Diapositiva 1

La innovación que habita
en los márgenes del error
Acerca del sistema de gestión de incidentes de seguridad
Identificar e compartilhar
boas práticas em
segurança do doente
29 países
62 organizações
2012-2015
3.600.000€
www.pasq.eu
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria
Entidad gestionada por la Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud
Direitos dos doentes em matéria de cuidados de saúde transfronteiriços
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria
Entidad gestionada por la Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud
http://ec.europa.eu/health/cross_border_care/policy/index_pt.htm
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria
Entidad gestionada por la Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud
“...todos os Estados-Membros, fornecerão aos doentes toda a informação
de que necessitam para tomarem decisões informadas, por exemplo
sobre a qualidade e a segurança dos cuidados de saúde.”
Segurança dos cuidados de saúde
1. Desenvolvimento de
políticas e programas
nacionais para a segurança
do doente
2. Responsabilizem os cidadãos
e os pacientes
3. Estabelecimento de sistemas
de notificação e de
aprendizagem
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria
Entidad gestionada por la Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria
Entidad gestionada por la Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud
Membros y
Responsáveis
da unidade
Ações de
melhoria
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria
Entidad gestionada por la Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria
Entidad gestionada por la Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud
Unidades de saúde
620
373
264
174
2010
2011
2012
2013
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria
Entidad gestionada por la Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud
Número de notificações
1487
718
725
2011
2012
2013
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria
Entidad gestionada por la Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud
Localização
Unidade móvel
de saúde / Outros
14%
Hospital
53%
Unidade de Cuidados
de Saúde Primários
33%
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria
Entidad gestionada por la Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud
Matriz de risco
Raro
Improvável
Possível Provável Quase certo
Catastrófico
Grave
Moderado
Ligero
Nenhum
18%
25%
40%
17%
Baixo
Moderado
Alto
Extremo
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria
Entidad gestionada por la Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud
Grau do dano
Grave
Morte
Moderado
Nenhum
Ligeiro
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria
Entidad gestionada por la Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud
Tipo de incidente
Processo administrativo
(admissão, marcações, referèciação…)
11%
Quedas
15%
Processo/
procedimiento clínico
25%
Dispositivo/
equipamiento
Documentação
8%
8%
Medicação/fluidos IV
20%
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria
Entidad gestionada por la Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud
Ligação a outras redes
Instituto
Farmacovigilâcia
620
Nivel local
Profissionais, Unidades
de Saúde , Pacientes
Nivel
regional
Instituto para Práticas
Seguras no Uso de
Medicamentos
Nivel
nacional
Nivel internacional
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria
Entidad gestionada por la Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria
Entidad gestionada por la Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud
Ligação a outras redes
“…le informamos que se ha cambiado el color de las letras de la etiqueta
de las ampollas de de Ranitidina y Midazolam…”
Nivel local
Nivel
regional
Instituto
Farmacovigilâcia
Nivel nacional
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria
Entidad gestionada por la Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud
Boletin
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria
Entidad gestionada por la Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud
Redes sociais
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria
Entidad gestionada por la Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud
Ações de melhoria
159
acciones de mejora compartidas en 2013
Lista de
verificação
Protocolos
Prontuário
eletrônico do
paciente
sessões de
treinamento
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria
Entidad gestionada por la Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud
O que pensas que podes fazer para contribuir para a melhoria e
desenvolvimento do sistema de notificação?
353
sugerencias recibidas en 2013
Acesso à
Internet
Breve
Simplificação
Riscos
conectar com
hemovigilância
Localizar o
centro
Difusão
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria
Entidad gestionada por la Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud
mHealth
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria
Entidad gestionada por la Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud
www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria
[email protected]
@vicensantana