: An update on
methodology and clinical usefulness. Link H e Huang YM. J Neuroimmunol, 180: 17,
2006.
Esta revisão realizada por Link e Huang, pesquisadores com inúmeros trabalhos
publicados sobre a análise adequada de bandas oligoclonais no líquido cefalorraquidiano
34
(LCR) de pacientes com esclerose múltipla (EM) chegou em boa hora. Inúmeras dúvidas
rodeiam a rotina de neurologistas clínicos, pouco afeitos à solicitação deste exame na
prática diária. Além disso, associa-se ao fato de que a revisão dos critérios diagnósticos
para EM de 2005 deu pouca ênfase para a análise de bandas oligoclonais no LCR.
Principais conclusões:
1. Duas ou mais bandas oligoclonais (BO) de IgG detectadas pela separação de
proteínas do LCR, não detectadas na amostra de soro pareada, demonstra resposta
local de células B refletindo processo inflamatório no sistema nervoso central
(SNC).
2. Utilizando metodologia apropriada, preferencialmente a separação das proteínas
pela focalização isoelétrica acompanhada pelo immunoblotting, mais que 95% dos
pacientes com EM possuem BO de IgG no LCR não detectadas no soro,
promovendo forte evidência para o diagnóstico da EM.
3. Quando presentes, as BO persistem nos pacientes independentemente do curso
clínico ou da terapia.
4. Devido à alta sensibilidade das BO na EM, além de sua alta especificidade quando
associada à clínica apropriada, o exame do LCR pode ser fortemente recomendado
para se obter suporte para o diagnóstico da EM e identificar pacientes com
síndrome clínica isolada (CIS) com alto risco de conversão para a EM.
5. O índice de IgG está elevado em 70% dos pacientes com EM sendo mais raramente
observado em pacientes com BO negativas. Devido à sua baixa sensibilidade, o
índice de IgG não pode ser recomendado como substituto da análise de BO para o
diagnóstico da EM. Contudo, se o índice de IgG estiver elevado significa forte
evidência adicional para o diagnóstico da EM.
6. Embora os aspectos clínicos e de imagem sejam essenciais para o diagnóstico da
EM, os mesmos devem ser reavaliados em pacientes com BO negativas devido a
presença de inúmeras doenças que mimetizam a EM.
7. Os critérios diagnósticos recomendados para EM devem incluir definições
específicas e claras da rotina de investigação do LCR, incluindo técnica adequada
para análise de BO por focalização isoelétrica seguida de immunoblotting conforme
35
orientação de Painel Internacional em 2005. Os autores citam que somente 10% dos
laboratórios americanos realizam a pesquisa por esta técnica.
8. Há necessidade de avaliar estudos seqüenciais mais prolongados de pacientes com
EM e BO negativas, com ênfase no prognóstico e padrões imunológicos. Estudos
têm demonstrado que o curso clínico de pacientes com BO negativas é mais
favorável.
9. Para a inclusão de pacientes em trials clínicos de drogas imunomoduladoras é
recomendável que pacientes com EM ou CIS sejam selecionados de acordo com a
presença ou não de BO, preferencialmente aqueles com presença de BO.
Esta revisão explicita a grande importância da análise do LCR para o diagnóstico adequado
da EM. Além disso, o estudo sinaliza para a utilização de técnica adequada para análise de
BO no LCR, pouco utilizada nos grandes centros do Brasil. A tendência atual para menor
uso desta técnica na prática clínica diária causa limitação no uso desta boa ferramenta
diagnóstica de alta sensibilidade e especificidade quando associada aos aspectos clínicos e
de imagem. Concluindo, a presença de BO no LCR sem correspondência no soro evidencia
a existência de um processo inflamatório imunomediado dentro do SNC.
36
NEUROLOGIA INFANTIL
Dra. Umbertina Conti Reed
Paroxysmal nonepileptic events of childhood. DiMario Jr FJ. Semin Pediat Neurol, 13:
208, 2006.
O autor realiza uma ampla revisão sobre o diagnóstico diferencial dos eventos
paroxísticos não epilépticos que, devido à periodicidade de repetição e à semiologia
estereotipada, constituem um desafio para os neurologistas e pediatras no sentido de
distinguí-los da epilepsia. Embora, ocasionalmente, seja necessária a realização de vídeoEEG para definir claramente o tipo de evento, o autor enfatiza a importância da história e
da descrição clínica, as quais devem incluir dados gerais tais como idade de início, história
familiar, freqüência, duração, pródromos ou fatores desencadeantes, bem como dados
específicos sobre postura, tônus, padrão respiratório, alterações autonômicas e
possibilidade de induzir a interrupção do evento, entre outros. Estes detalhes descritivos
dependem muito da perspicácia dos pais e têm sido facilitados pela filmagem doméstica, já
que muito raramente o médico presencia o evento. O autor considera que uma subdivisão
inicial de caráter prático inclui duas categorias, dependendo de existir ou não alteração do
estado de consciência ou ocorrência durante o sono.
À primeira categoria pertencem os episódios de perda de fôlego (cianótica ou
pálida), as síncopes, cujos mecanismos são discutidos, a síndrome de hiperventilação e um
grande número de distúrbios paroxísticos relacionados ao sono, entre os quais mioclonias
de diferentes tipos de acordo com a fase do sono, terror noturno, sonambulismo, jactatio
capitis noturna, pesadelos, sonilóquio, distonia paroxística noturna, enurese, narcolepsia,
catalepsia, bruxismo, paralisia do sono, apnéia e parasonias mais raras, das quais o autor
fornece a descrição clínica e a base bibliográfica para cada uma. Ainda neste tópico, o
autor menciona as pseudocrises que aparentemente se manifestam com alteração da
consciência, embora na realidade se trate de somatização que pode co-existir com crises
epilépticas reais; as pseudocrises incidem preferencialmente em crianças de bom nível
sócio-cultural, submetidas a estresse ou que apresentam distúrbios de comportamento, tais
37
como ansiedade e depressão. Na mesma linha, também aborda aspectos da síndrome de
Munchausen.
A lista de eventos paroxísticos não epilépticos não associados a distúrbios da
consciência ou do sono é ainda mais extensa, pois o autor inclui aqui não somente
episódios recorrentes de natureza idiopática, como também afecções neurológicas de
etiopatogenia definida, porém de caráter “benigno”, que se manifestam através de
movimentos involuntários, tais como distonias, tremores, mioclonias e tiques, ou ainda
ataxias. Particularmente em relação às distonias, descreve uma série de situações de
distonias focais ou generalizadas e a importância de investigar eventuais efeitos colaterais
de medicamentos. Também menciona as diferentes formas de variantes enxaquecosas,
principalmente vertigem paroxística, torcicolo paroxístico, enxaqueca hemiplégica e a
entidade independente hemiplegia alterna da infância, esta última de caráter evolutivo.
Entre os episódios paroxísticos não associados a entidades definidas, porém,
eventualmente, de caráter genético discute a hiperekplexia e a síndrome da dor retal
familiar, ambas de sintomatologia alarmante pela intensidade do fenômeno tônico e das
alterações cárdio-respiratórias, de início nos primeiros meses e evolução variável.
Situações menos alarmantes também discutidas são os distúrbios da gratificação
(masturbação), os movimentos estereotipados recorrentes, que são mais encontrados em
crianças com deficiência mental ou autismo, as posturas tônicas em extensão da cabeça e
do pescoço, associadas ao refluxo gastro-esofágico ou nasofaríngeo (síndrome de Sandifer
ou distonia dispéptica), o “flutter” diafragmático, que consiste de surtos irregulares de
contraçoes diafragmáticas e os distúrbios comportamentais paroxísticos, entre os quais as
birras comuns ou ataques de pânico. Finalmente, considera os distúrbios paroxísticos extraoculares de desvio do olhar, que são situações possíveis nos primeiros três a quatro anos de
vida, caracterizados por desvio tônico do olhar para cima, para baixo, em convergência,
com ou sem opsoclonus ou nistagmo, de duração variável.
Para todas estas diferentes situações, idiopáticas ou definidas, benignas ou
evolutivas, o autor aponta os indicadores para realizar o diagnóstico diferencial e expõe
extensa bibliografia (109 referências).
38
The child with cerebral palsy: diagnosis and beyond. Wood E. Semin Pediat Neurol, 13:
286, 2006.
A autora revê, reportando-se a 99 referências bibliográficas, os dados mais atuais
sobre a Paralisia Cerebral (PC), cuja incidência na atualidade é de 1.5 a 2.5/1000 nascidos
vivos. Considera que, além do diagnóstico, deve-se investigar a etiologia e definir os
distúrbios associados, a fim de poder responder adequadamente às questões dos pais
relativas ao prognóstico e orientar a reabilitação ideal que permita à criança atingir o seu
potencial de desenvolvimento. Quanto ao diagnóstico da PC, que freqüentemente se define
somente após os dois primeiros anos de vida, a autora enfatiza que devem ser consideradas
duas situações distintas, dependendo de existirem ou não fatores de risco já conhecidos.
Os principais fatores de risco perinatais reconhecidamente associados à PC são: no
prematuro, ultrassonografia anormal (leucomalácia periventricular, hemorragia peri ou
intraventricular); no recém-nascido (RN) a termo, a ocorrência de encefalopatia hipóxicoisquêmica, crises neonatais e infarto arterial cortical. Relativamente a cada fator de risco, a
autora discute as particularidades que permitem determinar o provável desenvolvimento de
PC, dando ênfase à persistência de anormalidades eletrencefalográficas ou de
neuroimagem em exames seriados, à ocorrência de exame neurológico alterado no RN e
por ocasião da alta, bem como à presença de cório-amnionite, trombofilias com alterações
dos fatores de coagulação e aumento da relação lactato/colina na espectroscopia associada
à ressonância magnética. A investigação etiológica é recomendada mesmo naqueles casos
com fatores de risco conhecidos, pois em 15 a 20% se observa associação de dois ou mais
fatores, pré ou perinatais, principalmente a combinação de disgenesias cerebrais com
asfixia, sendo que infecções e fatores tóxicos são menos encontrados.
Por outro lado, nos casos em que não existem fatores de risco identificáveis a
investigação etiológica é essencial, embora estudos genéticos ou metabólicos possam ser
reservados para os casos em que haja história de consangüinidade ou recorrência familiar.
A autora menciona também os possíveis fatores pós-natais, em geral não valorizados;
numa casuística européia recente foram esclarecidos em 99% dos casos, correspondendo
em sua grande maioria a infecções e incluindo também causas vasculares, traumatismos e
reanimação pós-parada cardíaca ou afogamento.
39
As cifras indicativas de outros comprometimentos associados à seqüela motora são
variáveis, sendo os mais encontrados: epilepsia (25 a 40%), déficit cognitivo (até 65%) e
alterações de visão (9 a 34%), bem como de audição (8%).
Em relação ao estabelecimento do prognóstico, sobretudo quanto à possibilidade de
adquirir marcha independente, a autora indica a adoção de escalas de classificação
funcional, no caso a “Gross Motor Function Classification System (GMFCS)”, que não
somente auxiliam a compreensão do grau de comprometimento por parte dos pais, como
também facilitam a adaptação ao ambiente escolar e a seleção dos métodos de reabilitação.
Outros aspectos da abordagem atual da PC, que a autora enfatiza como sendo muito
positivos para o prognóstico, são o treinamento do “cuidador”, ou seja, os cuidados
centrados na família, e a revisão periódica do progresso do paciente a nível doméstico,
escolar e comunitário.
Em relação aos aspectos específicos do tratamento, é feita uma extensa revisão
sobre a abordagem da espasticidade: sua relação com o estado funcional e com
deformidades da coluna e da articulação coxofemural , os resultados do emprego da toxina
botulínica em casos de espasticidade localizada e, nos casos de espasticidade difusa, o
tratamento oral (benzodiazepínicos, baclofen, tizanidina, dantrolene, modafinil), que ainda
deixa muito a desejar e induz efeitos colaterais. Também é salientado o tratamento
medicamentoso dos diferentes tipos de movimentos involuntários (l-dopa/carbidopa,
trihexyphenidyl, clonazepam, haloperidol, levetiracetam), sendo que os detalhes quanto à
administração das diferentes drogas encontram-se discriminados em uma tabela. São
também recomendados os cuidados de prevenção ou controle das deformidades
esqueléticas em associação com a equipe de reabilitação e com o ortopedista.
Outro aspecto interessante desta revisão é relativo às terapias alternativas: a autora
salienta a importância de que a equipe médica se mantenha atualizada quanto a eventuais
novidades que realmente possam trazer algum benefício neste campo, pois a multiplicidade
de sites na Internet relativos ao assunto gera ansiedade nos pais e pode interferir com os
resultados do tratamento.
Finalmente, a autora analisa o papel fundamental da equipe médica no
acompanhamento do paciente em sua transição para a vida adulta, a fim de apoiá-lo, e à
família, no tipo de inserção social/profissional que está de acordo com o desenvolvimento
alcançado e com a sua potencialidade e grau de adaptação.
40
DOENÇAS DO NEURÔNIO MOTOR/ ELA
Dr. Mário Emílio Teixeira Dourado Júnior
135th ENMC International Workshop: Nutrition in Amyotrophic Lateral Sclerosis.
Ludolph AC et al. Neuromuscular Disorders, 16:530, 2006.
Na Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) as principais causas de desnutrição são a
paralisia bulbar associada com disfagia, o aumento das necessidades nutricionais devido ao
gasto respiratório, a diminuição da ingestão alimentar e a desidratação. A desnutrição é um
fator independente predito de expectativa de vida nos portadores de ELA. O risco relativo
de morte é 7,7 vezes maior no paciente desnutrido. Há necessidade de conhecermos como
as intervenções nutricionais devem ser aplicadas nos portadores de ELA e se há
justificativa de intervenções de alto custo.
Na fase inicial, a disfagia pode ser tratada com orientações dietéticas, mudança na
consistência dos alimentos e dos líquidos, prescrição de suplementos hiperprotéicos e
hipercalóricos e educação do paciente e cuidador durante alimentação (técnicas de
compensação e posições, por exemplo, flexão do pescoço durante a deglutição, técnicas
para melhorar a destreza manual). Pacientes com disfagia espástica que apresentam
dificuldade para beber líquidos, podem beneficiar-se com água gelada. Uma boa ingesta
diária de líquidos é importante para melhorar a articulação, manter boa higiene oral e
diminuir a constipação. A participação de fonoaudiólogos é fundamental para a obtenção
de uma deglutição mais eficiente.
Com a evolução da doença essas medidas tornam-se insuficientes e a alimentação
deve ser feita por sondas. Três procedimentos são utilizados: alimentação enteral por sonda
nasoenteral, gastrostomia endoscópica percutânea (GEP) ou gastrostomia radiológica
percutânea. Os benefícios imediatos são: correção da desnutrição, estabilização do peso e
via alternativa para administração de medicamentos.
A GEP tornou-se o procedimento standard para a nutrição enteral nos portadores de
ELA e está facialmente disponível. O procedimento requer sedação moderada, portanto
torna-se de risco em pacientes com insuficiência ventilatória avançada.
41
Recentemente, um grupo de estudiosos, Europeus e Norte-americanos, realizou um
workshop sobre desnutrição nos pacientes com ELA com a finalidade de definir um
protocolo para otimizar a nutrição.
Foram revisadas as publicações sobre ELA e GEP. Os autores não identificaram
estudos randomizados controlados de GEP nos portadores de ELA. Os resultados foram
variados quanto à sobrevida, mas a sobrevivência média não variou entre os indivíduos que
utilizaram ou não a GEP. A mortalidade após a GEP era elevada em todos os estudos.
Alguns fatores de maior risco do procedimento foram identificados: indivíduos com rápida
deterioração da função pulmonar, aspiração, idade superior a 75 anos.
Os participantes do workshop relataram que a realização da GEP é consenso na
Europa, sendo realizada em 95% dos centros. O objetivo principal da GEP, para muitos
autores, é de melhorar o estado nutricional e não prolongar a vida.
Não existe um consenso de qual é o melhor momento de colocar sonda por GEP ou
se sua implantação aumentará a sobrevida e influenciará na qualidade de vida. Também,
não há evidência que previna a pneumonia aspirativa. Em dois trabalhos analisados pelos
participantes do workshop, o de Ersek e col (J Hospice Palliat Nurs 2003;5:221–30) e o de
Mistsumoto e col (ALS and other motor neuron disorders, 2003;4:177–185), a implantação
da GEP não ofereceu conforto e nem melhora da qualidade de vida.
A
recomendação
da
Academia
Americana
de
Neurologia
(Neurology,
1999;52:1311-1323)) é que a sonda por GPE seja colocada nos indivíduos com disfagia
sintomática, antes que a capacidade vital forçada (CVF) esteja abaixo de 50% do predito.
Outro consenso, realizado na Europa (European Jornal of Neurology, 2005;12:921-938),
recomenda a realização da GPE nos pacientes com sintomas de disfagia e sinais de
desnutrição (perda de peso de > de 10%). Segundo a experiência inglesa e italiana, a
gastrostomia pode ser realizada também numa fase avançada da doença especialmente
utilizando a técnica por radiologia. A maior vantagem desse novo método é que não requer
sedação.
A desnutrição é um fator negativo na sobrevida. Aproximadamente 15 a 55% estão
desnutridos em todo o estágio da doença.
Avaliações antoprométricas, medida da bioimpedância e calorimetria indireta,
procedimentos utilizados para avaliação do estado nutricional, foram discutidos no
workshop. Um dos participantes revisou a utilização da bioimpedância em ELA. Esse
42
método utiliza um aparelho que mede a gordura corporal através de uma corrente elétrica
de baixa intensidade. A técnica é fácil realização e não invasiva. A quantidade de gordura
diminui proporcionalmente com a piora da disfagia e incrementa com a utilização de
alimentação enteral. A bioimpedância pode estar alterada numa fase precoce da doença
quando os outros parâmetros nutricionais ainda estão normais. Trata-se de um novo
método para avaliar o estado nutricional global dos portadores de ELA.
O uso de medicamentos antioxidantes, em especial as vitaminas E e C, também foi
discutido, assim como a relação entre a insuficiência respiratória e a nutrição. Durante
alimentação há um aumento na produção de CO2. A desnutrição provoca efeito negativo
na função respiratória causando alterações anatomofuncionais nos pulmões e nos músculos
respiratórios. Os pacientes sob ventilação mecânica estão hipermetabólicos.
Os autores recomendam monitorar o estado nutricional durante toda a evolução da
doença, já que a suplementação alimentar será guiada segundo as necessidades do
indivíduo. Por exemplo, numa fase de descompensação de uma insuficiência ventilatória
crônica, a reposição de calorias, de eletrólitos e de líquidos deve ser calculada e
administrada com presição para evitar o estresse metabólico.
Por último, foi mostrado um estudo americano sobre intervenção precoce
nutricional e respiratória nos indivíduos com ELA. A hipótese é que os indivíduos com
ELA tratados precocemente com ventilação não invasiva (CVF 80% do predito) mais
intervenção nutricional (manter o balanço energético), ambas as modalidades atuando
sinergicamente, apresentam melhora na qualidade de vida e aumento na sobrevida. Um
outro trabalho foi mostrado pelo grupo holandês. Trata-se de um estudo randomizado para
determinar o melhor tempo de indicar a GPE. Os critérios de seleção são disfagia leve e
CVF acima ou igual a 65%. Serão randomizados com GPE precoce ou não. Selecionarão
120 indivíduos, sendo 60 de cada grupo. A sobrevida será o ponto principal a ser analisado.
43
Artificial nutrition and hydration at the end of life: Ethics and evidence. Ganzinil L.
Palliative and Supportive Care, 4:135, 2006.
O periódico Palliative and Supportive Care, na edição do mês de junho de 2006,
publicou a conferência, organizada e realizada no Baystate Medical Center, Springfield,
Massachusetts-EUA, sobre aspectos éticos e legais dos cuidados paliativos tomando como
exemplo o caso de Terri Schiavo.
O Caso Terri Schiavo provocou grandes discussões nos Estados Unidos, assim
como em outros países, quanto ao uso de nutrição enteral e hidratação (NEH) em
indivíduos com doenças severas.
Theresa Marie (Terri) Schindler-Schiavo, de 41 anos, teve uma parada cardíaca, em
1990. Desde então, devido a anoxia cerebral, ficou em estado vegetativo permanente. O
esposo, Michael Schiavo, desejava que a sonda de alimentação fosse retirada, enquanto
que os pais de Terri, Mary e Bob Schindler, lutaram para que a alimentação e hidratação
fossem mantidas. Após longa disputa familiar, judicial e política, teve retirada a sonda que
a alimentava e hidratava, no dia 19 de março de 2005, vindo a falecer em 31 de março de
2005.
A Dra Linda Ganzinil, no seu artigo, revisa as evidências do benefício da NEH em
Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), Estado Vegetativo Permanente, Demência e Câncer
e os princípios éticos que servem de base para cessar essa forma de tratamento.
Os princípios de autonomia, beneficência e não maleficência foram recordados pela
autora. Considerando a NEH como tratamento médico, um indivíduo autônomo pode
recusar tal tratamento. É recomendado um termo de consentimento para a realização da
gastrostomia endoscópica percutânea (GEP).
Não há diferença ética e legal entre não colocar ou remover o tubo para NEH.
Entretanto, para muitos médicos essas decisões são diferentes. Removendo a GEP, quando
é a única fonte de alimento e hidratação, muitos clínicos acham que estão “matando” o
paciente. Alternativamente, não indicar a colocação do tubo para NEH é percebido como
uma permissão para uma morte natural. Para muitos médicos a suspensão da ventilação
mecânica ou diálise é permitida, mas cessar a NEH não é aceitável.
Os benefícios da GEP são: tratamento paliativo (melhora do estado nutricional,
mais conforto, via de acesso para medicamentos) e aumento na sobrevida.
44
No Estado Vegetativo Permanente a GEP claramente aumenta a sobrevida,
entretanto não há evidências de aumento nas outras enfermidades.
Diferentes das outras doenças, na ELA o paciente mantém a autonomia de decidir
até uma fase avançada da enfermidade. Os trabalhos realizados em ELA são conflitantes
quanto ao benefício de aumentar a sobrevida com a GEP, na verdade, para alguns autores,
o que acontece é uma conduta paliativa melhorando o estado nutricional, diminuindo o
medo de sufocamento e reduzindo o esforço para comer e o tempo gasto em administrar
comidas ou medicamentos.
No mesmo volume dessa revista há outros artigos de grande interesse. Recomendo
a leitura do artigo escrito pelo Teólogo John J Paris (Palliative and Supportive Care
2006:4,117–120) sobre a visão da tradição católica aos pacientes no fim da vida. É
discutido se a NEH é uma medida natural ou ato médico, se é extraordinária ou ordinária.
45
NEUROGENÉTICA
Dr. Renato Puppi Munhoz
Frequency of LRRK2 mutations in early- and late-onset Parkinson disease. Clark LN
et al. Neurology, 67: 1786, 2006.
Mutações no gene LRRK2 (leucine-rich repeat kinase-2, antigo PARK8), que
codifica a proteína dardarina, estão relacionadas à doença de Parkinson (DP). A mutação
mais comum, G2019S, localizada no exon 41 de LRRK2, esta relacionada tanto a casos
familiares (2.8 a 6.6%) quanto esporádicos (1.6%) de DP, com freqüência
excepcionalmente alta em Árabes Norte Africanos (39%) e judeus Ashkenazi (18.3%).
O objetivo deste estudo foi o de avaliar a freqüência de mutações em LRRK2 em
pacientes com DP de início precoce (<50 anos de idade) e tardio.
Quinhentos e quatro pacientes com DP e 314 controles foram genotipados. Vinte e
oito pacientes com DP (5.6%) e 2 controles (0.6%) apresentaram a mutação G2019S
heterozigota (p < 0.01). Pacientes com a mutação tinham idade de início de DP entre 31 e
78 anos, com proporção semelhante de indivíduos com início precoce e tardio (4.9% vs
6.2%, p = 0.56). A mutação foi mais freqüente entre judeus (9.9% vs. 3.1% p < 0.01) e
entre aqueles com história familiar de primeiro grau de DP (11.5% vs. 4.6%), chegando a
26.1% nos judeus com história familiar. Não houve diferença clinica entre aqueles com e
sem a mutação.
Este estudo foi o primeiro a comparar a presença de mutações em LRRK2 em
pacientes com DP de início precoce e tardio, demonstrando que casos de DP precoce e
tardio têm 7.7 e 10 vezes respectivamente mais chances de ter esta mutação que controles.
Desta forma o estudo sugere que mutações em LRRK2 são um fator de risco significativo
para a DP com idade de início ampla e confirma a impressão já descrita de uma freqüência
maior em judeus.
46
Fragile X premutation with atypical symptoms at onset. Cellini E et al. Arch Neurol,
63: 1135, 2006.
A síndrome do X frágil com fenótipo de retardo mental e estigmas físicos clássicos
resulta da expansão do trinucleotídeo CGG no gene FMR1. Normalmente, este gene tem 6
a 40 repetições de CGG, enquanto que a mutação completa é observada naqueles com mais
de 200 repetições. Indivíduos com expansões intermediárias são chamados de portadores
da pré-mutação do X frágil (FXP) que recentemente foi associada à síndrome de
tremor/ataxia ligada ao X frágil (FXTAS). A FXTAS geralmente se manifesta mais
comumente em homens na sexta década com ataxia de marcha, tremor de ação, déficit
executivo, vários graus de neuropatia periférica e parkinsonismo leve ocasional. A
freqüência de portadores de FXP é estimada em 1 para cada 260 mulheres e 1 para cada
760 homens com uma penetrância para FXTAS ao redor de 50% na idade de 60 anos e
100% em indivíduos acima dos 80 anos de idade.
Este estudo avaliou a presença de FXP entre 142 indivíduos do sexo masculino com
ataxia esporádica de início entre os 30 e 84 anos de idade e estudos negativos para os genes
conhecidos de ataxia espinocerebelar. Alelos com FMR1 expandidos na faixa de prémutação foram detectados em 3 (2.1%) indivíduos. Dois deles apresentavam o fenótipo
típico de FXTAS. O terceiro curiosamente apresentava paraparesia espástica sem sintomas
ou sinais evidentes de ataxia.
O estudo demonstra que mesmo sendo a FXP relativamente rara em pacientes com
ataxia esporádica de início tardio, deve ser lembrada como diagnóstico diferencial. Além
disso, apesar da pendência de casuísticas maiores que confirmem apresentações atípicas, o
estudo amplia o fenótipo desta doença, podendo incluir paraparesia.
47
LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO
Dr. Luís dos Ramos Machado
The role of antibody affinity for specific antigens in the differential diagnosis of
inflammatory nervous system disorders. Giovanonni G, Chapman MD, Thompson EJ.
J Neuroimmunol 2006; 180: 29-32.
Com a elegância habitual, neste artigo de revisão dedicado à memória do Dr. Don
Paty, Edward Thompson e sua equipe estudam um tema intrigante e de grande atualidade.
Frequentemente, o achado de anticorpos no líquido cefalorraquidiano (LCR)
apresenta dificuldades de interpretação. Uma delas é saber se o processo patológico que
originou esses anticorpos (específicos ou inespecíficos) está em atividade ou não. Por
exemplo: numa amostra de LCR de um doente com diagnóstico de esclerose múltipla (EM)
podem ser encontrados anticorpos para herpes simples tipo 1 (HSV-1) juntamente com
aumento de globulinas gama. Qual o significado disso?
Thompson e sua equipe acreditam que o estudo da afinidade desses anticorpos em
relação a seus antígenos pode ajudar de modo muito importante a responder a esta questão.
Sabe-se que: (a) as pontes que “seguram” o antígeno na “chave” do anticorpo são
primariamente pontes de hidrogênio; (b) existem moléculas que podem quelar essas
pontes, como o NaI (iodeto de sódio) e o NaSCN (isotiocianato de sódio); (c) a ação desses
quelantes aumenta com a sua concentração.
Inicialmente, os autores consideram a fisiopatologia normal em contraposição à
fisiopatologia anormal da reação antígeno-anticorpo.
1. a fisiopatologia normal
Durante a exposição a um determinado antígeno, existe uma espécie de
“darwinismo molecular” mediante o qual só alguns anticorpos, geralmente os mais jovens
(mais recentes), conseguem proliferar e “sobreviver”, aumentando seus títulos. À medida
que aumentam os títulos, aumenta também a sua afinidade, com uma aderência mais forte
entre antígeno e anticorpo. Com a decorrer do tempo, essa afinidade diminui.
48
Portanto, utilizando concentrações progressivamente maiores dos quelantes,
especialmente o NaSCN, é possível distinguir populações de anticorpos com diferentes
afinidades. Com baixas concentrações, são eliminados os clones que constituem o
“background policlonal” de anticorpos no LCR. Com as concentrações mais elevadas,
persistem apenas os clones de IgG de maior afinidade.
2. a fisiopatologia anormal
Fazendo a “titulação” da afinidade de anticorpos, é possível determinar se a
exposição do anticorpo ao antígeno é recente ou não.
Provavelmente o exemplo mais estudado seja o da toxoplasmose. No soro da
criança com suspeita da doença podem coexistir: (1) os anticorpos herdados passivamente
da mãe; (2) aqueles produzidos pela criança realmente infectada, mais jovens e, portanto,
com maior afinidade.
Algo semelhante ocorre em relação à esclerose múltipla: os anticorpos contra os
mais variados antígenos que têm sido detectados no LCR (sarampo, herpesvírus, Clamydia,
HTLV-I e outros) são, invariavelmente, anticorpos de baixa afinidade e, portanto, não
relacionados etiologicamente à doença.
Sabe-se
também
que,
em
doenças
infecciosas
conhecidas,
como
a
meningoencefalite herpética (MNE), é frequente o achado de outros anticorpos, como do
sarampo, por exemplo. Neste caso, também esses anticorpos são de baixa afinidade.
Por outro lado, é intrigante que, na panencefalite esclerosante subaguda, os
anticorpos detectados no LCR permaneçam com alta afinidade contra o vírus do sarampo,
como acontece invariavelmente.
3. maturação da afinidade em um paciente com MNE: perspectiva para o futuro?
Foram estudadas amostras pareadas de soro e de LCR (dias 1, 6 e 15) de um doente
com MNE comprovada por PCR.
No LCR: (a) a amostra do dia 1 apresentava apenas padrão policlonal de IgG, de
baixa afinidade; (b) as amostras do dia 6 e do dia 15 apresentavam bandas oligoclonais de
alta afinidade; (c) a IgG específica aumentou do dia 1 ao dia 15, mas a IgG total diminuiu
do dia 6 ao dia 15, indicando que ocorreu maturação da afinidade no sistema nervoso.
49
No soro, o padrão oligoclonal apareceu fracamente contra o padrão policlonal de
fundo, indicando uma passagem de anticorpos específicos do LCR para o soro ou,
possivelmente, também uma resposta sistêmica de pequena monta.
4. conclusão
O estudo da afinidade dos anticorpos em relação a seus antígenos constitui um
passo adicional aparentemente importante: (a) para caracterizar anticorpos “inocentes”
relacionados a antígenos não envolvidos na doença; (b) para determinar se os anticorpos
encontrados podem caracterizar a fase ativa da doença ou se são apenas anticorpos de
memória.
50
CEFALÉIA
Drª. Célia Aparecida de Paula Roesler
Repression of stimulated calcitonin gene-related peptide secretion by topiramate.
Durham PL et al. Headache, 46: 1291, 2006.
O objetivo deste estudo era determinar os efeitos do topiramato na liberação de CGRP,
importante neurotransmissor trigeminal, a partir de neurônios cultivados do gânglio de
Gasser de ratos. Muitos estudos evidenciaram que o topiramato, uma droga antiepilética,
pode ser muito eficaz na prevenção de migrânea. Em diversos estudos, o topiramato exibiu
altas taxas de resposta, boa tolerabilidade e não apresentou a maioria das contraindicações. Dados de estudos anteriores sugerem que o topiramato pode modular a
atividade dos neurônios trigeminais.
Neste artigo, foram mostradas evidências de que o topiramato pode inibir a secreção de
neurônios trigeminais ativados. No modelo de migrânea atual, a ativação dos aferentes
trigeminovasculares causa a liberação de CGRP e outros neuropeptídeos, o que contribui
para a dor, sensibilização central e alodina. Baseado nesses dados, foi proposto que o
topiramato diminui a freqüência e severidade das crises de migrânea devido a sua
habilidade de inibir a liberação de CGRP.
Tryptophan depletion increases nausea, headache and photophobia in migrane
suffers. Drummond PD. Cephalgia, 26: 1225, 2006.
Neste estudo foi investigada a sensibilidade à luz 5 e 8 horas após o consumo de
uma bebida protéica que continha L-triptofano ou que produzia uma redução em curto
tempo na síntese de serotonina no cérebro pela omissão de L-triptofano. Foram também
reportados os efeitos da depleção de triptofano nos participantes com sintomas decorrentes
da estimulação opticocinétca.
Indução da dor por exposição à luz
foi maior em condições de depleção de
triptofano do que numa condição balanceada de proteínas, tanto em sofredores de migrânea
51
como no grupo controle. Depleção de triptofano aumentou a dor de cabeça somente em
sofredores de migrânea e em ambos os grupos de estudo agravou a náusea.
Os resultados sugerem que a redução de síntese de serotonina no cérebro intensifica
fotofobia e outros sintomas de migrânea e, portanto, pode contribuir para a patogênese da
migrânea. A correção dessa deficiência poderia prevenir esses sintomas antes e durante as
crises e, como efeito prolongado, reduziria a vulnerabilidade à migrânea. A depleção de
triptofano pode ser uma útil ferramenta para a investigação de novos tratamentos em que o
alvo central seria a sobrecarga de serotonina ou em que o objetivo seria o bloqueio dos
sintomas da migrânea.
52
HOMENAGEM ESPECIAL
Quem foi Edgard Raffaelli Jr.
Dr. Raimundo Pereira da Silva Neto
O SONHO DE SER PILOTO
Edgard Raffaelli Jr., o criador da teoria límbica que revolucionou a fisiopatologia
da enxaqueca, nasceu na cidade de São Paulo no dia 02 de março de 1930. Este
descendente de italianos deixa um legado no campo da cefaliatria que permanecerá por
várias gerações, pois expressões como “migrânea”, “cefaléia em salvas”, “sálvico”,
“cefalêico” e “cefaliatria”, foram todas criadas por este gênio.
Quando criança manifestou uma disfunção límbica com cefaléia. Inicialmente, era
uma cefaléia do tipo tensional episódica (CTTE), mas que aos 19 anos passou a ser uma
cefaléia do tipo tensional crônica (CTTC). Somente aos 29 anos veio a ter a primeira crise
de migrânea sem aura; lembra-se de três crises isoladas de cefaléia em salvas em uma
semana, aos 34 anos, e que nunca mais se repetiram; aos 43 anos teve uma cefaléia
cervicogênica às custas do nervo occipital menor direito após um “whiplash” e a partir
também dessa idade começou sentir cefaléia idiopática em facada. Não esquece que desde
a adolescência tem uma migrânea cardíaca que ainda, às vezes, o incomoda – só ela, por
que todas as outras ele resolveu uma a uma.
Ainda na infância sonhava em ser piloto de avião. Sempre teve uma paixão pelo
Spitfire e como aeromodelista vivia construindo pequenos Spitfires. Na era de 1945,
quando a 2ª Guerra Mundial ainda rugia na Europa, saía no Jornal A Gazeta o seguinte
anúncio: “A Real Força Aérea Canadense tem mais Spitfires do que pilotos e está
aceitando voluntários. Idade mínima: 18 anos”.
Naquele ano, Raffaelli ainda não estava na maioridade, mas não teve dúvidas,
alterou sua certidão de nascimento para 18 anos (possuía corpo e aparência de 20 anos) e
procurou o Ministério da Aeronáutica onde aceitavam inscrições para a Real Força Aérea
53
Canadense. Foi submetido a vários testes, incluindo acrobacias aéreas no Aeródromo
Campo de Marte, em São Paulo. Foi aprovado em todos, com exceção do exame
oftalmológico. A miopia o reprovou.
Tiveram razão aqueles examinadores. Se Raffaelli tivesse sido piloto,
provavelmente, a cefaliatria brasileira não teria alcançado tão alto vôo.
No início da adolescência despertou o interesse pelas línguas estrangeiras, dentre
elas o italiano, o francês e o inglês. Este último estudou na Cultura Inglesa de São Paulo
durante sete anos e, após seu término, foi avaliado através de prova escrita e oral por
professores da “University of Cambridge” da Inglaterra, em 1949, recebendo o “Certificate
of Proficiency in English”. Graças ao seu domínio nas línguas pôde lecionar inglês durante
todo o curso de medicina, para a sua sobrevivência, como também desbravar o mundo.
Viajou por vários países sempre em busca de conhecimentos.
Quando viu seu sonho de piloto desmoronar-se partiu em busca de novos
horizontes. O sonho havia acabado, mas a paixão pelo Spitfire permaneceria por toda a sua
vida. Uma prova disso é que hoje guarda como recordação na sua cabeceira um quadro de
40x90cm mostrando um Spitfire em pleno vôo.
O INGRESSO NA FACULDADE
Decidiu que iria ser médico para estudar o cérebro. Somente aos 24 anos (em 1954)
ingressou na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Naquele
tempo, a maioria dos formandos da USP estava concluindo o curso médico com essa idade.
Inicialmente, pensou em ser psiquiatra, mas no decorrer da faculdade optou por neurologia.
Em 1956, no 3o ano da Faculdade, resolveu consultar aquele que lhe disseram ser
um dos melhores neurologistas do Hospital das Clínicas (HC) para tratar a sua cefaléia (na
época era uma CTTC), e ele, após perguntar o que tinha, pediu-lhe um líquor suboccipital.
Quando lhe levou o resultado, ele disse: “A pressão está meio alta. Vá colher outro líquor”.
Obedientemente submeteu-se a outra punção e quando lhe levou o resultado, ele disse: “O
líquor está normal, nem sífilis tem! Vá tratar sua cefaléia na Psiquiatria”. Saiu da sala dele
dizendo a si mesmo que se os melhores neurologistas do HC não conheciam cefaléia, ele
iria estudá-la – e por isso faz 50 anos que se dedica ao assunto.
54
A VIDA PROFISSIONAL
Formou-se em medicina em 1959 e, imediatamente, resolveu especializar-se em
Neurocirurgia. Concluiu a Residência Médica no Hospital das Clínicas da USP, em 1962.
A partir daí exerceu suas atividades em diversos hospitais de São Paulo. Foi médico
auxiliar, por concurso público, da Clínica Neurológica do HC-USP, até 1965; Neurologista
e Neurocirurgião do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, no período de
1963 a 1970; Professor Auxiliar de Neurocirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo de 1966 a 1969; Chefe do Serviço de Neurologia
e Neurocirurgia do Hospital e Maternidade Brasil de Santo André de 1970 a 1976.
O Doutoramento em medicina ocorreu em 1973 pelo Departamento de
Neuropsiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, com a tese:
“Aneurismas Infecciosos”.
Fundou a primeira clínica especializada no tratamento das cefaléias na América
Latina, em 1975 em São Paulo e que mantém ligações internacionais com o Migraine Trust
de Londres (Dra. Márcia Wilkinson), Centro de Cefalee de Florença (Prof. Federigo
Sicuteri), Centro de Cefalee de Turim (Prof. Giovani Nattero), Headache Clinic of The
Faulkner Hospital, Boston (Dr. John Graham), Headache Clinic of Chicago (Dr. Seymour
Diamond), Headche Clinic of Hospital Mount Sinai, New York (Dr. David Coddon),
Headache Clinic of Surrey County Hospital, Guildford, Inglaterra (Dr. J. Desmond
Carroll), Headache Clinic Encino, Califórnia (Dr. Lee Kudrow), Grupo Australiano,
liderado por Dr. James Lance e o Grupo Escandinavo (Noruega), liderado por Ottar
Sjaastad.
A sua clínica tornou-se referência no tratamento de pacientes com cefaléia. Ele foi,
seguramente, o primeiro médico na América Latina a usar o propranolol como droga
preventiva da migrânea, com início em 1968. Esta medicação ele usou em si próprio até
1976, quando teve a última crise de cefaléia, de curta duração e de fraca intensidade.
Enquanto Raffaelli usava propranolol no Brasil, John Graham também usava com a
mesma finalidade nos EUA, mas que logo abandonou porque naquele país não se pode
prescreveu uma medicação que não é aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA)
para aquele uso.
Raffaelli passou a enfrentar problemas com a prescrição de propranolol porque na
sua bula não havia nenhuma referência de sua indicação para cefaléia. Alguns pacientes se
55
recusavam a usá-lo por não terem hipertensão arterial ou alguma doença cardíaca. A partir
de 1970, tal problema foi solucionado ao formular todas as suas prescrições. Naquele
tempo, as farmácias de manipulação de São Paulo só preparavam fórmulas magistrais
(aquelas que apareciam nos livros de medicina). Raffaelli foi o primeiro médico brasileiro
a criar fórmulas não magistrais.
A partir de 1973 já não conseguia mais progredir no estudo das cefaléias aqui no
Brasil. Desde então começou a participar de todos os congressos de cefaléia na Europa e
nos Estados Unidos (em média quatro ao ano), sem jamais encontrar outro brasileiro (e isso
continuou assim até 1983), e só duas ou três vezes encontrando outro latino-americano, o
Prof. Gustavo Poch, catedrático de Neurologia na Universidade Ramos Mejia, de Buenos
Aires.
Naquele ano saiu do Brasil pela primeira vez para participar do Congresso
Panamericano de Otoneurologia, em Santiago (Chile), com apresentação de um trabalho.
Em seguida foi à Europa participar do Meeting de Cefaléia durante o X Congresso
Internacional de Neurologia, em Barcelona, onde apresentou dois trabalhos, num deles,
“Evolutive clinical picture of chronic headache”, pela primeira vez lançou sua teoria de
que a migrânea tem sua origem no sistema límbico. Neste congresso de Barcelona não
existiam mais do que 30 médicos interessados por cefaléia no mundo e desse pequeno
grupo pioneiro, do qual se orgulha de pertencer, é que existe a plêiade de 2.000 a 3.000
participantes nos congressos atuais. Também foi em Barcelona que conheceu o norueguês
Ottar Sjaastad, do qual é amigo pessoal há 33 anos, o australiano James Lance e o italiano
Federigo Sicuteri. Estes dois últimos foram “chairman” quando da apresentação dos seus
trabalhos.
Dentre os inúmeros congressos que participou vale a pena destacar o XVI Annual
Meeting da American Association for the Study of Headache na cidade de Chicago, em
1974, quando ministrou a conferência “Migraine and the limbic system”, a convite de John
R. Graham, que era o secretário dessa importante associação fundada em 1960. Nessa
ocasião, foi proposto e aceito para membro da American Association for the Study of
Headache. Enquanto que no Joint Meeting da American Association for the Study of
Headache, realizado em Bergen (Noruega), em 1975, foi proposto e aceito para membro da
Scandinavian Migraine Society.
56
A sua última viagem ao exterior foi para participar do XI Congresso Internacional
de Cefaléia, que aconteceu em Roma (Itália), em setembro de 2003. E nesses 30 anos
participou de mais de 60 congressos sobre cefaléia na Europa e nos Estados Unidos e em
inúmeros congressos e cursos no Brasil e na América Latina.
A ORGANIZAÇÃO DA SBCe
Cansado de procurar outro brasileiro que se interessasse por cefaléia, pediu a um
amigo seu ortopedista, Júlio Casoy, que era médico do Laboratório Sandoz, que lhe
ajudasse. O Casoy com dificuldade encontrou dois colegas no Brasil que estavam também
trabalhando com cefaléia: o Wilson Farias da Silva, em Recife e o Gilberto Rebello de
Mattos, em Salvador. Isto ocorreu em 1976 quando marcaram um encontro com os dois em
Salvador e nesse encontro combinaram em montar uma Sociedade Brasileira de Cefaléia.
Naquela época já existiam no mundo outras sociedades para o estudo da cefaléia,
dentre as quais se destacam a americana (American Association for the Study of Headache
– AASH, fundada em 1959), a britânica (British Migraine Society, fundada em 1965) e
escandinava, a italiana e a canadense fundadas entre 1965 a 1978.
Não foi uma tarefa fácil; só em 1978 Raffaelli conseguiu reunir 14 colegas (alguns
muitos, outros poucos) interessados em cefaléia, e no dia 19 de maio de 1978 criou a
Sociedade Brasileira de Cefaléia e Enxaqueca (SBCe). A adenda “e Enxaqueca” foi para
evitar que algum outro grupo inventasse criar uma Sociedade Brasileira de Enxaqueca,
omitindo a cefaléia. Somente em 1992, não mais temendo que se fundasse outra Sociedade
no Brasil, mudou-se o nome para Sociedade Brasileira de Cefaléia.
Raffaelli foi o comandante que determinou o plano de vôo da SBCe, pois dos 14
fundadores, sete compareceram apenas à reunião de fundação da Sociedade, assinaram a
ata, mas não persistiram no assunto. A lista dos fundadores da SBCe com suas respectivas
especialidades encontra-se na Tabela 1.
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Tabela 1 – Relação dos 14 fundadores da Sociedade Brasileira de Cefaléia com suas respectivas especialidades.
Membro
Cidade
Especialidade
São Paulo – SP
Neurologista
Recife – PE
Neurologista
Roberto Melaragno Filho
São Paulo – SP
Neurologista
Wilson Luiz Sanvito
São Paulo – SP
Neurologista
Nelson Augusto Pedral Sampaio
São Paulo – SP
Ginecologista
Orlando J. Martins
São Paulo – SP
Neurologista
Reinaldo de Souza Correia
São Paulo – SP
Psiquiatra
Gilberto Rebello de Mattos (*)
Salvador – BA
Neurologista
Luís Gustavo Hummed (*)
São Paulo – SP
Otorrinolaringologista
Osmar Trojan (*)
São Paulo – SP
Ginecologista
Julio Casoy (*)
São Paulo – SP
Ortopedista
Ozir Scarante (*)
São Paulo – SP
Neurologista
José Ivan Cipoli Ribeiro (*)
Londrinas – PR
Neurologista
Antonio Douglas Menon (*)
São Paulo – SP
Otorrinolaringologista
Edgard Raffaelli Jr
Wilson Farias da Silva
(*) Compareceram apenas à reunião de fundação da SBCe.
Em 1979, nos dias 9 e 10 de março, organizou o 1o Congresso Brasileiro de
Cefaléia, no Hospital do Servidor Público Estadual, em São Paulo, para o qual convidou
John Graham, Federigo Sicuteri e Gustavo Poch. Teve medo de não conseguir uma platéia
adequada, mas, para sua surpresa, tiveram 126 inscrições. Entusiasmado pelo bom
resultado obtido, no mesmo ano de 79 organizou outro curso de Cefaléia que teve lugar no
Hospital Albert Einstein, em São Paulo. A partir daí, a Sociedade Brasileira de Cefaléia
passou a organizar uma reunião anual (Simpósio, Curso ou Congresso), conforme Tabela
2.
58
Tabela 2 – Relação dos Simpósios, Cursos de atualização e Congressos da Sociedade Brasileira de Cefaléia.
EVENTO
DATA
LOCAL
I Simpósio
09 e 10/03/79
Hospital Servidor Público Estadual
I Curso
11 a 13/10/79
Hospital Albert Einstein
II Curso
17 e 18/10/80
Foz do Iguaçu
II Simpósio
20 e 21/11/81
Recife – PE
III Curso
25 e 26/11/82
Laboratório Ache
III Simpósio
25 e 26/11/83
Laboratório Ache
30/11 e 01/12/84
Laboratório Ache
IV Simpósio
29 e 30/11/85
Laboratório Ache
V Curso
28 e 29/11/86
Centro de Convenções Rebouças
V Simpósio
13 e 14/11/87
Centro de Convenções Rebouças
VI Curso
11 e 12/11/88
Centro de Convenções Rebouças
VI Simpósio
24 e 25/11/89
Centro de Convenções Rebouças
16/03/91
Ribeiro Preto – SP
VII Simpósio
08 e 09/11/91
Associação Paulista de Medicina
VIII Curso
23 e 24/03/93
Associação Paulista de Medicina
VIII Simpósio
15 e 16/04/94
Associação Paulista de Medicina
IX Congresso
31/03 e 01/04/95
Associação Paulista de Medicina
X Congresso
29 e 30/03/96
Associação Paulista de Medicina
XI Congresso
05/97
Ribeirão Preto – SP
XII Congresso
28 a 30/05/98
Ribeirão Preto – SP
XIII Congresso
13 a 15/05/99
Salvador – BA
XIV Congresso
01 a 03/06/00
São Paulo – SP
XV Congresso
27 a 29/09/01
Rio de Janeiro – RJ
XVI Congresso
25 a 27/07/02
Rio de Janeiro – RJ
XVII Congresso
21 a 23/08/03
Recife – PE
XVIII Congresso
05 a 07/08/04
Curitiba – PR
XIX Congresso
15 a 17/09/05
Fortaleza – CE
XX Congresso
19 a 21/10/06
Belo Horizonte – MG
IV Curso
VII Curso
Nota: Não houve nenhuma reunião da SBCe nos anos de 1990 e 1992; O XXI Congresso será em Florianópolis - SC,
no período de 20 a 22/09/07 e o XXII Congresso, em Natal – RN, no ano de 2008.
Foram muitos os convidados estrangeiros (Tabela 3) que conseguiu trazer para
ministrarem aulas nos congressos de cefaléia através de sua amizade pessoal, dentre eles
está o Dr. Ottar Sjaastad que veio ao Brasil seis vezes (duas vezes pagando sua própria
passagem). Além de Sjaastad, todos os outros conferencistas vieram somente pela amizade;
nenhum deles pediu qualquer “Grant” pela sua colaboração.
Ele queria trazer mais conferencistas do exterior, mas suas possibilidades
financeiras eram limitadas. O Laboratório Sandoz, que tinha sido seu aliado firme desde
1973, desinteressou-se da cefaléia assim que a Sociedade foi fundada, em 1978. Não foi
59
tarefa fácil conseguir apoio de outros laboratórios farmacêuticos: simplesmente não havia
interesse comercial pelo assunto.
Tabela 3 – Relação dos convidados estrangeiros pela SBCe para ministrarem aulas nos congressos de cefaléia
Nome do convidado
Alan M. Rapoport
André Pradalier
Cristina Perez
David W. Dodick
Elza Raimundi
País de origem
Stamford (EUA)
Paris (França)
Uruguai
EUA
Argentina
Federigo Sicuteri
Florença (Itália)
Gennaro Bussone
Milão (Itália)
Giuseppe Nappi
Pavia (Itália)
Gustavo Poch
Buenos Aires (Argentina)
James Lance
Sidney (Austrália)
Jane R. Gill
John Edmeads
EUA
Toronto (Canadá)
John Ruskin Graham
Boston (EUA)
Jorge Alberto Leston
Buenos Aires (Argentina)
José M. Pereira Monteiro
Porto (Portugal)
Lee Kudrow
Califórnia (EUA)
Lucas Bonamico
Buenos Aires (Argentina)
Luis Carlos Sanín Posada
Bogotá (Colômbia)
Marcia Wilkinson
Londres (Inglaterra)
Margarida Sanchez del Rio
Espanha
Maria Nicolodi
Florença (Itália)
Massino Leone
Pavia (Itália)
Michael Moskowitz
Mônica Diez
Ninan T. Mathew
Boston (EUA)
Argentina
Houston (EUA)
Osvaldo Carlos Bruera
Buenos Aires (Argentina)
Ottar Sjaastad (7 vezes)
Trondheim (Noruega)
Raymond Maciewicz
Harvard (EUA)
Vincenzo Di Monda
Brescia (Itália)
Vincenzo Guidetti
Roma (Itália)
Um dos maiores problemas era traduzir os nomes das cefaléias do inglês para o
português. Ele mesmo se encarregou dessa tarefa e em 1974 criou o termo “cefaléia em
salvas” para o “cluster headache”. Foi um nome que custou para “pegar”, mas que hoje
está consagrado. Em 1985 criou as palavras sálvico, migrânea, cefaliatria, cefaliatra, que
hoje estão sendo cada vez mais usadas. Publicou o nome “cefaléia em salvas”, pela
primeira vez, em 1979, na primeira monografia jamais escrita em português sobre cefaléia,
60
e que ocupou quase um número inteiro da revista “ARS CVRANDI”, de São Paulo. Os
outros termos que criou foram publicados num dos anais dos congressos da SBCe, editado
pelo Laboratório Ache, em 1985. Mais tarde, em 1980, veio a escreveu a monografia
“Enxaqueca”, com 40 páginas e editada pelo Laboratório Fontoura-Wyeth, onde destaca
mais uma vez o papel do sistema límbico na gênese da migrânea.
Criou (e batizou com esse nome) a revista Migrâneas & Cefaléias, com a ajuda do
Laboratório Glaxo do Brasil S.A. Seu primeiro exemplar foi publicado em março de 1994
e tinha como redatores o próprio Edgard Raffaelli e Orlando J. Martins. Nesse número, a
matéria de capa tratava do Congresso de Cefaléia Brasil-Itália, realizado nos dia 15 e
16/04/94 e que foi presidido por Edgard Raffaelli.
Nos últimos anos participou como membro titular das seguintes bancas
examinadoras de teses de mestrado: Dr. Marco Antônio Arruda, Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto (21/10/1994); Dr. Jano Alves de Sousa, Faculdade de Medicina da
Universidade Federal Fluminense (14/11/1995); Dra. Carla da Cunha Jevoux, Faculdade de
Medicina da Universidade Federal Fluminense (06/11/1996); Dra. Maria Eduarda Nobre,
Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (14/12/1999) e do Dr.
Abouch Valenty Krymchantowski, Faculdade de Medicina da Universidade Federal
Fluminense (16/05/2000). Participou de uma banca examinadora de tese de doutorado, a do
Dr. Marco Antônio Arruda, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (12/03/1999).
Durante o XII Congresso Brasileiro de Cefaléia (Ribeirão Preto, 1998) recebeu uma
homenagem da SBCe que criou o “PRÊMIO EDGARD RAFFAELLI JR.”: um incentivo
aos pesquisadores brasileiros no campo da cefaléia.
A FUNDAÇÃO DA SOCIEDADE INTERNACIONAL DE CEFALÉIA
Raffaelli fez parte de um seleto grupo que batalhou para a criação de um organismo
mundial que abrigasse os estudiosos de cefaléia e as suas sociedades nacionais. A idéia era
antiga e começou em 1975 com o norueguês Ottar Sjaastad que aos poucos foi
influenciando outras pessoas. Finalmente, em 1980, Federigo Sicuteri, em congresso que
estava sendo por ele organizado em Florença (Itália), criou um comitê para discutir a
fundação de uma Sociedade Internacional de Cefaléia. Esse comitê foi formado por cinco
membros, entre eles Edgard Raffaelli Jr, juntamente com Ottar Sjaastad, (Noruega),
Federigo Sicuteri (Itália), Robert Kunkle (EUA) e J. Desmond Carroll (Inglaterra). Em
61
1982 o Comitê Organizador reuniu-se em Londres, fundou a International Headache
Society (IHS) e nomeou a primeira Diretoria, da qual Edgard Raffaelli fez parte até 1996.
Como membro da diretoria, Raffaelli ajudou a organizar o primeiro congresso
internacional que aconteceu na cidade de Munique, na Alemanha, em 1983, para o qual
compareceram vários brasileiros. Nesse primeiro congresso Raffaelli foi “Chairman” de
sessão e nomeado membro da Comissão de Ensino da Sociedade Internacional de Cefaléia
e membro do corpo editorial da revista “Cephalalgia” editada em Oslo, na Noruega e que
seria o órgão oficial desta sociedade.
Mais tarde veio a se tornar membro do corpo editorial da revista “Functional
Neurology” editada na Itália, desde 1986. E hoje, Raffaelli é colaborador e editor associado
de várias revistas de Cefaléia e Neurologia.
Teve participação ativa na elaboração da segunda classificação internacional das
cefaléias, em 1988, como membro do Comitê Organizador no período de 1986 a 1988.
Após o congresso de Munique, em 1983, os congressos seguintes têm sido
realizados em anos ímpares e, até hoje, já aconteceram 12 congressos, dos quais Raffaelli
participou de oito (Tabela 4). Atualmente, detém os títulos de organizador e fundador da
Sociedade Internacional de Cefaléia, além de ser seu único membro honorário vitalício na
América Latina.
Tabela 4 – Relação dos congressos realizados pela Sociedade Internacional de Cefaléia
Evento
Data
Local
Organizador
I Congresso Internacional*
14 a 16/09/1983
Munique (Alemanha)
Volker Pfaffenrath
II Congresso Internacional*
18 a 21/06/1985
Copenhague (Dinamarca)
Jes Olesen
III Congresso Internacional*
23/09/1987
Florença (Itália)
Federigo Sicuteri
IV Congresso Internacional
1989
Sidney (Austrália)
James Waldo Lance
V Congresso Internacional
30/06 a 03/7/1991
Washington (EUA)
Ninan T. Mathew
VI Congresso Internacional*
26 a 29/08/1993
Paris (França)
Marie-Germaine Bousser
VII Congresso Internacional*
16 a 20/09/1995
Toronto (Canadá)
Marek J. Gawel
VIII Congresso Internacional*
10 a 14/06/1997
Amsterdã (Alemanha)
Michel Ferrari & Jean Schoenen
IX Congresso Internacional*
22 a 26/06/1999
Barcelona (Espanha)
Felix Titus & Miguel J Láinez
X Congresso Internacional
29/06 a 03/07/2001
Nova Iorque (EUA)
Richard Lipton & Frederic Sheftell
XI Congresso Internacional*
13 a 16/09/2003
Roma (Itália)
Virgilio Gallai & Giuseppe Nappi
XII Congresso Internacional
09 a 12/10/2005
Kyoto (Japão)
Fumihiko Sakai & KMA Welch
*Congressos em que Edgard Raffaelli participou.
**XIII Congresso será realizado em Estocolmo, na Suécia, no período de 28 de junho a 1º de julho de 2007.
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SAÍDA DA DIRETORIA DA SBCe da IHS
Durante 20 anos comandou a SBCe (esse Ce foi criado por ele para diferenciar a
Sociedade Brasileira de Cefaléia da SBC, Sociedade Brasileira de Cardiologia) ora como
Presidente ora como Secretário. Ao referir-se aos outros sócios fundadores afirma:
“Durante esses 20 anos, o Sanvito e o Farias ocuparam, às vezes, a presidência, mas
deixaram que eu tocasse a Sociedade para frente porque sabiam que ela era a menina dos
meus olhos”.
Em 1996, saiu da diretoria da SBCe e entregou-a nas mãos de gente mais jovem e
extremamente dedicada (Bordini, Arruda e Ciciarelli) que levou a Sociedade à altura em
que ela está hoje. Nesse mesmo ano, também deixou a diretoria da IHS e o Dr. Carlos
Alberto Bordini, de Ribeirão Preto (SP), que assumiu a presidência da Sociedade Brasileira
passou a ser o representante do Brasil na Sociedade Internacional.
Perguntaram-lhe mais de uma vez: “Por que, Raffaelli, você entregou a Sociedade a
outros quando ela estava pronta para decolar, se foi você quem a construiu peça por peça
até ela estar pronta para voar e na pista de decolagem?” Sua resposta: “Chega a hora em
que os velhos soldados precisam entregar o bastão aos jovens não se preocupando em
colher lucros pelo seu trabalho passado. Não me arrependo; fiz o que foi melhor para a
Sociedade, e todos são testemunhas de que eu não poderia ter melhores seguidores do que
esses rapazes de Ribeirão Preto, que transformaram nossa Sociedade numa das mais
atuantes do Brasil”.
Deixou de vez o comando da Sociedade e foi agraciado com o título de presidente
honorário da Sociedade Brasileira de Cefaléia.
Uma das características de Edgard Raffaelli é a amizade e a gratidão que sente por
muitos de seus discípulos, como é o caso do baiano José Martônio Ferreira de Almeida que
foi responsável pela divulgação da cefaléia em vários estados do Nordeste. Sabe-se que a
SBCe foi fundada em São Paulo e que ficou restrita a este estado e ao Rio de Janeiro, com
pequenas incursões pelo sul do país. Ele precisava de alguém que lhe abrisse o Norte e o
Nordeste, e há cerca de 15 anos pediu ao José Martônio, que freqüentava os cursos há
muitos anos, que organizasse cursos em Salvador e se possível nos outros estados acima
dele. E assim o fez. Além de abrir as portas de Salvador, levou a SBCe a Sergipe, Alagoas
e ao Rio Grande do Norte, emprestando ainda o seu auxílio para que a Paraíba e o Ceará
também entrassem na SBCe.
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É dessa maneira que se refere ao Martônio: “um verdadeiro pé-de-boi, um idealista,
se tivéssemos mais Martônios pelo Brasil afora, não estaríamos hoje confinados à área
litorânea, com todo o Centro-Oeste e grande parte do Norte ainda praticamente virgens no
campo da cefaléia”.
Sempre ajudou àqueles que quiseram desbravar os caminhos da cefaléia. Assim
aconteceu ao encaminhar médicos brasileiros para a Escola de Cefaléia que Sjaastad
montou em Trondheim, na Noruega. Na primeira leva de alunos o Brasil foi representado
pela Yara Dadalti Fragoso, que deixou lá a fama de trabalhadora, inteligente e incansável.
A ela seguiram-se o Deusvenir de Carvalho, o Carlos Alberto Bordini e o Maurice Vicent.
Não existiria uma SBCe sem este homem que se aventurou a ser mal falado numa
época em que cefaléia não era bem vista pela classe médica. Graças à sua seriedade e
honestidade emprestando o seu nome à SBCe, a cefaléia brasileira hoje é a 2a/3a do mundo:
somando-se o número de associados da International Headache Society (IHS) vê-se que
depois dos Estados Unidos, o Brasil e a Inglaterra estão empatados.
Raffaelli não gozava de uma boa saúde nos últimos anos. Hipertensão arterial
sistêmica, diabetes mellitus, insuficiência renal crônica e síndrome da fadiga crônica eram
algumas de suas doenças.
Na primeira semana dezembro de 2006 apresentou extrema
apatia, sem condições de tomar nenhuma atitude. Foi internado no dia 08/12/06 devido os
exames laboratoriais constatarem um comprometimento acentuado de sua função renal.
Iniciou hemodiálise. Evoluiu com confusão mental e sonolência. Teve alta hospitalar após
13 dias, mas no dia seguinte (22/12/06) teve piora clinica e retornou ao hospital, desta vez
para um Centro de Terapia Intensiva. No dia 29/12/06, às 23h28min, infelizmente, Edgar
Raffaelli Júnior não resistiu à septicemia. E morre aquele que possuiu todos os os méritos
para ser considerado o pai da cefaléia na América Latina.
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