ESTUDO DA FADIGA CRÔNICA E SUA REPERCUSSÃO NA
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ESTUDO DA FADIGA CRÔNICA E SUA REPERCUSSÃO NA
ESTUDO DA FADIGA CRÔNICA E SUA REPERCUSSÃO NA QUALIDADE DE VIDA DE TRABALHADORES EXPOSTOS A AGROTÓXICOS ORGANOFOSFORADOS Fernanda Guimarães de Andrade UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: PRODUÇÃO, AMBIENTE E SAÚDE ORIENTADORA: PROFª DRª HELOÍSA PACHECO-FERREIRA Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da UFRJ Professora Adjunta do IESC/UFRJ Rio de Janeiro 2007 ii Andrade, Fernanda Guimarães de Estudo da fadiga crônica e sua repercussão na qualidade de vida de trabalhadores expostos a agrotóxicos organofosforados / Fernanda Guimarães de Andrade. – Rio de Janeiro: UFRJ / IESC, 2007. xiv, 94 f. : il. ; 31 cm. Orientadora: Heloisa Pacheco-Ferreira Dissertação (mestrado) – UFRJ/IESC, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, 2007. Referências bibliográficas: f. 90-94 1. Praguicida - toxicidade. 2. Inseticidas organofosforados – efeitos adversos. 3. Fadiga - etiologia. 4. Qualidade de vida. 5. Exposição ocupacional. 6. Saúde do trabalhador. 7. Riscos ocupacionais. 8. Humano. 9. Produção, Ambiente e Saúde – Tese. I. Pacheco-Ferreira, Heloisa. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, IESC, Programa de Pós- Graduação em Saúde Coletiva. III Título. iii ESTUDO DA FADIGA CRÔNICA E SUA REPERCUSSÃO NA QUALIDADE DE VIDA DE TRABALHADORES EXPOSTOS A AGROTÓXICOS ORGANOFOSFORADOS Fernanda Guimarães de Andrade Dissertação submetida ao corpo docente do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre. Aprovada por: __________________________________________________________ Profª. Drª. Heloísa Pacheco-Ferreira Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da UFRJ Professora Adjunta do IESC/UFRJ _______________________________________________________ Profª. Drª. Carmen Ildes Rodrigues Fróes Asmus Doutora em Engenharia de Produção - UFRJ Professora Adjunta da Universidade Federal do Rio de Janeiro _______________________________________________________ Prof. Dr. André Luís dos Santos Silva Doutor em Ciências Médicas - Área de Fisioterapia - Uba Professor-Pesquisador do Centro Universitário de Caratinga - Unec - Mg. Rio de Janeiro 2007 iv AGRADECIMENTOS Àquele que, muito antes que eu nascesse, projetou a minha existência, cuidou de mim desde o ventre da minha mãe, guiou minha vida possibilitando a realização de muitos sonhos e continua abençoando-me e fazendo-me prosperar: Deus. Ao Seu filho Jesus Cristo, que para mim não é um ser abstrato, imaginário ou distante: é o melhor amigo que encontrei em minha vida, com quem compartilho cada conquista. Nada que eu pudesse escrever seria suficiente para expressar minha gratidão a quem um dia foi capaz de entregar a própria vida em meu favor. Aos meus queridos pais, Joel e Marinalva, pelos quais tenho amor irrestrito. Vocês moldaram meu caráter e deram-me os ensinamentos mais valiosos que alguém poderia receber. Nada seria suficiente para agradecer tanto carinho e dedicação. Sem vocês nada seria possível. Obrigada por acreditarem nos meus sonhos! Aos meus irmãos, Rafael e Filipe, pelos quais tenho profundo carinho e cuidado. Obrigada pela ajuda com o computador, pela paciência nos momentos de estresse... Ainda bem que vocês fazem parte da minha vida! Amo vocês! Ao amor da minha vida, Jorge Alexandre, por todo carinho, paciência, zelo, compreensão... você é o anjo que Deus enviou para fazer-me feliz. Agradecerei amando-te até o último dia da minha vida. Aos meus avós, tios e primos e também a todos os amigos da igreja, que sempre me incentivaram e intercederam por mim. Não seria nada sem o carinho e cuidado de vocês. Amo a cada um de todo o coração. v Ao Pastor Josué Gomes de Souza, por todos os preciosos ensinamentos ao longo da minha caminhada. Obrigada por todo o carinho, por ensinar-me a crescer e por ajudar-me a moldar meu caráter segundo o caráter de Cristo. Ao meu eterno mestre, Prof. José Vicente Martins, pelo carinho, amizade e brilhantes ensinamentos. Nada será suficiente para agradecer a força que sempre me deu e por acreditar tanto em mim. Você me faz querer ser melhor a cada dia. Aos amigos Angela Azevedo, Bruno Bueno, Vanessa Dornellas, Priscila Souza, Bianca Gomes, Martiela Zilli, Natália Regufe, Roberto Takenori, Fernanda Matheus, Danielle Nova, Paulo Moté, Renato Castro, Júlia Barreiro e toda a equipe Cirta. Obrigada por compartilhar momentos bons e pelo apoio nos momentos ruins. O que seria de mim sem vocês? À Professora e Orientadora, Heloísa Pacheco-Ferreira, pelo carinho, paciência e oportunidade de aprender e crescer profissionalmente. Aos professores André Silva e Carmem Fróes, pelo exemplo de profissionalismo e competência. Aos amigos Fernando Zican e Carina Lino, por todo carinho, apoio e incentivo. Vocês foram fundamentais para que este projeto se concretizasse. Aos professores e funcionários do Curso de Mestrado em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, pelo exemplo de profissionalismo. Aos pacientes do ambulatório de toxicologia clínica do HUCFF pela paciência disponibilidade em participar do estudo. vi Dedico este trabalho ao amor da minha vida Jorge Alexandre – por compartilhar dos meus sonhos; e aos nossos futuros filhos. vii “Um trabalho bem feito é o mais alto testemunho que podemos dar do nosso caráter” O. S. Marden viii RESUMO A fadiga é um sintoma encontrado com freqüência na população, presente em uma grande variedade de desordens clínicas, podendo ocorrer também em indivíduos sadios. Trata-se de um problema de saúde pública, que pode acarretar déficits cognitivos e dificuldade na realização de atividades de vida diária. Fadiga crônica é uma condição que afeta frequentemente os trabalhadores, e fatores predisponentes - como exposição a agrotóxicos organofosforados (OF) - têm sido sugeridos. Este estudo epidemiológico descritivo transversal, objetivou investigar a prevalência e intensidade de fadiga, bem como sua repercussão na qualidade de vida de trabalhadores expostos a agrotóxicos OF. A população estudada constituiu-se de 31 trabalhadores – Agentes do controle de vetores do Município do Rio de Janeiro – de ambos os gêneros, com idade variando entre 34 e 59 anos (média 44,2 ± 6,7 anos). Para avaliação da fadiga e qualidade de vida, foram aplicados a Escala de Severidade de Fadiga (ESF) e o Questionário SF-36, respectivamente, além de um questionário com dados ocupacionais e sócio-demográficos. Verificou-se que 58,1% dos pacientes foram expostos aos agrotóxicos OF durante um período igual ou inferior a 10 anos e 41,9% foram expostos por mais de 10 anos. Em relação ao tempo de início dos sintomas, 67,7% dos pacientes os apresenta há 10 anos ou mais. A fadiga foi relatada como o pior sintoma por 38,7% dos pacientes. A prevalência de fadiga crônica foi da ordem de 93,5% da população, sendo a média geral da ESF de 48,7 pontos, o que expressa um nível alto de severidade de fadiga. Não houve correlação significativa entre ESF e idade. Os pacientes apresentaram baixo nível de qualidade de vida pelo SF-36, no máximo 47,7% para o domínio capacidade funcional. Verificou-se correlação significativa entre a ESF e o SF-36, demonstrando que quanto maior a fadiga, menores os índices de qualidade de vida. Porém, mais estudos são necessários para investigar a fadiga crônica em indivíduos expostos a agrotóxicos OF e sua repercussão na qualidade de vida dessa população. PALAVRAS-CHAVE: ORGANOFOSFORADOS; FADIGA; QUALIDADE DE VIDA; TRABALHADOR, OCUPACIONAL. ix ABSTRACT Fatigue is a symptom frequently found in world population, it is present in a great variety of clinical desorders, and it can also occur in healthy individuals. It's a public health problem that may lead to cognitive deficits and difficulty in performing activities of daily life. Chronic Fatigue is a condition that affects workers frequently, and some predisponent factors – such as organophosphate pesticides exposure – have been sugested. This transversal descriptive epidemiological study focused on the investigation of fatigue's prevalency and intensity, as well as its repercussion on workers's – who were exposed to organophosphate pesticides life quality. The population in study consisted of 31 workers – vetor control agents of Rio de Janeiro District – both genders were included, age ranged from 34 to 59 years old (average 44,2 +/- 6,7 years old). To evaluate fatigue and life's quality, Fatigue Severity Scale (FSS) and SF-36 Questionary were applyed, respectively, and a questionary with occupational and social-demographic data was also applyed. It was verified that 58,1% of pacients were exposed organophosphate pesticides during 10 years or less, and 41,9% were exposed to organophosphate pesticides over 10 years. In respect to the time of the symptoms onset, 67,7% of the pacients presents them for more than 10 years. Fatigue was mentioned as the worst symptom for 38,7% of the pacients. Chronic Fatigue's prevalence was on 93,5% of the population, and the FSS's general average was 48,7 points, wich expresses a high level in Fatigue's severity. There was no significant correlation between FSS and age. Pacients showed low level in life's quality by the SF-36, the highest score was 47,7% for functional capacity control. It was seen significative correlation between FSS and SF-36, showing that the stroger the fatigue, the lower are indices in life's quality. However, more studies are necessary to investigate chronic fatigue in individuals exposed to organophosphate pesticides and its repercussion on this population's quality of life. KEY-WORDS: ORGANOPHOSPHATE PESTICIDES; FATIGUE; QUALITY OF LIFE; WORKER, OCCUPATIONAL. LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ACh – Acetilcolina AChE – Acetilcolinesterase ATC – Ambulatório de Toxicologia Clínica CEP – Comitê de Ética e Pesquisa DL50 – Dose letal 50 DP – Desvio padrão ELA – Esclerose lateral amiotrófica EPI – Equipamento de proteção individual ESF – Escala de Severidade de Fadiga FC – Fadiga crônica FSS – Fatigue Severity Scale HUCFF – Hospital Universitário Clementino Fraga Filho IESC – Instituto de Estudos de Saúde Coletiva MOS – Medical Outcomes Study OF – Organofosforado OMS – Organização Mundial de Saúde OPIDN – Neuropatia tardia induzida por organofosforados QV – Qualidade de vida SF-36 – Short-form 36 SFC – Síndrome da fadiga crônica TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UFRJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro LISTA DE TABELAS Pág. Tabela 1. Descritiva das variáveis sócio-demográficas dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007..................................................................49 Tabela 2. Descritiva das variáveis ocupacionais dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007..................................................................51 Tabela 3. Descritiva das variáveis de saúde dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007..................................................................52 Tabela 4. Descritiva da idade, ESF e dos domínios do SF-36 dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007......................................54 Tabela 5. Análise estatística da ESF e do SF-36 segundo o tempo de exposição ao produto dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007...................56 Tabela 6. Análise estatística da ESF e do SF-36 segundo o tempo de afastamento da exposição dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007..................................................................................58 Tabela 7. Análise estatística da ESF e do SF-36 segundo o tempo de sintomas dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007.................60 Tabela 8. Análise estatística da ESF e do SF-36 segundo a atividade atual dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007......................................62 Tabela 9. Análise estatística da ESF e do SF-36 segundo a carga de trabalho doméstico dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007......63 Tabela 10. Análise estatística da ESF e do SF-36 segundo a prática de atividade física dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007.............65 Tabela 11. Análise estatística da ESF e do SF-36 segundo o sexo dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007............................................66 Tabela 12. Correlação entre SF-36 com a idade e a ESF dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007..................................................................68 LISTA DE GRÁFICOS Pág. Gráfico 1. ESV versus tempo de exposição ao produto............................................57 Gráfico 2. ESV versus tempo de afastamento da exposição....................................59 Gráfico 3. ESV versus tempo de início dos sintomas. ..............................................61 Gráfico 4. ESF versus domínio saúde geral do SF-36..............................................69 Gráfico 5. ESF versus domínio capacidade funcional do SF-36...............................70 Gráfico 6. ESF versus domínio aspecto emocional do SF-36...................................71 Gráfico 7. ESF versus domínio aspecto social do SF-36..........................................71 Gráfico 8. ESF versus domínio dor do SF-36............................................................72 Gráfico 9. ESF versus domínio vitalidade do SF-36..................................................73 Gráfico 10. ESF versus domínio saúde mental do SF-36.........................................73 SUMÁRIO: 1. INTRODUÇÃO.......................................................................................................15 2. AGROTÓXICOS ORGANOSFORADOS E SEUS EFEITOS A SAÚDE...............20 2.1 Considerações Gerais..........................................................................................20 2.2 Toxicocinética.......................................................................................................21 2.3 Toxicodinâmica.....................................................................................................21 2.4 Mecanismo de Toxicidade....................................................................................22 2.5 Manifestações Clínicas.........................................................................................23 2.5.1 Crise Colinérgica Aguda....................................................................................23 2.5.2 Síndrome Intermediária.....................................................................................24 2.5.3 Neuropatia Tardia Induzida por Organofosforados...........................................25 2.5.4 Efeitos dos Organofosforados nos Músculos Esqueléticos...............................26 3. FADIGA CRÔNICA E SUA CORRELAÇÃO COM A QUALIDADE DE VIDA......29 3.1 Definição e Considerações...................................................................................29 3.2 Instrumentos para Avaliação de Fadiga...............................................................32 3.3 Qualidade de vida.................................................................................................35 3.3.1 Definição e Considerações................................................................................35 3.3.2 Instrumentos para Mensuração da Qualidade de Vida Relacionada à Saúde......................................................................................................................37 3.3.3 Questionário SF-36 - Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey.............................................................................................................40 4. OBJETIVOS...........................................................................................................42 4.1 Objetivo Geral.......................................................................................................42 4.2 Objetivos Específicos...........................................................................................42 5. METODOLOGIA....................................................................................................43 Procedimentos Metodológicos 5.1 Tipo de estudo......................................................................................................43 5.2 Local da Pesquisa................................................................................................43 5.3 População estudada.............................................................................................43 5.4 Coleta de Dados...................................................................................................44 5.5 Protocolos Utilizados na Pesquisa............................................................................45 5.5.1 Questionário elaborado pelo pesquisador..............................................................45 5.5.2 Questionário SF-36.................................................................................................46 5.5.3 Escala de Severidade de Fadiga............................................................................46 5.6 Análise dos Dados................................................................................................47 5.7 Considerações Éticas...........................................................................................47 6. RESULTADOS.......................................................................................................49 6.1 Perfil geral da população estudada......................................................................49 6.2 Análise entre ESF, domínios do SF-36 e variáveis sócio-demográficas e ocupacionais...........................................................................55 6.3 Correlação entre ESF e os domínios do SF-36....................................................67 7. DISCUSSÃO..........................................................................................................75 8. CONCLUSÃO........................................................................................................87 9. CONSIDERAÇÕES FINAIS...................................................................................88 REFERÊNCIAS.......................................................................................................... 90 ANEXOS....................................................................................................................95 Anexo I – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...........................................96 Anexo II – Questionário SF-36...................................................................................97 Anexo III – Escala de Severidade de Fadiga...........................................................103 APÊNDICE...............................................................................................................104 Apêndice I - Questionário elaborado pelo pesquisador............................................105 15 1. INTRODUÇÃO A fadiga constitui um sério problema de saúde pública associada com déficit funcional, danos na saúde mental, incapacidade para realização de atividades normais e tem sido estudada sob a perspectiva de diversas disciplinas, como fisiologia, psicologia e medicina (Souza et al, 2002). Ela pode ser definida como sensação de cansaço físico profundo, perda de energia ou mesmo sensação de exaustão, devendo ser diferenciada de depressão e fraqueza muscular (Mendes et al, 2000; Krupp & Pollina, 1996). Trata-se de um sintoma incapacitante e inespecífico, encontrado com freqüência na população. Acompanha diversas doenças, podendo ocorrer também nos indivíduos sadios (TILBERY, 2005). Diversos mecanismos patogênicos podem contribuir para o aparecimento de fadiga, tais como distúrbios imunológicos, neuroendócrinos e psicológicos, além de disfunções motoras centrais e periféricas. Relatos de fadiga são freqüentemente encontrados em diversas condições crônicas, como câncer e doenças reumatológicas. Pacientes que apresentam doenças neurológicas, como esclerose múltipla, doença de Parkinson, síndrome pós-pólio, esclerose lateral amiotrófica e miopatias, relatam que a fadiga interfere no trabalho, vida social, capacidade física e diversas atividades de vida diária (KRUPP & POLLINA, 1996). Fadiga crônica (FC) tem sido definida como fadiga severa, com redução da capacidade funcional do paciente, não substancialmente aliviada pelo descanso, com duração maior que seis meses (Souza et al, 2002). Lewis & Wessely (1992), definem fadiga como uma sensação subjetiva, de natureza multidimensional, já que engloba componentes emocionais, comportamentais e cognitivos. De acordo com Meijman & Schaufeli (1996), fadiga crônica manifesta-se em padrões de ação ineficientes, diminuição do interesse, participação e compromisso, redução da concentração e motivação, além de emoções negativas, podendo assim afetar o 16 desempenho funcional do indivíduo em seu local de trabalho, bem como no ambiente doméstico (BULTMANN & BEURSKENS, 2000). Presente em grande variedade de distúrbios clínicos e neurológicos, a fadiga constitui um sintoma-chave em diversas patologias, tais como síndrome da fadiga crônica, lúpus eritematoso sistêmico, esclerose múltipla, distúrbios psiquiátricos e síndromes somáticas funcionais (Taylor, Jason & Torres, 2000). A Síndrome da Fadiga Crônica (SFC) tem sido reconhecida como uma doença crônica bem definida, de etiologia incerta, caracterizada por fadiga severa e uma combinação de sintomas relacionados a dificuldades neurocognitivas (tais como déficits de concentração e memória a curto prazo), depressão, distúrbios do sono e dor músculo-esquelética (Fukuda et al, 1994). Atualmente, há muitos testes diagnósticos para esta condição, validados por estudos científicos; entretanto, ainda não existe tratamento definitivo. Sintomas consistentes com esta síndrome são frequentemente relatados por pessoas que consideram que sua saúde tem sido afetada pela exposição aos agrotóxicos organofosforados (TAHMAZ, SOUTAR & CHERRIE, 2003). Agrotóxicos organofosforados (OF) são mundialmente utilizados em grandes quantidades como inseticidas agrícolas, e o envenenamento por esses agentes, particularmente em nações desenvolvidas, constitui um sério problema de saúde pública (Kwong, 2002). Compostos OF são usados como agrotóxicos por mais de 2,5 milhões de trabalhadores agrícolas e por jardineiros amadores; os fabricantes desses compostos e os membros das forças armadas também são expostos a essas substâncias (Rowland, 2002). A exposição tóxica aos agrotóxicos OF acarreta mais de três milhões de envenenamentos e duzentas mil mortes relatados a cada ano. Os envenenamentos são comuns entre trabalhadores agrícolas, manufaturados e crianças pequenas (Kwong, 2002). Estima-se que de 150.000 a 300.000 pessoas apresentem doenças induzidas por agrotóxicos a cada ano. Os compostos 17 populares incluem o malathion®, parathion® e outros. Muitos são lipossolúveis e prontamente absorvidos após a ingestão, inalação ou contato com a pele e são potentes inibidores da acetilcolinesterase (ROWLAND, 2002). Embora haja uma possível relação entre exposição a agrotóxicos organofosforados e desenvolvimento de fadiga crônica, estudos recentes concluíram que este tipo de exposição não desencadearia a síndrome da fadiga crônica. Um estudo retrospectivo, desenvolvido por Tahmaz, Soutar e Cherrie (2003) no Departamento de Medicina Ambiental e Ocupacional do Reino Unido, investigou uma população de fazendeiros criadores de ovelhas e concluiu a hipótese de que a exposição repetida aos agrotóxicos OF poderia, entretanto, aumentar a probabilidade de desenvolver fadiga crônica. Diversos instrumentos, ou índices, têm sido propostos e utilizados com a finalidade de avaliar a fadiga em pacientes com as mais diversas enfermidades. Este estudo tem como finalidade avaliar a prevalência e severidade de fadiga crônica em uma população de trabalhadores – Agentes de Saúde Pública envolvidos nas ações de controle de vetores no Município do Rio de Janeiro - ocupacionalmente expostos a agrotóxicos organofosforados. Para este propósito, utilizou-se a Escala de Severidade de Fadiga (ESF), por tratar-se de uma medida com forte validação, amplamente utilizada em estudos de indivíduos com fadiga crônica e síndrome da fadiga crônica, além de ser também utilizada em diversas outras patologias (TAYLOR, JASON & TORRES, 2000). A utilização de instrumentos e questionários sobre qualidade de vida (QV) tem sido reconhecida como uma importante fonte do conhecimento científico no campo da saúde, pois indicam, na prática clínica, as necessidades dos pacientes, além de avaliar os resultados da intervenção (Pagana et al, 2004). Medidas de avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde, incluem avaliações subjetivas e objetivas de 18 saúde, sendo particularmente usadas para avaliar os esforços na prevenção de doenças crônicas incapacitantes (Hennessy; Moriarty; Zack, 1994). A importância de avaliar a QV relacionada à saúde está levando à inclusão cada vez maior de instrumentos com essa finalidade na prática clínica. Esses instrumentos usualmente avaliam a percepção subjetiva dos pacientes sobre o impacto da doença e do tratamento nas múltiplas dimensões do status de saúde, sendo baseados no relato dos indivíduos em resposta a questões que incluem diversos domínios de funcionamento físico, psicológico e social (CRAMER, 2002). Para correlacionar a prevalência de fadiga crônica com a qualidade de vida dos indivíduos expostos a agrotóxicos organofosforados, utilizou-se a versão em português do Medical Outcomes Study 36 - item Short-Form Health Survey - SF-36 (Ware & Sherbourne, 1992), um questionário genérico de avaliação de qualidade de vida relacionado à saúde utilizado mundialmente (Pagana et al, 2004). Este questionário foi validado e traduzido para a Língua Portuguesa por Ciconelli et al (1997) e tem sido amplamente utilizado, demonstrando sensibilidade para avaliar mudanças ocorridas na vida de pacientes portadores de diversas patologias, como artrite reumatóide, artroplastia de joelho, osteoartrite, entre outras (PAGANA et al, 2004). A investigação da possível relação entre fadiga crônica e exposição a agrotóxicos organofosforados tem chamado a atenção e despertado o interesse de diversos pesquisadores. Apesar disso, existem poucos estudos publicados sobre a prevalência de fadiga crônica nos indivíduos expostos e sua correlação com a qualidade de vida desses pacientes. Este estudo epidemiológico descritivo transversal tem como objetivo avaliar a prevalência e intensidade de fadiga crônica em indivíduos expostos 19 ocupacionalmente a agrotóxicos OF, relacionando com a possível repercussão na qualidade de vida desses indivíduos. Os riscos e efeitos adversos da exposição aos agrotóxicos tem sido foco de crescente interesse no campo da saúde. A investigação de possíveis alterações relacionadas à exposição a agrotóxicos apresenta grande importância e repercussão na saúde coletiva e no meio ambiente. É neste quadro complexo que o presente estudo se insere, envolvendo questões relacionadas à Saúde do Trabalhador e Saúde Ambiental. Sendo assim, situa-se nesta área de conhecimento, já que pretende discutir questões que englobam as relações entre o ser humano, sua saúde e o meio no qual o mesmo habita, contribuindo para melhoria da qualidade de vida da coletividade. 20 2. AGROTÓXICOS ORGANOSFORADOS E SEUS EFEITOS A SAÚDE 2.1. Considerações Gerais Compostos organofosforados são usados como agrotóxicos por mais de 2,5 milhões de trabalhadores agrícolas (Rowland, 2002). As intoxicações ocorrem geralmente de forma acidental por exposição laboral, ou intencional, com fins suicidas (Kwong, 2002). Desde 1945, cerca de 15.000 compostos foram colocados em uso; destes, o melhor exemplo é o triortocresilfosfato. Alguns, como o tetraetilpirofosfato, têm sido a causa de importantes surtos de distúrbio neurológico, em especial nas crianças (Adams & Victor, 1998). Outro exemplo é o OF Clorpirifós (O,O-dietil-O-(3-5-6-tricloro-2-piridil)-fosforotiodato), cuja exposição pode causar sintomas respiratórios, no trato gastrintestinal, olhos e de origem neuromuscular e neurocomportamental (Senanayake & Karalliedde, 1987). Os compostos mais largamente utilizados incluem o malathion ®, parathion® e outros (Rowland, 2002). Há mais de 200 organofosforados e 25 carbamatos, formulados em milhares de produtos (KWONG, 2002). Os organofosforados são usualmente ésteres de ácido fosfórico e ácido fosfotióico. As cadeias laterais determinam a toxicocinética e toxicodinâmica do pesticida (Kwong, 2002). Muitos são lipossolúveis e prontamente absorvidos após a ingestão, inalação ou aplicação à pele. Os organofosforados produzem seus efeitos tóxicos através da inibição da acetilcolinesterase (AChE), enzima responsável pela hidrólise do neurotransmissor acetilcolina (ACh), produzindo ácido acético e colina, produtos quimicamente inertes (CASARETT & DOULL’S, 2001). 21 2.2 – Toxicocinética Estes agrotóxicos podem ser absorvidos rapidamente pelas vias respiratória, gastrointestinal, ocular e dérmica. O início dos sintomas é rápido após a inalação (Vale, 1998). A absorção dérmica é lenta, mas pode resultar em toxicidade severa se a exposição for prolongada (Phillips, 2001). A ingestão oral ocorre freqüentemente de forma acidental em crianças, mas também é usualmente associada a tentativas de suicídio por adultos. Ocorre rápida distribuição e acúmulo no tecido adiposo, fígado e rim. Muitos pacientes tornam-se sintomáticos dentro de 12 horas de exposição. A eliminação é lenta para os compostos mais lipofílicos, devido ao extenso acúmulo no tecido adiposo, podendo durar muitos dias (VALE, 1998; AARON & HOWLAND, 1998). 2.3 – Toxicodinâmica Os organofosfatos e carbamatos são potentes inibidores da AChE. A inibição desta enzima resulta em acúmulo de ACh. A estimulação continuada e eventual paralisia dos receptores de ACh, contribuem para os sinais e sintomas clínicos do envenenamento por organofosforados, incluindo efeitos muscarínicos, nicotínicos e no sistema nervoso central (CASARETT & DOULL’S, 2001). As manifestações agudas mais comuns dos efeitos muscarínicos no sistema nervoso parassimpático são salivação excessiva, lacrimejamento, diarréia, distúrbios gastrintestinais, miose e bradicardia. Efeitos nicotínicos incluem fasciculações musculares, fraqueza, paralisia, hipertensão arterial, taquicardia e midríase (Vale, 1998; Aaron & Howland, 1998). As manifestações no sistema nervoso central incluem cefaléia, confusão, labilidade emocional, psicose, ataxia, tremor, delírio e epilepsia (KWONG, 2002). 22 2.4 – Mecanismo de Toxicidade O grau de toxicidade aguda dos agrotóxicos é, via de regra, estimada através da DL50 (dose letal 50), através de testes realizados em animais de laboratório, empregando métodos avalizados por Agências Internacionais especializadas no tema. A DL50 é a dose letal média, representando a morte de 50% de um total de 100 cobaias, quando expostas à ação de um certo produto. Por exemplo, produtos que apresentam DL50 entre 1 e 50 mg/Kg são considerados extremamente tóxicos, enquanto que os que apresentam a DL50 entre 500 e 5000 mg/Kg são considerados levemente tóxicos. Em ratas fêmeas, a DL50 oral do Clorpirifós é de 135 mg/kg, e em camundongos, pela via respiratória, a DL50 do mesmo composto é de 94 mg/kg, colocando o produto na Classe Toxicológica II - altamente tóxico (FELDMAN, 1999). Todos os organofosforados compartilham do mesmo mecanismo, o qual é a base de sua ação, tanto em insetos como em mamíferos: a fosforilação da enzima AChE nas terminações nervosas. Com o bloqueio da enzima, o órgão efetor tornase superestimulado pelo acúmulo do neurotransmissor ACh, a substância que transmite o impulso nervoso (KWONG, 2002). Em geral, a estrutura química dos OF determina a afinidade pela AChE, o tempo para a hidrólise e regeneração da enzima, a toxicidade e o tempo de início para os sintomas (VALE, 1998). O neurotransmissor ACh atua na mediação dos impulsos nervosos, modificando o potencial de membrana nos terminais de fibras pré e pós-gaglionares parasimpáticas, nervos motores somáticos do músculo esquelético, fibras préganglionares simpáticas e sistema nervoso central (SNC). A ACh encontra-se armazenada em vesículas especiais no citoplasma do terminal nervoso do neurônio e antes da membrana sináptica. O impulso nervoso provoca uma descarga de ACh, que ativa um receptor colinérgico específico, uma molécula protéica localizada na 23 membrana pós-sináptica, facilitando a entrada de cátions sódio e potássio nesta membrana. Consequentemente, a mudança iônica despolariza a membrana póssináptica, propiciando a passagem do impulso nervoso. Assim, a inibição da AChE resulta em acumulação de AChE endógena no tecido nervoso e órgãos efetores, com os resultantes sinais e sintomas que mimetizam as ações muscarínicas, nicotínicas e sobre o sistema nervoso central da ACh (KARALLIEDDE & HENRY, 1993). 2.5 – Manifestações Clínicas Os OF permeiam a barreira hemato-encefálica e diferentes formas de AChE são encontradas em diferentes regiões do cérebro, sendo sensíveis a diferentes compostos OF, ocasionando a redução da atividade da AChE no córtex cerebral, em especial na região do giro do cíngulo e lobo occipital, no núcleo dentado e na camada molecular do cerebelo, além de núcleo basal e tálamo. Os efeitos de uma exposição a OF, na maioria das vezes, ocorrem em três estágios clínicos: crise colinérgica aguda, síndrome intermediária e neuropatia periférica tardia. A crise colinérgica aguda costuma durar de 1 a 4 dias e é seguida pela síndrome intermediária. Porém, muitas vezes os sintomas desses dois estágios podem se sobrepor (FELDMAN, 1999). 2.5.1- Crise Colinérgica Aguda A crise colinérgica aguda inicia-se horas depois da exposição a organofosforados, tendo duração menor que 96 horas. Os sinais e sintomas desse estágio devem-se a grande interação da ACh com seus receptores (nicotínicos e muscarínicos), devido à inibição da AChE e conseqüente aumento da ACh. O efeito anticolinesterásico imediato manifesta-se por cefaléia, vômitos, sudorese, cólicas 24 abdominais, sibilos secundários a broncospasmo, miose e debilidade e contraturas musculares. A maioria desses sintomas pode ser revertida pela administração de sulfato de atropina e pralidoxina (CASARETT & DOULL’S, 2001; ADAMS & VICTOR,1998). Esta crise compreende os efeitos nicotínicos, tais como fraqueza dos membros, fasciculação e taquicardia, além de manifestações muscarínicas, como miose, lacrimejamento e salivação excessivos. Os sinais relativos ao SNC incluem ataxia, convulsões, alteração da consciência e por vezes coma (FELDMAN, 1999; CASARETT & DOULL’S, 2001). 2.5.2 - Síndrome Intermediária Outra manifestação de envenenamento por OF foi relatada por Senanayake & Karalliedde (1987) e chamada de Síndrome Intermediária. Esta aparece após a recuperação da crise colinérgica aguda, porém antes do aparecimento da neuropatia tardia induzida por organofosforados (OPIDN). Os sintomas iniciam-se 24 a 96 horas após a exposição, tendo duração de aproximadamente seis semanas, consistindo em fraqueza ou paralisia dos músculos proximais dos membros, dos flexores do pescoço, dos nervos cranianos motores e dos músculos respiratórios. A paralisia respiratória pode vir a ser fatal. Nos pacientes que sobrevivem, os sintomas paralíticos duram 2 a 3 semanas e em seguida diminuem. Os sintomas intermediários e tardios não respondem à atropina ou a outras substâncias (Adams & Victor,1998). O diagnóstico diferencial inclui a síndrome de Guillain-Barré, paralisia periódica e miastenia grave (ROWLAND, 2002). 25 2.5.3 - Neuropatia Tardia Induzida por Organofosforados (OPIDN) A OPIDN aparece 1 a 5 semanas após a exposição. A síndrome foi originalmente descrita durante o período da Lei Seca nos Estados Unidos, quando se fazia uísque ilegal em destilarias domésticas. Cerca de 50mil pessoas consumiram “Jamaica Ginger” ou “Jinger Jake”, que foi verificado mais tarde como contendo triortocresilfosfato. Parestesias e fraqueza na região distal das pernas surgiam semanas depois. O distúrbio foi atribuído à inibição da “esterase alvo da neuropatia”, interrupção do transporte axonal e uma neuropatia com degeneração retrógrada. Embora possam ser notadas parestesias, o distúrbio é predominantemente motor. Entre os sobreviventes, sinais do neurônio motor superior indicam o envolvimento do SNC, podendo simular a Esclerose Lateral Amiotrófica (E.L.A.) quando combinados a profundos sinais do neurônio motor inferior, exceto por não haver progressão por anos (MORGAN & PENOVICH, 1978). A recuperação da doença se dá de forma inversa, ou seja, os últimos sintomas são os primeiros a desaparecer e, além disso, esta é demorada, ocorrendo em meses ou anos e pode ser incompleta. Existem ainda casos, que acompanhados durante 47 anos após a doença, vieram a desenvolver um quadro de lesão central com hiperreflexia, sinal de Babinski e diminuição da sensibilidade proprioceptiva e vibratória, além de dificuldades motoras, dados observados em apenas quatro pacientes acompanhados (KARALLIEDDE & HENRY, 1993). Ao contrário da inibição enzimática aguda da AChE, a OPIDN pode ser irreversível ou pode regredir gradualmente. Os jovens são aparentemente mais resistentes a OPIDN, podendo recuperar-se completamente (Senanayake, 1981), enquanto que a recuperação em adultos é pequena. Com o tempo pode haver alguma recuperação funcional dos nervos periféricos, porém geralmente os sinais de envolvimento neurológico central e piramidal tornam-se mais evidentes. O grau de 26 envolvimento piramidal pode determinar o prognóstico definitivo para a recuperação funcional (MORGAN & PENOVICH, 1978). 2.5.4 - Efeitos dos Organofosforados nos Músculos Esqueléticos A exposição aguda a agrotóxicos organofosforados através de inalação, pode levar a lesões nas fibras musculares esqueléticas em humanos (Wecker; Mrak; Dettbarn, 1986). Relatos de fraqueza muscular relacionada aos OF datam desde antes do século XIX, quando eram usados para o tratamento de tuberculose pulmonar. Desde então, vários estudos experimentais e clínicos, com diferentes substâncias, foram feitos para melhor avaliação desse quadro. A integridade estrutural e a função dos músculos esqueléticos são influenciadas pelos processos bioquímicos e fisiológicos que envolvem a transmissão neuromuscular. Desordens nessa transmissão ocorrem como resultado de defeitos em um ou mais dos seguintes locais: a fibra nervosa, a terminação nervosa, a placa motora ou a miofibrila (KARALLIEDDE & HENRY, 1993). Amostras de músculos intercostais, obtidas através da autópsia de um indivíduo de 51 anos de idade exposto a um agrotóxico OF, foram analisadas em relação à atividade da colinesterase e a integridade da fibra muscular. A atividade da colinesterase, 5 dias após a exposição, foi reduzida para 53% dos valores de referência. Análises histológicas indicaram a presença de fibras musculares com inclusões basofílicas no sarcolema e apresentando necrose (WECKER; MRAK; DETTBARN, 1986). Os compostos organofosforados produzem fraqueza muscular de 3 formas: 1fase colinérgica : a fasciculação produzida pela atividade antidrômica e pelo disparo repetido de fibras musculares progride para paralisia devido ao bloqueio de despolarização e dessensibilização na junção neuromuscular. 2 - fase intermediária: 27 a entrada excessiva de íons cálcio na célula muscular, devido a prolongados interações transmissor-receptor, produz necrose muscular. 3 - fase desmielinizante: pode haver fraqueza muscular devido a desmielinização de nervos periféricos. Esta fraqueza muscular neuropática surge em 2-3 semanas após a intoxicação e poupa os músculos respiratórios. Entretanto a recuperação desta forma de paralisia pode não ser completa. A paralisia neuropática é de difícil previsão e atualmente sua prevenção não é póssivel. (KARALLIEDDE & HENRY, 1993). Os sintomas colinérgicos podem induzir a uma progressiva necrose nas fibras musculares esqueléticas. A severidade da miopatia depende de um crítico decréscimo na atividade e duração de inibição de AChE (DETTBARN, 1984). Há dois padrões histológicos distintos na intoxicação por organofosforados. O primeiro é o desenvolvimento de lesões desmielinizantes, que foram atribuídas à ligação desses componentes a uma chamada esterase neurotóxica, promovendo alterações axonais observadas nessa neuropatia periférica levando à fraqueza muscular. O segundo é o aparecimento de lesões necróticas musculares, que se manifestaram primariamente por necrose focal na região da placa motora, progredindo para uma necrose completa da fibra muscular e intensa fagocitose, com destruição do retículo sarcoplasmático, dano mitocondrial e perda dos miofilamentos dessa área. O desenvolvimento dessa miopatia não é devido exclusivamente à excessiva despolarização causada pela ACh na fibra muscular, mas sim a sua associação com o efeito direto dos componentes oganofosforados nas membranas pós-sinápticas. Essa somação de fatores, consequentemente, leva a um prolongamento da interação transmissor-receptor, seja ACh ou o componente organofosforado, que desencadeará o aparecimento dos sinais e sintomas nos casos de intoxicação por esse tipo de substância (KARALLIEDDE & HENRY, 1993). 28 Foram observadas diferenças marcantes na susceptibilidade dos diferentes músculos à ação necrótica dos agentes organofosforados. Entre os músculos estudados, o diafragma foi o mais afetado. Músculos vermelhos e de contração lenta como o diafragma se mostraram mais susceptíveis aos inibidores da AChE do que os músculos que possuem uma maioria de fibras intermediárias e dos músculos brancos e de contração rápida. Também foi observado que na junção neuromuscular dos músculos vermelhos a atividade AChE é mais fraca do que na dos músculos de contração rápida. A necrose, e conseqüente fraqueza e paralisia, começam 48-96 horas após a intoxicação. Em ambas as fases a função respiratória pode ser afetada e haver morte por insuficiência respiratória. Enquanto a fraqueza da fase colinérgica muitas vezes se recupera em 8 horas, dependendo da farmacocinética do agente, a fraqueza devido a necrose muscular pode durar até 4 semanas. (KARALLIEDDE & HENRY, 1993). Discute-se, no presente estudo, o quanto essas possíveis manifestações clínicas, causadas por exposição a agrotóxicos OF, podem aumentar ou não a probabilidade de desenvolver fadiga crônica, trazendo assim prejuízos em relação à qualidade de vida da população exposta. 29 3. FADIGA CRÔNICA E SUA CORRELAÇÃO COM A QUALIDADE DE VIDA 3.1 – Definição e Considerações Recentes estudos populacionais demonstram que a fadiga é um sintoma comum associado à vida moderna (Tahmaz, Soutar & Cherrie, 2003). Todos experimentam a fadiga, mas somente alguns a desenvolvem por períodos longos e com maior intensidade do que outros (Wessely, 2001). Lewis & Wessely (1992), definem fadiga como uma sensação subjetiva, com componentes emocionais, comportamentais e cognitivos. A fadiga é um sintoma importante em uma grande variedade de desordens, incluindo esclerose múltipla, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome da fadiga crônica, encefalomielite miálgica, distúrbios psiquiátricos e síndromes somáticas funcionais (Taylor, Jason & Torres, 2000). Pode estar associada a outras patologias crônicas, como anemia, enfisema, asma e artrite (Lewis & Wessely, 1992), ocorrendo também em indivíduos sadios. A fibromialgia é uma condição reumatológica crônica, caracterizada por dor generalizada e fadiga (ADAMS & SIM, 1998). Nos pacientes com doenças neurológicas, a fadiga é diferente daquela relatada por outros doentes, levando a um maior impacto na vida diária (Tilbery, 2005). Além disso, a fadiga tem sido reconhecida como conseqüência inevitável do trabalho, especialmente quando este demanda grande esforço muscular (SOUZA, MESSING & MENEZES, 2002). Fadiga crônica tem sido definida como uma fadiga severa, associada à redução na capacidade funcional do paciente, não completamente aliviada pelo descanso, com duração maior ou igual a seis meses (Souza et al, 2002). Em contraste, a fadiga aguda é um fenômeno normal que desaparece após um período de descanso ou através de estratégias particulares de compensação. Já a fadiga 30 crônica não é facilmente reversível e os mecanismos compensatórios utilizados para reverter a fadiga aguda não são efetivos nesses casos (BULTMANN & BEURSKENS, 2000). Inúmeros são os fatores que podem levar ao desenvolvimento de FC; estes afetam o indivíduo e a população em geral, podendo ser discretos, como por exemplo, um quadro de fadiga associado à depressão. A FC é comum, muitas vezes difícil de mensurar e pode ser associada a considerável morbidade (Wessely, 2001). Trata-se de um importante problema de saúde pública, que além de redução na capacidade funcional, pode acarretar déficits na saúde mental e dificuldades na realização de atividades de vida diária. Alguns estudos mostram uma associação entre FC e fatores sócio-demográficos, tais como idade e gênero, fatores sócioeconômicos e presença de patologias físicas ou psicológicas (Souza et al, 2002). De acordo com Meijman & Schaufeli (1996), a fadiga prolongada manifesta padrões de ação ineficientes, além de declínio no interesse, participação e compromisso, redução da concentração e motivação, aliados a emoções negativas (BULTMANN & BEURSKENS, 2000). A Síndrome de Fadiga Crônica foi formalmente definida em 1988, descrita como fadiga incapacitante, com duração maior que seis meses, de etiologia incerta (Shafran, 1991). Trata-se de uma condição clinicamente bem definida, caracterizada por fadiga severa e uma combinação de diversos fatores, como dificuldade na concentração e memória recente, distúrbios do sono, cefaléia, depressão e dor músculo-esquelética (Holmes et al, 1998; Sharpe et al, 1991; Ali, 1998). Constitui uma doença crônica reconhecida, que pode afetar os profissionais de saúde (Tahmaz, Soutar & Cherrie, 2003). Esta patologia afeta primariamente indivíduos entre 20 e 50 anos de idade, sendo mais freqüente em mulheres. Doenças infecciosas são frequentemente relatadas por indivíduos com SFC, mais não há 31 evidências convincentes para reconhecer agentes infecciosos como causadores da síndrome. Alterações imunológicas são freqüentes nos pacientes, porém de significância inconsistente e incerta. Depressão é encontrada em aproximadamente 50% dos pacientes. A SFC parece ser uma doença com duração prolongada, apresentando considerável morbidade, mas não mortalidade (SHAFRAN, 1991). O diagnóstico da SFC somente pode ser feito quando outras patologias, inclusive psiquiátricas, após investigadas forem completamente excluídas (Holmes, 1989; Shafran, 1991). Porém, estudos longitudinais relacionados à fadiga crônica pós-infecção viral, encontraram sintomas psicológicos pré-mórbidos, sugerindo que desordens psiquiátricas pré-mórbidas poderiam aumentar os riscos de desenvolvimento da SFC (Lewis & Wessely, 1992). Por enquanto, não há tratamentos definitivos. Estudo de Fukuda et al (1994) sugere que os indivíduos afetados por esta síndrome podem melhorar ao longo do tempo, mas muitos permanecem com dificuldades funcionais por vários anos (Fukuda et al, 1994). A SFC apresenta problemas e controvérsias em relação à definição e mensuração, sendo frequentemente associada à maior morbidade do que a fadiga crônica somente. Muitos fatores podem levar à FC e isto provavelmente é verdadeiro também para a SFC. Alguns estudos, como o de Wessely (2001), discutem as diferenças e semelhanças entre FC e SFC; seria uma a forma severa da outra ou elas são qualitativa e quantitativamente diferentes? (WESSELY, 2001). A fadiga crônica afeta frequentemente os trabalhadores, refletindo tanto a demanda de trabalho quanto os efeitos da exposição a agentes físicos e químicos (Souza, Messing & Menezes, 2002). A etiologia da SFC não está claramente identificada, e inúmeros fatores predisponentes e causais têm sido sugeridos, incluindo infecções e toxinas ambientais, como os compostos organofosforados. Entretanto, alguns estudos, como o de Tahmaz, Soutar & Cherrie (2003), sugerem 32 que a exposição aos agrotóxicos não foi uma causa comum para o desenvolvimento de SFC. Nesse sentido, a exposição repetida aos compostos OF poderia aumentar a probabilidade de desenvolver fadiga crônica (TAHMAZ, SOUTAR & CHERRIE, 2003). 3.2 – Instrumentos para Avaliação de Fadiga Inúmeros instrumentos têm sido elaborados para a avaliação de fadiga e mensuração de sua severidade. Entretanto, a fadiga é uma condição de difícil definição e mensuração devido, dentre outros fatores, à sua subjetividade e sua natureza heterogênea e multidimensional (Taylor, Jason & Torres, 2000). Os inúmeros sinônimos atribuídos à fadiga, tais como cansaço, lassidão, fraqueza, baixa energia e exaustão, indicam sua magnitude nosológica. Diversos estudos demonstram que a fadiga está entre os sintomas somáticos mais comuns, e em muitos casos a fadiga é o sintoma mais comum. A prevalência depende de sua mensuração e definição, fatores por vezes controversos devido a grande divergência entre diversos autores (WESSELY, 2001). A fadiga pode ser mensurada por meio da experiência referida pelo paciente ou por medidas objetivas em diversos sistemas. As escalas de auto-avaliação são usualmente utilizadas na prática clínica, contemplando os aspectos subjetivos da fadiga. As diversas escalas se propõem a analisar vários aspectos da fadiga, como intensidade, evolução, sintomas associados, entre outros. Existem as escalas gerais, para avaliação de fadiga em qualquer doença, como por exemplo, a Escala Visual Análoga e a Escala de Fadiga de Chalder. Há também escalas específicas para a doença de base, as quais fornecem maior especificidade e sensibilidade ao método, como por exemplo, a escala de severidade de fadiga, desenvolvida especificamente para esclerose múltipla (TILBERY, 2005). 33 A avaliação da fadiga pode ser realizada através de instrumentos uni e multidimensionais (Bultmann & Beurskens, 2000). Alguns instrumentos têm a proposta de avaliar aspectos objetivos da fadiga. Entretanto, recentemente, as pesquisas progridem cada vez mais em relação à avaliação dos aspectos subjetivos da fadiga, e numerosos instrumentos têm sido elaborados com este propósito (Wessely, 2001). A aplicação de escalas unidimensionais, como a escala de severidade de fadiga, fornece informações limitadas, porém elas têm maior sensibilidade para detectar pequenas variações de intensidade da fadiga. As escalas multidimensionais permitem avaliar diversos aspectos da fadiga, como os sociais, físicos ou cognitivos, ocorrendo, entretanto, perda da sensibilidade diagnóstica (TILBERY, 2005). Teoricamente, as escalas mensuram diferentes aspectos da fadiga; enquanto a Escala de Fadiga de Chalder avalia a severidade de sintomas específicos relacionados à fadiga, a Escala de Severidade de Fadiga foi desenvolvida com a finalidade de avaliar os resultados funcionais relacionados à fadiga. Estudos revelam que ambas as escalas são apropriadas e utilizadas na mensuração da sintomatologia relacionada à fadiga, além de avaliar as incapacidades dentro de uma população geral de indivíduos com níveis variáveis de fadiga (TAYLOR, JASON & TORRES, 2000; CHALDER et al, 1993; MORRISS, WEARDEN & MULLIS, 1998). A Escala de Severidade de Fadiga, utilizada no presente estudo, foi descrita por Krupp e colaboradores em 1989, com o objetivo de facilitar as pesquisas na área (Krupp et al, 1989). Por sua rapidez e facilidade de aplicação, consistência interna e sensibilidade a pequenas variações, tem sido amplamente citada na literatura médica, tendo sido adaptada para a língua portuguesa (Mendes, Tilbery & Felipe, 1998). Trata-se de uma medida popular, com forte validação, para avaliação de fadiga e suas implicações funcionais, amplamente citada em diversos estudos de 34 indivíduos com FC e SFC (Taylor, Jason & Torres, 2000), além de outras enfermidades (KRUPP et al, 1989). Desenvolvida com a finalidade de quantificar a intensidade da fadiga, a ESF avalia também o impacto deste sintoma na vida diária do paciente (Tilbery, 2005). Esta escala é composta por nove itens, cada um variando de 1 a 7. O indivíduo é indagado sobre cada uma das nove afirmações, e deve escolher para cada uma delas um número de 1 a 7 que melhor descreve o grau de concordância ou discordância para a referida afirmação: 1 indica que o paciente discorda completamente e 7 indica que ele concorda plenamente com a afirmação feita (Krupp et al, 1989). Os escores variam de 9 a 63, sendo considerado o escore maior ou igual a 28, indicativo de fadiga. A partir de 28 pontos, quanto mais alto o escore maior a severidade da fadiga (NEUBERGER, 2003; TILBERY, 2005). Os nove itens de ESF foram inicialmente selecionados de um questionário com 28 itens, administrado para comparar a fadiga em duas condições crônicas: esclerose múltipla e lúpus eritematoso sistêmico. Submetida a testes de consistência interna e validação, a ESF demonstrou forte consistência interna, diferenciando claramente o grupo controle dos pacientes. Foram ainda encontradas características que diferenciam a fadiga que acompanha a esclerose múltipla, da fadiga que acompanha o lúpus eritematoso sistêmico (Krupp et al, 1989). Este instrumento demonstrou sensibilidade na avaliação de diferentes aspectos em relação à severidade e intensidade da fadiga (Taylor, Jason & Torres, 2000). A melhora clínica após tratamento para fadiga foi associada com redução no escore da ESF (NEUBERGER, 2003). Em estudo desenvolvido pelo grupo de Taylor, de validação inicial, os indivíduos com fadiga crônica e síndrome da fadiga crônica foram comparados a adultos saudáveis. A consistência interna da ESF foi alta para ambos os grupos de 35 pacientes, havendo clara distinção entre pacientes e grupo controle (TAYLOR, JASON & TORRES, 2000). De forma geral, a ESF apresenta nove itens concernentes aos efeitos da fadiga na motivação, exercício e funcionamento físico do indivíduo, bem como sua interferência no trabalho, família e vida social. Foi inicialmente desenvolvida para adultos com esclerose múltipla e lúpus eritematoso sistêmico, porém é amplamente utilizada para avaliar indivíduos com as mais diversas condições clínicas, tais como fibromialgia, doença de Lyme, síndrome pós-pólio, esclerose lateral amiotrófica, câncer, traumatismo crânio-encefálico, doença de Parkinson, insônia e apnéia do sono. A ESF não requer treinamento especial para ser aplicada e o tempo de aplicação é estimado em 2 ou 3 minutos (NEUBERGER, 2003). 3.3 – Qualidade de vida 3.3.1 Definição e Considerações Na literatura médica e social, a qualidade de vida tem sido sinônimo de uma variedade de termos, incluindo: satisfação, bem-estar, felicidade, saúde, valor de vida, sentido de vida, estado funcional e ajustamento social. Não existe um consenso sobre o que verdadeiramente constitui qualidade de vida; uma tentativa de definição engloba o estado de saúde, além de uma variedade de domínios como: meio-ambiente, recursos econômicos, relacionamentos, além de tempo para o trabalho e para o lazer (RODRIGUES NETO & FERREIRA, 2003). Tradicionalmente, o conceito de qualidade de vida era delegado a filósofos e poetas; no entanto, atualmente existe crescente interesse de médicos e pesquisadores em transformá-lo numa medida quantitativa que possa ser usada em ensaios clínicos e modelos econômicos, os quais os resultados obtidos possam ser 36 comparados entre diversas populações e até mesmo entre diferentes patologias (CICONELLI et al, 1999). O termo qualidade de vida originou-se nos Estados Unidos da América, no período pós-guerra, para descrever o efeito da afluência material, evidenciada por posse de carros, casas e outros bens de consumo, e, subsequentemente, incorporando educação, saúde, bem-estar, crescimento econômico e industrial e defesa da liberdade (Rodrigues Neto & Ferreira 2003). Dentro do contexto da saúde pública, o termo qualidade de vida tem correlação com a definição da Organização Mundial de Saúde (OMS), que em 1948 definiu saúde como sendo não apenas a ausência de doença ou enfermidade, e sim, completo bem-estar e funcionamento físico, mental e social. Qualidade de vida relacionada à saúde é uma condição multidimensional, composta pelo funcionamento físico, bem-estar psicológico, social e percepções de saúde. Além disso, QV tem sido cada vez mais reconhecida como um válido e apropriado indicador da necessidade do serviço e resultado das intervenções (HENNESSY; MORIARTY; ZACK, 1994). Duas dimensões independentes constituem qualidade de vida: subjetiva e objetiva. A dimensão subjetiva consiste em componentes afetivos (afeto positivo, felicidade) e componentes cognitivos (nível de satisfação com a vida como um todo ou com vários domínios da vida). A dimensão objetiva é composta de avaliação de importantes domínios objetivos da vida. Quando considera-se qualidade de vida relacionada à saúde, a dimensão objetiva pode conter componentes como estado de saúde, estado funcional, atividades diárias, mobilidade, atividades sociais (BROOKS, 1996). Cada vez mais os estudos científicos reconhecem que qualidade de vida é um conceito altamente individual, pois varia entre os indivíduos devido às diferenças culturais, bem como à existência de expectativas e objetivos pessoais. Diversos 37 estudos, entre os quais o de Carr (2001), têm demonstrado que a QV muitas vezes não é diretamente proporcional ao estado de saúde. Muitos pacientes com incapacidades severas ou moderadas relataram ter uma excelente ou boa QV, a despeito de experimentarem dificuldades na realização de tarefas diárias, estarem socialmente isolados e apresentarem diversas limitações (CARR, 2001). Qualidade de vida é uma importante medida de impacto em doenças crônicas. Medidas fisiológicas fornecem informações importantes para os clínicos, mas são de interesse limitado para os pacientes. Além disso, dois pacientes com os mesmos critérios clínicos comumente têm respostas diferentes ao mesmo tratamento (RODRIGUES NETO & FERREIRA, 2003). A utilização de instrumentos e questionários de avaliação de QV tem sido reconhecida como uma importante fonte de conhecimento científico no campo da saúde. Na prática clínica, tais instrumentos podem ser úteis para identificar as necessidades dos pacientes e avaliar a eficiência da intervenção (PAGANA et al, 2004). A percepção do estado de saúde e da qualidade de vida dos pacientes, bem como o impacto tanto de sua doença como de seu respectivo tratamento, estão sendo amplamente reconhecidos como um tópico de pesquisa em estudos clínicos e epidemiológicos (CICONELLI et al, 1999). 3.3.2 Instrumentos para Mensuração da Qualidade de Vida Relacionada à Saúde A crescente importância da qualidade de vida relacionada à saúde está conduzindo cada vez mais à inclusão de instrumentos voltados para este propósito na prática clínica (Cramer, 2002). A utilização desses instrumentos e questionários tem sido reconhecida como uma importante fonte do conhecimento científico no 38 campo da saúde (Pagana et al, 2004). Além disso, é cada vez maior a ênfase dada a aspectos antes não priorizados, como por exemplo, o modo como o paciente sente-se mediante o tratamento e seu grau de satisfação (CARR, 2001). Tradicionalmente, a avaliação do tratamento do paciente tem-se baseado nas medidas de avaliação de morbidade e mortalidade; nesse sentido, o julgamento médico orientava-se pelas avaliações de parâmetros clínicos, laboratoriais e radiográficos. Entretanto, o reconhecimento da necessidade de monitoração e avaliação do tratamento pelo ponto de vista do paciente fez surgir vários instrumentos, criados com a finalidade de medir subjetivamente as condições de bem-estar dos indivíduos (CICONELLI et al, 1999). As medidas de avaliação de qualidade de vida relacionada à saúde podem ser utilizadas para priorizar problemas, facilitar a comunicação, identificar preferências e monitorar respostas ao tratamento (Carr, 2001). Além disso, são utilizadas para avaliar os resultados das intervenções e a necessidade de serviços de saúde. Essas medidas são importantes porque avaliam disfunções e incapacidades não refletidas pelas medidas de morbidade e mortalidade (Jackson, 1995). Os instrumentos frequentemente avaliam a percepção subjetiva do paciente sobre o impacto da doença e tratamento nas múltiplas dimensões do status de saúde, baseado nos relatos do paciente. São compostos de domínios gerais, como o funcionamento físico, psicológico e social (CRAMER, 2002). Diversos instrumentos ou índices têm sido propostos. Esses instrumentos podem ser divididos em dois grupos: genéricos e específicos. Instrumentos genéricos são desenvolvidos com a finalidade de refletir o impacto de uma doença sobre a vida de pacientes em ampla variedade de populações. Os mais frequentemente utilizados são: Sickness Impact Profile (SIP), Nottingham Health Profile (NHP), McMaster Health Index Questionnaire (MHIQ), Rand Health Insurance 39 Study (rand HIS), The Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36), Avaliação da Qualidade de Vida da Organização Mundial de Saúde (WHOQOL-100), entre outros. Os instrumentos específicos são capazes de avaliar, de forma individual e específica, determinados aspectos da qualidade de vida, proporcionando maior capacidade de detecção de melhora ou piora do aspecto em estudo. Sua principal característica é sua potencial sensibilidade às alterações. Podem ser específicos para determinada população, como idosos, por exemplo, ou para alterações específicas, como dor (RODRIGUES NETO & FERREIRA, 2003). As medidas de avaliação genérica de saúde disponíveis não são capazes de refletir exatamente, para o profissional de saúde, o que fazer; entretanto, são capazes de demonstrar se os pacientes conseguem executar determinadas atividades que normalmente fazem e como se sentem quando as estão praticando. As aplicações repetidas desses instrumentos no decorrer de um período podem definir a melhora ou piora do paciente em diferentes aspectos, tanto físicos como emocionais, tornando-se úteis para avaliação de determinada intervenção (CICONELLI et al, 1999). Todos os instrumentos utilizados na medida de qualidade de vida devem apresentar características básicas de reprodutibilidade, validade e sensibilidade a mudanças. Reprodutibilidade é a medida de consistência dos resultados, quando o questionário é repetido em tempos diferentes ou por observadores diferentes, levando a resultados similares. A validade de um instrumento é a propriedade do mesmo medir o que realmente se propõe medir. Sensibilidade a mudanças é definida como a habilidade da escala de registrar alterações devido ao tratamento ou mudanças associadas à história natural da doença (RODRIGUES NETO & FERREIRA, 2003). 40 3.3.3 - Questionário SF-36 - Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey No presente estudo, com a finalidade de avaliar a qualidade de vida de indivíduos expostos a agrotóxicos OF, utilizou-se a Medical Outcomes Study 36 – item Short-Form Health Survey – SF-36 (Ware & Sherbourne, 1992), um questionário genérico de avaliação de qualidade de vida relacionado à saúde utilizado mundialmente (PAGANA et al, 2004). O SF-36 é um instrumento de fácil administração e compreensão, porém não tão extenso como seus pares. Trata-se de um questionário multidimensional formado por 36 itens, englobados em 8 escalas ou componentes: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental. Apresenta um escore final de 0 a 100, no qual zero corresponde a pior estado geral de saúde e 100 a melhor estado de saúde (Ciconelli et al, 1999). Os oito componentes foram selecionados de 40 componentes presentes no Medical Outcomes Study - MOS (WARE & SHERBOURNE, 1992). Apresentando validade, reprodutibilidade e sensibilidade a mudanças comprovadas, além de requerer cerca de 10 minutos para ser aplicado, o SF-36 é o instrumento de medida de qualidade de vida que tem recebido maior atenção nos últimos anos. O questionário avalia tanto aspectos negativos da saúde, como doença ou enfermidade, quanto aspectos positivos, como bem-estar (RODRIGUES NETO & FERREIRA, 2003). O SF-36 foi traduzido e validado oficialmente para língua portuguesa em 1997 por Ciconelli e colaboradores, sendo utilizado amplamente para avaliar a qualidade de vida em pacientes com várias doenças crônicas (Pagana et al, 2004). A tradução e adaptação cultural para a população brasileira foi realizada de acordo com 41 metodologia internacionalmente aceita. O questionário foi administrado por meio de entrevistas a 50 pacientes com artrite reumatóide (CICONELLI et al, 1999). A utilização do SF-36 já foi documentada em mais de 1000 publicações que envolvem cerca de 130 patologias e condições. Entre as condições mais comumente estudadas, com mais de 20 publicações cada, estão artrite, dor lombar, depressão, diabetes e hipertensão arterial. A tradução do SF-36 é objeto de 148 publicações (Ware & Sherbourne, 1992). De acordo com Taylor, Jason e Torres, o instrumento demonstrou adequadas propriedades psicométricas como medida de nível funcional em populações de indivíduos com SFC (Taylor, Jason & Torres, 2000). A tradução para o português do SF-36 e sua adequação às condições socioeconômicas e culturais da população brasileira, bem como a demonstração de sua reprodutibilidade e validade, tornam este instrumento um parâmetro adicional útil que pode ser utilizado na avaliação da artrite reumatóide e de outras doenças (CICONELLI et al, 1999). Através da compreensão de todos estes importantes aspectos relacionados à fadiga e qualidade de vida, além da escolha de instrumentos adequados de avaliação, torna-se possível analisar a repercussão desses fatores na população estudada, verificando-se também a contribuição de aspectos ocupacionais e sóciodemográficos para o aumento ou agravamento desta problemática. 42 4. OBJETIVOS 4.1 – Objetivo Geral Avaliar a prevalência e severidade de fadiga crônica em indivíduos expostos ocupacionalmente a agrotóxicos organofosforados, relacionando com a possível repercussão na qualidade de vida desses indivíduos. 4.2 – Objetivos Específicos 1. Avaliar prevalência de fadiga crônica em trabalhadores expostos a agrotóxicos organofosforados; 2. Avaliar a severidade de fadiga crônica nesses indivíduos; 3. Analisar a contribuição dos seguintes fatores para o desenvolvimento de fadiga: condições de trabalho, aspectos sócio-demográficos, sócioeconômicos e psicossociais dos indivíduos; 4. Avaliar a qualidade de vida relacionada à saúde destes indivíduos; 5. Correlacionar os níveis de fadiga com o nível de qualidade de vida dos indivíduos; 6. Verificar os efeitos da fadiga sobre a qualidade de vida e nível funcional dos sujeitos estudados; 43 5. METODOLOGIA Inicia-se neste momento a descrição dos procedimentos realizados no intuito de solucionar o problema da pesquisa, detalhando os materiais e os métodos necessários, definindo os instrumentos de coleta de dados e os procedimentos de análise dos dados, importantes na construção do presente estudo. Procedimentos Metodológicos 5.1 – Tipo de Estudo Trata-se de um estudo epidemiológico descritivo transversal. 5.2 – Local da Pesquisa A pesquisa foi realizada nas instalações do Ambulatório de Toxicologia Clínica (ATC), localizado no 1º andar do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) – Rio de Janeiro – Brasil. Este local foi selecionado por apresentar uma população significativa de pacientes intoxicados por agrotóxicos organofosforados, sendo um centro de referência e excelência no tratamento interdisciplinar desses indivíduos no Rio de Janeiro, composto por profissionais de reconhecida competência técnica e acadêmica nesta área de conhecimento. 5.3 – População estudada Participaram da pesquisa todos os indivíduos com as seguintes características: pacientes com diagnóstico de intoxicação crônica ocupacional por agrotóxicos organofosforados, atualmente em tratamento no Ambulatório de Toxicologia Clínica do HUCFF / UFRJ. Essa população é composta por trabalhadores – Agentes de 44 Saúde Pública envolvidos nas ações de controle de vetores no Município do Rio de Janeiro. Todos os pacientes foram avaliados pelos médicos e demais profissionais responsáveis pelo ambulatório. Considerou-se fadiga casos antigos – aqueles registrados no prontuário segundo relato dos pacientes – e casos novos – aqueles identificados pelo estudo. Critérios de Inclusão: - Diagnóstico confirmado de intoxicação por agrotóxicos organofosforados; - Tempo de exposição igual ou superior a 1 ano; - Indivíduos acima de 18 anos de idade. Critérios de Exclusão: - Diagnóstico de intoxicação a esclarecer; - Indivíduos com história de exposição a outras substâncias químicas; - Indivíduos abaixo de 18 anos de idade; - Indivíduos etilistas; - Diagnóstico de outras patologias crônico-degenerativas; - Outras desordens e quadros clínicos associados; - Indivíduos com alguma disfunção cognitiva, comportamental ou psiquiátrica que não permitam o adequado preenchimento do questionário. 5.4– Coleta de dados Inicialmente, foram realizadas entrevistas agendadas, no Ambulatório de Toxicologia Clínica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF / UFRJ), pela pesquisadora. Um questionário estruturado voltado ao histórico ocupacional e fatores sócio-demográficos, assim como escalas específicas de 45 avaliação de fadiga e qualidade de vida, foram aplicados pela pesquisadora a cada participante. Os sujeitos responderam os questionários em uma sala do ATC, somente com a presença da pesquisadora. Os questionários foram lidos pela pesquisadora, com a mesma entonação de voz para não haver nenhum tipo de direcionamento das respostas. Em caso de dúvidas, era permitido apenas reler a questão em voz alta. Os encontros tiveram duração média de 30 minutos. Após a coleta de dados, estes foram analisados e os resultados foram posteriormente apresentados a cada participante. Todas as informações colhidas foram cuidadosamente arquivadas, garantindo o sigilo e a privacidade dos entrevistados. 5.5 – Protocolos Utilizados na Pesquisa 5.5.1 - Questionário elaborado pelo pesquisador: (apêndice I) Foi utilizado na pesquisa um questionário estruturado, elaborado pelo pesquisador, contendo dados sobre identificação, perfil sócio-demográfico e histórico ocupacional dos pacientes estudados. Em relação ao perfil sócio-demográfico, as variáveis estudadas foram: gênero, idade, escolaridade, estado civil, filhos menores de 13 anos de idade, sintomas relacionados à doença, utilização de medicamentos, tabagismo, etilismo, prática regular de atividade física, participação em programas de reabilitação e carga de trabalho doméstico. Além disso, o questionário constou de informações sobre o histórico ocupacional, tais como: ocupação atual, jornada de trabalho, tempo de exposição a agrotóxicos organofosforados, tempo de afastamento da exposição, retorno às atividades e ao contato com produtos químicos, utilização de EPI (equipamento de proteção individual) e acidentes de trabalho. As variáveis foram elaboradas com base na pesquisa das queixas mais frequentemente relatadas pelos 46 pacientes. Inicialmente, foram realizados pré-testes para melhor adequação do questionário aos objetivos propostos pela dissertação. 5.5.2 - Questionário SF-36: (anexo II) Os aspectos da qualidade de vida foram avaliados através da versão em português do Medical Outcomes Study 36 – item Short-Form Health Survey (SF36), um questionário genérico de avaliação de qualidade de vida relacionada à saúde. O SF-36 é um questionário de avaliação de qualidade de vida, de fácil administração e compreensão, detalhadamente descrito no capítulo 3, item 3.3.3. Trata-se questionário multidimensional formado por 36 itens, englobados em oito escalas ou componentes: capacidade funcional (questão 3), aspectos físicos (questão 4), dor (questões 7 e 8), estado geral de saúde (questões 1 e 11), vitalidade (questão 9, ítens a, e, g, i), aspectos sociais (questões 6 e 10), aspectos emocionais (questão 5) e saúde mental (questão 9, itens b, c, d, f, h). Apresenta um escore final de 0 a 100, no qual zero corresponde ao pior estado geral e 100 ao melhor estado de saúde (CICONELLI et al, 1999). 5.5.3 - Escala de Severidade de Fadiga: (anexo III) Para avaliação da fadiga, foi utilizada a Escala de Severidade de Fadiga, uma medida com forte validação, amplamente utilizada em estudos de indivíduos com fadiga crônica e síndrome da fadiga crônica e também em diversas outras patologias. Esta escala compreende 9 afirmativas, cada uma apresentando um escore de 1 a 7, onde 1 indica que o paciente discorda completamente e 7 indica que ele concorda plenamente com a afirmação feita (Krupp et al, 1989). Os escores variam de 9 a 63, sendo considerado o escore maior ou igual a 28 indicativo de 47 fadiga (Tilbery, 2005). A partir de 28 pontos, quanto mais alto o escore maior a severidade da fadiga (NEUBERGER, 2003). A escolha destes instrumentos - SF-36 e ESF - deve-se à comprovada confiabilidade, podendo ser utilizados para melhor avaliação do estado clínicofuncional do paciente. 5.6 – Análise dos dados Após a etapa de coleta de dados, estes foram analisados e seus resultados posteriormente expostos à população selecionada para participar do estudo, como forma de retorno social. Foram criados bancos de dados e a análise estatística foi realizada pelos seguintes métodos: - para comparação da ESF e dos domínios do SF-36 entre as variáveis sócio-demográficas e ocupacionais foi aplicado o teste de MannWhitney; e - o coeficiente de correlação de Spearman foi utilizado para medir o grau de associação entre os domínios do SF-36, idade e a ESF. A análise estatística foi processada através do software SAS 6.04. Foram utilizados métodos não-paramétricos, pois os domínios do SF-36 e a ESF não apresentaram distribuição normal (distribuição Gaussiana) devido à grande dispersão dos dados e/ou a falta de simetria da distribuição. O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%. 5.7 – Considerações éticas A pesquisa foi apresentada ao Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do Instituto de Estudos de Saúde Coletiva (IESC / UFRJ), para submeter-se à aprovação por parte dos seus integrantes. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) 48 foi apresentado aos pacientes, que após receberem explicações acerca do estudo, foram convidados a participar e assinar o TCLE, o qual foi impresso em duas vias, uma das quais foi entregue ao sujeito entrevistado e a outra permaneceu com o pesquisador. Um cronograma de ações também foi apresentado aos participantes da pesquisa. O estudo incorpora os aspectos éticos recomendados pela Resolução 196/96 sobre Ética em Pesquisa com Seres Humanos e não apresenta atividades que possam levar danos às dimensões física, psíquicas, morais, intelectuais, sociais, culturais ou espirituais dos participantes. Os sujeitos da pesquisa tiveram garantia de livre consentimento após total esclarecimento de todos os benefícios e possíveis riscos que poderiam advir do processo de investigação. No TCLE está explícito o objetivo da pesquisa, a justificativa, resguardando os direitos dos sujeitos frente à proposta de estudo e a resolução especificada. O TCLE encontra-se disponível em anexo (anexo I). 49 6. RESULTADOS A população estudada foi composta por 31 dos 39 pacientes com diagnóstico de intoxicação crônica ocupacional por agrotóxicos organofosforados, identificados no Ambulatório de Toxicologia Clínica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho. Deixaram de participar da pesquisa 8 pacientes, 3 deles excluídos por apresentar idade superior a 59 anos, 3 devido à impossibilidade de comunicação para marcação da entrevista e 2 por terem sido intoxicados por processo de trabalho diferente (lavoura). 6.1 – Perfil geral da população estudada. As tabelas 1, 2, 3 e 4 traçam um perfil geral dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007. Segue abaixo a tabela 1, fornecendo a freqüência (n) e o percentual (%) das variáveis sócio-demográficas. Tabela 1. Descritiva das variáveis sócio-demográficas dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007. Variável Gênero Estado civil Filhos < 13anos Escolaridade Consumo anterior de bebida alcoólica Tabagismo anterior Categoria masculino feminino casado não casado sim não 2°G incomp 2°G comp sup incomp sup comp sim não Sim Não n 17 14 25 6 14 17 3 21 5 2 7 24 5 26 % 54,8 45,2 80,6 19,4 45,2 54,8 9,7 67,7 16,1 6,5 22,6 77,4 16,1 83,9 50 Analisando o perfil da população estudada, verificou-se que a mesma é relativamente homogênea em relação ao gênero, sendo composta por 17 homens (54,8%) e 14 mulheres (45,2%), com idade média de 44,2 anos (tabela 4, pág. 54). 80,6% dos pacientes são casados e 45,2% têm filhos menores de 13 anos. Quanto à escolaridade, 21 pacientes (67,7%) possuem segundo grau completo. Quando indagados sobre o consumo de bebida alcoólica, 7 pacientes relataram etilismo anterior ao processo de adoecimento, porém atualmente nenhum deles ingere bebida alcoólica. O mesmo ocorre em relação ao tabagismo, com 5 pacientes relatando hábito de fumar anterior ao processo; não há nenhum tabagista atualmente. Os pacientes declararam ter abandonado tais hábitos há 10 anos, em média, antes do início dos sintomas. A tabela 2 fornece a freqüência (n) e o percentual (%) das variáveis ocupacionais para o total da população estudada. 51 Tabela 2. Descritiva das variáveis ocupacionais dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007. Variável Tempo de exposição ao OF Tempo de afastamento Contato com OF após afastamento Retorno ao trabalho Atividade atual Jornada de trabalho Utilização de EPI Outros acidentes de trabalho Carga de trabalho doméstico Categoria ≤ 10 anos > 10 anos ≤ 5 anos > 5 anos Sim Não Sim Não burocrático biolarvicida organofosforado Segurança Outros 4h/dia 6h/dia 8h/dia Sim Não Sim Não ausente / leve mod / pesada n 18 13 17 13 9 22 28 3 14 6 2 2 4 3 3 21 3 28 5 26 17 14 % 58,1 41,9 56,7 43,3 29 71 90,3 9,7 50 21,4 7,1 7,1 14,3 11,1 11,1 77,8 9,7 90,3 16,1 83,9 54,8 45,2 A análise das variáveis ocupacionais demonstrou que 58,1% dos pacientes foram expostos aos agrotóxicos organofosforados durante um período igual ou inferior a 10 anos e 41,9% foram expostos por mais de 10 anos. 56,7% dos pacientes estão afastados da exposição por um período igual ou inferior a 5 anos e 43,3% por mais de 5 anos; apenas 1 paciente relatou ainda não estar afastado da exposição. Após o afastamento, 22 pacientes (71%) não voltaram a ter contato com o OF e 9 pacientes (29%) relatam ter tido contato com o OF. O retorno ao trabalho ocorreu para 90,3% dos pacientes, dos quais a maior parte (50%) passou a exercer serviços burocráticos. 21,4% dos pacientes passou a trabalhar com biolarvicidas 52 após o afastamento e 2 pacientes voltaram a trabalhar com OF. A jornada de trabalho é de 8 horas por dia para 77,8% dos pacientes. Em relação ao uso de EPI, 90,3% dos pacientes declararam nunca ter utilizado e apenas 3 pacientes relataram a utilização durante o processo de trabalho. Quando indagados sobre acidentes de trabalho, 5 pacientes relataram ter sofrido algum outro tipo de acidente de trabalho em empregos anteriores. Observou-se também que 54,8% dos pacientes apresentam carga de trabalho doméstico leve ou ausente e 45,2% apresentam carga de trabalho moderada ou pesada. A maior parte dos pacientes relatou não realizar atividades domésticas ou realizá-las apenas levemente devido à impossibilidade de auxiliar nos serviços domésticos por causa da fadiga. Segue abaixo a tabela 3, fornecendo as variáveis de saúde da população estudada. Tabela 3. Descritiva das variáveis de saúde dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007. Variável Tempo de sintomas Pior sintoma Medicação contra fadiga Outra doença Prática de atividade física Reabilitação Tipo de reabilitação Categoria < 10 anos ≥ 10 anos dor cansaço memória emocional sim não sim não sim não sim não fisioterapia n 10 21 9 12 6 4 0 31 2 29 8 23 4 27 4 % 32,3 67,7 29 38,7 19,4 12,9 0 100 6,5 93,5 25,8 74,2 12,9 87,1 100 53 Em relação ao tempo de início dos sintomas, 67,7% dos pacientes os apresenta há 10 anos ou mais. Destes sintomas, o pior deles, relatado por 38,7% dos pacientes, foi o cansaço, seguido de dor (29%), alterações de memória (19,4%) e alterações emocionais (12,9%). Nenhum dos pacientes fazia uso de medicação contra fadiga e apenas 2 pacientes apresentavam outra doença, 1 deles apresentou epilepsia e o outro relatou tuberculose com início em 1998, atualmente em processo de alta do tratamento. Quanto à prática de atividade física, 74,2% relataram não praticar nenhuma atividade; os 25,8% restantes relataram a prática de caminhadas diárias. Apenas 4 pacientes participam de processos de reabilitação, 100% destes em programa exclusivo de fisioterapia. Nenhum paciente participa atualmente de outro programa de reabilitação, como psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, por exemplo. A tabela 4 fornece a média, desvio padrão (DP), mediana, mínimo e máximo da idade (anos), ESF e do SF-36 (%) para o total da população estudada. A intensidade de fadiga foi expressa em duas escalas: ESF em pontos que variam de 9 a 63; e ESF em percentagem que varia de 0 a 100%. 54 Tabela 4. Descritiva da idade, ESF e dos domínios do SF-36 dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007. Variável Idade (anos) ESF (pontos) ESF (%) SF-36 Geral (%) SF-36 C. Funcional (%) SF-36 Físico (%) SF-36 Emocional (%) SF-36 Social (%) SF-36 Dor (%) SF-36 Vitalidade (%) SF-36 Mental (%) N 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 Média 44,2 48,7 73,5 38,9 47,7 10,5 15,1 38,3 37,3 26,0 37,9 D.P. 6,7 12,2 22,6 20,1 29,1 25,6 24,1 24,4 20,0 16,6 20,1 Mediana 42 52 79,6 42,0 50,0 0,0 0,0 37,5 41,0 25,0 44,0 Mínimo 34 14 9,3 0 5 0 0 0 0 0 4 Máximo 59 63 100 82 95 100 100 100 84 70 68 Os pacientes estudados apresentaram idade entre 34 e 59 anos (média 44,2 ± 6,7 anos). Dos 31 pacientes, 29 (93,5%) apresentaram fadiga crônica (ESF > 28 pontos), sendo os dois sem fadiga com ESF igual a 14 e 21 pontos. Observou-se, que a média geral da ESF foi de 48,7 pontos, o que correspondeu, em média, a uma grandeza de 73,5%, que expressa um nível alto de severidade de fadiga. Em relação aos 2 casos sem fadiga, o paciente que apresentou 21 pontos na ESF, relatou como piores sintomas as alterações de memória, atenção e concentração; o segundo paciente, apesar de declarar a fadiga como pior sintoma, apresentou apenas 14 pontos na soma das respostas da ESF, parecendo contraditório em suas respostas. Quanto aos domínios do SF-36, estes apresentaram, em média, um baixo nível de qualidade de vida: no máximo 47,7% para capacidade funcional. Os domínios que apresentaram os níveis mais baixos e, portanto, piores em relação à qualidade de vida, foram: aspecto físico (10,5%), aspecto emocional (15,1%) e vitalidade (26%). 55 6.2 – Análise entre ESF, domínios do SF-36 e variáveis sócio-demográficas e ocupacionais. As tabelas de 5 a 11 fornecem a média, desvio padrão (DP), mediana, mínimo e máximo da ESF e dos domínios do SF-36 segundo as categorias das variáveis sócio-demográficas e ocupacionais, e o correspondente nível descritivo do teste estatístico (p valor). A análise estatística foi realizada pelo teste de Mann-Whitney. Para algumas variáveis, como participação em programas de reabilitação e utilização de EPI, a análise não foi processada devido ao número pequeno de casos observados nas respectivas categorias. Observou-se que existe diferença significativa na ESF e nos domínios do SF-36 entre as categorias das variáveis cujo valor de p foi destacado em negrito, ou seja, p 0,05. Pode-se dizer que existe uma tendência de diferença significativa na ESF e nos domínios do SF-36, quando o nível descritivo (p valor) obtido ficou entre 0,05 e 0,10, conforme destacado em itálico nas tabelas. A tabela 5 traz a correlação entre ESF, SF-36 e a variável tempo de exposição ao produto. 56 Tabela 5. Análise estatística da ESF e do SF-36 segundo o tempo de exposição ao produto dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007. Tempo de exposição ao OF N Média ESF (pontos) ≤ 10 anos 18 > 10 anos 13 53,1 42,6 6,7 15,5 54,0 46,0 39 14 63 0,040 63 ESF (%) ≤ 10 anos 18 > 10 anos 13 ≤ 10 anos 18 81,6 62,2 34,1 12,4 28,6 22,2 83,4 68,5 31,0 56 9 0 > 10 anos 13 SF-36 Funcional (%) ≤ 10 anos 18 > 10 anos 13 45,7 45,0 51,5 14,9 28,5 30,7 45,0 42,5 55,0 20 5 5 100 0,040 100 82 0,11 82 90 0,52 95 ≤ 10 anos 18 5,6 10,7 0,0 0 25 > 10 anos 13 17,3 37,3 0,0 0 100 SF-36 Emocional (%) ≤ 10 anos 18 > 10 anos 13 SF-36 Social (%) ≤ 10 anos 18 13,0 17,9 32,6 20,3 29,2 22,7 0,0 0,0 37,5 0 0 0 > 10 anos SF-36 Dor (%) ≤ 10 anos > 10 anos SF-36 Vitalidade (%) ≤ 10 anos 13 18 13 18 46,2 39,0 34,8 23,1 25,2 14,3 26,5 12,5 37,5 41,0 22,0 22,5 13 20 0 5 > 10 anos 13 ≤ 10 anos 18 30,0 33,6 20,8 19,1 30,0 38,0 0 4 > 10 anos 13 44,0 20,7 48,0 8 67 0,73 100 75 0,22 100 72 0,58 84 50 0,38 70 60 0,12 68 Variável SF-36 Geral (%) SF-36 Físico (%) SF-36 Mental (%) DP Mediana MínimoMáximop valor 0,78 P < 0,05 Nota-se na tabela 5, que o subgrupo de pacientes com tempo de exposição ao OF igual ou inferior a 10 anos, apresentou ESF = 53,1 pontos em média, o que representa um índice de severidade de fadiga significativamente maior (p = 0,040) que o subgrupo com tempo de exposição superior a 10 anos (ESF = 42,6 pontos em média). Porém, apesar dessa diferença entre os subgrupos apresentar-se significativa, ambos obtiveram altos índices de fadiga (ESF>28 pontos). Assim, em 57 relação ao tempo de exposição, observou-se que todos os pacientes apresentaram fadiga severa. Ao observar-se as correlações entre o tempo de exposição e os domínios do SF-36, nota-se que para todos os domínios não houve diferença significativa entre o subgrupo exposto há 10 anos ou menos e o subgrupo exposto há mais de 10 anos. Para ambos os subgrupos, os níveis de qualidade de vida foram baixos. Segue o gráfico 1, que demonstra a correlação entre ESF e a variável tempo de exposição, ilustrando o escore da ESF (em pontos) segundo as faixas estabelecidas para a análise estatística, com o correspondente p valor. Gráfico 1. ESF versus tempo de exposição ao produto dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007. 65 60 55 50 ESF (pontos) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 p = 0,040 <= 10 anos > 10 anos tempo de exposição O gráfico 1 demonstra que os pacientes expostos há 10 anos ou menos apresentam maior pontuação na escala de fadiga em relação aos pacientes expostos há mais de 10 anos, sendo esta diferença significativa (p = 0,040). Porém, 58 assim como descrito na tabela 5, ambos os subgrupos apresentaram altos índices de fadiga pela ESF. A tabela 6 analisa a correlação entre ESF, SF-36 e o tempo de afastamento da exposição. Tabela 6. Análise estatística da ESF e do SF-36 segundo o tempo de afastamento da exposição dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007. Tempo de Variável afastamento n Média ESF (pontos) ≤ 5 anos 17 46,5 > 5 anos 13 50,4 ESF (%) ≤ 5 anos 17 69,5 > 5 anos 13 76,6 SF-36 Geral (%) ≤ 5 anos 17 43,5 > 5 anos 13 34,4 SF-36 Funcional (%) ≤ 5 anos 17 53,8 > 5 anos 13 43,1 SF-36 Físico (%) ≤ 5 anos 17 7,4 > 5 anos 13 15,4 SF-36 Emocional (%) ≤ 5 anos 17 17,6 > 5 anos 13 12,8 SF-36 Social (%) ≤ 5 anos 17 45,6 > 5 anos 13 29,8 SF-36 Dor (%) ≤ 5 anos 17 39,2 > 5 anos 13 37,6 SF-36 Vitalidade (%) ≤ 5 anos 17 28,5 > 5 anos 13 24,6 SF-36 Mental (%) ≤ 5 anos 17 43,3 > 5 anos 13 32,0 DP Mediana Mínimo Máximop valor 12,0 49,0 14 63 0,22 12,4 55,0 21 63 22,2 74,1 9 100 0,22 22,9 85,2 22 100 17,7 45,0 10 82 0,20 22,5 35,0 0 82 29,1 50,0 10 95 0,35 27,6 50,0 5 85 24,6 0,0 0 100 0,11 28,0 0,0 0 100 26,7 0,0 0 100 0,60 21,7 0,0 0 67 24,6 37,5 0 100 0,075 22,6 37,5 0 75 21,4 41,0 0 84 0,71 16,4 41,0 20 74 17,8 30,0 5 70 0,49 13,9 25,0 5 60 21,1 52,0 8 68 0,11 18,0 28,0 4 60 Analisando-se a tabela 6, observa-se que o subgrupo de pacientes afastados da exposição há mais de 5 anos, apresentou uma média de 50,4 pontos na ESF, enquanto o subgrupo afastado há um período igual ou inferior a 5 anos obteve 46,5 pontos em média na ESF. Porém, essa diferença entre os dois subgrupos não foi 59 significativa (p = 0,22). Ambos os subgrupos apresentaram altos índices de fadiga pela ESF. Em relação aos domínios da SF-36, ambos os subgrupos apresentaram baixos níveis de qualidade de vida, principalmente para os domínios aspecto físico, aspecto emocional, vitalidade e dor. Porém, não existe diferença significativa entre o subgrupo afastado da exposição há mais de 5 anos e o subgrupo afastado há 5 anos ou menos, em relação aos domínios do SF-36. O gráfico 2 ilustra a correlação entre ESF e a variável tempo de afastamento da exposição. Gráfico 2. ESF versus tempo de afastamento da exposição dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007. 65 60 55 50 ESF (pontos) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 p = 0,22 <= 5 anos > 5 anos tempo de afastamento O gráfico acima demonstra que o subgrupo de pacientes afastados da exposição há mais de 5 anos apresenta índices de fadiga mais elevados em relação 60 aos pacientes afastados por um período igual ou inferior a 5 anos. Entretanto, como demonstrado na tabela 6, essa diferença entre os subgrupos não é significativa (p= 0,22). A tabela 7 analisa a relação entre ESF, SF-36 e a variável tempo de sintomas. Tabela 7. Análise estatística da ESF e do SF-36 segundo o tempo de sintomas dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007. Variável ESF (pontos) Sintomas < 10 anos ≥ 10 anos ESF (%) < 10 anos ≥ 10 anos SF-36 Geral (%) < 10 anos ≥ 10 anos SF-36 Funcional (%) < 10 anos ≥ 10 anos SF-36 Físico (%) < 10 anos ≥ 10 anos SF-36 Emocional (%) < 10 anos ≥ 10 anos SF-36 Social (%) < 10 anos ≥ 10 anos SF-36 Dor (%) < 10 anos ≥ 10 anos SF-36 Vitalidade (%) < 10 anos ≥ 10 anos SF-36 Mental (%) < 10 anos ≥ 10 anos N Média 10 53,1 21 46,6 10 81,7 21 69,6 10 38,8 21 39,0 10 48,5 21 47,4 10 7,5 21 11,9 p DP Mediana MínimoMáximo valor 6,4 54,0 40 63 0,27 13,8 50,0 14 63 11,9 83,4 57 100 0,27 25,5 75,9 9 100 17,3 35,0 15 62 0,94 21,6 45,0 0 82 28,9 50,0 5 95 0,88 29,9 40,0 5 95 12,1 0,0 0 25 0,62 30,2 0,0 0 100 10 21 10 21 10 21 10 21 10 21 22,5 25,0 24,4 24,7 15,0 20,6 14,2 17,5 21,9 19,6 10,0 17,5 42,5 36,3 27,3 42,0 21,5 28,1 34,4 39,6 0,0 0,0 37,5 37,5 26,5 41,0 17,5 30,0 36,0 44,0 0 0 13 0 0 0 5 0 4 8 67 0,29 100 75 0,57 100 51 0,058 84 45 0,34 70 64 0,47 68 DP: Desvio Padrão Em relação à variável tempo de sintomas, observou-se que 10 pacientes iniciaram os sintomas há menos de 10 anos, enquanto 21 pacientes os iniciou há dez anos ou mais. A população com tempo de sintomas inferior a 10 anos, apresentou índice de fadiga relativamente maior (ESF = 53,1 pontos em média) do que a população com tempo de sintomas superior a 10 anos (ESF = 46,6 pontos em 61 média), porém esse dado não apresenta significância estatística (p = 0,27). Essa pontuação de fadiga expressa que ambos os subgrupos apresentaram altos índices de fadiga pela ESF. Quanto aos domínios do SF-36, ambos os subgrupos obtiveram baixos níveis de qualidade de vida, principalmente em relação aos domínios aspecto físico, aspecto emocional e vitalidade. Não há relação significativa entre os subgrupos em relação ao tempo de sintomas e os domínios do SF-36. Porém, há uma tendência de diferença significativa na ESF e nos domínios do SF-36, quando o nível descritivo (p valor) obtido ficou entre 0,05 e 0,10. Portanto, observa-se que existe um tendência de diferença significativa entre os dois subgrupos em relação ao domínio dor (p= 0,058), o qual o subgrupo que iniciou os sintomas há dez anos ou mais apresenta maior índice de dor pelo SF-36 do que o subgrupo que iniciou os sintomas há menos de dez anos. O gráfico 3 demonstra a correlação entre a ESF e a variável tempo de início dos sintomas. Gráfico 3. ESF versus tempo de sintomas dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007. 65 60 55 50 ESF (pontos) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 p = 0,27 < 10 anos >= 10 anos tempo de sintomas 62 Verifica-se no gráfico 3, que o subgrupo com tempo de início dos sintomas inferior a 10 anos, apresenta índices de fadiga mais elevados que o subgrupo exposto a 10 anos ou mais, assim como descrito na tabela 7. A tabela 8 demonstra a correlação entre ESF, SF-36 e a variável atividade atual. Tabela 8. Análise estatística da ESF e do SF-36 segundo a atividade atual dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007. Atividade Atual burocrático outros ESF (%) burocrático outros SF-36 Geral (%) burocrático outros SF-36 Funcional (%) burocrático outros SF-36 Físico (%) burocrático outros SF-36 Emocional(%) burocrático outros SF-36 Social (%) burocrático outros SF-36 Dor (%) burocrático outros SF-36 Vitalidade(%) burocrático outros SF-36 Mental (%) burocrático outros Variável ESF (pontos) N Média 14 49,9 14 45,7 14 75,8 14 68,0 14 42,8 14 39,9 14 48,9 14 55,0 14 14,3 14 8,9 14 14,3 14 19,0 14 40,2 14 40,2 14 40,1 14 37,1 14 24,3 14 31,1 14 39,1 14 43,1 DP Mediana Mínimo Máximo p valor 11,8 51,5 14 63 0,36 13,3 44,5 21 63 21,8 78,7 9 100 0,36 24,6 65,8 22 100 22,7 43,5 10 82 0,98 15,3 46,0 10 57 27,0 47,5 5 95 0,58 28,4 55,0 5 95 27,2 0,0 0 100 0,23 27,0 0,0 0 100 28,4 0,0 0 100 0,31 21,5 16,7 0 67 29,1 37,5 0 100 0,76 20,3 37,5 0 75 18,1 41,0 22 84 0,81 23,3 41,0 0 74 17,2 20,0 5 70 0,12 15,7 30,0 0 60 18,6 40,0 12 64 0,59 18,6 48,0 8 68 DP: Desvio Padrão Verificando-se a tabela 8, observa-se a análise da ESF e SF-36 para o subgrupo cuja atividade atual é burocrática e o subgrupo que exerce outras atividades. O subgrupo que trabalha com serviços burocráticos apresentou 49,9 pontos na ESF, em média, enquanto o subgrupo que exerce as demais atividades 63 obteve 45,7 pontos em média na ESF. Portanto, ambos os subgrupos apresentaram elevada pontuação na ESF; não existe diferença significativa na ESF entre os dois subgrupos, já que p = 0,36. Quanto aos domínios do SF-36, ambos os subgrupos apresentaram baixos níveis de qualidade de vida para todos os domínios. Também não houve diferença significativa entre os dois subgrupos para os domínios do SF-36 em relação à variável atividade atual. A tabela 9 traz a análise entre ESF, SF-36 e a carga de trabalho doméstico. Tabela 9. Análise estatística da ESF e do SF-36 segundo a carga de trabalho doméstico dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007. Carga trab. doméstico aus / leve mod / pesada ESF (%) aus / leve mod / pesada SF-36 Geral (%) aus / leve mod / pesada SF-36 Funcional (%) aus / leve mod / pesada SF-36 Físico (%) aus / leve mod / pesada SF-36 Emocional (%) aus / leve mod / pesada SF-36 Social (%) aus / leve mod / pesada SF-36 Dor (%) aus / leve mod / pesada SF-36 Vitalidade (%) aus / leve mod / pesada SF-36 Mental (%) aus / leve mod / pesada Variável ESF (pontos) n Média 17 45,2 14 52,9 17 67,0 14 81,3 17 40,4 14 37,1 17 55,9 14 37,9 17 14,7 14 5,4 17 23,5 14 4,8 17 41,2 14 34,8 17 48,0 14 24,2 17 32,6 14 17,9 17 45,6 14 28,6 DP Mediana Mínimo Máximop valor 13,6 47,0 14 63 0,098 9,0 54,0 31 63 25,2 70,4 9 100 0,098 16,6 83,4 41 100 23,2 45,0 0 82 0,64 16,1 35,0 15 62 26,6 55,0 5 95 0,094 29,9 35,0 5 95 33,1 0,0 0 100 0,76 10,6 0,0 0 25 28,3 33,3 0 100 0,023 12,1 0,0 0 33 25,7 37,5 0 100 0,41 23,1 37,5 0 75 17,6 51,0 20 84 0,001 14,5 22,0 0 51 16,5 30,0 10 70 0,009 13,0 17,5 0 45 17,9 48,0 12 68 0,022 19,2 26,0 4 64 64 Segundo a tabela 9, o subgrupo de pacientes com carga de trabalho doméstico moderada/pesada apresentou maior pontuação na ESF (52,9 pontos em média) em relação ao subgrupo com carga de trabalho doméstico ausente/leve (ESF= 45,2 pontos em média). Com pvalor = 0,098, observa-se que há uma tendência de diferença significativa entre os dois grupos, sugerindo-se que os pacientes com maior carga de trabalho doméstico apresentam maiores índices de fadiga. Quanto aos domínios do SF-36, verifica-se que o subgrupo com carga de trabalho doméstico moderada/pesada apresenta os domínios aspecto emocional (p = 0,023), dor (p = 0,001), vitalidade (p = 0,009) e saúde mental (p = 0,022) significativamente menores que o subgrupo com carga ausente/leve. Isso significa que quanto maior a carga de trabalho, menores os índices de qualidade de vida em relação aos domínios apresentados. Cabe ressaltar que a maior parte dos pacientes relatou carga de trabalho ausente ou leve, devido à impossibilidade de realizar tarefas domésticas moderadas ou pesadas. Os pacientes que realizavam tarefas moderadas e pesadas relataram não ter outra opção, precisavam realizar o serviço doméstico e, talvez por isso, tenham apresentado maiores índices de fadiga e baixos níveis de qualidade de vida em relação aos aspectos emocional, dor, vitalidade e saúde mental. Segue a tabela 10, que demonstra a correlação estatística da ESF e do SF-36 segundo a prática de atividade física. 65 Tabela 10. Análise estatística da ESF e do SF-36 segundo a prática de atividade física dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007. Ativ. Variável Física ESF (pontos) sim não ESF (%) sim não SF-36 Geral (%) sim não SF-36 Funcional (%) sim não SF-36 Físico (%) sim não SF-36Emocional(%) sim não SF-36 Social (%) sim não SF-36 Dor (%) sim não SF-36 Vitalidade(%) sim não SF-36 Mental (%) sim não N 8 23 8 23 8 23 8 23 8 23 8 23 8 23 8 23 8 23 8 23 Média 47,8 49,0 71,8 74,1 45,6 36,6 46,9 48,0 3,1 13,0 8,3 17,4 42,2 37,0 30,1 39,7 26,9 25,7 45,0 35,5 DP Mediana Mínimo Máximop valor 11,1 48,5 32 63 0,68 12,8 53,0 14 63 20,5 73,2 43 100 0,68 23,7 81,5 9 100 10,8 46,0 30 57 0,20 22,1 37,0 0 82 34,8 45,0 5 95 0,90 27,7 50,0 5 95 8,8 0,0 0 25 0,40 29,1 0,0 0 100 15,4 0,0 0 33 0,42 26,3 0,0 0 100 21,1 43,8 13 75 0,51 25,7 37,5 0 100 17,5 26,5 0 52 0,40 20,6 41,0 0 84 12,8 30,0 10 45 0,60 17,9 25,0 0 70 23,8 54,0 4 68 0,19 18,7 36,0 8 64 DP: Desvio Padrão Observando-se a tabela 10, conclui-se que os pacientes que praticam atividade física apresentaram índices de fadiga menores (média 47,8 pontos) em relação aos pacientes que não praticam atividade física (média 49,0 pontos), porém essa diferença não é significativa (p= 0,68). Embora a média de pontos tenha sido diferente entre o subgrupo que pratica atividade física e o subgrupo que não pratica, tal média mostrou-se elevada para ambos os subgrupos, demonstrado pelos altos níveis de fadiga pela ESF. 66 Analisando-se os resultados do SF-36, nota-se que os níveis de qualidade de vida foram baixos para ambos os grupos, não havendo diferença significativa entre eles. Tabela 11. Análise estatística da ESF e do SF-36 segundo o gênero dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007. Variável ESF (pontos) Gênero masculino feminino ESF (%) masculino feminino SF-36 Geral (%) masculino feminino SF-36 Funcional (%) masculino feminino SF-36 Físico (%) masculino feminino SF-36 Emocional (%) masculino feminino SF-36 Social (%) masculino feminino SF-36 Dor (%) masculino feminino SF-36 Vitalidade (%) masculino feminino SF-36 Mental (%) masculino feminino N Média 17 43,2 14 55,3 17 63,4 14 85,7 17 46,2 14 30,1 17 61,2 14 31,4 17 14,7 14 5,4 17 25,5 14 2,4 17 49,3 14 25,0 17 44,0 14 29,1 17 33,8 14 16,4 17 49,9 14 23,4 DP Mediana Mínimo Máximop valor 12,2 46,0 14 58 0,002 8,6 55,5 31 63 22,6 68,5 9 91 0,002 16,0 86,1 41 100 18,5 47,0 15 82 0,020 18,7 28,5 0 62 25,5 60,0 15 95 0,005 25,1 27,5 5 80 33,1 0,0 0 100 0,76 10,6 0,0 0 25 27,7 33,3 0 100 0,003 8,9 0,0 0 33 20,0 37,5 25 100 0,003 23,0 18,8 0 75 21,6 51,0 0 84 0,029 14,7 26,5 0 51 16,3 30,0 10 70 0,002 11,2 15,0 0 40 14,3 52,0 8 68 0,0006 16,4 20,0 4 56 DP: Desvio Padrão Nota-se na tabela 11 que tanto os homens quanto as mulheres apresentaram altos níveis de fadiga crônica (ESF > 28 pontos), porém os homens apresentaram pontuação significativamente menor (ESF= 43,2 pontos em média) do que as mulheres (ESF= 55,3 pontos em média), com pvalor = 0,002. Em relação aos domínios do SF-36, os homens apresentaram maiores índices em relação à mulheres nos domínios: saúde geral (46,2% contra 30,1%), 67 capacidade funcional (61,2% contra 31,4%), aspecto emocional (25,5% contra apenas 2,4%), aspecto social (49,3% contra 25,0%), dor (44,0% contra 29,1%), vitalidade (33,8% contra 16,4%) e saúde mental (49,9% contra 23,4%). Constatase portanto que, exceto para o domínio físico (p = 0,76), os homens apresentaram os domínios do SF-36 significativamente maiores que as mulheres, o que expressa melhor qualidade de vida na população masculina em relação à feminina. 6.3 – Correlação entre ESF e os domínios do SF-36. Para verificar se existe correlação significativa entre a ESF e os domínios do SF-36, foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman (r s), que mede o grau de associação entre duas variáveis numéricas. Este coeficiente varia de -1 a 1. Quanto mais próximo estiver de 1 ou -1, mais forte é a associação; quanto mais próximo estiver de zero, mais fraca é a relação entre as duas variáveis. Um coeficiente negativo expressa uma relação inversa, ou seja, quanto maior o valor de uma das variáveis, menor o valor esperado da outra. A tabela 12 fornece o coeficiente de correlação de Spearman (r s) e seu respectivo nível descritivo (p) para cada correlação avaliada entre os domínios do SF-36 com a idade e a escala de severidade de fadiga (em pontos). 68 Tabela 12. Correlação entre SF-36 com a idade e a ESF dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007. SF-36 (%) SF-36 Saúde Geral rs p Idade -0,419 0,019 ESF -0,606 0,0003 SF-36 Capacidade Funcional rs p -0,526 0,002 -0,728 0,0001 SF-36 Aspecto Físico rs p -0,282 0,12 -0,333 0,067 SF-36 Aspecto Emocional rs p -0,187 0,32 -0,453 0,011 SF-36 Aspecto Social rs p -0,380 0,035 -0,581 0,0006 SF-36 Dor rs p -0,288 0,12 -0,498 0,004 SF-36 Vitalidade rs p -0,439 0,013 -0,637 0,0001 SF-36 Saúde Mental rs p -0,387 0,031 -0,600 0,0004 Observou-se que existe correlação significativa entre os domínios do SF-36 com a idade e a ESF, cujo o coeficiente de Spearman (r s) e seu respectivo nível descritivo (p) estão destacados em negrito, ou seja, p 0,05. Sendo assim, concluiu-se que existe correlação significativa entre a idade e os seguintes domínios do SF-36: saúde geral (rs = -0,419; p = 0,019), capacidade funcional (rs = -0,526; p = 0,002), aspecto social (rs = -0,380; p = 0,035), vitalidade (rs = -0,439; p = 0,013) e saúde mental (rs = -0,387; p = 0,031). Isto significa, que quanto maior a idade menor o valor esperado dos domínios do SF-36 (relação inversa). 69 Não existe correlação significativa entre a idade e a ESF (rs = 0,299; p = 0,10), ou seja, os níveis de fadiga não estão relacionados à idade dos pacientes estudados. Verificou-se ainda que existe correlação significativa entre a ESF e os seguintes domínios do SF-36: saúde geral (rs = -0,606; p = 0,0003), capacidade funcional (rs = -0,728; p = 0,0001), aspecto emocional (rs = -0,453; p = 0,011), aspecto social (rs = -0,581; p = 0,0006), dor (rs = -0,498; p = 0,004), vitalidade (rs = -0,637; p = 0,0001) e saúde mental (rs = -0,600; p = 0,0004). Isto significa, que quanto maior a pontuação da ESF menor o valor esperado desses domínios do SF36. Os gráficos de 4 a 10 ilustram as correlações significativas entre a ESF (em pontos) e alguns domínios do SF-36. Gráfico 4. ESF versus domínio saúde geral do SF-36 dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007. 100 90 SF-36 Geral (%) 80 70 60 50 40 30 20 r s = -0,606; p = 0,0003 10 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 ESF (pontos) Segundo o coeficiente de correlação de Spearman (rs ), as correlações mais fortes são aquelas cujo coeficiente é ≤ -0,60. Portanto, verifica-se que há forte 70 correlação entre ESF e saúde geral (rs = - 0,606). Isto significa que, quanto maior a severidade da fadiga, menor o valor esperado para o domínio saúde geral do SF-36. O gráfico 5 demonstra a correlação entre ESF e o domínio capacidade funcional do SF-36. Gráfico 5. ESF versus domínio capacidade funcional do SF-36 dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007. . SF-36 Cap. Funcional (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 rs = -0,728; p = 0,0001 10 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 ESF (pontos) A correlação entre ESF e capacidade funcional, apresenta rs = - 0,728, indicando forte correlação entre as duas variáveis. Portanto, quanto maiores os índices de fadiga, menores os valores esperados para o domínio capacidade funcional do SF-36. O gráfico 6 demonstra a correlação entre a ESF e o domínio aspecto emocional do SF-36. 71 Gráfico 6. ESF versus domínio aspecto emocional do SF-36 dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007. 100 SF-36 Emocional (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 rs = -0,453; p = 0,011 10 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 ESF (pontos) Segundo o coeficiente de correlação de Spearman, a correlação entre ESF e o domínio aspecto emocional do SF-36 é significativa, porém fraca, já que rs = 0,453. Gráfico 7. ESF versus domínio aspecto social do SF-36 dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007. 100 90 SF-36 Social (%) 80 70 60 50 40 30 20 r s = -0,581; p = 0,0006 10 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 ESF (pontos) 45 50 55 60 65 70 72 Observa-se no gráfico 7, que assim como acontece em relação ao aspecto emocional, há correlação significativa entre ESF e o domínio aspecto social, porém esta é fraca, pois rs = - 0,581. Gráfico 8. ESF versus domínio dor do SF-36 dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007. 100 90 SF-36 Dor (%) 80 70 60 50 40 30 20 rs = -0,498; p = 0,004 10 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 ESF (pontos) Com rs = - 0,498, verifica-se significativa correlação entre ESF e o domínio dor do SF-36, porém esta correlação é fraca. O gráfico 9 faz a análise entre a ESF e o domínio vitalidade do SF-36. 73 Gráfico 9. ESF versus domínio vitalidade do SF-36 dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007. 100 SF-36 Vitalidade (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 r s = -0,637; p = 0,0001 10 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 ESF (pontos) Analisando o gráfico 9, observa-se forte correlação entre ESF e o domínio vitalidade do SF-36, já que rs = - 0,637, o que significa que, quanto maior o índice de fadiga, menor o valor esperado para o referido domínio. Gráfico 10. ESF versus domínio saúde mental do SF-36 dos 31 pacientes avaliados no ATC / HUCFF / UFRJ, 2007. 100 SF-36 Mental (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 rs = -0,600; p = 0,0004 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 ESF (pontos) 45 50 55 60 65 70 74 O gráfico 10 indica que a correlação entre a ESF e o domínio saúde mental do SF-36 é forte, pois rs = - 0,600; portanto, quanto maiores os índices de fadiga, menor o valor esperado para este domínio. Resumindo, verifica-se através da análise dos gráficos, que as correlações mais fortes são, respectivamente: ESF versus capacidade funcional (rs = -0,728), ESF versus vitalidade (rs = -0,637), ESF versus saúde geral (rs = -0,606) e ESF versus saúde mental (rs = -0,600). As demais correlações foram significativas, porém fracas. 75 7. DISCUSSÃO A exposição a compostos tóxicos pode gerar importantes efeitos sobre a saúde. O uso de agrotóxicos pode causar riscos à saúde humana e ao ambiente, sendo por isso foco de atenção na área da Saúde Coletiva. Ao longo de dez anos, a população estudada - agentes de saúde pública que trabalharam nos programas de controle de endemias vetoriais no município do Rio de Janeiro - foi exposta a produtos químicos altamente tóxicos, como os organofosforados, carbamatos e piretróides. O controle de vetores era centrado na aplicação de um organofosforadotemephos (abate®) em reservatórios domiciliares de água potável. Cabe ressaltar que o organofosforado em questão apresenta classe toxicológica II, ou seja, é altamente tóxico, conforme a Organização Mundial de Saúde (OMS, 1999). Os resultados desta exposição, relatados neste trabalho, levam a uma série de questionamentos a respeito dos efeitos sobre a saúde da população estudada, bem como a uma reflexão sobre quais possíveis fatores sociais e ambientais poderiam estar relacionados a tal exposição. Tambellini e Câmara (1998) mostram que a questão da saúde articula-se no enfoque das relações de produção, ambiente e saúde, com repercussões reais e profundas na qualidade de vida dos indivíduos e da coletividade, podendo criar situações de risco ambientais e à saúde. A atividade do trabalho associada ao uso de agrotóxicos, como acontece com os agentes de saúde, pode potencializar problemas ambientais e de saúde com impactos muitas vezes irreversíveis. Diversos estudos têm contribuído para o entendimento dos aspectos epidemiológicos e alterações clínicas que podem estar associadas ao risco de exposição ocupacional a agrotóxicos. Pacheco-Ferreira et al (2000), promoveram o monitoramento dos riscos e efeitos à saúde de 15 agentes comunitários expostos ocupacionalmente aos organofosforados. O trabalho envolveu equipes 76 multidisciplinares e inter-institucionais, o que foi importante dado a complexidade do assunto. As variáveis sócio-demográficas e ocupacionais relatadas nesta investigação, são corroboradas pelo estudo de Haikel & Pacheco-Ferreira (2005), que investigaram a trajetória da mesma população de trabalhadores em questão, com enfoque nos aspectos históricos e na situação de saúde desses sujeitos, enfatizando as repercussões neurocomportamentais. Aqui, o enfoque foi dado à presença e intensidade de fadiga nesta população, bem como sua repercussão na qualidade de vida desses trabalhadores. Ao se aplicar estudos que enfatizam diferentes aspectos de uma mesma população, espera-se contribuir para uma abordagem de vigilância em saúde, visto que é grande a complexidade dos fenômenos envolvidos na exposição prolongada aos agrotóxicos. Como assinala Pacheco-Ferreira (2003), torna-se fundamental a compreensão do caráter histórico e social da doença, considerando-se as particularidades das populações a serem estudadas. Por isso, as condições de risco para a saúde de uma população exposta a agrotóxicos, bem como a construção histórica dessa exposição, foram levantadas mediante revisão de literatura técnica; além disso, através de análise de variáveis sócio-demográficas, ocupacionais e de saúde, buscou-se descrever a população em estudo, para melhor discutir o cenário desta exposição. A população estudada, em sua maioria, foi exposta aos agrotóxicos por um tempo médio de dez anos e atualmente, como avaliado pela equipe interdisciplinar do Ambulatório de Toxicologia Clínica do HUCFF / UFRJ, apresenta uma série de alterações clínicas, neurológicas e comportamentais provenientes desta intoxicação crônica. Os sintomas tiveram início há mais de dez anos na maioria dos pacientes. Apesar de estarem afastados da exposição há cinco anos em média, esses 77 trabalhadores convivem com alterações persistentes em sua saúde, que acarretaram conseqüentes mudanças com relação à qualidade de vida. Através da aplicação da ESF, pôde-se identificar os pacientes fatigados (todos com pontuação maior que 28 pontos), além de verificar que os níveis de severidade de fadiga nessa população são extremamente elevados (ESF= 48,7 pontos em média). Observou-se que a fadiga foi encontrada em 93,5% da população exposta ao OF e que esta não somente apresenta fadiga crônica, como a apresenta com severa intensidade. Estes dados estão de acordo com os valores encontrados por Tahmaz, Soutar & Cherrie (2003), que encontraram fadiga crônica em 85% dos fazendeiros criadores de ovelhas expostos aos agrotóxicos OF, além de associá-los altos índices de fadiga aos elevados níveis de exposição. Mendes, Tilbery & Felipe (2000) realizaram estudo preliminar em pacientes com esclerose múltipla, encontrando fadiga em 70% desses pacientes. Estudo realizado em 611 indivíduos sadios demonstrou que aproximadamente 10% da população analisada experimenta a sensação de fadiga (David et al, 1990). Portanto, o presente estudo permitiu analisar a expressiva prevalência de fadiga em trabalhadores expostos a agrotóxicos organofosforados, em relação à população geral. Segundo Fukuda et al (1994), a fadiga pode estar associada a uma combinação de sintomas neurocognitivos, emocionais, distúrbios do sono e dor músculo-esquelética. Conforme Lewis & Wessely (1992), que consideram a fadiga como um fenômeno complexo, de natureza multidimensional, questiona-se quais fatores poderiam estar envolvidos nesse alto índice de fadiga apresentado por essa população? Sabe-se que esses pacientes podem apresentar distúrbios neurológicos centrais e periféricos como conseqüência da intoxicação; manifestações clínicas como neuropatia tardia e alterações musculares esqueléticas podem contribuir para o desenvolvimento de fadiga. Mesmo a partir de inferências realizadas com base 78 nesses resultados extremamente relevantes, não se pode suscitar que a fadiga crônica apresentada por essa população tenha sido afetada apenas pela exposição aos agrotóxicos OF. Porém, observou-se que os resultados deste estudo são corroborados por outros estudos, os quais altos índices de prevalência e intensidade de fadiga crônica foram encontrados entre trabalhadores expostos aos agrotóxicos OF e que consideram que sua saúde foi afetada por essa exposição (Tahmaz, Soutar & Cherrie, 2003). Esses dados são consistentes com os valores encontrados no presente estudo, com prevalência de fadiga crônica elevada na população de agentes de saúde expostos ao OF. Além de fadiga, a população estudada apresentou relatos de outros sintomas igualmente incapacitantes, como déficits de memória, atenção e concentração, alterações emocionais e dor músculo-esqueléticas. Pode-se suscitar, com base nos estudos sobre fadiga crônica apresentados anteriormente, que estes sintomas influenciam no aparecimento e severidade de fadiga, bem como podem ser intensificados por esta. Sabe-se que a fadiga está presente em grande variedade de distúrbios clínicos e neurológicos, constituindo um sintoma-chave em diversas patologias (Taylor, Jason & Torres, 2000), porém alguns a desenvolvem por períodos longos e com maior intensidade do que outros, como observado por Wessely (2001) e registrado neste estudo. Segundo Augusto et al (2000), os trabalhadores que manipulam estas substâncias nos seus ambientes de trabalho apresentam heterogeneidade e susceptibilidade individual. Pôde-se observar essas diferenças individuais nas entrevistas realizadas, a qual cada trabalhador apresentava formas peculiares de conviver e lidar com suas alterações clínicas, sendo uns mais afetados que outros. 79 Tilbery (2005) afirmou que, nos pacientes com doenças neurológicas, a fadiga é diferente daquela relatada por outros doentes, levando a um maior impacto na vida diária. A população estudada apresentou baixos níveis de qualidade da vida para os domínios avaliados pelo SF-36, no máximo 47,7% para capacidade funcional. Considerando-se que os pacientes estudados apresentam diversas alterações de natureza neurológica, causadas pela exposição aos OF, sugere-se que a presença de fadiga, aliada a essas alterações, influenciou nos baixos índices de qualidade de vida observados nessa população. Sabe-se que as manifestações crônicas da intoxicação por agrotóxicos apresentam extensos impactos decorrentes da exposição crônica, podendo ser geradas por uma multiplicidade de fatores, que envolvem o tempo de exposição, a susceptibilidade individual e o grau de toxidade do produto. Este estudo é rico em informações e inferências geradas a partir da análise dos resultados. As variáveis sócio-demográficas, ocupacionais e de saúde foram cautelosamente estudadas, as quais permitiram suscitar informações relevantes a partir dos dados analisados. Ao analisar o tempo de exposição ao OF, observou-se que os pacientes, de uma forma geral, apresentaram altos índices de severidade de fadiga, independente do tempo de exposição. Porém, o subgrupo com tempo de exposição igual ou inferior a dez anos apresentou índice de severidade de fadiga significativamente maior que o subgrupo com tempo de exposição superior a dez anos. Entretanto, não se pode afirmar que quanto menor o tempo de exposição maior a fadiga, pois além da avaliação clínica de pacientes expostos geralmente demonstrar o contrário (ou seja, quanto maior o tempo de exposição, maior a fadiga), não houve descrição exata da atividade laboral, a qual possui peculiaridades individuais; esse fato poderia justificar a falta de correlação com o tempo de exposição. Pode-se sugerir que, uma vez expostos, os indivíduos estão sujeitos a apresentar fadiga e os índices desta, 80 maiores ou menores, podem ser influenciados pela associação de um conjunto de fatores. Ainda em relação à variável tempo de exposição, observa-se que os níveis de qualidade de vida foram baixos para ambos os subgrupos. Quanto ao tempo de afastamento da exposição, os pacientes apresentaram altos índices de fadiga e baixos níveis de qualidade de vida, independente do tempo de afastamento. Imagina-se que, uma vez expostos e submetidos a episódios recorrentes de sobre-exposição múltipla, os pacientes sofram conseqüências persistentes, ou até mesmo permanentes, decorrentes dessa exposição crônica. Talvez o afastamento altere o curso de sintomas agudos, porém faça pouca diferença em relação aos sintomas crônicos, decorrentes de uma exposição prolongada. Verificou-se que o subgrupo com menor tempo de início dos sintomas, apresentou índices de fadiga maiores do que o subgrupo com maior tempo de início dos sintomas. Apesar dessa diferença não se mostrar significativa, tal resultado é curioso. Estariam os pacientes com mais tempo de sintomas adaptados às conseqüências da fadiga? É possível que esses pacientes, assim como relataram durante as entrevistas, tenham modificado hábitos em relação às atividades de vida diária para poupar energia, o que lhes proporcionaria menor gasto energético, com o objetivo de adaptarem-se à suas novas realidades. Porém, tais dados devem ser interpretados com cautela, pois houve dificuldade de aferição do tempo de início dos sintomas, visto que a maioria dos pacientes não relata com exatidão a data de início destes. Sendo assim, não se considerou esses dados como relevantes, pois podem não ser fidedignos. Os níveis de qualidade de vida de ambos os subgrupos são baixos; em relação ao domínio dor, o subgrupo com mais de dez anos de sintomas apresenta maior índice do que a o subgrupo com menos de dez anos de sintomas, 81 fato que pode estar associado com as diversas alterações clínicas que podem ter ocorrido durante esse tempo. Seria interessante, no futuro, analisar as características da dor desses pacientes, tais como tipo, intensidade, associação com possíveis alterações músculo-esqueléticas adaptativas, etc., visto que esses pacientes podem apresentar uma combinação de diversos fatores predisponentes a dor. Pode-se notar que a grande parte dos pacientes retornou ao trabalho, a maioria apresentando jornada de trabalho correspondente a oito horas diárias. Além disso, durante o trabalho alguns pacientes são obrigados a realizar longas caminhadas e carregar bolsas pesadas. Pode-se sugerir que, na atual condição de saúde desses trabalhadores, esse tempo diário de trabalho constitui uma jornada fatigante. Observou-se que a maioria dos trabalhadores encontra-se em idade produtiva, sendo-lhes portanto, muito cobrado em relação à produtividade, o que associado ao estado precário de saúde, pode trazer profunda angústia e ansiedade em relação ao futuro, como assinala Haikel & Pacheco-Ferreira (2005). Quase todos os pacientes relataram nunca terem utilizado equipamentos de proteção individual. Muitos alegaram que a empresa em que trabalhavam não cedeu tais equipamentos nem promoveu treinamentos para correta manipulação dos agrotóxicos. Sabe-se que o desenvolvimento de qualquer atividade que envolva a manipulação de substâncias neurotóxicas, mesmo que em baixas quantidades, requer cuidados com a saúde dos trabalhadores. Pacheco-Ferreira et al (2000) constataram no monitoramento de agentes comunitários de saúde, que praticamente todos eles demonstraram incômodo em relação ao uso dos equipamentos e que tal material, quando presente, era acondicionado no mesmo local que as substâncias tóxicas. Além disso, esses agentes não sabiam demonstrar a técnica correta para a retirada e colocação de luvas e higiene das mãos. 82 Estudos como o de Souza et al (2002), demonstram que a carga de trabalho doméstico pode constituir fator importante no aparecimento ou na intensificação da fadiga, devendo essa variável constar no questionário feito aos trabalhadores. Seguindo esse raciocínio, indagou-se a população estudada sobre a carga de trabalho doméstico e constatou-se que o subgrupo com carga moderada/pesada, apresenta índices de fadiga maiores em relação ao grupo com carga de trabalho ausente/leve. Como já foi dito anteriormente, os pacientes que relataram carga de trabalho doméstico ausente/leve declararam impossibilidade de realizar tarefas domésticas moderadas/pesadas, portanto, a ausente ou leve carga de trabalho doméstico provavelmente constitui uma estratégia de conservação de energia. Além disso, observou-se que quanto maior a carga de trabalho, menores os índices de qualidade de vida. Para o subgrupo com carga de trabalho doméstico moderada/pesada, os níveis de qualidade de vida foram menores para alguns domínios do SF-36, sugerindo que tal carga de trabalho pode exercer influência significativa sobre o aspecto emocional, dor, vitalidade e saúde mental. Observou-se que os pacientes que praticam atividade física apresentaram índices de fadiga menores em relação aos pacientes que não praticam atividade física. Apesar dessa diferença não ser significativa (p= 0,68), vale ressaltar que o tratamento da fadiga deve incluir abordagem clínica medicamentosa em associação com outras abordagens terapêuticas, tais como programas de exercícios físicos para reduzir o descondicionamento, terapia comportamental para reduzir sintomas associados à depressão, além de estratégias como instituir períodos de descanso durante o trabalho e evitar condições que causem fadiga, como por exemplo o calor em pacientes com esclerose múltipla (Krupp & Pollina, 1996). As vantagens do exercício na fadiga foram demonstradas por Petajan et al (1996), que estudaram pacientes com esclerose múltipla, submetendo-os a quinze semanas de treinamento 83 aeróbico. Quando comparados ao grupo controle, os pacientes que participaram do treinamento aeróbico tiveram significativa redução na fadiga e melhora da qualidade de vida. Vercoulen et al (1997) em estudo sobre atividade física em pacientes com síndrome da fadiga crônica, encontraram correlação entre fadiga e baixos níveis de atividade física. Segundo Souza, Messing & Menezes (2002), a fadiga pode ser desencadeada por uma série de fatores; alguns estudos mostram uma associação entre fadiga crônica e fatores sócio-demográficos, tais como idade e gênero, fatores sócio-econômicos e presença de patologias físicas ou psicológicas. Em relação à idade, observou-se neste estudo que não houve correlação significativa entre esta e o nível de severidade de fadiga. Este dado é compatível com resultados encontrados em estudos sobre fadiga em populações diversas, como trabalhadores bancários e pacientes portadores de esclerose múltipla, artrite reumatóide e lúpus eritematoso sistêmico (Souza, Messing & Menezes, 2002). Tilbery (2005) afirmou que a idade é descrita como um fator que não influencia no aparecimento da fadiga em indivíduos com esclerose múltipla. Em artigo de revisão, Lewis & Wessely (1992) não encontraram variação consistente entre fadiga e idade, exceto que a fadiga é incomum antes da adolescência. Apesar de não apresentar correlação significativa com a fadiga, a idade apresentou forte correlação com alguns índices de qualidade de vida na população estudada, onde verificou-se que quanto maior a idade menores os índices de qualidade de vida. Os pacientes mais idosos relataram maiores dificuldades em relação às questões de trabalho, financeiras e emocionais, além de declararem-se mais dependentes de terceiros para tais questões. Todos esses fatores associados podem contribuir para conseqüentes mudanças em relação à qualidade de vida. Trabalhadores com idade superior a 59 anos foram excluídos do estudo, a fim de 84 evitar conflitos em relação às possíveis comorbidades apresentadas com o decorrer da idade. Embora muitas vezes encontrada com maior freqüência entre as mulheres, há estudos, como o de Souza, Messing & Menezes (2002), por exemplo, em que a correlação entre fadiga e gênero não foi significativa. Porém, Lewis & Wessely (1992), em estudo de revisão, verificaram que a fadiga é duas ou três vezes mais prevalente em mulheres do que em homens. No presente estudo, encontrou-se correlação significativa entre essas duas variáveis, já que os homens apresentaram níveis de fadiga significativamente menores que as mulheres. Talvez por isso, os índices de qualidade de vida tenham sido significativamente maiores na população masculina. Souza, Messing e Menezes (2002), apontaram uma possível combinação de variáveis contribuintes para maiores índices de fadiga na população feminina, tais como a carga de trabalho doméstico e filhos menores de 13 anos de idade. Existem controvérsias quanto à associação entre fadiga e depressão. Alguns autores não encontraram essa correlação, ao passo que outros afirmaram haver influência da depressão sobre o aparecimento do sintoma. A associação entre fadiga e alterações de personalidade, é descrita como tendência ao negativismo, irritabilidade, e comportamento mais introvertido e menos sociável (TILBERY, 2005). Vercoulen et al (1997) demonstraram em seu trabalho que irritabilidade e depressão foram mais comuns entre pacientes com síndrome da fadiga crônica do que entre pacientes com esclerose múltipla. Alguns autores sugerem que a depressão e a fadiga são importantes condições associadas com baixa qualidade de vida (Naess, Andreassen & Thomassen, 2006). No presente estudo, encontrou-se forte correlação entre fadiga e o domínio aspecto emocional nos pacientes avaliados, sugerindo a influência de uma variável sobre a outra. Em seu estudo sobre a mesma população em questão, Haikel & Pacheco-Ferreira (2005) 85 identificaram que os agentes de saúde tiveram que arcar durante todo este período com as implicações sociais, políticas e financeiras provenientes de impasses legais por parte da empresa onde trabalhavam; alguns encontravam-se afastados, outros aposentados ou com desvio de função, porém alguns não conseguiram condições que garantissem segurança e dignidade de vida. Todos esses fatores certamente trazem angústia, incerteza e insegurança aos trabalhadores, o que pode ter tido grande influência sobre o domínio aspecto emocional. Encontrou-se correlação significativa entre a ESF e alguns domínios do SF-36 demonstrando que, quanto maior a fadiga, menores os índices de qualidade de vida dos pacientes estudados. As correlações mais fortes ocorreram entre ESF e os domínios capacidade funcional, vitalidade, saúde geral e saúde mental, sendo importantes as alterações encontrados nos pacientes em relação a tais aspectos da saúde. Redução significativa nos escores dos domínios do SF-36 tem sido encontrada com freqüência em pacientes fatigados, fato observado em diversos estudos realizados com pacientes portadores de esclerose múltipla, acidente vascular encefálico e artrite reumatóide. Porém, não foram encontrados estudos associando presença e intensidade de fadiga com a qualidade de vida em indivíduos expostos a agrotóxicos OF. A exposição repetida a agrotóxicos organofosforados tem sido investigada como um fator que poderia aumentar a probabilidade de desenvolver fadiga crônica (Tahmaz, Soutar & Cherrie, 2003). De forma geral, concluiu-se que na população estudada – Agentes de Saúde Pública envolvidos nas ações de controle de vetores no Município do Rio de Janeiro, ocupacionalmente expostos a agrotóxicos organofosforados – é grande a prevalência de fadiga crônica, com altos níveis de severidade de fadiga associados a baixos níveis de qualidade de vida. Mais estudos 86 são necessários para analisar a fadiga crônica em indivíduos expostos a agrotóxicos OF, assim como a repercussão desta na qualidade de vida dessa população. 87 8. CONCLUSÃO A população estudada apresentou alta prevalência de fadiga: 93,5%; A média da ESF foi de 48,7 pontos, o que expressa fadiga severa nesta população; Não houve correlação entre ESF e idade; Observou-se maior intensidade de fadiga na população feminina; Todos apresentaram baixos níveis de qualidade de vida: no máximo 47,7% para o domínio capacidade funcional; Houve correlação entre idade e alguns domínios de qualidade de vida do SF-36; Verificaram-se menores índices de qualidade de vida na população feminina; Houve correlação significativa entre a ESF e o SF-36: quanto maior a fadiga, menores os índices de qualidade de vida. 88 9. CONSIDERAÇÕES FINAIS Os efeitos potenciais à saúde causados pela exposição a substâncias químicas, têm gerado crescente interesse por parte de pesquisadores das mais diversas áreas, que através do processo de investigação e vigilância desses efeitos em populações expostas a compostos tóxicos, contribuem de forma significativa para a formação do conhecimento em toxicologia, assumindo assim importante papel na área da saúde coletiva. Sabe-se que os trabalhadores estão sujeitos a impactos e uma multiplicidade de danos potenciais. Os efeitos dos diferentes agentes provocados pelos padrões de produção e consumo atuais podem criar situações de riscos ambientais e à saúde, que cada vez mais geram diferentes formas de exclusão social. A sociedade atual exige altos níveis de produtividade e, dentro deste contexto, a fadiga - fenômeno complexo associado à vida moderna - pode constituir sintoma gravemente incapacitante. Espera-se que o reconhecimento de diversas formas de manifestação da fadiga, com diferentes fisiopatologias e a influência de múltiplos fatores envolvidos em seu aparecimento e intensidade, permita à sociedade científica atuar de forma mais efetiva no alívio deste sintoma. A intoxicação crônica por agrotóxicos OF constitui um universo abrangente e complexo, onde muitos outros fatores prejudiciais e complexos, além da fadiga e qualidade de vida, precisam ser melhor investigados na população exposta. Somente através da geração de conhecimentos, poder-se-á contribuir com as questões relacionadas à Saúde do Trabalhador e Saúde Ambiental. Tais contribuições são fundamentais para elaborar procedimentos e buscar soluções que favoreçam a qualidade de vida dos trabalhadores. Este estudo, através da descrição e análise cuidadosa de um grupo específico de trabalhadores, certamente contribui para o melhor entendimento sobre 89 as questões de saúde relevantes que os envolvem, ajudando, de certa forma, a controlar, reduzir ou até mesmo eliminar os impactos ocasionados pelo risco de exposição aos agrotóxicos organofosforados. Os dados encontrados demonstram a importância do monitoramento da múltipla exposição a agrotóxicos - uma cadeia de eventos de grande repercussão na saúde pública e para o meio ambiente – assim como a importância de pensar em políticas de desenvolvimento sustentável, que incluam tecnologias limpas e ecológicas para o controle de vetores. 90 REFERÊNCIAS AARON C. K.; HOWLAND M. A. Insecticides: organophosphates and carbamates.In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, et al, eds. Goldfrank’s Toxicological Emergencies, 6th ed. Stamford, CT: Appleton & Lange; 1998:1429–1449. ADAMS & VICTOR. Neurologia. 6. McGraw Hill, 1998. ADAMS, N. ; SIM, J. 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Fatigue syndromes: a comparison of chronic postviral fatigue with neuromuscular and affective disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52:940-8. 95 ANEXOS 96 Anexo I – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos de Saúde Coletiva– IESC / UFRJ. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário, em uma pesquisa. Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você não será penalizado(a) de forma alguma. Em caso de dúvida você pode procurar o CEP / IESC – Telefone: (21) 2598-9328 . INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA: Título do Projeto: PREVALÊNCIA DE FADIGA CRÔNICA E SUA RELAÇÃO COM A QUALIDADE DE VIDA EM INDIVÍDUOS OCUPACIONALMENTE EXPOSTOS A INSETICIDAS ORGANOFOSFORADOS. Pesquisador Responsável : FERNANDA GUIMARÃES DE ANDRADE Telefone para contato (inclusive ligações a cobrar): (21) 3601-4525 Orientadora: Profª. Drª. HELOÍSA PACHECO-FERREIRA Telefone para contato: (21) 2598-9288 Esta pesquisa tem por objetivo avaliar a prevalência e os níveis de fadiga, correlacionando com a possível interferência na qualidade de vida em indivíduos expostos a inseticidas organofosforados. Inicialmente, serão realizadas entrevistas agendadas, no Ambulatório de Toxicologia Clínica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF / UFRJ), pela pesquisadora. Um questionário estruturado voltado ao histórico ocupacional, assim como escalas específicas de avaliação de fadiga e qualidade de vida, serão aplicados pela pesquisadora a cada participante, individualmente. Os encontros terão duração média de 90 minutos. Após a coleta de dados, estes serão analisados e os resultados apresentados a cada participante. É importante ressaltar que ao aceitar participar da pesquisa o participante irá contribuir para o desenvolvimento do conhecimento geral e específico a respeito da mesma. Todas as informações colhidas serão cuidadosamente guardadas, garantindo o sigilo e a privacidade dos entrevistados. Em qualquer divulgação dos dados da pesquisa, não será possível revelar o nome dos participantes. O participante tem a garantia de liberdade de desistir de participar da pesquisa e de retirar o consentimento a qualquer momento. __________________________________ Fernanda Guimarães de Andrade ________________________________ Profª Drª Heloísa Pacheco-Ferreira Eu,__________________________________________________________________________________, RG_______________,CPF_______________, n.º de prontuário___________, n.º de matrícula__________, abaixo assinado, concordo em participar do estudo _____________________________________________________________, como sujeito. Fui devidamente informado e esclarecido pelo pesquisador ______________________________ sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve à qualquer penalidade ou interrupção de meu acompanhamento/ assistência/tratamento. Local: _______________________________________________________________________ Data: ______/ ______/ ______ Nome e Assinatura do sujeito ou responsável: _______________________________________ 97 Anexo II – Questionário SF-36 Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36). SF-36 PESQUISA EM SAÚDE SCORE:__________ Instruções: Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas informações nos manterão informados sobre como você se sente e quão bem você é capaz de fazer suas atividades de vida diária. Responda cada questão marcando a resposta como indicado. Caso você esteja inseguro em responder, por favor tente responder o melhor que puder. 1. Em geral você diria que sua saúde é: (circule uma) Excelente ___________________________________________________________1 Muito boa ___________________________________________________________2 Boa ________________________________________________________________3 Ruim _______________________________________________________________4 Muito ruim __________________________________________________________ 5 2. Comparada há um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral, agora? (circule uma) Muito melhor agora do que há um ano atrás _______________________________ 1 Um pouco melhor agora que há um ano atrás_______________________________2 Quase a mesma de um ano atrás _________________________________________3 Um pouco pior agora do que há um ano atrás _______________________________4 Muito pior agora que há um ano atrás _____________________________________5 3. Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido a sua saúde, você tem dificuldade para fazer essas atividades? Neste caso, quanto? (circule um número em cada linha) 98 Atividades Sim. Sim Dificulta muito Dificulta pouco a. Atividades vigorosas, que exigem muito esforço, tais como correr, levantar objetos pesados, participar em esportes árduos. b. Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar aspirador de pó , jogar bola, varrer a casa. Não um Não dificulta de modo algum 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 e. Subir um lance de escada. 1 2 3 f. Curvar-se, dobrar-se. ou 1 2 3 um 1 2 3 h. Andar vários quarteirões 1 2 3 i. Andar um quarteirão 1 2 3 j. Tomar banho ou vestir-se 1 2 3 c. Levantar mantimentos d. Subir escada. g. Andar quilômetro ou vários carregar lances ajoelhar-se mais de de 4. Durante as últimas quatro semanas, você tem algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou com alguma atividade diária regular, como conseqüência de sua saúde física? (circule uma em cada linha) 99 Sim Não a. Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades? 1 2 b. Realizou menos tarefas gostaria? do que você 1 2 c. Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras atividades? 1 2 1 2 d. Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (por exemplo: necessitou de um esforço extra)? 5. Durante as últimas quatro semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema emocional (como sentir-se deprimido ou ansioso)?(circule uma em cada linha) Sim Não a. Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades? 1 2 b. Realizou menos tarefas do que gostaria? 1 2 c. Não trabalhou ou não fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente faz? 1 2 6. Durante as últimas quatro semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família, vizinhos, amigos ou em grupo? De forma nenhuma ___________________________________________________1 Ligeiramente ________________________________________________________2 100 Moderadamente ______________________________________________________3 Bastante_____________________________________________________________4 Extremamente ________________________________________________________5 7. Quanta dor no corpo você teve durante as últimas quatro semanas? (circule uma) Nenhuma____________________________________________________________1 Muito leve ___________________________________________________________2 Leve_________________________________________________________________3 Moderada ____________________________________________________________4 Grave _______________________________________________________________5 Muito grave __________________________________________________________6 8. Durante as últimas quatro semanas, quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal (incluindo tanto o trabalho, fora de casa e dentro de casa)? (circule uma) De maneira alguma ____________________________________________________1 Um pouco ___________________________________________________________2 Moderadamente ______________________________________________________3 Bastante ____________________________________________________________4 Extremamente _______________________________________________________ 5 9. Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as últimas quatro semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se aproxime da maneira como você se sente em relação às últimas quatro semanas. (circule em número para cada linha) 101 Todo A maior Uma tempo parte do boa parte tempo do tempo a. Quanto tempo você tem se sentido cheio de vigor, cheio de vontade, cheio de força? Algum a parte do tempo Uma Nunca pequen a parte do tempo 1 2 3 4 5 6 b. Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa muito nervosa? 1 2 3 4 5 6 c. Quanto tempo você tem se sentido tão deprimido que nada pode animá-lo? 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 g. Quanto tempo você tem se sentido esgotado? 1 2 3 4 5 6 h. Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa feliz? 1 2 3 4 5 6 i.Quanto tempo você tem se sentido cansado? 1 2 3 4 5 6 d. Quanto tempo você tem se sentido calmo ou tranqüilo? e. Quanto tempo você tem se sentido com muita energia? f. Quanto tempo você tem se sentido desanimado e abatido? 10. Durante as últimas quatro semanas, quanto do seu tempo a sua saúde física ou os problemas emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc.)? (circule uma) Todo tempo __________________________________________________________1 A maior parte do tempo _________________________________________________2 102 Alguma parte do tempo _________________________________________________3 Uma pequena parte do tempo ____________________________________________4 Nenhuma parte do tempo _______________________________________________5 11. O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você? (circule um número em cada linha) Definitiva- A maioria Não sei mente ver- das vezes dadeiro verdadeiro a. Eu costumo adoecer um pouco mais facilmente que as outras pessoas. b. Eu sou tão saudável quanto qualquer pessoa que eu conheço. c. Eu acho que a minha saúde vai piorar. A maioria Definitivadas vezes mente falsa falsa 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 103 Anexo III – Escala de Severidade de Fadiga Total de Pontos:_________ Instruções: “Farei agora nove afirmações. Você deverá dar uma nota de 1 a 7, onde 1 significa que você discorda completamente e 7 indica que você concorda plenamente com a afirmação. Lembre-se de que estas afirmações referem-se às suas duas últimas semanas.” 1. Minha motivação é menor quando eu estou fatigado. Pontuação: 1 2 3 4 5 6 7 5 6 7 5 6 7 2. Exercícios me deixam fatigado. Pontuação: 1 2 3 4 3. Eu estou facilmente fatigado. Pontuação: 1 2 3 4 4. A fadiga interfere com meu desempenho. Pontuação: 1 2 3 4 5 6 7 5. A fadiga causa problemas freqüentes para mim. Pontuação: 1 2 3 4 5 6 7 6. Minha fadiga impede um desempenho físico constante. Pontuação: 1 2 3 4 5 6 7 7. A fadiga interfere com a execução de certas obrigações e responsabilidades. Pontuação: 1 2 3 4 5 6 7 8. A fadiga é um dos três sintomas mais incapacitantes que tenho. Pontuação: 1 2 3 4 5 6 7 9. A fadiga interfere no meu trabalho, na minha família ou na minha vida social. Pontuação: 1 2 3 4 5 6 7 104 APÊNDICE 105 Apêndice I – Questionário Elaborado pelo Pesquisador Data: _____/ _____/ _____ Nº do Questionário: _________ Nº Prontuário:__________________ RG:___________________________ Nome:____________________________________________________________ I – PERFIL SÓCIO-DEMOGRÁFICO 2. Sexo: (1) masculino 3. Idade: (1) 18-29 anos (2) feminino (2) 30-39 anos (3) 40-59 anos 4. Estado Civil: (1) casado (2) não casado 4. Possui filhos menores (<13 anos) de idade? 5. Escolaridade: (1 ) sim (1) analfabeto (2) 1o grau incompleto (3) 1o grau completo (4) 2o grau incompleto (5) 2o grau completo (6) universitário incompleto (7) universitário completo 6. Há quanto tempo você apresenta sintomas relacionados à doença? (1) < 1 ano (2) 1-3 anos (3) ≥ 3 anos (4) ≥ 5 anos (5) ≥ 10 anos 7. Entre os sintomas abaixo, qual mais o incomoda no momento? (1) dor (2 ) não 106 (2) cansaço (3) fraqueza (4) alterações de memória, atenção, concentração (5) alterações emocionais (6) outros 8. Usa algum tipo de medicamento contra fadiga? (1) sim (2) não Se sim, quais? __________________________________________________ 9. Você apresenta alguma outra doença? (1) sim (2) não Se sim, qual (is)? ______________________________________________ 10. Faz ou já fez uso de bebida alcoólica? (1) sim (2) não Se sim, com que freqüência? (1) diariamente (2) somente nos fins-de-semana (3) às vezes Durante quanto tempo? ________________________________________ 11. Você fuma ou já fumou? (1) sim (2) não Se sim, com que freqüência? (1) diariamente (2) alguns dias na semana (3) às vezes Durante quanto tempo? _______________________________________ 12. Você pratica ou já praticou algum tipo de atividade física regular (pelo menos 2 ou 3x por semana?) (1) sim (2) não Se sim, quais? ______________________________________________ 13. Você participa de algum tipo de programa de reabilitação? (1) sim (2) não Se sim, quais? (1) fisioterapia (2) fonoaudiologia (3) terapia ocupacional (4) psicologia ( ) outros 107 14. Qual a sua carga de trabalho doméstico? (1) nenhum (2) leve (3) moderado (4) pesado II – HISTÓRICO OCUPACIONAL 15. Você trabalha? (1) sim 16. (2) não Qual sua ocupação atualmente? __________________________________________________ 17. Qual a sua jornada de trabalho? (1) 4 horas por dia (2) 6 horas por dia (3) 8 horas por dia (4) outro 18. Tempo de exposição a agrotóxicos organofosforados: (1) < 1 ano (2) 1 a 3 anos (3) 3 a 5 anos (4) 5 a 10 anos (5) > 10 anos 19. Tempo de afastamento da exposição: (1) < 1 ano (2) 1 a 3 anos (3) 3 a 5 anos (4) 5 a 10 anos (5) > 10 anos (6) não está afastado 20. Após o afastamento você tornou a ter contato com o produto? (1) sim 21. Após o afastamento retornou ao trabalho? (1) sim Se sim, que tipo de atividade passou a exercer? (2) não (2) não 108 (1) serviços burocráticos (2) trabalho com biolarvicidas (3) trabalho com organofosforados (4) segurança / motorista (5) outros 22. Utilizou algum tipo de equipamento de proteção individual? (1) sim (2) não Se sim, qual(is)? __________________________________________________________________ 23. Quais os outros empregos você já teve? 24. Em que empregos você permaneceu por mais de seis meses, antes do início da doença? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 25. Já sofreu algum acidente de trabalho? (1 ) sim (2 ) não