sistemas de apoio à decisão clínica e ao doente

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SISTEMAS DE APOIO À DECISÃO CLÍNICA E AO DOENTE UMA OPORTUNIDADE PARA OS FARMACÊUTICOS HOSPITALARES
Trabalho candidato ao Prémio APFH/IPSEN 2008 Sistemas de apoio à decisão clínica e ao doente Prémio Uma oportunidade para os farmacêuticos hospitalares IPSEN2008 Índice
1. Introdução ............................................................................................................................ 5 2. Objectivos ............................................................................................................................ 9 3. Sistemas de apoio à decisão clínica.............................................................................. 10 Prescrição electrónica .................................................................................................. 10 a. i. Prescrição electrónica nos Estados Unidos da América .................................... 10 ii. Ponto de situação em Portugal .............................................................................. 11 4. Sistemas de apoio ao doente ......................................................................................... 14 5. O farmacêutico hospitalar nos sistemas de apoio à decisão clínica e ao doente .. 16 6. Discussão e conclusão .................................................................................................... 25 7. Bibliografia ......................................................................................................................... 27 Tabela 1 ‐ Exemplos do impacto na prescrição entre a data da colocação da informação e o número de prescrições geradas .......................................................................................................... 18 Tabela 2 ‐ Dados sobre alergias dos doentes entre Agosto de 2007 e Agosto de 2008............... 18 Tabela 3 ‐ Dados sobre alertas gerados pelo farmacêutico entre Agosto de 2007 e Agosto de 2008 ..................................................................................................................................................... 18 Tabela 4 – Lista de medicamentos seleccionados ........................................................................ 20 Tabela 5 ‐ Ajustes de dose de acordo com a função renal ........................................................... 22 Equação 1 - fórmula de Cockroft e Gault para o sexo masculino .................................. 19
Equação 2 - fórmula de Cockroft e Gault para o sexo feminino ..................................... 19
Página 2 de 29 Sistemas de apoio à decisão clínica e ao doente Prémio Uma oportunidade para os farmacêuticos hospitalares IPSEN2008 Ilustração 1 – Representação do sistema de apoio à decisão clínica para ajuste de dose
tendo em atenção a função renal. ........................................................................................ 21
Página 3 de 29 Sistemas de apoio à decisão clínica e ao doente Prémio Uma oportunidade para os farmacêuticos hospitalares IPSEN2008 Página 4 de 29 Sistemas de apoio à decisão clínica e ao doente Prémio Uma oportunidade para os farmacêuticos hospitalares IPSEN2008 1. Introdução
O crescimento e o envelhecimento da população são factores que levam a um aumento
da necessidade de recorrer aos serviços prestadores de cuidados de saúde.
A complexidade das tecnologias de saúde e as respectivas necessidades fazem da
saúde um dos principais sectores geradores de despesa aos governos.
Devido aos valores da despesa que atinge, a saúde encontra-se cada vez mais sob a
pressão de mecanismos reguladores da sua actividade e de mercado, com objectivos de:
•
Aumentar a segurança e qualidade dos cuidados prestados aos doentes;
•
Garantir a equidades de acesso aos cuidados de saúde;
•
Reduzir os custos.
No hospital trabalham uma miríade de diferentes profissionais com uma rede de
suporte muito elaborada e processos de trabalho altamente complexos. Aqui, os doentes
recebem um conjunto de cuidados que têm como objectivo principal a produção do bem
“saúde”.
Segundo a Organização Mundial de Saúde, “a segurança do doente é uma
componente essencial da qualidade na prestação de cuidados de saúde, considerando a
complexidade, tanto da prática, como da organização. Os três principais objectivos de uma
prática clínica segura são:
1) Identificar quais os diagnósticos e procedimentos terapêuticos que são mais
seguros e eficientes;
2) Garantir que são aplicados a qualquer pessoa que deles necessite;
3) Implementá-los correctamente e sem erros” (Aranaz, Aibar, Vitaller, & Ruiz,
2005, p. 2).
Tendo em vista estes objectivos, as organizações têm de implementar metodologias
capazes de providenciar informação de uma forma rápida, segura e eficaz.
Hoje, para se atingirem melhores ganhos em qualidade, a medicina tem de se
transformar, e a tecnologia de informação é um dos pontos fundamentais desta
transformação (Kohn, Corrigan, & Donaldson, 2000).
De acordo com o Institute of Medicine, 44.000 a 98.000 doentes nos Estados Unidos
morrem devido a erros de medicação (Kohn, et al, 2000). Uma das recomendações deste
Página 5 de 29 Sistemas de apoio à decisão clínica e ao doente Prémio Uma oportunidade para os farmacêuticos hospitalares IPSEN2008 mesmo relatório é “criar sistemas de segurança nas organizações de saúde que
contribuam para a implementação de práticas mais seguras ao nível da prestação de
cuidados” (Kohn, et al, 2000, p. 6).
As tecnologias de informação são apontadas como um factor chave para que os
doentes sejam tratados de uma forma eficiente, segura e racional nos hospitais.
Em teoria, sistemas de informação integrados, tecnologia automática, ou semiautomática, para processamento e análise de amostras ou distribuição de medicamentos,
entre outros, são claramente vantajosos. No entanto, a sua adopção tem-se revelado difícil
(Poon, Blumenthal, Jaggi, Honour, Bates, & Kaushal, 2004).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde, uma reacção adversa a um
medicamento é “qualquer efeito nocivo, não intencional e indesejado de um medicamento
que ocorra nas doses usadas em seres humanos para profilaxia, diagnóstico ou terapia”
(www.who.int).
É importante lembrar que os doentes hospitalizados recebem terapêuticas de alto risco
e que a taxa de incidência de reacções adversas é de 6,7%, sendo que 0,32% se revelam
fatais (Lazarou, Pomeranz, & Corey, 1998).
De acordo com os mesmos autores, as reacções adversas fatais são entre a quarta e
sexta causa de morte, tendo estes números se mantido estáveis nos últimos 30 anos
(Lazarou, et al1998).
De acordo com um estudo publicado em 1995, 42% das reacções adversas graves são
preveníveis (Bates, et al, 1995).
Os erros que originam reacções adversas preveníveis, dentro do circuito integrado do
plano terapêutico, ocorrem com a seguinte frequência:
•
56% na prescrição;
•
34% na administração;
•
6% na transcrição;
•
4% na dispensa (Bates, et al, 1995).
Ainda de acordo com o mesmo trabalho, estes erros são mais facilmente interceptados
no momento em que se realiza a prescrição (Bates, et al, 1995).
Segundo um estudo de 1997, o custo com uma reacção adversa prevenível é de cerca
de US $4.700 com um aumento de 4,6 dias de internamento. Os mesmos autores
concluem que um hospital de 700 camas tem um custo anual superior a 5 milhões de
dólares com reacções adversas a medicamentos (Bates, et al, 1997).
Página 6 de 29 Sistemas de apoio à decisão clínica e ao doente Prémio Uma oportunidade para os farmacêuticos hospitalares IPSEN2008 A implementação de sistemas de informação integrados pode contribuir para a redução
da taxa de erro:
•
Através da implementação de diversos apoios à decisão clínica, prevenindo
assim erros e reacções adversa;
•
Aumentando a capacidade de resposta sobre os efeitos adversos ocorridos;
•
Permitindo a rastreabilidade do efeito adverso (Bates & Gawande, 2003).
Os sistemas integrados de apoio à decisão clínica para serem efectivos, seguros e
racionais devem permitir:
•
A realização da prescrição electrónica, directamente pelo médico no
computador;
•
A validação da prescrição electrónica, feita directamente pelo farmacêutico,
no computador;
•
O registo da administração, feita directamente pelo enfermeiro, no
computador.
A utilização correcta do medicamento passa também pelo doente.
O número de doentes crónicos, a fazerem terapêuticas complexas no domicílio é cada
vez maior.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (WHO, 2003) os profissionais de saúde
deveriam proporcionar aos doentes o acesso às novas tecnologias de informação para que
estes possam utilizar melhor e com mais segurança os medicamentos.
Na maioria das patologias crónicas, o insucesso do plano terapêutico deve-se à baixa
adesão à terapêutica e à falta de apoio ao doente. De acordo com a Organização Mundial
de Saúde, adesão à terapêutica é “o grau de cumprimento que o doente consegue atingir
no que concerne à toma da medicação, as condições desta toma, as instruções
relacionadas com a dieta e as alterações do estilo de vida prescritas pelo profissional de
saúde (WHO, 2003, p. 3). Em países desenvolvidos a média de adesão à terapêutica é de
50% sendo esta ainda inferior em países em desenvolvimento (WHO, 2003)
Devemos criar sistemas de informação de apoio ao doente, centrados nas
necessidades deste, que permitam contribuir para:
•
Mais adesão à terapêutica;
•
Registo de dados relacionados com a sua saúde (pressão arterial, peso,
glicemias, etc.);
•
Mais segurança;
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Mais efectividade.
Estes sistemas multimodais, centrados no doente, utilizando plataformas como a Internet,
correio electrónico e mensagens via telemóvel contribuem para:
•
Aumentar a adesão à terapêutica;
•
Incrementar a segurança;
•
Melhorar a efectividade.
Página 8 de 29 Sistemas de apoio à decisão clínica e ao doente Prémio Uma oportunidade para os farmacêuticos hospitalares IPSEN2008 2. Objectivos
Este trabalho pretende mostrar a importância dos sistemas de informação no apoio á
decisão clínica e ao doente.
Pretende-se ainda demonstrar a oportunidade que os farmacêuticos hospitalares têm
na implementação e manutenção de sistemas de apoio à decisão clínica e ao doente.
Página 9 de 29 Sistemas de apoio à decisão clínica e ao doente Prémio Uma oportunidade para os farmacêuticos hospitalares IPSEN2008 3. Sistemas de apoio à decisão clínica
a. Prescrição electrónica
Em ambiente hospitalar, a prescrição do plano terapêutico inclui:
•
Prescrição farmacológica;
•
Prescrição não farmacológica;
•
Prescrição da dieta.
Hoje em dia, é amplamente aceite que os sistemas de prescrição electrónica e os
sistemas integrados de informação de medicamentos podem reduzir e evitar erros na
prescrição e na dispensa (Eliasson, et al., 2006) (Tamblyn, et al., 2006).
A prescrição electrónica, directamente efectuada pelo médico, diminui em mais de
metade os erros graves com medicamentos que, de outra forma, não seriam interceptados
(Bates, et al., 1998).
Numa revisão sistemática (Garg, et al., 2005), foram identificados vários estudos que
demonstram claramente uma diminuição do tempo de internamento com a implementação
correcta da prescrição electrónica. Este resultado está principalmente relacionado com a
diminuição da ocorrência de erros.
i. Prescrição electrónica nos Estados Unidos da América
O primeiro sistema de prescrição electrónica nos Estados Unidos surgiu nos anos 70.
Apesar disto, e de acordo com a KLAS (Whiting & Gale, 2008), em 2008, menos de 10%
dos hospitais neste país dispunham desta ferramenta.
Em Julho de 2008 o Departamento Norte Americano de Serviços de Saúde e Humanos
emitiu uma nota na qual se lia: “a Medicare está a tomar medidas para acelerar a adopção
da prescrição electrónica, oferecendo incentivos monetários a médicos e outros
profissionais que usem esta tecnologia (http://www.hhs.gov/news, 2008)”. Na mesma nota
podia ler-se que o presidente Norte-Americano definiu 2014 como meta para que a maior
parte dos cidadãos tenha acesso a um registo clínico electrónico seguro e interoperacional,
tendo a prescrição electrónica sido identificada como uma área em que progressos
Página 10 de 29 Sistemas de apoio à decisão clínica e ao doente Prémio Uma oportunidade para os farmacêuticos hospitalares IPSEN2008 significativos podem ser feitos para melhorar a qualidade dos cuidados de saúde
(http://www.hhs.gov/news, 2008).
ii. Ponto de situação em Portugal
Nas Grandes Opções do Plano para 2008 (2007), o Governo Português incluí, na sua
rubrica dos Sistemas e Tecnologias de Informação e Comunicação, “Implementação da
Prescrição Electrónica”, tornando esta ferramenta uma das prioridades governativas.
Em Março de 2007 o Ministério da Saúde lançou o Programa do Medicamento
Hospitalar (Crujeira, et al., 2007) onde, entre outras questões, se propôs averiguar o
número de hospitais com prescrição electrónica. Deste estudo conclui-se que, em 2008,
em cerca de 51% dos hospitais portugueses “o médico elabora o plano terapêutico
directamente no sistema de informação” (Crujeira, et al., 2008, p. 43)
O Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento é o sistema de apoio à
decisão clínica mais implementado nos hospitais portugueses.
Este sistema tem por base o ciclo diagnóstico-terapêutica, centrado no doente, em que
os principais intervenientes no circuito do medicamento, tanto na área clínica (médicos,
farmacêuticos e enfermeiros), como na área técnico-administrativa (farmacêuticos, técnicos
de diagnóstico e terapêutica, administrativos e administradores) trabalham directamente
sobre o sistema, colocando e/ou retirando a informação necessária a uma gestão mais
segura, racional, eficaz e eficiente.
A implementação deste sistema tem como objectivos:
•
Servir o doente com segurança, eficácia, eficiência;
•
Permitir a participação directa de todos os intervenientes no circuito do
medicamento;
•
Optimizar a gestão dos Serviços Farmacêuticos.
Este sistema vai ao encontro das recomendações internacionais (Bell, et al., 2004), no
sentido de melhorar a segurança e qualidade da gestão do medicamento, permitindo
nomeadamente:
•
A integração com base de dados dos doentes;
Página 11 de 29 Sistemas de apoio à decisão clínica e ao doente Prémio Uma oportunidade para os farmacêuticos hospitalares IPSEN2008 A
•
A apresentação do perfil farmacológico do doente;
•
Alertas relevantes para a prescrição (doses, alergias, interacções, etc.);
•
Aceder a bases de dados independentes sobre medicamentos;
prescrição
do
plano
terapêutico
(prescrição
farmacológica
e
não
farmacológica) para internamento, hospital de dia, ambulatório e consulta externa é
feita directamente pelo médico, com auxílio de informação sobre doses, frequências,
horários, interacções medicamentosas e reacções alérgicas do doente.
Os auxílios ao médico incluem, ainda, a possibilidade de prescrição de protocolos
terapêuticos que vão desde protocolos de controlo de dor, profilaxia cirúrgica,
quimioterapia, etc. Desta forma, o sistema permite uma prescrição electrónica que está de
acordo com o que Ash e Bates (2005, p. 8) defendem: “a grande vantagem de um
registo clínico electrónico, que inclua um sistema de apoio à decisão, não pode ser
atingida sem um sistema de prescrição electrónica directamente efectuada pelo
médico. Se quem decide não é quem prescreve, então os alertas e lembretes no
momento da decisão não são possíveis”.
O sistema permite, a colocação e disponibilização de protocolos terapêuticos
associados, ou não, a diagnósticos, a ligação a bases de dados (INFARMED, Prontuário
Terapêutico®, Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento), a realização da carta de
alta e a consulta de informação registada por outros profissionais (médicos, enfermeiros ou
farmacêuticos). Desta forma, o médico pode consultar o que foi registado pelos
enfermeiros, como tendo sido administrado ou não, consultar resultados de meios
complementares de diagnóstico (integração por interface com laboratórios de análise,
sistema de imagem, anatomia patológica, medicina nuclear, etc.), consultar o perfil
farmacoterapêutico e os episódios anteriores do doente.
Os enfermeiros trabalham sobre o sistema para consultar e registar o plano terapêutico.
A informação sobre o plano terapêutico global dos doentes internados é disponibilizada de
forma ajustada à realidade das enfermarias. Desta forma, o trabalho da equipa de
enfermagem é dotado de maior segurança no cumprimento do plano terapêutico do doente,
visto que é automaticamente actualizado pela prescrição médica e pela informação
disponibilizada pelos serviços farmacêuticos. Além da informação obtida, os enfermeiros
registam quais os medicamentos administrados, quais não foram administrados e a sua
razão, e toda a componente da prescrição não farmacológica, como seja resultados de
Página 12 de 29 Sistemas de apoio à decisão clínica e ao doente Prémio Uma oportunidade para os farmacêuticos hospitalares IPSEN2008 determinação de glicemias capilares, tensão arterial, peso, diurese (com cálculo do débito
urinário), etc.
O farmacêutico utiliza o sistema de informação para validar o plano terapêutico, com a
possibilidade de propor alterações, verificar interacções medicamentosas e definir
qualitativa e quantitativamente a distribuição de medicamentos. Este sistema está
perfeitamente integrado com todos os sectores da farmácia hospitalar, desde a aquisição
de medicamentos até às unidades de preparação de citostáticos. A integração estende-se
à ligação directa aos equipamentos de distribuição e reembalagem semi-automáticos de
medicamentos.
Página 13 de 29 Sistemas de apoio à decisão clínica e ao doente Prémio Uma oportunidade para os farmacêuticos hospitalares IPSEN2008 4. Sistemas de apoio ao doente
Os sistemas de apoio ao doente têm como objectivo principal envolver o doente no
processo de decisão relacionado com a sua saúde, através de processos que o ajudem a
cumprir com o plano terapêutico prescrito e co-responsabilizá-lo pelo mesmo.
Estes sistemas devem ser desenvolvidos no sentido:
•
De envolver diariamente o doente em todas as etapas da sua saúde;
•
Ajudar o doente a cumprir o plano prescrito;
•
Facilitar todos os processos de aproximação e diálogo com o hospital.
A utilização de tecnologias e sistemas de informação que ajudem os doentes a
executarem, registarem e monitorizarem os seus planos terapêuticos é apoiada pela OMS
(WHO, 2003). O desenvolvimento destas tecnologias vai permitir ao doente a utilização da
terapêutica de uma forma mais segura e racional.
Estamos ainda numa fase inicial de implementação destes sistemas onde a tendência é
ir pelo caminho mais fácil: desenvolver sistemas de apoio administrativo (por exemplo,
pedidos e marcação de consultas, cirurgias, etc.).
No entanto, estes sistemas devem perseguir o objectivo de ajudar o doente a cumprir
com o plano terapêutico prescrito.
Centrar o desenvolvimento destes sistemas no doente e nas suas necessidades para o
cumprimento do plano terapêutico, é o caminho que num futuro próximo vai ser mais útil
para os doentes e para a sociedade. Este modelo de desenvolvimento vai permitir que
sejam atingidos os seguintes objectivos:
•
Mais adesão à terapêutica;
•
Mais segurança;
•
Mais eficiência;
•
Menos custos.
As tecnologias a desenvolver nesta área deverão permitir:
•
Fazer com que o doente melhore a adesão á terapêutica;
•
Aumentar a segurança na utilização dos medicamentos;
Ao doente fazer o registo electrónico dos seus dados de saúde:
o
Peso;
o
Pressão arterial;
o
Temperatura corporal;
o
Dor;
o
Frequência cardíaca;
o
Glicemia;
o
Colesterolémia;
o
Etc.
•
Ao doente fazer o relato das alterações clínicas que ocorreram;
•
Ao doente monitorizar os resultados e efeitos adversos.
Como exemplos destas tecnologias temos:
•
Web – “A minha página do …”;
•
SMS;
•
Correios electrónicos;
•
Documentos escritos.
O sistemas a implementar devem ainda permitir um diálogo eficaz e efectivo com o
doente.
As respostas não podem ficar “arquivadas” ou dadas mais tarde. Devem surgir quando
o doente necessita.
Devem-se criar mecanismos que permitam validar se a informação prestada foi
entendida pelo doente e se respondeu às suas necessidades.
Página 15 de 29 Sistemas de apoio à decisão clínica e ao doente Prémio Uma oportunidade para os farmacêuticos hospitalares IPSEN2008 5. O farmacêutico hospitalar nos sistemas de apoio à
decisão clínica e ao doente
Os cuidados de saúde, hoje em dia, requerem graus de individualização tais que se
tornam praticamente impossíveis de empreender sem a ajuda de sistemas de apoio à
decisão.
De acordo com Bates e Gawande (2003) mais de 600 medicamentos requerem ajustes
de doses para diferentes graus de insuficiência renal. Estes ajustes dificilmente podem ser
levados a cabo, de uma forma eficaz, sem a ajuda de sistemas computorizados.
Segundo Sijs, Aarts, Vulto e Berg, um sistema de apoio à decisão clínica deverá ser “ter
grande especificidade e sensibilidade, apresentar informação clara, não interromper
desnecessariamente o fluxo de trabalho e facilitar o manuseamento seguro e eficiente”
(2006, p. 142)
De acordo com um estudo publicado em Julho de 2008 (DesRoches, Campbell, & Rao,
2008):
•
4% de médicos Norte-Americanos dizem ter acesso a um sistema de
registos clínicos electrónicos totalmente operacionais e 13% a um sistema
de registo electrónico básico;
•
Este estudo incluiu 4.484 médicos aos quais foi enviado um questionário
sobre a utilização de sistemas de informação. Dos 2.758 que responderam,
a larga maioria disse estar satisfeita com o sistema usado (93% para os que
dispunham de um sistema total e 88% para os que tinham sistema básico);
•
No que diz respeito à prescrição electrónica, o questionário perguntava se o
sistema alguma vez os tinha ajudado a prevenir uma reacção adversa a um
medicamento ou uma interacção medicamentosa potencialmente perigosa:
o
80% dos médicos com acesso a um sistema totalmente operacional,
e 66% dos que tinham acesso a um sistema básico, já tinham
recebido ajuda.
•
Quanto às interacções medicamentosas:
o
71% dos médicos com o sistema totalmente operacional e 54% dos
médicos com o sistema básico já tinham sido alertados pelo
computador;
Mais de 80% dos médicos envolvidos dizem que o sistema os ajuda a evitar
erros com medicamentos.
Em 2003, Bates demonstrou que um sistema de prescrição electrónica que
apresentava as doses recomendadas permitiu reduzir em 80% a prescrição de
medicamentos em que a dose máxima era excedida. (Bates & Gawande, 2003).
Garg et al (2005) apresentaram uma revisão sistemática de 100 trabalhos sobre os
efeitos dos sistemas de apoio à decisão computorizados. Desta revisão, concluíram que:
•
Os sistemas melhoravam o desempenho do prestador de cuidados em 64%
dos casos, sendo que, no que respeita a sistemas de ajuste de dose e
prescrição de medicamentos, esta melhoria se verificava em 62% dos casos.
No entanto, é necessário não esquecer a afirmação de Sijs, Aarts, Vulto e Berg (2006,
p. 138) de que “a quantidade de alertas e lembretes não poderá ser demasiadamente
elevada, ou a ‘fadiga de alertas’ pode levar a que os prestadores de cuidados negligenciem
tanto os alertas importantes como os não importantes, de forma a comprometer o efeito
desejado de segurança que a integração de um sistema de suporte à decisão traz à
prescrição electrónica, directamente efectuada pelo médico”.
Os dados disponíveis em hospitais portugueses demonstram a importância e a
aceitação por parte dos clínicos das informações que lhes são disponibilizadas no
momento da realização do plano terapêutico.
A tabela 1, no Hospital Bem-Haja Saúde (por razões de cumprimento do regulamento
do prémio IPSEN, artigo 4º, em que não podemos revelar o nome real do hospital), quando
um medicamento deixa por alguma razão de existir em stock, é colocada uma informação
que surge ao médico no momento em que este prescreve. De acordo com os dados
podemos verificar que a prescrição destes medicamentos diminui entre 40 a 100% (tabela
1).
No módulo do médico, é permitida a colocação de avisos de alergias dos doentes. Esta
informação, quando está disponível, surge ao médico e ao farmacêutico quando estes
acedem à prescrição. A tabela 2 refere-se a dados de Agosto de 2007 a Agosto de 2008.
Página 17 de 29 Sistemas de apoio à decisão clínica e ao doente Prémio Uma oportunidade para os farmacêuticos hospitalares IPSEN2008 Medicamento Bromexina 4 mg/2 ml sol inj fr 2 ml IM IV Ferro bivalente sulfato 200 mg comp Azitromicina 400 mg pó susp oral saq Flucloxaciclina 500 mg pó sol inj fr IM IV Data e informação colocada Média de prescrições por mês antes da introdução da informação Média de prescrições por mês após introdução da informação 70 9 12 8 7 3 16 0 Por motivos de descontinuação da produção, não existe em stock bromexina injectável. ‐ Dezembro de 2007 Por motivos de descontinuação da produção, não existe em stock ferro bivalente 200 mg ‐ Julho de 2006 De momento não temos em stock azitromicina 400 mg pó susp oral ‐ Março de 2006 De momento não temos em stock flucloxacilina 500 mg injectável ‐ Agosto de 2008 Tabela 1 ‐ Exemplos do impacto na prescrição entre a data da colocação da informação e o número de prescrições geradas Parâmetro
Número de alergias colocadas pelo médico
Número de doentes aos quais foi adicionada informação sobre alergias
Número de vezes em que o médico foi alertado sobre alergias
Valor 122 105 1.557 Tabela 2 ‐ Dados sobre alergias dos doentes entre Agosto de 2007 e Agosto de 2008 Todas as prescrições são obrigatoriamente validadas pelo farmacêutico. Durante o
processo de validação são, por vezes, emitidos alertas ao médico sobre o plano
terapêutico prescrito que lhe surgirão da próxima vez que aceder à prescrição. De Agosto
de 2007 a Agosto de 2008, os dados relativos a estes alertas são os apresentados na
tabela 3.
Parâmetro
Número de alertas gerados pelo farmacêutico
Número de doentes para os quais foi gerado alerta pelo farmacêutico
Número de aceitações por parte do médico das sugestões feitas pelo farmacêutico
Valor 41.473 3.217 32.352 Tabela 3 ‐ Dados sobre alertas gerados pelo farmacêutico entre Agosto de 2007 e Agosto de 2008
O sistema renal é a principal via de excreção de medicamentos.
Esta excreção depende dos mecanismos do rim, como a filtração glomerular, excreção
renal tubular e reabsorção. Quando a filtração glomerular está diminuída pela insuficiência
renal, a excreção renal dos medicamentos fica afectada, aumentando a concentração e
exposição a estes medicamentos e seus metabolitos.
Mais de 600 medicamentos requerem ajuste de dose de acordo com a função renal
(Bates & Gawande, 2003).
Visto que a taxa de eliminação de medicamentos excretados pelos rins é proporcional à
taxa de filtração glomerular, a clearance da creatinina deve ser usada para estimar a
Página 18 de 29 Sistemas de apoio à decisão clínica e ao doente Prémio Uma oportunidade para os farmacêuticos hospitalares IPSEN2008 função renal. A fórmula de Cockroft e Gault pode ser usada para este cálculo tendo em
conta o peso ideal, idade e sexo dos doentes (Aronoff, Bennett, Berns, Brier, Kasbekar, &
Mueller, 2007).
140
72
Equação 1 ‐ fórmula de Cockroft e Gault para o sexo masculino 140
72
0,85
Equação 2 ‐ fórmula de Cockroft e Gault para o sexo feminino
De acordo com esta fórmula um doente do sexo masculino com 65 kg e uma creatinina
de 1,2 mg/dl tem uma clearance de creatinina de 52,67 mg/dl. Já uma doente do sexo
feminino com 60 kg e uma creatinina de 1,2 mg/dl tem uma clearance de creatinina de
41,32 mg/dl.
O ajuste da dose deverá ser feito através de uma combinação de aumento do intervalo
de administração e redução da dose envolvida (Bennett W. , 1979).
Com o aumento da complexidade do tratamento farmacológico, o aparecimento de
novos medicamentos, novas indicações, dosagens, interacções, efeitos adversos e ajustes
de dose é difícil que um médico tenha sempre presente, em todos os momentos, toda esta
informação. Desta forma, se dotarmos os sistemas de apoio à decisão clínica, com
mecanismos automáticos de ajuda para o ajuste de doses, estamos a contribuir de uma
forma decisiva para ajudar a evitar as consequências de doses “desajustadas” do perfil
individual do doente.
No sentido de verificar qual o impacto da integração de um módulo de apoio à decisão
clínica para ajuste de doses de acordo com a função renal e idade, escolhemos um
conjunto de medicamentos que, devido à sua larga utilização, necessidade de ajuste de
dose e margem terapêutica, se revelaram os indicados para iniciar o projecto. Alguns
destes medicamentos são os que se apresentam na tabela 4.
Página 19 de 29 Sistemas de apoio à decisão clínica e ao doente Prémio Uma oportunidade para os farmacêuticos hospitalares IPSEN2008 Nome do medicamento
Amoxicilina + ácido clavulânico
Ampicilina Cefixima Cefotaxima Cefoxitina
Cefradina Ceftazidima Cefuroxima Claritromicina
Imipenem + Cilastatina Levofloxacina Meropenem Tabela 4 – Lista de medicamentos seleccionados
De acordo com um estudo de 2007 (Gaude, Andrés, Noguera, & Herrero, 2007):
•
27,6% dos alertas para ajuste de dose estão relacionados com insuficiência
renal;
•
17,2% dos alertas para ajuste de dose estão relacionados com a idade dos
doentes.
No estudo que efectuamos de Agosto de 2007 a Agosto de 2008 no hospital Bem-Haja
Saúde tivemos:
•
288.269 prescrições electrónicas feitas a 40.870 doentes diferentes;
•
Cerca de 14% destes doentes (5.708) tinham mais de 70 anos de idade
(50,1% do sexo feminino).
Daqui podemos concluir que este módulo de alertas de ajuste de dose potencialmente
beneficiou cerca de 14% dos nossos doentes, quando este ajuste é feito em função da
idade.
No mesmo estudo verificamos que:
•
O médico colocou em 14.381 prescrições, dados relacionados com a função
renal do doente;
•
Beneficiaram do ajuste de doses, devido à função renal e idade, 1.517
doentes diferentes.
O desenho deste sistema (ilustração 1) pressupôs o desenvolvimento do módulo editor
da base de dados dos medicamentos de forma a incluir informação sobre ajuste de dose
Página 20 de 29 Sistemas de apoio à deciisão clínica e ao doente Prémio
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edicamento a
parametrizar, foi inclluída a inform
mação que sse apresenta na tabela 5.
Ilustraação 1 – Represe
entação do siste
ema de apoio à decisão clínica para ajuste de d
dose tendo em aatenção a função renal.
Para
a parametriz
zar a base de dados com a info
ormação sobre o ajustte de dosess,
recolhem
mos a inform
mação sobre os ajustes recomendad
dos aos Ressumos de Ca
aracterística
as
de Mediccamentos ap
provados pe
elo INFARME
ED e EMEA
A, assim com
mo obras de farmacologiia
e medicina interna.
abela 5 apresentamos a lista de a
alguns medic
camentos para os quais foi incluíd
da
Na ta
informaçção sobre ajuste
a
de dose
d
de accordo com a função re
enal, com a respectivva
informaçção.
uando um médico
m
coloca informaçção sobre p
peso do doe
ente e últim
mo
Desta forma, qu
o da creatinina, o sisttema fará o cálculo da clearance
e da creatin
nina. Se um
m
resultado
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e
um alertta sobre qua
al o ajuste de
dose a efectuar,
e
cab
bendo ao mé
édico a decissão de aceittar ou não a sugestão ap
presentada.
Sistemas de apoio à decisão clínica e ao doente Prémio Uma oportunidade para os farmacêuticos hospitalares IPSEN2008 Nome do medicamento Amoxicilina + ácido clavulânico Amoxicilina + ácido clavulânico Ampicilina Ampicilina Ampicilina Cefepima Cefepima Cefepima Cefixima Cefixima Cefotaxima Cefoxitina Cefoxitina Cefoxitina Cefoxitina Cefradina Cefradina Cefradina Ceftazidima Ceftazidima Ceftazidima Ceftazidima Cefuroxima Cefuroxima Claritromicina Imipenem + Cilastatina Imipenem + Cilastatina Imipenem + Cilastatina Levofloxacina Levofloxacina Levofloxacina Meropenem Meropenem Meropenem Função renal Ajuste proposto (Clearance da creatinina em mg/dl)
(dose e frequência) 30 – 11 > 10 60 ‐ 31
30‐11 > 10 60 ‐ 31 30‐11
> 10
60‐21 > 20 >5 50‐31
30‐11 10‐6 > 5 50‐21
20‐6 > 5 50‐31 30‐16
15‐6 > 5 20‐11 > 10
> 30 70‐41 40‐21 > 20
50‐21 20‐11 > 10 50‐26
25‐11 > 10 600 mg 12/12 horas 600 mg 24/24 horas 1000 mg 12/12 horas
500 mg 12/12 horas 500 mg 24/24 horas 1000 mg 24/24 horas 500 mg 24/24 horas
250 mg 24/24 horas
500 mg 12/12 hora 500 mg 24/24 horas Tabela 5 ‐ Ajustes de dose de acordo com a função renal Quando o plano terapêutico prescrito é para ser cumprido no domicílio pelo doente ou
familiares, grande parte das situações que dominamos no hospital passam a ficar “fora de
controlo” directo.
O doente e/ou familiares ficam responsáveis por cumprir o plano terapêutico prescrito.
Colocam-se assim, diversas necessidades de auxílios que passam pelas seguintes
questões:
Compreensibilidade e legibilidade do plano prescrito;
•
Criação de condições para o cumprimento do plano:
•
o
Ensino;
o
Informação;
o
Apoio para a execução:

Ajudar a recordar o doente sobre o quem tem de fazer;

Ajudar a recordar o doente sobre quando tem de fazer;

Ajudar a recordar o doente sobre como tem de fazer.
Criação de condições para ajudar nas situações imprevistas:
o
“O que faço? Esqueci-me de tomar?”
o
Registos de efeitos adversos / imprevistos, do ponto de vista do
doente;
•
o
Interacções medicamentosas;
o
Alteração da qualidade de vida.
Criação de condições para registo e monitorização do plano prescrito;
O desenvolvimento de sistemas de apoio ao doente, como os referidos anteriormente,
criam condições para que, fora do hospital, o plano terapêutico seja cumprido com mais
segurança, eficácia, eficiência e aos menores custos.
O farmacêutico é o especialista do medicamento. É o profissional de saúde que:
•
Melhor conhece todo o ciclo de vida de um medicamento;
•
Melhor conhece todo o circuito técnico - clínico do medicamento, desde a
prescrição até à administração;
•
Melhor conhece todo o circuito técnico – administrativo do medicamento
(estatuto do medicamento, processos de autorização de introdução do
medicamento, processos de gestão e aprovisionamento, etc.);
•
Melhor conhece os mecanismos de prestar informação relacionada com
medicamento, devido à sua experiência junto das equipas de saúde;
•
Melhor conhece o medicamento podendo assim parameterizar os auxílios
dirigidos ao médico e ao doente:
o
Protocolos clínicos;
o
Doses;
o
Marcas comerciais;
Página 23 de 29 Sistemas de apoio à decisão clínica e ao doente Prémio Uma oportunidade para os farmacêuticos hospitalares IPSEN2008 o
Interacções;
o
Vias de administração;
o
Horários de administração;
o
Cuidados com a administração;
o
Forma de tomar;
o
O
que
fazer
em
situações
imprevistas
(gravidez,
vómitos,
esquecimento de tomas, reacções alérgicas, etc.)
o
Alternativas.
O farmacêutico hospitalar é assim, o profissional de saúde com o melhor perfil
para se responsabilizar pelo desenvolvimento, implementação e manutenção dos
auxílios interactivos que os sistemas de apoio à decisão clínica e ao doente
necessitam.
Ele tem capacidade para:
•
Gerar a informação dirigida especificamente ao médico, que lhe é útil, em
tempo real, no momento em que este está a prescrever um plano
terapêutico;
•
Gerar a informação dirigida ao doente, que lhe é útil, em tempo real, quando
este está a executar o plano terapêutico que lhe foi prescrito;
•
Receber e interpretar as necessidades de informação que têm os
profissionais de saúde directamente envolvidos no plano terapêutico;
•
Receber e interpretar as necessidades de informação que têm os doentes.
Página 24 de 29 Sistemas de apoio à decisão clínica e ao doente Prémio Uma oportunidade para os farmacêuticos hospitalares IPSEN2008 6. Discussão e conclusão
Providenciar cuidados fiáveis, eficientes e individualizados requer um grau de
conhecimento dos dados e coordenação que serão apenas atingíveis com a utilização
crescente da tecnologia de informação. Esta tecnologia pode melhorar substancialmente a
segurança dos cuidados de saúde através dos seguintes procedimentos:
•
Estruturação de acções;
•
Prevenção de erros;
•
Trazendo suporte à decisão baseada na evidência;
•
Ser centrada no doente no momento da tomada de decisão para permitir a
necessária customização (Bates & Gawande, 2003).
Muitos autores argumentam que a geração de alertas deve ser feita no momento da
decisão terapêutica, isto é, junto do médico que efectua a prescrição directamente no
computador. No entanto, esta informação não deve interromper o raciocínio clínico e
deverá ser de importância significativa para a segurança e eficácia do plano terapêutico
prescrito (Bennett & Glasziou, 2003) (Martens J. , et al., 2007) (Martens J. , et al., 2008).
Os cuidados de saúde hoje em dia, são cada vez mas mantidos em regime de
ambulatório. Estes requerem graus de individualização que tornam praticamente
impossíveis a sua concretização sem a ajuda de sistemas de informação.
Estamos convencidos que, daqui em diante, os sistemas de informação de apoio à
decisão clínica, junto do médico, e de apoio ao doente terão de ser cada vez mais
individualizados.
O futuro vai também passar pela caracterização do perfil genético dos doentes no
sentido de ajustar as doses, bem como a selecção dos medicamentos de acordo com esta
informação.
Os sistemas de informação e as respectivas tecnologias a eles associados,
colocam aos farmacêuticos hospitalares e respectivos Serviços Farmacêuticos
perante os desafios:
•
De
assumirem
definitivamente
a
responsabilidade
manutenção de bases interactivas de informação;
Página 25 de 29 pela
implementação
e
Sistemas de apoio à decisão clínica e ao doente Prémio Uma oportunidade para os farmacêuticos hospitalares IPSEN2008 •
Criarem condições de recursos humanos (um hospital com cerca de 500 camas
necessita de pelo menos dois farmacêuticos a tempo inteiro para esta actividade) e
estruturais para que os auxílios sejam criados, mantidos e actualizados em função
da evolução científica e das necessidades dos doentes.
Segundo alguns autores, “… em 2011 as unidades de saúde com sistemas de
informação centrados no utente que permitam a este:
•
“Falar” com … o seu médico … o seu enfermeiro … o seu farmacêutico …
•
Registar os seus dados …
•
Perguntar …
•
Tomar conta da sua saúde …
ganham o desafio … da qualidade … da eficiência … da competição … e da
sobrevivência”
Os farmacêuticos hospitalares portugueses estão numa posição única para
vencerem este desafio.
Foram na sua grande maioria os responsáveis pela implementação em Portugal dos
sistemas de prescrição on-line mais eficazes e seguros. Não podem agora deixar para
outros profissionais a responsabilidade da criação e manutenção das bases tecnológicas
que permite estar de uma forma interactiva junto do médico e do doente.
Trata-se de ganhar o desafio da competência … da qualidade … da eficiência … e
da sobrevivência.
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